山东省菏泽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁17民终2463号
上诉人（原审被告）：鄄城县第二人民医院。住所地：鄄城县鄄二路***号。
法定代表人：孙明江，该院院长。
委托诉讼代理人：梁衍峰，山东亘古律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王芝阁，女，1957年1月12日出生，汉族，住鄄城县。
委托诉讼代理人：孙作收，山东天清律师事务所律师。
上诉人鄄城县第二人民医院（以下简称鄄城二院）因与被上诉人王芝阁医疗损害责任纠纷一案，不服山东省鄄城县人民法院（2016）鲁1726民初552号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
鄄城二院上诉请求：1、撤销原判，改判被上诉人承担因治疗自身摔伤的相关费用120000元，上诉人承担42137.48元；2、案件受理费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决无被上诉人因治疗自身意外受伤所需的相关费用应由其本人承担的表述内容，而判决所有费用均由上诉人按比例承担，属事实错误；2、被上诉人九级伤残可能存在自身原因；3、误工、××和后续治疗应产生的费用。
王芝阁辩称：一审判决认定事实清楚，应予维持。1、王芝阁伤后当日夜即行手术至第二天凌晨结束，该次手术与第二次手术和神经损伤存在直接关系，前期手术费应当由过错方按相应的参与度份额承担；2、上诉人的手术造成受害人桡神经损伤，因此评为九级伤残；3、上诉人称应减去原发疾病和后续费用。但一审未提供相关证据。
原审原告王芝阁向一审法院起诉请求：要求被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、继续治疗费、交通费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金、鉴定费等各项损失共计50000元。后将诉讼请求变更为225000元。
一审法院认定事实:原告王芝阁于2016年1月1日因骑行二轮电动车不慎摔伤，后被送往鄄城县第二人民医院住院治疗，被诊断为：右肱骨骨折并右肩关节脱位、右桡骨骨折、右侧多发性肋骨骨折、左胫骨平台骨折、多处皮擦伤。于2016年1月2日对原告行“右肱骨近端骨折切开复位内固定术”，术后原告疼痛未减轻。2016年1月10日原告出院诊断中载明：1、右肱骨骨折并右肩关节脱位、右桡骨骨折、右侧多发性肋骨骨折。出院医嘱：上级医院诊治。原告在被告处共住院9天。因原告病情未见明显改善，于2016年1月10日16时29分许转往山东省立医院治疗，诊断为：右上肢多发骨折。其他诊断为：左胫骨近端骨折、××、××、桡神经损伤、××。2016年1月15日，原告在全身麻醉下行“骨折切开复位内固定术”，术后抗菌、消肿、对症支持治疗。住院13天。
原告两次住院治疗，提供治疗费单据共39张，在鄄城县社会医疗保险事业处报销后自付款为73477.45元。被告对原告提供的医疗费单据的真实性无异议，但对原告的医疗费单据的关联性有异议，认为原告提供的七万多元的医疗费就包含了原告为治疗原发疾病及原告因其他自身疾病治疗所产生的费用，在判决时应给予考虑并予以扣除。另外原告提供的山东省立医院门诊小票2张，字迹模糊，有后来书写上去的数额，分别为37.3元、217元；赵根亮正骨医院处方笺8张，计款1080元，被告对该证据真实性、关联性有异议，认为不是正规的单据，无法证明与本案的关联性。
原告王芝阁住院期间由其女儿纪素婷、儿子纪保奇护理，原告及护理人员均为农村居民。原告除种地外，还间断性的到附近工厂及别人家打零工；护理人员除种地外，也长期打工增加家庭收入。
原告王芝阁向法庭提交了住宿费订单6张，金额249元，交通费单据131张，金额1159.5元，购买火车票凭证4张，金额751元，加油发票1张，计款200元，同时向法庭提交了卞汉杰的收据4张，金额2000元，证明原告去鉴定所做鉴定及其去济南租其车辆。高虎收据3张，金额5300元，证明原告去济南治疗租其车辆。被告对上述收据有异议，认为不是正式发票。认为交通费有些没有起始点，请求法院酌定。
