安徽省淮南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖04民终1438号
上诉人（原审被告）：淮南市妇幼保健院，住所地淮南市田家庵区人民北路**号。
法定代表人：赵淑海，该院院长。
委托诉讼代理人：樊福敏，安徽俊诚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘杰，男，1968年6月22日生，汉族，驾驶员。
被上诉人（原审原告）：刘振峰，男，1993年7月21日生，汉族，无业。
被上诉人（原审原告）：倪永华，女，1948年5月3日生，汉族，退休职工。
以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：孙景刚，安徽铸志律师事务所律师。
上诉人淮南市妇幼保健院（以下简称保健院）因与被上诉人刘杰、刘振峰、倪永华医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省淮南市田家庵区人民法院（2015）田民一初字第03881号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人保健院的委托诉讼代理人樊福敏，被上诉人刘杰及其与刘振峰、倪永华的共同委托诉讼代理人孙景刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
保健院上诉请求：撤销一审判决，改判保健院承担赔偿费用568640元。事实和理由：一、一审判决保健院承担70%责任比例过高。基于赵萍隐瞒真实姓名和高龄极高危产妇，以及其自身重度子痫等加大了麻醉意外的发生，出现麻醉意外情况时急救处置难度增大等因素，保健院承担50%责任比例较为适当。二、部分赔偿项目缺少依据，应予扣减。1、赵群在保健院住院医疗费用5166元，系治疗自身疾病费用，不应由保健院负担；2、殡仪馆费用8000元应计算在丧葬费范围之内，且导致尸体在殡仪馆停放的责任并不是保健院所致，不应由保健院负担；3、护理费32465.40元依据不足。刘杰有固定工作，应提供误工损失证明，以其误工损失计算护理费，一审判决参照护工报酬计算护理费不当，且认定护理人员为2人无依据，该项费用应认定为11808元；4、鉴定费总额为15000元，保健院按照法院要求交纳了8000元，应将15000元全额计算按责任分担再扣除保健院已承担部分，一审计算错误；5、被扶养人生活费缺少事实和法律依据。倪永华为城镇退休工人，不属于丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，该项费用68936元应予扣除。
刘杰、刘振峰、倪永华辩称，保健院的上诉理由不能成立。一审中，司法鉴定机构已充分考虑到本案事实，责任比例划分并无错误。一审认定的医疗费、殡仪馆费用、护理费、被扶养人生活费等都是按照法律规定计算的，并无不妥。请求二审法院维持一审判决。
刘杰、刘振峰、倪永华向一审法院起诉请求：判令保健院赔偿：1、医疗、施救、鉴定费用455242.83元；2、患者赵萍生前误工费32567.04元；3、死者家属处理丧葬期间误工费1571.76元；4、家属处理丧葬期间的交通、住宿、餐饮等费用1000元；5、殡仪馆费用8000元；6、护理费78668.08元；7、营养费5940元；8、住院伙食补助费5940元；9、交通、住宿费15015元；10、死亡赔偿金538720元；11、丧葬费29606元；12、精神损害抚慰金80000元；13、被扶养人生活费74680.67元，合计1326951.30元的80%，计1061561元。
一审法院认定事实：刘杰系死亡患者赵萍的丈夫，刘振峰、倪永华分别是赵萍的儿子与母亲。2015年3月17日，赵萍入住保健院，至2015年3月26日出院。出院诊断为：1、31+6孕周待产；2、重度子痫前期；3、脐带绕颈一周；4、高龄初产。2015年4月7日，赵萍因二孕零产，33+3孕周，发现血压高半月余视物模糊3天，入住保健院，2015年4月9日出院。出院诊断为：1、33+5孕周难产；2、LOA一活男婴；3、早产；4、重度子痫前期；5、高龄初产；6、子宫肌瘤（粘膜下）；7、胎盘粘连；8、呼吸心脏骤停。出院医嘱：1、转入上级医院继续治疗；2、纯母乳喂养6个月；3、禁性生活、盆浴2月，注意避孕；4、随访。