河南省南阳市宛城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫1302民初1632号
原告吴天云，女，汉族，1958年9月15日生，住河南省南阳市卧龙区。
委托代理人陈爱令，河南大为律师事务所律师。代理权限：特别授权。
被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司,住所地南阳市独山大道与范蠡路交叉口东北角。
法定代表人陈志刚，任公司总经理。
委托代理人贺玉平、武会彩，河南鼎新律师事务所律师。代理权限：特别授权。
原告吴天云与被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司保险合同纠纷一案，本院于2017年4月5日受理后，依法向被告送达了民事起诉状副本、应诉通知书、举证通知书和开庭传票。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吴天云的委托代理人陈爱令以及被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司的委托代理人武会彩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告吴天云诉称：原告吴天云是南阳市宛城区环境卫生管理站工人。2014年10月27日，南阳市宛城区环境卫生管理站在被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司为单位所有员工投保了人身意外伤害保险，保险合同号为：2014412900637700010005，险种及保险金额为：国寿绿洲团体定期寿险保险金额为80000元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金额为20000元、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险保险金额为80000元，保险合同生效日为2014年10月27日。2015年10月13日15时35分，案外人孔维尚驾驶豫RAP35**号小型普通客车沿南阳市信臣路自西向东行驶至信臣路与××路交叉口处时，与沿南都路自南向北行驶至路口处等候通行吴天云驾驶的电动车相撞，造成吴天云受伤、两车受损的道路交通事故。2015年10月31日，南阳市公安局交通管理支队交通事故处理一大队做出宛公交认字［2015］第FB427号道路交通事故认定书，认定孔维尚承担该起道路交通事故的全部责任，原告吴天云不承担该起道路交通事故的责任。原告受伤后，被急送往南阳市第二人民医院抢救治疗，被诊为：1、左侧锁骨骨肩峰端粉碎性骨折；2、左侧锅骨胸骨端骨折；3、髂骨多发骨折；4、右侧骶骨骨折；5、右侧腰椎横突骨折；6、左侧耻骨上支骨折；7、左侧腓骨头骨折；8、创伤性休克；9、蛛网膜下腔出血；10、头皮下血肿；11、左膝关节内侧副韧带损伤；12、左膝关节腔积液；13、全身多处软组织损伤；14、全身多处擦伤。原告住院手术治疗，住院21天，花费医疗费二万多元。现请求人民法院依法判决被告支付原告保险金10万元（团体意外伤害保险金8万元，医疗保险金2万元），诉讼费由被告承担。
被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司辩称：第一，原告所在单位宛城区环卫站为原告在我公司投保了国寿绿洲团体定期寿险、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险属实。对于原告因交通事故造成的损失，在原告方提供合法有效证据的前提下，我公司同意依照法律规定、合同约定承担赔偿责任。第二，本案是保险合同纠纷，南阳市宛城区环境卫生管理站作为投保人与我公司签订的保险合同，为缔约双方真实意思表示，为合法有效合同。在南阳市宛城区环境卫生管理站投保时，我公司对保险条款特别是保险责任条款向环卫站经办人员履行了明确说明义务。环卫站在投保单上盖章确认了我公司履行明确说明义务的事实，并出具证明对各被保险人告知保险责任的内容，因此投保人依约履行交纳保险费的义务，我公司依约依据保险责任条款承担保险责任。对于伤残团体意外险，我公司依据原告构成的伤残等级，按照对应的给付比例赔付伤残保险金；对于团体医疗保险，因原告已经从交通事故的侵权人处获得了全部医疗费用赔偿，根据合同约定，我公司不予给付医疗保险金。因此，对于原告诉请过高部分，依法不应得到支持。
原告吴天云为支持自己的诉请，向法庭提交证据如下：
第1组道路交通事故认定书复印件1份。证明原告发生意外受伤的事实。
第2组医疗费票据复印件5张，证明原告医疗费支出情况。
第3组诊断证明、住院病历、出院证、医疗及护理证明1套。证明原告治疗情况。
第4组南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定书1份。证明原告构成九级伤残。
