北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第30180号
原告胡世芳，女，1963年12月22日出生。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
被告中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里**号。
法定代表人赫捷，院长。
委托代理人袁光文，男，1977年3月27日出生。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
原告胡世芳（以下称原告）与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，由本院代理审判员孙铭溪独任审判，公开开庭进行了审理，原告及委托代理人李圣、被告的委托代理人刘巍、袁光文到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告因左附件囊肿于2011年10月24日到被告处住院治疗，同年10月25日行左附件期初期，术后诊断为左卵巢囊肿，良性。2011年11月2日原告B超显示“双肾盂积水（轻度）”，于2011年11月4日拆线出院。2012年7月3日到被告妇科复查；7月4日B超检查显示左肾肾盂盏扩张，约2.4cm，左肾积水，当日下午到北京友谊医院泌尿外科就诊；7月13日取CT片，印象：左肾盂、输尿管积水扩张，梗阻于输尿管下段，左肾体积缩小，强化不良；7月17日住北京友谊医院泌尿外科；7月23日膀胱逆向造影失败；7月24日行肾穿刺造瘘术，术后患侧肾尿量100ml／天。2012年8月28日，原告到协和医院泌尿外科就诊，诊断为：左输尿管狭窄；9月5日住院，9月7日行术前“逆行尿路造影＋肾盂造瘘造影”，造影显示：左输尿管下段不显影段较长。原告左肾功能丧失。2013年6月17日至2013年6月25日，原告因左肾功能丧失、输尿管缺失在北京大学第一医院住院实施左肾开放式摘除手术。原告认为，由于被告严重不负责，最终导致其左肾切除，给其造成终身残疾，故要求被告赔偿其医疗费61939.81元、护理费104405元、交通费8000元、病历复印费13.6元、住院伙食补助费1950元、营养费69500元、残疾赔偿金291752元、误工费174445元及精神损害抚慰金300000元。
被告辩称：被告在对原告的诊疗过程中，没有违反诊疗常规，不存在医疗过错；原告左侧输尿管损伤的损害后果系手术并发症，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：2011年10月24日，原告因“双侧卵巢巧克力囊肿外院两次术后20余年，发现左附件区肿物10余年”入住被告处，行肠粘连松解＋左附件切除术，术后出现左肾盂积水，最终因左肾萎缩行左肾切除术。
据原告在被告处住院病历记载（住院号：751946）：入、出院日期：2011年10月24日至2011年11月4日。主诉：P双侧卵巢巧克力囊肿外院两次术后20余年，发现左附件区肿物10余年。
现病史：患者月经12岁来潮，周期规律，30日来潮一次，持续5-7日，痛经明显。1986年8月因右卵巢巧克力囊肿外院行右附件切除术，术后病理右卵巢巧囊。1994年10月28日因左卵巢巧克力囊肿外院行子宫切除术＋左卵巢巧囊剥除术，术中见：“左卵巢增大，8＊6＊6厘米，内有陈旧性出血子宫稍大”，术后病理：左卵巢巧囊，术后定期复查，自诉术后仍有周期性阴道出血，周期同月经周期，出血期间伴腹痛，为暗褐色血液，外院考虑可能为子宫内膜移位灶引起出血，于2010年12月出血自行停止。自诉自1998年起，外院复查BUS：左卵巢囊性肿物，直径约3-4厘米，外院考虑巧囊，随诊至今，2006年复查直径略大为4-5厘米。2011年8月外院复查BUS及CT：左附件区囊性肿物，7＊5厘米，考虑巧囊复发，Ca125：61Uml，9月来我院BUS“左卵巢囊性肿物，无回声，5.9＊4.5厘米，界清，内建细薄分割及强回声亮点，子宫切除术后”我院，Ca199，Ca125正常。为进一步治疗收入院。自发病以来精神可，睡眠食欲可，大小便无改变，体重无明显减轻。
