江苏省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏民再466号
再审申请人（一审原告，二审上诉人）：王梅芳，女，汉族，1942年8月19日生，住江苏省沭阳县。
委托诉讼代理人：陈志雷，男，汉族，1965年9月1日生，住江苏省沭阳县，系王梅芳之子。
再审申请人（一审原告，二审上诉人）：陈志雷，男，汉族，1965年9月1日生，住江苏省沭阳县。
被申请人（一审被告，被上诉人）：淮安市第一人民医院，住所地江苏省淮安市淮阴区北京西路*号。
法定代表人：孙晓阳，该医院院长。
委托诉讼代理人：陈晓华，该医院员工。
委托诉讼代理人：王一兵，该医院员工。
再审申请人陈志雷、王梅芳因与被申请人淮安市第一人民医院（以下简称淮安第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省淮安市中级人民法院（2016）苏08民终291号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年11月29日作出（2017）苏民申463号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人及王梅芳的委托诉讼代理人陈志雷，被申请人淮安第一医院委托诉讼代理人陈晓华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王梅芳、陈志雷申请再审称：1、淮安第一医院在诊疗过程中存在错误使用钡餐造影、因未收到5万元手术费而延误手术时机等严重过错，应当承担赔偿责任。2、江苏省医学会鉴定报告分析内容不真实，分析意见避重就轻。鉴定时五位鉴定专家有两人认为医院应当承担责任，两位专家认为医院操作符合规范，另一位主持人专家对此案责任归属没有发表意见，而最终鉴定书的意见却是医院没有责任，鉴定专家在一、二审中应当出庭接受质证。3、该鉴定报告同时还注明少数专家认为医院诊疗存在过错，原审判决未予认定。4、二审法院对本案不开庭审理且未告知合议庭组成人员，违反法律规定。请求再审撤销原审判决，改判支持王梅芳、陈志雷的一审诉讼请求。
被申请人淮安第一医院辩称：1、关于手术时机选择问题，患者2011年4月28日因剧烈呕吐后出现胸闷、气促，上腹部及双侧下胸部疼痛较剧烈，呼吸时疼痛加重，到当地医院治疗，后来于5月5日转入淮安第一医院，来后考虑患者有食管穿孔可能，根据医疗规范如果食管穿孔破裂后不超过24小时应当积极进行局部的开胸手术，但是患者来时已距破裂一周时间，此时已错过了最佳的手术时机，因此给予保守治疗，且患者临床表现不典型，因此未予急诊手术。2、关于钡餐检查问题。钡餐检查、碘油造影都属于为明确是否存在穿孔及穿孔位置和大小所做的检查，各有优劣，根据鉴定意见，医方给予钡餐检查不违反操作规范，之所以认为如果选择碘油造影更有利于病人，是由于患者的症状极不典型，通过多次口服美兰均未找到穿孔处。3、关于申请人主张院方要求缴纳5万才肯手术问题与事实不符。至2011年5月9日始终无法明确穿孔情况下，医护人员考虑到为了探查胸部情况与患者签署了手术同意书，同时在手术前将患者家属带至医患中心告知手术风险极大，术中术后均存在死亡风险，后患者家属认为手术风险较大，要求复印病例带至南京相关医院咨询后再做决定。经患者家属咨询后回淮安第一医院给予安排手术治疗，整个过程并无任何耽误。4、关于江苏省医学会鉴定效力问题。该鉴定从程序上符合法律规定，内容上已对患者的病情、发展及患者死亡原因和病情的不典型性等各方面进行了详细的分析，鉴定内容足以证明患者的死亡是由于本身高龄及发病症状具有特殊性，导致难以及时明确诊断和手术治疗，且疾病本身凶险，预后差，最后结果是疾病发生发展的结果，医方诊疗过程没有过错。综上，请求驳回再审请求。
