广西壮族自治区钦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）钦民一终字第311号
上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司灵山支公司。住所地灵山县灵城镇江南大道金山大厦。
诉讼代表人邱海。
委托代理人郭又铭。
委托代理人苏靖文，广西海岸律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）农XX，学生。
法定代理人农X友，男，汉族。系被上诉人农XX的父亲。
法定代理人黄X，女，汉族。系被上诉人农XX的母亲。
委托代理人黄廷幸，灵山县法律援助中心律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司灵山支公司因与被上诉人农XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服灵山县人民法院（2014）灵民初字第1587号民事判决，于2014年9月29日提出上诉。本院于2014年10月16日立案受理后，依法组成合议庭于2014年11月7日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司灵山支公司的委托代理人郭又铭、苏靖文、被上诉人农XX及其法定代理人的委托代理人黄廷幸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明，原告农XX是灵山县某中学在校学生，2013年8月底秋季学期开学报名时，被告向原告发放了《2013学年学生保险收费通知》一份，该通知单上注明：保险费每年每人80元，各险种的保险金额每年每人分别是，定期寿险30000元，残疾、III被烧伤30000元，意外医疗费用报销3000元，住院医疗费用报销30000元，合计为93000元，保险期限自2013年9月1日至2014年8月31日止。该通知单并署有原告的姓名、性别、出生年月日，以及所在学校名称、班级，原告遂通过其所在学校在被告处投保了人保寿险学生平安意外伤害保险及相关附加保险，并交纳了保险费80元，但被告未按规定出具收费发票及保险单或有关保险合同。
2014年2月10日15时25分，原告的父亲农X友无机动车驾驶证驾驶无号牌普通两轮摩托车搭载原告及原告的母亲黄X，由灵城镇往平南镇方向行驶，当车行驶到灵城镇棠梨村委会佛子岭路段时，与相对方向行驶由梁XX驾驶的桂N×××××大型普通客车会车时发生碰撞，造成农XX等人受伤的交通事故，经灵山县公安局交通管理大队作出事故认定书认定农XX不负此道路交通事故的责任。原告因交通事故受意外伤害于当日入住灵山县人民医院治疗，至2014年3月4日出院，共花去医疗费13717.11元；出院医嘱及诊断证明书上载明原告左股骨中段横断骨折，在骨性愈合后拆除内固定物需要后续治疗费约6000元。原告为此于2014年8月6日获得侵权人梁建军驾驶的桂N×××××大型普通客车在中国太平洋财产保险股份有限公司灵山支公司投保第三人责任险的赔偿，共赔偿了医疗损失费12001.24元。
保险事故发生后，原告曾向被告提出理赔申请，被告予以拒赔。原告遂于2014年7月21日诉至该院，请求判令被告在保险责任限额内赔偿原告意外医疗保险费30000元及住院医疗保险费13717.11元并承担案件诉讼费用。本案在审理过程中，原告将诉讼请求变更为判令被告在保险责任限额内赔偿原告住院医疗保险费13717.11元及后续治疗保险费6000元并承担案件诉讼费。被告在庭审中明确表示应在扣除原告已得到的赔偿款后同意赔偿原告的医疗损失费差额1715.77元，但对原告的后续治疗费6000元不同意赔偿。
一审法院认为，原告通过其所在学校在被告处投保学生意外伤害保险，其内容不违反国家法律规定，属有效合同。原告在保险期间因交通事故受伤住院所支出的医疗费用属于保险责任赔偿范围，被告应当依照约定给付保险金。但被告认为原告已在其他保险机构获得了赔偿，仅同意赔偿差额款1715.77元，被告为此未依约进行赔付，已构成违约。原告作为人身保险的被保险人依保险合同取得赔偿，是一种合同法律关系，属约定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间，数个约定之债之间均是不同的法律关系。原告在其他保险机构获得的赔偿，是侵权人为其车辆投保的财产保险所获得的并按侵权责任大小而赔偿给原告的款项，属法定之债。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，原告除应得到被告的赔偿外，还享有通过其他途径获得给付医疗费的权利。因此，原告请求被告赔偿医疗费13717.11元，符合合同约定及法律规定，该院予以支持。
关于后续治疗费的问题，虽未实际发生，但原告因伤致左股骨中段横断骨折待骨性愈合后确需拆除内固定物，此笔费用是必然发生的，且有医院开具的病历医嘱及诊断证明书证实，故原告请求被告赔偿后续治疗费6000元，该院予以支持。
保险合同是最大的诚信合同，保险人是格式合同的提供方，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任人的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本案被告没有提供证据证实其就免责条款已履行明确说明义务。因此，被告认为应扣除原告通过其他途径已得赔偿才同意赔偿原告的医疗费损失差额的主张，无事实及法律依据，该院依法不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司灵山支公司付给原告农XX的医疗保险金19717.11元。案件受理费146元，由被告中国人寿保险股份有限公司灵山支公司负担。
上诉人中国人寿保险股份有限公司灵山支公司上诉称：一、一审判决认定事实不清，证据不足。1、上诉人与被上诉人签订保险合同属于一种民事法律关系，双方的权利义务应受合同条款的规范。《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条保险责任中规定“……对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定比例给付医疗保险金……”。被上诉人实际发生的医疗费用是13717.11元，其已从中国太平洋财产保险股份有限公司灵山支公司获得12001.24元，根据合同的约定，上诉人同意再给付1715.
