江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏01民终3484号上诉人(原审原告)：芮红英，女，1976年9月10日生，汉族，住江苏省高淳县。委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭静林，江苏维世德律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：江苏省肿瘤医院，住所地江苏省南京市玄武区百子亭**号。法定代表人：冯继锋，该医院院长。委托诉讼代理人：宋璐，江苏艾玛律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴光辉，江苏艾玛律师事务所律师。上诉人芮红英因与被上诉人江苏省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2015）玄民初字第1729号民事判决，向本院提起诉�。本院于2017年4月12日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人芮红英及其委托诉讼代理人刘汝军，被上诉人江苏省肿瘤医院的委托诉讼代理人宋璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。芮红英上诉请求：1．依法撤销南京市玄武区人民法院（2015）玄民初字第1729号民事判决，改判被上诉人支付各项赔偿费用共计101767.6元；2．被上诉人承担本案一、二审诉讼费、鉴定费。事实和理由：1．一审法院认定部分事实错误。上诉人入住被上诉人处是因患宫颈鳞癌进行手术，由于被上诉人的过错，造成上诉人膀胱阴道瘘。后上诉人遵医嘱前往江苏省中医院进行治疗，期间的治疗费均与治疗膀胱阴道瘘有关，该笔费用应由被上诉人承担；2．一审法院未支持上诉人精神损害赔偿金不妥，对误工费、交通费等认定过低；3．被上诉人隐瞒重要事实：上诉人两次鉴�提交的是同样的资料，第一次鉴定结果为医院无责任，第二次鉴定结果医院承担50%的责任，两次鉴定结果均无被上诉人在上诉人的膀胱上缝线的事实，膀胱上被缝了一针院方应该负全责；4．上诉人一直遵照医嘱用药，在用药期间做尿动力检查，该检查结果对上诉人不公平，应在停药后检查。现在上诉人小便困难，一咳嗽就尿裤子，应该是构成伤残的；5.子宫手术后，主治医生在出院记录上写要做一个疗程化疗（四次），上诉人进行了第一次化疗，后因院方手术事故，之后的化疗不能继续，错过了化疗最佳时间，对上诉人基础病的预后产生严重不良影响。二审中，上诉人称对于江苏省医学会作出的江苏医损鉴[2016]014号医疗损害鉴定意见关于医院承担50%的责任是认可的，对于不构成伤残的鉴定结果也是认可的。但是，虽然上诉人未构成伤残，但如果停用药物则�能构成伤残，这直接影响了上诉人的精神状况，所以被上诉人应当赔偿精神损害抚慰金。江苏省肿瘤医院辩称，一审法院判决公正，请求二审驳回上诉，维持原判。理由如下：1．上诉人出现膀胱阴道瘘，非被上诉人过错。被上诉人诊断明确、手术方式得当。上诉人所患膀胱阴道瘘系医源性损伤风险，属于手术并发症，上诉人自身体质进一步加剧了该手术并发症发生的可能性，被上诉人在行手术前对此已经做了充分提示。江苏省医学会医损鉴（2016）014号医疗损害鉴定书也对此做了说明：广泛性全子宫切除术+腹腔淋巴结清扫术，手术范围广、创伤大，术中发现膀胱与子宫前壁致密粘连，手术有一定的难度，医源性的损伤风险大；2.江苏省中医院的治疗费用应由上诉人自行承担，该治疗系其因自身所患宫颈癌所需，并非治疗膀胱阴道瘘。膀胱阴道瘘并非影响化疗方案。江苏省医学会医损鉴[2016]014号医疗损害鉴定书对此进行了说明：××理诊断、临床表现等，为相对早期癌，化疗方案的实施只是辅助性治疗措施，确切疗效不明，且根据目前的鉴定材料，未见有患者复发转移的临床表现，故因膀胱阴道瘘治疗影响了化疗方案实施，导致患者出现损害后果的依据不足；3.上诉人不构成伤残。江苏省医学会医损鉴[2016]014号医疗损害鉴定书明确指出，患者不构成伤残；4.