福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）闽01民再64号
上诉人（一审原告）：杨美珠，女，汉族，1975年9月22日出生，长乐市人，住福建省福州市台江区。
委托诉讼代理人：纪生胤，男，汉族，1973年11月14日出生，福建省尤溪县人，系杨美珠的配偶。
上诉人（一审第三人）：纪生胤，男，汉族，1973年11月14日出生，福建省尤溪县人，住福建省福州市台江区。
上诉人（一审第三人）纪某甲，男，汉族，2007年1月31日出生，福建省尤溪县人，住福建省福州市台江区。
法定代理人：纪某乙，男，汉族，1973年11月14日出生，福建省尤溪县人，系纪某甲的父亲，住福建省福州市台江区。
上诉人（一审被告）：福建省妇幼保健院，住所地福建省福州市鼓楼区。
法定代表人林某某，院长。
委托诉讼代理人：董敏，福建志昂律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李秀玲，福建志昂律师事务所律师。
上诉人杨美珠、纪生胤、纪某甲与上诉人福建省妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗服务合同纠纷一案，福州市鼓楼区人民法院于2016年7月12日作出（2014）鼓民再初字第12号民事判决书。杨美珠、纪某甲、纪生胤、福建省妇幼保健院均不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人福建省妇幼保健院的委托诉讼代理人李秀玲、上诉人纪生胤作为杨美珠的委托诉讼代理人及纪某甲的法定代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人杨美珠、纪某甲、纪生胤上诉请求：改判支持上诉人一审提出的所有诉讼请求，赔偿上诉人各项费用4288402.5元。事实和理由：一、赔偿项目金额的计算标准应按照一审法庭辩论终结时的上一年度2013年的统计数据确定。（2014）鼓民再初字第12号是本案审理至今唯一合法有效的一审，不能参照任何所谓的原审一审执行判决。原审一审已经被撤销，当然法庭辩论也被撤销了，不存在法庭辩论终结。在重审一审时能够进行法庭辩论，说明法庭辩论在重审一审的法庭辩论终结之前根本没有终结。“一审法庭辩论终结时”的“一审”是指审级，对于重审一审，审级就是一审。故“一审法庭辩论终结时”只能指重审一审法庭辩论终结时。依据公平原则，也应把2013年统计数据作为计算标准。从经济分析的角度看，由于可以获得资金利息的不当利益，势必鼓励侵害人尽量拖延诉讼。二、纪某甲护理应按护理工平均工资计算，有客观标准就不能酌情认定，一审计算错误。三、纪某甲是本案的人身财产的最大受害者，其所受的人身财产损害没有得到任何赔偿，显然违背公平原则。四、纪生胤在本案中受到了直接损害，应当得到相应赔偿。五、判决给杨美珠的补助明显不适当，违背最大限度救济受害者的立法精神，显失公平正义。
妇幼保健院辩称，一、本案是合同纠纷，杨美珠等提出的以人身损害赔偿司法解释为依据不合理，其本次提出赔偿数额亦无依据。二。杨美珠等提出的赔偿缺乏依据。根据谁主张谁举证的规则，应当驳回杨美珠等的上诉请求。三、纪某甲的人身损害并非妇幼保健院造成的，而是其自身疾病造成的。妇幼保健院不应当进行赔偿。杨美珠等提出的上诉请求没有法律依据。应予以驳回。
上诉人妇幼保健院上诉请求：撤销一审重审判决，改判驳回杨美珠的诉讼请求；本案案件受理费及鉴定费由杨美珠承担。事实和理由：一、福建正中司法鉴定所对本案存在利害关系，不应当对本案进行医疗过错的鉴定。同时福建正中司法鉴定所（2010）临证字第24号《书证审查意见书》程序违法，鉴定内容不具有客观性、真实性，一审重审予以采纳明显是错误的；二、杨美珠在妊娠16-24周没有进行常规超声检查，是由于杨美珠自身的原因所致。即，杨美珠没有严格按照妇幼保健院的医嘱进行就诊和进行相应的医疗检查，是由于杨美珠自身的违约所致，与妇幼保健院无关；三、FL是胎儿股骨长短的预测值，该指标值处于正常值的低位，只能说明胎儿长骨的发育水平低于同孕龄水平，并不代表畸形。