山东省威海火炬高技术产业开发区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁1091民初764号
原告：徐承春，女，汉族，户籍地山东省荣成市，现住户籍地。
委托诉讼代理人：王家花，山东威海卫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：岳文晓，男，汉族，户籍地山东省荣成市，现住荣成市,系原告之子。
被告：威海国安医院有限公司，住所地山东省威海市。
法定代表人：孙国安，院长。
委托诉讼代理人：林鹏飞，山东凌云志律师事务所律师。
委托诉讼代理人：徐超，男，汉族，户籍地威海市经区海滨南路**号，现住威海市。系被告处外科主任。
原告徐承春与被告威海国安医院有限公司（以下简称“国安医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年3月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐承春之委托诉讼代理人王家花、岳文晓，被告国安医院之委托诉讼代理人林鹏飞、徐超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐承春向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告医疗费7830.33元、住院伙食补助费5500元、伤残赔偿金126180元、误工费18401.25元、护理费13253元、鉴定费9800元、交通费1200元、营养费5500元、精神损害抚慰金20000元。以上合计207664.58元。事实和理由：原告因左侧肢体麻木于2015年10月16日到被告处治疗。2015年10月19日上午9时开始在被告处进行手术，11时左右手术完毕，术后原告一直头疼，情绪不稳定，经CT检查发现原告脑中血管破裂。当日14时左右，原告转院至威海市立医院救治，在转院过程中，原告呼吸困难，瞳孔放大，后经威海市立医院救治，从原告头颅中取出两块约5cm的血块及淤血。在原告转院至威海市立医院时，被告承诺负担所有费用，2016年2月16日，原告进行颅骨修补手术，被告仅支付了11000元，原告垫付了10000元，后被告又将该10000元支付给原告。在原告再次进行颅骨修补术时，被告再次承诺负担费用，但被告仅支付了10000元，原告垫付了7093.99元。此后原告多次向被告索要其垫付的7093.99元，被告均未支付。原告要求被告出示病历，被告拖延未给。原告认为，被告在手术中存在过错，在明知没有急救能力的情况下未能及时转院，延误最佳抢救时间，导致原告进行开颅手术，给原告身体造成极大伤害。现原告提起诉讼，请求依法裁决。
被告国安医院辩称：1、被告不存在任何过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，没有任何证据显示被告在诊疗过程中存在过错。此外，任何手术都是有风险的，术后也可能产生并发症，被告在手术之前已经向原告及家属说明了病情及相关治疗措施、手术风险、替代医疗方案等情况，取得了原告家属的书面同意，被告不存在过错，不应承担赔偿责任；2、原告在诊疗过程中不存在遭受损害的事实。原告于2015年10月19日9时30分在被告处行分离性脑起搏器内电极置入术，手术过程顺利，各项生命体征也平稳，12时30分，原告血压偏高，考虑到术后可能产生的并发症，被告数次向原告家属交代病情，要求转院，但原告家属拒绝转院，被告积极联系了威海市立医院的主任医师到被告手术室为原告进行手术，此后原告家属才同意转院，被告立即将原告转入市立医院，并帮其垫付了医疗费用，以便于及时治疗。后原告于2015年10月28日出院，没有任何后遗症。此后原告在威海市立医院进行了颅脑修复术，完全康复，故原告不存在任何受损害的事实，被告不应赔偿；3、原告诉称的被告不出示病历资料的情况不属实，根据相关规定，患者有权复制相关病历，医疗机构也会全力配合，患者复印病历应当提出申请并缴纳工本费，原告诉称的情况不存在。
