北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第17794号
原告徐海娥，女，1962年4月4日出生。
原告张栋梁，男，1983年3月3日出生。
原告张栋辉，男，1985年5月5日出生。
原告张雪婷，女，1989年2月14日出生。
以上四原告之委托代理人梁洪亮，北京市威宇律师事务所律师。
被告中国医学科学院阜外医院（原名称为中国医学科学院阜外心血管病医院，2015年1月变更为现名称），住所地北京市西城区北礼士路***号。
法定代表人胡盛寿，院长。
委托代理人田川，男，中国医学科学院阜外医院医生。
委托代理人屠迅，北京盈科律师事务所律师。
原告徐海娥、张栋梁、张栋辉、张雪婷诉被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告张栋梁、张东辉及原告徐海娥，张栋梁，张栋辉，张雪婷之委托代理人梁洪亮，阜外医院之委托代理人田川，屠迅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告徐海娥、张栋梁、张栋辉、张雪婷诉称，2011年11月20日12时49分，原告亲属张朝生于阜外医院急诊就诊，医生为张朝生进行一系列检验后，诊断为：主动脉夹层（Ⅰ型）、高血压病，并对张朝生进行治疗。治疗过程中，医生为张朝生泵入大量镇静安眠类药物，同时其护理人员未遵医嘱使用药物，使其病情越来越重。2011年11月20日晚上，医生告知原告需要尽快对张朝生进行手术，让原告先交纳10万元手术费押金，交纳完押金就进行手术，于是原告紧急回家筹集，于2011年11月21日早上7时许向阜外医院交纳了手术费押金10万元，在原告筹集手术费押金期间，医生因未支付押金而不为张朝生实施手术，11月21日10时已为张朝生做好备皮，却一直不进行手术，直至2011年11月21日21时张朝生死亡。
原告认为，在医生对张朝生进行诊疗的过程中，存在过量使用镇静安眠类药物、延误进行手术、未遵医嘱使用药物贻误病情等严重过错，其过错导致张朝生死亡的严重后果，根据公民合法的权益不受侵犯，依据相关法律规定诉至法院，请求法院依法判决阜外医院赔偿原告如下损失：医疗费8505.93元；死亡赔偿金283164元（按照2014年北京市农村居民人均纯收入20226元计算20年，按照70%计算）；丧葬费38778元（按照2014年北京市职工月平均工资6463元计算6个月）；精神损害抚慰金10万元。以上共计430447.93元。本案鉴定费8650元及诉讼费由阜外医院承担。
阜外医院辩称，患者治疗经过以病历记载为准。患者病情危重多次向患者家属交代病情，并完善手术准备，因该手术比较特殊，需要由专门医生进行，另外由于手术室比较紧张，无空置手术室导致未能及时进行手术，该责任不在我方。而且患者病情比较凶险，发生变化后，抢救较困难。因此，我方的诊疗行为无过错，故完全不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：患者张朝生（以下简称患者，1961年7月7日出生，农业户籍，生前居住于河北省邯郸市永年县）系原告徐海娥之夫、原告张栋梁、张栋辉、张雪婷之父。患者于2011年11月20日12时49分主因“发作性腰痛1日”就诊于阜外医院，诊断为：主动脉夹层（I型）、高血压病。经完善相关检查后医方拟行手术治疗。11月21日7时30分患者出现嗜睡，医生给予相关治疗并行术前准备。17时18分患者出现呼吸停止，经抢救无效于11月21日20时59分钟宣布临床死亡。
根据原告陈述，患者于阜外医院就诊前，于2011年11月19日凌晨发病，被送至永年县医院急诊。由于该院无法处置，于当日上午转至邯郸市医院，又从该院转至石家庄市的医院。上述医院均无法处置后，患者才最终被救护车送至阜外医院。
本案在原告立案之前，经双方当事人同意，本院组织双方当事人进行立案前鉴定。经原告申请，并经北京市高级人民法院随机确定北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）就阜外医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。
2015年5月12日中正鉴定所给本院出具《鉴定意见书》，其中分析说明为：
