云南省昆明市五华区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）五法西民初字第356号
原告：杜洪平，男，1951年4月30日出生，汉族，云南省昆明市人，住云南省昆明市官渡区，
委托代理人：赵峰、王雄伟，云南睿信律师事务所律师，一般授权代理。
被告：昆明医科大学第二附属医院。
法定代表人：马林昆，该院院长。
住所地：昆明市滇缅大道***号。
委托代理人：兰民惠、古心沺，昆明医科大学第二附属医院职工，特别授权代理。
原告杜洪平诉被告昆明医科大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月11日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告杜洪平及委托代理人赵峰，被告昆明医科大学第二附属医院的委托代理人古心沺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杜洪平起诉称：原告因阑尾炎切除术后7月，右下腹肿物突出。于2014年5月8日到被告医院住院治疗。诊断为：右下腹切口疝。2014年5月13日在全麻下行腹腔镜下切口疝修补术。术后原告出现剧烈呕吐等肠梗阻征象，经检查，原阑尾切口出现肠瘘，有肠内物流出。2014年5月22日在全麻下急诊行剖腹探查术、小肠切除术、回肠造瘘术。术中诊断为：1、切口疝修补术后肠梗阻，肠瘘；2、感染中毒性休克；3、急性肾损伤。术后送入SICO予呼吸循环、抗感染、营养支持及血液净化治疗，病情平稳后于2014年6月1日转入胃肠外科继续予抗感染，营养支持及加强术口清洁治疗，病情平稳后于2014年10月16日在全麻下行回肠造口还纳术、切口疝修补术，术后予换药、抗感染，营养支持，于2014年11月11日出院，出院诊断为：1、腹壁疝（切口疝）；2、肠造瘘术后功能障碍；3、关闭回肠造口；4、手术切口感染；5、高血压。2015年1月15日向昆明医学会申请鉴定，于2015年3月4日得出鉴定结论：本病例属于三级丁等医疗事故，昆明医科大学第二附属医院负主要责任，并建议原告择期行腹壁切口疝修补手术。综上所述，被告在对原告进行诊疗的过程中，极其不负责任，违反医疗常规和规范，导致原告身体受到严重创伤，起居饮食生活受到严重影响，并有进一步恶化的趋向。为维护原告的合法权益，请求法院判令：1、被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失共计501724.42元（医疗费229865.81元、误工费68950.61元、住院伙食补助费18700元、护理费11650元、残疾赔偿金99140元、交通费3000元、住宿费2000元、营养费9350元、精神损害抚慰金45468元、后期治疗费3000元和鉴定费10600元）；2、本案诉讼费由被告承担。
被告昆明医科大学第二附属医院答辩称：我院为患者提供的诊疗行为是符合医疗规范的，无违法违规行为。我院在患者出现病情变化时已经采取措施，最终患者病情稳定出院。医学会的鉴定认为医院对其术后并发肠梗阻时重视不够，病情观察不到位，对此被告认为对原告的病情处理是重视的，请专家会诊，根据其病情变化先给予保守治疗，进行了对症处理，但效果不佳，在此过程中我院认可处理有一定的不足，并愿意承担一定的责任，但被告对鉴定意见存在异议，鉴定人未考虑医疗风险，原告曾有腹部外科手术史导致粘连严重、手术难度增加等情况，因此被告认为该鉴定意见有失客观公正。
根据当事人的诉、辩理由，本院审核在卷证据后依法确认以下案件事实：
一、检案摘要：昆明医科大学第二附属医院住院病历摘录（病案号：90032677）：入院日期：2014年5月8日，出院日期：2014年11月11日，门诊诊断：腹壁疝（切口疝），出院诊断：主要诊断：腹壁疝（切口疝）；其他诊断：手术后小肠瘘；手术切口感染；高血压。2014年5月8日首次病程记录：初步诊断：右下腹切口疝，诊断依据：1、阑尾炎切除术后7月，右下腹肿物突出5月。2、体检：BP：142/95mmHg。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，右下腹部肿物可触及。腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未触及肝、脾、肾及其他肿块。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间。肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。3、辅助检查：2014年2月21日我院腹部B超示：右下腹扪及包块处皮下非均质结构。2014年5月13日手术记录示：手术名称：腹腔镜下切口疝修补。探查：肝脏未见异常，腹膜未见肿瘤种植结节，肠管与腹壁粘连，疝内容物为小肠，见长约20cm小肠肠壁增厚，肠壁纤维增生，肠管血运正常，原腹部切口上端和下端有两处缺损，上端腹膜缺损约4cm，肌层缺损约7×8cm，下端腹膜缺损约3cm，肌层缺损约2×2cm，超声刀将粘连肠管松解疝内容物还纳。决定行腹腔镜腹壁疝腹膜内补片修补术。2014年5月14日术后第一天病程记录：患者术后第一天，诉切口疼痛轻。精神可，夜间睡眠可，肠气未通，小便正常。