山东省淄博市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）淄民三终字第18号
上诉人（原审原告）：崔凤文，男，1960年1月10日出生，汉族，农民。系死者刘德花之夫。
上诉人（原审原告）：崔英柱，男，1984年3月6日出生，汉族，农民。系死者刘德花之长子。
上诉人（原审原告）：崔英胜，男，1989年5月21日出生，汉族，医生。系死者刘德花之次子。
以上三上诉人共同委托代理人：任永海，山东拓成律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：淄博市职业病防治院。
法定代表人：靳毅，院长。
委托代理人：翟乃旺，山东博港律师事务所律师。
委托代理人：曹殿凤，女，系被上诉人淄博市职业病防治院职工。
上诉人崔凤文、崔英柱、崔英胜因与被上诉人淄博市职业病防治院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省淄博市张店区人民法院（2014）张民初字第1732号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人崔凤文及上诉人崔凤文、崔英柱、崔英胜的共同委托代理人任永海，被上诉人淄博市职业病防治院的委托代理人翟乃旺、曹殿凤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年1月18日，患者刘德花因有胸闷咳嗽的症状，在淄博市淄川区医院进行CT检查，被告知：1、双肺野弥漫性点状高密度影，尘肺待排，建议专科检查；2、纵膈多发肿大淋巴结影；3、肝右叶低密度灶待查，建议CT强化。2013年1月23日，刘德花到淄博市职业病防治院检查，经X线正位胸透，诊断是符合尘肺表现。2013年4月19日，刘德花到淄博市职业病防治院住院，主诉胸闷、咳嗽半年，现病史、职业史、既往史均未述及肝部病状，淄博市职业病防治院初步诊断为尘肺待诊。入院记录中身份栏登记为“女性”、“51岁”，体格检查综述中表述成了“青年男性”，但在此后的病历记录中未见同样错误。2013年5月16日，刘德花的CT报告单显示1、符合尘肺CT表现；2、肝右侧占位，疑肝血管瘤，建议增强CT进一步检查。2013年5月24日上午，其主管大夫邱菊、副主任医师曹殿凤查房时告诉刘德花其胸部CT显示肝右侧占位，鉴于刘德花此次因工伤住院，根据伤病分治原则，强化CT费用不在本次住院费用支付范围之内，建议其到其他医院进一步检查，但刘德花未做。2013年6月13日刘德花再次拍了X线胸片，2013年7月11日经专家会诊确诊其症为“矽肺贰期”，2013年7月18日，刘德花出院，此期间淄博市职业病防治院一直按照尘肺病治疗，治疗期间刘德花胸闷、咳嗽减轻。2013年9月14日，刘德花到平邑县中医医院就诊，医院通过CT、B超检查，结果为符合尘肺表现，符合右侧前胸壁及两肺多发转移瘤，纵膈淋巴结肿大CT表现，肝右叶占位性病变。2013年9月23日，刘德花到山东省肿瘤医院就诊，诊断为原发性肝癌，由于已经是肝癌晚期，无法手术，只是进行介入治疗，至2013年10月2日出院，花去医疗费12892.10元，通过新型农村合作医疗管理委员会报销1195.90元。后又于2013年11月13日住院，于同月21日出院，花去医疗费11375.61元，通过新型农村合作医疗管理委员会报销2265.70元。2014年4月3日，刘德花在家去世。崔凤文、崔英柱、崔英胜要求淄博市职业病防治院赔偿经济损失人民币200000.00元，经协商不成，遂诉至法院。
在审理过程中，崔凤文、崔英柱、崔英胜的委托代理人提交了以下证据：1、淄博市淄川区医院CT检查报告单，诊断为尘肺待查；纵膈多发肿大淋巴结影；肝右叶低密度灶待查，建议CT强化；2、淄博市职业病防治院X线胸片，诊断为符合尘肺X线表现；3、淄博市职业病防治院住院病历，证明患者住院90天；4、淄博市职业病防治院住院病程记录，上部记载的刘德花的信息准确，下面体格检查栏记载患者为“青年男性”；5、职业病防治院出院记录，诊断为矽肺二期；6、职业病防治院诊断证明书，诊断为矽肺二期；7、平邑县中医医院住院病历、病程单、诊断证明书，诊断为肝癌并右前胸壁、两肺多发转移；尘肺；8、山东省肿瘤医院住院及出院诊疗书、病历、诊断证明单。诊断为原发性肝癌、双肺转移瘤、胸壁转移瘤、尘肺、高血压，经住院保守治疗出院；9、山东省肿瘤医院住院收费清单、收费结算单。证明刘德花治病及部分报销情况；10、刘德花死亡火化证明，证明刘德花于2014年4月3日病故；11、崔凤文、崔英柱、崔英胜与刘德花的家庭常住人口登记表及身份证复印件，证实其与刘德花的身份关系。
