天津市河西区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民四初字第647号
原告荣海，男，1958年7月31日出生，汉族，天津渤海化工集团化工设备检验检测中心站职工，住天津市南开区。
委托代理人薛涛，天津天允律师事务所律师。
委托代理人左毅（亲属关系），女，1949年1月21日出生，汉族，天津轻工业品进出口公司退休职员，住天津市和平区。
被告天津市河西区康复医院，住所地天津市河西区大沽南路***号。
法定代表人窦志勇，院长。
委托代理人刘峰，该医院职工。
委托代理人张利华，天津凌宇律师事务所律师。
原告荣海与被告天津市河西区康复医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月29日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告荣海及其委托代理人薛涛、左毅、被告天津市河西区康复医院的委托代理人刘峰、张利华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告荣海系在被告天津市河西区康复医院就医的患者，2012年12月14日上午7时30分，原告骑电动自行车上班途中意外摔伤，被同事送至被告处就诊。经被告天津市河西区康复医院X光片诊查确诊为右侧胯骨股骨颈骨折（骨折处未错位），当即入住该院。同日下午被告对原告骨折处做了微创螺纹钉内固定手术。一周后，家属找被告主治医生查看原告术后X光片时，发现原告手术后骨折处明显错位，对此家属提出质疑，被告主治医生承认其手术不是最好。2012年12月28日被告让原告出院回家卧床休养三个月，出院当天又照了手术部位正侧位X光片（X光片仍显示错位）。直至2013年2月底，原告的伤腿无任何好转迹象，无奈家属带原告到天津市天津医院就诊，经创伤科专家诊断，原告骨折处未长上，当即收原告入住该院，而后对原告进行了髋关节置换手术。原告在被告处住院手术治疗半月之久，术后多次拍X光片都显示骨折处错位，但被告对原告只字不提，也未采取任何补救措施，延误最佳治疗时机，导致原告进行髋关节置换。2015年1月14日，天津市医学会出具医疗损害意见书，鉴定结论为原告构成8级伤残，医疗机构的医疗行为与原告的损害后果有因果关系。原告支出鉴定费3500元。原告认为被告应当承担主要原因，因此原告按照80%主张的损失。被告的行为给原告身体造成了伤残，精神造成了伤害，为此诉至贵院，请求法院判令被告赔偿原告各项损失共计426856.92元（各项主张按照全额的80%主张的），其中医疗费81206.17元、误工费34287.96元、护理费67555元、营养费1939元、住院伙食补助费4000元、交通费380元、鉴定费3500元、医疗器具费200元、伤残赔偿金195948元、精神损害抚慰金18000元、被扶养人生活费6555元、残疾辅助器具费120000元、鉴定人员出庭费1000元；被告承担本案的诉讼费用。
原告为支持其主张提供如下证据：1、天津市河西区康复医院医疗费票据4张、天津市天津医院医疗费票据15张，证明原告产生的医疗费损失。2、收入证明1张，证明原告在治疗期间的工资扣发情况。3、建休诊断证明书8张，证明误工时间。4、护理费发票4张、家属情况说明1张、证人证言2份、护理人员就失业证复印件4张、身份证复印件3张，证明原告护理费情况。5、营养费收据3张、发票1张，证明营养费支出。6、交通费收据3张，证明交通费支出。7、医疗器具收据1张，证明购买医疗器具支出的费用。8、鉴定费结算票据1张，证明鉴定费支出情况。9、证明2份（其中咸阳里居委会的证明为第二次开庭更换的）、被扶养人身份证复印件1张、原告父亲身份证复印件1张、被扶养人户口本复印件1份，证明被扶养人无工作无收入及被扶养人共有子女5人的情况。10、证人证言2份、证人身份证复印件3张，证明原告在治疗期间拍了手术的正位片，同时术前是被告方建议原告做微创固定术，被告方从未提及过需要人工置换。