杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭上民初字第1545号
原告：张小毛。
委托代理人：张炳元。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。
法定代表人：王建安。
委托代理人：徐江陵。
委托代理人：李江涛。
原告张小毛诉被告浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙医二院）、浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙医一院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2013年12月10日公开开庭进行了审理。原告张小毛及其委托代理人张炳元、被告浙医二院的委托代理人徐江陵、李江涛，被告浙医一院的委托代理人赵濑到庭参加诉讼，庭后原告向本院申请撤回对浙医一院的起诉，本院予以准许。本案现已审理终结。
原告张小毛起诉称：原告在2011年8月24日至2011年9月6日因感觉身体不适，经余杭区第二人民医院入院治疗未果，院方同意协商解决医患纠纷，院方负责返还医疗费5000元，原告放弃其他诉讼请求。当天原告转入被告浙医二院急诊科，诊断：右肝脓肿，当天观察转入外科三病区治疗，2011年9月23日出院，9月30日症状复发于2011年10月13日再次到该院治疗，但该院总是以年龄过高为由，拖延最佳治疗时机，未治好就出院，白白花去原告医疗费48900元。回家后病症复发于2011年11月26日转入案外人浙江省人民医院急诊科，诊断：肝脓肿，出院诊断：1、肝脓肿，2、肝内胆管结石，2012年1月12日治愈出院，但时隔几天于2012年2月10日再次送入浙江省人民医院，诊断：肝脓肿，出院诊断：1、肝脓肿，2、右肾囊肿，左肾上腺结节腺瘤。于2012年2月21日出院，几天旧病再次复发，2012年3月19日送入浙江省人民医院就诊，同年3月27日出院，诊断还是肝脓肿，花去医疗费60316.53元，回家第二天病症再次复发，3月29日送邵逸夫医院，在该院医疗方案不明的情况下，大量使用非常规检查或用药，半夜时间用去诊疗费5100.34元，最后会诊告知无医疗技术，望请转院。原告于2012年3月30日从邵逸夫医院转入浙医一院，诊断还是右肝脓肿，4月11日经医生同意出院回家，4月19日病症复发再次送入浙医一院，5月10日病情治愈出院，时隔几天再次复发，6月13日再次送浙医一院，于7月5日至7月14日连续下达病危通知书，诊断为全身病毒污染无药可医，已支付医疗费122195.66元，剩余欠8457.01元就算了，并以照顾和人道主义精神让原告作自动出院，要求原告120急送回家，可能途中死亡，原告花费500元急送老家，按照原告当地习惯开始办丧葬事项，原告到老家第三天下午开始苏醒，在亲人照顾护理下有所好转，第四天开始能进食，自理生活至今身体正常，不存在全身病毒感染，无药可医的地步。原告认为被告滥用医生职业技术，采取不正当医疗方案，没有在最佳医疗时机积极治疗，明显丧失医疗道德，涉嫌适用假药的嫌疑，不切实际的对待原告，故意把病情说得严重，导致原告多花费不必要的医疗费171095.66元，且被告又明显误诊漏诊不对症下药，不负责任，给原告家属造成严重的精神损害损失，请求根据侵权责任法和医疗事故处理条例，要求支持判令被告浙医二院返还171095.66元，被告浙医二院承担家属误工费、交通费、护理费、丧葬费、精神损失费139257.7元并承担本案诉讼费。
