新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）乌中民一终字第685号
上诉人（原审原告）：贾南小。
上诉人（原审原告）：乔兆林。
上诉人（原审原告）：乔照森。
上诉人（原审原告）：乔风珠。
上诉人贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠共同委托代理人：闫文义，新疆西域律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：新疆医科大学第一附属医院。
法定代表人：温浩，该医院院长。
委托代理人：张华。
委托代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。
上诉人贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠与上诉人新疆医科大学第一附属医院因医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2015）新民一初字第652号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭于2015年7月13日公开开庭进行了审理。上诉人乔照森及其与上诉人贾南小、乔兆林、乔风珠的�同委托代理人闫文义，上诉人新疆医科大学第一附属医院（以下简称一附院）的委托代理人张华、刘瑛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院判决认定，2012年3月28日，患者乔志银以“反复腹部胀痛半年加重1月”为主诉入住一附院消化科，入院查体：体温36.5℃，脉博80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，皮肤巩膜无黄染，心肺查体未见异常。辅助检查结果回报：糖化血红蛋白9.40%，余各项检查未见明显异常。胃镜下部CA？窦性心律，结合患者病史特点，考虑胃癌可能性大，于3月30日转入胃肠（肿瘤）外科治疗，转入诊断：1、胃癌待排；2、2型糖尿病。4月1日，因存在糖化血红蛋白异常，请内分泌科会诊，给予指尖血清葡萄糖测定。4月3日，
一附院就乔志银拟实施的胃癌根治术的手术风险向患者家属进行了告知。4月4日，明确诊断为：胃癌、2型糖尿病、双肾多�小一囊肿、前列腺增生。4月8日，一附院进行了术前讨论，讨论结果包括患者临床症状、体征、各项辅助检查均支持手术，手术指征明确，无明显手术禁忌，病人家属签字同意手术，手术方案胃癌根治术……。4月9日，一附院为患者在全麻下行胃癌根治术。术后病理诊断：（胃）粘液腺癌，部分区为印戒细胞癌，隆起型，肿瘤大小6.5×5.5×1cm，癌组织侵及胃壁全层，手术两侧切缘未见癌累及，淋巴结见癌转移（1/31），网膜充血，未见癌累及；慢性胆囊炎。慢性脾淤血伴髓外造血，胰腺未见癌累及。4月19日，患者治疗后出院，发生医疗费104340.1元，其中统筹支付79153.26元，医嘱建议：出院后注意休息，加强营养，糖尿病饮食，少食多餐，控制血糖和血压，定期我科复查。
2012年5月6日12时，患者乔志银以“反复腹痛7月，胃癌术后近1月，间断便血5天”为主诉再次入住一附�肿瘤中心二科，5月11日，以患者下消化道出血、胃体粘液腺癌术后T4AN1MOⅢA期、2型糖尿病、失血性休克为诊断转入重症医学科（ICU）治疗，5月14日8时48分，患者乔志银抢救无效死亡，一附院的死亡诊断为：多器官功能衰竭、下消化道出血、失血性休克、胃体粘液腺癌术后T4AN1MOⅢA期、2型糖尿病，死亡原因：多器官功能衰竭。患者住院期间发生医疗费55792.61元，其中统筹支付38934.9元。
