广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终16125号
上诉人(原审被告):暨南大学附属第一医院，住所地广东省广州市黄埔大道****号。
法定代表人：徐安定，该医院院长。
委托诉讼代理人：杜宁，广东某航律师事务所律师。
委托诉讼代理人：罗晓青，系该院医师。
被上诉人(原审原告):秦某杰，住四川省宣汉县。
被上诉人(原审原告):吴某平，住四川省万源市。
两被上诉人共同委托诉讼代理人：范新兰，广东大篆律师事务所律师。
上诉人暨南大学附属第一医院（以下简称医方）因与被上诉人秦某杰、吴某平（以下简称患方）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初7832号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
医方上诉请求：撤销原判，本案重新鉴定，并根据重新鉴定的结论进行改判。事实和理由：一、广东恒鑫司法鉴定所（以下简称恒鑫鉴定所）出具的鉴定结论缺乏科学性和严谨性，未充分考虑医学的局限性和患者就诊时的实际情况，结论显失客观公正。1.鉴定意见书关于“宫缩”和“腹痛”的鉴别以及没有及时拆除宫颈缝线和剖宫产处理的认定不符合临床医学，其认定是极其错误的。首先，患者孕24周+始入院住院治疗48天期间，持续应用安保（盐酸利托君）药物抑制宫缩处理，症状明显缓解，至2月19日早上查房时，患者仅偶有轻微宫缩感，说明患者对宫缩的感觉是有清晰的体会和理解。至当晚21:10在病情稳定的情况下出现新发症状即无明显阵发性宫缩，出现一侧腰痛症状起病，后转移性腹痛为主要表现，患者无清晰的宫缩感觉到不明原因的腰痛和腹痛，根据患者症状发展的特点，该腹痛并非产科临床意义上临产的宫缩，说明患者腹痛的性质已不是简单的“宫缩”，而可能出现了暂不能排除内、外科急腹症的情况，因此简单将腹痛症状直接归为规律且逐渐增强的子宫收缩预示为临产，有违“腹痛”症状的诊断与鉴别诊断的临床思维过程和医疗处理常规。患者腹痛起，生命体征相对平稳，在患者生命安全地情况下，我方在积极处理及积极查找原因，试图尽可能鉴别诊断，以排除内、外科急腹症情况，这个“宫缩”和“腹痛”的鉴别过程完全符合医疗处理常规。其次，患者本次妊娠孕前行经腹腔宫颈内环扎术，此种宫颈内环扎方法最大的弊端就是必须有明确的“临产”诊断后必须经开腹手术方可拆除内缝扎线；由于当时腹痛原因不明，临产诊断不确定，考虑患者孕5产0，多次不良妊娠史，当日孕30周+5天，孕周小，如贸然行开腹缝线拆除势必可能带来其他不良后果，为尽量避免医源性早产的误诊误治，起病初期未能贸然做出开腹拆除缝线及行剖宫产的处理是符合临床思维和处理常规。最后，该患者是经过手术时才确诊子宫破裂，且术中所见破裂口部位在左后壁宫角处，而子宫下段未见伸展及宫颈环扎处未见牵拉和撕裂，说明患者的腰痛、腹痛可能是子宫破裂后的一种表现，而非腹痛导致的子宫破裂，换言之，子宫破裂在前，腹痛在后的可能，子宫破裂与宫颈环扎线未能及时拆除没有直接的关系，可能与患者多次子宫刮宫手术损伤或子宫自身发育异常有关系，而该种子宫破裂情况属于较难早期诊断的特殊类型，不易鉴别并易与其他急腹症混淆。而从一个非产科宫缩痛特点的一侧腰痛继而转移性腹痛的起病症状，我方对疾病的认识至明确诊断，是需要一定的时间去鉴别，此病例的鉴别诊疗过程是符合医疗常规，无医疗行为差错。未及时诊断出子宫破裂，是因为患者症状和体征的特殊性决定的，而非医疗行为延误。2.关于“腹痛”和其他内、外科情况急腹症的鉴别诊断的必要性和手术时机的问题。