安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖01民终1446号
上诉人（一审原告）：孙善军。
委托代理人：李校帆，安徽安维律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：安徽医科大学第一附属医院，住所地合肥市绩溪路218号，组织机构代码48500565-0。
法定代表人：余永强，该院院长。
委托代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。
上诉人孙善军因与被上诉人安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医附院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2015）蜀民一初字第03325号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院查明：2013年4月26日，孙善军因慢性肾功能衰竭、尿毒症期、肾性贫血入住安医附院肾脏内科。同日，该院发送病重通知书一份，主要诊断为：慢性肾功能衰竭、肾性高血压等，危重情况：患者慢性肾功能不全，血压升高，反复心慌、心功能不全，有发生严重电解质紊乱、心脑血管意外等。住院病程和治疗结果为：患者入院后积极完善相关检查，予以保肾、降压、改善微循环等治疗，患者肌酐升高为707umol／L，达到透析替代治疗指针，未见明显禁忌，择期行透析治疗。2013年4月28日出院，出院诊断为：慢性肾功能衰竭、尿毒症期、肾性贫血。2013年8月21日至2013年9月6日孙善军因慢性肾脏病5期、痛风、继发性贫血第二次入住该院，住院病程和治疗结果为：患者入院后予以积极完善相关检查，予以纠正贫血，降压保肾对症处理，并于8月23日行腹腔透析置管术，现腹透方案为1.5%腹透液2LCAPD一天三次，现患者病情平稳予以今日出院。出院主要诊断：腹膜透析，其他诊断：慢性肾脏病5期、痛风、继发性贫血。2013年11月4日至2013年11月11日孙善军第三次入住该院治疗，该次入出院诊断均为：腹膜透析、慢性肾衰竭（CKD5期）、肾性高血压、继发性贫血（肾性）、肺部感染。住院病程和治疗结果：患者入院后完善相关检查，予以腹膜透析，纠正贫血、降压、改善微循环、利尿消肿，升白、护胃等对症处理，胸片显示右下肺炎症病变，于2013年11月6日予以头孢替安抗感染治疗。2014年3月10日至2014年3月18日孙善军第四次入住该院治疗，入出院诊断均为：腹膜透析、慢性肾衰竭（CKD5期）、肾性高血压、继发性贫血（肾性）、心功能不全、肺部感染（右下肺）。住院病程和治疗结果：患者入院后完善相关检查，根据症状体征，结合实验室检查结果，考虑胃容量负荷过重，予以IPD脱水，同时辅以降压、纠正贫血、抗感染、改善能量代谢、升白细胞等对症处理。患者现胸闷较前缓解，双下肢水肿减退。2014年5月12日至2014年5月23日孙善军第五次入住该院治疗，入院诊断为：腹膜透析、慢性肾脏病5期、肾性高血压、继发性贫血（肾性）、心功能不全，住院病程和治疗结果：入院后积极完善相关检查，患者维持性腹透过程中出现双下肢重度浮肿、血钾及CPK进行性升高，予以内科降钾及加强腹透，改为IPDQID，但水肿无好转、血钾下降不明显。2014年5月16日开始改为血液透析，经透析治疗患者血钾恢复正常，双下肢水肿好转，但CPK无明显下降，双下肢肌肉酸痛明显，肌电图提示双侧胫神经重度受损，患者肌损伤原因不明、ANA十三项、ANCA全套、ACL全套、炎症三项等均未见异常，风湿科会诊不考虑炎性疾病，神经内科会诊考虑尿毒症引起神经肌炎可能，建议激素或丙球冲击治疗，但患者肺部感染暂不宜行激素冲击治疗，鉴于患者目前肌损伤原因不明，建议患者外院进一步就诊明确诊断。出院诊断为：血液透析、慢性肾脏病5期、肾性高血压、继发性贫血（肾性）、心功能不全、高钾血症、代谢性肌病、肺炎。2014年6月10日至2014年6月20日孙善军第六次入住该院治疗，入出院诊断均为：血液透析、慢性肾脏病5期、肾性高血压、继发性贫血、尿毒症性神经病变、尿毒症（肌病）。病程和治疗结果为：入院后予以血液透析治疗，每周二次，每次四小时，同时予以营养神经、改善肌肉收缩力、降压、纠正贫血等治疗，并予以理疗治疗缓解症状，患者病情稳定。此后孙善军又到上海、南京等地医院进行诊治。孙善军未提供上述六次住院的相关费用票据。2015年7月24日，孙善军起诉至本院，要求安医附院赔偿其损失。
本案在举证期限内，孙善军申请对安医附院对患者孙善军开展的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度，安医附院申请对医院的诊疗行为与患者的损害后果之间有无因果关系进行司法鉴定。一审法院先后委托西南政法大学司法鉴定中心、华东政法大学司法鉴定中心对上述申请事项进行鉴定，该两家鉴定机关均称完成委托事项有技术困难，予以退案。经征询意见，双方均称不再继续委托鉴定机关进行上述内容鉴定。
一审庭审时孙善军称安医附院存在篡改伪造病历情形，要求依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定安医附院存在过错，但是孙善军未能提供医院伪造篡改病历的相关证据。
