天津市河北区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）北民初字第3579号
原告王小千。
委托代理人李传国。
被告中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司，住所地天津市河北区狮子林大街200号泰鸿大厦。
负责人张铁军，经理。
委托代理人何国颖，中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司法务专员。
委托代理人张政，中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司法务专员。
被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。
负责人周剑祥，总经理。
委托代理人何国颖，该公司法务专员。
委托代理人张政，该公司法务专员。
原告王小千与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司（以下简称平安保险公司河北支公司）、中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称平安保险公司天津分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王小千及其委托代理人李传国、被告平安保险公司河北支公司的委托代理人何国颖、张政和被告平安保险公司天津分公司的委托代理人何国颖、张政到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王小千诉称，我于1995年下岗失业没有医疗保险。2003年3月6日，我在被告的业务员宣传下，投保了个人住院费用（99型）保险一份，我是被保险人，档次为三档，期限为一年，交费方式为趸交。我已经连续投保十余年，2003年至2011年，每年交纳保险费893元，2012年至今，每年交纳保险费1390元。2012年9月17日至11月17日，我因患有胸腺瘤囊肿、亚急性甲状腺炎等病症，三次入住天津医科大学总医院，分别花费住院费7995.36元、29391.63元、3524.74元。我依据合同约定，持三次住院花费的票据向二被告进行了理赔，被告分别赔付了我2495.89元、4139.90元及1048.98元，共计7684.77元。虽然被告对我进行了理赔，但其未按合同第二条中对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费由本公司支付80%的约定和按附表1中每次住院相应项目和档次给付限额的规定对我进行赔付，故起诉要求二被告按照合同第二条约定及附表1中三档相应项目给付限额的规定，赔付我第一次住院8天的床位费640元（80元×8）、药费1600元（200元×8）、治疗费2000元、护理费350元、检查费1500元、特殊检查治疗费2500元，合计8590元的80%即6872元；第二次住院14天的床位费1120元（80元×14）、药费2800元（200元×14）、治疗费2000元、护理费350元、检查费1500元、特殊检查治疗费2500元、手术费3500元，合计13770元的80%即11016元；第三次住院5天的床位费400元（80元×5）、药费1000元（200元×5）、治疗费2000元、护理费350元、检查费1500元，合计5250元的80%即4200元，以上三次住院被告应赔付我22088元，我第二次住院所发生的医疗费共计29391.63元按合同第二条约定应赔付我80%即23513.30元，扣除被告已经赔付的7684.77元，二被告应赔付我共计37916.53元，诉讼费由二被告负担。
被告平安保险公司河北支公司、被告平安保险公司天津分公司辩称，2003年3月5日，案外人李传国作为投保人为被保险人即原告投保我公司个人住院费用保险。2012年，原告先后三次向我公司申请理赔，我公司根据条款保险责任内容就有关实际发生的费用已经进行了理赔。原告诉请中社保已经支付部分以及自费药部分均不属于保险条款中保险责任的要求，因此我公司拒绝赔付原告未实际支付的费用及自费费用。而且根据中国保监会健康保险管理办法中费用补偿性医疗保险的补偿金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额的规定，原告的诉讼请求不应得到支持。
经审理查明，2003年3月5日，李传国作为投保人签署医疗保险投保书为被保险人即原告王小千投保了被告承保的个人住院费用保险（99型），选择三档，并交纳了保险费893元。被告经审核于2003年3月20日同意承保，并向原告出具保险单及合同条款，该保险合同保险期限为一年，交费方式为趸交，被保险人不满50周岁交纳保险费为893元，满50周岁不满60周岁交纳保险费为1390元。合同第二条约定，“首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无需等待。对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：一、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，本公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付。