河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2014）金民二初字第8833号原告张凤雷，男，汉族，1972年2月6日出生，住郑州市管城回族区。委托代理人孙乐、禄海占（实习），河南豫都律师事务所律师。被告中荷人寿保险有限公司河南省分公司，营业场所郑州市金水区黄河路豫粮大厦11层。负责人屠佳，总经理。委托代理人邱鹏，男，汉族，1983年8月1日出生，住郑州市金水区。原告张凤雷（以下简称原告）诉被告中荷人寿保险有限公司河南省分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人孙乐、禄海占及被告委托代理人邱鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于2009年7月29日与被告的前身首创安泰人寿保险有限公司签订保单号为951095088378的保险合同一份。2010年7月1日首创安泰人寿保险有限公司变更为为被告。原告又分别于2011年12月28日、2012年2月7日与被告签订保单号为951161758050、951165361802的保险合同两份。上述三份保险合同分别约定了保险金额、保险责任、保险金的给付等内容。合同签订后，原告按照约定的期限足额支付了相应的保险费用。2013年6月19日，原告身感不适到河南省中医药研究院附属医院接受治疗，先后花费医疗费10083.29元。原告康复出院后，依据保险合同向被告申请办理理赔事宜，但被告却于2014年8月27日向原告出具了一份理赔通知书，以原告投保前患有××为由拒不赔付，并以此为据解除与原告所签订的上述保险合同。但上述保险合同显属格式条款，被告在签订保险合同时，从未告知或者以任何方式提示原告免除被告的理赔责任及被告可以单方解除合同并不退还保险费的条款内容，该条款明显加重了原告的责任，排除了原告依法享有的权利，当属无效。原告诉至法院，请求判令：1、被告继续履行与原告先后签订的保单号分别为951095088378保险合同中的《首创安泰附加住院费用医疗保险D款》、951161758050、951165361802的《保险合同》；2、被告支付原告理赔款10083.29元、住院补贴3900元，共计13983.29元；3、被告承担本案诉讼费用。被告辩称，双方签订的虽是格式合同，但保险法并不禁止，根据保险法第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释，人民法院货仲裁机构应当做出有益于被保险人和受益人的解释，本案中双方争议，在保险合同中并不存在两种以上解释；被告在原告投保时已经对被保险人既往病史进行了详细的书面询问，同时在人身投保提示书中对如实告知义务进行了提醒，并提示客户详细了解保险合同条款内容，告知客户一年期以上条款合同自保险合同签收后存在十天的犹豫期，客户如有异议，可以全额无条件退还保费，原告在次期间并无异议；根据保险法第十六条第四款的规定，本案中在投保时未如实告知其投保前患病情况，属于保险法中保险合同解除的法定条件，而并非被告排除被保险人权利免除自身责任的条款；被告解除保险合同是依据双方的合同约定；原告第二项诉请不符合法律规定。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：第一组：1、保单号为951095088378的保险合同；2、被告工商档案查询资料；3、保单号为951161758050的保险合同；4、保单号为951165361802的保险合同。第二组：河南省中医药研究院附属医院入院证、诊断证明、病历、出院记录、发票。第三组：被告于2014年8月26日向原告出具的理赔通知书。被告为支持其答辩意见，向本院提交以下证据：1、投保单复印件三份、保全档案复印件两份；2、原告于2009年4月1日至4月11日住院病历复印件一份；3、回访录音；4、2013年6月19日至7月16日住院发票复印件、明细复印件、HRD、HCA、CIC条款。