四川省乐山市市中区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）乐中民初字第1898号
原告：龚华清，男，1943年10月14日出生，汉族，退休干部，住四川省乐山市。
法定代理人：龚敏，男，1964年2月9日出生，汉族，公务员，住四川省乐山市市中区。
委托代理人：薛红，女，1964年5月3日出生，汉族，教师，住四川省乐山市市中区。
委托代理人：殷仲全，四川武阳律师事务所律师。
被告：中国人民武装警察部队四川省总队医院，住所地：乐山市柏杨路66号，许可证登记号：ZD23003。
法定代表人：何鹏飞，院长。
委托代理人：周攀，四川益华律师事务所律师。
委托代理人：吴凤英，女，1969年3月27日出生，汉族，医院医师，住四川省乐山市市中区。
原告龚华清与被告中国人民武装警察部队四川省总队医院（以下简称武警四川医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年7月25日受理后，2012年8月6日至15日本案中止审理，2012年9月17日至2014年5月8日为司法鉴定期。本案依法由审判员刘思义独任审判，于2012年9月5日、2012年9月10日、2013年2月25日、2014年2月21日、2014年5月8日五次公开开庭进行了审理。原告龚华清的委托代理人薛红、殷仲全，被告武警四川医院的委托代理人周攀、吴凤英均到庭参加了诉讼。审理中，当事人申请庭外和解三个月。本案现已审理终结。
原告龚华清诉称：2012年1月6日，原告因病入住被告医院治疗，诊断为：蛛网膜下腔出血，右侧后交通动脉瘤。2012年1月8日行动脉瘤介入栓塞术，同年1月9日上午做了CT检查，转入普通病房，生命体征平稳，四肢能动，可自主坐立，语言流畅，问答切题。2012年1月14日晚上11点过，护士为原告静脉注射了一支“安定”，还没有推完原告就睡着了，推完后心跳从110降到了80多，监护仪显示呼吸窒息，闪红灯，护理的人问护士闪红灯正不正常，护士说正常的，之后便离开病房，过了大约二十分钟，监护仪显示心跳40多，护理的马上去叫医护人员时，他们说不可能，等护士来看时心跳已降到30多，护士看了原告的眼睛后，叫来医生进行抢救，从此原告就变成了植物人，到目前没有任何好转。2012年7月13日，经鉴定，原告的伤残程度为一级，完全护理依赖。被告的医疗行为存在过错，护理人员无执业资格，非法行医，拒绝复印病历，伪造病历，违反诊疗规范使用“安定”致原告心跳呼吸骤停，成为植物人，给原告及其家人造成了巨大的物质损失和精神损害。对于护理费的问题，原告暂主张12年，期满后再另行主张权利。现原告诉至人民法院，请求被告武警四川医院赔偿原告医疗费33257元、护理费525600元（60元／天×365天×12年×2人）、残疾赔偿金214788元（17899元／年×12年）、住院伙食补助费65700元（15元／天×365天×12年）、营养费65700元（（15元／天×365天×12年）、精神抚慰金20000元、鉴定费1300元。审理中，原告增加了诉讼请求，变更后的医疗费为51284.1元，护理费为567936元（23664元／年×12年×2人）、残疾赔偿金为268416元（22368元／年×12年）、鉴定费为9300（1300元＋8000元），共计1048336.1元。
被告武警四川医院辩称：原告龚华清系交通动脉瘤破裂出血，疾病自身非常凶险，并有常见并发症，其损害后果是其自身疾病造成的，与被告医院治疗行为没有直接因果关系。西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见：“医院过错行为与龚华清自身疾病是导致目前损害后果的共同因素”，该鉴定的鉴定依据不成立，且鉴定程序严重违法，不应当被采信。但是，被告对鉴定分析说明的第（一）项第2点“病历管理、医生值班表的记录、心电图报告单的记载等方面存在一些问题”不持有异议，故被告医院的过错程度最多认可10%。对原告的损失费用：医疗费认可，护理费认可109500元（60元／天×365天×5年×1人），残疾赔偿金认可223377元（20307元×11年），住院伙食补助费认可12150元（15元／天×30天×27月），营养费认可2000元，精神抚慰金认可20000元，鉴定费认可1300元。另外，被告申请鉴定人出庭的费用5879元，属于诉讼中产生必要费用，应当在本案中一并处理并分摊。