2014年4月2日，经一附院申请，法院委托乌鲁木齐医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定意见为：医方在诊疗护理过程中，首次诊断明确“胃体癌ⅢΑ”，履行了手术风险告知义务，术后未出现严重并发症。患者二次“下消化道出血”急诊入院，医方给予“病重”护理，采取止血抢救等相应措施，为明确出血原因和部位，多次组织会诊及多学科讨论，采取一定的诊断性检查，出现病危转�重症医学科救治。整个过程无违法行为，多数专家认为医方在医疗过程中存在一定不足：1、首次出院注意事项告知不详尽；2、考虑“下消化道出血”应行肠镜检查；3、未尽尸检告知义务。患者死亡与医方医疗中的不足无因果关系。少数专家认为上述医方不足属未尽到相应注意义务，与患者死亡存在间接因果关系，构成医疗事故，承担次要责任。本病例不属于医疗事故。
2014年10月24日，经贾南小等申请，法院委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了司法鉴定，鉴定意见为：1、一附院对被鉴定人乔志银的诊疗过程中存在如下医疗过错行为：院方在完善被鉴定人消化道出血诊断时未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务；院方在对被鉴定人的诊疗过程中未尽到相应的注意义务；被鉴定人2012年4月19日术后出院时，院方对被鉴定人术后情况告知不足。被鉴定人于2012年5月14日死亡时，由于被鉴定人具体死亡原因未明，院方应当考虑到对尸体解剖履行告知义务。2、由于被鉴定人死亡后未进行尸体解剖及法医病理学检验，被鉴定人最终导致多器官功能衰竭的原因不明确，但被鉴定人作为晚期癌症病人，院方医疗过程中的过错行为在某种程度上缩短了被鉴定人的生存率。由于死亡原因不明确，无法具体推断院方医疗过错行为与被鉴定人最终死亡之间的因果关系比例，发生鉴定费5300元。贾南小等自行委托鉴定发生鉴定费4300元。
另，患者乔志银于1937年3月13日出生，贾南小系其配偶，其与贾南小育有二儿一女即乔兆林、乔照森、乔风珠。乔志银父亲乔国民、母亲沈国英已先于其去世。
原审法院认为，一附院承担侵权责任的前提是医务人员的诊疗行为存在过错，诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。虽然一附院针�患者乔志银所患“胃体癌ⅢΑ”的诊断明确，亦履行了手术风险的告知义务，对患者乔志银二次因“下消化道出血”采取了止血抢救及多次组织会诊及多学科讨论等措施，但医学会及司法鉴定机构的鉴定意见均认定一附院存在对患者首次出院的注意事项告知不全，二次住院治疗时未进行肠镜检查及未尽尸检告知义务的不足，被告一附院提供《消化疾病诊断学》中记载的内容亦无法否定上述事实，据此，能够认定一附院的诊疗行为存在一定的过错。针对因果关系要件事实，因患者乔志银抢救无效死亡时，一附院未能确定患者乔志银的下消化道出血原因，一附院的医务人员作为专业人员则应当告知患者乔志银家属有进行尸检的权利，基于一附院未能向患者乔志银家属进行告知，导致无法确定患者乔志银的死亡原因，故应当推定一附院的诊疗行为与患者乔志银的死亡之间存在一定因果关系，但考虑到医学本身的复杂性、高风险性及患者乔志银自身疾病的因素，由一附院按照因果关系参与度30%承担赔偿责任更为公平。
关于贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠主张的各项费用，贾南小等四人系乔志银的法定继承人，其有权向一附院主张权利。医疗费，患者乔志银在一附院住院期间产生的医疗费118088.16元已经由社保统筹支付，贾南小等四人再次主张没有法律依据，不予支持，剩余医疗费42044.55元系患者乔志银因住院个人支付的费用，贾南小等四人主张该部分医疗费理由正当，予以确认。丧葬费、死亡赔偿金，一附院对贾南小等四人主张该费用的计算方式没有异议，其主张该费用亦符合法律规定，对该部分费用予以确认。精神损害抚慰金，患者乔志银的死亡客观上给其家属造成了一定的精神损害，应以一定数额的金钱予以抚慰，结合确定的因果关系参与度等因素，支持精神损害抚慰金10000元。原审法院遂判决：一、新疆医科大学第一附属医院赔偿贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠医疗费12613.37元（42044.55元×30%）；二、新疆医科大学第一附属医院赔偿贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠丧葬费6798元（22660元×30%）；三、新疆医科大学第一附属医院赔偿贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠死亡赔偿金26881.5元（89605×30%）；四、新疆医科大学第一附属医院赔偿贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠精神损害抚慰金10000元。
