云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）昆民三终字第272号
上诉人（原审被告）昆明市延安医院。
地址：云南省昆明市盘龙区人民东路245号。
法定代表人蒋立虹，院长。
委托代理人杨余菊，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）沈娅君，女，1950年3月12日出生，汉族，云南省昆明市人。
委托代理人吴凯，云南民启律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人昆明市延安医院因与被上诉人沈娅君医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市盘龙区人民法院（2013）盘法民一初字第206号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年4月2日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审情况：
一审法院经审理确认事实如下：2010年8月原告沈娅君因眼睛不适到被告昆明市延安医院眼科门诊就诊，门诊诊断为右眼玻璃体出血，门诊行右眼玻璃体腔Avastin注射术，口服沃丽汀。2010年9月6日原告在被告处住院治疗，9月9日行视网膜激光光凝治疗，9月10日行OD玻璃体腔注气术，9月13日行右眼晶切＋波切＋剥膜＋视网膜激光光凝＋硅油填充术。原告于2010年9月21日出院，出院诊断为：1、右眼视网膜颞上方分枝静脉栓塞；2、右眼牵拉性视网膜脱离。2011年2月14日原告再次在被告处住院治疗，2月15日行右眼硅油取出术，2月19日行右眼玻璃体切割＋硅油眼填充＋眼内激光术。原告于2011年3月1日出院，出院诊断为：右眼硅油眼，右眼波切术后，高血压，右眼复发性网脱。此后，原告经云南省医疗保险管理中心同意从昆明市延安医院转院到北京大学人民医院眼科治疗眼睛，住院产生医疗费用46794.67元，其中43330.3元已在省医保中心报销，4790.08元由原告个人支付。自2011年5月21日至12月14日期间原告多次在北京大学人民医门诊、解放军总医院、炮兵总医院、北京同仁医院、天津市眼科医院，卫生部北京医院就诊，产生医疗费用人民币7217.66元，交通费1259.1元。2012年6月12日原告到北京大学人民医院复诊，产生医疗费用324.5元，原告2012年7月4日返回昆明，返回昆明机票费用1450元。2012年6月原、被告共同委托昆明医学会进行医疗事故争议技术定，昆明医学会于2012年10月25日作出（2012）54号医疗事故技术鉴定书，分析认为：1、昆明市延安医院在为沈娅君提供医疗服务的过程中，存在以下不足：昆明市延安医院于2010年9月13日为沈娅君实施的波切＋视网膜光凝＋硅油填充手术，术前未告知损伤晶体需术中摘除晶体，且手术同意书无医生签名及时间，所提供病历资料中未见晶体摘除术同意书。2、昆明市延安医院在病程记录中的激光治疗时间为2010年9月8日，而激光治疗单的记录时间为2010年9月9日；2010年9月8日病程记录中记录的视力为Vod：0.02，但2010年9月9日激光治疗单记录视力为Vod：0.6。3、由于病程记录、激光治疗单中的激光治疗记录时间及视力描述不相符，无法判定具体的治疗时间及沈娅君视力情况，而医患双方争议要点在于打激光时机，医患双方的陈述完全不同，患方认为裂孔在激光中形成，而医方陈述激光是为封闭裂孔，此后治疗为封孔而起，专家鉴定组根据现有资料无法判定视网膜裂孔形成的时间，故无法客观判定昆明市延安医院的医疗行为与沈娅君目前的损害后果之间是否存在因果关系。鉴定结论为：证据不足，无法作出鉴定结论。2013年1月4日原告进行伤残等级鉴定及后期医疗费用评估，经云南天禹司法鉴定中心鉴定，原告沈娅君右眼盲伤残等级鉴定为八级伤残，后期沈娅君右眼球摘除术后伤残等级上调至五级伤残，沈娅君后期医疗费评估15000元。原告支出鉴定费1200元。经原告申请，一审法院委托昆明市法医院司法鉴定中心进行司法鉴定，原告支付了鉴定费人民币8600元。昆明市法医院司法鉴定中心作出（2013）LC法鉴字第3513号司法鉴定意见书。鉴定结论为：昆明市延安医院为沈娅君提供的医疗服务行为存在过错。其过错与沈娅君右眼伤残之间存在间接因果关系。对造成沈娅君右眼伤残的结果应承担同等责任。分析认为：一）昆明市延安医院向沈娅君提供的医疗服务过程中，2010年9月8日病程记录示：右眼视网膜颞上方青灰色脱离，局部玻璃体牵拉，可见牵拉孔，故而为患者行视网膜激光治疗有适应征，无禁忌症。2010年9月9日病程记录示：视网膜颞上方仍有脱离，故而为患者行右眼玻璃体腔注气术有手术适应征，无手术禁忌症。