陕西省平利县人民法院民 事 判 决 书（2015）平民初字第00322号原告龙云庭，男，汉族，矿业承包人，住平利县。委托代理人汪林，陕西康利达律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司平利支公司。负责人卢存志，该公司经理。委托代理人曾涛，该公司职工。原告龙云庭与被告中国人民财产保险股份有限公司平利支公司（以下简称平利财险公司）责任保险合同纠纷一案，原告于2015年7月8日向本院起诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年12月28日公开开庭进行了审理。原告龙云庭委托代理人汪林、被告平利财险公司委托代理人曾涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告龙云庭诉称，原告长年在山西省代县鑫旺矿业有限公司承包开采铁矿，2013年4月15日，原告在被告处投保了《雇主责任保险》（1999版），缴纳了保险费40余万元，报送了雇员名册，并且与被告签订了《保险特别约定》（由保险员刘立彬、李传军签字）。保险合同约定，雇员死亡赔偿55万元，伤残按附表约定比例赔付，以及保险理赔所需提供的相关材料。2013年6月8日，原告雇用的工人王合新在上班时被落下的矿石砸伤，送医院抢救无效死亡。2013年5月10日，原告雇用的工人王先其在工作时，不慎被矿石砸伤双腿，住院治疗花医疗费20余万元，经山西嘉信司法鉴定中心鉴定，构成五级伤残。事故发生后，原告都在第一时间向被告报了案，被告也派人到了事故现场，但是，当原告按合同约定，递交了理赔申请及相关材料（按合同约定所需的材料）后，被告以材料不全等借口，拒不赔付保险。为此起诉，请求判令被告赔偿王合新死亡保险金55万元、王先其伤残保险金24.75万元、王先其医疗保险金5万元，合计84.75万元。被告平利财险公司辩称，对原告在被告处投保雇主责任保险没有异议，原告当时理赔时没有提供相关材料。王合新死亡时原告没有向当地公安机关报案，没有提供安监机关证明材料。王合新是与郑德国签订的合同，是郑德国雇请的工人，不是龙云庭雇请的工人。王先其发生事故时原告也没有向当地公安机关报案，也没有当地安监机关的证明材料。经审理查明：原告龙云庭长年在山西省代县鑫旺矿业有限公司承包开采铁矿。2013年4月16日，原告在被告平利财险公司投保雇主责任保险（1999版），被告给原告出具了保险单，载明：“每人伤亡赔偿限额550000.00元，累计赔偿限额42900000.00元；每人医疗费赔偿限额50000.00元，累计赔偿限额3900000.00元。保险责任期自2013年4月16日零时起至2014年4月15日二十四时止。”《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》载明：“第四条凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。对被保险人应付索赔人的诉讼费用以及经保险人书面同意负责的诉讼费用及其他费用，保险人亦负责在约定的分项赔偿限额内赔偿。在本保险期限内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿责任之和不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。第九条被保险人在向保险人申请赔偿时，应提交保险单、有关事故证明书、保险人认可的二级以上（含二级）医疗机构出具的医疗证明、医疗费等费用的原始单据及其他投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。第十条在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。注：保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。死亡和伤残赔偿不得兼得，且与医疗费用限额不能相互调剂使用。”保险条款附录2：伤亡赔偿比例表载明：“（一）死亡保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为100%；（六）五级伤残保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为45%。”在保险雇员名册中有王先其、王合新。2013年6月8日，王合新在原告龙云庭的西洪剑工程队上班时被落石砸伤，经送医院抢救无效死亡。同日，原告给被告报案。2013年6月20日，原告龙云庭委托郑德国与王合新妻子关金秀等家属签订《协议书》，赔偿王合新家属死亡赔偿金等70万元。同日，原告西洪剑工程队财务人员吴应胜给王合新妻子关金秀转款70万元，王合新长女王叶舟出具70万元收条一张。2013年5月10日，原告龙云庭工队工人王先其在作业时不慎被石头砸伤双腿，致王先其左小腿截肢、右胫腓骨骨折。同日，原告给被告报案。2013年11月16日，王先其伤情经山西嘉信司法鉴定中心鉴定为五级伤残。为王先其治伤，住院费花费192798.83元及若干门诊费。2013年11月24日，王先其与原告龙云庭委托人蒋致权达成赔偿协议书，载明：“甲方（王先其）系乙方（蒋致权）雇佣的工人，2013年5月10日甲方在工作中不慎受伤，甲方受伤后，乙方当即送甲方到医院进行救治，现甲方多次找到乙方，要求乙方一次性解决受伤事宜，现甲、乙双方经友好协商，自愿达成如下协议：一、乙方以前为甲方支付的医药、生活等费用由乙方承担。二、双方解除原有的劳动关系。乙方再一次性赔偿甲方后续治疗费、住院伙食补助费、生活护理费、工伤期间工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，所有假肢及维修费用，交通费用等所有损失费用共计人民币柒拾万（700000）元，并于甲方一次性了结受伤事宜，对此，乙方完全同意。……”2013年11月24日，王先其出具收条一份，载明：“今收到代县鑫旺矿业有限公司交来王先其工伤赔偿金柒拾万元整（￥700000）。收款人：王先其。2013年11月24日。”本案在庭审过程中，被告对原告要求赔偿王先其的赔偿请求没有再提出异议。上述事实，有雇主责任保险保险单、雇主责任保险条款、雇员清单、95518接报案登记表（工号09034874）、代县公安局聂营派出所证明、勉县公安局温泉派出所证明、王合新户籍证明、王合新死亡注销证明、王合新死亡推断书、王合新火化证、龙云庭西洪剑工程队雇主责任保险特别约定、死亡赔偿《协议书》、吴应胜银行卡取款业务回单、王叶舟收条、王合新亲属户籍证明信、龙云庭委托书、95518接报案登记表（工号61498725）、代县鑫旺矿业有限公司证明、王先其赔偿《协议书》、王先其收条、王先其身份证明、山西嘉信司法鉴定中心司法鉴定意见书、医疗费发票、处方笺、住院病历、证人证言及双方当事人陈述佐证。本院认为：原告龙云庭在被告平利财险公司投保雇主责任保险（1999版），原告缴纳了保险费，被告给原告出具了保险单，双方保险合同成立并生效，双方应按合同约定履行自己的义务。原告龙云庭的西洪剑工程队所雇用的工人王合新、王先其在保险雇员名册中。王合新、王先其发生事故后，原告在事故发生当日向被告报案，并按约定提供了相关资料，被告应按照保险合同约定的条款给予理赔。王合新死亡后，原告已给予赔偿，按照保险合同约定，被告最高赔偿原告55万元。王先其受伤，被鉴定为五级伤残，原告已赔付王先其医疗费及伤残赔偿金等费用，按照保险合同约定，被告最高赔偿原告已支付王先其的伤残保险金24.75万元（550000元×45%）、医疗保险金5万元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条一款、第六十五条三款、四款之规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司平利支公司赔偿原告龙云庭847500.00元（龙云庭已赔偿王合新死亡赔偿金550000.00元、已赔偿王先其伤残赔偿金247500.00元、医疗费50000.00元）。限本判决生效后30日内给付。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费12275.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司平利支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。当事人应自觉履行判决的全部义务，一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 长  邹 戬审 判 员  余传甲人民陪审员  海明芳二〇一六年一月十二日书 记 员  刘 欣----