上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终9577号
上诉人(原审原告)：卓跃，男，2012年6月15日出生，汉族，户籍地福建省莆田市，现住江苏省无锡市。
法定代理人：卓志山(系卓跃之父)，1986年12月15日出生，汉族，户籍地福建省莆田市，现住江苏省无锡市。
委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属第九人民医院，住所地上海市。
法定代表人：吴皓，院长。
委托诉讼代理人：蔡玛利。
委托诉讼代理人：许林良。
上诉人卓跃因与被上诉人上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称“第九人民医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2016)沪0101民初13280号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月10日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人卓跃的法定代理人卓志山及委托诉讼代理人卢意光、被上诉人第九人民医院的委托诉讼代理人蔡玛利、许林良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
卓跃上诉请求：撤销原判，改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：患儿手术时仅6月大，护士进行静脉封管操作是患儿惊醒吐奶的直接原因，且护士处置吐奶措施不当，导致患儿窒息；患儿窒息后医方抢救严重不力，缺乏防治婴幼儿�氧性脑病必须的相关设备和技术，未采取及时适当的补救措施，致使患儿病情进一步加重，遗留严重的脑缺氧后遗症。为掩盖抢救过程中存在的严重失误，医方在临时医嘱单上添加了冰袋使用，伪造了儿科会诊记录等，试图通过修改病历来隐瞒事实真相。综上，患儿原发疾病与目前后果没有关系，目前后果完全是第九人民医院的过错所致，本案没有减轻第九人民医院责任的法定理由。一审判决认定第九人民医院承担30%的赔偿责任，显失公允。
第九人民医院辩称，服从一审判决，要求维持原判。
卓跃向一审法院起诉请求：要求第九人民医院赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)290,632.72元、交通费21,113元、住宿费(含水电煤)65,452.40元、营养费7,200元、护理费1,460,000元、残疾赔偿金1,059,240元、律师代理费30,000元，上述共计2,933,638.12元，由第九人民医院承担70%计2,053,546.68元，另赔偿精神损害抚慰金50,000元、鉴定费7,800元。
一审法院认定事实：2012年12月11日卓跃即患儿因“发现左拇指多指畸形6月”入住第九人民医院。据住院病案记载：入院检查：左手拇指指间关节尺侧见一副拇指并列生长，外形较正常短小，无功能性活动能力。诊断：左复拇指畸形。12月13日上午患儿在全麻下行左复拇畸形整复术，术中切除尺侧副指，重建侧副韧带，副指尺侧舌型瓣覆盖主指尺侧皮肤缺损。10时45分后送苏醒室，2小时后返回病房。11时医嘱普食(6h后)。当时19时55分患儿抗生素补液结束，进行封管操作时，突发回奶误吸致窒息。即予以清除口腔异物同时行人工呼吸、胸外按压，5%葡萄糖液开放补液。查心电监护氧饱和度，冰袋外敷头部，吸氧。邀麻醉、儿内、神外科急会诊。负压吸引清除呼吸道液体约200ml，将后坠的舌向外拖出，给予面罩加压呼吸，麻醉科协助行气管插管，气囊给氧后心跳恢复，血压回升，氧饱和度恢复。20时15分测心率197次/分，血压156/107mmHg，氧饱和度100%。21时40分患儿转SICU。22时检查患儿经口气管导管吸氧，昏迷，无睁眼动作，四肢有活动，双侧压眶(+)，氧饱和度100%，心率145次/分，血压101/60mmHg，自主呼吸38次/分，平稳，双瞳孔0.15cm，等大等圆，对光反射稍迟钝，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平软，双下肢无浮肿，体温37.2℃。继续保持呼吸道通畅，抗感染、利尿、抗脑水肿、冰袋降温等抢救措施。12月14日晨查房，患儿逐渐出现呼吸费力，氧饱和度下降，时有抽搐发作。9时26分患儿发热至39.2℃。予物理降温处理。9时30分呼吸急促，氧饱和度下降至86%，予接呼吸机辅助通气。查体双肺湿啰音明显，鼻插管内可吸引出�红色痰液。予以速尿1mg、地塞米松2mg、鲁米那40mg静推，情况渐好转。上午院内大会诊暨危重病例讨论。11时25分外院会诊诊断：①窒息心肺复苏后；②缺氧性脑病、脑水肿；③吸入性肺炎。建议转院诊治。