湖南省娄底市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘13民终654号
上诉人（原审被告）：娄底市中心医院，住所地娄底市长青中街**号。
法定代表人：ＸＸ，系该院院长。
委托诉讼代理人：黎景光，男，系该院神经外科主任医师。
委托诉讼代理人：蒋兴南，湖南晨晖律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：蒋枚香（死者李某之母），女，1962年10月5日出生，汉族，住湖南省娄底市娄星区。
上诉人（原审原告）：李国仁（死者李某之父），男，1958年4月25日出生，汉族，住湖南省娄底市娄星区。
委托诉讼代理人：李卓才（上诉人李国仁之子），住湖南省长沙市井湾子中建五局。
原审原告：李卓才（死者李某之兄），男，1984年3月10日出生，汉族，居民，住湖南省。
委托诉讼代理人：蒋枚香（原审原告李卓才之母），住湖南省娄底市娄星区长青办事处长青居委会。
上诉人娄底市中心医院因与上诉人蒋枚香、李国仁、原审原告李卓才医疗损害责任纠纷一案，不服娄底市娄星区人民法院（2014）娄星民一初字第02056号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
娄底市中心医院上诉请求：一、请求依法改判娄底市中心医院赔偿蒋枚香、李国仁经济损失15334.64元；二、判令蒋枚香、李国仁承担本案一、二审诉讼费及相关费用。事实和理由：1、一审判决程序违法，对本案损失多认定了209711.4元，明显超出了蒋枚香、李国仁的诉讼请求。2、蒋枚香、李国仁已与娄底市中心医院就本次医疗纠纷的相关事宜签订了协议书，娄底市中心医院为蒋枚香、李国仁减免的7647.34元医疗费应在娄底市中心医院应承担的部分中抵扣。3、一审判决娄底市中心医院赔偿蒋枚香、李国仁经济损失66935元，证据不足。一审法院对京正[2013]临医鉴字第13号司法鉴定意见予以认定，并在一审判决书事实认定部分认定“…李某最终因再次脑出血死亡的后果，是自身疾病发展的结果，没有发现被告方存在违反诊疗规范未实施必要的检查、造成漏诊，导致第二次出血的情形…”。由此不难判断娄底市中心医院的诊疗行为与李某的死亡结果不存在因果关系。尽管该鉴定意见与一审判决共同以娄底市中心医院存在告知不足的医疗过错，但娄底市中心医院已口头告知，只是没有形成书面的谈话笔录，且这一告知与李某的死亡结果没有因果关系，娄底市中心医院对蒋枚香、李国仁的经济损失不应承担赔偿责任。同时，根据该司法鉴定意见，娄底市中心医院应承担的赔偿责任最多不超过33467.5元，而一审判决娄底市中心医院赔偿66935元，明显证据不足。因此，本案损失应为459639.6元，娄底市中心医院仅需对本案承担5%的责任，则只需赔偿蒋枚香、李国仁22981.98元，扣减娄底市中心医院已承担的7647.34元医疗费，娄底市中心医院最终只需向蒋枚香、李国仁赔偿15334.64元。综上，请求二审法院依法支持娄底市中心医院的上诉请求。
蒋枚香、李国仁、李卓才针对娄底市中心医院的上诉请求答辩称，1、娄底市中心医院的上诉理由没有事实根据。一审起诉时是2011年，2014年判决时娄底人均工资已经远远超出2011年，且蒋枚香、李国仁、李卓才已经提交相关证据证明李某是在娄底城区工作生活，故一审判决认定的损失没有超过诉讼请求。2、蒋枚香、李国仁和娄底市中心医院签订的协议无效，故娄底市中心医院减免的7647.34元医疗费不应扣除。3、因为娄底市中心医院提交的病历资料不完整，没有急诊病历，导致司法鉴定意见不真实、不客观，对鉴定意见不予认可。
