北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民终字第04044号
上诉人（原审被告）北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。
法定代表人乔杰，院长。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）郭自立，男，1945年5月16日出生。
委托代理人马志良，北京市浩东律师事务所律师。
上诉人北京大学第三医院（以下简称北大三院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第23493号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
郭自立在原审法院诉称：我因患左上肢肌肉萎缩于2011年8月5日前往北大三院骨科就诊。经检查认为有两种可能，一是颈椎病，二是运动神经元病，前者可手术治疗，如是后者则不能手术并有生命危险，北大三院建议我去神经内科确诊。8月8日，我到北大三院神经内科特需门诊就诊，诊断为运动神经元病，北大三院告诉我这是不治之症，要求我服用力如太。后随着病友们的病情加重，我对自己的病产生了怀疑，后经此病权威专家樊东升多次观察，配合肌电图，又排除了运动神经元病，停服力如太，并诊断为颈椎病。我误服力如太近一年，服药后存在头晕、恶心、呕吐的反应，并有精神痛苦。我认为北大三院医疗行为存在过错，存在误诊行为，应赔偿我的损失。现我起诉要求北大三院赔偿医药费51600元、交通费10000元、药物损害费10000元、精神损失费20000元、特诊费800元、化验费843元，并承担本案诉讼费及鉴定费。
北大三院在原审法院辩称：郭自立在我院骨科就诊，查体后有肌肉萎缩的症状，我院在运动神经元病和颈椎病都打了问号。后在神经内科医生的查体下，郭自立的临床表现高度符合运动神经元病的特征。到2012年11月29日，郭自立第四次在我院就诊，经过骨科会诊，结合郭自立吃药之后的情况，我院考虑排除了运动神经元病，并侧重骨科疾病的检查。12月20日，我院建议郭自立保守治疗，并进行保肝治疗。颈椎病和运动神经元病有可能并存、交叉，对于颈椎病的治疗应该先排除运动神经元病，如果简单按照颈椎病做手术会加重运动神经元病的病情。我院整个治疗过程符合疾病的鉴别诊断过程，符合医疗规范，是对患者负责任的表现，现不同意郭自立的诉讼请求。
原审法院经审理查明：2011年8月5日，郭自立因左上肢肌肉萎缩无力半年，说话变慢1个月，前往北大三院骨科就诊，经查为双侧第Ⅰ骨间肌萎缩，以左侧为重，左小指、环指不能外展，左前臂尺侧肌萎缩，双Hoffmann（＋），双上肢腱反射稍活跃，左肱三头肌腱减弱，双下肢腱反射稍活跃，Babinski（-），Chaddock（-），颈MRI示：C6-7间盘突出。院方考虑为ALS（肌萎缩侧索硬化）？CSM（脊髓型颈椎病）？同年8月8日，郭自立再次就诊于北大三院特需门诊，查体：神情、语利，颅神经（-），下颌反射不活跃，左侧骨间肌萎缩，第1骨间肌明显，左肩部肌肉萎缩，双上肢肌力近端V级，左手屈伸力弱，握力差，右手握力尚可，双下肢肌力V级，双肱二头肌腱反射（＋＋＋），双膝腱反射（＋＋＋），双侧Hoffmann征（＋），双Babinski征（-），双侧感觉对称存在。诊断为MND（运动神经元病），病历记载1、禁止推拿、按摩、针灸（尤其颈部）；2、避免味精……3、参加相约星期四；4、力如太50mgBid。北大三院给予郭自立力如太药物治疗。同年12月22日，郭自立前往北大三院神经内科复查，病历记载今年8月份始无明显原因左手指尺侧无力，渐虎口萎缩，曾在积水潭医院查EMG显示四节段广泛神经源损害，由于结果欠可靠，后在协和医院复查，主要表现为上肢肌肉神经源损害，其余区域正常。但患者自觉症状缓慢发展，肌力下降，语音低哑，右手虎口也有萎缩，我院查环甲肌、甲杓肌EMG发现有各2处PWV提示神经源损害。颈椎MRI显示明显骨质退变，C6／7间盘对应处脊髓可见明显异常信号。