江苏省金坛市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）坛民初字第0376号
原告汤立芳。
委托代理人王亮，江苏尊法律师事务所律师。
被告金坛市人民医院。
法定代表人何晓俊，院长。
委托代理人王长春，江苏钟鸣律师事务所律师。
委托代理人孙文龙，金坛市人民医院医务科科长。
原告汤立芳诉被告金坛市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月21日受理后，依法由审判员钱蓉独任审判，于2014年2月27日公开开庭进行了审理。后本院依法组成合议庭，于2014年6月18日再次公开开庭进行了审理。原告汤立芳及其委托代理人王亮、被告金坛市人民医院的委托代理人王长春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告汤立芳诉称，2012年11月15日，被告以“发现右下肺肿块占位十月余”将原告收住入院，在未经确诊的前提条件下于同月21日行胸腔镜右肺下叶切除术和右肺上叶楔形切除术，同月26日病理报告示结核的结论证明了被告选择手术切除肺叶治疗方案存在重大过错。另被告在术中未按医疗常规处理，导致原告于同月23日紧急转至南京市胸科医院抢救，诊断为右肺下叶切除术后肺扭转，紧急行余肺切除术。根据常州市医学会于2013年12月18日作出的医疗损害鉴定书的鉴定结论，被告目前尚无“VMTS右肺下叶切除、右肺上叶楔形切除术”的手术权限。被告的行为违反了《江苏省手术分级管理规范》、《江苏省手术分级目录》之诊疗规范和《医师外出会诊管理暂行规定》的规定，推定其有过错。其过错行为与原告的损害存在直接的因果关系。起诉要求被告赔偿原告损失805043元（含医疗费36910元、误工费39246元、护理费4200元、住院伙食补助费1080元、营养费720元、伤残赔偿金455532元、被扶养人生活费228156元、鉴定费4200元、精神抚慰金35000元）。
被告金坛市人民医院辩称，原告方诉称被告在未经确诊的前提下选择手术切除肺叶治疗方案存在重大过错是错误的。原告所患疾病并非如想象中的简单，常州医学会鉴定报告认为被告的诊断成立、原告有手术指征、手术操作符合规范。原告术后出现肺扭转属手术罕见的并发症，被告及时予以转院行余肺切除，处理正确。原告称被告无手术权限、违反相关规定造成原告右侧全肺切除，更与事实不符。原告行肺部手术是为了治疗其肺部疾病所需，而非被告无手术指征行了不必要的手术或行错了手术部位。按照《江苏省经内镜胸部肿瘤特殊治疗技术管理规范的通知》规定，被告可以施行胸腔镜下肺叶切除术，在被告积累病例达到15例时才可以向主管部门申请该类手术的权限，在积累15例病例过程中虽未取得手术权限，被告也是可以施行该类手术的，且本起手术是由南京胸科医院许栋生主任医师亲自操作，对于这一情况原告是明知的。
经审理查明，2012年11月15日，原告汤立芳因“发现右下肺肿块占位十月余”被收住被告金坛市人民医院胸外科，入院诊断：右肺下叶占位，肺癌？肺结核？慢性炎症？11月16日胸部CT增强检查示：右肺下叶可见一不规则实质块影，内部密度欠均匀，可见分叶，增强后病灶部分轻度强化，右肺上叶见一结节灶，边界清楚，肺门及纵膈未见明显肿大，右侧胸腔内见少量积液。同年11月20日，汤立芳签署手术同意书拟行“VMTS小切口辅助胸腔镜探查术（肺楔形切除术）”。11月21日，被告对原告手术过程中，因原告右下肺叶肿块较大，楔形切除并发症多，建议变更手术方式行右肺下叶切除＋右肺上叶楔形切除，汤立芳的父亲签署手术同意书。当日被告对原告在全麻下行“VMTS右肺下叶切除、右肺上叶楔形切除术”，手术由南京市胸科医院许栋生主任医师操作。术后转ICU予特级护理、吸氧、抗炎、止血等处置。11月22日，原告于10：00转胸外科治疗。当日17：00至20：30原告右侧胸管内突然引出约500ml血性液体，原告感胸闷不适，被告对其予止血、扩容治疗。后原告仍有血性液体引出，于11月23日8：20转南京市胸科医院进一步治疗。11月26日病理诊断报告：（隆突下淋巴结）慢性炎、（第二肺门淋巴结）慢性炎。11月28日病理诊断报告：（右肺上叶、下叶）结核。
原告于2012年11月23日11：01入住南京市胸科医院，入院诊断：右肺下叶切除术后，肺扭转。于当日在全麻下行右侧“余肺切除术”。同年12月7日，原告出院。
