北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第18120号
原告高津生，男，1955年7月5日出生。
委托代理人李艳茹（系高津生之妻），女，1963年9月17日出生。
被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。
负责人吴越，总经理。
委托代理人周红笑，北京市安衡律师事务所律师。
委托代理人李风昌，北京市安衡律师事务所律师。
原告高津生与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年8月6日受理后，依法由法官王雁冰独任审判，于2013年8月26日公开开庭进行了审理，原告高津生及其委托代理人李艳茹、被告保险公司的委托代理人周红笑、李风昌到庭参加了诉讼。后本案依法转入普通程序审理，由法官王雁冰担任审判长，组成由人民陪审员吴刚、徐燕秋参加的合议庭于2013年12月3日公开开庭进行了审理，原告高津生及其委托代理人李艳茹、被告保险公司的委托代理人李风昌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告高津生起诉称，2002年2月24日，高津生之妻李艳茹与保险公司订立健康保险合同，高津生为被保险人。2012年12月22日，高津生因脑血管病性偏瘫住院治疗。后高津生向保险公司申请理赔平安常青树终身男性重大疾病保险金，保险公司以高津生申请事由不符合保险合同约定的给付条件为由拒赔。高津生认为其条件完全符合保险合同条款中关于脑中风的理赔条件，因此，高津生诉至法院，诉讼请求为：1、请求依法判令保险公司给付保险金1.6万元；2、请求依法判令保险公司承担本案的诉讼费用。
在本案审理过程中，高津生向本院提交以下证据予以证明：
1、健康保险合同（保单号为×××）、户名为李艳茹的工商银行存折；
2、2013年6月28日高津生的北京华信医院诊断证明书；
3、高津生的病历手册、北京华信医院住院病历、出院记录、2013年1月18日北京华信医院诊断证明书；
4、高津生的北京市门诊收费专用收据、北京市住院收费专用收据、北京华信医院北京市医疗保险住院费用清单；
5、保险公司向高津生出具的理赔决定通知书；
6、高津生支付的鉴定费发票、高津生支付CT费用的北京门诊收费专用收据。
被告保险公司答辩称：第一，保险公司认可其与李艳茹之间存在以高津生为被保险人的平安常青树终身男性重大疾病保险（分红型）合同关系。第二，高津生的理赔申请不符合保险合同约定的保险金给付条件。2013年7月17日，高津生以自发性右基底节区脑出血向保险公司申请保险理赔。2013年6月28日的北京华信医院诊断证明书显示：高津生脑血管性偏瘫，神清，言语不清，右侧肢体肌力Ⅲ级。住院记录显示：高津生出院时右侧肌力Ⅱ级，左侧肌力Ⅴ级。保险条款第二十三条第三款约定：一类重大疾病——脑中风，指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍。所谓永久性神经功能障碍指事故发生一百八十天后经本公司认可的脑神经专科医师鉴定仍残留下列一种或一种以上障碍：1、一肢以上感觉或运动功能完全丧失；2、两肢以上感觉或运动功能障碍而无法自理日常生活；所谓无法自理日常生活指食物摄取、入厕、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以辅助之状态。3、植物人状态；4、完全丧失言语或咀嚼功能。保险公司认为高津生不属于上述保险条款约定的一类重大疾病范畴，不符合保险条款第三条约定的一类重大疾病保险金给付的条件。综上，保险公司不同意高津生的诉讼请求。
在本案审理过程中，保险公司向本院提交以下证据予以证明：
1、高津生的出院记录；
2、2013年6月28日高津生的北京华信医院诊断证明书；
3、平安常青树终身男性重大疾病保险（分红型）条款。
经本院质证，高津生与保险公司对各自提交的所有证据的真实性予以认可。本院经过审查，对上述证据的真实性均予以确认。
通过对上述证据进行审查，结合当事人的庭审陈述，本院对本案认定如下事实：
一、2002年2月24日，高津生之妻李艳茹以高津生为被保险人向保险公司申请投保，保险公司同意承保并签发了保险单（保单号为×××），该保险单的主要内容为：
