湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂01民终1834号
上诉人（原审被告）：武汉京都泌尿外科医院有限公司（原武汉京都医院有限公司），住所地：湖北省武汉市武昌区友谊大道才华街1号。
法定代表人：林源海，总经理。
委托代理人：叶华，湖北云开正泰律师事务所律师。
委托代理人：刘新发，该院院长。
被上诉人（原审原告）：陈少波。
委托代理人：陈少军。
委托代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。
上诉人武汉京都泌尿外科医院有限公司（以下简称京都医院）为与被上诉人陈少波医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2015）鄂武昌民初字第02010号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成由审判员潘捷担任审判长，审判员晏明、审判员万军参加的合议庭，于2016年5月3日公开开庭对××进行了审理。京都医院的委托代理人叶华、刘新发，陈少波及其委托代理人陈少军、李红华到庭参加诉讼。××现已审理终结。
原审经审理查明，2014年5月31日，陈少波因“腰部不适”到京都医院泌尿外科住院治疗。6月2日在家属签署了知情同意书，6月3日京都医院对陈少波在全麻下行“经尿道左输尿管纤维肾镜碎石取石术”，术后行抗感染及对症治疗。陈少波于6月8日晨出现畏寒发热、头痛鼻塞，调整抗菌素使用后好转，腹部平片示左输尿管下段有石街形成。6月12日行“石街清除术”，并放置FT双“J”管，发热缓解，但恶心、呕吐，心慌无力，肾功能检查：BUN25.10mmol／L，Cr354umol／L，尿量150-200ml左右／小时，经院内急诊及征求家属同意后转上级医院同济医院继续治疗。出院诊断：1、左肾多发性结石并左肾积水；2、右肾结石；3、泌尿系感染；4、轻度肾功能损害；5、高血压。在同济医院入院时体检：神清合作，但视物模糊，对光反应灵敏，听力下降，左耳明显，可识别手指数目，无法听见说话沟通。专科情况见：左肾区叩击痛，右肾区轻微扣痛，双侧输尿管路径无压痛，尿素氮31.11mmol／L；肌酐508umol／L。入院后血及尿培养提示白念珠菌感染，肾功能衰竭，低蛋白血症，给予紧急血液净化及对症治疗48天后于2014年8月2日出院，出院诊断：1、真菌败血症；2、泌尿系感染；3、左肾结石术后；4、××3级、极高危组；5、××。出院情况：一般情况欠佳，诉乏力，双眼视力基本丧失，双耳听力基本下降，血沉140mm／H，肌酐459umol／L，电解质紊乱。随后，陈少波于2014年8月6日前往华中科技大学同济医学院附属协和医院继续住院治疗6天，出院诊断：1、真菌败血症；2、急性肾衰竭；3、泌尿道感染；4、××3级、很高危组；5、中度贫血。2015年1月20日陈少波因双眼视力下降7月余再次前往同济医院住院治疗2天，门诊以“右眼新生血管性青光眼”收入同济医院眼科病房，出院诊断：1、右眼新生血管性青光眼；2、双眼瞳孔膜闭；3、××；4、双耳听力丧失；5、肾功能不全；6、××3级、极高危组；7、左肾结石术后。综上，陈少波共计住院71天，支付住院费183624.41元，门诊费6434.94元。
2014年10月17日，陈少波、京都医院双方在协商一致的情况下，经武汉市武昌区医疗纠纷人民调解委员会委托，就陈少波伤残程度、后期医疗费、护理等级和期限、医疗损害赔偿等事项进行司法鉴定。2015年2月28日，湖北明鉴法医司法鉴定所作出鄂明医鉴字（2014）第2292号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人陈少波在京都医院治疗过程中，因医方医疗过失造成医疗损害，构成E级医疗过失，医方主要责任，其医疗过失参与度占70%；2、陈少波之损伤分别构成二级和两个四级伤残；3、其后期医疗费每月按1100元计算（两年内）；4、误工时间及护理时间自手术之日起至鉴定之日止；5、护理依赖为部分护理依赖50%。2015年12月23日，该鉴定机构就鉴定书中鉴定意见二级伤残和两个四级伤残，最终伤残级别认定问题，答复如下：根据《人体损伤残疾程度鉴定标准》总则，第1、3、4条之规定，“鉴定同一部位损伤涉及多项条款规定，或两个部位以上损伤的，应分别鉴定残疾等级，以最高等级定级，两项等级相同者，最多晋升一级。”故陈少波之损伤应综合评定为二级伤残。陈少波为此支付鉴定费5000元。
