济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁0104民初2202号
原告：王兆新，男，1978年10月4日出生，汉族，无业，住济南市。
法定代理人：张冬梅（系王兆新之妻），1982年1月4日出生，汉族，无业，住济南市。
委托诉讼代理人：张宜君，山东华剑律师事务所律师。
委托诉讼代理人：连迪，山东华剑律师事务所律师。
被告：山东省立医院（西院），住所地本市。
法定代表人：王海波，该院院长。
委托诉讼代理人：张鲁鹏，山东豪才律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘玉军，山东豪才律师事务所律师。
原告王兆新因与被告山东省立医院（西院）（以下简称省立医院（西院））医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月25日立案后，依法适用普通程序，并于2018年6月1日公开开庭进行了审理。原告王兆新之法定代理人张冬梅及其委托诉讼代理人张宜君、连迪，被告省立医院（西院）委托诉讼代理人刘玉军到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
王兆新向本院提出如下诉讼请求：依法判令被告承担原告医疗费74899元、住院伙食补助费29900元、精神损害抚慰金60000元，其他合理费用待鉴定后另行追加；诉讼费由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求为：请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费74899元、住院伙食补助费17550元、伤残赔偿金286953元、护理费609300元、误工费68416.5元、营养费31480元、被抚养人生活费230720元、交通费2000元、精神损害抚慰金80000元，鉴定费用20700元、律师费26000元均由被告承担，诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年11月9日，原告晚上9时到省立医院就诊，因院方没有床位2015年11月10日1时左右将原告分诊到被告处医治，手术前，原告被诊断为左侧基底节区脑出血，2015年11月10日2时，被告处对原告进行了手术，术后，被告给原告做CT显示原告脑内仍有淤血，需二次手术，2015年11月11日12时左右，被告给原告做了血肿穿刺外引流术和气管切开术，术后，被告陷入深度昏迷，双侧肢体和背部都没有反应并先后出现喷射状呕吐，同时引流物出现白色脑浆，经CT检查，引流管贯穿至原告右脑底部，被告在原告仍处于深度昏迷的情况下为推卸责任要求原告亲属为其做康复治疗，无奈之下，原告亲属转院至千佛山医院治疗，被告的医疗过错严重损害了原告的身体健康，原告家属为此遭受巨大的精神压力，也花费了巨额药费，故诉至法院。
省立医院（西院）辩称，原告的目前状况是由于自身疾病导致，与医疗行为无关，请求驳回其诉讼请求。
诉讼中，原告方申请司法鉴定，要求对以下事项进行鉴定：一、对山东省立医院（西院）的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与王兆新的损害后果是否有因果关系，并对其过错参与度进行鉴定。二、对原告王兆新的伤残等级、护理期限、护理人数、误工期限、营养期限、后续治疗费用及康复费用进行鉴定。针对第一项鉴定申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案上述问题进行鉴定，后该鉴定中心作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第481号鉴定意见（以下简称第481号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：患者为基底节区脑出血，是高血压脑出血常见的出血部位，出血量约为30ml左右，该部位出血主要表现为三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），可有失语。且患者入院时神志不清，伴右侧肢体活动不灵，提示患者原始损伤较重。复阅2015年11月10日头颅CT片，左侧基底节区血肿钻孔引流术后，引流管前端偏向于血肿中部后方边缘外，血肿较前略减少，周围水肿区及外侧裂内少量血肿大致同前，2015年11月10日头颅CT片，引流管位于血肿中部边缘。