辽宁省凤城市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽0682民初1733号
原告：李世柱，男，1956年5月28日出生，满族，农民。
委托诉讼代理人：王玲，辽宁精华律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李福山，男，1956年10月3日出生，满族，农民。
被告：凤城市东汤中心卫生院。住所地：凤城市东汤镇。
法定代表人：唐光，该院院长。
委托诉讼代理人：郑全，男，1960年4月7日出生，满族，卫生局医政科长。
原告李世柱诉被告凤城市东汤中心卫生院（以下简称东汤卫生院）医疗损害责任纠纷一案，凤城市人民法院于2015年12月14日作出（2015）凤民初字第01908号民事判决，原告李世柱、被告东汤卫生院均不服提出上诉，丹东市中级人民法院于2016年5月1日作出（2016）辽06民终498号民事裁定书，撤销我院（2015）凤民初字第01908号民事判决，发回凤城市人民法院重审。本院于2016年6月29日立案后，依法另行组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李世柱的委托诉讼代理人王玲、李福山和被告凤城市东汤卫生院的委托诉讼代理人郑全到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李世柱向本院提出诉讼请求：请求依法判决被告赔偿原告丧葬费24555元、死亡赔偿金223820元（11191元×20年）、精神损失费67146元（11191元×6年）、交通费500元、被抚养人生活费126020元（7801元－1500元）×20年。事实与理由：2014年12月23日晚7时许，原告的弟弟李世明被他人打伤，凤城市东汤派出所民警接警后到现场将受伤的李世明及李世海带至被告东汤卫生院。李世明在被告东汤卫生院经检查，诊断为“1、头外伤；2、昏睡待查；3、血压未测出。”，医生向原告交代说“脑部检查没什么事，给中医院120打了两个电话，中医院说光棍没钱不来，中医院让光棍熊磕了”，原告根据医生的交代认为李世明就是酒喝多了，没什么事，于近12时离开医院。李世明于2014年12月24日死亡。经法医鉴定：李世明腹腔内积满不凝血、凝血块4000ml，脾脏有多处挫裂创口长短不一、深浅不一，深达脾实质。…死者李世明生前躯干部被钝性物体作用致脾脏破裂，终因大失血休克而死亡。原告认为，对于导致李世明死亡的腹部损伤，被告东汤卫生院未作相关检查，未作出相应诊断，没有相应的诊疗行为，未采取有效救治措施，整个治疗过程反映被告东汤卫生院的医生根本未认识到，更未判断出李世明腹部可能存在损伤，李世明23日当晚入院时血压测不出，即说明李世明已出现休克状态，但医生未予以重视，未进行相关检查查明休克原因。由于被告医务人员未尽诊疗义务，造成误诊漏治。李世明的伤情仅仅是脾破裂，由于误诊在被告处就诊八九个小时期间未做出有效治疗，于次日死亡时腹内出血量高达4000ml，足以说明李世明是延误治疗失血殆尽而死，绝非急性大出血无治疗抢救机会而死。李世明重伤入院，但其死亡完全是被告医务人员错误诊断、延误治疗所致，属于医疗事故，被告在诊疗中存在重大过错，应承担赔偿责任。同时，经辽宁仁和司法鉴定中心司法鉴定，鉴定被告对李世明的诊疗存在医疗过错，该过错在李世明死亡后果中起主要作用。被告未予以赔偿诉至法院。
被告东汤卫生院辩称：1、东汤卫生院依法取得了《医疗机构执业许可证》并严格按照核准登记的诊疗科目（外科门诊）开展诊疗活动，在首诊过程中查明患者“血压未检出”的重大隐患，在不具备救治条件和资质的紧急情况下，依据医疗技术规范在短短的二十几分钟内就做出了转诊决定，尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，不存在疏解大意的问题。2、原告弟弟李世明是被他人打伤致脾破裂，失血休克而死亡。这是导致李世明死亡的直接原因。3、导致李世明死亡另一重要因素是原告面对被告知患者随时可能死亡的情况持冷漠态度，表示不同意转院，出现一切后果自身，这是导致李世明死亡的重要因素。4、辽宁仁和司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定材料不完善、不充分、法律依据不足、超范围鉴定，其鉴定意见不具有科学性、公正性、准确性。建议不作为认定本案事实的证据采信。综上，被告认为，李世明的死亡后果，一是李世明生前由于受钝性物体作用的其基础疾病（外伤）所致；二是由于原告主观上存在过失或故意，没有采纳被告做出转诊决定的预防措施，从而导致死亡后果的发生。被告不具有诊断和治疗李世明疾病的相应资质，为争取救治时间，不做没有意义的检查，符合诊疗规范。