山东省泰安市岱岳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）岱民初字第1227号
原告侯义生，农民。
委托代理人侯国山，农民。
委托代理人王世国，山东鸿翔律师事务所律师。
被告泰安长城医院。地址泰安市岱岳区满庄镇大汶口石膏园。
法定代表人罗文昌，任该院院长。
委托代理人李勇，泰安泰山财源法律服务所法律工作者。
原告侯义生与被告泰安长城医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人侯国山、王世国，被告法定代表人罗文昌及委托代理人李勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告侯义生诉称，2011年11月21日原告因排尿困难入被告医院检查治疗，诊断为前列腺增生症并手术治疗。出院后不足一个月，原告又出现排尿困难并不断加重。2012年3月，原告去被告处，被告医务人员为原告做导尿处理，导尿管和导丝无法插入，出现流血现象，诊断为尿道狭窄，被告无法治疗，为了导尿被告将原告送至泰山医学院附属医院做手术，在膀胱处置入尿管，被告为原告支付在泰安医学院附属医院的全部住院费。被告的诊疗行为造成原告损害，致原告完全靠尿管排尿，已丧失了正常人的生活状态。经司法鉴定，被告的诊疗行为有医疗过失，与原告的损害之间存在因果关系。为此，依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，请求法院判令被告赔偿原告医疗费11612.76元、误工费22533元、护理费47070元、住院伙食补助费1110元、残疾赔偿金395696元、被抚养人生活费170039元、后续治疗费60000元、鉴定费5600元、交通费2000元、精神抚慰金50000元，合计765660.76元。本案诉讼费由被告全部承担。庭审中，原告变更部分诉讼请求，要求被告赔偿误工费37000元，残疾赔偿金350664元，被抚养人生活费183126元。
被告泰安长城医院辩称，一、2012年5月7日原告在我院治疗好转出院，医嘱明确告知注意休息、不适随诊。自此原告一直没有来院就诊，直到2012年10月15日原告向法院起诉，我院才知道原告已在2012年8月23日就在泰安协和司法鉴定所单方做了鉴定。其目的不是及时治疗拔除尿管，而是带着尿管做司法鉴定，牟取利益。2012年10月15日原告起诉后，我院积极与其家属、代理律师沟通，告知属于治疗期间，应当拔除尿管，观察是否排尿排畅，再做处理，遭拒绝。2014年5月8日，原告迫于各方压力到山东省立医院拔除尿管，但为时已晚，因拖延治疗太久，导致尿道括约肌不能收缩，从而形成尿失禁。原告存在完全的故意和过错，应当依法驳回原告起诉。二、我院不存在过错，不应承担赔偿责任。我院对原告入院后的病情诊断正确，手术指证明确，手术方案正确。术后治疗护理均符合诊疗、护理规定，没有违反医疗卫生管理法规和部门规章。在诊疗和治疗过程中已尽到谨慎的注意义务，在术前、术中均已尽到告知、说明义务，没有侵犯原告的知情权和选择权，不存在不当或过失。并且积极将原告送到三甲医院泰山医学院附属医院治疗，未给原告造成损害后果。三、原告的病状与我院的医疗没有直接或间接的因果关系。前列腺炎是男性高发常见的疾病，是前列腺特异性和非特异感染所致的急慢性炎症。前列腺切除术是一种常见的、较安全有效、痛苦较轻的手术方法，该手术和尿道狭窄与否无关联，两者之间没有内在的、本质的、必然的因果关系。医疗行为具有高风险和不确定性，医疗过程中往往出现许多偶合因素，简单的将责任全部归于我院，有失公平。原告在山东省立医院住院治疗后，诊断为：尿失禁、泌尿系感染、前列腺电切术后、导尿术后。与我院的手术治疗没有任何因果关系。四、××患者体质特殊而发生医疗意外，医务人员或医疗单位对损害结果的发生，没有主观上的过失，通常是××患者病情特殊或者病员特殊体质引起的，损害后果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的，所造成的医疗损害后果，构成医疗意外，不承担赔偿责任。五、山东大舜司法鉴定明确说明我院没有医疗过失，只是认为院方存在对术后并发症未尽到谨慎的注意及预防义务，存在过失。但是该过失完全是原告故意拖延，不积极治疗造成的，我院不应承担赔偿责任。
原告侯义生为证实自己的主张向法庭提交证据如下：
1、泰安长城医院住院病历。证明原被告之间存在医患关系，被告为原告治疗前列腺增生.
