广东省阳江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）阳中法民一终字第275号
上诉人（原审被告）：阳春市春湾中心卫生院。住所地：广东省阳春市春湾镇。
法定代表人：刘春华，该院院长。
委托代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。
委托代理人：张帆，广东邦达律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：黄绍金，男，1959年2月2日出生，汉族，住广东省阳春市。
被上诉人（原审原告）：黄绍帮，男，1964年1月23日出生，汉族，住广东省阳春市。
被上诉人（原审原告）：黄绍毅，男，1967年9月4日出生，汉族，住广东省阳春市。
被上诉人（原审原告）：黄少玲，女，1967年12月7日出生，汉族，住广东省阳春市。
被上诉人（原审原告）：黄绍明，男，1970年4月10日出生，汉族，住广东省阳春市。
被上诉人（原审原告）：黄绍英，女，1979年12月30日出生，汉族，住广东省阳春市。
上述六被上诉人的委托代理人：苏卫红，广东金泽律师事务所律师。
上诉人阳春市春湾中心卫生院（以下简称春湾卫生院）因与被上诉人黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英医疗损害责任纠纷一案，不服阳春市人民法院（2014）阳春法民一初字第331号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：李美英在其家属陪同下于2013年12月8日早上7时多到春湾卫生院门诊部进行治疗，蔡文燕医生临床诊断为患腹痛，考虑为“急性胃炎”，予“曲马多、腹可安、铝镁颠茄片、奥美拉唑”治疗。在门诊治疗过程中李美英呕吐淡黄色胃内容物，量约30m，腹痛无明显好转，8时30分入住该院内科治疗。李美英及其陪同家属自述“因腹痛伴呕吐1天”，内科鉴别诊断为急性阑尾炎，给予抗炎、护胃等药物治疗。李美英于10时35分突然出现心跳、呼吸聚停，春湾卫生院当即予持续心脏胸外按压、人工呼吸、兴奋心脏及呼吸、吸氧等对症治疗后，李美英仍未能恢复自主心跳、呼吸，作心电图提示，全心停博，李美英于2013年12月8日11时05分宣告临床死亡。2013年12月10日，阳春市医疗纠纷调解委员会组织医患双方进行调解，春湾卫生院要求对李美英进行尸检以查明死因，但作为李美英家属的黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英拒绝尸检，李美英在未作尸检的情况下于事发一个月后被火化，黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英支付了医疗费用446.61元。春湾卫生院在患者李美英经抢救无效死亡后没有立即封存病历资料，亦没有对所用药物进行现场封瓶，在黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英于当天16时左右要求封瓶的情况下，才于当天17时30分进行输液瓶封存，至9日（第二天）18时才复印病历资料给李美英的家属（黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英）。黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英认为治疗李美英的医生是没有执业资质的何毅，因为患者家属（黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英）在事发后从何毅的工作电脑记录中显示反映病历资料仅署何毅名字，但春湾卫生院事发后第二天复印给黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英的病历资料中却署有庄汝源签名，因而庄汝源的签名是事后补签的，庄汝源并未参与对李美英的抢救治疗，是何毅独立完成对李美英的治疗。春湾卫生院则解释称当时仅是用何毅的工号输入医嘱，庄汝源是在医嘱执行前签名，因此是具有执业资质的庄汝源（医师）副主任指导刚分配到其医院工作的何毅医学专科毕业生对李美英进行诊疗。春湾卫生院在原审法院指定的期限内只提供了庄汝源的执业证书，没有提供何毅的相关学历及执业资质资料。黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英于2014年4月9日向原审法院起诉，请求确认春湾卫生院在整个诊治过程中存在医疗过错行为，由春湾卫生院赔偿经济损失136499.47元给黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英。在审理过程中，根据黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英的申请，原审法院于2014年7月3日委托中山大学法医鉴定中心对春湾卫生院在李美英的医疗过程中是否存在医疗过错，以及医疗过错与损害后果是否具有因果关系进行鉴定，该中心于2014年10月22日作出中大法鉴（2014）函字第1631号《答复函》，称：“鉴定人李美英未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理”。
