新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院民事判决�（2017）新01民终361号上诉人（原审原告）：依买尔•赛甫力。委托诉讼代理人：莫敏·艾拜布拉。上诉人（原审原告）：吐尔逊•热西提。上诉人（原审原告）：哈加汗•艾买提。上诉人（原审原告）：玉散•约买尔。上诉人（原审原告）：帕提古丽•依买尔。上诉人（原审原告）：热依汉古丽•约麦尔。共同委托诉讼代理人：艾尼瓦尔•阿不拉，新疆伽苏尔律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新疆医科大学第一附属医院。法定代表人：温浩。委托诉讼代理人：马少林。委托诉讼代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。上诉人依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依�尔、热依汉古丽•约麦尔因与被上诉人新疆医科大学第一附属医院（以下简称一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2016）新0104民初2928号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月10日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人依买尔•赛甫力的委托诉讼代理人莫敏•艾拜布拉，上诉人依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔的共同委托诉讼代理人艾尼瓦尔•阿不拉、被上诉人新疆医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人马少林、刘莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。依买尔·赛甫力、吐尔逊·热西提、哈加汗·艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判支持上诉人的上诉请求；2.�令一附院赔偿因佐热汗•吐尔逊死亡造成的经济损失996689元，其中医疗费290115.52元、护理费20040元、误工费20040元、营养费1200元、住院伙食补助费14400元、丧葬费30457元、送葬人员误工费3507元、赡养费25660元、交通费500元、鉴定费11400元、死亡赔偿金188501.6元、复印费200元、精神损害抚慰金50000元。事实和理由：一、一审法院适用法律错误。《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”《执业医师法》第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”死者佐热汗•吐尔逊被收住一附院烧伤整形科，分到马少林的烧伤治疗组，马少林是整形专业的主任医师，在没有烧伤专业资格证书的情况下，跨专业执业，属于非法行医，被上诉人行为违反法律法规的规定，应认定全部过错；二、一审法院以司法鉴定结论不具有客观性为由不予采信，对上诉人的利益有失公平。因为住院76天还没有处理完16%烧伤创面，出院时感染非常严重，上诉人失去了烧伤病人最佳手术时机，被上诉人应当承担责任；三、一审法院认定事实不明确，应按照法律事实审理本案。从鄯善县到一附院的整个过程死者家属费尽全力配合解决，也按时缴费，不存在欠医疗费的情况。一附院辩称：不同意上诉人的上诉请求，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。关于烧伤整形科主任马少林的医师资格问题，乌鲁木齐医学会医疗事故技术鉴定书中明确表明，“经查证专家组一致认为其烧伤医师资格合法”。死者是烧伤8小时候才送到我院，中途未进行治疗。伤后8小时入院，导尿已有血红蛋白血尿，处于烧伤休克期无误。