河南省获嘉县人民法院民 事 判 决 书（2015）获民金初字第89号原告郭逢忠，男，1968年3月20日出生，汉族，住获嘉县。委托代理人汪梅霞，河南博苑律师事务所律师。委托代理人岳奇峰，河南博苑律师事务所实习律师被告中国人民财产保险股份有限公司获嘉支公司，住所地：获嘉县新焦路中段。诉讼代表人甄波,经理。委托代理人刘国平，河南瀛汉律师事务所律师。原告郭逢忠诉被告中国人民财产保险股份有限公司获嘉支公司（以下简称人财保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告郭逢忠及委托代理人汪梅霞、岳奇峰、被告人财保险公司获嘉支公司委托代理人刘国平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年9月8日原告在被告处投保了意外伤害保险一份，保险期间自2014年9月9日至2015年9月8日。保险单载明因意外住院治疗，则给付保险金额为6000元；如因意外身故、残疾，则被告给付保险金额为30000元。2015年8月7日原告因骑电动车意外受伤，后住院治疗共花费74167.95元。现原告向被告提出保险金赔付主张，被告要求依照伤残等级按比例赔付原告保险金，拒绝全部赔付。诉讼请求：1、请求法院判令被告向原告赔付保险金36000元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告辩称：1、原告提交的保险单载明，按照《意外伤害保险条款》的约定承担责任，保险责任分为身故保险责任、残疾保险责任。意外身故，按最高保险金额赔偿3万元；遭受残疾，按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度，残疾保险金按残疾等级对应的给付比例乘以保险金额。2、原告的伤残鉴定依据是《道路交通事故受伤人员伤残评定》，该鉴定不适用于本案。本案是人身意外伤害保险，人身保险残疾程度有专门的鉴定规则和标准，所依据的是《人身保险伤残评定标准》。3、原告的残疾等级，应依据人身保险伤残标准确定伤残等级，根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。4、关于意外医疗费用补偿，保险金额6000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额为100元，故医疗限额最高赔偿5900元；关于意外残疾赔偿，原告要求按身故最高保险金额赔偿3万元没有事实和法律依据，原告未举证符合《人身保险伤残评定标准》确定的伤残等级，此项应予驳回。综上，请求法院正确裁判，驳回原告不合理的诉讼请求。对赔偿6000元的要求，没有门诊票应扣除500元，免赔额100元，合计600元，应赔偿5400元；应驳回原告要求赔偿30000元的诉讼请求。本案的争议焦点是被告是否应当向原告赔付保险金36000元。原告向本院提供的证据材料有：第一组证据：保险单一份，证明原被告之间存在保险合同关系，并说明保险的种类、期限、金额等内容。第二组证据：郑州市骨科医院诊断证明书、出院证、病历各一份，证明原告住院治疗情况。第三组证据：郑州市骨科医院收费票据一张，证明原告住院治疗花费费用74167.95元。第四组：1、拍片医疗费票据，2015年12月5日在获嘉县人民医院拍的片子。2、法院委托伤残鉴定费票据7张700元，2016年1月4日。3、城镇居民医疗保险费用报销审批单一份，证明原告因治疗共花费74167.95元，报销22341.5元，自己承担51826.45元。4、X光放射片3张以及获嘉县人民医院出具的证明一份，2015年8月7日在郑州市姚家镇卫生院拍摄的放射片，是发生事故地点的卫生院也是事故当天拍的片；2015年8月7日在治疗××郑州市骨科医院拍的片子；2015年12月5日在获嘉县人民医院治疗完成后恢复情况拍的片子；医院证明是2016年3月1日出具的，证明原告在该院拍过片子。该组证据证明原告的伤情情况。第五组：户口本和身份证复印件一份，证明原告是城镇居民。被告的质证意见：对证据一的真实性无异议，做伤残鉴定应依据人身伤残鉴定标准，并且保险赔偿是按照附加意外医疗保险条款按约定赔付，伤残的赔付按比例赔付。证据二、三，发票和复印清单系复印件，没有原件不认可，对其他证据请法院依法审查。我方认为做鉴定应当将意外伤害保险单交付鉴定机构。对证据四中1、2、3、4的真实性无异议，第2组的700元依据的是道交伤残鉴定的评定标准，并非是人身伤残鉴定评定标准，应由原告自己负担，对其他无异议。对证据五无异议。被告向本院提供的证据材料有：1、2014保险行业人身保险伤残评定标准一份（网上下载）。2、人身保险伤残评定标准，此标准是我们行业、保监会和法医学会，比我方提供的交换证据的标准完整。3、我公司的2009版附加意外伤害医疗保险条款，根据原告所持有的保险单上载明的保证内容所提到的保险条款，所提交的该证据，与本案赔偿没有关系。