重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝四中法民终字第00589号
上诉人（原审原告）：张泽俊，男，土家族，1966年7月12日出生，农民，住重庆市彭水苗族土家族自治县。
上诉人（原审原告）：张永江，男，土家族，1990年10月15日出生，农民，住重庆市彭水苗族土家族自治县。
上诉人（原审原告）：张永洪，男，土家族，1996年1月20日出生，农民，住重庆市彭水苗族土家族自治县。
上诉人（原审原告）：廖寿昌，女，汉族，1940年12月6日出生，农民，住重庆市彭水苗族土家族自治县。
委托代理人：冉启春，廖寿昌之子，土家族，1973年9月9日出生，教师，住重庆市彭水苗族土家族自治县。
上列四上诉人共同委托代理人：谢昌吉，重庆市彭水县江北法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：彭水苗族土家族自治县人民医院。住所地：重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭街道县坝街。
法定代表人：李泽民，该院院长。
委托代理人：侯江波，该院职工。
委托代理人：王子高，重庆渝东律师事务所律师。
上诉人张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌与被上诉人彭水苗族土家族自治县人民医院（以下简称彭水县医院）医疗损害责任纠纷一案，彭水苗族土家族自治县人民法院于2014年5月12日作出（2014）彭法民初字第00153号民事判决。张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：冉启香生于1968年7月10日。张泽俊系冉启香之夫，张永江、张永洪系冉启香之子，廖寿昌系冉启香之母。2013年10月17日中午12时许，冉启香在家因摔倒而致头部受伤，在当地医院简单处理后，于当日17时32分被送往彭水县医院处住院治疗，其入院诊断为：“重型颅脑损伤：1、左侧颞顶部急性硬膜外血肿，2、右侧颞叶多发脑挫裂伤，3、蛛网膜下腔出血，4、颅骨骨折。”当晚，彭水县医院对冉启香作了开颅去骨瓣减压血肿清除术。冉启香在彭水县医院处实际住院2天后，于2013年10月19日21时10分因呼吸循环衰竭而死亡。在住院期间，冉启香花去了救护车费700元，住院医疗费15312.79元及门诊费365.99元。
冉启香死亡当日，张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌方即向彭水县公安局报警，彭水县公安局接警后，当即出警对该事故进行了解，并制作了报警案件登记表。冉启香死亡后，张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌对冉启香的住院病历原件进行了封存，交由彭水县医院保管（现已由一审法院拆封并提取）。2013年10月23日，在本县医疗纠纷调解委员会的主持下，原、被告双方对冉启香死亡一事达成了调解协议，协议约定如下：“一、双方确定经司法鉴定，待结论出来后，通过诉讼途径解决；二、彭水县人民医院本着人道主义原则，同意先借支鉴定费和丧葬费等费用共计30000元人民币；三、死者亲属自行决定是否尸检，并对该决定产生的相应法律后果承担责任；四、……。”该协议签订后，张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌并未要求对冉启香进行尸检，张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌领到了彭水县医院借支的30000元人民币。之后，将死者冉启香从彭水拉回了桐楼乡进行了安葬，产生了交通费1600元。
庭审中，张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌就彭水县医院在此次医疗行为中是否存在过错，且过错与冉启香的死亡是否具有因果关系申请了医疗过错鉴定。据此，一审法院委托了重庆市科证司法鉴定所对张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌的申请事项进行了司法鉴定。2014年4月10日，重庆市科证司法鉴定所作出了重庆科证（2014）法临鉴字第52号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书的分析说明部分载明如下：“……综上所述：患者死亡后果系其自身严重颅脑损伤所致，但医方对患者的医疗处置行为存在过错，不排除患者气道因素参与疾病的转归起诱发或促进作用因素，符合重庆市《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第三十条（五）有过错、间接或诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发或促进之作用之规定。”其鉴定意见为：“患者冉启香死亡后果系其自身严重颅脑损伤所致，彭水县人民医院对冉启香的医疗处置行为有过错，不能除外患者因气道因素对死亡后果存在诱发或促进作用。”此次鉴定花去了鉴定费6500元及鉴定材料费100元，已由张泽俊支付。
张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌一审诉称：冉启香于2013年10月17日中午12时许，在家从两米高的地方摔倒在地致头部受伤，被家人急送至当地卫生院简单处理后，于当日17时许送入彭水县医院住院治疗，其入院诊断为：“重型颅脑损伤：1、左侧颞顶部急性硬膜外血肿，2、右侧颞叶多发脑挫裂伤，3、蛛网膜下腔出血，4、颅骨骨折。”冉启香在彭水县医院实际住院二天，接受治疗时间约100小时后，于2013年10月19日21时10分死亡。张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌方事后得知，彭水县医院在对冉启香的治疗行为中存在重大医疗过错，表现如下：一、冉启香在入院时进入被告医院的急救通道有车辆占道，加之彭水县医院雇请的理发人员未及时赶到给冉启香理发等因素，耽误了冉启香的治疗；二、彭水县医院于当晚对冉启香行“开颅去骨瓣减压血肿清除术”的四十八小时内，没有如实告知冉启香可能具有生命危险，更没建议原告转往上级医院治疗；三、彭水县医院在2013年10月19日16时发现冉启香病情异常，但未如实告知原告，也没采取妥善的治疗方案，直到当日20时50分，在没有任何应急预案的情形下，由饮酒的主治医生田勇及医生任许对冉启香在重症监护室即行“气管切开吸痰术”，手术未果即死亡；四、给冉启香行“气管切开吸痰术”时，主治医生田勇挂的工作牌名字是陈继武，在冉启香死亡后，田勇医生给原告解释说是个巧合。