北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第10770号
上诉人（原审原告）齐志华，女，1950年4月18日出生。
上诉人（原审原告）于雪军，女，1975年8月6日出生。
上诉人（原审原告）于雪松，男，1973年11月9日出生。
上列三上诉人之委托代理人卓小勤，男，1956年6月8日出生。
上诉人（原审被告）北京市大兴区魏善庄镇社区卫生服务中心，住所地北京市大兴区魏善庄镇半壁店村、魏善庄村北。
法定代表人吴宝恒，院长。
委托代理人毕瑞龙，男，1958年8月20日出生。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人齐志华、于雪军、于雪松，上诉人北京市大兴区魏善庄镇社区卫生服务中心（以下简称卫生服务中心）因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服北京市大兴区人民法院（2012）大民初字第2222号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
2011年12月，齐志华、于雪军、于雪松起诉至原审法院称：2007年3月23日，于敏（齐志华之夫，于雪松、于雪军之父）因腹痛、腹胀、发烧、恶心呕吐、食欲不振、大便不畅到卫生服务中心就诊，卫生服务中心诊断为“上呼吸道感染”和“发热待查”，给予抗菌素、激素、止痛等治疗。在上述就诊过程中，卫生服务中心没有书写病历。2007年3月25日上午，于敏因症状不见好转，再次就诊于卫生服务中心，卫生服务中心给予血液化验、尿糖、B超检查，做B超时有腹部胀气出现，并有明显腹痛感。卫生服务中心在化验结果没出来时即开出药方，并给于敏静脉点滴抗菌素。至当天中午，于敏在卫生服务中心治疗期间，上厕所时突然晕倒，卫生服务中心急忙进行急救，在明知病人尿糖高的情况下，仍给予高糖（葡萄糖）治疗。于敏苏醒后，卫生服务中心未下达任何医嘱。在点滴结束后，于敏上厕所再次晕倒，由齐志华扶回病房，医护人员只是简单地量了血压，未进行其他任何处置，最后卫生服务中心的医师嘱病人离院回家。2007年3月25日下午4点左右，于敏再次发生晕厥，被送至首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）抢救。于敏入院后立即被诊断为：阑尾炎，急性弥漫性腹膜炎、中度浓中毒，MODS（感染中毒性休克、ALI、急性肾功能不全、急性肝功能不全、胃肠功能不全、DIC）、高血压Ⅱ期、Ⅱ型糖尿病等，并进行了紧急手术。术中发现病人腹腔内有1500毫升脓液，腹腔表面大量脓苔，盲肠根部坏死。虽经友谊医院抢救，于敏仍于2007年4月13日死亡。我们认为，卫生服务中心在于敏阑尾炎症状非常明显的情况下误诊误治，耽误了抢救治疗机会，并最终导致病人死亡，卫生服务中心的行为严重侵犯了于敏的生命权，并造成我们精神创伤。故诉至法院，请求法院判令卫生服务中心赔偿医疗费187000元，住院伙食补助1200元，丧葬费25000元，精神抚慰金300000元，死亡赔偿金800000元。
卫生服务中心辩称：齐志华、于雪松、于雪军所述与事实不符。本案基本事实如下：患者于敏，男，60岁，2007年3月23日因“发热、全身不适一周、恶心呕吐”来我中心就诊。入院体温38.8度，双肺呼吸音粗。为明确诊断，嘱患者行腹部B超以及化验等检查，但患者及家属拒绝检查并退费，在此情况下，我中心初步诊断上呼吸道感染？、发热原因待查，给予头孢呋辛、清开灵、安痛定、地塞米松等抗感染及退热治疗，同时建议其转上级医院进一步明确诊断及治疗，但患者自述子女在北京市区上班待其子女回来商量后再说。患者第2天未到医院治疗。2007年3月25日，患者再次因发热来院，体温39.2度，查体双肺呼吸音粗，腹部平软，为明确诊断，再次嘱患者行腹部B超检查，见肝胆胰脾双肾未见明显异常，上腹胀气。医院给予头孢呋辛、清开灵、安痛定、柴胡、维生素C等治疗。治疗过程中患者出现晕厥，经询问患者未吃早饭，追问否认糖尿病史，考虑患者为低血糖，给予50%GS20ml＋林格氏液100ml静脉滴注，吸氧，3—5分钟后患者症状缓解，遂停用50%GS20ml＋林格氏液100ml后继续抗感染等治疗。