重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）中区法民初字第01406号
原告刘国勇，男，1980年2月1日出生，汉族，住重庆市长寿区。
被告第三军医大学第三附属医院，住所地重庆市渝中区大坪长江支路10号，组织机构代码75006041-6。
法定代表人周林，院长。
委托代理人朱幸，重庆静升律师事务所律师。
委托代理人钟前进，男，该医院职工。
原告刘国勇诉被告第三军医大学第三附属医院（以下简称大坪三院）医疗损害责任纠纷一案，经本院受理后，依法由审判员巫松独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员雷丹丹担任法庭记录。双方当事人及其委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘国勇诉称，2013年12月18日，原告刘国勇因“头昏、头痛伴全身乏力、心悸5小时”入被告大坪三院住院治疗。入院诊断：主动脉夹层、先天性主动脉弓缩窄、肺部感染。急诊行bentall术和主动脉弓重建术，术后原告刘国勇出现声音嘶哑，喝水呛等症状，医生说可能是手术插管时间长或手术中损伤喉返神经，2014年1月18日出院。2014年2月13日，经被告大坪三院检查为左声带固定，医生告知观察几个月再检查。2014年7月28日，经重庆第三人民医院检查为声带麻痹，医生告知是手术中损伤喉返神经，并建议到上海长海医院做喉返神经修复治疗。2014年9月11日和11月27日，原告刘国勇到上海长海医院检查及住院治疗，并于2014年12月8日行喉返神经修复术，但仍未改善。经司法鉴定，原告刘国勇已构成伤残，被告大坪三院存在医疗过错。现起诉请求：判决被告大坪三院根据49%的过错比例赔偿原告刘国勇医疗费105312元、住院伙食补助费294元、误工费34695元、护理费803元、残疾赔偿金49423元、被扶养人生活费37284元、交通费3369元、住宿费1544元、精神抚慰金10000元、鉴定费7900元，并承担本案诉讼费。
被告大坪三院辩称，被告大坪三院对原告刘国勇实施的治疗措施得当，符合医疗卫生规范，诊疗行为并无过错。造成原告刘国勇左侧声带固定的原因多样且尚不明确，即使与被告大坪三院的诊疗行为有关，也属于尽到当前医疗水平而无法避免的手术并发症，术前被告大坪三院与患方已进行沟通，患方表示充分理解并愿意承担手术风险。被告大坪三院对医疗过错司法鉴定结论有异议，要求鉴定人出庭质询并重新鉴定。对原告刘国勇请求赔偿的部分费用有异议，被告大坪三院不应承担本案赔偿责任。请法院依法判决。
经审理查明，2013年12月18日，患者刘国勇因“头昏、头痛伴全身乏力、心悸5小时”入大坪三院住院治疗。入院诊断：主动脉夹层、先天性主动脉弓缩窄、肺部感染。急诊行bentall术和主动脉弓重建术，术后患者刘国勇出现声音嘶哑，于2014年1月18日出院。
住院病案记载：入院情况：患者因“头昏、头痛伴全身乏力、心悸5小时”入院。查体：氧饱和度80%，心前区无隆起，心尖搏动正常。心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内1cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及。心界正常，心率132次／分，律齐。未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿罗音。入院诊断：1.主动脉夹层2.先天性主动脉弓缩窄3.肺部感染。诊疗经过：入院后完善相关术前检查，于2013年12月19日在全麻下行体外循环术＋bentall术、主动脉弓重建术，术后予以呼吸机辅助呼吸，抗感染、强心、利尿、扩血管、维持水电解质酸碱平衡等治疗，强呼吸道护理，目前已拔除气管插管、予以雾化、吸痰等呼吸道护理。出院情况：患者一般情况可，无胸痛、胸闷，无心慌、气促，无腹痛、腹泻、腹胀，无呼吸困难、发绀，无发热、畏寒，精神、食欲、睡眠可，大小便无异常，尿量可。查体：体征平稳，心音有力，律齐，原有心脏杂音消失，四肢温暖干燥。手术切口生长愈合可，无红肿、渗血、渗液。出院诊断：1.主动脉夹层A型。2.先天性心脏病2.1主动脉瓣二叶畸形2.2.主动脉弓缩窄2.3心功能3级。3.高血压3级，高危。
