上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）沪0110民初6624号
原告：卫疆，男，1979年10月9日出生，汉族，住安徽省合肥市。
原告：赵芸，女，1985年6月15日出生，汉族，住安徽省安庆市。
以上两原告共同委托诉讼代理人：凌宏，上海罗业律师事务所律师。
以上两原告共同委托诉讼代理人：李盼盼，上海罗业律师事务所律师。
被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：孙锟，院长。
委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。
原告卫疆、赵芸与被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告卫疆、赵芸的共同委托诉讼代理人凌宏、李盼盼，被告新华医院的委托诉讼代理人沈涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告卫疆、赵芸向本院提出诉讼请求：1、判令被告按60%责任比例赔偿原告医疗费55,121.60元、伙食费2011元、误工费69,000元、交通费6277.60元、住宿费5000元、死亡赔偿金1,251,920元、丧葬费42,792元、精神损害抚慰金50,000元、尸检费5000元、复印费178元；2、判令被告全额赔偿原告律师费30,000元。事实和理由：2016年8月22日，两原告女儿卫昱含因腰骶部包块至被告医院就诊，经诊断为腰骶部脊髓脊膜膨出，脊髓栓系综合症，并拟进行手术治疗。2016年8月26日，被告为患儿卫昱含实施腰骶部椎管探查手术并于当日19：00返回病房。术后患儿出现呕吐、持续发热、持续腹胀、眼神发直、手术部位红肿紫斑等异常症状，但被告以上述症状系术后正常反应为由进行搪塞，在患儿转入重症监护室抢救前始终未予患儿正确诊疗，贻误抢救时机超过24小时，导致患儿病情严重恶化，并于2016年8月30日经抢救无效死亡。根据第二军医大学附属长海医院尸检报告单，患儿死因系“脑膜、脊髓膜炎累及部分近旁脑、脊髓实质，合并脑水肿致中枢性呼吸循环衰竭”。原告认为，患儿体质健康，所患XXX疾病。患儿入院阶段，被告管理混乱，对患儿检查处理草率马虎，例如体重记录与实际明显不符，直接影响各类用药剂量。在术前检查及手术阶段，被告存在多处违规。例如未依规采取术后护理、未如实填写患者的护理记录，贻误病情发现和治疗，导致病情恶化；未依规采取感染预防与控制措施，患儿术后发生感染并因被告未及时控制而迅速加重，患儿的感染与被告违规存在因果关系；根据《麻醉药品临床应用指导原则》，被告在手术中对于患儿麻醉药品的选择使用不恰当。术后护理与诊疗阶段，被告存在疏于履行注意义务的违规行为，护理人员没有按照护理规范、常规进行护理观察；值班医生未按医疗常规进行诊治，未尽合理注意义务，在患儿出现异常症状后草率结论，未能对患儿病情正确诊治，长达14小时未采取任何诊治措施，存在消极不作为情形，最终导致患者感染恶化，贻误抢救时机。被告错误使用开塞露，加重了患儿的痛苦。被告术后未对患儿体征依规进行检查、诊断和治疗，未能采取合理的预防措施，导致患儿病情恶化而死亡。被告的医疗过错与患儿死亡的结果具有直接的因果关系，至少应当承担主要责任。
被告新华医院辩称，被告诊断明确，有手术指征，术前谈话时向患方详细告知了手术相关风险，患方签字同意手术，手术顺利。患儿手术切口为无菌切口，无需立即应用抗生素。患儿术后38度左右低热考虑吸收热，不是抗生素应用指标。患儿自身疾病较重，术后发生中枢感染，是现有医学条件下难以避免的并发症。被告承认抢救和处理措施有欠缺，上海市虹口区医学会和上海市医学会鉴定意见均确定被告的责任程度为对等责任，被告同意按鉴定意见对原告损失承担50%赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，患儿因术后感染死亡，之前手术顺利，故手术发生的医疗费用被告不应赔偿。另原告提供的思源药房销售清单，既无销售对象，也无签字及盖章，故被告对该清单所记载的金额不予认可。其余医疗费金额由法院依法审核；伙食费，同意根据患儿实际住院天数，按每天20元标准计算；误工费，原告提供的误工证明无法证明其工资收入情况及误工实际收到的损失，要求原告提供工资发放明细、税单等相关证据；交通费，原告提供的加油费发票及定额发票无法证明与本案有关，交通费由法院依法判决；住宿费，由法院根据两原告的合理实际需要酌情判决；死亡赔偿金，同意适用安徽省合肥市城镇标准进行计算；丧葬费，由法院依法判决；精神损害抚慰金，计算标准无异议，被告同意按责承担50%；尸检费，无异议；复印费，无异议；律师费，对原告提供票据的真实性无异议，金额由法院酌情判决。
