北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第08009号
原告庞x1，女。
原告林x1，男。
原告林x2，男。
以上三原告委托代理人张勇旗，北京市同创律师事务所律师。
被告北京肿瘤医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
事证第111000000506号。
法定代表人季加孚，院长。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人胥彦，女，该医院医务处职工，住单位宿舍。
原告庞x1、林x1、林x2与被告北京肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告庞x1、林x1及其与林x2之共同委托代理人张勇旗与被告北京肿瘤医院之委托代理人纪磊、胥彦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告庞x1、林x1、林x2诉称，原告庞x1、林x1、林x2系患者林x3之妻、长子、次子。林x3于2013年1月28日因“呕吐、消瘦，发现十二指肠占位5个月，胃空肠吻合术后4个月”到被告北京肿瘤医院就诊，被诊断为“十二指肠占位、胃空肠吻合术后、2型糖尿病、高血压”收入院，入院后经腹部CT提示：胃空肠吻合术后，胃窦、十二指肠降段肠壁增厚，胆总管、胰管扩张，恶性不除外，肝总动脉旁软组织密度影、腹主动脉旁淋巴结增大，转移？肝内多发微小结节，转移待排。被告北京肿瘤医院于2013年2月19日对林x3进行了“胰十二指肠切除术”。术后第二天林x3排红色血便。2013年2月21日又行“开腹探査术”。术后林x3病情一直不稳定，停消炎药后患者曾出现高热寒战，被告北京肿瘤医院无视林x3的病情变化，催促林x3出院。就在出院的当天，林x3再次出现高热寒战，但林x3已经乘坐在回家的火车上。林x3一下火车，被家属送往黑龙江省穆棱市人民医院，后被检查确诊为“肝脓肿”。后在牡丹江市第一医院治疗一段时间后，又于2013年5月7日返回北京肿瘤医院继续治疗。被告北京肿瘤医院给予抗感染治疗，并且在林x3右上腹又发现圆性肿物，经切除后病理显示“中分化腺癌侵润”。林x3于2013年6月8日出院，出院后林x3病情危重，于2013年7月16日死亡。据上所述，我们认为被告北京肿瘤医院在对林x3诊治过程中存在过错，并且给我们带来了身心及经济上的损失。因此，根据我国的有关法律法规，我们认为被告北京肿瘤医院应该承担完全责任，并负责赔偿我们的损失。故我们起诉请求判令：1、被告北京肿瘤医院赔偿医药费373683元、护理费37950元，住院伙食补助费8100元，复印费59元，交通费7341.5元，住宿费360元，丧葬费55362元，死亡赔偿金533038元，以上共计1015893元，按照鉴定报告确定被告北京肿瘤医院有20%的参与度计算，我们主张的上述费用总计203178元；2、被告北京肿瘤医院赔偿我们精神损害抚慰金10万元；3、本案鉴定费12000元及诉讼费由被告北京肿瘤医院负担。
被告北京肿瘤医院辩称，我院对患者林x3的诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错。患者林x3在外院的住院病历显示林x3死亡是因为自身疾病导致多脏器衰竭所导致，和我院手术后的并发症之间没有关系，所以我院不同意承担患者林x3死亡后的赔偿责任。
经审理查明，林x1、林x2系庞x1与林x3（1943年3月11日出生）之子。林x3为非农业户口。2012年9月20日至2012年10月12日，林x3在哈尔滨医科大学附属第二医院住院，初步诊断：十二指肠占位（十二指肠肿瘤可能性大）、胃潴留、慢性胆囊炎、胆囊结石、高血压病、槺尿病。2012年12月18日至2012年12月26日，林x3在哈尔滨医科大学附属第三医院住院，初步诊断：十二指肠恶性肿瘤、糖尿病、高血压。2013年1月28曰至2013年2月17日，林x3在北京肿瘤医院第1次住院，初步诊断：十二指肠占位性质待查、高血压病、2型糖尿病。