上诉人贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠共同上诉称，一附院在本案中的医疗行为存在明显过错，与患者乔志银死亡之间具有直接的因果关系，但一审法院并未全面采纳医疗过错鉴定结论，只认定存在一定因果关系存在认定事实有误。同时，一审法院仅判令一附院承担30%的责任明显过轻，我方认为�医疗损害责任纠纷中不应适用过错责任比例分配责任，而应当由医方承担全部赔偿责任。对于具体费用，我方认为社保支付的部分医疗费用与医方应当赔偿我方全部医疗费用并不矛盾，医方也不能因社保支付而在此范围内免除赔偿。一审法院就本案精神损害赔偿金的认定也明显过低。综上，一审法院认定事实不清，适用法律不当。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。
上诉人一附院上诉并答辩称，我院在一审庭审中已经提供相关材料证明极度虚弱者、腹腔手术后早期、疑有广泛腹腔粘连者均为结肠镜检查的禁忌症。患者乔志银属于结肠镜检查禁忌症范围，故我院在其二次住院时未行结肠镜检查符合诊疗规范，不存在医疗过错行为。一审法院认定我院对患者乔志银首次出院注意事项告知不全没有事实依据，认定我院应当告知患者家属进行尸检没有法律依据。综上一审法院仍判令我方承担30%的赔偿责任没有事实和法律依据，一审判决认定事实不清，适用法律有误，请求二审法院依法查明事实，公正裁决并依法驳回患方的诉讼请求。
针对一附院的上诉，上诉人贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠共同答辩称，医方的上诉理由，不能成立。原审法院对医方存在过错的事实认定正确。原审法院认定医方承担30%的责任明显有误，医方在本案中对患方所造成的损害后果应当承担全部赔偿责任。
经本院审理查明，原审法院判决认定的事实属实。
以上事实有新医鉴司法鉴定中心[2014]监鉴字第225号司法鉴定意见书，住院病历，乌鲁木齐医鉴[2013]82号医疗事故技术鉴定书、医疗费票据、鉴定费票据、乔志银生前单位证明、当事人陈述及一、二审庭审笔录等存卷为证。
本院认为，本案患者因胃癌经医方实施手术对症治疗后出院，后又因并发下消化道出血，再次急诊入住医方医院对症治疗，最终因医治无效导致多器官功能衰竭死亡，是医患双方均无争议的事实。针对患者的死亡后果，医方是否尽到了相应的诊疗义务，患者死亡后果与医方的医疗行为是否存在直接的因果关系，是本案医患双方争议的主要焦点。本院认为，在患者因胃癌首次住院并经手术对症治疗过程中，通过现有证据包括病历资料及第三方鉴定机构的鉴定意见，均说明了医方就患方的胃癌首次进行对症治疗中，对患者病情诊断及采取的治疗手段符合医疗诊疗规范，病情诊断明确，患者无明显手术禁忌，并存在手术适应症的客观条件。但本案中的患者，除经确诊患有胃癌疾病外，还同时诊断出存在其它相应的慢性疾患。对一位曾患有多种慢性疾患的老年病人，就胃癌病变经手术对症治疗出院后，医方对可能出现的病情变化及并发症状，理应�备相应的预见性，医方是否履行了应尽的义务，向患者告知术后若出现并发症状应当必须注意的事项，包括出院在家休养期间，出现本案表现的并发症状应当及时就诊并接受诊疗。本案的事实是在患者经手术治疗出院后半月余，出现反复腹痛并间断性便血5天，在早期出现上述症状后，对疾病可能出现的严重性，一方面，患方主观上未引起足够重视，也未积极采取就诊措施，延误了患者能够得到及时治疗的最佳时期，应是患者在接受急诊治疗时病情已发展到危重阶段的主要因素。另一面，医方针对患有多种疾病的老年病人，在经过手术治疗后，因患者自身存在体质特殊等诸多因素，对患者术后可能出现的并发疾患及如何采取积极防范措施，包括及时就诊并接受治疗，医方理应向缺乏相应医疗常识的患方，积极履行详尽的告知义务。