2、泰山医学院附属医院住院病历。证明被告无法医治其手术引发的病症，将原告转入泰山医学院附属医院，该院给原告做植入尿管手术。
3、山东省立医院住院病历一份、住院收费票据一张。证明该院为原告行耻骨上膀胱穿刺遭瘘术，住院4天，花医疗费6612.76元，现已医疗终结。
4、2012年11月11日泰安长城医院收款收据一份。证明被告将原告转入泰安医学院附属医院时，被告要求原告支付5000元的费用。
5、2012年8月31日泰安协和司法鉴定所司法鉴定书一份、司法鉴定费发票一张。证明被告对原告的损害有过错，原告的损害与被告的医疗行为之间存在因果关系。原告交纳司法鉴定费5000元。
6、2014年2月11日山东金正法医司法鉴定所司法鉴定意见书一份，司法鉴定费发票一张。证明原告在行尿道扩张、更换尿管期间存在护理依赖，护理依赖程度为部分护理依赖，原告支付鉴定费600元。
7、汽车客票20张。证明原告在泰安长城医院、泰安医学院附属医院住院期间及出院后每月在被告处更换尿管两次，原告做司法鉴定，花去交通费2000元。
8、原告的家庭户口簿一本,结婚证一份。证明被抚养人为原告的妻子卢凤香，孙女侯晓雨。
9、2012年9月13日、2012年10月16日2013年11月10日泰安市岱岳区马庄镇董家庄村村民委员会证明四份。证明卢凤香患××，已丧失劳动能力。侯晓雨的父亲已去世多年，母亲下落不明，侯晓雨一直由原告夫妇抚养。
10、肥城市通网络服务中心营业执照、组织机构代码证、2009年7月1日劳动合同一份、2012年10月15日证明一份。证明原告自2009年7月在肥城市通网络服务中心看家、打扫卫生，月工资1000元。
被告泰安长城医院为证实自己的主张向法庭提交证据如下：
1．2012年4月26日泰山医学院附属医院住院专用票据一张。证明原告2012年4月11日至4月26日在该院住院，花医疗费9517.95元。
2、收据六张。证明原告出院后，被告支付原告医疗、生活补助费22000元。
3、2013年10月8日山东金正法医司法鉴定所司法鉴定意见书一份，鉴定费发票一张。证明被告手术过程及治疗过程不存在过错，被告支付鉴定费8000元。
4、2014年9月23日山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书一份,鉴定费发票一张。证明诊断明确，手术过程及治疗过程不存在过错，被告支付鉴定费7000元。
5、2014年12月22日山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书一份，证明原告的伤残程度为五级，被告负次要责任。
对证据的分析与认证：
被告对原告提供的证据1、2、3、4、6、8、9无异议，对证据5有异议，认为该鉴定系原告单方委托，对证据7有异议，应按规定合理确定交通费数额，对证据10有异议，原告未曾在该公司工作。原告对被告提供的证据均无异议。
经对以上证据的分析认定，结合当事人的陈述，本院查明的法律事实如下：
2011年11月21日，原告因排尿困难到被告处治疗，病历记载：患者自诉于一年前无明显诱因出现排尿困难，尿线变细，夜尿次数增多，未予治疗，近一个月上述症状加重。入院诊断为：前列腺增生。同日，原告在该院住院，2011年11月26日，被告为原告行经膀胱前列腺摘除术，住院18天，原告支付医疗费800元。病历记载：患者一般情况好，病情平稳，心肺腹无阳性体征，切口愈合良好达甲级愈合，现排便正常。2012年4月2日原告因排尿困难到被告处治疗，××治疗效果不佳，2012年4月11日，被告将原告送至泰山医学院附属医院住院治疗，该院诊断为：尿道狭窄。2012年4月17日，该院为原告行尿道镜下尿道狭窄内切开术，住院15天，花医疗费9517.25元，其中原告支付5000元，被告支付医疗费4517.25元，2012年4月26日出院。同日，原告到被告处继续治疗，2012年5月7日出院。
