陕西省铜川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）铜中民一终字第00007号
上诉人（原审原告）胡麦来，男。
上诉人（原审原告）胡珀，男。
委托代理人陈金花，女，系胡麦来之妻。
被上诉人（原审被告）铜川煤化实业有限公司。住所地：铜川市印台区重兴北路***号。
法定代表人李先锋，总经理。
委托代理人王建民，公司法律顾问。
被上诉人（原审被告）铜川市矿务局中心医院。住所地：铜川市王益区川口路**号。
法定代表人张朝印，院长。
委托代理人邓辉邈，医院法律顾问。
上诉人胡麦来、胡珀因与被上诉人铜川煤化实业有限公司、原审被告铜川市矿务局中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服铜川市王益区人民法院（2013）王民初字第00476号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年3月3日公开开庭审理了本案。上诉人胡麦来，胡珀的委托代理人陈金花，被上诉人铜川煤化实业有限公司的委托代理人王建民，原审被告铜川市矿务局中心医院的委托代理人邓辉邈到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2010年1月3日19时许，赵玉梅以肚子疼到煤机厂医务所就诊，以急性胆囊炎输液治疗，输液近300ml时，观察未加胰岛素且患者仍感右上腹痛，即予胰岛素入剩余液体中静滴。20时30分患者赵玉梅不能行走，医院建议暂在病房休息，观察病情变化。22时，患者仍感右上腹痛，仍无法行走，所长指示：处理正确，需密切观察变化，如病情加重，劝其转院治疗。1月4日9时仍无法行走，医务所称促患者转院治疗。1月5日16时，赵玉梅被送往矿医院诊治。入院后进行了检查，被诊断为：1、空腔脏器穿孔并腹膜炎；2、2型糖尿病、糖尿病肾病；3、重度贫血；4、慢性肾功能不全；5、代谢性酸中毒；6、电解质紊乱（高血钾、低钠低钙血症）；7、高血压2级（极高危）等伤情。当晚矿医院三次向家属交代病情及手术风险，家属胡麦来不同意手术，要求保守治疗并签字。矿医院向家属胡麦来下发了病危通知单。经肾内科会诊，可转ICU旁血滤治疗，并向家属交代必要性及风险，家属一直考虑中，拒绝签字同意或不同意。1月6日，矿医院多次就手术费和缴费问题同患者家属谈话沟通，家属拒绝签字、缴费，医院暂用科室备用药品治疗。16时，胡麦来签字同意进行中心静脉置管手术、床旁血滤（ARRAT）治疗，费用先赊账，家属尽快补齐，患者转ICU，胡麦来作为家属在手术风险谈话记录上签字。17时许，进行了右股静脉中心静脉置管手术及透析治疗。1月7日6时许，赵玉梅突发呼吸、心跳停止，经心脏按压、气管插管机械通气、注射肾上腺素、电除颤等抢救一小时后死亡。同年，胡麦来、胡珀、谢志香（胡珀之妻）作为原告就赵玉梅医疗损害纠纷以西安重装铜川煤矿机械2011年10月25日本院以（2011）铜王民初字第00015号民事判决判决驳回了诉讼请求。胡麦来等不服上诉，二审过程中申请撤回了上诉及一审起诉。2012年6月27日，铜川市中级人民法院作出准许撤回上诉及原审起诉，撤销（2011）铜王民初字第00015号民事判决。同年胡麦来、胡珀又以铜川煤化实业有限公司、铜川矿务局为被告就本起医疗损害赔偿纠纷提起诉讼，2013年10月22日原告申请撤回起诉，予以准许。上述两次起诉过程中被告均提出对赵玉梅死亡原因、医疗机构过错程度等进行鉴定，铜川煤机厂医务所分别向陕西蓝图司法鉴定中心、西安交通大学法医学司法鉴定中心缴纳鉴定费6000元、8000元，鉴定中双方对病历真实性争议较大，鉴定机构终止鉴定。本案审理过程中，原告胡麦来就赵玉梅死因、煤机厂医务所、矿医院治疗行为是否存在过错、如有过错，过错参与度、治疗行为与死亡后果的因果关系，进行司法鉴定。经铜川市中级人民法院司法技术室委托陕西中金司法鉴定中心于2014年6月30日作出了鉴定意见：1、赵玉梅因空腔脏器穿孔、糖尿病、重度贫血、肾功能不全、高血钾等多种慢性疾病及急性疾病导致心衰死亡；2、煤机厂医务所对赵玉梅的治疗行为中，未向患者询问病史，未行血糖、电解质、腹部X线片等相关检查，其诊断和治疗缺乏依据，不符合医疗规范；对赵玉梅患空腔脏器穿孔及腹膜炎存在漏诊，故治疗行为存在过错、过错与死亡有一定的因果关系，过错参与度为20%-40%；3、矿医院在对赵玉梅的治疗诊断基本正确、治疗原则符合医疗规范、不存在医疗过错，与其死亡原因无因果关系。鉴定费用13000元。鉴定意见送达时，告知了双方当事人如有异议，申请鉴定人出庭作证，二原告对该鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭作证，鉴定人高加强到庭作为证人参加了诉讼，就二原告的异议进行了说明，胡麦来的异议不能成立，出庭费用1000元。赵玉梅生于1952年6月3日，城镇居民，父母均过世，除胡珀外无其他子女。
