湖南省常德市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）常民二终字50号
上诉人（原审原告）刘秀斌，女，1953年8月27日出生，汉族。
委托代理人高文丽，湖南合策律师事务所律师。
委托代理人夏宽群，男，汉族，1951年9月1日出生。
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市天心区书院路206号星城书香苑裙楼2-3楼。
代表人周爱工，该公司总经理。
委托代理人熊明强，湖南弘一律师事务所律师。
上诉人刘秀斌与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安人寿湖南分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，湖南省常德市武陵区人民法院于2014年3月27日作出（2013）武民初字第01292号民事判决，刘秀斌、平安人寿湖南分公司均不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年5月22日公开开庭审理了本案。上诉人刘秀斌及其委托代理人高文丽、夏宽群，上诉人平安人寿湖南分公司的委托代理人熊明强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘秀斌于2013年8月20日向原审法院提起诉讼称：1999年12月28日，刘秀斌在平安人寿湖南分公司处购买了平安康泰险及附险，期限20年，从1999年12月25日起至2012年1月18日止。2012年5月2日，刘秀斌意外伤害住院至5月26日，花费医疗费用31988元。刘秀斌出院后，请求平安人寿湖南分公司按照合同约定予以理赔未果，刘秀斌向法院提起诉讼，请求法院判决平安人寿湖南分公司按合同约定对其实际支付的合理医疗费用31988元按90%给付保险金。此案经过一、二审法院审理并判决支持了刘秀斌的诉讼请求。由于刘秀斌购买了住院医疗、意外伤害、意外伤害医疗附险，在第一次起诉时只对住院医疗和意外伤害医疗这两份附险的理赔款提起了诉讼，漏掉了对意外伤害保险理赔款的起诉。现请求法院判决平安人寿湖南分公司给付平安附加意外伤害医疗保险金19900元，案件诉讼费用由平安人寿湖南分公司负担。在一审诉讼过程中，刘秀斌于2013年11月11日变更诉讼请求为判决平安人寿湖南分公司给付平安附加意外伤害医疗保险金31888元。
平安人寿湖南分公司答辩称：刘秀斌基于同一事实和理由，再次诉请支付保险金，违反一事不再理的原则；刘秀斌的诉讼请求缺乏事实依据，平安人寿湖南分公司已经按照保险合同约定支付了意外伤害医疗保险金10000元，刘秀斌同意并接受了该笔保险金，刘秀斌所称的漏掉意外伤害保险的说法纯属编造；《平安附加意外伤害保险条款》第三条第三项含义清楚，根本不存在两种或两种以上解释。
原审判决认定，1999年12月28日，刘秀斌在平安人寿湖南分公司处购买了平安康泰险及附险：主险为平安康泰、保险金额20000元、标准保费1664元；附险为住院医疗保险、档次为1档、保险费260元；附加意外伤害保险中意外伤害保障、保险金额20000元、保险费30元；附加意外伤害保险中意外伤害医疗保障、保险金额10000元、保险费35元；保险起期为1999年12月25日，保险期限为终身，交费期为20年。刘秀斌依约每年向平安人寿湖南分公司交纳了保险费。2012年5月2日，刘秀斌因右手意外伤害而入住常武医院住院治疗，支付住院医疗费31988.01元。2012年7月17日，平安人寿湖南分公司向刘秀斌支付保险理赔款共计13838元（包括意外伤害医疗保险金10000元，床位费338元，住院手术费1500元，医院杂项费2000元）。对此，刘秀斌认为平安人寿湖南分公司应按《平安附加住院医疗保险条款》第二条保险责任第二款的约定，对刘秀斌实际支出的合理医疗费用按90%给付“住院医疗保险金”并向法院提起诉讼，法院判决平安人寿湖南分公司支付刘秀斌住院医疗保险金24950.8元。至此，刘秀斌已获得及经法院判决应当获得的保险赔偿款总计为34950.8元。刘秀斌认为平安人寿湖南分公司对其购买的平安康泰险附险之一的意外伤害保障险未予理赔，应根据《平安附加意外伤害保险条款》第三条第三款“意外伤害医疗保险金”条款（被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分给付“意外伤害医疗保险金”）的约定予以理赔，故向法院提起本案诉讼。
