昆明市五华区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）五法西民初字第86号
原告：徐美美，女，1986年9月15日出生，汉族，云南省会泽县人，住昆明市。
委托代理人：金尚江，云南典卫律师事务所律师，特别授权代理。
被告：昆明市妇幼保健院。
地址：昆明市。
法定代表人：钱犁，该院院长。
委托代理人：李雪宇、冯志新，云南八谦律师事务所律师，特别授权代理。
原告徐美美诉被告昆明市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年1月28日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告徐美美及其委托代理人金尚江，被告昆明市妇幼保健院的委托代理人李雪宇、冯志新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐美美起诉称：原告因40余日未来月经，于2012年10月12日到被告妇科门诊就诊。原告做了彩色B超检查，B超报告单显示：“1、宫腔内暗区性质待诊；2、双侧卵巢未见异常声像。建议为：进行复查。”但在该次B超检查中，被告医院未对子宫附件（输卵管）进行检查以排除“宫外孕可能”，检查报告单中也未反映原告附件有无异常的情况。2012年10月15日，原告到被告处复查，被告在未对原告进行B超复查便直接对原告行清宫手术。术后观察记录为：生命体征平稳，阴道流血不多，输液后无不适，建议原告离院。2012年11月2日下午4点左右，原告在工作中突现下腹痛，呈撕扯样痛、晕厥，遂被送往昆明市中医医院抢救，经会诊，原告被诊断为异位妊娠（右侧输卵管腹部妊娠破裂）腹腔内出血；失血性休克，失血约2800毫升。后经手术，原告右侧输卵管被切除，脱离生命危险，11月11日出院。被告未对原告尽到注意义务，未进行全面详细的B超检查，特别是未针对附件输卵管部位进行检查以排除宫外孕，B超单中也无附件有无异常的报告，导致原告宫外孕的病情未被发现。2012年10月15日原告到被告医院复诊时，被告未按照超声检查报告单的建议对原告进行B超复查，在未排除原告是否存在宫外孕的情况下就直接进行了清宫术，漏诊了原告宫外孕病情，致使原告丧失了保守治疗的机会，最终致原告右侧输卵管破裂被切除，经鉴定原告的伤残等级为八级。被告在为原告提供治疗的过程中存在过错，严重违反诊疗常规造成了原告右侧输卵管被切除的严重后果，不仅严重影响了原告的身体健康，并给原告造成极大的精神损害。为了维护原告的合法权益，因此请求人民法院依法判决被告赔偿原告医疗费14851.40元、残疾赔偿金139416元、误工费20000元、护理费5600元、住院伙食补助费1000元、营养费1800元、交通费1666.70元、鉴定费1900元及精神损害抚慰金21000元，共计人民币207234.10元；诉讼费用由被告承担。
被告昆明市妇幼保健院答辩称：原告主张的计算标准有差异，根据侵权责任法的规定，即使被告的诊疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系，被告也不应该承担责任，患者不配合诊疗医院就不应该承担责任。本案中，原告不配合做病理检验，造成了损害后果的发生，被告不应该承担任何赔偿责任，因此请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
根据当事人的诉、辩理由，本院审核在卷证据后依法确认以下案件事实：
一、昆明市妇幼保健院病历资料记录：徐美美于2012年10月12日因“停经40天，要求人流”到昆明市妇幼保健院就诊。现病史：末次月经：2012年9月2日，自测尿HCG阳性，无阴道流血及腹痛，要求人流。2008年剖腹产一次。查体：外阴（-），阴道畅，分泌物量中，色黄，宫颈I°，宫体前位，常大，无压痛。附件：左侧压痛，右侧（-）。查尿HCG：阳性。霉菌（＋），清洁度3°。诊断意见：VVC（外阴阴道念珠菌病）。给予抗感染治疗，不适随诊。2012年10月12日彩色多普勒超声检查：检查部位：子宫、附件（经阴道超声）。超声提示：宫腔内暗区性质待诊（请结合临床）；双侧卵巢未见异常声像。2012年10月12日电子阴道镜检查报告单：阴道镜所见：阴道镜检查满意，完整的鳞柱交界（SCJ）可见，正常转换区，颈口见葡萄状柱状上皮，醋酸试验阴性，碘试验阴性。2012年10月15日徐美美再次到昆明市妇幼保健院门诊就诊。现病史：患者现阴道炎治疗后要求复查。查体：外阴：（-）；阴道：畅，分泌物少，宫颈：Ⅰ°；子宫：前位，稍大，轻压痛；双附件：左侧轻压痛，右侧（-）。复查白带常规：霉菌（-），清洁度2°。诊断意见：1、宫内早孕？2、疤宫。处理：1、无痛清宫（未见绒毛送病检）；2、不适随诊。2012年10月15日患者签署妇科手术签字书：“刮出组织须常规送病理检查，如患者及家属拒绝送。请签字确认”，患者签名确认。手术记录：清宫术，子宫位置：术前9cm，术后8cm，组织5g，出血量5ml，见绒毛。备注：术后观察记录：生命体征平稳，阴道流血不多，输液完，无不适，下午13点离院。
