贵州省岑巩县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）岑民初字149号
原告高某妹，女，1948年10月8日出生于，身份证号码为5226261948********，汉族，农民，住岑巩县羊桥乡某村某组。
委托代理人李洁，贵州省民族律师事务所律师。
委托代理人杨治华，男，1976年9月9日出生，住岑巩县羊桥乡某村某组，系原告高某妹之子。
被告岑巩县羊桥乡车某村卫生室（以下简称：车某村卫生室）。
负责人严某兵。
住所地：岑巩县羊桥乡车某村磨某组。
被告严某兵，男，1971年3月10日出生，身份证号码为5226261971********，住岑巩县羊桥乡车某村上某组。
委托代理人许洪清，贵州昌泰律师事务所法律工作者。
被告岑巩县卫生和食品药品监督管理局（以下简称：岑巩县卫生局）。
住所地：岑巩县万福北路。
法定代表人胡德银，男，系该局局长。
委托代理人姚颢，岑巩县法律服务中心法律工作者。
本院于2013年9月22日立案受理原告高某妹诉被告医疗损害责任纠纷一案，2013年11月8日本院作出（2013）岑民初字第304号民事判决，判决：医疗过错行为人严某兵赔偿原告高某妹医疗费等各项经济损失75946.56元。宣判后，原告高某妹不服判决，向黔东南苗族侗族自治州中级人民法院提出上诉，2014年3月24日黔东南苗族侗族自治州中级人民法院作出（2014）黔东民终字第57号民事裁定，以原审认定事实不清、程序违法为由，撤销了（2013）岑民初字第304号民事判决，发回本院重审。本院依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理，原告高某妹向本院申请要求追加严某兵、岑巩县卫生局为共同被告，本院依法予以追加。原告高某妹的委托代理人李洁、杨治华，被告车某村卫生室负责人、被告严某兵及其委托代理人许洪清，被告岑巩县卫生局的委托代理人姚颢到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告高某妹诉称：2012年10月23日8时许，原告高某妹因肩周炎疼痛到严某兵开设的羊桥乡车某村卫生室就诊，严某兵往原告颈部注射了一针“曲安奈德”注射针剂后，原告当即昏迷不醒，瘫倒在地。被告见状未进行任何处治措施，直到原告女儿从岑巩水尾将其送到县人民医院救治。入院第二天，县医院见原告病情未有好转，建议其转院治疗。原告在州医院治疗一段时间后，因无钱支付巨额的医疗费不得已于2012年11月16日出院，为利于复查，出院后原告按照医生的医嘱在凯里一旅社居住了18天，于2012年12月4日离开凯里回到羊桥老家。2013年7月3日，经贵州省医学会鉴定，本案病例属二级乙等医疗事故。同年8月20日，经黔东南州人民医院法医学司法鉴定所鉴定，原告为三级残疾，同时存在大部分护理依赖。为此，原告诉至本院，以被告严某兵明知原告患有糖尿病，而使用“曲安奈德”对其进行痛点封闭注射，违反了药品说明书的相关规定，导致原告病情加重，同时事故发生后，没有及时转诊延误了原告最佳的抢救时机，导致原告严重残疾，因卫生室的负责人严某兵在岑巩县卫生局领取工资，存在劳动雇佣关系，要求以上三被告连带赔偿住院医疗费44330.38元（其中岑巩县人民医院2075.68元，黔东南州人民医院42254.70元），误工费23228.62元、定残前的护理费52837.78元、住院伙食补助费1150元、营养费15500元、残疾赔偿金60838.4元、后续护理费569420.8元、交通费9814元、住宿费2460元、医疗事故鉴定费6000元、伤残鉴定费及检查费1400元、医药及护理用品费2291.5元，精神损害抚慰金50000元。合计839271.48元。三被告承担60%的责任，即503562.89元。
原告高某妹为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据：