2015年8月9日，京都医院对此鉴定结论提出异议：1、关于鉴定时机问题：鉴定时机应该在其受伤后还是医疗终结后3个月进行鉴定？在医疗终结前进行鉴定，鉴定机构是否征得双方同意？是否明确告知鉴定意见的不准确性？2、关于视力、听力障碍的问题：鉴定机构依据什么诊断结果判断陈少波视力、听力障碍，是否对患者做过诱发电位的检查？3、关于肾功能衰竭问题：患者肾功能是否随时间的推移逐步好转，如现在进行鉴定肾功能检测结果是否仍为肾功能衰竭？对于前述问题要求鉴定机构给予答复及重新鉴定。
2015年9月24日，湖北明鉴法医司法鉴定所针对京都医院的质疑回复原审法院：1、鉴定时机问题。根据《鄂司鉴协字（2012）2号文件通知》要求，根据损伤情况不同，鉴定时机分为伤后1个月，3个月，6个月，即使是植物人及疑难杂症，伤后6个月亦可以进行鉴定。××视力障碍、听力障碍应为手术后6个月进行鉴定。其三次住院的终结时间应为2014年8月6日住院为基本治疗终结。2015年1月22日住院是我所接受委托后指定医院做进一步检查，住院2天，不属住院治疗。本次鉴定是委托单位征得双方同意情况下在医疗终结几个月后进行的，故鉴定机构无需与委托人及当事人双方签定鉴定协议书，只是与被鉴定人签定了《湖北明鉴法医司法鉴定所受理协议书》及《湖北明鉴法医司法鉴定所风险告知书》，告知了有关鉴定风险所涉及的相关问题，是符合正常程序的。2、关于听、视力诱发电位检查问题。为了排除伪聋及双眼失明的真假，专门指定同济医院2015年1月22日住院进行了检查，其检查结果排除伪聋伪盲，诊断明确，无须再进行听力及视力诱发电位检查。3、关于肾功能不全问题。泌尿内外科专家临床推断认为：急性肾功能不全经治疗半年后不能恢复者应诊断为慢性肾功能不全，其预后较差，且本次鉴定时间为肾功能不全发生7个月后进行的，故本次鉴定无不妥之处。
陈少波对于该情况说明的真实性、合法性均认可，认为该说明明确回答了京都医院对原鉴定的程序和技术问题，明确京都医院的质疑均不能成立，故京都医院提出重新鉴定缺乏事实与理由，原鉴定结论应当作××的定案依据。
京都医院对该情况说明的鉴定时机不予认可，理由如下：1、“元月22日鉴定单位指定陈少波在该医院治疗”此话不属实，理由是鉴定结论与鉴定单位有利害关系。2、即使元月22日是鉴定单位安排的治疗时间，那么根据患者病历显示8月12日为最后一次住院治疗（即治疗终结），鉴定单位也没有在6个月后对患者进行伤残鉴定。
另查明，陈少波系武汉市非农业户口，育有一子陈必胜，1999年9月11日出生。
原审法院认为：陈少波于2014年5月31日因“腰部不适”至京都医院就诊，双方医患关系形成。陈少波起诉京都医院在其住院治疗过程中存在过错并造成其人身损害，要求医方承担民事赔偿责任，故××属于医疗损害责任纠纷。××争议的焦点是：一、湖北明鉴法医司法鉴定所做出的鉴定结论能否作为××定案依据；二、京都医院在为陈少波手术过程中是否存在医疗过错行为；三、京都医院所应当承担的民事责任。
一、湖北明鉴法医司法鉴定所做出的鉴定结论能否作为××定案依据。
该鉴定机构的选定及鉴定项目是由陈少波、京都医院双方协商一致且双方在委托书上签字同意，由武汉市武昌区医疗纠纷人民调解委员会于2014年10月29日出具委托函。2015年1月28日湖北明鉴法医司法鉴定所召开了医疗鉴定听证会，陈少波、京都医院双方均到场陈述。
关于京都医院提出鉴定时机不当问题，鉴定机构回复根据《鄂司鉴协字（2012）2号文件通知》要求，伤后6个月对本例进行鉴定符合规定。××患者住院终结时间应为2014年8月6日。2015年1月22日住院是根据鉴定所要求做进一步检查，住院2天，不属住院治疗。故京都医院提出的鉴定时机不当的理由不能成立。
二、京都医院在为陈少波手术过程中是否存在医疗过错行为。
根据湖北明鉴法医司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》认为京都医院主要存在以下三点过错：
一、术中未取肾盂液做细菌培养，术后第2、3天被鉴定人左肾胀痛不适，医方未及时有效处理，不排除为逆行感染引起发热并至全身感染的重要原因为医方不足。二、术前、术中、术后未做血尿相关细菌学检查的情况下，将三种抗革兰氏阴性杆菌药物联合使用，且头孢菌素类药的使用未遵守药物的代谢动力学使用原则，加之使用大剂量地塞米松，上述两种原因使菌群失调，致白色念珠菌感染，真菌性败血症形成，与肾功能衰竭，××至双眼失明相关。三、在被鉴定人出现畏寒发热时仍使用泰能2.0q12h，不符合药物使用说明书要求，单次计量过大，使用频率亦不符合规范，与被鉴定人出现的真菌血症及肾功能衰竭，双耳听力丧失有关。
综上，京都医院在为陈少波治疗过程中存在不足，与目前陈少波的肾功能不全、双眼失明、双耳听力丧失有直接因果关系。考虑到陈少波自身疾病和自身抵抗力××，认定京都医院的医疗过失为E级医疗过失，负主要责任，其医疗过失参与度为70%。
