山东省滕州市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）滕民初字第4837号
原告马洪燕，男，1977年10月8日出生，汉族，职工，户籍地：山东省微山县，现住滕州市。
原告杜忠英，女，1980年9月13日出生，汉族，户籍地：山东省微山县，现住址同上，系原告马洪燕之妻。
两原告共同委托代理人孙春林，山东滕国律师事务所律师。
被告滕州市中心人民医院。住所地：滕州市。
法定代表人杨琼，院长。
委托代理人孙涛、山东荆河律师事务所律师。
委托代理人李楠，女，1966年4月17日出生，汉族，滕州市中心人民医院产一科主任，住滕州市。
原告马洪燕、杜忠英与被告滕州市中心人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人、被告的委托代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，2012年6月13日原告杜忠英因生产入住被告滕州市中心人民医院。住院期间，因被告医务人员过错，导致杜忠英之子受到严重伤害，出生后仅4个小时即不治身亡，原告之子死亡与被告的医疗过错有直接因果关系。请求法院判令被告赔偿原告医疗费7208.6元、精神损害抚慰金100000元、交通费766元、鉴定费用14000元、丧葬费26900元、死亡赔偿金565280元，共计714154.60元，要求被告承担70%即499908.22元。
被告辩称，原告杜忠英在被告处住院分娩时，自愿选择经阴分娩，也自愿选择催产素催产。在原告发高烧后，被告反复告知胎儿有腹内死亡和胎儿宫内窘迫窒息的危险，这时原告才同意剖宫产。原告之子系因胎粪吸入致呼吸衰竭死亡，被告的诊疗过程没有过错，与原告之子死亡没有因果关系。
经审理查明，原告马洪燕与杜忠英系夫妻关系。2012年6月13日原告杜忠英因即将分娩入住被告滕州市中心人民医院。其住院号为00980320的住院病历记载：患者因“停经9＋个月，入院待产”入院。预产期2012-06-13，……初步诊断：孕40周G2P1LOA、羊水过少？06-13-17：10：消毒内诊：骨盆形态大小正常，宫颈评5分，评估胎儿体重3872g，孕妇第一胎分娩新生儿体重3800g，此次可经阴分娩。风险：胎儿窒息、羊水栓塞、产后出血等。查血尿常规、凝血功能，结果交医师或护士。原告在该段落处书写“自己生不手术杜忠英2012.6.1317：30”字样。2012.6.147：50今日孕40＋1周，无宫缩，羊水AFI6㎝，征求分娩意见⑴剖宫产⑵催产素引产。原告杜忠英书写“不手术要求打催生针，杜忠英2012.6.14.7：55”。2012.6.15.7：30昨日缩宫素引产，未引出宫缩，今日孕妇仍要求缩宫素引产，风险同昨日（已谈并签字）。原告杜忠英书写“不手术要求打催生针，杜忠英2012.6.15.7：35”。2012.6.16.9：15消毒内诊：宫颈评5分，容指松、先露头-2㎝，已催产素引产2天，未发现规律宫缩，估计胎儿偏大约4000g，彩超示：羊水6㎝，根据病情，动员行剖宫产手术，终止妊娠，病人要求等待，复查胎心监护，等待过程中有胎死宫内的危险讲明。原告杜忠英在此记载后书写“理解病情，不手术，要求自己生杜忠英2012.6.16.9：20”。2012.6.16.9：30病人又协商后要求催产素引产，再次将催产素引产危险告知，并签字。原告杜忠英在此记载后书写“理解病情，不手术，要求打催生针杜忠英2012.6.16.9：31”。2012.6.17.8：50孕妇宫缩不规律，胎心140次／分，自述昨天阴道流水，考虑羊水少，疑诊早破水，已静滴催产素3天，未发动起规律宫缩，再次动员剖宫产术，病人及家属拒绝，要求复查彩超，注意宫缩及胎心情况。