广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终2968号上诉人(原审原告)：谭利荣，住广州市增城区。委托代理人：李红卫，广东粤广律师事务所律师，广州市法律援助处指派。上诉人(原审被告)：广州市增城区中医医院，住所地广州市增城区。负责人：朱埠星，院长。委托代理人：曾健球，系该院医生，住广州市增城区。委托代理人：何可夫，广东增泰律师事务所律师。上诉人谭利荣、上诉人广州市增城区中医医院（以下简称“增城中医院”）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广州市增城区人民法院（2015）穗增法民一初字第190号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2014年3月31日12:00，谭利荣前往增城中医院门诊治疗，主诉“反复口干多饮10余年”，因患者10余年无明显诱因前开始出现口干、多饮，曾在当地医院诊断为2型糖尿病，平时未规律服用降糖药物及使用胰岛素，为进一步诊疗收入该院住院治疗。入院时查患者有高血压病病史10余年，最高血压176/94mmmHg,未规律用药，控制情况不详；否认慢性支气管炎、中风等内科病史；否认肺结核、病毒性肝炎等传染病病史；否认重大外伤、输血史；无药物及食物过敏史；否认家族性遗传病史。体格检查：T36.8℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg，神清，精神可，形体中等，步行入院，呼吸平稳，言语清晰，对答切题，查体合作。双瞳孔等大等圆，=3.0mm，对光反射存在。双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性罗音。心界不大，心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音、四肢肌力、肌张力正常，双下肢轻度浮肿，生理反射存在，病理征（-）。入院诊断：1.2型糖尿病、2.糖尿病周围神经病变、3.高血压病2级极高危组。入院当日，医生李某向患者谭利荣进行的谈话记录记载“入院初步诊断：1、TDM；2、糖尿病周围神经病变；3、高血压病2级极高危。拟检查项目：三大常规、生化、TCD、头颅CT、心电图、B超等。治疗措施：改善循环，营养神经，控制血糖、血压及对症等处理。其他情况：1、明确病因；2、症状反复、加重，或出现其他不可？？情况；3、并发症，如院内感染，跌倒等。”。2014年4月1日，查房记录：患者神清、精神可，口干多饮，头晕头痛，四肢麻木及关节疼痛，胸闷心悸，背部不适感，无视物模糊，无恶心呕吐，无胸痛，无皮肤瘙痒，双下肢无浮肿。空腹血糖14.2mmol/L，查体：BP：148/81mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音。心界不大，心率90次/分，律齐。监测患者血糖仍较高，今加用格列吡嗪控释片控制血糖，同时根据患者目前症状，予醒脑静静滴醒脑开窍，西比灵止晕，谷维素调节植物神经。4月2日查房记录：患者神清，精神可，头晕头痛减轻，偶有胸闷心悸，四肢麻木及关节疼痛，背部不适感，无视物模糊，无恶心呕吐，无胸痛。昨夜睡前血糖18.9mmol/L，查体：BP：150/80mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音。心界不大，心率86次/分，律齐。糖化血红蛋白测定14.8%，肌钙蛋白0.01ug/L,TCD：左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉重度狭窄，右侧颈内动脉虹吸段中度狭窄，右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉轻度狭窄，双侧椎动脉血流速度减低。心脏彩超：心脏房室大小未见明显异常声像，左室收缩功能未见异常，舒张功能减退。头颅CT提示：左侧尾状核及壳核高密度改变，性质待定（慢性渗血？），B超：胆囊壁增厚毛糙、胆囊泥沙样结石声像，肝胰脾双肾膀胱前列腺未见明显异常。胸片提示：双下肺纹理粗乱，主动脉硬化。副主任医师查房后指示：一、结合相关病史、体征及辅助检查分析，西医诊断：1、2型糖尿病、2、糖尿病周围神经病变、3、高血压病2级极高危组；4、颅内血管多发狭窄；5、左侧尾状核及壳核出血；6、痛风性关节炎；7、胆囊结石；8、高尿酸血症。患者未规律饮食，血糖控制较差，已指导其正确饮食，且并发症较多，必要时可改胰岛素控制血糖。患者四肢关节疼痛，可予醋氯酸缓释片止痛。其头颅CT提示：左侧尾状核及壳核高密度改变，结合其临床症状，考虑为左侧尾状核及壳核小量出血，出血面积有增大风险，已详细与患者解释病情，暂按目前治疗方案。