北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第36387号
原告王文忠，男，1962年7月10日生。
委托代理人姜德福，北京市两高律师事务所律师。
原告王红梅（王文忠之女），女，1984年10月11日生。
委托代理人姜德福，北京市两高律师事务所律师。
原告王帅（王文忠之子），男，1991年3月28日生。
委托代理人姜德福，北京市两高律师事务所律师。
被告中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里**号。
法定代表人赫捷，院长。
委托代理人白XX，男，1973年4月13日出生，中国医学科学院肿瘤医院副主任医师。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师所律师。
原告王文忠、王红梅、王帅与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈晓东独任审判，公开开庭进行了审理。原告王文忠、王帅及王文忠、王帅、王红梅的委托代理人姜德福，被告肿瘤医院的委托代理人刘巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王文忠、王红梅、王帅诉称：患者郭晓兰系原告王文忠之妻，王帅、王红梅之母。郭晓兰因上腹部不适，于2014年3月17日入住肿瘤医院，于2014年3月20日行“根治性远端胃大部切除术”，3月23日郭晓兰月经来潮，进而大出血不止，病情逐渐加重，于2014年3月26日不幸去世，年仅45岁。王文忠、王红梅、王帅多次与郭晓兰的主管医生白XX沟通，问他否在手术前询问过郭晓兰月经周期、末次月经时间等情况，白XX答复“没有询问”，导致患者手术发生在患者月经周期内。手术应当避开女性月经周期，是这种手术基本的诊疗规范。我们认为肿瘤医院在诊疗过程中存在重大过错，并导致患者郭晓兰死亡，依法应当承担责任。肿瘤医院的过错给我们家庭经济上、精神上均造成了巨大伤害和痛苦，为维护自身的合法权益，现依法提起诉讼，要求肿瘤医院赔偿我们医疗费83427元，其中有79919.56元是郭晓兰在被告肿瘤医院住院期间治疗胃癌发生的医疗费用，另外郭晓兰在肿瘤医院处看过四次门诊，分别支出1875.46元、1374.73元、4元、253.33元；营养费2000元；住院伙食补助费450元，郭晓兰住院天数9天，按每天50元标准计算，住院时间为2014年3月17日至2014年3月26日；误工费1800元，系郭晓兰住院天数9天的误工费，郭晓兰是城镇户口，平常打工为生，没有固定职业，我们按照每天200元标准主张；护理费1800元，郭晓兰住院天数9天，住院期间，其夫王文忠进行护理，每天亦按照200元标准计算；死亡赔偿金806420元，按照2013年度北京市城镇居民人均可支配收入40321元乘以20年计算；丧葬费34758元，按照2013年度北京市职工年平均工资69516元计算6个月；办理丧葬事宜发生的费用2000元（包括交通费、误工费）；复印费100元（复印材料发生的费用）；住宿费1900元，系为处理纠纷发生的费用；交通费8000元，为处理纠纷发生的费用；以上费用合计942655元，要求肿瘤医院按照40%的责任比例承担损失，即377062元，另外请求肿瘤医院赔偿精神抚慰金5万元，合计427062元。
肿瘤医院辩称：我院在为患者郭晓兰的诊疗过程中，诊断正确，治疗及时、得当，告知充分。患者术后发生肺栓塞致死亡的损害结果系手术风险及并发症。
2014年3月17日，患者郭晓兰（女，45岁）因“上腹部饱胀不适10月，加重伴嗳气1月余”来我院门诊就医。患者在当地医院行活检病理结果提示：低分化腺癌，为进一步诊治而来我院。我院门诊行腹部CT结果提示：胃窦胃壁增厚，以“胃癌”收住我院。
患者住院后，我院根据其主诉、病史，结合临床查体，诊断胃角低分化腺癌，术后病理诊断胃低分化腺癌T3N1MO，我院诊断正确。患者未见明显手术禁忌症，我院采取了“根治性远端胃大部切除术，毕Ⅱ式胃空肠吻合术。”手术顺利，我院手术措施得当。术前我院向患者及家属告知了手术可能出现的风险及并发症，包括“术中、术后心脑血管意外，如心肌梗塞等并发症；术后下肢深静脉血栓形成，栓子脱落可导致肺栓塞危及生命等”，患者及家属表示理解，并签署了知情同意书，我院告知充分。
