天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民一终字第0427号
上诉人（原审原告）俞森棣。
法定代理人罗贤芳（上诉人之妻），天津市广播器材公司退休职工。
委托代理人田蓓，天津津凡诚律师事务所律师。
委托代理人俞志冰（上诉人之子），上海科洋科技发展有限公司区域经理。
上诉人（原审被告）天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道***号。
法定代表人张建宁，院长。
委托代理人申爱军，天津中百律师事务所律师。
委托代理人谢炳玓，天津医科大学总医院神经内科主任。
上诉人俞森棣、天津医科大学总医院（以下简称总医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院(2012)和民一初字第0904号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人俞森棣法定代理人罗贤芳、委托代理人田蓓、俞志冰，上诉人天津医科大学总医院委托代理人申爱军、谢炳玓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审人民法院审理查明，原告俞森棣，于2010年3月29日因“发作性意识丧失，左肢抽搐4年，加重3天”就诊于被告总医院，入院诊断为“1、脑梗塞2.症状性癫痫3.高血压病3级。”根据病程记录记载，原告入院查体“神志清晰，精神可，言语流利、高级神经功能检查大致正常……辅助检查：头颅CT示:未见出血。”3月30日，原告“病情平稳、未再出现左侧肢体抽搐及意识丧失……神志清晰、精神可、言语较流利。”至4月4日原告“病情平稳、无肢体抽搐……神清精神可，言语较流利”。4月5日原告出现“神志尚清，精神萎，言语含糊”。4月7日原告出现“神志呈昏睡状、言语检查不合作”。4月8日原告“仍意识不清、不能进食水”。4月9日原告“病情危重……并通知病危。”后原告意识状态未改善，临床给予相应治疗，在被告医院治疗至今。
另查，被告认可，在原告未实际出院的情况下，于2010年5月6日为原告办理出院手续，后重新办理入院，更改病案号，并由医方自行书写相关出入院病历材料，其主张系医疗保险政策所致，但并未向原审法院提供相关政策依据。
审理过程中，经原告申请，被告同意，原审法院依法委托北京盛唐司法鉴定所对被告总医院对原告俞森棣的诊疗过程中是否存在过错，如有过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及参与度、伤残等级、伤残辅助器具种类及数量、护理依赖程度及护理人数、后续治疗费及营养费进行鉴定。该鉴定中心出具京盛唐司鉴所（2012）临鉴字第2376号法医临床学鉴定意见书。
该鉴定意见书在其第三项“检验过程”中记载了对原告的临床检验情况：2012年11月9日鉴定人在被告总医院病房对原告俞森棣进行检验，原告卧床，可睁眼，鼻饲管在位。查体：双侧瞳孔等大同圆，对光反射（+），双眼球可随物体转动，右侧额纹稍变浅，口角左偏，余颅神经检查不配合。右上肢及双下肢无自主活动，肌张力高，对痛刺激无反应；左上肢肌张力高，左手可抓、握。肱二头肌腱反射、挠骨膜反射：左侧未引出，右侧引出；双侧膝关节呈屈曲状，膝腱反射未引出；腹壁反射：左侧引出，右侧未引出；提睾反射未引出；霍夫曼征：左（-），右（+）；双侧巴氏征（+）；双侧高登氏征（-）；欧费汉姆征：左（-），右（±）。
该鉴定意见书第四项“分析说明”部分记载如下：
（一）医疗行为的分析：
