广东省佛山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤06民终605号
上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，经营场所广东省佛山市禅城区季华五路17号之二，统一社会信用代码914406007375878701。
负责人：韩强，总经理。
委托诉讼代理人：江耀岐，男，汉族，1972年6月3日出生，住广东省佛山市顺德区，该公司员工。
委托诉讼代理人：林哓，女，汉族，1989年11月13日出生，住江苏省涟水县，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：冯钜，男，汉族，1958年5月4日出生，住广东省佛山市南海区，
被上诉人（原审原告）：冯莲棣，女，汉族，1988年11月12日出生，住广东省佛山市南海区，
被上诉人（原审原告）：冯灏荣，男，汉族，1990年11月2日出生，住广东省佛山市南海区，
被上诉人（原审原告）：冯莲巧，女，汉族，1986年8月10日出生，住广东省佛山市南海区，
上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：彭文良，广东禅都律师事务所律师。
上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：邹宏佳，广东禅都律师事务所实习律师。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称太平洋保险佛山支公司）因与被上诉人冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604民初9305号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月19日受理后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。
太平洋保险佛山支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧的诉讼请求；2.判令冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧负担本案一、二审案件受理费。事实和理由：
一、一审法院认定事实错误，被保险人因急性××身故，非意外伤害保险责任范围。根据《（2008）团体意外伤害保险条款》第2.3条保险责任约定，意外身故保险金“若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金”；第8.3条约定：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害”。由此可知，保险人承担意外伤害身故保险责任的条件为：1.被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到伤害；2.因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故。恙虫病又名丛林斑疹××，是由恙虫病立克次体引起的急性××，患恙虫病需要满足以下几个条件，一是患者曾经被恙虫叮咬；二是叮咬人体的恙螨体内有恙虫立克次体（一种微生物）；三是被叮咬者抵抗力较弱。被保险人简葵患有基础性疾病（高血压）、免疫力低下，被携带病菌的恙螨叮咬后患恙虫病，最终因为恙虫病而身故，不属于意外伤害保险责任范围。第一，被保险人被恙虫叮咬并非导致身故的原因，每年被恙虫叮咬的人群众多，但被恙虫叮咬并非必然导致身故，本案中被保险人自身免疫力低并被携带恙虫立克次体的恙螨叮咬，最终感染恙虫病身故，被恙虫叮咬是其身故的必要条件，但是非充分条件，因此不符合意外伤害定义中“直接导致”的要件。第二，被保险人因恙虫病身故，在医学分类上归属于急性××，属于因疾病身故，不符合意外伤害“非疾病的”要件，因此不属于本案赔付范围。
二、一审法院认定事实错误，即使被保险人因意外伤害身故，医药费支付需扣除已经获得的补偿且符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额。《附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款》第2.4条保险责任约定“在本附加险合同保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿”；“本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。”本案中，退一步讲，即使被保险人简葵因为意外伤害身故，被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，在赔付申请时应当予以扣除。保险人赔付的医疗费用以剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。
太平洋保险佛山支公司在二审中补充如下上诉意见：1.简葵身故的原因为四方面，一是意外伤害因素及恙虫叮咬；二是疾病因素感染了恙虫病；三是自身因素，其自身抵抗力低，属于易感人群；四是外在因素，简葵没有得到及时医治。简葵身故是由多种因素导致，根据近因原则，需确定以上四种因素何种为根本原因，根据医学数据统计显示，被恙虫叮咬，一般的表现为患有皮炎、皮损，被恙虫叮咬导致身故的机率很低，被恙虫叮咬患有恙虫病的机率约为1%，患有恙虫病最终导致身故的机率为1-2%，所以被恙虫叮咬意外伤害的因素与简葵身故发生率是万分之一，并不具有概然性，简葵因疾病和其自身及外在因素导致身故，不属于意外伤害身故。2.即使无法判断以上四个因素哪一个是直接原因，根据《中华人民共和国保险法》司法解释（三）第二十五条的规定，也应按照比例判决太平洋保险佛山支公司承担赔偿比例。
冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧答辩称：
一、一审法院认定事实清楚，证据确凿充分，适用法律正确。太平洋保险佛山支公司对被保险人简葵投保的事实及保险期限均无异议。而且佛山市第一人民医院出具的病历及诊断证明予以证实简葵是因恙螨叮咬这一意外事件直接导致抢救无效死亡。简葵是在保险合同期内因恙螨叮咬意外而感染恙虫病毒而死亡。如果不发生被恙螨叮咬这一意外事件，人体自身不会患恙虫病。简葵被恙螨叮咬是属于外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件，该事件直接导致简葵感染了重症恙虫病而死亡，与简葵的死亡具有直接的因果关系。因此，太平洋保险佛山支公司在上诉状中认为的被保险人被恙虫叮咬并非导致身故的直接原因及不符合意外伤害“非疾病的”要件的主张，纯属为了推卸责任的砌词，与事实不符。太平洋保险佛山支公司应依照保险合同约定向冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧承担理赔责任。
