浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙温民终字第2707号
上诉人（原审被告）：温州医科大学附属第一医院。
法定代表人：陈肖鸣。
委托代理人：金权勇，浙江标杆律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：潘建松。
委托代理人：朱祖飞、北京德恒（温州）律师事务所律师。
委托代理人：潘超超，北京德恒（温州）律师事务所律师。
上诉人温州医科大学附属第一医院（以下简称“温州附一医”）因医疗损害责任纠纷一案，不服温州市鹿城区人民法院（2015）温鹿民初字第1059号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年9月23日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原判认定，2010年10月5日，潘建松因登山突发心悸、胸闷，后经温州医科大学附属第二医院查心动图示“室上性心动过速”。同年10月11日潘建松赴温州附一医就诊，温州附一医门诊诊断为“阵发性室上性心动过速”。10月12日，温州附一医将潘建松收住入院。10月14日心超检查：超声心动图检测未见明显异常，10月15日心内电生理检查：隐匿性左后间隔房室旁道，顺向型房室折返性心动过速。2010年10月15日，温州附一医给潘建松行“射频消融术”，术后潘建松心率逐渐减慢，于2011年3月31日出院，出院诊断为：阵发性室上性心动过速，隐匿性左后间隔房室折返旁路伴顺向性折返性心动过速，完全性房室传导阻滞（His上）。待时植入心脏起搏器。2014年3月13日，潘建松入住复旦大学附属中山医院行心脏起搏器植入术，于2014年3月17日出院。出院诊断为Ⅲ度房室传导阻滞。一审审理期间，潘建松申请对温州附一医在医疗过程中是否存在过错、过错行为是否与其损害后果之间存在因果关系及参与度进行鉴定，一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心第2450号司法鉴定意见书，分析意见如下：潘建松在接受射频消融术的过程中发生Ⅲ度房室传导阻滞，上述不良后果与射频消融手术在时间上存在密切联系，与手术操作直接相关，系术中直接损伤了His束所致。此外，潘建松可能存在解剖学形态个体差异因素，增加了手术风险。鉴定结论为：温州附一医在对潘建松的诊疗过程中存在过错；与Ⅲ度房室传导阻滞存在一定因果关系（主要因素）；过错参与度建议60%-80%。一审审理中，潘建松又申请对伤残等级、误工期、营养期、护理期，后续治疗费用进行司法鉴定。一审法院委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，北京华夏物证鉴定中心出具华夏物鉴中心第171号鉴定意见书，其结论为：潘建松Ⅲ度房室传导阻滞构成七级伤残；误工期为2年，营养期为1年，护理期为1年；后续至少3-6个月进行一次检查，每次为40元；临床通常可用5-10年，具体更换年限应根据实际检查结果确定；更换费用约为8万元。
潘建松于2015年5月26日以医疗损害责任纠纷为由，向原审法院起诉，称：2010年10月5日，潘建松因登山突发心悸、胸闷，后经温州医学院附属第二医院门诊治疗后好转。同年10月11日潘建松赴温州附一医就诊，温州附一医诊断为阵发性室上性心动过速。12日，温州附一医将潘建松收住入院。温州附一医医生口头告知潘建松需要进行“射频消融术”治疗，并告知，属于微创小手术，没什么风险，手术所需时间为半小时到一个小时，术后第二天即可出院。同月14日下午，温州附一医给潘建松行“射频消融术”，手术时间长达2个多小时，术毕潘建松的妻子在温州附一医医生要求下在医用材料使用知情同意书上签名。术后潘建松心率逐渐减慢，两天之后静卧时心室率在40次／分以下。10月25日，在潘建松家属的追问下，温州附一医主刀医生才承认手术中看不清心脏房室的正常路径和旁路，烫到正常路径，房室完全阻滞，需植入心脏起搏器。潘建松经治疗于2011年3月31日出院，待时植入心脏起搏器。2014年3月14日至17日潘建松又入院治疗，植入心脏起搏器。综上，潘建松原本症状较轻，属于首次发作的室上速，根本无需手术治疗，温州附一医由于草率大意，不但没有在术前书面告知潘建松医用材料使用情况，而且手术失误，导致潘建松出现心脏房室完全阻滞的严重后果，应承担全部责任。故请求温州附一医赔偿潘建松医疗费124357.42元、误工费181768.85元、残疾赔偿金533815.5元、后续医疗费807600元、陪护人员伙食补助费6450元、住院伙食补助费6450元、营养费24000元、护理费40393元、交通费191199元、住宿费46974元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费9300元，合计2052307.77元。
