北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海民初字第8862号
原告杨X1，男。
身份证号：×××
原告杨X2，女。
身份证号：×××
原告何X1，男。
身份证号：×××
原告郜X，女。
身份证号：×××
四原告共同委托代理人李洪奇，北京市大成律师事务所律师。
被告中国人民解放军海军总医院，住所地北京市海淀区阜成路*号。
编号：E1303164
法定代表人钱阳明，院长。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人张鹏，男，该医院助理员，住该院宿舍。
原告杨X1、杨X2、何X1、郜X与被告中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨X1、何X1、郜X及四原告委托代理人李洪奇，被告海军总医院之委托代理人赵波、张鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
杨X1、杨X2、何X1、郜X诉称，2012年5月3日早晨6：00，患者何X晨起时在家中摔倒后，6：30被送至海军总医院急诊室，急诊行头部CT检查后患者于7：30被收入神经外科监护室（证据一），神经外科医务人员仅仅看过CT软组织窗片子，便告知家属颅脑外伤不重、骨折不严重、颅内出血不多，考虑脑血管畸形引起出血；估计出血可自行停止，建议观察并申请CTA。患者家属9：00到CT室登记预约CTA，申请单写了”急”，登记室人员未按照急诊对待，经过患者家属恳求，预约到11：00。11：30在对患者行CTA检查后，发现患者颅内严重出血、中线严重偏移、脑疝、无脑血管畸形。13：00患者被送入手术室，并于16：00手术结束，回重症监护病房。术后，患者一直处于深昏迷状态，曾出现过一次癫痫发作。术后一周患者尚有病理反射，之后因呼吸循环中枢衰竭，于5月30日下午死亡（证据二）。我们认为：海军总医院医务人员在对患者何X的疾病进行诊断、治疗的过程中，违反医疗诊疗规范，对患者疾病诊断错误、病情严重性估计不足、用药不当、未及时处理患者病情、延误患者的疾病治疗。一、CT检查未出骨窗像，造成误诊和误治。根据《卫生部办公厅关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科等11个病种临床路径的通知》规定，针对创伤性急性硬脑膜下血肿，头颅CT扫描（带骨窗像），是诊断的主要依据。患者入院行急诊头部CT后，医务人员在未见骨窗片便对患者进行诊断，考虑是颅内血管病变引起晕厥后继发颅脑外伤，造成了误诊，以致于对患者病情的严重性造成错误评估，直接导致未及时手术而发生脑疝。二、海军总医院违反诊疗规范及甘露醇药品说明书，违法用药。患者在住院后无颅内压监测情况下即使用甘露醇注射液治疗。可能引起颅内再出血，直接影响预后。根据《颅脑创伤临床救治指南》（江X.56页）使用甘露醇脱水的指征为：当颅脑创伤患者的颅内压达到20-25mmhg时，应开始降颅压治疗，当颅压﹤20mmhg，不应该常规使用脱水治疗。根据《颅脑创伤临床救治指南》（江X.129页）在颅内压监测前使用甘露醇的指征是患者出现天幕裂孔疝或脑创伤后脑水肿所致的神经功能受压。根据甘露醇注射液药物说明书中［禁忌症］中明确规定：颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外；甘露醇属于禁忌症，不应当使用（证据三）。三、海军总医院医务人员违反医院管理制度、未及时发现脑疝形成。1、卫生部医管司修订的《医院工作制度与人员岗位职责》（2011版）医学影像科（室）工作制度中明确规定了急诊患者随到随检即时报告的制度，但被告并未按照规定对CTA申请单上表明”急”字样的患者进行及时检查，违反了医院工作制度。海军总医院医务人员未及时对患者进行检查的行为导致了颅内出血加重未被及时发现，未及时手术而发生脑疝。2、因患者就诊及时，颅脑CT拍片早，出血量开始较少。海军总医院本应当密切观察病情变化，动态CT检查以确定颅内出血是否停止。实际上颅内一直在出血，而未及时行动态CT检查。观察病情只交给护士完成，9：00至11：20出现再昏迷期间无医生观察病情。患者到CT室检查也无医生陪同，造成脑疝发现晚，处理不及时（脑疝的处理应当增分夺秒），影响预后。3、《临床诊疗指南-
