福建省漳州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）闽06民终1395号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司中卫中心支公司。住所地：中卫市沙坡头区鼓楼西街北侧石嘴山银行办公大楼。统一社会信用代码：9164050079994276XC。负责人：赵毅，总经理。委托诉讼代理人：黄银城，福建高轩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张荣彬，男，1977年12月23日出生，汉族，住漳浦县。委托诉讼代理人：王新宏，福建罡言律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：侯正连，男，1973年3月10日出生，汉族，住宁夏中卫市沙坡头区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司中卫中心支公司（以下简称“平安保险中卫支公司”）因与被上诉人张荣彬、侯正连机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省漳浦县人民法院（2018）闽0623民初473号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月10日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查、询问当事人，本案没有新的证据及事实产生，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。平安保险中卫支公司上诉请求：撤销原判第一项，改判平安保险中卫支公司仅需在交强险及商业第三者责任险限额内赔偿张荣彬各项经济损失154738.68元（扣除已付10000元后，实际赔偿144738.68元），本案非医保费用10813元由侯正连赔偿。事实和理由：1.一审支持张荣彬后续行全髋关节置换术的费用50000元缺乏事实依据。张荣彬后续是否需要行全髋关节置换术并不确定，医疗机构也仅认为股骨头破坏严重，骨折愈合率极低，并不代表该手术必然发生。一审在该手术未实际进行，手术费用尚不能完全确定的情况下，判决支持后续手术费用50000元，与事实不符。该费用应待实际发生后另行主张。2.一审认定精神损害抚慰金14000元偏高，结合本案具体情况，精神损害抚慰金不应超过6000元。3.本案非医保费用不应由保险公司赔偿。最高人民法院保险法解释三系针对于人身保险合同所作的司法解释，本案系道路交通事故责任纠纷，属于财产保险类型，一审援引上述保险法解释三的规定判令我方承担本案非医保费用错误。根据本案商业第三者责任险条款的约定，非医保费用应由侯正连承担。张荣彬辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。侯正连未提交书面答辩意见。张荣彬向一审法院起诉请求：侯正连赔偿张荣彬因本案交通事故造成的损失321893.34元，平安保险中卫支公司在保险限额内承担赔偿责任。一审法院认定事实：2017年6月13日20时15分，侯正连驾驶宁Ａ×××××(后挂宁Ａ×××××)号重型半挂牵引货车沿福昆线自云霄县往漳州方向行驶至漳浦县仓里路口路段时，遇行人正在通过人行横道未减速让行，与车辆行驶方向自路左侧向路右侧横过人行道的行人张荣彬发生刮撞，致张荣彬受伤，发生伤人的交通事故。漳浦县公安局交通警察大队作出认定，侯正连负事故的全部责任，张荣彬无责任。张荣彬因本事故在漳浦县医院住院治疗43天，花去医疗费50769.04元。出院诊断：1.左侧额叶、颞叶脑挫裂伤；2.右侧枕部硬膜外小血肿；3.创伤性蛛网膜下腔出血；4.头皮裂伤；5.右眉弓裂伤；6.左侧枕骨线形骨折；7.右肺挫裂伤；8.右侧血气胸；9.右侧2-7肋骨骨折；10.右侧股骨颈骨折；11.多处挫伤等。出院医嘱：1.继续休息3个月；2.加强营养；3.5个月后返院二期行全髋关节置换术（住院总费用约50000元）等。侯正连驾驶的宁Ａ×××××号重型半挂牵引货车向平安保险中卫支公司投保了交强险和限额为100万元的商业第三者责任险且不计免赔，事故发生在保险期间内。张荣彬治疗期间侯正连为其垫付医疗费50000元，平安保险中卫支公司已向张荣彬支付10000元。2017年11月9日，经福建诚正司法鉴定所评定，张荣彬的伤残等级为一处第九级附加一处第十级伤残；护理期限为150日（含住院护理期限43日）；后续取内固定物的费用为5000元，行全髋关节置换术建议参考经治医院收费标准，约为50000元，或待实际发生后再另行主张。一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，各方当事人对事故的责任认定无异议，应作为定案的依据。侯正连系本案交通事故的直接侵权责任人，依法应承担赔偿责任。侯正连驾驶的肇事车辆宁Ａ×××××号重型半挂牵引货车向平安保险中卫支公司投保了交强险和商业三者险，且事故发生在保险期限内，保险公司应在保险限额内承担赔偿责任。故张荣彬请求侯正连、平安保险中卫支公司承担赔偿责任，于法有据，予以支持。侯正连辩解肇事的车辆已向保险公司投保，应由保险公司承担赔偿责任，有事实和法律依据，予以采纳。侯正连另辩解返还已垫付的50000元，亦予以采纳。对于本案赔偿项目及赔偿标准，分析认定如下：1.医疗费：根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”，该条明确了保险公司不得以超出医保范围为由，拒绝给付受害人保险金。故保险公司辩解拒赔本案医疗费中非医保用药10813元，没有法律依据，不予采纳。本案医疗费确定为50769.04元。2.营养费：按现行的司法实践，张荣彬的营养费确定为50769.04元×10%=5076元（按张荣彬诉求）。3.住院伙食补助费：按现行的司法实践，伙食补助费确定为43天×20元/天=860元。4.