四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）成少民终字第193号
上诉人（原审原告）曾某甲，男，汉族，1971年1月26日出生，住四川省自贡市自流井区。
委托代理人冯杰，四川拓宇律师事务所律师。
上诉人（原审原告）曾某乙，女，汉族，1997年7月19日出生，住四川省自贡市自流井区。
法定代理人曾某甲，男，汉族，1971年1月26日出生，住四川省自贡市自流井区。系上诉人曾某乙之父。
委托代理人涂强，四川瀚毅律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）四川大学华西医院。住所地：成都市。
法定代表人李为民，院长。
委托代理人江敏，泰和泰律师事务所律师。
上诉人曾某甲、曾某乙因与被上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2011）武侯民初字第1860号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年11月19日作出（2013）成少民终字第279号《民事裁定书》，裁定将本案发回重审。成都市武侯区人民法院依法另行组成合议庭进行了审理，于2014年5月23日作出（2014）武侯少民初字第30号民事判决。宣判后，原审原告曾某甲、曾某乙不服，再次向本院提起上诉。本院于2014年11月14日受理后，依法组成合议庭于同年11月26日公开开庭进行了审理。上诉人曾某甲的委托代理人冯杰，上诉人曾某乙的委托代理人涂强，被上诉人华西医院的委托代理人江敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：患者李艳于2009年8月3日因“发现乙肝10年、腹胀1月、呕血1＋天”入住华西医院，入院诊断为：慢性乙型肝炎（重型）、肝炎后肝硬化失代偿期、多浆膜腹积液、DIC、消化道出血、门脉高压、肝功能亢进、失血性贫血。华西医院对李艳采取止血、保肝、输血、抗感染及时对症支持治疗，李艳病情稳定，出血曾一度停止。2009年9月17日，华西医院对李艳在彩超定位行胸腔穿刺。2009年9月18日5时，李艳呕吐大量鲜血，经抢救仍多次出血。经多科会诊抢救，李艳病情过重于2009年9月18日5时20分抢救无效死亡。死亡诊断为：慢性重症肝炎乙型、肝炎后肝硬化失代偿期、上消化道大出血、失血性贫血、脾功能亢进、自发性腹膜炎、失血性休克、循环呼吸衰竭。此后，双方就李艳的死亡责任问题发生纠纷，为此，曾某甲、曾某乙遂诉至原审法院。
原审法院另查明，一、审理中，华西医院向原审法院提出医疗事故鉴定申请，同时提交李艳的病历。经曾某甲、曾某乙确认后，原审法院依法委托成都医学会进行鉴定。2012年4月13日，成都医学会作出成都医学会医鉴（2012）014号《医疗事故技术鉴定书》。该鉴定书中的分析意见为：1、医方对患者诊断：“慢性重症肝炎乙型、肝炎后肝硬化失代偿期、上消化道大出血、失血性贫血、脾功能亢进、自发性腹膜炎、失血性休克、循环呼吸衰竭”成立，予以止血、保肝、输血、抗感染及时对症支持治疗，符合诊疗常规。2、医方对患者输血治疗符合诊疗常规。3、2009年9月17日在彩超下定位行胸腔穿刺与患者发生上消化道大出血无因果关系。4、医方的医疗行为存在以下不足：①、患者病情相对稳定时，医方未及时进一步检查，明确上消化道出血的原因；②、2009年9月18日5时患者呕吐大量出血，多科会诊后，医方未与患者沟通其他止血措施的可行性及风险。该患者系终末期肝病伴多种严重并发症，发生上消化道大出血是引起死亡的主要原因之一。医方的上述不足与患者的死亡无直接因果关系。其鉴定结论为：本病例不属于医疗事故；二、曾某甲、曾某乙在收到上述《医疗事故技术鉴定书》后认为该鉴定书所依据的华西医院提交的病历存在伪造，其中有2份《输血治疗知情同意书》及1份《医患沟通表》上的受血者签名及患者签名不是患者李艳或其家属亲笔签字。为此，曾某甲、曾某乙向原审法院申请对上述《输血治疗知情同意书》中的签名进行笔迹鉴定。原审法院依法委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，2013年3月15日，四川求实司法检定所作出了《司法鉴定意见书》，经鉴定，上述《输血治疗同意书》、《医患沟通表》上患者李艳的签名与病历中患者李艳签名不是同一人书写；三、华西医院支付医疗事故鉴定费2500元，曾某甲、曾某乙支付笔迹鉴定费7100元；四、审理中，曾某甲、曾某乙明确表示其诉讼请求系按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定提出。原审法院依法向其告知，根据《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，曾某甲、曾某乙对华西医院医疗行为是否存在过错及过错行为与患者死亡结果之间是否具有因果关系负有举证责任，其可申请医疗过错及因果关系鉴定。曾某甲、曾某乙明确表示不申请鉴定。
