重庆市沙坪坝区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）沙法民初字第00582号
原告石宗秀，女，1933年出生，汉族，住湖北省利川市。
委托代理人冉小平，重庆新盟律师事务所律师。
原告刘述香，女，1968年出生，汉族，住湖北省钟祥市洋梓镇。
委托代理人冉小平，重庆新盟律师事务所律师。
原告姚松林，男，1985年出生，汉族，住湖北省钟祥市洋梓镇。
委托代理人姚本超，男，住湖北省利川市谋道镇。
委托代理人冉小平，重庆新盟律师事务所律师。
原告姚建波，女，1987年出生，汉族，住湖北省钟祥市洋梓镇。
委托代理人姚本超，男，住湖北省利川市谋道镇。
委托代理人冉小平，重庆新盟律师事务所律师。
被告重庆西南医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩**号。
法定代表人李景波，重庆西南医院院长。
委托代理人余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
原告石宗秀、刘述香、姚松林、姚建波与被告重庆西南医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年12月26日立案受理后，依法由审判员宋建华担任审判长，与审判员任璐、人民陪审员唐金玉组成合议庭，适用普通程序并分别于2012年2月28日、2012年2月29日进行了证据交换，并分别于2012年10月11日、2013年4月24日、2013年11月26日公开开庭进行了审理。原告石宗秀、刘述香的委托代理人冉小平，原告姚松林及其委托代理人姚本超、冉小平，原告姚建波的委托代理人姚本超、冉小平，被告重庆西南医院的委托代理人余静波到庭参加诉讼。诉讼中，因司法鉴定624天，本案现已审理终结。
原告石宗秀、刘述香、姚松林、姚建波诉称，姚祖全因“反复全程血尿1年，复发加重1周”于2011年7月6日入被告处住院，入院诊断为膀胱癌，被告于2011年7月13日对姚祖全行“膀胱癌根治性全切除术＋回肠正位膀胱术”。术后恢复尚可，已经开始自主进食。但随后出现肠梗阻并发症，同月19日肠梗阻加重，被告方未及时转科或请相应科室会诊，同时被告从同年8月1日至6日连续用安乃近注射液，未加强血象监护，违规使用肠梗阻禁止使用的山莨菪碱注射液等。此外被告对姚祖全的诊疗过程存在无肠穿孔护理记录、第二次手术的病情告知书无肠穿孔告知、病程记录不完整等医疗过错。上述医疗过错导致姚祖全于2011年8月15日死亡。现要求被告重庆西南医院赔偿原告医疗费等各项经济损失共计660378元。
被告重庆西南医院辩称，本例“膀胱肿瘤”诊断明确，具有全麻下“膀胱癌根治性全切除术＋回肠正位膀胱术”手术指征，术前有关手术风险的知情告知清楚、签字手续完善，且手术操作顺利、术后早期恢复良好，整个过程符合医疗常规。本例术后12天出现不全性肠梗阻时，积极予以留置胃管等保守治疗，症状一度好转、准备出院；当术后23天患者腹胀明显加重并伴心慌气短、大汗淋漓时，被告及时邀普外科会诊并急诊行剖腹探查术等，因发热用安乃近等药物符合用药规范，不存在医疗过错。本例术后结肠穿孔并致弥漫性腹膜炎、多器官功能进行性恶化、抢救无效死亡等情况属实。本例肠穿孔应与因“憩室”变薄的肠壁在不全性肠梗阻所致肠道积气的作用有关，由此发生病情恶化，属于现有医学条件下难以预料、避免或克服的并发症。综上，被告不存在明确的医疗不当或过错，不应承担赔偿责任。
经审理查明，2011年7月6日，原告石宗秀之子、原告刘述香之夫、原告姚松林及姚建波之父姚祖全因“反复全程肉眼血尿1＋年、反复加重1＋周”入住被告重庆西南医院泌尿科，诊断为：膀胱肿瘤。2011年7月13日，被告重庆西南医院对患者姚祖全行“膀胱癌根治性全切除术＋回肠正位膀胱术”。2011年7月26日，CT检查提示有“不全性肠梗阻可能”。同年8月6日，被告重庆西南医院对患者姚祖全行“剖腹探查术＋降结肠穿孔修补＋小肠减压＋回肠末端双腔造瘘术＋肠粘连松解术”。术后转入重症医学科，同月15日经抢救无效死亡。姚祖全在被告重庆西南医院共产生医疗费133836.05元（由原告方预付）。
2011年8月16日，经原告姚建波、被告重庆西南医院委托，西南政法大学司法鉴定中心对姚祖全的死亡原因进行了鉴定，鉴定意见为：死者姚祖全系膀胱全切＋回肠替代膀胱术后肠梗阻、降结肠穿孔吻合术、回肠造瘘术后，全身严重感染、重度肺水肿致多器官衰竭，最终致呼吸、循环衰竭死亡。产生司法鉴定费8300元、鉴定人外出补贴等3700元，合计12000元（由原告方预付）。
另查明，姚祖全系农村居民，其从2009年4月至2011年6月期间在湖南省浏阳市镇头镇从事电焊工作业，月收入2000元。姚绍木（姚祖全之父，已先于姚祖全去世）与石宗秀（农村居民）共同生育了包括姚祖全在内的三个子女，石宗秀现居住生活在湖北省钟祥市洋梓镇。
