江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）苏中民终字第04673号
上诉人（原审原告）郭飞。
上诉人（原审原告）沈新洁。
上诉人（原审原告）沈惠芬。
委托代理人徐军，江苏天旭律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）张家港市中医医院。
委托代理人刘军，张家港市暨阳法律服务所法律工作者。
委托代理人景大伟。
上诉人郭飞、沈新洁、沈惠芬因与被上诉人张家港市中医医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2014）张民初字第0827号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年9月6日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，郭忠才生于1949年9月14日，于2014年2月2日死亡。沈惠芬为郭忠才配偶，郭飞、沈新洁为郭忠才的子女。
2014年2月2日17：17分郭忠才因“突感胸闷不适合半小时”至张家港市中医医院就诊。就诊前半小时突感胸闷不适，稍疼痛，无头晕、头疼，无恶心、呕吐，无肢体麻木及活动不利，否认有高血压、糖尿病史，否认冠心病史。PE：神志清，两菲呼吸音粗，未及干湿啰音，血压110／70mmHg，心率约60次／分，律齐，心音较低，腹平软，四肢肌力肌张力可。心电图示：窦性心律，V4-V6ST-
T轻度压低；心肌酶谱：脱酸脱氢氧682U／L；血常规：WBC8.3×109L、N68.6%。诊断：胸闷原因待查，心肌梗塞？心肌缺血？予脉络通、速效救心丸治疗，嘱注意休息，如症状加重，及时来院就诊。18：55患者仍有胸闷不适，感上肢麻木，下肢无麻木及不利。PE：腹平软，剑突下压之不适，肝肾区无压痛，心率60次／分，律齐，请心内科会诊。18：59患者突然昏厥、心跳呼吸骤停，立即予以心肺复苏，送入抢救室抢救。PE：意识丧失，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反应消失，呼吸音未及。心肺复苏，生理盐水500ml静脉滴注。19：5予气管插管，心电图示：Ⅱ导联ST段抬高。19：13予肾上腺素抢救，19：22心电图呈一直线，19：24予萨博机，19：40心电图仍呈一直线，19：48予多巴胺抢救，经抢救至21：22心电图呈一直线。当日死亡。
原审原告向原审法院提起诉讼认为：1、首诊不具备诊疗能力，忽视了患者心电图的变化，未予相应的处理；2、患者病情进一步恶化的情况下，未及时给予扩血管、抗凝、溶栓等处理，放任了患者病情的进一步恶化；3、抢救不力，药物使用错误，违反抢救程序；4、病情告知欠缺，剥夺了患者的知情权。张家港市中医医院认为诊疗过程符合医疗规范，不存在医疗过失、过错。
原审原告向原审法院申请对医方对患者的诊疗行为是否有过错、诊疗行为与患者死亡之间有无因果关系、原因力大小进行鉴定。原审法院委托苏州市医学会进行鉴定。
2014年8月21日苏州市医学会作出苏州医损鉴（2014）第056号《医疗损害鉴定书》，分析认为：专家组现场阅2014年2月2日入院时（17时25分）心电图示：Ⅰ导联、avl导联以及V4-V6导联ST段轻度压低，T波低平；Ⅲ导联呈QS波形。19时05分监护导联图示：P波-
QRS波分离，J点抬高2mv，短阵示性心动过速。19时20分后：心脏停博。根据17时25分心电图表现，心肌酶谱检查结果，无急性心肌梗死的明显依据。医方初步诊断“胸闷原因待查，心肌梗塞？心肌缺血？”正确，予脉络通胶囊、速效救心丸治疗，嘱注意休息，如症状加重，及时来院就诊，符合诊疗规范。18时55分患者病情变化后，请心内科会诊，18时59分呼吸心跳骤停，医方进行心肺复苏、气管插管等抢救，抢救措施符合规范。患者心电图出现一过性室性心动过速，后未再出现室速及室颤，无电除颤指征。现有病历资料中无心内科会诊、病情告知（病危通知）书面记录，医方应当进一步完善病历书写。综合现有资料，以及患者病情进展情况，专家组临床推断，该患者考虑为：心源性猝死，急性冠状动脉综合症可能性大。专家意见为：张家港市中医医院医疗行为不存在过错。
