山东省即墨市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）即民初字第5062号
原告宋诺。
法定代理人宋磊。
法定代理人胡绚。
委托代理人于云龙，山东正洋律师事务所律师。
被告即墨市中医医院，住所地即墨市蓝岙路****号。
法定代表人祝明浩，院长。
委托代理人王亚宁，南。系被告处工作人员。
委托代理人万洪辉，山东文鼎律师事务所律师。
原告宋诺与被告即墨市中医医院医疗损害责任纠纷一案，于2014年7月7日诉讼来院。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宋诺法定代理人胡绚、委托代理人于云龙及被告即墨市中医医院委托代理人王亚宁、万洪辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告宋诺诉称，2011年11月21日，原告之母胡绚因超预产期，到被告处分娩，经检查胎儿一切正常。2011年11月21日早晨，胡绚生下原告宋诺。原告之母胡绚产前检查一切正常，原告认为被告的医疗行为存在严重过错，给原告造成不可治愈的伤害。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、××赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、××用具费等10000元具体数额待司法鉴定后为准）。2、本案诉讼费用由被告承担。
被告即墨市中医医院辩称，被告应按照过错责任承担原告损失。精神抚慰金不应赔偿，没达到严重过错程度。
经审理查明，2011年12月21日，原告之母胡绚到被告即墨市中医医院处分娩，生下原告宋诺，当天转入青岛市妇女儿童医院治疗，诊断为：新生儿窒息、缺氧缺血性脑瘫、新生儿肺炎、锁骨骨折、蛛网膜下腔出血、脑室内出血，住院9天，治疗未愈，自动出院。出院医嘱：每3个月1次听力筛查、继续治疗。截止到2015年8月10日，原告宋诺多次到该院门诊治疗。上述治疗共支付医疗费13130.52元，其中新农合报销2694.25元。
根据原告宋诺申请，我院委托，就即墨市中医医院在对宋诺的诊疗过程中是否存在医疗过错；如有过错，其与宋诺的损害后果之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定。2014年12月9日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出了司鉴中心（2014）临鉴字第4468号鉴定意见书。
委托人委托本中心就即墨市中医医院对胡绚及宋诺的医疗行为是否存在过错；存在的过错，与宋诺的损害后果（新生儿缺氧缺血性脑病、脑瘫）之间是否存在因果关系以及医疗过错的参与程度进行法医学鉴定（书证审查）。根据委托人提供的现有鉴定材料（包括病历资料、影像学资料及医患双方的陈述材料等），遵循医学科学原理，依据国内通用诊疗规范等，并遵循法医学因果关系原则，认真审查送鉴材料，听取医患双方陈述，并参考专家会诊意见，综合分析说明如下：
（一）关于新生儿缺氧缺血性脑病及脑瘫
根据中华医学会儿科学分会新生儿学组2004年修订《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》，新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围产期窒息导致脑的缺氧性缺血性损害，临床出现一系列中枢神经异常的表现。临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例：①有××史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心﹤100次，持续5分钟以上；和／或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩过程中有明显窒息史；②出生时具有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；或者出生时脐动脉血气PH≤7.0；③出生后不久出现神经系统症状、并持续至24小时以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸允、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥、脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高；④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。
根据本例宋诺之母胡绚的分娩过程、以及被鉴定人宋诺出生后的病史、临床表现及影像学资料所示，宋诺系胎龄40＋3周，有明确的胎儿宫内窘迫（胎心率低达90次／分）；出生后1分钟Apgar评分2分，5分钟4分，出生时有重度窒息；出生后不久出现神经系统症状，如转入青岛市妇女儿童医疗保健中心时病历记载，入院查体示兴奋状态，手足划船及蹬车样动作，四肢肌张力明显增高，拥抱发射未引出。入院后仍有抽搐，临床予鲁米那镇静止抽治疗等。结合宋诺出生当天胸片提示吸入性肺炎，右侧锁骨骨折；次日头颅CT片显示符合新生儿缺氧缺血性脑病的CT征象。固本例宋诺新生儿窒息（重度）、新生儿缺氧缺血性脑病（中一重度）及右侧锁骨骨折等临床诊断可以成立。其新生儿缺氧缺血性脑病（中一重度）可以遗留严重神经系统后遗改变。
