天津市宝坻区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宝民初字第7857号
原告：高秀芳，农民。
委托诉讼代理人：李长辉（原告之子），农民。
委托诉讼代理人：齐德岭，天津津宝律师事务所律师。
被告：天津市宝坻区人民医院，住所地：天津市宝坻区广川路*号。
法定代表人：王广舜，院长。
委托诉讼代理人：岳秀英，该医院职工。
委托诉讼代理人：王连红，天津宝信律师事务所律师。
原告高秀芳与被告天津市宝坻区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月16日立案受理后，因原告申请对被告在诊疗过程中是否存在过错及过错程度进行鉴定，故本案中止诉讼，待中止事由消除后依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。除被告法定代表人外，其余诉讼参加人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告高秀芳向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费45062.56元、住院伙食补助费3300元、营养费4500元、误工费58872元、护理费8354元、残疾赔偿金68056元、精神损害抚慰金40000元、被抚养人生活费8242元、交通费3000元、鉴定费3000元，合计242386.56元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年7月6日原告因“腹部疼痛4小时余”入被告医院治疗，经检查认为：腹痛，不完全性肠梗阻？被告要求原告住院治疗，原告住院后在被告外二科进行了相关检查治疗，后转入妇科治疗，诊断为：1、盆腔肿物，卵巢肿瘤？2、不完全性肠梗阻；3、功能障碍性子宫出血；4、轻度贫血。同年7月10日被告为原告行腹腔镜探查，术中告知原告家属因功能障碍性子宫出血，术中腹茧症，术式改为腹腔镜下全子宫、左输卵管切除术+复杂肠粘连松解术，并于手术中为原告行锁骨下静脉穿刺滞留管术。7月16日病理报告对原告送检全子宫、左输卵管病理诊断：1、增殖期子宫内膜；2、慢性宫颈炎；3、（左）输卵管慢性炎症。后原告颈部软组织疼痛，查超声提示右侧颈内静脉血栓形成。8月8日原告出院，出院诊断：1、功能障碍性子宫出血；2、右附件缺如；3、腹茧症；4、失血性贫血；5、肝功能异常；6、慢性子宫颈炎；7、输卵管慢性炎症；8、肾囊肿；9、右侧颈内静脉血栓。现原告一直在天津医院对血栓等病症进行治疗。被告检查显示腹部右侧存在盆腔肿物，告知原告右侧卵巢+输卵管行切除术。而实际上原告本身右侧卵巢+输卵管缺如，被告在手术中未看到右侧卵巢+输卵管便将左侧卵巢+输卵管及子宫切除。故请求判如所请。
被告辩称，原、被告双方确存在医疗服务合同关系，被告诊断合理、治疗方式正确，不存在医疗过错，原告的损害后果与被告不存在因果关系，故请求驳回原告诉讼请求。
诉讼中，本院根据原告申请，委托天津市武清区医学会对被告在诊疗过程中是否存在过错及过错程度进行鉴定，天津市武清区医学会出具了医疗损害意见书，其中第六条分析意见：1、查体所见：⑴右颈部无红肿及压痛、面部无水肿；⑵腹平坦，下腹部诸切口愈合好，全腹软，不胀，无压痛，未触及包块。2、患者入院存在不完全肠梗阻表现，医方诊断合理，治疗方式正确。3、患者病情存在术后肠外营养的条件，留置锁骨下静脉导管指征明确，颈内静脉血栓形成与锁骨下静脉置管有关，但并非医疗过错。4、医方对患者“盆腔肿物、功能及贫血”的诊断明确，具备手术指征，而且列举了可供选择的治疗方案。术中发现腹茧症，未见右附件肿物，更改手术方式与患者沟通欠缺。七、结论：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者高秀芳伤残等级为九级伤残，医方的过错行为与患者的伤残有部分因果关系，其原因力为次要因素。
当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织双方进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
对当事人有争议的证据，本院认定如下：
1、原告提供的工作证明及工资表。由于该组证据不能证明事发后原告具体误工损失，不能达到其证明目的，故本院对其证明力不予认定。
