山东省费县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）费民初字第3234号
原告贾昕蓉，居民。
法定代理人贾俊章，居民。
法定代理人闫文娟，居民。
委托代理人桑印章，山东钟罗律师事务所律师。
被告费县第二医院。
法定代表人李公义，院长。
委托代理人蔡鹏，费县第二医院副院长。
委托代理人杨东，山东钟罗律师事务所律师。
原告贾昕蓉与被告费县第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年9月15日立案受理后，依法由审判员李中生适用简易程序于2015年1月29日公开开庭进行了审理。原告贾昕蓉及其法定代理人贾俊章和闫文娟、委托代理人桑印章，被告费县第二医院的委托代理人蔡鹏、杨东均�庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告贾昕蓉诉称，原告之母闫文娟于2014年3月25日到被告费县第二医院待产，当日10时分娩出原告。原告出生后，其父贾俊章发现其右胳膊有问题，遂向医生询问情况，医生告知过几个月就好了，并说给原告开两针治疗神经的药。后原告的父亲带原告到山东省省立医院检查，检查结果为原告右臂丛神经明显损伤，原告遂到临沂市人民医院住院治疗。由于被告一直隐瞒损伤原告右臂丛神经的事实，延误了原告的治疗，给原告的心里及生理造成了极大的痛苦。故请求法院依法判令被告赔偿原告各项经济损失200000元。
被告费县第二医院辩称，被告费县第二医院在对闫文娟分娩处理过程中，没有违反相应的诊疗常规，患儿出现臂丛神经损伤是由于其为巨大儿，至肩难产导致的并发症，且没有隐瞒神经受损的事实，不应承�赔偿责任。
经审理查明，闫文娟于2014年3月25日6时10分到被告费县第二医院住院待产，10时在会阴侧切娩出一体重4500g女婴，取名贾昕蓉。3日后母婴出院。被告费县第二医院在为闫文娟助产过程中，造成胎儿右臂丛神经损伤，对胎儿进行了注射维生素B12药物的治疗。被告费县第二医院未向患者闫文娟及其家属告知建议“剖宫产”的告知书。被告费县第二医院病历（20141580）记载：入院时情况：患者以“停经40＋5周”为主诉入院。入院查体：患者一般情况可，腹部膨隆，宫高35cm，腹围110cm，胎心率140次／min，胎方位LOA，宫口开大2cm，先露-3，宫颈软，胎膜未破。入院诊断：40＋5周妊娠分娩G2P2L1LOA。诊疗经过：入院后顺娩一女婴。产后给予预防感染、缩宫药物联用，今日准予出院，出院医嘱已告知。出院诊断：40＋5周妊娠临产G2P1L2LOA。出院情况：产妇一般情况�，无发热，阴道恶露量少。新生儿进奶可，一般情况。出院医嘱：1、注意休养，加强营养，注意个人卫生。2、注意个人卫生，鼓励母乳喂养。3、6周后复诊。病历中无患儿“臂丛神经损伤”的记录，出院医嘱中亦无相关记载。病历中虽有《经阴助产术协议书》，但患者闫文娟的丈夫贾俊章否认《经阴助产术协议书》中病人亲属签名中的贾俊章的名字系其所签。
2014年4月28日至同年12月26日贾俊章、闫文娟带其女贾昕蓉到临沂市人民医院住院治疗，入院诊断为臂丛神经麻痹（右侧）。入院后对贾昕蓉给予神经节苷脂、赖氨酸、针灸、运动康复等综合治疗并完善相关检查。好转出院。出院诊断：臂丛神经麻痹（右侧）。期间于2014年5月12日贾俊章、闫文娟带其女贾昕蓉到山东省省立医院诊治，进行肌电诱发电位检查，结论为：印象：神经肌电图检测提示：右臂丛神经明显损伤。（可明显累及右桡神经、肌皮神经、腋神经、肩胛上神经、肩胛背神经）。临沂市人民医院住院病历记载：出院记录：入院日期：2014年04月28日出院日期：2014年12月26日入院情况：右上肢下垂无力、活动障碍1个月。右上肢松弛下垂靠于体侧，肩外展、上举不能，肘屈曲不能，无前臂旋前，手指屈曲功能正常，双下肢无浮肿，右上肢肌张力低下，左上肢及双下肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：臂丛神经麻痹（右侧）。