上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终6631号
上诉人(原审被告)中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，地址上海市。负责人陈雪松，总经理。委托代理人陈刚，上海市远东律师事务所律师。委托代理人秦皛淼，上海市远东律师事务所律师。被上诉人(原审原告)宋莲英，女，1952年5月1日出生，汉族，住上海市崇明县。委托代理人沈嵩(系宋莲英之子)，男，1979年4月23日出生，汉族，住上海市。委托代理人黄兴。原审被告徐海峰，男，1978年9月12日出生，汉族，住上海市崇明县。上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安财险上海分公司)因机动车交通事故责任纠纷一案，不服上海市崇明县人民法院(2016)沪0230民初3732号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2014年6月8日8时45分许，在上海市崇明县堡镇大通路、堡港路路口东侧约50米处，徐海峰驾驶牌号为苏J7XX**轿车由东向北通行，宋莲英骑驶电动自行车由西向东通行，因徐海峰违反让行规定，宋莲英逆向行驶，两车发生相撞行，造成车损、宋莲英受伤的交通事故。2014年6月17日，崇明县公安局交通警察大队出具交通事故责任认定书，认定宋莲英负事故次要责任、徐海峰负事故主要责任。事故发生后，宋莲英即至上海市长海医院治疗，诊断为：1、右胫腓骨远端开放性粉碎性骨折2、右小腿远端多发皮肤及软组织挫裂伤3、右肘后部皮肤擦挫伤4、高血压I级低危组。2016年1月5日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对宋莲英伤情出具如下鉴定结论：被鉴定人宋莲英右下肢等处交通伤，后遗右下肢功能障碍等，已构成XXX伤残。伤后一期治疗休息180日，护理90日，营养75日；今后若行二期治疗，酌情休息30日，护理15日，营养15日。嗣后，徐海峰为宋莲英支付现金人民币(以下币种均为人民币)50,000元、医疗费1,001元、车损费980元。2016年6月，宋莲英诉至原审法院，要求判令徐海峰依责赔偿经济损失费265,572.32元，扣除徐海峰已支付50,000元，尚应赔偿215,572.32元，平安财险上海分公司在强制险和商业险内先行履行赔付责任。原审法院另查明，徐海峰所驾驶车辆已向平安财险上海分公司投保了机动车交通事故责任强制保险和商业保险，并约定了不计免赔条款，保险期限自2014年2月13日至2015年2月12日止，其中第三者责任商业保险责任限额为1,000,000元。原审审理中，徐海峰对其车损300元，要求宋莲英按责在本案中一并处理，宋莲英无异议，予以确认。原审法院经审理后认为，一、本起事故发生后，公安机关作出了道路交通事故认定书，认定宋莲英负事故次要责任、徐海峰负事故主要责任，并无不当，徐海峰对责任认定亦无异议，依法予以确认。平安财险上海分公司虽对事故责任认定有异议，但并无相关证据予以证实，不予采信。二、对于宋莲英请求的具体赔偿项目，予以分析、认定如下：1、双方当事人对残疾辅助器具费197元、住院伙食补助费400元、营养费2,700元、残疾赔偿金90,035.40元、代理费2,500元，达成一致意见，故对上述损失依法予以确认；2、医疗费：宋莲英主张128,665.32元(其中徐海峰垫付1,001元),徐海峰对医疗费金额无异议，但要求由平安财险上海分公司承担。平安财险上海分公司对金额无异议，但要求扣除非医保用药及治疗高血压的费用。法院认为，医疗费确为治疗因交通事故而造成宋莲英的损伤，属必要费用，故医疗费经审核后确认为128,665.32元；3、误工费：宋莲英主张17,500元(2,500元/月×7月),平安财险上海分公司和徐海峰认为宋莲英已过退休年龄，故对误工费不予认可。法院认为，宋莲英主张误工费17,500元，并提供上海市崇明县天祥建材经营部营业执照及证明进行佐证，且法院亦依法向该经营部做了调查，上述证据已形成证据链，故误工费核定为17,500元；4、护理费：宋莲英主张6,300元(60元/天×105天),平安财险上海分公司和徐海峰认可40元/天，对期限不认可。法院认为，护理费应参照本市护工市场标准，宋莲英的伤情、鉴定结论确定的护理时限核定，故酌定为5,250元；5、交通费：宋莲英主张1,119元，平安财险上海分公司和徐海峰认可300元。法院认为，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医、鉴定实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭，并应与就医地点、时间、次数相符，故酌定为800元；6、精神损害抚慰金：宋莲英主张5,000元，平安财险上海分公司和徐海峰要求按责承担。法院认为，宋莲英之伤在本起事故中构成XXX伤残，已造成一定后果，应给予一定的赔偿，但精神损害抚慰金的赔偿应将侵权人的偿付能力及双方在本起交通事故中的过错程度以及本地的生活水平等作为衡量标准，故精神损害抚慰金酌定为4,000元；7、鉴定费：宋莲英主张1,950元，平安财险上海分公司和徐海峰同意按责在商业险内赔付。