原告于2016年3月1日诉至该院，请求被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、继续治疗费、交通费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金、鉴定费等各项损失共计50000元，庭审中原告将诉讼请求变更为225000元，并补交了诉讼费用。
原告起诉后申请对鄄城县第二人民医院对王芝阁的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、伤残等级、护理时间及人数、二次手术费进行司法鉴定，该院于2016年3月10日委托菏泽德衡司法鉴定所进行鉴定，2016年4月14日和2016年11月11日鉴定所两次函告该院，被鉴定人王芝阁复查X光片显示：右肱骨近端骨折未愈，局部骨折线仍可见，建议待骨折愈合稳固后再行评定。2017年4月28日、2017年7月12日菏泽德衡司法鉴定所对鄄城县第二人民医院对王芝阁诊疗行为是否存在过错及过错参与度、伤残程度、护理时间及人数、二次手术费用作出司法鉴定意见，认为鄄城县第二人民医院在对患者王芝阁诊疗过程中存在过错行为，其过错行为与患者王芝阁行第二次手术治疗（右侧肱骨近端骨折伴肩关节脱位切开复位内固定术）及桡神经损伤应属直接因果关系，参与度建议为75%-95%。被鉴定人王芝阁右肱骨骨折伴右肩关节脱位并行手术治疗，现遗留右肩关节功能障碍构成九级伤残；护理时间拟为120日，其中第二次住院期间护理人员拟为2人，余时间护理人员拟为1人；二次手术费用预计需人民币10000元左右。原告为此支付鉴定费8000元。
一审法院认为，原告王芝阁因骑行二轮电动车不慎摔伤，入住鄄城县第二人民医院住院治疗，双方存在医患关系是事实。被告鄄城县第二人民医院在为原告王芝阁治疗过程中，由于存在医疗过错，给原告造成损害，事实清楚，有司法鉴定意见书为证，应予认定。由于医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性，同时具有一定风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗事故或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，该院就鄄城县第二人民医院对王芝阁的医疗行为是否存在过错及过错参与度、伤残程度、护理时间及人数、二次手术费用委托菏泽德衡司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：鄄城县第二人民医院在对患者王芝阁诊疗过程中存在过错行为，其过错行为与患者王芝阁行第二次手术治疗（右侧肱骨近端骨折伴肩关节脱位切开复位内固定术）及桡神经损伤应属直接因果关系，参与度建议为75%-95%；被鉴定人王芝阁的伤残等级为九级伤残；护理时间拟为120日，其中第二次住院期间护理人员拟为2人，余时间护理人员拟为1人；二次手术费用预计需人民币10000元左右。该鉴定是经法院指定委托，鉴定机构和鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定机构是在对被鉴定人进行法医临床学查体、听取医患双方的陈述和审阅法院提供的住院病历基础上，进行法医学分析后得出的鉴定意见，鉴定程序合法，论证清楚、依据的材料全面客观，该鉴定意见予以采信。被告鄄城县第二人民医院在本次医疗过错行为致原告王芝阁损害的过错程度和原因力的比例，该院酌定85%。
原告王芝阁的医疗费按其提供的有效医疗费单据为准，医疗费73477.45元；原告主张的继续治疗费10000元，是今后必然发生的费用，为减少诉累，一并予以解决，医疗费共计83477.45元，予以支持。对原告提交的山东省立医院小票2张，计款254.3元，赵根亮正骨医院处方笺8张，计款1080元，不符合证据规则，不予支持。住院伙食补助费按国家机关工作人员出发补助标准县内每天80元、县外每天100元赔偿，以实际住院天数县内8天、县外13天为准，计款2020元。原告未提供其收入证明，误工费标准按照2017年山东省统计部门公布的上年度农民人均纯收入13954元计算。