黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）哈民一民终字第1094号
上诉人（原审原告）冯淑萍，住黑龙江省尚志市。
委托代理人李瑞强（冯淑萍丈夫），个体业者。
上诉人（原审被告）黑龙江省医院，住所地哈尔滨市南岗区果戈里大街***号。
法定代表人王兆宏，院长。
委托代理人姜蕊，黑龙江孟繁旭律师事务所律师。
委托代理人杜丽君，哈尔滨市道外区红旗大街997号。
上诉人冯淑萍因与上诉人黑龙江省医院医疗损害责任纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2013）南民二初字第593号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月4日受理后，依法组成合议庭，采取阅卷、调查和询问方式公开审理了本案。上诉人冯淑萍委托代理人李瑞强，上诉人黑龙江省医院委托代理人姜蕊、杜丽君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定：2012年8月12日，冯淑萍因双下肢索状肿物31年入住黑龙江省医院，诊断为双下肢浅静脉曲张。2012年8月14日，黑龙江省医院为冯淑萍行“双大隐静脉高位结扎剥脱浅静脉电凝硬化剂治疗术”，术后，冯淑萍发生大面积脑梗死。冯淑萍预交医疗费21000元。2012年8月16日，冯淑萍转入哈尔滨医科大学附属第一医院（下称哈医大一院）治疗，于2013年7月9日出院，支出医药费合计370187.09元。诊断书载明：随诊。冯淑萍在尚志市人民医院检查支出医疗费1360元。冯淑萍外购药支出24546.6元。冯淑萍在尚志市清鑫阁饭店工作。冯淑萍在哈尔滨住院期间，护理人员租住案外人李晓刚位于哈尔滨市南岗区邮政街13号2层房屋。
审理中，依冯淑萍申请，委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，北京明正司法鉴定中心作出京正（2014）临医鉴字第113号司法鉴定意见书，鉴定意见：黑龙江省医院对冯淑萍的诊疗过程中存在一定的过错，黑龙江省医院的过错与冯淑萍脑梗死、脑疝之间存在大部分因果关系；冯淑萍目前情况构成二级伤残；冯淑萍的医疗终结期可考虑为365日，护理时间为终身护理，护理人数原则上为1人；冯淑萍终身存在医疗依赖，上述相关费用建议以实际发生费用为准；若提前结案，考虑到地域差异、医疗水平不同及医疗材质不一，收费亦不相同，参考相关收费标准，为防止并发症、保全生命，冯淑萍具体医疗依赖项目及费用建议，血常规检查每半年一次，每次15元，尿常规检查每半年一次，每次6元，双下肢彩超检查每年一次，每次240元，左氟沙星片每日2片（泌尿系统感染时服用），每片4.05元，甲钴胺片每日3片，每片1.96元；其需配置必要的残疾器具，轮椅每10年更换一次，每次800元，防褥疮床垫每3年更换一次，每次3000元。
冯淑萍一审起诉称：2012年8月12日，自己因双下肢浅静脉曲张入黑龙江省医院周围血管病科治疗。2012年8月14日手术后，出现不适，不断觉得一侧腿疼，并且剧烈头痛和呕吐，但没有得到院方及时诊治。此后，冯淑萍被转入该院神经内科，确诊为脑梗死（大面积）、脑疝。神经内科医生认为冯淑萍已经没有手术治疗价值，在冯淑萍处于中度昏迷时放弃治疗，并告知冯淑萍家属准备后事。冯淑萍家属在要求治疗遭拒后，于2012年8月16日16：30分将冯淑萍转往哈医大一院治疗。冯淑萍在哈医大一院做了数次手术后，终于挽回了生命，现康复治疗中。请求判令黑龙江省医院：1、返还冯淑萍住院押金21000元；2、赔偿冯淑萍医疗费406293.69元、误工费131500元、护理费1205317.5元、交通费23019元、住宿费36068元、定残前纸尿裤费用14467.90元、残疾辅助器具费24599元、住院期间伙食补助费33100元、残疾赔偿金352746元、医疗依赖费253694元、营养费10000元、鉴定费28300元。以上合计2726513元赔偿款，按照90%赔偿责任比例计算，赔偿款2453861.7元由黑龙江省医院承担。3、黑龙江省医院承担全部诉讼费用。
黑龙江省医院一审辩称：院方对冯淑萍治疗过程遵守了医疗常规和护理规范，故不应承担赔偿责任。
