海南省第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）琼97民终1186号上诉人(原审被告):乐东黎族自治县第二人民医院。住所地海南省乐东黎族自治县黄流镇。法定代表人:周才旺，该院院长。委托诉讼代理人:陈永强，男，乐东黎族自治县第二人民医院工作人员。委托诉讼代理人:张明，海南大华园律师事务所律师。被上诉人(原审原告):邢福姣，女，1971年6月8日出生，黎族，住海南省乐东黎族自治县。被上诉人(原审原告):李玉英，男，1934年11月28日出生，黎族，住海南省乐东黎族自治县。被上诉人(原审原告):麦金联，女，1939年5月12日出生，黎族，住海南省乐东黎族自治县。被上诉人(原审原告):李彦，男，1997年10月24日出生，黎族，住海南省乐东黎族自治县。被上诉人(原审原告):李惠妃，女，2001年7月3日出生，黎族，住海南省乐东黎族自治县。五位被上诉人共同委托诉讼代理人：崔开杰，海南国岛律师事务所律师。上诉人乐东黎族自治县第二人民医院(以下简称乐东县第二医院)因与被上诉人邢福姣、李玉英、麦金联、李彦、李惠妃(以下简称邢福姣等5人)医疗损害责任纠纷一案，不服海南省乐东黎族自治县人民法院(2014)乐民初字第311号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月11日立案后，依法组成合议庭,于2016年11月2日公开开庭审理了本案。上诉人乐东县第二医院委托诉讼代理人陈永强、张明,被上诉人邢福姣、李玉英及邢福姣等5人的委托诉讼代理人崔开杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。乐东县第二医院上诉请求：1.撤销海南省乐东黎族自治县人民法院(2014)乐民初字第311号民事判决第一项,发回原审法院重审;2.一、二审诉讼费由邢福姣等5人负担。事实和理由:一、原审法院认定事实错误，导致判决错误。(一)原审判决查明“原告18时左右要求转院治疗，被告以不具有转院指针为由，不同意转院，但在住院期间18时5分至19时29分时间段被告没有对患者及时观察与积极治疗”，明显属于认定事实错误。乐东县第二医院不同意李林转院治疗是因为李林病情危重，当时不宜转院，并非低估李林病情，且已履行告知义务，不存在过错。乐东县第二医院于2013年6月11日18点30分曾建议邢福姣转上级医院进一步检查及治疗，有邢福姣签字的《病人知情谈话单》以及病历记录为证。因此，事实证明院方已告知邢福姣患者李林病情危重，条件允许情况下应转上级医院救治，李林没有转院治疗的真正原因在于其病情不宜转诊。原审遗漏乐东县第二医院已履行告知义务的事实。(二)乐东县第二医院自李林入院后立即开始救治，有病历、危重护理记录、医嘱为证。根据医疗规范与实践，一般来说护理记录、长期医嘱、临时医嘱中的时间主要是为了记录治疗行为的开始，并不必然证明医疗行为的有无，原审判决仅凭危重护理记录就认定乐东县第二医院对李林没有及时观察治疗没有事实依据，也是对病历的错误解读。二、原审判决违反法定程序，且适用法律错误，导致判决不公。首先，原审判决书落款时间为2015年10月10日，但乐东县第二医院在2015年12月17日才收到判决书，原审法院存在程序上的不足。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》的规定，《侵权责任法》施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用《侵权责任法》的规定。而我国《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据现有规范，只有邢福姣等5人提交证据证明院方存在医疗过错情况下，法院才能判决乐东县第二医院承担赔偿责任，本案无论从邢福姣等5人举证上，还是从法院查明的事实上均不足以认定乐东县第二医院存在过错的事实。综上，一审法院认定事实与适用法律错误，违反法定程序，导致判决不公，请求二审法院依法维护上诉人合法权益。邢福姣等5人辩称，乐东县第二医院一审中提交的病历存在篡改和造假，如病历上显示有血常规和大小便常规，但事实上医院根本没有做这两项。根据医疗常规，发烧病人住院治疗，血常规和尿常规是必须做的检查。李林就诊时是由家属扶着去的，当时生命体征都比较正常，乐东县第二医院没有在黄金时间内进行正确治疗,导致李林医治无效死亡。