江西省吉安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣08民终1038号
上诉人（原审原告）：尹爱军，男，1972年12月10日生，汉族，住吉安市吉州区。
上诉人（原审原告）：尹某1。
法定代理人：尹爱军，系尹某1之父。
上诉人（原审原告）：尹某2。
法定代理人：尹爱军，系尹某2之父。
委托诉讼代理人：尹龙彩，男，1963年1月4日出生，汉族，住吉水县，系尹爱军之兄。
上诉人（原审原告）：曾老女，男，1936年8月13日生，汉族，住峡江县。
委托诉讼代理人：谢七祥，女，系曾老女之妻。
上诉人（原审原告）：谢七祥，女，1945年7月27日生，汉族，住峡江县，
被上诉人（原审被告）：吉安市第一人民医院，住所地吉安市吉州区北门街41号，组织机构代码49244004-4。
法定代表人：刘强，该院院长。
委托诉讼代理人：李天鸿、许秀强，江西智桥律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：井冈山大学附属医院，住所地吉安市吉州区井冈山大道110号，组织机构代码49239052-6。
法定代表人：曾常爱，该院院长。
委托诉讼代理人：胡大沩，该院医务科副科长。
原审被告江西省人民医院，住所地南昌市爱国路92号，组织机构代码49100589-2。
法定代表人：李秋根，该院院长。
上诉人尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥因与被上诉人吉安市第一人民医院、井冈山大学附属医院、原审被告江西省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服吉安市吉州区人民法院(2014)吉民一初字第850号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月24日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥上诉请求：依法判决在原审判决金额基础上增加赔偿款436415.51元。事实和理由：1、本案判决时已经公布了损害赔偿计算的新标准，故死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费应按照2015年统计数据计算，原审判决按照2014年统计数据计算错误；2、被上诉人不支付丧葬费，而上诉人又因经济困难无力火化尸体，导致尸体冷藏达400多天，产生的尸体冷藏费40590元属扩大的损失，应由被上诉人承担；3、处理丧葬事宜、维权产生的误工费、交通费及为本案花费各项复印、邮寄费用等共计19500元应予赔偿；4、患者抢救期间的各项医疗费用应由被上诉人全部承担；5、××危状态，应增加赔偿一人的护理费；6、上诉人去重庆鉴定所花费的差旅费2144元应予以赔偿，鉴定人员出庭费2600元与上诉人无关，应由上诉人全部承担；7、精神损害抚慰金30000元过低，应赔偿50000元。
吉安市第一人民医院辩称，1、一审法庭辩论终结前上诉人并没有变更诉讼请求，故应当按照2014年的标准计算各项损失；2、尸检后反复要求上诉人火化尸体，但上诉人置之不理，超时产生的尸体冷藏费应由上诉人承担；3、处理丧葬事宜、维权产生的误工费、交通费及为本案花费各项复印、邮寄费用等无事实和法律依据；4、医疗费用及鉴定人员出庭费用应按照责任比例承担；5、上诉人没有提供鉴定依据及医院的证明，故只能计算一人的护理费；6、精神损害抚慰金30000元合理；7、去重庆鉴定所花费的差旅费未提供合法依据，于法无据，且各自均已自行承担各自的费用。
井冈山大学附属医院辩称，同意吉安市第一人民医院的答辩意见，另外，患者开始在吉安市第一人民医院所花费的医疗费8000余元也计入总损失进行了分担。
江西省人民医院未予陈述意见。
尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥起诉请求：判令双方当事人赔偿误工费14040元、护理费28080元、住院伙食补助费10800元、营养费5400元、丧葬费23650元、误工费147868.8元、住院期间的交通费5000元、住宿费21600元、死亡赔偿金486180元、被扶养人生活费189206元、精神损害抚慰金50000元、亲属处理丧葬事宜的交通费和误工费等3000元、司法鉴定车旅费2144.50元、材料复印、通信、邮寄等其他费用1500元、死后误工费15000元，合计855600.50元。
