南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第5314号
原告佘明旭，男，汉族，1985年2月13日生。
原告佘明娟，女，汉族，1986年11月1日生。
原告陈顺霞，女，汉族，1963年7月3日生。
委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
委托代理人罗小雨，江苏圣典律师事务所律师。
被告南京鼓楼医院，住所地在南京市中山路***号。
法定代表人韩光曙，职务院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人曹彬，该院医生。
原告佘明旭、佘明娟、陈顺霞与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告佘明旭、佘明娟、陈顺霞及三原告共同委托代理人龚拥军，被告鼓楼医院委托代理人黎玫玫、曹彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告佘明旭、佘明娟、陈顺霞诉称，患者佘永星因“食道中断癌”于2012年11月8日至被告处住院治疗。2012年11月19日行“食道癌根治术”，因被告手术失误，患者术后即发生吻合口瘘，被告疏于观察，未能及时诊断处理，导致患者肺部及全身感染恶化，患者于2012年12月5日0时30分因多脏器功能衰竭死亡。原告认为被告的诊疗行为存在过错，与患者病情恶化直至死亡存在因果关系，为维护自身合法权益，现原告诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告医疗费37821.78元、护理费1700元、住院伙食补助费306元、死亡赔偿金686920元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费30891.5元，合计807639.28元的50%即403819.64元；二、被告承担本案的诉讼费用。
被告鼓楼医院辩称，我方的诊疗行为符合规范，吻合口瘘是一种严重的手术并发症，目前无法绝对避免，且一旦出现，死亡率高达50%。患者在入院时检查诊断为食管鳞形细胞癌，2012年11月19日行食管癌根治术，手术过程顺利，术后医方给予继续胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗，治疗行为符合规范，术后第五天，患者出现高热伴胸闷症状，胸部CT检查，双侧胸腔积液提示食管吻合口瘘，医方立即进行了双侧胸腔引流，给予抗生素抗感染治疗后，患者症状好转，后医方将患者转入ICU予呼吸机支持、抗感染、营养支持，床旁血滤、气管切开等治疗，但患者终因病情恶化死亡，被告认为整个治疗过程中医方的诊疗行为符合规范，手术风险及并发症均及时向患者及其家属告知，被告不存在过错，不应承担赔偿责任，请求法院依法判决。
经审理查明，患者佘永星，男，1960年5月29日生，原告陈顺霞与佘永星系夫妻关系，原告佘明旭系二人之子，原告佘明娟系二人之女。佘永星的父母分别于2000年1月、1987年3月死亡。
佘永星“进食梗噎感伴疼痛一月余”，于2012年11月8日住入南京鼓楼医院心胸外科。患者既往有高血压病史3年，平素服药控制。外院纤维胃镜（2012年11月1日）示：食管距门齿32cm粘膜粗糙，表面颗粒状；粘膜病理活检：食管鳞形细胞癌；入院诊断：食管中段癌，高血压病。11月12日复查纤维胃镜示：食管距门齿30-40cm粘膜粗糙；病理活检：食管鳞形细胞癌。11月19日在全麻下行“食管癌根治术”，术后予抗感染、抑酸、补液、营养支持等治疗。术后病理诊断：食管浅表性鳞形细胞癌，中分化。术后当日胸片示：右侧气胸，肺组织压缩约30%，右肺纹理聚拢，纵隔心影左移。11月20日复查胸片示：右侧气胸，右肺压缩约50%，右下肺高密度影，心影增大。11月21日患者体温38℃，有咳嗽、咳痰，胸腔引流管引流420ml淡红色血性液体，予加强抗感染等治疗。