上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0110民初19786号
原告：殷小琴，女，1969年2月6日出生，汉族，住江苏省江阴市。
原告：陈红，女，1991年7月4日出生，汉族，住江苏省江阴市。
原告：陈婷，女，1989年12月31日出生，汉族，住江苏省江阴市。
三原告共同委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。
三原告共同委托诉讼代理人：周哲，上海市联合律师事务所律师。
被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：张从昕，院长。
委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
原告殷小琴、陈红、陈婷诉被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员顾秀贤独任审判，公开开庭进行了审理。原告程蕾艳及三原告共同委托诉讼代理人周哲，被告长海医院委托诉讼代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
殷小琴、陈红、陈婷向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费人民币(以下币种均为人民币)62,529.86元、住院伙食补助费780元，护理费17,333.33元、交通费6382.5元、住宿费22,156元、死亡赔偿金1,059,240元、丧葬费35,634元、律师费80,000元，以上费用要求被告承担50%的责任。鉴定费7000元、精神抚慰金50,000元，要求被告全额赔偿。事实和理由：2014年7月14日，患者陈岳明被诊断为胰腺癌。7月22日于被告处因探查肿瘤较大，侵犯血管较多，行胰头十二指肠切除术。术后，患者每日发烧，病情没有好转迹象。8月3日被告告知术中患者肝动脉被结扎，导致肝缺血并坏死。8月9日患者出现胃漏。8月13日7：40许，患者开始吐血，9：50许，患者出现昏迷、抽搐、不停吐血，血压、心率开始下降，抢救后入ICU。10：30许，患者死亡。虽然上海市医学会改变了上海市普陀区医学会的鉴定结论，认定为次要责任，但原告认为，鉴定意见明确被告在术前、中、后都存在过错，而且患者死亡原因是被扩大了手术范围，这和一般的手术并发症是有区别的。变更手术方式也没有得到患者家属同意。故被告的过错起码承担对等责任。
被告长海医院辩称，本医疗争议经区和市两级鉴定，区级鉴定为轻微责任，市级鉴定为次要责任。被告同意按照次要责任承担责任，责任比例不应超过30%。患者系胰腺癌，病情较重，手术难度大，而且肿瘤侵犯了周围的器官组织，容易出现并发症。胰腺肿瘤侵犯的部位都需要切除，这也是手术医生对患者负责，且被告在术前告知的第6条第3款中也有说明。患者死亡并非手术导致，这是晚期患者，生存周期较短。对医疗费中住院金额，由法院核实社保报销情况后确认；对医疗费中的白蛋白的费用，被告不认可。原告一张票据也没有提供，价格无法确定。而且白蛋白是治疗基础疾病(胰腺癌)的，并不是用于手术后的处理，不在赔偿范围之内；对住院伙食补助费认可每天20元，计算26天；对护理费不认可，根据原告提供的证据，无法证明护理人员的实际工资和误工损失。被告愿意按照每月2190元计算误工费，计算一个人误工，计算26天；对精神损害抚慰金金额无异议，但是按照次要责任赔偿；对交通不认可，认为乘坐飞机的标准过高，乘坐飞机的时间系2016年，与本案没有关联性。而且原告仅提供携程订单，并非法律法律上认可的报销凭证。交通费酌情认可500元。对住宿费不认可，原告提供个人开具的收据无法认定真实性，对酒店开具的票据中，没有住宿人的姓名，无法确认系原告住宿费。此外，原告要求的住宿费标准过高。被告同意参照每日60元的标准，计算20天；对死亡赔偿金，由法院核实户籍信息后确认标准；对丧葬费计算标准无异议；对律师费，由法院酌定；对鉴定费数额无异议。
