山东省滨州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁16民终1530号
上诉人：（原审原告）李怡乐，女，2014年2月9日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。
法定代理人：李建林，男，1981年2月20日出生，汉族，住址同上，系上诉人之父。
委托诉讼代理人：王洳宾，山东民杰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：翟会敏，山东民杰律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：滨州医学院附属医院，住所地山东省滨州市黄河二路***号。
法定代表人：李建民，院长。
委托诉讼代理人：寇相毅，山东黄河律师事务所律师。
上诉人李怡乐因与被上诉人滨州医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省滨州市滨城区人民法院（2015）滨民一初字第659号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人李怡乐上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人主张的康复费45775元，并将精神损害抚慰金的数额调整为100000元。事实和理由：一、一审判决以无康复必要性为由驳回上诉人主张的康复费45775元，无事实根据和法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。”康复费用赔偿的审查标准为是否属于合理支出，并非一审判决所认定的是否具有康复必要性。本案中，上诉人受伤部位为右上肢臂丛神经，该损伤若不及时行康复治疗，必然导致肌肉萎缩加重右上肢的损伤程度。在上诉人受伤初期，被上诉人也安排上诉人在其内部康复机构行康复治疗，也正因为上诉人受伤后其亲属每日坚持康复治疗才使病情得以好转，同时上诉人正值幼儿生长发育期，正是康复治疗的最佳时期。以上事实足以说明康复治疗具有必要性，更具有合理性。一审判决不予支持康复费于法无据。二、一审判决被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金5000元明显过低，有失公允。参照《山东高级人民法院民事审判会议纪要》鲁高法（2011）297号司法文件第六条第9项之规定，侵权人是自然人的，严重精神损害的赔偿标准为5000元—10000元，侵权人是法人或其他社会组织的，按照公民赔偿标准的五至十倍予以赔偿。上诉人因本次医疗事故造成右臂丛神经损伤，经鉴定为六级伤残，至今上诉人的右上肢不能完全抬起，手指内勾，握物无力。上诉人作为一名幼童，本应享受快乐的童年生活，现在却是随其父奔波于全国各大医疗机构接受手术治疗和康复治疗。本次医疗事故不仅造成上诉人身体上的残疾，对其本人和家庭成员也造成了重大的精神创伤。被上诉人作为实力雄厚的三甲医院，属于法人侵权，一审判决5000元精神损害抚慰金明显过低，应予调整。
被上诉人滨州医学院附属医院辩称：上诉人的上诉理由不能成立，应当驳回上诉，维持原判。第一，一审判决已经支持了上诉人残疾赔偿金的请求，残疾等级的确定以伤情的稳定为基础，上诉人已经确定了伤残等级，其身体状况已经处于稳定，一审判决也说明了不支持上诉人的康复费的理由，有充分的事实依据和法律依据。第二，上诉人要求增加精神损害抚慰金的理由不能成立，正因为其有上诉状中说的各种状况，被上诉人才向其支付残疾赔偿金，在已经支付残疾赔偿金的情况下再索要高额的精神抚慰金是没有依据的。医疗损害责任纠纷属于特殊的侵权责任纠纷，纵观全国，没有支付高额精神损害抚慰金的案例。医疗机构承担社会公众医疗救治的责任，同时也承担着一些发展研究的社会责任，过高的精神抚慰金不有利于医疗机构承担的医学发展社会责任，因此一审法院判决精神损害抚慰金适当。综上，请求驳回上诉，维持原判。