2、加盖蓟县下仓镇王府庄村民委员会印章的证明。被告认为该证明显示被抚养人刘庆华系原告继父，故不应支付刘庆华的被抚养人生活费。根据该证据记载内容显示，原告自幼随母陈淑珍嫁与刘庆华共同生活，原告与刘庆华已形成抚养关系。对该证据的证明力本院予以认定。
3、医疗损害意见书。被告认为该鉴定程序违法，鉴定依据不足，首先，该鉴定是根据《医疗事故处理条例》进行的医疗事故鉴定，而非医疗损害司法鉴定，鉴定事项与委托事项不符；第二、根据《医疗事故处理条例》规定，涉及死因、伤残等级鉴定的，应当抽取法医参加专家鉴定组，而并无法医参加。第三、该鉴定结论认定被告诊断合理、治疗方式正确，具备手术指征的同时仅以“术中发现腹茧症，未见右附件肿物，更改手术方式与患者沟通欠缺”为由即作出“原因力为次要因素”的结论，明显依据不足。被告申请鉴定人出庭，经本院向鉴定人送达出庭通知，鉴定人因故未按期出庭，于庭审前针对被告的质疑出具了答复意见，主要内容为：一、根据《天津市医学会医疗损害鉴定办法（试行）》规定，造成患者残疾的，参照《医疗事故分级标准（试行）》予以明确，故该医疗损害意见书是依据本“办法”及鉴定专家组合议意见所作。二、本医学会接受宝坻区人民法院委托对“被告的医疗行为是否存在过错”进行鉴定，因未涉及伤残，故未请法医参加，鉴定期间发现患者伤残与损害有关，故一并作出伤残等级评定，符合委托事项范围。在随机抽取鉴定专家时，严格按照《医疗事故技术鉴定暂行办法》之规定进行，患方、医方和医学会三方随机抽取的鉴定专家编号清单中明确了由三方随机抽取的所涉及科室的正式专家和后补专家的编号和数量。三、对“医方的过错行为与患者的伤残有部分因果关系，其原因力为次要因素的结论，明显依据不足”的异议，经原鉴定专家组回顾病例，再次进行合议，作出如下详细分析意见：1、患者主因右侧附件区肿物要求手术切除而转入妇科。2、医方术中因腹茧症，未探查到右附件及右侧中下腹囊性占位，术中应向患者家属说明即使按照术中更改的手术方案施术，也不能去除右侧中下腹囊性占位，应告知家属该囊性肿物依然存在。且术前、术后CT和B超均有提示右侧中下腹囊性占位大小、位置均无明显差异。3、如医方术中考虑右附件缺如，应说明右侧中下腹囊性占位不除外外科情况，是否需进一步诊治也应该向家属说明。4、功能性子宫出血并非子宫全切的绝对手术指征，况且患者仅为轻度贫血，结合术中所见，医方应告知患者家属可选择保守治疗。综上，鉴定专家组认为，此病例中所做鉴定结论依据充足。被告认为，鉴定人未出庭，该鉴定结论不能作为定案依据，应予重新鉴定。经本院征询被告意见，针对原告伤残等级是否申请补充鉴定，被告表示对鉴定意见中医方负次要责任存在异议，应予重新鉴定，单纯就伤残等级不申请补充鉴定。天津市武清区医学会出具的医疗损害意见书，系经由本院委托，双方共同选定机构，具有相应资质，鉴定过程中虽然涉及伤残部分未有法医参加，但经本院征询被告意见，其明确表示不申请补充鉴定，且原告伤残等级与其伤情相符，鉴定程序合法，据以鉴定的病历资料经双方质证均无异议，鉴定结论明确、具体，本院对该证据的证明力予以认定。
经本院审理并结合双方提供的证据认定如下事实：2015年7月6日原告主因“腹部疼痛4小时余”入被告医院外二科治疗，入院诊断：腹痛，不完全性肠梗阻？入院后完善相关检查，给予禁食水、解痉、止痛、抑酸、补液及营养支持治疗，经治疗腹痛缓解，进食后无不适，查超声示右附件区占位，于7月8日转入妇科治疗。初步诊断：1、盆腔肿物：卵巢肿瘤？2、不完全性肠梗阻3、功能障碍性子宫出血4、轻度贫血。拟行“腹腔镜下子宫全切术+患侧附件切除术+对侧输卵管切除术”，于7月10日进行手术，术中经腹腔镜探查：肠管与盆腹壁、肠管间、与脏器之间广泛膜性粘连，呈茧状，请外科台上会诊，术中诊断：1、功能障碍性子宫出血2、腹茧症3、右附件缺如？台下向患者委托人告知术中探查情况，患者委托人知情同意，决定行：腹腔镜下全子宫、左输卵管切除术+复杂肠粘连松解术，并于手术中为原告行锁骨下静脉穿刺滞留管术。7月16日颈部彩超提示：右侧颈内静脉内絮状低回声（考虑血栓形成），予以拔除锁骨下静脉穿刺，增加低分子肝素钙剂量。同年8月8日原告出院，住院33天，出院诊断：1、功能障碍性子宫出血；2、右附件缺如；3、腹茧症；4、失血性贫血；5、肝功能异常；6、慢性子宫颈炎；7、输卵管慢性炎症；8、肾囊肿；9、右侧颈内静脉血栓。住院医疗费合计25712.35元，其中7月6日至9日费用合计4909.33元，原告预交押金13740元，尚欠被告11972.35元。同年7月9日原告“为纠正贫血状态，改善组织氧合”进行了输血治疗，支出费用合计650元。出院后原告多次到天津市天津医院诊治，就诊于血管外科，诊断为：右颈内静脉血栓形成，共计支出医疗费合计12584.56元，其中2015年8月11日支出腹部超声及妇科检查费用合计148.04元。
