沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2016）辽0103民初8267号原告：王茜，辽宁理工学院学生。委托代理人：王晓辰，辽宁博雅律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司沈阳中心支公司，住址沈阳市沈河区北京街7号（B01）。负责人：李洪斌，该公司总经理。委托代理人：顾雪微，辽宁开宇律师事务所律师。原告王茜与被告阳光财产保险股份有限公司沈阳中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员祝仰宝独任审判，公开开庭进行了审理。原告王茜的委托代理人王晓辰，被告阳光财产保险股份有限公司沈阳中心支公司的委托代理人顾雪微到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王茜诉称，原告王茜系辽宁理工学院学生，2014年8月26日，被告在该校设立临时学生团体保险购买点，原告王茜购买了阳光学生、幼儿综合保险，其中包括“学生、幼儿意外伤害身故保险”（保额20,000元）、“学生、幼儿意外伤害残疾保险”（保额20,000元）”、“阳光附加学生、××身故保险”（保额20,000元）、“阳光附加学生、××住院医疗保险（保额20,000元）、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险”（保额400元）。保费为每人每年50元，每年总保额为84,000元，原告连续签订了4年的保险合同，总保险责任期间自2014年8月27日0时起至2018年8月26日24时止，保费已从原告银行卡直接划走。后原告因溃疡性结肠炎，于2014年10月27日住院治疗21天，共花费9,357.3元，于2015年6月2日住院治疗17天，共花费17,896.5元，于2016年2月24日住院治疗15天，公花费11,424.74元。根据住院时间及所投险种中的“阳光附加学生、××住院医疗保险，”原告要求被告支付2014年8月27日至2015年8月26日保险合同期间的保险金20,000元，支付2015年8月27日至2016年8月26日保险合同期间的保险金11,424.74元，而被告拒绝理赔，故起诉来院，请求法院判令被告支付保险金31,424.74元，本案诉讼费由被告承担。被告阳光财产保险股份有限公司沈阳中心支公司辩称，1、原告不符合获得保险金的条件。保险合同中约定“被保险人在参加本附加合同前已经存在的既往症、受伤或异常检查结果，被保险人因此支出的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任”。原告的诊断中明确显示其诊断及治疗症状溃疡性结肠炎在本合同签订以前就曾被确认及治疗，属于既往症范畴，原告的情况不符合给付保险金的条件。2、即便不存在既往史，原告的治疗期限也超过合同约定的最长赔付期限，不应予以赔付保险金。保险合同中约定，在保险期限内，每次保险事故累计住院天数以180日为限，保险人对超出部分不承担给付保险金责任。原告自2014年10月27日开始治疗，则其超出180日的部分即2015年4月23日之后的关于同一保险事故的治疗不再赔付范围内。原告主张的2015年6月2日住院费用17,896.5元及2016年2月24日住院费用11,424.74元均不应予以赔付。3、原告的治疗费用中，并非全部属于保险赔付范围。原告的治疗费用中，按照国家法律法规的规定及合同的约定，甲类用药费用全额按照合同约定赔付比例及计算方法计算后赔付，乙类用药费用的90%按照合同约定赔付比例及计算方法计算后赔付，丙类用药费用不属于保险赔付范围。故即便不存在既往史，原告的用药费用中，也应当按照上述方法分类计算保险金的赔付金额。4、原告主张的赔付保险金的计算方法不符合合同的约定。原告已分别将2014年10月住院医疗费用9,357.3元从新型农村合作医疗中报销3,343元，将2015年6月的17,896.5元费用从新型农村合作医疗中报销6,771.16元。根据保险合同约定的保险理赔金计算方法，即便原告不存在既往史，其应得的保险金总额在没有扣除乙类用药费用的百分之十及丙类用药费用的情况下仅为5,880.11元。其诉讼请求无依据，不应予以支持。综上，原告存在××史，并不属于保险金的赔付条件，不应予以赔付任何保险金。即便不存在既往史，其诉求金额也无事实及法律依据，不应予以全额赔付。经审理查明，原告为辽宁理工学院学生，2014年8月26日，包括原告在内的辽宁理工学院共计1351名学生统一在被告处办理了阳光学生、××住院医疗保险，其中学生、××住院医疗保险保额20,000元，保险期限三年制的为2014年8月27日至2017年8月26日，四年制的为2014年8月27日至2018年8月26日。2014年8月27日至2015年8月26日保险单为1125127002014005339，2015年8月27日至2016年8月26日保险单为1125127002014005341，保险费每年每人50元。其中住院医疗免赔额100元后，按条款计算给付医疗费用，使用条款为阳光附加学生、××住院医疗保险条款（2010版）。2014年10月27日，原告因病入辽宁省人民医院治疗，××，入院时原告自述2年前于家中无明显诱因下出现大便次数增多，同时伴粘液脓血便。