昌吉回族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）昌中民一终字第351号
上诉人（原审被告）：玛纳斯县人民医院。
法定代表人：张峰林，系该院院长。
委托代理人：罗廷泽，系该院副院长。
委托代理人：毕俊新，系该院医教科主任。
被上诉人（原审原告）：万维山，男，汉族。
被上诉人（原审原告）：万菲菲，女，汉族。
二被上诉人的共同委托代理人：李玉伟，新疆立业律师事务所律师。
上诉人玛纳斯县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服玛纳斯县人民法院（2013）玛民一初字第798号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年4月21日受理后，依法组成合议庭，于同年5月14日公开开庭审理了本案。上诉人玛纳斯县人民医院的委托代理人罗廷泽、毕俊新，被上诉人万维山及其万维山和万菲菲的共同委托代理人李玉伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年10月1日，蔡建萍（病亡）以“胸闷、胸痛、气短，胸痛位于前胸部，向后背放射痛、胸骨后有憋闷感”等症状为主诉入住被告玛纳斯县人民医院，医院初步诊断为“1、冠心病：稳定性心绞痛，心功能一级。2、高血压三级－极高危。3、慢性胃炎急性发作等病症”，同日，被告对死者做了胸片、胸部CT和心电图等项检查，经治疗死者胸痛症状改善不明显，10月3日医院查房记录中记载，诊断为主动脉夹层？但医院未及时进行CT增强或建议上级医院检查会诊。10月4日20点44分，被告对死者胸部进行CT平扫后，作出诊断：1、考虑胸主动脉夹层动脉瘤，建议CT增强检查明确诊断。随后原告租车将蔡建萍送至石河子大学医学院第一附属医院急诊室检查，确诊为主动脉夹层瘤。为此，原告再次租车于10月5日凌晨6时20分将蔡建萍转送至自治区人民医院住院治疗，10月7日凌晨2时55分，蔡建萍因主动脉夹层动脉瘤破裂经抢救无效死亡，当日，原告租车将尸体拉回玛纳斯县殡仪馆，共计支出交通费4000元。为确定被告在诊疗过程中是否存在过错行为，法院委托新疆天诚司法鉴定所进行了医疗过错鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人蔡建萍主动脉夹层动脉瘤破裂死亡，系自身疾病所致，与玛纳斯县人民医院医疗行为无直接因果关系。2、玛纳斯县人民医院的医疗行为中存在一定的过错，属间接因果关系，为辅助因素，参与度15%。
另查明，死者蔡建萍在玛纳斯县人民医院住院期间支出医疗费3519.6元，在石河子大学医学院第一附属急诊科治疗支出治疗费3539.49元，在自治区人民医院住院治疗支出医疗费6014.55元，共计支出医疗费13073.64元，其中医疗保险基金支出2316.44元。另原告因司法鉴定支出鉴定费4600元。
原审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。最高人法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案在审理过程中，双方就医疗机构在诊疗活动中是否存在医疗过错行为均同意进行司法鉴定，经新疆天诚司法鉴定所鉴定，作出玛纳斯县人民医院在查房、查体、诊疗、详细了解病情及病情变化方面存在诊疗不规范，负有一定的过错，属于间接因果关系，为辅助因素，参与度15%。根据原审法院核查被告玛纳斯县人民医院的病程记录和查房记录，死者蔡建萍住院后的第三日即10月3日早上11时31日，在经过医生查房后已怀疑到死者是否有主动脉夹层，作为被告此时则应及时采取相应的检查措施，但被告却未进行ＣＴ增强检查，直到第二日晚20时44分经过ＣＴ平扫后才作出诊断，考虑：胸主动脉夹层动脉瘤，建议ＣＴ增强检查的结论。被告延迟检查的诊疗行为在一定程度上延误了蔡建萍的治疗和抢救时间，因此被告应承担相应的赔偿责任。原告要求被告赔偿医疗费、交通费、鉴定费的请求，其请求符合法律规定，应予以支持。原告以受诉法院上一年度城镇居民人均可支配收入17921元作为赔偿死亡赔偿金的标准符合法律规定，且计算数额正确，故予以支持。原告请求的丧葬费应以受诉法院上一年度在岗职工月平均工资以六个月总额计算，该数额全年为45243元，六个月即22621.50元，原告请求的该赔偿数额即26000元计算有误，因此不予全部支持。原告请求的护理费应依死者实际的住院天数7天，标准为每日123.95元进行计算，即867.65元，超出部分不予支持。原告请求的精神损害抚慰金过高，根据死者自身体质及被告的过错程度，原审法院支持该数额为1000元，超出部分不予支持。原告按20%的责任比例要求被告给予赔偿的请求过高，该责任大小应根据死者自身的体质、疾病性质和被告在诊疗过程中的过错责任的大小来考量，根据本案实际，原审法院以被告玛纳斯县人民医院承担原告全部经济损失的15%为限，故对原告按20%责任比例要求被告给予赔偿的请求不予支持。