温州附一医在原审答辩称：一、潘建松至温州附一医就诊经过属实。但因医疗行业高风险、高科技的特殊性，应减轻温州附一医的责任。二、潘建松的请求部分计算标准没有事实和法律依据。
原判认为，公民的生命健康权受法律保护，医疗机构接收患者进行治疗，双方形成医患关系，医疗机构应当对患者进行积极妥善的治疗。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构承担损害赔偿责任的前提，须确认医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。本案潘建松对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定结论中“温州医科大学附属第一医院在对潘建松的诊疗过程中存在过错；与Ⅲ度房室传导阻滞存在一定因果关系（主要因素）”的内容无异议，但对过错参与度有异议，认为潘建松是左后间隔，损害的病灶与正常的路径距离较远，系温州附一医操作失误所致，温州附一医过错较大，且术中在潘建松清醒的情况下，温州附一医未告知潘建松的解剖异形状况，导致结果发生，温州附一医应承担100%的过错责任。温州附一医对其他无异议，亦对过错责任分担有异议，认为鉴定中忽视了手术中的原发病症、并发病症的因素，也不符合医疗行业高风险、高科技的特殊性，综合考虑过错参与度为50%比较妥当。原判认为，鉴定部门的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序作出的鉴定结论，对于医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害后果之间是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定书运用专业科学的知识，作出的结论明确，且程序合法，故对该鉴定结论予以采信。该鉴定结论明确了温州附一医在对原告的诊疗过程中，存在一定的医疗过错，该过错行为与潘建松的损害后果之间存在因果关系，医方过错参与度为60%-80%。据此，温州附一医应承担主要责任，综合考虑各种因素，且鉴于本案损失为一次性支付，温州附一医按责承担65%的赔偿份额为妥。
原判认为，关于潘建松的损失问题。潘建松起诉要求赔偿医疗费、住院护理费、住院伙食补助费、死亡补偿金、丧葬费、鉴定费、精神抚慰金符合法律规定，赔偿标准应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定予以确定。1、医疗费：根据潘建松提供的医疗费发票，潘建松主张医疗费为124358元，温州附一医对金额无异议，但认为应剔除2010年10月14日治疗原发病的医疗费26351元，并提供了医疗费用清单予以证明。经潘建松质证，潘建松对证据的真实无异议，但对证明对象及关联性有异议，认为2010年10月14日温州附一医对潘建松实施的射频消融术并没有针对原发性疾病治疗，而是将正常的路径即His束消融，造成完全性房室传导阻滞，手术费用不应当扣除。原判认为，2010年10月14日所施手术是针对潘建松阵发性室上性心动过速原发病，但因温州附一医未对潘建松原发病进行治疗，故该笔医疗费用仍应由温州附一医承担。因此，认定医疗费为124358元。2、误工费：潘建松主张误工费为40393元／年×4.5年=181768元。温州附一医对计算标准无异议，但认为误工期应按两年计算。原判认为，误工期经北京华夏物证鉴定中心鉴定，其结论为两年，潘建松认为应按4.5年计算无据可依。故认定误工费为40393元／年×2年=80786元。