江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏03民终2009号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司徐州中心支公司,住所地徐州市彭城路93号泛亚大厦九楼。负责人：李国玉，该公司经理。委托诉讼代理人：郑蓓，江苏圆点律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁乐义，男，1973年7月31日生，汉族，职工，住丰县。委托诉讼代理人：李君，江苏金铎律师事务所律师。原审被告：杨卫斌，男，1964年8月28日生，汉族，徐州矿务局庞庄煤矿内退职工，住徐州市。上诉人阳光财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称阳光财险徐州公司）因与被上诉人丁乐义、原审被告杨卫斌机动车交通事故责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2016）苏0311民初2050号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人阳光财险徐州公司的委托诉讼代理人郑蓓，被上诉人丁乐义的委托诉讼代理人李君，原审被告杨卫斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光财险徐州公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1、据法律规定及保险合同约定，应当扣除10%的非医保用药，一审医疗费用认定存在不当；2、丁乐义于2014年4月29日至5月14日因左膝关节创伤性关节炎住院治疗，与涉案事故无因果关系，故丁乐义该次住院期间所产生的相关费用，保险公司依法不应承担赔偿责任；3、丁乐义主张其系徐州天鹰制冷设备有限公司的员工，应提供相应的劳动合同、完税证明、工资账户流水等材料以证明其误工损失。另外，经调查，丁乐义并非徐州天鹰制冷设备有限公司的员工。故保险公司仅认可参照农村标准进行赔付。丁乐义辩称，关于相关损失问题，已经两级法院审理确认，阳光财险徐州公司再次针对生效判决提出异议，于法无据。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求依法驳回阳光财险徐州公司的上诉，维持原判。杨卫斌述称，其认同阳光财险徐州公司的上诉意见。丁乐义向一审法院起诉请求：判令杨卫斌、阳光财险徐州公司赔偿医疗费5836元、住院伙食补助费950元（50元/天×19天）、营养费1462元〔34元/天×（98天-55天）〕、误工费103400元〔220元/天×（540天-70天）〕、护理费5600元〔100元/天×（126天-70天）〕、交通费500元、手机损失200元、鉴定费700元，并承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2013年10月21日，杨卫斌驾驶其所有的苏Ｃ×××××号小轿车在本市华美和园小区门口与驾驶摩托车的丁乐义发生交通事故，致丁乐义损伤，车辆受损。该起交通事故经徐州市公安局交通巡逻警察支队处理，认定杨卫斌负事故全部责任，丁乐义无责任。事故发生后，丁乐义即入徐州矿务集团总医院住院治疗，经诊断为左股骨干骨折，全身软组织损伤，于2013年11月11日出院。后丁乐义又至丰县范楼镇医院住院治疗，其中2014年4月29日至2014年5月14日共住院15日，××；2015年2月3日至2015年2月16日住院13日，出院诊断为左股骨骨折术后；2015年3月6日至2015年3月27日住院21日，出院诊断为左膝关节积液。事故车辆在阳光财险徐州公司投保了交强险和商业第三者责任保险，保险期间均自2013年3月11日24时起至2014年3月10日24时止，商业第三者责任险的保险金额为300000元，且投保有不计免赔险，本次事故发生在保险期间内。2015年5月15日，丁乐义诉至一审法院，要求杨卫斌、阳光财险徐州公司赔偿其损失。在案件审理过程中，阳光财险徐州公司申请对丁乐义的左股骨骨折对其后期导致左膝创伤性关节炎的参与程度进行鉴定。经一审法院委托，徐州市沛县中医院司法鉴定所于2015年9月6日作出徐沛司法鉴定意见书，认为：1、被鉴定人丁乐义因交通事故左股骨骨折，于本次交通事故存在因果关系；2、被鉴定人丁乐义因交通事故左股骨骨折与左膝关节积液之间存在因果关系；3、被鉴定人丁乐义因交通事故左股骨干骨折（内固定手术后）与左膝关节创伤性关节炎之间不存在因果关系。另查明，丁乐义为徐州天鹰制冷有限公司职工，受伤前日平均工资为220元。一审法院于2015年11月23日作出（2015）泉民初字第2033号民事判决书，判令阳光财险徐州公司赔偿丁乐义医疗费10948.52元、住院伙食补助费990元（18元/天×55天）、营养费825元（15元/天×55天）、护理费4200元（60元/天×70天）、交通费500元、误工费15400元（220元/天×70天）、车辆损失2018元；另，阳光财险徐州公司先行垫付医疗费10000元，并向杨卫斌支付其垫付的医疗费20200元。