山东省德州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）德中少民终字第54号
上诉人（原审被告）乐陵市人民医院，住所地：山东省乐陵市安居路**号。
法定代表人马润洲，该院院长。
委托代理人邵长猛，山东方洲律师事务所律师。
委托代理人ＸＸ，女，1979年12月6日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）李金生。
被上诉人（原审原告）李某甲，学生。
法定代理人李金生，即上列被上诉人李金生，基本情况同上，系被上诉人李某甲之父。
被上诉人（原审原告）李某乙，幼儿。
法定代理人李金生，即上列被上诉人李金生，基本情况同上，系被上诉人李某乙之父。
被上诉人（原审原告）李玉华，农民。
被上诉人（原审原告）王淑兰，农民。
上列五被上诉人共同委托代理人王玉萍。
原审被告德州市人民医院，住所地：山东省德州市新湖大街****号。
法定代表人程吉东，该院院长。
委托代理人吴振中，男，1963年4月27日出生，汉族。
委托代理人马忠军，山东铜镜律师事务所律师。
上诉人乐陵市人民医院因与被上诉人李金生、李某甲、李某乙、李玉华、王淑兰及原审被告德州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2012）德城民初字第549号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明，2012年1月21日，原告李金生之妻李林林到乐陵市人民医院分娩，22日2时30分自然分娩一女婴，发生产后出血，乐陵市人民医院采取一系列诊疗措施后仍未能止血，于2012年1月22日4时30分左右转到上级医院救治。同日5时50分左右120急救车将李林林送到德州市人民医院，经初步检查，李林林呼吸循环衰竭，病情已达临床死亡状态。经采取多种措施抢救，李林林仍无生命体征，两次心电图检测均无心跳恢复征象，抢救至7时20分左右放弃。李林林死亡后未进行尸检解剖、病理学检验。
2012年4月16日，原告申请就乐陵市人民医院对李林林的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，2012年4月18日，原告申请就德州市人民医院对李林林的抢救行为是否存在过错进行司法鉴定。2012年5月10日，原告撤回了对德州市人民医院医疗过程的鉴定申请。经法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心就乐陵市人民医院对李林林的诊疗行为进行了分析，认为：患者产后出血高度提示羊水栓塞致凝血功能异常的可能性。医院在对患者的诊疗过程中，入院诊断、完善检查和产前告知符合产科诊疗规范，在产后出血后也对病情进行了一定的检查、分析，但在产程观察、分析和记录方面存在缺陷，在产生出血早期对凝血功能检查、病情分析方面存在不足，在产后出血后与患方告知、沟通方面存在缺陷，在考虑实施子宫切除手术时机方面存在缺陷，以及医院实施加强子宫收缩治疗可加重病情，表明医院存在医疗过错。医院的医疗过错对患者病情的及时、有效诊治具有不利影响，与患者死亡结果具有因果关系。鉴定意见为：乐陵市人民医院在对李林林的诊疗过程中存在医疗过错。经原告再次申请，该中心对参与度作出补充说明，认为：乐陵市人民医院的过错参与度为主要程度；医院过错的明确责任比例介于医疗过失参与度的E-F1级之间（建议90%左右）。对该鉴定意见，原告和被告德州市人民医院无异议，被告乐陵市人民医院不认可，认为原告撤回了对德州市人民医院的诊疗过程的鉴定申请，则鉴定遗漏了当事人，属程序违法，该鉴定严重超期，出具两个补充说明极不严肃，鉴定依据原告提交的证据材料是伪造的，遂申请重新鉴定，但未提交相关证据予以印证。法院对被告的重新鉴定申请未予准许。
被告乐陵市人民医院称将李林林产后出血的情况及手术和转院的危险告知其家属，“其丈夫考虑后要求转上级医院”。原告对此不认可，被告没有提交相关证据予以证实。
