广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终2272号
上诉人(原审被告)：广州医科大学附属第三医院荔湾医院（原“广州医学院荔湾医院”）,住所地广州市荔湾区。
法定代表人：陈德，系该医院院长。
委托代理人：曾芳芳，系广东邦达律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：沈再林，住广州市荔湾区。
被上诉人(原审原告)：沈佳宜，住广州市荔湾区。
被上诉人(原审原告)：沈小关，住浙江省海盐县。
被上诉人(原审原告)：舒茶花，住浙江省海盐县。
共同委托代理人：张永峰，系广东法治盛邦律师事务所律师。
上诉人广州医科大学附属第三医院荔湾医院（以下简称“广医附属三院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市荔湾区人民法院（2013）穗荔法少民初字第84号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案，现已审理终结。
广医附属三院上诉请求：一、撤销广东省广州市荔湾区人民法院（2013）穗荔法少民初字第84号民事判决。二、依法改判减轻广医附属三院所承担的法律责任，按照50%的比例承担。三、由沈再林、沈佳宜、沈小关、舒茶花承担本案一、二审诉讼费及鉴定费用。
上诉理由：一、涉案鉴定意见认为患者在2012年8月10日手术前患有“静脉炎”，进而认定医方对手术时机的评估欠充分存在过失，该鉴定意见依据不足，应不予采纳。二、医方术后已采取适当措施以避免血栓发生，鉴定意见认为医方术后未善尽预防肺栓塞的义务，也与事实不符。三、患者的损害后果是自身原发疾病严重所导致的自然转归，一审判决医方承担60%的责任，没有考虑医学的局限性和顾及医护人员的心理感受。四、一审判决支持后续护理费20年以及鉴定费有失公正。五、患者已享受病假工资及失业金待遇，一审判决计算误工费未扣除相关费用不当。
沈再林等被上诉人答辩称同意原审判决。
沈再林、沈佳宜、沈小关、舒茶花一审诉请判决：一、广医附属三院赔偿沈再林、沈佳宜、沈小关、舒茶花各项损失979074元（医疗费233314.09元、误工费315736.77元、交通费2700元、住院伙食补助费11000元、陪护费11000元、残疾赔偿金278057.6元、被扶养人生活费94600.11元、后续护理费365000元、鉴定费15840元，上述合计1327248.57元，由广医附属三院承担70%赔偿责任，即929074元，另精神损害抚慰金50000元，合计979074元）。二、广医附属三院承担本案诉讼费。
一审法院查明：沈再林因“发现左下肢静脉曲张10余年，加重伴疼痛1周”于2012年8月6日9时5分入院。现病史：患者10余年前无明显诱因发现左下肢静脉曲张，无疼痛、麻木、活动障碍等不适，当时未予处理，10年来发现下肢静脉曲张逐渐增大，曾到广州市一医院就诊，当时诊断为下肢静脉曲张，当时未给予相关处理。1周前左下肢出现疼痛，并肿胀，活动障碍，无发热、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰等不适。入院查体：T36.2℃，P80次/分，R19次/分，BP148、78mmHg，心肺腹、神经系统等查体未见明显异常。专科检查：左下肢肿胀，表面皮肤可见浅表静脉扩张，散在大隐静脉曲张，皮肤无红肿、溃疡、色素沉着，皮温无升高。左下肢肌力4级，肌张力可，右下肢肌力肌张力可，双足背动脉搏动可。左膝反射减退，病理征未引出；深静脉通畅试验阳性。下肢B超示：左下肢深静脉瓣功能不全。左下肢大隐静脉曲张伴静脉瓣功能不全。初步诊断：左下肢大隐静脉曲张。入院后予完善相关检查，择期手术。8月7日查房，沈再林诉左下肢静脉曲张按压时疼痛，行走时加重，查体皮温升高，压痛。考虑有软组织感染，予加用头孢替安抗感染，局部酒精湿敷，营养等对症支持治疗。拟次日送OR行“左下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术”。同日，沈再林签署了《手术检查治疗同意书》，同意书就术中、术后可能出现的并发症进行了书面告知，其中第8项中明确记载“术后发生肺栓塞”。8月8日沈再林仍诉左下肢静脉曲张按压时疼痛，行走时加重，发热，体温最高37.5度，查房示沈再林有发热，暂不适合手术，复查血常规未见明显异常。