山东省夏津县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）夏民初字第236号
原告：霍文山，男，1975年8月2日出生，汉族，山东省夏津县。
委托代理人：蒋松，男，夏津第四法律服务所法律工作者。
委托代理人：霍秀梅，女，1977年9月28日出生，汉族，山东省夏津县。系原告妹妹。
被告：夏津县人民医院，住所地：夏津县。
法定代表人：许士涛，院长。
委托代理人：许冰，女，山东勤正律师事务所律师。
委托代理人：马凤江，男，系该医院外科主任。
原告霍文山与被告夏津县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人蒋松、霍秀梅到庭，被告委托代理人许冰、马凤江到庭。本案现已审理终结。
原告诉称：2015年3月2日下午2点左右，原告因腹痛难忍，在家人陪同下到夏津县人民医院急诊科就诊，门诊医生让其做了B超检查，医生看完检查后没有告知病情就让原告到外三科住院，病人就办理了住院手续在外三科住院治疗，由王泽锐医生负责，住院后连续三天每天都给病人抽血化验，做了三次B超，第三天病人疼痛难忍站都站不起来了，上午做了一次B超检查，下午经医生会诊，诊断为阑尾炎，经家属签字于3月4日下午15：30分做腹腔镜探查术，手术中诊断阑尾没事，发现腹腔内积液，手术者马凤江出来手术室告诉病人家属病人怀疑是胃穿孔和十二指肠穿孔，在没有征得家属同意和签字的情况下，私自给病人开腹，经检查发现胃和十二指肠没事，最后才发现是胰腺出了问题，急性坏死性胰腺炎。因夏津县人民医院误诊，耽误了最佳治疗期，把阑尾、胃、十二指肠等都检查一遍后，才发现是胰腺出现病变，在没有告知家属病情，手术中可能存在的风险，也没有家属的同意签字，就私自把病人胰腺切开，导致病人病情更加恶化，医院给病人家属下了病危通知书。2015年3月6日，原告病情持续恶化没有好转，病人家属要求转院，转至济南千佛山医院治疗，至今已花费医疗费用20多万元。要求被告赔偿各项损失共计205602元并承担本案的诉讼费用。
被告县医院辩称：一、我院只具有16%的参与度。原告的胰腺炎属于自身疾病，在我院治疗期间，我院积极为其做各项检查以尽早明确诊断，没有违反诊疗常规，重症胰腺炎作为外科疾病中的疑难病，其本身早期症状不典型，不易明确诊断，这是患者引起弥漫性腹膜炎和十二指肠球后瘘并发症的主要原因，治疗并不能避免并发症。我院的诊疗行为与原告认为的损害后果之间只具有间接因果关系的16%的参与度。二、关于原告的损失：1、原告在我院以及2015年3月7日至4月3日千佛山医院的医疗费及误工费、护理费、住院伙食补助费，是原告治疗自身疾病所发生，应由原告自担。2、2015年5月5日至6月18日原告在千佛山医院治疗期间，只有十二指肠球后瘘并手术行胃空肠吻合术的医疗费，我院承担16%赔偿责任，其余进行脂肪肝、糖尿病、反流性食管炎、急性胃炎等病，原告自身疾病的治疗费及其相应的误工、护理、住院伙食补助费等，我院不应承担。3、其他费用依法据实计算。
经审理查明：2015年3月2日，原告因腹痛不适到夏津县人民医院就诊，入院诊断：腹痛待查。经超声检查及相关辅助检查，经输液抗炎，补液及对症支持治疗，症状无明显好转，于2015年3月4日在全身麻醉下行经腹腔镜探查术，术中诊断为急性坏死性胰腺炎，行胰腺被膜切开减压、腹腔引流术。术后抗生素，抑酸，抑制胰腺分泌及对症支持治疗。因病情没有好转，于2015年3月7日转入千佛山医院。原告称在被告处花费医疗费21409.91元，后因双方发生纠纷，被告以“家庭困难补助”为由给付原告5000元，对此原告认可并同意从赔付款中扣除。
原告于2015年3月7日至2015年4月3日在千佛山医院住院治疗27天，入院诊断为急性重症胰腺炎。经治疗病情较前缓解，准予出院。后于2015年5月5日至2015年6月18日又在该院住院治疗44天，行急性胰腺炎减压术和胃空肠吻合术。在该医院两次住院治疗共计花费医疗费161135.42元。