原审法院认定上述事实，所采信的证据有：医疗费票据、住院病历、死亡通知书、《医疗事故技术鉴定书》、《司法鉴定意见书》、执业许可证、身份证、常住人口登记表、结婚证及当事人陈述等。
原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，确定华西医院是否应该承担患者李艳死亡之赔偿责任的依据应为华西医院的诊疗行为是否具有过错及过错行为与患者死亡之间是否具有因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，曾某甲、曾某乙负有对华西医院的医疗行为具有过错及过错行为与患者死亡之间具有因果关系进行举证的举证责任。曾某甲、曾某乙提交的四川求实司法鉴定所《司法鉴定意见书》载明患者李艳的病历材料中，有2份《输血治疗同意书》及1份《医患沟通表》上患者李艳的签名并非李艳本人及其家属所书写，仅能证明华西医院提交的病历材料具有瑕疵，不能证明华西医院存在篡改、伪造病历的行为，亦不能证明华西医院对李艳实施的医疗行为具有过错。经原审法院告知后，曾某甲、曾某乙坚持不对华西医院的医疗行为是否存在过错及过错行为与患者死亡之间是否具有因果关系进行鉴定，同时其未提交其他证据证明华西医院医疗行为具有过错及过错行为与李艳死亡具有因果关系，因此曾某甲、曾某乙要求华西医院对患者李艳死亡承担赔偿责任的诉讼请求，因证据不足，原审法院不予支持。原审法院遂根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下：驳回曾某甲、曾某乙的诉讼请求。
宣判后，原审原告曾某甲、曾某乙不服，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：1、上诉人申请的是五组病历材料的文书比对鉴定，而不是一审判决所载明的2份《输血治疗知情同意书》及1份《医患沟通表》，四川求实司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》已经确认该五组病历材料都不是患者或家属填写，而是由医方人员直接填写的情况。2、华西医院伪造签名的行为，并非一审判决所谓的“瑕疵”，而是伪造病历的行为。应当推定华西医院有过错，据此判决华西医院承担损害赔偿责任。3、本案死者李艳是2009年9月18日死亡，本案应当适用《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》的规定，而不是《侵权责任法》。原审法院驳回上诉人诉讼请求的理由不能成立。请求二审法院撤销一审判决，依法改判，支持上诉人的诉请。
被上诉人华西医院辩称，被上诉人对患者李艳的治疗是完全符合诊疗规定的，没有证据证明李艳的死亡与被上诉人的治疗行为有因果关系。一审判决正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
经二审审理查明的事实和证据与原判认定事实和证据基本一致。
二审另查明，2013年3月15日，四川求实司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，认为2009年8月10日、9月2日、3日、4日、9日《四川大学华西医院输血治疗知情同意书》上应由患者或家属签名处的“李艳”签名字迹与2009年9月2日、3日、4日《四川大学华西医院用血审批表》应由医生填写处的病人姓名“李艳”签名字迹系同一人书写。
二审中，本院多次向上诉人及代理人释明，告知其所诉医方过错及医疗损害结果与医方过错有无因果关系需要专门机构和人员进行分析、判断并提供鉴定结论。但上诉人明确表示不同意对此进行鉴定。
本院认为，本案系医疗损害赔偿责任纠纷，上诉人曾某甲、曾某乙以华西医院的诊疗行为存在过错为由提起诉讼。针对本案上诉双方争议的焦点，现作出如下评判：
一、关于事实认定。上诉人认为，四川求实司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》已经确认所申请鉴定的五组病历材料均不是患者或家属填写，而是由医方人员直接填写，一审法院认定事实叙述的“2份《输血治疗知情同意书》及1份《医患沟通表》”的事实有误。本院经二审查明，上诉人曾某甲、曾某乙一审中申请对2009年8月10日、9月2日、3日、4日、9日《四川大学华西医院输血治疗知情同意书》上由患者方签名处进行字迹鉴定，四川求实司法鉴定所经鉴定确认该五处签名与2009年9月2日、3日、4日《四川大学华西医院用血审批表》应由医生填写处的字迹系同一人书写。故一审判决事实叙述的“2份《输血治疗知情同意书》及1份《医患沟通表》”有误，应予纠正。