我方医疗行为不存在过错。请求二审法院驳回上诉，维持原判。依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔向一审法院起诉请求：1、判令一附院赔偿因佐热汗•吐尔逊的死亡造成的996689元经济损失（医疗费290115.52元、护理费20040元，误工费20040元，营养费1200元，住院伙食补助费14400元，丧葬费30457元，送葬人员误工费3507元，赡养费25660元，交通费500元，鉴定费11400元，死亡赔偿金188501.6元，复印费200元，精神损失赔偿金50000元；2、请求诉讼费和其他费用由被告承担。一审法院认定事实：2012年8月28日佐热汗•吐尔逊家属代诉患者于2012年8月28日上午9时左右打馕时，不慎跌入馕坑中，当时患者周围无人在场，患者于馕坑中无法自行脱离，烧伤患者躯干背侧、臀部及四肢，约5分钟后，患者由他人救出后，脱去身上衣物，创面未做任何处理，立即送往鄯善县人民医院，未行任何处理，未建立静脉通道，考虑患者创面大，深度深，建议转往被告一附院治疗。被告一附院烧伤科急诊以“40%Ⅲ°躯干背侧、臀部、四肢烧伤、特重度烧伤”收入院，入院体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压130/90mmHg，体重83kg，表情痛苦、神志清晰、精神欠佳、自主体位、急性病容、查体合作。初步诊断：40%Ⅲ°躯干、臀部、四肢烧伤，特重度烧伤、烧伤休克。诊疗计划：补液抗休克、抗感染、清创换药对症处理，右下肢烧伤创面焦痂切开减红术；报病危、监测患者生命体征、完善辅助检查；请求相关科室会诊、协助治疗；严密观察病情变化，注意创面变化情况，随时做好手术准备。被告一附院�院首日与患者家属知情谈话记录时告知其家属“患者烧伤创面大，烧伤可引起患者低血容量性休克，引发患者多器官功能衰竭，严重导致死亡的可能”。在患者住院当日，一附院烧伤整形外科主任马少林查房，确定当日急诊行右下肢烧伤创面痂切开减张术，并于当日21时急诊行“烧伤创面清创、右下肢烧伤创面焦痂切开减张术”，术中适当清理肢体烧伤创面表面部分坏死脱落表皮。2012年8月30日，马少林主任查房结合患者检查结果及患者情况，分析患者病情，给予治疗意见，指出患者创面大，四肢创面均为深Ⅱ°及Ⅲ°创面，双上肢、下肢烧伤程度严重，坏死痂皮覆盖，毒素吸收增加对患者机体内脏器官损害极大，需尽快行手术治疗，去除创面痂皮，因患者创面大，无法一次性解决问题，需要多次行手术治疗，逐步解决创面，在各方面允许情况下，尽早行�术治疗。2016年8月31日在全身麻醉下行“右上肢、右下肢烧伤创面扩创植皮术”，因考虑当日血源（悬浮红细胞3u），手术范围不宜过大，故拟手术行坏死痂皮创面较大的右上肢、右下肢部分创面切痂植皮，供皮区选择头部正常区域及右侧大腿前创部分正常皮肤，切痂创面约5%体表面积，取皮面积共约4%体表面积，将取下的刃厚皮片制备成（1.0－1.5）cm×（1.0－1.5）cm大小邮票皮片，自体皮移植面积共约5%体表面积，因烧伤创面大，深度较深，手术时间较长，病情危重，术后继续报患者病危。2012年9月4日16时患者在全身麻醉下行“右上肢、双下肢烧伤创面扩植皮术”，切痂创面约6%体表面积，供选区选择双侧大腿前外侧正常区域皮肤，取皮面积共约5%体表面积，自体皮移植面积共约6%体表面积，因烧伤创面大，深度较深，手术时间较长，病情危重，术�继续报患者病危。2012年9月6日，马少林组织科室医生对患者病情进行疑难病例讨论，牙生医师指出需要在条件允许情况下尽快手术治疗消灭创面，患者创面较大，一次完全消除创面不仅创伤较大，而且由于皮源不足无法满足手术需求，手术需要多次、分批进行，逐步解决创面，促进创面恢复，手术要求患者全身情况相对稳定情况下进行。2012年9月17日、2012年9月29日在全麻下行“四肢烧伤创面扩创植皮术”，逐步四肢烧伤创面扩创植皮，缩小创面。