16：20治疗结束后，医师建议其立即转上级医院进行明确诊断及治疗，患者仍表示等子女回来再作决定并自行离院，但患者回到距离医院20米的家中后即打120转至友谊医院就诊。据家属后来反应，到友谊医院后行B超等相关检查后仍不能诊断阑尾炎，经治疗病情仍恶化，直到次日中午进行剖腹探查后才发现阑尾炎，患者于4月13日死亡后家属不同意尸检。我中心认为，患者在我院就诊时无任何腹部症状，体征不典型，临床表现和病理变化不一致，即便入友谊医院经系统检查后仍不能诊断，直到入院20多个小时后予剖腹探查时才发现阑尾炎，依据我中心的门诊条件，当时更加不能确诊。患者在我中心门诊治疗过程中，我中心按门诊常规诊治并多次建议转院，医疗行为不存在过错。患者在我中心就诊结束后也立即转上级医院诊治，并不存在延误。患者死亡是其自身疾病的自然转归，与我中心的医疗行为没有因果关系，本案不构成侵权，我中心不应承担赔偿责任。患者及其亲属应对其拒绝检查、不配合诊断、不及时转院带来的损害后果和拒绝尸检导致确切死因不能查明的后果承担全部责任。另外，本案患者是门诊病人，我中心医生如实书写门诊手册并按照规定交患者保存，对此齐志华、于雪松、于雪军在上次诉讼的起诉状中已经确认，没有对门诊手册等病历问题提出任何异议。本案如果齐志华、于雪松、于雪军拒绝向法院提交门诊手册，应当承担不利的法律后果。综上，我中心不同意齐志华、于雪松、于雪军的诉讼请求。
原审法院经审理认为：本案中，北京盛唐法医学司法所鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）与北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）均为具有专业资质的鉴定机构，华夏鉴定中心虽未给予责任程度及参与度的意见，但盛唐鉴定所出具的鉴定意见与华夏鉴定中心出具的鉴定意见并无矛盾之处，齐志华、于雪松、于雪军，卫生服务中心均无足以反驳的相反证据和理由，故两次鉴定意见书法院均予以确认。根据上述鉴定意见，卫生服务中心的医疗行为存在过错，且与于敏的死亡结果之间存在因果关系，卫生服务中心应承担相应的民事赔偿责任。法院综合2份鉴定意见书的意见及案件情况，参照相关标准，酌情确定卫生服务中心应赔偿齐志华、于雪松、于雪军医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金的金额。关于友谊医院的医疗费票据，齐志华、于雪松、于雪军虽然无法提供票据原件，但提供了票据复印件、住院费清单及友谊医院的证明材料，故法院对于敏在友谊医院住院治疗发生的费用金额予以认定；关于精神损害抚慰金，齐志华、于雪松、于雪军主张的金额过高，法院酌情予以调整。齐志华、于雪松、于雪军要求卫生服务中心对于敏死亡的后果承担全部赔偿责任，依据不足，法院不予支持。据此，原审法院于2014年8月判决：一、判决生效后十日内，北京市大兴区魏善庄镇社区卫生服务中心赔偿齐志华、于雪松、于雪军医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金共计二十五万二千六百元；二、驳回齐志华、于雪松、于雪军的其他诉讼请求。如果卫生服务中心未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，齐志华、于雪松、于雪军，卫生服务中心均不服，分别上诉至本院。
齐志华、于雪松、于雪军的上诉意见为：原审判决认定事实有误；盛唐鉴定所出具的鉴定意见明显依据不足，华夏鉴定中心出具的鉴定意见已经推翻了盛唐鉴定所的鉴定意见，盛唐鉴定所的鉴定意见不能作为本案证据使用。卫生服务中心没有书写提供门诊病历，其应就此承担全部赔偿责任，故请求撤销原判，依法改判。
卫生服务中心的上诉意见为：本案医疗事故技术鉴定及盛唐鉴定所、华夏鉴定中心的鉴定意见均合法有效，原审法院认定的责任比例过高；原审法院认定的友谊医院医疗费无票据原件，而且可能该医疗费已经过医保报销，齐志华、于雪松、于雪军不能重复主张该费用。故请求撤销原判，依法驳回齐志华、于雪松、于雪军的诉讼请求。
经审理查明：于敏，男，1946年12月25日出生。齐志华与于敏系夫妻关系，两人生有一子于雪松、一女于雪军。
