山东省菏泽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）菏民终字第241号
上诉人（原审被告）：曹县人民医院。
委托代理人：宋孝言，该院副院长。
委托代理人：于海寅，山东贵和�师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：范明荣，农民。
委托代理人：崔爱寅，山东汤都律师事务所律师。
上诉人曹县人民医院因与被上诉人范明荣医疗损害责任纠纷一案，不服山东省曹县人民法院（2014）曹民初字第1797号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年11月10日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审原告范明荣一审诉称：被告在为其诊疗后致右下肢瘫痪，大、小便失禁，构成残疾并需专人护理。诉求判令被告赔偿各项损失896845元。
原审被告曹县人民医院一审辩称：同意按司法鉴定意见75%的过错承担原告合理合法损失。
原审法院审理查明：2014年5月17日原告范明荣以腰痛及右下肢放射性麻痛1月，加重半月到被告处求医，入院诊断为：L4／5、L5／S1间盘后突出并腰椎管狭窄症。当月19日行后路切开全椎板切除椎管减压、L5／S1髓�摘除内固定术，术后给予对症支持治疗，原告术后出现二便障碍及右下肢瘫痪。2014年6月9日办理出院、转院手续，租车前往山东省立医院，当月11日入山东省立医院住院治疗，入院诊断为：1、腰椎术后并不全瘫；2、马尾神经损伤。当月18日行腰椎后路探查减压植骨融合内固定术，当月26日出院，医嘱：1、按时换药，保持刀口清洁，防止感染；2、三月后复查；3、不适随诊；4、继续营养神经药物治疗，双下肢功能锻炼；5、预防静脉血栓治疗。原告从山东省立医院出院后租车回曹县人民医院住院继续治疗。因产生医患纠纷协商不成，原告于2014年7月4日诉至该院，诉求判令被告赔偿各项损失22万元。本案审理期间，应原告申请并经该院技术室委托，菏泽德衡司法鉴定所于2014年8月6日作出德衡司鉴所（2014）临鉴字第265号司法鉴定意见：曹县人民医院在对范明荣的诊疗过程�存在过错行为，医方过错行为与范明荣目前二便功能障碍及右下肢瘫痪属直接因果关系，医疗因素参与度拟为75%；马尾神经部分损伤及右侧脊神经根大部分切断伤遗留大小便功能障碍及右下肢瘫痪目前分别属三级伤残、五级伤残；属大部分护理依赖；其营养时间拟为损伤后2个月（营养费用建议30元／天）。原告当庭增加诉讼请求数额至896845元，并认可被告此前已预付医疗费9万元。原告在曹县人民医院2014年5月17日至同年6月9日住院期间医疗费总金额为21754.69元，城乡居民医疗保险补助10183.75元，原告实际支付11570.94元；门诊医疗费总金额为320元，新型农村合作医疗门诊补助125元，原告实际支付195元；因需办理转院手续，原告又于2014年6月11日支付2014年6月9日至11日住院收费58.2元。原告在山东省立医院支付住院收费83467.76元，支付门诊检查费、治疗费、病历复印费共计1874.4元。原告未提交其从山东省立医院出院后再次到曹县人民医院住院治疗的相关证据材料，被告也未提交鉴定费和鉴定检查费的相关证据材料。庭审中，原告主张购买残疾辅助器具电动轮椅、电动按摩器和充气床垫共计款8500元，并提交了加盖“曹县曹城街道办事处颐养院老残用品店”印章的定额发票84份，计款8400元，但未提交相应医嘱或鉴定意见。山东省人民政府统计部门公布的2013年度农村居民人均纯收入为10620元。2013年度农林牧渔业在岗职工年平均工资为40500元。曹县县直机关一般工作人员出差伙食补助标准县内为70元／天，市外为100元／天，住宿费每间每天不超过310元。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告因腰痛及右下肢放射性麻痛1月，加重半月到被告处求医，被告医务人员为原告行后路切开全椎板切除椎管减压、L5／S1髓核摘除内固定术，原告术后出现二便障碍及右下肢瘫痪，原、被告对菏泽德衡司法鉴定所作出的德衡司鉴所（2014）临鉴字第265号司法鉴定意见均不持异议，该院确认被告医务人员在对原告的诊疗过程中存在过错行为，医方过错行为与范明荣目前二便功能障碍及右下肢瘫痪属直接因果关系，医疗因素参与度酌定为75%，被告应按其过错程度对原告承担赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条之规定，确认原告可以获得的赔偿数额为：1、医疗费107465.05元（曹县人民医院2014年5月17日至同年6月9日住院医疗费21754.69元＋门诊医疗费320元＋2014年6月9日至11日住院收费58.2元＋山东省立医院支付住院收费83467.76元＋支付门诊检查费、治疗费1864.4元），虽然原告在�县人民医院的医疗费支出由其原发病的因素，但被告为原告诊疗存在重大过错，在一定程度上加重了原告的医疗负担，仍宜由被告进行赔偿，至于城乡居民医疗保险的补助10308.75元（住院补助10183.75元＋门诊补助125元），不能作为减轻被告赔偿责任的依据，考虑到原告自身疾病因素尚有25%的相关损失不能获得赔偿，可由社会保险基金管理部门依照《