四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）成民终字第2350号
上诉人（原审被告）成都市金牛区妇幼保健院，住所地：四川省成都市火车北站西一路***号。
法定代表人安彩霞，院长。
委托代理人廖伟。
委托代理人李富强，北京盈科（成都）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）林光辉。
委托代理人祝皓峰，四川思沃律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）赵桂容。
委托代理人祝皓峰，四川思沃律师事务所律师。
上诉人成都市金牛区妇幼保健院（以下简称金牛妇幼保健院）因与被上诉人林光辉、赵桂容医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2011）金牛民初字第5267号民事判决，向本院提起上诉。本院2013年4月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2011年5月20日，林光辉与赵桂容之子（系1月零2天、未取名新生儿，以下简称患儿）因皮肤黄染半月被送至金牛妇幼保健院住院治疗，入院诊断为“高胆红素血症、上呼吸道感染、婴儿湿疹”，金牛妇幼保健院予次蓝光治疗退黄、抗感染及补液处理并对患儿进行特级护理，赵桂容预交住院费1500元。入院治疗第5天即2011年5月24日14：38时，患儿于蓝光箱内突然口鼻腔涌出大量鲜血，金牛妇幼保健院立即予清理呼吸道，气管插管，气管内吸引，吸出血约10－20ml，予胸外心脏按压、皮囊加压给氧、扩容、纠酸、强心等处理，患儿终不能重建自主呼吸及心脏搏动，于2011年5月24日16：40分宣布临床死亡。2011年5月25日，双方对患儿病历进行了封存。2011年5月27日，金牛妇幼保健院与林光辉委托四川华西法医学鉴定中心对患儿尸体进行解剖，2011年6月16日，四川华西法医学鉴定中心作出鉴定结论为：根据法医病理检验，赵桂容之子死亡原因符合双肺间质性肺炎死亡。
诉讼期间，经林光辉、赵桂容申请，原审法院依法委托成都蓉城司法鉴定中心对2011年5月20日的《成都市金牛区妇幼保健院病情、治疗方案告知书》（以下简称《病情告知书》）第5页“疾病可能导致的不良后果”中“肺出血”三字是否为后期添加进行司法鉴定。鉴定意见为：落款日期2011年5月20日的《病情告知书》上第5项“疾病可能导致的不良后果”中“肺出血”三字是后期添写形成。病历资料中编号为0001671号、落款时间为2011年5月20日12：30时的《病重病危通知书存根》记载的内容除患儿基本信息外，仅有“现在病情及诊断”、医师签名，无家属签名。
另查明，经原审法院向林光辉、赵桂容就是否申请医疗过错鉴定释明后，该二人以金牛妇幼保健院存在篡改、伪造病历资料的行为，进行鉴定也不可能得出正确的鉴定结论，因此不同意进行医疗过错鉴定。
再查明，2011年5月20日12时至13时，赵桂容带患儿就诊时，金牛妇幼保健院的接诊医生在对患儿进行一定的检查之后，于2011年5月20日12时54分对赵桂容进行了病情及治疗方案告知，并要求赵桂容在病情、治疗方案告知书上签字确认，接诊医生在告知赵桂容可能导致的不良后果时并未提及“肺出血”，同时，接诊医生表示患儿的生命体征很平稳。
原审法院认定以上事实，主要采信了上身份信息、医疗机构执业许可证、患儿的病历资料、2011年5月20日赵桂容带患儿在四楼值班室就诊时的视频资料、《四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定书》、《成都蓉城司法鉴定中心文检鉴定意见》、住院病人费用明细表以及双方当庭陈述等证据。
