北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终7932号
上诉人（原审原告）:张英杰，男，1951年9月5日出生。
委托诉讼代理人（张英杰之妹）：张薇,1953年10月2日出生，北京北内进出口有限公司退休职工，住北京市朝阳区。
被上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人：田伟，院长。
委托诉讼代理人：刘诗卉，女，1985年12月19日出生，北京积水潭医院干部。
上诉人张英杰因与被上诉人北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第9289号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月2日立案后，依法组成合议庭,审�了一审卷宗，询问了双方当事人，在双方当事人未就争议事实提供新的证据的情况下，对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
张英杰的上诉请求为：1.撤销原判；2.依法改判：(1)北京积水潭医院向我赔偿医药费357130.74元（含康复费117831.81元）、误工费12558元、住院伙食补助费11100元、营养费4440元、护理费19455元、残疾赔偿金263224元、残疾用具费3586元、复印费89.6元、交通费984元、精神损害抚慰金50000元及鉴定费9100元；（2）北京积水潭医院的法定代表人向我道歉并帮助我恢复手脚功能，严肃处理有关医生和造假人员，并将处理结果告诉我;（3）请求二审法院整体考察我自2008年6月至2010年8月27日前的诊疗过程；（4）请求减免诉讼费用；（5）判令我做伤残鉴定。事实和理由：1.一审法院认定事实及适用法律均错误,违反《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）的规定认定责任。我一审委托的诉讼代理人不负责任,作出对我不利的自认,我已解除其代理权,但一审判决仍作出对我不利的认定；2.北京积水潭医院提供的病历存在造假现象。2010年2月8日的《北京积水潭医院影像学检查报告》（以下简称《影像学检查报告》）被其恶意篡改，且无审核医生签字；2008年6月11日和2008年6月25日的病历中我患高血压病是误写，所以才划去，该院重在改高血压病；3.北京积水潭医院诊断及用药错误，且对我没有进行”脑卒中”筛查,延误了治疗时间，造成严重后果；4.司法鉴定程序错误。根据《司法鉴定程序通则》的有关规定，在本案存在北京积水潭医院病历材料造假的情况下，鉴定机构不得受理鉴定；5.鉴定意见书中的鉴定事项和鉴定材料不一致；6.从鉴定意见书引用《中国脑血管病防治指南》的内容看，这些疾病的共同特征是可干预的，但是我在北京积水潭医院看病的这6个月期间中，并没有被干预，故我要求重新鉴定；7.法律规定的15日上诉期，对残疾人不够用；8.2010年6月24日，北京积水潭医院马大夫无根据的将我的“书写痉挛症与焦虑状态”改为“脑动脉硬化”并停止了用药；9、诉讼费和鉴定费过高，我请求法院予以减免。
北京积水潭医院辩称：对于具体的医疗和用药问题，我院同意鉴定意见书和一审认定的事实。关于病历的问题,我院不存在造假的情况。张英杰作为我院长期门诊病人，按照现在的管理规定，门诊病历在患者手中，鉴定时也是依据张英杰手中的病历做的。故我院不同意张英杰的上诉请求
2012年3月，张英杰向一审法院起诉，请求：1.要求北京积水潭医院赔偿医疗费357130.74元（含康复费117831.81元）、误工费12558元、住院伙食补助费11100元、营养费4440元、护理费19455元、残疾赔偿金263224元、残疾用具费3586元、复印费89.60元、交通费984元、精神损害抚慰金50000元及鉴定费9100元；2.要求北京积水潭医院的法定代表人向我道歉，并帮助我恢复手脚功能，严肃处理有关医生及造假人员。