1、癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合症，以脑神经元异常放电引起反复出现短暂脑功能障碍为特征，是发作性意识丧失的常见原因。诊断癫痫主要依据发作期临床表现、脑电图改变，包括发作间期脑电图改变。临床诊断主要根据患者的发作史，可靠目击者提供的详细发作过程和表现非常重要，脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法，脑电图发现痫性放电可以临床确诊。症状性癫痫是各种明确或可能的中枢神经系统病变所致，如脑结构异常或影响脑功能的各种因素，如脑血管疾病。被鉴定人俞森棣主因“发作性意识丧失，左肢抽搐4年，加重3天”到天津医科大学总医院就诊，其既往有脑梗塞、高血压病、心肌梗死、心功能不全等病史，头颅CT检查提示其颅内多发梗塞灶。结合其既往出现无明显诱因的意识丧失情况及最近一次发作时的症状及体征，符合症状性癫痫的特点，虽然被鉴定人脑电图检查未见痫性放电，但其年龄偏大，老年人脑电图检出痫性放电的阳性率较低，院方结合被鉴定人脑梗塞病情、既往病史及最近一次发作过程和表现后诊断为症状性癫痫，临床诊断无误。
2、丙戊酸钠主要用于癫痫的全身性发作、部分发作及特殊类型综合征，此药禁忌症为对本药过敏者、急慢性肝炎、个人或家族有严重肝炎病史者、卟啉病患者、尿素循环障碍者、使用此药与脑梗塞的复发无明确相关性，院方在为被鉴定人使用此药时不存在用药过量的情况。
水合氯醛有催眠、抗惊厥作用，可用于治疗癫痫，此药具有强烈的粘膜刺激性，易引起恶心、呕吐及上腹部不适等，大剂量能抑制心肌收缩力，过量对心、肝、肾等实质脏器有损害作用，故对严重的心、肝、肾疾病患者禁用，院方在为被鉴定人使用此药时并非大剂量应用，虽然其既往有高血压及心脏疾病，但并不属于常规剂量使用此药的绝对禁忌症。
3、高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生体位性低血压，引出降压过程应该缓慢、平缓，最好不减少脑血流量，脑梗死患者在数天内血压常自行下降，而且波动较大，一般不需要作高血压急症处理，多数患者不用任何特殊的药物治疗在发病后数天内血压也会自然下降，血压控制应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、发病时间等情况而定，国内一般主张收缩压>220mmHg或舒张压>110mmHg时，应予以降压治疗，但降压速度应慢，降压在15%以内。被鉴定人俞森棣系高血压合并脑血管病患者，且入院后出现新发脑梗塞，其入院后出现血压增高且不稳定，后逐渐恢复较稳定状态，其血压波动应为出现新发脑梗塞所致，不存在因院方没有对被鉴定人血压进行有效控制致使再发脑梗的问题。
4、院方在对被鉴定人的诊疗过程中存在以下过失：①被鉴定人既往有高血压和脑梗塞病史，2010年3月29日入院后至2010年4月2日期间其血压波动不大，病情平稳，但自2010年4月4日起血压进行性增高且精神状态出现异常，院方只考虑可能是应用抗癫痫药物所致，未考虑到可能是在其既往脑血管病的基础上出现了新鲜梗塞所致，直至4月8日头颅MRI检查证实颅内多发新鲜梗塞灶，临床治疗存在一定的延误。②据病程记录记载，被鉴定人于2010年4月5日查房时病情平稳，未出现症状性癫痫发作的情况，而院方却加用10%水合氯醛20ml灌肠一次，随后丙戊酸钠0.8g静脉泵入一次，在病人无症状性癫痫发作的情况下加用10%水合氯醛，临床用药依据不足，药物使用不当，且在4月7日查房时停用丙戊酸钠。③应用丙戊酸钠治疗癫痫，应密切观察病人用药后情况，可开展血药浓度监测，以便调整到最佳治疗剂量，而院方对此未予重视。且抗癫痫药物具有较多的副作用，院方对应用此类药物的风险未对家属进行充分的书面告知，医患沟通方面存在一定的不足。
综上所述，天津医科大学总医院在对被鉴定人俞森棣的诊疗过程中存有一定的过失，该过失与被鉴定人的损害后果存在因果关系，但被鉴定人入院后病情变化为新发大面积脑梗塞，此病预后差，会对脑神经功能产生严重损害，目前对此类疾病尚无十分有效的治疗方法，故院方的过失在对其损害后果中起次要作用。因目前全国没有统一的鉴定标准，参照北京市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的有关规定，其参与度系数值可为20%～40%。
（二）伤残等级评定：
