江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏03民终8798号
上诉人（原审被告）：徐州市某某医院。
法定代表人：刘某某，该医院院长。
委托诉讼代理人：崔某某，男，1960年2月12日出生，汉族，徐州市某某医院法律顾问，住徐州市。
被上诉人（原审原告）：王某1，男，2014年11月21日出生，汉族，住徐州市贾汪区。
法定代理人：王某2，王某1之父，1989年1月18日出生，汉族，住徐州市贾汪区。
法定代理人：孙某，王某1之母，1995年3月21日出生，汉族，住徐州市贾汪区。
委托诉讼代理人：张某，江苏某某律师事务所律师。
上诉人徐州市某某医院（以下简称盐诚医院）因与被上诉人王某1医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市贾汪区人民法院（2016）苏0305民初1685号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人盐诚医院法定代表人刘某某及其委托诉讼代理人崔某某，被上诉人王某1的委托诉讼代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2014年11月21日至11月23日，孙某在盐诚医院住院生育王某1。王某1于2014年11月21日06时30分出生后，于2014年11月21日8时51分急诊转入徐州市贾汪区人民医院住院治疗，12月2日10时50分出院，共计住院治疗11天，被诊断为：新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿窒息、新生儿××、头皮血肿、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿病理性黄疸、锁骨骨折、臂丛神经损伤。另王某1分别于2014年12月26日、2015年1月13日、2015年1月10日等在徐州市贾汪区人民医院门诊治疗，在该医院支出医疗费合计26122.35元。王某1于2014年12月、2015年1月在徐州市儿童医院门诊治疗，支出医疗费合计1176元。王某1于2015年7月21日至8月1日在徐州市第一人民医院住院治疗11天，被诊断为左侧臂丛神经损伤。另王某1于2015年7月13日在徐州市第一人民医院门诊治疗，在该医院支出医疗费合计12510.25元，其中医保统筹支付3842.93元。王某1分别于2015年3月24日、2015年6月8日、2015年6月9日、2015年10月26日、2016年2月29日、2016年3月1日、2017年5月8日等在复旦大学附属华山医院门诊治疗，支出医疗费合计1914.5元。王某1于2017年5月17日至5月23日在宁波镇海第二医院住院治疗6天，支出医疗费合计10182.32元，被诊断为左上肢产瘫1次术后左上肢功能障碍。王某1的近亲属支出住宿费合计1080元，支出交通费合计5977元，均与王某1治疗涉案伤情具有关联性。
一审法院另查明，孙某系王某1之母，王某2系王某1之父，于2014年3月1日核发贾汪区被征地农民基本生活保障卡。2016年5月25日，徐州市江庄镇马安村村民委员会出具证明，证实王某1及其法定代理人原居住的徐州市江庄镇马安村所属区域（包括村庄及全部耕地）列为江苏省循环经济工业聚集发展区，作为工业用地建厂使用，现全村居民已整体完成搬迁，该村村民全部成为失地农民；全村村民分三期安置成片居民小区居住，其中王某1作为第一期安置人员被安置在徐州市××××新村引龙小区。王某1的各项赔�标准，应按照城镇居民人均可支配收入或支出标准进行计算。
在一审法院审理过程中，2016年5月27日，王某1申请对以下事项进行鉴定：“1.盐诚医院的医疗行为有无过错；2.盐诚医院医疗过失行为与王某1的人身损害后果之间是否存在因果关系；3.盐诚医院的医疗过失行为在王某1损害后果中的责任程度；4.王某1的人身损害伤残等级。”一审法院依法移送徐州市医学会鉴定后，徐州市医学会于2016年10月12日作出关于中止王某1医疗损害鉴定的函，释明因王某1对盐诚医院提交的孙某生育王某1的住院病案材料真实性有异议，决定暂时中止医疗损害鉴定。2016年10月28日，因王某1认为盐诚医院提交的孙某生育王某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”的签字非同一人书写，申请对盐诚医院提交的孙某生育王某1的住院病案材料中，住院病案首页主治医师“郝某某”的�字、出院记录上主治医师“郝某某”的签字与医患沟通记录落款处“郝某某”的签字是否为同一人所写进行书写笔迹鉴定。2016年12月9日，南京金陵司法鉴定所作出宁金司[2016]文鉴字第555号文件检验鉴定意见书，认定盐诚医院提交的孙某生育王某1的住院病案材料中，住院病案首页、出院记录上主治医师“郝某某”的签字，与医患沟通记录落款处“郝某某”的签字，不是同一人书写。王某1支出笔迹鉴定费3660元。2017年2月15日，王某1自愿申请撤回医疗损害技术鉴定，同时申请对其伤残等级进行鉴定。2017年3月24日，徐州市医学会作出关于王某1的专家会诊意见，认定王某1左上肢伤残等级为七级。王某1支出医疗事故技术鉴定费2200元。2017年6月16日，一审法院依职权申请徐州市医学会对以下事项进行鉴定：“1.盐诚医院提交的孙某生育王某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”签字的真实性不予确认的情况，对本案医疗损害鉴定是否有实质性影响。2.如果对本案医疗损害鉴定有实质性影响，导致鉴定不能，请回函至本院。3.如果对本案医疗损害鉴定无实质性影响，请对以下事项进行鉴定：（1）盐诚医院的医疗行为有无过错；（2）盐诚医院的医疗行为与王某1的人身损害后果之间是否存在因果关系及参与度大小。”2017年8月7日，徐州市医学会作出关于不予受理王某1医疗损害鉴定的函，释明因鉴定材料存在很大争议，决定不予受理。
