浙江省台州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙台民终字第184号
上诉人（原审原告）：郑苏。
上诉人（原审原告）：陈佳聪。
上诉人（原审原告）：潘桔香。
上诉人（原审原告）：陈杨金。
四上诉人的委托代理人：余雄杰。
被上诉人（原审被告）：台州市第一人民医院。
法定代表人：沈洁。
委托代理人：赵丽华。
委托代理人：钟巧美。
上诉人郑苏、陈佳聪、潘桔香、陈杨金因医疗服务合同纠纷一案，不服台州市黄岩区人民法院（2011）台黄民初字第1298号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人郑苏及四上诉人的委托代理人余雄杰、被上诉人台州市第一人民医院的委托代理人赵丽华到庭参加了诉讼，现已审理终结。
原审法院审理认定，原告郑苏、陈佳聪、潘桔香、陈杨金分别系死者陈�杰（男，1982年12月18日出生）的妻子、儿子、母亲、父亲。2009年7月27日，陈荣杰因“心窝部不适、恶心泛呕、平素易发痧、口燥、舌红少苔、脉缓”症状到被告处诊治，接诊医生考虑为胃炎，开中药和中成药予以治疗，为此陈荣杰支付了医疗费109.71元。陈荣杰于当晚9时30分服中药后，于次日凌晨3时许被发现病情恶化，经被告抢救无效后于凌晨4时35分许死亡。
经台州市尸检小组、浙江大学医学院病理法医研究所尸检，结论为：本例阑尾病变十分明显，除阑尾壁急性炎症外，阑尾腔内全为脓液所充满。虽然阑尾积脓尚未穿破阑尾壁，但这种局部化脓性炎症，其毒素吸收后可致中毒症状，细菌亦可经血道传播。肺部早期炎症、出血和心肌出血也可以此解释。本例未见其他致死性病变，解剖时也未见机械性损伤、机械性窒息改变，所服中药也不至于中毒，因此认为死亡与阑尾积脓及伴同的心、肺改变有关。
受台州市卫生局委托，台州市医学会于2009年12月11月3日就医方台一医在对患者陈荣杰的诊治过程中是否存在医疗过失、医方的医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系、本病例是否构成医疗事故作出医疗技术鉴定，分析意见：阑尾积脓、大肠慢性炎症，以及心肺病理改变均非患者死亡的直接原因。理由为：1、患者28岁，既往无严重器质性疾病史，死亡前一般情况尚可，2、积脓阑尾的肌层和浆膜层尚未遭到破坏，阑尾未穿孔。3、患者死亡前无全身感染及感染性休克的客观依据。4、所服中药方剂安全。从病例的一般情况及死亡特点（青壮年，体力劳动者，无严重器质性疾病史，睡眠时死亡，尸检未发现明确的致死性病理改变）等分析，专家鉴定组认为本病例符合“青壮年急死综合症”，与医方漏诊化脓性阑尾炎及用药无因果关系�结论为本病例不属于医疗事故。
审理中，根据原告方申请，该院委托浙江省医学会就被告台一医对患者陈荣杰的诊疗行为是否存在过错，医方的医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。2012年8月10日，浙江省医学会作出浙江医鉴（2012）67号医疗损害鉴定，分析意见：认为本例患者2009年7月27日就诊时无明显发热、腹痛、脉缓，急性阑尾炎症状不典型。医方的中医诊治过程符合中医诊疗规范，药证相符。患者死亡系突然发生，根据提供的鉴定资料分析，死因尚不明确，阑尾炎可能作为诱因，导致机体不良反应间接影响心脏功能致死亡。医方对患者阑尾炎的漏诊与患者临床症状、体征不典型有关，诊疗过程未违反中医诊疗常规，故无医疗损害责任。结论为：台一医在对患者陈荣杰的诊治过程中不存在医疗过错，无医疗损害责任。
