江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏06民终1724号
上诉人（原审原告）：Ａ，女，2015年11月23日生，501139908，住江苏省南通市。
法定代理人：曾（Ａ之母），女，1971年8月27日生，汉族，住江苏省南通市。
委托诉讼代理人：花城，北京大成（南通）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：南通和美家妇产科医院有限公司，住所地江苏省南通市崇川区。
法定代表人：林振华，总经理。
委托诉讼代理人：黄裕冲，副院长。
委托诉讼代理人：梅丛斌，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。
原审被告：南通市妇幼保健院，住所地江苏省南通市崇川区。
法定代表人：陈建华，院长。
原审被告：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中�，住所地上海浦东新区。
法定代表人：江忠仪，院长。
上诉人Ａ因与上诉人南通和美家妇产科医院有限公司（以下简称南通和美家医院）、原审被告南通市妇幼保健院（以下简称南通妇幼院）、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（以下简称上海儿童医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省南通市崇川区人民法院（2016）苏0602民初3601号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
Ａ上诉请求：改判南通和美家医院赔偿各项损失合计108286.42元。事实和理由：一审法院已对南通和美家医院存在诊疗过错的事实予以认定，也未能完全排除Ａ在院内感染的可能性，但最终仅酌定其赔偿40%的损失过低。由于南通和美家医院既不能证明Ａ存在过错，又不能排除其自身的诊疗责任，其应当对整个医疗损害承担全部责任。同时要求增加护理费及住院伙食补助费数额。
南通和美家医院上诉请求：改判南通和美家医院不承担赔偿责任。事实和理由：一审法院偏听Ａ家属的陈述，所认定事实错误。虽然其家属单方陈述在Ａ出生约40分钟发现其呼吸异常、医护人员未进行有效对应，但该事实无法被证实。南通和美家医院诊疗存在一定的过错，但与患儿重症感染的发生、发展不存在法律上的因果关系。侵权责任构成要件包括行为与结果的因果关系，没有因果关系即无需承担责任。本案应当以医疗损害鉴定意见结论作为认定是否存在因果关系的唯一依据。医疗过错行为在产生损害后果的原因力中分为：完全因素，主要因素，同等因素，次要因素，有轻微因素，无因果关系。本案经过南通市医学会、江苏省医学会鉴定，南通和美家医院的诊疗行为存在的过错，但与患儿重症感染的发生及发展无因果关系。所以在没有相反证据推翻鉴定意见的情况下，鉴定意见应当作为本案认定事实的依据。在无因果关系的情况下，一审法院酌定南通和美家医院承担40%的赔偿责任没有依据，违反了法律的基本规定。一审法院割裂鉴定意见书的分析过程和出庭专家的陈述，自行推测存在因果关系、否定司法鉴定的结论，违反了司法中立的基本原则。
Ａ对南通和美家医院的上诉答辩称：南通市和美家医院的上诉理由不能成立。尽管江苏省医学会对本案的情况做出了医疗损害鉴定书，但Ａ方对于该份鉴定书存在异议。庭审中鉴定专家对患方感染的情况予以了解释，但最终认为不能排除Ａ院内感染的可能性。该份鉴定书存在一定瑕疵。原审法院结合医疗损害鉴定书、双方陈述及证据资料，综合认定南通和美家医院对Ａ的病情加重存在因果关系、存在产后院内感染的可能性、认定院方承担责任是合理的。
南通和美家医院对Ａ的上诉答辩称，Ａ的上诉理由没有事实和法律依据。经南通市医学会和江苏省医学会两次鉴定，江苏省医学会的鉴定应当作为认定责任的依据，而不应以一审法院自己分析和推测的事实来认定。院方是否承担责任应当以诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系认定，江苏省医学会专家已经明确不存在因果关系，故院方不应当承担责任。诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系属于专门性问题，应以司法鉴定意见为依据。
南通市妇幼保健院、上海儿童医学中心辩称，一审中患方明确放弃要求南通市妇幼保健院、上海儿童医学中心承担赔偿责任，其无需承担责任。
Ａ一审诉讼请求：判令南通和美家医院赔偿各项损失108286.42元，并承担诉讼�用。
