温县人民法院
民 事 判 决 书
（2012）温民初字第00758号
原告杨献中，男，1950年出生，汉族。
委托代理人张彦明，温县司法局温泉法律事务所法律工作者。
被告温县第二人民医院。
法定代表人张素芳。
委托代理人陈恭，河南豫星律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司温县支公司。
诉讼代表人白玲利。
委托代理人马萍，河南豫星律师事务所律师。
委托代理人赵振江，河南豫星律师事务所律师助理。
原告杨献中与被告温县第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法向被告温县第二人民医院送达应诉通知书、诉状副本、举证通知书。审理中，原告杨献中向本院申请追加中国人民财产保险股份有限公司温县支公司为本案共同被告参加诉讼。2014年4月23日，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨献中及其委托代理人张彦明、被告温县第二人民医院的委托代理人陈恭、被告中国人民财产保险股份有限公司温县支公司的委托代理人马萍均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨献中诉称，2010年10月，原告因排尿困难到被告处治疗，被告诊断为前列腺增生，让原告手术治疗，原告便在被告处办理入院手续。2010年10月8日，被告为原告施行前列腺摘除术并腹部膀胱造瘘。原告于2010年10月21日出院，住院18天。术后原告身带尿引流袋，尿液从膀胱经腹部瘘管排入尿袋中。手术后，原告发现尿液有粪便及肝门排尿现象。经被告复查认为发生了尿道直肠瘘，是手术造成直肠破损呈贯通伤，直肠和尿道之间形成瘘管。为将该病治愈，原告于2011年4月11日入住河南省人民医院，施行直肠瘘修补术及直肠造瘘术。2011年5月4日出院，住院25天，花费28971元。现原告身带两个引流袋，分别收集粪便和尿液，都是通过腹部引流。由于被告过错，原告天天与尿袋、粪袋为伴，无法过正常人生活，并且完全丧失了劳动能力，还要定期更换引流袋，在腹部瘘管处消毒，日常生活极为不便，精神十分痛苦。原告在被告处出现医疗事故，是因为被告术前没有履行告知义务，并且没有设计周全的手术方案。在手术中误伤直肠、尿道后，对这一明显误伤没有及时发现，慢慢形成瘘管，这是尿道直肠瘘的唯一直接原因，因此被告有明显过错，应当对该事故承担全部责任。现请求1、判决被告赔偿原告医疗费36114元、误工费30303元、住院伙食补助费860元、营养费430元、护理费3569元、交通费226.5元、食宿费200元、复印费130元、更换引流袋费470元，以上合计72302.5元；2、残疾赔偿金、精神抚慰金待伤残等级评定后予以明确；3、被告承担本案诉讼费用。后原告杨献中变更诉讼请求为：1、医疗费38614元（其中温县第二人民医院7143.11元、河南省人民医院28971.28元、上海检查费500元、其他检查费2000元）；2、误工费44286元；3、护理费3440元；4、住院伙食补助费2040元；5、残疾赔偿金128825元；6、精神抚慰金40000元；7、营养费430元、鉴定费700元、交通费2155元；8、被扶养人生活费7128元；9、食宿费1000元；10、引流袋费用1350元。合计269968元。
被告温县第二人民医院辩称，被告对原告在医疗行为中没有医疗过错，原告的损害后果与被告的医疗行为没有关系；被告在保险公司投保有医疗保险，属于医院的责任部分给原告造成损失，可在保险限额内赔付，不足以赔付的，医院在相应的责任内进行赔付；原告诉讼请求超标准。
被告中国人民财产保险股份有限公司温县支公司辩称，对医院应承担的赔偿责任，我公司可以在保险范围内承担赔偿责任，但是应当赔偿的1000元免赔，赔偿限额不超过100000元；原告诉请过高，对其不合理部分不应支持。
根据原、被告诉辩意见，对原告杨献中因病在被告温县第二人民医院就医、温县第二人民医院在中国人民财产保险股份有限公司温县支公司投保医疗责任保险的事实予以认定。本案争议焦点是：被告温县第二人民医院对原告杨献中的医疗行为是否有过错；被告温县第二人民医院医疗行为与原告损害后果之间是否存在因果关系以及过错程度的认定；原告主张各项损失计算认定；原告的诉讼请求是否成立。
