内蒙古自治区杭锦后旗人民法院民 事 判 决 书（2016）内0826民初1396号原告：温杰，男，1979年10月12日出生，汉族，现住内蒙古杭锦后旗。委托诉讼代理人：李耀忠，内蒙古惠泽律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司，住所地内蒙古巴彦淖尔市临河区。负责人：任仲民，该公司经理。委托诉讼代理人：白龙，男，该公司职工。委托诉讼代理人：王宏宇，男，该公司职工。被告：中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司，住所地巴彦淖尔市杭锦后旗陕坝镇园子渠街（将军路）。负责人：马亮，该公司经理。原告温杰与被告中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称中华联合巴市公司）、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司（以下简称中华联合杭后公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年6月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告温杰及其委托代理人李耀忠和被告中华联合巴市公司的委托代理人白龙、王宏宇到庭参加了诉讼，被告中华联合巴市公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告温杰向本院提出诉讼请求：要求被告赔付意外伤害医疗保险金6000元，意外伤害住院补贴医疗保险金560元，意外伤害残疾保险金30000元。事实和理由：2014年9月19日我在被告中华联合杭后公司投保了两份“个人人身意外伤害保险”，该保险同时附加：“意外伤害医疗保险”及“意外伤害住院补贴医疗保险”，保险期间为2014年9月19日0时至2015年9月18日24时。2015年3月23日中午，我驾驶小轿车在杭锦后旗二道桥镇先锋村的小油路上翻车，导致我受伤，受伤后我被送到杭锦后旗二道桥卫生院治疗，后转至杭锦后旗医院治疗，第二天又转到巴市医院，住院至同年4月7日，支出医疗费58226.69元。2015年7月30日我被评定为八级伤残，之后我向被告申请理赔，被告拒绝赔付伤残费。被告中华联合巴市公司辩称，原告所称的意外事故，应提供相关权力部门出具的证明予以作证，否则我公司不承担保险责任。被告中华联合杭后公司未作答辩。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的《保险单》抄件、杭锦后旗二道桥中心卫生院医院《诊断证明》、巴彦淖尔市医院《住院病历》和《报销凭证》、巴彦淖尔市中医院司法鉴定所《伤残程度鉴定意见书》等证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告温杰为支持其诉讼请求向本院提供了如下证据：1.石振光的证人证言：我与温杰是两姨兄弟，2015年3月23日，我在家接到温杰电话说车翻了，我与温杰的另一名亲戚来到二道桥中心院，得知二道桥中心院无法治疗后，我又带温杰等人回旗医院大转盘分院做的检查。2.李培霞的证人证言：温杰是我的外甥女婿，2015年3月份，温杰的妻子给我打电话让我去二道桥中心院，同行还有温杰的两姨哥哥，温杰当时碰坏了，什么原因我没问。3.郭志强的证人证言：我与原被告均不认识，我当时是开修理厂的，温杰的朋友给我打电话说，有一个朋友开车翻了，我和我的工人去了以后叫来吊车，把车吊在路上，后开回我修理厂了。车当时翻了好几圈，多处损坏。原告温杰质证为：三位证人证言能够证明原告发生单方事故去医院就诊，并找人对车辆救援。被告中华联合巴市公司质证为：三个证人均与原告存在利害关系或亲属关系，不能单独作为认定案件事实的依据，也不能证明是原告驾车受伤，不能证明是意外。经本院审查，上述证人证言与无争议的病例及伤残意见等相关事实结合，能够形成证据锁链，可以确信待证事实的存在具有高度可能性，故认定上述证人证言真实可信，原告温杰因机动车翻车发生意外受伤的事实存在。根据当事人称述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：2014年9月18日，原告在被告中华联合杭后公司投保了两份“个人人身意外伤害保险”，该保险同时附加：“意外伤害医疗保险”及“意外伤害住院补贴医疗保险”；意外伤害保险保额为50000元，意外住院补贴保险保额为3600元，意外医疗保额为3000元；保险期间为2014年9月19日0时至2015年9月18日24时。根据该保险《个人人身意外伤害保险条款》“第五条（二）残疾保险责任”约定，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该保险事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金……如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，被保险人不承担给付残疾保险金责任”；同时，在该条款附表1《给付表一》列明，最低赔付等级为第七级。