原审认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，在医疗损害责任中采用过错责任原则。本案中，由于黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英作为患者李美英的家属拒绝进行尸检，经中山大学法医鉴定中心鉴定认为，李美英未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，因而缺乏鉴定基础，致使鉴定机构无法作出医疗损害过错司法鉴定，即无法通过司法鉴定程序确定医疗机构是否存有过错，应由黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英承担该方面的过错责任。但根据侵权责任法的规定，在有些特殊情况下，即医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的，可以推定医疗机构有过错。因而本案的争议焦点是春湾卫生院是否存有其他法定推定医疗过错行为的情形以及过错行为原因作用力大小的问题。黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英认为春湾卫生院在本案中存有两方面的治疗过错，其一是春湾卫生院在治疗患者李美英过程中由没有执业资质的何毅进行诊治，违反了《医疗机构管理条例》第二十四条的规定；其二是春湾卫生院没有及时对病历资料及输液瓶进行封存，违反了《医疗事故处理条例》第十六条的规定。首先，关于何毅是否独立对李美英进行诊疗问题，黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英称事发后在何毅的工作电脑中显示所有的处方单、诊断证明书及医嘱单都是何毅书写的，只署名何毅并没有庄汝源的签名，有提供的处方查询及长期医嘱单等证据予以证明，但春湾卫生院于事发第二天复印给黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英的病历材料中却署有“庄汝源”签名，显然是春湾卫生院在事发后让庄汝源补签名。春湾卫生院确认黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英主张何毅的工作电脑显示所记载情况，但解释称“当时仅是用何毅的工号输入医嘱”，“庄汝源是在医嘱执行前签名的”。从《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》［卫政法发（2005）357号］来看，医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。本案中，春湾卫生院在指定的期限内没有提供何毅具有可以诊疗患者并可以出具病历资历资质的证据，因而，春湾卫生院由毕业不足一年的医学专业毕业生何毅出具诊断证明等病历资料，明显违反了相关规章规定的治疗行为规范。况且春湾卫生院没有封存病历资料，致使黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英产生李美英病历资料被篡改的合理性怀疑，即主张春湾卫生院由庄汝源事后在病历资料中补签名。而春湾卫生院却没有提供证据证明庄汝源参与抢救李美英的治疗活动，春湾卫生院应承担举证不能的法律后果，故依法采纳黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英诉称何毅独立治疗李美英的主张。何毅作为医学专业毕业生，不具有进行独立进行诊断的相应资质，由此可见春湾卫生院由何毅独立对李美英进行治疗的行为，明显违反了《医疗机构管理条例》的相关规章规定。其次，从《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”的规定来看，病历资料是医疗机构对患者治疗情况的记载，在发生医患纠纷时，病历资料就成了医疗侵权诉讼中极为关键的证据，同时，考虑到这类资料的制作、保管均由医疗机构一方完成，从证据角度讲，医疗机构一方对于证据的掌握和控制是强势的，由此看来，《医疗事故处理条例》第十六条和《医疗机构病历管理规定》第19条关于封存病历资料的规定，其的立法本意是要求医疗机构在发生医疗事故纠纷时，当即采取现场封存病历资料的措施，而无需患者或家属要求的情况才封存。春湾卫生院辩称黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英没有马上要求封存输液物品，而是直到当天下午4时才提出封存要求，在此期间，春湾卫生院对废弃的输液物品分类处理符合流程及常理，在患方未提出异议情况下，没有义务主动留存的主张，明显违反了上述行政法规、规章关于病历资料管理规范，应不予采纳。