杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭上民初字第524号
原告：胡水根。
原告：石孟聪，浙江省嵊州市剡湖街道相公殿北路西四弄5号。
原告：丁蓉蓉。
原告：许顺来。
被告：浙江大学医学院附属第一医院。
法定代表人：郑树森。
委托代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。
委托代理人：叶芃。
原告胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来诉被告浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，由审判员朱旭东独任审理，于2015年5月25日公开开庭进行了审理。原告胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来，被告浙一医院的委托代理人赵濑、叶芃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来诉称：因浙一医院管理上的原因和外科消化科医生的医德关系，和医院有关医生的不负责任造成患者丁蕾蕾从2011年11月18日到2012年6月23日止，将近8个月的良性治疗，花去医药费40多万元，在2012年3月27日扩食道时出现医疗事故，错误诊断，也没有及时采取医疗措施，错过了最佳治疗时期，造成病人死亡。患者在3月14日前已由城站内科朱、沈两医生医治得很好了，并得到本部原外科老主任的赞扬。后由叶芃和消化科主任从3月14日接到本部外科治疗。3月27日叶芃和消化科陈主任作了食道扩张术后，患者出现浮肿，原告认为胃管口已经扩破，在重症病房治疗好多天，病情稳定后。原告要求转到外科或消化科治疗，但外科和消化科不肯接收，只好将患者转到内科，为此原告就去医务科同钱和谷主任商量但无果，后患者腹部出现一红点，4月17日19时准备腹部ct检查，刚到ct床还未检查，腹部造瘘管处破裂，流出大量脓性分泌物，约有2000-5000ml，水柱最高时约有30公分高，向上直接冲了出来。整条棉被像水浸过一样，但当夜外科医生一个也没来，也未采取急救措施，只采取引流袋引流的方法，原告认为最好还是手术治疗，多次去医务科钱医生和谷科长处，要求立即动手术，但谷科长每次答复很好，但均不见动静。就这样天天拖，迟迟不予手术，直到6月23日止患者严重感染无法医治最终死亡。：从4月18日起直到6月23日止，就这样拖了2各多月，最后是眼睁睁地看着病人丁蕾蕾死亡。
综上，为维护原告合法权益，诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费384046.83元、死亡赔偿金757020元、丧葬费22256.5元、误工费26707.05元、护理费53414.1元、营养费6570元、交通费400元、住院伙食补助费6570元、被抚养人生活费290712.5元、住宿费5100元、精神损害抚慰金120000元，共计1672796.98元，并承担本案诉讼费。
被告浙一医院辩称：患者丁蕾蕾因“服用洁厕剂后恶心呕吐40余日”于2011年12月3日就诊被告医院并于同日收治入院。入院前患者有精神分裂症病史，不规则服药。入院初步诊断：1、呕吐待查：咽喉、食道、胃粘膜损伤；2、电解质紊乱，低钾血症；3、中度贫血待查，缺铁性贫血？4、精神分裂症；5、消化道出血？入院后，完善相关检查，同年12月8日胃镜检查示：食管入口处炎症伴狭窄（进镜至食管入口处，见粘膜大片状充血糜烂，因管腔狭窄内镜无法进入）；食道造影因患者不配合吞咽而未果。