河北省衡水市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）衡民二终字第582号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司，住所地：河北省衡水市桃城区胜利中路38号，组织机构代码：73870452-2。负责人：任翔洲，总经理。委托代理人：张淑华，该公司营运部经理。委托代理人：裴树花，河北仁浩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘闯，男，1967年6月3日出生，汉族，现住饶阳县。委托代理人：孙玲，河北衡水桃城区经纬法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司（以下简称：人寿衡水支公司）因与被上诉人刘闯保险合同纠纷一案，不服河北省饶阳县人民法院（2014）饶民初字第230号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员付圣云担任审判长，审判员王江丰，代理审判员关信娜参加的合议庭对本案进行了审理，书记员徐佳佳担任法庭记录。上诉人人寿衡水支公司的委托代理人张淑华、裴树花，被上诉人刘闯及其委托代理人孙玲到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原审法院经审理查明：刘闯在人寿衡水支公司处投保了福卡B和智行卡两份保险，福卡B注明，意外伤害构成残疾的保险金额为四万元。在意外残疾保险责任一栏中内容为：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，我们按该类风险所对应的保险金额及中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。智行卡注明，意外残疾的保险金额为三万元。在意外残疾保险责任一栏中内容为：若被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。上述两个保险责任的内容人寿衡水支公司并未对刘闯进行解释说明。2014年3月12日，刘闯发生交通事故，经衡水市司法鉴定中心依照道路交通事故人员伤残评定标准的规定评定刘闯刘闯为十级伤残。刘闯向人寿衡水支公司申请理赔人寿衡水支公司赔付了医疗保险金，但是没有赔付伤残保险金，理由是刘闯不构成人身保险伤残评定标准中的“残疾”。原审法院经审理认为：刘闯在人寿衡水支公司处投保。在保险期间内发生保险事故，依照道路交通事故伤残评定的标准构成十级伤残，人寿衡水支公司应该按照保险合同的约定赔付刘闯，人寿衡水支公司主张应按照人身保险伤残评定标准的规定进行评定，因人寿衡水支公司对该内容没有向刘闯作出明确解释说明，该条款对刘闯不产生法律效力，刘闯主张人寿衡水支公司应赔付刘闯70000元应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第三条、第九条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司赔付原告刘闯70000元。判决生效后三日内付清。案件受理费1550元由中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司负担。上诉人人寿衡水支公司上诉称：1、一审判决适用《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》判决认定被上诉人刘闯构成十级伤残，认定案件基本事实错误。本案双方当事人之间的纠纷系保险合同纠纷，而非道路交通事故责任赔偿纠纷，依据法律适用规则无疑本案应优先适用《中华人民共和国保险法》等相关保险法律、法规的规定及涉案保险合同条款的约定查明认定案件基本事实。被上诉人刘闯所投保的涉案两份意外伤害保险条款第二条明确约定，被保险人发生意外伤害事故后适用《人身保险伤残评定标准（国家行业标准）》（中保协发（2013）第88号）规定的评定原则评定伤残。显然，一审判决依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准判决认定被上诉人刘闯构成十级伤残，进而判决上诉人太保公司承担保险赔偿责任，从根本上背离了双方当事人之间基础的法律关系为保险合同法律关系这一案件基本事实，明显属于认定事实错误；2、一审判决认定上诉人太平洋保险公司就保险条款中约定按《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级的条款内容没有向被上诉人刘闯进行解释说明，该条款内容对被上诉人刘闯不产生法律效力是错误的。被上诉人刘闯投保时上诉人太平洋保险公司即对保险合同的条款进行了提示，并向被上诉人刘闯作出了明确说明，被上诉人刘闯在投保激活授权书上签字予以确认，该事实足以认定。涉案两份保险条款约定发生保险事故后适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，该条款是确定保险人承保范围的条款，是双方当事人确立保险合同权利义务的核心，根本不属于免除保险人责任的合同条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依据上述法律规定，只有在保险合同中免除保险人责任的条款，保险人未向投保人作出提示和明确说明的，该条款不产生法律效力。如上所述，涉案两份保险条款约定适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级的条款内容是明确承保范围的条款并非属于免责条款，故一审判决以上诉人太平洋保险公司未向被上诉人刘闯解释说明该条款的内容，据此认定该条款对被上诉人刘闯不产生法律效力明显是错误的；3、退一步讲，即使被上诉人刘闯构成十级伤残，一审判决上诉人太平洋保险公司全额支付被上诉人刘闯保险金70000元也是错误的。按照涉案两份意外伤害保险条款的约定，被保险人因意外伤害导致伤残，保险人按评定的伤残等级对应的给付比例给付残疾保险金。涉案福卡B和智行卡两份意外伤害保险40000元和30000元的保险金额是在被保险人因意外伤害导致死亡或构成一级伤残情况下的全额给付的保险赔偿金额。即使被上诉人刘闯依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准已构成十级伤残，上诉人太平洋保险公司依法也只应当按照其伤残等级对应的给付比例10%给付其残疾保险金7000元。显然，一审判决上诉人太平洋保险公司全额支付被上诉人刘闯保险金70000元也是错误的；4、一审判决适用法律错误。因一审判决错误的认定案件事实，故其适用《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第九条之规定判决本案明显属于适用法律错误。综上，请求撤销饶阳县人民法院作出的（2014）饶民初字第230号民事判决，并依法改判驳回被上诉人刘闯的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人刘闯承担。被上诉人刘闯答辩称：一审判决事实清楚，证据充分，适用法律得当，应予维持。上诉人主张的上诉理由不成立，依据保险法第17条规定，上诉人主张的保险合同相关免责条款没有告知被上诉人，更没有向被上诉人解释说明，该条款不生效。本院对原审查明的事实予以确认。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定并结合上诉人人寿衡水支公司的上诉请求，确定本案的争议焦点为：伤残评定应适用何种标准及是否应按伤残比例进行赔付。本院认为：案涉险种《智行卡》、《福卡B》的简介中“意外残疾保险责任”项下将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》(中保协发[2013]88号)（以下简称：《人身保险伤残评定标准》）定为评定伤残等级的依据，并规定按伤残比例给付意外残疾保险金。人寿衡水支公司主张该条款是规定承保范围的条款，不属于免责条款。但因针对同一伤情，按《人身保险伤残评定标准》评定的伤残等级低于按《道路交通事故受伤人员伤残评定》确定的等级。故该条款的适用减轻了保险人的责任，亦与有关人身伤残的社会普遍认知不相协调。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，案涉有关“伤残评定标准及按伤残比例赔付”条款，应认定为免除保险人责任的条款。对该条款，保险人在订立合同时应当尽到提示和明确说明的义务才能产生效力。本案中，上诉人人寿衡水支公司在一、二审中均未提交证据证明其履行了提示和明确说明的义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该免责条款在本案中不产生效力。刘闯要求人寿衡水支公司赔付保险金70000元的诉讼请求成立，依法应予支持。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司的上诉请求不成立，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，本院予以维持；依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  付圣云审 判 员  王江丰代理审判员  关信娜二〇一五年十二月十四日书 记 员  徐佳佳