上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0109民初12929号
原告王英桃，女，1948年4月25日出生，汉族，住浙江省。原告王善英，女，1950年5月29日出生，汉族，住浙江省。原告王琪康，男，1954年10月1日出生，汉族，住浙江省。原告王福康，男，1955年12月16日出生，汉族，住浙江省。原告王雪芬，女，1957年9月12日出生，汉族，住浙江省。原告王四双，女，1960年9月10日出生，汉族，住浙江省舟山市。以上六原告委托代理人王雪英，女，本案原告之一。原告王雪英，女，1952年11月7日出生，汉族，住浙江省。委托代理人朱俊鑫，北京市中银(上海)律师事务所律师。被告上海市第一人民医院分院，住所地上海市。法定代表人丰有吉，院长。委托代理人沈振华。委托代理人毛坚刚。原告王英桃、王善英、王琪康、王福康、王雪芬、王四双、王雪英与被告上海市第一人民医院分院(以下简称市一分院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员周浩独任审判，公开开庭进行了审理。原告王四双、王雪英及其委托代理人朱俊鑫律师，被告市一分院的委托代理人沈振华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王英桃、王善英、王雪英、王琪康、王福康、王雪芬、王四双共同诉称，七原告分别系患者王成俭的姐姐、哥哥及妹妹。2011年8月13日，患者因“腹泻2月余”至被告消化内科就诊，后收治入院。经GI检查，提示：十二指肠降段横结肠瘘，遂于2011年8月26日转入被告外科治疗。9月13日，患者在被告处行全麻下剖腹探查术。期间患者麻醉后血压下降明显，虽经药物维持，但仍不稳定。此时被告仍多次催促患者家属签字同意继续手术，家属在慌乱之下只能服从。术后，患者出现低血压休克状态，并伴有多脏器衰竭。患者抢救无望，被迫于9月16日出院，当日死亡。原告认为被告未综合考虑患者情况，未认真进行手术评估以明确患者是否具备手术适应症、未进行全面的术前准备以防止出现麻醉意外后及时处置，即仓促进行手术；在术中麻醉诱导发现患者循环极不稳定时，未能重新评估，果断中止手术，反而错误地继续手术；术后患者病危时，也未积极组织院内外专家会诊，未对患者全力抢救等过错，故原告为维护自身合法权益，诉至法院，要求赔偿医疗费68,967.55元、住院伙食补助费1,400元、陪护费1,400元、误工费1,400元、死亡赔偿金1059,240元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费32,708元、交通费700元、鉴定费7,000元、律师代理费10,000元。审理中，原告要求被告按照50%的责任比例承担赔偿责任(其中鉴定费、律师代理费要求被告全额赔偿)。被告市一分院辩称，对患者的诊断明确，其存在手术指征。围手术期处理妥当，手术过程顺利，对于有关手术的风险充分告知，未违反诊疗常规。认为本案不属于对患者的医疗损害，己方不存在过错，故不应承担赔偿责任。对原告主张各项赔偿费用的具体意见：1、医疗费。总金额认可，如果其中包含伙食费的，应予以扣除。2、住院伙食补助费、陪护费。对原告主张住院期为20天无异议，但是原告主张标准过高，均请法院依法处理。3、误工费。认为原告举证不足，请法院依法处理。4、死亡赔偿金。对原告主张计算20年无异议，但患者系浙江省农村户籍，应按照其户籍所在地的农村居民人均可支配收入作为计算标准。5、精神损害抚慰金。请法院酌情处理。6、丧葬费。应按照患者户籍所在地的标准计算。7、鉴定费、律师代理费。均要求法院酌定。经审理查明，2011年8月13日，患者因“腹泻2月”入住市一分院消化内科。既往史：19岁时有腹部严重外伤，曾行手术。吸烟史30年，10支／日，饮酒史30年，5OOml黄酒／天。查体：神清，体温36.5℃，全身皮肤、巩膜无黄染，金身浅表淋巴结未见明显肿大，腹平，软，正中见疤痕，肝脾肋下未及，无压痛或反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。入院诊断：腹泻待查?肠道菌群失调可能。入院后行相关检查，暂禁食，补液支持治疗。8月15日腹部立位平片：结肠及小肠充气伴液平。8月17日彩超：①胆囊壁炎性改变；②总胆管扩张，结石可能，肝内胆管轻度扩张；③右肾未显示。心电图：心率44次／分，窦性心动过缓。8月18日胰腺增强(CT)扫描：①肝内胆管及肝总管扩张，下方截断，胰管轻度扩张，胰头钩突体积增大，建议MRI检查；②右肾缺如，左肾增大，左肾实质密度欠均匀。8月24日小肠钡餐造影：十二指肠-
