江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏03民终64号上诉人（原审被告）：徐州市西郊新型墙材厂,住所地江苏省徐州市泉山区杏山村。法定代表人：吴孝民，该厂厂长。委托诉讼代理人：李强，江苏东恒（徐州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：鲍进芳（曾用名洪世坤），男,1962年10月4日生，汉族，徐州市西郊新型墙材厂工人，住贵州省盘县。委托诉讼代理人：焦广群，江苏金华星律师事务所律师。上诉人徐州市西郊新型墙材厂（以下简称西郊墙材厂）因与被上诉人鲍进芳工伤保险待遇纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2015）泉民初字第1718号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月3日立案受理后，依法组成审理了本案。上诉人西郊墙材厂的委托诉讼代理人李强，被上诉人鲍进芳的委托诉讼代理人焦广群到庭接受询问。本案现已审理终结。西郊墙材厂上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，依法驳回被上诉人的各项诉讼请求；2.诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由如下：1.鲍进芳并非在工作时间和工作场所内因工作原因受伤，鲍进芳受伤不应当认定为工伤。鲍进芳工作时间为早上八时至下午17时，受伤时是在23时，距离下班时间已经有6个小时。且鲍进芳受伤是在宿舍楼道内，为饮酒后下楼梯时摔伤。鲍进芳在上诉人单位没有担任任何职务，工人之间私下调整岗位或者换班的行为，并非工作行为。2.鲍进芳饮酒的事实，是本案的关键。《人力资源和社会保障部关于执行若干问题的意见》第四条的规定，醉酒或者吸毒的认定，应以有机关出具的法律文书或者人民法院生效裁决为依据。一审法院认定鲍进芳不具备醉酒的情况，所以认定工伤。一审法院认为上诉人所举证人证言不能证明鲍进芳醉酒的事实。鲍进芳受伤时，为了抢救未进行抽血检查，事后又不具备条件，导致上诉人无法获得鲍进芳醉酒的证据。且在一审中，上诉人和被上诉人鲍进芳均提供了证人证言，一审法院对上诉人提供的证人证言不予认可，但对鲍进芳提供的证人证言作为认定本案事实的依据，明显具备倾向性。3.本案没有对被上诉人鲍进芳所花医疗费的必要性与合理性进行鉴定，一审法院在没有鉴定结论的基础上即进行了判决。被上诉人早就具备了出院条件，但被上诉人长期住院导致医疗费损失的扩大，被上诉人治疗及用药明显缺乏合理性与必要性。上诉人两次提出鉴定申请，最终两次被退回。第二次鉴定被退回的原因为被上诉人不配合选择鉴定机构及被上诉人没有出院。4.一审法院认定工伤赔偿数额不正确。一审法院认定，被上诉人截止到2016年4月15日花费医疗费数额为3206690.23元，但被上诉人未出具医疗机构的正式发票及费用清单。此数额中还包括拖欠的医疗费，该笔费用被上诉人未实际支出。上诉人给被上诉人共交了22次住院押金，总额为745000元，其中2014年5月23日缴纳了5000元。押金收条借给了被上诉人妻子。一审法院未予认可无依据。上诉人与被上诉人之间存在其他借款，应予以扣减。综上,请求二审法院查清事实后，依法改判或发回重审。鲍进芳辩称，对于上诉人第一项第二项的请求，与本案没有关联性，并且该情形已经经过两级法院审理，对上诉人陈述的情况均没有予以认定，上诉人再依次作为上诉理由没有法律依据。对上诉人主张的第四项请求，没有事实依据，对医疗费用的必要性和合理性的鉴定，并非是一审法院做出认定基础。客观情况是，上诉人在一审时两次申请对药费的合理性进行鉴定，相关部门均作出了无法鉴定的结论。根据最高院的证据规则对于被上诉人的就医的合理性必要性，因上诉人无相反的证据予以推翻，因此要承担法律后果，而本案上诉人再次提出，显然没有法律依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请驳回上诉，维持原判。