上述影像学片提示该时间段内引流管位置有移动，原则上引流管固定后，除临床医生为充分引流予以调整外，引流管固定后家属、医护人员或陪护人员等不得对其移动，且引流管固定效果好者亦很难受轻微碰触、体位改变等而发生移动，复阅2015年11月10日手术记录，该手术记录记载相对简单，记载固定引流管，但该引流管固定位置、固定效果等均未见记载，术后发生该引流管位置移动的原因不明，不能排除术中固定引流管固定不牢固的可能性。上述影像学片结合患者临床治疗情况分析，本次手术引流管放置位置不佳，引流效果不理想，血肿穿刺引流手术理想效果为引流管与血肿有最大的接触范围，放置一次引流管予以充分引流达到最佳引流效果。该引流管放置位置不佳，反映手术操作上存在不足。审查送检病历资料，医院2015年11月11日予患者再次行血肿穿刺引流，见血肿穿刺外引流术及气管切开术的手术同意书及患方签字字样，复阅2015年11月11日头颅CT片，血肿较前进一步减少，2015年11月12日头颅CT片见原引流管前方一新留置引流管，该管前端位于血肿内部，并与原引流管并行，血肿较前进一步减少，结合上述影像学片结果及患者后续病情变化提示第二次引流术后引流起到临床治疗效果，患者病情逐步稳定。复阅2015年11月14日头颅CT片，左基底节血肿钻孔引流术后，其中一根引流管前伸，穿过中线结构及双侧脑室，到达右侧颞叶，导管途径区域可见新出现血肿，部分血肿进入双侧脑室。本次陈述会患方陈述该引流管固定不牢固导致位置移动，医方表示患方私自拉扯移动所致，临床实践中，该类手术术后因患者可能会出现神经系统症状，如躁动等，医护人员需向陪护人员交代引流管不能碰触，移动避免二次损伤问题，且引流管固定不牢固，通常表现为位置移动或脱落等，对于本案CT中表现出的引流管更深插入脑组织内到达对侧脑叶情形临床上比较少见，导致该情形发生的具体原因，属于客观事实调查问题，超出法医学评价范畴，本次鉴定无法评价，但结合第一次术后影像学片表现的引流管位置亦出现移动，本次鉴定认为存在引流管固定不佳并被重新调整情形。从2015年11月14日头颅CT表现看，该情形少见且属于二次损伤，但本案病程记录中未见记载出现上述情形，亦未见紧急针对上述情形进行针对性讨论病情、制定下一步治疗方案等急诊处理，至次日才予以拔除引流管，提示医院对患者病情观察及处置上存在一定不足。如前所述，其中一根引流管穿过中线结构及双侧脑室，到达右侧颞叶，导管途径区域可见新出血血肿，该情形对患者病情具有不利影响。复阅2015年11月30日头颅CT片，左基底节区血肿钻孔引流后，原片中血肿大部分已吸收，残存少量血肿，周围可见低密度软化灶，原双侧脑室及左外侧裂出血已吸收，该影像学片一方面提示患者自身病情（左侧基底结节脑出血）取得一定的治疗效果，一方面提示患者上述引流管插入对侧脑部未对患者自身病情（左侧基底节区脑出血）取得一定的治疗效果，一方面提示上述引流管入对侧脑部未对患者脑实质造成进一步影响。患者后续行康复等治疗，期间继发癫痫等病情为其自身脑出血病情发生发展所致，最终遗留对侧肢体肌力下降及失语等情形符合其自身病情特点所致。综上所述，山东省立医院（西院）在对患者王兆新的诊疗过程中，给予患者的初步诊断，手术方案及术前告知程序符合诊疗要求，第一次手术效果不理想，医院的护理工作及患者出现引流管穿至内侧脑部后医院对其病情的观察及处置上存在一定不足。以上说明医院的医疗行为存在过错，对患者病情发展具有不利影响，与患者目前遗留右侧肢体活动不利及失语等情形的损害后果存在一定因果关系，医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微~次要因果关系程度之间。
针对第二项鉴定申请，本院依法委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，后该鉴定所于2018年1月5日作出大舜司鉴所[2017]临鉴字第337号鉴定意见（以下简称第337号鉴定意见），该鉴定意见认为：被鉴定人王兆新脑出血经治疗后，目前遗有右侧肢体功能障碍（右上肢肌力0级，肌张力正常，右腕下垂，被动不能背伸，右手掌指关节、指间关节呈屈曲状，被动可伸展；右下肢肌力3级，右踝轻度下垂，主动背伸、跖屈不能），鉴定为四级伤残，其目前遗有完全运动性失语，鉴定为五级伤残，其脑出血后继发性癫痫，鉴定为九级伤残，其脑出血行脑内血肿引流术，鉴定为十级伤残；被鉴定人王兆新误工期限为自2015年11月10日起至伤残评定前一日止；被鉴定人王兆新营养期限为自2015年11月10日起至伤残评定前一日止；被鉴定人王兆新20**年11月10日至2017年5月14日期间共住院16次，16次住院期间需2人护理351日，院外需1人护理200日，出院后（2017年5月15日以后）需1人长期护理至生活自理能力恢复时止，但最长不超过20年。