11、天津市天津医院病历1份，证明原告需要进行人工关节置换术。12、医学教材复印件22张、网上资料复印件13张，证明原告手术部位所受的伤属于稳定性骨折，天津市医学会认定不属实，鉴定结论有误。13、医疗损害意见书复印件1份，证明原告伤残等级为8级、伤情与被告行为有因果关系，但是认为被告方为主要因素。14、河西区康复医院病历复印件1套，证明在河西区康复医院治疗过程中病历记载存在的问题与事实不符。15、河西法院缴款凭证1张，证明原告支出鉴定人出庭费用的情况。16、工资条复印件1张，证明误工费情况。17、天津市河西区康复医院患者住院费用明细汇总1份，证明手术当日被告的X光机可以照片成像。18、2012年12月17日住院清单复印件2张，证明被告在2012年12月17日收取了X光片的费用，但是费用是手术当天产生的，且签字非原告本人签字。
被告辩称，对就医过程、诊断结果没有异议。原告入院当日进行手术。2012年12月28日原告从我医院出院，是原告自行要求出院，没有办理出院的结算手续，有医嘱等。原告在我医院产生的医疗费是11904元，原告交的押金是15000元，因为原告没有结算，因此没有退费。关于鉴定，我们不认可有因果关系及原因力，我们认为我们没有责任。对鉴定意见书中分析原因的第4条不认可，术前在门诊当天有拍片，术后当日的X光片是因为拍片的过程中拍不了了，不是院方的过错，机器出现故障的原因是原告造成的，即原告家属在推平车的过程中将机器的线弄断了，因此导致没有办法拍片。根据天津市医学会的鉴定意见，医方的诊疗行为符合诊疗常规，在术前已经反复向原告交代建议原告行人工关节置换术，但是原告明确表示拒绝，经与原告讨论，原告不认同人工关节置换，结合原告要求，术前告知原告家属手术的风险，由于骨折部位特殊，术后出现骨折再移位、不愈合、股骨头无菌性坏死可能性大，一旦引起股骨头坏死的情况，仍需要进行人工关节置换，原告及家属表示理解、知情并同意，有原告的签字。在此基础上我方才进行微创螺纹钉内固定手术，手术方案是手术前与原告及家属反复沟通，并且经原告及家属的同意才进行的选择，原告应当自行承担手术的风险。天津市医学会认为，股骨头骨折属于不稳定骨折，在人体骨折中即使进行有效的内固定手术后，其骨折不愈合和股骨头坏死的概率仍然很高，需要二期行人工髋关节假体置换。原告在住院期间不遵守被告的要求，将患者固定为中立位，屡次擅自调整下肢旋转体位，随意活动，这些都容易导致骨头再移位、旋转、不愈合，原告对骨头不愈合、移位负有重大过错，应当自行承担相应的后果。我方对于原告治疗方法、术式及预后已经向原告及家属进行了告知。我方在原告入院时进行过X光片的检查，原告术式选择正确，术中拍片显示对位良好，术后的当天C型臂拍片显示正侧位对位良好，术后一周复查X光片骨折正位远端稍向上一点移位，侧位良好。原告因自身原因发生的骨折，即便不是在我院治疗，也必然会发生医疗费等费用，与我方有无过错没有关系，认为治疗原发骨折的费用应由原告自行负担。因此请求法院驳回原告的全部诉请。
被告为支持其主张提交医调委调解笔录4张，证明术后侧位片没有照是因为原告家属的过错。
针对原告提交的证据，被告的质证意见：对证据1中河西区康复医院的医疗费票据的真实性没有异议，不认可证明目的，不认可天津医院的医疗费票据，医疗费票据载明的科室为内科，有治疗其他疾病的费用，不能分清。对证据2不认可，该证明是单位出具的，没有法定代表人的签字，应当提供劳动合同、收入明细等。误工费应当由原告自己承担。对证据3不认可，系天津医院内科出具的，与本案没有关联性。对证据4中的发票不认可，发票上的时间与原告主张的护理期限不符，间隔较长，没有支出凭据，也没有合同；对家属情况说明、证人证言、护理人员就失业证复印件、身份证复印件不认可。对证据5不认可，原告应自行负担。对证据6不认可，没有载明费用支出的人员及实际支付情况。对证据7不认可，与本案无关，不是发票。对证据8认可真实性，不认可证明目的，应当由原告负担。