北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第08617号
原告孙承言，男，1961年6月5日出生。
委托代理人王力平，北京市海勤律师事务所律师。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人李建平。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
原告孙承言诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理，本案原告孙承言及其委托代理人王力平，北大医院之委托代理人李建平、郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告孙承言诉称：2011年11月25日原告因糖尿病在北大医院内分泌科治疗，在检查过程中发现心电图异常，CT检查发现冠状血管有部分堵塞，医生建议转到该院心内科做“冠造”检查。2011年12月6日检查结论是：左支干堵塞了30%，前降支堵塞了70-80%。主治医生给原告在前降支安装了两个支架，于12月9日出院。在安装支架前，原告病情感觉并不明显，但安装支架后，稍用力就有胸闷感。2012年2月13日晚，原告在家平躺，突感心绞痛，吃硝酸甘油后缓解。2月16日到阜外医院做检查，3月12日再做了一系列检查、化验后，被阜外医院收入住院治疗。阜外医院3月14日给原告做“冠造”检查时，发现左主干出现新病变，堵塞80%，较3个月前突增了50%，且位置危险，经专家会诊后，建议转入该院外科治疗，并进行搭桥手术，于4月6日出院。
原告认为，原告在北大医院做完支架两个月后就发生心绞痛、左支干堵塞，是该院在医疗上处置失当，主治医生严重不负责任所致，所以北大医院应赔偿原告：1、在北大医院和阜外医院住院费自费部分48793.77元；2、残疾赔偿金5万元；3、精神损害抚慰金5万元；4、本案诉讼费、鉴定费由北大医院承担。
北大医院辩称，原告于2011年11月因糖尿病收住在我院内分泌科，因心绞痛行冠脉CT，提示冠状动脉病变，建议转入心内科进一步行造影检查。原告既往曾因主动脉缩窄行外科手术，但术前无论CT检查还是超声心电图检查均未发现存在因既往外科手术而造成的不宜行介入检查与治疗的情况。在与原告及其家属充分沟通、签署知情同意书后，我院于2011年12月6日为原告实施冠脉造影检查。结果显示，左主干狭窄30-40%，前降支近中段病变，管腔狭窄70-80%。考虑原告介入治疗指征明确，不存在明确的禁忌症，经再次与原告及家属沟通后，于前降支植入支架2枚，手术过程顺利，术中无并发症出现，无明显不适，遂于2012年12月9日出院。
我院认为，我院对该原告诊断明确，原告具有行支架植入术的相关指征，在术前履行了相关的告知义务，原告及家属充分理解相关风险后，签字同意行介入术，手术过程顺利，原告并不存在与医院行为相关的损害后果。原告自身患有冠状动脉粥样性心脏病及高血压，其在术后3个月出现新病变是其自身疾病发生发展所致，与3个月前的介入手术没有任何关联性，对此我院不存在过错，不应承担任何的赔偿责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，根据记载：2011年11月25日原告主因“多饮、多尿15年、血糖控制不佳3月余”入北大医院内分泌科住院。住院期间发现心电图异常，于11月30日行冠脉CTA检查，发现冠状动脉部分狭窄，12月5日转入心内科，12月6日行冠脉造影，术中见左前降支狭窄70-80％，遂于前降支置入两枚支架。2011年12月9日出院后原告仍感胸闷等不适症状，并逐渐加重，于2012年3月12日在中国医学科学院阜外心血管病医院（以下简称阜外医院）住院并行冠脉搭桥手术治疗，4月6日出院。
本案在立案之前，经原告申请，北大医院同意，经北京市高级人民法院随机确定法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）对北大医院对原告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与原告的损害之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定。法大鉴定所出具的《鉴定意见书》，分析说明认为：
