江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）淮中民终字第1032号
上诉人（原审被告）淮安市第一人民医院。
法定代表人孙晓阳，该院院长。
委托代理人王一兵，该院员工。
委托代理人陈晓华，该院员工。
被上诉人（原审原告）汪卫国，男，汉族，1962年9月3日生，淮阴发电厂职工。
被上诉人（原审原告）韩红，女，汉族，1967年7月24日生，机关印刷厂退休职工。
两被上诉人共同委托代理人汪秉诚，男，汉族，1956年1月11日生，淮安市泉泰商务有限公司法人代表，系被上诉人汪卫国哥哥。
上诉人淮安市第一人民医院（以下简称市一院）与被上诉人汪卫国、韩红医疗损害赔偿纠纷一案，淮安市淮阴区人民法院于2014年4月19日作出（2013）淮民初字第1276号民事判决，市一院不服该判决，向本院提起上诉。本院于2014年6月4日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年7月2日公开开庭进行了审理。上诉人市一院的委托代理人陈晓华、被上诉人汪卫国、韩红及其共同委托代理人汪秉诚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：患者汪骏远，系两原告之子，1990年7月出生。2012年7月2日，汪骏远因“反复解粘液浓便4年余，再发10天”入住被告市一院。患者4年多前始无明显诱因下出现解粘液浓便，大便每日2-3次，大便成形，伴左下腹部阵发性隐痛不适，诊断为溃疡性结肠炎，后反复查肠镜均明确诊断为溃疡性结肠炎，予柳氮磺砒啶（SASP）等药物维持治疗，病情曾有反复。
此次入院前10余天，患者自觉“胃部”不适，予SASP减量，随后出现解粘液脓血便，每日6-8次。
7月2日，患者入住被告市一院后，查体：体温37℃，脉搏78次／分，呼吸16次／分，血压120／75mmHg，营养欠佳，贫血貌，体型消瘦，腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，腹软，脐周有轻压痛、无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次／分。被告市一院初步诊断：溃疡性结肠炎。当日患者的血常规示：白细胞26.55×109／L，红细胞3.36×1012／L，血红蛋白67克／L，血小板485×109／L。被告市一院给予患者SASP、皮质激素、灌肠及四代头孢抗肠道感染、护胃、抑酸等治疗。
7月7日，患者腹泻较前有所好转，2-3次／天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸及恶心感明显，偶有心慌胸闷。查血常规示：白细胞20.81×109／L，红细胞2.93×1012／L，血红蛋白63克／L，血小板412×109／L。检查肿瘤标记物正常。被告市一院根据患者的情况，给予停用SASP，改美沙拉嗪治疗。
7月10日，患者仍有腹泻，3-4次／天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸较前好转，现恶心感明显，无明显呕吐。被告市一院给予停用四代头孢，改用左克静滴，并在灌肠中加用必奇等对症治疗。
7月14日，被告市一院给患者做了胃镜检查，结果示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。
7月17日，被告市一院给患者做了腹部MRI及腹部立体位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大，因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。
7月18日，患者汪骏远出院，转入南京军区总医院住院治疗，南京军区总医院给患者汪骏远行腹部CT示：部分肠管扩张明显，肠壁水肿，以小肠为主，积气、积液。7月19日，患者汪骏远入住南京军区总医院的普外科，初步诊断：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠？骨髓抑制。给予患者生长抑素及氢化可的松、禁食、胃肠减压、抗感染等治疗。
