广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤07民终1633号
上诉人（原审被告）：江门市中心医院，住所地：广东省江门市蓬江区北街海傍街**号。
法定代表人：李宇明，该医院院长。
委托诉讼代理人：郑洋洋，广东法匠律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：林惠芬，女，汉族，1934年7月8日出生，住广东省江门市蓬江区，系梁某妻子。
被上诉人（原审原告）：梁瑞清，女，汉族，1956年3月1日出生，住广东省江门市蓬江区，系梁某女儿。
被上诉人（原审原告）：梁锡文（曾用名梁式文），男，汉族，1959年1月2日出生，住广东省江门市蓬江区，系梁某儿子。
被上诉人（原审原告）：梁锡贤（曾用名梁式贤），男，汉族，1963年2月18日出生，住广东省江门市蓬江区，系梁某儿子。
被上诉人（原审原告）：梁式林，男，汉族，1968年10月18日出生，住广东省江门市蓬江区，系梁某儿子。
被上诉人林惠芬、梁锡文、梁锡贤、梁式林的共同委托代理人：梁瑞清，资料同上。
上诉人江门市中心医院（以下简称“中心医院”）因与被上诉人林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林医疗损害责任纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2016）粤0703民初5862号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
中心医院上诉请求：1、依法撤销一审判决，依法改判中心医院对梁某死亡后果承担不超过10%的法律责任；2、本案一、二审诉讼费用由林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林承担。事实和理由：广东通济司法鉴定中心（以下简称“通济鉴定中心”）出具的鉴定意见书认定：中心医院对梁某的诊疗行为中存在轻微过错，与梁某死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度不超过10%。因此中心医院只需对梁某死亡的后果承担不超过10%的法律责任，一审法院判令中心医院承担20%的责任于法无据，应当予以改判。在诉讼过程中，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林向一审法院申请医疗过错司法鉴定，鉴定事项：1．中心医院对死者梁某的诊疗过程是否存在过错：2．若存在过错，其过错行为与梁某的死亡后果有无因果关系；3．若存在过错且过错行为与死亡后果存在因果关系，其过错参与度为多少。一审法院委托通济鉴定中心对上述鉴定事宜进行司法鉴定。通济鉴定中心作出粤通司鉴中心［2015］医鉴字第038号《司法鉴定意见书》。鉴定意见：中心医院对梁某的诊疗行为中存在轻微过错，与梁某死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度不超过10%。中心医院应当对梁某死亡后果承担不超过10%的法律责任。但是一审法院在没有其他证据证明的情况下，重复以中心医院同一轻微医疗过错行为，认定中心医院的医疗行为对梁某死亡后果的参与度20%。原审判决是没有事实依据以及法律依据的，二审法院应当予以改判。一审法院所提出的三点不足，通济鉴定中心出具的鉴定意见书中均已作出考虑，一审法院以此为由判令中心医院对梁某死亡结果承担20%的法律责任于法无据，纯粹加重了中心医院的法律责任。在二审诉讼期间，中心医院变更上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判中心医院对梁某死亡后果承担5%的法律责任；2．本案一、二审诉讼费用由林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林负担。
梁式林辩称，一审判决中心医院承担20%的参与度实际上已经是轻判，但基于每次诉讼对家属来说都是一个折磨，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林就没有提出上诉。在整个诉讼过程中，包括当初的申请医疗过错鉴定所得的结果，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林也是不认可的，只是出于尊重法律，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林就没有提出重新鉴定的申请。如果法律是允许的，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林愿意出资垫付重新进行医疗鉴定。在医疗鉴定中没有考虑到医生当初的责任，整个诊断过程中科室是一个治疗小组对当事人进行治疗，科室主任作为组长，主诊医生是刁士元，从现在中心医院提交的治疗记录来看，该治疗小组由一开始提出支架植入就没有充分考虑当事人的风险，亦无充分告知当事人家属及当事人手术的风险，在会诊记录已经明确显示该手术是有很大的风险，但医院无明确告知当事人及家属。当事人及家属在术前已经向组长钟健新提出了是否存在风险，因为当事人有基础病（高血压、糖尿病），但从事后的记录来看钟健新并无充分为病人着想，只是为了科室的业绩考虑。中心医院对整个事件负有极大的责任。在术后主诊医生判断错误，片面地将脑出血认定为造影剂残留，手术结束后病人的CT结果显示及判断都认为是出血，CT结束后，梁式林就问主诊医生刁士元结果如何，其告知梁式林，梁某没有事，并错误使用了抗凝药，导致出血加速，并为后期的抢救设置了障碍。在此问题上，医疗过错鉴定已经有反映。综上所述，一审判决中心医院承担20%的责任是过轻，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林认为其应负主要责任。因为不想再触碰这件事，所以放弃上诉，但令人遗憾的是中心医院竟然提出上诉。
