湖北省荆州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂10民终1243号
上诉人（原审原告）：邓玉萍，女，1963年11月21日出生，汉族，系受害人向某之妻，住湖北省松滋市。
上诉人（原审原告）：刘德秀，女，1938年6月9日出生，汉族，系受害人向某之母，住湖北省松滋市。
上诉人（原审原告）：邓聪，女，1986年7月17日出生，汉族，系受害人向某之女，住广东省深圳市宝安区。
以上三上诉人共同委托诉讼代理人：张泽，松滋市沙道观法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：松滋市人民医院，住所地松滋市新江口镇民主路***号。
法定代表人：邱绪文，该院院长。
委托诉讼代理人：向东，男，1972年10月17日出生，汉族，该院医患办副主任，住湖北省松滋市。
委托诉讼代理人：王晓华，湖北盛华律师事务所律师。
上诉人邓玉萍、刘德秀、邓聪与被上诉人松滋市人民医院医疗损害责任纠纷一案，松滋市人民法院作出了（2016）鄂1087民初1293号民事判决，邓玉萍、刘德秀、邓聪对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2017年5月31日以本案基本事实不清为由，将本案发回松滋市人民法院重新审理，松滋市人民法院于2017年8月16日作出（2017）鄂1087民初1121号民事判决，邓玉萍、刘德秀、邓聪对该判决不服，向本院提起上诉。本院于2017年10月9日立案后，依法组成合议庭，于2017年10月25日公开开庭审理了本案。上诉人邓玉萍及邓玉萍、刘德秀、邓聪的委托诉讼代理人张泽，被上诉人松滋市人民医院的委托诉讼代理人向东、王晓华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
邓玉萍、刘德秀、邓聪的上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人各项经济损失577483元。事实及理由：一、一审判决认定事实不清。（一）被上诉人有6项医疗过错，一审判决有3项应当认定而未作认定：1、受害人向某2016年7月26日上午9时14分入院后，被上诉人的医务人员在未对向某做任何辅助检查情况下，上午10时即开始输液，被上诉人的行为违反了国家卫生部规定的诊疗规范；2、被上诉人的医务人员上午10时给向某输液前，未向患者说明病情和医疗措施，更未向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，也未取得患者的书面同意，被上诉人违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定的关于医务人员应尽的“说明义务”及“患者知情同意权”的规定；3、受害人向某当天上午11点50分被告知病危时，被上诉人一方面在组织抢救，但另一方面未及时清除过敏源，即未拔掉导致向某死亡的输液针管，贻误了最佳抢救时机。被上诉人医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，被上诉人的这一行为违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定。（二）被上诉人有6项医疗过错，一审判决有3项作出了错误的认定：1、关于医患双方应当共同封存向某未输完液体等现场实物的问题。未封存药品的责任不能强加给上诉人；2、关于向某尸检的问题。向某实际死亡时间是2016年7月26日上午11时50分，被上诉人宣告向某死亡的时间是7月27日下午4时，而被上诉人要求尸检的时间是7月29日晚上9时，即向某死亡77小时后，被上诉人才打印了一纸《尸体解剖申请书》要上诉人签字。上诉人当时出于极度悲痛之中，拒绝尸检的责任不能强加给上诉人；3、关于被上诉人拒绝提供主观病历的问题。上诉人找被上诉人要求复印病历时，其医患科长明确表示不允许复印主观病历，导致上诉人起诉后申请医疗过错鉴定未获司法鉴定机构受理。本案经过松滋市人民法院一审和荆州市中级人民法院二审后，被上诉人始终没有提供向某的主观病历，本案发回重审后，被上诉人才在重审时提交所谓主观病历。二、一审判决适用法律错误。一审判决适用《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，认为上诉人举证不能，判决驳回邓玉萍、刘德秀、邓聪的诉讼请求是错误的。其理由如下：1、上诉人已经尽到了举证义务。被上诉人给向某输液前，一是未作任何辅助检查，二是未向患者履行说明义务，三是未尽到医务人员注意义务。关于未共同封存现场实物和尸检问题，责任均在于被上诉人；2、二审法院应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、五十七条、五十八条之规定，推定被上诉人有医疗过错。