被告德州市人民医院对李林林的初步诊断为呼吸循环衰竭。原告和被告乐陵市人民医院对德州市人民医院提交的危重病人抢救记录单均有异议，称李林林到德州市人民医院时有脉搏且能说话，但均没有提交相关证据予以证实。司法鉴定部门认定李林林转入德州市人民医院时病情已达临床死亡状态。
原告的亲属李林林与李金生结婚后便将户口迁入李金生的原籍粉李村。落在李金生父亲李洪章的户口本上，李林林生前居住在该村，粉李村隶属乐陵市市中街道办事处。李某甲自2010年9月1日始一直在乐陵市城区富民路阜盛小学就读，并参加了城镇医疗保险。李林林在计生部门办理了二孩准生证。原告称李金生于2010年9月12日曾向乐陵林贡栈酒业有限公司申请在粉李村设立林贡栈酒直销处，由李林林经营管理，并提交了2010年10月16日李金生与乐陵林贡栈酒业有限公司签订的销售协议和林贡栈酒业有限公司销售提货单；原告还提交了乐陵市市中街道办事处粉李居民委员会出具的证据，内容为：我村村民李林林于2010年12月份在玉皇堂商贸街南首开“林贡栈酒直销处”门市部，特此证明。乐陵市市中街道办事处在该证明上加盖了公章。原告还提交了乐陵市市中街道办事处粉李居民委员会出具的证明，内容为：我居委会居民李林林自结婚后，户口迁入我辖区，没有土地，一直随丈夫在东营打工，后于2010年12月份在玉皇堂商贸街南首开“林贡栈酒直销处”门市部，特此证明。该证明上有出证人李连斗的签名。原告还通知了该居委会的居民李洪斗、李洪秋到庭作证，证明李林林是该村居民，没有地，生前经营林贡栈酒直销处。原告还提交了乐陵市市中街道办事处西崔庙村村民委员会出具的证明，内容为：我村民土地等已注销，特此证明。原告主张李林林的死亡补偿金应按城镇居民计算：25755元／年×20年=515100元。
被告乐陵市人民医院对原告提交的上述证据均有异议，认为均不能证明李林林是城镇居民，辩称李林林生前在本村种地，系农村居民。提交了一张常住人口登记卡及索引表，载明：李林林服务处所为城关镇崔庙村，职业为粮农，2004年7月28日将户口迁至户主为李洪章的户口本上。原告对该登记卡和索引表有异议，认为上面没有公安部门的印章，对其真实性不认可。
李林林的父母李玉华和王淑兰有4个子女，对此原告提交了李玉华村委会出具的证明，被告乐陵市人民医院有异议，但没有提交反驳证据。2012年1月22日李林林死亡时，李玉华73岁，王淑兰69岁，李林林的长女李某甲7岁、次女李某乙刚出生。原告主张被抚养人生活费为：15778元／年×（7年＋11年）÷4＋15778元／年×（11年＋18年）÷2=299782元。
原告支付120车费1600元、鉴定费7650元，两被告均认可。对原告主张的丧葬费21418.5元，两被告无异议。
原告主张交通费1293元，提交了16张发票和10张火车票。被告对此有异议，认为去北京鉴定时，原告方去的无关人员太多；有些出租车票据与事实不符。
原告主张参加处理事故人员工资3000元，称张凤霞、辛守红和李金贵为处理李林林的事故，误工20天，每日工资按50元计算，三人共计3000元。被告不认可，原告没有提交相关证据予以证实。
原告主张医疗费2600元，称正常分娩需400-600元，现被告乐陵市人民医院收取李林林住院费3279.4元，多收取的费用应退还给原告，现原告要求退还2600元。被告乐陵市人民医院对住院费无异议，但认为原告要求退还2600元数额过高，称其有正常分娩费用清单，法院要求其庭后提交，但乐陵市人民医院一直没有提交。
原告主张精神损害抚慰金10万元，被告德州市人民医院认为数额过高，自己无责任，不应承担；被告乐陵市人民医院认为死因不明，不应支持。
又查，2012年山东省城镇居民可支配收入为25755元，人均消费性支出是15778元，在岗职工平均工资是42837元。
上述事实，有原告提交的住院病历、住院费票据、死亡证明、销售协议、申请书、提货单13张、司法鉴定书及补充说明函2份、鉴定费票据、村委会的证明4份、户口卡及索引表、证明、医保手册、车票26张、门诊收费票据1张、证人的当庭证言、被告乐陵市人民医院提交的户口卡及索引表和原、被告的当庭陈述在卷为证。