被告称“在诊疗活动中不存在医疗过错，蔡建萍的死亡是其自身疾病导致，与被告的医疗行为没有因果关系”的辩解意见，该辩解与客观事实不相符，故不予采纳。原告在社保上报销的死者蔡建萍的部分医疗费用，所依据的是社保的规定，而本案系侵权之诉，因此不妨碍原告另行向被告主张，被告的该抗辩理由不能成立，不予采纳。遂判决：一、被告玛纳斯县人民医院赔偿原告万维山、万菲菲下列经济损失的15%，其中，医疗费13073.64元，丧葬费22621.5元，死亡赔偿金358420元，护理费867.65元（123.95元X7天），交通费4000元，以上合计398982.79元，15%即59847.42元。此款于判决生效后三十日内一次付清；二、被告玛纳斯县人民医院赔偿原告万维山、万菲菲精神损害抚慰金1000元，此款于判决生效后三十日内一次付清；三、鉴定费4600元，由被告负担，此款于判决生效后三十日内一次付清；四、驳回原告的其他诉讼请求。
宣判后，上诉人玛纳斯县人民医院不服原审法院上述判决上诉称：原审判决认定事实有误。蔡建萍生前所有的住院费用已经通过玛纳斯县人力和社会资源保障局报销，此部分费用不应再计算损失。上诉人在对蔡建萍的诊疗过程中没有过错，鉴定意见书所作出的鉴定结论没有法律依据，原审法院依据该鉴定意见书认定上诉人承担15%的赔偿责任是毫无依据的。就医疗纠纷处理而言，查明因果关系至关重要，如果没有因果关系，即使存在医疗危险过错，医疗违法过错或者医疗管理过错，也不构成医疗事故。蔡建萍的病情在相应级别的医疗机构或者较高级别的医疗机构都不可能阻断。原审判决认定上诉人的诊疗行为与蔡建萍的死亡存在相应的因果关系，显属不当。被上诉人在原审中主张的交通费无有效证据证实，原审对此认定有误。综上，请求二审法院在查清案件事实的基础上，撤销原判，驳回被上诉人的原审全部诉讼请求。
被上诉人万维山、万菲菲答辩称：上诉人的上诉请求没有证据证实。原审判决认定事实清楚，判决结果正确，请求予以维持。
二审庭审中，双方当事人对原审法院查明的事实均予以认可，亦未提交新证据。本院查明的事实与原审一致，对原审法院查明的事实本院予以确认。
本案双方争议的焦点：1、司法鉴定意见书是否应当采信？2、被上诉人在原审中主张的交通费应当如何认定？3、已经通过医保报销的医疗费用是否应当从被上诉人主张的经济损失中予以扣除？
本院认为：本案审理的法律关系应为医疗损害赔偿法律关系。本院亦在该法律关系项下对本案进行审理。
一、关于司法鉴定意见书是否应当作为证据采信的问题
上诉人玛纳斯县人民医院提出新疆天诚司法鉴定所作出的（2014）新天诚法临鉴字第30号司法鉴定意见书在鉴定资格和鉴定结论中存在瑕疵，故而该鉴定结论不能作为定案依据。对此，本院认为，该司法鉴定意见书是本案在诉讼过程中，由被上诉人申请，经原审法院依法委托鉴定部门所出具的。作出该司法鉴定意见书的鉴定机构及鉴定人员具备相应的合法司法鉴定资格，且鉴定人员在原审庭审中出庭接受了双方当事人的质询，故该鉴定意见书的鉴定程序合法。上诉人虽然对司法意见书中关于认定其提供的医疗服务存在过失的结论提出异议，但其并未提交合法有效证据加以证实。故上诉人的此项上诉请求不成立，本院不予支持。该司法鉴定意见书符合法定证据的要求，能够证明案件事实，本院依法予以采信。
二、关于被上诉人在原审中主张的交通费是否应当支持的问题；
上诉人提出被上诉人在原审中提交的交通费票据不是正式发票，故不应认定4000元的交通费。庭审中，经本院询问，上诉人认可被上诉人的亲人蔡建萍是被上诉人租赁120急救车先送往石河子大学医学院第一附属医院救治，后被送往自治区人民医院治疗，去世后被上诉人租车将其拉至玛纳斯县这一事实的。被上诉人称当时为了救人，在紧急情况下才找的120急救车，当时是急救车的驾驶员给的票据，因情况紧急故没有出具正式发票。本院根据事发时的特殊情况及上诉人认可被上诉人租车这一事实以及三次租车往返的路程，认为被上诉人主张的4000元交通费符合实际情况，对此本院予以确认。上诉人的此项上诉请求与本院查明的事实不符，本院不予支持。
三、已经由医保报销的医疗费用是否应当从被上诉人主张的经济损失中予以扣除？
本院认为，社保与侵权责任隶属于两种不同的法律关系。将已获得医保报销的费用从侵权人应承担的赔偿数额中予以扣除没有法律依据。故上诉人已被上诉人主张的部分医疗费用已由医保报销为由，要求从被上诉人主张的经济损失数额中扣减的上诉请求于法无据，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，本院予以维持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8341元，由上诉人玛纳斯县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 睿
审 判 员 赵建生
代理审判员 宋晓蕾
二〇一四年五月二十六日
书 记 员 宋雪倩