患者2月19日晚21:10始开始诉腰部疼痛，进而发展为转移性上腹部、全腹部疼痛的症状，适逢春节期间，在病情稳定的情况下出现新发症状即无明显阵发性宫缩情况下出现一侧腰痛继而转移性腹痛，不排除饮食等原因诱发的胃肠痉挛、急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肾结石等等内外科情况的急腹症。我方在安保（盐酸利托君）药物抑制宫缩的处理中积极请内外科会诊、完善相关辅助检查，尽可能排除内外科疾患，此“腹痛”的鉴别诊断的临床过程是合理和必须的，同时也是符合临床医疗处理规范。根据患者当时生命体征情况，在鉴别诊断过程中没有相对明确诊断的情况下是没有手术指征的。而医方一旦排除内外科急腹症，考虑子宫破裂，立即启动了应急处理，实施了开腹探查和剖宫产手术，手术时机得当。可见，从患者2月19日晚在病情稳定的情况下出现新发症状即无明显阵发性宫缩情况下出现一侧腰痛继而转移性腹痛至手术确诊子宫破裂。医方认为：首先，患者症状、体征特殊，无明显的先兆子宫破裂发展至子宫破裂的渐进发展过程。其次，当晚患者起病，医方一直积极在观察病情进展和处理，对患者的病情观察和监护是到位的。最后，未能及时诊断出子宫破裂，是因为患者症状和体征的不典型性及疾病的复杂性干扰了医方的判断，而非医疗行为上的延误。鉴定未考虑患者的特殊性和实际情况。二、一审未查明医方对鉴定意见书的质疑而直接不同意我方再次鉴定的申请违反了相关法律规定，剥夺了医方应有的合法权益。一审期间，我方在签收了恒鑫鉴定所的鉴定结论后立即向一审法院申请进行再次鉴定，并提出了符合临床医学的具体意见，但一审法院根本不予置评，严重违反了《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》的规定。在我方提出异议的情况下，至少应将医方的具体意见提交鉴定机构，让鉴定机构对此进行说明，然后再决定是否进行重新鉴定。综上所述，恒鑫鉴定所出具的鉴定分析说明及结论缺乏科学性和严谨性，一审法院不同意我方进行重新鉴定的申请违反了省高院的相关规定，据此作出的责任划分及判决显失公平，损害我方的合法权益。请求二审法院查明事实，依法改判，维护我方合法权益。
患方答辩称：我方不同意医方的上诉请求。1.医方关于“宫缩”与“腹痛”如何鉴别的上诉理由，与医方的诊断及整个诊疗过程自相矛盾。从整个诊疗过程来看，诊断为先兆早产，即临产的是该医院的贾建军医生，贾建军医生是在结合孕妇病史、临床表现等方面后作出的判断，完全符合临床思维过程和医疗处理常规。但本案上诉状所陈述的理由与诊疗过程相矛盾，应当不予采信。2.上诉理由中关于手术是否及时与医生的临床建议相矛盾。2015年2月19日23:59:31的病程记录清楚记载，医方有建议孕妇手术，但因为孕妇犹豫，所以没有及时进行剖宫产，说明本案孕妇是有手术指征的。显然，医方的上诉理由中关于未进行手术的理由与病程记录相矛盾。3.医方上诉理由中关于诊断子宫破裂的时机与病程记录相矛盾。2015年2月20日2:30:10、3:50:55病程记录显示，根据病史、症状、体征、B超，是可以诊断出子宫破裂的，但由于医方对孕妇病情不重视，迟迟未行B超等检查，在孕妇出现腹痛7小时后，才行B超检查，发现子宫破裂。4.本案鉴定机构是由法院摇珠确定，鉴定机构在鉴定过程中也召开了听证会，充分听取了双方的意见，并邀请了相关临床专家会诊，作出的鉴定报告，符合法律规定。综上，一审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
患方向一审法院起诉请求：医方赔偿医疗费42078.35元、误工费41536元、住院伙食补助费5400元、护理费9585元、交通费5000元、死亡赔偿金695140元、丧葬费32395元、精神损害抚慰金150000元、亲属办理丧葬事宜支出11419元、生活助理服务费240元、鉴定费13500元，上述合计1006293.35元。