本案经审理认定事实如下：原告徐承春因左侧肢体麻木等于2015年10月16日到被告处住院治疗，入院诊断为脑梗塞后遗症。2015年10月19日，原告在被告处接受了分离性脑起搏器内电极置入术，因原告术后出现血压升高、意识丧失等反应，原告于当日16时许被转院至威海市立医院救治，入院诊断为脑疝、右颞顶急性硬膜外血肿、右颞顶急性硬膜下血肿、颅骨电极置入术后。原告在威海市立医院治疗40天，后于2015年11月28日出院，期间共计花费医疗费57260.74元，其中统筹支付45794.08元，个人需负担11466.66元，上述个人负担部分已由被告支付。2016年2月22日，原告因右侧颞顶颅骨缺损再次在威海市立医院治疗，住院治疗15天后，于2016年3月8日出院，共计花费医疗费32652.15元，其中统筹支付17277.8元，个人需负担15374.35元，上述个人负担部分被告支付了10000元，剩余5374.35元由原告支付。另原告在威海市立医院门诊治疗花费2229.64元，被告于2015年10月19日为原告支付出诊费80元，2015年11月28日为原告支付医疗费510.76元，2015年12月27日为原告支付医疗费979.86元。
岳某甲系原告的丈夫。庭审中，被告向法庭提交了原告在国安医院的住院并案，在病案中的转院同意书载明，根据患者目前的疾病情况，被告认为患者应当立即前往上级医院接受诊治，但是患者拒绝被告转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该院对患者进行治疗。医护人员已经向其解释了转院诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且已将在被告现有条件下进行治疗可能出现的风险及后果向其做了详细的告知，其仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。岳某甲作为患者授权亲属在该转院同意书上签名，时间为2015年10月19日13时。经质证，原告否认威海国安医院转院同意书中的“岳某甲”系岳某甲所写，并申请对该签字是否系岳某甲本人所写进行鉴定，后原告又认可该签名为岳某甲本人所写。
原告申请对被告在诊疗过程中是否存在过错，其过错行为与原告人身损害之间是否存在因果关系以及参与度进行司法鉴定。如存在过错，则对原告的伤残等级、误工时间、护理时间进行鉴定。后原、被告双方在本院技术室选定山东大舜司法鉴定所为本案的鉴定机构。2016年12月26日，该鉴定机构出具了鉴定意见书，鉴定意见为：1、国安医院在对原告徐承春的诊疗过程中存在过错，该过错与损害后果之间存在直接因果关系，为完全作用。完全作用的参与度为96-100%，参考均值为100%；2、原告徐承春行开颅术后未遗明显功能障碍，构成九级伤残；3、原告徐承春的误工时间为210日；4、原告徐承春护理时间自2015年10月19日起截止至2016年3月8日止。原告为此支付鉴定费9800元。
原、被告双方就如下事实存在争议：
1、关于被告是否存在医疗过错。原告认为被告野蛮操作，致使电极刺破原告颅内板进入颅腔，造成原告的损伤，该损伤是由被告的诊疗行为所造成，原告同意山东大舜司法鉴定所的鉴定意见；被告则辩称：1、鉴定意见书中关于硬膜外血肿形成原因不客观、不合理。鉴定意见书认定被告对原告行分离型脑起搏器内电极置入术中操作不当，致使电极刺破颅骨内板，进入颅腔，导致硬膜外出血和气颅。这是完全不可能发生的。因为电极形状是圆柱形，高度3mm，直径11mm,底座直径16mm，而成人颅骨的平均厚度为10mm左右，电极高度只有3mm，不可能刺破颅骨内板。被告自1993年始就进行该种手术，已有24年，治疗了两万余例病人，手术简单属于微创手术，医生都熟练掌握了操作流程，从未出现过操作不当，鉴定人员在不了解手术过程的情况下，凭空想象，毫无科学依据地得出操作不当的结论，无疑是武断和错误的；2、鉴定意见书以硬膜外出现自发性出血可能性较低排除了自发性出血的可能显然是错误的。医学的致病原因往往是复杂多变的，有时是难以预料的，都可能导致硬膜外血肿的形成，被告在手术同意书中已经明确告知患者和家属可能出现脑出血等情形，患者和家属已签字确认。