2015年4月9日赵萍剖宫产术后，呼吸心跳骤停复苏后1小时余，入住淮南市第一人民医院重症医学科（ICU），2015年4月28日出院。出院诊断为：1、呼吸心跳骤停复苏后，缺血缺氧性脑病；2、孕33+3周，剖宫产术后，重度子痫；3、应激性溃疡；4、肺部感染。2015年4月29日至2015年5月25日赵萍入住海军总医院治疗，出院诊断为：1、缺血缺氧性脑病，剖宫产术后；2、肺部感染，气管切开术后；3、应激性溃疡。2015年5月25日至2015年6月18日赵萍再次入住海军总医院，出院诊断为：缺血缺氧性脑病、剖宫产术后、肺部感染、气管切开术后…。2015年6月18日至2015年7月9日赵萍再次入住海军总医院，出院诊断为：缺血缺氧性脑病、剖宫产术后、肺部感染、气管切开术后…。2015年7月9日至2015年8月10日赵萍再次入住海军总医院治疗，出院诊断为：1、缺血缺氧性脑病，剖宫产术后；2、肺部感染，气管切开术后。2015年8月15日至2015年8月26日赵萍因心跳骤停心肺复苏后四月余突发抽搐两小时再次入住淮南市第一人民医院，出院诊断为：1、剖宫产术后，呼吸心跳骤停心肺复苏后，缺血缺氧性脑病；2、癫痫；3、肺部感染急性呼吸衰竭。2015年8月31日，赵萍因植物人状态4月余，发热2天入住淮南济民医院，经诊断为：1、呼吸循环衰竭；2、肺部感染（坠积性肺炎）；3、心肌梗死；4、缺血缺氧性脑病；5、电解质紊乱；6、气管切开术后；7、继发性癫痫。2015年9月5日11时30分赵萍死亡，死亡原因：呼吸循环衰竭、坠积性肺炎、急性心梗。2015年8月31日，赵萍认为保健院的治疗行为对其身体造成了损害，提起医疗损害责任纠纷之诉。2015年9月5日赵萍死亡后，其丈夫刘杰、儿子刘振峰、母亲倪永华经准许依法变更为本案原告参加诉讼。赵萍与刘杰生育次子张泳毅（2015年4月9日生）现由赵萍的妹妹赵群及妹夫张福民带领抚养。刘杰与赵群分别表示，张泳毅不参加诉讼，由刘杰、刘振峰、倪永华进行处理。诉讼过程中，刘杰、刘振峰、倪永华申请鉴定，鉴定项目为：1、对赵萍死亡原因进行尸体相关项目的鉴定；2、保健院在对赵萍的诊疗过程中有无过错，如有过错，与其损害后果有无因果关系，该过错责任的具体承担比例。一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。2016年3月25日，南京医科大学司法鉴定所出具[2016]病鉴字第2号司法鉴定意见书，鉴定意见为：赵萍系剖宫产术后麻醉意外致缺血缺氧性脑病，植物状态生存，并发肺部感染，综致呼吸衰竭死亡。2016年4月11日，南京医科大学司法鉴定所出具[2016]书鉴字第2号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据现有材料，保健院对赵萍的诊疗行为存在剖宫产男婴娩出后使用咪达唑仑后未加强观察、监测患者的意识、呼吸、血氧饱和度等情况，在病情变化初期未能引起足够重视、积极采取抢救措施，存在医疗过失；该过失与赵萍处于过度镇静、昏迷并持续植物状态之间有主要因果关系，建议医疗过失参与度为60%-80%。一审另查明：赵萍与赵群是同胞姐妹关系，赵萍以赵群身份信息入住上述保健院、淮南市第一人民医院、海军总医院进行治疗。2015年8月31日，赵萍以自己名义入住淮南济民医院治疗，同年9月5日在济民医院死亡。倪永华有包括赵萍、赵群在内的三位子女。
一审法院认为，结合双方诉辩意见，双方争议焦点为：一、保健院在对赵萍诊疗的过程中是否存在过错，该过错与赵萍死亡的损害后果是否存在因果关系，参与度是多少，如何承担赔偿责任。二、刘杰、刘振峰、倪永华的各项诉讼请求是否符合法律规定。对以上争议焦点，评判如下：一、关于争议焦点一。公民享有生命权、健康权，赵萍在保健院住院生产造成身体损伤后死亡的损害后果，依照法律规定，因医疗机构的过错诊疗行为导致的损害后果，医疗机构应当承担赔偿责任。根据法律规定并结合病历、司法鉴定意见等证据，保健院应当予以相应赔偿，参照专业的司法鉴定意见，赔偿比例按照70%较为公正、合理。保健院辩称，麻醉意外是因个体差异而出现的毒性反应，本案产妇真实年龄为47岁，且非初产妇，其隐瞒高龄且因重度子痫，血压难以控制，加大了麻醉意外的发生率及出现麻醉意外情况时急救处置难度。同时辩称，本案之所以出现麻醉意外后不能恢复的主要原因是其机体自身疾病原因而致耐受力差，鉴定机构认定保健院承担60%-80%的责任明显过高，鉴于产妇自身存在疾患及麻醉意外的不确定性等因素，保健院承担次要责任较为公平。