经审理查明：2012年1月6日，原告龚华清因蛛网膜下腔出血进入被告武警四川医院处住院治疗。经确诊为：右侧后交通动脉瘤。2012年1月8日，被告武警四川医院在全麻下对原告龚华清行右侧后交通动脉瘤介入栓塞术，术后安返病房，后予以缓解脑血管痉挛，清除氧自由基、抗炎、止血等对症治疗。2012年1月14日晚，原告龚华清23点左右口服奥氮平片10mg后，又于23：35静脉注射地西泮10mg，随即出现意识障碍加深，呼之不应，经抢救后，现长期处于植物人状态，持续在被告武警四川医院住院治疗中。截止2014年5月7日，除去基本医疗保险报销的医疗费用外，原告共支付医疗费用51284.1元。2012年7月13日，经乐山科信司法鉴定中心鉴定，原告龚华清的伤残程度为一级伤残，完全护理依赖。原告龚华清支付了鉴定费1300元。2012年8月13日，经本院依法判决，原告龚华清被宣告为无民事行为能力人。
另查明：被告武警四川医院病程记录记载：1月9日，患者今神志清楚，言语稍欠清晰。刘业主任查房后指示：患者目前颅内情况尚可，继续予以前方案治疗，拟定于明日行脑TCD检查了解有无脑血管痉挛。晚22：30分，患者因胡言乱语、幻视请内四科会诊，考虑诊断：1、脑器质性精神障碍，2、酒精戒断综合征。处理：...地西泮5mg2／日。根据被告武警四川医院长期医嘱记录单和临时医嘱记录单记载：1月9日静推尼莫地平4mg至1月10日止，5：02静脉注射地西泮10mg，22：17地西泮片口服5mg。
1月10日11：10，患者今神志处于模糊状态，仍有胡言乱语、幻视现象。...刘业主任查看病人后指示：患者目前胡言乱语，据今日检查可基本排除缺氧性脑病，尚不能完全排除1、脑器质性精神障碍，2、酒精戒断综合征，目前我科继续予以前方案治疗，积极请精神科会诊协助诊治。15：30分，精神科会诊，考虑：脑器质性精神障碍可能性大，建议：...奥氮平10mg／晚。根据长期医嘱记录单和临时医嘱记录单记载：静滴盐酸法舒地尔30mg至1月15日止，奥氮平片10mg／晚至1月15日止，0：50肌肉注射苯巴比妥钠100mg，3：50静脉注射地西泮（缓慢）10mg。
1月11日11：45分，患者今神志仍处于模糊状态，胡言乱语、幻视及烦躁症状较前无明显减轻。刘业主任查房后指示：患者目前进食差，精神症状明显，积极给予营养支持治疗...。
1月12日，患者今神志仍处于模糊状态，烦躁不安，胡言乱语症状较前无明显缓解。刘业主任查房后指示：继续前方案治疗...。
1月13日，患家家属诉其今解稀大便，烦躁不安、言语不清，氧饱和度维持在98%左右。刘业主任查房后指示：患者目前神志情况较前无明显好转，头颅CT检查未见明显异常，考虑蛛网膜下腔出血刺激导致精神障碍可能性大，我科给予前方案治疗，拟定于明日行腰椎穿刺术测脑脊液压力...根据长期医嘱记录单和临时医嘱记录单记载：8：15肌肉注射盐酸异丙嗪25mg。
1月14日，患者今一般状况较前无明显改善，仍胡言乱语...刘业主任查房后指示：经家属知情同意后行腰椎穿刺术测脑脊液压力以及送生化常规检查进一步明确病因。10：15，患者于今日行腰椎穿刺术...手术及术后患者无不良反应...根据长期医嘱记录单和临时医嘱记录单记载：23：35分，执行静脉注射地西泮（缓慢）10mg。23：50分，大抢救。
1月15日2：05分，抢救患者于23：50突然出现意识障碍加深...实施抢救...