神经外科学分册》第二章硬脑膜外血肿的治疗原则规定对于此疾病”若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗”（硬脑膜下血肿的治疗原则同硬脑膜外血肿）以及该临床诊疗指南第二章中关于颅脑损伤接诊处置中”解除脑疝”的重要救治原则。患者于2012年5月3日11：30CTA检查后发现患者意识障碍加重，呼之不应，左侧瞳孔增大，继而出现右侧瞳孔变大，对光反射消失（证据四），头颅CT提示颅内出血加重、脑疝，依照临床治疗规范应无需等待立即行手术治疗，但是被告医务人员拖延治疗直到12：50才对患者进行皮试后接离监护室，手术时间在13点以后，其行为违反了临床治疗规范（卫生部关于急诊手术规定中强调：脑疝一旦发现应当立即手术），脑疝发生后未及时手术，直接导致患者生命中枢受压迫时间长，最后引起循环呼吸中枢衰竭而死亡。四、海军总医院对可能发生脑疝情况，手术准备不充分、抢救不及时。院方本应判断出外伤引起的重型颅脑损伤随时可能发生脑疝，应当在严密观察病情变化的同时做好术前准备，而实际上在患者入院到发生脑疝的3个多小时内没有行备皮、皮试、置管等术前准备。直至发生脑疝以后被告方将患者送回神经外科监护病房才行术前准备工作。也直接导致抢救脑疝时间的拖延（证据五）。五、海军总医院未依照神经外科手术常规在术后对患者使用癫痫药物，防止外伤性癫痫发作。根据人民卫生出版社《外科学》（第六版）第272页关于脑损伤术后对症治疗和并发症处理的说明，”任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。”（证据六）鉴于，患者何X第一次入院记录中明确诊断其左侧额颞顶硬膜下血肿、左侧额顶硬膜外血肿（证据七），故而，对何X这样在术后有极大癫痫发生率的患者，医务人员应预防性的给予相应的药物治疗。同时，《卫生部办公厅关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科等11个病种临床路径的通知》中也规定了硬膜下血肿和硬膜外血肿术后酌情应用抗癫痫药。但是医务人员未遵守相关的临床治疗规范，未给予患者何X预防性应用癫痫药，致使患者于5月3日22：30手术结束后6.5小时，发生了癫痫一次（证据八），影响其术后的预后。六、海军总医院医务人员侵犯患者家属知情权。患者入院后使用风险极大的甘露醇、保守治疗过程中存在随时发生脑疝危及生命等情况均未告知家属。患者于5月3日11：30确诊脑疝，海军总医院医务人员未报病重及病危，2012年5月4日上午10点多才报危病员通知（证据九）。七、海军总医院违反病历书写、管理规范，其行为存在重大过错。1、海军总医院医务人员未根据《病例书写基本规范》第三条规定客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录患者何X入院时，左侧额顶部头皮血肿等外伤情况，也未详尽记录既往史（证据十）。2、在患者住院后，海军总医院医务人员在病历中记录亦与实际情况不符，存在篡改病历情况。医务人员于手术记录中时间是5月3日12：50（证据十一），但护理记录为2012年5月3日12：50还在神经外科监护室行皮试，与实际情况不符（证据十二）。3、住院期间当家属提出封存病历时，海军总医院多处改动病历，出现两份内容不一致的病历。此行为属于《侵权责任法》第五十八条规定的伪造、篡改或者销毁病历资料，其行为依法应推定为存在过错。综上，海军总医院医务人员多次违反法律法规的规定，违反临床诊疗规范，错误诊断患者病情，错误用药、不及时采取相应的治疗措施最终导致了患者死亡的结果，其医疗行为依法存在重大过错且存在依法应推定过错的情况。海军总医院医务人员的行为不但侵害了患者的生命健康权，而且给我们带来了重大精神伤害。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规的规定，为保证我们的合法权益不受侵害，特诉请法院判允我们的诉讼请求。诉讼请求：1、判令海军总医院向我们赔偿医疗费55000元，误工费6410元，护理费8910元，住院伙食补助费1350元，营养费810元，丧葬费34758元，被扶养人生活费131375元，死亡赔偿金806420元，精神抚慰金10万元，共计1145033元，要求海军总医院对上述数额承担40%的赔偿责任，为458013元。2、判令海军总医院承担本案全部诉讼费用和有关鉴定费用。。
海军总医院辩称，第一，医院的诊疗行为符合医学规范，没有过错，患者来我院时医院给予了积极的诊治，整个过程没有任何违反诊疗规范的地方。第二，患者死亡应当是自身疾病因素所致，所以医院不应当承担侵权责任。
