重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝一中法民终字第00652号
上诉人（原审被告）重庆新桥医院。
法定代表人任家顺，重庆新桥医院院长。
委托代理人余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）左兴润，男，1974年5月24日出生，汉族，四川省广元市元坝区磨滩镇金华村村民。
委托代理人谢小琳，重庆峰岸律师事务所律师。
委托代理人甘小龙，重庆峰岸律师事务所律师。
上诉人重庆新桥医院与被上诉人左兴润医疗损害责任纠纷一案，重庆市沙坪坝区法院于2008年9月2日作出（2007）沙法民初字第1285号民事判决。宣判后，左兴润对该判决不服，向本院提起上诉。2009年2月2日，本院作出（2008）渝一中法民终字第3544号民事判决书，判决驳回上诉、维持原判。左兴润仍不服，向检察机关提出申诉。重庆市人民检察院于2011年10月13日作出渝检民抗（2011）84号民事抗诉书，向重庆市高级人民法院提出抗诉。同年10月31日，重庆市高级人民法院作出（2011）渝高法民抗字第00328号民事裁定，指令本院对该案进行再审。2012年7月18日，本院作出（2012）渝一中法民再终字第00007号民事裁定，裁定撤销本院作出的（2008）渝一中法民终字第3544号民事判决及重庆市沙坪坝区法院作出的（2007）沙法民初字第1285号民事判决，本案发回重庆市沙坪坝区法院重审，重庆市沙坪坝区人民法院于2013年12月28日作出（2012）沙法民再初字第00003号民事判决，上诉人重庆新桥医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理，于2013年3月25日、9月29日进行了询问。上诉人重庆新桥医院的委托代理人余静波、被上诉人左兴润及其委托代理人谢小琳、甘小龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
重庆市沙坪坝区人民法院再审审理查明，2007年7月17日，原告左兴润因患有“先天性心脏病”到被告重庆新桥医院住院冶疗，入院诊断为：1、先天性心脏病。1.1矫正性大动脉转位；1.2先天性室间隔缺损；1.3肺动脉高压。同年8月2日，被告重庆新桥医院为原告左兴润行“体外循环下上腔静脉肺动脉连接术”。8月9日，原告左兴润出现窦性心动过速、三度房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速。8月11日，原告左兴润转心内科治疗。8月15日，被告重庆新桥医院为原告左兴润行“永久性人工起搏器［VVI］植入术”。8月28日，原告左兴润出院，出院诊断为：先天性心脏病。1.1矫正性大动脉转位；1.2先天性室间隔缺损；1.3肺动脉高压；1.4上腔静脉肺动脉连接术后；1.5三度房室传导阻滞；1.6（VVI）起搏器植入术后。产生医疗费90590.90元。
2008年3月18日，原告左兴润以被告重庆新桥医院在医疗过程中存在过错为由向重庆市沙坪坝人民法院提起诉讼，要求被告赔偿医疗费、残疾赔偿金、续医费、误工费、交通食宿费等合计580000元。同年6月5日，重庆市沙坪坝区人民法院根据被告重庆新桥医院的申请，委托重庆市法庭科学司法鉴定所对被告重庆新桥医院的医疗行为是否存在过错及与左兴润的损害后果之间的因果关系进行了司法鉴定。司法鉴定分析认为：新桥医院在左兴润的医疗处置过程中存在过错，其过错与左兴润发生三度房室传导阻滞无因果关系。产生鉴定费5000元。
原审法庭再审另查明，2007年8月2日，重庆新桥医院在左兴润的护理记录中载明：患者于今日行“室缺修补、大动脉转位矫正术”。同年8月28日，重庆新桥医院在左兴润的病人费用清单中也有左兴润因“室间隔缺损修补术”产生费用的记载。2008年4月29日，重庆新桥医院在《关于左兴润手术情况的说明》中以及在本案再审中对左兴润行“室间隔缺损修补术”曾经有预案，对术中未作手术记录进行了说明。
2008年6月5日，重庆市法庭科学司法鉴定所作出的渝法庭（2008）医鉴字第180号《医疗过错司法鉴定意见书》根据左兴润在重庆新桥医院诊断治疗的病历资料，医患双方的陈述等分析认为，重庆新桥医院在左兴润整个医疗处置过程中存在以下过错：1、肺动脉高压诊断无依据：（1）因多家医院多次彩超机心血管造影均提示肺动脉狭窄，无动脉导管存在，无肺动脉压增高依据；（2）从目前所见肺腔分流术后病人恢复情况也证实无肺动脉高压存在。2、病程记录欠规范、手术记录较简单，如：术前小结误写为“法洛四联症”（实指：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚），上腔静脉-“非”动脉吻合术，“室缺修补术”无记录等。2012年6月20日，重庆市法庭科学司法鉴定所鉴定人彭天贵针对重庆市法庭科学司法鉴定所作出的渝法庭（2008）医鉴字第180号《医疗过错司法鉴定意见书》的鉴定范围也证实，该鉴定意见不包括对“室间隔缺损修补术”操作正误的鉴定，因该“室间隔缺损修补术”没有手术记录，无法鉴定。
