江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终1866号
上诉人（原审原告）：周亚珍，女，1945年4月30日出生，汉族，户籍地江苏省海门市，现住江苏省南京市鼓楼区。
上诉人（原审原告）：陆文耀，男，1944年10月30日出生，汉族，户籍地江苏省海门市，现住江苏省南京市鼓楼区。
上诉人（原审原告）：吕某，女，1974年2月24日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。
上诉人（原审原告）：陆某，男，2004年7月13日出生，汉族，南京市××学校学生，住江苏省南京市鼓楼区。
法定代理人：吕某（陆某母亲），女，1974年2月24日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。
被上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人：唐金海，江苏省人民医院院长。
委托诉讼代理人：陈浪，男，1990年5月15日出生，汉族，江苏省人民医院医务处工作人员，住江苏省南京市鼓楼区。
上诉人周亚珍、陆文耀、吕某、陆某因与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院(2015)鼓民初字第740号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人周亚珍、陆文耀，上诉人暨上诉人陆某的法定代理人吕某，被上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人陈浪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
周亚珍、陆文耀、吕某、陆某上诉请求：1.撤销原审判决，将本案发回重审，或改判被上诉人赔偿上诉人740419元（1057741.44元×70%），另改判赔偿精神损害抚慰金50000元。2.不服江苏省医学会江苏医损鉴[2015]151号医疗损害鉴定意见，申请由中华医学会鉴定。3.本案一、二审诉讼费和鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人在陆忠亮于2013年12月27日就诊时，未对其做肠镜检查，导致不能确诊。被上诉人在陆忠亮于2014年1月1日就诊时，首诊医生未执行消化科专家的治疗意见，陆忠亮做完CT检查后找的医生接诊处置不当，该两名医生为进修医生，不能独立诊断，违反了被上诉人的管理规定。故被上诉人违规误诊导致陆忠亮死亡，应承担70%赔偿责任。一审法院酌定的精神损害抚慰金7500元数额过低。2.江苏省医学会的鉴定意见依据不足，不认可其对陆忠亮死亡原因的分析。鉴定意见没有对2014年1月1日给陆忠亮诊治的进修医生的资质进行审查。陆忠亮骨髓移植后没有出现过肺部感染，鉴定意见忽视如果陆忠亮得到正确治疗，就不会发生穿孔。3.一审法院在2016年12月8日庭审时，未审核到庭人员身份，被上诉人的委托诉讼代理人为张伟、陈浪，但当日与张伟一同到庭的并不是陈浪。另外，一审没有按照双方当事人意见安排调解。
江苏省人民医院辩称，本案经过南京医学会和江苏省医学会鉴定专家专业的医学鉴定，江苏省医学会认定被上诉人承担轻微责任。医学会专家未说一定要对陆忠亮做肠镜检查。要求进修医生在本院医生的指导下参与执业仅是被上诉人的内部规定。两级医学会的鉴定结论，达到了解决本案争议的目的。关于代理人身份问题，一审期间被上诉人的委托诉讼代理人陈浪与张伟并非每次均同时参加诉讼。综上，请求驳回上诉人的上诉请求。
周亚珍、陆文耀、吕某、陆某向一审法院起诉请求：判令江苏省人民医院赔偿死亡赔偿金743460元、丧葬费33600元、住院伙食补助费828元、陪护费4600元、交通费4396元，被扶养人生活费184403.5元，医疗费71617.4元，合计1042904.9元的80%，即834323.92元，另加精神损害赔偿金97780.8元，合计932104.72元。
