宁夏回族自治区银川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）银民商终字第237号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区。
负责人于龙，该公司经理。
委托代理人赵永辉，宁夏兴业律师事务所律师。
委托代理人李瑞，宁夏兴业律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）银川市国泰出租汽车有限公司，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区。
法定代表人董文斌，该公司总经理。
委托代理人腾翔，男，1976年9月28日出生，出租车司机，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司与被上诉人银川市国泰出租汽车有限公司因责任保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院（2014）兴民商初字第604号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年1月5日公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司委托代理人李瑞，被上诉人银川市国泰出租汽车有限公司委托代理人腾翔到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，宁AT41**号出租车为原告委托代理人腾翔所有并挂靠在原告处经营。2011年7月27日，原告在被告处为宁AT41**号出租车投保机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险，被保险人均为原告；机动车第三者责任保险保险金额300000元，保险期间自2011年8月1日零时起至2012年7月31日24时止；机动车第三者责任保险条款第四条约定保险期间内，保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿；第二十七条约定，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额，并按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额；该第三者责任保险附加的不计免赔率特约条款约定保险事故发生后，按照对应投保的险种规定的免赔率计算的、应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿。2012年5月14日12时40分许，原告公司司机刘静驾驶宁AT41**号出租车沿银川市兴庆区丽景北街由北向南行驶至丽景北街与湖滨街交叉口时遇于梦婕沿湖滨街北侧人行横道由西向东横穿丽景街时发生碰撞，造成于梦婕受伤的交通事故。2012年5月31日，经银川市公安局交通警察支队兴庆区二大队进行道路事故认定，刘静对此次交通事故承担全部责任。后于梦婕将刘静、腾翔及本案原、被告起诉至法院，要求刘静、腾翔及本案原告连带赔偿其各项损失87876.63元，并要求本案被告在机动车交通事故责任强制保险和第三者责任商业保险范围内对上述款项予以赔付；该案经审理后查明刘静为于梦婕支付医疗费3000元、门诊费1469.15元，共计4469.15元，于梦婕自行支付医疗费22096.63元。法院于2013年10月19日作出（2013）兴民初字第3541号民事判决书，判决本案被告在交强险限额内赔偿于梦婕损失25893.27元［包括医疗费10000元、护理费14036.27元、交通费500元、残疾辅助器具费（包括康复车和护膝）357元、精神损害抚慰金1000元］，在商业三者险范围内赔偿于梦婕损失12696.63元（法院确认的医疗费22096.63元-交强险限额内的10000元-刘静支付的医疗费3000元＋住院伙食补助费2200元＋营养费1000元＋鉴定费400元）；刘静赔偿于梦婕补课费3000元；腾翔及本案原告对刘静应承担的赔偿款负连带责任。该判决现已生效。现原告提起诉讼，请求判令：1、被告在机动车第三者责任险范围内支付原告先行支付的医药费3000元、门诊费1469.15元，共计4469.15元；2、本案诉讼费由被告承担。
原审法院认为，原告与被告签订的机动车交通事故责任强制保险合同、机动车第三者责任保险合同系双方方当事人的真实意思表示，为有效合同，双方当事人均应当按照保险合同的约定履行各自的义务。机动车第三者责任保险条款第四条约定，保险期间内被告保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。刘静系原告允许的合法驾驶人，其为于梦婕支付的医疗费3000元、门诊费1469.15元，共计4469.15元，系受害人于梦婕因交通事故而产生的医疗费用，该费用已经超出机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额，该费用是作为被保险人的原告应当承担的赔偿责任，且已实际赔偿给受害人。对于该费用，被告应当向原告予以赔偿。被告辩称非医保用药不应计入被告的赔偿范围，但被告未举证证明上述4469.15元的医疗费用属于非医保用药的范围，故对被告的辩解意见不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司于本判决生效之日起十日内支付原告银川市国泰出租汽车有限公司先行支付的保险金4469.15元。案件受理费50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司负担（该款原告已预交，被告随上述款项一并给付原告）。