后续治疗费：根据福建诚正司法鉴定所的评定，张荣彬的后续治疗费（取内固定物）费用为5000元，行全髋关节置换术建议参考经治医院收费标准，约为50000元，合计5000元+50000元=55000元，上述费用系日后必然产生的费用，为避免讼累，予以一并解决，对该费用予以支持。5.误工费及残疾赔偿金：一审庭审时，张荣彬虽提供漳浦县割埔村民委员会的证明、漳浦县瑞民汽车运输有限公司的证明及工资表（2017年3、4、5月份）欲证明其自2014年起一直在漳浦县瑞民汽车运输有限公司务工，从事驾驶工作，其生活的来源以非农的收入为主，其误工费及残疾赔偿金的赔偿标准应适用城镇居民，但张荣彬提供的证据无法证明其在漳浦县瑞民汽车运输有限公司持续务工一年以上，故其诉求误工费及残疾赔偿金适用城镇居民标准，不予支持。根据相关的司法解释，张荣彬的误工期间为事故发生之日起至定残前一日，故其误工费为146天（按张荣彬诉求）×140元/天=20440元。按现行的赔偿标准，其残疾赔偿金为14999.2元/年×20年×21%=62996.64元。6.护理费：根据福建诚正司法鉴定所的评定，张荣彬的护理期限为150日（含住院护理期限43日），故张荣彬应认定的护理费为43天×140元/天+107天×140元/天×50%=13510元。7.交通费：综合考虑张荣彬的住院治疗天数及家庭住址的关系，酌定为900元。8.精神损害抚慰金：考虑张荣彬的伤残等级，酌定为14000元。张荣彬因本交通事故所造成的合理损失为合计223551.68元。综上，张荣彬上述损失，由保险公司在交强险和商业三者险限额内赔偿223551.68元，扣除已付的10000元，尚须支付213551.68元，鉴于侯正连已在保险理赔前垫付50000元，张荣彬应予以返还，该款可从保险公司向张荣彬赔付的款项中予以扣除。依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条和《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，判决：一、平安保险中卫支公司应于判决生效之日起十日内赔付张荣彬因本案交通事故所造成的损失合计223551.68元，扣除已付的10000元，尚须支付213551.68元（其中50000元系侯正连垫付）；二、驳回张荣彬的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。对原判查明认定的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：一、一审对张荣彬后续行全髋关节置换术的费用50000元予以支持是否有误；二、本案精神损害抚慰金数额认定是否过高；三、平安保险中卫支公司应否承担非医保费用的赔偿责任。一、关于一审对张荣彬后续行全髋关节置换术的费用50000元予以支持是否有误的问题根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，后续治疗费“赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。本案中，张荣彬一审提交的《漳浦县医院出院记录》已经明确记载：“股骨头破坏严重，骨折愈合率极低，建议先行固定，待患者全身情况改善后再二期行全髋关节置换术”。此外《漳浦县医院疾病证明书》中亦明确记载：“5个月后返院二期行全髋关节置换术（住院总费用约5万人民币）”。从医疗机构的医嘱中已经明确，张荣彬的伤情后续必须进行全髋关节置换，而未在首次住院时一并进行该手术系由于当时其身体情况难以耐受该手术。故后续行全髋关节置换术的费用属于法律规定的根据医疗证明可以确定后续必然发生的费用，一审为避免讼累，根据本案出院记录、疾病证明书及鉴定意见确定的数额，对该50000元后续治疗费予以支持并无不当。平安保险中卫支公司关于后续治疗费的上诉主张与法律规定不符，不予采纳。二、关于本案精神损害抚慰金数额认定是否过高的问题对于精神损害抚慰金数额的认定属法官行使自由裁量权的司法实践范畴。原判认定精神损害抚慰金为14000元，既充分考虑本案各方当事人的过错程度，也未违反相关法律规定，并无不当。平安保险中卫支公司上诉主张精神损害抚慰金不应超过6000元，缺乏法律依据，不予采纳。三、关于平安保险中卫支公司应否承担非医保费用的赔偿责任的问题平安保险中卫支公司依据本案商业第三者责任险条款中“超出基本医疗保险标准的费用部分”保险公司不予赔偿的约定（即“医保标准条款”），主张其不应承担本案非医保费用的赔偿责任。而《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条正是针对保险条款中的“医保标准条款”所作出的专门规定，平安保险中卫支公司上诉主张该司法解释不适用于本案保险条款，理由缺乏法律依据，不予采纳。根据上述保险法解释（三）第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，即保险公司不能以医疗费用超过医保范围为由拒绝赔偿，对于医保范围外的医疗项目支出，保险公司应当按照医保范围内同类医疗费用标准赔付。平安保险中卫支公司未对本案非医保费用超过同类医保费用标准的数额提出鉴定申请，应承担举证不能的法律后果。据此，原判判令平安保险中卫支公司承担本案非医保费用正确，平安保险中卫支公司关于非医保费用不应由保险公司承担的上诉主张，理由不能成立，不予采纳。综上，平安保险中卫支公司的上诉理由均缺乏事实和法律依据，其上诉请求不能成立，予以驳回。原判认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1520元，由中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司中卫中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 唐志忠审 判 员 陈天明审 判 员 谢旭耀二〇一八年五月十六日法官助理 黄 兴书 记 员 林延龄