上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪01民终9427号
上诉人（原审被告）：美亚财产保险有限公司上海分公司，营业场所上海自由贸易试验区世纪大道1589号长泰国际金融大厦5楼502单元和3楼301B单元。
主要负责人：邵云阶，总经理。
委托诉讼代理人：朱音，上海格联律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：周海峰，男，1983年7月5日出生，汉族，户籍地上海市徐汇区。
委托诉讼代理人：庄建伟，上海博和律师事务所律师。
委托诉讼代理人：薛宽，上海博和律师事务所律师。
上诉人美亚财产保险有限公司上海分公司（以下简称美亚保险公司）因与被上诉人周海峰人身保险合同纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初30817号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月2日立案后，依法组成合议庭，于2017年8月23日公开开庭进行了审理。上诉人美亚保险公司的委托诉讼代理人朱音和被上诉人周海峰的委托诉讼代理人庄建伟、薛宽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
�亚保险公司上诉请求：1、撤销上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初30817号民事判决第一、五、六项；2、改判驳回周海峰关于要求美亚保险公司支付医药补偿保险金、意外伤残保险金和鉴定费的诉请。事实和理由：1、高原病属于疾病，是基本常识，不存在两种或两种以上的解释，一审判决认为应当作出对被保险人有利的解释，适用法律错误，保险合同既没有必要，也没有可能将每一种疾病都进行罗列；2、按照保险合同约定适用的保监会发布的《人身保险伤残评定标准》，被上诉人不构成伤残。一审法院按照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》和《道路交通事故受伤人员伤残评定》认定伤残等级，缺乏依据，也不符合司法实践，会导致合同约定的标准毫无意义。
周海峰辩称，原审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
周海峰向一审法院起诉请求：1、美亚保险公司支付医药补偿保险金5万元；2、美亚保险公司支付医疗运送和送返保险金8,981元；3、美亚保险公司支付每日住院津贴保险金3,400元；4、美亚保险公司支付慰问探访费用补偿保险金8,000元；5、美亚保险公司支付意外伤残保障保险金24万元；6、美亚保险公司支付本案鉴定费用2,000元。
一审法院认定事实：2015年9月11日，周海峰（乙方）与木斯塘文化传播（上海）有限公司（以下简称为木斯塘公司）（甲方）签订《活动合同》，乙方同意根据附件（一）的相关条款，报名参加甲方组织的国庆藏文化和公益体验活动（以下称活动），约定甲方应在活动出行前针对乙方所参与的活动购买相关保险（AIG旅行险，特别安排的高端保险，含救援、医疗和送返保障，非旅行社责任险范围内）；同时，美亚保险公司承保了系争活动项下保单号为PE913973、被保险人为周海峰的保险单（美亚畅游神州境内旅行保障计划），保险期间为2015年9月26日至10月12日；投保人张丽，总保险费150元；保险项目为：1、意外身故及伤残保障，被保险人保险金额为600,000元，保障被保险人在保险期间内，如在旅行时发生意外事故，自该事故发生之日起180日内，因该事故导致身故或伤残；伤残，按保险条款规定比例给付保险金；2、医药补偿（其中境内旅行的疾病医药补偿赔偿限额为1,000元），被保险人保险金额为50,000元，保障被保险人在保险期间内，如在旅行时患疾病或发生意外事故，自该事故发生之日起90日内，因该疾病或事故产生的合理治疗费用给付保险金：（1）以上治疗须在二级以上（含二级）医院；（2）已从第三方医疗保险机构取得补偿，疾病医疗累计给付保险金不超过2,000元；未取得补偿，累计给�保险金不超过1,000元；3、医疗运送和送返，被保险人保险金额为100,000元；6、每日住院津贴（总赔偿日数以90天为限），被保险人保险金额为50元；7、慰问探访费用补偿，被保险人保险金额为8,000元；等等。