经审理查明，何X于2012年5月3日因”摔倒后头痛、恶心2小时”就诊于海军总医院，诊断为重型闭合性颅脑损伤（左侧额颞顶硬膜下血肿、左侧额顶硬膜外血肿、左侧额颞顶骨骨折、左额颞头皮下血肿）。在行CT检查时呼吸、心跳停止，急诊行左侧额颞开颅血肿清除＋去骨瓣减压术。术后无好转，5月30日死亡。何X1和郜X系何X之父母，杨X1系何X之夫，二人婚后生育一女杨X2。杨X1、杨X2、何X1、郜X认为海军总医院对何X的医疗行为存在过错，并申请进行司法鉴定。经本院委托，北京中衡司法鉴定所作出（2014）临床鉴字第021号司法鉴定意见书，分析如下：
（一）关于海军总医院对被鉴定人诊疗行为的评价
1、被鉴定人，于2012年5月3日早晨6点无明显诱因突然摔倒，意识丧失15分钟后，自觉头痛明显，伴恶心、小便失禁。半小时到医方急诊行头部CT检查示：左额颞蛛网膜下、硬膜外出血、左额颞顶骨骨折、脑挫裂伤，急收入院，出现呕吐；体格检查：生命体征基本正常，神经系统体征：嗜睡，言语障碍，颈软，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，四肢肌力检查不能配合，双侧肢体肱二头肌、肱三头肌、膝跟腱反射减弱。双侧Babinski征、Chaddock征阳性；头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下、硬膜外可见高密度影，侧脑室受压变形，中线向右偏移、左侧额颞顶骨骨折。初步诊断重型闭合性颅脑损伤：左侧额颞顶硬膜下血肿、左侧额顶硬膜外血肿、左侧额颞顶骨骨折、左额颞头皮下血肿。给予完善各项常规检查，尼莫地平注射液静点解除脑血管痉挛、甘露醇脱水、补液维持水电解质平衡、预防感染等治疗。向被鉴定人家属交待：”有急诊行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术的可能”。医方诊断基本明确，给予尼莫地平扩血管治疗对脑出血不利，医方存在过错。
2、被鉴定人头部CT检查提示脑出血、左侧额、颞顶骨（跨越颅中缝）骨折，医方考虑：重型闭合性颅脑损伤、左侧额颞顶硬膜下、硬膜外血肿等。但对病情估计不足，没有积极进行术前准备，而是安排被鉴定人行头部CTA检查，待被鉴定人11点30分左右，出现左侧瞳孔散大，继而双侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸浅快，30次／分，急查头颅CT提示左额颞出血加重，中线偏移明显，脑疝。于13：05方行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术抢救生命；被鉴定人术后没有恢复，与手术时机有关，医方存在不足。
（二）关于中国人民解放军海军总医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析
被鉴定人因自己摔倒，致左额颞蛛网膜下、硬膜外出血、左额颞顶骨骨折、脑挫裂伤。急诊入院诊治，五小时后出现急性脑疝，即行开颅血肿清除＋去骨瓣减压手术，被鉴定人术后27天死亡，因没作尸检确切原因不详，考虑主要为脑干功能衰竭。
外伤性颅内血肿在闭合性颅脑损伤中占10%，当颅内血肿的体积不断增大，临床症状进行性加重，若不及时清除，将由于颅内压增高和脑疝形成，而危及生命。一般靠密切观察病情和CT监测，多能在脑疝发生前确诊。目前，不仅早期清除血肿效果好，而且来院时呈双侧瞳孔和病理呼吸濒危病人，经积极和迅速的手术，一部分病人也恢复了健康。当脑疝形成后，如手术时间拖延，血肿清除时间较晚，虽然手术可解除脑干受压，往往由于脑干发生继发性缺血性坏死和脑的严重性缺氧，亦难获救。
被鉴定人因晨起时摔倒，意识丧失15分钟后自觉头痛明显，伴恶心、小便失禁，半小时到医方急诊，行头部CT检查提示：左额颞蛛网膜下、硬膜外出血、左额颞顶骨骨折、脑挫裂伤急诊入院。初步诊断重型闭合性颅脑损伤：左侧额颞顶硬膜下、硬膜外血肿，左侧额颞顶骨骨折，左额颞头皮下血肿。医方完善各项常规检查，给予扩血管治疗，对脑出血不利，医方存在过错。
根据被鉴定人头部CT的特点，医方考虑：重型闭合性颅脑损伤、左侧额颞顶硬膜下血肿、左侧额顶硬膜外血肿等。但，对病情估计不足，没有积极完成术前准备，而是安排被鉴定人行头部CTA检查，待被鉴定人行CT检查时，突然意识障碍，呼之不应，继而双侧瞳孔散大，对光反射消失等，CT提示：左额颞出血加重，中线偏移明显，脑疝；于1小时25分钟后行开颅手术救治，手术时间欠及时，与被鉴定人的死亡有一定因果关系。
根据被鉴定人的CT显示：颅骨骨折线跨越中缝，并延伸入蛛网膜颗粒，致桥静脉损伤，出血迅速，短时间内出现枕大孔疝，死亡率高；本案被鉴定人的损害后果主要取决于脑外伤的严重程度。
