辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）大民一终字第02296号
上诉人（原审被告）：瓦房店第三医院，住所地瓦房店市北共济街三段**号。
法定代表人：宋丽华，该院院长。
委托代理人：刘彬，男，该院医务科科长，住瓦房店市北共济街三段**号。
委托代理人：张明日，辽宁昌信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：方莲香，女。
委托代理人：方莲敏(方莲香胞姐)。
被上诉人（原审原告）：顾方桦，女。
被上诉人（原审原告）：顾炳俊，男。
被上诉人（原审原告）：张文松，女。
四被上诉人共同委托代理人：刘金德，辽宁澄宇律师事务所律师。
原审被告：大连市中心医院，住所地大连市沙河口区春柳学工街**号。
法定代表人：王凡，该院院长。
委托代理人：孙娜，女，该院神经内二科主任医师。
委托代理人：苏世久，辽宁宏都律师事务所律师。
原审原告方莲香、顾方桦、顾炳俊、张文松与原审被告大连市中心医院、瓦房店第三医院医疗损害责任纠纷一案，大连市沙河口区人民法院于2015年10月21日作出（2014）沙民初字第01900号民事判决，瓦房店第三医院不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年1月12日公开开庭审理了本案。上诉人瓦房店第三医院的委托代理人刘彬、张明日，被上诉人方莲香及委托代理人方莲敏及四被上诉人共同委托代理人刘金德，原审被告大连市中心医院委托代理人孙娜、苏世久到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
四原审原告一审共同诉称：患者顾培斌系原告方莲香之夫、顾方桦之父、顾炳俊和张文松之子。2013年5月23日9:45，顾培斌以“头晕，步态不稳1天,加重伴恶心、呕吐3小时”为主诉入住被告瓦房店第三医院神经内三病区。体格检查：神志清，脊柱及四肢活动自如。专科检查：查体欠合作，意识状态清醒，记忆力准确。辅助检查：小脑及双侧枕顶叶多发性脑梗塞。确定诊断为：脑梗塞、高血压病3级-极高危。脑梗塞急性期应采用Ⅰ级护理，该院却给予Ⅱ级护理，造成顾培斌病情不断加重。5月24日，该院明知此时出院会造成严重损害，在未征得当时清醒的患者本人及家属同意情况下为其办理了出院手续，用该院没有医护人员及医疗设备的救护车将其送至被告大连市中心医院。当日，顾培斌入住该院神经内二病房，诊断为：多发性脑梗死、高血压病3级-极高危，陈旧性心肌梗死、肺内感染。虽经该院给予相应治疗，但医治无效，于5月25日晚死亡。
鉴定答复函已确认被告瓦房店第三医院涂改病历，对护理由Ⅱ级改为Ⅰ级存在过错；对知情告知书和授权书的内容无法给出合理答复，违法病历基本书写规范要求本人或亲属签署的规定；在患者病情加重不具备出院的情况下办理出院，且在未有医护人员陪同、使用没有急救设备的救护车予以转院，违背了医师道德准则。因此我们对鉴定确认被告瓦房店第三医院轻微过错程度不予认可，其应承担次要责任。由于被告瓦房店第三医院将患者转至被告大连市中心医院，二被告均对患者进行了治疗，对其死亡均应承担责任，因此请求判令二被告按照30%的比例连带赔偿原告下列合理损失：医疗费3675.48元、住院伙食补助费150元、交通费2000元、丧葬费31805.5元、死亡赔偿金671820元、被抚养人生活费91606.67元；请求判令二被告连带全额赔偿住院押金4000元、鉴定费10650元、精神抚慰金5万元。
原审被告大连市中心医院一审辩称：2013年5月24日，患者顾培斌以“头晕3天、左侧肢体无力、言语不清、视物重影1天”为主诉入住我院。入院前就诊于瓦房店第三医院，查颅脑核磁共振显示：双侧小脑梗塞。入院时病情重，意识障碍。查体：嗜睡状态，言语不清，双侧眼球向左侧凝视不全，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧上肢肌力3-级，左侧下肢肌力2级，右侧上下肢肌力4级，右侧肢体共济失调，Babinski:左侧阳性、右侧阴性。入院诊断：多发性脑梗死、高血压病3级-极高危、陈旧性心肌梗死、肺内感染。当时考虑病情危重，故于重症监护室进行治疗。虽经积极治疗，但病情仍进展加重，持续意识障碍，入院第2日出现突发自主呼吸停止，双侧瞳孔散大，随即心跳停止，经积极气管插管、心肺复苏等抢救措施后无效死亡。因患者入院时病情危重，我院已反复向家属交待病情，入院后给予积极治疗，措施得当。整个诊疗过程符合诊疗规范，因此不同意赔偿原告的各项损失。
