吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉01民终6439号
上诉人（一审被告）：吉林大学中日联谊医院，住所地：长春经济技术开发区仙台大街***号。
法定代表人：赵国庆，该医院院长。
委托诉讼代理人：赵超，吉林衡丰律师事务所律师。
上诉人（一审被告）中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司，住所地：长春市朝阳区西安大路402号。
负责人：邵强，该分公司经理。
委托诉讼代理人：刘贺楠，吉林创融律师事务所律师。
被上诉人（一审原告、反诉被告）：林某。
法定代理人：黄某，系林某之母。
被上诉人（一审被告、反诉原告）：伊壮成，住长春市二道区，住长春市二道区。
委托诉讼代理人：赵城锋，吉林理杨律师事务所律师。
上诉人吉林大学中日联谊医院（以下简称吉大联谊医院）、中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司（以下简称人保长春分公司）因与被上诉人伊状成、林某侵权责任纠纷一案，不服长春经济技术开发区人民法院（2016）吉0191民初548号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
吉大联谊医院上诉请求：1.请求撤销一审判决第二项，依法改判吉大联谊医院不承担赔偿责任或发回重审；2.二审诉讼费用由林某与伊状成负担。事实与理由：一、一审将吉大联谊医院列为交通事故责任纠纷的当事人程序违法。本案系机动车交通事故责任纠纷案，伊状成与吉大联谊医院没有任何法律关系，伊状成追加吉大联谊医院为第三人后改为被告，此种诉求没有法律依据。吉大联谊医院不应成为机动车交通事故责任纠纷案的被告。吉大联谊医院与林某之间系医疗纠纷，与机动车交通事故责任纠纷属于不同法律关系，不应一并审理。二、交通事故责任认定书认定伊状成承担完全责任，但一审法院却判决其不承担任何责任，反而将其的责任转移给吉大联谊医院及人保长春市分公司，没有法律依据。本案纠纷系机动车交通事故所引发，如果没有肇事方，则不会存在创伤，更不会存在十级伤残。一审判决却仅认定肇事方承担40%责任，但依照交通事故责任认定书肇事方即伊状成应承担全部责任。三、一审判决吉大联谊医院承担主要责任错误，吉林正达司法鉴定中心（以下简称正达鉴定中心）的鉴定意见不应成为本案定案的依据。尤其是正达鉴定中心鉴定认定吉大联谊医院的医疗行为加重了林某原有损害后果依据不足。四。一审判决吉大联谊医院赔偿林某各项损失238964.39元错误。首先，林某的全部损失应由交通事故责任的肇事方承担；其次，一审判决的各项数额及计算也存在错误，医疗费第一次住院的92374.6元系交通事故所产生，吉大联谊医院不应承担。伤残与吉大联谊医院无关，精神损害抚慰金与伤残相结合，也不应由吉大联谊医院承担。案涉补课费、鉴定费及律师费不应由吉大联谊医院承担。综上，一审判决事实认定不清，程序违法，法律适用不当，请二审法院依法改判或发回重审。
人保长春分公司对吉大联谊医院的上诉请求答辩：1.一审程序合法，采纳正达鉴定中心作出的鉴定意见作为本案的定案依据合法有效；2.一审认定联谊医院承担60%赔偿责任比例正确合理，应予维持。
林某对吉大联谊医院的上诉请求答辩：一审判决正确，应予维持。
伊壮成对吉大联谊医院的上诉请求答辩：一审判决程序合法，判决正确，请求驳回上诉。理由：1.关于本案的性质不能简单以林某的立案案由及机动车交通事故加以确定，本案的性质应为机动车交通事故引起的医疗过错加重被受害人损害后果所导致的共同侵权案件，关于共同侵权人身损害赔偿司法解释第三条的规定，根据本条第2款的规定充分证明上诉人中日联谊医院具有法律意义上被告诉讼地位，因此一审法院综合本案全部事实后对本案的性质认定，符合法律规定应维持；2.关于尹壮成是否承担责任问题，根据最高人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干解释第16条的规定及三者险保险合同约定，一审判决由伊壮成投保的保险公司承担赔偿责任并无不当；3.关于中日联谊医院认为一审法院不按交通事故认定书进行判决的问题。交通事故认定书是认定交通事故事实，划分责任的凭证，但不是本案的唯一依据，吉大联谊医院不能就此断章取义。