对证据9中的居委会证明、被扶养人户口本复印件的真实性、合法性、关联性、证明目的均不认可，没有居委会主任的签字，不能证明亲属关系，且出现过写错被扶养人姓名的情况，说明居委会不能清楚地了解居民的生活和工作情况；天津市五金交电总公司托管服务中心证明没有法定代表人签字，真实性不认可，证明不了和原告的亲属关系，应当由公安机关出具亲属关系证明；对身份证复印件不认可。对证据10，证人未出庭，不认可。对证据11不认可，是内科病历，与本案无关，诊断中有高血压、老年骨折疏松等与本案无关，相关费用应当由原告承担。对证据12不认可，治病的风险和方案应当以专家意见为准。对证据13真实性没有异议，认可分析意见前三点，不认可第四点，鉴定结论认为与被告方没有因果关系，被告的诊疗行为不是发生二次手术的因素，手术本身的风险由原告自行承担。对证据14，所有的记载均和查房情况相符，是对当时情况的记载。对证据15的真实性没有异议，不认可证明目的，费用应由原告自行承担。对证据16的真实性、合法性、关联性、证明目的均不认可。对证据17的真实性没有异议，计算机成像收取的是原告在12月20日、12月28日产生的费用。对证据18的真实性没有异议，不认可证明目的，本来打算12月17日照片子，但是机器没有修好，12月20日照的，12月20日就没有再收费。
针对被告提交的证据，原告的质证意见：真实性认可，不认可证明目的，笔录中明确提到被告确认照了正位片，2012年12月14日被告为原告拍照术后正位片，术中C型臂的片子骨折移位明显，但是没有在病案中见到移位的C型臂片子。被告所提供的病历记载术后对位满意，但是在术中没有C型臂的侧位片，因此满意结论无法得出。我们认为被告隐瞒X光的正位片和术中C型臂的侧位片子，原告的术后实际已经形成了手术错位，原告丧失了康复的机会。
本院依职权调取诉前卷宗1份、天津市河西区康复医院病历1套。针对上述材料，原告的质证意见：对诉前卷宗没有异议。对病历的病程记录的第三页中的“病程志：2012年12月14日12点40分在主治医查房”，自主文第三行开始笔迹不符，有修改病历的可能性，同时该病历自第三行后续补充的内容就是被告一直所抗辩的理由即对原告的风险告知，但是原告只是见过复印件没有见过原件，现原告发现被告提供的原始病历有修改情况。所以我们认为病历进行过篡改，就不能作为鉴定依据。病历原件中手术记录的记载C型臂拍片检查手术对位满意，说明术后患者应当没有骨折移位的情况，但其所附卷确无法显示患者的侧位情况。没有侧位片佐证复位情况，认为无法得出手术成功的结论。同时也能和患者术后的多张片子形成关联凭证，证明自始手术就没有成功，一直处于移位状态。病历中的临时医嘱单可证明原告照了正侧位X光片。被告的质证意见：对诉前卷宗没有异议。对病历没有异议，是在医调委一起封存的。
本院认为，三原告提交的证据2收入证明没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，真实性无法确认，本院不予采信；证据4中的家属情况说明系护理人员自行出具，属证人证言，因证人未到庭，真实性无法确认，本院不予采信；证人证言因证人未到庭，本院不予采信；护理人员就失业证复印件、身份证复印件无法证实与本案的关联性，本院不予采信；证据5，营养费的收据及发票无其他证据佐证，与本案的关联性无法确认，本院不予采信；证据6、7均为收据，无其他证据佐证，真实性无法确认，本院不予采信；证据9中的证明2份，没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，真实性无法确认，本院不予采信，被扶养人身份证复印件、户口本复印件及原告父亲身份证复印件无法证实与本案的关联性，本院不予采信；证据10系证人证言，证人未到庭，真实性无法确认，本院不予采信；证据12，医学教材复印件、网上资料复印件系学术研究，与本案的关联性不能确定，本院不予采信；证据16工资条复印件，无其他证据佐证，真实性无法确认，本院不予采信；证据17、18，被告对其真实性均无异议，本院对此予以确认。原告提交的其他证据及本院依职权调取的证据均具有真实性、合法性及与本案的关联性，本院予以采信。被告提交的证据系本院依其申请调取的，本院对其真实性予以确认。
