广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终4867号
上诉人（原审原告）：许某，男，1975年12月7日出生，汉族，住广东省罗定市。
上诉人（原审原告）：黄某，女，1980年10月11日出生，汉族，住广东省罗定市。
两上诉人的共同委托诉讼代理人：谭中华，广东骏道律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州市胸科医院，住所地广州市横枝岗路**号。
法定代表人：刘健雄，该院院长。
委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。
上诉人许某、黄某与被上诉人广州市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初10168号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
原审法院经审理查明：许某与黄某是夫妻关系。患者许某某是许某、黄某的女儿，15岁，于2016年4月5日因“反复咳嗽、咳痰伴气促14年，加重1月”入住广州市胸科医院治疗。入院诊断：先天性肺囊肿并感染；II型呼吸衰竭；重度贫血。入院后经血常规检查患者存在重度感染及贫血，WBC：21．29*10E9／L，N：81．7％，RBC：3．86*10E12／L，HGB：63G／L，广州市胸科医院给予亚胺培南+克林霉素抗感染、化痰、吸氧、补液、纠正电解质等治疗。患者许某某经对症处理后，咳嗽、咳痰及气促症状有所缓解。广州市胸科医院建议患者许某某至广州市呼吸疾病研究所进一步诊治肺囊肿。广州市胸科医院于2016年4月16日嘱患者许某某办理出院手续。患者许某某在出院返家途中突然出现呼吸停止，再次返回医院，经抢救治疗无效，于4月16日13：00死亡。死亡原因：II型呼吸衰竭。死亡诊断：先天性肺囊肿并感染；II型呼吸衰竭；重度贫血；低蛋白血症；低钠低氯低蛋白血症；重度蛋白质-
能量营养不良。
原审法院于诉讼过程中接受当事人的申请，经摇珠委托了广东中一司法鉴定所就广州市胸科医院对患者许某某实施的医疗行为是否构成医疗事故、是否存在医疗过错以及许某、黄某所诉之损害后果与广州市胸科医院的医疗行为是否存在因果关系作医疗过错鉴定。广东中一司法鉴定所鉴定组专家分析认为：“1、被鉴定人许某某死亡原因分析：根据委托方提供的病历资料，患者许某某患“先天性肺囊肿合并感染”已14年，入院时双肺感染并多发肺囊肿形成。根据医学文献记载及临床所见，先天性肺囊肿合并感染患者预后很差，死亡率极高。会鉴专家讨论分析认为，广州市胸科医院对患者许某某的临床诊断正确，采用的抗感染、化痰、给氧等主要治疗措施符合医疗常规。被鉴定人在出院途中突然呼吸停止，再次返回医院经抢救无效死亡，主要原因系先天性肺囊肿并重度感染致呼吸功能衰竭所致，其死亡与自身疾病的发生与发展存在主要因果关系。2、广州市胸科医院在对被鉴定人诊疗中存在的过错与责任：经审阅病历资料，患者许某某入院时病情已较严重，入院诊断为先天性肺囊肿并感染，II型呼吸衰竭，重度贫血。医方未向家属详细交代病情严重程度，未告病危；在对患者病情未做全面评估的情况下，未经家属签字同意，即嘱患者出院，致患者在出院途中突发呼吸停止，经抢救无效死亡。会鉴专家讨论分析认为，广州市胸科医院在对被鉴定人诊疗中存在告知不详、对患者出院时病情评估不足的过错，鉴于患者自身疾病严重复杂，医方在诊疗中的过错与患者死亡存在轻微因果关系，责任参与度为1％一20％”。
2016年12月19日，广东中一司法鉴定所作出【粤中一鉴（2016）临鉴字第5379号】《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“l、被鉴定人许某某因先天性肺囊肿并重度感染致呼吸功能衰竭死亡与其自身疾病的发生与发展存在主要因果关系。2、广州市胸科医院在对被鉴定人许某某的诊疗中存在告知不详、对患者出院时病情评估不足的过错，其过错与患者死亡存在轻微因果关系，责任参与度为1％一20％”。
另查，许某、黄某及患者许某某户籍地为村××号，户别是农业家庭户口。患者许某某生前在广州市花都区花东中学高中一年级就读。
许某、黄某主张按2016年标准计算丧葬费为40980元。广州市胸科医院有异议，要求按2015年标准计算。
许某、黄某主张按2016年标准计算死亡赔偿金为695144元。广州市胸科医院有异议，要求按农村标准计算。
许某、黄某主张精神损害抚慰金为100000元。广州市胸科医院有异议，不同意赔偿，认为只是医疗瑕疵。