2012.6.1714：30患者无规律宫缩，胎心160次／分。体温39℃，已抽血培养、复查……再次动员行剖产术，将手术中有病人高热、抽搐，产后发热，败血症、子宫，伤口愈合不良的情况告之，并将紧急过程中有胎死宫内可能说明。原告马洪燕签署“理解危险，要求手术。马洪燕2012.6.17.14：35”。原告杜忠英病程记录中记载：2012-06-1714：30吕哓霞主治医师查房记录：孕妇现妊娠40＋4周，查体：体温：36.8℃，胎心145次／分，今日吕晓霞主治医师查房，再次建议病人尽快行剖宫产术终止妊娠，病人自诉活动无阴道流水，要求复查彩超，拒绝行剖宫产术。彩超结果提示：羊水指数7㎝。今日13：40病人突然高热，体温达39℃，无咽痛，咳嗽及流涕等上感症状，已给予物理降温，吸氧，胎心160／170次／分，给予急查血培养，血常规及凝血功能。考虑高热原因宫内感染可疑，易导致胎儿窘迫，引起胎死宫内危险，再次与病人及家属沟通建议剖宫产术，并将发热易引起术中高热抽搐、产后发热、败血症、子宫及腹壁切口愈合不良等可能讲明，病人及家属表示理解，同意剖宫产术。积极术前准备并合血备用。并准备好联系新生儿科。2012年6月17日14：45原告杜忠英、马洪燕在剖宫产手术知情同意书上签名，对手术潜在的风险表示理解。手术定于当日下午15：00进行。原告杜忠英2012年6月17日15：32病程记录记载：“孕妇神志清，精神好，未诉不适，无寒战，嘱孕妇家属继续物理降温，现体温：38.8℃，心率：110次／分，胎心160—170次／分，间歇吸氧，术前准备已做好，未接病人，已与手术室联系，给予头孢硫脒2.0g入氯化钠注射液100静滴及补液治疗。并再次与手术室联系”。因被告手术室均在手术，原告于2012年6月17日16：08入手术室。被告于当日16：35—17：05对原告杜忠英实施“子宫下段剖宫产术”。手术记录记载：手术经过、术中发现的情况及处理：……“向两侧钝性延长至10㎝，刺破羊膜囊吸净羊水，羊水Ⅲ°污染，量少，粘稠胎粪状，约250ml，以头位助娩出壹男婴，无哭声，全身粪染，给予清理呼吸道，外观无畸形，阿氏1分钟评1分，断脐后交台下助手处理……备注：术中见羊水Ⅲ°污染，粘稠胎粪状，清理呼吸道、气囊复苏并给氧，已请儿科会诊，再次评价无自主呼吸，皮肤颜色苍白，心率140次／分，遂行气管插管，插管成功后5分钟评3分，急入住儿科治疗。”
杜忠英之子，住院日期：2012-06-17-17：05～21：20，住院号00981064：患儿因生后无呼吸10分钟，以“新生儿窒息，新生儿胎粪吸入综合征”收入院。入院查体：T不升，P140次／分，R10次／分，体重4200g，发育营养好，神志清，精神反应差，面色青紫，无哭声，皮肤粪染，头颅无畸形，前囟平软，口唇青紫，口周青，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音，心前区未闻及明显杂音，腹软，肠鸣音消失，四肢肌张力低，吸吮发射、拥抱反射、握持反射消失。入院诊断：新生儿窒息；新生儿胎粪吸入综合征；新生儿酸中毒；新生儿呼吸衰竭；巨大儿。诊疗经过：2012-06-17-21：15持续心肺复苏抢救40分钟，患儿未能恢复自主心率、呼吸，心率下降为0次／分，双瞳孔散大，四肢肌张力低下，心电监护持续直线，宣布临床死亡。患者父亲对抢救治疗事实无异议，尸体带回。死亡原因：新生儿呼吸循环衰竭。原告杜忠英支出医疗费5931.70元，为抢救原告之子支出医疗费1276.90元。
