上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终13483号
上诉人（原审原告）：姜永根，男，1930年1月7日生，汉族，住上海市浦东新区。
上诉人（原审原告）：孙兴元，男，1957年5月24日生，汉族，住上海市浦东新区。
上诉人（原审原告）：孙军，男，1982年6月23日生，汉族，住上海市浦东新区。
上列三上诉人共同委托诉讼代理人：王政，上海政博律师事务所律师。
上列三上诉人共同委托诉讼代理人：王葵，上海政博律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：上海安达医院，住所地上海市浦东新区沪南公路***号。
法定代表人：何敏，院长。
委托诉讼代理人：郭永荣，男，上海安达医院工作人员。
委托诉讼代理人：刘吉祥，男，上海安达医院工作人员。
被上诉人（原审被告）：上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区东方路****号。
法定代表人：李卫平，院长。
委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
上诉人姜永根、孙兴元、孙军因与被上诉人上海安达医院（以下简称“安达医院”）、上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称“仁济医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2016）沪0115民初14226号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月7日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
姜永根、孙兴元、孙军上诉请求：撤销原判，改判支持其原审诉请。事实和理由：患者姜某长期患有类风湿关节炎，服用免疫抵制剂，而安达医院在给患者施行混合痔切除术前，未向患者询问详细病史、既往史，而且手术当天患者血常规异常，表明患者存在感染的情况，当天不宜手术，但安达医院仍施行了手术，导致患者术后出现高热，最终因感染而死亡。仁济医院的过错表现在，患者去仁济医院就诊时，仁济医院没有采取积极措施，让患者住院治疗。安达医院、仁济医院的过错与患者的死亡具有因果关系，故安达医院和仁济医院均应承担赔偿责任。
安达医院辩称不同意上诉人的上诉请求。患者患血栓性痔疮，局部非常疼痛，为减轻患者痛苦，必须立即施行手术。而患者手术当天的血常规虽有异常，但并非短期内能够控制，且患者之后的血常规恢复了正常。患者最后因感染死亡并非系手术引起，故请求维持原审判决。
仁济医院辩称患者第一次就诊时，院方建议患者留观，但患者自行离院，致院方无法采取更多的医疗措施，现同意原审法院判决，不同意上诉人的上诉请求。
姜永根、孙兴元、孙军向一审法院请求：1、判令安达医院、仁济医院共同赔偿经济损失费人民币237,764元（交通费、住宿费2,000元，医疗费16,947元，丧葬费35,634元，死亡赔偿金1,059,240元，律师费25,000元，精神抚慰金5万元，上述费用共计1,188,821元，按20%比例计算为237,764元）；2、判令安达医院、仁济医院共同赔偿鉴定费7,000元。
一审法院认定事实：患者姜某患类风湿关节炎30余年，口服甲氨蝶呤治疗，2片/日。高血压病史10余年，口服硝苯地平片控制血压。10年前外院行右侧髋关节置换术。2015年11月2日，患者因肛周肿块5年伴疼痛1月至安达医院门诊，诊断：混合痔。于门诊行混合痔切除术。予切口换药。术后患者仍自觉肛周疼痛，肛周皮肤出现水泡，擦拭后皮肤破损，无红肿。2015年11月16日，患者因皮肤感染（全身多处疱疹）于安达医院住院。肛门检查：肛周处可见多处皮肤破溃，分别位于右臀部距肛门5cm，右臀部距肛门2cm，大小分别为2cm×3cm，1cm×3cm。截石位7点钟方向见痔切除切口，切口内见多量脓性分泌物。