被告之所以在手术前告知手术可能出现的并发症就是因为患者身体情况千差万别，要把手术中可能出现的不良后果告知患者。本案硬膜外出血是一个并发症，不能一出现并发症就认为是医疗过错，没有操作不当也可能出现并发症和死亡；3、鉴定意见书中认定被告与此次医疗过程中造成的后果存在直接因果关系，属完全作用是错误的。硬膜外出血属于手术并发症，术前已经告知患者和家属，患者于2015年10月19日12时30分病情加重，主管医生和科主任告知患者必须转院治疗，反复劝说后患者仍拒绝转院，后患者于13时病情进一步加重，崔院长亲自出面再次向患者家属说明情况要求转院治疗，患者家属仍然拒绝转院，并签署了拒绝转院同意书，明确表示坚持不转院在该院治疗，并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。在此情况下，被告仍然没有丝毫耽搁，一方面积极组织抢救，另一方面请市立医院刘主任来被告处进行紧急处理，给患者做了开窗减压手术，刘主任也向病人家属讲明了病情的严重程度，要求病人立即转入市立医院治疗，病人家属仍然不同意转院，直到下午15时许，被告强行叫了救护车，才将病人抬上了救护车，这距离被告第一次要求患者转院治疗已经过去了2小时40分，如及时转院不会造成如此严重的后果，这段时间内病人出现了大量出血压迫脑组织出现脑疝危及生命，给市立医院的抢救治疗带来了很大的困难，手术很大，时间很长，患者深度昏迷，住进了ICU病房。这一切都是患者家属拒绝转院造成的，如果按照被告的意见及时转院，上述情况就不会发生，由此带来的医疗后果、延长的误工时间、增加的医疗费用及后期的康复费、生活费、误工费都应由患者家属负全责。综上，被告申请重新鉴定。如法院不同意重新鉴定，则被告申请本案鉴定人员出庭接受质询。
根据被告申请，本院依法通知山东大舜司法鉴定所鉴定人王某某、李某某出庭接受质询，被告交纳了鉴定人出庭费用。2017年2月16日，本案鉴定人员王某某、李某某出庭接受被告质询。对于被告提出的鉴定人是否清楚脑起搏器电极如何安装，手术步骤何处不当的问题，鉴定人王某某述称，原告的病历中并未详细记载操作过程，所以鉴定人并没有依据指出被告医生在手术过程中发生哪一步失误，但原告手术后发生的事实和后果证明原告的硬膜外发生了出血，该出血不是病理性的，只能是手术过程中误动作穿透了颅骨内板，伤及硬脑膜血管造成出血，鉴定人据此认定了被告医生的失误；对于被告提出的鉴定人是否见过脑起搏器电极，是否清楚脑起搏器电极规格的问题，鉴定人王某某述称，在本案的听证会上，鉴定人提出了该问题，但被告的代表称涉及机密，不能明确说明。但鉴定人清楚上述问题与否不影响本案鉴定分析意见和结论的产生；对于被告提出的该院电极形状为圆柱形，高度3mm，直径11mm，底座直径16mm，而成人颅骨平均厚度10mm左右，在底座直径大于电极直径，底座阻挡电极内径情况下，电极是不可能刺破颅骨内板的问题，鉴定人王某某述称，成人颅骨的厚度为10mm，成人的颅骨内板，除了个别特殊部位外，其他部位一般都达不到10mm，如果是妇女，颅骨的厚度可能更薄，达到3mm甚至更薄。电极刺破颅骨内板，致使硬脑膜血管破裂，不管是钻孔过程中发生的还是电极植入中发生的，都是该手术发生的上述后果；对于被告提出的硬膜外有自发出血的可能，为什么要排除硬膜外自发性出血的问题，鉴定人王某某述称，硬膜外自发性出血是一种病理性改变，它是在高血压、动脉硬化、血管硬化的基础上产生的，出血无一例外的都发生在毛细血管，其特点是出血缓慢，病程迁延时间比较长，患者症状较轻，通过影像学检查可以看出，出血量较少，出血区域也小，而外伤性出血，包括手术引起的硬膜血管破裂，病情发展迅速，症状明显。本案原告手术后发生的情况就属于很典型的外伤性硬膜出血，在数小时内出血量就达到了30mm以上，最后升至80mm；关于被告提出的鉴定意见书载明“术中出现瞳孔散大并迅速出现颅高压症状”，该意见是如何得出的问题，鉴定人王某某述称，术中系笔误，应为术后；关于被告提出的如何确定气颅是在安装脑起搏器电极中造成的，鉴定人王某某述称，气颅的产生时间需要依照片子来确定，如果显示气颅的CT片是拍摄于威海市立医院的专家对原告做手术之前，那就可以确定气颅是在钻孔电极植入过程中产生的，如果拍摄于手术之后，那就不排除做开颅血肿清除手术形成的；关于被告提出的患者拒绝转院治疗，耽误最佳治疗时机与最后的直接因果关系是否存在关联，鉴定人王某某述称，鉴定意见书中的鉴定意见指的是硬膜外出血及后续治疗与医院过错的关系。本案委托的伤残鉴定是比照工伤标准，只要开颅进行了手术就可以鉴定为九级伤残，与功能无关。被告所说的延误治疗只是在时间上晚了一步，最后没有留下其他的神经损害。