2014年4月4日病程记录：患者神清，精神可，头晕头痛，四肢麻木及关节疼痛，胸闷心悸，背部不适感，无视物模糊，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调，现患者病情尚未稳定，要求出院，告知病情及可能的病情变化，经劝阻无效，予办理自动出院手续。出院诊断：1、2型糖尿病、2、糖尿病周围神经病变、3、高血压病2级极高危组；4、颅内血管多发狭窄；5、左侧尾状核及壳核出血；6、痛风性关节炎；7、胆囊结石；8、高尿酸血症。谭利荣在增城中医院住院期间共产生医疗费5213.03元，其中医保统筹支付4932.56元，个人缴费280.47元（该部分费用由民政部门为谭利荣支付）。2014年8月7日，谭利荣向增城市发展改革和物价局就增城中医院乱收费问题进行投诉。2014年9月23日，该局出具增发改信处字[2014]第17号《信访事项处理意见书》，上载“经查，增城市中医医院个别业务人员对医疗收费政策理解不到位，出现分解、重复收费或没提供服务收费等现象，共多收医药费375.36元。我局已责令该院限期作出整改、将多收款项如数退回病人，我局视情况作出行政处罚。”。庭审中，增城中医院以谭利荣未支付任何医药费为由，暂未退还上述多收部分医药费375.36元。2014年4月4日，谭利荣自增城中医院出院后，前往中山大学附属第一医院就诊，并支付医疗费40.19元。该院门诊病历显示“联系入内分泌科（到病房联系）”。谭利荣主张因其医保卡被锁定导致其未能在该院住院治疗。后谭利荣向增城中医院投诉，增城中医院书面答复称“您于2014年3月31日入院，于2014年4月4日出院后，正果政府民政部门的工作人员于4月29日来我院结账。因我院医保系统已与广州医保系统联网，在我院出院未结账，则其他医院不能办理入院手续，这是医保系统设置的，并非我院扣留您的医保，特意为难您。”2014年4月18日18时20分，谭利荣因乏力、呕吐一周前往增城市人民医院门诊治疗。2014年4月19日，谭利荣因头晕伴右侧肌体乏力3天再次前往增城市人民医院就诊，于当日收入该院住院治疗。体查：T36.5℃，P75次/分，R20次/分，BP180/100mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR75次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。NS：神清，言语清，颈无抵抗，双侧鼻唇沟正常，伸舌偏左，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，右下肢肌力2级，右上肢肌力3级，左侧肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。入院诊断为：1、脑梗死？2、高血压病（3级很高危）3、冠心病？4、2型糖尿病；5、胆石症。入院后，该院予以完善相关检查。2014年4月21日：三碘甲腺原氨酸（T3）0.982nmol/L，甘油三酯（TG）3.33mmol/L，葡萄糖（GLU）13.07mmol/L，尿酸（UA）490umol/L，钾（K）3.35mmol/L。血常规、尿常规等未见明显异常。腹部B超：胆囊泥沙样结石。前列腺增生。余未见明显异常。胸片未见异常。头颅MR：1、左侧基底节区异常信号灶，考虑为基底核变性，未除外非酮症高血糖脑病；2、左侧枕叶脑梗塞；3、左侧额顶叶、左侧放射冠区及左侧半卵圆中心多发腔隙性梗塞灶；4、脑动脉硬化，双侧大脑前动脉A1段、左侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉局部狭窄；5、双侧下鼻甲肥大，双侧筛窦炎症。后予改善脑供血、抗血小板、降血脂等治疗，病情好转，并于2014年5月5日办理出院手续。出院诊断：1、脑梗死（TOAST分型：SAO）2、高血压病（3级很高危）3、2型糖尿病4、胆石症5、高甘油三酯血症6、低T3综合征。本案庭审中，谭利荣申请就增城中医院的诊疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。后经原审法院摇珠确定由广东恒鑫司法鉴定所进行鉴定。2016年3月15日，该鉴定所作出粤恒[2016]临鉴字第68号《司法鉴定意见书》，经综合分析认为：“1、广州市增城区中医医院对患者谭利荣住院期间的临床医疗及护理治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。2、文献：脑出血是中老年人常见病、多发病，致残率及死亡率高，是国内外研究脑血管的预防、诊断、治疗的重点之一。尾状核出血的原因：以高血压、糖尿病、高血脂病为主要原因。尾状核出血的首发症状，以头痛或头痛、恶心、呕吐为首发症状者为76%，以意识障碍为首发症状者为20%。