山东省菏泽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）菏民终字第41号
上诉人（原审原告）：邓广先。
上诉人（原审原告）：任玉梅。
以上二上诉人委托代理人：吕修高，山东能化律师事务所。
上诉人（原审原告）：邓凯元。
上诉人（原审被告）：菏泽市中医医院。
法定代表人：郝敬忠。
委托代理人：何刚。
委托代理人：孟祥荣，北京都城（菏泽）律师事务所。
上诉人邓广先、任玉梅、邓凯元因与上诉人菏泽市中医医院（以下简称：市中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省菏泽经济开发区人民法院（2014）菏开民重字第6号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月10日受理后，依法组成合议庭于2015年3月26日公开开庭进行了审理。上诉人邓广先、邓凯元及邓广先、任玉梅的委托代理人吕修高，上诉人市中医院的委托代理人何刚、孟祥荣均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告邓广先、邓凯元、任玉梅一审诉称，肖某某系原告邓广先之妻、邓凯元之母、任玉梅之女。2010年12月22日7时许，肖某某因身体不适病倒家中，邓广先及时拨打了被告的急救电话，由于被告救护车到达不及时和急救车急救设备不完善，导致肖某某错过最佳抢救时机。被告急诊科为临时搭建的板房，室温零下七八度，抢救治疗过程中，被告未能进行详细检查和及时请有关专家予以会诊，且未使用相关抢救治疗药物，加之肖某某被送至被告处抢救措施不当，造成肖某某死亡。被告××肖某某的死亡负有重大医疗过错，与肖某某的死亡存在因果关系，应承担赔偿责任。原告多次找被告协商赔偿事宜未果，请求按照2013年统计数据为标准，判令被告赔偿原告死亡赔偿金282640元，丧葬费24335元、扶养费28520元、处理丧葬事宜误工和交通费9081.5元、医疗费1065.5元、精神损害抚慰金130××0元、鉴定费5××0元、打印复印费260元、诉讼费8765元等，共计489667元；由被告向原告公开赔礼道歉；涉案费用由被告负担。
原审被告市中医院一审辩称，被告在抢救和治疗过程中并无原告诉状中所指认的过错。肖某某的死亡不是被告医疗和抢救行为不当所致，也即被告无过错，因而不应当承担责任。
原审经审理认定，肖某某系原告邓广先之妻、邓凯元之母、任玉梅之女。2010年12月22日早晨，原告邓广先外出回到家时，发现肖某某病倒家中。邓广先开始拨打急救电话，后被告市中医院急救车到达肖某某家中，将其接至被告急诊科抢救室救治，期间原告邓广先支付医疗费1065.5元。后肖某某经抢救无效于当日11时死亡。2010年12月24日，肖某某尸体被火化。
2013年5月份，原告邓广先到被告处复印了肖某某医院病案，分别为抢救记录2页、医嘱单1页、心电图1页，并称其复印时被告提供的病历仅有此4页。其中抢救记录病历记载：患者肖某某，女，55岁，因不明时间不明原因发现患者平躺在地，家属呼急救电话，8：××患者家中，见患者：意识丧失，双瞳孔等大约5mm，无自主呼吸，心电图示房颤伴各导联高大J波，遂向患××情并给予建立静脉通道，面罩辅助呼吸；8：57am，急救车至急诊科抢救室，心电图示室颤，遂给予心电血压监测、气管插管、呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压；9：05am，实施360J电除颤，无改善，继续胸外心脏按压；9：08am，给予可达龙150mgiv；9：10am，5%Gs250ml、多巴胺2××mgivdrip，继续胸外心脏按压；9：15am，给予肾上腺素1mgiv、阿托品1mgiv，患者情况无改善，双瞳孔渐散大固定，颈动脉无搏动；9：20am，肾上腺素2mgiv；9：30am，利多卡因1××mgiv，继续胸外心脏按压；9：40am，0.9%Ns5××ml、可达龙3××mgivdrip；9：55am，给予5%NaHCO3150mlivdrip；10：10am，25%MgSO410mliv；10：18am，心电监测示室颤，给予360J电除颤；10：20am，肾上腺素2mgiv、阿托品1mgiv，无任何复苏现象；10：30am，10%GS-