一审法院有关误工费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等的认定，均符合法律规定。芮红英向一审法院起诉请求：江苏省肿瘤医院赔偿其损失101716.76元。其中医疗费53970.14元、营养费5400元、误工费80513.38元、交通费5000元、护理费23400元、住院伙食补助费5350元、精神损害抚慰金20000元、以上合计193633元，要求江苏省肿瘤医院承担50%赔偿责任为96816.76元，鉴定费4900元，共计101716.76元。一审法院认定事实：芮红英系江苏盛禾实业有限公司员工，从事烟酒批发销售工作。2014年5月6日，芮红英至江宁中医院检查，被诊断为宫颈上皮增生处鳞形细胞癌。2014年5月26日芮红英至江苏省肿瘤医院处就诊，病理会诊诊断为：（宫颈）鳞癌Ⅱ级伴鳞状上皮高级别上皮内瘤累及腺体。2014年6月3日，芮红英因“接触性阴道出血三月”入住江苏省肿瘤医院处住院治疗，入院诊断为宫颈恶性肿瘤。2014年6月5日，江苏省肿瘤医院为芮红英行广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+左右输卵管卵巢悬吊术，术后予以补液、抗炎等治疗。2014年6月16日芮红英拔除导尿管后出院，出院医嘱为：注意休息，加强营养；限期二周入院化疗；定期复查常规和生化；不适随诊。2014年6月30日，芮红英再次至江苏省肿瘤医院处住院进行治疗。入院诊断为：宫颈恶性肿瘤，宫颈癌术后。2014年7月2日行“力扑素240mgD1+奈达铂120mgD1”化疗方案。当日下午，芮红英出现阴道流液，江苏省肿瘤医院予以留置导尿，并予抗炎治疗。2014年7月8日，芮红英出院，出院诊断为：宫颈恶性肿瘤，宫颈癌术后、膀胱阴道瘘。2014年9月23日，芮红英因“宫颈癌术后出现阴道漏尿”第三次入住江苏省肿瘤医院处住院治疗。2014年9月28日，江苏省肿瘤医院为芮红英行阴道瘘修补术。2014年10月28日芮红英出院。2014年11月28日，芮红英至南京医科大学第二附属医院住院治疗。2014年12月4日，南京医科大学第二附属医院为芮红英行“膀胱镜检查+右侧输尿管支架管置入术”，12月10日为芮红英行“经腹经阴道膀胱阴道瘘修补术”。2015年1月5日芮红英出院。2015年2月13日，芮红英再次至南京医科大学第二附属医院住院治疗，入院诊断为：泌尿道感染、输尿管双J管放置术后、膀胱阴道瘘修补术。2015年2月16日芮红英出院。2015年8月17日，芮红英第三次至南京医科大学第二附属医院住院治疗，入院诊断为：“排尿困难膀胱阴道瘘术后宫颈癌术后”。2015年8月24日，芮红英出院，出院诊断为“尿道狭窄膀胱阴道瘘术后宫颈癌术后”。2015年3月之后，芮红英亦多次至江苏省中医院恶性肿瘤门诊进行治疗。芮红英持有的门特证载明的治疗项目名称为宫颈癌。一审审理中，一审法院依据芮红英的申请，依法委托江苏省医学会对江苏省肿瘤医院的医疗行为是否存在过错、如有过错，则过错行为与损害后果之间有无因果关系及原因力大小、芮红英的伤残等级进行鉴定。江苏省医学会于2016年6月15日出具江苏医损鉴[2016]014号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析认为：2014年6月16日，江苏省肿瘤医院在芮红英出院当日拔除导尿管后缺乏必要的观察，对发生膀胱阴道瘘的可能性认识不足，在诊疗时间上有一定的延迟，存在一定的过错；芮红英的宫颈活检为CINⅢ级，仅外口一处为鳞癌，为相对早期癌，无盆腔手术史，相对年轻，且为开腹手术，膀胱损失应与手术中的未尽注意义务有关，但是广泛性全子宫切除+腹腔淋巴结清扫术，手术范围广、创伤大，术中发现膀胱与子宫前壁致密粘连，医源性的损伤风险大，综合考虑芮红英术后发生膀胱阴道瘘与术中未尽注意义务，手术难度大等相关，故江苏省肿瘤医院在诊疗过程中存在的过错与患者发生过膀胱阴道瘘之间存在因果关系，承担同等责任。