四川省眉山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）眉民终字第172号
上诉人（原审原告）林群容，女。
委托代理人何朝阳，四川嘉云律师事务所律师。
委托代理人陈义均，四川嘉云律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）眉山骨科医院。
法定代表人毛志文，该院院长。
委托代理人伍启贵，男。
委托代理人奚健康，男。
上诉人林群容因与被上诉人眉山骨科医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省眉山市东坡区人民法院（2013）眉东民初字第2838号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月3日受理后，依法组成合议庭，于2015年4月29日、5月20日公开开庭审理了本案。上诉人林群容及其委托代理人何朝阳，被上诉人眉山骨科医院及其委托代理人奚健康、伍启贵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原判认定，2010年9月20日，林群容因腰痛及右下肢麻木胀痛入住眉山骨科医院。入院诊断：L5-S1椎体滑脱伴椎管狭窄症，L5-S1椎间盘突出症，L5-S1椎体1。滑脱，L4／L5／S1椎体不稳，L4-5椎间盘膨出。林群容入院后完善相关辅查，于同月23日在持硬麻醉下行L4-S1钉棒系统内固定＋L4-S1全椎板切开减压＋椎间盘髓核摘除术＋椎管扩大、神经根松解＋取髂骨、同种异体骨混合植骨术。术后经输血、预防感染、对症等治疗，林群容于同年10月15日出院，共住院25天，出院时一般情况可，大便自解，留置尿管引流通畅，切口已愈合拆线，无红肿、渗液，脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯畸形，鞍区感觉麻木，浅感觉减退，骨盆挤压征（一），双下肢略麻木。出院医嘱：1、院外继续休息治疗10周，在专科医师指导下行腰背肌及双下肢功能锻炼，预防肺部感染、防褥疮护理等，每日行膀胱功能锻炼，每周在当地医院更换尿管，预防泌尿系统感染等，能自解后拔尿管；2、10周后来院复查，决定是否下地活动；3、如有不适，及时门诊随诊。林群容该次住院费用为29987.11元。2011年1月12日，林群容因会阴部及双下肢麻木，大小便不能自解，再次入住眉山骨科医院，入院诊断：1、腰5骶1椎体滑脱术后；2、腰4-骶1椎管狭窄术后；3、大小便潴留。入院后完善相关辅查，并给与抗炎、营养神经、理疗，行正规膀胱功能训练，尿管夹管等对症治疗。后林群容要求出院，于2011年2月1日办理出院手续，共住院7天，出院时一般情况良好，生命体征平稳，双下肢略感麻木，小便能自解，诉大便仍不能自解，自觉症状明显好转，足趾感觉、活动及血循可。出院医嘱：1、继续休息四周，在骨科医生指导下行功能锻炼；2、加强大小便及腰背肌功能锻炼；3、出院带药：左氧氟沙星胶囊0.1g2次／日，口服6天；复方单参片2片，3次／日，口服6天；4、不适来院随诊。2011年3月22日，林群容再次因会阴部及双下肢麻木，大小便困难入住眉山骨科医院。入院诊断：1、腰5骶1椎体滑脱术后；2、腰4-骶1椎管狭窄术后。入院后完善相关辅查，并给与抗炎、营养神经、理疗等对症治疗。于2011年4月10日出院，共住院19天，出院时一般情况良好，生命体征平稳，脐部以下及双下肢略感麻木，小便能自解，自觉症状明显好转，足趾感觉、活动及血循可。出院医嘱：转上级医院继续治疗，若有不适及时来院就诊。2011年5月13日，林群容起诉，要求眉山骨科医院承担医疗损害赔偿责任，后于2013年4月7日撤诉。2014年7月24日，林群容再次起诉，要求眉山骨科医院承担医疗损害赔偿责任。