原审法院审理认为，医患双方的合法权益均受法律保护，双方都应当依法行使自己的权利。原告的亲人陈荣杰于2009年7月27日因“胸部不适、恶心、呕吐、腹痛腹胀”到被告台一医诊治，双方形成了医疗服务合同关系。被告台一医在诊治过程中，未诊断出陈荣杰患有化脓性阑尾炎，属于漏诊，对于存在有医疗差错的服务所收取的费用109.71元应予退还。本案经过台州市医学会的医疗事故技术鉴定、浙江省医学会的医疗过错鉴定，均认为被告台一医对患者阑尾炎的漏诊及用药与患者临床症状、体征不典型有关，被告的整个诊疗过程未违反中医诊疗常规，不存在医疗过错，无医疗损害责任。原告称被告在医疗过程中存在严重的过失和违反合同，造成陈荣杰死亡，要求被告赔偿，缺乏事实和法律依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告台州市第一人民医院在判决生效后3日内退还原告郑苏、陈佳聪、潘桔香、陈杨金死者陈荣杰的医疗费109.71元；
二、驳回原告郑苏、陈佳聪、潘桔香、陈杨金的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6736元，鉴定费用4000元（已由原告方预缴），合计10736元，由原告郑苏、陈佳聪、潘桔香、陈杨金负担10000元，被告台州市第一人民医院负担736元。
宣判后，郑苏、陈佳聪、潘桔香、陈杨金不服，向本院提起上诉称：一、司法救助准予缓交诉讼费的应是全案不是部分缓交，一审按被上诉人赔偿合计362403.11元标的错误。
二○一一年十二月二十九日上诉人向一审法院提交了《变更诉讼请求申请书》，将原诉请362403.11元变更384364.71元。第一次2012年1月4日开庭没有告知其补缴诉讼费，庭上也己认同，第二次开庭前变更诉讼标的庭上又要求补缴诉讼费这是无道理的，本案上诉人因陈荣杰死亡申请人化去了丧葬费、尸检鉴定费、交通费等费用太多，再无力交纳诉讼费，已向一审法院提出缓交诉讼费用申请获得批准，医疗事故受害人请求赔偿的属《诉讼费用交纳办法》第四十七条第一款第二款人民法院应当准予缓交诉讼费用，且司法救助应是全案不是部分缓交，否则不符合国家司法救助本意，受害人还是打不起官司而无法保障其依法行使诉讼权利，维护其合法权益。《诉讼费用交纳办法》第四十八条第三款“人民法院对当事人的司法救助申请不予批准的，应当向当事人书面说明理由”。一审法院也未在第二次开庭前向上诉人说明理由。
二、本案是医疗服务合同纠纷，�诉人己根据法律规定举证证明被上诉人就诊时存在不适当履行服务合同，120途中不急救拒绝履行合同构成根本性违约的事实。一审法院要求上诉人申请医疗过错鉴定，将举证责任分配给上诉人错误。
上诉人向一审提交了《尸检报告书》、病历等，证明120急救不救急，途中对患者没有进行任何抢救，120急救车均安装监控摄像头对全过程的音像记录，急诊病历也反映没有现场和途中抢救医疗措施（从网上搜索被上诉人到上诉人起诉时一直120急救车不配随车出诊医生且途中不抢救，已发生多起致死事件，上诉人还要求追究相关人员主观故意的刑事责任并将提起自诉救济）。且事发后伪造虚假的120救护工作记录，书写同一人笔迹，医师签名同一人，也与急诊病历记载相矛盾。被上诉人不提供和隐瞒其所持有的120急救GPS录像资料，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若�规定》第七十五、浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试
行）》第十二条第一款第二项规定承担不利的诉讼后果。
初诊病历记录不全，违反《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》第十四条第二款“初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等”。对患者未进行视、触、叩、听阳性体征检查，对人体生命基本体征呼吸、体温、血压也不检查，脉搏检查马虎，脉缓也与病人病情体征不符，诊断不明确和用药错误，误诊误治，延误患者治疗的最佳时机，导致患者死亡的结果，患者所遭受的损害与医疗机构的违约行为之间存在直接因果关系，己证实被上诉人存在违约的事实。一审法院要求上诉人申请医疗过错鉴定否则驳回，且举�责任分配给上诉人大错特错。
