湖北省十堰市郧阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂郧阳民二初字第00047号
原告王清海，男，1985年8月4日出生，汉族，农村居民。
委托代理人ＸＸ，湖北荟才律师事务所律师。代理权限：特别授权，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起上诉，代收法律文书等。
被告中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司，住所地：湖北省十堰市人民南路63号。
代表人李建军，该公司总经理。
委托代理人黄猛，男，1984年3月3日出生，汉族，中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司员工。代理权限：特别授权，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，代收法律文书，进行调解等。
原告王清海诉被告中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称中华联合十堰支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年5月4日立案受理后，依法由审判员尤丽适用简易程序于2015年6月9日公开开庭进行了审理，后因案情复杂，本案依法转为普通程序，组成由审判员陈文泉担任审判长，审判员康秀深、尤丽（主审）参加的合议庭，于2015年8月6日公开开庭进行了审理。原告王清海及其委托代理人ＸＸ，被告中华联合十堰支公司的委托代理人黄猛到庭参加了诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。
原告王清海诉称，2014年3月，湖北顺生建筑有限责任公司为其承建的波兰尚龙城3号、4号、8号、9号楼外墙屋顶保温工程，在被告中华联合十堰支公司处投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》及附加意外伤害医疗保险，保障项目：1、意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额500000元，每次意外伤害限额500000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，保险期间自2014年3月26日0时起至2014年10月26日24时止。2014年5月6日下午，我在尚龙城项目工地9号楼进行外墙墙体粉刷时受伤，伤后我被送往郧阳区中医医院住院治疗107天，投保人支付了住院期间的医疗费，被告已将医疗保险金赔付给投保人。2015年1月26日，十堰市郧阳区人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，2015年4月1日，十堰市劳动能力鉴定委员会认定我的伤残程度为柒级。我作为被保险人，在保险期限内发生保险事故，有权要求被告支付保险金。故请求法院判令被告中华联合十堰支公司赔付我残疾赔偿金200000元、医疗保险赔偿金637.6元，共计200637.6元；本案诉讼费用由被告负担。
原告王清海为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：
证据一，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》保险单、条款、人身保险业务批单各一份，用于证明本案原、被告之间保险合同关系成立；保险条款引用的是已被废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》；保险条款中未对残疾程度评定标准和残疾赔偿金赔付标准作特别提示和明确说明。
证据二，十堰市郧阳区人力资源和社会保障局认定工伤决定书一份，用于证明王清海因意外事故受伤，被认定为工伤，该工伤事故属于保险合同约定的保险事故，被告应当承担赔付责任。
证据三，十堰市职工工伤劳动能力鉴定结论通知一份；郧县中医医院出院记录、病情证明书各一份；中华联合十堰支公司赔付医疗保险金明细一份；十堰市太和医院门诊收费票据四张，用于证明王清海因工伤事故致七级伤残，支付医疗费58313.37元，被告已赔付给投保人37745.41元，出院后王清海支付的门诊费637.6元，被告应在医疗保险金限额内予以赔付。
证据四，中国保监会保监发（2005）62号通知和保监发（2013）46号通知打印件各一份，用于证明被告未对王清海履行告知和明确说明义务，保险合同约定的部分条款已被废止，原告按照工伤国家标准确定伤残等级是科学、公平的。
被告中华联合十堰支公司辩称：1、湖北顺生建筑有限责任公司投保情况属实，原告应当提供其在投保人投保的施工项目中受伤的证据；2、原告索赔的依据不充分，原告以工伤鉴定伤残等级主张残疾保险金，与保险合同约定不符；3、原告诉请的赔偿金是如何计算的，我公司不清楚。
被告中华联合十堰支公司未向本院提交证据。
经庭审质证，被告中华联合十堰支公司对原告王清海提交的证据一、二和证据三中的郧县中医医院出院记录、病情证明书、中华联合十堰支公司赔付医疗保险金明细、十堰市太和医院门诊收费票据无异议；对证据三中的十堰市职工工伤劳动能力鉴定结论通知真实性无异议，但认为该证据与本案无关；对证据四有异议，认为该证据没有加盖公章，不知其出处，本案应按保险法及相关司法解释来处理。
被告中华联合十堰支公司对原告王清海提交的证据一、二和证据三中的郧县中医医院出院记录、病情证明书、中华联合十堰支公司赔付医疗保险金明细、十堰市太和医院门诊收费票据无异议，本院予以采信；对王清海提交的十堰市职工工伤劳动能力鉴定结论通知，本院认为该证据能够反映王清海因工伤致七级伤残的事实，且被告中华联合十堰支公司对其真实性无异议，故本院对该证据予以采信；原告王清海提交的证据四，属于中国保险监督管理委员会对各保险公司、中国保险业协会下发的公开文件，王清海提供的虽为打印件，但经核对内容真实，故对其真实性，本院予以采信。
