上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杨民一（民）初字第1532号
原告吴培芳。
委托代理人吴培德。
被告上海交通大学医学院附属新华医院。
法定代表人徐卫国。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
原告吴培芳诉被告上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员包宇峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴培芳及其委托代理人吴培德、被告新华医院的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴培芳诉称，2014年1月26日18时55分许，原告因右腹部剧烈疼痛，至被告处急诊，经初步诊断为：急性阑尾炎需立即手术。原告当即办理了住院手续。当晚20时许，被告值班医生告知原告腹腔镜手术效果较好，原告即在手术同意书上签字认可等待手术。但被告拖延至第二天下午13时才对原告进行手术，并因腹腔镜手术失败改为常规手术，给原告身心造成巨大创伤。原告认为被告确诊原告急性阑尾炎并已经作出即刻手术决定，且原告已签字同意手术的情况下，拖延手术时间近20小时，造成原告病情加重，阑尾化脓穿孔，引发腹膜炎，直接导致增加了二个手术：开腹阑尾切除术、盲肠造瘘术。出院后原告时有腹痛，外院CT诊断中下腹部肠管与腹壁手术切口处分界不清，粘连可能；被告术前估计不足，没有根据病情作相应调整仍进行腹腔镜手术是否合理？被告存在判断失误，造成原告恢复慢、痛苦增多、费用多的后果；被告的病史记录与事实不符，前后记录有矛盾，出院小结未写明急性腹膜炎诊断，应用自费药物未征求原告同意。现要求被告赔偿原告医疗费人民币（以下所涉币种均为人民币）22，481元、住院伙食补助费920元、误工费6000元、护理费2400元、营养费1840元、交通费325元、鉴定费4300元。
被告新华医院辩称，由于原告入院当晚手术室异常繁忙，急诊手术很多，剖宫产10例、脑外科急诊2例，暂予以保守治疗。手术知情通知书明确告知，拟行腹腔镜阑尾切除术，若腹腔镜下分离困难，则转为开腹手术。原告手术困难，被告为其选择了最佳治疗方案。原告腹部脂肪层厚，术后出现腹部伤口脂肪液化。医方每日仔细换药，考虑原告居住情况，让其住到拆除缝线、拔除盲肠造瘘管。原告术前谈话时，明确告知需要使用自费药物，家属签字认可。原告术后短期内不能经口进食，需要从静脉给予，因此住院费用比一般的阑尾炎花费高。原告在住院期间，被告诊疗措施得当，无医疗差错。但对上海市医学会的鉴定意见无异议，同意按责承担本案赔偿责任。对原告要求赔偿的各项费用，医疗费，认可22，481元；住院伙食补助费，根据原告的实际住院天数，按20元／天计算，认可650元；误工费，认可6000元；护理费，按三期鉴定意见书确定鉴定期限，由法院按国家标准依法判决；营养费，认可1840元；交通费，认可325元；鉴定费，认可4300元。
经审理查明，2014年1月26日18时55分，原告因“转移性右下腹痛1天”至被告处急诊。查体：全腹平软，右下腹压痛（＋），反跳痛（＋），未及包块。B超：阑尾炎。腹部CT平扫：右下腹肠源性感染首先考虑。诊断：腹痛待查（急性阑尾炎？）。血常规：白细胞12.7×109／L（参考值4-10×109／L），中性粒细胞67.7%。给予住院。
1月26日21时许原告因“突发转移性右下腹痛一天半”入住被告普外科。现病史：患者于昨日下午无明显诱因下，突发中上腹绞痛，后转移至右下腹，无其它部位放射性疼痛，蜷伏位稍可缓解，伴恶心、呕吐、出汗，当时无发热、寒战。既往史：94年于长海医院行剖腹探查术。入院查体：神清，体温38.2℃，腹肌强直，肌卫明显，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，右腹其它部位轻压痛，左腹无明显压痛，肠鸣音消失，未闻及杂音。初步诊断：急性阑尾炎。入院后给予甲硝唑、头孢唑啉钠静滴抗感染。1月27日14时许患者在全麻下行腹腔镜探腹术，术中发现：阑尾位于盲肠内位，大小为5×3×1.5cm，盆腔内脓性渗液约50ml，阑尾头体、根部充血水肿明显，阑尾与系膜、盲肠周围组织粘连致密，包裹成团，腔镜下难以分离，决定行开腹阑尾切除。开腹见阑尾根部化脓穿孔，与盲肠相通，于阑尾根部结扎，切除阑尾。术中冰冻提示：化脓性炎症。回盲部植入24号尿管，行盲肠造瘘。术后诊断：急性腹膜炎，急性化脓性阑尾炎伴穿孔。1月30日出具的病理报告：急性化脓性阑尾炎伴坏疽，阑尾周围炎。术后给予禁食、氨曲南及异帕米星抗炎、复方氨基酸等静滴，2月2日起流质饮食。2月5日查房记录：伤口渗出少，患者伤口皮下脂肪液化，加强换药促进伤口愈合。2月6日起改半流质，2月11日进普食，拔除腹腔引流管。2月26日拔除盲肠造瘘管。2月28日出院。出院时情况：患者无腹痛、腹胀、发热。查体：腹平软，无明显压痛、反跳痛，腹部切口愈合良好。出院小结所示出院诊断：急性化脓性阑尾炎伴坏疽，阑尾周围组织炎。住院病案首页所示出院诊断：①急性腹膜炎；②急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎。在治疗期间，原告花费医疗费22，481元。