“（一）中国医学科学院阜外心血管病医院对被鉴定人张朝生的诊疗过程的简要情况：被鉴定人张朝生，男，50岁（就诊时），于2011年11月20日12时49分钟经当地医院诊断为主动脉夹层I型到中国医学科学院阜外心血管病医院急诊就诊，经相关检查，诊断为：主动脉夹层（I型）、高血压病。与家属沟通交代病情，拟行“升主动脉＋全弓置换＋支架象鼻植入术”，与家属签署《重症患者病情知情书》、《输血治疗知情同意书》、《手术知情同意书》，给予镇静镇痛、降血压治疗，同时完善术前检查，并转抢救室行危重患者护理观察，治疗过程中患者躁动、嗜睡。于2011年11月21日17时18分钟，患者突发血压下降至84／52mmHg，心率下降至45次／分，呼吸停止，给予停用镇静降压药物、吸痰、心外按压、简易呼吸器辅助呼吸、多巴胺、阿托品、肾上腺素等药物抢救。经抢救患者心率血压未恢复，于2011年11月21日20时59分钟宣布临床死亡。
（二）关于张朝生病情的分析及医方对张朝生诊疗行为的评价：
1、《临床诊疗指南-
心血管外科学分册》第134页记载：主动脉夹层是指主动脉内膜与部分中层发生撕裂并沿着纵轴剥离，血液在所形成的撕裂腔中流动，原有的主动脉腔称为真腔。真假腔之间由内膜与部分中层分离，并有一个或数个破口相通。主动脉夹层产生可由许多因素引起，其确切的发病机制尚不明了。但目前较为肯定的发病机制为：以主动脉中层结构异常为病理改变，血压变化造成血管壁横向切应力（剪切力）增大，引起主动脉内膜撕裂、壁间血肿蔓延，从而导致主动脉夹层。【治疗方案及原则】适宜的药物治疗不仅是主动脉夹层非手术治疗方法，同时也是术前、术后处理的重要手段。一旦确诊急性主动脉夹层，甚至高度怀疑主动脉夹层伴高血压时，即应当给予适当的药物治疗，以控制血压和心排出量，防止主动脉破裂和夹层继续发展。对症镇静止痛、镇咳，控制左心力衰竭。卧床，保持大便通畅，纠正水电解质失衡及调整好营养。在药物治疗过程中对患者进行持续监护，包括意识、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及腹部体征等。手术适应症：StanfordA型主动脉夹层均应在确诊后急诊手术。StanfordB型主动脉夹层急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同，且截瘫发生率及死亡率高，出现以下情况任何之一均应急诊手术：有主动脉破裂征象；有主动脉破裂倾向；重要脏器供血障碍。慢性期患者，如主动脉直径不断增大，或有局限隆起，而不适合介入治疗者也应采用手术治疗。术前准备：控制血压，一般静脉持续输入硝普钠为主，同时配合应用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。慢性主动脉夹层采用口服降压药及其他口服药物。血压维持在收缩压100-110mmHg为宜，发病前血压较高者要注意患者意识、尿量等，以防止血压下降后造成重要脏器供血不全。对症治疗：镇静止痛，镇咳，控制左心衰竭等。一般支持治疗：卧床，保持大便通畅，纠正水电解质失衡及调整好营养。在药物治疗过程中对患者进行持续监护，包括意识、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸腹部体征等。复查异常化验指标或补齐化验。并发症或手术危险因素。选择安静环境，让患者卧床休息，保持大小便通畅。家属签字，解释病情及手术必要性。必要时准备血小板，准备血管和瓣膜代用品，如为吸烟者术前3周必须戒除。术前2天停用口服抗凝药，选用短效静脉用药。术前合并感染者宜选用敏感抗菌药物控制感染。术前营养不良、贫血、低蛋白血症应给予支持疗法。
审阅病历材料，根据2011年11月20日床旁超声心动提示：各瓣膜形态结构启闭运动无异常，升主动脉远段至胸段降主动脉腔内可见剥脱的膜片。被鉴定人张朝生所患疾病为主动脉夹层stanfordA1型，即夹层累及升主动脉，窦管交界和其近端正常（或仅有一个主动脉瓣交界撕脱），无主动脉瓣关闭不全。应当完善术前准备，急诊手术治疗。根据文献资料（《精确制导治疗方案选择stanfordA型主动脉夹层再细分》北京安贞医院心外科孙立忠、郑军），急性A型主动脉夹层是一种非常凶险的外科急症，约50％的患者在发病后48小时内死亡（最初48小时内，死亡率以每小时1％的速度递增）。A1型主动脉夹层手术时机，从原则上讲均应在确诊后行急诊手术。但基于我国目前医疗资源分布不均的状况，很多患者不能得到及时有效的治疗。医方对患者病情确诊后定于11月21日（患者就诊第二天）行手术治疗，手术时机选择滞后，存在延误手术的医疗过错行为。
审阅危重患者护理记录，医方仅检测了双上臂血压，扪摸双足背动脉搏动发现左侧足背动脉搏动弱于右侧，但未测量双下肢动脉血压等。不符合诊疗规范要求，监测措施存在不足。