原告石宗秀、刘述香、姚松林、姚建波认为被告重庆西南医院对姚祖全的死亡存在医疗过错，遂起诉至本院要求被告重庆西南医院赔偿其因姚祖全死亡产生的丧葬费22696元、死亡赔偿金459360元、石宗秀的被抚养人生活费27621元、亲属处理丧葬事宜的误工费2701元、交通费2000元、鉴定费18000元、精神损害抚慰金50000元，并退还姚祖全医疗费110000元，合计692378元。
2012年2月28日，本院根据原告石宗秀、刘述香、姚松林、姚建波申请，委托重庆法正司法鉴定所对以下事项进行鉴定：1、被告重庆西南医院的医疗行为是否存在过错；2、如有过错，该过错和患者死亡后果之间有无因果关系；3、医疗过错与损害后果间的相关程度（或疾病参与度）。同年8月28日，重庆法正司法鉴定所委托本院催缴鉴定费，因原告未按期缴纳鉴定费用，同年9月11日重庆法正司法鉴定所对该案作退案处理。
2012年10月17日，本院委托原、被告双方共同选择的鉴定机构重庆市渝万司法鉴定所对1、被告重庆西南医院的医疗行为是否存在过错；2、如有过错，该过错和患者死亡后果之间有无因果关系；3、医疗过错与损害后果间的相关程度（或疾病参与度）进行司法鉴定。同年12月28日，重庆市渝万司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见：医方在行膀胱癌根治性全切术＋回肠正位膀胱手术操作过程中推测存在瑕疵，导致术后广泛而严重的粘连性肠梗阻，医方对产生粘连性肠梗阻的及时原因诊断、治疗及告知、手术时机选择上存在过错，与患者的死亡之间存在一定因果关系，腹腔手术后出现肠粘连并发症属于不可避免之并发症。目前尚无特殊方法可以完全避免或治愈，死者姚祖全结肠憩室不排除系结肠穿孔的客观因素，姚祖全患严重疾病、不完全配合治疗等这些因素与患者的死亡也存在一定因果关系，目前材料不能科学划分双方责任程度，根据《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第三十条第三款之规定，属“有过错、共同因素”，建议医方其“过错行为”承担50%责任。此次鉴定产生司法鉴定费6000元（由原告方预付）。
被告重庆西南医院对重庆市渝万司法鉴定所作的鉴定意见书提出异议，认为重庆市渝万司法鉴定所的司法鉴定书存在推测医疗过错等问题，申请鉴定人出庭接受质询，并于2013年4月24日书面申请重新鉴定。2013年5月3日，本院委托双方当事人共同选择的鉴定机构西南政法大学司法鉴定中心对1、被告重庆西南医院的医疗行为是否存在过错；2、如有过错，该过错和患者死亡后果之间有无因果关系；3、医疗过错与损害后果间的相关程度（或疾病参与度）进行了司法鉴定。2013年9月16日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心（2013）司鉴字第1353号司法鉴定意见书，鉴定意见为：西南医院对姚祖全的医疗处置过程中存在过错，是导致姚祖全死亡的主要因素。
审理中，被告重庆西南医院认为本例医疗行为符合医疗规范，其医疗处置行为没有过错，请求驳回原告的诉讼请求。因双方各持己见，调解未成。
本院所确认的上述事实，有双方当事人的陈述，以及原告提供的死亡医学证明书、西南政法大学司法鉴定中心的尸体解剖报告书、司法鉴定费票据、常住人口登记卡、湖南省浏阳市公安局镇头派出所出具的证明、西南医院的专用收费票据，被告重庆西南医院提供的双方共同封存的姚祖全病历、西南政法大学司法鉴定中心作出的西政司法鉴定中心（2013）司鉴字第1353号司法鉴定意见书等书证等证据在案证明，这些证据的真实性、合法性、关联性经庭审质证和本院审查，可以采信。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。解决本案争议，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越了普通人的经验、学识，法院只能借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后确定。
审理中重庆市渝万司法鉴定所作出的司法鉴定意见书提出的“被告重庆西南医院在行膀胱癌根治性全切术＋回肠正位膀胱手术操作过程中推测存在瑕疵、目前材料不能科学划分双方责任程度、建议医方为其过错行为承担50%责任”鉴定结论明显依据不足，故本院对该鉴定意见书不予采信。
西南政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书是被告重庆西南医院申请重新鉴定后双方共同选择的鉴定机构作出的鉴定结论，虽然被告重庆西南医院对该鉴定意见书提出异议，但未提供相应证据证明该鉴定意见书存在缺陷，故本院对被告重庆西南医院提出的该异议不予采信。
从西南政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书可见：