7月20日，患者汪骏远因三系减少，行骨髓穿刺提示：巨核、早幼粒细胞成熟障碍。当日行床边肠镜检查示：结肠扩张，近回盲部处及回盲部以上炎症水肿明显。
7月22日，患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内较多黄色渗液，约800ml，色尚清，全小肠扩张、水肿、积气积液，尤其以近段小肠扩张为主，但全小肠未见明显器质性梗阻，全小肠表面花斑状，以近段为主，浆膜下片状出血，多处针尖样坏死，距回盲瓣200cm处小肠有两处直径约2mm左右大小穿孔，结肠亦有水肿和浆膜下出血，但较小肠轻。将穿孔处小肠外置行袢式造口术，并取活检，取腹水、肠液标本培养：鲍曼复合群不动杆菌。小肠组织行病理检查，病理诊断：小肠壁组织示广泛性充血水肿，多量急慢性炎细胞浸润伴出血和多灶裂隙状溃疡形成以及血管炎，其组织形态提示炎症性肠病变化。
患者汪骏远术后出现发热、白细胞继续降低、血压下降，合并严重感染，给予加强抗感染、修复肠粘膜、纠正凝血功能以及气管插管辅助呼吸、预防DIC等抢救，逐渐出现多脏器功能障碍、全身紫癜，于7月29日死亡。最后诊断：弥漫性坏死性小肠结肠炎；溃疡性结肠炎；骨髓抑制；多脏器功能衰竭。
两原告对被告市一院的治疗行为有无过错以及医疗过错与患者病情加重、死亡之间是否存在因果关系向淮安市医学会申请了鉴定，淮安市医学会经鉴定认为：
1、根据南京军区总医院肠镜检查、剖腹探查手术所见及病理诊断等现有资料，结合病情演变过程，考虑患者死亡原因为弥漫性坏死性小肠结肠炎并发多脏器功能衰竭。
2、医方对患者“溃疡性结肠炎”及“不全性肠梗阻”诊断有依据，给予柳氮磺砒啶、糖皮质激素、抗感染，输注白蛋白、血浆、红细胞悬液以及对症保守治疗的相应处理未违反医疗原则。
3、患者弥漫性坏死性小肠结肠炎临床表现不典型，2012年7月17日前无明显手术指征，医方在手术和病理检查前明确诊断存在难度。
4、弥漫性坏死性小肠结肠炎预后差，死亡率高。
5、医方在诊疗过程中与患方沟通不足，相关检查未能及时完成，存在缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。
专家意见：患者的死亡为其疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系。
两原告不服，向江苏省医学会申请鉴定。江苏省医学会经鉴定认为：
被告市一院存在以下过错：1、患者既往曾多次在医方肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎，经医方治疗有一定疗效，患者此次入院时医方结合患者病史及体征诊断为溃疡性结肠炎，予常规抗溃疡性结肠炎及抗感染治疗，符合医疗常规。但医方对患者病情的严重性及疾病的迅速进展估计不足，相关检查资料不及时、不充分，如未对严重贫血及营养不良的原因进行分析，并且直到入院15天后才进行腹部平片及MR检查后确诊为肠梗阻；首次病程录及上级医师查房记录中考虑到要行肠镜复查或胶囊内镜检查，但始终未执行，却一味强调患者体质差，检查肠镜风险较大，家属目前暂不考虑复查肠镜（现场调查患方否认有此意见和要求，医患沟通记录中亦无此内容及患方意见）。
2、医方对患者的病情观察不仔细，病案记录亦不够完整。患者病程较长，病情较重，在住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未能重视患者可能合并肠梗阻的严重病情，科内未组织疑难病例讨论，未及时请院内或院外专家会诊，未及时向患方发病重或病危通知，住院16天，仅8次病程记录，而对重要的腹部体征，始终是“腹平软，脐周有轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音”拷贝式描述，缺乏真实的临床体征内容，有损对病情的准确判断与评估、诊断的及时修正和治疗方案的针对性调整。
3、医患沟通欠到位，次数不够，内容不充实，记录欠详尽。在患者住院期间，病情危重且治疗效果不奏效时，医方未能将病情、诊断、治疗、预后客观地向患方履行告知。
