山东省菏泽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）菏少民终字第55号
上诉人（原审原告）晁梓尧。
法定代理人刘红会。
法定代理人晁岳存。
委托代理人李海，山西杏梅律师事务所律师。
上诉人（原审被告）菏泽市立医院分院。住所地：菏泽市解放街***号。机构代码证号：××。
负责人何东方，该分院院长。
委托代理人董建春，该单位法律顾问。
被上诉人（原审被告）菏泽市立医院。住所地：菏泽市曹州路****号。机构代码证号：××。
法定代表人赵利华，该院院长。
委托代理人马万涛，该单位法律顾问。
上诉人晁梓尧、菏泽市立医院分院因与被上诉人菏泽市立医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服菏泽市牡丹区人民法院（2012）菏牡民初字第2715号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人晁梓尧之母刘红会及其委托代理人李海、上诉人菏泽市立医院分院的委托代理人董建春到庭参加诉讼，被上诉人菏泽市立医院经本院传票合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
晁梓尧原审诉称：原告之母刘红会于2011年12月12日下午14时30分入住被告菏泽市立医院分院妇产科，于2011年12月13日零时16分分娩出一男婴，体重4350克，男婴出生后右侧手臂活动不能。当天院方在未告知刘红会的情况下，将患儿转入菏泽市牡丹区妇幼保健院重症监护病房治疗，诊断为：臂丛神经损伤（右）。原告先后到北京、上海治疗。院方的诊疗过失与原告目前形成的伤害之间存在因果关系，要求被告赔偿各种费用共计243449.85元。
菏泽市立医院分院、菏泽市立医院原审辩称：1、原告在诉状中做的陈述与客观事实相违背，依法不应当采信。2、原告出现臂丛神经损伤是阴道分娩的常见并发症，肩难产通常无法预测，一旦发生肩难产，臂丛神经损伤往往难以避免。3、在我院病历中阴道分娩协议书原告法定代理人签字要求进行分娩，拒绝剖腹产，使得被告只能采取阴道分娩的处置方式，从而难以避免臂丛神经损伤的发生。4、被告对原告的诊断治疗符合诊疗规范和常规，原告出现的后果是进行分娩手术的并发症，与被告的诊疗行为不存在因果关系。5、原告所要求赔偿数额过高，没有事实和法律依据，依法不应当采信。6、在病历中关于缩宫素的使用有记载，原告在庭审中的陈述不符合事实。
原审法院审理查明：原告之母刘红会于2011年12月12日下午14时30分左右，入住被告菏泽市立医院分院妇产科，16时左右在待产室待产。2011年12月13日零时16分原告出生。原告出生后右手臂活动不能，即将原告转入菏泽市牡丹区妇幼保健院治疗，诊断为：臂丛神经损伤（右）。出院后，原告先后到北京、上海治疗。北京华夏物证鉴定中心华夏物鉴中心（2012）医鉴字第1372号鉴定意见书，被告对原告的诊疗行为存在过错：1、被告未行B超检查了解胎儿情况，未估计胎儿体重，对巨大儿及肩难产的情况未予考虑和重视。2、2011年12月13日零时10分行左侧会阴侧切4.5cm，零时15分胎头娩出，零时16分胎儿娩出。在胎儿胎头娩出发生肩难产时被告未行足够大的双侧会阴侧切或者左侧会阴切口延长以使产道松弛，且自胎头自然娩出到胎儿娩出仅用了1分钟的时间，不能排除院方存在操作粗暴、强行牵拉的情况。菏泽市立医院分院对刘红会的诊疗行为存在过错，该过错与刘红会之子晁梓尧右臂丛神经损伤后果存在因果关系，医疗过错参与度以25%左右为宜（参与度系数值为20%-40%）。原告对该鉴定报告提出异议，要求重新鉴定。被告亦同意重新鉴定。2015年1月，北京法源司法科学证据鉴定中心向本院出具“中止鉴定函”称：因原告认为被告病历中“凡是代签部分的相应记录不能做为鉴定依据，其余部分均可做为鉴定依据”。鉴于原告对被告医院住院病历存在较大争议，本案现予以中止鉴定，请法庭对被告病历资料予以质证，确认医院完整病历资料是否可以作为鉴定依据使用。若无法作为鉴定依据使用，依据《司法鉴定程序通则》之相关规定，本案将予以退案处理。经本院主持对涉案病历进行质证，原告不认可涉案病历代签部分。被告认可涉案病历代签部分是经被代签人同意的，认可该病历。