2012年12月14日患儿因“复苏后反复抽搐18小时”转入上海市儿童医学中心PICU病房，入院后予机械通气，辅助呼吸，控制惊厥、降颅压、低温、抗感染、营养心肌等治疗。经治疗后患儿体温正常，抽搐缓解，生命体征稳定。12月24日撤机。患儿视物不清，四肢肌张力高，上肢呈划船样运动。神内科会诊建议行高压氧治疗。经治疗至2012年12月27日患儿出院。2012年12月27日患儿转至上海交通大学医学院附属新华医院。12月28日摄胸片示两侧肺纹理增多。痰涂片检查找到革兰阳性球菌。12月31日视频脑电图监测报告提示：异常脑电图。2013年1月8日头颅磁共振平扫：双侧丘脑及基底�区、脑干陈旧性缺血，考虑重度HIE后遗改变。双侧额颞部脑外间隙明显增宽。住院期间予神经营养、抗感染、化痰止咳、高压氧治疗等。经治疗至2013年1月16日患儿出院。出院诊断：窒息复苏后，缺氧缺血性脑病，吸入性肺炎。2013年2月19日患儿因“发热一天伴喉有痰音”入住无锡市人民医院儿童神内科病房。入院后诊断：急性支气管炎，鹅口疮，窒息后遗症期。予以抗感染、支持、营养神经等治疗。2月22日头颅磁共振平扫提示：脑室扩大、脑沟脑池增宽，脑实质萎缩；两侧基底节区异常信号，结合病史考虑软化灶；两侧额颞顶硬膜下积液，两侧中耳乳突炎可能。2月27日视频脑电监测报告提示①高峰节律紊乱呈间断性暴发；②睡眠背景欠佳。电生理诊断：不正常。经治疗至2月28日患儿出院。2013年3月6日患儿在复旦大学附属儿科医院门诊。(阅片示)脑室扩张较前明显，�室张力高，建议手术。患儿目前随访中。
诉前调解中，一审法院委托上海市徐汇区医学会组织鉴定第九人民医院对卓跃的医疗过程是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，及医疗损害的等级和医疗过错的责任程度。2015年6月26日，上海市徐汇区医学会出具医疗损害鉴定意见书，鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、第九人民医院在医疗活动中存在未详细记录抢救过程、抢救时间，也未评估复苏效果的医疗不足，参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级乙等。3、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。卓跃对鉴定结论有异议，申请再次鉴定。经一审法院委托，2015年12月4日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：2012年12月11日患儿因左复拇指畸形入住第九人民医院。12月13日全麻下行手术，当晚回奶时出�窒息，虽经抢救，但遗留智能障碍，继发性癫痫。专家组综合分析后认为：1、诊疗方面：患者系左拇指多指畸形求诊，经影像和检查确定，医方对其的诊断正确，实施矫形手术有指证，手术时机和麻醉方式选择适当，手术操作和步骤未发现违反医疗常规。2、复苏抢救：无证据表明静脉封管操作与患儿溢奶之间有因果关系，而依据现有送鉴病历资料，患儿术后出现回奶误吸所致窒息状态(呼吸骤停)，自19时55分至20时15分才恢复心跳与自主呼吸，不排除医方在复苏抢救的及时性方面有一定的延迟。3、后续救治：纵观患儿的复苏抢救流程不违反基本的医疗原则，但患儿复苏后脑保护的防治措施不力，此不足与目前的严重缺血缺氧性脑病有一定的相关性。4、病史缮写：医方在患儿抢救过程中病史记录不全，未记录具体抢救时间和参加人员，复苏后的病程记录不全面，无相�疗效评估，不符合《病历书写基本规范》。5、目前状况：患儿目前经救治后遗留极重度智能障碍，此是严重的缺血缺氧性脑病的后遗症，存在特殊医疗依赖。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、第九人民医院在医疗活动中存在复苏抢救延迟及其后防治措施不力的医疗过错，与患者卓跃的目前状况存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者卓跃的目前极重度智能障碍的人身医疗损害等级为一级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。上海市医学会并于2016年3月8日出具医疗损害三期鉴定意见书，评估意见：根据沪医损鉴[2015]258号医疗损害鉴定意见书结论“构成XXX伤残医疗损害，医方承担次要责任”，除外原发病所需，结合后续治疗情况，依据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员营养期、护理期评定准则》的相关条款。被鉴定人卓跃的：1、护理期为：长期完全护理(2人)，2、营养期为：6个月，其中医疗过失参与度为次要责任。
