上海市崇明县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）崇民一（民）初字第2405号
原告沈亚兰。
委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
委托代理人汪向荣，上海市中天阳律师事务所律师。
被告上海长华门诊部有限公司。
法定代表人李光金。
委托代理人黄铁，上海市申江律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院。
法定代表人徐卫国。
委托代理人徐华。
原告沈亚兰诉被告上海长华门诊部有限公司（以下简称长华门诊部）、上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院（以下简称新华医院崇明分院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年4月3日受理后，依法适用简易程序进行了审理。原告沈亚兰的委托代理人栾晓丽、被告长华门诊部的法定代表人李光金及其委托代理人黄铁、被告新华医院崇明分院的委托代理人徐华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告沈亚兰诉称，2012年7月2日，原告因胸部腰部出现皮疹，搔痒明显至被告长华门诊部就诊，诊断为丘疹性皮炎，给予原告炉甘石洗剂、复方倍氯米松樟脑乳膏、曲安奈德益康唑乳膏、氯雷他定片。7月9日上午8时，原告因仍有皮疹再次到被告长华门诊部就诊，诊断为丘疹性荨麻疹，给予原告0.9%NS250ml＋克林霉素针600㎎×1＋地塞米松针5㎎×1静滴、炉甘石洗剂、复方倍氯米松樟脑乳膏、盐酸西替利唪片，后约10：30输完液回家。13：30，原告突感搔痒难忍，随即服用了1片盐酸西替利唪片，不到5分钟，就出现喉咙烧灼感、声嘶、发声困难、同时伴有气急、呼吸困难、吞咽困难。原告家属立即将原告送入被告新华医院崇明分院急诊室就诊，医生考虑有克林霉素药物反应，原告气道阻塞，宜行预防性气管切开术。手术后原告随即被收入被告新华医院崇明分院ICU。7月26日，原告出现消化道出血、发热、咳痰不畅，家属要求积极治疗并要求转院，但医生告知不敢用药，也不给转院。直到8月31日，眼看原告命垂一线，被告新华医院崇明分院才同意转院。当日20：05，原告转入上海交通大学医学院附属新华医院进行治疗，于2012年9月12日出院。2012年9月12日原告又至被告新华医院崇明分院消化科治疗，于9月18日出院。被告长华门诊部在诊疗过程中存在以下过错：原告仅仅是丘疹性荨麻诊，没有水泡，没有溃破，无发热，被告长华门诊部为无抗菌药物使用指征的原告使用抗生素；未为原告进行相应的血常规检查，即为原告使用有过敏反应的克林霉素，导致原告发生药物过敏反应，喉梗阻，不得不进行气管切开术；为没有使用激素指征的原告使用地塞米松。被告新华医院崇明分院在诊疗过程中存在以下过错：未严格执行无菌操作基本规范，造成原告严重的医院感染；为原告行颈内深静脉置管时间长达1个月，造成原告感染性休克；使用抗生素导致原告血小板减少，而被告未及时更换抗生素；存在伪造病史的行为，病程录上的血压和重病护理记录单上的血压在同一时间记录不一致，8月30日的谈话笔录是原告在8月31日转院时所签的。现原告体力大不如前，胃纳差，精神欠佳，生活不能处理，需要家人照料护理，两被告应对此承担相应的赔偿责任。原告的经济损失如下：医疗费人民币（以下币种同）57857.99元、住院伙食补助费1440元、营养费6480元、护理费26354.09元、交通费1010元、精神损害抚慰金10000元、律师费20000元，合计123142.08元。现原告诉至法院，要求1，被告长华门诊部对上述损失承担80%责任，被告新华医院崇明分院对上述损失承担20%责任；2，被告长华门诊部承担医疗损害鉴定费7000元及三期鉴定费400元，被告新华医院崇明分院承担医疗损害鉴定费3500元及三期鉴定费400元。
原告对自己的主张向本院提供如下证据：
1、原告在被告长华门诊部处就诊的门诊病历2页，证明被告长华门诊部为无抗生素使用指征的原告使用克林霉素。
2、原告在被告新华医院崇明分院处就诊的门诊病历2页，证明被告长华门诊部造成原告急性喉梗阻，原告在被告新华医院崇明分院处进行气管切开。
