辽宁省鞍山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鞍民三终字第87号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司。
被上诉人（原审原告）：刘建国。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司（以下简称人保鞍山分公司）为与被上诉人刘建国人身保险合同纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2013）铁东民三初字第567号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月10日受理后，依法组成合议庭，并于2014年4月15日、4月29日公开开庭进行了审理。上诉人人保鞍山分公司的委托代理人宋鹏飞，被上诉人刘建国的委托代理人张生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：刘建国系辽阳县益通轧钢厂法定代表人，该厂于2012年3月9日在人保鞍山分公司投保团体意外伤害保险，保险期间自2012年3月9日至2013年3月8日。保险内容约定：第一组被保险人，人数16人，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额200000元、意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。另查，中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）第2.1.3条第1项规定：被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的，无论是否发生在身体的同一部位，保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金；被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。另查，夏茂利系上述保单中第一组被保险人之一，于2012年8月8日发生工伤事故，造成其受伤住院治疗56天。另查，2012年12月19日人保鞍山分公司委托鞍山双山医院法医司法鉴定所对夏茂利进行伤残鉴定，结论是一处八级伤残、一处十级伤残。再查，2013年3月20日，辽阳县益通轧钢厂与夏茂利在辽阳县劳动人事争议仲裁委员会达成仲裁调解书，约定由被申请人辽阳县益通轧钢厂一次性给付申请人夏茂利175000元，申请人的全部保险权益归被申请人辽阳县益通轧钢厂。
原审法院审理认为：依法成立的合同受法律保护。本案中，投保人辽阳县益通轧钢厂与人保鞍山分公司所签订的保险合同是当事人双方真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，应属合法有效，法院依法予以确认。在辽阳县益通轧钢厂投保的保单受益人即被保险人发生保险事故后，人保鞍山分公司应当依照合同的约定进行理赔，故刘建国要求人保鞍山分公司给付保险理赔金诉讼请求理由正当、证据充分，依法予以支持。
关于刘建国要求人保鞍山分公司赔付医疗费（含鉴定费1000元）的请求，依据《工伤保险条例》第三十条之规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”刘建国提供的门诊病历和医疗费收据具备真实性、合法性和关联性，故该院认定的医疗费鉴定费共计为32292元（含鉴定费1000元）。按保险合同之约定计算，应赔付金额为：32292元×80%-100元免赔额=25733.6元。
关于刘建国要求人保鞍山分公司赔付护理费的请求，依据《工伤保险条例》第三十一条第三款“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责”之规定，故该院参照上一年度居民服务和其他服务业平均工资，结合用药清单所记载的56天Ⅱ级护理，计算护理费为4872元。
关于刘建国要求人保鞍山分公司赔付误工费的请求，依据《工伤保险条例》第三十三条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付”之规定，从受益人住院之日至鉴定之日共6个月零14天，3480元／月工资×6月个零14天=21620元。
关于刘建国要求人保鞍山分公司赔付伙食补助费的请求，依据《工伤保险条例》第三十条第四款之规定：“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”故该院按上一年度辽宁省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，故法院认定的住院伙食补助费为46天×50元=2300元。
关于刘建国要求人保鞍山分公司赔付500元交通费的请求，因受益人夏茂利并未出示证据证明曾到统筹地区以外就医，故根据实际情况酌情认定该交通费为300元。
关于刘建国要求人保鞍山分公司赔付伤残赔偿金的请求，依据《工伤保险条例》第三十七条之规定：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。受益人夏茂利被评定为八级伤残和十级伤残各一处，按最高级别八级伤残计算，故人保鞍山分公司应给付刘建国一次性伤残补助金38280元（计算方式为：3480元／月×11个月=38280元）。
