江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终2626号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地在江苏省南京市玄武区龙蟠中路69、37号。
代表人娄伟民，该分公司总经理。
委托代理人蒋建秀，北京德和衡（南京）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）芮珍平，男，1972年2月9日生，汉族，个体经营者。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京分公司）因与被上诉人芮珍平保险合同纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院（2015）江宁商初字第558号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月16日立案受理，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
芮珍平一审诉称：2014年10月，其将个人所有的苏A×××××号小型轿车在人保南京分公司处投保了第三者责任险和机动车损失保险。2015年5月，其驾驶该车在江宁区××境内与陈连生骑行的电动三轮车发生碰撞，后电动三轮车又撞上朱胜华驾驶的二轮摩托车，造成车辆损坏，陈连生、姜小支（电动三轮车乘坐人）、朱胜华受伤的事故。经交警部门认定其与陈连生负同等责任，姜小支无责任。姜小支受伤后，先后至江宁区丹阳医院、南京同仁医院、马鞍山市人民医院治疗，共花费医疗费165447.59元，除人保南京分公司在交强险限额内垫付的1万元之外全部由其支付，共计支付医疗费214521.5元，另支付苏A×××××号的维修费32500元。故请求判令人保南京分公司在第三者责任保险责任限额内支付芮珍平医疗费保险理赔款122712.8元［（214521.5-10000）×60%］，在机动车损失保险责任限额内支付芮珍平车辆维修费保险理赔款32500元，共计155212.8元。
人保南京分公司一审辩称：1.对芮珍平与其的保险合同关系没有异议；2.对本起事故事实和交警部门的责任划分没有异议，3.对芮珍平主张的医疗费和车辆损失费的数额没有异议。本案事故是芮珍平与陈连生共同导致第三者姜小支受伤，芮珍平和陈连生负同等责任，摩托车驾驶人朱胜华无责，受害人姜小支无责。根据事故中双方责任情况及保险情况，其在交强险内承担1万元医疗费，摩托车方应在交强险范围内承担无责赔付1000元，对超出交强险的部分，人保南京分公司承担受害人姜小支医疗费的60%计122112.9元［（214521.5-10000-1000）×60%］，但应当扣除相应的非医保类费用；由于芮珍平驾驶车辆与朱胜华驾驶的摩托车未发生碰撞，故其不应再就车辆损失主张无责任赔付，对芮珍平的车辆损失承担60%计19500元。综上，要求法院依法判决。
一审法院经审理查明：芮珍平系苏A×××××号小型轿车的登记车主。2014年10月13日，芮珍平在人保南京分公司处为案涉车辆投保了第三者责任险、车辆损失险及不计免赔特约险等险种，保险期间自2014年10月13日12时至2015年10月13日12时止。
2015年5月27日7时许，芮珍平驾驶苏A×××××号小型轿车在南京市江宁横溪街道境内沿丹向线由南向北行驶至丹向线9.4公里往田冲村路口处，与由东向西横过马路陈连生骑行的电动三轮车发生碰撞，后电动三轮车又撞上沿丹向线由北向南行驶的朱胜华驾驶的苏A×××××号普通二轮摩托车。造成车辆损坏，陈连生、姜小支（电动三轮车乘坐人）、朱胜华受伤的事故。经南京市公安局江宁分局交通巡逻警察大队认定，芮珍平、陈连生负同等责任，姜小支、朱胜华不承担责任。事故发生后，姜小支先后至江宁丹阳医院、南京同仁医院治疗。经南京同仁医院诊断为：急性特重型颅脑损伤、脑疝、硬膜外血肿（额颞顶）、硬膜下血肿（颞顶，右）、脑肿胀、头皮血肿（颞顶，右）、右锁骨骨折、双肺挫伤。2015年6月21日，姜小支转院至马鞍山市人民医院继续治疗。截至一审庭审之日，姜小支因本次交通事故共计产生医疗费214521.5元，其中人保南京分公司支付1万元，芮珍平支付204521.5元。芮珍平所有的苏A×××××号小型轿车因本次交通事故受损，共产生维修费用32500元。
一审法院认为：芮珍平与人保南京分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。
关于人身损害赔偿部分。根据法律规定，多辆机动车发生交通事故造成第三人损害的，损失超出各机动车交强险责任限额之和的，由各保险公司在各自责任范围内承担赔偿责任；损失未超出各机动车交强险责任限额之和的，当事人请求各保险公司按照其责任限额与责任限额之和的比例承担赔偿责任的，人民法院应予支持。本案中，姜小支因本次事故共计产生医疗费214521.5元，人保南京分公司已经支付了苏A×××××号小型轿车交强险医疗费限额中的1万元，再扣除应由苏A×××××号普通二轮摩托车交强险医疗费无责赔付限额中的1000元，剩余203521.5元，由人保南京分公司承担60%计122112.9元［（214521.5-10000-1000）×60%］。故对于芮珍平主张的122712.8元医疗费保险理赔款，应予以部分支持。根据法律规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。人保南京分公司未能举证证明芮珍平所支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对于人保南京分公司不承担非医保类费用的抗辩理由，应不予采信。