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第十一条规定的精神与原告另行结算后主张权利；2、护理费575987.67元［定残前护理费8987.67元（40500元／年÷365天×81天×1人）＋定残后护理费567000元（40500元／年×17.5年×1人×80%）］，原告在定残时已略超过62.5岁，其定残后护理期限宜酌定为17.5年；3、住院伙食补助费5550元［曹县住院2014年5月17日至6月9日1050元（15天×70元／天）＋济南2014年6月9日至26日1700元（17天×100元／天）＋从山东省立医院回到曹县人民医院2014年6月26日至定残前一日2014年8月5日2800元（40天×70元／天）］；4、残疾赔偿金156114元（10620元／年×17.5年×84%）；5、交通费酌定6000元；6、原告及陪护人员因客观原因不能及时住院合理的住宿费1200元（按2天2间300元／天／间计算）；7、精神损害抚慰金根据原告损害后果酌定85000元；8、山东省立医院病历复印费10元。以上合计937326.72元，根据过错参与度被告应赔偿原告各项损失702995.04元（937326.72元×75%），被告已预付原告医疗费9万元，仍应赔偿原告各项损失612995.04元。原告请求被告赔偿残疾辅助具费，虽提供了相应发票，但没有相关医嘱或鉴定意见，该院不予支持。原告其他诉讼请求，缺乏相应的事实和法律依据，该院不予支持原告亦可在获得相关证据材料后另行主张权利。
综上，依据上述法律及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定判决：一、被告曹县人民医院赔偿原告范明荣医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金共计612995.04元，于判决生效后10日内履行清结；二、驳回原告范明荣其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12768元，由原告范明荣负担4040元，被告曹县人民医院负担8728元。
上诉人曹县人民医院不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、一审法院按照农、林、牧、渔业国有经济年平均工资标准计算判决上诉人赔偿被上诉人范明荣护理费，适用法律错误。2、一审法院判决上诉人赔偿范明荣治疗原发病的医疗费用错误。3、一审法院判决由被上诉人自行承担的25%的责任转嫁到新农合社保基金和由�上诉人范明荣向上诉人另行主张，完全错误。4、一审判决精神损害抚慰金85000元过高，应予改判。请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人范明荣答辩称：上诉人的上诉理由不能成立，请求维持原判。
上诉人曹县人民医院于二审期间向本院提交：1、范明荣自2014年5月17日至2014年6月9日的《病人费用明细表》；2、范明荣自2014年5月17日至2014年6月9日的《住院病人费用一日清单》；3、范明荣自2014年5月17日至2014年6月9日的住院票据一张（该证据已经一审质证），计款21754.55元。上诉人认为范明荣治疗原发病的费用是在其医院第一次住院的全部费用，即21754.55元。被上诉人质证认为对2014年5月17日、5月18日的《一日清单》真实性无异议，对于其他材料不予认可。因为2014年5月19日手术中，发生重大医疗事故，造成患者范明荣伤害，其医疗费应由曹县人民医院全部承担，�能纳入范明荣原发病医疗费用范围。
被上诉人范明荣二审期间向本院提交：1、曹县郑庄办事处青山村村委会证明一份，证明范明荣住院期间均由其丈夫李永德、其子李东魁护理，李永德、李东魁从事建筑业。2、江苏溧阳建设集团有限公司曹县阳光城市项目部出具的证明一份，证明李东魁在阳光城市四区项目部泥工班上班，日工资180元。对该二份证明，上诉人提出异议，认为不能证明护理人员从事建筑业，也不能证明二人为实际护理人。
本院依法调查曹县郑庄办事处青山村支部书记王安，青山村村民张贵金、张景轩。三证人证明：李永德从事建筑多年，是包工头，李东魁也是干建筑的；范明荣医疗事故后，一直由李永德与李东魁轮流护理。本院依法调查曹县阳光城市项目部经理陈才良，陈才良证明：李东魁在阳光城市项目部工地干活两年了，有段时间他确实请过假，陈才良给他打过电话，李东魁说母亲有病来不了；另项目部对李东魁没有正常的考勤，因为五六月份他母亲出医疗事故后，来的不固定，去年来的正常。对于本院的四份调查笔录，上诉人对其真实性没有异议，但认为不能证明李永德实际收入状况，且证人证言对报酬陈述有冲突部分，不能作为护理费的依据。被上诉人对四份调查笔录无异议，认为一起干活的人及项目部的证明能够客观反映被上诉人之夫之子的收入状况。
本院审理查明，范明荣于2014年5月17日、5月18日在曹县人民医院支付医疗费1789.56元。范明荣于2014年6月26日从山东省立医院出院后，继续在曹县人民医疗住院治疗，菏泽德衡司法鉴定所于2014年8月6日作出司法鉴定意见书之时范明荣仍在曹县人民医院住院治疗。
本院审理查明的其他事实与原审判决认定的事实基本一致。
