江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民终字第1304号
上诉人（原审原告）许平，个体户。（寄送法律文书至徐州市解放北路2号汇源置地1716室，时美玲代收）
委托代理人时美玲，江苏同瑞律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）睢宁县人民医院，住所地睢宁县睢城镇八一西路*号。
法定代表人朱林，该院院长。
委托代理人荣良忠，睢宁县人民医院法律顾问。
委托代理人王飞，睢宁县人民医院工作人员。
上诉人许平因与被上诉人睢宁县人民法院医疗损害责任纠纷一案，不服睢宁县人民法院（2014）睢民初字第616号民事判决上诉。提起上诉。本院依法受理并组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院查明，2013年4月17日，原告许平因腹部疼痛到被告睢宁县人民医院就诊，确诊为肠梗阻。经过5天住院保守治疗，原告腹部疼痛加剧。同年4月22日，原告至徐州市第二人民医院就诊检查，徐州市第二人民医院经检查，于次日对原告实施了手术。原告于2013年5月16日出院。
另查明，诉讼中原告申请司法鉴定，经徐州市医学会鉴定，做出徐州医损鉴（2014）72号医疗损害鉴定书，结论为患者许平弥漫性腹膜炎、内疝、小肠穿孔与医方医疗行为无因果关系。
原审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款归责原则系过错责任原则。原告许平就医疗行为与损害后果之间有因果关系应承担举证责任。诉讼中原告申请鉴定，但鉴定意见为患者许平弥漫性腹膜炎、内疝、小肠穿孔与医方医疗行为无因果关系。根据上述法律规定，本院认为，就现有的证据来看，被告诊疗行为与原告所受损害无因果关系，故被告睢宁县人民医院不应承担赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，遂判决：驳回原告许平的诉讼请求。案件受理费299元及鉴定费2200元，由许平负担。
上诉人许平不服上述判决，提起上诉称：一审法院没有向许平释明重新鉴定程序，一审法院程序违法。上诉人在二审中提出重新鉴定。鉴定结论只是证据的一种，法院判决应结合其他证据综合判定。对于徐州医学会的鉴定，双方争议较大，一审法院采信该鉴定结论作为唯一判决的依据是错误的。
被上诉人的医疗行为存在过错，表现为：在上诉人住院期间，被上诉人观察不够，二级护理不当。在肠硬阻类型不确定的情况下，被上诉人使用解痉药物654-2，掩盖了病情。被上诉人病历中的专科检查部分与徐医附院病历专科检查部分内容几乎相同，不能排除刚入住被上诉人处时，存在内部疝、弥漫性腹漫炎等病情。
被上诉人侵犯了上诉人知情权和治疗方案的选择权。被上诉人从未对上诉人进行过病情告知和沟通的谈话。被上诉人提交的三份《住院病人知情谈话记录》中“许平”的签字，该“许平”字样均不是上诉人许平本人所为，也不是上诉人授权的其他亲属所为，而是被上诉人伪造。本案的鉴定是医疗损害鉴定，并且在医疗损害鉴定之前都是进行的医疗事故鉴定。在鉴定报告上应有告知，即告知“如不服本鉴定结论，应在15日之内申请重新鉴定”。但徐州市医学会的鉴定报告并没有告知，且一审法官也没有履行告知义务。因此，鉴定程序上存在违法。被上诉人没有证据证明上诉人的内疝以及弥漫性腹膜炎是在外院产生的。综上，请求二审法院改判支持上诉人一审诉讼请求或发回重审。
被上诉人睢宁县人民医院答辩称：徐州医学会作出的医疗损害鉴定在一审庭审中经过了质证，上诉人虽然对个别分析意见提出异议，但没有提出能够推翻徐州医学会鉴定结论的证据。一审法院依据徐州医学会出具的医疗损害鉴定，作出的判决有事实和法律依据。医疗损害鉴定不同于医疗事故鉴定，是否申请医疗损害重新鉴定是当事人的权利，法院没有义务向当事人释明重新鉴定。一审期间上诉人没有提出重新鉴定的申请，视为上诉人不申请重新鉴定。本案也不符合启动重新鉴定的法律条件。
徐州市医学会的医疗损害鉴定，认定上诉人的弥漫性的腹膜炎、小肠穿孔在外院产生是其病情演变的结果，与被上诉人的诊疗行为没有因果关系。上诉人提出弥漫性的腹膜炎、小肠穿孔在被上诉人处已产生，故上诉人存在漏诊，但是上诉人并没有提供证据证明其主张。相反，从被上诉人的病历记录、徐州二院的病历记录以及医疗损害鉴定的分析意见，可以印证，弥漫性的腹膜炎、小肠穿孔是上诉人到二院就诊以后病情进一步发展导致的。治疗方案的不一致并不能证明被上诉人诊疗行为存在过错，被上诉人给予上诉人实施的保守治疗，而不是手术治疗，是由上诉人的病情所决定的。上诉人入住徐州二院时神志清，精神欠佳，心肺无异常、腹软、中上腹压痛阳性、反跳痛是阴性、移动性浊音阴性、肠鸣音阴性。从这些体征可以认定上诉人到二院就诊时并没有出现弥漫性腹膜炎所具有的腹膜刺激症状。