被鉴定人俞森棣目前右上肢及双下肢无自主活动，肌张力高，左上肢肌张力高，左手可抓、握；参照《人体损伤致残程度鉴定标准》（京司鉴协（2011）5号）第2.1.2条之规定，其伤残等级为一级。因无统一标准，故对伤残辅助器具种类及数量无法评定。
（三）护理依赖程度评定：
根据《人身损害护理依赖程度评定（GA/T800-2008）》标准对被鉴定人俞森棣进行评分，分值小于20分，属完全护理依赖，建议护理人数为1-3人。
（四）后续治疗及营养费评定：
因全国无统一标准，故对被鉴定人俞森棣的后续治疗及营养费无法给予评定。
另外，院方于2010年5月7日至2012年7月25日的病历材料是否存在更改和伪造的问题，不属于法医临床学鉴定的范围。
该鉴定意见书鉴定意见为：1、天津医科大学总医院在对被鉴定人俞森棣的诊疗过程中存有一定的过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，建议参与度系数值可为20%～40%。2、被鉴定人俞森棣的伤残等级为一级，对于伤残辅助器具种类及数量无法评定。3、被鉴定人俞森棣属完全护理依赖范畴，建议护理人数为1-3人。4、因全国无统一标准，故对于被鉴定人俞森棣的后续治疗及营养费无法评定。
原告、被告对上述鉴定意见均不服，申请鉴定人出庭，鉴定人于2013年9月23日出庭接受质询，并就原、被告双方所提问题提交书面答复一份。鉴定人当庭认可鉴定意见书中第一页案情摘要部分第三行的“脑梗塞（左侧大脑半球）”应为“脑梗塞”，并向原审法院提交更正函对此予以更正。
审理过程中，原告向原审法院提出病历材料的相关文检鉴定，后撤回相关申请。双方均认可，被告在天津市河东区人民法院对原告提起诉讼要求原告支付医疗服务费，案由为医疗服务合同，该案现中止审理。
再查，根据原告提供相关票据，原告垫付本案鉴定费12000元、鉴定人员出庭费、出诊费等相关费用2761.6元，共计14761.6元。
原告向原审人民法院提起诉讼，请求：1、判令被告为原告办理医疗保险手续，使原告享有医疗保险待遇；2、判令被告承担全部赔偿责任，赔偿原告截止2014年10月31日已经发生的损失误工费182000元、护理费985500元、交通费91250元、住院伙食补助费182500元、营养费91250元、残疾赔偿金163290元、伤残辅助器械费91250元、康复费23400元、精神损害抚慰金150000元，共计1960440元；3、判令被告承担全部责任，赔偿原告今后误工费420000元、护理费2956500元、交通费273750元、住院伙食补助费547500元、营养费273750元、伤残辅助器械费273750元、康复费70200元，共计4815450元（误工费计算10年，其他费用均计算15年）；4、诉讼费、鉴定费由被告承担。
原审人民法院认为，原告到被告处就诊，双方形成医患关系，被告应严格遵循诊疗规范履行诊疗行为。现经原告申请，被告同意，原审法院依法委托，北京盛唐司法鉴定所已出具津京盛唐司鉴所（2012）临鉴字第2376号法医临床学鉴定意见书，鉴定结论明确指出，1、天津医科大学总医院在对被鉴定人俞森棣的诊疗过程中存有一定的过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，建议参与度系数值可为20%～40%。2、被鉴定人俞森棣的伤残等级为一级，对于伤残辅助器具种类及数量无法评定。3、被鉴定人俞森棣属完全护理依赖范畴，建议护理人数为1-3人。4、因全国无统一标准，故对于被鉴定人俞森棣的后续治疗及营养费无法评定。原、被告虽对鉴定结论提出异议，但是未提供相反证据证实，故对于该鉴定结论原审法院予以采信。被告在原告入院38天后，自行为原告办理出入院手续并重新书写病历，更改病历号，虽其主张系医保政策所致，但未提供相关证据，对此原审法院不予采信，被告在病历书写方面存在过错。综合本案情况，原审法院酌定被告总医院对原告的损害后果造成的合理损失承担40%的赔偿责任。