原审法院认为，本案的争议焦点为：1、刘秀斌起诉是否基于同一事实和理由；2、刘秀斌诉请是否适用《平安附加意外伤害保险条款》第三条第三款“意外伤害医疗保险金”条款。关于争议焦点一，刘秀斌购买平安康泰主险及住院医疗保险、意外伤害保障、意外伤害医疗保障三个附险，在刘秀斌发生保险事故后，基于双方签订的保险合同，平安人寿湖南分公司支付和经法院判决应当支付的保险金种类为住院医疗保险和意外伤害医疗保障，现刘秀斌主ＸＸ安人寿湖南分公司应支付的意外伤害保障与住院医疗保险、意外伤害医疗保障不是同一保险种类，故刘秀斌就本案的起诉不是基于同一事实和理由，没有违反法律规定。关于争议焦点二，刘秀斌投保的平安康泰保险的附险之一意外伤害保障，保险金额为20000元。刘秀斌于2012年5月2日，因右手意外伤害而出现保险事故，主张适用《平安附加意外伤害保险条款》第三条第三款“意外伤害医疗保险金”条款要求平安人寿湖南分公司支付该附险的理赔款。因该条款专指“意外伤害医疗保险金”，含义清楚，保险金额确定，且平安人寿湖南分公司已按保险限额支付刘秀斌意外伤害医疗保险金10000元，故法院对刘秀斌的该主张不予支持。
综上所述，刘秀斌购买平安康泰保险的附险之一意外伤害保障，双方保险关系成立。当刘秀斌发生保险事故，平安人寿湖南分公司作为保险人应依约支付该险种的保险金。平安人寿湖南分公司辩称刘秀斌购买的意外伤害保障保险是射幸保险合同，保险人履行保险赔偿义务取决于不确定的事件，即只有投保人身故或者残疾才是理赔的条件。由于平安人寿湖南分公司没有举证证明其将该险种的免责条款明确告知刘秀斌，且《平安附加意外伤害保险条款》第三条保险责任第一项“意外身故保险金”和第二项“意外残疾保险金”的规定如何适用意外伤害保障保险亦无明确说明，故法院对平安人寿湖南分公司的该主张不予支持。刘秀斌购买的意外伤害保障保险金额为20000元，但刘秀斌只请求赔偿19900元，对此法院予以支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条之规定，判决平安人寿湖南分公司于判决生效后十日内支付刘秀斌保险金人民币19900元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费425元，由平安人寿湖南分公司负担。
刘秀斌上诉的主要理由：原审法院判决平安人寿湖南分公司支付刘秀斌保险金19900元不符合法律规定，是错误的。刘秀斌根据《平安附加意外伤害医疗保险条款》第三条第三款“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用超过100元的部分给付意外伤害医疗保险金。每一保险年度同一被保险人累计意外伤害医疗保险金给付以保险单所记载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限”的规定提出赔付请求，由于该条款对意外伤害医疗保险金给付标准解释不明确，先是说明按照合理支付的医疗费用超过100元的部分赔付，接着又说明按照保险单记载的保险金额为限，根据国际惯例及《中华人民共和国保险法》第三十条规定，即采用保险人提供的格式条款订立的保险合同有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故平安人寿湖南分公司应当按照保险合同之约定给付平安附加意外伤害医疗保险金31888元。请求依法撤销原判，改判平安人寿湖南分公司按照保险合同之约定给付平安附加意外伤害医疗保险金31888元并负担本案全部诉讼费用。
平安人寿湖南分公司上诉的主要理由：1、刘秀斌基于同一事实和理由起诉，要求平安人寿湖南分公司支付保险金，违反了一事不再理的原则。2012年9月，刘秀斌已就同一份保险合同和同一保险事故提起诉讼，请求支付保险金，此案已经过二审法院判决并生效，平安人寿湖南分公司已经按照法院判决给付保险金，判决已履行完毕。2、刘秀斌请求支付意外伤害保障保险金缺乏事实依据。平安人寿湖南分公司已按照保险合同约定支付了意外伤害医疗保险金10000元，刘秀斌已接受该笔保险金并在庭审中进行了认可，原审法院判决中也确认了这一事实，却又支持刘秀斌请求，属于前后事实自相矛盾。刘秀斌购买的意外伤害保障保险是射性合同，保险人履行保险赔偿义务取决于不确定的事件，即只有投保人身故或残疾才是理赔的条件，刘秀斌所遭受保险事故并不构成伤残，不属于支付意外伤害保障的条件。刘秀斌购买的平安附加意外伤害保险之《平安附加意外伤害保险条款》第三条第一、二款约定：保险公司承担保险责任仅限于两种情形：意外身故与意外残疾；第三款意外伤害医疗保险金是指被保险人遭受意外伤害事故，由保险人支付医疗保险金。平安人寿湖南分公司已支付意外伤害医疗保险金，刘秀斌诉请理由并不成立。而刘秀斌所诉请的意外伤害保障保险金仅针对第一、二款出现的情形才予以赔付，但刘秀斌并未提交证明因意外伤害导致残疾的证据，不符合给付意外伤害保障保险金的条件，平安人寿湖南分公司不予赔付完全有事实与法律的依据。原审法院认为平安人寿湖南分公司对于《平安附加意外伤害保险条款》的“意外身故保险金”和“意外残疾保险金”如何适用意外伤害保障无明确说明，以此对平安人寿湖南分公司的抗辩理由不予支持，原审法院对合同条款理解片面，忽视意外伤害保障保险适用条件；被保险人在购买保险时即已明确知悉适用情形，并在声明条款下签名确认，保险人亦已对条款适用情形进行了说明，不存在不知晓的情况，原审法院无视平安人寿湖南分公司对保险合同所尽的义务，片面支持刘秀斌的请求，属于对保险条款的肆意解释。请求依法撤销原判、驳回刘秀斌的诉讼请求，一、二审案件诉讼费用由刘秀斌负担。
