北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第09263号
上诉人（原审原告）陈娟，女，1956年8月24日出生。
委托代理人卓小勤，男，1956年6月8日出生。
上诉人（原审被告）北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人陈娟、上诉人北京大学第一医院（以下简称北大医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市西城区人民法院（2013）西民初字第22142号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
2013年10月，陈娟起诉至原审法院称：2005年12月5日，我出现下腹部疼痛、低烧，到人民医院门诊就诊，B超诊断为子宫多发肌症、右卵巢偏大，经治疗好转。2006年1月11日，我再次发病，症状同前，到北医三院门诊就诊，查白细胞高，B超提示为子宫直肠窝少量积液，经治疗好转。2006年2月26日，我再次发病，症状同前，较前两次重，到北大医院门诊就诊，查白细胞高。北大医院要求我住院治疗，入院诊断为阴道直肠内异症、子宫腺肌症、发热待查。我住院后，北大医院未认真检查病情便决定对我行开腹探查术。2006年3月6日，北大医院要求我签署《妇科手术同意书》，其中手术名称为开腹探查，未告知我全子宫切除，也未告知我术后会出现排尿功能障碍。北大医院在我毫不知情以及不具有手术指征的情况下，将我的子宫全部切除；且由于术中操作不当，严重损伤了神经，造成我术后至今不能自行排尿。北大医院在为我实施手术的过程中，做了卵巢的冰冻切片，没有做子宫的冰冻切片。卵巢冰冻切片报告为：（右卵巢）卵巢慢性炎伴脓性灶形成及坏死，有可疑放线菌菌丝，详待石蜡。术后子宫病理检查报告为：子宫颈、体粘膜及（后陷窝组织）慢性化脓性炎，完全排除了子宫多发肌症的术前诊断。我术后发生排尿功能障碍，反复泌尿系统感染，手术至今已6年多，经针灸、电刺激、药物、功能康复等治疗仍不见好转。目前我只能靠每天定时挤压下腹部进行排尿。我认为，由于北大医院严重不负责任，在没有认真检查的情况下错误诊断，在未履行告知义务的前提下对我实施了全子宫切除术，并由于手术操作失误损伤了神经导致我排尿障碍，造成我终身残疾。北大医院的行为严重违反了《医疗机构管理条例》的有关规定，损害了我的身体健康，依法应当承担赔偿责任。为此，我于2007年11月15日向法院提起诉讼，经我申请，法院委托北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）进行了相应鉴定，并于2010年1月27日出具“北天司鉴（2009）临鉴字第173号”鉴定意见书，鉴定结论为北大医院对我的诊疗过程存在一定过失（告知义务履行不完全），医疗过失参与度系数值为1-10%，北大医院对我的过失医疗行为不存在损害后果，无因果关系，不构成伤残。由于我发现鉴定机构在鉴定过程中存在严重违法行为，鉴定书存在错误，我向北京市司法局投诉，期间因法庭未中止庭审，我无奈撤诉。2012年7月18日，我收到北京市司法局对我投诉的书面回复，认定天平鉴定中心的违法行为。为此，我现再次诉至法院，请求判令北大医院赔偿医疗费14331.59元、住院伙食补助费2200元、陪护家属床位费2584元、误工费1300元、交通费23元、鉴定费15250元、复印费29.6元、残疾赔偿金437628元、精神抚慰金100000元，总计573346.19元。
北大医院辩称：在陈娟前次起诉中，本案由北京市西城区医学会（以下简称西城医学会）进行了医疗事故鉴定，鉴定结论为我医院不存在过错。陈娟对该鉴定意见不认可，又申请进行了医疗过错鉴定。我院对天平鉴定中心出具的鉴定报告中认为我院履行告知义务不完全不予认可，我院在术前向陈娟反复进行了告知，不存在告知不足问题，与病人子宫切除无因果关系。我院对陈娟进行的伤残鉴定不认可，陈娟目前的伤残情况是其自身疾病所致，我院未参加鉴定程序，也没有发表意见。综上，我院对陈娟的诊疗行为符合医学诊疗常规，不存在过错，不应承担赔偿责任。