法院认为，宋莲英因交通事故受伤后所花的鉴定费属于合理费用，故确认为1,950元；8、物损费：宋莲英主张980元(由徐海峰垫付)，徐海峰无异议。平安财险上海分公司认可车辆损害事实，金额请求法院依法处理。法院认为，宋莲英因交通事故致车损，现所花去的修理费也确为因交通事故而造成的必要费用，且并无不当，故物损费经法院审核确定为980元。综上，宋莲英的经济损失共计254,977.72元。因徐海峰驾驶的牌号为苏J7XX**小型轿车已向平安财险上海分公司投保了机动车交通事故责任强制保险，故宋莲英要求平安财险上海分公司在强制保险责任限额内按实际损失予以赔偿，符合有关法律规定，依法予以支持。超出强制保险责任限额部分损失，因徐海峰驾驶牌号为苏J7XX**小型轿车在平安财险上海分公司投保了商业三者险，故宋莲英要求平安财险上海分公司在商业第三者责任险范围内承担赔偿责任，应予支持，但应根据保险合同承担80%的赔偿责任，仍有不足的，由徐海峰按责承担。宋莲英的经济损失应以双方当事人认可和法院确认的数额为准。据此，原审法院判决如下：一、平安财险上海分公司于判决生效之日起十日内在强制保险责任限额中赔偿宋莲英医疗费10,000元、残疾赔偿金90,035.40元、误工费9,914.60元、护理费5,250元、交通费800元、精神损害抚慰金4,000元、物损费980元、合计120,980元；二、平安财险上海分公司于判决生效之日起十日内在商业第三者责任险内赔偿宋莲英医疗费118,665.32元、住院伙食补助费400元、营养费2,700元、残疾辅助器具费197元、误工费7,585.40元、鉴定费1,950元，合计131,497.72元的80%，计105,198.20元；三、徐海峰在强制保险责任限额及商业第三者责任险外赔偿宋莲英代理费2,500元；扣除徐海峰已支付宋莲英51,981元，宋莲英于判决生效后十日内返还徐海峰49,481元；四、宋莲英自愿于判决生效后十日内赔偿徐海峰物损费60元。原审法院判决后，上诉人平安财险上海分公司向本院提起上诉，上诉称，事发时，宋莲英驾驶电动自行车逆向行驶，是造成事故的主要原因，而徐海峰在事故中并无不当驾驶行为，交警部门决认定徐海峰应承担事故主要责任有失公允，只同意承担次要责任。交强险和商业险的保险条款均约定上诉人对医疗费的保险核定范围仅限于国家医保标准，故不同意赔偿医疗费中的非医保部分。故要求撤销原审判决，依法改判。被上诉人宋莲英辩称，事发时，宋莲英的确逆向行驶，但事发地点在非机动车道上，徐海峰驾驶机动车违规进入非机动车道，也未及时采取避让措施，过错大于宋莲英，应承担事故主要责任。宋莲英伤后，治疗和用药方案均由医院决定，伤者并无选择权。保险条款约定保险公司对医疗费的保险核定范围仅限于国家医保标准系霸王条款，应属无效。故要求驳回上诉，维持原判。原审被告徐海峰辩称，同意原审法院判决，故要求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，本案事故发生后，交警部门作出了徐海峰负事故主责、宋莲英负事故次责的认定，原审法院根据该责任认定结合本案事实认定徐海峰应负80%的赔偿责任并无不当，现上诉人对该责任认定不认可，只同意承担次责，但未提供相应证据予以证实，本院不予采纳。上诉人主张交强险及商业三者险中，医疗费中非医保部分不属于保险的赔偿范围，应当予以扣除。因《机动车交通事故责任强制保险条款》及《机动车第三者责任保险条款》有关保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的规定系格式条款，上述格式条款免除了上诉人作为保险公司应承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围，应当认定为部分免除保险公司责任的条款。然而，上诉人只是将上述条款作为普通条款设置在“赔偿处理”部分，且并未对上述条款作出足以引起投保人注意的提示，也未对上述条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故上述条款对投保人不产生效力。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，故限定了药品的使用范围。且在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制，故交强险及商业保险中不应按照基本医疗保险的标准理赔。上诉人也未就受害人存在过度医疗以及过度用药提供相应证据予以证明。现上诉人不同意赔偿医疗费中的非医保部分，并无理由，不予支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。上诉人的上诉请求，不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1,115元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。
审判长 李伊红
审判员 姚 敏
审判员 王屹东
二〇一六年十月二十八日
书记员 林 琳
附：相关法律条文
附：相关的法律条文第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。