无头晕、恶心、胸闷、心悸等不适，体温37℃，脉搏102次/分，腹平坦，切口敷料干燥，引流管引流出清亮液体约60ml，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。2014年5月15日术后第二天病程记录：患者术后第二天，诉切口疼痛，进食后有呕吐。精神差，肠气未通，小便量少。无头晕、恶心、胸闷、心悸等不适，体温36.9℃，脉搏80次/分，腹平坦，切口敷料干燥，引流管引流出清亮液体约50ml，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。2014年5月16日主任医师查房记录：患者术后第三天，进食后有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，诉切口疼痛较前减轻。精神差，小便量少。体温37.4℃，脉搏78次/分，腹稍胀，引流管引流出清亮液体约40ml，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。2014年5月18日主任医师查房记录：患者有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有发热，体温波动37.0-38.0℃左右，精神差，小便量少。体温37.4℃，脉搏78次/分，腹稍胀，引流管引流出清亮液体约20ml，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。2014年5月20日主任医师查房记录：患者留置胃管后未再出现呕吐，仍感腹胀。有发热，体温波动37.0-38.5℃左右，精神差，经过补液小便量较前增加约1500ml。体温37.8℃，脉搏80次/分，腹胀，腹软，右侧腹轻压痛、无反跳痛，肠鸣音弱。主任医师查房示：患者术后出现肠梗阻，多考虑炎性肠梗阻但绞榨性梗阻应警惕，目前患者营养状况差，蛋白低，今日加强肠内营养，腹痛加剧则考虑剖腹探查，密切观察腹痛情况及血象体温变化，继续胃肠减压。2014年5月21日主任医师查房记录：患者仍感腹胀,但较前有所缓解。有发热，体温波动37.0-38.6℃左右，精神差，小便量约2000ml。体温37.1℃，脉搏78次/分，腹胀，右侧腹轻压痛、无反跳痛，肠鸣音弱，无腹膜刺激征。2014年5月22日主任医师查房记录：今日8:10随王华主任医师查房，患者原阑尾切口裂开，有大量恶臭肠内容物流出。体温37.1℃，脉搏78次/分，腹胀，原切口裂开约6cm，有大量恶臭肠内容物流出，主任医师查房后示：根据目前情况考虑肠瘘，应立即急症手术。2014年5月22日手术记录：术中诊断：1、切口疝修补术后肠梗阻，肠瘘；2、感染中毒性休克；3、急性肾损伤。手术名称：剖腹探查术。手术经过、术中发现的情况及处理：切开皮肤发现腹壁与疝补片之间有大量脓臭肠内容物量约1500ml，小肠大部分扩张积液，距回盲部约50cm处可见一破口大小约1.5cm，远端回肠黏连成角，水肿，大量纤维渗出。决定行小肠部分切除术，把近回盲部约55cm及20cm之间的粘连水肿严重的小肠切除，切除小肠约35cm。2014年5月22日抗生素病程记录：患者于今日在全麻下行剖腹探查，肠切除，肠吻合，空肠及回肠造瘘术，术后送入ICU，患者系肠瘘手术，术中见腹腔感染严重，有吸入病史，术中患者呼吸循环不平稳，入室诊断为严重脓毒症。2014年10月16日手术记录示：手术名称：1、回肠造口回纳术；2、切口疝修补。2014年5月26日病理图文报告单示：肉眼所见：肠组织一段，长16cm，直径2.5cm，肠壁充血，浆膜面见脓苔附着，未见明显穿孔。病理诊断结果：（小）肠：肠壁疏松水肿、充血出血，浆膜面呈化脓性炎改变，部分平滑肌玻璃样变性，局灶区域伴多核巨细胞反应，请结合临床。2014年5月19日DR检查报告单示：影像所见：双膈下可见游离气体，肠管内见大量气液平，呈阶梯状排列，肠腔扩张，气柱较高，见环形皱襞。诊断意见：1、肠梗阻X线征象；2、双膈下游离气体影，腹部脏器穿孔及术后改变待鉴别。2014年5月9日血细胞分析报告单示：白细胞：7.39109/L，中性粒细胞%：64.30%，淋巴细胞%：23.80%，单核细胞%：6.1%。2014年5月17日血细胞分析报告单示：白细胞：3.05109/L（低于正常），中性粒细胞%：82.00%（高于正常），淋巴细胞%：9.80%（低于正常），嗜酸粒细胞%：0.30%（低于正常）。
二、原告杜洪平的体格检查：一般情况可，神情合作，步入诊室，对答切题。右腹部见16cm纵行陈旧性皮肤缝合疤痕，腹软，右腹部膨隆，触及16×12cm范围腹壁缺损。
三、昆明法医院司法鉴定中心对现有送检材料进行审阅，结合法医学检验，汇同相关专业医学专家会诊后综合分析认为：
昆明医科大学第二附属医院为患者提供的医疗服务行为中存在过错，过错为：2014年5月13日行腹腔镜下切口疝修补术后至2014年5月22日行剖腹探查，肠切除，肠吻合，空肠及回肠造瘘术前对病情变化观察不到位,处理不及时。患者于2014年5月13日行腹腔镜下切口疝修补术，根据病程记录显示2014年5月15日开始出现进食后呕吐，之后几天持续呕吐胃内容物，进食困难，肠气未通，2014年5月18日开始出现发热，腹胀，2014年5月22日8:10查房时发现患者原阑尾切口裂开，有大量恶臭肠内容物流出，2014年5月22日手术记录显示腹壁与疝补片之间有大量脓臭肠内容物量约1500ml，小肠大部分扩张积液，距回盲部约50cm处可见一破口大小约1.5cm，2014年5月19日DR检查报告单提示：1、肠梗阻X线征象；2、双膈下游离气体影，腹部脏器穿孔及术后改变待鉴别。2014年5月17日血细胞分析报告单提示：白细胞低于正常，中性粒细胞高于正常，淋巴细胞低于正常，嗜酸粒细胞低于正常，根据以上病历记录及检查提示鉴定人认为医方对患者腹腔镜下切口疝修补术后出现的肠梗阻及全身情况的恶化重视不够，对病情变化观察不到位，处理不及时。