原告杜忠英2012年6月16日临时医嘱记录单记载，被告给予以其缩宫素3∪，而催产素引产及催产素记录表记载：2012年6月16日16：00缩宫素剂量为2.5∪。该记录表还记载：2012-06-16-11：30自然破膜，羊水清；而当日17：10内诊：……可触及羊膜囊，按压宫底未见羊水流出。原告认为被告对其子死亡应承担全部责任，为解决纠纷，2012年6月25日两原告在“关于选择鉴定机构的说明”上签名，表明，其选择山东大舜司法鉴定所进行鉴定。无论该鉴定机构作出何种鉴定意见（包括人民医院无责任、次要责任、同等责任、全部责任等）其均认可、接受鉴定意见。2012年9月11日山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所（2012）临鉴字第499号司法鉴定意见书。鉴定意见为：1、杜忠英之子系因胎粪吸入导致呼吸功能衰竭为主的多器官功能衰竭死亡（详见检报告）。2、滕州市中心人民医院对孕妇杜忠英的治疗过程中，存在着充分履行审慎的注意义务不足，观察重视不足，采取有效措施不及时以及履行告知义务不充分的过错。3、滕州市中心人民医院在对孕妇杜忠英的诊疗过程中的过错在杜忠英之子死亡结果中的责任属次要责任，其参与度（关联程度）约为30%。原、被告仍协商未果，原告诉来本院，要求被告赔偿。
诉讼中，原告对山东大舜司法鉴定所的鉴定意见不服，申请重新鉴定。经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年5月11日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第734号鉴定意见书。其分析说明认为：1、依据送检病例记载，2012-06-13被鉴定人杜忠英因“停经9＋个月入院待产”收入滕州市中心人民医院，预产期为2012-06-13，查体见腹部膨隆，宫底高度34cm，腹围108cm，胎位LOA，胎心140次／分，无宫缩，胎膜未破。骨盆形态大致正常，先露头，S-2，宫口容指。结合彩超检查结果，医院初步诊断为孕40周G2P1LOA、羊水过少？具有依据。2、在分娩方式的选择方面：医院在孕妇入院后告知“此次可经阴分娩”及相关风险，未违反临床诊疗要求。患方在知情后选择“自己生不手术”。送检病历记载反映，孕妇入院后医院针对分娩方式问题多次向患方进行告知，患方均拒绝手术终止妊娠。孕妇入院后医院于2012-06-14开始应用催产素引产，2012-06-16-9：15医院向患方告知：宫颈评5分，容指松，先露头-2cm，已催产素引产2天，未发动规律宫缩，估计胎儿偏大约4000g，彩超示：羊水6cm，根据病情，动员行剖宫产术终止妊娠，病人要求等待，复查胎心监护，将等待过程中有胎死宫内等危险讲明；2012-06-16-9：30患方要求“不手术，要求打催生针”；直到2012-06-17患者出现高热等，医院考虑宫内感染可疑后，经与患方沟通才实施手术结束妊娠。故就孕妇及胎儿情况而言，2012-06-16是最佳手术时机，患方的医疗抉择对于患儿出现胎粪吸入所致不良后果起到不良影响。3、关于催产素的使用：依据病历记载，结合患方要求“打催生针”意愿，医院给予患者采取催产素引产未违反诊疗规则。依据“催产素引产及催产记录表”记载，2012-06-16-11：30自然破膜，羊水清；2012-06-16-17：10内诊，可触及羊膜囊，按压宫底未见羊水流出。以上病历记载说明，医院在2012-06-16是否破膜的处理观察上存在不足，该不足对于后续医疗措施（如使用抗生素预防感染等）具有影响。
综上所述，医院在对孕妇杜忠英的诊疗过程中，初步诊断具有依据，入院后针对分娩方式的选择方面，医院进行多次告知但患方均拒绝手术结束终止妊娠，医院催产素使用的医嘱在执行过程中存在过错，在2012-06-16是否破膜的处理观察上存在不足；就病历记载时间点而言，医院在决定手术～实施手术方面存在一定延缓。以上说明医院的医疗行为存在过错，与杜忠英之子的死亡后果存在一定的因果关系。
