广东省连山壮族瑶族自治县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）清山法民一初字第99号
原告：罗某。
法定代理人：罗作保（原告的父亲），男，1987年2月3日出生，壮族，广东连山人，住本县。
法定代理人：唐永丽（原告的母亲），女，1990年5月31日出生，瑶族，广东连山人，住本县。
委托诉讼代理人：陈七香，江苏尚鼎律师事务所律师。
被告：连山壮族瑶族自治县吉田镇中心卫生院。地址：本县吉田镇金山路*号。
法定代表人：曾格英，该院副院长。
委托诉讼代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。
原告罗某与被告连山壮族瑶族自治县吉田镇中心卫生院（以下简称吉田卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月21日立案后，依法适用普通程序，于2016年7月6日公开开庭审理了本案。原告罗某的法定代理人唐永丽及其诉讼代理人陈七香，被告吉田卫生院的诉讼代理人甘翌晓等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告罗某向本院提出诉讼请求：判令被告吉田卫生院承担医疗费等各项损失共计672，504.2元。事实和理由：2014年6月24日，唐永丽因早孕在被告吉田卫生院建卡并定期产检。2014年12月15日，唐永丽因孕足月到被告吉田卫生院处住院待产，该院诊断为“G2P1宫内妊娠38周＋6，LOA，单活胎、临产”。2014年12月15日14时20分，新生儿娩出（即本案原告罗某）。新生儿娩出后，出现窒息及右上肢无力，当日转连州市人民医院进一步诊治。连州市人民医院诊断为“新生儿窒息、新生儿高胆红素血症、蛛网膜下腔出血、新生儿挤压伤、胃肠功能紊乱、心肌损害、××、右侧顶枕部头皮软组织血肿、产瘤、臂丛神经麻痹未排”，予以吸氧、补充维生素k、营养心肌、补液、抗感染、退黄、支持对症治疗后，于2014年12月22日办理出院，建议转上级医院进一步治疗。
2014年12月22日，原告罗某出院当日，转至佛山市妇幼保健院继续诊治，该院诊断为“右臂丛神经损伤、××、新生儿高胆红素血症、G6PD缺陷症、新生儿窒息、蛛网膜下腔出血、颈丛神经根损伤未除、头颅血肿”，予以营养神经、抗感染、对症、支持等治疗，于2015年1月5日出院，并建议进一步康复治疗。
2015年1月13日，原告罗某在中山一院诊断为“右侧产瘫”，并建议进行康复治疗、针灸及电刺激等治疗。
2015年1月22日，原告罗某在复旦大学附属华山医院行肌电图检查，提示右臂丛神经严重损伤电生理表现，累及上、中、下干失兴奋性、传导性。该院诊断为“右产瘫”，教会体操，建议3个月复诊。出院后，原告家长按照复旦大学附属华山医院教授教会的体操，在家给原告进行康复锻炼。
2015年3月19日，原告罗某按预约时间到复旦大学附属华山医院复诊，医院建议手术治疗。
2015年4月21日，原告罗某在复旦大学附属儿科医院住院诊治。入院查体：右上肢软瘫，肩关节内收位，肘关节被动伸直位，无明显自主屈曲活动。腕关节及手部关节无明显自主活动。2015年4月22日，原告在医院行“臂丛神经探查及移植术”，术中探查发现，C5断裂、C6-T1撕脱，术后诊断：右产瘫4型。
为查明案件的相关事实，原告罗某向法院提出司法鉴定申请，申请事项为：1、被申请人的诊疗行为是否存在过错；被申请人的诊疗行为与申请人损害后果之间是否存在因果关系；2、申请人人身损害后果是否构成伤残；若构成，伤残等级是多少；3、申请人康复锻炼期间是否需要加强护理；4、申请人营养期。
2016年4月11日，广东南天司法鉴定所对原告罗某提出的申请事项进行了鉴定，鉴定意见为：1、被告吉田卫生院的医疗行为存在医疗过错；2、不能排除被告吉田卫生院的医疗过错与原告罗某的损害后果之间存在一定的因果关系；3、被告吉田卫生院的医疗过错在原告罗某的损害后果中参与度为21%-40%；4、原告罗某肢体的伤残等级为伍级；5、原告罗某的护理期为180日，营养期为120日。但原告并没有申请对被告吉田卫生院的医疗过错在原告罗某的损害后果中参与度进行鉴定。
广东南天司法鉴定所作出司法鉴定意见书后，原告罗某将原来要求被告承担的医疗费等各项损失共计10，000元变更为672，504.2元。
原告罗某认为，原告罗某母亲唐永丽自孕早期在被告吉田卫生院建卡并进行定期产检，母婴没有任何异常，临产及时到被告吉田卫生院处住院待产，没有胎位不正等任何难产因素。由于被告吉田卫生院未尽诊疗义务，助产不当，导致原告罗某臂丛神经损伤、窒息、蛛网膜下腔出血、头颅血肿等严重损害后果，医方存在严重过错，依法应当承担赔偿责任。请求法院依法判决，维护原告之合法权益。
