四川省广元市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川08民终557号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司（以下简称，广元太保公司），住所地四川省广元市利州区。法定代表人：高卫东，总经理。委托诉讼代理人：蒲碧华，四川惠济律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘诗功，男，汉族，1969年4月6日，住四川省旺苍县。委托诉讼代理人：石聪华，四川天使明月律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司因与被上诉人刘诗功人身保险合同纠纷一案，不服四川省旺苍县人民法院（2016）川0821民初1435号民事判决向本院提起上诉，本院于2017年4月26日立案受理后，于2017年6月27日依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人广元太保公司的委托诉讼代理人蒲碧华及被上诉人刘诗功的委托诉讼代理人石聪华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司上诉请求：1、撤销原判，改判本公司仅承担被上诉人部分医疗费9138.68元，对其他费用不予承担。2、一、二审诉讼费由被上诉人负担。理由：上诉人与被上诉人之间的保险合同关系成立，应当按合同约定履行，被上诉人提供的工伤伤残鉴定与合同约定的伤残标准不一致。合同中的伤残鉴定标准约定条款不属于免责条款，上诉人对合同约定的伤残标准履行了提示说明义务，本案应当按照合同约定的伤残标准鉴定及赔付。刘诗功答辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。上诉人与被上诉人之间的保险合同关系成立。保险合同中对鉴定标准上诉人没有明确提示和说明，该条款相对于被上诉人没有法律效力。原审按照工伤伤残鉴定标准判决是合法的。刘诗功向一审法院提出的诉讼请求：上诉人向被上诉人赔偿人身意外伤害保险金和医疗费共计108740.35元。一审法院认定的事实：四川五峰建设工程有限公司因修建美家尚品商住楼在被告广元太保公司处购买建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险。原告何诗功在该工地从事钢筋绑扎工作时受伤，造成左手大拇指骨折，其伤情被确定为工伤，住院治疗中原告何诗功支付住院治疗费用11423.35元。当事人双方争议的事实：原告刘诗功的伤情鉴定为玖级伤残，是否作为其伤残赔偿金的依据。一审法院认为，原、被告之间的保险合同关系成立，被告广元太保公司应按保险合同约定向原告刘诗功理赔。对于双方争议的争实：原告刘诗功是否按伤残玖级赔偿残疾赔偿金。原告刘诗功提出被告广元太保公司对保险合同条款中约定减、免其责任条款内容未尽到提示和说明的义务，使原告对约定内容的理解发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故被告应当按照原告提供的伤残等级进行伤残赔偿。被告辩解称原告提供的伤残等级采用的鉴定标准与保险合同条款中约定的伤残鉴定标准不符，且被告对约定条款内容已尽到了告知说明的义务，不应作为原告伤残赔偿依据。针对当事人双方诉辨理由并结合相关证据，一审法院认为被告广元太保公司对保险合同条款中约定的减、免其责任的条款内容，尽到了提示义务，但未尽到说明义务，故被告辩解理由，无充分证据佐证，不予支持；原告要求被告赔偿人身意外伤害各项赔偿金共计97317元和住院医疗费11423.35元，被告仅对原告伤残等级提出异议，对原告的伤残赔偿费用97317元未提出异议，一审法院对原告伤残赔偿费用97317元予以采信。被告提出原告的医疗费用应扣出自费部分20％，按保险合同约定比例80％赔偿的请求，符合双方合同约定且不违反法律规定，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第二十二条、第六十六条，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司在四川五峰建设工程有限公司投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险中支付原告刘诗功伤残赔偿金97317元；支付医疗费11423.35的80％即9138.68元，两项共计106455.68元；限被告中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司在本判决生效之日起二十日内付清。二审期间，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司出示证据：保险单、投保发票、保险单副本。证明被保险人发生意外伤害使用的标准是人身伤残评定标准。投保单上上诉人进行了提示说明义务，其使用哪个鉴定标准条款不是免责条款。被上诉人刘诗功质证认为，上诉人所举证据不是新证据，一审均已出示，且达不到上诉人的证明观点和目的。二审查明，2014年11月21日被上诉人刘诗功在四川五峰建设工程有限公司修建美家尚品商住楼工地制作钢筋时左手第一指关节受伤送医院治疗，诊断为：1、左手第一指骨远节碎裂性骨折；2、左手拇指甲床损伤。后刘诗功于2015年8月27日向旺苍县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁。2015年9月17日旺苍县劳动人事争议仲裁委员会以旺劳人仲案（2015）130号仲裁裁决书裁决，被上诉人刘诗功与四川五峰建设工程有限公司的劳动关系成立。四川五峰建设工程有限公司不服向一审法院提起诉讼。一审法院于2015年11月10日以（2015）旺苍民初字第1549号民事判决书判决确认被上诉人刘诗功与四川五峰建设工程有限公司的劳动关系成立。2016年2月5日，广元市人力资源和社会保障局以广人社工决（××××）××××号认定工伤决定书认定刘诗功为工伤。2016年3月25日，广元市劳动能力鉴定委员会初次鉴定结论书[广劳鉴工（2016）××××号]鉴定刘诗功为九级伤残。2016年6月20日，旺苍县劳动人事争议仲裁委员会以[旺劳人仲案（2016）33号]仲裁裁决书裁决解除刘诗功与四川五峰建设工程有限公司的劳动关系，由该公司支付刘诗功工伤九级伤残费用97317元。该赔偿款已支付完毕。四川五峰建设工程有限公司分别于2014年4月2日和2014年7月29日在上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司以美家尚品商住楼工程建筑面积为10385.39平方米和10385.40平方米各购买了50人的人身保险。保险期间分别为2014年4月15日起至2016年4月15日和2014年7月30日起至2016年4月30日。两份保险的名称和保障：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险基本保障(2013版)为40万元，附加意外伤害医疗保险(2013版)2万元和建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险基本保障(2013版)为20万元，附加意外伤害医疗保险(2013版)1万元。意外伤害医疗保障：每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例给付。中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(2013版)条款第二部分保险责任和责任免除，第十条第一款（一）项2目残疾保险责任约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”，该目最后一句即“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”被加黑。本院认为,根据上诉人提供的保险合同，当被保险人在施工过程中因意外发生残疾时，适用中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》而不是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定其伤残等级。适用标准不同，评定的伤残等级不一样，直接决定了被保险人能否得到赔偿或赔偿的多少。适用行业标准而不是国家关于职工工伤致残标准评定，上诉人作为保险人应当对此向投保人作出明确说明，投保人根据保险人的说明决定是否还采取其他措施以规避相关风险，以减少或避免可能造成的损失。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，上诉人作为保险人对适用行业鉴定标准评定受害人的伤残等级的内容进行了加黑处理，但没有提供其已对该加黑部分向投保人作了明确说明的证据，一审法院以此认定上诉人未履行告知义务正确。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2474元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐小雁审判员  吕 晶审判员  熊剑洪二〇一七年六月三十日书记员  王汇锋