河南省平顶山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫04民再1号
抗诉机关：河南省人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：崔花敏。
委托代理人：秦新社，平顶山市宏大法律服务中心法律工作者。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：平顶山煤业集团公司八矿医院。
负责人：张建北，院长。
委托代理人：杨钺，河南首位律师事务所律师。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：平煤神马医疗集团总医院。
法定代表人：王明君，院长。
委托代理人：李洪荣，该院重症医学科主任。
委托代理人：邹东锋，河南九泰律师事务所律师。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：中国平煤神马集团××防治院。
负责人：郭献勇，院长。
委托代理人：于斌，该院职工。
委托代理人：何胜利，河南星烁律师事务所律师。
一审原告、二审上诉人：张广平，系崔花敏之子。
一审原告、二审上诉人：张广亚，系崔花敏之子。
一审原告、二审上诉人：张丽亚，系崔花敏之女。
张丽亚委托代理人：张广亚，基本情况同上。
申诉人崔花敏与被申诉人平顶山煤业集团公司八矿医院（以下简称八矿医院）、平煤神马医疗集团总医院（以下简称平煤总医院）、中国平煤神马集团××防治院（以下简称防治院）及一审原告、二审上诉人张广平、张广亚、张丽亚医疗损害责任纠纷一案，平顶山市卫东区人民法院于2013年1月14日作出（2010）卫民初字第829号民事判决。崔花敏、张广平、张广亚、张丽亚不服，向本院提出上诉。本院于2013年8月6日作出（2013）平民三终字第364号民事判决，已经发生法律效力。崔花敏、张广平、张广亚、张丽亚不服向本院申请再审，本院于2014年3月25日作出（2014）平民申字第8号民事裁定，崔花敏不服向检察机关申诉。河南省人民检察院向河南省高级人民法院提出抗诉，河南省高级人民法院于2015年11月26日作出（2015）豫法立二民抗字第00205号民事裁定，指令本院对本案进行再审。本院再审依法另行组成合议庭于2016年1月19日对本案进行了公开开庭审理。河南省人民检察院指派平顶山市人民检察院检察员孙鹏、闫海潮出庭履行职务。申诉人崔花敏的委托代理人秦新社，被申诉人八矿医院的委托代理人杨钺，平煤总医院的委托代理人李洪荣、邹东锋，防治院的委托代理人于斌、何胜利，一审原告、二审上诉人张广平、张广亚及张丽亚的委托代理人张广亚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
平顶山市卫东区人民法院一审查明，原告崔花敏的丈夫张群郎于2008年4月11日因“反复咳嗽、咳痰四十年，再发加重三个月”入住八矿医院，临床诊断为“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”，并给予抗炎、止咳化痰等治疗。其后因“咳嗽、咯痰、气喘、阵发性加重，伴有发热、意识模糊3天”转入平煤总医院，平煤总医院给予抗感染、呼吸兴奋剂、机械通气呼吸支持、抗休克、脑复苏及气管切开术等治疗，在医院治疗期间张群郎为对其××进行诊断，到防治院接受X线摄影检查。张群郎于2008年12月14日在平煤总医院“多器官功能衰竭”，其家属表示放弃治疗，张群郎死亡。2008年12月14日，平煤总医院收费结算中心出具死亡证明书一份，其上载明张群郎死亡原因为“脓毒症、多脏衰”，使张群郎致死的疾病名称及原因为“慢阻肺、肺部感染、脓毒症、多脏衰”。2009年10月10日，河南省煤炭总医院作出××诊断证明书一份，诊断结论为：张群郎患“Ⅱ期尘肺”；处理意见为：1、对症治疗，2、一年后复查。2010年8月30日，八矿医院就其诊疗行为是否有过错，张群郎的死亡与其诊疗行为是否有因果关系向该院提出司法鉴定申请。