原审法院经审理认为：根据本案查明的事实，法院对于本案争议焦点以及陈娟诉讼请求进行以下认定：（一）对争议证据的认定。1、《妇科手术同意单》。经北大医院确认，住院病历中《妇科手术同意单》第2条“手术可能发生的情况和准备采取的对策”第17项“术后形成肠瘘、尿瘘、排尿功能障碍等”中“尿瘘、排尿功能障碍等”与“术后形成肠瘘”确非同一人书写。现陈娟主张“尿瘘、排尿功能障碍等”系北大医院在事后添加，因住院病历由北大医院控制，且上述修改亦不符合相应的病历书写规范，陈娟术后的确出现上述争议内容列举的不良状况，因此使法院有理由质疑上述争议内容的形成时间。基于以上分析，北大医院应当就上述争议内容系在陈娟签字前形成之事实承担举证责任。由于北大医院未对其主张提供其他证据加以证实，应当承担不利后果。因此，法院认定北大医院并未在术前向陈娟告知手术可能造成其“尿瘘、排尿功能障碍等”。2、北大医院是否伪造手术记录。陈娟向法院提供的《盆腹腔放线菌病2例报告》，意欲证明其中的1例患者实为陈娟，并认为北大医院将陈娟病症作为宫颈癌行广泛性子宫全切，其中相关记载与北大医院病历记载不符，北大医院存在病历造假行为。对此，法院认为该报告作者并非本案为陈娟治疗并实施手术的医生，故不能以该作者的观点视为北大医院的意见，仅以现有证据不足以认定北大医院存在伪造手术记录行为。（二）对各鉴定意见及是否重新鉴定的认定。本案鉴定机构系经双方当事人协商确定产生，鉴定机构及鉴定人员均具备相应鉴定的资质，且本次司法鉴定程序并未发现存在违法、违规之处。同时，西城医学会进行鉴定，亦为此前另案中经法院委托后合法作出，故法院将上述鉴定意见均作为认定本案相关事实的重要依据。北大医院主张本案纠纷经西城医学会、天平鉴定中心、北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）分别鉴定并出具各自意见，其中对北大医院医疗行为评价不一致，华夏鉴定中心鉴定意见无事实及理论依据，请求由中华医学会对本案进行重新鉴定，不符合重新鉴定的理由。法院对北大医院提出的重新鉴定申请予以驳回。陈娟所提交的有关文献并非本案病历资料，故其以鉴定机构未将上述材料作为鉴定依据为由申请补充鉴定，依据不足，法院对其提出补充鉴定之申请亦予以驳回。（三）对医疗过错的分析。根据医疗事故鉴定结论及司法鉴定意见以及本案有关的病历材料和双方当事人提供的医学文献材料，可证实以下问题：陈娟最终确诊的疾病为盆腔放线菌病。放线菌病是一种少见的慢性、化脓性和肉芽肿性病变，临床上发生于妇女盆腔的较为少见，其影像学检查缺乏特异性，早期症状隐匿，就诊时常酷似晚期的恶性肿瘤，难以与盆腔恶性肿瘤相鉴别。即便进行穿刺活检，也很难与恶性肿瘤相区别。对于盆腔放线菌病，早期可行大剂量抗生素治疗，在效果不佳的情况下，要想彻底治愈，应当选择开腹手术切除病变。因此，根据当时医学领域对于盆腔放线菌病的认识程度，尚难以通过非手术的手段进行确诊及治疗。根据以上分析，北大医院在陈娟进行开腹探查手术前未诊断其盆腔疾病为放线菌病，系当时医学发展水平所决定，北大医院并不存在过错。根据华夏鉴定中心鉴定意见书，北大医院对陈娟术前初步诊断与术后病理诊断结果不一致，存在误诊，陈娟不具备行广泛性子宫切除的手术指征，存在误治。陈娟的病情抗炎治疗有效，北大医院应继续内科药物治疗，进一步完善相关检查以确诊，而非盲目进行手术治疗。对此，北大医院认为该鉴定意见缺乏依据，陈娟术前在外院曾进行过抗炎治疗，但效果不明显。根据西城医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见中认为患者术前反复发热、腹痛，盆腔包块，经多次抗炎治疗，盆腔包块无明显缩小，有剖腹探查指征。可见，对于陈娟抗炎治疗效果以及是否具有相应的手术指征，各方意见不一致。关于手术，北大医院在术中未行快速冰冻切片检查，导致手术范围扩大，术中损伤周围神经，致使陈娟术后出现排尿功能障碍的损害后果。但同时应注意，本病例盆腔放线菌病导致盆腔广泛粘连，且病变位于盆底，手术难度大，手术难以完全避免损伤周围脏器、神经及血管。关于告知。《妇科手术同意单》可证实，北大医院在开腹探查术前，已将包括全子宫切除术在内的开腹探查术实施中可能采取的切除病灶的术式向陈娟进行告知，北大医院在此方面已尽到告知义务。但由于北大医院无法证实其中关于“尿瘘、排尿功能障碍等”手写添加的手术风险系在陈娟签字前形成，并已将该风险向陈娟进行告知，因此应当认定北大医院并未将手术可能导致“尿瘘、排尿功能障碍等”的风险向陈娟进行告知。特别是北大医院在术前向患者告知术式为全子宫切除术，而实际实施的术式为广泛性子宫切除术，术式发生改变，手术范围扩大，特别是对周围脏器损害的风险增加，北大医院未进行上述告知，存在一定的过错。综合以上分析，并充分考虑相关鉴定意见对于本案争议焦点的认定，法院认为北大医院的医疗行为与陈娟排尿功能障碍的损害后果存在一定的因果关系，认定北大医院对陈娟的损害后果承担30%的民事责任。北大医院应当据此比例，赔偿陈娟所造成的相应合理损失。（四）对诉讼请求的认定。1、医疗费。