山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）烟商二终字第360号
上诉人（原审被告）：海康人寿保险有限公司山东分公司。住所地：济南市英雄山路**号名商广场*座2-103。
法定代表人：刘磊，总经理。
委托代理人：李浩，男，1990年12月28日出生，汉族。
委托代理人：张家营。
被上诉人（原审原告）：王占胜。
委托代理人：王志文。
上诉人海康人寿保险有限公司山东分公司因与被上诉人王占胜人身保险合同纠纷一案，不服招远市人民法院（2014）招商初字第133号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
被上诉人在一审中诉称，2012年3月13日，被上诉人在上诉人处投保海康人身意外伤害保险及海康附加住院费用补偿医疗保险（C）型，其中海康附加住院费用补偿医疗保险（C）型共计四份，每期保险费1513元，每份给付限额包含住院手术费5000元／次、住院医药费3000元／次、其他医疗费用2000元／次。2013年1月20日，被上诉人就诊于蓬莱同步骨科医院，诊断为双侧股骨头坏死、双髋关节腔积液等，共花诊疗费45432.56元。被上诉人向上诉人索赔被拒，要求上诉人给付被上诉人住院费用补偿医疗保险金40000元。
上诉人在一审中辩称，被上诉人在投保前已患病且病发，该情况不属于保险赔偿责任范围，故不同意被上诉人的诉讼请求。
原审法院经审理查明，2012年3月13日，被上诉人在上诉人处投保海康人身意外伤害保险和海康附加住院费用补偿医疗保险（C型），被保险人为被上诉人。其中海康附加住院费用补偿医疗保险（C型）共投4份，条款中约定，每期保费为1513元，保险合同成立及生效日期为2012年3月13日零时，保险期间为一年，自生效日的零时起到满期日的零时止，住院医疗保险金基数指保险单或批注上所载的投保份数乘以一百元人民币。2.4条保险责任条款中以普通字体约定，在本附加合同有效期内，被保险人因发生意外伤害事故或于本附加合同生效日起六十天后因首次发病的疾病，经专科医生诊断必须住院治疗，保险人将对被保险人入住其指定或认可的医院期间的实际的合理必要的医疗费用，按照以下比例给付2.4.1至2.4.3中对应的住院医疗保险金：1、如果被保险人以社会基本医疗保险参保人员的身份在医院住院且接受治疗，并且已经获得社会基本医疗保险补偿，保险人按扣除被保险人从机构、个人或社会保险、福利计划所取得的任何赔偿后的90%给付住院医疗保险金予被保险人。2、如果被保险人在医院住院且接受治疗，并且没有获得社会基本医疗保险补偿，保险人按扣除被保险人从机构、个人或社会保险、福利计划所取得的任何赔偿后的70%给付住院医疗保险金予被保险人。2.4.1约定的手术费为符合当地政府公布的社会基本医疗保险报销范围内的下列住院手术费用：1、手术材料费，2、麻醉费和手术操作费，单次住院的住院手术费以住院医疗保险金基数的五十倍为限。2.4.2住院药费为符合当地政府公布的社会基本医疗保险报销范围内的下列住院药费：1、中药费，2、西药费。单次住院的药费以住院医疗保险金基数的三十倍为限。2.4.3其他住院医疗费为符合当地政府公布的社会基本医疗保险报销范围内除2.4.1和2.4.2以外的其他医疗费用。单次住院的其他住院医疗费以住院医疗保险金基数的二十倍为限。健康险投保提示中亦有同样的内容。在海康附加住院费用补偿医疗保险（C型）投保说明书中，上诉人对“发病”的解释为“发病指出现疾病的前兆或异常身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意、寻求诊断、治疗或护理的疾病”。
在人身保险投保单投保须知中约定，投保人在投保时，应就投保人及被保险人的有关情况对投保单、与投保有关的问卷及文件、体检表格之各项内容如实完整地予以告知并填写清楚，所有告知事项以书面告知为准。如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除保险合同。投保人故意不如实告知，或因重大过失未如实告知对保险事故有严重影响的，本公司对于保险合同解除前发生的保险事故，依法不承担给付保险金的责任。