根据患者各项检查结果及临床表现，在与患者家属沟通并获其同意后，于同年12月28日予患者行“剖腹探查＋空肠造瘘＋胃造瘘术”，术后诊断：十二指肠溃疡伴狭窄、幽门梗阻。术后，患者血循环不稳定，后又出现高热，考虑有腹腔感染，予以积极扩容以及抗感染等对症治疗。因患者病情较重，经相关科室讨论评估并与患者家属沟通和风险告知后，被告于2012年3月27日予患者全麻下行胃镜下食道扩张术，术中留置胃管一根，可见少量咖啡样液体引出。因患者术中出现血压下降，术后转至sicu治疗，病情稳定后转回内科继续支持治疗。2012年4月16日患者自行拔除胃管，由于患者身体和精神原因，无法再次内镜下放置胃管，亦不能耐受外科手术，经多科疑难危重病历讨论，被告建议其在b超引导下行腹腔脓肿穿刺引流术，但患者家属拒绝。此后，患者多次腹水、血、引流液培养提示细胞感染严重，被告先后予以舒普深、克倍宁、斯沃、海正美特抗感染及大扶康抗真菌治疗，但效果不佳。同年6月23日9时，患者呼之不应，听诊心率极慢，被告立即予以床边监护，血压、氧饱合度均无法测出，心律20-30次／分，家属放弃进一步抢救措施，于同日9：16分宣告死亡。故被告认为，被告予患者诊断明确，病情和医疗风险告知充分，治疗措施符合临床医疗规范，无过错和不当。1、患者自身疾病的严重程度。由于“洁厕剂”的强腐蚀性，患者整个上消化道严重灼伤，溃疡、糜烂、梗阻、疤痕挛缩，以及持续高热，腹腔感染严重，虽予以积极抗感染治疗，但感染仍然控制不佳；2、患者自身基础状态差。患者长期静脉营养，重度贫血，低蛋白血症，恶液质状态，以致休克（感染性、低血容量性），循环呼吸衰竭而死亡；3、患者及其家属极不配合医疗。如：检查治疗期间，拒绝ct和食管造影检查，拒绝灌肠，拒绝药物剂量的调整和拒绝禁食；当胃造瘘管脱落后，拒绝留置胃管和胃肠减压，等等，这不仅给被告深入了解患者病情带来不便，也增加了医疗的不确定性。由于患者服用洁厕灵，强腐蚀性，患者的食道被腐蚀的很厉害，出现狭窄，很多次胃镜都就进去不，而幽门切除手术这样的小手术只是解决一部分的病情，被告也欲尝试进行手术解决根本病因，该手术属于大手术，原告的病情根本就承受不了这样大的手术，所以才在3月27日行食道的扩张手术，是为了进行大的手术创造条件。为此被告尽了最大努力予以积极治疗和抢救，但终因患者腹腔感染、败血症，病情进行性加重，最终因循环呼吸衰竭而死亡。故患者病情恶化以及最终死亡与其自身疾病、基础状态以及极不配合医疗相关，与被告的医疗行为无关联性。被告认为原告石孟聪系患者丁蕾蕾的继母，原告丁蓉蓉是患者丁蕾蕾父亲胡水根的继女。在本案中，原告石孟聪、原告丁蓉蓉不是适格的原告，依法应当驳回其起诉。综上原告要求法院驳回原告的诉讼请求。
审理中，原告胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来向本院提交以下书面证据材料：
1、出院记录一份共7页及死亡记录1页，证明案件事实。
2、医疗费票据，证据患者住院期间产生的医疗费用。
被告向本院提交以下书面证据材料：
1、住院病历三册共六本，证明患者入院时和住院期间病情，以及被告的医疗行为的内容。
2、消化道内镜检查记录单及谈话记录两份，证明被告对胃镜下的食道扩张术的风险进行告知。
经庭审质证，本院对原告胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来及被告提交的证据认证如下：
被告对四原告提交的证据1、2的真实性无异议。本院对该证据予以确认。
原告胡水根、石孟聪、丁蓉蓉、许顺来对被告提交的证据1六本病历的真实性没有异议；对证据2的真实性无异议，签名属实。本院对被告提交的证据予以确认。