Ca10mliv.st；10：40am，5%GS250ml、纳洛酮2mgivdrip，无改善，告知家属，表示理解；10：55am，心电监测示室颤，遂给予360J电除颤，无改善；11am，给予肾上腺素1mgiv.st，患者无任何复苏迹象，双瞳孔散大固定，告知家属患者已临床死亡，无复苏迹象，表示理解，决定放弃抢救，宣布死亡。死亡诊断：呼吸心跳骤停。参与抢救人员：赵瑞华副主任医师、鲍玉越住院医师、（空白）医师、孔颖主管护师、乔荣慧护师、于倩护师、胡婷护士。赵瑞华／鲍玉越。医嘱单记录了上述医嘱内容及医师签字，但医嘱单执行栏中××护士签字、日期、时间”均空白。被告××该4页病历无异议，同时另提交病历一组，除含原告提交的4页病历外，另含有接诊记录单1页、肖某某和邓广先身份证复印件2页、心电图1页、病历续纸1页等，其中，该病历续纸上有××2010.12.22.11：××患者经抢救无效，放弃抢救，宣布临床死亡，家属表示理解，现签字，表示无异议。患者家属签字：邓广先以上内容以看”内容。原告××多出部分的病历提出异议，认为系被告伪造。但在本院××邓广先进行询问时，邓广先认可病历续纸上××邓广先”签名系其所签，并解释为该签字仅表示××死亡事实无异议，不代表××医疗过错无异议。
原告邓广先在本案原审时曾委托山东天清律师事务所律师申忠和为其诉讼代理人。2013年5月27日，山东天清律师事务所以其名义委托山东金剑司法鉴定中心，要求××××肖某某在市中医院医疗过程中，医方医疗行为是否存在过错，过错与死亡是否存在因果关系及参与度”进行鉴定，其提供的鉴定材料为：委托书一份、市中医院病历复印件一份（原告提交的4页病历）、居民死亡证明书复印件一份。2013年6月5日，山东金剑司法鉴定中心根据委托单位提供的现有材料（病历等），出具鲁金司法鉴定中心（2013）临鉴字第825号法医临床司法鉴定意见书，其内容包括：1、肖某某死亡原因分析。肖某某于2010年12月22日入市中医院急诊科抢救室后，心电图示室颤，给予心电血压监测，气管插管，呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压，经抢救无效死亡。综合分析死亡系室颤引起心源性猝死；2、医方医疗行为及与肖某某死亡因果关系及参与度分析。医疗行为存在未尽全面告知义务、未尽相关注意义务和临床诊疗欠妥之过错，上述过错与肖某某死亡存有因果关系。如果医方能够及时找出病因，采取针××性的积极抢救措施，有可能挽救肖某某的生命。鉴于肖某某病情较重，发展迅速，抢救时间较短，死亡虽然与医方医疗行为过错存在因果关系，但并非医疗行为过错直接所致，故参与度拟为40-50%。原告邓广先支付鉴定费5××0元。被告市中医院××该鉴定意见不予认可，认为该鉴定是在不透明、不公正的情况下作出的，且鉴定依据不足，缺乏实践病理学资料，不能全面客观评价医疗行为××患者的治疗效果，不具备科学性，有很多疑点，同时鉴定书委托人是山东天清律师事务所，不是本案的当事人，因此该鉴定不应采纳。庭审时鉴定人孟某和杨某到庭接受原、被告质询。针××被告和审判人员的询问，鉴定人孟某回答为：××病人家属签字的告知，根据《病历书写基本规范》第二十八条规定，抢救结束后医师应及时补记，事后护理人员执行经过要及时记录；病人从发病到医院治疗时间很短，从抢救记录和医嘱单、心电图、病历加盖有医院的章印，从记录上反映出从发病到死亡，仅根据委托单位提供的病历和死亡证明能鉴定出，不需要向医院核实；在家抢救中没有相关额定药物治疗，心电图显示室颤，应当立即给予电除颤，我们认为参与度应当在40%至50%；没有法律规定必须根据尸检病理学材料做出鉴定结论，根据临床死亡原因就可作出鉴定结论。”