甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）甘01民终3784号上诉人（原审被告）：甘肃中医药大学附属医院，地址兰州市嘉峪关西路***号。法定代表人：李应东，该医院院长。委托诉讼代理人：张晶，男，1977年3月16日出生，汉族，系该医院科室副主任，住兰州市七里河区。委托诉讼代理人：王瑾，甘肃合睿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）杜鸿，男，1969年6月21日出生，汉族，甘肃省审计厅干部，住兰州市城关区。委托诉讼代理人：韩文真，甘肃致中律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李淑民，女，1932年2月19日出生，汉族，甘肃省石油公司退休职工，住兰州市城关区。委托诉讼代理人：韩文真，甘肃致中律师事务所律师。上诉人甘肃中医药大学附属医院（以下简称甘肃中医院）因与被上诉人杜鸿、李淑民医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省兰州市城关区人民法院（2016）甘0102民初4945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。甘肃中医院上诉请求：请求二审人民法院查明事实，撤销原审判决，维护上诉人的合法权益。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。1、上诉人不存在疏忽大意未做检查的问题；2、上诉人的诊疗行为，不存在过错，其诊疗行为与杜玉璋死亡之间没有因果关系。二、一审法院的裁判没有任何证据支持。杜鸿、李淑民辩称，一审人民法院认定事实清楚，使用法律正确，且合法合理对本案作出客观判决，应当依法维持。在一审中，上诉人未就其医疗行为是否存在过错及是否与患者的损害结果之间存在因果关系提出任何证据。一审中，上诉人提交的证据无法证明其不存在过错，也无法证明其医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，一审人民法院对此依法认定，符合法律规定。杜鸿、李淑民向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿护理费680元、住院伙食补助费80元、营养费40元、交通费320元、死亡赔偿金118835元、丧葬费27226.5元、精神抚慰金20000元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年2月11日，杜玉璋因”便秘3天，腹泻半天”入住甘肃省人民医院治疗，经诊断为胃肠功能紊乱、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、慢性肺源性心脏病心功能Ⅳ级、肺间质纤维化、房颤、贫血、肝囊肿、脾大、腰椎退行性改变，住院期间检查血常规、凝血常规、心肌标志物二项、生化全套+心肌酶+C反应蛋白+同型半胱氨酸、心电图、胸片+腹部平片、腹部彩超等，住院治疗1天，于2016年2月12日出院。2016年2月14日，杜玉璋又因”腹痛、纳差伴腰痛一周”再次入住甘肃省人民医院，经诊断为肠梗阻、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、心房颤动、心功能Ⅳ级、贫血、肝囊肿、腰椎退行性改变，住院期间检查血常规、生化全项、腹部X片、心电图等，住院治疗2天，于2016年2月16日出院。2016年2月18日，杜玉璋因”间断性腹痛、腹胀7天，加重伴停止排便5天”至被告处就诊，入院中医诊断为腹痛、饮食停滞；西医诊断为不完全性肠梗阻、肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症。被告处形成的病历（入院时间：2016年2月18日，记录时间：2016年2月23日，患者姓名：杜玉璋）记载：患者入院后积极完善各项检查，为进一步明确诊断，建议行血常规、粪常规、生化、心电图、腹部B超、腹部平片、腹部CT等进一步明确肠梗阻原因，但患者及家属拒绝以上检查，给予Ⅱ级护理，禁食、给予灌肠、补充水电解质及对症支持治疗。杜玉璋于2016年2月19日6:10分死亡，死亡诊断心源性猝死？、不完全性肠梗阻、肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症。另查，杜玉璋出生于1929年2月9日。原告李淑民系杜玉璋的配偶，杜鸿系杜玉璋的儿子。杜玉璋、李淑民夫妇还育有三个女儿，分别为杜怡萱、杜恕萱及杜鹃，经询问，此3人均表示放弃相应的权利，不参加本次诉讼。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条一款（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。依据上述法律规定，医疗损害责任纠纷一般适用过错责任原则。医疗损害责任的构成要件包括医疗机构及其医务人员对患者的诊疗行为存在过错、有过错的诊疗行为致患者受损。医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构需要就其诊疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系及其诊疗行为不存在过错承担举证责任。本案中，杜玉璋在被告处治疗期间死亡，原告认为被告对杜玉璋的病情疏忽大意，未进行有效诊治，在患者病情发生变化后未采取任何监护措施，最终导致杜玉璋死亡，被告存在过错。被告辩称其针对杜玉璋的诊断明确，治疗得当，诊疗行为不存在过错，为此，其向法庭出示了杜玉璋住院期间的病历。