被告浙医二院辩称：原告既往有“胆石症、前列腺增生病史及胆囊、肝切除手术史”，2011年9月12日外院腹部CT示“肝右后叶低密度区，考虑为肝脓肿可能性大”，9月13日因“发热畏寒2月余，再发伴纳差2日”入住被告外科病房（住院号：02116934），查体：神志清，精神软，腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，无肝区叩痛，体温38.7℃。完善相关检查，9月13日血常规示：白细胞计数9.7＊109／L，血小板计数90＊109／L；血生化示：总胆红素30.1μmol／L，白蛋白30.4g／L，钾3.46mmol／L，钠130.5mmol／L，钙1.90mmol／L，CRP222.3mg／L；血凝血谱示PT15.8秒。9月15日腹部CT示：左半肝及胆囊缺如，右半肝内多发异常密度影，考虑肝脓肿。诊断为“肝脓肿”，考虑原告高龄、凝血功能不佳，穿刺风险较大，且CT显示肝脓肿液化较少，故予抗感染、护肝、营养支持等保守治疗，同时将原告病情、诊断、诊疗措施、可能出现的并发症和风险及预后等告知原告家属并取得其知情同意。原告一般情况可，体温正常，复查各项指标明显好转，于9月23日出院。原告9月30日因“发热畏寒2月余，再发伴纳差5日”再次入住被告外科，查体：精神软，腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，无肝区叩痛，脉搏109次／分，体温38.4℃。完善相关检查，9月30日血常规示：白细胞计数17＊109／L，中性粒细胞百分比82.8%；血凝血谱示PT14.6秒；10月1日肝脏CT示：右半肝病变，考虑肝脓肿可能大，与2011年9月15日的CT片比较略有吸收，病灶未见明显液化；肝脏彩超示：肝内胆管多发结石，伴远端肝实质内脓肿形成首先考虑，内并见小片状液性暗区，较大范围约1.4＊1.3cm；10月6日MRCP示：右肝内胆管明显扩张，肝门部胆管显示不清伴可疑充盈缺损，右肝内团片状异常信号。诊断为右肝脓肿，考虑到原告脓肿为小片状液化，穿刺引流适应症不强，且穿刺风险较大，予特治星、奥硝唑抗感染、营养支持等治疗。原告精神可，体温正常，10月11日复查血白细胞计数、白蛋白、凝血酶原时间均正常，病情好转，于10月13日出被告处，医嘱“继续口服拜复乐片抗感染治疗”，并嘱“原告长期右侧肝脓肿、胆管炎，目前不能排除癌变的可能，需长期定期随访”。
被告认为原告被诊断为“右肝脓肿”，脓肿原因首先考虑肝内胆管结石。据《实用外科学》记载“肝脓肿在早期多可通过需氧菌和厌氧菌均有效的抗生素治疗，以及支持疗法而得到控制；脓肿形成后也可通过穿刺抽脓、抗生素局部注入或置引流管而控制；手术治疗主要对脓肿较大、非手术治疗未能控制或有并发症者使用”。原告两次住院期间CT、B超均显示肝脓肿未足够液化，不具备穿刺引流条件；若考虑肝切除术，因原告既往有胆囊、肝切除手术史，腹腔内可能粘连明显，且感染状态下手术有使炎症扩散的危险，术后死亡率较高，为手术相对禁忌症；且原告高龄，又存在肝功能指标异常、营养不良和凝血功能异常等风险因素，手术治疗与穿刺引流条件均不具备。《黄家驷外科学》及《卫生部临床诊疗指南》均指出“对脓肿尚未形成或多发性小脓肿的肝脓肿患者，一般不宜手术治疗，应非手术治疗，使用有效抗生素和全身支持疗法”，故对该原告予抗感染、护肝、营养支持等保守治疗，且治疗后原告病情明显好转，相关指标恢复正常，临床证据显示治疗效果确切。不存在原告提及的“采取不正常治疗措施，未治愈好转就出院”的问题。被告认为其对原告的整个诊治过程均严格按照诊疗规范进行，诊断明确及时，治疗措施正确得当，用药合理，且充分履行了告知义务。本例原告肝脓肿复发是其自身病情的复杂性、特殊性和现代医学技术存在局限性造成的，与原告诊疗行为无因果关系，要求驳回原告的诉讼请求。
审理中，原告向本院提交下列书面证据材料：
1、卫生部来信来访转送单复印件，证明原告在两被告处治疗，结果不能达到治疗目的，是两被告承担医疗过错的主要责任。