上诉人李怡乐向一审法院起诉请求：判令滨州医学院附属医院赔偿医疗费17005.07元、残疾仪器辅助费1885元、康复费45775元、护理费52434元、住院伙食补助费6300元、交通费15000元、住宿费3067元、鉴定费1300元、残疾赔偿金315450元、精神抚慰金200000元，共计658216.07元。
一审法院认定事实：李怡乐之母郑洪粉2014年2月8日在滨州医学院附属医院处进行彩超检查，显示：子宫增大，宫腔内探及一个胎儿回声，呈头位（LOA），双顶径9.0cm，胎心搏动好，胎动好，股骨长7.6cm，脊柱连续。腹围35.5cm。胎盘位于子宫右前壁回声II+度。羊水最大前后径约3.0cm，羊水指数6.7。CDFI：脐动脉S/D2.0.HR155次/分。提示：1.晚孕2.羊水略少。2014年02月09日郑洪粉因“停经38（+6）周、阴道流水5天、下腹坠痛”于入滨州医学院附属医院。查体显示：生命体征平稳，腹部膨隆，宫高35cm，腹围103cm，骨盆外测量24-27-22-9.5cm，外阴发育正常，阴道检查：阴道通畅，宫口开大约3cm，先露-1，胎膜已破，羊水清，胎位LOA。入院诊断：1.38（+6）周妊娠2.胎膜早破3.临产4.巨大儿？5.妊娠合并羊水偏少。2014年2月9日5：34分，郑洪粉经侧切分娩一女婴，即李怡乐，体重4550克，肩难产，导致李怡乐轻度窒息，后滨州医学院附属医院将李怡乐转入儿科治疗97天，李怡乐预交医疗费5000元，诊断为“新生儿窒息、××、臂丛神经损伤、巨大儿”。滨州医学院附属医院2014年5月13日安排李怡乐到北京积水潭医院就诊，花费诊查费共计500元，因积水潭医院无床位，转院至北京朝阳急诊抢救中心行臂丛神经修复手术，住院15天，出院诊断为分娩性臂丛神经损伤（右）（产瘫）。2014年11月20日至2014年12月4日李怡乐术后在北京军区总医院进行康复治疗，住院14天，花费医疗费10525.57元；2015年4月9日，李怡乐在复旦大学附属华山医院进行康复治疗，花费979.5元；2014年11月24日，李怡乐为进行康复治疗，购买SC-2002型低频脉冲治疗仪一台，花费1400元；2014年11月19日，李怡乐因康复治疗在北京联谊之家假肢矫形技术有限公司购买上肢矫形器一台，花费485元。李怡乐为进行康复治疗支出的住宿费用共计3030元（总费用3267元剔除滨州医学院附属医院支付的北京藁升宾馆住宿费237元）、交通费用共计8573元。诉讼过程中，李怡乐申请对滨州医学院附属医院为李怡乐治疗的医疗过错、过错参与度及因果关系进行鉴定，2016年9月20日，原审法院技术科以进行鉴定的病历存在问题终止委托。2015年7月22日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定李怡乐因医疗损害致右侧臂丛神经损伤，目前遗留右上肢单瘫，相当于道路交通事故六级伤残。伤后需护理240日（住院期间需两人护理，出院需—人护理），定残后无需护理依赖。为做上述鉴定，李怡乐花费鉴定费1300元。李怡乐住院期间及院外由其父亲李建林、母亲郑红粉护理，两人均系城镇居民，李建林系从事交通运输业。本案庭审中，滨州医学院附属医院主张曾就巨大儿的医疗风险和建议剖宫产向李怡乐之父李建林进行过告知，李怡乐之父已经阅读以上条款并签字确认要求经阴试产，以上内容记载于滨州医学院附属××程记录单中的第2、3页。对此李怡乐提出异议，称：根据滨州医学院附属医院的主张，滨州医学院附属××程记录单第2、3页的内容应同时一次性打印形成，并向李怡乐之父李建林出示，由其阅读并签字。但经详阅滨州医学院附属××程记录单，发现滨州医学院附属××程记录单第2页明显系伪造、篡改形成，具体理由如下：1、滨州医学院附属××程记录单第2页没有李怡乐父亲的签字。××程记录单记载了2014年2月9日3：07分滨州医学院附属医院医生代培培主治医师首次查房记录，李怡乐之父李建林并没有见到过该首次查房记录，滨州医学院附属医院方主治医师代培培也从未将上述首次查房的内容告知李怡乐的父母。××程记录实为滨州医学院附属医院医务人员为逃避责任，事后单方篡改而成，否则，如此重要的医疗风险告知的内容为何没有李怡乐父母的签字？