淄博市职业病防治院对上述证据的真实性没有异议，但辩称：我院的住院病历，可以证明刘德花在到我院住院时故意隐瞒了在淄川区医院曾经进行检查并发现肝叶低密度区的事实；2013年9月14日平邑县中医医院的住院病历，证实刘德花的肺部肿瘤出现时间是在入院前两月，也就是在我院出院之后；2013年9月14日平邑县中医医院CT检查报告单和2013年9月16日的住院诊疗过程来看，CT强化可以确诊肝癌的病性，因此，2013年1月18日淄川区医院建议其对肝部CT强化，但刘德花并没有按照医嘱做进一步检查，是导致其肝癌延迟诊断的直接原因，与我院无关，不能证明我院存在过错；山东省肿瘤医院的诊疗过程及单据，与我院无关；对崔凤文、崔英柱、崔英胜主张的损失不予认可，不仅因为住院费没有原始发票、工伤不需要护理、刘德花是农民其死亡赔偿金不能按照城镇居民计算，还因为我院不存在过错，不应承担赔偿责任。
淄博市职业病防治院提交了以下证据：1、该院病历登记表、归档病历及相关行业规范。证明出现“青年男性”的病历是运行病历，不是归档的病历；根据行业规范，病人出院24小时内病历归档，而崔凤文等复印走的是运行病历，不是归档病历；刘德花住院期间一直按照尘肺病治疗，治疗结果刘德花胸闷、咳嗽减轻；2、该院的医疗机构执业许可证、职业病一科业务范围证明，证明该院的执业资质及自2013年3月至今没有开展肿瘤科业务；3、患者刘某、李某的证明，证实2013年5月间其与刘德花在淄博市职业病防治院同一病房住院，期间医院大夫查房时曾经告诉刘德花肝部长了个东西，需要进一步检查，刘德花希望从住院费里支付，大夫说肝脏检查不在治疗尘肺病的住院报销范围之内，需要去外院检查；4、该院邱菊的证明，证实其作为刘德花的主管医生，通过刘德花腹部B超显示患肝血管瘤可能性大，因该院是职业病专科医院，遂于2013年5月24日与曹殿凤副主任查房时建议刘德花院外系统检查，刘德花要求使用住院费做强化CT，其告诉刘德花此次诊治尘肺病是刘德花的厂方出钱，做CT检查不能使用这个费用，同病室当时有四名患者在场。
崔凤文等对行业规范、医疗机构执业许可证没有异议，认可淄博市职业病防治院没有肿瘤科，但辩称：病历中“青年男性”改为“女性”，是复印之后改的，且三级护理改为了二级护理；2013年6月22日超声诊断报告单在复印病历中没有体现，超声报告单中提示肝部建议检查，报告单装订日期位于4月19日之前，与报告单6月22日的作出日期不符；4月19日的诊断报告书中记载疑似尘肺，建议观察，与病历中符合尘肺X线表现不一致；6月13日X影像报告书与病历中矽肺二期的诊断不符，7月16日的影像检查在病历中没有提及；2013年5月16日CT报告单诊断符合尘肺，肝右叶低密度，建议检查，提供给患者的X线胸片显示的双肺见总体密集度2级在病历中没有检验报告单；复印病历登记单中的签字并非刘德花本人签字；证人没有出庭接受质证，其中一个证人为淄博市职业病防治院的医生，对证人证言真实性有异议，主治医生对患者应该有相应的告知义务，但其没有告知病人。
对于上诉证据，法院认为，淄博市职业病防治院的入院记录中体格检查综述中将刘德花表述成了“青年男性”是淄博市职业病防治院认可的既成事实，对崔凤文等提供的相关病历复印件，予以采信，但此记录错误并未误导淄博市职业病防治院的治疗安排，崔凤文等依此认为该院治疗存在过错不能成立；淄博市职业病防治院提供的证人中邱菊系该单位医生，与该单位有利害关系，其证言不予采信，但证人刘某、李某虽不能当庭接受质证，却有罹患疾病不能出庭的正当理由，其二人证言可以互相印证，对其证言，予以采信；双方对其他证据本身没有异议，予以采信。
原审法院认为：崔凤文、崔英柱、崔英胜与淄博市职业病防治院就医疗机构的诊疗行为是否得当产生的赔偿纠纷属于医疗损害赔偿纠纷，应当适用过错责任归责原则。患者刘德花在淄博市淄川区医院已经作出尘肺待排建议专科检查、肝右叶低密度灶待查建议CT强化的检查结论后，在同时疑患尘肺病及肝部疾病的情况下，明知淄博市职业病防治院作为职业病防治的专业医院，并未开设肿瘤诊治业务，无相应治疗条件，选择到淄博市职业病防治院处就医，在入院自述时也没有提及肝部症状，在淄博市职业病防治院作出尘肺待诊的住院诊断之后未提出异议，在淄博市职业病防治院告知其肝部有疑似病症后未到有相应治疗手段的医院就诊，其选择由淄博市职业病防治院按照工伤对其进行尘肺病治疗的目的明确，并应当对自己的选择负责，而此后淄博市职业病防治院对刘德花尘肺病的治疗已经使其症状减轻，淄博市职业病防治院已经尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。