浙江省绍兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙06民终383号
上诉人（原审被告）：诸暨市中心医院，住所地诸暨市暨阳街道朱公路**号。
法定代表人：石新华，院长。
委托诉讼代理人（特别授权）：斯友全，浙江司正律师事务所律师。
委托诉讼代理人（特别授权）：周小平，女，系上诉人妇产科主任。
被上诉人（原审原告）：陈小惠，女，1977年7月1日出生，汉族，住诸暨市。
被上诉人（原审原告）：俞松苗，男，1965年1月25日出生，汉族，住诸暨市。
上述两被上诉人的共同诉讼委托代理人（特别授权）：寿婷、王斌，浙江法校（诸暨）律师事务所律师。
上诉人诸暨市中心医院因与被上诉人陈小惠、俞松苗医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2015）绍诸民初字第3862号民事判决书，向本院提出上诉。本院于2017年2月3日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
诸暨市中心医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费用由法院重新分配。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。一审判决推定被上诉人的胎儿娩出时是活婴与事实不符：1、手术记录明确是断脐后即交台下由赵伟主治医师、蒋栋麻醉科主治医师进行抢救，出生1分钟Apgar评分0分；2、会诊单记录由赵伟主治医师书写：患者出生时全身苍白、无哭声、无呼吸，四肢肌张力松弛，听诊无心率，无心音，评分0分。赵伟是断脐后接受患儿的第一人，他于抢救结束后书写的记录应该最为客观，书写手术记录的产科医师在患儿断脐后仍在给产妇做手术而没有参加对患儿的抢救；3、婴儿记录上显示：1分钟Apgar评分0分，四肢无肌力，肺无（呼吸），心无（心音），肌肤苍白，且该信息经两被上诉人确认；4、绍兴文理学院司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书在分析说明中也明确胎儿娩出时Apgar评分0分。以上事实可以充分说明患儿出生时是死婴。上诉人不否认上诉人产科医生打印手术记录时因套用模板改写时误写“活女婴”这一事实，但如前所述，患儿断脐后即交儿科赵伟医师抢救，患儿情况是儿科医师最为知情，会诊单记录时间在当日16点，手术记录的时间为当日17:15，会诊单记录的时间在前，手术记录的时间在后，产科手术记录的时间至少在儿科医师抢救结束后的一个多小时记载，从常理推论，如果不是误记，不可能书写活婴。从整份手术记录分析，除了多一个“活”字外其他所有记载均表明为死婴，并无活婴的相关内容描述。因此，只能证明一个基本事实，即婴儿出生时是死婴，手术记录与会诊记录并不存在矛盾，只是手术记录有误。根据浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》的相关规定，对病历书书写仅存在错别字等瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。二、赔偿范围认定错误。本案中胎儿系宫内窒息死亡，离开母体时已无生命特征，因此不能作为一个独立的生命个体来确定赔偿范围，其死亡赔偿金和丧葬费均不应计入。根据浙江省高院《关于规范委托医疗损害鉴定的通知》的规定，医疗损害责任分级及患者构成伤残的均参照《医疗事故分级标准（试行）》进行评定，而因医疗失误致胎死宫中的应按四级医疗事故处理。