三、本案合同责任是严格责任，违反法律、法规、规章和诊疗操作规范规定，未履行其应尽的职责和义务就构成违约，而一审进行医疗过错鉴定按医疗行为侵权纠纷进行审理，归纳争议焦点也未在判决书中体现。医疗过错鉴定又指定未取得司法鉴定机构许可证浙江省医学会是错误的，违反了最高人民法院《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十条、《浙江省人民法院实施〈人民法院对外委托司法鉴定管理规定〉细则》第十四条规定。
被上诉人就诊医师对初诊病人患者陈荣杰做了简单的把脉检查，对异常体征未查体，病历上没有明确诊断记载到底是什么病，就开中药和中成药予以治疗，当晚病情恶化，其家属拨打120，120指令被上诉人台州市第一人民医院出诊急救途中没有随车急救医生，对患者没有进行任何检查，120急救不救急。�据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款“对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任”。第二条第一款“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”。第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。本案合同责任是严格责任，违反法律、法规、规章和诊疗操作规范规定，未履行其应尽的职责和义务就构成违约，无须进行医疗过错鉴定，而一审按医疗行为侵权纠纷审理进行医疗过错鉴定，医疗过错鉴定又指定未取得司法鉴定机构许可证浙江省医学会错误。《医疗事故处理条例》仅赋于医学会受卫生行政部门委托进行行政鉴定的医疗事故技术鉴定，浙江省医学会对外变相进行医疗损害鉴定，超�章程规定的宗旨和业务范围进行活动从事营利性的经营活动，根据《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》、《浙江省司法鉴定管理条例》等规定医疗过错司法鉴定还要取得司法鉴定机构许可证，即医学会沒有医疗过错损害鉴定资质。鉴定人也未列入司法鉴定行政机关名册颁发领取司法鉴定人许可证。
上诉人对医学会签定没有信心，放弃了对台州医鉴（2009）0052号《医疗事故技术鉴定书》向浙江省医学会重新鉴定，现支付远高于医疗事故技术鉴定费又向浙江省医学会鉴定，不尊重当事人选择，违背上诉人意志。也违反了最高人民法院《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十条、《浙江省人民法院实施〈人民法院对外委托司法鉴定管理规定〉细则》第十四条规定。
四、一审判决采信2012年8月10日作出《医疗损害鉴定书》（浙江医鉴（2012）67号）、台州医鉴（2009）0052号《医疗事故技术鉴定书》不符合法律规定，一审法院对上诉人就该不符合证据的三性鉴定书质证意见不在判决书中充分反映。
1.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章”。《医疗损害鉴定书》（浙江医鉴（2012）67号）、台州医鉴（2009）0052号《医疗事故技术鉴定书》不符合（三）、（六）、（七）情形，这二鉴定书连基本形式都不具备怎能作为证据使用？
2.第二次开庭前上诉人向一审法院提交了《通知鉴定人出庭质询申请书》，要�通知浙江省医学会，对其2012年8月10日作出《医疗损害鉴定书》（浙江医鉴（2012）67号）专家鉴定组成员七位出庭接受质询。一审开庭，上诉人强烈质疑该鉴定书，一审法院未通知鉴定机构出庭接受质询，违反了《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》第十条、第十一条规定，和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条“鉴定人应当出庭接受当事人质询”。