上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终6955号
上诉人（一审原告）：夏冬顺，XX年XX月XX日生，汉族，住上海市杨浦区。上诉人（一审原告）：王叶泉，XX年XX月XX日生，汉族，户籍地上海市浦东新区，现住上海市杨浦区。上列两上诉人共同委托诉讼代理人：虞克飞，上海市通浩律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：上海市第七人民医院，住所地上海市浦东新区高桥大同路358号。法定代表人：王杰宁，院长。委托诉讼代理人：江军，上海瀛泰律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，住所地上海市甘河路110号。法定代表人：房敏，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成（上海）律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：上海长海医院，住所地上海市长海路168号。法定代表人：张从昕，院长。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。上诉人夏冬顺、王叶泉因与被上诉人上海市第七人民医院（以下简称七院）、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称岳阳医院）、上海长海医院（以下简称长海医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2015）浦民一（民）初字第15272号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月27日立案后，依法组成合议庭，于2016年7月5日公开开庭进行了审理。上诉人夏冬顺、王叶泉及其共同委托诉讼代理人虞克飞，被上诉人七院的委托诉讼代理人江军，被上诉人长海医院的委托诉讼代理人束学安到庭参加诉讼。被上诉人岳阳医院经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。夏冬顺、王叶泉上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：（1）患者夏1出现腹泻是在服用了强的松和骁悉之后，初次就诊时不存在该症状。至长海医院就诊之前，患者一直是由同一个医生诊治、开药。一审中，七院抽换更改了患者的出院病历。（2）本案鉴定过程中，专家组成员仅有普通科室的医生，没有法医参加，违反了《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。同时，鉴定意见认为患者系因为服用强的松和骁悉后死亡，结论却是患者承担主要责任。由于医学会的鉴定程序违法，结论错误，夏冬顺、王叶泉多次申请进行有法医参加的司法鉴定，一审不予准许，剥夺了夏冬顺、王叶泉的诉讼权利。现夏冬顺、王叶泉再次申请进行司法鉴定。（3）患者系研究所学历，在夏冬顺、王叶泉未提供工资单的情况下，至少应当按照上海市平均工资标准确定患者的误工损失。同时，一审未计算夏冬顺、王叶泉的误工费以及被扶养人生活费，护理费的认定过低，精神损害抚慰金未按6个月的人均可支配收入计算。综上，一审认定事实不清，程序违法，判决不当。七院辩称，一审根据医学会鉴定意见所作判决正确，适用法律亦无不当，不同意夏冬顺、王叶泉的上诉请求。岳阳医院未作答辩。长海医院辩称，夏冬顺、王叶泉明确不要求长海医院承担责任，长海医院对此不持异议。夏冬顺、王叶泉向一审法院起诉请求：七院和岳阳医院共同赔偿医疗费人民币258,258.12元、患者夏1的误工费53,127.20元、夏冬顺及王叶泉的误工费40,096元、护理费8,000元、被扶养人生活费915,600元、交通费957元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金954,200元、精神损害抚慰金286,260元，合计2,549,204元；长海医院不承担赔偿责任。一审法院认定，患者夏1因“反复泡沫尿伴腹泻”于2013年12月31日至岳阳医院就诊。2014年1月3日患者因“肾功能不全、糖尿病”入住岳阳医院。1月10日病理诊断：1、系膜增值性肾小球肾炎伴硬化，2、中度小管-
