重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0103民初14192号原告：张罗亚，男，1957年10月14日出生，汉族，住重庆市渝北区。委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。被告：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，统一社会信用代码12500000450405726W。法定代表人：任国胜，院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。委托诉讼代理人：戈应刚，男，1981年9月26日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。原告张罗亚与被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张罗亚及其委托诉讼代理人余静波，被告重医附一院的委托诉讼代理人戈应刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张罗亚向本院提出诉讼请求：1、判令被告重医附一院赔偿原告张罗亚以下费用的70%份额：鉴定费9500元及鉴定过程中产生的费用1483.1元、病历材料复印费352元；医疗费233370.86元；住院伙食补助费4500元；护理费16200元；残疾赔偿金207270元；精神损害抚慰金50000元。2、本案诉讼费用由被告重医附一院承担。事实和理由：张罗亚因“中上腹胀痛不适半月”于2015年12月24日入住重医附一院胃肠外科。入院前，张罗亚曾于12月18日在外院行电子胃镜检查示“食道：粘膜光滑，色泽呈粉红色，未见糜烂、溃疡、新生物及静脉曲张”、“胃镜诊断：胃体溃疡（Ca?)”、“病理诊断：（胃体）粘膜慢性炎症伴坏死，灶性上皮化生（小肠性）……”。据重医附一院病历记载，张罗亚入院诊断“胃体溃疡：胃癌？良性溃疡”。入院后完善相关检查，其间行两次电子胃镜检查、分别报告“内镜诊断：胃体溃疡性质待定”、“12月25日病理诊断：胃体粘膜示慢性炎症伴肠化”和“内镜诊断：胃体溃疡性质待定，胃窦糜烂”、“12月25日病理诊断：粘膜显示慢性炎症。〈胃体小弯侧>粘膜显示急、慢性炎症”。12月31日，张罗亚在全麻下行“腹腔镜辅助下远端胃大部切除+D2淋巴结清扫术”、术后诊断“胃体良性溃疡”。术后第2天，张罗亚突发呼吸困难、呈喘息样呼吸、指端末梢紫绀，因B超提示胸腔积液而转普外科重症监护室、行胸腔闭式引流等，但经治约一周病情未控、院内会诊考虑呼吸困难与胸腔严重感染、脓胸形成、压缩性肺不张有关，遂于2016年1月8日行胸腔镜下右侧脓胸廓清术。2016年1月14日，张罗亚拔除胃管、始进饮食时见胸引管有食物成份、考虑食管破裂并经造影和胃镜证实距门齿34-38cm之3点方向有一穿孔,遂于1月18日试行内镜下食管裂口生物夹修补术，未能成功后于1月19日在全麻下行空肠造瘘术。经后续进一步综合治疗，张罗亚病情逐渐控制，2016年3月3日食道碘水造影未见造影剂外溢，3月16日拔除胸引管及空肠造瘘管，并因进食后未述特殊不适而于3月25日出院。张罗亚因胃大部缺失和食管穿孔并发症等遗留心肺及消化功能障碍的不良后果。原告认为：1、重医附一院举示的病历资料不足以支持其实施“胃大部切除+D2淋巴结清扫术”的合理性，应属方案不当的医疗过错。