云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）昆民三终字第563号
上诉人（原审原告）张艺泷（曾用名：张光兵），男，1980年6月24日出生，汉族，云南省曲靖市人。
上诉人（原审原告）王香莲，女，1946年9月9日出生，汉族，湖北省黄石市人。
上诉人（原审原告）张王梓名（曾用名：张思怡），女，2003年12月30日出生，汉族，云南省曲靖市人。
法定代理人张艺泷，自然情况同上。
上诉人（原审原告）张恒端，男，2012年3月6日出生，汉族，云南省曲靖市人。
法定代理人张艺泷，自然情况同上。
上述四上诉人共同的诉讼代理人尹雪晖，云南华序律师事务所律师，特别授权代理。
上述四上诉人共同的诉讼代理人毛力勇，女，1960年1月1日出生，汉族，云南省昆明市人。一般诉讼代理。
上诉人（原审被告）云南省中西医结合医院
住所：昆明市北市区万华路***号。
法定代表人周树云，院长。
诉讼代理人李云波、李章碧，云南治国律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞因与上诉人云南省中西医�合医院医疗损害责任纠纷一案，均不服昆明市盘龙区人民法院（2014）盘法民一初字第17号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月13日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审情况：
一审法院经审理确认事实如下：原告张艺泷的妻子王彩娜因怀孕9个多月，于2012年3月6日6：00到被告医院就诊并住院治疗，入院诊断为：G3P1孕38＋6W；单胎，头位，临产，疤痕子宫。当天13：31分王彩娜自阴道顺娩一活男婴，产后王彩娜因阴道大量出血，导致失血性休，导致多器官功能衰竭，经抢救无效于2012年3月7日23：50死亡。原告家属于2012年3月8日委托昆明法医院司法鉴定中心对王彩娜的死亡原因进行司法鉴定。该鉴定中心出具昆明法医院司法鉴定中心（2012）法鉴字BL第006号司法鉴定意见书鉴定意见为：王彩娜系羊水栓塞，DIC，产后大出血，失血性休克�多器官功能衰竭死亡。随后原告委托昆明医科大学司法鉴定中心对王彩娜的病理切片进行检验及文证审查与死因分析进行鉴定。该鉴定中心出具昆医司法鉴定中心（2013）病理鉴字第72号法医病理鉴定报告书，检验结果为：1、胎盘组织植入。2、弥漫性脑水肿。3、脑、心、肝、肾、脾等脏器缺血性改变。4、子宫、卵巢、小脑、肺、心、肾上腺局灶性出血改变；部分器官检见透明血栓形成。该中心出具昆医司法鉴定中心（2013）病理鉴字第72号-补法医病理鉴定意见书，鉴定意见为：王彩娜因胎盘组织植入致子宫收缩乏力、产后失血性休克与DIC死亡。原告又委托昆明医科大学司法鉴定中心对王彩娜死亡与被告的诊疗行为之间是否存在过错及是否存在因果关系进行鉴定。该鉴定中心出具昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴字AN429号法医临床鉴定意见书。鉴定意见为，被告在为王彩娜提供诊疗过程中存在对其产后出血的风险估计不足，产前准备不充分，王彩娜出现产后出血后处理措施不力的过错。该过错与王彩娜的死亡后果存在因果关系，被告应承担主要责任。因双方就赔偿未能达成一致，原告诉至法院主张权利。一审法院另查明：王彩娜在被告处住院期间医疗费为人民币24932.24元，张瑞恒在被告处医疗费为人民币42731.93元，张瑞恒在被告处生活期间（2012年3月6日至2013年2月4日），被告为其购买生活用品支出费用人民币7725.9元。原被告于2013年2月4日调解，由被告借支原告人民币人民币200000元。原告在王彩娜住院期间交纳医疗费人民币2000元。原告王香莲于1946年9月9日出生，原告张王梓名于2003年12月30日出生，张恒瑞于2012年3月6日出生。