2、浙江省卫生厅答复函，证明目的同上。
3、浙江省卫生厅信访函，证明目的同上。
4、余杭区第二人民医院诊疗记录、和解协议书共9页，证明余杭区第二人民医院的诊断结果、诊疗过程与两被告基本一致，余杭区第二人民医院承认自己的诊疗行为有过错，没有达到原告的治愈目的，如实返还原告医疗费的事实。
5、被告浙医二院诊断证明书、出院记录，证明原告与被告之间的医患关系，被告以原告的年龄草率救治，被告要求原告出院，而原告出院两天就发病，被告的诊疗有过错。
6、浙江省人民医院出院记录、邵逸夫医院门诊病历，证明该两家医院与两被告的诊疗是基本一致的，原告的病情是可以救治的，并非疑难杂症无药可救。
7、浙医一院的出院记录，证明原告与浙医一院之间的医患关系，该院知道原告的病情后，没有积极采取医疗措施，存在误诊。
8、浙医二院回函，证明被告浙医二院有能力治疗原告的病情却表示无法救治，存在医疗过错。
9、交通费票据，证明原告在两被告诊疗时的产生的交通费。
10、医疗费票据，证明就医产生的医疗费。
被告浙医二院向本院提交住院病案两本，证明整个诊疗过程，证明该院的诊断行为不存在过错，与损害结果无因果关系。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据材料认证如下：
被告浙医二院对原告提交证据1、2、3真实性没有异议，证明对象有异议，不能就此判断被告浙医二院存在医疗过错。证据4真实性没有异议，证明对象有异议，被告浙医二院与余杭区第二人民医院不存在共同危险或者侵权行为，不能以其他医院对其不利的自认而反推被告浙医二院的诊疗行为存在过错。证据5真实性没有异议，证明对象有异议，对医患关系无异议，但疾病的治愈和治疗终结是两个概念，不能就此判断被告浙医二院存在过错。对证据6三性没有异议，本案不存在共同侵权或者共同危险行为，应该区分。对证据7、8真实性没有异议。证据9形式真实性没有异议，关联性有异议，应当根据诊断时间和次数来认定。对证据10认为非其医院的票据，与其无关。本院对原告提交的证据1-3认为与本案无关，证据4、6、7、8的真实性予以确认，对反映诊疗过程的病程记载及检查报告单与本案有关，和解协议书与本案无关，对证明目的结合鉴定结论综合考虑。对证据5真实性、关联性予以确认，对证明目的结合鉴定结论综合考虑，对证据9真实性予以确认，结合就医次数，予以酌情认定。证据10与本案无关。
原告对被告提交的证据三性没有异议，对医院采取的医疗措施、医疗结果有异议。该院对病人真实情况不了解的情况下就采取的治疗方案肯定是错误的，没有采取合理的评估，病人住院时已经79岁了，本身就有老龄保护条例，应该更加关心更加照顾。本院对该证据予以确认，对证明目的结合鉴定结论综合考虑。
审理中，经被告申请，本院委托浙江省医学会对本病例进行鉴定，该会出具了浙江医鉴（2013）108号医疗损害鉴定意见书。原告认为被告是我们浙江省知名的三甲医院，鉴定机构的中立性不符合现代法制，对鉴定意见和结论认为不公平，认为鉴定结果明显侵害损害患者一方，故对此鉴定报告不予认可。被告对该鉴定意见书的三性无异议，可以解决专业性的问题和法律上的问题，鉴定意见书表述的语言欠妥和出院告知问题和其无关，其无需承担法律上的责任。本院认为该鉴定机构接受委托后，组织5名专家在听取患方、医方的陈述和答辩后经过充分讨论，结合目前医疗技术的标准及诊疗行为的规范性，最终按照合议制的原则根据半数以上专家意见形成的鉴定结论具有科学性，原告的异议无相关依据，本院对该证据予以确认。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