鲍进芳向一审法院起诉请求：1.请求判令西郊墙材厂支付医疗费用计320690.23元。2.案件受理费由西郊墙材厂负担。一审法院认定事实：鲍进芳系西郊墙材厂带工班长，其曾用名为洪世坤。2014年3月30日23时左右，鲍进芳在西郊墙材厂职工宿舍去安排工人调班时，从宿舍楼梯处摔落受伤。2014年3月31日00时5分左右，鲍进芳被送往徐州市矿山医院治疗，门诊诊断为颅内血肿伴脑挫裂伤。随即，鲍进芳被转至该医院神经外科住院治疗至今。鲍进芳最初在门诊及住院治疗时所用的名字为洪世坤，后改为其身份证上的名字鲍进芳。住院后，鲍进芳经专科检查为：昏迷，双侧瞳孔不等大，光反射无，心肺未见明显异常，左侧巴氏征阳性；被诊断为：右侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额颞顶叶脑挫裂伤，外伤性SAH，颅底骨折，左侧颞骨骨折，右侧小脑脑挫裂伤，左侧额颞叶脑挫裂伤。住院后，鲍进芳先后经过多次手术治疗，分别为：2014年3月31日01时行右侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+右侧颞叶脑挫裂伤清除术+硬膜扩大修补术、2014年3月31日18时行左侧去骨瓣减压及脑挫裂伤清除术、2014年4月1日15时行气管切开术、2014年4月5日16时行右颞叶脑挫裂伤清除术、2014年8月18日14时行双侧颅骨缺损修补术等。2014年3月31日，鲍进芳行术前CT检查，诊断意见为：两侧颞叶挫裂伤，右侧额颞顶部硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，左侧左蝶骨、颞、顶骨骨折，左侧颞顶部头皮血肿；当日，手术后再行三次CT检查，诊断意见为：右侧额颞顶部硬膜下/外血肿及左侧颞叶血肿术后征象，右额叶及两侧颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧小脑半球血肿，左侧左蝶骨、颞、顶骨骨折，左侧颞顶部头皮血肿。2014年4月1日，再行CT检查，诊断意见为：右侧额颞顶部硬膜下/外血肿术后征象，两侧颞叶挫裂伤治疗后，蛛网膜下腔出血，右侧小脑半球血肿，左侧颞、顶及蝶骨骨折，两侧胸腔积液伴下叶膨胀不全，上腹部实质性脏器未示明显外伤性改变。之后，鲍进芳又先后于4月2日、4月5日、4月6日、4月8日、4月11日、4月16日、4月22日、5月4日、5月19日、5月29日、8月4日、8月22日、8月28日、9月6日、11月30日进行CT检查。其中，2014年8月28日CT检查诊断意见为：颅脑外伤术后改变，颅骨修补术后改变，颅内多发软化灶，左侧大脑半球大面积梗死；2014年9月6日CT检查诊断意见为：颅脑外伤术后改变，颅骨修补术后改变，颅内多发软化灶；2014年11月30日CT检查诊断意见为：两肺下叶纤维化，右侧胸膜增厚。自2014年3月31日鲍进芳入住徐州市矿山医院住院治疗以来，鲍进芳一直昏迷，呈植物人状态。目前，鲍进芳仍在该医院住院治疗中，仍呈植物人状态。2016年4月14日，徐州市矿山医院神经外科向鲍进芳发出催款单一份，内容为：患者鲍进芳，床号35，住院号1403264，因患急性重度颅脑损伤入住矿山医院神经外科，已交押金264000元，现欠26549.11元。××患者能够得到及时治疗，需暂续交押金30000元。2016年4月15日00:16:31，徐州市矿山医院神经外科向鲍进芳发出一份××人费用一日清单，载明：日期2016年4月14日--2016年4月14日，累计费用290574.91元，累计押金264000元，累计自理290574.91元，余-26574.91元。经本院核实，催款单上的费用不包含2016年4月14当天的费用，××人费用一日清单上的累计费用包含2016年4月14日当天的费用。在鲍进芳住院治疗中，根据鲍进芳的病情，医院还多次对鲍进芳予以输血及白蛋白治疗，所用药品及血液制品等均由鲍进芳从该医院的门诊处购买。