2012年10月12日出院时患者烧伤创面焦痂质地硬、焦黑，边缘稍有涌出，基底少量红色肉芽组织生长，左上肢前臂创面基本愈合，小面积残余创面，左上臂创面切痂后脂肪组织外露，色灰黄，移植皮片散在贴附，右上肢前臂痂皮切除后，脂肪组织稍有渗血，散在移植皮片贴附、稍有延展，上臂创面移植皮片部分延展，开始融合�创面较前缩小，右侧肩背部创面移植皮片溶解脱落较明显，脂肪组织色灰黄，双下肢小腿、足部切痂植皮区域移植皮片生长、融合明显，前侧创面基本愈合，后侧残余创面逐渐缩小，大腿后侧创面痂皮脱落后，创面稍有渗血，脂肪组织外露，双侧臂部痂皮大部分脱落，脂肪组织较前新鲜，可见点状渗血，躯干背侧创面痂皮由周缘逐渐脱落，创面稍有缩小。2012年10月12日出院诊断：40%三度头部、躯干、臀部、四肢烧伤，特重度烧伤，烧伤休克，急性肾功能损害、血红蛋白尿、电解质代谢紊乱、低蛋白血症。此次住院期间，被告一附院与患者家属谈话六次，谈话内容主要涉及：目前诊断，诊疗计划，前一阶段治疗效果，患者烧伤创面大、预后欠佳，患者随时可能因感染爆发，器官功能衰竭死亡，后期功能障碍可能，治疗周期长、治疗费用高。此次住院期�一附院副主任以上医师查房29次，术前讨论5次，疑难例讨论1次，向患者家属下达病危通知七次、向患者输血22次。2012年10月13日，患者再次在一附院住院治疗，此次住院首日诊断：40%Ⅲ°头部、躯干、四肢、臀部烧伤、特重度烧伤、中度贫血、低蛋白血症、电解质代紊乱，于2012年10月18日在全麻下行“背部、臀部、四肢烧伤创面扩创植皮术”，因背部、臀部脂肪组织较丰富，臀部靠近肛门部门，污染较严重，且创面容易受压，影响皮片存活，术后植皮创面皮片存活情况欠佳。此次手术后患者创面主要集中于躯干后侧、臀部、双下肢大腿后侧等区域，创面条件较差，脂肪组织活性差，手术治疗效果差，患者治疗期间持续存在经费困难，有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等情况，身体条件欠佳，2012年11月9日患者出现病情变化，出现明显的意识障碍，精神恍惚，神志不完全清楚，精神状况差，言语含糊不清楚，言语混乱明显，回答不完全切题，肢体有不自主活动，无法控制，夜间入眠差，持续自言自语，进少量半流质、流质食物，排气正常，尿管引流小便量正常，色淡黄，一附院给予纠正酸碱平衡、电解质紊乱、补液、营养支持、输入悬浮红细胞、血浆、白蛋白等改善患者一般状况等对症治疗，患者从11月11日凌晨6时左右开始出现明显意识障碍加重，呼之不答应，不言语，肢体无活动。患者于11月12日18时30分，无明显诱因，突然出现急剧病情变化，呼吸困难、急促、喘息费劲、面色潮红、颜面部冷汗、咽喉部痰鸣音明显，双肺可闻及明显喘鸣音。心电监测：血氧饱和度：77%，立即给予吸痰，可吸出少量白色泡沫样痰液，稍粘稠，患者呼吸困难情况未明显改善，痰鸣音仍明显，考虑患者长期卧床后，痰液不利于咳出�堵塞导致呼吸困难，立即向上级医师汇报患者病情，急诊请麻醉科会诊，查看患者后，决定行气管插管术，向患者家属交待病情并征得同意签字后，行经口明视下气管插管术，经气管导管处吸痰，给予持续吸氧，患者呼吸情况较前有所改善，平稳，血氧饱和度上升至95%左右，但呼吸仍浅快，请示呼吸科会诊，结合胸片：左侧肺炎，建议给予有创呼吸机辅助呼吸，间断经气管插管吸痰，保持呼吸道畅通，因患者全身大面积特重度烧伤，一般情况差，建议加强抗感染治疗，完善痰细菌培养+药敏学检查等，给予呼吸机辅助通气，患者气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗三日后，呼吸科再次会诊，试行脱机，患者无法耐受，请示耳鼻喉科会诊给予气管切开，再次呼吸机辅助呼吸，发现患者肢体无法自主活动，肌力0级，触觉、痛觉均有所减退，病理反射未引出，请神经�科会诊后，诊断考虑周围神经病变，格林－巴利综合征可能性大，12月12日中午13：15分，侧身换药后3分钟，突然出现病情变化，患者意识丧失，呼之不应，经抢救，一般生命体征维持平稳，意识持续为深昏迷状态，呼之无应答，给予持续呼吸机辅助通气，患者家属2012年12月27日决定放弃治疗，要求自动出院，签署拒绝继续住院告知书后出院。