2、重医附一院存在诊疗不当导致医源性食道损伤之高度盖然性，应当推定操作不当且诊断延误、加重张罗亚病情的医疗过错。3、重医附一院过错与张罗亚目前心肺及消化功能障碍等损害后果之间应当存在直接因果关系。综上，原告为维护自身的合法权益，特提起诉讼，恳请法院依法审理,公正裁决。被告重医附一院辩称，诊疗经过：患者张罗亚，住院号：1349956，于2015年12月24日因胃溃疡性质待查于重医附一院住院，2015年12月31日在全麻下行腹腔镜远端胃大部切除术+淋巴结清扫术。2016年1月2日因呼吸困难，B超提示胸腔积液，右侧为主，转入监护室，胸腔穿刺提示血性胸水，安置右侧胸腔引流效果不佳。2016年1月8日，院内会诊考虑考虑右胸感染合并脓胸形成可能，与张罗亚家属沟通后转入胸外科急诊行胸腔镜探查，右侧脓胸廓清术，并行右胸闭式引流，2016年1月14日进食后从右侧胸引管引出食物残渣，考虑食管胸腔瘘，经胃镜及上消化道碘水造影证实食管距门齿34-38cm见食道破口，4×1.2cm大小，考虑食管自发性破裂，术后右侧血气胸及脓胸均是由于食管自发性破裂引起，与家属沟通后于2016年1月18日内镜下行生物夹钳夹破口未成功，于2016年1月19日转回胃肠外科行空肠造瘘术，术后给与肠内营养支持治疗，2016年3月3日行上消化道碘水造影食道未见造影剂外溢，恢复经口饮食。2016年3月14日胸外科医师查看患者张罗亚后拔出胸引管，2016年3月16日拔出空肠造瘘管，完全经口进食，张罗亚未诉腹痛腹胀，无腹泻等不适，于2016年3月25日出院。二、被告重医附一院给予的诊疗行为无医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任，具体理由如下：1、胃巨大溃疡在临床上有外科手术指征，尤其是不除外恶性情况下；且术前也向患方做好了充分沟通，患方知晓病情，接受手术治疗方案，并签署了医患沟通及手术同意书，不存在不当手术。2、所选择手术方式以及治疗方案是重医附一院胃肠外科经过分析患者病情讨论后决定的，不存在方案不当。3、本次腹腔手术不涉及食道破裂部位，且胸外科行脓胸扩清术时也未发现有膈肌及胸膜破裂，因此食道破裂不是因诊疗操作不当所致，食道穿孔系食道压力增加所致自发性破裂，系术后并发症。4、是否存在术后遗留器官功能障碍，是否构成伤残等级应以鉴定结果为准。5、医方整个诊疗过程及对并发症的处理均符合医疗常规。综上所述，被告实施的诊疗行为无医疗过错，依法不应该承担任何民事赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求，本案诉讼费用应由原告承担。经审理查明，重医附一院1349956住院病案显示：入院记录入院时间：2015年12月24日。张罗亚，男，58岁。主诉：中上腹胀痛不适半月。现病史：患者于入院前半月进食辛辣油腻饮食后出现中上腹部胀痛，可忍受，无放射痛，无加重或缓解因素，无明显规律。不伴反酸、恶心、呕吐、嗳气、呃逆、腹泻、黑便等不适。遂就诊于重庆市中医院，行上腹部CT平扫+增强检查示：1.胃窦癌可能？2.肝胃间隙多发淋巴结显示；3.肝左、右叶囊肿？4.胆囊小结石；5.双肾周桥隔稍增厚。14C呼气试验：+++。胃镜检查并取活检：胃体中部小弯侧可见一直径4.0cm左右的深大溃疡，覆污秽，考虑胃体溃疡（Ca?）病检：（胃体）黏膜慢性炎伴坏死，灶性上皮肠化（小肠性）。予以抑酸等对症支持治疗后，症状好转。由于溃疡深大，建议手术治疗。患者于重庆市中医院出院就诊于我院，门诊以“胃体溃疡：Ca?”收入胃肠外科。