河南省平顶山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫04民终1098号
上诉人（原审原告）滕梅，女，汉族。
委托代理人刘善。
委托代理人李荣堂，河南神鹰律师事务所律师。
上诉人（原审被告）汝州市第四人民医院，住所地：汝州市煤山办事处朝阳，组织机构代码证号：××。
法定代表人刘青强，院长。
委托代理人李全伟，河南科序律师事务所律师。
上诉人（原审被告）河南省洛阳正骨医院。住所地：洛阳市瀍河区。
法定代表人杜天信，院长。
委托代理人李元鹏，系河南省洛阳正骨医院工作人员。
滕梅与汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院医疗损害责任纠纷一案，滕梅的原审诉请为：判令汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等共计40万元。河南省汝州市人民法院于2016年2月3日作出（2015）汝民初字第277号民事判决。宣判后滕梅与汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院均不服，向本院提起上诉。河南省汝州市人民法院于2016年3月14日将此案移送本院。本院受理后，依法组成合议庭于2016年4月14日开庭审理了此案。现已审理终结。
原审查明，1996年11月24日滕梅不慎摔伤腰部及左足跟，到汝州市第四人民医院治疗，滕梅的病情经诊断为：1、第二腰粉碎性骨折并神经损伤2、左侧跟骨骨折。1996年11月25日滕梅在该院进行了第二腰粉碎性骨折切开减压复位内固定术手术治疗。1996年12月16日出院记录显示：病人左下肢皮肤感觉已经恢复正常，左下肢运动功能较差。复查X片显示跟骨骨折对位满意。病人好转出院。1997年滕梅又在汝州市第四人民医院取出内固定，但汝州市第四人民医院没有向鉴定机构及法院提交该次手术病历。2004年4月2日滕梅再次到汝州市第四人民医院住院治疗，住院病历显示滕梅以腰椎骨折术后左下肢麻木疼痛八年为主诉入院。其自述，八年前，不慎摔伤腰部致腰部肿痛畸形，双下肢麻木无力，在汝州市第四人民医院诊断为第二腰椎骨折并不全瘫后行椎板减压内固定术，一年后去除内固定。滕梅的病情诊断为：第二腰椎陈旧性骨折并不全瘫；鉴别诊断：1、脊髓肿瘤；2、脊髓结核等；2004年4月18日汝州市第四人民医院对滕梅行侧前方减压术，神经根管减压术。2004年6月29日滕梅出院。滕梅称，其在汝州市第四人民医院住院三次，分别支付医疗费38800元、12000元、32000元，但其没有提交证据证实。2005年5月11日滕梅在河南省洛阳正骨医院住院8天，支付医疗1631.73元。2005年7月11日滕梅到河南省洛阳正骨医院治疗，经诊断滕梅的病情为：1：腰2爆裂骨折并不全瘫术后；2：左下肢神经性疼痛。后滕梅分别于2015年7月19日及8月9日在局麻下行腰2横凸松解再减压术及骶1神经根探查选择性切断术，滕梅在该院住院45天，支付医疗费用17154.53元。2012年12月15日滕梅到郑州中医骨伤病医院治疗，其病情经诊断为：1.腰2椎体陈旧性压缩性骨折并脊髓损伤2.高血压病。原告于2012年12月29日出院，住院14天，支付医疗费用5178.32元。2013年1月1日滕梅在郑州大学第一附属医院住院治疗，其病情诊断为：1.腰2椎体陈旧性压缩骨折并滑脱2.腰椎间盘突出症并椎管狭窄3.骨质疏松症4.镇痛药物成瘾。滕梅在该院住院4天，支付医疗费3884元。2014年至2015年滕梅因腰椎骨折手术后遗留腰腿疼痛，办理有××手续，自2012年至今每周到汝州市中医院开曲马多针、曲马多片等药物给予对症治疗。患者脑梗塞病史2年。支付门诊费用11946.08元。滕梅到汝州市中医院就诊15次花费计1126.59元。另外，1997年以来滕梅在汝州市陵头乡孟庄村卫生室治疗花费10600元；1997年以来滕梅在汝州市陵头乡申坡村卫生室花费10450元；1998年以来滕梅在汝州市陵头乡养田村卫生室治疗花费7600元；1997年以来滕梅在陵头乡卫生院住院花费19896元。另查明，2009年9月26日至10月2日滕梅在汝州市中医院住院7天花费2125.31元；2013年4月11日至4月25日在汝州市中医院住院13天，花费4300.26元；2014年6月7日至6月17日在汝州市中医院住院10天，花费4022.49元；2014年11月4日至11月17日在汝州市中医院住院14天，花费4307.42元；2015年5月28日至6月15日在汝州市中医院住院18天，花费4652.16元；2015年5月14日至5月26日在汝州市中医院住院12天，花费3633.08元；2015年9月17日至9月29日在汝州市中医院住院13天，花费3414.51元，以上共计住院87天，花费26455.23元。