对此，一审法院结合鉴定意见及病历认为，赵萍的损伤除了高龄产妇机体耐受能力下降、重度子痫前期病情复杂等原因外，保健院在使用咪达唑仑后未加强观察、监测患者的意识、呼吸、血饱和度等情况，在病情变化初期未能引起足够重视、积极采取抢救措施是造成赵萍身体受到严重损害继而死亡的主要原因。赵萍以妹妹身份住院隐瞒实际年龄，自身具有过错，损失和教训严重，加之自身还有重度子痫前期的病情，加重了医疗机构的治疗和判断难度，但是医院作为专业机构应当查明、对照患者的实际身份、确认其年龄，在医疗技术上更加提高技能挽救患者生命健康。本案中，赵萍因治疗过错等因素导致植物状态生存，继而死亡的后果是严重的，同时生前多次治疗过程中身体亦遭受巨大痛苦，虽然保健院的诊疗行为没有造成赵萍当即死亡的后果，但是根据鉴定意见显示，死亡的后果与麻醉意外引发的缺血缺氧性脑病，植物状态生存，并发肺部感染有直接原因。为督促医疗机构提高医疗技术水平及增强责任心，同时为了尊重生命，慰藉生者，结合全案情况酌定按照70%的赔偿比例有利于维护公正，妥善解决纠纷。保健院的辩称意见合理部分予以采纳，不合理部分不予采信。二、关于争议焦点二。1、医疗、施救、鉴定费用。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收据凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。刘杰、刘振峰、倪永华提供的保健院、淮南市第一人民医院、海军总医院、淮南济民医院收费票据系正式票据，并有病历等佐证，应予认定，该部分数额为396258.33元；刘杰、刘振峰、倪永华提供淮南新康医院急救站120小票金额200元，系打印件，没有加盖公章，不予认定；刘杰、刘振峰、倪永华提供的外购药票据，结合病历，外购药5张票据合计10958.50元，予以支持；鉴定费用，刘杰、刘振峰、倪永华提供鉴定票据7000元及鉴定出诊、差旅费3500元，应予以支持；复印费小票50元未说明支出原因，也没有该项请求，不予支持。对于刘杰、刘振峰、倪永华提供的金额分别为19000元及10000元的车费票据、收据，因2015年4月28日金额为19000元救护车费，系正式票据，保健院书面表示没有异议，予以支持；另外一张10000元的收据不属于真实票据，保健院对此书面提出异议，该票据注明的时间为2015年8月11日，此时经过多次治疗，赵萍的伤情已经比较稳定，但是从北京运回淮南又确实需要车辆，故对该车辆费用酌定为6000元。该项请求数额合计442716.83元。2、赵萍生前误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。赵萍为城镇户口，刘杰、刘振峰、倪永华未提交证据证明赵萍的固定收入，也未能提供最近三年的平均收入，同时未能提供从事的相同或相近行业证明，其误工费应参照2015年度城镇居民人均可支配收入26936元的标准计算。赵萍2015年3月17日至2015年3月26日在保健院第一次住院后，2015年4月7日再次入住保健院即出现呼吸及心跳骤停等状况，后呈现植物状态生存，直至2015年9月5日死亡，故赵萍误工期间为第一住院时间及后续治疗期间，误工费应确定为11808元（73.80元/天×160天），超出部分无事实和法律依据，不予支持。3、死者家属处理丧事期间误工费。赵萍死亡后其亲属办理丧事产生相应的误工费用，符合法律规定，属实际发生费用，应予以支持，原则上不超过三人，三天的请求符合法律规定。刘杰、刘振峰、倪永华未提供误工亲属的误工证明，未提供收入证明，故亲属的误工标准应参照2015年度城镇居民人均可支配收入26936元的标准计算，计664.20元（73.80元/天×3天×3人）。4、家属处理丧事期间的交通、住宿、餐饮等费用。刘杰、刘振峰、倪永华主张1000元为估算数额，未提供票据，但是该部分费用为处理丧事实际支出费用，酌定800元。5、殡仪馆费用。刘杰、刘振峰、倪永华提供票据合计8000元，考虑到赵萍尸体长期存放于殡仪馆的事实，该数额确定为8000元。6、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。赵萍前期住院护理人员按一人计算，后期呈现植物状态生存按照两人护理计算。