原审法院认为，关于双方的主体资格，被告煤机厂医务所无法人资格，铜煤实业公司对医务所实际管理，对外承担民事责任。煤机厂医务所在本期纠纷中涉及的民事权利义务应由被告铜煤实业公司承担。二原告提供的独生子女证明、民事判决书、裁定书能相互印证二原告与死者赵玉梅的近亲属关系，二被告对原告诉讼主体资格的异议不能成立。
患者诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，双方当事人对赵玉梅死亡的损害后果均未提出异议，应予确认。煤机厂医务所医务人员在治疗过程中，未向患者询问病史，未进行必要的相关检查，诊断和治疗缺乏依据。对极高危患者认识不足，重视不够，对患者空腔脏器穿孔及腹膜炎存在漏诊。其治疗行为有过错，且过错与死亡后果有因果联系，构成侵权责任，应当承担相应的损害赔偿责任。根据其过错程度，认定承担40%的赔偿责任。矿医院无过错，治疗行为与损害后果无因果关系，不构成侵权责任，不承担赔偿责任。
关于铜煤实业公司主张的向赵玉梅垫付的医疗费，前两次诉讼过程中支付的鉴定费，因本案审理的是医疗损害纠纷与其主张的非同一法律关系，前两次审理中被告铜川矿务局及西安重装铜川煤矿机械有限公司与铜煤实业公司亦非同一主体，且法定期间内铜煤实业公司亦未提起反诉，该主张在本案中不予审理。
结合双方举证及质证，对二原告的各项损失认定如下：1、医疗费400元；被告实业公司无异议，予以确认。2、误工费；庭审中原告称费用系胡珀处理赵玉梅丧事发生的费用，但未提供胡珀收入减少的证明，酌情支持2000元。3、住院伙食补助费72元、护理费752.3元；根据患者病情及住院时间（7日），均予以支持。4、死亡赔偿金；赵玉梅死亡时未满60周岁，应当按照上一年度全省城镇居民人均可支配收入22858元，计算20年。原告主张的414680元未超出法律规定，予以支持。5、交通费3000元诉请合理，予以支持。6、鉴定费13000元，有票据予以确认。7、鉴定人出庭费用1000元，由申请人胡麦来、胡珀负担。8、精神抚慰金，酌情支持30000元。综上确认二原告各项损失共计463904.3元。
上述费用由被告铜煤实业公司承担精神抚慰金30000元以及剩余433904.3元的40%即173561.72元，合计203561.72元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条之规定，判决：一、被告铜川煤化实业有限公司于本判决生效之日起十日内向原告胡麦来、胡珀赔偿203561.72元；二、驳回原告胡麦来、胡珀对铜川矿务局中心医院的诉讼请求；三、驳回原告胡麦来、胡珀的其它诉讼请求。案件受理费9478元，由原告胡麦来、胡珀负担6081元，由被告铜川煤化实业有限公司负担3397元。
上诉人胡麦来、胡珀不服一审判决上诉称：1、请求撤销一审（2013）铜王民初字第00426号一审民事判决，以事实为依据法律为准绳重新审理；2、依据法律规定谁过错谁承担责任，损失多少赔多少，法律优先保护无过错者权益，赔偿医疗费400元，误工费5000元，住院伙食补助费72元，陪护费752.3元，丧葬费19521.5元，交通费3000元，精神抚慰金124404元，死亡赔偿金457160元，共计610310.3元；3、依据《侵权责任法》第一条及其司法解释第八十四条对生命权、健康权侵权的主观恶意程度惩罚性赔偿；4、一审二审诉讼费由被上诉人承担。理由：一审认定事实与实际真相不符。第一、根据三甲医院专家对“赵玉梅”死因的讨论：“此次主因腹痛、腹胀4天”，“主因”即此次赵玉梅死亡的主要原因。医务所推诿未采取治疗措施贻误三天后，才到矿医院检查治疗，致感染加重进而加重了肾损害。医务所的贻误行为与赵玉梅的死亡存在着必然的因果关系，医务所应承担全部的过错侵权责任。第二、医务所医生李新刚故意给糖尿病人赵玉梅注糖，存在主观上的故意犯罪，判决书中应表述刑法关于犯罪故意的第14条，二审法院应审理这种严重、恶劣的过错侵权。一审忽视了医务所谢森有无职业资格，非法行医，存在故意侵权。请求二审法院对医务所判以惩罚性赔偿。
被上诉人铜川煤化实业有限公司答辩称：不同意上诉人二审增加的诉求，鉴定意见书中说医务所的责任是20%-40%，一审法院就按照40%判决缺乏法律依据，而且精神抚慰金一审判三万元并未按40%责任分担不合理。谢森有医生的有关资质文件已提交法院，法庭也可到医疗行政部门确认。李新刚医生若有故意杀人行为，请法庭依法移送有关部门处理。
被上诉人铜川矿务局中心医院答辩称：一审判决正确、程序合法，请求维持原判。
二审中，当事人对患者赵玉梅在原铜川煤矿机械厂医务所及铜川矿务局中心医院治疗的过程无异议，本院予以确认。
二审期间，双方当事人均未提供新证据。
