江苏省无锡市崇安区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）崇民初字第0357号
原告蒋汉宗。
原告蒋志新（又受蒋汉宗、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉的共同特别授权委托）。
原告蒋志坚。
原告蒋志刚。
原告蒋志敏。
原告蒋纯洁。
原告蒋志辉。
委托代理人孙乐民（受蒋汉宗、蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉的共同特别授权委托），北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告无锡市中医医院，住所地无锡市崇安区后西溪**号。
法定代表人王彬夫，该院院长。
委托代理人易凤琳（受无锡市中医医院的特别授权委托），江苏英特东华律师事务所律师。
委托代理人过忆（受无锡市中医医院的特别授权委托）。
原告蒋汉宗、蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉（以下简称蒋汉宗等原告）诉被告无锡市中医医院（以下简称中医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年3月21日立案受理后，依法由代理审判员吴伟适用简易程序进行了审理。因本案疑难复杂，于同年9月13日组成合议庭，并于同年10月29日公开开庭进行了审理。原告蒋志新、蒋志敏及蒋汉宗、蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉共同委托代理人孙乐民，被告中医院的委托代理人易凤琳、过忆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
蒋汉宗等原告诉称：蒋汉宗系王敏的丈夫，蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉系王敏的子女。王敏有糖尿病、冠心病、高血压病史，曾因房颤在中医院住院治疗。2012年10月10日，王敏自觉头晕、坐立不稳入住中医院心血管科检查治疗。CT检查提示双侧放射冠区腔梗，中医院医生称系轻微脑梗，并无大碍，未告知核磁共振检查的情况，其他常规检查指标均在可控范围。胸片提示两肺纹理增多，心影增大，心电图提示心房颤动，左前分支传导阻滞，异常q波（v2），轻度ST段改变，T波改变。同年10月14日下午2时左右，王敏突然全身抽搐、口吐白沫、呼吸急促、意识丧失，进入昏迷状态。检查头颅CT，排除脑出血，提示脑萎缩。中医院神经科会诊诊断为脑梗死急性期，癫痫持续状态，患者意识障碍持续加重。次日，颅骨、胸部CT检查报告提示两侧大脑半球大面积脑梗塞（左侧为著伴大脑镰疝可能），两肺炎性病变，两侧少量胸腔积液，心影增大，主动脉及两侧冠脉钙化。同年10月16日上午，王敏经抢救无效死亡。其认为，中医院对王敏同时使用红花黄色素氯化钠注射液及长春西汀静滴注射液存在错误，是导致王敏大面积脑梗，从而致死的原因。另外，中医院同时使用氢氯吡格雷片与阿司匹林也不妥，也是导致王敏大面积脑梗致死的原因。综上，中医院在诊疗中存在过错，导致王敏死亡，请求判令中医院赔偿：1、医疗费中的自费部分16709.44元、白蛋白费用1200元；2、死亡赔偿金148385元（按江苏省2012年度人均可支配收入29677元计算5年）；3、丧葬费22993.50元（按江苏省2011年度平均工资45987元的50%计算）；4、误工费3832元（包括王敏昏迷3天家属请假陪护发生的误工费用及王敏死亡后家属请假办理丧事的费用）；5、交通费2000元；6、住院伙食补助费120元（住院6天，按每日20元计算）；7、护理费500元；8、精神损害抚慰金10万元。
