安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第04888号
上诉人（原审被告）：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥经济技术开发区芙蓉路678号，组织机构代码76903185-0。
负责人：鲁超，副院长。
委托代理人：郝淑红，安徽天瑞律师事务所律师。
委托代理人：江振东。
被上诉人（原审原告）：吴某。
委托代理人：周兵，安徽至达律师事务所律师。
委托代理人：夏林。
上诉人安徽医科大学第二附属医院（以下简称安医二附院）因与吴某医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院（2015）合高新民一初字第00689号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审经审理查明：2012年8月3日，吴某因“白带增多伴异味、色黄2月，确诊宫颈癌1日”至安医二附院处住院治疗，该院予以行宫颈癌全盆腔外照射及腔内放疗，并同步DLF方案化疗。安医二附院后于2013年3月21日为吴某施行“广泛子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术”，术后发生“膀胱阴道瘘”，安医二附院又于2013年12月26日为其施行“膀胱镜下拔双J管术＋腹腔镜辅助下横结肠造口术”。2015年1月7日，安医二附院为吴某在全麻下行“膀胱阴道瘘修补术（再次手术）＋直肠阴道瘘修补手术＋左侧输尿管松解术”。吴某因治疗其病情在安医二附院处共住院七次，其中2013年11月15日后共计住院133天。现吴某诉至法院，请求判令：1、安医二附院一次性赔偿吴某医疗费498240元（更换造瘘管费用、必要的康复费用即成人纸尿裤费用2076元／月×12个月×20年）、住院伙食补助费4020元、营养费9420元、护理费423048.55元（其中定残前护理费52308.55元、定残后护理费370740元）、误工费52308.55元、残疾赔偿金308003.6元、精神损害抚慰金80000元、交通费5000元、鉴定费9650元，共计1389690.7元中的70%，即972783.99元；2、安医二附院承担本案全部诉讼费用和鉴定费。
诉讼中，吴某、安医二附院均在法定期限内向该院提出鉴定申请，要求对安医二附院是否存在医疗过错、医院的医疗行为与吴某的损害结果之间是否具有因果关系，以及如存在因果关系，医疗过失行为与损害结果之间的参与度进行鉴定。经各方协商一致，该院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了上述事项的鉴定。2014年11月3日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2014）临鉴字第3048号《鉴定意见书》，鉴定意见为：安医二附院在对被鉴定人吴某的诊疗过程中存在医疗过错，其医疗过错与吴某术后发生膀胱阴道瘘及膀胱阴道结肠瘘的损害后果之间存在因果关系（系主要因素，参与程度拟为60%～70%）。后吴某向法院申请对其目前的伤残等级情况，因本次治疗所致的误工期限、护理期限、营养期限，其目前所需护理依赖程度，以及后期康复费用进行鉴定，该院依法委托安徽天正司法鉴定中心进行上述事项的鉴定事宜，该中心于2015年4月14日、2015年8月11日分别作出皖天正司鉴（2015）法临鉴字第453号鉴定意见书、皖天正司鉴（2015）法临鉴字第1038号鉴定意见书，鉴定结论为：1、被鉴定人吴某膀胱阴道瘘，大小便失禁难以控制，构成交通事故伤残等级五级，永久性结肠造瘘口，构成伤残等级九级。2、被鉴定人吴某其休息期限（亦称误工期限）评定为自受伤之日起至评残前一日止，护理期限评定为自受伤之日起至评残前一日止，营养期限评定为180日。3、被鉴定人吴某目前遗有膀胱阴道瘘及结肠永久造瘘口，需部分护理依赖。4、被鉴定人吴某每月使用尿不湿及更换造瘘管所需费用约2076元（其中每月更换造瘘管所需费用约为326.29元，每月使用尿不湿、尿片所需费用约为1750元）。吴某因三次鉴定共花去鉴定费用9650元，安医二附院因鉴定支付了鉴定费用6450元。
另查明：吴某系农业家庭户口，其因病住院治疗前一直随其子女居住于合肥市。2014年度安徽城镇居民人均可支配性收入为24839元，2014年度安徽省居民服务、修理及其他服务业在岗职工年平均工资为38091元，2014年度安徽省农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资为27185元。安徽省2011年1月1日起实行的《安徽省省直机关差旅费管理办法》规定，出差人员的伙食补助费省内为每人每天30元。
又查明：诉讼中，安医二附院请求以定期金方式给付吴某的后续护理费、后续治疗费，并由该医院为此提供了担保。
