山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁02民终3028号
上诉人（原审原告）李占标。
委托代理人李培德。
被上诉人中国人民解放军济南军区第四0一医院。
法定代表人魏立，职务院长。
委托代理人张新博，山东琴岛律师事务所律师。
委托代理人孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。
上诉人李占标××被上诉人中国人民解放军济南军区第四0一医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2015）南民初字第40343号民事判决，向××院提起上诉。××院受理后依法由审判员姜涛担任审判长并主审，××审判员杨海东、代理审判员徐奎浩组成合议庭审理了××案，现已审理终结。
原告一审诉称，原告于2010年4月10日在工作单位青岛帅潮实业有限公司工作期间，被绞龙机咬伤双臂，后送至被告处救治，实施左上肢截肢，右上肢骨折复位术。为何手术后，原告双臂不翼而飞。经询问有关专家得知，被告方医疗行为存在过错且直接造成原告右上肢截肢的损害后果，依法依规应对原告右上肢骨折截肢损害承担赔偿责任。为保护原告合法权益。特起诉至法院要求被告赔偿原告误工费179.8元、护理费149.86元、住院伙食补助费74.93元、营养费44.96元、交通费74.93元、××赔偿金2112.62元、精神损害抚慰金444.5元、××辅助器具费4896.05元、被扶养人生活费2022.35元，上述共计10000元。
被告中国人民解放军济南军区第四0一医院一审辩称，对原告遭遇被告表示同情，发生纠纷后被告积极处理，原告两次以同一理由进行起诉，第一次起诉后由法院委托进行鉴定，不构成医疗事故，第二次起诉由法院委托进行医疗过错责任鉴定，结果不存在医疗过错。现原告再次起诉，根据一事不再理原则，要求驳回起诉。之前起诉时垫付的鉴定费，现被告要求支付两次鉴定费共计8600元。
经审理，原审法院查明如下事实：
2010年4月10日原告因双上肢撕绞伤后流血，畸形伴上肢组织不全离断1小时到被告医院就医。现病史为：患者1小时前不慎被机器撕绞伤及双上肢，机器滚轴交缠于双上肢，来我院急诊，将机器滚轴取下。当天即在被告医院住院治疗，入院诊断为：双上肢毁损伤；创伤性休克。
原告在被告医院住院后，2010年4月10日签订手术志愿书，患者签名：病人口授，杨继贤，全权代表；家属签名：杨继贤；××患者关系：同事。上述手术志愿书中拟实施手术为：双上肢清创、左上肢截肢、右上肢骨折复位、神经血管肌腱探查修复术。拟行麻醉：全麻。术中术后可能出现的并发症和医疗意外中注明：“1、麻醉意外。2、术中、3、术中依据具体情况可能改变手术方案……”。当日被告医院在为原告清创及探查的基础上实施了双上肢截肢术。术后原告于2010年4月21日在全麻麻醉下行左肩部扩创、VSD去除、左侧大腿取皮植皮术，术后给××抗炎、补液、伤口换药等对症支持治疗。2010年9月8日，原告在被告处住院治疗151天后出院。出院诊断为：1、双上肢毁损伤；2、创伤性休克；3、肩胛骨折（左）。
庭审中，原告向法院递交鉴定申请，要求委托鉴定机构对被告的医疗行为是否存在医疗过错及过错××原告的损害后果因果关系及其参××度进行鉴定。但被告提交证据两份：
一份系法院委托青岛医学会于2012年1月5日作出的青岛医鉴（2012）001号医疗事故技术鉴定书。该鉴定的委托事项为：患者李占标××中国人民解放军济南军区第四0一医院的医疗事故争议进行技术鉴定。根据医患双方提交的鉴定材料分析认为：根据医患双方提供的资料、陈述、答辩及专家现场提问，专家鉴定组综合分析认为：1、××病人双上肢为机械辗锉挤压造成双上肢皮肤、神经、血管、肌肉、骨骼等组织严重毁损，诊断为双上肢毁损伤；2、××病人双上肢截肢，符合治疗原则。故鉴定结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），××病例不属于医疗事故。
一份系××院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2014年4月25日出具的司鉴中心（2014）临鉴字第566号鉴定意见书一份。该鉴定意见书分析说明认为：根据委托人提供的现有材料，××××中心鉴定人阅片所见并专家会诊意见，分析如下：