被鉴定人王兆新目前已达临床医学一般原则所承认的临床效果稳定，无需后续特殊治疗，其目前肢体功能障碍，语言功能障碍，癫痫仍需进行康复治疗及持续抗癫痫药物治疗，其费用建议以实际支出核定。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的住院病历记载，2015年11月10日原告王兆新入住被告省立医院（西院）神经外科就诊，入院诊断：左侧基底节区脑出血，高血压病（3级，极高危组），入院后，2015年11月10日被告医院为王兆新行脑室钻孔伴脑室引流术，2015年11月11日被告医院为王兆新再次行脑室钻孔伴脑室引流术，2015年12月3日王兆新从被告处出院，出院诊断：左侧基底节区脑出血，高血压病（3级，极高危组），出院医嘱：转入千佛山医院继续治疗。住院时间共计25天。根据原告提交的住院病历资料，原告从被告处出院后，又先后前往山东省千佛山医院、山东省交通医院、济南医院等进行治疗。原告方认为被告的诊疗行为存在过错，并与原告目前的损害后果之间存在因果关系，故诉至法院，要求被告承担赔偿责任。
本院认为，本案的主要争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告方要求被告承担赔偿责任，应当提交证据证明被告对原告王兆新的诊疗行为中存在过错，该过错与原告目前的损害后果之间存在因果关系，以及过错参与度，从而明确被告是否应当承担赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：
一、责任及责任比例认定：
关于被告应当承担的责任及责任比例，诉讼中原告方申请司法鉴定，根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的第481号鉴定意见，省立医院（西院）在对王兆新的诊疗过程中，给予患者的初步诊断，手术方案及术前告知程序符合诊疗规范，第一次手术效果不理想，医院的护理工作及患者出现引流管穿至内侧脑部后医院对其病情的观察及处置上存在一定不足，以上说明医院的医疗行为存在过错，对患者病情发展具有不利影响，与患者目前遗留右侧肢体活动不利及失语等情形的损害后果存在一定因果关系，医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微~次要因果关系程度之间。因此，原告要求被告承担赔偿责任证据充分，予以支持，对于被告应当承担的责任比例，结合该鉴定意见，经研究，本院认为，被告按照20%责任比例承担赔偿责任为宜。
二、赔偿项目认定：
关于医疗费，原告主张74899元，并提交了医疗费单据一宗，本院认为，对原告个人自付部分的医疗费予以支持，共计88408.45元，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告医疗费17681.69元。原告提交的单据中，有部分为复印费，因复印费不属于医疗费的范畴，且复印费不属于法定赔偿项目，对于复印费，不予支持。
关于伙食补助费，原告主张17550元，要求按照住院时间351天，每天100元计算。本院认为，根据原告方提交的住院病历，以及山东大舜司法鉴定所出具的第337号鉴定意见，2015年11月10日至2017年5月14日期间，王兆新入院时间共计351天，故原告主张住院时间351天、每天100元计算，符合法律规定，予以支持，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告截至2017年5月14日的住院伙食补助费共计7020元。
关于残疾赔偿金，原告共主张517673元，其中伤残赔偿金主张286953元，要求按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，计算时间20年，伤残系数为78%赔偿；被扶养人生活费主张230720元，主张被扶养人为其父王元法、其母ＸＸ凤、其女王乐川，要求按照城镇居民人均消费性支出23072元计算，计算时间共计20年。首先，关于伤残赔偿金，本院认为，根据山东大舜司法鉴定所出具的第337号鉴定意见，王兆新右侧肢体功能障碍鉴定为四级伤残，完全运动性失语鉴定为五级伤残，脑出血后继发性癫痫鉴定为九级伤残，脑出血行脑内血肿引流术，鉴定为十级伤残。