及最高人民法院《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》第十五条“鉴定人应当依法履行出庭接受质询的义务”。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十条“司法鉴定实行鉴定人负责制度。鉴定人应当独立进行鉴定，对鉴定意见负责并在鉴定书上签名或者盖章。”司法鉴定人必须亲自参加有关司法鉴定活动，如果不亲自参加有关司法鉴定活动，又从何而谈运�科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见呢？应根据浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题
的意见（试行）》第十七条规定人民法院对鉴定结论可不予采信。
3.《医疗损害鉴定书》（浙江医鉴（2012）67号）是伪造的、假的，
系伪证。
首先不知是那些人鉴定，没有专家姓名、专业、技术职务、工作单位信息，鉴定人是否具备相关鉴定资格，更无法获知谁制作。
其次，鉴定人员的签名均为复印无法体现真实意思，7位专家签名从笔迹上看不超过三名估计二名。
再次鉴定书“专家证言”毫无事实根据，也与尸检和病历原始资料存在矛盾。
（1）诊断患者陈荣杰为胃炎空穴来风毫无事实依据，诊断错误，证明医方在7月27日误诊成立。
被上诉人没有证据来证明自己不是误诊，患者没有陈荣杰胃炎指针，鉴定书不提“误诊”而认为是漏诊有违医疗科学基本常识，避重就轻。
（2）被上诉人对患者陈荣杰诊疗行为过程中，没有明确诊断就盲目错误开药，鉴定书说符合中医常规，药证相符前后自相矛盾，鉴定书也未引用中医那条常规。
《尸检报告书》证明患者陈荣杰死因为阑尾病变，非胃炎。中医诊疗常规望、触、叩、听“四诊”的的检查程序；被吿医务人员按这要求进行那些查体病历无记载。院方医务人员未采取任何相应检查措施开药诊治，违背循证医学原则，和﹤医院工作制度﹥第十八条门诊工作制度的不能确诊不能开药诊治，治疗方案明显就违反了医疗技术常规，胃炎也要借助常规的检查如做“胃镜”检查才能够确诊。
（3）鉴定书还说“患者死亡系突然发生，------，死因尚不明确”完全错误。
尸检已确切死因，尸检在法医界及法律界历来都视为是一件能开口说话的证据，病历是医疗纠纷证据之王，鉴定源于尸检和病历，是在尸检和病历确定的事实基础上，不能与这些鉴定资料存在矛盾，更不能否定尸检确切死因，患者陈荣杰死于化脓性阑尾炎这是铁的事实。尸检是查找逝者死因最直接最科学的方法，尸检以对死亡原因进行探究以尸检为据，《尸检报告书》是物证高于言词证据鉴定书。
（4）鉴定书称患者临床症状、体征不典型违背事实，违反逻辑规律，鉴定书所依据的证据与原始病历、尸检报告书记载内容不符。
《尸检报告书》“本例阑尾病变十分明显，除阑尾壁急性炎症外，阑尾腔内全为脓液所充满。------”。阑尾炎是常见病，单纯急性化脓性阑尾炎临床症状和体征较重，成年人没有其它基础疾病按诊疗常规程序作业较易确诊，且“患者的阑尾病变十分明显”是很容易确诊的，被上诉人台州市第一人民医院属国家三级乙�综合性医院，其在自己网站介绍腹腔镜下阑尾切除术开展的种类及数量均居台州市先进水平，也是该院特色医疗（服务）。其医疗技术、设备和力量应当有能力诊断该病。急性阑尾炎是常见性疾病，是普通执业医师应具有起码的基本医学知识，作为从事中西医结合工作19年的副主任医师、副教授谢激扬应当是熟知该疾病的一般症状，如果不会看应将患者转到相关科室，但被上诉人的谢激扬医师马虎大意，未在能力范围内对症坚持望、触、叩、听的检查程序操作，一些必须做的检查没有做，没有全面地了解病情，对病情缺乏系统观察，病史问得简单写得空洞。未做必要的辅助检查，和作“鉴别诊断”进行深入细致的分析。病历页中未记录既往史、体格检查，没有听诊查心律、心率，没有查体、没有量血压，违反法律、法规、规章和诊疗操作规范规定，未履行应尽的职�和义务。鉴定书怎分析认为说“本例患者7月27日就诊时无明显发热、腹痛，脉缓，急性阑尾炎症状不典型”。并认为“医方对患者阑尾炎的漏诊与患者临床症状、体征不典型有关”，这属先知先觉，被吿医务人员未量体温就知无发热，连不适的腹部也沒有进行手指压点基本检查，就认为腹部不痛，当时患者脉搏很微弱测不出，脉缓更是证明被吿医务人员马虎。被上诉人医务人员在诊断过程中，对于患者所述的典型的临床表现症状，未采取任何相应检查措施，就能得出急性阑尾炎症状不典型属无源之水！