本案二审诉讼期间，双方当事人均未提交新的证据材料。
本院审理查明，原审判决认定的1999年12月28日，刘秀斌在平安人寿湖南分公司处投保了平安康泰险及附险：主险为平安康泰、保险金额20000元、标准保费1664元；附险为住院医疗保险、档次为1档、保险费260元；附加意外伤害保险中意外伤害保障、保险金额20000元、保险费30元；附加意外伤害保险中意外伤害医疗保障、保险金额10000元、保险费35元；保险起期为1999年12月25日，保险期限为终身，交费期为20年。刘秀斌依约每年向平安人寿湖南分公司交纳了保险费。2012年5月2日，刘秀斌因右手意外伤害而入住常武医院住院治疗，支付住院医疗费31988.01元。2012年7月17日，平安人寿湖南分公司向刘秀斌支付保险金共计13838元（包括意外伤害医疗保险金10000元，床位费338元，住院手术费1500元，医院杂项费2000元）的事实属实，本院予以确认。
另查明：刘秀斌投保上述平安康泰险及附险后，平安人寿湖南分公司给刘秀斌出具了人寿保险单一份（人寿保险单上载明：保单号码为P20500492687、保单生效日1999年12月25日、投保人刘秀斌、被保险人刘秀斌、生存受益人刘秀斌、身故受益人夏沈南；投保主险：平安康泰、终身、交费年限20年、保险金额20000元、保险费1664元；附加短险：住院医疗、1份1档、保险费260元；意外伤害、保险金额20000元、保险费30元；意外医疗、保险金额10000元、保险费35元等。）、人寿保险第一次保险费收据（收据上载明：出具收据时间为1999年12月28日、保费缴至日2000年12月25日；保险项目为平安康泰标准保费1664元、附加短期险标准保费325元等）；保险合同附件有《平安附加意外伤害保险条款》、《平安附加住院医疗保险条款》及《平安附加住院医疗保险保险金额表》。《平安附加意外伤害保险条款》上载明：第三条保险责任在本附加合同保险责任有效期间内，本公司承担下列保险责任：一、意外身故保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付“意外身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。二、意外残疾保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本附加合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，本公司按该表所列给付比例乘以其意外伤害保险金额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，本公司给付各该项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。同一被保险人的意外身故及意外残疾保险金累计给付以保险单所载明的该被保险人“意外伤害保险金额”为限。三、意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。每一保险年度同一被保险人累计意外伤害医疗保险金给付以保险单所记载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限。第六条保险金额和保险费本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定并于保险单上载明。本附加合同的保险费按附表的费率标准计收。本附加合同续保时，根据续保生效时的费率重新计算保险费。本附加合同的保险费应与主合同的保险费一并支付。《平安附加住院医疗保险条款》上载明：第二条保险责任在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付“住院医疗保险金”。被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险责任终止。被保险人因第三者造成伤害而引起的治疗费用中依法由第三者承担的部分，本公司不负给付保险金责任。第五条保险金额和保险费本附加合同的保险金额分为两个档次，每一档次包括三个部分，具体标准详见附表一。投保人在投保时可选定其中一档，一经确定中途不得变更。本附加合同的保险费根据投保人选定的档次和被保险人的年龄计算，具体标准详见附表二。本附加合同的保险费应与主合同的保险费一并交付。《平安附加住院医疗保险保险金额表》上载明：（一）档1、住院费（床位费）每天最高限额20元、每年住院最长天数45元，合计900元；2、住院手术费每年最高限额1500元；3、医院杂项费每年最高限额2000元。（二）档1、住院费（床位费）每天最高限额40元、每年住院最长天数45元，合计1800元；2、住院手术费每年最高限额3000元；3、医院杂项费每年最高限额5000元。
