北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京01民终3049号
上诉人（原审原告）张斗财，男，1984年1月6日出生。
委托代理人王道宽，北京市振邦律师事务所律师。
委托代理人张晓宏，北京市振邦律师事务所律师。
上诉人（原审被告）北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。
法定代表人乔杰，院长。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人冯强，女，1991年9月20日出生，北京市华卫律师事务所实习律师。
上诉人张斗财、上诉人北京大学第三医院（以下简称北大三院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2012）海民初字第7467号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人张斗财之委托代理人王道宽，上诉人北大三院之委托代理人纪磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张斗财诉至原审法院称：2011年4月3日，我被高空坠物砸中，导致受伤，转至北大三院救治，医院检查后，没有及时手术，直到4月7日才进行手术，最后的治疗结果形成双下肢截瘫，事故经过前期的司法鉴定已确认北大三院对本次医疗负有过错，过错与损害结果之间具有因果关系，专家提出的因果关系参与度是B-C。因此次医疗事故给我造成损失。故要求北大三院赔偿：1、医疗费89332元、住院伙食补助费4450元、营养费16350元、误工费103805元、护理费1494225元、残疾赔偿金702560元、被抚养人生活费526569元、残疾辅助器具费23196元、交通费10000元、精神抚慰金500000元，以上费用共计3470487元，按照80%主张费用共计2776390元；2、北大三院承担本案的诉讼费、鉴定费、鉴定人出庭费。
北大三院在原审法院辩称：2011年4月3日，张斗财被重物击中头部。经过检查是瘫痪。我院大夫进行会诊后，于2011年4月6日进行手术，术前我院向张斗财和家属详细交代过病情、手术方法、手术所能解决的问题及预后，明确告知其脊髓损伤很重，完全性截瘫，手术后神经功能恢复比较小，手术本身只能解决骨折复位、神经减压、稳定、恢复脊柱正常序列，便于术后康复训练和坐起等活动，术后神经功能的恢复与否主要取决于外伤当时脊髓损伤的程度。术后，张斗财对效果比较满意。出院后，转入康复科继续治疗。对张斗财的诊疗处理符合患者实际病情，到我院就诊病情很严重，目前现状是张斗财自身原始疾病所致，不是医疗过错的严重后果。经过鉴定，鉴定机构确定张斗财在术前构成二级残疾状态，术后造成了三级残疾，张斗财通过医院的医疗行为是获益的。根据侵权规定，患者不存在医疗的损害后果，我院不承担赔偿责任。张斗财向用工方主张权利，现在一审、二审、再审判决都生效了，已经判决用工方按照100%的责任赔偿了。假设客观上鉴定结论有效成立，张斗财现在向我院主张80%的赔偿责任，张斗财属于重复主张。我院不同意承担任何赔偿责任。
原审法院经审理查明：2011年4月3日，张斗财在从事搭建展台的雇佣工作中受伤，后被送至北京军区总医院，诊断为腰部重物外伤，腰1椎骨骨折，脊髓损伤？对其行X片检查，骨科会诊，考虑患者病情较重，需要仅限于检查CT及核磁明确，建议转入上级专科医院进一步诊治。
事发当日，张斗财转入北大三院急诊留观。经检查，张斗财双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音，前胸部骨柄处轻压痛，无骨擦音、骨擦感，表皮无皮损，无红肿，无咳嗽、咳痰、气憋，胸部正位片示双肺肋骨无明显异常。神清语利，双肺呼吸音粗，腹平软，脐周可及轻压痛，肠鸣音6次/分，双下肢肌力0级，腱反射消失，CT示L1爆裂骨折，腹部B超示肝胆胰脾肾未见明显异常，盆腔未见明显游离积液。诊断为L1椎体爆裂骨折，截瘫，头外伤。
