文书内容广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）中一法民一初字第838号原告：张万双，男，1982年4月5日出生，汉族，住湖北省襄樊市襄城区，委托诉讼代理人：黄小飞，原告妻子。委托诉讼代理人：尚月波，湖北长久律师事务所律师。被告：中山市横栏医院，住所地广东省中山市横栏镇顺兴北路1号、茂辉长安北路131号、新丰西一路1号、三沙村乐丰街26号，组织机构代码G1917047-9。法定代表人：李文，院长。委托诉讼代理人：廖永强，广东香山律师事务所律师。委托诉讼代理人：林芳，员工。被告：中山市中医院，住所地广东省中山市西区康欣路3号，组织机构代码45726533-2。法定代表人：林棉，院长。委托诉讼代理人：邵红，广东广中律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈壁伟，员工。第三人：襄阳市中心医院，住所地湖北省襄阳市襄城区荆州街39号，组织机构代码42042434-4。法定代表人：刘文卫，院长。委托诉讼代理人：赵长水，湖北志民律师事务所律师。委托诉讼代理人：纪华平，员工。第三人：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地湖北省武汉市解放大道1095号，组织机构代码44143748-6。法定代表人：徐永健，院长。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。第三人：中山市人民医院，住所地广东省中山市孙文东路2号，组织机构代码45726530-8。法定代表人：袁勇，院长。委托诉讼代理人：李镒强，员工。原告张万双诉被告中山市横栏医院（以下简称横栏医院）、中山市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年2月10日立案受理后,根据原告张万双的申请，依法追加襄阳市中心医院（以下简称襄阳市医院）、华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）、中山市人民医院作为本案第三人，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。后，依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张万双委托诉讼代理人尚月波、黄小飞，被告横栏医院委托诉讼代理人廖永强，被告中山市中医院委托诉讼代理人邵红、陈壁伟，第三人襄阳市医院委托诉讼代理人赵长水、第三人同济医院委托诉讼代理人杜金凤、第三人中山市人民医院委托诉讼代理人李镒强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张万双向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告横栏医院赔偿原告因医疗损害而造成的各项损失（包括医疗费、护理费、营养费、误工费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后期治疗费、精神抚慰金和鉴定费）共计1122299.75元;2.请求判令被告中山市中医院赔偿原告因医疗损害而造成的各项损失（包括医疗费、护理费、营养费、误工费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、后期治疗费、精神抚慰金和鉴定费）共计1870499.59元。原告主张赔偿项目的具体明细为:医疗费303400.94元、后期治疗费1550384元、误工费235000元、护理费290793.44元、营养费192000元、交通费6487元、住院伙食补助费9000元、住宿费6750元、伤残赔偿金（含被扶养人生活费）966884.8元、精神抚慰金150000元、鉴定费30200元，11项合计3740999.18元。按横栏医院30%责任、中山市中医院50%责任计算。事实与理由：2013年4月3日，原告因受外伤至被告横栏医院接受住院治疗。期间，被告横栏医院为原告行血常规、肾功五项等多项辅助检查对原告作体格检查。经查，原告多项检查项目均呈现异常并提示原告的肾功能状态和血液状态尚存有异常潜在病况亟需待查待诊。