梁瑞清辩称，1．梁某住院治疗是因为腹泻，住了十天八天已经好转，临出院的时候主诊医生叫去做颈动脉检查，建议马上做支架手术，否则过两年就会瘫痪，并说了做手术的好处，家属问医生病人患有糖尿病如何控制风险，医生当时就表示不用担忧医生会有办法，可见医生的医德和医术均差。梁某原来是不需要做支架手术的，因为其虽然塞了两边血管，但是其微循环是好的，其并没有头晕、头胀的现象，日常生活是与常人无异，属于微循环特别代偿能力强，但该医生并不懂得。刁士元明知该手术可能会失败，其在自己的会议记录上表明可能会手术失败，但其偏偏动员家属做手术，且并没有告知家属该手术会失败的风险。刁士元对CT结果显示的脑出血予以否认，但现在的医疗情况下造影液残留是比较少见的。在转床的过程中有机会去照CT但刁士元都没有为病人照CT。2．第一次医疗鉴证会已经说到中心医院打错针，脑出血病人不能打甘露醇，而且脑出血病人如果打这种针必须要有家属签字。到了真正判定的时候医疗鉴定所的态度出现变化，其又认为可以打甘露醇，认为中心医院没有出错，其根据是《医疗指南》说可以打。实际上《医疗指南》是一本给医生作医疗的参考书，该《医疗指南》在新中国成立以后不断修改，原因是不断发现有错漏，而且该书并不是医生医治病人的准则，只是一本参考书。为何会出现可以参考两种书而得出不同结论的判定呢？因为身体原因，梁瑞清无法再向有关的部门继续反映本事件，但强调实际用药是一定要根据药典即药品说明书进行。梁瑞清可以提供佛山听证会的录音，鉴定人员在听证会的发言和最后的鉴定结论是有出入的。
林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林向一审法院起诉请求：一、中心医院赔偿的各项损失为：医疗费25万元（含专家会诊费等）、住院护理费5.5万元、交通费3.2万元（21个月，每天往返医院50元）、死亡赔偿金20万元、丧葬费3万元、精神损害抚慰金3万元、住院期间伙食补助费4万元（住院21个月，每天70元），合计63.7万元，按中心医院承担85%的责任计算，共请求中心医院赔偿541450元；二、中心医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：患者梁某（1934年出生）因患糖尿病、高脂血症、腔隙性脑梗塞等病症在2007年-2009年间四次入住中心医院治疗。2011年3月12日，梁某因头晕、四肢无力半天入住中心医院神经内科一区。入院时，患者有糖尿病病史7年，“糖尿病下肢大血管并发症，混合性高血脂症”病史2年，入院后初步诊断为：1．后循环缺血？2.2型糖尿病；3．急性上呼吸道感染；4．陈旧性脑梗塞；5．高血压病？6．与脑梗塞鉴别。同年3月15日经《血管彩色多普勒超声检查报告单》显示：患者双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，并致左颈内动脉起始部重度狭窄，右颈内动脉闭塞。3月18日头部、颈部MRA检查，显示：考虑动脉闭塞。期间，患者经医院对症保守治疗后，病情好转。
2011年3月25日，经患者本人及家属签署书面文件，中心医院拟于次日为患者行“全脑血管造影＋颈动脉支架置入术”介入手术，该书面文件内容有告知患者及家属术后有可能出现包括“蛛网膜下腔出血或脑出血”的风险。同日，患者本人及家属签署《非离子型含碘造影剂使用同意书》，因DSA血管造影诊断或介入治疗而同意静脉注射非离子型含碘造影剂。同日，神经内科一区对梁某病例进行了讨论，主持者为：钟建新主任，参加人员有：黄俊杰副主任医师、刁士元主治医师、刘华钊主治医师、孙巧松医师。期间，孙巧松汇报了病情，刁士元提出根据影像学资料显示，患者符合脑血管造影并支架植入术指征，无绝对的手术禁忌，患者患有糖尿病多年，可能血管路径较差，出现并发症机会较普通人大。刘华钊提出患者可先行全脑血管DSA术，若条件许可，可同时行支架置入治疗。黄俊杰提出同意以上医师意见，患者有行支架置入的指征，患者患糖尿病多年，注意血管脆性问题，术后可能容易并发出血，术后注意密切观察。钟建新提出意见与黄俊杰意见基本一致。