弥漫性坏死性小肠结肠炎是消化系疾病中少见病，临床表现不典型，诊断和治疗均有一定的难度，预后差、死亡率高，患者自身有多年溃疡性结肠炎病史，用药时间长，一般情况差，抗病能力低下，加之此次入院时已发病十余天，病情来势凶险、变化快，故患者的死亡主要系其自身严重疾病进展所致。医方诊疗行为中存在的上述过错与患者的死亡亦有一定因果关系，其原因力为次要因素。
专家意见：医方医疗行为中存在的过错与患者汪骏远的死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。
经双方质证，两原告认可江苏省医学会的专家意见，不认可淮安市医学会的专家意见；而被告市一院认可淮安市医学会的专家意见，不认可江苏省医学会的专家意见。
根据原、被告的举证、质证，结合相关的法律、法规、司法解释的规定，认定原告的损失如下：
1、医疗费299145.9元，被告市一院的住院费用为19059.79元，南京军区总医院的住院费用为259463.1元，门诊费用为20623。原告提供了上述费用的发票，原告提供的南京军区总医院的急诊病历虽系打印，无该医院加章，被告市一院不予认可其真实性，但急诊病历用药与门诊发票用药一致，故对原告提供的发票和急诊病历予以采纳，对上述费用本院予以确认。原告提供一张收据，证明患者汪骏远购药700元，因是收据，非正式发票，且被告不予认可，故不予采纳该份收据。
2、陪护费（护理费）2195.28元（29677元／365天×27天），原告主张2人陪护，被告市一院辩称只需1人陪护，原告未提供医疗机构或者相关鉴定机构出具的需要2人护理的意见，故对原告主张2人陪护的意见不予采纳。
3、住院伙食补助费486元（18元／天×27天）。
4、交通费，原告主张2000元，未提供票据，被告不予认可，因原告照顾患者汪骏远以及转院客观上产生交通费用，故酌情认定交通费为800元。
5、丧葬费22993.5元（45987元／2），被告无异议，予以确认。
7、死亡赔偿金593540元（29677元／年×20年），被告无异议，予以确认。
8、精神损害抚慰金，原告主张50000元，被告不予认可，综合患者自身疾病的因素，酌情认定精神损害抚慰金为20000元。
10、鉴定费5400元，原告提供了鉴定费发票予以证明，被告无异议，予以确认。
以上各项损失合计944560.68元。
原审原告汪卫国、原告韩红诉称：2012年7月2日上午，两原告之子汪骏远因发烧、呕吐、腹部疼痛、腹泻，至被告市一院消化科病区任建国医生处就诊，任建国简单询问了几句，就诊断为溃疡性结肠炎复发，腹部疼痛是长期服用药物对胃部造成的伤害。被告市一院将汪骏远收治入院，一直作为溃疡性结肠炎治疗，在长达半个月的时间内，只简单地进行消炎，退烧治疗。由于没有找到病情症结所在，其治疗不但无效，病情反而日趋严重。在原告的再三要求下，任建国医生才于2012年7月17日安排给患者汪骏远作腹部磁共振成像检查，映象：腹腔肠管扩张、积气积液，提示肠梗阻。任建国医生与外科主任会诊后，已意识到问题的严重性，但仍对原告隐瞒病情，要求原告将患者汪骏远转入南京大医院治疗。两原告于2012年7月18日将汪骏远转入南京军区总医院治疗，南京军区总医院接诊后为汪骏远做了全面检查，告知原告说已经来迟了，病情已经被严重耽误了，当即安排到重症抢救室，接连向原告发出病危通知书。7月22日，南京军区总医院为汪骏远行腹部探查、腹腔引流回肠袢式造口术。虽经南京军区总医院竭力抢救，但因病情被耽误太久，已无力回天，汪骏远于2012年7月29日去世，年仅23岁。经南京军区总医院诊断，汪骏远系患弥漫性坏死性小肠结肠炎、溃疡性结肠炎、骨髓抑制、多脏器功能衰竭，死于弥漫性坏死性小肠结肠炎、多脏器功能衰竭（肝、肾、心、血液）。原告认为，被告不负责任，误诊误治，严重耽误了对汪骏远病情的治疗，导致汪骏远死亡，被告市一院对此后果应承担完全责任。原告诉至法院，请求判令被告赔偿各项损失合计997425.96元，并承担本案诉讼费。
原审被告市一院辩称：被告市一院对患者汪骏远的治疗过程是符合医疗规范的，在淮安市医学会的鉴定报告书中已经予以说明。虽然江苏省医学会的鉴定报告书中提出了病历上的记录问题，但与被告市一院的治疗过程无关，被告市一院认为病历记载上的瑕疵与患者汪骏远死亡无因果关系。