2、关于原告伤残赔偿金的计算。原告主张其户口性质为家庭户，在治疗前一年，原告就随其儿子岳某乙在荣成市某某小区8号楼509室居住，该房屋系岳某乙拆迁安置所得，应按城镇居民标准计算其伤残赔偿金。原告为证实其主张向法庭提交房产证及荣成市崖头街道办事处某某村村民委员会出具的证明各一份，房产证显示荣成市某某小区8号509室房屋所有权人为岳某乙，登记时间为2010年11月15日，产权来源为拆迁安置；荣成市崖头街道办事处某某村村民委员会2016年12月30日出具的证明显示，徐承春自2014年6月至2015年10月随儿子岳某乙在该村某某小区8号楼509室居住。经质证，被告对村委会证明的真实性及证明内容提出异议，认为原告的伤残赔偿金不应按城镇居民标准计算。房产证只能证实房屋系原告儿子岳某乙所有。徐承春的居住情况不属于某某村村民委员会出具证明的范围，村委会对于本集体经济组织成员以外的人是否在该村居住没有任何统计信息显示，也没有定期进行调查核实的资料予以佐证，且该证明所显示的内容与原告诉状中载明的住址相矛盾。
3、关于护理费的计算。原告主张原告受伤期间由儿子岳某乙护理，岳某乙在荣成市马大哈营养餐饮有限公司工作，未签订书面的劳动合同，不缴纳社会保险，每月工资为2800元，以现金形式发放，因原告受伤需要护理，岳某乙护理期间实际减少的工资收入为13253元。原告为证实其主张，向法庭提交荣成市马大哈营养餐饮有限公司营业执照、护理证明、2015年8月、9月、10月工资表，营业执照显示荣成市马大哈营养餐饮有限公司住所地为荣成市悦湖路188号，该公司成立于2004年3月8日；荣成市马大哈营养餐饮有限公司出具的护理证明载明，岳某乙在该单位工作，每月平均工资为2800元，徐承春于2015年10月19日开始治疗，在徐承春治疗期间参与护理未工作，其护理期间实际减少的收入为13253元；工资表显示，岳某乙2015年8月、9月、10月的工资为2800元/月。经质证，被告对上述证据的真实性提出异议，认为从工资表来看，岳某乙的工资应当是以现金的形式发放，需签字领取，除岳某乙的签名外，工资表上的其他三人的签字笔迹均相仿，可以认定该工资表是伪造的。另外，工资表应该做在会计凭证中，但原告提交的工资表没有任何装订痕迹，也未有工资表制作人的签字，会计处也没有签字。工资表是伪造的，则护理证明自然是虚假的。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。公民的合法权益受法律保护，侵害他人民事权益，应当依法承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原、被告争议焦点在于被告在诊疗过程中是否存在过错。山东大舜司法鉴定所出具的鉴定意见书认定，被告对原告行分离型脑起搏器内电极置入术术中操作不当，致使电极刺破颅内板，进入颅腔，导致硬膜外出血和气颅诊疗行为存在过错，与术后出现硬膜外血肿等情况及必须的再次行手术治疗存在直接因果关系，属完全作用。最高人民法院法释[2001]33号《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；(二)鉴定程序严重违法的；(三)鉴定结论明显依据不足的；(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”“对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”因本案系医疗损害责任纠纷，在鉴定过程中，该鉴定机构已召开了由医患双方参加的与委托事项有关的听证会，鉴定机构在会上已经听取原、被告双方对各自主张和事实依据的阐述，并在鉴定意见书中就鉴定意见进行了分析说明。另外，本案鉴定人已出庭接受被告质询，就鉴定意见的形成及分析过程进行了详细陈述，未见不当处。被告虽对该鉴定意见提出异议，但并没有足够证据否定该鉴定所的鉴定意见，因此对其要求重新鉴定的申请不予准许，本院对于该鉴定意见予以采信，可以认定被告对原告的医疗行为存在过错，其行为与原告的损害后果存在直接因果关系，为完全作用，被告应对原告的损失承担赔偿责任。