松滋市人民医院答辩称：一、关于上诉人强调原审判决认定事实不清的问题。1、接诊医生对患者做检查是很宽泛的问题，并不是刚入院就一定要做其他辅助检查，其望、闻、问也是在做检查，且患者在入院前二天在沙道观卫生院因“发热”，检查过血常规、尿常规，在1个月前因“不明原因消瘦”在荆州市第一人民医院检查过血常规、甲免三项、糖类抗原199、癌胚抗原、肝功能及胸部CT扫描。接诊医生还了解患者有长期饮酒史，在掌握病史及上述检查情况后，初步考虑为病毒感染，给予抗病毒对症治疗，并非未进行任何检查。如果患者刚入院就要做些不必要的重复检查，存在过度医疗之嫌。患者入院时，医生已开医嘱，安排次日空腹进行相应生化检查的复查；2、关于未向患者说明病情和医疗措施的问题，我方认为跟客观事实不符；3、患者突发意识障碍，当班医生立即更换药物保证静脉输液通道通畅，行针对心源性猝死药物抢救（肾上腺素、地塞米松），因患者无任何药物不良反应先兆，无证据指示系药物导致突发意外，如果立即拔除输液针管，另建静脉通道极易延误抢救最佳时机；4、患者突发意外，被上诉人立即组织医院多科室协同抢救，之后转入重症监护室进一步救治。在紧急情况下，无暇讨论封存残存输液药物。在转入重症监护室后，家属要求提供可疑药物时，经治科室立即提供，但家属质疑药物的真实性，故未进行封存，原审判决认定的事实客观公正；5、上诉人在2017年2月20日提起第一次上诉时，在上诉状中已经陈述的很清楚，被上诉人不是间隔77小时后才告知尸检，7月29日晚要求上诉人在《尸体解剖申请书》签字，是被上诉人最后一次告知；6、被上诉人没有拒绝提供病历，只是未允许上诉人复印主观部分病历。二、一审判决适用法律正确。1、由于上诉人拒绝尸体解剖，致其死亡原因不能明确。依据现有证据，无法判断诊疗行为是否存在过错；2、一审判决适用法律正确。首先，被上诉人不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的情形。其次，即便推定有过错，其并非当然认定有过错，因为通过尸检，足以查明患者的真正死亡原因，从而确定其死亡与诊疗行为之间是否存在因果关系。上诉讼在一审中申请医疗过错鉴定，但因未对尸体进行法医学病理解剖，无法明确其具体死亡原因，鉴定机构未予受理。
邓玉萍、刘德秀、邓聪向一审法院起诉请求：1、判令由松滋市人民医院赔偿邓玉萍、刘德秀、邓聪各项经济损失647483元（其中，死亡赔偿金541020元、丧葬费23660元、医疗费3000元、被扶养人生活费9803元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿、误工费20000元、精神损害抚慰金50000元），冲抵已经预付的70000元，还应赔偿577483元；2、判令由松滋市人民医院承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2016年7月26日9时14分，受害人向某到松滋市人民医院就诊，门诊以“发热待查”收治入院,入住感染科50床，行抗病毒、补液、维持水电解质平衡治疗。11时50分，向某在输液过程中突发口吐白沫、心脏停搏，松滋市人民医院医护人员立即为其更换液体，行持续胸外心脏按压、心电监护，同时给予肾上腺素多次静推及地塞米松静推一次，通知麻醉科行气管插管，并给予球囊人工辅助通气。12时40分，向某恢复自主心律和自主呼吸，但自主呼吸微弱，继续行球囊人工辅助通气。13时30分，向某被转入重症监护室进一步治疗。松滋市人民医院就ICU有创操作与邓玉萍进行了谈话，经邓玉萍同意后，松滋市人民医院对患者进行了输血、血液透析过滤、心电图、血细胞分析等一系列检查治疗措施。7月27日16时，向某死亡。7月29日，邓玉萍（乙方）与松滋市人民医院（甲方）达成如下协议：一、为查明死因，明确责任，甲方告知进行尸体解剖、司法鉴定，乙方予以拒绝。但是，乙方同意对向某的诊疗过程及医疗行为进行医疗事故技术鉴定；二、乙方在签订本协议后，由甲方向乙方预付丧葬费等费用柒万圆整（70000元整），但乙方应立即将死者尸体从甲方处移走予以安葬；三、待医疗事故鉴定作出后，乙方依法向甲方主张权利，甲方已经支付的柒万圆整（70000元整）丧葬费等费用在应当支付的赔偿款中予以冲抵；四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。协议签订后，松滋市人民医院预付邓玉萍、刘德秀、邓聪费用70000元。
