云南省蒙自市人民法院民 事 判 决 书（2017）云2503民初474号原告：马XX，女，1967年12月31日生，回族，系XX教师，住蒙自市。被告：中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司，住所地蒙自市银河路86号。负责人：王漾海，职务总经理。委托诉讼代理人：陈学进，开远市法律援助中心律师。代理权限为特别授权。原告马XX与被告中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月21日立案后，依法适用简易程序于2017年4月12日公开开庭进行了审理，原告马会梅、被告中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司的委托诉讼代理人陈学进到庭参加诉讼。本案在审理过程中发现因本案须以（2017）云2503民初88号马XX诉廖XX、中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案的审理结果为依据，而该案尚未审结，本案于2017年4月21日中止审理，于2017年9月18日恢复诉讼。本案现已审理终结。原告马XX向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告在其承保范围内，履行赔付义务，赔偿金额总计77813.3元。2.本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年9月21日，原告在中国人民财产保险股份有限公司红河分公司电子商务业务部以540元投保了机动车车上人员补充意外伤害保险，保险期限自2015年10月1日零时起至2016年9月30日二十四时止。2016年7月27日10时5分，在蒙自市新安所镇G326国道，廖XX驾驶的云Ｇ×××××号小轿车与原告发生碰撞，造成原告受伤的道路交通事故。经蒙自市公安局交通警察大队作出的蒙公交事（简）认字【2016】第XXX号《道路交通事故认定书》确定廖XX承担此事故的全部责任。事故发生后，原告经昆医大司法鉴定中心评定为十级伤残。原告依法应获得的赔偿项目和具体金额为医疗费18449.3元、后期治疗费4500元、残疾赔偿金52764元、伤残鉴定费2100元。后原告向被告递交索赔证明和资料请求被告赔偿，但被告未说明任何理由，拒绝向原告进行赔偿。为维护原告的合法权益，特提起诉讼。被告中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司辩称，刘XX作为投保人，马XX作为被保险人是事实，投保也是事实。原告请求的费用是否合理、合法，是否有法律依据的问题：1.原告受伤是一起典型的交通事故，根据条款，被保险人应该持有效的驾驶证；2.对于原告马XX所支出的费用中，符合保险合同的医疗费，应当扣除社会医疗保险或第三方已补偿的部分，对剩余部分按合同约定给付比例和门、急诊限额给付保险金，本案是交通事故，应该由肇事车辆的保险公司先行赔偿，原告产生的费用应该由廖泽录先承担赔偿责任，不足部分才由被告承担，原告没有到医院住院就医，没有住院的住院费限额为2000元以内；3.根据保险条款，对原告受伤的伤残鉴定等级不认可，本案原告采用的是机动车交通事故伤残评定等级标准，应该按照《人身保险伤残评定标准》对原告伤残情况重新评定；4.鉴定费和诉讼费不应该由被告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交的《机动车车上人员补充意外伤害保险保险单》原件一份、《发票》原件一份，欲证实投保人刘玉福为原告马XX购买了意外伤害保险，保险金额为100000元。被告对该份证据的真实性无异议，但对证明目的不予认可。本院认为该份证据系双方真实意思表示，能够证实《机动车车上人员补充意外伤害保险保险单》上载明的被保险人为原告马XX，本院予以采信；2.原告提交的昆明医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》复印件二份，欲证实原告马XX后期治疗费4500元，原告因交通事故受伤，伤残等级为10级，残疾赔偿金52764元，人身事故伤害鉴定和伤残等级鉴定相同。被告对该份证据的真实性无异议，但对关联性、合法性不予认可，原告投保的系车上人员意外伤害保险，应该按照人身保险伤残评定进行鉴定。本院认为，该鉴定结论系有鉴定资质的机构所作出，被告未提交证据证实该鉴定存在违法情形，并经（2017）云2503民初88号民事判决书予以认定，故对原告提交的该证据中，马XX伤残等级评定为X（拾）级的鉴定意见予以采信；3.原告提交的《云南增值税发票》8张、《红河州第一人民医院门诊收费票据》5张、《中国人民解放军卫生医疗收费专用票据门急诊诊疗费专用收据》1张、《中国人民解放军医疗门诊收费票据》6张、《蒙自市人民医院门诊收费票据》1张（以上证据均为复印件），欲证实原告支付医疗费18449.3元及伤残鉴定费2100元。被告对该证据的真实性无异议，但认为原告并没有住院及出院发票，根据保险条款，原告提交的保险单每一次保险门诊金额仅为2000元。本院认为，原告提交的该组证据具备客观性、关联性、合法性，予以采信；4.被告提交的中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》复印件一份，欲证明合同的构成、残疾保险责任及意外保险责任及赔付比例进行了明确的规定，且已经交付原告；《人身保险伤残评定标准及代码》、滇人保财险理电函【2014】7号《关于做好新版涉残意外健康保险条款理赔工作的通知》复印件各一份，欲证明按条款与原告的伤残，应该按人身保险伤残等级标准进行鉴定。原告对该两份证据均不予认可，认为原告不是机动车驾驶人员，伤残评定标准是2013年的，应对照2017年的标准予以评定。本院认为，对被告提交的《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，因被告与投保人签订的《机动车车上人员补充意外伤害保险保险单》中载明：保障内容按照《意外伤害保险条款（2009版）》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》予以赔付，故该份证据与本案无关，不予采信；对被告提交的《人身保险伤残评定标准及代码》第3.3条：“确定保险金给付比例，应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例”。滇人保财险理电函【2014】7号《关于做好新版涉残意外健康保险条款理赔工作的通知》第二条（三）项：“2014年1月1日以后，承保涉及伤残责任的意外健康险均按新版条款出单，在对伤残责任理赔时，按照新版条款的残疾保险责任和伤残标准确定伤残等级，兑现保险责任”、第三条（一）项：“被保险人的残疾保险金按照保险金额与残疾保险金给付比例的乘积确定，根据新版条款的保险责任及《人身保险伤残评定标准》的评定原则，人身保险伤残等级是根据伤残程度划分为一至十级伤残，最重的为一级伤残，最轻的为十级伤残。伤残保险金给付比例依据伤残等级确定，以及伤残对应伤残保险金给付比例为100%，十级伤残为10%，每级伤残的残疾赔偿金给付比例相差10%。”