湖南省平江县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0626民初281号原告喻某某，农民。委托代理人方绪南，平江县龙门法律服务所法律工作者。被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司，地址岳阳市岳阳大道经济开发区管委会后勤综合服务楼负责人伍晖，该支公司经理。委托代理人黄兴，平江县弘正法律服务所法律工作者。原告喻某某与被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年2月26日立案受理后，依法由审判员林雄文适用简易程序公开开庭进行了审理。原告喻某某及原告委托代理人方绪南、被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称中华联合财保公司）的委托代理人黄兴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告于2015年5月份筹备建筑私人房屋，在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险、建筑工程施工人员身体伤害保险附加意外伤害医疗保险。2015年6月12日上午9点左右，在原告建房工地做小工的刘某某作业时从脚手架上摔下受伤。事故发生后，原告向被告报了案，要求被告理赔，被告以意外伤害保险伤残等级七级以下不赔为由拒绝承担责任，双方协商未果，故原告起诉要求被告承担刘某某受伤造成的各项损失合计121900元。为支持其诉讼请求，原告向法庭提交了以下证据：1、原告身份证，证明原告的诉讼主体资格；2、被告基本信息，证明被告的诉讼主体资格；3、保险单及发票，证明原告在被告处投保意外伤害保险的事实；4、病历资料、诊断书、医疗费发票，证明被保险人受伤程度及前段医疗费用42783.81元；5、司法鉴定检验报告书，证明被保险人伤残等级为八级伤残，后段医疗费10000元，全休180天，1人护理90天，营养期限90天；6、（2015）平民初字第1890号民事调解书，证明原告承担了被保险人经济损失80000元，前期的医疗费用不包含在内。被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司辩称：原告不是适格主体，被告与原告仅仅是投保关系，而不是保险人与被保险人的关系，原告没有诉权。被告中国太平洋财产保险股份有限公司平江支公司提交证据：投保单及保险条款复印件，证明投保时已对原告就特别约定作了说明，约定是与保险单上的一致。对原告提交的证据认证如下：对证据1、2，被告对真实性无异议，对关联性有异议，本院认为，该证据能够证明原被告的身份情况，故对证据1、2予以采信；对证据3，被告对真实性、关联性均有异议，认为保险合同的组成部分还应当有保险条款，保险单已明确约定只承担1-7级伤残的保险责任以及免赔比例，具有保险金请求权的只有被保险人，本院认为原告提交的保险单和缴费发票，足以证明原告在被告处投保的事实，证据可以达到原告的证明目的，故对证据3予以采信；对证据4，被告对真实性无异议，对关联性有异议，对属于复印件的部分票据不认可，本院认为，病历资料、诊断书是真实、合法的，属于复印件的部分医疗费票据也与原件进行了核对无误，故对证据4予以采信；对证据5，被告有异议，认为雇员受害的鉴定标准应当是交通事故的标准，而不是工伤事故的标准，保险合同约定仅仅在1-7级伤残时按比例承担责任，刘某某属于八级伤残，本院认为，刘某某属于提供劳务者在劳务过程中受伤，被告提交的保险条款中也约定被保险人遭受意外伤害的残疾程度鉴定标准以《劳动者能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，故司法鉴定机构适用《劳动者能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准进行鉴定并无不妥，本院对证据5予以采信；对证据6，被告对真实性无异议，但认为调解书不能证明喻某某已经完全实际履行了其赔偿义务，且保险金的请求权没有法定转让的形式，除非伤者刘某某在实际已经得到赔偿后将自己享有的请求权转让给原告，否则原告不具有保险金请求权，本院认为，（2015）平民初字第1890号民事调解书是已生效的正式法律文书，足以证明原告与刘某某已经就损失赔偿达成了调解协议，原告应承担的赔偿义务已经得到确定，故本院对证据6予以采信。对被告提交的证据认证如下：被告提交的保险单及保险条款复印件，原告均无异议，本院予以采信。根据已采信的有效证据，结合开庭审理情况，查明本案事实如下：2015年4月25日，原告喻某某委托其妻子吴任英和表姐黄彩霞在被告中华联合财保公司岳阳中心支公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）、建筑工程施工人员身体伤害保险附加意外伤害医疗保险，约定承保的建筑工程名为平江县长寿镇付坪村271号喻某某住宅楼，施工地点为平江县长寿镇付坪村271号，承保对象为上述工程的施工人员共15人，保险期间自2015年4月25日0时至2016年4月24日24时，意外伤害保险责任限额为每人200000元，意外医疗保险责任限额为每人20000元，保险单上载明“特别约定：本保单建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）险种仅承担一至七级伤残保障责任，建筑工程施工人员身体伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限”，原告喻某某缴纳了900元保险费。2015年6月12日上午9时许，在原告建房工地施工的刘某某在作业时从6米高的脚手架上摔下受伤，刘某某受伤后被送至平江县第二人民医院治疗，当天下午14时左右转到浏阳骨伤科医院，前期医药费、车费等共计花费41900元，均为原告垫付。2015年10月13日，岳阳市倡平司法鉴定所出具（2015）临鉴字第240号司法鉴定检验报告书，评定刘某某伤残等级为八级，建议自受伤之日起全休180日，受伤后一人护理90日，营养期限90日，预计后段医疗费用10000元（含取内固定费用）。