贵州省贵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黔01民终3594号
上诉人（原审原告）龙文潮龙某甲，男，1998年4月6日出生，汉族，户籍地贵州省，现住清镇市。
法定代理人龙汤成龙某乙，男，1938年6月5日出生，汉族，住贵州省，系龙文潮龙某甲之父。
法定代理人郑太莲郑某某，女，1959年7月1日出生，汉族，住贵州省，系龙文潮龙某甲之母。
委托代理人莫雪松、管永祥，贵安新区贵新法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）贵阳市第四人民医院，住所地贵阳市南明区解放西路**号。
法定代表人杨晓秋，系该院院长。
委托代理人杨颇、张静宜，系该院员工。
原审第三人贵阳胃肠博大医院（原“××贵阳手足骨科医院”），住所地贵阳市云岩区公园西路**号。
投资人支小军。
委托代理人包义晋，贵州中创联律师事务所律师。
上诉人龙文潮龙某甲与被上诉人贵阳第四人民医院、原审第三人贵阳胃肠博大医院医疗损害责任纠纷一案，贵州省贵阳市南明区人民法院于2015年5月20日作出（2014）南少民初字第10号民事判决。原审原告龙文潮龙某甲不服，提出上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原判查明，2013年2月5日16时30分许，原告龙文潮龙某甲在本市花溪大道中段华丰市场门口玩耍时，不慎被三轮车绞榨，致左前臂完全离断。经贵阳市第三人民医院120急救处理后，于17：30分送入被告贵阳市第四人民医院骨科，该院入出院诊断：1、创伤性失血性休克（失代偿期）；2、左前臂绞榨撕脱性离断伤；3、左肱骨中段骨折；4、左股骨上段骨折；5、多发皮肤软组织挫擦伤。原告入院后，送手术室进行抢救治疗，急抽血常规，交叉配血，积极纠正休克，下病××重，告知患者手术风险，并签署相关手术协议。急诊臂丛麻醉下行“××左前臂清创、血管神经探查、左肱骨骨折外固定架固定、左胫骨结节牵引、石膏托外固定术”。经补液输血等治疗，休克逐渐纠正。经术中探查，告知原告家属吻合条件差，如断臂再植需将前臂下段再植于前臂上段近肘部关节位置，后期功能外观差。原告家属强烈要求出院并转其他医院治疗，经告知并签字后出院。在此期间产生医疗费10268.7元。2013年2月6日凌晨零时原告离开贵阳市第四人民医院，转入第三人贵阳胃肠博大医院（原贵阳手足骨科医院）住院治疗至2013年3月25日，该院入院诊断：1、左前臂完全离断伤；2、左肱骨粉碎性骨折；3、左锁骨骨折；4、左股骨干粉碎性骨折；5、左上臂皮肤软组织挫擦伤；6、中度失血性贫血。出院诊断：左前臂完全离断伤再植术后缺血坏死，左肱骨中段陈旧性粉碎性骨折，左锁骨陈旧性骨折切开复位内固定术后，左股骨干粉碎性骨折内固定术后，左上臂皮肤软组织挫擦伤，中度失血性贫血。在该院产生医疗费104669.17元。此后，原告将其在第三人处治疗费用104669.17在清镇市红枫湖镇人力资源和社会保障服务中心参与新农合报销了31899.56元，个人承担727269.61元。2013年2月16日，在原告龙文潮龙某甲之姐龙秋红龙某丙及贵阳市第四人民医院人员在场的情况下，贵阳市南明区卫生局当场将龙文潮龙某甲在贵阳市第四人民医院的住院病历进行封存并存放于贵阳市第四人民医院。2013年6月27日，广东东方法医临床司法鉴定所接受贵阳市云岩区头桥法律服务所的委托对贵阳市第四人民医院对龙文潮龙某甲的医疗行为是否有过错进行鉴定，鉴定意见：基于委托方提供的案情陈述及贵阳市第四人民医院《病历纸》、《病案复印申请表》、《麻醉记录》、《监测表》、《影像学资料复印件》，得出鉴定结论：贵阳市第四人民医院治疗过程存在明显医疗错误行为。产生鉴定费4800元。