南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0106民初3186号原告艾琳娜，女，汉族，1978年2月17日生。原告艾静，女，汉族，1981年7月6日生。原告田兆秀，女，汉族，1951年3月24日生。以上三原告共同委托代理人龚拥军，江苏圣典（泰州）律师事务所律师。以上三原告共同委托代理人赵晨，江苏圣典律师事务所实习律师。被告南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。法定代表人韩光曙，职务院长。委托代理人黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。委托代理人周庆，该单位员工。原告艾琳娜、艾静、田兆秀与被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2016年4月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告艾琳娜、艾静、田兆秀的共同委托代理人龚拥军、被告南京鼓楼医院的委托代理人黎玫玫、周庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告艾琳娜、艾静、田兆秀向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费123669.78元、住院伙食补助费2340元、护理费13000元、死亡赔偿金557595元、丧葬费30891.5元,共计727496.28元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2015年6月27日，患者艾能顺因体检发现心脏异常入住南京鼓楼医院。入院诊断：1、主动脉瓣狭窄伴关闭不全；2、升主动脉增宽；3、心功能Ш级。经检查无手术禁忌症，拟于7月3日在全麻体外循环下行“主动脉瓣置换+升主动脉成形或置换+冠状动脉旁路移植术+自体血管取用术”。术中“因患者主动脉瓣环较小，根据患者体表面积计算，××××患者不匹配，决定行主动脉补片加宽”。术中体外循环转流430min，升主动脉阻断363min。术后复查胸部CT示：心包积液，两侧胸腔积液伴两下肺组织膨胀不全。患者于2015年7月28日出院。2015年9月18日，患者因“心脏术后2月余，双下肢水肿2周”再次入院，入院后予强心、利尿、抗感染等对症治疗，2015年10月23日出院。2015年11月22日，患者因“心脏术后4月余，双下肢水肿3周余”第三次入院，入院诊断：主动脉瓣瓣周漏、××。2016年1月15日被告为患者行“主动脉造影术”，术后患者返病房后死亡。死亡原因：1、突发心律失常，室颤经积极复苏无效；2、主动脉瓣置换术后，××、瓣周漏，严重心功能不全。原告认为，被告未对患者尽到检查注意义务，术中使用的人工瓣膜与患者主动脉瓣环不匹配，临时改行主动脉补片加宽，导致手术时间延长，造成患者心肺机能损害，术后反复因双肺感染、心功能衰竭而住院治疗，最后因瓣周漏，严重心功能不全而死亡。被告的医疗行为存在过错且与原告的损害后果之间存在因果关系，其应当承担相应的赔偿责任，故诉至法院。被告南京鼓楼医院辩称，被告的诊疗行为符合规范，无过错，××的发展及转归导致，被告已尽到诊疗义务，故不应当承担损害赔偿责任。本院经审理认定如下事实：2015年6月27日，患者艾能顺（生于1950年12月30日，卒于2016年1月15日），因“活动后心慌、胸闷5年余，加重1月”入住南京鼓楼医院心胸外科。入院查体：二尖瓣面容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心浊音界无明显扩大，心率68次／分，无短绌脉，主动脉瓣区可及中度舒张期杂音；心脏彩超（2015年6月25日）示：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全，二叶式主动脉瓣畸形不排除，升主动脉增宽（3.9cm），LAD3.7cm，IVSTdl.05cm，LVDd5.2cm，LVDs3.5cm，EF60%；初步诊断：主动脉瓣狭窄伴关闭不全、升主动脉增宽、心功能Ⅲ级（NYHA）。入院后予强心、利尿等治疗，7月1日行冠状动脉造影示：LM正常，××变、狭窄60%，LCX中段局限性狭窄85%，RCA近段轻度偏心斑块。