右侧卧位，肛门指检查血常规：白细胞7.24×109/L(参考值4-10×109/L)，中性细胞61.4%（参考值45-77%），血红蛋白90g/L(参考值110-160g/L)，C反应蛋白2.8mg/L（参考值0-8mg/L）。诊断：肛周皮肤破溃，类风湿关节炎，高血压Ⅱ级（极高危组）。11月17日，复查血常规：白细胞2.62×109/L，中性细胞80.1%，血红蛋白84g/L，C反应蛋白20.7mg/L。予联合抗生素感染、局部创面清洁消毒、升白细胞，抑酸等治疗，建议患者至上级医院进一步治疗。11月19日，患者体温39度，患者自行口服解热镇痛药，余治疗同前。11月20日，患者体温38.2度，精神萎靡，肛周皮肤破溃较前无好转。查血常规：白细胞2.45×109/L，中性细胞71.1%，血红蛋白75g/L，C反应蛋白28.9mg/L。予血培养（后报告培养5天无菌生长），退热对症处理。与家属谈话建议转至上级医院就诊。同日患者出院。
2015年11月20日患者至仁济医院急诊，查血常规：白细胞2.64×109/L(参考值3.69-9.16×109/L)，中性细胞81%（参考值50-70%），血红蛋白81g/L(参考值113-151g/L);C反应蛋白23.99mg/L（参考值0-8mg/L），肛周B超正常。予抗感染等支持治疗，急诊留观，嘱风湿科及血液内科就诊。11月23日1：36,患者因发热2天，中上腹不适8小时再次就诊仁济医院，救护车途中测血糖2.2mmol/L，查心率120次/分，氧饱和度90%，血压90/50mmHg，中上腹压痛。予纠正低血糖、扩容等治疗。1：50,患者突发意识丧失，予气管插管，呼吸机辅助通气。检查血糖1.15mmol/L（参考值4.1-5.9mmol/L），血淀粉酶153U/L（参考值30-110U/L）。血常规：白细胞9.9×109/L，中性细胞37.6%，血红蛋白114g/L;C反应蛋白88.57mg/L。心电图示房扑（2：1）。诊断：脓毒症休克，代谢性酸中毒，多脏器功能不全，予抗感染，扩容等支持治疗。复查血淀粉酶血淀粉酶1260U/L，肌酐175umol/L（参考值53-115umol/L）。诊断：胰腺炎可能。加强抗感染、抗休克等治疗。患者症状无缓解，持续无尿。17：11患者呼之不应，氧饱和度下降，心率46次/分，逸搏心律，血压测不出，18：41抢救无效死亡。
经姜永根、孙兴元、孙军申请，一审法院委托上海市医学会进行鉴定。该医学会于2016年6月29日出具沪医损鉴[2016]089-1号《医疗损害鉴定意见书》，明确本例不属于对患者人身的医疗损害。并分析认为：1、诊断及手术指征。患者因肛周肿块5年伴疼痛1月至安达医院就诊，医方诊断混合痔明确。行混合痔切除术有手术指征。术后予切口换药符合医疗规范。2、患者术后2周因全身多处疱疹入住安达医院，医方予抗感染，局部创面消毒等措施，并向家属告知病情，建议转至上级医院就诊，符合诊疗常规。3、患者有类风湿关节炎病史，长期服用免疫抑制剂，易引起感染及其他脏器损害。患者术后2周出现全身疱疹，现无依据表明与手术有因果关系。4、患者口服免疫抑制剂近30年，医方术前询问病史不深入，告知不全，但上述不足与患者死亡无直接因果关系。另该医学会于同日出具沪医损鉴[2016]089-2号《医疗损害鉴定意见书》，明确本例不属于对患者人身的医疗损害。并分析认为：1、患者11月20日16：45因混合痔手术后至仁济医院急诊就诊，查肛周B超正常，白细胞2.64×109/L，中性细胞81%，医方考虑消化道溃疡、类风湿关节炎，予抗感染等支持治疗，并嘱急诊留观、风湿科及血液内科就诊，符合诊疗规范。其后患者自行离院，未遵医嘱。2、11月23日凌晨1：36患者再次急诊，医方诊断脓毒症休克，代谢性酸中毒，多脏器功能不全，胰腺炎可能，予书面告知病危，实施抗感染、扩充血容量等治疗符合诊疗常规。3、医方的不足：第一次急诊时询问病史不深入，对患者患类风湿关节炎、长期服用免疫抑制剂的背景了解不够，未向患者家属充分说明不留观的严重后果，沟通不足，但此不足与患者死亡无因果关系。4、患者死亡原因为长期服用免疫抑制剂后免疫力低下，导致感染性休克、多脏器衰竭，与医方医疗行为无因果关系。