4.为查明《医疗事故技术鉴定书》（台州医鉴（2009）0052号）专家鉴定组成员陈伟民、缪平、徐刚、潘国南、汤成宗身份的合法性，本案鉴定会过程的现场笔录（签字笔迹）、鉴定结论上签名的真实性，需要该台州市卫生局委托台州市医学会专家鉴定组成员陈伟民、�平、徐刚、潘国南、汤成宗庭前核对身份后签名上诉人与被上诉人双方到场封存，与鉴定会的现场笔录（签字笔迹）、鉴定结论上签名一并进行笔迹鉴定。
该鉴定会专家鉴定组成员二名未参与，鉴定书鉴定组成员陈伟民、徐刚、潘国南签名同一笔迹，另缪平、汤成宗签名也属同一笔迹，仅有二种笔迹而五名鉴定人则异口同声均一致认为死因“青壮年急死综合症”，越权变成《尸检报告书》，且违反科学性，违背循证医学原则，和公认医疗科学基本常识，毫无事实依据。
5.《医疗事故技术鉴定书》（台州医鉴（2009）0052号）该专家鉴定组组成违反2000年8月8日﹤卫生部法监司关于对医疗事故技术鉴定委员会学科（组）人数组成问题的答复﹥。
台州市医学会专家鉴定组全部由中医内科三名正式及二名候补专家组成，现代专业分工越来越细，隔行如隔山，如中医应抽消化内科专家但不能全部由其组成。急性化脓性阑尾炎属西医外科的范畴，归普外科的诊疗常规，根据《医疗事故处理条例》规定普外科专家应占半数以上，还要有急救专家和患者死亡的必须有法医参加，该专家鉴定组组成违反2000年8月8日﹤卫生部法监司关于对医疗事故技术鉴定委员会学科（组）人数组成问题的答复﹥。
6.《医疗事故技术鉴定书》（台州医鉴（2009）0052号）表述和记载缺乏事实依据，杜撰毫无事实的“青壮年急死综合症”，将《尸检报告书》已定死因急性化脓性阑尾炎推翻，超出医疗事故技术鉴定职责范围，违背医疗科学基本常识，纵容肇事医疗机构及肇事医务人员，欺骗和忽悠上诉人，属故意出具虚假医疗事故技术鉴定书。
青壮年猝死综合症，而尸体检查所见除猝死的一般病理变化外，无其它的明显病变，生前感觉不到有任何症状反应，查不出�体原因，所以将其猝死原因归结为“急死综合征”。因此只有在详细的调查、全面的尸体检验、细菌学检验、化验等排除其它各种死因（患者死亡原因不明）后，才能作出青壮年猝死综合症的结论。本病例患者陈荣杰死因明确，且解剖“冠状动脉未见明显増厚”，沒有冠心病，排除心源性猝死，尸检与“青壮年急死综合症”不相符。
五、患者陈荣杰的死亡并不是被上诉人医护人员的技术水平不足，也不是陈荣杰的病情有多复杂，而是被上诉人医护人员的严重不负责任。被上诉人医务人员面对初诊病人，没有诊断结论也未进一步检查确诊，未进行必要检查而盲目诊治、未进行必要的观察及注意义务、使用无效药物。120急救被上诉人医护人员未履行现场和途中抢救急救义务，沒有输液和心肺复苏和除颤，对休克昏迷危急病人漠视，持续放任病情恶化，违反法律规定在�急情况下医方有不得拒绝抢救的义务。被上诉人120随车没有急救医生，其中一人（共三人一个驾驶员，不是护士可能是实习生）转送途中打手机聊天，对患者没有任何检查，甚至连病人都没碰一下，违背医疗伦理，被上诉人不适当、不完全的履行合同，违约事实清楚，患者陈荣杰的死亡与被上诉人医疗服务合同违约存在直接的因果关系。即使不做医疗过错鉴定，作为被上诉人医方应当承担全部的责任。
六、本案是医疗服务合同纠纷案件，应适用《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国合同法》违反合同义务和违约责任条款判决被上诉人承担民事责任。上诉人要求的赔偿数额是合法有据的，本案被上诉人应依法承担全部损害的赔偿责任。