本案在审理过程中，依据滕梅申请委托中国科协司法鉴定中心对汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗过错行为与滕梅的损害后果之间是否存在因果关系以及参予度进行鉴定，该鉴定所于2015年9月20日作出中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第15号司法鉴定意见书。中国科协司法鉴定中心根据提供的病历资料、复××医学影像学片、临床检查所见及参考听证会上医患双方的陈述和问答问询，分析认为：1.汝州市第四人民医院的诊疗行为分析（1）患者在该院共住院三次，每次住院各行一次手术治疗。提交鉴定资料中，未见第二次住院病历资料。据听证会上患方（滕梅）陈述，第二次住院目的为取出第一次手术中的内固定物。（2）第一次手术前诊断明确：腰2椎管爆裂骨折伴神经损伤，有手术指征，采用椎管减压和椎弓根系统固定的手术方法正确；第三次手术（侧前方椎管减压）也有手术指征。（3）第一次手术后，患者（原告滕梅）下肢功能较术前明显改善，术后仅遗留下左肢疼痛、肌力减弱和痛觉降低等，手术效果比较明显。（4）该院的诊疗行为存在一定的缺陷，表现有：上述两次手术前的病历记录及手术记录均有欠准确和欠完整之处。欠准确之处如：患者（滕梅）肌力减弱仅记录膝关节活动受限（膝关节活动受限一般指关节结构异常，如果是由于截瘫引起的，应记录肌肉的张力，仅膝关节活动受限不能表明是肌肉减弱）；欠完整之处如：术中所见病理和手术操作步骤记录过于简单。2.××患者（滕梅）于2005年7月19日在洛阳正骨医院行腰2横突松解及再减压术（即第一次手术）有指征，但于2005年8月9日行下左肢神经痛待查手术（腰5骶1手术，即第二次手术）无明显手术适应症，理由：根据痛觉平面难以作出准确的神经定位。3.因果关系分析（1）患者腰2椎管爆裂骨折伴神经损伤，伤情十分严重。××患者受伤后第一次手术前的CT片示：骨块占据椎管大部，且神经受挤压，马尾神经损伤严重。××患者此种伤情，即使得到及时正确的诊治，截瘫的概率亦非常高。因此，分析认为患者术后能够正常行走即说明汝州市第四人民医院的手术取得了明显成效。另××2004年4月3日CT片、5月27日MRI片示，腰椎损伤截断椎管内未见明显骨性压迫，但河南省洛阳正骨医院手术记录中记载：“查左侧腰2神经根下椎管前有明显占位骨折块”，分析认为该“骨折块”可能是瘢痕组织。以上提示：因在汝州市第四人民医院第一次手术时遗留的碎骨块压迫神经，从而导致患者（滕梅）术后遗留左下肢疼痛、肌力减弱和痛觉降低等症状的可能性比较小。马尾神经损伤可以引起左下肢肌力减弱和神经支配领域（即下肢和会阴部）严重疼痛。因此，分析认为患者的损害后果（左下肢疼痛和肌力减弱）与其严重的腰2椎管爆裂骨折以及马尾神经损伤有关。依据现有材料，分析认为患者（滕梅）的损害后果与汝州市第四人民医院的手术无明确关系。（2）洛阳正骨医院的第二次手术无明显手术适应症，该手术给患者（原告滕梅）增加了手术痛苦、精神痛苦和经济负担，但未扩大患者（原告滕梅）身体上的损害后果。鉴定意见1.分析认为被鉴定人滕梅的损害后果与严重的腰2椎管爆裂骨折以及马尾神经严重受损有关。2.汝州市第四人民医院的诊疗行为基本符合诊疗常规，但存在一定的缺陷。依据现有材料，未发现该缺陷与被鉴定人（滕梅）的损害后果之间存在明确的因果关系。鉴于该院的诊疗行为存在一定的缺陷，建议该院给予被鉴定人（滕梅）适当的经济补偿为宜。3.洛阳正骨医院的第二次手术无明显手术适应症，该手术给被鉴定人（滕梅）增加了手术痛苦、精神痛苦和经济负担，但未扩大被鉴定人（滕梅）的损害后果。本案在诉讼过程中，依据滕梅申请委托平顶山金正法医临床司法鉴定所对滕梅的伤残程度进行鉴定。2015年12月10日，该所作出平金正司鉴所（2015）临鉴字第389号伤残鉴定意见书，认定滕梅的伤残程度综合评定可构成五级伤残。又查明，滕梅长期用曲马多针片等药物治疗，且已形成致幻剂精神和行为障碍。
