湖南省长沙市雨花区人民法院民 事 判 决 书（2015）雨民初字第06958号原告许海军。委托代理人刘绍生，系长沙市湘江法律服务所工作者。委托代理人王辉，系长沙市湘江法律服务所工作者。被告平安养老保险股份有限公司。住所地中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴环路****号**楼***楼。法定代表人杜永茂，董事长。委托代理人刘雯。被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司。住所地湖南省长沙市雨花区劳动中路**号京电大厦**楼**号及**楼。负责人鄢蜀平，总经理。委托代理人刘雯，女，1979年8月10日出生，汉族，住长沙市雨花区王家冲路**栋***房。原告许海军（以下简称原告）诉被告平安养老保险股份有限公司（以下简称被告平安保险）、平安养老保险股份有限公司湖南分公司（以下简称被告平安保险湖南分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员杨华独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人刘绍生、王辉，被告平安保险、平安保险湖南分公司的委托代理人刘雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2013年12月8日受雇到案外人程裕华处从事五金用品制作安装，考虑到工种的安全性质，雇主程裕华建议原告购买一份商业保险，并同意代为购买，保险金从其工资中扣除，原告也表示同意，但事后因其他原因并未追问购买保险的情况。2013年12月28日上午9时许，原告在长沙市芙蓉区东湖街道工作地点搬运玻璃时被倒下的玻璃扎伤脚部，被送到长沙市红十字会医院、长沙市八医院、浏阳市骨伤科医院治疗。治疗出院后经法医鉴定构成九级伤残。原告为维护自己合法权益向法院起诉程裕华要求赔偿，但案外人程裕华在民事再审申请书中陈述并出示，原告向被告平安保险湖南分公司购买有《新乐享平安意外救援垫付卡A款》商业险，保险期限为1年（2013年12月28日至2014年12月27日止），人身意外保险保额为50000元。此时原告才知悉工作期间雇主已经向被告平安保险湖南分公司代为购买商业保险，而未向原告透露实际情况。经原告事后查询得知，原告受伤期间刚好在保险有效期内，被告平安保险、平安保险湖南分公司应按保险单依法理赔。经与被告多次协商，被告平安保险、平安保险湖南分公司总是拒绝赔偿。原告认为，被告违反双方合同约定，拒绝履行合同义务严重侵害了原告的合法权益，原告诉至法院请求判决：1、被告平安保险、平安保险湖南分公司赔偿商业保险理赔金额50000元整；2、本案诉讼费用由被告平安保险、平安保险湖南分公司承担。被告平安保险、平安保险湖南分公司辩称，原告投保的是一份电子保单，意外保险的总额是50000元，保险责任限于意外身故合计50000元保额，残疾、意外医疗8000元保额，不包含其他内容，保险人仅在保险范围内承担责任。本案原告也就是保险人申请商业保险金额并未明确险种，根据保险公司之前的理赔审核，原告仅提起残疾保险责任，原告的医疗保险被告保险公司已经支付了。根据保险合同约定，被告保险公司仅承担一至七级伤残保险，根据人身保险残疾程度与给付比例表，原告既未按合同标准鉴定残疾程度，且鉴定出来的残疾程度九级伤残也未达到最低赔付标准，被告保险公司无需承担保险责任。经审理查明，原告受案外人程裕华的雇佣在其经营的博雅铝合金门窗厂从事铝合金门窗制作工作。考虑到工作的安全性，2013年12月，经程裕华的建议，以原告名义向被告平安保险湖南分公司购买《新乐享平安意外救援垫付卡A款》，电子保单号为PC2014W054163396，保险期限为1年，自2013年12月28日零时至2014年12月27日二十四时止，其中意外保险保额50000元，意外医疗保险保额8000元。2013年12月28日，原告在店内搬运玻璃时被倒下的玻璃砸伤脚部。事故发生后，原告先后被送往长沙市××字医院、××医院、浏阳市骨伤科医院治疗。经湖南省马王堆医院司法鉴定中心对原告的伤情进行鉴定，原告属于九级伤残。原告据此向长沙市芙蓉区人民法院提起诉讼，要求案外人程裕华赔偿损失，此案已审理终结。2014年2月25日，原告向被告平安保险湖南分公司申请意外医疗赔偿，经被告平安保险湖南分公司经审核，于2014年5月27日向原告中国农业银行62×××72账户支付理赔款7348.94元。此事实，本院已到中国农业银行湖南省分行对户名为许海军的上述银行账户进行了明细核实。因被告平安保险湖南分公司拒绝理赔人身意外险，原告于2015年12月25日诉至本院，请求判如所诉。另查明，原告购买的《新乐享平安意外救援垫付卡A款》是电子保单，通过电脑操作进行投保，保险条款只能在线阅读。被告平安保险湖南分公司在庭审过程中提供的书面产品介绍显示，一般意外伤害保险金额为50000元，意外伤害医疗保险金额为8000元，被保险人的意外身故及意外残疾保险金累计给付以50000元为限；被保险人遭受意外伤害事故，因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，其中规定保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例等，并自通知下发之日起中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发【1999】237号）同时废止。以上事实，有电子保单、湖南省马王堆司法鉴定中心（2014）临鉴字第137号司法鉴定意见书、长沙市芙蓉区人民法院（2014）芙民初字第1995号民事判决书、长沙市中级人民法院（2015）长中民一终字第02211号民事判决书、保险条款、理赔申请书、医疗保险金额审批单、支付宝客户电子回单、本院向中国农业银行湖南省分行调取的个人账户明细及原、被告的陈述在卷佐证，足以认定。本院认为，原告向被告平安保险湖南分公司购买了由被告平安保险发行的《新乐享平安意外救援垫付卡A款》人身意外伤害险，双方形成保险合同关系，保险人应按合同约定对原告理赔。原告在工作过程中身体受伤致残，其保险事故发生在保险合同期限内，《新乐享平安意外救援垫付卡A款》约定“一般意外伤害保险金额为50000元，并根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金”。依照中国保监会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，并废止了《关于继续使用的通知》（保监发【1999】237号）。《新乐享平安意外救援垫付卡A款》系电子保单、格式条款，并且被告平安保险继续引用了已经废止的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，该约定无效。原告为九级伤残，可参照人身损害伤残赔偿标准按照20%计算保险理赔款，理赔金额为10000元（50000元×20%）。被告平安保险、平安保险湖南分公司提出根据保险条款约定及人身保险残疾程度与给付比例表，仅承担一至七级伤残保险，原告九级伤残，未达到最低赔付标准，保险人无需承担保险责任的主张，本院不予支持。原告主张医疗保险，由于被告平安保险湖南分公司已对此进行了理赔，本院不予支持。原告主张未收到医疗保险理赔款与本院查明的事实不符，本院不予采信。被告平安保险湖南分公司系依法设立并领取营业执照的被告平安保险的分支机构，且独立核算，可以作为民事诉讼的当事人参加诉讼，并独立承担民事责任。原告主张由平安保险在本案中承担责任，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第五十六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效后5日内向原告许海军支付保险理赔款10000元；二、驳回原告许海军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费因适用简易程序减半收取525元，由被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员 杨 华二〇一六年六月二十八日书记员 焦芳苹附：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第五十六条无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。