2016年7月21日，经济南市中医院司法鉴定所鉴定：分析认为，胰腺炎的早期诊断和治疗十分重要，可有效减轻胰腺的坏死、减少并发症发生。被鉴定人霍文山自3月2日入院到3月4日行腹腔镜探查手术治疗，医院采取的治疗措施是禁食、抗炎、抑酸及胃肠减压，这些措施可以治疗胰腺炎，但不是针对胰腺炎的最佳治疗方案，甚至还使用了胰腺炎不宜使用的药物，如：红花注射液（活血化瘀、由出血倾向者禁用）、盐酸吗啡注射液（可以引起0ddi括约肌痉挛），出现这些问题的根本原因是没能早期诊断胰腺炎。经审核手术过程，术中根据情况由腹腔镜腹腔探查术中转开腹胰腺被膜切开减压腹腔引流术及手术后的治疗无不妥之处。综上，被鉴定人霍文山胰腺炎发病后如能及早诊断和适当治疗，弥漫性腹膜炎和十二指肠后瘘（胰腺炎的并发症）有可能避免，造成不能及早诊断的主要原因是胰腺炎症状不典型，次要原因是医院没有尽到最佳注意义务，故医院的诊断行为与损害后果（十二指肠球后娄并手术行胃空肠吻合术）之间有间接因果关系，参与度为16%-44%。鉴定意见为：一、夏津县人民医院对申请人霍文山的诊疗行为存在医疗过错，过错与申请人的损害结果有间接因果关系，参与度16%-44%。二、被鉴定人霍文山：胃空肠吻合术后评定为九级伤残；误工期限为200日；护理期限为140日，住院期间2人护理，出院后1人护理；营养期限为180日；无需后续治疗费。
为证明自己的主张，原告举证如下：
一、夏津县人民医院住院病案1份，山东省千佛山医院住院病案2份。证明2015年3月2日原告因腹痛难忍，到夏津县人民医院诊治，医生诊断为阑尾炎，住院治疗4天后，病情持续恶化没有好转，转至山东省千佛山医院治疗，入院诊断为急性重症胰腺炎，第一次住院27天，第二次住院44天。
二、济南市中医医院司法鉴定所司法鉴定意见书一份。证明夏津县人民医院对原告的诊疗行为存在医疗过错，过错与原告的损害结果有因果关系，参与度为16%-44%，原告的伤残等级为九级，误工期200日，护理期140天，住院期间2人护理，出院后1人护理，营养期为180日。
三、夏津县人民医院住院收费票据影印件1张，山东省千佛山医院住院收费票4张，门诊收费单据1张，山东省千佛山医院病人费用汇总明细清单2份，门诊费用清单10份。证明原告在夏津县人民医院、山东省千佛山医院治疗花去医疗费189335.62元。
四、王庆龙出具的证明一份。证明原告从事开挖掘机工作，年薪45000元。
五、王桂珍、霍秀梅身份证，结婚证，王庄居委会证明。证明护理人员身份，王桂珍系原告妻子，霍秀梅系原告妹妹。
六、夏津县刁家炖肉馆出具证明、营业执照、许可证各一份。证明霍秀梅在该饭店上班，从事面点工作，月工资3200元。
七、户口薄一份。证明原告家庭成员信息，父母超过60周岁需要原告赡养，两个孩子均未成年，需要原告抚养（其父霍焕财，1950年6月生；其母赵桂青，1952年1月生，有子女两人。原告之女霍某甲，1999年10月生；其子霍某乙，2004年7月生）。
八、交通费单据一宗。证明原告花费交通费4400元。
九、鉴定费单据一张。证明原告第二次作司法鉴定花费6400元。
要求赔偿：1、医疗费：189335.62元；2、误工费：24658元；3、护理费：20096元；4、被扶养人生活费：39708元；5、住院伙食补助费：7500元；6、交通费：4400元；7、残疾赔偿金：126180元；8、司法鉴定费：7400元（第一次鉴定费1000元，没有出具发票，第二次鉴定费6400元）；9、营养费：18000元；10、精神损害抚慰金：30000元，以上共计467277.62元，被告县医院应承担原告损失44%的赔偿责任即205602元。
被告县医院质证意见如下：对证据一病历的真实性无异议，对原告证明内容有异议，原告在夏津县医院被诊断为急性坏死性胰腺炎，并非原告所主张的诊断原告为阑尾炎，夏津县医院病历中记载的初步诊断是“腹痛待查，阑尾炎？”最后诊断为急性坏死性胰腺炎，千佛山医院的诊断与夏津县医院的诊断一致，诊断原告为急性重症胰腺炎，所以，我院在对原告的诊疗过程中并不具备原告主张的44%过错比例。对证据二鉴定报告：1、只认可鉴定结论的下限16%。2、济南市中医医院司法鉴定所鉴定业务范围不包括医疗损害范围，该鉴定报告属于超出业务范围所作出的鉴定意见书。3、三期没有进行分类鉴定，对原告治疗自身疾病高脂血症、脂肪肝、糖尿病、反流性食管炎、急性胃炎以及在夏津县医院治疗急性坏死性胰腺炎所产生的误工、护理、营养，被告不应承担，该鉴定报告只是对三期鉴定作了笼统的鉴定，对该鉴定结论不应采纳。对夏津县医院医疗费有异议，原告没有提交医疗费单据原件，原告治疗的急性胰腺炎属于自身疾病，不是鉴定书中所认定的球后瘘病手术、行胃空肠吻合术，所以不应赔偿。对千佛山医院2015年3月7日-4月3日住院票据两张及2016年7月18日门诊收费票据一张所记载的医疗费被告不应承担赔偿责任，因这些票据上所记载的医疗费均是治疗原告自身疾病，对2015年5月5日-6月18日千佛山住院收费票据两张中治疗原告球后瘘病手术、行胃空肠吻合术的医疗费承担16%责任。根据千佛山2015年3月7日-4月3日费用清单记载，其中有治疗高脂血症的花费12365.8元和与原发病无关的药物8409.32元，应由原告自负。2015年5月5日-6月18日进行球后瘘病手术、行胃空肠吻合术花费12513.82元按16%比例承担，其余费用由原告自负。对原告误工费有异议，根据原告的户口本记载其为农业户口，原告本人职业是农民，应按农民标准计算误工费，只应计算球后瘘病手术行胃空肠吻合术的误工费。王庄村委会出具证明的真实性和关联性不予认可，因原告没有提交其能驾驶挖掘机的驾驶证和资格证，按45000元/年计算误工费证据不足。
