安徽省来安县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖1122民初1960号
原告：白志兵，男，1970年6月3日出生，汉族，务工，住安徽省来安县。
委托诉讼代理人：辛明平，上海富誉律师事务所律师。
被告：来安县人民医院，住所地安徽省来安县新安镇健康路。
法定代表人：王文超，该医院院长。
委托诉讼代理人：李进，男，来安县人民医院法律顾问。
原告白志兵与被告来安县人民医院（以下简称县医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2016年9月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告白志兵及其委托诉讼代理人辛明平，被告县医院的委托诉讼代理人李进到庭参加诉讼本案现已审理终结。
白志兵向本院提出诉讼请求：1、判令县医院赔偿其各项损失448541.35元；2、本案的诉讼费用由县医院承担。事实与理由：2013年12月7日，其因骑车摔伤致左锁骨骨折到县医院就医，次日，县医院为其行“左锁骨切开复位+钛板内固定”手术。因县医院为其诊治时严重失范，其于2013年12月17日出院后左臂疼痛难忍，到县医院复查无果，又至南京市等医院检查，确诊为左锁骨下动脉损伤经多方医治，花费巨额费用，仍留下严重伤残，生活不能完全自理。经滁州市医学会鉴定，县医院诊疗存在过错，对其损伤承担次要责任。经司法鉴定其左上肢单瘫构成六级伤残，部分护理依赖。故起诉要求依法判令县医院赔偿其各项损失共计448541.35元。审理中，变更诉讼请求，其各项损失如下医疗费102545.17元、误工费57929元、护理费20559.60元（180天×114.22元/天）、住院伙食补助费1440元（48天×30元/天）、营养费2700元（90天×30元/天）、残疾赔偿金116624元（29156元/年×20年×20%）、精神损害抚慰金20000元、交通费6000元、鉴定费2700元，合计310697.77元，要求县医院赔偿其损失248558.22元（310697.77×80%）。
县医院辩称，双方发生医患纠纷是事实，但其未造成白志兵所诉称的损害后果，其也不应承担如此严重的赔偿责任，其可在合理合法的范围给予白志兵赔偿。
本院经审理认定事实如下：2013年12月7日，白志兵因摔伤致左锁骨部肿痛，活动受限至县医院住院治疗，入院诊断为：1、左锁骨粉碎性骨折；2、左第2-6肋骨折；3、左侧胸壁皮下血肿。同年12月9日，县医院为白志兵实施“左锁骨切开复位+8孔钛板内固定”手术，手术记录单载明：“手术步骤：……2、患者仰卧位，取左锁骨斜形切口，切口长约12cm,切开皮肤、皮下及软组织，暴露左锁骨骨折端，术中见左锁骨中外1/3处呈粉碎性骨折。术中给予骨折端充分复位后用10号粗线捆扎，满意后用8孔S形钛板内固定，骨折两端各上3枚螺钉。术中用C臂机复查后见骨折端对线、对位满意，冲洗、擦干、止血后逐层缝合、包扎。术中用电刀，出血不多约100ml。术后病人安返病房，给予对症治疗”。出院记录显示：患者出院时，复查X线片示：左锁骨骨折端对线、对位良好，内固定在位，切口换药切口干燥，愈合良好，要求出院。出院医嘱：1、继续给予对症治疗；2、定期复查X线片或CT片等；3、我科随诊。白志兵于2013年12月17日出院。2013年12月19日，白志兵因左臂疼痛再次入住县医院治疗，住院1天，花去医疗费224.34元。次日，白志兵因左侧胸部及左上肢持续性疼痛、麻木，呼吸困难转至南京南京总医院进行急诊治疗，花去医疗费7954.80元，因转院治疗而产生的护送费200元、救护车费600元。
2013年12月21、23、28、29、30日，白志兵先后五次至南京市鼓楼医院进行门（急）诊治疗，门诊病例记载：左上肢皮温与对侧对称，左肩背部、胸腹侧壁备血肿，左上肢肌力良好，运动良好；Imp:左锁骨下动脉损伤。并给予相应的治疗，花去医疗费3493.40元。2013年12月26日，白志兵因术后左腋窝部肿胀明显，伴左手及左前臂麻木入住滁州市第一人民医院治疗，入、出院诊断：1、皮下血肿；2、锁骨骨折术后，于同年12月28日出院，实际住院2天，用去医疗费1789.50元，出医医嘱：上级医院进一步治疗。