综上，张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌认为，彭水县医院不当的医疗行为与冉启香的死亡具有因果关系，其过错是导致冉启香病情恶化并致死亡的主要原因。故起诉请求人民法院依法判决由彭水县医院赔偿四原告医疗费7250元、丧葬费22248元、死亡赔偿金157665.40元、护理费480元、住院伙食补助费60元、交通费2300元、精神损害抚慰金10000元，共计200003.4元，本案诉讼费由彭水县医院负担。
彭水县医院一审辩称：急救通道被车辆占道不属实，进行手术通知书上有死者亲属的签字，说明是告知了死者亲属的。死者伤后六个小时才被送往彭水县医院治疗，是自身耽误了最佳的治疗时间。主治医生田勇没有喝酒，穿错衣服可能是因为抢救时为了赶时间而拿错的，彭水县医院的治疗方案和措施都符合医疗常规，故张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌认为医院有过错的四个原因均不成立。张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌起诉的医疗费不属于损失，不应纳入损失一并计算。因张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌方并未提供证据证明冉启香死亡的原因是被告造成的，故应当驳回张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌的诉讼请求。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，其争议的焦点在于彭水县医院对冉启香的死亡是否应当承担赔偿责任？原告诉请的各项金额是否合理？对此，逐一述之。
对彭水县医院是否应当承担赔偿责任的问题，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”被告县人民医院的医疗行为经重庆市科证司法鉴定所作出司法鉴定，其鉴定意见为：“患者冉启香死亡后果系其自身严重颅脑损伤所致，彭水县人民医院对冉启香的医疗处置行为有过错，不能除外患者因气道因素对死亡后果存在诱发或促进作用。”对该鉴定意见予以采纳。通过该鉴定意见可以看出，彭水县医院在医疗行为中存在过错，但其过错仅起诱发或促进之作用，死者冉启香死亡的主要原因在于其自身颅脑损伤所致。根据彭水县医院的过错程度，酌情认定由彭水县医院承担15%的赔偿责任，余下85%的损失则由张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌自行承担。
对张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌起诉的各项金额，酌情认定如下：
1、丧葬费。张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌主张的丧葬费为6个月×3708元／月=22248元，予以支持；
2、死亡赔偿金。张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌主张按照7883.27元／年主张死亡赔偿金于法无据，应以7383.27元／年计算。故对冉启香的死亡赔偿金应为7383.27元／年×20年=147665.4元；
3、护理费。对张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌主张的护理费480元，因该项费用是由于死者冉启香的原发性疾病在住院期间而产生的，并非死者冉启香因死亡而造成的损失，故不予支持；
4、住院伙食补助费。对张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌主张的住院伙食补助费60元，同理，因该项费用是由于死者冉启香的原发性疾病在住院期间而产生的，并非死者冉启香因死亡而造成的损失，故不予支持；
5、交通费。对张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌主张的从桑柘到彭水住院产生的救护车交通费700元，是因死者冉启香的原发性疾病而产生的，不属死亡产生的损失，故不应支持。对运送尸体回桐楼安葬而产生的拉运尸体费用1600元，该部分支出属丧葬费的支出范畴，而张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌主张的丧葬费已予以认定，故对该1600元不予支持。综上，对张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌主张的交通费2300元，不予支持；
6、精神损害抚慰金。张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌主张的精神损害抚慰金100000元过高，酌情认定其精神损害抚慰金为2000元。
