江苏省东台市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0981民初1037号
原告：丁春凤，女，1967年11月11日生，住东台市。
原告：姜应官，男，1933年8月8日生，住东台市。
原告：姜丽娟，女，1987年5月3日生，住东台市。
三原告共同委托诉讼代理人：柳永红，江苏苏东律师事务所律师。
被告：东台市中医院，住所地：东台市北关路*号。
法定代表人：雷耀晨，该医院院长。
委托诉讼代理人：薛建平，江苏海瑞华律师事务所律师。
原告丁春凤、姜应官、姜丽娟与被告东台市中医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2016年2月4日立案后，依法适用简易程序，于2016年3月4日公开开庭进行了审理，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2016年7月21日再次公开开庭审理了本案。原告姜丽娟及三原告共同诉讼代理人柳永红、被告东台市中医院的诉讼代理人薛建平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告丁春凤、姜应官、姜丽娟向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿医疗费348198.40元、住院伙食补助费1500元、营养费880元、护理费24412.96元、死亡赔偿金325140元、丧葬费30891.50元、被扶养人生活费21471.60元、鉴定费5400元、交通费3870元、处理丧事误工费和住宿费3000元、精神损害抚慰金50000元，合计814764.46元的40%即325905.78元；2.由被告负担本案诉讼费。事实和理由：2015年1月21日，患者姜尔平因“胃腕部疼痛不适三月余”至被告东台市中医院住院治疗，诊断为胃癌。1月23日，被告对姜尔平行胃癌根治术，术后第八天，被告拔除姜尔平肝下引流管时发现有黄色浑浊液体从引流管口流出，考虑为十二指肠残端瘘。2月12日转至南京军区总医院就诊，被诊断为胃肠吻合瘘及十二指肠残端瘘，3月31日出院。4月18日姜尔平死亡。江苏省医学会鉴定，被告诊疗行为存在过错，与患者死亡不存在因果关系，但其与患者生存期的缩短存在一定关系，其原因力为次要因素，被告应当为患者死亡承担赔偿责任。故诉至法院，请求判决如前所请。
被告东台市中医院辩称：根据江苏省医学会的专家意见，患者死亡后果与医方诊疗行为不存在因果关系，故不同意赔偿丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、处理丧事的交通费、误工费和住宿费。原告主张的医疗费应扣除农村合作医疗已报销的部分，依法予以赔偿。
经审理查明：2015年1月21日，患者姜尔平因“胃腕部疼痛不适三月余”至东台市中医院就诊，入院诊断为胃癌。胃镜示（2015-1-17）：胃癌，胃角见一约2.0*2.0cm溃疡；病理示（胃角）腺癌，脉管内见癌栓。胸腹CT示（2015-1-19）：胃小弯近胃窦胃壁增厚，MT可能大：肝内多个囊肿；肝门、胰腺头颈部区肿大淋巴结可能大；脾脏稍增大，未见明显占位；中下腹增强未见明显异常；胸部增强未见明显异常。1月23日姜尔平在全麻下行胃癌根治术（远端毕式）。术后病理示：（胃窦小弯侧）低分化腺癌，癌组织浸润胃壁全层至浆膜外脂肪组织中；脉管内见癌栓；癌组织侵犯神经；上下切端未见癌残留，粘膜内见钙化血吸虫卵沉积，小弯侧淋巴结见癌转移（1/3）;（胰腺后）转移性腺癌结节伴囊性变。术后予以禁食、胃肠减压、引流、吸氧、监护、制酸、祛痰、抗感染、营养支持、维持水电酸碱平衡等治疗。术后第八天，床边B超腹腔探查未见游离液性暗区，予以拔除肝下引流管，见黄色浑浊样液体从引流管口流出，遂予以消毒后重新置管引流，行低压冲洗，保持引流通畅，考虑为十二指肠残端瘘。××患者为了转上级医院治疗，予以出院。
