山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第565号
上诉人（原审被告）济南市长清区人民医院，住所地济南市。
法定代表人杨明利，院长。
委托代理人刘辉，山东海中洲律师事务所律师。
委托代理人房刚，男，1973年11月13日出生，汉族，该医院外科医师，住济南市。
被上诉人（原审原告）许晓林，男，196年4月6日出生，汉族，居民，住济南市。
委托代理人卢现堂，山东灵岩律师事务所律师。
上诉人济南市长清区人民医院因与被上诉人许晓林医疗损害责任纠纷一案，不服济南市长清区人民法院（2013）长民初字第2467号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，2012年11月2日19时10分左右，许晓林因喝酒后骑电动车，在长清区凤凰山路汇富大厦附近摔伤，新城派出所接110指令后出警，后120救护车于19点30分左右将许晓林送至济南市长清区人民医院外科门诊处，该医院的接诊医生对许晓林进行了检查及头部外伤处理。许晓林被送至医院约10分钟后，出警民警与许晓林的妻子一起赶到，随后许晓林的妻子带着许晓林离开济南市长清区人民医院。2012年11月3日凌晨，许晓林伤情加重出现昏迷，被送往济南市长清区中医院医院抢救，被诊断为右侧颞骨骨折并硬膜外血肿、脑疝形成、头皮血肿，并于当日转至山东省立医院治疗，后又数次在济南市长清区中医医院住院治疗，前后共住院104天，花费医疗费96888.55元，其中新农合已报销18092.5元。
诉讼中，许晓林提出鉴定申请，原审法院技术室委托至济南金正法医司法鉴定所，该鉴定机构作出鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第325号司法鉴定意见书，鉴定意见为：济南市长清区人民医院对被鉴定人许晓林的诊疗过程中存在过失，其过失与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，参与度约30-40%；被鉴定人许晓林之损伤构成四级伤残；许晓林伤后住院期间需2人护理，出院后需1人长期护理；被鉴定人许晓林伤后误工时间为18个月；被鉴定人许晓林后续康复费用建议以实际发生为依据。许晓林为此支出鉴定费8500元。
庭审中，济南市长清区人民医院称曾为许晓林开具了颅脑检查的CT单，但许晓林及其家属拒绝建立门诊病历及进行CT检查，但未能提供有效证据予以证实。
另查，许晓林婚后共生育两名子女，出生日期均为2006年5月。2013年山东省城镇居民家庭人均消费性支出17112元，2013年山东省城镇居民家庭人均可支配收入28264元。
原审法院认为，公民的人身权益及合法财产受法律保护。许晓林系受伤后，被120救护车送至济南市长清区人民医院，该院的接诊医生对许晓林进行了体格检查及处理的事实清楚，双方当事人均无异议，原审法院予以确认。本案争议的焦点问题主要有：一、双方之间是否建立了诊疗关系；二、许晓林的损失与济南市长清区人民医院的诊疗行为之间因果关系及许晓林、济南市长清区人民医院之间责任的划分。
首先，对于双方是否已经建立了诊疗关系，双方各执一词，原审法院认为，许晓林虽未能提供门诊病历等材料，但许晓林被送至济南市长清区人民医院门诊处后，济南市长清区人民医院方的医生对许晓林作了目测体格检查及外伤处理，故许晓林、济南市长清区人民医院之间已经建立了事实上的诊疗关系。
其次，关于许晓林的损失与济南市长清区人民医院的诊疗行为之间因果关系及许晓林、济南市长清区人民医院之间责任的划分问题。对于诊疗行为与许晓林损害后果之间的因果关系，许晓林的损害主要因其颅脑受伤导致的，济南市长清区人民医院120的院前救治及接诊过程中，仅对许晓林进行了目测体格检查及外伤处理，未行颅脑CT检查等辅助检查，系济南市长清区人民医院未尽到谨慎注意义务，存在一定的过失，虽然济南市长清区人民医院方以院方接诊医生曾为许晓林开具了颅脑检查的CT单，但许晓林及其家属拒绝配合医院进行CT检查为由，主张应当免责，但却未能提供有效证据予以证实，且许晓林在诉讼中已经申请司法鉴定机构进行了鉴定，结论为济南市长清区人民医院的诊疗过失与许晓林损害后果存在一定的因果关系，故济南市长清区人民医院的该项抗辩不成立。至于许晓林、济南市长清区人民医院之间的责任划分，经过司法鉴定，济南市长清区人民医院的过失对损害结果的参与度约为30%-40%，原审法院综合案情，认为由济南市长清区人民医院承担35%的责任比例为宜。