3、原告在被告新华医院崇明分院第一次住院的部分住院病史和检查报告，证明被告新华医院崇明分院造成原告发生医院内感染、感染性休克。
4、2012年9月1日至12日上海交通大学医学院附属新华医院出院小结及门急诊病史，证明被告新华医院崇明分院造成原告的损害后果。
5、原告在被告新华医院崇明分院第二次住院的部分病史，证明原告在被告新华医院崇明分院的治疗过程。
6、x光片12张，证明原告的病情。
7、相关用药说明书，证明被告新华医院崇明分院使用药物导致原告血小板减少。
8、卫医发（2004）285号《抗菌药物临床应用指导原则》节选，证明被告长华门诊部违反规定滥用抗生素。
9、医疗费票据、护理费票据、交通费票据、鉴定费票据、律师费票据，证明原告的经济损失。
10、税务登记证、户口本、营业执照复印件，证明原告住院期间由其女儿照顾，其女儿从事加工业，以上年度的行业标准主张原告住院期间和出院后的护理费。
11、沪医损鉴（2013）268-1号医疗损害鉴定意见书、沪医损鉴（2013）268-2号医疗损害鉴定意见书、沪医三期鉴（2014）002号三期鉴定意见书，证明两被告在诊疗过程中存在过错及原告的护理期和营养期。
被告长华门诊部对原告提供的证据发表如下质证意见：证据1-8真实性无异议。证据9，因8月31日后发生的医疗费是因被告新华医院崇明分院的过错造成，故对医疗费只认可7月9日至8月31日期间发生的费用。对原告治疗原发病（麻疹）的40.14元不予认可，应由原告自己承担。外购药都没有写明使用人是谁、用途，也没有医嘱，故不予认可。护理费只承担7月9日至8月31日的护理费，并且要扣除原告住院期间的护理费。交通费不予认可，因为原告通过救护车从新华医院崇明分院转至上海交通大学医学院附属新华医院，故不另行发生交通费用。鉴定费没有意见。律师费认可5000元。证据10不予认可，无法证明原告确实由其女儿护理，且原告也未提供相关误工证明。证据11无异议，根据沪医损鉴（2013）268-1号医疗损害鉴定意见书，我方承担主要责任，故原告应承担次要责任。
被告新华医院崇明分院对原告提供的证据发表如下质证意见：证据1-8真实性无异议。证据9，原告的医疗费票据中应扣除自费部分，外购药没有写明使用人是谁、用途，也没有医嘱，故不予认可。护理费应按鉴定意见的护理期限120天计算。交通费发票都是连号，缺乏真实性。证据10不予认可，无法证明原告确实由其女儿护理，且原告也未提供相关误工证明。证据11无异议，根据鉴定意见，被告长华门诊部承担主要责任，我方承担轻微责任，原告承担次要责任。
被告长华门诊部辩称，不同意原告的全部诉讼请求，只愿意在自己应承担的责任范围内承担责任，对于扩大的损失由过错方予以承担。
被告长华门诊部为自己的辩称提供如下证据：证据1、人血浆白蛋白、人免疫球蛋白医用说明，证明球蛋白是为了用于治疗麻疹，人血浆白蛋白是为了增强体质，原告一天使用3-4支，存在过度医疗。证据2、借款协议一份，证明原告向我方借款15000元。
原告对被告长华门诊部提供的证据发表质证意见为：证据的真实性无异议，人血浆白蛋白、人免疫球蛋白是根据医嘱，为治疗原告喉管切开后的感染而使用。
被告新华医院崇明分院对被告长华门诊部提供的证据发表质证意见为：证据的真实性无异议，如果人血浆白蛋白、人免疫球蛋白的使用有医嘱、正规发票，且为治疗所需而发生的，我方予以认可。
被告新华医院崇明分院辩称，对上海市医学会所做的医疗损害鉴定无异议，愿意赔偿原告合理的经济损失。
经审理查明，2012年7月2日，原告因腰腹部出现皮疹一周至被告长华门诊部就诊，诊断为丘疹性皮炎，给予原告炉甘石洗剂、复方倍氯米松樟脑乳膏、曲安奈德益康唑乳膏、氯雷他定片等药物治疗。7月9日原告因皮疹无好转再次到被告长华门诊部复诊，诊断为丘疹性荨麻疹，给予原告克林霉素针、地塞米松静脉注射，炉甘石洗剂、复方倍氯米松樟脑乳膏外用，盐酸西替利唪片口服等治疗。当日14时22分，原告因“声嘶、发声困难1小时”前往被告新华医院崇明分院急诊，经诊断为急性喉头水肿（药物性），予地塞米松静脉和肌肉注射治疗。后原告无好转，医方考虑气道阻塞，予预防性气管切开术，入住被告新华医院崇明分院ICU病房。2012年8月31日原告转至上海交通大学医学院附属新华医院，入院后予以抗休克、抗感染、化痰、保护胃粘膜、支持等治疗。9月12日原告出院后至被告新华医院崇明分院消化内科继续治疗，于9月18日出院。
