上海市宝山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宝民一（民）初字第7855号
原告（反�被告）上海交通大学医学院附属第三人民医院。
法定代表人方勇。
委托代理人王毅。
委托代理人崇昕，上海谭春明律师事务所律师。
被告李健。
委托代理人林炜昕，上海市光明律师事务所律师。
委托代理人戴忠信，上海市光明律师事务所律师。
被告李同生。
法定代理人李健。
原告（反诉被告）上海交通大学医学院附属第三人民医院与被告（反诉原告）李健、被告（反诉原告）李同生医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年10月8日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告上海交通大学医学院附属第三人民医院（以下简称“第三人民医院”）的委托代理人王毅、崇昕、被告李健的委托代理人林炜昕、戴忠信到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告第三人民医院诉称，被告李同生于2010年5月14日因“反复胸闷、胸痛3月”入原告处就医。当时诊断为：1、冠心病，不稳定心绞痛，心功能一级；2、原发性高血压二级（极高危）；3、二型糖尿病。入院后完善相关检查后，5月19日行PCI术。同年5月21日凌晨，被告李同生出现言语表达障碍、反应迟钝、症状渐加重，伴尿便失禁。急查颅脑CT显示：双侧基底节放射冠区多发腔梗，右侧颞部低密度灶。考虑脑梗死，转入神经内科进一步诊治，后诊断为：脑梗死、血管性认知功能障碍。目前原告李同生病情稳定并已经住院577天，院方多次告知患者家属接其出院，但被告李同生的家属拒绝出院。原告认为，被告李同生于2010年6月份已治疗完毕，符合出院条件，但是其一直没有出院。故现起诉来院，主张判令两被告支付原告医疗费、伙食费计人民币343，670.03元（自费部分109，243.98）、护工费142，200元（上述费用均截止起诉前），同时要求判令被告李健为被告李同生办理出院手续并迁出原告医院。
被告李健、被告李同生辩称，不同意原告诉请。本案的案由是医疗服务合同纠纷，本案的被告应该是李同生，李健只是李同生的监护人，其只是法定代理人。此外，上海市医学会出具的鉴定报告不符合法定程序，是在李健没有到庭的情形下进行的，法院不应该参与医学鉴定的抽签、答辩会等程序，否则是违反相关法律规定的，鉴定报告应是没有法律效力的。法院在一方不配合的情形下应依据证据规则判定，而不应代当事人进行鉴定。原告在履行医疗服务时导致被告李同生跌下床并造成了脑梗，这个问题双方并没有解决，所以一直没有出院。
审理中，被告李健、被告李同生反诉称，因原告医院没有尽到安全保障义务，导致被告李同生跌下病床受伤，并因未积极救治，导致后者脑梗塞的严重后果。同时原告也没有履行充分告知义务。故要求原告赔偿2010年5月20日2：35以后的医药费用，并要求司法鉴定确定伤残等级后确立住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费等费用。
原告第三人民医院针对反诉答辩称，原告要求进行依法判决。被告提出的反诉理由是没有依据的，因为相关鉴定已经对被告脑梗死进行了详细说明，被告提出的司法鉴定应另案处理。
经审理查明，被告李同生于2010年5月14日因“反复胸闷、胸痛3月”入原告处就医。当时诊断为：1、冠心病，不稳定心绞痛，心功能一级；2、原发性高血压二级（极高危）；3、二型糖尿病。5月19日行PCI术。同年5月21日凌晨，被告李同生出现言语表达障碍、反应迟钝、症状渐加重，伴尿便失禁。急查颅脑CT显示：双侧基底节放射冠区多发腔梗，右侧颞部低密度灶。考虑脑梗死，转入神经内科进一步诊治，后诊断为：脑梗死、血管性认知功能障碍。期间，原告曾不慎�医院摔倒。目前原告李同生病情稳定并已经住院500余天，但仍未出院。原告医院共支出医疗费人民币343，670.03元（自费部分109，243.98）、护工费142，200元（上述费用均截止起诉前）。
另查明，原告曾就相同事由于2012年2月向被告李同生提起诉讼（该案后以撤诉结案）。同年7月26日，本院依法宣告被告李同生为无民事行为能力人，2013年3月上海市宝山区友谊街道临江新村居委会指定被告李同生的儿子即被告李健为其监护人。后于2013年8月，本院委托上海市医学会就被告李同生在医院摔倒与目前状况是否有因果关系，是否构成医疗损害等事项进行鉴定。期间，经本院依法通知，被告李健未出席医学会举行的医疗损害鉴定。2014年4月1日上海市医学会鉴定出具《医疗损害鉴定意见书》，意见为：本例不属于医疗损害，医院在医疗活动中存在冠状动脉支架植入术后护理欠周全的医疗过错，但与患者目前偏瘫、偏盲等神经系统功能障碍的人身损害结果不存在因果关系。
以上事实，住院医疗费明细分类账单、协议书、医疗损害鉴定意见书、病史资料、（2012）宝民一（民）特字第20号民事判决书及原、被告当庭陈述等证据为证，经庭审查证属实，本院予以认定。
本院认为，合同各方当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。合同项下的债务已经按照约定履行的，合同的权利义务终止。但义务履行有瑕疵的，受损害方可以要求对方承担减少价款或者报酬等违约责任。
本案中，原告第三人民医院与被告李同生构成医疗服务合同的法律关系事实清楚、明确，现原告已就原约定的治疗项目完成了诊疗行为，应认定原告已履行了合同主要义务，原、被告之间的合同关系应告履�完毕。现被告李同生已无继续住院治疗之必要，其长期滞留医院的行为也对正常的医疗秩序产生负面影响。原告要求被告方支付医疗费用并迁出医院的请求，合法有据，本院予以支持。
