上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）黄浦民一（民）初字第1587号
原告曾才英。
原告施一凡。
原告戴德英。
三原告委托代理人周洁，北京市君都律师事务所上海分所律师。
被告上海交通大学医学院附属瑞金医院。
法定代表人朱正纲。
委托代理人董希会。
委托代理人郝平。
原告曾才英等三原告诉被告上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。三原告共同委托代理人周洁，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院之委托代理人董希会、郝平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曾才英等三原告诉称，原告曾才英系已故患者施德文配偶，原告施一凡系该对夫妻所生之子、原告戴德英系已故患者施德文母亲。2011年4月9日施德文在上海市中医医院诊断为右股骨远端骨肉瘤，在该医院行骨肉瘤切除术于2011年12月30日出院。2011年11月19日右股骨远端骨肉瘤复发，又再次手术。之后在上海市第六人民医院化疗9次。2012年2月2日施德文因右股骨远端骨肉瘤术后到被告处治疗。被告在治疗前没有详细告知化疗方案及化疗风险就给予化疗，并且在化疗结束后没有充分观察化疗反应就在2012年2月6日要求患者出院。2012年2月10日患者因骨髓衰竭再次入住被告处，经抢救无效于2012年2月14日死亡，死亡原因是化疗后副反应，多脏器衰竭死亡。因被告变更化疗方案，未和死者及其家属沟通，导致死者因化疗副反应死亡，且被告没有记录死者化疗反映的病史，构成医疗过错，故三原告起诉来院，要求判令：1、被告赔偿原告以下损失的10％，包括医疗费4，733元、护理费720元、营养费480元、住院伙食补助费160元、死亡赔偿金877，020元、施一凡的被扶养人生活费144，391元、丧葬费28，150元、精神损害抚慰金50，000元、交通费2，000元；2、判令被告偿付律师费5，000元、鉴定费5，500元。
被告瑞金医院辩称，其不存在原告所说的过错。鉴定结论已经写明死者的死因是因其自身疾病发展，死者正是由于在其他医院化疗效果不佳才至被告医院。变更化疗方案被告也告知过原告，故对原告诉请不予同意，要求予以驳回。
经审理查明：原告曾才英系已故患者施德文配偶，原告施一凡系该对夫妻所生之子、原告戴德英系已故患者施德文母亲。2011年4月患者施德文因右股骨骨肉瘤在上海市中医院行手术治疗，术后在外院行化疗（顺铂＋阿霉素）。2011年10月患者施德文在上海市第六人民医院行CT检查提示：右股骨骨肉瘤复发伴全身多处骨转移（右侧腓骨、跟骨、髂骨）。2011年12月19日患者施德文因“右股骨骨肉瘤术后8个月复发”入住瑞金医院。据住院病案记载：入院时专科检查：右大腿上可见长约18cm手术疤痕，右大腿较同侧肿胀明显，皮温较同侧升高，感觉、运动较同侧差。同年12月21日在全麻下行右半骨盆解脱术。术后予以输血、抗感染、镇痛等治疗。经治疗至同年12月30日患者施德文出院。2012年2月2日患者施德文因“右股骨远端骨肉瘤术后1年余”，再次入住瑞金医院化疗。据住院病案记载：2月3日骨盆MRI增强扫描：骨肉瘤术后改变：右侧髋骨及左下肢术后缺如，盆腔软组织肿块，骶骨右侧及左侧耻骨、左侧坐骨异常信号：考虑肿瘤复发。左侧髋关节少量积液；左侧腹股沟多发淋巴肿大。同日实施MTX（氨甲喋呤）化疗。同日监测氨甲喋呤浓度0.57μmol／L；2月6日监测氨甲喋呤浓度0.45μmol／L.同日患者施德文出院。出院后患者施德文有恶心、呕吐乏力伴腹胀等情况，在外院诊治，经输液治疗无明显缓解。2012年2月10日患者施德文因“骨肉瘤化疗后头晕、恶心、乏力伴腹胀1周”第三次入住瑞金医院。据住院病案记载：患者施德文精神软，神志清，呼之能应，对答切题，面色略苍白，呼吸尚平稳，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，腹部膨隆，移动性浊音阳性，无压痛，右髋部创口有渗液，局部肿胀。同日查血常规：白细胞计数0.19×109／L（参考值3.97～9.15×109／L），红细胞计数2.71×1012（参考值4.09～5.74×1012／L），血红蛋白81g／L（参考值131g／L～172g／L），血小板计数10×109／L（参考值85～303×109／L）。入院后诊断：骨盆骨肉瘤、骨髓抑制。入院后予以抗感染、输血、营养支持等治疗。但患者施德文病情未缓解，骨髓持续处于抑制状态，并逐渐出现昏迷、多脏器功能衰竭，抢救无效于2012年2月14日下午18：30分宣告死亡。原告方认为被告在诊治过程中存在过错，故诉讼来院。
