北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京01民终3159号
上诉人（原审被告）：北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路*号。
法定代表人：顾晋，该院院长。
委托诉讼代理人：贾文钗，女，北京大学首钢医院重症监护科副主任。
委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：米某1，女，1953年5月30日出生，住北京市石景山区。
法定代理人：张洁（米某1之女），住北京市石景山区。
被上诉人（原审原告）：米某2（兼米某1、米某4、米某5的委托诉讼代理人），女，1956年1月18日出生，住北京市石景山区。
被上诉人（原审原告）：米某3（兼米某4、米某5的委托诉讼代理人），女，1959年4月19日出生，住北京市石景山区。
被上诉人（原审原告）：米某4，女，1963年1月8日出生，住北京市石景山区。
被上诉人（原审原告）：米某5，男，1965年10月7日出生，住北京市石景山区。
委托诉讼代理人：林峰，北京市易凯律师事务所律师。
上诉人北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）因与被上诉人米某1、米某2、米某3、米某4、米某5医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2016）京0107民初3945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月2日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
首钢医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判首钢医院对米某1、米某2、米某3、米某4、米某5不承担民事赔偿责任。事实和理由：北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见不符合客观医学规范，该鉴定意见分析说明中所称首钢医院对患者武某治疗过程中存在的过错没有依据，该鉴定意见不应被作为判案依据；首钢医院在整个诊疗过程中，一直采取了积极的救治措施，诊疗行为符合诊疗规范，患者最终死亡与其自身疾病有关，与首钢医院的医疗行为之间没有因果关系。综上，本案是否构成侵权不能仅仅依靠一份鉴定书来确定，一审法院在未查清全部事实的基础上判决首钢医院承担全部损失的40％责任明显不当。
米某2、米某3辩称，首钢医院在对武某的诊疗过程中存在明显的医疗过错，此医疗过错与武某的死亡有明确的因果关系；本案司法鉴定程序合法，认定事实清楚，认定证据充分；首钢医院不服该鉴定意见，并反对以该鉴定意见作为判案的依据，完全是为了推卸自己的医疗过错责任和拖延履行对患方的医疗损害赔偿；一审法院的审判程序得当，适用法律正确，判决依据充分，首钢医院应承担相应法律责任；一审法院不应�首钢医院承担的医疗损害赔偿中扣除“协议私了”安抚家属的“慰问金”25802元。综上，请求驳回首钢医院的上诉，在维持原判的基础上，加重首钢医院承担的医疗损害赔偿责任。
米某5辩称，首钢医院的上诉无事实依据，首钢医院无任何证据证明该鉴定意见及回复有错误，该鉴定意见从医疗专业角度充分论证首钢医院有医疗过错，首钢医院行为不仅与武某的死亡有完全因果关系，而且造成了武某死亡的严重后果，这个后果是首钢医院医务人员不尽职所造成的；事发后，首钢医院有伪造、篡改病历的行为；一审法院对首钢医院风湿免疫科对武某治疗过程的认定有误，一审法院将双方已经达成和解的款项予以扣抵明显不当；首钢医院最主要的过错为风湿免疫科误诊和ICU抢救不当；我方实际上对一审判决和鉴定意见有异议，但不愿再增加诉累而未上诉。综上，不同意首钢医院的上诉请求和理由。
米某4辩称，同意米某2、米某3、米某5的意见，我母亲武某住院前身体很好，住院几天后人就去世了，恳请法院还我母亲一个公道。
米某1辩称，与米某2的答辩意见一致。
米某1、米某2、米某3、米某4、米某5向一审法院起诉请求：1.判令首钢医院赔偿护理费300.6元（167元/天×2天×2人×45％）、交通费405元（酌定100元/天×9天×45％）、住院伙食补助费405元（公务员出差补助100元/天×住院9天×45％）、死亡赔偿金128868.75元（57275×5年×45％）、丧葬费20806.2元（7706元×6个月×45％）、精神损害抚慰金30000元，合计180785.15元；2.诉讼费、鉴定费等由首钢医院承担。