另据一审案卷记载：胡麦来、胡珀一审诉讼请求为：被告赔偿原告医疗费400元，误工费5000元，伙食补助费72元，陪护费752.3元，交通费3000元，精神抚慰金124404元，死亡赔偿金414680元，共计567830.3元。一审中铜川煤化实业有限公司提供了谢森有的执业医师资格证。
一审中，陕西中金司法鉴定中心鉴定分析认为，赵玉梅在铜川煤机厂医务所被诊断为“急性胆囊炎”，在未向患者询问病史，未行血糖、电解质、腹部X线片等相关检查，其诊断和治疗缺乏依据，不符合医疗规范；对赵玉梅患空腔脏器穿孔及腹膜炎存在漏诊，故治疗行为存在过错、过错与死亡有一定的因果关系，过错参与度为20%-40%；医生在未询问病史的情况下给予5%葡萄糖500ml输液，不符合医疗常规，但及时给予胰岛素6U治疗，未造成不良后果。经原告申请，鉴定机构陕西中金司法鉴定中心主任法医师高加强在一审庭审中出庭作证，对原告方提出的相关问题作了说明解释，认为鉴定是依据经质证的检材作出的，关于过错的鉴定意见是明确的。双方当事人对鉴定人的证言没有异议。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，二审双方争议焦点为：一、二审中上诉人增加的丧葬费、死亡赔偿金及惩罚性赔偿的诉讼请求能否一并处理问题；二、医务所的诊疗行为与赵玉梅的死亡结果有无因果关系及过错参与度问题。
一、关于二审中上诉人增加的诉讼请求问题。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十八条规定：在第二审程序中，原审原告增加独立的诉讼请求或者原审被告提出反诉的，第二审人民法院可以根据当事人自愿的原则就新增加的诉讼请求或者反诉进行调解；调解不成的，告知当事人另行起诉。双方当事人同意由第二审人民法院一并审理的，第二审人民法院可以一并裁判。上诉人二审提出的丧葬费及惩罚性赔偿是独立的赔偿项目，在一审的诉讼请求中并未提出，庭审中被上诉人铜川煤化实业有限公司明确表示不同意上诉人增加的诉求，且法庭调解程序中上诉人明确表示不调解，故上诉人二审增加的该两项独立诉讼请求本案不予处理，上诉人可另案起诉。关于死亡赔偿金增加的赔偿数额虽不属于增加独立的诉讼请求，但根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条及第三十五条规定，死亡赔偿金按照一审法庭辩论终结前受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算，上诉人在一审判决后依据新的赔偿计算标准增加赔偿数额不符合上述司法解释规定，其该项上诉理由均不能成立。
二、关于医务所的诊疗行为与赵玉梅的死亡结果有无因果关系及参与度多少的问题。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对于《侵权责任法》第五十五条的适用，仍应考虑侵权责任的构成要件，即行为人是否存在过错、是否存在损害后果及过错与损害后果之间是否存在因果关系。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，一审期间上诉人胡麦来、胡珀申请由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。原审法院审理案件过程中，已经按照规定程序，组织双方当事人对涉案病历材料进行了质证，并移送陕西中金司法鉴定中心作为检材使用。该中心依据双方当事人质证无异议的病历资料等证据材料进行分析鉴定，并出具了鉴定意见书，鉴定人员也出庭接受询问。根据鉴定分析及结论意见来看，赵玉梅是因糖尿病、重度贫血、肾功能不全、高钾血症、空腔脏器穿孔等多种慢性疾病及急性疾病导致心衰死亡。虽然煤机厂医务所存在不符合医疗规范的诊疗行为及漏诊情况，但其死亡的主要原因是自身疾病病情的发展恶化，医疗机构的不规范诊疗和漏诊只是病情恶化发展的原因之一。一审参照鉴定意见，认定医务所承担40%责任并无不当。上诉人认为医疗机构应承担全部责任的理由与事实不符，不予支持。
医务所医师在未询问患者病史的情况下给予葡萄糖输液不符合医疗常规，但随后及时给予胰岛素6U治疗，经测量血糖未造成不良后果。上诉人认为该医师是故意犯罪行为没有任何证据证明，更无人民法院判决认定为犯罪。上诉人该项上诉理由没有事实和法律依据，不能成立。
一审中铜川煤化实业有限公司提供了谢森有的执业医师资格证。上诉人称谢森有没有资质与事实不符。
上诉人关于医务所承担全部责任、医师有故意犯罪行为及非法行医情况的上诉主张没有事实依据，请求的惩罚性赔偿没有事实和法律依据，本院均不予支持。
综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6764元由上诉人胡麦来、胡珀承担。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 康建军
审 判 员 梁兴旗
代理审判员 吴 娜
二〇一五年三月二十日
书 记 员 何晓静