原审法院认为，本案的争议焦点是：一、被告对原告的诊疗行为是否存在过错及过错责任大小。二、原告请求赔偿数额及其依据。关于焦点一，本院认为，原告之母刘红会到被告处待产，被告理应严格按照规范进行诊治，依据北京华夏物证鉴定中心华夏物鉴中心（2012）医鉴字第1372号鉴定意见书，被告对原告的诊疗行为存在过错，该过错与刘红会之子晁梓尧右臂丛神经损伤后果存在因果关系。原告对该鉴定报告申请重新鉴定，被告亦同意重新鉴定，但在鉴定过程中，原告对涉案病历代签部分不予认可，被告认可涉案病历代签部分是经被代签人同意的，认可该病历。虽然代签病历违反《病历书写基本规范》的相关规定，说明涉案病历存在瑕疵，但不能由此推定被告对原告受到的伤害，应承担全部责任。综合分析本案证据，被告在本案中存在过错，以承担60%为宜。被告菏泽市立医院分院应承担赔偿责任，因菏泽市立医院分院是菏泽市立医院设立的不具备法人资格的分支机构，菏泽市立医院应对菏泽市立医院分院承担连带责任。关于焦点二，原告医疗费（检查挂号费、报销后自负部分）33542.93元、交通费5000元、住宿费5200元、康复治疗仪及康复器材费7285元、护理费16311元、住院伙食补助费7350元、营养费7350元，共计82038.93元应作为赔偿范围。被告应赔偿原告医疗费（检查挂号费）20125.76元（33542.93元×60%）、交通费3000元（5000元×60%）、住宿费3120元（5200元×60%）、康复治疗仪及康复器材费4371元（7285元×60%）、护理费为9786.60元（16311元×60%）、住院伙食补助费4410元（7350元×60%）、营养费4410元（7350元×60%），共计49223.36元。原告过高请求部分，不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条之规定，判决：一、由被告菏泽市立医院分院赔偿原告晁梓尧医疗费、交通费、住宿费、康复治疗仪及康复器材费、护理费为、住院伙食补助费、营养费、共计49223.36元。于判决书生效后十日内履行完毕。二、被告菏泽市立医院对菏泽市立医院分院承担连带责任。三、驳回原告晁梓尧过高部分的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应该依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6252元，鉴定费7600元，由被告菏泽市立医院分院、菏泽市立医院负担。
上诉人晁梓尧不服原审判决上诉称：1、医方应承担举证不能的全部推定过错责任，原审法院在没有任何依据的情况下，判定被上诉人承担60%的责任，上诉人承担40%的责任，于法无据。2、原审法院对北京法源司法鉴定中心的退卷函未组织双方质证，径直下判，明显程序违法。3、原审对各项损害赔偿数额的认定明显偏低。4、医方存在明显篡改病历的情形，结合病历诸多关键内容代签导致无法鉴定的后果，医方应承担举证不能的全部赔偿责任。据此，请求撤销原判，改判被上诉人赔偿上诉人各项赔偿费用共计243449.85元，诉讼费用由被上诉人承担。
针对上诉人晁梓尧的上诉请求、事实和理由，上诉人菏泽市立医院分院的委托代理人口头答辩称：1、病历上的签字是经实际操作医师确认由见习医生代签，与本人亲笔所签具有同等效力。2、由于患方不认可已经提供给鉴定机构的原始病历，造成鉴定机构无法鉴定，责任应由患方承担。3、对于缩宫素的使用，产前医生是根据需要使用相应的剂量，是科学的数量。4、院方在产妇生产的过程中严格按照相关规定进行操作，并且在发现胎儿偏大等情况后多次要求患方采取刨宫产，患方均予拒绝。患者的臂丛神经损伤，属医师采取紧急措施的正常并发症，并非院方操作人员的过错。5、患方提供的各种费用单据中有不合理费用，依法不应支持。
