山东省潍坊市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）潍商终字第671号
上诉人（原审被告）：生命人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司。
负责人：历春晖。
委托代理人：张吉全，山东康桥（潍坊）律师事务所律师。
委托代理人：吴培东。
被上诉人（原审原告）：赵广华。
委托代理人：桑海波，山东互诚律师事务所律师。
委托代理人：高林伟，山东互诚律师事务所律师。
上诉人生命人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称人寿保险）因与被上诉人赵广华人身保险合同纠纷一案，不服山东省潍坊市奎文区人民法院（2013）奎商初字第810号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保险的委托代理人张吉全、吴培东，被上诉人赵广华的委托代理人桑海波、高林伟参加了诉讼。本案现已审理终结。
2013年8月27日，赵广华向原审法院诉称：2011年6月5日，赵广华的丈夫隋建兴在人寿保险投保“生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）”、“生命附加定期重大疾病保险（A款）”，被保险人为隋建兴，受益人为赵广华。2012年12月12日，隋建兴因煤气中毒死亡。后赵广华向人寿保险理赔，人寿保险以被保险人投保前存有××且未如实××为由，解除了涉案的保险合同，并作出拒赔决定。为此，要求确认人寿保险解除合同的行为无效、人寿保险支付赵广华保险金6万元。
人寿保险原审辩称：对与隋建兴存在涉案的保险合同关系无异议，但隋建兴在投保时，故意隐瞒其患有××的事实，足以达到影响保险人是否同意承保或提高保险费率的程度，根据法律规定，人寿保险作出的解除保险合同、拒绝支付保险金及不退还保险费的决定，合理合法，要求驳回赵广华的诉讼请求。
原审法院查明：2011年6月5日，赵广华的配偶隋建兴在人寿保险投保了生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）及生命附加定期重大疾病保险（A款），同年6月7日，人寿保险给赵广华出具了保险单，保险单号为0096401110026933，保险合同生效日为2011年6月6日，投保人及被保险人均为隋建兴，投保险种为生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）（基本保险金额为30000元）及生命附加定期重大疾病保险（A款）（基本保险金额为6万元），交费期限为10年，每期保险费为3231元，合同期满日为2031年6月5日，受益人为法定继承人。保险责任分为三项，一是满期保险金给付；二是疾病身故或全残保险金给付，三是意外伤害身故或全残保险金给付。其中意外伤害身故或全残保险金给付又分两项，第2项为若被保险人于年满十八周岁之后，因意外伤害事故导致身故或全残，本公司将按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付意外伤害身故或全残保险金，本合同终止。2012年4月9日，根据隋建兴的申请，上述保险合同的受益人变更为赵广华。赵广华向人寿保险共交纳了两期保险费共计6462元。
2012年12月11日晚，隋建兴在家中不明原因死亡。后赵广华向人寿保险进行了报案，2012年12月12日上午，人寿保险安排工作人员到隋建兴家中进行了现场勘查，但未××家属进行尸检以确定死亡原因。同日下午，隋建兴尸体火化。人寿保险未提供隋建兴系因疾病死亡的相关证据。
2013年2月17日，赵广华向人寿保险申请理赔，人寿保险收到赵广华的理赔材料后，于2013年3月6日作出理赔决定通知书，载明“经调查，被保险人存在投保前××且未如实××，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，解除涉案保险合同，不退费，不予赔付”。