1、原告身份证复印件，拟证实原告主体资格及身份情况。
2、岑巩县人民医院病案首页、出院记录及诊断报告单等，拟证实原告于2012年10月23日至24日期间在岑巩县人民医院住院治疗情况。
3、黔东南州人民医院病案首页、出院记录及诊断报告单等，拟证实原告于2012年10月24日至2012年11月16日期间在黔东南州人民医院住院治疗情况。
4、黔东南州医学会医疗事故技术鉴定书，拟证实本案病例经黔东南医学会认定不属于医疗事故。
5、贵州省医学会医疗事故技术鉴定书，拟证实本案病例经贵州省医学会认定属于二级乙等医疗事故，被告承担次要责任。
6、岑巩县人民医院的医疗费发票及清单，证实原告在县人民医院共产生费用为2075.68元。
7、黔东南州人民医院的医疗费发票及清单，证实原告在州医院住院期间，共花费医疗费42254.70元。
8、购药发票及购物小票，拟证实原告出院后购买治疗脑梗死的药品及护理物品等费用共计2291.5元。
9、鉴定费、检查费票据，拟证实原告两次进行医疗事故技术鉴定、伤残鉴定费用7400元。
10、黔东南州人民医院法医学司法鉴定意见书，拟证实原告之伤已构成三级残疾，同时还证实原告因偏瘫、失语，其外出活动、入厕、入浴、语言交流等日常生活活动均需要他人帮助，存在大部分护理依赖。
11、交通费票据，拟证实原告在住院期间、医学鉴定、伤残鉴定原告及家属产生的交通费情况的事实，主张费用16000多元，票据是8000多元。
12、救护车票据情况说明，拟证实2012年10月24日，原告从岑巩县人民医院转至黔东南州人民医院产生救护车包车费1500元的事实
13、住宿费票据，拟证实原告在黔东南州人民医院住院期间及原告出院后自2012年10月24日至2012年12月4日，共41天，住宿费共计2460元的事实。
14、龚某妹的调查笔录，拟证实严某兵用注射器向原告颈部注射药品的事实。
15、黔东南州人民医院疾病证明书，拟证明原告住院期间需人护理的事实。
被告车某村卫生室未作书面答辩，亦未提交证据材料。
被告严某兵及其委托代理人辩称：1、原告要求赔偿数额过高；2、原告自身有多种疾病，其病情是由于多种疾病引发的；3、车某村卫生室具有独立法人资格，故严某兵个人不应该承担责任。同时向本院提交了以下证据支持其主张：
1、医疗机构执业许可证副本，证明岑巩县羊桥乡车某村卫生室的经营性质、诊疗科目等情况。
2、乡村医生执业证书，证明严某兵具有乡村医生执业资格。
3、岑巩县信用社存折，拟证实严某兵在村卫生室领取工资。
4、被告严某兵身份证复印件，证实严某兵身份情况。
被告县卫生局及委托代理人辩称：1、车某村卫生室具有独立法人资格，应由其独立承担民事责任；2、车某村卫生室与县卫生局不具隶属关系，只是行政管理关系；3、卫生室的负责人不在卫生局领取工资，不存在劳动关系。请法庭驳回原告要求岑巩县卫生局承担赔偿责任的讼诉请求。同时向本院提交了以下证据：
1、岑巩县卫生局法定代表人证明书，证实胡德银系该局局长。
2、贵州省人民政府对全省卫生室管理的有关规定，拟证实严某兵与岑巩县卫生局不存在劳动关系。
3、岑巩县卫生局的关于对村卫生室管理的规定，拟证实其对全县各村卫生室行使的是依法行政管理职责。
为了查明案件事实，本院依职权调取了二份证据：
1、岑巩县羊桥乡车某村村民委员会主任舒某贵的询问笔录，证实该村只为村卫生室提供诊疗场所，不收取管理费用，也没有投入资金。
2、岑巩县羊桥乡卫生院院长许某锦的询问笔录，证实车某村卫生室是独立核算、自负盈亏，乡卫生院只对其进行业务指导。
经庭审质证，被告严某兵及其委托代理人对原告提交的证据发表如下质证意见：
对1、14号证据无异议。对2、3、4、5、6、7、8、9、10号证据的真实性无异议，对证明目的有异议，认为由于原告本身患有多种疾病而导致的。对13号证据有异议，认为医院有陪床，不应该再在外住宿而发生有费用。对11、12号证据提出以实际产生的费用为准。对15号证据认为，原告住院期间需人的护理费计算标准、护理人数及护理时间不明确。
