海南省第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海南二中民一终字第544号
上诉人（原审被告）临高县中医院，住所地海南省临高县临城镇解放路**号。
法定代表人孙启明，该医院院长。
委托代理人许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。
上诉人（原审原告）陈颖水，男，汉族。
上诉人（原审原告）林金灵，女，汉族，系陈颖水妻子。
陈颖水、林金灵委托代理人王正郭，海南大华园律师事务所律师。
陈颖水、林金灵委托代理人陈不停，男，汉族，系陈颖水儿子。
上诉人临高县中医院因与上诉人陈颖水、林金灵医疗损害责任纠纷一案，不服海南省临高县人民法院（2013）临民一初字第604号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明，陈世彩因上腹部疼痛于2013年1月30日下午到临高县中医院就诊，当日下午2时30分由急诊科收入外科住院治疗。入院后经检查诊断为急性胰腺炎。2013年2月1日上午7时05分，患者陈世彩突发抽搐、心跳停止、昏迷、瞳孔散大、呼吸停止，血压测不到，经抢救直到7时54分宣告死亡。陈世彩死亡后，经临高县中医院及死者陈世彩家属共同委托海南医学院法医鉴定中心进行死因鉴定，海医法医鉴定（2013）法医病理F-13号《法医病理学检验意见书》分析说明：尸检见死者右耳廓搓擦伤、左颞肌小块出血、腹壁左季肋区少许皮下组织出血以及食指中节一缝合创口，由此可确认其生前身体多处曾受外力作用。鉴定意见为：根据尸检所见并结合临床经过分析，陈世彩系十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂致失血性、感染性休克而死亡。本案在审理过程中，对于双方争议的临高县中医院的医疗行为是否有过错以及医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系的认定问题，双方均表示不申请鉴定。
另查明，死者陈世彩于1994年10月5日出生，是陈颖水、林金灵的儿子。陈世彩入院前两天与他人发生斗殴，曾被他人殴打致伤。
2013年11月13日，陈颖水、林金灵向法院起诉，请求判令临高县中医院赔偿陈世彩死亡赔偿金148160元、丧葬费20025.5元、被扶养人生活费47360元、精神损害抚慰金20000元，并退还住院押金1000元，共计235545.5元。
一审法院认为，患者陈世彩因上腹部疼痛到临高县中医院就诊，经常规诊断为急性胰腺炎进行对症治疗。后因患者病情急剧恶化，经抢救无效死亡，经法医鉴定为十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂致失血性、感染性休克而死亡。本案的争议焦点是陈世彩就诊时是否隐瞒既往外伤史及隐瞒既往外伤史是否影响疾病的正确诊断和及时施救。临高县中医院提供的入院记录记载患者否认外伤史对疾病的诊断虽然有一定影响，但从法医鉴定意见来看，尸检见死者右耳廓挫伤，左颞肌小块出血，腹壁左季肋区少许皮下组织出血以及食指中节一缝合创口，由此可确认陈世彩生前身体多处曾受外力作用。患者在就诊时临高县中医院的医务人员未能根据患者身体外伤情况询问既往外伤史，从而影响疾病的正确诊断。患者的死因系受外力作用致身体内伤所致，而且病情较危急，鉴于临高县中医院当时的医疗水平未及时正确诊断，对施救也有一定影响。综上，患者死亡的主因是受外力作用致身体内伤所致，临高县中医院在诊疗过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务做到正确诊断和及时施救，亦存在一定的过错。依据过错责任原则，酌定由临高县中医院承担30%的民事赔偿责任。陈颖水、林金灵主张的死亡赔偿金、丧葬费参照《2012-2013年度海南省道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》规定确定为：死亡赔偿金为6446元／年×20年=128920元；丧葬费为36716元／年÷2=18358元。上列两项共计147278元，由临高县中医院承担30%即147278元×30%=44183.4元。陈颖水、林金灵请求赔偿被扶养人生活费47360元及精神损害抚慰金20000元，因缺乏事实和法律依据，不予支持。陈颖水、林金灵要求判决临高县中医院退回陈世彩住院押金1000元，缺乏依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十八条第一款、第二十四条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、限临高县中医院自判决发生法律效力之日起10日内赔偿陈颖水、林金灵医疗损害死亡赔偿金、丧葬费44183.4元；二、驳回陈颖水、林金灵的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费839元（已批准缓交），由陈颖水、林金灵负担500元，临高县中医院负担339元。