后阳光财险徐州公司就丁乐义的误工费部分向本院提起上诉，本院于2016年3月16日作出（2016）苏03民终382号民事判决书，驳回上诉，维持原判。2015年12月31日，丁乐义至丰县华山镇卫生院住院治疗，主要诊断为：左股骨骨折术后，于2016年1月1日行“左股骨骨折内固定取出术”，1月18日治愈出院。丁乐义此次实际住院19天，支付住院费用5708.1元。后丁乐义于2016年4月7日诉讼至一审法院，并申请对其伤残等级及误工、护理、营养期限进行鉴定。在审理过程中，丁乐义于2016年11月25日至徐州矿务集团总医院检查，花费门诊及检查费合计128元。因徐州矿务集团总医院门诊诊断丁乐义左股骨干？？，左膝关节粘连，要求其住院治疗，丁乐义认为其治疗尚未终结，故申请撤回对其伤残等级的鉴定，并保留主张后续治疗费、伤残赔偿金的权利。2016年10月12日，徐州医学院司法鉴定所作出徐医司鉴所[2016]临鉴字第708号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人丁乐义本次外伤误工期限为18个月左右，护理期限为18周左右，营养期限为14周左右。一审法院认为，公民的生命健康权受到法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入等。杨卫斌驾驶苏Ｃ×××××号车与丁乐义相撞，致丁乐义受伤，两车受损，杨卫斌负事故全部责任，其应当对本次事故造成的损失承担赔偿责任。事故车辆苏Ｃ×××××号车在阳光财险徐州公司投保有交强险和保险限额为300000元的商业第三者责任险（含不计免赔）。依法律规定和合同约定，应由阳光财险徐州公司在交强险限额内首先对丁乐义予以赔偿，不足部分由阳光财险徐州公司在商业第三者责任险的赔偿限额内承担赔偿责任；仍有不足的，由杨卫斌承担赔偿责任。因（2015）泉民初字第2033号生效民事判决书已经就丁乐义的部分损失进行了处理，故在本案中应当对已经赔付的部分予以扣除。丁乐义的各项损失确定为：1、医疗费。丁乐义主张医疗费5836元并提交了相应票据，阳光财险徐州公司及杨卫斌对票据真实性无异议，但认为应当扣除非医保用药及与本次事故无关的费用，认为票据中记载的1327.4元护理费应当在护理费中扣除。一审法院认为，医院对患者的用药情况并非患者所能控制，医疗费系患者实际发生的合理损失，且阳光财险徐州公司及杨卫斌并未就非医保用药提交证据，故对保险公司关于非医保用药的主张不予采纳；住院票据中记载的护理费与患者所需陪护而产生的护理费并不相同，不应予以扣减；故确认医疗费为5836元。2、住院伙食补助费。丁乐义此次治疗住院19天，参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，丁乐义的住院伙食补助费为950元。3、营养费。丁乐义主张按34元每天计算营养费并不超过法律规定，参照徐医司鉴所[2016]临鉴字第708号司法鉴定意见书关于营养期的意见，确认营养期为98天，扣除已经赔付的55天，营养费为1462元。4、护理费。参照本地护工市场行情，并结合丁乐义伤情，确定护理费按照每天80元计算；根据徐医司鉴所[2016]临鉴字第708号司法鉴定意见书关于护理期限的意见，确定护理期为126天，扣除已经赔付的70天，护理费为4480元。5、误工费。丁乐义受伤前日工资为220元，结合徐医司鉴所[2016]临鉴字第708号司法鉴定意见书关于误工期限的意见，确定误工期为18个月，扣除已经赔付的70天，故误工费为103400元。6、交通费，因丁乐义未提供票据，鉴于丁乐义住院及复查的需要，酌定交通费为200元。7、鉴定费。丁乐义主张鉴定费700元并提交了相应票据，依法予以支持。综上，丁乐义因本次事故所产生的各项损失合计为117028元。上述117028元中，除鉴定费700元外，其余116328元由阳光财险徐州公司在机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险限额内承担。即丁乐义的医疗费5836元、住院伙食补助费950元、营养费1462元、护理费4480元、误工费103400元、交通费200元，合计116328元。鉴定费700元由杨卫斌承担。综上所述，遂判决：一、阳光财产保险股份有限公司徐州中心支公司于判决生效后十日内在交强险和商业第三者责任保险限额内赔偿丁乐义各项损失116328元；二、杨卫斌于判决生效后十日内向丁乐义支付鉴定费700元；三、驳回丁乐义的其他诉讼请求。一审案件受理费990元，由杨卫斌负担。二审中，上诉人阳光财险徐州公司向本院提交徐州恒量保险咨询服务有限公司出具的调查报告（徐恒量2017001号）一份，该调查报告中有证明一份，内容为“证明，我公司从来没有丁乐义这个人，丁乐义提供的我公司证明无效，马立艳，2017.1.11，并加盖该公司发票专用章。”拟证明丁乐义提供的徐州天鹰制冷设备有限公司的误工证明系虚假证明，不应以此误工证明作为认定丁乐义误工损失的相关依据。丁乐义质证认为，其对该调查报告的三性均有异议，不予认可。1、徐州恒量保险咨询服务有限公司并无相关调查取证的资质，且该调查报告中有关徐州天鹰制冷设备有限公司的证明系加盖发票专用章，对外并无证明效力，该发票专用章的真实性亦无法确认；2、阳光财险徐州公司已经确认了丁乐义的工作及误工损失的相关情况，且另案诉讼中阳光财险徐州公司亦未提出相关异议。