被上诉人陈小惠、俞松苗辩称：一、被上诉人婴儿娩出时为活婴，因为被上诉人手术当日上、下午所做胎心监护以及B超均显示被上诉人宫中胎儿系存活的，上诉人手术记录上记载也系“活女婴”。对上诉人提出的“活女婴”系错别字，被上诉人不予认同。手术记录系反映手术的第一手资料，而会诊记录、会诊单上的记录系抢救及抢救之后的情况记录，与手术记录存在时间差。娩出是否系活婴应以最先的手术记录为准，故而娩出的系活婴。此外上述材料均系上诉人记录并提供，被上诉人始终处于被动地位，且部分记录可能系事后篡改记录。根据《浙江省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》的规定，病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应当承担不利的诉讼后果。上诉人认为活婴系错别字的解释不能成立，若错别字能作为合理解释，那么所有病历资料都没有其存在的意义了，都能以错别字的理由予以解释。二、一审法院对于赔偿范围认定正确，因为胎儿存活离开母体应当享有独立的自然人地位，因而死亡赔偿金和丧葬费都应当予以计入。故此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果合法，应予维持。
陈小惠、俞松苗向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿医疗费4587.11元、误工费665元、死亡赔偿金807860元、住院伙食补助费100元、陪护费665元、丧葬费24186元、交通费100元、住宿费500元、尸体保存费30800元（每天80元×385天）、精神损害抚慰金100000元，共计人民币969463.11元。一审庭审中，原告认为因赔偿标准变更，将死亡赔偿金变更为874280元，丧葬费变更为25859元，误工费变更为708元，尸体保存费变更为58880元（计算至一审开庭时），总金额变更为1065722.11元。庭审后，二原告撤回要求被告赔偿尸体保存费的诉讼请求。2、判决被告承担本案诉讼费及鉴定费。
一审法院认定事实：二原告系夫妻关系，原告陈小惠怀孕后于2014年12月7日上午在被告处进行常规胎心监测，胎心监测评分为7分，门诊医生看过监测结果后要求原告复查。当日下午，原告又至该院进行检查，胎心监测评分为4分，原告立即被收治入院，B超显示单胎存活，头位，脐带绕颈1周，胎心偏慢，S/D值3.42，行子宫下段剖宫产术和子宫肌瘤挖出术，术前诊断为：孕3，产1，孕38-3周，LOA待产；疤痕子宫、胎儿宫内窘迫；妊娠期高血压，术中诊断：孕3，产1，孕38-3周，LOA剖宫产女婴；疤痕子宫、胎儿宫内窘迫；妊娠期高血压；子宫多发肌瘤；新生儿重度窒息。被告的手术记录记载：开始时间：15:30结束时间：17:15，硬膜外麻醉成功后，患者取平卧位……LOA娩出一活女婴，断脐即交台下赵伟主治医师，蒋栋麻醉科主治医师组织抢救，出生1分钟Apgar评分0分，予气管插管，气管内吸引，气囊加压复苏，胸外按压，5分钟Apgar评分0分，10分钟15分钟Apgar评分0分，家属意见放弃抢救，宣布死亡。出院记录载明：诊治经过：入院后急诊送手术室，请儿科赵伟主治医师急至手术室准备，术前测胎心50-60次每分……吸尽羊水后以LOA助娩一女婴……。新生儿记录（2014年12月7日下午17时30分，会诊记录）记载：新生儿于15:40剖宫产取出后急交台下组织抢救，查体全身苍白，无呼吸，无哭声，听诊无心率，无心音，即予通畅气道、气管内吸引、气囊加压复苏，30秒后仍全身苍白，无呼吸，无心率，无心音，予气管插管下复苏加胸外按压，60秒后仍无呼吸……持续抢救治疗15分后，获患儿家长同意后放弃抢救，宣布死亡，死亡诊断：新生儿重度窒息。会诊单（儿科答复产科，时间为2014年12月7日下午16时）载明：患儿出生时全身苍白，皮肤指甲无胎粪污染，无哭声，无呼吸，四肢肌张力松弛，听诊无心率，无心音。评分0分……死亡诊断：新生儿重度窒息。另查明，原告在被告处住院11天，共花去医疗费8457.85元（含2014年12月7日门诊费用439.61元，住院费用8018.24元），其中原告已经支付2439.61元，其余费用尚未支付。一审审理中，该院根据被告的申请，委托绍兴文理学院司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。绍兴文理学院司法鉴定中心鉴定认为：诸暨市中心医院在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，该过错行为与原告所生婴儿死亡之间存在因果关系（主要因素）。为此鉴定，被告支出鉴定费5000元。另还查明，二原告均系非农户口。