FL检查结果与本案的损害后果毫无关联，更不能以此认定妇幼保健院存在违约行为；四、妇幼保健院与杨美珠形成的每一次医疗服务合同均不存在违约行为，妇幼保健院不应承担违约责任，且双方没有约定违约责任；五、退一万步而言，即使按照福建正中司法鉴定所作的鉴定意见书的结论25%的比例来看，一审重审在诸多项目中判决妇幼保健院承担100%的违约责任存在严重错误；六、本案系发回重审的案件，显然应当以最初的一审法庭辩论终结前的原告原主张的项目及数额为依据；七、本案定性为合同纠纷，即使存在违约责任，也应当按照《合同法》及双方的约定来确定违约的赔偿项目。妇幼保健院与杨美珠不存在约定的违约金这一罚则后果，显然只能对杨美珠举证的损害后果进行赔偿。但一审重审对杨美珠提出的无法律依据和证据支持的护理费、特殊教育费、残疾辅助器械费、检查生育费、经济补偿金的赔偿项目予以支持，明显错误。
杨美珠、纪生胤、纪某甲辩称，一、福建正中司法鉴定所与本案并无利害关系，并且具有鉴定资质；二、FL是胎儿股骨长短，是超声测量的准确数值。其异常代表胎儿生长发育异常。《产前检查诊断规范》明确规定胎儿生长异常必须进一步进行产前检查诊断，妇幼保健院没有按照要求做，明显违约；三、病历记录明显显示是妇幼保健院违约，当时医生只开具了唐氏筛查的检查单，并没有开具超声筛查的检查单。杨美珠已经按照要求做了唐氏筛查；四、杨美珠提供的证据足以证明妇幼保健院存在错误；五、本案的错误出生的导致者只有妇幼保健院，妇幼保健院自然要承担赔偿责任；六、护理费、特殊教育费、残疾器具补助费、检查生育费、经济补偿金等是受害人受到的损失，显然是妇幼保健院应当赔偿。
杨美珠向一审法院起诉请求：判令福建省妇幼保健院承担过错责任，赔偿纪某甲医疗费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金500000元、护理费、特殊教育费、残疾辅助器皿费、杨美珠精神损害抚慰金200000元、纪生胤精神损害抚慰金200000元、返还杨美珠产前检查和生育费5500元，合计4288402.5元。
福州市鼓楼区人民法院一审重审查明，原告杨美珠从妊娠早期直至足月分娩出纪某甲，分次到妇幼保健院医务人员处进行检查，共计13次产前检查（其中包括3此产前超声检查）。2006年7月3日做第一次超声检查，2006年11月24日（孕30周）做第二次超声检查（彩色多普勒）提示FL5.1cm，2007年1月22日（孕38周）做第三次超声检查时提示FL6.3cm。2007年1月29日（孕39周）被告在原告杨美珠的病例上记载：胎儿30周彩超时大腿骨长度偏短，小于孕周3周，胎儿38周B超时大腿骨长度偏短，小于孕周6周，FL小于孕周，建议专家门诊。2007年1月30日原告杨美珠在被告处住院待产。2007年1月31日原告杨美珠足月产下男婴纪某甲，2007年2月5日出院诊断纪某甲为先心（卵圆孔未闭、动脉导管未闭）、唇裂、耳道畸形。2007年2月12日至2007年12月期间原告纪某甲曾到福建医科大学附属第一医院门诊检查治疗6次，住院一次7天，支付医疗费4469元，省协和医院门诊检查治疗7次，支付医疗费1497.86元。2007年7月13日至7月20日原告杨美珠、纪生胤陪同纪某甲前往北京同仁医院门诊检查治疗支付交通费1749元、医疗费416元、住宿费540元。2008年3月18日至3月27日原告杨美珠陪同纪某甲前往北京同仁医院门诊检查安装助听器，支付医疗费561元、安装助听器费用6090元、交通费1905元、住宿费490元。2007年12月17日在福州市福利院做人体伤残测定支付费用40元。2008年6月2日福建正中司法鉴定所作出《正中司鉴所（2008）临鉴字第1051号》伤残评定书，鉴定结论为四级伤残，原告支付鉴定费600元。2009年1月起原告纪某甲由被告福建省妇幼保健院负责照看护理。2010年10月22日原、被告到上海市华东政法大学司法鉴定中心参加鉴定听证会，原告纪生胤支出鉴定相关费用住宿费296元、交通费577元，之后由于上海市华东政法大学司法鉴定中心决定不予受理。本院依职权委托福建正中司法鉴定所对福建省妇幼保健院在原告杨美珠产前检查过程中是否存在过错及该过错与畸形儿纪某甲的出生是否存在因果关系及过错责任大小进行鉴定。2010年11月24日福建正中司法鉴定所作出《正中司鉴所（2010）临鉴字第24号》意见书，鉴定结论为福建省妇幼保健院对孕妇杨美珠产前检查过程中存在过错，该过错行为与残疾儿纪某甲的出生有一定的因果关系，医疗过错在不良医疗后果中的参与度为25%。鉴定机构收取鉴定费用5000元已由被告支付。
