江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏05民终2436号
上诉人（原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司，住所地苏州工业园区苏雅路388号新天翔商业广场2幢1601-1609室、1612室、1615室、1208室、1005室、708室。
主要负责人：冯军，该公司总经理。
委托诉讼代理人：周奕彤，女，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告)：龚瑞军，男，1974年2月8日出生，汉族，住湖南省涟源市。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司（以下简称平安人寿苏州支公司）因与被上诉人龚瑞军保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2017）苏0591民初9873号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
平安人寿苏州支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回龚瑞军诉讼请求；2、上诉费由龚瑞军承担。事实和理由：一、保险条款明确约定发生保险事故依照合同所附《人身保险伤残评定标准》进行评定。本案龚瑞军的双手缺失比例仅为5%，不属于保险合同约定标准中列明的伤残项目，根据合同约定不属于保险责任范围。《人身保险伤残评定标准》对于双手缺失比例小于10%没有做出规定，说明不足以构成十级伤残。二、对于超出社保范围的用药及住院费用，平安人寿苏州支公司依法不承担赔偿责任。一审法院认为平安人寿苏州支公司应当提供合理的替代用药方案，加重了平安人寿苏州支公司的举证责任。
龚瑞军辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
龚瑞军一审诉讼请求：判令平安人寿苏州支公司支付保险理赔款101450元（意外伤害保险金100000元、意外医疗保险金差额1000元、住院日额保险金450元）并承担本案诉讼费。在一审庭审中，龚瑞军将其诉讼请求中理赔款内容明确为：意外伤害保险金100000元、意外医疗保险金差额599.26元。
一审法院认定事实：2017年3月4日，龚瑞军在平安人寿苏州支公司处申请投保意外伤害保险（保险金额100000）附加意外医疗保险（保险金额20000元）、住院日额保险（5份）。保险期间均为1年。同年3月14日，平安人寿苏州支公司向龚瑞军签发保险单，保单载明：投保人、被保险人均为龚瑞军，合同生效日期为2017年3月14日9：00，投保主险意外伤害，保险期间1年，基本保险金额100000元，附加一年期短险：住院日额5份，意外医疗20000元。
2017年6月20日，龚瑞军在因开放性左手示指中节指骨骨折被送往苏州科技城医院就诊并住院治疗9天，累计花费医疗费8125.33元。同年8月7日，龚瑞军经苏州同济司法鉴定所鉴定构成十级伤残（因外伤致左示指中节指骨骨折遗留左手示指功能障碍）。同年8月11日，平安人寿苏州支公司就上述事故向龚瑞军发出理赔决定书，决定赔付7976.07元，包括医疗费7526.07元、住院日额保险金450元。
上述事实，双方当事人均不持异议，一审法院予以确认。
一审法院认为，《人身保险伤残评定标准》虽与《人体损伤致残程度分级》存在一定差异，但该标准亦系由保险行业协会与中国法医协会联合制定发布并在保险合同中广泛适用的标准，在司法实践中对此亦应给予充分的尊重。龚瑞军、平安人寿苏州支公司双方在保险合同中对于评定伤残所适用标准为《人身保险伤残评定标准》有明确约定，该约定不违反法律规定，故平安人寿苏州支公司主张龚瑞军所提交的鉴定意见不应作为确定伤残等级的依据的抗辩理由成立，一审法院予以采信。但龚瑞军所提交的鉴定意见书中关于龚瑞军伤情的客观描述仍可作为判断龚瑞军伤情的依据，根据鉴定部门的检查，龚瑞军具有“左手示指局部压痛明显，远节缺如、皮肤挫伤严重”的体征，具有手功能部分丧失、遗留功能障碍的后果。