河北省秦皇岛市海港区人民法院
p t ; ” > 民 事 判 决 书
（2016）冀0302民初8218号
原告：曹宇辉，男，1959年12月15日出生，汉族，农民，现住秦皇岛市卢龙县。
原告：曹小臣，男，1982年12月3日出生，汉族，农民，现住秦皇岛市卢龙县。
原告：曹晓兴，男，1986年12月3日出生，汉族，农民，现住广州市萝岗区。
委托诉讼代理人：李永杰，河北凯悦律师事务所律师。
被告：秦皇岛市第一医院。组织机构代码：40181XXXX。
法定代表人：尹福在，院长。
委托诉讼代理人：杨晓林，该单位法律顾问。
原告曹宇辉、曹小臣、曹晓兴与被告秦皇岛市第一医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2016年8月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹宇辉、曹小臣、曹晓兴委托诉讼代理人李永杰、被告秦皇岛市第一医院委托诉讼代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曹宇辉、曹小臣、曹晓兴向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告经济损失20万元；2.诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告将诉讼请求增加至513743.57元。事实与理由：2016年7月1日原告曹宇辉之妻艾昭兰因身体不适到卢龙医院就诊，医院诊断为冠心病、高血压、糖尿病。2016年7月4日，患者艾昭兰转院至被告处治疗，被告诊断为：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（2）急性非ST段抬高型心肌梗死，killip分级一级；（3）2型糖尿病；（4）高血压病3级，极高危。2016年7月8日9时许行冠状动脉造影术及支架植入术，放置支架3玫，当日9时55分返回病房，9时56分患者突然意识丧失，呈下颚式呼吸，经抢救无效，于12时12分宣布死亡。死亡诊断为：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（2）急性非ST段抬高型心肌梗死，killip分级一级；（3）心包积液，心脏劈裂？（4）2型糖尿病；（5）高血压病3级，极高危。2016年7月12日原、被告共同委托唐山华北法医鉴定所对患者的死因进行鉴定，鉴定结论为：艾昭兰系在冠状动脉粥样硬化、心肌梗死的基础上，因心脏破裂导致急性心包填塞最终致急性心功能衰竭而死亡。患者艾昭兰心脏破裂的原因系被告手术过失所导致，被告应承担全部医疗过错责任。患者艾昭兰的死亡给原告及其亲属带来巨大的经济损失和精神伤害，故提起诉讼。
被告秦皇岛市第一医院辩称，原告的不幸后果是疾病发展变化所致，与被告方的诊疗行为没有因果关系，被告不存在医疗过错，不应该承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院对相关证据和事实认定如下：患者艾昭兰主因4天前无明显诱因出现左侧胸骨后烧灼痛，伴胸段背部疼痛及右上肢放射痛，伴有恶心、呕吐，症状持续半小时，3天前再次出现胸骨后烧灼痛于2016年7月4日入被告秦皇岛市第一医院，诊断为：胸痛待查，冠心病？2型糖尿病、高血压3级（极高危）。入院后行冠脉造影及介入治疗，给予回旋支、右冠PCI介入。术后返回病房，突发意识丧失，经抢救无效死亡。经尸检发现左室壁破裂造成心包填塞。2016年7月12日，原、被告双方共同委托唐山华北法医鉴定所进行死亡原因鉴定。2016年7月26日，该鉴定中心出具华鉴【2016】法病检第F08号《病理检验报告书》。鉴定人认为：”......六、鉴定意见艾昭兰系在其冠状动脉粥样硬化、心肌梗死的基础上，因心脏破裂导致急性心包填塞最终致急性心功能衰竭而死亡。”原告认为被告存在医疗过错，并申请司法鉴定。我院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，并出具【2016】医鉴字第699号《司法鉴定意见书》。鉴定意见为：”五、......本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定，参考心脏破裂相应作用因素的分析以及本案患者心脏破裂无法确定是否存在手术器械直接损伤的局限性，本次鉴定人认为秦皇岛市第一医院医疗过错与被鉴定人艾昭兰死亡结果因果关系程度，从法医学立场评定为同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定考量”。