被告吉田卫生院辩称，本案经过清远市医学会和南天司法鉴定所两次鉴定，两次鉴定均认为被告吉田卫生院存在以下不足：1、未做骨盘测量；2、病历书写不详细；3、救治组织人员不足；4、医疗经验不足。清远市医学会认为被告吉田卫生院所存在的不足不构成医疗事故。而广东南天司法鉴定所认为，结合以上不足，根据分娩时间长，因此推导被告吉田卫生院助产行为存在过失，需承担次要责任。被告吉田卫生院认为，产妇的分娩时间因各人的身体条件不同而各有差异，仅以分娩时间偏长就推定被告吉田卫生院存在医疗过失这显然是不合理的，广东南天司法鉴定所所做的责任推测是不符合医学原则的。相对而言，被告吉田卫生院认为清远市医学会的鉴定更贴近实际。
本案原告母亲为经产妇，第一胎为顺产，说明其骨盘大小是合适的，所以本次分娩前未对骨盘测量并未违反原则性的医疗规范（所以清远市医学会认为不构成医疗事故）。而病历书写与医生个人习惯有关，病历书写不详细这主要涉及到的是病历规范管理问题，与医疗行为是否存在过错是不同的法律关系。同时请法院考虑到被告吉田卫生院属于一家基础镇级卫生院，医疗设备、医务人员力量、医疗水平都是不能同城市的市医院相比的。本案原告出现的损害我们深感遗憾，但被告吉田卫生院确实已尽到基础卫生院应有的医务水平，原告出现的损害已超出被告吉田卫生院的医务能力范围，且当时肩难产已经发生，现实中无法转上级医院了。因此，综合上述各因素考虑，我方认为被告吉田卫生院的责任定于21%较合理。
关于原告方提起的赔偿要求。1、医疗费，医疗费的计算应扣减社保已报销部分。2、交通费，从原告提供的证据来看，原告三次到外市医疗，分别是连州市、佛山市、上海市的医院，仅三次到外就医就提出25，663元的交通费显然是不符合实际交通情况的。其中到广州市的收据9张，每张800元，既不是发票也没有任何的公章，该票据的支出也有违实际费用，连山到广州的大巴车费支出不可能有如此高昂的费用，而且原告的病情并不会严重到需包车往返的程度。其他部分的士费支出票据没有具体日期，且不符合市内交通的实际消费情况。被告吉田卫生院认为，原告及家属前往广州、佛山、连州、上海各一次医疗的交通费，酌情在4，000元左右是足够的。3、护理费，原告提出的护理期间过长，也未能提供护理人员的收入情况，其提出的计算标准及期限均不合理。被告吉田卫生院认为参照目前司法实践护工费80元每天，按照鉴定意见180天计算才合理。4、营养费，对原告要求50元每天计120天无异议。5、伙食费，对原告提出的第一项住院24天，每天按50元计算无异议。原告提出第二项外地就医及陪同人员伙食补助6，450元无法律依据，被告不同意该项请求。6、残疾赔偿金，原告向法院提交了农村土地城镇征收的证明，该证明不足以认定原告家庭属于城镇收入来源和生活，如原告未能提供其在城镇工作生活收入来源以及社保缴费情况证明，则不足以认定其按城镇居民标准计赔。7、精神抚慰金，原告提起的精神抚慰金过高，结合当地的消费水平、被告的支付能力，以及原告的损害后果和被告的过失程度，精神抚慰金定10，000元较为合理。
此外，被告吉田卫生院已先行支付了160，000元给原告作为医疗费，应在本案一并处理，在赔偿损失中扣减已垫付的160，000元。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。
原告向本院提交了如下证据：1、出生医学证明复印件；2、身份证复印件；3、孕产期保健手册复印件；4、孕产期检查报告单复印件；5、吉田卫生院产科出院小结复印件；6、吉田卫生院新生儿出生记录复印件；7、连州市人民医院出院记录复印件；8、佛山市妇幼保健院出院记录复印件；9、检查报告单复印件；10、上海华山医院门诊病历复印件；11、复旦大学附属儿科医院住院病历复印件；12、失地农民证明；13、票据62张；14、××人费用清单2015-4-21；15、广东南天司法鉴定所的鉴定意见。
被告对原告提交的证据的真实性、合法性、关联性无异议。
被告向本院提交了如下证据：1、医疗机构执业许可证、组织代码证；2、医生资格证、执业证；3、住院病历1本；4、医疗事故技术鉴定书；5、协议、补充协议、补充协议（二）复印件。
原告对被告提交的证据1-3的真实性、合法性、关联性无异议。