2、××程记录单第2页中的记载的床号“l”与病程记录单第3页中记载床号“75”明显不符，存在矛盾。李怡乐之母在生产之前住产房第75床，在李怡乐出生之后才转至病房第1床。病程记录单第2页首次查房记录记载“2014-02-09,03:07”，滨州医学院附属医院的主治医师代培培对李怡乐之母进行查房，而此时李怡乐尚未出生，也没有转至第l床，明显与客观事实不符。3、滨州医学院附属××程记录单第1页、第2页、第3页、第4页病程记录单的字体行距、打印墨迹经对比，第2页与其余三页明显不一致。综上所述，滨州医学院附属××程记录单第2页明显为伪造、篡改而成。××程记录单记载内容及制作过程，滨州医学院附属医院方主治医师代培培出庭作证，其证言内容前后矛盾，××程记录单有改动，后又否认，××程记录单存在问题均不能做出合理解释。李怡乐提交滨城区手拉手儿童康复中心收据17张、组织机构代码证复印件、民办非企业单位登记证书复印件、病历、证明各一份，证实李怡乐自出院后一直在滨城区手拉手儿童康复中心进行康复治疗，支出康复费用45775元。并主张因滨城区手拉手康复中心不能开具发票，特出具证明及收据证实李怡乐的支出康复费用情况。滨州医学院附属医院对上述费用的真实性及必要性均提出异议，李怡乐对该笔费用的必要性无证据证实，且经审查，李怡乐提交的在滨城区手拉手儿童康复中心医疗以前的几份病历中，医疗机构均未提出进行康复治疗的建议。一审法院认为，李怡乐母亲郑洪粉在滨州医学院附属医院分娩产下李怡乐，足以确认诉讼双方已建立和存在医患治疗及接受治疗的权利义务关系。作为医疗机构的滨州医学院附属医院，对患者的医疗活动，应具备与其资质相应的医疗水准，尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能，并负有提供安全服务等基本责任和义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料；《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料，根据病历书写基本规范的要求，病历应当按照规定的内容书写，并有相应医务人员签名。本案的争议焦点为应否适用侵权责任法的规定直接推定医疗机构有过错？原审法院认为，病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面记录对患者诊治的整个过程。分析滨州医学院附属医院提供的李怡乐母亲郑红粉病历中病程记录部分存在多处明显瑕疵，××程记录单记载内容及制作过程，滨州医学院附属医院方主治医师代培培出庭作证，其证言内容前后矛盾，××程记录单存在问题均不能做出合理解释，不能保证该部分病历系当时对患者治疗过程的真实记录，故对李怡乐关于滨州医学院附属××程记录单第2页明显为伪造、篡改而成的主张予以采纳；从滨州医学院附属医院对李怡乐母亲的治疗过程来看，李怡乐母亲产前2014年2月8日彩超检查，结果显示有巨大儿可能，滨州医学院附属医院在此情况下，应首先告知患者行剖宫产手术及顺产的医疗风险，并应予以充分说明，以保护患者知情权和自主选择权，滨州医学院附属医院提供的住院病案资料并不能证实滨州医学院附属医院已对巨大儿肩难产的医疗风险和相关的替代医疗方案向李怡乐母亲充分说明和告知，滨州医学院附属医院方提交病案分娩记录显示分娩开始时间2014年2月9日零晨2：00，滨州医学院附属医院方要求李怡乐之父请求经阴试产时间为2014年2月9日03：29分，足以证实滨州医学院附属医院在李怡乐母亲分娩开始后再向李怡乐父母要求签署了经阴试产的意见。对滨州医学院附属医院辩称“已告知巨大儿经阴分娩的风险，病人及家属充分了解病情商议后坚持要求经阴分娩，并重复签字确认”，与事实不符，不予采纳。因滨州医学院附属医院提供病历部分内容存在伪造、篡改，不能作为鉴定的根据，故可推定滨州医学院附属医院在李怡乐娩出的医疗过程中存在过错，与其右侧臂丛神经损伤损害后果之间存在直接因果关系，应对李怡乐损害予以赔偿。