南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第06653号
原告：潘某某，男，汉族，1966年2月9日出生，住江苏省灌云县。
委托诉讼代理人：陈鹏，江苏建康律师事务所律师（执业证号13201201310843730）。
委托诉讼代理人：王文强，江苏建康律师事务所实习律师。
被告：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人：王虹，院长。
委托诉讼代理人：陈浪，江苏省人民医院医务处科员。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师（执业证号13201200310985688）。
原告潘某某与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月20日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告潘某某的委托诉讼代理人陈鹏、王文强，被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人陈浪、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告潘某某向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费148812.28元、购买人血白蛋白费用8524元、护理费773200元（住院期间护理费：100元/天×532天=53200元，后续护理费：100元/天×360天/年×20年=720000元）、住院伙食补助费6240元（20元/天×532天）、营养费3000元（20元/天×150天）、住宿费987元（329元/次×3次）、交通费3470元（490元/次×3次）、残疾赔偿金669114元（37173元/年×20年×90%）、残疾辅助器具费2000元、后续治疗费30000元，以上共计1645347.18元，被告承担15%的赔偿责任，即246802.08元；2.被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3.被告承担本案诉讼费、鉴定费。事实与理由：2015年4月16日，原告因头部隐痛不适入住被告处。4月17日，被告予行全脑动脉造影术，诊断为右侧枕部硬脑膜动静脉瘘，并于2015年4月21日在全身麻醉下行硬脑膜动静脉瘘介入栓塞术。术后3小时，原告出现嗜睡症状，查头颅CT示小脑血肿、蛛网膜下腔出血。原告出血量大，病情危重。2015年4月21日20:04分，被告予行颅内血肿清除术，术后转监护室继续治疗。2015年5月21日原告出院，出院诊断：1.右侧枕部硬脑膜动静脉瘘；2.蛛网膜下腔出血；3.颅内血肿清除术后。出院医嘱：转至当地医院继续治疗。同日原告入住南京紫金医院行高压氧康复治疗。出院时原告双侧肢体肌力下降，左侧肢体肌力3级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级。原告认为被告在诊疗过程中，仅告知原告进行介入治疗，侵犯了原告选择治疗方案的权利；被告硬脑膜动静脉瘘介入栓塞术操作不当，治疗效果不佳，导致原告术后短时间内发生脑出血；被告××疏于观察病情变化，未及时发现原告颅内出血症状，延误治疗。原告认为被告的诊疗行为存在过错，与原告损害后果之间存在因果关系，应当承担赔偿责任。故原告诉至法院，要求判如所请。
原告提交的证据：1.江苏省人民医院出院记录，证明被告诊疗行为的存在；2.南京紫金医院出院记录、灌云县中医院出院记录、影像学片，证明原告的治疗事实；3.灌云县医疗保险费用报销凭证、江苏省人民医院处方笺、发票、灌云县中医院医保病人费用清单、住院发票、灌云县职工医疗待遇报销单据，证明原告各项损失。
被告江苏省人民医院辩称，确认与原告存在医疗服务关系，对于原告诉称的基本诊疗过程予以认可，原告诉称被告诊疗过程存在过错无事实法律依据，被告在为患者进行每一项具体诊疗行为前均已详细告知家属及患者，充分履行了告知义务，术前准备充分，检查全面，手术操作符合规范，术后密切观察，在患者出现病情突变时积极救治，挽救了患者的生命，被告已尽到诊疗义务。对于原告主张的医疗费、购买人血白蛋白费用、住院伙食补助费、营养费、住宿费、交通费、残疾赔偿金无异议。对于后续护理费、残疾辅助器具费、精神抚慰金认为原告主张过高，对于后续治疗费不予认可，对于诉讼费、鉴定费要求按责任比例分摊。