关于刘建国要求人保鞍山分公司赔付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的请求，依据《工伤保险条例》第三十七条一款二项“劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”；以及《辽宁省工伤保险实施办法》第十八条二款“七级至十级伤残的工伤职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，同时终止工伤保险关系。一次性工伤医疗补助金的支付标准按照所在市上年度职工月平均工资计算，其中七级为12个月，八级为10个月，九级为8个月，十级为6个月；一次性伤残就业补助金的支付标准按照工伤职工本人月工资计算，不得低于所在市月最低工资标准，其中七级为20个月，八级为16个月，九级为12个月，十级为8个月”之规定，按八级伤残计算，一次性工伤医疗补助金为：上年度职工月平均工资1900元×10个月=19000元；一次性伤残就业补助金为：3480×10个月=55680元。
关于人保鞍山分公司提出刘建国起诉的主体有异议，本案中被保险人是辽阳县益通轧钢厂，而不是刘建国的辩解意见，该院认为辽阳县益通轧钢厂在组成形式上系个体经营，起诉时应以其实际经营者为诉讼主体，故对人保鞍山分公司的上述辩解意见，不予支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第三十一条、第三十九条，《工伤保险条例》第三十条、第三十一条、第三十七条，《辽宁省工伤保险实施办法》第十八条之规定，判决：
一、人保鞍山分公司于本判决生效之日起十日内给付刘建国保险理赔款167785.6元（医疗费25733.6元＋护理费4872元＋误工费21620元＋住院伙食补助费2300元＋交通费300元＋一次性伤残补助金38280元＋一次性工伤医疗补助金19000＋一次性伤残就业补助金55680元=167785.6元）；
二、驳回刘建国的其他诉讼请求。
案件受理费3798元，减半收取1899元，由人保鞍山分公司承担。
上诉人人保鞍山分公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、原审诉讼主体不符合法律规定。依据合同相对性原理，上诉人与辽阳县益通轧钢厂之间存在保险合同关系，只对合同相对人承担责任。二、原审法院应以保险合同计算损失额。原审法院以工伤损失为依据判令人保鞍山分公司承担赔偿是不符合保险合同约定的。工伤所鉴定的伤残等级与保险合同赔偿的伤残等级不适用统一标准，一审法院简单的以工伤鉴定结论确认人保鞍山分公司的赔偿不符合合同约定。三、受害人发生的医疗费、误工费、护理费等各项费用是属于工伤理赔范围，由其单位进行赔偿符合法律规定，上诉人承保保险应当对受害人工伤报销之外的损失承担责任。综上，原审事实不清，适用法律错误，上诉人不服一审判决认定的167785.6元，请求二审撤销一审判决。
被上诉人刘建国辩称：同意原审判决，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人在上诉人处办理保险，发生保险事故后，被上诉人及时通知了上诉人，由上诉人委托对受害人夏茂利进行了鉴定，被上诉人经仲裁调解已经对受害人进行了赔付，按照相关法律规定，被上诉人有权要求上诉人赔付保险金。
经二审法院审理查明的事实与原审法院查明的事实基本一致。
本院认为：人保鞍山分公司与辽阳县益通轧钢厂之间的保险合同关系合法有效。关于人保鞍山分公司上诉提出原审以刘建国而非辽阳县益通轧钢厂作为诉讼主体不符合法律规定一节：根据辽阳县益通轧钢厂的个体工商户营业执照记载，该厂系个人经营企业其经营者为刘建国；辽阳县工商行政管理局兴隆工商分局于2014年4月16日出具情况说明，证明辽阳县益通轧钢厂营业执照于2012年10月8日被吊销，所有债权债务归属刘建国个人；辽阳县益通轧钢厂在审理中亦出具情况说明，同意刘建国以个人名义对本案进行诉讼。根据以上情形刘建国代表辽阳县益通轧钢厂作为本案原告符合法律规定。关于人保鞍山分公司上诉提出应以保险合同计算损失额而原审判决以工伤损失为依据判令人保鞍山分公司承担赔偿是不符合保险合同约定一节：审理中人保鞍山分公司确认一审卷中所附鞍双医司法鉴定所（2012）临鉴字第398号关于伤者夏茂利的《鞍山双山医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书》（以下简称司法鉴定书）是人保鞍山分公司委托鉴定，辽阳县劳动人事争议仲裁委员会亦是依据双山医院的上述司法鉴定书作出的辽县劳人仲字（2013）第41号仲裁调解书，并且根据刘建国提供的复印于辽阳县劳动人事争议仲裁委员卷宗的收条记载，刘建国已经按上述仲裁调解书内容实际给付夏茂利赔偿金175000元。因原判认定的理赔款167785.6元并未超出刘建国实际赔付的175000元金额，且该款数额亦在双方约定的保险合同理赔额度范围之内，而保险受益人夏茂利通过辽县劳人仲字（2013）第41号仲裁调解书确认，已将其全部保险权益归辽阳县益通轧钢厂所有，故原审判决人保鞍山分公司给付刘建国167785.6元理赔款，理由正当，本院予以维持。关于人保鞍山分公司上诉提出受害人发生的医疗费、误工费、护理费等各项费用是属于工伤理赔范围，由其单位进行赔偿符合法律规定，保险公司仅应当对受害人工伤报销之外的损失承担责任一节：因原审判决人保鞍山分公司给付的167785.6元理赔款数额在保险合同约定理赔额度内，而人保鞍山分公司就其该上诉主张未举出任何事实及法律依据，故对其该上诉主张，本院不予支持。因人保鞍山分公司所提上诉理由均不成立，故对其上诉主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3798元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司鞍山市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 戴艳丽
审 判 员 周庆文
代理审判员 顾书宇
二〇一四年五月二十六日
书 记 员 王虹珊