四川省眉山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川14民终332号
上诉人（原审原告）袁丹，女，汉族，1983年2月26日出生，住四川省仁寿县。
委托诉讼代理人熊谋林，四川毫达律师事务所律师。
委托诉讼代理人郭海波，四川川卓律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）仁寿县ＸＸ中心卫生院，住所地仁寿县。
法定代表人彭旭东，院长。
委托诉讼代理人舒建军，男，汉族，1972年2月21日出生，住四川省仁寿县，系该院副院长。
委托诉讼代理人刘子林，四川力恒律师事务所律师。
上诉人袁丹与被上诉人仁寿县ＸＸ中心卫生院（以下简称ＸＸ卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省仁寿县人民法院（2015）仁寿民初字第556号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年4月26日、10月26日、2017年4月20日公开开庭对本案进行了审理。上诉人袁丹及委托诉讼代理人熊谋林、郭海波，被上诉人ＸＸ卫生院的法定代表人彭旭东及委托诉讼代理人舒建军、刘子林均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
袁丹上诉请求：撤销原判，改判支持其诉讼请求。事实和理由：原判认定事实错误，其提交的病历才是真实的，卫生院提交的病历系伪造。
ＸＸ卫生院辩称，袁丹诉称医院病历系伪造、篡改，缺乏相应证据支撑，依法不能成立，相反该病历真实。其所提交的病历，因不具有病历书写规范所要求的基本要素，不属于病历。医院在诊治过程中无过错，不应承担责任。
袁丹向一审法院起诉请求：ＸＸ卫生院赔偿其损失费用506808.26元。
一审法院认定事实：2014年11月21日上午11时10分袁丹因停经三月多，口服米非司酮2天到ＸＸ卫生院就诊，接诊医生黄红英告知相关医疗风险后，在袁丹阴道后穹隆给予米索前列醇200微克，留院观察等待胎儿及附属物排出。当日14时40分，袁丹胎儿及附属物未排出，阴道流血量少，暗红色，其自诉下腹胀痛，呕吐1次。17时35分，袁丹排便后出现面色差、腹痛，估计阴道流血多，立即进产房，建议行钳夹术尽快排出胎儿及附属物，黄红英医生向袁丹及家属交待手术的风险并签了手术同意书。18时行钳夹术，术中钳夹出胎儿及部分胎盘组织，钳夹胎盘组织困难，立即停止手术操作，同时予以输液观察。21时20分，袁丹回到病房，血压不稳定，黄红英医生建议立即转上级医院治疗。22时20分，袁丹由ＸＸ卫生院的救护车护送转院。
当日23时袁丹转入仁寿县人民医院住院治疗，入院诊断为：特指即刻产后出血。次日1时57分至3时45分行子宫全切除术。袁丹于同月26日出院，出院诊断为：1、产后出血；2、胎盘植入；3、前次剖宫产；4、失血性休克；5、失血性贫血（重度）；6、肠粘连。袁丹提起诉讼，要求ＸＸ卫生院赔偿相关损失费用506808.26元。
案件受理后，ＸＸ卫生院提出医疗事故鉴定申请，袁丹以其是基于《侵权责任法》提起的诉讼，认为ＸＸ卫生院的医疗行为是否属于医疗事故与本案的审理无关联性，要求予以驳回。随后袁丹提出医疗过错司法鉴定申请，ＸＸ卫生院表示同意，且双方协商一致到四川华西法医学鉴定中心进行鉴定。因袁丹认为ＸＸ卫生院存在伪造、篡改病历的情形，对ＸＸ卫生院提交的病历有异议，故四川华西法医学鉴定中心不予鉴定。袁丹提出到四川华西法医学鉴定中心进行伤残等级鉴定申请，ＸＸ卫生院表示不同意。原审法院委托四川华西法医学鉴定中心对袁丹的伤残等级进行鉴定，四川华西法医学鉴定中心评定为六级伤残。
袁丹认为ＸＸ卫生院存在伪造、篡改病历的情形有两处：一、袁丹持有一张抬头为ＸＸ卫生院病历（续页）的手写记录，该记录主要记载了袁丹的治疗经过及主要用药。袁丹认为该记录才是真实的病历，是黄红英医生书写的，其余的病历均是伪造的。ＸＸ卫生院认为该记录不是病历，因为该记录无时间、日期，无医生签名，不符合病历的要素，即使是黄红英医生书写的也只是转院时向上级医院的一个病情简介，而不是病历，真正的病历患者是不可能持有的。ＸＸ卫生院认为双方当面一起封存的病历才是真实、客观的病历，封存的病历上无涂改、添加等，所以袁丹诉称有伪造、篡改病历的情况不存在。二、ＸＸ卫生院《临床血液常规检测报告单》两份，两份检测报告单的姓名、检验日期、检验时间、检测内容一致，但报告日期和报告时间不相同，检验师的签名笔迹也不一样，袁丹认为ＸＸ卫生院存在伪造的情形。ＸＸ卫生院认为只要两份检测报告单的内容一致就不是伪造的，报告日期和报告时间不相同是因为电脑打印时间不同而导致。
