北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终326号
上诉人（原审原告）于海洋，男，1986年5月30日出生。
委托代理人于甫水（于海洋之父），1962年11月19日出生。
被上诉人（原审被告）北京市房山区中医医院，住所地北京市房山区城关街道保健路*号。
法定代表人徐希胜，院长。
委托代理人孙陶。
上诉人于海洋因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市房山区人民法院（2015）房民初字第13372号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
2014年8月，于海洋起诉至原审法院称：我于2009年12月17日因交通事故导致左腿骨折至房山中医院治疗。该院于2010年1月10日给我进行了手术。术后，我腿部总有积水，经询问，医生告知是手术后正常现象，手术很成功，但此后仍未有好转迹象。我又到别的医院进行检查，被告知腿部骨折未接上，需要重新手术。2010年6月22日，房山中医院以我未缴齐医疗费为由，强行让我出了院。我出院后继续到其他医院进行了治疗。后经鉴定，我腿部骨折构成9级伤残。因房山中医院在医疗过程中存在严重失误，故我起诉要求其赔偿医疗费82993.53元、误工费100000元（2000／月×50个月）、护理费132000元（120元／日×1100日）、住院伙食补助费12550元（50元／日×3次住院合计251天）、营养费33000元（30元／×1100日）、交通费19076.3元、住宿费7169.43元、残疾器具费1577元、鉴定费16150元、复印费1567.5元、残疾赔偿金220044元（18337元×30年×40％）、父母和弟弟的抚养费108424元（13553元×20年×40％）及精神抚慰金15000元，并承担诉讼费。该案经原审法院审理后做出判决。宣判后，于海洋不服，上诉至本院，请求撤销原判，依法改判。经本院审理后，认为原判决尚有部分事实有待进一步查清，裁定撤销原审判决，将本案发回原审法院重审。
重审中，于海洋的起诉理由基本没有变化，部分诉讼请求发生变化，最终诉讼请求为：要求房山中医院赔偿医疗费82993.53元、误工费240000元（从在房山中医院住院开始10年期间，每月2000元）、护理费438000元（从在房山中医院住院开始10年期间，每天120元）、住院伙食补助费12550元（3次住院合计251天，每天50元）、营养费37200元（从在房山中医院住院开始1240天，每天30元）、交通费25629.3元（从在房山中医院住院开始至2015年10月21日期间）、住宿费7339.43元（从在房山中医院住院开始至2015年10月21日期间）、残疾辅助器具费1577元、鉴定费16150元、复印费1669.5元（从在房山中医院住院开始至2015年10月21日期间）、残疾赔偿金220044元（18337元×30年×40％）、被抚（扶）养人生活费325272元（我父亲、母亲、弟弟3人每人分别为108424元，每人为13553元×20年×40％）和精神损害抚慰金60000元，以上合计1468424.76元，并承担诉讼费及鉴定人出庭费。
房山中医院辩称：1、事实经过。2009年12月17日，于海洋因被三轮车砸伤致左小腿肿痛、活动受限3小时余而在我院住院治疗。急诊给予左小腿清创、左跟骨牵引。因于海洋左小腿肿胀，左小腿皮肤坏死，皮肤条件差，我院于2010年1月10日为其行闭合复位左胫骨外固定架固定＋左内踝克氏针内固定，并于术中切痂。术后换药等治疗，后于2010年2月22日拔除左内踝克氏针。同年3月7日，于海洋左小腿出现血肿，考虑由于小腿创伤严重所致，给予穿刺、抽血肿等治疗，左小腿已无血肿。经换药处理，左小腿皮肤坏死处于3月20日后完全愈合。左膝关节活动良好。左踝关节活动受限。2010年4月10日X片显示：左胫腓骨骨折处骨痂少。2010年5月10日，于海洋到北京积水潭医院请专家会诊，提出如下治疗意见：嘱行左小腿、左踝关节功能锻炼，观察左小腿骨折愈合情况及左踝关节功能情况。结合专家意见，考虑于海洋在我院无特殊治疗，为功能锻炼及观察病情阶段，故安排于海洋出院。嘱其行左小腿、左踝功能锻炼，观察病情变化，定期门诊复查。后于海洋出院。2、我院不应承担侵权损害赔偿责任，于海洋的诉求不应得到支持。于海洋的身体状况系其自身受伤及病情发展所致，我院为其提供的诊疗服务符合诊疗规范，不存在过错，不应承担侵权赔偿责任。经北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）司法鉴定，鉴定结论认为于海洋的目前状况主要是其原发损伤严重，其左踝关节及左拇指功能受限是较难以避免的临床转归。存在的医疗过失仅负轻微责任（理论系数值为10％）。该鉴定结论程序合法、结论比较客观公正，依法应被采信。但是考虑到我院属于远郊区县的中医专科医院，治疗水平有限，责任比例应当酌减。于海洋诉请无事实及法律依据，应由其雇主宋福军承担赔偿责任。于海洋本案中主张的多项诉讼请求明显过高，应依法核减。