关于原告的第一项诉讼请求：判令被告为原告办理医疗保险手续，使原告享有医疗保险待遇，因本案系医疗损害纠纷，该诉请不属于本案调整范围，原告可另行解决。关于原告第二项诉讼请求，要求判令被告赔偿原告截止2014年10月31日已经发生的损失，原告自2010年3月29日入被告医院治疗，至2014年10月31日共计4年7个月9天（1684天）。1、原告主张2010年3月29日至2014年7月31日误工费182000元，原告系退休人员，入被告医院治疗已73岁，虽然提供误工费证明但不能提供雇佣合同等相关证据予以充分证明，故对此原审法院无法支持。2、原告主张护理费985500元，计算方式为180元/天*365天*5年*3人，计算时间有误，且不能提供全部票据，故护理费标准应按照我市上一年居民服务、修理和其他服务业年平均工资计算(28559元/年)，关于护理人数，参照鉴定意见并结合原告实际情况考虑，酌定为3人，故原告截至2014年10月31日护理费，原审法院酌情支持395288元（28559元/365天*1684天*3人次）。3、原告主张的交通费91250元（50元*365天*5年），原告住院治疗自身并未产生交通费用，该费用实际为原告亲属探视及护理原告产生，考虑原告实际病情，原审法院对于该费用酌情予以支持，但金额以必要为限，故原审法院酌情予以支持16840元（10元/天*1684天）。4、原告主张的住院伙食补助费182500元（100元*365天*5年），根据相关规定，住院伙食补助费可以参照我市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，2014年1月1日之前，该标准为50元/天，2014年1月1日之后，该标准为100元/天，故原告截至2014年10月31日住院伙食补助费应为99700元（50元/天*1374+100元/天*310天）。5、原告主张的营养费91250元（50元/天*365天*5），原审法院酌情予以支持49850元（25元/天*1374+50元/天*310天）。6、原告主张的残疾赔偿金163290元，符合法律规定，原审法院予以支持。7、原告主张的伤残辅助器械费91250元（50元/天*365天*5年,包括尿不湿、搅拌机、轮椅、卫生纸、雾化器、气垫），但原告提供的票据多为食品及营养品票据，提供的气垫、尿垫、尿袋、轮椅等票据金额无法达到其主张的平均每天50元的标准，故对于原告该主张原审法院无法支持，但考虑原告长期卧床，确需气垫、尿垫等辅助用品，且此类物品系消耗品，故原审法院酌情支持原告辅助用品费用16840元（10元/天*1684天）。8、关于原告主张的康复费23400元，缺乏相关依据，原审法院不予支持。9、原告主张的精神损害抚慰金150000元，结合本案情况，原审法院酌情予以支持100000元。以上费用共计841808元，被告应赔偿原告上述金额的40%，共计336723元。
关于原告的第三项诉讼请求，要求判令被告承担全部责任，赔偿原告今后的相关费用，误工费计算10年，其他费用计算15年，原审法院结合原告的相关情况，酌定对于原告今后的相关费用予以支持5年。1、原告主张的误工费420000元，未能提交原告与单位存在劳动或劳务关系的相关证据，原审法院不予支持。2、原告主张的护理费2956500元（180元*365天*15年*3人），原审法院依法支持428385元（28559元*5年*3人次）。3、原告主张交通费273750元（50元*365天*5年）、住院伙食补助费547500元（100元/天*365天*15年），因原告今后治疗情况不确定，该费用尚未发生，原审法院不予支持，如实际发生，原告可另行解决。4、原告主张营养费273750元（50元*365天*15年），原审法院予以支持91250元（50元*365天*5年）。5、原告主张康复费70200元（30元*156次*15年），缺乏相关依据，原审法院不予支持。6、原告主张伤残辅助器械费273750元，参照第二项诉请该费用部分，原审法院酌情支持18250元（10元/天*365天*5年）。上述费用合计537885元，被告应赔偿原告上述金额的40%，共计215154元。原告在本案中未主张已经发生的医疗费及后续医疗费，并明确要求保留诉权，原告就该费用可另行解决。关于原告主张被告承担鉴定费用，符合法律规定，原审法院予以支持，本案鉴定费及相关费用共计14761.6元，由被告承担。
