江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏03民终5066号
上诉人（原审原告）：张某，男，汉族，学生，住江苏省邳州市。
法定代理人：曹娜（张某之母），女，1986年8月21日生，汉族，无业，住江苏省邳州市。
法定代理人：张婷婷（张某之父），男，1983年11月18日生，汉族，无业，住江苏省邳州市。系张某之父。
委托诉讼代理人：时美玲，江苏同瑞律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市淮海西路**号。
法定代表人：徐开林，该院院长。
委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，徐州医科大学附属医院法律顾问，住徐州市。
委托诉讼代理人：葛涵，女，1993年12月8日生，汉族，徐州医科大学附属医院医务处干事，住徐州市。
上诉人张某与被上诉人徐州医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2017）苏0311民初1522号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月31日立案后，依法组成合议庭于2017年10月9日公开开庭审理了本案。上诉人张某的法定代理人张婷婷及其委托诉讼代理人时美玲，被上诉人徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人崔铁军、葛涵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年9月15日16时许，张某因“头颅外伤1小时”至邳州市人民医院门诊就诊，予以头颅CT检查，提示右侧颞骨骨折，右侧乳突气房密度增高，颅内未见明显血肿及脑挫裂伤。予以输液后于当日转至徐州医学院附属医院急诊救治。当日19时急诊查体：查体不合作，右耳流血。用镇静剂后予以头颅CT平扫颅内未见明显异常密度影；脑室、脑池、脑沟未提示异常。右侧额颞部颅下少许积气；中线结构居中。右侧乳突气房密度增高，右侧颞骨及颧弓骨折表现，告知家属应用镇静剂后，注意观察患儿病情变化，有可能出现病情加重，诊断：头外伤。后请神经外科会诊，嘱咐密切观察病情变化，动态复查头颅CT，排除迟发型病变，对症处理。予以输液0.9%氯化钠注射液250ml。2012年9月16日07:10复查头颅CT提示右侧颞叶脑挫裂伤可能，少量蛛网膜下腔出血。当日09:23收住入院，经治疗后于2012年10月18日出院。出院诊断：1、颅底骨折；2、右侧颞骨、颧弓骨折；3、颅内积气。后张某至多家医院康复治疗。
根据张某的申请，徐州市泉山区人民法院依法委托徐州市医学会进行医疗损害鉴定，徐州市医学会作出了徐州医损鉴【2013】115号医疗损害鉴定书，其分析说明：1、患儿因头颅外伤就诊徐州医学院附属医院急诊科，医方查体见患儿嗜睡、查体不合作、右耳流血。用镇静剂后予以头颅CT平扫颅内未见明显异常密度影；脑室、脑池、脑沟未提示异常。右侧额颞部颅下少许积气；中线结构居中。右侧乳突气房密度增高，右侧颞骨及颧弓骨折表现。医方经神经外科会诊后嘱密切观察病情变化，动态复查头颅CT，排除迟发型病变，对症支持治疗，并给予输注0.9%氯化钠注射液250ml维持静脉通道。上述医疗措施未违反医疗原则，不存在漏诊，未迟延诊断及治疗。2、患儿于2012年9月16日7时10分复查头颅CT发现右侧颞叶脑挫裂伤可能，少量蛛网膜下腔出血，右侧颞骨及颧弓骨折，右额部颅板下少许积气；医方予以收入住院。