2014年2月13日，患者刘国勇在大坪三院门诊做鼻咽喉镜检查，检查结果为：咽及喉粘膜充血，双侧声带表面光滑，右侧声带动度好，左侧声带固定。2014年2月16日至2月22日，患者刘国勇因术后胸骨正中伤口愈合不良再次入大坪三院住院治疗。2014年7月28日，经重庆第三人民医院内镜检查诊断为声带麻痹。2014年9月11日及2014年12月3日至12月15日，患者刘国勇在上海长海医院检查和住院治疗，并行喉返神经修复术。
上述住院及门诊检查治疗期间，扣除已由医保支付的医疗费后，刘国勇共计还向大坪三院支付医疗费178167.92元，向上海长海医院支付医疗费34849.33元，向其他医院支付医疗费1167.33元。
2014年11月24日和12月9日，刘国勇共计交纳鉴定费7900元，经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定并出具司法鉴定意见书，载明：刘国勇目前损害后果为九级伤残，大坪三院的医疗行为存在过错，其过错系致目前损害的次要因素。
司法鉴定意见书分析说明如下：大坪三院对患者刘国勇的医疗行为中存在过错：1、无主动脉夹层细化分型，存在过错。根据人民卫生社出版的《心脏外科学》，主动脉夹层分型中指出：stanbord分型可分为A型和B型，其中细化分型分为A1、A2、A3型。根据主动脉弓部病变分为C型，S型。根据《临床技术操作规范》心血管外科分册，主动脉夹层中指出：可以依据细化stanbord分型确定手术方式：A1型，主动脉窦管交界和其近端正常。A2型：主动脉窦部直径＜3.5cm。A3型：主动脉窦部直径＞5cm。其手术术式选择各不相同。病史资料中，未见有医方的细化型，故医方未按规范执行，存在过错。2、手术记录不清，存在疑问。手术记录中未见有主动脉辨是否有反流，是否存在狭窄或关闭不全；和辨认病变累及的范围和程度；和窦部直径测量数据；主动脉弓缩窄测量数据；以及夹层是否累及主动脉弓等等。专家组认为：医方的bentall手术，存在一些疑问，所以，医方手术记录不清，存在疑问。3、手术未保护神经，存在过错。根据《临床技术操作规范》心血管外科分册，主动脉缩窄手术中指出：缝数根牵引线将迷走神经，喉返神经及膈神经包括胸膜在内向内牵拉，手术记录中，未见有此项操作，故医方手术操作时未保护神经，存在过错。其因果关系为：患者刘国勇因“头昏、头痛伴全身乏力，心悸5小时”入院。入院诊断：主动脉夹层，先天性主动弓缩窄等。急诊行了bentall术，主动脉弓重建术，术后患者出现声音嘶哑，目前患者的损害后果是声音嘶哑，主动脉夹层和主动脉弓缩窄属患者自身疾病。根据《临床技术操作规范》《心脏外科学》主动脉夹层手术并发症有包括喉返神经损伤，术前医方履行了相应的告知义务，因此，患者的自身疾病和手术并发症有较高的参与度，医方的过错行为是，无主动脉夹层细化分型，从而不能阐明患者疾病的具体受累情况，以根据细化分型来确定手术方式，和手术未保护喉返神经，导致该神经的损伤致患者的声音嘶哑，因此，医方的过错行为与患者的损害后果有因果关系存在，亦是次要因素致患者目前损害后果。根据渝司办《医疗过错司法鉴定规则》第四章，第三十条（四）之规定，属有过错，次要因素。
审理中，2015年4月15日，重庆市法医学会司法鉴定所鉴定人已出庭接受质询。
另查明，刘国勇户籍所在地为重庆市长寿区洪湖镇凤凰村3组118号，农村居民户籍。2009年12月，刘国勇及妻子李娟已购房入住重庆市大渡口区松青路1046号2栋14-2号，并领有该房屋所有权证。二人育有女儿刘盼言（2009年2月10日出生）和刘佳宜（2014年1月2日出生），随刘国勇夫妻共同生活。刘国勇之父母刘昌然（1950年3月30日出生）和殷举兰（1954年11月22日出生）均系农村居民户籍，生育有刘国勇、刘玉芬二名子女，其父母居住于重庆市长寿区万顺镇垭口村刘家湾组61号。从2010年起，刘国勇均有工资收入。
上述事实，有住院病案、医疗费收据、司法鉴定意见书、鉴定费发票、常住人口登记卡、购房合同、房屋所有权证、户籍证明、工资账户银行交易明细等书证，以及当事人的陈述载卷为凭，并经质证，足以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
