上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民一（民）初字第6358号
原告揭月梅。
委托代理人郑锡钦。
委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告上海市第六人民医院。
法定代表人贾伟平。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告揭月梅诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年9月9日立案受理后，依法适用简易程序，于2013年11月12日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人郑锡钦、孙乐民，被告的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告揭月梅诉称，原告在2011年6月2日因工作受伤，右手食指两处骨折。被告为原告手术治疗。7月1日，原告至被告处复诊，被告医生称手指末节没有固定好，骨头长歪了，建议原告拍片，然后让原告至修复重建科就诊。7月5日，被告处修复重建科医生称之前的手术没有做好，现骨头没长好，可重新做手术。7月12日、7月19日、8月2日，原告至被告修复重建科就诊，医生称等伤口愈合，暂缓手术。原告认为，被告在原告第一次就诊时未能发现原告手指肌腱断裂，在之后的就诊过程中也未给予积极救治，造成原告手指畸形，丧失劳动能力，故起诉要求被告对以下损失承担50%的赔偿责任：医疗费10，000元、残疾赔偿金80，376元、误工费12，993元、护理费4，311元、营养费1，200元、交通费1，000元，另要求被告赔偿鉴定费7，800元、律师费5，000元、精神损害抚慰金10，000元。
被告上海市第六人民医院辩称，被告的医疗行为不存在过错，不同意承担赔偿责任。原告骨折后屈肌腱没有断裂，被告手术时对伸肌腱进行治疗，原告目前状况也不是垂状指。对于原告具体诉请，原告未能提供医疗费发票，故被告不认可原告主张的医疗费；原告主张按城镇标准计算残疾赔偿金，应当提供公安机关出具的居住证明；原告未能提供误工证明、劳动合同、税单，故被告不认可按照4，331元／月的标准计算误工费；认可按照40元／天的标准计算护理费、营养费；交通费应当与就诊相对应；认可鉴定费；律师费、精神损害抚慰金由法院依法判定。
经审理查明，2011年6月2日13时25分，原告因“右食指外伤流血1小时余”至被告处急诊。检查：右食指近节见斜行皮肤挫裂伤严重，环绕周径超过1／2，末梢血运欠佳，活动受限。X线摄片：右食指近节、中节指骨骨折。诊断右食指开放性骨折。据急诊就医记录册记载：“右食指清创内固定术，告知感染，坏死，功能障碍及二期手术可能性。”当日17时45分行右食指清创＋骨折固定＋神经肌腱探查术，手术中见右示指桡侧指神经及血管断裂，右伸指肌腱部分断裂，予神经、肌腱吻合，骨折固定。术后给予抗感染及门诊换药等随诊处理。7月1日放射科影像检查：右手多发骨折后，食指近节指骨内固定中，位线可，关节在位。7月19日复诊：克氏针×2。9月5日放射科影像检查：右手多发骨折后，右手食指近节指骨骨折内固定取出后，位线可，关节在位。10月11日，原告至被告处复诊，检查：右示指伸屈受限，远端活动可、感觉可。医嘱：功能锻炼及随诊。11月1日原告至被告处复查：右食指中、近节掌侧皮肤线状瘢痕，近侧指间关节主被动活动范围相近，伸0°，屈30°，远侧指间关节屈曲20°挛缩，中节指骨颈向背侧成角，指间关节肿胀。予以解释功能锻炼。2012年3月20日原告因“右食指骨折术后伴末端指间关节畸形”至华山医院就诊，检查：右食指末端指间关节背伸不能，建议右（手）示指伸肌腱探查术。目前原告在随访中。
原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。
本院委托上海市宝山区医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、医方在对患者诊治过程中，诊断明确，治疗及时，手术方法正确；整个治疗过程符合治疗常规；2、患者目前的右食指功能障碍，与其当时的损伤程度有因果关系；3、医方在治疗过程中，存在沟通不足，治疗欠积极的过错。鉴定意见为：本例不属于对患者揭月梅人身的医疗损害。上海市第六人民医院在医疗活动中存在沟通不足，治疗欠积极的医疗过错，与患者揭月梅的目前状况不存在因果关系。原告支付鉴定费3，500元。
原告对上述鉴定意见提出异议，申请再次鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定，该会分析认为：1、患者因右食指严重外伤至市六医院骨科急诊。右食指开放性多发性骨折、神经血管肌腱损伤诊断成立。实施右食指清创、骨折内固定、伸指肌腱以及指神经修复等措施正确。2、但医方对右食指垂状指的认识与处理有缺陷，与其指现存远侧指间关节畸形有一定的因果关系。3、患者右食指创伤严重，其关节畸形主要与外伤有关。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院的医疗活动中对于伸指肌腱损伤及重建处置不当的医疗过错，与患者揭月梅的右食指垂状指人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者揭月梅的右食指垂状指结果的人身医疗损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗过错对患者揭月梅人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3，500元。
