四川省南充市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）南中法民终字第1662号
上诉人（原审原告）杜秋平。
委托代理人邓瑞。
上诉人（原审原告）杜冰。
法定代理人杜秋平。
委托代理人邓瑞。
上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司四川分公司。
负责人徐春俊。
委托代理人易红杉。
委托代理人杨博钧。
被上诉人（原审被告）四川恒光保险代理有限公司南部分公司。
法定代表人张德孝。
上诉人杜秋平、杜冰与上诉人中国人民健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称健康保险四川分公司）、被上诉人四川恒光保险代理有限公司南部分公司（以下简称恒光保险代理南部分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，四川省南部县人民法院2013年9月24日作出（2013）南民初字第2616号民事判决后，杜秋平、杜冰和健康保险四川分公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法由民三庭副庭长周朝阳担任审判长，与审判员何顺红、罗晓翠组成合议庭，于2013年11月11日公开开庭进行了审理。上诉人杜秋平、杜冰的共同委托代理人邓瑞、上诉人健康保险四川分公司的委托代理人易红杉、杨博钧到庭参加诉讼。被上诉人恒光保险代理南部分公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：死者杜锡云系四川省南部县升钟镇堰坎上村村民，长期在家务农，靠种植业为生。2012年6月，杜锡云在恒光保险代理南部分公司购买两份健康保险四川分公司发行的《龙行天下保险卡》并激活，保险卡卡号分别为SK009484276、SK009484351。《龙行天下保险卡》载明：“保费：100元；保险金额：1-3类职业类别意外身故保险金额为12万元；4类职业类别意外身故保险金额为5万元；5类职业类别意外身故保险金额为3万元。投保须知第3条保险费与份数限制：1-3类职业，同一被保险人最多投保份数为贰份，超出部分无效；4-5类职业，同一被保险人最多投保份数为壹份，超出部分无效；购买两份时，意外住院定额保险金额以一份对应的责任为限。投保须知第4条：我公司对被保险人的职业类别核定是以出险时被保险人实际从事工作为依据，若被保险人以1-3类职业投保两份，出险时的职业类别核定为4-5类职业的，保险责任以一份为限”。其中，第3条“购买两份时，意外住院定额保险金额以一份对应的责任为限”与第4条“我公司对被保险人的职业类别核定是以出险时被保险人实际从事工作为依据，若被保险人以1-3类职业投保两份，出险时的职业类别核定为4-5类职业的，保险责任以一份为限”使用了加粗加大字体。在网上激活过程中，在投保说明处提供了《职业分类表》以及《守护无忧意外伤害保险条款》、《附加守护无忧意外伤害医疗保险条款》供投保人查阅，在激活前须在“以上所有告知、条款及相关声明我已经阅读并理解”处选择后，才能激活电子保单。电子保单载明：“被保险人姓名：杜锡云，职业：农业生产人员，保险期限：自2012年6月23日零时至2013年6月22日二十四时，受益人：法定。”
2012年9月29日15时许，杜锡云在给南部县升钟镇2村7组村民张国勇家建房时将河沙从地面吊至5楼楼面过程中不慎从楼上摔下，经升钟镇中心卫生院抢救无效于当日15时23分死亡。杜秋平、杜冰于2012年10月10日向健康保险四川分公司申请理赔，2013年2月28日，健康保险四川分公司按照第四类职业的标准向杜秋平、杜冰给付了意外身故保险金5万元。杜秋平、杜冰认为理赔不合理，遂提起诉讼，请求判决健康保险四川分公司和恒光保险代理南部分公司赔偿保险金19万元，并承担诉讼费。原审另查明，死者杜锡云的法定继承人有其妻杜秋平、其子杜冰。
原审认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案中杜锡云出资购买保险卡，即为提出保险要求；健康保险四川分公司出售《龙行天下保险卡》并收取费用，即为同意承保，杜锡云与健康保险四川分公司之间保险合同成立并生效。激活《龙行天下保险卡》生成电子保单，是在保险人的网站上以数据电文形式确定被保险人和保险责任开始时间。本案中没有当事人对杜锡云与健康保险四川分公司之间存在合法有效的保险合同关系并生效有异议，予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。