《重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南》镇静和镇痛治疗中器官功能的监测与保护：多种镇静镇痛药物都可产生呼吸抑制，强调呼吸运动的监测，密切观察病人的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式、常规监测脉搏氧饱和度……患者入院时医方给予患者心电监护，2011年11月21日7时30分钟患者呈镇静状态，嗜睡状，间断上肢挣动，而护理记录及病程记录中均未见患者呼吸频率和呼吸形式等描述，分析认为医方对镇静患者的监护措施在记录上存在不足。
2．关于镇静药物的使用问题：
被鉴定人张朝生入院后医方给予安定肌注、力月西静脉泵入镇静镇痛治疗，符合主动脉夹层的药物治疗原则，有用药指征。在用药剂量方面：《重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南》咪达唑仑（力月西，咪唑安定）负荷剂量0.03-0．3mg／kg，维持剂量0.04-0.20mg／（Kg＊h），其作用强度是安定的2-3倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人…持续缓慢静脉输注可有效减少其毒副反应。安定的负荷剂量为0．02—0．1mg／kg。安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛，安定单次给药有起效快、苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长，因此反复用药可知蓄积而使镇静作用延长。2011年11月20日，21时57分钟，23时53分钟因患者躁动不安分别给予安定5mgim。根据医方辅助检查情况，张朝生的肾功能正常，无低血容量表现。根据被鉴定人张朝生的病情，医方给予镇静药物剂量符合治疗指南，不存在药物滥用的情况。
3．关于合贝爽用药剂量的调整是否符合诊疗规范：合贝爽（盐酸地尔硫卓）对高血压急症成人以5-15ug／kg／min静脉点滴，当血压降至目标值以后，边监测血压边调节滴速。医方2011年11月20日20时20分钟患者血压由152／75mmHg下降为113／54mmHg接近收缩压110mmHg的目标值，医方予以调节滴速（泵入速度）符合用药规范。
根据《病历书写基本规范》病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范…急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
医方急诊病历记录中未记录2011年11月20日19时10分钟至22时30分钟期间，对合贝爽泵入速度的调整措施。故医方存在病历书写不规范的医疗过错行为。
4．关于医方告知义务：鉴于《北京市西城区人民法院委托鉴定函》中注明，患者对2011年11月21日17时29分的抢救同意书不予认可，无患方签字，故不作为鉴定依据使用。另患方对尸检告知书亦不予认可，因无患方签字，因此鉴定时同样不能作为鉴定依据使用。审阅病历材料，见2011年11月20日，医方已经与患者家属签署了抢救同意书，并有家属签字，应视为医方对患者家属就有创抢救问题尽到了相应告知义务。关于《尸检同意书》，病程记录中明确记录患者家属拒绝签署尸检同意书，应视为医方就尸检问题对家属进行了相关告知。如对病程记录中患者家属拒绝签署尸检同意书的内容不予采信，则可视为医方未尽充分告知义务，患者死亡后未告知家属行尸体解剖明确死因。
据《卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》载：二、为切实落实和坚持首诊负责制，要合理分流急诊抢救病人，防止某些医疗单位负担过重。各地要建立适合当地情况的能有效协调急诊抢救的组织指挥系统和充分发挥各级医疗单位作用的急救网。三、抢救急、危、重病人，在病情稳定以前不许转院。因首诊医院病床、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的患者，必须由首诊医院同有关方面联系获允，对病情记录、途中注意事项、护送等，都要做好交待和妥善安排。六、各医院急诊科（室）的设施和一切制度、规定，都要有利于分秒必争地争取抢救时机。对需要紧急抢救的病人，不能因为强调挂号、交费等手续延误抢救时机。有紧急手术抢救指征的急诊抢救病人，应立即直送手术室。
审阅病历材料，张朝生已有急诊手术指征且已做好术前准备，因张朝生病情的变化难以预料，因此医方应积极采取手术措施而不能因无手术室致手术拖延，如医院设备条件不允许手术，医方应与家属沟通询问家属是否转院手术，同时需告知转院有加重病情等风险，在医方病历材料中未见相关记载，因此视为医方未尽相关告知义务。