原审原告对苏州医学会鉴定意见持有异议，向原审法院申请再次鉴定，并要求委托外地司法鉴定机构进行。原审原告认为：首先，《中华医学会心血管病学分会2011急性心肌梗死诊断和治疗指南》对于急诊科对疑诊急性心肌梗死（AMI）患者的诊断程序有明确详细的规定，院方急症医生已经初步诊断“患者有心肌梗塞的可能”，但未严格按照上述诊疗规范对患者进行检查治疗，延误了患者的最佳救治时机。其次，一、院方首诊不具备诊疗能力，在患者心电图检查后明确存在心肌缺血的情况下，完全忽视了患者心电图的变化，未予以相应的处理，存在明显的过错。二、患者病情进一步恶化的情况下，未及时给予扩管、抗凝、溶栓等处理，放任了患者病情的进一步恶化；患者18：55胸闷不适进一步加重，未予以相应的处理，首诊医生消极等待心内科医生前来会诊，院方过错明显。三、抢救不力，违反医院管理核心制度，存在严重的过错，导致患者死亡，二者之间存在直接的因果关系。（一）院方在抢救过程中未按照中华医学会编著的《临床诊疗指南（心血管分册）》规定的原则，未使用扩张血管药物硝酸甘油、抗血小板的阿司匹林、抗凝的肝素及溶栓的尿激酶等，在抢救黄金时间内未进行抗心律失常的处理，未进行电除颤。（二）违反医院核心制度。1、会诊制度：病历卡反映值班医生18时55分请心内科医生会诊，但病历中无心内科会诊记录，更没有出具专业诊疗意见；如果值班医生对患者病情没有把握，应当在患者首诊时请心内科医生会诊。2、危重患者抢救制度：病历资料显示整个抢救过程均由首诊医生施磊进行，违反了危重患者的抢救至少应当在主治医师以上主持下抢救。四、病情告知欠缺，剥夺了患者的知情权。
张家港市中医医院认为：1、患者来院时诉胸闷不适，询问病史及查体后考虑劳累综合症，但不排除心梗可能，故建议患者完善心电图、心肌酶谱等相关检查，拟诊断胸闷待查，但患者及陪同人员未履行配合义务，后说服患者完善相关检查。患者中老年男性，无高血压、糖尿病、抽烟、饮酒等基础疾病及不良生活习惯，冠心病高危因素少，故患心梗风险较低，考虑患者春节期间应酬活动较多，胸闷症状也可能是劳累综合症所致，心电图亦考虑非特异性改变，结合血常规、心肌酶谱未见明显特异性改变，故按照中医胸痹诊疗规范处理，考虑为心血於阻证。治法：活血化瘀、通络止痛。故予速效救心丸及脉络通对症处理，并告知患者服药后如胸闷症状加重或持续不缓解，及时来院就诊。患者离去后1小时内有症状变化却未能及时就诊。2、患者18：59突然昏厥、意识丧失、呼之不应、心跳骤停等，立即予以现场胸外按压、心肺复苏等措施进行积极抢救，抢救流程符合诊疗规范，但患者病情危重且进展迅速，最终抢救无效死亡。3、鉴于患者病情危重性及进展迅速，难以预判，以该院医疗条件难以早期诊断及介入治疗，该院虽尽关注义务却无法避免不良后果发生。
原审法院委托江苏省医学会进行再次鉴定。2015年4月14日江苏省医学会作出江苏医损鉴（2014）第295号《医疗损害鉴定书》，分析认为：医方的诊断、治疗及医疗行为中存在的过错：（1）根据患者的病史（就诊半小时前突感胸闷不适，稍疼痛，无头晕、头疼，无恶心、呕吐，无肢体麻木及活动不利）、体征（神志清，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，血压110／70mmHg，心率约60次／分，律齐，心音较低，腹平软，四肢张力、肌张力可），结合相关辅助检查（专家组复阅17：25心电图示：窦性心律，左前分支阻滞，房性早搏。I导联，avl导联V5-V6ST-