本案中，春湾卫生院确认没有在黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英在场的情况下封存李美英的病历资料，因此，春湾卫生院的该行为明显违反了上述法律、行政法规、规章的规定。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应推定春湾卫生院在治疗李美英过程中存有过错。本案来看，春湾卫生院诊断李美英所患的疾病为“急性肠胃炎”，现实生活中并没有存在“急性肠胃炎”患者短短四个小时内死亡的病例，李美英的死亡有悖人们的日常生活常识，致使黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英对李美英的死因产生合理性怀疑，但由于黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英拒绝春湾卫生院对李美英进行尸检的要求，致使鉴定机构认为本案缺乏进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，从而无法作出医疗损害责任过错鉴定结论，应认定黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英存有一定的过错；而春湾卫生院上述违反法律、行政法规、规章规定的行为，应推定春湾卫生院也存有一方面的过错。综合考虑双方的过错程度，酌情确定由春湾卫生院承担50%的赔偿责任为宜。根据《中华人民共和国侵权责任法》和《医疗事故处理条例》的规定，以及参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》，核定黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英有如下经济损失：一、医疗费：446.61元；二、丧葬费：28200.5元；三、死亡赔偿金：57107.05元；四、精神损害抚慰金：25000元；五、参加丧葬活动所需的误工费：173.31元（10542.84元／年÷365天×2人×3天）；以上五项合共110927.47元。按责任分担，春湾卫生院应赔偿110927.47元×50%＝55463.74元给黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条和《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条的规定，作出判决：一、由阳春市春湾中心卫生院一次性给付经济损失55463.74元给黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英，限在本判决生效之日起十日内给付完毕；二、驳回黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3030元，由黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英负担1835元，阳春市春湾中心卫生院负担1195元。
上诉人阳春市春湾中心卫生院不服原审判决，向本院提起上诉称：一、何毅在庄汝源医师的指导下进行临床实习，并没有独立从事临床活动，也没有独立出具任何形式的医学证明文件和医学文书，上诉人没有违反相关的法律、法规、规章，不存在过错。1、患者到上诉人处门诊治疗时，接诊医生是蔡文燕医师，而被上诉人提供的《处方查询》上显示的诊治医生也是蔡文燕医师，原审却错误认定《处方查询》的内容是何毅录入，并认定由何毅独立出具，没有事实依据，且《处方查询》并非病历或处方，仅仅是医院收费录入记载。2．医院收费系统上的《长期医嘱单》实质上并非医嘱，也并非病历的一部分，原审将其等同于上诉人作出的病历资料，以致错误作出“何毅独立治疗李美英”的事实认定。长期医嘱单实质上是医院收费系统对长期医嘱上显示的诊疗措施的收费录入管理，其与《病历书写基本规范》所规定的长期医嘱的内容、形式完全不同，与上诉人医院病历上的长期医嘱也根本不一样（上诉人医嘱单为手写），其实质上并非病历资料，当然更不是法律意义上的长期医嘱。被上诉人提供的所谓《长期医嘱单》上出现何毅的名字，仅仅是以其名义进行医嘱的收费，与独立作出医疗措施进行诊疗行为完全是两回事。患者在上诉人处住院治疗时，何毅作为医学毕业生确未取得医师资格，但其在庄汝源医师的指导下从事临床诊疗活动合法，从上诉人和被上诉人提供的病历资料看，所有医嘱单均是手写医嘱，有庄汝源医师签名，表明庄汝源医师确认了何毅书写的病历，根据《病历书写基本规范》［卫医政发（20lO）11号］第8条第2款：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”的规定，何毅没有独立从事临床活动，也没有独立出具任何形式的医学证明文件和医学文书。