广东省佛山市禅城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）佛城法民二初字第265号
原告佛山市三水区运发有限公司客运分公司。住所地。
法定代表人麦加强，总经理。
委托代理人何敏琪，女，1986年7月30日出生。
被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司。住所地。
负责人唐继国。
委托代理人谭文娟，女，汉族，1988年10月18日出生。
原告佛山市三水区运发有限公司客运分公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年4月9日受理后，适用简易程序，由代理审判员郑泽霞独任审理，同年5月6日公开开庭进行审理。本案开庭时，原告委托代理人何敏琪、被告委托代理人谭文娟依法出庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2011年11月23日10时05分许，原告驾驶员李光明驾驶粤E×××××号大型普通客车沿G321线由三水方向往佛山方向行驶，行至小塘莲子塘路段时大客车偏右冲落路边的水塘侧翻，造成车内30名乘客不同程度受伤、大客车损坏的交通事故。经交警部门认定，原告驾驶员李光明承担此事故的全部责任。事故车辆粤E×××××号大型普通客车已向被告投保了平安附加意外伤害团体医疗保险及平安团体意外伤害保险，投保座位数为40座（包括司机在内），全年累计被保险人为40人，意外伤害保险累计赔偿限额为160万元，意外伤害医疗保险累计赔偿限额为80万元，其中每一被保险人意外伤害保险金为40000元，意外伤害医疗保险金为20000元。第一，关于意外伤害医疗保险。对本次事故造成的伤者的医疗费用已由原告全额垫付，合计212100.69元。被告未按原告垫付的医疗费用进行理赔，其对所�伤者实际的就诊费用均剔除了保险公司自行规定的“不合理金额”共69307.66元，被告实际对伤者的医疗费的理赔金额为109200.54元。因为每一位伤者的医疗费用均是必要、合理的费用，是医生根据伤者病情需要治疗产生的，按保险合同规定每位伤者理赔限额为20000元，没有超出限额的按照实际产生的医疗费用理赔，超出限额的按最高赔偿限额进行理赔，即29名伤者应理赔的医疗费用合计179689.43元。基于被告已对29名伤者的医疗费用进行理赔，但理赔不足，因此被告应赔偿伤者的医疗费用应为70488.89元（179689.43元-109200.54元）。第二，关于意外伤害保险金。本次事故造成林炽洪、刘连喜、黄洁娥、卢桂珍四名伤者伤残，并经法院认定伤残等级与伤残赔偿金，但被告拒绝对该四名伤者的残疾赔偿金进行理赔。其中，林炽洪的残疾等级为十级，残疾赔偿金为41031.77元，理赔限额�实际应理赔金额为40000元；刘连喜的残疾等级为十级，残疾赔偿金为72696.64元，理赔限额及实际应理赔金额为40000元；黄洁娥的残疾等级为九级，残疾赔偿金为80692.44元，理赔限额及实际应理赔金额为40000元；卢桂珍的残疾等级为两处十级，残疾赔偿金为62134.28元，理赔限额及实际应理赔金额为40000元。被告无理拒赔损害原告的合法权益，为此，请求判令：1、被告立即向原告支付意外伤害医疗保险赔偿款70488.89元；2、被告立即向原告支付意外伤害保险赔偿款16万元；3、本案诉讼费由被告承担。
被告辩称：一、原告在被告处投保了短期健康保险和意外伤害保险，其中包含平安附加意外伤害团体医疗保险，投保人数240人，保险金额480万元，单人保额20000元。平安团体意外伤害保险，投保人数240人，保险金额960万元，单人保额40000元。保险期限为2011年6月29日零时至2012年6月28�二十四时止。该保险单是当事人意思自治且补充协商了特别约定的情形下订立的合同，该合同应受法律保护，当事人依据合同的约定履行相应的权利义务。二、原告诉求的意外伤害医疗保险赔偿款70488.89元不合理。根据平安附加意外伤害团体医疗保险条款的保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分计付医疗保险金。根据佛山市劳动和社会保障局关于医疗费用的报销标准，被告剔除与本次事故无关的费用、按照可报销的部分予以理赔，具体每个伤者不能报销的费用是根据用药清单参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和佛山市社保局的文件通知予以核减。并且，根据保单的特别约定，在符合社保标准范围的医疗费用免赔100元后按80%计付意外伤害医疗保险金。综上，被告理赔的医疗费用是按照条款和保单的特别约定赔付，原告诉求该部分费用为社保不可报销的、与交通事故无关的、未扣除免赔及赔付比例的部分。三、原告诉求的意外伤害保险赔偿款16万元不合理且证据不足。残疾保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾赔偿金。原告向被告提供的鉴定报告为道路交通事故受伤人员的伤残评定报告，并非合同条款所载明的人身保险残疾程度鉴定报告。原告依照佛山市南海区人民法院赔付给林炽洪等人的残疾赔偿金也是依据道�交通事故受伤人员的伤残评定报告，并非人身保险伤残报告。且根据条款所附的比例表达到七级伤残赔付金额为保额40000元的10%，而本起事故未有伤者达到七级以上伤残等级。综上，被告已按照合同的约定履行相应的赔偿义务，不存在理赔不足的情形，不应承担本案的诉讼费用，请求法院驳回原告的诉讼请求。
