北京市丰台区人民法院
民 事 判 决 书
2015年丰民初字第14999号
原告：左少平，男，1960年10月29日出生，汉族，无业，住河北省保定市唐县长古城乡左北京村五区。
原告：左敬涛，男，1983年8月2日出生，汉族，鞍山钢铁集团鲅鱼圈分公司炼胶部职员，住辽宁省营口市鲅鱼圈区。
原告兼左少平、左敬涛委托诉讼代理人：左敬娜，女，1986年2月19日出生，汉族，北京麦迪卫康广告有限公司职员，住河北省保定市唐县长古城乡左北京村五区。
原告左敬涛、左敬娜委托诉讼代理人：韩红星，北京市未名律师事务所律师。
被告：首都医科大学附属北京佑安医院，住所地北京市丰台区右安门外西头条*号。
法定代表人：李宁，院长。
委托诉讼代理人杨宇，男，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
被告：保定市传染病医院，住所地河北省保定市东风东路***号。
法定代表人：陈振怀，院长。
委托诉讼代理人：李福建，男，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：尹希华，河北亚华律师事务所律师。
原告左少平、左敬涛、左敬娜与被告首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称佑安医院）、被告保定市传染病医院（以下简称传染病医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告左敬涛，原告左少平委托诉讼代理人兼原告左敬娜及左敬涛、左敬娜委托诉讼代理人韩红星，被告佑安医院委托诉讼代理人杨宇，被告传染病医院委托诉讼代理人李福建、尹希华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
左少平、左敬涛、左敬娜向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告赔偿原告医疗费用94379.32元，误工费12000元、住院伙食补助费840元、陪护费22668.8元、丧葬费44352元、营养费1600元、住宿费2520元、交通费11672.16元、精神损害抚慰金240000元、死亡赔偿金998496元，上述费用均是按照80%的比例主张，鉴定费18000元及诉讼费由被告承担。事实和理由：患者李振坤（左敬娜、左敬涛之母，左少平之妻）于2015年3月30日因药物性肝损害、支气管内膜结核、继发性肺结核入住传染病医院。在停结核药开保肝治疗11天后，4月9日-4月13日复治结核病，由于医院盲目增加用药剂量，没有密切监测肝功能的变化，导致患者发生急性肝衰竭。4月17日转院到河北医大三院肝病感染病分院，因病情危重，又于5月11日转院到佑安医院。在佑安医院治疗肝病期间，医院违反用药规范，给已经肝脏衰竭的患者使用了维生素K1，而该药物说明书明确记载：“严重肝脏疾患或肝功不良者禁用”，同时佑安医院在对重症肝衰竭患者的治疗上过于保守，没有采取更积极有效的治疗手段，使患者肝脏功能不断恶化。传染病医院和佑安医院的一系列过错，导致患者最终于6月2日病逝。综上，传染病医院和佑安医院存在治疗方案错误、没有密切监测肝功变化、侵犯患者家属知情权等过错，二被告应当承担赔偿责任。
佑安医院辩称，我们的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，不应该承担赔偿责任。
传染病医院辩称，一、原告所述事由与事实不符，我院及医务人员在诊疗过程中无过错行为，我院根据《临床诊疗指南》、《临床用药须知》等规定分步骤采取了治疗措施，也已履行了向患者及其家属说明患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等义务，且我院及医务人员在诊疗活动中已尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务。二、原告的诉讼请求无事实和法律依据。原告的诉讼请求均是建立在我院存在侵权行为，且侵权行为与损害后果存在因果关系的基础上。本案中并不存在该基础，患者的过世是由其自身所患疾病类型，自身注意义务不够以致发现病情较晚，且没有一直住院治疗（期间反复住院、出院）和现有的医疗水平无法诊疗所造成的，与我院无关，因而原告的诉讼请求不能成立。综上，我院的医疗行为与患者死亡之间没有任何因果关系，请求法院依法判决驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
李振坤为左少平之妻，左敬涛和左敬娜之母。2015年3月30日至2015年4月17日，李振坤在传染病医院住院18天，入院诊断：1、继发性肺结核双侧涂（一）初治；2、支气管内膜结核；3、药物性肝损害。出院诊断：1、急性肝衰竭；2、继发性肺结核双侧涂（一）初治；3、支气管内膜结核；4、肠道感染。
2015年4月17日至2015年4月25日，李振坤在河北医科大学第三医院河北省骨科医院（以下简称河北骨科医院）住院，入院诊断：1、急性肝衰竭肝性脑病；2、肺部感染不除外；3、肺结核。出院诊断：1、急性肝衰竭肝性脑病电解质紊乱低钾血症；2、肺部感染；3、肺结核。2015年5月1日至2015年5月11日，李振坤再次在河北骨科医院住院，出院诊断：1、急性肝衰竭肝性脑病电解质紊乱低钾血症；2、肺部感染；3、肺结核。