综上，张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌起诉的各项金额前五项总和应为169913.40元，应由彭水县医院承担15%的赔偿责任即25487.01元，余下的85%即144426.39元，则应由张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌自行负担。对第六项即精神损害抚慰金2000元，应由彭水县医院承担。对张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌向彭水县医院借支的30000元，应在赔偿时予以减除。对因司法鉴定而产生的鉴定费及鉴定材料费共6600元，则应依照司法鉴定意见及原、被告双方应负的举证责任予以负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、由彭水县医院赔偿张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌因冉启香死亡而产生的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计27487.01元，此款从彭水县医院已借支的30000元中予以扣除；二、驳回张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌的其余诉讼请求。案件受理费1364元（张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌已预交682元），减半收取为682元，由张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌负担580元，由彭水县医院负担102元。本案鉴定费及鉴定材料费共6600元（原告已交纳），由张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌负担5610元，由彭水县医院负担990元。
张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销原判，依法改判，由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由是：一、一审对重庆科证司法鉴定所鉴定被上诉人存在医疗过错造成的后果认识不足，判决不当。实质是院方医务人员在观察、护理和行气管切开术等方面的渎职失职行为，是导致患者冉启香死亡的重要原因。二、一审判决没有评判采信上诉人提供的客观事实和证据。主治医生田勇醉酒后，草率在病床上行气管切开术，使患者在手术途中死亡，上诉人在一审提供大量证人证言，现场照片，光盘等证据，一审判决没有评判和采信。三、一审判令被上诉人赔偿15%，上诉人承担85%，实属不公正。本案上诉人是弱者，被上诉人是强势群体，经司法鉴定作出被上诉人有医疗过错行为，然而一审对其过错行为只判赔损失的15%，显属不当，没有政策法律根据，仅是法官主观臆断，自由裁量，没有参照交通或医疗事故责任划分规定，判决将护理费、伙食补助费、交通费等费用认定为“原发性疾病”而产生的费用，实属不当。因鉴定医方对患者的医疗处置行为存在过错，据此，被上诉人应承担司法鉴定费6600元，判决中未包括6600元司法鉴定费，实属疏漏。
被上诉人彭水县医院答辩称：上诉人的上诉理由不能成立。田勇喝酒导致患者死亡的事实不客观真实，也与本案无关，事发当天由值班医生任许进行相关的医疗行为。医疗鉴定合法合理，医院仅仅对患者死亡起到诱发与促进因素，不能归纳到次要责任的范围，一审认定医院15%的赔偿责任已经过高。伙食补助、交通费、护理费认定为原发性疾病引起的费用，并无不当。鉴定费按照双方责任划分合理，请求维持原判。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。
本院认为，本案二审争议的焦点是：一、被上诉人承担责任比例大小；二、上诉人主张的护理费、伙食补助费、交通费是否应支持；三、鉴定费如何分担。
针对焦点一。冉启香因摔伤到彭水县医院住院治疗，治疗过程中死亡，上诉人申请医疗过错鉴定，经重庆市科证司法鉴定所鉴定认为，符合重庆市《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第三十条“（五）有过错、间接或诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发或促进作用”之规定。按照重庆市《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第三十条规定：根据医疗行为是否存在过错以及医疗过错与损害结果的关系和程度，医疗过错鉴定结论分为：（一）有过错、直接因果关系：指医疗行为存在过错，损害后果完全由医疗过错行为造成；（二）有过错、主要因素：指医疗行为存在过错，损害后果主要由医疗行为造成，但存在患方自身因素；（三）有过错、共同因素：指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其它因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小；（四）有过错、次要因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用；（五）有过错、间接或诱发因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发或促进作用；（六）有过错、无因果关系：指医疗行为虽存在过错，但与损害后果无因果关系；（七）无过错：指医疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、规章和诊疗护理规范、常规。可以判断彭水县医院医疗行为有过错，但并非造成损失后果的直接因果关系、主要因素、共同因素或次要因素，而属于间接或诱发因素，一审判决认定彭水县医院承担15%的民事赔偿责任并无不当。对于上诉人主张彭水县医院医疗人员醉酒操作不当，提供的证据不充分，并且司法鉴定意见并未认定此行为与损害后果的因果关系，故上诉人该项主张本院不予支持。
针对焦点二。冉启香因摔伤到彭水县医院住院治疗产生的护理费、住院伙食补助费、交通费等费用，属于治疗原发性疾病产生的费用，彭水县医院对该费用不应承担民事赔偿责任，上诉人此项上诉请求，本院不予支持。
针对焦点三。上诉人预交的鉴定费6600元，一审判决在诉讼费用负担部分，按照双方责任比例进行了明确分担，并无不当。
综上，张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌的上诉理由不能成立，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1364元，由上诉人张泽俊、张永江、张永洪、廖寿昌负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁咏梅
代理审判员 彭松涛
代理审判员 陈明生
二〇一四年八月一日
书 记 员 张 强