间质病变。予以阿拓莫兰、强的松、必洛斯、诺和锐治疗，2014年1月27日出院。出院后至2014年3月22日，患者多次在岳阳医院门诊，继续予以强的松、降糖药物及中药等治疗，血糖控制欠佳。2014年3月24日，患者因“反复泡沫尿2年，双下肢浮肿2月余加重2天”入住七院。3月24日至5月底患者遵医嘱服用中药参苓白术散加减及强的松、奥克、万脉舒、诺和锐、舒降之、骁悉、代文、卡乐地平等药物治疗。2014年6月30日，患者因“反复蛋白尿2年余，发热伴咳嗽3天”再次入住七院。胸部CT提示：两肺弥漫性炎症考虑，建议治疗后复查。予以免疫抑制及降糖、控制血压、抑酸护胃、降脂抗氧化及化痰和抗感染治疗。2014年7月7日23：30患者出院转长海医院进一步治疗。出院诊断：系膜增值性肾小球肾炎伴硬化慢性肾功能不全；间质性肺炎；2型糖尿病；高血压病3级；I型呼衰。2015年7月9日14：58患者以“重症肺炎”入住长海医院。入院诊断：1、重症肺炎、I型呼吸衰竭；2、系膜性肾小球肾炎伴硬化、慢性肾功能不全、肾性高血压；3、2型糖尿病。入院后予完善血常规、血气分析、痰培养等各项检查及吸氧等处理、血氧饱和度监测。2014年7月10日患者呼吸加重，存在严重低氧血症，医院与家属沟通后，行纤维支气管镜检查及气管插管、呼吸机辅助通气治疗。2014年7月11日再次行支气管镜检查，并予以生理盐水灌洗。2014年7月19日、7月20日两次支气管镜灌洗液查见鲍曼不动杆菌。2014年7月25日患者解黑便一次，之后予多次输血。2014年7月31日5：20患者心率、血压下降，指脉氧测不出，经抢救无效于5：37宣布临床死亡。死亡原因：重症肺炎；系膜增值性肾小球肾炎伴硬化；2型糖尿病。为就诊，患者夏1共支付医疗费258,258.12元（其中医保统筹支付149,971.78元，个人自负108,286.34元）。一审法院另认定，夏冬顺、王叶泉系患者夏1的父母，患者无其他法定继承人。一审中，经夏冬顺、王叶泉申请，一审法院依法委托上海市医学会对本次医疗争议进行了鉴定。鉴定意见对长海医院的结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害。并分析意见为：患者重症肺炎，I型呼吸衰竭诊断明确，行纤维支气管镜检查及气管插管、呼吸机辅助通气治疗，并行支气管镜灌洗，灌洗液送病理，明确病原体，同时给予抗生素等相应的抢救治疗，符合医疗常规。患者患有难治性肾病综合症，长期服用大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂，且患有糖尿病，免疫力低下，容易发生严重感染性疾病，且发生后治疗困难，是死亡的主要原因。对岳阳医院的结论为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、岳阳医院在医疗活动中存在使用大剂量糖皮质激素的情况下对血糖的关注不够的过错与患者死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（实行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任（岳阳医院应承担次要责任中的30%）。并分析意见为：1、肾病诊治符合医疗常规。患者肾穿刺活检指证明确，经病理诊断：“系膜增殖性肾小球肾炎伴硬化”诊断明确，此病的诊治方案以激素及免疫抑制剂为主，医方使用激素治疗符合医疗常规。2、糖尿病诊治欠规范。医方对患者患有糖尿病容易发生继发感染的可能认识不足，也未向患者进行详细告知。在诊疗过程中未请专科会诊，在病人需使用大剂量糖皮质激素的情况下，对血糖的关注不够，血糖控制不佳。上述不足与患者此后发生肺部感染、死亡存在一定的因果关系。患者患有难治性肾病综合症，长期服用大剂量糖皮质及免疫抑制剂，且患有糖尿病，免疫力低下，容易发生严重感染性疾病，且发生后治疗困难，是死亡的主要原因。综上，医方过错承担次要责任。