山东省东营市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东商终字第96号
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司。住所地：东营市东营区淄博路南、太行山路西大学生综合服务楼。
负责人：温玉明，该公司总经理。
委托代理人：吴路，男，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司职工。
委托代理人：胡春胜，男，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司职工。
被上诉人（原审原告）刘桂香，女，汉族。
委托代理人：李在欣，山东玉辉律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司因与被上诉人刘桂香保险合同纠纷一案，不服山东省广饶县�民法院（2013）广商初字第597号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对案件进行了公开审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司的委托代理人胡春胜及被上诉人刘桂香的委托代理人李在欣到庭参加诉讼，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司的委托代理人吴路经通知未到庭。本案现已审理终结。
原审法院查明，2001年10月25日，原告刘桂香在被告中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司处投保了平安康泰终身保险、附加短期险险种，其中平安康泰终身保险的保险金额为10000元，保险期限为终身，交费期间为15年，在投保须知第三条明确载明了告知义务为所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。原告与被告签订了人寿保险投保书后于2001年10月26日依约向被告交纳了保费，被告给原告出具了人寿保险�，保单号为P112900001696189号。保险合同生效后原告依约向被告交纳保费至2013年度。
原告刘桂香上述所投保的平安康泰终身保险所对应的平安康泰终身保险（甲）条款（9906）第二条第一项约定：在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：一、被保险人经医院确诊于保单生效之日起一年内初患“重大疾病”，本公司按保险金额的10%给付“重大疾病保险金”，并无息返还保险费，保险责任终止。被保险人经医院确诊于保单生效之日起一年后初患“重大疾病”，本公司按保险金额给付“重大疾病保险金”，“重大疾病保险金”的给付以一次为限。该条款第六条中如实告知义务约定：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。该条款第二十条第六项约定：脑中风指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍，所谓永入性神经功能障碍为事故发生六个月后经本公司认可的脑神经专科医师鉴定仍残留下列一种以上障碍之一：1、一肢以上感觉或运动完全丧失；2、两肢以上感觉或运动障碍而无法自理日常生活；3、植物人状态。
另查明，原告刘桂香于2013年10月1日因病入广饶县人民医院住院治疗，于2013年10月13日出院，共住院12天。经医院诊断及病历显示原告病情为后循环缺血、膝关节炎、多发腔隙性脑梗塞死灶、脸部左侧周围性面瘫。
另查明，除个人保险单外，被告对平安康泰终身保险（甲）条款（9906）保险条款中关于“重大疾病的理赔标准”内容未向原告进行书面告知。原、被告因保险理赔问题发生争议，原告诉至法院，请求：1、判令被告支付保险金额10000元；2、诉讼费用由被告承担。
原审法院认为，原告刘桂香在被告中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司处投保了平安康泰终身保险等险种并依约交纳了保费，被告给原告出具了保单，原、被告之间保险合同成立并生效。原告交纳了保费，被告应依照约定的时间开始承担保险责任。原告因多发腔隙性脑梗塞死灶住院治疗，经诊断病情为后循环缺血（脑中风）、左侧面部周围性面瘫。被告对原告的上述病情不持异议。本案双方争议的焦点为原告所患病症是否达到“重大疾病”的理赔标准。根据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条的规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”，就本案双方争执的“重大疾病”而言，所谓“重大疾病”应当是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称，至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均属于不确定概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准并结合其对患者健康与生活的影响程度而定。原告所患疾病经医学诊断已严重危及原告的身体健康。被告制定的保险条款第二十条第六项明确约定了脑中风系“重大疾病”范围，关于被告在条款中约定的对“重大疾病”理赔标准问题，原审法院认为，被告在上述保险条款中列举的“重大疾病”的理赔标准没有依约向原告进行书面明确告知，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和�益人的解释。