在审理中，1、本院曾于2014年10月31日委托上海市医学会对被告的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定，该医学会于2014年12月11日出具鉴定报告，分析意见为：1、手术有指证：根据患者症状、体征及辅助检查，医方考虑“急性阑尾炎”，施行手术有指证。2、但医方在诊疗过程中存在以下过错：①延误手术时机：根据医方住院病史，患者1月26日21时入院查体“体温38.2℃，腹肌强直，肌卫明显，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，右腹其它部位轻压痛，肠鸣音消失”，有急症手术指证，但医方至次日14时施行手术，存在延误。患者急诊B超检查“右下腹长条状回声”、腹部CT平扫“右下腹肠源性感染首先考虑”，无依据表明当时阑尾已包裹和穿孔，但手术探查阑尾根部已穿孔，病理示“阑尾已坏死脱落”，医方延误手术时机与患者病情发展阑尾穿孔、需行盲肠造瘘、术后恢复时机延长存在因果关系。②术前对病情估计不足：次日手术前（距离入院17小时）医方未复查超声等检查再次评估病情而直接选择腹腔镜，术前对病情估计不足与手术方案欠合理因而最终需腹腔镜转开腹存在一定的因果关系。③出院诊断欠完整：患者术后诊断应为“急性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎”，医方在出院小结上未注明“急性腹膜炎”，诊断欠完整。3、急性阑尾炎病情变化快，本身存在进展至穿孔、腹膜炎的风险。4、据鉴定会现场询问，患者目前无进食、排便障碍。鉴定意见为1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在延误手术时机、术前对病情估计不足的医疗过错，与患者病情发展阑尾穿孔、需行盲肠造瘘、术后恢复时机延长的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。2、本院曾于2015年1月5日委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤残后的休息、护理、营养期（三期）进行评估，该医学会于2015年2月3日出具三期鉴定意见书，三期评估意见为：被鉴定人阑尾穿孔、盲肠造瘘的1、休息期为76日；2、护理期为30日；3、营养期为46日。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告在医疗活动中存在延误手术时机、术前对病情估计不足的医疗过错，与患者病情发展阑尾穿孔、需行盲肠造瘘、术后恢复时机延长的人身损害结果存在因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应按责承担民事赔偿责任。对原告主张的医疗费，凭据结算为22，481元；住院伙食补助费，根据原告的实际住院天数，按20元／天计算，确定为650元；误工费，双方均认可为6000元，本院予以确认；护理费，参照医疗损害三期鉴定意见书确定的护理期限，按60元／天计算，确定为1800元；营养费，参照医疗损害三期鉴定意见书确定的营养期限，按40元／天计算，确定为1840元；交通费，酌情确定为325元；鉴定费，凭据确定为4300元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴培芳医疗费人民币15，736.70元；
二、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴培芳住院伙食补助费人民币455元；
三、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴培芳误工费人民币4200元；
四、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴培芳护理费人民币1260元；
五、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴培芳营养费人民币1288元；
六、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴培芳交通费人民币227.50元；
七、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴培芳鉴定费人民币4300元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币696元，减半收取计人民币348元，由原告吴培芳负担人民币104元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币244元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 包宇峰
二〇一五年三月十一日
书 记 员 冯娇君
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。