原审判决认为，公民的合法权益受法律保护。冯淑萍因病在黑龙江省医院就医，双方形成医患关系。黑龙江省医院对冯淑萍的诊疗过程中存在一定的过错，故黑龙江省医院对冯淑萍因此造成的损失应承担赔偿责任。鉴于北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见书认定黑龙江省医院的过错与冯淑萍脑梗死、脑疝之间存在大部分因果关系，结合双方情况，认为黑龙江省医院对因此给冯淑萍造成的损失承担80%赔偿责任为宜。冯淑萍要求黑龙江省医院赔偿的合理部分，予以支持。黑龙江省医院承担赔偿具体项目如下：1、医疗费，冯淑萍在黑龙江省医院处预存的21000元，应返还冯淑萍。冯淑萍在哈医大一院治疗花费医药费370187.09元，冯淑萍在尚志市人民医院检查产生医疗费1360元，冯淑萍外购药花费24546.6元。冯淑萍为本次事故共花费医疗费396093.69元。2、护理费，依据鉴定护理时间为终身护理，护理人数原则上为1人。因冯淑萍未提供充分证据证明护理人员工资情况，参照2013年居民服务业和其他服务业年平均工资49320元计算护理费，故护理费为986400元（49320元／年×20年×1个人）；3、误工费，依据鉴定冯淑萍的医疗终结期可考虑为365日，冯淑萍在尚志市清鑫阁饭店工作，因未提供充分证据证明其工资情况，故依据2013年黑龙江省住宿和餐饮业年平均工资55780元计算，误工费为55780元（55780元／年÷365天×365天）；4、住院伙食补助费，冯淑萍住院共计331天，住院伙食补助费为33100元（100元／天×331天）；5、伤残赔偿金，依据鉴定冯淑萍为二级伤残，伤残赔偿金为352746元（19597元／年×20年×0.9）6、精神损害赔偿，依据鉴定冯淑萍为二级伤残，精神损失赔偿应为45000元；7、鉴定费，冯淑萍因本次事故产生鉴定费23000元，属合理费用。8、交通费，去北京鉴定产生的交通费5266元，属合理费用。护理人员交通费为993元（3元／天×331天×1个人）黑龙江省医院应予以赔偿；9、住宿费，护理冯淑萍人员护理冯淑萍期间住宿及租房产生费用31420元，属合理费用。10、复印费，冯淑萍因向被告主张权利产生复印费200元。11、残疾器具费，住院期间产生残疾器具费1800元，依鉴定冯淑萍需配置必要的残疾器具，轮椅每10年更换一次，每次800元，防褥疮床垫每3年更换一次，每次3000元，黑龙江省医院还应向冯淑萍支付残疾器具费18800元［800元×（20年÷1次／10年-1次）］＋（3000元×（20年÷1次／3年-1次）］。12、医疗依赖费，依鉴定冯淑萍终身存在医疗依赖，上述相关费用建议以实际发生费用为准；若提前结案，考虑到地域差异、医疗水平不同及医疗材质不一，收费亦不相同，参考相关收费标准，为防止并发症、保全生命，冯淑萍具体医疗依赖项目及费用建议，血常规检查每半年一次，每次15元，尿常规检查每半年一次，每次6元，双下肢彩超每年一次，每次240元，左氟沙星片每日2片（泌尿系统感染时服用），每片4.05元，甲钴胺片每日3片，每片1.96元。冯淑萍已产生的医疗依赖费用14467.4元属于合理费用，黑龙江省医院应予赔偿。黑龙江省医院还需向冯淑萍支付医疗依赖费用107694元［15元×（20年÷1次／半年）］＋［6元×（20年÷1次／半年）］＋［240元×（20年÷1次／年）］＋（4.05元×20年×365天×2片／日）＋（1.96元×20年×365天×3片／日）13、营养费，因无事实及法律依据，不予支持。冯淑萍以上损失中向黑龙江省医院预交的21000元应全额返还，其余损失的80%应由黑龙江省医院承担。冯淑萍的其他诉讼请求因无事实及法律依据，不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五、第二十六条、第三十五条的规定，原审法院判决：一、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内退还原告冯淑萍预交医疗费21000元；二、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍医疗费396093.69元的80%，计316874.95元；三、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍护理费986400元的80%，计789120元；四、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍住院伙食补助费33100元的80%，计26480元；五、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍误工费55780元的80%，计44624元；六、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍精