广西壮族自治区灌阳县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）灌民初字第138号
原告范建成，农民。
原告王惠，农民。
委托代理人吴若愚，广西问答律师事务所律师。
委托代理人杨理荣，男，1954年9月26日出生。
被告广西壮族自治区灌阳县人民医院，住所地灌阳县灌阳镇灌江路*号。
法定代表人於晓燕，该院院长。
委托代理人梁春林。
委托代理人王星，广西利业律师事务所律师。
原告范建成、王惠诉被告广西壮族自治区灌阳县人民医院（以下简称：灌阳医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年4月8日受理后，依被告申请，本院委托桂林市正诚司法鉴定中心对被告在诊疗过程中是否存在过错进行司法鉴定。2013年8月8日收到鉴定意见书，并依法组成合议庭，于同年8月28日公开开庭进行了审理。原告范建成及其委托代理人吴若愚、杨理荣，被告的委托代理人梁春林、王星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2012年10月2日上午，原告因儿子发热、咳嗽等身体不适症状，到被告处就诊，主治医生只做了血细胞检验，未做其他检查，并开了5天的药水。原告儿子高温不退，非常难受，未见好转，10月3日又到被告处就诊，医生要求住院治疗。初步诊断为“急性上呼吸道感染”，但不排除“手足口病”。原告多次要求医生对儿子做进一步检查，明确诊断并针对性用药，但医务人员都不理睬，只是继续用药降温，不见好转，且发生了呕吐、咳嗽、脸色难看等。原告见状就要求带儿子到桂林市大医院治疗。10月4日，原告带着儿子搭班车在去桂林市大医院的路上，其儿子出现大量出汗、脸色发青、呼吸困难等症状，在班车司机的帮助下，将儿子送到灵川医院抢救，经灵川医院联系并转桂林市人民医院救治。患儿被该院诊断为“手足口病”，因抢救无效，当天下午4时10分死亡。原告认为，被告作为治疗手足口病的定点医院，具备检查、诊断、治疗该病的条件和手段，病人住院时表现出典型的手足口病症状，如急性发病、发热、呕吐、咳嗽等，最为明显的是病人右手的2个小疱疹痕。在此情形下，被告医生未按相关治疗手足口病的方法对症治疗，致使病人错过最佳治疗时机。由于重症“手足口病”可在几小时内加重并可危及生命，病人在被告处已有重症表现，被告医生不应该让病人出院，更不应该让病人转诊，而在转诊途中患儿病情恶化，失去了抢救的机会。被告医生让原告带儿子转院时，没有按规定履行充分告知病人及家属在转诊中可能出现的风险和严重性导致病人病情加重等义务，也未按《桂林市卫生局关于转发广西壮族自治区手足口病诊治常规的通知》的规定，“重症病人的转院由医院进行对接”。因此，被告医生极不负责任，导致病人失去抢救的机会，对病人的死亡后果应承担全部责任。在庭审质证中，原告认为司法鉴定中心作出的鉴定意见参与度不客观，不能以其为依据，并要求对医院存在诊疗过错行为进行重新鉴定。综上，原告失去儿子后，身心和精神遭受了极大伤害，请求法院判令被告赔偿原告各项损失193879.96元（医疗费3431.01元、死亡赔偿金120160元、丧葬费18810元、误工费86.95元、交通费3531元、住院伙食补助费40元、冰棺租金900元、复印费9元、精神损害抚慰金5万元）。
被告辩称，被告对患者的病情诊断正确，治疗规范。被告对患儿反复发热以及出现的惊跳现象，不排除“手足口病”的可能，按该病进行防治处理，第二天患儿体温下降，故诊断正确，治疗恰当；原告要求自行转院，患儿在途中病情加重，后经抢救无效死亡，与被告无因果关系。被告对患儿的病情向原告说明告知，建议转上级医院进一步确诊，原告也要求自行转院，后果应由原告自行承担。因此，按鉴定意见的责任大小承担合理赔偿数额。另外，被告已赔偿原告2万元和支出鉴定费4443元。