原告代理人对被告严某兵提交的1、2、4号证据无异议，对3号证据认为仅凭存折不能证明是卫生室发给严某兵的工资。
被告岑巩县卫生局的委托代理人对原告、被告严某兵提交的证据认为与其没有关联性，不予质证。
本院综合全案证据和各方当事人及其委托代理人的意见，认证如下：对原告出示的1、14号证据，被告无异议，对其真实性及证明目的，本院予以采信。对2、3、4、5、6、7、8、9、10号证据，本院认为，原告住院是因在被告车某村卫生室的诊疗行为而引起，由此产生的与该诊疗行为有关的疾病所支付的医疗费应予认定，原告已向本院提交了其住院期间的病例及日清单，被告车某村卫生室、被告严某兵也没有为其辩解理由提供反驳证据，故对上述证据的真实性及证明目的，本院予以采信。对11、12号证据，本院根据原告住院的天数、时间、地点及出院后鉴定所产生的实际交通费，予以综合考虑。对13、15号证据，对该证据的真实性予以认定，证实原告住院及出院后需人护理的情况，与原告的住院病历及鉴定意见相吻合，本院予以认定，至于护理期限及人数根据原告的身体状况，依据有关法律规定予以考虑。
对被告严某兵出示的1、2、4号证据，原告无异议，对3号证据认为，存折不能证明严某兵是在村卫生室领取工资。岑巩县卫生局对真实性无异议，但认为与其没有关联性，本院对1、2、4号证据的真实性和证明目的予以采信，对3号证据将综合其它证据认证。
对被告岑巩县卫生局出示的1号证据，原告、被告严某兵无异议，对其真实性及证明目的，本院予以采信。对2、3号证据，原告认为，贵州省人民政府对全省卫生室管理的有关规定，不能证明严某兵与岑巩县卫生局不存在劳动关系，村卫生室是独立法人，经济独立，自负盈亏。被告严某兵的代理人认为法律没有明确规定村卫生室与岑巩县卫生局的关系。对2、3号证据，本院将根据其它证据作综合认证。
对本院依职权调取的两份证据，各方当事人均无异议，该证据取证合法，客观真实，本院予以认证。
本院根据各方当事人的陈述和上述采信的证据材料，认定如下事实：
被告车某村卫生室是非营利、非政府办集体所有的医疗机构，负责人严某兵。同时严某兵还是该卫生室仅有的一名执业医生（执业编码522626510XX5），经营方式为自筹资金、自负盈亏，自主经营，收益也由其个人享有。被告岑巩县卫生局负责本行政区域内村卫生室的设置审批、执业登记、监督管理等工作，行使行政管理职能，与被告严某兵没有签订劳动合同，也没为其交纳养老保险等费用。羊桥乡卫生院负责对卫生室进行业务指导，每月发放财政补贴800元到严某兵的农村信合帐户上。车某村村民委员会提供场所供卫生室诊疗使用，未有出资，也没有参与管理和收取任何费用，该卫生室的诊疗设备由上级卫生部门予以配置。
2012年10月23日8时许，原告高某妹因肩周炎疼痛到羊桥乡车某村卫生室就诊，严某兵往原告颈部注射了一针“曲安奈德”注射针剂后，原告当即昏迷不醒，瘫倒在地，后被送到岑巩县人民医院救治，经诊断：1、原告患2型糖尿病；2、糖尿病酮症酸中毒；3、肩周炎；4、原发性高血压病（未经确诊）。入院第二天，原告家属将其转到黔东南州人民医院治疗，经诊断：1、原告左侧额、颞、顶叶大面积脑梗死；2、2型糖尿病；3、原发性高血压2级极高危组；4、低钾血症。经住院治疗23天后于2012年11月16日出院，期间花去医疗费42012.73元。出院后原告及其家人在凯里君悦旅社居住了18天，于2012年12月4日离开凯里回到羊桥老家。
2012年12月4日，岑巩县卫生局委托黔东南苗族侗族自治州医学会作出医疗事故技术鉴定，黔东南州医学会作出该病例不属于医疗事故。原告对此鉴定不服，2013年5月23日，岑巩县卫生和食品监督管理局再次委托贵州省医学会对此病例进行了重新鉴定，贵州省医学会的鉴定意见认为，被告严某兵使用“曲安奈德”违反了药品说明书的相关规定，但与发生脑梗死无因果关系。医方的医疗过失行为与患者的损害后果有一定的因果关系，故认为本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担次要责任。同年8月20日，经黔东南州人民医院法医学司法鉴定所鉴定，原告为三级残疾，同时存在大部分护理依赖。
