广州市天河区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）穗天法民一初字第1281号
原告曹春艳，住广州市天河区。
委托代理人杨会林、范新兰，北京市盈科（广州）律师事务所律师、律师助理。
被告中山大学附属第三医院，住所地广州市。
法定代表人陈规划，院长。
委托代理人李立、宋儒亮，均系广东诺臣律师事务所律师。
原告曹春艳诉被告中山大学附属第三医院医疗损害责任纠纷一案，本院2012年5月14日受理后，依法组成合议庭，于2012年6月26日公开开庭进行了审理。原告曹春艳的委托代理人杨会林、范新兰，被告中山大学附属第三医院的委托代理人李立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曹春艳诉称：2010年1月7日，原告因无明显诱因出现右侧眼脸不自主眨动，并逐渐加重，抽动范围扩大，右侧眉眼及面部不自主抽动，每次抽动持续时间长、不易驰缓，不伴疼痛及感觉障碍，有时伴有眼泪等症状，到被告就诊，行头颅MRI检查示血管压迫面神经，诊断为右侧面肌痉挛。2010年4月27日，原告入住被告神经外科接受治疗。4月29日被告在未进行术前安全检查的情况下，匆忙行右侧乙状窦后入路微血管减压术。术后，原告出现呕吐、腹痛，经被告对症处理后好转，并于2010年5月9日出院。2010年5月22日，原告因无明显诱因再次出现恶心、呕吐、呕吐胃内容物，伴有上腹部疼痛等症状，再次入住被告神经外科接受治疗，经CT、MRI等反复检查，一直未能查明病因。于2010年7月20日，在没有进行充足术前准备的情况下，行脑室－腹腔分流术，被告告知手术成功，头部CT显示脑积水明显改善。原告2010年7月28日出院。原告因左手和左脚感觉异样，腰经常痛等，于2011年5月4日到被告处行胸椎MRI平扫，检测结果示：颈1-胸11椎体水平脊髓可见条状异常信号影，边界较清，呈长T1长T2信号等，诊断为：脊髓空洞。为治愈该疾病，原告多次到被告、中山大学附属第一医院等就诊。一段时间的寻医问药后，症状一直未好转，且越来越严重。原告遂于2012年4月到北京3**医院，北京天坛医院咨询，才知道原来完全是因为被告的医疗过错，导致自己严重的损害。右侧乙状窦后入路微血管减压术原本是一个低风险、高成功率的小手术，然而该手术实施后，却致原告从轻度的病症右侧面肌痉挛逐步发展为脑积水，进而恶化为脊髓空洞等严重疾病，而这些病症又不属于上述手术并发症，这完全是因为被告一系列错误的医疗行为逐步侵害原告身体××，最终给原告造成不可逆的损伤。现起诉请求判决被告赔偿：1、医疗费27920.25元；2、误工费13290元（6874.13元／月×58天）；3、交通费1000元；4、护理费6320元（80元×79天）；5、住院伙食补助费3950元；6、营养费5000元；以上6项共计57480.25元；7、被告承担本案诉讼费用。
被告中山大学附属第三医院辩称：我方诊疗护理符合现行行政、卫生的相关规范，不存在原告所述的过错、过失行为。我方已尽合理的护理义务，诊断明确、告知充分，原告的术程也非常顺利。原告出现的损害，与我方的医疗行为无因果关系，原告也没有就损害后果进行举证，因此请法院驳回原告全部诉讼请求。
经审理查明：原告因“出现右侧面肌痉挛，逐渐加重3个月”于2010年4月27日第1次入住被告神经外科诊治。原告缘于入院前3个月无明显诱因下出现右侧眼睑不自主眨动，未予重视，后逐渐加重，抽动范围扩大，出现右侧眉眼及面部不自主抽动，每次抽动持续时间长，不易弛缓，有时伴有眼泪。曾在当地医院行针灸治疗后稍有好转。头颅MRI检查提示血管压迫面神经。