2015年度安徽省居民服务、修理和其他服务业平均工资38091元，平均每天104.40元，故护理费数额确定为32465.40元（104.40元/天×9天×1人+104.40元/天×151天×2人）。关于护工费用，鉴于护理费已经支持，护工费用不再重复计算。护理器具费用，刘杰、刘振峰、倪永华提供三张护理器具费用收据金额合计1730元，因属于非正式票据，结合患者病情需要，酌定800元。该项请求数额合计33265.40元。7、营养费。经核对，患者9次住院合计149天，按照每天30元计算，营养费数额确定为4470元。8、住院伙食补助费。患者9次住院合计149天，按照每天30元计算，住院伙食补助费数额确定为4470元。9、交通、住宿费。赵萍在淮南住院合计46天，每天按照5元交通费计算，计230元；在北京住院103天，每天按照10元交通费计算，计1030元。刘杰、刘振峰、倪永华提供的交通费票据中，其中7张火车票因有病历等佐证，具有合理性和关联性，予以支持，金额小计2209.50元；其余火车票，合理性、关联性不足，不予支持。对于刘杰、刘振峰、倪永华提供的住宿收据金额8000元，该票据不是正式票据，给赵萍从事护理的两人应当在医院从事护理为主，不宜都住在院外，考虑到两人长期护理，需要场所休息、调整的实际情况，结合赵萍在北京住院103天的情况，对该住宿费酌定为5150元。该项请求数额合计8619.50元。10、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。赵萍系城市户籍，按城镇标准计算，安徽省上一年度城镇居民人均可支配收入为26936元，该项请求数额应确定为26936元×20年＝538720元。11、丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。按照上一年度职工年平均工资标准55139元计算为27569.50元。12、精神抚慰金。依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、参照《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》的规定，结合患者生前病情，本地生活水平、医疗机构过错、参与度等因素考虑，调整为49000元。13、被扶养人生活费。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。根据庭审调查，赵萍的母亲倪永华为被扶养人，倪永华1948年5月出生，现68周岁，倪永华户籍在淮南市城镇，应适用城镇居民标准，倪永华有3个子女，故被扶养人生活费为68936元（17234元×12年÷3人）。13项请求数额合计1199039.43元。刘杰、刘振峰、倪永华的赔偿数额确定为854027.60元[（1199039.43元-49000元）×70%+49000元]。判决：一、被告淮南市妇幼保健院于判决生效后十日内一次性赔偿原告刘杰、刘振峰、倪永华各项损失合计854027.60元；二、驳回原告刘杰、刘振峰、倪永华其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院认定证据的意见和理由符合法律规定，认定事实清楚，本院二审予以确认。
本院认为，一、关于责任比例。虽然，赵萍入住保健院时隐瞒了真实姓名和年龄，但保健院在诊疗的过程中已经诊断出赵萍为高龄产妇，应当引起保健院足够的重视。且根据南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见，保健院的医疗过失与赵萍处于过度镇静、昏迷并持续植物状态之间是主要因果关系。鉴定机构在确定参与度时也已考虑了赵萍自身重度子痫前期病情复杂、机体耐受能力下降等因素。一审法院在确定责任比例时亦已考虑了赵萍隐瞒真实年龄的情况。因此，结合本案的实际情况和鉴定意见，一审判决保健院承担70%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。保健院认为应判决其承担50%的赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予采纳。二、关于各项赔偿费用。1、医疗费。根据本案查明事实，保健院上诉主张其不应承担的医疗费5166元是赵萍于2015年4月7日至4月9日期间的医疗费，而保健院的医疗过失行为即是发生于赵萍此次住院期间。