另查明：涉案保险合同个人保险投保单“问题及××××”栏C8项载明，最近五年内，是否曾经作下列之一的检查，有无异常？核磁共振、心电图……，被保险人回答，否，投保人回答，否；C12项载明，是否患有××？c.脑血管意外及后遗症…….××、高血压……？被保险人回答，否，投保人回答，否。投保人声明处载明，本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。投保人及被保险人处均有隋建兴的签字。在人寿保险对隋建兴的回访电话录音中，隋建兴对投保单上的相关签名均予以认可，对保险条款和不保事项均已清楚。
赵广华申请涉案保险的业务员赵美红出庭作证，以证明隋建兴当时投保时，已履行了如实××义务。赵美红证言的主要内容为：其在办理涉案保险时，已按照投保单“问题及××××”栏的内容对投保人进行了询问，并问他是否住过院，隋建兴说因感冒住过院，没有说以前因心脏方面的疾病住过院。
2008年8月16日，隋建兴因急性心肌梗死在寿光市人民医院住院6天。出院诊断为陈旧性心肌梗死，出院情况为好转。入院ECG心电图辅助检查结果为急性前间壁心肌梗死。
根据生命人寿提供的生保发（2011）262号文件规定的《生命人寿个险渠道核保规则（201104版）》的要求，常见拒保疾病为11类，其中第11类为中重度××，如严重冠心病、心绞痛、心肌梗塞；严重的风湿性心脏瓣膜病，严重的先天性××等。人寿保险据此认为，投保人隋建兴未如实××的××属于人寿保险的拒保疾病，在投保时足以达到影响保险人是否同意承保的程度。赵广华对该证据质证后认为，人寿保险的核保规则明确载明的系严重的心肌梗塞可以拒保，并非全部的心肌梗死均可以拒保，故人寿保险仅依据该核保规则，不能证明投保人未如实××已达到足以影响其承保的程度。对此，人寿保险反驳称，该核保规则中的严重仅指冠心病，并不包括心绞痛、心肌梗塞，赵广华的理解有误。
原审查明的上述事实，有赵广华提供的保险单、保险条款、交费存折、医院证明，人寿保险提供的投保单、回访录音、住院病历、核保规则，当事人陈述等在案为证。
原审法院认为：隋建兴与人寿保险之间的人身保险合同关系依法成立，且合法有效，双方当事人均应按约履行各自义务，隋建兴向人寿保险缴纳了保险费后，人寿保险应当按照约定承担保险责任。本案当事人争议的焦点有两个，一是投保人隋建兴在投保时是否故意不履行如实××义务；二是投保人故意不履行如实××义务的事实是否达到足以影响人寿保险同意承保的程度。
关于第一个争议焦点，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实××”的规定，投保人隋建兴在投保时，应当对人寿保险业务员询问的事项如实回答，而隋建兴并未如实××其在五年内做过心电图检查及患有××的事实，在人寿保险的业务员询问其是否住过院时，隋建兴称因感冒住过院，并未××其因心肌梗死住院的事实，隋建兴作为完全民事行为能力人，对感冒与心肌梗死两种疾病，应该能够区分，赵广华未提供隋建兴因感冒而住院的相关证据，故本案从投保人隋建兴未履行如实××义务的主观过错程度看，应当认定为故意不履行如实××义务。
关于第二个争议焦点，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实××义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，保险人有权解除合同应同时具备以下两个条件：一是故意或重大过失未履行如实××义务，二是未如实××的事实须达到足以影响保险人决定承保或提高保险费的程度。按照民事诉讼“谁主张谁举证”的基本原则，保险人应当对其主张的解除权条件已成就的事实承担相应的举证责任，如不能举证，则要承担举证不能的法律后果。本案人寿保险提供核保规则的目的是证明本案投保人未××的事实已达到了足以影响其承保的程度，而分析该核保规则，人寿保险仅把中重度××作为拒保疾病，轻度××并不是拒保疾病，结合人寿保险条款对中重度××的解释，其采用了列举式，如严重冠心病、心绞痛、心肌梗塞；严重的风湿性心脏瓣膜病，严重的先天性××等。而人寿保险的该解释由于语法表述的不规范，让双方当事人产生了“所有的心肌梗死拒保”还是“仅严重的心肌梗塞拒保”的理解分歧，即该解释的“严重”两字仅修饰冠心病还是包括心绞痛和心肌梗塞，因在日常生活中根据梗死面积、部位等情况对心肌梗塞的病情也区分轻重。尽管核保规则系人寿保险单方制定的文件，人寿保险享有解释权，但应当遵循公平及通常的原则去解释，参照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，核保规则中的“严重”应当包括心肌梗塞，并非仅包括冠心病，即应当理解为仅有严重的心肌梗死，才能达到足以影响保险人承保的程度。