（三）关于张朝生死亡原因的分析：
鉴于被鉴定人张朝生的尸体未进行解剖检验和病理组织学检验，故其确切的死亡原因难以判定，只能根据现有病历材料分析。审阅病历材料，根据患者临床症状体征及辅助检查情况，被鉴定人张朝生主动脉夹层（I型）诊断成立，心肺复苏期间床旁超声心动心包腔末见明显液性暗区，可排除升主动脉段破裂造成心包填塞致死的可能。根据急诊病历记录，患者17时00分钟血压右侧102／44mmHg，左侧143／42mmHg，HR94次／分。17时18分钟心率45次／分，血压84／52mmHg，呼吸停止。经审查用药剂量及用药种类，镇静药物造成的呼吸循环抑制死亡的可能性小。患者生命体征变化急骤，其死因倾向于主动脉夹层破裂导致的死亡。
（四）关于中国医学科学院阜外心血管病医院在对被鉴定人张朝生诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：
1．医方在对被鉴定人张朝生诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）医方未尽充分的告知义务。（2）病历书写不规范，病程记录和护理记录对镇静病人呼吸情况描述不全，合贝爽泵入速度调整的处理措施记录不完善。（3）未遵循诊疗规范监测双下肢血压，监测措施存在不完善。（4）违反诊疗规范，手术时机选择滞后，存在延误治疗的医疗过错行为。
2．鉴于被鉴定人张朝生为主动脉夹层A型，具有极高的死亡风险，病情变化急骤，鉴于医方医疗条件所限。但由于医方手术时机选择滞后，未按照诊疗规范及时进行手术，以致主动脉夹层破裂导致患者死亡。综合分析认为：医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人张朝生的死亡后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（3）项、第（4）项与被鉴定人张朝生的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方应承担次要责任。”
上述鉴定结果作出后，双方均提出异议，针对双方所提异议，鉴定人做如下回复：
“一、就患方《申请书》涉及问题答复如下：1．医方使用镇静药物的剂量明显超过药品说明书的规定剂量，医方对张朝生使用三种镇静药物，必定产生协同作用，患方认为医方存在过量使用镇静药物的医疗过错行为。医方急诊病历记录中咪达唑仑注射液（力月西）静脉泵入的用量为4mg／h，后为患者上肢调整至5mg／h。根据咪达唑仑注射液说明书中用法与用量“ICU病人镇静，先静注2-3mg，继之以0.05mg／（kg＊h）静脉滴注维持”，医方用药剂量超出了说明书的使用剂量，而临床诊疗指南是医师诊疗行为所遵循的依据，《鉴定意见书》第11页，已经引用中华医学会重症医学分会制定的《重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南》，该指南中指出咪唑安定负荷剂量0.03-0.30mg／kg，维持剂量0.04—0.20mg／（kg＊h），安定负荷剂量0.02-0.1mg／kg。医方对患者使用咪达唑仑在剂量符合指南建议用量。医方超说明书用药有相关诊疗指南等文献支持，且该药物的使用具有合理性，故不宜认定医方超说明书用药属于医疗过错。
盐酸吗啡是阿片受体激动剂，说明书中所规定的极量为一次20mg，一日60mg，成人镇痛静脉注射5-10mg。医方使用2mg静脉注射未超过说明书用药剂量，且考虑到与苯二氮卓类药物合用的相关风险给予了适当减量。
2011年11月20日23时许患者烦躁，医方给予地西泮（安定）两次5mg静脉注射镇静。符合地西泮注射液说明书中的成人常用量，远远未达到该药物极量。
综上所述，医方对被鉴定人张朝生的镇静药物使用符合诊疗规范，对苯二氮卓类药物与阿片受体药物的相互作用尽到了注意义务，不存在医疗过错行为。
2．患方认为2011年11月20日20：20医方护理人员调整合贝爽用药剂量，无相关医嘱记录，不仅仅是病历书写不规范，应认定为未遵医嘱用药。
合贝爽（地尔硫卓）是一种钙离子通道阻滞剂，选择性阻止电压门控性钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，降低细胞内钙离子浓度的药物。治疗高血压急症静脉泵入过程中，血压降至目标值后，需要调整泵入速度维持。根据被鉴定人张朝生血压控制情况，2011年11月20日20：20需要调整合贝爽泵入速度。此时调整合贝爽泵入速度不存在过错。故不宜认定医方存在擅自调整用药剂量的医疗过错行为。而病历资料中未对调整用药的医嘱进行记录属于病历书写不规范的医疗过错行为。