其中，美亚“畅游神州”境内旅行保障成人版计划3（顶级款）保险条款，经双方理解并同意，《美亚旅行意外伤害保险》条款依本批单（备案编号：美亚产险（备案）【2008】40号）的规定作以下修改：二、附加合同《美亚附加旅行医药补偿医疗保险》条款第三条“保险责任”修改如下：在本附加合同有效期内，若任何被保险人于旅行期间遭受主合同约定的意外事故或罹患疾病，且自发生事故或罹患疾病之日起九十天内进行必要治疗，本公司将以保险单上所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额为限，补偿被保险人已在医院内支出的、必要且合理的实际医药�用；保险条款中关于意外伤残保险金约定如下：任何被保险人于本合同有效期内，在旅行期间遭遇意外事故，且自事故发生之日起一百八十天内致成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（具体详见附录一）中所列的伤残项目，本公司给付意外伤残保险金予被保险人，该给付金额为按所致伤残根据评定标准评定的伤残程度等级相对应的给付比例乘以本合同保险单上所载该被保险人相应的保险金额计算；附件《人身保险伤残评定标准》载明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则的标准；《美亚财产保险有限公司》附加旅行慰问探访费用补偿保险中第三条约定，在本附加合同有效期内�若任何被保险人在履行期间发生因遭受严重的身体伤害需住院治疗且住院连续十天以上，该被保险人的一名成年直系亲属因此前往被保险人所在地，本公司将以保险单上所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额为限，给付一张往返该被保险人所在地与探访者所在地的经济舱位机票以及实际支出的合理食宿费，需提供医院出具的病历记录及主管医师出具的病重证明、该名直系亲属实际已支出的合理的旅行和食宿费用的票据及机票；等等。
一审法院另查明，2015年10月2日，周海峰在西藏阿里地区突发身体不适，于阿里当地医院及时就医无明显好转。10月5日，周海峰父母由上海赶赴西藏，将周海峰接回，为此支出其二人的机票费、保险费、税费合计14,940元，周海峰的送返费用8,981元。之后，周海峰于10月8日转入上海市第六人民医院就诊，被诊断为脑部水肿�出院至今，周海峰一直在上海市徐汇区中心医院接受康复治疗。一审审理中，双方一致同意委托华东政法大学司法鉴定中心对周海峰进行伤残等级鉴定，周海峰为此支出鉴定费2,000元。鉴定分析意见为，周海峰在西藏旅行期间发生急性高原反应，急性高原脑水肿，急性高原肺水肿。现遗留构音功能障碍、吞咽功能障碍、平衡及协调功能障碍等共济失调症状，参照《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)之规定，尚无适用标准；参照《人体损伤致残程度分级》5·8·1·2之规定，评定八级伤残；参照《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)5·7·2·8之规定，评定七级伤残；参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4·7·1·d之规定，评定七级伤残；参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）之规定，酌情给予伤后误�、营养、护理至鉴定前一日止。综合上述分析意见，鉴定结论为评定周海峰七级伤残；酌情给予伤后误工、营养、护理至鉴定前一日止。双方对于该鉴定报告的真实性均无异议，但美亚保险公司表示对鉴定结论不予认可，应该严格按照保险合同约定参照适用《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)之规定，因周海峰的情形就上述规定无适用标准，且周海峰系高原病，并非保险合同所称的意外事故，即遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。高原病属于疾病范畴，非意外事故，故其拒绝理赔。
一审法院再查明，木斯塘公司就其组织的本次活动向美亚保险公司投保AIG旅行险，所需保险费被包含在周海峰交纳的活动总费用中，并由其一并支付美亚保险公司。
一审�院认为，木斯塘公司作为本次活动的组织方，为周海峰向美亚保险公司投保了畅游神州境内旅行保障计划。涉案保险合同成立后，美亚保险公司收取了保险费，庭审中双方对保险合同的效力均未持有异议，且该合同亦未违反我国保险法相关强制性规定，故对其法律效力予以确认。在此前提下，被保险人周海峰因在西藏地区突发急性高原反应致其伤残是否属于“因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故”之意外事故为本案的主要争议焦点。
一、关于周海峰因急性高原反应致残是否构成保险合同所约定的“意外事故”。周海峰认为，其身体健康无疾病史，此次系因缺氧直接、唯一地导致突发急性高原反应，急性高原脑水肿，急性高原肺水肿，非本身疾病、更非本人意愿，周海峰亦不可能预见到自己会因此种原因导致其伤残，故构成美亚保险公司承保的保险事故。美亚保险公司认为，被保险人周海峰突发高原反应，而高原病属于疾病范畴，故不构成保险合同所约定的“意外事故”。一审法院认为，首先，涉案保险合同未对高原病是否属于疾病范畴，以及因高原反应致人受损是否属于意外事故作出明确约定，此种情形下，应当作出对被保险人周海峰有利的解释；其次，所谓高原病，是指在空气稀薄、缺氧的环境下所表现出的病理性反应，该病理性反应作用于特定的人体，偶发的伤害性结果，有重有轻。西藏地区系高原地区，依据日常生活经验，除非特殊身体健康原因，对前往西藏旅游可能发生高原反应应当有所预见，一般人士对于高原低氧环境在短期内也是可以适应的，故周海峰出现高原反应致残的几率应不高于普通人士，现其因高原反�而偶发严重伤害结果，在无其他证据印证的情况下，一审法院认为，周海峰对该严重伤害结果是不可预见的；第三，通常认知下的疾病，不因环境的改变而有所变化，但高原病并非一般意义下的疾病，其会随着海拔的降低、空气含氧量的增加而有所缓解甚至完全康复。因此，在保险合同未对高原病的概念作出明确解释及约定的前提下，美亚保险公司将高原反应归入疾病范畴，一审法院不予采信。因此，被保险人周海峰在西藏旅行期间发生急性高原反应，急性高原脑水肿，急性高原肺水肿，构成保险合同所约定的“意外事故”。
