河北省衡水市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀11民终2518号上诉人（原审原告）：葛红鱼，男，1979年7月3日出生，汉族，河北省唐县北点头乡西同龙村人，现住衡水市桃城区。委托诉讼代理人：刘宝华，河北金房律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：信达财产保险股份有限公司河北分公司。住所地：石家庄市裕华西路**号万象天成商务广场*座**层。统一社会信用代码：91130100579550959J。负责人：韩风海，总经理。委托代理人：于鹏达，男，1991年6月1日出生，汉族，哈尔滨市阿城区胜利街一委一组人，系该公司员工。上诉人葛红鱼因与被上诉人信达财产保险股份有限公司河北分公司（以下简称信达财险河北分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河北省衡水市桃城区人民法院（2016）冀1102民初4314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。葛红鱼在原审诉讼请求：要求信达财险河北分公司赔偿69114.5元并承担本案诉讼费。信达财险河北分公司在原审辩称：葛红鱼与投保人不存在劳动关系，其工资由尹新春发放，故葛红鱼不具备向我公司主张赔偿的权利。另，根据相关文件显示，邢衡高速衡水段LQ11合同项目未取得用地审批，未办理施工许可证，属于违法施工，该种情形属于保险人免责的情形，故我公司不承担赔偿责任。原审法院经审理查明：2013年12月5日，案外人福建省第二公路工程有限公司邢衡高速衡水段LQ11合同项目部向信达财险河北分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险、××身故保险，每人保额分别为60万元、5万元和60万元；保险单号为6131509002701000019；保险期间为2013年12月7日至2015年11月26日。投保人福建省第二公路工程有限公司邢衡高速衡水段LQ11合同项目部在保险单上的重要提示部分（内容为：1.本保险合同由保险单、保险条款、声明、批单及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2.请您仔细阅读本保险合同所附的条款内容，特别是责任免除条款及与被保险人有关权利义务的内容。……）以及投保单上的投保人声明处（内容为：1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就条款内容包括保险责任、责任免除、投保人（被保险人义务等部分向本投保人做了明确说明，本投保人完全理解并认可，且已告知被保险人。……）加盖印章。另查明：2014年11月16日，葛红鱼在邢衡高速衡水段LQ11合同项目部钢筋加工场发生事故，致其左手食指、小指受伤。事故发生后，葛红鱼在衡水手足外科医院住院治疗，共住院12天，支出医疗费10368元；主要诊断为：左手食、小指切割伤，其它诊断为：左手食指血管、神经、肌腱伤，左手小指血管、肌腱伤，左手小指中节指骨缺损伤。葛红鱼的伤情经衡水市司法鉴定中心鉴定：××致残等级》（GBT16180-2014）十级12项之规定，葛红鱼的伤残程度属于十级伤残。事故发生后，信达财险河北分公司于2015年7月16日到邢衡高速衡水段LQ11合同项目部向葛红鱼核实事故发生的相关情况。原审法院经审理认为：投保人福建省第二公路工程有限公司邢衡高速衡水段LQ11合同项目部与信达财险河北分公司签订的信达建筑施工人员团体意外伤害保险合同，系当事人真实意思表示，该保险合同应认定合法有效。因该保险合同系不记名投保，无具体的被保险人名单，故被保险人的范围应当按照信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2012版）条款【信达财险（备-意外）[2012]主13号】总则第二条载明的内容予以确定。诉讼中信达财险河北分公司对葛红鱼提交的其与案外人福建省第二公路工程有限公司签订的劳动合同不予认可，并提交了信达财险河北分公司于2015年7月16日在邢衡高速衡水段LQ11合同项目部给葛红鱼所做的理赔调查谈话记录。该记录载明：葛红鱼称其是2014年7月份上班的，没有签订相关劳动合同，他们属于劳务分包。庭审后，本院于2016年9月29日对葛红鱼本人进行询问，其认可理赔调查谈话记录上的签名的真实性，但对上面载明的内容提出异议，称该理赔调查谈话记录上载明的内容非其本人所说，其是在空白表格上签的字。但其无证据证实保险公司存在欺骗、胁迫其签字的情况；另外，依照葛红鱼提供的衡水市桃城区颐年老年公寓为其出具的居住证明载明的内容：葛红鱼系2013年10月1日起在该老年公寓居住，提交的劳动合同系2013年8月10日签订，但葛红鱼在信达财险河北分公司所做的理赔谈话记录及本院对其所做询问笔录均自认其是2014年才到邢衡高速衡水段LQ11合同项目部工作，葛红鱼提交的证据与其本人陈述前后矛盾，不具真实性；信达财险河北分公司所做的理赔谈话记录是依照理赔程序对葛红鱼事故发生情况的第一次书面记录具备真实、客观性，葛红鱼作为全民事行为能力的人应承担其签字的法律后果，故对葛红鱼提交的劳动合同的真实性不予认可。依照信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2012版）条款【信达财险（备-意外）[2012]主13号】总则第二条的约定，葛红鱼不能证实其与福建省第二公路工程有限公司存在劳动关系，其不符合该保险合同约定的被保险人的条件，故其不属于该保险合同的理赔对象。