天津市东丽区人民法院民 事 判 决 书（2018）津0110民初2952号原告：韩春林女，1973年10月5日出生，汉族，户籍地黑龙江省鸡西市恒山区，现住天津市东丽区。委托诉讼代理人：吴彤，天津瀚洋律师事务所律师。委托诉讼代理人：王丽桐，天津瀚洋律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司（统一社会信用代码91120000744043169F），住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。负责人：章华，总经理。委托诉讼代理人：刘肖楠，北京高朋（天津）律师事务所律师。原告韩春林与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年4月8日立案后，依法适用简易程序，于2018年5月7日公开开庭进行了审理。原告韩春林的委托诉讼代理人吴彤，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司的委托诉讼代理人刘肖楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩春林向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金48369.65元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年9月1日，原告在被告处投保了安康医疗B（560）保险，后原告续保。2018年1月2日，原告经诊断为“小脑扁桃体下疝畸形”，并进行手术治疗。保险事故发生后，被告一直向原告支付保险金，故原告诉至本院。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司辩称，原告在投保时隐瞒了其患有胃炎、胆结石、盆腔炎等疾病并接受手术的情况，没有履行如实告知义务，且原告所患“小脑扁桃体下疝畸形”为先天性疾病，属于保险人责任免除范围的事项，根据合同约定，若被保险人未按照社保取得医疗费补偿，则按被保险人所支出的60%进行赔偿，另外，诊查费、检查费、化验费、护理费、卫生材料费以及其他住院费用，不属于保险合同约定的住院医疗费用，不在保险人的责任范围之内，故被告不承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告向本院提供证据如下：1、人身保险合同一份，拟证明原、被告之间存在保险合同关系；2、住院病案和诊断证明书一份、住院票据一张，拟证明原告住院花费48369.65元。被告向本院提交证据如下：1、平安安康住院费用医疗保险（B）条款一份，拟证明先天性畸形、变形或染色体异常导致重大疾病发生的，原告不承担给付保险责任，在被保险人已按社保取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要费用的余额乘以对应的给付比例支付保险金，其中符合医保范围的给付比例为100%，范围外的费用给付比例为80%。若被保险人未按社保取得医疗费补偿，给付比例为上述计算方式再乘以60%；2、人身保险投保单（电子版）一份，拟证明原告在投保时未履行如实告知义务,被告对免责条款进行了解释说明；3、原告入院记录及病案、检查报告单、手术记录、出院记录一份，原告医疗就诊记录一份，拟证明原告曾患胆囊炎并做切除手术，并曾经患有阑尾炎、胃炎、胆结石、盆腔炎等疾病，原告未履行如实告知义务；4、住院病案、入院记录、诊断证明书、检查报告单、手术记录、出院记录一份，拟证明原告所患小脑扁桃体下疝畸形疾病编码为Q07；5、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》节选一份，拟证明原告所患小脑扁桃体下疝畸形为神经系统先天性畸形的一种；6、电话录音光盘及录音文字材料一份，拟证明被告对免责条款尽到了如实告知义务。7、理赔通知书、EMS快递单、快递查询结果各一份，拟证明被告已向原告送达理赔决定书解除保险合同，并已退还保险费4722元。被告对原告提供的证据真实性无异议，原告对被告提供的证据1至证据6的真实性无异议，但不认可证据1、证据2及证据6的证明目的，对证据7的真实性、关联性均不予认可。本院对双方无异议的证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月1日，原告韩春林采用电子投保方式在被告处投保了平安安康住院费用医疗保险（B），年限额200000元,约定该保险合同自2016年9月1日起生效,原告在人身保险投保单上签字确认。之后被告将人身保险合同正本邮寄给原告。《平安安康住院费用医疗保险（B）条款》第2.2款约定被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额乘以对应的给负比例。在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。发生保险事故时，若被保险人未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用乘以对应的给负比例后再乘以60%，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金。在每一保单年度内我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。住院医疗保险金的年限额、给付比例见附表。上述字体进行了背景色加深处理。第2.3条为责任免除条款，约定了被告不承担给付保险金的情形，其中包括“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，该字体进行了加粗加黑、背景色加深处理。第6.1条约定，我们就保险人和被报人的有关情况提出询问。保险人应当如实告知；如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率。我们有权解除本合同。另查明，人身保险投保单上有“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”的内容，但原告未在下方的空格处进行抄写。保险合同签订后，被告工作人员曾与原告通话，对保险相关事项进行询问，当工作人员询问“保险责任和责任免除，就是保什么不保什么”时，原告有“我知道”的陈述。诉讼中，原告对曾经患胆囊炎并做切除手术，以及曾患阑尾炎、胃炎、胆结石、盆腔炎等疾病无异议。在人身保险投保单的询问事项中，原告在“是否曾住院检查和治疗”及“是否曾经患有下列疾病或手术史”电子勾选项中，回答均为“无”。2018年1月2日原告因小脑扁桃体下疝畸形住院治疗，并于2018年1月9日在全身麻醉下行“后颅窝病损切除术”。原告支付住院费48369.65元，原告认可该疾病属先天性畸形。本院认为，原告与被告签订的保险合同是合同双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反我国法律、行政法规的强制性规定，亦不违反社会公共利益，合法有效，该合同对原、被告均具有约束力。本案争议的焦点为：1、原告曾经患胆囊炎、阑尾炎、胃炎、胆结石等疾病是否影响保险合同的效力；2、被告是否就免责条款对原告履行了提示说明义务。首先原告曾经患胆囊炎、阑尾炎、胃炎、胆结石、盆腔炎等疾病是否影响保险合同的效力问题，虽原告在投保时未如实告知曾经患胆囊炎、阑尾炎、胃炎、胆结石等疾病，但原告本次住院治疗的疾病与上述疾病无关，故原告无论是否履行如实告知义务均不影响本案“平安安康住院费用医疗保险”合同的效力。其次，被告是否就免责条款对原告履行了提示说明义务。根据相关法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告采用电子投保方式在被告处投保，电子保单中并未对免责条款作出规定，人身保险投保单上虽有“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”的内容，但该投保书是被告事先拟制的格式文件，原告并未进行抄写，被告也没有证据证明原告在投保单上签名时，被告方的业务员已就相关内容向原告进行告知。在之后被告邮寄给原告的《平安安康住院费用医疗保险(B)条款）》中，对免赔比例条款部分，进行了背景加深处理，对免责条款中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”内容进行了字体加粗、背景色加深，应视为被告对免责条款尽到了提示义务，但被告还有义务对免责条款进行解释、说明。被告将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。被告提供的电话录音中，只是概括询问原告是否知晓“保什么不保什么”，也并未向原告明确该免责条款内容，故被告提供的证据不能证实其已向原告尽到了充分的解释、说明义务，故该免责条款不能对投保人及被保险人产生法律效力，本院对被告的抗辩意见不予采纳。原告要求被告赔偿保险金48369.65元，有事实和法律依据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条第一款、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内给付原告韩春林保险金48369.65元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取505元,由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  卢玉岭二〇一八年七月五日书记员  白祥瑞本判决所依据的相关法律、法规一、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。二、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。四、《最高人民法院关于适若干问题解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。五、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。