2013年12月18日，常州市医学会经本院委托，作出常州医损鉴（2013）039号医疗损害鉴定书，分析如下：1、关于医方手术权限，依据江苏省手术分级管理规范（2010版）医疗机构手术级别范围，二级医院“完成一、二、三级手术，侧重二、三级手术，应注重质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术。”依据江苏省手术分级目录（2010版），医方对患者行的“VMTS右肺下叶切除、右肺上叶楔形切除术”为四级手术。另依据《江苏省经内镜（纤维内镜和胸腔镜）胸部肿瘤特殊治疗技术管理规范（试行）的通知》，该医院可以施行胸腔镜下肺叶切除手术，但是按照文件要求，积累病例尚未达到15例标准。根据委托方提交的鉴定材料，结合现场调查，医方为二级甲等医疗机构，目前尚无该手术的手术权限。2、关于医方对患者的诊疗行为：2012年11月15日患者到医方住院诊疗，根据其“发现右下肺肿块占位十月余”的主诉、“右下肺呼吸音稍低”的体征及11月16日胸部CT增强片所见、结合入院前在外院诊疗情况，医方对其“右肺下叶占位，肺癌？肺结核？慢性炎症？”的诊断成立；患者右肺下叶占位十月余，经多家医疗机构诊疗占位病变持续存在，医方拟行“VMTS小切口辅助胸腔镜探查术（肺楔形切除术）”，患者入手术室后，医方考虑右下肺叶肿块较大，楔形切除并发症多，建议变更手术方式行右肺下叶切除＋右肺上叶楔形切除，患者父亲签署手术同意书，行“VMTS右肺下叶切除、右肺上叶楔形切除术”有手术指征；手术方案及操作符合规范；患者术后出现肺扭转，属该手术罕见并发症，医方及时予以转院行余肺切除，处理正确，达到挽救生命的预期效果。专家意见：金坛市人民医院目前尚无“VMTS右肺下叶切除、右肺上叶楔形切除术”的手术权限。患者所患疾病有手术指征，医方对其并发症处理符合规范。原告于2014年1月21日诉至本院。
诉讼中，经原告申请，无锡中诚司法鉴定所于2014年3月27日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：汤立芳右侧全肺切除属于四级残疾，其误工期150日、护理期60日（不存在护理依赖）、营养期60日为宜。
审理过程中，本院对常州市卫生局医政处岳健进行了调查，岳健陈述：《江苏省经内镜（纤维内镜和胸腔镜）胸部肿瘤特殊治疗技术管理规范（试行）》2012年2月14日出台后，江苏省卫生厅对该技术并未统一组织申报。2014年5月江苏省有关胸外科内镜诊疗技术管理规范出台后，我单位刚对金坛市人民医院进行审核，结果未公布。根据《江苏省经内镜（纤维内镜和胸腔镜）胸部肿瘤特殊治疗技术管理规范（试行）》规定，在审核前，医疗机构每年最少要完成15例该类手术，这是申报的前提条件，这15例是为申报积累病例。一般情况下病例的积累通过三种方式完成：1、本院医生外出进修期间在有资质的外院参与的病例；2、有资质的外院医生进行会诊来本院完成手术；3、规范出台前已经完成的病例。上述三种是实践中的一般做法，无相关规定进行规范。
上述事实，有当事人陈述、书证等证据在卷佐证。
本院认为，原告汤立芳因“发现右下肺肿块占位十月余”到被告金坛市人民医院就诊，双方已经形成医疗服务合同关系。原告诉称被告在未经确诊的情况下对其行胸腔镜右肺下叶切除术和右肺上叶楔形切除术，其选择手术切除肺叶治疗方案存在重大过错行为，且被告在术中未按医疗常规处理，导致原告于同月23日紧急转至南京市胸科医院抢救并紧急行余肺切除术，但根据原告提交的常州市医学会常州医损鉴（2013）039号医疗损害鉴定书载明被告对原告行“VMTS右肺下叶切除、右肺上叶楔形切除术”有手术指征，手术方案及操作符合规范，被告术后出现肺扭转属手术罕见并发症，被告及时予以转院行余肺切除，处理正确，达到挽救生命的预期效果，且原告未提交其他证据证明被告对原告的诊疗行为存在过错，故本院对原告该诉称不予支持。原告又诉称被告目前尚无“VMTS右肺下叶切除、右肺上叶楔形切除术”的手术权限，其行为严重违反了《江苏省手术分级管理规范》、《江苏省手术分级目录》之诊疗规范和《医师外出会诊管理暂行规定》的规定、推定其有过错，对此本院认为，根据《江苏省经内镜（纤维内镜和胸腔镜）胸部肿瘤特殊治疗技术管理规范（试行）》，对于申请开展该技术的医疗机构每年可完成经内镜（纤维内镜和胸腔镜）胸部肿瘤特殊治疗技术50例以上，包括经内镜（纤维内镜和胸腔镜）肺叶切除术等内容，其中经胸腔镜手术例数不少于15例，常州市卫生局医政处岳健接受本院调查时陈述：根据《江苏省经内镜（纤维内镜和胸腔镜）胸部肿瘤特殊治疗技术管理规范（试行）》规定，在审核前医疗机构每年最少要完成15例该类手术，这是申报的前提条件，这15例是为申报积累病例。故虽然被告在为原告施行该手术时尚未取得上级卫生行政主管部门的审核准入，但可以施行该类手术；根据被告提交的南京市胸科医院外出会诊登记，许栋生医生到金坛市人民医院参与对原告的手术已经征得所在医院的同意，原告诉称被告违反相关诊疗规范的规定，推定其有过错，本院不予支持。故原告要求被告赔偿其损失，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：
驳回原告汤立芳的诉讼请求。
案件受理费人民币11850元，由原告汤立芳负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本2份，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件诉讼费用人民币11850元（户名：江苏省常州市中级人民法院，账号：80402016138963，开户银行：江苏银行常州分行营业部，用途：诉讼费，并注明案号）。
审 判 长 钱 蓉
人民陪审员 程贵芝
人民陪审员 ＸＸ勤
二〇一四年七月十六日
书 记 员 韩宇娇