审理中就被告的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与原告的死亡后果之间是否存在因果关系，双方曾先后委托杭州市医学会、浙江省医学会进行医疗损害鉴定。该两会分别于2014年2月28日出具杭州医鉴（2014）13号、2015年1月21日出具浙江医鉴（2015）2号医疗损害鉴定书。审理中，本院传唤鉴定人出庭接受法庭质询。原告对两份鉴定书的三性无异议，认为鉴定结论过轻，对鉴定人的陈述意见无异议。被告对两份鉴定书的三性无异议，但对鉴定结论和分析意见有异议，并认为鉴定人的陈述意见恰能说明鉴定机构认为院方存在手术时机把握不足缺乏事实依据，故鉴定意见不能采信。本院对该鉴定意见书的三性予以认定。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本案事实确认如下：
原告胡水根系患者丁蕾蕾的父亲，原告石孟聪系患者的继母，原告丁蓉蓉与患者系姐妹关系，原告许顺来系患者的丈夫。2011年11月21日患者因“服用洁厕剂后伴恶心呕吐1月余”入住被告医院。患者既往有精神分裂症病史16年，近2年以“哈力多”针剂1次／月治疗，近期有自杀倾向。次日血常规示白细胞计数5.6×10e9／l，血红蛋白100g／l；血生化示总蛋白56.2g／l，白蛋白34.2g／l，肌酐11umol／l，钾3.42mmol／l。初步诊断：1、消化道病变（洁厕剂中毒）；2、精神分裂症。拟行胃镜检查以明确诊断，并给予制酸、补液、补钾等对症处理，因患者精神症状严重，依从性极差，不配合进一步诊治，经精神卫生科会诊，告知患者家属后于同年11月24日转精神卫生科治疗，同年11月27日血常规示白细胞计数8.5×10e9／l，中性粒细胞84.7%，血红蛋白82.7g／l；大便隐血试验阳性。患者意识清，进食少，呕吐症状改善不明显，大便每日一次，颜色黑。查体：右中腹及中下腹轻压痛，未及肿块。内科会诊后予禁食，加用巴曲亭、荷莫塞止血，同时能量支持。同年11月28日患者对该科室治疗不配合，且患者家属要求出院，故当日患者自动出院，出院诊断：1、精神分裂症；2、消化道出血。
同年12月3日，患者再次入住被告医院，据病史记录出院后患者仍自觉喉咙不适，无法下咽，基本未进食，反复呕吐口水样液体。昨夜再次急诊，查血钾2.82mmol／l，钠136mmol／l，血常规示白细胞计数7.1×10e9／l，中性粒细胞62.4%，血红蛋白76g／l。查体：神清，咽充血，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。辅助检查：12月3日白蛋白34.8g／l，肌酐13umol／l，血钾3.66mmol／l。初步诊断：1、呕吐待查：咽喉、食道、胃粘膜损伤；2、电解质紊乱，低钾血症；3、中度贫血待查，缺铁性贫血？4、精神分裂症；5、消化道出血？予护胃、补钾等治疗。大便隐血试验强阳性，予流质饮食，洛赛克抑酸，巴曲亭、荷莫塞止血。12月5日血常规示患者血红蛋白65.7g／l。同年12月7日18时左右患者解暗红色色水样便150ml，病历记载当日患者家属主诉凌晨左右也解糊状黑色烂便150ml左右，考虑患者出血量大，禁食。同年12月8日麻醉下行胃镜：食管入口处炎伴狭窄（进境至食管入口处，见粘膜大片状充血糜烂，因管腔狭窄内镜无法进入）建议泛影匍胺食道造影检查了解狭窄程度，必要时需支架或手术治疗。同年12月9日患者食道造影检查不配合吞咽，故造影无法做，被告给予止血治疗，同时被告考虑患者食道狭窄程度及食道下段、胃内病变不明，认为如患者配合可尝试留置胃管，建议患者出血停止后尝试能否全麻下行反复多次食道扩张术。12月13日逆行x线下食管扩张术，因患者不能耐受而终止。电子胃镜：食管入口狭窄。常规胃镜检查，距门齿20cm处可见食管狭窄明显，大小约0.3cm，胃镜无法通过，上面粘膜糜烂明显，因患者无法忍受，未行进一步治疗。