安徽省亳州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）亳民二终字第00132号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司。住所地安徽省亳州市谯城区利辛路*号。组织机构代码79640409-3。负责人：鹿立武，该公司总经理。委托代理人：洪静，该公司员工。委托代理人：穆世舟，安徽征宇律师事务所律师，执业证号13401201110372839。被上诉人（原审原告）：黄玉芳，女，1952年6月5日出生，汉族，住安徽省涡阳县。委托代理人：刘政，安徽永恒律师事务所律师。执业证号13416200910815359。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司（简称太平洋保险亳州支公司）与被上诉人黄玉芳人身保险合同纠纷一案，不服安徽省亳州市谯城区人民法院（2015）谯民二初字第00042号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年5月27日公开开庭进行了审理，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司的委托代理人洪静、穆世舟，被上诉人黄玉英的委托代理人刘政到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2014年1月23日14时许，耿瑞驾驶苏Ｆ×××××号五菱牌小型普通客车，由自南向北沿行驶至涡阳县石弓镇石青路与石弓路东端交叉路口时，与王成友驾驶皖Ｓ×××××号时风牌普通低速货车发生碰撞，致原告黄玉芳、耿军、荆淑兰受伤及两车不同程度损坏的道路交通事故。经公安交警部门认定，耿瑞、王成友均负事故的同等责任，乘车人耿军、黄玉芳、荆淑兰无责任。事故发生后，原告黄玉芳被送往涡阳县石弓医院住院治疗五天，支付医疗费1054.72元，后经司法鉴定：原告黄玉芳伤情被评定为十级伤残、休息期限为120日、营养期限为60日、护理期限为60日。另查，2012年12月8日，原告黄玉芳在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司投保综合意外伤害保障计划（B款）·保障168，保险期间自2012年12月8日零时起至2013年12月7日二十四时止，后又续保至2014年12月8日止。险种含意外伤害医疗，保险金额4000元；意外伤害烧伤，保险金额5000元，意外伤害身故、残疾，保险金额100000元。该事故发生在保险期间。原审法院认为：原告黄玉芳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。依据附加个人意外伤害医疗保险条款的约定，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司应赔偿原告黄玉芳的意外伤害医疗保险金为（1054.72元-100元）×80%=763.8元；根据个人人身意外伤害保险（99）条款2.4残疾保险金的规定，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司应赔偿原告黄玉芳意外伤害残疾保险金16196元。因涉案保险合同未作约定，故对原告要求营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、精神抚慰金的诉讼请求，本院不予支持。对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司抗辩理由，经查，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”本案中，涉案附加个人意外伤害医疗保险条款第2.3保险责任、附加个人意外伤害医疗保险条款第2.4保险免除及约定赔偿给付比例的人身保险残疾程度与保险金给付比例表中“免除保险人责任的条款”，均未在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款对投保人作出明确说明，故此类条款及人身保险残疾程度与保险金给付比例表不产生效力。据此，依照《中华人民共和国保险法》》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，第十八条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条之规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告黄玉芳保险金16959.8元。案件受理费790元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司负担338元，原告黄玉芳负担452元。宣判后，太平洋保险亳州支公司不服，向本院提起上诉称：请求1.撤销安徽省亳州市谯城区人民法院（2015）谯民二初字第00042号民事判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院在被上诉人黄玉芳未提供足以证明其诉请证据的情况下，事实认定不清，认定涉案附加个人意外伤害医疗保险条款第2.3保险责任、附加个人意外伤害医疗保险条款第2.4保险免除及约定赔偿给付比例的人身保险残疾程度与保险金给付比例表不产生效力，判决上诉人赔付被上诉人保险金没有事实依据。1.被保险人黄玉芳的伤残鉴定不是依据商业保险伤残标准作出，不能以此认定达到保险赔偿的伤残标准，且其鉴定时间不符合合同约定，故上诉人对此不承担保险责任；2.被上诉人黄玉芳治疗医院（石弓医院）非二级（含）以上或上诉人认可的医疗机构，不符合保险合同约定的理赔条件，上诉人不承担医疗保险金的保险责任。被上诉人的委托代理人刘政辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉人的诉讼请求，维持原判。二审期间双方当事人所举证据同一审，相对方的质证意见同一审，本院认证意见同一审一致。二审查明的事实同原审判决认定的事实一致。本院认为，综合上诉人的上诉请求和被上诉人的答辩意见，本案的争议焦点为：一、太平洋保险公司提供的约定保险免责条款是否有效？二、太平洋保险公司亳州支公司是否应赔偿黄玉芳所受到的损失？一.本案中，太平洋保险亳州支公司提供的附加个人意外伤害医疗保险条款第2.3保险责任、附加个人意外伤害医疗保险条款第2.4保险免除条款及约定赔偿给付比例的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故上述条款及给付比例表应属于免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。上诉人太平洋保险亳州支公司并未提供证据证明在签订保险合同时，已向上诉人黄玉芳作提示或明确说明，故上述保险条款不发生效力，上诉人主张上述条款及人身保险残疾程度与保险金给付比例表有效的理由不能成立，一审法院认定并无不当，本院予以维持。二.2012年12月8日，被上诉人黄玉芳在上诉人太平洋保险亳州支公司投保综合以外伤害保障计划（B款）·保障168，2014年1月23日黄玉芳受到意外伤害发生在保险期间内，太平洋保险亳州支公司应按合同约定赔偿意外医疗保险金、意外伤害残疾保险金，因太平洋保险亳州支公司免除保险责任条款不产生效力，故不应按照太平洋保险公司提供的人身保险残疾程度与保险金给付比例表计算给付保险金数额，一审法院按人身损害赔偿标准计算残疾保险金数额并无不妥，本院予以维持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费790元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  雷 晨审 判 员  刘秋菊代理审判员  沙启峰二〇一五年六月十一日书 记 员  李遨宇附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。