原告举证：
1、原告营业执照、法定代表人身份证明书、被告企业基本登记信息查询，证明原、被告主体资格。
被告对证据无异议。
2、投保清单及短期健康保险和意外伤害保险保险单，证明原告在被告投保平安险及意外伤害保险，投保座位数是40座。
被告对证据无异议，但应注意保险单的特别约定第四款。
3、林炽洪等29人意外险及健康客户理赔通知书，证明原告为伤者垫付医疗费212100.69元，被告赔付109200.54元。
被告对证据无异议，但是对原告垫付的数额被告不清楚，请求法院核实。理赔通知书就原告垫付的医疗费中不属于社保范围的项目、金额以及伤者用于治疗与本次事故无关的费用予以剔除并明确告知。
4、林炽洪、刘连喜、黄洁娥、卢桂珍一审民事判决书，证明四位伤者伤残情况。
被告对证据的真实性无异议，但对关联性有异议。因为该四份判决书是佛山市南海区人民法院道路交通事故审判庭出具的，其认定的评残标准是道路交通事故人员受伤评定标准，不是人身保险合同的评残标准。
5、拒绝理赔伤残保险金说明书，证明被告拒绝理赔林炽洪等四人伤残赔偿金的事实。
被告对证据的真实性无异议，可看出在原告进行理赔时，被告已经明确告知要求其提供人身保险合同纠纷适用的伤残鉴定报告。
被告举证：
1、保单抄件、平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款、关于印发《关于执行﹤广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录﹥等三个文件的意见》的通知，证明被告是根据保险合同、特别约定及社保局的相关发文赔付伤者的医疗费。
原告对证据的真实性无异议，但对关联性有异议，对该条款与通知，原告与被告签订合同时不知其内容，应当以保险单的内容为主。
2、人身保险残疾程度与保险金给付比例表、平安团体意外伤害保险条款，证明残疾赔偿金应参照中国人民银行相应通知进行理赔，并不是被告的内部规定。
原告对证据的真实性无异议，但对关联性有异议，与本案无关。
经庭审质证，被告对原告提交的证据1-3无异议，本院确认证据的效力；对证据4-5的真实性无异议，本院确认证据的真实性。被告对原告提交的证据1-2的真实性无异议，本院确认证据的真实性。
依据采信的证据及当事人的陈述，本院确认以下事实：
2011年6月7日，原告以其所有的粤E×××××号大型普通客车向被告投保短期健康保险和意外伤害保险，其中包含平安附加意外伤害团体医疗保险和平安团体意外伤害保险。平安附加意外伤害团体医疗保险的保险责任为意外住院和门急诊，投保人数240人，保险金额480万元，单人保额20000元；平安团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害身故和残疾，投保人数240人，保险金额960万元，单人保额40000元。保险期间：2011年6月29日零时起至2012年6月28日二十四时止。上述保单特别约定，内容：…3、每台车辆投保座位数为40座（包含司机在内），全年累计被保险人数为40人，意外伤害保险累计赔偿限额为160万元，意外伤害医疗保险累计赔偿限额为80万元，其中每一被保险人意外伤害保险金为40000元（扩展烧烫伤保险责任，赔付标准参照被告《意外烧烫伤保险责任及给付比例表》），意外伤害医疗保险金为20000元；4、�保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，被告就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、符合社保标准范围的医疗费用免赔100元后按80%给付意外伤害医疗保险金；…。
平安附加意外伤害团体医疗保险条款第三条规定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分给付医疗保险金。平安团体意外伤害保险条款第五条规定：在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人按照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额：…（二）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因�事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。