关于财产损失部分。根据法律规定，保险人收到被保险人赔偿保险金的请求后，应当及时作出核定，将核定结果通知被保险人，对属于保险责任的，应当在与被保险人达成赔偿协议后十日内或者按照保险合同约定的期限内履行赔偿保险金义务。案涉交通事故发生在保险期间内，交警部门已依法作出事故责任认定，故人保南京分公司应当在收到芮珍平理赔请求后，及时核损并予以赔偿。芮珍平主张的车辆维修费32500元，与人保南京分公司的定损金额一致，且有维修发票为凭，应予以支持。根据法律规定，保险事故发生后，被保险人起诉保险人，保险人以被保险人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担责任的，人民法院不予支持，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金范围内代位行驶被保险人对第三者请求赔偿的权利。故对人保南京分公司辩称其仅按照事故比例承担60%的赔偿责任的抗辩理由，应不予采信。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十九条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条、第二十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：
一、人保南京分公司于判决发生法律效力之日起10日内向芮珍平支付保险金154612.9元。二、驳回芮珍平的其他诉讼请求。如果人保南京分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2815元，减半收取1408元，由中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司承担。
人保南京分公司不服一审法院判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，改判扣除38592.15元医保外用药费用，并由芮珍平负担本案的诉讼费用。理由为：人保南京分公司在一审中已经举证医疗费的审核报告，说明超出基本医疗保险用药在扣除可替代的用药后金额为38592.15元，依据双方保险合同的约定，应当予以扣除。
被上诉人芮珍平辩称：—审判决认定事实清楚，人保南京分公司在一审中并未提供有效证据反驳姜小支治疗及用药的必要性和合理性，故请求驳回上诉。
二审中，双方均未提交新的证据。对一审法院查明的事实，双方均不持异议，本院予以确认。
本院经审理另查明：人保南京分公司一审中提交关于姜小支医疗费用《临床用药审核报告》一份，该报告由其于2015年10月8日自行制作，报告中对姜小支在治疗期间用药的合理性和必要性进行审核，对认为是医保外的用药费用，按10－100%的比例进行扣减，从而得出结论：超出基本医疗保险用药在扣除可替代的用药后金额为38592.15元。
以上事实，有《临床用药审核报告》、本院谈话笔录等在卷为证。
经双方当事人确认，二审归纳本案争议焦点为：人保南京分公司关于扣除38592.15元基本医疗保险外用药费用的主张有无事实和法律依据。
本院认为：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，虽然人保南京分公司出具了关于姜小支医疗费用《临床用药审核报告》，计算出姜小支治疗费用中超基本医疗保险用药的具体数额，但未能明确其据以认定基本医疗保险外用药和相应核减比例的合法依据，其也没有证据反驳受害人治疗及用药的必要性和合理性，故人保南京分公司应承担相应举证不能的后果，受害人和投保人完全有理由相信治疗机构的治疗和用药符合受害人伤情恢复的实际需要，且具有必要性和合理性。受害人受伤后被送入医院接受治疗，如何治疗，用什么药，是医院和医生根据受害人的伤情确定的，此为医院和医生的专业知识，非受害人和投保人所能知晓和掌控。据此，人保南京分公司关于扣除38592.15元基本医疗保险外用药费用的主张，缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律基本正确，实体处理并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费764.8元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴劲松
代理审判员 朱永刚
代理审判员 毕宣红
二〇一六年五月十八日
书 记 员 尹 琪
本判决所依据法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。