在原一审审理过程中，邓玉萍、刘德秀、邓聪于2016年8月15日申请医疗过错司法鉴定，鉴定项目为：1、对松滋市人民医院的诊疗行为进行医疗过错鉴定；2、松滋市人民医院的诊疗行为与向某死亡是否存在因果关系；3、松滋市人民医院的医疗过错参与度。一审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定。2016年10月13日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出《关于松滋市人民法院委托对邓玉萍等（被鉴定人：向某）与松滋市人民医院医疗损害责任纠纷鉴定不予受理的说明函》，认为因未对尸体进行法医学病理解剖，无法明确其具体死亡原因。根据司法部《司法鉴定程序通则》第二章第十五条之有关规定，作出不予受理的决定。
同时认定，在向某被送往重症监护室抢救后，邓玉萍、刘德秀、邓聪提出封存向某在输液时所用残存药水等实物，松滋市人民医院医护人员从感染科储存间取出实物后，邓玉萍、刘德秀、邓聪质疑非向某所用，不同意封存，故双方未对现场实物进行封存。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。受害人向某在松滋市人民医院就诊过程中死亡，如人民医院存在医疗过错，则应承担相应的赔偿责任。按照《医疗事故处理条例》规定，诊疗过程中，向某出现疑似输液引起的不良后果后，医患双方应当共同对现场实物进行封存，但因邓玉萍、刘德秀、邓聪质疑松滋市人民医院提供的患者输液的相关现场实物非向某所用，而不同意封存，导致现场实物未能封存；向某死亡后，双方对其死因存在异议，按规定应当在患者死亡后48小时内进行尸检，在松滋市人民医院明确告知后，邓玉萍拒绝进行尸检。现因邓玉萍、刘德秀、邓聪的原因，致使输液与向某死亡之间的因果关系、向某的具体死亡原因均无法确定，从而不能证明松滋市人民医院的诊疗行为存在过错、与患者死亡存在因果关系，对此不利后果应由邓玉萍、刘德秀、邓聪承担。邓玉萍、刘德秀、邓聪认为松滋市人民医院未提供主观病历，应推定其存在过错。但松滋市人民医院在庭审过程中当庭提交了主观病历，松滋市人民医院不存在隐匿或者拒绝提供病历资料的行为，同时该病历也不能证明松滋市人民医院在诊疗活动中有过错，故对邓玉萍、刘德秀、邓聪该项诉称理由不予支持。综上，邓玉萍、刘德秀、邓聪要求赔偿损失的诉讼请求因缺乏证据证明，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回邓玉萍、刘德秀、邓聪的诉讼请求。案件受理费3187元，由邓玉萍、刘德秀、邓聪负担。
二审审理期间，邓玉萍、刘德秀、邓聪向本院提交《尸体解剖申请书》一份，证明向某死亡48小时之后被上诉人才要求上诉人签字对向某的尸体进行解剖。
松滋市人民医院质证认为，对该证据的真实性无异议，实际上是在双方达成协议之后才打印的该证据，不是告知尸检的时间。松滋市人民医院对向某的家属进行了七轮谈判，每次谈判都告知了家属尸检，上诉人第一次上诉的上诉状中也记载了对向某死亡进行尸检告知的时间。
本院认为，松滋市人民医院对该证据的真实性无异议，本院予以确认，但该证据证明了2016年7月29日向某家属签字不同意对向某进行尸检，而不能证明松滋市人民医院在48小时后才告知或要求对向某进行尸检。
二审查明，向某因发热6天到松滋市人民医院就诊，门诊以“发热待查”收入院，入院后松滋市人民医院未对向某做相关辅助检查，即对向某行抗病毒、补液、维持水电解质平衡治疗。向某在输液过程中突发心脏骤停，松滋市人民医院没有立即组织对向某使用药品实物进行封存。
二审查明的其他事实与一审判决认定的一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点为：1、松滋市人民医院是否存在医疗过错；2、松滋市人民医院是否应当对上诉人的损失承担赔偿责任。
