广东省深圳市中级人民法院民事判决书（2018）粤03民终5995号上诉人（原审原告）：黄淑敏，女，1971年11月22日出生，汉族，住广东省深圳市宝安区。委托诉讼代理人：张永民，广东普罗米修律师事务所律师。委托诉讼代理人：姜兵，广东普罗米修（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区福华三路星河发展中心办公9/10/11层。法定代表人：丁新民，该公司经理。委托诉讼代理人：陈旭浩，男，1983年2月28日出生，汉族，住广东省饶平县。上诉人黄淑敏因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2017）粤0304民初47124号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月9日立案后，依法组成合议庭审理了该案，现已审理终结。上诉人黄淑敏上诉请求：1、撤销原审判决，判令被上诉人给付重大疾病保险金人民币50万元及逾期利息1166.67(暂计至原审立案之日)。2、律师费3万元及诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决错误理解医疗检查和诊疗结果，从而导致事实认定错误，形成错判。首先，原审判决确认上诉人2013年10月15日、2015年7月5日在深圳恒生医院的检查结果为超声提示“甲状腺左侧叶实质性肿块，考虑：结甲或腺瘤合并钙化”。经咨询医疗专家，甲状腺结节在生活中比较常见，甚至10人中能查出5人，女性相对较多，其中95%是良性，只有5%是恶性。在日常检查中，医生用手抹脖子就能识别1厘米以上的甲状腺结节，通过超声检查能够识别1毫米的结节。在经过医生检查之后唯一需要做的就是观察，6-12个月复查一次。上诉人正是在遵医嘱的前提下确认甲状腺并无患病，虽然上诉人2015年2月至2016年4月到深圳市宝安区中心医院对甲状腺进行检査，但医院均未确诊上诉人患甲状腺方面疾病，上诉人只是遵从医嘱保持心情愉快即可。哪怕在2017年6月2日因反复胸闷进入深圳市宝安区中心医院心血管内科治疗，在入院体格检查中仍显示“甲状腺无肿大”，2017年6月22日深圳市宝安区中心医院入院记录显示“患者于10天前无�中发现颈部有肿物……”。从整个诊疗过程来看，上诉人在确诊前根本不可能知道自己患有甲状腺方面疾病，谈何故意隐瞒。作为没有医疗知识的普通人，在遵医嘱的情况下，上诉人理应认为自己没有甲状腺方面疾病，唯一正确的做法就是遵循医嘱保持心情愉快。在投保时作否认回答，符合一般人正常的认知情形，投保过程中如实履行了告知义务，并不构成故意隐瞒或重大过失。同时，保险公司的询问是保险代理人的一般性询问，被上诉人的每一项询问都是包含十余种疾病，上诉人的回答仅限于在一般性询问后面打勾，无法就十余种疾病中的一项进行答复，被上诉人没有证据证明询问时上诉人隐瞒病情。然而，原审判决仅以上诉人在人身保险投保书的健康告知栏第04项“您目前或者过去一年内是否去过医院进行门诊的检查、�药、手术或其他治疗？”、第05项“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”、第07项“您是否目前或过去一年内等有过下列症状-不明包块或肿物”、第08项G款“你是否目前或过去患有下列疾病或手术史——甲状腺或甲状腺旁疾病……”的否认回答和多次就甲状腺方面的体检，认定投保人系故意未履行如实告知义务，显属没病要回答有病，强人所难，也是对医疗检查和医嘱理解错误，从而导致的错误判决。其次，医疗检查或体检并不代表确诊疾病，医学上肿瘤确诊必须经过病理切片检查。而上诉人真正确诊甲状腺癌时间是2017年6月24日，如果上诉人从2013年10月至2017年6月长达四年时间里，确诊患有甲状腺疾病而不去治疗符合生活常理吗？况�上诉人经济状况很好，在被上诉人处购买多个大额其他保险，是被上诉人的高端客户。而此时离保险合同生效之日已有204天，依据附加重疾合同条款第1.1条款第二项定义的“重大疾病保险金”为“被保险人经医院确诊初次发生的重大疾病”，属赔付范围，上诉人在2017年6月24确诊初次发生甲状腺癌，显然属于初次发生重大疾病的赔付范围。然而，一审判决错把医疗检查或体检结果当做疾病确诊，从而导致错误判决。