7月3日在全麻体外循环下行“主动脉瓣置换+升主动脉补片加宽+冠状动脉旁路移植术+自体血管取用术”，手术时间10小时15分，术中体外循环转流430分钟，升主动脉阻断363分钟。术后入监护室，予强心、利尿、维持水电解质平衡、预防感染等治疗。患者病情平稳，7月6日转普通病房继续治疗。7月9日复查心脏彩超示：人工生物主动脉瓣活动良好，升主动脉血流通畅。患者体温正常，血常规提示白细胞、中性粒细胞比率升高，予头孢呋辛钠抗感染治疗效果不佳，7月16日改用舒普深。7月20日胸部CT示：两肺索条影，心脏术后观，心包积液、两侧胸腔积液伴两下肺组织膨胀不全。7月22日血常规示：白细胞计数8.4×109/L、中性粒细胞百分率77%。7月26日停用抗菌药物。患者无发热，呼吸平稳，未诉特殊不适，查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率74次/分，心律齐，××理性杂音，手术切口愈合良好，已拆线；于7月28日出院。2015年9月18日，艾能顺因“心脏术后2月余，双下肢水肿2周”再次入院，初步诊断：心功能不全：心功能II级（NYHA）、主动脉瓣置换+升主动脉补片加宽+冠状动脉旁路移植术+自体血管取用术后、××；予强心、利尿等治疗。入院后查血常规示：白细胞计数10.8×lO9/L、中性粒细胞百分率80.9%，予头孢呋辛钠抗感染治疗。9月23日心脏超声示：人工生物主动脉瓣活动良好，升主动脉血流通畅，肺动脉压力稍增高。9月24日血常规示：白细胞计数16.0×lO9/L、中性粒细胞百分率80.8%。9月25日改用舒普深抗感染治疗。9月29日血培养报告：屎肠球菌。10月2日改用万古霉素。10月5日血常规示：白细胞计数12.4×109/L、中性粒细胞百分率78.9%。10月6日血培养报告：鹑鸡肠球菌（药敏示万古霉素耐药），继予万古霉素治疗。10月10日血常规示：白细胞计数14.Ox109/L、中性粒细胞百分率80.2%。10月12日改用比阿培南抗感染治疗。10月17日复查血常规示：白细胞计数11.1x109/L、中性粒细胞百分率73.4%。10月20日复查血常规示：白细胞计数10.4×109/L、中性粒细胞百分率72.8%。患者无胸闷气喘，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，于10月23日出院。2015年11月12日，艾能顺因“心脏术后4月余，双下肢水肿3周余”第三次入院，初步诊断：心功能不全、主动脉瓣置换+升主动脉补片加宽+冠状动脉旁路移植术+自体血管取用术后、××、心功能Ⅲ级（NYHA）；予强心、利尿等治疗。11月13日心脏彩超示：人工生物主动脉瓣瓣周漏可能，升主动脉血流通畅，三尖瓣中度、二尖瓣轻-中度返流、中度肺动脉高压。11月18日经食管超声探查示：××，人工生物主动脉瓣瓣周漏，人工生物主动脉瓣中度反流，升主动脉血流通畅，三尖瓣中度、二尖瓣轻-中度反流，中度肺动脉高压。11月20日血培养电话回报革兰阳性球菌，予万古霉素加强抗感染治疗。11月23日血培养回报：鹑鸡肠球菌、万古霉素耐药，改用拜复乐抗感染治疗。后多次血培养回报：屎肠球菌，继前抗感染治疗。××未有效控制，12月18日改用斯沃抗感染治疗。2016年1月5日复查心脏彩超示：××，人工生物主动脉瓣瓣周漏，人工生物主动脉瓣赘生物不除外，人工瓣中度反流（起自瓣口及瓣周），升主动脉血流通畅，三尖瓣中度、二尖瓣轻-中度反流，中度肺动脉高压。经抗感染、强心、利尿等治疗，患者病情好转，血象、体温稳定。1月15日上午行主动脉造影检查，返回病房时查体：心率104次／分、血压89/44mmHg、血氧饱和度93%;予局部压迫止血、补液等处理。12：10时左右患者突发意识不清，心律、血压测不出，予胸外按压、面罩通气、气管插管等抢救效果不佳，14:10时心电监护示一直线，宣布临床死亡。审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与患者艾能顺死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。南京医学会出具的医疗损害鉴定书认为：根据病史、临床表现及相关检查，患者“主动脉瓣狭窄伴关闭不全、升主动脉增宽、××、心功能Ⅲ级”诊断明确，有手术指征，无禁忌证，医方手术方式选择符合常规，手术者具备资质，手术操作未见违规之处。