上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）虹民四（民）初字第720号
原告刘甲。
原告刘乙。
两原告的共同委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。
两原告的共同委托代理人肖蓉，上海市海达律师事务所律师。
被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。
法定代表人房敏。
委托代理人沈涛，北京市大成律师事务所上海分所律师。
被告上海交通大学医学院附属新华医院。
法定代表人徐卫国。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
原告刘甲、刘乙与被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称“岳阳医院”）、上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“新华医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由简易程序转为普通程序，由审判员龚蕾、人民陪审员汪开荣、郭瑛组成合议庭，公开开庭进行审理。2014年4月29日庭审，原告刘乙及两原告的委托代理人唐建立律师、肖蓉律师、被告岳阳医院的委托代理人沈涛律师、被告新华医院的委托代理人童剑云律师到庭参加诉讼；8月8日庭审，两原告的委托代理人唐建立律师、肖蓉律师、被告岳阳医院的委托代理人沈涛律师、被告新华医院的委托代理人孙再冉律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘甲、刘乙诉称：两原告分别系患者刘丙的母亲、儿子。患者于2012年10月8日至10月22日因右上腹疼痛在被告岳阳医院处住院治疗。10月22日，患者被收治入被告新华医院，10月30日行腹腔镜探腹＋胰十二指肠切除术；11月23日7时47分，患者被宣告死亡，新华医院的死亡诊断为“多器官功能衰竭、心率失常（室颤）、十二指肠腺壶腹部癌”。由于两被告各自的医疗侵权行为互相结合，导致患者死亡，具体意见：1、岳阳医院ERCP检查为“壶腹部周围肿瘤”，且胃镜病理“未发现癌”，但医院却误诊为“胆总管壶腹部癌”，将患者错误地推至新华医院进行手术。2、新华医院术前准备不足，术前诊断“壶腹部癌”没有依据：10月22日CT报告“建议MRCP检查”，但医方未进行该项检查，在没有“壶腹部肿瘤”病理诊断依据情况下，擅自行“腹腔镜探查＋胰十二指肠切除术”，并按照“癌”的根治手术方法切除胰腺、胆总管、胃、小肠等大部分器官。3、从患者的临床症状看，不能排除过敏，但新华医院在抗过敏治疗上，没有首选肾上腺素，却选择了地塞米松，治疗错误。4、不能排除新华医院放置鼻饲管时捅穿了空腔脏器，输入“瑞代”后致使感染性休克。5、新华医院手术记录可疑：胰十二指肠切除术的手术记录简单，手术者签名处先为“实习”，后划掉，医生补签名；手术记录中描述“直接切除胰腺”；手术中按常规应放置空肠营养等，但记录中没有此描述；记录中将prolene线错写成proline线。6、术后应检查引流物淀粉酶、血淀粉酶，可排除胰漏可能，但医院提供的医嘱单及化验报告，仅看到引流物淀粉酶的检测。7、抢救时是由实习医生检查、下达医嘱，且医方临时医嘱单有涂改痕迹。8、11月23日的新华医院护理记录提示做过心电图，但临时医嘱单未体现，也未见心电图报告，说明院方涉嫌篡改病历。9、患者病情危急时没有合理、及时使用抢救药物，如升压药物、肾上腺素抗过敏治疗。鉴于两被告无意协商解决，故起诉至法院，要求被告赔偿医疗费65，427.10元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金923，945元（含被抚养人生活费43，755元）、交通费2，000元、鉴定费7，000元、律师代理费50，000元、精神损害抚慰金50，000元。
被告岳阳医院辩称：不同意原告的诉讼请求。根据专家鉴定对于摄片的阅览、医方的检查，以及最终新华医院的诊治情况，显示岳阳医院的诊断没有误诊；医院进行的ERCP检查，显示患者的症状符合壶腹部癌体征；对于行支架手术医方已履行了告知义务，在病史材料中有患方签字的知情同意书，及2012年10月15日的术前讨论记录为证，因为在ERCP检查讨论时已经包含了根据具体情况可以安装支架，两项内容是同时操作的，因此不存在分别告知的情况。