的规定予以采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年7月27日10时5分，原告马XX在蒙自市新安所镇G326国道与廖XX驾驶的云Ｇ×××××号车辆发生交通事故，并致原告马XX受伤。同日，蒙自市公安局交通警察大队作出蒙公交事（简）认字【2016】第XXX号《交通事故认定书》，认定：廖XX驾驶的云Ｇ×××××号小轿车与行走的马XX发生碰撞，造成马XX受伤的交通事故。经调查与勘察现场，此事故廖XX承担事故全部责任，原告马XX不承担责任。经鉴定，原告马XX伤残等级为X（拾）级。2017年1月5日原告马XX向我院提起民事诉讼，要求廖XX、中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司赔偿其因此次事故造成的损失。我院作出（2017）云2503民初88号民事判决书中认定原告马XX因此事故造成的医疗费为18104.9元、后期医疗费为4500元、误工费为17143.2元、护理费为4200元、残疾赔偿金为52746元、交通费为733元、鉴定费为2100元，合计99527.10元。依法判决：“一、被告中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司于本判决生效后30日内一次性赔偿原告马XX医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、后期治疗费经济损失人民币97427.10元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司于本判决生效后30日内一次性赔偿原告马XX鉴定费人民币2100元；三、驳回原告马XX的其他诉讼请求”。后中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司提起上诉，二审期间中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司申请撤回上诉，云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院作出（2017）云25民终1162号民事裁定书，裁定：“准许中国平安财产保险股份有限公司红河中心支公司撤回上诉。一审判决自本裁定书送达之日起发生法律效力”。另查明，投保人刘玉福与原告马XX系夫妻关系，其于2015年9月21日向中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司投保了被保险人为马XX的《机动车车上人员补充意外伤害保险》，保险单号为PEAD20155325D000000813，保险期限自2015年10月1日零时起至2016年9月30日二十四时止。保障内容按照《意外伤害保险条款（2009）版》，保障项目为意外身故、残疾给付保险金额为100000元；《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，保障项目为意外医疗费用补偿保险金额为10000元，每次事故门、急诊限额2000元，给付比例80%，每次事故免赔额为100元。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条：“本附加险合同使用补偿原则。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”。《意外伤害保险条款（2009）版》第2.1.2条：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成保险合同所附所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。《人身保险伤残评定标准及代码》第3.3条：“确定保险金给付比例，应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例”。滇人保财险理电函【2014】7号《关于做好新版涉残意外健康保险条款理赔工作的通知》第二条（三）项：“2014年1月1日以后，承保涉及伤残责任的意外健康险均按新版条款出单，在对伤残责任理赔时，按照新版条款的残疾保险责任和伤残标准确定伤残等级，兑现保险责任”、第三条（一）项：“被保险人的残疾保险金按照保险金额与残疾保险金给付比例的乘积确定，根据新版条款的保险责任及《人身保险伤残评定标准》的评定原则，人身保险伤残等级是根据伤残程度划分为一至十级伤残，最重的为一级伤残，最轻的为十级伤残。伤残保险金给付比例依据伤残等级确定，以及伤残对应伤残保险金给付比例为100%，十级伤残为10%，每级伤残的残疾赔偿金给付比例相差10%”及保障项目为意外身故、残疾给付保险金额为100000元，每次事故免赔额为100元。本院认为，投保人刘XX以原告马XX为被保险人向被告中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司投保机动车车上人员补充意外伤害保险，被告向原告签发了《机动车车上人员补充意外伤害保险保险单》，该保险合同是投保双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对原、被告均具有法律约束力。按照投保双方《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条的约定，原告马XX因交通事故所造成的医疗费已经在（2017）云2503民初88号案中得到全额赔偿，故对原告主张的医疗费保险金不予支持。后期治疗费尚未实际发生，对原告主张的后期治疗费保险金不予支持。按照投保双方关于伤残保险金给付比例、意外身故、残疾给付保险金额及每次事故免赔额的约定，本案意外身故、残疾给付的保险金额为100000元，原告马XX的伤残等级评定为X（拾）级，故残疾赔偿金为100000元的10%，即10000元，扣除每次事故免赔额100元，对原告的伤残保险金支持9900元。被告与投保人签订的《机动车车上人员补充意外伤害保险保险单》未对伤残鉴定费进行过约定，对原告主张的伤残鉴定费保险金不予支持。综上，被告作为承保人，应当按照约定给付原告保险金，被告至今未给付的行为已经构成违约，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”之规定，由被告给付原告伤残保险金9900元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定、判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司于本判决生效之日起十日内给付原告马XX伤残保险金9900元。二、驳回原告马XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1745元，减半收取计872.5元，由原告负担822.5元，被告中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司负担50元。双方当事人均服判的，本判决发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。审判员 杨 昆二〇一七年十月十三日书记员 王琰琰