但被告横栏医院仅为原告所受外伤病情作出诊断和治疗，并未对原告检查出的肾功能异常和血液异常病况作任何临床上的诊断和处理。2013年4月19日，原告被转往上级医院继续外伤治疗。2013年4月20日，原告转入被告中山市中医院处接受住院治疗。期间，被告中山市中医院亦为原告行多项辅助检查，其检查项目结果与被告横栏医院所查的检查项目结果表现一致---同样提示原告的肾功能状态和血液状态尚存有异常潜在病况亟须待查待诊。但被告中山市中医院也只是针对原告所受外伤病情作出诊断和治疗，而对原告检查出的肾功能异常和血液异常病况未作相应的临床上的诊断和处理。2013年4月30日，原告出院。2014年2月12日，原告因身体不适入住襄阳市医院，后被该院确诊为“1.慢性肾衰竭CKD5期(尿毒症期)，肾性贫血；2.慢性肾炎综合征；3．肾囊肿”。之后，原告转院至同济医院接受治疗，该院亦为原告确诊为：“慢性肾功能不全；尿毒症期；维持性血液透析”。至此，原告病情得以明确并亟需接受肾移植手术治疗(在无适配肾源的情况下，原告目前只能接受规律性血液透析治疗)。原告认为,二被告在对原告的疾病诊疗过程中，在相关辅助检查项目结果已经呈现异常并提示自身尚患有严重的潜在肾脏疾病时，理应按相关医学诊疗规范及时探查病情并在此基础上作出相应的诊断和治疗(或对原告提出病情告知及适宜的治疗建议)。二被告未对原告作病情探查的行为不仅违反了相关医学诊疗规范，也显然属于医疗不作为的行为，这不仅造成了对疾病的漏诊，也极大地延误了疾病的治疗，从而使原告病情最终趋于恶化并遭受到严重且不可逆的疾病损害。故，二被告对原告的疾病诊疗行为均存在过错且导致原告遭受到重大人身损害，应为此承担医疗损害连带赔偿责任。被告横栏医院辩称：1.患者入院时在我院就医主诉是右膝关节外伤，未提及任何肾功能问题，临床症状也没有肾功能异常的表现，医院对原告主诉病因进行了完整的诊疗，且事实证明原告主诉病因已得到完全治疗;2.我院医疗资质是一级甲等医院，受等级限制，在诊疗水平及资源方面与各大医院存在较大差距，也不同于专科医院诊疗资源。因此，对于一些与就诊时的症状病情无关的特殊病例，无法作出明确的诊断及治疗，故对主诉病因及时诊疗完毕完，出院医嘱上强调了原告转上级医院治疗，我院的做法没有违反诊疗规范及诊疗流程，各项诊疗行为，也是与一级甲等医院（镇区医院）医疗水平相适应，不存在医疗事故或医疗过错，也不存在延误原告病情的情况；3.原告所患的病症并非由诊疗行为导致，而是因其个体气质性变化所产生的畸变。目前，对其身体造成的损害后果，与我方的诊疗行为不存在因果关系，我方短短10天左右的诊疗行为也不可能对原告气质性慢××的治疗产生任何延缓的过错，因此要求我方承担赔偿责任没有事实及法律依据；4.原告所患的尿毒症属于不可逆的病症，即便临床表现出现后，给予及时恰当诊疗也只是延缓病情，故原告众多的赔偿项目没有合理的事实依据；5.原告在我方就医时间是2013年4月，原告确诊时间为2014年2月，这一年期间内是何种原因导致病情加速，是不明的；6.原告请求的各项赔偿金额计算过高，且对横栏医院的要求按照30%承担赔偿责任也明显没有事实及法律依据；7.本案第一次司法鉴定无论是从形式还是内容上看，均不符合法定的要求，请法庭依法重新鉴定后，再确定各方责任。被告中山市中医院辩称：1.我院已履行了相应告知义务。张万双2013年4月20日因“撞伤致右膝盖疼痛、活动受限3周余”到我院骨三科住院治疗，经患肢石膏托外固定、结合理疗、换药等对症支持处理，于2013年4月29日病情稳定，遂安排带药出院并嘱门诊继续治疗，治疗过程并未就此结束。门诊复查届时能对患者病情异常变化复查，并能有针对性就住院期间相关异常检查检验结果进一步跟进复查，可能针对病情异常变化及复查异常的结果作进一步针对性诊治。但患者出院后未按医嘱到我院及外院复诊，直至2014年2月12日到襄阳市医院就诊，后确诊为：“慢性肾衰竭CKD5期（尿毒症期）”，我院医生已履行相应告知义务，患者并没有按照出院医嘱按时、及时回医院或外院复查诊治，责任在其本人，非我院；2.慢性肾功能衰竭是自身慢性肾脏病发展的自然转归，并非我院医疗行为所致。患者入院时坐着轮椅，未称体重，体重约估：70KG，肌酐：537umol/L，尿素氮：24.84mmol/L，血白蛋白：37.9g/L，彩超示：左肾囊肿、前列腺稍大并结石。根据简化MDRD公式估算eGFR为14.24ml/（min.1.73cm2）（见王海燕《肾脏病学第3版》第445页）。