江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0281民初9430号原告：唐建华，男，1984年11月8日生，汉族，住四川省安县。委托诉讼代理人：缪艳芸，江苏高广律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司，统一社会信用代码91320281672008718Y，住所地江苏省江阴市长江路213、215号。负责人：俞强，该公司经理。委托诉讼代理人：薛白，该公司职员。原告唐建华与被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司（以下简称人寿财�公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年7月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐建华的委托诉讼代理人缪艳芸、被告人寿财保公司的委托诉讼代理人薛白到庭参加诉讼。本案现已审理终结。唐建华向本院提出诉讼请求：1、人寿财保公司支付理赔款26964元；2、本案诉讼费用由人寿财保公司承担。事实和理由：唐建华为江阴市神牛机电纺织有限公司（以下简称神牛公司）员工。2015年5月12日，神牛公司在人寿财保公司为员工投保了团体人身意外伤害保险（附加意外伤害生活津贴保险及意外伤害医疗费用保险），保险期间为2015年5月14日起至2016年5月13日止，后公司员工变更，人寿财保公司出具批单，唐建华列入被保险人。团体意外伤害险保额为20万元/人，附加意外伤害生活津贴保险保额为50元/人/天，意外伤害医疗费�保险保额为3万元/人。2016年4月11日，唐建华在工作期间受伤，花费医疗费8243.31元。2016年9月12日，江阴市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定唐建华为工伤。2016年12月8日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论通知书，认定唐建华致残程度为十级。通过劳动仲裁，神牛公司与唐建华就赔偿事宜达成了仲裁调解书。根据神牛公司在人寿财保公司处为公司员工投保的保险，人寿财保公司理应赔付受益人即唐建华医疗费6514元、伤残赔偿金20000元、生活津贴450元，合计26964元。人寿财保公司辩称，1、他公司愿意按合同约定在扣除相应免赔额后赔付医疗费5131.2元、生活津贴350元；2、根据保险条款约定，对于伤残程度应当按照《人身保险伤残评定标准》（以下简称《伤残评定标准》）确定而唐建华主张的十级伤残是按照工伤标准评定，对此不予认可�对残疾赔偿金不予赔付。本院经审理认定事实如下：2015年5月12日，神牛公司作为投保人为员工向人寿财保公司投保了团体人身意外伤害保险及附加险（意外伤害生活津贴保险、意外伤害医疗费用保险），保险期间自2015年5月14日起至2016年5月13日止，后变更唐建华为被保险人，其中保险单特别约定栏处载明“团体人身意外伤害险保额20万元/人，附加意外伤害医疗费用险保额3万元/人，附加意外伤害生活津贴险保额50元/人/天，累计180天为限，此处津贴指住院津贴（免赔3天）。”2016年4月11日，唐建华在工作期间受伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《劳动能力致残等级》）认定致残程度为十级。审理中，本院依法调取（2017）苏0281民初935号案件的卷宗材料，双方对该卷宗材料均无�议。该案卷中有人寿财保公司提供的投保单一份，其中投保险种一栏载明“主险死亡、伤残保险金额200000元，附加险1、附加住院津贴50元/天；2、附加医疗费用30000元”（手写），特别约定一栏载明“医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险范围内按80%比例给付医疗保险金”（手写），投保人声明一栏载明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务。本人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分”（打印），并加盖神牛公司印章。该案中，神牛公司主张虽在投保单上盖章且收到了保险条款，但人寿财保公司并未在投保时就相应条款的免赔事由予以明确告知。《团体人身意外伤害保险条款》第五条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额：（二）伤残保险责任，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。上述条款第二项中加黑加粗部分为“保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”。《伤残评定标准》将人身伤残程度划分为一至十级。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。庭审中，双方就人寿�保公司赔付医疗费5131.2元、生活津贴350元达成一致意见。本院认为，一、双方当事人对人寿财保公司赔付医疗费5131.2元、生活津贴350元达成一致意见，本院予以确认。二、神牛公司与人寿财保公司之间的保险合同合法有效，人寿财保公司应当按照保险合同的约定履行赔付义务。根据保险法的相关规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，虽�神牛公司在载明告知情况的投保单上盖章确认，而投保单中投保人声明一栏的内容均为打印形成的格式内容，且人寿财保公司仅对保险条款的部分内容予以加黑加粗，尤其是涉及双方所争议伤残等级适用标准的“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》所列伤残程度之一者”条款文字未予加黑加粗提示，故不应视为人寿财保公司已就免责条款予以明确说明。其二，《劳动能力致残等级》属于国家标准，《伤残评定标准》属于行业标准。唐建华的伤情依据《劳动能力致残等级》已构成了十级伤残，而在《伤残评定标准》中并未找到其伤情对应的伤残等级，说明《伤残评定标准》限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任。唐建华受伤后经工伤认定，并依据国家标准评定残疾，其根据所评定的残疾等级获得保险理赔符合一般人的合理预期。根据相关规定，对于依照《劳动能力致残等级》相关标准评定的伤残级别与保险公司依据的《伤残评定标准》一致的，保险人应当按照《伤残评定标准》对应的赔付比例赔付，对于依照《劳动能力致残等级》相关标准评定构成残疾而在《伤残评定标准》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《伤残评定标准》中相应等级的赔付比例赔付。因此，人寿财保公司应当按照《伤残评定标准》中十级伤残的赔付比例进行赔付（10%），即在团体人身意外伤害险项下赔付保险金20000元。综上，人寿财保公司应给付唐建华保险理赔款25481.2元（20000元+5131.2元+350元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内向原告唐建华给付保险理赔款25481.2元。二、驳回原告唐建华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取235元（唐建华已预交），由唐建华负担15元；由中国人寿财产保险股份有限公司江阴市支公司负担220元，于本判决发生法律效力之日起10日内直接支付唐建华。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。代理审判员  施君晟二〇一七年八月二十八日书 记 员  薛 皎本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人�供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款�。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。