因此，保健院应按其医疗过失承担相应的赔偿责任。保健院认为其不应承担住院医疗费5166元的上诉理由不能成立，本院不予采纳；2、殡仪馆费用。从刘杰、刘振峰、倪永华提交的殡仪馆费用票据来看，8000元的殡仪馆费用中含有遗体冷藏费用6100元，该6100元系因赵萍的死亡原因需通过尸检鉴定予以确定，需对遗体进行冷藏所产生的费用，并非赵萍亲属的行为所致，该项费用也不属于丧葬费，保健院应承担相应的赔偿责任。对于其余1900元，从刘杰、刘振峰、倪永华提交的票据来看，均属于丧葬花费。因一审判决已认定了刘杰、刘振峰、倪永华主张的丧葬费，因此，保健院不应再承担该1900元殡仪馆费用的赔偿责任；3、护理费。虽然，刘杰未能提供误工损失证明，但根据赵萍持续植物状态的实际情况，刘杰长期护理赵萍，客观上会对其收入产生影响。且刘杰、刘振峰、倪永华主张的护理费中，除自身因护理产生的费用之外，还包括雇佣护工的费用，并提交了相应证据加以证实，而一审法院未支持护工费用是基于护理费不能重复计算的原因。因此，一审在未支持护工费用的情况下，按照2015年度安徽省居民服务、修理和其他服务业平均工资标准计算护理费并无不当。同时，结合赵萍持续植物状态的实际情况，一审认定赵萍后期需两人护理符合客观事实。因此，一审认定护理费并无不当，本院予以确认。保健院认为一审认定护理费32465.40元依据不足的上诉理由不能成立，本院不予采纳；4、被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，成年近亲属主张被扶养人生活费的条件是丧失劳动能力又无其他生活来源。根据本案查明事实，倪永华是淮南市苗圃退休工人，每月退休工资为1800元-2000元，有固定的生活来源。因此，倪永华不符合上述规定的被扶养人条件，一审认定倪永华被扶养人生活费68936元欠妥，本院予以纠正；5、鉴定费用。经审查，本案因鉴定所产生的鉴定费及鉴定人员差旅费共计18500元，其中，保健院交纳的8000元一审未予处理。同时，因鉴定费用产生于本案诉讼过程中，已由双方当事人直接交于鉴定机构，一审再判决由保健院赔偿给刘杰、刘振峰、倪永华欠妥，本院二审予以纠正。
双方当事人对一审认定的赵萍生前误工费11808元、赵萍亲属处理丧事期间误工费664.20元、赵萍亲属处理丧事期间交通、住宿、餐饮等费用800元、营养费4470元、住院伙食补助费4470元、交通、住宿费用8619.50元、死亡赔偿金538720元、丧葬费27569.50元、精神抚慰金49000元均无异议，本院予以确认。保健院应赔偿刘杰、刘振峰、倪永华各项损失共计797092.40元〔（432216.83元+11808元+664.20元+800元+6100元+33265.40元+4470元+4470元+8619.50元+538720元+27569.50元）×70%+49000元〕。
综上所述，保健院认为一审判决其承担的责任比例过高，要求改判其承担赔偿费用568640元的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，部分赔偿费用计算欠妥，本院予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项规定，判决如下：
一、维持安徽省淮南市田家庵区人民法院（2015）田民一初字第03881号民事判决第二项，即“驳回原告刘杰、刘振峰、倪永华其他诉讼请求”；
二、变更安徽省淮南市田家庵区人民法院（2015）田民一初字第03881号民事判决第一项“被告淮南市妇幼保健院于判决生效后十日内一次性赔偿原告刘杰、刘振峰、倪永华各项损失合计854027.60元”为“淮南市妇幼保健院于判决生效后十日内一次性赔偿刘杰、刘振峰、倪永华各项损失合计797092.40元”。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费14354元，由刘杰、刘振峰、倪永华负担2806元，淮南市妇幼保健院负担11548元；鉴定费及鉴定差旅费18500元，由刘杰、刘振峰、倪永华负担5540元，淮南市妇幼保健院负担12950元；二审案件受理费5581元，由淮南市妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 永
代理审判员 焦 波
代理审判员 张靖洁
二〇一六年十二月二十日
书 记 员 陆漫漫