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重无明显变化。个人史有吸烟史30年，每日约20支。专科检查：左锁骨上淋巴结无扪及。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，无肠型，腹壁柔软，中上腹部深压痛，无反跳痛，无腹部肿块。肝肋下未触及，脾肋下未触及。肝区无叩痛，肾区无叩痛，无振水音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。出院记录：张罗亚男58岁。入院日期：2015年12月24日10时52分出院日期：2016-03-25入院情况：患者因“中上腹胀痛不适半月”入院。入院诊断：胃体溃疡：胃癌？良性溃疡？诊疗经过：患者入院后完善相关检查，腹部增强CT：扫描层面左肺上叶舌段少量条索灶。胃窦小弯侧后壁腔内突入软组织结节，形态不规则，考虑溃疡性胃癌可能；肝胃间隙淋巴结肿大。肝脏小囊肿。前列腺增生伴钙化。胃镜：胃体溃疡性质待定，胃窦糜烂。病检：胃窦前壁靠大弯侧粘膜显示慢性炎症。术前常规检查未见禁忌，于2015-12-31在全麻下行腹腔镜辅助远端胃大切+淋巴结清扫术，手术顺利，术后安返病房。术后第2天患者突发呼吸困难，呈喘息样呼吸，指端末梢紫绀，B超提示胸腔积液，遂转入普外科重症监护治疗，行胸腔闭式引流。2016-01-04胸腔增强CT：双肺纹理增多紊乱，双肺下叶斑片状炎症。左肺上叶少许纤维条索影。右侧液气胸，肺组织压缩约为15%，并见引流管穿行。右侧斜裂积液，左侧胸膜及心包轻度增厚。期间予以抑酸、保肝、改善循环、化痰、营养支持、抗感染等治疗。患者病重，请感染料、影像科、胸外科、呼吸科会诊全院会诊，经讨论后意见：患者呼吸困难原因考虑与胸腔严重感染、脓胸形成、压缩性肺不张有关，需积极早期充分引流清除脓牲物，充分医患沟通后转胸外科进一步手术治疗。遂患者转入胸外科于2016-1-8胸腔镜下右侧脓胸廓清术，术后予患者抗感染、抑酸、营养支持等治疗，患者情况逐渐平稳，后于2016-1-14下午5时左右拔除胃管后进食蛋花类食物，量少不足l00ml，于胸引管内引流出进食物类蛋花样物约20ml，考虑食管破裂。遂于行上消化道造影及胃镜检查证实：距门齿34-38cm3点钟方向可见一穿孔，可见大量脓性液体涌入食道内，大小约4*1.2cm，周边粘膜充血水肿。遂给予禁食禁饮，足量全肠外营养支持，于2016-1-18在内镜下行食管裂口生物夹修补术，手术困推，无法完成修补，遂与患者家属沟通，患者家属选择行空肠造瘘术，保守治疗食管破裂。于2016年1月19日在全麻下行空肠造瘘术，术后转入ICU予以禁食禁饮、抗感染、抑酸、消肿、补液、营养支持等对症治疗，患者病情相对平稳。转入普通病房后继续予以抗感染、抑酸、消肿、补液、营养支持等对症治疗，体温恢复正常后逐渐停用抗生素，并由肠外营养逐渐过渡至全肠内营养。于2016-03-03日行碘水上消化道造影提示：胸透：右下胸膜增厚粘连。食道吞服碘水通过顺利，轮廓光整，未见明显狭窄或充盈缺损，粘膜纹正常，未见造影剂外溢，食道下段轻度扩张。食道碘水造影未见造影剂外溢，随访。适当进水、进流质后未述特殊不适，2016-03-10胸部CT平扫，结果回示患者右侧局限性气胸，较前缩小，并见引流管穿行；右侧少量胸腔积液，右侧胸膜及斜裂增厚，双肺气肿，右肺肺大泡；右肺上叶纤维灶，胃术区见不规则高密度影。2016-03-14日胸片示双肺炎症伴右肺门增浓，较前比较好转，随访。右侧胸腔积液。请胸外科医师查看患者后告知可拔除胸引管，于2016-03-16日拔除胸引管及空肠造瘘管，患者进食后未述特殊不适。