但如果被保险人连续续保三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，本公司按照实际支出的80%给付。二、被保险人因器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院的费用总额以及住院期间前后各30天内因与该次器官移植相同原因而发生的门诊费，由本公司支付80%。”合同第三条中对被告免除责任的10种情形进行了约定，其中包括当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，被告不负给付责任，但该条款在文字、符号及字体印刷上与其他条款并无区别。在被告发给原告的健康保险投保须知中，被告规定了被保险人住院需要到被告指定的相关定点医院及核定合理医疗费用的标准，该须知还规定了被保险人如治疗与保险事故无关的医疗费用和不属于《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》列明药品的费用，被告不承担责任，该须知系被告在同意承保后连同保险单、合同条款等一并交给原告，在文字、符号及字体印刷上与其他合同条款无区别。合同第十六条对第二条中涉及承保的各项费用组成进行了释义，其中药费指按当地公费医疗或社会医疗保险制度规定的用药范围内的中、西药费用；检查检验费指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪、血、尿、便常规检查、分子生化费；特殊检查治疗费包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。合同附表1为每次住院相应项目和档次的给付限额标准，附表2为交保费的年龄和相应档次的交费标准，附表3为择期手术的范围。原告选择附表1中三档并按照附表2中相应的年龄和档次标准每年按期续交保费。2012年9月17日至2012年9月25日，原告因亚急性甲状腺炎入住天津医科大学总医院8天，花费床位费148元、诊察费60元（含地热水费0.5元／天）、西药费3734.68元、中成药费128元、检查费520元、治疗费768.48元、放射费572元、化验费2048.2元、空气调节费16元，共计7995.36元，其中由统筹支付5325.01元，原告自负2670.35元。2012年10月10日至2012年10月24日，原告因胸腺囊肿、亚急性甲状腺炎入住天津医科大学总医院14天进行手术治疗，花费床位费2010元、诊察费105元（含地热水费0.5元／天）、西药费8552.07元、中成药费25.6元、检查费1060元、治疗费11846、26元、放射费716元、手术费2650元、化验费2046.2元、输氧费352.50元、空气调节费28元，共计29391.63元，其中统筹支付16079.84元，原告自负13311.79元。2012年11月12日至2012年11月17日，原告因气管支气管囊肿、亚急性甲状腺炎、伤口脂肪液化入住天津医科大学总医院5天，花费床位费750元、诊察费37.5元（含地热水费0.5元／天）、西药费1194.18元、治疗费1245.06元、化验费268元、空气调节费30元，共计3524.74元，其中统筹支付1199.07元，原告自负2325.67元。原告就三次住院所花费用向被告提出理赔申请，被告在扣除统筹支付及自费部分外，对三次住院分别赔付原告2495.89元、4139.9元和1048.98元，共计7684.77元。但原告对被告赔付的金额及赔付标准不予认可，经与被告交涉未果，现以诉称理由来院起诉要求被告按合同约定赔付其45601.3元，扣除被告已经赔付的7684.77元，要求被告赔付37916.53元。被告则以辩称理由进行抗辩，但未提供证据证明其已就合同第三条关于责任免除中对于“当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品不负给付保险金责任”的约定及投保须知中自费药不属于承保范围履行了向原告告知或提请其注意的义务，庭审中亦明确表示对于中国保监会健康保险管理办法中费用补偿性医疗保险的补偿金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额的规定未向原告告知和解释。本案经本院主持调解，双方各持己见。
上述事实，有双方当事人陈述及原告提交的理赔决定通知书、住院明细表、诊断证明、住院费收据、交纳保险费收据及存折、保险合同和被告提交的医疗保险投保书及保险单、个人住院费用报销（99型）条款、住院费单据、住院明细、保监会健康保险管理办法等证据，经过双方当事人庭审质证，本院对上述证据予以确认。