入院体查：T36.2℃，R20次／分，P90次／分，Bpl07／67mmHg。专科情况：神清，查体合作，语言表达流畅，生长发育好，体形正常；双侧嗅觉、视力、听力粗测无异常；双眼视野无缺损；双侧瞳孔直径为3mm，对光反射灵敏；头面部感觉无减退，咬物有力；右侧面部痉挛，口角向右侧抽拉，伸舌居中，味觉存在；咽部浅感觉存在，双侧软腭上提好，悬壅垂居中；双侧转颈及耸肩有力、对称；肢体无感觉减退；四肢肌张力正常、肌力V级；双侧生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）；小脑共济运动检查无异常。初步诊断：右侧面肌痉挛。
入院后完善相关检查，在征得原告知情同意下，被告于4月29日在气管内吸入全麻下予原告行右侧乙状窦后入路微血管减压术；术程顺利，术中出血约150ml。术后带气管插管回ICU监护治疗，经抗感染、护脑、护胃等治疗，原告病情稳定，无面部肌肉抽动，于同年5月9日出院。出院珍断：右侧面肌痉挛。
同年5月22日原告以主诉“微血管减压术后23天，呕吐、腹痛2天”第2次入住被告神经外科诊治。初步诊断：呕吐查因：前庭神经功能紊乱？
入院后完善相关检查，5月22日头部CT示：脑肿胀，脑积水。5月28日头部MRI平扫示：右侧桥小脑角区所见，右侧小脑半球少量积血；右后枕部皮下异常信号影，考虑为术后改变；MRV：右侧颈内静脉、乙状窦血栓形成；颅脑MRA未见异常。被告予脱水、多次腰椎穿刺及对症支持等保守治疗，原告呕吐症状曾有所缓解，腰穿间隔期有所延长，但病情反复。复查头部CT显示：脑积水较前稍加重，CTV示右侧乙状窦腔内可见血栓，较前无明显变化。被告考虑原告脑积水症状反复，拟行手术治疗；在征得原告知情同意下，于7月20日在气管内麻下予原告行右脑室-
腹腔分流术，术中拔出针芯后见淡黄色脑脊液流出，放置-脑室-
腹腔分流管，术程顺利。术前术后予罗氏芬预防感染，术后原告体温正常，白细胞5.55×109／L，恢复好，于同年7月28日出院。出院珍断：脑积水；微血管减压术后。
2012年3月22日原告到被告门诊行颈椎、胸椎MR平扫检查，意见：延髓、颈1～胸11椎体水平脊髓空洞症。
2012年8月8日原告到广州军区广州总医院门诊行磁共振检查示：右侧面神经减压、脑室-
腹腔分流术后改变，未见脑积水征象，脑实质未见明显异常；小脑扁桃体下疝，延颈髓交界处以下脊髓空洞，与外院2012-3-22日MRI片对比，情况与前大致相仿。
本案在审理过程中，被告申请进行医疗事故技术鉴定，本院委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定，广州市医学会2013年8月14日出具广州医鉴（2012）171号《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见为：
（一）原告因“出现右侧面肌痉挛，逐渐加重3个月”于2010年4月27日第1次入住被告神经外科诊治。被告根据原告的病史、临床症状及辅助检查结果等情况，作出“右侧面肌痉挛”的初步诊断：被告在履行风险知情告知义务并经原告签署知情同意书后，于4月29日在全麻下予原告行右侧乙状窦后入路微血管减压术，术后原告恢复顺利，面肌痉挛治愈，于同年5月9日（术后第10天）出院。同年5月22日（第1次出院后13天）原告以主诉“微血管减压术后23天，呕吐、腹痛2天”第2次入住被告神经外科诊治。头颅CT、MR检查后诊断为脑积水。经脱水、多次腰椎穿刺等保守治疗，原告脑积水症状未能明显缓解，常有反复，在征得原告知情同意并签署知情同意书后，被告采用分流管行脑室-
腹腔分流术，解除了原告脑积水的问题。鉴定专家组认为，被告对原告的诊断明确，原告有手术适应征，术前检查末见明显手术禁忌症，且术前已履行风险告知义务，术中操作按常规进行，被告的整个处置过程符合临床诊疗规范。