3、原审仅依据被上诉人的陈述，即认定庄汝源医师是事后补签名，缺乏依据，且举证责任分配不当。患者住院病历上均有庄汝源医师的签名，既然被上诉人质疑病历签名的真实性，其应当举证证明，但在被上诉人未举证证明的情况下，原审竟支持其主张，令人不解。在患者《死亡记录》中明确记载“参加抢救人员：庄汝源内科副主任……”，并有庄汝源签名，而原审却认定上诉人没有提供证据证明庄汝源参与抢救患者，更是令人不解。二、原审错误认定本案医疗纠纷的发生时间，以致错误认定上诉人存在未及时封存病历资料及输液物品的过错。1、医院并不能保证治好每个病人，发生死亡等不良后果是病情的自然转归，因此病人死亡并不等同于必然发生医疗纠纷。本案患者虽然死亡时间为2013年12月8日上午11：05，但其家属当时并未对其死亡提出任何质疑，而是当天下午4时左右，才提出质疑并要求封存输液物品，此时才是医疗纠纷发生的时间。2、住院病历资料分为客观病历资料及主观病历资料两部分，在发生医疗纠纷的情况下，患方有权复印客观病历及封存主观病历，这是患方保全证据的行为。根据《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历管理规定》第十七条中“要求”、“申请”的表述，可知保存证据应当是应患方的要求而作出，而原审对上述法律规定断章取义，把立法本意曲解为封存、复制病历为医方的主动义务，无须患者或家属要求。3、法律法规把病历分为主客观部分，并且分别授予患方封存、复制的权利，出发点是保存证据，防止医方伪造、篡改病历，而医方可以不予复制主观病历，是法律对医方的权利保护。上诉人已把所有病历资料复印给患方，己完全达到了防止医方伪造、篡改病历的立法目的，至于对主观病历给予复印而不是封存，完全是医方对自身权利的让渡。4、如果按原审的逻辑，一旦发生病人死亡等不良后果，就要求医方必须主动封存输液物品，封存复印病历，不仅不符合法律规定，更不符合医疗实践。三、原审判决适用法律错误。根据《医疗机构管理条例》第二条：“本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构”的规定，该《条例》适用于判断医疗机构资质问题，并非医师资质。《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》规定：“医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书”，该《批复》强调的是不得独立从事临床活动，“包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书”应从属于前半句，属于对前句的补充，故应理解为“不得独立出具任何形式的医学证明文件和医学文书”。另外，并无任何法律、法规、规章等禁止实习生在病历上签字，实习生在病历上签字的行为，属于证明其实习的客观记录，是符合一般的理解，而原审认定上诉人违反该《批复》，显然不当。综上所述，原审判决认定事实不清、适用法律错误，明显违背客观事实和医学科学，请求二审撤销原判，驳回被上诉人的全部诉讼请求。
被上诉人黄绍金、黄绍帮、黄绍毅、黄少玲、黄绍明、黄绍英答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
本院查明：原审查明的事实清楚、属实，本院予以确认。另查明，李美英于1939年5月28日出生，死亡时年龄为74岁零7个月，死亡赔偿金按5年零5个月计算。
本院认为：本案是医疗损害责任纠纷，争议的焦点是春湾卫生院是否存在医疗过错。根据《医疗机构病历管理规定》第十九条：“发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等”的规定，在发生医患纠纷时，医疗机构应及时主动封存病历。在患者李美英死亡的当天下午4时，李美英的家属已到春湾卫生院质疑李美英的死因，即医患双方已发生纠纷。当时春湾卫生院应主动封存病历，但春湾卫生院没有采取病历封存措施，直至第二天才将病历材料复印给死者家属，违反了《医疗机构病历管理规定》第十九条的规定。根据本案现有的证据，未能充分证明是见习医生何毅独立治疗李美英，但鉴于春湾卫生院在发生医患纠纷后没有及时封存病历，不排除庄汝源医师的签名是事后在病历资料中补签，即不排除何毅独立从事临床活动的可能性。综上所述，春湾卫生院存在违反诊疗规范的情形，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应推定春湾卫生院在治疗李美英过程中存有过错。原审酌定由春湾卫生院承担50%的赔偿责任，处理并无不妥。原审认定事实清楚，处理正确；上诉人上诉理据不足，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1187元，由上诉人阳春市春湾中心卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 关 衡 勋
审 判 员 司徒达国
代理审判员 施 震 宇
二〇一五年六月三日
书 记 员 林 宗 发