北京市通州区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）通民初字第02745号
原告付淑英，女，1943年12月15日出生。
委托代理人秦萌，北京市国理律师事务所律师。
原告张晋，女，1973年12月5日出生。
委托代理人秦萌，北京市国理律师事务所律师。
原告张辉，女，1978年8月11日出生。
委托代理人秦萌，北京市国理律师事务所律师。
被告中国人民解放军第263医院，住所地北京市通州区永顺南街***号。
法定代表人平杰，院长。
委托代理人王嘉，女，中国人民解放军第263医院医务处助理员。
原告付淑英、张晋、张辉与被告中国人民解放军第263医院（以下简称263医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员徐殿君独任审判，公开开庭进行了审理。本案原告张晋及其与原告付淑英、张辉的共同委托代理人秦萌，被告263医院的委托代理人王嘉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告付淑英、张晋、张辉诉称：2012年11月，患者张存仁因左耳耳鸣、有回响、有时无法耐受震动声、听力下降、偶有头晕现象，于2012年12月27日在家属的陪同下就诊于263医院耳鼻喉头颈外科。后263医院安排患者张存仁住院治疗，治疗十余天后，张存仁耳鸣及头晕仍未有好转，于2013年1月11日转入消化内分泌科，后经院内科际会诊后，转入神经内科就诊。2013年9月10日，家属将张存仁接回家中治疗。2013年10月24日，张存仁再次到263医院住院治疗，不幸于2013年11月8日因身体多器官功能衰竭死亡。我方认为，263医院在对张存仁的诊治过程中有明显的过错，其过错与张存仁死亡后果存在因果关系，医院应当赔偿由此造成的损失。故诉至法院，请求判令被告263院赔偿三原告医药费20000元、住院伙食补助费2770元、交通费1000元、陪护费13943.2元、营养费6000元、死亡赔偿金48385.2元、丧葬费6951.6元、精神抚慰金20000元，本案鉴定费和诉讼费由被告263医院负担。
被告263医院辩称，不同意三原告的诉讼请求。我院对张存仁的诊断及治疗从始至终都是严格按照诊疗常规规范进行的，对张存仁各项疾病的诊疗是科学、及时、正确、规范的。张存仁死亡是其自身疾病的发展所致，三原告提出的所谓我院“在诊治过程中违反诊疗规范、常规的做法是导致张存仁最终器官衰竭死亡的重要原因”的说法是不成立的。
经审理查明：患者张存仁与原告付淑英系夫妻关系，二人育有二女即原告张晋、张辉，张存仁系居民户口。2012年12月27日，张存仁因无明显诱因出现左侧耳鸣，有回响，不能耐受震动声，偶有头晕，无视物旋转，无头痛，无耳痛1个月，就诊于被告263医院耳鼻喉头颈外科，给予相关治疗后，于2013年1月11日转入消化内分泌科，予相关治疗后，因头晕、视物不清、反应迟钝，于2013年1月30日转入神经内科治疗，医院给予相关治疗后，于2013年9月13日由家属办理出院；2013年10月24日，因间断发热1个月，再次入住该院神经内科；于2013年11月8日11：50死亡。张存仁在263医院共计住院277天。
本案审理过程中，经三原告申请并经报请北京市高级人民法院摇号确定，本院委托北京博大司法鉴定所对263医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与张存仁死亡之间是否具有因果关系及具有何种因果关系进行司法鉴定，三原告先行垫付鉴定费12000元。鉴定报告的分析说明为：