（一）北大医院的诊疗行为评价：
1、内分科诊疗行为进行评价：被鉴定人于2011年11月25日因患“2型糖尿病15年，血糖控制不佳3月余”入院北大医院内分泌科，入院诊断为“2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病2级，极高危，颈椎病”。入院后经完善各项检查后，发现心电图T波于V5-6倒置，医方予以检测心电图和心肌酶变化，并在应用胰岛素控制血糖的基础上，加用拜阿司匹林、立普妥，完善冠心病2级预防等治疗。同时给予冠脉CTA检查，报告提示左前降支管腔部分狭窄，随后转入心内科进一步治疗，医方内分泌科上述入院诊断明确，入院后辅助检查到位，相关处理得当，对原告心脏病情给予了必要的关注，其医疗干预合理。
2、关于PCI手术评价：经审查现有病史和冠脉造影，可明确被鉴定人在北大医院入院时左前降支近中段70-80%弥漫狭窄，左主干体部30%左右狭窄，此时选择冠脉造影＋介入手术（以下简称PCI手术），存在手术指征，手术方式无不当之处；经请专家会诊认为：即便考虑被鉴定人既往主动脉缩窄术病史，上述处置亦无明显不当之处。手术录像显示，医方手术操作过程顺利，达到了预期的手术效果，同时未见造成左主干损伤及其它不良后果之证据。全面审查该医疗行为，北大医院存在以下不当：①诊断不全面。被鉴定人既往主动脉缩窄病史及手术史，北大医院在行PCI手术前未予以明确诊断，其诊断不全面。②本例因既往存在复杂心血管疾病病史，术前应充分讨论相关病情，以更好的为原告选择最佳的治疗方式；但该例术前讨论过于简单，仅为程式性表述、缺乏针对性，亦未请心外科会诊，显示该院对被鉴定人病情重视不够。③术前与患方沟通欠充分。本例手术告知书-
详见附件，为程式性表格，未针对原告个体情况给予充分的书面告知，如结合既往疾病告知本次PCI手术的风险，以及PCI手术可能对其他术式选择的影响等等。此外，医方在行冠脉造影时如能完善血管内超声（IVUS）等检查，则更有利对原告血管情况全面掌握。
（二）对被鉴定人目前后果的因果关系分析
被鉴定人孙承言认为：其于PCI术后发生的“左主干新增病变”为该院PCI手术所致。
鉴定人分析认为：（1）从现有影像学资料看，可明确：被鉴定人孙承言PCI手术操作顺利，手术即刻效果满意，达到了预期的手术目的；其“左主干”属于此次手术的非干预血管，术中无损伤“左主干”之情况发生。（2）被鉴定人目前虽有不适主诉，但复查结果显示心功能情况尚可，亦无桥血管缺血证据。（3）现有病历显示：被鉴定人术后3个月再发胸闷症状，前后两次冠脉造影结果对比，提示左主干病变明显加重，并因此于2012年3月31日行冠脉搭桥手术治疗。因PCI手术操作不在“左主干病变”部位，故其发生与冠脉介入手术无直接关联。需要指出的是：被鉴定人患有十余年糖尿病史，血糖控制不稳定，同时有高血压病、动脉硬化等基础疾病，存在冠状动脉粥样硬化自身进展的危险因素和急性发病的潜在危险。2012年3月14日冠脉造影显示：原告主干远段80%狭窄，左前降支支架内未见狭窄，其左主干病变较PCI术前明显加重。我们认为，以现在医学理论，仍难以充分解释其术后左主干病变加速进展的原因，以临床经验观察及专家意见来看，考虑与其自身个人因素，（如：糖尿病、脂代谢异常、凝血情况等因素）有关。目前资料显示其新发病变与冠脉介入手术无明显因果关系。
被鉴定人既往患有主动脉缩窄并行手术治疗，导致其内乳动脉不佳的情况，故“冠状动脉旁路移植术”未用左内乳动脉而用大隐静脉，可能带来其后冠脉搭桥手术远期效果欠佳等问题。但需要指出的是：其内乳动脉不佳在先，故无论其是否行PCI手术，此问题均客观存在。所以，PCI手术与原告所称动脉搭桥手术效果欠佳无明显关联。
综上所述，北大医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在诊断不全面、原告病情重视不足、冠脉介入手术前与患方沟通欠充分等医疗缺陷行为，但PCI手术即刻效果满意，且被鉴定人术后3个月发生的左主干病变加重之情况与冠脉介入手术无直接因果关系。故此，北大医院之医疗缺陷与被鉴定人孙承言所称之不良后果无明显因果关系，上述缺陷不排除对其治疗方式的选择存在一定影响。
