南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第4182号
原告罗泽银，男，1968年7月6日生，汉族。
委托代理人刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。
被告南京市鼓楼医院，住所地在本市中山路***号。
法定代表人丁义涛，职务院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人刘光香，男，1977年4月6日生，汉族。
原告罗泽银与被告南京市鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗泽银及其委托代理人刘汝军，被告南京市鼓楼医院委托代理人黎玫玫、刘光香到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告罗泽银诉称：2012年12月9日，原告因右侧腰部疼痛至南京市浦口区中心医院就诊，彩超提示：右输尿管上段结石并伴右肾积水，后转入被告处就诊。2012年12月10日经门诊检查确认为右输尿管上段结石并伴有右肾积水，12月12日住院治疗。12月13日行右侧输尿管镜碎石术（气压弹道碎石），手术记录示：探查见右侧输尿管上段见结石一枚，约1.5＊1.5cm，息肉包裹明显，气压弹道将碎石击碎，置入双“J”管一根。于12月16日出院。出院记录示：治愈。原告遵医嘱两周后至被告处进行体外碎石，一月后复查并拔除DJ管。一星期后，原告突感右侧腰腹部疼痛难忍，如此反复发作，临近春节期间，以止疼片及吊水消炎维持。2013年2月23日原告至被告处复查，KUB显示：右侧输卵管结石，结石1cm左右。2013年3月1日原告至被告处再次复查，右侧输卵管下段较大结石存在。原告找到原主治医师，其建议先进行体外碎石，如效果不佳再安排住院，并保证将结石取出。原告在门诊做了体外碎石，3月18日又至被告处复查，结石仍存在于右输尿管下段，又做了一次体外碎石。至19日凌晨因剧烈疼痛原告被送到被告处治疗，因床位紧张至20日被告才安排原告住院治疗。入院诊断：右输尿管结石伴右肾积水。于3月22日行右侧输尿管镜碎石术。手术记录示：探查见右侧输尿管上段见结石一枚，约1.5＊1.5cm，息肉包裹明显，钬激光将碎石击碎，置入双“J”管一根。于2013年3月24日出院，出院记录：治愈。因被告选择不当治疗方案，致使第一次手术失败后又进行多次体外碎石及进行第二次手术，不仅加重了原告的身体痛苦且增加了原告的经济负担。综上所述，被告存在医疗过错，应承担赔偿责任，现诉至法院请求判令被告赔偿医疗费7373.19元、交通费500元、误工费40000元（4个月＊10000元）、护理费3600元（60天＊60元／天）、营养费900元（60天＊15元／天）、伙食补助费100元（20元／天＊5天）、精神损害抚慰金5000元，共计57473.19元。
被告南京市鼓楼医院辩称：医院的诊疗行为符合规范，没有不当，医院给患者选择的治疗方案也没有不当之处，患者多次碎石，不能排净是属于医疗风险，在治疗前已经告知了患者，所以医院不应当承担责任。患者是在2012年12月12日入住我院泌尿外科的，诊断是右输尿管上段结石伴右肾积水。第二天，医院就给患者做了右输尿管镜碎石术，右输尿管镜碎石术是泌尿外科的一种微创手术，对患者造成的伤害比较小，但是由于患者是右输尿管上段结石，结石距离肾脏很近，同时近端输尿管扩张，结石和碎石在击打和水流的冲击下很容易返回肾脏，导致术中不能将结石清除，这是手术的风险，是医务人员在合理注意的情况下仍然不能避免的。而且就输尿管上段的结石手术来说，排净率仅仅为58%，所以在术前医院已经告知了患者手术的风险，医院选择输尿管镜碎石并无不当，在输尿管镜不能完全清除结石的情况下，患者出院时医院要求患者两周后行体外碎石。