原告主张，被告的诊疗行为存在医疗过错，鉴定意见认为该过错与损害结果具有同等因果关系，但是，鉴定意见书的同等责任并不包括破裂口的形成原因，北京法源司法鉴定中心回函的第二项称若手术器械于手术中直接致左室外侧壁2处破裂口，应即刻出现心包填塞等...该内容只是就在临床中出现心脏破裂口所导致的后果进行了分析判断，但是在本案中不排除患者的心脏侧壁受到了医疗器械的作用，当时并未达到破裂程度，在返回病房过程中由于被告不当拖拽行为的进一步的发展导致了破裂口的形成，故出现了心包填塞的后果。原告称，1、患者艾昭兰开始入住被告的疼痛科并已经进行治疗，CCU病房的主任马利祥多次到疼痛科，声称艾昭兰不是你们科的病人，不应该住疼痛科，应该到他的科室CCU进行治疗，艾昭兰及亲属无奈又转入该科，我们认为马利祥是基于个人科室的局部利益而强行要求患者转科，为以后的治疗严重不负责任留下了安全隐患；2、患者艾昭兰在手术结束时原告隔玻璃门观望，看到手术台与病床有将近30多公分的落差，只有一个护士将艾昭兰从手术台上拽下，直接摔到了病床上，对于艾昭兰的心脏破裂易起到一定作用，在北京法医鉴定时原告也陈述了上述事实；3、艾昭兰死亡后找医院协调处理，医院的主管副院长声称医院有保险判一百万就赔一百万，其态度麻木不仁，没有同情心，也是被告的工作人员忽视患者的生命健康一个印证。故主张按照70%的比例承担赔偿责任。为证明其主张，原告提交如下证据：
证据一、2016年7月9日被告的《诊断书》复印件1份1页，证实患者艾昭兰与被告存在医疗服务合同关系，艾昭兰病情诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，killip分级1级，心包积液，心脏破裂？２型糖尿病，高血压病３级，极高危。2016年7月4日入院，于2016年7月8日死亡。
卢龙县医院《诊断证明》原件一份1页，证实患者系从卢龙转院至被告处治疗。
证据二、2016年7月11日被告的《住院收费票据》复印件1份1页，证实患者艾昭兰在被告处的医疗费为54892.05元。
提交《新农合住院审核表》原件一份1页，证实原告自付金额为35926.24元，但该农合保险系我方个人参保，所得保险费用应归我方个人所有，被告应按住院收费票据的数额全额赔偿。
证据三、2016年7月26日唐山华北法医鉴定所的《司法鉴定检验报告书》复印件1份8页，鉴定结论为：艾昭兰系在冠状动脉粥样硬化、心肌梗死的基础上，因心脏破裂导致急性心包填塞最终致急性心功能衰竭而死亡。
另心脏病检发现患者左室外侧壁心外膜见2处紧邻的线形破裂口，长度分别为1.1CM和0.7CM，裂口均与左室腔相通，左室腔未见扩张，左室壁未见室壁瘤形成，切面未见陈旧性疤痕及出血；以及冠状动脉左旋支管腔内见一条迂曲的血管壁栓子，该栓子来自冠状动脉造影术及支架植入术操作所致，并致管腔狭窄达90%。
证据四、2017年6月26日北京法源司法科学证据鉴定中心《司法鉴定意见书》原件1份13页，鉴定意见为：被告对患者艾昭兰实施的医疗行为存在医疗过错，其医疗行为过错与患者死亡结果存在因果关系。该过错因果关系程度，从法医学立场分析评定为同等因果关系程度范围。
该鉴定意见书第9页特别说明：本案左心室出现两处相邻破裂口，属于少见情形，是否存在手术器械对左心室壁组织直接损伤本次鉴定无法明确；第10页特别说明：本案患者心脏破裂无法确定是否存在手术器械直接损伤的局限性。证实鉴定结论的同等因果关系程度未考虑左心室出现两处相邻破裂口的形成因素，而心脏破裂是艾昭兰死亡的直接原因，通过唐山华北法医鉴定所的《司法鉴定检验报告书》，能够证实患者冠状动脉左旋支管腔内的血管壁栓子，系冠状动脉造影术及支架植入术操作所致，而左心室出现两处相邻破裂口也应系手术器械直接损伤所致，而非自身原因，故被告的操作不当导致了心脏破裂，被告对患者的死亡应承担全部过错责任。
证据五、《鉴定费收据》原件1份1页，证实原告在北京法源司法科学证据鉴定中心支出鉴定费15000元。
证据六、住宿费票据5张，为处理患者死亡事故支出的住宿费用2334元。
证据七、卢龙县潘庄镇大杨各庄村民委员会出具的《证明》原件一份1页。证明患者艾昭兰自2014年起至2016年5月在广东省东莞市谢岗镇工作的事实。
证据八、广东省劳动合同原件一份4页；东莞市嘉鑫顺达运输服务有限公司营业执照复印件一份1页；东莞市嘉鑫顺达运输服务公司法定代表人马义身份证复印件一份1页；艾昭兰次子即曹晓兴粤房地权证从字第01140062**号房产证复印件一份8页；东莞市嘉鑫顺达运输服务有限公司《工作证明》原件一份1页。证明因曹晓兴在广州市工作，患者艾昭兰为了与儿子生活便利与东莞市嘉鑫顺达运输服务有限公司签有劳动合同，在该公司从事押运员的工作，期间居住在公司员工宿舍，合同期限为自2014年1月5日起至2017年1月5日，证实艾昭兰死亡前在城市工作居住时间超过一年以上，应按照城镇居民的标准计算死亡赔偿金。