上诉人临高县中医院不服一审判决，向本院提起上诉称，一、患者陈世彩因外伤导致十二指肠与肠系膜交界处撕裂，致失血性、感染性休克而死亡。患者隐瞒外伤史导致医生未能考虑外伤致内脏破裂的情况。临高县中医院的医疗行为完全符合卫生管理法律、法规的规定及诊疗常规，在医疗过程中无主观过错，医疗行为与患者死亡不存在因果关系。二、一审法院认定事实不清，适用法律错误。首先，一审法院认定医务人员未能根据患者身体外伤情况询问既往外伤史，从而影响病症的正确诊断毫无根据。左颞肌小块出血和皮下组织出血无法用肉眼辨识，只能通过尸体解剖才能发现。其次，临高县中医院已怀疑患者有外伤情况并反复询问其是否受外伤，患者及陪护人员均否认。三、一审中，针对本次医疗行为是否存在医疗过错及因果关系问题，陈颖水、林金灵未申请鉴定，属于举证不能，根据法律规定应当承担不利后果。在陈颖水、林金灵没有证据证明医疗行为存在过错，医疗行为与患者死亡之间存在因果关系的情况下，一审法院认定临高县中医院承担30%的赔偿责任，没有事实根据及法律依据。四、临高县中医院已支付安葬费18000元、尸体解剖费4500元、尸体停放费3000元，另外，陈颖水、林金灵拒付陈世彩住院费用1427.4元。上述事实，一审法院对该部分费用均未作认定，属于认定事实不清。综上，请求二审法院撤销一审判决，改判驳回陈颖水、林金灵的诉讼请求。一、二审案件受理费由陈颖水、林金灵负担。
针对临高县中医院的上诉，陈颖水、林金灵答辩称，临高县中医院医务人员对陈世彩进行诊疗时未尽到谨慎的注意义务，诊断是急性胰腺炎，法医鉴定为十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂致失血性、感染性休克死亡。据此，临高县中医院的医疗行为存在过错，医疗行为与陈世彩的死亡有因果关系，应当承担全部的赔偿责任。一审法院仅判令临高县中医院承担30%的赔偿责任没有事实根据及法律依据。请求二审法院驳回临高县中医院的全部上诉请求。
上诉人陈颖水、林金灵不服一审判决，向本院提起上诉称，一、关于临高县中医院的赔偿责任问题。临高县中医院应当对陈世彩死亡承担全部赔偿责任。陈世彩作为患者到临高县中医院住院治疗时，只知道自己腹部疼痛，不知道也不可能知道自己十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂而疼痛。临高县中医院在对陈世彩进行检查时，未能发现陈世彩十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂，将陈世彩的腹部疼痛诊断为“急性胰腺炎”，属于“误诊”。临高县中医院以陈世彩就诊时隐瞒外伤史为由认为不存在过错的辩解理由不成立。二、关于临高县中医院的赔偿数额问题。（一）死亡赔偿金计算错误。陈世彩是农业户口，死亡时间是2013年2月1日，死亡赔偿金应按2012年度海南农村居民人均收入7408元／年×20年=148160元。（二）丧葬费计算错误。丧葬费应按2012年度海南职工平均工资40051元／年÷12个月×6个月=20025.5元。（三）被扶养人生活费计算错误。被扶养人生活费应按2012年度海南农村居民人均年生活消费性支出4736元／年×20年÷2人=47360元。（四）精神损害抚慰金。陈世彩的死亡给陈颖水、林金灵身心造成巨大的伤害，因此，临高县中医院应当支付精神损害抚慰金20000元。（五）陈世彩住院时交纳押金1000元，由于临高县中医院误诊导致陈世彩死亡，故临高县中医院应当退还押金。综上，请求二审法院撤销一审判决，改判支持陈颖水、林金灵一审的全部诉讼请求。
针对陈颖水、林金灵的上诉，临高县中医院答辩称，临高县中医院的医疗行为不存在过错。陈世彩是受外伤导致十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂致失血性、感染性休克死亡。陈世彩就诊时隐瞒其受外伤的事实，诊断检查时发现患者的症状与胰腺炎非常相似，医院诊断为急性胰腺炎不存在过错。陈颖水、林金灵没有申请对医疗行为是否存在过错及医疗行为与损害结果是否具有因果关系进行鉴定，一审法院在没有鉴定的情况下就认定临高县中医院的医疗行为存在过错，并判令医院承担30%的赔偿责任明显属于认定事实不清，适用法律错误。请求二审法院驳回陈颖水、林金灵的全部上诉请求。
二审中，临高县中医院提交如下证据：1.陈不停、陈才芳2013年2月3日出具的《借款条》，拟证明患者家属因安葬死者陈世彩向临高县中医院借款18000元，至今未偿还；2.海南医学院法医鉴定中心出具的检验费发票，拟证明临高县中医院已支付陈世彩尸体法医病理检验费4500元；3.《临高县中医院住院费用单据》，拟证明患者家属尚未支付陈世彩住院费用1427.4元。陈颖水、林金灵对临高县中医院提交的三份证据的真实性没有异议，但认为证据1的18000元是患者家属向临高县卫生监督所的借款，与临高县中医院无关，无法证明是患者家属向临高县中医院借款的事实；认为因临高县中医院的医疗行为存在过错，因此病理检验费、住院费用应当由临高县中医院承担。经质证，本院对临高县中医院提交的三份证据的真实性予以确认，对证据1的证明力不予确认，对证据2、3的证明力予以确认。
二审查明的事实与一审一致，本院依法予以确认。