2007年3月23日，于敏因“发热、全身不适一周，恶心呕吐”至卫生服务中心就诊。入院体温38.8℃，双肺呼吸音粗。为明确诊断，卫生服务中心嘱于敏进行腹部B超以及化验等检查，但于敏没有进行检查并退费。在此情况下，卫生服务中心经临床查体诊断为“上呼吸道感染？、发热待查”，并给予头孢呋辛、清开灵、安痛定、地塞米松等抗感染、退热治疗。2007年3月25日，于敏再次因发热至卫生服务中心就诊，经检查，于敏体温为39.2℃，查体双肺呼吸音粗，腹部平软，为明确诊断，卫生服务中心再次嘱患者进行腹部B超检查，B超检查提示：肝胆胰脾双肾未见明显异常，上腹部胀气。卫生服务中心继续给予头孢呋辛、清开灵、安痛定、柴胡、维生素C等治疗。治疗过程中于敏出现晕厥，经询问于敏未吃早饭，考虑于敏为低血糖，卫生服务中心给予50%GS20ml＋林格式液100ml静脉滴注，吸氧，3-5分钟后于敏症状缓解，遂停用50%GS20ml＋林格式液100ml后继续抗感染等治疗。治疗结束后，于敏自行离开。于敏在卫生服务中心共计支付医疗费用564.19元。
2007年3月25日下午，于敏再次发生昏厥，被送至友谊医院救治。入院情况：…主因“恶心、呕吐伴腹痛5天，发热3天，加重1天”于2007年3月25日由急诊收入院。查体：血压80／40mmHg，心率134次／分。神清，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿。治疗与抢救经过：入院后行诊断性腹腔穿刺，抽出脓性液体10ml，送检脓细胞满视野。3月26日于全麻下行剖腹探查，明确诊断为急性坏疽性阑尾炎并行阑尾切除术。术后出现多脏器功能不全，予以禁食水，胃肠减压，充分补液扩容，静脉营养支持，多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。抗生素先后予舒普深、甲硝唑、去甲万古霉素、拜复乐，予新鲜冰冻血浆补充凝血因子，丙种球蛋白治疗。4月2日行气管切开接呼吸机辅助通气。3月29日术后患者神志逐渐转清。经持续床旁血滤肾替代治疗后，患者肾功能有所恢复：自主尿量逐渐增加，血肌酐水平正常范围，4月1日停用血滤。4月4日痰培养回报：绿脓杆菌，将拜复乐改为特治星抗感染治疗。胃液潜血（＋），予洛赛克40mgQ12h。4月6日腹腔引流管管尖培养出屎肠球菌，对万古霉素、高水平卡那霉素敏感，用泰能0.5gq8h，西普乐0.2gq12h抗感染。4月7日加用稳可信0.5gq8h抗球菌。4月8日化验回报：尿检出真菌孢子。4月9日腹水培养：热带假丝酵母菌，4月10日加用威凡200mgqd。目前患者持续高热，不除外腹腔感染，外科建议再次经腹部伤口探查腹腔，家属拒绝。2007年4月13日于敏家属为减轻患者痛苦，要求放弃呼吸机支持通气、床旁血滤、胸外按压、电除颤、抢救药物、液体复苏及营养支持等所有抢救治疗，2007年4月13日18：45患者呼吸心跳停止，瞳孔对光反射消失，心电图呈直线宣布临床死亡。死亡诊断：急性坏疽性阑尾炎、急性弥漫性腹膜炎、重度脓毒症、MODS（感染中毒性休克、ALI、急性肾功能不全、急性肝功能不全、胃肠功能不全、DIC）、高血压病II期慢性乙型肝炎病毒携带者、胆囊结石、2型糖尿病？。
关于在友谊医院支出的医疗费用，于敏提交了北京市住院收费专用收据复印1张，载明于敏在友谊医院支出住院费用为185562.62元，并提交友谊医院医疗费用收费结算清单及友谊医院的证明佐证该笔费用。
在（2008）大民初字第3905号案件审理过程中，卫生服务中心申请进行医疗事故技术鉴定，大兴区医学会出具医疗事故技术鉴定书，结论为：卫生服务中心在对患者于敏的诊治过程中给予了相应的对症处理，并建议做相关检查。由于病情复杂，临床表现不典型，院方已多次建议患者转上级医院进一步治疗，并如实书写医疗文书记录，符合诊疗常规。根据中华人民共和国《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。卫生服务中心支付鉴定费3000元。齐志华、于雪松、于雪军对上述医疗事故技术鉴定书提出异议，申请进行司法医疗过错鉴定。盛唐鉴定所出具法医学鉴定意见书，其中分析说明部分为：被鉴定人于敏急性坏疽性阑尾炎的初始病情表现不典型，卫生服务中心在现有条件下对其进行了相关检查及处理，在“建议”其可去上一级医院进一步诊治的情况下，但目前所提供的病历材料中未见到建议转院的医嘱，医院的医疗行为基本符合医疗常规，但病历记录方面欠规范，属医疗缺陷。