邢福姣等5人向一审法院起诉请求:乐东县第二医院应赔偿邢福姣等5人医疗费500元；死亡赔偿金418360元；丧葬费20025.5元；被扶养人生活费80545元（李玉英14457×5年÷7人＝10326元、麦金联14457×6年÷7人=12391元、李彦14457×2年÷2人=14457元、李惠妃14457×6年÷2人=43371元）；交通费1000元及精神损害抚慰金100000元，共计620430.5元。一审法院认定事实:邢福姣与患者李林系夫妻关系，李彦、李惠妃是其子女，李玉英、麦金联系患者李林父母，李玉英、麦金联共生育7个子女，邢福姣一家长期居住在尖峰镇邮电局宿舍。2013年6月11日下午17时许，患者李林因左脚肿痛发烧1个月，在妻子邢福姣的陪同下，到乐东县第二医院急诊中心就诊，17时35分转该院普通外科住院治疗，诊断为：1.感染性休克、2.左下肢深静脉血栓形成感染、3.脓毒血症、4.肺栓塞。入院后立即给予吸氧、心电监护、扩容纠正休克、抗感染治疗，由于患者的自身原因，未能作各项常规检查，邢福姣于18时左右要求转院治疗，乐东县第二医院以不具有转院指针为由，不同意转院，但在住院期间18点5分至19点20分时间段内,乐东县第二医院没有对患者及时观察与积极的治疗，19时29分患者李林出现面色发绀，呼叫不应，病情恶化，抢救无效于当晚20时52分死亡，终年44岁。患者李林死亡后，乐东县第二医院告知邢福姣要求对尸体解剖，以确认死亡原因，邢福姣予以拒绝。邢福姣等5人提起诉讼后，于2014年7月16日申请对患者李林的死亡原因与乐东县第二医院的医疗行为之间是否存在因果关系进行医学鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以李林死亡原因无法明确为由，决定不予受理。邢福姣等5人又于2015年2月6日申请对医疗行为是否有过失、因果关系及参与度进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心以医患双方对病历的真实性存在争议为由，决定不予受理。一审法院认为，本案争议的焦点是患者李林死亡的医疗损害责任应由谁来承担。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者李林系从急诊中心急诊后收住该院的病人，住院后乐东县第二医院仅对患者李林进行相应的治疗，由于对患者的病情认识不足，在患者家属要求转院治疗得不到同意后，接下来在长达１小时多时间内，未对患者进行及时观察与积极治疗，在患者病危后也没有转入重症学科治疗，乐东县第二医院的医疗行为未尽到与其当时医疗水平相应的诊疗义务，存在医疗过错，应承担相应的医疗过错责任。鉴于本案患者发病１个月才到医院治疗，错过最佳治疗时间，邢福姣等5人未同意尸体病理检验，致使死因未能查明。综合全案事实,由乐东县第二医院对邢福姣等5人承担30%的医疗损害赔偿责任，邢福姣等5人自行承担70%的责任。邢福姣等5人主张乐东县第二医院承担100%的医疗损害赔偿责任证据不足，不予支持。乐东县第二医院应按30%责任比例赔偿以下各项费用：医疗费500元，有邢福姣等5人提供的医疗单据为证，予以支持。邢福姣等5人主张赔偿死亡赔偿金、丧葬费、赡养费、扶养费有法律依据，予以支持，其赔偿数额参照海南省公安厅交通警察总队《关于2013一2014年度海南省道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》计算。死亡赔偿金按照城镇居民人均可支配收入20918元/年计算20年为418360元（20918×20）；丧葬费按照本省上一年度职工平均工资40051元，以六个月计算总额为20025.5元（40051÷2）；扶养费或赡养费按照上一年度城镇居民人均消费性支出14457元计算，李玉英系邮电局退休人员，生活来源有保障，其请求支付赡养费没有法律依据，不予支持。麦金联在李林病故时年满74周岁，按照规定六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，其共生育７个子女，麦金联赡养费为12391元(14457元×6年÷7人）；李彦、李惠妃在李林病故时分别为16周岁、12周岁，扶养费分别为李彦14457元（14457×2年÷2人=14457元）、李惠妃43371元（14457×6年÷2人=43371元）；关于交通费，邢福姣等5人居住地离医疗机构所在地距离较远，两地往返交通费确有发生，酌情支持交通费200元；关于精神损害抚慰金，李林的死亡确给原告造成精神损害，依据双方的过错程度及本案的实际，确认精神损害抚慰金为20000元。以上各项合计528804.5元，乐东县第二医院应按30%责任比例赔偿原告各项损失158641元(528804.5元×３0%)。