2012年8月23日，原告委托泰安协和司法鉴定所对因果关系、伤残程度、后续治疗费、护理期限进行了鉴定，2008年12月16日，该所出具鉴定意见：1、泰安长城医院在行膀胱前列腺摘除术中，致侯义生尿道狭窄、尿道瘢痕，重度排尿障碍，目前导尿管保留，该院在诊疗过程中，注意义务、预见义务不够全面，存在医疗过失。2、致侯义生尿道狭窄，尿道瘢痕，重度排尿障碍，与该院的治疗行为存在因果关系。3、符合四级伤残。4、后续治疗费用为每年3000元。5、住院期间需一人护理，出院后需一人护理，期限为三个月。原告支付鉴定费5000元。
2012年11月28日，被告以泰安协和司法鉴定所的鉴定意见书系原告单方委托，医疗事故首次鉴定应由地市级医学会为由向本院申请重新鉴定，本院委托山东金正法医司法鉴定所进行了鉴定。2013年10月8日，该所出具鉴定意见书，内容是：一、关于医方对患者的诊疗过程中是否存在过失。1、根据病历资料，患者术前诊断为前列腺增生症，诊断明确，具有手术指证，医方为其选择手术治疗，无明显不当。2、尿道狭窄是前列腺增生术后常见的并发症，常发生于术后一个月，表现为仍排尿困难、尿线细或潴留。××患者术后可能会发生尿道狭窄的可能性，因此，医方存在未尽全面告知义务的过失。3、根据病历资料，医方手术操作符合规范，无不当。患者2011年12月血常规复查显示白细胞计数仍偏高，说明前列腺术后炎症并未完全控制，出院时医方并未对患者进行相关的辅助检查以确定炎症是否得到完全控制，不能排除术后因炎症控制不佳而继发感染最终导致患者尿道狭窄的发生。因此，医方存在疏忽大意，未尽谨慎注意义务的过失。二、××患者的损害后果之间的因果关系。医方术前对患者存在未尽全面告知义务的过失，患者前列腺增生术后出现尿道狭窄，不能排除与患者术后医方对其炎症控制不佳而继发感染有关，亦不能排除与患者出院后不注意会阴卫生而导致炎症进而继发感染有关，最终导致尿道狭窄的发生。因此，医方的过失和患者的自身因素与损害后果之间均存在因果关系。三、侯义生的伤残程度构成四级伤残。四、后续治疗费，无法预估，建议后续治疗费用以实际发生为依据。五、侯义生的护理期限为5个月。被告支付鉴定费8000元。
2013年11月15日，原告向本院提出护理依赖程度的鉴定申请，本院委托山东金正法医司法鉴定所进行了鉴定，2014年2月11日该所出具司法鉴定意见书，结论为：侯义生在行尿道扩张、更换尿管期间存在护理依赖，护理依赖程度为部分护理依赖。原告支付鉴定费600元。
2014年5月8日，原告入山东省立医院治疗，该院诊断为：尿失禁、泌尿系感染、前列腺电切术后、导尿术后。医院为原告行耻骨上膀胱穿刺遭瘘术，住院4天，花医疗费6612.76元。出院医嘱：每月更换耻骨上膀胱遭瘘管，定期检查。
原告于2001年7月26日与卢凤香结婚，婚后未生育子女。卢凤香，1951年2月25日出生，其与前夫生有一子一女。女儿已出嫁，儿子石海勇结婚后生有一女，石海勇已去世，儿媳下落不明，孙女侯晓雨（现名）随原告和卢凤香生活。原、被告在协商赔偿过程中，被告分六次支付原告医疗、生活补助费22000元，××双方就赔偿数额未达成一致，原告曾于2012年10月24日诉来本院。因原告尚未医疗终结，未交纳诉讼费用，该案按自动撤诉处理。2014年6月9日，原告再次诉来本院。
2014年7月15日被告向本院提交鉴定申请，本院委托山东大舜司法鉴定所进行了鉴定，结论为：泰安长城医院对侯义生入院后的诊断明确，有手术指征，手术方式及过程无明显违反医疗规范的过失。但是院方存在对术后并发症未尽到谨慎的注意及预防义务，院方存在过失。该过失与侯义生后来发生的尿失禁、尿路感染的损害后果有因果关系。另外，患者出现继发感染的情况，也属于该手术术后常见并发症之一。被告支付鉴定费7000元。