诊疗经过：患儿入院后给予神经节苷脂、赖氨酸、针灸、运动康复等综合治疗并完善相关检查。实际住院治疗242天，好转出院。出院诊断：臂丛神经麻痹（右侧）。出院情况：查体：神志清，精神好转。全身皮肤粘膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未�及肿大。右上肢旋前、肩外展、上举、肘屈曲欠灵活，手指屈曲功能正常，右上肢肌张力略低下，左上肢及双下肢肌张力正常。临床查体症状较入院时好转。出院医嘱：1合理喂养，避免感染。2、门诊复诊，行下一疗程治疗。3、如有病情变化，及时就诊。
诉讼中，本院于2014年9月29日至同年12月24日依法中止诉讼，依据原告贾昕蓉的申请，依法委托有关司法鉴定机关对被告费县第二医院在为原告贾昕蓉接生过程中医疗行为是否存在过错、过错参与度及原告贾昕蓉的伤残等级进行鉴定。期间，于同年10月30日至同年11月12日山东海右司法鉴定所接受委托，山东海右司法鉴定所按照《法医临床检验规范》（SF／ZJD0103003-2011）对贾昕蓉查体检验，原告贾昕蓉由其母抱入检查室，体检患儿精神可，查体欠合作，头颅大小正常，无畸形，右上肢无明显畸形，右肩，右肘，�腕活动尚可。右手握力IV-
V级。右上肢肌力IV-
V级。山东海右司法鉴定所作出山东海右司鉴（2014）临鉴字第129号司法鉴定意见书，鉴定意见书根据贾昕蓉病历资料、辅助检查及查体所见及陈述答辩，原发伤情诊断（患儿母亲）：分析如下：一、分析认为：患儿母亲产前诊断正确。此后患儿经其他医院诊断为“右臂丛神经损伤”。诊疗过程存在以下问题：1、出院小结中未见患儿“臂丛神经损伤”的诊断及出院后继续治疗的资料。2、住院过程未见新生儿体检记录，无臂丛神经损伤记录。3、产前对巨大胎儿诊断估计不足，未见建议“剖宫产”告知书。综上所述，一、诊疗过程存在过错。二、过错与损害后果存在因果关系。因巨大儿，分娩可造成新生儿损伤。故参与度以70%-80%为宜。三、经查体，患儿右上肢臂丛神经损伤明显好转，目前在康复治疗中，故目前无法判断伤残等级，无法行伤残等级评定。山东海右司法鉴定所鉴定意见为：1、被告医院有无过错：存在过错。2、过错与损伤后果参与度：参与度以70%-80%为宜。3、伤残等级：目前在康复治疗中，故无法行伤残等级评定。经庭审质证，被告费县第二医院对鉴定书提出书面异议并申请重新鉴定，异议称：一、鉴定书分析诊疗过程存在的问题第1、2两点（1、出院小结中未见患儿“臂丛神经损伤”的诊断及出院后继续治疗的资料。2、住院过程未见新生儿体检记录，无臂丛神经损伤记录。）属于病历书写瑕疵，在实际治疗中已对症治疗，该瑕疵不会导致患儿的损伤。二、鉴定书分析诊疗过程存在的问题第3点（3、产前对巨大胎儿诊断估计不足，未见建议“剖宫产”告知书）明显错误，被告费县第二医院已建议“剖宫产”因产妇的丈夫拒绝而顺产，病历有明确记载。三、迄今为止尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法，巨大儿需待出生后方能确认，巨大儿亦不是“剖宫产”的手术指征。四、超过半数的臂丛神经损伤胎儿体重出生时低于4000g，行“剖宫产”分娩的胎儿亦可出现臂丛神经损伤，其它致臂丛神经损伤的因素包括胎儿在宫内的位置异常等。综上，鉴定结论依据不足，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第（三）项的规定，申请重新鉴定。
原告贾昕蓉之父母为其治疗臂丛神经损伤共支出医疗费72368.39元、鉴定费6035元，还支出部分交通费。诉讼中，原告贾昕蓉将诉讼请求的标的额变更为医疗费72368.39元、鉴定费6035元、护理费18740.48元（77.44元／天×242天）、住院伙食补助费7260元（30元／天×242天）、营养费7260元（30元／天×242天）、交通费4000元、精神损害抚慰金80000元，共计195663.87元。被�费县第二医院对原告贾昕蓉的医疗费、鉴定费的真实性均未提出异议，但对其他损失提出异议。
