河南省漯河市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）漯民终字第01800号
上诉人（原审原告）：曹运亭，男，汉族，住漯河市临颍县。
上诉人（原审原告）：胡雪芝，女，汉族，住址同上。系曹运亭之妻。
二上诉人共同委托代理人：曹俊华，男，汉族，住漯河市临颍县。
上诉人（原审被告）：临颍县人民医院。住所地：临颍县颍川大道西段。
法定代表人：宋丙安，该院院长。
委托代理人：穆广安，该院急诊科主任。
委托代理人：滕志宏，河南顺意律师事务所律师。
上诉人曹运亭、胡雪芝与上诉人临颍县人民医院（简称临颍县医院）医疗损害责任纠纷一案，曹运亭、胡雪芝于2014年向临颍县人民法院提起诉讼，请求判令临颍县医院赔偿因医疗过错造成的损失共计329898.03元，临颍县人民法院于2015年9月26日作出（2014）临民一初字第229号民事判决。曹运亭、胡雪芝和临颍县医院均不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年11月26日公开开庭进行了审理。上诉人曹运亭、胡雪芝及其委托代理人曹俊华，上诉人临颍县医院的委托代理人穆广安、滕志宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2014年6月30日上午9点左右，曹佳佳（曹运亭、胡雪芝夫妇之子）在家中肚子疼并伴有呕吐，胡雪芝将其带到本村卫生室进行治疗。村医给曹佳佳做了检查后，进行了输液治疗，村医看到曹佳佳输液时非常痛苦就停止了输液，转到临颍县大郭乡卫生院进行治疗。大郭乡卫生院对曹佳佳做了彩超检查后，建议转临颍县医院进行治疗。2014年6月30日12时45分曹佳佳以腹疼、呕吐一天为主诉入临颍县医院急诊科治疗。当日17时转入消化内科住院治疗，测随机血糖24mmol／l。主诉：口干、多饮、多尿一周、腹痛呕吐两天、气喘一天、加重四小时。主要诊断：胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒。曹佳佳入院后给予口服补液2000ml、静脉补液约2500ml、胰岛素应用，仍无尿、血压测不出，行深静脉穿刺术，病情较重。临颍县医院内分泌病区临时医嘱记录单显示6月30日20时30分，对曹佳佳进行了局部侵润麻醉。临颍县医院重症监护长期医嘱记录单显示6月30日19时45分对曹佳佳实施了重症监护，告病危。在重症监护过程中，给予曹佳佳经口气管插管呼吸机辅助呼吸、补液、降糖、改善循环及对症治疗。曹佳佳出现呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭等多脏器衰竭，一直无尿。曹佳佳病情危重，医患双方沟通于7月1日12时转至漯河市中心医院ICU救治。主诉：口干、多饮、多尿8天，腹痛、呕吐3天、呼吸困难、无尿1天。主要诊断为：多脏器功能障碍综合征；其他诊断包括脓毒症、感染性休克及重症急性胰腺炎。曹佳佳入院后完善相关辅助检查，机械通气、持续肾脏替代治疗、抗感染、抑酸、抑酶、营养支持及对症处理。抢救11天后，家属经过慎重考虑后一致决定放弃进一步治疗，拔出所有管道要求出院。出院诊断：一、多脏器功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、低血容量及分布性休克、急性肾损伤、弥漫性血管内凝血、急性肝损伤、急性肠胃损伤、缺血缺氧性脑病；二、脓毒症、感染性休克；三、重症急性胰腺炎。曹佳佳于2014年7月12日抢救无效死亡。
另查明，2014年8月11日就临颍县医院对曹佳佳的诊疗是否构成医疗事故，漯河市医学会于2014年9月12日作出：漯河医鉴字（2014）02号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本例不属于医疗事故。因曹运亭、胡雪芝不服该鉴定结论，临颍县卫生局向漯河市医学会发出《关于对曹佳佳与临颍县人民医院医疗事故争议重新鉴定的请示》（临卫医（2014）08号）。漯河市医学会于2014年9月24日作出《关于对临颍县卫生局申请患者曹佳佳与临颍县医院医疗事故争议重新鉴定的批复》，认为：临颍县卫生局提出的理由充分，同意对曹佳佳与临颍县医院医疗事故争议进行重新鉴定，同时撤销了上述《医疗事故鉴定书》。2014年11月11日曹运亭申请进行医疗过错司法鉴定、因果关系鉴定、参与度鉴定。原审法院接到申请后，依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。该中心认为：本案由于曹佳佳死后未进行尸体解剖，故无法明确其确切的死亡原因，仅就现有送鉴书证材料难以满足委托方的鉴定要求，决定不予受理。