另查明，2010年7月23日，福州市鼓楼区人民法院作出（2010）鼓行初字第20号行政判决，认定被告处医技人员郑丽雅出具编号为：200610200131杨美珠超声检查报告单检查人员署名处统一标示为“诊断医生”不适当。执业助理医师林敏在出具编号为：200701200060杨美珠超声检查报告单直接作为执业医师审核签名，违反了《执业医师法》第三十条的规定，福建省卫生厅应按照有关法律法规的规定予以处理。2010年11月4日，福州市中级人民法院作出（2010）榕行终字第165号判决，认为一审认定事实清楚，适用法律正确。驳回上诉，维持原判。
福州市鼓楼区人民法院一审重审认为，本案可从以下三个方面进行分析认定：
（一）关于本案案由的界定问题
原告杨美珠与被告福建省妇幼保健院双方经过挂号这一缔约程序后，医患之间就产生一种平等有偿的医疗服务合同关系。原告杨美珠之子纪某甲的畸形并非由被告妇幼保健院的诊疗行为所致，本案诉争双方的争议在于是否是因为妇幼保健院在进行产前医学检查过程中违反诊疗规范，未及时发现胎儿存在畸形并告知原告，从而导致畸形儿的出生，故本案案由应为医疗服务合同纠纷。
（二）关于本案的过错认定及赔偿范围
原告杨美珠与被告福建省妇幼保健院双方经过挂号这一缔约程序后，医患之间就产生一种平等有偿的医疗服务合同关系。在医疗服务合同关系中，患者授权医院来检查诊断其身体状况，因而医院应根据诚实信用原则尽到一个善良管理人应尽的注意义务，向患者及时告知诊疗情况，以最佳的方式对患者提供尽心详尽的检查诊断和治疗。凡是医院方违反行政法规、规章以及其他有关治疗规范的规定，就可以认定其违约，而追究其违约责任。根据卫生部《超声产前诊断技术规范》四、技术程序“1.对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16-24周进行常规超声检查，主要内容应包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。具体操作步骤应按医院超声检查的诊疗常规进行。如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。”本案中，被告妇幼保健院在原告妊娠16-24周没有安排常规超声检查，而是在原告妊娠30周才安排原告做相应的产前超声检查，错过了发现胎儿畸形的最佳时期。且对原告杨美珠进行超声波检查中发现胎儿股骨FL：5.1（小于孕周3周）的情况下，被告妇幼保健院没有按照规定及时告知原告杨美珠。原告在孕38周测得FL：6.3，小于孕周6周，出现如此显著的数据异常，被告仍未引起警惕胎儿发育异常，仍未及时告知原告，这与被告处医务人员违反《执业医师法》第三十条，检验数据未经执业医师审核签名有关，此一节经本院已生效的（2010）鼓行初字第20号行政判决书所确认。在原告杨美珠孕39周即纪某甲出生前2天被告才告知原告胎儿存在异常，建议专家门诊。但为时已晚，在孕妇临产前告知已无意义。被告的上述过错行为有福建正中司法鉴定所作出《正中司鉴所（2010）临鉴字第24号》意见书予以确认。被告违反《执业医师法》、《超声产前诊断技术规范》的相关治疗规范的规定属违约行为，故被告省妇幼保健院应当承担相应的违约责任。
根据《合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”这是法律规定的严格责任原则，当事人违约后只要没有法定免责事由即要负损害赔偿责任。本案被告在为原告提供产前检查服务过程中，违反行政法规、规章以及有关诊疗规范的行为可以认定被告违约，该违约过错行为与残疾儿纪某甲出生之间存在一定的因果关系，造成原告因畸形儿纪某甲出生支出医疗费、交通费等多项费用的巨额损失，故被告应当承担相应的违约赔偿责任。
