河南省开封市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）汴民终字第1300号
上诉人（一审原告）李亮，男，住河南省开封县。
上诉人（一审原告）李彩霞，女，系上诉人李亮之妻。
二上诉人委托代理人李振海，男，系上诉人李亮之父。代理权限为特别授权。
二上诉人委托代理人马素英，河南大梁律师事务所律师，代理权限为一般代理。
被上诉人（一审被告）张东良，男，住河南省开封县。
委托代理人李丽鸽，女，系张东良之妻。代理权限为特别授权。
李亮、李彩霞因与张东良医疗损害责任纠纷一案，于2009年9月3日向开封县人民法院提起诉讼，请求判令张东良赔偿其各项损失共计247398.40元。同年10月13日，该院作出（2009）开民初字第1411号民事裁定，驳回李亮、李彩霞的起诉。李亮、李彩霞不服提出上诉，本院以（2009）汴民终字第1000号民事裁定�令该院对此案进行审理。2010年5月14日，该院作出（2010）开民初字第40号民事判决，双方均不服提出上诉，本院作出（2010）汴民终字第977号民事判决，维持原判。双方当事人对判决不服，均申请再审，河南省高级人民法院于2011年5月20日作出（2010）豫法民申字第04702号民事裁定，指令本院再审。本院经审理后作出（2011）汴民再字第48号民事裁定，发回开封县人民法院重审。该院于2014年6月19日作出（2012）开民初字第1100号民事判决，驳回李亮、李彩霞的诉讼请求。李亮、李彩霞不服，上诉至本院。本院受理后，依法组成合议庭于2014年8月14日公开开庭审理此案，二上诉人的委托代理人李振海、马素英，被上诉人张东良及其委托代理人李丽鸽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，张东良在本村开办一诊所，李彩霞于2009年6月19日带儿子李某某到曲兴镇�生院接种百白破疫苗后，李某某出现发热现象，李彩霞带其到张东良处就医，张东良为其诊断为上呼吸道感染并进行治疗。6月22日早7时15分，李彩霞带李某某到开封市儿童医院门诊就医，检查双手未见疱疹，左足见一疱疹，初步诊断为病脑，处理意见为住院治疗。7时50分，儿童医院检查出李某某右足跟、左足掌部及右手掌外侧见4处针尖样红色疱疹，诊断为：1、重症手足口病；2、颅内感染？并住院治疗。至7月1日，李某某的治疗效果不理想，处于深昏迷状，无自主呼吸，病情重，愈后差，李某某的爷爷李振海在听取医院告知病情后签字放弃治疗，要求出院。此后李某某仍滞留在医院直至7月21日死亡，李亮、李彩霞实际交纳住院费用21000元，尚欠14027.1元未支付。李某某死亡后，李振海到卫生主管部门反映张东良误诊并要求赔偿损失，经开封县卫生局调解，李振海与张东良于7月24日签订协议书，协议由张东良一次性给予经济补偿2000元，后李振海反悔，李亮、李彩霞诉至一审法院，经一审法院主持调解未果。为查清张东良的治疗与李某某的死亡有无因果关系，一审法院建议双方当事人申请司法鉴定并告知有关后果，李振海拒绝申请鉴定，一审法院依张东良申请委托开封大宋法医临床司法鉴定所进行鉴定，后该所认为所鉴定内容超出其业务范围，无法进行鉴定。
另查明，国家卫生部于2008年11月19日公开发布了《手足口病诊疗指南（2008年版）》，据该指南附件1所述，手足口病典型病例潜伏期一般2—7天，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1—2天或发病的同时有发热，多数在38℃左右，持续2—3天，少数病人3—4天以上。有中枢神经系统合并症几乎都有发热，且持续时间长。
一审法院认为，手足口病是一种急性传染病，且有一定的潜伏期，张东良做为一个乡村医生，出于医疗技术和医疗条件的限制，不可能对每个手足口病人都做出正确的诊断。从李某某在儿童医院的病情发展情况来看，李某某是突然起病，李亮、李彩霞诉称李某某到张东良处治疗时即有疱疹，但未提供充足的证据予以证明，本院不予认定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。李亮、李彩霞以张东良耽误治疗造成李某某死亡为由要求张东良支付247398.40元费用，就有责任提供证据证明李某某的死亡与张东良的治疗有一定的因果关系，现李亮、李彩霞拒绝申请鉴定，也未提供充足的证据予以证明，对其诉求一审法院不予支持。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决�下：驳回李亮、李彩霞的诉讼请求。案件受理费5011元由李亮、李彩霞承担。