原审法院认为，经原告申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就乐陵市人民医院对李林林的诊疗行为作出的司法鉴定程序合法、分析客观、意见公正，应依法认定为有效证据，被告乐陵市人民法院虽提出异议，并申请重新鉴定，但没有提交任何反驳证据来证实其观点，故被告乐陵市人民医院的异议不成立，对其重新鉴定的申请不予准许。根据司法鉴定结论及补充说明，可确认被告乐陵市人民医院对李林林的诊疗过程存在主要过错，该过错与李林林的死亡结果有因果关系，责任比例占90%左右。即被告乐陵市人民医院医务人员的诊疗活动侵犯了原告的亲属李林林的人身权利，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述规定和鉴定结论，被告乐陵市人民医院对原告的合理损失应承担90%的赔偿责任。
被告乐陵市人民医院没有提交患方要求或同意李林林转院的任何证据，故对“李林林的丈夫要求转院”的说法不予采信。根据司法鉴定部门分析认定李林林产后出血高度提示羊水栓塞致凝血功能异常的可能性较大，羊水栓塞属高危疑难病症，若及时采取手术切除子宫可以止血，而选择转至德州市人民医院救治，路途较远必然耽误救治时机，对危重病人也存在途中大出血、休克、死亡等危险。司法鉴定部门根据德州市人民医院对李林林的抢救记录认定李林林转入德州市人民医院时病情已达临床死亡状态，原告和被告乐陵市人民医院虽对该结论有异议，但由于被告乐陵市人民医院对李林林在转院途中的病情没有记录，李林林死亡后没有尸检，因此对原告和被告乐陵市人民医院坚持“李林林转入德州市人民医院时有脉搏、能说话”的意见缺乏证据证实，法院不予采信，对李林林到德州市人民医院时已达临床死亡状态的鉴定结论予以确认。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。”德州市人民医院对生命垂危的李林林抢救了两个多小时，已尽到合理的诊疗义务，根据上述规定应予免责，故对原告和被告乐陵市人民医院认为德州市人民医院的医疗行为也存有过错并要求其承担赔偿责任的观点因证据不足，法院不予支持。
原告提交的户口登记卡和居委会的证明及李某甲学校出具的证明等可形成一个完整的证据链，证实原告的亲属李林林生前在乐陵市市中街道办事处粉李村已居住超一年，因该村属城镇，因此，即使李林林原为农村居民户口，也应按城镇居民赔偿其死亡赔偿金，故对原告主张的死亡赔偿金515100元予以支持。
被告乐陵市人民医院对原告提交的村委会出具的李玉华和王淑兰育有四个子女的证明有异议，但没有提交相关反驳证据，故对其异议不予采信，对原告主张的被抚养人生活费299782元予以确认。
两被告对原告主张的120车费1600元和鉴定费7650元及丧葬费21418元均无异议，法院对原告的该三项损失予以确认。
去北京鉴定时原告方去了5人，被告对此有异议，认为去的无关人员太多，被告的该异议成立，故对原告主张的交通费1293元，应从中扣除3人的火车票费用630元，以保护其中2人的交通费663元为宜。
原告主张参加处理事故的人员工资3000元，被告有异议，原告没有提交相关证据予以证明，故对原告主张的该项费用因证据不足而不予支持。
原告要求被告乐陵市人民医院退还多收取的医疗费2600元，该院认为原告要求数额过高，辩称其有正常分娩费用清单，庭后提交，但至今没有提交，故对被告乐陵市人民医院的辩称不予采信，对原告的该主张，法院予以支持。
原告主张精神损害抚慰金10万元，两被告均不认可。原告的亲属李林林因产后出血不止而抢救无效死亡，给五位原告的身心和精神打击非常大，应依法给予适当的经济补偿作为抚慰金。根据鉴定意见怀疑李林林患的是羊水栓塞导致的凝血障碍，该病系高危疑难病症，治愈率较低；被告乐陵市人民医院对李林林已尽其所能采取多项救治措施抢救，尽管效果不理想，但其态度是积极的，治病救人的主观愿望是善意的，因此原告应给予谅解。事后原告也没有对李林林的尸体进行检验，错失了准确判断李林林的死因的机会。鉴于上述原因，对五个原告主张的精神损害抚慰金以保护3万元为宜。