第5组南阳市宛城区人民法院判决书和南阳市中级人民法院判决书各1份。证明经法院审理，原告属于城镇居民，应当按照城镇居民赔偿标准计算。
第6组保险合同1份，证明2份。证明原告是宛城区环卫站员工，属于被保险人，团体意外伤害保险金额是8万元，医疗保险金是2万元。
第7组鉴定费票据1张700元。
被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司对原告的证据发表质证意见如下：
对第1组交通事故认定书没有异议。对第2组医疗费票据因系复印件，请法庭核实真实性，但前3份1张医疗费票和两张门诊费票，该费用已经在交通事故中获得了足额赔偿，医疗费部分我公司不承担赔付责任；对后两份外购器械和外购药有异议，没有相应的医嘱，不应认定为保险合同约定的医疗费赔付范围。对第3组诊断证明和病历材料，全部为复印件，请法庭核实真实性。对第4组鉴定意见书有异议：1、该鉴定为河南大为律师事务所单方委托鉴定，未通知我公司参与，程序不合法；2、××致残等级鉴定标准，原告吴天云并不是保险公司员工，她与我公司是人身保险合同关系，依照合同约定应当按照人身保险伤残评定标准来做鉴定。对第5组判决书真实性没异议，确实能证实原告因交通事故造成的各项损失，特别是医疗费已经由中国平安财产保险股份有限公司河南分公司得到了足额赔付，我公司不承担医疗保险赔偿金。对于第6组保险合同，真实性无异议，但原告仅提交了一份被保险人清单，没有提交全部保险合同内容，不便法庭查明保险客观事实。对第7组鉴定费票据真实性无异议，但基于对伤残鉴定的两条异议，我公司不予承担。
被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司为支持自己的辩解意见，向法庭提交证据如下：
第1组团体保险投保单及档案材料一组。证明：1、宛城区环卫站在我公司投保本案涉及的三份保险合同是约定团体医疗保险意外医疗费用免赔额为100元，赔付比例是80%。2、宛城区环卫站盖章确认了我公司对于保险合同条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。环卫站对于各被保险人告知了保险责任、保险金额责任免除等事项。
第2组国寿绿洲团体定期寿险条款、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款各1份。证明：1、被保险人遭受意外伤害导致身体伤残，我公司根据人身保险伤残评定标准的规定，按照合同约定的保额，乘以该处伤残对应保险金的给付比例给付伤残保险金；2、对于医疗保险金的给付，若保险人已从其他途径获得补偿，我公司对剩余未获补偿的部分扣除免赔额100元对其余额按照合同约定的给付比例80%给付保险金。
原告吴天云对被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司的证据发表质证意见如下：
对第1组团体保险投保单，投保单中对投保人声明一栏，是被告打印好的格式条款，仅仅让投保人签字盖章，并不能证明被告向投保人履行了明确说明义务，并不能证明被告对保险条款特别是免责条款或者限制被保险人权利、免除被告保险责任条款的概念、内容以及法律后果向投保人作了明确说明。关于被保险人同意投保团体保险的证明，仅仅证明宛城区环卫站告知了被保险人投保的情况，并不能证明已把免责条款、限制被保险人权利的条款向原告作了明确说明，并且没有把保险合同交给被保险人，没有履行提示义务。对投保交费清单，是宛城区环卫站向被告提交的投保交费清单，记载了投保人和被保险人名字、保费等情况，因此应当认定为投保人是吴天云，被保险人也是吴天云，但是被告擅自变更了投保人，因此擅自变更行为原告不予认可，所产生的法律后果应当由被告承担。被告保险公司并没有将保险合同条款交给吴天云，并没有履行明确说明义务，因此免责条款和限制被保险人权利的条款对原告不产生法律效力，因此本案应当按照人身损害赔偿的法律规定进行赔偿。对第2组保险条款，被告所提交的保险条款并不能证明是双方约定的保险合同条款，关于团体意外伤害条款第4条，保险责任约定本公司根据人身保险伤残评定标准的规定，并按伤残比例给付伤残保险金，属于限制被保险人权利条款，没有采用加黑或者改变颜色等方式作出足以引起被保险人注意的提示，因此对投保人不产生法律效力，因此本案应当按照人身伤害有关法律规定进行赔偿；关于团体医疗保险条款，第4条保险责任，属限制被保险人权利、免除保险人义务的条款，根据保险法第十九条，该条款应当认定无效，被告应当支付医疗保险金2万元。
