湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂01民终6829号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。负责人：贾斌，公司总经理。委托诉讼代理人：赵杰，该公司员工。委托诉讼代理人：杨笛，湖北彰卓律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨建春，男，1962年2月2日出生，汉族，住湖北省武汉市新洲区，系死者杨习之父。委托诉讼代理人：周爱平，湖北乾泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张帆，女，1967年7月8日出生，汉族，住湖北省武汉市新洲区，系死者杨习之母。委托诉讼代理人：周爱平，湖北乾泰律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称泰康人保湖北分公司）为与被上诉人杨建春、被上诉人张帆保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市新洲区人民法院（2016）鄂0117民初846号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人泰康人保湖北分公司上诉请求：一、依法撤销原审判决；二、驳回被上诉人全部诉讼请求；三、依法判令本案一、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定被保险人杨习系意外伤害身故，属于认定事实不清，适用法律错误，首先，一审法院依据“当事人双方对条款理解出现争议或有分歧时应当作出有利于投保人的解释”认定被保险人意外身故，于法无据。依据我国《保险法》的相关规定，针对有争议的合同条款首先应当按照通常理解予以解释。案涉保险合同中，关于“意外伤害”的释义内容语义清晰，不存在歧义。上诉人已经提交证据证明投保人在投保时已经阅读保险条款，明确保险责任范围，被上诉人对该份证据亦无异议。因此，本案中，案涉保险条款容属于对案涉险种保险责任的约定，既不属于格式条款中的无效条款，也于减轻免除保险人责任的条款，投保人对该条款亦知晓并理解，对保险合同双方应当具有法律上的约束力。其次，一审法院认定“当案件事实模糊不清，难以查明的情况下，应当作出有利于投保人的解释”与法相悖。根据我国《保险法》司法解释三的规定，当案件事实难以查清之时，应当依据民事活动公平之原则认定，而非当然支持保险金申请人之主张。再次，一审法院认定上诉人因不能证明被保险人属于因疾病、猝死、自杀以及自杀身故应承担举证不能的后果没有事实和法律依据。其一，上诉人作为保险人在得知保险事故时，公安机关已对被保险人死亡事件作出认定且被上诉人已同意不进行尸检，同时进行火化。也就是说，上诉人已无要求尸检的可能，并非自身原因未查清死亡原因。其二，根据公安机构的证明仅能确认被保险人属于“自然死亡”，并不能排除因疾病死亡的可能，法院从公安机关调取的现场照片中亦未显示被保险人头部有外伤，上诉人提交的录音资料也表明被保险人头部没有外伤。因此，虽然上诉人未证明被保险人因疾病身故，但根据庭审证据已足以推翻被上诉人“被保险人因头部外伤身故”的主张。综上，一审法院直接排除被保险人非疾病身故，认定被保险人杨习系意外伤害身故系属认定事实不清，适用法律错误，有失公允。被上诉人杨建春、被上诉人张帆则答辩要求驳回上诉，维持原判。被上诉人杨建春、被上诉人张帆在一审的诉讼请求：判令泰康人保湖北分公司向张帆赔付意外身故保险金120000元并承担本案的诉讼费。一审法院认定的事实：张帆的儿子杨习于2014年2月17日在被告泰康人保湖北分公司投保“泰康ＸＸ无忧双全”保险，保单编号：29514046，保险期限为2014年2月18日至2044年2月17日止，保险费每年3000元，交费方式为每年一交性缴纳，基本保险金额为120000元，被保险人杨习，身故保险金受益人为张帆。投保人杨习与泰康人保湖北分公司签订的“泰康ＸＸ无忧双全保险”保险条款中2.4条约定：被保险人非因意外伤害导致身故，保险公司按照累计已交纳本合同保险费数额（不计息）的105%向身故保险金受益人给付非意外身故保险金，本合同终止；被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该事故伤害事故发生之日起180日内身故，身故时未满75周岁，保险公司向身故保险金受益人给付意外身故保险金120000元，本合同终止。2.5条详细列明责任免除情形：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人在本合同成立（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（4）被保险人主动吸食或者注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶（见9.10）、无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证（见9.12）的机动车；（6）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或者核污染；（8）被保险人醉酒；（9）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；（10）被保险人药物过敏、医疗事故，精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD10）》为准）；（11）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（12）被保险人从事下列高风险运动：潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车。