结肠肝曲瘘。8月25日电子胃镜：十二指肠降段-
结肠瘘；瘘口直径2cm，无法在胃镜下行修补术。8月25日，患者转入普外科病房。入科查体：神清，精神可，贫血貌，体型消瘦，皮肤巩膜无黄染，Virchow′sLN(锁骨上淋巴结)(-)，腹股沟淋巴结未及肿大，腹平软，正中见手术疤痕，患者站立后右中腹可见一大小5×5cm突起，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛或肌卫，肝脾肋下未及，腹部未及包块，肝肾区叩痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音无亢进。诊断：①十二指肠-
结肠肝曲瘘，②腹壁切口疝，③窦性心动过缓，④总胆管扩张。8月26日血常规：白细胞6.22×109／L(参考值4-l0×109／L)，血红蛋白119g／L(参考值110-160g／L)。8月31日，ERCP时于十二指肠降段找见主乳头，开口显示不清，插管未成功。9月1日，血红蛋白106g／L。9月1日18：00病程记录记载：患者半小时前发生体位性低血压，血压97／66mmHg，心率88次／分，0NETOUCH3.4(毛糖3.4mmol／L)，予以10％糖水500ml、吸氧、心电监护。23：30血压81／55mmHg，心率88次／分，尿量1500ml，无头痛恶心及呕吐，无腹痛，予以多巴胺升压，复查ONETOUCH3.8，生命体征监测。9月2日8：00血压92／61mmHg，多巴胺维持中，每小时2支，考虑为体内容量不足引起低血压，予输血浆治疗。9月7日停用多巴胺。继续输血浆支持治疗。9月13日，患者在全麻下行剖腹探查术。全麻后血压下降，最低至70／40mmHg，向家属强调手术风险及术后可能发生的意外，并建议暂缓手术。家属经考虑决定继续手术。患者血压达100／70mmHg后行剖腹探查术。术中应用去甲肾上腺素升压。术中见：腹腔内有明显粘连，原腹壁疤痕处可见缺损区约5×3cm，逐步松解粘连，见十二指肠降段距水平段与横结肠近肝曲处致密粘连，在胃镜引导下插入瘘管，瘘管直径约lcm，横结肠行部分切除端端吻合，十二指肠侧瘘管交叉U型缝合后，8字缝合加固，外加网膜覆盖，将鼻肠管置入上段空肠，胃管注入美兰，十二指肠瘘管修补区未见渗漏。术中血压维持于100／70mmHg左右，出血少。术后带气管插管入ICU(重症监护室)。给予呼吸机支持，万汶、血浆、白蛋白等扩容，制酸、抑酶、抗感染等处理。9月14日9：00：患者生命体征不平稳，CVP8mmHg，呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素持续泵注维持血压，异丙酚镇静中。心电监护显示：心率85次／分，BP73／43mmHg，呼吸10次／分，Sp02(氧饱和度)100％。血常规：白细胞14.9×109／L，N90.5％，血红蛋白91g／L，血小板80×109／L。肝功能：谷氨酰转肽酶58IU／L(参考值<54IU／L)，余正常。肌酐、血钾钠氯正常范围。床边血生化：PH7.31(参考值7.35-7.45)，二氧化碳分压4.1Kpa(参考值4.66-6.38Kpa)，氧分压18.4Kpa(参考值11.04-14.36Kpa)，BE(碱剩余)-9.6mmol／L(-2-3mmol／L)。患者低血压休克状态，代谢性酸中毒，独肾，生命体征不平稳，告知家属病情危重，可进展为多脏器功能衰竭，有生命危险。9月16日16：14,患者突然出现心律减慢，约40-50次／分，自主呼吸停止，呼吸机维持辅助通气，瞳孔逐渐呈散大状态。曾多次静脉注射肾上腺素，但患者对药物反应差。17：30患者呼吸靠呼吸机维持，进行心外按压抢救过程中，家属表示放弃抢救，自动出院。出院诊断：①十二指肠结肠瘘；②十二指肠内瘘修补+横结肠部分切除吻合术后；③全身炎症反应综合征，多脏器功能衰竭。患者于出院当日死亡。现原告以被告存在医疗过错为由诉至本院，要求判如所请。另查明，王成俭，1959年1月10日出生，生前户籍地为浙江省嵊泗县菜园镇卫海路XXX号，户别为农业家庭户口。原告王英桃、王善英、王雪英、王琪康、王福康、王雪芬、王四双分别系王成俭的姐姐、哥哥及妹妹。王成俭的父亲王荣林于1994年7月死亡，母亲周阿月于2007年8月死亡。王成俭生前曾先后于1989年2月、2001年8月有过两次婚姻，婚后均无子女，在其因本案所涉诊疗入院前已经离婚。