3月26日上午7：30，中心医院按期对患者进行“全脑血管造影颈动脉支架置入术”的术前准备，9：30送患者到手术室进行手术。术后，患者于12：14行头部CT,CT诊断报告显示：1、左侧广泛蛛网膜下腔出血；2、左放射冠区脑梗塞；3、右侧颞叶脉络裂囊肿；4、左筛窦、上颌窦炎。至12：17，患者安全返回病房。当日12：17护理记录显示：患者诉间有头痛。据12：30病程记录记载患者出现持续前额部疼痛，中心医院对患者上述情况诊断为：可能为造影剂沉积或蛛网膜下腔出血，医嘱：观察病情，3小时后复查头CT进一步明确诊断。当日14：00护理记录显示：患者出现神志模糊，有舌后坠，恶心、呕吐胃容物一次，将头偏向一侧，诉仍有头痛，伴躁动不安；14：20按医嘱注射乌拉地尔针；14：24按医嘱注射甘露醇；14：25患者神志不清，出现呼吸暂停5秒，呕吐胃容物一次，经处理后呼吸恢复18次/分；15：10病程记录的抢救记录显示：患者意识逐渐模糊，考虑为高灌注综合征，给乌拉地尔、甘露醇静滴脱水，止痛镇静，考虑行头CT检查；15：30患者病情重，送患者转重症医学科；15：59重症医学科出具长期医嘱，按脑梗塞、左颈动脉支架置入术后护理常规处理。16：30，经患者家属与重症医学科医生沟通，患者家属签署《拒绝医疗同意书（成年人）》，表示拒绝重症医学科的头颅CT检查，该意见与医务人员的意见相悖。
3月27日09：57病程记录显示：患者浅-
中度昏迷，口咽通气管内吸氧。患者目前昏迷原因不明，需行头颅CT检查明确诊断，再次向家属讲明行头颅CT检查必要性和风险性，家属经商议最终同意行头颅CT检查，待头颅CT结果出来后请神经内科及神经外科会诊协助治疗。CT示：左侧颞叶及蛛网膜下腔大量出血，脑出血量多，占位明显。经神经外科会诊：宜手术治疗，但患者已服用抗凝药一周，凝血功能差，开颅风险极大，建议钻孔引流。当日，患者行左颞叶脑内血肿穿刺术。3月29日17：00行腰大池置管引流术。4月5日复查头部CT示：左丘脑及基底节区新发血肿，并大脑镰疝形成可能，神经外科会诊后建议暂予保守治疗。4月6日行左侧基底节区血肿钻孔引流术。4月10日行右侧脑室穿刺外引流术。4月11日CT提示颅内出血量较前增多，考虑再发脑出血，行血肿清除＋去骨瓣减压术。此后，因患者病情过重，先后出现癫痫、肺部感染、尿路感染、消化道出血、肾功能不全、贫血等多种并发症，于2012年12月26日抢救无效死亡。
在诉讼过程中，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林向一审法院申请医疗过错司法鉴定，鉴定事项：1．中心医院对死者梁某的诊疗过程是否存在过错；2．若存在过错，其过错行为与梁某的死亡后果有无因果关系；3．若存在过错，且过错行为与死亡后果存在因果关系，其过错参与度为多少。一审法院经摇珠，委托广东南天司法鉴定所进行以上司法鉴定，此后，广东南天司法鉴定所复函认为：本案复杂，专业性强，涉及多个学科，该所暂无相关专业专家，难以作出明确的鉴定意见，故不予受理。后双方当事人均同意再次摇珠选定鉴定机构，经摇珠，一审法院委托广东通济司法鉴定中心（以下简称通济鉴定中心）对上述鉴定事宜进行司法鉴定。此后，通济鉴定中心作出粤通司鉴中心［2015］医鉴字第038号《司法鉴定意见书》，其中医方诊疗评价如下：
分析以上病情及诊疗概要，患者住院后，医方对病情予以诊断、鉴别诊断、改善循环、营养神经、抗感染、控制血糖等积极的诊疗。之后又根据患者的病史、症状体征、血管彩超、MRI及全脑血管造影显示等检查结果，考虑到患者右侧颈内动脉已完全闭塞，为防止左侧颈动脉严重狭窄的继续发展，进一步改善颅内血供，于2011年3月26日9：50实施左颈动脉支架植入术。鉴于患者有多年糖尿病、糖尿病下肢大血管并发症、混合高脂血症及多次TIA（短暂性脑缺血发作）病史，全身特别是颈部和颅内血管基础病变严重等情况，医方术前进行了详尽的讨论，实施左颈动脉支架植入术的适应症及诊治过程符合诊疗常规。
左颈动脉支架植入术后12：14头部CT示“左侧广泛蛛网膜下腔出血”。12：17患者诉间断头痛，12：30出现持续前额部疼痛，14：00突发呕吐、头痛、躁动、意识障碍。医方已考虑高灌注综合征、蛛网膜下腔出血的可能，即予复查CT、控制血压、降颅压、止痛镇静和急转ICU等诊疗。此后患者处于昏迷状态，多次复查CT、MRI相继显示蛛网膜下腔出血、脑出血及大面积脑梗死。医方对患者复杂危重的病情予以高度关注，多次复查CT、MRI、请专家会诊，予以控制血压、降颅压、止痛镇痛、抗感染、预防脑血管痉挛、营养脑细胞、制酸、暂停抗血小板及抗凝等保守治疗。有创治疗方面，医方认为脑出血量多，占位明显，宜手术。但考虑老年患者、用抗凝药时间较长，凝血功能差，颅内血管基础病变严重、开颅风险极大等因素，从稳妥处理角度出发，相继实施颅内血肿穿刺术、腰大池置管引流术、颅内血肿钻孔引流术及血肿清除＋去骨瓣减压术等诊疗。医方以上的诊治基本符合诊疗常规，但存在以下不足：1．暂停抗血小板及抗凝治疗稍有延迟。蛛网膜下腔出血（SAH）较脑内出血更不易止血，SAH不同于脑内出血，出血部位没有脑组织的压迫止血作用。阿司匹林可抑制血小板聚集，用于降低一过性脑缺血及继发脑卒中的风险。其禁忌症为出血体质或出血倾向者。其对血液系统的不良反应，长期使用可使凝血因子II减少，凝血时间延长出血倾向增加。其药物-
药物相互作用，与抗凝药合用，有加重凝血障碍并增加出血的风险。“肝素钠”属抗凝血药，可影响凝血过程的多个环节，用于预防和治疗血栓形成或栓塞性疾病，其禁忌症为颅内出血或有颅内出血史者，其血液系统的不良反应，最常见出血，可能发生在任何部位。氯吡格雷属抗血小板药，通过抑制血小板聚集，预防动脉粥样硬化血栓形成，其禁忌症为近期有活动性出血者，不良反应常见出血。如伴有致死性后果的出血（特别是颅内、胃肠道和腹膜后）。其与阿司匹林药物-