健康保险四川分公司辩称“《龙行天下保险卡》的条款不是霸王条款，投保须知第3、4条属于一般条款，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，且我公司将该条款用区别于普通字体的加大加粗字体显示”。因“以一份为限及超出部分无效”的约定事实上是对保险人责任的免除，且其将该条款用区别于普通字体的加大加粗字体显示，显然不属于一般条款，故其抗辩理由不能成立，不予采信。健康保险四川分公司辩称“履行了法律规定的明确说明义务”，但根据2000年1月21日最高人民法院法研（2000）5号的批复，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。即保险人对免责条款内容是否已提示投保人注意；是否已作出清晰解释；投保人是否已准确理解。三个“是否”，相辅相成，缺一不可。保险合同中保险人责任免除条款本身，不能证明保险人履行了明确说明义务。健康保险四川分公司未能就尽到“明确说明”义务进行举证，应承担举证不能的败诉后果。故其抗辩理由不能成立。健康保险四川分公司不仅未对第三条中的“1-3类职业，同一被保险人最多投保份数为贰份，超出部分无效”做出足以引起投保人注意的提示，也未将第3条、第4条列入保险卡上专门约定的责任免除条款之中。因此，投保须知第3条、第4条中免除投保人责任的部分对投保人杜锡云不产生效力，杜锡云购买的两份《龙行天下保险卡》均有效，且保险事故发生在保险期限内，健康保险四川分公司对杜锡云发生保险事故时从事的职业认定为第4类，依据保险合同中保险金额的约定，被保险人杜锡云意外身故的保险金额应为10万元。关于因恒光保险代理南部分公司系在代理权限内，以被代理人健康保险四川分公司的名义实施的民事法律行为，故应由健康保险四川分公司对其的代理行为承担民事责任。由于杜锡云在投保时未指定受益人，依法应将保险金作为遗产处理，由其法定继承人杜秋平、杜冰继承。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第四十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民法通则》第六十三条，《中华人民共和国继承法》第五条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、健康保险四川分公司于本判决生效后十日内支付杜秋平、杜冰因杜锡云意外身故应获得的保险金5万元（已扣减已理赔5万元）；二、驳回杜秋平、杜冰对恒光保险代理南部分公司的诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4，100元，由杜秋平、杜冰负担3，050元，健康保险四川分公司负担1，050元。
杜秋平、杜冰上诉称：1、一审认定事实不清。投保人杜锡云生前购买的两份《龙行天下保险卡》，载明的职业类别无具体分类标准，而购买的保险卡份数与职业类别相关，职业类别应当作为保险合同条款而未作为合同条款；杜锡云身为农民不知道保险事故的概念，只知道购买一份保险卡的死亡赔偿款为12万元，两份应赔偿24万元；杜锡云没有激活电子保单，一审没有查明是谁激活的。2、一审认定，健康保险四川分公司不仅未对投保须知第3条中“1-3类职业的同一被保险人最多投保份数为二份，超出部分无效”作出足以引人注意的提示，也未将投保须知第3、4条列入保险卡专门的责任免除条款，对投保人不产生效力。因此，按照投保须知第3、4条的内容，原审认可健康保险四川分公司对杜锡云在发生保险事故时从事的职业为4类的认定同样无效。按照不利解释原则，杜锡云购买了两份保险卡，发生保险事故后，保险人应当按照保险卡载明的最高保险金予以赔偿。请求：撤销一审判决，查清事实依法改判。
健康保险四川分公司上诉称：1、该公司认可原审将杜锡云在发生保险事故时从事的职业为第4类的认定，并按照保险合同中第4类所对应的职业类别金额确定保险金。2、原审部分事实认定不清，适用法律错误。首先，保险卡的投保须知第3、4条属于一般条款，不属于免责条款。即使按照“以一份为限及超出部分无效的约定事实上是对保险人责任的免除”，该公司也对此进行了提示和说明。虽然第3条中的“1-3类职业，同一被保险人最多投保份数为贰份，超出部分无效”的字体没有加粗加大区别于其他字体，但是第3条的标题“保险费与份数限制”是通过加粗的字体予以提示，并且第4条“我公司对被保险人的职业类别核定是以出险时被保险人实际从事工作为依据，若被保险人以1-3类职业投保两份，出险时的职业类别核定为4-5类职业的，保险责任以一份为限。”是全部以区别于普通字体的加大加粗字体提示，与第3条“1-3类职业，同一被保险人最多投保份数为贰份，超出部分无效”内容一致，因此，该公司已尽到明确提示义务。并且，投保人在激活电子保单时也确认对上述条款是阅读和理解了的。因此，应当依照合同约定向被保险人按照一份保单以4类职业类别赔付5万元是合理合法的。其次，恒光保险代理南部分公司不是健康保险四川分公司的代理人，双方不存在代理关系，恒光保险代理南部分公司在本案应当独自承担相应的法律责任。请求：撤销一审判决，驳回杜秋平、杜冰的全部诉讼请求，并由其承担全部诉讼费用。