2015年2月12日姜尔平至南京总医院就诊，诊断为：胃肠吻合瘘及十二指肠残端瘘，予以禁食、抗感染、抑酸、肠外营养支持、双套管冲洗引流等对症治疗。X线下放置鼻肠管，3月18日行自体纤维蛋白胶封瘘口，经鼻肠管恢复肠内营养。住院期间查腹部CT及B超均提示肝脏有多发转移灶可能，患者不宜行化疗等治疗，给予增强免疫力等抗肿瘤治疗，3月31日出院。
2015年4月14日，姜尔平至东台市人民医院就诊，B超（2015-4-8东台市中医院）示：肝区多发性实质性占位，肝区光点增强增粗，回声不均，胆囊内絮状的稍强回声，脾大，腹水。入院后予以补液、支持、抗感染、维持水电解质平衡等对症治疗。4月18日出院，出院诊断为：胃癌术后肝转移，肝功能衰竭，黄疸，胃癌吻合口瘘修补术后。同年4月18日姜尔平在家中去世。
2015年8月6日，本病例经盐城市医学会鉴定，分析意见认为，患者姜尔平属于晚期胃癌并侵犯胰腺，后期发生肝脏广泛转移，总体预后差。医院在诊疗过程中存在过错：诊断胃癌正确，但对胃癌分期未作准确评估；手术具备指征，但术中探查所见描述不全，所作术式不够恰当，“胃癌根治术”未达标准；对术后可能出现的并发症措施不到位；术后管理存在一定缺陷，患者发热未见血常规等检查报告，考虑到十二指肠残端瘘未作影像检查，导致遗漏胃肠吻合口瘘的诊断；对并发症的转归和预后缺乏足够认识，未及时提出转诊，病历中有数处记录不规范。××患者术后发生胃肠吻合口瘘及十二指肠残端瘘有一定因果关系，构成医疗事故。院方责任程度为次要因素，患者死亡是由于晚期胃癌肝脏转移多脏器功能衰竭所致，××院方的诊疗行为无因果关系。结论：本病例四级医疗事故，医方承担次要责任。
原告对上述鉴定不服，根据原告的申请，本院委托江苏省医学会对被告东台市中医院的诊疗行为是否存在过错、××患者损害之间是否存在因果关系、原因力大小进行鉴定。江苏省医学会分析认为：1.医方诊断为胃癌明确，但对胃癌分期未作准确评估，根据CT提示，患者远处转移可能性大，医方术前讨论未制定相关方案，医患沟通记录中亦未对患者可能为胃癌晚期，手术效果及相关预后××家属重点交待，存在过错。2.患者进展期胃癌有手术探查指征，术中探查所见描述不全，考虑胃癌已有周围组织转移，手术未达到根治标准，但术后仍诊断为胃癌根治术，违反诊疗常规。3.××患者畏寒、发热，院方未详细分析发热原因，未做血常规等检查，仅简单考虑为痛风发作，予以禁食、胃肠减压、吻合口引流管等处理，存在错误。4.患者术后第八天拔出肝下引流管时发现有黄色浑浊样液体从引流管口流出，考虑为十二指肠残端瘘，医方虽对肠瘘的处理方法基本正确，但由于术中未置空肠营养管，未及时造影明确肠瘘部位，输入袢胃肠减压管拔除过早，医方诊疗过程存在不足。
结合病历资料分析，患者属于胃癌晚期，癌肿已侵犯胰腺并及可能伴肝脏广泛转移，预后极差，最终患者因多器官衰竭死亡，其死亡系自身疾病所致。但医方对胃癌分期未作准确评估，在术前讨论未制定相关方案，如是否行新辅助化疗，是否行姑息切除术，加之术后出现十二指肠残端瘘未能有效的处理，其过错诊疗行为××患者的全身治疗（如全身化疗），缩短了患者的生存期，其原因力大小为次要因素。专家意见：医方的诊疗行为存在过错，××患者死亡后果之间不存在因果关系，但××患者生存期的缩短存在一定的关系，其原因力大小为次要因素。
另查明，原告丁春凤、姜应官、姜丽娟分别系姜尔平的妻子、父亲、女儿，姜尔平（1961年8月30日生）系农村居民，原告丁春凤××姜丽娟均系个体工商户。姜尔平在东台市中医院处就诊支出医疗费42551.54元，其中医保统筹支付15750元，医院承担14664.54元，个人支付12137元。姜尔平在南京总医院就诊支出医疗费294560.80元（门诊16337.3元、住院278222.9元），其中医保统筹支付128973.04元，个人支付165587.16元。姜尔平在东台市人民医院就诊支出4066.04元，其中医保统筹支付2060.96元，个人支付2005.08元。