（一）被鉴定人张存仁的疾病诊断及死亡原因：根据被鉴定人张存仁的病史、临床表现和辅助检查结果，被鉴定人张存仁的神经性耳聋，2型糖尿病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变，脑梗死，高血压，胆囊结石，冠心病，动脉硬化，前列腺增生，脑萎缩，痴呆综合症，细菌性肺炎，败血症，多系统功能衰竭，低蛋白血症，营养不良性贫血、压疮等诊断成立。因被鉴定人张存仁死亡后未进行尸体解剖，尸体已处理，病理死亡原因无法明确。根据送检病历记载情况，其临床死亡原因符合肺炎合并多器官功能衰竭的特征。
（二）关于中国人民解放军二六三医院在为张存仁诊治过程中的诊断行为是否存在过错的分析：1、被鉴定人张存仁于2012年12月27日至2013年11月8日先后多次在中国人民解放军二六三医院住院治疗。张存仁开始因耳鸣1个多月入住耳鼻喉病区，经检查发现存在糖尿病等内科疾病，转入消化内分泌病区，后又因头晕、视物不清入神经内科病区。医方根据其病情给予其会诊和转科治疗的处理符合诊疗常规。2、根据第2次住院病历记载，出现诊断中的脑梗死的确诊时间为2012年12月27，而住院后第一次CT检查报告单诊断腔隙性脑梗塞的时间是2013年01月17日，2013年01月29日经神经内科会诊诊断为新发脑梗死。说明医方病历记载不够严谨，存在不足。3、根据2013-04-19出院记录记载：住院期间患者反复出现肺炎及压迫性皮炎；根据2013-06-05出院记录记载：右髋部可见3×4cm大小压疮，骶部可见4×5cm大小压疮，左下肢膝关节上3cm外侧可见3×4cm大小水疱，已结痂。上述记录说明在张存仁在住院期间有反复发生压疮情况。应认为医方在护理方面注意义务不到位，存在缺陷。4、在患方陈述材料和听证会上被鉴定人家属述，在张存仁治疗效果不佳时曾经要求转院，但在病历中未见有相关记载。被鉴定人张存仁在中国人民解放军263医院住院多次，时间近1年，医院在治疗效果不佳时，应给予或建议病人转院治疗，但在病历中未见有相关说明记载，应认为医方存在不足。5、被鉴定人张存仁在中国人民解放军263医院住院多次，医院各科室在给予相应检查和治疗后，病情不能控制，仍有进展。在这种情况下，医方应与患者家属充分沟通和详细告知病情，但根据送检资料的记载，医方缺乏有效的医患沟通和病情告知，存在不足。6、被鉴定人张存仁入院后逐渐发生痴呆进展性加重，伴四肢抽动（肌阵孪样），四肢不能活动，张力高，双下肢病理征（＋）；曾EGG提示有慢波；头颅MR示：双侧颞顶叶信号改变及多发脑梗死、脑萎缩；以上情况不能完全排除皮质-
纹状体-
脊髓变性，医方应有针对性的进一步检查（如复查EGG、头颅MR、腰穿等）或请上级医院会诊，以明确诊断，但未见有相应的记录。应认为医方合理的注意义务不到位，存在缺陷。7、被鉴定人张存仁住院时就存在糖尿病，医方给予其使用胰岛素进行治疗不违反诊疗常规，无过错。但在张存仁住院期间，存在血糖时高时低的情况，不排除医方对血糖的控制（监测、处理上）存在不足之处。8、被鉴定人张存仁住院时血红蛋白正常，住院后出现营养不良性贫血，医方在营养支持治疗方面存在不足。综上，考虑认为：医方医疗行为的上述缺陷与不足已构成医疗过失。
（三）医方的医疗行为与被鉴定人张存仁死亡之间是否具有因果关系及参与度分析：被鉴定人张存仁的临床死亡原因为多器官功能衰竭。根据送检病历记载，张存仁为老年人（74岁），住院时存在2型糖尿病，神经性耳聋，脑梗死，高血压，胆囊结石，动脉硬化，前列腺增生等多种疾病。263医院各科室在给予相应检查和治疗后，病情仍不能控制，不断进展，出现肺炎等合并症，最终发展至全身多器官功能衰竭而死亡。分析整个医疗过程，考虑到被鉴定人张存仁自身所患疾病的严重性和疾病的发生、发展特点；家属在其诊断治疗过程中的情况；结合医方的上述医疗过失，综合考虑认为：被鉴定人张存仁的损伤后果（死亡）的重要原因应为患方自身疾病发生、发展所致。医方的责任程度应为轻微责任。