4月4日，接班看病人，患者一般状况同前，双下肢肌力仍为0级，继续给予脱水治疗。
4月5日，张斗财收入骨科住院诊疗。经查体，脊柱正常生理弯曲，腰1棘突处压痛，椎旁压痛明显，无明显青紫瘀斑，四肢无畸形，下肢静脉曲张、杵状趾，关节正常，浮肿部位下肢无浮肿，腹股沟平面以下感觉麻木，髂腰肌、股四头肌、胫前肌、踇背伸肌、小腿三头肌肌力0级，膝踝反射消失，病理反射未引出，肛周及会阴感觉消失，肛门括约肌松弛，球海绵体反射、提睾反射未引出双侧上肢感觉、肌力正常。初步诊断为腰椎骨折L1，脊髓损伤，腰1椎板横突椎骨折。
4月6日，张斗财病情无明显变化，自诉腰部疼痛明显，双下肢仍不能活动，神志清，精神可。经查体，腹股沟平面以下感觉麻木，髂腰肌、股四头肌、胫前肌、踇背伸肌、小腿三头肌肌力0级，膝踝反射消失，病理反射未引出，肛周及会阴感觉消失，肛门括约肌松弛，球海绵体反射、提睾反射未引出双侧上肢感觉、肌力正常。患者伤后2天，腹股沟平面以下感觉、运动、肌力、反射均消失，为完全性截瘫，应鉴别脊髓休克或实质性损害，患者今日体检未见明显球海绵体反射、足趾非随意运动、肛门反射，提示脊髓休克未结束。从影像学分析见腰1椎体爆裂性骨折，椎管占位近100%，后柱亦有骨折，合并脊髓损伤，提示不稳定性骨折，有早日手术复位、固定、减压的手术指征，定于4月6日上午行腰1骨折后路复位减压固定植骨融合术。后张斗财与其父张北金在输血治疗知情同意书、麻醉方案及风险知情同意书上签字。后北大三院于次日对张斗财在全麻下行胸椎12-腰椎2椎弓根内固定，骨折复位，减压后外侧植骨融合术。术后诊断为腰椎骨折L1，脊髓损伤，腰1椎板横突骨折。4月15日，张斗财出院。出院日至2011年12月12日期间，张斗财先后5次在北大三院进行康复治疗。在北大三院治疗期间共计支出医疗费89332.49元。
后张斗财向北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会申请确认其与北京耐思国际广告有限公司存在劳动关系。2012年2月13日，北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会以张斗财证据不足驳回了张斗财仲裁请求。张斗财遂将国家会议中心的产权单位北京北辰实业股份有限公司、租用单位北京贵天楼展览有限公司、委托单位北京耐思国际广告有限公司及雇主徐洪凡起诉至北京市朝阳区人民法院，要求四被告赔偿包括医疗费在内的全部经济损失3205980.06元。审理中，法院就张斗财的伤残等级进行了评定，结论为二级伤残。法院审理后认为，根据现有证据仅能认定徐洪凡承担雇主责任，并于2013年5月21日判决徐洪凡支付张斗财医疗费等共计140余万元。张斗财不服一审判决，提出上诉，北京市第二中级人民法院于2013年10月18日作出终审判决，驳回上诉，维持原判。现该判决内容仍处于执行阶段。
另，张斗财以北大三院无故迟延手术和不规范医疗，致使其出现脊髓损伤、圆锥马尾综合症、截瘫（双下肢瘫痪）、神经源性膀胱/大肠的严重后果，向法院提起对北大三院的医疗损害责任纠纷诉讼。审理中，经张斗财申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）就北大三院在对张斗财的治疗是否存在过错，如构成过错，医院对医疗行为与患者的损害结果是否存在因果关系，如有因果关系，明确过错参与度及张斗财伤残程度进行鉴定。法源鉴定中心于2012年9月30日出具鉴定意见书，依据现有病历材料，2011-04-03患者因重物砸伤致腰1椎体爆裂性骨折，骨折块凸入椎管，是因其脊髓神经损伤，出现截瘫、二便障碍的损伤学基础。依据患者伤后症状和腰椎CT所示骨折程度，反映患者病情严重，预后不良。北大三院在对患者的急诊、住院治疗过程中，诊断正确，早期完善检查和会诊以排除其他脏器损伤符合诊疗原则，实施脱水、激素治疗也未违反治疗规范。