诊疗经过：患者入院后查癌胚抗原6.87ng／ml。完善腹部CT提示：胃空肠吻合术，胃窦、十二指肠降段肠壁增厚，胆总管、胰管扩张，恶性不除外，肝总动脉旁软组织密度影、腹主动脉旁淋巴结增大，转移？肝内多发微小结节，转移待排。PET／CT结果未归，目前病情稳定，请示上级医师后今日出院。2013年2月17日至2013年3月29日，林x3在北京肿瘤医院第2次住院，初步诊断：1十二指肠占位：十二指肠腺癌？2胃空肠吻合术后，32型糖尿病，4高血压病。出院情况：患者一般情况可，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、乏力。请示上级医师后予以出院。出院医嘱：伤口每日换药，直至愈合；3月后返院复查，拔除T管；腹痛发热等任何不适随诊。2013年3月31日至2013年4月3日，林x3在穆棱市人民医院住院，主诉：十二直肠癌术后1个半月，寒战发热1天，现病史：……昨日从北京出院，在途中出现寒战，发热，今日来我院。由门诊以“胰头癌术后”收入院。确定诊断：十二指肠癌术后、肝脓肿、胰腺囊肿、糖尿病、高血压。出院医嘱：转上级医院。2013年4月3日至2013年5月6日，林x3在牡丹江市第一人民医院住院，初步诊断：肝脓肿、胰十二指肠切除、右半结肠切除、回肠造瘘术后、糖尿病、离子紊乱、低蛋白血症。2013年5月7日至2013年6月8日，林x3在北京肿瘤医院第3次住院，初步诊断：肝脓肿、胰十二指肠术后、高血压、2型糖尿病。诊疗经过：入院后予营养支持，抗感染、肝脏脓肿穿刺引流等治疗，行腹部CT检查，可见肝内感染灶数量同前，体积较前缩小约20%，右胸腔及腹腔少量积液，右上腹近肋弓下方可见一类圆形肿块，内可见液性成分，与腹腔相通，考虑腹腔感染形成皮肤窦道可能，不除外肿瘤结节腹壁种植可能，2013-5-31在全麻下行腹壁肿物切除术，术中切口表面皮肤，可见深方存在囊腔结构，位于腹壁肌肉层，切开囊壁，可见淡黄色液体流出，腔内留置引流管一根，囊腔壁送冰冻病理，结果回报：中分化腺癌，遂改行腹壁肿物切除术，术后病理回报：纤维组织内可见中分化腺癌浸润，考虑十二指肠癌转移。患者目前术后恢复良好，活动可，无发热，进半流食，伤口未拆线，予出院。出院情况：患者一般情况可，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、乏力。请示上级医师后予以出院。2013年7月12日至2013年7月16日，林x3在穆棱市人民医院住院，于2013年7月16日林x3呼吸心跳停止。家属未要求抢救，临床死亡。
诉讼中，应庞x1、林x1、林x2申请，本院依法委托北京中衡司法鉴定所对北京肿瘤医院对林x3所实施的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗过错行为与林x3死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所作出（2015）临床医鉴字第041号司法鉴定意见书，分析说明如下：
根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：
（一）关于北京肿瘤医院对被鉴定人诊疗行为的评价：
1、被鉴定人因十二指肠癌、胃空肠吻合术后4月余，于2013年2月17日入住医方求得进一步诊治。根据病史及腹部CT、PET／CT十二指肠镜检查结果，诊断：十二指肠腺癌、胃空肠吻合术后、II型糖尿病、高血压病。经过术前讨论：考虑十二指肠癌可能性大，手术指征明确，未见绝对手术禁忌症，对病情进行了分析，认为腹腔情况复杂，风险高，手术中应注意细致操作，避免副损伤，术中注意无瘤原则，术后规范抗感染、静脉营养等治疗。详细向被鉴定人及家属交代病情及手术风险，家属表示理解，同意手术治疗，并签订手术知情同意书。医方决定行胰十二指肠切除术，在术前谈话记录和手术知情同意书中告知：①手术切除范围均在术中决定；②标准胰十二指肠切除范围：胰、十二指肠、胆总管、胆囊、远侧胃、空肠、部分大网膜，必须的吻合……③可能受肿瘤侵犯，根据手术探查情况，为保证完整切除肿瘤可能一并切除的脏器及组织：结肠（右半结肠切除、回肠-
