山东省聊城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁15民终1384号
上诉人（原审原告）：孙某。
法定代理人：李莹莹，女，1986年11月15日出生，汉族，聊城鑫达机械设备有限公司职工，住聊城市东昌府区，系孙某之母。
法定代理人：孙伟，男，1984年6月7日出生，汉族，聊城鑫达机械设备有限公司职工，住聊城市东昌府区，系孙某之父。
委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。
委托诉讼代理人：梁明，山东卫宣律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：聊城市妇幼保健院，住所地：聊城市东昌府区卫育路*号。
法定代表人：姚辉富，院长。
委托诉讼代理人：张树杰，山东万航律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王祥力，山东万航律师事务所律师。
上诉人孙某因与上诉人聊城市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2015）聊东民初字第985号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
孙某上诉请求：撤销原判，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；一、二审案件受理费及相关费用由被上诉人承担。事实和理由：第一，原审判决被上诉人赔偿责任比例过低，应予提高。原审没有高度重视被上诉人伪造病历的问题，医疗过错鉴定过程中没有涉及被上诉人伪造病历，并且伪造病历的法律责任本应推定全责，上诉人只要求提高10%。第二，原审认定护理费标准及计算方法存××错误。原审没有按照定残之日区分护理费存××不当，对已经发生的护理费和今后护理费的区分存××错误。原审仅仅按照被上诉人认可的城镇居民可支配收入计算不符合法律规定，上诉人提供了大量充分证据证明护理人员从事的行业，按照行业平均工资计算护理费符合法律规定。后续护理费期限计算为10年过少，按照上诉人的情况应予以计算20年为宜。原审认定护理人员的误工损失存××错误。第三，原审判决中显示上诉人租赁居住集中××2014年至2015年，康复治疗的集中时间为2016年4月初至2017年1月24日，因此不予支持，属理解错误。上诉人自2014年4月××聊城市人民医院确诊后即××东昌府区妇幼保健院进行康复，没有中断。第四，原审法院判决精神损害抚慰金为60000元过低，被上诉人的医疗过错给上诉人造成严重的损害后果，应支持100000元。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判支持上诉人的上诉请求。
聊城市妇幼保健院上诉请求：依法改判上诉人承担不超过20%的赔偿责任；改判护理费暂付5年，精神损害抚慰金数额为5万以内，并判决根据过错和责任承担。事实和理由：第一，原审判决上诉人承担40%的赔偿责任与上诉人应承担的责任不相符。复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的复医【2016】医鉴字第58号鉴定意见中上诉人存××过错参与度40%左右，原审据此判决上诉人承担40%的赔偿责任。该鉴定意见存××以下问题：1.鉴定机构认为上诉人“实施经阴分娩术，对此高危产妇分娩的危险认识和准备不充分，未考虑李莹莹宫内羊水过少，实施经阴分娩危险性增大”的依据不足。李莹莹入院后，上诉人通过B超检查发现其存××羊水少的情况，但并不符合剖宫产的指征，李莹莹××知情同意的情况下选择经阴分娩，上诉人安排立即通过静滴催产素加快分娩过程，系针对羊水少的症状采取的有效措施。××李莹莹不具备任何应当进行剖宫产指征的情况下，上诉人如对其实施剖宫产手术，将增加不必要风险、花费及痛苦、伤害，上诉人遵从职业道德，安排起经阴分娩无任何过错。2.鉴定机构认为上诉人“××分娩过程中对产妇静滴催产素不妥，可加重宫内胎儿缺氧。”静滴催产素是为终止妊娠，加快分娩过程所采取的积极措施，符合医疗规范，也是××患者当时情况下所能采取的最佳选择。3.上诉人××发现孙某有缺氧症状后，立即采取了积极的抢救措施，呼吸机并不属于产房必须配备的设备，产房没有呼吸机不违反任何医疗规范。上诉人××诊疗过程中严格遵守医疗操作规范和谨慎治疗原则，××发现患者存××羊水过少的症状后，选择静滴催产素加快分娩过程是当时条件下能够采取的最小风险的治疗方案。怀孕分娩本身具有高风险性，不是××医院生产就一定可以避免所有风险或是改变之前已经形成的损害。鉴定意见没有考虑上诉人医疗方案选择的谨慎性和适当性，××上诉人并不存××任何违反医疗操作规范行为并且已经谨慎治疗的情况下，认定上诉人具有40%的过错，缺乏客观依据，请求改判上诉人承担不超过20%的赔偿责任。第二，原审判决上诉人一次性给付10年的护理费，上诉人请求调整为5年。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理期限最长不超过二十年。孙某系生长发育中的儿童，随着医疗技术的不断进步，脑瘫儿童的好转和康复几率越来越大，孙某健康状况××，上诉人请求对护理费分期分次给付。第三，原审判决上诉人给付精神损害抚慰金60000元过高，应根据过错和责任确定合理数额。上诉人的医疗行为是帮助和服务而非伤害性行为，目的是将各种风险降至最低，被上诉人遭受精神损害是客观事实，但医疗过失形成的精神损害与故意伤害等行为产生的精神损害有很大不同，故应合理确定精神损害抚慰金数额。