一审法院认为：本案争议的焦点有二点：1、原告的胎儿出生时是活婴还是死婴？对此，原告认为，麻醉记录记载15时40分娩出女婴，未提到是死婴，手术记录中也载明系活女婴，Apgar一分钟评分0分而不是娩出时是0分，还有经家属同意放弃抢救宣布死亡，只有在出生时是活婴才需要宣布，手术之前的记载被告也明确是存活，有胎动，故出生时是活婴符合常规。被告认为产科手术记录记载存在笔误，小儿科的会诊记录中明确表示出生时是死胎。对于手术记录中记载的一分钟评分，因为一般小孩出生后要先清洁再来评分，这是手术的常规流程，这个一分钟评分包括了一分钟之前的。该院认为，关于婴儿出生时的状态，被告提供的手术记录上的记载系“活女婴”，而新生儿记录（会诊记录）记载“新生儿于15:40分剖宫产取出后急交台下组织抢救，查体全身苍白，无呼吸，无哭声、听诊无心率，无心音”，会诊单上记载“患儿出生时全身苍白，皮肤指甲无胎粪污染，无哭声，无呼吸，四肢肌张力松弛，听诊无心率，无心音。评分0分”，手术记录和新生儿记录（会诊记录）、会诊单上的记录存在矛盾之处，手术记录系反映原告手术过程的第一手资料，其和新生儿记录、会诊单的记录之间存在一定的时间差，因上述材料均系被告记录并提供，被告对控制材料的形成处于主动地位，对原告而言，无法控制上述材料的制作，故被告对三份材料之间存在的矛盾之处应当作出合理的解释，并对此负举证责任，被告辩称手术记录系模板，记载有误，应提供相应证据证实，但被告至今未能举证，应对此承担不利后果。故该院认定原告之婴儿出生时为活婴。2、关于被告的过错程度。原告认为，被告对本案损害后果产生应承担全部过错，原告没有过错。被告认为，根据鉴定意见书的结论，被告的过错行为和原告所生婴儿死亡之间存在因果关系（主要因素），说明被告负有主要过错。该院认为，绍兴文理学院司法鉴定中心系由原、被告选定，经该院委托的有资质的鉴定机构，其依照程序作出的鉴定结论该院予以采信。根据结论，被告的过错行为与原告所生婴儿死亡之间存在因果关系（主要因素），鉴于原告自身在胎动减少2天的情况下未及时就诊，加重胎儿宫内窘迫，一定程度上延误了最佳治疗时机，也应承担一定的责任。结合本案实际情况，该院酌定被告应当对原告的损害后果承担60%的赔偿责任。3、关于赔偿费用及范围。被告对原告主张的误工费708元、陪护费665元、住院伙食补助费100元、交通费100元无异议，予以支持；对于住宿费，因原告未提供相应证据，不予支持；对于医疗费，2014年11月30日、2014年12月7日的门诊票据系原告正常生产检查所必须的费用，原告要求被告支付，缺乏依据，不予支持；对于住院费用8018.24元，系原告为剖腹产所支出的费用，其中包含了必须的医疗费和因为被告的过错行为额外支出的医疗费，该院酌定由被告按照60%的比例承担4810.94元，原告按照40%的比例承担3207.30元，原告已经支付2000元，尚应支付1207.30元。因本案被告未提出要求原告支付上述费用，为了解决纠纷，上述费用可以在被告应支付给原告的总赔偿费用中予以扣除；对于死亡赔偿金，因被告的行为导致两原告所生的婴儿经抢救无效死亡，被告应当承担死亡赔偿金。两原告均系城镇户口，故死亡赔偿金应按照城镇标准计算，金额为874280元；丧葬费25859元；以上共计人民币901712元，由被告承担60%计541027.20元。另，因为被告的过错行为导致原告失去女儿，作为父母，其精神上所受伤害是巨大的，故该院酌情考虑精神损害抚慰金30000元，被告合计应赔付原告各项损失571027.20元，扣除原告应承担的医疗费1207.30元，尚应赔付569819.90元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、被告诸暨市中心医院应赔偿原告陈小惠、俞松苗住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、精神损害抚慰金等各项损失合计人民币571027.20元，扣除原告应承担的医疗费1207.30元，尚应赔付569819.90元；二、驳回原告陈小惠、俞松苗的其余诉讼请求。案件受理费13495元，依法减半收取6747.50元，由原告陈小惠、俞松苗负担2000元，被告诸暨市中心医院负担4747.50元。鉴定费5000元，由被告诸暨市中心医院负担。
双方当事人在二审中均未向本院提供新的证据。