上诉人提起的是违约之诉，违约责任的赔偿标准应依照《合同法》的实际赔偿原则，按上诉人实际遭受的损失�行赔偿。上诉人的实际损失包括医疗费（其服务所取的费用109.71元构成欺诈）、误工费10000元、交通费3000元、住宿费1000元、死亡赔偿金653550元、丧葬费17865.50元、尸检费3000元、鉴定费4000元、被扶养人生活费104870.00元、精神抚慰金20000元合计818395.21元。死亡赔偿金《中华人民共和国合同法》第一百一十三条规定的按实际损失和可得利益损失赔偿的原则，按照浙江省的社会平均寿命（浙江省第六次人口普查男性人口为77.5岁）减去受害者陈荣杰死亡时的实际年龄不到27岁，50年计算2012年浙江省农村居民人均纯收入13071元为653550元。且医疗服务合同不同于一般商业合同，医疗服务合同有适用精神损害赔偿的必要性，最高院有旅游合同、医疗服务合同获精神损害赔偿司法案例，虽《合同法》未有关于违约赔偿精神损失的规定，但《合同法》也沒有禁止违约精神损失赔偿。
综上本案定性为医疗服务合同纠纷，一审审理按医疗侵权诉讼，适用《民法通则》侵权的原则规定判决，适用法律不当，判决书不附所依据的法律条文。审理严重超过法定期限，对医学会不符合证据的形式和实质要件的专家证言《鉴定书》予以采信。《鉴定书》属案件的事实范畴，一审法院不按证据规则规定审查鉴定人员、组织、程序及结论的合法性，及事实是否客观、准确，有无互相矛盾，依据是否充足。对其无真实性即作为认定案件事实的证据，违反了法官独立审判的原则，缺乏仁义道德袒护被上诉人，严重侵犯了上诉人的合法权益，上诉人极其愤怒。而被上诉人不适当、不完全的履行合同，违约事实清楚，患者陈荣杰的死亡与被上诉人医疗服务合同违约存在直接的因果关系。上诉人要求的赔偿数额是合法有据的，本案被上诉人应依法承担全部损害的赔偿责任。�诉请求：
1.撤销台州市黄岩区人民法院（2011）台黄民初字第1298号民事判决。
2.判令被上诉人赔偿医疗费109.71元、误工费10000元、交通费3000元、住宿费1000元、死亡赔偿金653550元、丧葬费17865.50元、尸检费3000元、鉴定费4000元、被扶养人生活费104870.00元、精神抚慰金20000元合计818395.21元。
3.一审、二审的全部诉讼费用、鉴定费用由被上诉人承担。
台州市第一人民医院辩称：一、基本事实。2009年7月27日，患者陈荣杰因“心窝部不适、恶心、呕吐”到答辩人处就诊，答辩人医生给予常规检查，未发现患者体检指征异常，脉象平稳，无腹部压痛。按诊疗常规，给予中药方剂及中成药配服，以观后效。7月28日凌晨3时患者病情突变，后经抢救无效于当日4时35分死亡。台州市尸检小组、浙江大学医学院病理法医研究所尸检，结论为：本例未见其他致死性病变，所服中药也不至�中毒，因此认为死亡与阑尾积脓及伴同的心、肺改变有关。受台州市卫生局委托，台州市医学会于2009年11月3日作出台州医鉴（2009）0052号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：阑尾积脓、大肠慢性炎症，以及心肺病理改变均非患者死亡的直接原因。理由为：1、患者28岁，既往无严重器质性疾病史，死亡前一般情况尚可。2、积脓阑尾的肌层和浆膜层尚未遭到破坏，阑尾未穿孔。3、患者死亡前无全身感染及感染性休克的客观依据。4、所服中药方剂安全。从病例的一般情况及死亡特点等分析，专家鉴定组认为本病例符合“青壮年急死综合症”，与医方漏诊化脓性阑尾炎及用药等无因果关系。结论为：本病例不属于医疗事故。2011年10月26日，上诉人向台州市黄岩区人民法院提起诉讼。审理过程中，根据上诉人申请，一审法院委托浙江省医学会对本案进行了医疗损害鉴定。2012年8月10日，浙江省医学会出具浙江医鉴（2012）67号《医疗损害鉴定书》，分析意见：本例患者2009年7月27日就诊时无明显发热、腹痛、脉缓，急性阑尾炎症状不典型。医方的中医诊治过程符合中医诊疗规范，药证相符。