云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）昆民三终字第453号
上诉人（原审原告）黄远谋。
上诉人（原审原告）黄钰。
上诉人（原审原告）黄锐。
上诉人（原审原告）黄镔。
上述四上诉人共同委托的代理人金尚江、赵云，云南典卫律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人（原审被告）昆明市延安医院（以下简称“延安医院”）。
住所地：昆明市人民东路***号。
法定代表人蒋立虹，院长。
委托代理人杨余菊，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人黄远谋、黄钰、黄锐、黄镔因与上诉人延安医院医疗损害赔偿纠纷一案，均不服昆明市盘龙区人民法院（2013）盘法民一初字第432号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月9日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审情况：
一审法院经审理确认事实如下：原告黄远谋系唐俊华的丈夫，原告黄钰、黄锐、黄镔系唐俊华与黄远谋的子女。2012年6月1日，唐俊华因“嗜睡一天”到被告处住院治疗。唐俊华在被告处共住院两次，分别是：2012年6月1日至2012年6月15日，2012年6月26日至2013年1月22日。后唐俊华又分别入住昆明市第二人民医院及昆明市第三人民医院住院治疗，住院期间分别是：2013年2月23日至2013年4月19日，2013年4月19日至2013年6月3日。2013年6月3日，唐俊华经抢救无效死亡。根据原告的申请，一审法院委托昆明法医院司法鉴定中心对被告为唐俊华提供的医疗服务行为是否符合医疗原则及规范？是否存在过错？过错比例是多少？过错行为与唐俊华的死亡后果是否有因果关系？进行鉴定。经鉴定，昆明法医院司法鉴定中心作出昆明法医院司法鉴定中心（2013）LC法鉴字第4936号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、昆明市延安医院为唐俊华提供的医疗服务行为存在过错，过错为：唐俊华入院后23小时无翻身护理，住院期间基础护理不当，多天无预防压疮护理及压疮护理，导致褥疮发生，护理存在过错，此过错与褥疮发生之间存在直接因果关系。2、昆明市延安医院为唐俊华提供的医疗服务行为与唐俊华死亡后果之间无因果关系。另查明，唐俊华在被告处住院期间共产生医疗费人民币186564.76元，其中住院费用为177230.88元，唐俊华住院期间的自费费用为9333.88元。
一审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定报告，被告在为唐俊华提供医疗服务行为中存在过错，过错为：唐俊华入院后23小时无翻身护理，住院期间基础护理不当，多天无预防压疮护理及压疮护理，导致褥疮发生，护理存在过错，此过错与褥疮发生之间存在直接因果关系。从鉴定报告可以看出，唐俊华在被告处入院治疗时没有褥疮，因被告在诊疗过程中的过错导致了唐俊华发生了褥疮的损害后果，且被告的过错行为与唐俊华发生褥疮的损害后果有直接的因果关系，故被告应对唐俊华发生褥疮的损害后果承担全部的民事赔偿责任。另外，根据鉴定报告，延安医院为唐俊华提供的医疗服务行为与唐俊华死亡后果之间无因果关系。从原告提交的证据及鉴定报告可以看出，唐俊华的死亡系因为高血压、心功能4级、慢性心力衰竭等多项原发疾病所致，并非因为褥疮所导致死亡，故被告为唐俊华提供的医疗服务行为与唐俊华的死亡后果无因果关系，因此，被告对唐俊华死亡的后果不承担民事赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。一审法院认为，原告主张的以下赔偿要求：1、医疗费271615.27元，庭审中根据原、被告的陈述、双方提交的证据及鉴定人员的陈述，可以看出唐俊华第一次入住被告医院时因被告的过错导致了褥疮的发生，第二次住院是针对褥疮的治疗，而唐俊华在昆明市第二人民医院及昆明市第三人民医院住院期间主要针对唐俊华其他疾病的治疗，因此，被告应当承担唐俊华在其医院住院期间的医疗费用。根据原告提交的证据本院已确认唐俊华在被告处住院期间共产生的医疗费用为186564.76元，故一审法院对原告主张的该笔医疗费予以支持。2、死亡赔偿金168600元及丧葬费22540.5元，因被告为唐俊华提供的医疗服务行为与唐俊华死亡后果之间无因果关系，故一审法院对该两笔费用不予支持。3、护理费用46732.5元，其中关于住院期间的护理费44160元，根据唐俊华的病情，其住院期间需要护理合情合理，但原告未向法庭提交唐俊华住院期间产生护理费的相关票据，庭审中原被告认可唐俊华需要昼夜护理，故一审法院酌情确认唐俊华每天的护理费为120元，唐俊华在被告处共住院两次，共住院256天，故计算唐俊华的护理费为30720元；关于护理器具费2572.5元，根据唐俊华的病情，唐俊华需要成人护理垫是合情合理的，且原告提交了护理垫的证据，故对原告的该项请求予以支持。