2011年2月15日病程记录示：右眼见硅油进入前房，玻璃体腔硅油存，网膜平伏，故而为患者行硅油取出术有手术适应征，无手术禁忌症。2011年2月18日病程记录示：右眼网膜有隆起，故而为患者行右眼波切术、网膜复位术、硅油填充术有手术适应征，无手术禁忌症。以上一次治疗及三次手术均有相应适应征，无禁忌症，故医方为患者实施以上治疗和手术是符合医疗原则及规范的。二）患者2010年9月8日病程记录示：视网膜颞上方青灰色脱离，局部玻璃体牵拉，可见牵拉孔，以上内容提示：患者在进行视网膜激光治疗前视网膜已经有裂孔。视网膜激光治疗的并发症中并没有视网膜裂孔，目前没有证据或医学理论证明视网膜激光治疗能够导致视网膜裂孔的形成。患者的视网膜裂孔及后续的视网膜脱落是多种因素的共同作用的结果，与患者自身健康状况相关，是患者病情持续进展的结果，是目前的医疗技术水平所难以避免的。三）昆明市延安医院向沈娅君提供的医疗服务过程中存在过错，其过错为：（1）病历记录字迹潦草，有多处地方难以辨识，部分病历记录错误，部分病历前后记录相冲突，部分内容记录过于粗略，违反《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号第三条、第六条之规定，不符合医疗规范。如：2011年2月19日手术记录：临床诊断：左眼复发性网脱，手术前：左眼硅油眼取出后复发性网脱，手术名称：左眼玻璃体切割＋硅油眼填充＋眼内激光术。2010年9月8日病程记录：Vod0.02，先试行激光治疗作堤坝，术后包封双眼，右侧卧位；2010年9月9日眼科激光治疗单：治疗时间2010年9月9日，视力：右0.6左0.6；2010年9月9日病程记录：患者今日未诉不适，查：Vod指数，今日患者行右眼玻璃体腔注气术；2010年9月10日手术记录：手术名称：OD玻璃体腔注气术。（2）2010年9月12日病程记录示：右眼视网膜颞上方脱离，可见马蹄孔，玻璃体气体可见，故而为患者行右眼玻璃体切除、视网膜光凝术、硅油填充术有手术适应征，无手术禁忌症，符合医疗常规及规范。但患者2010年9月6日的入院病程记录及首次病程记录示：双眼瞳孔圆，晶体透明。2010年9月7日病程记录：患者双眼瞳孔圆，晶体透明。2010年9月8日病程记录：患者右眼瞳孔圆，晶体透明。2010年9月9日病程记录：患者右眼瞳孔圆，晶体透明。全部病历材料中再无其它对患者右眼晶体的相关记录，在2010年9月13日所行手术的记录中也未记录患者晶体的情况，根据以上病历材料中对患者右眼晶体检查的记录，昆明市延安医院为沈娅君行右眼晶体切除术没有明确手术适征，为患者行右眼晶体切除术不符合医疗原则及规范。（3）2010年9月12日手术同意书：需做OD玻切＋网膜复位手术治疗。同意书中也没有晶体切除的项目。故而，无证据证明昆明市延安医院为沈娅君行右眼晶体切除术前对患者履行了告知义务。四）患者目前右眼伤残状况是昆明市延安医院向患者沈娅君提供的医疗服务过程中存在的过错及患者自身疾病的共同作用形成的。故而，其过错与沈娅君右眼伤残之间有间接因果关系。对造成沈娅君右眼伤残的结果应承担同等责任。一审法院另查明，原告沈娅君系城镇居民户，长期在昆明居住生活。其在延安医院住院期间外地医生到昆诊治的交通费1760元由原告承担。
一审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。”本案中，原告在被告处就诊，与被告之间构成医疗关系。原告向被告主张侵权赔偿，应证实被告存在违法医疗行为造成原告伤残的后果，并具有医疗过失。针对此问题，经原告申请一审法院委托鉴定机构对本案进行了医疗司法鉴定，鉴定机构分析认为被告向沈娅君提供的医疗服务过程中存在三个过错：（1）病历记录字迹潦草，有多处地方难以辨识，部分病历记录错误，部分病历前后记录相冲突，部分内容记录过于粗略，违反《病历书写基本规范》的相关规定，不符合医疗规范；（2）昆明市延安医院为沈娅君行右眼晶体切除术没有明确手术适应征，为患者行右眼晶体切除术不符合医疗原则及规范；（3）无证据证明昆明市延安医院为沈娅君行右眼晶体切除术前对患者履行了告知义务。鉴定结论是：昆明市延安医院为沈娅君提供的医疗服务行为存在过错。其过错与沈娅君右眼伤残之间存在间接因果系。对造成沈娅君右眼伤残的结果应承担同等责任。由此，一审法院认为被告应对其过错行为造成的损失承担50%的赔偿责任。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”1、原告要求赔偿医疗费54227.03元，一审法院认为原告要求赔偿的医疗费用中包含了在北京住院产生医疗费用46794.67元，其中43330.3元已在省医保中心报销，4790.08元由原告个人支付，门诊产生的费用7542.16元由原告自行支付。其中住院由原告个人支付的4790.08元及门诊医疗费7542.16元，共计12332.24元应作为因本案产生的损失，但已在省医保中心报销的43330.3元原告并未实际承担，不属于原告产生的损失。