又查明，本案在诉前调解阶段，原告申请两被告在诊疗过程中是否存在过错、损害后果与过错之间是否有因果关系、是否存在医疗损害、营养期和护理期限等进行医疗损害鉴定，我院于2013年7月29日委托上海市医学会进行了鉴定。12月26日上海市医学会分别出具沪医损鉴（2013）268-1号医疗损害鉴定意见书、沪医损鉴（2013）268-2号医疗损害鉴定意见书。（2013）268-1号鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；长华门诊部在医疗活动中存在无指证使用抗生素的医疗过错，与患者沈亚兰的目前状况存在因果关系；患者沈亚兰目前的人身损害等级为四级，不构成伤残；本例医疗损害医方的责任程度为：主要责任。并分析说明：1、用药指证：患者因丘疹性荨麻疹求诊，没有全身及皮肤破损的症状表现，医方未行血常规辅助检查，无法证明其存在感染，即无指证使用抗生素，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》；2、损害后果：依据送鉴病历资料，判断患者使用克林霉素抗生素药物出现过敏性药物反应概率为大，其后发生急性喉头水肿、喉梗阻，为解除梗阻所致的窒息症状，在外院行气管切开；3、内在联系：药物的过敏反应在现有医学条件下尚难以完全避免，但医方无指证使用抗生素的医疗过失，与患者上述损害后果之间存在直接的因果关系，同时不排除患者自身为超敏体质，故医方的医疗行为在损害后果中起相对主要的作用。（2013）268-2号鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害；新华医院崇明分院在医疗活动中存在抗生素使用和转诊不规范的医疗过错，不排除与患者沈亚兰的目前状况存在因果关系；患者沈亚兰目前的人身损害等级为四级，不构成伤残；本例医疗损害医方的责任程度为：轻微责任。并分析说明为：1、诊疗方面：医方对患者药物过敏导致急性喉梗阻诊断正确，实施气管切开有指证，操作符合医疗规范，为患者的成功抢救奠定了基础，医方总体救治措施符合医疗原则；2、院内感染：患者在院抢救期间，出现气管套管口感染，肺部感染等，此在现有医学条件下尚难以完全避免。但医方在抗生素使用中有不规范（头孢类连续用药时间过长，未及时更换其他类抗生素）现象，致感染未及时控制，故存在一定的医疗不当；3、转诊措施：将病情危重患者转上级医院过程中，医方未能履行事前联系落实、派员护送等相关职责，虽未造成患者损害后果的加重，但在今后应引起重视和改进。2014年2月18日，上海市医学会出具沪医三期鉴（2014）002号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人沈亚兰的护理期为120天、营养期为90天。
再查明，被告长华门诊部于2012年8月18日支付原告现金15000元。
对于原告的损失确认如下：
1、原告主张医疗费57857.99元。本院认为，国家基本医疗系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品范围。因侵权行为造成原告伤害后所使用的药品，是由医院根据病情开具，故即使属于非医保范围的药品如果确实为治疗需要，可以认定为原告的实际损失予以确定。故对被告新华医院崇明分院认为医疗费中应扣除自费药的意见本院不予采信。原告提供上海健新医药有限公司、上海新华医疗开发公司、百路达大药房、上海卫健综合经济营部的票据上无购买人姓名及用药明细，无证据证明该费用的发生与本次诊疗具有直接关联性，故不予认定。经审核，医疗费应为51894.74元。
2、原告主张住院伙食补助费1440元，本院根据原告实际住院天数，对住院伙食费核定为1430元（20元／天×71.5天）。
3、原告主张营养费6480元（住院期间40元／天×72天=2880元，出院后40元／天×90天=3600元）。两被告认为应按每天20元标准，计90天。本院根据鉴定意见中的营养期为90天，按照营养费每天20-40元标准，对营养费核定为2700元（30元／天×90天）。