二、经司法鉴定，被保险人周海峰因此次意外事故构成伤残，参照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)之规定，尚无适用标准，参照《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》及《道路交通事故受伤人员伤残评定》综合评定周海峰的伤残等级，并无不妥。该《人身保险伤残评定标准及代码》在制定过程中，也是参考了以上两个国内重要的伤残评定标准，因此，在无约定标准可供适用的前提下，适用国标，亦具合理性，一审法院予以确认；周海峰为此支出鉴定费2,000元，为合理费用，应由美亚保险公司负担。
三、关于具体理赔金额：1、意外伤残保险金24万元，该金额在鉴定结论评定的伤残等级范围内，且未超过保险金额上限，故一审法院予以支持；2、医药补偿5万元，因一审法院认定周海峰因急性高原反应致残系意外事故，故对于美亚保险公司认为疾病医药补偿存在1千元限额的抗辩，不予采信；周海峰提供的医疗费用单据中有部分属于康复诊疗费用，一审法院认为，这部分康复诊疗费用属于保险合同理赔范围内因事故产生的合理治疗费用，故予以支持；3�医疗运送和送返保险金8,981元,美亚保险公司无异议，予以支持；4、每日住院津贴保险金3,400元，美亚保险公司无异议，予以支持；5、慰问探访费用补偿保险金8,000元，其中，周海峰的送返机票费用8,981元已在前述医疗运送和送返保险金中予以主张，现周海峰父亲周某、母亲臧某支出探访费用14,940元，根据保险合同约定美亚保险公司只负担一名成年直系亲属的合理探访费用，故支持14,940/2=7,470元；以上五项合计309,851元。
一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第二十四条、第三十条规定，判决：一、美亚保险公司于判决生效之日起十日内支付周海峰医药补偿保险金50,000元；二、美亚保险公司于判决生效之日起十日内支付周海峰医疗运送和送返保险金8,981元；三、美亚保险公司于判决生效之日起十日内支付周海峰每日住院津贴保险金3,400元；四、美亚保险公司于判决生效之日起十日内支付周海峰慰问探访费用补偿保险金7,470元；五、美亚保险公司于判决生效之日起十日内支付周海峰意外伤残保险金240,000元；六、美亚保险公司于判决生效之日起十日内支付周海峰鉴定费2,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6,460元，由美亚保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院另查明，系争保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中3.3项发声和语言的功能障碍具体文字记载如下：本标准中的发声和语言的功能障碍是指语言功能丧失，语言功能完全丧失为八级伤残。
本院再查明，华东政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书中引用的《人体损伤致残程度分级》5·8·1·2指“不完全运动性失语；不完全性失用、失写、失读或者失认”；《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)5·7·2·8指“不安全运动性失语”；《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4·7·1·d指“严重构音障碍”。
本院认为，本案争议的起因系周海峰因高原反应导致人身损伤，鉴定机构认为系争保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对其伤残情况未规定适用标准，因此参照了其他伤残评定标准中关于不完全运动性失语或严重构音障碍的规定，认定周海峰构成伤残，伤残等级为七级，而美亚保险公司则以周海峰的身体损伤不属于保险赔偿范围为由拒赔。美亚保险公司上述主张的理由主要有两点，一是认为高原�应属于疾病而非意外事故，二是认为鉴定意见书认定周海峰构成伤残的项目是语言功能的部分丧失，而依据保险合同约定的伤残等级标准，只有语言功能的完全丧失方构成伤残。因此本案上诉的争议焦点为：一、高原反应属于疾病还是意外事故；二、周海峰因高原反应导致人身损伤的具体情形（语言功能的部分丧失）是否属于保险合同的赔偿范围，如果属于，则保险公司的赔偿责任如何确定。