一审法院认为,因本案没有进行医疗事故鉴定及相关司法鉴定，不能通过鉴定结论来确定责任归属，所以本案只能适用《侵权责任法》第五十八条的规定来确定责任归属。《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。据此规定，结合本案的具体情况，本案争议的焦点是ＸＸ卫生院是否有伪造、篡改病历的情形。从双方一起封存的病历资料看，该病历资料完整、齐全，没有涂改、添加的情况，所以不存在篡改的情形。袁丹持有的抬头为ＸＸ卫生院病历（续页）的手写记录，该记录上没有日期、时间，没有医生签名，不具备病历的要素，且正规医疗机构的病历原件不会让患者持有，所以原审认定该记录不属病历。ＸＸ卫生院出具的两份《临床血液常规检测报告单》上的姓名、检验日期、检验时间、检测内容一致，只是报告日期和报告时间不相同，原判认为只要两份检测报告单的检测内容一致就不属伪造的。至于袁丹诉称ＸＸ卫生院有伪造病历的情形，因其没有提供相应的证据予以证实，所以该主张不予支持。据此，袁丹的诉讼请求依法不予支持，ＸＸ卫生院的辩称意见予以采纳。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条判决:驳回袁丹的诉讼请求。案件受理费1600元，由袁丹负担。
二审中，袁丹申请其丈夫杨伟作为证人出庭作证。杨伟陈述，ＸＸ卫生院医生黄红英出具的病历记录是转院时给的，估计她是想把袁丹的情况告知县医院的医生；转院是坐的卫生院的救护车，到了县医院就将黄红英书写的病历交给了县医院的医生。ＸＸ卫生院认为证人与袁丹系夫妻关系，证言不真实，且证人应在一审申请。
袁丹在二审中主张自己所提交的病历系黄红英书写，因ＸＸ卫生院对此主张不予认可，袁丹遂申请对此笔迹进行鉴定。后ＸＸ卫生院认可袁丹提出的事实主张，即其提交的病历系黄红英书写。针对双方所争议的黄红英向袁丹所写的病历与已封存的病历资料，哪一份更能反映医院对袁丹的诊疗情况，以及医院的医疗行为是否存在过错，袁丹申请进行司法鉴定。经本院委托，成都联合司法鉴定中心鉴定后出具司法鉴定意见：一，经审核，袁丹、ＸＸ卫生院提供的两份病历均能够反映医方对袁丹的诊疗情况，医方在病历记载上存在瑕疵，但要认定医方存在掩盖其临床诊疗事实、伪造病历的过错医疗行为的依据不足。二、医方引用了其他医疗机构的B超检查报告为参考，不违规，但未查明袁丹是否存在胎盘植入，存在技术上的不足；在术前未按规范进行血常规、B超检查，手术前准备不充分，病历记录不准确，对袁丹妊娠合并胎盘植入发生失血性休克病情认识不足；ＸＸ卫生院的处置不当行为与袁丹的子宫次全切存在一定的因果关系与过错。袁丹对此质证认为，对鉴定意见第一条不认可，对鉴定意见第二条认可，出现医疗违规行为的原因是医生接私活，院方未尽管理义务。ＸＸ卫生院质证认为，鉴定程序不符合民诉法及司法解释的规定，袁丹未在一审举证期限内提出该申请，虽然其曾在一审中申请鉴定，但因其主张院方封存的病历系伪造，导致鉴定无法进行,其应承担举证不能的重任，二审中不应再启动该鉴定；鉴定意见实体上有问题，意见前后矛盾，胎盘植入检查诊断问题，一般B超无法检查诊断，也是彩超检查的诊断难题，三甲医院才具有该条件，作为乡镇卫生院不具备检查设备及条件，治疗过程中也确实做了保留子宫的措施，在用药方面用了止血药，卫生院对此也无过错；对袁丹的治疗卫生院已做出了转院等合理处理措施，不存在对发生失血性休克病情认识不足的问题；胎盘植入本身是病人自身的疾病，卫生院在怀疑有此疾病时已及时将袁丹转院。
综合双方质证意见，本院认为，该鉴定意见在形式上具备鉴定意见相应的内容，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定程序合法，且鉴定意见有相应的依据，可以作为认定本案事实的依据，故应予采信。