2010年9月1日，平煤总医院就根据张群郎的临床症状及体征，其对张群郎诊断为慢阻肺是否正确，临床治疗是否适当，如有过失，与损害后果之间是否存在因果关系，参与度是多少向该院提出司法鉴定申请。2012年4月10日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2011）临鉴字第3913号鉴定意见书，该鉴定意见书认为医方虽然没有将尘肺作为主要诊断，但进行了积极对症治疗，符合诊疗常规。张群郎死亡后果系自身疾病所致。鉴定意见为：八矿医院和平煤总医院在对被鉴定人张群郎的诊疗过程中无明显过错。上述鉴定意见书作出后，原告崔花敏、张广平、张广亚、张丽亚认为鉴定意见书程序违法，鉴定结论明显依据不足，依法不能作为证据使用，并于2012年5月18日向法院提出重新鉴定申请。2012年8月1日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心做出关于张群郎案件的情况说明，该情况说明指出1、该鉴定中心在90个工作日内完成了鉴定意见书，并没有超期结案；2、关于尘肺的药物治疗，目前尚缺乏能使矽肺病变完全逆转的药物，药物的治疗主要是抑制早期矽肺的发展。有一些药物对I、Ⅱ期矽肺有一定疗效，但并非在急性并发症期（如感染、呼衰等）起治疗作用。因此，即便入院时尘肺诊断明确，但由于伴有严重并发症，医方给予抗感染、止咳化痰、呼吸兴奋剂、气管插管和机械性通气、营养支持等治疗措施亦无明显错误。根据当时病情，临床上确难以逆转病情。综上，分析认为医方虽然没有将尘肺作为主要诊断，但进行了积极对症治疗，未违反诊疗常规，未发现医方存在明显过错。
平顶山市卫东区人民法院一审另查明，防治院于2009年10月28日获批职业卫生服务机构，具备××诊断资质。
平顶山市卫东区人民法院一审认为，该案系医疗损害赔偿纠纷，当事人各方对损害后果的发生有无责任，应以相关的医疗科学技术鉴定为依据。司鉴中心（2011）临鉴字第3913号鉴定意见书认为：“医方虽然没有将尘肺作为主要诊断，但进行了积极对症治疗，符合诊疗常规。张群郎死亡后果系自身疾病所致”。因而该意见书得出了：“八矿医院和平煤总医院在对被鉴定人张群郎的诊疗过程中无明显过错”的结论。因此，崔花敏、张广平、张广亚、张丽亚要求八矿医院、平煤总医院承担赔偿责任的理由不能成立。张群郎在医院接受治疗期间，为对其××进行诊断，到防治院接受X线摄影检查，但其未办理转院手续，防治院也未对其实施实质性的诊疗行为。防治院于2009年10月28日具备××诊断资质，2008年张群郎到防治院接受X线摄影检查时防治院还不具备××诊断资质，故崔花敏、张广平、张广亚、张丽亚要求防治院承担赔偿责任的理由亦不能成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告崔花敏、张广平、张广亚、张丽亚的诉讼请求。诉讼费8036元，由原告崔花敏、张广平、张广亚、张丽亚负担。
崔花敏、张广平、张广亚、张丽亚不服一审判决，上诉请求本院撤销（2010）卫民初字第829号民事判决，改判由三被上诉人赔偿上诉人各项经济损失418623元，并承担本案诉讼费。提出的上诉理由是，原审判决认定事实不清，适用法律错误。首先，八矿医院及平煤总医院不具有××诊断资质，并不意味上述两家医院无诊断能力。其次，医院根据受害人的职业及其临床表现，应对其所患××症作出准确的初步诊断，并提示其转诊××诊疗机构，对患者承担责任。二被上诉人未能对受害人作出正确的初步诊断，使其延误了治疗的最佳时机，从而导致因多器官功能衰竭而死亡。鉴定意见及情况说明中提到“即使入院时尘肺诊断明确，根据当时病情，临床上确难以逆转”，这一结论为假设性结论，不能作为裁判二被上诉人不承担责任的依据。最后，防治院于2009年10月28日具备××诊断资质，受害人于2008年到防治院进行X光摄影检查时，防治院还不具备××诊断资质，但其未向受害人作出说明，使受害人贻误了向有××诊断的时机，从而延误了最佳治疗时机，所以原审法院以其无资质为由判令其不承担责任错误。
被上诉人八矿医院、平煤总医院、防治院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求本院依法维持原审判决。
