江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）苏中民终字03034号
上诉人（原审原告）：王桂平。
上诉人（原审原告）：潘小杰。
上列二上诉人委托诉讼代理人黄戈、金冬生，上海申浩律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：昆山市第一人民医院，住所地昆山市前进西路**号。
法定代表人陈健，该院院长。
委托诉讼代理人李翩、薛能，江苏新天伦律师事务所律师。
上诉人王桂平、潘小杰因与被上诉人昆山市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院（2015）昆民初字0098号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年7月13日立案受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。上诉人王桂平及委托诉讼代理人黄戈、被上诉人昆山市第一人民医院委托诉讼代理人李翩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王桂平、潘小杰上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，证据不足，应依法改判。1、医院没有对患者进行抢救的医嘱，一审法院根据医院的抢救记录认定医院对患者进行了气管插管等事实于法无据，抢救的证据效力低于医嘱；2、患者家属要求复制全套病历但医院拒绝提交部分病历，一审判决武断地认为医院未构成实质性损害显然属于认定事实不清；3、医院提供的打印医嘱无医务人员签名，违反诊疗规范，且篡改病历资料，拒绝提供与纠纷有关的病历，上述事实均有确实充分的证据，一审判决在未分配举证责任或释明的情况下曲解我方的意思，认为我方放弃诉讼权利，显然事实不清，证据不足；二、一审判决适用的法律也是错误的。
昆山市第一人民医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。
王桂平、潘小杰向一审法院起诉请求：判令昆山市第一人民医院赔偿王桂平、潘小杰死亡赔偿金650760元、丧葬费30708元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费10186元、尸检费15000元、医疗费5031.65元，合计763685.65元，并承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2014年10月9日20时20分，潘立友因车祸受伤后送至昆山市第一人民医院救治，经医院检查诊断为多发伤、左股骨颈骨折、左髋臼骨折、双侧耻骨上下支骨折、肋骨骨折、头皮股颈骨折、头皮血肿、皮肤裂伤。自2014年10月10日4时30分开始，患者表现烦躁，感觉有腹部胀痛，诊断腹部有积液，拟剖腹探查××，于7时41分与家属沟通，9时15分入××室，麻醉成功后，9时25分行气管插管，发现气管阻力高，两肺听诊未及呼吸音，心跳减速，脉氧逐渐下降至测不出，立即予以气管内吸引出大量食物残渣，于9时40分左右，患者心跳停止，予以呼吸机及人工按压心脏抢救，心跳未见复跳，11时04分临床宣布死亡。总计产生医疗费用5031.65元。
2014年10月10日，王桂平、潘小杰与昆山市第一人民医院双方委托苏州大学司法鉴定中心对潘立友的死亡原因进行鉴定，该中心于2014年11月17日出具苏大司鉴中心[2014]病鉴字第70号法医病理学鉴定意见书，鉴定意见认为：××；此次因肺内异物吸入及交通事故损伤导致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。此次鉴定费15000元。
王桂平、潘小杰在一审庭审中陈述：昆山市第一人民医院医嘱单全部为电脑打印，没有手写签名，不符合病历书写基本规范，且提供的医嘱单内容也是互相矛盾的。2014年10月9日的临时医嘱单两份是不一样的，临时医嘱单的第1页其中的血常规、血型定型、肝肾糖电、凝血全套，一份是有取消，一份是没有取消。2014年10月10日的临时医嘱单也有2份，其中一份最后一行是2014年10月10日8点55分，写的定于2014年10月10日9点在全身麻醉下进行剖腹探查术，另外一份没有这一行，存在篡改。入院记录中既往史里否认高血压史，病人入院护理评估单中记载既往史是高血压十余年，自服药物，左脚踝骨折是互相矛盾的。病历不完整，临时医嘱里2014年10月9日23点12分，有血常规、尿常规、大便常规、血型定型、肝肾糖电、凝血全套、输血前检验、X胸部正位、功能科检查、12导联同步心电图、2014年10月10日1点49分的血常规、7点20分血常规、肝肾糖电、凝血全套等检查没有报告单。在临时医嘱终止于2014年10月10日8点55分，院方在此后再也没有对该患者进行任何治疗，更不用说抢救，与院方提供的死亡记录、抢救记录互相矛盾。
另查明：王桂平、潘小杰于2014年11月28日向法院提交司法鉴定申请书要求对昆山市第一人民医院在患者潘立友治疗及抢救过程中存在的过错、损害后果及过错与损害后果之间的因果关系、过错参与度进行鉴定。一审法院于2015年2月12日移送鉴定，2015年4月28日鉴定被退回，原因是患方未按规定至苏州市医学会。2015年5月7日，一审法院第二次将本案移送鉴定机构鉴定，2015年5月15日相关部门回复不受理本次委托鉴定。王桂平、潘小杰在2015年6月8日的一审庭审中当庭撤回司法鉴定申请，变更事实理由为昆山市第一人民医院在诊疗过程中存在伪造、篡改病历的行为，要求依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项的规定，推定昆山市第一人民医院有过错。