另查明，ＸＸ卫生院为一级甲等乡镇卫生院。成都联合司法鉴定中心司法鉴定意见书在医疗过错鉴定部分还载明：胎盘植入……，临床妇产科诊断有一定难度，但是通过B超检查可以有效提高诊断率；人工流产前进行彩超检查是诊断胎盘植入的一个重要手段，一方面可以通过检查明确是否为妊娠，另一方面彩超显示胎盘漩涡近子宫肌层处血流丰富……，在术前可确诊或拟诊；医生在产前做好充分准备，遇到紧急情况时当机立断，争取时间予以补救。……。参照《临床诊疗指南妇产科分册》、《常用计划生育技术常规》相关规定，医方对袁丹施行药物终止妊娠，虽无手术禁忌，但医方在对袁丹进行药物引产前未按规定对其进行血常规检查、B超检查，在使用“米非司酮片”及“米索前列醇片”后由少量阴道流血，转为阴道流血多，胎儿及胎盘未自行排出……，医方在医疗处置上存在一定过错。
还查明，袁丹因该诊疗产生的损失为：1、医疗费，双方均认可为17000元，对此应予确认。2、误工费，袁丹住院期间6天，出院后合理休息时间因医嘱未载明，考虑到该病情出院后确需休息的实际情况，本院将此期间确定为30天；至于袁丹本人的收入状况，因其并未提供本人近三年平均收入状况，故结合本地司法实践，将其收入酌定为每天100元，误工费酌定为3600元；至于其夫杨伟的护理，应为护理费，不应计入袁丹的误工费。3、护理费，袁丹的护理期间包含住院期间的护理及出院后的护理，该费用酌定为120元/天×36天=4320元。4、营养费及住院伙食补助费，双方均认可1800元，对此应予确认。5、残疾赔偿金，含残疾赔偿金及被扶养人生活费。（1）残疾赔偿金，袁丹伤残等级鉴定为六级，上一年度城镇居民人均可支配收入为24381元，故残疾赔偿金为24381元/年×0.5×20年=243810元。（2）被扶养人生活费，被扶养人有其女10岁的杨丽娜、6岁的杨欣怡、62岁的父亲袁飞、60岁的母亲王春琼，且子女的抚养人有二人，父母的抚养人有四人，上一年度城镇居民人均生活消费支出为18027元，因袁丹的被扶养人有多人，依照《最人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，杨丽娜的生活费为18027元/年×0.5×8年÷2=36054元、杨欣怡的生活费为18027元/年×0.5×12年÷2=54081元、袁飞的生活费为18027元/年×0.5×18年÷4=40560.75元、王春琼的生活费为18027元/年×0.5×20年÷4=45067.5元，且以上年赔偿总额为4506.75元+4506.75元+2253.375元+2253.375元=13520.26元，因袁丹为六级伤残，侵权人只应赔偿其因残疾所丧失的被扶养人生活费来源，即其年赔偿总额不超过18027×0.5=9013.5元，故以上费用分段计算为9013.5元/年×12年+4506.75元/年×6年+2253.375元/年×2年=139709.25元。以上合计为383519.25元。6、鉴定费，两次鉴定共计7000元。以上1-6项损失共计417239.25元。7、精神损害抚慰金，根据确定精神损害抚慰金的过错、后果、获利、经济能力、本地平均生活水平等因素，结合双方当事人的实际情况，酌定该费用为8000元。
其余事实，与原判认定一致。
本院认为，本案争议焦点为ＸＸ卫生院封存的本案病历是否存在伪造、篡改情形，可否直接推定其有过错；ＸＸ卫生院对袁丹的诊疗是否有过错以及存在过错情形下应承担的侵权责任。
诉讼中，袁丹主张ＸＸ卫生院封存的本案病历与医生黄红英向其出具的病历不一，封存的病历存在伪造、篡改情形，应依照《侵权责任法》第五十八条的规定，直接推定ＸＸ卫生院有过错并承担侵权责任。ＸＸ卫生院对此主张不予认可，认为黄红英向袁丹出具的病历实为“转诊交接记录”。对此争议，成都联合司法鉴定中心鉴定意见为“袁丹、ＸＸ卫生院提供的两份病历均能够反映医方对袁丹的诊疗情况，医方在病历记载上存在瑕疵，但要认定医方存在掩盖其临床诊疗事实、伪造病历的过错医疗行为的依据不足”，故袁丹的ＸＸ卫生院封存的本案病历存在伪造、篡改情形的事实主张不能成立，本院不予支持。袁丹请求依照《侵权责任法》第五十八条规定直接推定ＸＸ卫生院有过错并承担侵权责任无相应的事实依据，该请求不能成立，本院不予支持。