投保单健康资料部分，在征询被保险人是否曾或正在接受或准备接受医疗咨询、药物治疗、手术治疗或其他治疗、是否存在身体残障状况、是否曾经患有或被告知患有疾病或因此接受治疗栏中，上诉人均填写的“否”，其中是否曾经患有或被告知患有下列疾病和症状，或因此接受治疗有一部分内容为“关节疼痛或变形、脊柱、颈背腰部肌肉、骨骼疾病……以及其他骨、关节或结缔组织疾病”。该投保单“授权与声明”中用与其它内容同样的字体载明“投保人与被保险人授权与声明：1、本人已知晓所有保险责任均以保险合同所载为准，已阅读保险条款及投保说明书，已完全理解各项免除保险公司责任的条款……2、若本人接受贵公司签发的保险合同及任何经本人签署的文件，均视为本人已承认贵公司在投保单内的批注或任何附加及更改……”。
2012年3月15日，上诉人采取邮寄方式向被上诉人发出保险合同，上诉人打印的保单回执上载明“本人已收到保险合同，并仔细审阅全部合同内容以及个人资料，并已确认材料齐全……，本人在投保本保险产品前已认真阅读并理解投保险种的保险条款、产品说明书、投保说明书和投保提示书……，本人已收到保险合同正本，已阅读并理解其内容所述事项，理解保险责任和自身承担的风险，知晓本人的权利和义务”。2012年3月20日，被上诉人收到合同并在保单回执上签名。2012年3月31日，上诉人向被上诉人发出新契约回访照会，在新契约客户书面回访函中“您在购买这份保险时，销售人员是否已向您出示并请您阅读了产品条款，提示您一些投保权益和事项的《人身险投保提示书》，还有产品说明书”、“投保时您是否已经了解这个保险产品的合同条款、特别是保险责任、责任免除（除外责任）等相关内容”“如您购买的保险中包含健康条款，请注意条款中是否有医疗费用补偿原则、免赔额或免赔比例、观察期，保证续保等内容”中，被上诉人均在“是”一栏中打了“√”。
2013年1月20日，被上诉人到蓬莱同步骨科医院就诊，在门诊病历中手记的主诉为“病人1个月前出现腰及髋痛，未曾治疗，于今上午来院治疗”。2013年1月20日至2月8日，被上诉人在该院住院治疗，花住院费45432.56元，其中西药费5149.08元、治疗费1617元、材料费3617.48元、检查费3249元、手术费2340元、置入材料费28500元、床位费450元、麻醉费510元。在住院记录中打印的主诉部分载明：双髋疼痛活动受限2年，加重伴跛行1年。现病史中载明：患者3年前左膝部疼痛，随后出现右膝部疼痛，未行检查及治疗，症状一直存在，2年前出现双髋部疼痛，不能下蹲，可坐位，活动受限，曾口服药物及贴敷膏药治疗，效果不佳，最近1年双髋膝部疼痛加重伴行走呈跛行，行走呈摇摆步态，不能下蹲，上下楼梯疼痛加重，功能活动明显受限，症状逐渐加重未做系统治疗。诊断为：1、双侧股骨头坏死并骨性关节炎（IV）（主要诊断），2、双髋关节腔积液并骨水肿，3、双侧股骨、胫骨骨梗死，4、腰椎退行性变，5、高血压，6、双下肢动脉硬化，7、酒精性肝硬化，8、窦性心律不齐，9、糖尿病。被上诉人及其妻在该打印的住院记录末页签名。
审理中，上诉人主张，一、即使进行理赔的话，医疗费是有限额的，被上诉人在诉状中也已讲明，手术费每份每次最高额为5000元，住院的药费每份每次最高额为3000元，其他住院医疗费用每份每次最高额为2000元，对于被上诉人在诉状中认可的事实，除非对方当事人同意，否则是不能撤回的。另外，被上诉人的手术费中不应包括置入材料费。二、被上诉人并没有真实地陈述自己的病情，其填写的投保单上的健康资料身体无异常表现，所以上诉人未组织被上诉人进行体检。三、被上诉人的住院病历主诉部分记载，被上诉人的双髋疼痛活动受限两年，加重伴跛行一年，说明股骨头已坏死到比较严重的程度，被上诉人的发病时间应为2012年1月20日之前，2013年1月20日只是被上诉人治疗的时间。四、保险合同约定被上诉人没有获得社会基本医疗保险补偿，而是从其他机构或个人处获得赔偿，应扣除已经获得的赔偿后，余额按70%由上诉人理赔。如果上诉人保险责任成立，在上诉人没有证据证明被上诉人已经获得赔偿的情况下，上诉人应按总额的70%理赔。该项内容属于免责性条款，上诉人提交的健康险投保提示、人身保险投保提示书、投保单、保单回执、回访照会等证据说明上诉人已向被上诉人进行了明确说明。