但医院会诊方面存在不足，在病情告知方面存在缺陷，在应用激素治疗方面存在缺陷，以及未能尽早安排实施手术治疗，表明医院存在医疗过错，对尽可能采取及时、充分地综合治疗以改善患者预后具有一定的不利影响，与患者预后结果具有一定的因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构、各方诉讼参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者外伤致腰1椎体爆裂性骨折病情严重；（2）患者具有鉴别其他重要脏器损伤的临床指征，完善相关检查、会诊客观上需一定时间；（3）现有医疗技术对脊髓实质性损伤治疗效果的有限性；（4）医院给付患者早期脱水、脊髓治疗和后期康复治疗，对患者预后起到一定治疗作用；（5）医院存在的医疗过错；（6）医院的医疗级别和水准因素。因此，参与度的评定本次鉴定建议评定为B-
C级。但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。关于患者张斗财的伤残等级：患者张斗财腰1椎体爆裂性骨折致脊髓神经损伤，遗留双下肢截瘫、二便障碍。本次鉴定检查对患者进行法医临床学检查，见患者坐轮椅入检查室，双下肢肌肉萎缩，右髂腰肌肌力Ⅵˉ级，股四头肌肌力Ⅲ级，双侧胫前肌、踇长伸肌、小腿三头肌肌力Ⅰ级；左髂腰肌肌力Ⅲˉ级，股四头肌肌力Ⅱ级，双侧胫前肌、拇长伸肌、小腿三头肌肌力Ⅰ级；双上、中腹壁反射存在，双下腹壁反射消失，双膝、跟腱反射消失；右大腿中段以远痛触觉减弱，小腿中段以远痛触觉消失，左腹股沟以远痛触觉减弱，膝部以远痛触觉消失；尿袋在位，肛门括约肌松弛，肛周反射右侧减弱、左侧消失。依据北京司法鉴定业协会《人体损伤致残程度鉴定标准》1.5.3、3.2.28款规定，依照2.3.3款规定，缓和双下肢截瘫评定为三级伤残；依据该标准2.5.28款规定，患者二便障碍评定为五级伤残；依据该标准1.6款规定，患者综合评定为三级伤残。鉴定意见为：1、北大医院在对张斗财的诊疗过程中存在医疗过错，与张斗财损害结果具有一定的因果关系，法医学参与度建议评定为B-
C级（参与度参考范围1-40%），请法庭综合裁量；2、张斗财评定为三级伤残。张斗财及北大三院均对鉴定结论持有异议，法源鉴定中心针对双方的异议出具了回函，并根据张斗财的申请出庭进行了质询，鉴定人出庭陈述张斗财脊髓损伤严重，及时手术只能改善一定的状况，提高一个等级，愈后差，即使治疗也难以保证很好的效果。张斗财支付了鉴定费8700元及出庭费1000元。
经北大三院申请，法院委托法源鉴定中心就张斗财术前时，按照病历记载患者的情况是否构成残疾程度，如构成达到几级程度进行鉴定。2013年10月31日，法源鉴定中心出具鉴定意见为按照北大三院病历记载，被鉴定人张斗财术前病历记载病情程度，综合评定达到二级残疾程度状态。张斗财对鉴定结论持有异议，法源鉴定中心对此出具答复函，并出庭接受质询，北大三院支付了鉴定费2250元，张斗财支付了出庭费600元。
后张斗财申请对其因治疗该伤害所产生的误工期、营养期、护理期、护理依赖程度、残疾辅助器具费、日常维护费进行鉴定，法院委托法源鉴定中心对上述申请事项进行鉴定，该中心于2015年1月5日出具鉴定意见为：1、被鉴定人张斗财双下肢截瘫、排便障碍，评定误工期为自受伤至评残前一日，营养期为自受伤至评残前一日，护理期属于需长期护理情形；2、被鉴定人张斗财双下肢截瘫、排便障碍，符合大部分护理依赖程度；3、被鉴定人张斗财双下肢截瘫、排便障碍，具有应用轮椅、轮椅桌、坐厕椅、洗澡椅的使用适应症。残疾辅助器具费用，受多因素影响，难以准确预估，本次鉴定向法院告知参照《关于调整北京市工伤职工配置辅助器具项目和费用限额的通知》进行评定，轮椅费用限额4000元，使用年限5年；轮椅桌费用限额143元，使用年限3年；坐厕椅费用限额560元，使用年限3年；洗澡椅费用限额325元，使用年限3年。鉴定费3900元由北大三院垫付。
另查，张斗财家庭人口情况为：父亲张北金（1959年2月22日出生）、母亲王文德（1964年8月20日出生）、妻子石淑琴、儿子张世彬（2008年8月19日出生）。张斗财所居原址已于2007年被拆迁，户籍转为城镇居民。另，张斗财提交交通费单据，北大三院认可其真实性，但不认可其关联性。