误工时间计算至原告年满60周岁376天，误工费共计14374.53元（13954÷365×376）。原告的护理人员为农村居民，护理时间参照鉴定结论120日，其中第二次住院期间护理人员拟为2人，余时间护理人员拟为1人。护理费标准按照山东省统计部门2017年公布的上年度国有经济单位同行业农、林、牧、渔业年平均工资为59864元计算，护理费为21813元（59864÷365×133）。原告因事故构成九级伤残，残疾赔偿金根据原告的伤残等级按照山东省统计部门2017年公布的上年度农民人均纯收入13954元自定残之日起计算20年，残疾赔偿金为55816元（139××××0×20%）。原告因伤致残，给原告今后的生活造成很大影响，精神上造成痛苦，请求精神损害赔偿金应予支持，但应结合被告的过错程度、赔偿能力及当地的实际情况，酌定10000元。
原告请求赔偿住宿费249元，符合当时情况，也符合法律规定，该院予以支持。原告请求赔偿交通费8865.5元，其提交的证据有部分不符合证据形式要件的要求，但存在交通费是事实，考虑到原告的病情，又到外地治疗，酌定5000元。
原告支付司法鉴定费8000元，是实际发生的费用，该院予以支持。
被告对原告住院期间用药情况有异议，认为有治疗高血压、××、××及原告自身等疾病的用药，其费用应当扣除，但未提交原告用药情况与原告治疗高血压、××及原告自身疾病没有关联性、必要性的相关证据，其主张没有事实和法律依据，该院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定判决：一、原告王芝阁的医疗费83477.45元、住院伙食补助费2020元、误工费14374.53元、护理费21813元、残疾赔偿金55816元、司法鉴定费8000元、住宿费249元、交通费5000元，共计190749.98元，由被告鄄城县第二人民医院赔偿162137.48元，其余原告自负；二、被告鄄城县第二人民医院赔偿原告王芝阁精神损害赔偿金10000元；三、原、被告的其他诉讼请求不予支持；上述一、二项于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4675元，原告王芝阁负担1024元，由被告鄄城县第二人民医院负担3651元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院二审审理查明的事实和原审判决认定的事实基本一致。
本院认为：受害人王芝阁因骑车不慎摔伤后，被送往上诉人鄄城二院处住院治疗，被诊断为：右肱骨骨折并右肩关节脱位、右桡骨骨折、右侧多发性肋骨骨折等。上诉人即对王芝阁行“右肱骨近端骨折切开复位内固定术”，经鉴定，上诉人的诊疗过程存在过错，并导致山东省立医院对该受伤处再行手术和桡神经损伤，遗留右肩关节功能障碍构成九级伤残且仍需二次手术。由此可见，受害人王芝阁受伤后入鄄城二院治疗，上诉人即对其进行手术，因该诊疗行为院方存在过错，上诉人也不能分清此后产生的医疗费可以区分是治疗王芝阁自身摔伤还是治疗因上诉人过错产生的损伤。其请求王芝阁负担因自身损伤所产生的医疗费依据不足，同样，由此产生的后续治疗费、误工费、护理费亦无法明确区分，一审按照过错责任比例确定赔偿责任并无不当。
关于被上诉人九级伤残是否为被上诉人的原发疾病即自身原因造成的上诉理由。王芝阁伤情经菏泽德衡司法鉴定所鉴定，结论为：鄄城二院在对王芝阁诊疗过程中存在过错行为，其过错行为与患者王芝阁行第二次手术治疗（右侧肱骨近端骨折伴肩关节脱位切开复位内固定术）及桡神经损伤应属直接因果关系，参与度建议为75%-95%。王芝阁右肱骨骨折伴右肩关节脱位并行手术治疗，现遗留右肩关节功能障碍构成九级伤残。从以上内容可以看出，王芝阁构成九级伤残主要是由于右肩关节功能障碍，而右肩关节功能障碍是由于其右肱骨骨折伴右肩关节脱位并行手术治疗所遗留，与上诉人的诊疗行为有直接的因果关系。该上诉理由无事实依据。
综上，鄄城二院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2700元，由上诉人鄄城县第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙富柱
审判员 刘化忠
审判员 孙 岩
二〇一七年十一月二十七日
书记员 张珊珊