姜永根、孙兴元、孙军不认可上海市医学会出具的上述两份鉴定意见书，并提出相关疑义：一、安达医院方面的问题：1、鉴定意见中为何遗漏11月2日手术当天重要血常规报告？2、在未有门诊手术告知的情况下，鉴定意见为何认为不属于医疗损害？3、鉴定意见中为何不提11月2日门诊手术前，医方仅询问无传染病史？4、为何医学会认为安达医院的手术与患者死亡没有因果关系？二、仁济医院方面的问题：1、为何11月20日急诊，医方未测量血压，鉴定意见中没有提及？2、鉴定意见中为何不提及，应该明确向患者家属说明不留观的后果，并让患者家属签字，即使不签字，也要注明患者家属拒绝？上海市医学会针对姜永根、孙兴元、孙军提出的问题，于2016年9月9日书面回函：一、上海安达医院方面问题：1、问题1：患者11月2日血常规：白细胞2.78×109/L，中性粒细胞90%，不属于手术绝对禁忌；2、问题2、3见沪医损鉴[2016]089-1号《医疗损害鉴定意见书》分析意见第4点；3、患者混合痔诊断明确，有手术指证。既往有风湿性关节炎及口服免疫抑制剂均不属于手术绝对禁忌症，行混合痔切除及术后切口换药符合临床诊疗常规。无依据表明与患者死亡有因果关系。二、仁济医院方面的问题：1、问题1为医方不足，与患者死亡无因果关系；2、问题2见沪医损鉴[2016]089-2号《医疗损害鉴定意见书》第3点。
一审法院认为，公民享有生命健康权。患者姜某先后至安达医院、仁济医院就诊，由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经市医学会鉴定，结论均为本例不属于对患者人身的医疗损害。故姜永根方要求安达医院和仁济医院赔偿各项损失的诉请，缺乏事实和法律依据，法院不予支持。但应当指出的是，安达医院存在术前询问病史不深入，告知不全的不足，仁济医院存在第一次急诊时询问病史不深入、对患者类风湿性关节炎、长期服用免疫抑制剂的背景了解不够，未向患者家属充分说明不留观的严重后果，沟通不足，安达医院和仁济医院的上述不足虽与患者的死亡不存在因果关系，但会导致患者家属产生合理的怀疑，进而引发医患纠纷，故由此产生的鉴定费由安达医院和仁济医院承担，并由安达医院和仁济医院进行适当的补偿较为合理，具体的金额由一审法院考虑本案的实际情况予以酌情确定。
一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，于二○一六年十月二十七日作出判决：一、驳回姜永根、孙兴元、孙军的诉讼请求；二、上海交通大学医学院附属仁济医院于判决生效之日起十日内一次性补偿姜永根、孙兴元、孙军2万元；三、上海安达医院于判决生效之日起十日内一次性补偿姜永根、孙兴元、孙军25,000元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,971.46元，减半收取计2,485.73元（姜永根、孙兴元、孙军申请缓缴），鉴定费7,500元，合计9,985.73元，由上海交通大学医学院附属仁济医院、上海安达医院各半负担。
二审审理中，各方当事人均未提交新的证据。
本院经审理查明，一审法院认定事实正确，本院予以确定。
本院认为，鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定。本案中，所涉医疗争议经上海市医学会鉴定。鉴定意见为，明确本例不属于对患者的人身损害。安达医院及仁济医院虽然存在相应不足，但与患者姜某的死亡无因果关系。姜永根等对鉴定意见持有异议，但并未提供相应证据证明鉴定意见缺乏依据。在此情况下，一审法院对鉴定意见予以采信，并无不当。考虑到安达医院、仁济医院在诊疗过程中的不足，一审法院酌情确定二者对于姜永根等进行相应补偿，本院予以确认。姜永根等要求安达医院、仁济医院承担赔偿责任，于法无据。
综上所述，姜永根、孙兴元、孙军的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4,155元，由上诉人姜永根、孙兴元、孙军负担，免予收取。
本判决系终审判决。
审 判 长 金绍奇
代理审判员 胡起达
审 判 员 洪可喜
二〇一七年一月二十三日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……