陈娟在北大医院住院期间的医疗费、出院后在北京博爱医院针对排尿困难进行治疗的医疗费，均与北大医院实施的手术有关，北大医院应当按照责任比例进行赔偿。陈娟主张的其他医疗费，由于未证实治疗目的，法院不予支持。陈娟主张的意外伤害保险费，非法定赔偿项目，且与北大医院的过错无关，法院不予支持。2、住院伙食补助费。住院伙食补助费为法定赔偿项目，应参照国家机关工作人员出差伙食补助费标准，按照住院天数计算。因此，北大医院应当按照陈娟住院时的伙食补助费标准及住院天数，根据责任比例进行赔偿。3、陪护家属床位费。根据陈娟住院期间的病情，特别是术后的身体情况，其存在一定程度的护理依赖。为此，陈娟主张家属在住院期间陪住，由北大医院收取的住院陪床费，法院确认其合理性，北大医院应当按照责任比例进行赔偿。4、误工费。根据陈娟住院及出院后的身体情况，其在住院期间以及出院后的一段时间内无法工作，因此造成的误工损失，属合理损失。陈娟提供的误工证明，可证实合理的误工时间及真实的误工费情况，北大医院应当根据该证明所载误工费数额，按照责任比例赔偿陈娟误工费。5、交通费。为就医所支付的必要的交通费应属合理损失。考虑到陈娟该病症较为痛苦，故应当允许其乘坐出租车就医。因此，北大医院应当根据陈娟提供的票据，按照责任比例赔偿交通费。6、病历复印费。陈娟提供的票据可证实其在北大医院复印病历的支出，由于复印病历系诉讼需要，因此该笔费用北大医院应当按照责任比例赔偿。7、残疾赔偿金。根据有关病历材料以及鉴定结论，陈娟目前排尿功能障碍已构成残疾。由于该损害系广泛性子宫切除术的后遗症，因此北大医院应当按照其责任比例予以赔偿。8、精神损害抚慰金。因北大医院的过错，给陈娟的精神造成一定的损害。为此，北大医院应当赔偿陈娟一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院酌定。9、鉴定费用。由于司法鉴定认定了北大医院存在一定的医疗过错，故本案的司法鉴定费用及伤残鉴定费用应当由北大医院负担，但出庭质询费应由双方各自分担。据此，原审法院于2014年7月判决：一、判决生效之日起十日内，北京大学第一医院赔偿陈娟医疗费二千二百二十一元五角八分、住院伙食补助费六百四十五元、住院陪床费七百七十五元二角、误工费三百九十元、交通费六元九角、病历复印费八元八角八分、残疾赔偿金十三万一千二百八十八元四角、精神损害抚慰金二万元。二、驳回陈娟的其他诉讼请求。如果北大医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，陈娟、北大医院均不服，分别上诉至本院。
陈娟的上诉意见为：原审法院没有查明北大医院存在伪造、篡改病历的事实；西城医学会作出的医疗事故鉴定，不能成为确定北大医院责任程度及赔偿比例的依据，原审法院适用法律错误，错误采信了《医疗事故鉴定书》；原审法院关于医疗过错参与度的认定，存在错误。综上，请求撤销原判，依法改判支持我的原诉请求。
北大医院的上诉意见为：我院对陈娟术后可能出现的排尿功能障碍进行了充分的告知，《妇科手术同意单》上上级医生针对患者病情对告知事项进行增添并签名的行为不违反病历书写规范；陈娟术后出现排尿功能障碍，是因其自身罹患盆腔放线菌这一罕见疾病，为了彻底清除包块，须切除位于包块上方的子宫所致，与我院手术无关；我院手术切除子宫并非手术范围的扩大，而是要切除位于子宫下方的包块必须先切除子宫后方能继续操作，而在术中已经能够肉眼看见陈娟子宫有炎症和肌瘤，不是必然要做冰冻切片检查；陈娟切除子宫是治疗疾病的必须，并非由我院过错导致伤残，不应由我院承担其因病切除子宫的责任。综上，请求撤销原判，依法改判驳回陈娟的全部诉讼请求。
经审理查明：2006年1月11日，陈娟因“下腹痛5天”至北京大学第三医院急诊外科就诊，初步诊断：腹痛待查。盆腔炎泌感阑尾炎同日超声提示：子宫直肠窝少量积液，余未见明显异常。2006年2月26日，陈娟至北大医院就诊，入院情况：2月前开始出现右下腹痛，不剧，能忍受，疼痛时无恶心、呕吐，经期疼痛加剧，尤其近20天，疼痛更明显并伴有发热，体温37.5℃左右，曾输液治疗无明显缓解。7天前体温曾高达38℃，血象12×109／L，伴肛门坠胀不适，小便不畅，无尿急、尿痛。今日体温再次达38℃，急诊入院。月经婚育史：痛经（有），末次月经：2006年2月15日，避孕上环。妇科检查：阴道畅，白带不多，宫颈光，触疼（-）。子宫后位，经产饱满，质硬，活动，压痛（-），附件：未扪及包块。阴道直肠隔肿物，偏右侧约6×5×3cm3，片状、质硬，右侧距盆壁lcm，触痛明显，左侧骶韧带较粗。化验：WBC16.8×109／L；N86.8％，肿瘤标记物：外院CEAl9ng／ml、CA1257U／ml、CA1997U／ml。