综上所述，确认原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病。故原告要求被告根据约定的保险额度支付重大疾病保险金10000元的诉讼请求符合法律规定，予以支持。关于被告称原告并未按程序向被告提出理赔申请，不存在被告拒赔的事实，原告应先向被告申请理赔的答辩意见依据不足，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告刘桂香重大疾病保险金10000元。案件受理费50元，减半收取25元，由被告负担。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司不服一审判决，向本院提出上诉：一、原审认定事实错�。（一）被上诉人的疾病不符合保险合同约定的重大疾病。永久性神经功能障碍为事故发生后六个月经上诉人公司认可的脑神经专家鉴定仍残留下列一种或一种以上障碍之一：1、一肢以上感觉或运动完全丧失；2、两肢以上感觉或运动障碍而无法自理正常生活；3、植物人状态。（二）上诉人就保险条款已向被上诉人进行了说明。关于重大疾病的内容，属于保险合同中的一般性条款，上诉人只需进行一般说明即可。在投保书中，被保险人签字确认对投保保险合同产品的条款，尤其是免责条款均已了解并同意遵守。二、原审判决适用法律错误。保险意义上的重大疾病与医学上的重大疾病并不是同一概念。衡量被保险人所患疾病是否属于保险责任范围内的重大疾病，应将被保险人的诊断证明与保险合同相应的疾病定义对照，特征一致时即认定被保险人所患疾病属于保险公司的保险责任。反之，即应认定被保险人所患疾病不应当由保险公司承担给付保险金的责任。综上，一审判决认定事实和适用法律错误，请求撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人刘桂香辩称，某一疾病是否属于重大疾病，应以通行的医学标准并结合其对患者健康与生活的影响程度而定，即重大疾病就是那些影响患者健康与生活的疾病的统称。对合同有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。被上诉人所患疾病为多发腔隙性脑梗死，造成面瘫和一耳失聪的严重后果，理应属于重大疾病的范畴。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
二审中双方当事人均未提交新的证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，被上诉人刘桂香在同上诉人中国平安人寿保险股份�限公司东营中心支公司签订保险合同后，依约缴纳了保费，因此双方的保险合同生效，双方都应当依照合同内容履行义务及享受权利。在被上诉人出现保险合同中列举的疾病种类时，上诉人应当依约向被上诉人承担赔偿义务。因为本案中被上诉人患病时间为保单生效一年后的时间段，符合所对应的平安康泰终身保险（甲）条款（9906）第二条第一项中的约定情形：被保险人经医院确诊于保单生效之日起一年后初患“重大疾病”，本公司按保险金额给付“重大疾病保险金”，“重大疾病保险金”的给付以一次为限。本案中上诉人和被上诉人均对被上诉人所患疾病没有异议，但是对该疾病是否属于“重大疾病”存在争议。本院认为，对于“重大疾病”的标准法律并无明文规定，按照通常理解，所谓“重大疾病”应当是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称，因�对“重大疾病”的理解应当从一般生活中的普遍认识并结合医学认识来加以认定，即某一疾病是否属于“重大疾病”，要看该疾病是否影响到患者身体健康与生活的程度大小，本案中被上诉人患病状况系多发腔隙性脑梗塞死灶，病情为后循环缺血（脑中风）、左侧面部周围性面瘫，从庭审调查的情况并结合在案证据，该病已经相当程度的影响到了被上诉人的生活，应属“重大疾病”范畴，且在双方订立的保险合同中，合同条款第二十条第六项明确约定了脑中风系“重大疾病”范围，虽然该条款在第20条释义中对该病标准作了界定，但根据人寿保险投保书中第3条的约定，所有告知应以书面告知为准，口头告知无效。上诉人没有证据证明签订合同时已对被上诉人就关于重大疾病的释义进行了书面告知，因此上诉人违反了合同的约定，且《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立保险合同，保险人与被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释”。故上诉人提出的被上诉人所患疾病不属重大疾病，依法不应当承担赔偿责任的上诉理由不能成立，其主张原审判决适用法律错误的上诉理由没有依据，本院不予采纳。综上，原审程序合法，适用法律正确，判决结果适当，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东营中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨秀梅
审 判 员 晋 军
代理审判员 李 宁
二〇一四年七月九日
书 记 员 刘 杨