北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京01民终4470号
上诉人（原审原告）：赵某，女，1965年4月5日出生，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：林平（赵某之夫），住北京市朝阳区。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院，住所地北京市海淀区昌运宫**号。
法定代表人：朱晓全，该院院长。
委托诉讼代理人：李海，男，该院医师。
上诉人赵某因与被上诉人中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院（以下简称空军航空医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第11287号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人赵某及其委托诉讼代理人林平、被上诉人空军航空医院之委托诉讼代理人李海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵某上诉请求：撤销一审判决，依法改判空军航空医院按照40%的责任比例对全额费用予以赔偿，并按照每月7706元的标准赔偿误工费或发回重审。事实和理由：1.空军航空医院的妇产科系对外承包经营，该医院在术前、术中、术后均存在医疗过错，导致我方身体、心理遭受巨大损害，鉴定意见认定空军航空医院过错参与度建议为20%-40%，我方认为其应承担40%的责任比例。2.我方提交了相应证据证明在××公司从事保险代理及在××公司的兼职情况及收入情况，一审按照每月3500元标准计算误工费与我方实际工资相去甚远。
空军航空医院辩称，同意一审判决，不同意赵某的上诉请求和理由。
赵某向一审法院起诉请求：第一、空军航空医院赔偿医疗费72353.67元、误工费842601.7元、住院伙食补助费1800元、营养费1800元、护理费8503元、交通费6921元、残疾赔偿金458200元、精神抚慰金100000元。上述费用中40%应该由空军航空医院承担，故空军航空医院应承担的总额为596871.75元；第二、空军航空医院负担诉讼费、鉴定费。
一审法院认定事实：赵某因“月经紊乱并发现盆腔包块2年”于2011年6月28日至2011年7月1日入院，出院诊断：子宫多发肌瘤、子宫内膜单纯性增生、贫血、左侧外阴前庭大腺囊肿、慢性宫颈炎、双乳腺增生。出院建议：继续抗贫血治疗、月经期过后返院手术。2011年10月15日至2011年10月26日再次因“月经紊乱并发现盆腔包块2年”住院治疗，术前诊断：1、子宫内膜单纯性增生；2、子宫多发肌瘤；3、贫血；4、左侧外阴前庭大腺囊肿；5、慢性宫颈炎；6、双侧乳腺增生；7、恶性肿物待除外。2011年10月18日行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术+外阴巴氏腺囊肿开窗造口术。出院建议：1、自手术之日起全休45天，半休3月，免重体力劳动半年；2、禁房事、盆浴；3、术后45天返院复诊；4、不适随诊。
2011年11月30日，赵某在空军航空医院进行彩超超声检查，检查部位：子宫、附件、盆腔，结论：子宫全切除术后，右附件区不规则条状无回声，建议随访。左卵巢囊肿，符合良性改变，建议随访。
2012年4月11日，赵某在空军航空医院进行彩超超声检查，检查部位：子宫、附件、盆腔，结论：右附件区条状无回声，考虑输卵管积水，建议进一步检查。左卵巢内无回声，考虑卵巢囊肿，建议随访。
2013年8月14日，赵某在北京市朝阳区望京社区卫生服务中心进行超声检查，部位：腹部、妇科，超声提示：左肾积水、左侧输尿管上段扩张、子宫切除术后、右侧附件区无回声（囊肿可能）。
2013年11月29日，赵某在北京市朝阳区望京社区卫生服务中心进行超声检查，部位：泌尿系，超声提示：左肾积水、左侧输尿管扩张。
2013年12月18日，赵某在北京大学第一医院进行CT影像检查，检查项目：泌尿系CT增强，印象：…左输尿管下段梗阻，继发左肾、左输尿管扩张积水。左肾萎缩，周围炎性瘢痕压迫所致？左侧卵巢囊肿压迫？…