三、关于京都医院应承担的民事责任范围问题。
1、医疗费：根据医疗机构出具的票据，结合病历和诊断证明等相关证据确定，原审法院认定陈少波的住院医疗费183624.41元，门诊费6434.94元；陈少波主张的一张北京协和医院的购药费563.13元，因没有提交相应病历予以佐证，原审法院不予认可；九张在药房购买药物的票据未提供相关病历资料无法证实与××的关联性，故原审法院不予认可；两张京都医院住院预收款单，因为预存费用票据，而非实际发生费用，故原审法院不予认可。综上，原审法院认定陈少波医疗费损失共计190059.35元。
2、误工费：陈少波仅提交营业执照及存款证明，且存款证明不能够证明与××具有关联性，故原审法院对陈少波主张的89333.3元的误工损失不予支持。故原审法院酌情参照2015年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准28729元／年的标准，结合法医鉴定结论，休息时间自手术之日至鉴定之日止，即休息时间共计270天（休息时间从2014年6月3日至2015年2月28日），陈少波主张的268天的休息时间原审法院予以认可。即28729元／年÷365天×268天＝21094.17元。
3、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。陈少波主张28430元护理费，但未提供任何已雇请专门护理人员或护理费产生的凭证，故原审法院参照2015年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准28729元／年的标准，结合法医鉴定结论，护理时间自手术之日至鉴定之日止，即护理时间共计270天（2014年6月3日至2015年2月28日），陈少波主张的268天的护理时间原审法院予以认可。即28729元／年÷365天×268天＝21094.17元。
4、交通费：根据受害人及必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。××陈少波5190元的交通费主张，仅提交了交通费票据，但不能证明与××具有关联性，故原审法院酌情认定陈少波交通费损失为800元。
5、住院伙食补助费：陈少波共计住院71天，原审法院按15元／天的标准计算其住院期间的住院伙食补助费，即：15元／天×71天=1065元。
6、营养费：根据陈少波情况参照医疗机构的意见确定。由于鉴定结论及医院出具的医嘱中未提及加强营养，故原审法院对陈少波请求的营养费12550元不予认可。
7、残疾赔偿金：陈少波损伤分别构成二级和两个四级伤残，结合法医建议，综合评定陈少波伤情构成二级伤残。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，2015年湖北省城镇居民人均可支配收入为24852元，陈少波的残疾赔偿金计算为447336元（24852元／年×20年×0.9）。
8、残疾辅助器具费：陈少波主张3000元残疾辅助器具费，因未向原审法院提交相关证据，原审法院不予支持。
9、后期护理费：陈少波主张参照2014年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准26008元／年的标准计算，结合法医鉴定结论，护理依赖为部分护理依赖50%。即26008元／年×20年×50%＝260080元。原审法院予以支持。
10、后期治疗费：结合法医鉴定结论，后期医疗费每月按1100元计算（两年内）。故陈少波主张后期治疗费26400元，原审法院予以支持。
11、被抚养人生活费：根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年消费支出标准计算。陈少波主张23388.75元过高，原审法院计算为21262.5元（15750元／年×3年×0.9÷2）。
12、鉴定费：陈少波主张8000元的鉴定费，但鉴定费票据显示为5000元，故原审法院认定陈少波鉴定费支出为5000元。
13、精神损害抚慰金：陈少波主张的精神损害抚慰金50000元过高，原审法院综合考虑京都医院过错程度以及过错责任比例，酌情认定为30000元。
14、复印费：陈少波提交的复印费票据并不能证明与××具有关联性，故原审法院不予认可。