另，因鲍进芳尚欠该医院住院费用，鲍进芳还按照医院的要求多次从该医院的门诊处购买治疗药物及进行CT检查等。截止至2016年4月15日00:16:31，鲍进芳共计花费住院治疗费用290574.91元（已预交押金264000元，尚欠26574.91元），花费门诊治疗费用17106.40元，以上两项共计307681.31元。庭审中，鲍进芳进一步明确其诉请的医疗费用计算至2016年4月15日止，××人费用一日清单为准，由已交付的住院押金、门诊费用和还需要续交的费用组成（包含尚欠的医疗费用和西郊墙材厂已支付的款项）。自鲍进芳发生本次事故以来，西郊墙材厂从2014年3月31日至2015年2月1日已先后为鲍进芳交纳住院押金74000元，此外，还另行给付鲍进芳亲属款项67050元。以上，西郊墙材厂共计向鲍进芳支付费用141050元。另，2014年10月9日，鲍进芳就本次事故伤害向徐州市人力资源和社会保障局（以下简称徐州人社局）提出工伤认定申请。2014年12月15日，徐州人社局作出徐人社工认字（2014）第1874号认定工伤决定书，认定鲍进芳受到的伤害符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，予以认定为工伤。西郊墙材厂对该认定工伤决定书表示不服，向徐州市人民政府提起行政复议，徐州市人民政府于2015年5月20日作出徐行复（2015）第43号行政复议决定书，维持徐人社工认字（2014）第1874号认定工伤决定书。西郊墙材厂不服，向徐州市云龙区人民法院提起行政诉讼，徐州市云龙区人民法院于2015年9月10日作出（2015）云行初字第93号行政判决书，认为徐州人社局认定鲍进芳的受伤为工伤符合法律规定，徐州市人民政府作出的行政复议决定符合法律规定，西郊墙材厂认为不应当认定为工伤的理由不能成立，判决驳回西郊墙材厂的诉讼请求。西郊墙材厂不服，提起上诉，2016年1月4日本院作出（2015）徐行终字第00250号行政判决书，判决驳回上诉，维持原判。现人社工认字（2014）第1874号认定工伤决定书、徐行复（2015）第43号行政复议决定书、（2015）云行初字第93号行政判决书已经发生法律效力。西郊墙材厂未给鲍进芳缴纳工伤保险费。因鲍进芳尚需交纳治疗费用，向西郊墙材厂索要医疗费用，双方发生纠纷。2015年4月17日，鲍进芳向徐州市泉山区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，请求依法裁决被申请人西郊墙材厂向其支付医疗费320690.25元。2015年4月24日，徐州市泉山区劳动争议仲裁委员会作出不予受理通知书，并于当日向鲍进芳代理人送达该不予受理通知书。2015年4月27日，鲍进芳以诉称理由诉至一审法院，西郊墙材厂以辩称理由予以抗辩，并申请对鲍进芳治疗的必要性及合理性进行鉴定，经一审法院两次委托相关司法鉴定机构鉴定后，均因故被退回而被终止鉴定。本案经一审法院调解无效。一审法院认为，双方的争议焦点为：一、本案是否已经完成了仲裁前置程序；二、鲍进芳发生的本次事故伤害是否系工伤；三、鲍进芳的治疗是否具有必要性及合理性，其诉请的医疗费用应否支持。一、对于第一个争议焦点。从鲍进芳举证的仲裁申请书、不予受理通知书及送达回执等证据看，能够证明在本案立案前鲍进芳已经完成了仲裁前置程序，并在收到仲裁机关作出的不予受理通知书后15日内向本院提起诉讼，对此，予以确认。对于西郊墙材厂所抗辩的仲裁机构的不予受理通知书不能意味着劳动仲裁前置程序的终结，此案仍应当先仲裁的意见，不予采信。二、对于第二个争议焦点。鲍进芳举证的人社工认字（2014）第1874号认定工伤决定书、徐行复（2015）第43号行政复议决定书、（2015）云行初字第93号行政判决书等证据已经发生法律效力，上述证据能够证明鲍进芳本次发生的事故伤害为工伤，对此，予以确认。西郊墙材厂作为用人单位，未为鲍进芳参加工伤保险，依法律规定，应当由西郊墙材厂支付鲍进芳因治疗本次工伤所产生的医疗费用。对于西郊墙材厂关于工伤的抗辩意见，不予采信。三、对于第三个争议焦点。