根据上述鉴定意见，残疾赔偿系数应当为78%（以四级伤残为基数70%，另有五级伤残，增加4%，以及一处九级和一处十级伤残，分别增加2%），王兆新出生于1978年10月4日，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十五条之规定，赔偿年限为20年，综上，对原告主张的计算标准、计算时间以及伤残赔偿系数均予以支持，按照上述标准计算，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告残疾赔偿金为114781.68元（36789元/年×20年×78%×20%）。其次，关于被扶养人生活费，本院认为，根据《解释》第二十八条之规定：被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。因此，对于王兆新之女王乐川的被扶养人生活费，由于王乐川尚未成年，予以支持；对于王兆新之父母是否符合被扶养人的法定条件，根据该条法律规定，成年被扶养人应当符合两个条件：丧失劳动能力且无其他生活来源，根据诉讼中原告方的举证，对于王兆新之母ＸＸ凤年龄67岁且无生活来源，予以支持，但对于王兆新之父王元法，根据原告提交的济南市长清区马山镇卫生院提供的证明，王元法为该卫生院的乡村医生，有生活来源，不符合被扶养人的法定条件，故不予支持，仅支持王乐川、ＸＸ凤的被扶养人生活费。王乐川出生于2006年2月2日，原告定残日为2018年1月5日，王乐川时年11周岁，故抚养年限为7年，有2名扶养义务人，按照2017年度山东省城镇居民人均消费性支出23072元计算，故其被扶养人生活费为16150.4元（23072元/年×7年÷2人×20%）；ＸＸ凤出生于1951年4月23日，原告定残日为2018年1月5日，ＸＸ凤时年66周岁，扶养年限为14年，扶养义务人即为本案原告王兆新一人，根据原告方陈述，ＸＸ凤靠村里种地为生，其发生精神抑郁丧失劳动能力，因此应当按照2017年度山东省农村居民人均消费性支出10342元作为计算标准，故其被扶养人生活费为28957.6元（10342元/年×14年×20%），即被告应当赔偿原告被扶养人生活费共计45108元。综上所述，被告应当赔偿原告残疾赔偿金共计159889.68元。（含被扶养人生活费45108元）
关于护理费，原告主张609300元，要求按照住院期间（共计351天）护理人数为2人，分别为王兆新之妻张冬梅、之父王元法，二人护理费计算标准分别为每月3500元、4500元，出院后1人护理200天，1人长期护理20年，要求按照每月4500元计算。本院认为，根据山东大舜司法鉴定所出具的第337号鉴定意见，王兆新住院期间需2人护理351日，院外需1人护理200天，出院后需1人护理至生活自理能力恢复时止，但最长不超过20年。故对原告主张的住院期间351天护理人数按2人计算，出院后1人护理200天，予以支持，但是对于出院后主张20年的护理费，由于后续的护理费尚未发生，对于尚未发生的护理费，随着时间的变化，王兆新的身体状况、护理人数以及护理费的计算标准等也可能会随之发生变化，故对原告主张后续20年的护理费，证据不足，不予支持，原告可待后续护理费实际发生后，另行主张。关于护理费的计算标准，原告主张住院期间护理费计算标准分别按照王兆新之妻月工资3500元、之父王元法月工资4500元计算，并提交了工资证明，本院认为，结合2017年度山东城镇居民人均可支配收入，以及当地同等级别护工工资水平，原告方主张住院期间按照月工资3500元、4500元计算护理费，出院后按照每月4500元计算护理费，并无不当，予以支持。综上所述，按照上述标准计算，护理费共计123601.17元（351天*（3500元÷30天+4500元÷30天）+200天*（4500元÷30天）），按20%责任分担后，被告应当赔偿原告护理费24720.23元。
关于误工费，原告方主张68416.5元，要求按照误工时间为787天，按照2017年度山东省职工平均工资62593元计算。本院认为，根据山东大舜司法鉴定所出具的第337号鉴定意见，王兆新的误工期限为2015年11月10日起至伤残评定前一日（即2018年1月4日）止，故原告方主张787天予以支持。对原告主张的计算标准，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十条之规定，可以参照2017年度山东省城镇在岗职工平均工资计算，但经查阅山东省统计信息，2017年度山东省城镇在岗职工平均工资为69305元，原告方要求按照62593元计算，予以支持。综上，按照上述标准计算，误工费共计134962.63元，按照20%责任分担后，被告应当赔偿原告误工费26992.53元。