术后3-5天，患者月经来潮并月经量增多，我院复查血常规并及时给予同型红细胞、血小板静脉输入，并请妇科会诊。根据妇科的会诊意见，给予缩宫素及丙睾、白介素-11等药物治疗。之后，患者月经量减少，贫血得到改善。术后6天，患者突然出现呼吸、心跳骤停，我院立即给予经口气管插管、持续胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸，并静脉给予药物行持续心肺复苏术。我院在患者病情发生变化后，采取的治疗措施及时、得当。根据患者发病急骤，很快出现心跳呼吸停止，抢救无效死亡，其病程进展急速、加重快，我院考虑患者为肺栓塞可能性大。我院建议患者家属进行尸检，以明确病因，但患者家属拒绝尸检，并且拒绝签字。患者术后发生肺栓塞的死亡后果，系手术的风险及并发症，我院不存在过错。故原告王文忠、王红梅、王帅的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求予以驳回。
经审理查明：郭晓兰系原告王文忠之妻，原告王帅、王红梅之母。
2014年3月17日，郭晓兰入住肿瘤医院治疗，据郭晓兰住院病历记载（病案号1155041）：主诉：上腹部饱胀不适10月，加重伴嗳气1月余。现病史：患者于入院前10月，无明显诱因出现上腹部饱胀不适，不伴恶心、呕吐，无腹痛腹泻等。当时未予重视。后症状持续存在，并逐渐加重。于入院前1月余，开始出现腹痛，尤以进食后为著，伴嗳气，无呕吐。就诊于当地医院，行电子胃镜结果提示：胃角窦侧粘膜粗糙，有浅糜烂渡灶显露，质脆。活检病理结果提示：低分化腺癌。为求进一步诊治而来我院，门诊行腹部CT结果提示：胃窦胃壁增厚。门诊以“胃癌”收住我科。月经史：14岁初潮，2-4天／26-28天，上次月经3月6日。入院诊断：胃角低分化腺癌、高血压病。
2014年3月20日，肿瘤医院为郭晓兰进行根治性远端胃大部分切除术，毕Ⅱ式胃空肠吻合术，手术记录：手术者：白XX，一助：戚利坤，二助：代洪景。术程顺利，麻醉满意，出血量约200ml，未输血。术毕，生命征平稳，安返病房。
2014年3月23日，患者术后第三天，白XX副主任医师查房，患者未诉特殊不适。患者今日月经来潮。
2014年3月24日，患者家属代诉患者月经量多，查体：神清，精神欠佳，心肺查体未见明显异常。给予输同型红细胞4IU，并联系血小板，静脉输注，并请妇科会诊，协助诊治。妇科会诊后，建议给予缩宫素及丙睾应用，并给予白介素-11以提高血小板。
2014年3月25日10：00，患者月经量仍多，可见血块。白XX副主任医师查房后嘱：目前患者存在明显贫血，血小板明显减少，再次联系输血科，给予输同型红细胞4IU，并联系血小板，预计下午可达。患者目前病情危重，随时可能出现病情变化；向患者家属介绍患者病情，以取得其理解与配合。密观患者病情变化；及时复查血常规等。
2014年3月25日19：30，复查血常规结果回报：WBC21.00G／L，HGB69g／L，PLT34G／L。血常规结果虽仍处于异常范围，但较前已有所改善，故继续给予目前营养支持治疗，继续给予心电监护，根据患者病情变化，及时调整治疗。
2014年3月26日12：38患者死亡。死亡原因：循环衰竭、呼吸衰竭。
诉讼中，王文忠、王红梅、王帅对肿瘤医院处戚利坤的医生资质提出质疑，肿瘤医院提交青海省第五人民医院（青海省肿瘤医院）的证明、肿瘤医院证明、中国医学科学院肿瘤医院进修申请表、戚利坤的执业资质资料，用以证明戚利坤的执业资质和进修手续。王文忠、王红梅、王帅仅对青海省第五人民医院的证明及中国医学科学院肿瘤医院进修申请表的第4页真实性认可，其余证据真实性均不认可。另，王文忠、王红梅、王帅提供录音光盘1张，用以证明肿瘤医院对于郭晓兰月经事宜未尽到询问义务。本院当庭播放录音，在录音中，王文忠提到“他不能胡说，不是他弄的，他就没有询问过，戚大夫询问过，他根本就没有询问过。”王文忠表示这句话的意思是说白大夫什么都没有询问过，都是戚XX大夫询问的，戚XX大夫确实询问过病人情况，但只是向病人家属介绍过手术风险、麻醉风险。在录音的最后，我强调戚XX询问过我，指的是其他情况，并不是来例假的事情。肿瘤医院对该证据的证明目的不予认可，认为白大夫没有记录病历，是戚XX记录病历，询问病史是戚XX进行的。此段录音并不能证明戚XX未询问过郭晓兰月经病史情况。
本案在审理过程中，根据王文忠、王红梅、王帅申请，经双方当事人同意，本院委托北京明正司法鉴定中心就肿瘤医院对郭晓兰的医疗行为有无过错；如有过错，与郭晓兰的损害后果之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心经鉴定，作出京正（2014）临医鉴字第192号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：