原告杨献中为支持其诉讼请求，向本院提交证据如下：
1、温县第二人民医院住院病历、出院证、医疗费单据，证明原告于2010年10月因病在被告处治疗。
2、河南省人民医院住院病历、出院证、医疗费单据，证明原告在被告处发生医疗事故后继续在河南省人民医院治疗。
3、医疗费票据50张，计款2000元，证明原告两次住院治疗后在院外花费治疗的情况。
4、原告的交通费票据35张，计款2155元，证明原告发生医疗事故后在省医院治疗期间来往的交通费用。
5、鉴定费票据700元，证明原告伤残等级鉴定费用。
6、保险保单一份，证明原告在被告第二人民医院住院期间，被告在保险公司给原告办理的保单，事故发生时在保险期间。
被告温县第二人民医院质证意见是：对第一组证据证明指向无异议，但是提供的病历加盖红章不全，法庭应核对病历的真实性，医疗费票据无异议；对第二组证据病历真实性、关联性无异议，对出院证、票据无异议；对第三组证据，不全部都是住院医疗费，在温县购买的药费发票30张真实性无异议，但是应有医生出具相应证明和处方；2013年12月6日发票不是治疗费，是住宿费，对复旦大学的门诊就诊检查无异议，对河南省非营利性门诊收据7张真实性无异议，上海市医疗机构的医疗费无异议，其他两张票据是核算连，不是报销凭证，康健诊所收费凭据没有药品的名称和相应的处方，对其真实性和关联性有异议；对交通费票据其中载明有起始站点和机打的发票无异议，对手撕发票没有起始站无法证明本案的关联性，不予认可，对王红卫出具证明不符合证明的要件，复印费不是正规发票，数额过高，对鉴定费700元无异议，对保单无异议。中国人民财产保险股份有限公司温县支公司除同意上述质证意见外，又提出原告出示医疗费票据中有四张发票用途是购买引流袋，应该是医疗器械店出具发票，原告确系购买引流袋，应该根据实际需要购买，关于交通费原告应当向法庭说明起止的时间和路途，确定是必要的交通费用。
7、原告父母的身份证和村委会证明，被告温县第二人民医院、保险公司认为，对身份证真实性应核实，村委会不是出示人口信息的法定机关，证明身份情况的应当提供户口本，应当提供兄妹6人的身份信息。
被告温县第二人民医院为支持其诉讼主张，向本院提交证据有：
1、保单一份（同原告举证），证明被告温县第二人民医院购买有医疗责任保险，存在合同关系。2、主治医师成小立的执业证，证明对原告进行诊治的医师有合法的执业许可证。3、温县第二人民医院住院病历，证明被告为原告治疗的过程。以上证据原告和保险公司均无异议。
被告中国人民财产保险股份有限公司温县支公司提交证据如下：
医疗责任保险条款，证明保险人与被保险人之间的权利义务关系。原告和温县第二人民医院无异议。
本院根据当事人申请，焦作太极法医临床司法鉴定所、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书，原告没有异议；二被告认为伤残鉴定意见书参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，伤残等级鉴定过高，显失公平；医疗过错鉴定意见推论被告温县第二人民医院的医疗行为与杨献中尿道、直肠瘘的不良后果之间存在直接的因果关系违背客观事实，申请法院对杨献中的伤残等级和医疗过错鉴定进行重新委托鉴定。
证据分析认定：
一、以上原被告各方所举证据真实性没有异议的，本院予以认定。
二、争议证据分析认定：
1、原告提交医疗费票据中含住宿费票据计款280元，系原告去上海进行鉴定时支付的费用，予以认定。原告提交王红卫出具证明，证明原告支付省人民医院至温县交通费用300元，该证明系以王红卫名义书写的证明条，无法确认该证明的真实性，不予认定。原告提交温县招贤乡康健诊所门诊票据计款548元，没有医生出具的购药处方证明，不予认定。原告提交该部分票据中有核算联四张计款10元，原告没有提交正式收费票据证明，不予认定。原告提供其它医疗费票据，予以认定。
2、原告杨献中提交12张交通费用票据没有乘车路线、时间，无法确认上述费用的真实性，不予认定。其它交通费票据计款1445元，予以认定。