11月24日患者出现高热、胸闷喘息，测血氧饱和度90%左右，纵隔引流管引出异味的浑浊液体；急查胸部CT示：吻合口瘘，胸腔积气，双侧胸腔积液；行“胸腔闭式引流术”，予加强抗感染、营养支持等治疗。当日夜间患者出现呼吸急促，血氧饱和度下降至85%左右，考虑呼吸衰竭，予气管插管、呼吸机辅助呼吸，转入ICU监护治疗。11月25日复查胸片示：双肺严重渗出性改变、实变，考虑胸腔感染较重，中毒性休克，予床旁血滤治疗。11月29日行纤维支气管镜检查示：右侧支气管壁糜烂、充血、出血，经胃管内注入美兰，气管插管内有美兰吸出，存在支气管胸膜瘘；继予抗感染、营养支持、呼吸支持、床旁血滤等治疗。患者病情危重，出现多脏器功能衰竭，12月5日00：35时心跳停止，血压测不出，心电图呈一直线，经抢救无效，于01：05时宣布死亡。
审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：医方术前诊断“食管中段癌”明确，手术指征明确，无手术禁忌证，手术方式选择符合常规，进行了术前讨论，手术者具备手术资质，手术操作未见违规之处。患者术后发生吻合口瘘属于难以完全避免的手术并发症，医方术前《手术同意书》已履行了风险告知义务。患者术后当日胸片提示右侧气胸，肺组织压缩约30%，次日复查胸片提示肺组织压缩进展至50%，医方对发生气胸及合并心率增快、低氧血症未引起足够重视，未进行鉴别诊断以明确是否存在术后早期吻合口瘘，针对性治疗措施不力，存在医疗过错。患者最终死于多脏器功能衰竭，系术后发生吻合口瘘、支气管胸膜瘘、严重感染发展演变的结果。手术难以完全避免的并发症是患者死亡的主要因素；医方存在医疗过错，与患者死亡亦有一定因果关系，为次要因素。
因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为，根据患者入院时的症状、体征，结合相关检查，医方诊断“食管中段癌”有依据，有手术指征，行“食管癌根治术”符合医疗常规。患者于11月23日出现体温明显升高，医方未能予以高度重视病情变化，对可能发生的吻合口瘘并发症未能在第一时间明确诊断和进行治疗，医方存在医疗过错。患者术后发生吻合口瘘系多种因素所致，目前尚无法避免吻合口瘘的发生，吻合口瘘（尤其是胸腔内的吻合口瘘）的死亡率根据其发生的部位不同而异。当患者出现高热、引流管内引流出脓性异味引流液、血象异常等现象，应给予重视，口服美兰或者行消化道造影可明确患者是否发生吻合口瘘。而食管吻合口瘘一旦发生，往往在数小时后即出现高热。本例患者术后三天的体温均低于38℃，这是正常食管手术后的发热过程，在11月23日（术后第4天）患者出现发热、体温38.8℃，医方未及时给予口服美兰或者行消化道造影以明确吻合口瘘与否，直至24日医方才给予替考拉宁、圣诺安、拜复乐加强抗感染、营养支持等治疗，延误了一天的抢救时间存在过错。
患者术后当日及术后第一天（11月20日）胸片提示有右侧气胸，右肺被压缩30%-50%，经临床观察未作特别处理，到术后第五天（11月24日）的胸部CT片提示右侧气胸明显改善，未有明显气胸存在，而此时患者表现为高热，引流管有异味浑浊液体引出等临床表现，并明确诊断吻合口瘘。专家鉴定组分析认为：患者术后存在的右侧少量气胸与胸部、纵膈部位手术有关，并且能够自行吸收、恢复，而患者吻合口瘘发生在术后第四天，因此，二者之间没有必然联系，故不支持患者术后右侧气胸为吻合口瘘的临床表现，临床实践中也不是根据气胸多少来判断是否存在吻合口瘘诊断的。
患者死亡未行尸检，确切死因不明，根据现有病历资料，专家组考虑患者死亡原因为多脏器功能衰竭，系术后发生吻合口瘘、支气管胸膜瘘、严重感染发展演变的结果。患者术后多脏器衰竭是由于肺部感染和食管吻合口瘘共同所致。患者最终死亡主要与其自身基础疾病有关，与医方对瘘口及感染治疗措施不力亦有一定因果关系，其原因力大小为次要因素。
原告对江苏省医学会的医疗损害鉴定书中认定延误了一天的抢救时间有异议，其认为从患者气胸程度从30%增加至50%可以判断，患者术后第一天即发生了吻合口瘘，而并非第四天才发生，故认定被告承担次要责任不合理，至少应是同等责任。被告对江苏省医学会的医疗损害鉴定书中认定被告延误治疗有异议，认为被告在患者术后诊疗及时得当，不存在医疗过错。
