四川省泸县人民法院
行 政 判 决 书
（2016）川0521行初19号
原告卢胜雄，男，住泸州市龙马潭区。
被告泸县医疗保险管理局。
法定代表人宋代清，局长。
委托代理人唐斌，该局待遇股股长。
委托代理人罗南镇，该局法律顾问。
原告卢胜雄不服被告泸县医疗保险管理局不予先行支付医疗费一案，于2016年6月16日向本院提起诉讼，本院于同日立案，于同日向被告送达了起诉状副本、应诉通知书。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告卢胜雄、被告泸县医疗保险管理局行政负责人宋晓晖（副局长）、委托代理人唐斌、罗南镇均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告于2016年3月15日向被告提出先行支付医疗费49700元申请。被告于2016年5月6日对原告作出《泸县医疗保险管理局告知书》，告知原告申请不属《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定的先行支付情形，不予先行支付。
原告诉称，原告是泸县地方税务局职工，参加了职工基本医疗保险。2014年1月26日晚，原告在龙马潭区春晖路乘坐出租车，与乘坐同一辆出租车即“拼车”的乘客发生口角，下车后被拼车的乘客打伤，在泸州医学院附属中医院住院18天出院。经医院诊断为左肱骨外科颈粉碎性骨折，左第5肋股骨折伴肺挫伤，产生医疗费49700元，原告支付了医疗费。事发生后，原告当即向110报警，泸州市公安局龙马潭区公安分局红星派出所于2014年5月5日立案侦察，但至今未破案，无法查找到殴打原告的人员和拼车的出租车辆。原告于2015年12月28日向被告提出先行支付医疗费的书面申请，并附了公安局未破案的相关证明。被告于2016年5月6日才以告知书的形式回复原告，告知原告不符合先行支付的条件，不予先行支付原告医疗费。原告认为原告的情形符合先行支付医疗费的条件，被告不予先行支付行为违法。请求撤销告知书，由被告履行法定职责，先行支付原告医疗费。
原告向法院提交了以下证据：
1、申请书;
2、《情况说明》（卢胜雄本人书写）
3、泸州医院附属中医医院出院证;
4、医药发票;
5、《龙马潭区公安分局红星派出所情况说明》;
6、《泸州市公安局龙马潭区分局立案决定书》;
7、《龙马潭区公安分局红星派出所关于卢胜雄被故意殴打案的情况说明》;
8、《泸州市公安局龙马潭区分局受案登记表》;
9、《泸县医疗保险管理局告知书》。
被告辩称，1、原告请求撤销《告知书》的理由不成立。原告于2016年3月15日向我局提出申请，并附本人《情况说明》、出院证、治疗发票，以及泸州市公安局龙马潭区公安分局红星派出所2015年12月7日的《情况说明》，虽以上资料可以证明原告受伤确系第三人造成的，但以上证据不足以证明“第三人不支付或者无法确定第三人”的事实存在。鉴于原告提供的证据不足，被告于2016年4月20日向原告送达了《泸县医疗保险管理局一次性告知书》，要求原告于2016年4月29日前补充详细说明原告于2014年1月26日乘坐出租车上下车的时间、地点、出租车车牌号、以及与同车人员发生争执的原因，受伤经过，报警情况等资料，如拒不补证或逾期补证，我局将依法作出不予先行支付的决定。原告于2016年4月21日再次向我局提交了泸州市公安局龙马潭区分局的《受案登记表》、《立案决定书》，但两个证据，恰恰证明红星派出所对原告受伤害一案已立案侦察，已进入刑事立案侦查的案件，需要相关法定机关的相关法律文书才能明确认定造成原告伤害的第三人是否无法确定，公安机关尚未侦查终结，因此不存在原告所说的“无法确定第三人”的情形。而且针对原告的申请，我局还于2016年4月13日派员到红星派出所调查取证，红星派出所向我局提供该所于事发当晚制作的《接（报）处警登记表》。《登记表》记录原告乘坐川E722**号出租车与人发生口角的事实，因此，原告受伤害系川E722**号出租车车主违规拼车载客所致，原告主张“第三人不支付或无法确定第三人的”事实不成立。为此，我局于2016年5月6日向原告发出告知书，告知原告不符合先行支付医疗费的条件，原告申请撤销《告知书》理由不成立。2、原告申请先行支付医疗费时间不符合规定，先行支付的申请有时效限制。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款的规定应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时提出。原告应在2014年2月13日出院时或在医疗费结算时向我局提出申请，但原告直到2016年3月18日才向我局提出申请，显然申请时间有违上述规定。3、支付医疗费计算方式错误。根据原告住院医疗费汇总清单，原告产生的费用共计49709.40元，其中非基费用25146.62元，普通甲类7426.17元，普通乙类17136.61元。而根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条、《泸州市人力资源和社会保险局〈关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知〉》第二十九条二款（四）项（一）目的规定，即使原告先行支付请求成立，也不是49700元，而是17717.29元。总之，原告申请先行支付医疗费的理由不成立，我局作出的行政行为正确，请求驳回原告的诉讼请求。
