山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民终6966号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司济南市分公司，住所地济南市。
主要负责人：刘子强，总经理。
委托诉讼代理人:贾存恩，山东睿扬律师事务所律师。
委托诉讼代理人:李玉东，该公司客户中心主任。
被上诉人（原审原告）：蒋同燕，女，1973年5月29日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人:李兴君（系蒋同燕之夫），男，1971年9月27日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：韩英，山东天齐律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司济南市分公司（以下简称人寿保险济南分公司）因与被上诉人蒋同燕人身保险合同纠纷一案，不服济南市长清区人民法院(2017)鲁0113民初1546号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
人寿保险济南分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回蒋同燕一审诉讼请求或发回重审；2、由蒋同燕承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决关于人寿保险济南分公司在涉案保险合同承保审核过程中存在过失以及在已查明投保人投保时故意隐瞒已有疾病、未尽如实告知义务情况下仍判决我公司承担保险责任等方面，存在事实认定错误，具体事实与理由如下：一、一审法院认定人寿保险济南分公司在涉案保险合同承保审核过程中存在错误，这与客观事实不符。虽然涉案李兴君身兼两种身份，既是人寿保险济南分公司的保险代理人同时又是投保人，但其作为投保人在人寿保险济南分公司为他人投保，并不违反法律规定。在其投保时，人寿保险济南分公司完全按照承保流程予以严格审核，形成承保材料，期间并无任何疏漏、过失。而本案之所以产生争议，完全是因为李兴君及蒋同燕在投保时故意隐瞒双方之间的夫妻关系以及蒋同燕的既往病史造成的。对上述隐瞒情况，人寿保险济南分公司当时并不知情，本身并无过错。但一审法院却认定人寿保险济南分公司在审核李兴君投保资料时存在过失，实属错误。二、一审法院在已查明李兴君及蒋同燕故意隐瞒夫妻关系以及既往病史的情况下，仍然判决人寿保险济南分公司承担保险责任，显属不当。本案李兴君作为保险代理人，本身熟悉投保流程，更知晓投保前如实告知义务的重要性以及违反该义务的法律后果。但李兴君及蒋同燕却在投保前一天已被确诊患有乳腺疾病的情况下，隐瞒相关患病事实及夫妻关系，在人寿保险济南分公司投保疾病类保险，主观上存在故意。另外，蒋同燕是在2016年6月27日被确诊为乳腺导管扩张，2016年6月28日投保，2016年7月11日被确诊为乳腺增生结节，2017年3月15日被确诊为双侧乳腺包块。对上述情况，基于时间顺序及病理因果分析可知，蒋同燕投保前已患疾病和最后确诊疾病具有直接的因果关系，是因时间累积而体现的病变结果。而根据涉案保险条款及保险法的相关规定，对此，人寿保险济南分公司不应承担保险责任。综上，因投保人及蒋同燕故意隐瞒夫妻关系及既往病史，人寿保险济南分公司不应承担保险责任。
蒋同燕辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。在我方一审提交的2016年6月28日电子投保单第51页写着李兴君与蒋同燕是配偶关系，销售人员是李兴君。可以看出人寿保险济南分公司对李兴君系本单位销售人员及双方系夫妻关系是知情的。人寿保险济南分公司作为公司应谨慎审查内部人员的保险合同，审查中存在严重过错。一审法院认定事实清楚。人寿保险济南分公司认为蒋同燕隐瞒病史，不能成立。2016年6月27日的检查并不能表明其已患有该种疾病。保险条款第十三条的免责条款是被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗。人寿保险济南分公司是提供格式合同的一方，对于该免责条款，人寿保险济南分公司应当向被保险人进行阐述，否则应作出对其不利的解释。如果人寿保险济南分公司没有证据表明被保险人投保前的诊断与最后确认的疾病具有直接的因果关系，则应承担不利后果。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
蒋同燕向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险济南分公司在保险责任赔偿限额内赔付蒋同燕的医疗费用8600.56元；2.本案诉讼费用由人寿保险济南分公司承担。
一审法院认定事实：李兴君系人寿保险济南分公司的销售人员。2016年6月28日，李兴君作为投保人为其配偶蒋同燕投保人身保险一份，其中投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险一份，被保险人为蒋同燕，保险金额为1万元，保险期间1年。后人寿保险济南分公司向其出具正式保险合同，保险单载明合同成立日期为2016年6月28日，合同生效日期为2016年6月29日，投保人为李兴君，被保险人为蒋同燕。特别约定中载明国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%；若因疾病住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%。电子投保单中记载被保险人蒋同燕系投保人李兴君的配偶，约定身故保险金的受益人为李兴君，告知事项中第4－12项均选择“否”。电子投保确认单处有投保人李兴君的签名，被保险人/法定监护人显示有“蒋兴燕”签名。2016年6月28日的医疗保险投保约定中，记载国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（无社保），医疗保险金给付的免赔额为150元，给付比例为70%。中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款第四条明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。