被告中医院辩称：王敏同时患有心肌缺血（即冠心病心绞痛）及糖尿病，符合红花黄色素注射液的组织功效；王敏无急性心肌梗塞，无冠心病伴重度心力衰竭的表现，不属于严重的缺血性心脏病，对其使用长春西汀注射液不在禁忌范围内；临床研究中没有应用长春西汀及红花黄色素注射液后引起血栓脱落的相关报告，国家药品不良反映检测中心也无相关信息通报，两药说明书中对此也未提及；根据王敏病情及年龄状况，临床首选阿司匹林与氯吡格雷联合应用，以预防急性心梗、脑梗等心脑血管事件的发生，此方法也是治疗房颤预防脑梗死的方法之一；另一种治疗方法为使用抗凝药，主要药物为华法林，华法林只能单独应用，虽然作用大，但使用此药需反复抽血检测和剂量调整，在老年患者中容易出现出血并发症，利弊互存，其曾告知患者，患者拒绝使用该方案。据此，王敏脑梗系自身疾病引起，与药物使用无关。综上，王敏的死亡系由自身疾病所致，其在诊疗行为中并无过错，请求驳回蒋汉宗等原告的诉讼请求。关于蒋汉宗等原告主张的各项费用，其对医药费、白蛋白费用、死亡赔偿金、丧葬费无异议，王敏不存在误工，蒋汉宗等原告主张家属的误工费赔偿无法律依据，因侵权死亡不应赔偿住院伙食补助费、护理费，交通费应按票据计算，精神损害抚慰金应为5万元。
经审理查明：蒋汉宗系王敏的丈夫，蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉系王敏的子女。2012年10月10日，王敏因自觉头晕至中医院住院治疗。同年10月16日上午10时许，王敏死亡。期间花费医疗费16709.44元（自费部分）、白蛋白费用1200元。2013年3月21日，蒋汉宗等原告诉至本院。
蒋宗汉等原告依据中医院提供的病案号为0201213818的病历，主张中医院伪造病历，包括：
1、标注时间为2012年10月10日14时30分、落款处有“王敏”签字的《医患沟通记录》，谈话要点为：“患者因反复头晕40余年，加重1月入院，目前诊断：高血压2级、极高危、冠心病、心房颤动、2型糖尿病、脑梗死。完善血尿粪常规、血生化、甲状腺功能、心电图、动态心电图、心脏彩超、颈部血管彩超、腹部彩超、肾脏及肾血管彩超和头颅MRI等。予以控制血压、控制血糖、控制心率、降脂稳定斑块、改善睡眠、抗血小板、改善脑循环、静脉滴注活血通络治疗。继续完善各项检查。中药拟滋阴潜阳。患者高龄、冠心病、2型糖尿病、易于出现主动脉夹层撕裂、恶性心率失常、泵衰竭、脑出血、脑梗死等而出现生命危险，甚至猝死，预后较差”。蒋汉宗等原告认为该《医患沟通记录》中“王敏”的签名非王敏本人书写，申请对该签名是否是王敏本人所签、该签名与王敏2010年6月29日、7月24日在中医院《医患沟通记录》上的签名是否是同一人所签进行鉴定。本院委托的南京东南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析认为：检材（2012年10月10日14时30分的《医患沟通记录》）与样本虽在搭配关系上存在一定的符合，但两者笔迹特征的差异点较多，由于送检的比对材料中缺乏与检材字迹标称时间同期相同笔迹的自然样本，据现有鉴定材料，无法对两者存在的差异点作出合理的解释，故不能对检材字迹是否王敏所写作出认定性的意见。其鉴定意见认为：1、据现有样本，不能认定送检《医患沟通记录》上落款签名处的签名字迹“王敏”是王敏本人书写；2、据现有鉴定材料，不能认定送检《医患沟通记录》上落款签名处的签名字迹“王敏”与2010年6月29日、7月24日《医患沟通记录》上签名字迹“王敏”是同一人所写。蒋汉宗等原告为此支付鉴定费3600元。经质证，蒋汉宗等原告、中医院均对上述鉴定意见书的真实性无异议。蒋汉宗等原告认为该鉴定意见书能够证明2010年10月10日14时30分的《医患沟通记录》上“王敏”的签字并非王敏本人所签。中医院认为鉴定意见书并未明确上述“王敏”签名是否系王敏本人所签，该签名系本人所签，即使存在沟通不足，与王敏的死亡之间也无因果关系。
2、护理记录单若干，科别均为中风科。蒋宗汉等原告认为，王敏2012年10月10日至10月15日在中医院心血管科治疗，10月15日转入中风科，而护理记录单科别全部为中风科，属于伪造病历。中医院称：王敏入住医院时在心血管科，后因病情变化转中风科，因当时中风科没有抢救床位，且转运途中存在风险，所以床位仍安排在心血管科，但在信息系统中的管理科室已转为中风科，王敏死亡时，信息系统中默认的科室为中风科，故打印出的护理记录单均载为中风科。
3、标注时间为2012年10月14日的《心电图报告单》，诊断医师处由陆峰签字。蒋宗汉等原告认为，2012年10月14日抢救实施人员是唐虹，陆峰不在医院，但当日的心电图报告上签名的是陆峰，是否实际做了心电图检查不清楚，故中医院伪造了病历。中医院称：根据医院的规定，签发心电图报告须经床位医生审核后签字，2012年10月14日王敏的床位医生陆峰不在医院，心电图检查由值班医生唐虹实施，次日陆峰上班后对心电图进行复核后签字出具了报告。