被告江苏省人民医院提交原告住院病历，证明被告诊疗行为。
经审理查明，原告潘某某于2015年4月16日因“头部疼痛反复发作10余年，加重二个月”入住被告江苏省人民医院介入放射科。外院头颅CT平扫示：环池右侧部可见粗大血管影，建议MRA、CTA进一步检查；头颅CTA检查示：右侧环池部可见粗大引流的血管影，其外周亦可见杂乱的血管影，提示AVM可能。入院查体：神清，精神可，查体合作，头部无畸形，颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，伸舌正中，鼓腮右侧漏气，腹软，无压痛，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿。初步诊断：右侧环池部动静脉畸形。4月17日行全脑动脉造影示：右桥小脑角见一畸形血管团，主要由右侧大脑后动脉及右侧颈内动脉的脑膜垂体干分支供血，向直窦及窦汇引流，静脉窦早显，考虑为硬脑膜动静脉瘘，余未见明显动脉瘤、畸形血管、血管狭窄痉挛等异常表现。修正诊断：右侧枕部硬脑膜动静脉瘘。4月21日09:30原告在全身麻醉下行“右侧枕部硬脑膜动静脉瘘栓塞术”，术中根据造影表现，先于硬脑膜动静脉瘘静脉端分别栓塞7mm×30cm、6mm×20cm、5mm×20cm、5mm×15cm共四枚铂金弹簧圈，再经Onyx胶栓塞微导管共缓慢栓塞Onyx-18约1.2ml，术后造影见硬脑膜动静脉瘘基本消失。原告清醒后生命体征平稳，13：15时安返病房，血压124/68mmHg，氧饱和度100%，嘱卧床休息、右腿制动。16:00时原告出现嗜睡症状，可唤醒，急查头颅CT示：小脑血肿，蛛网膜下腔出血，出血量较大，予降颅压、止血等治疗。18:09时原告出现呼吸困难，血压最高252／151mmHg，心率110次／分，脉氧90%，并呈下降趋势，予对症抢救告病危；神经外科会诊建议急诊手术。20:04时急诊在全身麻醉下行“颅内血肿清除术”，术中剪开硬脑膜后，见出，吸出部分小脑组织后见出血腔，内有部分血凝块，吸出血凝块后，腔深部有大量活动性出血，去除部分小脑组织，扩大手术视野，寻找出血点，仔细止血，术中出血约2000ml。术后转入监护病房，予止血、抗感染、营养神经等治疗。原告仍处于嗜睡状态，病情稳定。5月4日原告转回普通病房继续治疗。5月15日原告嗜睡，呼之能应，疼痛刺激有反应，可按指令行睁眼、转头等简单动作，右上肢不自主运动，左侧肢体及右下肢肌力0级。5月21日原告出院，出院诊断：1.右侧枕部硬脑膜动静脉瘘：2.蛛网膜下腔出血；3.颅内血肿清除术后。5月21日原告转入南京紫金医院行高压氧治疗。查体：神志欠清，刺痛睁眼，疼痛刺激可定位，左侧肢体肌力0级，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，肌张力正常，腱反射迟钝，双侧巴氏征阳性；予抗感染、营养脑细胞、高压氧等治疗，并予综合康复训练。原告神志转清，言语不清，呈爆破性语言，双上肢有意向性震颤明显，左侧肢体肌力3级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级；于7月23日出院，嘱因当地医院继续康复治疗。
审理中，经本院委托，南京医学会对本病例进行医疗损害鉴定，并出具医损鉴［2016］012号医疗损害鉴定书。鉴定书分析意见认为:××患者临床表现为头部疼痛反复发作10余年，加重2个月，外院行头颅CT、CTA检查，入院后进一步行全脑血管造影术,医方诊断‘硬脑膜动静脉瘘’明确，有介入栓塞术的适应证，无禁忌证，手术方式选择符合常规，手术者具备资质，手术操作未见违规之处，患者术前签署了《手术知情同意书》。根据相关治疗规范，硬脑膜动静脉瘘栓塞术的途径可以分为经动脉途径、经静脉途径、动静脉联合途径，医方选择经静脉途径不违反常规。根据术后全脑血管造影所示，病灶基本消失，影像学效果满意。患者术后发生颅内出血，考虑为介入××血流重新分布，颅内局部正常灌注压突破引起，属于难以防范的手术并发症。术后为降低正常灌注压突破并发症的发生风险，应严密检测血压并控制血压。根据现有记录，医方术后无相关监测医嘱，护理记录无血压相关记录，不能证明其在血压监测、控制方面尽到了注意义务，存在过错。患者术后颅内出血经手术及后期康复治疗，目前存在严重功能障碍，与颅内出血的部位及程度有关。硬脑膜动静脉瘘病情较复杂，手术难度大、风险高，正常灌注压突破为难以防范的手术并发症，是患者损害后果的根本因素。医方存在医疗过错，与患者损害后果亦有一定因果关系，为轻微因素。”原告为此预交鉴定费2200元。