患者此次住院中于2012年11月10日补充诊断代谢性脑病、血小板减少症、呼吸性碱中毒、心包积液。2012年11月12日补充诊断左侧肺炎。2012年11月20日补充诊断多发性周围神经病变、格利－巴利综合征。2012年12月7日补充诊断品质性精神障碍、幻觉妄想状态。2012年12月26日补充诊断癫痫。此次住院期间，一附院与患者家属谈话十三次，谈话内容主要涉及：目前诊断，诊疗计划，前一阶段治疗效果，患者随时可能出现病情变化导致死亡。最�一次谈话记录内容有：患者检查治疗近两周因持续欠费，无法正规进行，患者情况进行性加重，随时可能出现病情变化，导致患者死亡，患者家属要求明日自动出院，患者病情危重，出院后呼吸功能无法维持，搬运过程中及回家途中、回家后随时可能因呼吸、循环衰竭，导致患者死亡。此次住院期间一附院副主任以上医师查房63次，术前讨论4次，疑难例讨论7次，向患者家属下达病危通知四次、向患者输血42次，申请其他科室会诊29次。患者两次住院共计产生医疗费418229.13元，鄯善县新型农牧区合作医疗管理中心报销118113.61元，大病保险报销10000元。2012年12月28日，患者佐热汗•吐尔逊在其家中死亡。2013年6月14日，经乌鲁木齐市卫生局委托乌鲁木齐医学会鉴定，乌鲁木齐医学会专家鉴定组由4名烧伤外科学专业专家、1名神经内科学专业�家组成，乌鲁木齐医学会鉴定认为：（一）、医方在诊疗护理过程中，对患者40%Ⅲ°烧伤诊断明确，入院后抗休克、早期减张切开、植皮手术均符合诊疗常规，没有违法违规事实。40%Ⅲ°烧伤并发烧伤休克属于特重度烧伤，有相当高的死亡率，治疗周期长，并发症多，严重感染、严重营养不良都会加重病情。医方履行了治疗操作中的风险告知义务，专家组一致认为，院方根据病情选择手术方案、手术时机及植皮面积符合诊疗常规；（二）、患者死亡是放弃治疗出院后死亡，直接原因是偶发的格林－巴利综合症造成的呼吸衰竭死亡；（三）、患方争议的马少林主任烧伤医师资格问题，经查证专家组一致认为其烧伤医师资格合法。综上，本病例不属于医疗事故。2014年11月6日，经乌鲁木齐市卫生局委托新疆医学会鉴定，新疆医学会专家组由5名烧伤专业专家、1名急诊重症专业专家、1名神经内科专业专家组成，新疆医学会鉴定认为：1、医方诊断明确，对患者病情评估到位：烧伤面积40%，Ⅲ°创面>20%，符合特重度烧伤的诊断，伤后8小时入院，导尿已有血红蛋白血尿，处于烧伤休克期无误；2、对患者的烧伤治疗方案，是经全科医师讨论后，根据病情、血源限制，选择分次切痂植皮修复创面，符合烧伤诊疗要求，经多次植皮手术，患者创面残留面经依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔申请，本院委托新疆恒正司法鉴定中心对一附院对患者佐热汗•吐尔逊的诊疗过程中是否有过错、如存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，该鉴定所分析：患者入院当日行“烧伤创面切开减张术”，根据患者伤情及身体情况，针对躯干、四肢创面，分别于8月31日、9月4日、9月17日，9月29日、10月18日在全麻下行“背部、臀部、四肢烧伤创面扩创植皮术”，术后效果不佳，病情恶化，烧伤感染死亡，患者在整个诊疗过程中，院方未尽谨慎注意义务，未按照烧伤创面早期清创，切痂处置原则进行诊疗，延误手术时机，院方存在过错；院方在患者住院首日清创时只是适当清理肢体烧伤创面表面部分坏死脱落表皮，未对其他部位烧伤创面未进行清仓处理，患者入院第4日，2012年8月31日在全麻下行“右上肢、右下肢烧伤创面扩创植皮术”，因考虑血源有限，手术范围不宜过大，切痂创面约5%体表面积，自体皮肤移植面积区约5%体表面积，未对其他部位烧伤创面早期清创处理，据此，说明院方医务人员对患者40%Ⅲ°烧伤创面早期清创处置不力，未尽谨慎注意义务，延误手术治�时机，失去早期清除坏死组织的机会，院方存在医疗过错；本案40%Ⅲ°烧伤面积40%，应尽早1－2次实施切痂手术，由于院方医护人员对Ⅲ°烧伤的病生理变化认识不足，采取多次分期分批手术切痂扩创植皮达体表面积26%，残余14%的焦痂仍未切除，导致患者深度烧伤创面焦痂溶解、液化、逐渐脱落，焦痂脱落的过程也是创面感染的过程，若自然脱痂的面积过大，则患者发生创面感染的可能性极大，是严重烧伤患者死亡的主要原因之一，在脱痂过程中，创面暴露，机体超高代谢难以纠正，机体消耗大，全身免疫功能紊乱，病情恶化，致患者烧伤感染死亡。