被告新华医院辩称：不同意原告的诉讼请求。在岳阳医院处做了ERCP检查后，新华医院没有必要再作检查；患者切片标本已经专家鉴定明确，术中冰冻与术后病理相吻合；原告提出的引起术后感染的原因，都是猜测；对于送检切片，均属于患者刘丙，不存在病理标本编号不一致的情况。
经审理查明：原告刘甲、原告刘乙分别系患者刘丙的母亲、儿子，刘丙于2012年11月23日死亡；刘丙的父亲刘某某于1993年5月18日报死亡；刘丙生前已离婚。
2012年10月8日刘丙因“反复右上腹疼痛伴发热1月”入住被告岳阳医院，入院检查“体温37.6℃，腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛”，入院诊断“胆总管结石、胆囊结石伴慢性胆囊炎”；10月12日，刘丙上腹部CT提示“胆囊炎，胆囊多发小结石；胆内外胆管及胆总管扩张，胆总管下端结石可能。”；10月15日，刘丙静脉麻醉下行内窥镜逆行胰胆管造影术及经内窥镜胆道支架置入术，术中见“十二指肠乳头成菜花样不规则外翻”，内镜造影诊断“壶腹部周围肿瘤”；10月19日病理示“重度炎症，轻度肠化，轻度异型增生”；10月22日，刘丙出院，出院诊断“胆总管壶腹部癌”，建议外院手术治疗。期间，共计产生住院医药费20，863.60元（含统筹支付14，680.17元）。
2012年10月22日，刘丙入住被告新华医院，入院诊断“十二指肠乳头占位”；10月25日，刘丙上腹部CTA提示“胆囊炎可能，胆胰管扩张”；10月30日，刘丙全麻下行腹腔镜探查，术中探查见“肿块位于十二指肠乳头处，直径2厘米，质硬，未侵及浆膜外，肝十二指肠韧带”，行胰十二指肠切除术，术中冰冻报告“胰十二指肠壶腹部腺癌”；术后予以舒普深抗感染、卡文静脉营养支持等治疗；11月2日，刘丙的病理报告“胰腺、胆总管、胃、小肠切缘及大网膜均未见癌累及，胆囊慢性炎，幽门旁淋巴结未见癌转移，胆总管旁淋巴结未见癌转移。”，引流液胰淀粉酶1009.8IU／L；11月16日，刘丙出现寒战不适，予以地塞米松、非那根处理，拔除深静脉导管行细菌培养；11月17日，刘丙的血常规“白细胞19.3×109／L（参考值4-10×109／L）、中性粒细胞93%（参考值50-70%）”；11月18日，给刘丙予拜复乐抗感染；11月19日，深静脉穿刺管培养“无细菌生长”；11月20日，刘丙仍有寒战等不适，予以瑞代500毫升肠内营养，次日，瑞代1000毫升；11月23日3时30分，被告新华医院护理记录“刘丙发冷发抖，停鼻饲，肌注地塞米松”，查心电图示“窦性心动过速”；11月23日5时40分，刘丙出现胸闷气促，查体“神志淡漠，手脚湿冷”，心电监护提示室颤，血压测不出，氧饱和度90%，给予胸外按压，气管插管，多巴胺、间胺静滴，肾上腺素静推后，送入外科ICU，血常规“白细胞39.5×109／L，中性粒细胞91.1%”，予以呼吸机辅助通气、升压、体外起搏等抢救；11月23日7时47分，医院宣告刘丙临床死亡，死亡诊断“多器官功能衰竭、心律失常（室颤）、十二指肠腺壶腹部癌。”。期间，共计产生医药费169，523.55元（含统筹支付104，096.45元。）
现原告以被告的医疗行为存在过错，导致刘丙死亡为由诉至本院，要求判如所请。
2013年12月28日，上海市医学会受理本院委托，于2014年3月10日对本案所涉医疗争议进行了医疗损害鉴定，沪医损鉴（2014）052-1号医疗损害鉴定意见书（医方：岳阳医院）的鉴定分析说明为“根据送检材料，专家组分析认为：患者（刘丙）因‘反复右上腹疼痛伴发热1月’入住岳阳医院。医方给予相应检查并诊断其为‘胆总管壶腹部癌’并建议外院手术治疗。医方诊断正确，无误诊过错，具体如下：根据患者症状、体征，行ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）检查有指证，检查结果提示壶腹部周围肿瘤，结合其临床表现，出院诊断（临床诊断）其为胆总管壶腹部癌，不违反诊疗常规。患者外院术后病理诊断证实为‘胰十二指肠壶腹部癌’，与医方临床诊断吻合，故医方不存在误诊的问题。患者最终死亡与其自身疾病相关。”，鉴定意见为“本例不属于对患者人身的医疗损害。”；沪医损鉴（2014）052-2号医疗损害鉴定意见书（医方：新华医院）的鉴定分析说明为“根据送鉴材料，专家组分析认为：患者因‘十二指肠乳头占位’入住新华医院继续治疗。