经原告龚华清申请，本院委托西南政法大学司法鉴定中心进行了医疗过错鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2014年1月19日出具了司法鉴定意见书。该鉴定意见书中分析说明部分认定：1、原告龚华清因右侧后交通动脉瘤破裂出血行介入栓塞治疗，其诊断和手术处理正确；2、被告武警四川医院在住院病历管理、医生值班表的记录、心电图报告单的记载等方面的确存在一些问题；3、医方对龚华清术后出现脑血管痉挛未及时发现，存在过错。最后综合评定：被告武警四川医院对龚华清的医疗处置过程有过错，其过错行为与龚华清自身疾病因素是导致其目前损害后果共同因素。原告龚华清支付了鉴定费用8000元。
审理中，被告武警四川医院提出西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书从受理到出具鉴定书时间共计60天，根据《重庆医疗过错司法鉴定规则》，属程序违法。此外对鉴定意见书中分析说明的1、2项表示认可，但对第3项提出了异议，申请鉴定人出庭。鉴定人指出：第3项认定中的脑血管痉挛未及时发现，是指原告龚华清出现的精神症状，鉴定人判断是因为脑缺血缺氧引起，而被告没有及时发现并认识到脑缺血缺氧的症状，单纯的使用了镇定剂，且同时使用多种镇定剂，并且剂量过大。另外，在原告颅内压达到240时抽脑脊液，不符合医疗常规。被告武警四川医院为此支付了鉴定人出庭费用5879元。被告武警四川医院同时申请了四川大学华西医院外科主任医师谢晓东和武警四川医院主任医师石强作为专家证人到庭对鉴定意见发表了意见。谢晓东认为：1、被告武警四川医院对脑血管痉挛及时发现并用了药，但效果如何因人而异。2、地西泮使用5-10mg都是正常用量。被告注射地西泮没有超过10mg，在用量上没有过错。3、原告没有表现出很高的颅内压，且原告在抽脑脊液后也没有出现脑疝，被告抽脑脊液的做法没有不妥。综合认为本案共同因素的鉴定结论有点牵强。另外，谢晓东也表示：对于精神类药物的使用一般不同时使用，且用量需考虑具体情况，老年患者应该酌减，如果出现严重的颅内高压不适合做抽脑脊液。石强认为：1、通过检查，原告不存在全身缺血缺氧的症状，原告出现的精神症状是由于脑血管痉挛引起的，被告对脑血管痉挛采取了措施。2、地西泮和盐酸异丙嗪的使用剂量是根据原告的体重考虑的。根据原告体重，地西泮使用标准计量为12.5mg，被告使用10mg并不是使用量大。盐酸异丙嗪使用一支还未达到其标准计量。3、正常人的颅内压力为80-200，原告只是偏高，且被告在抽脑脊液后病人反应是良好的，被告的做法没有过错。
此外，原告龚华清提出被告武警四川医院的石强医生未上班，却在临时医嘱单上签名并写“作废”，存在篡改、伪造病历的行为。
上述事实，有当事人的陈述、病历资料、医疗费票据、鉴定费票据、司法鉴定意见书、鉴定人证人证言、专家证人证人证言等予以证实。
本院认为：原、被告双方对西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书中认定的“1、原告龚华清因右侧后交通动脉瘤破裂出血行介入栓塞治疗，其诊断和手术处理正确；2、被告武警四川医院在住院病历管理、医生值班表的记录、心电图报告单的记载等方面的确存在一些问题”的意见表示认可，本院对该两项意见予以采信。
本案的争议焦点是：被告武警四川医院对原告龚华清介入手术后的转归期的治疗是否存在医疗过错？
鉴定意见书认定：被告武警四川医院对龚华清术后出现脑血管痉挛未及时发现，存在过错。根据鉴定意见书和鉴定人出庭陈述，可归纳出鉴定人认为被告过错具体表现在：1、原告龚华清出现的精神异常是脑血管痉挛导致的脑缺血缺氧症状引起，而被告未及时发现。2、原告龚华清处于颅内高压、呼吸抑制状态，且有脑缺血缺氧的表现，安定（即地西泮）要慎用，有加重脑缺氧的可能。而被告在转归期治疗中使用了多种精神抑制药物，且用量过大。3、原告龚华清颅内压有增高，应慎抽脑脊液，因有诱发脑疝的危险。而被告在原告颅内压为240时，抽脑脊液的措施有违医疗常规。另外，鉴定意见书肯定了：被告武警四川医院使用了抗血管痉挛的药物，但现有医学治疗手段对脑血管痉挛的疗效欠佳。
针对第1点，从被告武警四川医院在原告龚华清术后的2012年1月9日至14日的病程记录上可以看出，被告武警四川医院对原告龚华清出现的精神异常症状的判断主要指向为“脑器质性精神障碍、酒精戒断综合征”，因此，在治疗上也必然主要针对该方面进行，而未侧重于脑血管痉挛引起的缺氧性脑病的治疗（从1月10日的查房记录中记载“据今日检查可基本排除缺氧性脑病”中可以体现）。因此，本院认为虽然被告武警四川医院辩称在术后持续使用了“尼莫地平”、“法舒地尔”等抗血管痉挛药物，但对原告龚华清出现的精神异常症状的判断的偏颇必然会对用药和处理产生影响，从而导致延缓治疗或治疗效果不佳。据此，本院对鉴定人作出的“原告龚华清出现的精神异常是脑血管痉挛导致的脑缺血缺氧症状，而被告未及时发现”的鉴定意见予以采信。
针对第2点，虽然专家证人谢晓东认为：地西泮使用5-10mg都是正常用量，但也同时指出，精神类药物的用量需考虑具体情况，老年患者应该酌减。本院认为，结合第1点，正是由于被告武警四川医院对原告龚华清出现的精神异常症状忽略了缺氧性脑病因素，因此，在使用精神药物时并未过多考虑精神药物的副作用，从而在用量上稍欠谨慎。综上，本院对鉴定人作出的该项鉴定意见予以采信。