恒光保险代理南部分公司未提供答辩意见。
二审查明，健康保险四川分公司发行的“龙行天下保险卡”载明的内容包括：保费、保险金额、投保须知、重要提示、保险责任、责任免除、理赔须知、特别提醒、激活流程以及投保人签字、被保险人／监护人签名等，上述内容标题均为黑体字加粗。
“保险金额”项下内容载明：职业类别为1-3类、4类、5类对应意外身故、残疾保险金额分别为12万元、5万元和3万元；意外伤害医疗保险金额分别为1万元、4，000元和2，000元，赔付比例分别为90％、40％、20％；
“投保须知”项下内容载明：1、投保范围为本保险的被保险人投保须为3-65周岁身体健康、从事我公司《职业分类表》中规定的1-5类（含5类）职业的人员，不接受六类职业人员作为被保险人。若被保险人因从事六类职业工作所发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任。详细《职业分类表》可登陆www.picchealth.com或拨打全国客户服务热线4006695518、95591查询；……3、保险费与份数限制：1-3类职业，同一被保险人最多投保份数为2份，超出部分无效；4-5类职业，同一被保险人最多投保份数为1份，超出部分无效；购买2份时，意外住院定额保险金额以一份对应的保险责任为限。4、我公司对被保险人的职业类别核定是以出险时被保险人实际从事工作为依据，若被保险人以1-3类职业投保两份，出险时的职业类别核定为4-5类职业的，保险责任以一份为限。本卡保险责任适用条款为中国人民健康保险股份有限公司《守护无忧意外伤害保险条款》、《附加守护无忧意外伤害医疗保险条款》、《守护专家意外住院定额医疗保险条款》；请登录登陆www.picchealth.com或拨打全国客户服务热线95591或4006695518查询详细条款和责任免除等相关信息。
“重要提示”项下内容载明：1、保险卡一经激活，即视同投保人及被保险人已阅读并知悉相关保险条款和重要提示，保险责任范围以保险卡载明的保险内容为准；本卡在成功激活后即成为索赔凭证之一。……5、本卡保险责任与产品条款规定不一致时，以本卡规定为准，本提示与本卡及所使用的产品条款为本保险合同的组成部分，请在激活本卡前，特别注意阅读保险责任及责任免除部分。
“保险责任”项下内容载明：意外身故保险金的保障内容是被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内身故的，本公司按保险金额给付意外身故保险金，适用条款为《中国人民健康保险股份有限公司守护无忧意外伤害保险条款》。
二审中，杜秋平、杜冰申请出庭的证人何宗永当庭提供证词称：他是南部县升钟片区的保险业务员，代理保险公司推销保险，在升钟场镇有固定的办公场所，所有的保险业务都是与恒光保险代理南部分公司建立的。杜锡云是升钟一个农村建筑队的，当时，他是由当地建筑老板张国阳介绍来买保险的，同路的有10人，他们要求购买意外险赔偿额高的险种，于是他就推荐了“龙行天下保险卡”，告知意外事故死亡一份最高可赔偿12万元，两份24万元，但没有介绍赔偿额要区分职业分类。他们表示同意购买后，提供了身份证复印件和保险费，然后他前往县城将投保人的身份证复印件、保险费交给恒光保险代理南部分公司，该公司按购买份数清点保险卡，并由公司法定代表人张德孝在保险卡上注明购买人的姓名，同时在电脑上激活每一张卡，他将卡带回发送给购买人。
二审中，健康保险四川分公司确认杜秋平、杜冰持有的保险卡系该公司发行，并称，该公司未委托恒光保险代理南部分公司销售该卡。
二审查明的其他事实与一审认定一致。
本院认为，本案争议焦点：1、保险卡“投保须知”中的第3、4条是否属于免除责任条款；2、保险公司对免除责任条款是否尽到明确说明义务。