经审理查明，2014年7月18日，患者陈岳明因上腹部胀痛2周，伴尿黄10天入住被告医院。既往有高血压、糖尿病史。入院体查：皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，Murhpy征(胆囊触痛征)阴性，未扪及腹部包块。2014年7月17日江阴市五一五医院行上腹部CT检查：胰头占位，考虑胰腺Ca(癌)伴腹腔淋巴结转移。初步诊断：胰头占位(胰腺癌？胆管癌？)，高血压II级，2型糖尿病。7月19日查肝功能见总胆红素54.7umol/L(参考值2-8μmol/L)，直接胆红素37.4μmol/L(参考值<7μmol/L)，丙氨酸氨基转移酶333U/L(参考值<64U/L)。血红蛋白134g/L(参考值120-160g/L)。7月21日胰腺核磁共振平扫＋增强：胰头钩突偏后占位，考虑胰腺癌可能大。7月22日行全麻下行胰十二指肠切除术，术中诊断为胰头肿瘤侵犯肠系膜上静脉、高血压II级、2型糖尿病。据手术记录记载：探查腹腔内无明显腹水，盆腔及腹壁未见明显转移结节，分离十二指肠及胰头部，可触及一肿块，肿瘤较大，约6x6x5cm，质地硬，向周围浸润，活动度差；探查后考虑肿瘤较大，侵犯周围血管较多，但有完整游离出血管可能，遂决定行胰头十二指肠切除术；逆行切除胆囊；可见肿瘤侵犯肝总动脉后壁，胰腺上缘可见肝总动脉远端被肿瘤完全包绕，双重结扎肝总动脉后予以缝扎止血。分离肿瘤组织后移除标本。于结肠后行胰管空肠端侧吻合，距胰肠吻合口15cm处行肝总管-
空肠端侧吻合。检查腹腔内无活动性出血，于肝肠吻合口后方小网膜孔处靠近胰肠吻合口放置24#胸管一根，自右侧腹壁另戳孔引出，胰肠吻合口后方放置腹腔引流管一根，经左侧腹壁戳孔引出，接负压引流球。术后病理诊断：(胰头)低分化癌，结合免疫组化标记结果，符合腺鳞癌。术后给予抗炎、制酸、护肝等处理。7月23日查肝功能见总胆红素46.6μmol/L，直接胆红素32.9μmol/L，丙氨酸氨基转移酶3303U/L，血红蛋白125g/L。7月24日病程录：肝功能损伤考虑切断肝总动脉后引起的肝细胞缺血损伤有关。7月26日床边胸片：两下肺少许渗出，左侧少量胸腔积液。上腹部CT平扫提示少许腹水，肝左叶低密度影。当日晚间患者呼吸急促、心率快，请内科会诊，考虑II型呼衰原因(急性)待查，行D二聚体监测等处理。据体温单提示，腹腔引流量(引流袋＋引流球)7月26日80ml，7月27日423ml，此后呈逐渐增多趋势。7月29日有一过性高热38.7℃。7月30日查白细胞计数24.26x109/L(参考值4.0-10.0x109/L)，血红蛋白92g/L。给予头孢曲松、奥硝唑抗感染。8月1日上腹部CT平扫：胰腺十二指肠术后，胰体尾改变，考虑感染可能，伴腹腔较多气体：双侧胸腔积液并两下肺膨胀不全。8月2日下午患者家属诉患者右侧腹腔引流管周围出现血性渗出，呈鲜红色，敷料渗湿，左侧腹腔引流球引出较多暗红色液体，血红蛋白78g/L，较上午(89g/L)明显下降；给予输血。8月4日查总胆红素132.6μmol/L，直接胆红素102.9μmol/L，丙氨酸氨基转移酶27U/L，白蛋白31g/L(参考值35-50g/L)；血红蛋白83g/L；血氨72.6μmol/L(参考值9-33μmol/L)。感染科会诊建议：反复发热，肝功能差，建议完善检查、保肝、间接补充白蛋白。8月5日上腹部CT平扫＋增强：术区大量积液，积气，合并出血及感染，建议碘水造影查吻合口情况除外吻合口瘘，肝脏右叶包膜下梗塞，肝左叶及脾脏梗塞合并产气性感染。8月7日请中山医院会诊：为完整切除肿瘤肝动脉是可以切断的，目前主要问题为肝动脉切端后对肝功能的影响，导致左肝外叶缺血坏死，继而胆瘘，现引流通畅，治疗原则无误，建议查引流液细菌培养、调整抗感染治疗等。8月9日患者发热，腹痛腹胀。腹部CT平扫：术区积液、积气及肝脏、脾脏等改变对比2014-8-5片变化不大，盆腹腔积液，双侧少量胸腔积液并两下肺膨胀不全。8月11日在局麻下行左侧肋缘下切开放置腹腔双套管，可见气体从腹腔溢出，引流出黄褐色液体。8月12日血红蛋白72g/L。8月13日8时许切口换药过程中患者诉腹胀伴恶心，呕吐出鲜血约30ml，伴腹腔双套管颜色变红，血压下降至80/55mmHg。考虑患者腹腔出血，消化道出血，给予输血、多巴胺升压、二路静脉通路输液抢救，期间数次呕吐鲜血，血氧、血氧饱和度下降，给予垂体后叶素、肾上腺素、胸外按压、气管插管等处理。至10：33患者心跳、血压仍未恢复，家属同意放弃抢救，自动出院，出院诊断：腹腔出血，上消化道出血，胰腺钩突部腺鳞癌，高血II级，2型糖尿病。患者出院后死亡。