3、原告提交原告父母的身份证和村委会证明，可以证明原告父母基本信息及原告家庭成员基本情况，予以认定。
4、焦作太极法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书，系本院根据当事人的委托鉴定申请指定的鉴定机构作出的鉴定结论，鉴定机构通过查阅杨献中在温县第二人民医院住院病历，并对杨献中目前身体状况进行必要的体格检查，客观分析了温县第二人民医院对杨献中诊治过程中存在的过错、杨献中目前身体状况与被告温县第二人民医院之间的因果关系问题以及温县第二人民医院的过错程度，杨献中身体残疾程度，鉴定机关鉴定人员有鉴定资质，鉴定程序合法，对两份鉴定意见书的鉴定结论，予以认定。被告温县第二人民医院对原告伤残等级、医院是否存在医疗过错等申请重新鉴定，本院不予采纳。
依照上述证据分析、认定及庭审陈述，本院确认以下案件事实，2010年10月3日，原告杨献中以“不能自主排尿1天伴尿道疼痛”入住温县第二人民医院，入院诊断为：1、泌尿系感染；2、前列腺增生症。2010年10月8日，被告温县第二人民医院对原告杨献中行前列腺切除术。同年10月21日，原告杨献中出院，出院诊断为：1、前列腺增生合并脓肿形成；2、泌尿系感染，睾丸乳头状瘤？。原告杨献中在被告处住院19天，支付医疗费7143.11元。2011年4月11日，原告杨献中以“前列腺摘除术后大便从膀胱造瘘管口排出六个月”为主诉，入住河南省人民医院。入院诊断为：1、后尿道直肠瘘；2、前列腺摘除术后。2011年4月21日，河南省人民医院对原告杨献中行直肠尿道瘘修补术＋乙状结肠造瘘术。同年5月4日，原告杨献中出院，原告仍带膀胱造瘘管。出院诊断为：1、后尿道直肠瘘；2、前列腺摘除术后。原告杨献中支付医疗费28971.28元。之后，原告杨献中在温县人民医院、郑州大学第一附属医院等检查，支付医疗费计款1207元。原告杨献中支付洛阳、郑州、上海等地交通费计款1445元、住宿费280元、复印费130元。原告杨献中日常购买引流袋1350元。
2012年6月1日，原告杨献中向本院申请伤残等级鉴定，本院委托焦作太极法医临床司法鉴定所对原告杨献中伤残等级进行鉴定。2012年8月5日，焦作太极法医临床司法鉴定所作出太极司法鉴定所（2012）临鉴字第41号伤残鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人杨献中后尿道直肠瘘，行膀胱造瘘伤残等级为四级；结肠造瘘伤残等级为五级。原告杨献中支付鉴定费700元。同年7月6日，被告温县第二人民医院向本院申请医疗差错鉴定，鉴定事项为：被告的医疗行为是否具有过错；原告的现实病情是否与被告的医疗行为具有因果关系；如果存在因果关系，则过错参与度的程度。本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行法医学鉴定。2014年3月20日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2013）临鉴字第3775号鉴定意见书。该鉴定报告分析说明中载明“根据委托人提供的现有资料，包括病史，结合本中心鉴定人检验所见并专家会诊意见，综合分析如下：被鉴定人杨献中为老年男性，于2010年10月3日因“不能自主排尿1天，伴尿道疼痛”至温县第二人民医院就诊，术前诊断为“泌尿系感染；前列腺增生症”，于2010年10月8日为杨献中施行“前列腺摘除术”。杨献中术后出现“尿道直肠瘘”，并于2011年4月2日在河南省人民医院行“直肠尿道瘘修补术、结肠造瘘术”。本中心复阅杨献中病史，其术前临床诊断为“急性前列腺炎伴脓肿形成，前列腺增生症”，其术后出现“尿道直肠瘘”的后果亦可以明确......。本例中，杨献中起病较急，因急性潴留1天就诊，伴有体温升高，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例明显升高，B超提示“前列腺体积增大，可探及3个囊肿包块回声”，其临床诊断为“急性前列腺炎伴脓肿形成，前列腺增生症”，同时考虑其急性潴留的主要原因因为急性前列前炎所致。