一审法院认定事实：武某与米某为夫妻关系，二人育有子女五人即米某1、米某2、米某3、米某4、米某5。米某于2008年12月2日死亡,米某1、米某2、米�3、米某4、米某5自认米某死亡后武某未再婚。2012年8月5日，武某因“慢性咳嗽、咳痰20余年，加重伴发热半个月”至首钢医院就诊。入院诊断：慢性支气管炎合并感染；高血压病（3级，极高危）；肾功能不全；冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死；慢性肾盂肾炎等。经抗感染、扩血管、平喘、祛痰、强心等治疗，病情无好转，出现呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭、水电解质失衡等，于8月13日因多脏器功能衰竭救治无效死亡。武某共住院8天。其中依据长期医嘱记录单，2012年8月5日内科一般护理，陪住1人。武某于8月6日16:40分转入ICU。2012年9月27日，首钢医院风湿免疫科与武某之代理人米某3签订协议书一份，内容为患者武某于2012年8月16日在我科住院期间因我科医务人员服务与责任心不到位给患者家属造成很大痛苦。经与患者家属协商达成以下协议1、风湿免�科对有关医务人员进行考核及处罚并一次性补偿患方人民币贰万元整。由风湿免疫科结住院费伍仟捌佰零贰元壹角柒分（5802.17），返还患者家属米某3住院押金叁仟元。2、本协议自双方自愿签字之日起生效。风湿免疫科在签字后向患方支付补偿金。米某1、米某2、米某3、米某4、米某5认可首钢医院已经履行上述协议。庭审中，首钢医院主张应将上述25802.17元在赔偿款中予以扣除，米某1、米某2、米某3、米某4、米某5表示鉴定意见中并未评述风湿免疫科行为，故不同意折抵。米某1、米某2、米某3、米某4、米某5曾于2015年诉至北京市石景山区人民法院（以下简称石景山法院），案件审理过程中，石景山法院委托中天司法鉴定中心进行鉴定，米某1、米某2、米某3、米某4、米某5支付鉴定费10000元，后米某1、米某2、米某3、米某4、米某5撤诉。本次诉讼中，米某1、米某2、米某3、米某4、米某5要求首钢医院赔偿鉴定费10000元，首钢医院不同意，认为与本次诉讼无关。本案审理过程中，经米某1、米某2、米某3、米某4、米某5申请，法院委托北京中衡司法鉴定所就首钢医院的诊疗行为是否存在过错、过错与武某死亡之间因果关系及责任程度等问题进行鉴定。2017年6月20日，北京中衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：首钢医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。其中鉴定意见分析说明中载明：（一）关于诊疗行为的评价。2.2012年8月6日凌晨1点10分，被鉴定人突发喘憋，伴胸痛、咳嗽、咳痰，考虑肺部感染致支气管痉挛、I型呼衰竭，给予平喘及盐酸婴粟碱等对症处置。医方未行心电图、心肌损伤标记物、心功能等检查。血气分析：二氧化碳分压37.7mmHg，氧分压53.7mmHg，血项不高，BNP明显升高，给予心电监护、面罩吸氧、平喘及盐酸婴粟碱等药物对症处置后病情平稳。于当日下午16时再次出现喘憋，伴胸痛、心率快，氧饱和度下降等，转入重症监护病房，当时查休：血压87/42mmHg，呼吸26次/分，浅昏迷，口唇紫钳，双肺可闻大量干湿性啰音，心率60次/分，律齐，双下肢轻度水肿；复查血气：二氧化碳分压为63mmHg，氢分压59mmHg,BE-15.2mmol/L,II呼吸衰竭，呼酸+代酸，心功能不全，立即气管插管、呼吸机辅助通气，多巴胺升压、平喘、缓解支气管痉挛、改善心肌供血、抗凝等药物治疗等；行血和痰培养、锁骨下静脉、股动脉穿刺置入PICC0导管，诊断II呼吸衰竭、感染性休克、心功能IV级等，并向被鉴定人家属交代病情。在被鉴定人病情发生变化时医方曾考虑有心力衰竭，但在救治过程中早期未行心电图检查，6日17:l3心电图显示ST段明显下移，BNP明显升高；应�虑急性冠脉综合症、急性左心衰竭。医方未查心肌肌钙蛋白及动态观察心电图变化，未请心内科会诊，未予针对性治疗，对被鉴定人的病情诊治不利，与被鉴定人呼吸衰竭加重、血液动力学紊乱有关。3.被鉴定人经美培罗南抗菌感染治疗4天，白细胞及体温有上升趋势，于8月9日医方调整抗菌素为万古霉素1g/次/12个小时+头孢哌酮舒巴坦2g/次/8小时有应用和调整抗菌药物的指证。