四川省南充市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川13民终1062号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司蓬安支公司，住所地四川省蓬安县相如大道100号。
负责人肖建辉，经理。
委托代理人赵钟鸣，四川匀天律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）ＸＸ，男，生于1968年6月24日，汉族，住四川省蓬安县。
委托代理人余常辉，男，汉族，生于1957年2月18日，汉族，住四川省蓬安县，系ＸＸ表哥。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司蓬安支公司（以下简称人民财险蓬安公司）因与被上诉人ＸＸ保险合同纠纷一案，不服四川省蓬安县人民法院（2016）川1323民初2号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人人民财险蓬安公司的委托代理人赵钟鸣与被上诉人ＸＸ及其委托代理人余常辉到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审查明，2012年9月24日，ＸＸ与人民财险蓬安公司签订了保险费为200元的意外伤害保险合同，合同约定：意外医疗费用补偿，保险金额1.6万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外身故、残疾、烧伤给付保险金额12万元；意外住院津贴保险金额14,400元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数60日，每次给付标准40元，总给付日数为180日。该保险合同的有效期间为2012年9月25日至2013年9月24日。
2013年8月7日，ＸＸ驾驶川RS***普通二轮摩托车与案外人尹福涛驾驶的川A***小型轿车相撞，造成ＸＸ受伤的道路交通事故。蓬安县公安局交通警察大队认定案外人尹福涛承担此次事故主要责任、ＸＸ承担次要责任。ＸＸ因此次交通事故在蓬安县人民医院住院治疗114天，产生医疗费25,311.37元；ＸＸ又于2013年12月15日因此次交通事故在蓬安县中医院住院治疗7天，产生医疗费1,946.54元。四川西南司法鉴定中心于2014年1月28日鉴定ＸＸ的伤残等级为十级。ＸＸ于2014年7月22日诉讼请求案外人尹福涛、信达财产保险股份有限公司四川分公司及人民财险蓬安公司承担相应的赔偿责任，后又撤回对人民财险蓬安公司的诉讼请求，法院作出了（2014）蓬民初字第2016号民事判决书，判决案外人尹福涛、信达财产保险股份有限公司四川分公司承担赔偿责任，该案上诉后，经南充市中级人民法院以（2015）南中法民终字第849号民事判决书判决案外人尹福涛、信达财产保险股份有限公司四川分公司承担赔偿责任。2016年1月4日，ＸＸ向法院提起诉讼，请求判令人民财险蓬安公司赔偿ＸＸ意外医疗费1.6万元、残疾赔偿金49,650.75元、误工费15,574.67元、交通费500元、鉴定费2,230元、残疾辅助器具费498元、意外住院津贴4,320元，共计88,773.42元。
原审认为，ＸＸ在人民财险蓬安公司就其所有的川RS***普通二轮摩托车投保了交强险，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》规定的“交强险是指保险公司在对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人（不包括本车人员和被保险人）的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险”，ＸＸ在此交强险中属本车人员，不属交强险承担赔偿责任的范围，故对ＸＸ主张人民财险蓬安公司在交强险内承担赔偿责任的主张不予支持。ＸＸ在人民财险蓬安公司投保了意外伤害保险，并按约一次性交纳了保险费，双方形成了保险合同关系。ＸＸ为其本人购买意外保险，具有保险利益，该保险合同应为有效合同，依法应予以保护。ＸＸ在保险期限内发生了意外伤害，并造成残疾，人民财险蓬安公司应当依据意外伤害保险合同补偿ＸＸ因此次交通事故造成的损失。虽然ＸＸ因本次交通事故支付的医疗费已在（2014）蓬民初字第2016号一案中获得侵权第三人的赔付，但ＸＸ与人民财险蓬安公司签订的人身意外伤害保险合同属人身保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，人民财险蓬安公司不享有代为求偿权，ＸＸ作为被保险人因第三人侵权行为而发生保险事故的，在获得侵权的第三人赔偿的同时可向保险人即本案人民财险蓬安公司请求给付保险金。ＸＸ于2014年7月22日曾通过诉讼向人民财险蓬安公司主张权利，该诉讼时效应自2014年7月22日中断，故对人民财险蓬安公司主张的诉讼时效已过的辩称不予支持。