2013年12月24日赵某在北京大学第一医院进行核医学科肾动态显像检查，检查结论：1、未见明确有功能左肾。2、右肾血流灌注和功能均正常；右侧上尿路引流通畅。
赵某因“腰部酸胀不适4月余，加重半个月”于2013年12月26日至2013年12月31日入住空军航空医院，入院诊断：1、左输尿管下段梗阻；2、左肾重度积水；3、左肾萎缩；4、子宫全切术后；5、左侧卵巢囊性占位：囊腺瘤？巧克力囊肿？诊疗经过：入院后化验血、尿、便常规、凝血六项、生化、电解质、肿瘤全项正常，血型A（+）。入院后患者到北京大学第一医院行肾动态核素检查示：左肾无功能。患者及家属要求办理出院，到人民医院住院进一步治疗。
赵某因“体检发现左肾积水4个月”2013年12月31日至2014年1月16日在北京大学人民医院住院治疗，于2014年1月3日行输尿管镜检查（），经皮肾造口术（）；于2014年1月8日行输尿管-
膀胱吻合术（左侧），输卵管病损切除术（右侧）。出院医嘱：定期复查随诊，不适及时就诊，术后1-2月拔除输尿管支架管，休息两周。出院诊断：1、输尿管狭窄；2、子宫术后。
2014年7月11日，赵某在北京市朝阳区望京社区卫生服务中心进行超声检查，部位：腹部、妇科，超声提示：左肾体积稍小、子宫切除术后。
应赵某申请，法院依法委托北京民生物证科学司法鉴定所就空军航空医院对赵某的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。赵某交纳鉴定费10000元。北京民生物证科学司法鉴定所作出京民司鉴[2015]临鉴字第221号司法鉴定意见书，分析说明如下：
（一）关于患方诊疗过程及损害后果的确认
患方2011年10月18日因子宫内膜增生及肌瘤增长在医方处行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术+左侧外阴前庭大腺囊肿开窗造口术。术后两次于医方处复查盆腔超声提示输卵管积水，左卵巢囊肿。自2013年8月起多次于北京市朝阳区望京社区卫生服务中心、北京大学第一医院行超声及影像学检查，提示左输尿管梗阻，继发左肾、左输尿管扩张积水。至2013年12月行肾动态显像报告：左肾无功能。于2014年1月行左侧输尿管-
膀胱吻合术、右侧输卵管病损切除术。2014年7月超声显示，左肾萎缩，皮质变薄。
结合患方各项检查结果，可认定患方左肾已处于基本无功能状态。
（二）医疗过错因果关系及责任程度鉴定
1、患方所患“子宫内膜单纯性增生和子宫多发肌瘤”，临床诊断明确。医方所行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，具有明确的手术适应症，临床治疗方案符合患方实际病情，未见有明显违规医疗行为。
2、查验手术知情同意书，医方已将“术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）”作为“术中、术后可能出现的意外及并发症”的风险告知了患方并经患方签字确认。根据出院病历记载，医方告知患方“术后45天返院复诊、不适随诊”。医方于术前及出院建议中已履行了必要的告知义务。
3、患方于术后发生输尿管梗阻，与手术操作过程中多种因素有关，如机械性误伤、热能损害、瘢痕粘连等。医方在术前未能形成针对此并发症的具体防范预案，术中未见有对输尿管等重要器官进行保护的相应措施，存在履行医疗风险最小化义务不到位的医疗过错。
4、医方在术后的两次复查中，仅行子宫、附件及盆腔超声检查，未对输尿管、双肾情况进行必要复查。同时亦未告知患方进行相应检查，医方在防范术后发生并发症上采取的措施不力，存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。
综上所述，医方的上述两项医疗过错与患方目前输尿管梗阻致左肾功能基本丧失存在一定因果关系。
输尿管损伤属腹腔镜下盆腔手术的并发症之一，考虑到当前医疗手段的局限和手术并发症难以完全避免的风险，医方在损害后果中应承担部分责任，过错参与度建议为20%-40%。
鉴定意见：医方的诊疗行为存在履行医疗风险最小化义务不到位和未尽到必要的注意义务之医疗过错，在导致患方输尿管梗阻，左肾功能丧失的损害后果中，医方应承担部分责任，过错参与度建议为20-40%。