一审法院认定事实如下：2015年11月23日11时08分，曾在南通和美家医院行二次子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，11点12分，Ａ娩出，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。查体:新生儿貌，反应好，哭声响，皮肤好，卤平，唇尚红，口腔粘膜光，粘液较多，心率128次/分，律齐，未闻及明显杂音，呼吸平，呼吸40次/分。予以清除口腔较稠粘液，并嘱家属将Ａ置于视线下，观察变化。次日凌晨4点40分，病程记录记载：家属诉宝宝气促、哭声弱，查看新生儿，面色灰白，口唇稍紫钳，呼吸急促……立即给予清理呼吸道，未见异常分泌物。Ａ家属陈述，其出生约40分钟左右时就发现其呼吸异常，怀疑肺部有羊水吸入，即向医护人员反映，医护人员仅用棉签擦拭，未作其他处理。
后由于南通和美家医院未能对Ａ行有效治疗，当日6时43分，Ａ因“气促、青紫1小时余”转入南通妇幼院。由于情况未有好转，该院建议家属转上海专科医院就诊，19时09分出院。出院诊断：1.新生儿清紫；①先天性心脏病：动脉导管未闭，②新生儿××？2.心肌损害。同日21时40分，Ａ被转至上海儿童医学中心入院治疗。入院诊断：1.宫内感染性××2.呼吸衰竭3.败血症4.新生儿休克5.新生儿持续性肺动脉高压6.先天性心脏病7.先天性外耳畸形。入院后予呼吸机通风支持，止血、抗感染治疗。患儿病情逐渐稳定，肺部感染好转。经治疗，Ａ于2015年12月23日出院。出院诊断：1.重症××2.呼吸衰竭3.败血症4.新生儿休克5.新生儿持续性肺动脉高压6.先天性心脏病7.先天性外耳畸形8.肺出血9.凝血功能异常10.新生儿黄疸11.新生儿贫血12.低蛋白血症。
Ａ在南通妇幼院、上海儿童医学中心治疗期间，共产生医疗费用82751.72元。
法院曾委托南通市医学�就南通和美家医院、南通妇幼院、上海儿童医学中心对患儿STONE及其母亲曾的诊疗行为是否存在过错；诊疗过错行为与患儿人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2016年12月29日，南通市医学会出具南通医损鉴〔2016〕050号医疗损害鉴定书，鉴定书专家意见为：根据现有资料，南通和美家妇产科医院对曾及患儿Ａ诊疗无过错；南通市妇幼保健院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心对患儿Ａ的诊疗符合诊疗规范、常规，无诊疗过错。Ａ方对该鉴定意见有异议，申请重新鉴定，法院依法委托江苏省医学会再行鉴定，鉴定事项为：1、医方诊疗行为是否存在过错；2、如存在医疗过错，过错行为与患者损害之间是否存在因果关系；3、如有因果关系，判定原因力大小。2017年6月6日，江苏省医学会出具江苏医损鉴〔2017〕065号医疗损害鉴定书，鉴定书分析说明中关于南通和美家医院的诊断和治疗记载：患儿于出生16小时余喂奶后出现气促、口唇发绀，医方虽给予了清理呼吸道、面罩吸氧等处理，但未能及时予以辅助保温、输液支持疗法，直至患儿转出医方的近1.5小时内，医方未能予以相应的实验室辅助检查，动态监测患儿的体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征（无医嘱记录及护理记录单），未能积极寻找患儿疾病发生的原因，给予相应的对症治疗措施，存在一定不足。鉴定书因果关系分析：综合分析产妇整个分娩过程，其产前查血常规正常，羊水无减少，无羊水早破和人工破膜现象，故排除宫内感染可能；其次产妇分娩系剖宫产手术，系无菌操作，亦可排除分娩过程中感染可能；根据现场调查，患方陈述患儿分娩后至情况发生变化期间无任何呼吸急促，口唇发绀、呛奶等异常症状，结合医方病历资料，亦证实患�分娩后状况良好，故排除产后感染可能。综上分析难以明确患儿重症感染原因，鉴定专家组考虑患儿重症感染可能与细菌定植有关，如患儿免疫功能下降导致患儿体内细菌失衡而引起重症××。鉴于患儿重症感染疾病凶险，进展迅速，综合考虑南通和美家妇产科医院诊疗水平有限，虽其诊疗行为存在一定过错，但与患儿重症感染的发生及发展无因果关系。鉴定书专家意见为：南通市妇幼保健院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心诊疗行为无过错。南通和美家妇产科医院的诊疗行为存在一定的过错，但与患儿重症感染的发生及发展无因果关系。后Ａ方申请鉴定人出庭接受质询，法院依法通知江苏省医学会两名鉴定人出庭接受质询，对Ａ方提出的相关问题进行回答。庭审中，Ａ方明确放弃要求南通妇幼院、上海儿童医学中心承担相关赔偿责任，法院照准。
一审法院认为，本案的主要争议焦点为一、Ａ的重症感染与南通和美家医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，若存在因果关系，则原因力大小；二、Ａ的合理损失如何确认。