经审理查明，2012年10月2日上午，原告儿子范铭伟患有发热、咳嗽等症状到灌阳医院门诊就诊，医生让其儿子做了血常规检查，检验报告显示：“血常规显示白细胞14.2×109／L，中性比值85.7%，中性粒细胞数目12.16×109／L，红细胞4.34×1012／L，血色素120g／L，血小板327×109／L”等，原告遵医嘱带药回家治疗。10月3日，原告儿子高温不退又到该院就诊，医生要求其儿子住院治疗，初步诊断为：“急性上呼吸道感染”。补充诊断：“手足口病？”。当日21时30分医务人员查房时，患儿体温偏高，予抗感染（头孢噻吩）、抗病毒（炎琥宁）等治疗后无明显下降。4日凌晨3：05，患儿出现惊跳现象，体温38度，无恶心呕吐，无寒战抽搐等不适。查体：皮肤稍热。两肺呼吸音增强。心率90次／分，律齐，未闻及杂音。右手可见2个小疱疹痕。NS（-）。因不排除手足口病，予甘露醇、退热、对症等处理，同时将病情向患儿家属（父亲）说明，建议转上级医院，家属表示理解。06时40分患儿体温降至37.6℃，无惊跳，无恶心呕吐，无气急等不适。家属要求自行转上级医院，予出院。灌阳医院没有联系上级医院接诊，原告自行带儿子乘班车去桂林途径灵川县路段时，患儿病情恶化，在他人帮助下送灵川县人民医院抢救，并经该院联系转“手足口病重症病例的定点医院桂林市人民医院”对接。患儿被该院诊断：1.危重症手足口病（EV71感染）；2.病毒性脑炎；3.神经源性肺水肿；4.肺出血；5.呼吸循环衰竭。病情：因发热3天，呕吐半天，抽搐2分钟入院。入院患儿相继出现呕吐血液，休克，呼吸衰竭，心跳停止等，经积极气管插管、呼吸机辅助通气，胸外心脏按压，抗休克等抢救处理，于16：10分抢救无效宣布死亡。为抢救范铭伟，原告在灵川县、桂林市人民医院支出抢救费2998.1元。
桂林市正诚司法鉴定中心出具的鉴定意见书就灌阳医院对范铭伟的诊治过程所作的综合分析认为：1.送检材料提示，本案涉及的灌阳医院及相关医务人员具备相关的执业资格。2.患儿范铭伟于2012年10月3日上午11时许因“发热3天”入灌阳医院就诊，查体：T38.℃，咽充血，扁桃体轻度肿大，无手足皮疹，无肢体抖动，双肺呼吸音增强，初步诊断为“急性上呼吸道感染”，予以收入住院治疗，医方治疗符合规范。3.患儿入院当天经过血常规检查，提示白细胞数目增多，并持续性发热，双肺呼吸音增强；第二天凌晨（2012年10月4日3：30分）伴有惊跳，右手出现疱疹痕；医方不排除手足口病的可能，同时注意观察病情变化。因前述症状并非手足口病的特异性症状，手足口病的诊断依据仍不足，此时未作出“手足口病”的诊断，不能定性为误诊、误治。但本例患儿系3岁小儿，住院前有急性发病、持续高热、惊厥、呕吐、精神差等表现，虽手足皮疹迟发，但医方没有尽到高度的谨慎、注意义务，没有常规血糖检查、X线拍片（虽然入院时医方临时医嘱包括胸部DR检查，但未见相关检查结果报告单，且医方病程记录未见反馈结果），及密切观察治疗，使患儿手足口病错失及时诊断、处理的机会，因此，医方存在过错。4.病历记载显示，在发现患者病情变化较快后，医方向患者家属说明病情，并建议转上级医院治疗，后来家属亦主动要求转院。但医方对患儿病情估计不足，因手足口病重症病例有“前期表现不典型，病程进展快，病情重”的特点，对本病例患儿，医方应当对转院途中可能发生的意外和需要抢救的可能性有预见性，对患者病情及转诊途中可能发生的意外进行详细告知，并对病情危重的患儿予安排护送转院。但出院、转院相关记录未见相关告知内容，亦未见家属承诺自负后果相关签字，以上提示医方对转院风险的告知不够详尽，放任患儿家属自行搭车转院，医方应对患儿在转诊途中发生的病情变化无法得到相应处理承担一定责任。5.