结合ＸＸ因本次交通事故造成的实际损失，并依据双方签订的意外伤害保险合同计算补偿项目如下：1.意外医疗费用补偿。ＸＸ第一次在蓬安县人民医院住院治疗，产生医疗费25,311.37元；第二次在蓬安县中医院住院治疗，产生医疗费1,946.65元，另有门诊医疗费2,449.99元，按意外保险合同约定，因每次事故门、急诊限额为500元，故医疗费中的门诊费认定为500元，应补偿医疗费计算为（25,311.37+1,946.65-100）元×80%+500元=22,226.42元。因医疗费保险补偿限额为每人1.6万元，故人民财险蓬安公司应给付ＸＸ医疗费用补偿1.6万元；2.意外残疾保险费。ＸＸ因此次交通事故造成十级伤残，按意外伤害保险合同约定，保险金额为12万元，并按伤残等级对应的百分比确定保险金给付比例，故意外残疾保险给付为1.2万元。3.意外住院津贴。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，并结合意外伤害险约定“意外住院津贴保险金额14,400元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数60日，每次给付标准40元，总给付日数为180日”，应作出不利于提供格式条款一方即人民财险蓬安公司的解释，ＸＸ每次住院治疗免赔日数3日，每次住院治疗最高给付60日，故其意外住院津贴计算为60天×40元+（7-3）天×40元=2,560元。上述补偿项目中，人民财险蓬安公司合计应给付ＸＸ保险金30,560元。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条、第三十一条之规定，判决：一、人民财险蓬安公司于判决生效之日起十日内给付ＸＸ保险金30,560元；二、驳回ＸＸ其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,010元，由人民财险蓬安公司负担。
宣判后，人民财险蓬安公司不服，向本院提起上诉称，1.一审判决人民财险蓬安公司给付1.2万元意外伤残保险金与保险条款约定不符。《人身意外伤害保险条款》（2009版）2.1.2残疾保险责任约定：“在保险期内被保险人遭受意外伤害，并自意外发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，被保险人要求保险人给付意外残疾保险金的条件必须符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中达到的伤残等级且提供司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾或烧伤诊断书。一审中，ＸＸ没有提供要求人民财险蓬安公司给付意外残疾保险金的证据，也未提供符合保险金条款约定的残疾诊断证明，故一审判决人民财险蓬安公司给付意外残疾保险金1.2万元不符合保险条款的约定。2.一审判决人民财险蓬安公司向ＸＸ支付意外医疗费用1.6万元不符合《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1.（1）项的约定。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1.（1）项的约定：“被保险人通过任何途径所获得医疗费用补偿金额总和其实际支付的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”，ＸＸ因交通事故产生治疗费共计为29,708.01元，其中包含自费药品3,119.34元，保险公司定损的医疗费用为25,251.81元，该医疗费用已由信达财险在交强险中赔付10,000元，商业保险中赔付医疗费用10,676.27元，ＸＸ仅承担了4,575.54元的医疗费用。根据附加医疗保险条款的约定，每次事故免赔额100元，给付比例80%，故人民财险蓬安公司向ＸＸ支付的医疗保险金额为3,580.43元【（4,575.54-100）×80%】以及门诊治疗费500元，共计4,080.43元。3.一审计算意外住院津贴不符合附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）的约定。ＸＸ因同一原因前后两次住院，但其间隔日期未达90日，根据保险条款2.1条的约定，计算住院津贴的次数仅以一次住院计算，因此，一审判决人民财险蓬安公司给付住院津贴2,560元错误。综上，请求撤销原判，予以改判。