综合考虑，医方的医疗过失与被鉴定人的死亡承担少部分责任。
鉴定意见：中国人民解放军海军总医院，在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有少部分因果关系。
另查，何X在海军总医院住院期间共花费医疗费82744.72元，其中已付55000元，未付27744.72元。庭审中，杨X1、杨X2、何X1、郜X主张何X的误工费6410元，未提供相应证据；主张护理费8910元，提交了X医院财务科证明，载明：”2012年5月3日-30日，我院职工杨X1因爱人生病，经领导批准请事假，扣发当月工资7735元，奖金1175元，合计8910元。”但未能提供个人所得税完税证明。杨X1、杨X2、何X1、郜X主张死亡赔偿金及杨X2的被抚养人生活费，提供了户口本，显示何X（×××）及杨X2（×××）均为城镇户口。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、费用清单、预交金凭证、误工证明、户口本复印件、鉴定书等证据材料在案佐证。
本院认为，北京中衡司法鉴定所作出的（2014）临床鉴字第021号司法鉴定意见书认为：海军总医院，在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有少部分因果关系。综合考虑本病例的诊疗经过及患者的具体病情，本院确认海军总医院对何X死亡的损害结果应承担25%的赔偿责任。
杨X1、杨X2、何X1、郜X的合理损失包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费。现杨X1、杨X2、何X1、郜X主张住院伙食补助费1350元、营养费810元、被抚养人生活费131375元、丧葬费34758元、死亡赔偿金806420元，事实清楚、数额准确且具备法律依据，本院予以确认。杨X1、杨X2、何X1、郜X主张误工费，数额过高，本院依法酌情予以判定：3150元。杨X1、杨X2、何X1、郜X主张护理费，数额过高，且未能提供个人所得税完税证明，故本院酌情予以判定：3150元。
结合海军总医院25%的责任比例计算，该院应赔偿杨X1、杨X2、何X1、郜X住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费共计245253元，其中被抚养人生活费应并入死亡赔偿金项下。就医疗费一节，因医疗费总额为82744.72元，结合海军总医院25%的责任比例计算，杨X1、杨X2、何X1、郜X应支付的医疗费为62058.54元，扣除已付的55000元，剩余7058.54元本院依法从杨X1、杨X2、何X1、郜X获得的总赔偿款中予以扣减。因海军总医院的过错确会给杨X1、杨X2、何X1、郜X造成一定的精神痛苦，故海军总医院应向杨X1、杨X2、何X1、郜X支付相应的精神抚慰金，但杨X1、杨X2、何X1、郜X主张的数额过高，本院酌情判定赔偿数额为3万元。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、中国人民解放军海军总医院于本判决生效后七日内向杨X1、杨X2、何X1、郜X赔偿住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡赔偿金（包含被抚养人生活费）、丧葬费二十四万五千二百五十三元及精神抚慰金三万元，扣除欠付的医疗费七千零五十八元五角四分，以上共计二十六万八千一百九十四元四角六分；
二、驳回杨X1、杨X2、何X1、郜X的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定人出庭费一千元，由中国人民解放军海军总医院负担，已交纳。
司法鉴定费九千一百元（杨X1、杨X2、何X1、郜X已预交），由杨X1、杨X2、何X1、郜X共同负担六千八百二十五元；由中国人民解放军海军总医院负担二千二百七十五元，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费八千一百七十元（杨X1、杨X2、何X1、郜X已预交），杨X1、杨X2、何X1、郜X共同负担三千三百八十六元；由中国人民解放军海军总医院负担四千七百八十四元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院，如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 庞 松
代理审判员 张婷婷
人民陪审员 陈绪飞
二〇一四年十二月十日
书 记 员 董琳雪