家属要求无痛条件下食管扩张术，12月15日患者拒绝喝泛影葡胺，无法进行造影，麻醉科会诊认为存在门诊无痛麻醉禁忌症，不建议无痛下行食道扩张术。12月16日胸外科会诊认为患者无法完成胃食道造影、胃镜等检查，无法判断病变范围，暂无法手术。12月19日全腹ct平扫＋增强诊断结论：食道下段、窦部壁肿瘤考虑，建议胃镜检查。附见：右后胸腔少许积液。12月21日胸部ct平扫＋增强诊断结论：食管中下段管壁增厚肿胀，伴上端管腔扩张、管腔内片状模糊影，首先考虑炎症，请结合临床其它检查。
12月28日全麻下行剖腹探查＋空肠造瘘＋胃造瘘术，探查见：十二指肠溃疡伴狭窄、幽门梗阻，胃内有积液约1500ml。术后诊断：食道胃粘膜损伤、十二指肠溃疡伴狭窄、精神分裂症，术后转icu。被告告知患者家属术后可能出现大出血、肝功能衰竭、肺部感染、切口疼痛、渗血渗液、肠漏、胃造瘘口漏、肠梗阻、感染（腹腔感染、切口感染等）、再次手术、多脏器功能衰竭等。12月29日，患者神志清，人较烦躁，不配合，口插管接呼吸机，循环欠稳定，心率150次／分左右，血压予阿拉明维持。15：03血常规报告白细胞计数11.2×10e9／l，中性粒细胞96.0%，血红蛋白58.7g／l；血白蛋白25.2g／l。予静滴20%人血白蛋白，输红细胞2u，输血浆170ml。12月30日5：57患者体温39.5℃，上午腹腔引流管引流出咖啡色液体200ml左右，考虑为渗出及感染有关，停舒普深改用泰能及威凡抗感染治疗。2012年1月1日，患者神志清，有时自言自语，焦虑状态，腹腔引流管引流出咖啡样液体，循环趋于稳定，停用去甲肾上腺素。1月2日患者转出监护室，入住内科病区。予海正美特（1月16日停用）＋威凡（1月5日停威凡，改用大扶康抗真菌治疗，1月11日停用）抗感染治疗，继续护肝、抑酸治疗等。1月3日起空肠营养管内肠内营养，逐渐加量。1月11日腹水b超示：腹腔内未见明显积液。建议腹部ct检查，患者拒绝。1月13日腹水培养报告：大量鲍曼不动杆菌。1月18日病历记载患者自行进食流质、水果，有时有恶心呕吐，但大部分从胃造瘘管中引出，多次劝说患者进食，患者不配合。患者右腹腔引流管已一周无明显液体引出，1月20日拔除右侧腹腔引流管，血常规示白细胞计数6.0×10e9／l，中性粒细胞60.5%，血红蛋白98.3g／l；肝功能＋电解质示白蛋白40.6g／l，钾3.90mmol／l，c反应蛋白1.2mg／l。1月26日病历记载患者每日自行嚼食水果、坚果类实物再吐出，有时饮水能自胃造瘘管引出，劝说其禁食无效、不配合，左侧腹腔引流管引流液极少。1月29日拔除左侧腹腔引流管。2月3日经体外造瘘管注入阳性造影剂0min、5min分别摄片示：造影剂均位于胃腔内，胃腔充盈尚可，远端肠道内未见明显造影剂显示。予以通过胃造瘘管处推注泛影葡胺后腹部平片提示下段梗阻。同年2月3日通过胃造瘘管处推注泛影葡胺后腹部平片提示下段梗阻，胃造瘘管暂时不能拔除，必要时予以外科手术。基于患者一般营养情况差，为减少手术风险，被告建议患者回当地医院营养支持治疗。患者家属坚决要求继续住院治疗。后患者病情稳定。
同年2月13日患者左侧腹腔引流管由脓性液体流出，被告给予幽门梗阻诊断，被告继续空肠造瘘管内滴住瑞素营养液支持治疗，并认为应择日联系外科，是否需进一步再次手术解除幽门梗阻情况，被告告知患者家属住院期间，存在感染、消化道出血风险，幽门梗阻持续，无法拔除胃造瘘管，需长期空肠造瘘管营养可能。同年2月16日晨，患者家属发现胃造瘘管脱落，之后患者恶心呕吐情况较前增多，被告建议留置胃管、胃肠减压，患者拒绝尝试留置胃管，被告建议口腔泛影葡胺造影检查，患者泛影葡胺造影不配合，不能吞咽，无法进行口腔泛影葡胺造影检查。被告针对患者当时的身体状况，认为外科有手术指征，向患者建议，患者家属无明确态度。