归纳本案争议的焦点是：1、被告岑巩县卫生局和村卫生室是否应当承担责任。2、关于本案的定性问题，侵权之诉或者违约之诉。3、关于该案的法律适用问题。4、关于该案的责任划分问题。
1、根据《村卫生室管理办法（试行）》第五条第三款、第十四条的规定，被告岑巩县卫生局负责对本行政区域内村卫生室的设置审批、执业登记、监督管理等工作，行使行政管理职能，与被告严某兵没有劳动合同关系，也没为其交纳养老保险等费用。被告村卫生室作为医疗机构，并无独立的经济来源，是由被告严某兵个人自筹资金、自主经营，经济上自负盈亏，其管理经营由严纯兵负责，所获得的收益也是由其享有。从保护公民权利及权利义务对等的原则出发，被告严某兵应对该案承担赔偿责任，因此，被告严某兵在诊疗中所造成的医疗损害应由被告严某兵自行承担。
2、关于本案的定性问题。在该案中，高某妹来到被告处就诊，被告车某村卫生室与原告高某妹形成了医疗服务合同。在患者因医疗机构或医护人员的过错产生损害时，就存在违约责任、侵权责任竞合的现象。合同法赋予了当事人选择权，当事人可以选择提起侵权之诉或者违约之诉。原告高某妹向本院提起诉讼为医疗损害赔偿纠纷，故本案属侵权之诉。
3、关于该案的法律适用问题，最高人民法院2003年下发的《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条之规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”但2010年6月30日最高人民法院下发了关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知已明确规定，侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定，故本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》。
4、关于该案的责任划分问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费以及因误工减少的收入等费用。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，2012年10月23日，原告高某妹因肩周炎疼痛到车某村卫生室就诊，严某兵为其治疗，双方形成了医患关系。严某兵明知高某妹患有糖尿病，而使用“曲安奈德”对其进行痛点封闭注射，且“曲安奈德”说明书上注明了糖尿病病人是禁用的，故严某兵使用“曲安奈德”违反了药品说明书的相关规定，其医疗过失行为与患者的损害后果有一定的因果关系，贵州省医学会作出由医方承担次要责任的鉴定意见可以作为本案定案依据。故被告严某兵应承担30%的民事赔偿责任。作为原告，虽然其到医疗机构治疗目的是为了恢复身体健康，达到最佳的身体状态，但由于疾病的自然发展与转化、病人体质差异造成不可逆转的损害。患者因自身疾病原因而存在生命健康方面的风险，其在选择医疗机构治疗后并不意味着生命健康的风险转移给该医疗机构，而自己不承担后果。根据贵州省医学会做出的医疗事故鉴定意见，原告高某妹此次出现的大面积脑梗死的主要原因与其长期糖尿病及并发症、高血压、隐匿型冠心病有关，且原告系脑卒中的极高危个体，故原告高某妹应当对该损害后果承担主要民事责任，即70%的责任。
根据本案的事实，原、被告提供的证据和本院依职权调取的证据，并参照“贵州省2013年度统计数据”，现对原告的各项损失分别认定如下：
医疗费，原告诉请住院期间的医疗费44330.38元，其中在黔东南州人民医院住院期间的医疗费42012.73元有票据证实，予以采信。在岑巩县人民医院治疗期间，产生医疗费2075.68元，原告虽没有提供结算票据，但其住院事实存在且有医院的费用清单，故本院予以认定。原告出院后，2012年11月24日在黔东南州医院购西药的242元，原告既未提供证据原件，也不能说明购药的原因，本院不予认定。出院后购买药品及护理用品的2291.5元，结合被告人的身体状况，该笔费用确用于原告治病和护理，本院予以支持。