3、残疾赔偿金：潘建松主张残疾赔偿金为40393元／年×20年×0.4=323144元＋儿子扶养生活费（27242元／年×14年÷2×0.4=76277.6元）＋母亲扶养生活费（27242元／年×20年÷3×0.4=72645元）＋父亲扶养生活费（27242元／年×17年÷3×0.4=61748.5元）=533815.5元。温州附一医有异议，认为潘建松提供的证据不足以证明其在事发前已在城镇生活一年以上，应以农村居民收入标准计算，即19373元／年×20年×0.4=154984元。潘建松无证据证明其儿子居住在城镇且在城镇生活一年以上，故应按农村标准计算，而其父母被扶养费不符合无劳动能力又无其他生活来源的法律规定，不应支付。原判认为，潘建松提供的户口薄、房屋产权证、义务教育证书、个体工商户登记情况、新桥街道金蟾社区居民委员会证明、泽雅派出所证明以及潘建松第一次住院病历上记载的新桥镇地址能形成一证据链，能证明潘建松早年随其父母在新桥镇新桥街道2组团21幢404室房屋生活及潘建松共有兄弟姐妹三人的事实，故其伤残赔偿金赔偿标准应按照城镇标准计算，即40393元／年×20年×0.4=323144元。潘建松之子尚年幼，温州附一医未能证明潘建松之子不随其父母生活而独自生活农村的证据，故对温州附一医认为潘建松之子应按农村居民标准计算的辩解理由不予采纳。被扶养人生活费亦应按城镇标准计算，且被抚养人生活费应从定残日（2015年3月）开始计算，综上，被扶养人生活费=儿子扶养生活费54484元（27242元／年×10年÷2×0.4）＋母亲扶养生活费65381元（27242元／年×18年÷3×0.4）＋父亲扶养生活费47219元（27242元／年×13年÷3×0.4）=167084元，以上两项合计残疾赔偿金为490228元。4、护理费：潘建松主张护理费为40393元／年×1年=40393元。温州附一医对此无异议，故认定护理费为40393元。5、住院伙食补助费：潘建松主张每天按30元计算，故应为30元／天×（住院天数171天＋安装起搏器住院天数4天×11）=6450元，温州附一医对此无异议，故认定住院伙食补助费为6450元。6、营养费：潘建松主张营养费为24000元，温州附一医认为应为30元／天×365天=10950元。原判认为，潘建松的营养期经鉴定为1年，故按每天30元计算，应为10950元。7、后续治疗费：潘建松主张后续治疗费为植入起搏器费用包括安装费用和检查费用，安装费用=8万×【80岁-（2014年3月-1981年9月）】÷5（每5年更换一次）=80万，检查费用=40元×4（一年4次检查）×47.5年=7600元，合计807600元；陪护人员伙食补助费30元×（171天＋安装起搏器4天×11）=6450元。温州附一医有异议，认为潘建松的后续治疗费用已包括辅助器具费，根据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十二条规定：“……赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，……人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年”，结合北京华夏物证鉴定中心鉴定意见中起搏器更换年限为“5-10年”、温州附一医认为应以十年使用期限为准，赔偿一次，其余的以实际发生为准，或者均以实际更换为准。温州附一医认为起搏器的价格以社保部门规定的普及型价格为准，认为潘建松以5年更换一次及一次性计算至80岁没有事实和法律依据。温州附一医认为陪护人员伙食补助费没有法律依据，不应计算。原判认为，根据北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见，更换起搏器费用约为8万元，临床通常可用5-10年，具体更换年限应根据实际检查结果确定。后续至少3-6个月进行一次检查，每次为40元，本案潘建松因需终生辅助起搏器生活，之后尚需多次更换，若按实际更换每次再主张，势必形成诉累，本案应一次性解决比较合理。综合考虑各种因素，一审酌定为7.5年更换起搏器一次，每4个月检查一次，计算至78岁为妥。综上，植入起搏器的费用为80000元×（78-32.5）年／7.5年=480000元；检查费为40元×3次／年×45.5年=5460元；陪护人员伙食费为30元×（住院天数171天＋安装起搏器住院天数4天×45.5年／7.5年）=5850元。