[出处]《尾状核出血与CT诊断》西南医院神经内科屠永华等。证据：（1）‘2014-04-01查房记录：患者神清，精神可，口干多饮，头晕头痛，四肢麻木及关节疼痛，胸闷心悸，背部不适感，无视物模糊，无恶心呕吐。空腹血糖14.2mmol/L,BP:148/81mmHg’。（2）‘2014-04-02查房记录：患者神清，精神可，头晕头痛减轻，偶有胸闷心悸，四肢麻木及关节疼痛，背部不适感，无恶心呕吐，无胸痛。昨夜睡前血糖18.9mmol/L,BP:150/80mmHg’。(3)入院诊断：1.2型糖尿病；2.糖尿病周围神经病变；3.高血压病2级（极高危组）。（4）‘2014-04-01CT意见：左侧尾状核及壳核高密度改变，性质待定（慢性渗血？）’。（5）‘2014-04-01经颅多普勒超声波检查结果（超声号：2708）：TCD结果：1.左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉重度狭窄；2.右侧颈内动脉虹吸段中度狭窄；3.右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉轻度狭窄；4.双侧椎动脉血流速度减低。’以上几点证据反映患者罹患高血压病2级（极高危组）；2型糖尿病；左侧尾状核及壳核高密度改变；大脑中动脉、前动脉重度狭窄等病征，患者存在脑出血、脑梗死的极大风险。但从医方二次对患者谈话记录中没有涉及脑血管疾病等高风险告知的相关内容，医疗告知不到位，有悖一般医疗常规，存在不足。3、文献：中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展指出：脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归。同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。[出处]《中国脑出血诊治指南（2014）》脑血管的发病有三个基础，包括血管壁、血液状态和血流动力学。血管壁异常是导致脑血管病的重要因素，病变产生了脑动脉狭窄。因此，脑供血动脉的狭窄是脑血管病的基础和危险因素。临床医生应该及早识别和治疗脑血管狭窄。抗血小板药物对抗局部血栓的出现，他汀类药物用来稳定动脉粥样硬化的斑块，防止斑块破裂。[出处]《脑动脉狭窄的诊治与治疗》王拥军。证据：（1）增城中医院2014-04-04‘出院诊断：2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；高血压病2级（极高危组）；颅内血管多发狭窄；左侧尾状核及壳核出血；痛风性关节炎；胆囊结石；高尿酸血症’。（2）增城市人民医院2014-05-05‘出院诊断：脑梗死（TOAST分型：SAO）；高血压病（3级很高危）；2型糖尿病；胆石症；高甘油三酯血症；低T3综合征；前列腺增生’。以上几点证据反映了患者在两家医院的出院诊断及增城市人民医院出院诊断为脑梗死（TOAST分型：SAO）的事实。依据患者谭利荣临床医疗的全过程，医科大学临床医学专家会诊意见认为：（1）增城中医院2014-04-01头颅CT意见：‘左侧尾状核及壳核高密度改变，性质待定（慢性渗血？）’，04-02诊断为：‘左侧尾状核及壳核出血’，出院第五诊断为‘左侧尾状核及壳核出血’，对此诊断存疑：①患者无神经系统定位的症状及体征；②头颅CT的改变可能为基底节变性；③2014-04-24增城市人民医院MR提示：左基底节异常信号灶，考虑为基底节变性。认为增城市中医医院出院第五诊断‘左侧尾状核及壳核出血’存在误诊。（2）由于诊断为‘左侧尾状核及壳核出血’而没有给患者使用抗血小板药物，对后来发生的脑梗死有一定影响，抗血小板治疗综合疗效优于抗凝治疗，医方没有尽到与当时的医疗水平相应的注意义务。综上所述：1、根据患者罹患高血压病2级（极高危组）；2型糖尿病；高甘油三酯血症；大脑中动脉、前动脉重度狭窄等自身病情发生发展进程及转归是其根本原因，为主要因素。2、广州市增城区中医医院对患者谭利荣住院治疗过程中存在对患者病情告知不足，且对患者存在误诊与治疗的问题，存在一定的过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号十七条五款轻微因素，参与度为10%～20%。”。为此，谭利荣支付了鉴定费12000元。增城中医院对该鉴定意见提出异议，认为谭利荣中风偏瘫发生的时间是在增城中医院出院后2个星期，与增城中医院的诊疗行为没有因果关系，故增城中医院不应承担过错责任。另，谭利荣对增城中医院提供的病案资料中“2014年5月3日的谈话记录”中“谭利荣”的签名不予确认，认为增城中医院伪造病历并申请笔迹鉴定。后经摇珠确定广东华生司法鉴定中心对此进行鉴定。