而人寿保险并未提供隋建兴未如实××的陈旧性心肌梗死属于严重心肌梗死的相关证据，故人寿保险关于投保人故意不履行如实××义务足以达到影响其同意承保的抗辩，证据不足，不予采信。人寿保险以此解除涉案的保险合同，无事实依据，不予支持。人寿保险应当按照合同约定履行保险金支付义务。赵广华作为保险金的受益人，有权要求人寿保险支付保险金。因隋建兴的死亡原因未经过尸检，人寿保险也未提供隋建兴系因疾病死亡的相关证据，赵广华在隋建兴死亡后已及时向人寿保险进行了报案，人寿保险在现场查勘后并未××隋建兴家属进行尸检以确定死亡原因，故本案因隋建兴未经过尸检而导致的死亡原因不确定的不利法律后果应由人寿保险承担。赵广华按照保险条款关于意外伤害身故保险金给付的保险责任方式主张，合理合法，应予支持。根据该条款约定，人寿保险应按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付意外伤害身故保险金，本合同终止。故赵广华要求人寿保险支付保险金6万元的诉讼请求，未超过保险金额，予以支持。据此，经审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、确认人寿保险2013年3月6日的解除涉案保险合同（号码为0096401110026933）的行为无效；二、人寿保险于判决生效之日起十日内给付赵广华保险金6万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由人寿保险负担。
上诉人人寿保险不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）一审认定投保人随建兴故意不履行如实××义务的事实不足以影响保险人承保，属于适用法律错误，核保规则不是保险条款，不属于双方合意的产物，不属于保险合同的组成部分，不适用不利解释的法律规定，对核保规则的不同理解只能以保险人的解释为准，不需要征得任何人的同意。退一步讲，即便核保规则中的拒保情形为“严重的心肌梗塞”，被保险人隋建兴因心肌梗塞住院治疗也是达到了严重的程度。是投保人故意不履行如实××义务，使保险人丧失了通过医疗检查核实被保险人是否患有严重心肌梗塞的机会，心肌梗塞是一种严重的××，保险行业将该种疾病作为拒保的理由而并不区分是否严重已形成惯例和共识，一审法院在没有科学依据的情况下，判断隋建兴的心肌梗塞未达到严重程度没有依据。（二）本案事故发生后，在保险人未了解到被保险人隋建兴故意不履行××义务的情形下，根据保险人对赵广华的调查笔录，人寿保险与赵广华对被保险人隋建兴的死因基本达成共识，按疾病死亡处理，在赵广华未提供隋建兴系意外身亡相应证据的情况下，即使认定保险人解除合同的通知无效，保险人也只能按保险合同约定赔付疾病身故保险金3万元。因此，一审法院未对人寿保险提供的证据进行审查，认定人寿保险承担死亡原因不明的法律后果属认定事实错误。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院发回重审或改判驳回赵广华的诉讼请求。
被上诉人赵广华辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院查明：（一）在2012年12月14日的保险人的理赔岗工作人员吴培冬对赵广华的调查笔录中，有以下内容，问“你是否同意本次事故按疾病处理？”，答“同意按疾病处理”。
（二）寿光市第四人民医院出具的隋建兴的抢救证明载明，2012年12月11日，约晚9时，我院接到120急救中心请求，出动120车出诊，约10分钟到达现场，发现一名男子（隋建兴）躺在一小屋地上，旁边一小火炉，查体无呼吸、无心跳，脉搏摸不到，双侧瞳孔散大固定，已“死亡”，向患者家属××立即抢救，心肺复苏、胸外按压、阿托品、肾上腺素、可拉明素均用上，抢救约半小时，无好转症状，向患者家属××患者抢救无效死亡。
（三）2013年10月26日，寿光市第四人民医院出具的《居民死亡推断书》载明，隋建兴的死亡原因是煤气中毒。
