江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）泰中商终字第0336号
上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江阴支公司，住所地江阴市长江路141号。
负责人戴振威，总经理。
委托代理人（特别授权）王磊君、蒋俊虹，江苏崇宁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陈董云。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司江阴支公司（以下简称平安保险公司江阴支公司）因与被上诉人陈董云保险合同纠纷一案，不服靖江市人民法院（2013）泰靖商初字第0364号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年12月4日受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
陈董云一审诉称：2011年11月3日，我为牌号为苏ＸＸ号小型轿车向平安保险公司江阴支公司投保了交强险、不计免赔的商业第三者责任保险（以下简称三责险）和车辆损失险。三责险的赔偿限额500000元，车辆损失险的赔偿限额175800元，保险期间自2011年11月8日至2012年11月7日。2012年3月9日，我允许的驾驶员朱洪阳驾驶被保险车辆与汤纯龙驾驶的电动自行车发生碰撞，致汤纯龙受伤、两车受损。靖江市交通巡逻警察大队（以下简称交警队）认定朱洪阳负事故的主要责任。同年11月26日，靖江市人民法院（以下简称法院）作出判决，确认汤纯龙因本案事故造成的损失合计753838.4元，由保险公司在交强险范围内赔偿120000元，朱洪阳赔偿538762.6元（含判决前朱洪阳已支付汤纯龙的200000元），朱洪阳承担受理费、鉴定费共计2240元。判决生效后，保险公司通过法院从三责险中支付了汤纯龙赔偿款341002.6元。我向平安保险公司江阴支公司申请理赔三责险余额158997.4元、车辆损失险赔偿金2650.3元（车辆损失3118元，根据法院判决确认汤纯龙在事故中应承担15%的责任计算），保险公司以各种理由拖延支付。请求判令平安保险公司江阴支公司立即给付我三责险赔偿金158997.4元、车辆损失险赔偿金2650.3元，并承担案件诉讼费。
平安保险公司江阴支公司一审辩称：对陈董云所述投保、发生交通事故、责任认定、法院判决确认的汤纯龙的各项损失、被保险车辆损失金额均无异议。陈董云投保时，我司已就保险条款中的免除及减轻责任条款向其作出了明确告知及解释，陈董云也知晓和理解相关条款的意思。电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）的三责险条款第十七条约定了我司不赔偿受害人的医疗费中所含的非医保用药费用，故在陈董云诉请的三责险赔偿款中应按医疗费的20%扣除非医保用药费用。因该案系机动车与非机动车发生事故，我司主张按被保险车辆损失的80%给付车辆损失险赔偿款。
一审法院查明：2011年11月3日，陈董云为牌号为苏ＸＸ号小型轿车向平安保险公司江阴支公司投保了交强险、不计免赔的三责险和车辆损失险。三责险的赔偿限额500000元，车辆损失险的赔偿限额175800元，保险期间自2011年11月8日至2012年11月7日。平安保险公司江阴支公司向陈董云签发了电话营销专用机动车辆保险单，交付了三责险、车辆损失险等保险条款，陈董云在投保单上签名。三责险保险条款第十七条载明：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。投保单投保人声明栏印有：本人确认已收到了电话营销专用机动车辆保险条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明。2012年3月9日9时25分左右，陈董云允许的驾驶员朱洪阳驾驶被保险车辆与汤纯龙驾驶的电动自行车在靖江市沿江公路下七圩港桥西200米处发生碰撞，致汤纯龙受伤、两车受损。交警队认定朱洪阳负事故的主要责任。
2012年10月30日，汤纯龙向法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼。同年11月26日，法院作出（2012）泰靖民初字第2110号民事判决，确认汤纯龙因本案事故造成的损失为：医疗费297217.4元、住院伙食补助费3240元、营养费4280元、护理费127750元、残疾赔偿金289751元、精神损害抚慰金30000元、交通费1600元，合计753838.4元。判决平安保险公司江阴支公司在交强险责任限额内赔偿120000元（含精神损害抚慰金30000元），朱洪阳赔偿余额的85%计538762.6元（含判决前其已支付的200000元）。案件受理费3800元减半收取计1900元、鉴定费1300元，由汤纯龙负担960元、朱洪阳负担2240元。判决生效后，保险公司通过法院从三责险中支付了汤纯龙赔偿款341002.6元。事故发生后，平安保险公司江阴支公司对被保险车辆定损，金额为3118元。后陈董云支付了被保险车辆修理费3118元。
