湖北省武汉市武昌区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂0106民初1370号
原告：殷永春，男，1948年5月25日出生，汉族，户籍所在地：湖北省团风县。
原告：张志，女，1947年7月5日出生，汉族，户籍所在地：湖北省团风县。
原告：王腊梅，女，1986年10月6日出生，汉族，户籍所在地：山东省鱼台县。
原告：殷某1，女，2006年3月21日出生，汉族，户籍所在地：湖北省团风县。
原告：殷某2，女，2012年2月18日出生，汉族，户籍所在地：湖北省团风县。
上列五原告共同委托代理人（特别授权代理）：何纯，湖北多能律师事务所律师。
上列五原告共同委托代理人（特别授权代理）：李敏，湖北多能律师事务所律师。
被告：湖北省人民医院，住所地：湖北省武汉市武昌区解放路***号。
法定代表人：唐其柱，院长。
委托代理人（一般授权代理）：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。
委托代理人（一般授权代理）：邓立，湖北大晟律师事务所律师。
原告殷永春、张志、王腊梅、殷某1、殷某2与被告湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年3月17日立案受理后，依法适用普通程序，由审判员夏秋担任审判长，与人民陪审员王文兴、李晓艳组成合议庭于2016年5月10日公开开庭进行了审理。原告王腊梅与原告殷永春、张志、王腊梅、殷某1、殷某2的共同委托代理人李敏、何纯，被告湖北省人民医院的委托代理人徐鸿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告殷永春、张志、王腊梅、殷某1、殷某2诉称：2013年11月27日，死者殷某3因咳嗽伴痰中血丝在被告处住院治疗，该院诊断结果为左××性假瘤。2013年12月13日，殷某3全麻下行开胸探查术+肺叶楔形切除手术，术后病检显示炎××变。2013年12月28日出院，住院时间为31天，出院医嘱为注意休息，加强营养，继续在当地医院抗感染治疗，继续口服抗结核药物。2014年1月3日，殷某3再次至被告处治疗，该院还是以左××性假瘤病症治疗，殷某3在该院未有好转，2014年1月17日出院，住院时间为14天，之后死者殷某3回老家后在黄冈市中心医院、黄州区妇幼保健院、团风县回龙镇卫生院继续按照左××性假瘤病症开药、检查。在上述期间，殷某3病情一直未好转，2014年2月24号，殷某3把在湖北省人民医院做的切片带到北京市协和医院进行病理会诊，该会诊结果为淋巴瘤，同一个切片竟然会出现两种会诊结果。由于在北京医治需要支付昂贵的费用，2014年3月17日，原告王腊梅和殷某3到湖北省肿瘤医院进一步诊断，该院诊断结果为恶性淋巴瘤，殷某3于2014年3月24日出院，住院时间为5天，出院医嘱为注意休息，加强营养，预防感染等，之后殷某3一直在湖北省肿瘤医院进行化疗治疗。2015年9月27日，湖北同济法医学司法鉴定中心出具的法医学鉴定意见书为湖北省人民医院对殷某3的诊疗行为存在过错，与损害后果存在一定的因果关系；参与度为C级，即20%—40%，或由人民法院协调判定。因被告的误诊和漏诊这一系列不负责任的诊疗行为导致殷某3因错过了最佳治疗时间而死亡，并产生不必要的大量医药费等相关损失，殷某3生前曾起诉至法院要求被告赔偿其损失，现在殷某3死亡。原告为维护其合法权益，特诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告各项损失暂定377,216元（具体金额以实际发生为准）；2、本案诉讼费、鉴定费及其他合理费用由被告承担。本案在审理过程中，原告变更诉讼请求，各项赔偿费用总计变更为元402,174元（死亡赔偿金541,020元、医疗费112,703元、误工费47,014元、护理费34,955元、住院伙食补助费29,300元、营养费29,300元、交通费5,042元、被抚养人生活费189,525元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费20,940元、亲属误工费及交通费约4,361元、鉴定费10,000元、复印费129元、住宿费68元，共计1,005,436元，按40%比例承担责任，即402,174元）。
原告殷永春、张志、王腊梅、殷某1、殷某2为支持其诉讼请求，向本院提供如下证据：
证据一、居民户口本及户口注销证明，拟证明殷某3于2015年11月15日因病去世；原告张志、殷永春、殷某1、殷某2与死者存在血缘关系，具有诉讼主体资格。