以杨献中当时的实际情况，温县第二人民医院应在保留导尿的前提下，进行抗生素感染治疗，如出现脓肿波动则可以进行穿刺引流。即使杨献中不伴有前列腺脓肿，在仅有一次急性尿潴留病史，没有针对前列腺增生症进行规范药物治疗的情况下，也不应急于为其行“耻骨上前列腺摘除术”。据此，温县第二人民医院对杨献中的诊疗过程中手术适应症掌握不够严格，存在医疗过错。就现有资料，本中心分析认为，根据前列腺与直肠的解剖关系，在行耻骨上前列腺摘除术时可能伤及直肠。就本例而言，杨献中的前列腺因急性炎症及脓肿存在而较难剥离，医方在手术过程中亦存在操作不当，导致直肠损伤。同时，医方亦未在术中行直肠指检，故未能及时发现直肠损伤并予以修补，其后瘘口窦道逐步形成，最终导致尿道直肠瘘的发生，并因反复炎症，造成修补相当困难。综上所述，温县第二人民医院在对杨献中实施的过程中存在医疗过错；该过错与杨献中尿道直肠瘘的不良后果之间存在直接的因果关系（过错参与度拟为96%-100%）。鉴定意见为：温县第二人民医院在对被鉴定人杨献中实施的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与杨献中尿道直肠瘘的不良后果之间存在直接因果关系（参与度拟为96%-100%）。
2010年3月4日，被告温县第二人民医院在被告中国人民财产保险股份有限公司温县支公司投保医疗责任保险，合同约定：医疗责任赔偿限额每人基准赔偿限额100000元，其中精神损害每次赔偿限额为医疗责任赔偿限额的30%，免赔额（率）1000元。
原告杨献中父亲杨国义（1930年11月13日出生）、母亲王云青（1930年11月26日出生），原告杨献中兄妹六人。
原告杨献中主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费按照2013年农村居民年纯收入和年生活性消费标准计算。2013年河南省农村居民人均年纯收入为8475.34元，农村居民人均年生活消费支出为5032.14元，河南省居民服务业和其他服务业职工年平均工资29041元。
本院认为，对原被告争执的焦点问题评判如下：
一、本案民事责任承担问题。本案是医疗损害责任纠纷，应适用过错原则。本案中，原告杨献中与被告温县第二人民医院争执的关键问题在于被告的医疗行为有无过错，被告的医疗行为与原告的损害后果之间有无因果关系；如果有过错，被告医疗行为的过错程度认定。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见，被告温县第二人民医院对杨献中的诊疗过程中手术适应症掌握不够严格，杨献中前列腺因急性炎症及脓肿存在而较难剥离，被告温县第二人民医院在手术过程中存在操作不当，导致直肠损伤；同时，被告温县第二人民医院未在术中行直肠指检，未能及时发现直肠损伤并予以修补，后瘘口窦道逐步形成，最终导致尿道直肠瘘的发生。因此，温县第二人民医院在对杨献中医疗行为存在过错，该过错与杨献中尿道直肠瘘的不良后果之间存在直接的因果关系，被告温县第二人民医院应当承担过错责任，应当对原告杨献中的损失承担96%的民事责任。温县第二人民医院在中国人民财产保险股份有限公司温县支公司投保医疗责任保险100000元，被告中国人民财产保险股份有限公司温县支公司应在其投保的限额范围内对原告杨献中承担赔付责任。温县第二人民医院和中国人民财产保险股份有限公司温县支公司保险合同中约定免赔额按每人赔偿金额1000元扣减，故中国人民财产保险股份有限公司温县支公司应在赔偿限额99000元范围内赔偿原告损失。其余损失由被告温县第二人民医院对原告杨献中承担民事赔偿责任。