审理中，原告主张医疗费37821.78元、住院伙食补助费306元、死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元、鉴定费5400元，被告对数额及计算标准均无异议。原告主张护理费1700元，被告认为原告自2012年11月25日至2012年12月5日在ICU治疗，应扣除10天的护理费。原告主张精神损害抚慰金50000元，被告认为数额过高，由法院酌定。
因原、被告就赔偿责任、赔偿数额意见不一，致本案未能调解解决。
上述事实，有双方当事人的陈述；原告提供的户口簿、证明、病历材料、预交费收据、医疗费票据、鉴定费票据；被告提供的病历资料、住院费用明细清单；医疗损害鉴定书等予以证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本院查明的事实，结合南京医学会、江苏省医学会鉴定报告中的分析意见，针对被告在对患者的诊疗过程中是否存在过错，是否应当对患者的死亡承担损害赔偿责任的问题，本院评析如下：患者术后发生吻合口瘘属于难以完全避免的手术并发症，但早期诊断、早期治疗较为重要，本案患者于2012年11月23日（术后第四天）出现高热，医方未引起足够重视，未能及时进行鉴别诊断以明确是否存在术后早期吻合口瘘，直至24日患者体温持续升高，引流管内引流出脓性异味引流液，才急查CT后给予“胸腔闭式引流术”、加强抗感染、营养支持等治疗，故医方延误了治疗时间，存在过错。患者虽未行尸检，确切死因不明，但根据现有病历资料，考虑患者最终死于多脏器功能衰竭，系术后发生吻合口瘘、支气管胸膜瘘、严重感染发展演变的结果。患者死亡与其自身基础疾病有关，但与医方对吻合口瘘的诊断及感染的治疗措施不力有一定因果关系。原告主张被告对患者死亡至少应承担同等责任，其认为从患者术后气胸程度从30%增加至50%可以判断，患者术后第一天即发生了吻合口瘘，但根据鉴定意见，患者术后存在的右侧少量气胸与胸部、纵膈部位手术有关，并且能够自行吸收、恢复，而患者吻合口瘘发生在术后第四天，因此，二者之间没有必然联系，故不支持患者术后右侧气胸为吻合口瘘的临床表现，临床实践中也不是根据气胸多少来判断是否存在吻合口瘘诊断的。综上，对于鉴定报告中认为“南京鼓楼医院在诊疗过程中的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素”，本院予以采信。综合本案案情及前述分析，本院认定被告应承担30%的赔偿责任。
对于原告主张的各项损失，本院根据相关法律规定作如下认定：1、医疗费37821.78元，有相应票据予以证明且被告对数额无异议，本院予以确认；2、伙食补助费306元、死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元，符合法律规定且被告对数额及计算标准无异议，本院予以确认；3、护理费1700元，不超过法律规定的数额，本院予以确认。以上各项损失共计757639.28元，被告鼓楼医院承担的赔偿费用为227291.78元。关于原告的精神损害抚慰金，考虑两被告的过错程度以及原告精神痛苦，本院酌定被告鼓楼医院赔偿原告精神抚慰金20000元。综上，被告鼓楼医院共计赔偿原告247291.78元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告佘明旭、佘明娟、陈顺霞247291.78元；
二、驳回原告佘明旭、佘明娟、陈顺霞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2419元，由原告佘明旭、佘明娟、陈顺霞承担943元，被告南京鼓楼医院承担1476元；鉴定费5400元，由原告佘明旭、佘明娟、陈顺霞承担3780元，被告南京鼓楼医院承担1620元（上述费用原告已预交，被告应承担的上述费用与上述判决内容一并履行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 张 璇
人民陪审员 华 峰
人民陪审员 高海峰
二〇一五年十月十九日
见习书记员 杨 菁