云南省楚雄市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）楚民初字第2792号
原告：李学芬，女，1966年3月8日生，云南省禄丰县人。
原告：李开富，男，1925年8月18日生，云南省禄丰县人。
二原告共同委托诉讼代理人：金尚江、刘荣广，云南天外天律师事务所律师（特别授权）。
被告：楚雄彝族自治州中医院，地址：楚雄市鹿城西路354号，组织机构代码：43184508-0。
法定代表人：杨本雷，职务：院长。
委托诉讼代理人：余梦琳，云南精益律师事务所律师（特别授权）。
被告：楚雄彝族自治州广通医院，地址：禄丰县广通镇，组织机构代码：43184645-4。
法定代表人：傅林贵，职务：院长。
委托诉讼代理人：郑志军、马立力，云南楚恒律师事务所律师（特别授权）。
原告李学芬、李开富与被告楚雄彝族自治州中医院（以下简称：州中医院）、楚雄彝族自治州广通医院（以下简称：广通医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月4日受理后，依法适用普通程序，于2016年9月30日公开开庭进行了审理。原告李学芬及其委托诉讼代理人金尚江、刘荣广，被告州中医院的委托诉讼代理人余梦琳、被告广通医院的委托诉讼代理人郑志军、马立力到庭参加诉讼。原告李开富于2016年4月20日死亡，本院依职权通知原告李开富的继承人李学才、李学芬、张学菊、张学才参加诉讼，原告李开富的继承人李学才、李学芬、张学菊、张学才明确表示不参加诉讼，自愿放弃诉讼权利。本案现已审理终结。
原告李学芬向本院提出诉讼请求：1、由二被告赔偿原告医疗费、定残前护理费、误工费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、后期护理费、后期治疗费、鉴定费、交通费、精神损害赔偿金等各项经济损失共计1965020.27元，由被告广通医院承担100%责任；2、本案诉讼费由二被告承担。事实和理由：2015年5月22日，原告李学芬因头昏、头疼、胸闷到广通医院就诊，门诊行头颅CT检查显示：左侧额、颞、顶区慢性硬膜下血肿CT表现；左侧颞叶脑实质内高密度钙化灶，建议行MRI检查等。2015年4月24日原告到被告州中医院进行MRI检查提示左侧额颞顶枕部少量硬膜下出血。2015年5月25日晚22时头痛剧烈，紧急到被告广通医院就诊，门诊以“左侧额、颞、顶、枕部硬膜下血肿”收住被告外科住院治疗。入院诊断：1、左侧额、颞、顶、枕部硬膜下血肿；2、高血压。2015年6月2日被告进一步进行头颅CT检查，诊断意见：左侧额、颞、顶区慢性硬膜下血肿CT表现（血肿吸收期）。被告广通医院于2015年6月3日为原告行“左侧额、颞、顶区慢性硬膜下血肿钻孔引流术”，术后原告病情不见好转，反而加重。2015年6月5日被告再次为原告行“左侧额、颞、顶部慢性硬膜下血肿钻孔引流术”，术后原告病情仍不见好转，并出现了意识模糊、烦躁不安等症状，原告病情不断加重，于2015年6月6日0时转入被告州中医院抢救治疗。入院时情况为：一般情况及精神差，昏迷状。被告州中医院CT检查显示：1、左额颞顶部慢性硬膜下出血术后；2、颅内多发血肿；3、双下肺少量渗出。初步诊断：1、左额颞顶部慢性硬膜下出血术后；2、颅内多发血肿；3、双下肺感染等，完善相关检查后，州中医院于2015年6月6日在“全麻”下为原告行“颅内血肿清除术”，术后送入州中医院ICU并给予抗感染、营养脑神经、脱水等治疗。患者生命体征稳定后于2016年7月9日出院，出院时情况为失语、肢体瘫痪。出院医嘱为：加强营养，适当语言，下肢功能锻炼等。今后原告还需到各大医院检查治疗，支付巨额的后期治疗费。综上，因二被告在向原告提供医疗服务的过程中存在过错，严重违反诊疗常规，致使原告失语、肢体瘫痪、生活不能自理，造成重度残疾，二被告的医疗损害行为给原告的身体健康造成重大损害，同时对原告及家属造成巨大的精神痛苦，应承担赔偿责任。