一审法院认为：患者王彩娜在被告处进行治疗，双方之间建立了医疗服务合同关系。被告作为专业的医疗机�即应为患者提供相应的医疗服务。根据昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴字AN429号法医临床鉴定意见书，确认被告在对患者王彩娜的诊疗过程中存在对其产后出血的风险估计不足，产前准备不充分，王彩娜出现产后出血后处理措施不力的过错。该过错与王彩娜的死亡后果存在因果关系，被告应承担主要责任。综合考虑被告的过错程度，一审法院认为由被告承担此次纠纷中原告损失的80%为宜。首先，就原告的各项费用问题：1、死亡赔偿金421500元，根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。根据2013年的赔偿计算标准，对原告提出的死亡赔偿金，依法有据，一审法院予以支持。关于被告提出应按农村人口标准计算本案的赔偿数额的主张，根据原告提交的王彩娜、王香莲的户籍证明、户口簿及张王梓名的学籍手册，一审法院对被告的该主张不予以采纳。2、丧葬费22540.5元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告要求的丧葬费依法有据，一审法院予以支持。3、医疗费3000元，根据原告庭审中的举证，一审法院确认原告在王彩娜住院期间交医疗费人民币2000元。4、被扶养人生活费284622元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性�出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案根据原告提交的证据，原告王香莲与丈夫王国南（已去世）共生育三个子女，王彩娜系其中一个子女。王彩娜与张艺泷生育两子女，即原告张王梓名、张恒瑞。综合被扶养人的情况，根据法律规定，被扶养人的生活费计算为：原告王香莲的�扶养年限为13年，13884元／年÷3人×13年=4628元×13年=60164。张王梓名被扶养年限为9年，13884元／年÷2人×9年=6942元×9年=62478元，张恒瑞被扶养年限为18年，13884元／年÷2人×18年=6942元×18年=124956元。其中有9年三位被扶养人年扶养费超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故有9年三位被扶养人的扶养费本院支持每年13884元，即共计124956元。原告王香莲剩余4年，一审法院支持18512元（4628元×4年=18512元）。原告张恒瑞剩余9年，一审法院支持62478元（6942元×9年=62478元）。综上三原告的扶养费一审法院支持205946元。5、鉴定费18718元，依法有据，一审法院予以支持。6、处理后事支出费用10291元，一审法院认为，原告主张的丧葬费一审法院已予以支持，处理王彩娜后事支出的费用已包含在丧葬费中，故对该请求不予以支持。7、交通、食宿费14717元，一审法院根据情况酌情支持5000元�8、精神抚慰金24000元，考虑到医疗过程中由于被告的过错，给原告生活、工作带来诸多的不便，精神上带来了较大压力，一审法院酌情支持30000元。上述费用本院共支持675704.5元。被告主张王彩娜在被告出住院期间尚有医疗费25932.24元未支付，原告张恒瑞在被告处尚有医疗费42731.93元、生活用品费7725.9元未支付，上述费用系原告张恒瑞及王彩娜产生的，为有利于案件的审理，对被告要求扣减上述费用的请求，依法有据，一审法院予以支持；其次，被告曾于2013年2月4日向原告借支200000元，应在本案中一并扣减，被告共垫支费用276390.07元；再次，关于被告主张扣减的殴打被告处员工的费用，一审法院认为，虽被告已为员工报销该费用，但并不阻止被告处员工向原告主张权利，故对被告的该请求，一审法院不予以支持；最后，被告提出扣减伙食费及占用病房的主张，因被告不能举证证明该损失的计算依据，对被告的该请求一审法院不予支持。综上，四原告此次医疗过程中的经济损失经扣减被告垫支的费用后，共计人民币399313.8元，由被告承担80%即人民币319451.04元。精神损害抚慰金24000元由被告承担。据此，一审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决：一、由被告云南省中西医结合医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞各项经济损失人民币343451.54元；二、驳回原告、被告的其他诉讼请求。