北京积水潭医院辩称，我院对张英杰的整个诊疗过程完全符合诊疗常规，不存在过错与不足，故我院不应该承担侵权责任。故我院不同意张英杰的诉讼请求。
一审法院认定事实：2010年2月4日至2010年6月24日期间，张英杰多次前往积水潭医院门诊就诊，并行颅脑MRI及生化等相关检查，被诊断为高血压病、高脂血症、书写痉挛症等。北京积水潭医院为张英杰开具氟伐他汀钠胶囊、阿司匹林肠溶片等药物进行诊疗。但张英杰没有提供此期间完整的门诊病历。2010年8月27日，张英杰因突发右侧肢体无力，言语不清5小时急诊入�都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）住院治疗，被诊断为脑梗死，该院为其行相关治疗后，张英杰于同年9月21日出院。此后，张英杰分别前往首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）及北京中医药大学附属护国寺中医医院（以下简称护国寺中医院）住院治疗。
张英杰以自己长期以来体检显示甘油三酯、总胆固醇偏高，未经治疗并无不适，2010年2月4日至6月期间,北京积水潭医院为其门诊检查诊断后开具药物，服用后未缓解病情反而造成突发脑梗死等疾病为由，起诉要求北京积水潭医院承担侵权赔偿责任。一审法院在张英杰立案之前，经双方当事人同意，组织进行立案前鉴定。经张英杰申请，北京积水潭医院同意，并经北京市高级人民法院随机确定北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）就北京积水潭医院对张英杰的诊疗行为是否存�过错；如存在过错，该过错与张英杰损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。原审法院将经双方质证后的病历资料认证后交中衡鉴定所做检材使用。2013年5月9日，中衡鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明主要内容为：(一)关于北京积水潭医院对张英杰诊疗行为的评价。1.张英杰因“甘油三酯、总胆固醇升高”，于2010年2月4日至20l0年6月24日期间在北京积水潭医院门诊就诊。期间，北京积水潭医院的诊疗过程符合门诊诊疗规范。2.2010年8月27日张英杰突发急性脑梗死为多年血脂异常、血压高、动脉硬化，双侧颈动脉多发斑块，左侧颈内动脉狭窄(狭窄率70-99％)等基础疾病所致。3.根据病历资料，张英杰自1995年开始出现血脂异常，但未系统诊治。由于张英杰2007年至20l0年1月的病历资料缺失，无法考证北京积水潭医院在诊疗过程中是否进行过健康宣教，并将用药注意事项、药物不良反应及规律治疗的重要性向张英杰告知。(二)关于北京积水潭医院医疗行为与张英杰损害后果的因果关系分析。根据病历资料，张英杰目前高血压，血脂异常，动脉粥样硬化，双侧颈动脉多发斑块，左侧颈内动脉狭窄(狭窄率70-99％)，脑血管病及后遗症等诊断成立。大量研究证实，血清总胆固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低与心脑血管疾病有密切关系。《中国脑血管病防治指南》明确指出，高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常以及吸烟、饮酒等不健ＸＸ活习惯是导致脑血管病的高危因素。对于血脂异常者，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。部分患者需要进行药物干预，包括采用降脂药物和抗血小板凝聚治疗。氟伐他汀属于他汀类降脂药，为目前临床上应用最广�的一类调脂药物。本案，张英杰高血压，血脂异常病程长且未及时系统治疗，以致发展成动脉硬化，动脉多发斑块及颈内动脉狭窄（狭窄率70-99%），自身患有多种疾病；并有吸烟，饮酒，喜欢吃油腻食物等习惯，是造成急性脑梗死的原因，与北京积水潭医院给予降脂，抗血小板凝聚药物治疗无关。综上所述，张英杰所患的血脂异常、高血压等自身因素是导致损害结果的决定性因素，北京积水潭医院的诊疗行为符合门诊诊疗规范。北京积水水潭医院在对张英杰诊疗过程中，无医疗过失，与张英杰的损害后果之间无因果关系。