一审法院经审理查明：2015年1月1日夜间吴某平出现下腹紧缩感，遂到顺德第一人民医院就诊，予安宝静滴抑制宫缩保胎治疗，2015年1月2日为求进一步治疗转至医方处，于2015年2月25日出院，医嘱载明全休产假。
入院记录显示：患者孕前在外院已行宫颈内环扎术，现偶扪及宫缩，无阴道流血、流液等不适，现为先兆流产收入院。孕产史：孕5产0，2010年孕19周自然流产1次，2011年孕22周、孕23周时各自然流产1次，2013年孕6周时自然流产1次。产科检查：宫高20cm。腹围83cm，胎心率140次/分，阴检：未行。辅助检查：2015年1月2日外院B超示：双顶径57mm，腹围197mm，股骨42mm，宫内妊娠，单活胎，与孕周相符。初步诊断：1、孕5产0，宫内妊娠24+1周，单活胎，先兆流产；2、不良孕产史；3、宫颈环扎术后。诊疗计划：1、完善入院相关检查；2、监测胎心、胎动；3、拟行保胎治疗。
2015年1月5日11:27病程记录：吴某平今孕24+3周，夜里偶有宫缩，无阴道流血、流液，有便秘，左下腹坠胀感，胎动如常，无心悸、胸闷，查体：腹软，未扪及宫缩，明天复查血常规、超敏C、电解质，今日续静滴盐酸利托君注射液抑制宫缩，嘱其饮食调整，适量运动，继续监测胎心胎动。
2015年2月6日17:47病程记录：吴某平现孕28+6周，为行腹腔镜后宫颈内口环扎术后，一旦临产，需行剖宫产同时拆除宫颈缝线，如临产后宫缩强烈有先兆子宫破裂或子宫破裂的风险。嘱注意宫缩频率，如宫缩逐渐规则需立刻通知医护人员。
2015年2月19日10:49病程记录：今晨吴某平诉偶有宫缩，次数较前增多，无阴道流血流液。20:30分护士报孕妇左腰部不适。2015年2月19日23:59病程记录：今晚夜间21:30查看，吴某平诉左侧腰部稍疼痛，无自觉宫缩。一线值班医生查体：生命体征平稳，腹紧，子宫轮廓清晰，宫缩不明显。左侧腰部叩击痛，阳性，右侧腰部叩击痛阴性。阴道无流液。大便如常。追问病史，吴某平否认既往肾结石病史、否认阑尾炎病史。吴某平持续静滴安宝中，立即调整安宝滴速至30-40滴/分。22:20做胎心监测，示胎心基线偏高，约160bpm左右，有不规则宫缩。22:30吴某平诉腰部疼痛加剧。23:10向主治医师汇报病情，床边查看，询问饮食情况及腹痛症状，吴某平诉腹痛转移至上腹部，伴呕吐一次，不能平卧，呕吐后自觉症状明显减轻，仍觉上腹部疼痛。查体：触诊腹紧，有压痛，子宫轮廓欠清晰。23:30胎心音基线偏高，约150-170bmp左右。吴某平因三次妊娠中期自然流产孕前于外院行腹腔镜下子宫下段环扎术，考虑先兆早产可能，不排除急性阑尾炎、肾结石等情况，反复建议手术终止妊娠，但吴某平犹豫未答复。立即给予黄体酮40mg肌注，654-210mg肌注。胎心基线偏高，给予果糖静滴。静滴果糖后复测胎心监测。复查血常规、CRP、尿常规。可能随时手术终止妊娠。约20分钟后一线医生再次床边查看，触诊腹软，子宫轮廓可及，软，未及宫缩。主治医师立即完善相关检查，密切监测病情及结果回报。
2015年2月20日2:30病程记录：今日01:00吴某平果糖静滴完成后再次复测胎心监测，示胎心率160-170次/分。吴某平自诉腹痛转移至脐周，自觉疼痛较昨夜23:55稍加重。查体：腹软，子宫轮廓可及，软，未及宫缩。刚复查血常规+快速CRP：C反应蛋白：1.9mg/L、嗜中性粒细胞绝对值：14.87×10^9/L、嗜中性粒细胞百分比：82.1%、血小板计数PLT：314×10^9/L、白细胞计数WBC：18.10×10^9/L。1:40向主治医生汇报病史，吴某平转移性的下腹痛，查血白细胞计数WBC：18.10×10^9/L，有急性阑尾炎可能。立即给予罗氏芬加强抗感染治疗，立即申请肝胆胰脾B超、泌尿系B超、阑尾B超、中晚孕B超。1:52电话急请外科会诊。