9.5条释义意外伤害是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤不属于意外伤害。投保人杨习投保后连续两年交纳保险费，共计6000元。2015年12月15日，被保险人杨习在武汉东湖高新技术开发区关山社区康桥小区租住房屋中死亡。武汉大学中南医院出具的居民死亡医学诊断（推断）书中推断杨习的直接死亡原因为头部外伤。经武汉市公安局东湖新技术开发区分局刑事侦查大队现场勘查及检验查明杨习系自然死亡。被保险人父亲杨建春对死亡原因无异议，未申请尸检。武汉大学中南医院出具的居民死亡殡葬正和居民死亡医学证明书记载被保险人杨习的死亡原因为头部外伤。被保险人杨习身故后，张帆认为被保险人杨习属于意外身故，遂作为受益人依据保险合同约定向泰康人保湖北分公司提出索赔申请，要求泰康人保湖北分公司承担意外伤害身故保险金赔偿责任，泰康人保湖北分公司于2016年1月21日以非意外伤害身故向张帆给付保险金6300元。一审法院认为，投保人杨习与泰康人保湖北分公司签订以杨习为被保险人的“泰康ＸＸ无忧双全保险”人身保险合同，系双方当事人自愿订立，不损害社会公共利益，该保险合同合法有效，双方当事人应当按照约定履行自己的义务。投保人杨习依照合同约定支付保险费，泰康人保湖北分公司对于合同约定可能发生的事故造成的人身伤害，应承担赔偿保险金责任。被保险人杨习在连续支付保险费，后于2015年12月15日在租住房屋中死亡。本案争议的焦点是被保险人杨习的死亡是否属于意外伤害导致的身故。张帆认为公安部门已经排除了自杀、他杀，且杨习非疾病死亡，可以推定为意外事件，且当案件事实模糊不清难以查明的情况下，应作出有利于投保人的解释。泰康人保湖北分公司主张按“泰康ＸＸ无忧双全保险”保险条款中释义“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”来理解，被保险人杨习具体死亡原因不明，应按照公安机关认定的自然死亡认定，故其只应承担非意外身故保险赔偿责任。本案中，公安机关经过现场勘查及检验查明被保险人杨习系自然死亡，排除了他杀和自杀的可能。法院认为，因被保险人杨习的尸体已经火化，具体死亡原因现已无法查清，泰康人保湖北分公司虽然提供录音资料来证实杨习的死亡不属于头部外伤致死，但该录音资料并不能证实杨习的真正死因，且其不能提供证据证实杨习的死亡原因是由于疾病、猝死、自杀以及自伤的原因所导致，泰康人保湖北分公司应承担举证不能的法律后果，结合意外伤害例外释义“猝死、自杀以及自伤不属于意外伤害”和2.5条责任免除条款，已经明确列明了意外身故的除外情形和免责情形，被保险人杨习的死亡不属于上述除外情形和免责情形，在死因不明的情形下，双方当事人对意外死亡的保险条款的理解出现分歧或有争议的时候，应当作出有利于投保人的解释，故可以认定被保险人杨习的死亡属于意外死亡，泰康人保湖北分公司应按照“泰康ＸＸ无忧双全保险”保险条款中第2.4条支付受益人即张帆基本保险金额120000元，扣除已经支付的保险金6300元，还应向张帆支付保险金113700元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：泰康人保湖北分公司限于判决生效之日起十日内向张帆支付保险金113700元。一审案件诉讼费2700元，由泰康人保湖北分公司负担。如未按判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，泰康人保湖北分公司向本院申请调取杨习死亡事件的事故现场的全部照片。本院认为，原审法院已经调取了杨习死亡事件的事故现场的照片，泰康人保湖北分公司要求二审法院再次调取，于法无据，本院不予准许。经本院二审查明的事实与原审查明一致。本院认为，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，泰康人保湖北分公司认为被保险人杨习的死亡不属于意外伤害导致的身故，但公安机关经过现场勘查及检验查明被保险人杨习系自然死亡，排除了他杀和自杀的可能，武汉大学中南医院出具的居民死亡殡葬证和居民死亡医学证明书记载被保险人杨习的死亡原因为头部外伤，故其死亡应属于涉案保险合同约定的意外伤害导致的身故。现泰康人保湖北分公司并无证据推翻武汉大学中南医院载明的被保险人杨习系因头部外伤死亡的结论。故泰康人保湖北分公司应承担举证不能的不利后果。综上所述，上诉人泰康人保湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵文莉审判员  徐子岑审判员  曹文兵二〇一六年十二月二十八日书记员  李琪凌