连云港市海州区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第03323号
原告何学才。
原告何志洲。
两原告共同委托代理人潘加勇。
原告顾俊芝。
原告余兴兰。
两原告共同委托代理人何学才，何志洲。
被告连云港市第一人民医院。
法定代表人李小民，该医院院长。
委托代理人徐道波、汤建业，江苏云台山律师事务所律师
原告何学才，何志洲、顾俊芝、余兴兰与被告连云港市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月16日立案受理后，依法由审判员李秀芬适用简易程序独任审判，于2015年8月25日、2016年4月26日公开开庭进行了审理，原告何学才，何志洲及其共同委托代理人潘加勇、原告顾俊芝、余兴兰的共同委托代理人何学才，何志洲、被告市一院的委托代理人徐道波、汤建业到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告何学才，何志洲、顾俊芝、余兴兰诉称，患者顾德平因“左乳肿块”于2014年4月3日到被告甲乳外科门诊就诊，被告的乳腺彩超显示：“左侧腋窝探及低回声结节，大小约35*16mm”。2014年4月7日入住被告甲乳外科十四病区在局麻下进行“彩超引导下左乳肿块穿刺活检术”术后常规病理提示：示浸润癌。被告分别与2014年4月16日、2014年5月7日、2014年5月28日、2014年6月18日、2014年7月9日对患者进行了五个周期的术前TEC方案化疗。在每次化疗过程中患者都出现骨髓抑制。2014年7月24日。在全麻下行“左乳癌改良根治术”2014年8月3日、2014年8月24日给予术后2个周期TEC方案化疗。术后2次化疗患者也都出现骨髓抑制。2014年11月20日进行一次术后全面复查，2015年5月4日患者入被告甲乳外科十四病区，入院后进行相关检查。患者在入院当日22时左右出现发烧症状，此后该症状一直不见好转。5月14日转入被告感染科治疗，“上腹部CT脾大，双侧胸腔积液”。高烧一直持续到5月21日，体温最高39.60C，患者出现呼吸苦难，血氧饱和度下降，22时予气管插管，患者心跳呼吸骤停，5月22日1时宣布死亡。原告认为，原、被告之间系医患关系，原告高度信赖被告，但被告在诊疗过程中肆意违反法律规定、行政规章，违反诊疗规范，导致患者没有得到及时、有效救治，不治身亡，被告存在如下过错：一、被告违反法律、法规超范围执业；二、被告化疗用药失误、超剂量使用；三、被告违反诊疗规范、延误患者治疗时机；四、被告没有针对患者“化疗后骨髓抑制”制定正确的诊疗方案，诊疗措施失误，导致患者丧失获得适当治疗的机会；五、被告未尽会诊、转科转诊义务；六、被告医务人员未尽与其医疗水平相应的诊疗义务；七、被告未向患者家属履行尸检告知义务；八、被告纂改、伪造病历、病历书写不规范。综上被告在诊疗过程中存在的过错与患者的死亡有直接的因果关系。根据侵权责任法的规定，被告应对患者的死亡承担全部赔偿责任。为此，请求法院依法判令被告赔偿原告各项损失合计855130.79元，本案诉讼费用由被告承担。
被告市一院辩称，1、答辩人处的主治医师具有相应执业资格，并未超范围执业。周军主任医师目前担任江苏省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员，汪瑞医师是授权医师。2、答辩人在化疗过程中，用药准确，未超剂量使用。答辩人的治疗方案在得到患者及家属同意下才能实施，同时也告知了治疗风险及不良后果。经过化疗，患者在此期间出现的骨髓抑制是正常的，没有骨髓持续抑制、免疫力下降的依据。3、答辩人的治疗符合诊疗规范，没有延误对患者的治疗时机。患者为“三阴性”病人。是可手术的乳腺癌，无论是术前还是术后，都应当辅助6-8月的周期化疗，术前化疗更有优势，而且答辩人也履行了告知义务，患者及家属均表示同意，同时效果也非常明显。4、答辩人积极履行了治疗诊疗义务，诊疗规范，用药准确。5、答辩人已尽到了会诊、转科或者转诊义务。6答辩人并非纂改伪造病历，病历是真实完整的。因治疗的急迫性，答辩人提供的病历中未记录及病历的书写日期有错误是客观存在的，但是并非纂改、伪造，时间上的书写错误客观上不影响对病情的诊断剂治疗。同时病历中的医嘱有请相关人员会诊的记录。综上，答辩人对患者的治疗符合诊疗规范及相关法律法规，依法不应承担赔偿责任，请求法庭驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2014年4月7日患者顾德平因“发现左乳肿块1月余”入住被告连云港市第一人民医院。入院诊断：左乳肿块。甲乳外科十四病区在局麻下进行“彩超引导下左乳肿块穿刺活检术”术后常规病理提示：示浸润癌。被告分别于2014年4月16日、2014年5月7日、2014年5月28日、2014年6月18日、2014年7月9日对患者进行了五个周期的术前TEC方案化疗。在每次化疗过程中患者都出现骨髓抑制。2014年7月24日。在全麻下行“左乳癌改良根治术”2014年8月3日、2014年8月24日给予术后2个周期TEC方案化疗。术后2次化疗患者也都出现骨髓抑制。2014年11月20日进行一次术后全面复查，2015年5月4日患者如被告甲乳外科十四病区，入院后进行相关检查。患者在入院当日22时左右出现发烧症状，此后该症状一直不见好转。5月14日转入被告感染科治疗，“上腹部CT脾大，双侧胸腔积液”。高烧一直持续到5月21日，体温最高39.60C，患者出现呼吸苦难，血氧饱和度下降，22时予气管插管，患者心跳呼吸骤停，5月22日1时宣布死亡。2015年5月4至5月22日，患者顾德平住院治疗18天，支付医疗费5152.87元。
