湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0106民初4669号原告：张勇华，男，1985年3月15日出生，汉族，住广西省钟山县望高镇石牛嘴****号，公民身份号码4524271985********。委托诉讼代理人：杨超，北京市京师（武汉）律师事务所律师。原告：范雪梅，女，1986年7月21日出生，汉族，住广西省贺州市八步区望高镇石牛嘴****号，公民身份号码4507221986********。委托诉讼代理人：杨超，身份情况同上。被告：新华人寿保险股份有限公司湖北分公司，住武汉市武昌区中北路86号汉街总部国际F座36-40。负责人：窦峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨英，女，1984年10月5日出生，汉族，该公司员工，住武汉市蔡甸区张湾街练武村六屋台21号，公民身份号码4201141984********。委托诉讼代理人：张弛，湖北得伟君尚律师事务所律师。原告张勇华、范雪梅与被告新华人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称“新华人寿湖北分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2017年6月12日立案受理后，依法组成合议庭于2017年9月6日对该案公开开庭进行了审理。原告张勇华、范雪梅的委托诉讼代理人杨超、被告新华人寿湖北分公司的委托诉讼代理人杨英、张弛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张勇华、范雪梅向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付保险金87408元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年5月28日，原告以投保人的名义为其儿子张须栋与被告签订了一份《健康福星增额（2014）重大疾病保险》人寿险保险合同（保单号：887216174317），签订合同后，原告依约按时交纳了相应的保险费。2016年6月21日，原告的儿子张须栋因意外溺水而导致死亡，后原告2016年7月1日向被告提出了书面理赔申请，被告于2016年8月1日出具书面理赔通知，仅赔付了部分费用。原告认为，双方于2015年5月28日签订了合法、有效的保险合同。依据合同的约定，被告对于原告儿子因意外事故导致的死亡应当按照合同的约定进行保险赔付。被告拒不赔付的行为严重侵犯了原告的合法权益。故原告诉至法院，请求判如所请。被告新华人寿湖北分公司辩称：1、原告诉请要求被告按照重大疾病险中重大疾病险保险金赔付，被告认为原告未患重大疾病，故不属于保险合同约定的保险理赔范围，原告的诉讼请求无事实法律依据；2、本案所涉重大疾病险保险责任中包含“意外身故”保险责任，被保险人因意外溺水死亡，被告按照身故保险责任赔付，该保险合同项下，保险责任已经履行完毕，合同依约终止；3、原告投保康健吉顺保险已经申请赔付，被告也已经履行完毕，原告无异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。原告张勇华、范雪梅为支持其诉讼请求向本院提交如下5组证据：证据1.原、被告身份信息及公司登记信息资料一组；证据2.保险单二份及险费发票一份；证据3.意外事故证明、土葬证明、望高卫生院死亡证明、死亡户口注销单各一份；证据4.保险合同及条款二份；证据5.赔付依据与赔款说明一份。被告新华人寿湖北分公司为支持其抗辩主张向本院提交如下11组证据：证据1.个业业务投保书（健康福星）一份；证据2.人身保险投保提示书一份；证据3.业务员告知书一份；证据4.保险单签收回执一份；证据5.保险单一份；证据6.健康福星增额(2014)重大疾病保险条款一份；证据7.索赔申请书一份；证据8.意外事故证明、土葬证明各一份；证据9.望高卫生院死亡证明、死亡户口注销单各一份、新华保险访谈记录一组；证据10.赔款支付电脑截屏资料一份；证据11.客服回访录音光盘一张及文字材料两份。上述原、被告提交的证据均具有真实性、合法性，与本案具有关联性，本院依法予以采信。根据上述证据和本院对证据的认定以及原告在庭审中的陈述，本院确认如下事实：2015年8月27日，投保人范雪梅与新华人寿湖北分公司的业务员签署了《个人业务投保书》，该投保书投保声明处载明：“1、贵公司已向本人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或者减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等）；2、本人已认真阅读并充分理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知、保险金受益人的指定与变更等保险条款的各种概念、内容及其法律后果，以及投资连结保险、分红保险、万能保险等新型产品的产品说明书，本人自愿承担保单利益不确定的风险；3、本人及被保险人在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，已知悉投保书如非本人亲笔签名，将对保险合同产生影响；4、本人及被保险人授权贵公司在必要时可随时向被保险人所诊治的医院或医师及有关机构，查询有关记录、诊断证明、本人和被保险人均无异议……”范雪梅在客户投保声明处签署“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。该声明的备注栏载明“‘保单利益的不确定性’仅针对投资连结保险、万能保险、和分红保险等新型产品的非保证利益部分，即分红保险的红利分配……不影响投保人、被保险人和受益人按照保险合同可以享有的确定利益。”新华人寿湖北分公司并于同日向范雪梅出具了《人身保险投保提示书》及《业务员告知书》。《人身保险投保提示书》第九条载明：“如果您为未成年购买保险产品，因被保险人死亡给付的保险金总和应符合中国保监会的有关规定。