被鉴定人李占标于2010年4月10日因双上肢撕绞伤后流血、畸形伴上肢组织不全离断1小时到中国人民解放军济南军区第四0一医院就诊，医院初步诊断为“双上肢毁损伤，创伤性休克”，急诊行“双上肢清创、左上肢截肢、右上肢骨折复位、神经血管肌腱探查修复术”，术中双上肢均行截肢术。
截肢术是骨科严重肢体损伤的一种处理方法，××截肢术的破坏性和不可逆性，面对严重外伤肢体时需要非常慎重选择，并严格把握截肢术的适应症。一般而言，只有当外伤肢体确实无法修复存活，××全身状况较差不利于保肢术的进行，××存活后无实用功能，给患者的生活和工作带来不利影响，并且还不如截止后安装假肢的功能好时，才考虑选择截肢术。
根据李占标到中国人民解放军济南军区第四0一医院就诊时的临床表现、影像学资料，××例中经治医院作出的初步诊断是可以成立的。经治医院临床查体发现李占标“左上肢自肩关节至前臂远段1／3处腹、背侧皮肤均呈脱套分离，毁损严重，上臂及前臂伸屈肌群肌肉全部呈现损伤、外翻，未见明显出血，污染严重，腋动脉于腋部可见搏动，腋部以远未见搏动，桡神经、正中神经、尺神经外露，自远侧撕出，挫伤严重，上臂及前臂可以异常活动，可及骨擦感及骨擦音，纵向叩击痛（＋），左手及前臂下1／4段完整，苍白，左手五指无任何活动，毛细血管反应无，污染重”，属于非常严重且难以修复的损伤，××患者当时的全身状况（如休克等）较差，若不及时终止出血可危及生命，经治医院在对患者及其陪同人员尽到告知义务后，直接选择行左上肢截肢术，根据术中探查左上肢所见，其原发损伤确实属于难以修复类型，因此经治医院对李占标左上肢所选术式符合诊疗原则。
××李占标入院查体发现右上肢损伤程度较左上肢稍轻，经治医院术前考虑右上肢先行进一步血管神经肌腱探查术，视情况进一步决定手术方式，反映出经治医院在截肢术指征把握上尽到了高度注意义务，符合诊疗原则。在探查过程中，经治医院发现李占标“右侧腋动脉自腋部以远至前臂中段均栓塞，且桡、尺动脉均从远侧抽出断裂，桡神经自远侧撕出，部分呈马尾样，正中神经、尺神经外露并于肘部断裂，挫伤严重”，加之整个右上肢严重的脱套伤和肌肉毁损伤等，考虑其右上肢损伤亦难以修复。××患者××人已接受全麻，经治医院遂对患者陪同人员进行了告知。××患者原发损伤的严重性和全身状况的危险性，××中心认为经治医院对李占标术中改行右上肢截肢术符合治疗原则和紧急避险原则。
综上所述，中国人民解放军济南军区第四0一医院对被鉴定人李占标的诊疗行为符合治疗原则，不存在医疗过错行为，××李占标双上肢截肢之间不存在因果关系。
根据上述分析鉴定机构出具鉴定意见认为：
中国人民解放军济南军区第四0一医院对被鉴定人李占标的诊疗行为符合治疗原则，不存在医疗过错行为，××李占标双上肢截肢之间不存在因果关系。
上述××院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所做的鉴定花费鉴定费8600元，由被告预交。·
原告对于上述两份鉴定意见书的真实性都没有异议，但对于第一次青岛市医学会的医疗事故鉴定的鉴定结果有异议。对于第二次司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见认为鉴定意见书的结论依据的理由、论据都不能成立。况且该鉴定意见书是（2013）南民初字第40253号案件医疗损害责任纠纷所作出的鉴定意见。该案件已经审理终结，该鉴定只能作为该案的审判依据，××案是原告依据新的事实和理由提出的诉讼主张，此鉴定意见书不能作为××案判定事实的依据。
现原告主张误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、××赔偿金、精神损害抚慰金、××辅助器具费、被扶养人生活费等共计1万元。
另查明，（2013）南民初字第40253号医疗损害责任纠纷××××案系因同一事实引发的纠纷，在该诉讼中因原告未交纳案件受理费，导致案件无法审理，故法院作出（2013）南民初字第40253号民事裁定书，按照原告撤回诉讼处理。
上述事实由原、被告提交的且经法院庭审质证××审查后进行确认的证据及庭审笔录予以证实。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。××案中，原告李占标因不慎被机器撕绞伤及双上肢到被告处就医。被告为其采取了双上肢截肢术，为此产生纠纷。对此法院认为：