本院认为，本案二审的主要争议焦点是临高县中医院的医疗行为是否存在过错、是否应当承担医疗损害侵权责任及承担责任比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是医务人员的诊疗行为存在过错，四是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。本案中，患者陈世彩因上腹部疼痛至临高县中医院住院治疗，患者就诊时隐瞒既往外伤史，临高县中医院诊断为急性胰腺炎并进行对症处理。根据法医病理学检验鉴定意见的分析，陈世彩系受外伤致十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂致失血性、感染性休克而死亡。据此，患者的死亡是受外伤导致内脏出血所致，故患者应对其死亡后果承担相应责任。临高县中医院医务人员在诊疗时未谨慎观察患者身体外伤情况，对患者“腹痛”症状未能考虑到“十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂”的可能性而进行相关的诊断和检查，未尽到专业医务人员应尽的注意义务，故可认定临高县中医院的医疗行为存在过错。且由于临高县中医院的诊疗过错行为，导致陈世彩延误治疗时机，最终导致其死亡。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，临高县中医院应当承担相应的赔偿责任。但并非医疗行为存在过错，医疗机构就应当承担所有的损害赔偿责任，应当考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。患者的死因主要系受外力作用致身体内伤所致，对其死亡的损害结果应当自行承担主要责任。一审法院根据临高县中医院的过错程度及诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小，酌定判令临高县中医院承担30%的赔偿责任并无不妥。陈颖水、林金灵以临高县中医院的诊疗行为存在过错为由，要求临高县中医院对陈世彩的死亡后果承担全部赔偿责任的主张没有事实根据及法律依据，本院不予支持。临高县中医院认为其医疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任的理由不成立，本院予以驳回。
关于死亡赔偿金、丧葬费的计算标准及被扶养人生活费、精神损害抚慰金、住院押金问题。
死亡赔偿金、丧葬费的计算标准。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”第三十五条第二款规定：“上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”本案一审辩论终结的时间是2013年12月19日。根据上述规定，参照海南省公安厅交警总队《关于2013-2014年度海南省道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准的通知》计算死亡赔偿金为7408元／年×20年=148160元；丧葬费为40051元／年÷2=20025.5元。据此，按照双方过错及责任比例，临高县中医院应赔偿陈颖水、林金灵因陈世彩死亡所产生的死亡赔偿金、丧葬费共计50455.65元。
被扶养人生活费问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款之规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。陈颖水、林金灵未能提供充分证据证明其两人丧失劳动能力又无其他生活来源，故其主张赔偿被扶养人生活费没有事实根据及法律依据，本院不予支持。
精神损害抚慰金问题。陈世彩对损害后果的发生存在过错，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条：“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任”的规定，一审法院不支持陈颖水、林金灵关于精神损害抚慰金的主张并无不妥。陈颖水、林金灵主张临高县中医院赔偿其精神损害抚慰金的理由不成立，本院不予支持。
陈世彩住院押金问题。陈颖水、林金灵未能提供陈世彩住院押金单据，临高县中医院对此予以否认，故陈颖水、林金灵要求临高县中医院退还陈世彩住院押金1000元的主张证据不足，本院不予支持。
另外，陈颖水、林金灵向临高县卫生监督所借款18000元与本案不是同一法律关系，本院不予审查。临高县中医院的医疗行为存在过错，该过错行为与陈世彩死亡有一定的因果关系，其要求陈颖水、林金灵支付陈世彩住院费用1427.4元的理由不成立，本院不予支持。关于法医病理检验费4500元，该款项是陈世彩死因的鉴定费，临高县中医院存在医疗过错，应当支付该笔检验费。其认为该检验费由陈颖水、林金灵负担的抗辩理由不成立，本院予以驳回。
综上，临高县中医院认为其不应承担赔偿责任的上诉理由不成立，本院予以驳回；陈颖水、林金灵认为临高县中医院应承担全部赔偿责任的上诉理由不成立，本院亦予以驳回。一审判决认定事实清楚，但对死亡赔偿金、丧葬费计算有误，依法应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销海南省临高县人民法院（2013）临民一初字第604号民事判决；
二、临高县中医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈颖水、林金灵因陈世彩死亡所产生的死亡赔偿金、丧葬费共计50455.65元；
三、驳回陈颖水、林金灵的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费839元，二审案件受理费5034元，由上诉人临高县中医院负担1761元，陈颖水、林金灵负担4112元。
本判决为终审判决。
审 判 长 钟鸣亮
代理审判员 沈美萍
代理审判员 高景伟
二〇一四年十一月十九日
书 记 员 陈会甫
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
审核：徐忠贵撰稿：沈美萍校对：陈会甫印刷：刘传凤海南省第二中级人民法院2014年11月28日印制（共印20份）