对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、关于医疗费问题。原告主张医疗费为55，613.2元，被告没有异议，但认为原告的医疗费应扣减已报销部分，医疗保险部门可通过其他方式向医院追偿。本院认为，原告主张的医疗费55，613.2元，经核实，确已在医疗保险部门报销了17，555.46元，也就是说原告的该部分医疗费损失已经得到补偿，现被告要求扣减原告已报销的17，555.46元医疗费，理由充分，本院予以采纳。因此，原告的实际医疗费损失为55，613.2元-17，555.46元=38，057.74元。2、关于交通费问题。9张连山到广州的包车费每张800元，共7，200元，被告认为原告身体状况完全可以坐大巴到广州，无需包车，且这9张连山到广州的包车费是收据不是发票，不同意这些费用的核算。原告及其家属前往广州、佛山、连州、上海各一次医疗的交通费，酌情在4，000元左右是足够的。经核查，从原告提供的医疗票据来看，原告及其家属前往连州、佛山、广州医疗各一次，上海医疗五次（经广州至上海）。因此，原告因医疗到广州的次数为六次。原告由其家属陪护医疗，从其身体状况来看，确无必要每次都包车，而其提供的9张连山到广州的包车费每张800元并不是正式发票，因此对这9张连山到广州的包车费收据及通行费不予确认。但其确实因就医六次到广州（来回共12次，其中3次有车票证实），到佛山就医一次，随行二人，因此，对该交通费本院酌情确定为2，800元。对其他交通费16，215元，均有票据证实，且与就医时间、地点一致，本院予以确认。3、关于鉴定意见。被告对鉴定意见第5页倒数第8行，认为推测不合理。经审查，作出该鉴定意见的机构有鉴定资质，司法鉴定人员有执业资格证，且其是依据被告（医方）的陈述作出认定，并非随意认定。因此，本院对该鉴定意见予以认定。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年12月15日，唐永丽因孕足月到被告吉田卫生院处住院待产，该院诊断为“孕2产1宫内妊娠38周＋6，LOA单活胎，临产”。2014年12月15日14时20分，新生儿娩出（即本案原告罗某），胎臂娩出困难。罗某娩出后，出现窒息及右上肢不能活动，无肌力，当日转至连州市人民医院治疗。连州市人民医院入院诊断为：“新生儿窒息（轻度）；右上肢活动障碍查因：臂丛神经损伤？”罗某于2014年12月22日办理出院，住院7天。出院诊断：“新生儿窒息、新生儿高胆红素血症、蛛网膜下腔出血、新生儿挤压伤、胃肠功能紊乱、心肌损害、××、右侧顶枕部头皮软组织血肿、产瘤、臂丛神经麻痹未排”，并建议转上级医院进一步治疗。
2014年12月22日，罗某出院当日，转至佛山市妇幼保健院继续治疗，该院诊断为“右臂丛神经损伤、××、新生儿高胆红素血症、G6PD缺陷症、新生儿窒息、蛛网膜下腔出血、颈丛神经根损伤未除、头颅血肿”，罗某住院14天后于2015年1月5日出院。佛山市妇幼保健院建议罗某进一步康复理疗。
2015年1月13日，罗某在中山一院被诊断为“右侧产瘫”，该院建议进行康复治疗、针灸及电刺激等治疗。
2015年1月22日，罗某在上海复旦大学附属华山医院行肌电图检查，提示右臂丛神经严重损伤电生理表现，累及上、中、下干失兴奋性、传导性。该院诊断为“右产瘫”，教会体操，建议3个月复诊。
2015年3月19日，罗某到复旦大学附属华山医院复诊，医院建议手术治疗。
2015年4月21日，罗某在复旦大学附属儿科医院住院诊治。入院查体：右上肢软瘫，肩关节内收位，肘关节被动伸直位，无明显自主屈曲活动。腕关节及手部关节无明显自主活动。
2015年4月22日，罗某在复旦大学附属儿科医院行“臂丛神经探查术”，术前诊断：右产瘫4型。术中探查发现，C5断裂、C6-T1撕脱。罗某于2015年4月24日出院。
2015年9月14日、2016年3月19日，罗某先后两次到上海治疗。
罗某在治疗过程中，被告吉田卫生院与罗某的法定代理人罗作保签订了一份协议，两份补充协议。被告吉田卫生院预借了160，000元给罗某作为鉴定期间治疗费用。
2015年6月23日，清远市医疗事故技术鉴定中心对罗某医案进行医疗事故技术鉴定，经该中心鉴定，被告吉田卫生院对罗某右臂丛神经损伤无医疗事故责任。
2016年7月21日，罗某向本院提起诉讼，要求判令被告吉田卫生院承担医疗费等各项损失共计10，000元（残疾赔偿金等各项损失鉴定后追加主张）。
在审理过程中，罗某向法院提出司法鉴定申请，申请事项为：1、被申请人的诊疗行为是否存在过错；被申请人的诊疗行为与申请人损害后果之间是否存在因果关系；2、申请人人身损害后果是否构成伤残；若构成，伤残等级是多少；3、申请人康复锻炼期间是否需要加强护理；4、申请人营养期。