鉴定意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，芮红英不构成伤残；江苏省肿瘤医院诊疗行为中存在的过错与芮红英膀胱阴道瘘的发生之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素。2016年9月，依据芮红英申请，一审法院依法委托南京金陵司法鉴定所对芮红英的误工期限、护理期限及营养期限进行鉴定。2016年9月28日，南京金陵司法鉴定所出具宁金司[2016]临鉴字第1872号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：芮红英的误工期限共计以365日为宜、护理期限共计以180日为宜、营养期限共计以180日为宜。关于芮红英的损失，结合双方当事人举证、质证情况，一审法院查明并认定如下：关于医疗费，芮红英主张53970.14元，江苏省肿瘤医院质证认为芮红英在江苏省肿瘤医院处治疗恶性肿瘤的费用及在江苏省中医院治疗的费用应当予以扣除。经法院核算，芮红英举证的医疗费票据（个人支付部分）金额为53509.8元。根据芮红英的病历资料显示，2014年6月3日-2014年6月16日芮红英在江苏省肿瘤医院处进行的是宫颈恶性肿瘤的治疗，该期间产生�医疗费8343.17元（个人支付部分）不应由江苏省肿瘤医院承担。2014年6月30日-2014年7月8日、2014年9月23日-2014年10月28日两次住院均与治疗膀胱阴道瘘有关，故该期间产生的医疗费应认定为芮红英的损失。2015年3月之后，芮红英多次至江苏省中医院治疗，芮红英称因门特门诊（恶性肿瘤门诊）的医疗费报销比例较高，所以挂号的时候选择的是门特门诊，实际上是因为芮红英治疗阴道瘘之后需要调理。一审法院认为，芮红英提供的江苏省中医院的病历和医疗费发票上载明的均是门特门诊（恶性肿瘤门诊，治疗项目名称为宫颈癌）治疗产生的费用，未能提供证据证明在江苏省中医院治疗的费用与治疗膀胱阴道瘘有关，故对在江苏省中医院治疗产生的费用5151.01元（个人支付部分）法院不予认可。扣除芮红英在江苏省中医院治疗产生的医疗费5151.01元（个人支付部分）及2016年6月3�-2014年6月16日芮红英在江苏省肿瘤医院处进行宫颈恶性肿瘤治疗产生的8343.17元医疗费，一审法院认定芮红英的医疗费损失为40015.62元。关于伙食补助费，50元/天，计算107天，共计5350元。关于营养费，30元/天，计算180天，共计5400元。关于护理费，芮红英主张130元/天，计算180天，共计23400元。芮红英称其住院期间的护理费标准为158元/天，但是未提供相应的护理费票据，故其主张130元/天的护理费标准过高，结合护理人员的劳务报酬市场价格，一审法院认定护理费为18000元（100元/天×180天）。关于误工费，芮红英主张4594.77元/月，计算356天，共计80513.38元（4594.77÷20.83×365）。芮红英称其每月的工资构成为基本工资加上绩效奖金，基本工资直接发放到银行账户上，绩效奖金以现金形式发放，每月的绩效奖金不同。芮红英为此举证了�国工商银行账户历史明细清单和江苏盛禾实业有限公司出具的收入误工证明予以证明。江苏省肿瘤医院认为根据芮红英提供的银行交易明细，芮红英的平均基本工资为1063元/月，并无证据证明芮红英每月的奖金是以现金形式发放的，对收入误工证明不予认可。根据南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书的意见，法院对误工期限予以认可，虽然芮红英主张的证据不足以证明其工资收入水平，但参照江苏省分细行业在岗企业职工平均工资标准64090元/年，芮红英主张的误工费标准4594.77元/月尚低于企业平均工资标准，故对芮红英主张的4594.77元/月误工费予以认定。但芮红英对误工费的计算方法有误，按照误工期限365日计算，芮红英的误工费损失应为55137.24元。关于交通费，芮红英主张5000元，称因为很多票据没有保存，所以只能提供交通费票据2543元。经核算，法院对芮红英提供的有相应交通费票据的2508元予以认可，对于未提供相应票据予以证明的部分，不予认定。