原审认为：两原告之子汪俊远在被告市一院住院治疗，双方已经形成医疗服务合同关系，被告市一院应依照医疗规范，结合患者汪骏远的病情对症进行治疗。被告市一院对汪骏远的治疗行为违反医疗规范并造成一定后果，经淮安市医学会鉴定，被告市一院存在诊疗过程中与患方沟通不足，相关检查未能及时完成，存在缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。江苏省医学会鉴定，被告市一院存在三方面不足，与患者的死亡存在因果关系，其原因力为次要因素。综合淮安市医学会和江苏省医学会的专家意见看，江苏省医学会分析被告市一院存在的过错客观全面，故一审采纳江苏省医学会的医疗损害鉴定书的专家意见，两原告之子汪骏远的死亡与被告市一院的诊疗行为存在因果关系，且被告市一院的过错行为是汪骏远死亡原因的次要因素。一审法院认为，两原告之子汪骏远既往有多次的溃疡性结肠炎的病史，且本次入院前已经发病10天，被告市一院因既往的病史，对本次发病未给予高度重视，及时做各项相应的检查，麻痹大意，延误病情的诊断及治疗，且与患者沟通不足，未能将疾病的危险程度及时、准确地告知患者家属，法院综合两原告之子汪骏远自身疾病的因素及被告市一院的过错参与度，酌情认定被告市一院赔偿两原告各项损失的40%即389824.27元【（944560.68-20000）×0.4＋20000元】。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《医疗事故处理条例》第十一条、第四十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告市一院赔偿原告汪卫国、原告韩红各项损失合计389824.27元；二、驳回两原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4965元，由原告负担2383元，由被告市一院负担2582元。
一审判决后，市一院不服，向本院上诉称：1、法院所认定的医疗费应扣除患者治疗原发疾病的费用。2、江苏省医学会依据所谓的三点过错作出的鉴定意见显失公平。3、法院应综合市、省两级医学会鉴定意见确定赔偿比例，一审法院确定40%的比例明显过高。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法予以改判。
被上诉人汪卫国、韩红答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审查确认一审查明的事实。
本案争议焦点为：上诉人在诊疗过程中是否有过错，应否承担赔偿责任，受害人的损失是否应该扣除其治疗原发疾病的费用，一审裁判比例是否适当。
本院认为，首先，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，受害人汪骏远到上诉人处就医，因其自身疾病比较严重，且上诉人在诊疗行为中存在过错，二者结合导致汪骏远死亡，上诉人作为医疗机构依法应当承担相应赔偿责任。上诉人主张江苏省医学会的鉴定意见显失公平，缺乏依据，本院不予采信。其次，受害人因自身疾病到上诉人处就医，其原发疾病产生的医疗费与因医方过错而产生的医疗费之间并无明确的区分，上诉人也未就此提供证据证明原发疾病医疗费的数额和具体范围，一审未作区分和扣除，而在责任比例中一并考虑，并无不当。第三，本案作为医疗损害赔偿纠纷，医疗机构承担责任的范围应与其自身过错相当，一审根据江苏省医学会鉴定意见，上诉人医疗行为中存在的过错与患者汪骏远的死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素，因此，确定上诉人对受害人的损失承担40%的赔偿责任，属其自由裁量范围，符合法律规定，依法应予维持。
综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，原审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费2349元，由上诉人市一院负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐冬然
审判员 李前兵
审判员 张兆宇
二〇一四年八月十八日
书记员 王 敏