医方的医疗行为是否存在过错
关于诊断、手术适应证及术式选择
患者郭晓兰，中年女性，2014年3月17日主因“上腹部饱胀不适10月，加重嗳气1月余”入中国医学科学院肿瘤医院。患者入院后，根据其主诉、病史、临床症状和体征以及相关检查结果并术后病理证实，医方诊断“胃角低分化腺癌”正确，手术适应证明确，术式选择正确，无手术绝对禁忌症。
关于告知
术前，医方明确告知患方存在“术中术后出血致失血性休克”、“根据术中探查情况决定具体手术方式”以及“术后下肢深静脉血栓形成，栓子脱落可能导致肺栓塞危及生命”等手术风险及并发症，并签署了手术知情同意书，履行了书面告知义务，未见过错。
关于病史询问及术后月经来潮
根据病历记载及听证会询问，患者术后第三天（3月23日，病历记载）抑或术后第二天（3月22日，患方陈述）来潮对手术时机选择的判断并无实质性影响。关于医方病史询问及记载是否属实等问题属于事实问题，鉴定人不予评价。
关于术前预防措施
根据临床统计，术后并发深静脉血栓、肺栓塞几率最高的当属骨科，但腹部外科术后发生肺栓塞亦非罕见。根据病历记载，医方术前对此亦有一定认识并在术前知情同意书中明确将此列为本次手术的手术风险／并发症。但是，在临床诊疗过程中，医方术前医嘱以及病程记录中并无相关预防措施，对该并发症的认识欠充分，注意义务履行不足，存在过错。
关于抗凝药物的使用
患者术后大量失血，病情危重，根据医疗损害案件司法鉴定当时、当地的原则，在此种危急情况下，权衡风险收益，医方大剂量使用止血药物，虽存在超药品说明书剂量用药的不足，一定程度上增加了血栓形成的风险和可能，但也受制于临床医学发展以及医疗因素的不确定性。
死亡原因
根据病历记载及听证会询问获知：①患者术后腹腔引流量较大，提示腹腔出血量较多（但同时又存在逐渐减少的趋势）②患者术后月经来潮，出血量较大；③针对患者失血量较大，医方采取补液、补血等扩充血容量的诊疗措施，根据血常规等复查结果以及尿量记载，提示其达到了一定的治疗效果；④患者2014年3月26日11：15自述憋气、呼吸费力，测氧饱和度100%，11：30测氧饱和度80%，突发呼吸、心跳骤停，血压123／92mmHg，后医方抢救无效临床死亡；⑤患者死亡后，医方告知患者方可以进行尸检以明确死因，患方未予签字确认。
综上，本例患者死亡后未行尸检，故未能获得其死亡原因的病理学诊断，对其死亡原因判断存在客观影响。因此，仅据现有材料以及听证会询问获知情况，分析认为患者虽然存在手术后大量失血的病史，但医方诊疗措施达到了一定的治疗效果，患者死亡前的各项临床症状和体征以及相关检查结果提示其直接死因并非失血性休克，综合考虑推断患者死于急性肺栓塞的可能性更大。
因果关系及类型
综上，仅就目前现有材料及听证会询问获知，推断患者直接死亡原因为急性肺栓塞。根据临床研究，腹部外科手术术后并发静脉血栓、肺栓塞的几率大约在10%-30%不等。因此，肺栓塞属于该类手术可以预见但仍难以完全避免的手术并发症。由于医方在对患者诊疗过程中上述注意义务履行不足等医疗过错，无法排除在一定程度上增加了患者术后并发深静脉血栓形成、肺栓塞的风险和可能，二者之间存在次要因果关系。
鉴定意见为：中国医学科学院肿瘤医院在对患者郭晓兰的诊疗过程中存在注意义务履行不足等医疗过错，无法排除上述过错增加了患者术后并发肺栓塞的风险和可能，与患者死亡后果之间存在次要因果关系。
王文忠、王红梅、王帅认为肿瘤医院对患者的损害后果的责任程度至少应是主要责任。鉴定意见中，对医院怠于抢救患者子宫出血鉴定意见没有做任何分析；对院方错误使用尖吻蝮蛇血凝酶轻描淡写；如果院方对患者的出血早期给予治疗完全可以避免使用凝血药，那么患者的损害后果完全可以避免。肿瘤医院认为鉴定机构认定肿瘤医院存在过错，并认定其承担次要责任，违反了科学鉴定原则，肺栓塞在临床死亡率很高，鉴定意见中明确肺栓塞是手术难以完全避免的手术并发症，既然患者死亡的原因肺栓塞是难以避免的并发症，肿瘤医院不应当承担过错责任，在医疗司法鉴定的实践中关于患者肺栓塞的损害后果一般认定医院承担的是轻微责任，甚至有的鉴定机构明确医院承担5%到10%之间的责任，肿瘤医院只认可其责任程度在5%-10%之间。经询，双方当事人均不申请鉴定人出庭质证，也不申请重新鉴定。