2013年8月22日，贵州警官职业学院司法鉴定中心接受贵阳市云岩区头桥法律服务所的委托对龙文潮龙某甲的劳动能力丧失程度、伤残等级、营养期限、护理期限进行评定，以贵警院司鉴中心（2013）法临鉴字第1061、1062号法医临床学司法鉴定意见书作出鉴定意见：龙文潮龙某甲因外伤致左前臂离断伤，左肱骨中段粉碎性骨折、左锁骨骨折、左股骨干粉碎性骨折经多次手术治疗后，现遗留左前臂远端以远缺失、左肩关节、肘关节、髋关节活动障碍，该损伤达六级伤残。营养期限为120日、护理期限为120日。其劳动能力丧失程度为完全劳动能力丧失。产生鉴定费1900元。2013年9月25日，贵州省肢体康复中心假肢矫形器司法鉴定所接受贵阳市云岩区头桥法律服务所的委托对龙文潮龙某甲肘离断假肢司法鉴定，以省肢康假矫司鉴所（2013）假鉴字第031号上肢假肢司法鉴定意见书作出鉴定意见：（一）生长发育期1、宜装配肘离断装饰手假肢，档次为适合该患者的普通适用型，现行价格15000元／具。2、生长发育期每贰年更换假肢壹具，直到发育定型（一般可按18周岁为界）。（二）生长发育定型后1、宜装配肘离断肌电假肢，档次为适用该患者的普通适用型，现行价格为30000元／具。2、肘离断肌电假肢每肆年更换壹具，每年维护保养费用大约是现行假肢价格的百分之拾。产生鉴定费2000元。2014年1月原告提起诉讼，请求判决被告贵阳市第四人民医院及第三人贵阳胃肠博大医院共同赔偿原告经济损失1228476.64元。庭审中，原告将其诉讼请求变更为874300.41元，其中医疗费变更为68974.81元、护理费变更为9363.16元、交通费变更为8000元、住院伙食补助费2880元、营养费7200元、残疾辅助器具费变更为270000元、被扶养人生活费变更为219884.6、后续治疗费变更为105300元，鉴定费变更为5220元，增加精神抚慰金30000元。
审理中，根据被告贵阳市第四人民医院的申请，在原告、被告及第三人均认可的基础上依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对贵阳市第四人民医院、贵阳胃肠博大医院在对龙文潮龙某甲的诊疗过程中是否存在过错、若存在过错，与龙文潮龙某甲的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行法医学鉴定，用于鉴定的材料均经三方签字认可。该鉴定中心于2016年1月13日作出司鉴中心（2015）临鉴字第2984号鉴定意见书分析说明：根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本中心鉴定人检验所见并专家会诊意见，综合分析如下：断肢是指四肢大肢体的离断性损伤，离断的断肢是否具备再植条件与致伤原因有密切关系。切割伤、电锯伤一般比较适用于再植，成功率相对较高；而挤轧伤、压砸伤、撕脱伤、爆炸伤等一般再植条件较差，成功率较低。完全离断的肢体妥善保存可减慢其组织变性，延长再植的时限，为再植成活创造条件。保存的方法一般为用无菌湿纱布包好，再包以无菌的干纱布，置于4℃冰箱冷藏保存。本例中，根据送检病史记录，龙文潮龙某甲外伤致左前臂绞榨撕脱性离断伤，离断处骨质结构粉碎，断面不规则，断端软组织挫伤、毁损严重，失去活性，已很难对接吻合断端的骨质、血管、神经、肌腱等。该肢体离断的性质不似切割性肢体离断，切割性离断的肢体断端相对整齐，虽然再植的困难也很大，但存在成功的可能性，而龙文潮龙某甲离断的肢体再植成功的可能性非常小。龙文潮龙某甲遭遇的外伤是导致其最终左前臂截肢的根本原因。但是，就现有病史资料显示，贵阳市第四人民医院在对龙文潮龙某甲的诊疗过程中确实存在一定的不足（过错），主要系手术实施不够及时，具体表现在如下方面：（1）龙文潮龙某甲于2月5日17：30进入手术室，19：25才开始麻醉。