证据九、交通费票据30张，金额共计4540.5元。
证据十、住宿费票据一张，金额298元，庭前会议中已提交2334元的票据。
被告对上述证据的质证意见为，对证据一《诊断书》、卢龙县医院《诊断证明》真实性、合法性没有异议，关联性有异议，不能证明被告的过错及损害参与程度。
对证据二真实性、合法性、关联性都有异议，首先收费票据不能证明过错参与程度；其次应该提供发票原件；第三医疗保险部分应当从赔偿款项中扣除。
对证据三、证据四合法性没有异议，真实性、关联性有异议，对鉴定意见的质证意见：
对该鉴定意见的合法性没有异议，但对真实性和关联性有异议，医方只应当承担轻微责任，理由如下：
在北京法源鉴定意见书第七页第五项分析说明当中对诊疗情况进行了分析：
其中（一）专家认为，”明确病因等处置符合临床诊疗规范”；
其中（二）专家认为，”向患方的告知及内科转科符合制度要求；患者心脏CTA结果具备冠状动脉造影手术指征，告知患者及家属并签署手术知情同意书，符合侵权法相关规定”。
其中（三）专家认为，1、”医方对患者左、右冠状动脉实施支架介入手术，达到开通血流的治疗效果”；2、在鉴定意见书第九页上数第二个自然段对患者心脏破裂原因进行了分析，专家认为患者心脏破裂有以下因素综合作用所致，第一是心脏病变基础，第二是缺血再灌注性损伤，第三是出现冠状动脉左旋支急性血栓形成，第四是患者情绪激动。
被告方认为，在这四个因素当中，”冠状动脉左旋支急性血栓形成”实际上是一种医疗意外，术中操作和术后抗凝抗血小板治疗均已达到了目前临床医学水平，但是无法阻止患者因自身因素导致的血栓形成；而患者的情绪激动，无论医方给予什么样的告知和防范，都是不可避免和控制的，也就是说即使进行了告知和防范，也无法避免患者的情绪激动。综合上述分析意见，导致患者心脏破裂的主要原因，应当是心脏病变基础、缺血再灌注损伤、出现医疗意外冠状动脉左旋支急性血栓形成。医方对患者死亡的不幸后果只应当承担轻微责任。鉴定专家是迫于当前紧张的医患关系，在全面分析诊疗过程当中，明显的加重了医方的责任，论证的过程与结论明显不符，论证的过程是科学的，结论是偏袒患方的。
还需要说明的是，患方请华北法医鉴定所作出的病理检验报告书也明确认为，患者系在其冠状动脉粥样硬化、心脏梗死的基础之上，因心脏破裂导致心包填塞，最终致急性心功能衰竭而死亡。对于”冠状动脉左旋支急性血栓形成”这种医疗意外的情况，采取了回避的态度，存在与北京法源司法鉴定中心同样的问题：加重医方的责任，论证的过程与结论明显不符，论证的过程是科学的，结论是偏袒患方的。
对证据五真实性、合法性没有异议，应当依法分担。
对证据六真实性没有异议，合法性、关联性有异议。按照最高院司法解释，丧葬费为上年度职工平均工资的二分之一，这部分费用已经包括了丧葬费支出的各项费用。如果是鉴定过程中的住宿费，属于诉讼成本，被告也同样支付了住宿和差旅费，应当各自承担，不在赔偿范围中。
对证据七、证据八真实性、合法性、关联性均有异议，对原告方的赔偿，应当按照农村户口计算。
对证据九票据的真实性没有异议，合法性及关联性有异议。应当与就诊相一致。
对证据十真实性、合法性、关联性均有异议。应该提交证据原件。
另查，对鉴定意见书，原告认为未考虑到两处破裂口系被告手术机械的直接损伤所致做出的，被告认为已经考虑到两处破裂口系被告手术机械的直接损伤所致做出的，被告申请鉴定机构”对【2016】医鉴字第699号司法鉴定书中结论是否考虑到两处破裂口系被告手术机械的直接损伤所致给予明确答复”。2017年11月22日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具法源医函（2017）医函102号，回复如下，”1、我中心出具的【2016】医鉴字第699号司法鉴定书中对该患者术后返回病房时，突发左心室破裂出血导致急性心包填塞，并引起患者死亡结果，已于鉴定书中对此诊疗及心脏破裂问题做了分析说明。2、送检病历材料显示患者术后返回病房后因情绪激动突发意识障碍，即手术结束后患者基本情况未见异常时突发，若手术器械于手术中直接致左室外侧壁2处破裂口，应即刻出现心包填塞以及紧急抢救，无法达到术毕患者平稳出室的状态。患者死亡后经尸检所见左室外侧壁心外膜见2处紧邻的线性破裂口，长度分别为1.1cm和0.7cm，裂口均于左室腔相通。对此破裂口未见有详细描述，如创缘情况。所以本次鉴定书对2处相邻破裂口是否由手术器械直接损伤左室壁组织所致无法明确。
