浙江省衢州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙衢民终字第679号
上诉人（原审原告）：毛森清。
上诉人（原审原告）：周康。
两上诉人共同委托代理人：周德海。
被上诉人（原审被告）：江山市人民医院。
法定代表人：郑逸华。
委托代理人：徐方忠。
上诉人毛森清、周康为与被上诉人江山市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服浙江省江山市人民法院（2012）衢江民初字第337号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。
原审法院认定：原告毛森清丈夫、周康父亲周茂光于2010年11月25日12时30分许，在建筑工程施工时因脚手架的跳板断裂，导致其从6米高的脚手架上坠落，致颈5椎体骨折伴颈脊髓损伤，四肢出现瘫痪，被工友送往被告医院救治。入院后，医院予以激素治疗、消肿、输液、营养支持治疗，2010年11月30日行颈5椎体骨折次全切除减压、钛网植骨、前路钢板内固定术。术后第4天突然出现呼吸不畅，呼吸急促，行气管插管，吸痰管吸痰，再行支气管镜检查（左支气管痰液堵塞），周茂光出现意识障碍，CT检查示轻度脑梗性积水，脑干及小脑左侧密度低，脑梗塞？再行右侧侧脑室钻孔引流术，术后患者一直处于昏迷，于2011年1月4日心脏呼吸停止，经抢救无效死亡。此后，原告以提供劳务者责任纠纷向法院起诉，要求第三人赔偿，并要求追加本案被告作为被告参加诉讼。法院驳回了原告要求追加被告的请求，后也驳回了其要求第三人薛旺青作为雇主承担赔偿责任的诉讼请求，原告不服向衢州市中级人民法院上诉，二审过程中，原告与第三人达成调解协议，由第三人向原告支付因周茂光死亡造成的损失82000元。本次诉讼过程中，原告向法院提出申请，要求对周茂光在成为长期植物状态之前被告的医疗行为是否有过错，该过错与周茂光的长期植物状态之间是否有因果关系进行鉴定。法院委托了复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上述鉴定内容进行鉴定。2013年8月12日，上述鉴定机构作出司法鉴定意见书。意见书认为：1、医方对患者颈5骨折、对应节段颈脊髓损伤伴四肢瘫，诊断明确，该患者手术时机选择并无错误，除非开放性骨折、颈椎骨折-
脱位，一般不考虑急诊手术，急诊手术死亡率高；2、颈椎骨折手术后患者四肢瘫痪情况有好转，故不存在手术中损伤椎①②动脉之说；3、诊疗常规中未规定对颈椎手术需进行预防性抗凝治疗，患者术后不用抗凝剂并无过错，否则会加重术后出血可能；4、患�术后出现肺部感染，呼吸道痰液增多，虽经气管插管吸痰后，支气镜检查仍有大量痰液堵塞左支气管。考虑患者存在缺氧状况（肺部感染及呼吸道阻塞），脑缺氧导致脑水肿、脑积液、脑出血，脑水肿不能纠正，最终导致脑疝而死亡；5、从头颅CT片提示未见明显脑干、小脑梗塞证据。医方在诊疗过程中存在以下过错：①医方对患者病情观察欠仔细，记录不详细（患者呕吐情况病程记录均未反映）；②医方对患者术后呼吸道堵塞处理有延迟及无效的现象，不排除医方对患者呼吸道的管理不足。医方的医疗行为存在过错，且与患者植物状态、最后死亡存在因果关系，医方应承担次要责任。一般颈椎骨折、截瘫，手术后发生呼吸道感染等，死亡率较高，患者死亡原因主要是颈椎损伤手术后出现了肺部感染并发症，系手术后难以完全避免的不良后果。最后鉴定意见为：1、�山市人民医院对周茂光的医疗行为存在过错；2、江山市人民医院的医疗过错与周茂光的植物状态（最后死亡）之间有因果关系，医方应承担次要责任。周茂光在被告处治疗期间支付了医疗费51000元，尚有73157.50元医疗费未支付。另周茂光从2010年11月25日至12月3日的医疗费用共计45095.14元，12月4日转ICU护理开始至2011年1月5日的医疗费用为79062.36元。
原审法院认为：根据双方当事人的争议主要分以下方面，进行分析。
一、复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的鉴定意见书是否正确，是否可作为本案认定事实的依据。