2015年11月4日，刘某某向平江县人民法院起诉要求原告喻某某、曹桂林、方春初承担赔偿责任，经人民法院组织调解，刘某某与原告喻某某、曹桂林、方春初达成调解协议，约定由原告喻某某赔偿刘某某后段医药费、误工费、护理费等各项损失共计人民币80000元（喻某某已垫付的41900元费用不包括在内）。2016年2月26日，原告喻某某向本院起诉要求被告中华联合财保公司承担其合计121900元的损失。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。原、被告对于原、被告之间保险合同成立的事实是无异议的。原告喻某某投保的险种为建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）、建筑工程施工人员身体伤害保险附加意外伤害医疗保险，刘某某属于原告住宅的建筑施工人员，是原被告之间保险合同的承保对象，刘某某受伤也是发生在保险期间内，故被告中华联合财保公司应按保险合同约定承担保险责任。保险单上载明“特别约定：本保单建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）险种仅承担一至七级伤残保障责任，建筑工程施工人员身体伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限”，属于保险公司在保险单上对保险合同中免除保险人责任的条款所作出的提示和说明，在被告中华联合财保公司岳阳中心支公司提交的投保单上，同样有与保险单上内容一致的特别约定，且在投保人声明一栏中有喻某某的签名对此进行了确认，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。原告喻某某未提交证据证明被告中华联合财保公司未履行明确说明义务，因此，根据上述规定，本院认定被告中华联合财保公司已履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。该免责条款对原、被告均发生效力，根据已采信的司法鉴定检验报告书，刘某某伤残等级为八级，不属于建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）险种承担伤残保障责任的范围，故被告中华联合财保公司可免于承担建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）的保险责任，但仍应按保险合同约定承担建筑工程施工人员身体伤害保险附加意外伤害医疗保险的保险责任，刘某某受伤后用去前期医疗费21478.01元，后段医疗费10000元，合计31478.01元，按照保险单上特别约定中“建筑工程施工人员身体伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限”的约定，被告中华联合财保公司应承担的保险责任为31478.01元－100元（免赔额）=31378.01元×80%（免赔率）=25182.408元，超出建筑工程施工人员身体伤害保险附加意外伤害医疗保险每人20000元的限额，故被告中华联合财保公司应按20000元承担保险责任。原告喻某某主张投保单上并非自己亲笔签名，而是其妻子吴任英代为签字，本院认为，根据原告喻某某庭审中的陈述，原告喻某某是委托其妻子吴任英和表姐黄彩霞代为办理保险，吴任英代原告喻某某在投保单上签字后，原告喻某某未向被告中华联合财保公司做出否认的表示，且缴纳了900元保险费，根据《中华人民共和国民法通则》第六十六条第一款中的规定：“本人知道他人以本人名义实施民事行为而不作否认表示的，视为同意”，故应视为原告喻某某同意其妻子吴任英代为实施民事行为，原告喻某某的抗辩理由不成立，本院不予支持。被告中华联合财保公司主张原告是投保人，不是被保险人，不享有保险金请求权，主体不适格，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款：“被保险人是指其财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”其中“投保人可以为被保险人”不能简单的理解为投保人可以作为保险合同中的被保险人为自己投保，法律意义上的“被保险人”也不能简单的就仅限于保险单上的被保险人，应当结合法律规定和案件具体情况来认定被保险人的范围。本案中，原告喻某某为从事其房屋建筑施工的人员购买保险，目的是为了在发生保险事故后，获得保险赔偿，从而减轻自己的经济赔偿责任，因此，原告喻某某的真实意思是自己为自己投保，自己作为受益人。且原告喻某某与刘某某已经就受伤损失赔偿一事达成民事调解协议，并经法院正式法律文书予以确认，无论原告喻某某是否已经实际履行赔偿义务，刘某某的损失赔偿责任义务人已经得到了确定，综上，原告喻某某可以作为本案中的被保险人享有保险金请求权，被告中华联合财保公司的抗辩理由不成立，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十七条、《中华人民共和国民法通则》第六十六条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司在建筑工程施工人员身体伤害保险附加意外伤害医疗保险责任限额内赔偿原告喻某某人民币20000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。上述赔偿款项限在本判决生效后十日内履行。(收款人：平江县国库集中支付局，账号：xxx，开户行：湖南平江汇丰村镇银行有限责任公司，行号：xxx，汇款时请写明案号、原、被告名称)。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2768元，减半收取1369元，由原告喻某某承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。（本页无正文）审判员  林雄文二〇一六年四月一日书记员  刘咏冬