再查明，曹运亭、胡雪芝就临颍县医院违规书写门急诊病历等问题向漯河市卫生局进行投诉，漯河市卫生局成立专门的调查小组，于2014年11月1日对患者曹佳佳在2014年6月30日在临颍县人民医院治疗过程进行了详细调查，查明临颍县人民医院在病历书写、管理工作中存在以下问题：一、患者急诊病历中的首次护理记录单书写不及时，系该科室护士于8月26日补写；二、门急诊病历管理不规范，病历资料归档整理不及时，在患方要求复印封存病历时，未及时提供门急诊病历。对临颍县人民医院在病历书写管理中的严重问题进行了全市通报批评。
原审法院认为：医疗机构及其工作人员应当依照法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的规定，根据患者的实际情况，对患者进行诊疗。医疗机构对患者进行诊疗过程中，包括医疗护理行为中是否存在违反医疗护理规范的行为，其医疗护理中的过错行为对医疗损害后果之间是否存在因果关系，是医疗机构承担民事赔偿责任的前提。而医疗机构应当在其过错和因果关系范围内根据医疗过错参与度确定医疗损害主体的赔偿责任和比例。此即涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践经验，应当借助医学专家的鉴定结论作为判断的基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。针对曹佳佳经临颍县医院和漯河市中心医院两级医院救治无效死亡的情况，在行政处理过程中，漯河市医学会曾作出过医疗事故鉴定，结论为“不构成医疗事故”，但该鉴定书随后被撤销；在诉讼过程中，经原审法院委托相关司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定、因果关系鉴定、参与度鉴定，但鉴定机构以“未进行尸体解剖，无法明确确切的死亡原因，现有送检材料无法满足委托方的鉴定要求”为由，决定不予受理，致使本案无明确的鉴定意见。因无明确的鉴定意见，导致曹佳佳死亡的原因不明确、临颍县医院对曹佳佳的诊疗行为是否有过错不明确，曹佳佳的死亡与临颍县医院的诊疗行为之间是否有因果关系不明确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。因此就临颍县医院是否在诊疗护理中存在过错和存在的过错对曹佳佳的死亡之间是否存在因果关系，曹运亭、胡雪芝应对此举证不能承担不利的法律后果。即因其举证不能，法院对曹运亭、胡雪芝提起的诉讼应予以驳回。但综合临颍县医院在病历书写、管理工作中存在曹佳佳急诊病历中的首次护理记录单书写不及时，系该科室护士于8月26日补写。门急诊病历管理不规范，病历资料归档整理不及时，在患方要求复印封存病历时，未及时提供门急诊病历。临颍县医院存在的不足虽与曹佳佳的死亡之间无法确定因果关系，但根据本案实际情况，该院存在的上述不足，致使曹运亭、胡雪芝对其诊疗行为不认可，数次进行鉴定，对此临颍县医院应分担曹运亭、胡雪芝部分损失，原审法院酌情由临颍县医院补偿曹运亭、胡雪芝30000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告临颍县人民医院于本判决生效后十日内补偿原告曹运亭、胡雪芝30000元；二、驳回原告曹运亭、胡雪芝的其他诉讼请求。诉讼费6248元，由原告曹运亭、胡雪芝负担5661元，被告临颍县人民医院负担587元。
曹运亭、胡雪芝上诉称：原审判决认定原审原告诉讼请求为10万元错误，应是329898.03元；曹运亭、胡雪芝和临颍县医院共同封存的曹佳佳病历仅是住院病历，临颍县医院以没有急诊病历为由未封存该部分病历，但在第二次医疗事故鉴定前其又提供了急诊病历，且首页是时隔两月后补写的。曹运亭、胡雪芝对这部分急诊病历不认可。临颍县医院先是拒绝提供急诊病历，后又伪造急诊病历，依据《侵权责任法》第五十八条的规定，应当承担赔偿责任。请求撤销原审判决，依法改判。
临颍县医院上诉称：原审判决认定无法证明临颍县医院在对曹佳佳诊疗中有医疗过错，但又适用《侵权责任法》第二十四条、第五十四条的规定判令临颍县医院承担补偿责任错误。请求撤销原审判决，改判驳回曹运亭、胡雪芝的诉讼请求。
本院二审经审理查明：漯河市卫生局2014年11月13日作出《关于对临颍县人民医院病历管理违规情况的通报》（漯卫（2014）119号），该通报显示：“市卫生局成立专门调查小组，于2014年11月1日对患者曹佳佳在2014年6月30日在临颍县人民医院治疗过程进行了详细的调查，查明临颍县人民医院在病历书写、管理工作中存在以下问题：1、患者急诊病历中的首次护理记录单书写不及时，系该科室护士于8月26日补写；2、门急诊病历管理不规范，病历资料归档整理不及时，在患者要求复印封存病历时，未及时提供门急诊病历。”“临颍县人民医院在病历书写管理工作中存在严重问题，经市卫生局研究决定，对临颍县人民医院进行全市通报批评…并对相关人员进行严肃处理”。其它事实与原审查证事实相同。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在医疗损害责任纠纷中，由于医疗机构及其及其医务人员是否存在过错属于医学专门性问题，只有通过司法鉴定才能予以认定。