本例手足口病前期表现不典型，病程进展快，病情重，救治困难，属较特殊病例，其治疗效果存在诸多不确定因素（手足口病重症预后均不乐观），其转入桂林市人民医院，入院后予完善检查积极治疗及抢救均难以挽回患儿的生命，其死亡后果的发生主要与其自身疾病发生的特殊性有一定的因果关系。综上，患儿范铭伟因发热3天，于2012年10月3日入灌阳医院住院治疗，医方对患儿进行降温、退热、抗感染消炎等治疗，医方的诊疗行为符合治疗常规。但灌阳医院在患儿住院前没有尽到高度的谨慎、注意义务，没有常规检查血糖、X线胸片，使患儿手足口病错失及时诊断、处理的机会；且在患儿转院时，医方没有安排护送转院，而是让患者家属自行搭车转院，导致患儿转诊过程中病情加重无法得到相应处理。因此，医方的诊疗行为有对病情预计不足、不谨慎、不注意的过错，医方应当承担相应的过错责任。但因本例手足口病的病情重，前期表现不典型、病程进展快、救治困难等病情特点（预后不良），其死亡后果的发生主要与其自身疾病特殊性有一定因果关系。因此，本例医方因对病情预计不足、不谨慎、不注意而造成的过错与患儿死亡后果之间的关系为间接因果关系，医方应承担次要责任，建议参与度为20%-25%。
桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定意见为：灌阳医院对范铭伟实施的诊疗行为过程中，有对病情预计不足、不谨慎、不注意的过错，医方对患儿死亡后果应承担次要责任，建议参与度为20%-25%。
另查明，（2010）33号桂林市卫生局关于进一步加强手足口病救治工作的规定，桂林市人民医院是收治“手足口病重症病例的定点医院”；广西壮族自治区卫生厅桂卫医（2010）78号关于手足口病诊疗常规的规定，重症病例早期识别要点和重症病例的转诊，发现重症病例必须立即转送具备诊治能力的定点医院，转送时应当在当地医院建立静脉通道，用脱水剂激素的同时转送，有医师、护士陪同，并配备有急救药品及器械。
再查明，原告王惠因其儿子病危从武汉乘飞机到桂林，支出交通费900元；租用冰棺装载死者使用3天，出租人出具白条一张租金为900元（300元／天）；拉死者范铭伟从桂林至灌阳医院支出运费2300元。
还查明，二原告及范铭伟（2009年12月24日出生）系灌阳县文市镇勒塘村居民。原告之子死亡，被告赔偿原告2万元；被告申请要求对患者的诊疗行为是否存在过错进行了司法鉴定，并支付鉴定费4443元。
上述事实，有原告提交的身份证、户口本，住院通知单，住院病人须知，就诊手册，门诊病历，入院和出院记录，住院病案首页，首次病程记录，医疗费、交通费及收费收据，疾病证明，死亡医学证明书，医疗纠纷调解协议书，广西壮族自治区手足口病诊疗常规的通知（2010）78号，桂林市卫生局文件（2010）33号等证据证实。
本院认为，本案系一起医疗损害责任纠纷。诊疗行为关乎患者的人身健康和生命财产安全，医疗机构和医护人员的职责是为病患治疗疾病解除病痛，这就要求医务人员在进行诊疗行为时极尽谨慎、勤勉的注意义务，极力避免损害发生，才能真正承担起救死扶伤的责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成死亡的，应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金等损失。桂林市正诚司法鉴定中心作出的灌阳医院在诊疗患者过程中，有对病情预计不足、不谨慎、不注意的过错，医方对患儿死亡后果应承担次要责任，建议参与度为20%-25%的鉴定意见，可以作为本案的参考证据，但不能作为定案的唯一依据。鉴定意见中的“参与度”是指就诊医院的医师的过失行为对引起患者死亡所起的作用程度。对于灌阳医院的诊疗行为与患者的死亡后果之间只有进行原因力和损害参与度的分析，才能准确确定责任程度的大小。由于被告的诊疗行为存在过错与原告儿子自身的疾病特殊性的间接结合，导致范铭伟死亡后果的发生，本院综合考虑上述因素外，再对患者患病的情形无过错等因素进行考量，在确定责任划分比例上作相应的调整，由被告对原告患儿死亡的后果承担40%的赔偿责任。