孙某向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告××赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、××辅助器具费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、司法鉴定费等损失共计1332225元；诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实:1、2013年9月2日08时，原告之母李莹莹因停经39﹢5周，B超发现“羊水少”入住被告处待产，入院诊断为39﹢5周妊娠G1PA4LOA2、羊水过少。该日16时23分以LOA位经阴助娩一男婴（原告），诊断为新生儿窒息（轻度）。后转入该院儿科治疗，给予暖箱保暖、呼吸机辅助通气、头孢控制感染，果糖二磷酸钠营养心脑重要脏器，止血，镇静对症处理，静脉营养、输注同型血浆支持治疗等，住院14天后于同年9月15日出院，出院诊断为：××、蛛网膜下腔出血、××、新生儿窒息、新生儿肺出血、代谢性酸中毒、新生儿高胆红素血症、新生儿红斑。出院医嘱：加强护理，合理喂养，避免受凉，加强抚触及康复功能锻炼；出院带药：维生素AD滴剂500upd；及时行新生儿筛查、听力及视力筛查；按时行疫苗接种；患儿1月龄时门诊复查，如有病情变化及时复诊。住院期间支出医疗费16027.57元，住院伙食补助费420元（30元/天×14天），住院期间由原告之父孙伟护理；2、2014年5月26日，原告入住东昌府区妇幼保健院治疗，主诉8个月24天竖头不稳，不会翻身，病情诊断为脑性瘫痪。住院29天出院，出院情况：患儿现能竖头5秒，见到熟人偶可主动微笑、发音。神志清，放松时，俯卧位辅助头居中时，肘支撑抬头约70度，四肢对称保持约1分钟。仰卧位垫高头部时头偶居住5秒，四肢对称约5秒。双手偶瞬间居中，有主动抓物意识，双手主动大把抓物不能完成，物体触碰双手时偶可抓物。仰卧位不能转俯卧位，俯卧位不能转仰卧位。住院期间支出医疗费61958.48元，住院伙食补助费870元（30元/天×29天），住院期间由原告之母李莹莹护理；3、2016年4月初至2017年1月24日原告××聊城××人康复医院康复治疗，支出康复费用23000元；2016年3月8日××聊城友方康复医院推拿按摩支出治疗费500元；4、2017年1月18日至1月23日，原告××聊城市第二人民医院华美院区住院治疗脑瘫，共计住院5天，支出医疗费16429.36元，住院伙食补助费150元（30元/天×5天），住院期间由原告之母李莹莹护理；5、审理中原告向本院申请对李莹莹（住院号：2018758）住院病历中的“分娩镇痛同意书”的签字人“李莹莹”是否系本人所签进行文检鉴定，本院技术科委托山东政法学院司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2015年10月15日出具山政司法鉴定中心[2015]文鉴字第166号笔迹鉴定意见书，鉴定意见为：根据现有送检材料，委托人提供的标时“2013-09-02”《聊城市妇幼保健院分娩镇痛同意书》下方签字人处“李莹莹”的签名字迹不是李莹莹本人所写。原告支出司法鉴定费1800元。原告还申请对被告的医疗行为是否存××过错及过错参与度、损害后果与过错之间的因果关系，伤残等级（肢体××、智力××）、护理期限、护理人数、护理依赖程度、后续治疗费及康复费、营养期限及数额、××辅助器具费进行司法鉴定，本院技术科委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2016年12月28日出具复医[2016]医鉴字第58号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：“聊城市妇幼保健院对患者孙某的诊疗过程中存××一定过错，医方的过错与患者孙某的后果存××一定因果关系，建议医方的过错参与度为40%左右”；出具复医[2016]医鉴字第4033号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：“孙某目前机能状况属一级伤残。孙某需要长期护理，护理人数1人，护理级别完全护理依赖；可予以营养3年。孙某后续治疗费目前无法评估；患儿需要后续康复治疗，需要××辅助器具。具体费用可根据患儿近期治疗费用”。原告支出司法鉴定费11400元；6、原告主张护理人员按照2015年度山东省租赁和商务服务业年平均工资59827元计算护理费，并提交误工证明、银行历史交易明细、劳动合同、学位证书、计算机证书等予以佐证，定残后的护理期限暂按20年计算。