本院认为，范明荣以腰痛及�下肢放射性麻痛到曹县人民医院求医，曹县人民医疗对其行后路切开全椎板切除椎管减压、L5／S1髓核摘除内固定术，造成了范明荣二便障碍及右下肢瘫痪。曹县人民医院的医疗行为经德衡司法鉴定所出具（2014）临鉴字第265号司法鉴定意见书，认定存有过错，过错行为与范明荣目前二便功能障碍及右下肢瘫痪属直接因果关系；范明荣大小便功能障碍及右下肢瘫痪分属三级伤残和五级伤残。范明荣于2014年5月17日入院，于当月19日进行手术，术后即出现二便功能障碍及右下肢瘫痪的症状。5月19日后产生的医疗费用，属于曹县人民医院应承担的范围。至于2014年5月17日至5月18日间的医疗费用合计1789.56元，属治疗原发病的费用，应予扣减。相应的2014年5月17日、5月18日产生的护理费、住院伙食补助费也予以同时扣减。上诉人此上诉理由成立，应予支持。
对于上诉人提出的新�合报销医疗费的问题，《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民，由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”曹县人民医院在本案中承担75%的责任，范明荣医疗费中的75%部分应由曹县人民医院承担，范明荣另外25%的医疗费可根据此规定享受基本医疗保险。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条规定：“社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提�诉讼。”根据民事损害赔偿中的损失填平原则，人身损害赔偿的受害人获得的赔偿为受害人已经实际发生的合理损失和必然发生的预期损失。范明荣已从城乡居民医疗保险中得到的10308.75元应从范明荣医疗费107465.05元中予以扣减，故上诉人此上诉理由成立，本院予以支持，范明荣的医疗费应计算为107465.05元-10308.75－1789.56元=95366.74元，护理费应计算为575987.67元－（40500元／年÷365天×2天）＝575765.75元，住院伙食补助费一审法院计算错误，应计算为5940元［曹县住院2014年5月19日至6月9日1540元（22天×70元／天）＋济南2014年6月11日至26日1600元（16天×100元／天）＋从山东省立医院回到曹县人民医院2014年6月26日至定残前一日2014年8月5日2800元（40天×70元／天）］；
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算……”关于误工费，该解释第二十条规定，“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”护理费是护理人员因护理受害人造成误工收入的损失。护理人员收入不固定，无法确定其收入损失的差额，只能从损害赔偿的社会妥当性和社会公正性出发，为其寻找一个相对固定的标准。范明荣的护理人员为其丈夫李永德、其子李东魁，从范明荣提交的证明和本院依法调查的证据中可以认定，其二人均从事建筑行业。因李永德、李东魁均从事建筑行业，收入不固定，一审法院根据护理人员的实际收入情况，考虑以农林牧渔业在岗职工同行业标准计算范明荣护理费用并无不当。
至于精神损害抚慰金。精神损害抚慰金的赔偿数额应当根据侵权人的过错程度、侵权方式、侵权情节、影响范围、承担赔偿责任的能力综合确定。范明荣因此医疗过错致终身残疾，右下肢瘫痪，失去生活自理能力，给其家庭和其本人造成巨大精神痛苦，一审法院以侵权人是法人或其他组织的标准判决精神损害抚慰金85000元并无不当。上诉人关于精神损害抚慰金的上诉理由本院亦不予支持。
综上，范明荣目前各项经济损失为：1、医疗费95366.74元；2、护理费575765.75元；3、住院伙食补助费5940元；4、残疾赔偿金156114元；5、交通费6000元；6、住宿费1200元；7、精神损害抚慰金85000元；8、复印费10元。以上合计925396.49元。曹县人民医院应赔偿范明荣各项损失694047.37元（925396.49.49×75%），减去曹县人民医院已预付的医疗费9万元，曹县人民医院仍应赔偿范明荣各项损失604047.37元。
综上，上诉人的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持曹县人民法院（2014）曹民初字第1797号民事判决第二项及案件受理费负担部分；
二、撤销曹县人民法院（2014）曹民初字第1797号民事判决第一项；
三、上诉人曹县人民医院赔偿被上诉人范明荣医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金共计604047.37元，于判决生效后10日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应该依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履�期间的债务利息。
二审案件受理费9930元，由上诉人曹县人民医院负担9830元，由被上诉人范明荣负担100元。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙富柱
审 判 员 刘化忠
代理审判员 孙 岩
二〇一五年一月二十三日
书 记 员 王静娜
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