现被告方虽提出“被告李同生系在院期间跌倒造成了脑梗，并要求司法鉴定确定住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费等费用”的反诉主张，但其于本案中未就该主张之依据提供任何证据加以证明，本院难以采信支持。相反，根据医疗损害鉴定意见，被告李同生跌倒虽与医院护理欠周有关，但与目前神经系统功能障碍的人身损害结果不存在因果关系，故对于被告在此提出的反诉意见，本院难以支持。本案所依据之医疗损害鉴定意见程序合法有效，该鉴定之目的即在于评判被告李同生在院跌倒与现病情之间的因果关系，且本院在鉴定前已履行了相应的鉴定告知事项，被告在明知的情况下，未向本院提出对于鉴定启动的异议并附具异议理由，也不参与鉴定活动。本院对案件所涉专门性医学问题委托专业机构进行鉴定并无不妥，故对被告提出的鉴定程序存在瑕疵的主张，本院不予采纳。
至于医院在医疗活动中存在冠状动脉支架植入术后护理欠周全的医疗过错，属于合同履行中瑕疵行为，本院将依法酌情减少原告可主张的费用数额。考虑到医疗费用的结算中涉及统筹支付及个人自费等项目，医保部分经被告出院结算后将由统筹基金负担，故本院就被告需自行负担的自费医疗费用与护理费用，并结合原告医疗瑕疵情况，酌情确定被告方需承担自费医疗费及护理费计180，000元。
另，有财产的无民事行为能力人、限制民事行为能力人对外所负债务应先从本人财产中支付赔偿费用。不足部分，由监护人赔偿。故本案中，应先由被告李同生在其所有的财产范围内负担相关自费医疗费用及护理费，不足部分由作为监护人的被告李健负担。
据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十一条第一项、第一百零九条、第一百一十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第三十二条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第六十七条、第八十三条之规定，判决如下：
一、被告李健协助被告李同生于本判决生效之日起十日内迁离原告上海交通大学医学院附属第三人民医院并办理相关非自费医疗费用结算等出院手续；
二、被告李同生于本判决生效之日起十日内支付原告上海交通大学医学院附属第三人民医院自费医疗费及护理费计180，000元。此款先由被告李同生在其所有的财产范围内负担，不足部分由被告李健负担；
三、驳回被告（反诉原�）李健、李同生的反诉请求。
负有金钱给付义务的当事人如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费8，500元，由原告上海交通大学医学院附属第三人民医院负担1，000元，被告李同生、被告李健共同负担7，500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出上诉状副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 李 乾
审 判 员 施 怡
人民陪审员 林景平
二〇一五年六月一日
书 记 员 张庆刚
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
第九十一条有下列情形之一的，合同的权利义务终止：
（一）债务已经按照约定履行；
（二）合同解除；
（三）债务相互抵销；
（四）债务人依法将标的物提存；
（五）债权人免除债务；
（六）债权债务同归于一人；
（七）法律规定或者当事人约定终止的其他情形。
第一百零九条当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。
第一百一十一条质量不符合约定的，应当按照当事人的约定承担违约责任。对违约责任没有约定或者约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，受损害方根据标的的性质以及损失的大小，可以合理选择要求对方承担修理、更换、重作、退货、减少价款或者报酬等违约责任。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第三十二条无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。监护人尽到监护责任的，可以减轻其侵权责任。
有财产的无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，从本人财产中支付赔偿费用。不足部分，由监护人赔偿。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第七十六条当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。
当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
四、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释
第六十七条无民事行为能力人、限�民事行为能力人造成他人损害的，无民事行为能力人、限制民事行为能力人和其监护人为共同被告。
第八十三条在诉讼中，无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。……