原告对上述鉴定提出异议，并提供法大鉴定所出具给原告的《参加听证人员登记表》。《参加听证人员登记表》记载北大医院参加法大鉴定所听证会的代表提供该所影像学资料4张。本院在委托鉴定时，提供给法大鉴定所的影像学光盘为3张。原告认为，北大医院私自向鉴定机构提供的第4份光盘，未经法庭质证，不能作为证据使用，其鉴定程序违法。
针对原告所提出的异议，本院4次致函法大鉴定所，要求该所就以下问题进行补充说明：1、鉴定意见第一项：北大医院存在诊断不全面、对患者病情重视不足、冠脉手术前与患方沟通欠充分等医疗缺陷行为，请结合病历等材料，对上述行为具体阐述。2、鉴定意见第三项：北大医院的医疗缺陷，与孙承言所称之不良后果无明确因果关系，上述缺陷不排除对其治疗方式的选择存在一定影响。请鉴定人明确：（1）请具体阐明“不排除对其治疗方式的选择存在一定影响”的含义。是否指孙承言在北大医院就诊时，根据其病情可对其进行PCI手术，也可进行如心脏搭桥等其他手术或其他治疗，而医生应将不同治疗方式的情况向孙承言进行详细告知？（2）如北大医院的医疗缺陷对孙承言选择治疗方式存在一定影响，那么一般情况下会造成孙承言什么损害后果？3、原告认为鉴定机构单方收取了北大医院提交的手术光盘，现将原告提交的《参加听证人员登记表》提供鉴定单位，就此情况进行核查。5、原告提交《冠心病介入治疗并发症的防治》（主编陈纪林）一书，其中第54页（二）表述“CRUISE研究显示，IVUS指导下介入支架，明显改善支架膨胀和贴壁效果，使靶血管重建率降低44%。也有报道显示IVUS指导下介入DES可以减少支架血栓的发生，这种优势不因置入支架的类型而改变。不理想的支架置入是血栓形成的直接相关因素，也是介入心脏病医师可以控制的唯一因素，因此应该高度重视。”原告认为医方应在术前对其应进行IVUS检查，以便对其血管情况全面掌握，但是医方未行该检查，就贸然实施手术，是一种严重的不负责任的医疗缺陷行为，认为该缺陷行为与原告损害后果之间存在直接因果关系。另外，原告认为“不理想的支架置入是血栓形成的直接相关因素”，故对鉴定意见中第2条“被鉴定人孙承言冠脉介入手术（PCI术）后三个月发生的左主干病变加重与该手术无直接因果关系”提出异议。
法大鉴定所就上述问题，先后4次给本院作出书面的补充说明，主要内容为：1、北大医院在对原告的诊疗过程中，存在诊疗不全面、对原告病情重视不足、冠脉介入手术前与患方沟通欠充分等医疗缺陷行为，相关分析详见鉴定意见书。其中，诊断不全主要表现在对原告既往主动脉缩窄病史及手术史，未予以明确诊断。对原告病情重视不足反映在术前讨论过于简单，未请心外科会诊等。术前与原告沟通欠充分体现在未针对原告个体情况（如结合既往疾病的情况）与原告沟通PCI手术可能对其他术式选择的影响等。2、对具体阐明鉴定文书中所称的“不排除对其治疗方式的选择存在一定影响”的含义，鉴定人认为，上述表述可以理解为原告在北大医院就诊时，根据其病情可对其进行PCI手术，也可以不急于进行PCI手术，待根据其病情充分论证后决定某种治疗方案，而医生应将不同治疗方案及利弊情况与原告进行较为详细的沟通，以便由原告选择决定。3、如果北大医院的医疗缺陷对原告选择治疗方式存在一定影响，那么一般情况下会对原告造成什么样的损害后果？鉴定人认为，一般情况下，这种影响可能是造成了原告额外进行一次PCI手术，进而增加了此次手术的部分经济负担或身体痛苦，但是需要指出的是：以该院病历记录所反映的情况来看，原告术后症状明显改善，也就是说，原告在北大医院的此次PCI治疗中短期是获益的。4、“现有病历显示：被鉴定人孙承言术后3个月再发胸闷症状，前后两次冠脉造影结果对比，提示左主干病变明显加重，并因此于2012年3月31日行冠脉搭桥手术治疗。我们认为，以现代医学理论，仍难以充分解释其术后左主干病变加速进展的原因，以临床经验观察及专家意见来看，考虑与其自身个体因素（如：糖尿病、脂代谢异常、凝血情况等因素）有关。”阜外医院的病历资料为本次支架手术后3个月。因血管阻塞的发生常常存在动态变化（有时候阻塞发生得很快），同时，北大医院的病历记载“患者目前症状明显改善”。故此，我们不能认定再次造影显示的血管阻塞为北大医院PCI手术造成。