鉴定人杨某回答为：××病人家属提供的医院病历，除了心电图以外，没看到其他相关检查资料，只有医生下的医嘱，没有执行的护士及时间，在临床上无法确认治疗方案及措施已经实施；病历记载的应采取的措施没有错，但是不明确被告有没有实施；专家会诊问题，我们认为在诊断没有明确的情况下需要其他科室专家会诊。”被告××鉴定人的回答提出异议，主张：告知可以以书面及口头两种形式，抢救病人争分夺秒，已经口头告知肖某某家属；急诊室内就有专家会诊；按照山东省中医病历书写基本规范150页规定，抢救记录不是住院病历，抢救时执行医嘱护理人员不需签字，完全符合要求；鉴定意见书中分析认为的未尽注意义务和治疗措施实际全部实施。诉讼中经本院调查原告邓广先，邓广先陈述病历中显示的这些措施及用药××采取了，也实施了，但都不是在第一时间用的，都没有及时采取措施，一句话，都用晚了。”
原审时被告曾申请××××被告医疗行为是否具有过错，过错与死亡是否存在因果关系及参与度”重新鉴定，该院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定后，北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年2月12日出具案件不予受理说明函，内容为：××鉴于患××理学资料，致鉴定无法判断其疾病病情和程度，无法全面客观评价医疗行为××患者的救治效果，本案情况超出我中心鉴定能力范畴，依据《司法鉴定程序通则》第十六条规定，××本案不予受理。”
为证明其诉讼主张，庭审中原告提交其单方拍摄的录像资料一份和证人证言两份。其中录像资料为邓广先及其原审时另一委托代理人李洪兰和被告工作人员刘某某于2013年5月9日的谈话，主要内容一是邓广先和李洪兰一直追问刘某某病历××是不是就这几张不”、××就那些不？”刘某某回答××那应该就这几张，那不会再有新的病历”；再是李洪兰提出了××以后要是如果做医疗事故鉴定，构不成，不提了，如果说构成了那就按鉴定说……”，刘某某回答××医疗鉴定如果说医院有过错，那就应该赔偿”。原告主张该证据可证明肖某某病历应仅有其提交的4页，以及被告方同意原告进行医疗鉴定。被告予以否认，认为录像资料并不能证明原告只复印了4页，应以被告提交的原始书证为准。该院原审时××刘某某进行了询问，刘某某认可该录像的真实性，但称同意进行鉴定并不是指依据原告单方委托鉴定，应双方共同委托或由法院委托鉴定。证人季某的证言主要证明：××中医院的救护车和医生到了邓广先家时，肖某某嘴里还在哼哼，喘着气，没有看到医生抢救和用药”；证人历某主要证明：××2010年12月22日上午8点多钟，我到了肖家，看到有中医院的医生，肖当时手脚都还能动，医生说，抬病人上车。上车后我听到肖还哼哼。我和老邓一块随车到了中医院，先把肖抬到简易房急救室，我看到医生和护士开始抢救，只做了心脏按摩，也没用其他药和措施，后来一个专家医生进来，问吊瓶里掺药了吗？护士说没有，光用的盐水。10点多钟，我看医生又打电话，从外面拿了吸痰机过来，医生又开了方子，让去交钱拿药。”被告××证人证言提出异议，认为季某不能证明抢救人员到场后肖某某苏醒并有意识、有呼吸；历某的证言与事实不符，抢救室和配药室虽然是简易房，但不像证人说的那样是在一起的，实际是分开的两个房间，按照规定除了病人的直系亲属，其他人员是不让在现场的，因而历某的证言不属实。
原告另提交火车票、客车票、出租车发票共计33张，主张交通费625.5元；收据7份，主张打印费、复印费260元。