再查明：1、平安人寿湖南分公司于2012年7月17日向刘秀斌支付保险金13838元之后，刘秀斌以根据《平安附加住院医疗保险条款》第二条的约定，平安人寿湖南分公司应按刘秀斌实际支出的合理医疗费用按90%给付刘秀斌“住院医疗保险金”而向原审法院提起诉讼，要求法院判决平安人寿湖南分公司支付保险金24951元。原审法院于2013年3月14日作出（2012）武民初字第1855号民事判决，判决平安人寿湖南分公司支付刘秀斌保险金24950.8元（31988.01元×90%－3838.4元）。平安人寿湖南分公司不服该判决，向本院提起诉上诉；本院于2013年7月15日作出（2013）常民二终字第46号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。2、本院（2013）常民二终字第46号民事判决生效后，平安人寿湖南分公司向刘秀斌支付了保险金24951元。平安人寿湖南分公司共计已向刘秀斌支付保险金38789元（24951元＋3838元＋10000元）。
本院认为，刘秀斌所投的平安康泰险及附险属于人身保险合同，根据刘秀斌依据附险所提诉讼请求，本案为意外伤害保险合同纠纷。
本案焦点为根据《平安附加意外伤害保险条款》，刘秀斌的诉讼请求即要求平安人寿湖南分公司给付平安附加意外伤害医疗保险金31888元是否应予支持。对此，本院认为刘秀斌的诉讼请求不应予以支持。理由为：1、刘秀斌投保涉案平安康泰险及附险后，平安人寿湖南分公司给刘秀斌出具了人寿保险单、人寿保险第一次保险费收据、《平安附加意外伤害保险条款》、《平安附加住院医疗保险条款》及《平安附加住院医疗保险保险金额表》。从《平安附加意外伤害保险条款》第三条保险责任、第六条保险金额和保险费的规定及人寿保险单所载明的内容，该平安附加意外伤害保险只针对被保险人在意外身故、意外残疾、意外伤害进行治疗时，保险人在保险金额内支付“意外身故保险金”、“意外残疾保险金”、“意外伤害医疗保险金”，且意外身故保险或意外残疾保险的保险金额为20000元、意外伤害医疗保险的保险金额为10000元。本案中，刘秀斌并未主张因遭受意外伤害事故而造成残疾，因此，刘秀斌的主张及诉讼请求明显不属于平安附加意外伤害保险中保险人应承担支付“意外身故保险金”、“意外残疾保险金”的保险责任范围。至于平安附加意外伤害保险中“意外伤害医疗保险金”部分，从查明的事实，刘秀斌在发生意外伤害而住院治疗后，平安人寿湖南分公司在保险金额10000元内已足额支付给了刘秀斌10000元“意外伤害医疗保险金”，现刘秀斌主张要求平安人寿湖南分公司按《平安附加意外伤害保险条款》第三条中“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”的规定，就刘秀斌实际支出的合理医疗费用即31988元超过人民币100元部分即31888元给付“意外伤害医疗保险金”无事实和法律依据。2、《中华人民共和国保险法》第二条规定，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。由此规定可见，当保险事故发生时，被保险人从保险人所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。通过补偿，使被保险人的保险标的在经济上恢复到受损前的状态，不允许被保险人因损失而获得额外的利益，保险的作用在于补偿损失。从查明的事实，刘秀斌在发生涉案意外伤害而住院治疗共计支付医疗费用31988.01元，平安人寿湖南分公司已支付刘秀斌保险金38789元，已超过刘秀斌发生涉案意外伤害而实际支付的医疗费用，在此情况下，刘秀斌又向法院提起诉讼，要求平安人寿湖南分公司给付刘秀斌平安附加意外伤害医疗保险金31888元，刘秀斌的行为有悖保险的基本原则即损失补偿原则，刘秀斌的诉讼请求也不应予以支持。
综上，原判决认定事实不清，判决不当。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省常德市武陵区人民法院（2013）武民初字第01292号民事判决；
二、驳回刘秀斌的诉讼请求。
一审案件受理费425元，由刘秀斌负担；二审案件受理费425元，由刘秀斌负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王国丽
审 判 员 喻译婵
代理审判员 陈小莲
二〇一四年六月十九日
代理书记员 方 芳
附法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第二条保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
……
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
……