本案原告遭受的经济损失包括1、第三人纪某甲支出的医疗费用4469元＋1498元＋977元共计6944元，予以支持。2、由于第三人纪某甲残疾必然导致原告杨美珠今后生活费用的支出增加，被告应赔偿原告因第三人纪某甲残疾而增加的生活费用，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，被告应当支付原告杨美珠因纪某甲残疾而多支出的残疾生活补助费16642元／年×20年×70%共计232988元。3、由于第三人纪某甲残疾必然导致原告杨美珠产生相应的护理费用，护理费本院酌情认定为50元／天，被告应赔偿原告杨美珠因照顾畸形儿纪某甲所支出的护理费50元／天×365天×20年×70%共计255500元。4、关于误工费部分，第三人纪某甲在福州市福利院做人体伤残测定1天，在门诊治疗和住院36天，共计37天，其中2007年7月13日至7月20日（共8天）到北京同仁医院就诊是由原告杨美珠、第三人纪生胤共同陪同前往，其余的门诊及住院原告没有提供证据证实是由原告杨美珠、第三人纪生胤共同陪同前往，故一审重审认定原告的误工时间是37天＋8天=45天，误工费为23950元／12月／21.5天×45天×1人=4177元，原告要求的其他误工损失没有相关依据，不予支持。5、原告在福州市内各医院就诊的交通费本院酌定为300元，两次到北京就诊的交通费为3714元，二项交通费共计4014元，予以支持。6、原告杨美珠、纪生胤陪同纪某甲到北京治疗两次产生的住宿费1030元，予以支持。7、残疾辅助器具费，因原告未能提供相应医疗机构出具的第三人纪某甲安装辅助器具使用周期以及更换年限的证明，一审重审认为，该项费用支出今后必然产生，但新生儿纪某甲的先天残疾，系其在胎儿妊娠过程中形成的畸形，医方的产前检查行为并不会直接导致纪某甲的残疾，被告省妇幼保健院的过错行为是间接的促成因素之一，过错参与度为25%。故一审重审酌情支持被告支付原告残疾辅助器具费5万元（包含原告已支付助听器费用6090元）。8、特殊教育费用，因原告未能提供今后产生特殊教育费用的相关证明材料，一审重审认为，该项费用支出今后必然产生，但新生儿纪某甲的先天残疾，系其在胎儿妊娠过程中形成的畸形，医方的产前检查行为并不会直接导致纪某甲的残疾，被告省妇幼保健院的过错行为是间接的促成因素之一，过错参与度为25%，故酌情支持被告支付原告特殊教育费用5万元。9、原告杨美珠诉请返还其相关检查生育费用5500元，由于被告在产前检查过程违反相关的医疗规章存在过错，虽然原告无法提供有效的证据证明其支付的检查生育费用，但一审重审认为该笔检查生育费用是客观存在，故酌情支持返还3000元。10、原告主张因鉴定其支付的相关费用600元（伤残鉴定费）＋296元（到上海市参加听证住宿费）＋577元（到上海市参加听证交通费）＋40元（福州市福利院伤残测定费）=1513元以及到上海市参加听证产生的误工及伙食费450元共计1963元应由被告支付，一审重审认为该费用系原告为权利救济所产生的合理支出应由被告负担，予以支持。综合以上各项费用共计651529元均属于被告在履行医疗服务合同过程违约造成原告家庭的经济损失，故上述各项损失被告应当予以赔偿。
一审重审认为，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第三款的规定，损害赔偿金应当以一审法庭辩论终结时的上一统计年度的相关统计指标计算，该案为再审案件，一审法庭辩论终结时的上一统计年度为2007年，原告要求赔偿项目的金额计算标准应按照2013年福建省发布的相关数据作为计算标准的主张，于法无据，不予支持。第三人纪某甲住院治疗期间，原告杨美珠要求被告赔偿其与纪生胤2人的住院伙食补助费没有法律依据本院不予支持。原告主张再审期间被告没有提交为原告杨美珠提供产前检查服务的所有医务人员的资质证明，应认定被告无证行医。一审重审认为被告在原审和再审期间提供其营业执照复印件作为其身份证明且原告对被告的身份也无异议，该事实一审重审予以确认，故原告认为被告是无证行医理由不成立。