证据二、证明、结婚证复印件及房屋租赁合同、身份证、驾照、户口本、房产证复印件，拟证明殷永春和张志生育有一女一子，两人丧失劳动能力。死者殷某3长期在黄冈市打工，赔偿金应当按照城镇居民计算。殷某3和王腊梅2007年2月13日结婚，婚后生育二女，两女是未成年人，赔偿应当计算被抚养人生活费。
证据三、殷永春残疾证，拟证明其丧失劳动能力，赔偿应当计算被扶养人生活费。
证据四、殷爱梅残疾证、户口本及身份证，拟证明殷爱梅是残疾人，丧失劳动能力，无力扶养其父母殷永春、张志。
证据五、湖北省人民医院及湖北省肿瘤医院出院记录、诊断证明、同济医院报告书、发票、新农合医药费报销审批表、费用清单、武汉大学门诊票据，拟证明死者殷某3因治疗所花费的医疗费用。
证据六、武汉大学中南医院、中国人民解放军卫生医院放射费票据、同济医院票据、黄州地区等医院医疗费票据、华中科技大学同济附属医院票据，拟证明死者殷某3依据被告要求在各医院医治疾病而支付的费用。
证据七、北京协和医院和北京王府井医院医疗费票据，拟证明死者殷某3在以上两院治疗疾病而支付的费用。
证据八、交通费票据，拟证明原告为死者殷某3治疗疾病而支付的5,111元交通费。
证据九、住宿费票据，拟证明原告为照顾死者殷某3支付的68元住宿费用。
证据十、证明，拟证明死者殷某3生前每月工资为3,490元。
证据十一、复印费，拟证明原告为起诉被告支付的129元复印费。
证据十二、湖北同济法医司法鉴定中心出具的鉴定意见书，拟证明被告对殷某3的诊疗行为存在过错，与损害后果存在一定因果关系；参与度为C级，即2040%。
证据十三、鉴定费票据，拟证明因原告为殷某3做鉴定而支付的10,000元鉴定费用。
被告湖北省人民医院辩称：一、原告认为被告医疗行为导致患者殷某3死亡的说法与客观事实不符。其以患者死亡为损害后果主张医疗损害赔偿责任是错误的。湖北同济法医司法鉴定中心出具的【2015】法医临床YL0006号《法医学鉴定意见书》的分析说明认定：医方误（漏）诊的客观事实存在，诊疗行为存在过错，该过错的不良行为后果为：可缩短被鉴定人生存期，也增加了后期治疗的难度、费用及效果，与损害后果之间存在一定的因果关系。被告的医疗过错与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系。患者死亡系其恶性肿瘤的自然进程和转归，不是医疗行为导致。因此原告不能就患者死亡的后果向被告主张权利；二、原告请求的赔偿项目中与患者死亡的有关项目没有事实和法律依据，应当予以剔除。医疗过错导致的不良后果仅包括因治疗难度增大而产生的后期治疗增加的费用和增加的护理费用，而不包含患者死亡产生的赔偿项目，即原告主张死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等项目应当予以剔除；三、原告应当对其增加的后期治疗费予以举证，否则该项费用均属于治疗患者原发疾病必然发生的费用，不能得到法院的支持。综上所述，恳请法院在查明事实，依法认定原告对患者后期增加的医疗费、护理费等费用按照不超过20%的比例赔偿，并驳回其他缺乏事实和法律依据的诉讼请求。
被告湖北省人民医院为支持其答辩意见，向本院提交如下证据：
病历资料一套，拟证明死者殷某3在我院住院治疗情况。
本院于2016年11月1日向湖北同济法医学司法鉴定中心提出书面质询，该鉴定机构于2016年11月3日向本院书面回函。
经庭审举证、质证，被告湖北省人民医院对原告提供的证据一的真实性、证明目的无异议，殷某3于2015年11月15日因病去世，而同济鉴定时间为2015年9月27日，足以证实被告的医疗行为与患者死亡后果没有因果关系；患者及全部原告系农村居民，原告诉请按照城镇标准计算是错误的。对证据二的真实性、证明目的均没有异议。对证据三、四的真实性无异议，不能证明殷永春、张志丧失劳动能力，二原告不属于殷某3的被扶养人，同时患者死亡与被告的医疗行为没有因果关系，该证据与本案无关。对证据五、六、七病历资料的真实性均无异议；对其中的费用单据应当由原告区分出从我院出院后增加的医疗费用单据及金额，我院仅对该部分增加的医疗费用承担不超过20%的责任。对证据八的真实性、合法性、关联性均有异议，其中包含了餐饮发票及完整的一本定额发票，定额发票没有加盖发票专用章，属于无效发票；关于交通费法律规定仅仅转赴外地治疗的必要交通费可以列入赔偿范围，但需要原告根据病历记载的治疗过程，提供相应的有效票据，否则承担举证不能的责任。对证据九住宿费票据真实性无异议，不能计入赔偿范围。对证据十的真实性、合法性、关联性均不予认可，该证明加盖的是某项目部的资料专用章且没有出具的日期，不符合公民收入证明的形式要件，同时月工资3,490元应当依法提交纳税证明，该证明文件不能证明死者生前具有连续稳定的工资收入，亦不能证明城镇收入的标准及误工损失。证据十一，真实性无异议，与本案没有关联性；证据十二的真实性、合法性、关联性均无异议；该鉴定结论是患者生前完成，故该鉴定结论明确的损害后果与患者死亡没有关联，仅仅是增加了后期治疗的难度、费用及效果，因此原告无权基于患者死亡主张权利。对证据十三的真实性、合法性、关联性均无异议；该费用应当按照责任比例，被告在不超过20%的范围内承担。被告对鉴定机构的回函无异议。