于2016-03-21日患者自述右手拾物后震颤明显，无四肢麻木，针刺感等不适。完善头颅MRI：双侧额顶叶、脑室体旁及基底节区多发缺血灶及腔隙性脑梗死灶；脑萎缩；双侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变。四肢震颤图：特发性震颤。神内科医师会诊后指示：建议其小剂量口服普奈洛尔10mg口服tid，注意药物副作用。神内科门诊随访。今晨上级医师查看患者，患者拔除胸引管后进食未述特殊不适，我科治疗基本完善，今日可予以出院。出院诊断1.自发性食管破裂；2.胃体良性溃疡远端胃大部切除术后；3.右侧脓胸廓清术后；4.肺部感染；5.四肢特发性震颤；6.脑萎缩。病程记录：2015.12.2610:21胃镜：下部后壁小弯侧可见一椭圆形溃疡，大小约1.2×1.8cm，基底白苔，周围粘膜充血水肿明显，活检6块，质地中。活检结果：胃体粘膜示慢性炎症伴肠化。现患者临床和影像学检查高度考虑恶性可能，但病检示良性病变，可能由于外院予以PPI治疗导致假阴性结果，与患者及其家属沟通后，行放大胃镜并取活检，提高检出率。待结果回示后再制定下一步诊疗方案。2015.12.2910:022015-12-28放大胃镜：胃体溃疡性质待定胃窦糜烂。病检：粘膜显示慢性炎症。粘膜显示急慢性炎症。再次放大胃镜检查结果仍同外院及普通胃镜检查，临床和影像学检查不除外恶性可能，与家属充分沟通后患者及家属手术意愿强，拟周四手术，术中冰冻活检，根据结果决定下一步手术方式及范围。2015.12.3115:03术后病程录患者今日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃大切+淋巴结清扫术。病灶位于胃体小弯侧，约4cm*3cm大小，浆膜光滑，未见明确肿大淋巴结。以强生电动60mm腔内切割闭合器切除远端胃约70%，清扫1,3,4,5,6,7,8,9,11,12组淋巴结，行术中冰冻考虑良性溃疡，近端残胃与近端空肠用强生电动60mm内镜下直线切割吻合器行毕Ⅱ式吻合，空肠近端以强生45mm腔内闭合器关闭，距屈氏韧带5cm空场以强生电动60mm切割闭合器行侧侧吻合，吻合开口处用倒刺线缝合关闭、加固，十二指肠残端采用3-0薇荞线行荷包缝合。医患沟通记录：沟通时间2015-12-2910:25目前诊断：胃体溃疡：胃癌？良性溃疡？主要沟通内容：1.非手术治疗：可继续观察、随访，但保守治疗治疗过程中可能出现病情进展，失去手术机会，预后不确切。2.手术治疗：根据患者病史、查体及辅助检查，患者及其家属积极治疗的意愿，可全麻下行腹腔镜下远端胃大部切除术+术中冰冻，术中冰冻活检病变肿胀，明确病变性质，根据冰冻报告决定手术范围：若为良性则手术结束，若为恶性则继续行根治术，但具体手术方式根据术中情况决定。手术相关风险：…2)术中、术后大出血，严重者休克，危及生命，术后肺部感染、呼吸衰竭甚至脱机困难；…10）其他手术风险详见《知情同意书》医生已将上述内容详细告知，本人和家属表示充分理解，愿意配合医生治疗，签字为证。我已知晓病情，自愿行腹腔镜下远端胃大部切除术+术中冰冻患者签名：张罗亚时间：2015年12月30日08:00沟通时间：2016-01-0219:58目前诊断：1.胃体良性溃疡；2.低氧血症主要沟通内容：目前考虑诊断如上。患者签名：张罗亚时间：2015年01月02日20:00胃十二指肠手术知情同意书：张罗亚，男，58岁术前诊断胃体溃疡：胃癌？良性溃疡？