2012年9月16日18时11分头颅CT示右侧额颞顶叶示不规则片状低密度影，边缘欠清，右侧颞叶示小片状高密度影，周围示低密度影环绕，右侧外侧裂池密度增高，右侧侧脑室受压、变形；至2012年9月22日头颅CT示右侧额颞叶及顶叶示大片状低密度影，边缘欠清，其内可见密度不均，右侧外侧裂池及侧脑室受压，右侧乳突气房密度增高，右侧颞骨骨折。患者入院后经多次头颅CT检查，结合临床表现，医方诊断为颅底骨折、右侧颞骨、颧弓骨折，颅内积气，蛛网膜下腔出血，外伤性脑梗塞明确。医方在病程中予抗炎、止血、营养神经、补液、吸氧、脱水、活血化瘀等治疗，符合医疗规范。3、病程中患儿出现左侧肢体瘫痪及目前患儿仍遗有左侧肢体活动障碍系外伤性脑梗塞所致，与医方的医疗行为无因果关系。专家意见：患者张某目前左侧肢体活动障碍系外伤性脑梗塞所致，与医方的医疗行为无因果关系。
因对该鉴定不服，张某申请委托江苏省医学会重新鉴定，江苏省医学会作出江苏医损鉴【2014】078号医疗损害鉴定书，其分析说明：1、患儿张某2012年9月15日约16:00因“头颅外伤1小时”至邳州市人民医院门诊就诊，头颅CT检查，提示右侧颞骨骨折，颅内未见明显血肿及脑挫裂伤。予以输液后于当日转徐州医学院附属医院急诊救治。当日19：00予以头颅CT平扫颅内未见明显异常密度影，诊断：头外伤。9月16日07:10复查头颅CT提示右侧颞叶脑挫裂伤可能，少量蛛网膜下腔出血。09:23收住入院，初步诊断：右侧颞骨、颧弓骨折，颅内积气，蛛网膜下腔出血。18:11复查头颅CT提示右侧侧脑室受压、变形，予以活血脱水药物治疗。9月22日患儿神志清，言语不能。复查头颅CT提示右侧大面积脑梗塞表现，继续予以对症及康复处理。2012年10月18日出院，出院时患儿神清可语，左侧肢体活动较前好转。其后患儿至多家医院康复治疗。2、根据《系统解剖学》（第7版人民卫生出版社）中骨学对于幼儿颅骨特征的记载，颅顶各骨尚未完全发育，骨缝间充满纤维组织膜，在多骨交接处间隙的膜较大；说明幼儿的颅骨未完全骨化。基于上述特点，幼儿颅骨硬度、颅内的容纳性与成年人存在差异；故在临床实践中幼儿发生颅骨骨折的几率较小。结合本患儿病情，家属陈述受伤原因系右颞部直接受木棍击伤，随即出现右耳道流血、昏迷、呕吐；经外院CT检查提示右侧颞骨骨折；嗣后就诊于医方，入院记录中记载已存在左侧肢体活动障碍；依据《外科学》（第7版人民卫生出版社）中关于颅脑外伤原发性脑损伤临床表现的记载（意识障碍、头痛及恶心呕吐等），以上均表明患儿的原发颅脑损伤严重。鉴于幼儿骨骼在解剖学上的特点，其颅骨可在一定范围内接受不同程度的颅内压而不表现出异常的临床表现，结合颅脑继发性损伤不会在第一时间出现的特点，上述两因素导致了若颅内因原发性损伤出现继发性病理改变如脑挫裂伤、硬膜下血肿等情况也会延迟。专家鉴定组审阅了委托方移交的捌张医学影像片资料后综合衡量认为，患儿在外院及医方处拍摄的最初两张CT片（片号：04582、864760）提示颅内未见明显血肿、脑挫裂伤等异常表现；此时医方请神经外科会诊，动态复查头颅CT并对症、补液处理未违反接诊脑外伤病例的诊疗措施。根据患儿当时的临床表现及影像学数据，结合《外科学》（第7版人民卫生出版社）中记载颅脑损伤手术主要针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并水肿引起的颅内压增高和脑疝等记录，故患儿暂时没有手术指征。而嗣后9月16日07:10的CT片出现改变（脑挫裂伤可能、蛛网膜下腔出血），根据《外科学》（第7版人民卫生出版社）中记载继发性脑损伤是指一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。