（二）关于患方质疑的若干问题
l、关于原告质疑“被告过度行腰椎穿刺，造成原告小脑扁桃体下疝及脊髓空洞”的问题。原告第1次手术后出现小脑扁桃体下疝及脊髓空洞，考虑因后颅窝开颅术后蛛网膜粘连、正中孔闭塞等综合原因所致，属于后颅窝开颅术后迟发、少见的并发症，系现有医学科学条件下难以预见及难以防范的不良后果。鉴定专家组认为，临床上，对脑积水初期患者行腰穿放出部分脑脊液减压治疗是常规保守治疗方法之一，被告予原告多次腰穿放出脑脊液以降低颅内压，是原告病情治疗的需要，不存在过度治疗的问题。
2、关于原告质疑“被告在对原告行第1次手术时，术前未进行安仝梭查，导致其术后感染”的问题。2010年前，全国大多数医院并无相关规定要求每台手术前必须实行《手术安全核查表》登记，于2010年3月份，卫生部印发《关于手术安全核查制度的通知》（卫办医发（2010）41号），从卫生部下发通知到各地医院正式执行该规定存在一定的时间差。原告第1次手术时间是2010年4月29日，当时被告尚未执行《手术安全核查制度》；第2次手术时间是20l0年7月20日，此时已执行《手术安全核查制度》，被告已进行《手术安全核查表》登记。鉴定专家组认为，被告予原告行后颅窝开颅术过程中按常规操作进行，术前未行《手术安全核查表》登记，与原告术后是否感染之间并无因果联系。
3、关于原告质疑“被告在原告第2次住院期间存在误诊误治”的问题。原告以“微血管减压术后23天，呕吐、腹痛2天”为主诉于2010年5月22日第2次入住被告神经外科诊治，头颅CT、MRI检查提示脑积水。临床上，此类脑积水是后颅窝开颅术后较常见的并发痉，部分患者通过非手术治疗即可逐步缓解，从而免于手术治疗；被告为了尽量免于原告再次手术及术后长期带管，先采取多次腰穿放脑脊液等非手术治疗的思路是正确的，经过1月余的非手术治疗及密切观察病情后，发现原告非手术治疗效果欠理想，未能缓解脑积水症状，在征得原告知情同意并签署知情同意书下，被告采用分流管行脑室-
腹腔分流术，术后原告脑积水好转，症状改善。鉴定专家组认为，被告对原告后颅窝开颅术后并发脑积水的病情，先采用多次腰穿排出脑脊液减压等保守治疗，属临床上常用的治疗方法之一，不存在误诊误治之情形。
4、关于原告认为“被告予原告行脑室-
腹腔分流术术前准备不充分，术中操作不当，术后治疗不到位”的问题。被告在原告第2次入院后发现其脑积水，经过1月余某手术治疗及密切观察，原告治疗效果欠佳；原告脑脊液检查提示白细胞正常，无颅内感染征象，其有行脑室-
腹腔分流术的适应症，未见明显手术禁忌症；术中发现原告脑脊液为淡黄色，属后颅窝开颅术后脑积水常见的现象，并不能说明存在颅内感染。另外，术前术后被告均予原告使用罗氏芬预防感染，且抗生素的使用足量；术后原告体温正常，血象白细胞不高，以上资料均说明原告术中、术后并无明显感染。鉴定专家组认为，被告予原告行脑室-
腹腔分流术术前准备充分，术中按常规操作进行，术后治疗合理，不存在原告所诉之情形。
（三）鉴定专家组同时认为，被告在对原告的诊疗过程中存在以下医疗缺陷：1、多次予原告行腰椎穿刺术前与原告签署书面知情同意书不够，与原告沟通解释工作欠详细。2、医疗文书书写不规范，如腰穿后病历记录不完善。
综上所述，未发现被告的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；原告所诉其小脑扁桃体下疝及脊髓空洞等损害后果，属于后颅窝开颅术后迟发、少见的并发症，系现有医学科学条件下难以预见及难以防范的不良后果，与被告的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。