蒋枚香、李国仁上诉请求：1、请求撤销娄星区人民法院（2014）娄星民一初字第02056号民事判决；2、请求依法判令娄底市中心医院赔偿蒋枚香、李国仁死亡赔偿金531400元、丧葬费24263元、医疗费78747元、护理费4500元（3人×15天×每人每天100元=4500元）、住院伙食费2000元、误工费6000元（4人×15天×每人每天100元=6000元）、交通住宿费1500元、复印费160元、鉴定费12000元、精神抚慰金10万元，以上损失合计760570.3元；3、判令娄底市中心医院承担相应的法律责任；4、请求判令娄底市中心医院承担本案诉讼费、鉴定费等相关费用。事实和理由：1、双方当事人签订的协议只能证明娄底市中心医院减免了未交的柒仟多元医疗费，与本案损害赔偿无关，该协议应属无效；鉴定程序违法，在初审鉴定前，一审法院并未安排双方就鉴定材料（病历）的真实性进行充分质证，同时明正鉴定所只是一个社会服务所。2、娄底市中心医院伪造病历，鉴定结论不能作为认定本案事实的依据。（1）伪造隐匿急诊病历和李某第一张CT报告单；（2）住院病历伪造修改增加造成病历不完整、不真实；（3）患者李某住院号在病历中有九处错写；（4）病历中的手术记录与客观事实不符；（5）术前讨论记录单、会诊记录单、入院谈论记录与一些手写的病历记录全是事后伪造的，每日清单上没有会诊费这个项目，也没有具体的对症治疗措施；（6）患者入院诊断左颞叶脑内血肿，但在首次病程记录、住院记录及主任查房记录中都未对此进行分析说明，以及完善相关必要检查明确诊断。病历中虽记载做了检查，未见显示有动脉瘤的影像片的客观依据；（7）在复印病历中未见病危通知书，病情告知书，只是在病志中记录告知患者家属，具体内容不详，没有针对性；（8）患者住院期间血红蛋白下降、大量胸腔积液、左颞叶脑血肿都未明确诊断；（9）患者死亡原因，中枢循环呼吸衰竭，在治疗过程中未用有关呼吸药物。同时医方只给了患方写了《死亡通知书》，没有出具《死亡医学证明书》。以上事实证明病历是事后伪造的，鉴定结论不能作认定本案事实的依据，一审法院不依法办案，导致本案不能重新鉴定。3、一审法院根据鉴定意见书认定李某再次出血死亡的原因是自身疾病发展的结果，没有客观依据佐证，根据卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第60条的规定医疗机构必须指派医生通过尸体解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。4、娄底市中心医院在诊疗过程中存在医疗过失。（1）医方对李某的整个诊疗过程中，一直没有明确诊断病因，对症有效治疗，先后3次盲目实施手术，术后未实施任何必要检查，又不告知患方转上级医院进行救治，医方术前无专家会诊、未尽告知义务。（2）术后李某距首次出血10天，医方未实施必要检查，对存在再次出血风险未告知患方，未尽谨慎注意义务，导致没有及时对症治疗，贻误了诊治的最佳时机，造成李某胸出血，颅脑再次出血。在再次开颅手术中才发现动脉瘤破裂，更加证明整个诊疗中未确认病因，盲目实施手术的事实。因此李某的死因不是自身疾病发展的结果，医方违反了对就诊人的注意义务，存在明显过失，致使患者的病情加重，此医疗过失行为与李某死亡之间具有直接因果关系。（3）医方因过失导致李某死亡，给患者及家属造成巨大的精神压力和痛苦，医方应当赔偿患方的精神损失。综上所述，请求二审法院支持蒋枚香、李国仁的上诉请求。
娄底市中心医院针对蒋枚香、李国仁的上诉请求答辩称，1、蒋枚香、李国仁的上诉已经超过上诉期限，请求人民法院驳回其上诉；2、蒋枚香、李国仁与娄底市中心医院所签订的协议书不存在欺诈胁迫，该协议书是双方的真实意思表示，对双方均有法律约束力；3、北京市明正司法鉴定中心出具的鉴定书是合法有效的，可以作为认定本案事实的依据；4、蒋枚香、李国仁认为娄底市中心医院存在篡改伪造病历资料没有事实依据，纯属主观臆断；5、关于蒋枚香、李国仁上诉称娄底市中心医院在诊疗过程中存在医疗过失的上诉理由不能成立，因为司法鉴定结论书对娄底市中心医院是否存在医疗过失、其医疗过失与李某死亡是否存在因果关系均鉴定清楚，根据该鉴定书结论娄底市中心医院的医疗过错与患者死亡仅存在轻微的因果关系，也就是说娄底市中心医院最多只需要承担5%责任，综上，请求二审法院依法驳回蒋枚香、李国仁的上诉请求。