上诉人提交了由胥少汀、葛宝丰、徐印坎编写的《实用骨科学》一书，该书第1826页股骨头缺血性坏死的临床表现的描述为“股骨头缺血性坏死早期可以没有临床症状，而是在拍摄X线片时发现的，而最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛。在髋部又以骨收肌痛出现较早。疼痛可呈持续性或间歇性。如果是双侧病变可呈交替性疼痛。疼痛性质在早期多不严重，但逐渐加剧。也可在受到轻微外伤后骤然疼痛。经过非手术治疗症状可以暂时缓解，但过一段时间疼痛会再度发作。可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走”。
被上诉人则主张，一、被上诉人诉状中讲的手术费每次最高额为5000元，住院的药费最高额为3000元，其他费用每次最高额为2000元，是对保险合同内容的简单描述，并不意味着对合同条款效力的认定。置入材料费是经过手术后置入体内的内固定材料及其他手术材料费，应当属于手术费范畴。二、上诉人所讲的保险责任应是免责性条款，在未向被上诉人做出明确说明的情况下，是不具有法律效力的，所以上诉人主张的减轻或免除其保险责任的条款及分项理赔无依据。三、疼痛并不意味着发病，被上诉人首次发病的时间是2013年1月20日，经过蓬莱同步骨科医院确诊，在此之前被上诉人未经过其他医疗机构的确诊或治疗。蓬莱同步骨科医疗住院病历中入院情况的记载不是被上诉人本人的陈述，被上诉人的陈述应以门诊病历中记载为准。四、保险合同约定如果被上诉人没有获得社会基本医疗保险补偿，而是从其他机构或个人处获得了赔偿的话，扣除已经获得的赔偿款金额70%后余额应由上诉人理赔，被上诉人参保的是新型农村合作医疗保险，因蓬莱同步骨科医院不在报销医院范围内，被上诉人未获得任何补偿，在被上诉人没有获得其他任何补偿的情况下，上诉人应按总额45432.56元予以理赔，由于投保的投保金额为40000元，因此上诉人应给付被上诉人保险金40000元。五、上诉人提交的人身保险投保单上的签名是被上诉人所签，但被上诉人签名时是空白的，其他内容是上诉人后添加的。
原审法院认为，本案有三个焦点问题：一是上诉人以被上诉人在投保前已患病而拒绝理赔的理由是否正当，二是理赔的分项最高限额，三是理赔的总额。第一个焦点问题上诉人拒绝理赔的理由是否正当涉及被上诉人是否明知其患病及是否已履行明确告知义务。投保人明知是指投保人通过某种方法、手段实际了解到相关情况或事实。被上诉人在到蓬莱同步骨科医院初诊时，在门诊病历中手记的主诉记载的是“病人1个月前出现腰及髋痛，未曾治疗……”，而在打印的住院病历主诉部分载明“双髋疼痛活动受限2年，加重伴跛行1年”，时间上不一致，因住院病历系医院打印形成，被上诉人在末页签名时会缺乏审慎的注意，故应以被上诉人入院时门诊记录的手写主诉为依据符合客观实际，且被上诉人系初诊，上诉人没有证据证明被上诉人在此之前曾经因双侧股骨头坏死并骨性关节炎等进行过治疗，应认定被上诉人在投保前并不知自己患有双侧股骨头坏死并骨性关节炎（IV）等疾病。在上诉人健康资料部分，虽有对是否有“关节疼痛或变形、脊柱、颈背腰部肌肉、骨骼疾病……以及其他骨、关节或结缔组织疾病”的询问，即使被上诉人在住院病历主诉部分的陈述的确存在，在被上诉人的病症未经确诊前，被上诉人也并不必然明知其是否患有上述疾病或其症状的发病部位，且健康资料系上诉人方打印，系上诉人方填写，客观上使得被上诉人对于保险代理人代填内容的准确性和重要性缺乏足够的认识，被上诉人不存在故意或重大过失，应认定被上诉人已履行明确告知义务。且在上诉人未行使合同解除权的情况下，以被上诉人未履行如实告知义务拒绝理赔，依法不予支持。