二、昆明市中医院病历资料记录（病案号：191914）：2012年11月02日23时20分以“停经60天，下腹痛7小时晕厥2次”入院。患者平素月经规律，经期3天，周期30天，末次月经2012年09月02日，经量中等，无痛经史。停经43天到昆明市妇幼保健院就诊，诊断“早孕”并行人工流产术，未见手术记录，术后3天即无阴道流血及腹痛。今天是人工流产术后第17天，于16：00无诱因出现下腹痛，呈撕扯样痛，逐渐加重，伴肝门坠胀，体倦乏力，出现头昏汗出，晕厥1次，于17：00到我院急诊就诊，予输液治疗，输液过程中再次晕厥，22：10时急诊科请我科会诊，考虑异位妊娠腹腔内出血，于23：20时转入我科。入院症见：一般情况差，痛苦面容，神清，反应迟钝，面色苍白，下腹疼痛，呈坠胀痛伴肛门坠胀，体倦乏力。既往史：2008年9月行剖腹产术。2010年8月人流一次。体格检查：T：35.0℃；P：120bpm；R：20次／分；BP：50／30mmHg。专科检查：外阴：婚型；阴道：通畅；宫颈：Ⅰ度炎症，举摆痛（＋＋）；宫体：后位，饱满，质软，压痛（＋＋＋），有漂浮感；双附件：压痛，未及明显包块。初步诊断：中医诊断：异位妊娠；亡血伤气，气虚血瘀。西医诊断：1、异位妊娠腹腔内出血；2、失血性休克。入院后急诊行“剖腹探查术”。探查：盆腔广泛粘连，盆腔内积血2800ml，右侧输卵管壶腹部妊娠破裂、活动性出血，子宫后位大小正常，双侧卵巢正常，左侧输卵管外观正常。行盆腔粘连松解术及右侧输卵管切除术。术后患者安返病房，予“头孢替安”抗感染，“氨甲环酸”止血，新鲜冰冻血浆400ml，悬浮红细胞3.0U补充血容量，纠正休克治疗，予妇科一级护理，禁食，留置尿管，会阴冲洗，心电监测，指脉氧监测。病理报告：巨检：带伞端输卵管4.5×1.3×1cm3，见绒毛组织，另有一灰黄结节1.4×1.2×0.6cm3。镜检：输卵管内出血组织中见绒毛组织及滋养叶细胞；脂肪细胞构成，纤维结缔组织分隔为小叶。病理诊断：（右输卵管）异位妊娠。（腹腔内）脂肪瘤。2012年11月11日徐美美治疗后出院，嘱注意休息，加强营养，一周后复查血HCG。
三、根据送检病历记录：
1、徐美美，女，26岁。2012年10月12日因“停经40天，要求人流”到昆明市妇幼保健院就诊。2012年10月12日彩色多普勒超声检查：检查部位：子宫、附件（经阴道超声）。超声提示：宫腔内暗区性质待诊（请结合临床）；双侧卵巢未见异常声像。查尿HCG：阳性。霉菌（＋），清洁度3°。诊断：外阴阴道念珠菌病。给予抗感染治疗。徐美美患有外阴阴道念珠菌病，给予抗感染治疗符合医疗规范。昆明市妇幼保健院在为徐美美提供的医疗服务过程中存在以下过失：（1）徐美美因停经40天就诊，尿HCG为阳性，需诊断及鉴别是否妊娠及妊娠部位，B超检查未对附件区域具有鉴别诊断的超声表现进行全面描述；（2）临床诊断不全面。
2、2012年10月15日徐美美再次到昆明市妇幼保健院门诊就诊。查体：外阴：（-）；阴道：畅，分泌物少，宫颈：Ⅰ°；子宫：前位，稍大，轻压痛；双附件：左侧轻压痛，右侧（-）。复查白带常规：霉菌（-），清洁度2°。诊断意见：1、宫内早孕？2、疤宫。处理：1、无痛清宫（未见绒毛送病检）；2、不适随诊。清宫术后刮出组织未送病理检查。昆明市妇幼保健院在为徐美美提供的以上医疗服务过程中存在以下过失：诊断“宫内早孕？”，未进行B超复查及进一步实验室检查明确诊断。
四、徐美美现状为已育妇女单侧输卵管切除术后。
五、2012年12月20日云南天禹司法鉴定中心出具了天禹司鉴字2012第（1232250）号法医学司法鉴定意见书，结论为：1、徐美美伤残等级鉴定为八级伤残。2、徐美美后期医疗费用评估为人民币5000元。3、徐美美休息期评定为90日，营养期评定为60日，护理期评定为60日。
六、根据有关医学，受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。依受精卵在子宫体腔外种植的部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠，以输卵管妊娠最为常见。输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位、有无流产或破裂出血以及出血量多少与时间长短等有关。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方法方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。血-βhCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内的hCG较宫内妊娠低，采用灵敏度高的放射免疫测定血hCG并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。B型超声显像有助于诊断异位妊娠。阴道B超较腹部B超准确性高。异位妊娠的声像特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胎芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），有时被误诊为宫内妊娠。诊断早期异位妊娠，若能将血β-