2、原告要求赔偿后期医疗费15000元及鉴定费1200元，该费用有相关鉴定机构的鉴定结论和收费凭据证实，合法有据，一审法院予以确认。3、原告要求赔偿交通费5919.1元，当中包含原告往返昆明与北京两次的交通费，虽然当中一次仅有从北京返回昆明的单程机票，但从常理看，必然存在从昆明至北京的交通费支出，因此，一审法院对相关的交通费用4159.1元予以确认。另外1760元是原告在延安医院治疗期间，外地医生到昆明诊治的交通费，该部分费用也属于本案产生的失，一审法院予以确认。4、原告要求赔偿住宿费损失31950元（按出差住宿费开支标准每天150元／天×213天）及伙食补助费10650元（50元／天×213天），根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”一审法院认为原告在北京就医是客观事实，但原告主张的住宿费和伙食费没有相关证据证实，一审法院酌情支持20000元。5、原告要求赔偿残疾赔偿金222912元（2011年城镇居民家庭人均全年可支配收入18576元×20年×60%），根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”一审法院认为原告经鉴定达到五级伤残，定残之日2013年1月14日原告年满62周岁，应计算十八年，因此，原告的残疾赔偿金为200620.8元（18576×18×60%）。综上，一审法院确认原告因本次医疗纠纷产生的损失为：医疗费12332.24元，后期医疗费15000元，鉴定费1200元，交通费5919.1元，住宿费及伙食费20000元，残疾赔偿金200620.8元，共计255072.14元。上述损失由被告承担50%的赔偿责任，即127536.07元。原告要求精神损害抚慰金100000元，一审法院认为，根据《侵权责任法》第二十二条的规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，被告对造成原告的残疾结果具有一定过错，而原告是一名文艺工作者，外貌对其具有特别重要的意义，眼睛的残疾对原告造成了严重的精神损害，被告应给予适当的精神损害赔偿。综合本案的实际情况，一审法院酌情支持人民币40000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十二条、第二十三条第二款、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决：一、由被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈娅君医疗费12332.24元，后期医疗费15000元，鉴定费1200元，交通费5919.1元，住宿费及伙食费20000元，残疾赔偿金200620.8元，共计255072.14元的50%，即127536.07元；二、由被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈娅君精神损害赔偿金人民币40000元；三、驳回原告沈娅君的其他诉讼请求。
宣判后，上诉人昆明市延安医院不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审判决认定事实不清。一审判决认定由被上诉人承担50%的责任错误，上诉人不应当承担本案赔偿责任。昆明法医院司法鉴定中心做出的鉴定结论所依据的病历资料不足，无法做出客观真实的结论，被上诉人在上诉人处医治后又多次到其他医院进行治疗，故无法鉴定每次医疗行为对被上诉人的右眼残疾是否有影响并存在因果关系，同时，该鉴定结论违反医学基本原理，缺乏客观性，不能作为定案的依据；二、一审判决认定各项费用的计算方式错误。1.被上诉人对医疗费、交通费、住宿费、伙食费等费用并没有提供足够的证据予以证实；2.被上诉人的右眼球尚未摘除，其伤残等级应为八级伤残，不能以尚未发生的伤残等级作为残疾赔偿金的计算依据；3.精神抚慰金认定过高，一审判决根据被上诉人的职业认定高额的精神损害抚慰金缺乏足够的依据。综上，请求二审法院：1.撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审鉴定费、诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人沈娅君答辩称：1.昆明法医院做出的第3513号鉴定意见书是经一审法院依法委托，鉴定程序合法，该鉴定意见书依据所病历确实没有被上诉人在外地治疗的病历资料，但我们认为鉴定机构根据已有病例足以认定上诉人存在过错，且该过错与被上诉人损害结果有因果关系。