但由于本案鉴定人无法鉴定临颍县医院方是否存在医疗过错，曹运亭、胡雪芝不能举证证明临颍县医院在对曹佳佳的诊疗中存在过错，不能直接依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条确认临颍县医院承担医疗损害赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”根据上述规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定书写管理病历资料，并如实向患者提供。否则依法推定其存在医疗过错。《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）11号）第一条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”第二条规定：“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。”第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第十四条规定：“（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。”根据上述规定，门（急）诊病历和住院病历均是病历资料，医疗机构在诊疗过程中应当根据规定如实、及时书写病历。本案中，临颍县医院在曹运亭、胡雪芝要求复印封存曹佳佳病历资料时，仅提供并封存住院病历，拒绝提供急诊病历（即使患者未明确要求其提供的是急诊病历、还是住院病历时，作为专业医疗机构方也应当主动向其提供完整的病历资料），并且在后来进行医疗事故鉴定时提供的急诊病历中部分资料明显是间隔近两个月后补写的，临颍县医院的上述行为明显违反了上述规定，属于“拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的行为，依法推定其对曹佳佳经诊疗后的死亡的损害后果存在过错，并因此承担相应的赔偿责任。
但基于司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心无法鉴定原因是：“由于曹佳佳死后未进行尸体解剖，故无法明确其确切的死亡原因，仅就现有送鉴书证材料难以满足委托方的鉴定要求”，并非因为缺失临颍县医院急诊病历资料所致，因此临颍县医院被推定的过错程度应当不高。同时鉴于临颍县医院出院曹佳佳的病情诊断为“Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒”，与后续诊疗机构漯河市中心医院入院诊断中“Ⅰ型糖尿病”有相同诊断，说明曹佳佳死亡的主要原因不能排除系其自身疾病所致。综合上述因素，基于临颍县医院被推定过错的程度，酌定其对曹佳佳死亡造成的损失应承担30%的赔偿责任。
曹佳佳死亡造成的损失如下：支出医疗费5607.39元、在漯河市中心医院支出医疗费134903.3元、购买人血白蛋白费用15080元、交通费1394元，通过新型农村合作医疗保险报销医疗费94807.66元。上述费用支出均有相应票据证明，本院对此予以认定。曹佳佳是农村居民，2014年河南省农村居民人均纯收入额是9416.1元，死亡赔偿金应为188322元（9416.1元×20），但曹运亭、胡雪芝请求额为188320元，本院对此予以认定。2014年河南省城镇职工月平均工资额是3163元（37958元／年÷12），丧葬费应为18978元（3163元×6）。上述各项损失共计269475.03元（5607.39元＋134903.3元-94807.66元＋15080元＋1394元＋188320元＋18978元），临颍县医院应当赔偿80842.5元（269475.03元×30%）。结合曹佳佳的病情和临颍县医院的过错程度，本院酌定临颍县医院应赔偿曹运亭、胡雪芝的精神损害赔偿金为10000元。因此，临颍县医院应当赔偿曹运亭、胡雪芝共计90842.5元（80842.5元＋10000元）。
综上，曹运亭、胡雪芝的上诉理由成立，临颍县医院的上诉理由不能成立。原审判决认定适用法律错误。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销临颍县人民法院（2014）临民一初字第229号民事判决；
二、临颍县人民医院于本判决生效后十日内赔偿曹运亭、胡雪芝90842.5元；
三、驳回曹运亭、胡雪芝的其它诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6248元，曹运亭、胡雪芝负担4528元，临颍县人民医院负担1720元；二审案件受理费予以免交。
本判决为终审判决。
审判长 于凤鸣
审判员 朱家富
审判员 陶京涛
二〇一五年十二月一日
书记员 楚军辉