综上，该鉴定所认为一附院在诊疗过程中，院方医务人员未尽谨慎注意义务，对其40%Ⅲ°烧伤的病情变化认识不足，在诊治活动中未尽到与该院的医疗水平相应的诊疗义务，未按照烧伤创面早期清创，切痂处置原则进行诊疗，延误手术时机，延误患者的救治。鉴定意见：院方存在医疗过错，其过错与患者死亡之间有因果关系，其过错参与度为40－60%。依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔支付鉴定费5900元。一附院申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭对鉴定意见书中“术后效果不佳”表述的解释是：病人没有完全好，术后死亡，结合患者的结果，术后切的部分恢复了，但是整体没有恢复，不能说明手术效果佳。鉴定人对鉴定意见书中“院方未尽谨慎注意义务，延误手术时机”表述的解释是：根据《烧伤关键治疗技术及预防急救指南》、烧伤感染、危重烧伤救治、医疗损害赔偿典型疑难案例等文献，应尽早清创，第一次手术因血源不足只切了5%的创面，故第一次手术切的太少，医院应当�血。鉴定人对鉴定意见书中“首日清创时只是适当清理肢体烧伤创面表面部分坏死脱落表皮”表述的解释是：是因为病历中没有对其他部位清创的表述。鉴定人对鉴定意见书中“采取多次分期分批手术切痂扩创植皮达体表面积26%，残余14%的焦痂仍未切除”表述的解释是：把每次手术切痂面积相加得出26%；鉴定人对鉴定意见书中“烧伤感染死亡”表述的解释是：因病历记载患者出院时有多发性周围神经损害，故患者出院时感染非常严重。对一附院提出胖人与瘦人植皮面积是否相等、普通烧伤与掉进馕坑烧伤区别的提问，鉴定人答复是：不是临床医生、不是专科医生，不清楚。对一附院提出特重度烧伤患者意味着什么的提问，鉴定人答复：不清楚。吐尔逊•热西提系患者父亲，哈加汗•艾买提系患者母亲，依买尔•赛甫力系患者丈夫，玉散•约买尔系依买尔•赛甫力与患者儿子，帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔系依买尔•赛甫力与患者女儿。一审法院认为，关于依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔提出一附院烧伤整形外科主任马少林跨专业负责烧伤治疗组属于非法行医的问题，乌鲁木齐医学会专家组合议意见中明确：患方争议的马少林主任烧伤医师资格问题，经查证专家组一致认为其烧伤工程师资格合法。马少林作为一附院烧伤整形外科主任，同时又是外科学烧伤整形专业主任医师、教授，曾被聘为中国医师协会烧伤科医师分会第三届委员会委员，曾当选为中华医学会烧伤外科学分会第八届委员会创面修复与组织工程学组委员，曾任新疆医学会第四届烧伤专业委员会副主任委员，本院确认马少林烧伤医师资格合�。医疗损害侵权责任是一种特殊的侵权责任，医疗机构及其医务人员承担损害侵权责任的前提是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，且医务人员在诊疗过程中存在过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。一附院提交的乌鲁木齐医学会出具的医疗事故技术鉴定书中分析意见为：医方在诊疗护理过程中，对患者40%Ⅲ°烧伤诊断明确，入院后抗休克、早期减张切开、植皮手术均符合诊疗常规，没有违法违规事实。40%Ⅲ°烧伤并发烧伤休克属于特重度烧伤，有相当高的死亡率，治疗周期长，并发症多，严重感染、严重营养不良都会加重病情。