入院诊断：1、发热待查；2、阴道直肠隔内异症；3、子宫腺肌症；4、剖宫产史。根据住院病案首页记载，陈娟存在青霉素药物过敏史。陈娟入院后，北大医院对陈娟进行了查体，并先予抗菌素静脉点滴控制感染。2006年3月6日，术前诊断：发热待查；阴道直肠隔内异症子宫腺肌症子宫肌瘤手术指征：明确诊断，祛除病灶，缓解症状。拟行手术：开腹探查。2006年3月7日，北大医院为陈娟行开腹探查（全子宫切除＋阴道直肠隔内异症病灶切除术＋腹壁瘢痕剔除术）。手术步骤：……探查见：大网膜部分粘连于前腹壁，予以松解，结扎止血。子宫中位，经产饱满，表面光，不活动，固定于盆腔，后陷凹封闭，于直肠前方，阴道直肠隔部分可触及约6×5×4cm3病灶，质硬，右侧几达盆壁，右卵巢增大，约6×5×4cm3大小，内有一实性肿物，质中，右输卵管表面充血，右附件与子宫侧壁、盆腔、腹腔、肠管有粘连，左卵巢约4×3×2cm3，表面突出一质硬色白肿物，约2×1.5×1cm3大小，左输卵管外观无异常，左附件亦与周围组织粘连。决定切除子宫及阴道直肠隔内异灶、剥除双卵巢肿物。……右侧肿物内见脓腔，质软，送病理检查，左侧肿物质韧色白，未送病理。台下剖开子宫见内膜不糟脆，宫颈管内（后方）见黄色病灶，常规送病理。冰冻病理回报：右卵巢炎性病变，放线菌病清点纱布、器械无误，常规关腹。手术困难，病人安返病房。当日，冰冻切片报告诊断：（右卵巢）卵巢慢性炎伴脓性灶形成及坏死，有可疑放线菌菌灶。术后诊断：右卵巢等放线菌病，阴道直肠隔内异症，子宫肌瘤，子宫腺肌症，双附件肿物。2006年3月10日，病理检查报告记载：（右）卵巢放线菌病。3月14日病理报告：全子宫切除标本：子宫肌壁间、浆膜下多发平滑肌瘤，增殖期子宫内膜，子宫颈、体粘膜及（后陷窝组织）慢性化脓性炎（淋巴细胞、浆细胞为主的炎细胞弥漫及局灶浸润，局灶脓肿形成及坏死伴纤维组织及血管增生）。（后陷窝）淋巴结2枚，反应性增生伴出血。卵巢纤维瘤。2006年4月4日，北大医院测陈娟残余尿量2次，分别为61ml、41ml；4月5日测残余尿量200＋ml；4月6日晨测残余尿量50ml。2006年4月10日，陈娟出院。出院诊断：1、右卵巢放线菌病；2、左卵巢纤维瘤；3、子宫多发平滑肌瘤；4、慢性宫颈炎；5、轻度贫血；6、剖宫产史。陈娟在北大医院住院共计43天。
2006年4月12日，陈娟至北京大学泌尿外科研究所进行尿动力学检查，根据检查诊断：1、未见逼尿肌反射；2、膀胱感觉功能受损。2009年7月6日，陈娟至首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）进行超声检查，根据检查单记载：“膀胱充盈下，轮廓清，壁未见增厚，腔内未见异常回声。残余尿：76ml”，超声诊断：残余尿增多。同日UDS-600诊断：“尿动力提示：神经源性膀胱，逼尿肌收缩无力可能性大，请结合临床”。
上述检查及治疗过程中，陈娟在北大医院住院期间支出医疗费4933.67元、家属陪住床位费2584元、住院意外伤害保险1份30元及病历复印费29.6元。陈娟出院后至2007年10月，共支付医疗费9367.92元。其中，6099.71元所对应的证据为陈娟2006年度、2007年度《北京市医疗保险手工报销费用审批表》，该表格未载明医疗项目；其中796.60元所对应的证据为陈娟在复兴医院进行针灸治疗的票据和挂号费票据，但该治疗的目的没有体现；其余2471.61元所对应的证据为陈娟在北京博爱医院针对排尿困难进行治疗的医疗费收据及处方。2007年7月16日，陈娟的原工作单位北京市海淀区中关村街道办事处开具证明，内容为：陈娟2006年3月至5月因病住院治疗期间扣发工资共1300元整。陈娟还提供2007年7月3日出租汽车专用发票1张，金额为23元，陈娟称系去北大医院妇科看病所支付。
2007年11月，陈娟曾将北大医院诉至原审法院，要求北大医院赔偿医疗费等费用。在该案审理期间，经北大医院申请，原审法院委托西城医学会进行医疗事故鉴定。2009年7月9日，西城医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见一节载明：1、患者术前反复发热、腹痛，盆腔包块，经多次抗炎治疗，盆腔包块无明显缩小，有剖腹探查指征。为彻底清除病灶，医方选择的手术范围不违反诊疗常规。2、本病例盆腔放线菌病导致盆腔广泛粘连，且病变位于盆底，手术难度大，加之手术范围广，术中难以完全避免损伤周围脏器、神经、血管。患者术后出现排尿功能障碍，属于手术并发症。3、盆腔放线菌病是一种少见疾病，临床表现缺乏特异性，术前诊断困难。