王某1一审的诉讼请求为：1.盐诚医院赔偿王某1医疗费45407.05元、住院伙食补助费1200元、营养费1200元、护理费3600元、误工费6600元、交通费5977元、住宿费1080元、鉴定费5865元、残疾赔偿金321216元、精神损害抚慰金50000元，合计442145.05元；2.案件受理费由盐诚医院负担。
盐诚医院辩称：盐诚�院在接诊孙某生育王某1的过程中，按照操作规程进行诊疗，未伪造住院病案材料，没有过错，不应承担本案医疗损害鉴定不能进行的责任，亦不应对王某1的损害后果及损失承担赔偿责任。请求依法驳回王某1的诉讼请求。
一审法院认为:
一、关于盐诚医院是否应承担责任及承担责任比例的问题。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（�）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。在因医疗行为引起的侵权纠纷中，医疗机构是否应承担赔偿责任及如何承担赔偿责任，应根据医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及医疗过错的程度予以确定。对此，人民法院可以委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，在不具备鉴定条件的情况下，应当根据医疗的具体情况及相关的法律规定予以认定。医疗机构提供虚假病历资料，使得患者无法举证证明医疗机构有过错，或使得医疗机构不能证明其没有过错，应认定医疗机构有过错。本案中，因盐诚医院提交的孙某生育王某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”的签字存在两种不同的书写笔迹，且郝某某在诉讼过程中死亡，无法向其核实相关情况，亦无法通过鉴定等方式查明住院病案材料中“郝某某”的签字�哪些系郝某某本人所签。在法院依职权××徐州市医学会进行鉴定后，徐州市医学会释明因鉴定材料存在很大争议，仍决定不予受理。即本案因盐诚医院提交的孙某生育王某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”签字的真实性存疑，导致本案医疗损害鉴定不能进行，使得王某1无法举证证明盐诚医院有过错，亦使得盐诚医院不能证明其没有过错，盐诚医院应承担举证不能的法律后果，即推定其对王某1之母孙某的医疗行为存在过错，且该过错与王某1的损害后果之间存在因果关系；因本案医疗损害鉴定不能进行，使得王某1、盐诚医院均不能证明因盐诚医院的过错导致王某1的损害后果所应承担的责任比例，盐诚医院亦应承担举证不能的法律后果，即推定其对王某1的损害后果承担全部赔偿责任。
盐诚医院称其提交的孙某生育王某1的住院病案材料中，主治医师�郝某某”签字的真实性存疑，不影响住院病案材料实质内容，盐诚医院不应承担本案医疗损害鉴定不能进行的责任。如果医疗机构主张病历的涂改、添补部分并不影响病历实质内容的，应当对涂改、添补部分不影响病历实质内容承担举证责任。本案中，盐诚医院并未举证证实，且经法院依职权××徐州市医学会进行鉴定后，徐州市医学会仍作出不予受理决定，导致本案医疗损害鉴定不能进行。故对盐诚医院的上述抗辩意见，不予采纳。
二、关于本案纠纷应适用《医疗事故处理条例》还是应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》问题。本案因盐诚医院提交的孙某生育王某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”签字的真实性存疑，导致本案医疗损害鉴定不能进行。依据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应�担的责任的批复》规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任比例按照完全责任判定。本案中，盐诚医院不能提供医疗事故技术鉴定所需要的病历材料，导致鉴定不能进行，盐诚医院应承担医疗事故责任。
关于本案是否应当适用《医疗事故处理条例》的问题，盐诚医院是取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，与王某1之母孙某形成医疗服务合同关系，由此发生的纠纷属于医疗事故纠纷。本案应当按照《医疗事故处理条例》的规定确定赔偿项目和标准，而不适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定。
三、关于盐诚医院应赔偿王某1的损失项目及数额问题。根据《医疗事故处理条例�第五十条、第五十一条、第五十二条的规定，盐诚医院应赔偿王某1的损失项目和数额依法计算为：1.医疗费，王某1主张45407.05元，有相应的医疗费票据证实，予以支持。2.住院伙食补助费，按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，王某1主张1200元，未超过法定标准，予以支持。3.陪护费是指患者在治疗、康复过程中需要专人陪护所产生的费用损失，结合患者的病情及治疗、康复情况，参照患者就诊的医疗机构所出具的意见，综合认定陪护期间。本案中，因王某1就医时年纪尚幼，需要专人陪护，且需二人陪护。王某1除在徐州市贾汪区人民医院住院治疗11天、在徐州市第一人民医院住院治疗11天、在宁波镇海第二医院住院治疗6天外，又曾多次在徐州市儿童医院、复旦大学附属华山医院等医疗机构治疗涉案伤情，结合王某1的病情及治疗情况，�照2016年度徐州市职工月平均工资4526元的标准计算，王某1主张陪护费3600元，未超过法定标准，予以支持。