一审院认为，公民享有生命健康权，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见的分析说明和鉴定意见有事实和科学依据，予以采信。根据该鉴定意见，酌定江苏省肿瘤医院对芮红英损失承担50%的赔偿责任。关于芮红英的损失，认定如下：医疗费40015.62元、护理费18000元、营养费5400元、伙食补助费5350元、误工费55137.24元、交通费2508元。关于精神损害赔偿金，因江苏省肿瘤医院的侵权行为并未对芮红英造成严重精神损害，故对该项诉讼请求，不予支持。综上所述，芮红英各项损失合计126410.86元。根据江苏省肿瘤医院对芮红英损失承担50%的赔偿比例，江苏省肿瘤医院应赔偿芮红英63205.43元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：江苏省肿瘤医院于判决生效之日起十日内赔偿芮红英医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、误工费、交通费等损失共计63205.43元。一审案件受理费808元、鉴定费4900元，合计5708元，由芮红英负担2161元，由江苏省肿瘤医院负担3547元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审查，一审法院认定事实属实，二审予以确认。本案二审的争议焦点为：1．一审法院认定的误工费、交通费数额是否妥当；2．芮红英在江苏省中医院医疗费5151.01元以及2014年6月3日到2014年6月16日江苏省肿瘤医院医疗费8343.17元是否应计入医疗费赔偿总额中；3．芮红英请求赔偿精神损害抚慰金是否应予以支持。本院认为，关于误工费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”本案中，芮红英提供的证据不足以证明其工资收入水平，一审法院根据南京金陵司法鉴定所关于误工期限365天的鉴定意见，参照江苏省分细行业在岗职工平均工资标准64090元/年，按照芮红英主张的4594.77元/月，计算芮红英的误工费损失为55137.24元（4594.77元*12月）并无不当。对芮红英该项上诉请求，本院不予支持。关于交通费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中，虽然芮红英主张的交通费为5000元，但其在一审中提供的交通费正式票据经一审法院核算为2508元，一审法院据此确定交通费为2508元并无不当。对芮红英该项上诉意见，本院亦不予采纳。关于芮红英在江苏省中医院治疗产生的费用5151.01元以及2014年6月3日到2014年6月16日在江苏省肿瘤医院治疗肿瘤的8343.17元医疗费是否应算到医疗费的赔偿总额中，本院认为，根据江苏省医学会江苏医损鉴[2016]014号医疗损害鉴定意见书，江苏省肿瘤医院的医疗过错在于2014年6月16日芮红英出院当日拔除尿管后缺乏必要的观察，对发生膀胱阴道瘘的可能性认识不足，在诊治时间上有一定的延迟。而芮红英上诉主张的江苏省中医院医疗费5151.01元以及2014年6月3日到2014年6月16日江苏省肿瘤医院医疗费8343.17元，系芮红英治疗宫颈癌产生的费用。芮红英未能提供足够的证据证明上述两笔医疗费与江苏省肿瘤医院治疗膀胱阴道瘘有关，一审法院未将上述两笔费用计入医疗费赔偿总额并无不当。对芮红英该项上诉请求，本院亦不予支持。关于精神损害抚慰金，《中�人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，一审法院根据上述规定，对照江苏省肿瘤医院的诊疗行为、芮红英的病情、后续治疗等情况，未认定江苏省肿瘤医院赔偿芮红英精神损害抚慰金并无不妥。综上，上诉人芮红英的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人芮红英负担。本判决为终审判决。审判长 洪 霞审判员 羊 震审判员 李明伟二〇一七年七月五日书记员 张可欣