综上，原告的损失为：死亡赔偿金814882元（515100元＋299782元）、丧葬费21418.5元、医疗费2600元、120车费1600元、鉴定费7650元、交通费663元、鉴定费1900元、精神损害抚慰金30000元，合计880713.5元，原告承担10%，被告乐陵市人民医院赔偿其中的90%，即792642.15元。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第六十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，原审法院于2014年5月22日作出判决：一、被告乐陵市人民医院赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、120车费、交通费、鉴定费和精神损害抚慰金中的792642.15元。限于本判决生效之日起十日内一次付清。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13356元，原告负担2277元，被告乐陵市人民医院负担11079元。
上诉人乐陵市人民医院上诉称，一、一审判决认定上诉人承担90%的责任是完全错误的。（一）上诉人对患者各项治疗措施是正确的，无明显过错。本案中，被上诉人的亲属李林林在上诉人处住院分娩这一基本事实是正确的。被上诉人的亲属李林林来上诉人住院时，上诉人对其各项产前检查是正确的，全面的，对其实施的手术方案也完全符合医疗规范。之所以后来出现产后大出血，极有可能是因为患者产后出现了羊水栓塞，而羊水栓塞是临床医学上常见的并发症，而非是上诉人医疗行为有过失造成的，上诉人在对患者首次谈话记录中已向患者说明（详见首次谈话记录），尽到了告知义务，而且这种并发症出后死亡率很高，比例高达80%-90%。即使在我国三级甲等专科妇产医院等死亡也是不能完全避免的。在患者出现异常情况后，上诉人也积极地对症治疗，并告知患者亲属转往德州市人民医院，这一情况虽然没有记录，但从被上诉人的诉状中也能体现出来。且患者在德州市人民医院时，仍然清醒，能说话，能自己变动体位，并没有死亡（详见被上诉人在一审第一次开庭时的陈述），但因德州市人民医院当时没有床位及医护人员没能及时对患者抢救，才导致患者最终死亡。因此，一审判决认定患者到德州市人民医院时已处于死亡状态认定是错误的。（二）患者死亡后未作尸检，无法查明确定其死亡的真正原因，进而在判断各方应承担的责任上没有相关的依据。（三）北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书不符合客观事实，是完全错误的，不应被采信。1、本案第一次开庭后，被上诉人申请对上诉人及德州市人民医院再对患者医疗行为中是否有过错进行鉴定，德州市人民医院、上诉人及被上诉人均参加了前期的选择鉴定机构，但在选择完毕鉴定机构后去北京做鉴定时，被告知被上诉人已撤回了要求对德州市人民医院是否存在医疗过错鉴定的申请，致使鉴定在上诉人与被上诉人两方进行，漏掉了一个心须参加鉴定的主体，丧失了鉴定人全某解患者整个诊疗过程的机会，进而不可能作出正确的鉴定。2、北京法源司法科学鉴定中心所做的两次补充鉴定均是在上诉人未参加的情况下形成的。北京法源司法科学证据鉴定中心在本案中共出具了三份鉴定意见，其中第一份报告是在上诉人及被上诉人两方参加并陈述理由后形成的，当时得出的结论是上诉人存在医疗过错。但之后的两份补充报告上诉人均没参加，剥夺了申请人的陈述权利。而且从鉴定确认的过失参与度在E-F1之间，这一幅度在60%-90%之间，作为一家鉴定机构不应在责任比例上出具具体的数字，这样确认不但超出了其职权范围，而且也严重损害了上诉人的合法权益。