原审被告瓦房店第三医院一审辩称：患者自入我院住院时起，即给予Ⅰ级护理，病历中存有的重症护理单是只有采取Ⅰ级护理时才会有的。患者自行提出出院时我们已经告知出院结果并告知并发症的可能，因其自行终止在我院的治疗出院并转至外院，我们没有义务为其出具医护陪护。因患者在我院仅住院一天，并未告知家属联系方式，而是由朋友陪同就医。司法鉴定已经充分考虑了原告的实际情况，鉴定结论比较客观真实。原告提交的医疗费单据是其正常就诊和使用救护车发生的费用，并非我院过错造成，因此不同意赔偿；因原告未能提供证据佐证顾培斌父母没有经济来源，故有关被抚养人生活费的主张不予认可；丧葬费、死亡赔偿金标准应依据大连市2013年度相关标准计算；原告主张的精神抚慰金过高；鉴定费应依据比例承担；患方至今未就医疗费与院方结算，4000元押金不应返还；其主张的住院伙食补助费合理；交通费应由法庭就合理部分予以裁量。综上，认可鉴定确认的轻微过错责任，同意按照10%的比例对原告的合理损失予以赔偿。
一审法院审理查明：2013年5月23日9:45，顾培斌以“头晕，步态不稳1天,加重伴恶心、呕吐3小时”为主诉
入住被告瓦房店第三医院。初步诊断为：脑梗塞、高血压病3级-极高危。5月23日10:00长期医嘱单：Ⅱ级护理。5月23日10:00神经内科重症患者护理记录单：给予Ⅰ级护理，吸氧、心电监测。5月23日17:59首次病情记录：重要体征：T36.2P78次/分,R18次/分，BP190/100mmHg，神志清，精神萎靡，查体欠合作。平车推入病房，水平眼震。四肢肌力肌张力正常，双巴氏征阴性、指鼻试验、轮替试验、跟膝径检查欠稳准。诊疗计划：Ⅱ级护理。给予丹参活血，法莫替丁保护胃黏膜治疗。补液治疗。硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，辛伐他丁片抗动脉硬化治疗。5月23日18:20病程记录：患者于10:40出现恶心、呕吐，故给予氯丙嗪25mg,镇静治疗。患者头部MR示小脑及双侧枕顶叶多发脑梗塞。明确此次责任病灶。患者头晕与双侧小脑梗塞有密切关系。5月24日8:32病程记录：患者今日病情进行性加重，左侧肢肌力3-级，左侧肢体痛觉减退，左巴氏症阳性。5月24日8:57主治医师查房记录：诊疗计划：Ⅰ级护理。5月24日11:01患者授权人签字要求出院，后果自负。请示上级医师后办理出院。出院诊断：脑梗塞、高血压病3级-极高危。
2013年5月24日，患者顾培斌以“头晕3天、左侧肢体无力、言语不清、视物重影1天”为主诉入住被告大连市中心医院住院治疗。入院诊断：多发性脑梗死、高血压病3级-极高危、陈旧性及心肌梗死、肺内感染。入院第2日18:40突发躁动，意识丧失，自主呼吸停止，口唇及四肢末梢紫绀，双侧瞳孔散大，经心肺复苏等抢救措施后，无效死亡。
患者家属已支付给被告瓦房店第三医院门诊医疗费823元、住院押金4000元；支付给被告大连市中心医院2852.48元；支付鉴定费10650元。
本案在审理过程中，原告提请司法鉴定以确认二被告的诊疗行为是否存在过错以及该过错与患者损害后果间是否存在因果关系，二被告增加过错责任程度鉴定内容。经双方方当事人选定大连市中级人民法院委托由北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心予以鉴定。鉴定过程中，原告于2015年6月2日申请撤销对被告大连市中心医院过错及因果关系鉴定申请。