关于告知义务，从病历中知情谈话记录以及出院记录都可以证明被上诉人已尽了告知义务，并没有侵犯上诉人的知情权。
综上，上诉人上诉观点请求二审法院依法予以驳回，对于上诉人提出的请求重新鉴定的申请也应当依法不应当支持。
本案争议焦点：一、被上诉人的医疗行为是否存在过错，如果存在过错的话，该过错与上诉人弥漫性腹膜炎、肠穿孔有无因果关系；二、一审法院审理程序是否违法。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
二审期间双方当事人均无新证据提供。
一、关于一审法院审理程序是否违法的问题。上诉人许平上诉称，一审中上诉人许平对于医疗损害鉴定程序不了解，一审法院没有对重新鉴定程序进行释明，没有告知上诉人有权申请重新鉴定的权利，一审程序违法。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，对于被上诉人睢宁县人民医院的医疗行为是否存在过错及过错与上诉人许平的损害后果之间是否存在因果关系，一审期间上诉人许平申请一审法院启动医疗损害鉴定程序。一审法院根据上诉人许平的申请，按照人民法院对外委托司法鉴定的有关规定，委托徐州市医学会进行医疗损害鉴定。徐州市医学会按照鉴定的相关规定确定鉴定专家组、通知医患双方当事人参加鉴定会。在鉴定会上医患双方各自陈述了意见和理由，鉴定专家组根据一审法院提交的鉴定材料、医患双方的陈述和答辩等进行讨论、合议，作出了徐州医损鉴（2014）072号医疗损害鉴定书。本院认为，徐州市医学会的鉴定程序合法，鉴定结论客观、公正。对于徐州市医学会出具的鉴定书，一审法院亦组织双方当事人进行了质证。虽然上诉人许平对徐州市医学会的鉴定结论提出异议，认为鉴定结论不正确，但没有提供足以推翻徐州市医学会鉴定结论的关键证据，且上诉人许平在一审期间也没有对徐州市医学会的鉴定结论提出重新鉴定的申请。故原审法院将徐州市医学会的鉴定结论作为认定案件事实的依据并无不当。二审期间，虽然上诉人许平提出了重新鉴定，但根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”之规定，本案并不符合人民法院重新启动鉴定程序的法定情形。故对上诉人的该项主张本院不予支持。
二、关于被上诉人的医疗行为是否存在过错，及过错与损害后果是否存在应关系的问题。
1、上诉人许平主张，被上诉人的医疗行为存在过错，主要表现为：被上诉人对上诉人的病情观察不够；在肠硬阻的类型不确定的情况下，错误使用解痉药物654-2，掩盖了病情，不能排除上诉人漏诊弥漫性腹漫炎等病情。对于上诉人许平的上述主张，被上诉人予以否认。本院认为，医疗活动具有高度的技术性和专业性，判断医疗机构及其医务人员在医疗活动中有无过错及过错和损害后果之间是否有因果关系，应以具有相应鉴定资质的专业鉴定机构的鉴定结论为依据。本案中，医患纠纷发生后，对于被上诉人的医疗行为是否存在过错、如果存在过错与上诉人许平的弥漫性腹膜炎、肠穿孔之间是否存在因果关系，已经过徐州市医学会鉴定。徐州市医学会的鉴定结论已经明确被上诉人并不存在上诉人许平所主张的上述过错。故上诉人主张被上诉人对上诉人的病情观察不够、错误使用解痉药物654-2掩盖了病情，没有证据证明，本院不予支持。
2、关于被上诉人是否侵犯了上诉人许平的知情权和治疗方案选择权的问题。上诉人许平提出，被上诉人虽然提供了《住院病人知情谈话记录》三份，但是《住院病人知情谈话记录》病人签字栏“许平”并非上诉人许平本人书写。因此被上诉人侵犯了上诉人许平的病情的知情权和治疗方案的选择权。经查，被上诉人提供的《住院病人知情谈话记录》，虽然病人签字栏“许平”的签字非上诉人许平本人所签，但是上诉人许平一审庭审中认可《住院病人知情谈话记录》中的“许平”是上诉人许平的亲戚签的（一审卷宗第96页）。故对于上诉人许平的病情及治疗情况，被上诉人已经告知了上诉人许平的亲属，上诉人提出被上诉人伪造《住院病人知情谈话记录》中许平的签名，侵犯了上诉人许平的知情权和选择权不能成立，本院不予支持。
综上，上诉人许平的上诉理由不能成立。一审判决并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费299元，由上诉人许平负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 祝 杰
审 判 员 韩 军
代理审判员 周美来
二〇一五年八月十一日
书 记 员 郭晓燕