2012年9月5日，本案进入再审程序后，重庆新桥医院向原审法院再次提出司法鉴定申请，要求鉴定机构对左兴润与重庆新桥医院医疗纠纷一案中，“室间隔缺损修补”和“开放手术”是否与左兴润术后出现的三度房室传导阻滞存在因果关系及其相关程度进行司法鉴定。再审期间，由于重庆新桥医院仍未能向原审法院提供该院在医疗处置过程中“室间隔缺损修补术”的手术记录或新的证据，不符合鉴定条件，故未再次进行鉴定。
本案再审中，左兴润认为，重庆新桥医院的医疗行为已造成其三度房室传导阻滞损伤，需永久性依赖医疗辅助器，向原审法院提出司法鉴定申请，请求对伤残等级及后续治疗费用进行司法鉴定。审理中，左兴润另向重庆市沙坪坝区人民法院提供了在重庆新桥医院治疗出院后到广元市第一人民医院、成都心血管病医院、成都军区总医院、重庆医科大学附属第一医院、北京阜外心血管病医院进行复查、治疗所产生的医疗费、交通费、住宿费等凭据，其中有病历或诊断报告相互印证的医疗费2251元，交通费1581元，住宿费1050元，合计4882元。
2012年10月30日，重庆市沙坪坝区人民法院根据左兴润的申请，委托西南政法大学司法鉴定中心对左兴润提出的伤残等级及后续医疗费用进行鉴定。2012年11月30日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心（2012）司鉴字第2455号司法鉴定意见：1、被鉴定人左兴润未构成残；2、被鉴定人左兴润的后续医疗费用为140000元。产生鉴定费1700元。
原审原告左兴润在再审中的意见是，被告重庆新桥医院对原告左兴润进行了“室间隔缺损修补术”，但该手术没有相关记录，且被告重庆新桥医院在手术中存在诸多医疗过错，造成原告左兴润出现三度房室传导阻滞，需永久性依赖医疗辅助器。原鉴定意见之所以得出被告重庆新桥医院的过错与原告左兴润发生三度房室传导阻滞无因果关系的结论，是因为“室间隔缺损修补术”无手术记录，原鉴定结论依据不足，应不予采信。此外，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，应适用举证责任倒置原则，即被告重庆新桥医院应就其无过错及无因果关系举证，现被告重庆新桥医院未能完成举证责任，应承担举证不能的法律后果。综上，被告重庆新桥医院对原告左兴润构成侵权，应赔偿相应经济损失。再审中原告左兴润变更诉讼请求为，赔偿医疗费90590.90元、复查费4385.19元、快递费122元、鉴定人出庭费755元、鉴定费（再审）1700元、餐饮费340元、住宿费2900元、交通费6274元、住院期间伙食补助费43天×32元／天=1376元、住院期间护理费43天×100元／天=4300元、误工费43天×100元／天=4300元、续医费140000元、进口心脏起搏器费用500000元，总计757037.9元。
原审被告重庆新桥医院辩称，原告左兴润提出的诉讼请求缺乏事实和法律依据，应依法予以驳回。其主要理由在于，左兴润患“先天性心脏病：矫正性大动脉转位、室间隔缺损、肺动脉瓣重度狭窄、肺动脉高压”等诊断明确，具有“体外循环下上腔静脉肺动脉连接术”手术指征，且有关“术中发现合并有其它严重复杂畸形、不能手术矫正或行姑息手术”和“术后严重心律失常，心脏传导阻滞，需安置永久性起搏器”等医疗风险的术前告知充分、术中操作规范、术后早期恢复顺利，争议的“室间隔缺损修补术”手术记录不是判定过错、特别是因果关系的唯一证据，本例手术过程清楚、操作顺利，不存在导致医源性损害后果的医疗过错。其次，“室间隔缺损修补术”发生术后“房室传导阻滞”的原因主要有两方面因素，一是疾病自身特点，以三度房室传导阻滞为主；二是“室间隔缺损修补术”所致医源性损害，即术中直接损伤心脏传导系统，立即发生“房室传导阻滞”。本案中，发生“房室传导阻滞”是在术后一周，而非术中立即。因此，仅无手术记录不足以推定“室间隔缺损修补术”与术后“房室传导阻滞”后果之间存在因果关系。原告左兴润发生三度房室传导阻滞，需终身安装人工起搏器是其自身疾病所致，故不同意原告左兴润的诉讼请求。