原审法院经审理认为：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当依法承担民事责任。经庭审质证及法院审核，鉴定机构中正鉴定所系依程序确定，鉴定程序合法，鉴定结论明确，故将该鉴定所出具的司法鉴定意见书及相应的说明均作为本案审理的重要依据，以认定于海洋的伤残等级及房山中医院的医疗过错程度。根据中正鉴定所的鉴定意见，医方责任程度对应的参与度系数值为1％－20％，据此应认为对于海洋治疗中与房山中医院医疗过错行为相关的合理损失，该院应按其过错程度20％的比例予以赔偿为合理。于海洋在房山中医院住院开始至手术之前的花费系于海洋治疗自身损伤的花费，与该医院的过错无关，在计算损失时应酌情剔除。损失部分经庭审质证及法院审核，医疗费依据有效票据确定为9150.64元（宋福军垫付的5000元已扣除）。于海洋在房山中医院的住院医疗费因尚未结算，于海洋亦未能有效举证证明，为此法院不予确认，于海洋可待结算确认后再行依法主张。经审核，于海洋在房山区第一医院第二次的住院医疗费系于海洋从他处借支，现住院费票据原件在出借方手中保存，于海洋在未归还借款并取得票据原件前即向房山中医院主张此项费用赔偿依据不足，法院不予确认，于海洋可待归还借款实际取得票据后再行依法主张赔偿。于海洋因损伤较严重，导致持续误工及护理，根据其治疗恢复的实际状况，法院分别确定误工费为100000元、护理费为120000元。住院伙食补助费根据其3次住院时间251天确定为12550元。营养费、交通费、住宿费根据于海洋损伤的伤情需要分别确定为33000元、6000元、4000元。残疾辅助器具费根据有效票据确定为720元。房山中医院对于海洋的诊疗中存在过错，致其因该纠纷支付了复印费用，法院认定复印费支出属于海洋的合理损失，具体数额酌情确认为1600元。残疾赔偿金按照北京市2014年农村居民的相关标准进行计算，经计算数额为80904元。于海洋主张其父亲、母亲、弟弟的被扶养人生活费，经庭审质证，于海洋不能有效举证证明其父、母均系丧失劳动能力又无其他生活来源的被扶养人，亦不能举证证明其对弟弟事发前负有法定的抚养义务，故法院对其主张的被扶养人生活费，均不予支持。上述于海洋合理的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾辅助器具费、复印费、残疾赔偿金各项，房山中医院按照过错比例均应赔偿其中的20％。中正鉴定所的鉴定费8650元根据房山中医院负有医疗过错的状况应由其全额负担，其余的鉴定花费应由于海洋自行承担。精神损害抚慰金部分，法院综合考虑于海洋的伤残程度及房山中医院过错责任酌情认定5000元。鉴定人出庭费应由于海洋自担。综上，于海洋合理的诉讼请求予以支持，过高及不合理的诉讼请求不予支持。房山中医院合理的辩解意见予以采纳，不合理的辩解意见不予采纳。据此，原审法院据于2015年11月判决：一、北京市房山区中医医院于判决生效之日起十日内赔偿于海洋医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾辅助器具费、鉴定费、复印费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计八万七千二百三十四元九角三分；二、驳回于海洋的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，于海洋不服，以原审判决认定的房山中医院应当承担的责任比例过低，判决赔偿的数额与其实际损失差距过大为由上诉至本院，请求撤销原判，依法改判支持其原诉请求。房山中医院同意原判。
经审理查明：2009年12月17日，于海洋主因“被三轮车砸伤左小腿，肿痛出血，活动受限3小时”到房山中医院就诊并被收住院治疗。入院初步诊断为：1、胫腓骨中下段开放性骨折；2、左小腿大面积皮肤挫伤；3、左内外踝粉碎性骨折；4、左距骨撕脱骨折；5、左膝关节积液原因待查；6、多处软组织损伤。西医诊断：左膝关节滑膜韧带损伤，与诊断内容相同。房山中医院根据于海洋病情给予骨科Ⅰ级护理、清创、左跟骨牵引，抗感染等护理、治疗，并于2010年1月10日在腰硬联合麻醉下为于海洋实施了“闭合复位左胫骨外固定架固定＋左内踝克氏针内固定术”，并将于海洋皮肤坏死行削痂术。术后，对于海洋予以心电监护、吸氧、抗感染等治疗。在病情稳定后，嘱于海洋行左踝关节、膝关节功能锻炼。2010年6月22日，于海洋病情好转出院（共计住院187日）。于海洋在房山中医院住院期间，因骨折愈合不好，曾至外院治疗。