即患者入院时已为慢性肾功能不全CKD5期，但住院期间患者无水钠潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎、高血压等慢性肾脏病的并发症状。虽然期间我院并未对慢性肾功能不全CKD5期进行医疗干预，但在目前医疗条件下并无特效药物或治疗方法可明确逆转肾脏损害、恢复肾脏功能，其发展的终末阶段仍为尿毒症（CRF）。慢性肾脏疾病，最终不可避免会发展为肾衰竭，透析疗法和肾移植术是末期肾衰竭患者最后治疗选择。原告的疾病客观存在是事实，并非因外伤后骨折在住院后所导致的肾脏损伤，透析疗法及肾移植术就是原告正常住院前已罹患疾病自然转归所需的治疗，本病自然转归发生的并发症并不是治疗后所导致的。况且，根据临床实际，仍有部分患者即使接受规范治疗也不能逆转其快速进展的病程发展，最终发展为肾衰竭，需进行肾移植手术。故，原告尿毒症的损害后果并非中医院诊疗行为存在过错所致，而是自身疾病发展的自然转归。原告要求我院承担医疗损害赔偿责任无法律依据；3.原告所主张的赔偿数额的计算标准过高，而且原告按50%的赔偿责任来计算我院的赔偿责任是没有事实及法律依据的，根据广东通济司法鉴定中心的鉴定意见，该鉴定意见认定我方责任过高，但其也仅仅认定我方为轻度责任，参与度不超过30%，而原告直接按照50%计算赔偿责任是没有依据的。综上所述，中医院对原告的诊疗过程不存在过失、过错行为，已履行了相应告知义务，患者的慢性肾疾病为其自身疾病，与我院的诊疗行为无因果关系，原告要求中医院承担赔偿责任缺乏依据。第三人襄阳市医院述称：1.2014年2月12日患者张万双因“头晕、乏力伴有鼻衄三月余”入住襄阳市医院血液内科。入院初步诊断：“贫血原因待查：缺铁性贫血？”，入院查血发现血红蛋白仅47g/L、肾功能明显异常尿素55.9mmol/L、肌酐1196umol/L,考虑为：“肾功能衰竭、肾性贫血”，给予输血对症治疗并急请肾内科会诊，次日（2月13日）转入肾内科治疗。查双肾彩超示“双肾实质回声增强，分布不均匀，双肾血流信号减少，左肾囊肿，右肾内小囊肿？”，诊断为“1、慢性肾衰竭CKD5期（尿毒症期）肾性贫血。2、慢性肾炎综合症。3、肾囊肿”，给予中心静脉置管术，输血，血液透析等对症治疗，患者病情好转，出院前查血红蛋白升至89g/L、肾功能降至尿素22.5mmol/L、肌酐805.1umol/L。患者要求转上级医院行肾移植术，于2014年3月5日办理出院，出院医嘱：“1、清淡饮食；2、注意复查血生化，血常规等，建议择期建立长期血液透析通路；3、继续服药纠正贫血药物；4、如有不适随来院就诊”。6日后即2014年3月11日，患者入住同济医院，经9天的检查治疗仍诊断为“慢性肾功能不全，尿毒症期”，并建议维持性血液透析治疗。后该患者又在我院北区及中山市人民医院等多家医疗机构就医，诊断及治疗方法均同上。上述诊疗过程表明：（1）襄阳市医院履行了相应的诊疗义务，诊疗行为符合医疗原则，患者来院当日即明确了慢性肾衰竭诊断并进行了相应的对症治疗，医院的诊疗行为无过错。（2）诊疗行为符合医疗原则，血液透析等治疗方案为多家三甲医院推荐、采用；（3）襄阳市医院没有医疗过失，医院的诊疗行为与患者的损害结果无因果关系，不应承担医疗赔偿责任；（4）襄阳市医院医疗行为与原告诉请无关，不应当作为第三人参加诉讼。在无鉴定证据说明存在因果关系的情况下，追加众多第三人参加诉讼，增大了第三人的损失，该损失应由申请方承担,以促当事人慎用诉权，以防止诉讼资源的浪费。第三人同济医院述称：1.同济医院作为第三人，其医疗行为符合医疗规范，目前的损害后果在原告2014年3月11日到同济医院就诊时已产生，诊断明确，不存在任何过错或过失，故同济医院不应承担本案赔偿责任。2.根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定，没有任何证据证实同济医院医疗行为存在过错。综上，原告的损害后果与同济医院的医疗行为无关。第三人中山市人民医院述称：原告因“发现肾功能不全4个月，于2014年7月23日入我院行规律血透。既往史：2014年3月18日于当地医院行“左前臂动静脉内瘘成形术”。入院后完善相关检查，予以规律血液透析、输血、补充造血原料、纠正钙磷代谢紊乱、对症、支持等治疗。当时患者一般情况可，于2014年7月29日办理出院。嘱门诊规律透析。出院诊断：慢性肾小球肾炎，CKD5期，肾性贫血，维持性血液透析。