针对第3点，虽然专家证人对该点鉴定意见予以了否定，但原告颅内压确实超出正常值，故鉴定人关于应慎抽脑脊液的意见符合医疗常规的规定，本院予以采信。
综上所述，原告龚华清所患疾病为右侧后交通动脉瘤破裂出血，而该疾病本身具有凶险的特征，死亡率可达50%以上。该疾病在行介入栓塞术后，出现血管痉挛从而导致脑部缺血缺氧，引起患者精神症状甚至意识障碍，是该病在转归期的常见并发症。医院在术后应该进行血管痉挛的相关检查以明确患者脑部缺血缺氧的程度。而被告武警四川医院将原告出现的精神症状诊断为“脑器质性精神障碍、酒精戒断综合征”，从而未主要针对血管痉挛进行治疗，被告武警四川医院在诊断和治疗措施上均存在一定过错。同时，应该明确的是血管痉挛导致脑部缺血缺氧是原告本身的固有疾病所致，且脑部缺血缺氧症状不能得到缓解后自身也可能会导致意识障碍，严重的也会造成植物人的损害。因此，西南政法大学司法鉴定中心根据被告在诊断和治疗措施上的过错以及住院病历管理、医生值班表记录、心电图报告单的记载等方面的问题认定原告龚华清的损害后果系自身疾病和被告过错共同因素造成，具有合理性，对其鉴定结论，本院予以采信，并据此确认被告武警四川医院对原告龚华清的损害后果的过错参与度为50%。
另外，关于原告龚华清提出被告武警四川医院存在篡改、伪造病历的行为。本院认为，石强医生作为科室主任，在临时医嘱单上签名是表示上级医师对下级医师开具的临时医嘱进行核对，符合医疗规范，并且其所签“作废”的药品确实在护理记录单上反映出未予执行。因此，本院对原告的该项意见，不予采信。关于西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定意见书用时60天，依《重庆医疗过错司法鉴定规则》，属程序违法。但本院认为60日的鉴定时间并未违反《司法鉴定程序通则》关于鉴定时间的规定，因《司法鉴定程序通则》高于《重庆医疗过错司法鉴定规则》的效力，因此，对被告武警四川医院的意见，本院不予采信。
原告龚华清诉请的各项费用：1、医疗费51284.1元，原告提供了医疗费票据及住院费用结算单等予以证明，被告无异议，本院予以确认。2、原告主张的护理费标准与原告所需护理的情况相符，本院予以采信。但其主张的护理年限过高，对原告在伤残鉴定之前的住院护理费（即2012年1月6日至2012年7月13日共189天），本院按照本地护工当时的平均收入水平90元／天并按2人护理予以确认，即34020元（90元／天×189天×2人）。原告的后期护理费，本院根据原告的年龄和健康状况，酌情确定为5年，即后期护理费计算为118320元（23664元／年×5年）。如5年后仍持续产生护理费，原告可另案主张。3、残疾赔偿金268416元（22368元／年×12年），符合相关规定，本院予以支持。4、住院伙食补助费，原告主张的标准与本地的生活水平相符，但住院伙食补助费只限于住院期间，原告主张12年无相关依据。本院鉴于原告龚华清现仍在住院的特殊情况，确认计算住院伙食补助费的天数为原告在被告处住院开始至法庭辩论终结之日，即2012年1月6日至2014年5月8日，即住院伙食补助费计算为12795元（15元／天×853天）。5、营养费，原告主张12年过长，本院酌情认定营养费为12795元。6、精神损害抚慰金20000元，与本地平均生活水平、精神损害后果及过错等相符，本院予以支持。7、鉴定费9300元，是原告龚华清为确认其伤残等级和医疗过错所必然产生的费用，有票据证明，本院予以确认。另外，被告武警四川医院申请鉴定人出庭作证支付了鉴定人出庭费用5879元，请求在本案中一并处理。因本院采信了西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，该笔费用应由被告武警四川医院自行承担。
综上，本院确认原告龚华清的的损失为医疗费51284.1元、护理费152340元（34020元＋118320元）、残疾赔偿金268416元、住院伙食补助费12795元、营养费12795元、精神抚慰金20000元、鉴定费9300元，共计526930.1元。因此，除精神抚慰金20000元外，应按过错责任比例由被告武警四川医院承担50%，其余费用由原告龚华清自行负担。即被告武警四川医院应赔偿原告龚华清的损失为273465.05元［（526930.1元-20000元）×50%＋20000元］。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
一、被告中国人民武装警察部队四川省总队医院在本判决生效之日起15日内赔偿原告龚华清273465.05元；
二、驳回原告龚华清的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费减半收取7117.5元，由原告龚华清负担5261元，由被告中国人民武装警察部队四川省总队医院负担1856.5元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。
审判员 刘思义
二〇一四年六月十日
书记员 李 杨