鉴定费，此系原告因本次事故造成的经济损失，应当获得赔偿。经审核，原告的鉴定费为7400元。
误工费，误工时间按照受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人没有固定收入的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因原告高某妹在事发时已年满64周岁，其劳动能力受限，误工损失可酌情适当赔偿，按每天30元计算，即310天×30元／天=9300元。
护理费，参照我省2013年度农业职工的平均工资30850元／年，根据原告生病情况，住院期间陪护按2人计算，即30850÷365×2人×24天=4056元。出院后，原告因伤残生活不能自理，根据其年龄、健康状况等因素确定护理期限为5年，陪护人员按1人计算，即30850元／年×5年=154250元，上述合计158306元，之后仍确需护理的，可另行起诉。
交通费及陪护人员的住宿费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告虽提供了交通费用票据，但对部分交通费用票据不能作出合理解释，又不能提供证据证明确定与事故有关。故本院根据原告就医治疗因素，酌定交通费6000元、住宿费1440元（按原告住院天数24×60=1440元），合计7440元。
住院伙食补助费可参照本县国家机关工作人员出差伙食补助每天30元的标准确定。原告住院24天，故住院伙食补助费为720元（30元／天×24天）。营养费，应根据受害人的伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案原告没有提供医疗机构出具的需加强营养的意见，但基于原告的病情，其在住院期间可以考虑营养费，以每天30元的标准计算，故原告的营养费为元720元（30元／天×24天）。
残疾赔偿金应根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。本案原告为农业人口，且已年满64周岁，受伤后构成三级伤残，故原告的残疾赔偿金为69555.20元（5434.00元／年×16年×80%）。精神损害赔偿金，原告因本次事故受伤并致残，这对原告的身体造成了伤害，同时也给原告的精神带来了痛苦。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，本院综合考虑侵权行为的具体情节、所造成的后果，酌情确定精神损害抚慰金为20000元。综上所述，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告严某兵赔偿原告高某妹医疗费44088.41元、出院后购药及护理用品费2291.50元、误工费9300元、护理费158306元、交通住宿费7440元、住院生活补助费720元、营养费720元、鉴定费7400元、残疾赔偿金69555.20元、精神抚慰金20000元、共计319821.11元的30%即95946.33元；原告自行承担319821.11元的70%即223874.78元。上述款项限本判决生效后十日内付清。
二、被告车某村卫生室、被告岑巩县卫生局不承担民事赔偿责任。
三、驳回原告高某妹其他诉讼请求。
如被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2820元，原告高某妹负担1974元，由被告严某兵负担846元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。
审 判 长 杨 芳
审 判 员 张亚珠
人民陪审员 刘衍鹏
二〇一四年十一月三日
书 记 员 张 亮