金华市婺城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）金婺民初字第1437号
原告：蒋增行。
原告：金贞苏。
两原告共同委托代理人：钱磊，浙江天谐律师事务所律师。
被告：金华市中医医院，住所地：金华市双溪西路***号。
法定代表人：邵建萍，院长。
委托代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。
委托代理人：成栋，系金华市中医医院医生。
原告蒋增行、金贞苏为与被告金华市中医医院医疗损害责任纠纷一案，于2015年5月25日向本院起诉。本院于同日受理后，依法由审判员王晓萍独任审判。本案于2015年7月22日和2016年3月28日两次公开开庭进行了审理。两原告及两原告委托代理人钱磊、被告金华市中医医院的委托代理人方笋玉和成栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
两原告共同起诉称：2015年3月6日，原告家人蒋瑞升突然幻觉，家人急叫120救护车，救护车到后，蒋瑞升自己爬上救护车，被送至金华市中医医院住院治疗。通过各项检查，初步诊断蒋瑞升存在脾肾气虚等症状，但生命体征各项指标在正常状态，遂安排入肾病科。另外，按照院方在病历中记载，当时的西医诊断为：1.慢性肾功能衰竭；CKD5期；维持性血透；2.神志改变原因待查；3.心理衰竭；4.肺动脉高压，院方病历与我方发现多处存在关键问题存在记录内容下存在矛盾，我方认为，该病历存在造假可能。蒋瑞升入院治疗后，院方面对蒋瑞升病情未认真对待也没有负责的采取系统性及有效针对性的治疗方案。特别在××傍晚，在没有综合考虑病人病情的情况下，给病人间隔时间很短分别三次静推地西泮50mg、肌注氯丙嗪25mg，又静推地西泮50mg，病人在第三次静推完地西泮后，突然出现呼吸骤停，当时医护人员并没有及时发现这一情况，而是××病人的异常情况告知医务人员后，医院才进行抢救，因医疗方案的错误、医护人员玩忽职守以及抢救措施不当，导致病人最终不治身亡。让人更难容忍的是，院方的部分医务人员在发现各种医疗过错行为导致病人××后，为掩盖自己的过错和推卸责任，大肆篡改、伪造病历，致使目前这份病历中，在许多关键的情节记录上，存在很多相互矛盾的记载。被告必须对自己的各种过错和违法行为承担法律责任。现两原告诉至本院，请求法院判令：1.被告支付两原告××赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计928934.67元；2.本案诉讼费由被告负担。
被告金华市中医医院辩称：一、我院提供的病历客观真实，且该病历在我院抢救后2小时左右就进行了封存。原告认为存在篡改、伪造病历与事实不符，缺乏依据。二、我院对患者的诊断明确、告知充分、用药合理、抢救及时不存在过错。患者××系自身疾病发展造成，与我院的诊疗行为无因果关系，原告要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。1.患者曾在2014年2月等多次在我院住院治疗，诊断为慢性肾功能衰竭CKD5期，心力衰竭心功能4级，肺动脉高压。且长期在我院进行血透治疗，有时一周三次。2015年3月5日晚，患者因狂躁等原因由120送入我院治疗。××患者狂躁等症状结合病史，诊断为：慢性肾功能衰竭CKD5期、维持血透，神志改变原因待查，心力衰竭心功能4级，肺动脉高压。该诊断正确，符合患者的临床表现和病史。2.患者入院后××病情发展，在3月6日的入院72小时谈话记录中告知患者的病情诊断、已经采取的医疗措施和进一步诊疗措施，及病危、生命危险等风险。同时又给予病危通知书告知病情及猝死等风险。我院对患者的告知充分。3.我院对患者的用药对症合理，不存在过错。患者要血透但存在狂躁症状，需要镇静，我院给予安定药物，地西泮针、氯丙嗪用药指征明确。××，我院给患者每次使用的地西泮针为5毫克，并非原告诉称的50毫克，且我院给患者使用的安定药物都是××患者狂躁症状使用。4.我院对患者的治疗措施对症合理，不存在过错。××患者的生命体征，抗心衰，给予安定控制狂躁。同时完善相关检查，及时请我院神经内科及二院的精神科会诊治疗，并××会诊给予进一步治疗。