2012年8月10日12:15-16：15，沈再林在全麻下行左侧大隐静脉高位结扎＋剥脱术。术中可见大隐静脉瘤样扩张、弯曲，大小不等，粗细不一。血管内充满黑褐色血栓。术程顺利，术后安返病房。切下组织送病理。术后诊断：左侧大隐静脉曲张伴左下肢静脉血栓形成。术后予心电监护，抗炎、营养等对症支持治疗。8月13日停用心电监护，嘱托可以下床稍微活动。8月14日9：00下床活动后出现意识模糊，面色苍白，心率50次／分，呼吸困难，马上给予心电监护、吸氧、急抽血糖、补充血容量，通知家属，怀疑急性肺栓塞，脑栓塞待排，急输尿激酶、肝素溶栓治疗。即送ICU抢救治疗（9:10入ICU)。转入后马上行气管插管术，9：45心跳停止，10：05恢复心跳，高度怀疑肺动脉栓塞可能予艾通立溶栓，予艾通立50mg分2小时泵入。经抢救后血压回升至90／56mmHg，心率125次／分，SPO297%，抢救成功。考虑血压仍偏低，为进一步扩容纠正休克等需要，12:00于床边行右股静脉穿刺术。8月15日15:42行头胸部CT示：一、左侧基底节区小片状稍低密度影，未排除腔隙性脑梗塞可能。二、顶叶多发条片状致密影，考虑脑膜钙化。三、右下肺动脉主干远端及其分支、左下肺动脉分支可疑充盈缺损影，考虑肺血管栓塞可能，必要时进一步检查。四、右肺上叶少量纤维灶。五、右肺下叶小钙化灶。六、双下背侧胸膜增厚。8月16日查房沈再林神志清醒，查房后指示经溶栓治疗后血氧明显改善，昨天CT仍可见分支血管有血栓，诊断肺血栓栓塞明确。目前继续予辅助通气，使用疏通血管、抗凝药物，必要时可再次溶栓治疗。8月17日查房记录：根据CT结果分析右下肺动脉主干远端及其分支、左下肺动脉分支没有完全溶通，考虑使用半量溶栓剂（爱通立）有关，可考虑再次半量溶栓。与患者家属说明病情，建议再次溶栓治疗，但再次溶栓有引起脑出血等严重并发症的可能，家属完全知情要求再次溶栓，愿意承担风险，在谈话记录上签字。于11:25进行爱通立溶栓治疗，12:55注射完毕，13:20出现肉眼血尿，15：00气管及口腔内吸痰有少许血性分泌物，生命体征尚稳定，检查全身未发现明显出血点，无头痛，无呕吐，无胸痛，无气促，无腹痛。密切观察病情。8月21日复查头颅CT见：双侧基底节区少量脑出血，以左侧明显，出血量约3ml。考虑脑出血是溶栓治疗的并发症，予停用抗凝、活血、通血管药物，予止血药物及小剂量甘露醇脱水处理，8月21日复查胸部CT，结果显示：一、原“肺动脉栓塞”溶栓治疗后复查：双肺动脉及其主分支强化均一，未见明显充盈缺损影。二、左肺上叶尖后段和双肺下叶背段散在斑片状、索条状模糊影，考虑肺部感染，未排除节段性肺栓塞可能；建议治疗后复查。三、右肺上叶少量纤维灶及右肺下叶小钙化灶。四、双下背侧胸膜增厚。9月3日沈再林神志清醒，复查头颅及胸部CT示脑出血病灶大部吸收，肺部轻度感染。2012年9月4日请广医附一院ICU主任会诊意见：目前出现低热，但血象不高，注意有无真菌感染；由于呼吸驱动不稳定，但肺部病变已明显好转，考虑应注意有无脑干梗塞的可能，而且患者有下肢静脉曲张手术病史，术后出现急性肺栓塞并有××史，不排除缺血缺氧性脑病的可能性。此外，术后至今患者长时间卧床，引起继发性栓塞的可能性增加，予重新评估。建议：一、复查双下肢B超，了解深静脉情况、二、有条件复查颅脑MR，了解脑干情况。9月5日左下肢可活动，下肢B超示：左下肢股总静脉，股浅静脉，股深静脉血流通畅；左下肢腘静脉以下静脉未作检查。9月7日查右下肢深静脉B超未见血栓形成征象。9月12日沈再林神志清醒，目前拔管，但精神仍差，讲话无力，问之不答，有痴呆表现，考虑缺血缺氧性脑病未完全康复，家属提出请外院专家会诊。9月15日请中山大学附一院神经内科教授会诊意见：患者肺栓塞诊断明确，现患者处于缺血缺氧性脑病的恢复期，继续予抗血小板治疗，以及营养神经治疗，可加用多种维生素及加强营养治疗。康复理疗：手脚按摩、训练吞咽功能，如有条件可行高压氧治疗。2012年9月20日沈再林转神经内科，转入诊断：一、缺血缺氧性脑病。二、肺栓塞。三、心肺复苏术后。四、颅内少量出血。五、左下肢大隐静脉曲张。9月28日要求转中山医进一步治疗。出院诊断：一、缺血缺氧脑病。二、肺栓塞。三、心肺复苏术后。四、颅内少量出血。五、左下肢大隐静脉曲张。