为本次诉讼聘请律师，原告支付律师代理费1万元。再查明，原告曾先后于2014年5月9日、2015年5月26日因同一纠纷至本院提起民事诉讼，后因故本院均裁定予以撤诉。前案审理中，应原告申请，本院委托上海市宝山区医学会(以下简称宝山区医学会)就被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2012年8月15日，宝山区医学会出具沪宝医损鉴[2012]010号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明“l、患者‘十二指肠横结肠瘘’诊断明确，其形成原因可能以往腹部严重外伤及手术有关。患者原有基础疾病(十二指肠横结肠瘘)所形成的病理过程类似短肠综合征，会造成严重的全身营养障碍和生理紊乱；虽属良性疾病但类似恶病质，选择手术治疗是一种解决病症的较好治疗方式；2、医方手术指征明确，手术适应症具备，手术方式及时机并无不恰当之处；围手术期及术前准备也较充分，术前、术中麻醉出现循环不稳定时，病情及风险告知均充分，经处理后循环稳定，术中循环平稳；3、患者死：亡系本身疾病严重程度所致，与医方医疗行为无因果关系。”鉴定意见为：“1、本例不属于对患者王成俭人身的医疗损害。2、上海市第一人民医院分院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者王成俭的死亡不存在因果关系。”原告为此支付鉴定费3,500元。原告不认可上述宝山区医学会的鉴定意见，遂申请进行重新鉴定。本院委托上海市医学会(以下简称市医学会)进行医疗损害重新鉴定。2014年3月20日，市医学会出具沪医损鉴[2014]050号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明“根据病史资料、现场阅片，专家组分析认为：2011年8月13日患者因“腹泻2月”入住市一分院。经各项检查后诊断：十二指肠降段-
结肠瘘。9月13日患者在全麻下行剖腹探查术，术中血压下降，用药后完成十二指肠内瘘修补+横结肠部分切除吻合术。术后入ICU。9月16日患者死亡。1、手术有指证。患者因“腹泻2月”入住市一分院消化内科。入院后行超声、胰腺CT、小肠钡餐造影、胃镜等检查，诊断‘十二指肠结肠瘘’。根据患者症状、体征、辅助检查，行剖腹探查术，并根据术中情况行十二指肠内瘘修补+横结肠部分切除吻合术，有手术指证。2、对手术及麻醉风险有告知。术前医方术中、术后可能发生的风险有书面告知，麻醉后发生低血压再行告知，患方对此知情并签字。3、医方在诊疗过程中存在以下过错：①手术时机选择不当：该疾病为择期手术，患者术前血循环未达到理想状态，此时选择手术时机不够恰当。患者麻醉后出现低血压，医方给予升压处理后完成手术，术后患者血压仍不稳定。医方对手术麻醉风险估计不足，与患者死亡存在一定的因果关系。②围术期处理不当：医方对患者血压的维持和内环境平衡处理有欠缺，与病情进展也有关联性。4、自身疾病复杂、基础体质差是造成患者死亡的重要原因。综上所述，医方对患者死亡承担次要责任。”鉴定意见为：“1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一分院在医疗活动中存在手术时机选择不当、围术期处理不当的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。”原告为此支付鉴定费3,500元。以上事实，有沪宝医损鉴[2012]010号鉴定意见书、沪医损鉴[2014]050号鉴定意见书、住院病历、出院小结、居民死亡医学证明书、医药费发票、住院费用明细、鉴定费发票、律师代理费发票、嵊泗县民政局证明、菜园镇马关社区管理委员会证明、原、被告陈述及本院调取的(2014)虹民四(民)初字第1160号案件卷宗材料等为证，本院予以确认。审理中，关于两次医学会的鉴定意见，双方均认可两份鉴定意见对诊治经过的归纳，但原告认可市医学会的鉴定意见，认为本案属于对患者的医疗损害。被告则认为自身在手术选择时机上是正确的，围手术期的处置举措也是恰当的，故坚持认为己方不存在医疗过错，患者的死亡系其自身疾病较为严重所致，不同意承担责任。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于患者王成俭已死亡，七原告作为其近亲属及法定继承人，依法有权请求侵权人承担侵权责任。关于本案民事损害赔偿责任的确定。