而本案医方是否向患方尽到了手术�应尽的告知义务，本案现有的相关证据中并不能在客观上予以证实。同时，第三方鉴定意见中亦印证了医方在此方面存在的不足。因此，患方对患者早期出现疾患未引起足够重视，也未积极采取相应就诊措施，而医方对缺乏医疗知识的患方在患者出院后未履行详尽的告知义务，是导致患者在并发疾患的早期，未能及时得到诊治并有效阻却疾病自然发展的主观原因。患者由于体质特殊、病情凶险、疾病发展蔓延迅速，且现有的医学诊疗水平自身存在风险性、危重病情治疗手段存在局限性、复杂性等因素是导致患者最终死亡的客观原因。因此，医疗事故鉴定意见及第三方中介机构医疗过错鉴定意见，并不是认定医疗损害责任纠纷是否承担赔偿责任及如何承担责任的惟一依据。原审法院正是基于本案的基本事实、相应证据及最终导致患者死亡后果的原因力大小，并通过�定机构鉴定意见与本案能够确定的事实相互印证，最终认定由医方对患者的死亡后果，按照30%的比例承担相应的过错赔偿责任，本院认为并无不当。故对上诉人一附院认为其在本案中不应承担赔偿责任的上诉理由，本院不予采纳。本案并没有客观证据证明，医方在对患者急诊入院的诊疗及救治过程中，主观上存在消极的不作为行为，或者对患者存在医源性损害及对最终诊疗后果客观上存在扩大损害的情形，亦没有客观证据证明，患者的死亡后果与医方的诊治存在主要或是直接的因果关系。故对上诉人贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠认为，医方应当对本案的损害后果承担全部赔偿责任的上诉理由，本院亦不予采纳。
关于上诉人贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠认为，通过社保机构已支付的医疗费用应当由医方向患方赔付，原审法院对患方主张的此部分医疗费用予以扣除有误，同时，原审判决认定的精神损害抚慰金也存在明显过低的问题。本院认为，公民通过个人及单位参加社保机构的基本医疗保险，体现的是国家对公民有病能够得到及时救治，通过法律的强制性规范所设定的医疗保障制度。并不存在因参保人员住院治疗期间，医保部门替代参保人员直接向医院支付的医疗费用归参保人员个人所有，理应属参加基本医疗保险人员所共同享有的公共权益，属所有参保人员的公共利益。对于因第三人侵权导致受害人入院治疗，应由实际侵权人承担的医疗费用，对不应由社保部门承担并已支付的医疗费用，根据现行法律规定，社保部门可以向实际侵权人行使追偿权利。因此，立法宗旨就是由社保部门管理的所有参保人员能够享受的公共医疗保险权益，不能因第三方原因蒙受财产损失及权益受损。上述法律规定也明确了受害人因侵�行为导致的损害后果，就社保部门已先行支付应由侵权人承担的医疗费用，通过追偿并不归属于参加基本医疗保险的受害方。享受医保待遇的受害方并不具备相应的权利主体资格。故对患方认为对本案社保部门已经支付的医疗费用不应扣减，也应当由医方向其赔偿的上诉理由，缺乏相应的法律依据，本院对此不予采纳。本案原审法院结合本案的基本事实，根据医方未能完全尽到相应的告知义务的过失行为，使患者的信赖利益蒙受实际损害的情形，并根据最终导致本案损害后果所形成的原因力，酌情认定医方就患者的死亡后果向患方承担并赔偿相应的精神损害金，本院认为，原审法院认定事实及适用法律并无不妥。故对患方认为原审法院判决精神损害抚慰金过低，存在认定事实有误的上诉理由，本院亦不予采纳。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，�院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费6999.17元，由上诉人贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠承担5791.85元（上诉人贾南小、乔兆林、乔照森、乔风珠已交），由上诉人新疆医科大学第一附属医院承担1207.32元（上诉人新疆医科大学第一附属医院已交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 蔡联
审 判 员 肖炜
代理审判员 杨莉
二〇一五年八月二十日
书 记 员 牛瑶