本院二审查明的事实与一审法院认定的事实相一致。
本院二审认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者受损害与医疗机构及其医务人员的过错之间要存在因果关系。本案中司鉴中心（2011）临鉴字第3913号鉴定意见书明确指出了“医方虽然没有将尘肺作为主要诊断，但进行了积极对症治疗，符合诊疗常规。张群郎死亡后果系自身疾病所致”，“八矿医院和平煤总医院在对被鉴定人张群郎的诊疗过程中无明显过错”。因此上诉人主张八矿医院和平煤总医院未尽到诊疗义务，存在过错，应当承担赔偿责任的上诉理由没有事实依据，本院不予支持。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，2008年6月16日，张群郎在八矿医院住院治疗期间，张群郎到防治院进行了X线摄影检查。防治院除进行X线摄影检查外，未进行其它的诊疗行为，虽然其未诊断出张群郎患××，但此时防治院尚并不具备××诊断资格，因此上诉人主张防治院应当承担赔偿责任的理由没有法律依据，本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7579元，由上诉人崔花敏、张广平、张广亚、张丽亚负担。
河南省人民检察院抗诉称，平顶山市中级人民法院（2013）平民三终字第364号民事判决认定的案件基本事实缺乏证据证明，判决明显不当。理由如下：一、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心（2011）临鉴字第3913号鉴定意见书不宜作为定案依据。八矿医院、平煤总医院均未对患者张群郎诊断出所患××。鉴定意见所述，“医方虽然没有将尘肺作为主要诊断，但进行了积极对症治疗，符合诊疗常规”，该观点与事实不符。按照《中华人民共和国××防治法》第四十四条之规定，进行××诊断和出具××诊断证明书需要经省级卫生行政部门批准，而具有××诊断证明书又是申请工伤认定的必需材料。八矿医院、平煤总医院虽无××诊断资质，但是作为医疗机构有义务对症施治，对患者疑似因为职业原因构成××的，应及时建议患者转诊具有××诊断资质的医院进行治疗，使患者在能够获得更好治疗的同时可以享受到劳动保险待遇。八矿医院及平煤总医院均属煤矿企业设立的医疗机构，对煤矿工人常发常见且病情严重的××既未准确诊断、对症施治，也未建议其尽早转至具有××诊疗资质的医院进行治疗，两家医院对张群郎病情的发展、严重具有一定过错。司鉴中心所出具的“八矿医院和平煤总医院在对张群郎的诊疗过程中无明显过错”的鉴定意见明显不当，不宜作为定案依据。二、防治院未及时对张群郎病情进行确诊和转诊存在一定过错。X线检查是对肺部疾病进行诊断的重要诊疗手段。该院既未对张群郎××情给出明确诊断意见，也未及时将张群郎的诊断请求和资料等送至河南省煤炭总医院进行诊断。相反，该院在河南省煤碳总医院未对张群郎进行诊断的情况下，以平煤集团劳动卫生与××防治研究所名义对张群郎家属及工作单位出具张群郎“已被河南省煤炭总医院尘肺诊断小组诊断为无尘肺”的虚假证明，防治院的行为严重违背了医疗服务规范和职业道德，且一定程度延误了对张群郎××的确诊、干预和治疗，对张群郎××程发展存在一定过错。
申诉人崔花敏同意河南省人民检察院的抗诉意见。
被申诉人八矿医院针对抗诉机关的抗诉理由辩称，原二审判决适用法律正确，程序合法。本案是医疗损害赔偿纠纷，对于医方的诊疗行为属于专业性很强的医疗行为，应根据司法鉴定部门的意见书来依法认定医方是否在诊疗行为中存在过错。根据双方选定的鉴定机构作出的鉴定来看，医方虽没有将尘肺作为诊断，但积极进行了治疗，张群郎死亡的原因系其自身原因所致。这说明医方在对张群郎整个治疗过程中是进行了针对性的治疗，其死亡的根本原因是因为自身的疾病导致的，与八矿医院的治疗无因果关系。八矿医院不应当对张群郎的死亡后果承担相应的责任，在没有相关证据推翻鉴定意见书的情况下，申诉人认为该鉴定意见不能作为证据使用的理由被申诉人不同意。因此，一、二审判决合法，应该维持。