一审法院认为：本案的争议焦点是安医附院对孙善军实施的诊疗行为是否存在过错。当事人对自己的主张有责任提供证据证实。孙善军主张安医附院的诊疗行为导致其肾功能衰竭、尿毒症、神经受损、活动受限的损害后果，从其所举的现有证据看，无相关材料能够反映医院的诊疗行为造成上述损害后果；医疗机构及其医务人员在医疗过程中是否存在过错，其医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的医疗专家通过鉴定予以明确。本案两家鉴定机关均称因技术限制，不予受案，双方亦表示不再进行鉴定。据此，对孙善军主张安医附院的诊疗行为存在过错证据不足，不予认定。孙善军要求安医附院承担民事赔偿责任的诉讼请求，因缺乏事实依据，不予支持。孙善军认为安医附院存在伪造篡改病历情况，未能提供充分证据证实，且在证据交换时，孙善军对病历的真实性予以认可，故对孙善军认为医院存在伪造篡改病历的意见，不予采纳。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决驳回孙善军的全部诉讼请求。
孙善军上诉称：被上诉人对上诉人的诊疗行为存在过错，被上诉人应当对上诉人的损失承担赔偿责任。上诉人因慢性肾功能衰竭多次到被上诉人处就医，在2013年8月23日进行腹膜透析手术后，上诉人出现水肿症状，直到2014年3月被上诉人仍然没有对透析方案进行有效调整，长期水肿得不到治疗导致上诉人出现下肢瘫痪，并被多次下发病危通知。后来上诉人在其他医院及被上诉人处采取血透方式后，上诉人水肿清退，病情好转。因此说明如果被上诉人及时改变治疗方案，上诉人的病情将会好转，正是因为被上诉人的过错才造成上诉人现在损害结果，被上诉人也多次表示愿意对上诉人予以补偿，充分说明被上诉人对自身过错也是认可的。被上诉人存在伪造病历情况，应推定医院有过错，表现在病历记录内容与上诉人实际病情症状不符，从而导致鉴定机关收到被上诉人提交的虚假病历后，无法进行鉴定。请求二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人一审诉讼请求。
被上诉人安医附院二审辩称：上诉人诉称被上诉人存在过错没有依据，也没有履行举证义务。上诉人在被上诉人肾内科治疗，有众多基础疾病，经被上诉人检查，进行了有针对性地治疗，上诉人在被上诉人处间歇性透析。上诉人出现并发症，被上诉人组织人员进行会诊，并采取积极方案。上诉人推定被上诉人存在医疗过错，与其一审质证认可的事实自相矛盾，且上诉人也没有证据证明被上诉人伪造、篡改病历。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。
二审中，双方当事人未提供证据。经对一审中当事人提供的证据材料及诉辩意见的综合审查，本院对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为：根据双方当事人上诉及答辩意见，本案二审争议焦点主要为安医附院是否需要对孙善军的损害承担责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。孙善军称安医附院错误的诊疗行为导致其达9个月的时间一直处于高毒素高水肿状态，导致毒素损害神经，造成肌肉神经受损、上下肢变残的后果，要求安医附院对此损害承担赔偿责任。故本案为一般医疗损害赔偿责任纠纷，患者一方应对诊疗行为存在医疗过错、诊疗行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。上诉人孙善军因慢性肾功能衰竭、尿毒症期、肾性贫血入住被上诉人安医附院治疗，上诉人认为被上诉人对其进行多次腹膜透析导致其处于高毒素高水肿，而未及时采取其他方案如血透方式进行治疗，存在医疗过错，且病历存在伪造、篡改情况也应推定被上诉人存在过错，理应对其损害进行赔偿。因医疗行为技术性、专业性较强，就医疗行为是否存在过错及医疗行为与损害后果是否存在因果关系，一般需要由专门的鉴定机构作出鉴定意见，然本案一审法院两次委托鉴定，鉴定机构均以技术困难为由进行退案。经审查，上诉人认为被上诉人存在医疗过错的主要依据是上诉人身体在进行多次腹膜透析后恶化，而采取血透方式后病情明显改善，以自身病情是否好转来推定医院诊疗行为是否存在过错。本院认为，因现有医疗技术的局限性、患者本身病情的复杂性及个案医生水平的差异性，针对同一患者，不同的医院或医生可能会采取不同的治疗方案。具体到本案，采取腹膜透析还是采取血透方式更适合孙善军病情，系主治医生根据自身医疗知识及孙善军病情所作判断，只要该判断符合诊疗行为规范，履行了相应的风险告知义务即可，而不应以患者病情是否好转及是否出现其他并发症为唯一依据来认定医院诊疗行为是否存在过错。至于孙善军诉称安医附院伪造、篡改病历问题，安医附院提供了上诉人六次住院的病历，孙善军先是认可病历的真实性，后又陈述病历部分记载与其病情不符。经审查，孙善军上诉称入院记录“两便正常”、“四肢活动自如，神经系统正常”与其实际病情不符，病历没有记录其双下肢瘫痪情况，故认为安医附院伪造、篡改病历。本院认为，孙善军未提供病历记录内容与其病情不符合的证据，且即使记录内容有出入，因入院记录内容一般系根据患者自述、辅以相关检查后进行记载，入院记录出入并属于法律意义上的伪造、篡改情形，故本案并不适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项推定医疗机构存在过错。综上，孙善军提供的现有证据不能证明安医附院的诊疗行为违反法律、行政法规及存在医疗过错，亦不能证明安医附院存在伪造、篡改病历资料的行为，应由孙善军承担举证不能的后果，一审判决结果并无不当。孙善军的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人孙善军负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 虹
审 判 员 刘松柏
代理审判员 于海波
二〇一六年五月二十三日
书 记 员 张 平
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者在查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。