又查明：王桂平系死者配偶，潘小杰系死者儿子，于潘立友死亡时16周岁。
上述事实，有王桂平、潘小杰提供的门诊病历4份、死亡记录、体温单、医嘱单5份、入院记录2份、病程记录、授权委托书2份、输血治疗同意书、××患者风险评估表、××安全核查表、××同意书2份、麻醉记录单、麻醉总结、××患者和部位标示确认记录、影像学检查报告4份、超声诊断报告单5份、血液检测报告单、医患双方不收不送红包协议、医疗服务告知书2份、医患沟通备忘录2份、病危通知、病人入院护理评估单、××科室护理记录单3份、××人交接评估护理记录单、评分表、入院通知单、尸检报告、死者身份证、户口本、死者居住证、社保参保证明、房产证、死亡证明2份、死亡记录、居民医学死亡证明、医疗费票据、病历，昆山市第一人民医院提供的门诊病历、住院通知单、入院记录、病程记录、授权委托书、治疗服务告知书、医患沟通备忘录、不收不送红包协议书、病人入院护理评估单、会诊单2份、体温单1份、医嘱单3份、护理记录单3份、医患沟通备忘录、××患者和部位标示确认记录、××同意书、会诊单2份、病程记录、输血治疗知情同意书、××人交接评估护理记录单、影像学检查报告单4份、验血报告单、超声诊断报告单5份、医嘱单3份、病危通知书1份、××案首页、死亡记录、麻醉记录单、麻醉知情同意书、病程记录、××前讨论、病程记录、××前小结、会诊单、心电图以及原、昆山市第一人民医院在庭审中的陈述予以证实。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是否应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项规定的举证责任倒置规则。根据王桂平、潘小杰在庭审中依据病历资料的陈述，其认为：1、昆山市第一人民医院临时医嘱单全部为电脑打印，没有手写签名，不符合病历书写基本规范；2、临时医嘱单的内容相互矛盾。一审法院认为，王桂平、潘小杰未向法院提供证据证明相关法律、法规关于临时医嘱单的制作规范，故对该项意见不予采纳。关于临时医嘱单的内容，2014年10月9日的两份临时医嘱单，其中一份注明血常规、血型定型、肝肾糖电、凝血全套四个检验项目取消的情况，另一份未显示取消上述检验项目的内容，从施行诊疗行为角度两份临时医嘱单内容并不矛盾，至于取消上述检验项目是否符合诊疗规范，应当通过医疗损害鉴定确定昆山市第一人民医院在诊疗行为中是否存在过错。2014年10月10日的临时医嘱单，遗漏2014年10月10日8时55分定于2014年10月10日9时在全身麻醉下进行剖腹探查术的情节，但上述诊疗措施反映在死亡记录的住院及抢救记录中，在提交整套病历资料中并未遗漏上述施行××的情况。故法院认为，王桂平、潘小杰主张昆山市第一人民医院提供的病历资料存在伪造、篡改依据不足，仍应通过医疗损害鉴定确定昆山市第一人民医院在诊疗过程中是否存在实质性过错，现王桂平、潘小杰在庭审中放弃上述诉讼权利，是对自己权利的处分，应当承担不利后果。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：驳回王桂平、潘小杰的全部诉讼请求。
案件受理费4218元，减半收取2109元，由王桂平、潘小杰负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院二审认定事实与一审法院认定事实一致。
本院认为，当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。具体到本案而言，争议焦点在于：昆山市第一人民医院是否存在伪造、篡改临时医嘱等病历资料的行为？考查本案现有证据，即2014年10月9日的两份临时医嘱单，其中一份注明血常规、血型定型、肝肾糖电、凝血全套四个检验项目取消的情况，另一份未显示取消上述检验项目的内容，对于取消上述检验项目是否符合诊疗规范，应当通过医疗损害鉴定确定昆山市第一人民医院在诊疗行为中是否存在过错。而上诉人主张的2014年10月10日的临时医嘱单遗漏2014年10月10日8时55分定于2014年10月10日9时在全身麻醉下进行剖腹探查术的情节问题，因上述诊疗措施反映在死亡记录的住院及抢救记录中，在医院提交的整套病历资料中并未遗漏上述施行××的具体细节。故上诉人王桂平、潘小杰提供的证据尚不能证明涉案的临时医嘱等病历资料被昆山市第一人民医院伪造、篡改或其他不当方式改变过，现有证据不能直接推定昆山市第一人民医院存在过错，仍应通过医疗损害鉴定来确定昆山市第一人民医院在诊疗过程中是否存在实质性过错。但王桂平、潘小杰在本案一审过程中撤回相关鉴定申请，最终导致本案未对涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、医疗过错行为导致医疗损害后果的原因力大小等问题无法进行实质性查明，故王桂平、潘小杰应自行承担相应不利后果，本院对上诉人的主张碍难支持。
综上，王桂平、潘小杰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4218元，由上诉人王桂平、潘小杰负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文杰
审判员 周 红
审判员 任小明
二〇一六年八月十九日
书记员 杨颖颖