根据上述法律规定，被告大坪三院对原告刘国勇实施的诊疗行为是否具有过错、原告刘国勇在医疗过程中是否受到损害、其自身疾病参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系被告大坪三院是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。
本案中，经医疗过错司法鉴定，重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见书已明确指出，原告刘国勇患有主动脉夹层和先天性主动脉弓缩窄的疾病，该病症系患者自身疾病。同时，根据《临床技术操作规范》《心脏外科学》，主动脉夹层手术并发症有包括喉返神经损伤，术前医方履行了相应的告知义务。因此，原告刘国勇的自身疾病和手术并发症有较高的参与度。医方的过错行为是：无主动脉夹层细化分型，从而不能阐明患者疾病的具体受累情况，以根据细化分型来确定手术方式；手术未保护喉返神经，导致该神经的损伤致患者的声音嘶哑。因此，医方的过错行为与患者的损害后果有因果关系存在，是致患者目前损害后果的次要因素。据此，根据司法鉴定意见及以上法律规定，本院依法确定被告大坪三院应对此承担45%的赔偿责任，原告刘国勇自身疾病参与度应承担55%的责任比例。被告大坪三院经鉴定人出庭质询后虽提出重新鉴定的要求，但并未提交证据证明该司法鉴定意见存在依法不能采信的情形，因此本院对重新鉴定的申请不予采纳。
至于原告刘国勇请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：一、对医疗费，按扣除医保后其个人实际支付的金额计算，即在大坪三院支付的金额178167.92元和在上海长海医院支付的金额34849.33元（已扣除无证据证明关联性的药品费786元），在其他医院产生的金额本院酌情主张600元，该三笔费用应纳入医疗费赔偿范围，合计应为213617.25元。二、对住院伙食补助费和护理费，原告刘国勇请求主张在上海长海医院住院期间的费用，本院予以准许，其中住院伙食补助费按实际住院期间12天并参照重庆市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天32元计算，应为384元；护理费参照护工市场价格按每天100元计算，应为1200元。三、对误工费，根据上一年度城镇私营单位就业人员年平均工资40139元计算至定残日前一天，应为39149元。四、对残疾赔偿金，原告刘国勇虽系农村居民户籍，但已在城镇居住一年以上，且有工资收入来源，该费用根据司法鉴定意见确定的伤残等级九级，并按照上一年度城镇常住居民人均可支配收入25147元计算20年，应为100588元；其子女二人属未成年儿童，应纳入被扶养人范围并按上一年度城镇常住居民人均消费支出18279元依法计算生活费，应为57249.9元；该费用包含被扶养人生活费合计应为157837.9元。原告刘国勇未提交其父母无劳动能力和生活来源的相关证据，其将父母纳入被扶养人范围计算生活费的请求本院不予主张。五、对上海长海医院住院治疗产生的交通住宿费，根据实际发生的票据金额计算，应为4913元。六、对精神抚慰金，其请求的金额符合有关规定的范围，本院予以主张，应为10000元。七、对司法鉴定费，按实际发生的金额计算，应为7900元。
因此，应纳入本案赔偿范围的费用有：医疗费213617.25元、住院伙食补助费384元、护理费1200元、误工费39149元、残疾赔偿金157837.9元、交通住宿费4913元、精神抚慰金10000元、鉴定费7900元，共计435001.15元。根据双方当事人各自应承担的责任比例，此款应由被告大坪三院赔偿195750.52元，原告刘国勇自身疾病参与度应自行承担239250.63元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告第三军医大学第三附属医院应在本判决生效后十日内给付原告刘国勇赔偿款195750.52元。
二、驳回原告刘国勇的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。
案件受理费2523元，由原告刘国勇负担1388元，被告第三军医大学第三附属医院负担1135元（此款原告已垫付，被告随前款一并付清）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
审判员 巫 松
二〇一五年十月十四日
书记员 雷丹丹