2012年9月28日，沈再林因“心肺复苏后反应迟钝1月余”进入中山大学附属第一医院神经一科住院治疗。入院诊断：一、缺血缺氧性脑病。二、双下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成肺栓塞。三、心肺复苏术后。四、脑出血。入院后予抗凝、营养神经及高压氧治疗。于2012年10月16日出院。病情平稳，上级医师查看后同意转中山一院东山院区继续治疗。出院诊断：一、缺血缺氧性脑病。二、双下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成深静脉闭塞肺栓塞。三、心肺复苏术后。四、脑出血恢复期。2012年10月17日，沈再林进入中山大学附属第一医院神经五科病区住院。入院诊断：一、缺血缺氧性脑病。二、双下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成肺栓塞。三、心肺复苏术后。四、痫性发作。五、脑出血。继续抗凝、营养神经、营养支持治疗。后沈再林家属自行联系陆军总院，要求转院。于2012年10月22日出院。出院诊断同入院诊断。2012年10月22日，沈再林进入中国人民解放军广州军区广州总医院住院治疗。入院诊断：一、缺血缺氧性脑病。二、心肺复苏术后。三、静脉曲张术后（左下肢）。四、深静脉血栓形成（双下肢）。五、肺栓塞。六、脑出血。入院后予营养神经、改善脑代谢、抗凝、维持内环境稳定等药物治疗及高压氧、电针、脑超声等治疗。2012年11月9日出院。出院诊断同入院诊断。2012年11月9日，沈再林进入广东省第二中医院住院治疗。入院诊断：一、缺血缺氧性脑病。二、心肺复苏术后。三、左下肢静脉曲张术后。四、双下肢深静脉血栓形成。五、肺栓塞。六、脑出血。经中西医治疗后各症状明显减轻，于2012年11月23日出院。出院诊断同入院诊断。此后，沈再林继续在中山大学附属第一医院、广州市第一人民医院、广东省第二中医院、广州市精神病医院、广州医科大学附属第一医院、荔湾区南源街环翠园社区服务站等医院门诊治疗。
沈再林与戴某是夫妻关系，双方于1996年9月2日生育了沈佳宜。沈再林的父母是沈小关和舒茶花，沈小关于1944年1月25日出生，舒某于1945年11月27日出生。除沈再林外，沈小关和舒茶花还于1964年3月11日生育儿子沈某甲，于1968年12月13日生育女儿沈某乙。现沈小关和舒茶花无固定收入，依靠子女扶养。
沈再林原是广州珠江化工集团有限公司职工，2012年1月-7月的工资收入为60941.84元，2012年8月至12月，沈再林病假天数分别是28天、30天、31天、30天、9天。2014年3月19日，该公司因开展“退二进三”工作，解除与沈再林的劳动关系。从2014年4月1日至2016年3月1日，沈再林每月享受失业保险待遇1240元。2015年3月17日，沈再林因智力残疾三级，领取了残疾人证。2016年5月17日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴【2016】023242号《广州市劳动能力鉴定结论》，认定沈再林完全丧失劳动能力。
沈再林从2012年8月6日至2012年11月23日先后在广医附属三院、中山大学附属第一医院，广州军区广州总医院、广东省第二中医院住院治疗，住院时间合计110天。沈再林2012年8月6日至9月28日在广医附属三院处住院治疗的医疗费为184658.86元，其中医保/公医记账168825.38元，个人缴费16033.48元；2012年9月28日至2012年10月16日在中山大学附属第一医院住院治疗的医疗费为12452元，其中医保/公医记账10423.05元，个人缴费2028.95元；2012年10月17日至2012年10月22日在中山大学附属第一医院住院治疗的医疗费为4589.7元，其中医保/公医记账3898.18元，个人缴费691.52元；2012年10月22日至2012年11月9日在广州军区广州总医院住院治疗的医疗费为11821.05元，其中医保/公医记账8803.05元，个人缴费3018元；2012年11月9日至2012年11月23日在广东省第二中医院住院治疗的医疗费为11013.09元，其中医保/公医记账9606.20元，个人缴费1406.89元；另于2012年11月23日在中山大学附属第一医院门诊，自付医疗费1676元；2013年3月17日在广医附属三院处门诊，医疗费为170.16元，其中医保/公医记账89.45元，个人缴费80.71元；2013年3月19