综上所述，该调查报告不能证明阳光财险徐州公司的主张。为调查核实上诉人阳光财险徐州公司向本院提交该调查报告中“证明”的真实性，本院对该调查报告中“证明”的出具者马立艳进行询问，马立艳到庭接受询问时称“证明是我出具的。我对我签的这个证明没有意见，但是事后我了解到丁乐义是跟着我外甥汪明周干活的，当时公司的法人是汪明周。我和我外甥了解的，确实有丁乐义这个人，因为天鹰公司主要有两个方面的业务，一个是家用，一个是商务，我主要负责商务这一块，汪明周和我另一个外甥主要负责家用。经我和汪明周了解，丁乐义平时主要是和我两个外甥做家用空调的安装工作，因为汪明周还有粉刷外墙的业务，可能丁乐义偶尔也会跟着去粉刷外墙，所以我对丁乐义这个人没有印象”。对于马立艳的上述陈述内容，阳光财险徐州公司认为，从马立艳的陈述中可以明确，丁乐义是跟着汪明周干活，而不是跟着天鹰公司，其误工损失应以其实际损失为准。从其提供的天鹰公司的工作簿等收入证明上可以看出很多瑕疵点，我公司认为在其不能提供完税证明、收入证明等能完整证明其收入损失材料的情况下，仅同意按照同行业标准或相关行业标准（建筑施工）赔付其误工损失。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，一、关于阳光财险徐州公司应否承担非医保用药费用的问题。上诉人主张一审法院判决其承担全部的医疗费错误，应当扣除非医保用药。但根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。根据上述规定，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险公司应按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。同时保险公司对医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准承担举证证明责任。本案中，上诉人对此并未举证证明。且交通事故发生时，情况紧急，投保人、交通事故受害人均不可能要求医疗机构仅按照医保用药救治伤者，医疗机构在救治伤者过程中只要用药合理，从维护伤者利益的角度出发，保险公司理应赔偿。据此，上诉人关于应扣除非医保用药费用的主张不符合上述司法解释的规定，故其主张不能成立。一审法院判决阳光财险徐州公司承担的医疗费数额符合相关规定。二、关于本案中应否扣除2014年4月29日至2014年5月14日期间相应赔偿数额的问题。上诉人阳光财险徐州公司主张，丁乐义于2014年4月29日至5月14日因左膝关节创伤性关节炎住院治疗，与涉案事故无因果关系，故在计算相关赔偿费用时，应予以扣减。本院认为，对于丁乐义因本次事故所产生的误工期限、护理期限、营养期限，应当结合其伤情严重程度、受伤部位、治疗情况等因素综合考虑，虽徐州医学院司法鉴定所作出的徐医司鉴所[2016]临鉴字第708号司法鉴定意见书，认定人丁乐义本次外伤误工期限为18个月左右，护理期限为18周左右，营养期限为14周左右，但该鉴定意见并非认定丁乐义误工期限、护理期限、营养期限的唯一依据，同时在一审法院（2015）泉民初字第2033号案件处理中，已经扣除丁乐义因治疗左膝关节创伤性关节炎这一期间所产生的相关损失，且对在该案误工期限、护理期限、营养期限系一审法院的酌定情节，阳光财险徐州公司亦无充分证据证明，本案处理中对误工期限、护理期限、营养期限的认定包含丁乐义因左膝关节创伤性关节炎住院治疗的期间，故一审法院参考徐州医学院司法鉴定所的鉴定意见，结合丁乐义因交通事故所致的原发性损伤及后果为依据，进行综合评定并扣除已经赔付的部分，酌定本案误工期限、护理期限、营养期限并无不当。三、关于一审法院认定误工费标准是否适当的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十二条规定：“一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明……”，第九十三条规定：“下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实……第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外”。就丁乐义的误工损失标准已经生效文书所确认，且在本院（2016）苏03民终382号案件中，阳光财险徐州公司对丁乐义系徐州天鹰制冷设备有限公司职工的事实不持异议，现其对丁乐义是否系该公司员工以及误工标准提出异议，应当提供相应证据推翻其认可的及生效判决所确认的事实。本案二审中，阳光财险徐州公司所提供的徐州恒量保险咨询服务有限公司出具的调查报告，并不能证明其相关主张，应当承担举证不能的法律后果，对其要求按照同行业标准或相关行业标准（建筑施工）赔付丁乐义误工损失的主张，本院对此不予支持。综上，阳光财险徐州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费990元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  费 蜜审 判 员  黄传宝代理审判员  周东海二〇一七年七月二十日书 记 员  王嫣然