本院经审理认定事实如下：2016年8月22日患儿卫昱含因出生后发现骶尾部包块至今入住被告医院小儿神经外科。2016年7月10日患儿出生后发现骶尾部包块，大小约4cm×4cm，无压痛，无破溃，边界清，无尿频尿急。外院2016年7月12日腰骶部MRI示L1(第1腰椎)-L3水平椎管内脂肪沉积，L2-S2水平皮下脂肪增厚，S1-2(第1-2骶椎)水平可疑椎管内相通。既往史：G2P2，足月剖宫产，体重3800g，出生后无青紫、窒息抢救史，APGAR评分不详。混合喂养，生长发育同正常同龄小儿。否认家族性、遗传性病史。入院查体：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压106/62mmHg，发育营养良好，姿势自主，表情自如。神清，呼吸平，无皮疹，双肺呼吸音清，未见啰音，心率90次/分，律齐，肝、脾肋下未及，反应可，体位自主，双侧瞳孔等大等圆，颈软无亢，脊柱生理性弯曲存在，无侧凸，双下肢无浮肿，骶尾部可见4cm×4cm大小皮肤隆起，表面无红肿，无压痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征、布氏征(-)。入院诊断：腰骶部脊髓脊膜膨出，髓栓系综合征。当日血白细胞计数9.93×109/L(参考值4-10×109/L)，中性粒细胞13.3%(参考值50%-70%)，淋巴细胞74.6%(参考值20%-40%)，中性粒细胞绝对值1.32×109/L(参考值1.4-6.5×109/L)，血红蛋白151g/L(参考值110-150g/L)，血小板计数396×109/L(参考值100-300×109/L)。8月23日生化示前白蛋白127mg/L(参考值150-380mg/L)，胆汁酸12.8umol/L(参考值0-10umol/L)，谷丙转氨酶58U/L(参考值0-75U/L)，谷草转氨酶85U/L(参考值8-38U/L)，碱性磷酸酶431U/L(参考值34-114U/L)，总蛋白59.8g/L(参考值60-80g/L)，白蛋白38.9g/L(参考值35-50g/L)，球蛋白20.9g/L(参考值20-30g/L)，白球比例1.86(参考值1.5-2.5)，尿素氮1.45mmol/L(参考值2.86-7.14mmol/L)，肌酐25umol/L(参考值35-97umol/L)，尿酸124umol/L(参考值150-360umol/L)。凝血酶时间17.60秒(参考值12-17秒)，凝血酶原时间11.8秒(参考值9-13/11秒)。胸片未见异常。当日临时医嘱开具腰椎MRI平扫、脊髓水成像、颈部MRI平扫、弥散加权检查(有8月24日摄片，但未见报告)。8月26日患儿在静脉复合麻醉+气管插管下行腰骶部椎管探查+脊膜膨出修补+脊髓栓系松解术(手术时间14：45-17：50，麻醉应用J阿托品针、丙泊酚中/长链脂肪乳针B等药物)。8月26日20：22出具血常规报告示白细胞计数4.88×109/L，中性粒细胞60.3％，淋巴细胞36.90％，中性粒细胞绝对值2.94×109/L，血红蛋白136g/L，血小板计数186×109/L。CRP(C反应蛋白)＜8mg/L(参考值＜8mg/L)。8月27日9：53病程录：今天出现腹胀，胃纳差，查体见腹部膨隆，叩诊鼓音，予以开塞露通便。儿外科会诊建议通便排气治疗，行腹部平片。胸腹部X线片示两肺未见明显活动性病变，腹部较多肠管充气明显，部分肠腔扩张。21：00患儿发热38℃，给予物理降温。22：44出具血常规报告示白细胞计数1.96×109/L，中性粒细胞50.5％，淋巴细胞44％，中性粒细胞绝对值0.55×109/L，血红蛋白96g/L，CRP93mg/L。8月28日3：00发热38.5℃，6：53临时医嘱“头孢唑林0.2克静推”作废。7：00病程录示患者腰骶部伤口上端皮下包块，肿胀明显，扪及至硬，局部皮肤可见散在瘀血斑。8：00病程录示患儿嗜睡、呼吸浅快，双瞳孔等大等圆，直径3.5毫米，眼球向右侧凝视，对光反射迟钝，颈软，腹胀明显，叩诊鼓音，肠鸣音不明显，四肢可见不自主活动。考虑脓毒症休克，予以头罩给氧、生理盐水扩容，9：44医嘱给予美罗培南及万古霉素、氟康唑抗感染，告病危、入儿外科重症监护室。12：00抢救记录：(患儿)转入后逐渐出现叹息样呼吸，头罩吸氧8L/分下血氧饱和度从95%下降至80%，面色及口唇发绀，即刻床边给予面罩球囊加压给氧，经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，患儿氧饱和度上升至96%以上，期间出现血压下降，予以多巴胺等药物维持血压，白蛋白扩容。患儿意识转为深昏迷，双侧瞳孔逐渐散大至5mm，光反射消失。15：03行前囟穿刺术，见淡黄色稍混浊脑脊液流出，送培养。17：16胃肠减压引流见深绿色粪渣样伴少许咖啡色液体，背部切口见大片紫色瘀斑。8月29日血白细胞计数4.37×109/L，中性粒细胞75.1％，淋巴细胞17.8％，中性粒细胞绝对值3.28×109/L，血红蛋白79g/L，血小板计数15×109/L。CRP＞160mg/L。查凝血功能凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均延长，输注凝血酶原复合物。8月30日胸腹X线片示两肺纹理稍模糊，右侧胸壁局部积气；腹部膨隆，肠管充气不佳。患儿氧饱和度、血压、心率数次下降，给予氧疗、升压、强心等抢救，14：36患儿死亡。死亡诊断：脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(中枢性呼吸衰竭、循环衰竭、弥漫性血管内凝血、中毒性肠麻痹)、腰骶部脊髓脊膜膨出、脊髓髓栓系综合征等。2016年8月31日长海医院尸检报告显示死亡原因：脑膜、脊髓膜炎累及部分近旁脑、脊髓实质，合并脑水肿致中枢性呼吸循环衰竭。患儿治疗期间，医疗费自费部分共计花费55,121.60元。