后续治疗费合计为491310元。8、交通费：潘建松主张交通费（包括后续治疗发生的交通费）为5445元＋4954元＋（226元／次×4人次×安装起搏器10次）＋检查一年四次检查（226元／次×4人次×4次×47.5年）=191199元。温州附一医有异议，认为应按照就诊次数计算，认为潘建松主张的金额过高，应按动车和市内公共交通标准计算，认为高速通行费也不应计算。原判认为，潘建松主张的交通费过高，应按国家机关一般工作人员出差交通费标准计算为妥。潘建松从2011年1月至2015年3月七次前往上海治疗、鉴定、安装起搏器、检查，每次车费为226元，陪护人员一人，来回按4人次计算，则交通费为226元×4人次×7次=6328元；前往北京鉴定一次，动车费一趟为691.5元（538.5元＋153元），按陪护人员一位，来回4人次计则为2766元。后续检查，一审酌定每四个月检查一次，潘建松于2015年3月已做过一次检查，故应从2015年4月开始计算，后续检查交通费为226元×4人次×3次（一年三次）×44.5年=120684元。后续安装起搏器，一审酌定每7.5年更换一次，潘建松于2014年3月已安装一次，后续安装起搏器的交通费为226元×4人次×6次=5424元，故交通费合计为135202元。9、住宿费：潘建松主张住宿费（包括后续治疗产生的住宿费）为3271元＋933元＋（10次／元×534元）＋一年四次检查（197元／年×4×47.5年）=46974元。温州附一医有异议，认为应按国家机关一般工作人员出差住宿标准计算。原判认为，住宿费应按国家机关一般工作人员出差住宿标准计算为妥；潘建松主张的上海治疗、鉴定、安装起搏器、检查，北京鉴定的住宿费4204元未超过国家机关一般工作人员出差住宿的标准，予以认定。后续检查住宿费用，每次住宿费为197元，从2015年4月开始计算，检查住宿费为197元×3次×44.5年=26299元；后续更换起搏器住宿费用，起搏器7.5年更换一次，每次住宿费为534元，从2021年9月开始计算，安装起搏器住宿费为534元×6次=3204元；故住宿费合计为33707元。10、司法鉴定费：潘建松主张的司法鉴定费9300元，温州附一医也无异议，原判认定司法鉴定费为9300元。综上所述，潘建松的总损失为1422684元。温州附一医应承担65%的责任，故温州附一医应赔偿潘建松65%的损失计924745元。关于精神抚慰金问题，潘建松主张精神抚慰金为80000元，温州附一医认为过高，根据规定和司法实践应为10000元。本案潘建松正当壮年，因为此次事故，造成终生需借助起搏器生活，对潘建松生活质量和精神造成比较大的损害。故酌定精神抚慰金为20000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，判决如下：一、温州附一医于判决生效之日起十日内赔偿潘建松医疗费、住院伙食补助费、住院护理费、伤残赔偿金、鉴定费共计924745元，精神抚慰金20000元，合计944745元；二、驳回潘建松的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币10658元，减半收取为5329元，潘建松负担2829元，温州附一医负担2500元。
宣判后，温州附一医不服，向本院提出上诉，称：一、一审法院认定上诉人温州附一医承担的责任比例过高，上诉人只应承担50%的责任。二、关于被抚养人生活费，一审认定被上诉人潘建松父母的抚养费按城镇标准计算，与事实不符；根据被上诉人潘建松提供的证据，无法证明其被抚养人父母符合无劳动能力又无其他生活来源的情况，故其父母的抚养费不应支付。三、关于后续治疗费，一审法院认定被上诉人潘建松的起搏器7.5年更换一次，每次更换费用按8万元计算是不合理的。随着科技的进步，新一代的起搏器的使用年限会越来越长，将来可能终生只更换一次，随着国产化的起搏器开始临床应用，起搏器的价格会更便宜。因此，上诉人认为潘建松的后续治疗费应待实际发生后再行支付。四、关于交通费和住宿费，根据现有的医疗技术和设施，被上诉人潘建松的属地医院已经能够完全满足其平时的检查和治疗，被上诉人无需到上海进行治疗。因此，上诉人无需支付被上诉人潘建松到上海的交通费和住宿费。综上，请求二审撤销原判，依法改判支持其诉讼请求。