建议拟行手术名称：腹腔镜下远端胃大部切除术+术中冰冻手术。手术目的：(胃体部溃疡临床及影像学不排除恶性可能，术中冰冻活检病变组织，明确病变性质，根据冰冻报告决定手术范围；若为良性则手术结束，若为恶性则继续行根治术。不手术可能发生的后果：(恶性病变的局部进展及远处转移，消化道的穿孔、出血、梗阻等。(无法明确诊断导致治疗延误，错失手术治疗时机导致严重后果，保守治疗疗效差，消化道的穿孔、出血、梗阻等。替代医疗方案：(恶性病变可选择化疗、放疗、中医中药、靶向、生物等治疗。(抗炎、抑酸、补液、止血等保守疗法。医疗方案选择：在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行：我自愿选择腹腔镜下远端胃大部切除术+术中冰冻。就患方选择的医疗方案术中或术后可能出现的并发症、手术风险及其他情况：…2、…15)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。患者自身存在的高危因素及由此可能出现的特殊并发症或风险：…（2）患者有长时间吸烟史，慢性咳嗽咳痰，手术风险中危，术后亦存在脱机困难、呼吸衰竭、肺部感染等风险。我已认真倾听和阅读并理解以上全部内容，我做以下声明(我同意接受医生建议的手术方案，自愿承担手术风险。患者或代理人签字：张罗亚。亲属签字：沈仁容；与患者关系：夫妻。签字时间：2015年12月30日17时30分病理诊断报告单：送检日期：2015/12/25（病理号：201548729）：病理诊断：粘膜示慢性炎症伴肠化。送检日期：2015/12/28（病理号：201548886）：肉眼所见：胃窦前壁靠大弯袋：灰白色软组织3枚，直径0.1-0.2cm,全包。胃体小弯袋：灰白色软组织5枚，直径0.1-0.2cm，全包2盒。病理诊断：粘膜显示慢性炎症。粘膜显示急、慢性炎症。送检日期：2016/01/04（病理号：201600009）：肉眼所见：胃组织及网膜组织一块，40x24x4cm,胃组织16x7x3cm，胃小弯长14cm，胃大弯17cm，网膜组织37x18x2cm，胃小弯侧见一直径1.5cm的溃疡性区域，溃疡区选切3盒。-1-3胃小弯侧扪及LN12枚，直径0.5-1.2cm，全包5盒。-6-10胃大弯侧扪及LN11枚，直径0.5-0.6cm，全包5盒。-11-15网膜组织未扪及明确结节，选切一盒。-16另见冰冻盒一个，灰白灰褐色片状组织一块，直径2cm，全包。-17病理诊断：溃疡。切缘慢性炎症。淋巴结反应性增生（分别为12枚，11枚）。网膜组织。送检日期：2016-01-11（病理号：201600896）：肉眼所见：灰白灰褐色碎软组织一堆，10x9x2cm，选切5盒。病理诊断：送检物为大量炎性坏死渗出物伴大量中性粒细胞浸润；部分区域伴肉芽组织增生。肺功能测试综合报告（测试号：73492）：VCMAX97%FVC100%1.通气功能：大致正常。2.残气功能：正常。3.弥散功能：轻度下降。4.最大呼气流速-容量曲线：MMFF和MEF25均有降低。5.呼吸阻力（强迫震荡法）：周边气道阻力增高。测试日期：2015-12-24张罗亚在重医附一院实际住院92天，产生住院医疗费290826.12元，其中统筹支付57455.26元。产生护理费16200元。本案审理过程中，经原告张罗亚申请，本院依法委托重庆市科证司法鉴定所就重医附一院在对张罗亚的诊疗过程中是否存在医疗过错；该过错与张罗亚目前医疗损害结果之间是否存在因果关系及疾病参与度；张罗亚的伤残程度进行司法技术鉴定。