对七院的结论为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、七院在医疗活动中存在对使用免疫抑制剂的风险告知不够，对糖尿病诊治欠规范及对肺部感染治疗不力的医疗过错，上述过错与患者死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（实行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任（七院应承担次要责任中的70%）。为此，夏冬顺、王叶泉支付鉴定费10,500元。嗣后，根据夏冬顺、王叶泉的申请，一审法院发函至上海市医学会要求说明。针对夏冬顺、王叶泉的问题，医学会答复如下：1、糖尿病患者应尽量避免使用激素，但非绝对禁忌，如在其他疾病治疗必需的情况下，还是可以应用的，甚至可以较大剂量应用。2、在常规激素加免疫抑制剂治疗的情况下仍难以缓解的肾病综合症，即可认为是难治性肾病综合症。3、患者长期应用服用大剂量激素和骁悉，是自身疾病治疗必需，医方给药剂量及给药方法均符合诊疗常规。4、根据患者肾病严重情况，若不积极治疗（即用激素加免疫抑制剂）其后果是不容乐观的，最终死亡的可能是存在的。5、患者患有难治性肾病综合症，长期服用大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂，且患有糖尿病，免疫力低下，容易发生严重感染性疾病，且发生后治疗困难，是死亡的主要原因。6、关于七院和岳阳医院在本案例中的次要责任依据已在沪医损鉴[2015]197-2号、沪医损鉴[2015]197-3号《医疗损害鉴定意见书》中进行了详细的阐述。一审法院认为，公民享有生命健康权，患者夏1至医院就诊，由此建立医疗法律关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为查明医院在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，过失造成患者死亡，一审法院依法委托上海市医学会对本次医疗争议进行了鉴定。鉴定意见认为长海医院不属于对患者人身的医疗损害，岳阳医院承担次要责任中的30%，七院承担次要责任中的70%，一审法院予以确认。一审法院综合考虑七院、岳阳医院的责任程度和本案的实际情况，确认二者对夏冬顺、王叶泉方的损失承担40%的赔偿责任，长海医院不承担责任。其中岳阳医院承担12%的赔偿责任，七院承担28%的赔偿责任。现患者夏1已死亡，夏冬顺、王叶泉作为其法定继承人有权向七院和岳阳医院主张权利。对损失的范围，一审法院确认如下：1、医疗费，患者共花费258,258.12元，其中医保统筹部分149,971.78元，个人自负108,286.34元，故一审法院确认医疗费为108,286.34元；2、患者夏1的误工费，夏冬顺、王叶泉及七院、岳阳医院一致认可误工期为80天，因夏冬顺、王叶泉未举证证明患者的工资标准，一审法院按上海市最低工资标准每月2,020元，确定为5,386.67元（计算方式：2,020×8/3=5,386.67元）；3、夏冬顺、王叶泉的误工费，应为对患者的护理费，故一审法院合并在项目4护理费中予以处理，对夏冬顺、王叶泉的相应诉请不予支持；4、护理费，夏冬顺、王叶泉主张患者需要2人护理，但未提供证据予以证明，现夏冬顺、王叶泉及七院、岳阳医院一致认可护理期为80天，标准为每人每天50元，一审法院按照1人护理确定护理费为4,000元（计算方式：50×80=4,000元）；5、被扶养人生活费，夏冬顺、王叶泉未提供相应证据，一审法院不予支持；6、交通费，夏冬顺、王叶泉主张957元，七院、岳阳医院予以认可，一审法院予以确认；7、丧葬费，夏冬顺、王叶泉主张32,706元，七院、岳阳医院对计算方式无异议，一审法院予以确认；8、死亡赔偿金，患者为城镇居民，死亡时未满60周岁，故死亡赔偿金为954,200元（计算方式：47,710×20=954,200元）。以上项目合计1,105,536.01元。据此，岳阳医院应赔偿夏冬顺、王叶泉132,664.32元，七院应赔偿夏冬顺、王叶泉309,550.08元。