医方给予手术治疗，后患者发生胰瘘及感染，经治疗病情加重死亡。1、医方诊疗符合规范。根据其临床表现及外院ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）检查结果（壶腹部周围肿瘤），行腹腔探查有指证，术中探查见肿块位于十二指肠乳头处，行胰十二指肠切除符合规范。鉴定专家研读所有送鉴病理切片，认为术后病理与术中冰冻吻合，为‘胰十二指肠壶腹部腺癌’。2、胰瘘及感染难以完全避免。患者术中发生胰瘘及感染，此为目前医疗技术难以完全避免的不良后果。医方给予抗感染、引流等措施均符合诊疗原则，患者最终因疾病发展而死亡，因未做尸解，其确切死亡原因难以明确。3、认为医方放置鼻饲管捅穿空腔脏器及使用瑞代致休克均无确切依据。4、医方在诊疗中存在病程记录、手术记录及病理报告书写均不够规范的过错，但与患者最终死亡无因果关系。综上所述，医方不应承担患者死亡后果的责任。”，鉴定意见为“1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在病程记录、手术记录及病理报告书写不规范的过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。”。原告方为此次鉴定支付了鉴定费7，000元。
上述事实，由病史材料、医药费收据、鉴定意见书，及当事人的陈述等予以佐证。
本院认为：判断医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规，或存在过错，以及医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系等，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家予以确认。现经法院委托，上海市医学会组织了有关专家对患者刘丙与两被告医院之间的医疗争议进行了鉴定，鉴定专家系在充分听取医患双方陈述意见，并结合相关病史材料后，对本案所涉医疗争议作出鉴定意见，意见具有客观性、科学性，本院予以采信。医院方对患者做出的诊断结论，已经鉴定专家确认；患者术后出现的胰瘘及感染等情况，根据鉴定意见，是属于现有医疗条件下胰十二指肠切除手术所难以避免的不良后果，因此不能确认被告新华医院的医疗行为与患者最终死亡后果之间存在因果关系。然，被告新华医院在医疗活动中确实存在病历记录等书写不规范的过错，虽与患者的人身损害结果不存在因果关系，但医院作为专业医疗机构，在诊疗过程中的各项操作都应当是规范、严谨的，以避免使患者及家属产生不必要的怀疑，故本院认为被告新华医院应承担一定的赔偿责任，具体赔偿金额由法院根据案情酌情确定。对于原告要求被告岳阳医院承担赔偿责任的请求，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第一款、第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起10日内，被告上海交通大学医学院附属新华医院赔偿原告刘甲、刘乙人民币20，000元；
二、自本判决生效之日起10日内，被告上海交通大学医学院附属新华医院给付原告刘甲、刘乙鉴定费3，500元；
三、原告刘甲、刘乙的其他诉讼请求，不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费14，875.71元，由原告刘甲、刘乙负担7，437.85元、被告上海交通大学医学院附属新华医院负担7，437.86元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 龚 蕾
人民陪审员 汪开荣
人民陪审员 郭 瑛
二〇一四年九月二十四日
书 记 员 钟 锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。
第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
……
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
……
三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。