至于ＸＸ卫生院对袁丹的诊疗是否有过错的问题，袁丹主张ＸＸ卫生院对其诊治存在过错，并为此主张申请司法鉴定，成都联合司法鉴定中心鉴定意见为“医方引用了其他医疗机构的B超检查报告为参考，不违规，但未查明袁丹是否存在胎盘植入，存在技术上的不足；在术前未按规范进行血常规、B超检查，手术前准备不充分，病历记录不准确，对袁丹妊娠合并胎盘植入发生失血性休克病情认识不足；ＸＸ卫生院的处置不当行为与袁丹的子宫次全切存在一定的因果关系与过错”，故袁丹的该事实主张成立，本院予以支持。
《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。袁丹主张ＸＸ卫生院应承担侵权责任的依据充分，本院予以支持。至于ＸＸ卫生院的具体过错，《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。故对ＸＸ卫生院具体责任的认定需要结合包括医疗水平在内的各种具体情况。本案中袁丹被切除子宫的直接原因是其存在胎盘植入的症状，结合鉴定意见，胎盘植入作为产科严重的并发症之一，在产程中发生大出血，中、重度失血性休克时，切除子宫止血是临床挽救生命首要选择手段。胎盘植入无论妊娠、产前或产后均不易确诊，其诊断往往是以产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血为主要临床表现，但术前通过B超和彩超检查可以提高诊断率。ＸＸ卫生院在术前未对袁丹进行血常规检查存在过错，但其引用同级医疗机构ＸＸ计生站的B超结果作为诊断依据的行为并不违规，符合卫生部《关于医疗机构医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》（卫办医发[2006]32号）、卫生部《关于加强医疗质量控制中心建设、推进同级医疗机构检查结果互认的通知》（卫办医政发[2010]108号）中关于同级医疗机构检查结果互认的相关规定。对胎盘植入诊断不易，仁寿县人民医院作为三级乙等医院，对袁丹胎盘植入的病情都是在对其进行子宫切除手术后通过病检才确诊的。ＸＸ卫生院为一级甲等医院，等级较低，其医疗设备、技术水平有限，术前诊出胎盘植入的难度更大、可能性更小。根据卫生部、国家计生委关于印发《常用计划生育技术常规》的通知中“钳刮术常规”的要求，患者出血较多时，可宫颈注射缩宫素10u，必要时可静脉滴注缩宫素。ＸＸ卫生院在为袁丹进行钳夹术过程中发现胎盘组织困难，予以缩宫素20u、地塞米松20mg、阿托品0.5mg，建立静脉双通道，助宫缩，补充有效血容量，急查血常规，经观察后紧急转上级县医院。以上行为是ＸＸ卫生院医疗人员对袁丹胎盘植入病情的紧急救治手段，属于正当合理的处理措施，尽到了事发时的救助义务。胎盘植入这一疾病之危重、诊断不易，是袁丹被切除子宫的主要原因。ＸＸ卫生院未按要求对袁丹进行血常规检查存在过错，未诊断出胎盘植入这一病症存在技术上的不足，对袁丹妊娠合并胎盘植入发生失血性休克病情也存在认识上的不足，但考虑到ＸＸ卫生院的级别、设备、技术等医疗水平有限，并且在事发时已对袁丹采取了积极合理的救治措施，故本院认为ＸＸ卫生院在本案中应承担次要责任，并确定其医疗过错参与度为25%。ＸＸ卫生院应以此参与度为依据所应承担的赔偿责任为417239.25元×25%+8000元=112309.81元。
综上，袁丹的上诉理由成立，其诉讼请求成立的部分，本院予以支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，但因二审中出现新证据致使案件事实发生变化，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项规定，判决如下：
一、撤销四川省仁寿县人民法院（2015）仁寿民初字第556号民事判决。
二、仁寿县ＸＸ中心卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿袁丹各项损失112309.81元。
三、驳回袁丹的其他诉讼请求。
如果逾期未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1600元，由袁丹负担1245元，仁寿县ＸＸ中心卫生院负担355元；二审案件受理费2634元，由袁丹负担2050元、仁寿县ＸＸ中心卫生院负担584元。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗卫平
审 判 员 王美福
代理审判员 唐 军
二〇一七年五月十二日
书 记 员 刘慧彬