虽然麻醉记录单中简单提及“××入室后是一个失血性休克的表现，BP101／50mmHg，P142次／分，SPO296%，R25次／分，立刻行静脉通道建立，积极维持患者循环的相对稳定”，但并未描述约2个小时期间医院具体采取了哪些治疗措施，什么原因使手术麻醉未能及时进行。并且根据手术风险评估表中所记录的数据显示龙文潮龙某甲入手术室后的血压、平均动脉压基本均处于稳定状态，红细胞、血红蛋白等指标也尚未见明显下降的表现，其入手术室后因抢救、处理失血性休克而推迟手术的依据并不充分。若医院确有客观的、不可抗拒的原因不能及时手术，应当充分告知患者或（和）家属；若医院不具备进行该类手术的能力，则应当及时转诊。（2）19：35麻醉生效，但手术直至20：40才开始，从现有病史材料中也未发现这1个小时期间存在何种客观原因使手术未能及时进行。另外，关于离断肢体保存的问题，目前本中心仅能通过病史资料获取信息，从医院病××程记录中可见“××干燥冷藏患肢离断肢体”的记录。综上认为，虽然龙文潮龙某甲的左前臂离断伤非常严重，离断肢体再植成功的可能性非常小，但贵阳市第四人民医院在对龙文潮龙某甲的诊疗过程中存在未能及时手术的不足（过错），不能排除该过错一定程度上使龙文潮龙某甲丧失了可能再植成功的机会。贵阳胃肠博大医院在对龙文潮龙某甲的诊疗过程中未见明显过错，入院后对其进行的手术及时，手术过程也符合治疗原则。而且龙文潮龙某甲转院至贵阳胃肠博大医院时距离其外伤已超过8小时，结合龙文潮龙某甲离断伤的严重性，此时其左前臂截肢已几乎不可避免。鉴定意见：贵阳市第四人民医院在对被鉴定人龙文潮龙某甲的诊疗过程中存在过错，不能排除该过错与其左前臂截肢之间可以存在一定的因果关系，系轻微因素，参与度拟为5%左右；贵阳胃肠博大医院在对龙文潮龙某甲的诊疗过程中并不存在过错。
原判认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医方承担责任的前提条件是：其在诊疗过程中存在过错，且过错行为与损害后果之间有因果关系。此亦是本案双方争议焦点。而本案原告龙文潮龙某甲因自身原因造成左前臂绞榨撕脱性离断伤送至被告贵阳市第四人民医院救治，后转入第三人贵阳胃肠博大医院治疗，最终左前臂未能成功再植，造成截肢后果。经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对此作出鉴定意见认为：龙文潮龙某甲遭遇的外伤是导致其最终左前臂截肢的根本原因。贵阳市第四人民医院在对被鉴定人龙文潮龙某甲的诊疗过程中存在过错，不能排除该过错与其左前臂截肢之间可以存在一定的因果关系，系轻微因素，参与度拟为5%左右；贵阳胃肠博大医院在对龙文潮龙某甲的诊疗过程中并不存在过错。故贵阳市第四人民医院对龙文潮龙某甲的诊疗行为存在5%的过错，贵阳胃肠博大医院无过错。原告要求赔偿的经济损失中在不认定过错程度认定的情况下，医疗费68974.81元，因系用于治疗自身原发病的医疗费用，故不予支持。护理费9363.16元，其诉请参照60%的过错程度，结合社会平均工资47466元之标准计算，但该标准系人社厅而非统计部门的数据标准，综合考虑本地护工从事同等级别护理的劳务报酬认定为130元／天，即130元／天×120天=15600元。交通费8000元，酌情支持4000元。住院伙食补助费4800元、营养费12000元，依法认定。残疾赔偿金适用上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，其系六级伤残，即24579.64元／年×20年×50%=245796.4元。残疾辅助器具费450000元，酌情全额支持。维护费175500元，因鉴定报告中显示生长发育期并无维护保养费用，故针对生长发育定型后的维护费用参照75岁计算为168000元。