考虑其后出现的影像学改变系在原发损伤的基础上的继发性损伤，不存在漏诊的问题。但是鉴于颅脑手术风险大，且患儿仍不具有手术指征，故应用保守治疗密切观察病情即可；医方予抗炎、止血、营养神经、补液，脱水等处理符合当时患儿的病情需要。3、医方诊疗行为中的过错：⑴患儿从下级医疗机构转入医方后处于急诊留观阶段时，医方行颅脑CT检查虽然未提示颅脑结构如脑室、脑池、脑沟等异常，但业已存在意识障碍；医方仅根据影像学检查的阴性结论，未常规予以吸氧及心电监护处理，存在不妥之处。⑵依据病历记载，医方在9月16日行影像学检查后已考虑患儿出现右侧片状脑梗塞；但出院诊断未记载脑梗塞。4、因果关系分析：⑴鉴于幼儿自身解剖学上存在颅骨韧性较好、硬度差等特征，结合患儿在损伤之初已存在昏迷、右耳道流血及左侧肢体活动障碍等表现，说明此次受伤的暴力打击力度大，原发损伤严重。临床实践中，对颅脑外伤的患者行客观辅助检查时，影像学会在第一时间反映出原发损伤的病变部位。但由于脑部血管、神经分布密集，原发损伤在累及血管、神经等组织而引起的病变出现在CT片、MRI片上将会有延迟；这是颅脑损伤后病程自然进展，在影像学上的正常反应。本例患儿自入院时影像学上仅表现为骨折，至后期出现蛛网膜下腔出血、脑梗塞表现，符合原发损伤引起继发病变的规律，不存在漏诊的嫌疑；故专家鉴定组认为患儿目前状况系原发损伤引起脑梗塞、脑挫裂伤所致。⑵在临床实践中针对患儿入院以后的病情，始终无手术指征；只可关注患儿颅内变化、维持生命体征稳定并进行保守的对症处理（如抗炎、营养神经、脱水等）。虽然医方存在在患儿急诊留观期间未予以吸氧、心电监护等措施，但就目前医学发展而言，上述诊疗措施无法完全避免该患儿出现脑挫裂伤、脑梗塞的结局医方亦在患儿入院时向家属书面交代了上述病变出现的可能。故专家鉴定认为医方在诊疗行为中的过错与患儿目前状况之间无因果关系。专家意见：徐州医学院附属医院诊疗行为的过错与患儿张某目前状况之间无因果关系。
张某诉至法院，请求：1、判令徐州医科大学附属医院赔偿张某医疗费9174元、住院伙食补助费11950元、营养费8126元、护理费19120元、交通费1500元，合计49870元；2、其他如残疾赔偿金等费用在鉴定后另行主张；3、本案的诉讼费用、鉴定费用由徐州医科大学附属医院承担。徐州医科大学附属医院辩称，本案经过市、省两级医学会鉴定均认为张某的损害后果与徐州医科大学附属医院医疗行为无因果关系，且省鉴定书在因果关系分析说明明确指出徐州医科大学附属医院不存在漏诊的嫌疑，因此张某诉请不符合民事侵权的构成要件，请求驳回张某的诉讼请求。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。张某与徐州医科大学附属医院之间的医患纠纷已经徐州市医学会、江苏省医学会作出鉴定，虽然徐州医科大学附属医院在张某急诊留观阶段未常规予以吸氧及心电监护等措施，但张某目前状况系原发损伤引起脑梗塞、脑挫裂伤所致，与徐州医科大学附属医院的医疗行为无因果关系。故对张某要求徐州医科大学附属医院赔偿各项损失的诉请，不予支持。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回张某的诉讼请求。