药物相互作用结果，合用可能使出血危险增加。由此可见，阿司匹林、肝素钠及氯吡格雷等药物具有很强的一致血小板聚集及抗凝作用，尤其是联合应用时，药物与药物间有显著的作用叠加。查看本患者的用药及分析病情变化，应高度考虑发生蛛网膜下腔出血的诊断，并立即停用阿司匹林、肝素钠和氯吡格雷等抑制血小板聚集、抗凝药物，以有效减缓继续出血。查看病程记录，医方在12：30患者出现前额部疼痛时，已考虑蛛网膜下腔出血的可能，但直至15：30方停用上述药物，对于紧急处理广泛蛛网膜下腔出血稍有延迟。2．颈动脉支架植入术围手术期血压稍高。颈动脉支架植入术围手术期应对血压严密监控，有效地调控血压是减少术后高灌注综合征发生的重要手段之一。颈动脉支架植入术的血压控制，在开通过颈动脉狭窄前应给予适度降压。通常认为收缩压比基础血压降低20-30mmhg较为理想，基础血压正常者可不予降压处理。本患者颈动脉支架植入术围手术期，医方对于调控血压予以高度关注。患者行颈动脉支架植入术的术前、术中血压稍高，术后相关时间的血压值亦未达到医方制定的理想调控标准。综上所述，医方对患方的疾病予以高度关注和积极的诊疗。但在诊治过程中存在不足行为。其不足行为与患方的死亡后果存在因果关系。鉴于该老年患者患有多年糖尿病、糖尿病下肢大血管并发症、混合性高脂血症及多次TIA病史，脑血管基础病变严重，颈动脉支架植入术后出现蛛网膜下腔出血、脑出血和脑梗死（混合性中风）等高灌注综合征，病情复杂危重，难治性高，预后差等因素，鉴定意见：中心医院对梁某的诊疗行为中存在轻微过错，与梁某死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度不超过10%。林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林方为此预付了鉴定费13600元。
该鉴定报告出具后，双方当事人在一审法院指定的期限内均提出了异议，但无提出重新鉴定申请，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林因对鉴定报告存有异议，申请鉴定人出庭。鉴定人员王连智、潘琳、詹海涛三人出庭接受质询，回答当事人有关问题。对于林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林提出3月26日手术当天患者14：00出现意识障碍，医方为何至16：30分仍无安排CT检查，鉴定人回复：据病程记录记载14：00医方对患者进行了对症治疗，患者15：10出现意识模糊、呼吸暂停，医方于15：47送患者到ICU，并医嘱继续做CT检查，家属16：30签署拒绝CT检查书面同意书。由于患者当时生命体征不稳定，脱离有关仪器会导致生命危险，所以医方没有在3小时内进行CT检查也是合理的。对于林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林提出的在颅脑出血的情况下，医方继续为患者注射甘露醇，是否符合诊疗常规的问题。鉴定人回复：使用甘露醇是治疗高颅压的通用做法，由于颅内出血造成高颅压，使用甘露醇是首选药物，如果没有高颅压情况就不考虑使用甘露醇。对于林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林提出医方长期医嘱上对患者按脑梗塞、左颈动脉支架植入术后常规处理是否符合诊疗常规，4月6日为何暂停了该项医嘱的问题。鉴定人回复：医方进行手术后，都是按照常规护理，4月6日医院重新整理了医嘱。林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林因申请鉴定人出庭质询，支出鉴定人员出庭费用3000元。
庭审结束后，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林再次提出异议：1．认为中心医院在12：14照CT，报告已发现蛛网膜下腔出血，不采取任何措施，质疑CT报告的权威，把头部高密度影看成造影剂残留；其次，在患者头痛、意识模糊的情况下，还不认为是脑出血，诊断有误；2．在脑出血的情况下继续打甘露醇，导致出血不断增多，存在过错；3.3月27日15：39ICU医生雷艳的医嘱是错误的，脑出血患者不应该常规护理，应该按脑出血、高血压特殊护理。针对林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林的异议，一审法院再次发函要求通济鉴定中心予以答复，通济鉴定中心出具《关于梁某医损案件书面异议的回复意见函》，答复：1．关于复查CT和应用甘露醇的答复，被鉴定人12：14CT报告后，医方考虑脑出血或造影剂残留可能，待观察3小时后复查CT，符合诊疗规范。无论蛛网膜下腔出血还是脑出血，均可能造成高颅压、脑疝，从而危及生命，因此降颅压是治疗该两种出血的关键治疗措施，降颅压首选药物是甘露醇，医方采用125ml小剂量甘露醇，不会导致显著扩容而加重出血；2．关于分级护理，特别护理是最高级别护理，其标准：设专人24小时护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，本案医方对被鉴定人下达最高级别的特级护理符合诊疗规范。