一审法院认定事实：吕某系患者陆忠亮的妻子，陆文耀、周亚珍系陆忠亮的父母，陆某系陆忠亮、吕某之子。陆忠亮因“便血2天”于2013年12月24日入住江苏省人民医院消化内科。患者2009年确诊为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”，2010年在北京肿瘤医院行自体移植术并予“美罗华”化疗三周期，2011年复发于北京大学附属医院行“异体造血干细胞移植”，两年来间断服用“强的松、骁悉、环孢霉素”治疗。患者既往有××”病史一年余，曾于2013年1月因“十二指肠溃疡”住院治疗。入院查体：神志清，精神可，营养一般，推入病房；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹柔软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝区无叩痛，肠鸣音稍活跃，未及血管杂音；左侧肢体活动不便，肌力4级，双下肢可凹性水肿，右侧面瘫，右侧皱纹较浅，鼻梁轻歪，右眼不能完全闭合，鼓腮右侧漏气，右侧不能皱眉，不能努嘴和吹口哨，人中偏向左侧，伸舌左偏；血常规示：白细胞2.82×109／L、中性粒细胞计数2.38×109/L、中性百分比82.7%、血红蛋白63g/L、血小板50×109/L；电解质示：钾3.12mmo1/L;初步诊断：消化道出血；痔疮、肛裂？消化性溃疡？弥漫性大B细胞淋巴瘤，异体造血干细胞移植术后，闭塞性支气管炎，脱髓鞘综合征。入院后予禁食、抑酸、止血、营养支持等治疗，并请血液科会诊，建议使用泰能等抗感染治疗，患者及家属拒绝。12月25日复查血常规示：血红蛋白79g/L，患者无活动性出血表现，因一般情况差，暂不考虑进一步检查明确出血原因，继予抑酸、止血等治疗。患者大便难解，加用杜密克、福松等通便药物，同时予补充白蛋白及营养支持等治疗。患者病情平稳，无呕血，无明显腹痛，流质饮食，小便正常，于12月27日好转出院，医嘱：血液科、消化科门诊随访，有再出血随时就诊；继续保肝、补钙、预防感染及通便等治疗。2014年1月1日9时22分患者因“腹痛6小时”急诊就诊，查体：腹部平软，无肌卫，右下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音(一)，肠鸣音4-5次/分；予查血常规、全腹部CT等。当日家属至消化内科门诊代诊，诉近两日有右下腹部疼痛，嘱进行全腹部CT等检查，使用相关药物，继观。当日血常规示：白细胞2.58×109/L、中性粒细胞计数2.04×109/L、中性百分比79%、血红蛋白85g/L、血小板53×109/L；全腹部CT平扫报告：回肠末端后方见少许片状低密度影，考虑少许腹膜腔积液，阑尾炎待排，结合临床，建议复查，右肾下极囊肿可能，必要时增强检查。1月5日14时10分患者因“阵发性呼吸困难3天，加重伴尿少1天”急诊就诊，诊断：呼吸衰竭，××危，予无创呼吸机辅助通气、抗感染、补液等治疗；CT示：右侧膈下、胃窦及下腔静脉间见气体影，普外科会诊诊断：消化道穿孔、感染性休克，建议手术治疗（风险极大)，家属拒绝，予胃肠减压、禁食、抗感染等保守治疗。1月6日17时59分收住胃肠外科，急诊行“剖腹探查术”，术中探查发现回肠末端距回盲部20cm一穿孔，行“回肠穿孔修补术”。术后转入ICU，予机械通气、抗休克、抗感染、抑酸、营养支持、稳定内环境等治疗。患者全身免疫系统功能紊乱，感染难以控制，消化道出血反复存在，凝血功能差，病情危重。患者循环难以维持，2月16日自动出院。2月17日患者死亡。周亚珍、陆文耀、吕某、陆某认为江苏省人民医院没有本着高度注意、××患者诊疗，未完成自己的诊疗义务，诊断失误，处置不当，延误患者的诊疗，导致患者病情恶化而死亡，江苏省人民医院的过失和患者的死亡存在因果关系，应承担医疗损害责任。
一审审理中，周亚珍、陆文耀、吕某、陆某就江苏省人民医院的医疗行为是否存在过错；过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小申请鉴定。一审法院委托南京医学会进行鉴定，鉴定意见认为：因2014年1月1日就诊过程尚不明确，难以判定医方是否存在过错；××患者而未进一步处理，则对患者死亡承担轻微责任。