另，阜外医院的病历记载，“冠状动脉造影手术记录（2012-3-14）：造影发现：左主干：LAD近、中、远段狭窄70-80％，原支架通畅”。现患方所指的前降支堵塞为“冠脉旁路移植术”中记载情况。5、本次鉴定资料问题。我们以贵院提供的病历资料为依据（包括贵院提交的3张光盘）。手术光盘属于影像学资料，审查光盘目的是印证手术记录的真实性，有更加直观的效果。我所未单方收取北大医院的光盘作为鉴定资料。该光盘系2014年2月27日双方听证会上医方提交，并且双方均在《参加听证会人员登记表》上签署对光盘认可的意见。我所未将北大医院提交的光盘作为鉴定材料。本次鉴定中使用的鉴定资料为法院提交的3张光盘。6、血管内超声（IVUS）检查可更为全面地掌握术中血管情况，此观点在鉴定文书中已有表述［“医方在行冠脉造影时如能完善血管内超声（IVUS）等检查，则更有利于对患者血管情况全面掌握”］。但北大医院未行IVUS检查也不属于医疗过错。6、关于原告主张的“不理想的支架置入是血栓形成的直接相关因素”，此句表述仅为原告所提供文献之一的学术观点，同时我们认为：（1）PCI手术录像显示：医方冠脉支架置入过程顺利，未造成左主干损伤及其他不良后果。此种情况不能认定为“不理想的支架置入”之情形。（2）尚无充分的文献支持“支架置入是血栓形成的直接原因”。
原告对上述补充说明仍持异议，并向本院申请重新鉴定，其主要理由为：1、鉴定意见认定北大医院的缺陷不排除对原告治疗方式的选择性存在一定的影响，是否存在更佳的医疗方式？是否考量其手术方案对原告既往主动脉缩窄术病史的影响？原告基础病尤其是糖尿病也是造成PCI术后问题的要素之一。根据鉴定报告的描述，北大医院没有全面掌握原告病情，也没有对病情特殊性做出有针对性的治疗方案，甚至必要的检查（ivus）都没做就贸然手术，直接导致原告身体受损。故医疗缺陷行为与原告身体受损具有直接的因果关系。2、鉴定报告多处自相矛盾，依据牵强，逻辑关系混乱，意见模棱两可，不能成立。主要表现为：（1）即便考虑原告既往手术史，北大医院的处置亦无不当。北大医院存在医疗缺陷，与不良后果无明确因果关系，不排除对治疗的选择存在一定影响；达到了预期手术目的。既然手术未造成人身伤害，何来其他选择方式？既然达到预期目的，如何界定即可效果满意、中短期获益、中短期获益时间？为何不考虑可能出现的并发症？手术成功的标准是哪个？（2）既然鉴定人认为以现代医学理论难以解释术后左支干病变加速原因，又如何得出新发病变与冠脉介入手术无明确因果关系这一结论？无明确关系是否包含不排除可能有直接因果关系？（3）鉴定人认为手术即刻效果满意，原告不能理解。仅仅即刻效果满意给病人增加了痛苦和损害的手术，怎么算达到预期目的？3、鉴定程序违法违规。根据《参加听证人员登记表》，法大鉴定所收取北大医院提供的影像学资料4张，但经法院确认真实性并由原告提交鉴定单位的影像学光盘为3张。北大医院私自向鉴定机构提供的第4份光盘，未经法庭质证，不能作为证据使用。根据鉴定报告，诸多重要章节均有“手术录像显示……”、“从现有影像学资料看……”，说明上述资料系鉴定意见的重要依据。
北大医院认为，原告既往手术史对介入治疗无任何影响，手术具有适应症，达到了预期效果。原告后期出现的左主干病变与介入治疗无关；并未私自提供鉴定机构影像学光盘，鉴定机构的补充说明也明确了鉴定依据为法院提供的光盘，不同意重新鉴定。
诉讼中经本院释明，原告表示考虑需缴纳出庭费用，故不申请鉴定人出庭作证。
诉讼中原告就其医疗费之请求，出示了北大医院住院费用明细原件10页、北京市医疗保险住院费用清单1份、北大医院住院类费用结算清单1份，可证实原告2011年11月25日至2011年12月9日在北大医院住院自负医疗费17934.49元（其中绝大部分自负项目为心脏介入治疗），2012年3月12日至2012年4月6日在阜外医院住院自负医疗费30859.37元，合计48793.86元。
本案鉴定费8000元由原告垫付。