赵某与空军航空医院对上述鉴定意见书均持异议，均提交鉴定异议书。北京民生物证科学司法鉴定所针对异议分别出具京民司鉴[2016]函临字第101号、京民司鉴[2016]临函字第102号异议回复函。
应赵某申请，法院依法委托北京民生物证科学司法鉴定所对赵某的伤残等级、后续治疗（包括换肾）费用、护理依赖等级程度进行鉴定。鉴定过程中，赵某撤回了除伤残等级以外的其他鉴定内容。北京民生物证科学司法鉴定所作出京民司鉴[2016]临鉴字第411号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人赵某左肾损伤评定为七级残疾。赵某交纳鉴定费2250元。
就主张的医疗费，赵某提交了大量票据，其中包括2014年至2018年1月29日首都医科大学附属北京中医医院、北京市朝阳区望京街道望京西区三区社区卫生服务站、北京大学人民医院门诊收费票据及处方、挂号单等；入院时间为2011年6月28日的空军航空医院病人费用清单、结算日期为2011年10月27日空军航空医院住院费用核对清单、结算日期为2013年12月31日空军航空医院住院费用核对清单、2013年12月31日至2014年1月16日北京大学人民医院（北京大学第二临床医学院）北京市医疗保险住院费用清单、2013年8月至12月北京大学第一医院北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据核对证明。空军航空医院对上述2014年至2018年1月29日首都医科大学附属北京中医医院、北京市朝阳区望京街道望京西区三区社区卫生服务站、北京大学人民医院门诊收费票据及处方、挂号单真实性无异议，但对部分票据关联性提出异议，且数额应扣除医疗保险部分，且赵某定残后医疗费应不予支持。空军航空医院对赵某提交的入院时间为2011年6月28日的空军航空医院病人费用清单、结算日期为2011年10月27日空军航空医院住院费用核对清单、结算日期为2013年12月31日空军航空医院住院费用核对清单、2013年12月31日至2014年1月16日北京大学人民医院（北京大学第二临床医学院）北京市医疗保险住院费用清单、2013年8月至12月北京大学第一医院北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据核对证明均不予认可，称应提供原始票据。
经法院核实，上述票据自费费用共计27150.06元(已扣除报销部分，另2011年6月28日至7月1日费用发生于本案所涉手术前，不应属于本案费用范畴)。
就误工费，赵某表示其主张的误工费由三部分组成：
第一，赵某称其原系××公司经纪人，现无法提供近三年平均工资，现主张按照北京上年度金融业年平均工资248320元计算，主张误工期自2013年12月26日至2016年11月17日，248320元÷360天*（360天*3年-39天）=718059元。赵某称因身体原因于2015年4月13日离职，并提交保险代理人员离司审批表、××公司业务人员申请单6张、北京市朝阳区望京社区卫生服务中心诊断证明书26张、北京中医医院诊断证明书7张。经查，上述北京市朝阳区望京社区卫生服务中心诊断证明书、北京中医医院诊断证明书中载明病休期间自2014年4月28日至2015年4月5日。空军航空医院对上述保险代理人员离司审批表、××公司业务人员申请单真实性均不予认可，无公章；称上述诊断证明书中部分所载病因如腰间盘突出、腰痛、上呼吸道感染、牙周病等与本案无关，不予认可，且赵某应至原诊医院开具证明。空军航空医院对上述误工期持异议，表示赵某未提交劳动或劳务合同、无工资单或完税证明。
第二，赵某称其在××公司从事兼职业务，每月月工资3400元，误工期自2013年12月26日至2016年11月17日，3400元÷30天*（360天*3年-39天）=117980元。并提交2015年5月16日××公司出具的个人收入证明、2017年3月22日××公司出具的证明。空军航空医院对上述证据真实性及关联性均不予认可，无相应工资单和纳税证明。
第三，赵某称为完成保险公司业绩，曾出资为他人购买保险，后办理了退保，共计6562.7元；提交××公司电子保单凭证、发票、银行明细。空军航空医院对上述证据真实性、关联性均不予认可，保险公司业务往来与本案无关。