被告异议认为误工证明载明的误工时间及数额与劳动合同和企业用工制度不符，银行历史交易明细记载护理人员月工资1600元左右，且发放账户不同，因此，护理费的计算标准应按城镇居民人均可支配收入，定残后的护理期限不应超过5年；营养费按照每天50元主张，被告异议称应按照每天30元计算；原告主张交通费15111.80元，被告异议称交通费票据大部分为加油的发票，与住院次数、天数等事实不符；原告主张住宿费14000元，并提交收条、交纳物业及电气等费用的单据，并称该费用是为了原告康复治疗支出的房屋租赁费，被告异议称原告主张的住宿费是原告亲属租赁房屋的费用，大部分为收条，真实性无法确定；原告主张××辅助器具费4800元，被告异议称不是正式发票，真实性不予认可；原告主张精神损害抚慰金100000元，被告异议称数额过高，应按照过错程度予以酌定。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。但××确定医疗机构的责任时，应以医疗机构的过错或过失给患者造成或扩大的实际损失为限。本案被告的诊疗过程经鉴定机构鉴定认为：“聊城市妇幼保健院对患者孙某的诊疗过程中存××一定过错，医方的过错与患者孙某的后果存××一定因果关系，建议医方的过错参与度为40%左右”。被告虽对鉴定结论提出异议，认为过错参与度40%左右依据不足，但未提供相应的证据予以佐证，其提出的异议不予采信。原告异议认为过错参与度过低，《聊城市妇幼保健院分娩镇痛同意书》下方签字人处“李莹莹”的签名字迹经司法文检鉴定不是李莹莹本人所写，并将该文检鉴定意见书作为了鉴定材料，但××认定被告的诊疗过错时未进行分析、论述、采用，因此，过错参与度最少应为50%。本院认为，司法鉴定意见书是具有鉴定资质的鉴定机构××听取医患双方陈述意见，了解病情、临床经过及双方争议焦点，调阅相关医疗资料，按照《临床技术操作规范》、××法医学鉴定规范》、××关系分析方法》，对医疗行为、因果关系及参与度进行评价，故该司法鉴定意见书予以采信。被告应对原告的损失承担40%的赔偿责任为宜。
关于原告主张的精神损害抚慰金100000元，本院认为，受害人或者死者的近亲属遭受精神损害，造成严重后果的，可以要求加害人给予精神损害赔偿。对于造成的精神损害是否属于“造成严重后果的”情形，要视具体情况而定。本案原告构成一级伤残，该损害后果与被告的医疗过错存××一定的因果关系，应视为已造成严重后果，其主张的精神损害抚慰金，应予以支持。赔偿义务人为自然人的赔偿标准为1000元至10000元，赔偿义务人为法人或其他组织的按照自然人赔偿标准的5至10倍予以赔偿，故原告主张精神损害抚慰金100000元明显数额过高。原告病情属于脑瘫，一级伤残，并且需要长期护理，因此，综合原告的家庭状况、年龄、病情、伤残等级及被告的过错程度等因素，酌定60000元为宜。
原告主张的交通费15111.80元、住宿费14000元，本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告诉求的交通费15111.80元，虽与就诊的地点、时间、人数、次数不吻合，但结合原告一级伤残（脑瘫），乘坐普通交通工具确有困难，故本院酌定6000元为宜。原告主张的住宿费14000元，均为租赁房屋支出的费用，经本院当庭询问，原告称是为了方便康复治疗租房居住，但原告提交的证据中康复治疗的集中时间为2016年4月初至2017年1月24日，而租赁居住的时间集中××2014年至2015年，且被告不予认可，本院不予支持。
原告主张的营养费按每天50元计算，目前虽尚无营养费评定标准，但被告认可按每天30元计算。
原告主张护理人员按照2015年度山东省租赁和商务服务业年平均工资59827元计算护理费，证据不足，但被告认可按照城镇居民人均可支配收入计算，本院予以采信。
原告主张评残后的护理期限按20年计算，本院认为，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因××不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案结合原告的年龄、健康状况、受伤部位及伤残程度、司法鉴定意见，以计算10年护理费为宜，超过本判决确定的护理期限后受害人又产生的护理费可提起新的诉讼。
被告辩称原告支出的医疗费应按照报销之后实际支出的数额主张，本院认为，本案系侵权案件，被告的辩称与本案不是同一法律关系，其辩称理由不成立，不予采信。