实际上成了以鉴定代审理。3、北京法源司法科学证据鉴定中心所依据的鉴定资料是被上诉人提供的，该资料未经上诉人确认，属于单方伪造。且在鉴定过程中被上诉人提供了其再三要求德州市人民医院出具被拒绝，而又以办理意外生育保险及注销户口为由骗取上诉人出具的死亡证明。被上诉人提供的这些材料严重误导了鉴定机构，使鉴定机构在鉴定意见中做出了患者在上诉人处已经死亡的错误结论。进而先入为主地进一步越权认定上诉人承担比例为90%。在本案一审期间，上诉人对鉴定意见不服，提出了重新鉴定申请，但被一审法院拒绝。为了查明本案事实，上诉人现在再次提出要求，请二审法院组织三方再进行鉴定。二、一审以城镇居民标准计算各项损失认定事实同样错误。通过上诉人提交的由患者亲笔签字确认的病案资料及户籍信息可以看出，患者生前是一个地地道道的农民，其生长在农村，以种地为业，在本案一审中被上诉人还提交了其二胎准生证，在其二胎准生证上也清楚的体现为农民，而按我国当时的计生政策只有第一胎是女孩的农村夫妇才能生育二胎，这一点恰恰证明了患者生前的农民身份。然而，一审法院却没有对这些原始最具法律效力的证据进行认定，却认定了没有原件的林贡栈酒业的协议及与被上诉人有利害关系的乐陵市市中街道办事处粉李村委会的证明，在一审中被上诉人还称其是在其家中经营，也没有提交证明其和患者生前经营酒水的工商局个体营业执照，及其长女的在学校所入的城镇医保证明。事实上，在我们当地，学生只要在城镇上学就可以在该校投医保，不能以患者投医保来确定患者的身份。因此认定患者生前的身份属于城镇，明显证据不足，完全错误。
被上诉人李金生、李某甲、李某乙、李玉华、王淑兰辩称，一、上诉人在对李林林诊疗过程中存在过错，一审判决上诉人承担90%的责任正确。二、上诉人认为李林林未作尸检，鉴定无依据，理由不成立。三、北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见书符合事实，一审法院予以采信是正确的。四、上诉人认为鉴定部门所依据的鉴定材料是被上诉人提供并伪造的，要求重新鉴定，无事实与法律依据。五、一审判决按城镇居民计算各项损失是正确的。
原审被告德州市人民医院辩称，一、一审法院认定事实清楚，上诉人陈述的事实是错误的。二、上诉人对于患者存在延误治疗抢救措施不正确，一审认定事实清楚，适用法律正确。
本院查明的事实和原审法院查明的事实一致。
本院认为，根据《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，重新鉴定包括以下情形：（一）鉴定机构或鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，鉴定机构经过当事人各方协商确定，且召开了听证会，鉴定依据材料是经过讨论后各方共同认可的材料，上诉人诉称鉴定材料系伪造，但未提供证据证实，本院不予支持。被上诉人撤回对德州市人民医院的鉴定申请是其合法行使自己的权利，并无不当。且根据本案现有证据，只能证明死者李林林到达德州市人民医院抢救时已达临床死亡状态，并没有证据证明德州人民医院存在不及时抢救的情形。所以，根据本案情况，不能认定德州人民医院存在过错，一审时鉴定机构未对德州人民医院存在过错进行鉴定并不影响案件整体事实的认定，一审法院对事实认定正确。所以，上诉人申请重新鉴定无事实与法律依据，本院依法不予支持。死者生前居住在乐陵市市中街道办事处粉李村，自2010年开始在玉皇堂商贸街南首设立林贡栈酒直销处，从事白酒经营，且没有土地，收入来源于白酒经营，因此，对其赔偿应以城镇标准进行计算，一审法院对此判决正确，应予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11079元，由上诉人乐陵市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘林林
审 判 员 李 敏
代理审判员 杨 娜
二〇一四年十月十日
书 记 员 万国磊