一审法院认为：根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，吴某因病至安医二附院就诊，由此双方建立了医疗法律关系。经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，安医二附院在对被鉴定人吴某的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过程与吴某目前存在的不良后果之间存在一定的因果关系，系主要作用（参与度拟为60%～70%），故安医二附院应当按照其医疗过错的参与度承担相应赔偿责任。对吴某主张的各项费用损失中的合理部分确认如下：一、住院伙食补助费，吴某2013年11月15日至2015年1月27日间住院天数合计为133天，参照安徽省公务人员出差补助标准30元／天计算，本项合计为3990元（30元／天×133天）；二、营养费，吴某所需的营养期限经鉴定为180天，参照安徽省公务人员出差补助标准30元／天计算，本项合计为5400元（30元／天×180天）；三、定残前的护理费，自2013年11月15日至定残前一日（2015年4月13日）吴某的护理期限共计为515天，护理费标准参照安徽省2014年度居民服务、修理及其他服务业在岗职工年平均工资38091元计算，故截至定残之日吴某的护理费损失计为53744.84元（38091元／年÷365天×515天）；四、误工费，自2013年11月15日至定残前一日（2015年4月13日）吴某的误工期限共计为515天，对此安医二附院不持异议，关于误工费标准，吴某主张其误工费损失应当按照101.57元／天计算，但对此未能提供充分、有效证据予以证实，该院不予采信，安医二附院辩称吴某的误工费标准应当按照安徽省农、林、牧、渔业标准进行计算，具有法律依据，该院予以采信，故吴某的误工费标准参照2014年度安徽省农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资为27185元进行计算，计为38356.92元（27185元／年÷365天×515天）；五、残疾赔偿金，吴某现遗有一处五级，一处九级伤残，其事发前一直在城镇居住、工作、生活，故残疾赔偿金应当参照2014年度安徽省城镇居民人均可支配性收入24839元按照其伤残等级计算二十年，计为308003.6元（24839元／年×20年×（60%＋2%）】；六、交通费，结合吴某的治疗情况，结合受诉地法院当地生活水平，该院酌定为4000元；七、定残前（2015年4月13日）吴某更换造瘘管及使用成人尿片的费用，关于成人尿片，根据吴某的治疗情况，其系在2013年4月4日出院后发现阴道流液，按照其病情应当开始需要使用尿不湿，故自2013年4月4日至定残前一日（2015年4月13日）吴某共计有24个月需要使用尿不湿，参照安徽天正司法鉴定中心出具的鉴定结论，吴某每月使用尿不湿、尿片所需费用约为1750元，故吴某定残前使用成人尿片的费用合计为42000元（1750元／月×24个月）；更换造瘘管费用，吴某自2015年3月5日开始产生更换造瘘管费用，根据吴某提供的医疗费发票，其自2015年3月5日至定残前一日（2015年4月13日）更换造瘘管产生的费用合计为329.04元。综上，吴某定残前产生的更换造瘘管及使用成人尿片费用合计为42329.04元（42000元＋329.04元）。以上各项合计为455824.4元。因安医二附院在对吴某的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与吴某目前存在的不良后果之间存在因果关系，参与度经鉴定拟为60%～70%，对过错责任比例的划分，该院酌定由安医二附院承担68%的赔偿责任，由吴某自行承担32%的赔偿责任。故，安医二附院就吴某上述损失应赔付共计309960.59元（455824.4元×68%）。关于吴某主张的精神损害抚慰金，患者吴某系因自身疾病至安医二附院处治疗，现遗有一处五级、一处九级伤残，必然会给患者家属带来极大的心理打击和精神痛苦，因安医二附院在对吴某的诊疗过程中存在主要过错，结合受诉法院当地生活水平及安医二附院在本案中的事故责任比例，该院酌定精神损害抚慰金为35000元。安医二附院辩称其先期交纳的鉴定费用6450元应当按照责任比例进行相应扣减，该院认为鉴定费用是为确定各方过错程度及吴某受伤情形而产生的必然、合理费用，应当在本案中一并处理，且鉴定费用应当按照已经确定的各方在诊疗过程中的过错比例予以承担。本案中的鉴定费用合计为16100元（6450元＋9650元），安医二附院应当承担其中的10948元（16100元×68%），故安医二附院应再行支付吴某鉴定费损失4498元（10948元-6450元）。综上，安医二附院应赔偿吴某除后续护理费、后续治疗费之外的各项损失总额为349458.59元（309960.59元＋35000元＋4498元）。关于吴某定残之日后的后续护理费、后续治疗费，吴某主张一次性支付20年的后续护理费、后续治疗费，安医二附院请求以定期金方式支付，并向法院提供了担保。鉴于吴某的伤情及恢复情况均存在不确定因素，且后期护理费、后续治疗费具有未来时间上的持续性和不确定性，同时一次性支付可能会因通货膨胀等原因而给吴某造成利益损失，该院确定以定期金的方式给付后期护理费及后续治疗费较为合理。考虑吴某的年龄、身体健康状况、安医二附院的给付能力及最大限度保护受害人利益等因素，该院确定暂时由安医二附院支付吴某定残后六年（2015年4月14日至2021年4月13日）的后期护理费及后续治疗费。后期护理费损失，经鉴定，吴某目前遗有膀胱阴道瘘及结肠永久造瘘口，需部分护理依赖，对其护理费赔偿比例该院确定为45%，护理费参照2014年度安徽省居民服务、修理及其他服务业在岗职工年平均工资38091元的标准，计为102845.7元（38091元／年×6年×45%）。后续治疗费损失，经鉴定吴某每月使用尿不湿及更换造瘘管所需费用约2076元，该项损失计为149472元（2076元／月×12个月×6年）。