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，为查明相关事实，本院先后委托宝山区医学会、市医学会对原、被告之间的医疗争议进行医疗损害鉴定，综观两份鉴定意见书，相较之下市医学会作为更高级别的鉴定机构，其分析说明及鉴定意见更为缜密和合理。市医学会在鉴定意见中对被告手术时机选择不当、手术麻醉风险估计不足与患者死亡的因果关系、对患者血压维持及平衡处理的缺失及患者自身疾病严重等均做了详细的阐述，说明鉴定专家已充分注意到原、被告关于涉案医疗争议的意见，并在综合分析的基础上作出本案构成一级甲等医疗损害、医方承担次要责任的结论，故在无充分证据足以推翻该鉴定意见之情况下，本院确认市医学会鉴定意见的证明力，依法采纳该鉴定意见作为本案定责的依据。参照该鉴定意见，根据医方责任程度，本院酌情确定被告按照40％比例承担赔偿责任。关于本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费。原告主张的该项总额中包含膳食费324元，因原告已经单独主张住院伙食补助费，故应予扣除，本院确认患者因本案产生的医疗费金额为68,643.55元。2、住院伙食补助费、陪护费。被告对原告主张的20天期限均无异议，然原告主张过高，本院分别按照20元/天、50元/天的标准，确认为400元、1,000元。3、死亡赔偿金。该项目应按照受诉法院所在地的有关标准予以计算。本案中，去世的患者王成俭系非城镇居民，原告未就其入院前一年在城镇地区实际居住并获得稳定收入进行举证，故结合其死亡时年龄，本院按照本市2015年度农村居民人均纯收入为标准计算20年，核定死亡赔偿金为464,100元。4、丧葬费。此项也应按照受诉法院所在地的有关标准予以计算。现在原告主张32,708元，与法不悖，本院予以确认。5、交通费。患者生前因就医以及患者死亡后其家属为处理相关后续事宜、进行医疗损害鉴定等，必有交通费支出，结合本案实际情况，本院确认该项费用为700元。前述由本院确认的各项赔偿项目及金额，由被告按照40%的比例承担赔偿责任。6、误工费。原告未就其实际存在固定工作、稳定收入及收入损失情况予以充分举证，本院实难支持。7、精神损害抚慰金。原告失去亲人，必将带来极大的精神痛苦，综合考虑被告在本案医疗损害中的过错程度，本院酌情支持该项费用25,000元。8、律师代理费。诉讼具有专业性，原告为此聘请代理律师，并无不当。然原告主张金额过高，本院从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项费用5,000元。前述两项赔偿款，由被告全额赔偿，不再按照责任比例承担。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条第一款之规定，判决如下：于本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院分院赔偿原告王英桃、王善英、王雪英、王琪康、王福康、王雪芬、王四双医疗费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、律师代理费，合计257,020.62元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,155.30元，减半收取2,577.65元，由原告王英桃、王善英、王雪英、王琪康、王福康、王雪芬、王四双共同负担577.65元，被告上海市第一人民医院分院负担2,000元。鉴定费7,000元，由被告上海市第一人民医院分院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 周浩
二〇一六年七月二十九日
书记员 钟锐
附：相关法律条文
附：相关的法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。……第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条自然人因侵权行为致死，或者自然人死亡后其人格或者遗体遭受侵害，死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，列其配偶、父母和子女为原告；没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属提起诉讼，列其他近亲属为原告。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。……