二、关于法律适用。1、是否推定华西医院有过错的问题。上诉人认为，华西医院伪造签名的行为并非“瑕疵”，而是伪造病历的行为，应当推定华西医院有过错并承担损害赔偿责任。本院认为，本案损害事实和结果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，故不适用该法关于伪造病历资料等行为应当“推定医疗机构有过错”的规定，而应当适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《中华人民共和国民法通则》以及法律关于对医疗事故纠纷的相关规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。本案中，华西医院为证明自己行为无过错，向一审法院提出医疗事故鉴定申请，同时提交了患者李艳的病历，尽到了法律规定的举证责任，成都医学会按照法定程序作出了《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”。故上诉人所提应当推定华西医院有过错的上诉理由没有法律依据。2、华西医院代为患者签名的行为一审认定系“瑕疵”而不属伪造病历是否适当的问题。根据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，同时，该规定第十六条明确了“住院病历内容包括输血治疗知情同意书”。卫生部制定的《病历书写基本规范》第二十五条规定“输血治疗知情同意书是指输血前，经主治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文字”，可见，《四川大学华西医院输血治疗知情同意书》应属患者病历，且应当由患者签署是否同意输血。本案中，《四川大学华西医院输血治疗知情同意书》上的五次应由患者签字处均由华西医院医生代为签署，违反了《病历书写基本规范》第三条关于“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的规定。上诉人提出华西医院伪造签名的行为并非一审判决所谓的“瑕疵”而应是伪造病历的行为，本院认为，“瑕疵”一般是指由于人的过失行为造成的不大的缺陷，而“伪造”一般是指人故意造成虚假的事实。本案中，华西医院医生在住院病历上代为签署患者姓名应属是故意行为，因此不能认为只是“瑕疵”，应系伪造签名的行为，一审对此认定有误，本院予以纠正。3、华西医院是否因伪造签名的行为承担损害赔偿责任的问题。《医疗机构病历管理规定》第五条、国务院颁布的《医疗事故处理条例》第九条均作了“严禁涂改、伪造、隐匿或者抢夺病历”，《医疗事故处理条例》第五十六条、第五十八条并作出“未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写…由卫生行政部门责令改正”、“”涂改、伪造、…病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分…”的规定，因此华西医院代为患者签名的行为违反了相关行政法规，应遵守行政法规的规定。《中华人民共和国民法通则》一百零六条第二款规定“公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”，同时，根据民法中关于承担损害赔偿责任的条件和原则，承担损害赔偿责任应当同时具备“侵权行为和损害结果以及侵权行为与损害结果之间有因果关系…”。本案中，成都医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论证实了华西医院在治疗患者李艳的过程中“予以止血、保肝、输血、抗感染及时对症支持治疗，符合诊疗常规”，并证实了“医方对患者输血治疗符合诊疗常规”，同时作出了“医方的不足与患者的死亡无直接因果关系”的结论。故本案现有证据不能证实华西医院在患者死亡后果上有侵权行为以及其行为与损害结果之间有因果关系。针对上诉人所提华西医院因伪造病历应当承担损害赔偿责任的问题，本院认为，如前所述，本案损害事实和结果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，不应当适用该法关于伪造病历资料等行为应当“推定医疗机构有过错”的规定，且过错推定责任仍然是基于过错的责任，是过错责任原则的一种特殊形式，因此，在适用过错推定原则确定侵权损害赔偿时，其侵权损害赔偿的构成与适用过错责任原则没有原则性的变化，仍需具备过错、违法行为、因果关系、损害事实，本案原告即上诉人应当举证证明违法行为、损害事实、因果关系。一审和二审过程中，法院均就法律规定向上诉人予以了释明和告知，但上诉人方明确表示不再提出提供相关证据的申请，故根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，上诉人要求华西医院对患者李艳死亡承担赔偿责任的诉讼请求由于证据不足不能得到支持。对上诉人所提本案应当适用《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》的规定，而不应适用《侵权责任法》的理由成立，本院予以采纳。
综上，原审法院认定的基本事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费的负担按原审判决执行；二审案件受理费2710元，由上诉人曾某甲、曾某乙负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 斌
代理审判员 杨 晗
代理审判员 祝颖哲
二〇一五年一月十三日
书 记 员 朱 懿