体外碎石和输尿管镜碎石是现在泌尿外科治疗输尿管结石的黄金搭配，可以避免输尿管结石的开放手术，提高疗效。但是体外碎石也并不是一次性就能全部碎干净的，在临床实践中，一次性的结石排净率也仅仅在百分之八十几，有些病人需要做三次以上的体外排石手术，仍不能排净，需要手术碎石，所以在体外碎石治疗同意书中，医院明确告知患者可能有多种因素影响碎石的成功率，需要多次治疗，若多次治疗仍无效果，则建议改用体内碎石及手术碎石等治疗方式，所以患者体外碎石的效果不佳时，医院于2013年3月22日给患者做了输尿管镜碎石术，清楚了结石，患者现在的病情已经治愈。所以医院选择的诊疗方式并无不当，不应当承担责任。
经审理查明，原告罗泽银因“右侧腰部胀痛不适三天”于2012年12月12日入住南京市鼓楼医院泌尿外科。原告既往于1994年行右输尿管切开取石术及右输尿管狭窄段切除＋断端吻合术。泌尿彩超显示：右输尿管上段结石伴右肾积水；腹部平片示：右输尿管上段结石；入院诊断：右输尿管上段结石伴右肾积水、右输尿管切开取石术。12月13日在全麻下行“右侧输尿管镜碎石术”，术中予气压弹道击碎右侧输尿管上段结石，置入双J管。术后予抗感染、止血等治疗。12月14日复查腹部平片示：右肾结石。12月16日原告出院，嘱：两周后行体外碎石。出院后原告多次行体外冲击波碎石治疗，效果不佳，右侧腰部酸胀不适症状加重，于2012年3月20日再次入院。3月21日查泌尿系彩超示：右输尿管下段结石伴右肾积水。3月22日在全麻下行“右侧输尿管镜碎石术”，术中予钬激光击碎右侧输尿管上段结石，置入双J管。术后予抗感染、止血等治疗。原告恢复良好，于3月24日出院。原告共花费医疗费用7373.19元。
因原告认为被告医院作为专业的医疗机构，对原告的伤病应当采取正确有效的治疗方式，而被告选择不当治疗方案，致使第一次手术失败后又进行多次体外碎石及进行第二次手术，不仅加重了原告的身体痛苦且增加了原告的经济负担。故原告诉至本院，要求判如所请。
审理中，原告向法院申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费2200元，本院依法委托南京医学会对南京市鼓楼医院的医疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害后果有无因果关系及原因力大小进行鉴定。南京医学会出具了医疗损害鉴定书，分析意见认为：患者主诉右侧腰部胀痛不适，影像学检查提示右输尿管上段结石伴右肾积水，医方诊断明确，行“右侧输尿管镜碎石术”有手术指征，术中予气压弹道击碎石为常规碎石方式之一，术中碎石成功，部分结石进入右侧肾盂为常见后果，可通过体外碎石冲击波碎石术处理肾盂残留结石，出院医嘱告知“两周后行体外碎石”，处理符合医疗常规。患者经体外冲击波碎石术治疗肾盂残留结石，效果不佳，结石移位至右侧输尿管下段，并继发肾绞痛加重，医方再次行“右侧输尿管镜碎石术”有指征，术中予钬激光碎石，患者输尿管结石最终临床治愈，无人身损害后果。根据影像学资料，患者第一次手术前输尿管结石大小约1.6＊1.2cm，第二次手术前输尿管结石大小约1.0＊0.9cm，说明医方第一次碎石术取得了明显效果。结石残留为输尿管镜碎石术可以预见的常见后果，医方手术前履行了告知义务。患者既往有右侧输尿管手术史，对于碎石手术后排石效果，亦有不利影响。气压弹道和钬激光均为常规碎石方式，医方术前关于碎石方式与患者沟通不足，但两种方式对碎石效果及结合残留无明确影响。第二次住院期间，病历记录关于结石大小描述不准确。鉴定意见为：医方在医疗过程中存在一定缺陷，但与患者进行第二次手术无因果关系，亦未造成患者人身损害后果。