在鉴定过程中是否需要其他医院的病历材料是由鉴定机构决定，根据本案具体情况，作为被上诉人损害后果早在延安医院治疗中就已经存在，因此一审鉴定程序合法、鉴定依据亦是正确客观的；2.被上诉人的晶体被摘除是核心事实，是在被上诉人晶体透明完好的情况下无故摘除，上诉人既没有通知也没有取得被上诉人同意，甚至在摘除晶体后仍没有告知，被上诉人是在术后无意才得知晶体已经不在了，被上诉人对摘除晶体完全不知情，且上诉人亦未采取任何补救措施，所以导致被上诉人右眼球不断萎缩，该损害后果恰恰也是上诉人过错之一；3.就上诉人所提各项费用异议。首先，交通费、住宿费、伙食费确实票据不全，但被上诉人因损害到外地治疗长达200多天，一审法院根据日常经验法则酌情支持被上诉人住宿费、伙食费20000元正确；其次，关于伤残的等级在鉴定书中明确提到，被上诉人必须实施右眼球摘除后再植手术后的伤残等级就达到五级，根据最高院的司法解释，鉴定意见可作为定案依据；最后，一审法院考虑具体情况酌情判定精神抚慰金正确。综上，上诉人的上诉请求、事实理由均不成立，故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经二审审理确认事实与一审确认事实一致，本院依法予以确认。
综合诉辩双方的主张，本案争议的焦点为：本案的赔偿责任应如何承担？
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中，第一，关于昆明市延安医院是否应承担赔偿责任的问题。本院认为，在一审诉讼中，经昆明市法医院司法鉴定中心作出（2013）LC法鉴字第3513号司法鉴定意见书认为昆明市延安医院存在病历书写不规范、晶体摘除术不符合医疗原则及规范、手术无证据履行告知义务等过错。昆明市延安医院对该鉴定不予认可，但其并未能提供证据证明该鉴定中鉴定程序及鉴定人员资质或鉴定的其他方面存在必须重新鉴定的问题，鉴定人员在诉讼中也已到庭接受了双方质询。故，对昆明市延安医院对鉴定结论不予认可的上诉主张本院不予支持，对昆明市延安医院要求重新鉴定的申请本院不予准许。一审判决根据该鉴定书并结合本案具体事实确定昆明市延安医院的诊疗行为存在过错，应承担50%赔偿责任的认定及处理符合事实及法律规定，本院依法予以维持。第二、关于赔偿费用的问题。本院认为，对伤残等级的问题，因经云南天禹司法鉴定中心鉴定，沈娅君右眼盲伤残等级鉴定为八级伤残，后期沈娅君右眼球摘除术后伤残等级上调至五级伤残。在本案诉讼阶段，尚未发生沈娅君右眼球摘除的事实，故，根据上述鉴定结论，沈娅君现伤残等级应为八级伤残，一审判决认定为五级与客观事实不符，本院依法予以调整。本案中沈娅君残疾赔偿金应为18576×18×30%=100310.4元。对本案中其余费用的认定，系一审判决根据费用单据及就诊过程、就诊路途远近等客观事实予以确认，其认定符合事实及法律规定，并无不当。本院依法予以维持。综上，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第二项及第一百一十八条第一款之规定，判决如下：
一、维持昆明市盘龙区人民法院（2013）盘法民一初字第206号民事判决第二项，即“由被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈娅君精神损害赔偿金人民币40000元”、第三项，即“驳回原告沈娅君的其他诉讼请求”；
二、撤销昆明市盘龙区人民法院（2013）盘法民一初字第206号民事判决第一项，即“由被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈娅君医疗费12332.24元，后期医疗费15000元，鉴定费1200元，交通费5919.1元，住宿费及伙食费20000元，残疾赔偿金200620.8元，共计255072.14元的50%，即127536.07元”；
三、由上诉人昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人沈娅君各项损失人民币154761.74元的50%，即人民币77380.87元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费共计人民币15856元，由上诉人昆明市延安医院负担人民币7856元，由被上诉人沈娅君负担人民币8000元。鉴定费人民币8600元，由上诉人昆明市延安医院负担人民币4300元，由被上诉人沈娅君负担人民币4300元。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后，法律规定的期限内，向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 彭 韬
代理审判员 沈 男
代理审判员 王玉方
二〇一四年六月二十七日
书 记 员 江 娜