一审法院认定事实：2013年10月3日，尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥亲属曾才秀因“孕3产1孕41+3周，头位临产”入吉安市第一人民医院产科待产。当日14：00时，曾才秀出现宫缩，胎心音126次∕分，吉安市第一人民医院考虑“活跃期停滞”，建议行剖宫产，但曾才秀家属即尹爱军坚决要求阴道分娩，拒绝剖宫产，并签字“坚决要求阴道分娩，拒绝剖腹产，后果自负”。当日16：20时，吉安市第一人民医院考虑“头盆不称，巨大儿”，再次建议行剖宫产，但曾才秀坚决要求阴道分娩。当日17：00时，曾才秀及家属同意行剖宫产。当日18：07时，吉安市第一人民医院为曾才秀行剖宫产，娩出一男婴即尹某2。当日23：00时，曾才秀出现烦燥、神志不清，吉安市第一人民医院给予输血、输液抗休克治疗。2013年10月4日，曾才秀转入井冈山大学附属医院住院治疗，2013年10月5日，井冈山大学附属医院为曾才秀行全子宫切除术+血肿清除术，术中见患者左侧阔韧带内一大小约23×20×12cm的血肿，表面呈暗黑色，血肿延向后腹膜，清理腹腔时发现长结肠及降结肠系膜均有出血，考虑为后腹膜血肿所致。2013年10月25日，患者曾才秀神志较前转清，机械通气中，肝功能完全恢复，肾功能仍严重，腹腔血肿仍吸收不明显，基本具备转院条件。当日，曾才秀转入江西省人民医院住院治疗，入院后给予加强抗感染、抑酸、化痰、控制抽搐等治疗。2013年11月4日，江西省人民医院为曾才秀行腹部肿物切开引流术，切开后，见暗黑色组织流出，放置引流管。2014年1月18日，患者曾才秀精神差，气管插管，呼吸机辅助通气，患者家属要求自动出院，嘱其回当地医院继续治疗。当日18时左右，尹爱军欲将曾才秀送回吉安市第一人民医院治疗，但该院以医疗设备原因认为无法收治，尹爱军遂报警。当日21时33分，曾才秀入吉安市第一人民医院住院治疗，23时09分，曾才秀经抢救无效临床死亡。2014年2月21日，尹爱军及吉安市第一人民医院共同委托南昌市公安司法鉴定中心对曾才秀尸体进行解剖以查明死因。2014年2月21日，南昌市公安司法鉴定中心出具医疗事故争议尸检报告书，其检验意见为：死者曾才秀因剖宫产术后发生大出血，出现失血性休克，××症感染、组织变性坏死，终因多器官功能衰竭死亡。吉安市第一人民医院为此垫付尸检鉴定费11000元。曾才秀于2013年10月3日至2013年10月4日在吉安市第一人民医院住院期间共发生医疗费8762.56元，其中尹爱军预付7405元，尚欠1357.56元；在2014年1月18日住院期间共发生医疗费648.08元，尹爱军未支付。曾才秀于2013年10月4日至2013年10月25日在井冈山大学附属医院住院期间共发生医疗费231117.71元、专家会诊费5300元、救护车费用2160元，其中尹爱军预付31460元。2013年10月25日，尹爱军出具一张欠费证明，载明欠井冈山大学附属医院医疗费用212000元，庭审中，经尹爱军及井冈山大学附属医院确认尚欠井冈山大学附属医院医疗费207117.71元。曾才秀2013年10月25日至2014年1月18日在江西省人民医院住院期间共发生医疗费298358.71元、救护车费用3890元，其中尹爱军预付14895.50元，吉安市第一人民医院垫付287353.21元。综上，曾才秀共发生医疗费用550237.06元，其中尹爱军共预付53760.5元，吉安市第一人民医院垫付289358.85元，井冈山大学附属医院垫付207117.71元。诉讼期间，尹爱军等申请鉴定，鉴定事项为：吉安市第一人民医院、井冈山大学附属医院、江西省人民医院对曾才秀的诊疗行为是否存在过错、过错参与度及过错行为与曾才秀的死亡是否存在因果关系。在法院组织下，经各方一致选定西南政法大学司法鉴定中心为本案的鉴定机构。2015年7月20日，西南政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析认为：吉安市第一人民医院诊断明确，手术指征明确；剖宫产子宫撕裂伤（不排除此前已有撕裂）属于手术并发症，在很大程度上属于难免，但在发现撕裂伤后，应充分暴露、检查撕裂情况，进行有效缝合，本例术后大出血提示缝合不够有效；剖宫产术后4小时余，出现典型出血性休克表现，医疗方未考虑到大出血，进一步明确诊断，实施剖腹探查；患方称医疗方曾拒绝收入院，如果调查属实，应认为存在过错。井冈山大学附属医院入院诊断明确，尽快实施“全子宫切除术+血肿清除术”指征明确；据手术记录“清理腹腔时发现升结肠及降结肠系膜均有出血，考虑为后腹膜血肿所致，清出血凝块约800ml，腹腔内积血约1500ml”，回顾性分析，到江西省人民医院发现中下腹包块，腹部肿物切开引流出暗黑色组织，提示止血不够彻底；其他医疗行为应认为是积极的。江西省人民医院未发现该院存在实质性医疗行为过错。