就住院伙食补助费，赵某主张共计住院36天，按每日50元标准计算，共计1800元。空军航空医院对此未提出异议。
就营养费，赵某主张共计住院36天，按每日50元标准计算，共计1800元。空军航空医院称营养费需要医生提供证明，但赵某没有营养证明，不应支持。
就护理费，赵某主张系由其配偶林平进行护理，护理期为住院期间36天，根据北京上年度职工月平均工资7086元计算，7086元/月÷30天*（4天+11天+5天+16天）=8503元。经法庭询问，赵某称其无法提供其配偶收入证明。空军航空医院对此持异议，称应提供护理人员误工损失证明，若不能提供则应按北京市护工工资标准每日150-200元计算。
就交通费，赵某提交自2017年1月3日至2018年1月29日北京市出租汽车专用发票27张，共计3982元。空军航空医院对上述2017年1月3日、2017年1月17日、2017年2月1日、2017年2月15日、2017年2月28日、2017年3月14日共计901元的出租汽车专用发票予以认可，对其余票据不予认可，称无法证明系前往医院就诊。赵某提交自行制作的就医公里数明细，主张2011年10月15日至2016年12月19日总计公里数1958.6公里，每公里1.5元。空军航空医院对上述证据真实性不予认可。
就残疾赔偿金，赵某主张按照北京上年度城镇居民人均可支配收入57275元计算。
就精神抚慰金，赵某主张100000元，称本次医疗事故对其造成很大伤害，对身体、对夫妻关系、对家庭都带来伤害；且近年不断掉头发，精神上受到很大伤害。空军航空医院称赵某主张数额过高。
庭审中，赵某主张空军航空医院应按照40%责任比例承担责任。另，赵某称其主张之数据为2016年标准，应按照2017年标准计算，建议法院待新数据公布后再行判决。空军航空医院主张应按20%责任比例承担责任，应按照法院结案时赔偿标准确定赔偿数额。
一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。
北京民生物证科学司法鉴定所系具备鉴定资质的鉴定机构，该中心就本案纠纷作出的两份司法鉴定意见书可以作为本案审理的依据。根据鉴定意见及本案具体案情，法院认为空军航空医院对赵某诊疗过程中存在的医疗过错与赵某的损害后果应具有共同因果关系，并判令空军航空医院应当承担的具体责任比例为30%。根据这一认定，空军航空医院应当向赵某赔偿相应的合理损失，包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金。
就住院伙食补助费，空军航空医院对赵某主张的计算方式予以认可，对此，法院不持异议，故空军航空医院应赔偿住院伙食补助费540元。就医疗费票据，经法院核算赵某自费费用总计27150.06元，故空军航空医院应赔偿8145.02元。就误工费，赵某未提交其在××公司、××公司劳动（劳务）合同、未提交工资发放记录、未提交完税证明，法院现无法认定赵某自述工资标准，故对于其误工费标准法院按照每月3500元的标准予以支持。关于误工期，赵某主张自2013年12月26日至2016年11月17日，虽仅提交上述期间部分医院假条，但鉴于赵某病情，法院对其主张之误工期无异议。故空军航空医院应赔偿赵某误工费36493.97元。就护理费，空军航空医院对赵某主张的护理期予以认可，对此，法院不持异议。赵某未提交护理人员误工证明，故对其主张的护理费日标准，法院不予支持。法院判令护理费按照每日180元的标准计算，故空军航空医院应赔偿护理费1944元。就营养费，赵某虽未提交相关医嘱，但考虑到赵某损害后果，法院认为赵某确有加强营养补充的必要。法院对赵某主张的营养标准每日50元，不持异议；赵某主张营养期即住院期间36天，应将2011年6月28日至7月1日予以扣除，故法院认定营养期为32天；故空军航空医院应赔偿赵某营养费480元。就交通费，对于空军航空医院认可的6张出租车票据，法院不持异议。对于赵某提交的其余21张出租车票据，空军航空医院对上述票据均不予认可。经法院核实，上述票据分别发生于21天，出租车集中为3辆即×××、×××、×××，时间均为3小时左右，法院对空军航空医院的意见予以采信。考虑到赵某的实际就医情况、损害后果，法院酌定空军航空医院应赔偿赵某交通费2000元。就残疾赔偿金，经法院根据赵某的伤残等级结合空军航空医院的责任比例具体核算，应为137460元。