事发前，原告实际扶养的被扶养人有其母陈淑珍，于1936年12月26日出生，原告继父刘庆华，1943年3月29日出生，陈淑珍与刘庆华在婚后另生育3名子女。
本院认为，本案中双方争议焦点主要是被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错及过错程度，对此天津市武清区医学会出具了医疗损害意见书，结合医疗损害意见书及补充答复意见，本院经综合考虑医疗科学的疑难复杂性及医疗行为存在的合理风险等因素，确定被告对原告的各项合理经济损失承担30%的赔偿责任。
对于原告各项诉讼请求认定如下：
1、医疗费。根据住院病历记载，原告于2015年7月10日进行手术，2015年7月6日至7月9日支出费用应属治疗原发病支出，故2015年7月6日至7月9日住院费用合计4909.33元以及2015年7月9日进行输血治疗支出费用合计650元，属于其治疗原发病支出，应予剔除。被告提出静脉置管术费用与本案无关的抗辩意见依据不足，本院不予确认。原告自被告处出院后到天津市天津医院治疗支出门诊费用，根据票据记载均就诊于血管外科，其中2015年8月11日进行腹部超声检查及妇产科门诊支出费用合计148.04元，该费用与原告损害后果相关，本院予以支持，其余门诊费用与原告的损害后果无关，不予支持。经核算与本案相关的医疗费损失合计20951.06元（包括尚欠被告医疗费11972.35元）。
2、住院伙食补助费。原告自2015年7月6日至9日住院系对其原发病治疗，此期间费用本院不予支持。故本院认定自2015年7月10日至出院期间29天费用，100元/天，计2900元。
3、营养费。考虑原告病情需要，本院酌情支持住院29天及出院后30天，标准30元/天，计1770元。
4、误工费。本院按照本地区居民服务业在岗职工平均工资标准92.83元/天计算，误工期限根据原告病情及病历医嘱等酌情确定90天，金额8354.7元。
5、护理费。原告请求按92.83元/天计算符合相关规定，本院予以确认。护理期限本院认定住院29天及出院后30天，计5476.97元。
6、残疾赔偿金。经鉴定原告伤残程度为九级，原告请求按照本地区上一年度农村居民人均可支配收入17014元/年计算20年，赔偿系数20%，金额68056元符合相关规定，本院予以支持。
7、被抚养人生活费。原告之母陈淑珍事发时已超过75周岁，计算5年；原告继父年满72周岁，原告请求计算7年未超出相关规定，本院予以确认。标准参照本地区农村居民人均消费性支出13739元/年，赔偿系数20%，由其4子女分担，原告请求计算8242元并无不妥，本院予以支持。此款计入残疾赔偿金。
8、交通费。原告未提供相关证据，本院不予支持。
9、鉴定费。根据原告提供的票据认定原告支出鉴定费3000元。
综上所述，原告各项经济损失合计118750.73元，由被告赔偿30%，即35625.22元。被告另赔偿原告精神损害抚慰金5000元，合计40625.22元，原告尚欠医疗费11972.35元予以折抵。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告天津市宝坻区人民医院于判决生效后十五日内赔偿原告高秀芳各项经济损失合计28652.87元；
二、驳回原告其他诉讼请求。
案件受理费1512元，由原告负担1058元；被告负担453元。被告应负担部分执行时间同上。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。（上诉应向天津市第一中级人民法院交纳上诉案件受理费，如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费或在上述期限内交纳后未将票据提交本院的，按不上诉处理。）
审 判 长 张凤霞
审 判 员 刘 辉
人民陪审员 张少利
二〇一六年八月二十五日
书 记 员 马若轩
本案引用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。