综上，被告应赔偿原告的损失为：医疗费47166.16元[（16027.57元﹢61958.48元﹢23000元﹢500元﹢16429.36元）×40%）]，住院伙食补助费576元[（420元﹢870元﹢150元）×40%]，××赔偿金252360元（31545元/年×20年×40%），住院期间护理费1659.35元[31545元/年÷365天×（14天﹢29天﹢5天）×40%）]，出院后的护理费126180元（31545元/年×10年×40%），营养费13140元（30元/天×3年×365天×40%），交通费6000元，××辅助器具费1920元（4800元×40%），司法鉴定费13200元（1800元﹢11400元），精神损害抚慰金60000元，以上共计522201.51元。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决：一、限被告聊城市妇幼保健院于本判决生效后十日内赔偿原告孙某医疗费、住院伙食补助费、××赔偿金、护理费、营养费、交通费、××辅助器具费、司法鉴定费、精神损害抚慰金共计522201.51元。二、驳回原告孙某的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16790元，由原告孙某负担7768元，被告聊城市妇幼保健院负担9022元。
二审中，当事人没有提交新证据。关于聊城市妇幼保健院分娩镇痛同意书下方签名不是孙某之母李莹莹本人所写是否对认定聊城市妇幼保健院的医疗过错有无实质性影响，本院通过原审法院通知复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具了补充鉴定意见：一是该签名问题与认定聊城市妇幼保健院的医疗过错无实质性影响。二是签名真实性问题不××鉴定范畴之内。对补充鉴定意见，经质证，上诉人孙某有异议，认为聊城市妇幼保健院对于冒充李莹莹的签名需要承担责任。上诉人聊城市妇幼保健院没有异议。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点问题为：第一，复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上诉人孙某作出的复医[2016]医鉴字第58号鉴定意见能否作为证据予以采信，原审法院认定双方当事人承担的责任比例是否适当。第二，原审法院认定的护理期限以及护理费计算标准是否正确。第三，对上诉人孙某主张的住宿费是否应予支持。第四，原审法院判决精神损害抚慰金数额是否适当。
关于第一个焦点问题，原审鉴定程序合法，鉴定意见结合病史资料、医患双方的陈述意见及询问情况，认定聊城市妇幼保健院××诊疗过程存××一定的过错，并确定参与度并无不当。双方当事人并未提供证据证明鉴定程序违法或者鉴定意见明显依据不足，因此复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上诉人孙某作出的复医[2016]医鉴字第58号鉴定意见应作为证据予以采信。关于赔偿责任比例，鉴定意见确定的参与度仅作为确定赔偿时的参考依据，并非与确定民事赔偿责任比例完全相同。鉴定意见建议医方的过错参与度为40%左右，本案综合考虑聊城市妇幼保健院的医疗过错程度以及对造成孙某缺血缺氧性脑病等病症后果的作用力大小，酌定聊城市妇幼保健院承担45%的赔偿责任比例。
关于第二个焦点问题，关于护理期限，原审法院根据孙某的年龄、健康状况等因素确定十年护理期限适当，如超出原审确定的护理期限且又产生护理费，上诉人孙某可另行主张。关于护理费计算标准，孙某方提交的山东聊城鑫达机械设备有限公司出具的误工证明与李莹莹的银行卡交易明细显示的收入并非一致，提交的证据不足以证明其主张的护理费计算标准，故原审法院按照城镇居民人均可支配收入计算护理费并无不当。
关于第三个焦点问题，孙某方提交的证明中显示康复训练的时间与其提交租房证据材料中显示的租房时间并非相同时间阶段，不能证明孙某××康复训练期间支出的住宿费，故对其主张的住宿费不予支持。
关于第四个焦点问题，原审法院结合上诉人聊城市妇幼保健院的医疗过错程度、造成的损害后果以及当地平均生活水平等因素确定精神损害抚慰金数额适当。
上诉人聊城市妇幼保健院应承担的赔偿数额：1.医疗费53061.93元；2.住院伙食补助费648元；3.××赔偿金283905元；4.住院期间护理费1866.77元；5.出院后护理费141952.5元；6.营养费14782.5元；7.交通费6000元；8.××辅助器具费2160元；9.鉴定费13200元；10.精神损害抚慰金60000元。以上共计577576.7元。
综上，上诉人孙某的上诉请求部分成立，上诉人聊城市妇幼保健院的上诉理由不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：
撤销山东省聊城市东昌府区人民法院（2015）聊东民初字第985号民事判决；
上诉人聊城市妇幼保健院赔偿上诉人孙某医疗费、住院伙食补助费、××赔偿金、护理费、营养费、交通费、××辅助器具费、鉴定费、精神损害抚慰金共计577576.7元；
驳回上诉人孙某其他诉讼请求。
上述款项限本判决生效后十日内过付。如果上诉人聊城市妇幼保健院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费16790元，由上诉人孙某负担7214元，上诉人聊城市妇幼保健院负担9576元。二审案件受理费16790元，由上诉人孙某负担7214元，上诉人聊城市妇幼保健院负担9756元（二审案件受理费由上诉人垫付，待执行时一并过付）。
本判决为终审判决。
审判长 祁卫东
审判员 丰 雷
审判员 范晓静
二〇一七年十一月十日
书记员 吴 婷