3月14日，患者转入被告心胸外科。查体：精神差，极度消瘦，贫血貌，舟状腹，左中上腹可见手术疤痕及空肠造瘘管，原腹腔引流管口可见脓性液体引流出，全腹无压痛，无反跳痛，未及包块。诊断：1、食管狭窄；2、十二指肠梗阻（溃疡伴狭窄）；3、幽门梗阻（成人）；4、消化道出血；5、贫血；6、精神分裂症；7、肠造瘘术后。予静脉营养及空肠营养加强支持治疗等。被告告知患者家属患者目前食道狭窄诊断明确，病情较重，目前存在医疗风险为1、营养障碍致多脏器功能衰竭；2、食道、胃、十二指肠、肠道遂病变进展，狭窄加重；3、消化道大出血危及生命；4、心脑血管意外；5、原有疾病加重。3月27日予全麻胃镜下食道扩张术，术中患者血压低，术后转外科重症加强治疗病房。入科查体：去甲肾上腺素维持，脉搏139次／分，血压94／31mmhg，消瘦体型，神志清楚，面罩吸氧，留置胃管一根可见少量咖啡样液体引出，全身可及皮下捻发感。诊断：1、食道狭窄，食道扩张术后，皮下气肿；2、十二指肠梗阻（溃疡伴狭窄）；3、幽门梗阻（成人）；4、消化道出血；5、贫血；6、精神分裂症；7、肠造瘘术后。予血管活性药物维持血压，泰能抗感染治疗，并予制酸、止血、营养支持等。术后转并于当日23时行右股静脉穿刺。3月28日胸片：两侧胸壁皮下积气，右侧胸腔积液可能。且患者生命体征不稳定，病情危重，被告与患者家属充分沟通。3月30日外科会诊建议保守治疗。3月31日5：02血气分析示ph7.51，10：00患者双鼻导管吸氧，氧饱和度97%，去甲肾上腺素4支／50ml，2ml／h维持血压，心率132次／分，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，肠鸣音未闻及。血常规示白细胞计数2.8×10e9／l，中性粒细胞86.3%，红细胞计数2.47×10e12／l，血红蛋白70g／l，血小板计数21×10e9／l。予加用米开民抗感染，特比澳、吉粒芬（4月2日停）对症治疗等。胸部ct平扫＋增强诊断结论：两侧胸腔积液，伴两下肺膨胀不全。右侧膈下游离积气考虑。左上腹腔可疑积血。请结合临床其它检查。颈部皮下积气。4月4日患者循环基本稳定，停用血管活性药物，胃肠减压引流液颜色变浅，引流量减少，试开通胃肠营养。
4月6日，患者转入普通病房。查体：体温39.1℃，脉搏120次／分，呼吸20次／分，血压99／63mmhg，神清，消瘦，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率120次／分，腹软，膨隆，叩诊鼓音，左中下腹部可见空肠造瘘管，全腹无压痛反跳痛。诊断：1、食管狭窄扩张术后；2、胃窦巨大溃疡；3、幽门疤痕闭锁；4、空肠造瘘术后；5、腹膜炎；6、低钾血症。予继续胃肠减压、抗感染、瑞能空肠造瘘管内滴注及抑酸等对症治疗。4月16日被告告知患者家属患者病情极重，预后极差，同日患者胃管不慎被拔除，再次留置胃管失败。外科会诊：可见右上腹造瘘管处皮肤红肿，局部可见椭圆形隆起，考虑局部脓肿，建议腹部ct、局部b超检查等。4月17日予急诊腹部ct检查（诊断结论：空肠造瘘术后改变，腹腔积气积液，请结合临床。附见两侧胸腔少量积液），在进入检查室后，患者右上腹窦道穿孔，流出恶臭脓液2000余毫升，即请外科及肛肠科会诊，期间测血压110／60mmhg，心率102次／分，予局部造口袋贴附。同日告知患者家属患者病情：患者在长期腹腔炎症、积脓后破溃，流出大量脓液，可能导致急性腹膜炎危及生命，大量丢失液体可能导致休克、心扉功能衰竭甚至多脏器功能衰竭危及生命，目前需严密监测、必要时需手术治疗。