原审法院认为，林光辉、赵桂容带患儿到金牛妇幼保健院就诊，双方之间形成医患关系。四川华西法医学鉴定中心鉴定主体资格、鉴定程序合法，对其鉴定结论的真实性予以采信。本案争议的焦点在于金牛妇幼保健院是否存在篡改、伪造病历资料的行为，对患儿死亡是否存在过错。根据金牛妇幼保健院提交的视频资料来看，赵桂容带患儿就诊当日，接诊医生进行一定的检查之后，于2011年5月20日12时54分对赵桂容进行了病情及治疗方案告知，并要求赵桂容在病情、治疗方案告知书上签字确认，接诊医生在告知赵桂容可能导致的不良后果时并未提及“肺出血”，再结合成都蓉城司法鉴定中心意见，原审法院认为针对《病情告知书》而言，存在篡改病历资料的行为；此外，从视频资料还可以看出，在赵桂容在《病情告知书》签字确认的过程中，接诊医生当时表示患儿的生命体征很平稳且并未提及是否存病重病危的问题，原审法院认为生命体征就是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征，既然接诊医生认为患儿生命体征很平稳就不应当存在病重病危的问题，因此，金牛妇幼保健院提供的《病重病危通知书存根》与事实不符，同时无家属签名，原审法院认为《病重病危通知书存根》应属伪造的病历资料。由于金牛妇幼保健院存在篡改、伪造病历资料的行为，对林光辉、赵桂容不进行医疗过错鉴定的理由予以采信。综上，由于金牛妇幼保健院所提交的证据并不足以证明其在诊疗过程中已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十八条之规定，应当推定对患儿死亡存在过错，并应当承担相应的赔偿责任，但医学是一门探索性、经验性的学科，疾病发生的原因纷繁复杂，人类的认识水平和识别技术还远不足以对它有完全、确切的认识，人体的基因不同、体质不同、情绪不同、所处环境不同，患者疾病表现、治疗效果也会不同，医疗损害后果的发生不但与医疗机构的诊疗行为存在关系，而且与患者自身有着直接或间接的关系，在诊疗行为存在过错的情况下所有损害后果都由医疗机构承担显然不尽合理，应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例，因此，原审法院结合本案实际，确定金牛妇幼保健院承担60%的赔偿责任。
对损失确认如下：1、医疗费，根据票据确认为1500元；2、死亡赔偿金，15461元／年×20年=309220元；3、丧葬费，26952元／年÷12月／年×6月=13476元；4、精神损害抚慰金，结合本案实际酌定40000元；5、尸体解剖费5000元、笔迹鉴定费4500元。上述费用共计373696元，由于金牛妇幼保健院承担60%计224217.6元。
据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十五条、第五十八条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七、第二十九条之规定判决：一、成都市金牛区妇幼保健院于本判决生效之日起二十日内赔偿林光辉、原告赵桂容医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、尸体解剖费、笔迹鉴定费等共计224217.6元；二、驳回林光辉、赵桂容的其它诉讼请求。案件受理费200元由成都市金牛区妇幼保健院承担（该费用已由林光辉、赵桂容垫付，本判决生效之日起二十日内一并支付给林光辉、赵桂容）。
宣判后，金牛妇幼保健院不服，向本院提起上诉，主要上诉理由为：一、原审法院认定事实错误。1、《病情告知书》上“肺出血”三个字非连贯书写不能证明系私自添加，更不能得出篡改病历的结论，金牛妇幼保健院一直认可非连贯书写，不具有掩盖事实、隐瞒真相的故意。2、原审法院以患儿入院时“生命体征平稳”且《病情病危通知书存根》上无林光辉、赵桂容签名就推论金牛妇幼保健院伪造病历资料，系对医院操作流程缺乏认知的臆想，出具《病情病危通知书》是操作常规，只是林光辉、赵桂容漏签了，视频资料就证明了患儿家属签署文书。二、原审法院适用法律错误。原审法院机械理解《侵权责任法》第五十八条规定，并非病历资料有瑕疵就是篡改、伪造病历，应当是医疗机构篡改、伪造、销毁病历的行为导致事实无法认定，才推定医疗机构有过错，是否篡改应当由特定机构鉴定。三、患儿死于双肺间质性肺炎，是其病情及个体差异造成的，金牛妇幼保健院已尽到合理诊疗义务，没有过错，患儿家属不申请医疗事故鉴定，不能证明金牛妇幼保健院有过错，应承担举证不能的后果。综上，请求撤销原判，改判驳回林光辉、赵桂容的诉讼请求；诉讼费由林光辉、赵桂容负担。