关于第一项争议焦点，首先，虽然高原反应又称为高原病、高山病，但与疾病仍有区别，疾病的本义是身体固有的内患，而高原反应是由外部不良环境引起的。医学上通常认为，高原反应是指在海拔3000米以上的高原地区，因空气稀薄、大气压和氧分压低而引起的以缺氧为突出表现的一组症状。因此高原反应是因人体所处的外部环境直接作用于人体，使人体遭受的伤害，该种伤害是在特定条件下产生的，非置身特定环境下则不能发生，具有外来性、突发性，不以当事人的意志为转移。正常人依据日常生活经验，对前往西藏旅游可能发生高原反应应当有所预见，但如果没有特殊身体健康原因，因高原反应导致严重身体伤害甚至死亡，乃是一般人所不能预见。美亚保险公司并未举证证明周海峰在去西藏之前患有相关疾病，因此周海峰出现高原反应的几率应不高于普通人，其因高原反应导致严重伤害结果，属于不可预见。因此本院认为，周海峰因高原反应导致人身伤害符合保险条款对“意外事故”的定义，即“因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故”。须注意的是，意外事故既包括有形物作为外因导致的伤害，也包括无形物作为外因导致的伤害，高原反应即是缺氧和低气压等无形的外界环境作为外因导致的伤害。其次，涉案保险条款中的“责任免除”条款并未将高原反应作为免责情形，故高原反应不属于免责条款的范畴。再次，本案保险条款为格式条款，双方当事人对格式条款中“意外事故”的理解发生争议。上诉人关于高原反应不属于意外伤害的抗辩主张，是基于其单方对“意外事故”一词的理解，没有其他合同条款予以支持。而关于“意外事故”的定义和范围，本案双方当事人存在争议，保险合同中亦未明确将高原反应排除在保险范围外，故根据保险法关于格式条款解释的规定，应当作出有利于被保险人的解释。
关于第二项争议焦点，首先，根据系争保险合同的约定，美亚保险公司系依照《人身保险伤残评定标准》中所列项目赔付意外伤残保险金，而该标准中将语言功能丧失列为伤残项目。�通常理解，语言功能的丧失不仅包括完全丧失，也包括部分丧失，虽然该标准仅规定语言功能完全丧失为八级伤残，但并不能推出其将语言功能部分丧失排除在伤残项目之外。其次，伤残本身是一种客观状态，不应由于适用的标准不同而得出截然相反的结论。中国保险监督管理委员会发布《人身保险伤残评定标准》的目的在于科学规范人身保险中的伤残评定程序，而非限缩人身伤残的范围，否则不符合文明社会关爱残障人群的价值观念，有违善良风俗，也难以发挥保险制度保障人身财产安全的功能。且《人身保险伤残评定标准》的引言中明确该标准的制定参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策。再次，周海峰的伤残鉴定结果是由一审法院委托华东政法大学司法鉴定中心出具的，美亚保险公司对该鉴定机构、鉴定人员的资质和鉴定程序并无异议，本院对本次鉴定的权威性和公正性予以认可。在《人身保险伤残评定标准》对特定残疾未做规定时，该鉴定机构参照其他主要伤残评定标准来认定周海峰构成伤残，属于合理做法，应予肯定。综上，本院认为，周海峰因高原反应导致语言功能部分丧失属于系争保险合同约定的赔偿范围，美亚保险公司应当对此承担赔偿责任。至于其赔偿责任如何确定，则应遵照保险合同的约定，尊重当事人的意思合意。虽然鉴定机构认定周海峰构成七级伤残，但系争保险合同对于语言功能丧失的情形最高仅规定八级伤残，这应当属于双方当事人的真实意思表示，对双方当事人均具有约束力。因此美亚保险公司对周海峰赔付的保险金不应超过保险合同约定的赔偿限额（按照八级伤残计算）即18�。
此外，周海峰为鉴定而支出的鉴定费，属于为查明保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应当由美亚保险公司负担。现已认定周海峰因高原反应致残属于意外事故，因此美亚保险公司关于疾病医药补偿限额的抗辩缺乏事实依据，本院不予支持。
综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
一、维持上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初30817号民事判决第一项、第二项、第三项、第四项、第六项；
二、将上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初30817号民事判决第五项变更为：美亚财产保险有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付周海峰意外伤残保险金180,000元；
三、驳回周海峰的其他诉讼请求。
一审案件受理费6,460元，由美亚�产保险有限公司上海分公司负担；二审案件受理费人民币5,680元，由美亚财产保险有限公司上海分公司负担4,513元，由周海峰负担1,167元。
本判决为终审判决。
审 判 长 沈竹莺
代理审判员 朱 瑞
代理审判员 王 涛
二〇一七年九月二十日
书 记 员 荣琬斐
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……