经审理查明，2009年7月29日，原告以自己为被保险人在被告前身首创安泰人寿保险有限公司投保有首创安泰一生关爱两全保险（缴费20年）、××保险（缴费20年）、首创安泰附加住院费用医疗保险D款保险，保险合同编号为951095088378，主合同险种为20CIB，保险金额5万元，保费1880元；附加合同险种为HRD，保险金额为计划2，保费420元；保险费交付方式为年缴；身故受益人为原告妻子陈冬云；保险金额计划2显示，住院病房费用保险金每日限额90元，原告每次入住医院，被告将按实际支付的必要且合理的床位费、诊疗费、护理费总和的70%给付住院病房费用保险金；住院医疗费用保险金每次限额4500元，原告每次入住医院，被告将按实际支付的必要且合理的药费、治疗费、检查费总和扣除50元免赔额后剩余部分的70%给付住院医疗费用保险金；若原告支付的上述任何费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则被告对剩余部分按90%的比例依据上述相应规则给付保险金。2011年12月28日，原告以自己为被保险人在被告处投保有中荷康乐人生医疗保险A款保险（缴费1年），保险合同编号为951161758050，主合同险种为HCA，保险金额为计划三，保费508元；保险费交付方式为年缴；保险金额计划三显示，住院补贴日额150元，原告因疾病住院的，被告以原告实际住院日数减三日得到的日数乘以住院补贴日额所得数额给付住院补贴。2012年2月7日，原告以自己为被保险人在被告处投保有中荷一生珍爱两全保险（缴费20年）、××保险（缴费20年），保险合同编号为951165361802，主合同险种为20CIC，保险金额为112000元，保费4289.6元；保险费交付方式为年缴；身故受益人为原告儿子张朝阳。合同签订后，原告向被告交纳了相应保险费。2013年6月19日，原告因病在河南省中医药研究院附属医院住院治疗，2013年7月17日出院。原告为此支出医疗费10083.29元，其中统筹记帐5279.25元。后原告向被告申请理赔，被告于2014年8月27日向原告出具理赔通知书，载明因原告投保前有“右输尿管结石并右肾积水，双肾结石，××”病史，投保时未如实告知，严重影响被告承保决定，故恕难赔付。951095088378号保险合同中《首创安泰附加住院费用医疗保险D款》解约不退费，余险种正常有效；951161758050号保险合同解约不退费；951165361802号保险合同解约不退费，请知悉。原告认为被告解除上述保险合同依据不足，双方产生争议，原告诉至法院。另查明，951095088378、951161758050号保险合同的保险代理人系原告妻子陈冬云；951165361802号保险合同的保险代理人系穆祥花。2009年4月，原告因右输尿管结石并右肾积水、双肾结石、××住院治疗。还查明，2010年7月1日，首创安泰人寿保险有限公司名称变更为中荷人寿保险有限公司，本案被告即为其河南省分公司。本院认为，保险法规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案中原、被告签订保险合同的时间分别为2009年、2011年及2012年2月，而被告向原告发出解除合同通知的时间为2014年8月，均超过二年期间，故被告向原告解除上述合同的行为，法律依据不足，解除行为无效，被告应承担给付保险金的责任。本案审理的是确认解除合同效力之诉，而继续履行行为系基于有效合同产生的当然合同义务，原告要求被告继续履行合同的请求，不在本案审理范围。关于支付保险金的数额问题，因双方签订的合同中对给付保险金的标准均有明确约定，故被告应依据合同约定给付保险金。其中原告请求被告支付医疗费理赔款10083.29元的诉讼请求，本院支持其中的4278.636元【（10083.29-5279.25-50）*90%】。统筹记帐部分，并非原告实际支付的医疗费用的损失，应当予以扣除。住院补贴部分，原告实际住院天数为2013年6月19日至7月17日，为29天，依据双方关于住院补贴的约定减三日，计算3900元（26日乘以150元每日），本院予以支持。上述两项费用共计8178.636元。被告辩称意见中的合理部分，本院予以采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中荷人寿保险有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内支付原告张凤雷保险理赔款8178.636元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费250元，由原告负担104元，被告负担146元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将缴费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长  朱智勇代理审判员  刘 嫣代理审判员  刘美丽二〇一五年二月六日书 记 员  耿军磊