日在广东省第二中医院门诊，自付医疗费为291.73元；2013年3月27日在广医附属三院处门诊，医疗费为141.31元，其中医保/公医记账59.51元，个人缴费81.80元；2013年4月5日在广医附属三院处门诊，医疗费为103.01元，其中医保/公医记账53.82元，个人缴费49.19元；2013年4月5日、4月19日、4月27日、5月14日、6月15日、8月23日，在中山大学附属第一医院门诊，六次均自付1173.20元；2013年6月8日，在广州市精神病医院门诊，自付医疗费540元；2013年7月9日，在广州市第一人民医院门诊，两次门诊医疗费为167.60元，其中医保/公医记账为81.07元，个人缴费均为86.53元；2013年7月15日，在中山大学附属第一医院门诊，自付医疗费1676元；2013年8月13日广州市第一人民医院门诊，医疗费为419元，其中医保/公医记账为212.43元，个人缴费为206.57元；2013年8月3日、9月5日，在广州市第一人民医院门诊，医疗费均为167.60元，其中医保/公医记账均为87.57元，个人缴费为80.03元；在2013年9月13日，在广州市第一人民医院门诊，医疗费为96.14元，其中医保/公医记账为2.28元，个人缴费为93.86元；2013年9月13日，在广州市第一人民医院门诊，医疗费为73.05元，其中医保/公医记账为8.28元，个人缴费为64.77元；2013年9月29日，在广州市第一人民医院门诊，医疗费为158.35元，其中医保/公医记账13.39元，个人缴费为144.96元；2013年10月14日，在广州市第一人民医院门诊，医疗费为115.33元，其中医保/公医记账12.83元，个人缴费为102.50元；2014年3月6日，因右腕跌伤在广州市正骨医院门诊，医疗费为167.11元和714.14元；2014年4月12日，因咽炎在广州市第一人民医院门诊，医疗费为203.49元；2014年4月13日，在广州市第一人民法院门诊，医疗费为88.20元，其中医保/公医记账46.08元，个人缴费为42.12元；2014年8月22日，在广州市第一人民法院门诊，医疗费为930.52元，其中医保/公医记账300元，个人缴费为630.52元；2014年8月28日，在广州市第一人民法院门诊，自付医疗费为716.73元；2015年1月23日，在荔湾区南源街环翠园社区服务站门诊，发生两笔医疗费，第一笔医疗费为62元，其中医保/公医记账46.4元，个人缴费为15.6元，第二笔医疗费为40元，其中医保/公医记账28.8元，个人缴费为11.2元；2015年2月12日，在广州医科大学附属第一医院门诊，自付医疗费120元；2015年3月5日，在荔湾区南源街环翠园社区服务站门诊，医疗费为53.7元，其中医保/公医记账39.76元，个人缴费为13.94元；2015年6月3日，在广州市第一人民法院门诊，自付医疗费为186元；2016年8月29日，在在广州市第一人民法院门诊，自付医疗费为988元。
2015年12月3日，原审法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为：广医附属三院对沈再林的医疗行为是否存在过失；如有过失，其过失与沈再林的损害后果是否存在因果关系；过失参与程度。2016年5月6日，该中心作出【2015】医鉴字第99号《医疗损害鉴定意见书》，围绕医患双方的争议，分析如下：一、关于病历资料的问题，审阅病历资料发现8月14日病程记录记载患者早上9:00病情变化，而护理记录记载时间为8:50，时间上不一致；病情变化后肝素钠、尿激酶的使用时间与医嘱记录时间不一致，临床上在抢救病人的情况下可以在抢救结束后补记医嘱内容，但在医方医嘱中也并未见相关注释；另见部分医嘱内容没有医生、护士签名；术前未书写术前小结等等。上述病历记录违反了《病历书写基本规范》的要求，医方存在病历书写不规范的过失。二、关于医方对患者实施“左大隐静脉结扎+剥脱术”手术治疗是否得当的争议，1）关于诊断，根据患者的临床表现、辅助检查，医方诊断为左下肢大隐静脉曲张的依据充分，诊断正确。但是B超同时提示患者还伴有左下肢深静脉瓣功能不全，医方未对此做出相关诊断，诊断不全面，存在不足。关于鉴别诊断，医方通过查患者双下肢彩超排除了原发性下肢深静脉血栓形成，故认为医方已对相关疾病进行了鉴别诊断，不存在过失。