医方在患者临床表现不完全符合子宫内膜异位症的情况下，术前应进一步行相关检查，以利鉴别诊断。4、在术中冰冻病理报告为放线菌病后，医方发现与术前诊断不符时，未再次与患方沟通并签字。鉴定结论：该病例不属于医疗事故。此后，陈娟申请进行医疗过错及伤残等级司法鉴定。经原审法院委托，天平鉴定中心于2010年1月27日出具《法医学鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：（一）关于医方有无过失诊疗行为的问题：患者自2005年开始间断右下腹部疼痛，2006年1月下腹部持续隐痛、右侧腹痛加重伴发热，并自觉排尿时间长、稍费力。同年2月26日以右下腹痛两个月伴发热半月，住院治疗。诊断：1、发热待查；2、阴道直肠隔内异症3、子宫腺肌症4、剖宫产史。于2006年3月7日经告知同意后，行开腹探查（全子宫切除＋阴道直肠隔内异症病灶切除术＋腹壁瘢痕切除术）、术中广泛切除子宫等。出院诊断：1、右卵巢放线菌病；2、左卵巢纤维瘤；3、子宫多发平滑肌瘤；4、慢性宫颈炎；5、轻度贫血。患者反复发生腹痛、发热、盆腔包块，经抗感染治疗效果欠佳，未确诊。医方根据症状、体征及辅助检查所见，结合既往病史，不能确诊发热病因，并疑子宫内膜异位症，认定有手术探查指征，实施剖腹探查术。根据术中探查所见、术中冰冻病理诊断为放线菌病，实施了“广泛性子宫切除等手术”，符合临床诊疗常规。手术前患方在手术告知同意书中签下了“同意手术，但不愿意使用吻合器”的意见。由此可知，医方已书面告知患方：剖腹探查、手术切除全部子宫及相应病灶，术后可能发生肠瘘、尿瘘、排尿功能障碍等合并症，患方已知情并书面同意。在术中冰冻病理报告为放线菌病后，医方应向患方说明病情（与术前诊断不符），并办理相关同意签字手续，履行告知义务，但医方没有告知。故认为医方告知义务履行不完全，存在一定过失。（二）医方的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系、陈娟目前的伤残等级问题。患者被确诊为：右卵巢放线菌病，子宫粘膜慢性化脓性炎、多发平滑肌瘤等。盆腔放线菌病为少见疾病，易复发，为治愈疾病，应切除全部病变组织、器官，包括子宫。因盆腔粘连广泛，病灶位置深在，切除范围广泛，手术难度高，按目前医学发展水平，术中可能损伤周围脏器、神经、血管，而发生肠瘘、尿瘘、排尿功能障碍等，这是术前已预见到的，也是术中难以完全避免的。综上，患者子宫切除的损害后果，是治愈疾病的需要；术后在排尿不畅的基础上出现排尿功能障碍是手术合并症之一，与医方的医疗行为无因果关系，不构成伤残。患者术前诊断与术中发现病情不符，应履行告知义务，但医方未再告知，故认为医方告知义务履行不完全，存在一定过失，负轻微责任。参照京司鉴协（2009）5号《北京司法鉴定协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》第三（四）3款B级规定，医疗过失参与度系数值为1-10％。陈娟对天平鉴定中心的司法鉴定意见不服，向北京市司法局投诉，并提出重新鉴定的申请。2012年7月，北京市司法局向陈娟作出答复，认为天平鉴定中心存在错误记录病历等问题，并建议陈娟向人民法院提出重新鉴定方式解决。上述案件审理期间，陈娟同时申请伤残等级鉴定。经原审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2011年6月16日出具《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为陈娟目前状态综合评定为5级伤残。陈娟支付伤残等级鉴定费2250元。后陈娟向原审法院申请撤诉，并于2013年向原审法院提起本案诉讼。
原审法院审理中，陈娟申请进行医疗过错鉴定，华夏鉴定中心于2013年7月11日作出《法医临床司法鉴定意见书》，其分析说明一节载有：“放线菌病是一种少见的慢性、化脓性和肉芽肿性病变。青霉素的出现使放线菌病的治愈率由5％升至90％，且很少有复发，是治疗放线菌病的首选药物。药物治疗的最初48-72h内应密切监测，如无明显效果，应及时手术。手术的目的在于切除坏死组织和瘘管，引流脓肿，解除脏器梗阻，多点活组织检查（活检）和改善抗生素疗效等。在无明确恶性肿瘤证据的情况下，行广泛性和根治性的手术以及放射治疗、化学药物等辅助治疗应谨慎。因此，有必要了解放线菌病是亚临床盆腹腔感染的病因之一，临床表现类似于恶性肿瘤的特征，遇有IUD（宫内节育器）使用者出现的盆腔肿瘤和炎性病变，能够考虑到此可能，则有助于正确的诊断和选择恰当的治疗策略。