上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第2121号
上诉人（原审原告）陈旭骏，男，1966年2月11日出生，汉族，住上海市。
上诉人（原审原告）陈旭东，男，1968年3月24日出生，汉族，住上海市。
上诉人（原审原告）孙秋萍，女，1940年1月19日出生，汉族，住上海市。
三上诉人共同委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
三上诉人共同委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）第二军医大学第一附属医院，住所地上海市。
法定代表人张从昕，院长。
委托代理人束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。
上诉人陈旭骏、陈旭东、孙秋萍因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院（2014）杨民一（民）初字第5142号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人陈旭骏、陈旭东及其与上诉人孙秋萍的共同委托代理人栾晓丽、被上诉人第二军医大学第一附属医院（以下简称长海医院）的委托代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，孙秋萍系患者陈仲的配偶，孙秋萍与患者陈仲生育了陈旭骏、陈旭东。患者陈仲于2012年11月22日上午因“活动后胸闷心悸一年，休息可缓解”前往长海医院心内科就诊。据门诊病历记载：检查一般可，血压120／70mmHg，心律齐。予以心电图检查，示窦性心率86次／分，急性前间壁心梗，请结合临床。当日中午患者通过绿色通道入住长海医院处。据住院病历记载：入院时患者主诉“反复活动后胸闷、心慌3天”。查体：血压100／60mmHg，心率70次／分，率齐，未闻及早搏，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺可闻及散在湿性罗音。入院后诊断：冠心病，急性前间壁心梗，心功能2级，高血压病2级（极高危组），慢性胆囊炎。长海医院为患者行冠状动脉造影显示：左主干开口狭窄40%，前降支近段发出第一对角支前狭窄50%，发出第一对角支之后完全闭塞，回旋支血管细小，近段完全闭塞，右冠近段狭窄40%-60%，中远段血管不规则，狭窄20%-40%。长海医院遂决定对前降支闭塞病变行PTCA＋支架植入术。在术中，长海医院送入左冠6FXB3.0Guiding导管至左冠口，经此导管送入RunthroughNS导丝反复尝试不能通过闭塞病变。换用Miracle3.0导丝亦无法通过病变部位，沿RunthroughNS导丝送入Pinogross1.8F微导管至前降支近段病变处，再次交换Miracle6.0导丝尝试通过前降支闭塞病变至远端，微导管沿导丝前送至前降支中段，退出Miracle6.0导丝，交换为Runthrough导丝送至前降支远端确认导丝在真腔内，退出微导管，再送入BMW导丝至第一对角支远端作保护，沿Runthrough导丝送VOYAGER2.0x15mm球囊至前降支近中段病变处由远至近予10atmx5s扩张，再造影前降支前向血流回复、远端显影，远端血管细小。退出球囊，沿导丝送Firebird22.5x18mm球囊支架至前降支近段病变处，定位后予12atmx5s扩张释放支架，再造影显示支架贴壁良好，前降支远端血流TIM13级。退出球囊及第一对角支内BMW导丝后，此时患者出现胸闷不适，血压监测显示：80／60mmHg，立即复查造影显示前降支血流通畅TIM13级，第一对角支血流TIM12级，左主干未见异常。再次送Fielder导丝穿前降支支架网孔进入第一对角支，沿此导丝送VOYAGER2.0x15mm球囊对第一对角支开口处，予10atmx5s球囊扩张打开网孔。12时50分患者对胸闷持续不能缓解，伴有气急。查体：双下肺可闻及湿罗音，心电监护示：血氧饱和度93%，心率102次／分，立即予以吗啡5mg皮下注射，平衡液＋多巴胺快速静脉滴注升压。患者症状仍不能缓解，血压及氧饱和度进行性下降。长海医院即予以患者穿刺右侧股静脉行深静脉置管，多巴胺、去甲肾上腺素、阿拉明升血压，快速平衡液静滴等药物抢救，且联系麻醉科紧急插管予呼吸机辅助呼吸，并持续胸外心脏按压等紧急抢救措施，患者血压、心率不能自主恢复，穿刺左侧股静脉，予以右心室临时起搏器起搏治疗，透视下见心脏无收缩活动。持续抢救无效，心电图显示一直线，2012年11月22日14时30分宣布患者临床死亡。陈旭骏、陈旭东、孙秋萍认为长海医院违反诊疗常规，在患者仅有心电图ST-