综上：原审法院确认陈少波的损失为：医疗费190059.35元、误工费21094.17元、护理费21094.17元、交通费800元、住院伙食补助费1065元、残疾赔偿金447336元、后期护理费260080元、后期治疗费26400元、被抚养人生活费21262.5元、鉴定费5000元，以上共计994191.19元，京都医院承担70%责任，计算为695933.83元（994191.19元×70%）；精神损害抚慰金30000元。故京都医院应赔偿陈少波725933.83元（695933.83元＋30000元）。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院﹤关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹥》第十条规定，判决：一、京都医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿陈少波各项损失共计725933.83元；二、驳回陈少波的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4651元，由京都医院承担3255.7元（4651元×70%），剩余的由陈少波自行承担。
宣判后，京都医院不服原审判决，向本院提起上诉认为：一、不应采信湖北明鉴法医司法鉴定所作出的鄂明医鉴字（2014）第2292号《司法鉴定意见书》。1、鉴定程序违法，未按鉴定时机的要求组织鉴定；2、鉴定得出京都医院负主要责任的结论不实；3、该鉴定并非由法院委托的鉴定机构作出，应视为当事人自行委托的鉴定，京都医院有权申请重新鉴定。二、原审判决赔偿项目不当，赔偿金额过高。1、后期护理费260080元过高，只应按50%的标准支持2014年6月3日至2015年2月28日期间的护理费；2、门诊费用、误工费及精神抚慰金均过高。请求二审撤销原判，依法改判或发回重审。京都医院在开庭之后向本院提交重新鉴定申请。陈少波答辩认为原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回京都医院的上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审相同。
本院认为，鄂明医鉴字（2014）第2292号《司法鉴定意见书》虽然是在××诉讼程序之前由湖北明鉴法医司法鉴定所作出，但该鉴定的启动和委托是经武昌区医疗纠纷人民调解委员会的组织并在陈少波与京都医院协商一致的情况下进行，鉴定机构的选定与变更也是基于双方当事人的共同申请，因此，京都医院主张该鉴定系陈少波单方委托的上诉意见，本院不予支持。陈少波与京都医院均参与了上述鉴定过程并发表了各自意见，双方当事人的程序权利得到了保障，京都医院认可在上述鉴定的委托和实际鉴定过程中，该院并未对鉴定的时机问题提出异议，而在××一审过程中，鉴定机构对于京都医院提出的鉴定时机问题进行了解释和答复，故对于京都医院主张鉴定时机不当的上诉意见，本院不予支持。鄂明医鉴字（2014）第2292号《司法鉴定意见书》对于京都医院在××所涉诊疗过程中存在的不足进行了分析论证并得出鉴定意见，京都医院对此虽提出异议，但未能举证推翻该鉴定意见，故对于京都医院认为该鉴定意见书结论不实的上诉意见，本院不予采信。综上，原审法院采信湖北明鉴法医司法鉴定所鄂明医鉴字（2014）第2292号《司法鉴定意见书》的鉴定意见正确，上诉人京都医院认为不应采信该鉴定意见书的上诉理由不能成立，对其要求重新鉴定的申请，本院依法不予准许。
原审法院根据陈少波的主张并综合考虑其年龄、健康状况××，确定陈少波后期护理费的期限为20年，不违反法律规定，并且在计算后期护理费时，根据鄂明医鉴字（2014）第2292号《司法鉴定意见书》作出的“部分护理依赖50%”的鉴定意见，认定陈少波后期护理费260080元（26008元／年×20年×50%）具有法律及事实依据，京都医院的该项上诉意见，本院不予支持。陈少波一审中主张的医疗费用包括住院、门诊及购药费用共计215684.47元，门诊费用只是陈少波所主张的医疗费用中的一部分，而一审判决支持其医疗费用损失共计190059.35元，并未超过陈少波的主张，故对于京都医院的该项上诉意见，本院不予支持。原审法院根据鄂明医鉴字（2014）第2292号《司法鉴定意见书》的鉴定意见并结合××实际情况认定陈少波的误工费21094.17元及精神抚慰金30000元不违反法律规定，京都医院认为原审计算误工费和精神抚慰金过高，但未提供证据予以证明，故对于京都医院的该项上诉意见，本院不予支持。
综上，上诉人京都医院的上诉请求及理由缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4651元，由武汉京都泌尿外科医院有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 潘捷
审判员 晏明
审判员 万军
二〇一六年六月八日
书记员 胡庭