蒋枚香、李国仁、李卓才向一审法院起诉请求：请求被告赔偿原告死亡赔偿金331314元、丧葬费14637.6元、医疗费78747.34元、护理费4500元、误工费6000元、交通住宿费1500元、住院伙食补助费2000元，以上合计438698.94元，同时赔偿精神损害抚慰金10万元，由被告承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2011年3月8日10时10分，李某因“突发意识障碍1小时”被送到被告娄底市中心医院就诊，初步诊断为：“意识障碍原因待查；脑卒中？”12时10分入院，入院诊断为：“左颞顶叶出血，继发脑室出血，脑疝形成”。12时45分，行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，术中清除脑内血肿80毫升。2011年3月16日9时许，发现李某胸部不适，予查胸部CT+3D，11时46分，行胸部CT检查考虑“右侧特发性血胸”，请胸外科会诊急行“闭式引流术”。2011年3月17日12时许，李某颅内再次大出血，急行开颅手术治疗，后经抢救无效，于2011年3月23日16时25分死亡。李某治疗期间的医疗费用为78128.44元。2011年5月23日，被告娄底市中心医院与李某家属方签订《协议书》，被告娄底市中心医院一次性减免此次住院欠费7647.34元，并约定：“乙方（即原告方）自愿放弃就此事宜的一切权利，并不得以任何借口或理由通过任何途径以任何方式向甲方（即被告方）提出请求。”原一审诉讼过程中，经原告申请，一审法院委托北京明正司法鉴定中心对被告对李某诊断、手术、治疗过程中是否存在医疗过错、是否尽到告知义务、是否存在违反诊疗规范没有实施必要的检查、造成漏诊、导致第二次出血、被告的诊疗行为与损害后果是否存在因果关系以及责任程度等进行司法鉴定。2013年3月11日，北京明正司法鉴定中心作出[2013]临医鉴字第13号司法鉴定意见：被告在对李某左颞顶叶出血，继发脑室出血，脑疝形成的救治过程中，在第1次手术与再次出血之间，存在告知不足的医疗过错，李某的病情存在再次脑出血进展快难以控制，死亡率高的客观病情，李某最终因再次脑出血死亡的后果，是自身疾病发展的结果，没有发现被告方存在违反诊疗规范未实施必要的检查、造成漏诊，导致第二次出血的情形。被告方的医疗过错与李某的死亡后果之间存在轻微的因果关系，医疗过错参与度为B级，参与度系数为5%。原告方的经济损失为：医疗费78128.44元，住院伙食补助费900元，陪护费1500元，交通费酌情认定1000元，死亡赔偿金531400元、丧葬费24263元，复印费160元，鉴定费12000元，精神损害抚慰金2万元，以上损失合计669351元。一审法院同时查明，原告李国仁、蒋枚香系李某的父、母亲，原告李卓才系李某的哥哥，李某过世前在娄底城区工作和生活。原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。根据法律的规定，配偶、子女、父母为遗产的第一顺序继承人，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为第二顺序继承人，在有第一顺序继承人的情况下，第二顺序继承人不继承。在本案中，原告李国仁、蒋枚香作为李某的父母亲有权请求被告承担侵权责任。根据北京明正司法鉴定中心作出[2013]临医鉴字第13号司法鉴定意见书，被告在对李某左颞顶叶出血，继发脑室出血，脑疝形成的救治过程中，在第1次手术与再次出血之间，存在告知不足的医疗过错，被告方的医疗过错与李某的死亡后果之间存在轻微的因果关系。被告应当承担相应的赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条、《中华人民共和国继承法》第十条之规定，判决如下：一、由被告娄底市中心医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋枚香、李国仁经济损失66935元；二、驳回原告蒋枚香、李国仁、李卓才的其他诉讼请求。案件受理费9190元，由原告蒋枚香、李国仁、李卓才负担8271元，由被告娄底市中心医院负担919元。