李世明的死亡后果，与被告的诊疗行为没有因果关系。原告诉讼请求的事实及理由不成立，明显没有法律依据，应依法驳回。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告李世柱系李世明（已死亡）哥哥。2014年12月23日19时许，李世明与案外人张坤鹏、李世海、王晓东在凤城市东汤镇东汤村五组李世武家院墙外路上因琐事发生争执，李世明持刀将李世海右手砍伤，张坤鹏用木棒将李世明打倒在地后，张坤鹏、李世海又用脚踢打李世明身体。随后，王晓东打电话报警。民警和原告李世柱到场后，王晓东称李世明拿刀砍人，李世海的手受伤，李世明身上的伤是自己摔的。当晚，李世海被王晓东、张坤鹏等人开车送至被告东汤卫生院，被告医生查看后告知不能诊治，遂送往凤城医院。20时50分，原告李世柱和民警将李世明送至被告东汤卫生院。
被告门诊病志载明：来诊时间：2014年12月23日20时50分；主诉：头面部外伤约1小时。现病史：该患于今日13时饮酒约半斤，20时左右摔伤头面部，双鼻孔流血，前额发际处可见长约4㎝伤口，边缘不整齐，流血，意识处于昏睡状态，抬入门诊。既往史：健康，否认高血压病、糖尿病、心脏病等疾病。查体：T:36.℃,P:71次/分，R：18次/分。BP：未测出。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率71次/分，律齐规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，四肢关节活动自如，角膜反射（+），瞳孔对光反射灵敏，呼之应答，病理反射未引出。辅助检查：心电图：正常心电图。确定诊断：头部外伤，昏睡待查，血压未测出待查。处置：向患者家属交待病情并建议转入上级医院治疗，向中医院120求助，给予5%葡萄糖500ml补液，缝合伤口，完善辅助检查。
2014年12月23日21时10分，被告东汤卫生院主治医师林松向患者家属交待病情并作记录：1、患者昏睡有可能酒精中毒，也有可能颅内病变，如脑出血、脑梗塞。2、血压未测出，该患病情危重，随时有可能死亡，建议转院治疗。但家属不同意转院，坚持在本院治疗，出现一切后果自负。原告李世柱作为患者家属在该记录签字。后原告回家。该记录亦载明：约23时50分左右患者家属消失。
2014年12月24日2时30分：患者神志略转清，说话清楚。查体：T:36.2℃,P:74次/分，R：16次/分，BP：未测出。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率74次/分，律齐规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。处置：密切观察病情变化。
2014年12月24日3时10分：患者神志略转清，说话清楚。查体：T:36.℃,P:64次/分，R：15次/分，BP：未测出。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率64次/分，律齐规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。处置：观察病情变化。
2014年12月24日4时20分：患者深度昏迷，呼之不应。查体：T:未测，P:触不清，R：几乎停止，BP：测不出。立即给予抢救。抢救无效，宣告临床死亡。
2014年12月24日6时10分补记抢救记录载明：患者深度昏迷，呼之不应。查体：P:触不清，R：微弱。BP：测不出。立即给心脏复苏，人工呼吸，肾上腺素1mg静脉注射，0.8%氯化钠250ml、多巴胺20mg静脉滴注，每隔5分钟静脉注射肾上腺素1mg，并持续心肺复苏半小时，各项生命指标均测不到。心电图示：心电呈等电位状态，抢救无效，宣告临床死亡。在抢救过程中闻及腹部震水音。
2014年12月24日，张坤鹏、李世海被公安机关抓获（另案处理）。
2014年12月28日，丹东市公安司法鉴定中心经凤城市公安局刑侦大队委托作出（丹凤）公（刑技）鉴（法医）字[2014]19号法医学尸体检验鉴定意见，该鉴定意见中载明：胸腹部剖验：联合切开胸、腹部皮肤及皮下，打开胸腹腔，见胸腔内各脏器无损伤，位置正常。腹腔内积满不凝血及凝血块4000ml，脾脏有多处挫裂创口，长短不一，深浅不一，深达脾实质。其他脏器无损伤，位置正常。论证：1、根据尸体左侧头顶部损伤的形态特点及伤势程度结合剖检结果分析，符合钝性物体作用所形成，系钝器伤，但非致命伤。2、根据尸体左侧颧部及左前臂、右胫前损伤的形态特点及伤势程度分析，符合钝性物体作用所形成，系非致命伤。3、根据尸体腹腔内脾脏破裂损伤的形态特点及伤势程度综合分析符合钝性物体作用所形成。4、根据尸体外表检验、尸体解剖检验及调查情况综合分析，死者李世明系生前躯干部被钝性物体作用致脾脏破裂，终因大失血休克而死亡。分析意见：死者李世明系生前躯干部被钝性物体作用致脾脏破裂，终因大失血休克而死亡。