2）关于手术指征，本案患者左下肢静脉曲张的诊断明确，病史长、症状明显，具备有手术治疗的适应症。下肢和双侧髂静脉超声检查提示左股总、股浅、股深静脉及双侧髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉均充盈良好，说明患者深静脉通畅。尽管超声提示左下肢深静脉瓣功能不全，但若根据患者临床症状、体征，参照该疾病严重程度分级的规定，患者不属于严重深静脉瓣功能不全的情况。另外，其他术前辅助检查，亦未见有患者不能耐受手术的情况。故患者并不存在手术禁忌症。因此，医方予以患者实施“大隐静脉高位结扎+剥脱术”手术指征明确，不存在过失行为。3）关于手术时机，本案患者有10年左下肢静脉曲张病史，入院前1周出现疼痛、肿胀、活动障碍，2012年8月7日出现左下肢静脉曲张压痛明显，瘤状曲张，伴皮温升高、压痛，8月8日出现发热，提示患者可能合并血栓性静脉炎。此种情况下应予以抗炎等对症处理，待症状好转，炎症完全消退后再进行手术。在患者出现上述症状后，医方也考虑到存在感染，于8月7日给予头孢替安，并将拟定手术日期延迟，说明医方对患者病情有所关注。经治疗后，患者体温逐渐降至正常，术前血常规检查白细胞均在正常范围。但是对于患者左下肢症状、体征的变化情况在9日、10日术前的护理记录及病程记录中均无相关记载，患者血管的炎症是否完全消退、下肢症状是否改善均不得而知，据此，认为医方对患者存在的炎症病情关注不够充分，未考虑到该血管炎症发生的可能性，因而未进一步跟踪是否血栓形成，即无足够的依据证明医方在8月10日对患者进行手术的时机是完全合适的。因此，医方对手术时机的评估欠充分，存在过失行为。4）关于术前准备，①关于术前小结、术前讨论：本案中，医方在术前应当常规书写术前小结，而所提供的病历中未见术前小结，违反《病历书写基本规范》的要求，存在过失行为。因患者并非病情危重病人，且大隐静脉高位结扎+剥脱术在临床上并非重大、疑难手术，故在手术前不予以术前讨论不违反一般医疗常规，不存在过失行为。②关于术前告知：术前医患双方于2012年8月7日签署了《手术检查治疗同意书》，患者签字同意进行“左下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术”，同意书内容就术中、术后可能出现的并发症进行了书面告知，其中第8项中明确记载“术后发生肺栓塞等”，故根据现有资料，客观上认为医方在术前已履行了相关风险告知义务。故尽管医方没有告知替代治疗方案，存在一定不足，但没有影响正确诊疗措施的实施。③关于术前预防肺栓塞的措施：临床上，深静脉血栓形成系大隐静脉剥脱术后的并发症之一。但是经查阅有关文献及专著，目前尚无大隐静脉高位结扎+剥脱术相关并发症术前进行常规预防措施的统一的指南和规范，该手术术前准备中亦并无规定必须常规采取抗凝等预防治疗。因此，无客观依据认定医方未采取术前预防肺栓塞的措施存在过失。5）手术过程，关于手术操作：2012年8月10日12:15-16:15患者在全麻下行左侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，根据手术记录记载，未发现医方在整个手术操作过程中存在违反医疗操作技术规范的行为，不存在过失。三、关于医方术后对患者肺栓塞的预防，在物理预防方面：根据病历，医方在术后未予患者早期活动，系在8月14日即术后第三天才嘱托患者可以下床稍微活动，不符合临床技术操作规范的要求，存在过失行为。在药物预防方面：下肢静脉术后可适当应用抗凝和溶栓药物，但尚无该类手术必须常规预防性使用抗凝治疗统一指南和规范，故医方术后未使用抗凝和溶栓药物原则上并不违规。但是本案手术记录明确记载“术中可见大隐静脉瘤样扩张、弯曲……血管内充满黑褐色血栓”，术后诊断“左侧大隐静脉曲张伴左下肢静脉血栓形成”，表明该患者有血栓栓塞的高危因素，在此种情况下应善尽高度注意义务，在术后应考虑是否进行抗凝治疗以尽可能规避肺栓塞的风险。而医方在术后既未予患者早期下床活动，也未考虑使用相关抗凝药物预防肺栓塞。因此，综上分析，认为医方在术后未善尽预防和规避肺栓塞发生的义务，存在过失行为。四、关于术后患者出现病情变化的抢救及溶栓治疗，关于肺栓塞抢救是否及时：肺栓塞系致死性急症，临床上抢救成功率低，而本案中，医方在患者病情变化时即考虑到肺栓塞并即时予以抢救，抢救积极、有效，不存在抢救不及时的过失行为。