江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）盐民终字第01243号
上诉人（原审原告）束必元。
上诉人（原审原告）束寅。
两上诉人的委托代理人朱同慨。
被上诉人（原审被告）大丰市中医院。
法定代表人陆泳昕，大丰市中医院院长。
委托代理人宗国贵，江苏道远律师事务所律师。
委托代理人钱爱军，大丰市中医院门诊部主任。
上诉人束必元、束寅因与被上诉人大丰市中医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省大丰市人民法院（2013）大民初字第2594号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
一审法院经审理查明：杨某出生于1942年9月21日。束必元、束寅系杨某的丈夫和女儿。2011年4月，杨某到大丰市中医院门诊治疗。2011年5月27日，杨某到大丰市中医院住院治疗，入院诊断为肾病综合症、二型糖尿病，乙型肝炎，闭塞性动脉硬化症、坏疽、甲状腺功能减退症，后于2011年5月31日办理出院手续，同日再办理入院手续，杨某并未事实出院，继续在该院治疗至2011年6月2日，束必元、束寅方为此支付医疗费1406.19元。2011年6月4日至2011年6月21日，杨某在上海长海医院治疗，并为此实际支付医疗费59019.28元。2011年6月22日至7月5日，杨某在大丰市人民医院住院治疗，入院诊断2型糖尿病、下肢动脉粥样硬化闭塞症等，为此支付医疗费2082.31元。同年7月23日至9月2日，杨某又在大丰市人民医院住院治疗，并于2011年7月23日和8月13日分别行左大腿中下1／3截肢术和右膝关节离断术。束必元、束寅方为此支付医疗费5116.62元。同年10月7日至10月28日，杨某再次在大丰市人民医院住院治疗，支付医疗费3125.49元。另在2011年6月24日至10月10日，杨某在大丰市人民医院门诊支付医疗费合计10084.50元。以上医疗费合计为80834.39元。
2011年11月28日，大丰市卫生局委托盐城医学会对大丰市中医院在对杨某的诊疗过程中是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定。2011年12月27日，盐城医学会出具盐城医鉴（2011）042号医疗事故技术鉴定书，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十六条（等），本病例不属于医疗事故。束必元、束寅为此支付鉴定费2200元。束必元、束寅于2012年3月5日向该院起诉，后于2012年6月1日申请撤诉，2013年11月14日再次向该院提起诉讼。
审理中，经束必元、束寅申请，该院委托江苏省医学会对被告对杨某的医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部分规章和诊疗护理规范、常规的过错；被告如有过错，过错行为与患者的人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2013年7月29日，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2012）054号医疗损害鉴定书，分析认为医方在诊疗行为中的过错有：（1）对于老年患者、病情复杂、病情长，在院外已诊治2月余不奏效的此例患者，在医方肾内科门诊诊治约1个半月，一直以“肾病综合症”用药缺乏对患者系统全面检查，亦未能及时收治入院诊治，致使诊断不全面，治疗措施不完整，医方存在过错。（2）医患沟通仅一次记录，内容欠具体、详细，未能充分表达患者病情的复杂性、严重性与预后评估，导致患方家属难以理解和认可，存在过错。3、患者就诊时已70岁高龄，自身有糖尿病等多种慢性疾病，亦未作正规系统治疗，在外院诊治时间较长，来医方时已在加重过程中。5月27日住院后才基本明确诊断，医方深知病情复杂、患者抗病能力差、治疗难度极大，及时劝其转往上级医院诊治是符合诊疗规范的。患者的“下肢动脉粥样石化闭塞症”与糖尿病及其慢性疾病的演变过程有关联性，最终截肢及死亡系其自身疾病发展所致；患者的最终死亡与医方在诊疗行为无直接因果关系；在医方治疗过程中存在的过错与患者的截肢之间存在一定的因果关系。鉴定意见为：参照《医疗事故分级标准（施行）》，患者伤残为六级。乙方诊疗行为存在过错与患者的截肢之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素；医疗诊疗行为中存在的过错与患者的死亡之间无因果关系。束必元、束寅为此支付鉴定费3200元。