本院认为，被告已经为原告承保，就应严格按照合同约定对原告已经发生的保险事故费用进行理赔。在履行合同过程中，双方就合同条款第二条实际支出在理解上发生分歧，原告理解为账面金额，被告理解为除统筹报销后的原告自负金额，因被告在合同中并未就实际支出作出明确定义，原、被告站在各自角度理解该条款均合理，根据合同法对格式条款的理解发生争议的，对格式条款有两种以上解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释的规定，故实际支出应认定为原告理解的发生账面金额。虽然被告在被保险人投保须知中有关于治疗与保险事故无关或者不是《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》列明药品其不承担给付保险金责任的约定，以及在合同第三条中被告对当地正在执行的社会医疗保险管理部门规定的自费项目和药品不承担给付保险金责任的约定，但被保险人须知及合同条款均系被告同意承保后一并交予原告，对上述免除其承保责任的条款，被告作为提供格式条款方应采取能够明显区别于其他一般条款的文字、字体或者特别标识以引起原告的足够注意，且被告亦不能提供证据证明其已经采取其他方式履行了提示原告或者向原告说明的义务，故该两项免除被告给付保险金责任的条款在被告向原告履行提示和说明义务前对原告不发生效力，被告应按照合同第二条、第十六条及附表1中的相关约定，对于原告在住院中发生的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、手术费进行理赔。按照合同约定，被告应对原告三次住院发生的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、手术费在附表1规定的限额内向原告支付80%。原告第一次住院药费3862.68元，按照合同约定因已经超过限额1600元（200元／天×8），故应按限额1600元计算，被告应赔付原告药费1280元（1600元×80%）；特殊检查治疗费922元，未超过限额2500元，故应以实际支出922元计算，被告应赔付原告特殊检查治疗费737.6元（922元×80%）；检查费2218.2元，因已经超过限额1500元，故应按限额1500元计算，被告应赔付原告检查费1200元（1500元×80%）；治疗费824.48元，因未超过限额2000元，故应按实际支出824.48元计算，被告应赔付原告治疗费659.58元（824.48元×80%）；床位费148元，因未超过限额640元（80元／天×8），故以实际支出148元计算，被告应赔付原告床位费118.4元（148×80%）。原告第二次住院药费8577.67元，按照合同约定因已经超过限额2800元（200元／天×14），故应以限额2800元计算，被告应赔付原告药费2240元（2800元×80%）；特殊检查治疗费1446元，未超过限额2500元，故应以实际支出1446元计算，被告应赔付原告特殊检查治疗费1156.8元（1446元×80%）；检查费2376.2元，已超过限额1500元，故应以限额1500元计算，被告应赔付原告检查费1200元（1500元×80%）；治疗费11944.26元，因超过限额2000元，故应按限额2000元计算，被告应赔付原告治疗费1600元（2000元×80%）；手术费2650元，因未超过限额3500元，故应以实际支出2650元计算，被告应赔付原告手术费2120元（2650元×80%）；床位费2010元，因已超过限额1120元（80元／天×14），故应按限额1120元计算，被告应赔付原告床位费896元（1120元×80%）。原告第三次住院药费1194.18元，因已超过限额1000元（200元／天×5），故应以限额1000元计算，被告应赔付原告药费800元（1000元×80%）；检查费268元，因未超过限额1500元，故应以实际支出268元计算，被告应赔付原告检查费214.4元（268×80%）；治疗费1280.06元，因未超过限额2000元，故应以实际支出1280.06元计算，被告应赔付原告治疗费1024.05元（1280.06×80%）；床位费750元，因已超过限额400元（80元／天×5），故应以限额400元计算，被告应赔付原告床位费320元（400元×80%）。以上三次住院，被告应赔付原告的金额共计为15566.83元，扣除被告已经赔付原告的7684.77元，被告实际应赔付原告7882.06元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，判决如下：
本判决生效后五日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司、中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿原告王小千保险金7882.06元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费748元，由原告王小千负担698元，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司、中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司共同负担50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审 判 长 吴凤侠
代理审判员 魏 薇
人民陪审员 党恩辉
二〇一五年三月五日
书 记 员 高 洁
附：本裁判文书适用法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。
格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
二、《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。