关于肺栓塞的溶栓、抗凝治疗：本案患者在2012年8月14日出现病情变化后医方即怀疑肺栓塞，且患者有明显呼吸困难、血氧下降，故医方予患者以抗凝治疗得当，且有溶栓治疗的适应证，予以尿激酶、爱通立即阿替普酶溶栓治疗，溶栓药物使用亦得当。但使用尿激酶溶栓期间一般勿须同时使用肝素治疗，而医方在使用尿激酶溶栓未停用肝素，溶栓治疗欠规范，存在不足，但是从后果来看，医方对患者溶栓治疗是有效的，肺栓塞的抢救是成功的，该不足并未导致进一步的不良损害后果。关于二次溶栓：2012年8月17日医方根据8月16日CT结果考虑患者肺栓塞未完全溶通，给予患者二次溶栓治疗。但根据病历资料，患者在第一次溶栓治疗后，病情已经明显好转，生命体征较稳定，神志清醒，在此种情况下再进行溶栓治疗缺乏充分必要性及适应证，溶栓治疗有一定的并发症和风险（主要为出血），最严重的是颅内出血，而恰恰在二次溶栓后，患者在短时间即出现了出血的并发症,8月21日头颅CT提示脑出血，尽管出血量少，但也可对患者整体病情造成严重影响。因此，分析认为医方给患者行第二次溶栓治疗指征不充分，存在过失行为。五、关于患方认为医方是否漏诊“右下肢静脉血栓形成”的问题，审阅医方的病历，医方确实没有右下肢深静脉血栓形成的诊断，但是在患者住院期间也曾于9月7日对患者进行过右下肢静脉超声检查，并未提示有右下肢深静脉血栓形成，此后至9月28日期间的病历资料记载患者并无下肢肿胀、疼痛等血栓形成的相关临床表现，目前临床无客观标准规定对此类病人何时应再予以复查下肢彩超。从现有资料尽可判断患者血栓形成应系在9月7日至9月28日期间，目前，仅能认为医方如在此期间对该患者善尽高度关注义务，再次复查静脉彩超，有发现右下肢血栓形成的可能性，而医方在21天时间内未再予复查，存在一定不足。因此，分析认为在右下肢深静脉血栓形成的诊治方面，医方不存在明显过失行为，该问题也与患者最终损害后果之间并无因果关系。六、关于医方三级查房、会诊及讨论等制度执行是否规范的问题，对医院制度问题评价实际已超出了医疗损害技术鉴定范畴。但可以说明的是，该问题与患者损害后果无关，也不影响本案最终鉴定意见。关于会诊，认为医方履行了会诊义务，不存在过失行为。关于病例讨论：对于本案患者的情况是否尚必须进行病例讨论值得商榷，宜结合不同医院病例讨论制度进行考量。但也可以说明的是：该问题与患者损害后果无因果关系，也不影响本案最终鉴定意见。七、关于医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系，静脉血栓形成、肺栓塞属于下肢静脉手术的并发症，临床上虽可预防，但尚不能完全避免。患者有左下肢静脉曲张10余年病史，因手术治疗必须要承担一定的手术并发症的风险，故患者自身疾病与肺栓塞并发症发生相关，而肺栓塞一旦起病，急骤且凶险，疾病本身特点与预后密切相关。因此，患者自身疾病、并发症因素与缺血缺氧性脑病及目前遗留的神经系统后遗症存在一定因果关系。医方在对患者诊疗过程中存在诸多不足和过失行为：其中过失1)病历书写不规范；过失2）术前诊断不全面；过失3）替代治疗方案告知不足；过失4）第一次溶栓治疗欠规范；过失5)2012年9月7日-28日期间内未再复查下肢静脉超声等上述五个过失行为与患者损害后果之间均不存在因果关系。过失6）手术时机评估欠充分，在静脉炎症未完全控制情况下行手术，因炎症对血管的刺激可能增加术后发生血栓形成的风险；过失7）术后未善尽预防肺栓塞的义务，增加了肺栓塞的风险。故过失6）、7）与患者肺栓塞及缺血缺氧性脑病的发生存在一定因果关系；过失8）第二次溶栓治疗指征不充分；在没有必要二次溶栓的情况下进行溶栓，引起患者脑出血并发症的发生，尽管出血量少，但在患者心肺复苏后已有一定脑损害的基础上有进一步加重脑损伤的可能，因此可影响患者整体病情及疾病的预后，与患者脑损伤后遗症状态存在一定因果关系。因此，过失6）、7）、8)与患者目前损害后果之间存在因果关系。综上所述，结合患者自身疾病因素、肺栓塞并发症的特点及医方过失，综合评定，认为患者自身疾病因素及医方过失均与患者损害后果之间存在因果关系，属于同等因素。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发【2011】56号文件：同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41％-60%；认为医方的过失行为6）-8）在患者损害后果中的原因力大小属于同等因素，参与度拟为41％-60％。故最终鉴定意见为：广医附属三院在对患者的诊疗过程中存在过失，其过失过失6）、7）、8）在患者损害后果中的原因力大小属同等因素，拟参与度为41％-60％。