2015年2月20日3:50抢救记录：3:50左右吴某平的B超提示：肝脾胰未见异常。双肾多发性小结石；双肾轻度积水。腹腔探及液性暗区，右下腹最厚处约42mm，左侧结肠旁沟最厚处约39mm，左下腹最厚处约20mm。产科B超示：胎儿：胎方位ROA。胎心率153-178次/分，心律齐。颈周见脐带回声，见皮肤压迹，见环状CDFI信号。双顶径83mm，头围287mm，腹围249mm，股骨长58mm。胎盘：位置前壁，成熟度Ⅱ级，少许钙化。羊水：最大前后径0mm。羊水指数0+0+0+0=mm。脐带内探及两根脐动脉CDFI信号：S/D：1.9，RI：0.47，PI：0.64。左髂窝液性暗区约22mm。右髂窝液性暗区约21mm。肝肾隐窝液性暗区约10mm。诊断：1、宫内妊娠，胎儿大小相当于30±周，单活胎；2、羊水指数0mm；3、盆腹腔中量积液。现仍有腹痛，向主治医师汇报病史，考虑子宫破裂可能，不排除阑尾炎，立即完善相关术前准备，送手术室，急诊手术，并向三线医生报告病情，告知家属病情，宫内无羊水，考虑子宫破裂可能，随时可能胎死宫内，家属签字同意手术。
2015年2月20日剖宫手术记录：手术指征：子宫破裂，手术名称：子宫下段剖宫产术。新生儿情况：（男）Apgar评分1’1,5’1,10’1。体重：1650g，急救转新生儿科。子宫壁缝合：检查子宫发现子宫后壁近左侧宫角约2cm处可见约3*3.5cm破裂口，未见明显活动性出血；双侧附件无异常。宫颈环扎处未见撕裂。子宫破裂口肌层处连续缝合，浆肌层包埋缝合。子宫下段切口处肌层用1-0号，吸收线锁边缝合。再次检查子宫切口处及破裂口处无活动性出血。附加手术：子宫破裂修补术。盆腔放置引流管一根。
2015年2月25日10:42病程记录：术后第5天，精神、睡眠可，未诉特殊不适，双乳不胀，无头痛发热，阴道流血不多，色暗红。查体：生命体征平稳，腹部切口愈合可。腹肌软，子宫收缩可，宫底脐下三横指。今日予出院。
最后诊断：1、孕5产1，宫内妊娠30+5周，剖宫产；2、子宫破裂；3、子宫肌壁先天发育不良或后天损伤？4、宫颈环扎术后；5、早产新生儿，单活婴；6、双肾多发性小结石；7、不良孕产史。
2015年2月27日病理诊断：（胎盘）符合：胎盘灌注不良。
暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）24小时内入院死亡记录：入院时间：2015年2月20日6:03，死亡时间：2015年2月20日11:50，吴某平之子，男，年龄不足24小时（68分钟）。死亡原因：宫内重度窒息。死亡诊断：1、新生儿重度窒息复苏后；2、缺血缺氧性脑病；3、新生儿休克；4、挤压综合征；5、弥漫性血管内凝血；6、新生儿贫血；7、高钾血症；8、低白蛋白血症；9、缺氧缺血性心肌损害；10、低钙血症；11、卵圆孔未闭；12、早产儿（AGA）；13、低出生体重儿。死亡病历讨论记录：患儿死亡主要原因是宫内重度窒息，患儿宫内窒息时间过长，休克严重难以纠正，导致多器官功能障碍，最终导致死亡，死亡不可避免。
依患方申请，该院委托广东恒鑫司法鉴定所就医方的诊疗行为是否存在过错，及其诊疗行为与患方的损害是否存在因果关系进行医疗损害鉴定，该所于2016年1月7日作出鉴定意见书：医方暨南大学附属第一医院（华侨医院）对吴某平医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为主要因素，参与度为61%-70%。患方支付了医疗损害鉴定费13500元。
该鉴定意见书具体分析如下：