原告对被告提交的证据无异议。原告对于鉴定机构回函没有意见。
本院对以上双方无争议的证据依法予以认可，对双方有争议的证据，本院根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条的规定，结合本案进行综合分析认定。
经审理查明：2013年11月27日，殷某3因“咳嗽两月余加重半月，间断性咳痰伴痰中血丝”入住被告湖北省人民医院住院治疗31天。查体：左肺近肺门处呼吸音稍粗。辅助检查：11月26日被告门诊CT提示“左肺舌叶不规则团片灶并舌叶支气管阻塞，双下肺小结节，纵隔淋巴结及左侧肺门淋巴结增大”同日，被告医院纤支镜检查提示“左上叶支气管粘膜病变，左下叶支气管开口处前壁粘膜突起”，活检报告“大量中性粒细胞，部分上皮细胞。”入院后完善相关检查：血常规提示WBC↑16.3710^9个/L，血沉ESR↑38.00mm/h；肿瘤相关抗原示NES↑82.33ng/ml；FER↑572.00ng/mL；pCO2↑46.00mmHg。PETCT检查结果提示左肺舌叶高密度影，SUV值14.3，左肺门及纵隔多发淋巴结肿大伴代谢活性增高，结核与肺癌可能。行穿刺活检提示肺组织慢性炎症。12月13日全麻下行开胸探查术+肺叶楔形切除术。术后病检示炎××变。出院情况：未诉不适。手术伤口愈合良好，无红肿渗液，引流管线未拆。患者查血常规示：WBC↑16.0610^9个/L，Neu%↑83.70%。出院诊断：左××性假瘤。2014年1月3日，殷某3因“咳嗽并发热三月余”再次前往被告医院住院治疗14天。既往身体状况一般，一个月前因咳嗽并痰中带血在被告医院行开胸探查术，取病检提示炎××变，查体：左肺呼吸音稍低。考虑诊断为左××性假瘤，肺部感染，会诊后，转入呼吸内科继续治疗；转科后查ENA+ANCA全套正常；血常规:WBC11.1×10^9/LN76.21%；1月16日复查血常规：WBC16.48×10^9/LN81.91%HB99g/L；胸部CT：左肺舌叶团片状高密度影，考虑为左肺舌叶支气管腔内堵塞，并左肺舌叶不张；行抗感染（泰能+万古霉素）等对症支持治疗，患者病情好转，予以出院。出院诊断：肺部感染，左××性假瘤。出院情况：间断咳嗽，咳少量白痰，查体：BP125/70mmHg，神清，双肺呼吸音粗。殷某3在被告处共计住院45天（31天+14天），支付住院费90,236.22元，在新型农村合作医疗报销40,143.52元，自费50,092.7元；支付门诊费702元。
2014年2月24日北京协和医院病历会诊报告：（肺）结合免疫组化，符合分化不良的大细胞淋巴瘤。
2014年3月11日湖北省肿瘤医院病理会诊报告单：（肺）考虑：霍奇金淋巴瘤。建议进一步免疫组化确诊。患者在该医院住院治疗248天（196天+5天+6天+14天+27天），支付住院费100,618.3元，在新型农村合作医疗报销52,192.11元，自费48,426.19。
患者殷某3前往华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国解放军人民医院等各医院就诊，支付门诊费共计12,715.22元。
经本院委托，2015年9月27日，湖北同济法医学司法鉴定中心就被告对殷某3的诊疗行为有无过错，若有，该过错与损害后果之间有无因果关系及过错参与度进行鉴定，鉴定意见为：湖北省人民医院对殷某3的诊疗行为存在过错，与损害后果间存在一定因果关系；参与度评为C级，即2040%（仅供参考），或由人民法院协调判定。原告为此支付鉴定费10,000元。由于患者殷某3于2015年11月15日死亡，故对其死亡后果与被告诊疗行为是否存在因果关系及过错参与度有无变更，经本院提出质询，该鉴定机构于2016年11月3日向本院来函，答复如下：本中心（2015）法医临床YL0006号鉴定意见书中所指的损害后果就是死亡，这是可以预料的后果，但此类案件参与度难以判定，应为死亡后果是殷某3自身疾病所致，但医方的过失可以缩短其生存期。原鉴定中已注明难以评估参与度，或按次要因素评为C级。过错参与度原则上无变更，因为当时就是针对死亡的后果，希望人民法院协调裁决。具体建议在20%30%间调处或判决，仅供参考。