李亮、李彩霞不服，上诉称：首先，一审判决认定事实错误，认定李某某是突然起病，以李亮、李彩霞没有提供李某某在张东良处治病时即有疱疹，认为李亮、李彩霞未提供充足的证据予以证明为由驳回李亮、李彩霞的诉讼请求，该判决书这样认定既无事实根据，又无法律依据。李某某到被上诉人张东良诊所就医时间是2009年6月20日，是在李某某打过防疫针后出现发烧症状才去张东良诊所治疗。据一审法院法官调查，证实当时上诉人所在的村庄及周边的村庄患手足口病的儿童很多，该地区是手足口病高发区，市、县、乡均采取了预防措施。上诉人带李某某到张东良诊所就医时，就一再提醒张东良，李某某患的是不是手足口病，而张东良坚持称是一般感冒，当天拿些药让李某某服用，李某某服用药之后仍未退烧，在2009年6月21日，上诉人再次到张东良诊所医治，张东良仍说是感冒，并说即使是手足口病自己也能治好。2009年6月22日凌晨李某某因失去治疗佳机，病情恶化，上诉人带李某某到开封市儿童医院治疗时已经是重症手足口病，直接进入重症室，因此看出李某某发病时间已有两天，如果不是张东良误诊以及敷衍治疗，在这两天内李某某的病情完全能够控制，根本不会恶化导致死亡，现一审判决认定李某某突然起病，歪曲本案事实。第二，对于李某某到张东良诊所就医时，李某某手足部开始有红点，上诉人也给张东良提醒，按照医生诊断规程，应有张东良制作门诊病历，予以登记，记载病人主诉和症状，因张东良没有记录，一审判决让上诉人举证李某某到张东良处治疗时的症状实属是强人所难，作为病人和家属到医疗机构就诊，只能向医生讲述病情�症状，由医生根据病人主诉或者医疗器械检查诊断病情予以确诊，一审判决让上诉人提供这种证据也违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款举证责任倒置规定，这种证据法律规定应由张东良提供，一审判决让上诉人举证实属偏袒一方。第三，一审判决认定的李某某在儿童医院的门诊病历是张东良一手炮制的。因李某某在儿童医院就诊后，门诊病历由上诉人保管，上诉人不慎丢失。不知张东良从何处得来的病历，提交法院，该病历记载内容部分失实不能作为定案的依据。第四，一审判决以上诉人拒绝申请鉴定为由，依照《民事诉讼法》第六十四条第一款规定驳回上诉人诉讼请求，属适用法律错误。上诉人在2009年起诉张东良时，一审法官按举证倒置原则让张东良申请鉴定，张东良拒绝鉴定，失去鉴定机会。一审法院委托开封大宋法医临床�法鉴定所进行鉴定，该鉴定所称鉴定内容已超出业务范围，无法进行鉴定，不是上诉人拒绝鉴定导致的结果。一审判决将这种结果强加到上诉人身上，认定是上诉人举证不能，驳回诉讼请求，失去了法律的公平公正性，故一审判决认定事实错误，适用法律错误，程序违法，请求撤销一审判决，支持其诉讼请求。
张东良答辩称：1、就诊时间是6月18日下午，发烧38度，当时用药是头孢唑琳钠，打的小针，一天打两次。手足口病发病多，当时我们的用药和儿童医院一样，对方告我人身损害没有道理。儿童死在儿童医院，应由儿童医院承担责任。2、儿童医院的病历显示未见疱疹。3、上诉人说门诊病历张东良造假不成立。儿童医院病历显示为病毒性脑炎。进院时病情特征才刚刚出现。一审判决程序合法，认定事实清楚，应维持原判。
二审经审理查明的事实与一审认定的基本事实一致。
另经向开封市儿童医院医师申敏核实，6月22日7点15分门诊病历系申敏接诊并书写。
本院认为，医疗机构承担赔偿责任，需有医疗机构及其医务人员存在过错，并且其过错行为与患者的损害有直接因果关系。张东良诊所的门诊登记和处方记录，以及开封市儿童医院门诊病历和住院病历、出院记录显示，2009年6月22日7时15分，李某某在开封市儿童医院门诊就诊时出现“左足见一疱疹，双手未见疱疹。”7时50分，“入院后发现左足见两处疱疹，口腔内见溃疡。追问病史来自疫区，考虑重症手足口病。”住院病历显示，主诉“发热三天，嗜睡、惊颤一天。”因此不能得出6月20日李彩霞带李某某到张东良诊所就诊时，李某某手、足已出现疱疹。山东科学出版社出版的《手足口病防治必读》第十六问，手足口病的发热特点：发热一般不高，多数在38℃左右。发热一般是手足口病首先出现的症状，早于皮疹1～2天，同时常伴有轻度流感样症状，如咳嗽，流涕、恶心、呕吐等等。在流行初期常被当作流感或普通感冒。卫生部印发的《手足口病诊疗指南（2008年版）明确指出如无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。张东良做为一个乡村医生，出于其医疗技术、医疗条件和医学专业知识以及李某某病情发展状况，诊断李某某为上呼吸道感染并给予抗菌消炎、退热治疗等，不存在诊疗过错。自6月22日至7月1日，李某某在开封市儿童医院治疗，治疗效果不理想，李某某的亲属放弃治疗，李某某于7月21日死亡。李某某死亡的直接原因是其自身疾病发展及放弃治疗所致，与张东良的医疗行为并无因果关系。一审判决张东良对李某某的死亡不承担责任，驳回李亮、李彩霞的诉讼请求并无不当。其上诉理由本院不予采信，予以驳回。依照《中华人民�和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5011元，由李亮、李彩霞承担。
本判决为终审判决。
审判长 谷长东
审判员 孙玲玲
审判员 周超举
二〇一四年九月十七日
书记员 陈曌地