其主要目的是为了保护未成年人权益，防止道德风险。”《业务员告知书》中“业务员声明”栏载明：“本人已确认已就保险合同中需投保人如实告知的内容向投保人做了详细询问并说明，经由投保人亲自告知并亲笔签名；同时，确认已就保险合同内容向投保人说明，并就免除责任、合同解除等条款向投保人做了提示及明确说明，由投保人亲笔签名；如有因本人展业过程中的不当招致的纠纷，本人愿意承担由此引起的法律责任。”业务员在上述声明处签字。2015年8月28日，范雪梅（投保人）为其子张须栋（被投保人）投保新华人寿保险股份有限公司湖北分公司“健康福星增额（2014）重大疾病保险和附加（2014）A款意外伤害医疗保险”。保险单（保险合同号：8871216174317）约定：合同生效日期为2015年8月29日，首期保险费交费日期为2015年8月28日；“健康福星增额（2014）重大疾病保险”的基本保险金额为90000元，保险期间为2015年8月29日零时起至被保险人终身，保险费为每年2592元，交费方式为20年；“附加（2014）A款意外伤害医疗保险”保险金额为5000元，保险期间为2015年8月29日零时起至2016年8月28日24时止；保险费为80元；交费方式为一次交清。“健康福星增额（2014）重大疾病保险”及“附加（2014）A款意外伤害医疗保险”保险费合计2672元。该保险单特别约定：根据中国保险监督管理委员会规定，未成年人死亡保险金额总和不得超过10万元；如投保人已为被保险人投保过以死亡为给付保险金条件的人身保险，本公司承保的死亡保险金额不超过以下金额：10万元－被保险人已参保的死亡保险金额。范雪梅于当日向新华人寿湖北分公司交纳保险费合计2672元。上述“健康福星增额（2014）重大疾病保险”条款约定：本合同保险金额按第2.3条规定，根据基本保险金额进行计算确定；本合同基本保险金额由您和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的基本保险金额将在保险单上载明；为未成年子女投保的，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金总和约定也不得超过前述限额（第2.1条）；本合同的保险期间为被保险人终身，并在保险单上载明。保险期间在本合同生效之日的零时开始（第2.2条）；身故保险金条款约定被保险人因意外伤害或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后因疾病身故，本公司按被保险人身故时所处的以下不同情形给付身故保险金，本合同终止：（1）若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之前（不含18周岁保单生效对应日），则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费与基本保险金额对应的现金价值二者之较大者；（2）若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后（含18周岁保单生效对应日），本公司按基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付身故保险金（第2.3.2条第2项）；现金价值是指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额；保单年度末的现金价值金额在现金价值表上载明；保单年度是从保单生效日或保单生效对应日零时止为一个保单年度（第6.3条）。另查明，2015年9月3日，范雪梅在新华人寿湖北分公司出具的《保险单签收回执》上“投保人签名”栏签名，该回执载明：“……4、已清楚了解所投保产品的保险责任及责任免除……”新华人寿保险股份有限公司的116号客服人员事后对范红梅进行了电话回访，询问范红梅是否了解“健康福星增额（2014）重大疾病险”的保险责任和责任免除的内容，范红梅回答：“嗯，知道”“业务员都跟我讲了的”。又查明，2016年2月29日，范雪梅（投保人）又为其子张须栋（被投保人）投保新华人寿湖北分公司“康健吉顺定期防癌疾病保险”，保险单（保险合同号：887307705383）约定：险种名称为“康健吉顺定期防癌疾病保险”，基本保险金额为60000元，保险期间为2016年3月1日零时至2046年2月28日二十四时止，保险费为每年366元，交费方式为年交，交费期间为20年，续期保险费交费日期为每年3月1日；合同成立日期为2016年2月29日，合同生效日期为2016年3月1日，首期保险费交费日期为2016年2月29日。该保险单特别约定：“根据中国保险监督委员会规定，未成年人死亡保险金额总和不得超过20万元。如您已为被保险人投保过以死亡为给付保险金条件的人身保险，本公司承包的死亡保险单金额不超过以下金额：20万元-被保险人已参保的死亡保险金额。”《康健吉顺定期防癌疾病保险条款》第2.3.1条关于身故保险金条款约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，未患本合同所指癌症且身故的，本公司按本保险实际交纳的保险费与身故时所在的保单年度末现金价值二者之较大者给付身故保险金，本合同终止。再查明，张勇华与范雪梅系夫妻关系，被保险人张须栋系张勇华与范雪梅之子，张须栋于2015年1月16日出生，于2016年6月21日傍晚在其居住的贺州市平桂管理区望高镇宝山村小河边玩耍时不慎掉入河中溺水身亡。后张勇华向新华人寿保险股份有限公司申请理赔，该公司向张勇华出具《赔付依据与赔付说明》，仅同意按照《79PV3.5健康福星增额（2014）重大疾病保险条款》计算给付意外身故保险金2592元，按照《健康吉顺定期防癌条款》计算身故保险金366元，共计赔付2958元，并将该款项划至张勇华的银行账户。原告张勇华与范雪梅不服上述理赔决定，故诉至本院，请求判如所请。