原审法院认定许晓林的合理损失有：一、医疗费，有许晓林提供的病历、医疗费收据、诊断证明等证据为证，许晓林支出医疗费96888.55元，扣除新农合已报销的18092.5元，结合济南市长清区人民医院诊疗过失的参与度，（96888.55-18092.5）元＊35%=27578.6元；二、伤残赔偿金，许晓林损伤构成四级伤残，按照每年28264元计算20年及诊疗过失参与度35%，伤残赔偿金为138493.6元（28264元／年＊20年＊70%＊35%）；三、护理费，许晓林住院期间由许晓林妻子胡玉燕、姐姐两人护理，住院期间的护理费按照77.44元／天计算，长期护理费按照城镇居民标准28264元／年，护理依赖程度按照30%比例计算，共计64992.03元（104天＊127.1元／人／天＊2人＊35%＋28264元／年＊20年＊35%＊30%）；四、误工费，经鉴定许晓林伤后误工时间为18个月，按照77.44元／天计算，许晓林的误工费为14636.16元（127.1元／天＊18月＊30天＊35%）；五、被扶养人生活费，许晓林于2006年5月共生育两名子女，按照城市居民消费性支出17112元／年计算8年，被抚养人生活费为47913.6元（17112元／年＊8年＊2人＊35%／2人），该费用应算入残疾赔偿金中；六、住院伙食补助费1092元，按照30元每天标准计算104天，原审法院予以认定；七、精神损害抚慰金，原审法院根据许晓林的伤情及济南市长清区人民医院的过失参与度，酌情认定为5000元，该项不再按比例分担；八、交通费，许晓林未能提供有效凭证，原审法院不予支持；九、营养费，因许晓林未提供该费用已经实际发生的证据，原审法院不予支持；十、鉴定费2975元（8500元＊35%）有鉴定费发票为证，原审法院应当支持。该案经调解未果，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、由济南市长清区人民医院赔偿许晓林医疗费27578.6元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）186407.2元、误工费14636.16元、护理费64992.03元、住院伙食补助费1092元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2975元，共计299705.99元，限于判决生效之日起十日内付清；二、驳回许晓林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7828元，由济南市长清区人民医院承担4859元，由许晓林承担2969元。
上诉人济南市长清区人民医院不服原审判决上诉称：一、原审判决认定事实不清。一审仅对过程进行了认定但没有认定许晓林离开医院的原因。当时，房医生向患者妻子介绍病情，建议立即为患者行颅脑及双眼CT检查，让患者妻子建医卡通及就诊病历，但患者妻子均表示拒绝，并执意离院。以上事实可以证明，长清区人民医院接诊及时、处理得当，整个过程没有过错。患者及其妻子要承担不听从医生忠告的责任。二、原审判决审查证据不当。1、医院提供的四份录像是证实患者如何来到医院，又如何离开医院的整个过程及原因的形象反映，而一审判决却由此来推断双方建立起了事实上的诊疗关系，显然偏袒患方。2、一审判决对新城派出所的书证和出警民警刘建昌的证词等强有力的证据没有提及，得出的事实认定显然不符合事实真相。3、一审认定的所谓“门诊收费单据”仅是一张15元的救护车费，性质属于交通运输费，不能够仅凭此就证实双方是否建立起了诊疗关系。4、对金正司法鉴定所的鉴定结论，一审没有严格审查。仅凭“门诊收费单据”（即120车的15元车费）就鉴定为：“医方和患方存在医患关系”，超出了该所的鉴定业务范围，属于主观臆断。该所鉴定为“医方在院前救治方面存在不足”，但没有阐明理由和依据。120车及时到达患者受伤地，检查病员，符合常规。根据患者能够步行入院及神志清楚的表征，结合接诊地点距离医院较近的实际情况，患者只需要现场的简单处理，根本不需要院前救治的情况。怎么能妄下结论说：院前救治存在不足。该司法鉴定所对门诊病历的鉴定陈述逻辑混乱且自相矛盾。门诊病历由患者购买并保管，该鉴定书说：“无收取门诊病历工本费记录”，那么又怎么得出：“所以不能排除医方未对患者书写门诊病历”的结论呢？三、患者及其家属拒绝治疗，责任应当自负。出警民警刘建昌在《出警情况说明》中详细说明了伤者及其家属不听从大夫劝说以及其家属强行拉着伤者离开的事实。四、一审判决适用法律不当。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一项之规定：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”造成患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。而一审判决使用《侵权责任法》第五十七条的规定，而不是使用第六十条的规定，显然与事实不符。综上所述，请求二审人民法院依法撤销一审判决，改判上诉人济南市长清区人民医院不承担赔偿责任。