二、就医方《关于中正司法鉴定所鉴定意见书的意见》涉及的相关问题答复如下：
1．鉴定机构未将紧急手术与急诊手术的概念进行合理区分，为参照《医疗核心制度》中术前讨论制度，导致其得出我院在张朝生的诊疗过程中存在“违反诊疗规范，手术时机滞后，延误治疗’，的错误结论。
我所在本案鉴定过程中并未混淆急诊手术与紧急手术的概念。《鉴定意见书》第13页，倒数第二段，认为被鉴定人张朝生已经具备急诊手术指征。据相关文献报道，I型主动脉夹层患者，72小时内死亡率为70％，若行保守治疗，1周内约死亡率为90％。相比之下，经手术治疗的患者死亡率为5％～10％，成活率为85％～95％。在西方发达国家，急性主动脉夹层的目前院内死亡率仍高达26％，早期48小时内平均每小时增加1—2％，死亡率高的原因主要是确诊时间和手术时间的延误，从患者进入急诊科到确诊的平均时间是4.3小时，而从确诊到外科手术时间平均为4小时。诊断的延误和手术时间的延误是导致死亡率高的主要原因，因此，尽快明确诊断并尽早开展积极的外科手术或腔内隔绝治疗对降低主动脉夹层的早期死亡率至关重要。
医方拟实施的升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术，手术风险高，难度大。按照术前讨论制度，应当进行术前讨论并书写讨论记录。作为三级甲等心血管病专科医院，医方建立了急症主动脉夹层手术绿色通道。应当视为医方具备急诊手术管理措施，重大手术报告审批管理制度及急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
根据其病情应当在确诊之后行急诊手术。根据医方病历资料，《重症患者病情知情书》已经于2011年11月20日16：30超声心动图即提示主动脉夹层（I型），19：10询问病史查体阅CT，诊断为主动脉夹层I型，开始完善术前检查拟于21日手术。重要的实验室检查结果基本于2011年11月21日中午前已经回报，且病程记录中患者于12：30开始等待手术。15：30联系手术时间，等待手术，直至l7：18患者出现心率血压下降、呼吸停止，仍未进入手术室。依据相关病历，了解医方对被鉴定人张朝生的诊疗经过，分析认为医方手术手术时机滞后，延误治疗。
2．鉴定意见中关于“未遵循诊疗规范监测双下肢血压，监测措施存在不足”的医疗过错行为，不宜认定与患者死亡之间存在因果关系。医生已经通过触诊患者双下肢动脉搏动判断其不存在血运障碍，此时是否对患者进行双下肢血压监测不会影响患者的病情变化。
造成主动脉夹层患者早期死亡的原因包括夹层破裂和重要器官动脉的阻塞。主动脉夹层假腔远侧缺乏流出道时，撕裂的内膜会不断压迫真腔，可造成不同程度的真腔受压，并可压迫阻断主动脉分支血流，引致缺血。所以需要测四肢血压。
四肢血压测定不仅对主动脉夹层具有重要的诊断提示价值，同时更能够准确评价患者的血压，是鉴别主动脉夹层假性低血压的重要举措。由于主动脉夹层可以波及主动脉及其不同部位的分支，且其程度不一，因此四肢血压可以有较大的差异。测定单臂的血压，如果该侧动脉刚好受累，血压不能反映真正的血压水平，可导致高血压的漏诊和延误治疗。病变累及无名动脉和锁骨下动脉时，这一疏忽可能导致严重的后果。由于控制中心动脉压是主动脉夹层治疗的重要目标，低血压的假象势必影响到医生血压控制的决策。
综上所述，医方未监测患者双下肢血压，违反诊疗规范，属于医疗过错。该过错与患者的死亡后果之间存在因果关系。”
原告对鉴定人上述鉴定意见认为：患者病情凶险，阜外医院应及时进行治疗，坚持认为阜外医院在用药方面违反诊疗规范，应承担更重的责任。
阜外医院对鉴定人上述鉴定意见认为：手术时机分为择期、限期及紧急手术。鉴定人认为患者当时情况应当进行急诊手术，认为患者自确诊到手术10小时，以此认定医疗过错，混淆了急诊手术和紧急手术。目前没有规定急诊手术需多长时间进行，患者急诊时并不是需马上进行手术的情形，不能依据后果的发生判断是否属于急诊手术。患者自外地到阜外医院就诊期间，随时都可能发生夹层破裂，而依据后果认定阜外医院的诊疗存在不及时，不能认可。病历中已记载医生“扪摸双足动脉搏动”，证明医生对患者双下肢进行了监测。
本案鉴定费8650元由原告垫付。
原告主张医疗费为患者在阜外医院门诊发生费用，出示门诊收费专用收据及急诊病人费用明细清单，金额共计8505.93元。