于8月9、10、11日又一轮痰培养为金黄色葡萄球菌、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体等，经药敏试验对头孢类药物耐药，医方没有将头孢派酮舒巴坦停用存在不足。4.被鉴定人有明确的心肺、肾功能不全，8月9日体温38.3摄氏度，医方当时诊断感染性休克，在采用物理降温的同时，给予赖氨匹林退烧治疗不利血容量维护；同时医方给予万古霉素可能加重被鉴定人肾功能的损害，医方在病历中虽然反�强调要注意出入量情况，但缺少具体日出入量的分析和纠正出入量的不平衡，被鉴定人的肾功能损害逐渐加重，8月12日出现尿少、电解质紊乱，病情恶化。医方在应用药物治疗和有创操作时，缺乏规避药物不良反应的意识和告知被鉴定人的家属，存在过错。（二）关于因果关系的分析。呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，严重者可危及生命。严重心血管疾病易导致心力衰竭的发生，诊断心衰公认的客观指标为BNP和NT-
proBNP的浓度增高。危急重症患者肾损害多继发于其他疾病，包括低血容量、低心排出量、感染、多脏器功能障碍等。对于少尿、肾功能损害患者的治疗，应遵循量出为入的原则，避免药物的肾毒性作用也是治疗的重要内容。肾毒性药物的应用，对危急重症患者的肾损害作用�容忽视，限制盐和液体的输入或者摄入也是心功能不全的治疗原则中的重要部分。头孢哌酮舒巴坦主要用于敏感菌引起的呼吸系统感染。根据药物理学研究结果，青霉素类和头孢菌素类等抗生素间可能存在交叉过敏反应，故对青霉素类过敏者应慎用头孢类抗菌药物，用于有肾功能不全合并肝功能损害的老年人群半衰期会延长，所以需调整剂量。万古霉素主要用于葡萄球菌、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，成人静滴剂量为2g/日。赖氨匹林药物说明书中明确指出心功能不全者应慎用；用药不当可能引起心力衰竭。被鉴定人为老年女性，时年88岁。医方没有行心电图、心肌损伤标记物及心功能等检查。对于BNP的升高没有进行分析和诊断。当日下午被鉴定人再次发作，转入重症监护病房，当时血压87/42mmHg，呼吸26次/分，浅昏迷，口唇紫钳，双肺可闻大量干�性啰音，心率130次/分，双下肢轻度水肿，心电图显示ST段明显下移，应考虑急性冠脉综合症、急性左心衰竭。医方未请心内科会诊，未予针对性治疗，与被鉴定人呼吸衰竭加重、血液动力学紊乱有关。医方在被鉴定人体温38.3摄氏度左右时，给予赖氨匹林联合退烧治疗欠妥；对于被鉴定人存在休克、肾功能不全和药敏试验结果，给予万古霉素、头孢哌酮舒巴坦治疗，没有调整剂量，应用上述药物不利于被鉴定人病情的控制，有加重肾损害的可能。另外医方对被鉴定人的出入量的计算不够均衡，可能给治疗带来不利影响。综上考虑医方在诊治中过错与被鉴定人的损害后果存在一定因果关系。被鉴定人年龄大，基础疾病多、病程长，在患有多器官功能不全的情况下发生了肺部感染，诱发心肾功能损害并急剧加重，疾病间的相互影响，致使病情复杂，给疾病的救治带来困�。被鉴定人自身因素是损害后果的主要原因。米某1、米某2、米某3、米某4、米某5共支付鉴定费12000元。就上述鉴定意见，首钢医院不予认可并申请重新鉴定。同时提出以下质询：1.鉴定书分析说明中对医院的诊疗行为的评价第2点:患者心电图ST段明显下移，BNP明显升高应考虑急性冠脉综合征，进行左心衰，医方未请会诊，未予针对性治疗与患者血液动力学紊乱有关。请问鉴定人，患者血流动力学紊乱与患者严重感染导致的脓毒性休克是否有关？还是仅与患者急性冠脉综合征有关？2.评价第3点：医方在患者对头孢类抗生素耐药的情况下末停用头孢哌酮舒巴坦存在不足。事实上，患者痰培养存在鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合休，虽作药敏试验，对头孢类抗生素耐药，但限于目前药敏监测试剂的局限，头孢哌酮舒巴坦未列入在内，根据我们病房以及诸多国内外ICU相关文献，鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体对头孢哌酮舒巴坦敏感率仍较高，具有一定治疗效果。如果停用又该用何种药物来控制鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体导致的感染？3.评价第4点:医方缺乏规避药物不良反应的意识和告知家属，存在过错。