上述事实，主要根据本院的庭审调查、双方当事人的陈述、住院费用明细清单、医疗费票据、住院病历、山东海右司鉴（2014）临鉴字第129号司法鉴定意见书等证据认定的，其全部证据均经庭审质证、认证，已收集、记录在卷。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗机构对于患者在诊疗活动中受到的损害应当承担过错赔偿责任。本案中，被告费县第二医院在对原告贾昕蓉之母闫文娟分娩的诊疗过程中是否存在过错及其过错参与度，是本案的焦点。对于医疗机构的过错须经具有相应鉴定资格的鉴定机构进行鉴定，山东海右司法�定所及其鉴定人具有相应的鉴定资格，其对本案的鉴定，程序合法，其作出的山东海右司鉴（2014）临鉴字第129号司法鉴定意见书，应予以认定。该鉴定书认为：被告费县第二医院对患儿母亲的诊断过程存在以下问题：1、出院小结中未见患儿“臂丛神经损伤”的诊断及出院后继续治疗的资料。2、住院过程未见新生儿体检记录，无臂丛神经损伤记录。3、产前对巨大胎儿诊断估计不足，未见建议“剖宫产”告知书。综上所述，诊疗过程存在过错。被告费县第二医院对此提出异议，认为鉴定书分析诊疗过程存在的上述第1、2点问题属于病历书写瑕疵，且该瑕疵不会导致患儿的损伤。本院认为，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的总和，是在医疗活动中形成的重要证据，应当客观、准确、完整、规范。根据妇产科诊疗护理规范，应当�新生儿进行查体，诊断有无产伤。原告贾昕蓉在出生过程中臂丛神经受到损伤，被告费县第二医院的病历应当予以记载而未记载，亦无新生儿体检记录，故被告费县第二医院以病历书写瑕疵为由否认其诊疗具有过错，缺乏证据，本院不予采信。关于被告费县第二医院对鉴定书分析诊疗过程存在的问题之“3、产前对巨大胎儿诊断估计不足，未见建议“剖宫产”告知书”提出的异议，认为该第3点问题明显错误。本院认为，被告费县第二医院在产前虽对闫文娟进行了相关检查，但未明确胎儿可能属于巨大儿，属于诊断不足。因为原告贾昕蓉在从其母体中娩出时体重为4500g，比巨大儿的体重计算起点4000g高出较多，属于巨大儿。被告费县第二医院称迄今为止尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法，不能作为其对原告贾昕蓉属于巨大儿估计不足的免责理由。因为根据目前我国医疗科学的发展水平，产前对巨大儿的诊断可以通过测量孕妇分娩前的宫高、腹围等相关参数并结合B超检查胎儿的双顶径、股骨长等参数进行推算，故产前对巨大儿的诊断是可行的。产前对巨大儿的诊断也是必要的，其必要性在于巨大儿在出生时往往会出现肩难产即胎头娩出但肩膀却被卡在骨盆出口处不能娩出。肩难产很容易造成产伤，甚至危及胎儿及其母亲生命。故对巨大儿的产前确诊有利于制定预案，及时解决巨大儿分娩时可能带来的医疗风险。如何避免或减轻巨大儿在分娩时可能造成的产伤等医疗风险，首先阴道分娩的产伤风险随出生胎儿体重的增加而增加是医学常识，其次剖宫产虽不能消除与巨大儿有关的产伤等医疗风险，但可以减小该风险发生的概率。故对巨大儿的分娩应当选择剖宫产，尽量避免阴道助产。因此，被告费县第二医院所提出的巨大儿不是剖宫产的手术指征的异议，不能成立，本院不予采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定：××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，被告费县第二医院的医务人员产前对巨大儿的估计不足，致使未能告知患者闫文娟及其家属对巨大儿采取阴道助产的医疗方案存在的较大医疗风险、替代医疗方案剖宫产的必要性。