2016年12月12日，该鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2016]文鉴字第207号《司法鉴定意见书》，鉴定“日期为2014年5月3日，住院号为74678的《谈话记录》上病人或家属签名处‘谭利荣’的字迹与委托方提供的谭利荣样本字迹不是出自同一人”。该次鉴定共产生鉴定费7000元（由广州市法律援助中心支付）。谭利荣、增城中医院对该鉴定意见书的真实性均无异议，增城中医院亦确认该谈话记录上“谭利荣”的签名系由医生代签，但主张该谈话记录的内容与谭利荣确认的2014年3月31日的谈话记录的内容基本相同，只是医生之前未找到2014年3月31日的谈话记录，故按照谈话记录的内容重新制作了一份并代签，因此代签行为与本案无关；而鉴定费并非谭利荣支付，故谭利荣主张该费用没有依据。谭利荣认为医方伪造病历的行为应当加重其责任，依法应推定医方承担全部的过错；鉴定费用是否已由相关部门报销，不能够免除增城中医院对谭利荣的赔偿责任。另查，谭利荣为居民户口，户籍地位于增城区正果镇正南街。谭利荣的病情经广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所鉴定为“脑梗塞致肢体偏瘫（一肢肌力3级）评定为六级伤残。”。为此，谭利荣支付了鉴定费2040元。增城中医院的委托诉讼代理人何可夫对该鉴定意见亦提出异议，认为谭利荣在其医院就医前已有残疾，故现在的伤残等级不完全是由增城中医院的诊疗行为所导致。但增城中医院的另一名委托诉讼代理人曾健球亦当庭表示谭利荣在前往其院就医时，谭利荣的四肢肌力均正常，这与增城中医院、中山大学附属第一医院、增城市人民医院的入院病历资料相互印证。谭利荣对该鉴定意见无异议。又查，谭某系谭利荣之女，1989年8月12日出生，其目前的精神状态及劳动能力经中山大学法医鉴定中心作出的中大（精）鉴字第J2016138号《法医精神病司法鉴定意见书》鉴定为“被鉴定人谭某患器质性精神障碍（器质性智能损害），目前智能轻度缺损，符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级（GBT16180-2014）》5.6.2工伤六级规定。根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》[劳社部发（2002）8号]4.2.10的规定，评定被鉴定人谭某目前大部分丧失劳动能力。”。为此，谭利荣支付了鉴定费2820元。庭审中，谭利荣陈述其与妻子已经离异，谭某跟随其生活并由其一人抚养。对此，谭利荣未提供证据予以证实。另，谭利荣在庭审中确认其并无工作。此外，谭利荣仍主张其与被抚养人谭某的残疾辅助器具轮椅两台（两人各一台），12000元/台，共计24000元。谭利荣亦当庭确认购买轮椅费用尚未实际支出，故无法提供购买发票。另，根据广东省假肢康复中心制定的交通事故国产适应型矫形辅助器产品轮椅价格为650～780元/台。原审法院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷，应以增城中医院是否存在医疗过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系作为认定依据。对此，广东恒鑫司法鉴定所已作出了详细的分析认定，原审法院予以确认。增城中医院虽对此提出异议，但未提供证据反驳，仅以谭利荣脑梗塞发生在其诊疗行为之后两个星期为由否认医方存在过错，缺乏理据，原审法院不予采纳。导致患者谭利荣脑梗塞这一损害后果的主要原因在于谭利荣患高血压病2级（极高危组）；2型糖尿病；高甘油三酯血症；大脑中动脉、前动脉重度狭窄等自身病情发生发展进程及转归；但医方在患者谭利荣住院治疗过程中存在对患者病情告知不足,“左侧尾状核及壳核出血”存在误诊，在诊断为左侧尾状核及壳核出血后亦未给患者使用抗血小板药物，对后来患者发生脑梗死存在一定的影响，而抗血小板治疗综合疗效优于抗凝治疗，因此医方在采取的治疗方案及效果上未尽到高度谨慎的注意义务，存在一定的过错；此外，增城中医院提供的病历资料中2014年5月3日的谈话记录上“谭利荣”的签名经鉴定并非患者本人签名，医方存在伪造病历资料的恶意，故原审法院酌定医方对谭利荣的损失承担30%的赔偿责任。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定及参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》，核得谭利荣的损失如下：一、医疗费40.19元；因谭利荣仅支付了中山大学附属第一医院的门诊费40.19元，并提供了医疗费发票予以证实，原审法院予以支持。谭利荣主张在增城中医院产生的医疗费5213.03元，其中已经医保统筹报销4932.56元，个人缴费部分280.47元亦非谭利荣本人支付，故谭利荣并未因此而产生损失，谭利荣主张该医疗费缺乏事实及法律依据，原审法院不予支持。