另查，患者梁某在本次住院期间（共656天）共花费医疗费1014781.62元，其中自负部分为323719.52元，其余部分由江门市社会保险基金报销。梁某为非农业家庭户口，去世时78周岁，其子女均已成年。梁某住院期间，聘请护工一名，每日花费约50-130元不等，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林仅请求住院期间护理费5.5万元，中心医院对该部分费用没有异议；林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求梁某住院期间伙食补助费4万元，中心医院对此无异议。林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求梁某住院期间家属交通费损失3.2万元，但未能提供支付凭证予以证实，梁瑞清陈述其每日产生公交车费约12元（往返家里和医院6次）。林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林陈述其请求的丧葬费用按国家有关标准计算，仅请求3万元。
一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为：1．中心医院是否需对梁某死亡损害后果承担赔偿责任；2．关于林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林经济损失的计算和认定问题。
一、关于中心医院是否需对梁某死亡的损害后果承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任……”、第五十四条“患者在治疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害侵权责任有三个构成要件：医疗机构和医务人员的诊疗行为有过错，患者存在损害后果，该诊疗行为与损害后果之间的因果关系，三者缺一不可。医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医务人员不存在过错，均属于医疗损害侵权责任的免责事由。《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日实施，该法明确规定医疗机构及其医务人员的诊疗行为有过错，以及过错行为与损害后果存在因果关系，医疗机构才承担赔偿责任，对于医疗过错及因果关系的举证责任一般情况下由患方承担，除非患方能够证明医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形，才推定医疗机构存在过错。又由于医学具有未知性、专业性的特点，医院诊疗行为是否存在过错以及因果关系的认定，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、法律知识和社会经验无法做出准确的判断，审判实践中一般需结合医学鉴定报告的意见以及其他证据，予以综合认定。
本案中，经一审法院委托，通济鉴定中心出具了鉴定意见书，认定：中心医院对梁某的诊疗行为中存在轻微过错，与梁某死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度不超过10%。对此，本次鉴定经双方同意摇珠选定鉴定机构，一审法院委托通济鉴定中心进行鉴定后，该中心组织双方当事人参加了医疗听证会，听取了双方的意见，并且通济鉴定中心明确表示本次医疗损害责任纠纷的司法鉴定已邀请具有副主任医师以上职称的两名临床专家会鉴，此后，鉴定人员也根据一审法院的通知出庭接受质询，故该鉴定意见书符合有关程序，可以作为本案认定事实的依据。虽然林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林及中心医院均对通济鉴定中心的鉴定意见有异议，但是，其均未能提供足以反驳该鉴定意见书的相反证据和理由，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案应确认通济鉴定中心鉴定意见的证明力。
对于中心医院的过错参与度认定问题。依据鉴定结论及本案证据资料，患者梁某死亡的主要原因是由于其患有多种基础疾病，病情复杂危重（颈动脉支架植入术后出现蛛网膜下腔出血、脑出血和脑梗死），难治性高，预后差等因素造成的。理论上说，任何的医学手术都存在风险，医学本身又具有实践性和未知性的特点，不是所有的疾病都可以治愈，故法律规定判断医院是否承担损害赔偿责任，主要判断医院的诊疗行为是否具有过错，具体而言就是考察医院是否违反了诊疗的常规。因梁某术前存在颈部右侧动脉完全堵塞，左侧动脉90%堵塞的情况，其具有支架植入的手术指征，可以择期进行手术，中心医院对此并无过错；支架植入术后，患者出现蛛网膜下腔出血、脑出血和脑梗死等情况，医院采取的血肿穿刺术、血肿钻孔引流术、血肿清除+去骨瓣减压术等诊疗措施，经鉴定也符合诊疗常规，不具有过错。综合本案证据来看，医方存在以下不足：
1.暂停抗血小板及抗凝治疗稍有延迟；2.颈动脉支架植入术围手术期血压稍高。以上两点均反映医方选择手术时间方面考虑不够全面；3.本例患者梁某患有多年糖尿病、糖尿病下肢大血管并发症、混合性高脂血症及多次TIA病史，脑血管基础病变严重，在支架植入术前、术中和术后，医方均应履行高度的注意义务，医方在术前虽然进行了疑难危重病例讨论，但讨论的内容主要集中在是否有必要进行支架植入术的问题，对于术后患者可能产生的突发情况（例如：蛛网膜下腔出血），仅仅是提及密切观察，没有制定更为详尽的应对方案，在患者术后12:14CT诊断报告提示“左侧广泛蛛网膜下腔出血”，以及此后患者陆续出现了呕吐、头痛、躁动、意识障碍等一系列突发情况危及生命时，医方应高度考虑蛛网膜下腔出血的诊断，从患者预后较差的结果来看，医方的措施仍有所不足。因此，以上医疗过错行为与梁某死亡的损害后果存在轻微的因果关系，依据鉴定意见以及本案证据，一审法院认定中心医院医疗行为对梁某死亡后果的参与度为20%。