T波双向；心肌酶谱：脱酸脱氢氧682U／L），当时无法明确诊断急性冠脉综合症，医方初步诊断“胸闷原因待查，心肌梗塞？心肌缺血？”可行，但根据患者当时的病情（胸闷症状存在），诊断未能明确，医方仅建议患者回家休息，未能建议患者留观予以动态观察，以便了解患者病情发展情况及给予必要的对症处理，存在过错。（2）患者病情变化时，呼吸心跳骤停，医方给予心肺复苏、建议静脉通道，后请麻醉科插管符合诊疗常规。19：00患者血压测不出，医方未能及时给予升压药。专家组复阅19：05的心电图显示：短暂室速，房室分离，心室率57-58次／分，ST段抬高，此时应该应用抗心律失常药物防止室颤，但医方未能应用抗心律失常药物，抢救欠积极。对因果关系及原因力大小分析：根据患者病情发展情况（胸闷症状就诊，从就诊至心跳呼吸骤停仅1.5小时）、LDH酶改变，结合心电图检查所见【患者心跳呼吸停止时心电图记录为致死性心律失常（室性）】，临床推断患者系急性冠脉综合征致心源性猝死。因未行尸检，患者确切死因无法明确。急性冠脉综合征，尤其引起快速急性心律失常的患者，猝死发生率高，抢救成功率低，且该患者就诊时症状及心肌损伤标记物、心电图检查结果均不典型，加之病情变化迅猛（从就诊至心跳呼吸骤停仅1.5小时），故患者死亡主要系其疾病凶险所致，但医方医疗行为存在的上述过错与患者死亡之间亦存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。专家意见：医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
原审原告对江苏医损鉴（2014）295号鉴定书中认为的医方过错无异议，但对原因力大小持有异议。原审原告认为：1、死者未行尸检，死因不能明确，而未行尸检的原因在于张家港市中医医院；2、未行尸检，无法明确死因，从而致无法准确判断原因力大小，张家港市中医医院应承担全部赔偿责任；3、急性冠脉综合征虽然是严重的心血管疾病且易引起猝死，但在实践张家港市中医医院如能采取恰当的治疗方式，则可大大降低死亡率。相关资料文献记载：急性期住院病死率过去一般为30%左右，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。据此原审原告申请进行司法鉴定，并要求张家港市中医医院承担全部赔偿责任。
原审原告提交了郭忠才家属与张家港市中医医院处副院长王耀华的谈话录音，王耀华答复“不不不，鉴定和尸检是两码事，这个不需要尸检，鉴定是当时的情况，尸检是现在的情况……”。
张家港市中医医院对江苏医损鉴（2014）295号鉴定书的全部内容均无异议，对王耀华曾说过前述言辞亦无异议。张家港市中医医院认为郭忠才首次就诊后院方未予留观，符合诊疗规范；19：05心电图显示短暂室速、房室分离、心室率57-58次／分、ST段抬高后未给予抗心律失常药物防止室颤，确属院方过错，但即使给予该类药物，也不必然产生某种效果。
本案原审原告郭飞、沈新洁、沈惠芬的诉讼请求为：要求张家港市中医医院赔偿医疗费115.10元、精神抚慰金50000元、死亡赔偿金549536元、丧葬费30708元，合计630359.1元，鉴定费、诉讼费由张家港市中医医院承担。审理中，原审原告确认已收到张家港市中医医院赔偿款30000元，同意自总赔偿款中扣除。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。郭飞、沈新洁、沈惠芬分别作为郭忠才的第一顺序继承人主张赔偿，于法有据。本案中，张家港市中医医院的医疗行为经过江苏省医学会的鉴定，确认院方在诊疗过程中存在过错。上述鉴定程序合法，鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定所依据的材料客观真实，因此对于江苏省医学会的鉴定意见应作为本案定案的主要依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，江苏省医学会的鉴定意见认为医方的诊疗行为存在过错，与郭忠才的死亡存在一定的因果关系。鉴于未进行尸检的主要原因在于张家港市中医医院，原审法院根据江苏省医学会鉴定意见及实际情况，酌情确定张家港市中医医院应对原审原告的损失承担30%的赔偿责任。
双方对医疗费、鉴定费数额无争议，原审法院予以确认。
死亡赔偿金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，郭忠才死亡时为64周岁，其死亡赔偿金为549536元。