本次事故中的伤者林炽洪、刘连喜、黄洁娥、卢桂珍因机动车交通事故责任纠纷分别向佛山市南海区人民法院起诉李光明、佛山市三水区运发有限公司客运分公司、佛山市三水区运发有限公司及中国人民财产保险股份有限公司佛山市三水支公司【案号分别为（2012）佛南法民五初第1720号、（2012）佛南法民五初第2028号、（2012）佛南法民五初第1855号、（2012）佛南法民五初第900号】。该院作出的民事判决书中认定：林炽洪经鉴定为左手损伤后功能部分丧失达十级伤残，刘连喜经鉴定为左侧肩锁关节并脱位致左上肢功能活动部分丧失评定为十级伤残，黄洁娥经鉴定为右髋关节脱位并股骨头粉碎性骨折人工髋关节置换�后，评定为九级伤残，卢桂珍经鉴定为双侧多发肋骨骨折达十级伤残、右上肢功能部分丧失达十级伤残；判决：佛山市三水区运发有限公司向林炽洪赔付损失50277.37元、向刘连喜赔付损失94513.18元、向黄洁娥赔付损失94340.54元、向卢桂珍赔付损失77408.77元。
2014年2月14日，被告向原告出具说明，内容：原告在被告处投保的粤E×××××号车辆于2011年11月23日出险，造成刘连喜、卢桂芬、罗志军、林炽洪、黄洁娥、廖惠文、卢桂珍伤残。上述人员向被告申请残疾理赔金，但所提交的参加鉴定报告非根据本保险合同里的评残条款《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》评定，故被告不能正常受理。
另查明：被告已就本次事故的29名伤者向原告赔付意外伤害团体医疗保险金合计109200.54元，并在其出具的意外险及健康险客户理赔通知书中明确各伤者实际支出的医疗费合计212100.69元，并包括相应的单据号码、不予赔付的项目等。原告认为被告应理赔的医疗费金额为179689.43元，但其理赔不足，故主张赔付剩余医疗费70488.89元（179689.43元-109200.54元），遂提起诉讼。
庭审法庭调解阶段，原告明确因事故发生超过两年且难以联系各伤者，不同意根据被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行伤残鉴定。庭审后，原告补充提交了林炽洪、刘连喜、黄洁娥三名伤者的司法鉴定意见书。
本院认为，原告因被告拒绝理赔而提起诉讼，本案属人身保险合同纠纷。原、被告之间签订的保险合同，是双方的真实意思表示，其有效性与有关法律法规并不相悖，原告按约定交纳了保险费，被告亦出具了保险单，故双方的保险合同关系已成立并生效，应依约履行。本案争议焦点一为被告应否向原告赔付剩余的医疗费用，二为伤残保险的鉴定标�，现分析如下：
对于争议焦点一，被告辩称原告诉求的该部分医疗费用属于社保不可报销的、与交通事故无关的及未扣除免赔及赔付比例的部分。本案中，被告出具的意外险及健康险客户理赔通知书中已明确各伤者实际支出的医疗费及相应单据号码。医疗费是受害人因治疗伤病而支出的合理费用，国家基本医疗保险标准内的药物与自费药物的用途并无质的区别，在通常情况下，患者不可能无故服药，也不可能服用与其病情无关的药物，最终治疗疾病的用药是由医生根据病情决定，并非患者所能绝对控制。因此，被告拒绝支付该部分费用，有失公允，本院对被告的该抗辩不予采纳，被告应当向原告赔付剩余医疗费70488.89元。
对于争议焦点二，根据平安团体意外伤害保险条款第五条第（二）项关于残疾保险责任的有关规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。据此，原告理应按照保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的内容确定伤者的残疾程度，并确定相应的人身意外伤害伤残保险金。本案中，首先，原告提交的三名伤者的司法鉴定意见书所依据的鉴定标准系《道路交通事故涉案者交通行为方式鉴定》，且记载的“左手损伤后功能部分丧失”、“右髋关节脱位并股骨头粉碎性骨折”、“左侧肩锁关节并脱位致左上肢功能活动部分丧失”明显与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的项目不符；其次，原告在庭审中明确表示无法召集各伤者按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行伤�鉴定。综上，原告未能提供确实、充分的证据证明林炽洪、刘连喜、黄洁娥、卢桂珍四名伤者所受伤害符合保险合同约定的伤残标准，原告的诉求缺乏事实依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内向原告佛山市三水区运发有限公司客运分公司支付赔款70488.89元；
二、驳回原告佛山市三水区运发有限公司客运分公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4758元，因适用简易程序减半收取2379元，由原告负担1642元，被告负�737元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
代理审判员 郑泽霞
二〇一四年六月十一日
书 记 员 林嘉敏
附适用法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第二十五条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。