二、原告杨献中主张的各项损失计算认定如下：原告诉讼请求中要求被告温县第二人民医院赔偿杨献中治疗原发疾病的医疗费7143.11元、护理费、营养费等，本院不予认定。1、原告支付河南省人民医院住院医疗费28971.28元，支付温县人民医院、郑州大学第一附属医院等医疗、检查费1207元，合计30178.28元，予以认定。2、误工费：原告杨献中因病于2010年10月3日在温县第二人民医院住院治疗，其出生于1950年8月，已经年满六十周岁，原告杨献中要求被告温县第二人民医院赔偿误工费，不予支持。3、护理费：原告杨献中在河南省人民医院行“直肠尿道瘘修补术、结肠造瘘术”住院25天，护理费按照河南省居民服务业和其他服务业职工年平均工资29041元计算，计款1989元。4、住院伙食补助费：原告在河南省人民医院住院25天，每天按照30元计算，计款750元。5、残疾赔偿金：原告杨献中经鉴定伤残等级为后尿道直肠瘘、行膀胱造瘘伤残等级四级，结肠造瘘伤残等级为五级，参照2013年河南省农村居民人均年纯收入为8475.34元计算20年，残疾赔偿金计算为：128825元。6、营养费：原告杨献中在河南省人民医院住院25天，每天按照10元计算，计款250元。7、被扶养人生活费：原告杨献中父母年龄均超过75周岁，原告主张的生活费损失各计算五年，参照2013年河南省农村居民人均年生活消费支出5032.14元，考虑原告残疾程度、实际扶养人的人数，原告父母生活费损失计款6374元，该部分损失计入原告杨献中主张的残疾赔偿金。8、交通费：1445元。9、原告要求被告支付郑州、上海食宿补助费1000元，原告提交去上海鉴定期间住宿费票据280元，予以认定；其它费用没有条据证明，不予认定。10、引流袋费用1350元。11、鉴定费700元。12、精神损害抚慰金：在医疗损害赔偿诉讼中，医方即使有过错，但其主观上不存在恶意，而是善意，在善意的治疗过程中，发生了与预期治疗效果相违背的结果。本案中，温县第二人民医院对原告的治疗存在一定过错，该过错造成原告精神、肉体遭受到一定的痛苦，被告应适当赔偿原告精神损害抚慰金。根据本案案情，本院认定被告赔偿精神损害抚慰金5000元。以上原告杨献中物质损失合计172141.28元。本院确认被告温县第二人民医院对原告杨献中物质损失承担96%民事责任，被告温县第二人民医院应赔偿原告杨献中医疗费、护理费、残疾赔偿金、交通费等计款165256元，并赔偿原告杨献中精神损害抚慰金5000元。中国人民财产保险股份有限公司温县支公司在赔偿限额99000元范围内赔偿对温县第二人民医院应赔偿原告损失承担赔付责任，故中国人民财产保险股份有限公司温县支公司应赔偿原告杨献中款99000元，被告温县第二人民医院应赔偿原告杨献中款71256元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一、四款、参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条第一款、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司温县支公司应赔付原告杨献中款99000元，被告温县第二人民医院应赔偿原告杨献中款71256元，在判决生效后10日内履行。
二、驳回原告杨献中的其它诉讼请求。
案件受理费5349元，原告杨献中负担1349元，被告温县第二人民医院负担4000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决生效后，当事人必须自觉履行，如一方拒绝履行，对方当事人可在判决书确定的履行期间届满之日起两年内向我院申请执行，逾期我院依法不予强制执行。
审 判 长 周长军
审 判 员 王国平
人民陪审员 陈 成
二〇一四年六月十一日
书 记 员 史小云
河南省温县人民法院
民事判决书（附页）
本院（2012）温民初字第00758号民事判决书适用的法律条文及司法解释具体表述如下：
一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一、四款保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条第一款医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十一条第一、二款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条第一款残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。