医方术中探查发现主动脉瓣环较小，××××不匹配，行主动脉补片加宽，处理未违反诊疗常规。术后患者病情逐渐平稳，出院时一般情况良好，未见与手术操作及手术时间长直接有关的并发症。患者2015年9月18日再次入院后，存在明确感染，××因分析、认识不足；患者两次血培养结果阳性，符合“败血症”的临床诊断，医方抗感染治疗不规范，体现在：1、未根据药敏结果及时调整抗菌药物：2、有效抗菌药物使用疗程不足：3、错误改用不敏感抗菌药物比阿培南（天册）。患者感染未能有效控制，出院前血象仍高，未引起足够重视。在此次住院期间，医方于9月23日行心脏彩超检查未见明显异常，××的诊断依据不足。患者2015年11月13日第三次入院，主要表现为心功能不全，予利尿、强心等治疗后症状好转，××、人工生物主动脉瓣瓣周漏，医方予抗感染等处理，未违反诊疗原则。患者病情严重，医方对行主动脉造影的风险认识不足，检查结束后患者心率增快、血压降低、血氧饱和度下降，亦未引起足够重视，处理措施不力。患者未行尸体解剖，死亡原因尚难明确；根据病情演变及死亡过程，××、××、主动脉瓣周漏并发严重心功能不全的基础上，主动脉造影加重心力衰竭诱发心律失常所致。××较复杂，手术创伤大，××，术后并发难以防范的感染，是患者最终死亡的因素之一。医方在诊疗过程中存在过错，××情发展演变及最终死亡亦存在因果关系。患者自身因素和医方过错因素对患者死亡的原因力大小难以区分。鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为同等因素。经质证，原告对上述医疗损害鉴定书的鉴定意见无异议。被告对鉴定意见持有异议，认为其对患者的抗感染治疗符合规范；为患者进行主动脉造影的风险认识充分，之前已经过科主任、治疗组长、××情、告知风险；患者在主动脉造影后出现异常时，给予局部压迫止血、补液，监测血压心率等处理，措施得当，故申请江苏省医学会重新进行鉴定。另查明，艾能顺在被告处治疗个人支付的医疗费总计123669.78元（票据中包括含住院期间伙食费3180元）。又查明，艾能顺的法定继承人为长女艾琳娜，次女艾静及配偶田兆秀。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。关于被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，经原告申请，本院依法委托南京医学会进行了鉴定。南京医学会出具的医疗损害鉴定书，程序合法，内容并无不当，本院予以采信。被告要求重新鉴定，依据不足，本院不予采纳。根据南京医学会的鉴定意见，被告存在医疗过错行为且与艾能顺的死亡存在因果关系，原因力为同等因素，据此，本院酌定被告承担50%的赔偿责任。关于原告主张的各项损失，医疗费及住院伙食费合计123669.78元，有相应票据印证，本院予以认定；护理费，患者三次住院共计130天，原告按照100元/天的标准主张13000元，符合本市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，本院予以认定；死亡赔偿金557595元及丧葬费30891.5元，计算方式和标准符合法律规定，本院予以认定。原告以上损失合计725156.28元，被告承担其中的50%即362578.14元。关于精神损害抚慰金，考虑到被告的过错程度，其行为与患者死亡后果间的因果关系及原因力的大小等因素，酌定为40000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院》第一条、第九条、第十条之规定，判决如下：被告南京鼓楼医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告艾琳娜、艾静、田兆秀各项损失共计402578.14元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4287元，由原、被告各承担2143.50元；鉴定费2200元，由被告承担（原告已预交，被告在向原告给付上述款项时加付此款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  乔延彬人民陪审员  连丽萍人民陪审员  秦百玄二〇一六年十一月二十八日书 记 员  王 颖