上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0106民初25232号原告：付腾龙，男，1986年8月2日出生，汉族，住辽宁省。委托诉讼代理人：张学敏，上海松敏律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人：丁新民，董事长。委托诉讼代理人：刘开屏，女。委托诉讼代理人：于慧，女。被告：中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：韩光，总经理。委托诉讼代理人：刘开屏，女。委托诉讼代理人：于慧，女。原告付腾龙与被告中国平安人寿保险股份有限公司(以下简称平安公司)、被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安上海分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月3日立案后，依法适用简易程序，于同年8月2日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张学敏，被告平安公司、被告平安上海分公司委托诉讼代理人于慧到庭参加诉讼。2017年9月28日，本案依法转为普通程序，并组成合议庭，于同年11月23日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张学敏，被告平安公司、被告平安上海分公司委托诉讼代理人于慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：两被告支付原告平安福重疾保险金150,000元。事实和理由：2015年7月18日，原告与两被告签订人身保险合同，投保平安平安福终身寿险附加提前给付重大疾病等保险。2017年3月，原告在体检中发现膀胱占位后赴上海市第一人民医院(南院)治疗，经病理检测确诊为膀胱恶性肿瘤后，两次行肿瘤切除术，并在术后进行化疗至今。原告依据平安福附加提前给付重大疾病保险向两被告申请理赔，两被告于同年5月27日作出《理赔决定通知书》，以保险事故不符合条款约定的重大疾病标准为由拒绝给付保险金。因两被告拒不赔付，原告遂诉至法院。被告平安公司、平安上海分公司共同辩称，不同意原告的诉讼请求。对于投保事实无异议，但认为原告病理报告显示为考虑具有低度恶性潜能，出院小结诊断为膀胱肿瘤，并未明确为恶性。因此，原告所患疾病不符合条款约定的重大疾病标准，不属于保险责任范围，两被告无须承担保险责任。2017年5月27日，被告平安上海分公司以此为由，作出拒绝支付保险金的决定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和上述经审查确认的证据，本院认定无争议的事实如下：(一)2015年7月18日，原告向被告平安公司投保平安平安福终身寿险(主险)及附加平安福提前给付重大疾病等保险，投保人和被保险人均为原告，基本保险金额分别为215,000元、150,000元，保险期间均为终身。此外，原告另投长期意外等附加险。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2015)条款》第1.1条规定：“重大疾病保险金：被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金……”；第7条重大疾病释义第1类规定：“恶性肿瘤：指恶性肿瘤不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；(6)感染XXX疾病病毒或患XXX疾病期间所患恶性肿瘤(不包括经输血导致的XXX疾病病毒感染)。”。(二)2017年3月，原告赴医院体检时发现膀胱内有异物。原告遂遵医嘱，于同年3月21日赴上海市第一人民医院(南院)(以下简称一院南院)检查，并于3月29日入院治疗，行尿道膀胱病损激光切除术，取活检送病理。同年4月5日一院南院出具病理报告，病理诊断考虑具有低度恶性潜能。次日，原告出院，出院小结显示：“出院诊断：膀胱肿瘤”。同年4月27日，原告再次入院治疗，行尿道膀胱肿瘤电切术，并于同年5月8日出院，出院小结显示：“出院诊断：膀胱肿瘤”。原告出院以后，定期进行化疗。(三)确诊后，原告向两被告申请理赔。2017年5月27日，被告平安上海分公司出具理赔决定书。该通知书载明，被告平安上海分公司以原告本次事故不符合保险条款约定的重大疾病标准为由拒绝理赔。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告所患疾病是否属于恶性肿瘤的范围。原告为证明其主张，向本院提供：1.病理报告、4月6日和5月8日的两份出院小结及住院费用明细；2.病情证明书、基本医疗保险门诊大病回执及大病医保申请单，证明原告术后仍在进行化疗，并确诊患有膀胱恶性肿瘤。证据一质证意见：真实性认可，但条款约定的诊断依据为病理报告，但本案中的病例报告仅明确考虑具有低度恶性潜能，未确诊为恶性肿瘤。证据二质证意见：真实性认可，但大病回执不能作为诊断依据，且申请单和病情证明书均系事后补开，就诊过程中的出院小结和病例报告均未确诊为恶性。两被告为证明其主张，向本院提供：医院系统录入信息及《国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册》，证明医院录入系统的疾病编码为D41.401，该编码对应疾病名称为膀胱交界恶性肿瘤，肿瘤处于良恶性之间，未确诊为恶性。质证意见：真实性认可，但诊断应以医生的最后诊断为准。审理中，本院赴一院南院向原告主治医师核实情况，该医师陈述，病情证明书系其本人出具，原告所患疾病就是膀胱恶性肿瘤。医院录入疾病编码D41.401时，病例报告尚未出具，预先录入系为统计所用。病例诊断的“考虑具有低度恶性潜能”可以作为恶性肿瘤的诊断依据。另外，原告至今仍在进行化疗，良性肿瘤是不需要化疗的。本院经审查认为，原告提供的病情证明书系原告主治医师开具，且加盖一院南院医务证明章，故对待证事实有较强的证明力。大病回执单证明原告仍在进行术后化疗，该事实也从侧面说明原告所患疾病的恶性程度。相反，两被告提供的证据对待证事实的证明力较弱。本院认为，本案的争议焦点在于原告所患疾病是否属于系争保险责任范围。原告主治医师在本院调查核实中陈述，原告所患疾病属于系争保险合同第7条重大疾病释义第1类规定的范围，且不属于该条款规定的六种排除情形。本案中，原告提供的病理报告和两份出院小结虽未明确载明“恶性”，但载明确诊的“膀胱肿瘤”从字面含义上来讲包括“膀胱(恶性)肿瘤”，原告提供的病情证明书和大病医保回执对此均可印证。即使医院录入疾病编码D41.401时，原告所患疾病尚处于良恶性之间，但后续化疗足以说明原告肿瘤性质已经被确定为恶性。因此，原告所患疾病属于系争保险责任范围，且发生于保险期间内，两被告理应按约承担保险责任，即向原告支付相应保险金。综上所述，原告的诉请符合事实与法律，本院依法予以支持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条第一款之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效后十日内支付原告付腾龙保险金150,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,300元，由两被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  陆晓峰审 判 员  鲍陶然人民陪审员  洪可容二〇一七年十二月十八日书 记 员  张 怡附：相关法律条文一、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……二、《最高人民法院关于适用%26lt;中华人民共和国民事诉讼法%26gt;的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第一百零八条对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。