上述事实，有当事人陈述，病历资料，鉴定意见书及补充说明函、《参加听证人员登记表》、医疗费结算单、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医疗机构的医务人员在诊疗活动中，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，或者有其他未充分尽到诊疗、告知义务的行为，应认定医疗机构存在医疗过错。根据法院委托的司法鉴定得出的鉴定意见载明，原告因糖尿病入住北大医院内分泌科，该院通过完善各项检查，对原告心脏病情给予了必要的关注，其医疗干预合理。转入心内科通过造影检查确定PCI介入治疗方案，并顺利完成手术，达到预期手术效果，亦未造成左主干损伤及其它不良后果。即便考虑原告既往心脏手术病史，上述处置亦无明显不当之处。但是，北大医院的医疗行为存在诊疗不全面、对原告病情重视不足、冠脉介入手术前与患方沟通欠充分等医疗缺陷行为，不排除对原告治疗方式的选择存在一定影响。按照鉴定人的解释，北大医院对原告既往主动脉缩窄病史及手术史未予明确诊断，因而术前讨论过于简单，亦未请心外科会诊，术前告知也过于程式化，证明对原告病情重视不足。根据原告当时的病情，可选择进行PCI手术，以达到中短期获益的效果；也可以不急于进行PCI手术，待根据其病情充分论证后决定某种治疗方案，如冠脉搭桥手术。医生应将不同治疗方案及利弊情况与原告进行较为详细的沟通，以便由原告选择决定。原告术后3个月再发胸闷症状，前后两次冠脉造影结果对比，提示左主干病变明显加重，并因此于2012年3月31日行冠脉搭桥手术治疗。以现代医学理论，仍难以充分解释原告术后左主干病变加速进展的原因，以临床经验观察及专家意见来看，考虑与其自身个体因素（如：糖尿病、脂代谢异常、凝血情况等因素）有关，不能认定再次造影显示的血管阻塞为北大医院PCI手术造成。但是，北大医院的上述过错，可能造成原告额外进行一次PCI手术，进而增加了此次手术的部分经济负担或身体痛苦。本院认为，以上鉴定意见系鉴定人在充分听取原、被告陈述，结合本院移送的鉴定材料，在咨询医学专家的情况下，独立作出的客观、真实的意见。尽管原告提出异议，但其理由仍不足以推翻该意见。原告申请进行重新鉴定，但鉴定人针对原告对鉴定报告所提异议，先后多次予以补充说明进行解释；对于原告所提鉴定人单方收取北大医院的影像资料光盘的问题，鉴定人也明确未将其作为鉴定材料，因此原告的申请不符合重新鉴定的条件，本院予以驳回。故本院确定法大鉴定所对本案所作鉴定意见的证明力。
根据鉴定意见，心脏介入治疗对于曾经进行过心脏手术的原告而言具有选择性，但北大医院未将该问题对原告予以明示，造成原告额外的经济负担以及身体痛苦，应承担相应的医疗损害责任。北大医院应当赔偿原告在该院进行介入手术期间的住院费用。原告在北大医院住院期间尽管先入住内分泌科对其糖尿病进行检查、治疗，该治疗与医疗过错无关。但根据查明的事实，该部分费用难以从全部医疗费中区分，且绝大部分应已经医疗保险实时结算，故本院判决北大医院按照原告在该院住院的全部自负医疗费向其进行赔偿。考虑到介入手术对原告身体造成的痛苦，北大医院应赔偿其一定的精神损害抚慰金，具体金额本院酌定为4000元。阜外医院的治疗并非北大医院的医疗过错导致，故相关医疗费应由原告自负。北大医院的医疗过错未造成原告身体不可逆的损害，故对原告主张的残疾赔偿金以及其他精神损害抚慰金，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定北大医院存在一定缺陷，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费北大医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告北京大学第一医院赔偿原告孙承言医疗费一万七千九百三十四元四角九分、精神抚慰金四千元，合计二万一千九百三十四元四角九分。
二、驳回原告孙承言的其他诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费三千二百七十六元，由原告孙承言负担二千七百九十三元（于本判决生效之日起七日内交纳），由被告北京大学第一医院负担四百八十三元（于本判决生效之日起七日内交纳）。司法鉴定费八千元，由被告北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一五年十一月十八日
书 记 员 王 锋