陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）陕01民终939号上诉人（原审原告）：贾飞彦，男，1983年9月1日出生，汉族，住西安市周至县。委托诉讼代理人：殷义力，陕西省周至县148法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司西安分公司，营业场所西安市碑林区印花布园1号。负责人：刘晓朝，该分公司总经理。委托诉讼代理人：丁辉，陕西金周律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁鹏，陕西金周律师事务所律师。上诉人贾飞彦因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司西安分公司（以下简称：中国人寿）人身保险合同纠纷一案，不服陕西省周至县人民法院（2016）陕0124民初813号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理，上诉人贾飞彦委托诉讼代理人殷义力，中国人寿委托诉讼代理人丁鹏、丁辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。贾飞彦上诉请求：撤销原审判决，改判中国人寿立即向贾飞彦支付住院费用补偿医疗保险5000元。事实和理由：1、一审认定事实错误，双方所签订的合同约定的免责条款并未对非医保用药部分是否理赔作出说明，中国人寿并未履行说明提示义务，对合同第四条的理解应为住院期间所花费的全部费用扣除合作医疗报销部分，对其余额进行补偿，对此中国人寿的业务员也出庭作证做出了与贾飞彦相同的理解。2、一审判决适用法律不当，一审对于医疗费是否应赔付采纳了中国人寿的单方解释，判决不符合《合同法》和《保险法》的相关规定。中国人寿辩称：1、中国人寿在保险合同中对于相关条款已经尽到了解释说明义务，贾飞彦也亲笔签名确认对合同条款已经阅读并知晓，双方均应遵守合同约定；2、合同已经明确约定，非医保用药不在理赔范围，贾飞彦对合同的解读属于去掉合同大前提后所作出的片面、错误理解；3、一审证人证言是对于贾飞彦错误理解的复述，不具备证明力。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。贾飞彦向一审法院起诉请求判令：中国人寿立即支付医疗保险金5000元整。一审法院认定事实：贾飞彦与中国人寿于2010年3月5日签订了投保单号为1110610100061557的保险合同，投保人及被保险人均为贾飞彦，合同所包含四项险种分别为：国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。其中国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险期间为一年，保险金额为5000元。缴费方式为年交，每年的收款金额为140.00元。后贾飞彦按照合同约定每年如期缴纳了保费，最后一次缴纳保费时间为2016年3月6日。按照该保险利益条款第四条约定：在被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院巡疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗，社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗，社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗，社会医疗保险的情况在保险单上载明。在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。并且保险单的特别条款中约定了“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%”。2015年1月8日，贾飞彦因大隐静脉曲张以及窦性心动过缓在西安交通大学第一附属医院住院治疗7天，共计医疗费9686.04元，其中医保统筹报销金额3452.77元。贾飞彦在2015年1月8日入院至2015年1月15日出院的期间正处于保险期间。另查明，根据中国人寿提供的《中国人寿所提供的医疗机构就诊服务指引》，西安交通大学第一附属医院为二级以上医疗机构。根据西安交通大学医学院第一附属医院出具的《新农合+基本医疗保险医患协议书》，贾飞彦的非医保用药共花费4259.52元。一审法院认为：双方的保险合同合法有效，应受法律保护。本案的争议焦点为中国人寿应给付的保险金的计算标准。贾飞彦称该保险合同属于格式条款，在形式上有瑕疵，违背公平原则，权利义务不明确，条款理解含糊不清。但双方在《个人投保单》最后的“声明与授权条款”可认定中国人寿已履行了说明提示义务。以及根据利益条款第四条关于“保险责任”的规定，“被保险人因疾病在二级以上（含二级）医院住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其它途径已经补偿或给付的部分，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”并且保险单的特别条款中约定了“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%”。参照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》的规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的，保险人应按照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金”。综上中国人寿应承担的保险金为（9686.04元-4259.52元-3452.77元）*90%=1776.38元。在庭审中贾飞彦当庭举出证人证言证明除过国家按照社会医疗保险利益条款外，剩余部分按照合同约定支付90%予以理赔。中国人寿称证人证言不能否认双方签订的国家长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款。中国人寿的辩称意见理由充分，且随着合疗的普及，被保险人应当自理自费药品已经成为众所周知的事实，双方不得违反公序良诉的原则。遂依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一项和第六十四条之规定，和《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定判决：一、中国人寿于判决生效后十日内支付贾飞彦保险金1776.38元；二、驳回贾飞彦其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费50元，由中国人寿承担。经审理查明，原审已查明的事实属实，本院依法予以确认。一审中贾飞彦申请出庭的证人为代表中国人寿与贾飞彦签订涉案保险合同的业务员，其证明签订合同时其向贾飞彦解释该保险范围为“除国家保险部分外，其余按90%、95%报销”。本院认为，本案争议的焦点为：中国人寿应当承担的保险赔偿范围问题。根据双方合同条款约定的保险金补偿范围为“被保险人因疾病在二级以上（含二级）医院住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其它途径已经补偿或给付的部分，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金”，一审判决对该条款的字面理解并无不妥之处，“符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内医疗费用”可理解为非医保范围内的医疗费用亦不再本保险承保范围内。但考虑本案实际情况，因贾飞彦已经参加医保统筹，非医保统筹报销范围的医疗费用亦不属于该保险合同的承保范围这一合同条款属于较为重大的免责条款，而代理中国人寿与贾飞彦签订合同的业务员出庭证明其在签订合同时向贾飞彦作出的说明与中国人寿对保险合同作出的解释不一致，其向贾飞彦称该合同的承保范围包括医保统筹不能报销的所有剩余部分按比例补偿，因此，在签订涉案保险合同时，要求贾飞彦排除业务员对于合同条款的解释而作出与中国人寿相同的理解，显然对其要求过高。在保险合同签订时，保险业务员代表保险公司与投保人签订合同，其对于合同的解释应视为职务行为，可以代表保险公司。本案中，中国人寿保险业务员对于合同条款的解释误导了投保人，中国人寿应就此承担不利后果。因此，贾飞彦与中国人寿签订的“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同”项下医疗费用补偿范围应为住院实际支出费用扣减医保统筹保险部分后的90%，即（9686.04元-3452.77元）*90%=5609.94元，因已经超过保险金额5000元，应以5000元计算。故中国人寿应向贾飞彦支付保险金5000元。综上所述，贾飞彦的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销陕西省周至县人民法院（2016）陕0124民初813号民事判决第二项；二、变更陕西省周至县人民法院（2016）陕0124民初813号民事判决第一项为中国人寿保险股份有限公司西安分公司于判决生效后十日内支付贾飞彦保险金5000元。一审案件受理费50元，二审案件受理费50元，共计100元，由中国人寿保险股份有限公司西安分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  唐居文代理审判员  郑 蓉代理审判员  李沫雨二〇一七年三月十日书 记 员  姚 楠