hCG测定与B超相配合，对确诊帮助很大。当血β-
hCG测定≧18KU／L时，阴道B超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。诊断性刮宫是刮取子宫内膜，做病理检查以明确诊断。诊断性刮宫用于阴道阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。异位妊娠的治疗包括期待治疗、药物疗法及手术治疗。在药物治疗过程中，部分患者可能失败，在治疗期间应用B超和β-
hCG进行严密监护，若病情无改善和加重，应立即进行手术治疗。宫内宫外同时妊娠极为罕见，发生率约为1：15000-1：30000妊娠，诊断比较困难。结合本案：徐美美就诊时临床症状不典型，所患疾病情况复杂，清宫术后未送病理检验，输卵管妊娠在保守治疗过程中，部分患者可能失败，需行手术治疗。
七、经当事人申请，本院于2013年4月15日委托鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心审阅本案病历材料后于2014年7月31日作出云鼎（2013）医鉴字第503号《法医学鉴定意见书》，结论为：昆明市妇幼保健院为徐美美提供的诊疗服务期间存在过错，过错与徐美美目前现状（已育妇女单侧输卵管切除术后）之间存在一定的因果关系。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。
一、关于医疗过错的问题。医疗行为与损害后果的因果关系。根据云南鼎丰司法鉴定中心出具的法医学鉴定意见书的分析说明，徐美美于2012年10月12日及2012年10月15日就诊时医院存在过错，过错在一定程度上延误了对徐美美所患疾病（宫外孕）的早期诊断及治疗方案的选择。昆明市妇幼保健院存在的过错与徐美美目前现状（已育妇女单侧输卵管切除术后）之间存在一定的因果关系。因此本院认为被告应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担50%赔偿责任。
二、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，本院确定本案的赔偿费用为医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、后期治疗费和精神损害抚慰金。①医疗费为9851.40元，有原告提交的住院医疗收费收据。②护理费为720元，因原告的住院期间为2012年11月2日至2012年11月11日即9天的护理费，按照每天80元计算。③交通费，根据原告提交的证据和本案的实际情况，本院酌情考虑为1500元。④住院伙食补助费为900元，原告住院9天，按照每天100元计算。⑤营养费为450元，原告住院治疗9天，按照每天50元计算。⑥残疾赔偿金为139416元，根据本案的事实和原告的请求，按照云南省2013年度城镇居民家庭人均全年可支配收入23236元，计算二十年，原告的伤残等级为八级。⑦后期治疗费为5000元，有鉴定意见书为据。。关于原告提出的精神损害抚慰金21000的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为10000元。至于原告提出的误工费20000元的主张，因其在庭审中不能提交有实际减少的收入的相关证据，对原告的该项主张本院不予采信。据此，本院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：
一、由被告昆明市妇幼保健院在本判决生效后十日内赔偿原告徐美美医疗费人民币9851.40元；
二、由被告昆明市妇幼保健院在本判决生效后十日内赔偿原告徐美美医疗损害费用人民币147986元的50%即73993元。
三、由被告昆明市妇幼保健院在本判决生效后十日内赔偿原告徐美美精神抚慰金人民币10000元。
四、驳回原告徐美美的其他诉讼请求。
如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币3875元，由原告徐美美、被告昆明市妇幼保健院各负担1937.50元。鉴定费人民币6900元，由被告昆明市妇幼保健院负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 邓 怡
代理审判员 罗振兴
人民陪审员 张建琳
二〇一四年十二月二十九日
书 记 员 罗焰虹