4、我公司的意外伤害保险条款，证明意外残疾保险责任是按照被保全人的伤残等级比例进行赔付的，最低级十级是赔付10%，依次类推。5、11张鉴定票据，共计1100元。原告的质证意见：对证据1的真实性不予认可，该证据是保险行业人身保险伤残鉴定标准，行业鉴定标准不应当作为司法鉴定的依据，另外，伤残等级与本案没有关联性，本案需要证明的是原告是否存在伤残而不是伤残等级的高低。关于适用何种标准对意外事故进行鉴定，应当依据相关法律标准。对证据2真实性、客观性有异议，该证据没有明确的出处及制定机关相应的公章证明。证据3同第一份证据意见。对证据4真实性有异议，同第一组，该三份证据，被告在同原告签订保险单时没有向原告出示，直至开庭前也未向原告出示，三、四份证据上对赔付比例、免赔，依照法律应向被投保人说明的条款也未向投保人说明。证据2根据被告陈述是行业标准，在被告制定的保险单中没有明示标志，在本案中关于原告的伤残评定，应按照目前司法实践中通用的标准评定，从效力上来说，低于通用的道交标准和劳动标准，因此本案不适用此标准。证据3上没有原告的签字，不是双方一致达成的条款，该条款不应对原告具有法律的约束力，尤其是免责条款，并且免责条款没有尽到我国保险法规定的明示义务，同时被告对医疗保险的解释是不符合对保险条款的规定；被告在提供该条款中，明确说明本条款与本案赔偿没有关系，因此该证据不应作为本案的定案依据。对证据4没有原告的签字，不是双方一致达成的条款，该条款不应对原告具有法律的约束力；该条款是2009版的条款，保单中并没有载明意外伤害保险条款是哪一年的条款，因此该条款与本案不具有关联性；该条款中所约定的残疾金的给付并没有给原告明确提示，并且该条款中约定的残疾给付比例与保单中是不相符的，因此该意外保险条款不应作为本案的定案依据。证据5，对鉴定票据的真实性无异议，但是不应由原告承担。本院依法在网上下载了以下文件：1、被告公司的2009版意外伤害医疗保险条款；2、被告公司的意外伤害保险条款；3、保险行业协会2013年6月8日发布的人身保险伤残评定标准；4、道路交通事故受伤人员伤残评定。诉讼中根据原、被告的不同申请，委托鉴定机构出具两份鉴定书。5、2016年2月18日司法鉴定意见书。6、2016年9月13日司法鉴定意见书。被告的质证意见：意外伤害保险条款不完整，没有伤残等级的赔付表，道交标准属于车辆财产保险中的伤害标准。对2016年2月18日的意见书真实性无异议，但是所依据的标准不适用本案，不应作为定案依据。对2016年9月13日司法鉴定意见书没有异议，认为郭逢忠不够上伤残，意外身故残疾保险限额不应当赔偿，被告对此支出的鉴定费1100元，该费用由郭逢忠承担。原告的质证意见：对下载文件的真实性无异议，是否是被告制定的以及是否一致请合议庭予以核实。对2016年2月18日的意见书无异议。对2016年9月13日的鉴定意见书有异议，1、被告申请鉴定超过的了法定的鉴定期限，程序上不合法；2、该鉴定内容不具备客观性，因为该鉴定书第五条第二项中说明是日后待原告的骨折牢固愈合内固定愈合后，加强锻炼不影响功能，不构成十级伤残的鉴定，原告的内固定目前并没有取出，其膝关节能否回复处于不确定状态，以不确定状态来鉴定不构成十级伤残不具有客观性，根据其鉴定时的结论，原告的右下肢不能完全负重行走，说明鉴定时原告的膝关节没有完全恢复，因此不具有可信性，带有鉴定人员主观性；3、该鉴定依据的标准是《人身伤残评定标准》，该标准不适用与本案的案情，是被告单方选择的鉴定标准，本案应当以依据道交标准来鉴定，因此不应作为本案的定案依据。本院认为，原告提交的第一、四、五组证据，被告对其真实性无异议，本院予以采信。原告提供的第二、三组证据，被告对其真实性有异议，该两组证据虽是复印件，但诊断证明、出院证和收费票据上面盖有获嘉县社会医疗保险中心住院转诊专用章，病例上盖有郑州市骨科医院病历档案复印专用章，该两组证据来源合法，真实有效，与本案关联，本院予以采信。被告提供的5组证据，来源合法，客观真实，本院予以采信。本院依法从网上下载的证据及两次鉴定的司法鉴定意见书，原、被告双方对其都无异议，本院对其真实性予以采信。经庭审，根据本院采信的证据和当事人陈述，可以认定以下法律事实：2014年9月8日，原告郭逢忠在被告处投保了一份意外伤害保险，被告给原告出具了一份意外伤害保险（定额）保险单，保险单载明：“投保人信息姓名：郭逢忠……被保险人信息姓名：郭逢忠……保障内容按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，保险金额￥6000.00元，给付比例：80%，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔付金额：￥100.00元；按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额￥30000.00元保险期间：2014年9月9日零时起至2015年9月8日二十四时止。