2013年12月31日，白志兵因左锁骨骨折术后胸腋部肿痛难忍伴左上肢运动、感觉障碍3周余入住南京市第一医院治疗，入、出院诊断：1、左胸腋部血肿；2、左锁骨下动脉动损伤；3、左腋动脉假性动脉瘤；4、左臂丛神经束支部损伤；5、左锁骨骨折术后。于2014年1月1日行“经胸左锁骨下动脉人造血管旁路移植修复+左臂丛神经束支部探查松解+腋部血肿清除术”，因其胸部伤口愈合不良，于同年1月28日行“伤口清创缝合术”。复查B超显示：左侧肱桡动脉、尺动脉充盈尚可，左侧肱动脉、桡动脉、尺动脉血流速度降低。病情趋稳定，可予出院。于2014年1月30日出院，出院医嘱：1、患者生活不能完全自理，建议专人陪护；2、注意伤口卫生，隔日更换敷料，2周后拆线；3、建议至当地医院继续住院治疗；4、建议继续口服抗凝药物治疗；5、定期至我科复查，视神经功能恢复情况必要时行功能重建术。白志兵实际住院29天，花去医疗费75492.08元。白志兵于同年2月15日、3月15日、4月15日、5月15日、6月15日共五次至该医院进行复查，共用去门诊费用合计972.50元。后白志兵后至县医院进行复查，共用去门诊费108.30元。
2014年3月18日，白志兵与来安县人民医院共同委托滁州医学会对此起医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，同年3月27日，滁州市医学会出具滁医鉴[2014]06号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本案例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。2015年11月28日，白志兵委托安徽同德司法鉴定所对其伤残等级、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度进行鉴定。2016年1月11日，安徽同德司法鉴定所作出皖同[2015]临鉴字第Q1828号司法鉴定意见书，鉴定意见：白志兵外伤致左上肢单瘫（肌力Ⅲ级以下），属六级伤残；白志兵外伤致4肋以上骨折，属十级伤残（因肋骨骨折构成伤残系其自身原因导致，故白志兵在本案中未诉请）；白志兵伤后的误工期以365日、护理期以180日、营养期以90日为宜。为此白志兵支付鉴定费2700元。诉讼中，县医院申请：1、对其为白志兵提供医疗服务过程中是否存在过错；如存在过错与白志兵损害后果之间是否具有因果关系；如存在因果关系，其过错参与度。2、伤残等级重新评定进行鉴定。3、误工、营养、护理期限重新评定。4、护理依赖程度重新评定。2016年11月25日，本院依法定程序委托南京医科大学司法鉴定所对县医院的鉴定申请事项进行鉴定。2017年4月25日，南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所[2016]书鉴第183号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、县医院对白志兵入院后左腋窝、左侧胸壁情况重视不足，对于左侧腋窝肿胀、疼痛、皮下淤血的产生原因未进一步分析，未采取积极有效的治疗，致使病情延误、加重，存在医疗过失；该过失导致左侧腋动脉、锁骨下动脉损伤进一步加重，出血量日趋增多，压迫臂丛损伤，后出现相应症状体征，建议医疗过失参与度为56%-80%。2、白志兵左上肢功能丧失25%以上构成九级伤残。3、白志兵误工期限为365日，护理期限为180日，营养期限为90日。4、白志兵目前状况尚未达到护理依赖程度。为此来安县人民医院支付鉴定费11430元，因鉴定需要而支付的检查费1349元，合计12779元。
另查明，白志兵长期在江苏省苏州生活，从事锻造工作。白志兵在南京市第一医院的75492.08元医疗费用已报销18308.30元。
审理中，白志兵要求误工费按照2015年安徽省制造业标准赔偿，残疾赔偿金按照2016年安徽省城镇居民标准赔偿，护理费按114.22元/天计算。
上述事实，有白志兵、县医院陈述；白志兵提供的身份证复印件，江苏省居住证、个人参保证明、劳动合同，县医院住院病案复印件、住院医药费收据、门诊医药费收据，滁州市第一人民医院住院病案、住院收费收据，南京市第一医院门诊费收费收据，南京市鼓楼医院门（急）诊病历、医药费收费收据，南京南京总医院急诊病历、医疗收费票据，滁医鉴[2014]06号医疗事故技术鉴定书、皖同[2015]临鉴第Q1828号司法鉴定意见书及鉴定费发票；县医院提交的南医大司鉴所[2016]书鉴字第183号鉴定意见书及鉴定费发票；本院依职权调取的南京市第一医院住院病案等证据在卷佐证。
本院认为：根据白志兵、县医院的诉辩主张以及庭审中各方当事人及其代理人举证、质证、辩论的意见，本案的争议焦点是：一、白志兵的合理损失是多少；二、被告如何承担民事责任。