2010年5月10日，北京积水潭医院专家对于海洋进行了会诊，同年6月10日北京积水潭医院门诊手册记载的处理意见为：保守治疗：维持外固定，继观；手术治疗：先取外固定，待针道好转再择期行内固定加植骨术。
2012年5月7日至2012年6月1日，于海洋主因“左胫腓骨骨折术后2年针道渗液1年”在房山区第一医院住院行外固定架拆除及扩创术（共计住院25日）。2012年11月15日至2012年12月24日，于海洋第二次入住房山区第一医院（共计住院39日），该院于2012年11月23日在腰硬联合麻醉下为其行切开复位、截骨、髓内钉、接骨板、空心钉内固定自体髂骨取骨植骨术。出院影像学复查2012年12月23日报告提示：左胫骨矫形后复查；左胫骨呈内固定术后改变。骨折断端对位对线较好，其旁可见小片状骨性高密度影。腓骨断端对位可。
另查：为治疗损伤，于海洋自付医疗费9150.64元（不含其在房山区中医院的住院费及在房山区第一医院第二次的住院费用；其在房山区第一医院第一次住院期间宋福军垫付的住院医疗费5000元也已扣除）。治疗期间，于海洋自行购买拐杖1副、轮椅1部，自付720元。
于海洋曾前后数次向原审法院起诉，要求房山中医院赔偿。原审法院审理中，因于海洋不认可2010年7月1日房山区中医院封存病历档案袋上的“于海洋”签名为其本人书写，经其申请，2011年5月4日北京长城司法鉴定所对该签名进行了笔迹鉴定，鉴定意见认为2010年7月1日房山中医院封存病历档案袋上的“于海洋”签名字迹与样本上于海洋签名字迹是同一人所书写。于海洋为此垫付鉴定费4000元。经于海洋申请进行医疗事故鉴定，原审法院曾委托进行过区、市两级医疗事故鉴定，结论均为不构成医疗事故。于海洋支付鉴定费3500元。因于海洋不服上述鉴定结论，原审法院还曾委托中华医学会医疗事故技术鉴定办公室就本案进行医疗事故鉴定，该办公室以本案不符合其受理范围为由未予受理。
应于海洋申请，原审法院还曾委托中正鉴定所对房山中医院在对于海洋的诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与于海洋的损害后果之间是否存在因果关系及于海洋的伤残程度进行鉴定。2014年2月25日，中正鉴定所出具了司法鉴定意见书，其中对于房山中医院对于海洋诊疗行为评价部分认为房山中医院实施外固定架手术治疗过程中存在：（1）没有达到满意的解剖复位；（2）对外固定支架类型的选择——其结构与生物力学的认识与了解不足，使用过程中结合骨折愈合进程的发展调整外固定的刚度存在措施不完善，观察不仔细；（3）结合于海洋骨折情况可采用早期自体骨松质移植术措施不力。2010年7月14日于海洋曾在医方行X光片复查（无片号）结果提示，左胫骨骨折断端可见部分骨痂对位欠佳，腓骨侧位对位对线欠佳，可见部分骨痂。医方没有再次向于海洋提出有针对性的治疗意见。故此，医方存在未尽到高度谨慎的注意义务，使用外固定支架后没有达到满意的解剖复位并适时调整外固定架的刚度和早期实施自体植骨移植术的医疗过错行为。对房山中医院医疗过错行为与于海洋左胫腓骨骨折畸形愈合的损害后果之间的因果关系，分析认为：1、房山中医院对于海洋诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）未尽到充分的告知义务。（2）未尽到高度谨慎的注意义务，对于海洋实施外固定支架后左胫腓骨骨折未达到解剖复位，没有适时调整外固定支架的刚度和早期为患者实施自体骨松质移植术，治疗措施不力。2、房山中医院上述医疗过错行为中的第（1）项与于海洋的左胫腓骨骨质畸形愈合的损害后果之间不存在因果关系。医方上述医疗过错行为中的第（2）项与于海洋左胫腓骨骨折畸形愈合的损害后果之间存在一定的因果关系。考虑到于海洋左小腿原始损伤较严重（包括软组织损伤，骨折移位等），也是形成左胫腓骨骨折畸形愈合的主导因素。同时，中正鉴定所依据《人体损伤致残程度鉴定标准》之第2.9.63条规定，认为于海洋的伤残程度属9级（伤残率20％）。鉴定意见为：（一）房山中医院在对于海洋诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、未尽到充分的告知义务。2、未尽到高度谨慎的注意义务，对于海洋实施外固定支架后左胫腓骨骨折未达到解剖复位的效果，没有适时调整外固定支架的刚度和早期为其实施自体骨松质移植术，存在治疗措施不力。