李怡乐主张医疗费17005.07元、残疾仪器辅助费1885元、护理费42898.5元{126天×（192.35元+86.4元）+（90天×86.4元）}、住院伙食补助费4360元（97天×30元+29天×50元）、交通费8573元、住宿费3067元、鉴定费1300元、残疾赔偿金315450元（31545元×20年×50%），共计394538.57元，于法有据，予以支持；李怡乐主张精神损害抚慰金50000元过高，依法应予以调整，酌定为5000元；李怡乐主张支出康复费用45775元，李怡乐对该笔费用的必要性无证据证实，且经审查，李怡乐提交的在滨城区手拉手儿童康复中心医疗以前的几份病历中，医疗机构均未提出进行康复治疗的建议，李怡乐应承担举证不能的不利后果，对李怡乐主张该笔费用不予支持。对滨州医学院附属医院提出其诊疗过程无过错不应予以赔偿的抗辩主张，不予采纳；据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、滨州医学院附属医院赔偿李怡乐医疗费17005.07元、残疾仪器辅助费1885元、护理费42898.5元、住院伙食补助费4360元、交通费8573元、住宿费3067元、鉴定费1300元、残疾赔偿金315450元、精神损害抚慰金5000元，共计399538.57元，于本判决生效后十日内付清。三、驳回李怡乐其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2158元，由李怡乐负担225元，滨州医学院附属医院负担1933元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点问题为：第一，原审判决对上诉人主张的康复费的认定是否正确；第二，原审判决对上诉人主张的精神损害抚慰金的认定是否正确。
关于第一个焦点问题，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定：“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”康复费用的必要性与合理性是同一问题在不同语境下的表达，其中康复费用的必要性主要表现为该费用支出的不可替代性；康复费用的合理性主要表现为被侵权人支出费用时尽到审慎义务，不存在因被侵权人的过错导致损失扩大的情形。康复费用的必要性及合理性均系被侵权人主张赔偿的前提，上诉人主张应仅审查康复费用的合理性而无需审查必要性，无法律依据，本院不予支持。上诉人在被上诉人处虽进行过康复治疗，但此后上诉人入住中国人民解放军北京军区总医院、北京朝阳急诊抢救中心进行治疗时，均无进行康复治疗的医嘱，上诉人亦无证据证实其经康复治疗器官状态得到回复，即不能证实其康复的必要性。同时，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，康复费、整容费、后续治疗费均属于医疗费的范畴，上诉人支付康复费的单位滨城区手拉手儿童康复中心系民办非企业单位而非医疗机构，该费用的收取标准亦不明确，即不能证实其康复的合理性。原审法院未支持上诉人关于康复费用的主张符合法律规定，上诉人该上诉理由不能成立。
关于第二个焦点问题，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。”本案中，虽然被上诉人对上诉人的人身损害负有过错，且承担责任能力较高。但从宏观角度，生育本身即具有一定的客观危险，即便穷尽所有的科技手段亦无法完全避免。结合被上诉人的主观过错状态为过失而非故意，被上诉人的侵权行为发生在提供医疗服务这一具备公益性质的活动中等因素，参照辖区内其他侵权案件的标准，原审法院确定精神损害抚慰金数额为5000元并无不当。上诉人主张调高精神损害抚慰金数额于法无据，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉请求不能成立，原审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2158元，由上诉人李怡乐负担。
本判决为终审判决。
审判长 景晨光
审判员 王 琳
审判员 刘 洋
二〇一七年十一月八日
书记员 丁凯文