体格检查：体温36.5摄氏度，心率80次／分，呼吸20次／分，血压104／67mmHg……
辅助检查：血常规：肝肾功能2011-09-7：正常。
肿瘤标记物：Ca199及Ca125正常。
病毒指标：HbsAb（＋），HbeAb（＋），HbcAbz（＋）。
影像检查：BUS：子宫术后左侧卵巢囊性肿物，同前超声所述大致相仿轻度脂肪肝肝囊肿，外院2011年8月腹盆CT我院会诊：左附件区囊性肿物，7.5厘米，考虑巧克力囊肿。胸片：左前胸壁乳腺显示不明显，请结合病史。余胸片未见明显异常。
心电图：正常。
入院诊断：P盆腔肿物（考虑左卵巢良性肿物可能大）；P双侧卵巢巧克力囊肿外院两次术后20余年；P左乳腺浸润性导管癌外院术后化疗后9年；2型糖尿病。
病程记录：
2011.10.24病区查房讨论记录……病区查房讨论意见：患者为中年女性，发现盆腔囊性肿物，Ca125正常，既往多次卵巢巧克力囊肿病史，CT会诊考虑巧囊可能大，可考虑可手术切除，拟行剖腹探查术，患者47岁，已经出现潮热盗汗半年，估计卵巢功能已经低下甚至丧失，加之乳癌病史，要求即使良性也要做附件切除术。向患者交待病情以及手术风险和并发症，特别强调即使为良性肿物术后也可能再发，若为恶性扩大手术大网膜切除＋盆腔淋巴结清扫。术后避免副损伤，注意无菌无瘤原则。术中要详细探查，注意无瘤术。
手术记录：
手术日期：2011-10-25
手术名称：肠粘连松解＋左附件切除术
手术步骤：……探查如下所述：无腹水，部分大网膜粘连于侧腹壁，部分小肠多发膜状粘连，部分乙状结肠及小肠粘连于盆底阴道残端膀胱覆膜折返处，钝锐性分离乙状结肠及小肠与右侧盆腔及盆底覆膜之间粘连，暴露盆腔，子宫及右附件术后缺如，左卵巢囊性肿物与乙状结肠系膜及周围组织粘连致密，大小约5＊5＊4cm，包膜厚，尚完整。肝、脾、肠管表面、肠系膜表面、腹盆腔覆膜及阑尾未见结节肿物，大网膜未见明显结节，腹盆腔未见明显肿大淋巴结。
排垫肠管，继续钝锐性分离左卵巢囊肿于乙状结肠细末及左侧盆壁之间粘连，分离粘连过程中，囊肿破裂，流出巧克力样粘稠液体，抽吸干净囊内液，生理盐水冲洗盆腔，额分离囊肿壁与周围组织粘连，分离出左侧卵巢漏斗韧带，钳夹，切断，双重结扎，切除左侧附件，台下剖开左卵巢囊肿件囊内壁光滑，未见乳头及占位。内含巧克力样液体，取部分囊壁组织送检冰冻病理：卵巢黄体血肿，妥善止血，生理盐水冲洗盆腔。粘连平1至置于盆底，清点器械及敷料均无误，逐层关腹。
术后病程：
2011-10-26术后第1天，未诉明显不适，切口疼痛能忍。未排气。切口换药无明显渗血渗液。主任医师主治医师查房指示：在床上多翻身，活动下肢。继续静脉营养，补液抗炎治疗。明日输液后拔出尿管。
……
2011-10-31术后第6天。仍略有发热，但体温较前明显下降，最高为37.6度，进食可大便正常，诉小便次数多，每次量少，无明显尿痛，考虑拔尿管后可能尿路刺激，嘱多饮水，合理进食。现进食可，可停全部输液。
2011-11-2近几日进食可，无发热腹痛，但排尿次数多，每次量少，无明显尿痛。联合泌尿外科副主任医师后认为可能盆腔粘连重，术后膀胱及输尿管恢复慢，予哈乐口服，松弛尿道平滑肌，虽该药为前列腺增生患者用，但对女性尿路平滑肌也有作用，告知病人该药自费使用，其同意。预约BUS，查肾功及尿常规。
2011-11-4BUS：双侧肾盂轻度积水，尿常规：潜血（＋），肾功BUN正常，肌酐92umol／l，患者排尿症状较前明显好转，查体生命体征平稳，一般状态好，切口已经拆线II甲愈合，术后病理左卵巢黄体血肿，伴含铁血黄素沉着，左输卵管未见异常。主任医师主治医师查房：诊断P左卵巢子宫内膜异位症，现一般状况好，可出院。出院后加强营养，注意休息。目前BUS所见肌酐略高，考虑不除外患者盆腔粘连较重，输尿管与周围组织无粘连所致，1周后返院再复查肾功，不适随时就诊。避免性生活游泳盆浴2月。
病理报告单：
肉眼所见：（2）灰红囊壁组织，大小9＊4＊2.5cm，囊壁厚0.3-0.5cm，囊内壁暗褐色光泽，局灶囊壁表面见迂回管状结构一段，长4cm，直径1.5cm。（3）管壁一段，长7cm，直径0.5cm，未见伞端。
病理诊断：（1）（左卵巢囊肿壁）冰1及冰1余；（2）（左附件）卵巢黄体血肿，伴含铁血黄素沉着。（3）（左部分输卵管）输卵管组织。