关于松滋市人民医院是否存在医疗过错的问题。上诉人认为松滋市人民医院在诊疗活动中存在六项医疗过错，即输液前未对向某做相关辅助检查，未封存向某所使用的药品实物，未向向某履行说明和告知义务，未及时清除过敏源，未在48小时内要求尸检，拒绝提供主观病历。本院对上诉人提出的以上医疗过错的问题作以下认定：
关于输液前未对向某做相关辅助检查的问题。经查，向某因发热6天到松滋市人民医院就诊，门诊以“发热待查”收入院，入院后松滋市人民医院未对向某做相关辅助检查，即对向某行抗病毒、补液、维持水电解质平衡治疗。本院认为，向某入院时诊断并未明确，且主治医师已开具了相关辅助检查，可以说明向某的病情需通过相应的辅助检查才能确诊。虽然向某在荆州市第一人民医院做过体检，但该检查是一个月前做出的，体检时并未出现发热症状，而沙道观卫生院做的检查项目只有血尿常规，项目不全面，不足以明确诊断。向某入院时的病情并非危重情形，考虑到向某发热持续时间较长，在当地卫生院治疗后效果不佳，且出现不明原因消瘦等无明显诱因的症状，松滋市人民医院应当谨慎处置。而本案中松滋市人民医院却未引起重视，仅根据向某于一月前做的体检结果和沙道观卫生院做的血尿常规检查，在未明确诊断的情况下对向某行输液治疗，有失妥当。
关于药品实物未封存的问题。根据《医疗事故处理条例》第十七条之规定，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。本案中，向某在输液过程中突发心脏骤停，应当对向某所用药品实物进行封存。松滋市人民医院应标记并妥善保管向某所用药品实物，与向某家属共同对药品实物进行封存。虽然在上诉人提出封存向某所用药品实物时，松滋市人民医院从存储间取出实物，但无法证明该药品为向某所用，直至二审法院指定举证期限届满时仍未提交证据证明，在双方共同封存药品时，其提供封存的药品为向某所用。因此，松滋市人民医院没有立即组织对向某使用药品实物进行封存，也无证据证明其提供封存的药品为向某所使用，从而导致向某所使用药品实物未予封存，其行为有失妥当。
关于未允许上诉人复印主观病历的问题。根据《医疗机构病历管理规定》第十九条规定，医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。本案中，松滋市人民医院允许上诉人复印上述病历资料，未允许上诉人复印死亡记录、死亡病例讨论记录、危重病例会诊讨论记录等主观病历资料，不违反相关法律规定。上诉人认为因松滋市人民医院不允许复印主观病历，导致上诉人起诉后申请医疗过错鉴定未获司法鉴定机构受理的上诉理由，本院认为，导致医疗过错鉴定未获司法鉴定机构受理的原因是未对向某进行尸检，而不是未提供主观病历。但死亡记录、死亡病例讨论记录、危重病例会诊讨论记录等主观病历，是人民法院认定事实和鉴定机构作出鉴定意见的重要依据，松滋市人民医院应及时向法院提交，本案中，松滋市人民医院在重审时才向法院提交上述主观病历资料，其行为有失妥当。
关于是否履行说明和告知义务的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。本案中，向某到松滋市人民医院就诊，医生就向某的病情进行了询问，并根据向某的病情作出了收入院的决定，为向某开具了入院证，入院诊断为“发热待查：1、流感？”。在住院过程中，医务人员也了解到向某所做的检查和治疗，作出了行抗病毒、补液、维持水电解质平衡治疗方案。根据以上查明的事实可以认定，松滋市人民医院的医务人员在诊疗活动中与向某进行了充分的沟通，说明了病情和医疗措施。关于医疗风险和替代医疗方案的说明，是针对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形作出的。本案中，根据双方提交的向某的病历资料，均可以证明松滋市人民医院针对以上情形履行了告知义务，并取得了受害人向某近亲属的书面同意。因此，松滋市人民医院在诊疗过程中履行了说明和告知义务，未违反相关法律规定。