就精神损害抚慰金，考虑到赵某的损害后果，法院酌定空军航空医院赔偿赵某精神损害抚慰金40000元。综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院于判决生效后七日内向赵某赔偿医疗费8145.02元、住院伙食补助费540元、营养费480元、护理费1944元、交通费2000元、误工费36493.97元、残疾赔偿金137460元、精神损害抚慰金40000元，共计227062.99元；二、驳回赵某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，空军航空医院没有提交新证据。赵某提交证据一、收入证明1份，证据二、完税证明（其称是在××公司收入的完税证明）9张，证明其收入情况及在××公司工作的情况。空军航空医院质证称，对证据一的真实性、关联性和证明目的均不认可，对证据二的真实性认可，关联性和证明目的不认可。本院认为根据赵某提供的完税证明，可以证实其完税情况。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，赵某称其自2015年4月15日自××公司退休，自2015年5月开始领取养老金。其提供的完税证明中数据截止到2015年4月，该月纳税金额为428.96元。
本院认为，本案二审争议焦点在于：一、一审法院认定空军航空医院承担的责任比例是否适当；二、关于赵某误工费数额的认定是否正确。
关于一审法院认定空军航空医院承担的责任比例是否适当的问题。应赵某申请，经一审法院依法委托，北京民生物证科学司法鉴定所就空军航空医院对赵某的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定并出具了相应的鉴定意见书。此次鉴定程序合法，鉴定人员具备相应资质，鉴定意见书的效力符合法律规定，应予以采信。鉴定意见书认定，医方的诊疗行为存在履行医疗风险最小化义务不到位和未尽到必要的注意义务之医疗过错，在导致患方输尿管梗阻，左肾功能丧失的损害后果中，医方应承担部分责任，过错参与度建议为20-40%。一审法院根据鉴定意见及本案的具体案情，认定空军航空医院就赵某的损失承担30%的责任并无不当。
关于误工费的认定问题。误工费是当事人因受到人身损害无法正常工作进而造成收入减少的损失。误工费的决定因素主要包括两点：一是误工时间，二是该段时间内减少的损失数额。本案二审中，双方当事人对误工时间系自2013年12月26日至2016年11月17日不存在争议。故关于误工费争议的焦点在于该期限内赵某因误工产生的收入减少数额。赵某称其在该时间段内有两份工作：一是在××公司做经纪人，二是在××公司从事兼职业务。对于其第二份工作，赵某未提供相应的劳动（劳务）合同、工资发放（领取）记录等充分证据，故对于其因此次人身损害造成的该份工作工资的减少，本院不予支持。对于其第一份工作，赵某在二审中提交了相应的完税证明，并主张完税证明中所交纳的税就是在××公司所得的劳务报酬所得税。自2013年12月26日至2015年4月之间，从完税证明来看，赵某因误工减少的收入远低于3500元，鉴于空军航空医院未提出上诉，本院对一审法院认定的2013年12月26日至2015年4月之间的误工费数额不作调整。关于2015年5月至2016年11月17日之间的误工费，赵某称其自2015年4月15日自××公司退休，赵某对于其退休后又因此次人身损害造成何种误工收入的减少未提供证据加以证明，该阶段的误工费标准，一审法院亦认定为每月3500元，同样鉴于空军航空医院未提出上诉，本院对一审法院认定的2015年5月至2016年11月17日之间的误工费数额不作调整。赵某上诉要求按照北京市最近三年平均工资或北京市相同或相近行业2016年度职工平均工资标准认定其误工损失缺乏事实依据，本院不予支持。
综上，赵某的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2984元，由赵某负担（已交纳2703元，余款于本判决生效后七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈立新
审 判 员 汤 平
审 判 员 赵小军
二〇一八年七月二十七日
法官助理 黄慧婧
书 记 员 谢冰伦