上述鉴定意见书作出后，张英杰提出书面异议。针对张英杰所提异议，中衡鉴定所作出如下书面说明：1.北京积水潭医院在对张英杰诊疗过程中，无医疗过失，与张英杰的损害后果之间无因果关系。2.我所依据法院转交过来的病历材料做为鉴定依据，影像报告是否是伪造文件不在我所评判范围。3.张英杰观点与其代理人的主要观点基本一致，医患双方的陈述不做为鉴定依据。4.北京积水潭医院在对张英杰的诊断治疗过程，符合《中国脑血管防治指南》治疗原则，从张英杰2010年2月4日与2010年7月13日的化验单来看，张英杰的疾病存在好转迹象，治疗是有效的。5.张英杰2010年9月6日在天坛医院行颈部血管超声检查，报告中提到双侧颈动脉多发斑块形成，左侧颈内动脉狭窄，狭窄率70-99%。动脉狭窄形成是一个漫长的过程。6.张英杰行他汀类药物治疗是治疗张英杰疾病的药物，而非促进疾病发生的药物，张英杰出现脑梗死是其自身疾病发生发展的结果。北京积水潭医院对上述鉴定意见及说明无异议。
在对上述鉴定意见书及书面回复的质证过程中，张英杰、北京积水潭医院就相关病历真实性发生争议，主要问题如下：1.根据门诊收费明细清单证实，张英杰于2010年2月4日交纳MRI平扫的相关费用。张英杰提供的2010年2月5日颅脑MRI平扫的《影像学检查报告》，记载内容包括：年龄：58岁；临床诊断：脑供血不足；诊断意见：“1.颅内多发腔梗灶。2.双侧筛窦炎；左侧下鼻甲肥厚。”；审核人处有医生签名。北京积水潭医院提供的落款日期为2月8日的颅脑MRI平扫的《影像学检查报告》显示诊断意见与张英杰提供的报告一致，但年龄写为“60岁”，无审核人签字;临床诊断为：高血压病。张英杰认为，自己在2月8日当日未到北京积水潭医院就诊，该院提供的报告有多处与真实报告不一致，特别是将临床诊断进行篡改，应根据《侵权责任法》的有关规定推定其有过错。北京积水潭医院认为其提供的影像学检查报告系诉讼后从电脑中提取，因此临床诊断可能在当时为空白，医�根据此前对张英杰的诊断写的，但两个报告核心内容一致，不影响鉴定意见。2.关于鉴定报告中提及的2007年至2010年1月的病历资料问题。北京积水潭医院提供了张英杰在该院的就诊记录，其中2007年至2010年1月，张英杰因骨质疏松、骨性关节炎、高脂血症等在北京积水潭医院消化内科、中医正骨科、皮科、心内科门诊治疗，其中显示该院曾于2008年6月11日、6月25日为张英杰开具降血脂药物氟伐他汀钠胶囊、多烯酸乙酯软胶囊（持续周期均为14天）。张英杰在本案移送鉴定之前，其委托诉讼代理人文栋对上述就诊记录的真实性不持异议；鉴定完毕后，张英杰又对上述就诊记录的真实性提出异议，但未提供充分理由或相反证据。
除以上病历争议以外，张英杰还提出，根据2010年2月11日处方内容，诊断病情为高血压，但北京积水潭医院开具的药物没有针对该病症治疗的药物。北京积水潭医院2010年2月4日处方显示：该日开具药物中非洛地平缓释片为降压药物，药量为2盒（每盒10片），用法为每日1片（QD）。
张英杰为证实其各项损失,提供其在多家医疗机构住院的证据，包括部分医院的病历复印件、诊断证明、费用清单，加盖张英杰工作单位北京教育学院财务专用章的医疗费报销单、医疗费票据、诊断证明、费用明细、结算清单、公费医疗转诊单的复印件，部分医院的住院费收据等。张英杰还提供多家医疗机构门诊治疗的医疗费票据。张英杰称上述费用系住院治疗以及康复治疗所产生，其诉讼请求仅主张自费部分。关于护理费，张英杰提供了护理费发票。关于残疾用具费，张英杰提供了购买轮椅、老年代步车、沙袋、训练腰带等物品的票据。关于复印费，张英杰提供了北京积水潭医院病案室开具的发票等证据。关于交通�，张英杰提供了出租车费发票。关于误工费，张英杰主张按照每月4672元-2579元的差额计算6个月。关于残疾赔偿金，张英杰主张按照2011年北京市城镇居民人均可支配收入32903元为标准，按照40％的残疾赔偿指数计算20年。关于鉴定费，张英杰提供其垫付的本案司法鉴定的鉴定费票据，金额为9100元。