二、护理费320元；护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。谭利荣在增城中医院处共住院4天，并主张一人护理，原审法院予以采信。因谭利荣未提供护理人员的收入证明，故原审法院参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬80元/天计算，故护理费应为80元/天×4天=320元。谭利荣主张护理费按300元/天计算过高，缺乏依据，原审法院不予支持。三、交通费200元；交通费应根据受害人及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。谭利荣主张过高，且未提供票据予以证实，考虑到谭利荣必然产生一定的交通费用，故原审法院根据谭利荣的居住地、就医地、就医次数等酌定交通费为200元。四、残疾赔偿金437427.85元；（一）残疾赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。七十五周岁以上的，按五年计算。谭利荣户籍地位于增城区正果镇正南街，现主张残疾赔偿金按照广东省2016年度城镇居民人均可支配收入34757.20元/年计算，合理合法，原审法院予以支持。谭利荣被鉴定为六级伤残，赔偿系数应为50%，故残疾赔偿金应为347572元（34757.20元/年×20年×50%）。增城中医院虽对谭利荣的伤残等级提出异议，但未提供证据予以反驳，且在庭审中两位委托诉讼代理人对谭利荣在其院就医前的四肢肌力情况的陈述相互矛盾，结合谭利荣、增城中医院提交的增城中医院、中山大学附属第一医院、增城市人民医院病历中的入院情况来看，增城中医院的委托诉讼代理人曾健球作出“谭利荣在增城中医院处就诊时四肢肌力均正常”的陈述更符合事实，原审法院予以采信。增城中医院以谭利荣就诊前已伤残并应适当降低谭利荣伤残等级的抗辩，缺乏事实依据，原审法院不予支持。（二）被扶养人生活费应根据扶养人丧失劳动能力程度按受诉法院所在地的城镇或农村人均消费支出计算。未成年的计算至十八周岁，被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人还有其他扶养人的，仅依法承担其应承担的部分。谭利荣女儿谭某虽已成年，但经鉴定患有器质性精神障碍，目前大部分丧失劳动能力，故谭利荣请求谭某的被扶养人生活费，合理合法，原审法院予以支持。谭利荣主张其与妻子已离婚，谭某由谭利荣一人扶养未提供证据予以证实，原审法院不予采信。即使谭利荣与妻子离婚属实，但抚养子女是父母双方的法定义务，并不因离婚而免除，故谭某的被扶养人生活费应为25673.10元/年×20年×50%×70%÷2人=89855.85元。残疾赔偿金总计应为437427.85元。五、精神损害抚慰金10000元；谭利荣该请求合理合法，原审法院予以支持。六、残疾辅助器具费780元；谭利荣主张购买轮椅一台的费用，谭利荣虽未支付该笔费用，考虑到谭利荣因脑梗死致残后行走不便，需要轮椅辅助行走，原审法院酌情予以支持，但谭利荣主张费用过高，原审法院参照广东省假肢康复中心制定的交通事故国产适应型矫形辅助器产品轮椅价格650～780元/台，酌定780元。谭利荣主张被扶养人谭某的残疾辅助器具费缺乏法律依据，原审法院不予支持。七、谭利荣主张误工费162000元；庭审中，谭利荣陈述其并无工作，谭利荣亦未提供误工费的相关证据，应自行承担不利的法律后果，故对谭利荣该项诉请，原审法院不予支持。八、关于谭利荣主张返还医疗费375.36元的诉请，因该诉请与本案并非同一法律关系，不宜在本案中一并处理，原审法院不予调处，谭利荣可另寻法律途径解决。综上，增城中医院应当对谭利荣除精神损害抚慰金10000元以外的损失承担30%的赔偿责任，即141630.41元[（448768.04元-10000元）×30%＋10000元]。谭利荣的诉讼请求部分合理合法，原审法院予以支持。依照《侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第（三）项、《最高人民法院》第二十八条、第三十五条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、增城中医院应于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿谭利荣医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费共计141630.41元；二、驳回谭利荣的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16812元（谭利荣申请缓交7290元），由谭利荣负担15028元；由增城中医院负担1784元。