申请恢复本合同效力时，投保人应如实告知被保险人当时的健康状况。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，本合同对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保费。……第五条受益人……除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。中国人寿保险股份有限公司国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第一条保险合同构成：国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。第四条保险责任在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单载明。在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定保险金额为限给付医疗保险金。第五条责任免除因下列原因导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付医疗保险金的责任：……十三、被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗；……。
2017年3月15日蒋同燕在济南市长清区人民医院住院治疗，被诊断为双侧乳腺包块，入院后行左侧乳腺包块真空辅助微创旋切术，住院五天，住院期间花费8600.56元。住院收费票据上医保类型为自费。
一审法院认为，保险合同是最大诚信合同，订立保险合同过程中，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，投保人应当如实告知。双方应本着最大的诚信来建立合同关系。人寿保险济南分公司并未规定保险代理人不可以为其近亲属进行投保，故李兴君作为投保人、以其配偶蒋同燕为被保险人进行投保，人寿保险济南分公司承保的涉案保险合同为有效合同。本案中李兴君身兼两种身份，其既是保险人的代理人同时又是投保人，其既应履行投保人的如实告知义务又应履行保险人的说明义务。尽管李兴君在投保时未尽如实告知义务存在过错，但在2016年6月28日李兴君进行投保时，人寿保险济南分公司在审查其投保资料时，未考虑李兴君身份的特殊性，对可能影响保险合同成立、保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的因素着重加以审查，之后出具正式保险合同。人寿保险济南分公司在承保审核过程中亦存在一定过失，且蒋同燕于投保前在长清区人民医院进行门诊检查并不必然表明其已患有该种疾病，与人寿保险济南分公司主张的责任免除第十三条之间无必然的因果联系。故对人寿保险济南分公司主张的因投保时未如实告知，对投保前已患疾病不承担保证责任，一审法院不予支持。保险合同中约定的身故保险金受益人为李兴君，除保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人，故蒋兴燕作为原告诉讼主体适格。但投保人在投保时投保有社保的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，实际住院缴费时为自费，其以较低的保费获得较高赔偿有违公平原则，一审法院认定以无社保的情形进行赔偿为宜。即免赔150元，给付比例为70%，共计5915.39元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第一百零七条、第一百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十六条、第十七条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、由人寿保险济南分公司于判决生效之日起十日内向蒋同燕支付保险金5915.39元；二、驳回蒋同燕其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由蒋同燕负担8元，人寿保险济南分公司负担17元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了如下证据：蒋同燕提交电子投保单，用以证明投保单上已注明与李兴君系夫妻关系，不存在故意隐瞒的情形。人寿保险济南分公司提交保险合同送达回执复印件一份，用以证明已向投保人履行了提示及明确说明义务。本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对上述证据的真实性均无异议，本院予以确认。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：电子投保单11.妇女专项：B.是否患有子宫肌瘤……乳腺增生（包块、肿块）……等疾病。被保险人一栏填写为否。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意或重大过失未履行前款规定如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。
本案中，2016年6月28日，投保人为李兴君的电子投保单中已标明李兴君与蒋同燕系夫妻关系，故投保人李兴君不存在故意隐瞒与被保险人系夫妻关系的事实。根据上述法律规定，在投保人存在故意或重大过失未履行如实告知义务，且足以影响保险人是否承保或提高保险费率时，保险人才有权解除合同，而保险人享有的拒绝赔偿的权利是在解除合同之后才享有的权利。保险人即使享有解除权，也不得在未解除合同的情况下直接拒赔。人寿保险公司在蒋同燕主张理赔时未提出解除合同的要求，现人寿保险公司所享有的合同解除权，已超过三十日不行使而消灭，故人寿保险公司主张不予理赔，于法无据。综上所述，人寿保险济南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司济南市分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙 潇
审判员 张 伟
审判员 高 静
二〇一七年十一月十四日
书记员 孙红杰