被告州中医院辩称，1、原告起诉答辩人医疗损害责任纠纷一案，答辩人对原告的整个医疗过程无过错，且与原告的损害后果无因果关系。原告对答辩人的起诉不成立，请求法院依法驳回其诉讼请求。原告李学芬于2015年6月6日入院时呈昏迷状，精神差，完善相关检查后答辩人初步诊断为：“左额颞顶部慢性硬膜下出血术后；2、颅内多发血肿；3、双下肺感染；2015年6月6日在麻醉下行“颅内血肿清除术+去大骨瓣减压”；术中见硬膜下大量血肿形成，出血量约1000毫升。术后原告经对症支持康复治疗，症状较前好转，病情平稳于2015年7月9日出院。原告李学芬于2015年6月6日入院时症状加重，答辩人是为了救治原告而进行的手术，症状、体征及影像学检查结果均达到绝对手术指征，医方手术时机及手术方案选择合理，主观上不存在过错。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，答辩人对于原告李学芬的手术及术后治疗均符合该疾病诊疗规范、无过错，且原告的损害后果与答辩人无因果关系，答辩人不承担任何责任。经昆明医科大学司法鉴定中心参照术后多次复查头颅影像学检查资料及被鉴定人术后恢复情况，答辩人对原告2015年6月6日实施的手术达到手术效果，但由于原告在2015年5月25日至2016年6月6日在广通医院进行的手术中，由于手术不当，导致原告医源性脑实质损伤，损伤造成的损害后果已不可逆，故原告术后仍存在右侧肢体活动受限及语言表达障碍，障碍的损害后果与州中医院诊疗过程无关。综上，答辩人对被鉴定人李学芬2015年6月6日至2015年7月9日诊疗过程中诊断正确，手术方案选择合理，术后治疗均符合该疾病诊疗规范，无过错，原告的损害后果与答辩人无因果关系，答辩人不承担任何责任。2、2016年8月30日经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定答辩人对原告的整个诊状过程无过错，但原告于2016年9月18日变更诉讼请求时仍将答辩人列为变更，答辩人被迫委托律师应诉，产生不必要的律师代理费，原告应为自己的滥诉行为导致答辩人产生不必要的律师代理费承担赔偿责任。综上，原告李学芬起诉答辩人医疗损害责任纠纷一案，原告对答辩人的起诉不成立，请求法院依法驳回原告诉请，并赔偿州答辩人因原告滥诉所产生的律师费3000元。
被告广通医院辩称，1、李学芬入院以后，答辩人在救治过程中作出了正确的诊断和合理的用药，并积极将其转至上级医院，李学芬是原发性疾病所引起的，不是答辩人的问题。对于原告的各项经济损失部分，在2015年5月22日，原告李学芬住院之前在答辩人的门诊检查出有原发性疾病，是原告自身的原发性疾病所引起的，答辩人不存在过过错，要求答辩人承担的全部责任没有依据。2、针对医疗费部分，应该按照扣减新农合报销和大病报销；针对定残前护理费计算过高，根据相关法律规定，护理人员原则上是1人规定，原告是以2人起诉的，没有法律依据，劳务报酬高达150元也没有相应的证据；针对护工费部分，原告提出的计算存在错误，应该是33264元，而不是其主张的46138.9元；针对住宿费部分，原告李学芬需要护理，应该被认定为陪护费用，包含在医疗费中了，而且原告也没有提供相应的发票证明，主张住宿费没有法律依据，请求法庭依法驳回；针对营养费和住院伙食补助费部分，计算过高，原告应该按照楚雄的生活标准每天20元计算，原告没有提出护理人员的工资和云南省护工劳务报酬每天150元，综上，答辩人认为原告主张的均过高，也没有法律依据，请求法庭依法作出公正判决。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告李学芬针对其诉请向本院提交以下证据：1、户口册、证明各1份；2、楚雄彝族自治州广通医院住院病案首页1份2页、云南省住院病案首附页1份2页、入院证1份、入院记录3页、手术记录2页、出院小结1份；3、楚雄彝族自治州中医院住院病案首页1份2页、住院证1份、入院记录1份2页、手术记录1份、出院记录1份；4、楚雄州中医院住院收费票据1份；5、楚雄彝族自治州广通医院门诊收据2份；6、楚雄彝族自治州中医院门诊收据3份；7、其他医疗费收据7份；8、云南省新型农村合作医疗住院费用报审单1份；9、鉴定费发票1份；10、司法鉴定意见书1份。