原告对该《回函》的质证意见认为，这份回函依旧没有对心脏破裂的问题进行因果关系确认，另外也证实鉴定意见书的同等责任并不包括破裂口的形成原因，回函的第二项称若手术器械与手术中直接至左室外侧壁两处破裂口应即可出现心包填塞等...该内容只是就在临床中出现心脏破裂口所导致的后果进行了分析判断，但是在本案中不排除患者的心脏侧壁受到了医疗器械的作用，当时并未达到破裂程度，在返回病房过程中进一步的发展导致了破裂口的形成，故出现了心包填塞的后果。
被告对该《回函》的质证意见认为，对回函的真实性、合法性、关联性均没有异议，回函不支持原告方的观点，回函明确说明如果是手术器械损伤，患者无法离开手术台而回到病房，并且说明在原鉴定结论当中已经考虑了心脏破裂的因素，而认定同等责任。
原告主张损失明细如下：
1、死亡赔偿金28249元*20年=564980元。（按城镇标准计算）；
2、精神损害抚慰金5万元；
3、医疗费用54892.05元，扣除医保报销剩余金额为35926.24元；
4、交通费4540.5元；
5、处理事故误工费3人*10天*100元=3000元。
6、丧葬费56987元/2=28493.5元。
7、鉴定费15000元。
8、误工费2016年7月4日入院至7月8日死亡共计5天*100元=500元。
9、护理费5天*98元/天=490元；
10、住院伙食补助费5天*100元=500元；
11、住宿费2632元。
我方主张被告赔偿鉴定费15000元、精神损害抚慰金5万元及其他剩余各项经济损失总额641062.24*70%=448743.57元。
要求被告赔偿以上损失总计513743.57元。
被告对于原告的上述请求，发表意见为：
对死亡赔偿金应当按照农村户口标准计算。
对精神损害抚慰金计算方式符合法律规定。
对医疗费用扣除医保报销符合法律规定。
对交通费质证意见同上。
对处理事故误工费应当包括在丧葬费用和精神抚慰金当中。
对丧葬费应当按照农村户口标准计算。
对鉴定费应当依法分担。
对误工费、护理费、住院伙食补助费计算方式无异议。
对住宿费质证意见同上。
被告方综合意见，按照司法鉴定结论依法承担赔偿责任。
原告不认可被告意见，理由如下：
关于死亡赔偿金问题：艾昭兰虽然系农村户口，但其2014年1月5日起至病发前一直在东莞市打工，有劳动合同、单位的居住证明等相关证据证实，如被告方对该事实的真实性有怀疑，可申请人民法院调查，因为路途遥远，艾昭兰在广东的同事，无法到法庭进行作证，但是其工作和居住在东莞市的事实已有充分证据证实，应按照城镇居民的标准计算死亡赔偿金。
上述事实，有原、被告的陈述及相关证据等在卷佐证。
本院认为，患者艾昭兰在被告就诊后死亡的事实存在，根据鉴定机构的鉴定意见以及答复函，可以确定被告存在医疗过错行为，其与患者死亡之间存在主要因果关系，赔偿比例为70%。关于原告损失，本庭审查如下：
一、关于死亡赔偿金、丧葬费问题，结合原告提交的证据，依据相关司法解释，原告主张按城镇标准计算上述损失并无不当，上述主张应予支持。
二、关于误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、处理事故人员误工费、鉴定费问题，原告上述计算方式并无不当，符合相关法律规定，上述主张应予支持。医疗费应当扣除医保报销部分为35926.24元。
以上损失共计656062.24元，被告按70%赔偿，应为459243.6元。
三、关于精神损害抚慰金，结合本案情节及被告的过错责任，本院酌定为35000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
一、被告秦皇岛市第一医院向原告曹宇辉、曹小臣、曹晓兴赔偿医疗费35926.24元、交通费4540.5元、处理事故人员误工费3000元、死亡赔偿金564980元、丧葬费28493.5元、鉴定费15000元、误工费500元、护理费490元、住院伙食补助费500元、住宿费2632元，共计656062.24元，按70%计算，即459243.6元，赔偿精神损害抚慰金35000元，以上共计494243.6元,于本判决生效后五日内履行完毕；
二、驳回原告曹宇辉、曹小臣、曹晓兴其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8937元，减半收取4469元，原告曹宇辉、曹小臣、曹晓兴负担112元，被告秦皇岛市第一医院负担4357元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。
审判员李为民
二〇一八年一月二十六日
书记员王美姣