综上，北京博大司法鉴定所出具的鉴定意见为：263医院对张存仁的医疗行为存在过失，其过失与张存仁的损害后果（死亡）存在一定因果关系，责任程度为轻微责任。
263医院对鉴定结论不服并申请书面复议，认为鉴定机构在分析说明部分的第（二）项过错评估中对病历评估有误：针对第4点，在2013年3月2日病历中有记载，患者病情危重，建议患者转上级医院和专科医院继续治疗，患者家属表示理解并知情，但拒绝转上级医院和专科医院继续治疗。签字为证。针对第5点，在2013年3月2日病历中有记载，患者病情危重，患者合并症多，随时有可能病情变化，危及患者生命，患者及家属表示理解并知情。针对第6点，2013年3月1日病历中有记载，患者出现病情变化，情绪低落，问话不语，自言自语，自笑，生活不能自理时，曾请261医院精神科刘杰主任会诊。针对第7点，2013年3月12日病历中有记载，按病人病情以胰岛素控制为好，然因病人出现低血糖，现家属拒绝胰岛素治疗。针对第8点，患者住院期间，曾给予维生素B1，腺苷钴胺纠正贫血、给予白蛋白，脂肪乳，氨基酸，瑞代等高营养，因患者衰弱，代谢差，营养不良性贫血纠正困难。
2015年1月12日，北京博大司法鉴定所出具《复议回复》，认为：1、关于过错的分析4，在患方陈述材料中和听证会上，家属述：在张存仁治疗效果不佳时曾经要求转院，时间为2013年01月28日（在第2次住院期间），在送检的第2次住院病历中未见有相关记载。263医院复议申请书中所述的2013年03月02日病历记载是发生在第3次住院期间。2、关于过错的分析5，张存仁在263医院住院12次，与本次医疗纠纷相关的住院11次（第2次-第12次），时间近1年。2012年12月27日住院，病情控制不佳，不断进展。在这种病情不断加重进展的情况下，医方应多次与患者家属充分沟通，及时、详细交代病情。病危、病重时应按规定有相应的通知单。但根据送检资料记载的情况，医方病情告知不够到位，医患双方缺乏有效沟通。3、关于过错的分析6，本鉴定会诊专家指出：张存仁入院后逐渐发生痴呆进展性加重，伴四肢抽动（肌阵孪样），四肢不能活动，张力高，双下肢病理征（＋）；曾EGG提示有慢波；头颅MR示：双侧颞顶叶信号改变及多发脑梗死、脑萎缩；以上情况不能完全排除皮质-
纹状体-
脊髓变性，医方应有针对性的进一步检查（如复查EGG、头颅MR、腰穿等）或请上级医院会诊，以明确诊断。263医院复议申请书所述的2013年03月01日病历记载：请中国人民解放军261医院精神科刘杰主任会诊。但张存仁所患的主要疾病属于神经内科疾病范畴，应该请神经内科专家会诊为宜。北京地区医疗资源丰富，三级甲等医院有多家，外请神经内科专家会诊和进行EGG、头颅MR、腰穿等检查不应存在困难。因此认为医方注意义务不到位。4、关于过错的分析7，在鉴定意见书中已经明确了被鉴定人张存仁住院时存在糖尿病，医方给予其使用胰岛素进行治疗不违反诊疗常规的情况。根据病历资料记载，在张存仁住院期间，其血糖时高时低，没有得到良好控制。263医院复议申请书所述的2013年03月12日病历记载，“按病人病情以胰岛素控制为好，然因病人出现低血糖，现家属拒绝胰岛素治疗（家属述自1月4日后未再胰岛素治疗）”。上述记载表明医方对患者血糖控制和药物应用监测情况注意不够（在停止使用胰岛素2月余后才进行会诊讨论）；患者家属拒绝胰岛素治疗是因为病人出现低血糖（如果医方在张存仁应用胰岛素时给予严密监控，是可以防止出现低血糖的）。5、关于过错的分析8，本鉴定意见书没有否认医方给予张存仁营养支持治疗，仅仅是说明医方对张存仁的营养支持治疗不够充分。因张存仁住院时血红蛋白正常，住院后出现营养不良性贫血，死亡前全身浮肿、恶病质、极度消瘦、多处褥疮合并感染，死亡诊断之一为营养不良性贫血。以上内容说明医方在对张存仁进行营养支持治疗方面的确存在不足。综上，《司法鉴定意见书》的所有鉴定内容均以法院提交的鉴定资料为依据，不存在与事实不符情况，无需更改和补充。