医方履行了治疗操作中的风险告知义务，专�组一致认为，院方根据病情选择手术方案、手术时机及植皮面积符合诊疗常规；患者死亡是放弃治疗日出院死亡，直接原因是偶发的格林－巴利综合症造成的呼吸衰竭死亡，鉴定意结论为本病例不属于医疗事故。一附院提交的新疆医学会出具的医疗事故技术鉴定书中分析意见为：1、医方诊断明确，对患者病情评估到位：烧伤面积40%，Ⅲ°创面>20%，符合特重度烧伤的诊断，伤后8小时入院，导尿已有血红蛋白血尿，处于烧伤休克期无误；2、对患者的烧伤治疗方案，是经全科医师讨论后，根据病情、血源限制，选择分次切痂植皮修复创面，符合烧伤诊疗要求，经多次植皮手术，患者创面残留面Ⅲ°烧伤是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌或骨骼，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮�，痂下可显树枝栓塞的血管，因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合，只有很局限的小面积Ⅲ°烧伤，才有可能靠周围健康皮肢的上皮爬行而收缩愈合。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克，烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓的，至48小时渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收，烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾，伤后2－3周，组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期，大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：早期及时补液、纠正低血容量休克、深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖，及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键，重视形态、功能的恢复。大面积严重烧伤早期应避免长途转送，休克期最好就近办理液抗休克或加作气管切开，必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅，高度口渴、烦燥不安者常示休克严重，烧伤休克可危及生命，液体治疗重在及时，而休克期是否以平稳状态度过至关重要，烧伤休克的发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大，深度越深者，休克发生越早越重，休克期度过不平稳者常由于补液延迟、长途转送或因气道通畅问题未予解决等，较长时间的组织缺血缺氧，既容易引发感染，又广泛损害了多个内脏，从而影响全病程的平衡以及能否成功救治，烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离，需要2－3周，在这一过程中，随时都有侵入性感染的威胁，故治疗多采取早期切痂并立即皮肤移植，�肤移植中最大的难题是自体皮供与求的矛盾，如遇自体皮供应不足的困难，则大面积Ⅲ°烧伤的创面可分期分批进行手术，一附院采用将患者自体皮源分割成小片移植患处，小片愈多，周边愈大，其向四周扩展率也愈高。故一附院五次扩创植皮术每次取皮移植后，患者创面愈合后，愈合面积会大于手术移植的体表面积。依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔亲属佐热汗•吐尔逊于2012年8月28日上午9时左右掉入馕坑烧伤，患者在当地未行任何处理，未建立静脉通道，被家属从鄯善县送往一附院，并于当日15：51分入住一附院，诊断为40%Ⅲ°躯干背侧、臀部、四肢烧伤、特重度烧伤，一附院立即给予静脉补液抗休克、抗感染、清创换药对症治疗，当日行烧伤创面焦痂切开减张术，后根据患者身体情况分五次行扩创植皮术，一附院对患者的烧伤治疗方，符合烧伤诊疗要求。