2、2017年6月1日，本院委托上海市虹口区医学会对被告在对原告诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2017年11月7日出具鉴定意见，分析说明为：1、患儿出生后发现骶尾部包块，外院腰骶部MRI报告提示腰骶部脊膜膨出、脊髓栓系综合症。被告诊断“脊髓栓系综合症”正确，根据外院MRI报告，予以进行“腰骶部椎管探查+脊膜膨出修补+脊髓栓系松解术”，有手术指征。2、术前被告告知家属手术风险及并发症，家属知情同意签字。3、本例手术属于Ⅰ类切口，术中未使用预防性抗生素，符合常规。但被告存在以下医疗过失行为：1、患儿术后出现腹胀、切口异常、白细胞异常、CRP明显升高等体征及实验室检查，被告未引起足够重视，对感染未及时处理，导致患儿病情迅速加重，错失最佳治疗时机。2、根据尸检报告，患儿死于中枢神经炎症及脓毒败血症，与临床所见相符。综上所述：上述过错与患儿死亡的人身损害后果存在一定的因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对患儿人身的医疗损害。2、被告新华医院在医疗活动中存在术后观察、判断、处理不足，对并发感染未及时处理的医疗过错，与患儿卫昱含死亡的状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患儿的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费3500元。
3、因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，2017年12月27日，本院委托上海市医学会对被告在对原告诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定，该医学会于2018年3月22日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断和手术指征：根据患儿症状(出生后发现骶尾部包块)、体征(骶尾部可见4cm×4cm大小皮肤隆起，表面无红肿，无压痛)及辅助检查(腰骶部脊髓脊膜膨出、髓栓系综合征)，被告诊断“腰骶部脊髓脊膜膨出、髓栓系综合征”正确，行腰骶部椎管探查+脊膜膨出修补+脊髓栓系松解术有指征。术前被告对手术的风险和可能的并发症等有书面告知，患方知情签字同意手术。2、术后初步处置：脊膜膨出修补+脊髓栓系松解术为无菌性手术，根据该患儿手术当时的情况，无需常规应用抗生素，故术后未立即应用抗生素不违反诊疗常规。患者出现腹胀不适，请普外科会诊，给予摄片检查、通便处理，符合医疗规范。3、抢救：8月28日9：44医嘱给予美罗培南及万古霉素、氟康唑抗感染，告病危、入儿外科重症监护室，给予的抗感染、监护、气管插管、机械通气等处理，符合医疗常规。4、存在过错：根据患儿年龄、病情特点及手术类型，术后应给予I级护理，但医方未相应调整护理级别。8月27日患者发热、腹胀，血白细胞计数1.96×109/L，C反应蛋白93mg/L，有感染征象，被告未及时应用抗感染治疗。被告对患儿术后的观察、处理有欠缺，与患儿术后重症感染导致死亡存在一定的因果关系。5、患儿行腰骶部椎管探查+脊膜膨出修补+脊髓栓系松解术，系自身疾病治疗的需要。术后发生感染系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。患儿年龄小，对手术、应激的反应相对下降，病情进展迅速(累及中枢)也增加了救治的难度。鉴定意见为：1、本例属于对患儿人身的医疗损害。2、被告新华医院在医疗活动中存在对患者术后病情观察、判断、处理有欠缺的医疗过错，与患儿死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患儿死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为对等责任。原告再次支付鉴定费3500元。