处理放线菌病以选择开腹手术为宜”（邓姗，黄慧芳，盆腔放线菌病，《中华妇产科杂志》，2003年3月第38卷第3期，第180～181页）。“卵巢放线菌病是由衣氏放线菌感染引起的一种慢性、化脓性、肉芽肿性病变。需要指出的是放线菌检测方法是以刮板刮取宫颈分泌物，涂布于玻片后酒精固定巴氏染色，以镜下观察到放线菌样微生物为阳性。放线菌阳性检出率较高而临床发病罕见的原因目前尚不明确。本病术前诊断较为困难，多诊断为盆腔包块性质待查或卵巢肿瘤，国外报道该病术前临床诊断与病理诊断符合率不超过10％，最终需病理确诊。分析本病临床易误诊的原因主要有以下4方面：本病罕见，目前仅见个案报道，尚缺乏循证医学证据，临床医生认识不足；影像学表现一般为盆腔包块，无特异性；症状、体征无特异性；穿刺及细菌培养阳性率低。本病尚可伴发其他病变，如伴有大量卵泡膜细胞增生，与放线菌感染一起形成放线菌感染性瘤样结节，这种情况下如不行术中快速冷冻切片病理检查，更易误诊为肿瘤，有造成过度治疗的危险”（郝小云，王晓虹，刘茜等，卵巢放线菌病临床病理分析及文献复习，临床误诊误治，2007年11月第20卷第11期，第2页）。“子宫内膜异位症的症状主要有慢性盆腔痛、性交痛、痛经及不孕。其表现形式多种多样，因人而异，并随病变部位的不同而不同，症状特征与月经周期密切相关。肠道子宫内膜异位症：很少见，可累及阑尾、盲肠、乙状结肠及直肠等，其中阑尾子宫内膜异位占肠道子宫内膜异位症的17％，盲肠部位占7％，结肠、直肠部位占71％。患者可出现与月经周期相关的腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。子宫内膜异位症的特殊检查：CAl25、子宫内膜抗体、芳香化酶P450、超声检查、子宫输卵管造影、CT和MRI检查、腹腔镜检”（曹泽毅主编《中华妇产科学》人民卫生出版社2008年5月第2版第1496～1499页）。“子宫腺肌病是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长，其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体，伴有其周围的肌层细胞肥大和增生。诊断：临床症状及体征可作为初步诊断，最后诊断有赖于组织学检查。B超检查、MRI检查、子宫输卵管造影、CA125、肌层针刺活检”（同上第1527页）。1、根据被鉴定人的临床症状以及妇科体检情况，医院初步诊断为发热待查，阴道直肠隔内异症子宫腺肌症行广泛性子宫切除术＋阴道直肠隔内异症病灶切除术＋双卵巢肿物剥除术＋腹壁瘢痕切除术，术后病理诊断为右卵巢放线菌病，子宫多发平滑肌瘤，慢性宫颈炎，左卵巢纤维瘤。结合术前诊断以及术后病理确诊结果，医院对陈娟的病情存在误诊，陈娟不具有行广泛性子宫切除的手术指征，医院存在误治。2、陈娟入院时体温为38℃，WBC16.8×1O9／L，医院给予抗炎治疗，自2月28日至术前体温均在37℃以下（3月6日有一次为37.2℃）；3月2日、3月5日复查血常规示WBCl4.82×109／L、WBC12.40×l09／L，以上说明陈娟的病情抗炎治疗有效，医院应继续内科药物治疗，动态观察病情变化，进一步行B超、CT、MRI、宫颈刮片等相关检查进一步确诊，而不应盲目地行手术治疗。3、根据术后日志记载：“广泛全子宫切除及左附件肿物剥除，并切除阴道直肠隔内异症病灶，台下剖视子宫标本宫体多发肌瘤，颈管处色黄，质软，术后切除物送病理”，由此可知，医院在术中未行快速冰冻切片检查，导致手术范围扩大，医疗行为存在过错。4、陈娟术后出现排尿困难，医院给予针灸、理疗、盆底神经电刺激等对症治疗。因盆腔广泛粘连，手术范围广，手术困难，术中损伤周围神经所致。综上，认为北大医院对陈娟的诊疗行为存在术前检查不充分；术中未行快速冰冻切片检查；以及术中损伤周围神经的医疗过错。被鉴定人陈娟存在广泛性子宫切除术后，排尿功能障碍的损害后果，该损害后果与医院手术范围扩大、术中损伤周围神经的医疗过错存在因果关系。关于医疗过错的参与度问题，是法医学鉴定的难点之一，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。具体到本案，考虑到放线菌病罕见，临床症状、体征不典型，诊断困难，容易误诊等问题，从法医学鉴定的技术层面考虑，认为北大医院应承担的医疗过错参与度以50%左右为宜（参与度系数值为40%-60%）。鉴定意见为北大医院对陈娟的医疗行为存在过错；该过错与陈娟的损害后果之间存在因果关系；医院应承担的过错责任比例以50%左右为宜。陈娟支付鉴定费12000元。