许某、黄某主张家属到广州看望及协商处理有关事宜，产生交通费、误工费、住宿费共10000元，只是没有保留票据。广州市胸科医院有异议，只同意三项按500元计付。
许某、黄某为证明抢救费1941.27元，提供广州市胸科医院出具的《广东省医疗收费票据》复印件为据，并表示票据许某、黄某已报销了，没有原件可提供。广州市胸科医院有异议，认为即使计算也是按照个人缴纳部分进行计算。
许某、黄某为证明因与广州市胸科医院沟通协商处理，导致遗体没有及时处理，产生遗体保存费3250元，提供广州市殡葬服务中心出具的《发票》为据。广州市胸科医院有异议，认为是许某、黄某自行增加的损失，且是属于丧葬费的范畴。
许某、黄某在原审中提出诉讼请求：广州市胸科医院承担60%的责任，赔偿517089.16元（丧葬费40980元、死亡赔偿金695144元、精神损害抚慰金100000元、交通费、误工费、住宿费三项10000元、抢救费1941.27元、遗体保存费3250元、鉴定费10500元）。
广州市胸科医院在原审中辩称：不同意许某、黄某的诉讼请求。本案经过法医司法鉴定，鉴定责任为1%，该1%仅仅是瑕疵，不存在过错。
原审法院认为：许某、黄某以广州市胸科医院的医务人员明知许某、黄某女儿的病情随时进展加重出现呼吸衰竭加重甚至死亡的情况下，仍多次催赶许某、黄某女儿出院，最终导致许某、黄某女儿出院不到10分钟生命就结束，许某、黄某女儿的死就是广州市胸科医院医务人员毫无人性的催赶出院行为导致为由，诉至原审法院要求广州市胸科医院承担赔偿责任。本案审理过程中，经当事人提出申请，受原审法院委托，广东中一司法鉴定所就广州市胸科医院对许某、黄某所实施的医疗行为作出鉴定意见，结论认为“l、被鉴定人许某某因先天性肺囊肿并重度感染致呼吸功能衰竭死亡与其自身疾病的发生与发展存在主要因果关系。2、广州市胸科医院在对被鉴定人许某某的诊疗中存在告知不详、对患者出院时病情评估不足的过错，其过错与患者死亡存在轻微因果关系，责任参与度为1％一20％”。鉴于鉴定结论是在原审法院委托下，由相关医学专家召开了专门听证会及充分分析讨论的情况下作出的，经审查并无不当。许某、黄某及广州市胸科医院虽然对鉴定结论有异议，但并未提供足以反驳的相反证据和理由，因此，原审法院对该鉴定结论予以采信。现许某、黄某要求广州市胸科医院承担相应的民事赔偿责任合法有据，原审法院予以支持。但许某、黄某要求广州市胸科医院承担60%的赔偿责任依据不足，原审法院予以调整，确定广州市胸科医院应承担20%的赔偿责任。
关于许某、黄某主张的各项赔偿项目：丧葬费问题，按2016年广东省国有单位在岗职工年均工资82866元计算六个月，即41433元（82866元÷2），但许某、黄某只主张40980元，因此，丧葬费以许某、黄某主张的40980元为准。死亡赔偿金问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算”。现许某、黄某主张以城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金，理由是患者许某某生前在广州市花都区就读高中。但从户口簿登记反映，许某、黄某及其女儿许某某均是农业家庭户口，而且患者许某某是未成年人，其只是在广州市花都区居住和读书，生活来源仍然是来自于农业家庭户口的父母，因此，死亡赔偿金仍应按2016年广东省农村居民人均纯收入14512.2元/年计算20年为290244元（14512.2元/年×20年）。精神损害抚慰金问题，许某、黄某主张100000元符合司法实践标准，原审法院予以准许。交通费、误工费、住宿费问题，由于许某、黄某没有提供证据予以证实，因此，原审法院对此三项诉讼请求不予支持，但广州市胸科医院愿意支付500元，原审法院予以照准。抢救费问题，鉴于许某、黄某的此项费用已进行报销处理，且未能提供发票原件，因此，原审法院对此项诉讼请求不予支持。遗体保存费问题，因许某、黄某该主张欠缺法律依据，故原审法院不予支持。
经计算，广州市胸科医院需赔偿86345元给许某、黄某【（丧葬费40980元+死亡赔偿金290244元+精神损害抚慰金100000元+交通费、误工费、住宿费共500元）×20%】。综上所述，原审法院依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条等之规定，判决如下：一、广州市胸科医院应于判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿86345元给许某、黄某。二、驳回许某、黄某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审诉讼费13585元由许某、黄某负担10868元、广州市胸科医院负担2717元。