根据该保险《附加意外伤害医疗保险条款》“第三条保险责任”约定，“在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金……”根据该保险《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》“第三条保险责任”约定，“在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗，保险人按下列约定承担保险责任：（一）保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金”。2015年3月23日，原告温杰因机动车翻车受伤至杭锦后旗二道桥中心卫生院就诊，《医院诊断证明》载明：原告温杰“外伤后右颈活动受限，颈椎疼痛，不能活动”，“建议转诊上级医疗机构进一步检查治疗”。同日18时，原告温杰至杭锦后旗医院就诊，《住院病历首页》记载了损伤的外部因素为“小汽车乘员在未特指交通事故中的损伤”，主要诊断为“颈椎骨折伴脊髓震荡”。次日10时，原告温杰至巴彦淖尔市医院就诊，《住院病历首页》记载了损伤的外部因素为“小汽车乘员在未碰撞性运输事故中翻倒”，主要诊断为“颈5椎体爆裂性骨折伴脊髓震荡，四肢不全瘫”，实际住院14天，共花费58226.69元。2015年7月27日，原告温杰委托巴彦淖尔市中医院司法鉴定所就起伤残程度进行鉴定，巴彦淖尔市中医院司法鉴定所于2015年7月30日出具《伤残程度鉴定意见书》(巴中医司法鉴定所【2015】临鉴字第195号)，鉴定意见为“温杰的损伤可评定为八级伤残”。本案争议焦点为：原告温杰受伤是否属于保险事故，其诉讼请求是否合法有据。本院认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。原告温杰在中华联合杭后公司投保两份个人意外伤害保险，被告中华联合巴市公司亦认可其与原告存在保险合同关系，本院予以确认。对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。原告温杰其虽未提供交警部门出具的事故证明，但其提供的证人证言与其就诊的三级医疗机构病历形成完整证据链，均证明其外伤系因机动车翻车致颈椎损伤，即该伤害的发生属于突发的、非本意的客观事件。经审查并结合相关证据，能够确定原告温杰所主张的事实具有高度可能性，故认定原告因机动车翻车造成损伤的事实存在，属于意外伤害保险事故。同时，事故发生后，温杰曾向被告报案，被告认为温杰离开事故现场已无出险意义并未出险。对于单方事故，无论案值大小，即使被保险人已经离开第一现场，保险人仍应在接到报险请求后派人进行勘查并了解情况，以排除疑点。被告对保险事故存疑，既未派员出险，也未提供相关证据予以证明，其认为本案不属于意外事故的辩解理由不成立，本院不予采纳。原告温杰已按约定交纳了保险费，其在保险责任期间发生意外伤害，被告应按照约定承担保险责任。原告温杰住院治疗支付医疗费58226.69元，附加意外伤害医疗保险保额为3000元，根据保险条款约定的“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的比例”赔付，被告应赔付原告意外伤害医疗保险金每份为3000元，共6000元。原告温杰受伤后住院治疗14天，附加意外伤害住院补贴医疗保险保额为3600元，根据保险条款约定的“每份每天补贴10元”赔付，被告应赔付原告意外伤害住院补贴医疗保险金每份为14天×10元=140元，共280元。原告受伤后经鉴定构成八级伤残，个人意外伤害保险保额为50000元，根据保险条款的约定，伤残程度最低七级起赔，如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，被保险人不承担给付残疾保险金责任。因该条款属于免除保险人责任的条款，被告并未提供证据证明其已就该免责条款向投保人进行提示和明确说明，故该条款不产生法律效力。被告应当按照十个伤残等级分别对应的赔付比例即八级伤残按30%的比例进行赔付为宜，被告应赔付原告意外伤害住院补贴医疗保险金每份为50000元×30%=15000元，共30000元。综上，原告的诉讼请求，合理的部分本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司应在意外伤害医疗保险责任限额内赔付原告温杰意外伤害医疗保险金6000元；二、被告中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司应在意外伤害住院补贴医疗保险责任限额内赔付原告温杰意外伤害住院补贴医疗保险金280元；三、被告中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司应在意外伤害保险责任限额内赔付原告温杰意外伤害残疾保险金30000元；四、驳回原告温杰的其他诉讼请求。本判决的履行期限为判决生效后十日内。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费714元，因适用简易程序减半收取，由被告中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司巴彦淖尔杭锦后旗支公司承担357元。如不服本判决，可自收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。审判员  贾燕二〇一六年九月五日书记员  武兴