江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）通中商终字第0048号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司。
负责人丁远祥。
委托代理人冒浩。
被上诉人（原审原告）郭亚萍。
委托代理人张金华。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司（以下简称人保如皋公司）因与被上诉人郭亚萍保险合同纠纷一案，不服江苏省如皋市人民法院（2013）皋商初字第0832号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年1月7日受理后，依法组成合议庭，于2014年1月15日公开开庭进行了审理。上诉人人保如皋公司的委托代理人冒浩，被上诉人郭亚萍的委托代理人张金华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
被上诉人郭亚萍一审诉称，2011年9月15日，郭亚萍驾驶苏F×××××号轿车（在人保如皋公司处投保了不计免赔率的机动车损失保险及第三者责任保险，保期自2011年7月14日17时至2012年7月14日17时）与周可芳驾驶的电动自行车在如城镇惠政路与益寿路交叉路口发生交通事故，致周可芳受伤，两车损坏。经交警部门认定，郭亚萍负事故的主要责任，周可芳负事故次要责任。2012年12月4日如皋市人民法院作出（2012）皋民初字第2066号民事判决书，后该案上诉于南通市中级人民法院，2013年1月21日经南通市中级人民法院组织调解，三方达成（2013）通中民终字第0091号民事调解书。郭亚萍已按照法律文书履行完毕。现要求：1、判令人保如皋公司立即给付理赔款47164.54元及自身车辆损失204元，合计47368.54元；2、由人保如皋公司承担诉讼费用。
上诉人人保如皋公司一审辩称，对案涉车辆投保交强险、不计免赔的三责险及车损险、交通事故发生的事实、案涉车辆损失204元等事实无异议；同意根据保险合同和事故认定书在责任范围内赔付郭亚萍的损失，郭亚萍车辆损失同意赔偿142.8元，医疗费部分要求扣减11454.45元。
原审法院经审理查明，2011年7月14日，江苏天圣房地产土地造价咨询评估有限公司如皋分公司（以下简称天圣公司）为其所有的苏F×××××小型客车在人保如皋公司人保如皋公司投保了不计免赔率的车损险、第三者责任保险，保险期限自2011年7月14日17时至2012年7月14日17时止。人保如皋公司机动车第三者责任保险条款第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
2011年9月15日13时47分，郭亚萍驾驶苏F×××××号小型普通客车沿如城镇惠政路由南向北行至惠政路与益寿路交叉路口车辆右拐过程中与周可芳驾驶的电动自行车发生碰撞，致周可芳受伤，两车损坏。如皋市公安局交通巡逻警察大队认定郭亚萍负事故的主要责任，周可芳负事故的次要责任。事故发生后，周可芳被送至如皋市人民医院住院治疗，并支出医疗费47642.07元。2012年12月4日本院作出（2012）皋民初字第2066号民事判决书，确认周可芳因该事故发生的损失合计180955.67元（含医疗费47642.07元），并判令郭亚萍于交强险责任限额范围外赔偿周可芳47164.54元，人保如皋公司在交强险责任限额范围内赔偿周可芳122000元。人保如皋公司不服，向南通市中级人民法院提起上诉，上诉后经该院调解，达成（2013）通中民终字第0091号民事调解书，三方一致同意郭亚萍于交强险外赔偿周可芳47164.54元，扣除郭亚萍已支付的3万元，下余17164.54元郭亚萍亦于2013年7月26日汇入周可芳的个人账户。
另查，郭亚萍系天圣公司法定代表人，该事故致保险车辆损坏，郭亚萍因此花去204元车辆维修费。
2013年9月3日，人保如皋公司单方委托南通大学附属医院司法鉴定所对周可芳因此次事故花费的医疗费按基本医疗保险的标准进行了核定，结论为基本医疗保险范围外的费用合计为1108.2元，其基本医疗保险范围内部分不予支付的医疗项目个人按比例自付费用合计为11454.45元。