2016年10月8日，原审法院委托中山大学法医鉴定中心对沈再林目前的精神状态、精神伤残等级及精神科护理依赖程度进行鉴定。2016年11月15日，该中心出具中大（精）鉴字第J2016331号《法医精神病司法鉴定意见书》，分析认为：（一）精神医学评定，被鉴定人沈再林因呼吸心跳骤停致缺血缺氧性脑病，近期MBI示双侧放射冠区少许脑白质高信号，脑萎缩。目前以轻度智能损害为主要临床相，根据《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》的相关诊断标准，被鉴定人沈再林符合器质性精神障碍（器质性遗忘）的诊断标准。（二）精神伤残评定，被鉴定人沈再林2012年8月因呼吸心跳骤停，致缺血缺氧性脑病，经系统治疗与康复，目前已达医疗终结期，目前仍存器质性精神障碍（器质性遗忘）。其日常生活有关的活动能力严重受限，不能从事复杂工作，社会交往能力降低。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18867-2002）》4.7.1a的规定，被鉴定人沈再林的精神残情符合VII（七）级伤残。（三）精神科护理依赖程度，被鉴定人沈再林患器质性精神障碍（器质性遗忘）。目前吃饭、喝水、洗漱等可以自理，冲凉、穿衣等需要家人帮助，不做家务，基本不外出，外出需要家人陪同。参照公安部《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》的相关标准，评定其护理依赖总分值为70分，被鉴定人存在精神科部分护理依赖。综上，鉴定意见为：被鉴定人沈再林诊断为器质性精神障碍（器质性遗忘），其精神残情符合VII（七）级伤残。存在精神科部分护理依赖。
沈再林因上述两项鉴定，分别支付了鉴定费11500元、4340元。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。沈再林因左下肢静脉曲张前往广医附属三院处诊疗，经南方医科大学司法鉴定中心鉴定，广医附属三院在对沈再林的诊疗过程中存在不足和过失，包括：过失1)病历书写不规范；过失2）术前诊断不全面；过失3）替代治疗方案告知不足；过失4）第一次溶栓治疗欠规范；过失5)2012年9月7日-28日期间内未再复查下肢静脉超声；过失6）手术时机评估欠充分，在静脉炎症未完全控制情况下行手术，因炎症对血管的刺激可能增加术后发生血栓形成的风险；过失7）术后未善尽预防肺栓塞的义务，增加了肺栓塞的风险。其中过失1）-5）与沈再林损害后果之间均不存在因果关系；过失6）、7）与沈再林肺栓塞及缺血缺氧性脑病的发生存在一定因果关系；过失8）第二次溶栓治疗指征不充分，与脑损伤后遗症状态存在一定因果关系。因此，过失6）、7）、8)与目前损害后果之间存在因果关系，结合自身疾病因素、肺栓塞并发症的特点及医方过失，沈再林自身疾病因素及广医附属三院过失均与损害后果之间存在因果关系，属于同等因素，参与度为41%-60%。南方医科大学司法鉴定中心的上述鉴定结论是在审查送检材料、召开听证会、全面分析、综合判定基础上作出的，予以采纳。因本案沈再林自身疾病与广医附属三院过失属同等因素，故对沈再林因广医附属三院医疗过失遭受的损失，广医附属三院应承担60%的赔偿责任。沈再林的医疗费损失，应当计算其个人自付部分，至于公医或医保支付部分则不属于沈再林的医疗费损失。沈再林因治疗右腕疼痛和咽炎的费用与本案诊疗行为不存在因果关系，应予剔除。经计算，沈再林的医疗费损失合计为38196.83元。沈再林住院110天，其住院伙食补助费应为100元×110天=11000元。沈再林住院期间的护理费，可参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬即每天80元计算，合计80元×110天=8800元。沈再林及其家属因就医发生的交通费，原审法院酌定为2000元。沈再林原是广州珠江化工集团有限公司职工，2012年8月至12月，沈再林因住院接受治疗，病假天数合计为128天，该期间误工费可参考其2012年1月-7月的工资收入水平来计算，即60941.84元÷7个月÷30天×128天=37145.5元。