2017年3月31日，重庆市科证司法鉴定所出具重庆科证[2016]法临鉴字第236号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人张罗亚胸腔积液行胸腔闭式引流和右侧脓胸廓清术遗留中度呼吸困难的伤残等级目前评定为八级，食管修补术后的伤残等级评定为十级，空肠造瘘术后的伤残等级评定为十级。2、被鉴定人张罗亚因胃体良性溃疡在医院行腹腔镜下远端胃大部切除+淋巴结清扫术后并发右侧胸腔积液、自发性食管破裂先后行胸腔闭式引流术、右侧脓胸廓清术、食管裂口生物夹修补术和空肠造瘘术遗留呼吸困难等不良后果不排除与重庆医科大学附属第一医院诊疗过程中存在的医疗过错之间存在间接因果关系，其中医疗过错考虑为次要因素，自身原发疾病胃体良性溃疡及其术后并发症和后遗症为主要因素。该意见书的“分析说明”中载明：经审阅鉴定委托书、委托人目前提供鉴定材料及被鉴定人提供影像片及复查结果，听取医患双方代表的简要陈述，并向医患双方询问了病情、病程及诊疗过程中的相关问题。综合专家意见，现就委托事项分析说明如下：（一）关于被鉴定人张罗亚的伤残程度评定。患者以“中上腹胀痛不适半月”为主诉于2015年12月24日入住医方，入院诊断：胃体溃疡：胃癌？良性溃疡？2015年12月28日胃镜检查提示胃体溃疡性质待定，胃窦糜烂，病检显示：胃窦前壁靠大弯侧粘膜慢性炎症。粘膜显示急、慢性炎症。入院后于2015年12月31日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃大切+淋巴结清扫术，术中冰冻切片初步诊断（胃）良性病变，术后病理诊断（胃小弯）溃疡；（远、近）切缘慢性炎症；（胃小弯、胃大弯）淋巴结反应性增生（分别为12枚、11枚），术后第2日患者感呼吸困难，气紧，呈喘息样呼吸，指端末梢发绀；B超提示胸腔积液，行胸腔闭式引流，于2016年1月8日行胸腔镜下脓胸廓清术，1月18日在内镜下行食管裂口生物夹修补术，1月19日在全麻下行空肠造瘘术，经住院治疗于2016年3月25日出院。医院出院诊断：自发性食管破裂，胃体良性溃疡，远端胃大部切除术后，右侧脓胸廓清术后，肺部感染，四肢特发性震颤，脑萎缩。目前临床体征稳定，其中自发性食管破裂、右侧脓胸、肺部感染为腹腔镜下远端胃大部切除术之并发症。2017年2月16日复查胸部CT（影像号：296950）提示左肺上叶肺气肿，左肺上叶及右肺下叶可见片状及条索状纤维化病变。血气分析和肺功能测试综合报告（测试号：170216013）提示中度呼吸困难，结合患者目前的临床表现。根据《人体损伤致残程度分级》中第5.8.3.10)、5.10.3.5）、5.10.4.3)款之规定，被鉴定人张罗亚胸腔积液行胸腔闭式引流和右侧脓胸廓清术遗留中度呼吸困难的伤残等级目前评定为八级，食管修补术后的伤残等级评定为十级，空肠造瘘术后的伤残等级评定为十级。（二）关于被鉴定人张罗亚目前不良后果与重医附一院医疗行为因果关系分析：患者以“中上腹胀痛不适半月”为主诉入住医方，根据其临床表现及相关辅助检查，医院诊断胃体溃疡：胃癌？良性溃疡？并实施腹腔镜下远端胃大部切除术符合诊疗常规，术前就术中、术后可能出现的并发症向患者及其亲属履行了告知义务（有2015年12月30日患者及亲属签字的胃十二指肠手术知情同意书佐证），术后出现胸腔积液，肺部感染，自发性食管破裂为该手术之并发症。