上述事实，有双方当事人陈述、京朝劳仲字［2012］第01057号裁决书、（2012）朝民初字第11486号民事判决书、（2013）二中民终字第12983号民事判决书、鉴定意见书、回复、答复函、病历、医疗费收据、户口本等证据材料在案佐证。
原审法院判决认为：医疗机构对患者实施的医疗行为如有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系时，医疗机构应当按照责任比例向患者承担医疗侵权损害赔偿责任。法院委托的法源鉴定中心具有相应的鉴定资质，其鉴定所依据的材料真实，鉴定程序合法，故该机构出具的鉴定意见、回复及出庭质询可以作为本案认定事实的依据。张斗财系因高空坠物砸中头部，致使其脊椎受损，受伤初期，经相关检查即出现双下肢肌力0级等截瘫症状，根据鉴定意见张斗财此时的伤残等级为二级。送至北大三院后，院方对张斗财进行前期检查，根据CT检查显示张斗财存在腰1椎体爆裂性骨折外，还有后柱骨折，骨折块凸入椎管等情况，北大三院会同相关科室对张斗财受伤部位及身体各部进行会诊，以在最大程度上排除手术中可能发生的其他不利因素。众所周知，脊椎手术是骨科手术里风险性较高的手术，这给手术方案的选择、制定、手术人员的准备以及手术风险等方面都带来一定的难度，但这一切都需要时间。根据鉴定意见，北大三院在对张斗财急诊及住院治疗过程中，诊断正确，早期完善检查和会诊以排除其他脏器损伤符合诊疗原则，实施脱水、激素治疗亦未违反治疗规范。北大三院虽在会诊方面存在不足，在病情告知和应用激素治疗方面存在缺陷，但上述内容与张斗财的损害结果之间并不形成直接的因果关系。北大三院对张斗财的手术治疗方案并无不当，手术实施亦无不妥，法源鉴定中心关于尽早实施手术的意见，只是对张斗财病情的缓解，并不能在伤残程度上有所改变。换言之，即张斗财的伤情严重，医疗措施只是对其损伤的修正，并不能实际改变张斗财的受伤致残状况，且北大三院手术后，张斗财的伤残等级亦已由二级伤残等级降至三级伤残程度，该结论亦符合出庭鉴定人的论述。故北大三院在其医疗行为中虽存在一定的过错，但其过错与张斗财的伤残结果间并不形成因果关系，且张斗财系在用工期间受伤，其雇主已按全责承担了相应的责任，故其再要求北大三院按80%承担赔偿责任，不仅有悖民事赔偿的填平原则，亦缺乏事实及法律依据，法院不予支持。考虑到张斗财实际医疗费及为诉讼支出的鉴定费等状况，法院结合鉴定意见酌情判定北大三院在张斗财在该院就医期间实际支出的医疗费及为诉讼支出的鉴定费适当予以负担。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条之规定，判决：一、本判决生效后七日内，北京大学第三医院赔偿张斗财医疗费人民币三万四千三百七十八元七角二分；二、驳回张斗财其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，张斗财不服，上诉至本院，理由为：在医疗过错与损害后果的关系认定上，原审法院采用证据、适用法律错误，根据鉴定意见，院方存在的过错与我方损害结果具有一定的因果关系，原审判决明显违背鉴定意见；按照相关文献记载，及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复，北大三院把能够通过手术可能康复的患者，治疗成结果是瘫痪，医方没有做到合理医疗，应当对没有完全康复承担责任；原审法院将达到二级残疾程度状态写为伤残等级二级，以此推论得出我方经手术伤残等级下降，以此解除医方过错责任；我方在雇佣期间受伤，同时在诊疗活动中受到损害，是医方和用工方分别实施侵权相结合，造成我方损害后果，应当承担连带责任，我方向任何一方主张从法律适用上没有任何问题。综上，要求撤销原判、支持我方原审诉讼主张。
北大三院不同意张斗财的上诉主张，同时上诉提出：原审判决认定责任不当，法律适用错误，鉴定结论明确张斗财在我院治疗后从术前的二级伤残降到三级残疾程度，且张斗财就其损害的发生，已由雇主进行全部赔偿，不存在我方侵权行为导致的损害结果，不适用过错责任原则。张斗财的医疗费已在雇主责任的判决中给予赔偿，本案继续属于重复赔偿，有违民事侵权损失填平原则。综上，要求改判北大三院不承担赔偿责任。
张斗财对北大三院的上诉主张亦不予认可。