原告张小毛于2011年8月24日因“间歇性发热20余天”入住杭州市余杭区第二人民医院，入院诊断：1、发热待查：肺部感染、心肌炎？，于同年9月6日出院，出院诊断：肺部感染。同年9月10日，原告因间歇性发热1月余再次入住杭州市余杭区第二人民医院，入院诊断：1、发热待查：呼吸道感染？感染性心内膜炎？9月12日腹部增强CT检查，影像诊断：肝右后叶低密度区，考虑为肝脓肿可能大，建议治疗后复查。同年9月13日原告及其家属要求转杭州上级医院进一步治疗，为此出院，出院诊断：发热待查：肝脓肿？
同日原告因“发热畏寒2月余，再发伴纳差2日”入住被告浙医二院。入院查体：体温38.7℃，脉搏84次／分，呼吸19次／分，血压112／65mmHg，神志清，精神软，腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，无肝区叩痛。外院腹部CT示肝脓肿。初步诊断：肝脓肿。病历记载原告既往体质一般，10余年前因胆石症和前列腺增生曾分别行手术治疗。9月15日腹部CT示左半肝及胆囊缺如，右半肝内多发异常密度影，考虑肝脓肿，予抗感染、护肝、营养支持等治疗。9月23日患者出院，出院情况：原告生命体征平稳，一般情况可，无不适主诉，体温36.6℃，无特殊面容，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐、未闻及心前区病理性杂音，腹彭隆，腹软，全腹无压痛、反跳痛、无肝区叩痛。出院医嘱：注意软食，戒烟酒，注意休息、避免劳累，不适随诊。
同年9月25日原告再次出现畏寒发热，并出现食欲减退，于9月30日再次入住被告医院，诊疗计划为：1、完善相关检查，如三大常规、腹部CT平扫＋增强，腹部B超等，以明确诊断；2、明确诊断后抗感染治疗，排除禁忌症后B超引导下穿刺引流。10月1日原告经检查，白细胞计数17.0×109／L，肝脏彩超示肝内胆管多发结石，伴远端肝实质内脓肿形成首先考虑，腹部CT提示：右半肝病变，考虑肝脓肿可能大，与2011年9月15日片比较略有吸收，病灶未见明显液化；肝右后叶及左叶近肝门部胆管扩张。10月4日肝胆彩超检查提示：肝内胆管多发结石，伴远端胆管扩张，肝内低回声区，炎性病灶首先考虑。被告予抗感染治疗。
10月7日磁共振胰胆管造影示：右肝内胆管明显扩张，肝门部胆管显示不清伴可疑充盈缺损，右肝内团片状异常信号；左肝内团片状异常信号右肝前叶小血管瘤可能；双肾小囊肿。10月8日原告有发热现象，嘱继续予抗感染治疗，10月13日原告出院，出院医嘱：1、注意休息，加强营养，避免暴饮暴食；2、原告长期右侧肝脓肿、胆管炎、目前不能排除癌变的可能，需长期定期随访；3、二周后周一周二门诊复诊，不适随诊；4、出院带药：1）吗丁啉2盒、单次剂量10mg，用法口服每日三次，拜复乐4盒，单次剂量400mg，用法口服每日一次。
同年11月26日原告因发热畏寒4月余，入住浙江省人民医院，入院诊断肝脓肿，该院给予抗感染、护肝、营养支持等对症治疗。2012年1月11日原告出院，出院医嘱：1、建议休息1个月；不适随诊；清淡低脂饮食；定期复查肝脏B超；2、如有发热腹痛黄疸等不适，及时就诊；3、出院带药：拜复乐片。同年2月10日原告因发热2天入住该院，给原告抗炎补液等治疗，于同年2月21日出院。同年3月19日原告因发热1天，再次入住该院，该院予抗感染、激素冲击、补液支持等对症治疗，发热好转，3月26日因原告及家属要求出院，故予以出院，出院医嘱：建议继续抗炎治疗，加强营养，2周后门诊复查，出院带药拜复乐片。
同年3月27日原告再发热1天入住杭州市余杭区第二人民医院，该院予抗炎、护肝等治疗，原告要求转上级医院进一步治疗，故出院，出院医嘱：上级医院进一步治疗。同日原告在浙江大学邵逸夫医院门诊检查。