原审认为，滕梅不慎摔伤腰部及左足跟，先后到汝州市第四人民医院及河南省洛阳正骨医院治疗，现滕梅因腰椎骨折手术后遗留腰腿疼痛，长期用曲马多针片等药物治疗，其病情已构成五级伤残，且已形成致幻剂精神和行为障碍。中国科协司法鉴定中心作出的司法鉴定意见认定，滕梅的损害后果与严重的腰2椎管爆裂骨折以及马尾神经严重受损有关。汝州市第四人民医院的诊疗行为基本符合诊疗常规，但存在一定的缺陷。依据现有材料，未发现该缺陷与被鉴定人（滕梅）的损害后果之间存在明确的因果关系。但汝州市第四人民医院未向中国科协司法鉴定中心及法院提交滕梅在其医院进行第二次手术的病历。根据《医疗事故处理条例》第十六规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。故医疗机构负有妥善保管病历之法定义务，在发生医疗损害争议时，医院应当出具在治疗时原始的病历记录。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，汝州市第四人民医院没有向法院及鉴定机构提供第二次手术病历，对滕梅的第二次手术情况，无法查证，故推定汝州市第四人民医院对滕梅的治疗行为存在过错，虽然中国科协司法鉴定中心作出鉴定结论认为，汝州市第四人民医院的诊疗行为存在一定的缺陷，未发现该缺陷与被鉴定人（原告滕梅）的损害后果之间存在明确的因果关系，但该鉴定机构明确说明该结论是依据现有材料作出。滕梅在汝州市第四人民医院进行的第二次手术对滕梅损害后果之间是否存在因果关系因无病历记录现已无法鉴定确定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。结合本案，汝州市第四人民医院的诊疗行为存在过错，虽然滕梅的损害后果与严重的腰2椎管爆裂骨折以及马尾神经严重受损有关，但汝州市第四人民医院不能举证证明其对滕梅的第二次手术与滕梅的损害不存在因果关系，故依据相关举证规则之规定，汝州市第四人民医院应承担不利的法律后果，应认定汝州市第四人民医院的诊疗行为与滕梅的损害后果不排除具有一定的因果关系，应对滕梅的损害承担一定的赔偿责任。滕梅在汝州市第四人民医院治疗至今，时间较长，此后滕梅在汝州市中医院、郑州中医骨伤病医院、郑州大学第一附属医院等地住院治疗其腰部术后痛疼等病情，并长时间购买曲马多针片治疗缓解其痛疼，滕梅治疗其腰部损伤的具体损失已无法具体计算。结合本案案情，酌定汝州市第四人民医院赔偿滕梅伤残赔偿金、精神抚慰金、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费共计100000元为宜。中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第15号司法鉴定意见认定，滕梅的损害后果与滕梅严重的腰2椎管爆裂骨折以及马尾神经严重受损有关，该鉴定结论未认定河南省洛阳正骨医院的治疗行为与滕梅的损害存在因果关系，但同时认定河南省洛阳正骨医院的第二次手术无明显手术适应症，该手术给滕梅增加了手术痛苦、精神痛苦和经济负担，现滕梅形成致幻性精神障碍，且经鉴定为五级伤残，河南省洛阳正骨医院应依法赔偿滕梅精神抚慰金及医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费等损失，酌定河南省洛阳正骨医院赔偿滕梅上述损失以120000元为妥。滕梅要求汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院赔偿其各项损失400000元的证据及理由不足，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条、《医疗事故处理条例》第十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条之规定，判决如下：一、汝州市第四人民医院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿滕梅伤残赔偿金、精神抚慰金、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费共计100000元；二、河南省洛阳正骨医院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿滕梅精神抚慰金及医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计120000元；三、驳回滕梅的其他诉讼请求。案件受理费4600元，由汝州市第四人民医院负担2150元，由河南省洛阳正骨医院负担2450元。