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心于2015年9月11日出具［2014］临鉴字第1659号法医学鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明中确认被告瓦房店第三医院在对患者的具体诊疗行为中存在以下不足：（一）病历中就采取护理级别的记录存在矛盾，护理记录中对病情加重过程无记录，意识状态未做记录，观察欠细致，未充分达到护理要求，未提示采取调整体位的预防措施；（二）出院记录中未对患者出院时的意识形态、肢体肌力等情况进行详细记录；（三）授权书中患者本人与被授权人填写位置不准确，未填写具体日期，存在诸多空项，明显不当；（四）院方未跟派医护人员协助转院，致使吸氧等相关治疗措施难以保证。据此认为：被告瓦房店第三医院对患者医疗行为存在过错及不足，部分过错与其病情发展加重存在一定因果关系，但总体神经内科治疗原则未错，且并未完成治疗即被中断，患者后期治疗至最后死亡过程发生于大连市中心医院。综合上述情况，从法医学司法鉴定的医学技术角度分析，建议院方过错与患者死亡之间的因果关系参与度为轻微。出具鉴定意见为：瓦房店第三医院对顾培斌诊疗行为存在过错，该过错与其死亡结果之间存在一定因果关系，过错参与度为轻微。原告对该鉴定结论存有异议，申请书面答疑。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心于2015年9月28日出具书面答疑意见，对原告提出的异议进行了释明。
患者顾培斌生于1963年8月14日，死亡时年满49周岁，系大连市内常住人口。顾培斌妻子方莲香、女儿顾方桦、父亲顾炳俊、母亲张文松均为其第一顺序法定继承人。顾方桦已成年，顾炳俊和张文松生活费来源于二人退休收入。
2014年大连市城镇居民人均可支配收入为33591元，丧葬费为31805.5元。
一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此被告瓦房店第三医院和被告大连市中心医院对患者顾培斌所实施的医疗行为是否存在过错是确定其是否承担民事责任的依据。被告瓦房店第三医院业经北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具司法鉴定意见确认在对患者的诊疗过程中存在未充分达到护理要求、未对患者出院时意识状态肢体肌力情况进行详细记录、授权书存在明显瑕疵、未跟派医护人员协助转院等方面存在过错，且部分过错与患者死亡后果间存在一定因果关系，因此被告瓦房店第三医院应承担鉴定确认的轻微过错责任。综合考虑被告瓦房店第三医院诊疗行为中存在的过错以及该过错所造成的损害后果，本院酌定被告瓦房店第三医院按照20%的过错比例赔偿原告的合理损失。诉讼中原告已撤销对被告大连市中心医院在该诊疗行为中是否存在过错及与患者死亡之间因果关系进行鉴定的申请，庭审中原告亦认可被告大连市中心医院未有延误治疗，现仅以该院对患者进行了治疗故应对死亡结果承担连带赔偿责任的主张，没有事实和法律依据，本院不予支持。
被告对原告主张的住院伙食补助费150元（50元3天）无异议，本院予以照准。丧葬费、死亡赔偿金应分别按照2014年度大连市职工月平均工资标准和大连市城镇居民人均可支配收入计算，即丧葬费为31805.5元（63611元÷12个月6个月）、死亡赔偿金为671820元（33591元20年）。原告已支付的门诊医疗费3675.48元、鉴定费10650元均属合理费用，被告瓦房店第三医院应按照责任比例予以赔偿。原告先期缴纳的住院押金并非为实际支出的费用，应在结算医疗费用后另行处理。原告虽未能提供交通费票据，但办理丧事及到北京鉴定，所需支出交通费用应高于其主张，故本院裁量认定交通费2000元为合理。原告顾炳俊和张文松生活费用均来源于自身退休收入，再行要求赔偿被扶养人生活费的主张不能予以支持。原告主张精神抚慰金过高，考虑被告瓦房店第三医院的过错程度以赔偿2万元为宜。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、二十八条、二十九条的规定，判决如下：一、被告瓦房店第三医院赔偿原告方莲香、顾方桦、顾炳俊、张文松医疗费735.10元（3675.48元20%）；二、被告瓦房店第三医院赔偿四原告住院伙食补助费30元（150元20%）；