4月18日被告行胃肠外科、消化内科、普胸外科会诊意见告诉患者父亲，建议在b超引导下行腹腔脓肿穿刺引流等治疗，内科抗感染、抑制胃酸、减少刺激，禁食，予以静脉营养支持治疗；并告知总体预后极差，随时有死亡、重症感染、多功能衰竭、败血症、肠腔破裂等可能。4月19日病历记载患者及其家属均不遵从医嘱，自行进食流质、水果，拒绝腹部体检，认为当时腹腔穿刺引流为最佳治疗手段，但家属拒绝。4月20日病历记载患者家属仍不配合治疗，自行给患者流质饮食，同时患者恶心呕吐明显，口腔内大量分泌物，多次劝阻家属禁止喂食。4月22日病历记载患者卧床休息，时有咳嗽，咳白色泡沫样痰，右腹部接造口楼，引流出黄脓液体，反复告知患者禁食，配合差，常自行口腔内含、嚼食物，后吐出，自述未吞下，劝说无效患者腹腔感染不易控制，目前引流不彻底，多次建议腹部多处置管引流，患者及其家属拒绝。4月23日被告建议进一步复查全腹ct等，以明确腔内脓肿情况，遭患者及家属拒绝。4月25日患者起出现发热，建议复查腹部ct等检查，遭拒绝。4月26日患者仍有发热，最高38.8度，考虑腹部感染引起败血症，调整抗生素为三线抗生素治疗4月30日血培养：阴沟肠杆菌（esbl＋）。同年5月3日患者体温在39度，建议腹腔内引流，家属拒绝。5月8日被告为患者行右侧腹腔窦道口处留置引流管，引流液培养：弗氏柠檬酸杆菌，少量。5月9日被告在引流管共引流出汝糜样液体约650ml，与外科电话会诊建议进一步行造影检查，家属拒绝。同年5月14日病历记载“患者高热，腹腔脓肿、腹膜炎、败血症，建议复查腹部ct明确腹腔内脓液情况，但患者情绪激动，家属拒绝签字，一切后果自负”。同年6月13日病历记载继续海正美特、威凡抗感染，必要时予以抗球菌治疗，予以输注红细胞、白蛋白、氨基酸、欣坤畅、力能等营养支持治疗。6月23日9时家属发现其呼之不应，听诊心率极慢，血压、氧饱均测不出，家属放弃进一步抢救措施，同日9时16分，被告宣布临床死亡经抢救无效，死亡诊断：1、腹腔感染，败血症；2、食管狭窄扩张术后；3、胃窦巨大溃疡；4、幽门疤痕闭锁；5、空肠造瘘术后；6、恶液质状态；7、精神分裂症。
审理中就被告的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错，与原告的死亡后果之间是否存在因果关系，本院委托杭州市医学会及浙江省医学会对涉案医疗行为进行医疗损害鉴定。该两会分别出具杭州医鉴（2014）13号及浙江医鉴（2015）2号医疗损害鉴定书均认为被告医院在对患者丁蕾蕾的诊治过程中存在医疗过错；该医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。
患者丁蕾蕾住院期间，共花费医疗费384046.83元。
另查明：患者与原告许顺来于2005年3月28日登记结婚，之前患者无固定生活来源，与原告胡水根及继母石孟聪居住生活。
本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者由于疾病到被告医院治疗，双方即形成医患关系。被告应本着审慎积极的态度对患者的病情做出全面客观符合诊疗规范的诊疗行为，患者应积极配合医院完成各项检查手段，遵照医嘱配合治疗。本案争议焦点为：1、被告在诊治过程中是否存在过错，与患者的死亡后果的参与度；2、原告主体身份是否恰当，原告各项诉请的合理性。
