湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂随州中民再终字第00016号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：吴海波，男，1986年5月29日出生，汉族，湖北省随县人，农民，住随县。被申请人（原审被告、二审被上诉人）：中国人寿保险股份有限公司随州分公司。住所地：随州市烈山大道99号。法定代表人：鲍述，总经理。委托代理人：徐开绪，该公司副总经理。代理权限：一般代理。委托代理人：董立，湖北神农律师事务所律师。代理权限：一般代理。再审申请人吴海波因与被申请人中国人寿保险股份有限公司随州分公司（以下简称人寿保险随州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服本院（2014）鄂随州中民二终字第00005号民事判决，向湖北省高级人民法院申请再审。湖北省高级人民法院于2014年10月31日作出（2014）鄂民申字第00929号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭公开开庭审理了本案。再审申请人吴海波，被申请人人寿保险随州公司的委托代理人徐开绪、董立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审原告吴海波诉称：2011年5月25日，我父亲吴传义以365元在被告处购买了“安心卡B”保险，其中意外伤害身故保险金额为200000元。2011年12月2日，吴传义在武汉市东西湖区工地突然意外死亡，由于死亡原因不明，武汉市东西湖区人民医院推断为“猝死”。我得知父亲死讯后于12月3日向被告人寿保险随州公司电话报案，被告的两名工作人员调查情况后同意将我父亲火化。后我多次向被告申请理赔，被告以资料不全和“猝死”免赔为由拒赔。请求法院判决被告人寿保险随州公司履行保险合同，支付保险金额200000元并负担诉讼费。原审被告人寿保险随州公司辩称：一、根据保险合同的约定，保险公司的保险责任是对被保险人受到意外伤害导致死亡给付保险金；二、被保险人吴传义不是因为意外伤害死亡，不符合约定的给付保险金的条件；三、原告吴海波诉称吴传义是意外伤害导致的死亡，没有任何证据支持。随县人民法院一审查明：2011年5月20日，原告吴海波之父吴传义在被告人寿保险随州公司处购买了“安心卡（B）”保险1份，单号为NO6466420200002276，被保险人为吴传义，受益人处未填写内容，保险期间为1年，保费为365元。该保单载明包括“国寿安心意外伤害保险（A型）”，意外伤害身故保险金额为200000元。保险责任为“在本合同保险期间，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人因遭受意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。”“投保人/被保险人声明”栏内载明:“①本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任。②贵公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明……”。该栏“投保人”和“被保险人”签名人为“吴传义”。《中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险（A）型利益条款》第十三条对“意外伤害”的释义为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。吴传义原在武汉市东西湖区吴家山七支沟立方城工地打工。2011年12月2日，吴传义于八点许到工地请假去附近一个小诊所看病。13时许，其回到工地上的职工临时宿舍睡觉。当晚18时许，工友喊其晚餐时无人回应，发现其已经没有呼吸，随即拨打当地“120”急救。18时55分，经武汉市东西湖区人民医院抢救后，确认已经死亡。12月3日，吴传义之子吴海波向被告报案，被告的2名工作人员于12月5日到场调查情况后，同意原告将吴传义的尸体火化。后原告向被告索赔，被告以被保险人不符合约定的理赔条件为由拒赔。吴海波系被保险人吴传义唯一的第一顺序继承人。随县人民法院一审认为：《中华人民共和国保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……”。由于原告吴海波为被保险人吴传义唯一的第一顺序继承人，故其在本案中的诉讼主体适格。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案的原告向被告索赔，故原告应当承担两方面的举证责任：一是被保险人吴传义与被告之间存在保险合同关系；二是被告履行保险合同赔偿义务的条件成就。关于第一方面证据，有原、被告双方均无异议的保险单为证，故原告已完成此方面的举证责任。关于第二方面，即被告履行保险合同赔偿义务成就的条件为“被保险人遭受意外伤害身故”。何谓“意外伤害”，被告在保险合同条款中释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。此释义内容，与规范性汉字所理解的内容并无实质性区别。投保人在“安心卡（B）”保险投保单“投保人/被保险人声明”栏中有两处签字确认，故对“意外伤害”的释义，可以认定被告履行了说明义务；投保人已经清楚何谓“意外伤害”；应为合同双方所认同、遵守。原告作为保险合同的索赔者，应当对具备此释义内容的情形举证。根据日常生活经验法则，当人体受到致死性伤害，应当有皮破、肉伤、骨损、血流等外部表现，而原告没有提交相关方面的证据，其所提交的证据，也不能证实吴传义是受伤害致亡，更不能充分证实系“意外伤害”致亡。并且，原告在2011年12月3日已与被告联系，表明其具备一定的保护自身合法权益的法律常识。投保人的遗体是12月5日以后火化的，在此之前，原告有充足的时间收取投保人系“意外伤害”身故的举证材料。现原告提供的证据，不能证实被告履行保险合同赔偿义务的条件成就，不足以证明其主张的事实，应承担举证不能的不利后果。故其诉讼请求，不予支持。被告辩称投保人身故不是“意外伤害”，其提交的证据表明吴传义在医院抢救时被诊断为“猝死”，而世界卫生组织认为急性症状发生后6小时内死亡者为“猝死”，其特点为死亡急骤，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡。对比原告提交的证据，结合吴传义身故4小时后其工友在公安机关的询问笔录判断，作为医疗机构的专业医务人员对其的诊断可信度较高。故被告的辩解理由成立，予以采信。综上所述，经原审法院审判委员会讨论，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百五十二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回原告吴海波的诉讼请求。案件受理费4300元，由原告吴海波承担。