山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）青金商终字第207号
上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司青岛分公司。
负责人宋涛，总经理。
委托代理人范军涛。
被上诉人（原审原告）刘刊。
上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安保险青岛分公司）因与被上诉人刘刊保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2013）南商初字第20525号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，由审判员王立杰担任审判长、审判员冷杰担任本案主审，与代理审判员管金伦共同组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
刘刊在一审中诉称，2011年8月24日，其所在单位青岛邦钲建材有限公司与平安保险青岛分公司签订团体人身保险合同，刘刊是24名被保险人之一，投保了平安团体意外伤害险10万元、意外医疗A款1万元、附加现金补贴3份，青岛邦钲建材有限公司按照保险合同的约定交付了4860元保险费，保险合同生效。2011年10月17日，刘刊在单位工作时受伤，导致左小指中节骨折、左小指近节粉碎性骨折、左小指伸、前屈肌腱断裂，进解放军401医院治疗，花费医疗费12374.7元。平安保险青岛分公司以刘刊实际从事的职业类别高于投保告知职业类别，风险增高为由拒绝理赔，仅按照实缴保费与应缴保费比例给付，支付了p0511意外医疗4299.31元，p0610现金补贴132元，合计4431.31元。故请求法院依法判令：一、平安保险青岛分公司支付意外医疗和住院津贴保险金共计5868.69元；二、平安保险青岛分公司按照银行同期贷款利率支付自2011年12月24日至判决生效之日的逾期利息；三、诉讼费用由平安保险青岛分公司承担。
平安保险青岛分公司在一审中辩称：一、刘刊发生保险事故时的工种发生变化且危险程度增加，平安保险青岛分公司按照比例赔付，符合法律规定和合同约定。二、本案投保人为刘刊投保时填写的职业类别为保温、吸音材料制造工，刘刊在车间冲床操作时不慎受伤。经调查，刘刊承认其发生事故时工种为冲压工，按照保险人职业分类，保温、吸音材料制造工是四类职业，而冲压工是五类职业。意外医疗四类职业与五类职业每万元保额的费率比为65.17%，附加现金补贴四类职业与五类职业每万元保额的费率比为65.22%。三、刘刊工种发生变化后，投保人未按照约定通知平安保险青岛分公司，平安保险青岛分公司按照比例赔付，符合保险条款的约定。四、意外医疗保险应扣除100元免赔额、医疗费用不包括自费1597.94元和部分自费项目及药品884.39元，不包括挂号费21.20元。
原审法院经审理查明：一、2011年8月24日，青岛邦钲建材有限公司作为投保人与平安保险青岛分公司签署了团体人身保险合同，包括p0445团体意外伤害10万元、p0511意外医疗A款1万元、p0610附加现金补贴3份。保险期间2011年8月25日至2012年8月24日。青岛邦钲建材有限公司支付了保费4860元，保险合同中包括青岛邦钲建材有限公司向平安保险青岛分公司提交的团体人身险被保险人清单，清单中列有24名被保险人的姓名、证件号码和受益人，其中第24名被保险人是刘刊。平安保险青岛分公司承保的保险项目中与本案争议有关的险种是：“p0511意外医疗A款10000元”和“p0610附加现金补贴3份”。二、平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）保险条款第四条保险责任约定：“被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除100元免赔额后，给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行”；第十五条危险变更通知：“投保人变更行业或被保险人变更职业或工种时，投保人应于10内以书面形式通知本公司。依照本公司职业分类其危险程度增加而未依上述约定通知本公司，且发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算给付保险金。但投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围内的，本公司不承担给付保险金的责任”；第十七条释义中医疗费用：“指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费”。平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗条款第四条保险责任约定：“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴”。以上两个保险条款第十三条保险金给付均约定：“本公司在收到保险金给付申请书及上述证明材料和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失”。三、刘刊2011年10月17日在工作中因意外受伤当天住院，同月27日出院，住院10天。刘刊支出住院医疗费12211.10元、门诊及挂号费163.6元，共计12374.7元。其中，住院医疗费中全额自费金额为1597.94元、部分自费金额为884.39元。四、2011年11月24日刘刊就上述事故向平安保险青岛分公司提交理赔申请书，理赔受理人员2011年12月6日签收，补充材料收到时间为2012年2月23日。平安保险青岛分公司以出险时从事的职业与投保时告知职业不一致，职业风险增加为由，赔付了p0511意外医疗4299.31元，p0610现金补贴132元，合计4431.31元。刘刊不接受被告的理赔意见，遂提起诉讼。庭审中，平安保险青岛分公司提交了2012年3月6日平安保险青岛分公司工作人员对刘刊作出的询问笔录一份，在该份笔录中刘刊称事故发生时刘刊正从事冲床机压制铁板工作，刘刊称其自2011年4月份以来一直从事该工作。平安保险青岛分公司提交的投保单后所附的被保险人清单中有手写的被保险人的职业代码，其中刘刊的职业代码为“0806010”，青岛邦钲建材有限公司在该被保险人清单中盖章。平安保险青岛分公司提交的2009版团险职业分类表载明，代码为“0806010”的职业为保温、吸音材料制造工，属于四类职业；冲压工属于五类职业。平安保险青岛分公司没有证据证明其向投保人出具了该职业分类表。平安保险青岛分公司提交的平安附加意外医疗保险（A款）费率表显示，每万元保额四类职业的费率为81%，五类职业的费率为124%。平安附加意外伤害住院补贴团体医疗保险费率表显示，每万元保额四类职业的费率为3%，五类职业的费率为4.6%。上述事实有投保单、被保险人清单、保险合同、保险条款、保险费率、投保说明、住院病案、医疗费收据、费用明细、询问笔录、职业分类表、理赔申请书及当事人陈述等在案佐证，且经法院庭审质证及本院审核，可以采信。