龙行天下保险卡载明的内容反映出，职业类别对保险合同当事人双方的权利义务产生重大影响。首先，职业类别对投保范围有影响，只有1-5类职业才能投保，不接纳6类职业人员作为被保险人；其次，职业类别对投保份数有影响，1-3类职业可投保两份，4-5类职业只能投保一份；第三，职业类别对保险责任产生重大影响，如果被保险人在事故发生时从事的6类职业，保险公司就免责；如果为1-5类职业，保险公司承担的责任也有很大的区别，1-3类职业给付的保险金额最高，4类次之，5类最少。以意外身故残疾为例，1-3类职业的保险金额为12万元，4类职业5万元，5类职业3万元。表明职业分类与保险责任密切相关，直接影响保险责任的承担。而保险卡“投保说明”中第3条保险费与份数限制、第4条保险人对被保险人的职业核定等内容，均有职业类别的内容，存在实质上减轻或免除保险人责任的情形。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，原审将保险卡“投保说明”第3条“保险费与份数限制：1-3类职业，同一被保险人最多投保份数为贰份，超出部分无效；4-5类职业，同一被保险人最多投保份数为壹份，超出部分无效；购买两份时，意外住院定额保险金额以一份对应的责任为限”和第4条“我公司对被保险人的职业类别核定是以出险时被保险人实际从事工作为依据，若被保险人以1-3类职业投保两份，出险时的职业类别核定为4-5类职业的，保险责任以一份为限”认定为免除保险人责任的条款，符合法律规定。健康保险四川分公司关于“投保须知”第3、4条属于一般条款，不属于免责条款的上诉理由不能成立，本院不予采纳。
本案保险卡不是由健康保险四川分公司直接销售给杜锡云，而是由恒光保险代理南部分公司通过与其有业务联系的保险业务员卖出，但本案保险卡在销售及激活过程中相关的提示及明确说明义务后果应当由健康保险四川分公司承担。对于本案保险卡的销售和激活，保险业务员当庭提供的证词证实，首先由投保人杜锡云提供身份证复印件和保险费，然后保险业务员到恒光保险代理南部分公司取卡，在取卡的同时保险卡被激活，最后保险业务员将已经被激活的纸质保险卡交给被保险人，并同时证实，杜锡云在购买保险卡时，仅被告知意外事故死亡一份最高可赔偿12万元，两份24万元，没有介绍赔偿额要区分职业分类。该证人为销售本案保险卡的保险业务员，证词涉及的事实为其亲身经历，尽管健康保险四川分公司辩称未与恒光保险代理南部分公司存在代理销售关系，但未提供反驳证据证明本案保险卡不是由恒光保险代理南部分公司的保险业务员卖出的，故本院对保险业务员关于在销售保险卡过程中只介绍了保险责任、未介绍职业分类以及保险卡不是由投保人杜锡云激活等内容的证词，予以采信。尽管在保险卡在“激活”前，须对“以上所有告知、条款及相关声明我已经阅读并理解”选项进行确认，对该选项的确认可视为保险人对于免除责任条款的明确说明，但激活保险卡非杜锡云本人操作，也无证据证明系杜锡云委托他人激活，因此，保险公司在保险卡被激活中对“以上所有告知、条款及相关声明我已经阅读并理解”选项的确认，对杜锡云不发生法律效力。同时，也无证据证明在保险卡销售时，恒光保险代理南部分公司向杜锡云对保险卡上“投保须知”的第3、4条进行了明确说明义务。上诉人健康保险四川分公司关于已尽到明确说明义务的上诉理由，缺乏事实依据，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险卡“投保须知”第3、4条内容对杜锡云不产生效力。
同时，由于在出售保险卡时恒光保险代理南部分公司未明确职业分类情况，投保人不知道职业分类对应情况，且保险业务员告知一份保险最高可赔12万元，因此，对于被保险人的职业类别核定应以其投保时申报的职业为准，每份赔偿金额12万元，两份共计赔偿24万元，扣除健康保险四川分公司已经给付的5万元，健康保险四川分公司还应给付19万元。原审确定健康保险四川分公司按杜锡云从事的4类职业承担保险责任不当，本院予以纠正。
依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”的规定，判决如下：
一、维持四川省南部县人民法院（2013）南民初字第2616号民事判决第一项即“驳回杜秋平、杜冰对四川恒光保险代理有限公司南部分公司的诉讼请求”；
二、变更四川省南部县人民法院（2013）南民初字第2616号民事判决第一项即“中国人民健康保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后十日内支付杜秋平、杜冰因杜锡云意外身故应获得的保险金5万元（已扣减已理赔5万元）”为“中国人民健康保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后三十日内向杜秋平、杜冰给付保险金19万元（已扣减已理赔5万元）”。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费一审4，100元、二审4，100元共计8，200元，由中国人民健康保险股份有限公司四川分公司负担。上述费用已由杜秋平、杜冰预交，由中国人民健康保险股份有限公司四川分公司径付杜秋平、杜冰。
本判决为终审判决。
审判长 周朝阳
审判员 何顺红
审判员 罗晓翠
二〇一三年十二月二十日
书记员 冯 斌