仅凭交通事故认定书划分责任，不仅片面也无法还原事实，林某一审列举的经过双方质证的包括但不限于中日联谊医院住院病例、正达鉴定中心的鉴定意见书等全部证据以及综合本案各方的陈述及事实，完全能认定各方的责任；4.正达鉴定中心的鉴定意见已经充分质证，鉴定程序及庭审程序符合鉴定规则要求，一审法院依法采纳符合法律规定；5.关于赔偿数额，一审判决确认的赔偿标准及数额符合法律规定，而作为共同侵权的一方中日联谊医院理应按法律规定对受害人所造成的损害赔偿按比例予以赔付；6.关于责任划分，一审法院在综合本案事实及证据等全部情形下依法认定的赔偿比例是符合法律规定的。根据司法鉴定确定的十级伤残与吉大联谊医院的医疗过错有直接因果关系，但一审法院仍酌情判决中日联谊医院仅承担全部赔偿60%的责任而不是依据主次责任要求医院承担70%或80%，已经体现公平公正原则。综上，一审判决应予维持。
人保长春分公司上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项并依法改判人保长春分公司少承担22230元（律师费6000元、补课费16300元）；2.上诉费用由林某、伊状成与吉大联谊医院负担。事实与理由：一、案涉补课费用不属于本案的合理支出，不应得到支持。林某虽然为学生，因交通事故受伤产生的费用应当由侵权人及保险公司承担。但根据最高人民法院人身损害赔偿司法解释第十七条的规定，补课费用不属于赔偿义务人的赔偿范围，林某的主张于法无据。二、以上判决保护律师费属于适用法律错误。在一审审理过程中，林某并未提供律师费发票，不能证明其为维护自身权益产生律师费。根据谁主张谁举证的原则，林某在不能证明其产生律师费34166元的情况下，人民法院按照吉林省同类标的律师代理费保护律师费15000元不当。综上，请二审法院依法改判，维护人保长春分公司的合法权益。
伊壮成对人保长春分公司上诉请求答辩：人保长春分公司仅认为相关费用承担过高，要求减少。但一审判决对人保长春分公司上诉主张调整费用已经明确计算标准，是否存在赔偿数额过高由法院依法裁判。
林某对人保长春分公司答辩：一审判决正确，请二审法院依法维持。
吉大联谊医院对人保长春分公司答辩：人保长春分公司的上诉请求与吉大联谊医院无关，系其他当事人之间的法律关系。
林某向一审法院起诉请求：1.林某的医疗费239704.74元、护理费50744.50元、住院伙食补助费18000元、伤残赔偿金62250元、后续治疗费10000元、交通住宿费16970元、精神损害抚慰金30000元、营养费17500元、补课费40750元、鉴定费3300元、律师代理费34166元，以上合计522808.24元，由吉大联谊医院、人保长春分公司与伊壮成承担；二、案件受理费由吉大联谊医院、人保长春分公司与伊壮成承担。
伊壮成一审反诉请求：林某将10.9万元返还伊壮成。
一审法院认定事实：2014年10月12日11时许，伊壮成驾驶××××××号小型客车沿临河街由南向北行驶至体育学院对面倒车时，将正常行走的林某撞倒致伤。此次事故经长春市交警支队经开区大队事故认定，伊壮成负事故全部责任，林某无责任。
林某伤后即被送往吉大联谊医院处救治，入院诊断：左侧胫腓骨骨折。林某此次住院期间，于2014年10月12日行左胫腓骨骨折切开复位钢板内固定术，于12月1日行肌肉清创术，于2015年1月5日行胫腓骨内固定物取出术。林某住院101天后，于2015年1月21日出院。此次住院吉大联谊医院收取住院费92374.60元。
2015年2月2日，林某在吉大联谊医院门诊进行复查，支付门诊费366元。
2015年3月12日，林某以左小腿红肿热痛、窦道反复发作2个月为主诉，再次入住吉大联谊医院治疗，并于当日在全麻及区域阻滞复合麻醉下行皮肤及皮下组织清创术。住院32天后，于2015年4月13日出院，出院诊断：左胫腓骨骨折术后、左小腿慢性骨髓炎。此次住院，林某预交住院费用20000元，出院时因欠住院费而未开具住院费发票。
2015年4月15日，林某前往北京积水潭医院住院治疗，于2015年4月17日行左小腿扩创术。林某住院9天后，于2015年4月24日出院，出院诊断：皮肤缺损、皮肤窦道（左小腿）、慢性骨髓炎（左侧胫腓骨）、骨折术后等。本次住院林某支付门诊及住院费26592.24元。本次住院期间，林某雇请护工护理7天，支出劳务费1050元。
