福建省南平市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南民终字第904号
上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司南平中心支公司，住所地福建省南平市延平区八一路123号恒达商贸中心A幢五层A区。
代表人陈伟航，总经理。
委托代理人许达功，南平市××148”法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）丁浚夏，男，2011年7月6日出生，汉族，住福建省南平市延平区。
法定代理人夏苏红（曾用名夏福红），女，住福建省南平市延平区，系丁浚夏母亲。
委托代理人王敏、肖娟，福建闽越律师事务所律师。
上诉人太平人寿保险有限公司南平中心支公司（以下简称××南平支公司”）因保险合同纠纷一案，不服南平市延平区人民法院（2015）延民初字第2164号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人太平人寿保险有限公司南平中心支公司的委托代理人许达功，被上诉人丁浚夏的委托代理人王敏、肖娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2014年5月5日，投保人夏苏红以其子丁浚夏（2011年7月6日出生）为被保险人向南平支公司投保《太平福利××终身寿险（分红型）》和《太平附加福利××提前给付重大疾病保险》，年缴保费计1820元（其中：《太平附加福利××提前给付重大疾病保险》的基本保险金额100000元，保险年限终身，交费年期20年，保费480元）。同日，投保人夏苏红在南平支公司的代理人郑丽容提供的《太平人寿保险有限公司电子投保确认书》及《人身保险投保提示书》投保人一栏签名。同日，投保人夏苏红缴纳保费1820元。同年5月10日，南平支公司将保险合同编号001753785730008《保险单》送达投保人夏苏红。前述保险合同生效日期为2014年5月6日零时。
《太平附加福利××提前给付重大疾病保险条款》第七条保险责任约定：××在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，我们按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、重大疾病保险金1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患××，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本保险合同终止。”第十八条重大疾病的种类及定义约定：××本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。本附加合同所保障的重大疾病共50种，其中1-25种为2007年4月3日启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定，其他为我们增加的重大疾病。1.……。36.严重××指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加合同有效期内，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起搏器，或因坏疽需切除至少一个脚趾。”
2014年9月6日，被保险人丁浚夏入住南平市第一医院治疗，同年9月12日出院。出院诊断：1、××2、酮症酸中毒。同年9月16日，被保险人丁浚夏转入南京军区福州总院治疗，同年9月22日出院。出院诊断：××。出院医嘱：……。一个月后（2014-10-20日）返院就诊。2015年1月20日，被保险人丁浚夏入住福建省立医院治疗，同年1月28日出院。出院诊断：××。出院医嘱：1、门诊随诊，定期复查。……。4、每3个月复查糖化血红蛋白，每6个月复查尿常规、尿蛋白等。5、出院带药：地特胰岛素，早餐前2单位，睡前3单位，皮下注射，QD；门冬胰岛素，早餐前2单位，午餐前3个单位，晚餐前2单位，皮下注射，QD。2015年3月6日，南平市第一医院出具一份《证明》，内容：××患者，丁浚夏，因患××’，自2014.9.6日起长期使用胰岛素治疗。”
2015年3月10日，投保人夏苏红根据《太平附加福利××提前给付重大疾病保险》向南平支公司申请理赔。同年3月26日，南平支公司以××申请事由未达到保险××标准”为由作出拒绝赔偿通知给投保人夏苏红。嗣后，丁浚夏诉至原审法院。
原审法院认为，投保人夏苏红于2014年5月5日以其子丁浚夏为被保险人向南平支公司投保《太平福利××终身寿险（分红型）》和《太平附加福利××提前给付重大疾病保险》，南平支公司在收取投保人夏苏红缴纳保险费后于同年5月10日向投保人夏苏红出具一份《保险单》（保险合同编号：001753785730008），是当事人的真实意思表示，双方之间的保险关系成立有效。在被保险人发生保险事故后，保险人应按法律规定和合同约定承担赔偿责任。本案争议的焦点是被保险人丁浚夏所患××是否符合保险合同约定理赔的范畴的问题。原审法院认为，首先，从糖尿病的分类表述看，人民卫生出版社出版的《实用儿科学》（第7版）将糖尿病分为××、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病。人民卫生出版社出版的卫生部××十一五”规划教材《儿科学》（第7版）将糖尿病分××、2型糖尿病、青年成熟期发病型糖尿病。北京大学出版社出版的《尼尔森儿科学》（第17版）将糖尿病分为××、2型糖尿病、其他特殊类型继发性糖尿病。从上述医学教材对糖尿病的分类来看，并没有严重××之说，因此，《太平附加福利××提前给付重大疾病保险条款》约定的××严重××”在表述上存在不够严谨之处。其次，从《太平附加福利××提前给付重大疾病保险条款》约定的××严重××”定义中载明的××……，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起搏器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”来分析，按照该条规定，赔付的前提是必须接受植入了心脏起搏器或因坏疽需切除至少一个脚趾的手术，但患××是否需要接受前述治疗，要根据患××情由医院决定是否需要或者不需要进行治疗。因此，××因需要”并不是理赔的必要条件。况且根据南平支公司提供的证据来看并没有充分证据证明其在订立合同时已特别提醒投保人，明确说明了该条款承保的仅是××……，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起搏器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”而不包括除此之外××。因而，投保人对此作出有歧义的理解亦在情理之中。我国《保险法》第三十条规定：××采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据该规定，对格式条款的理解发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。第三，根据南平市第一医院于2015年3月6日出具的《证明》来看，被保险人丁浚夏患××从2014年9月6日起长期使用胰岛素治疗，已符合《太平附加福利××提前给付重大疾病保险条款》约定的××已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上”的条件。综上，被保险人丁浚夏在投保后患有××，南平支公司应按约定赔付丁浚夏重大疾病保险金，故被保险人丁浚夏要求南平支公司支付重大疾病保险金10万元的诉求，于法有据，予以支持。因此，对南平支公司认为被保险人丁浚夏所患××不符理赔条件的抗辩理由，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条之规定判决如下：太平人寿保险有限公司南平中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔偿丁浚夏重大疾病保险金10万元。
上诉人南平支公司上诉称，1、原审判决认为××因需要”不是理赔的必要条件错误；2、原审判决对事实的认定与其判决自相矛盾；3、原审判决认定该保险条款属于格式条款并适用保险法第三十条属于适用法律错误。综上，原审法院认定事实不当，适用法律错误，请求撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人丁浚夏答辩称，1、医学上没有××严重I型糖尿病”这个术语；2、合同中认定的并发症不是理赔的必要条件。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
二审审理期间，双方没有提供新的证据。
经审理查明，双方当事人对一审判决认定的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点在于：对于被保险人丁浚夏所患××是否符合保险合同约定的理赔范畴。根据《保险法》第三十条规定：××采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，对保险合同中约定的××严重I型糖尿病”的概念应如何理解，虽然该保险条款中对此有约定，但该条款属格式条款，上诉人与投保人夏苏红订保险合同时，并未就该条款承保的仅指××……，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起搏器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”这一种I型糖尿病情形对投保人作明确说明，故当保险双方对××严重I型糖尿病”的理解产生分歧时，保险公司对××严重I型糖尿病”的条款解释不是唯一的依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发，作出有利于被保险人的解释。故上诉人主张被保险人丁浚夏所患××不属于保险合同约定的理赔范畴的理由，不予采纳。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百四十四条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人太平人寿保险有限公司南平中心支公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘进茂
代理审判员 苏 琦
代理审判员 庄淑鸿
二〇一五年十一月九日
书 记 员 林 海
本案依据的主要法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。