王梅芳、陈志雷向一审法院起诉请求，判令淮安第一医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计142527元。
一审法院审理查明：患者陈兆胜系王梅芳丈夫，系陈志雷父亲。2011年4月28日，陈兆胜因剧烈呕吐后突然出现胸闷气促伴上腹部及双侧下胸部疼痛到沭阳县中医院住院治疗。5月1日，摄胸片示左侧胸腔积液，双侧颈部皮下气肿，予左胸穿刺抽出480ml液体。5月2日，查胃镜示距门齿38cm食管下段见1.5×1.5cm憩室，底部粘膜充血腐烂，见食物潴留。住院期间伴有发热（37.5℃-38℃）。2011年5月5日，转入淮安第一医院，入院后查上消化道钡餐示食管黏膜完整，食管憩室，右胸腔少量积液，左侧液气胸。入院诊断：食管下段憩室、穿孔？左侧液气胸、右侧胸腔积液。予以禁食、补液等治疗，并行左侧胸腔闭式引流，引流液为淡黄色清亮液体。5月6日，行右下胸腔闭式引流，引流液为淡黄色清亮液体，量约260ml，未见美兰，并且在置管后再次口服美兰，引流液仍未见美兰。同时予以禁食、补液、抗感染等治疗。患者食管憩室穿孔不能排除，病情较复杂，有手术探查指征，拟于5月10日行手术探查，患者及其家属签署手术同意书，后因家属要求先外院咨询手术推迟，于2011年5月16日全麻下行左侧剖胸探查术，术中诊断为食管憩室穿孔，左侧脓胸，决定行食管修补及脓胸廓清术。术后予胃肠减压，补液、静脉营养，加强抗感染及呼吸道管理，维持水电解质平衡、保持引流畅通等治疗。5月23日，切口后段4cm创面有渗出，撑开后有脓性分泌物，有异味，胸水也有异味，考虑脓胸可能，每日切口换药及引流，6月1日，口服美兰，美兰自胸管及切口渗出，诊断食管瘘。予补钾补钠，输血浆纠正低蛋白血症，因患者随时可能出现败血症，恶性心律失常，心跳、呼吸骤停，7月4日，告病危。7月9日晨，患者出现低血压，嗜睡，日尿量460ml，四肢凉。诊断：食管憩室穿孔术后食管瘘，脓胸，双肺感染，切口感染，恶液质，心功能不全，肾功能不全。再次告危。7月10日，患者嗜睡，四肢凉，查体：血压70/50mmHg，心率110次/分，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，腹膨隆，四肢水肿，于当日办理出院手续，患者于出院当日病故。此后，王梅芳、陈志雷认为系因淮安第一医院延误手术、治疗不当致患者死亡，先后于2012年7月、2013年11月两次向一审法院起诉，后均因委托鉴定而申请撤诉。
根据王梅芳、陈志雷申请，一审法院先后委托淮安市医学会、江苏省医学会对淮安第一医院的医疗行为是否存在过错等进行鉴定，江苏省医学会于2014年11月7日作出江苏医损鉴[2014]033号医疗损害鉴定书，其中分析意见为：根据患者临床表现4月28日剧烈呕吐后突然出现胸闷气促伴上腹部及双侧下胸部疼痛，呼吸时疼痛，结合4月29日胸部平片左侧液气平，即考虑因剧烈呕吐诱发食管破裂。但胃镜未发现有明确穿孔，在外院行保守治疗。一周后转入淮安第一医院。在本次入院后，医方为进一步明确诊断给予钡餐检查不违反操作规范，但如果选择碘油造影更有利病人。患者在经保守治疗后，病情一度较稳定，没有急诊手术的明确指征，医方进行了必要的检查和处理，包括钡餐、胸片、胸腔闭式引流，引流液检查，口服美兰等常用检查，未能证实有食管破裂。回顾性分析，原因可能为食管开始破口比较小，被食管粘膜遮蔽或食物残渣堵塞，而且破口进入胸腔，故出现一个非典型的食管破裂症状，且胃镜、钡餐、口服美兰等常用方法不能探知。因为表现不典型，仅是怀疑为食管憩室穿孔或者为膈疝，使医方难以下定及早手术探查的决心。一般认为，如食管破裂后不超过24小时，积极早期行开胸、局部食管修复手术，通常预后较好。但该患者入院时已错过最佳手术时机。如果食管破口小，病人立即就诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口亦有愈合机会。