2015年4月24日，林某转至武警北京第二医院住院治疗，于2015年4月29日行左小腿扩创、负压吸引术，于5月4日行左小腿清创克氏针钢丝减张缝合术，于5月11日行清创、负压吸引术，于5月18日行左小腿扩创、取同侧大腿皮植皮术，住院38天后，于2015年6月1日出院，出院诊断：左胫骨慢性骨髓炎。本次住院林某支付住院费84737.14元，住院期间，林某雇请护工进行护理33天，支出劳务费2970元。
审理过程中，法院委托吉林正达司法鉴定中心对林某的伤残等级、后续治疗费用、护理期限及护理人数、营养费用、吉大联谊医院是否存在医疗过错、过错与损害后果因果关系、过错参与度等进行司法鉴定。该鉴定中心经检查、检验及分析后出具鉴定意见，认为：林某此次外伤造成左胫腓骨下段骨折，并行骨折切开复位钢板内固定手术，构成十级伤残；后续治疗费为1万元；护理期限8个月，护理人数为1；营养期限为4个月，每日费用参照住院伙食补助费标准；吉大联谊医院在对林某的诊疗过程中存在过失；吉大联谊医院的医疗过失行为与林某术后感染并出现骨髓炎之间存在因果关系；吉大联谊医院在导致林某术后感染、并发骨髓炎的后果中承担主要责任。本次鉴定，林某支付鉴定费3300元。林某聘请了律师，其自述支出代理费34166元，但未能提供代理费发票。
另查明：林某伤后多次求医过程中，林某及其亲属支出交通费、住宿费共计16970元；林某伤后不能正常上学，林某聘请补习学校的教师单独辅导各学科教学内容，支出补课费40750元。
再查明：××××××号肇事车辆在人保长春分公司处投保了交强险、三者险及不计免赔险。其中三者险责任限额为20万元。林某首次住院期间，人保长春分公司提前履行了交强险医疗费分项项下保险金的给付义务，代替林某支付了1万元医疗费。伊壮成在林某伤后治疗过程中，将9.9万元现金交给林某亲属用于缴纳各项费用。
一审法院认为：公民的健康权受法律保护。伊壮成违章驾驶车辆致林某左下肢骨折，其行为已构成侵权，应对己方侵权后果承担民事赔偿责任。吉大联谊医院在对林某骨折损伤的治疗过程中，手术时未严格执行无菌操作，导致手术区域感染并致慢性骨髓炎等医源性损害发生，加重了原有损害后果。经鉴定，吉大联谊医院在手术过程中存在违反诊疗常规的过错行为，亦对林某的健康构成侵权，故吉大联谊医院也应对林某现有全部损害结果，承担与其过错相当的按份赔偿责任。同时，鉴于人保长春分公司为肇事车辆承保了交强险及三者险，因此人保长春分公司亦应在两项保险的责任限额内，对伊壮成侵权行为后果承担保险责任。至于本案各赔偿义务人的具体赔偿范围，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害解释》）的规定，应包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、继续治疗费、营养费、补课费、鉴定费、律师代理费等各项直接和间接损失。
1.关于医疗费。林某伤后在吉大联谊医院、北京积水潭医院、武警北京第二医院治疗骨折及慢性骨髓炎,支出的门诊费用、住院费用总计为224069.98元,皆有医疗机构出具的收费凭据证实，并有相关医疗资料予以佐证，故应确认为林某的医疗费损失。
2.关于住院伙食补助费。林某伤后共住院180天，按照我省现行的补助费标准，林某的住院伙食补助费为100元/天×180天=18000元。
3.关于护理费。林某骨折及骨髓炎病情对其日常生活构成较大影响，已形成护理依赖，其护理期限经鉴定为8个月合240天。其中林某在北京积水潭医院及武警北京第二医院住院期间雇请护工护理共40天，实际支出的劳务费4020应视为护理费损失。林某其余200天合理护理期间的护理费损失数额，参照2015年度我省“居民服务、维修和其他服务业”职工平均工资标准（120.82元/日），应为120.82元/日×200日=24164元。
4.关于交通费及住宿费。林某为治疗损害后果到外地多家医院住院较长时间，其与陪护家属支出的16970元交通费及住宿费并未超出合理范围，故应确认为林某的损失。
5.关于残疾赔偿金。吉林正达司法鉴定中心根据骨折及钢板内固定的损伤事实，确认林某伤情已达十级伤残的标准。对此鉴定结论各被告皆未提出实质性异议。按照十级伤残对应10%的赔偿比例，并参照我省2015年度城镇居民人均可支配收入水平（24900.86元）,林某的残疾赔偿金应为24900.86元×20年×10%=49801.72元。