4、住院伙食补助费17850元，根据云南省省级国家机关、事业单位工作人员出差补助费开支每天50元的标准，被告应赔偿原告的住院伙食补助费为256天乘以50元／天=12800元。5、营养费10290元，根据唐俊华的病情，其住院期间加强营养是合理的，原告主张每天30元的标准合情合理，一审法院予以确认，故唐俊华的营养费为256天乘以30元／天=7680元。6、误工费5000元，误工费是补偿受害人的损失，本案中原告主张的误工费均是四原告因看望唐俊华与办理唐俊华丧失的误工费，并非唐俊华产生的误工费，故对原告的该项请求不予支持。7、交通费5000元，虽然原告未提交交通费票据的原件，但唐俊华住院治疗必然产生一定的交通费，故一审法院酌情支持1000元。8、精神损害抚慰金50000元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条之规定，因生命、健康、身体遭受损害的，赔偿权利人除可以主张财产损失外还可以请求精神损害抚慰金。本案中，被告在对唐俊华的诊疗活动中存在一定过错，该过错与唐俊华发生褥疮的损害后果之间存在直接因果关系，发生褥疮的损害后果必然会造成唐俊华及其近亲属精神上的痛苦，一审法院综合考虑被告的过错程度及受诉法院所在地平均生活水平，酌情支持其精神损害抚慰5000元。综上所述，被告应该赔偿原告的各项损失为：1、医疗费186564.76元；2、护理费33292.5元；3、住院伙食补助费12800元；4、营养费7680元；5、交通费1000元；6、精神损害抚慰金5000元，以上合计人民币246337.26元。据此，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条第一款之规定，判决：一、由被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告黄远谋、黄钰、黄锐、黄镔各项经济损失人民币246337.26元；二、驳回原告黄远谋、黄钰、黄锐、黄镔的其他诉讼请求。
宣判后，上诉人黄远谋、黄钰、黄锐、黄镔及上诉人延安医院均不服一审判决，向本院提起上诉。
黄远谋、黄钰、黄锐、黄镔上诉并答辩称：一、一审判决未认定延安医院的医疗过失与唐俊华的死亡之间存在因果关系，存在明显的事实认定错误。首先，坠积性肺炎是治疗压疮产生的并发症，也是唐俊华的死亡原因之一；其次，压疮的产生和长期治疗对唐俊华原发病的治疗有不利影响。二、一审判决遗漏认定延安医院强迫患者出院的事实。唐俊华并不具备出院条件，是延安医院以停止用药的方式强迫唐俊华出院的。三、一审判决遗漏认定延安医院非法行医的事实。唐俊华在延安医院血液科住院期间，延安医院的护理人员在无任何外用药医嘱的情况下多次对唐俊华擅自用药。四、一审判决已认定的费用存在错误：首先诉讼费及鉴定费应由延安医院全额承担，其次精神损害抚慰金的支持金额过低。综上，请求二审法院：1、撤销原判并改判延安医院赔偿四上诉人各项费用共计597628.07元；2、一、二审案件受理费及鉴定费由延安医院承担。
延安医院上诉并答辩称：首先，患者褥疮的发生与发展系一难以避免的病理过程。我院已经对其进行了符合规范的治疗，不应当承担赔偿责任。其次，一审判决对我院赔偿责任的认定依据不足：一、患者褥疮的发生、发展有其难以避免的因素，我院不应对其病情发生、发展所致的一系列费用承担赔偿责任；二、患者系因类风湿性关节炎入院，治疗过程中还包含了其基础疾病的治疗，所涉金额不应纳入本案审理范畴；三、患者在我院所产生的医疗费用已经通过医疗保险支付，患者自身并不存在医疗费用的损失；四、患者持续住院，不具备户外活动能力，也就不可能产生交通费；五、患者的死亡与我院的诊疗行为之间无因果关系，故我院无须赔偿精神损害抚慰金。综上，请求二审法院：1、撤销原判并改判我院不承担赔偿责任；2、一、二审案件受理费及鉴定费由黄远谋等四人承担。
二审经审理确认的法律事实与一审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。
归纳双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：本案赔偿责任应如何承担？
本院认为：《中华人民共和国民法通则》第一百零六条规定，“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”上述规定表明，医疗损害责任属于过错责任。构成医疗损害责任应当具备四个要件，即：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构以及医务人员的过错。至于医疗机构有否尽到诊疗义务应以损害发生时的医疗水平为限。