卫生服务中心在对被鉴定人于敏的诊疗过程中，首诊查体未查腹部，对于病情的复杂性与严重预后方面的注意义务及鉴别诊断方面存在不足，与被鉴定人于敏及其家属在沟通及相关告知方面亦存在不足，致使家属对于目前状况缺乏认识，对现实承受方面产生负面影响，其属医疗缺陷。鉴定结论为：卫生服务中心对被鉴定人于敏的诊疗过程中不存在医疗过错，但存在医疗缺陷。齐志华、于雪松、于雪军支付鉴定费7000元。齐志华、于雪松、于雪军对上述鉴定意见书提出异议，盛唐鉴定所对质询意见予以书面回复。齐志华、于雪松、于雪军又申请鉴定人出庭接受质询，盛唐鉴定所法医师邱石山出庭接受了质询。齐志华、于雪松、于雪军为此支付鉴定人出庭费500元。后经法院委托，盛唐鉴定所于2010年11月25日出具补充鉴定意见，认为卫生服务中心对被鉴定人于敏的诊疗过程中不存在医疗过错，但存在医疗缺陷。该缺陷属医疗过失范畴，对于敏的死亡后果承担轻微责任，参照北京市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》有关规定，其参与度系数值建议为B级（参与度数值为1-20%）。该案审理中，齐志华、于雪松、于雪军申请重新鉴定，法院未予准许。
原审法院审理中，齐志华、于雪松、于雪军申请重新鉴定。经北京市高级人民法院随机确定，由中天司法鉴定中心进行鉴定。后该鉴定中心以缺乏门诊病历手册为由，终止鉴定。应齐志华、于雪松、于雪军要求，法院再次报北京市高级人民法院重新选取鉴定机构，最终确定由华夏鉴定中心负责鉴定工作。2014年3月26日，华夏鉴定中心出具了（2014）医鉴字第32号司法鉴定意见书。其中分析说明意见载明：回顾性分析被鉴定人于敏在卫生服务中心整个诊治经过，分析认为被鉴定人于敏患有阑尾炎是客观存在的。2007年3月23日，被鉴定人于敏有发热、恶心呕吐的临床症状，血常规化验提示白细胞升高等，根据被鉴定人于敏的临床表现，辅助检查结果，被鉴定人于敏此时已患有急性阑尾炎，但医院未对被鉴定人于敏腹部情况进行查体，对被鉴定人于敏可能存在的腹部疾病未给予足够重视，导致被鉴定人于敏的阑尾炎存在延误诊断和治疗。2007年3月25日，被鉴定人于敏再次到该院就诊，医院仍诊断为发热待查，给予药物治疗。医院对被鉴定人于敏的病情存在延误诊治的过错，该过错导致被鉴定人于敏的阑尾炎发展为急性坏疽性阑尾炎，并发急性弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克等，最终因病情进展恶化死亡。综上，认为卫生服务中心对被鉴定人于敏的医疗行为存在延误诊治的过错，该过错与被鉴定人于敏死亡的损害后果之间存在因果关系。对于医疗过错参与度问题未予评定，理由是自2014年2月1日起，北京司法鉴定业协会通知暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中医疗过失参与度的划分标准；同时，齐志华、于雪松、于雪军在本次鉴定中不要求对责任参与度进行鉴定。卫生服务中心对华夏鉴定中心出具的鉴定意见书提出异议，认为该鉴定未明确过错责任，属于程序违法，并申请重新进行鉴定，对此法院未予准许。齐志华、于雪松、于雪军申请鉴定人员出庭质询。庭审中，鉴定人员回答了双方的提问，并表示在双方同意的情况下，其可以就卫生服务中心的过错责任给出意见。齐志华、于雪松、于雪军坚持认为因卫生服务中心没有填写门诊病历手册，因此不具备做出责任比例及参与度的条件，华夏鉴定中心不能对过错责任发表意见，卫生服务中心应负全部责任。卫生服务中心认为，根据相关规定及惯例，门诊病历手册都是由患者持有，盛唐鉴定所的结论是合法、真实、有效的，没有任何依据认定盛唐鉴定所给出的鉴定结论是无效的。
上述事实，有双方当事人陈述及病历材料、医疗费收据、处方、京兴医鉴字（2008）009号医疗事故技术鉴定书、京盛唐司鉴所（2009）临鉴字第1337号法医学鉴定意见书、华夏物鉴中心（2014）医鉴字第32号司法鉴定意见书、友谊医院证明、住院费清单及双方当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，以明确医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。