经审理查明：原告吴天云是南阳市宛城区环境卫生管理站工人，自2009年10月份至2015年10月13日在该站清扫所七组从事道路清扫清洁工作。2014年10月27日，南阳市宛城区环境卫生管理站在被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司为其单位所有员工共计148人投保了人身意外伤害保险，保险合同号为：2014412900637700010005，险种为：国寿绿洲团体定期寿险、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲伤残意外费用补偿团体医疗保险（2013版），每人保险金额为：国寿绿洲团体定期寿险保额80000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保额20000元，国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险保额80000元，每人保险费160元，保险费总额为23680元。保险合同指定生效日为2014年10月27日，保险期间1年。被告提供的“团体保险投保单”第九项“备注栏”内手写内容约定：“无医保，投保《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（2013版）约定，意外医疗费用免赔额为100元，赔付比例为80％……（略）”；第十项“投保人及被保险人声明”事先打印内容载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。”原告所在单位南阳市宛城区环境卫生管理处授权马金旗作为联系人在该投保单的前述声明内容下方签上了自己的名字，并加盖了“南阳市宛城区环境卫生管理站”的公章。
其中的国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险条款第四条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本附加合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时……如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例伤残保险金（下略）。
其中的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金（下略）。
2015年10月13日15时35分，孔维尚驾驶豫RAP35**号小型普通客车沿南阳市信臣路自西向东行驶至信臣路与××路交叉口处时，与沿南都路自南向北行驶至路口处等候通行吴天云驾驶的电动车相撞，造成吴天云受伤、两车受损的道路交通事故。2015年10月30日，南阳市公安交通管理支队交通事故处理一大队做出宛公交认字［2015］第FB427号道路交通事故认定书，认定孔维尚承担该道路交通事故的全部责任，吴天云在该交通事故中无责任。
原告受伤后当天，被送往南阳市第二人民医院抢救治疗，诊断为：1、左侧锁骨骨肩峰端粉碎性骨折；2、左侧锅骨胸骨端骨折；3、髂骨多发骨折；4、右侧骶骨骨折；5、右侧腰椎横突骨折；6、左侧耻骨上支骨折；7、左侧腓骨头骨折；8、创伤性休克；9、蛛网膜下腔出血；10、头皮下血肿；11、左膝关节内侧副韧带损伤；12、左膝关节腔积液；13、全身多处软组织损伤；14、全身多处擦伤。原告住院手术治疗，住院21天，至2015年11月2日出院，花费医疗费25238.85元。
2016年3月29日，受河南大为律师事务所委托，南阳万和法医临床司法鉴定所对原告吴天云的伤残程度作出南阳万和司法鉴定所（2016）临鉴字第116-2号司法鉴定意见书，鉴定意见为：××致残等级》九级23)、十级14)条款之规定，被鉴定人吴天云其左锁骨骨折术后属九级伤残，骨盆多发骨折属十级伤残。依据晋级原则，综合其损伤属九级伤残。原告为此支付鉴定费700元。
2016年12月23日，南阳市宛城区人民法院对原告吴天云诉孔维尚、中国平安财产保险股份有限公司河南分公司、中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案作出（2016）豫1302民初232号民事判决，认定部分事实如下：南阳万和法医临床鉴定所2016年3月29日作出南阳万和司法鉴定所(2016)临鉴字第116-1号临床咨询意见书，鉴定意见：被鉴定人吴天云其左侧锁骨骨折术后属10级伤残，左膝关节损伤功能障碍属10级伤残。同时，该判决对吴天云的各项损失认定为：1、医疗费25238.85元；2、后续治疗费6000元；3、误工费8023元；4、护理费5600元；5、住院伙食补助费600元；6、营养费400元；7、交通费600元；8、残疾赔偿金，十级伤残以城镇标准计算，25576元×20年×11％＝56267.2元；9、精神损害抚慰金5000元；10、车损费565元、施救费169元；11、鉴定费1400元。