宣判后，上诉人张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞不服一审判决，共同向本院提起上诉称：一审判决认定事实清楚，但适用法律错误。首先，上诉人不存在过错，因此，云南省中西医结合医院应当对本案承担全部责任；其次，王彩娜及上诉人张恒瑞所产生的医疗费用不应当扣减；再次，一审判决认定被扶养人生活费过低，不符合规定，应当按照上诉人一审时的主张予以支持；最后，一审判决认定精神抚慰金过低，不足以弥补上诉人的精神损害。综上，请求二审法院：撤销原审判决，并依法改判支持上诉人的全部诉讼请求；二、本案的一、二审案件受理费由被上诉人承担。
云南省中西医结合医院答辩称：一、根据法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书，王彩娜是因羊水栓塞等原因死亡，根据昆医司法鉴定中心（2013）（病理）鉴�第72号鉴定意见书及该鉴定补鉴定意见书，王彩娜死亡原因与DIC死亡的鉴定意见一致，因此我方诊疗行为与王彩娜死亡结果无关，不应承担王彩娜因死亡产生的损失；二、昆明医科大学鉴定中心作出的AN429号鉴定意见书，鉴定结论为我方医疗行为与王彩娜死亡有因果关系依据不足，不应被采信，该鉴定意见书人为的回避了王彩娜是因羊水栓塞而死亡，我方认为应重新鉴定；三、本案中应该扣减我方因参与诉讼产生的全部费用；四、精神抚慰金请法庭依法判决。综上，请求二审法院驳回其上诉，支持我方的上诉请求。
宣判后，上诉人云南省中西医结合医院不服一审判决，向本院提起上诉称：一、一审判决认定事实错误。昆医司法鉴定中心（2013）临床鉴定AN429号法医鉴定意见不能作为认定本案的依据；二、一审判决认定由上诉人承担80%的责任错误，根据现有证据，上诉人的诊疗行为符合侵权责任法规定的免责情形，上诉人在本案中不应当承担责任，即便承担责任，一审判决认定赔偿费用亦存在错误，其赔偿标准应当按照农村标准计算，同时，精神抚慰金不应当得到支持；三、上诉人在本次纠纷中为被上诉人提供伙食费，床位费等损失应当得到法院的支持。综上，请求二审法院：一、撤销原审判决，并依法改判上诉人不承担343451.54元的赔偿责任；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。
张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞的答辩意见一致，认为：一审法院认定事实清楚，但适用法律错误。一、对于王彩娜的死因，云南省中西医结合医院一直强调羊水栓塞的问题，根据病历材料显示，王彩娜并不符合羊水栓塞的学理情形，一审中鉴定人也出庭对结论做出解释，且在一审时，云南省中西医结合医院也承认了医科大的鉴定意见是对法医院鉴定意见书的修正。由此，云南省中西医结合医院认为羊水栓塞导致死亡的主张是没有道理的；二、关于定责的问题。昆明医科大学鉴定中心出具的AN429号司法鉴定意见是根据之前的鉴定结论做出被上诉人的诊疗行为与患者死亡存在因果关系的综合评判。云南省中西结合医院的责任主要体现在诊断不明确、风险预估不足、准备不充分、临床处置不当；三、关于费用问题。云南省中西医结合医院提出对费用的扣减不应予以支持，云南省中西医结合医院一审对此并未提起反诉，根据不告不理原则，云南省中西医结合医院提出的费用不在本案审理范围；四、对于精神损害抚慰金，云南省中西医结合医院的道歉并不足以弥补受害人的损失，故应当得到法院的支持。综上，请求二审法院驳回其上诉，支持我方的上诉请求。
在二审中，上诉人张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞为证实其主张，向本院提交一组证据：房屋租赁合同及消防协议各一份，欲证实本案的赔偿责任应当按照城镇标准计算。
上诉人云南省中西结合医院质证认为：该组证据不属于新证据，对真实性不予认可，同时王彩娜的户口是在其去世后才迁入的。
本院认为，该组证据的证明效力如何，本院将结合本案其他证据综合评判。
经二审审理确认事实与一审确认事实一致，本院依法予以确认。
综合诉辩双方的主张，本案争议的焦点为：本案的赔偿责任应当如何承担？
