湖南省岳阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）岳中民三终字第317号
上诉人（原审原告）张雅倩，农民。
上诉人（原审原告）刘祥博。
法定代理人张雅倩，系刘祥博之母。
法定代理人刘国光，系刘祥博之父。
上述二上诉人的共同委托代理人鲁元，系张雅倩之母。
上述二上诉人的共同委托代理人胥晓蔚。
被上诉人（原审被告）湘阴县人民医院，住所地湘阴县文星镇先锋路，组织机构代码为44631916-3。
法定代表人杨超人，该院院长。
委托代理人彭国勇。
上诉人张雅倩、刘祥博为与被上诉湘阴县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省湘阴县人民法院（2014）湘民一初字第215号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月17日受理后，依法组成由审判员柳春龙担任审判长，审判员夏磊、吴圣岩参加的合议庭于2014年10月23日公开开庭进行了审理。书记员吴超担任记录。上诉人张雅倩、刘祥博的共同委托代理人鲁元、胥晓蔚，被上诉人湘阴县人民医院的委托代理人彭国勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2013年3月25日下午，张雅倩因怀孕39周出现腰痛症状，遂到湘阴县人民医院进行检查。张雅倩在门诊部挂号后，门诊医师根据产妇的特殊情况，要张雅倩到该院住院部去做超声波检查。张雅倩即到住院部进行了超声波检查，检查显示张雅倩妊娠39周，单活胎，胎盘1度。住院部医师根据超声波检查，认为张雅倩的情况还未到临产的时候，未对张雅倩进行其他常规产科检查，便要张雅倩先回去。张雅倩回家后持续腰痛，由于张雅倩觉得腰疼难忍，于第二天到中南大学湘雅二医院进行检查。2013年3月26日，张雅倩在中南大学湘雅二医院全麻急诊下行子宫下段剖宫产术，剖宫产下一男婴，取名刘祥博。刘祥博出生后，经中南大学湘雅二医院诊断为存在胎粪吸入综合症、新生儿脑病、呼吸衰竭、新生儿败血症、新生儿重度窒息、代谢性酸中毒等病症。张雅倩行剖腹术后，在中南大学湘雅二医院住院至2013年4月2日出院，共住院7天，用去医疗费、检查费14867.7元。刘祥博出生后，在中南大学湘雅二医院住院至2013年4月28日出院，共计住院33天，用去医疗费、检查费34093.1元。2013年5月14日，刘祥博在湖南省妇幼保健院进行了视力、听力、颅内和运动发育检查，用去检查费和医疗费共计1680.3元。2013年6月份期间，刘祥博因为急性肠炎、发热等原因陆续到湖南省儿童医院和湘阴县妇幼保健院住院。2013年6月8日，张雅倩的丈夫刘国光和母亲鲁元与湘阴县人民医院在湘阴县医患纠纷调解中心和湘阴县石塘乡栽松村村委会主持下达成一份《医疗纠纷调解协议》，约定：针对产妇张雅倩在湘雅医院行剖宫产手术、新生儿出生后在湘雅医院住院治疗和现在康复治疗的所有费用，暂由湘阴县人民医院垫付4万元整；产妇张雅倩于2013年3月13日至3月25日在湘阴县人民医院就诊的过程与新生儿发生的后果，以及以后的生长过程中如发生了智障等不利的结果，必须申请医疗事故技术鉴定或通过司法途径维权。如果通过鉴定新生儿现有的后果以及以后的不利结果与人民医院的医疗行为有因果关系，人民医院将承担相应的责任；如果无任何因果关系，人民医院将不再承担任何责任。2013年8月20日，岳阳市医学会对张雅倩在湘阴县人民医院的就诊是否构成医疗事故进行了医疗事故鉴定，并作出岳阳市医鉴（2013）13号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析认定医方即湘阴县人民医院的就诊行为存在接诊未记录病情、未进行血压、胎心监护等产科常规检查，违反了首诊负责制度及病历书写规范，且医方不能提供转诊记录及转诊告知书，违反了转诊制度，但本病例不能确定是否构成医疗事故。因张雅倩对该鉴定结论不服，又向湖南省医学会申请医疗事故技术鉴定。湖南省医学会于2013年11月14日作出湘医鉴（2013）59号医疗事故技术鉴定书，认定湘阴县人民医院在2013年3月25日下午的接诊过程中，未按照规范要求进行常规产科检查，也未书写病历记录，存在过错，但医方的医疗行为与新生儿窒息不存在因果关系。因患方未按鉴定会通知的要求带患儿到鉴定会现场接受现场医学检查，无法判断患儿目前的情况。根据《医疗事故处理条例》第二条，本医疗事件不构成医疗事故。