原告在庭审中提出重新鉴定的申请，因其未提供有效证据和不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定的情形，故本院不予准许。综上，原告要求被告赔偿其儿子死亡的各项经济损失的诉讼请求，合理部分，本院予以支持。不合理的部分，本院不予支持。对原告要求赔偿的合理部分确定为：1.医疗费。原告之子转上级医院抢救支出的医疗费2998.1元，有原告提供的有效票据为凭，本院予以确认。2.死亡赔偿金。因被告诊疗行为过错致范铭伟死亡，参照广西道路交通事故损害赔偿项目计算标准，在一审法庭辩论终结时的上一统计年度农村居民人均纯收入标准计算为：6008元×20年=120160元。3.丧葬费。按职工月平均工资标准以六个月总额计算为：2846元×6年=17076元。4.误工费。原告要求被告赔偿误工费86.95元，因原告处理死者丧葬事宜需要误工且要求在合理赔偿范围内，本院予以确认。5.交通费。原告王惠知其儿子危重从武汉乘坐飞机到桂林所支出的交通费900元，有正式的票据证实，本院予以确认。鉴于原告将范铭伟尸体从桂林拉回灌阳县支出的运费2300元，其提供的收据虽是白条，但原告已实际支出，本院予以确认。6.冰棺费。在庭审中，被告没有否认原告租用冰棺，但此项费用确实原告已实际开支900元，本院予以确认。以上6项合计144421.05元。鉴于被告承担本案医疗过错责任的40%即144421.05元×40%为57768.42元。涉案被告给二原告儿子因死亡所造成的各项损失共计57768.42元，减去其赔偿的2万元，尚需赔偿原告37768.42元。原告要求被告赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，因被告的诊疗行为存在过错，致二原告失去儿子，在心灵上遭受了严重创伤，其请求符合法律规定，本院予以支持。但其请求的数额过高，本院可根据当地的生活水平及被告的经济能力和对弱势群体的保护等因素综合予以考虑，由被告赔偿二原告精神抚慰金3万元。鉴于被告申请司法鉴定支出的费用，是其诊疗行为过错造成的，故由其自行承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
一、由被告广西壮族自治区灌阳县人民医院赔偿原告范建成、王惠因范铭伟的抢救医疗费及死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、冰棺费等经济损失37768.42元。
二、由被告广西壮族自治区灌阳县人民医院赔偿原告范建成、王惠精神抚慰金3万元。
三、驳回原告范建成、王惠的其他诉讼请求。
案件受理费4178元，由原告范建成、王惠负担2000元，被告广西壮族自治区灌阳县人民医院负担2178元。
上述债务，义务人应在本案判决生效后十五日内付清。逾期履行的，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决确定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或者桂林市中级人民法院递交上诉状正本一份，副本一份，上诉于桂林市中级人民法院。并于上诉期限届满后七日内预交上诉受理费4178元（收款单位：桂林市中级人民法院，账号：20×××16，开户银行：农行桂林高新支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李 权
代理审判员 范利平
人民陪审员 吕灌群
二〇一三年十二月五日
代书 记员 郑 伟