对于争议焦点一，因本案属于以治疗疾病为目的的医疗过错引发的纠纷，应适用侵权法律规定的赔偿范围、标准。白志兵的医疗费损失因其第一次入住县医院系治疗其意外受伤的损伤，该费用不应由医院赔偿。白志兵入住南京市第一医院产生的医疗费用因已报销18308.30元，故已报销的费用应予扣除，白志兵因医疗损害实际支付的医疗费用为71726.62元。残疾赔偿金，白志兵的伤情经鉴定为九级，其系农业家庭户，但长期在江苏省苏州生活，其要求残疾赔偿金按2016年安徽省城镇居民人均可支配收入为29156元/年标准计算，本院予以确认，其残疾赔偿金为116624元（29156元/年×20年×20%）。住院伙食补助费、营养费，白志兵主张按30元/天的标准较为适宜，本院予以确认；相关期限根据实际住院天数及鉴定意见确认的天数计算。误工费费，白志兵所提供证据不能证明其收入情况，其要求参照受诉法院所在地相同或相近行业2015年度职工的平均工资计算即50945元/年，本院予以支持；误工期限根据鉴定意见确认的365天计算。护理费，白志兵主张114.22元/天，未超出按安徽省上一年度居民服务和其他服务业标准，本院予以确认，相关期限根据鉴定意见确认的天数计算。精神损害抚慰金，白志兵主张20000元，根据白志兵的伤残程度，双方过错等情况，本院酌定为16000元。交通费，白志兵主张6000元，结合白志兵伤情及住院天数，本院酌定为3000元。鉴定费15479元[白志兵已支付2700元+来安县人民医院已支付12779元（11430元+1349元）]，结合白志兵的伤情、本案案情、鉴定意见，本院酌定白志兵承担2000元，县医院承担13479元。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的范围、项目、标准计算的合理费用为：医疗费71726.62元、住院伙食补助费960元（32天×30元/天）、营养费2700元（90天×30元/天）、误工费50945元、护理费20559.60元（180天×114.22元/天）、残疾赔偿金116624元（29156元/年×20年×20%），鉴定费700元、交通费3000元，以上损失合计267215.22元，另计精神损害抚慰金16000元。
针对争议点二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于县医院对白志兵的医疗行为是否有过错以及该医疗过错与白志兵的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度和“三期”问题，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，本院只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础。南京医科大学司法鉴定所具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律的规定，经质证后没有不能作为证据使用的情形，可以作为定案依据。根据南京医科大学司法鉴定所作出的[2016]书鉴字第183号鉴定意见：县医院对白志兵的诊疗行为存在过失，建议参与度为56％－80％为宜，本院对全部证据进行综合分析后确定县医院对白志兵的损害后果承担71%的责任。因此，县医院应赔偿白志兵205722.81元[189722.81元（267215.22元×71％）＋精神损害抚慰金16000元]。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告来安县人民医院于本判决生效后二十日内赔偿原告白志兵各项损失205722.81元；
二、驳回原告白志兵的其他诉讼请求。
案件受理费1242.80元，减半收取621.40元，由原告白志兵负担80.40元，被告来安县人民医院负担541元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。
审 判 员 付春燕
二〇一七年五月十九日
代理书记员 孙 凌
附本案判决依据的法律法条：
《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
第一百零六条第二款公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。
第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十一条第一款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
第二款护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。