医方在患者存在感染性休克（现称脓毒性休克），又于8-9日出现发热的情况下，在物理降温基础上给予赖氨匹林退热治疗，并在给予赖氨匹林前后，给予了液体治疗，不存在不易维护容量问题。请问如果不用赖氨匹林退热又该用何种药物？4.关于出入量分析和纠正问题:患者肾功能不全入院时即已明确诊断，系综合因素所致，诸如患者高龄，肾脏功能随着年龄增加逐渐衰退，既往存在高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死，慢性肾盂肾炎病史，再加上此次因严重肺部感染导致的脓毒性休克，更加加重肾脏损伤。故患者转入ICU后，行积极的血流动�学监测指导下的容量管理，保证肾脏灌注，准确记录出入量，（护理大卡每日出入量正负监测已有体现），同时在病程中有每日尿量记录、CVP记录、血流动力学监测记录，且在查房意见中对肾功能、容量的分析中均有体现。即使缺少相关记录并没有影响治疗，会给患者造成损害？就上述问题，北京中衡司法鉴定所回复如下：1.关于被鉴定人血液动力学改变的原因。答：被鉴定人血液动力学改变与多脏器功能不全或衰竭有关，包括与心脏功能不全和感染所致的体循环衰竭有关。多种因素可互为因果，需要综合性治疗，包括心脏专科的会诊和指导。医方没有认真履行请会诊义务，存在过错。2.关于抗菌药物的选择问题。答：根据【抗菌药物临床应用指导原则2015版】，抗菌药物的选择需考虑的因素包括：临床效果和细菌耐药的产生等。本案，被鉴定人有青霉素过敏史，痰培养细菌对多种头孢类抗菌药物耐药。医方于2012年8月10日将美罗培南改为头孢派酮舒巴坦，该药物并未控制病情的发展，病历中也缺乏对病原菌培养结果、耐药情况及调整用药的分析和说明记录，故本所认为用药不够谨慎，存在不足。3.关于赖氨匹林的应用问题。答：被鉴定人自身已经存在肾功能不全、高血压、心力衰竭和低血容量等诸多问题。8月9日病程记录，体温为38.3℃，属于中度发热，医方用的是“物理降温加赖氨匹林退烧治疗”。根据药物说明书，有高血压和/或心力衰竭病史的患者应慎用该药物;肾功能不全时用药有加重肾脏毒性的危险。故本所认为，医方缺乏规避药物不良反应的意识，存在过错。4.关于出入量分析和纠正问题。根据护理记录及生命体征记录单记载，在被鉴定人共住院8天，其中1天无完整出入量记录，5天的入量大于出量，每日入量超过出量多在1000m1以上，最大差量近4000m1以上。对于有明确心肺功能不全及肾功能不全患者，医方的病程记录中虽然反复强调要注意出入量情况，但缺少具体出入量的记录、分析和纠正出入量不平衡的举措。故本所认为，在此方面医方未认真履行注意义务，存在过错。需要说明的是，护理记录不能代替医生的病程记录，护理有记录，病程中没有记录就不能说明医生了解患者的出入量情况（司法鉴定需要有证据，而病历是鉴定的重要依据）;根据上述数据可以认为，医生没有了解、记录、分析和解决被鉴定人出入量不平衡的问题，而这种不平衡对于一位88岁高龄，患有呼吸衰竭，心功能不全，肾功能不全者是不利的。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明�事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。司法鉴定意见书是人民法院审理医疗损害责任纠纷的重要证据，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院可以认定其证明力。就此次纠纷，法院依法委托鉴定中心进行鉴定，鉴定机构出具了鉴定意见书，对于该鉴定意见书，首钢医院不予认可并要求重新鉴定，但鉴于其并未提供证据证明本案存在法定重新鉴定的情形，故对首钢医院要求重新鉴定的申请法院不予准许。依据该鉴定意见书，结合诊疗过程，法院认定首钢医院应当承担的过错比例为40％。具体至米某1、米某2、米某3、米某4、米某5各项诉请，法院分别论述如下：1.米某1、米某2、米某3、米某4、米某5主张护理费300.6元，主张护理期2天，护理人员2人，护理费标准为167元/天，首钢医院主张依据医嘱护理人员应为1人，护理期为1天，护理费标准亦不认可。依据医嘱及病历记录，法院认定护理期2天，护理1人，护理费酌定为320元，其中的40％即128元由医院负担。2.米某1、米某2、米某3、米某4、米某5主张住院伙食补助费405元，主张标准100元/天，首钢医院无异议，米某1、米某2、米某3、米某4、米某5主张住院9天，首钢医院主张8天，经查明，武某共住院8天，米某1、米某2、米某3、米某4、米某5主张标准合理，法院予以支持，其中的40％即320元由首钢医院负担。