宣判后，原审被告不服，上诉称，依据原卫生部（现为卫生和计划生育委员会）发布的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》（以下简称《诊疗指南》）、人力资源和社会保障部发布的《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《医保目录》），第三人于梦婕因本次事故产生的住院费中有15441.11元属于上述目录之内，即属于俗称的“医保”金额。涉案交强险条款的第十九条规定，保险人应当按照上述规章核定赔偿数额。涉案商业保险亦就有关医疗费的赔偿范围作了相同约定。另，依据《中华人民共和国社会保险法》而强制实行的政策性社会保险，有关疾病类费用报销范围、比例，均应遵照《医保目录》执行，即国家医疗保险机构亦以“医保”为限报销和赔付医疗费。基于以上事实，上诉人认为，第一，交强险、商业三者险条款和保险费率具有法律依据，其内容具有合法性。首先，依据《保险法》第一百三十五条之规定，保监会对此具有立法权。其次，交强险、商业三者险属法定关系社会公众利益的保险险种，依照《保险法》第一百三十六条之规定，均应报保监会批准。保监会制定的《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》（以下简称《管理办法》）及《关于实施〈管理办法〉有关问题的通知》中，也依法认定机动车辆保险险种的条款和费率列入审批范围。再次，交强险、商业三者险条款和费率不可分割对待，条款的设置同时要符合国家政策法规，并保障保险人的偿付能力，且均已获得保监会的批准。最后，交强险、商业三者险本质上是民事契约，根据“意思自治”原则，也应当遵循合同约定，以确定各方权责。第二，交强险、商业三者险就有关医疗费赔付方式，有明确的政策和法律依据。《医保目录》系由国家人社部等7部委确定的专家小组，本着五条原则，对药品进行分类并拟定备选的目录。依照国务院《药品管理法实施条例》规定，凡纳入《医保目录》的药品应当实行政府定价或政府指导价。故在社会保险范畴，除考虑参保人员用药安全和疗效，重点依据基本医疗保险基金的承受能力。保险公司有关医疗费赔付范围的目的、作用与政策法规一致。依据国务院交强险条例第三十二条之规定，医疗机构应当参照国务院卫生主管部门制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。为规范交通事故受伤人员医疗诊治行为，提高有限医疗资源和保险资源的利用率，原卫生部发布了《诊疗指南》。故保监会批准发布的关于对交强险、商业三者险按照国家基本医疗保险标准核定医疗费的赔付条款，符合立法精神和国家政策。第三，在社会主义市场经济条件下，不应就政策性社会保险即国家基本医疗保险和商业性保险，就有关医疗费的赔付方式、范围作区别对待，实行双重标准。第四，保险条款具有引导、规范驾驶人安全文明驾驶的意义。责任保险的保险标的是“被保险人依法应当承担的赔偿责任”，而交强险、商业三者险又是责任保险中关乎社会公众利益的险种。多数交通事故中，相比保险人支付的赔偿金，投保人支付的保险费微不足道，如果不加限制地要求保险人“全额”赔付，会导致驾驶人违法成本过低，从而持放任心态。反之，由违法驾驶人在合理合法范围内承担相应赔偿金，则可以提示、警示驾驶人安全文明驾驶。由保险人仅承担“医保”部分医疗费，恰是国家政策在交通事故赔偿中的具体表现。综上，交强险、商业三者险条款，均是经过国家有关部门广泛听取意见，并经专家多方论证确定的。人民法院作为司法机关，在既有法律规范又有有效合同情况下，应遵循意思自治，不应过度解释甚至曲解法律规定。故请求二审法院撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人原审的诉讼请求；本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。
被上诉人辩称，我公司在（2013）兴民初字第3541号案件中，已主张过所垫付的费用4469.15元。上诉人的上诉理由及事实不清。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明，（2013）兴民初字第3541号民事判决书中，对于刘静所垫付的款项4469.15元，已明确由上诉人在其承保的商业三者险内赔付。
二审查明的其余事实同原审判决查明的事实，本院予以确认。
本院认为，本案诉争垫付款事由，源于受害人于梦婕所提起的机动车交通事故责任纠纷之诉。该起诉讼业经银川市兴庆区人民法院审理，并作出（2013）兴民初字第3541号民事判决书。在（2013）兴民初字第3541号民事判决书中，判令补课费3000元之外的其他损失，均由上诉人予以赔付；并确定案外人刘静所垫付的款项4469.15元，由上诉人在其承保的商业三者险范围内赔付。基于（2013）兴民初字第3541号民事判决书所产生的既判力，上诉人再提出拒赔事由，不符合法律规定。原审判决认定事实清楚，审理程序合法，处理结果适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十四条、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司银川市中山支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 牛有成
代理审判员 高卫国
代理审判员 解 杰
二〇一五年一月九日
书 记 员 李桂芳
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。