4、标注时间为2012年10月10日14时的《医患沟通记录》。蒋宗汉等原告认为，该《医患沟通记录》所载内容和实际谈话时间为10月14日。中医院称：该《医患沟通记录》所载情况确系发生于10月14日，该记录错误记载为10月10日是因复制10月10日的《医患沟通记录》格式所致。
5、标注时间为2012年10月16日的《授权委托书》，内容为委托蒋志敏作为代理人行使住院期间的知情同意权利并履行相应的签字手续等。蒋宗汉等原告认为，2012年10月16日患者已死亡，当日不可能出具《授权委托书》。中医院称：该《授权委托书》上王敏的捺印系持其手所按，当时王敏已经无意识，有无该委托书与病历真实性无关。
本院询问蒋汉宗等原告若中医院不构成伪造、篡改病历，或将伪造、篡改病历剔除后仍可进行医疗损害鉴定的情况下，是否申请医疗损害鉴定。蒋汉宗等原告表示中医院伪造病历，已无法进行医疗损害鉴定，故不申请进行医疗损害鉴定。
蒋汉宗等原告提供了以下证据证明其损失：
1、上海鼎弘房地产经营有限公司（以下简称鼎弘公司）与蒋志辉签订的《劳动合同书》1份，该公司出具的证明1份，载明：“蒋志辉为我公司员工，2012年10月12日至同年10月18日共请假7天。根据我公司有关规定，扣除蒋志辉10月份全月满勤工资合计4000元”；江阴市长泾兴盛大药房（以下简称兴盛大药房）与蒋志新签订的《聘用合同书》1份，该药房出具的证明1份，载明：“我单位蒋志新因母亲住院，后又亡故等原因，于2012年10月10日至10月31日请事假16天，扣除工资贰仟捌佰元。”蒋汉宗等原告表示上述误工损失大于其主张的数额，现仅主张误工费3832元。经质证，中医院表示无法确认上述证据的真实性，不清楚是否存在鼎弘公司与兴盛大药房，且蒋汉宗等原告未提供工资单，无法证明蒋志辉、蒋志新的误工损失。蒋汉宗等原告在举证期限内未提供鼎弘公司、兴盛大药房的主体证明，认为相关信息可以通过电话、网络查询，工资单涉及企业秘密，不便泄露。
2、无锡客运有限公司发票4张（金额共计20元）、2012年10月20日的出租车发票1张（金额12元）、2012年10月10日周亚健上海至无锡的火车票1张（金额60元）、加油费发票2张（共计100元）、停车费发票3张（共计9元）、2013年10月29日代理人孙乐民上海至无锡的火车票1张（金额59.50元）。经质证，中医院对上述证据的真实性无异议，但认为该些支出与本案无关。
以上事实，有病历、《鉴定意见书》、《劳动合同书》、《聘用合同书》、证明、发票、火车票以及当事人的陈述等证据在卷作证。
本院认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。因此，行为人的过错与民事权益的侵害之间存在因果关系，是行为人承担侵权责任的构成要件。本案中，即使中医院在诊疗过程中存在过错，蒋汉宗等原告仍负有证明该过错行为与王敏的死亡之间存在因果关系的举证责任。现蒋汉宗等原告明确不申请进行医疗损害鉴定，又未提供其他证据证明因果关系的存在，应承担举证不能的后果。关于2012年10月10日《医患沟通记录》上“王敏”的签字，鉴定意见为不能认定是本人所签，据此也不能认定该签名是伪造。关于2012年10月14日的《医患沟通记录》错误记载为10月10日、心电图检查的实施医生与出具报告的医生不一致、护理记录单的科目均为中风科的情况，中医院均作出了解释，蒋汉宗等原告提供的证据尚不足以证明这些情况属于伪造病历。根据双方陈述，2012年10月16日《授权委托书》形成时，王敏已无意识，该授权应为无效，但在蒋汉宗等原告未申请医疗损害鉴定的情况下，无法判断该授权是否对中医院的诊疗行为与王敏的死亡之间的因果关系认定有影响。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条之规定，判决如下：
驳回蒋汉宗、蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉的诉讼请求。
诉讼费5178元（含鉴定费3600元）由蒋汉宗、蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。
审 判 长 吴爱华
代理审判员 吴 伟
人民陪审员 胡敏奇
二〇一四年一月十日
书 记 员 李绥栋
本案援引法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》：
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。