二、一审法院认定的赔偿责任和医疗费用金额正确。根据保险合同约定，简葵参与了佛山市居民基本医疗保险，在佛山市第一人民医院的治疗总费用为116477元，统筹基金支付及大病保险支付后，个人实际支付为67357.6元。由于简葵所在的社区具有二次报销福利，已由社区报销1万元，故简葵在佛山市第一人民医院实际个人负担治疗费用为57357.6元。太平洋保险佛山支公司应在57357.6元范围内承担医疗费用的理赔义务。
二审中，冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧补充如下答辩意见：太平洋保险佛山支公司认为简葵抵抗力低未及时医治，只是其推断，没有任何证据证明，而佛山市第一人民医院出具的疾病证明书可以证明患者的病因是恙虫叮咬所致，如果没有恙虫叮咬，简葵就不会发病；2.对太平洋保险佛山支公司所述恙虫病的死亡概率问题，无论是多大的机率，叮咬属于意外，太平洋保险佛山支公司应当承担责任。
冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧向一审法院起诉请求：1.判令太平洋保险佛山支公司支付冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧（2008）团体意外伤害身故保险金200000元；2.判令太平洋保险佛山支公司支付冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧附加（2008）意外伤害团体医疗保险金50000元；3.判令太平洋保险佛山支公司支付冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险金400元（50元/日×8日），上述费用共计250400元；4.判令太平洋保险佛山支公司负担本案诉讼费。
一审法院认定事实：
元海公司作为投保人，在太平洋保险佛山支公司处投保了“（2008）团体意外伤害保险”、“附加（2008）意外伤害团体医疗保险”、“附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险”，投保总人数329人，保险费为229.66元/人。意外伤害身故保险金为20万元/人；附加意外伤害医疗保险金为5万元/人，免赔额为100元；意外伤害住院补贴为50元/日，不超过180日。保险期间自2016年2月4日至2017年2月3日。被保险人简葵列于被保险人名单中。
意外伤害保险条款2.3保险责任：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故。本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金。3.4条：保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内。履行给付保险金义务。8.3条：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。
医疗保险条款2.4保险责任：若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，保险人对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内必要且合理的费用按投保时双方约定的免赔额100元及给付比例予以补偿。本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿及赔偿，保险人给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。
住院补贴保险条款2.1保险金额：本附加险合同的日额保险金为每份50元。2.3保险责任：若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，保险人按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。
被保险人简葵因恙虫叮咬，于2016年5月29日到佛山市第一人民医院入院治疗，2016年6月6日抢救无效死亡。佛山市第一人民医院出具的简葵《死亡记录》显示：死亡原因为重症恙虫病。居民死亡医学证明书显示：死亡原因为感染性休克。简葵住院治疗个人实际支出医疗费用67357.6元。庭审中，冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧陈述：冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧持医疗费票据向当地居委会申请后，已获得社保二次报销1万元赔偿金。简葵死亡后，冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧于2016年6月17日向太平洋保险佛山支公司申请理赔，但太平洋保险佛山支公司以简葵患重症恙虫病死亡不属于意外事故，作出了拒赔处理。
另查明，简葵配偶为冯钜，其夫妻二人共生育3个子女，长女冯莲巧、次女冯莲棣、三子冯灏荣。此外无其他子女及养子女。被保险人简葵生前从事绿化工作。
一审法院认为：
元海公司与太平洋保险佛山支公司订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧作为涉案保险合同被保险人的受益人，有权按合同约定向太平洋保险佛山支公司主张权利。太平洋保险佛山支公司抗辩被保险人因恙虫病死亡不属于意外事故，故不应支付保险金。本案的主要争议焦点为：1.被保险人患恙虫病死亡是否属于意外伤害事故；2.太平洋保险佛山支公司应否承担赔偿责任。对此一审法院分析如下：
一、关于患恙虫病死亡是否属于意外伤害事故的问题。被保险人简葵死亡前从事绿化工作，该工作环境的确存在恙螨的可能。保险公司提供的医学资料及佛山市第一人民医院的病历可以看出，恙虫病的潜伏期为4－21天，一般为10－14天，起病急。可以认定，简葵系在保险合同期间内感染恙虫病的。根据医学理论，恙虫病的传播媒介为恙螨。如果不被恙螨叮咬，其人体本身不会患恙虫病。因此，简葵的死亡是被恙螨叮咬所引起的，这是属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，该事件直接致使简葵感染了恙虫病而死亡。因此，一审法院认为简葵的死亡属于意外伤害身故。