另查明，殷某3，1982年9月28日出生，于2015年11月15日死亡。原告殷永春，死者殷某3之父，1948年5月25日出生，在殷某3死亡时，已年满67周岁，无生活来源；原告张志，死者殷某3之母，1947年7月5日出生，在殷某3死亡时，已年满68周岁，无生活来源；原告殷某1，死者殷某3长女，2006年3月21日出生，在殷某3死亡时，已年满9周岁；原告殷某2，死者殷某3次女，2012年2月18日出生，在殷某3死亡时，已年满3周岁。
本院认为：患者殷某3因“咳嗽两月余加重半月，间断性咳嗽伴痰中血丝”入住被告湖北省人民医院胸外科病区，双方医患关系形成。原告殷永春、张志、王腊梅、殷某1、殷某2起诉被告湖北省人民医院在其住院治疗过程中存在过错并导致患者最终死亡，现要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点是被告在诊疗过程中是否存在医疗过错行为，以及被告所应当承担的民事责任。
一、关于被告湖北省人民医院上述医疗行为是否存在过错的问题。
湖北同济法医学司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》认为被告湖北省人民医院主要存在以下过错：
（一）患者殷某3到被告医院就诊，医方根据CT检查及纤支镜活检结果，初步诊断为左侧肺门占位，具有开胸探查指征，手术操作、术中取快检指导手术方式等符合医疗原则，术前、术中也履行了病情和风险告知义务，最终依据病理学检查结果，诊断为左××性假瘤。2014年1月3日患者殷某3再次住院治疗，出院诊断仍为左××性假瘤及肺部感染。（二）患者入住被告医院后，PETCT检查提示左肺舌叶高密度影，SUV值14.3，左肺门及纵膈多发淋巴结肿大伴代谢活性增高，提示结核与肺癌可能，但最终依据术前纤支镜活检及术中快速冰冻切片结果，考虑为良性炎××变，未行全肺切除，术后病理学检查亦提示为炎××变，最终诊断为左××性假瘤。而根据患者病情的发展、转归特点，北京协和医院、湖北省肿瘤医院病理学会诊报告，以及本次鉴定中同济医院病理会诊结果，说明患者左上肺占位非良××变，故无论受何种因素影响，医方误（漏）诊的客观事实存在，诊疗行为存在过错。该过错的不良后果为：可缩短患者生存期，也增加了后期治疗的难度、费用及效果，与损害后果间存在一定因果关系。（三）肿瘤为患者自身疾病，临床科室治疗总体上符合诊疗原则，其病情也较为疑难，以上为医方的减责因素。同时，本案情况特殊，殷某3系恶性肿瘤患者，医方的过错只是可缩短生存期及增加了后期治疗难度、费用和效果，难以评估参与度。依据《鉴定意见书》，被告湖北省人民医院对殷某3的诊疗行为存在过错，与损害后果之间存在一定因果关系；参与度评为C级，即20%40%。根据该鉴定中心质询意见参与度20%30%，本院酌定被告承担25%的赔偿责任。
二、关于被告应承担的民事责任范围问题。
本院对原告殷永春、张志、王腊梅、殷某1、殷某2的损失分析认定如下：
医疗费：根据医疗机构出具的票据，结合病历和诊断证明等相关证据确定，原告在湖北省人民医院自行支付费住院费50,092.7元、门诊费702元；在湖北省肿瘤医院的9张住院预收款收据非正规性发票，本院不予认可，本院认可其自行支付住院费48,426.19元；在武汉大学中南医院自行支付挂号费3元；在华中科技大学同济医学院附属同济医院的4张临时性收据非正规性发票，本院不予认可，原告自行支付门诊费280元本院认可；原告在北京医院就医支付的门诊费2,080元，有相应票据，本院予以认可；原告在黄州地区医院自行支付的门诊费1,902.22元有相关票据支持，本院予以认可；原告在中国解放军人民医院支付医疗费8,450元，有相关票据支持，本院予以认可。综上，原告的医疗费损失为111,936.11元。
误工费：原告仅向本院提交长青建设集团黄冈市综合应急救援指挥中心项目部证明一份，主张患者殷某3生前平均月工资3,490元的误工损失，因未提交相应的银行流水及劳动合同予以佐证，故对原告的误工损失本院不予认可。
护理费：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告主张护理费34,955元，其计算标准有误。本院参照2016年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准31,138元/年的标准,结合患者殷某3住院293天，即31,138元/年÷365天×293天＝24,995.71元。