再次，在上诉人日常体检过程中，医院并未确诊上诉人患甲状腺疾病的情况下，上诉人应被上诉人要求于2016年12月20日到深圳分公司卫生所进行体检，体检项目中有甲状腺专门检查，并未发现异常，进而说明上诉人在投保时并未患有甲状腺方面疾病。以上事实足以证实上诉人根本没有故意隐瞒的必要。二、原审法院争议焦点归纳错误，导致适用法律错误。本案争议焦点在于上诉人在投保之时是否如实履行了告知义务，而不是原审法院确认的被上诉人安排医务室对上诉人进行体检是否当然免除上诉人的如实告知义务。综合上述医疗检查结果和对整个诊疗过程分析，上诉人在投保之前并不知道自己患甲状腺方面疾病，患病前的体检检查只是例行多项目体检，并不代表患病且多次医嘱也未表明上诉人患病，故投保之时无从向被上诉人告知检查结果异常或有过疾病或手术等情形；况且，甲状腺癌是治疗其他疾病过程中无意发现，且保险合同已过90日等待期。同时，被上诉人对上诉人也进行了医学检查。整个投保过程中上诉人并无故意或重大过失�情形，在上诉人出现保险合同约定疾病的前提下，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第二款的规定，被上诉人理应按照合同约定进行赔付。被上诉人平安人寿保险公司答辩称，一、上诉人未如实履行告知义务，被上诉人拒绝支付重大疾病保险金并解除合同，有合同依据与法律依据。二、对于保险条款、投保书、投保提示书等内容，被上诉人采取多种方式以尽提示与明确说明义务。三、上诉人所患疾病非合同约定的初次重大疾病，不属于合同约定的重大疾病保险金赔付范围，上诉人主张此权利无合同依据。综上，被上诉人主张解除附加重大疾病和豁免险合同并不支付重大疾病保险金的依据合理合�，应依法予以支持。上诉人黄淑敏向一审法院起诉请求：1、判令平安人寿保险公司给付重大疾病保险金50万元及逾期利息1166.67元（暂计至立案之日）；2、确认投保主险平安福至尊版（1197）及附加险长期意外至尊（1199）、豁免G16（1185）继续有效；3、判令平安人寿保险公司承担本案诉讼费、律师费3万元。原审法院认定事实：1、2016年12月20日，黄淑敏在平安人寿保险公司处投保主险平安福终身寿险（2016，至尊版），被保险人为黄淑敏，保险合同号码P050000051686008，投保主险平安福至�版（1197）以及附加险平安福重疾尊（1198）、长期意外至尊（1199）、豁免C16（1185），首期保险费29074.07元，黄淑敏已缴纳首期保险费，合同已于2017年1月1日生效。其中平安福重疾尊（1198）基本保险金额为50万元。关于等待期：从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。关于重大疾病保险金：若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，或虽参加指定的运动记录平台活动，但在前两个保单年度内没有达到至少600天每天运动步数不少于10000步的标准，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。恶性肿瘤列入“重大疾病”范围，具体是指恶心细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。关于平安附加豁免�险费重大疾病保险（C，2016）条款，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。在人身保险投保书的健康告知栏第04项“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”第05项“你过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”黄淑敏均作出否认的回答；在第07项“您是否目前或过去一年内等有过下列症状时”，黄淑敏否认有原因不明的包块或肿物；在第08项G款关于黄淑敏是否患有“甲状腺或加装旁腺疾病”或手术史时，黄淑敏否认患有甲状腺方面的疾病。