原审法院认为，天圣公司为其私有车辆在人保如皋公司投保了不计免赔率的机动车损失险、第三者责任保险等险种，双方间保险合同关系依法成立，合法有效，双方应按约履行。郭亚萍作为天圣公司允许的合法驾驶人在保险期限内使用保险车辆过程中发生交通事故，致使第三者遭受人身伤亡及财产直接损失，属于保险合同约定的保险事故，郭亚萍因此次事故实际赔偿周可芳47164.54元，并已履行完毕，人保如皋公司即应按约承担保险赔偿责任。人保如皋公司辩称，应当依照机动车第三者责任保险条款约定及其单方委托南通大学附属医院司法鉴定所鉴定的意见书，在郭亚萍承担的赔偿款中扣减周可芳非医保用药的费用11454.45元，法院认为，该鉴定意见系其单方委托，郭亚萍亦不认可，不能达到证实其主张的目的。首先，周可芳的医疗费由事故车辆投保的交强险承保方、周可芳及郭亚萍三方按责分担的，即使要求扣减该部分费用，也不应当全额在郭亚萍承担的费用中扣减；其次，对于基本医疗保险外的费用，也并非一概不予理赔，应当以医保范围规定的、相对应的用药、治疗项目予以替代，替代的费用应纳入理赔范围；最后，对基本医疗保险范围内个人自付的费用，双方虽约定保险人应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但该约定的内容并不能等同于保险人对基本医疗保险范围内个人自付费用不承担赔偿责任，医疗保险机构确定的个人自付比例系该机构与医疗保险参保对象进行费用结算的约定，将该约定直接适用保险合同没有明确的法律依据，故对人保如皋公司该辩解，法院不予支持。关于郭亚萍要求人保如皋公司承担保险车辆损失204元的主张，人保如皋公司辩称仅同意按照郭亚萍在事故中承担70%的责任比例承担142.8元，法院认为人保如皋公司的该辩解无事实和法律依据，不予支持。综上，对郭亚萍要求人保如皋公司承担47368.54元赔偿责任的请求，法院予以支持。据此，原审法院依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，作出如下判决：人保如皋公司于判决生效后立即给付郭亚萍保险赔偿金47368.54元。案件受理费985元，减半收取492.5元，由人保如皋公司负担。
上诉人人保如皋公司不服一审判决，向本院提起上诉称，在本案审理过程中，上诉人依据案涉保险条款第二十七条的规定依法按照国家基本医疗保险的标准对医疗费进行了司法鉴定，鉴定意见对基本医疗保险范围外的费用审核为1108.2元，基本医疗保险范围内部分不予以支付的医疗项目个人按比例自付的费用为11454.45元。且庭审中上诉人也提交了保险条款及被保险人签字确认的投保单，证明保险人履行了告知义务。因此，原审法院未剔除非医保用药存在错误。请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人郭亚萍答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理，对原审法院采信的证据以及据此认定的案件事实予以确认。
经当事人确认，本院归纳二审主要争议焦点为：人保如皋公司主张扣除基本医疗保险范围外的费用1108.2元及基本医疗保险范围内部分不予以支付的医疗项目个人按比例自付的费用11454.45元能否成立？
本院认为，首先，对于上诉人提出的应当剔除基本医疗保险范围外的费用1108.2元的问题。基于投保人投保第三者责任险的目的是为了自己对第三人的赔偿能够从保险人处获得弥补，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。具体到本案，虽然上诉人主张对非医保用药予以剔除，但其未提供可能存在的非医保用药可用医保用药替代的相关证据，仅提供了其单方核定的单据，不能达到其证明目的，应由其承担举证不能的法律后果。其次，对于上诉人提出的应当剔除基本医疗保险范围内部分不予以支付的医疗项目个人按比例自付的费用11454.45元的问题。本院认为，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案涉保险条款第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”从通常理解看，该条款的字面含义未明确保险人对基本医疗保险范围内个人自付费用不承担赔偿责任。即使对该条款理解存在争议，因上诉人系格式合同的提供方，根据前述规定，对这一争议条款亦应当作出不利于上诉人的解释，故对上诉人关于该部分费用应剔除的主张本院不予支持。
综上，人保如皋公司的上诉理由不能成立，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费985元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 金 玮
代理审判员 吴晓玲
代理审判员 张志刚
二〇一四年一月十七日
书 记 员 孔令峰
附：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉、维持原判决、裁定；
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