上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0110民初14470号
原告：陈玉明，男，1970年12月7日出生，汉族，住上海市虹口区蒋家桥路XXX号XXX室。委托诉讼代理人：陆莹(系原告陈玉明配偶)，女，1974年4月3日出生，汉族，住上海市虹口区蒋家桥路XXX号XXX室。委托诉讼代理人：华诚，上海市罗顿律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区控江路XXX号。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。原告陈玉明与被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈玉明及其委托诉讼代理人陆莹、华诚，被告新华医院的委托诉讼代理人童剑云均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈玉明向本院提出诉讼请求：1、判令被告按50%比例赔偿原告医疗费人民币(以下所涉币种均为人民币)95,040元、住院伙食补助费1340元、营养费3600元、护理费3600元、误工费13,140元、残疾赔偿金423,696元、精神损害抚慰金20,000元、残疾辅助器具费1711元、交通费500元；2、判令被告赔偿原告律师费10,000元。事实和理由：2013年11月10日，原告因“突发腹痛3天、伴呕吐1次”至被告处急诊，经诊断为“急性腹膜炎，消化道穿孔”由被告收治入院。11月11日17时35分，被告对原告行“远端胃大部切除(毕Ⅱ)+十二指肠球部溃疡旷置+残端造瘘术”。11月25日，原告出现恶心呕吐，被告决定对其进行插胃管、禁食处理。此后原告家属多次恳求被告医生为原告补充营养液均遭拒绝。12月中旬，原告出现呕吐、视力下降，伴有胡言乱语、幻觉，被告医生对原告行内镜下鼻肠管置入术。12月17日，原告出现意识障碍、血压下降等症状，被转入重症监护室，经抢救才得以挽回生命。12月30日，原告转入消化内科，经诊断为“重度营养不良，肺部感染”。2014年1月7日，原告出院。不久后原告发现自己走路摇晃、双腿无力、说话含糊，并出现手抖等症状，且日趋严重。原告认为，被告术后的治疗方案存在错误，营养支持明显存在不足，特别是11月25日禁食后，被告未认真观察原告病情，对原告出现的明显消瘦未予重视，直到原告出现休克及神经系统的体征，被告才调整诊疗方案。原告入院时神经系统检查正常，术前告知书也未告知患方术后会出现神经系统并发症。被告对原告出现的神经系统症状认识不足，未在第一时间积极治疗，导致原告明显的神经系统损害，严重影响工作和生活。被告的医疗行为已构成侵权。被告新华医院辩称，被告有胃下垂史，术后逐渐恢复饮食，但原告不遵饮食医嘱，大量进食，后诊断胃动力障碍。为增加营养，术后第35天置入鼻肠管。原告来院时体瘦，说话稍含糊，住院中原告出现听力下降、耳鸣，偶有胡言乱语，相继请五官科、中医科及神经内科会诊，不能查明原因。后原告出现意识不清、呼之不应、休克，被告给予积极抗休克，请神经内科会诊，并予醒脑静、维生素B1等神经营养药物及胃肠内营养，转入SICU进一步气管插管、抗休克、抗感染、营养支持等治疗。原告病情变化后被告及时给予相应处理，出院时原告基本正常饮食，出院后出现走路摇晃、说话含糊及手抖等症状，与手术无关系。原告目前情况与其基础情况及不配合治疗等有关。但被告同意按上海市医学会鉴定意见确定的次要责任承担30%赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费，均无异议；精神损害抚慰金、律师费由法院酌情确定。本院经审理认定事实如下：2013年11月11日，原告因突发腹痛3天，伴呕吐1次入住被告医院。既往史：有胃下垂史。有糖尿病史1年，自行规律注射胰岛素。入院查体：体温38.2℃，血压115/74mmHg，神清，精神可，腹肌较僵硬，右腹压痛、反跳痛明显，左腹无明显压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音较弱，未闻及摩擦音，未闻及振水音，NS(神经系统)(-)，双下肢无水肿。11月10日腹部平片：右膈下见低密度区，腹部CT提示：上腹部肝、胃、脾周散在积气，胃腔明显扩张，胃窦内侧壁软组织增厚，右肾低密度影。入院诊断：急性腹膜炎、消化道穿孔。入院当日行剖腹探查术，术中见胃幽门管下方小弯侧前壁十二指肠球部可及直径0.5cm溃疡穿孔，质中，有少量脓苔附着，呈瘢痕狭窄，与肝十二指韧带粘连明显，胃壁水肿明显，腹腔、膈下少量渗液；遂行远端胃大部切除(毕Ⅱ)+十二指肠球部溃疡旷置+残端造瘘术。术后病理：远端胃，呈中度慢性非萎缩性胃炎，轻度活动性，局灶轻度肠化改变，局部间质充血、水肿；胃大弯淋巴结5枚，反应性增生。术后给予抗感染、制酸等处理。11月12日叶酸2.07noml/L(参考值>14.93noml/L)，维生素B12226pmol/L(参考值133-675pmol/L)。11月14日原告自行拔除胃管。11月16日原告无发热、无恶心呕吐、无腹胀腹泻，有排气排便，开放少量饮食。11月18日体重57公斤。11月19日长期医嘱开具糖尿病Ⅳ号膳食(1300kcal)。11月20日原告偶有恶心，11月23日原告有恶心感，无呕吐。11月25日原告恶心呕吐，呕吐物为黄绿色胃内容物。胃肠造影提示：胃内积有大量食物，胃动力较差。给予禁食、胃肠减压、温高渗盐水洗胃及补液支持治疗。