被告州中医院针对其辩解向本院提交了如下证据：1、昆明医科大学司法鉴定中心鉴定司法鉴定意见书1份；2、发票1份。被告广通医院针对其辩解向本院提交了如下证据：全病历材料1份。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认为，原告提交的证据6系原告李学芬在到被告广通医院住院治疗前产生的费用，不属于医疗损害赔偿责任的范围，本院不予支持；证据7能够与其它证据相互印证，证实其另行支出了医疗费；证据10证实了二被告的过错情况、责任比例及原告李学芬的伤残等级、后期治疗费、护理依赖等情况，本院予以采信。被告州中医院提交的证据2发票属于被告州中医院为诉讼产生的必要开支，本院不予采信。
在本案审理期间，经原告李学芬申请，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告州中医院、广通医院为患者李学芬提供的医疗行为过程是否存在过错，及过错与李学芬的损害后果是否有因果关系，若存在因果关系被告州中医院、广通医院的责任比例，李学芬的伤残等级、丧失劳动能力程度、护理依赖、后期治疗费进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC539号司法鉴定意见书。
根据庭审和质证，本院确认本案法律事实如下：
原告李学芬因身体不适于2015年5月25日到被告广通医院住院治疗，经诊断为：“左侧额、颞、顶、枕部硬膜下血肿，高血压。”于2015年6月3日行左侧额、颞、顶、枕部慢性硬膜下血肿钻孔引流术，于2015年6月5日再次行左侧额、颞、顶部慢性硬膜下血肿钻孔引流术，2015年6月6日出院。并于同日转院至被告州中医院住院治疗，经被告州中医院初步诊断为：“1、左额颞顶部慢性硬膜下出血术后；2、颅内多发血肿；3、双下肺感染；4、高血压病？”被告州中医院于2015年6月6日行颅内多发血肿清除术，原告李学芬于2015年7月9日出院。原告李学芬在被告广通医院治疗期间产生门诊费214.9元，在被告州中医院住院治疗期间产生住院治疗费102845.77元，其中新农合减免50354.97元，新农合大病支付15796.43元，自费36694.37元。原告李学芬支付其他医疗费用3277.9元。
经原告李学芬向本院申请，本院组织原被告双方选定鉴定机构，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心于2016年8月30日作出[2016]（临床）鉴字第AC539号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、医方楚雄州广通医院2015年5月25日至2015年6月6日对被鉴定人李学芬的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人李学芬目前存在的损害后果存在因果关系，医方应承担主要责任，建议参与度为60%-90%；2、医方楚雄彝族自治州中医院对被鉴定人李学芬2015年6月6日至2015年7月9日的诊疗过程符合医疗规范，无过错；3、被鉴定人李学芬“偏瘫（右侧肌力Ⅲ级）”达三（叁）级伤残；4、被鉴定人李学芬后期治疗需人民币20000元；5、被鉴定李学芬目前遗留的“1.左额颞顶部慢性硬膜下出血、颅内多发血肿术后；2.偏瘫（右侧肌力Ⅲ级）；3.部分性失语”达大部分护理依赖；6、被鉴定李学芬“偏瘫（右肌力Ⅲ级）”属于完全丧失劳动能力”。原告李学芬预付鉴定费14800元。原告李学芬与配偶朱家寿婚后生育一子朱垅，收养一女朱红，原告李学芬的母亲张翠珍已于原告事发前死亡，原告李开富于2016年4月20日死亡。原告李学芬系非农业户口。
根据双方当事人的诉辩主张及庭审和质证，本案争议焦点为：一、被告州中医院、广通医院对李学芬的诊疗过程中是否存在过错；二、被告州中医院、广通医院的责任承担。