宣判后，各方当事人均不服，提起上诉。
滕梅上诉称：一、滕梅的损害是汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院重大医疗过失造成的。滕梅于1996年12月24日因伤在汝州市第四人民医院住院治疗，后于2004年4月2日因疼痛到汝州市第四人民医院诊断治疗，住院到2004年6月29日，由于汝州市第四人民医院的诊疗过错导致疼痛无任何减轻。后到河南省洛阳正骨医院诊断治疗，河南省洛阳正骨医院有关专家称能够完全治疗康复，结果病情没有缓解反而加重，河南省洛阳正骨医院告知要长期用盐酸马多针及药片止疼，滕梅及家人听信了河南省洛阳正骨医院专家医嘱，多年来一直使用上述针剂和药片止疼，导致疼痛加重药量越来越大，致使滕梅记忆力严重下降，成了残疾根本没有生活能力，全部需要他人照顾。汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院的诊疗行为明显存在过错，给滕梅及家人造成严重的伤害，应当承担赔偿责任。二、滕梅的损失巨大，应当再赔偿各项费用18万元。滕梅十多年来一直持续治疗，花费巨大，各项费用计算几百万，由于家庭经济困难，无力缴纳巨额诉讼费用，不得不将起诉请求定为40万元，可一审判决仅支持22万元，明显不能弥补滕梅的损失，也不足以对医院起到警示作用，没有达到社会效果与法律效果的统一。而且滕敏的治疗费用仍然在产生，今后巨大的费用还没有计算，一审仅酌定支持22万元，少判18万元，严重损害的滕梅的合法权益。综上，请求二审法院依法改判。
汝州市第四人民医院上诉称：滕梅在汝州市第四人民医院治疗期间，医院严格按照医疗规范给予诊断治疗，无任何过错，不应承担责任。汝州市人民法院委托中国科协司法鉴定中心对本期病例进行了司法鉴定，鉴定结论认为患者（滕梅）的损害后果与汝州市第四人民医院的医疗行为无因果关系，汝州市人民法院却认定汝州市第四人民医院存在过错，没有法律依据和实施根据。而且，2004年6月29日，滕梅提出其伤情问题，要求支付其一定费用，双方达成协议，以后治疗及后果与汝州市第四人民医院没有任何关系，滕梅的丈夫刘善也在协议上签字按指印。汝州市第四人民医院支付其12000元，该协议未被撤销前，是合法有效的，原审法院应当根据该协议驳回滕梅的诉讼请求，可原审法院不予处理，明显是程序违法。综上，请求二审法院查明事实，依法改判汝州市第四人民医院不承担责任。
河南省洛阳正骨医院上诉称：原审判决赔偿项目认定不当，赔偿数额认定缺乏依据。本案经北京中国科协司法鉴定中心鉴定认定：“洛阳正骨医院的第二次手术无明显手术适应症，该手术给患者增加了手术痛苦、精神痛苦和经济负担，但未扩大患者身体上的损害后果。”该鉴定结论明确说明河南省洛阳正骨医院的诊疗行为与滕梅的损害后果之间无因果关系，河南省洛阳正骨医院仅需赔偿滕梅住院期间的医疗费17154.53元及住院45天的相关费用共计23014.78元。请求二审法院依法改判或发回重审。
经审理查明，2004年6月29日，汝州市第四人民医院与滕梅达成协议书一份，主要内容为：“甲方：汝州市第四人民医院，××：××患者滕梅。××患者滕梅。于1996年11月24日。在甲方行手术内固定等治疗。术后一年有余又在甲方取出内固定，随后出现左踝关节一下痛疼症状并逐年加重，后于2004年4月18日再次到甲方。治疗，术后症状未缓解就此事引起纠纷，后经汝州市卫生局调解协商，甲、乙双方达成协议如下：一、甲方一次性付给××人民币壹万贰仟圆整。二、甲方不再对上述××在甲方治疗经过及后果，承担任何责任。三、××就上述遗留症状所进行的再次治疗及后果与甲方无任何关系，甲方将不承担任何责任。四、本协议是甲、乙双方真实意思表示，合法有效。”××签字处有刘善和滕梅的签字及指印。2004年6月30日，刘善向汝州市第四人民医院出具收到条一份：“今收到汝州市第四人民医院现金壹万贰仟圆（12000），收款人刘善2004.6.30号”本院二审查明的事实与原审认定事实相一致。