审理中，我院委托上海市普陀区医学会就被告长海医院在对患者陈岳明的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2016年4月29日上海市普陀区医学会作出沪普医损鉴[2015]021号医疗损害鉴定意见书，根据送鉴材料、现场询问，专家组分析认为：1、医方对患者初步诊疗思路正确。患者为中年男性，因“上腹部胀痛2周，伴尿黄10天”由医方收住院，查体及皮肤巩膜黄染；上腹部增强CT提示：胰头占位。结合患者症状、体征和辅助检查，医方考虑患者胰头占位系胰腺癌的诊断明确，有手术指征。2、术前医患双方签署的相关知情同意书齐备，医方已尽相应的告知义务。3、医方对手术适应证的把握合理，手术方式选择正确，手术操作符合临床规范。患者术前胰头占位诊断明确，术前全身检查并未发现手术绝对禁忌，选择行胰十二指肠切除合理。据送鉴病史记载，术中探查盆腔及腹壁未见明显转移结节，肿瘤约6x6x5cm，向周围浸润，活动度差，但有完整游离出血管的可能，遂行胰头十二指肠切除术，胰腺上缘见肝总动脉远端被肿瘤完全包绕，故结扎切除肝总动脉。手术操作符合临床规范。4、医方存在对术后并发症(胰瘘、出血等)观察、处置不够及时的过错，与患者腹腔出血、感染，并最终死亡的结果存在一定的因果关系。胰腺癌是临床诊治最为困难的消化道恶性肿瘤之一，其早期确诊率不高，患者就诊时往往已处于疾病中晚期。胰腺十二指肠区域解剖结构复杂，手术死亡率和术后并发症发生率较高，且多数接受胰十二指肠切除术的患者仅能在一定程度上延长生存周期而达不到治愈效果。故疾病本身的严重性、复杂性与患者死亡有关。综上所述，本例属于对患者人身的医疗损害，患者的人身损害等级为一级甲等，医方承担轻微责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在诊疗活动中存在对术后并发症处置不够及时的医疗过错，与患者术后死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。
原告对该份鉴定意见书不服，提起重新鉴定申请。我院遂委托上海市医学会重新鉴定。2016年11月23日上海市医学会作出沪医损鉴[2016]231号医疗损害鉴定意见书，根据送鉴资料，专家组分析认为：1、诊断和手术指证：根据患者症状(上腹部胀痛2周，伴尿黄10天)、体征(皮肤巩膜黄染)及辅助检查(2014年7月17日江阴市五一五医院行上腹部CT检查提示：胰头占位，考虑胰腺Ca(癌)伴腹腔淋巴转移。7月21日胰腺核磁共振平扫＋增强：胰头钩突偏后占位，考虑胰腺癌可能大。)，医方术前诊断“胰头占位(胰腺癌？胆管癌？)高血压II级，2型糖尿病”正确，施行腹部手术有指证。2、医方存在以下过错：医方术前未行增强腹部CT或CTA以评估胰腺肿瘤与周围血管等组织的关系。术中医方发现肿瘤侵犯肝总动脉，对肿瘤合并肝总动脉切除或者不切除肿瘤直接关腹结束手术的二种方案未与患方进行告知沟通，术中扩大手术(切除肝总动脉会导致肝、胆缺血坏死)未告知患方并取得书面签字同意。术后患者陆续出现腹腔感染、消化道瘘、出血与施行手术相关，医方处理欠及时。医方的上述过错与患者病情加重、生存期缩短乃至死亡有一定的因果关系。3、胰头低分化腺鳞癌系恶性程度极高的肿瘤，大部分病人生存期较短，恶性肿瘤的特点是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在诊疗活动中存在术前评估、告知沟通欠充分及术后并发症处理欠及时的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