超声诊断报告单：2011-9-13检查所见：……双肾未见明显异常结节及肿物……
超声诊断报告单：2011-11-2检查所见：双肾盂扩张，左侧为著，宽约1.2cm。子宫缺如，阴道残端光整。膀胱充盈好，盆腔未见积液。提示：双肾盂积水（轻度）。
北京大学第一医院疾病诊断书：姓名胡世芳患者因“左肾萎缩、左输尿管损伤、左肾功能差”于2013年6月17日收入院。于2013年6月20日行左肾切除术，手术顺利，术后恢复良好。于2013年6月25日顺利出院。
本案审理过程中，经原告申请，商双方当事人同意，本院委托北京中衡司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，与原告损害后果之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定，作出中衡司法鉴定所（2013）临鉴字第3222号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：
（一）关于被告对原告的诊疗行为的评价
1、原告因双侧卵巢巧克力囊肿外院两次术后20余年，发现左附件区肿物10余年，到医方入院治疗。根据现病史、辅助检查、临床查体等，诊断为盆腔肿物（考虑左卵巢良性肿物可能大）；2型糖尿病。经术前准备及手术知情告知签字，决定行开腹探查左附件切除术。医方诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症，符合诊疗常规。
2、原告于2011年10月25日在全麻下行肠粘连松解＋左附件切除术。查阅手术记录，术中见部分大网膜粘贴于侧腹壁，部分小肠多发膜状粘连，部分乙状结肠及小肠粘连于盆底阴道残端膀胱覆膜折返处，左卵巢囊性肿物与乙状结肠系膜及周围组织粘连致密。根据此种情况，医方应进行输尿管插管预防损伤。审阅手术记录，未见医方在手术分离过程中对输尿管进行鉴别和保护。
原告术后出现小便次数多、量少，医方曾联合泌尿外科医师进行讨论，但认为盆腔粘连重，术后膀胱及输尿管恢复慢而给予对症处理，并进行BUS，肾功及尿常规检查。检查结果提示：双肾盂扩张，左侧为著，宽约1.2cm，尿常规：潜血（＋），肾功肌酐92umol／L稍高，对此结果医方未引起高度重视，给予进一步检查。术后第10天原告出院，医方存在过失。
3、根据医方出院诊断证明告知原告：“一周门诊复查肾功”，说明医方曾怀疑有损伤输尿管的可能，但未告知原告复查肾功能的原因，亦未考虑进行超声复查以排除损伤输尿管的可能。原告于术后八个月来医方复查，左肾功能已发生不可逆的损害。医方负有责任。
4、根据医方病历报告：肉眼所见……局灶囊壁表面见迂回管状结构一段4cm长，直径1.5cm，另一管壁7cm长，直径0.5cm，未见伞端。两个管状组织明显差异，病检工作人员应与临床医师进行沟通。病理报告：输卵管组织，病理科存在错误诊断。
（二）关于被告与原告损害后果的因果关系分析
原告因左附件区肿物（考虑左卵巢良性肿物可能大）；行开腹探查左附件切除术；术后八个月诊断左肾萎缩，功能损害。于2013年6月20日行左肾切除。
原告因双侧卵巢巧克力囊肿外院两次手术20年，术后左附件区再发肿物10余年，医方诊断盆腔肿物（考虑左卵巢良性肿物可能大）；行开腹探查、左附件切除术，手术顺利，术后10天出院。医方诊断正确、手术方案符合诊疗规范。
原告术后主诉：小便次数多、量少；经BUS，肾功、尿常规等检查，提示：双肾盂扩张，左侧为著，宽约1.2cm；尿潜血（＋）；肌酐92umol／L稍高。对此结果医方未引起高度重视，给予进一步检查。出院时告知原告“一周门诊复查肾功”，说明医方曾怀疑有可能损伤输尿管的可能；但未告知原告复查肾功的原因，医方亦未告知进行泌尿系超声复查，以排除输尿管的损伤。如医方能重视上述问题、认真关注原告的复查情况，原告的左肾功能是可以避免发生不可逆性的损害的，医方的医疗过错对原告的左肾切除负有主要责任。
原告因双侧卵巢巧克力囊肿曾两次开腹手术，本次术中可见腹盆腔粘连严重，左侧囊性肿物与乙状结肠系膜及周围组织粘连致密，手术操作难度大，术中发生输尿管损伤是难以完全避免的手术并发症。
（三）伤残等级