原告在我院治疗过程中，我院医务人员均按照卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规实施诊疗行为。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理，本院认定事实如下：2013年4月3日，张万双因“撞伤右膝疼痛、行走困难3天”到横栏医院治疗，入院后予石膏外固定、膝关节穿刺抽液、活血化瘀、止痛理疗等治疗，期间血常规、肾功五项等多项辅助检查呈现异常。2013年4月5日8:00病程记录：病人转入后第二天，一般情况可，回复检查提示患者肾功能不全，请示上级医师建议出院后到上级医院继续治疗。2013年4月19日张万双出院（实际住院16天），医嘱为转上级医院继续治疗，出院诊断为右膝关节外侧半月板撕裂伤、右胫骨平台及右髌骨上极骨折。期间，横栏医院未为张万双的血常规、肾功五项等多项辅助检查呈现的异常情况进行明确诊断。2013年4月20日，张万双转入中山市中医院治疗，入院后完善相关检查，诊断为右胫骨外侧平台骨折，右髌骨骨折，右膝外侧半月板撕裂伤？予患肢石膏托外固定，口服双氯芬酸钠缓释片消炎止痛，口服奥美拉唑肠溶片预防胃部不适等对症支持治疗。配合理疗措施，指导患肢功能锻炼；排除相关手术禁忌症，完善围手术期准备，必要时手术治疗。患者左肾囊肿、前列腺稍大并结石，现临床上未见相关症状，建议定期门诊复查左肾囊肿及前列腺稍大并结实变化情况，暂不作特殊处理。2013年4月21日肾功能检查：尿素氮24.84mmol/L，参考值为1.79-7.14mmol/L，肌酐537umol/L，参考值为40-120umol/L，尿酸732mmol/L，参考值为210-430umol/L，血常规中血红蛋白84g/L，参考值为131-172g/L。期间，中医院未针对上述检查的异常情况为张万双进行明确诊断。2013年4月30日张万双出院（实际住院10天），出院医嘱为定期门诊复查、出院带药等，出院诊断为右胫骨外侧平台骨折、右髌骨骨折、左肾囊肿、前列腺稍大并结石。2014年2月12日，张万双因“头晕乏力伴鼻衄三月余”到襄阳市医院，诊断为慢性肾衰竭尿毒症（CKD5期），于2014年3月5日出院（实际住院21天）。2014年3月11日张万双因“间断鼻出血4月，发现肌酐升高1月”到同济医院，诊断为慢性肾功能不全、尿毒症期、维持性血液透析，于2014年3月20日出院（实际住院9天）。2014年7月23日，张万双到人民医院住院治疗，于2014年7月29日出院（实际住院6天）。此外，张万双还多次到襄阳市医院住院，2013年4月3日至2017年6月间，张万双先后住院10次，共90天。诉讼中，张万双向本院申请鉴定，本院依法委托广东通济司法鉴定中心（以下简称通济鉴定中心）进行鉴定。该中心于2017年3月2日作出粤通司鉴中心[2015]医鉴字第020号、021号司法鉴定意见书，鉴定意见为：横栏医院的诊疗行为存在医疗错过；医方的诊疗行为与原告张万双损害后果存在因果关系，参与度为10%。中医院的诊疗行为存在医疗错过；医方的诊疗行为与原告张万双的损害后果存在因果关系，医方负轻度过错责任，参与度为30%。伤残程度：评三级伤残。护理期限：1.从2013年4月3日起-鉴定意见书发出之日起，患者住院期间的护理期限全部予以支持；2.从患者实施肾替代疗法（血液透析）开始，支持20年，每次血液透析护理期为1天（护理期=血液透析次数×1天×20年）。后续治疗费：由于受多因素影响，无法列出详细的后续治疗费用，给出后续治疗原则，供法庭参考：（1）采用血液透析方法，每周进行三次，每次4-6小时；（2）根据血液透析前后病情变化，进行肾功能、血常规、生化离子、肝功能等检查，建议每三个月检查一次；（3）出现贫血或因凝血机能障碍导致出血时，根据具体情况采取血液和血小板的补充。上述检查与治疗以当地医疗机构收费为准。营养费建议每月按800元计算，计算年限支持20年。张万双为此次鉴定支付鉴定费30200元。横栏医院对上述两份鉴定意见书不确认，提交对司法鉴定结果异议的书面陈述，认为：一、张万双2013年4月3日住院，期间查到肾功能有异常，但不排除外创伤引起肾功能异常的应激反应，需动态观察或进一步检查方可明确诊断，主管医师请示上级医师后建议出院转上级医院继续治疗，2013年4月19日张万双出院，遵从医嘱2013年4月20日到上级三甲等综合医院中山市中医院继续住院治疗，在如此短的时间内横栏医院对张万双当时肾功能障碍疾病预后的影响微乎其微，可忽略不计。