依双方当事人当庭陈述及采信的证据本院查明如下事实：2012年12月14日，原告因不慎摔倒至被告处就医，被诊断为右股骨颈头下型骨折，当日住院并行闭合复位空心钉内固定术。术后被告安排原告进行X光片照射，因机器故障未能出片。术后一周复查X光片，骨折正位远端稍向上移位，侧位对位良好。2012年12月28日原告出院，共住院14天，支出医疗费12010.10元。2013年2月28日，原告到天津市天津医院住院治疗，诊断结果为右股骨颈骨折术后不愈合、高血压病、老年性骨质疏松、冠心病、心律失常、窦性心动过速、室性早搏。2013年3月28日在该院行右侧人工全髋关节置换术，后原告于2013年5月25日出院，共住院25天，支出医疗费66100.87元。经本院委托，2015年1月14日，天津市医学会出具《医疗损害意见书》，分析意见为：1、患者主因右髋摔伤疼痛活动受限2小时余，于2012年12月14日收入院，经X线拍片诊断为右股骨颈骨折（头下型），行闭合复位，空心螺纹钉内固定术。医方诊断明确，术式选择恰当，符合诊疗常规。2、股骨颈骨折（头下型）属于不稳定性骨折，在人体骨折中，即使进行有效内固定术后，其骨折不愈合和股骨头坏死的发生概率仍很高，需要二期进行人工髋关节假体置换。3、根据病历记载，医方对于该疾病的治疗方法、术式及预后已向患者及家属履行告知义务（见手术志愿协议书）。4、医方术前未进行必要的检查如侧位像、CT等，由于医方未能提供术中、术后X线片，故不能证明手术已达解剖部位，患者2012年12月20日X线片股骨颈骨折已见移位。患者二期所行右髋关节置换术与医方闭合复位空心螺纹钉内固定术复位不良有一定的因果关系。结论为：患者荣海伤残等级为八级伤残，医方的过错行为与患者的伤残有因果关系，其原因力为次要因素。原告支出鉴定费3500元。
本案在审理过程中，因原告对天津市医学会的鉴定结论有质疑，向本院申请鉴定人出庭接受质询，鉴定专家组成员主任医师江汉及天津市医学会医疗损害鉴定办公室干部褚建欣出庭接受了质询，原告支出鉴定人员出庭费1000元。
本院认为，公民的生命、健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于鉴定机构的鉴定结论。本案中，原告虽提出不认可天津市医学会鉴定结论中医方原因力为次要因素的结论，但其未提交充分证据证实其主张，而天津市医学会作为具有相应资质的医疗损害鉴定机构，其依照本院的委托对本案纠纷进行的相关鉴定，符合法律规定，且在鉴定过程中，原、被告就其主张均已向天津市医学会说明，专家组在进行鉴定时已综合考虑了原、被告双方所提供的全部病历资料并对原告进行了查体，故本院对该鉴定意见书予以认可。依据鉴定结论中“医方的过错行为与患者的伤残有因果关系，其原因力为次要因素”，被告对原告的合理请求应承担30%的赔偿责任。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本院对原告主张的损害赔偿范围及数额作如下评判：1、医疗费，原告为治疗在被告处及天津市天津医院处共支出医疗费78110.97元，被告辩称应扣除治疗原告的原发疾病的费用，原告最初至被告处治疗即为治疗骨折，被告在治疗过程中存在过错，可认定为其在对原告整个治疗骨折的过程中均有过错，且被告未就原告治疗原发疾病的费用进行举证，故本院对其抗辩理由不予采信，原告支出的上述费用均与本案相关，本院予以支持，由被告按照责任比例赔偿原告78110.97元×30%=23433.29元。2、误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。