2015年6月24日，原审庭审中，原告委托代理人向本院提出司法鉴定申请，鉴定事项为：1、被告东汤卫生院的诊疗行为是否存在过错以及过错程度。2、被告东汤卫生院诊疗行为过错与李世明死亡后果之间有无因果关系。2015年9月21日，辽宁仁和司法鉴定中心经本院委托作出辽仁法鉴字[2015]第15091005号法医司法鉴定意见书。该鉴定意见书载明：李世明入院后血压测不到时医生应当查找原因，判断是否为仪器等问题导致血压测不出，还是损伤或疾病所致。应根据有外伤史、饮酒史及意识状态作相应的检查，以排除胸、腹腔脏器出血的可能性。医生从李世明入院到次日4点20分的近8个小时时间内仅有两次检查记录，且血压均未测出，在此期间没有采取相应的检查及处理，延误了对疾病（脾破裂、失血性休克）的诊断和治疗，医院存在医疗过错。李世明死亡是由于脾破裂后没有得到及时诊断和治疗，导致失血过多引起失血性休克而死亡。医院的过错与李世明的死亡有关联性。该过错在李世明死亡后果中起主要作用。鉴定意见：凤城市东汤中心卫生院在对李世明的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与李世明的死亡有关联性，该过错在李世明死亡后果中起主要作用。
原审庭审中，被告申请辽宁仁和司法鉴定中心鉴定人员出庭接受质询。鉴定人员当庭陈述：被告东汤卫生院及接诊医生按其医疗水平和临床执业资质应对李世明的诊疗做出正确判断。在患者拒不转院的情况下，应该根据相关规定主动转院。同时提出，除鉴定结论认定的被告东汤卫生院的医疗过错在李世明死亡后果中起主要作用外，次要作用方面的原因有脾破裂、患者的昏迷状态、患者经告知转院而拒不转院。但对脾破裂原因很难判断，是否是由于与他人打架导致，以及打人者的责任，由法院定。对如患方未如实陈述病情，是否属次要作用方面原因，及是否影响医生的诊疗判断，未作明确表达。
2015年9月17日，丹东市中级人民法院作出（2015）丹刑一初字第00044号刑事判决书，对案外人张坤鹏、李世海犯故意伤害罪作出判决。张坤鹏、李世海对该判决不服，已提起上诉。同时，该判决中载明，2015年8月19日，张坤鹏的亲属与原告达成协议，张坤鹏的亲属愿意支付李世明死亡丧葬的相关费用，并表示今后尽可能照顾年迈的李世柱，李世柱对张坤鹏的行为予以谅解，并请求法院对其少判轻判。2015年12月21日，辽宁省高级人民法院作出（2015）辽刑三终字第00190号刑事判决书，该判决考虑医院过错、被害人亲属责任等作为被害人李世明死亡原因的介入因素，对案外人张坤鹏、李世海犯故意伤害罪量刑予以考虑，判处李世海有期徒刑十一年，张坤鹏有期徒刑十年。
原告方因李世明的死亡而产生的合理损失有丧葬费24555元、死亡赔偿金223820元（11191元×20年）、精神损失费67146元（11191元×6年）、交通费500元，合计316021元。原告认可张坤鹏亲属已给付火化费2548元、寿衣费800元。
2016年7月27日，原告对病志中“李世柱”签名是否为本人所写申请笔迹鉴定，辽宁德恒物证司法鉴定所作出（2016）辽德司文检字第234号文检科学技术鉴定书，鉴定意见：《病历续页》中患者家属处“李世柱”的签名是李世柱本人书写。
原告李世柱于2016年7月27日在凤城市中心医院住院16天，诊断为“脑梗死、高血压病3级极高危组”。2016年10月31日在凤城市中心医院住院2天，诊断为“肺内感染、脑梗死后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级极高危组、2型糖尿病”。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害侵权责任案件中，存在多因一果的情况，多因一果行为是指数个行为人无共同过错但其行为间接结合导致同一损害结果发生的侵权行为，本案符合该情形。案件的争议焦点为造成李世明死亡的原因及应当承担的责任。