被上诉人许晓林答辩称：一审判决对于我受伤前后的基本事实过程，及相关的几个基本环节都做了实事求是的客观认定。都有证据支持。这些证据，均依法经过开庭，由双方当事人进行了充分质证。原审认定事实清楚，证据充分，程序合法，判决结果公平合理。济南市长清区人民医院的上诉理由不符合事实，且缺乏证据支持，其上诉请求与事实不符，于法无据，应当驳回其上诉，维持原审判决。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，济南市长清区人民医院原审中提交出警民警刘建昌于2013年11月15日出具《出警情况说明》一份，内容为：“2012年11月2日19时10分左右，新城派出所接分局指挥中心指令：位于长清区凤凰路南段路西辅道，汇富小高层路口南侧有一男子躺在地上。王京峰副所长带领值班民警孙亮和我，还有一人因时间长记不清是谁了，四名值班人员到达现场出警。到达现场后发现一名30多岁男子坐在地上，一辆二轮电瓶车倒在地上，该男子右眼上侧有血迹，身上有很大酒味。我们对路过热心市民及伤者本人进行了简单了解，确定伤势系该男子酒后骑电瓶车摔倒所致。我们边用伤者手机联系其家人边联系120。120到达后在现场对伤者进行了简单处理，出诊大夫说需带至医院做进一步检查，但伤者表示拒绝，后在出诊大夫和民警、热心市民的劝说下伤者上了120车，我们问出诊大夫是哪家医院，我们想待伤者家属来后好引导他们去，大夫说是长清区人民医院。一会儿来了一个30多岁的女子，她说她是伤者的对象，我们向她简单的说了一下情况就让他骑着伤者的电瓶车跟着我们的警车到了去医院。到医院一楼东侧，我和一名民警及伤者对象在外科门诊看到了伤者，当时大夫已经在为伤者检查，大夫应该和伤者对象认识，大夫简单的说了一下情况。伤者对象没有听完，进去后就拉着伤者离开，大夫见状就跟到了门口并告诉伤者对象，你到你医院给他拍个片子检查一下也行啊，这样都放心。伤者对象没有回应就拉着伤者离开了。出警结束后，我们就会所备勤。出警民警：刘建昌2013年11月15日”。经二审核实，上述《出警情况说明》确系出警民警刘建昌于2013年11月15日出具。
再查明，济南金正法医司法鉴定所作出额鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第325号司法鉴定意见书认为，现有材料没有证据说明患者伤后首次到医方就诊时，医方对其进行详细的体格检查及颅脑CT等检查，因此对及时明确诊断疾病存在不利影响，进而未能行及时有效的治疗，对患者病情加重存在不利影响。结合患者病情的因素，该鉴定意见书确定的医方过失的参与度约30%-40%。
本院认为，许晓林被送至济南市长清区人民医院门诊处后，济南市长清区人民医院方的医生对许晓林作了目测体格检查及外伤处理，故原审认定许晓林、济南市长清区人民医院之间已经建立了事实上的诊疗关系并无不当。许晓林的损害主要因其颅脑受伤导致的，济南市长清区人民医院120的院前救治及接诊过程中，仅对许晓林进行了目测体格检查及外伤处理，未及时进行颅脑CT检查等辅助检查，导致未能及时发现许晓林颅脑受伤的情况，确实存在过错，应当承担一定的赔偿责任。济南市长清区人民医院上诉主张许晓林及其家属拒绝配合检查治疗，虽无证据证实，但是许晓林的妻子到医院后立即将许晓林带走的事实，在一定程度上能够影响到医院对许晓林的检查，故可以适当的减轻济南市长清区人民医院的赔偿责任。综合许晓林的病情、许晓林妻子将许晓林带走的情况及济南市长清区人民医院的过错程度，原审认定济南市长清区人民医院承担35%的赔偿责任是适当的。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7828元，由上诉人济南市长清区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邵举强
代理审判员 马立营
代理审判员 曹 强
二〇一五年十月十五日
书 记 员 吴秀婷