4、审理中，原告提供户口簿一本、出生医学证明一份，证明患儿卫昱含生前户籍在安徽省合肥市庐阳区桃源路XXX号中铁旭园1幢1508室，户别为家庭户。原告卫疆、赵芸系患儿卫昱含父母。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市虹口区医学会及上海市医学会的鉴定意见，被告对患儿“腰骶部脊髓脊膜膨出、髓栓系综合征”诊断正确，为患儿行腰骶部椎管探查+脊膜膨出修补+脊髓栓系松解术有手术指征。术前被告对手术的风险和可能的并发症等有书面告知，患方知情签字同意手术。被告术后未立即应用抗生素不违反诊疗常规。术后患儿发生感染系现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。患儿年龄小，对手术、应激的反应相对下降，病情进展迅速(累及中枢)也增加了救治的难度。但被告术后未相应调整护理级别，患儿术后出现感染征象，被告对患儿的观察、处理有欠缺，未及时应用抗感染治疗，与患儿术后重症感染导致死亡存在一定的因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应承担民事赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为对等责任确定为50%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为55,121.60元；二、伙食费，根据患儿的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为160元；三、误工费，根据两原告陪同患儿来沪就医及为患儿处理丧葬、医疗纠纷事宜的实际需要，酌情每人按2017年度上海市职工平均工资标准计算一个月，确定为14,264元；四、交通费，根据两原告陪同患儿来沪就医及为患儿处理丧葬、医疗纠纷事宜的实际需要，酌情确定为2000元；五、住宿费，根据两原告陪同患儿来沪就医及为患儿处理丧葬、医疗纠纷事宜的实际需要，酌情确定为2000元；六、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患儿人身医疗损害等级，适用2017年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为20年，确定为1,251,920元；七、丧葬费，确定为42,792元；八、精神损害抚慰金，根据损害后果及被告责任程度，确定被告向两原告赔偿的金额为25,000元；九、尸检费，凭据确定5000元；十、复印费，原告主张178元，被告对此无异议，本院对原告主张予以支持；十一、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到被告责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为8000元，由被告新华医院承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸医疗费27,560.8元；
二、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸伙食费80元；
三、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸误工费7132元；
四、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸交通费1000元；
五、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸住宿费1000元；
六、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸死亡赔偿金625,960元；
七、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸丧葬费21,396元；
八、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸精神损害抚慰金25,000元；
九、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸尸检费2500元；
十、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸复印费89元；
十一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告卫疆、赵芸律师费8000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费13,024元，减半收取计6512元，由原告卫疆、赵芸负担1013元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担5499元。鉴定费人民币7000元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一八年四月二十四日
书记员 翟 锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。