2012年3月30日患者因“发热寒战再发并加重2天”入住浙医一院。该院予抗感染、护肝、抑酸等治疗。同年4月3日原告在B超引导下行肝占位穿刺活检，因未见明显液化区故未能行穿刺引流或置管穿刺引流，4月11日患者出院。4月20日患者因“发热寒战再发1天”再次入住该院，4月19日医方全腹CT提示右肝内多发低密度影，肝脓肿可能大，伴右肝周围腹膜渗出；肝硬化，脾稍大，少量腹水；左肝萎缩伴胆管扩张考虑。予抗感染等治疗。5月7日肝胆胰脾B超示肝硬化；右肝内胆管多发结石伴胆管轻度扩张。肝胆胰外科会诊后认为患者目前无手术指征继续以药物保守治疗为主，5月10日患者出院。6月13日患者因“反复发热寒战9月余，再发1天”第三次入住该院，体温39℃，血液检查示中性粒细胞91.3%，淋巴细胞0.2×109／L，总胆红素44μmol／L，超敏C反应蛋白196.30mg／L。6月14日CT示肝内胆管扩张；肝周积液；左肝萎缩。6月15日磁共振示左肝内胆管扩张，肝门部胆管狭窄考虑；左肝内胆管及胆总管上段结石。诊断：肝脓肿；败血症；十二指肠溃疡。予抗感染等治疗。6月27日行肝周积液穿刺引流，引流出淡黄色液体。7月5日血培养示白色念珠菌，予威凡抗真菌治疗。7月6日患者出现幻视，感染重，医方改用大扶康、科赛斯、斯沃等抗感染治疗。7月15日原告家属要求放弃治疗，原告出院。后第三天开始苏醒，第四天开始能进食，身体恢复正常。
2013年1月原告向本院提起诉讼，要求判如所请。本院收案后，因被告申请，委托浙江省医学会对本病例进行医疗损害鉴定。该鉴定机构出具的浙江医鉴（2013）108号医疗损害鉴定意见书，认为被告在对原告的诊疗过程中，诊断“肝脓肿”明确。原告系肝内胆管多发结石继发肝脓肿，CT示病灶未明显液化，故本例原告肝脓肿无穿刺引流指征。被告予抗感染等处理，治疗措施合理，符合诊疗常规，且本例患者经治疗后病情得到有效控制，被告不存在过错。鉴定意见为被告对原告的诊治过程中不存在医疗过错。
本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。原告由于疾病到被告医院治疗，双方即形成医患关系。现原告以被告的医疗行为存在原则性重大过错、认为被告应当核对原告的年龄姓名身体状况病情等，并采取穿刺手术治疗？根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告依据该规定的要求，对原告主张的争议申请医疗损害鉴定，浙江省医学会接受委托后出具鉴定意见书认为被告在对患者的诊治过程中不存在过错。本院认为肝脓肿是肝脏的化脓性炎症，它是由阿米巴原虫或细菌感染引起，治疗方案有保守治疗、抗生素＋经皮穿刺引流、抗生素＋外科引流、抗生素＋外科切除，一般考虑的为保守治疗。本案根据鉴定结论结合双方提交的证据资料，原告反复发热，经肝脏B超检查为肝内胆管多发结石，CT检查无明显液化，无行穿刺引流手术的指征，故原告认为被告未行穿刺引流手术不符合诊疗规范缺乏科学依据，不予采信。原告认为被告诊疗过程中未核对原告年龄姓名，影响诊疗方案的决定也无科学依据，因为患者住院期间，医院采取的诊疗方案系主治医生查房后根据患者当时的体征、身体状况、各项检查指标综合评估后作出的最佳治疗方案，而非根据病历中记载的年龄判断，但被告应从中吸取教训，避免类似的错误。综上，本院认为被告对原告的治疗符合医疗常规，不存在过错，原告要求被告赔偿缺乏法律依据，不予支持。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
驳回原告张小毛的全部诉讼请求。
应收案件受理费3041元，予以免交。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状一份，并按对方人数提交副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费6082元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968）。
审判员 朱旭东
二〇一四年二月十日
书记员 韩文涛