患者出现病情变化后，我院及时给予心肺复苏、气管插管等积极的抢救，但终因患者病情危重抢救无效××。原告认为我院存在治疗方案错误、抢救不及时、抢救措施不当等过错与事实不符，没有依据。5.患者××系基础疾病造成，与我院的诊疗、用药无因果关系。三、原告主张的赔偿项目存在计算错误，应当予以调整。1.患者仅预交了700元医疗费。2.要求被抚养人生活费缺乏事实法律依据，且应当农村标准计算。3.安葬费30000元过高。精神损害抚慰金过高，40000元较为合理。4.要求2人护理没有依据，合理的为1050元。5.要求营养费没有依据，患者住院期间如需要加强的营养，已经给予，包含在医疗费中。综上，我院对患者的诊疗行为符合医疗规范，原告未提供证据证明我院的诊疗行为有过错，为此，要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
在审理过程中，本院依法组织双方当事人进行举证并当庭质证。××质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：
对两原告提交的证据：1.原告身份证、户口簿复印件各1份，证明原告主体资格及死者系非农的事实；2.住院病历复印件59页，证明蒋瑞升住院时间、诊断治疗情况及病历记载存在相互矛盾情况，不能排除伪造的可能性；3.住院费用清单1份，证明蒋瑞升住院期间花费情况；4××证明书原件1份，证明蒋瑞升住院7天后于××××的事实；5.交通费发票复印件5份及住宿费发票1份、鉴定费发票1份，证明原告方交通费、住宿费、鉴定费支出的事实。
被告金华市中医医院提出质证意见：对证据1：被告对其真实性无异议，身份问题由法院进行核实，原告金贞苏为农村居民。本院对该份证据的证明力予以确认。对证据2：被告对其真实性无异议，但对证明目的有异议。我院提供原告复印件的是加盖过医务科公章，对盖章的原件无异议。该病历是客观真实，即便有瑕疵，并不等于篡改、伪造，并不影响诊疗事实的认定。本院认为：该病历确实存在书写欠规范的地方，也系鉴定机构认定被告存在医疗过错的原因之一，但并不足以证明被告存在恶意篡改和伪造病历的行为。故对该份证据的证明力部分予以确认。对证据3：被告认为医疗费应当提供医疗费发票，患者仅预交了700元医疗费，其他款项没有支付。本院认为：对原告住院花费情况予以确认，但原告仅支付被告医疗费700元。对该份证据的证明力予以确认。对证据4：被告无异议。本院对该份证据的证明力予以确认。对证据5：被告对鉴定费无异议，住宿费、交通费真实性无异议，关联性、合法性有异议，请法庭予以证实。本院对该份证据的证明力予以确认。
对被告金华市中医医院提供的证据有：1.2014年2月份病历复印件1份，证明患者之前曾在我院住院治疗及病情诊断等事实；2.封存病历1份，证明双方已将患者的住院病历原件封存的事实及患者的病情及诊疗事实；3.血液净化标准操作规程复印件1份，证明血液透析患者的血常规、血电解质建议每月检查一次，鉴定报告认定我院未及时复查电解质是错误的，与该规定相违背。
两原告提出质证意见：对证据1：原告认为真实性无法确认，死者西医诊断系慢性肾功能衰竭等有所好转出院。本院对该份证据的证明力予以确认。对证据2：形式上是当时封存，但不能认为病历不存在伪造、篡改的事实。本院认为：病历经鉴定确实存在相互矛盾的地方，但系属病历书书写欠规范，未提供充足的证据证明被告对病历存在恶意伪造和篡改的行为，故对该份证据的证明力予以确认。对证据3：原告认为不适用于死者，因为××患者，对危急患者的血透检测采取了不同的综合性方案，单从血透检测指标并不适用于患者。本院认为：原告异议成立，被告未提供充分证据证明鉴定机构所确认的被告诊疗行为存在过错存在错误，对该份证据的证明力不予确认。