目前服用力如太治疗中，查体颅N（-），双上肢远端肌萎缩、腱反射活跃，HoffmannSign（＋），左侧著，双下肢腱反射活跃。综上，虽病人颈椎MRI有较明显改变，对应双上肢EMG明显神经源损害（协和），但患者病情发展较为迅速明显，近期我院复查甲杓肌、环甲肌等非颈髓支配区域有异常改变，致ALS可能增大。Imp：ALS（肌萎缩侧索硬化）。后郭自立陆续服药至2012年7月17日，北大三院会诊单出具处理意见：1、力如太可停药；2、临床观察，暂不手术；3、避免颈部过度活动及推拿按摩；4、3个月复诊。经过一年观察，病情稳定……运动N元病诊断不成立，建议停力如太。2012年12月20日，郭自立进行复查，病历记载近期复查EMG，颈髓支配区以外肌肉均无异常改变，Imp：CSM（脊髓型颈椎病）。
诉讼中，经郭自立申请，法院委托北京通达首诚司法鉴定所（以下简称鉴定机构）进行鉴定，鉴定机构出具京通首（2014）临床鉴字第495号鉴定意见书第五项鉴定意见写明：北大三院在为被鉴定人郭自立诊断运动神经元病不够严谨，未行必要的鉴别诊断，给予“力如太”治疗缺乏适应症指征，并影响了对患者病情的对症治疗，增加了患者不必要的经济负担和精神痛苦，建议承担一定的经济赔偿责任。鉴定结论在分析说明中写明：虽之前患者曾行肌电图、颈MRI检查，但诊断运动神经元病仍缺乏更为慎重的考虑和必要的鉴别诊断，医方给予“力如太”治疗缺乏适应症，医方存在过失。患者出现左手无力并肌萎缩，症状进行性加重，此症状需与脊髓型颈椎病（CSM）、肌萎缩侧索硬化（ALS）也称运动神经元病（MND）有相似之处，其鉴别诊断有一定困难，明确诊断需经一定时间病情变化的观察。该患者最终确立脊髓型颈椎病的诊断是在综合病情变化的观察、一系列检查所见、经相关学科教授会诊而确立，说明该病并非常见病，在诊断方面存在有一定难度。综上，患者所患疾病明确诊断有一定难度，其鉴别诊断有一定困难，是该患者延迟诊断的主要原因。医方存在诊断运动神经元病不严谨，未行必要的鉴别诊断，给予“力如太”治疗缺乏适应症指征，增加了患者不必要的经济负担。患者目前的状况仍系脊髓型颈椎病所致的局部损害，且病情稳定，难以认定与服用“力如太”药物存在因果关系。经质证，郭自立对鉴定结论予以认可，要求北大三院承担全部赔偿责任。北大三院则对鉴定结论不予认可，并要求鉴定机构明确诊疗过错程度，鉴定机构作出答复：2014年1月3日北京司法司法鉴定业协会（京司鉴协发（2014）3号）下发了关于暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过错司法鉴定案件若干意见》部分内容的通知，其中规定“自2014年2月1日起，暂停使用《若干意见》第三条第四项第三目关于参与度评定的规定”。本所鉴定人根据上述规定在出具《法医临床鉴定意见书》京通首（2014）临床鉴字第495号鉴定意见中未给出参与度，但在鉴定意见书中已写明北大三院的诊疗过错的程度。对此，北大三院结合鉴定结论分析说明“该病并非常见病，在诊断方面存在一定难度”的内容表示，即便院方存在过错，也应承担次要责任。郭自立为鉴定支付了鉴定费9150元。
自2011年8月起，郭自立为治疗运动神经元病，购买力如太药物，共花费医药费51587.14元、化验费843元、特诊挂号费800元，以上医疗费共计53230.14元。郭自立未就其主张的交通费向法院提交相应证据。郭自立另主张药物损害费，并为此向法院提交了力如太的药品说明书，试图证明药物造成的身体损害。经询问，郭自立表示服药期间伴有恶心、头晕、便秘、咳嗽等不良反应，停药后，上述不良反应消失。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，京通首（2014）临床鉴字第495号鉴定意见书，鉴定费票据，医疗费票据，挂号费票据等在案佐证。
