江西省赣州市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2014）赣中行终字第155号
上诉人（原审原告）袁国栋，男。
委托代理人周振华，律师。代理权限：特别授权。
被上诉人（原审被告）赣州经济技术开发区新型农村合作医疗管理中心。住所地：赣州经济技术开发区华坚南路疾控中心*楼。
法定代表人刘翔，该管理中心主任。
委托代理人吴远奎，律师。代理权限：特别授权。
委托代理人马亮，律师。代理权限：特别授权。
上诉人袁国栋诉被上诉人赣州经济技术开发区新型农村合作医疗管理中心社会保障行政给付一案，不服江西省赣州经济技术开发区人民法院于2014年8月4日作出的（2014）赣开行初字第3号行政判决书，向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院认定，原告一家（户主为原告之父袁经旺）在被告赣州经济技术开发区新型农村合作医疗管理中心参加了新型农村合作医疗，被告于2007年6月11日向原告父亲袁经旺颁发了新型农村合作医疗证，此后每年原告一家按规定缴纳了参保费用。原告因2013年5月14日发生交通事故入住赣州市人民医院治疗，总共支付医疗费256191.69元，后原告因本次交通事故赔偿问题诉至原审法院，原审法院作出（2013）赣开民一初字第315号民事判决书，判决由原告自行承担124615.84元的医疗费用。原告认为其自行承担的部分应由被告按有关规定在新型农村合作医疗保险基金范围内进行核销，为此原告向被告提出核销医疗费用的请求，被告于2014年3月9日作出《关于调处潭东镇短井村袁屋组袁经旺信访件的情况报告》，处理意见为：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条及《江西省新型农村合作医疗统�基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》第一条第五款的规定，袁国栋所发生的医药费用属于交通事故所产生，其住院及后续治疗的医药费应由责任的第三方和自身承担，社会保险基金（新农合基金）不予补偿。原告对该处理意见不服，请求法院判决被告履行核销医疗费用的法定职责，报销住院医疗费6万元整；本案诉讼费用由被告承担。
原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十四条第二款之规定，新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。国办发（2003）3号文件《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》第四项第（三）条中提出：各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度。赣合医办字（2007）31号文件《关于印发江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）的通知》第一大项“不予支付费用的诊疗项目”第（五）小项“其他”中第1点包含因打架、斗殴、酗酒……和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。区府办字（2009）167号文件《关于印发赣州市章贡区（开发区）新型农村合作医疗统筹补偿实施意见的通知》、赣府厅发（2010）81号文件《江西省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见的通知》中关于统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，均规定按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。因此原告因交通事故受伤而支付的医疗费用，按规定不在新型农村合作医疗统筹基金的支付范围内，被告作出不予补偿的处理意见并无不当，原告要求被告履行核销医疗费用的法定职责，报销住院医疗费6万元的诉讼请求缺乏法律依据，理由不能成立，原审法院不予支持。据此，依照《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（一）项之规定，判决驳回原告袁国栋的诉讼请求。案件受理费50元，由原告袁国栋承担。
上诉人袁国栋不服，请求撤销一审判决，并判令被上诉人履行核销医疗费用的法定职责，报销住院医疗费用共计6万元。诉讼费由被上诉人承担。理由是：1、新型农村合作医疗保险属于基本医疗保险之一，受到《中华人民共和国社会保险法》的调整，根据该法第三十条规定，被上诉人依法应履行核销医疗费用的法定职责。2、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”。因此，法院判决上诉人自行承担的124615.84元医疗费用应在新型农村合作医疗保险基金范围内按规定进行支付。3、赣合医办字（2007）31号等文件属于规范性文件，其与《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》相抵触，不能作为行政审判的依据。4、《中华人民共和国社会保险法》出台后，其他省市制定的地方性法规已经明确了超过第三人责任部分的医疗费用由新农合基金按照国家规定支付。5、从《江西省新农合基金监督管理暂行办法》第十一条的文件精神中可以看出，新农合的支付范围并未排除交通事故造成的伤害。