交通费：原告向本院提交的相关票据，并不能证明与本案具有关联性，故对原告5,042元交通费损失的请求不予认可，本院结合原告住院293天的事实，酌情认定原告的交通费损失为2,930元。
住院伙食补助费：原告主张的29,300元的住院伙食补助费过高，本案中殷某3共计住院293天，本院按15元/天的标准计算其住院期间的住院伙食补助费，即：15元/天×293天=4,395元。
营养费：原告主张的29,300元的营养费偏高，本案中殷某3共计住院293天，本院依据患者病情，酌定4,395元。
丧葬费：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张丧葬费20,940元，其计算标准有误，本院按照2016年度湖北省在岗职工平均工资47,320元/年的标准,即47,320元/年÷2=23,660元。
被扶养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均年消费性支出或者农村居民人均年消费支出标准计算，被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算……被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。原告主张被扶养人生活费99,664元，有相关证据予以支持，本院予以认可。
死亡赔偿金：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村人均纯收入标准，按二十年计算。本案中，原告主张死亡赔偿金541,020元，但其仅提交房屋租赁合同及黄冈市打工证明一份，该组证据不足以证明殷某3生前是在城镇居住，故对原告主张按照城镇标准计算其死亡赔偿金本院不予认可，本院参照2016年度湖北省农村居民人均可支配收入11,844元/年的标准，即11,844元/年×20年=236,880元。
精神损害抚慰金：原告主张的精神损害抚慰金50,000元过高，本院综合考虑被告过错程度以及过错责任比例，酌情认定为20,000元。
亲属误工费及交通费：原告主张该比费用4,361元，因无相关证据予以支持，亦无相关法律法规规定，故本院不予认可。
鉴定费：原告向本院主张10,000元鉴定费有相关证据予以支持，本院予以认可。
复印费：原告主张复印费129元，其提供的票据不能证明与本案具有关联性，故本院不予认可。
住宿费：原告主张住宿费68元有相关票据，但不能证明与本案具有关联性，本院不予认可。
综上，本院确认原告殷永春、张志、王腊梅、殷某1、殷某2的损失为：医疗费111,936.11元、护理费24,995.71元、交通费2,930元、住院伙食补助费4,395元、营养费4,395元、丧葬费23,660、被扶养人生活费99,664元、死亡赔偿金236,880元、鉴定费10,000元，以上共计518,855.82元，被告湖北省人民医院承担25%的赔偿责任即518,855.82元×25%=129,713.95元，另精神损害抚慰金20,000元，故被告湖北省人民医院应赔偿原告149,713.95元。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》第十条规定，判决如下：
一、被告湖北省人民医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告殷永春、张志、王腊梅、殷某1、殷某2各项损失共计149,713.95元；
二、驳回原告殷永春、张志、王腊梅、殷某1、殷某2的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费2,117元，由被告湖北省人民医院承担529.25元（2,117元×25%），剩余的由原告自行承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至武汉市中级人民法院。收款单位全称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；账号：17×××67；开户行：农行武汉民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期限是两年。
审 判 长 夏 秋
人民陪审员 王文兴
人民陪审员 李晓艳
二〇一六年十一月二十五日
书 记 员 李 巍