上述事实，有当事人陈述，病历材料，鉴定报告及书面回复，户口本，亲属关系公证书，医疗费收据及明细清单，鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务、告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。法院委托进行的司法鉴定，当事人对于鉴定意见没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据鉴定意见：阜外医院在急诊过程中，诊断患者所患疾病为主动脉夹层，应当完善术前准备，急诊手术治疗。阜外医院对患者病情确诊后定于次日行手术治疗，手术时机选择滞后，存在延误手术的医疗过错行为。阜外医院在对患者护理过程中，仅检测了双上臂血压，扪摸双足背动脉搏动发现左侧足背动脉搏动弱于右侧，但未测量双下肢动脉血压等，不符合诊疗规范要求，监测措施存在不足。关于镇静药物的使用问题，阜外医院用药具有合理性，即便超说明书用药但有相关诊疗指南等文献为依据，不属于医疗过错。关于合贝爽用药剂量的问题，阜外医院调整该药泵入速度不存在过错，仅病历资料中未对调整用药的医嘱进行记录，属于病历书写不规范的医疗过错行为。另外，阜外医院应积极采取手术措施而不能因无手术室致手术拖延，如医院设备条件不允许手术，应与家属沟通询问家属是否转院手术，同时需告知转院有加重病情等风险，而阜外医院的病历材料中未见相关记载，因此视为该院未尽相关告知义务。针对上述鉴定意见，本院认为：阜外医院作为我国知名的心脑血管病专科医院，相关疾病的接诊量非常之大，苛求该院对每一名急症患者均在最佳时间进行治疗并不客观。况且患者至阜外医院就诊时，距其发病已近36个小时，且已在多家医疗机构就诊，均未得到有效治疗，至阜外医院就诊时病情已十分危重。在此情况下，阜外医院安排患者急诊留观，并及时进行了术前各项检查、准备，拟定了手术计划，并安排在急诊次日进行手术，应认定其医疗行为符合注意义务的标准。因此对于鉴定人认为的阜外医院未及时安排患者手术存在医疗过错，缺乏客观依据，本院不予采信。关于转诊问题，在患者住所地及所在省的多家医疗机构均无法救治的情况下，其才至异地就诊，证实其对就诊医疗机构的选择已经十分明确，转诊与其慕名就诊的初衷明显不符。更为重要的是，当时患者病情已非常危重，转诊造成的时间延误对其治疗十分不利。在此情况下，阜外医院即便未告知患方转诊，并不存在过错，亦与患者死亡不存在因果关系。鉴定人认定的其他医疗过错，阜外医院所提异议并不足以推翻鉴定意见。原告所提异议，鉴定人充分予以书面回复，其所提异议亦不足以推翻鉴定意见。据此，本院认定部分鉴定意见的证明力，对上述经本院认定缺乏依据的鉴定意见，不予采信。根据以上分析，本院认定患者死亡最主要原因还是在于病情凶险且未能及时至阜外医院救治，阜外医院存在的医疗过错，仅在造成患者死亡的各因素中占有轻微程度，本院据此认定阜外医院对患者的死亡承担20%的侵权责任。
患者在阜外医院就诊期间的医疗费，应属与医疗损害责任相关的损失。原告提供的证据可证实上述损失，本院确认其合理性。死亡赔偿金、丧葬费均属法定赔偿项目，原告主张的计算方法、标准，符合有关司法解释的规定，本院确认其合理性。上述赔偿款，由阜外医院按照20%的比例向原告予以赔偿。因患者死亡给原告造成了严重的精神痛苦，为此阜外医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体金额本院根据损害程度、侵权责任程度等因素酌定为2万元。本案进行的司法鉴定认定阜外医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由阜外医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告徐海娥、张栋梁、张栋辉、张雪婷医疗费一千七百零一元一角九分、死亡赔偿金八万零九百零四元、丧葬费七千七百五十五元六角、精神损害抚慰金二万元。以上共计十一万零三百六十元七角九分。
二、驳回原告徐海娥、张栋梁、张栋辉、张雪婷的其他诉讼请求。
如果被告中国医学科学院阜外医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费七千七百五十七元，由原告徐海娥、张栋梁、张栋辉、张雪婷负担五千七百六十八元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担一千九百八十九元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费八千六百五十元，由被告中国医学科学院阜外医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 苗 梅
人民陪审员 李海黎
二〇一五年十二月二十九日
书 记 员 王 锋