本院经二审审理查明的事实与一审法院认定的一致。
本院认为，双方对根据绍兴文理学院司法鉴定中心司法鉴定意见书认定的诸暨市中心医院在对陈小惠的诊疗过程存在医疗过错，且该过错行为与陈小惠所生婴儿死亡之间存在因果关系（主要因素）的结论均无异议，但对两被上诉人胎儿娩出时系活婴还是死婴以及相应的赔偿范围存在分歧。针对本案该争议焦点，本院评述如下：
一、从一审中双方提交的证据看，上诉人在为陈小惠实施剖宫产手术前后，分别制作了入院记录、首次病程记录、手术记录、新生儿记录、术后首次病程记录、会诊单等诊疗记录材料。上述记录系不同医师对自身实施诊疗过程的客观描述，彼此之间应当相互独立，且因上述记录均由上诉人实施各诊疗行为医生签字确认，依法均可作为定案依据。入院记录和首次病程记录记载，陈小惠术前最后一次体格检查时，胎心尚有110次/分；术后首次病程记录显示术前胎心50-60次/分；手术记录记载LOA娩出一活女婴。虽然新生儿记录、术后首次病程记录、会诊单等诊疗记录均提及出生1分钟Apgar评分0分等情况，但该Apgar评分系断脐交台下儿科医生救治时所形成的，并非胎儿娩出时最初状态。胎儿娩出时存活情况应以首个接触者记录为准。分娩手术医师行剖宫术取出胎儿，系第一个接触胎儿的人员，对于胎儿情况具有最为及时的感受，按照常理手术医师对于婴儿存活情况也足以能够做出合理判断，而且在手术室无监控视频，以及陈小惠经连续硬膜外麻醉、手术台上视线受阻等情况下，手术记录中有关“LOA娩出一活女婴”的描述系为所有诊疗记录中对胎儿娩出后情况的最先记录。考虑胎儿在母体时尚有胎心，且手术记录记载“LOA娩出一活女婴”以及上诉人有关死亡诊断为新生儿重度窒息而非死胎、死产等情况，两被上诉人就其有关婴儿娩出时系活婴的主张已完成举证责任。
二、上诉人辩称手术记录中“活女婴”系笔误，需提供相应证据予以证明。上诉人以新生儿记录、术后首次病程记录、会诊单等诊疗记录、鉴定意见书为据，用以证明其主张，但本院认为依据不足，具体理由有三：1、如前所述，分娩手术医师应该最了解胎儿出生时的生命体征，其在手术记录中所作之记载能客观反映婴儿最初的状态。此后的其他诊疗记录均是根据儿科医生抢救过程中有关情况记录形成的，不能准确反映胎儿离开母体成为婴儿时生命体征。2、本案所涉诊疗行为并非普通的剖宫产，按照日常生活经验，上诉人应当更加谨慎地进行相关诊疗行为的记录。对极为关键的问题所作的诊疗记录，若允许提供医疗服务的医疗机构以存在笔误为由免除相应责任，既不利于客观公正地保护患者的权益，也无法查清诊疗行为的真实情况，更不利于医疗机构规范诊疗行为的记录和提升记录的准确度。既然上诉人自行制作的诊疗记录上明确记载陈小惠行剖宫产娩出一活女婴，为此应当承担相应的不利后果。3、绍兴市文理学院司法鉴定中心司法鉴定意见分析说明中提到“立即行剖宫术，胎儿娩出时Apger评分0分，经积极抢救，15分钟后征求产妇及家属意见后宣布死亡”系对上述诊疗记录部分的概括归纳，而并非该中心做出鉴定结论，也非该鉴定中心的委托鉴定事项范围，并不能据此推断被上诉人婴儿娩出时即为死婴。在上诉人自行制作的病历资料内容存在的明显矛盾，且无法提供充分证据自圆其说时，一审法院对其有关胎儿娩出时系死婴的抗辩意见不予采信，继而判定两被上诉人胎儿娩出时为活婴，应属正确。
三、一审法院以鉴定意见书为依据，综合考虑本案实际情况，鉴于被上诉人自身胎动减少2天情况下未及时就诊，加重胎儿宫内窘迫，一定程度上延误最佳治疗时机，也当承担一定责任，酌定上诉人对被上诉人承担60%的赔偿责任，并无不当。如前所述，两被上诉人胎儿娩出时系活婴，已具备民事主体资格，上诉人依法应当承担相应的死亡赔偿金及丧葬费等。上诉人主张被上诉人胎儿系宫内窒息死亡，离开母体已无生命体征，死亡赔偿金及丧葬费不应计算的依据不足，本院不予支持。因两被上诉人均系城镇户口，一审法院按照城镇标准确定死亡赔偿金并无不当，本院予以照准。
综上所述，诸暨市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8600元，由上诉人诸暨市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 艳
代理审判员 王 翠
代理审判员 吕 军
二〇一七年四月二十七日
书 记 员 俞小婷