湖南省隆回县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）隆民一初字第28号
原告廖春云，男，汉族，湖南省隆回县人。
委托代理人罗小云，湖南远达律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司隆回支公司。
负责人邓春芳，该支公司经理。
原告廖春云诉被告中国人寿保险股份有限公司隆回支公司（简称人寿保险隆回支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年1月8日立案受理后，依法由代理审判员袁华勇适用简易程序于2015年2月3日公开开庭进行了审理。书记员欧阳超担任法庭记录。原告廖春云的委托代理人罗小云到庭参加诉讼，被告人寿保险隆回支公司经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告廖春云诉称，2011年10月20日，投保人曾月连为其丈夫即原告廖春云在被告人寿保险隆回支公司处投保了国寿康宁终身重大疾病保险、国寿鸿寿年金保险（分红型）、国寿附加长久呵护意外伤害保险和国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险期限一年。2012年2月24日20时许，原告在广东省广州市驾驶公交车营运途中突然摔倒在地，导致右侧颞顶部头皮肿胀、挫擦伤。原告摔倒昏迷后被送往广东省水利二局医院抢救，住院治疗至2012年4月25日。原告自费医药费8651.12元。原告的伤经法医鉴定为双上肢瘫痪，日常生活活动受限，符合国寿康宁终身重大疾病第十种瘫痪的规定。
原告意外受伤导致双上肢瘫痪，在国寿康宁终身重大疾病保险、国寿附加长久呵护意外伤害保险和国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险三种保险范围内，依据保险合同规定可分别获得30000元、52500元和6000元的保险金。原告向被告申请理赔，被告以种种借口不予赔付。为维护自身合法权益，原告诉至法院，请求判令：1、被告支付原告保险金88500元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告人寿保险隆回支公司未予答辩，亦未提交证据。
经审理查明：2011年10月20日，投保人曾月连为原告廖春云在被告人寿保险隆回支公司处投保了国寿康宁终身重大疾病保险（保险金额为10000元，保险期间为终身。合同第五条第一款约定：被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，无论一种或多种，按其基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止）、国寿鸿寿年金保险（分红型，保险金额为10000元，保险期间为33年）、国寿附加长久呵护意外伤害保险（保险金额为70000元，保险期间为1年。合同第四条第二款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十内因该意外伤害导致身体残疾，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第二级：两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的，给付比例为75%）和国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（保险金额为6000元，保险期间为1年。合同第四条第二款约定：住院医疗费用。在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额度后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十）。2012年2月24日，原告作为广州市粤运公共汽车有限公司聘请的公交车司机，于6时45分开始驾驶新塘第3路公交线公交车工作，同日20时10分，原告在该线路公交车返回停车场前，将车辆停靠在路边进行收尾工作。原告在整理投币箱时突然晕倒，头部撞到车上硬物，导致头部受伤出血，倒地昏迷。因车上并无其他随车工作人员，事故发生后两个小时，原告才被路人发现，后被送往广东省水电二局医院进行救治，于2012年4月25日出院，共住院60天，花费医疗费28281.63元。原告被该医院诊断为：1、左侧基底节区脑出血；2、头皮挫擦伤；3、高血压病。2013年8月12日，经原告申请，邵阳市公平司法鉴定所作出邵公司鉴所（2013）临鉴字第1104号《司法鉴定意见书》，认定原告双上肢瘫痪，日常生活活动受限。符合国寿康宁终身重大疾病第十种瘫痪规定。2013年9月30日，广东省广州市中级人民法院作出的（2013）穗中法行终字第588号行政判决书认定，原告应当认定为工伤。2013年11月11日，增城市人力资源和社会保障局作出穗增人社工伤认（2013）002565号《工伤认定决定书》，原告的伤情认定为工伤。2014年3月20日，经用人单位广州市粤运公共汽车有限公司申请，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴（2014）012333号《广州市劳动能力鉴定结论》，认定原告劳动功能障碍程度二级，生活自理障碍程度三级。
另查明，原告受伤后曾向被告人寿保险隆回支公司申请理赔，但双方就理赔金额未能达成一致。原告于2015年1月8日向本院提起诉讼。
上述事实，有与原件核对一致的原告身份证复印件，被告组织机构代码复印件，保险单复印件、保险利益条款、医疗费票据复印件、《司法鉴定意见书》、《行政判决书》、《工伤认定决定书》复印件、《劳动能力鉴定结论》复印件、原告的残疾证复印件等证据在卷佐证，足以认定。
本院认为，本案系人身保险合同纠纷，双方当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。根据《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第四条第十项的约定，“瘫痪是指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失是指确诊180天后或者伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。”而该保险利益条款第十一条对意外伤害释义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。原告在从事收尾性工作时受到事故伤害符合上述条款对意外伤害的定义。伤害发生近一年半后作出的《司法鉴定意见书》确认原告的伤符合保险合同有关瘫痪的约定。针对该保险利益条款第六条第六项“被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，患本合同所指重大疾病或因疾病而身故，保险公司不承担给付保险金的责任”的约定，原告提出在签订保险合同时，被告对上述免责条款未履行告知说明义务，该免责条款无效的抗辩理由，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第十条规定：“提供格式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款的规定，并具有合同法第四十条规定的情形之一的，人民法院应当认定该格式条款无效。”被告人寿保险隆回支公司未提供证据证明其在与原告订立合同时采取了合理的方式提请对方注意上述免责条款，应承担举证不能的不利后果，且该免责条款系提供格式条款一方的被告免除自己责任。故对原告主张《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第六条第六项无效的抗辩理由，本院予以采信。原告要求被告按国寿康宁终身重大疾病保险基本保险金额10000元的300%支付重大疾病保险金30000元，但该保险利益条款第五条第一项约定：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大残疾保险金。”而原告受伤的事故发生在保险合同生效之日起的一百八十日内，故按照保险单及保险合同的约定，被告应赔付原告重大疾病保险金10000元，对原告主张超出部分，本院不予支持。
《国寿附加长久呵护意外伤害保险利益条款》第四条第二款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第二级第9项约定的残疾程度为“两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失”。该残疾程度对应的给付比例为75%。原告双上肢肌力0，双下肢肌力3级，其双上肢已瘫痪，劳动功能障碍程度为二级，符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第二级第9项约定的残疾程度。故对原告要求被告按国寿附加长久呵护意外伤害保险保险金额70000元的75%给付残疾保险金52500元的诉讼请求，本院予以支持。
《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险》第四条第二款对住院医疗费用的保险责任约定为保险人在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其余额按本合同约定保险金额的百分之八十给付每一保单年度内的住院医疗保险金。在庭审过程，原告没有提供住院医疗费发票原件，且原告没有提供足以证明医疗费发票原件下落的合理证据，故对原告要求被告支付住院医疗保险金6000元的诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第一款、第四十条、第六十条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司隆回支公司在本判决生效后十日内支付原告廖春云重大疾病保险金10000元、残疾保险金52500元，共计62500元；
二、驳回原告廖春云的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2012元，减半收取1006元，由原告廖春云负担296元，被告中国人寿保险股份有限公司隆回支公司负担710元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。
代理审判员 袁华勇
二〇一五年二月三日
书 记 员 欧阳超