根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：一、《健康福星增额（2014）重大疾病保险条款》中的第2.3.2条关于身故保险金条款第2项“被保险人因意外伤害或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后因疾病身故，本公司按被保险人身故时所处的以下不同情形给付身故保险金，本合同终止：（1）若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之前（不含18周岁保单生效对应日），则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费与基本保险金额对应的现金价值二者之较大者……”是否为责任免除条款；二、如果上述条款为责任免除条款，新华人寿湖北分公司是否就该条款向投保人范雪梅履行了《中华人民共和国保险法》第十七条规定的提示与明确说明的义务。本院认为，范雪梅向新华人寿湖北分公司为其子张须栋投保“健康福星增额（2014）重大疾病保险”以及“附加（2014）A款意外伤害医疗保险”、“康健吉顺定期防癌疾病保险”，并按双方约定支付保险费，双方之间的保险合同关系即成立，且合法、有效，对双方当事人均具有拘束力，双方均应当依照合同约定履行自己的义务。被保险人张须栋在保险期间意外身故，被告理应在保险合同约定的保险责任范围内承担相应的保险责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。此规定对免除保险人责任的条款进行了列举，但是并非仅限于上述列举的条款，除上述列举的条款外，保险合同中格式条款是否属于免责条款，需要结合保险合同内容判断是否实质上具有免除或减轻保险人责任的后果。本案中，根据新华人寿湖北分公司提供的《健康福星增额（2014）重大疾病保险条款》格式条款第2.3.2条关于身故保险金条款的约定，若被保险人因意外伤害身故时处于18周岁保单生效对应日之前（不含18周岁保单生效对应日），则保险合同终止，其身故保险金为本保险实际交纳的保险费与基本保险金额对应的现金价值二者之较大者，即被保险人未成年时身故保险金是远远低于基本保险金额与成年身故保险金额。该条款实际上减轻了新华人寿湖北分公司的保险责任，故《健康福星增额（2014）重大疾病保险》第2.3.2条身故保险条款系免除保险人责任的条款。基于上述《健康福星增额（2014）重大疾病保险条款》第2.3.2条身故保险条款系免除保险人责任条款的前提，新华人寿湖北分公司应就上述条款履行提示和明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》（法研[2000]5号），明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务；保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务；保险人对其履行了明确说明义务负举证责任；投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。根据上述法律条款及司法解释的立法本意来看，因为保险合同多为格式条款，一般由保险人单方提供，因保险合同具有专业性，条款中多有一些艰涩难懂的专业术语，如果保险人不作特别说明，对于缺乏专业知识的普通投保人而言，由于其与保险人在保险产品信息的掌握上存在不对称性，其注意能力也处于劣势，故其难以理解条款的涵义和法律后果，在此基础上订立的合同，难以实现当事人的意思自治，对投保人有失公平。保险合同中有关责任免除的条款，往往涉及保险人的承保风险或者损失赔偿的范围，此条款是否生效，直接关系到保险人是否承担保险责任及保险责任的范围，对保险合同双方权益影响重大。本案中，被告新华人寿湖北分公司提供的《个人业务投保书》、《人身保险投保提示书》、《业务员告知书》、《保险单签收回执》以及客服回访录音及记录的内容均不能证明被告新华人寿湖北分公司向原告范雪梅尽到提示、说明的义务，被告仅在文字中笼统地陈述向原告说明了责任免除条款，而未向原告明确、具体地说明其所要作出的提示和明确说明的内容，亦未提及处于18周岁保单生效对应日之前的身故保险理赔问题。在上述保险条款部分，被告亦未将处于18周岁保单生效对应日之前的身故保险金理赔作为免责条款在保险合同中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。被告新华人寿湖北分公司未提交其他证据证明其向原告就未成年人身故保险金理赔作出明确说明，故上述保险条款中第2.3.2条中关于未成年人意外身故保险金理赔的条款不发生法律效力。因此，被告新华人寿湖北分公司并未全面依法履行对保险免责条款进行提示和明确说明义务，应当依据上述“健康福星增额（2014）重大疾病保险条款”第2.1条的约定，向原告履行支付保险金义务，即应向原告支付“健康福星增额（2014）重大疾病保险”基本保险金额90000元，故本院对被告新华人寿湖北分公司的抗辩主张不予支持，对原告的诉讼请求的予以支持。被告已依据“健康福星增额（2014）重大疾病保险”向原告支付保险金2592元，故其还应向原告支付保险金87408元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一、三款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告张勇华、范雪梅支付保险金87408元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费1985元，由被告新华人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：湖北省武汉市中级人民法院；账户：17079501040003967；开户行：农行武汉市民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。审 判 长  张莉萍人民陪审员  周 鸣人民陪审员  刘 理二〇一七年十二月十五日法官 助理  万胜芳书 记 员  徐虹艳