广东省阳江市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）阳中法民二终字第62号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司。住所地：阳江市江城区漠江路***号。负责人：齐舰，该公司总经理。委托代理人：曾倩瑜，该公司员工。被上诉人（原审原告）：杨泽礼，男，1958年11月9日出生，汉族，住阳江市江城区。委托代理人：周业诚，男，1965年11月25日出生，户籍地：江门市蓬江区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司（下简称财险阳江公司）因与被上诉人杨泽礼责任保险合同纠纷一案，不服阳江市江城区人民法院（2014）阳城法民二初字第137号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。2014年2月26日，杨泽礼向原审法院提起诉讼，请求判令：1、财险阳江公司支付保险金30000元给杨泽礼。2、本案诉讼费由财险阳江公司负担。主要事实和理由是：2013年2月21日，杨泽礼雇佣司机谭波驾驶粤Q48x**号车辆与朱绍深（搭载雷随意）驾驶的摩托车发生碰撞，造成2人受伤及两车损坏的交通事故。事故发生后，朱绍深、雷随意被送到医院抢救治疗。期间，杨泽礼向交警部门交付了30000元保证金作为伤者治疗费用。因粤Q48x**号车辆在财险阳江公司投保了交强险和不计免赔商业保险，杨泽礼垫付给伤者用于抢救治病的30000元保证金应由财险阳江公司承担赔偿责任。至于财险阳江公司主张的6675.62元属于非医保用药应予扣减的问题，鉴于扣除非医保用药属于保险合同中的格式条款，伤者用药情况是由医生根据伤情用药，而不是根据条款用药，不同意扣除。财险阳江公司辩称：财险阳江公司与杨泽礼之间建立的是商业第三者保险合同关系，保险理赔事宜应以保险条款的约定为依据，根据保险合同第二十七条第二项的约定，保险人应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用金额，其中朱绍深医疗费应扣除非医保用药1727.55元，雷随意医疗费应扣除非医保用药4948.07元，共应扣除6675.62元。原审法院审理查明：粤Q48x**号车辆的车主是杨泽礼，该车于2013年1月16日在财险阳江公司投保了商业保险，其中第三者责任保险赔偿限额为50万元，商业保险不计免赔率，保险期限从2013年1月16日零时起至2014年1月15日二十四时止。2013年2月21日16时45分，杨泽礼雇请的司机谭波驾驶粤Q48x**号车辆从东平方向往阳江方向行驶，行驶至X596县道2KM＋600M处时与朱绍深（搭载雷随意）驾驶的摩托车发生碰撞，造成朱绍深、雷随意受伤及两车损坏的交通事故。事故经阳东县公安局交通警察大队作出东公交认字（2013）第00043号道路交通事故认定书，认定谭波承担事故全部责任；朱绍深、雷随意不承担此事故责任。事故发生后，杨泽礼向伤者朱绍深、雷随意垫付了30000元治疗费，之后杨泽礼多次与财险阳江公司协商理赔无果，遂提起诉讼。另查明，2013年10月29日，阳东县人民法院作出（2013）阳东法东民初字第87号判决书，判决财险阳江公司在商业第三者50万元范围内赔偿朱绍深26656.03元，赔偿雷随意34933.19元。上述赔偿款不包括杨泽礼向伤者朱绍深、雷随意垫付的30000元治疗费。原审法院认为：本案是杨泽礼依据机动车保险合同向财险阳江公司主张第三者损失赔偿过程中产生的纠纷，应为责任保险合同纠纷。商业保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。保险合同生效后，被投保粤Q48x**号车辆在保险期限内发生保险事故，财险阳江公司应在投保的责任限额范围内履行赔偿或者给付保险金的义务。杨泽礼垫付给第三者朱绍深、雷随意的治疗费30000元属于商业第三者赔偿范围，因上述损失未超过商业保险赔偿限额，故财险阳江公司应在保险限额范围内予以赔偿。对财险阳江公司辩称应扣除非医保用药6675.62元问题，因伤者用药情况应由医生根据患者伤情决定，与医保报销标准用药没有必然联系，且财险阳江公司不能提供证据证明其主张扣除非医保用药不属于治疗必需药品，故财险阳江公司的辩解意见理据不足，不予采纳。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第五十七条、第六十五条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第九条第一款第（四）项的规定，于2014年4月15日作出判决：限中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司在判决生效之日起十日内赔付保险金30000元给杨泽礼。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司负担。财险阳江公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判财险阳江公司赔付23324.38元保险理赔金给杨泽礼。主要事实和理由是：一审法院适用法律不当，混淆了侵权法律关系和保险合同关系。本案是保险合同法律关系，对被保险人进行理赔时应当按照保险合同的约定，《机动车第三者责任保险条款》第二十七条约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”因此，本案不能简单地以侵权法律关系来进行理赔。本案不符合国家基本医疗标准的医疗费用共6675.62元（其中朱绍深的1727.55元，雷随意的4948.07元），该部分费用应予扣减。原审判决没有扣减该部分费用不当，请二审法院予以纠正。杨泽礼辩称：根据《侵权责任法》第48条规定，应适用道路交通安全法。根据《道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，机动车所有人在投保机动车交通事故责任强制险的同时可以投保商业三者险，在机动车所有人投保机动车交通事故责任强制险和商业三者险的情况下，当发生交通事故时应由机动车交通事故责任强制险赔偿，不足部分由商业三者险赔付，由于本案的保险还投保了不计免赔险，无论医保外或医保内用药都是医生根据伤者的病情使用的，因此财险阳江公司应予赔付。另外，在阳东县人民法院审理（2013）阳东法东民初字第87号案件时，对朱绍深和雷随意的医药费全部确认了，财险阳江公司在该诉讼案没有出庭，也没有主张扣除相关的所谓医保外用药的费用。原审判决正确，应予维持。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。另查明：《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。本院认为，根据《最高人民法院关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第三十五条规定“第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行，当事人没有提出请求的，不予审查。但判决违反法律禁止性规定、侵害社会公共利益或者他人利益的除外。”本案争议的焦点和审理的范围是事故造成案外人朱绍深和雷随意受伤住院治疗期间所产生的医保外用药6675.62元是否予以理赔的问题。首先，对保险条款中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定是否可以理解为“医保外用药不予理赔”。对于该条约定，李泽礼与财险阳江公司有不同的理解。财险阳江公司认为，该条约定的含义是“医保外用药”不予理赔，李泽礼认为无论医保外或医保内用药都是医生根据伤者的病情使用的，治病用药产生的费用财险阳江公司都应予赔付。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于财险阳江公司的解释。其次，即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，本案争议的条款属于“免除保险人责任的条款”。因此，财险阳江公司在订立保险合同时必须向投保人杨泽礼就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，财险阳江公司没有举证证明对争议条款具体内容向投保人杨泽礼作出了明确的解释，不能证明财险阳江公司已经向杨泽礼陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于购入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按财险阳江公司“医保外用药”不予理赔来对争议条款进行解释，就明显降低了财险阳江公司的风险，减少了财险阳江公司的义务，限制了杨泽礼的权利。财险阳江公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，财险阳江公司根据涉案保险合同的约定，主张“医保外用药不予理赔”，应不予支持。综上所述，原审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予以维持。财险阳江公司的上诉请求理据不足，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  梁宗军审 判 员  张 正代理审判员  蔡旻霏二〇一四年六月六日书 记 员  谢 鸿