原审法院认为，当事人在民事诉讼活动中，对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。本案中，原审被告重庆新桥医院在医疗处置过程中存在肺动脉高压诊断无依据、病程记录欠规范、手术记录较简单、“室间隔缺损修补术”记录缺失等过错，特别是手术记录的缺失，未能真实、全面的反映整个手术的全过程，导致其纠纷发生，并为解决医患纠纷留下了隐患。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项关于“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，原审被告重庆新桥医院应当举示证据证明在其医疗处置过程中不存在过错及其医疗行为与原审原告左兴润发生的损害结果之间不存在因果关系。但原审被告重庆新桥医院对原审原告左兴润行“室间隔缺损修补术”时，未作手术记录，无法鉴定其处置过程的正误，原审被告重庆新桥医院在本案再审期间，也未向原审法院提供完整的医疗处置过程中的手术记录或相关证据证明其在整个医疗处置过程中不存在过错，及其医疗行为与原审原告左兴润发生三度房室传导阻滞不存在因果关系。因此，原审被告重庆新桥医院应承担举证不能的责任，原审原告左兴润提出的诉讼请求中合法、合理的部分应予支持。
原审原告左兴润请求赔偿医疗费90590.9元，原审被告重庆新桥医院认为，该笔费用系原审原告左兴润治疗原发性疾病产生的费用，应不予认可。原审法院认为结合原审原告左兴润的病历、费用清单等证据可以证实原审原告左兴润在原审被告重庆新桥医院产生了治疗费用90590.9元，而原审被告重庆新桥医院未能举示证据证明该费用中那些部分属于原审原告左兴润治疗自身疾病所产生的费用，故对原审原告左兴润的该项请求，予以支持。关于复查期间产生医疗费2251元、交通费1281元、住宿费1050元，结合原审原告左兴润的病历及凭据，均应予主张。关于快递费122元、餐饮费340元，因无证据证明与本案有关，不予支持。关于住院期间伙食补助费、住院期间护理费、误工费，本院认为原审原告左兴润出现三度房室传导阻滞前，即从2007年7月17日至8月9日期间，系原审原告左兴润治疗自身疾病产生的费用，不应记入本案损失范畴。故主张其住院期间伙食补助费32元／天×20天=640元、住院期间护理费参照当地护工标准可酌情主张50元／天×20天=1000元。至于误工费原告主张100元／天，符合相关规定，产生误工费100元／天×14天=1400元。根据鉴定意见，原审原告左兴润需续医费140000元，应予以主张。至于原审原告左兴润认为鉴定意见是按照国产人工起搏器计算的续医费，而其应使用进口人工起搏器，需要500000元费用的辩解意见，因无证据予以证明，对该项请求不予主张。综上，被告重庆新桥医院应赔偿原告左兴润各项损失共计238512.9元。
原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百十一九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定，判决：一、由原审被告重庆新桥医院赔偿原审原告左兴润医疗费90590.9元、复查期间医疗费2251元、交通费1581元、住宿费1050元、住院期间伙食补助费640元、护理费1000元、误工费1400元、续医费140000元、以上合计238512.9元。此款限原审被告重庆新桥医院于本判决发生法律效力后立即给付原审原告左兴润。二、驳回原审原告左兴润的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9600元、原审鉴定费5000元（原审被告已预交）、再审鉴定费1700元（原审原告已预交）、鉴定人出庭费750元（原审原告已预交），合计17050元，由原审被告重庆新桥医院负担。原审原告左兴润已预交部分限原审被告重庆新桥医院于本判决发生法律效力后立即给付原审原告左兴润。案件受理费9600元限原审被告重庆新桥医院立即向原审法院缴纳。
宣判后，上诉人重庆新桥医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销重庆市沙坪坝区人民法院（2012）沙法民再初字第000003号民事判决书并发回重审或依法改判。2、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审有关因果关系的判决事实不清、证据不足。一审既不对本案因果关系是否成立再次进行实质审理，又不准许上诉人申请就该因果关系进行鉴定，仅以无“室间隔缺损修补术”手术记录为据径直推定该手术与被上诉人术后长达一周后才发生的房室传导阻滞之间存在因果关系并判决赔偿，属于认定事实不清，证据不足。2、一审法院忽视其他已有证据，却以缺乏新证据为由驳回重新鉴定申请，推定举证不能，也属于明显程序不当。