4、原告主张护理费26354.09元（新华医院崇明分院2625元＋家属护理费45110元／年÷365天×72天=8898.41元，出院后45110元／年÷365天×120天=14830.68元）。两被告认为护理期限应为120天，认可原告实际发生的费用，其他的护理费按每天50元计算。本院认为，原告未提供相关证据证明在住院期间需2人护理，故根据原告伤情、鉴定意见、实际支付的费用及本市护工市场行业标准，对原告的护理费调整为5675元（2625元＋50元／天×61天）。
5、原告主张交通费1010元。两被告认为交通费存在联号，不具有真实性，故不予认可。本院认为，交通费根据受害人及其必要的人员因就医或者治疗实际发生的费用计算，综合本案具体情况，对交通费酌定为600元。
6、原告主张精神损害抚慰金10000元。两被告均不予认可。本院认为，原告的伤情未构成伤残，故对该项请求不予支持。
7、原告主张律师费20000元。被告长华门诊部认可5000元，被告新华医院崇明分院不予认可。本院认为，律师费系原告实际发生的费用可予以支持，根据被告的赔偿数额及为平衡当事人间的利益，对律师费酌定为4000元。
8、原告主张鉴定费中的7400元由被告长华门诊部承担，3900元由被告新华医院崇明分院承担。两被告无异议，故本院予以确认。
本院认为，医疗侵权损害赔偿以医疗行为存在过错及该过错行为与损害后果之间存在因果关系为前提。为查明两被告在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，本院依法委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，上海市医学会是本市目前医疗损害鉴定的专业机构，汇集有相关医疗领域的权威专家，其对医疗机构与患者之间的医疗争议进行的医疗损害鉴定意见，是判断医疗机构是否应该承担民事赔偿责任的主要依据。根据鉴定意见，被告长华门诊部的医疗过错责任程度为主要责任，被告新华医院崇明分院过错责任程度为轻微责任，故被告长华门诊部应对原告的损害后果承担80%的赔偿责任，被告新华医院崇明分院应对原告的损害后果承担20%的赔偿责任。原告发生急性喉头水肿、喉梗阻、行气管切开直至转院至上海交通大学医学院附属新华医院救治等，上述损害后果与被告长华门诊部无指证使用抗生素具有因果关系，是被告长华门诊部因不适当治疗引起的后续损害，故对被告长华门诊部只赔偿2012年8月31前医疗费的辩称意见，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海长华门诊部有限公司赔偿原告沈亚兰医疗费人民币51894.74元、住院伙食补助费人民币1430元、营养费人民币2700元、护理费人民币5675元、交通费人民币600元、律师费人民币4000元，合计人民币66299.74元中的80%即人民币53039.80元及鉴定费人民币7400元，扣除已支付原告现金人民币15000元，故被告长华门诊部有限公司于本判决生效之日起十日内再支付原告沈亚兰人民币45439.80元；
二、被告上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院赔偿原告沈亚兰医疗费人民币51894.74元、住院伙食补助费人民币1430元、营养费人民币2700元、护理费人民币5675元、交通费人民币600元、律师费人民币4000元，合计人民币66299.74元中的20%即人民币13259.90元及鉴定费人民币3900元，上述合计人民币17159.90元由被告上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院于本判决生效之日起十日内支付原告沈亚兰。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币2762元，减半收取计人民币1381元，由原告沈亚兰负担人民币799元，被告上海长华门诊部有限公司负担人民币468元，被告上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院负担人民币114元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 茅玲玲
二〇一四年五月十六日
书记员 李 嫚
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。