被申诉人平煤总医院针对抗诉机关的抗诉理由辩称，一、本案作为医疗损害赔偿纠纷，涉诉的医疗行为和该院有关的是2008年10月28日至2008年12月14日这一时间段的诊疗行为，除此以外张群郎未在该院治疗过。这一时期张群郎在该院的治疗是其自身疾病危重后进行的抢救性治疗。对于××没有逆转性药物，克矽平等对一、二期××并不是针对急性并发症的治疗药物。该院对其治疗没有任何过错。二、检察机关认为张群郎的××的诊断未按法定要求进行，延误了张群郎尘肺及早诊断等情况，被申诉人认为这种过错和本案所诉不是一个法律关系，单位应当对张群郎××进行筛查，但该院不是负有筛查义务的机构，是否是××、是否享受工伤待遇与该院无关，与本案也不是一个法律关系。三、平煤总医院没有××的诊断资质。张群郎所在单位多次检查未对其做出××诊断的情况下，特别是有相关机构出具张群郎无尘肺诊断的情况下，要求该院仅对张群郎做过某次拍片检查而做出××的诊断和告知在医学上是不科学的，也不客观。综上，被申诉人认为在涉诉的诊疗行为中没有过错，不应当承担赔偿义务。应维持原一、二审判决。
被申诉人防治院针对抗诉机关的抗诉理由辩称，一、本案是一个医疗损害责任纠纷，医疗损害责任纠纷的前提是××患者之间建立了医疗服务合同，而作为防治院来说，从来没有与张群郎建立过医疗服务合同，因此对于张群郎在接受医疗服务过程中所产生的损害与防治院没有任何关系。二、作为××的诊断，防治院在2008年时并未取得相应资质，如果张群郎在进行医治的过程中认为自己的疾病有××，那么其应当到有资质的医院进行治疗并作出明确的诊断。三、作为防治院已经在对患者张群郎拍片检查的过程中，已告知防治院是没有××诊断资质的，通过2008年12月5日防治院研究所出具的证明可以证实2008年6月16日经河南省煤炭总医院诊断张群狼（郎）为无尘肺。四、对于尘肺××的诊断，防治院没有资质，因此对患者张群郎不出具这样的诊断也是防治院依法尽职、尽责的体现，也是对患者张群郎负责任的表现。综上，被申诉人认为一、二审法院判定防治院对患者张群郎不承担医疗损害赔偿责任事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。
一审原告、二审上诉人张广平、张广亚、张丽亚同意河南省人民检察院的抗诉意见。
本院再审查明的事实与一、二审判决查明的事实一致。
本院再审认为，本案系因医疗行为引起的纠纷。张群郎在患病期间先后在八矿医院、平煤总医院进行诊疗。在诊疗过程中，八矿医院、平煤总医院对张群郎采取的是职责范围内的针对性治疗，均未涉及××的评定。根据《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，八矿医院、平煤总医院已共同委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2011）临鉴字第3193号鉴定意见书及关于张群郎案件的情况说明。该鉴定意见书和情况说明认为：“医方虽然没有将尘肺作为主要诊断，但进行了积极对症治疗，符合诊疗常规。张群郎死亡后果系自身疾病所致”，“……未发现医方存在明显过错”。崔花敏等人虽对该鉴定意见提出异议，但并未提出证据推翻该鉴定意见，本院对该鉴定意见的证明力予以确认。抗诉机关的该项抗诉理由不能成立。张群郎在八矿医院接受诊疗期间，于2008年6月16日到防治院进行X线检查。但因防治院于2009年10月28日才具备××诊断资质，此前并不具备××评定资质，故该院在对张群郎拍片检查后，已把相关X线资料移送有评定资质的河南省煤炭总医院进行评定，河南省煤炭总医院也据此作出了评定，防治院在此过程中并无过错，不应承担赔偿责任，抗诉机关的该项抗诉理由不能成立，本院不予采纳。综上，本院二审判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二百零七条第一款之规定，判决如下：
维持本院（2013）平民三终字第364号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 张文平
审 判 员 武炳耀
代理审判员 宋 娟
二〇一六年三月七日
书 记 员 杨谱说