关于中心医院是否损害梁某及家属知情选择权的问题。梁某入院后，中心医院即向其介绍了病情。在实施全脑血管造影+左颈动脉支架植入术前由梁某和家属签署了书面文件，并告知了可能存在的风险。在梁某病情危重时下达病危通知书，转ICU治疗时也取得了家属同意，建议家属及时进行CT检查时，被家属拒绝后，签署了书面拒绝医疗同意书，此后一系列治疗行为均取得家属的同意。以上事实表明中心医院在诊疗过程中向患者或其家属说明病情及治疗方案，取得了患者本人或其家属的书面同意，已经尽到了医护人员的告知说明义务，中心医院在知情告知方面没有损害梁某和家属的知情选择权。
二、关于林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林经济损失的计算和认定问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾赔偿金和残疾生活辅助具费。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下称《解释》）第十七条“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，综合本案双方当事人提供的证据及庭审的质证，一审法院对林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求的各项损失逐一分析如下：
1.医疗费。根据《解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，根据林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林提供的医疗费四张《收费收据》及《江门市医疗保险住院费用结算单》，显示梁某住院期间自负的费用为323719.52元，中心医院认为其不负责患者3月26日前的费用，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林对此也没有异议，因涉及3月26日前医疗费用为2011年3月12日-2011年6月3日的收据（票据号码：JC57587948），该收据显示林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林自负部分为69200元，以上323719.52元-69200元=254519.52元，该数额高于林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求的25万元，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林仅请求25万元，这是其权利的自由处分，予以确认。
2.住院护理费。按照《解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，本案中，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林陈述梁某住院期间聘请护工一名护理，护理费用50-130元/天不等，共请求55000元。对此，中心医院没有异议，并且，按照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，护理费应按100元/天计算，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求的数额低于本地护工标准，予以确认。
3.交通费。根据《解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，本案中，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林未能提供了交通费凭证以证实其交通费损失，其请求3.2万元，没有证据予以证实，不予支持。考虑到梁某住院时间较长，其住院期间，其家属往返住所及医院确需发生一定的交通费，一审法院酌情支持梁瑞清的交通费，每天12元（往返6次），共656天，计算得出为7872元。对于超出该数额的部分，不予支持。
4.住院伙食补助费。根据《解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”的规定，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求按照70元/天计算住院伙食补助费，没有超出相关标准，应予以支持，梁某前后两次住院共656天，计算得出为45920元，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求4万元是其权利自由处分，予以确认。