庭审中，三原告要求263医院赔偿交通费，但未提供相关证据。三原告另要求263医院赔偿医药费，其提交的住院费用清单、处方笺、报销收据均显示张存仁享受公费医疗。经核实，三原告提供的证据能够证实的自费数额为8858.18元，剩余部分三原告无法提供原始单据。
经核实，除去交通费和医药费，三原告的合理损失为：住院伙食补助费13850元、陪护误工费27700元、死亡赔偿金241926元、丧葬费34758元，合计318234元。
以上事实，有住院病历、住院费用清单、处方笺、报销收据、死亡医学证明书、司法鉴定意见书、《复议回复》及当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据查明的事实，263医院的诊疗行为存在过失，其过失与张存仁的死亡后果存在一定因果关系，责任程度为轻微责任，对因此给三原告造成的损失及精神痛苦，263医院应当承担相应的赔偿责任。263医院虽对司法鉴定结论不予认可，但鉴定人对其所提异议进行书面回复后未更改鉴定意见，263医院亦未提供足以推翻鉴定意见的相应证据，该鉴定结论的证明力可予以认定。关于263医院的责任程度，本院根据相关法律规定、263医院的过错程度并参考鉴定意见酌定为10%。故对三原告主张的医药费、住院伙食补助费、陪护误工费、死亡赔偿金、丧葬费等各项赔偿费用，具体赔偿标准及数额以本院核定为准，其过高要求依据不足，本院不予支持。其中，医药费以三原告能提供证据证实的数额计算，剩余部分三原告可待证据完备时另行主张。三原告主张的交通费损失，其未提供相应证据，但该损失确已发生，本院根据就诊距离、交通方式等因素予以酌定。三原告因张存仁的去世受到一定精神伤害，263医院应支付精神损害抚慰金，数额由本院结合医院过错程度、受诉法院所在地平均生活水平等因素予以确定。三原告主张的营养费，于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第二六三医院赔偿原告付淑英、张晋、张辉医药费八千八百五十八元一角八分、住院伙食补助费人民币一万三千八百五十元、陪护误工费人民币二万七千七百元、死亡赔偿金人民币二十四万一千九百二十六元、丧葬费三万四千七百五十八元、交通费人民币五百元，合计人民币三十二万七千五百九十二元一角八分的百分之十，计三万二千七百五十九元二角，于本判决生效之日起七日内执行清；
二、被告中国人民解放军第二六三医院给付原告付淑英、张晋、张辉精神损害抚慰金人民币二万元，于本判决生效之日起七日内执行清；
三、驳回原告付淑英、张晋、张辉的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费一万二千元，由被告中国人民解放军第二六三医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳。
案件受理费一千四百六十一元，由原告付淑英、张晋、张辉负担九百零二元（已交纳），由被告中国人民解放军第二六三医院负担五百五十九元，于本判决书生效之日起七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
代理审判员 徐殿君
二〇一五年三月十九日
书 记 员 聂培培