我国《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗机构的责任是××患者受到损害而承担的责任。而根据法院委托青岛市医学会作出的青岛医鉴（2012）001号医疗事故技术鉴定书认定：××例不属于医疗事故；根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所司鉴中心（2014）临鉴字第566号鉴定意见书均认定：中国人民解放军济南军区第四0一医院对被鉴定人李占标的诊疗行为符合治疗原则，不存在医疗过错行为，××李占标双上肢截肢之间不存在因果关系。上述鉴定意见均系法院按照法律规定委托相关鉴定部门作出的鉴定意见，该意见系对于被告医院针对原告所进行的诊疗活动的所作出的专业性意见，依据该意见被告医院为原告实施诊疗行为符合治疗原告和紧急避险原则。因此，虽然该鉴定并非××次诉讼委托鉴定机构进行的鉴定，但系法院在（2013）南民初字第40253号案件中按照法律规定委托鉴定的，不存在违反鉴定程序情况，且（2013）南民初字第40253号案件原告××被告之间的纠纷未处理完成系因原告未交纳案件受理费导致的。故对于上述的鉴定意见，法院应予以采纳。对于原告的辩论意见××院不予采纳。综上，××××案案情，鉴定机构的鉴定意见及原被告双方提交的证据，无法认定被告在对原告的诊疗行为中存在过错。
庭审中原告认为被告病例中手术志愿书显示拟实施的手术是双上肢清创、左上肢截肢、右上肢骨折复位、神经血管肌腱探查修复术，但被告没有进行骨折复位及相关治疗，且在右上肢进行截肢术时，没有征得原告××人××亲属同意及签字的。对于上述辩论意见××院认为：××患者基××病情的基础上拟对患者实施的手术，但因在手术中发现患者身体的实际情况××拟实施手术时的情况不同，医院会根据患者实际病情对手术方案作出相应调整，应当认定该调整在告知家属××患者××人后实施是符合医疗规范的。××案中，原告因不慎被机器撕绞伤及双上肢，受伤严重，被告医院在为原告进行检查后，因发现原告右上肢损伤程度较左上肢稍轻，××着慎重的态度拟对原告实施右上肢骨折复位、神经血管肌腱探查修复术，但在随后的对右上肢现行进一步血管神经肌腱探查术中发现“右侧腋动脉自腋部以远至前臂中段均栓塞，且桡、尺动脉均从远侧抽出断裂，桡神经自远侧撕出，部分呈马尾样，正中神经、尺神经外露并于肘部断裂，挫伤严重”，故根据上述手术中探查的情况，认为右上肢难以修复，故将拟实施的手术方案改为行双上肢截肢。上述手术方案的改变是被告医院作为医疗机构在××着对患者负责的态度上进行的改变，且原告受伤突然，原告家人在事发后又不能及时赶到，根据病历显示在此情况下，被告只能根据原告的口授由陪同原告就医的同事杨继贤代其家属签字同意进行手术，后又经过被告医院科室主任签字后才进行的手术，而在该手术志愿书中术中术后可能出现的并发症和医疗意外中第三点也明确注明“术中根据具体情况可能改变手术方案。”因此应当认定被告医院在术前进行了告知义务和注意义务。故对于原告认为被告病例中手术志愿书显示拟实施的手术是双上肢清创、左上肢截肢、右上肢骨折复位、神经血管肌腱探查修复术，但被告没有进行骨折复位及相关治疗，且在右上肢进行截肢术时，没有征得原告××人××亲属同意及签字的辩论意见法院不予采纳。
需要指出的是，在现行的医疗科学水平发展状况下对于某些疾病的治疗会伴随着对患者自身身体的损害，而这些对患者自身身体的损害虽然有时是破坏性和不可逆的，但对于挽救患者生命××保护患者身体健康又是必须的，在此情况下，医疗机构在告知患者相应治疗风险的基础上会为患者实施相应的治疗措施，在此过程中也就导致相应部位的受损××缺失。对于上述疾病治疗所带来的对身体损伤××缺失，原告应当有所意识并对于医疗机构进行理解××信任。
根据上述原、被告的证据，法院查明的事实及鉴定机构的鉴定意见，不能证明被告在对原告的诊疗行为中存在过错。原告起诉被告存在医疗过错证据不足，对于原告的诉讼请求应予驳回。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：
驳回原告李占标对被告中国人民解放军济南军区第四0一医院的起诉。
一审宣判后，原审原告李占标不服一审判决，向××院提起上诉。其上诉请求为：1、撤销山东省青岛市市南区人民法院（2015）南民初字第40343号民事判决，判决被上诉人赔偿支付10000元。
2、诉讼费用及其他费用由被上诉人支付。其事实××理由：原审法院认定事实错误，程序违法。理由是：上诉人于2010年4月10日在工作单位青岛帅潮实业有限公司工作期间，被绞龙机咬伤双臂，后送至被上诉人初救治，实施左上肢截肢，右上肢骨折复位术。然而手术后，上诉人双臂不翼而飞。经询有关专家得知，被上诉人医疗行为存在过错且直接造成上诉人右上肢损害后果，基于以上事实为证明被上诉人医疗行为存在过错，上诉人在原审法院庭审中提出司法鉴定申请，而原审法院无正当理由拒绝批准，因此山东省青岛市市南区人民法院（2015）南民初字第40343号民事判决一审程序中无司法鉴定结论依据就判定被上诉人无过错驳回诉讼缺乏事实根据和法律依据。