华夏鉴定中心的鉴定结论作出后，陈娟对鉴定的分析意见基本认可，但对责任参与度不认可，认为北大医院应承担全部责任。北大医院对上述鉴定的分析说明全部不予认可，对鉴定人及鉴定机构的资质有异议，认为鉴定检材不完整，鉴定结论不科学、不客观、缺乏支持依据等，并提交专家证言证明上述鉴定结论不科学、不客观，并申请由中华医学会对本案进行重新鉴定。陈娟与北大医院就上述异议申请华夏鉴定中心鉴定人员出庭接受质询，华夏鉴定人员到庭对双方的质询作出了相应的答复。
原审法院审理中，陈娟还主张《妇科手术同意单》中“手术名称”后括号内的内容以及第17条“尿瘘、排尿功能障碍等”内容为事后添加，北大医院病历书写明显违法。北大医院称手术名称已全部告知陈娟，不认可括号内的内容为事后添加；认可第17条争议内容中“术后形成肠瘘”与“尿瘘、排尿功能障碍等”并非同一人书写，但认为系上级医师修改，为有权修改，且均系在陈娟签字前形成。另，陈娟提交刊登于2008年第3期《中国实用妇科与产科杂志》题目为《盆腹腔放线菌病2例报告》的文献1篇，意欲证明北大医院将陈娟病症作为宫颈癌行广泛性子宫全切，其中相关记载与北大医院病历记载不符，北大医院存在病历隐匿和造假行为，应承担全部赔偿责任；陈娟并称鉴定机构未将该证据作为鉴定依据材料，申请补充鉴定。北大医院认为其中作者未参与陈娟手术，与本案手术不存在关联性；北大医院同时提交刊登于2003年3月、2007年10月《中华妇产科杂志》，题目为《盆腔放线菌病》、《盆腔放线菌病—附5例报告》、《子宫肌瘤合并腹腔放线菌病一例》的文献，以及人民卫生出版社出版的《门诊泌尿妇科学》，意欲证明陈娟自身所患疾病特殊复杂，难以在术前明确诊断，北大医院为陈娟实施手术成功，陈娟术后膀胱残余尿量小于100ml属于正常范围。
本院审理中，陈娟申请刊登于2008年第3期《中国实用妇科与产科杂志》题目为《盆腹腔放线菌病2例报告》的作者出庭接受质询。陈娟认为上述病例报告中其中1例即为陈娟本人，表明北大医院将其病症作为宫颈癌行广泛性子宫全切，其中相关记载与北大医院病历记载不符，北大医院存在病历隐匿和造假行为，应承担全部赔偿责任。
上述事实，有双方当事人陈述及病历材料，医疗事故技术鉴定书，鉴定意见书，北京市司法局答复，鉴定费、医疗费、陪住床费、保险费、病历复印费、交通费票据，医疗费处方，误工证明，医疗文献资料等证据材料在案佐证。
本院认为：医疗侵权行为属于一般侵权行为，确定医疗机构应否对患者承担侵权责任，应考虑医院是否实施了侵权行为、患者是否存在损害后果、侵权行为与损害后果之间有无因果关系及医院是否具有过错这4个构成要件。
首先，关于陈娟是否在术后留有排尿功能障碍的损害后果问题，双方意见不一。陈娟提供复兴医院的检查结果，证明其残余尿增多，逼尿肌收缩无力。北大医院则上诉主张残余尿量检查应以术后第1次为准，陈娟术后第1次检查残余尿量不超过100ml，属于正常范围，据此认为陈娟不存在排尿功能障碍的损害后果。对此，本院认为，侵权行为中所指的损害后果应为患者的实际客观损害状况。陈娟的尿动力学检查结果提示其存在残余尿增多、逼尿肌收缩无力的状况，而北大医院该项上诉主张所依据的是专家临床经验判断，难以否定陈娟目前存有排尿功能障碍的客观后果，故本院对北大医院该项上诉主张不予采信，认定陈娟目前留有逼尿肌收缩无力的排尿功能障碍。
其次，关于医院的诊疗行为是否存在过错及因果关系问题。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案审理过程中，根据当事人申请，法院依法委托华夏鉴定中心作出的《法医临床司法鉴定意见书》，不存在违法、违规之处，北大医院虽不认可该鉴定意见，但未提供充分、详实的证据推翻该鉴定结论，故本院对华夏鉴定中心作出的《法医临床司法鉴定该意见书》的效力予以认定，应作为审理本案的重要依据。在此次诉讼之前，陈娟曾就同一医疗损害责任纠纷将北大医院起诉至原审法院，在该案中，法院依法委托西城医学会进行了鉴定，该鉴定结论的作出未发现存在违法、违规之处，西城医学会作出的《医疗事故鉴定书》亦应当作为认定本案事实的佐证。
根据华夏鉴定中心作出的《法医临床司法鉴定意见书》的分析意见，北大医院对陈娟的诊疗行为存在如下过错：1、术前检查不充分。陈娟的临床表现不完全符合子宫内膜异位症的症状，北大医院未在术前进一步行B超、CT、MRI、宫颈刮片等相关检查以进一步明确鉴别诊断；2、术前、术中告知存在不足。经北大医院确认，住院病历中《妇科手术同意单》第2条手术可能发生的情况和准备采取的对策第17项“术后形成肠瘘、尿瘘、排尿功能障碍等”中“尿瘘、排尿功能障碍等”与“术后形成肠瘘”确非同一人书写。现陈娟主张“尿瘘、排尿功能障碍等”系北大医院在事后添加，因住院病历由北大医院控制，且上述修改亦不符合病历书写规范的规定，陈娟术后的确出现上述争议内容列举的不良状况。现北大医院未提供证据证明上述修改系在陈娟签字前形成，也无法证实其已将该风险向陈娟进行告知，因此应认定北大医院未将手术可能导致陈娟排尿功能障碍的风险告知陈娟；除此之外，冰冻病理报告确定为放线菌病后，北大医院发现与术前诊断不符时，未再次与陈娟沟通并签字；3、北大医院在术中未行快速冰冻切片检查，导致手术范围扩大，术中损伤周围神经，致使陈娟术后出现排尿功能障碍的损害后果。