神损害赔偿金45000元的80%，计36000元；七、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍伤残赔偿金为352746元的80%，计282196.8元；八、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍鉴定费23000元的80%，计18400元；九、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍交通费6259元的80%，计5007.2元；十、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍住宿费31420元的80%，计25136元；十一、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍复印费200元的80%，计160元；十二、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍残疾器具费18800元的80%，计15040元；十三、被告黑龙江省医院于本判决生效十日内赔偿原告冯淑萍医疗依赖费122161.4元的80%，计97729.12元；十四、驳回原告冯淑萍的其他诉讼请求。如果被告黑龙江省医院未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费26599元，由原告冯淑萍承担6789元，由被告黑龙江省医院承担19810元。
原审原告冯淑萍、原审被告黑龙江省医院不服一审判决，向本院提起上诉。
本院审理期间，上诉人冯淑萍于2015年7月15日向本院递交撤回上诉书面申请。
黑龙江省医院向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。理由是：1、原判院方承担80%赔偿责任过高，应改判承担70%赔偿责任。2、原判按每日100元赔偿冯淑萍住院期间伙食补助费过高，冯淑萍住院当年还未施行100元标准，应按50元计赔。3、原判护理费标准错误，应按2012年冯淑萍住院年度的相关标准计赔。4、原判外购药因大部分无医嘱，属不合理用药，应扣除。5、原判返还冯淑萍21000元住院费依据不足。上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。
被上诉人冯淑萍辩称：黑龙江省医院上诉请求无事实和法律依据，不能成立。现同意原审判决，要求二审维持原判。
二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。
二审认定的案件事实与一审一致。
另查明：北京明正司法鉴定中心京正（2014）临医鉴字第113号司法鉴定意见书第四分析说明部分（一）关于医方的诊疗行为及过程中2载明：“……，根据现有送检材料，麻醉记录极不完整、不规范，存在严重过错。3、被鉴定人8月14日术后曾出现头晕、恶心等症状，8月15日病情变化并出现嗜睡、左侧肢体偏瘫等表现，医方在诊疗过程中未尽高度的注意义务，会诊不够及时，处置不够果断，存在过错。”（二）医疗过错与损害后果之间的因果关系及参与度中2的因果关系载明：“……，本例中，被鉴定人为中老年患者，因双下肢浅静脉曲张需行外科手术治疗，未见术前存在高血压、心脏病、糖尿病等高危因素的记载，由于医方麻醉记录极不完整、不规范，无法排除麻醉及手术过程中发生缺氧、低血压、低血容量等情况而引发被鉴定人术后发生大面积脑梗死并继发脑疝的可能性，且被鉴定人病情变化后医方会诊及处置不够及时、果断，一定程度上延误了有限的治疗时机，因此，考虑到医方的过错、医疗本身存在的风险等因素，分析认为：医方的医疗过错与被鉴定人脑梗死、脑疝之间存在大部分因果关系。”
还查明：一审庭审笔录明确记载冯淑萍提出精神损害抚慰金的诉讼请求，原审判决存在缺失表述内容瑕疵。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，双方当事人应当围绕损害后果、因果关系及过错等构成要件举证证明各自的诉讼主张是否成立。依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，据此，黑龙江省医院应当举证证明其医疗行为不存在过错及其医疗行为与冯淑萍的损害后果之间不存在因果关系，否则，黑龙江省医院就要对冯淑萍承担侵权损害赔偿责任。因司法鉴定意见已经明确确定黑龙江省医院对冯淑萍的医疗行为存在一定过错以及该过错与冯淑萍发生“大面积脑梗死、脑疝”之间存在大部分因果关系、冯淑萍构成二级伤残等。因此，黑龙江省医院的医疗过失行为构成侵权，依据侵权责任法相关规定，黑龙江省医院应当承担侵权责任并赔偿冯淑萍医疗费、残疾赔偿金、护理费等各项合理损失。