原告对鉴定的分析说明意见无异议，但对医方承担次要责任的结论有异议，认为医方应当承担60%的责任。原告对该鉴定意见有异议，认为患者在病情发生变化期间不存在缺氧，鉴定专家得出缺氧导致脑水肿的结论是没有科学依据的，且根据不是很清晰的CT�图像就否定医方及多方会诊得出的脑梗塞的诊断，是不符合循症医学的。另从原、被告出示的证据中也能证明医方在气道管理方面也不存在管理不足的问题，要求重新鉴定。被告向法院提供了在被告处的门诊及住院病历一组，证明被告在对周茂光治疗时有延误抢救时机和采取治疗措施不当的事实。被告对原告证据的真实性无异议，但对证明对象均有异议，并提供了周茂光的全部病案，证明被告的诊疗符合医疗常规和规范。
原告认为，被告要求重新鉴定不符合司法解释规定的相应的条件。鉴定意见书是听证会聘请了五位临床专家来鉴定的，该鉴定机构符合浙江省高院规定的鉴定机构的资质条件，所以不需要重新鉴定。
法院认为，根据最高人民法院《关于民事证据的若干规定》第二十七条的规定，人民法院允许重新鉴定的情形必须是：鉴定机构或鉴定人员不具备鉴�资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足。而被告并不能举证证明上述情形的存在，且鉴定意见书作出的结论是根据被告在诊疗过程中被告制作的CT图像作为依据的，故原告的意见成立，法院予以采信，该鉴定意见书符合鉴定要求，可以作为认定事实的依据。
二、原告的诉讼请求是否适用城镇居民标准。
原告向法院提供了周茂光出入境证明及新加坡汉生快递公司的汇款申请书9页、原告毛森清在建行的存折，证明周茂光受伤前，在2008年、2009年、2010年一直多年在新加坡从事劳务工作，因此应当适用城镇居民的赔偿标准。
被告经质证认为，出入境证明只能证明周茂光可以在签发日期内可以出国，但不能证明其工作情况，汇款申请书的真实性无法确认，且周茂光2010年已经在江山生活，该证据不能证明原告的证明对象，也与本案无关联。
法院认为，根据《�高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题的解释》精神，赔偿按照城镇居民或者农村居民标准，应当根据受害人的住所地和经常居住地生产生活作为标准。根据最高人民法院贯彻执行民法通则若干问题的意见，公民的住所地是指公民的户籍所在地，公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方。而受害人周茂光在发生安全事故时是在农村建房的工作过程中，而不是在新加坡工作中，即其住所地和经常居住地已在江山，且在农村，故其要求以上述证据作为按城镇居民标准的依据不足。
三、受害人周茂光在2010年12月3日前的医疗费和已向第三人薛旺青获得的赔偿是否应当在本次原告的诉讼请求中剔除。
被告认为，对患者原发病的费用应当由其本身承担，另患者是因为脚手架断裂受伤进入被告处治疗，如果被告在本案中有�错，被告赔偿的部分应当扣除原告之前已经获得的赔偿。
原告认为，上述费用不应在本案中扣除。
法院认为，对原发病的治疗不是因被告的医疗过错行为造成，如由被告承担，则无法律依据。另原告到第三人处获得的赔偿是否应当在本案中扣除，则要看原告对第三人起诉的诉讼请求是否包含了受害人周茂光死亡的全部损失，如果包含了，则应当在本案中根据过错程度予以扣除，如果没有，则不应扣除。根据原告对第三人薛旺青起诉时的诉讼请求及衢州市中级人民法院（2011）浙衢民终字第686号民事调解书的内容，原告的起诉是按周茂光死亡的全部损失起诉的，调解书的表述也是按总损失来计算赔偿数额的，且该调解书也未表述薛旺青支付的是补偿款，故已获得的赔偿款应当相应扣除。
综上，法院认为，患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错�，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，由于作为医疗机构的被告在诊疗过程中对患者呼吸道的管理不足，对患者术后呼吸道堵塞处理有延迟及无效的现象，对受害人周茂光的死亡存在过错，故对此造成的损失应当承担赔偿责任。由于患者死亡原因主要是颈椎损伤手术后出现了肺部感染并发症，系手术后难以完全避免的不良后果，鉴定机构确定被告承担次要责任并无不当，故被告应在其过错范围内承担赔偿责任。另被告对赔偿费用合理性的抗辩符合本地区的司法惯例，故可予以采信。