一审法院经审理认为该案争议焦点为：平安保险公司江阴支公司主张按医疗费的20%扣除非医保用药费用是否成立。
一审院认为：陈董云向平安保险公司江阴支公司投保，该保险公司向陈董云签发了保险单，双方间保险合同关系依法成立，双方均应按保险单、保险条款的约定履行各自的义务。陈董云投保的车辆发生交通事故，平安保险公司江阴支公司应当按照三责险条款的规定，对陈董云依法应支付的超过交强险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。
关于平安保险公司江阴支公司主张医疗费中应扣减非医保用药费用的问题。1、保险法第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，保险人对免责条款的提示、明确说明义务是法定义务，也是保险合同中免责条款生效的法定条件。2、该案保险条款载明“保险人根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定赔偿金额”，该条款将保险公司承担医疗费用的赔偿责任限定在国家基本医疗保险的标准上，与法律规定的交通事故人身损害赔偿的范围不一致，而为了抢救伤者的生命可能使用了医保外用药，该部分用药并非当事人所能控制，该规定免除了保险公司依法应承担的义务、加重了投保人的责任，故该条款属于免责条款。3、因保险条款载明“保险人按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险的标准核定费用”，该部分内容并未以特殊字体对投保人进行提示，据此，平安保险公司江阴支公司未履行提示义务。现保险公司虽提供了陈董云签名的投保单证明其向陈董云履行了明确说明义务，但投保单特别声明栏也仅载明对黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，故平安保险公司江阴支公司提供的证据不能证明其对三责险保险条款第十七条的内容向陈董云履行了明确说明义务，该保险条款对陈董云不产生效力。4、治疗药品是否属于医保用药范围存在一个甄别过程，平安保险公司江阴支公司现未指出哪些属于非医保用药，仅主张按医疗费用20%扣减非医保用药费用，该抗辩意见显然依据不足。综上，保险公司主张扣除医疗费20%的非医保用药费用的抗辩意见，依法不予支持。
因本案事故，陈董云承担的赔偿责任超过了三责险的赔偿限额，平安保险公司江阴支公司已履行了部分三责险赔偿义务，陈董云要求该保险公司立即给付三责险剩余部分的赔偿款158997.4元，符合合同约定和法律规定，依法应予支持。陈董云同意平安保险公司江阴支公司按被保险车辆修理费3118元的80%赔偿车辆损失，不违反法律规定，依法应予采信。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条条一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：平安保险公司江阴支公司给付陈董云保险理赔款161491.8元，于判决生效后10日内付清。案件受理费3540元减半收取计1770元，由平安保险公司江阴支公司负担。
平安保险公司江阴支公司不服一审判决，向本院提起上诉，要求撤销一审判决，发回重或依法改判。理由：根据双方签订的保险合同约定，保险人承担的医药费为国家基本医疗保险范围内的用药费用，超过部分的医药费，不属于保险人赔偿的范围。
陈董云辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审期间，双方均未提交新证据。
本院经审理，对一审查明的事实予以确认。
本案二审争议焦点：保险条款中约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额是否有效。
本院认为：平安保险公司江阴支公司一审中提供的保险合同是格式条款，其中关于按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的约定属于免责条款。依照保险法的相关规定，保险人应就该免责条款向投保人作出明确说明，未明确说明的，免责条款不产生效力。平安保险公司江阴支公司未能举证证明其已尽明确说明义务，故该免责条款对被上诉人陈董云不产生效力。从公平原则出发，对于医疗费用中有国家基本医疗保险范围以外的药品，保险人应提供国家基本医疗保险范围内同种类或同功能药品替代用药，而保险人平安保险公司江阴支公司既未明确区分医药费中哪些是医保用药，哪些是非医保用药，又未提供可替代用药，故其相关的上诉理由不能成立。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。上诉人平安保险公司江阴支公司的上诉理由不成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费3540元，由中国平安财产保险股份有限公司江阴支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈茂林
审 判 员 沈大祥
代理审判员 陈霄燕
二〇一四年一月九日
书 记 员 张 伟