诉讼中，四原告就被告市一院的诊疗行为有无过错，如果存在过错，与患者得损害后果是否有因果关系及过错参与度申请鉴定。受本院委托，徐州市医学会于2016年3月2日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据送检资料，专家组分析意见如下：1、根据穿刺病理，医方诊断左乳浸润性导管癌明确。2、依据乳腺浸润性导管癌T2N2M0(A期)，结合《NCCN乳腺癌诊疗指南》和《中国乳腺癌诊疗规范》，医方选择TEC方案新辅助化疗有指证。3、患者身高160cm、体重55-60KG,核算成体表面积为1.6559-1.7194m2,医方予TEC方案新辅助化疗剂量及周期数均符合规范。2014年4月23日、4月24日白细胞计数分别为0.8×109/L、0.6×109/L，为Ⅳ度骨髓抑制，医方未对新辅助化疗剂量进行适当调整，存在一定过错，但与患者死亡无因果关系。4、医方选择新辅助化疗后行左乳癌改良根治术，由手术指证。术式选择正确，术后辅助两周期化疗符合诊疗原则。5、患者死亡后未行病理尸体解剖检验，根据病历资料记载，临床考虑死亡原因为重度感染。重度感染主要原因系A期乳腺癌，多周期化疗、手术、院外感染后所致。6、患者2015年5月4日再次入院后出现持续感染，结合病史，专家分析患者重度感染可能性大，医方应予以规范的病原学检查明确发热原因（如：反复多次血培养、咽试子、骨髓穿刺、痰培养等），以指导治疗，而医方病原学检查欠规范，导致患者重度感染未及时诊治，与患者死亡有一定的因果关系。专家意见为：患者顾德平死亡原因主要系A期乳腺癌、多周期化疗、手术、院外感染后所致重度感染，亦与医方的过错医疗行为有一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。为此，原告支付鉴定费、出诊费2200元。四原告对上述鉴定结论无异议，被告对分析意见无异议，但对于鉴定结论中的医方的过错医疗行为次要因素有异议，应为轻微因素。
另查明，患者顾德平出生于1958年12月24日，系非农村户口。原告顾俊芝、余兴兰为顾德平的父母，原告何学才系顾德平的丈夫，原告何志洲系何学才与顾德平的独生子女。
上述事实，有结婚证、独生子女证、常住户口登记卡、证明、死亡医学证明书、医疗费发票、医疗机构执业许可证、执业资格证书、病历、医疗损害鉴定书、鉴定费发票等证据在案予以证实。
本院认为，根据侵权责任法相关之规定，医疗机构承担赔偿责任，应当符合诊疗行为存在过错、患者有损害、以及诊疗过错与患者损害之间存在因果关系三个要件。徐州市医学会根据本院的委托，出具的医疗损害鉴定书中的专家意见为：患者顾德平死亡原因主要系A期乳腺癌、多周期化疗、手术、院外感染后所致重度感染，亦与医方的过错医疗行为有一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。该鉴定意见鉴定程序合法且能够反映客观事实，对此，本院依法予以确认。对于被告提出医方的过错医疗行为应为轻微因素的抗辩意见，未提供证据证明，本院不予采纳。根据专家分析意见，被告市一医院对顾德平的诊疗过程中，2015年5月4日再次入院后出现持续感染，结合病史，专家分析患者重度感染可能性大，医方应予以规范的病原学检查明确发热原因，以指导治疗，而医方病原学检查欠规范，导致患者重度感染未及时诊治，与患者死亡有一定的因果关系，故对患者顾德平2015年5月4日入院治疗的医疗费等相关费用，本院予以支持。对于原告主张患者2015年5月4日之前的医疗费等相关费用，本院不予支持；对于原告主张的精神抚慰金，超出5万元的部分无法律依据，本院不予支持。综合本案案情，结合专家意见，本院酌情确定由市一院承担原告各项损失30%的赔偿责任。对于四原告主张的损失，本院核定为：死亡赔偿金686920元（根据江苏省2014年度城镇居民人均可支配收入34346元/年，计算20年）、精神抚慰金5万元、丧葬费28992.5元(根据江苏省2014年度在岗职工年平均工资61783元/年，计算6个月为30891.5元，原告主张28992.5元，不违反法律规定，本院予以确认)、医疗费5152.9元、护理费1693.8元（根据江苏省2014年度城镇居民人均可支配收入34346元/年，计算18天）、营养费360元（按照20元/天，计算18天）、伙食补助费540元（按照30元/天，计算18天），交通费酌定1000元，共计774659.2元。该款，由被告市一院赔偿30%即232398元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告连云港市第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告何学才，何志洲、顾俊芝、余兴兰232398元；
二、驳回原告何学才，何志洲、顾俊芝、余兴兰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12350元、鉴定费2200元，合计14550元。由四原告负担4365元，由被告连云港市第一人民医院负担10185元（四原告已预交，被告连云港市第一人民医院将其负担部分在履行上述款项时一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。同时预交上诉案件受理费12350元，连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行，帐号：440301040009094。
审判员 李秀芬
二〇一六年四月二十六日
书记员 薛 晨
附：法律条文及上诉须知附录
法律条文及上诉须知附录
一、法律条文
（一）《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
（二）《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提供的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
二、上诉须知
根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：
当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。
上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。
本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。