河南省南阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南民一终字第00945号
上诉人（原审原告）包长荣，女，汉族，1949年8月16日生，住南阳市。
委托代理人吕景会，女，汉族，1971年12月30日生，住南阳市。
上诉人（原审原告）吕景乐，女，汉族，1977年12月13日生，住南阳市。
委托代理人吕景会，女，汉族，1971年12月30日生，住南阳市。
上诉人（原审原告）吕景会，女，汉族，1971年12月30日生，住南阳市。
委托代理人张军，南阳市卧龙区12348法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）南阳市张仲景医院。
住所地南阳市医圣祠街**号。
法定代表人杨运清，任院长。
委托代理人边喜峰，河南怡和律师事务所律师。
委托代理人马锐，女，回族，1961年11月10日生，住南阳市卧龙区，系该院职工。
上诉人（原审被告）南阳医学高等专科学校第一附属医院。
住所地南阳市车站南路**号。
法定代表人王立义，任院长。
委托代理人魏武，河南大统律师事务所律师。
委托代理人柳德学，男，汉族，1965年6月15日生，住南阳市卧龙区，系该院职工。
上诉人包长荣、吕景乐、吕景会与上诉人南阳市张仲景医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院为医疗损害赔偿纠纷一案，宛城区人民法院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。并于2014年6月27日作出（2011）宛民初字第2259号民事判决。上诉人包长荣、吕景乐、吕景会与上诉人南阳市张仲景医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院均不服原判，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人包长荣的委托代理人吕景会、上诉人吕景乐及其委托代理人吕景会、上诉人吕景会及其委托代理人张军，上诉人南阳市张仲景医院的委托代理人边喜峰、马锐，上诉人南阳医学高等专科学校第一附属医院的委托代理人魏武、柳德学到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2011年7月5日12时40分，患者吕伯军（系原告包长荣丈夫、原告吕景会、吕景乐之父）被120急诊送入南阳市张仲景医院，以“时有昏厥，四肢冷汗，神志模糊50分钟”为主诉，由该院门诊以“心梗”收入被告南阳市张仲景医院，经治疗未愈，于当日下午16：38分转入被告南阳市医专一附院救治。2011年7月6日7时20分，患者死亡。在案件审理过程中，原告申请病历文检司法鉴定，本院予以准许，依法委托河南公专司法鉴定中心对有关申请事项进行了鉴定，该所于2012年12月14日作出豫公专（2012）0095-1、-2号；（2012）0096-1、-2、-3号；（2012）0097-1、-2号；（2012）0098-1、-2、-3号；（2012）0099-1、-2、-3、-4、-5、-6、-7号；（2012）00100-1、-2、-3号鉴定意见书。一、1、豫公专（2012）文鉴字第0095-1号、豫公专（2012）文鉴字第0095-2号，鉴定意见：南阳医专第一附属医院病历中《尿常规化验单》上日期2011（年）7月（）5（日）中的笔迹“5”为添加书写形成。2、南阳市医专第一附属医院病例中《南阳医专第一附属医院住院病案首页））中笔迹“IV”为改写形成。二、豫公专（2012）文鉴字第0096-1、-2、-3号，鉴定意见：1、南阳医专第一附属医院病例中《医患沟通记录》17：45分栏中笔迹“理解”、“包长荣”为包长荣本人书写；2、南阳医专第一附属医院病历中《医患沟通记录》7：40分栏中笔迹“理解”、“包长荣”为包长荣本人书写；3、南阳医专第一附属医院病历中《病危通知书》中笔迹“包长荣”为包长荣本人书写。三、豫公专（2012）文鉴字第0097-1号、豫公专（2012）文鉴字第0097-2号，鉴定意见：1、南阳医专第一附属医院病历中《尿常规化验单》中签名笔迹“郑月月”不是郑月月本人书写；2、南阳医专第一附属医院病历中《动脉血气分析化验单》中签名笔迹“郑月月”不是郑月月本人书写。