综上，吴某定残后六年的后续护理费、后续治疗费损失合计为171576.04元【（102845.7元＋149472元）×68%】。六年后的后续护理费、后续治疗费，由安医二附院按安徽省上一统计年度相关统计数据确定，每满两年支付一次。关于后续护理费、后续治疗费给付期限，根据相关司法解释规定，人民法院明确以定期金方式支付的，定期金按照赔偿权利人的实际生存年限给付，故后续护理费、后续治疗费应按照吴某的实际生存年限给付，或者给付至吴某恢复生活自理能力时止。执行期间有关统计数据发生变化的，给付金额应当适时进行相应调整。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十三条、第三十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、安徽医科大学第二附属医院应于判决生效之日起十日内赔偿吴某各项损失合计349458.59元；二、安徽医科大学第二附属医院赔偿吴某六年（2015年4月14日至2021年4月13日）的护理费及后续治疗费171576.04元，于本判决生效之日起十日内履行；2021年4月14日起的护理费每两年支付一次，于每一支付年度的4月14日前（2021年4月14日至2023年4月13日的护理费及后续治疗费，于2021年4月14日前付清，以此类推）按照安徽医科大学第二附属医院的责任比例向吴某给付，直至吴某恢复生活自理能力时止或死亡时止，护理费计算标准按照支付之日的上一统计年度相关统计数据确定；三、驳回吴某的其他诉讼请求。案件受理费13846元，由吴某负担1500元，由安徽医科大学第二附属医院负担12346元。
安医二附院上诉称：一审法院判决上诉人先暂时支付被上诉人定残后六年的护理费及后续治疗费，以后的护理费及后续治疗费每两年支付一次，直至被上诉人恢复生活自理能力时止或死亡时止，该项判决明显没有综合考虑被上诉人的身体健康情况，既可能侵害了上诉人的权益，也可能侵害了被上诉人的权益。根据《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。从该条款可以看出护理期限可以由法院予以确定，但法院确定护理期限时不仅要考虑赔偿权利人的年龄因素更重要的要根据其健康状况因素，被上诉人吴某除了膀胱阴道瘘及结肠瘘外，更为严重的是其自身所患的宫颈癌疾病，该疾病病情严重，生存时间不确定，而法官并没有专业的医学知识，判决先支付六年的护理费及后续治疗费，如果被上诉人在该期间死亡，上诉人多支付的护理及后续治疗费用会严重损害赔偿义务人的利益，而社会收入水平不断提高，前六年按判决时的护理费也将损害了受害人的权益。为了保护赔偿义务人的利益也能更大化地保护受害人的权益，请求二审法院根据本案具体情况依法改判上诉人按照每三年支付一次的方式给付吴某后期护理及后续治疗费，直至吴某恢复生活自理能力时止或死亡时止；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
吴某针对安医二附院的上诉答辩称：安医二附院的诊疗行为存在过错，且造成了吴某膀胱阴道瘘，小便失禁，永久性结肠造瘘口，致使吴某要依靠佩戴尿不湿和定期更换造瘘管才能维持生存。因护理的特殊性，吴某在市场上很难找到愿意为其护理的家政人员，其护理大部分要依靠女儿的亲力亲为。一审法院虽然判决一次性支持吴某六年的护理费及后续治疗费，即171576.04元，该数额也远远弥补不了吴某及其亲人的实际损失，因此，安医二附院的上诉理由不能成立。总之，一审法院的判决认定事实清楚，适用法律正确，建议应予以维持。
二审期间，各方均未向本院提交新的证据。
结合一审双方提供的证据以及一、二审期间各方当事人的陈述，本院对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为：本案二审争议的焦点在于吴某护理费的支付方式。鉴于本案中吴某的后续护理费、后续治疗费尚未全部实际发生，是否适用分期给付的方式，应按照受害人的身体状况，赔偿义务人的实际经济水平、给付能力，分期给付的现实性综合进行判断。安医二附院主张分期支付，并向法院提供了担保。结合吴某的病情以及恢复上的不确定因素，其后期护理费、后续治疗费亦具有不确定的持续性，一审法院考虑到一次性支付的不合理性，而确定以分期支付的方式给付后期护理费及后续治疗费并无不当。考虑到吴某的年龄、身体健康状况、安医二附院的给付能力及最大限度地保护受害人利益等因素，一审法院确定暂时由安医二附院支付吴某定残后六年（2015年4月14日至2021年4月13日）的后期护理费及后续治疗费。六年后的后续护理费、后续治疗费，由安医二附院按安徽省上一统计年度相关统计数据确定，每满两年支付一次。安医二附院认为上述期限未充分考虑到吴某的年龄和病情，但其并未向法院提供充分证据证实吴某病情危重的事实。故一审判决确定分期给付的时间合理适当，本院予以支持。上诉人安医二附院的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1945元，由上诉人安徽医科大学第二附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 虹
审 判 员 刘松柏
代理审判员 于海波
二〇一五年十二月十日
书 记 员 刘付兴
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。