第二个焦点是理赔的分项最高限额问题。对此，在双方的保险合同中约定，保险金基数是指保险单或批注上所载的投保人数乘以一百元人民币，即投保一份的保险金基数为100元。保险责任2.4.1约定，单次住院的住院手术费以住院医疗保险金基数的五十倍（5000元）为限，即投保一份海康附加住院费用补偿医疗保险单次住院的住院手术费理赔限额为5000元，四份即为20000元；保险责任2.4.1并约定的手术费包括手术材料费、麻醉费和手术操作费，故置入材料费28500元和麻醉费510元应列入手术费的范畴，即被上诉人住院手术费共花31350元。保险责任2.4.2约定住院药费以住院医疗保险金基数的三十倍（3000元）为限，即投保一份海康附加住院费用补偿医疗保险单次住院的住院药费理赔限额为3000元，四份即为12000元，被上诉人住院药费共花5149.08元。2.4.3约定其他住院医疗费以住院医疗保险金基数的二十倍（2000元）为限，即投保一份海康附加住院费用补偿医疗保险单次住院的其他住院医疗费理赔限额为2000元，四份即为8000元，被上诉人其他住院医疗费共计8933.48元。综上，被上诉人所投的每份海康附加住院费用补偿医疗保险（C）型最高理赔限额为10000元，四份的最高理赔限额为40000元，这与被上诉人在诉状中主张的一致。
第三个焦点是理赔的总额问题。上诉人主张保险合同保险责任2.4条约定被上诉人没有获得社会基本医疗保险补偿，而是从其他机构或个人处获得赔偿，应扣除已经获得的赔偿后，余额按总额70%由上诉人理赔，如果上诉人保险责任成立，在上诉人没有证据证明被上诉人已经获得赔偿的情况下，上诉人应按总额的70%理赔。而被上诉人则认为被上诉人参保的是新型农村合作医疗保险，因蓬莱同步骨科医院不在报销医院范围内，被上诉人未获得任何补偿，在被上诉人没有获得其他任何补偿的情况下，上诉人应按总额45432.56元予以理赔，由于投保的投保金额为40000元，因此上诉人应给付被上诉人保险金40000元。原审法院认为，上诉人提交的健康险投保提示、人身保险投保提示书、投保单、保单回执、回访照会，对提醒投保人注意的保险合同中免赔比例的条款，单独列明，多次提示说明，并在回访函中再次注明，足以引起投保人的注意，故应认定上诉人已履行其提示义务，针对该条款的内容向被上诉人进行了明确说明，故该条款中免赔比例的条款是合法有效的。2.4条保险责任明确了被上诉人未获得社会基本医疗保险补偿的情况下，保险人按扣除被保险人从机构、个人或社会保险、福利计划所取得的任何赔偿后的70%给付住院医疗保险金，上诉人的理解符合通常理解，因被上诉人未从任何其它机构取得补偿或赔偿，故上诉人应按总额45432.56元的70%给付被上诉人保险金。保险合同2.4.1-2.4.3约定了分项理赔的最高限额，被上诉人住院手术费花31350元，70%为21945元，已超出4份的限额20000元，故住院手术花费应按20000元给付保险金，住院药费共计5149.08元，70%为3604.36元，其他住院医疗费为8933.48元，70%为6253.44元，均未超过4份的限额，故理赔的总金额应为29857.80元（20000元＋3604.36元＋6253.44元）。
综上，被上诉人与上诉人签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。被上诉人已履行明确告知义务，被上诉人的发病时间符合保险合同约定的情况，在上诉人未行使合同解除权的情况下，上诉人的抗辩理由违背了保险合同应遵循的最大诚信原则，为保护保险合同的效力、保障双方的合法权益，上诉人应当按照保险合同的约定给付被上诉人保险金29857.80元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥司法解释㈡》第八条、第十一条的规定，判决：上诉人于判决生效后30日内给付被上诉人保险金29857.80元。如果上诉人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被上诉人负担127元，上诉人负担273元。
原审宣判后，上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审判决认定事实错误。1、原审法院对上诉人拒赔理由及案件争议焦点认定错误。上诉人拒赔是因为被上诉人的理赔申请不属于保险责任范围，不涉及被上诉人是否履行了如实告知义务；2、原审认定“健康资料系被告填写”无事实依据；3、原审认为上诉人无证据证明被上诉人在投保前因双侧股骨头坏死并股性关节炎等进行过治疗，故认定被上诉人所患疾病为在保险期间内的首次发病。混淆了“首次就诊”和“首次发病”的概念；4、原审对被上诉人病历中的两份不同“主诉”的效力认定错误。