另查明，肖某某出生于1955年12月1日，生前系菏泽市物产医保进出口公司退休职工，其父肖某某已去世，其母任玉梅为农业户口，出生于1939年3月10日，生育肖某某等三个女儿。山东省2012年度国有经济单位在岗职工平均工资为42837元、城镇居民家庭人均可支配收入为25755元、农民家庭人均年生活消费支出额为6776元。
原审法院认为，原告邓广先、邓凯元、任玉梅的亲属肖某某于2010年12月22日突发急病，被市中医院用救护车从家中送至该院急诊科抢救治疗，经抢救无效死亡的事实清楚，双方均无异议。双方争议的主要焦点是被告在抢救肖某某过程中的医疗行为是否存有过错，如有过错，该过错与肖某某的死亡是否存在因果关系及参与度的问题。
针××该争议焦点，原告提供的主要证据是山东金剑司法鉴定中心出具的鉴定意见书，而被告××该鉴定意见书提出异议。经审查，其一、该鉴定意见书系原告单方申请。原告提交的录像资料中被告工作人员刘某某的谈话内容仅有如进行了鉴定可按照鉴定结论进行赔偿的承诺，并无同意原告单方委托鉴定的意思表示，故原告称其单方申请鉴定是经过被告同意的主张无事实根据。其二、根据《司法鉴定程序通则》第十二条第一、二款规定：司法鉴定机构接受鉴定委托，应当提供委托鉴定事项所需的鉴定材料，鉴定材料包括检材和鉴定资料，检材是指与鉴定事项有关的生物检材和非生物检材，鉴定资料是指存在于各种载体上与鉴定事项有关的记录。而山东金剑司法鉴定中心所依据的鉴定材料仅是4页医院病历鉴定资料，并无检材。在本案原审时，该院委托的鉴定机构北京法源司法科学证据鉴定中心也是以××鉴于患××理学资料，致鉴定无法判断其疾病病情和程度，无法全面客观评价医疗行为××患者的救治效果，本案情况超出我中心鉴定能力范畴”为由而不予受理的。其三、经该院通知鉴定人出庭接受质询，鉴定人杨某的回答××只有医生下的医嘱，没有执行的护士及时间，在临床上无法确认治疗方案及措施已经实施；病历记载的应采取的措施没有错，但是不明确被告有没有实施”内容，即鉴定人是以被告并未实施医嘱上记载的相关措施这一前提进行鉴定的，但经该院调查原告邓广先，邓广先明确认可被告××病历中显示的这些措施及用药都已采取和实施。其四、鉴定人在在鉴定意见书中亦认可××肖某某病情较重，发展迅速，抢救时间较短，死亡虽然与医方医疗行为过错存在因果关系，但并非医疗行为过错直接所致”，即认定被告医疗行为过错并非原告死亡的直接原因，但其鉴定意见却××拟为40%-50%”，明显有过高之嫌。综上，该鉴定意见书为原告单方委托，被告不予认可，且在鉴定过程中存有无检材、认定事实与客观事实存有差异、鉴定意见偏高等瑕疵，依法不予采用。
因无鉴定意见可以参考，故本案需根据其他有效证据结合相关法律规定××争议焦点进行认定。××此，《中华人民共和国侵权责任法》在其第七章中××××医疗损害责任”进行了具体规定，其中第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即医疗损害责任纠纷的归责采用过错原则。而具体可引发医疗机构进行赔偿的规定包括：××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条××医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据上述相关规定，在本案中可认定被告未尽相应注意义务，需承担赔偿责任的方面有：一、被告在其抢救病历中记载有××10：30am，……无改善，告知家属，表示理解”内容，病历续纸中有××2010.12.22.11：××患者经抢救无效，放弃抢救，宣布临床死亡，家属表示理解，现签字，表示无异议。患者家属签字：邓广先以上内容以看”内容，表明被告履行了部分告知义务，但在该日10：30之前，并无告知原告邓广先病情及采取措施的相关记录和证明。二、被告提交的接诊记录单记载的内容与抢救记录中记载的内容不完全一致，其中××Bp：1××／60mmHg；用药情况Ns250ml、可拉明1.125、洛贝林9mgivgtt”没有在抢救记录中记载；××心电图示房颤伴各导联高大T波”与抢救记录中记载的××心电图示房颤伴各导联高大J波”不一致；抢救记录中出现参与抢救的一名医师姓名处空白等；医嘱单执行栏中××护士签字、日期、时间”均为空白。