结合本案，首先，就延安医院在诊疗活动中的过错程度及责任范围问题。
死者唐俊华于2012年6月1日因“四肢关节疼痛变形十年余，嗜睡一天”被送至延安医院住院治疗，双方建立医疗服务关系。根据昆明法医院司法鉴定中心（2013）LC鉴字第4936号法医临床鉴定意见书摘录的病历内容及其分析意见，延安医院对唐俊华原发病较重的情况重视度不够，在唐俊华入院后的23小时内未对其进行翻身护理，住院期间的基础护理不足，多天无预防压疮及压疮护理，导致唐俊华褥疮发生。由此可见，延安医院在唐俊华住院期间的基础护理不当是造成其褥疮发生的直接原因。延安医院虽辩称褥疮的发生系唐俊华自身疾病发生、发展的结果，但该主张不能合理解释唐俊华入院时并无褥疮，而在住院次日即出现皮肤发红发紫，继而皮肤破溃形成褥疮的状态表现；亦无法对抗其护理记录所显示的基础护理不足之事实，而针对唐俊华这一病患而言此等不足足以引发褥疮的客观现实，故本院对延安医院所持其向唐俊华提供的诊疗服务无过错的上诉主张不予采纳。
昆明法医院司法鉴定中心（2013）LC鉴字第4936号法医临床鉴定意见书继而指出，唐俊华原发疾病较多，病情危重，多器官功能衰竭，死亡原因为原发疾病所致，其死亡后果与延安医院提供的诊疗行为之间无因果关系。黄远谋、黄钰、黄锐、黄镔提出正是对褥疮的长期卧床治疗，不仅给唐俊华原发病的治疗和康复带来了不利影响，还引发了坠积性肺炎（其死亡原因之一），最终患者病情恶化死亡，故而可以推知延安医院的过错行为不仅使患者生成褥疮还进一步造成了患者死亡的损害后果。然而，根据唐俊华的死亡诊断，其存在：1、高血压3级，极高危组（①高血压性心脏病，左心扩大；②心功能4级；③慢性心力衰竭；④心率失常），2、脑梗死后遗症（①肢体、营养、吞咽功能障碍；②血管性痴呆）；3、坠积性肺炎；4、类风湿性关节炎；5、消化道出血；6、电解质紊乱（低钾、低氯血症）。该诊断充分展示了唐俊华长期患有多种原发性疾病，且病情程度已属危重的客观事实，再结合患者在延安医院的入院检查记录，其在入院时即表现为“嗜睡”、“不能对答”、“极度消瘦”等情况欠佳的状态。可见，长期卧床虽为坠积性肺炎的诱发原因，但其客观上即多见于严重消耗性疾病病患（这与唐俊华长期患病且表现出慢性病容的情况是相符的），而坠积性肺炎又仅为唐俊华的死亡诊断内容之一；由此，褥疮的产生和治疗不能成为引发患者多器官衰竭并最终死亡的充分及必要条件，故本院对黄远谋等四上诉人所持延安医院的过错行为与唐俊华的死亡之间存在因果关系的上诉主张亦不采纳。
进而，一审判决对涉案鉴定报告的采信及基于此作出的有关延安医院行为的过错性及其过错所导致的责任范围的判断准确，本院依法予以维持。
其次，就涉案赔偿项目及具体金额的确定问题。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”针对双方当事人上诉提出的费用异议：一、延安医院在2012年6月1日至6月15日唐俊华首次住院期间为其提供了有瑕疵的医疗服务，导致褥疮发生，而2012年6月26日至2012年2月22日的骨科住院是针对患者腰骶部褥疮的发生并感染的对症支持及手术治疗，是基于在先的损害后果产生的，故一审判决确定该两次住院期间所产生的医疗费用由延安医院负担并无不当，本院对此予以维持。二、患者通过医疗保险核销相应医疗费用的前提是保险契约的缔结和保险费用的缴纳。无论是作为社会保险的职工（居民）基本医疗保险还是当事人自愿加入的商业医疗保险，从其内容和本质来看均未含有为侵权第三人减轻或免除赔偿责任之意，故一审判决未对经保险核销的医疗费用加以扣除的处理正确，本院对此予以维持。三、患者年迈体弱，其就诊过程中的交通需求具有合理性和现实性，一审判决根据患者实际酌情支持的交通费用金额适当，本院对此予以维持。四、患者为治疗褥疮长时间住院，进行手术和对症支持，该过程势必给其及其亲属带来精神上的痛苦，一审判决基于此酌情支持其亲属部分精神损害抚慰金的诉请并无不当，本院对此予以维持。五、一审判决对案件受理费、鉴定费等诉讼相关费用的分配体现了案件中当事人的过错及胜诉情况，符合法律规定且公平、合理，本院对此亦予以维持。
综上所述，上诉人黄远谋、黄钰、黄锐、黄镔及上诉人延安医院的上诉请求均不成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百一十八条第一款之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费人民币9776元，由上诉人黄远谋、黄钰、黄锐、黄镔负担人民币4888元，其已预交人民币9776元，予以退还人民币4888元；由上诉人延安医院负担人民币4888元，其已预交人民币9776元，予以退还人民币4888元。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 彭 韬
代理审判员 沈 男
代理审判员 王玉方
二〇一四年七月二十九日
书 记 员 江 娜