1.暨南大学附属第一医院（华侨医院）对吴某平（包括吴某平之子）住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。
2.从暨南大学第一附属医院住院保胎记录及病程记录见：患者自2015-01-0214:28时孕24+1周入院后，一直有不规则宫缩，扪及敏感子宫，在静滴安宝时仍有宫缩，晚上较明显。于2015-02-06入院保胎后35天孕28+6周，诉宫缩腹痛，静滴安宝后症状无明显缓解，宫缩不规则，持续40s-lmin，强度中，间隔时间不规则，医方考虑：“患者为行腹腔镜后宫颈内环扎后，一旦临产，需行剖宫产同时拆除宫颈缝线，如临产后宫缩强烈有先兆子宫破裂或子宫破裂的风险。”医方已评估到一旦宫缩加强，对该孕妇可能的危险性。医方也应用了地塞米松促胎肺成熟药物，因随着宫缩增强随时都有临产可能，是符合医疗常规规范的。
3.从暨南大学第一附属医院住院病程记录中见：入院保胎后48天孕30+5周，于2015-02-19早晨查房时患者已诉，偶有宫缩，次数较前增多，查：扪及宫缩，缩力弱。待产记录可见：从2015-02-19-18:30时宫缩从偶有宫缩增强为不规律宫缩；20:30时开始孕妇诉左下腰部不适，可扪及不规则宫缩，报告医生，嘱调整卧位，调快安宝；21:10时孕妇仍诉左腰部疼痛,胎心160次/分，报告医生，指示加快安宝滴速，行胎监。“扪及全腹肌紧张，未触及明显痛点”。21:40时医生再次查看孕妇，左腰部压痛明显。22:00时，胎心150bpm，宫缩不规则，嘱再次调快安宝速度，安抚孕妇；22:30时胎心165bpm,报告主治医师，考虑：先兆早产，不排除急腹症（阑尾炎，肾结石），反复建议患者终止妊娠，但患者犹豫未答复。22:30时，P100次/分，胎心165次/分，宫缩20〞3ˊ，孕妇腹痛加剧，呕吐一次。23:00时，二线查看孕妇，胎心166次/分，宫缩20〞/3ˊ，孕妇诉平卧位腹痛明显，呕吐后，腹痛有所缓解。
2015-02-20-00:08时，P102次/分，胎心130次/分，宫缩不规则，孕妇诉腹部有转移性疼痛；01:50时予急诊肝、胆、妇产科B超；01:52时请外科会诊未到；04:00急诊产科B超示：羊水指数为0，遵医嘱予急诊行剖宫产术，立即行术前准备，平车送手术室。4:46时剖宫产娩出一重度窒息男婴，Apgar评1-1-1，重1.65kg。手术中发现子宫左后壁近左侧宫角处2cm可见3*3.5cm裂口，未见活动性出血，宫颈环扎处未见撕裂。
教材：规律且逐渐增强的子宫收缩为临产开始的标志，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。
子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。最常见的原因是子宫疤痕及梗阻性难产。[处理]先兆子宫破裂应立即抑制子宫收缩“：肌肉注射哌替啶100mg，或静脉全身麻醉。立即行剖宫产术。子宫破裂在输液、输血、吸氧和抢救休克同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗,[出处]《妇产科学》人民卫生出版社第八版第176、218-219页。
临床专家认为：“该孕妇具备了易发子宫破裂的高危因素：有4次不良妊娠史，存在子宫先天发育不良可能，孕期行宫颈内环扎手术后。其在妊娠期或分娩期在有宫缩后宫腔内压力增高没有及时拆除宫颈缝线可导致子宫破裂的危险。子宫破裂多发于分娩期，通常是渐进发展的过程，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段”。“先兆子宫破裂，常见于产程长，有梗阻难产因素的产妇。子宫病理性缩复环的形成，下腹部压痛，胎心率异常和血尿是先兆子宫破裂的四大主要表现。疤痕子宫破裂也可能没有典型先兆子宫破裂到子宫破裂的典型症状。从病历资料可见，该患者的子宫破裂也是一个渐进发展的过程，也是先兆子宫破裂发展到子宫破裂两个阶段”。