因患者入院后经保守治疗后病情较稳定，临床表现不典型，医方未行急诊手术也是一种合理的选择。5月9日，医方考虑手术并与患方签订手术知情同意书，但因患方要求外出咨询推迟。5月16日，手术，（术前一天有脓样物自左胸引流管引出）术中证实为食管破裂，裂口有3厘米，且周围食管水肿严重，医方进行了食管破裂修补，胸腔放置闭式引流管。手术方式符合常规，处理得当。术后患者出现食管瘘，并发脓胸，切口感染等并发症，医方给以对症治疗，补充营养，抗感染治疗等，符合基本诊疗规范，且病程中患者曾经有引流量不多，体温轻度升高，甚至可以进食等病情好转的表现，说明医方的治疗有一定效果。加强支持治疗特别是静脉全营养疗法的适当应用对加快食管穿孔的愈合有着积极的作用，但这需要较大的经济花费。相比较而言行空肠造瘘更适合病人，可惜未能实施。最终由于患者高龄、手术创伤、长期禁食、感染等多种原因，患者逐步出现恶液质和多器官功能衰竭，直至病故。食管自发破裂是比较少见的疾病，而且一般发生后会出现比较严重的纵隔炎症和刺激症状，表现为剧烈的疼痛，严重的呼吸困难，心悸，甚至濒死感。一旦破裂进入胸腔，前述症状可能缓解，但是会出现液、气胸，胸腔引流为渗出液，有严重的胸内感染表现，引流液也会含有食物残渣，口服美兰染色，钡餐或碘油口服，可以从破口进入胸腔。但是本患者仅在初期有典型的剧烈胸、腹痛表现，后期缓解，感染表现不明显，入住院方后其表现与自发性气胸的表现容易混淆，比如胸腔积液、积气，皮下气肿，轻度感染表现，特别是引流液为清亮液体，直到术前一天才出现脓性引流液，多次美兰口服没有染色。这给医方及早明确诊断带来了困难。综上所述，本例患者年龄大，其发病和表现有特殊性，导致难以及时明确诊断和手术治疗，而且疾病本身凶险，预后差，最后结果是疾病发生、发展的结果，医方在诊疗过程并无过错。专家意见：医方医疗行为无过错。经质证，淮安第一医院对鉴定书无异议。王梅芳、陈志雷的质证意见认为，鉴定意见不真实，与事实严重不符。
一审中，王梅芳、陈志雷称：2011年5月5日，王梅芳的丈夫陈兆胜因胸闷气促伴胸腹部疼痛到淮安第一医院住院治疗，后被诊断为食管憩室，右侧胸积液。根据治疗常规，淮安第一医院理应及时进行手术，但淮安第一医院人为拖延治疗时间，夸大病情，钡餐与CT检查顺序颠倒，造成入院后11天才施行手术，在这11天里致使病情恶化，食管穿孔，延误了最佳治疗时间，使胸腔积液增多化脓，陈兆胜于2011年7月10日死亡。王梅芳、陈志雷当即向淮安第一医院提出质疑，淮安第一医院置之不理，也不向王梅芳、陈志雷出具住院病历、病程记录等重要资料。因此，淮安第一医院在治疗过程中存在严重过错，延误时间、治疗不当是造成陈兆胜死亡的直接原因，故诉至法院，为此，请求一审法院判令淮安第一医院赔偿医疗费等各项损失合计142527元。
一审中，淮安第一医院称：患者入院时已经发病一周，错过了最佳手术时机，根据鉴定意见及患者病情，患者食管破裂是在2011年4月28日剧烈呕吐后出现的自发性破裂，该种疾病手术的最佳时机是破裂后24小时内，但患者是在一周后才来淮安第一医院诊治。患者于2011年5月5日入住淮安第一医院，入院后进行了一系列检查，于5月9日安排手术，手术前医务人员带至医患沟通中心，再次进行手术前病情告知，后患者家属要求复印病案资料外出咨询，因此手术暂停。经两级医学会鉴定可以明确看出医方的诊疗行为并无过错，患者的病情是其本身疾病凶险及发展的结果，并非医疗过错或医疗不当导致的。综上，王梅芳、陈志雷的诉请没有法律依据，请求驳回王梅芳、陈志雷诉请。