张雅倩认为由于湘阴县人民医院的过错，导致其产程延长，胎儿未及时出生而出现新生儿脑窒息等各种症状，湘阴县人民医院应当赔偿其及新生儿因此产生的医疗费、护理费等各项费用。根据医患双方达成的医疗纠纷调解协议，张雅倩应当通过司法途径维权。张雅倩、刘祥博遂于2014年3月6日向原审法院提起诉讼，请求判令湘阴县人民医院赔偿各项损失20758.8元（不含湘阴县人民医院已支付的4万元和农村合作医疗报销的20900元）。
原审法院经审理认为，本案争议的焦点是：1、张雅倩、刘祥博的损害后果是否与湘阴县人民医院的诊疗行为存在因果关系，湘阴县人民医院是否应对张雅倩、刘祥博的损害后果承担赔偿责任；2、张雅倩、刘祥博主张的各个赔偿项目是否合理合法。
一、二赔偿权利人的损害后果是否与湘阴县人民医院的诊疗行为存在因果关系，湘阴县人民医院是否应对二赔偿权利人的损害后果承担赔偿责任的问题。湖南省医学会作出的医疗事故技术鉴定书，认定湘阴县人民医院的医疗行为与新生儿窒息不存在因果关系，但同时湖南省医学会也明确了湘阴县人民医院在2013年3月25日对张雅倩的接诊过程中，未按照规范要求进行常规产科检查，未书写病历，存在过错。且湘阴县人民医院也未提供证据证明在当日对张雅倩进行接诊后明确要求张雅倩到上级医院就诊。虽然湘阴县人民医院的不规范诊疗行为与新生儿窒息不存在因果关系，但由于湘阴县人民医院的不规范诊疗行为使张雅倩无法及时判断是否临产，也未及时到上级医院就诊而延误了生产时间，导致张雅倩因滞产而行剖宫术，新生儿刘祥博出现新生儿胎粪吸入症、新生儿脑病、呼吸衰竭、重度脑窒息等各种病症。二赔偿权利人的损害后果系湘阴县人民医院的过错行为所致，故湘阴县人民医院应对二赔偿权利人的损害后果承担相应的赔偿责任。
二、二赔偿权利人的赔偿项目是否合理合法的问题。1、医疗费。二赔偿权利人主张的医疗费用中，张雅倩在中南大学湘雅二医院剖宫产住院医疗费14867.7元，予以支持；刘祥博出生后出现新生儿脑病、新生儿重度窒息在湘雅二医院住院治疗费用34093.1元，虽然湖南省医学会作出的鉴定结论认定新生儿窒息与湘阴县人民医院的诊疗行为不存在因果关系，但考虑到新生儿还有胎粪吸入综合症、新生儿脑病等其他症状，对新生儿刘祥博的医疗费认定60%即20455.9元；刘祥博从湘雅二医院出院后，于2013年5月14日在湖南省妇幼保健院进行了脑部、视力、听力和运动发育方面的功能检查，用去检查费、医药费1680.3元，该笔费用是为了对新生儿刘祥博是否会因新生儿脑病、脑窒息等造成相关后遗症所产生的检查费，与本案存在关联性，予以认定；刘祥博于2013年6月13日至15日在湖南省儿童医院的住院费用，因湖南省儿童医院已明确刘祥博系因急性肠炎、发热入院，该笔费用与本案无关，不予认定；刘祥博打预防针的费用、张雅倩在妊娠中的超声波检查费和刘祥博在湘阴县妇幼保健院的治疗费用，均与本案无关，不予认定。原审法院认定的医疗费为张雅倩住院费用14867.7元和刘祥博住院治疗的费用20455.9元，以及刘祥博在湖南省妇幼保健院的检查费、医药费1680.3元，共计37003.9元。2、护理费。张雅倩在湘雅二医院住院7天，由其夫刘国光护理，刘国光系农民，护理费标准按照上一年度农、林、牧、渔业年收入标准23441元计算，护理费为449.4元（23441元／年÷365天×7天），张雅倩主张按居民服务业标准计算40天的护理费与实际情况不符，不予支持。3、交通费。二赔偿权利人主张交通费4880元，但没有提供相应票据，原审法院根据二赔偿权利人住院时间酌情认定交通费1500元。4、住院伙食补助费。张雅倩在湘雅二医院住院7天，住院伙食补助费按国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准每天30元计算为210元；刘祥博的住院伙食补助费与实际情况不符，不予支持。5、误工费。张雅倩系农民，住院7天，误工费按上一年度农、林、牧、渔业年收入标准23441元的标准计算7天，误工费为449.4元（23441元／年÷365天×7天）。张雅倩主张误工费按居民服务业标准计算32天的误工费无事实和法律依据，不予支持。以上5项合计为39612.7元，由湘阴县人民医院向二赔偿权利人承担赔偿责任，由于湘阴县人民医院已经向二赔偿权利人垫付了4万元，湘阴县人民医院无须再向二赔偿权利人支付赔偿费用。故对二赔偿权利人要求湘阴县人民医院再行赔偿各项损失20758.8元的诉讼请求，不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十七条、第五十八条（一）项和《医疗事故处理条例》第五条、第五十条（一）、（二）、（三）、（四）、（九）项之规定，判决：驳回张雅倩、刘祥博的诉讼请求。案件受理费400元，由湘阴县人民医院负担。