依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔提交新疆恒正司法鉴定中心鉴定报告用于证明被告的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，鉴定人出庭后对鉴定意见书中“采取多次分期分批手术切痂扩创植皮达体表面积26%，残余14%的焦痂仍未切除”表述的解释是：把每次手术切痂面积相加得出26%；鉴定人对鉴定意见书中“烧伤感染死亡”表述的解释是：因病历记载患者出院时有多发性周围神经损害，故患者出院时感染非常严重。而多发性周围神经病变是末梢神性神经病，临床表现为四肢远端对称性运动感觉障碍和自主神经功能障碍，随病程进展，渐出现肢体远端对称性深浅感觉减退或缺失，故鉴定人以病历记载多发�周围神经损害得出患者出院时感染非常严重的没有医学依据。对一附院提出胖人与瘦人植皮面积是否相等、普通烧伤与掉进馕坑烧伤区别、特重度烧伤患者意味的提问，鉴定人答复是：不是临床医生、不是专科医生，不清楚。新疆恒正司法鉴定中心鉴定人在不了解烧伤诊疗要求的情况下，机械的将五次扩创植皮术取皮面积相加得出扩创植皮达体表面积26%、残余14%的焦痂仍未切除的结论，认为一附院在诊疗过程中未尽谨慎注意义务，延误手术时机，从而给出院方在诊疗过程中存在过错的意见，鉴定人在不了解烧伤专业知识、不了解特重度烧伤患者面临的风险、不清楚烧伤治疗规范的情况下，不考虑患者全身情况是否达到相对稳定的情况下，认为一附院未及时切痂，机械计算残余焦痂未切除面积，得出一附院在诊疗过程中存在过错、过错与患者的死亡存在因果�系的鉴定意见，该鉴定意见不具有客观性，本院不予采信。患者在一附院住院期间，一附院副主任以上医师查房70余次，术前讨论9次，疑难病例讨论8次，向患者家属下达病危通知11次、向患者输血60余次，申请其他科室会诊近29次，患者治疗后期因持续欠费，无法进行正规检查治疗，医院继续给予监护生命体征、呼吸机辅助通气、鼻饲营养支持、补液维持基本治疗，足以体现了一附院对患者尽到了谨慎注意义务，对患者病情变化有足够认识，不存在医疗过错，患者死亡是其亲属放弃治疗日出院后死亡，患者亲属放弃治疗当日一附院明确告知其亲属：患者病情危重，出院后呼吸功能无法维持，搬运过程中及回家途中、回家后随时可能因呼吸、循环衰竭，导致患者死亡。患者亲属自愿放弃治疗出院，出院后患者死亡，患者的死亡与一附院的诊疗行为不存在因�关系。依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔向一附院主张医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、丧葬费、送葬人员误工费、交通费、赡养费、鉴定费、死亡赔偿金、复印费、精神损害抚慰金无事实及法律依据。判决：驳回原告依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约买尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔的诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一、上诉人提供医学文献摘录证据两份（人民卫生出版社：《外科学》第三版、人民卫生出版社：《中华烧伤医学》杨宗城主编），拟证明：1.一审判决中对烧伤面积和度数的依据是不准确的。重度烧伤是总面积35%，特重度是50%以上，一审判决认定特重度烧伤错误；2.大面积烧伤切痂手术，一次切痂手术面积不超过55%体表面积为好，低于55%是在允许范围内，本案中的医生因为是外行，只给患者进行5%、6%面积的治疗。被上诉人质证认为：1.烧伤深度的识别，烧伤面积的估算及特重度烧伤的诊断是准确的。第三版《外科学》中，Ⅲ°烧伤20%以上算是特重度烧伤，一审判决把教科书做依据，表述详细、明确；2.