原审人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定判决：“一、本判决生效后十五日内被告总医院一次性赔偿原告俞森棣截至2014年10月31日护理费395288元、交通费16840元、住院伙食补助费99700元、营养费49850元、残疾赔偿金163290元、伤残辅助器械费16840元、精神损害抚慰金100000元，合计841808元的40%共计336723元；二、本判决生效后十五日内被告总医院一次性赔偿原告俞森棣自2014年10月31日之后五年护理费428385元、营养费91250元、伤残辅助器械费18250元，合计537885元的40%共计215154元；三、本判决生效后十五日内被告总医院一次性给付原告鉴定费及相关费用共计14761.6元；四、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼受理费9466元，减半收取4733元，由被告总医院负担（被告于本判决生效后十五日内交付本院）。”
原审人民法院判决后，上诉人俞森棣、总医院不服，均向本院提起上诉。上诉人俞森棣请求依法撤销原审判决，支持俞森棣在原审的全部诉讼请求。主要理由为，一审法院认定事实错误，适用法律不当，审判程序违法，判决结果侵害了俞森棣的合法权益，为维护俞森棣的合法权益，请二审法院支持俞森棣的上诉请求。总医院提供的病案资料不真实，其部分记载是虚假的，鉴定机构据此做出的鉴定结论不能作为定案依据。上诉人俞森棣主张的误工费、护理费依法应得到支持。总医院应向俞森棣支付15年预期发生的费用。
上诉人总医院请求依法撤销原审判决，改判驳回俞森棣全部诉讼请求；一、二审案件受理费、鉴定费、鉴定人出庭费等均由俞森棣承担。主要理由为，俞森棣已完全符合出院条件，其坚持住院属于恶意扩大损失，对扩大的损失应当不予考虑。鉴定报告依据北京市司法鉴定业协会的有关规定进行的责任比例划分，该意见仅仅适用北京地区，而不是全国。总医院应承担20%的责任。
上诉人总医院针对上诉人俞森棣的上诉请求答辩理由与其上诉理由一致。
上诉人俞森棣针对上诉人总医院的上诉请求辩称理由与其上诉理由一致。
经本院审理查明，原审人民法院认定事实无误，本院予以确认。案经调解未果。
本院认为，总医院对俞森棣的诊疗过程中是否存在过错，如有过错与俞森棣的损害后果之间是否存在因果关系及参与度、伤残等级、伤残辅助器具种类及数量、护理依赖程度护理人数、后续治疗费及营养费等已经原审法院依法委托鉴定机构作出结论。现双方当事人虽对鉴定结论存有异议，但均未提供证据证实该鉴定结论存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，据此，该鉴定结论应作为认定案件事实的依据，原审法院结合鉴定结论及总医院在诊疗过程的过错，判决总医院承担40%的赔偿责任，并无不当，总医院主张其应承担20%的责任，依据不足，本院不予支持。关于俞森棣主张的护理费，原审法院结合鉴定结论一至三人护理的意见，判决总医院支付俞森棣每日三人护理的费用，并无不当，本院应予维持。关于误工费，俞森棣未提供证据证实该项损失，本院不予支持。关于后续相关费用，原审法院结合俞森棣的身体实际情况，酌情支持5年的费用，并无不当，如俞森棣以后仍有损失，可另行主张。综上所述，二上诉人的上诉请求依据不足，本院依法不予支持。原审人民法院判决并无不当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费6175元，由上诉人天津医科大学总医院负担3133元；由上诉人俞森棣负担3042元，本院予以免收。
本判决为终审判决。
审 判 长 姚 玉
代理审判员 豆 艳
代理审判员 姚 琦
二〇一五年四月十日
书 记 员 吴松涛
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……