二、关于赔偿责任的问题。被保险人死于意外伤害事故，该事故发生在保险期间，并且被保险人自该事故发生之日起180日内因此事故而住院，故保险人理应按保险合同约定向受益人支付意外伤害身故保险金20万元。关于意外伤害医疗保险金，被保险人住院治疗实际个人支出医疗费用67357.6元，但由于保险合同已约定，医疗保险合同属于费用补偿型医疗保险合同，被保险人从任何途径取得医疗费用补偿及赔偿的金额应予扣除。故冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧已经获得的二次社保报销赔偿金1万元应予扣除，扣除后的金额为57357.6元，该金额已超出了医疗保险金的赔付范围，故太平洋保险佛山支公司应在赔付范围内支付保险金5万元。住院补贴保险金：被保险人2016年5月29日入院治疗，2016年6月6日死亡，实际住院8天，冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧主张按50元/天的标准支付住院补贴保险金的诉请，符合双方的约定，故一审法院予以支持。太平洋保险佛山支公司应向冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧支付住院补贴保险金共400元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十五条的规定，一审法院作出如下判决：太平洋保险佛山支公司在判决发生法律效力之日起十日内向冯钜、冯莲巧、冯莲棣、冯灏荣支付保险赔偿款共计250400元。如果太平洋保险佛山支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按中国人民银行规定的同期贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2528元，由太平洋保险佛山支公司负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人太平洋保险佛山支公司提交了如下证据：
1.全国高等学校教材中关于“恙虫病”名词解释；
2.FAII佛山市保险行业协会《佛山市保险行业协会关于“恙虫病”不应属意外险范围的意见》；
上述证据共同拟证明①恙虫病又名丛林斑疹××，是由恙虫病东方体引起的，急性自然疫源性××，被保险人因恙虫病身故，在医学分类上属于急性××，属于因疾病身故，不符合意外伤害“非疾病的”要件，因此不属于本案赔付范围；②并非每个被恙螨咬者都会得恙虫病，患病得具备几个条件一是患者曾经被恙虫叮咬；二是叮咬人体的恙螨体内有恙虫立克次体；三是被叮咬者抵抗力较弱；③被保险人被恙虫叮咬并非导致身故的直接原因，不符合意外伤害定义中“直接导致”的要件；④根据恙虫病的名词解释记载，恙虫病在得到医治的情况下死亡率为1-5%，简葵未及时治疗是导致其身故的直接原因。
被上诉人冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧质证认为，证据1不是新证据，太平洋保险佛山支公司在一审中已经提交类似的证据并经质证，该材料内容也仅是理论性供研究的参考资料，结论不完全科学，且该证据显示病原体是通过叮咬处侵入的，而恙虫病可以致人死亡，简葵的死亡与叮咬有直接关系；对证据2的真实性不予确认，证据的两页纸章颜色不同，显然不是同一份文件，即使是真实的，保险行业协会与太平洋保险佛山支公司具有利害关系，保险行业协会出具的意见相当于太平洋保险佛山支公司自述，且该份证据也陈述患有恙虫病必要条件是被恙虫叮咬。
本院经审查认为，太平洋保险佛山支公司提交的证据1为高等学校教材中有关恙虫病的名词解释，该证据并不能直接证明简葵患恙虫病不属于因意外伤害而致身故的情形，故本院不予采信；证据2有原件核对，在没有证据推翻的情况下，本院确认证据的真实性，但该意见不具有直接认定恙虫病不属意外险范围的效力，故本院不予采信。
被上诉人冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧在二审期间，没有提交新证据。
本院对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为,综合双方的上诉和答辩意见，本案二审期间的争议焦点为简葵因恙虫病身故是否属于意外伤害保险的责任赔偿范围。根据涉案《（2008）团体意外伤害保险条款》第2.3条的约定，若被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故的，太平洋保险佛山支公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金；第8.3条约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。根据本案查明的事实，被保险人简葵在涉案保险合同期间内因感染恙虫病而死亡，其感染恙虫病的原因为受到恙螨的叮咬，这种叮咬明显属于外来的、突发的及非本意的客观事件导致。此外，因恙螨的叮咬而引起的恙虫病亦非简葵自身疾病，故恙虫病符合意外伤害中非疾病的条件要求。被保险人简葵因恙虫病死亡属于保险合同中约定的意外伤害身故的情形，在涉案保险合同未明确约定恙虫病身故不属于意外伤害身故情形的情况下，太平洋保险佛山支公司应承担保险赔偿责任。太平洋保险佛山支公司以简葵自身抵抗力低，属于易感人群及其没有得到及时医治为由而主张不应承担赔偿责任，缺乏根据，本院不予支持。
至于太平洋保险佛山支公司上诉主张医疗费的赔偿数额问题。根据本案查明的事实，简葵实际支出的医疗费为67357.6元，冯钜、冯莲棣、冯灏荣、冯莲巧已经获得的二次社保报销赔偿金为1万元，按照涉案保险合同的约定，扣除上述1万元后，太平洋保险佛山支公司在医疗保险金内赔付范围内赔偿的医疗费为5万元。太平洋保险佛山支公司主张除上述1万元外还在其他应扣除的费用，但并无举证予以证明，故对太平洋保险佛山支公司的该主张，本院不予支持。
综上所述，太平洋保险佛山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5056元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢 海
审 判 员 李 炜
代理审判员 刘全志
二〇一七年三月十日
书 记 员 曹新娟