1、投保人为李艳茹，被保险人为高津生；
2、保险险种为常青树，保险期限为终身；
3、保险金额为20000元。
订立保险合同所使用的平安常青树终身男性重大疾病保险（分红型）条款是保险公司提供的格式条款，该条款中包含以下与本案争议有关的内容：
1、第三条第一项关于一类重大疾病保险金约定：被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的“一类重大疾病”，且从确诊之日起28天后仍然生存，本公司按照保险金额的80%给付“一类重大疾病保险金”，并从保险金额余额中扣除相应部分，“一类重大疾病保险金”的给付责任终止。“一类重大疾病保险金”的给付以一次为限。
2、第二十三条释义部分关于一类重大疾病中的第三项脑中风约定如下：脑中风指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍。所谓永久性神经功能障碍指事故发生一百八十天后经本公司认可的脑神经专科医师鉴定仍残留下列一种或一种以上障碍：1、一肢以上感觉或运动功能完全丧失；2、两肢以上感觉或运动功能障碍而无法自理日常生活；所谓无法自理日常生活指食物摄取、入厕、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以辅助之状态。3、植物人状态；4、完全丧失言语或咀嚼功能。
二、2012年12月22日，高津生因急诊入住北京华信医院并住院至2013年1月19日。出院记录显示高津生被确定诊断为自发性左基底节区脑出血、高血压病3级—极高危组。2013年6月28日，高津生被北京华信医院诊断为脑血管病性偏瘫，备注为：神清、言语不清，右侧肢体肌力Ⅲ级。
三、高津生向保险公司申请理赔，保险公司于2013年7月26日作出理赔决定通知书，处理结果为歉难给付保险金，理由为申请事由不符合保险合同约定的保险金给付条件。
高津生认为其条件完全符合保险合同条款中关于脑中风的理赔条件，故诉至法院。
四、在本案审理过程中，保险公司认可高津生所患疾病属于脑中风，但否认其患病程度符合保险条款约定的条件。高津生向本院申请鉴定，以查明其身体状况是否符合保险条款中关于脑中风的约定。在鉴定的过程中，高津生应鉴定机构要求，前去北京华信医院对其脑部进行了CT扫描并提供了扫描照片。高津生个人支付了CT扫描费用47.95元。鉴定机构鉴定后出具了司法鉴定意见书，主要内容为：根据现有病历资料，结合检查及阅片所见，被鉴定人高津生经10月余对症治疗及恢复，目前检见遗留右侧肢体偏瘫，其中上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级。鉴定机构人员依据平安常青树终身男性重大疾病保险（分红型）条款关于脑中风疾病致永久性神经功能障碍相关条款之规定，对被鉴定人逐项检验，结果为：1、食物摄取：当他人将食物放在其身边或周围时，能用左上肢自行拿取食物，自主完成进食过程；2、步行（包括上、下楼梯及平地行走）：被鉴定人在检查室、平地可扶助拐杖单独行走，但上下楼梯需要他人帮助和扶持；3、入厕、穿脱衣服、起居、入浴不能自主完成，某些环节需要他人的护理和帮助。依据上述保险合同第3项脑中风第2条之规定，被鉴定人高津生目前状况部分符合脑中风疾病致脑中风疾病致永久性神经功能障碍的要求。
高津生和保险公司均表示认可鉴定意见。高津生预交了鉴定费2250元。
五、在案件审理过程中，本院询问保险公司和高津生对“食物摄取”的理解。保险公司认为“指吃饭，不包括做饭等”。高津生认为“不应该仅仅指吃饭”。
本院认为，本案争议焦点是，高津生的身体状况是否符合平安常青树终身男性重大疾病保险（分红型）条款第二十三条关于脑中风的约定。
一、关于高津生的身体状况是否符合保险条款约定
高津生向本院起诉时，提交的证据材料只能证明其肢体肌力的等级，本身并不能证明其身体状况是否符合上述保险条款关于脑中风的约定。因此，本院受理了高津生的鉴定申请。鉴定机构也进行了鉴定并出具了鉴定意见书，鉴定结论为部分符合。高津生虽然认可司法鉴定意见书，但是仍然认为根据司法鉴定意见书的检验结果，其身体状况是符合保险条款约定的。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条规定：“审判人员应当依照法定程序，全面客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。”第六十六条规定：“审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。”