对原告妻子护理费应按农民标准计算，理由同上。对另一护理人霍秀梅护理费所提供的证据不足，应由经劳动局备案的劳动合同及银行发放工资记录来印证，如不能提供，则按农民标准计算其护理费。
根据原告所提交的父母及其两位孩子的户口本均是农业户口，也应按农民标准计算被抚养人生活费。住院伙食补助费只应计算2015年5月5日-6月18日在济南千佛山医院进行球后瘘病手术、行胃空肠吻合术的。营养期限同上，每天30元计算，原告主张的100元/天过高。交通费只应计算2015年5月5日至6月18日在济南千佛山医院治疗球后瘘病手术、行胃空肠吻合术住出院的交通费。伤残赔偿金根据其户口性质按农民标准计算。鉴定费根据单据记载为6400元。精神损害抚慰金30000元过高，根据被告16%的参与度，原告只有一般的精神损害，根据山东省高院一般精神损害标准认可1000元。
被告县医院提交原告妹妹霍秀梅在我院为原告领取补助费5000元单据复印件一张。
原告质证意见：对证据的证据真实性无异议，也印证了我方为何没有夏津县人民医院的医疗费单据。
法庭出示法院调取的证据如下：1、夏津县医院病历一宗，2、根据原告申请调取的医疗纠纷发生后原告亲属向医院投诉的登记表。
原告质证意见如下：对投诉表真实性无异议，但内容不全，仅是书面，还有视频资料更加完全，该登记表只是单方记录。法院调取的夏津县医院病历与夏津县医院提供给我方的病历不一致，法院调取的病历内容较多，详细完整，而夏津县医院提供给我方的病历内容很少，关键性内容都没有，我方有理由怀疑是医院后期为躲避自己责任完善修改了病历。通过该病历可显示夏津县人民医院为原告做胰腺炎剖腹开刀没有经家属签字。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告入住夏津县人民医院住院治疗，被告没能早期诊断胰腺炎，没有尽到最佳注意义务，造成原告医疗费等重大损害，其医疗行为与损害后果有间接因果关系，原告正值壮年，其过错对原告及家庭今后生活造成损害较大，根据鉴定结论确定的被告过错参与度等，酌定被告承担40%责任。原告在被告县医院花费医疗费因无证据原件，不予认定，其在千佛山医院花费以正式医疗费单据认定，被告辩称应免除非医疗过错花费因无证据支持，不予采信。原告居住地为夏津县银城街道办事处王庄村，属城中村，伤残赔偿金、被抚养人生活费应按城镇居民标准计算，误工费、护理费证据不充分，按城镇居民标准计算为宜，被扶养人为多人，被扶养人年赔偿总额累计不应超过上年度人均消费支出，误工期、护理期、护理人数、营养期有鉴定结论为证，予以采纳。根据原告伤情、住院地点、时间，交通费酌定2000元，营养费依法按30元/日计算，鉴定费依正式单据计算，因被告为单位侵权，精神损害抚慰金酌定20000元。综上，将原告损失确认如下：医疗费161135.42元、误工费17284元（86.42元/日200日）、护理费18580.30元（86.42元/日140日+86.42元/日75日）、住院伙食补助费7500元（100元/日75日）、营养费5400元（30元/日180日）、被扶养人生活费39708元、伤残赔偿金126480元（31545元/年20年20%）、交通费2000元、鉴定费6400元，以上共计384487.72元。对此，由被告负担40%的赔偿责任即153795元，另外承担20000元的精神损害抚慰金即173795元，被告已付5000元予以扣除。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
被告夏津县人民医院赔偿原告医疗费、伤残赔偿金等损失共计173795元，减去已付5000元，还应赔偿168735元。
以上判决内容限被告在判决生效后十五日内履行完毕。
如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的利息。
案件受理费4384元，由被告夏津县人民医院负担3828元，由原告霍文山负担556元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于德州市中级人民法院。
审 判 长 栾福广
人民陪审员 王 玮
人民陪审员 王 晓
二〇一六年八月九日
书记 员代 琳 琳