经审理查明：双方当事人在二审中均未提供新证据，原审法院根据本案现有证据查明事实属实，本院予以确认。上述事实，有双方当事人一、二审审理期间陈述在案佐证。
本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经原审法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心对北大三院对张斗财的诊疗行为是否存在过错，因果关系，责任程度以及张斗财的伤残程度进行鉴定，鉴定机构出具了鉴定意见书并针对双方当事人的异议出具回函，且出庭接受当事人双方的质询，鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资格，本案鉴定程序合法，在双方当事人没有提供足以反驳的相反证据和理由的情况下，应认定该意见书及回函具有证明效力。鉴定意见书、回函及鉴定人员出庭过程中，不同程度地提到“患者伤后出现截瘫症状，双下肢肌力0级”、“就患者的损伤程度而言，由于双下肢已呈肌力0级，符合完全性瘫痪程度特点，也表明脊髓损伤程度严重，其手术及时实施的效果难以预料”、“北大三院急诊病历2011-04-039pm普外科会诊时记载患者双下肢肌力0级，腱反射消失，已提示脊髓神经损伤，且损伤程度严重，已出现双下肢完全性截瘫症状”、“脊髓损伤后的治疗尽快手术解除压迫是主要的，而治疗效果取决于脊髓损伤的程度”；鉴定意见书、回函中对院方存在的会诊方面不足、告知缺陷、激素治疗、未能尽早安排手术治疗方面的医疗过错给予明确，但由于患者脊髓损伤程度较高“腰椎CT示腰1椎体爆裂性骨折，且后柱骨折，骨折块凸入椎管，提示患者存在腰椎骨折造成脊髓神经损伤情况，且病情程度严重，”经鉴定，在北大三院手术前已达到二级伤残状态，同时也应考虑转院时存在的诊断困难，因患者有“胸部疼痛症状，故医院考虑患者是否存在颅脑等多脏器损伤符合诊断思维。完善头部、胸部、腹部检查和会诊，符合医学诊疗原则。”这些症状均需要时间排除、明确具体病因，客观上需要一定的时间。通过上述分析可知，造成患者张斗财身体残疾状况的主要原因在于张斗财原有身体损伤程度严重，医院未及时手术的诊疗行为并不足以导致张斗财伤残，现有证据不足以认定北大三院的诊疗行为与张斗财目前的残疾等级存在法律上的因果关系，北大三院的医疗行为即使“与患者预后结果具有一定的因果关系”，其参与度很低，也不能达到患者预期的完全或有可能恢复的状态，张斗财提出原审判决违背鉴定意见、通过手术可能康复的上诉意见，理由不能成立。
同时，考虑到院方的过失行为，原审法院对张斗财在北大三院治疗期间的医疗费予以酌情认定，并无不当。北大三院不同意承担张斗财任何损失之上诉主张，本院不予支持。张斗财上诉提出依据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任”之规定，北大三院对己方损失应承担连带赔偿责任，但上述条款意在对竞合侵权行为作出行为人应各自承担相应责任的规定，其意义在于限制连带责任的适用，张斗财要求适用此条款作为北大三院承担连带责任的法律依据，观点不能成立。综上，原审法院判决结果本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费一万四千八百五十元，由北京大学第三医院负担（已交纳六千一百五十元，余款八千七百元于本判决生效后七日内交纳）。
出庭费一千六百元，由北京大学第三医院负担（本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费一千八百五十五元，由北京大学第三医院负担（本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费二万九千六百七十元，由张斗财负担二万九千零一十一元（免予交纳）；由北京大学第三医院负担六百五十九元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审
判长陈伟
代理审判员
唐兴华
代理审判员
王国庆
二〇一六年七月八日
书
记员詹浩