6.关于精神损害抚慰金。林某损伤后治疗骨折及骨髓炎过程中，经历了多次手术，其所遭受的肉体痛苦、精神创伤远非常人所能理解。根据本案实际损害后果、侵权人的过错程度、本地实际生活水平及赔偿义务人的经济承受能力，法院确定林某应获得的精神损害抚慰金数额为30000元。
7.关于后续治疗费。林某左小腿术区皮肤疤痕与皮下组织粘连，需行粘连松解术予以改善。手术费用经司法鉴定为10000元。林某依此鉴定结论主张10000元后续治疗费，于法有据，予以支持。
8.关于营养费。林某康复期间需要增强营养，营养期经司法鉴定为4个月合120天。具体费用参照住院伙食补助费标准（100元/天）应为12000元。
9.关于补课费损失。林某系在校学生，其学业因伊壮成与吉大联谊医院的侵权行为而受到影响，林某为弥补学业损失而雇请专业人员进行各学科辅导属合理之举，由此产生的40750元补课费用因与伊壮成及吉大联谊医院的侵权行为具有因果联系，且数额并未超出合理范围，故应由侵权人承担赔偿责任。
10.关于代理费及鉴定费。林某支出的代理费、鉴定费，并非侵权行为直接造成的损失，但由于两项费用系林某以追偿侵权债务为目的而作出的支出，与侵权人的侵权行为存在法律上的联系，故按照全面赔偿的侵权责任赔偿原则，该两项费用支出应作为实际损失而由实际侵权人赔偿。其中鉴定费3300元，林某提供了鉴定费发票，故法院对该数额予以确认。代理费数额，林某虽主张已支出34166元，但却未能提供正规发票予以证实，且该数额超出正常收费水平，故法院对此数额不予认可。但考虑到林某的代理人确实为林某提供了有偿法律服务的事实，根据本地同类案件代理人的一般收费标准，本院酌定代理费按15000元予以保护。
综上，林某的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通住宿费、后续治疗费、营养费、精神损害抚慰金、补课费、代理费、鉴定费等十项损失的总额为224069.98元+18000元+（24164元+4020元）+16970元+10000元+12000元+30000元+40750元+15000元+3300元=398273.98元，因损失的发生系伊壮成与吉大联谊医院各自独立的侵权行为相结合而造成，根据司法鉴定结论及本案实际情况，本院按照40%与60%的赔偿责任比例，确定伊壮成承担上述十项损失的40%即159309.59元的赔偿责任，吉大联谊医院承担十项损失的60%即238964.39元的赔偿责任。林某的十级伤残系骨折后果，完全由伊壮成的侵权行为所造成，故残疾赔偿金49801.72元应由伊壮成独立承担赔偿责任。
伊壮成驾驶的××××××号肇事车辆在人保长春分公司处投保了交强险、三者险及不计免赔险，交强险及三者险两限种的责任限额总额为32万元。而伊壮成因本次交通肇事而负担的赔偿责任总额为209111.31元，未超出交强险及三者险责任限额总额，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定以及三者险保险合同的约定，伊壮成的全部赔偿责任作为交强险及三者险保险标的，应由承保人即人保长春分公司进行全额理赔。扣除人保长春分公司在林某住院期间先行赔付的10000元后，人保长春分公司尚需向林某支付赔偿金199111.31元。
关于伊壮成是否承担赔偿责任的问题。伊壮成在本案中虽具有赔偿义务人身份，但由于其所驾肇事车辆投保了交强险及三者险，因此其全部赔偿义务已转移给人保长春分公司，其赔偿责任因而归于消灭，故无需为林某的各项损失担责。林某关于伊壮成承担赔偿责任的诉讼请求，法院不予支持。
关于伊壮成的反诉请求。因伊壮成对于林某的损失并无赔偿义务，其先前代为垫付的9.9万元费用对林某而言已构成不当得利，林某依法应将该款予以返还。伊壮成关于林某返还9.9万元的反诉请求，事实及法律依据充分，法院予以支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、《中华人民共和国道路安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：一、人保长春市分公司于判决生效后三日内，向林某支付赔偿金199111.31元；二、吉大联谊医院于判决生效后三日内，赔偿林某各项损失238964.39元；三、林某于判决生效后七日内，返还伊壮成垫款9.9万元；四、驳回林某林某其它诉讼请求。案件受理费6851元（林某已垫付），由吉大联谊医院负担4111元，伊壮成负担2740元。