经审理查明：2014年3月25日，湖北顺生建筑有限责任公司在被告中华联合十堰支公司处，为波兰尚龙城（3号、4号、8号、9号）楼外墙屋顶保温工程投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（每人保额500000元）和附加意外伤害医疗保险（每人保额50000元，免赔额100元，赔付比例80%）。保险期间自2014年3月26日0时起至2014年4月26日24时止。2014年3月28日，湖北省顺生建筑有限责任公司与中华联合十堰支公司协商将保险终止日期变更为2014年10月26日。2014年5月6日下午，原告王清海在波兰尚龙城二期项目9号楼进行外墙粉刷作业时发生意外受伤，被送往郧县中医医院住院治疗107天，中华联合十堰支公司已将住院期间的医疗保险金37745.41元［（58313.37元-11031.6元-100元）×80%］，赔付给湖北顺生建筑有限责任公司。2014年9月6日、9月10日，王清海在十堰市太和医院门诊检查，支付门诊费637.6元。2015年1月26日，十堰市郧阳区人力资源和社会保障局作出郧人社工认字（2015）009号认定工伤决定书，认定王清海为因工受伤。2015年4月1日，十堰市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）审定，王清海的工伤劳动能力鉴定结论为柒级。本案在审理中，中华联合十堰支公司向本院提交申请，要求对王清海的伤残等级按照保险合同中约定的伤残等级评定标准重新鉴定，庭审后，中华联合十堰支公司又申请对王清海的伤残等级按照2014年1月1日施行的《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。
另查明，《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第二条约定，本保险合同的被保险人应为在建筑安装工程施工现场从事管理和作业并与施工单位建立劳动关系的人员。条款约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。
本院认为，湖北顺生建筑有限责任公司为波兰尚龙城（3号、4号、8号、9号）楼外墙屋顶保温工程建设，在被告中华联合十堰支公司处投保，原告王清海在该工程作业时受伤，属于保险合同约定的被保险人，该保险事故发生在保险期间内，中华联合十堰支公司应当赔付意外伤害保险金和医疗保险金。关于意外伤害保险金的赔付标准及数额问题，本院认为，保险条款作为保险公司提供的格式条款，应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，本案保险合同中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并非国家标准化行政主管部门制定的国家标准，其仅有七个级别，限制了被保险人应享有的权利，减轻了保险人应承担的义务，而且2013年6月4日，中国保险监督管理委员会公布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”本案保险合同成立于2014年3月25日，保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》早已废止，因此，本案中不应再适用该比例表进行赔付。中华联合十堰支公司申请按照2014年1月1日施行的《人身保险伤残评定标准》对王清海的伤残进行重新鉴定，本院认为，《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，本案保险合同中并未约定适用该标准，中华联合十堰支公司要求依此标准进行重新鉴定，没有合同依据和法律依据，故对中华联合十堰支公司的重新鉴定申请，本院不予准许。王清海系工伤，十堰市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014），鉴定王清海的工伤劳动能力为柒级，该标准属于国家通用标准，王清海依此确定其伤残程度，符合法律规定，本院予以支持。因本案保险条款中约定的保险金给付比例已被废止，本院参照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中的保险金给付比例，计算王清海柒级伤残保险金为200000元（500000元×40%）。关于医疗保险金，中华联合十堰支公司在第一次赔付医疗保险金时已扣除免赔额100元，按照保险合同的约定计算医疗保险金应为510.08元（637.6元×80%），对王清海超出此部分的医疗保险金请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第一百一十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王清海意外伤害保险金200000元、附加意外伤害医疗保险金510.08元，共计200510.08元。
二、驳回原告王清海的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4300元，由原告王清海负担50元，被告中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担4250元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。上诉人应在递交上诉状时预交上诉费，十堰市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省十堰市中级人民法院；开户银行：中国农业银行股份有限公司十堰广场支行；账户号：17234901040010701。通过邮局汇款的，款汇湖北省十堰市中级人民法院，邮编442000；地址：十堰市邮电街12号。上诉人应将注明一审案号的交费凭证复印件同时交本院。上诉人在上诉期届满后七日内未预交，也未提出缓交、减交、免交上诉案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理（本院不再另行送达预交上诉案件受理费通知）。
本判决发生法律效力后，负有义务的一方当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年（该期间从判决履行期间的最后一日起计算；判决分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算）。
审判长 陈文泉
审判员 康秀深
审判员 尤 丽
二〇一五年八月二十六日
书记员 成 卓
附：
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第一百一十四条第二款保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。