2014年11月14日被告向本院递交鉴定申请，要求对原告的伤残程度、护理期限、后续治疗费、护理依赖程度、医院的过错程度进行鉴定，本院委托山东大舜司法鉴定所进行了鉴定，结论为：一、侯义生尿道狭窄致膀胱造瘘状态，目前小便失禁难以恢复，鉴定为五级伤残。二、侯义生的护理期限为20周。三、侯义生目前尿道狭窄致膀胱造瘘状态，应定期行导管冲洗，费用以实际花费核定。若需其他特殊治疗，其治疗费用建议以三甲医院的证明及实际支出核定。四、侯义生目前的膀胱造瘘状态为不需要护理依赖。五、泰安长城医院对侯义生的诊疗行为存在过错，过错与侯义生的损害结果存在因果关系，起次要作用。
本院认为，医院作为从事医疗服务这一特殊行业的机构，其执业活动不但应当以救死扶伤、防病治病为宗旨，还应遵守有关法律、法规的规定，以保证患者的基本权利不受侵犯。在医疗关系中，患者享有的基本权利有两点：一、充分了解医疗活动所含风险的权利，二、获得适当、合理治疗的权利。基于此，在医疗活动中，医疗活动的实施者负有两项基本义务：××患者手术及治疗的风险，并征得患者对该治疗手段的同意，二是进行适当、合理的治疗。医疗机构在违反该基本义务时，应当承担相应的民事责任。
本案中，原告出院时，被告医嘱交待注意事项不详细和具体，导致术后未能及时行尿道扩张，预防尿道狭窄，并且出现尿失禁、尿路感染，未尽到谨慎的注意及预防义务，并造成严重后果，故被告应当承担民事侵权责任。被告的行为符合侵权责任的四个构成要件：1、行为人的行为违法。患者的知情权是一项法定权利，原告出院时，被告医嘱交待注意事项不详细和具体，侵犯了原告的法定权利，其行为具有违法性。2、行为人本身有过错。原告出院时，被告存在对术后并发症未尽谨慎的注意及预防义务的过失。3、有损害后果。现原告构成五级伤残，精神上承受很大的痛苦，为此花费了一定医疗费、交通费、并发生误工损失，有损害后果。4、行为和损害后果之间存在因果关系。经鉴定机构鉴定，被告的过失行为与原告的损害后果之间存在因果关系，对此双方均无异议。综上所述，被告存在未尽谨慎注意义务的过失，应承担相应的侵权赔偿责任。
关于鉴定结论的适用，泰安协和司法鉴定所司法鉴定意见书，系原告单方委托，且被告有异议，不能作为定案依据。山东金正法医司法鉴定所司法鉴定意见书是在原告尚未医疗终结前作出，且出具的关于伤残程度的鉴定结论，系依据《劳动能力鉴定-
职工工伤与职工病残等级》的标准作出，亦不能作为定案依据。山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书，是原告医疗终结后，被告提出申请，本院委托该鉴定机构作出的，且原被告均无异议，本案应依据该所的鉴定结论作为确定赔偿的依据。
××导致原告目前损害状态系多种因素造成，包括自身病因导致手术、且原告术后出现尿道狭窄继发感染的情况，属于术后常见并发症，并非可以绝对避免。原告入院后，被告对其病情诊断明确，有手术指征，手术方式及过程无明显违反医疗规范，经鉴定原告的诊疗行为与损害后果存在间接因果关系，起次要作用。原告出院后，出现不适未能及时复查治疗，故本案考虑以上各种因素，由被告承担损失后果45%的赔偿责任。关于损失范围应当依照法律规定并结合原告的诉讼请求从以下几个方面界定：1、医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告在泰山医学院附属医院住院治疗，支付医疗费9517.25元（其中原告支付5000元、被告支付4517.25元），在山东省立医院住院治疗，支付医疗费6612.76元，有医疗费单据、住院病历及诊断证明予以证实，故原告的医疗费为16130.01元。原告要求被告赔偿后续治疗费60000元，经鉴定机构鉴定，不能确定具体数额，故本院不予一并处理。原告可待后续治疗费实际发生后另行主张权利。