在审理过程中，经林群容申请，原审法院委托四川求实司法鉴定所对眉山骨科医院在林群容诊疗过程中有无医疗过错进行鉴定，若有过错，与林群容的损害后果有无因果关系及其参与度进行鉴定。2013年11月4日，四川求实司法鉴定所出具了川求实鉴（2013）临鉴4142号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、眉山骨科医院在林群容的治疗过程中，诊断、治疗方案正确，基本符合医疗常规；2、眉山骨科医院在对林群容施行手术前，履行了告知义务；3、眉山骨科医院在林群容的治疗过程中，存在过错，其目前的损害后果存在临界因果关系，其过错参与度为50%：（1）术中植骨方式不妥。脊柱后路手术植骨，应先打磨、去除拟行植骨融合椎体的横突、上下关节突及椎板的骨皮质，然后植入自体骨或同种异体骨。眉山骨科医院在林群容的《手术记录》记载：“明胶海绵覆盖硬膜囊，将混合骨植入于明胶海绵上及双侧关节突关节、横突间”。由于该院对林群容实施的手术是L4、L5、S1全椎板切开减压术，“将混合骨植入于明胶海绵上”，术中切除了L4-S1全椎板，切除范围较大，骨块植于明胶海绵上对脊髓马尾构成了潜在的压迫，有可能造成脊髓马尾损伤。（2）术后观察病情不够细致。医方对术中出现的意外情况，处理方式可能造成的后遗症认识不够，在患者术后出现双下肢、会阴部麻木加重，解不出小便时，重视程度不够，病程记录中仅记录了患者的触痛觉变化，未记录双下肢肌力、肌张力的改变。（3）术中止血不彻底。医方在对林群容的《手术记录》记载“术中出血约800ml”；《麻醉记录单》记载：术中输入“0”型红细胞悬液4u（800毫升）；《输血护理记录单》记载：（术后）输“0”型血浆性液体580ml；病程记录记载：术后第1天，“血浆引流管通畅，引流出血性液体580ml”；术后第2天，“血浆引流管通畅，引流出血性液体300ml”，复查血常规提示HGB78g／L。以上数据说明，术中出血量较大，在输入800毫升“红悬”后，患者仍处于贫血状态，多为术中损伤椎体后静脉丛所致。由于术中止血困难，术后淤血有沿椎管向上蔓延蓄势，可能压迫脊髓，引起脊膜炎、脊膜增厚致蛛网膜下腔粘连，造成损害进一步加重。（4）麻醉意外。该院在对林群容施行手术时采取的麻醉方式为持续硬膜外麻醉，穿刺部位T12-L1，向上插管4.0厘米。硬膜外麻醉插管最常见的并发症之一是损伤椎管内静脉，局部形成小血肿，压迫脊髓引起双下肢感觉、运动功能障碍。另外，该鉴定意见书还载明：林群容目前的病情与手术可能造成损伤的临床表现不一致。中国人脊髓通常在T12椎体下缘、L1椎体中分终止，以下形成马尾神经纤维。林群容因腰部疼痛2＋年，加重伴右下肢麻木7＋月而入院，该院在明确诊断后，对其实施了手术治疗。手术部位在L4-S1椎管，如果损伤脊髓马尾神经纤维，是下运动神经损伤表现，临床表现为会阴部、双下肢感觉障碍，双下肢弛缓性瘫痪。目前法医学临床检查发现患者自剑突以下感觉减退，双膝以下感觉丧失，双下肢肌张力增高，肌力0级。会阴部感觉丧失，肛门括约肌松弛，是上运动元神经损伤，二者表现不完全相同。结合患者2011年10月28日在华西医院作的颈椎、胸椎核磁共振检查报告，其剑突以下的触痛觉减退多为脊膜炎、脊膜增厚致蛛网膜下腔粘连引起的。林群容在术后即出现不能自行解小便，进一步出现大、小便失控，双下肢运动逐渐丧失，双下肢感觉丧失平面逐渐升高，这些病情改变与其自身疾病发展及术后并发症有关，但也与医方的以上过错存在临界因果关系，其过错参与度为50%。
眉山骨科医院对于该鉴定结论不予认可，主要理由为：1、该鉴定意见前后矛盾，医疗过错认定不是以结果来认定，而是以医疗行为、过程来认定，既然眉山骨科医院在诊疗过程中的诊断、治疗方案正确且基本符合医疗常规，就说明眉山骨科医院采取的手术方式、步骤、细节是正确的，就不存在过错。2、鉴定意见称“术中植骨方式不妥，骨块植于明胶海绵上对脊髓马尾构成了潜在的压迫，有可能造成脊髓马尾损伤”，这只是推断性结论，若造成了脊髓马尾损伤，损伤是永久而不可逆的，而林群容在第二次入院治疗后，病情好转，大小便均能自解，说明其只是常见的术后并发症，并非脊髓马尾损伤，近期的MRI检查也证实了无脊髓马尾受压的表现。3、关于术后观察病情不够细致，病程记录的不完善，只能代表医师个体水平而已，与林群容目前的损害后果没有因果关系。4、鉴定意见称“术中止血不彻底，术后淤血有沿椎管向上蔓延蓄势，可能压迫脊髓，引起脊膜炎、脊膜增厚致蛛网膜下腔粘连，造成损害进一步加重”，从对手术出血的引流情况看，引流管通畅、引流量减少，不可能有很多积血。林群容的病灶在上胸段（T1-T5），若存在淤血，淤血多为血凝块，一般不会蔓延，根据重力作用，更不可能从腰部蔓延至上胸段，故鉴定推断不成立。5、鉴定意见称“麻醉意外，损伤椎管内静脉，局部形成小血肿，压迫脊髓引起双下肢感觉、运动功能障碍”，眉山骨科医院采取的麻醉方式符合常规，并无争议，鉴定人认为局部形成小血肿没有依据，以此判定眉山骨科医院的过错不妥。眉山骨科医院以该份鉴定意见缺乏科学性为由，申请重新鉴定。因其依据不充分，原审法院未同意其重新鉴定的申请。