对法院委托绍兴文理学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书：两原告同意鉴定结论意见，分析说明中第二条，说被告病历书写不规范，病历存在多处伪造更改的地方，就“欠规范”无法正确定位，有很多相矛盾的地方。被告认为真实性无异议，但存在严重瑕疵，认定我院承担次要责任与事实不符，不能作为认定案件事实的依据。1.病历摘要遗漏重要内容。2015年3月11日病程记录：原准备化验血常规、肾功能，但清晨患者拒绝抽血化验。但鉴定报告中并未注明，影响事实的认定。2.分析说明认定我院未及时复查血气分析和电解质存在过错与事实不符，没有依据，是错误的。《血液净化标准操作规程》规定，维持性血透病人，每月复查血常规、肝肾功能、电解质1次。患者入院后于3月6日急诊查电解质正常，血气分析提示PH7.33，当天给予维持性血液净化纠正酸中毒等治疗。为此，没有诊疗规范强制要求维持性血透期间需及时复查血气分析和电解质。鉴定报告的该认定违反《血液净化标准操作规程》的规定。3月10日，我院已经给予医嘱复查血常规、肝功能、肾功能全套检查包括电解质。××患者狂躁，无法配合抽血化验，故未进行。3月10日的临时医嘱单中给予取消。11日的病程记录中也进行了记载。××患者病情出现变化前，并未出现代谢性酸中毒、高钾血症的临床表现。CRRT连续肾脏替代疗法的适应症为严重高血钾症、严重代谢性酸中毒。为此，即便患者当时存在电解质紊乱，我院给予CRRT治疗本身就是解决电解质紊乱。××患者造成延误治疗的后果。3.病历书写欠规范并不影响诊疗事实的认定，该欠规范与患者××之间无因果关系。且我院病历不完善是由于病历被及时查封的客观原因造成的。××《病历书写规范》第18条规定，患者××的，对抢救的病历可以在6小时内补记，一周内完成××病历大讨论等，但由于原告第一时间封存病历，影响医院对抢救病历的补记完善。导致××病历记载存在瑕疵。病程录中都是有记录医生签字的。首次病程录与大病历中脉搏、呼吸不一致是检查人员不同、时间不同造成的不同。3月8日12时10分停止CRRT，护理记录中已经记载狂躁不安，不配合治疗等原因，病程录未记录原因并不影响该客观事实的认定。3月11日病程录建议精神科专科治疗是客观事实，患者拒绝签字我院已经进行了记载，并没有过错。××患者上次血透就诊的延续诊断，即便存在诊断依据不足也与患者××无因果关系。4.认定发生心跳、呼吸骤停前后的处理不到位，病情观察不够细致认真与事实不符。我院对精神类药物及危重症抢救药物的使用，均有注射时间的规定，故未在医嘱中另行标注。但本病例中，我院已经多次给予注射，严格按要求慢推。关于心电监护的问题。患者入院后一直存在间歇性狂躁发作情况，无法配合心电监护。12日CRRT治疗也是在家属强行制动情况下进行的，胸部、腹部、四肢均用绳索捆绑，很难心电监护，且在医嘱中我院也一直要求心电监护，但患者的狂躁等特殊原因造成无法正常监护。鉴定机构认为应及时行心电监护要求过高。患者发生心跳、呼吸骤停时，我院及时给予肾上腺素针并未违反诊疗规范，虽从事后考虑使用去甲肾上腺素针可能会好一些，但使用肾上腺素针抢救并不存在过错。5.鉴定报告未考虑到我院为非精神科专科医院，对于患者狂躁的症状已经请二院精神科会诊，也建议转专科医院治疗，但家属拒绝。对于患者涉及精神科治疗措施已经超出我院的诊疗水平，该受限的诊疗也影响我院血透及抢救治疗。同时，侵权责任法第57条规定，医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，但鉴定报告认定医院未履行高度注意义务，该认定显然超出侵权责任法规范的注意义务。是不合法合理的。本院认为：绍兴文理学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书具有客观性，被告所述理由不能免除其应承担的责任。故该份意见书可作为本案定案的参考依据。
××本院确认证明力的上述证据及到庭当事人及其代理人的当庭陈述，本院确认本案事实如下：