三、被告瓦房店第三医院赔偿四原告交通费400元（2000元20%）；四、被告瓦房店第三医院赔偿四原告丧葬费6361.1元（31805.5元20%）；五、被告瓦房店第三医院赔偿四原告死亡赔偿金134364元（671820元20%）；六、被告瓦房店第三医院赔偿四原告鉴定费2130元（10650元20%）；七、被告瓦房店第三医院赔偿四原告精神抚慰金20000元；八、驳回四原告的其他诉讼请求；九、驳回四原告对被告大连市中心医院的诉讼请求。上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费5350元（原告已预交），由原告负担2100元、被告负担3250元，给付时间同上。
瓦房店第三医院上诉理由及请求是：被上诉人在一审过程中，擅自申请撤销对大连市中心医院过错及因果关系鉴定，属于自愿放弃索赔权利；一审法院据此认定不予支持被上诉人对大连市中心医院的赔偿请求，而单独判决上诉人承担赔偿责任是错误的，是加重了上诉人的赔偿责任。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的鉴定意见为：上诉人对顾培斌诊疗行为存在过错，该过错与其死亡结果之间存在一定因果关系，过错参与度为轻微。一审法院判决上诉人赔偿的比例过高且不一致，显系错误。综上，请求二审法院撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
四被上诉人二审答辩认为：不同意上诉人的上诉请求，请求维持原审判决。1、根据北京市红十字会急诊抢救中心的司法鉴定意见，上诉人对于死者顾培斌的死亡结果存在过错并且存在利害关系，因此上诉人赔偿被上诉人各项损失符合法律规定，与大连市中心医院的医疗行为是否鉴定无关。2、根据鉴定意见确认上诉人在诊疗过程当中未充分达到护理要求，未对患者出院时的意识状态及肢体肌力等情况进行详细描述，在上诉人为被上诉人办理转院时救护车中没有跟派医护人员等诸多方面均存在过错，因此，一审法院判决上诉人承担20%的赔偿责任合理。
大连市中心医院二审答辩认为：同意一审判决。患者顾培斌因头晕3天、左侧肢体乏力、言语不清等诊断多发性脑梗塞，住院第二天意识丧失，自主呼吸停止，经气插管、心肺复苏等抢救无效死亡，病人入院时病情危重，当时反复向家属履行告知义务，我院在医疗活动中没有违反法律、法规及医疗护理规定。
本院经审理查明：一审判决认定事实属实，本院予以确认。双方当事人在二审诉讼中均未提供新的证据。
本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案双方当事人对于一审判决认定事实均未提出异议，应予以确认。关于上诉人在诊疗过程中是否存在过错，经北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出的鉴定意见，上诉人医疗行为存在过错及不足，部分过错与病情发展加重存在一定因果关系，过错与患者死亡之间的因果关系参与度为轻微。本院认为，该鉴定意见程序合法、具有客观真实性，应当予以采信。上诉人未能提供证据证明其诊疗行为无过错的反驳证据，应承担举证不能的法律后果。一审法院结合本案双方当事人所提供证据的证明力及案情，判决上诉人承担20%的赔偿责任并无不妥。上诉人主张比例过高，依据不足。关于上诉人主张被上诉人擅自申请撤销对大连市中心医院过错及因果关系的鉴定，属于自愿放弃索赔权利，一审判决上诉人承担赔偿责任是加重了上诉人的赔偿责任一节，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。被上诉人撤销对大连市中心医院诊疗行为是否存在过错的司法鉴定申请，是依法行使自己的处分权，于法有据，该权利的行使并不影响或免除上诉人依法应承担的民事赔偿责任，更未加重上诉人的赔偿责任。综上所述，上诉人的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5350元（上诉人已预交），由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 彬
审 判 员 刘 杰
代理审判员 王鹏程
二〇一六年二月二十二日
书 记 员 陈彩虹