上诉人张某不服，提起上诉称，1、被上诉人对于脑梗塞存在漏诊，漏诊必然漏治，这种漏治显然与上诉人日后的恢复及遗留的症状有直接因果关系。3、医学会的鉴定结论不应成为判决的依据。被上诉人在诊疗行为中存在过错是不争的事实，省市两级医学会认为上诉人的脑梗塞完全是自身原因造成是不正确的，这种对事实的推定既没有依据又不足以让人信服。3、一审判决中引用了省医学会的鉴定结论即被上诉人未常规予以吸氧及心电监护处理，上诉人认为未按照常规就是违规。本案经过的两次鉴定结论有明显的区别，因此在判决时应当进行充分的考量。4、鉴定结论只是认定被上诉人的诊疗过错（未予以吸氧和心电监护等）无法完全避免患儿出现脑挫裂伤、脑梗塞的结局，对于该种过错与脑挫裂伤、脑梗塞的损害后果加重与否却完全没有涉及。上诉人一审时提出进行补充鉴定或再行委托鉴定，但一审法院对此没有准许。故请求撤销原审判决并依法判令被上诉人赔偿医疗等各项费用49870元及日后的残疾赔偿相关费用。
被上诉人徐州医科大学附属医院答辩称，1、根据相关规定，医疗损害由涉案医院所在地的市级医学会作出第一次鉴定，双方任何一方当事人对鉴定结论不服，均可以提起省医学会再次鉴定。民诉法关于人民法院在民事诉讼中遇到专门的问题，应当委托具有资质的鉴定机构进行鉴定，三名鉴定专家均是双方随机抽取的。江苏省范围从侵权责任法实施之后一直都是这样做的，而且省人大在颁布实施的医疗纠纷预防和处理条例（2017年7月1日实施）也作了同样的规定，所以人民法院采信省鉴定结论是完全正确的。2、关于上诉人提出漏诊的问题，省鉴定结论的分析说明和因果关系说明已经作了清晰的论述，上诉人的这一观点是不成立的。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本案二审争议焦点为：1、上诉人张某提出补充鉴定或再行委托鉴定的申请是否应予准许；2、被上诉人是否应承担赔偿张某医疗费等各项费用及日后残疾赔偿相关费用的责任。
二审中，双方当事人没有提交新证据。
本院二审另查明，张某于2012年9月15日就诊时，徐州医科大学附属医院当时名称为徐州医学院附属医院。本院二审查明的其他事实与一审一致。
本院认为，《医疗事故处理条例》第二十一条规定，“设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议，申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。根据上述规定可知，医疗事故技术鉴定为二次鉴定制，即首次鉴定和再次鉴定，且对鉴定结论有异议的，必须具有上述规定的情形之一。本案中，关于当时徐州医学院附属院诊疗行为与张某目前状况之间是否具有因果关系，已经市、省两级医学会鉴定，上诉人提出进行补充鉴定或再行委托鉴定的上诉理由，不符合法律规定的情形，没有法律依据，故对其这一上诉主张不能成立，本院不予支持。
根据江苏省医院学会作出的江苏医损鉴【2014】078号医疗损害鉴定书，载明“医方诊疗行为中的过错：⑴患儿从下级医疗机构转入医方后处于急诊留观阶段时，医方行颅脑CT检查虽然未提示颅脑结构如脑室、脑池、脑沟等异常，但业已存在意识障碍；医方仅根据影像学检查的阴性结论，未常规予以吸氧及心电监护处理，存在不妥之处。⑵依据病历记载，医方在9月16日行影像学检查后已考虑患儿出现右侧片状脑梗塞；但出院诊断未记载脑梗塞。”，还载明“考虑其后出现的影像学改变系在原发损伤的基础上的继发性损伤，不存在漏诊问题”，由此可以看出医方诊疗行为中的过错，并非上诉人所主张的漏诊、漏治。至于医方存在的在患儿急诊留观期间未予吸氧、心电监护等措施的问题，是否与患儿目前状况之间存在因果关系，专家意见结论是无因果关系。鉴于本案证据无法证实构成医疗损害侵权责任四个构成要件中的因果关系构成要件，故上诉人要求徐州医科大学附属医院赔偿其各项损失的主张不能成立，本院不予支持。
综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由张某负担。
本判决为终审判决。
审判长 陆 红
审判员 黄 博
审判员 石镜霞
二〇一七年十月二十四日
书记员 尹 娅