据上分析，吉安市第一人民医院、井冈山大学附属医院在对曾才秀的诊疗过程中均存在不同程度过错，应认为其过错与曾才秀死亡后果之间存在因果关系。江西省人民医院在对曾才秀的诊疗过程中均不存在实质性医疗行为过错，不能认定其医疗行为与患者死亡后果之间的因果关系。患方二度“拒绝剖宫产”，应认为与患者死亡后果存在一定的因果关系；患者自江西省人民医院出院，应认为患者已处于“医疗无望”状态，患方“自动出院”与患者最终死亡后果无关；吉安市第一人民医院即便一度拒绝收入院，亦认为此行为与患者最终死亡后果无关。综上所述，吉安市第一人民医院、井冈山大学附属医院在对曾才秀的诊疗过程中均存在不同程度过错，应认为其过错与曾才秀死亡后果之间存在因果关系；同时还存在患方因素。综合医、患双方因素，以认定医疗过错因素是导致患者曾才秀死亡后果的主要因素；患方因素是导致曾才秀死亡后果的次要因素较为适宜合理。其鉴定意见为：吉安市第一人民医院、井冈山大学附属医院在对曾才秀的诊疗过程中均存在不同程度过错，其过错因素是导致患者曾才秀死亡后果的主要因素；在医疗方因素中，吉安市第一人民医院过错因素属主要因素，井冈山大学附属医院过错因素属轻微因素；江西省人民医院在对曾才秀的诊疗过程中均不存在实质性医疗行为过错，不能认定其医疗行为与患者死亡后果之间的因果关系。吉安市第一人民医院为此垫付鉴定费10000元。一审庭审中，井冈山大学附属医院申请鉴定人员出庭，支付鉴定人员出庭费用2600元。在对鉴定人员质询中，针对司法鉴定意见书中关于该院止血不够彻底，井冈山大学附属医院认为如果止血不够彻底，患者的生命体征不会好转，且该患者自身存在凝血功能障碍。鉴定人员认为，××人的体征相对平稳，少量出血可以通过自身凝血系统自我凝血，腹腔内的血肿是因手术过程止血不彻底还是凝血功能障碍导致无法确定，鉴定人员认定止血不够彻底是通过江西省人民医院的病历记载反推，江西省人民医院病历记载患者腹部有包块，切开包块有暗红色液体，因此可以反推井冈山大学附属医院止血不够彻底，且井冈山大学附属医院手术记录上没有记录是否清查活动性出血，也没有记录相关止血动作，医方所提供的证据中不能反应有止血动作，因此作出止血不彻底的判断。另查明，曾才秀为农业家庭户口，事发前在吉州区居住多年，做些小生意，无固定收入。尹爱军与曾才秀系夫妻关系，共生育二子，其中长子即尹某1，1999年10月4日生，次子即尹某2，2013年10月3日生。曾才秀父亲即曾老女，1936年8月13日生，母亲即谢七祥，1945年7月27日生，曾老女、谢七祥夫妇共生育五个子女。尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥因曾才秀死亡的损失经核算为：1、医疗费550237.06元；2、护理费12646.80元（117.1元／天×108天），尹爱军等人主张护理人数按2人计算，但未提供医疗机构或鉴定机构的明确意见，因此对超出部分不予支持；3、护垫卫生费346.83元；4、住院伙食补助费3240元（30元／天×108天）；5、营养费3240元（30元／天×108天）；6、误工费13996.8元（129.6元／天×108天）；7、丧葬费23650元（47299元／年÷12月×6月）；8、死亡赔偿金663309.2元，其中①死亡赔偿金486180元（24309元／年×20年）、②被扶养人生活费177129.2元[尹某125248元（6312元／年×4年）、尹某2131242元（6312元／年×4年+15142元／年×14年÷2人）、曾老女6545.6元（1259元／年×4年+7548元／年×1年÷5人）、谢七祥14093.6元（1259元／年×4年+7548元／年×6年÷5人），由于前4年4个被扶养人赔偿总额已超出上一年度城镇居民人均消费性支出额15142元／年，因此前4年4个被扶养人赔偿总额按15142元／年计算，按比例分摊后尹某1、尹某2前4年的计算基数为6312元／年、曾老女、谢七祥前4年的计算基数为1259元／年；9、交通、住宿费12000元，其中①住院期间交通、住宿费酌定9000元、②处理丧事期间交通、误工费酌定3000元；10、尸体冷藏费用3500元（100元／天×35天），曾才秀死亡后至尸检期间的尸体冷藏费用为查明死因所需，属于合理损失，其他期间的尸体冷藏费用属于尹爱军等人自行扩大的损失，应由其自行承担。尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥另诉请前往司法鉴定所花费的交通、住宿等费用及其他复印、邮寄等费用、死后误工费于法无据，不予支持。以上损失共计1286166.69元。