上海市医学会出具三期鉴定意见：休息期为90日、护理期为30日、营养期为30日。原告支付鉴定费800元。
对于上述鉴定意见，原告认为，被告在原告第一次就诊时未能检查出肌腱断裂，存在过错，故不认可上海市宝山区医学会的鉴定意见，另原告认可上海市医学会认定的医疗损害等级，但认为被告应当承担同等责任。被告认为原告伤后三个月后的摄片显示其手指可以伸直，不符合垂状指特征，上海市医学会认定原告垂状指依据不足，故被告认可上海市宝山区医学会的鉴定意见，不认可上海市医学会的鉴定意见。原、被告对上海市医学会的三期鉴定意见均无异议。
另查明，原告提供的上海市宝山区大场镇大华五村第三居民委员会出具的居住证明记载，原告于2009年7月17日至2013年4月18日居住在真北路XXX弄XXX号XXX室。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、交通费发票、鉴定费发票、律师费发票、居住证明，另有上海市宝山区医学会、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及医疗损害三期鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会鉴定，两次鉴定对本案医疗纠纷是否构成医疗损害有不同意见，上海市宝山区医学会认为被告整个治疗过程符合治疗常规，虽然存在沟通不足、治疗欠积极的过错，但与原告损害后果不存在因果关系，上海市医学会指出被告对原告伸指肌腱损伤及重建处置不当，与原告右食指垂状指的损害后果存在一定因果关系，对此本院认为，根据原告现有损害后果，上海市医学会意见更为全面的考虑了被告的诊疗行为及原告疾病情况，其意见更为合理，故本院采信其鉴定意见。原告认可上海市医学会认定的医疗损害等级，另主张被告应当承担同等责任，对此本院认为，原告就其主张未能提出合理依据，故本院不予采信。本院根据上海市医学会的鉴定意见，酌情判令被告上海市第六人民医院承担40%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：原告主张医疗费，但未能提供票据予以证明，对此原告应当承担举证不能的不利后果，故对原告医疗费主张本院不予支持；原告主张误工费、护理费（家属因护理原告导致误工损失），未能提供证据证明原告及其家属事发前收入情况以及因本案损害导致的损失情况，故对其主张的金额本院难以支持，另本院考虑到根据原告的年龄，其具备劳动能力，本案损害导致其在必要的休息期间无法通过劳动获取收入，确为其损失，故本院酌情根据本市职工最低工资标准及鉴定所确定的休息期限确认误工费4，860元，本院根据本市护工市场收费情况及鉴定所确定的护理期限，酌情确认护理费1，200元；本院根据原告伤情及鉴定所确定的营养期限，酌情确认营养费1，200元；原告提供的交通费票据系交通卡定额发票，不能反映出交通费的具体用途，故对其主张的金额本院不予支持，本院根据原告就诊及处理本案纠纷需要，酌情确认交通费500元；原告主张按照本市城镇标准计算残疾赔偿金，应举证证明其系城镇户籍，或者举证证明其经常居住地为城镇，且其收入主要来源于城镇，而原告仅提供了居民委员会出具的居住证明，该证据仅能证明其居住状况，不能证明其收入主要来源于城镇，故原告的主张依据不足，本院不予支持，本院根据本市农村标准及鉴定所确定的伤残等级，确认残疾赔偿金34，802元；本院酌情确认精神损害抚慰金5，000元、律师费5，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市第六人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告揭月梅残疾赔偿金34，802元、误工费4，860元、护理费1，200元、营养费1，200元、交通费500元、精神损害抚慰金5，000元、律师费5，000元，共计52，562元的40%计21，024.80元；
二、驳回原告揭月梅其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1，548元，减半收取计774元，鉴定费7，800元，共计8，574元（原告已支付8，672元），由原告揭月梅负担574元，被告上海市第六人民医院负担8，000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年一月七日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。