针对第一项争议焦点：涉案纠纷系一位患精神疾病的患者，因有自杀倾向吞服洁厕剂，结合其在涉案就诊过程中，对医生建议的必要的检查项目予以拒绝，对医嘱禁食而自行进食流质的行为，可认定患者对自身疾病缺乏强烈的救治欲望，这在一定程度上干扰被告诊疗行为的制定及实施，影响相应的治疗效果，但被告系一家三级甲等医院，应预见涉案系一位上消化道严重化学性灼伤的患者，局部水肿、溃疡等使上消化道脆性增加，术中发生上消化道穿孔的并发症风险大，除采取一般肠胃减压、加强药物抗感染等措施外，在泛影葡胺食道造影失败，在患者拒绝行穿刺引流的前提下，面对患者严重的腹腔感染，应预备实施更积极有效的措施（如双套管引流），为此被告的诊治存在一定过错，同时术中患者出现穿孔的情形未告知患者家属，也影响患者及其家属对患者病情的评估，对配合治疗起到一定的负面影响。综上，本院认为被告对患者的诊治存在一定过错，与患者虽因服用洁厕剂损伤上消化道，病情危重，术中发生消化道穿孔为难以避免的并发症，但最终因术后导致腹腔感染并进一步加重、致败血症、致多脏器功能衰竭而死亡存在一定关系，原告认为被告未给予患者行幽门梗阻手术（系上消化道重建手术，需切除全部食道和胃），使患者失去最佳手术时间，本院认为患者入院后检查提示下段梗阻，诊断为十二指肠梗阻（溃疡伴狭窄），有行该手术的指征，但仅为相对指征，但患者因受化学性灼伤，食道至幽门损害范围大，而患者病情危重，经常反复，不具有手术的耐受性，故原告的陈述本院不予采信，依据鉴定结论综合考虑被告承担35%的赔偿责任。
针对第二项争议焦点：根据相关法律规定，赔偿权利人，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。而近亲属，是指受害人生前的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。上述近亲属中属于第一顺序的为配偶、子女、父母，此父母所指为生父母、养父母和有抚养关系的继父母。患者患病长达十六年，曾与原告石孟聪共同居住生活，双方之间形成抚养关系，患者与原告丁蓉蓉虽为姐妹关系，在本案中其要求被告赔偿的请求缺乏法律依据。关于原告主张各项诉讼请求：医疗费384046.83元、死亡赔偿金757020元、丧葬费22256.5元、误工费26707.05元、住院伙食补助费6570元，有相关票据佐证，且未超过法律规定，本院予以准许，原告主张护理费53414.1元为2人护理，但未提交相关证据佐证原告病情需2人护理的情形，且原告胡水根已退休，其自认为护理人员但未影响其收入的减少，故本院认定护理费为26707元，原告主张营养费6570元、交通费400元、住宿费5100元缺乏相应依据，不予支持，上述合计1223307.38元，精神损害抚慰金120000元酌定支持20000元，原告胡水根有退休工资、其与被告石孟聪有扶养的义务，且被告庭审自认患者的工作具有不确定性，需他人照顾，故患者缺乏抚养他人的能力，原告胡水根、石孟聪主张被抚养人生活费缺乏事实与法律依据，不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第六十条第一款第一项、第二款及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第一医院应于本判决生效之日起7日内赔偿原告胡水根、石孟聪、许顺来医疗费134416.4元、死亡赔偿金264957元、丧葬费7789.8元、误工费9347元、住院伙食补助费2299.5元、护理费9347元、精神损害抚慰金20000元，合计448156.7元；
二、驳回原告胡水根、石孟聪、许顺来的其他诉讼请求；
三、驳回原告丁蓉蓉的诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
预收案件受理费16398元，应收取9923元，由原告胡水根、石孟聪、许顺来负担7263元，被告浙江大学医学院附属第一医院负担2660元，退回原告胡水根、石孟聪、许顺来6475元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。
审判员 朱旭东
二〇一五年六月二十三日
书记员 韩文涛