本院审理过程中，双方当事人均未提供新证据，故本院对于一审判决认定的事实予以确认。张英杰坚持认为北京积水潭医院故意造假病历，未尽到注意义务，未采取正确的医疗措施，延误了治疗，给其造成了损失，应当承担赔偿责任。本院对此认为，张英杰并未提供2007年至2010年8月27日其突发脑梗前在北京积水潭医院就诊的完整的门诊病历，北京积水潭医院提供的是此期间的就诊记录而非门诊病历，张英杰针对病历提出的问题一部分涉及在这期间的2010年之前的“病历”，因其起诉并不涉及2010年2月4日之前北京积水潭医院对其进行的诊疗是否存在问题，其二审期间增加此部分内容，超出本案审查范围。至于其提出的北京积水潭医院提供的颅脑MRI平扫《影像学检查报告》显示内容与其提供的《影像学检查报告》内容不完全一致的问题，因检查所见内容及诊断意见一致，仅其年龄、临床诊断显示不一致，不能由此当然的推翻中衡鉴定所出具的鉴定意见书的证明效力。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般医疗侵权纠纷，医疗机构承担侵权责任前提包括，即医疗结构及其医务人员在诊疗活动中有过错、患者存在损害后果且患者的损害后果与医疗机构不当诊疗行为之间有因果关系。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案一审法院在组织双方对送检病历确认后，委托中衡鉴定所就北京积水潭医院在2010年2月4日至同年6月期间对张英杰的诊疗行为是否存在过错，如有过错该过错与其损害后果之间是否存在因果关系进行了司法鉴定。张英杰在一审期间的委托诉讼代理人明确表示认可北京积水潭医院提供的张英杰在该院就诊记录打印件。后张英杰撤销对该委托诉讼代理人的授权，并表示不认可该就诊记录打印件的真实性，但未提供相关证据。张英杰上诉再次表示不认可该就诊记录的真实性，但其仍未就该主张向本院提供确实充分的证据，张英杰撤销其一审的委托诉讼代理人的代理权，并不导致该代理人所作陈述失效。张英杰以此为由认为鉴定程序违法，本院不予采信。至于张英杰提出《侵权责任法》第五十四条将过错医疗行为和损害后果之间的因果关系排除在考量范围之内，系其对法律规定的错误理解，本院对其此主张亦不予采信。中衡鉴定所采用经一审法院组织双方质证封存的病历作为检材，按照法定程序进行鉴定后，出具了司法鉴定意见书，并针对张英杰提出的质疑予以书面解答，张英杰并未提供足以推翻该鉴定意见书或足以使人对该鉴定意见书产生合理怀疑的证据，本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书可以确认，北京积水潭医院在此期间对张英杰的诊疗行为并无不当，与其突发脑梗等损害后果之间并无因果关系。现张英杰要求北京积水潭医院基于侵权对其主张的各项损失予以赔偿、相关人员赔礼道歉等，显无道理，本院不予支持。
关于张英杰上诉要求本院判令其进行伤残鉴定、审查其2008年至2010年8月27日期间诊疗全过程，均超出本案审查处理范围；其要求减免诉讼费，因其并未提供困难证明，且考虑其属于退休人员、享受公费医疗，不符合减免诉讼费的条件，本院不予减免。
综上所述，张英杰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11057元，由张英杰负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 曹 雪
审 判 员 王 磊
二〇一六年九月二十三日
法官助理 牛晓煜
书 记 员 孙春玮