上诉人菏泽市立医院分院不服原审判决上诉称：一、原审法院认定上诉人承担60%的责任，无事实和法律依据。造成被上诉人损伤的主要原因是其母不顾医生的多次警告，多次拒绝剖腹产所致。二、原审判决认定的赔偿项目和款项违反了法律规定，应扣除不合理费用。据此，请求二审法院撤销原判，驳回被上诉人过高部分的诉讼请求。
针对上诉人菏泽市立医院分院的上诉请求、事实和理由，上诉人晁梓尧的法定代理人及委托代理人口头答辩称：一、上诉人事实上并没有拒绝剖宫产，也不存在任何拒绝的理由。即便认定阴道分娩协议书上拒绝剖宫产字样的法律效力，本案是否存在医疗过错还需要鉴定机构进行鉴定。但因患方对病历的异议导致医疗鉴定无法进行，医方应承担举证不能的推定责任。××患者拒绝剖宫产系导致损害后果发生的主要原因不能成立。二、关于医方所提各项赔偿费用过高的问题。医方既未提出上诉人哪项费用不合理，也未提出上诉人违反了哪项法律规定，其上诉理由和请求不应采纳。
被上诉人菏泽市立医院未答辩。
二审审理期间，双方当事人均未提交新证据。
本院经二审查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。
本院认为，该案的争议焦点是：1、对于上诉人晁梓尧所受损伤，应如何确定民事赔偿责任。2、原审判决认定的赔偿范围及数额是否适当。3、原审审判程序是否合法。关于争议焦点1，经审理认为，根据刘红会的住院病历资料、经阴道分娩协议书及双方当事人的陈述，结合北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书，菏泽市立医院分院在刘红会分娩前未做B超检查了解胎儿情况，未估计胎儿体重，未考虑巨大儿及肩难产的情况，而在胎儿胎头娩出发生肩难产时，院方又未行足够大的双侧会阴侧切或左侧会阴切口延长以使产道松弛，且自胎头娩出至胎儿娩出仅用了1分钟，不排除院方存在操作粗暴、强行牵拉的情况。另外，刘红会病例中的医师签字存在代签行为，也违反了《病历书写基本规范》的相关规定。故上诉人菏泽市立医院分院的诊疗行为存在过错，与上诉人晁梓尧所受损伤存在因果关系，应承担相应的民事责任。同时，新生儿臂丛神经损伤又是阴道分娩的常见并发症之一，且上诉人晁梓尧之母刘红会临产时签字拒绝剖腹产，使得医院只有采取阴道分娩的方式进行处置，从而难以避免上诉人晁梓尧臂丛神经损伤的发生，故上诉人晁梓尧之母对损害结果的发生亦存在一定过错，应承担相应的责任。综合考虑本案事实及双方当事人的过错程度，原审判决确定由上诉人菏泽市立医院分院承担60%的责任并无不当。关于争议焦点2，经审理认为，根据上诉人晁梓尧在原审提交的证据，结合本案实际情况，原审判决确定上诉人菏泽市立医院分院赔偿上诉人晁梓尧医疗费20125.76元、交通费3000元、住宿费3120元、康复治疗仪及康复器材费4371元、护理费为9786.60元、住院伙食补助费4410元、营养费4410元，共计49223.36元，并无不当。关于争议焦点3，经审理认为，原审法院已就北京法源司法科学证据鉴定中心出具的中止鉴定函及中止鉴定函所提刘红会的病历资料，组织双方当事人进行质证，原审审判程序符合法律规定，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10202元，由上诉人晁梓尧的法定代理人负担3950元，由菏泽市立医院分院负担6252元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李文生
代理审判员 张秀云
代理审判员 潘慧美
二〇一五年十月二十六日
书 记 员 史 伟