原告的损失包括：1、医疗费。原告在接受诊疗过程中遭受医疗损害，在威海市立医院两次住院治疗，由此产生的医疗费应由被告承担。除去被告已支付的医疗费，原告自行支付的医疗费7603.99元亦应由被告负担；2、住院伙食补助费。原告因遭受医疗损害住院治疗，两次住院共计55天，住院伙食补助费应为5500元（100元/天*55天）；3、伤残赔偿金。原告系家庭户，从荣成市崖头街道办事处某某村村民委员会出具的证明可以看出，徐承春离开户籍地，长期随其儿子居住生活的事实。随着城镇化水平的提高，城乡差别逐步缩小，从保护受害者利益出发，按照城镇居民人均可支配收入计算伤残赔偿金更为合理。根据鉴定意见，徐承春行开颅术后未遗明显功能障碍，构成九级伤残，据此，原告的伤残赔偿金应为126180元（31545元/年*20年*20%）；4、护理费。根据鉴定意见，原告的护理时间自2015年10月19日起至2016年3月8日止，共计142天。原告主张其受伤期间由其儿子岳某乙护理。因原告未提供充分证据证实岳某乙与荣成市马大哈营养餐饮有限公司存在劳动关系，故本院对于原告提交的护理证明、工资花名册不予采信。护理费的计算可参照城镇居民人均可支配收入计算，护理费应为12272.30元（31545元/年/365天*142天）；5、交通费。徐承春因遭受医疗损害，两次从荣成到威海市立医院住院治疗，交通费属必然支出，原告有权要求赔偿。因原告未提交交通费发票证实其交通费损失，本院酌定交通费损失为1000元；6、鉴定费。本案委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，原告为此支付鉴定费9800元。
关于误工费，根据相关法律规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。原告已超过退休年龄，其未提交充分证据证实其从事何种劳务且因本次医疗损害造成收入减少，对于该项诉讼请求，本院不予支持。
关于营养费，原告诉称因本次医疗损害造成原告颅脑损伤，需要营养，要求按照每天100元的标准支付营养费。根据相关法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。因原告未提供充分证据证实其需另外加强营养，对于该项诉讼请求，本院不予支持。
关于精神损害抚慰金，精神损害抚慰金的赔偿数额应根据侵权人的过错程度、侵权方式、侵权情节、影响范围、承担赔偿责任的能力综合确定。原告在接受被告医疗过程中，因被告诊疗存在过错遭受损害，进而两次住院治疗，经鉴定构成九级伤残，必然要遭受一定的精神损害，原告有权要求被告赔偿精神损害抚慰金，但20000元明显过高，本院酌定为10000元。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
被告威海国安医院有限公司于本判决生效之日起十日赔偿原告徐承春医疗费7603.99元、住院伙食补助费5500元、伤残赔偿金126180元、护理费12272.30元、交通费1000元、精神损害抚慰金10000元。以上合计162556.29元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2207元，鉴定费9800元，由原告负担2143元，被告负担9864元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。
代理审判员 徐玉超
二〇一七年三月三十日
书 记 员 姜雨奇