患者死亡系突然发生，根据提供的鉴定资料分析，死因尚不明确，阑尾炎可能作为诱因，导致机体不良反应间接影响心脏功能致死亡。医方对患者阑尾炎的漏诊与患者临床症状、体征不典型有关，诊疗过程未违反中医诊疗常规，故无医疗损害责任。鉴定结论为：答辩人对患者陈荣杰的诊治过程中不存在医疗过错，无医疗损害责任。二、答辩人的诊疗行为符合现行医疗规范，不存在医疗过错，患者死亡后果与答辩人的诊疗行为无因果关系。答辩人主治医生根据患者初诊所表现的症状及体征进行诊断及用药符合当时的病况，不存在违规、违法及过错。初诊病人只有在前期治疗无效的情况下才进行有创检查和特殊检查，采用胃镜、腹腔镜等手术诊疗措施，也是存在风险的，且只有在常规的诊疗手段证明无效的情况下才能进行。答辩人对患者阑尾炎的漏诊及用药与患者临床症状、体征不典型有关，答辩人整个诊疗过程未违反中医诊疗常规，不存在医疗过错，无需承担法律上的责任。患者死亡系突然发生，死因不明确，阑尾炎可能作为诱因，导致机体不良反应间接影响心脏功能致死亡。答辩人诊疗过程未违反中医诊疗常规，不存在医疗过错，无医疗损害责任。三、上诉人上诉理由不成立。（一）上诉人称“准予缓交诉讼费的应是全案不是部分缓交”，缺乏法律依据。《民事诉讼法》第一百一十八条规定，当事人交纳诉讼费用确有困难的，可以按照规定向人民法院申请缓交。当事人申请缓交诉讼费的，应向法院提出书面�请，立案庭应审查当事人提交的申请及证实其确有困难的相关材料，并提出处理意见。对同意缓交的，经庭长审核后，报分管院长审批。因此，诉讼费的缓交严格遵守受理、审查、审批程序，本案上诉人变更诉讼请求后并未向一审法院书面申请缓交诉讼费，且一审法院明确向上诉人释明在法定期限内补缴案件受理费5248元，并强调如到期未缴纳则按原诉讼请求审理。事后上诉人并未补缴。因此，一审法院按原诉请审理符合法律规定。（二）上诉人称答辩人“事发后伪造虚假的120救护工作记录”，没有事实依据。上诉人仅凭主观臆断推定答辩人伪造120救护工作记录，无任何证据加以证明，因此其主张不能成立。（三）上诉人称“一审法院要求上诉人申请医疗过错鉴定，将举证责任分配给上诉人大错特错”，没有法律依据。本案系医疗服务合同纠纷，举证责任分配遵循�谁主张，谁举证”，上诉人有义务证明答辩人存在违约行为，答辩人的违约行为与患者的损害后果存在因果关系。上诉人提供的证据只能证明其与答辩人存在医疗服务合同关系，无法证明答辩人构成违约，更谈不上证明答辩人的违约行为与患者死亡的损害后果存在因果关系。因此，上诉人提起的医疗服务合同纠纷案件，应由上诉人承担举证责任，包括提起鉴定。（四）浙江省医学会鉴定资质合法，出具的《医疗损害鉴定书》合法有效。浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》第十三条规定，因涉及医药专业性问题，人民法院可以根据当事人的申请或依职权决定，委托医学会或其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。浙江省医学会具有司法鉴定资格，可以进行司法鉴定。鉴定专家具有鉴定资格，鉴定程序合法公正，出具的《医疗损害鉴�书》合法有效。
经鉴定，患者死亡系突然发生，死因尚不明确，阑尾炎可能作为诱因，导致机体不良反应间接影响心脏功能致死亡，医方对患者阑尾炎的漏诊与患者临床症状、体征不典型有关，诊疗过程未违反中医诊疗常规，不存在医疗过错，无医疗损害责任。（五）上诉人主张精神损害赔偿，诉请不合理。本案案由系医疗服务合同纠纷，合同的争议不存在精神损害抚慰金这一赔偿项目，上诉人所称“医疗服务合同不同于一般商业合同，医疗服务合同有适用精神损害赔偿的必要性”，仅是其主观臆断，没有法律依据。（六）一审法院认定事实清楚，采信鉴定结论并无不妥。首先，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，鉴定结论是合法的证据形式之一，尤其在医疗服务合同纠纷中，涉及诸多专业性极强的医疗技术问题，专业性的鉴定结论是查明事实�明确责任的重要依据。