一审法院认为：公民的生命健康权应当受到法律的保护。束必元、束寅亲属杨某在大丰市中医院处接受检查和治疗过程中受损害，经鉴定，大丰市中医院存在医疗过错，患者在诊疗过程中受伤，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。
本案主要的争议焦点有二：一、束必元、束寅的合理损失问题；二、大丰市中医院的责任承担问题。分述如下：
一、束必元、束寅主张的合理损失问题。1、束必元、束寅主张医疗费为86472元，其中80834.39元有相应的住院医疗费票据和门诊票据为证，该院予以确认，对超过80834.39元的部分，该院不予支持。2、束必元、束寅主张的其代理人作为杨某的亲属对杨某进行护理产生相应的误工费，根据相关规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿，因此仅有受害人才有权主张相应的误工费，且束必元、束寅已在他项诉讼请求中主张了对杨某的护理费，故对该项诉讼请求不予支持。3、关于护理费，杨某从2011年5月27日起在大丰市中医院处入院治疗，此后亦有四次陆续在他院住院治疗，结合杨某的伤情，束必元、束寅主张一人护理符合实际，亦不违反法律规定，关于标准，经审核束必元、束寅主张按18825元／年计算符合法律规定，故该院酌定护理为9231.99元（2011年5月27日至2011年11月21日计179天）。4、关于住院伙食补助费，结合束必元、束寅主张的杨某的住院天数，依法确认为1746元（97天×18元／天）。5、关于束必元、束寅主张的残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金依据受害人丧失劳动能力或者伤残等级确定。本案中杨某虽然评定了伤残等级，但在诉讼前已因病死亡，由于残疾赔偿金本质是对劳动者丧失劳动能力的补偿，该事实的发生应当认定受害人一方丧失了继续获得残疾赔偿金的基础，故该院酌情认定束必元、束寅作为其近亲属可以主张的残疾赔偿金计算期间应仅限于从2011年7月23日行左大腿中下1／3截肢术起计算至死亡之前日即2011年11月21日，故残疾赔偿金酌定为8659.83元（29677元／年×（20-9）×0.5÷（75.3-69）÷365天×122天］。6、关于束必元、束寅主张的丧葬费20028元不违反法律规定，该院依法予以支持。7、关于束必元、束寅主张的精神损害抚慰金，因经鉴定医方的诊疗行为存在的过错与患者的截肢之间原因力大小仅为轻微因素，故束必元、束寅主张精神抚慰金不予支持。
综上，束必元、束寅的合理损失为：医疗费80834.39元、住院伙食补助费1746元、护理费9231.99元、残疾赔偿金8659.83元、丧葬费20028元，合计为120500.21元。
二、大丰市中医院的责任承担问题。杨某因身体不适至大丰市中医院处诊治，与大丰市中医院之间形成了事实上的医疗服务合同关系，大丰市中医院应履行救治的义务。江苏省医学会作为医疗损害鉴定的最终机构，其作出的鉴定结论在本省具有权威性，该鉴定程序合法，专家组最终意见无不妥之处，该院应予采信。大丰市中医院存在对于缺乏对患者系统全面检查，未能及时收治入院诊治，致使诊断不全面，治疗措施不完整等过错。经鉴定医方的诊疗行为存在过错与患者的截肢之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素；医疗诊疗行为中存在的过错与患者的死亡之间无因果关系，故大丰市中医院对杨某所造成的束必元、束寅合理损失依法负有相应的赔偿责任。江苏省医学会鉴定医方的过错行为与患者截肢之间存在一定的因果关系。故该院酌定大丰市中医院承担束必元、束寅损失15%的民事赔偿责任即18075.03元（120500.21元×15%）。
综上，一审法院遂判决：一、束必元、束寅因杨某致残所形成的合理损失为人民币120500.21元，由被告大丰市中医院赔偿18075.03元，于判决生效后十日内履行完毕。二、驳回束必元、束寅的其他诉讼请求。
上诉人束必元、束寅不服一审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、一审法院违反法定程序，导致权利人合法权益受损。江苏省医学会作出的案涉医疗损害鉴定结论违反鉴定程序和相关医疗法律法规诊疗规范，鉴定结论不完整、不具体、不明确。体现在：省医学会在上诉人多次催促且投诉后才受理鉴定，与上诉人在鉴定前产生利害冲突，该鉴定结果对上诉人有不公正之嫌；鉴定结论不符合鉴定要求，存在未按法院委托内容进行鉴定等多项不规范之处；参与鉴定的专家所属学科与患者下动脉病情不相符，不能作出正确认定；上诉人对鉴定结论提出异议并提供证据申请重新鉴定和要求专家出庭接受质询均遭到拒绝。二、一审法院认定事实错误，对上诉人的合理损失问题认定不清。鉴于对医疗事故的因果关系鉴定不准确，故不予支持上诉人的精神抚慰金是无理由的；一审酌情认定残疾赔偿金不合理，应当按照标准全部赔偿残疾赔偿金。请求二审法院依法撤销一审判决，作出公正的判决，一、二审费用由被上诉人承担。