被告向本院提交了以下证据、依据：
1、申请书；
2、出院证明；
3、《情况说明》（卢胜雄本人书写）；
4、《再次补充说明》（卢胜雄本人写书）；
5、《龙马潭区公安分局红星派出所情况说明》（出具时间2015年10月7日）；
6、《泸州市公安局龙马潭区分局受案登记表》;
7、《泸州市公安局龙马潭区分局立案决定》；
8、《接（报）处警登记表》；
9、《龙马潭区公安分局红星派出所情况说明》（出具时间2016年5月3日）；
10、《泸县医疗保险管理局一次性告知书》;
11、《泸县医疗保险管理局告知书》；
12、《中华人民共和国社会保险法》第三十条一款（二）项。
13、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条，第三条、第九条；
14、《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》。
本院依法调取以下证据：
1、公安机关于2014年1月27日询问川E722**号出租车驾驶员倪某某的询问笔录；
2、公安机关于2014年4月22日询问原告的询问笔录；
3、本院对承办该案件的公安干警钟某的询问笔录。
经庭审质证，原告对被告的告知书提出异议，认为其符合先行支付医疗费的条件，被告不予先行支付是错误的；对《接（报）处警登记表》记录内容提出异议，认为当时自己已被打晕，只看到川E722**号出租车尾数，错误地判断该出租车是自己与殴打自己人员同乘坐的出租车，因此，对公安机关作了如此陈述，对其余证据无异议。被告对原告的证据无异议，但认为原告提交的公安机关作出的《情况说明》内容与《接（报）处警登记表》记录的内容差异巨大，要求本院对该内容进行调查核实。原告对本院调取的证据无异议，被告则提出异议，认为钟某作为承办案件的个人，不能以自己意见改变当时的接警记录的事实。
本院对双方无争议的证据予以认定。
经审理查明，原告是泸县地方税务局职工，参加了职工基本医疗保险。2014年1月26日晚，原告在龙马潭区春晖路乘坐出租车时，与坐同一辆出租车即“拼车”的乘客发生口角，车行至大通路原告下车时，被“拼车”的乘客打伤。原告当即被送往泸州医学院附属中医院住院治疗，住院18天出院。经医院诊断原告之损伤为左肱骨外科颈粉碎性骨折、左第5肋股骨折伴肺挫伤，原告支付了医疗费49700元。事发当晚原告即向110报警，泸州市公安局龙马潭区公安分局接报警后当即指派红星派出所干警钟某到达现场。钟某到达现场后根据初步了解情况，该所于当晚制作了《接（报）警登记表》。登记表上记载内容为：卢胜雄乘坐川E722**号出租车时遇几个拼车的年轻人发生口角，下车时2个年轻人殴打了卢胜雄，后2个年轻人乘坐的士车离开现场。
2014年3月26日泸州市公安局龙马区分局对该案受案登记，制作了《受案登记表》。2014年5月5日，泸州市公安局龙马区分局以卢胜雄被故意伤害为由，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零七条之规定对该案正式立案，并作出了《泸州市公安局龙马区分局立安决定书》（泸公龙分红立安[2014]1005号），但立案后至今未破案。因原告无法在公安机关查找到对其殴打的人员和乘坐的出租车辆，遂于2016年3月15日向被告申请先行支付医疗费，并向被告提交了出院证、医疗费发票、受伤害的时间、过程及公安机关立案侦查至申请时未侦破案件的情况说明。被告收到原告申请后，于2016年4月20日向原告发出《泸县医疗保险管理局一次性告知书》，告之原告于同月29日之前补充提供2014年1月26日乘坐出租车的上、下车时间、地点，乘坐出租车的车牌号码，在车上与同车人员发生争执的原因、受伤经过、报警等证据，如不按以上要求补证或逾期补证，将依法作出不予先行支付的决定。原告接到一次性告知书后，于次日向被告补充提交了泸州市公安局龙马区分局的《受案登记表》、《立案决定书》和原告本人书写的《再次补充说明》。《受案登记表》明确记录了原告受伤害的时间、地点、原因及殴打原告人员乘坐另一辆出租车逃离现场的情况。同时，被告派工作人员到红星派出所调查了解情况，该所向被告提供了《接（报）警登记表》。因该表上记载内容为原告与发生口角人员乘坐的出租车为川E722**号，故被告认为既然能够查找到原告与殴打人员共同乘坐的出租车辆，即使找不到殴打原告的人员，原告也可以向违法拼车的出租车单位主张权利，因此，原告申请不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定的“无法确定第三人”的情形，于2016年5月6日对原告作出了《泸县医疗保险管理局告知书》，对原告不予先行支付医疗费。
原告收到告知书后不服，向本院提起诉讼。要求撤销被告的告知书，由被告履行法定职责，向原告先行支付医疗费49700元。
在庭审中，原告向本院提交了红星派出所于2016年7月12日作出的《关于卢胜雄被故意殴打案的情况说明》。该说明内容为：《接（报）警登记表》上车牌为川E722**号出租车是卢胜雄被殴打后，殴打人员逃离时乘坐的出租车，不是卢胜雄当晚乘坐的出租车，因事发在夜间视线差，卢胜雄当时乘坐的出租车至今未查找到。由于《关于卢胜雄被故意殴打案的情况说明》记载的内容与《接（报）警登记表》记载内容完全不同，且均由红星派出所出具并加盖印章，因此，原、被告双方发生争议，要求本院调查核实。