诉讼中，王文忠、王红梅、王帅提交鄂尔多斯城镇居民医疗保险费用报销表1张、门诊收费票据5张，用以证明其医疗费用支出，上述票据中医疗费总计83435.08元（其中，统筹支付46440.82元，个人支付36994.26元）。肿瘤医院对该证据的真实性认可，关联性不认可，认为住院之前的门诊费用属于郭晓兰治疗原发疾病的花费，与医院过错没有关系，住院费用是治疗郭晓兰胃疾病手术发生的，患者死亡是因为肺栓塞，她在死亡当天上午10点才出现不适，12点死亡，此期间医疗费的费用不超过5000元，之前的费用不同意赔偿。另外，住院期间其实际支出33478元，按照相关规定，即使支持也应当以此数额支持。
另，王文忠、王红梅、王帅提交火车票47张、汽车票10张用以证明其交通费用支出。肿瘤医院对该证据的真实性认可，关联性不认可，认为：按照相关规定，交通费的赔偿仅限于患者为治疗而实际发生的，但本案患者只有1张交通费是其本人发生，其余不能够确定与本案相关。
上述证据有双方当事人陈述、病历材料、京正（2014）临医鉴字第192号司法鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、录音、戚XX的执业资质和进修手续等在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。根据北京明正司法鉴定中心所作鉴定意见，可认定肿瘤医院对郭晓兰的诊疗过程中，存在医疗过错，与郭晓兰的死亡后果之间存在次要因果关系。原、被告双方虽对鉴定意见持有异议，但均未能举出有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，被告肿瘤医院应按照司法鉴定意见书确定的责任程度承担赔偿责任。就具体责任程度而言，本院在责任范围内酌定为35%。
肿瘤医院提供戚XX的执业资质和进修手续，王文忠、王红梅、王帅虽不认可，但未提供足够证据反驳，故对于戚利坤的执业资格，本院予以认可。对于王文忠、王红梅、王帅提供的录音证据，由于该录音内容不能明确体现肿瘤医院的医务人员明确承认其未询问过郭晓兰月经周期事宜，故本院对王文忠、王红梅、王帅的证明目的，不予确认。
关于医疗费，王文忠等原告主张的医疗费主要系郭晓兰为治疗胃癌所发生，但由于被告肿瘤医院不仅未能治疗胃癌，反而造成郭晓兰死亡（次要责任），故该医疗费可视为王文忠等人的损失，对于其中的合理部分，肿瘤医院应按责任比例赔偿。对于医保报销部分，王文忠等原告不宜要求肿瘤医院赔偿。
关于交通费，王文忠等原告提交了一些汽车及火车票据，其中对于郭晓兰及其陪护人员因就医产生的费用，本院将依据实际情况及责任比例，确定赔偿数额。
关于死亡赔偿金、住院伙食补助费系法定赔偿项目，王文忠、王红梅、王帅的主张于法有据，本院将依责任比例判赔。关于丧葬费，根据2013年度北京市职工平均工资69521元计算6个月应为34760.5元，王文忠、王红梅、王帅仅主张34758元，本院不持异议，予以支持，按照责任比例判赔。
关于办理丧葬事宜的费用2000元，其中，对属于郭晓兰亲属因办理郭晓兰丧葬事宜支出的交通费用，本院将根据王文忠等原告提供的票据及责任比例，确定赔偿数额。对于王文忠等原告主张的误工损失，由于未提供相应证据，本院不予支持。
关于误工费、护理费、营养费、复印费、住宿费，王文忠、王红梅、王帅均未能提供有效证据予以证明，本院不予支持。
关于精神抚慰金，于法有据，但数额过高，本院将依责任比例，确定数额。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后十五日内赔偿原告王文忠、王红梅、王帅医疗费一万二千九百四十八元、住院伙食补助费一百五十八元、就医交通费二百六十二元、死亡赔偿金二十八万二千二百四十七元、丧葬费一万二千一百六十五元、办理丧葬事宜的费用九百五十四元、精神抚慰金三万五千元。
二、驳回原告王文忠、王红梅、王帅的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费15000元，由被告中国医学科学院肿瘤医院负担（原告王文忠、王红梅、王帅已预交，被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后十五日内给付原告王文忠、王红梅、王帅）。
案件受理费3852元，由原告王文忠、王红梅、王帅负担852元（已交纳25元，剩余827元于本判决生效后七日内交纳），由被告中国医学科学院肿瘤医院负担3000元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员 陈晓东
二〇一五年一月二十三日
书记员 许 萌