在审理过程中，经林群容申请，原审法院院先后委托四川华大司法鉴定所对林群容的伤残等级进行鉴定、委托四川省人民医院医学司法鉴定所对林群容的后续医疗费用、护理依赖程度进行鉴定、委托成都联合司法鉴定中心对林群容是否需要使用成人尿不湿、使用成人尿不湿年限及金额进行鉴定。四川华大司法鉴定所于2014年1月7日作出华大司鉴所（2013）临鉴字第4333号鉴定意见书，鉴定意见为：参照GB16887-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.1.1.d条之规定，林群容目前双下肢痉挛性瘫痪伴排便障碍属一级伤残。四川省人民医院医学司法鉴定所于2014年1月11日作出川省医司鉴（2014）鉴字第004号鉴定意见书，鉴定意见为：（一）、林群容后续医疗费用总共约17000元～20000元。（二）林群容现阶段护理依赖程度为大部分护理依赖。成都联合司法鉴定中心于2014年6月9日作出联合司法鉴定中心（2014）临鉴字第076号鉴定意见书，鉴定意见为：成人尿不湿为林群容护理生活必需品；每月约需300元；使用时限暂定10年，到期后如需继续使用，可向有关部门提起申请。
在第二次庭审中，林群容举证了其在四川大学华西医院及仁寿中医院住院治疗的结算票据，要求眉山骨科医院承担该笔费用。经原审法院要求，林群容于第三次庭审完毕后提交了其在四川大学华西医院的住院病历资料，该资料显示，2011年6月21日，林群容入住四川大学华西医院，入院诊断：脊髓病变，性质待定？2011年6月30日，四川大学华西医院对林群容在全麻下行C6-T5椎管内占位切除、囊腔-
枕大池分流、去半椎板减压术。术后予营养神经、对症治疗。林群容于2011年7月6日出院，共住院15天，出院时一般情况可，神清，精神可，颈部伤口干燥无红肿，术后恢复顺利。出院诊断：C6-T5椎管内占位：囊肿。出院医嘱：1、注意休息。2、定期复查，不适随诊（黄思庆教授每周4下午门诊）。3、术后两周左右视切口情况拆线，术后3月复查x片，CT，MIR。4、出院带药：甲钴胺片0.5mg口服1天3次。眉山骨科医院提出，“林群容在四川求实司法鉴定所鉴定的过程中，隐瞒了其在四川大学华西医院住院治疗的事实，未提供相关病历资料，四川求实司法鉴定所因此作出的川求实鉴（2013）临鉴4142号法医学鉴定意见不客观。”据此，原审法院向四川求实司法鉴定所移交了林群容提交的其在在四川大学华西医院住院治疗的病历资料，并要求四川求实司法鉴定所据此进行补充鉴定。四川求实司法鉴定所于2014年12月1日作出“关于眉山骨科医院对林群容《司法鉴定书》提出质疑的第二次答复”，该答复认定：1、眉山骨科医院在被鉴定人林群容住院期间所采取的诊断、治疗方案基本符合医疗技术操作常规。2、任何手术都存在手术意外情况、并发症，以及麻醉意外等风险。手术意外情况、并发症多数是可预见的，但是不能绝对杜绝其发生的，因为病人的病情是瞬息万变的，手术医师的医疗技术水平是不相同的，即使严格按照医疗技术操作规范进行手术，也不能完全避免手术意外情况、并发症的发生。对于手术意外情况、并发症，以及麻醉意外等风险，需要患者本人及其家属和医院共同来承担。3、被鉴定人目前的症状、体征与眉山骨科医院手术可能造成损伤的临床表现不一致。我所鉴定人员无论是在《鉴定意见书》，还是在法庭质证过程中均客观、科学、如实的阐述了患者目前的症状、体征与眉山骨科医院手术可能造成损伤的临床表现不一致，法院提交的病历资料及影像学资料，不能准确判断患者目前的病情是其自身患有脊髓空洞症、脊髓炎、或肿瘤，还是手术并发症或麻醉意外，需要进一步作脑髓液检查、颈胸段脊髓MRI增强扫描。4、被鉴定人目前的临床症状、体征与眉山骨科医院手术无因果关系。被鉴定人林群容在我所进行司法鉴定过程中以及在法庭质证中均未向鉴定人如实告知其病情及治疗经过，隐瞒事实真相，导致我所出具的《鉴定意见书》未能充分体现客观、公证、科学。综上所述，眉山骨科医院对林群容诊疗过程中无医疗过错，被鉴定人目前的临床症状、体征与眉山骨科医院手术无因果关系。
以上事实，有林群容在眉山骨科医院、四川大学华西医院的病历资料、医疗费票据、川求实鉴（2013）临鉴4142号法医学鉴定意见书、华大司鉴所（2013）临鉴字第4333号鉴定意见书、省医司鉴（2014）鉴字第004号鉴定意见书、联合司法鉴定中心（2014）临鉴字第076号鉴定意见书、关于眉山骨科医院对林群容《司法鉴定书》提出质疑的第二次答复及双方当事人的当庭陈述予以证实。