关于尸检的问题。根据《医疗事故处理条例》第十八条之规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。本案中，上诉人认为受害人向某在2016年7月26日上午11时50分已经死亡，而松滋市人民医院要求尸检的时间是7月29日晚上9时，即向某死亡77小时后，而不是向某死亡48小时内。松滋市人民医院抗辩认为，上诉人在第一次上诉时自认“向某于次日死亡后，被上诉人动员上诉人申请尸体解剖”，且在与上诉人协商过程中，多次告知要求尸检，7月29日签定《尸体解剖申请书》是松滋市人民医院最后一次要求尸检。本院认为，根据向某病历记载，向某于2016年7月26日上午11时50分无明显诱因出现心脏呼吸骤停，经抢救于当日12时40分恢复自主心率和自主呼吸，于当日13时30分转入重症监护室进一步治疗，于2016年7月27日16时宣告死亡。上诉人认为向某在2016年7月26日上午11时50分已经死亡，但未提交证据证明，且与第一次上诉时的陈述相矛盾，故向某的死亡时间应当认定为2016年7月27日16时。《尸体解剖申请书》只能证明2016年7月29日向某家属签字不同意对向某进行尸检，而不能证明松滋市人民医院在48小时后才告知或要求对向某进行尸检。结合邓玉萍与松滋市人民医院于2016年7月29日签定的协议书，可以认定松滋市人民医院的抗辩理由成立，在签定协议书之前已要求对向某进行尸检，但邓玉萍不同意尸检，才形成此协议书并在《尸体解剖申请书》上签字。因此，松滋市人民医院未违反相关法律规定。
关于未及时清除过敏源的问题。经查，双方当事人对未拔掉向某输液针管的事实均无异议。松滋市人民医院抗辩认为之所以没有拔掉针管，是因为拔掉针管重新建立通道会延误抢救时机，但是医院立即更换了药物，行针对心源性猝死的药物抢救。本院认为，根据向某的病历记载，向某没有出现皮疹、头昏、恶心等过敏症状，松滋市人民医院为了避免延误抢救时机，未拔掉向某的输液针管，不能认定松滋市人民医院未及时清除过敏源而存在过错。
关于松滋市人民医院是否应当对上诉人的损失承担赔偿责任的问题。上诉人认为松滋市人民医院的诊疗行为有过错，且与受害人向某的死亡有因果关系，应对上诉人的损失承担全部赔偿责任，但松滋市人民医院对此有异议，并申请医疗过错司法鉴定，一审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定。2016年10月13日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出《关于松滋市人民法院委托对邓玉萍等（被鉴定人：向某）与松滋市人民医院医疗损害责任纠纷鉴定不予受理的说明函》，认为因未对尸体进行法医学病理解剖，无法明确其具体死亡原因，作出不予受理的决定。本院认为，松滋市人民医院依法告知要求对向某进行尸检，以查明死因，明确责任，但因上诉人拒绝尸检，其不利后果，应当由上诉人承担。考虑到松滋市人民医院对向某的病情未引起足够重视，且没有立即组织对向某使用的药品实物进行封存，加之部分病历资料未及时向法院提交，其行为有失妥当，存在一定的过错，酌定松滋市人民医院对上诉人的损失承担20%的责任。上诉人邓玉萍、刘德秀、邓聪的损失认定为：1、死亡赔偿金541020元（27051元×20年=541020元）；2、丧葬费23660元（47320元÷2=23660元）；3、精神损害抚慰金50000元，以上共计614680元。上诉人主张医疗费，因未向法院提交医疗机构出具的医药费、住院费等正式收款凭证，不予认定；上诉人主张被扶养人生活费，因未向法院提交被扶养人刘德秀无经济来源且丧失劳动能力的证据，不予认定；上诉人主张亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费，因未提交相关损失的证据，不予认定。松滋市人民医院应当对上诉人邓玉萍、刘德秀、邓聪的损失承担20%的责任，即122936元，冲抵已经支付的70000元，还应支付52936元。
综上，上诉人邓玉萍、刘德秀、邓聪的部分上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销松滋市人民法院（2017）鄂1087民初1121号民事判决；
二、被上诉人松滋市人民医院于收到本判决书十五日内赔偿上诉人邓玉萍、刘德秀、邓聪52936元；
三、驳回上诉人邓玉萍、刘德秀、邓聪的其他诉讼请求。
如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3187元，由邓玉萍、刘德秀、邓聪负担2549元，由松滋市人民医院负担638元；二审案件受理费3187元，由邓玉萍、刘德秀、邓聪负担2549元，由松滋市人民医院负担638元。
本判决为终审判决。
审判长 欧阳庆
审判员 谢本宏
审判员 陈红芳
二〇一七年十一月三十日
书记员 曹 丝