本院认为：《中华人民共和国民法通则》第一百零六条规定：“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，云南省中西医结合医院对王彩娜的医疗行为经鉴定机构鉴定，鉴定意见为，云南省中西医结合医院在为王彩娜提供诊疗过程中存在对其产后出血的风险估计不足，产前准备不充分，王彩娜出现产后出血后处理措施不力的过错。该过错与王彩娜的死亡后果存在因果关系，云南省中西医结合医院应承担主要责任。在诉讼中并无证据证明该鉴定存在程序违法或鉴定人员无资质等依法应予以撤销的情况存在。故，一审判决根据该鉴定结论确定由云南省中西医结合医院承担80%的赔偿责任并无不当，本院依法予以维持。双方对责任比例的上诉均无事实及法律依据，本院依法不予支持。对费用问题，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案�适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”故，因本案中被扶养人为三人，则在同一年度中赔偿总额不能超过上一年度城镇居民消费性支出。一审判决关于被扶养人生活费的处理符合上述法律规定，并无不当，本院依法予以维持。对医疗费问题，因本案中医疗费为张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞所主张项目，而该项目中张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞方给付费用为人民币2000元、云南省中西医结合医院方垫付费用为人民币25932.24元，则就该项目应�两者相加作为总的医疗费用，在划分双方责任后再予以扣减，一审判决对此处理不当，本院依法予以纠正。对张恒瑞在医院所产生的费用因与本案不属于同一法律关系且云南省中西医结合医院并未提起反诉，故，对上述费用在本案中本院不予处理，当事人可另案主张。一审判决对此认定及处理不当，本院依法予以纠正。对云南省中西医结合医院所借支的人民币200000元的扣减，应在确定云南省中西医结合医院的责任比例所应承担的赔偿责任后再在该部分中予以扣减，一审判决将该款在赔偿总额中先予以扣减的处理不当，本院依法予以纠正。另，一审判决所确定的其余费用并无不当，本院依法予以维持。综上，本案中的损失总额应为死亡赔偿金421500元、被扶养人生活费205946元、丧葬费22540.5元、医疗费27932.24元、交通、食宿费5000元，共计人民币682918.74元。在此明确，鉴�费18718元本院将在诉讼费项下予以分配，不计入损失总额。上述损失应由云南省中西医结合医院承担80%的赔偿责任，即人民币546335元，再加上应由云南省中西医结合医院承担的精神抚慰金24000元，云南省中西医结合医院应承担的赔偿数额为人民币570335元。该款项扣除云南省中西医结合医院已支出的费用医疗费人民币25932.24元、借支的费用人民币200000元，实际云南省中西医结合医院应赔付张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞损失共计人民币344402.76元。据此，本院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项及第一百一十八条第一款之规定，判决如下：
一、撤销昆明市盘龙区人民法院（2014）盘法民一初字第17号民事判决；
二、由上诉人云南省中西医结合医院于本判决生效之日起二十日内赔偿张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞人民币344402.76元；
三、驳回上诉人张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费人民币28956元、鉴定费人民币18718元，共计人民币47674元，由上诉人云南省中西医结合医院负担人民币27674元，由上诉人张艺泷、王香莲、张王梓名、张恒瑞负担人民币20000元。两上诉人二审各预交的案件受理费人民币14478元，本院分别退费人民币7239元。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后，法律规定的期限内，向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审判长 彭韬
审判员 沈男
审判员 宋婕
二〇一四年十一月七日
书记员 江娜