原判认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿责任属于过错责任，在医疗损害赔偿案件中，应由林群容对存在医疗过错且医疗行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。本案中，依据林群容的申请，原审法院依法委托四川求实司法鉴定所进行是否存在医疗过错及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系的鉴定，林群容有义务在鉴定时详细陈述其在医疗机构进行诊疗的全部过程并提交完整的资料，由于林群容并未披露其在四川大学华西医院诊疗的事实，且未提供病历资料，四川求实司法鉴定所在缺乏该资料时作出的川求实鉴（2013）临鉴4142号法医学鉴定意见并不全面、客观，应不予采信。在补充了林群容在四川大学华西医院的住院病历资料后，四川求实司法鉴定所做出了“关于眉山骨科医院对林群容《司法鉴定书》提出质疑的第二次答复”，该答复明确确定，眉山骨科医院对林群容诊疗过程中无医疗过错，林群容目前的临床症状、体征与眉山骨科医院手术无因果关系。相比较而言，在补充鉴定中，鉴定机构所占有的资料更加全面，所作的鉴定结论更加科学、合理，且鉴定机构对原鉴定结论亦予以否定，故原审法院依法采信补充鉴定结论。因林群容无证据证明其损害后果与眉山骨科医院的诊疗行为存在因果关系，林群容的诉讼请求，本院不支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告林群容的诉讼请求。案件受理费1505元，由原告林群容负担。
林群容上诉称，1、原判查明上诉人林群容在眉山骨科医院的住院时间为7天有误。2、上诉人林群容在一审庭审中举证四川大学华西医院住院治疗的结算票据，其目的是要求眉山骨科医院承担因损害后果而产生的费用。眉山骨科医院却以此认为林群容隐瞒了其在四川大学华西医院住院治疗的事实，上诉人到四川大学华西医院住院治疗是根据眉山骨科医院的医嘱进行的，并非隐瞒。原判据此认定上诉人林群容隐瞒到四川大学华西医院住院治疗的事实，从而要求鉴定机构进行补充鉴定是错误的。3、四川求实司法鉴定所所作的两份鉴定不同，根据民事诉讼证据的规定，应不予采信。遂请求：1、撤销四川省眉山市东坡区人民法院（2013）眉东民初字第2838号民事判决。2、改判由眉山骨科医院赔偿上诉人林群容648766.85元或发回重审。
眉山骨科医院答辩称，眉山骨科医院给上诉人林群容做的是运动神经的手术，林群容在四川大学华西医院住院治疗做手术是上胸椎。因此眉山骨科医院在治疗林群容过程中没有过错。请求驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明的事实和采信的证据与原审一致，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。本案系医疗纠纷，患者在诊疗过程中受到伤害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中上诉人林群容应对就医的事实、医疗机构在诊疗过程中存有过错承担举证责任。上诉人林群容虽经四川求实司法鉴定所作出的川求实鉴（2013）临鉴4142号法医学鉴定意见证明眉山骨科医院在林群容的治疗过程中存在过错，与其目前的损害后果存在临界因果关系，其过错参与度为50%。但该鉴定意见是在林群容未提供四川大学华西医院住院病历的情况下作出的，该鉴定意见不全面、客观真实。在上诉人林群容补充提供了其在四川大学华西医院的住院病历后，四川求实司法鉴定所所作出的“关于眉山骨科医院对林群容《司法鉴定书》提出质疑的第二次答复”明确表明眉山骨科医院对林群容的诊疗过程中无医疗过错，林群容目前的临床症状、体征与眉山骨科医院手术无因果关系。故上诉人林群容无证据证明眉山骨科医院在对其进行诊疗过程中存有过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，应由林群容承担举证不能的法律后果。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人林群容的上诉理由均不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10288元，本院决定予以免收。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈晓梅
审 判 员 王 敏
代理审判员 罗卫平
二〇一五年五月二十日
书 记 员 李龙宇