针对争议焦点一，本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告李学芬到被告广通医院、州中医院接受治疗，双方形成医疗服务关系。根据昆明医科大学司法鉴定中心出具的昆医大司法鉴定中心[2016]（临床）鉴字第AC539号司法鉴定意见书，患者李学芬在到被告广通医院就诊时术前多次检查均显示原发性损伤为“左侧额、颞、顶、枕部硬膜下血肿”，无脑实质损伤。但被告广通医院于2015年6月3日术后引流管位置放置不当致使患者李学芬左侧脑实质损伤产生，2015年6月5日手术位置选择不当扩大了损害后果，是导致患者李学芬存在损害后果的主要原因，被告广通医院为原告李学芬提供的此次诊疗服务存在过错，该过错与患者死亡之间有直接因果关系，应按其过错承担原告经济损失的主要责任，即承担90%的责任。原告李学芬自身存在原发性疾病，血压偏高，应对手术风险承担部分责任。被告州中医院在为患者李学芬提供的此次诊疗服务过程中诊断正确，手术方案选择合理，术后治疗均符合该疾病诊疗规范，不存在过程，不应承担责任。
针对争议焦点二，本院认为，原告李学芬主张的残疾赔偿金、后期治疗费、鉴定费，符合法律规定，本院予以支持。本院认为，原告李学芬2015年5月24日的3张门诊医疗费票据系在被告广通医院住院治疗前所产生的费用，不属于本案医疗损害赔偿的范围，本院不予支持。原告实际产生其他医疗费用3277.9元，原告按1927.9元主张，本院予以支持。对医疗费的诉请，本院予以支持被告广通医院产生的医疗费214.9元、被告州中医院产生的医疗费102845.77元，其他医疗费用1927.9元，合计104988.57元。被告广通医院关于医疗费应扣减新农合报销及新农合大病报销费用的辩解，本院认为，患者通过医疗保险核销相应医疗费用的前提是保险契约的缔结和保险费用的缴纳。无论是社会基本医疗保险还是商业保险，从其本质和内容看均未含有为侵权第三人减免赔偿责任之意，故对该辩解不予采信。原告主张的住院伙食补助费、营养费主张过高，本院酌情支持住院伙食补助费1320元、营养费880元。原告主张的误工费过高，本院按2015年城镇居民家庭人均全年可支配收入26373元计算，自2015年6月3日计算至定残前一天，支持32731元。原告主张的定残前护理费，本院支持5553元。原告主张的后期护理依赖费，本院按1人护理标准支持737072元。原告主张的住宿费，因无证据证实，本院不予支持。原告主张的交通费，本院酌情支持500元；对精神抚慰金的诉请，本院酌情支持10000元。
原告李学芬的经济损失为：医疗费104988.57元、护理费5553元（46067元/年÷365×44天）、残疾赔偿金421968元（26373元/年×20年×80%）、住院伙食补助费1320元（30元/天×44天）、营养费880元（20元/天×44天）、误工费32731元（26373元/年÷365×453天）、护理依赖费737072元（46067元/年×20年×80%）、后期治疗费20000元、鉴定费14800元、交通费300元、精神抚慰金10000元，共计1349613元，由被告广通医院承担90%计1214651.7元，其余损失134961.3元由原告李学芬自行承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
一、原告李学芬的经济损失共计1349613元，由被告楚雄彝族自治州广通医院承担90%计1214651.7元，其余损失134961.3元由原告李学芬自行承担；
二、驳回原告李学芬的其他诉讼请求。
以上应由被告楚雄彝族自治州广通医院承担的执行款项，限于本判决生效后十日内一次性付清，款交本院。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10325元，由原告李学芬负担3943元，由被告楚雄彝族自治州广通医院负担6382元（未交）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。
审 判 长 严艳红
人民陪审员 李中才
人民陪审员 朱云武
二〇一六年十一月十七日
书 记 员 张海月