本案是医疗服务合同纠纷，违约赔偿的损失应该是原告实际遭受的直接的物质损失不应包括精神损害，且本案合同相对方为原告杨美珠和被告福建省妇幼保健院，纪生胤、纪某甲并不是接受医疗服务的一方，原告诉求赔偿精神损害抚慰金于法无据，不予支持。但是被告省妇幼保健院的违约行为直接导致作为生育主体的杨美珠未能及时知情并根据胎儿的发育情况对是否继续生育进行适时、理性的决定和选择，最终导致原告杨美珠、第三人纪生胤不得不接受残疾婴儿的出生带来的巨大精神痛苦及家庭财产损失，故被告违约行为与原告人身财产损害损失之间有直接因果关系，依据公平原则被告应当就此对原告杨美珠日后生活进行适当的经济补偿帮助，具体补偿数额根据实际情况，酌情确定为100000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、第一百一十三条第一款、《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百一十九条、第一百三十四条之规定，经审判委员会讨论决定判决如下：一、被告福建省妇幼保健院应于本判决生效之日起十日内赔偿给原告医疗费6944元、交通费4014元、住宿费1030元、鉴定费用1973元、误工费4177元上述五项经济损失共计人民币18138元；二、被告福建省妇幼保健院应于本判决生效之日起十日内支付给原告杨美珠因纪某甲残疾而多支出的残疾生活补助费232988元、护理费255500元、残疾辅助器具费50000元、特殊教育费50000元上述四项共计人民币588488元；三、被告福建省妇幼保健院应于本判决生效之日起十日内返还给原告杨美珠相关检查生育费用3000元；四、被告福建省妇幼保健院应于本判决生效之日起十日内一次性给予原告杨美珠经济补偿人民币100000元；上述判决第一、二、三、四项合计人民币709626元，被告福建省妇幼保健院应于本判决生效之日起十日内一次性支付给原告杨美珠。五、驳回原告杨美珠的其他诉讼请求。如果未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费24993元，由原告杨美珠负担20728元，被告福建省妇幼保健院负担4265元。本案鉴定费5000元，由被告福建省妇幼保健院负担。
本案二审诉讼中，各方当事人均未提供新的证据。根据现有的证据，一审法院查明的事实基本清楚，予以确认。
本院认为，孕妇杨美珠到妇幼保健院挂号缴费，进行产前检查，与妇幼保健院形成医疗服务合同关系。妇幼保健院在履行双方的医疗服务合同过程中，应当尽到充分的注意义务，并及时告知孕妇产检中发现的情况，并提出切实有效的医学建议。但是，妇幼保健院并未按照卫生部《超声产前诊断技术规范》的有关规定，在杨美珠妊娠16-24周安排常规超声检查，而是在杨美珠妊娠30周才安排相应的产前超声检查，错过了发现胎儿畸形的最佳时机。并且超声检查结果未经执业医师审核签字，违反了《执业医师法》第三十条的规定，亦导致了在该超声检查指标提示胎儿股骨发育迟缓的情况下妇幼保健院仍未对胎儿可能发育异常引起警惕。妇幼保健院在履行本案医疗服务合同中，存在违约行为，应承担相应的违约责任。
根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”的规定，一审重审认定的妇幼保健院应支付给杨美珠的医疗费、交通费、住宿费、鉴定费用、误工费，以及杨美珠因纪某甲残疾所要多支出的残疾生活补助费、护理费、残疾辅助器具费、特殊教育费等的项目及数额，已臻合理，予以维持。一审参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第三款的规定，损害赔偿金以原一审法庭辩论终结时的上一统计年度的相关统计指标计算，并无不当。上诉人杨美珠要求赔偿项目的金额计算标准应按照2013年福建省发布的相关数据作为计算标准的主张，缺乏法律依据，本院不予支持。上诉人的上诉缺乏事实依据及法律依据，不予支持。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉人福建省妇幼保健院、杨美珠、纪生胤、纪某甲的上诉，维持福州市鼓楼区人民法院（2014）鼓民再初字第12号民事判决。
一审案件受理费及鉴定费按一审判决执行，二审案件受理费24993元，由福建省妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审判长 赵永凌
审判员 连 萍
审判员 林 蕤
二〇一六年十月二十八日
书记员 何家欢
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；