四、豫公专（2012）文鉴字第0098-1号、豫公专（2012）文鉴字第0098-2号、豫公专（2012）文鉴字第0098-3号，鉴定意见：1、南阳医专第一附属医院病历复印件《临时医嘱》第二页第七行至末页医师签名笔迹“石小霞”为石小霞本人书写复印形成（最终结论以原件鉴定为准）。2、南阳医专第一附属医院病历复印件《临时医嘱》第三页第一行至末页医师签名笔迹“石小霞”为石小霞本人书写复印形成（最终结论以原件鉴定为准）。3、南阳医专第一附属医院病历复印件（《临时医嘱》第四页第一行至第八行医师签名笔迹“石小霞”为石小霞本人书写复印形成（最终结论以原件鉴定为准）。五、豫公专（2012）文鉴字第0099-1号、豫公专（2012）文鉴字第0099-2号、豫公专（2012）文鉴字第0099-3号、豫公专（2012）文鉴字第0099-4号、豫公专（2012）文鉴字第0099-5号、豫公专（2012）文鉴字第0099-6号、豫公专（2012）文鉴字第0099-7号；鉴定意见：1、南阳市张仲景医院病历中第八页《南阳市张仲景医院病历续页》上第6行“2011-7-5”中笔迹“13：30”为涂改书写形成。2、南阳市张仲景医院病历中第十六页《危重病人护理记录》第20栏笔迹“7、513：25”中笔迹“7”、第17栏笔迹“7、513：25”中第一个“5”为涂改书写形成。3、南阳市张仲景医院病历中第十七页《危重病人护理记录》第11栏笔迹“7、514：10”中笔迹“7”、第17栏笔迹鼍7、514：15”中笔迹“15”为涂改书写形成。4、南阳市张仲景医院病历中第十八页《危重病人护理记录》第5栏笔迹“7、514：45”中笔迹“45”为正常书写形成。5、南阳市张仲景医院病历中第三十一页《临时治疗单》第1栏笔迹“5／7”中笔迹“5”为涂改书写形成。6、南阳市张仲景医院病历中第三十二页《临时治疗单》第19栏笔迹“14：45”中第1个“4”、第24栏上笔迹“15：19”中笔迹“5”为涂改书写形成。7、南阳市张仲景医院病历中第三十三页《临时治疗单》第3栏笔迹“15：34”中笔迹“34”、第9栏笔迹“16：30”中笔迹“30”、第14栏笔迹“5／716：30”中笔迹“16：30”为涂改书写形成。六、豫公专（2012）文鉴字第00100-1号、豫公专（2012）文鉴字第00100-2号、豫公专（2012）文鉴字第00100-3号；鉴定意见：1、南阳市医专第一附属医院病历复印件《临时医嘱》第二页第七行至末页医嘱栏中笔迹为石小霞本人书写复印形成（最终结论以原件鉴定为准）。
2、南阳市医专第一附属医院病历复印件《临时医嘱》第三页第一行至末页医嘱栏中笔迹为石小霞本人书写复印形成（最终结论以原件鉴定为准）。3、南阳市医专第一附属医院病历复印件《临时医嘱》第四页第一行至第八行医嘱栏中笔迹为石小霞本人书写复印形成（最终结论以原件鉴定为准）。后原告申请河南公专司法鉴定中心鉴定人出庭接受质询，经合议庭评议，予以准许。原告依法预交了鉴定人出庭费用，本院依法通知了鉴定人，在指定时间，鉴定人未到庭接受质询，故本院对河南公专司法鉴定中心豫公专（2012）0096-1、-2、-3号鉴定意见书不予采信，准许原告申请重新鉴定。本院又依法委托西南政法大学司法鉴定中心对“2011年7月6日时间7：40”，家属签字为“包长荣”的《南阳医专第一附属医院医患沟通记录》“包长荣”签名是否为本人书写进行重新鉴定。2013年12月18日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心（2013）司鉴字第2881号鉴定意见书，鉴定意见为：标注时间为“2011年7月6日时间7：40”、参加人签字为“郑月月”、家属签字为“包长荣”的《南阳医专第一附属医院医患沟通记录》原件上右下方“家属签名”处的“包长荣”署名字迹不是包长荣书写形成。该鉴定被告医专一附院不服，申请西南政法大学司法鉴定中心的鉴定人出庭接受质询。2014年4月18日，鉴定人ＸＸ和陈如超出庭接受了质询。河南公专司法鉴定中心和西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见书证实被告南阳市张仲景医院改动病历，被告医专一附院改动病历，在医患沟通记录上伪造病人家属签名。