该病历中”住院病人医患（或家属）沟通谈话记录”上记载”因患者家属自诉刚从省人民医院出院，所有检查刚做，且结果正常，不愿再做检查，嘱患者从省人民医院复印所有检查单，尽快拿来”，”拒绝医疗知情志愿书”上记载”兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人授权，拒绝接受医院脾胃病科（检查、操作、治疗名称）血、尿、粪常规、生化全项、肿瘤标志物、彩超、胸片、心电图，本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖，本人已经被告知拒绝此检查/操作/治疗的危险、后果以及对本人健康甚至生命的危害”，但”住院病人医患（或家属）沟通谈话记录”及”拒绝医疗知情志愿书”上均无患者本人或家属的签字。本案审理过程中，经询问被告，其表示不申请人民法院委托鉴定机构对其诊疗行为是否存在过错及其诊疗行为与杜玉璋的死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。被告无有效证据证明杜玉璋及其家属拒绝进行”血常规、粪常规、生化、心电图、腹部B超、腹部平片、腹部CT”等检查，不能证明其诊疗行为不存在过错，也不能证明其诊疗行为与杜玉璋的死亡之间不存在因果关系，由此导致的不利后果应当由被告承担。根据现代医学对心源性猝死的基本认知，心源性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡。猝死发生前可以有也可以没有心脏病表现，其发生的时间是无法预测的，猝死的直接原因是心血管因功能紊乱或丧失而不能维持大脑的供血从而导致人意识的丧失。综上，被告在杜玉璋死亡事件中存在未进行相关检查的疏忽大意，但造成杜玉璋死亡的直接原因不是被告的过失，而是杜玉璋自身原因引发的心源性猝死。因此，被告应当承担一定的赔偿责任，但综合考虑被告的过失及杜玉璋的身体状况，应当适当确定赔偿责任比例，一审法院认为，由被告承担30%较为适宜。原告主张的护理费、住院伙食补助费、营养费及交通费与被告的过失无关，一审法院不予支持。死亡赔偿金根据一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入按5年计算，丧葬费根据一审法院所在地上一年度职工月平均工资标准按6个月计算，原告主张的数额不超过以上述标准计算的数额，一审法院予以确认。精神抚慰金一审法院适当支持5000元。综上，被告应当赔偿原告48818.45元〔（118835+27226.5）*30%+5000〕。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条一款（八）项及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、被告甘肃中医药大学附属医院于本判决生效之日起15日内赔偿原告杜鸿、李淑民48818.45元；二、驳回原告杜鸿、李淑民的其他诉讼请求。案件受理费1094元，由原告杜鸿、李淑民承担774元，被告甘肃中医药大学附属医院承担320元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明，甘肃中医药大学附属医院中医住院病案首页载明：病案号：0121351；姓名：杜玉璋；病室：05；入院时间：2016年2月18日；死亡时间：2016年2月19日；治疗类别：中西结合；中医诊断：腹痛，饮食停滞；西医诊断：主要诊断：心源性猝死；其他诊断：1、不完全性肠梗阻；2、肺心病；3、冠心病；4、腰椎间盘疾患，伴有神经根病。住院时间：一天。甘肃中医药大学附属医院病历续页载明：记录时间2016年2月23日08时47分。住院号：0121351：姓名：杜玉璋；床号：05；入住院时间2016年2月18日。病人主诉：间断性腹痛、腹胀7天，加重伴停止排便5天。入院后，为进一步明确诊断，建议行血常规、粪常规、生化、心电图、腹部B超、腹部平片、腹部CT等进一步明确肠梗阻病因，但患者及家属拒绝以上检查。给予Ⅱ级护理，采取禁食，给予灌肠、补充水电解质及对症支持治疗。住院期间，甘肃中医院没有安排必要医疗监测仪器。二审查明的其余事实与一审相同，本院予以确认。针对上诉人的上诉请求和理由结合被上诉人的答辩理由，双方诉争的焦点归结为：本案中上诉人甘肃中医院在治疗杜玉璋疾病的过程中是否存在医疗过错行为？本院认为，本案是一起因医疗行为而产生的民事侵权赔偿纠纷，医疗行为是否存在过错是确定民事侵权赔偿的前提。根据上述案件医疗行为事实的认定，上诉人甘肃中医院医疗行为没有有效的证据证明其有过错，特别是在医疗方案和医疗措施方面存在的过错。但是在医疗监护方面有一定不足，即没有设置有效的监护医疗设备。本案中杜玉璋老人生于1929年，接受上诉人治疗疾病时，已是年寿89岁的耄耋之人。入院时，其已身患多种严重疾病，且受不完全性肠梗阻疾病折磨达8天之久，是在两次入住甘肃省人民医院治疗未果，方才从该医院转院至上诉人处接受治疗。由此将杜玉璋老人的病逝之责，以上诉人甘肃中医院在治疗行为中存在过错，并承担30%的赔偿责任，事实不清，证据不充分。但鉴于上诉人甘肃中医院在治疗过程中，有疏于安排必要医疗监测仪器的过失，由其承担16200元的赔偿较为公正和公平。综上所述，甘肃中医药大学附属医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持甘肃省兰州市城关区人民法院（2016）甘0102民初4945号民事判决第二项及案件受理费部分；二、撤销甘肃省兰州市城关区人民法院（2016）甘0102民初4945号民事判决第一项；三、变更甘肃省兰州市城关区人民法院（2016）甘0102民初4945号民事判决第一项为上诉人甘肃中医药大学附属医院赔偿被上诉人杜鸿、李淑民16200元。二审案件受理费1020元由上诉人甘肃中医药大学附属医院承担。本判决为终审判决。审判长  张亦工审判员  邓代林审判员  金文丽二〇一八年三月六日书记员  潘晓娟????????1