……2014年9月8日”。2015年8月7日，原告因骑电动车意外受伤，后住院治疗花费74227.95元（住院支出74167.95元，医院放射费60元，合计74227.95元）。事故发生后，原告找到被告，要求被告全额赔偿自己保险金，被告拒绝全额赔付，为此原告诉至法院。诉讼中根据原告郭逢忠的申请，本院委托新乡医学院司法鉴定中心参照原告要求的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出了（2016）临鉴字第3号司法鉴定意见书，鉴定意见是“被鉴定人郭逢忠右下肢损伤评为X（十）级伤残”。诉讼中根据被告的申请，本院委托新乡医学院司法鉴定中心参照被告要求的中国保险行业协会《人身保险伤残评定标准》作出了（2016）临鉴字第1113号司法鉴定意见书，鉴定意见是“被鉴定人郭逢忠右下肢损伤构不成10级伤残”。本院认为：1、原告向被告交纳保险费，被告向原告出具《意外伤害保险（定额）保险单》，双方构成保险合同关系，双方应按保险单载明的内容行使权利履行义务。保险单中虽然注明按照《意外伤害保险（定额）条款》的约定承担保险责任，保障内容中也注明有“按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、按照《意外伤害保险条款》”，但被告无充分证据证明将保险单中的保险条款交付给了原告郭逢忠，不能充分证明保险人对保险条款中免除保险人责任的条款向投保人作出了明确说明，未作明确说明的该条款不产生效力。2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”本案中被告提供的保险条款中注明有按中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》确定伤残及等级，社会中还有“道交标准”“劳动标准”，如果保险公司的标准和法院常用的“道交标准”不一致时，就存在免除保险人的责任问题，本案中原告郭逢忠按“道交标准”构成10级伤残，而按“保险标准”构不成10及伤残，本案中未对原告郭逢忠作明确说明的《人身保险伤残评定标准》对原告郭逢忠不产生效力，故对被告申请按《人身保险伤残评定标准》鉴定的意见“被鉴定人郭逢忠右下肢损伤构不成10级伤残”，本院不予采信，应按原告申请的按“道交标准”鉴定的意见确定原告郭逢忠的伤残及等级。被告支付的鉴定费应由其自己承担，原告支付的鉴定费700元应由被告承担；保险单注明的“保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额￥30000.00元”，从字面含义上讲“意外身故”、“残疾给付”属并列关系，后面保险金额均为30000元，很容易让投保人认为此两种情况均是一种结果即给付30000元进行理赔，保险条款中是按残疾等级按比列理赔，从投保人保险单书面含义理解赔付30000元，到保险条款30000元按比例理赔，属于免除保险人责任的条款，按比例理赔的免除保险人责任未向投保人郭逢忠作充分说明，该条款对投保人不产生效力。故原告郭逢忠构成残疾，应按保险金额30000元向原告郭逢忠赔付。3、保险单中载明“意外医疗费用补偿，保险金额6000元，给付比列80%，每次事故免赔额100元”，本案中原告郭逢忠支出医疗费用74227.95元，按80%远超6000元，应按保险金额6000元理赔，减免赔额100元，实际应赔付5900元，加残疾应赔付的30000元，共应向原告郭逢忠赔付35900元。对原告超出的部分本院不予支持，被告抗辩“每次事故门、急诊限额￥500”，应扣除500元，本院认为保险单中的此种表达应理解为“如果有门、急诊费用，不能超出500元限额”并没有表述6000元保险金额中是分项进行赔付，更没有明确说明6000元中门、急诊项目是500元，而其他项目是5500元，本案中不存在门、急诊费用超500元的情况，故被告的此项抗辩本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司获嘉支公司应于判决生效后3日内向原告郭逢忠赔付保险金35900元。被告中国人民财产保险股份有限公司获嘉支公司应于判决生效后3日内向原告郭逢忠支付鉴定费700元。三、驳回原告郭逢忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费700元，由原告郭逢忠承担10元，由被告中国人民财产保险股份有限公司获嘉支公司承担690元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于新乡市中级人民法院。审 判 长  秦金传审 判 员  徐继红人民陪审员  王瑞芳二〇一六年十二月三十日书 记 员  窦丹丹