2015年5月11日至2015年5月14日，李振坤在佑安医院住院3天。2015年6月2日，李振坤在家中死亡。
在本案审理过程中，应原告申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心对二被告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定。2018年3月29日，该鉴定中心出具鉴定意见：传染病医院对李振坤的诊疗行为存在医疗过错，医方过错系导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因，结合后续诊疗过程连续性、院外死亡等情况，建议医方过错与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。佑安医院对李振坤的诊疗行为未见明显医疗过错。原告支付鉴定费18000元。原告认为鉴定意见确定的传染病医院的责任过低。传染病医院认为其无过错，佑安医院认可鉴定意见。
传染病医院申请鉴定人出庭，就鉴定人是否是结核专业专家；如何检测肝功能才算检测到位、风险预见足；如何治疗才算用药指征严格；如何认定医方未严格、规范履行告知义务；如何认定医方过错与患者死亡后果之间因果关系介于同等至主要之间进行询问。鉴定人答复：一、本案鉴定人均具有合法资质，鉴定过程中邀请了结核科、肝病科、药理学等相关领域专家进行了咨询，鉴定意见由鉴定人负责，程序合法。二、2015年4月9日恢复强化抗结核治疗方案后，被鉴定人用药期间肝损害症状逐渐明显、加重，医方给予对症、逐渐停药，提示医方对肝损害患者恢复抗结核药物治疗后可以引发药物性肝衰竭的认识不充分，相关临床治疗经验欠缺，风险预见性不足。三、抗结核药物治疗所致DILI患者恢复抗结核用药的严格用药规范为：1、肝功能恢复后继续抗结核用药；2、肝功能恢复中恢复抗结核用药指征：根据肝损伤程度和相关危险因素以及结核病严重程度，序列恢复用药（先用肝功能损害轻的药物，根据肝功能检测情况序列恢复肝损害较重的抗结核药物）。分析传染病医院在患者第二次住院期间的治疗过程，认为患者4月9日恢复抗结核治疗前肝功能并未恢复，4月9日查房记录提示根据医方胸CT所见考虑肺内病变较前变化不大，提示结核病情稳定，患者4月9日恢复抗结核治疗方案并未考虑药物肝脏损害毒性大小，未进行用药风险评估，有序恢复使用一线抗结核药物或调整肝损害毒性较大的药物，如改二线毒性较小的药物治疗方案，医方用法用量不合理，联合用药不合理。四、医患双方对2015年4月14日医方是否“告病危”以及家属拒签等事实争议性问题需双方向法庭举证说明，但现有材料中，医方4月15日病重通知书缺失，4月14日谈话记录和病危通知单实际签署日期并非当日，而是4月17日，病重、病危通知顺序不当，均可提示医方“未严格、规范履行告知义务”。五、本例患者死后未行尸体解剖，未获得准确的死亡原因，客观上对患者死亡原因的准确判断存在一定影响。但根据现有鉴定材料，患者抗结核治疗后药物性肝损害诊断明确，第二次抗结核用药后病程迅速进展至药物性肝衰竭事实明晰，2015年5月14日出院时临床检验指标客观上提示患者病情危重，预后凶险，肝功能储备极度不良，综合分析认为，患者“急性肝衰竭肝性脑病三期腹水腹腔感染双侧胸腔积液继发型肺结核支气管结核肺部感染”可以导致死亡。综上所述，患者抗结核药物治疗2个月左右发现肝功能异常，传染病医院给予停抗结核药物并予以保肝治疗后10余天，予第二次抗结核药物治疗，其用药指征把握不严格，用药风险预见不足，防范监测不到位，治疗方案不规范，告知义务履行不严格。综合考虑患者原发疾患（结核）、医疗风险、个体差异、医方过错、医院级别等因素分析认为，本例患者具有发生抗结核药物性肝损伤的个体危险因素，医方过错系导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因。根据患者急性肝衰竭的病情并结合其后续诊疗过程连续性、院外死亡等情况，建议医方过错与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。由于患者治疗过程中存在诊疗欠连续的问题，理论上不能完全排除可能对患者治疗效果存在一定影响，但根据患者转院前临床症状和体征，转院后治疗情况，提示患者预后极差，死亡率极高，故最终建议因果关系类型介于同等至主要之间。
李振坤自付住院费的总额为163112.49元，大病保险报销48239.42元，其另主张门诊医疗费2480.86元，但未提交对应的病历。
原告提交了传染病医院开具的救护车票据，金额为1200元。另提交了部分火车票及出租车票据。原告提交了救护车收据5张，金额共计8150元。
李振坤为农业户口，原告提交了营口市鲅鱼圈区红海办事处平安社区居民委员会出具证明，其中载明李振坤于2013年3月至2015年1月居住在鲅鱼圈区红海办事处平安社区鞍钢公寓311-1-502。唐县长古城镇左北京村村民委员会开具证明载明李振坤于2013年3月至2015年1月期间跟随儿子左敬涛在辽宁营口鲅鱼圈居住。原告另提交了左国平出具的证明，载明其于2013年3月至2015年1月给李振坤看家，每月150元，其租种李振坤家4亩地，每年年底结算800斤小麦。原告提交了左敬涛的房屋买卖合同及房款发票。辽宁省营口市鲅鱼圈区熊岳华晟诺贝尔装饰材料商行出具证明载明李振坤在2013年9月至2014年12月期间在该店工作，从事理货及保洁工作，月薪1200元。