被上诉人左兴润的答辩称：上诉人认为一审关于因果关系事实不清，证据不足的理由不能成立，医疗行为和损害后果之间是否有因果关系应该由上诉人举证，上诉人举证没有完成，一审推定其有过错符合法律规定。被上诉人左兴润同时要求对西南政法大学司法鉴定中心（2012）司鉴字第2455号司法鉴定意见书进行补充鉴定。
经审查，原审判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
二审中，上诉人重庆新桥医院要求对被上诉人左兴润所行“室间隔缺损修补和开放手术”是否与左兴润术后一周出现的ⅠⅠⅠ度房室传导阻滞是否存在因果关系及相关程度进行司法鉴定，本院认为该申请符合法律规定，予以准许。经上诉人重庆新桥医院与被上诉人左兴润共同选择，本院依法委托重庆市科证司法鉴定所就上诉人的诊疗行为是否有过错及该过错与被上诉人的损害后果之间是否有因果关系及过错程度进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所于2013年9月2日出具（2013）法临鉴字第138号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明第2点认为：医方对患者的治疗过程中存在以下过错：①诊断肺动脉高压缺乏依据。因彩超提示肺动脉狭窄，无动脉导管存在，无肺动脉增高依据；从肺腔分流术后病人恢复情况证实无肺动脉高压存在，否则病人难以生存。②听证会上医方对术中作了室间隔缺损修补随后又拆除予以确认，但手术记录未真实反映室间隔缺损修补过程及拆除原因。③行“体外循环下上腔静脉肺动脉连接术后”未常规作心电图检查。④术后即为临时起搏心率91bpm，医方对何时出现三度房室传导阻滞的判断及处理有缺陷。该分析说明第3点认为：患者的损害后果为术后出现三度房室传导阻滞而行永久性人工心脏起搏器［VVI］植入术。患者自身索还矫正型大动脉转位、先天性室间隔缺损疾病需行手术治疗，而术中术后发生三度房室传导阻滞为该类手术难于完全避免的并发症，患方知情并签注手术同意书，就应当承担相应手术风险。但医方存在的手术记录未真实反映室间隔缺损修补术过程及拆除原因及术后未作心电图检查过错行为导致不能证实其手术操作是否正确和不能排除术中或术后即存在三度房室传导阻滞可能，故与患者术后三度房室传导阻滞后果存在因果关系，为主要因素。鉴定意见为：重庆新桥医院在对左兴润的治疗过程中的医疗行为存在过错，其过错与左兴润术后出现三度房室传导阻滞而行永久性人工心脏起搏器［VVI］植入术后果之间存在因果关系，为主要因素。该鉴定意见书经质证，双方均无异议，本院予以采信。
西南政法大学司法鉴定中心作出的（2012）司鉴字第2455号司法鉴定意见书系具有鉴定资质的鉴定机构依法做出，程序合法，依据充分，被上诉人左兴润要求补充鉴定的理由不足，不予准许。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗损害赔偿纠纷案件涉及较为专业的医学专业知识，人民法院在审理医疗损害赔偿责任纠纷时，需借助专门的鉴定机构通过司法鉴定确认医疗方的诊疗行为是否存在过错、该过错与损害后果是否存在因果关系及过错参与程度等。本案中，根据双方共同选择的鉴定机构依法做出的鉴定结论认为，重庆新桥医院对左兴润的诊疗行为存在过错，该过错系被上诉人左兴润目前损害后果的主要因素，故重庆新桥医院应承担相应的赔偿责任。结合本案的具体情况，本院确定重庆新桥医院承担80%的赔偿责任，根据原审查明的损失情况，重庆新桥医院应赔偿的损失为238512.9元×80%=190810.32元。
综上，原判适用法律正确，审判程序合法，但因二审期间出现新证据，导致认定的事实发生变化，本院依法予以改判。上诉人重庆新桥医院的上诉理由成立，本院对其上诉请求予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持重庆市沙坪坝区人民法院（2012）沙法民再初字第00003号民事判决第二项；
二、撤销重庆市沙坪坝区人民法院（2012）沙法民再初字第00003号民事判决第一项；
三、重庆新桥医院在本判决生效之日起十五内赔偿左兴润人民币190810.32元。
一审案件受理费4185元，由重庆新桥医院负担1274元，由左兴润负担2911元，原审鉴定费5000元、再审鉴定费1700元、鉴定人出庭费750元，合计7450元，由重庆新桥医院负担。
二审案件受理费1593元，由重庆新桥医院承担1274元，由左兴润承担319元，本案二审期间鉴定费6700元，由重庆新桥医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 王 兵
代理审判员 刘 静
二〇一三年十二月十八日
书 记 员 梁 麟