再查明，2013年10月25日至2013年11月22日期间，尹爱军分三次分别向吉安市第一人民医院借款50000元、30000元、20000元，由尹爱军及其兄出具了借条，庭审中，经尹爱军及吉安市第一人民医院核对，该100000元借款应计算在吉安市第一人民医院为曾才秀交纳江西省人民医院的住院医疗费287353.21元中。2015年3月21日，尹爱军收到吉安市第一人民医院先行支付的丧葬费19000元，由尹爱军出具了收条。2015年4月1日，尹爱军收到吉安市第一人民医院5000元交通费用，用于前往司法鉴定。2015年11月4日，吉安市第一人民医院垫付曾才秀火化费用44090元。2016年1月29日，尹爱军向吉安市第一人民医院借款10000元，由尹爱军出具了借条。综上，吉安市第一人民医院共垫付各项费用（不含尸检、司法鉴定费21000元）共计367448.85元。一审法院认为，尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥亲属曾才秀因“孕3产1孕41+3周，头位临产”，入吉安市第一人民医院住院待产，双方已形成医疗关系。当日吉安市第一人民医院根据曾才秀生产时“活跃期停滞”、“头盆不称，巨大儿”的情况，建议行剖宫产，诊断明确，手术指征明确，在行剖宫产术中，出现子宫撕裂伤（不排除此前已有撕裂）属于手术并发症，在很大程度上属于难免，但吉安市第一人民医院在发现撕裂伤后，未充分暴露、检查撕裂情况，在手术中缝合不够有效；剖宫产术后4小时余，曾才秀出现典型出血性休克表现，吉安市第一人民医院未考虑到大出血，进一步明确诊断，实施剖腹探查，因此，吉安市第一人民医院在对曾才秀的诊疗过程中存在一定程度过错，其过错与曾才秀死亡后果之间存在因果关系。井冈山大学附属医院对曾才秀的入院诊断明确，对其尽快实施“全子宫切除术+血肿清除术”指征明确；但井冈山大学附属医院手术记录上没有记录是否清查活动性出血，也没有记录相关止血动作且据江西省人民医院的病历记载反推，井冈山大学附属医院存在止血不够彻底，因此，井冈山大学附属医院在对曾才秀的诊疗过程中亦存在一定程度过错，其过错与曾才秀死亡后果之间存在因果关系。江西省人民医院在对曾才秀的诊疗过程中不存在实质性医疗行为过错，不能认定其医疗行为与曾才秀死亡后果之间的因果关系。同时，患方二度“拒绝剖宫产”，其行为与曾才秀死亡后果存在一定的因果关系；患者曾才秀自江西省人民医院出院，已处于“医疗无望”状态，患方“自动出院”与患者最终死亡后果无关；吉安市第一人民医院即便一度拒绝收入院，此行为与患者最终死亡后果无关。综上所述，吉安市第一人民医院、井冈山大学附属医院的医疗过错因素是导致患者曾才秀死亡后果的主要因素，在该过错因素中，吉安市第一人民医院过错因素属主要因素，井冈山大学附属医院过错因素属轻微因素；而患方自身因素是导致曾才秀死亡后果的次要因素。因此，综合本案情形，认定吉安市第一人民医院、井冈山大学附属医院在对曾才秀的诊疗中所应承担的过错责任为80%，其中吉安市第一人民医院承担70%过错责任，井冈山大学附属医院承担10%过错责任；尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥方自身所应承担的过错责任为20%。尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥因医疗过错行为造成的损失共计1286166.69元，吉安市第一人民医院应承担900316.68元的赔偿责任，同时，由于吉安市第一人民医院的过错行为造成尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥亲属死亡，给尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥精神造成一定的痛苦，结合过错责任及侵权行为所造成的后果等，确定由吉安市第一人民医院赔偿精神损害抚慰金25000元，二项共计925316.68元，品除该院垫付的款项367448.85元，尚应支付557867.83元；井冈山大学附属医院应承担128616.67元，同时，确定由井冈山大学附属医院赔偿精神损害抚慰金5000元，二项共计133616.67元，品除尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥所欠医疗费207117.71元，尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥尚应返还井冈山大学附属医院医疗费73501.04元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决：一、吉安市第一人民医院赔偿尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥因曾才秀死亡的各项损失共计557867.83元，限判决生效后10日内付清；二、尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥返还井冈山大学附属医院垫付曾才秀的医疗费73501.04元，限判决生效后10日内付清；三、驳回尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥其他诉讼请求。