鉴定意见：滕州市中心人民医院在对被鉴定人杜忠英的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人杜忠英之子的死亡后果存在一定的因果关系。对于损害后果中因果关系程度的评定，尚需结合法庭对于未及时手术客观事实的调查结果综合判断。原告支出鉴定费用12592元，并支出交通费766元。原告对此鉴定结论无异议，但认为被告应承担70%的赔偿责任。被告认为此鉴定意见属于一种学理性观点，没有法规或技术规范等明确依据能认定被告在诊疗活动中存在过错，不能作为定案依据。且此鉴定意见中明确了2012年6月16日是最佳手术时机，患儿死亡原因系胎粪吸入，是原告没有在最佳手术时机同意手术，造成此后果，原告应自行承担责任。
另查明，原告杜忠英、马洪燕于2010年9月租用他人房屋在滕州市某某街道某某宿舍3号楼1单元401室居住、2012年12月1日滕州市某某街道解放街社区居民委员会出具证明“马洪燕、杜忠英夫妇于2010年9月1日租住房主甄某某住房一套至今（滕州市北辛街某某宿舍3号楼1单元401室）”。2011年12月1日，原告马洪燕与烟台晨阳食品有限公司签订劳动合同，劳动合同期限自2011年12月1日至2014年11月30日。2012年1月5日烟台经济技术开发区职业介绍中心在该劳动合同上加盖了公章。2012年11月15日滕州市北辛利民药店出具证明：杜忠英同志是本店职工，每月工资收入为2000元。
还查明，2013年山东省城镇居民人均可支配收入为28264元，2013年度职工平均工资为53800元／年。
上述事实，有原、被告陈述、原告杜忠英住院病案、两原告之子住院病案、滕州市某某街道解放街社区居民委员会的证明、劳动合同书、山东大舜司法鉴定所鉴定意见、北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见、原告提供的费用发票等证据在卷为凭。
本院认为，原告杜忠英因即将分娩入住被告滕州市中心人民医院，双方即形成了医疗服务合同关系。被告即负有对原告及其刚出生的子女及时诊治义务。
医疗损害赔偿责任的构成要件包括：1、行为违法；2、损害事实；3、违法行为与损害事实存在因果关系；4、医疗过错。只有符合上述要件时，医院才应承担损害赔偿责任。本案中，被告滕州市中心人民医院根据经验公式估算原告杜忠英胎儿体重，并据其骨盆测量结果告知原告具有经阴分娩的适应症及相关风险，未违反临床诊疗要求。原告知情后选择自然分娩。2012年6月14日开始在原告要求下，被告对原告连续3天使用催产素引产，但原告均未发动起规律宫缩，2012年6月17日13：40原告杜忠英突然高热。根据原告病历分析，可知2012年6月16日是最佳手术时机。而在原告住院之日至2012年6月16日，原告在使用了催产素引产而未发动起规律宫缩的情况下，被告多次动员原告行剖宫产手术并向原告告知了相关危险后，原告四次签字表明不选择剖宫产手术，故原告对分娩方式的选择导致其错过最佳手术时机，对造成其子出现胎粪吸入最终死亡的后果起到主要作用。
被告滕州市中心人民医院在对原告杜忠英使用催产素引产过程中，医嘱使用的催产素剂量与实际使用剂量记载不一致；在原告2012-06-16是否破膜的处理观察上存在不足。原告于2012年6月16日17：10停用催产素后，被告于当日20：40对胎心、宫缩及宫口等信息进行相关记载，至次日13：40孕妇突然高热，期间被告未再对原告进行相应医学观察记载。说明被告在原告羊水量少、催产3天而未引起规律宫缩情况下，对原告身体状况观察不足。原告同意实施剖宫产术后，在等待手术过程中，被告积极进行术前准备工作，联系新生儿科，做好抢救新生儿的准备工作，并安排原告家人对原告杜忠英继续物理降温，并对原告相关补液治疗。但因被告手术台均被占用，致原告2012年6月17日14：45在剖宫产手术知情同意书上签名，至当日16：35—17：05才对原告杜忠英实施手术。