丧葬费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定为25639.5元。
精神抚慰金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条的规定，原审法院确认精神抚慰金为20000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条的规定，原审法院判决：一、郭飞、沈新洁、沈惠芬因郭忠才死亡而产生的医疗费115.10元、死亡赔偿金549536元、丧葬费25639.50元，鉴定费4980元，合计580270.60元，由张家港市中医医院赔偿其中的30%即174081.18元。二、张家港市中医医院赔偿郭飞、沈新洁、沈惠芬精神抚慰金20000元。前述第一、二项合计194081.18元，扣除已履行的30000元，余款164081.18元限张家港市中医医院于判决生效后10日内履行。如果张家港市中医医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3550元，由郭飞、沈新洁、沈惠芬负担2485元，由张家港市中医医院负担1065元。
上诉人郭飞、沈新洁、沈惠芬不服上述民事判决，向本院提出上诉称：一、死者未行尸检，死者是否因急性冠脉综合征死亡不能明确，死者也有可能是其他原因死亡。被上诉人作为专门医疗机构，应该知道尸检对医疗事故鉴定的重要性，但在死者家属询问是否要做尸检时，却告知不需要做尸检。本案中由于缺乏尸检报告，无法明确死因，被上诉人属于举证不能。因未做尸检导致无法明确死因，无法准确判断原因力大小，被上诉人应承担全部赔偿责任。二、假设死者患的是急性冠脉综合征，该病虽然是严重的心血管疾病且易引起猝死，但在实践中如医院能及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低死亡率。死者从医院第一次接诊到心跳呼吸骤停只有一个小时四十几分钟，如被上诉人的医生能够对死者留院予以动态观察，给予必要的对症处理，及时施行介入治疗，在抢救时应用抗心律失常药物，完全有可能将死亡率将至4%左右。被上诉人未能严格按照诊疗规范对死者进行留院观察和进一步检查，错过了最佳治疗时间，才导致死者的死亡，故被上诉人应对死者的死亡负全部责任。三、苏州医学会和江苏省医学会作出的鉴定结论存在明显错误，上诉人向原审法院申请再次司法鉴定，并说明了合理理由，原审法院对上诉人的申请置之不理，依据明显错误的鉴定结论判案是错误的。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。
被上诉人苏州市中医医院答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院二审查明事实与原审查明事实一致。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，因患者未行尸检，确切死因无法明确，经江苏省医学会鉴定，临床推断患者系急性冠脉综合征致心源性猝死，鉴定意见认为患者死亡主要系其疾病凶险所致，但医方医疗行为存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。上诉人虽对江苏省医学会的鉴定意见有异议，申请再次司法鉴定，但并无证据证明江苏省医学会的鉴定存在程序违法或鉴定结论明显依据不足等需要重新鉴定的法定情形，故对上诉人的申请，本院碍难准许。江苏省医学会的鉴定意见依法应予采纳，可以作为本案认定事实的依据。原审法院依据江苏省医学会的鉴定意见，并考虑到未进行尸检的主要过错在被上诉人的因素，酌情认定被上诉人对上诉人的损失承担30%的赔偿责任，属合理裁量，可予维持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3550元，由上诉人郭飞、沈新洁、沈惠芬负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文杰
审判员 任小明
审判员 周 红
二〇一五年十月二十八日
书记员 王文君