一、被告重庆西南医院对姚祖全患膀胱癌的诊断正确，有明确手术指征。行“膀胱癌根治性全切术＋回肠正位膀胱术”的手术方式选择恰当。膀胱根治术后出现的肠粘连和肠梗阻是难以避免、难以克服的常见并发症。
二、当姚祖全出现肠梗阻后，被告重庆西南医院存在的医疗过错有：（一）、普外科的会诊医生未对肠梗阻类型（炎型肠梗阻和机械性肠梗阻）作出分析判断，该患者属机械性肠梗阻，机械性肠梗阻只能通过手术解决。（二）、2011年7月25日至8月4日在无麻痹性肠梗阻的证据下进行了灌肠，是不符合医疗规范的。（三）、会诊医生阅读了7月25日的腹部CT片，认为这时即发生了完全性肠梗阻。医方反复强调姚祖全的肠梗阻一度缓解，曾打算让其出院，说明对其肠梗阻的严重性估计不足，其肠梗阻持续多日，泌尿科本应作出转至普外科的安排，或者在普外科会诊后疗效不明显的情况下，请更高级别的专家会诊或全科、全院大会诊，但均未采取，直到术后20余天病情出现危象时，方才手术探查。
三、因果关系及参与度：1、因膀胱癌术后机械性肠梗阻，手术治疗过晚，导致患者死亡。2、姚祖全自身患严重疾病与其死亡存在一定因果关系。3、第二次手术和尸检均发现姚祖全腹部存在广泛的肠粘连，且肠梗阻为多发性，属术后的并发症，与医疗过错之间无关。4、患者在治疗过程中有一些不配合医方的行为，但与疗效和死亡之间无因果关系。5、姚祖全肠穿孔部位不在美尼尔氏憩室处，不认为姚祖全的肠穿孔与憩室有多大关系。
综上所述，被告重庆西南医院对姚祖全的医疗行为存在过错，其死亡的后果主要由医疗行为造成，但存在患者自身因素。纵观本案的具体情况，结合被告重庆西南医院的医疗行为的过错程度、医疗行为致姚祖全死亡的参与度，综合考虑患者姚祖全自身疾病的参与度等因素，确定由被告重庆西南医院承担70%的责任，由患方承担30%的责任。
关于医疗损害赔偿的范围、标准和计算方法问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的规定确认：
关于医疗费，结合西南医院的结算发票，姚祖全在被告西南医院产生的医疗费为133836.05元。
关于丧葬费，按照2013年重庆市城镇职工年平均工资44498元计算6个月，为22249元。
关于死亡赔偿金，姚祖全出生于1964年，原告方举示的证据能够证明死者姚祖全虽系农村居民，但在发生医疗纠纷时，已在城镇连续居住一年以上，其收入方式已不是农业生产，应当按照重庆市上一年度城镇居民人均可支配收入22968元／年，计算20年，为459360元。
关于被扶养人生活费，姚祖全的扶养人为其母石宗秀，石宗秀系农村居民，无证据证明其在城镇居住，故应按农村居民标准计算被扶养人生活费，石宗秀的生活费为8364.40元（重庆市上一年度农村居民人均消费性支出5018.64元×5年÷3）。
关于办理丧葬事宜的误工损失，结合本案实际情况确定为1500元。
关于办理丧葬事宜的交通费，结合本案实际情况确定1000元。
关于鉴定费，凭据计算，为18000元。
上述费用合计644309.45元，由被告重庆西南医院承担与其过错程度相适应的赔偿责任（即70％）为451016.62元。
关于精神损害抚慰金，结合医方、患方的过错程度，确定为20000元。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、由被告重庆西南医院赔偿原告石宗秀、刘述香、姚松林、姚建波因姚祖全死亡产生的丧葬费22249元、死亡赔偿金459360元、被扶养人生活费8364.40元、办理丧葬事宜的误工损失1500元、办理丧葬事宜的交通费1000元、鉴定费18000元、医疗费133836.05元，合计644309.45元的70％，即451016.62元。限被告重庆西南医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付。
二、由被告重庆西南医院赔偿原告石宗秀、刘述香、姚松林、姚建波因姚祖全死亡产生的精神损害抚慰金20000元。限被告重庆西南医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付。
三、驳回原告石宗秀、刘述香、姚松林、姚建波的其他诉讼请求。
案件受理费8120元（原告已预交4060元），由原告石宗秀、刘述香、姚松林、姚建波负担2436元，由被告重庆西南医院负担5684元，被告重庆西南医院负担之金额限于本判决发生法律效力之日起十日内向原告石宗秀、刘述香、姚松林、姚建波支付1624元、于本判决发生法律效力之日起十日内向本院交纳4060元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件诉讼费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。
审 判 长 宋建华
审 判 员 任 璐
人民陪审员 唐金玉
二〇一四年一月二十二日
书 记 员 张 煜