本院依据丹东市公安司法鉴定中心的法医学尸体检验鉴定意见，其分析意见为死者李世明系生前躯干部被钝性物体作用致脾脏破裂，终因大失血休克而死亡。同时结合辽宁省高级人民法院作出（2015）辽刑三终字第00190号刑事判决书，可以认定李世明脾破裂系因案外人张坤鹏、李世海的故意伤害行为所致，这是造成患者李世明死亡的直接原因。原告作为李世明患方家属在陪同李世明入院诊疗时拒绝转院。被告东汤卫生院在接诊后对李世明病情虽未作出正确诊疗判断，但对患者病情危重和可能死亡的严重后果已作出明确告知，原告作为患者家属在明知有死亡后果的可能发生而拒绝转院，且随后擅自回家，将李世明单独留置于被告处，其行为属于患者家属对李世明诊疗的延误和消极放任，应对李世明的死亡承担过错责任。被告东汤卫生院是乡镇医院，仅设有门诊外科，不具备手术条件，在对李世明接诊后，立即缝合伤口，完善辅助检查，给予5%葡萄糖500ml补液，向中医院120求助。血压未测出，该患病情危重，随时有可能死亡，立即建议转院治疗。原告不同意转院，坚持在本院治疗，并承诺出现一切后果自负，原告予以签字。此时，被告东汤卫生院尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务。但在中医院120未到、原告不同意转院的情况下，作为医疗机构对患者仍应尽到高度的注意义务，对患者仍负有尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者受到不应有的危险或损害的责任。对不愿转医的患者继续为其诊治或采取其他措施，不得因患者未转医就降低对患者诊疗中的注意义务。东汤卫生院在中医院120未到的情形下，对患者未采取进一步的积极救治或在合理时间内另择医院转医，贻误最佳抢救时机，再次拨打凤城中心医院120急救时，为时已晚，被告东汤卫生院存有一定过错，应对李世明的死亡承担相应过错责任。故患者李世明的死亡系由案外人张坤鹏和李世海的故意伤害行为、被告医疗过错、原告作为患者家属拒不转院三方面原因导致。
被告东汤卫生院的诊疗过失行为、原告拒绝转医行为与案外人的故意伤害行为相比，案外人的伤害行为存在明显主观故意，且在报警时存在未能向警方和患者家属如实陈述伤害事实的情形，故在本案李世明死亡后果的多个加害行为中，案外人的故意伤害行为明显高于被告方基于高度注意义务而造成的医疗过错和原告患方家属自身过错，应当承担主要责任，原告李世柱、被告东汤卫生院应当承担次要责任，故对造成李世明死亡应当承担责任比例为：案外人张坤鹏和李世海的故意伤害行为占60％、被告的医疗过错占20％、原告作为患者家属的拒不转院过错占20％。
辽宁仁和司法鉴定中心所作的法医司法鉴定意见书是在案外人张坤鹏、李世海对李世明故意伤害行为损害事实存在的情况下，未将该故意伤害行为作为李世明死亡后果的原因作用之一予以考虑，故对该鉴定意见中的被告东汤卫生院在对李世明的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与李世明的死亡有关联性的鉴定结论，本院予以采纳。对鉴定意见中仅基于医、患两方分析认定的被告东汤卫生院医疗过错对李世明死亡后果起主要作用的鉴定结论，本院不予采纳。
关于原告诉称要求被告给付被扶养人生活费的诉请，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人指根据法律规定负有义务承担扶养义务的人。因原告与死者李世明之间系兄弟关系，必须是对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的弟弟，由兄长扶养长大的有负担能力的弟弟，对于缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄长，有扶养的义务。其所提供证据不足以证明李世明其扶养长大、丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，故原告该项诉讼请求，本院不予支持。
原告对病志中“李世柱”签名提出异议，该签名已通过司法鉴定确认《病历续页》中患者家属处“李世柱”的签名是李世柱本人书写，原告未向本院提交其他证据，证明李世柱的签名非本人当天的行为，故对原告的主张，本院不予支持。
综上，被告东汤卫生院对原告方因李世明的死亡而产生的丧葬费、死亡赔偿金、精神损失费、交通费损失合计316021元，应承担20％的赔偿责任，即63204.20元，扣除张坤鹏亲属已给付火化费2548元、寿衣费800元,为59856.20元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十六条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条等有关法律之规定，判决如下：
一、被告凤城市东汤中心卫生院于判决生效后10日内赔偿原告李世柱各项损失59856.20元；
二、驳回原告李世柱其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6610元、鉴定费4400元（仁和司法鉴定中心），由原告李世柱承担8808元、被告凤城市东汤中心卫生院承担2202元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。
审 判 长 白洪梅
人民陪审员 郭永波
人民陪审员 齐帮士
二〇一七年四月二十四日
书 记 员 许玉红