休庭后，本院到红星派出所调取了该所于2014年1月27日对川E722**号出租车驾驶员倪某某的询问笔录和2014年4月22日对原告的询问笔录，两份笔录均证实川E722**号出租车是几名年轻人殴打原告卢胜雄后逃跑乘坐的出租车，不是发生口角双方同乘坐的出租车。同时，本院对承办该案的干警钟某进行调查了解，钟某证实因卢胜雄当时已被打晕，只看到E72283号出租车的后头几位数，以为是自己与发生口角的几名年轻人共同乘坐的出租车，公安机关根据原告的陈述制作了《接（报）警登记表》。后经公安机关侦查查找到川E722**号出租车，对出租车驾驶员进行询问，查明川E722**号出租车系几名年轻人殴打卢胜雄后，逃跑乘坐的出租车，不是双方共同乘坐的出租车。因发生殴打的地点视线差，无法查找到卢胜雄与几名年轻人共同乘坐的出租车，也没有查到殴打卢胜雄的几名年轻人。
同时，庭审中，被告向本院提交了《泸州市人力资源和社会保障局关于印发〈泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则〉的通知》（泸市人社发[2012]66号），被告称从2012年1月1日起泸州市医疗保险实行市级统筹。
本院认为，原、被告双方对原告被第三人殴打受伤产生医疗费，至诉讼时公安机关尚未侦查到殴打原告人员的事实无争议。双方主要争议：一、原告申请是否超过申请期限；二、原告受到第三人侵权造成伤害，是否存在“无法确定第三人”情形，申请先行支付医疗费是否符合条件。
根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”的规定，被告是参保地的医疗保险经办机构，虽然医疗保险实行了市级统筹，但被告仍有权对原告的申请作出处理，且事实上被告对原告的申请也作出了不予支付的告知处理，因此，原告向被告申请符合规定。
关于原告申请时间问题
根据《社会保基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定“……在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付……”，该条规定应当是指申请人在结算医疗费时即知道第三人不支付医疗费或无法确定第三人的情形，而本案原告在结算医疗费时公安机关已受案登记，立案侦查，原告无法确定第三人是否查找得到。经过公安机关两年多的侦查，仍未侦查到造成原告伤害的第三人和乘坐的出租车辆，因此，原告于2016年3月15日提出申请，不违反该条的规定。
关于原告受到第三人侵害，是否无法确定第三人的问题。
本院认为，原告被他人故意伤害一案虽经公安机关刑事立案侦查，但至今尚未侦查终结，公安机关至原告诉讼时没有侦查到殴打原告的犯罪嫌疑人。对于原告拼车乘坐的车辆，公安机关虽然在《接（报）警登记表》记录川E722**号出租车是原告与发生口角人员乘坐的车辆，但因公安机关是根据当晚初步了解的情况作出的记录，后经公安机关立案侦查查明川E722**号出租车不是原告乘坐的车辆，对此原告补充提交的公安机关的《受案登记表》和公安机关出具了《情况说明》予以说明，原告受到第三人的侵害至诉讼时存在无法确定第三人的情形。被告辩称该案进入了刑事立案侦查，需要相关法定机关的相关法律文书才能明确认定造成原告伤害是否存在无法确定第三人情形的辩解理由与庭审查明的事实不符，且于法无据，对其辩解理由，本院不予支持。
根据《社会保基金先行支付暂行办法》第二条第二款“……，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”、第十条“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇”的规定，规定明确申请人应提交医疗诊断的原始票据，被告就具有核审的义务，并没有明确规定，在涉嫌刑事犯罪时，申请人应当提交的证据材料。原告提交了医疗发票、出院证、用药清单、公安机关出具的情况说明、受案登记表等证据，并以自己书面的《情况说明》全面告诉了被告其造成伤害的原因和无法确定第三人的情形，被告应对原告的申请及提交的材料全面、客观地审核，但被告仅以接报警登记表记录内容，未对原告提交的证据材料进行全面审核，就对原告作出不予支付医疗费的告知，主要证据不足，原告要求撤销的主张，本院予以支持。由于原告的医疗费用应由被告进行行政审核，故对于原告要求先行支付医疗费的具体金额，由被告依照相关规定对原告的医疗费用审核后重新作出处理。
综上所说，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条（一）项的规定，判决如下：
一、撤销被告泸县医疗保险管理局于2016年5月6日对原告作出《告知书》。
二、被告泸县医疗保险管理局在本判决生效之日起60日内对原告提出的先行支付医疗费申请重新作出处理。
案件受理费50元，由被告负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。
审 判 长 杨德芳
审 判 员 黄小明
人民陪审员 游光厚
二〇一六年十月十二日
书 记 员 魏文杰