二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。
二审时，林某提供律师代理费票据（15000元），各方对此均无异议。
本院认为，一、关于本案案由确定问题。机动车交通事故责任纠纷是指机动车的所有人或者使用人在机动车发生事故，造成他人人身伤害或财产损失应承担的相应的民事侵权责任所引发的纠纷。医疗损害责任纠纷是指由于医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中发生过错，导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法应承担侵权赔偿责任所引起的民事纠纷。本案最初伤害确系林某与伊壮成之间因交通事故产生，但林某最终向法院提起诉讼主张的损害后果范围既包括因交通事故产生的损害亦包括因过错医疗行为造成的损害，故而无论以机动车交通事故责任纠纷还是以医疗损害责任纠纷为案由均不能准确对案涉争议进行定性。一审判决确定本案为机动车交通事故责任纠纷确属不当，本院予以调整。因此，本案案由应以医疗损害责任纠纷与机动车交通事故责任纠纷的共同上级案由（《民事案件案由规定》中的二级案由）确定，故本院将案由调整为侵权责任纠纷。
二、林某因交通事故致残的损害系由交通事故侵权方伊壮成造成，故残疾赔偿金亦应由伊状成及其投保的三者险保险公司负担。对此一审判决已将残疾赔偿金单独处理，并未与其他不可分损害一同区分比例由各被告负担。其他损害属于《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规范对象“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害”，应由分别侵权人即伊状成与吉大联谊医院根据各自责任大小承担赔偿责任。为确定各自责任大小，伊状成作为赔偿责任人向人民法院申请鉴定，符合《中华人民共和国民事诉讼法》关于举证责任的规定，故该鉴定程序启动并无违法之处。根据正达鉴定中心的鉴定意见，吉大联谊医院在导致林某术后感染、并发骨髓炎的后果中承担主要责任，故一审法院确定由其承担60%责任，比例适当，本院予以维持。
三、关于律师律师代理费、补课费、鉴定费应否及如何保护的问题。1.律师代理费。二审时，林某提交相关律师代理费收费票据，票据显示林某实际支付律师代理费为15000元。一审法院在林某未提交律师代理费收费票据予以证明费用支出情况下，以酌定的方式保护律师代理费确实欠妥。但考虑到林某二审时已提供律师收费发票，且律师代理费数额亦符合吉林省律师收费标准要求，故本院对一审判决保护林某支付的律师费用数额予以维持。该笔费用支付并非林某仅向交通事故侵权方主张权利而单独发生，是对造成其损害全部侵权人主张权利，故一审法院按比例要求吉大联谊医院承担相应律师代理费赔偿责任并无不当，本院予以维持。2.关于鉴定费，其发生原因及赔偿性质、赔偿比例、赔偿主体与上述律师代理费情形相同，一审判决对此处理正确。3.关于补课费的问题。补课费是否需要赔偿，其前提需要界定该笔费用的性质。林某因交通事故侵权与医疗侵权两个侵权行为造成其人身权益受到伤害。林某作为在校学生，其因侵权行为导致其长期不能接受学校教育，为此才支出案涉补课费用。该笔费用的发生与林某人身权益伤害之间存在因果关系，故一审判决支持林某关于该笔费用的主张并无不当，本院予以维持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉人吉林大学中日联谊医院二审预缴的受理费4946元与上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司二审预缴的受理费356元分别由各自负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海彪
代理审判员 宫 平
代理审判员 吴 丹
二〇一八年三月十四日
书 记 员 于 萍