双方当事人对南京医学会的鉴定意见均不予认可，并对2014年1月1日就诊情况陈述不一，周亚珍、陆文耀、吕某、陆某另提出要求重新鉴定，法院对该申请予以准许，并委托江苏省医学会再次鉴定，鉴定意见认为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为轻微因素。周亚珍、陆文耀、吕某、陆某对该鉴定意见仍不认可，并提出重新进行司法鉴定。一审法院认为，江苏省医学会作出的鉴定意见在鉴定程序及鉴定依据上并无不足，对周亚珍、陆文耀、吕某、陆某提出的进行司法鉴定申请不予准许。关于双方当事人对2014年1月1日就诊情况陈述不一的问题，根据日常生活经验，××去医院就医，在听医嘱摄片后当然要听取就治医生对摄片的分析诊断，并实施对症治疗，患者在获得摄片后不去寻找医生问清病情，而自行回家放弃治疗的可能性不高，结合此后患者的继续治疗行为，确定患者在当时系采取了积极治疗行为，而江苏省人民医院则未引起足够重视，未当即采取相应的治疗手段，对患者的死亡后果具有一定的关联性。一审法院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。
江苏省海门市常乐镇培育村村民委员会分别于2015年1月7日、1月29日出具书面材料，证明陆文耀与陆忠亮系父子关系，周亚珍与陆忠亮系母子关系，陆文耀与周亚珍是夫妻关系。陆文耀与周亚珍夫妻生育二子，长子陆锦飞，次子陆忠亮。2016年12月9日，该村民委员会再次出具书面材料，证明陆文耀、周亚珍70多岁，都已丧失劳动力，无正常的经济来源。平时生活等费用都靠二个儿子予以赡养。长子陆锦飞靠打工赚取家用，幼子陆忠亮已病故，陆文耀、周亚珍生活极为困难。一审法院对该两份书证予以采信。
江苏省人民医院对患者陆忠亮在住院期间发生的医疗费（2013年12月26日结算的住院费用1795.48元、2014年1月6日结算的住院费用56327.83元）及门诊支出费用2580.63元不持异议，同时对治疗期间支出的购买白蛋白费用28546元也不持异议，上述费用均纳入损害赔偿范围。江苏省人民医院并对周亚珍、陆文耀、吕某、陆某主张的住院伙食补助费、陪护费，以及2014年2月17日发生的交通费4000元均予认可，上述费用可纳入损害赔偿范围。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。周亚珍、陆文耀、吕某、陆某认为江苏省人民医院的医疗行为中存在过错，造成患者陆忠亮死亡的后果，就此已先后委托南京医学会、江苏省医学会进行了相应鉴定，其中江苏省医学会的鉴定意见明确了江苏省人民医院医疗行为中存在的过错及由此导致的后果，结合已查明事实，对江苏省医学会的鉴定意见予以采信，根据鉴定意见并结合本案具体情形，确定江苏省人民医院对患者死亡后果承担15%的赔偿责任。
就本案损害赔偿的范围，周亚珍、陆文耀、吕某、陆某主张医疗费89249.94元（含自行购买白蛋白费用），江苏省人民医院予以认可，该费用可纳入损害赔偿范围。就周亚珍、陆文耀、吕某、陆某主张的住院伙食补助费828元、陪护费4600元，以及2014年2月17日发生的交通费4000元均予认可，上述费用均纳入损害赔偿范围。周亚珍、陆文耀、吕某、陆某于2015年1月7日、1月8日发生的费用不符合交通费赔偿的法律规定，不予支持。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。根据本案现有证据，陆某、周亚珍、陆文耀均属于被扶养人，经核算，该部分费用为182003.5元。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。该项费用为33600元。死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。该项费用应为743460元。精神损害抚慰金，结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，酌定此项费用为7500元。综上，应纳入损害赔偿范围为1057741.44元，江苏省人民医院承担其中的15%，计158661.22元，另加精神损害抚慰金7500元，合计166161.22元。
一审法院据此判决：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陆某、周亚珍、陆文耀、吕某人民币166161.22元；二、驳回原告陆某、周亚珍、陆文耀、吕某其他诉讼请求。