3.米某1、米某2、米某3、米某4、米某5主张交通费405元，未提供证据，法院结合武某就诊次数、就医地点酌定为300元，故其中的40％即120元应由首钢医院负担。4.米某1、米某2、米某3、米某4、米某5主张死亡赔偿金128868.75元，计算标准无误，其中的40％即114550元由首钢医院负担。5.米某1、米某2、米某3、米某4、米某5主张丧葬费20806.2元，依据2016年度北京市职工月平�工资标准7706元，经核定，其中的40％即18494.4元由首钢医院负担。6.米某1、米某2、米某3、米某4、米某5主张精神损害抚慰金30000元，米某1、米某2、米某3、米某4、米某5主张数额过高，法院综合米某1、米某2、米某3、米某4、米某5的损害结果、首钢医院的过错程度等情形酌定为20000元。就首钢医院主张折抵已经支付的25802.17的主张，法院认为就医疗费5802.17部分，法院依据首钢医院的过错比例，其中的40％应由首钢医院负担，其余的60％及3481.3元应予折抵；就一次性补偿之2万元，就当日院方的医疗行为已在鉴定结论中予以论述，应在院方赔偿款中予以扣除。就米某1、米某2、米某3、米某4、米某5要求首钢医院支付2015年中天司法鉴定中心鉴定费10000元，该案系米某1、米某2、米某3、米某4、米某5自愿撤诉，与本案无关，对于米某1、米某2、米某3、米某4、米某5的该项诉讼请�，法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、北京大学首钢医院于本判决生效后十日内赔偿米某1、米某2、米某3、米某5、米某4护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计十三万零一百三十一元一角；二、驳回米某1、米某2、米某3、米某5、米某4其他之诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于适用<中华人民�和国民事诉讼法>的解释》第三百二十三条规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。本案中，根据各方当事人的诉辩主张，二审的争议焦点在于首钢医院是否存在医疗过错，以及医疗过错与武某的死亡之间是否存在因果关系。就此专门性问题，一审期间，依米某1、米某2、米某3、米某4、米某5的申请，法院委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）对首钢医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与武某的死亡是否存在因果关系，以及医疗过错参与度或责任程度进行了鉴定。经过鉴定，中衡鉴定所出具鉴定意见认为：首钢医院在对武某的诊疗过程中存在过错，该过错与武某的损害后果有次要因果关系。此�司法鉴定系人民法院委托进行的，鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，故在鉴定程序不存在违法情形、当事人又没有提供足以反驳的相反证据的情况下，可以将上述鉴定机构所作的鉴定意见作为本案认定事实的根据。虽然，首钢医院不认可该鉴定意见，但其未提供充分有效的证据推翻该鉴定意见。中衡鉴定所针对首钢医院提出的质询意见，也作出了相应的书面说明，并维持原鉴定意见。根据中衡鉴定所所作的分析说明，其鉴定意见具有相应的事实和医学依据。故在鉴定人具备鉴定资格、鉴定程序合法的情况下，中衡鉴定所出具的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。一审法院采纳该鉴定意见，认定首钢医院对武某的死亡承担医疗损害赔偿责任正确。一审法院按照上述鉴定意见，根据本案案情以及各方当事人的举证情况，酌情确定的首钢医院的责任比例适当，据此认定首钢医院赔偿米某1、米某2、米某3、米某4、米某5各项损失的数额正确。首钢医院认为其诊疗行为不存在过错且与武某的死亡不存在因果关系的主张缺乏依据，本院不予支持。
综上所述，首钢医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2903元，由北京大学首钢医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
审 判 员 丁少芃
审 判 员 张 琦
二〇一八年五月十六日
法官助理 张丽君
书 记 员 姜雨蕾