2016年4月11日，广东南天司法鉴定所对罗某提出的申请事项进行了鉴定，鉴定意见为：1、被告吉田卫生院的医疗行为存在医疗过错；2、不能排除被告吉田卫生院的医疗过错与罗某的损害后果之间存在一定的因果关系；3、被告吉田卫生院的医疗过错在罗某的损害后果中参与度为21%-40%；4、罗某肢体的伤残等级为伍级；5、罗某的护理期为180日，营养期为120日。
之后，罗某变更了诉讼请求，请求判令被告吉田卫生院承担医疗费等各项损失共计672，504.2元。
本院认为，关于被告吉田卫生院在罗某的损害后果中参与度的问题。肩难产属于意外事件是我国医学界的一个共识。肩难产的发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2，500-4，000ɡ时发生率为0.3-1%，4，000-4，500ɡ时发生率为3-12%，大于或等于4，500ɡ发生率为8.4-14.6%，超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测。
发生肩难产后，新生儿最常见的并发症是“臂丛神经损伤”。发生肩难产后，缩短胎头胎肩娩出的间隔，是新生儿能否存活的关键，因此，出生时间的长短对新生儿造成损害有因果关系。本案中，原告罗某的“臂丛神经损伤”就是发生肩难产后的并发症。因此，肩难产的发生虽然属于意外事件，但发生肩难产后，被告吉田卫生院是否能按规定的操作迅速、熟练地让新生儿娩出，是被告吉田卫生院是否承担责任的关键。如不能按规定的操作迅速、熟练地让新生儿娩出，造成新生儿损害，按理应当承担相应的责任。这就涉及到被告吉田卫生院在罗某的损害后果中参与度的问题。原告虽然没有对被告吉田卫生院在罗某的损害后果中参与度提出鉴定，但鉴于该问题在本案中的重要性，本院要求鉴定机构对该问题一并作出鉴定。经鉴定，被告吉田卫生院的医疗过错在罗某的损害后果中参与度为21%-40%。从鉴定机构的分析及本案的实际情况来看，本院酌情确定被告吉田卫生院的医疗过错在罗某的损害后果中参与度为40%。
关于原告罗某是否能按城镇居民标准计算残疾赔偿金的问题。被告吉田卫生院认为，原告仅向法院提交了农村失地证明，不足以认定原告可按城镇居民标准计算残疾赔偿金。本院认为，人身损害赔偿案件中残疾赔偿金的计算，应当根据案件的实际情况，综合受害人住所地、经常居住地等因素确定城镇居民和农村居民，户口类别不是人身损害赔偿案件中唯一标准。原告罗某的家庭属于失地家庭，家中已无耕地，无农业收入。经核实，原告罗某的法定代理人罗作保有在佛山交社会保险的社保保障卡。因此罗某的残疾赔偿金可按城镇居民标准计算。
综上所述，原告罗某的各项经济损失为医疗费38，057.74元、交通费19，015元、住宿费13，663元、护理费51，415元／年×180天=25，354.8元、营养费6，000元、伙食补助费1，200元、残疾赔偿金34，757元／年×20年×60%=417，084元，合计520，374.54元。被告吉田卫生院的医疗过错在罗某的损害后果中参与度为40%，应承担原告罗某的各项经济损失的40%，因此，被告吉田卫生院应赔偿520，374.54元×40%=208，149.82元给原告罗某。原告罗某肢体的伤残等级为伍级，确实给其造成一定的精神伤害，抚慰金酌情确定为15，000元。被告吉田卫生院共应赔偿原告罗某的损失为223，149.82元，扣减其垫付的160，000元，实应赔偿63，149.82元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条之规定，判决如下：
限被告连山壮族瑶族自治县吉田镇中心卫生院在本判决发生法律效力之日起15日内赔偿63，149.82元给原告罗某。
本案受理费10，525元，鉴定费13，000元，合计23，525元，由原告罗某负担16，946.25元，被告连山壮族瑶族自治县吉田镇中心卫生院负担6，578.75元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状正本三份，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。
审 判 长 李福见
代理审判员 陈海华
代理审判员 庞海付
二〇一六年九月十九日
书 记 员 邹晓姗
附有关法律规定：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十三条民事诉讼应当遵循诚实信用原则。
当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。