一审法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，且其损害后果系因医疗机构及其医务人员有过错造成的，方可要求医疗机构承担赔偿责任。本案中经有资质的鉴定机构鉴定，淮安第一医院在为王梅芳、陈志雷亲属进行治疗过程中的诊疗行为均符合基本诊疗规范，医方的诊疗过程并无过错，王梅芳、陈志雷亲属的死亡结果是因为自身疾病发生、发展的结果。对于王梅芳、陈志雷提出的淮安第一医院在检查治疗过程中存在钡餐检查与CT检查顺序错误及未及时进行手术延误手术时机等问题，鉴定机构在分析时均依据相关的诊疗规范进行了针对性的分析说明，认为钡餐检查不违反操作规范。因本案患者病情临床表现不典型，所以医方采取保守治疗，未采取急诊手术也属合理选择。王梅芳、陈志雷对鉴定意见虽不认可，但并未提出足以推翻该鉴定意见的证据或理由，其在开庭时提出要求调取医学会举行鉴定会时的音像资料以及请求中华医学会进行鉴定的主张无充分理由与依据，一审法院对此不予支持。王梅芳、陈志雷称淮安第一医院设置障碍，要求其须交纳50000元费用方可手术，对此淮安第一医院不予认可，王梅芳、陈志雷除了口头陈述外也未能提交相应证据予以证明。综上，王梅芳、陈志雷要求淮安第一医院赔偿损失的主张无事实及法律依据，一审法院对此不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，作出一审判决：驳回王梅芳、陈志雷的诉讼请求。一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由王梅芳、陈志雷负担。第一次鉴定费2200元由淮安第一医院负担（已由淮安第一医院预交），再次鉴定费用由王梅芳、陈志雷负担（已由王梅芳、陈志雷预交）。
一审判决后，王梅芳、陈志雷不服，向二审法院提起上诉称：1、一审判决事实不清，证据不足。没有证据证明患者食管破裂时间是在2011年4月28日。CT图像不清是因为院方给病人先钡餐检查后造成的结果。上诉人是在2011年5月12日交了5万元的手术费，被上诉人到2011年5月16日才给患者手术。2、一审法院忽略了江苏省医学会鉴定意见中对上诉人有利的鉴定意见。包括：如果选择碘油造影更有利于病人；少数专家认为，患者入院早期就手术探查或是保守治疗没有与家属沟通，并由家属选择治疗方案；术后支持不够，进一步加重患者病情，医方对于患者病情转归承担轻微责任等。3、江苏省医学会鉴定意见不真实。江苏省医学会在鉴定的时候，一共有5位专家参加鉴定，其中有2位专家指出了被上诉人在本案中所存在的过错。
淮安第一医院二审辩称：根据两次医学会鉴定，医院行为不存在过错，因此不应当承担赔偿责任，王梅芳、陈志雷的上诉理由在鉴定过程中及一审庭审期间，均已明确表达，在江苏省医学会鉴定报告中对整个治疗过程作了详细的分析，包含了上诉状中的关于医疗方面的疑问，因此王梅芳、陈志雷的上诉理由不成立，请求二审法院驳回上诉。
二审法院经审理对一审法院查明的案件事实予以确认。
二审法院审理的争议焦点为：淮安第一医院是否存在医疗行为不当即先做钡餐检查是否恰当，淮安第一医院是否存在拖延手术时间，淮安第一医院是否应当承担赔偿责任。
二审法院认为：本案中江苏省医学会的鉴定意见称淮安第一医院为进一步明确诊断给予钡餐检查不违反操作规范，因此，淮安第一医院先做钡餐检查的行为并不能构成过错。另外，由于本案中患者入淮安第一医院后，经口服美兰等检查亦未能证实患者当时即食管破裂，因此，即使本案中患者入淮安第一医院后先做CT检查，也未必能在当时即证实其食管破裂。本案中江苏省医学会的鉴定意见称因患者入淮安第一医院后经保守治疗后病情较稳定，临床表现不典型，医方未行急诊手术也是一种合理的选择。另外，淮安第一医院拟于2011年5月10日行手术探查，2011年5月9日患者及其家属也在手术同意书上签名，而因患者家属要求外院咨询致手术推迟，且由于淮安第一医院在2011年5月10日即准备进行手术，因此，不能认定淮安第一医院存在手术拖延。由于本案中江苏省医学会鉴定意见是医方在诊疗过程中并无过错，且王梅芳、陈志雷也没有提供充分证据证明淮安第一医院存在过错，因此，王梅芳、陈志雷关于淮安第一医院应当承担赔偿责任的主张，二审法院不予支持。