被上诉人赣州经济技术开发区�型农村合作医疗管理中心答辩称，请求驳回上诉，维持一审判决。具体理由如下：1、《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定是指在第三人不支付或无法确定第三人时，由基本医疗保险基金先行支付。本案中，上诉人发生的交通事故经过法院判决，认定上诉人和案外人承担同等责任，因此，其医疗费用不属于由基本医疗保险基金先行支付的情形。2、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条所规定的情况适用人群是“参加基本医疗保险的职工或者居民”，因此该条款不包括农村居民，故本案上诉人的情形不能适用该条款。3、《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定，新型农村合作医疗管理办法由国务院规定。上诉人提出外省市制定的规范性文件不适用本案。4、《江西省新农合基金监督管理暂行办法》第十一条主要针对的是监督定点医疗机构规�管理办法，与上诉人诉求之间无关联性。
二审法院对一审法院查明认定的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点为上诉人袁国栋参加的新型农村合作医疗保险能否核销交通事故所产生的医疗费用。《中华人民共和国社会保险法》第三章“基本医疗保险”包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，即新型农村合作医疗保险属于基本医疗保险的一种。该章第三十条规定，“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”上诉人袁国栋要求被上诉人予以核定的是其自己支付的因交通事故所受伤害产生的医疗费用，并非要求支付由第三人负担的部分，故被上诉人认为上诉人和案外人承担同等责任，因此其�疗费用不属于由基本医疗保险基金先行支付的情形的观点于法无据，本院不予支持。
人力资源和社会保障部2011年颁布的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”该条款中规定的“居民”并未限定为城镇居民，根据有关规定，居民是指在本国长期从事生产和消费的自然人和法人，自然人又包括城镇居民和农村居民，所以被上诉人认为该条款不适用于农村居民的观点与法律不符，本院不予支持。江西省卫生厅颁布的赣合医办字（2007）31号文件《关于印发江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与�疗服务设施范围（修订稿）的通知》中规定因交通肇事导致的医疗费用不予支付，但随着国家经济水平的发展，根据国务院国办发（2003）3号《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》第四项第（三）条规定，各县（市）可根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围。据查，江西省有多地制定认可交通事故报销范围，如：上饶市鄱阳县制定的鄱府字（2008）38号《关于鄱阳县2009年度新型农村合作医疗实施细则的通知》第二十七条第三项第九款规定，“交通事故住院的凭交警部门的责任界定书按规定报销。”新余市分宜县制定的分府发（2009）22号《分宜县2010年度新型农村合作医疗实施方案》第四项第五款规定，“工伤事故、交通事故中未获得第三方责任赔偿所发生的医疗费用，经参合农民所在村委会、农医所调查核实，出示�查证明，提供原始资料（交通事故需交警队出示证明），按标准审核后可给与补偿。”
《中华人民共和国社会保险法》以及《社会保险基金先行支付暂行办法》于2011年7月1日起生效施行，因上述法律均未将因交通事故产生的医疗费用排除在基本医疗保险基金支付范畴外，故新型农村医疗保险基金应当从大病统筹、互助互济，防止农民因病返贫的基本原则出发，对超过第三人侵权责任交通事故的医疗费用予以核定。综上，被上诉人对上诉人因交通事故产生的医疗费用不予核定的行为不符合法律规定，应予撤销。原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，上诉人上诉请求依法成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（二）项规定、第五十四条第（二）项第2目，判决如下：
一、撤销江西省赣州经济技术开发区人民法院于2014年8月4日�出的（2014）赣开行初字第3号行政判决书；
二、由被上诉人赣州经济技术开发区新型农村合作医疗管理中心对上诉人袁国栋的医疗保险待遇重新进行审核。
一、二审案件受理费100元，由被上诉人赣州经济技术开发区新型农村合作医疗管理中心承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赖朝晖
审 判 员 周培敏
代理审判员 温 瓅
二〇一四年十二月二十二日
代理书记员 张小光
书 记 员 陈 慧