鉴定费16860元（含谭利荣已预付的广东恒鑫司法鉴定所的鉴定费12000元、广东省绿色产品认证检测中心司法鉴定所的鉴定费2040元、中山大学法医鉴定中心的鉴定费2820元），由增城中医院负担，并迳行向谭利荣支付；广东华生司法鉴定中心的鉴定费7000元，由增城中医院负担。判后，谭利荣与增城中医院均不服，向本院提起上诉。谭利荣上诉称：一、谭利荣目前残疾二级，不能再参加劳动，原审法院判决只能赔偿残疾赔偿金、抚慰金等合计141630.41元，以后难以生活。二、不同意原审判决谭利荣70%责任、增城中医院30%责任的比例。三、增城中医院出具假证明，模拟谭利荣笔迹造假，请法庭重视。四、费用的计算谭利荣不懂。增城中医院答辩意见：谭利荣增加辅助器具费用的诉讼请求，在没有经过一审的处理，二审不应进行审理。根据谭利荣的上诉请求，上诉状中主张其残疾二级，是民政部门认定的，与实际上交通事故鉴定认定的评定残疾等级的标准不一样。二、谭利荣要求增城中医院承担70%的责任没有依据。关于2014年5月3日谈话记录与谭利荣谈话的签名是代签名的问题，该签名不是恶意的，增城中医院找不到3月31日那份签名，医生可能心理紧张才代签。后来谭利荣申请进行医疗事故鉴定的时候才找到了3月31日那份签名。作鉴定的时候，其实都附入卷宗当中，由此看出，增城中医院并没有主观恶意。谭利荣女儿的残疾与本案是没有关联的，其残疾辅助器具不应该在本案中处理。见过谭利荣的女儿，只是精神有问题，是不需要坐轮椅的，开庭的时候还出过庭。而谭利荣的残疾辅助器具已经在一审有进行过相关认定、判决。谭利荣要求5年一换是没有道理的。增城中医院上诉请求：一、撤销原审判决。二、驳回谭利荣一审所有诉讼请求。三、一审、二审诉讼费用由谭利荣承担。主要理由：一、司法鉴定认定事实不清，鉴定意见错误。（一）增城中医院对谭利荣的治疗是恰当的。1、增城中医院治疗经过：患者谭利荣，男，49岁，于2014年3月31日11:35因“反复口干多饮10余年”由急诊收入增城中医院内三科住院治疗，综合病史、临床表现及相关检查结果，中医诊断：消渴（气阴两虚）。西医诊断：（1）2型糖尿病；（2）糖尿病周围神经病变；（3）高血压病2级，极高危组；（4）颅内血管多发狭窄；(5)左侧尾状核及壳核出血?(6)痛风性关节炎；(7)胆囊结石；(8)高尿酸血症。入院时体查：血压：150/90mmHg，心率108次/分，神清，言语清晰，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征(一)；有高血压病史，否认中风病史。尿常规示：GLU：3+，尿蛋白：2+；生化全套：GLU：12.53mmol/L，UA：500umo1/L，TG：3.45mmo1/L；糖化血红蛋白测定：14.8％；肌钙蛋白：O.01ug/L；TCD：左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉重度狭窄，右侧颈内动脉虹吸段中度狭窄，右侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉轻度狭窄，双侧椎动脉血流速度减低。心脏彩超：舒张功能减退，余大致正常；头颅CT提示：左侧尾状核及壳核高密度改变，性质待定(慢性渗血?)；B超：胆囊壁增厚毛糙、胆囊泥沙样结石声像，余大致正常；胸片提示：双下肺纹理粗乱，主动脉硬化。住院期间给予调控血糖、血压、营养神经、调脂稳斑等治疗，配合中医辨证论治，予益气养阴、清热化痰等治法。4月4日，患者在病情尚未稳定的情况下，经劝阻无效，自动要求出院，但未办理结账手续。2、其他医疗机构诊治经过：(1)中山大学附属第一医院诊治经过：2014午4月4目下午2时，因“头晕、全身乏力、肢体麻木1年”门诊治疗，有中风病、糖尿病、冠心病、脂肪肝、胆结石病史，四肢肌力5~级，余NS(-)，血糖：20.7mmol/L；下午2时30分，尿糖(++++)，尿蛋白(++)，患希住院，联系入内分泌科，但未见住院诊治经过。(2)增城市人民医院诊治经过：2014年4月18日18时20分，因“纳差、乏力、呕吐一周”就诊，体查：神清、四肢肌力、肌张力正常，双巴氏征(-)，血糖：19.6mmo1/L，予以降血糖等治疗，候床入院，血压、血糖下降。4月19曰上午9时，患者头晕、言语欠清，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，给予对症处理，并要求患者行头颅CT检查，11时30分，患者签字拒绝CT检查，收入综合科住院。于2014年5月5日出院，入院时否认脑梗塞病史。诊断：1、脑梗死；2、高血压病；3、2型糖尿病；4、胆石症；5、高甘油三脂血症：6、低T3综合征。神清，言语欠清晰，右下肢肌力4级，右上肢肌力4级，左侧肌力5级。(二)患者在增城中医院隐瞒病史。