原审法院认为，1、本案属医疗损害赔偿纠纷。《医疗机构病历管理规定》第十四条规定：医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改。严禁伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，因二被告擅自改动病历，应记录患者真实诊疗过程的病历已失去了真实性和客观性，导致无法进行医疗过错鉴定，从而推定二被告有过错，应承担相应的赔偿责任。2、关于责任承担问题。结合本案查明的事实，同时考虑医学技术发展有一个不断探索、完善的过程，医疗行为的风险和患者自身患有的疾病，可适当减轻二被告的赔偿责任。原被告双方责任承担的比例酌定以3：7为宜。其中，二被告属共同侵权。《民法通则》第一百三十条规定，共同侵权行为包括：二人以上共同侵权造成他人损害的，应当承担连带责任。因本案无法进行医疗过错鉴定，连带责任的份额，按照过错程度和行为的原因力难以确定，推定二被告承担同等责任。3、原告要求赔礼道歉的请求，因二被告侵犯的是患者个人的生命健康权利，而不是原告的人格尊严或者人身自由，也未给原告造成市级以上区域范围内的不良影响，故该项诉讼请求不予支持。4、原告的各项损失有：1、医疗费。根据《最高人民法院关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》，按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付。故原告请求支付医疗费4530.71元的诉请予以支持。2、死亡赔偿金。患者吕伯军出生于1946年8月12日，死亡赔偿金计算15年为22398.03元×15年=335970.45元。原告包长荣系退休工人，享受养老保险金，主张扶养费于法无据，不予支持。3、丧葬费为18979元。4、交通费酌情支持为1000元。以上共计360480.16元。二被告共负担70％为252336.11元，各负担126168.06元。患者吕伯军的去世，给其家属造成了较大的精神上的痛苦，二被告应合理支付精神抚慰金。每位原告酌情支持18000元，共计54000元，由二被告各负担27000元。
原审法院判决：一、被告南阳市张仲景医院于本判决生效后十日内赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金等共计人民币153168.06元。二、被告南阳市医专第一附属医院于本判决生效后十日内赔偿愿告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费人民币153168.076元。上述一、二项判决确定的给付义务，二被告互负连带赔偿责任。三、驳回原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9577元，鉴定费22000元（其中河南公专司法鉴定中心鉴定费20000元，西南政法大学司法鉴定中心鉴定费2000元），鉴定人出庭费用4620元，原告负担6717元，被告南阳市张仲景医院负担5930元，被告南阳市医专第一附属医院负担23550元。
上诉人包长荣、吕景乐、吕景会上诉称：1、原判决认定了主要事实，但故意漏掉案件中的若干关键事实，并且漏掉“伪造病历”的认定，故意弱化医院伪造、篡改病历的严重程度。2、原判决判令上诉人包长荣承担30％责任，减少了医院十多万元赔偿责任，没有法律和事实依据。3、原判决书对上诉人损失认定错误，请求二审法院依法予以改判。
上诉人南阳市张仲景医院对此辩称：原审判决张仲景医院承担责任错误，不应承担赔偿责任；患者不存在死因不明问题，对患者入院情况的记录真实，病历不存在涂改，伪造病历更不符合事实。
上诉人南阳医学高等专科学校第一附属医院对此辩称：对于上诉人包长荣的上诉，除了同意其撤销原判的诉讼请求外，其它上诉请求应当予以驳回。
上诉人南阳市张仲景医院上诉称：原判认定上诉人张仲景医院涂改病历是错误的，上诉人张仲景医院没有医疗过错，原判推定上诉人共同侵权，并承担同等责任，无事实根据和法律依据，请求二审法院依法改判。
上诉人南阳医学高等专科学校第一附属医院对此无答辩意见。
上诉人包长荣、吕景乐、吕景会对此辩称：原审认定上诉人张仲景医院涂改病历是正确和充分的，上诉人张仲景医院对病历涂改数量非常巨大，病历中66处在原字上涂改。原审推定上诉人张仲景医院有过错，证据充分，但责任划分错误，因上诉人导致本案事实无法查明，上诉人张仲景医院应承担全部不利责任。
上诉人南阳医学高等专科学校第一附属医院上诉称：原审认定上诉人医专一附院存在过错的事实是认为医专一附院改动病历是错误的，两次鉴定所鉴定的内容与上诉人的治疗行为与患者的死亡后果没有实质性的因果关系。原审法院依据《侵权责任法》第58条判决医专一附院对患者的死亡负连带责任，违背科学和法律规定，请求二审法院撤销原判。