另查，原告殷小琴系患者陈岳明的妻子，其生育了一子两女，其子陈强放弃作为本案原告的权利，两女即本案原告陈红、陈婷。患者陈岳明的父亲陈甫生、母亲杨杏英明确表示放弃作为本案原告。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市普陀区医学会和上海市医学会的鉴定意见书，被告存在术前评估、告知沟通欠充分及术后并发症处理欠及时的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，构成了侵权。上海市医学会组织与原告疾病相关的学科专家，听取了原、被告双方的陈述和答辩，根据现有的双方认可的鉴定材料，综合分析患者本身疾病发展和诊疗行为后，得出被告承担次要责任的结论，改变了上海市普陀区医学会轻微责任的结论。原告要求被告承担同等责任，没有依据，本院确认责任程度为30%。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费，经本院核实柳州市社会保险事业管理局的报销凭证，确认实际支付医疗住院费用为46,929.86元。至于原告主张的白蛋白的费用，虽然有医嘱证明患者需要使用白蛋白，但是原告无法证明实际使用情况以及花费金额，故本院不予支持；(二)住院伙食补助费，以每天20元为标准，计算26天；(三)护理费，原告未证明患者需要两名家属护理的必要性，也未证明实际收入损失，主张每月10,000元的护理费标准，没有依据。被告同意以每月2190元为标准，计算26天，本院予以确认；(四)精神损害抚慰金，依法确认；(五)交通费，由本院依法酌定；(六)住宿费，患者系外地来沪就诊，家属陪护产生住宿费也属必然。住宿费由法院酌定；(七)死亡赔偿金，经本院审核江阴市公安局的户籍信息证明，患者系非农业家庭户口，故原告主张死亡赔偿金的标准并无不当，予以支持；(八)丧葬费，原、被告对标准达成一致意见，本院予以确认；(九)律师费，由本院根据原告损伤以及被告过错程度等因素酌定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第七十四条之规定，判决如下：
一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷小琴、陈红、陈婷医疗费人民币14,078.96元；
二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷小琴、陈红、陈婷住院伙食补助费人民币156元；
三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷小琴、陈红、陈婷护理费人民币569.4元；
四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷小琴、陈红、陈婷精神损害抚慰金人民币15,000元；
五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷小琴、陈红、陈婷交通费人民币900元；
六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷小琴、陈红、陈婷住宿费人民币468元；
七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷小琴、陈红、陈婷死亡赔偿金人民币317,772元；
八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷小琴、陈红、陈婷丧葬费人民币10,690.2元；
九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告殷小琴、陈红、陈婷律师费人民币6000元。
本案受理费人民币10,500元，减半收取计人民币5250元，由原告殷小琴、陈红、陈婷负担人民币2000元，由被告上海长海医院负担人民币3250元。本案鉴定费人民币7000元，由被告上海长海医院负担。
未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 顾秀贤
二〇一六年十二月二十一日
书记员 周夏雨
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任……。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第七十四条人民法院追加共同诉讼的当事人时，应当通知其他当事人。应当追加的原告，已明确表示放弃实体权利的，可不予追加；既不愿意参加诉讼，又不放弃实体权利的，仍应追加为共同原告，其不参加诉讼，不影响人民法院对案件的审理和依法作出判决。