现有的医疗科学技术难以完全避免，系患者签字行手术治疗应承担的治疗风险，患者因胸腔积液行胸腔闭式引流术、右侧脓胸廓清术和自发性食管破裂行食管裂口生物夹修补术以及全麻下行空肠造瘘术等治疗，并遗留呼吸困难等不良后果系自身原发疾病的术后并发症和后遗症的发展和转归，与重医附一院在诊疗过程中的医疗行为无直接因果关系，其自身原发疾病（胃体良性溃疡）及其术后并发症及后遗症等自身疾病因素为主要因素。医方重医附一院在对被鉴定人张罗亚诊疗过程中存在以下缺陷（或过错）不排除与患者目前的不良后果之间存在间接因果关系。①医方在胃十二指肠手术知情同意书中未告知替代医疗方案中的保守疗法，结合患者的临床表现及治疗经过（外院及术前胃镜提示经过内科保守治疗，溃疡面明显缩小，说明治疗有效，三次病检均未发现癌细胞），良性溃疡的可能性大，且无溃疡所致大出血、穿孔并发症出现，故可以先行保守治疗，而不是一定必须立即采取手术治疗。医方未就手术治疗及保守治疗两种治疗方案的利弊，向患者及亲属充分告知，供患者自愿选择，在一定程度上侵犯了患者对两种治疗方案选择的知情权，而使患者盲目选择了手术治疗，其术后并发症发生不排除与医方存在医疗缺陷有关。②患者同意行腹腔镜下远端胃大部切除术+术中冰冻，而术中冰冻活检非胃癌之病理改变，医方实施腹腔镜辅助远端胃大部切除+淋巴结清扫术，扩大手术范围（不宜行淋巴结清扫），增加了患者的手术创伤。③患者行腹腔镜下远端胃大部切除+淋巴结清扫术后并发右侧胸腔积液，在医院行胸腔闭式引流术和右侧脓胸廓清术，术后遗留呼吸困难。综上所述，被鉴定人张罗亚因胃体良性溃疡在医院行腹腔镜下远端胃大部切除+术中冰冻术后出现右侧胸腔积液、肺部感染和自发性食管破裂先后行胸腔闭式引流术、右侧脓胸廓清术、食管裂口生物夹修补术及全麻下行空肠造瘘术治疗并遗留呼吸困难等不良后果，不排除与重医附一院在诊疗过程中存在的上述过错之间存在间接因果关系。参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条第（四）款之规定，医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用，其医疗过错考虑为次要因素，自身原发疾病胃体良性溃疡及其术后并发症和后遗症为主要因素。此次鉴定发生鉴定费用9500元、病历资料复印费352元、鉴定检查费1483.1元，均由张罗亚支付。张罗亚系城镇居民户籍，已退休。上述事实，有住院病案、医疗费发票、身份证、司法鉴定意见书、鉴定费用发票等证据以及双方当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，原告张罗亚因“中上腹胀痛不适半月”到重医附一院住院治疗。现原告认为被告重医附一院在对张罗亚的诊疗处置过程中存在医疗过错，且该过错导致了张罗亚因胃体良性溃疡在医院行腹腔镜下远端胃大部切除+淋巴结清扫术后并发右侧胸腔积液、自发性食管破裂先后行胸腔闭式引流术、右侧脓胸廓清术、食管裂口生物夹修补术和空肠造瘘术遗留呼吸困难等损害后果，原告应当举示证据予以证明。本案审理过程中，原告通过申请司法鉴定确认，被告重医附一院在对张罗亚的诊疗活动中存在以下缺陷和不当：未告知张罗亚替代医疗方案中的保守疗法，亦即根据张罗亚的具体情况可先行保守治疗，非必须立即采取手术治疗措施；重医附一院未向张罗亚及其亲属充分告知手术治疗、保守治疗两种治疗方案的利弊，供张罗亚自愿选择，在一定程度上侵犯了张罗亚的知情权，致张罗亚盲目选择了手术治疗；张罗亚同意行腹腔镜下远端胃大部切除术+术中冰冻，在已确认术中冰冻活检非胃癌之病理改变的情况下，重医附一院为张罗亚实施腹腔镜辅助远端胃大部切除+淋巴结清扫术，扩大了手术范围，增加了张罗亚的手术创伤；张罗亚行腹腔镜下远端胃大部切除+淋巴结清扫术后并发右侧胸腔积液，在医院行胸腔闭式引流术和右侧脓胸廓清术，术后遗留呼吸困难。