患者在增城中医院及增城市人民医院均否认脑中风病史，而在中山大学附属第一医院诉2009年有脑中风病史；(三)患者于4月19日上午才出现中风的临床表现，离在增城中医院出院时间已经15天，出现脑中风是自身疾病发展的结果。在增城中医院的治疗与患者脑中风无因果关系。患者在增城中医院住院期间主管医生已及时告知病情，患者对自身疾病已知情，患者在增城中医院总计住院4天，期间曾自行外出1天，住院时间较短，病情尚未稳定自动出院(见中医院住院病历续页第4页)，为防止患者中断治疗导致病情恶化，出院医嘱带药1周，但患者未及时办理出院手续，而没有拿药。出院后患者是否治疗得当、及时等问题与增城中医院无关。因此，司法鉴定认为增城中医院对谭利荣的中风存在过错是错误的。二、一审法院以2014年5月3目的谈话记录上“谭利荣”的签名不是谭利荣所签，医方存在伪造病历资料的恶意，酌定医方对谭利荣的损失承担30％的赔偿责任是法律适用错误。1、医生在2014年5月3日的谈话记录上签名并不存在恶意。在2014年3月31目的谈话记录“谭利荣”是谭利荣所签，两份谈话记录的内容基本一致，可见谈话记录是真实存在的。只是当时(2014年5月份)找不到2014年3月31曰的谈话记录，此时患者已出院1月，而又不能找到谭利荣本人在新制作的谈话记录签名，年轻的医生不知如何处理，才错误地代谭利荣签的，并不存在恶意的行为。后来又找到了在2014年3月31目的谈话记录。2、在鉴定听证会上，谭利荣已经向鉴定机构提出了上述代签名的问题，《司法鉴定意见书》的结论也应当包括了这个因素。虽然增城中医院认为《司法鉴定意见书》认定增城中医院的治疗对谭利荣的损害存在轻微的因果关系是错误的，但既然法院的判案依据是《司法鉴定意见书》，就不应随意在《司法鉴定意见书》认定的责任之外再增加增城中医院的赔偿责任。3、增城中医院认为，对《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定立法的前提应是在侵权责任无法确定的前提之下才推定医疗机构有过错的情形，本案中，《司法鉴定意见书》对增城中医院的过错责任已经认定，法院增加增城中医院的赔偿责任没有法律依据。谭利荣答辩称：不同意增城中医院的上诉请求、事实及理由。因为一审判决中两个鉴定都有问题，首先，病历是直到鉴定前都没有封存。增城中医院完全有时间、能力对病历造假。所以，对病历的鉴定不是客观、原始的病历。而鉴定中出现了如下问题：一、该鉴定没有对伪造的病历作出回应，因为该病历当中有三处伪造的地方。自费项目通知书的签名是伪造的，从签名日期2014年5月3日被变成2014年3月31日。5月3日的谈话记录中已经鉴定出来里面的签字并非谭利荣的签名。还有住院须知上的签名，也不是谭利荣所签。谭利荣当时亦对此有提出申请鉴定，但一审仅对5月3日的谈话记录进行鉴定。由此可见，该鉴定的结论是不客观不真实的，而且鉴定结论也是主观判断的，并没有根据客观事实。二、司法鉴定意见书对整份病历的鉴定不完整。增城中医院有对病历进行伪造。根据《侵权责任法》第58条第3款的规定，推定增城中医院对本案有过错，应承担全部责任。三、辅助器具的费用。因为在一审的时候，谭利荣因家庭困难，没有收入来源，并没有购买。而一审判决以后，谭利荣向他人借支费用购买了轮椅，请求二审法院依据事实判定按照2450元一台来计算辅助器具的费用，而不是按照一审推定的780元一台来计算残疾辅助器具费用。四、关于被扶养人的生活费是否需要谭利荣承担的问题，被扶养人是有严重的精神疾病，丧失劳动能力。目前是由谭利荣独自抚养，谭利荣虽然离婚，但前妻并没有承担抚养的费用，全部由谭利荣一个人来承担。另外，增城中医院主张谭利荣2009年脑部曾经中风，但没有证据证明。本院经审理查明的事实和原审判决查明的事实一致。另，谭利荣二审期间提交了购买爱盛电动轮椅的发票一张，显示单价为2450元一台，总价2450元。且谭利荣二审庭审中明确上诉请求为：要求增城中医院赔偿医疗费5253.22元、护理费1200元、交通费1167.8元、残疾赔偿金586776.6元、被扶养人生活费482112元、鉴定费18900元、精神抚慰金10000元、误工费162000元、返还医疗费375.36元、残疾辅助器具费29400元。再查明，由于增城“撤市设区”，原“增城市中医医院”于2015年6月26日更名为“广州市增城区中医医院”。本院认为，关于增城中医院是否应承担赔偿责任及承责比例的问题。原审法院摇珠选定广东恒鑫司法鉴定所对增城中医院是否存在医疗过错等事项进行鉴定，虽然谭利荣主张鉴定不完整，增城中医院也提出异议，但没有提供证据予以反驳，本院对广东恒鑫司法鉴定所作出的粤恒[2016]临鉴字第68号《司法鉴定意见书》予以确认。从《司法鉴定意见书》载明的内容看，谭利荣本身罹患高血压病2级（极高危组）、2型糖尿病、高甘油三酯血症、大脑中动脉、前动脉重度狭窄等多种疾病，谭利荣自身病情发生发展进程及转归是谭利荣发生脑梗死的根本原因。