病历主诉部分系被上诉人对自己病情的描述，在两种不同主诉发生冲突时，应认定对其不利的证据效力较高，且手写部分的主诉为门诊病例，系未经过医生检查确诊的被上诉人的陈述，证据效力较低，而打印部分的主诉记载系住院病历，该内容系在医院进行检查后的确认，且经被上诉人签字确认，证据效力明显高于手写部分；5、原审未明确认定被上诉人的股骨头坏死的发病时间；6、原审认定的理赔数额未扣除按合同约定需被上诉人承担的自费部分，总额应为26528.84元（原审认定的理赔数额29857.8元扣除被上诉人原审提交的住院病人费用明细清单中记载的自费部分）。二、原审判决适用法律错误。上诉人对被上诉人的理赔申请予以拒绝，依据的是保险合同中关于首次发病后首次确诊的保险责任范围的约定，本案不涉及被上诉人是否履行了如实告知义务，原审是否《保险法》第十六条错误。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的其他事实与原审法院认定的一致。
本院认为，本案的焦点问题是被上诉人申请理赔的该次医疗费用是否是因首次发病而支出。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，当事人对自己主张的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，根据被上诉人投保的附加住院费用补偿医疗保险的规定，被上诉人于合同生效日起六十天后因首次发病的疾病，经专科医生诊断，必须住院治疗的，上诉人将对被上诉人住院期间的实际支出的合理必要的医疗费用，按约定的比例给付保险金。在上诉人向被上诉人出具的投保说明书中记载，发病指出现疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意、寻求诊断、治疗或护理的病症。对此，被上诉人提交其2013年住院治疗的相关材料证实其首次发病并治疗的情况，上诉人认为被上诉人该次住院并非首次发病应承担举证责任。上诉人主张被上诉人提交的门诊病历和住院病历内容相互矛盾，应认定对被上诉人不利的证据效力较高。但上诉人的该主张并无法律依据，且被上诉人提交的门诊病历和住院病历记载的内容均为被上诉人的主诉，即被上诉人向医院的陈述，并无证据证实其陈述的真实性，且被上诉人在本案诉讼过程之外的陈述，即使承认了对己不利的事实亦不构成法律意义上的自认，故不能认定医院在住院病历中记载的被上诉人陈述的效力高于其在门诊病历中的陈述。另外，医院仅是对被上诉人就诊时的病情进行诊断，不具有对其就诊前的状况作出鉴定的资质，实际在病历中对此亦无相关认定。因此，在被上诉人提交的病历中的自诉内容相互矛盾，两份病历的证明力并无明显差别的情况下，该病历证明的争议事实难以认定，那么上诉人应承担举证责任，证实被上诉人在该次住院之前即已发病，现上诉人无证据证实该事实，则应承担不利的法律后果，即上诉人应按合同约定向被上诉人支付保险金。
本案中，上诉人主张依据双方保险合同中关于保险责任的约定，上诉人对符合当地政府公布的社会基本医疗保险报销范围内的费用予以理赔，故原审认定的理赔数额应按照被上诉人提交的住院费用明细清单中记载的自费金额予以扣除，但被上诉人提交的住院费用明细清单中明确注明“此报销比例只对公费医疗病人有效”，而公费医疗和社会基本医疗的报销范围并不相同，上诉人以公费医疗的报销比例主张本案理赔数额中应扣除的自费部分无事实和法律依据，本院不予支持。上诉人对此亦应承担举证不能的法律后果。因此，原审根据双方合同约定的保险金理赔限额和被上诉人的住院费用认定的理赔金额并无不当，应予维持。
另外，根据现有证据和当事人的陈述，无法确认投保单中的健康资料部分由谁填写，但被上诉人在投保单上签字的行为确认了投保单上的内容。原审认定健康资料系上诉人填写无依据，但不影响本案争议事实的认定和判决结果。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费800元，由上诉人海康人寿保险有限公司山东分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李学泉
审 判 员 张建庆
代理审判员 纪晓静
二〇一四年八月二十二日
书 记 员 张丽丽