4.依据病历资料记载吴某平病情发展的过程及结合临床专家意见认为：（1）医方在产妇宫缩增强后，从出现左腰部疼痛整整7小时多，从00:08时吴某平已出现腹部转移性疼痛后，到胎儿娩出也有约4小时，医方没有及时积极采取紧急剖宫产结束妊娠，挽救胎儿及避免子宫破裂，失去了最佳手术治疗时机。（2）于19日23:30时，胎心监测示：150-170bpm，医方已考虑先兆早产的可能，有宫缩，腹痛逐渐加剧，胎监提示宫内压力大，出现胎心率的变化及脉搏增速等症状，不排除急腹症（阑尾炎、肾结石），反复建议终止妊娠，吴某平犹豫未答复。医方应该根据实际情况反复强调其危险性，尽到确实有效的告知义务及措施。
5.医方存在：（1）对病情的严重性认识及评估不足，对吴某平的病情的观察和监护不到位的情况。（2）对吴某平从宫缩逐渐增强，到出现左腰部疼痛，扪及全腹肌紧张，此事已经是“子宫破裂”的先兆症状，病情是逐渐发展逐渐加重，脉搏上升，胎心率的变化胎心基线增速至170次，腹痛加剧，医方应高度警惕“子宫破裂”的发生。而医方没有及时拆除宫颈缝线及剖宫产，导致最后子宫破裂及早产儿重度窒息死亡存在直接的因果关系。
综上所述：1.吴某平有4次不良妊娠史，具备了易发子宫破裂的高危因素；此次子宫破裂口部位在子宫左后壁左侧宫角处，而宫颈环扎处未见撕裂，所有腹痛症状不典型，表现在左腰部疼痛，而不是典型的下腹疼痛等自身个体差异等原因的存在。2.医方在对吴某平及之子的诊疗过程中没有尽到有效的告知义务；对吴某平的病情观察和监护不够到位，与其孕妇子宫破裂及早产儿重度窒息死亡之间存在一定过错。医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与医疗水平相当的高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，为主要因素，参与度为61%-70%。
患方对上述医疗损害鉴定意见书的真实性、合法性没有异议，但对鉴定的责任比例有异议，患方认为医方应承担全部责任。医方对该鉴定意见有异议，请求进行重新鉴定。
患方的损失有：（1）生活助理服务费240元；（2）鉴定费：13500元；（3）住院伙食补助费：5400元（100元/天×54天）；（4）丧葬费：32395元；（5）医疗费：42078.35元（其中36879.1元在新型农村合作医疗已报销8432元），医方对医疗费数额没有异议，但对报销情况有异议；（6）误工费：患方主张按城镇在岗职工平均工资64790元/年计算住院期间和产假半年时间为41536元，医方抗辩无论本次事故是否发生，吴某平都要休半年产假，故不同意支付误工费；（7）护理费：患方主张按城镇在岗职工平均工资64790元/年计算住院54天共9585元，医方抗辩医嘱并未载明需特殊护理，且生活助理服务费已包括了适当的护理，故不同意支付护理费；（8）交通费：患方方主张5000元，医方抗辩患方方没有提交交通费票据，故不同意支付交通费；（9）死亡赔偿金：患方主张按2016年度城镇标准34757元/年计算20年，医方抗辩应按2015年度城镇标准30192.9元/年计算；（10）精神损害抚慰金：患方表示其可能无法再生育小孩从而主张150000元，医方认为过高；（11）亲属办理丧葬事宜支出费用：患方主张11419元（直系亲属计算3人各7天，包括误工、交通、住宿），医方不同意支付。另查，患方在佛山市顺德居住。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本医案经恒鑫鉴定所鉴定，认定医方在吴某平的诊疗过程中存在医疗过错，且医方的过错行为与吴某平的损害后果之间存在一定因果关系，为主要因素，过错参与度为61%-70%；医方虽对该鉴定结论有异议，但该鉴定结果由具备司法鉴定资质的鉴定机构出具，且鉴定意见就本医案相关问题也进行了详尽的分析论述，在此基础上得出的鉴定结论，该院予以确认。根据鉴定意见的分析，结合本案实际情况，该院认定医方对患方方的损失承担65％的赔偿责任。