（二）房山中医院上述医疗过错行为的第1项与于海洋的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述医疗过错行为的第2项与于海洋的损害后果之间存在一定的因果关系。（三）于海洋的伤残程度属9级（伤残率20％）。2014年6月20日，中正鉴定所就上述鉴定事项进行了书面说明，其中认为于海洋的原发损伤是导致其目前损害后果的主要原因，鉴于医方存在未尽高度谨慎注意义务，对于海洋实施外固定支架后左胫腓骨骨折未达到解剖复位，适时调整外固定支架的刚度和早期实施自体骨松质移植术存在治疗措施不力的医疗过错行为，该过错行为在一定程度上对于海洋的愈后情况产生了不利影响，故此，医方负轻微责任。经核实，轻微责任程度的参与度系数值为1％-20％。于海洋垫付鉴定费8650元。因于海洋不认可上述鉴定结论，申请鉴定人出庭接受质询，并垫付了鉴定人出庭费1000元。鉴定人出庭针对于海洋的质疑给予解答。
经原审法院庭审质证及审核确认，在按照20％的赔偿责任比例计算后，于海洋本案中的合理损失（不含鉴定费）为：医疗费1830.13元、误工费20000元、护理费24000元、住院伙食补助费2510元、营养费6600元、交通费1200元、住宿费800元、残疾辅助器具费144元、复印费320元、残疾赔偿金16180.8元、精神损害抚慰金5000元。
上述事实，有双方当事人陈述、住院病案、医疗费票据、司法鉴定意见书及补充说明、鉴定费票据、诊断证明书、房山区大安山乡宝地洼村村民委员会证明、残疾辅助器具费票据等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，医疗事故技术鉴定涉及医疗行为是否存在过错部分及司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行的评价，形成的司法鉴定意见书往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。
针对本案涉及的纠纷，原审法院前后委托进行了多个鉴定。就于海洋针对病历提出的质疑，已经就封存印记其签名予以鉴定，确认确系其本人签名；就房山中医院对其医疗行为是否构成医疗事故，已经经过两级医学会进行了医疗事故技术鉴定，均确认不构成医疗事故；后原审法院又应其申请，依照法定程序委托中正鉴定所进行了司法过错鉴定及伤残等级鉴定。该鉴定所出具了鉴定意见书及补充说明。现于海洋仍认为鉴定意见书确认的责任比例过低，但未能就此提供充足的证据，本院对其所述不予采信，对上述司法鉴定意见书的证明效力予以采信。根据该鉴定意见书可以确认，房山中医院在对于海洋的诊疗过程中存在未尽到充分的告知义务，对于海洋实施外固定支架后左胫腓骨骨折未达到解剖复位的效果、没有适时调整外固定支架的刚度和早期为其实施自体骨松质移植术，存在治疗措施不力的过错行为，且仅其中第二项过错行为与于海洋的损害后果之间存在一定的因果关系，属轻微责任；于海洋的伤残程度属9级。原审法院据此判令房山中医院按照20％的比例赔偿于海洋合理损失已属按照责任上限确定的赔偿比例，现于海洋坚持认为原审判决确定的赔偿责任比例过低，显无依据，本院不予采信。至于于海洋的合理损失范围及金额，原审法院当庭核实了其提供的各项证据，确认医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾辅助器具费、复印费、残疾赔偿金属合理损失范围，并逐一确定了各项合理损失具体数额，并考虑于海洋在房山中医院的住院费用并未结算、其在房山区第一医院第二次住院的费用没有票据原件的实际情况，在本案中对此两部分医疗费并未处理，符合法律规范。同时原审法院根据于海洋伤残情况及房山中医院的过错行为、责任比例等诸多因素，确定了房山中医院应当给予于海洋一定数额的精神损害抚慰金，是原审法院依法行使裁量权的体现。关于鉴定费、诉讼费，原审法院根据双方当事人的举证责任、鉴定结论是否支持申请鉴定一方的主张等实际情况依法确定的，并无不当之处。于海洋以原审判决确定的赔偿数额与其主张数额差距过大为由，认为原审判决错误，没有事实及法律依据，本院不予支持。
综上，于海洋的上诉请求依据不足，本院实难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定人出庭费1000元，由于海洋负担（已交纳）。
一审案件受理费18016元，由于海洋负担16035元（于本判决生效之日起7日内交纳），由北京市房山区中医医院负担1981元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费18016元，由于海洋负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一六年一月二十二日
书 记 员 孙春玮