被告虽已采取了积极措施，但客观上医院在决定手术～实施手术方面存在一定延缓。故被告人民医院的医疗行为存在过错，与杜忠英之子的死亡后果存在一定的因果关系。被告辩称从决定手术至实际手术存在一个多小时误差，但没有任何规范、没有足够依据认定手术迟延。本院认为，在原告杜忠英突然高热、被告已考虑到孕妇羊水少可能宫内感染、继续等待有胎儿窘迫甚至胎死宫中危险性的情况下，才建议原告剖宫产，故胎儿早一些从母体脱离，就多一分救治的希望。故对被告的该种辩解意见本院不予采纳。
综上，北京法源司法鉴定所及其鉴定人员具备相关的司法鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论明确，本院对该司法鉴定所出具的《司法鉴定书》作为有效证据予以采用。原告杜忠英入院后医院针对分娩方式多次进行告知，患者均拒绝手术结束妊娠，致其错过最佳手术时机以致造成其子吸入胎粪，经抢救无效死亡，对该后果原告应承担主要责任；被告在对原告医疗行为中也存在一些不足，对原告之子死亡的后果应承担次要责任；综合考虑被告应承担30%的民事赔偿责任为宜。
两原告的具体损失为：1、医疗费，原告主张医疗费7208.60元，原告杜忠英支出的医疗费系其分娩所应支出的费用，要求被告赔偿理由不当，不予支持。原告之子的医疗费为1276.90元；2、交通费，766元；3、鉴定费用，12592元；4、丧葬费、死亡赔偿金，原告有证据证明在原告杜忠英此次分娩之前已在城区连续居住一年以上，并以打工收入为主要生活来源，故原告主张按城镇居民的标准计算死亡赔偿金，理由正当，本院予以支持。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿司法解释的理解与适用》第三十五条规定：本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。故原告主张按2013年度相关统计数字作为赔偿标准，本院予以准许。2013年山东省城镇居民人均可支配收入为28264元，2013年度职工平均工资为53800元／年。两原告之子的死亡赔偿金为28264元／年×20年=565280元、丧葬费为53800元／2=26900元。对以上损失，被告应承担30%的民事赔偿责任。5、精神损害抚慰金，原告主张10万元，考虑被告在此纠纷中的过错、当地的生活水平等因素，被告应承担3万元为宜。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿司法解释的理解与适用》第十八条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告滕州市中心人民医院赔偿原告马洪燕、杜忠英医疗费383.07元；
二、被告滕州市中心人民医院赔偿原告马洪燕、杜忠英交通费229.80元；
三、被告滕州市中心人民医院赔偿原告马洪燕、杜忠英鉴定费用3777.6元；
四、被告滕州市中心人民医院赔偿原告马洪燕、杜忠英丧葬费8070元；
五、被告滕州市中心人民医院赔偿原告马洪燕、杜忠英死亡赔偿金169584元；
六、被告滕州市中心人民医院赔偿原告马洪燕、杜忠英精神损害抚慰金30000元。
上列一至六项共计人民币212044.47元于本判决生效后七日内履行完毕。
案件受理费8800元，两原告负担4313元，被告负担4487元。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。
审 判 长 刘 莉
审 判 员 李纪增
人民陪审员 杨爱玲
二〇一四年八月八日
书 记 员 陈 琛
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