林光辉、赵桂容辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
通过当事人的主张，本案争议的焦点为：《病情告知书》上后期添加的“肺出血”三个字是否属于篡改病历，从而推定金牛妇幼保健院承担医疗损害赔偿的过错责任。
本院在审理过程中，金牛妇幼保健院申请对《病情告知书》是否存在篡改或“肺出血”三字形成的时间与其他文字形成时间做同一性鉴定。本院认为，原审法院委托成都蓉城司法鉴定中心作出的鉴定意见已经说明“肺出血”三字的“墨迹初始萃取值高于其他字迹”，老化程度存在差异，遂得出“肺出血”三字是后期添写形成，实际就是对书写时间同一性的否定。做书写时间的同一性鉴定实质是一种重新鉴定要求，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《民事诉讼证据规定》）第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”金牛妇幼保健院并未提交证据证明证明成都蓉城司法鉴定中心的鉴定意见存在《民事诉讼证据规定》第二十七条规定的四种重新鉴定的情形。对成都蓉城司法鉴定中心的鉴定意见依法应作为证据采信，对金牛妇幼保健院的鉴定申请，本院不予同意。
经审查，本院对原审法院查明的事实予以确认。本院另查明，2011年5月24日16是45分，金牛妇幼保健院经治医师诊断患儿死亡原因为：1、肺出血，2、高胆红素血症，3、上呼吸道感染，4、婴儿湿疹。金牛妇幼保健院住院病历（三）显示“肺出血”系2011年5月24日由患儿死亡的经治医师修正的诊断结论。
本院认为，本案讼争的医疗损害赔偿发生在2011年5月24日，因此，本案受《侵权责任法》调整。
针对双方争议的添加“肺出血”三字是否属于篡改或伪造病历的问题。双方分别提出了不同的主张，患儿家属主张未告知“肺出血”的结果，金牛妇幼保健院主张系添加后告知了患儿家属才进行的签字确认。《病情告知书》属于书证，以记载的内容证明案件事实，双方对患儿家属在《病情告知书》签名的时间是2011年5月20日12时至13时之间无异议，但从金牛妇幼保健院病历资料反映的情况看，“肺出血”诊断起于2011年5月24日的修正诊断，可以确定“肺出血”的后果不可能在赵桂容在《病情告知书》上签字确认之前即已经告知，这显然并非金牛妇幼保健院所称的瑕疵。金牛妇幼保健院将患儿死亡时才诊断出的“肺出血”添加到患儿入院时的《病情告知书》中，属于典型的篡改。根据《侵权责任法》第五十八条第（三）项规定的“伪造、篡改或者销毁病历资料”推定医疗机构存在过错的情形。原审法院认定金牛妇幼保健院存在过错符合法律规定，金牛妇幼保健院主张没有过错的上诉理由缺乏事实根据，本院不予支持。
另外，患儿从入院治疗到死亡，金牛妇幼保健院一直以高胆红素血症、上呼吸道感染、婴儿湿疹给予次蓝光治疗退黄，抗感染及补液处理。四川华西法医学鉴定中心进行了法医学尸检结论，显示患儿双肺间质性肺炎病变较为严重，并且是死亡的原因。至患儿死亡时止的病历资料未见间质性肺炎的诊断结论，患儿家属主张漏诊或者误诊已经具备初步证据。《侵权责任法》第五十四条虽将违反医疗常规等过错的举证责任规定患者一方承担，但诉讼中的举证责任并非恒定不变，举证的过程是本证与反正博弈的过程。如前所述，患儿家属提交了患儿死亡原因的尸检结论，既然患儿死于双肺间质性肺炎，金牛妇幼保健院又未诊断出肺炎结论，其应当对诊断过程中符合医疗常规和尽到诊疗义务承担举证责任，对此，金牛妇幼保健院除陈述之外未提交证据证明，根据《民事诉讼证据规定》第十七六条规定：“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据证明的，其主张不予支持。但对方当事人认可的除外。”金牛妇幼保健院应当承担不利后果。
综上，原审判决认定主要事实基本清楚、适用法律正确，依法应当维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费按一审判决确定的方式和金额执行；二审案件受理费人民币1521元，由金牛妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 唐 健
审 判 员 陈正霞
代理审判员 王 嫘
二〇一三年六月四日
书 记 员 崔俊安