宣判后，张雅倩、刘祥博不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、湘阴县人民医院在对张雅倩的诊疗过程中存在过错，应当承担全部民事责任，原判由上诉人承担部分责任不当；2、原判对上诉人的二次医疗事故鉴定费、部分医疗费未予认定不当。请求二审法院依法撤销原判，判令湘阴县人民医院赔偿各项损失12000元。
被上诉人湘阴县人民医院答辩称：1、答辩人在医疗过程中无任何过错，上诉人的损害后果与答辩人不存在因果关系，答辩人不应承担赔偿责任；2、上诉人在一审庭审中将诉讼请求由24000元变更为20758.08元（不含答辩人垫付的4万元），其赔偿明细中没有鉴定费的项目，原判认定的损失39612.7元也不应由答辩人赔偿，上诉人要求答辩人赔偿全部损失没有法律依据。原判认定事实清楚，判决合理合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
双方当事人在二审均未提交新的证据。
本院二审审理查明，张雅倩、刘祥博在一审庭审中将诉讼请求由24000元变更为20758.08元（不含答辩人垫付的4万元），其主张赔偿的明细为：1、医疗费7413.53元（总医疗费68313.53元-湘阴县人民医院垫付的4万元-
农村合作医疗机构报销的20900元），2、护理费3952.55元，3、误工费3162元，4、交通费4880元，5、住院伙食补助费1350元。一审庭审中，张雅倩、刘祥博提供了医疗费发票、医疗费补偿结算单、鉴定费票据，证实其共用去医疗费、鉴定费共计68313.53元，其中医疗保险机构报销20900元，湘阴县人民医院对此没有异议。经审查，张雅倩、刘祥博用去的上述医疗费、鉴定费中，张雅倩于2013年3月13日至2013年3月15日在湘阴县人民医院住院2天，用去住院医疗费1081.18元，其中在农村合作医疗机构报销658元，自付费用为423.18元；张雅倩于2013年3月26日至2013年4月2日在中南大学湘雅二医院住院7天，用去住院医疗费14831.42元，其中在农村合作医疗机构报销5091元，自付费用为9740.42元；刘祥博于2013年3月26日至2013年4月28日在中南大学湘雅二医院住院33天，用去住院医疗费33693.62元，其中在农村合作医疗机构报销13531元，自付费用为20162.62元；刘祥博于2013年6月12日至2013年6月14日在湘阴县妇幼保健院住院2天，用去住院医疗费699.56元，其中在农村合作医疗机构报销271元，自付费用为428.56元；刘祥博于2013年6月13日至2013年6月15日在湖南省儿童医院住院2天，用去住院医疗费3710.99元，其中在农村合作医疗机构报销1349元，自付费用为2361.99元；张雅倩2013年7月23日向岳阳市卫生局支付医疗事故鉴定费2200元，2013年9月22日向湖南省医学会支付医疗事故鉴定费3200元。其他事实与原判认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点是湘阴县人民医院应否承担本案的全部赔偿责任以及原判对张雅倩、刘祥博的医疗事故技术鉴定费、部分医疗费认定是否正确的问题。
一、关于湘阴县人民医院应否承担本案全部民事责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；……”根据湖南省医学会作出的医疗事故技术鉴定书的认定，虽然湘阴县人民医院对张雅倩的医疗行为不构成医疗事故，其医疗行为与新生儿刘祥博窒息不存在因果关系，但湘阴县人民医院在2013年3月25日对张雅倩的接诊过程中，未按规范进行常规产科检查，未书写病历，故应认定湘阴县人民医院存在过错。由于湘阴县人民医院的过错，导致张雅倩无法及时判断是否临产，也未及时到上级医院就诊延误了生产时间，从而导致张雅倩因滞产而行剖腹产、新生儿刘祥博出现新生儿胎粪吸入症、新生儿脑病、呼吸衰竭、重度脑窒息等各种病症，湘阴县人民医院应当对张雅倩、刘祥博因其过错造成的损害后果承担全部赔偿责任。