关于营养费，原告主张31480元，要求按照营养期限为787元，每天80元计算。本院认为，根据山东大舜司法鉴定所出具的第337号鉴定意见，同时结合本案原告王兆新的自身病情，确需加强营养，故原告主张营养费有理，予以支持。对原告主张的营养期限予以支持，但是原告主张的营养费标准过高，结合本案的实际案情以及本案经济发展水平，本院酌定营养费为每天30元，综上，营养费共计23610元，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告营养费4722元。
关于交通费，原告主张2000元，并提交了交通费单据一宗。本院认为，根据《解释》第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。但是本案中，原告提交的部分交通费发票与其就医或者转院时间不相符，不予支持，但是鉴于原告多次就医，确需支出一定的交通费，结合本案实际案情，本院酌定交通费1000元。
关于精神损害抚慰金，原告主张80000元。本院认为，根据北京法源司法科学证据鉴定中心做出的鉴定报告，被告在对原告王兆新进行诊疗的过程中确实存在过错，被告的医疗过错与原告目前的损害后果之间存在因果关系。被告的医疗过错在对原告的身体带来痛苦的同时，也给原告的精神带来了伤痛，故原告主张精神损害抚慰金有理，予以支持。但是原告主张的数额过高，结合本案被告的医疗过错以及给原告造成的损害后果以及被告的经济负担能力等因素，本院酌定精神损害抚慰金的数额为10000元。
关于鉴定费，原告主张20700元，并提交了鉴定费发票3张，本院认为，对于上述费用，被告应当按照责任比例予以赔偿，按20%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费4140元。
关于律师费用，原告主张26000元，本院认为，由于律师费并非法定赔偿项目，于法无据，不予支持。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、第三十五条规定判决如下：
一、被告山东省立医院（西院）自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆新医疗费17681.69元；
二、被告山东省立医院（西院）自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆新住院伙食补助费7020元；
三、被告山东省立医院（西院）自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆新残疾赔偿金159889.68元（含被扶养人生活费45108元）；
四、被告山东省立医院（西院）自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆新护理费24720.23元；
五、被告山东省立医院（西院）自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆新误工费26992.53元；
六、被告山东省立医院（西院）自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆新营养费4722元；
七、被告山东省立医院（西院）自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆新交通费1000元；
八、被告山东省立医院（西院）自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆新精神损害抚慰金10000元；
九、被告山东省立医院（西院）自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆新鉴定费4140元；
十、驳回原告王兆新的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14037元，由原告王兆新负担4037元，被告山东省立医院（西院）负担10000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 张云琴
人民陪审员 董继美
二〇一八年七月三十日
书 记 员 康鸿仪