T段改变，而没有胸痛表现时，未行心肌坏死生化标志物检测，就错误诊断为急性心肌梗死；长海医院由于诊断错误，错误选择治疗方案，为无适应症患者实施PTCA，术前未做好充分准备，术中处置不当，引发患者术中死亡；患者死亡后，长海医院未履行尸体解剖的告知义务，且存在伪造病历的行为，应当推定其存在过错，构成对患者的医疗损害，应承担全部的侵权责任。陈旭骏、陈旭东、孙秋萍遂诉至原审法院，要求长海医院赔偿医疗费人民币2，020元、死亡赔偿金238，550元、丧葬费32，706元、交通费1，000元、精神损害抚慰金50，000元、律师代理费15，000元。
原审审理中，法院委托上海市医学会就长海医院对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者现状有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，长海医院对患者的诊疗是否存在过错进行鉴定。上海市医学会经鉴定，针对长海医院医疗行为的分析意见为：1、诊断方面：患者系活动后胸闷，心悸一年，休息可缓解求诊，医方根据患者心电图检查表现Q波、V1-3ST段抬高，考虑心肌梗死正确。但症状发生时间长，没有心肌标志物检查结果，其心肌梗死发生时间尚不明确；2、治疗方面：因心电图提示急性心梗，为争取抢救心肌时间而开放绿色通道，行急诊介入治疗有其合理性，但应及早作心肌标志物检查，阳性结果则急诊介入指证强，阴性则提示已超过急诊介入治疗时段，行介入治疗可能风险较大，术前应与家属充分说明并取得理解。3、责任判断：依据现有送检病历资料，患者有心功能不全病史，冠脉三支严重病变，再实施PCI的过程中出现心源性休克致死亡，其自身疾病的严重性是造成患者死亡主要原因。而医方未明确急诊介入治疗的适宜时段，既增加了手术风险性，又导致术前评估有欠缺，故应负有次要责任。结论为，患者陈仲的人身医疗损害等级为一级甲等，医方的责任程度为次要责任。陈旭骏、陈旭东、孙秋萍为此次鉴定，垫付鉴定费3，500元。
原审法院经审理后认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，长海医院根据患者心电图检查表现Q波、V1-3ST段抬高，从而诊断患者心肌梗死系正确的，但因长海医院没有对患者进行心肌标志物检查，导致无法确定患者心肌梗死发生的时间，致使无法确认急诊介入治疗的适宜时间，术前评估明显存在缺陷，该过错与患者死亡有一定的因果关系，但考虑到患者自身疾病因素，长海医院的责任程度为次要责任。对此鉴定意见予以认可，长海医院应按照40%的责任参与度承担赔偿责任。医疗费，其中门诊费20元系正常医疗发生费用，不属于赔偿范围，其余2，000元系预交医疗费，实际发生费用尚未结算，故对此节不作处理，待今后确认后陈旭骏、陈旭东、孙秋萍可另行诉讼；丧葬费、死亡赔偿金，长海医院对陈旭骏、陈旭东、孙秋萍主张的赔偿计算标准达成一致意见；交通费，考虑到陈旭骏、陈旭东、孙秋萍处理丧葬事宜及医疗纠纷，酌情确定为300元；精神损害抚慰金依据陈旭骏、陈旭东、孙秋萍所遭受的伤害及长海医院的过错程度等因素，确定为20，000元；律师代理费系陈旭骏、陈旭东、孙秋萍通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到事故责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为3，000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，原审法院作出判决：一、长海医院应于判决生效之日起十日内赔偿陈旭骏、陈旭东、孙秋萍丧葬费13，082.40元；二、长海医院应于判决生效之日起十日内赔偿陈旭骏、陈旭东、孙秋萍死亡赔偿金95，420元；三、长海医院应于判决生效之日起十日内赔偿陈旭骏、陈旭东、孙秋萍交通费120元；四、长海医院应于判决生效之日起十日内赔偿陈旭骏、陈旭东、孙秋萍精神损害抚慰金20，000元；五、长海医院应于判决生效之日起十日内赔偿陈旭骏、陈旭东、孙秋萍律师代理费3，000元。
原审判决后，上诉人陈旭骏、陈旭东、孙秋萍不服，向本院提起上诉称：长海医院提供的病史、手术光盘均系伪造，患者并没有入住病房，故病史上“入院时情况”中记载的“患者于3天前活动反复出现胸闷、胸痛，伴有大汗”实属杜撰，手术光盘上显示的手术时间早于心电图时间且光盘中显示的手术操作者与实际手术医生也不一致；医学会鉴定意见自相矛盾，既然未作心肌酶检测无法确定系急性心梗，那么，鉴定意见的分析意见第二点就不能称急诊介入治疗有其合理性，更何况，仅凭心电图诊断心肌梗死也是不恰当的，其他病情也可能出现同样的心电图，鉴定意见的分析意见第一点“考虑心肌梗死正确”明显偏袒医方；长海医院违反诊疗常规错误诊断患者急性心梗并错误采取手术方案，造成患者死亡，患者死亡后也没有告知家属尸检解剖事宜，长海医院应当承担患者死亡的全部赔偿责任；关于赔偿项目，原审法院不处理医疗费是错误的，精神损害抚慰金、律师费均不应当依据责任比例来确定。故请求二审法院撤销原审判决，改判支持上诉人在原审中的全部诉讼请求。
