河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫08民终3577号上诉人（原审原告）：孟凡燕，女，1978年6月11日生，汉族，住河南省博爱县。委托诉讼代理人：王灿，河南达成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司焦作中心支公司。住所地:焦作市山阳区山阳路****号豫龙商贸城*号楼。负责人：郭广胜，经理。委托诉讼代理人：王飞，河南汇纳律师事务所律师。委托书诉讼代理人：郭江浩，河南汇纳律师事务所实习律师。上诉人孟凡燕与被上诉人太平人寿保险有限公司焦作中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服山阳区人民法院（2017）豫0811民初862号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人孟凡燕委托诉讼代理人王灿、被上诉人保险公司委托诉讼代理人王飞、郭江浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孟凡燕上诉请求：1、撤销原判，依法支持上诉人的一审诉讼请求。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、2015年10月上诉人在被上诉人处为××保险、附加险太平真爱健康医疗保险2017,保单号为002047253188008。2016年4月15日上诉人因××在河南省胸科医院住院治疗,出院后向被上诉人申请附加险理赔,经被上诉人审核后予以理赔。上诉人在一审中所举第三组证据银行流水已证明这一事实,庭审中被上诉人也承认第一次核保理赔的事实,而原审法院判决书中所确认的案件事实却有意忽略了被上诉人理赔附加险这一重要环节。上诉人认为,第一次附加险的理赔是通过被上诉人的审查后做出的结论,也就证明上诉人不存在“投保时未告知事项影响承保决定”的情况,同时表明被上诉人承认了保险合同是真实有效不存在瑕疵的;但在2016年12月上诉人第二次申请理赔时却得到了以“投保时未告知事项影响承保决定”为由而拒绝理赔的回复。如果被上诉人第二次作出拒赔决定所依据的2015年两份91医院彩超报告单的信息是真实的,那么则证明被上诉人在第一次附加险核保时并没有尽到应尽的审查义务,第二次的拒赔也充分说明了被上诉人有能力且应当尽到审查义务。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第七条,保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的,人民法院不予支持。被上诉人在合同成立后第一次审核时就应当了解到91医院的彩超报告单,但其却未尽审查义务而继续收取保费,在上诉人再次申请理赔主险时做出拒赔决定,有恶意收取保费之嫌。被上诉人的行为符合上述“应当知道”的情形,其解除合同并拒赔的行为不应当得到支持,原审却恰恰遗漏了这重要事实。二、上诉人在91医院所做的检查指标正常并未留存结果,而且原审判决所依据的彩超报告单上显示“左心功能未见明显异常”,与上诉人的病情并不相符。三、依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”上诉人的告知义务前提是保险人就相关事项主动询问,在订立保险合同之时业务员根本没有提示或告知任何事项,直接让上诉人签字投保,而被上诉人所提交的电子投保单也不能够表明投保时业务员就相关事项进行询问,被上诉人并未尽到告知义务,原审并未查清这一事实。保险业向来有宽进严出之潜规则,业务员为了促成业务在订立合同之时不严格按照流程办事非常普遍,但不能以此为借口让投保人来承担责任。保险公司答辩称，一审认定事实清楚，证据确实充分，上诉人的上诉理由无事实和法律依据，请求驳回上诉。第一，上诉人属××投保，在一审双方提交的证据中已经予以证实。第二，上诉人第一次理赔已经被上诉人审核通过，该理赔基于金额较小，且被上诉人对其发票病历等进行了审核后予以理赔。第二次理赔基于金额较大，总公司下发调查审核，经被上诉人外调人员审核后发现其在投保之前己患有××的事实，基于双方合同约定及保险法的约定，作出的理赔结果符合法律规定。孟凡燕向一审法院起诉请求：1.判令被告履行保险合同义务支付原告理赔款30万元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2015年10月11日，原告孟凡燕作为投保人在被告太平人保公司处为××保险、附加险太平真爱健康医疗保险2007。保险合同编号为002047253188008。合同生效日为2015年10月12日零时。主险基本保额为30万元，保险年限为保终身，交费年期为20年，标准保费为9660元，交费方式为年交；附加险基本保额为10万元，保险年限为1年期，交费年期为1年期，标准保费为1326元，交费方式为年交。××保险条款第七条保险责任中载明：“在本合同保险期间内且本合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、××保险金1.被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的××，××保险金，同时本合同终止。××保险金，××保险金。2.被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本合同第三十三条所定义的××，并且首次发病时间在等待期内，××保险金，同时本合同终止。”。××的种类及定义中包括了心脏瓣膜手术。此外，该条款第二十五条明确说明与如实告知义务部分中载明：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保费。”上述内容中“您应当如实告知。”后面的字体均使用了明显加黑加粗的字体。原告本人2015年10月11日在电子投保确认书上签名确认本人《人身保险投保单（电子版）》投保单号为002047253112001。在投保单号为002047253112001的《人寿保险电子投保单》上健康告知栏询问事项列表下记载有如下内容：“4.在过去五年中，你是否曾接受下列检查并发现异常：X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其他检查？”，在前述询问事项后的被保人、投保人列表下面均载明：否。原告于2015年10月11日交纳了主险和附加险的首期保费共计10986元；于2016年10月11日交纳了主险的二期保费9660元。2016年4月15日原告入河南省胸科医院住院3天，4月18日出院。被诊断为：××、二尖瓣重度关闭不全。出院时，该院给原告出具诊断证明，其中载明“需住院手术”。2016年10月11日，原告入郑州大学第二附属医院住院，2016年11月8日出院，住院28天。被诊断为：二尖瓣返流。住院期间，于2016年10月21日行二尖瓣置换术。之后原告向被告申请理赔，被告于2016年12月30日向原告邮寄了理赔结果通知书，载明被告的理赔意见为：“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付”。后原告诉至本院。另查明，原告孟凡燕2015年6月29日和2015年9月28日在中国人民解放军九十一中心医院行心脏彩超检查，2015年6月29日的彩色超声报告单上载明：“超声提示：左心增大、二尖瓣前瓣脱垂并中度返流、三尖瓣轻度返流、左心功能未见明显异常”，2015年9月28日的彩色超声报告单上载明：“超声提示：左心增大、二尖瓣前瓣脱垂并中度关闭不全、三尖瓣轻度返流、左心功能未见明显异常”。一审法院认为：原被告属于人身保险合同纠纷。根据保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告提交的证据，能够证明原告在投保前经超声检查提示“左心增大、二尖瓣前瓣脱垂并中度返流、三尖瓣轻度返流”，而原告在投保时并未履行如实告知义务，故被告依照法律规定及合同约定行使解除权并无不当。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。原告认可曾经于2015年6月和2015年9月在中国人民解放军九十一中心医院做过心脏彩超检查，却不提交证据推翻被告证据的证明效力，故原告应承担对其不利的后果。依照《中华人共和国保险合同法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告孟凡燕的诉讼请求。本案受理费5800元，由原告孟凡燕负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，在双方签订人身保险合同前，孟凡燕经超声检查提示心脏瓣膜异常，而在投保时孟凡燕未履行如实告知义务，保险公司行使合同解除权，符合法律规定及合同约定，孟凡燕主张保险公司支付理赔款的理由不能成立，原审不予支持正确。综上所述，孟凡燕的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由孟凡燕负担。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 席东彦审判员 刘 乾二〇一七年十一月九日书记员 崔新新