宋诺出生后半年余（2012年8月9日）头颅MRI片及2岁余（2014年9月19日）头颅MRI片均显示新生儿缺氧缺血性脑病后遗改变征象。结合其出生后多次门诊病历记载，并根据中华医学会儿科学分会神经学组2004年全国小儿脑瘫性瘫痪专题研讨会讨论通过的《小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型》标准，宋诺脑性瘫痪（简称脑瘫）的诊断亦可成立。
（二）关于医院的医疗过错
1、关于产程的处理
催产素是一种常用且强效的加强宫缩药物，临床上对于催产素的使用有严格的规定。使用催产素加强宫缩必须指征明确，使用前必须排除禁忌症，使用过程中应有专人密切观察产程进展、监测胎心变化等，并记录；对使用的浓度和滴速亦有明确的规定。当产程进入活跃期后，尤其是当宫口开全进入第二产程后，如无明显宫缩乏力，则不宜使用催产素。因为不必要地、过多地使用催产素加强宫缩，可使子宫收缩过强、过频，影响子宫、胎盘血流灌注。可引起胎儿窘迫；子宫收缩过强、过频，使产程加快，胎头下降快，而软产道在短期内不能充分扩张和适应，阻力较大，可导致肩难产和颅内出血等。故催产素使用不当，会造成严重的不良后果。
本例胡绚以“停经40＋3周，下腹阵痛1小时”为主诉与2011年12月21日1：50入住即墨市中医医院，待产记录显示过程进展顺利，未见产程延长，至6：10宫口全开，宫缩40″-50″／3′，先露高低为＋2，6：20进入产房，予以0.9%生理盐水500ml＋2.5u催产素静滴。依据本例当时产程进展的情况，并无使用催产素静滴的明确指征，故医院使用催产素静滴则属不当，存在过错，与使用催产素后出现的胎心率减慢、胎儿宫内窘迫存在一定的因果关系。
由于大对数胎儿宫内窘迫的病因不明，最好的处理办法是早期诊断，及时处理，使胎儿尽早离开宫内缺氧的环境。在分娩期胎儿宫内窘迫若无法去除病因，应在短时间内结束分娩，让胎儿迅速脱离宫内缺氧的环境，出生后再予以进一步治疗。本例于6：50出现胎心率减慢、胎儿宫内窘迫后，医院即停催产素的处理符合临床处理原则。但从本例产程记录看到，胎儿宫内窘迫并未得到及时有效改善。病历记载医院于7：10因胎心慢，决定行胎吸结束分娩，婴儿于7：18娩出。本例胎儿娩出已在宫内窘迫发生近半小时许，说明医院对胎儿宫内窘迫的处理不够及时有效，存在过错；该过错与新生儿出生时重度窒息存在一定的因果关系。
2、关于胎头吸引术
胎头吸引术系用一种特制的吸引器置于胎头，形成负压后吸在胎头上面而协助娩出胎头的手术。使用胎头吸引器的适应证与产钳基本相同：子宫收缩乏力，第二产程延长；母体患有××、妊娠期高血压疾病等合并症；轻度头盆不称，胎头内旋受阻者。禁忌症则包括：胎儿不能或不适宜经阴道分娩者，如有严重头盆不称等；胎位异常。但对下列情况则以使用产钳为宜：胎儿宫内窘迫；宫口开全，有脐带脱垂者；巨大儿；胎头水肿明显者。比较胎头吸引器及产钳，产钳损伤主要在产妇，胎头吸引器对母体损伤小，对胎儿的损伤可能较大，可有头皮血肿、头皮坏死、颅内出血、肋骨骨折等。
结合本例，胎儿宫内窘迫20分钟许临床决定行胎吸术结束分娩。分娩记录记载“婴儿产出时日：12月21日7：18，自产，吸引器”。本例胎儿当时宫内窘迫持续时间较长，为使胎儿尽早离开宫内缺氧的环境，宜使用娩出胎头较快的产钳助产则更为妥当。此外，本例病例中没有关于胎头吸引术的手术步骤和具体操作内容的记载。综上，本例医院在使用胎头吸引术的过程中存在不当，不排除在使用胎头吸引术的过程中使得胎儿宫内窘迫程度在一定上加重。
（三）关于医疗过错与损害后果的因果关系以及参与程度
胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为3大类。1、母体因素有：（1）微小动脉供血不足，如高血压、妊娠期高血压疾病等。（2）红细胞携氧量不足，如重度贫血、××心力衰竭和肺心病等。（3）急性失血，如产前出血性疾病和创伤等。（4）子宫胎盘血运受阻，急产或子宫不协调性收缩等；催产素使用不当，引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破，脐带可能受压等。2、胎儿因素有：（1）胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病等。（2）胎儿畸形。3、脐带、胎盘因素：（1）脐带血运受阻。（2）胎盘功能低下，如过期妊娠、胎盘发育障碍（过小或过大）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染等。
结合本例现有病历资料分析，胎儿宫内窘迫的原因与催产素使用不当有关。但出现胎心率减慢、胎儿宫内窘迫后，医院即停用催产素，停用后仍不能有效改善胎儿宫内窘迫状态，固本例亦不能排除脐带、胎盘异常等其他可致胎儿宫内窘迫的因素。
即墨市中医医院对胡绚及被鉴定人宋诺的医疗行为存在以下过错：产程中使用催产素不当，与其后出现的胎儿宫内窘迫存在一定的因果关系；对胎儿宫内窘迫的处理不够及时有效，在使用胎头吸引术助产方面存在不当，与新生儿出生时重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病存在一定的因果关系，继而与宋诺目前脑瘫之间亦存在一定的因果关系。
综上所述，即墨市中医医院的上述医疗过错与宋诺的损害后果（新生儿缺氧缺血性脑病、脑瘫）之间存在一定的因果关系，综合评估医疗过错的参与程度拟为45%-55%。
原告宋诺支付鉴定费用12900元。