77元不构成违约；2、被上诉人是未成年人，进行后续治疗可能性极高，但并非是必然的治疗；而且医院出具的后续治疗费是一个概括性的估计，不是确定的必然产生的数额，一审判决上诉人给付后续治疗费违反以事实为依据，以法律为准绳的司法原则；二、一审判决适用法律错误。上诉人不否认应承担理赔责任，只是在给付数额上有分歧，判决适用《中华人民共和国保险法》第四十六条不当；2、判决认定后续治疗费是必然产生的费用并判决上诉人支付，违反了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误。请二审法院撤销原判，依法改判上诉人给付被上诉人1715.
77元医疗保险金。
被上诉人农XX及其法定代理人农X友、黄X答辩称：一、一审判决认定事实清楚，证据充分。被上诉人向上诉人购买的意外伤害保险时，交付了80元保险费，从上诉人处得到《2013学年学生保险收费通知》，该通知只是简单约定保险期限及保险金额，上诉人并没有出具保险单及合同条款给被上诉人，即被上诉人没有就相关免责条款对被上诉人尽明确的说明义务，因此，免责条款及赔付比例对被上诉人不生效。后续治疗费6000元有医院出具的医疗证明证实，该后续治疗是拆除内固定物，是经就诊医院根据被上诉人的实际伤情作出的诊断，是必然发生的费用，因此，依法上诉人应一并赔付；二、一审判决适用法律正确。本案的学生意外伤害保险合同是人身保险合同，不是财产保险合同，根据保险法的规定，人身保险不适用损失补偿原则。被上诉人之前取得的赔偿是基于因侵权人的侵权行为取得的侵权赔偿，不能代替或抵销上诉人应承担的保险理赔责任，因此，被上诉人仍然有权要求上诉人给付保险金。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
在二审审理过程中，当事人没有提供新的证据。
经二审公开开庭审理查明，一审查明的事实属实，本院予确认。
在二审庭审中，上诉人陈述称，本案的保险合同签订过程是由学生先交保险费80元，上诉人收到保险费后开出保险单和保险合同通过学校的老师交给被上诉人。对于合同内容及相关条款的解释，是上诉人对学校的老师进行培训后，由老师对学生及其家长进行解释说明。由于人员太多，上诉人的业务人员没有就合同的相关内容直接对学生及其家长进行解释说明。在诉讼过程中，上诉人没有提供证据证明学校的老师在学生投保前对学生家长就保险合同的相关情况进行解释说明，也没有提供证据证明上诉人已将保险单及保险合同交付给被上诉人。
综合当事人的诉辩意见，本案的主要争议焦点为：《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》的保险责任条款对被上诉人是否生效，保险赔偿金是否应当扣除被上诉人通过其他途径已获得的赔偿。
本院对本案综合评判如下：
关于《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》的保险责任条款对被上诉人是否生效，保险赔偿金是否应当扣除被上诉人已获得的赔偿的问题。上诉人主张按《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款》的保险责任规定，理赔的保险金应扣除被上诉人通过其他途径已获得的赔偿。本院认为，依照《最高人民法院关于适用<；；中华人民共和国保险法>；；若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，依照上述司法解释的规定，该条款属于免除保险人责任的格式条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上诉人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人在订立合同时应当就免除保险人责任的条款履行提示说明义务，使得投保人可以权衡利弊并选择决定是否投保。在本案保险合同签订过程中，上诉人只是通过学校的老师将《2013学年学生保险收费通知》发给被上诉人，该通知仅载明了保险期限及相应的保险限额，对于保险责任等均没有提示说明。收费后没有将保险单或保险合同送给被上诉人。在投保人投保时，没有证据证明上诉人已将保险合同或保险条款中关于保险责任、责任免除等相关合同内容对投保人进行解释说明。因此，由于上诉人没有向被上诉人履行法定的提示和说明义务，该条款对被上诉人不生效。上诉人应在《2013学年学生保险收费通知》载明的相应的保险金额范围内给付保险金。上诉人主张在投保前学校老师已对学生家长解释说明了保险相关条款。在诉讼中，上诉人没有提供任何证据予以证明，因此，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，上诉人主张人身保险合同适用保险补偿原则，保险赔偿金应当扣除被上诉人通过其他途径已获得的赔偿没有法律依据，本院不予支持。一审判决正确，应予维持。
关于是否在本案中一并理赔后续治疗费的问题。本案中，被上诉人因交通事故导致左股骨中段横断骨折、左股骨下段骨囊肿，在治疗过程中，医院对其采取了在硬外麻下行左股骨中上段横断骨折切开复位钢板内固定术＋股四头肌成形术。出院医嘱要求定期复查X线，在骨性愈合后需拆除内固定物并择期行骨囊肿手术。因此，后续治疗是必然产生的。对于后续治疗费用，被上诉人就诊的医院根据被上诉人的具体情况，开具了病历医嘱及诊断证明书。因此，一审在查明事实的基础上，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定，在本案中一并作出处理并无不当，依法应予维持。上诉人主张后续治疗不是必然发生的，后续治疗费应待实际发生后另行起诉没有法律依据，本院不予支持。
综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费292元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司灵山支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 叶枝仁
审 判 员 韦乐熙
代理审判员 李夏冰
二〇一四年十一月十七日
书 记 员 苏 芸