上述问题违反《病历书写基本规范》相关规定，依法应推定被告存有过错。××于原告主张被告存有的其他关于治疗措施方面的过错，如未使用相关抢救治疗药物、未能及时用药、抢救措施不当等，多为原告主观认识，与被告病历记载并不相符，也无相关医学依据佐证，根据现有证据无法做出认定；××于原告诉称被告救护车到达不及时、急救车急救设备不完善，被告急诊科为临时搭建的板房，室温零下七八度等事实情况，均为原告邓广先个人陈述，未提交有效证据印证，不予采信。
综上，本案系医疗损害责任纠纷，涉及诊疗活动这一专业性强、风险性高的特殊行为，判断诊疗行为是否存在过错，应当视其是否违反了与当时的医疗水平相符合的诊疗规范。作为救死扶伤的医疗机构一方，应当严格依照医疗卫生管理规定实施诊疗措施，以最大限度和能力治疗患××，保护患者生命权和××权。同时需要指出的是，疾病的发生、发展及变化，与患××因及个人体质、以及医疗技术水平等原因均有关联，且患××选择医疗机构进行治疗后，并不意味着就此已将疾病治愈和身体××的责任和风险全部转移到医疗机构身上，而自己不承担风险。具体本案，综合肖某某自身病情较重、发展迅速、抢救时间较短、疾病本身系造成其死亡的主要原因以及被告未尽注意义务的具体情形等因素，确定被告承担责任的比例以20%为宜。因肖某某死亡给原告造成的经济损失包括医疗费、丧葬费、死亡赔偿金。因本案原审法庭辩论终结时的上一统计年度为2012年，故应以此年度统计数据为计算相关费用的标准依据，原告主张按照2013年度统计标准计算，于法无据。根据山东省2012年度统计标准计算，丧葬费计21418.5元（42837元÷12月）；死亡赔偿金计5151××元（25755元×20年）；死亡赔偿金项下的被扶养人生活费，因被扶养人原告任玉梅为农村居民，有子女3人，且肖某某死亡时任玉梅已年满71周岁零9个月，故计算8年零3个月，计18634元（6776元÷12月×99月÷3人）；医疗费根据医疗费单据确定为1065.5元；合计556218元。被告承担20%的侵权责任，即赔偿原告各项损失111243.6元（556218元×20%）。原告主张处理丧葬事宜的误工费和交通费、打印复印费，以及其他过高部分的诉讼请求，无法律依据，鉴定费因系其自行委托鉴定且鉴定意见未被本院采用，均不应支持。原告另主张精神抚慰金及要求被告赔礼道歉的请求，综合被告侵权情节、过错程度等因素，亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定判决：一、被告菏泽市中医医院赔偿原告邓广先、邓凯元、任玉梅医疗费、死亡赔偿金、丧葬费共计111243.6元，限判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告邓广先、邓凯元、任玉梅的其他诉讼请求。案件受理费8765元，原告邓广先、邓凯元、任玉梅负担6240元，被告菏泽市中医医院负担2525元；鉴定人出庭费用25××元，由原告邓广先、邓凯元、任玉梅负担。
上诉人邓广先、任玉梅、邓凯元不服原审法院判决上诉称：1、医院在肖某某的诊疗行为中存有过错，鉴定结论合法有效，应当按照鉴定结论医疗过错40%-50%依法予以赔偿；2、精神损害赔偿金应依法支持；3、本案重审法庭辩论终结时间为2014年，赔偿标准应当按照2013年度标准计算；4、交通费、误工费、住宿费、鉴定费、鉴定人出庭费用应由医院承担。要求依法予以改判。
市中医院答辩称：医院没有任何过错，不应承担任何赔偿责任。上诉人请求不能成立，要求驳回其上诉请求。
上诉人市中医院不服原审法院判决上诉称：医院已尽了全部告知义务，病历中的瑕疵不是导致肖某某死亡的原因，两者之间不具有因果关系，医院无过错，故医院不应承担肖某某的医疗损害责任。要求改判其不承担赔偿责任。