二审庭审中，吕某围绕上诉请求依法提交证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。吕某提交照片打印件一张，内容是一审2016年12月8日庭审笔录的当事人信息部分，证明目的是陈浪没有参加当日诉讼，其主张该部分曾记载“陈浪”的自然情况，但其在二审阅卷时发现，“陈浪”的信息已被划掉，一审审理程序违法，并且删改庭审信息。经质证，被上诉人对该证据真实性无异议，但认为不排除划掉“陈浪”信息是上诉人所为，该份庭审笔录中确无陈浪的签名，由该院一名医生及被上诉人委托诉讼代理人张伟签名。关于上诉人争议的事实，本院认定如下：结合被上诉人一审提交的授权委托书、在卷的一审2016年12月8日庭审笔录及二审中被上诉人的自认，本案一审期间，被上诉人委托张伟、陈浪为其诉讼代理人，陈浪未参加2016年12月8日的庭审，而是张伟及该院一名医生到庭并在笔录上签名，该医生在本案中不具有代理被上诉人的权限。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
上述事实，有南京医学会医损鉴[2015]043号《医疗损害鉴定书》、江苏省医学会江苏医损鉴[2015]151号《医疗损害鉴定书》、收费票据、证明及双方当事人陈述等证据予以证实。
本院认为，本案二审争议焦点为：1.陆忠亮死亡与江苏省人民医院的诊疗行为之间有无因果关系及原因力大小；2.一审法院酌定的精神损害抚慰金7500元是否恰当。
关于争议焦点1，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案一审法院委托江苏省医学会进行鉴定，鉴定意见是被上诉人在陆忠亮2014年1月1日就诊时未足够重视并进一步将其留院观察，可能对陆忠亮最终转归存在一定影响，故被上诉人的诊疗行为与陆忠亮的死亡之间存在因果关系，但因陆忠亮罹患淋巴瘤多年，加之间断服用免疫抑制剂，免疫力低下，××，感染难以控制，其死亡系自身基础状况差、综合根源性问题难以解决所致，故建议被上诉人的诊疗行为是造成陆忠亮死亡的轻微原因力。江苏省医学会作为专业的医疗损害鉴定机构，案涉鉴定的鉴定程序合法，充分听取了双方当事人的争议要点，鉴定检材完整，鉴定结论符合客观事实，依据充分，一审法院采信江苏省医学会鉴定意见并无不当。上诉人以鉴定依据不足为由申请重新鉴定，但未提交充分证据予以证明，本院对其重新鉴定的申请不予准许。××患者病情、医方诊疗水平等内外因综合决定，一审法院结合江苏省医学会的鉴定意见，认定被上诉人对患者死亡后果承担15%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。
关于上诉人主张被上诉人没有对陆忠亮做肠镜检查的问题，江苏省医学会在鉴定时已对陆忠亮2013年12月24日至2014年2月17日病逝期间的全部诊疗情况进行综合分析，且上诉人亦未提交证据证明被上诉人对此存在过错，故本院对上诉人该主张不予支持。
关于上诉人主张江苏省医学会没有对进修医生的资质进行审查的问题，江苏省医学会作出鉴定的检材包括病历及相关医师的执业材料，其在鉴定意见中并没有对该情况提出异议，且上诉人自认进修医生不能独立诊断仅是被上诉人的内部管理规定，故本院对上诉人该项意见不予采纳。
关于争议焦点2，上诉人主张被上诉人应当赔偿其精神损害抚慰金50000元，本案中，患者陆忠亮的不幸去世给上诉人造成精神痛苦，被上诉人对陆忠亮的死亡存在一定责任，一审法院综合考虑被上诉人的过错程度、造成的后果等因素，酌定精神损害抚慰金为7500元，并无不当，本院予以维持。
关于上诉人主张的一审法院未核实2016年12月8日参加庭审的委托诉讼代理人身份的问题，经查，被上诉人在一审诉讼中的委托诉讼代理人为张伟、陈浪，张伟到庭参与庭审并代表被上诉人发表意见，符合法律规定，双方当事人的诉讼权利均得到充分保障。被上诉人的一名医生在不是委托诉讼代理人的情况下亦在一审庭审笔录上签字，确有不当，但该情况并未影响本案的实体处理结果，不属于严重违反法定程序的情形。上诉人据此要求将本案发回重审，理由不成立，本院不予支持。
关于上诉人提出的一审法院没有按照双方意见安排调解，本院认为，人民法院审理民事案件，应当根据自愿、合法的原则进行调解，根据一审庭审笔录记载，法官已在审理过程中向双方当事人征询调解意愿及具体调解方案，一审法院在调解不成的情况下及时判决并无不当。上诉人的该项上诉意见无事实依据，本院不予采纳。
综上所述，周亚珍、陆文耀、吕某、陆某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3221元，由周亚珍、陆文耀、吕某、陆某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 侃
审 判 员 相媛媛
代理审判员 徐聪萍
二〇一七年五月二十五日
书 记 员 宋龙雯