崔凤文等提供的证据不能证实淄博市职业病防治院对刘德花的治疗存在过错，不能证实刘德花因肝癌死亡与淄博市职业病防治院的诊疗行为存在因果关系，其要求淄博市职业病防治院对刘德花之死承担部分赔偿责任的诉求不能成立，依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决为：驳回崔凤文、崔英柱、崔英胜的诉讼请求。案件受理费4300.00元，由崔凤文、崔英柱、崔英胜负担。
原审判决后，上诉人崔凤文、崔英柱、崔英胜不服，向本院提起上诉称：在一审中，上诉人与被上诉人各提供一份刘德花在被上诉人处住院的病历，上诉人提交的病历没有记录肝部的检查报告，被上诉人提交的病历中的肝部检查报告诊断刘德花肝部占位并建议进一步检查。被上诉人提交的病历出院诊断为矽肺二期，出院医嘱并未提及肝部疾病及建议，检查报告单装订顺序颠倒，部分检查报告单与医嘱单的日期不一致，被上诉人提交的病历存在伪造之嫌。被上诉人提交的证人刘某、李某出具的书面证言是在第一次开庭后形成的，同一病房的刘某、李某能够记得一年前医生查房时告知的其他病人的肝部病情，不符合常理。根据相关法律规定，由医疗行为引起的侵权诉讼，应当使用过错推定归责原则，被上诉人提交的病历是伪造的，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，应当推定被上诉人有过错。被上诉人并无告知上诉人患有肝病并建议去外院检查的事实，被上诉人对刘德花的肝部疾病存在“漏诊”的过错行为，并且让患者住院长达三个月的时间，延误了刘德花肝癌的诊断及治疗的最佳时机，被上诉人的不作为行为与患者刘德花的死亡结果存在部分因果关系。综上，被上诉人存在医疗过错，应当承担赔偿责任，请求二审法院依法改判。
被上诉人淄博市职业病防治院辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法予以维持。
经审理查明：一审中，上诉人提交的淄博市职业病防治院住院病历包括：淄博市职业病防治院住院病案首页、入院记录、出院记录、2013年7月11日会诊记录、刘德花的基本情况记录表、2013年7月15日常规通气检查报告单、长期医嘱、短期医嘱各一份。被上诉人淄博市职业病防治院提交的住院病历除包括上述内容外，还包括：1、2013年4月19日的首次病程记录一份；2、淄博市职业病防治院手写的病历续页一份共六页，记载的内容为查房及会诊等的记录情况，其中5月24日的记录中记载“肝右部占位，疑肝血管瘤，建议增强CT进一步检查。曹殿凤主任医师看过病人……建议患者可去院外进一步强化CT检查”等；3、2013年4月22日对刘德花肝胆胰脾肾的超声诊断报告单一份，超声提示为：右肝内混合回声占位，考虑血管瘤，建议进一步检查；4、2013年4月22日对刘德花心脏超声检查诊断报告单一份；5、2013年4月19日、6月13日、7月16日的胸部X影像诊断报告书各一份，诊断为；尘肺；6、2013年5月16日CT报告单一份，诊断意见为：1、符合尘肺CT表现；2、肝右侧站位，疑血管瘤，建议增强CT进一步检查；7、2013年4月19日6月13日、7月15日心电图检查报告单各一份；9、2013年4月19日6月13日常规通气检查报告单各一份；10、2013年4月20号、7月16日生化检查报告单各一份。
二审中，被上诉人淄博市职业病防治院提交刘德花在该院住院期间的“住院费用每日清单”，拟证明其提交的刘德花的住院病历是真实的，被上诉人对刘德花的肝部进行检查并对刘德花说说明肝部病情提出诊疗建议。经本院通知，证人刘某、李某到庭接受质询，证人刘某、李某系山东沈淄耐火材料厂病退职工，因尘肺病到上诉人处住院治疗。两名证人证明，其住院的第二天，医生查房时，听到曹主任告诉刘德花肝部有问题，建议外院检查。质证中，上诉人对刘某、李某的入院时间有异议，被上诉人淄博市职业病防治院在法院规定的一小时内，提交了证人刘某、李某在该院住院期间的“住院费用每日清单”一份，证明该两人的入院时间为2013年5月23日。上诉人对上述证据及证人证言的真实性及证明内容均不认可。