另外，关于精神损害抚慰金，因本起医疗争议，患者死亡的后果无疑会对夏冬顺、王叶泉造成极大的精神痛苦，一审法院确定为50,000元，其中由七院赔偿35,000元，岳阳医院赔偿15,000元。一审法院审理后，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，于二○一六年三月三十日作出判决：一、上海市第七人民医院于判决生效之日起十日内赔偿夏冬顺、王叶泉344,550.08元；二、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院于判决生效之日起十日内赔偿夏冬顺、王叶泉147,664.32元；三、驳回夏冬顺、王叶泉的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费27,193.63元，鉴定费10,500元，合计37,693.63元，由上海市第七人民医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院各半负担。二审中，双方当事人均未提交新的证据。夏冬顺、王叶泉另陈述，二人均已从上海市公安局杨浦分局退休，目前依法享受养老待遇。对双方争议事实，本院认定如下：关于患者夏1至岳阳医院初次就诊时的症状，夏冬顺、王叶泉于一审中提供的病历有明确记载。现夏冬顺、王叶泉主张患者就诊时不存在腹泻，与病历记载不符，本院难以采信。至于患者在岳阳医院及七院就诊期间是否系由同一医生诊治，与本案处理结果无关，本院不予审查。关于七院提供的出院小结与夏冬顺、王叶泉持有的出院小结不一致的问题，七院在一审中已作出解释，且在夏冬顺、王叶泉仍然持有异议的情况下，七院同意以夏冬顺、王叶泉持有的出院小结作为鉴定材料。因此，七院是否存在抽换患者出院小结的行为，亦与本案处理结果无关，本院亦不予审查。据此，一审认定本案事实正确，本院予以确认。本院认为，本案经夏冬顺、王叶泉申请，一审法院依法委托上海市医学会所进行的是医疗损害鉴定，而非医疗事故技术鉴定。原卫生部出台的《医疗事故技术鉴定暂行办法》在本案中并不适用。夏冬顺、王叶泉于一审中申请重新进行有法医参加的司法鉴定，并无充分依据，一审法院不予准许，并无不当。夏冬顺、王叶泉于二审中再次提出同样申请，又无新的重大理由，本院亦不予准许。上海市医学会出具的鉴定意见载明患者夏1在药物治疗后死亡，仅是对过程的客观表述，而非死亡原因的认定。该鉴定意见及针对夏冬顺、王叶泉异议的答复明确患者长期应用服用大剂量激素和骁悉是自身疾病治疗必须，医方给药剂量及给药方法均符合诊疗常规，患者自身疾病是导致其死亡的主要原因。因此，鉴定意见逻辑上并无矛盾之处。一审综合双方举证、质证情况，在采信上海市医学会出具的鉴定意见的基础上，认定医方承担责任的比例，与法不悖，本院予以确认。夏冬顺、王叶泉作为主张侵权损害赔偿的一方，本应对其具体损失承担举证责任。关于患者夏1的误工费，由于夏冬顺、王叶泉并未提供任何证据证明夏1误工期间实际较少的收入，一审酌定按照本市最低工资标准计算夏1误工损失，并无不妥。夏1的学历与其收入之间并无直接关联，夏冬顺、王叶泉基于夏1的学历要求按照本市平均工资标准计算夏1误工损失，显无依据。夏冬顺、王叶泉作为夏1父母夏1，并不必然产生误工损失，在依法支持夏冬顺、王叶泉护理费主张的情况下，确无需再考虑所谓夏冬顺、王叶泉误工损失的问题。至于护理费的金额，一审所作认定，亦无不妥。所谓被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无生活来源的成年近亲属。夏冬顺、王叶泉于本案中主张被扶养人生活费，并无依据。关于精神损害抚慰金，夏冬顺、王叶泉的主张，于法无据。据此，一审关于本案具体损失的认定，并无差错，本院予以确认。综上所述，夏冬顺、王叶泉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费23,255元，由上诉人夏冬顺、王叶泉负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
审 判 员 洪可喜
代理审判员 胡起达
二〇一六年九月十九日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。