本院认为，滕梅因摔伤导致骨折及神经损伤，先后到汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院等医院治疗，但病情并未好转反而逐年加重，不得不依赖针剂或药片止痛，对滕梅的身心造成极大伤害。但根据鉴定机构出具的鉴定结论，其损害后果与汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院的诊疗行为之间无明确因果关系，其损害后果与严重骨折及马尾神经损伤有关，因此，滕梅的损害后果主要是其自身原因造成的严重病情引起的，滕梅要求汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院在原判基础上再赔偿其18万元无事实依据和法律依据，本院不予支持。
但是根据鉴定机构出具的鉴定结论可以看出，汝州市第四人民医院、河南省洛阳正骨医院在为滕梅诊疗过程中均存在缺陷，具有一定过错，应当承担赔偿责任。1、汝州市第四人民医院在诊疗过程中存在缺陷，而且也未提供向鉴定机构提交第二次手术病历，致使鉴定结论存在一定的不确定性，其在二审中提交的第二次手术病历缺少出院证等记录，属于不完整病历，不能反映出治疗的真实过程，不能据以证明其不应当承担责任，故其请求不承担赔偿责任的理由不能成立。2、河南省洛阳正骨医院上诉称仅愿意承担滕梅住院期间的医疗费用，但根据鉴定结论，其诊疗行为增加了滕梅的手术痛苦、精神痛苦和经济负担，仅承担住院期间的费用不足以弥补对滕梅造成的伤害，故其上诉理由同样不能成立。综上，原审法院确定汝州市第四人民医院承担10万元的赔偿责任、河南省洛阳正骨医院承担12万元的赔偿责任，符合本案中医疗机构的过错程度、受害人的损害程度以及当地经济水平，本院仍予以支持。
汝州市第四人民医院在二审期间提交其与滕梅签订的“协议书”原件，证实双方在2004年就医疗纠纷已经达成协议并支付了12000元的事实，但根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第一百零二条第一款之规定：“当事人因故意或重大过失逾期提供的证据，人民法院不予采纳。但该证据与案件基本事实有关的，人民法院应当采纳。”该证据并非新证据，且属于汝州市第四人民医院在一审应当提供且能够提供的证据，而其在一审中并未提供，因此对其依据该证据认为双方已经达成协议而不需再承担责任的主张，本院不予采纳，但鉴于其已经支付了12000元赔偿金的基本事实存在，该项费用应当从汝州市第四人民医院应当承担的10万元赔偿费用中予以扣除，因此，本案中汝州市第四人民医院承担的赔偿数额应当为88000元。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，但鉴于汝州市第四人民医院在二审中提供的新证据证明滕梅已经获得过一定赔偿，应对具体赔偿数额予扣除，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
维持河南省汝州市人民法院（2015）汝民初字第277号民事判决第二项、第三项，即：“二、河南省洛阳正骨医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿滕梅精神抚慰金及医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计120000元；三、驳回滕梅的其他诉讼请求。”
二、变更河南省汝州市人民法院（2015）汝民初字第277号民事判决第一项：“一、汝州市第四人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿滕梅伤残赔偿金、精神抚慰金、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费共计100000元；”为“一、汝州市第四人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿滕梅伤残赔偿金、精神抚慰金、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费共计88000元；”
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4600元，由汝州市第四人民医院负担2150元，由河南省洛阳正骨医院负担2450元；二审案件受理费8424元，应由滕梅负担的3900元本院予以免收，由汝州市第四人民医院负担2300元，由河南省洛阳正骨医院负担2224元。
本判决为终审判决。
审判长 邢智慧
审判员 王绍峰
审判员 郭国会
二〇一六年五月十九日
书记员 李晓岩