关于原告的误工时间，根据原告提交的休假诊断证明书，考虑原告的治疗情况，本院支持其误工时间为368天，关于的误工费标准，其提交的证据不能证实其实际收入情况，本院参照2014年度天津市居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准支持，其误工费为33882元/年÷365天×368天＝34160.48元，由被告按照责任比例赔偿原告34160.48元×30%=10248.14元。3、护理费，应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。原告提交证据证实其在两次住院期间雇佣护工护理支出护理费7060元，但原告提交的证据不能证实其出院后护理费的支出情况，本院参照2014年度天津市居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准另支持6个月的护理费，即33882元/年÷12个月×6个月＝16941元，原告的护理费应为7060元+16941元＝24001元，由被告按照责任比例赔偿原告24001元×30%=7200.30元。4、营养费，原告先后两次住院治疗，适当加强营养是必要的，本院酌情支持3000元，由被告按照责任比例赔偿原告3000元×30%=900元。5、住院伙食补助费，原告先后在被告处及天津市天津医院处住院，共39天，其按照每天100元的标准主张并无不当，本院予以支持，由被告按照责任比例赔偿原告100元/天×39天×30%=1170元。6、交通费，虽原告提交的证据不能证实其交通费的实际支出情况，但考虑其伤情，其主张380元交通费在合理范围之内，本院予以支持，由被告按照责任比例赔偿原告380元×30%=114元。7、鉴定费3500元及鉴定人员出庭费1000元，与本案相关且系实际支出，本院予以支持，由被告按照责任比例赔偿原告鉴定费1050元、鉴定人员出庭费300元。8、医疗器具费，应属残疾辅助器具费范畴，原告提交的证据虽不能证实该项费用的支出情况，但考虑其治疗及恢复情况，该项费用的支出与本案相关，且原告的主张未超出合理范围，本院对予以支持，由被告按照责任比例赔偿原告200元×30%=60元。9、残疾赔偿金，经鉴定，原告构成八级伤残，考虑其年龄及户籍性质，本院参照2014年天津市城镇常住居民人均可支配收入支持其残疾赔偿金，即31506元×20年×30%＝189036元，由被告按照责任比例赔偿原告189036元×30%=56710.80元。10、精神损害抚慰金，原告主张过高，本院酌情支持15000元，由被告按照责任比例赔偿原告15000元×30%=4500元。11、被扶养人生活费，原告提交的证据不能证实其扶养人的情况，在本案中本院不予支持。12、残疾辅助器具费，即更换股骨头关节的费用，尚未实际产生，本院不予支持，待实际发生后原告可另行起诉。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市河西区康复医院赔偿原告荣海医疗费23433.29元、误工费10248.14元、护理费7200.30元、营养费900元、住院伙食补助费1170元、交通费114元、鉴定费1050元、鉴定人员出庭费300元、残疾辅助器具费60元、残疾赔偿金56710.80元、精神损害抚慰金4500元；
二、驳回原告荣海的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2490元，原告荣海负担1874元，被告天津市河西区康复医院负担616元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提供副本，上诉于天津市第二中级人民法院。
审 判 长 苟燕宁
代理审判员 于洪霞
人民陪审员 卢丽萍
二〇一五年十二月十六日
书 记 员 谢晓光
本案引用的法律条文：
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。