该院对患方的物质损失认定如下：1.医疗费，医方对36879.1元医疗费的报销情况有异议，但并未就此提交充分证据反驳，故本院认定医疗费为33646.35元（42078.35-8432）；2.误工费：如医方所抗辩，该院对该项目不予支持；3.护理费：医嘱虽未载明吴某平在住院期间需要护理，但考虑到其自身特殊情况，该院认定其需要一个护理，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算为6480元（120元/天×54天）；4.交通费：吴某平因本次事故确会产生一定的交通费，该院根据实际情况酌情支持600元；5.死亡赔偿金：按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度受诉法院所在地城镇居民人均可支配收入30192.9元为标准计算二十年，为603858元（30192.9元/年×20年）；6.丧葬费：32395元（64790元/年×0.5年）；7.亲属办理丧葬事宜支出费用：患方主张计算家属3人7天的费用合理，但未提交充分证据证明误工费、住宿费、交通费的具体支出情况，该院酌情计算为9469.66元(1895÷21.75+340)元×3人×7天+500元；8.生活助理服务费：240元；9.鉴定费：13500元。10.住院伙食补助费5400元。以上各项共计705589.01元，按照责任承担比例，医方应赔偿患方物质性损失458632.86元（705589.01元×65%）。此外，该院酌情判令医方赔偿患方精神损害抚慰金65000元。
据此，一审法院于2017年7月24日作出判决如下：一、医方自该判决发生法律效力之日起十五日内赔偿患方523632.86元；二、驳回患方的其他诉讼请求。案件受理费13855元，由患方负担4819元，医方负担9036元。
二审中，经医方申请，本案医疗损害鉴定意见的鉴定人陈某出庭接受质询。陈某出庭表示：先兆子宫破裂有四个主要症状，分别为病理性缩复环的形成、下腹部压痛、胎心率异常、血尿。患者先兆子宫破裂的体征不明显，但也有一部分表现，比如宫缩腹痛、还有胎心异常。本案患者存在先兆子宫破裂发展为子宫破裂的渐进过程。患者应在进行最后一次中晚孕B超前已发生子宫破裂。新生儿死亡的原因为重度窒息，是由于子宫破裂导致羊水流失，脐带受压，影响供血所致，也不排除存在新生儿自身发育原因。
2015年2月19日20:46:48病程记录记载：20:30分接护士报孕妇左侧腰部不适……追问下诉左下腹疼痛，其余部位无疼痛。23:59:31病程记录记载：22:30做胎心监测，示胎心基线偏高，约160bpm左右，有不规则宫缩。22:30再次看患者，患者诉腰部疼痛加剧。23:10患者诉腹痛转移至上腹部，伴呕吐一次，不能平卧，呕吐后自觉症状明显减轻，但仍觉上腹部疼痛。查体：触诊腹紧，有压痛，子宫轮廓欠清晰。23:30胎心监测示胎心基线偏高，约150-170bpm左右。