关于黑龙江省医院上诉主张原判其承担80%赔偿责任过高，应改判为承担70%赔偿责任的问题。因北京明正司法鉴定中心的鉴定意见已经明确确定黑龙江省医院对患者冯淑萍的医疗行为存在一定的过错，且该过错与冯淑萍发生“大面积脑梗死、脑疝”之间存在大部分因果关系及构成二级伤残”等，由此可见看出，黑龙江省医院的医疗过失行为对患者冯淑萍的生命权、健康权造成严重损害。原审法院依据鉴定意见，综合考虑本案各种因素，判决黑龙江省医院承担80%赔偿责任，体现了对弱者的保护，应予维持。黑龙江省医院该上诉主张，理由不充分，本院不予支持。
关于黑龙江省医院上诉主张原审按每日100元伙食费标准判决赔偿冯淑萍伙食补助费过高，应按每日50元标准判决的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。其中规定的是“可以参照”。因此，原审在综合考虑本案各种因素，尤其是冯淑萍损害较为严重、确需增加营养等因素后，参照黑龙江省财政厅黑财行（2014）10号文件规定的100元出差伙食补助标准，判决该笔赔偿款，并没有违反法律规定。相反，该判决充分体现了对弱者权益的司法保护，此合理性支出，应予维持。黑龙江省医院该上诉主张，法律依据不足，本院不予支持。
关于黑龙江省医院上诉主张原判护理费标准错误，应按冯淑萍实际住院年度相关标准计赔的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。……。”，原审法院依据“护理时间为终身护理，护理人数原则上为1人”的鉴定意见。在冯淑萍未能举示出充分证明护理人员工资情况下，结合冯淑萍在哈医大一院住院治疗实际（2012年8月16日—2013年7月9日），参照2013年居民服务业和其他服务业年平均工资49320元标准计赔护理费，依据充分。黑龙江省医院该上诉主张，理由依据不足，本院不予支持。
关于黑龙江省医院上诉主张原判外购药大部分无医嘱，应予扣除的问题。因黑龙江省医院未能举证明冯淑萍外购药存在不合理支出，因此，原审结合冯淑萍病情、医嘱及票据等事实证据，经审查并综合分析认定冯淑萍外购药支出24546.6元属合理支出并判决赔偿，并无不当。黑龙江省医院该上诉主张，证据不足，本院不予支持。
关于黑龙江省医院上诉主张原判返还冯淑萍21000元住院费错误的问题。从鉴定意见书分析部分可以看出：1、“院方麻醉记录极不完整、不规范，存在严重过错”。2、“医方在诊疗过程中未尽高度的注意义务，会诊不够及时，处置不够果断，存在过错”。3、“医方的医疗过错与被鉴定人脑梗死、脑疝之间存在大部分因果关系”。由此可见，黑龙江省医院对冯淑萍手术失败并导致发生严重损害后果。因此，原审在综合考虑各种因素后，判决黑龙江省医院返还冯淑萍交纳的21000元住院费，体现了对侵权行为的制裁和惩戒，符合侵权责任法第一条规定精神，有利于促进医疗机构规范医疗行为，提升医疗水平，应予维护。综上，本院对黑龙江省医院该上诉主张，不予支持。
关于黑龙江省医院上诉要求发回重审的问题。因本案基本事实清楚，一审审理程序合法，故对黑龙江省医院该上诉主张，本院不予支持。
关于黑龙江省医院上诉主张原审判决适用法律错误的问题。原审法院依据查明侵权事实及冯淑萍损害后果，依据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》相关规定，判决黑龙江省医院赔偿冯淑萍各项合理损失，适用法律正确，黑龙江省医院该上诉主张，不成立。
综上所述，黑龙江省医院上诉请求，事实和法律依据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。冯淑萍申请撤回上诉是对其诉讼权利的自治，符合法律规定，本院予以准许。为减少诉讼环节，方便诉讼，在本判决中一并处理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十三条以及《诉讼费用交纳办法》第十五条、第三十四条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费26599元（黑龙江省医院已预交），由上诉人黑龙江省医院负担。
上诉人冯淑萍预交的6789元上诉费，减半收取3395元，余额3394元退还上诉人冯淑萍。
本判决为终审判决。
审判长 焦崇升
审判员 曲云鹏
审判员 贾延春
二〇一五年七月二十九日
书记员 于凯华