二、关于原判对张雅倩、刘祥博的医疗事故技术鉴定费、部分医疗费认定是否正确的问题。⑴医疗事故技术鉴定费。本案中，张雅倩、刘祥博虽然未将医疗事故技术鉴定费作为单独的赔偿项目提出主张，但已经将医疗事故技术鉴定费列入医疗费提出了主张，故在本案中应予审查。《医疗事故处理条例》第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。”虽然张雅倩先后向岳阳市医学会、湖南省医学会提出了医疗事故技术鉴定，并先后支付了鉴定费2200元、3200元，但由于二级医学会均认为对本案医疗事件不构成医疗事故，故上述鉴定费共计5400元应由张雅倩自行承担，不应列入本案损失范围。⑵医疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担举证责任。”本案中，虽然湘阴县人民医院认可张雅倩、刘祥博总共用去了医疗费、鉴定费68313.53元，但根据张雅倩、刘祥博提供的医疗费票据来看，张雅倩于2013年3月13日至2013年3月15日在湘阴县人民医院住院用去的住院医疗费1081.18元（其中在农村合作医疗机构报销658元，自付费用为423.18元）发生在本案纠纷发生之前，与本案无关，不应认定；刘祥博于2013年6月12日至2013年6月14日在湘阴县妇幼保健院用去的住院医疗费699.56元（其中在农村合作医疗机构报销271元，自付费用为428.56元），于2013年6月13日至2013年6月15日在湖南省儿童医院用去的住院医疗费3710.99元（其中在农村合作医疗机构报销1349元，自付费用为2361.99元），系治疗急性肠炎、发热等疾病支付的费用，与本案纠纷无关，不应认定；刘祥博2013年5月31日在湘阴县疾控中心打预防针用去的198元，属其预防疾病的正常支出，与本案无关，不应认定；张雅倩2013年3月25日在湘阴县人民医院进行妊娠中超声波检查的费用117元，属其正常支出，与本案纠纷无关，不应认定；刘祥博2013年3月26日至2013年4月28日在中南大学湘雅二医院用去的住院医疗费33693.62元（其中在农村合作医疗机构报销13531元，自付费用为20162.62元），由于此次治疗的疾病是因张雅倩滞产导致刘祥博出现的新生儿胎粪吸入症等多种病症，故刘祥博自付部分的医疗费应列入本案损失范围；张雅倩、刘祥博用去的其他医疗费用，湘阴县人民医院均无异议，应予认定。
综上所述，张雅倩、刘祥博用去的医疗费、鉴定费68313.53元，减去张雅倩在2013年3月13日至15日（即本案纠纷发生前）在湘阴县人民医院用去的423.18元（不含医保报销的658元），减去张雅倩2013年3月25日在湘阴县人民医院进行妊娠中超声波检查的费用117元，减去刘祥博2013年6月12日至15日在湘阴县妇幼保健院、湖南省儿童医院治疗肠炎、发热支付的428.56元（不含医保报销的271元）、2361.99元（不含医保报销的1349元），减去刘祥博2013年5月31日在湘阴县疾控中心打预防针的198元，减去应由张雅倩承担的医疗技术鉴定费5400元，减去医保报销的20900元，上述可计入本案损失的金额为38484.8元。加上护理费449.4元、交通费1500元、住院伙食补助费210元、误工费449.4元，张雅倩、刘祥博在本案中的总损失为41093.6元。湘阴县人民医院应对张雅倩、刘祥博的上述损失承担全部赔偿责任，因湘阴县人民医院已经向张雅倩、刘祥博垫付了4万元，故湘阴县人民医院尚应赔偿张雅倩、刘祥博1093.6元。上诉人张雅倩、刘祥博上诉称湘阴县人民医院应对其损失承担全部赔偿责任的上诉理由成立，本院予以采纳；张雅倩、刘祥博上诉称原判对医疗事故技术鉴定费、部分医疗费认定错误的上诉理由部分成立，对其合理部分，本院予以采纳。原判认定事实部分不清，处理欠妥，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条（一）项，《医疗事故处理条例》第三十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省湘阴县人民法院（2014）湘民一初字第215号民事判决；
二、由湘阴县人民医院赔偿张雅倩、刘祥博各项损失1093.6元；
三、驳回张雅倩、刘祥博的其他诉讼请求。
上述款项，限赔偿义务人在本判决生效后十日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费400元，二审案件受理费100元，合计500元，由湘阴县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 柳春龙
审判员 夏 磊
审判员 吴圣岩
二〇一四年十一月二十八日
书记员 吴 超
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；
……
《医疗事故处理条例》
第三十四条医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因伤残不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。