因此，本院认为，对于鉴定机构逐项对高津生逐项检验得出的结果，本院予以认可，但是对于高津生的身体状况是否符合保险条款的约定需要进行综合判断。鉴于该判断涉及到对保险条款的理解与适用，法院应当慎重对待。
根据鉴定机构的检验结果，高津生并不符合上述保险条款关于脑中风的第1种、第3种、第4种障碍情形的约定。但是，对于第2种障碍情形，保险条款约定的内容是：两肢以上感觉或运动功能障碍而无法自理日常生活；所谓无法自理日常生活指食物摄取、入厕、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以辅助之状态。鉴定机构检验结果是，高津生入厕、穿脱衣服、起居、入浴不能自主完成，某些环节需要他人的护理和帮助。对于步行，检验结果为高津生在检查室、平地可扶助拐杖单独行走，但上下楼梯需要他人帮助和扶持。对此，本院认为日常生活显然不仅仅是在平地上行走，故可以认定高津生在步行方面也是经常需要他人辅助的。对于食物摄取，检验结果为当他人将食物放在其身边或周围时，能用左上肢自行拿取食物，自主完成进食过程。对于食物摄取的含义，保险公司与高津生之间的理解存在偏差，本院认为，食物摄取显然不能仅仅指用口进食的过程，检验结果本身已经认定在食物摄取的过程中，高津生需要他人协助将食物放在其身边才可以拿取从而进食。因此，本院认为对于食物摄取，高津生也是需要他人辅助的，其依靠自己不能完全为之。综上，本院认为高津生的身体状况符合保险条款关于脑中风的第2种障碍情形的约定。司法鉴定意见书关于高津生身体状况检验的事实自无异议，但司法鉴定意见书对保险条款的理解存在偏差，故本院对司法鉴定意见书的结论不予采纳。
二、关于保险公司应给付的保险金
平安常青树终身男性重大疾病保险（分红型）条款第三条第一项关于一类重大疾病保险金约定：被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的“一类重大疾病”，且从确诊之日起28天后仍然生存，本公司按照保险金额的80%给付“一类重大疾病保险金”，并从保险金额余额中扣除相应部分，“一类重大疾病保险金”的给付责任终止。“一类重大疾病保险金”的给付以一次为限。本案保险合同的保险金额为20000元，由于高津生的身体状况符合保险条款关于脑中风的约定，因此保险公司应向高津生给付保险金额的80%即16000元。
三、关于鉴定费用的负担
在本案中，高津生预交了鉴定费2250元，由于本院认定高津生的身体状况符合保险条款关于脑中风的约定，故保险公司应负担该鉴定费2250元。另外，高津生在鉴定过程中应鉴定机构的要求进行了CT扫描并支出47.95元，该费用为鉴定所必需，故也应纳入鉴定费用并由保险公司负担。因此，保险公司应负担的鉴定费用总和为2297.95元。
综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六的规定，判决如下：
被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内向原告高津生给付保险金一万六千元。
如果被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费二百元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费二千二百九十七元九角五分，由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内直接给付给原告高津生）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状两份，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未向本院交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 王雁冰
人民陪审员 吴 刚
人民陪审员 徐燕秋
二〇一三年十二月十三日
书 记 员 孙晓莎