吴海波不服上述判决，向本院上诉称：1、原审分配举证责任错误。上诉人自向被上诉人报案后举证责任转移，被上诉人作为专业机构在调查中未对吴传义的死因作出确认，应承担举证不能的不利后果。2、现有证据不能证明吴传义因疾病死亡。“猝死”不能等同于疾病，“猝死”的初步诊断缺乏尸检等相关证据的支持，且保险合同也未将“猝死”列入免责事项，被上诉人应依约履行给付保险金义务。人寿保险随州公司辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。本院二审查明：原一审认定的事实属实。武汉市东西湖区人民医院出具的死亡医学证明书注明吴传义的死亡原因为“猝死”。本院二审认为：依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，上诉人吴海波应提供证据证明其父亲吴传义的死亡原因是本案诉争的保险合同所约定的意外伤害即遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，但是其提供的武汉市东西湖区人民医院出具的死亡医学证明书证明吴传义的死亡原因为猝死（猝死在法医学上是指“貌似健康者，因内在疾病发作或恶化而发生的急骤死亡”），且被上诉人人寿保险随州公司原审中提交的武汉市公安局东西湖区分局吴家山派出所对吴传义生前工友黄加涛、李贵兵所作的询问笔录、吴传义生前所在工地的开发商出具的情况报告以及武汉市东西湖区信访局出具的接访纪要能相互印证吴传义并非受到意外伤害而猝死，故吴传义的猝死不属于本案诉争保险合同所约定的保险事故，被上诉人人寿保险随州公司不承担给付保险金的保险责任，上诉人吴海波的诉求无事实和法律依据，应予驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决，驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元由上诉人吴海波负担。再审申请人吴海波申请再审称：1、原一、二审判决分配举证责任、采纳证据及适用法律错误。再审申请人自向被申请人报案后举证责任转移，由于被申请人在调查中未对被保险人的死因作出确认，应承担举证不能的不利后果；2、武汉市东西湖区人民医院出具的死亡医学证明书注明吴传义的死亡原因为“猝死”，只是根据工地管理工头李贵兵的描述所写，缺乏有效地证据支持。猝死只是表象而非原因，要想查明猝死的原因需通过鉴定才能得到确定，原一、二审认定吴传义猝死是因疾病引起证据不足，且保险合同也未将“猝死”列入免责事项。综上请求：撤销本院（2014）鄂随州中民二终字第00005号民事判决和随县人民法院（2013）鄂随县民初字第00369号民事判决，改判被申请人人寿保险随州公司赔偿再审申请人保险理赔款20万元及损失，并承担本案一、二审诉讼费用。被申请人人寿保险随州公司答辩称：1、现有证据证明被保险人吴传义是由于疾病死亡。不属于本案保险合同的赔付范围；2、本案与免责条款没有关系；3、原一、二审分配举证责任正确。本院再审查明的事实与原一、二审查明的事实一致。本院认为，本案被保险人吴传义死亡后，武汉市东西湖区人民医院出具的死亡医学证明书，证明死亡原因为猝死。关于“猝死”，法医学上指“平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化而发生的急骤死亡”。通常认为，猝死的原因主要可以分为两类：一为病理性的，诸如心血管疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等内部原因；二为非病理性的，诸如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等外部原因。《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》第三条第24项表示：将意外伤害释义为“指遭受外来的、非本意的、突然的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件，而未将被保险人因‘非病理性猝死’包括在内，且除外责任中也不包括此项内容是导致猝死类保险争端频发的主要原因。”这也表明导致猝死的原因可能是病理性的，也可能是非病理性的。猝死只是死亡的一种特殊状态，是死者的一种临床表现形态，并不是死亡的原因，因此不能将猝死等同于因自身疾病死亡。本案保险为意外伤害险，保险合同对“意外伤害”释义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。保险合同虽然没有对“猝死”进行定义和释义，但对免责条款进行了约定，对“意外伤害”进行了定义，而非病理性的猝死并没有排斥在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵，对非病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对于非病理性的猝死应当认定为属于意外伤害险的理赔范围。本案保险事故发生后，被保险人家属及时将吴传义猝死的情况告知了保险人人寿保险随州公司。人寿保险随州公司接到报案后，派出的工作人员调取了吴传义死亡经过的陈述，但未要求进行尸检，也未通知吴传义的家属保全尸体。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金的，投保人、被保险人或者受益人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”的规定，被保险人吴传义的家属及时通知了保险人，并告知了被保险人猝死这一事实，已完成了自己的初步证明义务。此时，人寿保险随州公司作为从事保险工作的专业机构应负有协助、指导作为普通人的保险受益人的义务，但人寿保险随州公司并未要求吴传义的家属补充提供相关证明和资料。人寿保险随州公司未主张对被保险人进行尸体解剖，导致无法查清被保险人吴传义猝死的真正原因，其提供的证据也不足以证明吴传义死亡是因自身疾病引起的猝死，故应承担相应的不利后果。因此，应当认定被保险人吴传义的死亡属于本案保险的理赔范围，人寿保险随州公司应按照保险合同的约定，履行赔付责任。综上所述，原一、二审判决认定事实清楚，但适用法律错误。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销本院（2014）鄂随州中民二终字第00005号民事判决和随县人民法院（2013）鄂随县民初字第00369号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司随州分公司于本判决生效之日起十日内给付吴海波保险理赔款20万元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，二审案件受理费4300元，合计8600元，由被申请人人寿保险随州公司负担。本判决为终审判决。审判长  王艳丽审判员  詹君健审判员  戴浩军二〇一五年七月十四日书记员  廖文杰