横结肠吻合）、肠系膜上静脉-门静脉（血管吻合）等；根据手术冰冻病理结果、扩大手术范围，医方术前告知详细全面。上述诊疗过程符合诊疗原则。
2、于2013年2月19日9时、被鉴定人在全麻下行开腹探查：术中所见；未见明显腹水，腹腔内少许粘连，肝脏未见明显异常，肝内未触及肿物，可见前次胃空肠吻合及空肠-
空肠Brown's吻合，腹腔、系膜、盆腔未见转移结节，十二指肠球部至水平部可及质硬占位，网膜与十二指肠降部粘连，可疑肿瘤外侵，胰腺质硬，肝十二指肠韧带水肿明显，腹腔肝周围水肿明显，可及肿大淋巴结。术中决定胰十二指肠切除术、右半结肠切除、回肠造口、胆道探查、血管探查、腹腔引流，T管引流等手术。手术历经十余小时，被鉴定人安返病房，查阅手术记录操作规范。术后给予吸氧，心电监护、抗感染、扩容补液纠酸、止血输血、抑酸、降压、化痰等治疗。医方上述治疗过程未发现过错。
3、被鉴定人于术后8小时（2013-2-20凌晨）出现便血，医方考虑术后出血可能，给予：密切监测血常规指标、引流液、大便性状变化、凝血指标等，适度输血，保持引流管通畅。术后第一天夜间发现回肠造瘘持续溢出血性液体610ml，排血便800ml，全天输血浆1000ml、红细胞6u、纤维蛋白原2g等，被鉴定人血色素进行性下降。于2013年2月21日19：30行开腹探查、术中行肠镜探查、回肠横结肠吻合术，术后出血停止。手术后出血为手术后常见并发症，但不能排除手术操作相关因素。
4、根据病程记载：被鉴定人因术后渗出较多，血小板较低、凝血功能异常，并出现肝功能异常，丙氨酸氨基转换酶、门冬氨酸氨基转换酶明显升高，白细胞总数12.59x10^9／L，血红蛋白低；于术后第10天（2月27日）切口中段液化，两天后腹腔引流液浑浊，伤口渗出仍较多，细菌培养为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。2013年3月14日诊断腹腔脓肿，行腹腔置管引流及抗感染治疗，腹腔引流逐渐减少，浑浊程度减轻。3月26日白细胞7.89xl0^9／L，白蛋白30.3g／L，停用抗生素，夹闭T管，被鉴定人一般情况可，精神可，无发热，未诉特殊不适，进食可，活动可，造瘘口排气排便良好，腹部伤口干燥，无渗出，T管夹闭，给予出院。嘱其3月后返院拔管，如有发热，腹痛等任何不适随诊。根据临床表现和化验检查结果被鉴定人符合出院标准。但医方在被鉴定人出院前没有对于腹腔感染进行B超或CT复查，2月26日腹部B超提示：“肝下方液性密度灶肝内多发低强化区，考虑术后改变，结合临床并追查”3月15日腹部CT提示：“肝下方S5段周围积液范围较前增大，
肝S8段新发多个斑片状低强化区，较大约25x21mm，建议追查。对于肝脏情况医方没有进行分析和诊断，亦未告知被鉴定人方，医方存在过错。
5、被鉴定人于2013年3月30日，因出院后即在返回途中出现寒战，发热一天入当地医院，体格检查：体温36.0℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压l00／70mmHg。查体：腹部平坦，来见肠形及蠕动波，右下腹可见回肠造口，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，无移动性浊音，无肝肾区叩痛，肠鸣音约5次／分，未闻及振水音及血管杂音。WBC15.4x10^9／L，2013-4-1彩超：肝内混合声团块，肝脓肿可能经过抗炎、补液、纠酸、调控血糖、对症、营养支持等治疗，诊断：十二指肠癌术后、肝脓肿、胰腺囊肿、糖尿病、高血压。于2013年4月3日转当地上级医院，入院时体温36.2℃，脉搏70次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg。肝区叩痛（＋），双下肢略浮肿，间断穿刺抽脓，积极抗炎、补液、保肝治疗。于2013年5月7日因胰十二指肠术后反复发热3月返回医方诊治，诊断肝脓肿，入院后予营养支持，抗感染、肝脏脓肿穿刺引流等治疗，体积逐渐缩小，并发现腹壁肿瘤种植行腹壁肿物切除术，术后恢复良好，活动可，无发热，进半流食，伤口未拆线予出院。胆肠吻合术后，因没有括约肌易发生上行感染。被鉴定人术后一个月发生腹腔感染，后发生肝脓肿为手术并发症，但被鉴定人术后因消化道出血，抵抗力低下，对预防感染不利。