从鲍进芳提交的相关证据及本院核实的相关情况看，能够反映出鲍进芳住院治疗后的伤情及目前仍呈植物人状态的情况，鲍进芳的住院治疗及门诊用药也有相应的长期医嘱单及临时医嘱单和主治医生的询问笔录等予以相互印证，故对于鲍进芳治疗的必要性与合理性，予以确认。西郊墙材厂虽然对鲍进芳治疗的必要性与合理性提出异议，并提出鉴定申请，但经一审法院两次委托后均因故被退回，而西郊墙材厂也并未提供相应证据证明其抗辩意见，因此，对于西郊墙材厂的抗辩意见，不予采信。对于鲍进芳诉请的医疗费用320690.23元（截止至2016年4月15日，由已交付的住院押金、门诊费用和还需要续交的费用组成，包含尚欠的医疗费用和西郊墙材厂已支付的款项），对截止至2016年4月15日00:16:31鲍进芳已经实际发生的费用（包含尚欠的医疗费用）依法予以确认，对鲍进芳尚未发生的部分，本案中暂不予确认，待鲍进芳实际发生后，再另行主张。经核实，截止至2016年4月15日00:16:31，鲍进芳已经发生的住院治疗费用为290574.91元（含已预交押金264000元、尚欠医疗费用26574.91元）、门诊治疗费用为17106.40元，合计307681.31元，扣除西郊墙材厂已支付的费用141050元，西郊墙材厂还应当给付鲍进芳医疗费用166631.31元。综上所述，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十六条、第四十一条第一款、《工伤保险条例》第三十条第一款、第六十二条第二款之规定，判决如下：西郊墙材厂应于判决发生法律效力之日起十日内向鲍进芳给付医疗费166631.31元。案件受理费10元，财产保全费2020元，合计2030元，由西郊墙材厂负担。二审中，双方当事人均没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审期间的争议焦点是：一审法院认定的鲍进芳的医疗费是否适当。围绕该争议焦点，本院评判如下：被上诉人鲍进芳提供的江苏省医疗门诊收费票据及2016年徐州市矿山医院的催款单等可以作为认定被上诉人实际支出和发生医疗费的数额。因被上诉人仍在住院治疗中，故上诉人主张被上诉人应出具医疗机构的正式发票及费用清单，与被上诉人的自身实际情况不符，不予支持。同时，以徐州市矿山医院外二科2016年4月14日出具的《催款单》为例，该《催款单》载明，患者鲍进芳，因患急性重度颅脑损伤入住矿山医院神经外科，已交押金264000元，现欠26549.11元。该《催款单》足以证明相关医疗费用客观发生的事实。上诉人主张被上诉人拖欠的医疗费未实际支出，但未提供相反的证据予以推翻，上诉人应当承担举证不能的法律后果。一审法院认定的医疗费并无不当，本院予以确认。对于上诉人主张被上诉人所花医疗费缺乏必要性与合理性的问题。因被上诉人鲍进芳尚处于治疗阶段，一审期间两次启动鉴定，第一次启动鉴定后，因鉴定材料不完整、不充分，不能满足鉴定需要(治疗未终结)，不符合鉴定条件被退回；第二次启动鉴定后因被鉴定人无法到达本所鉴定，故终止鉴定，予以退回。一审不能鉴定，非被上诉人不予配合所致。二审期间，被上诉人仍在住院治疗中，上诉人再次提出对被上诉人医疗费的必要性与合理性及医疗依赖及依赖程度进行鉴定，本院不予支持。关于上诉人主张被上诉人鲍进芳受伤不应当认定为工伤的问题。本案中，被上诉人鲍进芳工伤认定已经徐州市人力资源和社会保障局作出了徐人社工认字（2014）第1874号认定工伤决定书，认定鲍进芳认定为工伤，并经徐州市人民政府复议程序及徐州市云龙区人民法院（2015）云行初字第92号行政判决书、徐州市中级人民法院（2015）徐行终字第00250号行政判决书，认定鲍进芳的受伤为工伤符合法律程序，且已经发生法律效力。上诉人主张被上诉人鲍进芳不应认定为工伤，不属于本案理涉范围。综上所述，上诉人西郊墙材厂的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决为终审判决。审 判 长  潘全民审 判 员  张 伟代理审判员  胡元静二〇一七年二月二十三日书 记 员  张军茹