案件受理费12858元（未预交），鉴定费21000元（吉安市第一人民医院预交）、鉴定人员出庭费用2600元（井冈山大学附属医院预交），由尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥负担9653元，吉安市第一人民医院负担22579元、井冈山大学附属医院负担4226元。
二审中，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，法院审理民事纠纷的范围由当事人确定，法院不得对当事人未提起诉讼请求的事项进行审判，法院无权变更、撤销当事人的诉讼请求。本案尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥一审诉讼请求即要求按照2014年的损害赔偿标准计算死亡赔偿金及丧葬费等各项损失，且在一审法庭辩论终结前均未变更该诉讼请求，故原审判决按照2014年的标准计算曾才秀的死亡赔偿金及丧葬费等各项损失并无不当，尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥上诉要求按照2015年的损害赔偿标准计算死亡赔偿金及丧葬费，不予支持。曾才秀死亡后至尸检期间的尸体冷藏费用为查明死因所需，属于合理损失，尸检之后，曾才秀的亲属即尹爱军等人有义务及时处理尸体，且一审法院也告知尹爱军等人应尽快处理尸体，尹爱军以吉安市第一人民医院未支付丧葬费为由长时间不处理尸体，但未经法院审判之前，吉安市第一人民医院没有支付丧葬费的法定义务，该理由不合法，故产生额外的尸体冷藏费属于尹爱军等人自行扩大的损失，应由其自行承担，尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥上诉请求赔偿全部尸体冷藏费，理由不足，不予支持。尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥上诉要求护理人数按两人计算，但其未提供需要两人护理的鉴定依据或医院的证明，原审判决按一人计算其护理费并无不妥，该上诉请求不予支持。原审判决根据本案具体情况已酌情认定处理丧葬事宜期间的交通费、误工费为3000元，尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥又上诉请求赔偿处理丧葬事宜、维权产生的误工费、交通费及为本案花费复印、邮寄费用等共计19500元，无事实和法律依据，不予支持。尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥上诉要求赔偿去重庆鉴定所花费的差旅费2144元依据不足，且各方当事人也已自行负担了各自去重庆的差旅费，该请求不予支持。尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥因曾才秀治疗及其死亡所造成的各项损失应按照各方当事人的过错程度进行分担，尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥上诉要求不负担曾才秀的治疗费及鉴定人员出庭费，于法无据，不予支持。原审判决根据本案具体情况结合各方的过错程度及侵权行为所造成的后果等，酌情认定赔偿尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥精神损害抚慰金30000元并无不当，尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥上诉认为精神损害抚慰金30000元过低的意见不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7846元，由尹爱军、尹某1、尹某2、曾老女、谢七祥负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭 箭
代理审判员 罗良华
代理审判员 杨思铭
二〇一六年九月九日
书 记 员 刘 娟