而增城中医院在对谭利荣治疗诊断中，其中诊断谭利荣“左侧尾状核及壳核出血”存在误诊，同时增城中医院没有优先使用抗血小板药物进行治疗。增城中医院未尽到高度谨慎的注意义务，且对病情的告知也存在不足。根据上述《司法鉴定意见书》，增城中医院存在的过错与谭利荣损害的后果之间存在一定的因果关系，参与度为10%—20%，为轻微因素。另外，增城中医院在2014年5月3日的谈话笔录上“谭利荣”的签名经鉴定并非谭利荣本人签名，增城中医院代签名的行为确属不当。但谭利荣本身罹患高血压病、2型糖尿病等多种基础疾病，与2014年5月3日的谈话笔录上签名的真伪无必然联系。谭利荣以增城中医院伪造病历资料为由推断增城中医院应承担全部赔偿责任，是没有依据的。并且原审法院也考虑到增城中医院的上述不当行为，而调整了增城中医院的承责比例，酌定增城中医院对本案医疗损害承担30%的赔偿责任，原审法院判决并无不当。故此，本院对谭利荣的上诉请求不予支持。关于谭利荣主张笔迹鉴定结论不完整的问题，在2016年10月24日原审法院的询问笔录中，谭利荣仅要求对2014年5月3日的谈话记录上的“谭利荣”签名进行笔迹鉴定，确认病历资料中的住院须知、2014年3月31日的《自费项目及农合超额检查知情同意书》（加盖增城中医院医务科公章且日期未改动那份）、2014年3月31日的《谈话记录》上的“谭利荣”的签名为谭利荣本人签名。现谭利荣主张住院须知、《自费项目及农合超额检查知情同意书》并非其本人签名，本院不予采信，何况上述两份材料对本案事实的认定并无必然关系。关于增城中医院上诉主张谭利荣脑梗死是在其诊疗行为之后两个星期发生，与其没有关联性，无需承担赔偿责任，同样没有依据，本院也不予支持。关于残疾辅助器具费的问题，谭利荣上诉主张残疾辅助器具每台24**元，每五年一换，与其女儿每人各六台，共计29400元。谭利荣在原审起诉时主张残疾辅助器具每台120**元，与其女儿每人一台，共计24000元。对谭利荣二审增加的5400元残疾辅助器具费以及五年更换一次的主张，增城中医院不予认可，也不同意在二审中一并审理。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十八条第二款的规定，本院对谭利荣二审增加的部分请求不予审理。谭利荣主张其女儿的残疾辅助器具费缺乏法律依据，本院不予支持。谭利荣一审没有提交购买残疾辅助器具的单据，原审法院参照广东省假肢康复中心制定的交通事故国产适应型矫形辅助器产品轮椅价格酌定为780元，现谭利荣二审提交了购买残疾辅助器具的发票，实际发生了费用，本院对此予以确认，认定残疾辅助器具费为2450元。关于赔偿项目及数额的问题。对医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、精神抚慰金、误工费、返还医疗费的问题，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，谭利荣既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对谭利荣的上述上诉请求，不予支持。综上，增城中医院对谭利荣除精神损害抚慰金10000元以外的损失承担30%的赔偿责任，经计算为142131.41元【（医疗费40.19元＋护理费320元＋交通费200元＋残疾赔偿金437427.85元＋残疾辅助器具费2450元）×30%＋精神损害抚慰金10000元】。综上所述，谭利荣的部分上诉请求成立，对成立部分予以支持。增城中医院的上诉理由不成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，但谭利荣二审提交了与案件基本事实有关的证据，本院对原审判决予以变更。谭利荣申请免交二审案件受理费，经审查，其申请符合法律规定的免交条件，本院对此予以准予。依照《最高人民法院关于适用的解释》第一百零二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：一、维持广州市增城区人民法院（2015）穗增法民一初字第190号民事判决第二项。二、变更广州市增城区人民法院（2015）穗增法民一初字第190号民事判决第一项为：广州市增城区中医医院应于本判决送达之日起五日内赔偿谭利荣医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费共计142131.41元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费和鉴定费按一审判决执行；二审案件受理费6773.42元，由谭利荣负担6054.66元，本院准予谭利荣免交；由广州市增城区中医医院负担718.76元。本判决为终审判决。审判长  叶嘉璘审判员  年 亚审判员  张蕾蕾二〇一七年五月二十六日书记员  沈豪彦汤燕弟