原告主张三人的误工费，唐县长古城镇左北京村村民委员会开具证明载明左少平为建筑施工员，月收入7500元。自2015年4月15日至2015年6月15日，由于李振坤生病住院，左少平不能外出务工。
北京麦迪卫康广告有限公司开证证据载明左敬娜自2012年8月22日入职以来，一直在该公司工作，月工资约13000元。2015年4月17日至2015年6月24日，因照顾母亲，未到公司上班，因此未发放工资。鞍山钢铁集团公司鲅鱼圈分公司炼焦部出具证明载明左敬涛自2007年7月1日入职以来一直在该单位工作，担任倒班作业长职务，月薪平均为8630元，因母亲生病于4月16日至6月15日请假未能上班，单位仅支付基本岗薪每月2391元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定意见认定传染病医院对李振坤的诊疗行为存在医疗过错，医方过错系导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因，建议医方过错与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。原告和传染病医院不认可该责任认定，但未提供相反的证据予以反驳，鉴定人对传染病医院的质询作出了合理的解答，故本院对鉴定意见予以采纳。本院酌情确定由传染病医院承担75%的赔偿责任。
原告请求佑安医院承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。关于原告的合理损失，医疗费由本院确定为114873.07元，原告主张的门诊费，未提交对应的病历，本院不予支持。住院伙食补助费由本院计算为1050元。营养费由本院酌定为2000元。原告主张护理人员住宿费，依据不足，本院不予支持。原告主张的陪护费由本院根据其举证情况酌定为4600元。其主张的家属误工费与陪护费重合的部分，本院不再支持，误工费由本院根据其举证情况酌定为2100元。原告提交的救护车收据，并非正式票据，交通费由本院根据其提交的正式票据及李振坤就医时间、地点、人数、次数酌定为4000元。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。故丧葬费和死亡赔偿金按照河北标准计算。死亡赔偿金按照农村标准还是城镇标准计算应该综合考虑被侵权人的住所地、经常居住地、主要收入来源地等综合考虑，本案原告主张按照城镇标准计算死亡赔偿金，证据不足，本院按照农村标准计算。上述经法院确定的费用，传染病医院按照75%的比例进行赔偿。原告主张精神损害抚慰金，符合法律规定，本院予以支持，其主张的数额过高，本院予以调整。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
一、保定市传染病医院于本判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜医疗费86154.8元。
二、保定市传染病医院于本判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜误工费1575元。
三、保定市传染病医院于本判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜住院伙食补助费787.5元。
四、保定市传染病医院于本判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜陪护费3450元。
五、保定市传染病医院于本判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜丧葬费22410元。
六、保定市传染病医院于本判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜营养费1500元。
七、保定市传染病医院于本判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜交通费3000元。
八、保定市传染病医院于本判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜死亡赔偿金193215元。
九、保定市传染病医院于本判决生效之日起十日内赔偿左少平、左敬涛、左敬娜精神损害抚慰金75000元。
十、驳回左少平、左敬涛、左敬娜其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费17400元，由左少平、左敬涛、左敬娜负担12585元（已交纳），由保定市传染病医院负担4815元（于本判决生效之日起七日内交纳）；鉴定费18000元，由左少平、左敬涛、左敬娜负担4500元（已交纳），由保定市传染病医院负担13500元（于本判决生效之日起七日内交纳）；鉴定人出庭费1500元，由保定市传染病医院负担（已交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审 判 长 董利娟
人民陪审员 张克敏
人民陪审员 黄 禾
二〇一八年五月三十一日
书 记 员 何江龙