被扶养人生活费366474元，本案原告作为未成年人，自身系被扶养对象，并无扶养他人之能力，故不予支持该诉请。鉴定费据实支持3900元。精神抚慰金，因其所受损伤是六级伤残，故酌情支持25000元。综上，上述各项费用共计929096元。贵阳第四人民医院应承担上述费用5%的赔偿责任，即46455元。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定判决如下：一、被告贵阳第四人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告龙文潮龙某甲护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾器具辅助费、鉴定费、精神抚慰金等经济损失人民币46455元。二、第三人贵阳胃肠博大医院不承担赔偿责任。三、驳回原告龙文潮龙某甲其余诉讼请求。案件受理费12543元，原告负担11877元，被告贵阳第四人民医院负担666元。
一审宣判后，原审原告龙文潮龙某甲不服，向本院提起上诉称：一审判决认定事实不清、证据不足，被上诉人提供的病历完全不符合《病历书写基本规范》，不能作为证据采信；一审以被上诉人系轻微责任5%的参与度来判决丧失公正；上诉人对2894号司法鉴定有异议要求重新鉴定，一审法院未予支持，程序违法。故请求撤销原判，依法重新作出判决。
二审经审理查明的事实与原审查明事实一致。本案事实有各方当事人陈述、相关医疗费票据、鉴定费票据、病历资料、司法鉴定意见书等证据证实，并均经质证，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案上诉人龙文潮龙某甲不慎被三轮车绞榨，致左前臂完全离断，经贵阳市第三人民医院120急救处理后，送入贵阳市第四人民医院救治，后转入贵阳胃肠博大医院住院治疗，最终左前臂未能成功再植，造成截肢后果。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对此作出鉴定意见：龙文潮龙某甲遭遇的外伤是导致其最终左前臂截肢的根本原因。贵阳市第四人民医院在对被鉴定人龙文潮龙某甲的诊疗过程中存在过错，不能排除该过错与其左前臂截肢之间可以存在一定的因果关系，系轻微因素，参与度拟为5%左右；贵阳胃肠博大医院在对龙文潮龙某甲的诊疗过程中并不存在过错。据此一审法院认为贵阳市第四人民医院对龙文潮龙某甲的诊疗行为存在5%的过错，贵阳胃肠博大医院无过错。上诉人龙文潮龙某甲提出被上诉人提供的病历完全不符合病历书写基本规范，一审以被上诉人系轻微责任5%的参与度来判决不公正，并请求对2894号司法鉴定要求重新鉴定之上诉理由，经查，一审中，原审法院根据贵阳市第四人民医院的申请，在上诉人、被上诉人及原审第三人均认可的基础上依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案涉及的诊疗行为进行法医学鉴定，用于鉴定的材料均经三方签字认可，该鉴定中心作出司鉴中心（2015）临鉴字第2984号鉴定意见书，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“××当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”上诉人请求重新鉴定并不符合司法解释的相关规定，一审依据该鉴定结论作出判决并无不妥，故上诉人该上诉理由不能成立，本院不予采信。
原判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12543元，由上诉人负担，予以免交。
本判决为终审判决。
审判长 毛 晋
审判员 罗晓珊
审判员 朱小龙
二〇一六年十月十七日
书记员 顾春艳