2015年1月7日，原告宋诺申请伤残等级、护理依赖程度、××器具费用进行鉴定。经我院委托，青岛青大司法鉴定所因案情复杂，于2015年3月12日申请延期鉴定，于2015年4月16日出具鉴定结论：1、被鉴定人宋诺目前已构成三级伤残。2、所需××器具包括轮椅，1500元，使用期限约5-7年；一次性尿巾，2元／片，每天5片。3、被鉴定人不签需要完全护理依赖。原告宋诺认为鉴定机构未明确其不同阶段所需的护理人员数量，申请补充鉴定。2015年8月27日，青岛青大司法鉴定所作出退案说明，认为宋诺为脑瘫患儿，发育迟滞，康复治疗中，不同年龄段所需的护理人数应视其康复治疗的效果，因此对委托无法预测，退回该委托。原告宋诺为此支付鉴定费2000元。
审理中，原告宋诺增加诉讼请求，主张被告赔偿其：1、医药费6565.26元（13130.52元×50%）。2、住院伙食补助费90元（20元×9天×50%）。3、交通费6000元（12000元××50%）。4、××赔偿金306352元（38294元×20年×80%×50%）。5、残后护理费1117440元（4656元×12个月×20年×50%×2人）。6、××器具费用按20年计算为36500元，其中轮椅3000元（1500元×20年／5年×50%）、一次性尿巾36500元（2元／片×5片×365天×20年×50%）。7、精神损害抚慰金50000元。8、鉴定费14950元。
上述事实，有原、被告双方的陈述、辩论记录在案，有原被告提交的病历、药费单据及司法鉴定书和鉴定费单据、车票等证据在案为凭，并经开庭质证，可以采信。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。根据侵权责任法的有关规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，该类案件应由患者就医疗机构的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及存在医疗过错程度等承担举证责任。经原告方申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定。该鉴定中心经鉴定认为：即墨市中医医院的上述医疗过错与宋诺的损害后果（新生儿缺氧缺血性脑病、脑瘫）之间存在一定的因果关系，综合评估医疗过错的参与程度拟为45%-55%。该鉴定结论系法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构作出的，具有较高的证明力，对该鉴定结论本院予以采信。参照该司法鉴定结论及伤残鉴定结论，同时考虑本案的实际情况，原告主张的医疗费等损失，由被告即墨市中医医院承担50%的责任，本院予以支持。
原告宋诺主张的医疗费过高，应由被告赔偿5218.13元［（13130.52元-2694.25元）×50%］。原告主张的住院伙食补助费90元及××赔偿金306352元，符合法律规定，本院予以支持。原告主张的交通费，结合出院医嘱及原告复诊的次数等因素，本院酌情支持4000元。原告主张的残后护理费过高，结合原告的身心发育、康复治疗、鉴定结论等因素，本院认为宜先支持一人护理10年为宜，由被告赔偿242265元（48453元×10年×50%×1人），原告主张过高部分，可视情况另行主张。原告主张的××器具费用，参照残后护理费费用，宜先由被告赔偿10年即19750元（39500元÷2）。原告主张的鉴定费，由被告赔偿7450元（14900元×50%）。原告主张由被告赔偿精神损害抚慰金50000元，结合鉴定结论及对原告方身心造成的伤害，本院予以支持。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十六条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告即墨市中医医院赔偿原告原告宋诺医疗费
5218.13元。
二、被告即墨市中医医院赔偿原告宋诺住院伙食补助费90元。
三、被告即墨市中医医院赔偿原告宋诺××赔偿金306352元。
四、被告即墨市中医医院赔偿原告宋诺交通费4000元。
五、被告即墨市中医医院赔偿原告宋诺残后护理费242265元。
六、被告即墨市中医医院赔偿原告宋诺××器具费用
19750元。
七、被告即墨市中医医院赔偿原告宋诺鉴定费7450元。
八、被告即墨市中医医院赔偿原告宋诺精神损害抚慰金
50000元。
上述一至八项款额，被告于判决生效后十日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费18518元，由原告宋诺负担8368元，被告即墨市中医医院负担10150元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 张先辉
人民陪审员 谭长学
人民陪审员 李 伟
二〇一五年十月二十八日
书 记 员 江婷婷
附相关法条：
1、《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
第一百三十一条受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括××赔偿金、××辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因××不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制××辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十五条××赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。