被上诉人大丰市中医院答辩称：针对上诉人的第一点上诉理由，被上诉人认为一审程序合法，上诉人对鉴定结论异议实为证据是否具备采信条件和证明力的问题，被上诉人认为省医学院的鉴定结论已经充分考虑到了上诉人方的想法和利益的平衡。对盐城市医学会的鉴定结论予以否定，对被上诉方已经加重责任：1、上诉方称省医学会鉴定程序不合法没有事实依据，省医学会接受一审法院的委托时间是2013年6月1日，作出鉴定的时间是2013年7月29日，所谓拖延鉴定不符合事实，其与省医学会产生冲突也无事实依据；2、省医学会的鉴定结论和鉴定内容是符合一审法院的委托事项，该鉴定结论在分析说明第一部分回到了被上诉人诊断、用药的正确性，在第三部分说明了转院的规范性，在第二部分说明了具体的过错，因此上诉人方指认不符合要求与事实不相符。3、省医学会鉴定小组的成员构成是合法的，所涉主要学科均与患者的病情相对应，转出转入的描述清楚，所谓弄错事实是上诉人本人，6月2日为被上诉人作出转出手续，6月4日为转入医院接受，不为对事实描述错误。4、上诉人一审申请重新鉴定理由不符合证据规则二十七条应予准许的条件，一审不予准许在情理之中，同时省医学会的鉴定本身就是重新鉴定。
针对上诉人的第二点上诉理由，一审法院适用法律没有原则不当之处，小问题是有的。1、不予支持精神抚慰金符合司法解释2001第7号文件第九、第十条的精神，和司法实践中总结出的一般规则；2、对残疾赔偿金应该全部不予支持，这是由残疾赔偿金的性质决定的，患者在鉴定时已死亡，已经失去了获得残疾赔偿金的基础，按照人损司法解释第二十五条的规定残疾赔偿金的起算日为定残日，本案定残之日已经死亡，一审采用手术日已经极其宽泛和平衡。综上，我认为一审法院程序合法、认定事实正确，适用法律基本得当，上诉人的上诉理由不能成立。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同，对一审查明的事实本院予以确认。
本院认为：本案的争议焦点有：一、江苏省医学会出具的案涉医疗损害鉴定书是否具有证明效力，是否需要重新鉴定。二、一审法院认定上诉人的损失是否合理。
一、关于案涉医疗损害鉴定书是否具有证明效力，是否需要重新鉴定问题。
根据法律规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一），鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；经过质证认定不能作出证据使用的其他情形，
本案中，案涉医疗损害鉴定书系一审法院依法委托江苏省医学会鉴定，江苏省医学会具有鉴定资质，依法负责江苏省医疗损害再次鉴定工作。医疗损害鉴定书中鉴定组织形成载明了案涉医疗损害鉴定的受理时间、鉴定专家产生方式等事项，上诉人虽认为鉴定书存在鉴定程序不合法、结论不完整、不具体、不明确等情形，但并未举证证明该鉴定书出具过程中存在上述法律规定应重新鉴定情形，故上诉人该项上诉理由本院不予采信，一审法院医疗损害鉴定书具有证明力依据充分，不支持上诉人申请重新鉴定的请求符合法律规定。
二、关于上诉人的损失认定是否合理问题。
精神损害赔偿是当事人承担民事责任的一种方式，需遵循责任承担方式与责任大小均衡原则，金钱赔偿作为精神损害赔偿中较严重的责任承担方式，只有在造成较为严重的损害后果时适用比较适当。本案中，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书中专家意见载明，医方诊疗行为中存在的过错与患者的截肢之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素；医疗诊疗行为中存在的过错与患者的死亡之间无因果关系。被上诉人的诊疗行为上诉人亲属杨某的截肢行为之间虽存在一定因果关系，但原因力大小为轻微因素，并非主要因被上诉人的诊疗行为造成上诉人亲属杨某截肢的严重后果，故一审法院不予支持上诉人的精神损害赔偿请求并无不当。
残废赔偿金认定的出发点受害人丧失劳动能力或者伤残等级，本质上是对劳动才丧失劳动能力的补偿。本案中，上诉人亲属杨某虽被评定为伤残，但诉讼前已因病死亡。一审法院基于被上诉人诊疗行为××杨某伤残后果之间存在轻微关联性酌情支持部分残疾赔偿金既尊重客观实际，亦符合残疾赔偿金的立法理念。上诉人认为杨某生前即享有残疾赔偿金所有权且在其死亡后依法由上诉人予以继承无法律依据，本院不予采信。
综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2230元，由上诉人束必元、束寅负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陆 霞
代理审判员 刘圣磊
代理审判员 杨汉勇
二〇一五年六月三十日
书 记 员 李华英