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第七条、第二十二条、第二十六条、第五十七条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条的规定，判决：一、乐东县第二医院应于判决发生法律效力之日起10日内一次性赔偿158641元给邢福姣、李玉英、麦金联、李彦、李惠妃；二、驳回邢福姣、李玉英、麦金联、李彦、李惠妃的其他诉讼请求。乐东县第二医院如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10004元，由邢福姣、李玉英、麦金联、李彦、李惠妃承担7446元，由乐东县第二医院承担2558元。本院二审查明:李林因“左足红肿、疼痛1个月，胸闷5小时”，于2013年6月11日17点零5分到乐东县第二医院急诊，诊断为“丹毒”，收住该院普通外科。急诊病历记载李林就诊时的生命体征：血压90/60毫米汞柱，心率76次/分，呼吸26次/分，体温37.7度。李林住院后，给予危重（特殊）护理，2013年6月11日17点35分《危重（特殊）护理记录单》中记录李林的脉搏为“0”，入院后至19点29分李林呼吸、心跳骤停前，护理记录上只有18点5分一次体温记录，至19点有一次呼吸、脉搏、血压等生命体征的记录。《危重（特殊）护理记录单》中没有尿量记录。李林入院后至呼吸、心跳骤停前，采取吸氧、心电监护，给予安痛定肌注、地塞米松静推、5%葡萄糖250毫升加多巴胺滴注,每分钟20滴。李林入院后至抢救无效死亡，没有做包括血常规在内的生化检验。另外，《医嘱单》上有血常规及相关生化检验的医嘱，并有已得到执行的记录，但事实上并没有执行。上述事实有当事人双方一审中提交的病历资料和庭审笔录为证，足以认定。当事人二审期间没有提交新的证据。本院二审查明的其他事实与一审一致，对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点是乐东县第二医院在对李林的诊疗护理过程中是否存在过错。李林因病在乐东县第二医院就医后抢救无效死亡，因医患双方对病历资料的真实性存在争议等原因，鉴定机构无法就医疗过错等事项做出鉴定意见。尽管医患双方对病历资料的真实性存在争议，但李林的病历资料是由乐东县第二医院记录、保管和提供的，因此,乐东县第二医院是认可李林的病历资料的真实性的。根据乐东县第二医院提供的李林的病历资料显示，李林于2013年6月11日17点零5分到乐东县第二医院急诊时的血压、心率、呼吸等生命体征平稳，只有体温略高于正常水平，诊断为“丹毒”。当天17点30分入住病房后，李林的病情发生重大变化，诊断:1.感染性休克、2.左下肢深静脉血栓形成感染、3.脓毒血症、4.肺栓塞。护理级别为危重（特殊）护理，11日17点35分护理记录李林的脉搏为“0”。李林作为危重的“感染性休克”病人，从11日17点35分至19点20分之间，危重（特殊）护理记录单》中没有对其血压、心率、呼吸等生命体征的护理观察记录，从入院时起至抢救无效死亡止没有尿量的记录。在治疗方面，《危重（特殊）护理记录单》显示，至李林19点29分李林呼吸、心跳骤停前，对李林的补液只有5%葡萄糖250毫升加多巴胺,以每分钟20滴进行滴注，没有进行有效扩溶，也没有使用抗生素进行抗感染治疗，没有对病人李林的血、尿进行化验检查。而各种辅助检查手段，是医生对患者病情的有关客观数据作出主观判断的重要依据，是对休克病人进行抗休克和对症支持治疗的重要参考依据。另外，乐东县第二医院《医嘱单》上有血常规及相关生化检验的医嘱和已经得到执行的记录，但事实上该医嘱并没有被执行，说明《医嘱单》存在造假的事实。对李林的治疗措施和用药情况，《医嘱单》中记载的内容与《危重（特殊）护理记录单》中记载的内容不一致时，应以《危重（特殊）护理记录单》中记载的内容为准。因此，一审判决认定乐东县第二医院对李林入院后，至李林呼吸、心跳骤停前，未对其进行及时观察与积极治疗，其医疗行为未尽到与其当时医疗水平相应的诊疗义务，存在医疗过错，应承担相应的医疗责任，综合全案案情酌定乐东县第二医院按30%责任比例，赔偿邢福姣等5人各项损失158641元(528804.5元×30%)，有事实根据和法律依据。综上所述，乐东县第二医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10004元，由乐东县第二医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐忠贵审 判 员 张模金审 判 员 沈美萍二〇一六年十二月八日法官助理 许祖发书 记 员 郑若昕速 录 员 刘 欣附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。