四、本案在诉讼过程中，经当事人申请，本院于2015年7月7日委托医疗过错及因果关系司法鉴定，昆明法医院审阅本案病历材料后于2015年8月11日作出昆明法医院司法鉴定中心[2015]LC法鉴字第2541号法医学临床鉴定意见书，鉴定意见为：昆明医科大学第二附属医院为杜洪平提供的医疗服务行为存在过错，过错为：对病情变化观察不到位,处理不及时。昆明医科大学第二附属医院为杜洪平提供的医疗服务行为中存在的过错与杜洪平的损害后果之间存在因果关系。
五、经当事人再次申请，本院于2015年11月3日委托医疗过错、过错比例、伤残等级及后续治疗费司法鉴定，昆明法医院于2016年1月6日作出昆明法医院司法鉴定中心[2016]LC鉴字第0033号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1、昆明医科大学第二附属医院为杜洪平提供的医疗服务行为所造成的损害后果承担主要责任，参与度考虑为65%-85%。2、受检人杜洪平的伤残等级达八（捌）级伤残。3、受检人杜洪平的的后期治疗费用共计人民币3000元（叁仟元整）。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。
一、关于医疗过错的问题。医疗行为与损害后果的因果关系。根据昆明法医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的分析说明，被鉴定人杜洪平腹腔镜下切口疝修补术后出现肠梗阻，症状持续加重，并于腹腔镜下切口疝修补术后第九天出现小肠瘘，由于医方对肠梗阻及全身情况的恶化重视不够，对病情变化观察不到位，处理不及时，与患者出现小肠瘘、小肠部分切除、腹腔感染等系列后果之间存在因果关系。医方承担主要责任，参与度考虑为65%-85%。综合考虑杜洪平曾有腹部外科手术史和自身体质，以及被告医院的全部诊疗行为，本院认为被告应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担75%的赔偿责任。
二、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，本院确定本案的赔偿费用为医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、后续治疗费和精神损害抚慰金。①医疗费229865.81元，有原告提交的住院医疗收费收据及门诊收费票据为据。②护理费11650元，按照原告实际支付的护理费计算，2014年5月13日至2014年5月22日支付了1000元，2014年6月5日至2014年8月5日支付了9150元，2014年10月16日至2014年10月25日支付了1500元。③交通费，根据本案的实际情况，本院酌情考虑为2000元。④住院伙食补助费18700元，原告住院187天，按照每天100元计算。⑤营养费9350元，原告住院187天，按照每天50元计算。⑥残疾赔偿金109345.50元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，按照《2015年云南省道路交通人身损害赔偿有关费用的计算标准》中2014年城镇居民家庭人均全年可支配收入为24299元，原告杜洪平的伤残等级为八级，其定残时已经是六十五周岁，计算十五年。⑦后续治疗费3000元，有鉴定意见书为据。⑧关于原告提出的精神损害抚慰金45468的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为10000元。关于原告要求误工费68950.61元及住宿费2000元的主张，因原告未能提交实际误工造成的损失以及外地就医实际产生住宿费的相关证据，因此对原告的该两项主张本院不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：
一、由被告昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告杜洪平医疗损害费用人民币383911.31元的75%即287933元。
二、由被告昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告杜洪平精神抚慰金人民币10000元。
三、驳回原告杜洪平的其他诉讼请求。
如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币7174元，由原告杜洪平负担1793元，由被告昆明医科大学第二附属医院负担5381元。鉴定费人民币12180元由被告昆明医科大学第二附属医院负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 邓 怡
人民陪审员 郝宪忠
人民陪审员 郭云生
二〇一七年三月二十九日
书 记 员 罗焰虹