上诉人南阳市张仲景医院对此无答辩意见。
上诉人包长荣、吕景乐、吕景会对此辩称：上诉人医专一附院声称伪造家属签名与患者死亡无关，原审仅凭一个签名就认定上诉人过错，这与事实不符；上诉人医专一附院认为本案应按《侵权责任法》第60条规定免除上诉人责任，按照法律规定上诉人必须对其主张举证。
根据各方上诉及答辩意见，合议庭归纳本案的争议焦点为：1、上诉人南阳市张仲景医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院在本案患者死亡过程中是否存在过错？若存在过错，应承担多少比例责任？2、原审法院对各项赔偿数额的认定是否正确？
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，根据河南公专司法鉴定中心和西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见书，能证实上诉人南阳市张仲景医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院均有改动病历的事实，从而使患者的病历失去了其真实性和客观性，导致医疗过错无法进行鉴定。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，故据此推定上诉人南阳市张仲景医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院均存在过错，应承担相应的赔偿责任。因本案无法进行医疗过错鉴定，按照过错程度和行为的原因力也难以确定连带责任的份额，原审法院推定上诉人南阳市张仲景医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院承担同等责任；同时根据双方当事人认可的事实，患者吕伯军2011年7月5日12时40分，由120救护车送至上诉人张仲景医院寻医就诊，说明患者病情较重，在张仲景医院入院病历中记载“患者时有昏厥，四肢冷汗，神志模糊50分钟为主诉，由门诊以‘心梗’收入”。经初步检查又载明：“时有晕厥，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，发病以来，神志模糊……”。在刚入院抢救时，当时不存在医患关系紧张，也不可能意识到会发生医患纠纷，故该病历载明的病人当时的病情，应为真实情况的反映，由此说明病人入院时病情较重。《侵权责任法》第五十八条规定：“因伪造、篡改或销毁病历资料，患者有损害的，推定医疗机构有过错”，但过错程度多大，应当承担多大责任，该规定并未明确。在司法实践中人民法院根据不同案件具体情况，酌定划分责任比例，符合本法条的立法本意，与该条款的规定并不矛盾。原审法院结合医疗行为的风险和患者自身患有的疾病，酌定患者和上诉人南阳市张仲景医院、南阳医学高等专科学校第一附属医院的责任承担比例为3：7并无不当，故各方上诉人关于该项的上诉理由，本院均不予支持。
关于原审法院对各项赔偿数额的认定是否正确的问题。本院认为，吕伯军生于1946年8月12日，逝于2011年7月6日，死亡时差36天满65周岁，原审法院根据相关法律规定和司法实践中的惯例，酌定支持其死亡赔偿金按15年计算并无不当。关于是否应当支持包长荣的被扶养人生活费问题，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条明确规定：“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”，故包长荣作为退休工作人员，享有养老保险待遇，原审未支持其扶养费不违反法律规定。关于精神抚慰金的问题，原审法院根据南阳地区的实际生活水平以及本案的实际情况支持54000元，符合司法实践中掌控的标准。同时原审法院根据上诉人包长荣在原审中提交的医疗费用票据和凭证，以及各方承担的责任比例，并结合当地的实际生活水平诸因素综合考量来认定各项费用的赔偿数额并无不当，故各方上诉人的上诉理由和请求，本院均不予支持。
综上所述，本院认为，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12335元，由上诉人南阳市张仲景医院负担3482元，上诉人南阳医学高等专科学校第一附属医院负担3482元，上诉人包长荣负担5371元。
本判决为终审判决。
审判长 许金坡
审判员 窦丁平
审判员 刘建华
二〇一四年十二月十六日
书记员 陈 斌