在“投保人、被保险人声明和授权”第2项中列明“本人在投保书重大的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的陈述确实无误，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同接触前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。”在人身保险（个险渠道）投保提示书中第十条约定：根据我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于代理人询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答。2016年12月19日，在平安人寿保险公司的生调报告内容第14项“健康状况”的“连续超过三天的病假”、“医药费用报销情况”，黄淑敏均予以否认。2、2016年12月20日，黄淑敏作为被保险人接受了由平安人寿保险公司深圳分公司卫生所的体检，其中对甲状腺检查结果为“未见异常”。3、2017年6月2日，黄淑敏在深圳市宝安区中心医院办理入院手续，6月7日出院，出院诊断：心脏病官能症；心律失常，偶发房性早搏，短阵房性心动过速，偶发室性早搏；高脂血症；高尿酸血症；甲状腺Ca？乳腺增生、左侧乳腺瘤样结节；右肾结石；2017年6月22日，黄淑敏再次入深圳市宝安区中心医院住院治疗，并被诊断为（左侧）甲状腺乳头状癌，并实施“双侧甲状腺全切+喉返神经探查术”。4、依据平安人寿保险公司举证，黄淑敏此前多次在医院进行检查，主要如下：⑴2013年10月15日、2015年7月5日在深圳恒生医院检查，超声提示“甲状腺左侧叶实质性肿块，考虑：结甲或腺瘤合并钙化”。⑵黄淑敏先后于2015年2月10日、2015年10月1日、2016年4月24日、2017年1月24日在深圳市宝安区中心医院对甲状腺进行专门检查。�2017年6月2日，黄淑敏因“反复胸闷、心悸1年余，加重1周”入深圳市宝安区中心医院住院治疗，其中对既往史记载“既往有甲状腺钙化、乳腺增生”等疾病。5、黄淑敏此后向平安人寿保险公司申请理赔，根据平安人寿保险公司提交的保险事故询问笔录，黄淑敏于2017年7月11日表示“每年均有体检，近几年都有平安赠送的体检卡，之前有检查甲状腺钙化，记不得具体时间，因医生没要求进一步治疗，故无重视。”平安人寿保险�司于2017年7月20日出具核保意见通知函认为，部分信息在黄淑敏投保时没有告知或与告知内容不符，为了保证您的保单利益不受损失，确保合同的有效性，根据有关保险法规，对保单P05000051686008重新进行评估，经过慎重考虑，该保单承保条件调整如下，并追溯到各险种首次生效日起，包括平安福重疾尊责任免除：对甲状腺恶性肿瘤（包括原位癌）及其复发和转移、乳腺恶性肿瘤（包括原位癌）及其复发和转移不承担给付保险金的责任，责任免除年限终身；豁免C16责任免除：对甲状腺恶性肿瘤及其复发和转移、乳腺恶性肿瘤及其复发和转移不承担豁免保险费的责任，责任免除年限终身。此后，平安人寿保险公司于2017年8月1日出具理赔决定通知书，理赔结果如下：解除P050000021686008保单号项下《平安福重疾至尊版》《豁免重疾C16》合同并不退还保险费，不予承担保险责任。经审核，被保险人投保保险合同前存在异常健康状况，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。6.黄淑敏因本案委托广东普罗米修律师事务所代理诉讼，产生律师费3万元。原审法院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。依据查明的事实，黄淑敏在投保�已多次就甲状腺肿块问题进行体检，其不可能不知晓患有甲状腺方面的疾病，在黄淑敏向保险公司投保时，保险公司就其是否患有甲状腺或甲状腺旁疾病进行了专门的询问，但黄淑敏均对此予以否认，可见黄淑敏作为投保人系故意未履行如实告知义务。本案争议焦点是平安人寿保险公司安排医务室对黄淑敏进行体检是否当然免除黄淑敏的如实告知义务。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第五条之规定，保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。故平安人寿保险公司安排医务室对黄淑�进行体检并不能免除其如实告知义务。