被上诉人长海医院答辩称：本案的医学会鉴定意见可以作为定案依据，患者心梗诊断明确，长海医院为患者提供了最好的医疗条件和恰当的诊断，最终没有挽救生命是大家都不愿看到的结果，医学会认定长海医院承担次要责任已经过高，但长海医院还是尊重和接受医疗专家们的意见；尽管心肌酶谱是应当做的，但长海医院心脏科技术强大，直接给患者造影是以抢救为目的的，急诊介入是积极的处理方式，患者自身疾病严重才是其死亡的主要原因；患方取得的死亡报告中有提到组织家属进行尸检事宜，但提起尸检程序的前提是患方不认可医方的死亡原因，本案患方当时并未提出异议。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院审理中，上诉人对上海市医学会作出的沪医损鉴（2015）073号医疗损害鉴定意见提出书面异议，本院于2015年9月28日致函上海市医学会要求对本院就前述鉴定意见尚存的疑问和上诉人提出的质疑予以相应的解答。上海市医学会则于2015年11月17日函复本院，认为：1.医方根据患者心电图示Q波，V1～V3ST明显抬高，考虑心肌梗死诊断正确。但是症状不典型，没有心肌标志物测定结果，心肌梗死发生时间不能确定；2.在临床考虑急性心梗时开放绿色通道，尽早行冠脉造影检查明确冠脉病变程度，必要时及时行PCI是指南要求，也是实践遵循的原则；3.该患者冠脉造影结果显示严重病变，前降支及回旋支闭塞，治疗方案如下：若心肌标志物检测结果阳性，则急诊行PCI；若心肌标志物检测阴性，则提示已超过PCI适宜时段。但是患者两支主要血管闭塞，有做PCI指征，虽然风险很大，在与家属充分沟通并知情同意后可以实施PCI；4.根据送鉴资料和现场询问，医方在手术过程中无不当处置，并未发现血管夹层、穿破、心包填塞等并发症，故认可医方关于血管开通后心肌再灌注损伤导致心源性休克乃至死亡的临床判断，此在现有医学条件下尚难以完全避免；5.医方主要的过错在于没有做心肌标志物检测，因而不能确定心肌梗死发生的确切时间，使得患方对于急诊介入有异议，尽管冠脉造影显示2支主要血管闭塞，有做PCI的指征，并且家属已书面签字同意手术，但从侧面反映医方对患者沟通不尽详尽，解释不够充分，但对其死亡后果而言，凶险病情起主要作用，而医方的上述医疗过失行为起相对次要作用。对于上述复函内容，上诉人表示不予认可，认为仅凭一次心电图没有动态观察就诊断心肌梗死是完全没有依据的，ST段抬高有其他很多原因，患者作为七十多岁的老人，有冠心病是很正常的，吃药保守治疗就可以，没有必要做手术，医方伪造住院病史，编造病人症状，为没有做急诊介入治疗指征的患者行支架植入手术应当对死亡后果承担主要以上责任；长海医院则对上述复函内容表示认可，认为复函分析是科学的，即医院对患者心肌梗死诊断正确，PCI治疗有指征，上诉人提出的质疑假定了医疗行为的前置条件，这种假设本身不能成立，对临床医疗行为的评断从逻辑上而言，应当是依据现有的诊疗行为作出评判。
本院认为，本案双方争议的是长海医院对陈仲的医疗行为是否存在过错、是否构成医疗损害，该问题涉及医疗活动的高度专业性，一般人难以根据所掌握的医学知识对其进行事实判断，原审法院依据相关法律规定及司法实践，委托上海市医学会对本案医疗机构的医疗行为是否存在医疗过错、该过错是否构成医疗损害进行鉴定，并无不妥。上述鉴定程序合法，鉴材真实，鉴定意见分析说理客观、科学，原审法院以此鉴定意见作为本案事实判断的基础并无不妥。上诉人虽辩称长海医院伪造住院病史，但并未提供有效证据予以佐证，故本院难以采信。根据上海市医学会鉴定意见及复函意见，患者陈仲心电图示Q波，V1～V3ST明显抬高，考虑心肌梗死诊断正确；在临床考虑急性心梗时，尽早行冠脉造影检查明确冠脉病变程度，必要时及时行PCI是指南要求，也是实践遵循的原则；医方主要的过错在于没有做心肌标志物检测，但对患者死亡后果而言，凶险病情起主要作用，而医方的医疗过失行为起相对次要作用。因此，原审法院依据鉴定意见判令长海医院对患者死亡的损害后果承担40%的赔偿责任，并无不妥。上诉人坚持认为长海医院错误诊断患者心肌梗死、为没有急诊介入治疗指征的患者行支架植入手术是造成患者死亡的主因的意见，缺乏依据，本院难以采信。关于医疗费，本案案由系医疗损害责任纠纷，赔偿权利人可以诉请赔偿的损失须为医疗过错行为所造成的后果，而本案中上诉人所主张的医疗费尚不能构成医疗过错行为所造成的后果，故原审法院未作处理并无不妥；至于精神损害抚慰金、律师费，原审法院核定的数额符合法律规定及本市司法实践尺度，本院予以确认。综上，上诉人要求长海医院对患者死亡后果承担全部赔偿责任的上诉请求，本院难以支持。原审法院依据已经查明的事实和在案证据所作的判决，事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币4，414.80元，由上诉人陈旭骏、陈旭东、孙秋萍共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 周 喆
二〇一五年十二月十四日
书 记 员 曹艳梅
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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