山东省滨州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）滨中商终字第297号
上诉人（原审被告）：生命人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。
负责人：常ＸＸ，总经理。
委托代理人：张志森，公司职工（特别授权代理）。
委托代理人：刘文凯，生命人寿保险股份有限公司山东分公司职工（特别授权代理）。
被上诉人（原审原告）：郑寒冬。
委托代理人：王士兴，系被上诉人朋友（特别授权代理）。
上诉人生命人寿保险股份有限公司淄博中心支公司（以下简称生命保险淄博公司）因保险合同纠纷一案，不服博兴县人民法院（2014）博民初字第115号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明，2012年6月13日，山东双发新材料有限公司（以下简称双发公司）为其28名职工在被告生命保险淄博公司投保了生命永泰团体意外伤害保险、生命附加团体意外伤害医疗保险、生命附加团体意外住院每日补贴保险各一份，保险期限为2012年6月13日至2013年6月12日，每人保费为400元，其中意外伤害保险金额为240000元，意外伤害医疗保险金额24000元（免赔100元），意外住院每日补贴金额为40元。2012年11月22日，双发公司在该保险合同中增加了郑寒冬等二人为被保险人，保险期限至2013年6月12日，每人保费为233.80元。在该保险合同的附表即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中载明，残疾程度划分为一到七级，保险金给付比例为100%至10%。2013年1月19日，原告郑寒冬在工作过程中受伤，在博兴县人民医院住院30天，经诊断为上前牙区牙槽骨骨折、下唇裂伤、牙外伤、左尺骨茎突骨折、上前牙区牙龈撕裂伤、脑震荡等症，共支付医疗费29478.08元。2014年1月9日，经博兴县中医医院法医司法鉴定所鉴定，原告的损伤后遗症构成保险事故十级伤残。2014年1月2日，被告生命保险淄博公司赔偿了原告医疗保险金13472.46元，住院每日补贴1240元。其中在医疗保险金中扣除了免赔金额100元、不合理费用14408.68元，按照90%的比例赔付。对于原告的伤残，被告未予赔付。以上事实有保险合同一份，住院病历及费用清单一份，住院收费票据一张，司法鉴定意见书一份，保险发票一份，理赔决定通知书一份，理赔申请材料一宗，及当事人在庭陈述予以证实。
原审法院认为，双发公司与生命保险淄博公司之间签订的生命永泰团体意外伤害保险、生命附加团体意外伤害医疗保险、生命附加团体意外住院每日补贴保险均系双方真实的意思表示，且不违背相关法律法规，应认定为合法有效。在附表中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是该合同的有效组成部分，其中对保险人支付意外伤害保险金的条件及给付比例作了明确约定，该表对原、被告双方均有约束力。原告主张，依照中国保监会2013年6月4日的通知，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经废止，被告应当依照新的行业标准予以赔付。原审认为，该通知第六条明确载明：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险伤残程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”涉案合同签订于2012年11月22日，原告的意外伤害发生于2013年1月19日，该通知不具有溯及既往的效力，原、被告之间仍应按照原合同及附表中的约定履行相应的权利及义务。因原告的伤残程度未达到保险合同附表中约定的等级，其请求被告生命保险淄博公司支付意外伤害残疾保险金不符合合同约定，不予支持。在意外伤害医疗保险金中，被告主张理赔时扣除了不合理费用14408.68元系非医保用药的费用，但未向法庭提交相关证据予以证明，也未提交证据证明该费用的支出具有不合理性，对此不予支持。因原告的医疗费用在扣除免赔数额及免赔率后已经超过该保险金额上限，被告生命保险淄博公司应当在保险范围内支付原告意外伤害医疗保险金24000元，扣除其已经支付的13472.46元，应当支付原告10527.54元。综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第六十条的规定判决：一、被告生命人寿保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑寒冬医疗保险金10527.54元；二、驳回原告郑寒冬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由原告郑寒冬负担450元，被告生命人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担200元。
上诉人生命保险淄博公司不服原审判决上诉称，一、被上诉人诉讼请求中，不包含要求支付医疗费，仅要求支付意外伤残保险理赔金。根据“不诉不理”原则，法院不应当就医疗费部分进行判决。一审判决判令上诉人“应当在保险范围内支付原告意外伤害医疗保险金24000元”属于误判。二、根据《生命附加团体意外伤害医疗保险》条款中第五条“本公司将根据被保险人自事故发生之日起一百八十天内在医院进行治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用”，其中条款对“必要且合理的费用”进行了相应的注解，“必要且合理的费用：指由意外伤害事故直接引起的，符合国家基本医疗保险有关规定范围的医疗费用”。上诉人根据《国家基本药物目录》（2012年版）、《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的相关规定，对非医保用药费用予以扣除符合保险合同约定及保险行业惯例。一审判决上诉人“应当在保险范围内支付原告意外伤害医疗保险金24000元”属于事实认定不清，法律适用错误。综上，请求二审法院依法撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人郑寒冬答辩称，一审中被上诉人的诉讼请求是支付保险理赔金34000元，该款包括医疗费10527.54元，伤残赔偿金24000元，一审判决认定事实正确，被上诉人的诉求也是明确的。医保用药限制条款属于免责条款，保险公司应当依法履行明确说明义务后才能产生法律效力，但是上诉人至今没有提供履行告知义务的证据，所以该免责条款不产生效力。上诉人主张对非医保用药予以扣除，但没有提供非医保用药清单和对应的医保范围内费用标准，因上诉人举证不能，所以其主张不能成立。国家医疗保险是为劳动者建立的一项具有福利性的社会保险制度，由国家给予一定的经济补偿，为了控制保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的适用范围，而商业保险合同具有商业性，保险人收取的保费远远高于国家基本医疗保险收费，如果按照上诉人的主张，对争议条款进行解释，那就减轻了上诉人的义务，限制了被上诉人的权利。上诉人按商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信和公平原则，被上诉人在病情危机的情况下进入医院救治，其用药既是必要的也是合理的，上诉人应该按照保险合同的约定履行全面的赔付义务。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审法院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，依法成立的合同，自成立时生效。当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。本案当事人签订的生命永泰团体意外伤害保险、生命附加团体意外伤害医疗保险、生命附加团体意外住院每日补贴保险合同合法、有效，各方应当按照约定诚实信用地履行合同义务。首先，上诉人对被上诉人郑寒冬在保险事故发生后经博兴县人民医院治疗，支付医疗费29478.08元的事实并无异议，被上诉人郑寒冬在一审明确要求上诉人支付保险理赔金34000元，上诉人主张被上诉人没有要求支付医疗费，仅要求支付意外伤残保险金，没有事实依据。第二，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人没有提供证据证明本案《生命附加团体意外伤害医疗保险》条款中第五条“必要且合理的费用”且“必要且合理的费用：指由意外伤害事故直接引起的，符合国家基本医疗保险有关规定范围的医疗费用”作出提示或者明确说明，其该上诉理由不能成立。第三，上诉人与被上诉人对上述免责格式条款中的“必要且合理的费用”存在两种明显不同的解释，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释”以及《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，因此，对上诉人的主张不予采纳。综上，上诉人的上诉理由不成立，不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费63元，由上诉人生命人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄跃江
审 判 员 王合勇
代理审判员 刘 伟
二〇一四年十月二十四日
书 记 员 高 双