一、关于Ａ重症感染与南通和美家医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，若存在因果关系，则原因力大小的问题。首先，江苏省医学会的鉴定书中指出南通和美家医院在患儿出现异常情况时，存在处置不及时情况，未能予以相应的实验室辅助检查，动态监测Ａ生命体征，未能积极寻找患儿疾病发生的原因，给予相应的对症治疗措施，存在一定不足。其次，虽然鉴定书认为Ａ重症感染的发生及发展与南通和美家医院的诊疗过错之间无因果关系，但是省医学会在因果关系分析中采取的是排除法，在排除宫内、分娩过程和产后感染后认为，Ａ重症感染的原因难以明确，故考虑重症感�可能与细菌定植有关。对于Ａ是否是宫内或分娩过程中感染，鉴定专家当庭给予了解释，根据Ａ母亲的情况及分娩方式等来看，应可排除上述过程中的感染，对于Ａ是否是产后院内感染，鉴定专家认为这种可能性并不能排除，主要还在于无法判定Ａ感染属于内源性还是外源性感染。根据南通和美家医院的病历资料，Ａ出生后状况良好，但其母亲陈述Ａ出生约40分钟其就发现呼吸异常，南通和美家医院医护人员未进行有效应对，同时南通和美家医院在Ａ病情恶化时，没有给予很好的治疗，积极查找发病原因等，一定程度上与其病情加重恶化之间存在因果关系。再者，正是由于医学的不确定性及专业性，本案中对于Ａ是否在产后院内感染并不能完全予以明确，然医方作为诊疗行为中医学知识方面的优势一方应尽到更高的诊疗注意义务，亦应对患者的生命健康负有高度的�务和责任，在不能完全排除Ａ存在产后院内感染的可能及南通和美家医院事实上存在一定的诊疗过错的情况下，法院酌定由南通和美家医院对Ａ的案涉损失承担40%的赔偿责任。
二、关于Ａ的合理损失如何确认的问题。法院核定如下：1.医疗费，根据医疗费发票及医疗器械购买发票、银联刷卡单，医疗费损失为89515.72元（含器械费6764元）；2.护理费，考虑Ａ实际病情，主张护理费损失3457.5元尚属合理，予以照准；3.误工费，Ａ方主张家属的误工费，未能提供足够证据予以证明，其系新生儿，其家属的误工费实为护理所发生的费用，其已主张护理费，再主张家属误工费属于重复主张，不予支持；3.住宿费，考虑到Ａ系新生儿，其在上海治疗期间，家属发生相应的住宿费损失实属必然，根据银联签购单及实际住院天数，对其主张的住宿费损失6786元，法院照准�4.营养费，考虑Ａ实际病情，其主张营养费1200元尚在合理范围内，法院予以照准；5.住院伙食补助费，Ａ为新生儿，其家属在陪护时产生相应伙食费用实属必然，根据其住院天数，对其主张的住院伙食补助费为540元（30天×18元/天），予以支持。至于鉴定费7200元，属于诉讼参与人辅助诉讼的费用，计入诉讼费用一并处理。
综上，Ａ的损失为：医疗费89515.72元、护理费3457.5元、住宿费6786元、营养费1200元、住院伙食补助费540元，合计101499.22元。对上述损失，由南通和美家医院赔偿40599.69元（101499.22×40%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条的规定，判决：一、南通和美家妇产科医�有限公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿Ａ人民币40599.69元。二、驳回Ａ的其他诉讼请求。案件受理费1159元、鉴定费7200元，合计8359元，由Ａ负担5015元，南通和美家医院负担3344元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提供新的证据，本院对一审法院查明的基本事实予以确认。
本院认为，江苏省医学会经鉴定认为南通和美家医院的诊疗行为存在一定的过错，但与患儿重症感染的发生及发展无因果关系。Ａ一方虽称对该鉴定结论有异议，但并未提供证据推翻该鉴定结论或证明该鉴定结论存在明显依据不足的情形。一审中鉴定人员到庭接受双方质询，回答了当事人的疑问，也对鉴定结论的得出给出了专业的解释，一审法院以该鉴定结论作为本案基础性证据是正确的。根据江苏省医学会“无因果关系”的鉴定结论，Ａ一方要求南通和美家医院承担全部的损害赔偿责任显然不能成立。至于误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，所指的是受害人本人的误工费，而非其护理人员的误工费；其护理人因护理受害人而产生的误工损失，体现为受害人的护理费。一审中对受害人Ａ主张的护理费已全部支持，其再主张护理人员的误工费不能成立。对于住院伙食补助，原审法院也已经支持其赔偿清算中所列的全部住院伙食补助费，其二审中要求增加不能成立。
对于南通和美家医院提出的其不应承担赔偿责任的上诉理由，本院认为，江苏省医学会的鉴定结论是本案认定其是否应当承担赔偿责任、承担多少赔偿的基础性证据，但认定其是否应当承担赔偿责任是还应综合考虑其整个诊疗行为与损害后果。一审法院综合鉴定结论和专家到庭陈述的意见，认为本案中对于Ａ是否在产后院内感染并不能完全予以明确，南通和美家医院又存在一定的诊疗行为过错，故判令南通和美家医院承担一定的赔偿责任并无明显不当。至于承担责任的比例，是一审法院行使自由裁量权的结果，在没有证据证明其行使自由裁量权严重失衡的情形下，本院不宜调整。综上，Ａ和南通和美家医院的上诉理由本院均不予采纳。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1159元，由上诉人Ａ、南通和美家妇产科医院有限公司各半负担579.5元。
本判决为终审判决。
审判长 金 玮
审判员 吕 敏
审判员 杜太光
二〇一八年七月二十三日
书记员 翟羽佳