刘德花住院期间的费用由刘德花的工作单位山东烨达耐火材料有限公司支付。在本院释明后，上诉人未提交刘德花的工作单位支付住院费用的单据。另查明，刘德花次子崔英胜是南方某医院执业医师。
二审查明的其他事实与原审查明的一致，本院予以确认。
以上事实，有原审卷宗、被上诉人淄博市职业病防治院提交的刘德花、证人刘某、证人李某在该院住院期间的“住院费用每日清单”，证人刘某、李某的证人证言及双方当事人在二审庭审中的陈述记录在卷佐证，足以认定。
本院认为：本案的焦点问题为：一、被上诉人提交的病历是否伪造，能否推定被上诉人存在诊疗过错；二、被上诉人是否存在诊疗过错，应否承担赔偿责任。
关于焦点一，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，上诉人虽对被上诉人提交的刘德花住院期间的“住院费用每日清单”证据虽不予认可，但并未提交缴纳住院费用的单据或者其他证据推翻“住院费用每日清单”的真实性，应当承担举证不能的责任。本院对被上诉人提交的“住院费用每日清单”的真实性及证明力予以确认。被上诉人提交的病历记载的检查项目、用药等情况与其提交的刘德花住院期间的“住院费用每日清单”一一对应，相互佐证，足以证明被上诉人提交刘德花的住院病历的真实性，故上诉人主张被上诉人提交的病历系伪造并据此推定被上诉人存在诊疗过错的上述理由不成立。
关于焦点二，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。依据上述法律规定，过错是医疗损害责任的必要构成要件之一。本案中，被上诉人是否对刘德花肝部进行了符合该院医疗水平的相关诊疗及是否履行如实告知义务，是判断被上诉人是否存在诊疗过错的关键。关于被上诉人是否对刘德花肝部进行了符合该院医疗水平的相关诊疗的问题，被上诉人系职业病防治的专业医院，其并未开展肝肿瘤病的诊疗业务，上诉人亦明知被上诉人并不具有诊疗肝肿瘤病医疗水平，被上诉人提交的病历证明其于2013年4月22日、2013年5月16日对刘德花肝部进行了符合该院诊疗水平的相关检查，被上诉人对刘德花肝癌并不存在漏诊的医疗过错。关于被上诉人是否履行如实告知义务的问题，上诉人对证人刘某、李某的证人证言不予认可，并主张刘某、李某能够记得一年前医生查房时告知的刘德花的肝部病情，不符合常理。对于上诉人的该抗辩，本院认为，刘德花与刘某、李某均因在耐火材料厂工作造成尘肺病，她们的病情具有相同的际遇，基于同病相怜的心态，相互关心彼此的病情亦属常理，对于彼此病情的原因、轻重及病情的不同等特别在意亦符合病人彼此的心理，故本院对刘某、李某的证人证言予以采信。证人刘某、李某的证人证言与被上诉人提交的病历证明记载的相关内容相互印证，足以证明被上诉人对于刘德花的肝部病情履行了如实告知的义务并提出了相应的医疗建议。虽然在出院病历的医嘱栏内对刘德花肝病诊疗未记载提出医疗建议，但被上诉人已经于2013年5月24日对刘德花肝病提出医疗建议与出院病历中书写医嘱具有同等作用，该出院病历记载的瑕疵，并不影响刘德花对其肝部病情知情权并应当按照被上诉人的建议到其他医疗机构检查的决定权，即被上诉人对于刘德的肝部病情已经尽到如实告知的相关义务。刘德花具有完全民事行为能力及自理能力，常理而论，其在知道淄川区医院及被上诉人对其肝部病情的诊疗建议后，刘德花应当到其他医院做进一步的检查，特别是作为医务人员的崔英胜，其应当对其母亲肝部病情具有高于常人的敏感性及尽到更多注意义务，但刘德花在知道淄川区医院的关于其肝右叶低密度灶需要CT强化检查的诊疗结果后，至其到被上诉人处住院治疗尘肺病前的三个月内，并没有到具有诊疗肝病条件的医院做相应检查；且被上诉人对刘德花肝部病情做出了符合该院诊疗水平的相关检查、建议后，刘德花亦没有到具有诊疗肝病条件的医院做进一步的检查、确诊。对于是否到具有诊疗肝病条件的医院做进一步的检查肝病的决定权和选择权，在于刘德花，而不在于被上诉人或者淄川区医院。上诉人主张被上诉人延误了刘德花肝癌的诊断及治疗的最佳时机的上诉理由，无事实依据。综上。被上诉人的诊疗行为并无过错，上诉人主张被上诉人对刘德花肝癌存在漏诊并延误最佳诊断、治疗时机，应当承担赔偿责任的上诉理由不成立，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300.00元，由上诉人崔凤文、崔英柱、崔英胜负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵绛帼
代理审判员 史华振
代理审判员 沈 峰
二〇一五年三月十七日
书 记 员 魏 伟