一审法院认为：上海市徐汇区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家对本案医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，后者论证分析更充分，鉴定结论更符合客观事实，对后者予以采信。根据鉴定结论，参照相关标准，结合当事人陈述和有关证据，依法酌情确定责任比例及赔偿数额。其中护理费本次诉讼中自事发2012年12月13日起以五年计算为宜，届时卓跃可根据实际情况再行主张。判决：一、第九人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿卓跃医疗费48,000元、交通费1,500元、住宿费2,400元、营养费2,160元、护理费64,800元、残疾赔偿金317,772元、律师费1,500元、鉴定费2,340元；二、第九人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿卓跃精神损害抚慰金15,000元。
二审期间，当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下；一审法院认定事实正确，本院予以确认。
本院认为，本案医患双方所争议的事实为：1、静脉封管操作与患儿回奶之间是否存在因果关系；2、患儿回奶所致窒息后，医方的抢救措施是否及时、有力。医疗行为具有专业性、科学性和复杂性，对于具体医疗行为是否符合诊疗规范以及与损害后果之间是否存在因果关系，有赖于有资质的鉴定机构作出专业的评判。就卓跃与第九人民医院之医疗争议，业经市、区两级医学会组织专家进行医疗损害鉴定。就争议事实1，两级医学会均没有认定静脉封管操作与患儿回奶窒息之间存在因果关系。卓跃认为静脉封管操作是导致回奶窒息的直接原因，仅是其个人观点或推断，并没有充分的临床依据予以佐证，本院不予采纳。就争议事实2，上海市徐汇区医学会认定医方存在未详细记录抢救过程、抢救时间，未评估复苏效果的医疗不足；上海市医学会在此基础上进一步认定医方存在复苏抢救延迟及其后防治措施不力的医疗过错，此不足与患儿目前的严重缺血缺氧性脑病有一定的相关性。但婴幼儿发生窒息的危害非常严重，可能会造成不可逆的后果。本例卓跃发生回奶窒息，依专家判断不能归咎于医方的责任。发生窒息后医方也采取了必要的抢救措施和防治措施。患儿目前发生严重缺血缺氧性脑病的后遗症，既是窒息状态下所直接引发的不良后果，也与第九人民医院复苏抢救的延迟和其后脑保护防治措施的不力有一定的关联。上海市医学会认定医方就其医疗过错应承担次要责任，理据充分，本院予以采纳。卓跃关于第九人民医院应对其人身医疗损害承担完全责任的主张，缺乏事实依据，本院难以采纳。一审判决认定第九人民医院承担30%的赔偿责任，在合理范围内，本院予以确认。
综上所述，上诉人卓跃要求第九人民医院承担全部赔偿责任的上诉请求，理由不能成立，应予驳回。一审判决酌定的赔偿数额，除鉴定费外均为合理，本院予以维持。就鉴定费一项，应与本案诉讼费的负担一并处理，不宜放入判决主文项下，且应由第九人民医院全额负担，故本院对一审判决主文第一项内容作出相应变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：
一、维持上海市黄浦区人民法院(2016)沪0101民初13280号民事判决第二项；
二、撤销上海市黄浦区人民法院(2016)沪0101民初13280号民事判决第一项；
三、变更上海市黄浦�人民法院(2016)沪0101民初13280号民事判决第一项为：上海交通大学医学院附属第九人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿卓跃医疗费人民币48,000元、交通费人民币1,500元、住宿费人民币2,400元、营养费人民币2,160元、护理费人民币64,800元、残疾赔偿金人民币317,772元、律师费人民币1,500元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费人民币23,691元，由卓跃负担人民币15,559元，上海交通大学医学院附属第九人民医院负担人民币8,132元。鉴定费人民币7,800元，由上海交通大学医学院附属第九人民医院负担。二审案件受理费人民币19,703元，由上诉人卓跃负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 李 乾
代理审判员 熊 燕
二〇一七年五月九日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
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(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
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