（四）关于汉语行文中顿号的用法，中华人民共和国国家标准《标点符号用法》GB／T15834-2011中的表述为：句内点号的一种，表示语段中并列词语之间或某些序次语之后的停顿；用于并列词语之间，示例1，这里有自由、民主、平等、开放的风气和氛围；示例2，造型科学、技艺精湛、气韵生动，是盛唐石雕的特色。
本院查明的上述事实，有保险人对受益人的调查笔录、医院的抢救证明、死亡推断书、国标《标点符号用法》、当事人陈述等在案为证。
本院查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为：上诉人人寿保险与被保险人随建兴之间的人身险保险合同，系当事人真实意思的表示，权利义务约定明确，合法有效，对协议的当事人具有法律约束力，均应依约履行。隋建兴作为被保险人在约定的保险期间内发生死亡事故，人寿保险作为保险人应按约定承担保险责任。
二审双方当事人争议的焦点问题是人寿保险对被保险人隋建兴死亡的事故是否承担保险责任。人寿保险主张不承担本案事故保险责任的理由有二个，一是隋建兴故意不履行如实告知义务的事实是否达到足以影响保险人承保意向的解释权应当按保险人的解释为准，二是本案中保险人与受益人就隋建兴的死亡已达成共识，即使赔偿也应按疾病死亡赔偿3万元保险金。
关于隋建兴故意不履行如实告知义务的事实是否达到足以影响保险人承保意向的解释权是否应按保险人的解释为准的问题：保险合同的成立是双方当事人一致的意思表示，没有合意，则合同不成立。在合同订立的环节，保险人可以根据自己对核保规则的任意解释选择是否与相对方订立合同，这是法律赋予市场主体契约自由的权利。但本案中，保险人是在合同成立并生效之后，向受益人解除与投保人签订的人身保险合同、拒赔、不退还保费，对此，保险人必须具备法律与事实上的依据方能达到解除合同的效果。就本案的人身保险合同而言，可以认定投保人要在投保时，故意未履行如实告知自己曾患有心肌梗死疾病的事实。根据保险法的规定，投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除合同。此为人寿保险解除合同的法律依据，但该条法律规定的保险人解除合同必须有两个事实依据，一是投保人故意未履行如实告知义务，二是未如实告知的事实须达到足以影响保险人承保与否的程度。本案中投保人故意未履行如实告知义务的事实具备，但未如实告知的事实须已达到足以影响保险人承保与否程度的举证责任应由保险人承担。核保规则不属于保险条款，但本案中保险人是依据核保规则作为解除合同的事实依据，故对核保规则的解释应当遵循诚实信用与公平原则，保险人不能享有对自己有利的任意解释权。根据国标标点符号使用中顿号的用法规范及示例，核保规则表述的“如严重冠心病、心绞痛、心肌梗塞”中，“冠心病、心绞痛、心肌梗塞”是并列的表述疾病类型的词语，该并列词语之前的形容词“严重”，应当是针对后面并列疾病类型的修饰。本案人身保险合同中，可以认定只有投保人五年内患有严重心肌梗塞才是达到足以影响保险人承保与否的事由。在案证据中，尚不足以认定隋建兴2008年在寿光市人民医院住院治疗6天的陈旧性心肌梗塞属于投保前五年内曾患有严重心肌梗塞，人寿保险以隋建兴2008年以前患过心肌梗塞为事由之一解除涉案人身保险合同、拒赔、不退还保费的事实依据不充分，不予支持。
关于隋建兴死亡原因的问题：事故发生后，保险人对受益人作的调查笔录，受益人是受到保险人按疾病处理的提示后，同意按疾病处理的。在案证据中均不能印证问答双方具有判断死亡原因的医学技能，故双方按死亡处理的共识也仅是对死亡结果的处理方式，而非对死亡原因定性的医学结论。在隋建兴死亡事故中，寿光市第四人民医院在第一时间到达过隋建兴死亡事故现场，对隋建兴进行过医疗抢救，具有隋建兴死亡事故的现场感观认知，寿光市第四人民医院具备对隋建兴死亡原因判断的医学能力。根据寿光市人民医院的抢救过程证明、死亡原因推断书，本案中可以认定隋建兴系煤气中毒死亡，属于人身保险合同中约定的意外伤害。受益人要求保险人支付合同约定的意外伤害身故保险金6万元的诉讼请求，事实依据充分，应予支持。
综上，人寿保险上诉要求免除本案事故保险责任的理由不成立，不予支持。原审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人生命人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 路志明
审 判 员 邢伟明
代理审判员 郭明明
二〇一四年十一月二十八日
书 记 员 赵泓惠