北大医院上诉主张并不是必然要做冰冻切片检查，因为在术中已肉眼所见陈娟子宫有炎症和肌瘤，考虑陈娟已近绝经期，无生育要求，子宫和宫颈都存在病变和炎症，病灶侵及范围已超过子宫本身，因此行广泛性子宫切除术对陈娟的损伤更小。对此，本院认为，在具备术中行快速冰冻切片检查的医疗条件下，医院在术中对陈娟行快速冰冻切片检查将更有利于尽早甄别明确患者的疾病，进而有针对性地考虑其他可能的治疗方案。
关于术中损伤周围神经的问题，应当指出，陈娟的盆腔放线菌病已导致盆腔广泛粘连，且病变位于盆底，手术难度大，因此手术难以完全避免损伤周围脏器、神经及血管。至于华夏鉴定中心鉴定意见中提到的北大医院应继续保守抗炎治疗，而不应盲目地行手术治疗的问题。本院认为，根据本案现有病历资料及双方当事人提供的医学文献材料，可以看出陈娟最终确诊的盆腔放线菌病是一种少见的慢性、化脓性和肉芽肿性病变，临床上发生于妇女盆腔的较为少见，其影像学检查缺乏特异性，早期症状隐匿，就诊时常酷似晚期的恶性肿瘤，难以与盆腔恶性肿瘤相鉴别。即便进行穿刺活检，也很难与恶性肿瘤相区别。对于盆腔放线菌病，早期可行大剂量抗生素治疗，在效果不佳的情况下，要想彻底治愈，应当选择开腹手术切除病变。因此，根据当时医学领域对于盆腔放线菌病的认识程度，尚难以通过非手术的手段进行确诊及治疗。根据以上分析，北大医院在陈娟进行开腹探查手术前未诊断其盆腔疾病为放线菌病，系当时医学发展水平所决定。综上所述，原审法院参考《医疗事故技术鉴定书》及《法医临床司法鉴定意见书》认定北大医院存在过错，并无不当。具体的过错参与度问题，考虑到盆腔放线菌病本身的罕见性和临床缺乏特异性的特征以及当时的医疗发展水平对该疾病的认知程度，原审法院酌定北大医院对陈娟的损害后果承担30%的责任，并无不当，本院予以维持。
关于陈娟提出刊登于2008年第3期《中国实用妇科与产科杂志》题目为《盆腹腔放线菌病2例报告》的文献1篇中所报告的病例其中1例为陈娟，并申请论文作者出庭接受质询，意欲证明北大医院存在病历隐匿和造假行为，应承担全部赔偿责任的上诉意见。本院认为，本病例已经医疗事故鉴定和司法过错鉴定，在历次鉴定前双方均对病历资料进行了质证，陈娟亦同意就现有病历资料进行鉴定，其现提出北大医院存在病历隐匿和造假行为，对北大医院的病历资料不予认可，本院实难采信，对陈娟申请论文作者出庭接受质询，本院不予准许。
原审法院参考《法医临床司法鉴定意见书》确定的过错参与度，考虑到陈娟所患盆腔放线菌病的临床罕见性以及目前医学水平对该疾病的认知程度，确定了北大医院的责任程度和赔偿比例，进而确定了相应的医疗费、住院伙食补助费、住院陪床费、误工费、交通费、病历复印费、残疾赔偿金及鉴定费，并无不当。至于精神损害抚慰金，应属于人民法院按照受害人的损伤状况、侵权人的过错程度、侵害的手段及场合等诸多因素行使裁量权的范畴，原审法院根据本案具体情况酌情确定北大医院应当承担20000元的精神抚慰金，无明显不妥。
综上，陈娟和北大医院的上诉理由，均缺乏充足、详实的事实及法律依据，本院对双方的上诉请求实难支持。原审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费15250元，由北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）；鉴定人出庭费1000元，由陈娟负担（已交纳）。
一审案件受理费9381元，由陈娟负担5974元（于本判决生效之日起7日内交纳），由北京大学第一医院负担3407元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费7570元，由陈娟负担5299元（已交纳），由北京大学第一医院负担2271元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 肖荣远
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一四年十一月十九日
书 记 员 史其申