原告住院治疗21天，花费医疗费9,357.3元，通过沈阳市新型农村合作医疗补偿3,343元，个人支付6,014.3元。2015年6月2日，原告再次因溃疡性结肠炎入沈阳市肛肠医院治疗，住院治疗17天，花费医疗费17,896.5元，通过沈阳市新型农村合作医疗补偿6,771.16元，个人支付11,125.34元。2016年2月24日，原告再次因溃疡性结肠炎入沈阳市肛肠医院治疗，住院治疗15天，花费医疗费11,424.74元，通过医保统筹支付6,895.92元，个人支付4,528.82元。原告出院后向被告申请理赔未果，起诉来院。在案件审理过程中，被告提供了《附加学生、××住院医疗保险条款（2010版）》，××需入院治疗，××支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用在扣除免赔额100元后，按分级累进的赔付比例给付保险金，其中一级（100元＜医疗费用≤1,000元），赔付比例50%，二级（1,000元＜医疗费用≤5,000元），赔付比例60%，三级（5,000元＜医疗费用≤10,000元），赔付比例70%，四级（10,000元＜医疗费用≤30,000元），赔付比例80%，五级（＞30,000元），赔付比例90%。第二款约定每次保险事故累计住院治疗天数以180日为限，保险人对超过部分不承担给付保险金责任。第四款约定无论被保险人一次或多次发生保险事故，被保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的保险金时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。第五款约定本附加保险合同的保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的保险金与被保险人从其参加的社会医疗保险、其他保险计划或从第三方责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。合同第七条责任免除条款第一项约定，××、××、先天性畸形、变形或染色体异常，或被保险人在参加本附加保险合同前已经存在的既往症、受伤或异常检查结果（续保者除外），或被保险人投保前已有残疾的康复或治疗，修复、安装及购买残疾用具，保险人不承担保险金给付责任。第十一条约定本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。上述事实，有当事人陈述、保险单、保险单明细、门诊病历、××案、医疗费票据、新农合补偿单据等证据，经开庭质证，本院予以确认在，在卷佐证。本院认为，原告在被告处投保，双方形成保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。原告在保险期间内因病入院治疗，有权利要求被告按照合同约定进行赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。被告提供的《附加学生、××住院医疗保险条款（2010版）》中约定的既往症不承担保险金给付责任、每次保险事故住院天数以180天为限、按分级累进的赔付比例给付保险金的约定，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于免除保险人责任的条款。因此，被告应对上述条款内容向投保人作出明确说明。现被告未提供证据证明其已向投保人作了提示或明确说明，亦未提供证据证明在原告的投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示或说明，虽其主张将条款统一给到学校，由学校向学生统一告知，但未能提供相应证据予以证明，故该条款不产生效力，被告应依据保险单约定的保险金额承担赔付责任。但在原告向法院提供的保险单明细表中约定住院医疗免赔额100元，该条款应视为已对投保人提示，合法有效，故原告住院三次，免赔额为300元。我国医疗费的给付实行补偿性原则，即以补偿原告的损失为前提，原告的医疗费用已通过新农合及医保统筹支付补偿了部分费用，该部分费用应从被告给付的保险金中予以扣除。原告在第一个保险年度即2014年8月27日至2015年8月26日两次住院，共计花费医疗费27,253.8元（17,896.5元＋9,357.3元），扣除新农合补偿费用后，原告个人支付17,139.64元，未超过保险限额，被告应当给付原告。原告在第二个保险年度即2015年8月27日至2016年8月26日住院花费医疗费11,424.74元，个人支付4,528.82元，未超过保险限额，被告应当给付原告。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力后10日内一次性赔偿原告王茜医疗费21,368.46元；二、驳回原告王茜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费290元（原告王茜预交，已减半收取），由被告阳光财产保险股份有限公司沈阳中心支公司负担170元，由原告王茜负担120元。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  祝仰宝二〇一六年十月八日书记员  姜 楠