邓广先、任玉梅、邓凯元答辩称：医院在医疗过程中存在重大过错。且过错与肖某某的死亡有直接的因果关系，应承担40%-50%的赔偿责任。医院并未向家属交待病情，未尽到告知义务，其陈述与事实不符。医院提交的接诊记录单记载的内容与抢救记录中记载的内容不完全一致，证明医院伪造、篡改、销毁病历资料。依据证据和证人证言以及录像视频等资料能够证明医院在抢救过程中存在严重的医疗过错，导致肖某某死亡。请求驳回院方上诉请求。
本院二审期间，市中医院提交《笔记本》及《用药明细账单》各一份，该《笔记本》封面上手书××口头医嘱执行本”，用以证明医嘱上的药品已经付款领取走，执行护士虽未在医嘱单上签字，但××口头医嘱执行本”上已经记录签字，应视为已执行医嘱，××肖某某实施了用药抢救措施。
经质证，邓广先××××口头医嘱执行笔记本”的真实性有异议，认为这份证据在一、二审期间都未提交，复印时也没有提供，应是后来伪造的。××《用药明细账单》的真实性无异议，但用药明细单账单不能证明医院用药了。事实是药还没有用，人就已死亡。
本院依法调取了菏泽市立医院、菏泽市第二人民医院、菏泽市第三人民医院相关医务人员座谈笔录。三家医院相关医务人员均认为：《接诊单》不符合病历书写基本规范的要求，不纳入病历规范管理。执行护士签字是病历书写的基本要求，××医生所下医嘱是否执行，必须要有执行护士签字，否则视为未执行。
市中医院××以上三家医院××接诊单不属于纳入病历的意见没有异议。但××护士不签字就等于没有用药有异议，认为护士没有签字只是因为病历记录有瑕疵，不能证明未××病人用药。
邓广先××医嘱上执行护士必须签字否则视为未执行的意见没有异议。××接诊单的解释有异议，认为接诊记录单应属于病历范围，应该在复印范围内。
任玉梅、邓凯元未发表质证意见。
本院二审审理查明的其他事实和原审法院判决认定的事实基本一致。
本院认为，肖某某于2010年12月22日突发急病，被市中医院救护车从家中送至该院急诊科抢救治疗，经抢救无效死亡的事实清楚、证据确凿，本院予以确认。
《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。××患者及其亲属知情权的必然体现。《侵权责任法》第五十八条第（二）项规定：患者有损害，医疗机构有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错。本案中，《接诊记录单》即便不属于病历范畴，但该记录单记载了肖某某的病情及用药情况，与医疗纠纷有密切关系的资料，从院方的诚实信用和患方亲属的知情权分析，该《接诊记录单》应当由院方提供给肖某某的亲属。
《病历书写基本规范》第二十八条第一款、第二款规定：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。××患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时遗嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。肖某某的××临时医嘱单”××开始”、××执行”栏中的××日期”、××时间”、××护士签字”项下均无记载和签字。菏泽市立医院、菏泽市第二人民医院、菏泽市第三人民医院相关医务人员均认为，执行护士签字是病历书写的基本要求，××医生所下医嘱是否执行，必须要有执行护士签字，否则视为未执行。鉴定人在一审庭审中接受询问时认为：××只有医生下的医嘱，没有执行的护士及时间，在临床上无法确认治疗方案及措施已经实施。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定：患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。本院认为医疗机构违反《病历书写基本规范》的上述规定，无法明确××肖某某是否用药以及适时用药，故推定市中医院有过错。市中医院在本次二审审理中提交了封面上手书××口头医嘱执行本”的《笔记本》，本院审查认为，该《笔记本》应在合理的期限内提交，且书写形式不符合《病历书写基本规范》的要求，故本院不予采信。