××患者蒋瑞升系原告蒋增行父亲，系原告金贞苏的丈夫。2015年3月6日，患者蒋瑞升因“发现血肌酐升高4个余，出现幻觉2小时”，由120救护车送至金华市中医医院住院治疗。诊断蒋瑞升为：“慢性肾功能衰竭、CKD5期、维持性血透、神志改变原因待查、心力衰竭、心功能4级、肺动脉高压”，请神经内科及精神专科医师会诊后考虑器质性精神障碍，予奥氮平控制精神症状；因出现躁狂发作，不配合连续性血液透析，于2015年3月8日中午停止血透。××患者制动后再行连续性血液透析，但在治疗过程中仍出现躁狂，予静脉推注地西泮针后出现心跳呼吸停止，经抢救无效××。蒋瑞升住院治疗期间共花费医疗费15425.17元，其中仅支付被告医疗费700元。在案件审理过程中，据两原告的申请，本院委托绍兴文理学院司法鉴定中心对被告金华市中医医院在诊治蒋瑞升过程中是否存在医疗过错及其程度，若有医疗过错，医疗过错与损害后果之间的因果关系及责任程度进行鉴定。绍兴文理学院司法鉴定中心出具医疗损害技术鉴定书一份，载明：“金华市中医医院的诊疗行为过程中，存在未及时复查血气分析和电解质；病历书写欠规范；发生心跳、呼吸骤停前后的处理不够到位，病情观察也不够细致认真等等。以上种种说明医方未履行注意义务及高度注意义务，存在医疗过错。另××现有资料，蒋瑞升的××原因符合慢性肾脏疾病导致肾功能衰竭。如果医方全面尽责，及时复查血气分析和电解质，密切观察病情，静脉使用地西泮时能注意推注速度，及时行心电监护等，可能减少最坏后果，医方的不当行为与患者××存在一定的因果关系（次要责任）。另查明，蒋瑞升为非农业户口，原告金贞苏为农业户口，两人仅育有一子即本案蒋增行。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护，被告金华市中医医院接受患者治疗，双方形成医患关系，医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告金华市中医医院承担医疗损害责任的前提是其医疗行为存在过错，且与患者人身损害后果之间具有因果关系。两原告认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系的，应当承担相应的举证责任。因医疗损害责任纠纷案件多涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就医院诊疗行为是否符合常规、是否存在过错以及过错与损害后果的因果关系进行鉴定。该鉴定意见是人民法院审理此类案件的重要参考证据。在审理本案过程中，已按两原告的鉴定申请，委托绍兴文理学院司法鉴定中心××患者蒋瑞升的相关病历资料进行了医疗损害鉴定。本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。××该鉴定意见书，金华市中医医院在对蒋瑞升的诊疗过程中存在医疗过错，该过错行为与蒋瑞升的××存在一定的因果关系，且承担次要责任。故被告金华市中医医院按30%的责任比例赔偿两原告各项损失较为合理。被告病历书写欠规范已作为被告承担次要责任的原因之一，原告并未提供充分证据证明被告对相关病历资料存在恶意伪造、篡改的行为。蒋瑞升为非农业户口，各项损失可按城镇标准予以计算。对于两原告主张的被扶养人生活费，因被抚养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案原告金贞苏在蒋瑞升××后仍有儿子蒋增行赡养作为生活来源，故对其主张的被抚养人生活费不予支持。精神损害抚慰金酌定40000元。故两原告的合理损失为：医疗费15425.17元、××赔偿金646288元、丧葬费30786元、护理费1050元、营养费868元、住院伙食补助费210元、交通费340元、住宿费316元、鉴定费5000元、精神损害抚慰金40000元，共计人民币740283.17元。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条、第十一条等之规定，判决如下：
一、被告金华市中医医院赔偿原告蒋增行、金贞苏××赔偿金等各项损失222084.95元，扣除尚欠被告医疗费14725.17元，余款207359.78元于本判决生效之日起7日内给付。
二、驳回原告蒋增行、金贞苏其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1705元（减半收取，原告已预交）。由两原告负担1023元，由被告金华市中医医院负担682元（被告在履行时加付此款给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。上诉期满之日7日起仍未预交上诉费，按自动撤回上诉处理。
审 判 员 王晓萍
二〇一六年四月十二日
代书记员 章 琴