2、误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。原告的伤残程度为五级，误工时间可计算至定残日前一天，即自2011年11月21日至2014年12月22日共1096天。原告系农民，应按2013年山东省公布的农民人均纯收入计算，误工费为31889.10元（1096天×10620元/365天）。庭审中，原告提供肥城市通网络服务中心营业执照、组织机构代码证、证明、原告与该中心的劳动合同书，用以证明原告自2009年7月在该中心看家，月工资1000元。但该中心未出庭作证，原告亦未提供工资发放表，对此本院不予采信。3、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。经鉴定机构鉴定，原告在住院期间和出院后，护理期限为22周。原告在泰安长城医院、泰山医学院附属医院住院期间由侯国山护理，出院后也是由侯国山照料，侯国山系农民，护理费为4480.77元（154天×10620元/365天）。4、交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告提供的客车票20张，计款2000元，无时间、起止地点，但原告住院、每月更换导尿管是事实，本院酌定交通费为1600元。5、住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准予以确定。原告要求在泰安长城医院、泰山医学院附属医院和山东省立医院住院33天，每天30元，计款1110元，本院予以支持。6、残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度和伤残等级，按上一年度农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。原告的伤残等级为五级，定残时间为2014年12月12日，原告62岁，原告的残疾赔偿金为114696元（18年×10620元×60%）。7、被抚养人生活费。被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按农村居民人均年生活费支出标准计算。原告已满60周岁，视为丧失劳动能力，其要求被告支付被抚养人生活费与法无据，本院不予支持。8、精神损害抚慰金。自然人因人格权利遭受非法侵害，造成严重后果的，有权要求侵权人赔偿精神损害抚慰金。本案××被告的过错，致原告残疾，影响其今后的生活质量，给原告造成精神上的伤害与痛苦。故本院酌定精神抚慰金为10000元以抚慰给原告造成精神创伤。原、被告交纳的鉴定费各自承担。依照《中国人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿责任案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、原告侯义生的医疗费16130.01元、误工费31889.10元、护理费4480.77元、交通费1600元、住院伙食补助费1110元、残疾赔偿金114696元、精神损害抚慰金10000元，合计179905.88元。被告泰安长城医院赔偿80957.65元，去除被告已支付26517.25元。限被告自本判决生效之日起十日内赔偿原告54440.40元。
二、驳回原告侯义生的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11457元，原告承担10096元，被告承担1361元。鉴定费由原被告各自承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。
审判长 玄甲明
审判员 宋 磊
审判员 夏晓鹏
二〇一五年五月十二日
书记员 王朝晖