11月29日复查胃肠造影，提示胃潴留情况较前好转，未动力未见明显好转。12月2日起给予胃肠起搏辅助治疗。12月4日起给予针灸理疗。12月6日复查胃肠造影，提示胃潴留情况较前好转，可见胃肠蠕动波。12月9日体重48公斤，给予开放流质饮食，嘱原告切忌暴饮暴食，少食多餐，每次100-150ml，合理饮食。12月11日拔除胃管。12月12日血常规血红蛋白126g/L(参考值120-160g/L)，白蛋白38.7g/L(参考值30-50g/L)，钠134mmol/L(参考值135-146mmol/L)，钾4.1mmol/L(参考值3.5-5.1mmol/L)，氯97mmol/L(参考值95-105mmol/L)。12月13日原告诉饮食后出现呕吐，呕吐物为褐绿色胃内容物，追问家属，最近一次食用较多流质，嘱切勿进食超量，应少食多餐。12月14日原告诉近两天来出现听力下降、耳鸣，家属诉原告偶有胡言乱语。先后请中医科、五官科会诊，考虑左耳感音性听力下降，建议丹参治疗。12月15日家属诉原告出现幻觉、胡言乱语。12月16日因原告仍有呕吐，行内镜下鼻肠管植入术营养支持。行头颅CT：左侧C-
P角(桥小脑角)区占位可疑，左侧颞枕部颅骨面欠光整，建议MR。12月17日晨原告意识不清、呼之不应，家属诉昨晚开始出现症状，有大小便失禁。请神经内科会诊，给予VitB1100mg肌注每日一次，醒脑静静滴。因原告胃部术后，吻合口有金属植入，MRI室认为不能行MRI。原告有一过性清醒。当日下午14：34出现血压下降，呼之不应，血压74/48mmHg。床边B超检查示双侧膈下、盆腔未见明显积液。床边胸片：左下肺野密度增高影。给予心电监护、Ⅰ级护理、升压、头孢曲松抗感染等处理。12月18日凌晨出现血压、血氧饱和度下降，血红蛋白85g/L。给予告病危、禁食、升压、气管插管、机械通气，转入SICU。诊断：低血容量休克、远端胃大部切除(毕Ⅱ)术后等。12月19日胸片：两下肺感染可能。叶酸6.69noml/L、维生素B12>1107pmol/L。给予抗感染、输血、补充维生素、静脉营养及肠内营养支持等治疗。原告生命体征平稳、撤除呼吸机，12月30日转入消化内科。2014年1月3日上午原告自动出院。出院诊断：急性腹膜炎，十二指肠溃疡穿孔，鼻肠管置入术后，2型糖尿病，重度营养不良。同日原告因持续性右下腹痛2月入住被告医院消化内科。查体：神清，腹平软，无压痛，神经系统(-)，身高170厘米，体重40公斤，腹围62cm，BMI(体重指数)13.84kg/m2。入院后给予吸氧、抗感染、促进胃动力、通便、静脉及肠内营养支持、控制血糖和补充维生素等治疗。原告病情好转，1月17日出院。出院诊断：重度营养不良；急性腹膜炎，十二指肠溃疡穿孔胃大部切除(毕Ⅱ)术后，十二指肠球部溃疡旷置+远端造瘘术后；鼻孔肠管置入术后，2型糖尿病；肺部感染。2016年2月23日原告至长海医院神经内科门诊。现病史：2014年3月开始出现四肢无力，伴言语不清，无饮水呛咳，现长期口服B族维生素。查体：神清，言语含糊，双侧咽反射迟钝，感觉查体欠配合。诊断：行走不稳待查。建议CT检查，给予维生素B1、B12和叶酸治疗。2月25日头颅CT：双侧小脑可疑梗塞，建议MRI检查。3月28日肌电图检查：未见明显异常。原告治疗期间，医疗费自费部分共计花费95,040元。2、本院于2016年5月11日委托上海市医学会对被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2016年7月6日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断和手术指证：根据患者症状(突发腹痛3天伴呕吐1次)、体征(上腹较僵硬，右腹压痛、反跳痛明显)及辅助检查(腹部CT提示：上腹部肝、胃、脾周散在积气，胃腔明显扩张，胃窦内侧壁软组织增厚，右肾低密度影)，医方术前诊断“急性腹膜炎、消化道穿孔”正确，行剖腹探查+远端胃大部切除+十二指肠残端造瘘术有手术指证，手术方案恰当。术前医方对手术的风险和可能的并发症有书面告知，患方签字同意手术。2、术后处理：术后医方给予抗感染、制酸及补液治疗。病程中患者康复过程出现呕吐，医方经胃肠造影及考虑胃动力障碍，给予禁食、胃肠减压、温高渗盐水洗胃、补液支持及针灸治疗等措施，符合医疗原则。后续患者出现血压下降、意识障碍，请神经科等相关科室会诊，给予升压、呼吸支持、入SICU等抢救措施符合医疗规范。3、胃动力障碍是胃大部切除手术后难以完全避免的并发症，合并消化道穿孔、腹腔感染、糖尿病、进食不规律增加了胃动力障碍的发生率。4、医方存在以下过错：11月12日查叶酸2.07noml/L(参考值>14.93noml/L)，维生素B12226pmol/L(参考值133-675pmol/L)，术后一月患者康复过程进食少，医方对患者病情观察欠仔细，给予营养支持治疗方案欠全面，虽应用了葡萄糖、氨基酸、脂溶性维生素等，但未及时补充B族维生素(为水溶性维生素)和叶酸，与患者出现神经系统功能障碍有一定的因果关系。后续患者经神经科会诊、入SICU治疗补充B族，幻觉症状得到缓解。5、十二指肠溃疡穿孔胃大部切除术后病人对维生素等营养元素的吸收有相当影响，且该患者发生胃动力障碍，合并糖尿病，以上均是造成患者发生重度营养不良乃至造成神经系统功能障碍的主要原因。患者目前行走不稳、言语欠流畅，神经系统功能中度障碍，符合XXX伤残。