其次，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条，一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力。上诉人并未提出相反证据，也没有提出重新鉴定。因此，一审法院采信鉴定结论相关内容并无不妥。综上，一审判决事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决公正，上诉人的上诉理由不成立，请依法驳回上诉人诉请，维持原判。
二审中，上诉人向本院提交了电话受理登记单、强制保险标志，拟证明120采取措施不当以及陈荣杰并非生活在农村，被上诉人对上述两份证据不予认可。本院审查认为，上述两份证据不足以证明上诉人所主张的事实，对上述两份证据的证明力不予认定。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认�
本院认为，本案当事人双方争议的主要焦点在于：一、一审诉讼费的缓交按部分标的而不是按全部诉讼标的均予缓交是否得当问题。本院审查认为，上诉人在起诉时应缴纳案件受理费6736元，原审法院在立案阶段对该部分已作缓交处理。审理中，上诉人要求增加诉讼请求，原审法院根据其增加的标的金额要求其补缴相应的案件受理费，并明确告知如到期未缴，则按原诉讼请求进行审理，但上诉人并未补缴，故原审法院仅对上诉人起诉时确定的案件受理费按缓交处理并按原诉讼请求进行审理得当；二、一审判决举证责任分配是否得当，让上诉人申请医疗事故鉴定是否得当。本院认为，根据上诉人的诉讼请求，本案系医疗服务合同纠纷，而非侵权责任纠纷，在举证责任分配上，不适用举证责任倒置规则，仍应遵循“谁主张，谁举证”的基本证据规则，上诉人有义务证�被上诉人存在违约行为，且违约行为与患者的损害后果存在因果关系，故原审判决举证责任分配并无不当；三、一审按侵权行为进行审理和判决是否得当。本院认为，上诉人在本案中提起的是医疗服务合同损害赔偿。合同法中违约损害赔偿责任的构成要件有：违约行为、受害人受有损害、违约行为与损害结果之间有因果关系、违约人没有免责事由。原审法院在经过审理后，认为被上诉人在诊治过程中，存在漏诊，对于有差错的服务所收取的费用109.71元判决返还。对于上诉人所主张的其他损失，认为缺乏事实及法律依据，相应的诉讼请求予以驳回。原审判决正是依据上诉人的诉讼请求进行审理并作出判决，并非按侵权行为进行审理和判决，故上诉人该点上诉理由不能成立；四、一审采用浙江省医学会和台州医学会的鉴定结论是否得当的问题。本院审查认为，台州医学会的鉴定结论证明了被上诉人给患者配服的中药方剂是安全的，医疗措施符合诊疗规范；浙江省医学会的鉴定结论系具有法定资质的专业机构依照法定程序作出，上诉人不能提交充分证据足以推翻上述两份鉴定结论。原审法院对上述两份鉴定结论予以认定，符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定；五、死者陈荣杰死亡的直接原因是否在于被上诉人方医护人员严重不负责任。上诉人认为陈荣杰的死亡系因被上诉人方医护人员严重不负责任而导致，但本案中台州医学会和浙江省医学会的鉴定结论已经认定本案不属于医疗事故，且被上诉人在诊疗过程中不存在医疗过错，无医疗损害责任，上诉人并不能提交充分的证据足以推翻上述结论，故本院对上诉人上述主张亦不予采信。综上，上诉人上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6736元（缓交），由上诉人郑苏、陈佳聪、潘桔香、陈杨金负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈文杰
审判员 牟伟玲
审判员 王文兴
二〇一三年五月二十八日
书记员 沈杭萍
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