二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。
经二审审理查明，本院确认原审查明的案件事实。
本院认为，本院二审中涉及以下争议焦点：1、关于北京市明正司法鉴定中心作出的京正[2013]临医鉴字第13号司法鉴定意见书能否作为认定本案事实依据的问题。一审法院依法委托北京明正司法鉴定中心对李某的死因进行司法鉴定，北京明正司法鉴定中心于2013年3月11日作出[2013]临医鉴字第13号司法鉴定意见书，蒋枚香、李卓才对该鉴定意见提出异议，北京市明正司法鉴定中心就有关异议进行了回复，并维持了该鉴定意见。蒋枚香、李卓才仍不服向一审法院提出重新鉴定申请，一审法院组织双方当事人对娄底市中心医院提交的全部病历资料进行了举证质证后，在委托鉴定机构时，蒋枚香、李国仁又提出仅对其复印持有的病历资料予以认可，对其没有复印的病历资料不予认可，但没有提供证据证明娄底市中心医院提供的病历资料存在虚假，且经一审法院做工作后其仍不予配合选定鉴定机构，故蒋枚香、李国仁对导致本案未能重新鉴定应当承担主要责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”之规定，蒋枚香、李国仁未提出足以反驳北京市明正司法鉴定中心作出的京正[2013]临医鉴字第13号司法鉴定意见的相反证据和理由，故一审法院采信该鉴定意见并无明显不当。2、关于一审判决娄底市中心医院承担经济损失的金额是否正确的问题。娄底市中心医院上诉主张一审判决对本案损失多认定了209711.4元，超出了蒋枚香、李国仁的诉讼请求，并判决其承担经济损失66935元证据不足。因一审法院判决娄底市中心医院负担的数额并未超出蒋枚香、李国仁的诉讼请求，故一审对此判决并无不当。关于娄底市中心医院提出按北京明正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见其只应承担5%的责任问题，本院认为，该鉴定意见属于民事证据的一种，其中参与度系数值不必然与民事责任划等号，故一审法院参照该鉴定意见，综合全案情况，酌情确定娄底市中心医院应当承担赔偿责任金额亦无不当。蒋枚香、李国仁的上诉主张因其未提供充足的证据证明，本院对此不予支持。关于蒋枚香、李国仁超过一审起诉标的额部分，因娄底市中心医院对此不同意调解，亦不同意由二审法院一并裁判，故本院对此不予审理。关于蒋枚香、李国仁的上诉请求第三项“请求判令被上诉人应当承担相应的法律责任”，因其该上诉请求内容不具体、不明确，且经二审法院在庭审中予以释明后，其仍不能予以明确，故对其该项请求本院亦不予审理。3、关于娄底市中心医院根据双方协议减免的7647.34元医疗费用应否在其承担的赔偿责任中予以扣减的问题。因2011年5月23日双方当事人签订的协议是在未对李某的死因进行鉴定，并对娄底市中心医院的此次医疗行为是否构成医疗事故作出定性的情况下达成的，应视为娄底市中心医院仅自愿减免蒋枚香、李国仁所欠的医疗费用，故娄底市中心医院关于双方协议减免的医疗费用应从其承担的赔偿责任中予以扣减的主张本院不予支持。4、关于蒋枚香、李国仁的上诉是否超过诉讼时效的问题。经审查，蒋枚香、李国仁是在收到一审判决书后的上诉期限内提出的上诉，故娄底市中心医院关于蒋枚香、李国仁的上诉已超过诉讼时效的主张与事实不符，本院不予支持。
综上所述，娄底市中心医院、蒋枚香、李国仁的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费200元，由娄底市中心医院负担100元，由蒋枚香、李国仁负担100元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈友红
代理审判员 俞永清
代理审判员 刘 聪
二〇一七年六月二十日
代理书记员 廖 江
代理书记员 黄 唯
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。