医方表示在2015年2月19日23:30时反复建议患者终止妊娠时考虑为有先兆早产及阑尾炎的可能，未考虑子宫破裂。2015年2月20日01:50左右，医方申请对患者急诊肝胆胰脾B超、泌尿系B超、阑尾B超、中晚孕B超。肝胆胰脾B超于02:50出具，泌尿系B超于02:52出具。阑尾B超于02:53出具，显示右下腹阑尾区未探及明显异常肿块回声，腹腔探及液性暗区，右下腹最厚处腹腔积液约42mm，左侧结肠旁沟最厚处约39mm，左下腹最厚处约20mm，该超声提示为：腹腔积液。中晚孕B超于03:43出具，提示羊水指数0mm，盆腹腔中量积液。医方表示在中晚孕B超提示羊水指数为0时才判断为子宫破裂。
《妇产科学》（第8版，人民卫生出版社）第十七章分娩期并发症第三节子宫破裂中记载：子宫破裂最常见原因是子宫瘢痕及梗阻性难产，发生通常是渐进的，应尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理。一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠。子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。
本院查明的其他事实与原审查明事实一致。
本院认为，如本院前述查明的医学文献资料记载，子宫破裂属严重并发症，一旦发生，易对产妇及胎儿生命造成严重的不良后果。故对具备子宫破裂易发高危因素的产妇，医方应严密观察，提高警惕，做到早诊断、早手术。
患者起病表现为左侧腰部不适，无病理性缩复环形成、无血尿，先兆子宫破裂的体征不典型，给医方造成一定的诊断困难。但患者此次妊娠前有四次不良妊娠史，其中三次为孕中期自然流产，且为宫颈环扎术后，具备子宫破裂的高危因素。患者在出现腰部不适后继而出现腹痛，胎心基线持续偏高异常。在医方已采取安保静滴调速等措施均无明显改善的情况下，医方应考虑是否有先兆子宫破裂的可能。虽然患者先兆子宫破裂疼痛部位不典型，医方需鉴别诊断是否为先兆早产、急性阑尾炎、肾结石等病征。但因子宫破裂后果严重，医方应尽早采取相应的检查措施，明确诊断，且应先鉴别急重症。但本案医方直至2月20日中晚孕B超结果出具后，提示羊水指数为0，才意识到子宫破裂的可能性。在此之前，医方并未尽其高度谨慎注意义务，未及时对患者先兆子宫破裂或子宫破裂作出诊断。医方虽对患者腹痛查因，已安排急诊B超。但中晚孕B超于03:43出具，与肝胆胰脾B超相隔近一个小时，且在02:53阑尾B超提示盆腔积液，且积液量较多的情况下，医方仍未意识到有子宫破裂，羊水流出的可能性，存在一定的延误。由于子宫破裂破坏胎儿宫内生存环境，造成胎儿窒息，直接危害新生儿生命。尽早明确诊断，尽早手术是医方应尽的诊疗义务。但本案医方采取诊疗措施不当，未尽到与其医疗水平相当的高度谨慎注意义务，存在诊断延误。对医方的上述医疗过错，本案鉴定意见也予以认可，且依据充分，本院依法予以采纳。在二审中，鉴定人出庭对鉴定意见进行进一步分析说明。医方认为应重新鉴定理据不足，本院不予支持。医方的上述过错与患者子宫破裂及新生儿死亡的损害后果之间存在因果关系，一审认定医方承担65%的责任并无不当，本院予以维持。
一审关于患方各项损失的认定均论述充分，处理得当，本院予以确认。据此，一审根据医方的责任比例，认定医方应向患方赔偿物质性损失458632.86元理据充分，本院予以维持。关于精神损害抚慰金，一审酌定为65000元，与医方的过错程度相符，处理得当，本院予以维持。据此，一审认定医方共计应向患方赔偿523632.86元，处理得当，本院予以维持。
综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费3118元，由暨南大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张蕾蕾
审判员 年 亚
审判员 魏 巍
二〇一七年十一月二十七日
书记员 曾凡峰
朱鹏程