4.残疾生活补助费，根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过五年。王某1左上肢伤残等级为七级，且其尚年幼，依法支持其12年的残疾生活补助费，按照2016年度江苏省城镇常住居民人均生活消费支出26433元/年的标准，计算为317196元（26433元/年×12年）。5.精神损害抚慰金，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。王某1右上肢伤残等级为六级，且其尚年幼，其精神损害抚慰金依法计算为31719.6元（26433元/年×1.2年）。6.交通费，按照患者或近亲属实际必需的交通费用计算，凭据支付。本案中，王某1的近亲属带其就医，实际支出交通费合计5977元，有相关票据证实，予以支持。7.住宿费，按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。本案中，王某1的近亲属带其就医，实际支出住宿费合计1080元，未超过医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准，有相关住宿费票据证实，予以支持。以上合计406179.65元，由盐诚医院一次性支付。王某1请求的参加医疗事故处理的其近亲属所需误工费，与其请求的陪护费的诉讼请求竞合，已支持其陪护费3600元，不再支持其误工费的诉讼请求。因《医疗事故处理条例》未规定营养费，王某1主张盐诚医院赔偿其营养费损失，没有法律依据，不予支持。一审法院遂判决：一、盐诚医院于本判决生效后二十日内赔偿王某1医疗费45407.05元、住院伙食补助费1200元、陪护费3600元、残疾生活补助费317196元、精神损害抚慰金31719.6元、交通费5977元、住宿费1080元，合计406179.65元；二、驳回王某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
盐诚医院不服，向本院提起上诉称：1.病历中“郝某某”的签字是否为其本人所签，不影响整个病历，也不影响鉴定专家组对上诉人医疗行为是否符合诊疗护理规范进行判断。2.徐州市医学会退回一审法院依职权申请鉴定的原因仅仅是因为王某1对鉴定材料存在很大争议，决定不予受理。因王某1拒不配合一审法院启动的鉴定程序，导致不能鉴定，应由王某1承担不利的法律后果。3.一审法院仅凭《病案首页》、《出院记录》与《医患沟通记录》中“郝某某”的签字不一致，就适用《侵权法》第58条，推定盐诚医院承担全部责任，不符合法律规定和公平原则。4.徐州市医学会仅根据王某1对病历真实性有争议，就做出不受理的决定，违反江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅关于《医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》的规定：“人民法院委托的医疗损害鉴定，医学会应当受理。”5.各项损失的计算标准，应纳入二审审理范围。综上，一审判决举证责任分配不当、认定事实不清，适应法律不当，请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。
王某1答辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉理由没有事实及法律依据，请依法驳回上诉人的上诉请求。
二审期间，双方均未提供新证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院一致。
本院认为：
一、关于病历中“郝某某”的签字是否影响责任的认定问题。
病历中“郝某某”的签字是否为本人书写与责任的认定有因果关系。首先，是否为“郝某某”本人书写，关系到对孙某进行诊治的医生是否具备资格的问题；其次，在一审法院向徐州市医学会提出的鉴定申请中，一审法院明确鉴定事项为：如果主治医师“郝某某”签字的真实性对本案医疗损害鉴定无实质性影响，请对以下事项进行鉴定……。徐州市医学会认为因鉴定材料存在很大争议，决定不予受理。即徐州市医学会最终决定不予受理，应是签字问题与鉴定存在关联性。
二、关于举证责任的承担和责任认定问题。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关�病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任比例按照完全责任判定。本案中，鉴定材料存在很大争议的原因在于“郝某某”的签字存疑，而签字存疑的原因在于盐诚医院未按照规定填写病历资料，由于盐诚医院的该过错行为最终导致鉴定未能进行，致使王某1无法证明盐诚医院医疗行为有过错，故不能鉴定的原因不是王某1一方造成的，所以应由盐诚医院承担举证责任。现盐诚医院没有证据证明其医疗行为不存在过错，亦没有证据证明王某1存在过错，故一审法院判决由盐诚医院承担举证不能的法律后果、承担全部责任是正确的�
三、关于损害赔偿项目及数额问题。一审法院依据王某1因医疗侵权行为导致的身体伤害、实际经济损失及失地农民身份等事实，按照法律规定确定应赔偿项目及赔偿数额的计算标准，均在法律规定的范围内，本院予以维持。
综上，盐诚医院的上诉请求不成立，对其上诉主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7392.69元，由徐州市某某医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴艳丽
审判员 黄 博
审判员 谢立华
二〇一八年三月十四日
书记员 刘 硕