根据保险法第十六条第二款之规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除合同，对于合同解除前的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。从本案查明的事实看，平安人寿保险公司在订立保险合同时，以及在保险合同中，对于黄淑敏未履行如实告知义务平安人寿保险公司有权解除合同的条款，已通过多种方式向黄淑敏作出解释说明，并予以提示、确认，履行了明确说明义务，故平安人寿保险公司关于拒绝支付重大疾病保险金并解除“平安福重疾尊（1198）”和“豁�C16（1185）”附加险有法律依据和合同依据。关于黄淑敏要求平安人寿保险公司支付律师费3万元，于法无据，法院亦不予支持。至于黄淑敏要求确认其投保的主险“平安福至尊版（1197）”和附加险“长期意外至尊（1199）”继续有效，平安人寿保险公司庭审时已明确予以认可，双方并不存在争议，故法院对此不予处理。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十六条第一款、第二款，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，原审法院判决：驳回黄淑敏的诉讼请求。一审案件受理费9112元（已由黄淑敏预交），由黄淑敏负担。本院二审审理查明，原审判决查明事实清楚，本院予以确认。另查明，涉案投保单投保人、被保险人声明和授权一栏记载被上诉人已经对保险条款尤其是免责条款、合同解除条款向上诉人作了明确说明，上诉人在该一栏亦已经签名确认。本院认为，本案中，被保险人在订立涉案保险合同时，对于上诉人如果未履行如实告知义务被上诉人有权解除合同的条款，已经向上诉人作出了解释说明，上诉人亦已在投保单投保人、被保险人声明和授权一栏签字予以确认被上诉人已经对保险条款尤其是免责条款、合同解除条款作了明确说明。因此本案争议焦点为上诉人是否存在未履行如实告知义务的情形。上诉人主张其之前检查出的“甲状腺左侧叶实质性肿块”并非甲状腺疾病，医院当时并未确诊其患有甲状腺方面的疾病，其投保时的否认回答并非隐瞒病情。本院认为，被上诉人在签订保险合同时向上诉人询问、了解的情况并非仅限于上诉人是否�经确诊了甲状腺疾病，还包括了是否存在医学检查结果异常等多种情况。从查明的事实来看，上诉人在2016年12月20日投保涉案保险时，对人身保险投保书的健康告知栏第04、05、07、08项询问均作出否认回答，否认其过去一年内去医院做过检查、服药、手术或其他治疗，否认过去三年内医学检查（包括健康体检）曾有结果异常，否认过去一年内有原因不明的包块或肿物，否认患有甲状腺等方面的疾病。但实际上诉人2013年10月15日、2015年7月5日在深圳恒生医院检查的结果已经提示“甲状腺左侧叶实质性肿块，考虑：结甲或腺瘤合并钙化”，上诉人2015年、2016年、2017年亦多次在深圳市宝安区中心医院对甲状腺进行专门检查，2017年6月2日因其他疾病入院治疗时，既往病史亦记载“既往有甲状腺钙化、乳腺增生”等疾病。由此可见上诉人�投保之前，对于其存在甲状腺肿块等异常情况是明知的，但其投保时并未履行如实告知义务，而是作出了否认的回答，甚至否认过去一年内曾去医院进行过检查。故上诉人主张其不存在未履行如实告知义务，与上述事实不符，本院不予支持。被上诉人据此拒绝支付重大疾病保险金并解除“平安福重疾尊（1198）”和“豁免C16（1185）”附加险具有事实和法律依据，原审判决驳回上诉人要求给付保险金的诉讼请求并无不当，本院予以确认。综上，上诉人黄淑敏的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由上诉人黄淑敏负担。本判决为终审判决。审判长  黎康养审判员  陈俊松审判员  李东慧二〇一八年六月十二日书记员钟文俊（兼）附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审�民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院�审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。