判后，许某、黄某不服，向本院提起上诉称：一、原审法院机械的依据鉴定机构的鉴定意见确定被上诉人仅承担20%的赔偿责任，明显偏袒对方。上诉人认为患者的死亡主要是被上诉人医务人员催促出院所致，其应承担至少60%的责任；二、本案中，原审法院采用2016年广东省农村居民人均纯收入标准计算赔偿金，明显系适用法律错误。故上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判支持上诉人原审的全部诉讼请求；2、本案鉴定费、诉讼费由被上诉人负担。
被上诉人广州市胸科医院辩称，不同意对方的上诉请求。
二审中，许某、黄某提供了《广州市来穗流动人员基本情况查询打印表》及黄某经营广州市白云区新市迦骏兴汽配商行的营业执照，用以证实上诉人一直在城镇居住，计算患者死亡赔偿金应按照城镇居民标准。广州市胸科医院对营业执照的真实性无异议，但认为《广州市来穗流动人员基本情况查询打印表》不能证实上诉人的诉讼主张。
本院二审查明的其他事实与原审查明的一致。
本院认为：本案中，如何认定医方在涉案医疗行为中的过错，如何确定医患双方的承责比例以及如何确定患方因涉案医疗行为所致损失，是双方的争议焦点。
关于医疗过错和承责比例的问题。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。首先，本案一审委托广东中一司法鉴定所对涉案医疗行为进行鉴定，现有鉴定意见对涉案医疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据，原审法院予以采信，并无不当；其次，上诉人认为患者死亡的主要原因是被上诉人医务人员催促患者出院，既与该鉴定意见相矛盾，也缺乏充分有效的证据予以证实。且需要指出的是，鉴定结论在分析医方的医疗过错时，认定在对患者病情未做全面评估的情况下，未经家属签字同意，即嘱患者出院，属医方医疗过错的一部分。也即是说，鉴定机构认定医方在诊疗中的过错与患者死亡存在轻微因果关系，责任参与度为1％一20％”，及原审法院采纳该责任参与度中最高额度作为医方的承责比例系数，已经充分考虑到了患方主张的患者出院后短时间内即死亡的事实。现患方再主张医方需承担60%的责任，依据不足，不应予以支持。
关于损失的确定问题。首先，死亡赔偿金。二审中，许某、黄某提供了《广州市来穗流动人员基本情况查询打印表》及黄某经营广州市白云区新市迦骏兴汽配商行的营业执照,基本可以证实黄某在城镇长期生活、工作的事实，再结合死者亦主要是在城镇读书、生活，故本院认定该项费用应以城镇居民人均可支配收入作为计算基数。2016年广东省城镇居民人均可支配收入为37684.3元，故本案死亡赔偿金应为753686元（37684.3元×20年）。但鉴于许某、黄某在本案中仅主张695144元，系其对自身民事权利的处分，本院予以准许；其次，因双方对其他各项费用未提出明确异议，且未能提供新的证据予以证实，故对原审法院认定的其他各项费用，本院予以维持。综上，广州市胸科医院共需向许某、黄某赔偿各项费用共计167324.8元【（丧葬费40980元+死亡赔偿金695144元+精神损害抚慰金100000元+交通费、误工费、住宿费共500元）×20%】。
综上所述，原审部分事实认定不清，导致部分判决不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初10168号民事判决第二项；
二、变更广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初10168号民事判决第一项为：广州市胸科医院应于本判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿167324.8元给许某、黄某。
本案一审案件受理费2686元，由上诉人许某、黄某负担1826元，由被上诉人广州市胸科医院负担860元；鉴定费10500元，由上诉人许某、黄某负担8400元，由被上诉人广州市胸科医院负担2100元。因鉴定费由上诉人许某、黄某预付，故被上诉人广州市胸科医院应将其应负担的部分支付给许某、黄某；本案二审案件受理费2254元，由上诉人许某、黄某负担1830元，被上诉人广州市胸科医院负担424元。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 魏 巍
审判员 张蕾蕾
二〇一八年四月二十三日
书记员 曾凡峰
杨琳