一审法院依上述体征、后果比照《人身保险伤残评定标准》发现，在该标准中，“双手缺失（或丧失功能）大于等于10%构成9级伤残；大于等于30%构成8级伤残；大于等于50%构成7级伤残”依照该标准所列举的计算规则，龚瑞军的损伤应属于小于10%的级别，但该标准中未对双手缺失（或丧失功能）小于10%的情形作出列举，同时该标准亦在双手缺失（或丧失功能）情形下何种程度构成10级伤残作出规定，一审法院认为，在能够确定龚瑞军手部功能丧失且遗留功能障碍的情况下，将龚瑞军损失程度确定为十级伤残与《人身保险伤残评定标准》并不相悖。故对于平安人寿苏州支公司关于不应承担意外伤害保险金给付责任的抗辩理由一审法院不予采信。保险合同中同时明确约定了意外伤残保险金的给付比例与伤残程度对应，且对应程度亦在《人身保险伤残评定标准》中有明确规定，平安人寿苏州支公司主张按10%的比例赔付符合合同约定，对其该项抗辩主张一审法院予以采信，龚瑞军要求全额赔偿缺乏合同依据，一审法院不予支持。
关于医疗费部分，对于龚瑞军实际花费医疗费8125.33元及平安人寿苏州支公司已赔付7526.07元的事实双方当事人均不持异议，一审法院予以确认。对于两者之间的差额，平安人寿苏州支公司抗辩称系根据医保规定扣除个人自负部分再扣除100元免赔额所致。一审法院认为，双方在保险合同中对于医疗费理赔范围未超出100元的部分有明确约定，该约定实质上系对保险责任范围的约定，不属于免责条款，故平安人寿苏州支公司扣除100元后对医疗费进行赔付的抗辩主张成立，一审法院予以采信，但平安人寿苏州支公司主张扣除超出医保范围的用药，应提供合理的替代用药方案，平安人寿苏州支公司未能举证证实，故其该项抗辩主张一审法院不予采信，平安人寿苏州支公司应向龚瑞军支付医疗费中尚未理赔的差额499.26元。
综上，平安人寿苏州支公司与龚瑞军所订立的保险合同合法有效，平安人寿苏州支公司应在保险事故发生后依约理赔。龚瑞军主张的理赔金额不符合合同约定，一审法院予以调整。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司于判决生效之日起十五日内向龚瑞军支付保险理赔款10499.26元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1165元，由龚瑞军负担1133元，中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司负担32元。
为支持其上诉主张，平安人寿苏州支公司向本院提交如下证据：苏州市社保中心关于本案中床位费以及自费药物的社保报销标准。证明平安人寿苏州支公司已经按照保险合同的约定，根据社保报销标准承担了相应的意外医疗费用保险金。
龚瑞军对于平安人寿苏州支公司提交的证据质证认为：反对对方提出的观点，应当按照龚瑞军主张的金额来赔付。
对于双方当事人争议的事实，本院认定与一审认定一致。
本院认为：首先，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定标准构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。本案中，龚瑞军的伤情经苏州同济司法鉴定所鉴定构成十级伤残，但在《人身保险伤残评定标准》中找不到对应等级，故一审法院认定按照评定结论确定的残疾等级即十级伤残，对应《人身保险伤残评定标准》中相应等级的赔付率即10%赔付，并无不当。平安人寿苏州支公司以《人身保险伤残评定标准》中未载明构成十级伤残的双手缺失程度标准而主张不承担赔偿责任，缺乏依据。其次，关于平安人寿苏州支公司提出的超出社保范围的医疗及住院费用不应赔偿的问题，因平安人寿苏州支公司未能提供在社保范围内的替代用药方案，即未能证明龚瑞军可选择使用社保范围内的何种药物亦能达到同样的治疗效果，亦未能证明龚瑞军在入院时可选择社保范围内的住院方案而未选择，故一审法院对平安人寿苏州支公司的该主张不予支持，并无不当。
综上，平安人寿苏州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2330元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴岚
审判员 丁兵
审判员 谢坚
二〇一八年五月二十九日
书记员 荣莉