被告费县第二医院应当采取书面方式告知患者或者家属应当采取剖宫产以便最大限度地降低或避免出现肩难产的医疗风险而未告知，致使患者闫文娟及其家属丧失了采取剖宫产的医疗方案�最大限度地降低或避免出现肩难产的医疗风险的机会，造成原告贾昕蓉臂丛神经损伤后果的发生。对此，被告费县第二医院具有过错，其应当承担相应的赔偿责任。被告费县第二医院虽称已建议剖宫产，因患者闫文娟的丈夫拒绝而顺产，不能免除其应当向患者或者家属书面告知应当采取剖宫产的替代医疗方案的义务。被告费县第二医院所提出的行剖宫产分娩的胎儿亦可出现臂丛神经损伤的主张不能作为其对原告贾昕蓉造成臂丛神经损伤的免责抗辩理由。因此，被告费县第二医院对山东海右司鉴（2014）临鉴字第129号司法鉴定意见书所提出的重新鉴定的理由不能成立，本院不予准许。
关于被告费县第二医院的过错参与度。山东海右司法鉴定所经鉴定认为，被告费县第二医院的过错与损害后果存在因果关系，因巨大儿，分娩可造成新生儿损伤，故参与度以70%-80%为宜。本院予以采纳。对被告费县第二医院的过错参与度，本院酌定为75%。
关于本案的赔偿范围，应根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成××的，还应当赔偿××生活辅助具费和××赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”予以确定，原告贾昕蓉住院期间由其父母护理，原告贾昕蓉之父母属于农村居民，故对原告贾昕蓉的护理费应当按照农村居民的收入状况、护理人员、护理期限予以确定，原告贾昕蓉请求按照城镇居民的收入状况计算护理费，无法律依据，本院不予支持。故原告贾昕蓉的护理费为9522.7元（39.35元／天×242天）。营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，鉴定机构未对原告贾昕蓉进行××等级评定，医疗机构亦未建议增加营养，故对原告贾昕蓉请求被告费县第二医院赔偿营养费的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。精神损害抚慰金应根据受害人身体受到损害的程度等因素进行确定。由于原告贾昕蓉目前在康复治疗中，其身体受到损害的程度尚不能确定。故原告贾昕蓉请求被告费县第二医院赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，本院不予支持。原告贾昕蓉的交通费应根据乘坐普通交通工具的标准进行计算，本院酌定为2000元。被告费县第二医院对原告贾昕蓉的医疗费、鉴定费均未提出异议，本院予以认定。原告贾昕蓉的住院伙食补助费符合法律规定，本院予以认定。因此，原告贾昕蓉的经济损失为：医疗费72368.39元、鉴定费6035元、护理费9522.7元、住院伙食补助费7260元、交通费2000元，共计97186.09元。
被告费县第二�院的过错参与度为75%，因此，被告费县第二医院应当赔偿原告贾昕蓉的经济损失为72889.57元（97186.09元×75%）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、原告贾昕蓉的医疗费72368.39元、鉴定费6035元、护理费9522.7元、住院伙食补助费7260元、交通费2000元，共计97186.09元，由被告费县第二医院赔偿72889.57元，余额由原告贾昕蓉的法定代理人贾俊章、闫文娟自负，限被告费县第二医院于本判决生效后五日内给付。
二、驳回原告贾昕蓉的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4213元，减半收取2107元，由被告费县第二医院负担811元，原告贾昕蓉的法定代理人贾俊章、闫文娟负担1296元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。
审判员 李中生
二〇一五年三月十日
书记员 吕圆圆