沈再林于2014年3月19日被用人单位解除劳动关系，且因病持续误工，此后的误工费应按受诉法院所在地上一年度在岗职工平均工资计算到定残日前一天，共972天，即误工费为72659元÷365天×972天=193491.91元，合计，沈再林的误工费应为230637.41元。沈再林被评定为七级伤残，其残疾赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入，自定残之日起按二十年计算，为34757.2元×20年×40%=278057.6元。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出计算。鉴于定残日前已计付误工费，沈再林的被扶养人已可依靠误工费获得扶养，故被扶养人生活费应从定残之日起计算。至定残日2016年11月15日，沈再林的父亲沈小关为72岁，尚需扶养8年，母亲舒茶花为70岁，尚需扶养10年，女儿沈佳宜已20岁，不需要扶养，沈再林的父母共生育三名子女，故仅应计算沈再林依法应负担的部分，即（25673.1元×8年+25673.1元×10年）÷3人×40%=61615.44元。沈再林目前仅50岁，冲凉、穿衣等需要家人帮助、外出需要家人陪同，存在精神部分护理依赖，故其主张计算二十年的后续护理费合理，即80元×365天×20年×50%=292000元。上述各项费用合计922307.28元，广医附属三院承担60%的赔偿责任，即922307.28元×60%=553384.36元。另外，沈再林因广医附属三院医疗行为存在过失造成损害，精神上蒙受了相当大的影响，故广医附属三院应向沈再林赔偿精神损害抚慰金50000元。另广医附属三院还应向沈再林、沈佳宜、沈小关、舒茶花赔偿鉴定费11500元+4340元=15840元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条第一款、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决如下：一、广州医学院荔湾医院于判决发生法律效力之日起10日内向沈再林赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、后续护理费合计553384.36元。二、广州医学院荔湾医院于判决发生法律效力之日起10日内向沈再林赔偿精神损害抚慰金50000元。三、广州医学院荔湾医院于判决发生法律效力之日起10日内向沈再林赔偿鉴定费15840元。四、驳回沈再林、沈佳宜、沈小关、舒茶花的其他诉讼请求。本案受理费6149元，由广州医学院荔湾医院负担。
当事人各方在二审均未提交新的证据，一审查明事实本院予以确认。
本院认为：原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据及涉案鉴定意见对本案事实进行了认定，就医方有无过错及因果关系等侵权构成要件进行了分析，其理由阐述充分，判决结果并无不当，本院予以确认。
围绕预防静脉血栓和肺栓塞以及溶栓治疗措施是否妥当等问题，涉案鉴定意见作了具体的分析，其分析意见存在合理的医学依据，一审法院予以采信并认定广医附属三院存在过错并无不当，本院亦予确认。关于手术时机及术后预防血栓发生的措施是否得当，广医附属三院上诉并未提出新的理由，本院不予采纳。广医附属三院上述三个方面的不足，一方面使患者丧失了减少或避免发生血栓及肺栓塞的风险，另一方面则引起了患者脑出血并发症的发生。据此，一审判决认定广医附属三院的诊疗过失与患者损害后果存在因果关系，依据充分。综合患者的原发病情及诊疗行为过失的具体情节，一审根据涉案鉴定意见判决广医附属三院承担60%的赔偿责任，判决结果并未有失公正，本院予以确认。广医附属三院上诉请求改判其承担50%的赔偿责任，缺乏充分的合理依据，本院不予采纳。至于相关赔偿项目的认定问题，经审查并未违反法律规定，也不存在利益失衡的情形，本院亦予确认。
综上，一审事实认定清楚，法律适用准确，判决得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费300元，由广州医科大学附属第三医院荔湾医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 魏 巍
审判员 乔 营
审判员 张蕾蕾
二〇一七年四月十一日
书记员 陈 欣