上述事实，有东台市中医院的住院病案资料、南京军区南京总医院的病案资料、东台市人民医院的出院记录、火化证明、村委会证、户籍证明、营业执照、医疗费票据、盐城市医学会的医疗事故技术鉴定书、江苏省医学会的医疗损害鉴定书、鉴定费票据以及原、被告陈述等证据予以证实。
本院认为：公民的身体健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，诊疗行为××患者损害后果之间存在因果关系，由医疗机构承担赔偿责任。江苏省医学会鉴定分析意见认为，患者姜尔平属于胃癌晚期，癌肿已侵犯胰腺并及可能伴肝脏广泛转移，预后极差，姜尔平因多器官衰竭死亡，其死亡系自身疾病所致。但被告医方对胃癌分期未作准确评估，医方在术前讨论中未制定相关方案，如是否行新辅助化疗，是否行姑息切除术，未就患者可能为胃癌晚期，手术效果及相关预后与家属重点交待，存在过错。根据手术记录记载，胃癌已有周围组织转移，手术未达根治标准，但术后仍诊断为胃癌根治术，违反诊疗常规。加之医方对患者术后出现十二指肠残端瘘未能有效的处理，其过错诊疗行为与患者的全身治疗（如全身化疗），与患者生存期的缩短有一定的因果关系，其原因力大小为次要因素，故东台市中医院对患者姜尔平造成的人身损害后果应承担相应的赔偿责任。本院酌情确定被告东台市中医院对原告的损失承担25%的赔偿责任，其余损失由原告自行负担。
关于原告主张的各项损失，本院认定如下：1.关于医疗费，原告提供了住院病历、医疗费票据等证据予以证明，其中医保统筹支付的部分不属于原告的损失，依法应予扣除，认定医疗费179729.24元；2.住院伙食补助费1500元（75天×20元/天）；3.营养费880元（88天×10元/天）；4.护理费7480元（88天×85元/天）；5.死亡赔偿金325140元（16257元/年×20年）；6.丧葬费30891.50元；7.被扶养人生活费21471.60元（12883元/年×5年÷3人）；8.交通费3000元；9.处理丧事误工费酌定2000元；10.鉴定费5400元，上述经济损失合计577492.34元，由东台市中医院承担25%即144373.08元。关于精神损害抚慰金，原告因亲人姜尔平死亡，给其造成极大的精神痛苦，酌情认定精神损害抚慰金15000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告东台市中医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告丁春凤、姜应官、姜丽娟因姜尔平死亡产生的医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等损失577492.34元的25%即144373.08元，精神损害抚慰金15000元，合计159373.08元；
二、驳回原告丁春凤、姜应官、姜丽娟的其他诉讼请求。
如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6188元，由原告丁春凤、姜应官、姜丽娟负担3162元，被告东台市中医院负担3026元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。
审 判 长 梅小薪
代理审判员 周晶晶
人民陪审员 徐光蘅
二〇一六年八月十五日
书 记 员 周春芹
附录法律条文
1.《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2.最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释[2001]７号
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。