对以上11项损失共计109863.05元，该判决处理意见为：其中医疗费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费四项合计32238.85元在交强险医疗费用限额10000元内赔偿，超出部分22238.85元在商业三者险中赔偿；伤残赔偿金、护理费、交通费、误工费、精神抚慰金五项合计75490.2元在交强险死亡伤残赔偿限额中赔偿，车损费565元在交强险财产限额内赔付；施救费169元在商业险中赔偿，鉴定费用属诉讼费用，在诉讼费中一并处理。遂判决中国平安财产保险股份有限公司河南分公司赔付吴天云各项损失62375.2元；判决中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司赔付吴天云各项损失22407.85元。被告中国平安财产保险股份有限公司河南分公司不服判决提起上诉。2017年5月18日，南阳市中级人民法院作出（2017）豫13民终1650号民事判决：驳回上诉，维持原判。
本院认为：南阳市宛城区环境卫生管理站为包括原告吴天云在内的单位职工在被告中国人寿保险股份有限公司南阳市分公司购买了人身意外伤害保险，原告作为被保险人和受益人，与被告之间形成了保险合同关系，被告中国人寿保险股份有限公司南阳市分公司应当按照相关法律规定对原告的各项损失予以赔偿。（1）关于原告的各项损失情况。因南阳市中级人民法院（2017）豫13民终1650号终审民事判决中已经对原告的伤残情况及各项损失情况予以确认，本院对此予以认定。（2）关于原告请求的团体意外伤害保险金8万元和医疗保险金2万元应否支持的问题，也就是原告的各项损失能否得到重复赔偿的问题。本院认为：本案原告投保的是人身意外伤害保险，属于人身保险，其附加的意外伤害医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦属人身保险。法律并不禁止重复赔偿，被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。①关于团体意外伤害保险金。因南阳市中级人民法院（2017）豫13民终1650号终审民事判决采纳了南阳万和法医临床鉴定所(2016)临鉴字第116-1号临床咨询意见书对原告伤情的鉴定意见，即被鉴定人吴天云其左侧锁骨骨折术后属10级伤残，左膝关节损伤功能障碍属10级伤残。根据国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险条款第四条关于“如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级”的合同约定，原告吴天云的伤残等级应当按9级计算。根据中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》的规定，原告吴天云的九级伤残对应的赔偿比例是20%，被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司应当支付的意外伤害保险金为：保额80000元×20％＝16000元。②关于医疗保险金。依照国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗的约定，原告吴天云关于本次事故的医疗费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费四项合计32238.85元，其意外伤害医疗保险金为（32238.85元－免赔100元）×80%＝25711.08元，超出了医疗费赔偿限额2万元，故医疗保险金应当按2万元予以赔付。以上被告应赔付的保险金合计16000元＋20000元＝36000元。（3）国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任其中约定“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”因属免除被告责任的格式条款，被告提交的投保单第九项“备注栏”手写内容并未对该免赔条款作出明确说明，故该免责条款对原告不产生效力。本院对被告辩称原告已经从交通事故侵权人处获得医疗费用被告不再给付医疗保险金的意见不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条、第九十五条第一款之规定，判决如下：
限被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效后十日内支付给原告吴天云保险金36000元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
案件受理费2300元，由原告吴天云负担1472元，被告中国人寿保险股份有限公司南阳市分公司承担828元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。
审 判 长 梁延东
审 判 员 沈宗善
人民陪审员 杜学兰
二〇一八年二月二十一日
书 记 员 苏格瑶