山东金剑司法鉴定中心出具的鉴定意见书，认为医疗机构存在未尽全面告知义务、未及时会诊的注意义务、临床诊疗欠妥之过错，过错与死亡存在因果关系，参与度拟为40%-50%。市中医院××该鉴定结论不服，申请重新鉴定。原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定后，北京法源司法科学证据鉴定中心未予受理。本院认为，肖某某的亲属已经证明与菏泽市中医院之间存在医疗关系，并提供了市中医院及其医务人员有过错的证据；市中医院以其在紧急抢救情况下尽到了诊疗义务等为由，主张不承担赔偿责任，应承担举证责任。市中医院申请重新鉴定，但未果，市中医院应承担不利的法律后果。目前院方尚未能提供充分有力证据证明其在诊疗过程中没有过错、诊疗行为与肖某某的死亡没有因果关系，故本院依法推定市中医院有过错，并采信山东金剑司法鉴定中心的鉴定意见，由市中医院承担赔偿责任。综合本案证据分析，采纳40%的参与度为宜。一审法院在市中医院未提供相关充分有力证据的情况下，以归责于金剑鉴定意见的心证，认为无鉴定意见参考的判决显属不当。
邓广先等人主张按照重审法庭辩论终结时间为标准，计算肖某某死亡赔偿金等。本院认为，本案应适用2012年度相关的统计数据。故其上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于邓广先主张的交通费、误工费、住宿费，其无证据证明与本案具有关联性，本院不予支持。
关于邓广先主张精神损害抚慰金及要求医院赔礼道歉问题。本院综合市中医院侵权情节、过错程度等因素，不予支持。
综上，邓广先、邓凯元、任玉梅损失为：丧葬费计21418.5元（42837元÷12月）；死亡赔偿金计5151××元（25755元×20年）；被扶养人生活费计18634元（6776元÷12月×99月÷3人）；医疗费为1065.5元；合计556218元。菏泽市中医医院承担40%的侵权责任，即应赔偿邓广先、邓凯元、任玉梅各项损失222487.2元（556218元×40%）。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，第六十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持山东省菏泽经济开发区人民法院（2014）菏开民重字第6号民事判决第二项；
二、变更山东省菏泽经济开发区人民法院（2014）菏开民重字第6号民事判决第一项为：菏泽市中医医院赔偿邓广先、邓凯元、任玉梅因肖某某死亡的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费共计222487.2元，限判决生效后十日内履行完毕；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
变更山东省菏泽经济开发区人民法院（2014）菏开民重字第6号民事判决诉讼费负担部分为：一审案件受理费8765元，由邓广先、邓凯元、任玉梅负担4128元，菏泽市中医医院负担4637元；鉴定费5××0元，鉴定人出庭费用25××元，均由菏泽市中医医院负担；
二审案件受理费9621元，由菏泽市中医医院负担5050元；邓广先、任玉梅、邓凯元负担4571元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 雷
审 判 员 刘化忠
代理审判员 李 静
二〇一五年五月十九日
书 记 员 王静娜