鉴定意见做出后，原告认为南京医学会的鉴定意见书未对患者硬脑膜动静脉瘘的部位、供血情况、静脉引流模式作出分析说明，即认定医方选择经静脉途径栓塞不违反诊疗常规，缺乏依据，并申请重新鉴定。本院委托江苏省医学会对本病例进行医疗损害鉴定，鉴定机构出具江苏医损鉴［2016］104号医疗损害鉴定书。鉴定书分析意见认为:“患者潘某某于2015年4月16日因‘头部疼痛反复发作10余年，加重二个月’入住江苏省人民医院介入放射科，入院初步诊断为‘右侧环池部动静脉畸形’。4月17日行全脑动脉造影后修正诊断为‘右侧枕部硬脑膜动静脉瘘’。4月21日09:30患者在全身麻醉下行‘右侧枕部硬脑膜动静脉瘘栓塞术’，13：15术后安返病房，16:00时患者出现嗜睡症，18:09时患者出现呼吸困难，血压最高252／151mmHg，心率110次／分，脉氧90%，20:04时急诊在全身麻醉下行‘颅内血肿清除术’。5月21日患者转入南京紫金医院行高压氧治疗，患者神志转清，言语不清，呈爆破性语言，双上肢有意向性震颤明显，左侧肢体肌力3级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级。医方根据患者病史，入院查体，结合头颅CTA检查示‘右侧环池部可见粗大引流的血管影，其外周亦可见杂乱的血管影，提示AVM可能’，初步诊断为‘右侧环池部动静脉畸形’，诊断成立。后行全脑动脉造影提示‘右桥小脑角见一畸形血管团，主要由右侧大脑后动脉及右侧颈内动脉的脑膜垂体干分支供血，向直窦及窦汇引流，静脉窦早显’，修正诊断为‘右侧枕部硬脑膜动静脉瘘’，诊断明确。患者患有‘右侧枕部硬脑膜动静脉瘘’，具有介入栓塞术适应症，无手术禁忌症，医方术前完善相关辅助检查及术前告知签字手续，于4月21日在全身麻醉下行‘右侧枕部硬脑膜动静脉瘘栓塞术’，术式选择正确，手术操作未见明显违规之处，根据术后全脑血管造影所示硬脑膜动静脉瘘基本消失，影像学效果满意，符合诊疗常规规范。根据相关治疗规范，硬脑膜动静脉瘘栓塞术的手术路径可以分为经动脉途径、经静脉途径及动静脉联合途径。根据现有病历资料，结合术前、术中造影影像，考虑患者硬脑膜动脉血管变异程度大，血管较细，手术操作难度极大，故医方选择经静脉途径不存在违规之处，符合诊疗常规规范。患者术后出现嗜睡症状，医方急查头颅CT提示‘蛛网膜下腔出血’，予降颅压、止血等治疗，后患者出现呼吸困难，血压最高252/151mmHg，心率110次/分，脉氧90%，医方予对症抢救告病危，请神经外科会诊后急诊在全身麻醉下行‘颅内血肿清除术’，符合诊疗常规规范。医方术后无相关监测医嘱，护理记录无血压相关记录，不能证明其在血压监测、控制方面尽到了注意义务，存在过错。患者行硬脑膜动静脉瘘××出现颅内出血，考虑系××患者颅内血流重新分布，颅内局部正常灌注压突破引起，经医方手术抢救及后期康复治疗，目前存在严重的功能障碍，其损害后果与颅内出血的部位及病变程度有关。硬脑膜动静脉瘘病情较复杂，手术难度大，风险高，发生正常灌注压突破系医方可以预见但难以防范的手术并发症，是患者损害后果的根本因素。术后为降低正常灌注压突破并发症的发生风险，应严密监测血压并控制血压，但医方在术后未能尽到监测、控制血压的义务，故医方诊疗行为存在过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微因素。患者目前的伤残等级为二级。”原告为此预交鉴定费3200元。
另，经本院委托，南京东南司法鉴定中心对原告营养期、护理期及护理依赖程度进行鉴定，并出具东南司法鉴定中心[2016]法临鉴字第2156号司法鉴定意见书，鉴定意见为潘某某的营养期限共计以150日为宜，存在二级护理依赖。原告为此预交鉴定费2000元。
审理中，被告认可原告医疗费中个人支付部分148812.18元，购买人血免疫球蛋白费用8524元，住院期间护理费为53200元（100元/天×532天），住院伙食补助费10640元（20元/天×532天），营养费3000元（20元/天×150天），住宿费987元（329元/次×3次），交通费1470元（490元/次×3次），救护车费用2000元，残疾赔偿金669114元（37173元/年×20年×90%）。