被上诉人中国人民解放军济南军区第四0一医院辩称：××案已经在市南法院进行了诉讼，法院委托了医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，医疗过错鉴定是委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，对整个诊疗过程中医院不存在过错没有不当之处这一事实查的很清楚。鉴定过程中被上诉人支付了鉴定费8600元，患者手术志愿书患者××人不具备签名条件，签字人是杨继贤，是上诉人的单位领导。他的身份关系和上诉人称的堂叔在法律上的意义都是一样。××患者××人、近亲属、授权人、其他关系人。该签字是符合程序的。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
经审理查明，原审查明事实基××属实，二审庭审中，双方当事人皆无新证据提交。
案经多次调解，未能达成调解协议。
××院认为，××案系医疗损害责任纠纷。双方争议的焦点：被上诉人医疗行为存在过错是否直接造成上诉人上肢损害后果；是否在原审期间继续做医疗事故鉴定。依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人委托鉴定部门的鉴定结论有异议，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应于准许：一、鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格；二、鉴定程序严重违法；三、鉴定结论明显依据不足；四、经质证认定不能作为证据使用的其他情形。具体到××案，原审法院在另一案件（2013）南民初字第40253号案件中按照法律规定委托鉴定，其委托青岛市医学会作出的青岛医鉴（2012）001号医疗事故技术鉴定书认定：××例不属于医疗事故；根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所司鉴中心（2014）临鉴字第566号鉴定意见书均认定：中国人民解放军济南军区第四0一医院对被鉴定人李占标的诊疗行为符合治疗原则，不存在医疗过错行为，××李占标双上肢截肢之间不存在因果关系。上述鉴定意见均系法院按照法律规定委托相关鉴定部门作出的鉴定意见，该意见系对于被告医院针对原告所进行的诊疗活动的所作出的专业性意见，依据该意见被告医院为原告实施诊疗行为符合治疗原告和紧急避险原则。上诉人没有证据可启动重新鉴定的法定情节。在原审法院（2013）南民初字第40253号案件中，以及在××案原审中，通过司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心（2014）临鉴字第566号鉴定意见书等证据材料，原审法院判定上诉人医疗行为不存在过错，没有直接造成上诉人上肢损害后果，其判定并无不当，××院予以支持。根据我国《民事诉讼法》第六十五条第一款的规定，“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据”，同时，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款的规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实××反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”具体到××案，上诉人无任何直接证据证明其主张，应承担不利的法律后果。上诉人作为案件的当事人参××民事诉讼，就应当按照《诉讼费用交纳办法》的规定承担相应的诉讼费用，上诉人主张不应承担诉讼费于法无据，××院不予支持。
故对上诉人的上诉请求××院不予支持，综上所述，原判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人李占标负担。
××判决为终审判决。
审 判 长 姜 涛
审 判 员 杨海东
代理审判员 徐奎浩
二〇一六年四月二十五日
书 记 员 刘云龙
书 记 员 李 勇