被上诉人潘建松答辩称：一、一审法院认定上诉人承担65%的责任，该比例实际上是过低了，上诉人应当承担全部侵权责任。第一，温州附一医的医疗行为违反医疗规范，存在严重过错。本案中，如果医院稍加注意，就不会发生这种低级错误。第二，温州附一医的行为，是导致患者III度房室传导阻滞的全部原因，两者之间存在百分之百的因果关系，温州附一医要承担全部责任。二、关于残疾赔偿金项下的被抚养人生活费，潘建松的父母系农民，后来搬迁至瓯海区新桥镇新桥街道2组团21幢404室居住生活。潘建松的父母年近70周岁，已是无劳动能力的年龄，且没有收入，故潘建松父母的抚养费应该按照城镇标准计算与事实相符。潘建松的儿子才8周岁，尚未成年，故一审判决上诉人赔付潘建松的被抚养人生活费事实成立。三、关于后续治疗费，经鉴定，起搏器的更换年限为“5-10年”，一审法院认定7.5年，并没有作有利于受害人的最低年限认定，已经照顾到上诉人的利益。一审认定一次性支付符合法律的人文精神，可以避免诉累。被上诉人潘建松作为家庭支柱，本案一审诉讼已经长达五年之久，被上诉人身心遭受重创，家庭经济困难，植入起搏器的手术费用还是向其亲戚凑借的。故一次性赔偿有利于保护被上诉人潘建松的利益，也符合司法公正的原则，请二审法院予以尊重。四、关于交通费和住宿费，被上诉人潘建松在上海手术安装起搏器，手术医院请求二审法院维持原判。
当事人在二审审理期间均未提供新的证据。本院审核了当事人向原审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。
本院认为，关于责任比例问题，本案中司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司法鉴定结论明确温州附一医在对潘建松的诊疗过程中存在过错，与III度房室传导阻滞存在一定因果关系。虽然鉴定分析意见中也提及被上诉人潘建松可能存在解剖学形态个体差异因素，增加了手术风险，但鉴定机构在出具鉴定结论时已经充分考虑了上述因素，进而建议过错参与度为60%-80%。一审以该鉴定结论为依据，综合考虑本案的实际情况，认定上诉人温州附一医承担65%的责任，处理正确。故上诉人温州附一医上诉提出一审认定其承担的责任比例过高的主张不能成立，本院不予支持。关于被上诉人潘建松父母的抚养费问题，被上诉人潘建松的父母均系年过花甲的老人，已经到了无劳动能力的年龄，上诉人主张潘建松的父母不符合无劳动能力且没有收入来源的情况，但其没有提供证据证明，故被上诉人潘建松父母的抚养费应予支持。根据被上诉人潘建松在一审提供的户口薄、新桥街道金蟾社区居民委员会证明、潘建松第一次住院病历上记载的地址等一系列证据，可以证明被上诉人潘建松及其父母从2006年开始居住在浙江省温州市瓯海区新桥街道2组团21幢404室，一审认定被上诉人潘建松父母的抚养费按照城镇标准计算，处理正确，故上诉人的该项上诉理由不能成立。关于后续治疗费的问题，北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见已经明确了起搏器的更换费用、使用年限及后续检查费用，而被上诉人潘建松需终生依靠起搏器维持生活，如果后续治疗费待实际发生后再行主张，会增加当事人的诉累，一审经综合考量后认定上诉人温州附一医一次性支付潘建松后续治疗费，并无不当。关于交通费和住宿费，本案被上诉人潘建松已经在上海手术安装了起搏器，后续亦需定期对起搏器进行检查、更换，若后续交通费和住宿费均待实际发生后再行起诉，必然会形成诉累，故一审法院在综合考虑上述情况后认定温州附一医一次性支付被上诉人潘建松后续交通费和住宿费，并无不当。上诉人温州附一医主张潘建松的属地医院已经完全能满足其平时的检查和治疗且到其属地医院治疗更有利于潘建松的健康，但其并未提供任何证据予以证明，故其该项上诉理由不能成立。综上，上诉人温州附一医的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3100元，由上诉人温州医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘伟达
审 判 员 吴跃玲
代理审判员 潘文舒
二〇一五年十一月十九日
代书 记员 叶冰夫