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在术后康复过程中营养支持欠完善的医疗过错，与患者的神经功能不全人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3500元。3、2016年7月20日，本院委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤残后的休息、护理、营养期进行评估。该医学会于2016年8月17日出具三期鉴定意见书，三期评估意见为：排除原发病所需，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》的相关条款，被鉴定人陈玉明的休息期为180日，护理期为60日，营养期为90日。其中医疗过失参与度为次要责任。原告支付鉴定费800元。4、审理中，原告提供户口簿一份，证明其户籍在上海市虹口区蒋家桥路XXX号XXX室，户别为非农业家庭户。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告术前诊断“急性腹膜炎、消化道穿孔”正确，行剖腹探查+远端胃大部切除+十二指肠残端造瘘术有手术指证，手术方案恰当，术前亦书面告知原告方手术风险和可能的并发症，并经原告方签字同意手术。原告术后出现呕吐，后续出现血压下降、意识障碍，被告治疗及抢救措施符合医疗原则。术后原告对维生素等营养元素的吸收有相当影响，且发生胃动力障碍(系胃大部切除手术后难以完全避免的并发症)，合并糖尿病，均是造成原告发生重度营养不良乃至造成神经系统功能障碍的主要原因。但被告术后对原告病情观察欠仔细，给予营养支持治疗方案欠全面，未及时补充B族维生素和叶酸，与患者出现神经系统功能障碍有一定的因果关系。被告新华医院的医疗行为已构成侵权，理应承担民事赔偿责任，责任参与度由本院根据医方责任程度为次要责任及原告的损害后果等因素酌情确定为40%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为95,040元；二、住院伙食补助费，根据原告的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为1340元；三、营养费，参照三期鉴定意见确定的营养期限，按每天40元标准计算，确定为3600元；四、护理费，参照三期鉴定意见确定的护理期限，按每天60元标准计算，确定为3600元；五、误工费，原告主张按2016年上海市职工最低工资标准计算，被告对此无异议，本院予以准许。参照三期鉴定意见确定的休息期限，确定为13,140元；六、残疾赔偿金，参照鉴定意见确定的原告人身医疗损害等级，适用2015年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为20年，确定为423,696元；七、精神损害抚慰金，根据损害后果及被告责任程度，确定应向原告赔偿的金额为8000元；八、残疾辅助器具费，凭据确定为1711元；九、交通费，原告主张500元，被告对此无异议，本院对原告主张予以支持；十、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定向原告赔偿的金额为5000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明医疗费人民币38,016元；二、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明住院伙食补助费人民币536元；三、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明营养费人民币1440元；四、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明护理费人民币1440元；五、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明误工费人民币5256元；六、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明残疾赔偿金人民币169,478.40元；七、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明精神损害抚慰金人民币8000元；八、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明残疾辅助器具费人民币684.40元；九、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明交通费人民币200元；十、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈玉明律师费人民币5000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币5670元，减半收取计人民币2835元，由原告陈玉明负担人民币460元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币2375元。鉴定费人民币4300元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一六年九月十九日
书记员 戴礼朋
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。