5.死亡赔偿金。根据《解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，梁某死亡时已满75周岁，故其死亡赔偿金应当计算5年，参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，城镇居民人均可支配收入37684.3元/年，梁某的死亡赔偿金为188421.5元。林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求20万元，没有依据，对于超出部分不予支持。
6.丧葬费。根据《解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，国有单位在岗职工平均工资为82866元，故梁某的丧葬费应为41433元，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求3万元，是其权利的自由处分，予以确认。
7.司法鉴定费。在诉讼过程中，双方均表示本案鉴定费及鉴定人员出庭费一并处理，故本案予以一并处理。经一审法院委托鉴定机构进行医疗过错司法鉴定，发生鉴定费13600元，出庭人员费用3000元，该费用有票据予以证实，予以确认。
8.精神损害抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”、第十一条“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任”的规定，本案中，首先，因中心医院的过错行为导致梁某死亡的严重后果，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林有权主张精神损害抚慰金，但是，由于中心医院的过错是医疗过失行为，其为患者梁某进行手术目的是为了患者的健康，而根据通济鉴定中心司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定结论关于梁某死亡参与度分析，中心医院仅负轻微责任，一审法院也认定中心医院过错参与度为20%，梁某自身疾病原因负80%责任，因此，不宜判令中心医院承担太高的精神损害赔偿责任；其次，中心医院没有因为本次侵权行为获得额外的利益。因此，一审法院综合上述意见，结合江门地区的经济水平，酌定中心医院需承担的精神损害赔偿为10000元，对于林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林请求超出10000元的精神损害赔偿，不予支持。
综上，受害人梁某的死亡造成的经济损失为：医疗费250000元，护理费55000元，交通费7872元，住院伙食补助费40000元，死亡赔偿金188421.5元，丧葬费30000元，司法鉴定费及鉴定人出庭费16600元，以上合计为587893.5元。中心医院承担20%，即为117578.7元。另外，中心医院还需赔偿精神损害抚慰金1万元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条规定，判决如下：一、江门市中心医院自判决发生法律效力之日起十日内向林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林赔偿经济损失117578.7元；二、江门市中心医院自判决发生法律效力之日起十日内向林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林赔偿精神损害抚慰金10000元；三、驳回林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林的其他诉讼请求。本案受理费3207元，由林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林共同负担2451元，江门市中心医院负担756元。林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林已预交2132元，一审法院准许其缓交1075元，对于判决林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林应承担的诉讼费与其已交纳的差额部分，以及江门市中心医院应负担部分，由双方当事人在判决发生法律效力之日起五日内向一审法院直接交纳。
本案二审期间，林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林提交了证据：广东通济司法鉴定中心鉴定听证会第一次会议的录音光盘，证明听证会上鉴定人员的相关发言，鉴定人员发表的看法与最后的鉴定结论并不相符。该两名医生表示脑出血病人不能打甘露醇，而且脑出血病人如果打这种针必须要有家属签字，会议上鉴定机构的医生当时就拿出一本厚厚的医典出来并当场向主诊医生指出。中心医院没有新的证据提交。本院组织当事人进行了证据交换和质证。中心医院对上述证据发表以下质证意见：该光盘不属于二审新证据，其次对其真实性中心医院无法确认，中心医院没有收到过任何的光盘。司法鉴定所的鉴定意见应当以其出具的书面意见为准，在听证过程中的讨论仅仅是为了确定最终的鉴定结论的过程，不应断章取义，而且中心医院在一审过程中也对该鉴定结论提出了异议，认为鉴定结论中对一方过错的认定部分论述不清，证据不足，但是一审法院并未允许双方的重新鉴定申请。其他当事人没有发表质证意见。对梁瑞清提交的上述光盘，本院认为该光盘内容是一审期间能提交而没有提交，不属二审期间“新的证据”，且中心医院对该证据不予确认，故本院对该证据不予采纳。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理……”的规定，本院二审中仅围绕中心医院的上诉请求进行审查，对于各方当事人均未提出上诉的问题不予审查。根据各方当事人的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：中心医院对梁某的死亡后果承担多少法律责任？