原审法院认为，根据保险法第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此，凡保险公司未提出询问的，投保人即无需承担如实告知义务。第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险公司应当就格式条款向投保人进行明确说明，否则条款无效。对于刘刊的职业类别问题，法院认为，首先平安保险青岛分公司提交的证据中没有就刘刊所从事的具体工作提出过询问；其次平安保险青岛分公司在庭审中提交的职业分类表没有附在保险合同中，平安保险青岛分公司没有证据证明其向投保人出具了该职业分类表，也不能证明被保险人清单中的职业代码代表的职业种类与2009年团险职业分类表中的职业类别完全相同。因此，平安保险青岛分公司以职业类别变更危险程度增加为由拒绝全额承担保险责任无事实及法律依据，法院不予支持。平安保险青岛分公司认为按照保险条款的约定应当扣除100元免赔额后，给付意外伤害医疗保险金，法院认为该保险条款减轻了平安保险青岛分公司的责任和义务，且平安保险青岛分公司没有充足有效的证据证明其对该免责条款向投保人履行了提示和明确说明的义务，法院认为该免责条款不发生法律效力，平安保险青岛分公司的该抗辩理由，法院亦不予采信。关于p0511附加意外医疗保险金，刘刊实际支出医疗费12374.7元，其中合理费用为9892.37元（12374.7元-1597.94元-884.39元），未超过保险金额，平安保险青岛分公司应当支付该险种项下的保险金9892.37元。平安保险青岛分公司扣除挂号费21.2元无事实及法律依据，法院对平安保险青岛分公司的该抗辩不予采信。关于p0610附加现金补贴保险金，根据条款约定，平安保险青岛分公司在每份保险项下每天给付10元保险金，刘刊购买3份，住院10天，合计300元。平安保险青岛分公司应当支付该险种项下300元保险金。平安保险青岛分公司已经分别赔付p0511附加意外医疗保险金4299.31元，p0610附加现金补贴保险金132元，合计4431.31元。平安保险青岛分公司还应当赔付p0511附加意外医疗保险金5593.06元、p0610附加现金补贴保险金168元，合计5761.06元。根据p0511和p0610保险合同第十三条约定，平安保险青岛分公司在收到理赔申请和证明材料后30日内要做出核定，对于属于保险责任而未支付保险金的，应赔偿受益人因此受到的损失。刘刊提交申请并补充证明材料的时间是2012年2月23日，平安保险青岛分公司最晚应于2012年3月26日支付保险金，平安保险青岛分公司未足额支付保险金。因此，平安保险青岛分公司应当按照中国人民银行同期贷款利率计算，支付自2012年3月26日起至判决生效之日止的利息损失（以5761.06元为基数）。综上，依照《中国人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条、《最高人民法院关于使用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定判决：一、平安养老保险股份有限公司青岛分公司于判决生效之日起十日内给付刘刊保险金5761.06元以及自2012年3月26日起至判决生效之日止的利息（以5761.06元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率计算）。二、驳回刘刊的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由平安保险青岛分公司负担。因刘刊已向法院预交，平安保险青岛分公司应于判决生效后十日内支付刘刊。
上诉人平安保险青岛分公司不服原审判决上诉称：被保险人发生保险事故时的工种发生变化，投保时由被保险人所在单位填写被保险人清单，并注明职业类别，又上诉人对职业类别进行评估后承保，应当认定上诉人已经对此进行了询问。对扣除100元免赔款的条款，上诉人也进行了明确提示和说明。原审判决对利息的起算点确认有误，应当予以纠正。综上，原审判决认定事实不清，判决结果错误，请求依法予以改判。
被上诉人刘刊未出庭应诉和答辩。
本院经审理查明，本案被上诉人所在公司投保时将24名员工分为两个层级，第一层级7名员工均按照职业代码0001001即机关内勤投保，其余17名员工均按照职业代码0806010即保温吸音材料制造工进行的投保，投保单中没有对保温吸音材料制造工进行进一步的分类。保单和投保单中均没有扣除100元免赔款的特别约定。
本院查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案争议的焦点问题是：上诉人应如何承担保险赔偿责任。本案被上诉人所在公司在对24名员工进行投保时，仅将员工按照内勤和保温吸音材料制造工进行分类，作为保险人的的上诉人并没有对17名保温吸音材料制造工进行进一步的分类提示，应当认定上诉人对17名保温吸音材料制造工统一按照该工种类别进行承保，不再进一步进行分类承保。上诉人关于扣除100元免赔款的主张，作为一项特别约定免赔条款，保险公司应当在保单或投保单中进行明确提示或说明，而本案中的保单和投保单中均没有提示和说明，因此该条款对被保险人没有约束力。上诉人关于利息计算有误的主张，原审法院以被保险人向上诉人提供理赔材料之日后30日为利息起算点符合法律规定，上诉人的上诉主张缺乏事实基础和法律依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人平安养老保险股份有限公司青岛分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王立杰
审 判 员 冷 杰
代理审判员 管金伦
二〇一四年六月二十五日
书 记 员 何宜曈