江苏省泰州市海陵区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1202民初1198号原告：刘会涛，男，2000年2月22日生，汉族，住河南省宝丰县。委托诉讼代理人：丁红美，江苏诺凡律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司，住所地江苏省泰州市人民西路28号。负责人：许震，该公司总经理。委托诉讼代理人：李小军，男，该公司职员。委托诉讼代理人：陈苹，女，该公司职员。原告刘会涛与被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司（以下简称人寿保险泰州公司）意外伤害保险纠纷一案，本院于2017年3月3日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘会涛的委托诉讼代理人丁红美，被告人寿保险泰州公司的委托诉讼代理人李小军、陈苹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原、被告诉辩意见原告刘会涛向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告立即支付原告保险金28716.49元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告系泰州XX公司（以下简称XX公司）的职工。2016年7月16日，XX公司为包括原告在内的所有职工向被告投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，其中费用补偿医疗保险的保险金额为6万元/人，定额给付医疗保险的保险金额为18000元/人。2016年10月，原告因左眼外伤在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊，被诊断为左眼角膜穿孔，共产生医疗费27812.09元，配镜费300元。原告出院后去被告处申请理赔时，却被告知只能赔偿部分医疗费用。被告人寿保险泰州公司辩称，原告提交的门诊病历、出院记录均没有明确相关的首次就诊以及实际出险时间，其未能就实际发生事故时间提供有效的证明材料，也就不能证明是否是在保险期限内出险，故本次事故是否属于保险合同责任范围内发生的相关事故无法证明，更谈不上医疗费赔付多少的问题。退一步讲，如果原告能提供相关出险情况的证明以及首诊病历资料，确定在保险期限内出险，也应该按照保险合同约定的医疗赔付责任和计算方法进行理赔审定。对原告主张的定额给付医疗保险金500元没有异议。本院查明的事实一、本案双方无争议的事实原告为XX公司的员工。2016年7月15日，XX公司在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，合同生效日为2016年7月16日，保险期限自2016年7月16日至2017年1月15日，特别约定：“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额为100元/次，赔付比例为90%”，其中费用补偿医疗保险的保险金额为60000元，定额给付医疗保险的保险金额为18000元。团体保险投保单“投保人及被保险人声明”一栏载明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。……”，恒联公司在投保人处盖章确认。费用补偿医疗保险条款第四条保险责任约定：“本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或在本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”；第六条保险金额和保险费约定：“……保险费根据被保险人的职业类别、给付比例、保险金额及参加社会基本医疗保险或公费医疗的情况等因素确定。……”。XX公司依法足额缴纳了保险费。2016年8月4日，XX公司收到保险合同。2016年9月29日，被告出具保险合同变动清单，增加被保险人刘会涛即本案原告。2016年10月11日，原告因左眼视力下降至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊。2016年10月19日至10月24日期间，原告在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗，其伤情被诊断为左眼角膜穿孔，次日，原告行左眼角膜穿孔伤修补术。原告因治疗花去住院费用8570.19元，门诊费用19346.23元，其中人体器官摘除、保存、运输、检验费17229.99元。二、双方存在争议的事实刘会涛是否在保险合同变动清单生效后遭受意外伤害？原告提供XX公司出具的事故证明、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊病历及出院小结予以佐证，被告的质证意见如下：对事故证明没有异议，对门诊病历及出院小结真实性无异议，但认为不能证明事故时间为2016年10月2日。本院认证如下：原告提供的证据内容真实、来源合法，可以作为认定案件事实的依据。其中，就诊时间为2016年10月11日的门诊病历中现病史及既往史载明“左眼视力↓7-8天”，出院记录中入院时情况第1条载明“患者刘会涛、男、16，因‘外伤后左眼流泪、视力下降17天’于2016-10-19入院”，根据前述医疗文证记载的内容可以推算出受伤的时间为2016年10月2日，且与事故证明中载明的事发时间吻合，故可以确认原告是在保险合同变动清单生效后遭受意外伤害。本院判决理由和结果原告主张被告支付费用补偿医疗保险金28112.19元，定额给付医疗保险金500元，被告对定额给付医疗保险金500元无异议，对费用补偿医疗保险金，要求按照保险条款的约定在当地基本医疗保险范围内核定原告发生的医疗费用。因此，本案的争议焦点为：被告要求在当地社会基本医疗保险支付范围内核定原告医疗费用应否支持？原告认为，费用补偿医疗保险约定按当地社会基本医疗保险标准核定医疗费的保险条款属于免除自己责任的条款，被告未依法履行说明义务，属于无效条款。被告认为，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用是被告理赔报销的前提，且被告已提供投保单、保险合同送达回执及XX公司出具的投保说明，充分证明对保险条款均已尽说明义务。本院认为，保险合同应符合对价平衡原则，即保险人与投保人之间互负债务，互为对价，保险费应客观上等于保险人承担危险所需之代价。本案中，被告与XX公司成立团体意外伤害保险关系，附加意外费用补偿团体医疗保险，该费用补偿型医疗保险约定保险人的保险责任限定在被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，结合该种保险的保险费理算需要考虑被保险人社会医疗保险情况，以及被告提交的团体保险投保单中对被告现任医保情况核实为“无”，表明被告应承担的保险责任与其收取的保费相平衡，并未免除保险人依法应承担的保险义务，故对原告认为该条款为无效条款的主张，本院不予支持。现原告作为被保险人要求被告承担保险责任，应当尊重保险条款关于保险责任的约定，即在当地社会基本医疗保险支付范围内核定原告的医疗费。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。本案中，①因医保药品名录中并无器官源及其手术费用的相关项目，即眼角膜及眼角膜修补手术费在医保范围内无同种类或同功能可使用的药品替代，故可免除保险人的举证责任，对被告拒绝赔付人体器官摘除、保存、运输、检验费17229.99元的主张，本院予以支持。②对于原告发生的其他医疗费用10686.43元，有门诊病历、出院小结、住院费用明细分类账予以佐证，现被告认为医保范围内的费用为9508.49元，拒绝支付超过部分1177.94元，其仅提供核算的费用明细清单，并未举证证明医疗费中的哪些药品系非医保用药，以及非医保用药如何按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，故对被告拒绝支付1177.94元的主张，本院不予支持。根据特别约定，扣除免赔额100元后，余额10586.43元按赔付比例90%计算为9527.79元。③至于原告主张的配镜费300元，因不属于医疗费范围，故本院不予认定。综上，被告应在费用补偿医疗保险金额内给付原告9527.79元，在定额给付医疗保险金额内给付原告500元，合计10027.79元。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第二十三条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘会涛保险理赔款10027.79元（该款项直接汇至原告刘会涛的银行账户内，开户行：中国邮政储蓄银行宝丰县赵庄乡支行，卡号：62×××35）。二、驳回原告刘会涛的其他诉讼请求。本案受理费502元，由被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司负担（此款原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内迳交原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审 判 长  刘宗开代理审判员  严丽娟人民陪审员  殷伯锦二〇一七年十月二十六日书 记 员  张璐璐