重医附一院在对张罗亚的诊疗活动中存在的前述缺陷和不当与张罗亚因胃体良性溃疡在医院行腹腔镜下远端胃大部切除+淋巴结清扫术后并发右侧胸腔积液、自发性食管破裂先后行胸腔闭式引流术、右侧脓胸廓清术、食管裂口生物夹修补术和空肠造瘘术遗留呼吸困难等损害后果存在间接因果关系、为次要因素。张罗亚胸腔积液行胸腔闭式引流和右侧脓胸廓清术遗留中度呼吸困难的伤残等级为八级，食管修补术后的伤残等级为十级，空肠造瘘术后的伤残等级为十级。本院认为，重庆市科证司法鉴定所于2017年3月31日出具的重庆科证[2016]法临鉴字第236号《司法鉴定意见书》的鉴定意见系具有鉴定资质的司法鉴定机构作出，依据充分，鉴定程序合法，分析客观、透彻，本院对此予以采信。根据司法鉴定意见书，并结合张罗亚在重医附一院的住院病案，本院确认被告重医附一院在对原告张罗亚的诊疗处置过程中存在过错，其过错与张罗亚因胃体良性溃疡在重医附一院行腹腔镜下远端胃大部切除+淋巴结清扫术后并发右侧胸腔积液、自发性食管破裂先后行胸腔闭式引流术、右侧脓胸廓清术、食管裂口生物夹修补术和空肠造瘘术遗留呼吸困难等损害后果具有间接因果关系、为次要因素，张罗亚胸腔积液行胸腔闭式引流和右侧脓胸廓清术遗留中度呼吸困难的伤残等级为八级，食管修补术后的伤残等级为十级，空肠造瘘术后的伤残等级为十级。故被告重医附一院依法应当对原告承担相应的侵权赔偿责任。结合司法鉴定意见，本院依法确认由被告重医附一院根据其过错程度及因果关系承担40%的赔偿责任为宜。原告请求的赔偿项目及金额，本院评析如下：医疗费。根据医疗费票据和庭审查明情况，本院确认纳入本案处理的张罗亚的医疗费共计233370.86元。住院伙食补助费。原告请求纳入本案处理的住院伙食补助费4500元未超出相关规定标准，本院予以确认。护理费。原告住院期间产生的护理费16200有相关证据予以佐证，本院予以确认。残疾赔偿金。原告张罗亚系城镇居民，根据《司法鉴定意见书》确定的伤残等级，按照上一年度城镇居民人均可支配收入27239元计算，应为27239元×20×32%=174329.6元。鉴定费。实际发生的鉴定费及相关费用计11335.1元有相关票据为凭，本院予以确认。精神损害抚慰金。原告因本次医疗行为造成伤残，致使其遭受精神痛苦，有权请求精神损害抚慰金，但原告的请求金额已超出有关规定的范围，结合原告的伤残等级本院酌情确认精神损害抚慰金10000元。综上，本案依法应纳入赔偿范围的有：医疗费233370.86元、住院伙食补助费4500元、护理费16200元、伤残赔偿金174329.6元、鉴定费及因鉴定产生的资料复印费和检查费共11335.1元、精神损害抚慰金10000元。根据鉴定意见书对医疗行为与损害后果之间因果关系的分析和意见，本院确认重医附一院应当承担40%的责任即175894.22元以及精神损害抚慰金10000元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起5日内赔偿原告张罗亚人民币185894.22元。二、驳回原告张罗亚的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取3394元，由原告张罗亚负担1697元，被告重庆医科大学附属第一医院负担1697元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  颜莉丽二〇一七年六月九日书记员  余 峥