6、被鉴定人于医方出院后35天因十二指肠癌术后半年，少尿5天，下肢浮肿，不能进食，精神萎靡再次入住当地医院，4天后死于十二指肠癌晚期、多脏器功能衰竭。
（二）关于北京肿瘤医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人因十二指肠癌、胃空肠吻合术后4月余，行胰十二指肠切除术、右半结肠切除、回肠造口、胆道探查、血管探查、腹腔引流，T管引流等手术，术后8小时出现消化道出血，血色素进行性下降，二次开腹探查出血停止。术后肝功能异常，切口液化，腹腔脓肿，后继发肝脓肿、腹壁肿瘤种植等，经过抗炎、补液、纠酸、调控血糖、对症、营养支持、脓肿穿刺引流、腹壁肿物切除等，被鉴定人病情稳定出院。于出院后35天因十二指肠癌晚期、多脏器功能衰竭死亡。
被鉴定人因十二指肠癌、胃空肠吻合术后4月余，到医方就诊，医方决定行胰十二指肠切除术，在知情同意书中详细告知手术风险和手术切除范围，被鉴定人家属同意并签字，医方上述诊疗过程符合诊疗原则。于2013年2月19日9时，医方为被鉴定人实施了胰十二指肠切除术、右半结肠切除、回肠造口、胆道探查、血管探查、腹腔引流，T管引流等手术，术后8小时被鉴定人出现便血和回肠造瘘口血性渗出液，经输血、纤维蛋白原等，被鉴定人血色素进行性下降，急经行开腹探查出血停止，手术后出血虽为手术后并发症，但不能排除手术操作相关因素，医方须承担一定责任。
被鉴定人因术后出血，引发肝功能异常，术后10天腹部切口液化，腹腔脓肿，继发肝脓肿，腹壁肿瘤种植等，经过抗炎、补液、纠酸、调控血糖、对症、营养支持、脓肿穿刺引流，腹壁肿瘤切除术等治疗，被鉴定人病情稳定而出院。被鉴定人术后一个月发生腹腔感染、肝脓肿为手术并发症，但与被鉴定人术后消化道出血抵抗力低下有一定关系。
综合考虑，被鉴定人死于十二指肠癌晚期，多脏器功能衰竭，被鉴定人死亡是其自身疾病发生发展的必然结果。医方在诊疗过程中的过失与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。
五、鉴定意见
北京肿瘤医院在被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。
庭审中，庞x1、林x1、林x2主张自费医疗费共373683元，其提交的医疗费票据显示其在北京肿瘤医院2013年1月28日至2013年2月17日住院费25417.84元、2013年2月17日至2013年3月29日住院费260857.84元、2013年5月7日至2013年6月8日住院费85368.83元，穆棱市人民医院2013年3月31日至2013年4月3日住院费6277.9元、2013年7月12日至2013年7月16日住院费5649.64元，牡丹江市第一人民医院住院2013年4月3日至2013年5月6日住院费57469.5元，上述医疗费用总计441041.55元，经报销67358元后自费部分为373683.55元。北京肿瘤医院对林x3在其单位治疗所花费的金额未提出异议，但认为至少有134794.08元的费用与治疗林x3的原发性疾病相关，不应计入赔偿范围。庞x1、林x1、林x2提供林x2所在单位出具的误工证明及单位负责人证明、营业执照、劳动合同以及林x1所在单位出具的误工证明及单位负责人证明以及林x1的工资卡明细无法打印的证明证明林x2、林x1共同护理住院期间的林x3而产生了误工损失，以此作为护理费的计算依据。北京肿瘤医院对上述证据的形式真实性予以认可，但不认可证明内容及证明目的，认为上述证据无法证明林x2、林x1的实际误工损失，也不能证明林x3在住院期间的护理需要两人以上。庞x1、林x1、林x2提供交通费票据证明交通费损失。北京肿瘤医院对交通费票据的真实性予以认可，但对部分票据的关联性不予认可。庞x1、林x1、林x2认可2013年5月23日的交通费系因林x1回老家办理其岳父的丧事而产生。