ＸＸ答辩称：1.ＸＸ在购买意外伤害保险时，人民财险蓬安公司并未将《人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害保险医疗保险条款（2009版）》、《人身保险残疾程度与保险金给付保险条款意外伤害保险条款》等向ＸＸ送达，亦未向ＸＸ说明相应的保险条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，人民财险蓬安公司主张的《人身意外伤害保险条款》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《附加意外伤害保险医疗保险条款（2009版）》及《附加意外伤害保险住院津贴保险条款（2009版）》等对投保人ＸＸ并不产生效力，因此人民财险蓬安公司的上诉理由不成立。2.人民财险蓬安公司还称ＸＸ已经从社会基本医疗保险或第三方获得相关医疗费用，该费用应当予以扣除的理由不成立。因为该免责条款并没有向投保人明确说明，对投保人ＸＸ不产生效力，不应按照该比例表等进行赔付，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定的十级伤残予以赔付。对于ＸＸ的误工费、交通费、鉴定费、残疾辅助器具费、住院津贴等均应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相应条款予以赔付。综上，人民财险蓬安公司的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。
二审查明，2012年9月24日，ＸＸ与人民财险蓬安公司签订的是四川省分公司“祥安”意外伤害保险合同。ＸＸ受伤后，除一审查明的住院治疗产生医疗费外，还门诊治疗产生医疗费2449.99元。
二审中，人民财险蓬安公司提供了中国人民财产保险股份有限公司《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《意外伤害保险条款（2009版）》、《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，但其未提供ＸＸ签收的证据。
同时查明，2014年1月28日，四川西南司法鉴定中心对ＸＸ伤残等级作出川西南鉴（2014）临鉴字第0006号司法鉴定意见书，鉴定ＸＸ的伤残等级评定为十级。本院（2015）南中法民终字第849号民事判决书认定：ＸＸ定残前，花去医疗费29,708.01元，尹福涛已垫付费用30,311.37元。经鉴定，一次性续治费25,000元。该判决本院认为保险公司定损的医疗费25,251.81元。判决：一、由信达财产保险股份有限公司四川分公司在交强险限额内赔偿ＸＸ89,575.94元，二、由尹福涛赔偿ＸＸ5,349.34元（尹福涛已支付30,311.37元）。
二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，2012年9月24日，被上诉人ＸＸ与上诉人人民财险蓬安公司签订的四川省分公司“祥安”意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，该合同属有效合同，对双方当事人具有约束力。合同签订后，ＸＸ交纳了保险费，履行了合同义务。2013年8月7日，ＸＸ驾驶其普通二轮摩托车与他人驾驶的小轿车相撞，造成ＸＸ受伤的交通事故，人民财险蓬安公司应根据该保险合同予以赔偿。庭审中，人民财险蓬安公司没有证据证明向ＸＸ提供了中国人民财产保险股份有限公司《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《意外伤害保险条款（2009版）》、《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，也没有证据证明向ＸＸ作出了残疾保险金的条件必须符合其提供的保险条款2.1.2，即人身保险残疾程度与保险金给付比例表中的伤残等级，意外伤害医疗费应根据保险条款2.1（1）计算及意外住院津贴按照保险条款2.1保险责任的约定作出明确提示和说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1（1）条与《意外伤害保险条款（2009版）》2.1.2条及《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》2.1条加重了被保险人ＸＸ的责任，免除了人民财险蓬安公司的责任，对ＸＸ不生效。故一审法院对意外残疾保险金、意外医疗费及意外住院津贴的认定正确，人民财险蓬安公司上诉称不应向ＸＸ支付1.2万元意外残疾保险金、意外医疗费应扣除ＸＸ在交强险和商业保险中已赔付的费用、意外住院津贴计算错误的理由不成立，应不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费564元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司蓬安支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 周朝阳
审判员 何顺红
审判员 罗晓翠
二〇一六年九月七日
书记员 林 凤