对上述鉴定意见，被告无异议；原告不同意鉴定结论，但无举证证实，并申请重新委托司法鉴定。
根据原告的申请，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，原告表示该中心答复无法对此进行鉴定，原告无在申请其他鉴定。
另查明，原告为治疗共自付医疗费27920.25元，为此提交了医疗费单据证实。原告还提交了如下证据：证据一、深圳市海洋王照明工程有限公司出具的《误工证明》，内容为原告系该单位服务部经理，月收入5000元，自2010年5月4日至同年6月30日向该司申请病假并获批准。证据二、原告的个人所得税完税证明。证据三、原告的工资存折明细。经质证，被告对上述证据均不确认。
本院认为：原告因右侧面肌痉挛，逐渐加重3个月，到被告处就诊，与被告形成医疗服务关系，被告应尽可能为患者提供细致周到的服务。
关于广州市医学会（2012）171号鉴定报告，此是有资质的鉴定机构出具的鉴定结论，原告虽有异议，但无举证反驳，本院对其异议不采信，确认该鉴定结论。并且，该鉴定报告也对原告提出的质疑和异议逐一进行了分析，在无其他新证据的情况下，无再次鉴定的必要，故对原告申请重新委托司法鉴定，本院不予采纳。
虽然鉴定结论为被告的医疗行为不构成医疗事故，但只要医疗行为存在不足或缺陷，且该不足或缺陷与医疗损害结果之间存在法律上的因果关系，符合民事侵权的构成要件，被告就应当承担相应的损害赔偿责任。本案被告多次予原告行腰椎穿刺，却未在术前与原告签署完善的书面知情同意书，与原告沟通解释工作欠详细，病历记录也不完善，即未尽周全管理的责任，结合本案实际情况及被告的过错程度，本院酌情认定被告对原告的损失承担10％的赔偿责任。
对于原告的诉讼请求，本院认定如下：（一）医疗费。原告为治疗共自付医疗费27920.25元，为此提交了单据证实，本院予以确认。（二）误工费。原告主张月工资6874.13元，但其提交的《误工证明》等，仅能证实其月工资5000元，不足以证实上述主张，故本院认定原告月工资5000元；原告主张误工58天，无超其住院天数，本院予以确认；因此，误工费为9666.67元（5000元÷30天×58天）。（三）交通费。原告为治疗本身患有××必然发生交通费，对该部分交通费，本院不予支持；至于原告为再次治疗及处理本纠纷产生的交通费，本院酌情支持100元。（四）护理费。原告无提供医院意见证实需护理，但考虑到原告多次腰椎穿刺及行其他手术，必然影响日常起居，本院支持其住院期间的护理费；护理费可按本地一般护工报酬80元／天计算，为6320元（80元×两次住院共79天）。（五）住院伙食补助费。按50元／天计算，为3950元（50元×79天）。（六）营养费。原告无提供医院意见证实确需发生该费用，本院不予支持。上述损失共计47956.92元，由被告承担10％的赔偿责任，即4796元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告中山大学附属第三医院自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告曹春艳医疗费、误工费、交通费、护理费、住院伙食补助费共4796元。
二、驳回原告曹春艳其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1237元，由原告曹春艳负担1187元，被告中山大学附属第三医院负担50元；鉴定费3500元，由被告中山大学附属第三医院负担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审 判 长 黄玉聪
人民陪审员 傅红亚
人民陪审员 杨思华
二〇一三年十一月二十五日
书 记 员 黄金馨