遂依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决：驳回葛红鱼的诉讼请求。案件受理费1528元，因本案适用简易程序减半收取764元，由葛红鱼负担。葛红鱼提起上诉称：原审认定事实不清，适用法律错误。上诉人在投保人福建省第二公路工程有限公司承建的邢衡高速衡水段二期工程中从事施工工作，2014年11月16日在工作中受伤，经鉴定为十级伤残，经治疗花去医疗费10368元。福建省第二公路工程有限公司在被上诉人处投有《信达建筑施工人员团体意外伤害保险(保险单NO.BD00065398)》。上诉人申报理赔69114.5元后，被上诉人工作人员找到上诉人，让上诉人在空白纸上签名，说按照其说的做，会迅速理赔。被上诉人釆用的是欺骗手段，其行为严重违反《保险法》、《合同法》的相关规定。请求撤销原判，依法改判支持上诉人的诉讼请求。信达财险河北分公司辩称：第一，上诉人葛红鱼系受尹新春雇佣，其工资由尹新春发放,其与投保人并未建立劳动关系。根据保险合同条款第二条，上诉人不属于被保险人；第二，河北省高速公路邢衡筹建处工程项目的发包人未取得邢台至衡水高速公路衡水桃城区段用地审批，未办理施工许可，属于违法施工，根据保险合同条款责任免除第六条，被上诉人不应承担保险责任；第三，福建省第二公路工程有限公司与尹新春存在劳务分包关系，根据建筑工程施工转包、违法分包等违法行为认定查处办法的通知第九条，施工单位将工程分包给个人的属于违法分包。依据保险合同责任免除第六条，也是属于责任免除范围。原判正确，请求维持原判。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为：关于上诉人是否与投保人存在劳动关系问题。被上诉人对上诉人系在投保人施工工地工作期间受伤的事实没有异议，只是主张上诉人系受劳务分包人所雇佣，故上诉人与投保人不存在劳动关系。但被上诉人对其主张的分包事实，仅提供了一份其对上诉人的询问笔录为证，并未提供其他证据相佐证，同时，其所称的分包人尹新春也不具备相关施工资质。故此，被上诉人主张案涉工程已分包给尹新春证据不足，应认定上诉人已与投保人建立了劳动关系。关于本案是否存在免除保险责任的情形问题。被上诉人主张投保人没有办理施工许可证，系违法施工，根据双方保险合同的约定，应属于免责情形。本院认为，首先，被上诉人主张投保人系违法施工，仅提供了河北省人民政府办公厅关于衡水市桃城区昕宇水产养殖专业合作社一份政府公开申请答复书的复印件一份为证。对该复印件，上诉人提出异议，被上诉人也未提供其他证据相佐证，故该证据不足以证明被上诉人主张的事实。其次，即使被上诉人主张的上述事实成立，其则不应与投保人签订案涉保险合同。其在与投保人签订保险合同时怠于履行自己的审查义务，在签订合同收取保费后又以投保人尚未取得施工许可系违法施工为由主张免责，有违诚实信用原则和权利义务对等原则。第三，上诉人受伤与投保人是否办理施工许可证也并没有直接的关联性。由此，被上诉人以投保人系违法施工为由主张其应免除保险责任不能成立。关于应当赔付损失数额问题。1、医疗费。被上诉人对上诉人提供的医疗费单据没有异议，本院予以确认。根据双方保险合同的约定，应赔付的医疗费数额为：（10368-100）*80%=8214.40元。2。伤残赔偿金。被上诉人对衡水市司法鉴定中心出具的衡司鉴（2016）临鉴字第825号司法鉴定意见书提出异议，认为不应按照（GBT16180-2014）标准，××致残程度鉴定标准》（GBT16180-2006）执行,请求重新鉴定。但衡司鉴（2016）临鉴字第825号司法鉴定意见书系经原审法院依法委托作出，鉴定机构具有相关鉴定资质，其出具的鉴定结论应具有法律效力，且经查询，被上诉人主张的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GBT16180-2006）已经废止，故其要求再按此标准进行伤残评定缺乏法律依据，不能得到支持。故此，本院对衡水市司法鉴定中心出具的衡司鉴（2016）临鉴字第825号司法鉴定意见书予以采信。根据该司法鉴定意见书，上诉人被评定为十级伤残，按照双方保险合同的约定，应当赔付的伤残赔偿金数额为：保险金额*伤残系数即600000*10%=60000元。3、住院津贴。上诉人住院12天，按照双方保险合同的约定，应当赔付的住院津贴数额为：（12-3）*100=900元。以上三项共计69114.40元。综上，上诉人在投保人处施工作业时受伤，根据投保人与被上诉人签订的保险合同的约定，被上诉人对上诉人由此造成的损失应在保险限额内予以赔付。原审以“葛红鱼不能证实其与福建省第二公路工程有限公司存在劳动关系，其不符合该保险合同约定的被保险人的条件，故其不属于该保险合同的理赔对象”为由驳回上诉人的诉讼请求，属于认定事实错误，应予纠正。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销河北省衡水市桃城区人民法院（2016）冀1102民初4314号民事判决；二、被上诉人信达财产保险股份有限公司河北分公司于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人葛红鱼医疗费8214.4元、伤残赔偿金60000元、住院津贴900元，以上三项共计69114.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费764元，二审案件受理费1528元，由被上诉人信达财产保险股份有限公司河北分公司负担。本判决为终审判决。审判长  付圣云审判员  王江丰审判员  关信娜二〇一七年一月十六日书记员  王 超