庞x1、林x1、林x2提供2015年6月23日来北京做司法鉴定时产生的住宿费票据证明住宿费。北京肿瘤医院对住宿费票据的关联性提出异议。庞x1、林x1、林x2提供复印费票据证明复印费，北京肿瘤医院对复印费票据的真实性不予认可。庞x1、林x1、林x2就住院伙食补助费、丧葬费未提供证据。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、司法鉴定意见书、医疗费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，北京中衡司法鉴定所作出（2015）临床医鉴字第041号司法鉴定意见书明确载明：北京肿瘤医院在被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。鉴于此，根据上述鉴定意见书及本案查明的事实，本院综合判定北京肿瘤医院应对林x3死亡的损害后果承担20%的赔偿责任。
庞x1、林x1、林x2主张的合理损失包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、复印费、死亡赔偿金、丧葬费及精神抚慰金。根据（2015）临床医鉴字第041号司法鉴定意见书，北京肿瘤医院于2013年1月28日至2013年2月17日对林x3的诊疗过程符合诊疗原则，北京中衡司法鉴定所做出最终鉴定意见并非基于北京肿瘤医院上述期间的诊疗行为，而是基于北京肿瘤医院于2013年2月19日对林x3所做的手术，因此，庞x1、林x1、林x2主张2013年1月28日至2013年2月17日的医疗费、住院伙食补助费、护理费之请求，本院均不予支持。对于庞x1、林x1、林x2主张2013年2月17日以后的医疗费、住院伙食补助费、护理费之请求，本院均予以支持。关于医疗费，本院将根据实际发生的医疗费予以确认。关于护理费，庞x1、林x1、林x2未提供充分证据，本院酌情判令其护理费标准为每日100元；关于庞x1、林x1、林x2主张住院伙食补助费标准每日50元，理由正当，本院予以确认；关于交通费、住宿费及复印费，本院根据其提供的票据及庭审中查明的情况予以判处。根据上述确认的内容，结合北京肿瘤医院20%的责任比例计算，庞x1、林x1、林x2应获得的各项赔偿费用为：医疗费69653.14元、住院伙食补助费1160元、护理费2320元、交通费1161.8元、住宿费72元、复印费11.8元、死亡赔偿金105718元、丧葬费7755.6元。因北京肿瘤医院对林x3的死亡存在一定过错，林x3的死亡给庞x1、林x1、林x2造成一定的精神痛苦，故北京肿瘤医院应向庞x1、林x1、林x2支付相应的精神抚慰金，但庞x1、林x1、林x2主张的数额过高，本院酌情判定赔偿数额为三万元。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、北京肿瘤医院于本判决生效后七日内向庞x1、林x1、林x2赔偿医疗费六万九千六百五十三元一角四分、住院伙食补助费一千一百六十元、护理费二千三百二十元、交通费一千一百六十一元八角、住宿费七十二元、复印费十一元八角、死亡赔偿金十万零五千七百一十八元、丧葬费七千七百五十五元六角及精神损害抚慰金三万元，以上共计二十一万七千八百五十二元三角四分；
二、驳回庞x1、林x1、林x2的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费一万二千元（庞x1、林x1、林x2已预交），由北京肿瘤医院负担，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费六千零二十五元（庞x1、林x1、林x2已预交），由庞x1、林x1、林x2负担一千二百七十七元，已交纳；由北京肿瘤医院负担四千七百四十八元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院，如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 王尧峰
人民陪审员 岳 维
人民陪审员 郝竞崑
二〇一六年五月十日
书 记 员 丁 珊