横栏医院作为一级甲等综合医院，对疑难杂症的诊治因医疗水平及设备所限，依据卫计委分级诊疗要求转上级医院诊治。二、即使横栏医院在及时发现张万双肾功能障碍后立即采取相应的治疗措施，也很难保证病情得到更好的控制，肾功能衰竭最终的不良转归就是尿毒症及严重的并发症，这是这一疾病的自然病理演变过程，并非我院的因果关系导致这一不良转归出现。三、我院已预见有肾功能不全可能，需动态观察或进一步检查可作出最后诊断，且我院已尽义务将患者转上级医院继续治疗，未违反有关的法律规定。综上，横栏医院对张万双的治疗没有过错，与其损坏后果没有因果关系。同时，提交重新司法鉴定申请书,认为：一、通济鉴定中心鉴定横栏医院存在过错、参与度10%的结论依据不足。因为患者在我院就诊的时间极短，且我院立即向患者作了出院医嘱要求去其他医院进一步治疗，我院的医疗行为不存在过错，且与原告之间的损害之间不存在因果关系，更加谈不上参与度高达10%的鉴定结论。二、通济鉴定中心的鉴定其形式以及内容上均存在不符合法律规定甚至违反法律规定的情形。1.在该鉴定意见书中，委托事项只包括了是否存在过错以及原因力大小和参与度两项委托事项，而在其报告中的分析部分却超越了委托事项，作出其他的伤残等级以及后续治疗等方面分析，且该部分分析没有列出任何国家标准以及分析过程，是明显的违法鉴定分析。2.按照原告鉴定费收费的内容看，虽然原告和法院要求通济鉴定中心作出伤残等级以及后续治疗的鉴定，但通济鉴定中心并没有按照第二次委托的事项作出过明确的鉴定意见，也就是说本案通济鉴定中心所作出的鉴定意见书不符合法院委托申请事项内容。综上所述，我方认为该鉴定文书从形式到内容到鉴定依据都严重违反《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的相关规定，依法不应当采纳，故我方申请重新鉴定。通济鉴定中心针对横栏医院就鉴定结果提出的异议作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字流第2015037号（1号函）关于张万双医疗损害司法鉴定意见复函，答复如下：一、张万双是右膝关节外伤住医方医院，诊断右膝关节外侧半月板裂伤，右胫骨平台及右髌骨上极损伤，该损伤属于外伤中的常见病、多发病，诊断并不复杂，治疗上是常见病、多发病的治疗方法。医方提出不除外创伤引起肾功能异常的应激反应。我们查阅教科书、参考资料和专家共识等相关医学资料，除挤压综合症严重的可导致急性肾功能改变，并未查到医方提到的应激反应，且该患者肾功能衰竭是慢性过程，与其自身外伤病史完全不相称，因此，无证据证明患者肾功能衰竭与外伤有关，系患者自身原发疾病。医方应该在化验结果出来后，立即请专科会诊，评估病情，并向患者或家属沟通，及时告知患者及家属。医方强调其医院技术条件所限，对疑难杂症治疗困难，其实对肾功能衰竭的诊断并不复杂。根据化验结果完全可以做出判断。我们在鉴定书中并未对医方的治疗提出质疑，恰恰是综合考虑到该病治疗难度大，即使有医疗干预，病程也有进一步发展的可能，因此建议法院按轻微医疗过错承担损害后果责任。二、鉴定书中提及，疾病的主要原因是患者自身因素，是该病所具有病情发展特点，但也绝非不治之症，只要诊断出来后，按诊疗常规进行，即使是慢性肾衰竭发展成尿毒症，也应采取必要的治疗方法，维持患者生命、减轻患者痛苦。医方过错就在于患者住院期间，已经在化验结果上显示出明确肾功能异常而未得到医方重视，违反了《医疗机构从业人员行为规范》第七章四十一条规定：发现检查检验结果达到危急值时，应及时提示医师注意。三、医方病程记录中回复检查提示患者肾功能不全，请示上级医师建议出院后到上级医院继续治疗。可是在出院记录中出院诊断根本没有肾功能衰竭的任何记载，出院医嘱中只记载：转上级医院继续治疗，没有转院治疗的详细情况，导致患者不清楚自己已患有肾功能衰竭。到另一家医院也因医方没有诊断肾功能衰竭而忽略对该病的重视。病情进一步发展。所以该医方未尽应有的注意义务和对损害后果预见义务，缺乏向患者详细的告知义务。四、依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》规定，医方的医疗行为存在轻微过错，承担10%的后果责任是公正的、客观的。中山市中医院对上述两份司法鉴定意见书真实性、合法性予以确认，但认为：一、关于认定过错责任的问题。