一审法院委托通济鉴定中心鉴定以下事项：1.中心医院对死者梁某的诊疗过程是否存在过错；2.若存在过错，其过错行为与梁某的死亡后果有无因果关系；3.若存在过错，且过错行为与死亡后果存在因果关系，其过错参与度为多少。通济鉴定中心作出粤通司鉴中心[2015]医鉴字第038号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：中心医院对梁某的诊疗行为中存在轻微过错，与梁某死亡后果之间存在轻微因果关系，建议参与度不超过10%。通济鉴定中心和鉴定人员均有资质，且鉴定过程中组织双方当事人参加了医疗听证会，充分听取了双方的意见，并且通济鉴定中心明确表示本次医疗损害责任纠纷的司法鉴定已邀请具有副主任医师以上职称的两名临床专家会鉴，此后，鉴定人员也根据一审法院的通知出庭接受质询，故该鉴定意见书符合有关程序，可以作为本案认定事实的依据。
结合本案的证据显示，中心医院在治疗梁某的过程中，已对其复杂危重的病情予以高度关注，多次复查CT、MRI、请院内相关科室及上级医院专家会诊，予以控制血压、降颅压、止痛镇静、抗感染、预防脑血管痉挛、营养脑细胞、制酸、暂停抗血小板及抗凝等保守治疗。有创治疗方面，医方认为脑出量多，占位明显，宜手术。但考虑梁某系老年患者、用抗凝药时间较长，凝血功能差，颅内血管基础病变严重、开颅风险极大等因素，从稳妥处理角度出发，相继实施颅内血肿穿刺术、腰大池置管引流术、颅内血肿钻孔引流术及血肿清除+去骨瓣减压术等诊疗。中心医院对梁某的治疗予以高度关注和积极的诊疗，诊治基本符合诊疗常规。但中心医院仍存在不足之处，1、暂停抗血小板及抗凝治疗稍有延迟；2、颈动脉支架植入术围手术期血压稍高。而梁某自身年龄较大，糖尿病下肢大血管并发症、混合性高脂血症及多次TIA病史，脑血管基础病变严重，颈动脉支架植入术后出现昧网膜下腔出血、脑出血和脑梗死（混合型中风）等高灌注综合征。考虑到梁某病情复杂危重，难治性高，预后差等因素，在没有其他证据证明中心医院还有其他的医疗过失行为导致梁某的死亡的情况下，本院认为不宜扩大中心医院的医疗行为对梁某的死亡结果的参与度，可根据通济鉴定中心不超过10%的鉴定意见，认定中心医院的医疗行为对梁某的死亡结果的参与度为10%。故一审法院认定中心医院应对梁某死亡后果承担20%的责任属于扩大了中心医院的责任承担，依据不足，本院予以纠正。中心医院上诉请求其对梁某的死亡后果承担5%的责任依据不足，本院不予支持。
经一审法院核实，受害人梁某的死亡造成的经济损失为：医疗费250000元，护理费55000元，交通费7872元，住院伙食补助费40000元，死亡赔偿金188421.5元，丧葬费30000元，司法鉴定费及鉴定人出庭费16600元，以上合计为587893.5元。中心医院承担10%，即为58789.35元。另外，中心医院还需赔偿精神损害抚慰金1万元。
综上所述，中心医院的部分上诉请求成立，予以支持；部分上诉请求不能成立，予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但实体处理部分不当，予以纠正。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、维持广东省江门市蓬江区人民法院（2016）粤0703民初5862号民事判决第二项，即江门市中心医院自本判决发生法律效力之日起十日内向林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林赔偿精神损害抚慰金10000元；
二、撤销广东省江门市蓬江区人民法院（2016）粤0703民初5862号民事判决第一项、第三项；
三、江门市中心医院自本判决发生法律效力之日起十日内向林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林赔偿经济损失58789.35元；
四、驳回林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林的其他诉讼请求。
如果江门市中心医院未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3207元，由林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林共同负担2859元，江门市中心医院负担348元。二审案件受理费982元，由林惠芬、梁瑞清、梁锡文、梁锡贤、梁式林负担491元，江门市中心医院负担491元。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁宇俊
审 判 员 甄锦源
审 判 员 肖文文
二〇一八年七月十八日
法官助理 梁淑珍
书 记 员 陈惠玲