原告罗泽银对医疗损害鉴定书的质证意见为：不认可鉴定意见，第一次手术是失败的，是被告的医疗行为导致进行第二次手术，第一次手术与第二次手术一定有因果关系；被告存在缺陷，被告术前未告知患者碎石的方式让患者选择；由于被告在第一次手术后说已经将结石治愈，但是实际情况是石头并未取出才导致了第二次手术，如果第一次手术就使用钬激光，就无须第二次手术，也就不会导致患者两次手术及因疼痛等术前产生的误工经济损失。
被告鼓楼医院对医疗损害鉴定书的质证意见为：一、对医疗损害鉴定书诊治概要部分无异议，对分析说明部分，鉴定书明确了被告的诊断是明确的，而且行碎石术有手术指征，患者部分结石进入右侧肾盂是正常的医疗风险，且通过体外的碎石进行处理是符合医疗常规的，被告二次进行碎石术也有手术指征，最终患者已临床治愈无人身损害后果，所以我方认可报告的结论，患者二次手术与我方医疗行为没有因果关系，并且我方未造成患者人身损害后果；二、对于原告所述如果第一次钬激光治疗，就无须第二次手术，气压弹道及钬激光治疗均为常规碎石方式，对碎石效果及结石残留没有影响。
上述事实，有原、被告的陈述；南京市鼓楼医院门诊病历、MR检查诊断报告、放射检查诊断报告、影像学资料、住院病案一本、医疗损害鉴定书等证据证明。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过错行为、损害后果、因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院对于南京医学会医疗损害鉴定书的意见予以采信。根据本案相关病历、鉴定意见，原告罗泽银因“右侧腰部胀痛不适”于2012年12月10日前往南京市鼓楼医院门诊检查，经放射检查可见：双肾轮廓显示不清，右侧输卵管走行区上段平L2／3椎间隙水平可见一边缘光整的高密度影。双肾区，对侧输尿管走行区及膀胱区均未见阳性结石影。两侧腰大肌影显示清楚，两侧腹指线存在，腹壁软组织影未见明显异常。片中所示骨性结构未见明显异常。诊断结果：右输尿管上段结石。2012年12月12日原告入住南京市鼓楼医院泌尿外科，12月13日在全麻下行“右侧输尿管镜碎石术”，术中予气压弹道击碎右侧输尿管上段结石，置入双J管。12月16日原告出院，嘱：两周后行体外碎石。出院后原告多次行体外冲击波碎石治疗，效果不佳，于2012年3月20日再次入院。3月21日查泌尿系彩超示：右输尿管下段结石伴右肾积水。3月22日在全麻下行“右侧输尿管镜碎石术”，术中予钬激光击碎右侧输尿管上段结石，置入双J管。原告恢复良好，于3月24日出院。原告现主张由于被告选择不当治疗方案，致使第一次手术失败后又进行多次体外碎石及进行第二次手术，对此，结石残留为输尿管镜碎石术可以预见的常见后果，医方手术前已经履行了告知义务。患者既往有右侧输尿管手术史，对于碎石手术后的排石效果亦有不利影响。气压弹道和钬激光均是常规碎石方式，医方在术前关于碎石方式与患者沟通不足，但两种方式对碎石效果及结合残留并无明确影响。第二次住院期间，医方病历记录中关于结石大小的描述不准确，医方在医疗过程中存在一定的缺陷。但是现有证据并不能证实医方的医疗行为与患者进行第二次手术有因果关系，也不能证实由此造成了患者的人身损害后果。原告罗泽银虽就鉴定结论提出异议，但未能提交证据证明，亦未申请重新鉴定。综上，因原告不能举证证明原告的损害后果与被告的医疗行为之间存在因果关系以及被告的医疗行为存在过错的事实，应当承担举证不能的不利后果。故对于原告的诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告罗泽银的诉讼请求。
本案受理费575元，减半收取287.5元，由原告罗泽银承担（原告已预交）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
代理审判员 徐小菲
二〇一三年十二月五日
见习书记员 杨 菁