据此，法院认定原告的合理损失为：医疗费124157.50元，护理费2000元（40天×50元／天）、住院伙食补助费1200元（40天×30元／天）、误工费3028.82元（27638元／年÷365天×40天）、死亡赔偿金291040元（14552元／年×20年）、被抚养人生活费3828元（10208元／年÷12月×9月÷2人）、丧葬费20043.50元（40087元／年÷12月×6月）、交通费500元。另法院认为，在扣除已获得的赔偿后，被告应承担30%的过错责任，具体赔偿公式为：（445797.82元－82000元）×30%=109139.35元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告江山市人民医院赔偿原告毛森青、周康因周茂光的损失共计109139.35元，加上精神损害抚慰金15000元，共计124139.35元，扣除原告尚欠被告的医疗费73157.50元，余款50981.85元，限于判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9284元，鉴定费8000元，合计17284元，由原告负担10000元，被告负担7284元。
判决后，毛森清、周康不服，向本院上诉称：一�原审认定被上诉人承担30%的过错责任不当。鉴定书认定受害人成为植物人的原因是被上诉人对周茂光呼吸道堵塞的处理有延迟和无效现象。受害人是因为被上诉人拖延处理呼吸道痰液堵塞导致受害人因窒息出现植物人状态，并最终死亡。受害人出现植物人状态与其外伤之间没有因果关系。因此，被上诉人应当承担全部，至少也应当承担主要以上责任。二、原审按照农村居民确定死亡赔偿金不当。原审期间上诉人已经举证证明，受害人死亡前长期在新加坡务工，年收入达十几万元。本次是因为休假期间临时帮助案外人干活受伤。因此原审认定按照农村标准确定受害人死亡赔偿金不当。三、原审确定的赔偿公式错误。本案造成受害人外伤的损失赔偿责任与医疗损害赔偿责任系按份责任。也就是说被上诉人的责任是总损失责任的一部分。原审将总损失减去外伤损失然后�以30%，显然错误。四、原审让上诉人承担鉴定费用错误。鉴定费用应当由拒绝赔偿的被上诉人承担。五、确定的精神抚慰金过低。原审法院没有考虑本案的实际情况，确定被上诉人承担的精神抚慰金过低。综上，请求二审依法查明事实后改判支持上诉人的全部诉讼请求。
经审理，本院二审查明的案件事实与原审认定的案件事实一致。
本院认为：患者一方请求医疗机构承担损害赔偿责任的，人民法院根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度及医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，并结合医疗发展水平、医疗风险、医疗条件及个体差异等因素，确定医疗机构的损害赔偿责任。本案当中，根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的鉴定意见书，江山市人民医院对周茂光的医疗行为存在过错，其医疗过错与周茂光的植物状态（最后死亡�之间存在因果关系，医方应承担次要责任。为此，原审法院判决由被上诉人江山市人民医院承担30%的责任，系人民法院在自由裁量范围之内作出的司法裁判，该处理并无失当之处。上诉人一方主张被上诉人应当承担主要责任，无事实依据，本院不予支持。关于死亡赔偿金的计算标准问题，周茂光在发生事故时是在从事农村建房，其住所地和经常居住地均在江山农村，因此上诉人主张按照城镇标准计算死亡赔偿金，无事实与法律依据。由于上诉人一方已经从第三人处获得部分死亡赔偿款，因此原审法院在本案当中予以扣减，并无不当。故上诉人一方主张原审法院确定的赔偿公式错误，本院亦不支持。精神抚慰金和鉴定费用的确定是人民法院根据具体案情予以考虑。本案当中，原审法院确定的数额属于合理范围，并无不妥。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理妥当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7663元，由上诉人毛森清、周康负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 勇
审 判 员 吕秋红
代理审判员 叶光辉
二〇一三年十二月十八日
书 记 员 姚月红