本案在审理过程中，经当事人申请，法院依法委托华夏鉴定中心就卫生服务中心对于敏的诊疗行为是否存在过错进行重新鉴定。该鉴定意见的作出符合鉴定程序，未发现违法、违规之处，卫生服务中心虽对鉴定的意见提出异议，但未提供充分、详实的证据推翻该鉴定意见，故本院对华夏鉴定中心出具的鉴定意见予以采信。
关于在（2008）大民初字第3905号案件审理过程中盛唐鉴定所出具的鉴定意见书的证明力问题。本院认为，盛唐鉴定所的鉴定意见在分析说明部分与华夏鉴定中心的阐述并无矛盾之处。盛唐鉴定所的分析说明部分亦表明卫生服务中心在首诊时未对于敏腹部情况进行查体，对病情的复杂性与严重预后方面的注意义务及鉴别诊断方面存在不足。因盛唐鉴定所得出鉴定结论的分析依据与华夏鉴定中心的分析基本一致，均认为卫生服务中心在首诊时存在一定的延误，故盛唐鉴定所作出的鉴定意见书亦应作为本案的重要佐证。根据上述鉴定意见，卫生服务中心对于敏的医疗行为存在过错，且与于敏的死亡结果之间存在因果关系，卫生服务中心应承担相应的民事赔偿责任。
关于具体的过错参与度问题。齐志华、于雪松、于雪军上诉主张因卫生服务中心没有填写门诊病历手册，因此不具备鉴定责任比例及参与度的条件，卫生服务中心应负全部责任。对此，本院认为，《北京地区医疗地区门急诊病历手册》是患者在北京地区各级各类医疗机构进行门诊检查、诊治或咨询的医疗记录。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》之规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。目前，北京地区医疗机构的常见做法亦是由患者负责保管门诊病历。因此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，参考日常生活经验法则，本院有理由推断于敏在卫生服务中心首诊时的门诊病历系由患者一方保管，提供门诊病历的义务应由患者一方承担。齐志华、于雪松、于雪军上诉坚持认为卫生服务中心没有书写提供门诊病历，进而认为卫生服务中心应就此承担全部赔偿责任，缺乏事实依据，本院实难支持。
鉴于华夏鉴定中心与盛唐鉴定所出具的司法鉴定意见书在分析说明部分并无二致。原审法院综合2份鉴定意见书的意见及案件情况，参照相关标准，确定卫生服务中心按20%的责任比例赔偿齐志华、于雪松、于雪军相应的医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金，并无不当。卫生服务中心上诉主张于敏在友谊医院的医疗费用未提供票据原件，不应被法院采纳计算在内的意见。本院认为，齐志华、于雪松、于雪军虽未提供收据原件，但提供了收据复印件及住院费清单、友谊医院的证明材料佐证，故法院对于敏在有友谊医院的住院费用予以认定。
至于精神抚慰金，应属于人民法院按照受害人的损伤状况、侵权人的过错程度、侵害的手段及场合等诸多因素行使裁量权的范畴，原审法院根据本案具体情况酌情确定，卫生服务中心承担50000元精神抚慰金无明显不妥。
综上，齐志华、于雪松、于雪军和卫生服务中心的上诉理由，均缺乏事实及法律依据，本院对双方的上诉请求不予支持。原审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费及鉴定人员出庭费共计26000元，由齐志华、于雪松、于雪军负担13000元（已交纳）；由北京市大兴区魏善庄镇社区卫生服务中心负担13000元（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费16614元，由齐志华、于雪松、于雪军负担8307元（已交纳）；由北京市大兴区魏善庄镇社区卫生服务中心负担8307元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费16614元，由齐志华、于雪松、于雪军负担8307元（已交纳），由北京市大兴区魏善庄镇社区卫生服务中心负担8307元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 肖荣远
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一四年十一月二十日
书 记 员 史其申