张万双慢性肾脏疾病的自然转归发生的并发症不是中医院治疗骨折后导致的，透析疗法及肾移植术就是张万双正常住院前已罹患疾病自然转归所需的治疗，中医院在本案中承担的责任应为轻微过错责任，参与度不超过10%。二、关于护理期限的问题。中医院认为对阶段住院期间的护理期限全部认定不符合客观事实。1.张万双2013年4月3日至2013年4月19日、2013年4月20日至2013年4月30日先后在横栏医院及中医院治疗，期间行患者石膏托外固定及对症治疗，根据临床实际，张万双仅为患肢部分活动受限，并非需要专职护工协助护理，故该阶段护理期间不应支持。2.2014年2月12日张万双到襄阳市医院治疗，诊断为慢性肾衰竭尿毒症（CKD5期）。2014年3月至7月张万双先后到同济医院及中山市人民医院进行治疗，该阶段住院期间的护理期限认可。通济鉴定中心针对中山市中医院的异议作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字流第2015037号（2号函）关于张万双医疗损害司法鉴定意见复函，答复如下：一、关于责任过错问题。张万双是因右膝外伤在横栏医院治疗16天后转入医方，入院后医方就患者肾功能进行检查，尿素氮、肌酐、尿酸三项指标均有明显异常，未引起医方的关注，并未做出诊断，属于漏诊漏治。由于医方在患者住院期间未对肾功能异常予治疗，也未对其病情进行沟通，导致患者对自身疾病一无所知，并在出院后的相当一段时间内未得到治疗，病情进一步恶化，既与自身疾病发展的不良后果有关，又与医方的诊断治疗不及时和告知义务未落实有关。所以在鉴定书中认定医方未尽对肾功能衰竭后果应有的预见义务和后果避免义务，同时还使用了对肾功能影响的双氯芬酸钠和奥美拉唑。因此，认定医方存在轻度过错责任，建议参与度为30%，是客观公正的，符合实际情况。二、关于护理期限认定问题。患者在医方住院期间，医方长期医嘱是二级，《临床诊疗指南》（护理学分册）明确指出，二级护理：1.每日测量体温、脉搏、呼吸2次，注意观察病情变化。2.生活上给予必要的帮助，同时指导病人完成部分自我照顾。3.指导病人在室内和病区公共区域适当活动。4.做好健康教育工作。充分说明，在医方给予必要的帮助外，自我照顾的同时，需有他人协助，况且患者当时已患有严重的肾功能衰竭。因此，患者在住院期间，理应给予生活方面的照顾。本院采纳横栏医院提出的粤通司鉴中心[2015]医鉴字第020号、021号司法鉴定意见书形式不符合相关规定要求的意见,责成鉴定机构补充作出鉴定意见。2017年7月19日，通济鉴定中心出具粤通司鉴中心[2017]医鉴字流第2015037号（3号函）《关于张万双医疗损害司法鉴定补充意见》，该意见主要内容为：一、分析说明1、伤残程度评估分析（略）。2、护理期限评估分析：护理期限是指人体损伤后，在医疗成功能康复期间生活自理困难，全部或者部分需要他人帮助的时间。基于这一理论，患者护理期限的计算方法是：（1）从2013年4月3日起——鉴定意见书发出之日起，患者住院期间的护理期限全部予以支持；（2）从患者实施肾替代疗法（血液透析）开始，支持20年，每次血液透析护理期为1天（护理期=血液透析次数×1天×20年）。3、后续治疗费评估分析：慢性肾功能衰竭的患者，经治疗不能缓解时，应选择肾替代疗法，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。由于受多因素影响，无法列出详细的后续治疗费用，只能给出后续治疗原则，供法庭参考：（1）采用血液透析方法，每周进行三次，每次4-6小时；（2）根据血液透析前后病情变化，进行肾功能、血常规、生化离子、肝功能等检查，建议每三个月检查一次；（3）出现贫血或因凝血机能障碍导致出血时，根据具体情况采取血液和血小板的补充。上述检查与治疗以当地医疗机构收费为准。4、营养费评估分析：基于患者在透析治疗过程中不可预见因素太多，每月营养费的具体数额难以计算，建议每月按800元计算，计算年限支持20年。二、鉴定意见为：1、张万双肾功能衰竭期（尿毒症期）评三级伤残；2、护理期限、后续医疗费用及营养费评估见分析说明。鉴于此补充意见的内容与原两份鉴定意见的实质内容一致，本院不再组织开庭，而是送达到各方当事人，由其在合理时间内发表书面质证意见，但在本院指定的期限内，各方当事人均无意见反馈。张万双提交多张票据拟证明其支付的门诊费为207401.93元，住院费为96098.01元，合计303499.94元。