原审法院经审理认为：本案中鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历资料经过庭审质证，北大三院虽对鉴定结论不予认可，但未提交相应反证，故法院将鉴定结论作为本案认定事实的依据。根据该鉴定结论，北大三院将郭自立的脊髓型颈椎病诊断为运动神经元病，属误诊，其医疗行为确系存在过错。鉴定机构虽述明脊髓型颈椎病与运动神经元病之间存在相似之处，诊断存在一定难度，但北大三院作为医疗机构，在对患者作出明确诊断并用药前应更为慎重，并行必要的鉴别诊断，诊断难度不应作为免除或减轻责任的合理理由。故北大三院的医疗行为存在过错，增加了郭自立不必要的经济负担，应对此承担全部赔偿责任。现郭自立主张北大三院赔偿医药费、特诊挂号费、化验费，具备事实及法律依据，法院对此均予以支持。郭自立未就交通费向法院提交相应证据，法院对此不予支持。因北大三院的诊疗行为影响了患者病情的对症治疗，增加了患者的精神痛苦，故法院对郭自立要求精神损害赔偿金的诉讼请求予以支持，具体数额由法院酌情判定。根据鉴定结论，郭自立目前状况系自身疾病所致，与服用力如太药物无因果关系，故法院对其主张药物损害费的诉讼请求不予支持。因北大三院的医疗行为确系存在过错，故法院判定司法鉴定的费用由北大三院负担。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款，第十条第一款，判决如下：一、北京大学第三医院向郭自立赔偿医疗费人民币五万三千二百三十元一角四分、精神损害赔偿金人民币五千元，上述款项合计人民币五万八千二百三十元一角四分，本判决生效后七日内履行。二、驳回郭自立的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，北大三院不服提出上诉认为：一审法院认定事实错误，鉴定意见认定医方未予必要的鉴别诊断，与事实不不符。根据该鉴定意见，医方对患者的诊断迟延并非为全部责任。鉴定程序违法，剥夺了当事人请求回避的权利。一审判决费用不合理，除了力如太之外的费用系治疗自身疾病所发生，精神损害赔偿金额过高。故请求二审法院依法改判或发回重审，我方应承担不超过50%的责任。
郭自立同意原审法院判决，不同意北大三院的上诉主张，认为北大三院未进行充分检查就误诊其患有运动神经元病，导致其身心遭受巨大痛苦，北大三院负有过错，因此坚持原审判决，请求维持原判。
各方在二审审理期间均未提供新证据，原审法院对证据的审核符合法律规定，据此认定的事实本院予以确认。
上述事实，有各方当事人在二审期间陈述等证据材料在案佐证。
本院认为：本案争议的焦点在于，北大三院在对郭自立的诊疗过程中是否存在误诊的医疗过错。根据法院委托进行的司法鉴定意见，北大三院将郭自立的脊髓型颈椎病诊断为运动神经元病，属误诊，其医疗行为确系存在过错。接受法院委托的鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历资料经过庭审质证，北大三院虽对鉴定意见不予认可，但未提交相应反证，故原审法院将该鉴定意见作为本案认定事实的依据正确。
北大三院在对患者作出明确诊断并用药前应进行充分必要的检查，尤其对疑似重大疾病的患者应格外慎重，合理预见患者可能遭受的精神打击，尽可能在排除其他较轻病症后再行确诊。且相似疾病的诊断难度不应作为免除或减轻责任的合理理由。北大三院因其医疗过错增加了郭自立不必要的经济负担，故应对此承担全部赔偿责任。原审法院对各项费用的核定无误，对精神损害赔偿金的数额酌定合理，对药物损害费的诉讼请求不予支持并无不妥，对司法鉴定费用负担的判定正确，本院均予以维持。
综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费九千一百五十元，由北京大学第三医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费二千一百三十元，由郭自立负担八百七十四元（已交纳）；由北京大学第三医院负担一千二百五十六元（于本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费二千一百三十元，由北京大学第三医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
代理审判员 白 云
代理审判员 王玲芳
二〇一五年五月二十七日
书 记 员 赵倬希