关于未一次性植皮，而分次治疗的问题，大面积深度烧伤患者生命体征稳定后方可进行手术，本案患者自身的身体条件不具备异体皮移植和大面积治疗的条件。上诉人提供的证据不能证明其主张。本院经审查认为，烧伤伤情的判断同时考虑烧伤面积和深度，本案患者烧伤面积40%，深度Ⅲ°，被上诉人诊断特重度�伤明确，对此两次医疗事故技术鉴定及司法鉴定意见均予以认可。关于上诉人分次小面积治疗不符合诊疗规范的意见，上诉人提交的证据不能够证明本案中的具体诊疗行为存在过错。故针对上诉人的上述证明观点，本院不予采纳；二、上诉人提供证人证言三份，用以证明本次治疗过程中负责治疗的马少林不是烧伤科医生，而是整形科医生。被上诉人对该组证据的真实性、合法性及关联性不予认可，认为按照法律规定证人应出庭作证，医生有无职业资格不能根据证言确认，应按照国家规定和资格条件来任职，马少林是有资格的烧伤科医生。被上诉人对此提供反驳证据一组：1.新疆维吾尔自治区人事厅颁发的高级资格证书一份，专业名称为外科烧伤整形专业教授；2.2012年10月，中华医学会烧伤外科学分会颁发的证书一份，证明马少林是中华医学会委员；3.聘书证明一份�证明马少林是新疆医学会烧伤医学会副主任委员。上诉人对该组证据的真实性认可，但认为马少林为整形科医生，而非烧伤科医生。本院经审查后认为，证人应当出庭作证，上诉人提供的证人证言的真实性无法确认。并且，对职业资格的确认应当按照有关机关颁发的职业资格证书载明的内容为准，上诉人对被上诉人提供的上述三份证据的真实性予以认可，乌鲁木齐医学会专家组经查证后也一致认为马少林烧伤医师资格合法。故针对马少林烧伤医师资格的问题，本院采纳被上诉人的意见。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗行为引起的侵权损害赔偿案件，无论是否构成医疗事故，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存�医疗过错承担举证责任；患者一方能够举证证明医疗机构违反法律、法规、规章以及诊疗护理规范、医疗常规，或者能够证明医疗机构存在过错和医疗行为与损害结果之间存在因果关系的，也可以由患者一方举证证明。对涉及的专业性问题通过委托专业机构及相应技术人员出具的鉴定意见，无论是医疗事故技术鉴定意见还是医疗过错鉴定意见，并不是法院认定案件事实及当事人是否承担或者如何承担过错责任的唯一证据，应当结合全案证据综合认定。本案中，两级医学会出具的医疗事故技术鉴定意见一致认为：被上诉人在诊疗过程中诊断明确，诊疗方案符合诊疗常规，患者并发格林-巴利综合征，放弃治疗出院后死亡，不属于医疗事故。司法鉴定机构出具的鉴定意见，主要认为：被上诉人在诊疗过程中未尽谨慎注意义务，对病情变化认识不足，未按照烧伤创面早期清创，切痂处置原则进行诊疗，延误手术时机，认为被上诉人存在医疗过错。上诉人依据司法鉴定意见并称本次诊疗过程中负责治疗的医生马少林无烧伤科医师资格，违反了《执业医师法》的相关规定，并提供部分医学文献，认为被上诉人违反诊疗护理规范、医疗常规，从而认为被上诉人在诊疗过程中存在过错。一审法院经过庭审审查，充分听取双方对鉴定意见及其他证据的质证意见，经司法鉴定机构鉴定人员出庭作证接受双方当事人的质询，并结合在案其他证据，参考医学著作中对涉案医学问题的论述，对全案证据进行综合审查判断，作出被上诉人在诊疗过程中不存在过错，被上诉人的诊疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系的认定，并无不当。本院对一审法院的判决理由及判决结果予以肯定。上诉人提出的上诉请求及理由，无事实及法律依据，本院不予采纳�综上所述，上诉人依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13766.89元，由上诉人依买尔•赛甫力、吐尔逊•热西提、哈加汗•艾买提、玉散•约麦尔、帕提古丽•依买尔、热依汉古丽•约麦尔负担。本判决为终审判决。审判长 艾尔肯·铁力克审判员 哈帕尔·买买提审判员 阿斯娅·毛拉克二〇一七年四月六日书记员 哈里木·乌拉孜