中山市中医院、横栏医院对上述票据真实性予以确认，但认为部分费用已经报销，已经报销的医疗费不应重复主张，横栏医院同时对只有复印件的部分票据不确认，但中山市中医院、横栏医院并未提交证据予以反驳。经核对，原告提交的医疗费票据与其主张的数额一致，2014年3月至2017年6月，原告门诊就医发生医疗费用207401.93元,其中透析费用190831.27元(扣除医保已报销部分,张万双个人自付37037.3元)，药费等其他诊疗费用16570元；2014年2月至2017年6月，原告10次住院共发生医疗费用96098.01元(扣除医保已报销部分,原告个人自付27078.45元，其中2014年3月20日张万双到同济医院住院，发生费用13938.97元，已在新农合报销了一部分，但无具体数据，此笔按其个人自付30%即4181.69元计)。以上原告的医疗费用合计303499.94元，医疗保险统筹支付或者新农合减免222814.19元，原告自已实际支出80685.75元。张万双提交多张票据拟证明其支付的交通费为6487元，中山市中医院、横栏医院称对票据的真实性无法确认，认为襄阳10元的士票有40多张是连号，显然是假票，该费用由法院酌定。另查：张万双需扶养的人有：父亲张从万（1951年3月14日出生，公民身份号码），母亲王兴兰（1955年12月8日出生，公民身份号码），女儿张禹萱（2009年4月1日出生，公民身份号码），均系农村居民户口。张从万与王兴兰仅生育张万双1人。张万双提交中山市人力资源和社会保障局于2013年7月1日作出的工伤认定决定书、收入证明，拟证明其属于城镇务工人员，依法享有按城镇居民标准获得赔偿的权利。工伤认定决定书载明：经查，张万双系中山市新鸿盛玻璃加工厂员工，其于2013年3月31日9:00分在厂玻璃车间搬钻石玻璃时因右膝碰到工作台受伤，该事故伤害为工伤。中山市新鸿盛玻璃加工厂证明：张万双于2011年7月1日至2014年1月25日在本厂工作，从事玻璃开料岗位工作，月平均工资收入5000元左右。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”通济鉴定中心鉴定程序、鉴定资质符合法律规定，且在各方当事人提出异议后进行了答复，鉴定意见依据充分，符合《最高人民法院》有关鉴定结论审核认定的规定，故本院对该所的鉴定意见的主要部分予以采信。虽然横栏医院和中山市中医院对鉴定结论有异议，但双方均未能提交充分有效的证据予以反驳，对横栏医院要求重新鉴定的请求不予支持。横栏医院在对原告的诊疗过程中，虽未对发现原告的肾病问题进行处理，但是其已自知医疗条件不足，转送上级医院治疗，其对张万双病情的延误应承担较轻微的责任，本院在鉴定机构认定轻微责任的范围内酌定其承担5%的责任。中山市中医院则应按鉴定结论承担30%的赔偿责任。关于赔偿的具体数额，根据原、被告的陈述，双方举证、质证情况，本院确认如下：1.医疗费。原告主张303499.94元。原告已发生的医疗费用303499.94元，医疗保险统筹支付或者新农合报销222814.19元，原告自已实际支出80685.75元。医疗保险统筹支付或者新农合报销部分费用与侵权责任无关,赔偿义务人的赔偿责任不能因原告获得部分报销而减轻，故原告已报销的医疗费无需在赔偿数额中扣减，对原告此项请求本院照准。2.后续治疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”通济鉴定中心的鉴定意见指出，由于受多因素影响，无法列出详细的后续治疗费用，仅给出后续治疗原则。中山市中医院、横栏医院认为，该证据不能作为张万双后续治疗费用的证据。鉴于鉴定意见无法确定必然发生的费用，原告的此项主张本院无法支持。3.误工费。原告主张235000元（5000元/月×47个月），此数额有误，原告误工期应自2014年2月12日被诊断为慢性肾衰竭尿毒症起计至定残前一日即2017年3月1日止，共3年零16天,即36.5个月，本院认定误工费为182500元（5000元/月×36.5个月）。4.护理费。原告主张290793.44元（32677元÷365×3248天），此计算标准在合理范围，本院照准，但计算天数无据。由于对后续治疗费部分本院不予支持，故后续治疗的护理费亦不予支持。张万双住院90天，护理费为32677元÷365天×90天=8057.34元。至2017年6月，原告每月进行血液透析10次，护理费为32677元÷365天×10天×40个月=35810.41元，两项合计43867.75元。