（1）本项鉴定按照《法医临床检验规范》（SF／ZJD0103003-2011）对原告进行检验。
（2）体格检查：
原告步行入室。查体：神清语利，对答切题，查体合作。左季肋区手术疤痕1处，大小为21.0厘米＊0.4厘米。
伤残等级：
原告因行肠粘连松解＋左附件切除术，术后出现左肾盂积水，经相关治疗后无改善，目前因左肾萎缩行左肾切除术。
现原告行左肾切除术后近4个月，其病情经相关对症治疗及恢复，病情基本稳定，具备评残的条件，目前遗留的后遗症为：左肾切除。参照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》标准中第2.7.29条之规定，符合七级伤残（赔偿指数40%）。
护理期及营养期：
原告病后期间基本生活自理能力下降，日常生活需他人照料，且日常普通饮食不能完全满足机体恢复之要求，需适当补充营养物质。参考《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》标准第8.5.2、8.7.1条之规定，并结合其损伤及恢复情况，建议护理期截止至左肾切除术后60日，营养期截止至左肾切除术后90日。
鉴定意见：1、被告对原告诊疗过程中，存在医疗过失，与原告的损害后果有一定因果关系（医疗过失参与度考虑为E级，参与度系数值为60-90%）。
2、原告胡世芳的伤残鉴定等级属七级（赔偿指数40%）。
3、护理期截止至左肾切除术后60日，营养期截止至左肾切除术后90日。
后原告申请就其是否产生误工及误工期进行鉴定，商双方当事人同意，本院委托北京中衡司法鉴定所进行上述鉴定，北京中衡司法鉴定所答复本院，原告误工期为截至左肾切除术后90日；另经本院询问，北京中衡司法鉴定所答复本院，关于原告的营养期、护理期、误工期的起算日均从肾造瘘术住院之日起算。
原告认可上述鉴定结论；被告不认可上述鉴定结论，并申请鉴定人出庭质证。经本院通知，北京中衡司法鉴定所委派鉴定人到庭质证，鉴定人就被告提出的护理期认定、冠状组织明显差异等问题予以答复。原告认可鉴定人答复意见，被告不认可鉴定人答复意见，并申请重新鉴定。因被告重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本院对此不予准许。
诉讼过程中，原告提交了其在丰台区马家堡街道角门东里社区卫生服务站医疗费收据4张及挂号费收据1张，金额共计1274.83元；被告处门诊医疗费收据9张及挂号费收据1张，金额共计2699.74元；被告处的住院收费收据、住院费用清单各1张，金额为10103.37元（其中医保支付7174.71元、自付2928.66元）；北京大学第一医院住院收费收据、住院费用清单各1张，金额为27741.56元（其中医保支付23152.86元、自付4588.7元）；北京大学第一医院门诊医疗费收据5张及挂号费收据2张，金额共计1569.06元；北京协和医院门诊费收据1张金额为32.76元、挂号费收据1张金额为14元、住院费收据及住院费用清单各1张金额为4157.91元（其中医保支付3283.98元、自付873.93元）；首都医科大学附属北京友谊医院门诊收据24张，金额共计8152.02元；首都医科大学附属北京友谊医院医事服务费专用收据共计932元、住院收费收据及住院费用清单各1页（其中医保支付3648.74元、自付1614.54元），金额为5263.28元。被告认可原告提交的关于医疗费票据的真实性，但对医疗费中原告治疗原发疾病及左肾切除术后发生的医疗费的关联性不予认可。原告还提交了北京大学第一医院门诊收费收据1张，金额为13.6元，证明其复印费支出。
原告另提交北京市政交通一卡通有限公司代收充值专用费用发票57张，金额共计3680元；出租车发票4张，金额共计89元；上述证据证明交通费支出。被告认可上述证据的真实性，但对部分发票的关联性有异议，同意法院酌定。
关于误工费主张，原告称其2003年从首钢冶金机械厂办理的病退手续，原单位返聘过。经询，关于误工费、营养费、护理费原告均无证据提交。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、司法鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据等在案为证。
