河南省平顶山市新华区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）新民金初字第44号
原告某某有限公司，住所地平顶山市湛河区。
法定代表人张某某，经理。
委托代理人周留根、李凤伟，河南东方大律师事务所法律工作者。
原告张某某，女，汉族，住平顶山市卫东区。
法定代理人李某某，男，住址同张某某，系张某某之夫。
委托代理人周留根、李凤伟，河南东方大律师事务所法律工作者。
被告某某保险公司，住所地郑州市郑东新区商。
代表人董某某，总经理。
委托代理人杨某某，男，汉族，住郑州市金水区。
委托代理人靳某某，男，汉族，住郑州市金水区。
原告某某有限公司（以下简称某某有限公司）、张某某与被告某某保险公司（以下简称某某保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员曹三伟适用简易程序独任审判，公开开庭进行了审理。蓝天蓝及张某某的委托代理人周留根，某某保险公司的委托代理人杨某某、靳某某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告某某有限公司、张某某诉称：某某有限公司于2011年9月30日为张某某等全体职工在某某保险公司处投保太平团体意外伤害保险、太平附加团体意外医疗保险和太平附加意外住院津贴团体医疗保险。每个员工保险金的赔偿限额为10万元、0.6万元和0.54万元。2011年5月16日14时50分许，张某某在清扫平顶山市卫东区十二矿医院西路段时，被车撞伤，住院234天，构成4级伤残。2013年4月，张某某向某某保险公司理赔，某某保险公司于2014年5月30日给张某某汇款5400元，至今未再支付其他保险金。张某某的人身损害损失已达666558.62元，已超过某某保险公司应赔付的保险金110400元的限额，某某保险公司只支付了5400元，下余106000元未付。故诉至法院，要求某某保险公司给付保险金106000元，并承担诉讼费。
被告某某保险公司辩称：医疗费用因第三人侵权，应由第三人承担，保险公司不承担。张某某的司法鉴定是单方制作，有异议。保险合同约定了伤残等级标准，应依据保险合同约定的等级标准鉴定。
经审理查明：2010年10月1日，某某有限公司在某某保险公司为张某某等员工投保太平团体意外伤害保险，每个员工限额10万元；太平附加团体意外医疗保险，每个员工限额6000元；太平附加意外住院津贴团体医疗保险，每个员工限额5400元。保险期间均为2010年10月1日零时起至2011年9月30日24时止。太平团体意外伤害保险条款第四条保险责任中第二项意外残疾保险金规定：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表（以下简称比例表）的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据比例表的规定给付意外残疾保险金。……若被保险人身体残疾的程度并未载明于比例表内，本公司参照比例表内相类似的残疾项目给付残疾保险金。若被保险人身体残疾的程度低于比例表的第七级残疾的，本公司不承担保险金给付责任。条款后附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表中的残疾程度为第一级至第七级，相对应的给付比例分别为100％、75％、50％、30％、20％、15％、10％。其中第一级残疾程度表格中显示的与张某某病情相关联的内容有“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”。太平附加团体意外医疗保险条款第四条保险责任中第二款规定“被保险人因遭受意外伤害在本公司指定的医院治疗，或在就近医院抢救，本公司对被保险人自意外事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。”第五款规定“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。”2011年5月16日，张某某在平顶山市平安大道十二矿医院西边路段做清洁工作时被车撞伤。经道路交通事故管理部门认定，车方负主要责任，张某某负次要责任。张某某受伤被诊断为重型颅脑损伤等，住院234天，花去医疗费146167.15元。因赔偿问题，张某某向平顶山市卫东区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼。在平顶山市卫东区人民法院审理中，张某某被河南科技大学司法鉴定中心作出鉴定意见：张某某颅脑损伤致中度智力缺损属于四级伤残。2013年8月17日，平顶山市卫东区人民法院作出（2012）卫民初字第406号民事判决，该判决认定张某某的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费各项损失共计349523.10元。该判决对于超出交强险部分的损失，认定张某某承担百分之二十的责任。因当时张某某未作护理依赖程度鉴定，故出院后的护理费未起诉。现张某某要求某某保险公司理赔，引起诉讼。
另查明：1、经河南东方大律师事务所委托，南阳耿介法医精神病司法鉴定所于2014年6月6日对张某某的护理依赖作出鉴定，该鉴定第五项分析说明中内容为：“综上分析，鉴定成员查阅相关资料、询问家属，对被鉴定人进行查体检查，进行综合分析、判断后一致认为：被鉴定人张某某交通事故前表现正常，交通事故受伤致中度智力缺损，致生活自理能力下降。根据《中华人民共和国公共安全行业标准（GT／T800-2008）》中‘精神障碍者护理依赖程度评定’内容，按照精神障碍者日常生活自理能力12项评定分值，被鉴定人：1、进食5分；2、修饰5分；3、更衣5分；4、理发、洗澡、剪指甲0分；5、整理个人卫生5分；6、小便始末5分；7、大便始末5分；8、外出行走0分；10、服药5分；11、使用日常生活用具5分；12、乘车0分，总分值40分，为大部分护理依赖。”该鉴定意见为张某某需要“大部分护理依赖”。2、某某保险公司已支付张某某住院津贴团体医疗保险金5400元。
以上事实，由保险单、保险条款、民事判决书、鉴定意见书及庭审笔录等证据在卷证实。
本院认为：太平团体意外伤害保险条款第四条保险责任中第二项意外残疾保险金规定：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表（以下简称比例表）的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据比例表的规定给付意外残疾保险金。但某某保险公司至今未指定鉴定机构，也未申请鉴定，故对张某某提供的鉴定报告，本院予以采信。根据张某某的伤残鉴定及护理依赖鉴定，张某某的日常生活自理能力12项评定分值：其中“理发、洗澡、剪指甲0分，外出行走0分、乘车0分”，其他均为5分（每项满分应为10分），说明张某某已终身不能从事任何工作，其身体状况符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中第一级残疾程度中的“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”情形，故某某保险公司应向张某某支付意外伤害保险金10万元。即使张某某的伤残等级按四级，某某保险公司也应支付张某某意外伤害保险金10万元，理由：依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，张某某认为计算时应用其人身损害的全部损失数额乘以30%得出张某某应得的保险金数额，且实际计算结果已超过保险金限额10万元；某某保险公司认为应用10万元乘以30%得出张某某应得的保险金数额，10万元×30%=3万元；本院认为根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常的理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，应作出有利于张某某的解释。张某某住院花去医疗费146167.15元，虽然张某某因提起机动车交通事故责任纠纷诉讼案，追回了部分医疗费，但张某某本人也承担了20%的责任，故某某保险公司辩称医疗费用因第三人侵权，应由第三人承担，保险公司不承担的理由不能成立。根据本案案情及张某某的医疗费用情况，对张某某要求某某保险公司支付意外医疗保险金6000元的诉讼请求，予以支持。综上，某某保险公司应支付张某某保险金106000元。该案保险金应归张某某所有，故对某某有限公司的诉讼请求予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：
一、某某保险公司应于本判决生效之日起十日内向张某某支付保险金106000元。
二、驳回某某有限公司的诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2420元，减半收取1210元，由某某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。
审判员 曹三伟
二〇一四年十月九日
书记员 耿玺鸿