5.营养费。原告主张192000元（800元/月×12个月×20年）。由于后续治疗费本案不作处理，营养费亦暂计至2017年6月份，共40个月，本院认定为32000元（800元/月×40个月）6.交通费。原告主张6487元（有汽车票据1894元，汽油票400元，其他为出租车票），被告中山市中医院、横栏医院对此有异议，但张万双治病的确需要支出交通费用，其主张在合理范围，本院照准。7.住院伙食补助费。原告主张9000元（100元×90天），合理，本院照准。8.住宿费。原告主张6750元（450元/天×15天），合理，本院照准。9.伤残赔偿金。原告主张556115.2元（34757.2元×20年×80%），无误，本院照准。被扶养人生活费，原告主张410769.6元，张万双需扶养：1.父亲张从万，1951年3月14日出生，66岁，从定残之日2017年3月2日起计算，扶养14年（20年-6年）；2.母亲王兴兰，1955年12月8日出生，61岁，从定残之日2017年3月2日起计算，扶养19年（20年-1年）；3.女儿张禹萱，2009年4月1日出生，8岁，从定残之日2017年3月2日起计算，抚养10年。三人均按广东省2016年全省农村居民人均年生活消费支出标准11103元计算。原告对其父亲及母亲均承担100%的扶养份额，对其女儿承担1/2的扶养份额，原告三级伤残计80%，即337531.2元（11103元/年×14年×80%+11103元/年×19年×80%+11103元/年×10年×1/2×80%）。两项小计，伤残赔偿金总额为556115.2元+337531.2元=893646.4元。10.精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，结合本案实际，本院酌定支持50000元。以上费用合计1527751.09元（303499.94元+182500元+43867.75元+32000元+6487元+9000元+6750元+893646.4元+50000元）。横栏医院应向原告支付的损害赔偿金为76387.55元（1527751.09元×5%），中医院应向原告支付的损害赔偿金为458325.32元（1527751.09元×30%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条、第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市横栏医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告张万双赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金合计76387.55元；二、被告中山市中医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告张万双赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费合计458325.32元；三、驳回原告张万双的其他诉讼请求。若未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费24054元、鉴定费30200元（原告张万双已预交受理费6013元，鉴定费30200元），两项合计54254元，由原告张万双负担30213元，被告中山市横栏医院负担由原告负担6000元，被告中山市中医院负担18041元。（被告中山市横栏医院负担部分于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告张万双，中山市中医院负担部分应直接向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审    判    长      吴绪源                  人 民 陪 审 员      陈明玉                     人 民 陪 审 员      郭泳欣                  二〇一七年九月二十九日                     书    记    员              赵  莉                   石丽娜