又查明：上海市医学会2013年11月1日接受本院委托后，于2014年1月28日出具沪医损鉴（2013）330号医疗损害鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明：2010年10月始患者因右股骨骨肉瘤实施手术，术后多次实施AP方案化疗。2012年发现肿瘤复发，在医方施行右半骨盆离断术。术后再行MTX化疗，出现严重骨髓抑制。2月12日患者死亡。专家组综合分析认为：1、诊疗方面：患者系晚期骨肉瘤，经影像检查有右下肢多发转移、复发，医方对此诊断正确。再次手术指证存在，术后方案和操作未发现违反医疗原则。2、化疗问题：患者骨肉瘤首次术后以阿霉素和顺铂为主的化疗方案，未能控制病情进展，故再次手术后更改化疗方案（以MTX为主），所用剂量未超过药典规定，不违反医疗常规。现有送鉴病历资料并不能反应患者有MTX使用的禁忌。3、死亡原因：患者的死亡原因主要为自身疾病的变化发展所致，多次化疗后出现骨髓严重抑制、继发感染、多脏器功能衰竭等，在现有医学条件下尚难以完全避免。4、存在问题：医方在化疗前知情同意书中未向患方阐明具体方案，有关化疗不良反应的记录不全，医患双方沟通不足。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在化疗方案告知和不良反应记录不全及沟通不足的问题，但与患者施德文的死亡不存在因果关系。原告方为此共花费鉴定费3，500元。现原告以被告诊治过程中存在过错为由，诉讼来院。原告为此花费律师费5，000元。
又查明：患者施德文在被告处进行治疗共花费医药费用4，733.79元。
以上事实由原告提供的证明、户口簿复印件、病史、医药费单据、律师费单据、上海市医学会鉴定费收据3，500元及医疗损害鉴定意见书及原、被告双方在庭审上的陈述等证据予以证实。
本院认为，医疗机构的医疗行为与损害后果间存在因果关系及医疗机构存在医疗过错是医疗机构承担医疗损害赔偿责任的构成要件。本案原告就被告是否存在医疗过错及其医疗行为与患者施德文死亡是否存在因果关系申请了医疗事故鉴定，现根据上海市医学会出具的医疗事故技术鉴定书所得出的鉴定结论：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在化疗方案告知和不良反应记录不全及沟通不足的问题，但与患者施德文的死亡不存在因果关系。原告方虽对上述医学会所作的鉴定结论有异议，但未能提供足以反驳的相反证据，也不能提供充分的依据证明其主张成立，故本院确认上述鉴定结论具有证明力。根据上海市医学会的分析意见及鉴定结论，被告已举证证明了其在对原告的治疗过程中不存在医疗过错且其医疗行为与原告的目前状况不存在因果关系，故对原告要求被告承担侵权赔偿责任的诉讼请求，本院难以支持。但考虑到原、被告双方之间系医疗服务合同关系，被告在履行合同义务时确有违约行为，给患者方造成了一定的损失，故被告理应予以适当赔偿，具体数额因根据实际情况酌情而定。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院在本判决生效之日起十日内补偿原告曾才英、施一凡、戴德英人民币2，000元；
二、驳回原告曾才英、施一凡、戴德英的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币2，467元，由原告曾才英、施一凡、戴德英负担人民币2，417元，由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 王 嵘
代理审判员 张 煜
人民陪审员 周鸿英
二〇一四年九月二十五日
书 记 员 金佩芬
附：相关法律条文
《中华人民共和国合同法》
第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。