上述事实，有原、被告陈述、住院病历、出院记录、影像学片、医疗保险费用报销凭证、处方笺、发票、××人费用清单、住院发票、职工医疗待遇报销单据、医疗损害鉴定书、司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据证实，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：××医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
原告提起医疗损害赔偿案件，系向被告主张侵权责任，其应举证证明被告的诊疗行为存在过错，且该诊疗过错行为与原告的损害结果之间存在因果关系。原被告双方均对江苏省医学会的鉴定意见无异议，故本院对于该鉴定意见予以采信。原告行硬脑膜动静脉瘘××出现颅内出血，考虑系××患者颅内血流重新分布，颅内局部正常灌注压突破引起，经被告手术抢救及后期康复治疗，目前存在严重的功能障碍，其损害后果与颅内出血的部位及病变程度有关。硬脑膜动静脉瘘病情较复杂，手术难度大，风险高，发生正常灌注压突破系被告可以预见但难以防范的手术并发症，是原告损害后果的根本因素。术后为降低正常灌注压突破并发症的发生风险，应严密监测血压并控制血压，但被告在术后未能尽到监测、控制血压的义务，故其诊疗过错行为与原告目前的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。故被告对于原告的损害后果应当承担赔偿责任，结合被告过错大小和原因力因素等，本院酌情判定被告承担15%的赔偿责任。
关于原告的损失，对于被告认可的费用（医疗费个人支付148812.18元、购买人血免疫球蛋白费用8524元，住院期间护理费53200元、住院伙食补助费10640元、营养费3000元、住宿费987元、交通费1470元、救护车费用2000元、残疾赔偿金669114元，以上共计897747.18元），本院予以确认。关于原告主张的后期护理费，因原告系二级护理依赖，生活不能完全自理，需要他人帮助，必然会产生护理费用。结合原告年龄及身体状况，本院确定护理期限为10年，自原告第一次住院，即2015年4月16日起算，故护理费为365000元（100元/天×365天/年×10年，已包含住院期间护理费53200元）。超过确定的护理期限产生护理费的，原告可另行主张。关于原告主张的残疾辅助器具费，原告未提交证据证明，本院结合原告身体状况及使用辅助器具的必要性，酌情认定1000元。关于后续治疗费，因未实际产生，本院不予处理，原告可待该费用实际产生后，再另行主张。关于精神损害抚慰金，依照被告过错大小及原告方遭受的精神损害程度，本院酌情认定6750元。故被告应赔偿原告各项损失共计188332.08元（1210547.18元×15%+6750元）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条之规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院自本判决生效之日起十日内一次性给付原告潘某某各项损失共计188332.08元；
二、驳回原告潘某某的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1884元，鉴定费7400元，共计9284元，由原告潘某某负担3284元，被告江苏省人民医院负担6000元（原告均已预交，被告在向原告给付上述钱款时加付此款）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 王 姣
人民陪审员 华 峰
人民陪审员 王小玲
二〇一七年三月二十日
书 记 员 赵晶晶
履行告知书
依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。
如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：
1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；
2.将被执行人纳入失信人员名单；
3.对被执行人限制高消费、限制出境；
4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；
5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。
以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。