综上，二审法院认为王梅芳、陈志雷的上诉理由不能成立，其上诉请求二审法院不予支持。一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由王梅芳、陈志雷共同负担。
本院再审查明：1、江苏省医学会出具的司法鉴定报告中除原审判决载明的内容外，还注明：另有少数专家认为，患者入院早期就手术探查或是保守治疗没有与家属沟通，并由家属选择治疗方案；术后支持不够，进一步加重患者病情，医方对于患者病情转归承担轻微责任。2、关于王梅芳、陈志雷主张的死亡赔偿金等共计142527元具体组成情况，王梅芳、陈志雷在一审中并未明确，再审中王梅芳、陈志雷表示不区分具体赔偿明细，按上述总额主张。3、关于一审法院两次委托医疗过错司法鉴定的鉴定费，第一次鉴定费2200元已由淮安第一医院预交，第二次鉴定费用王梅芳、陈志雷称已由其预交，但具体数额记不清，票据找不到，淮安第一医院对第二次鉴定费系王梅芳、陈志雷预交不持异议。本院再审查明的其他事实与二审法院查明一致。
本案再审争议焦点为，淮安第一医院对患者陈兆胜的死亡是否应当承担赔偿责任。
本院认为，江苏省医学会作出的江苏医损鉴[2014]033号医疗损害鉴定意见书作为书证的一种，对其证明内容及证明力应当根据人民法院查明的案件事实进行综合认定。本案中，根据全案案件事实看，患者陈兆胜于2011年5月5日入淮安第一医院住院治疗，入院检查诊断时即已经发现患者存在食管下段憩室并有穿孔的可能，但淮安第一医院直到5月9日才提示患者通过手术探查，至2011年5月16日进行探查术时发现食管憩室已经穿孔，左侧脓胸。对此，江苏省医学会鉴定书备注少数专家认为患者入院早期就手术探查或是保守治疗没有与家属沟通，并由家属选择治疗方案；术后支持不够，进一步加重患者病情，医方对于患者病情转归承担轻微责任。故客观上淮安第一医院手术探查治疗时间存在一定迟延，鉴定意见书少数分歧意见认为院方存在患者入院早期未就手术探查或是保守治疗与家属沟通并由家属选择治疗方案的过错，与实际情况较为相符，淮安第一医院在诊疗行为中存在相应医疗过错。关于王梅芳、陈志雷认为淮安第一医院还存在错误采用钡餐造影、因未收到5万元手术费而拒绝手术导致手术进一步迟延等严重诊疗过错的主张缺乏充分证据证明，本院不予采信。综上，原审判决驳回陈志雷、王梅芳的诉讼请求不当，本院予以纠正，综合上述过错责任分析并结合陈志雷、王梅芳的诉讼请求中赔偿项目未作区分以及赔偿总额情况，本院酌情认定淮安第一医院承担死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计8万元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销江苏省淮安市中级人民法院（2016）苏08民终字第291号民事判决；
二、撤销江苏省淮安市淮阴区人民法院（2015）淮民初字第03389号民事判决；
三、淮安市第一人民医院于本判决生效后十日内给付王梅芳、陈志雷死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计8万元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由王梅芳、陈志雷负担290元，由淮安市第一人民医院负担860元。一审第一次鉴定费2200元由淮安市第一人民医院负担（已由淮安市第一人民医院预交），第二次鉴定费用由王梅芳、陈志雷负担（已由王梅芳、陈志雷预交）。
二审案件受理费2300元，由王梅芳、陈志雷负担580元，由淮安市第一人民医院负担1720元。
本判决为终审判决。
审判长 高 洪
审判员 杨 雷
审判员 秦岸东
二〇一八年二月二十六日
书记员 万丹丹