本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。根据北京中衡司法鉴定所所作鉴定意见书，可认定被告对原告的诊疗行为存在一定过失，与原告的损害后果之间有一定因果关系，医疗过失参与度为60-90%，综合考虑本案情况，本院酌定责任比例为75%。
关于医疗费，根据鉴定意见，被告对原告进行左附件切除术过程中存在医疗过失，且该过失与原告的损害后果之间存在因果关系，故原告在被告处进行检查、手术支出的医疗费共计12803.11元，被告应按责任比例赔偿；原告在首都医科大学附属北京友谊医院、北京协和医院、北京大学第一医院支出医疗费，如被告对原告进行左附件切除术无过错，上述医疗费原告自不必支出，故被告仍应按责任比例赔偿原告在上述医院支出的医疗费；关于原告主张的其在丰台区马家堡街道角门东里社区卫生服务站支出的医疗费1274.83元，根据其提供的门诊费收据，购买药品包括麝香保心丸、滴耳液、感冒颗粒等，无法证明与本案的关联性，故该部分医疗费主张，本院不予支持。
另，原告在被告处、首都医科大学附属北京友谊医院、北京协和医院、北京大学第一医院支出的医疗费虽有部分经社会医疗保险机构报销，但这是基于原告与社会医疗保险机构之间存在的社会保险法律关系而发生，与基于侵权而发生的民事赔偿不属于同一法律关系。《中华人民共和国社会保险法》第三十条虽然规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿”，但并不意味着民事侵权法律关系中，被侵权人的医疗费由社会保险机构报销后，被侵权人即丧失了要求侵权人赔偿的权利。被侵权人有权要求侵权人按照民事侵权的相关法律规定予以赔偿医疗费等费用。侵权人赔偿后，社会保险机构可向被侵权人追偿其已报销的相关费用。
关于护理费，本院按照每天100元的标准计算392天（肾造瘘术住院之日为2012年7月24日计算至左肾切除术之日2013年6月20日共计332天，再延后60日），再乘以75%的责任比例，被告应予赔偿。
关于营养费，本院按照每天50元的标准计算422天（肾造瘘术住院之日为2012年7月24日计算至左肾切除术之日2013年6月20日共计332天，再延后90日），再乘以75%的责任比例，被告应予赔偿。
关于交通费，原告术后就医、检查势必会发生交通费，具体数额由本院酌定。
关于住院伙食补助费、残疾赔偿金，原告系按照100%的责任比例主张的，本院将依75%的责任比例予以调整，由被告予以赔偿。
关于误工费，根据鉴定意见，原告存在误工期，但据原告称其已于2003年办理病退手续，且未能举证证明退休后仍有收入，故难以认定原告存在误工损失，故原告该项主张，本院不予支持。
关于病历复印费，系原告为本案诉讼支出的，与本案存在关联性，被告应按责任比例赔偿。
关于精神抚慰金，原告主张于法有据，但数额过高，具体数额由本院调整。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
一、中国医学科学院肿瘤医院于本判决书生效后七日内赔偿原告胡世芳医疗费四万五千四百九十九元、护理费二万九千四百元、营养费一万五千八百二十五元、交通费二千五百元、住院伙食补助费一千四百六十二元、残疾赔偿金二十一万八千八百一十四元、复印费十元、精神抚慰金三万元。
二、驳回原告胡世芳的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6954元，由原告胡世芳负担1738元（于本判决书生效后七日内交纳），由被告中国医学科学院肿瘤医院负担5216元（于本判决生效后七日内交纳）。
司法鉴定费13450元，由原告胡世芳负担3363元（已交纳），由被告中国医学科学院肿瘤医院负担10087元（原告胡世芳已交纳，被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内直接给付原告胡世芳）。
鉴定人出庭费1000元，由被告中国医学科学院肿瘤医院负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 孙铭溪
二〇一四年四月四日
书 记 员 陈 扬