承办人合议庭成员校对承办人合议庭成员合议庭成员书记员    湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂01民终209号上诉人（原审被告）：武汉大学中南医院，住所地武汉市武昌区东湖路***号。法定代表人：王行环,院长。委托诉讼代理人：杨凌云，该院职工。委托诉讼代理人：吴俊雄,湖北元申律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：程政，男，1997年4月15日出生，汉族，住武汉市武昌区。委托诉讼代理人：程家法，男，1945年8月27日出生，住武汉市武昌区。委托诉讼代理人：杨群星，北京盈科（武汉）律师事务所律师。上诉人武汉大学中南医院为与被上诉人程政医疗损害责任纠纷一案，不服武汉市武昌区人民法院(2016)鄂0106民初3418号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月3日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人武汉大学中南医院的委托诉讼代理人吴俊雄、杨凌云，被上诉人程政及其委托诉讼代理人程家法、杨群星到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人武汉大学中南医院上诉称：一、一审判决认定事实不清。鄂明医鉴字(2016)第1219号《司法鉴定意见书》鉴定结论明显依据不足，武汉大学中南医院依法提出质询函及申请鉴定人出庭，然无论是鉴定所回函还是鉴定人庭审陈述，均无法对鉴定结论提供依据。鉴定意见认为因宫内窘迫医方未及时行剖宫产缺乏依据。一审法院未采纳武汉大学中南医院重新鉴定申请，致使对本案事实认定不清。二、一审判决适用法律错误1、一审判决对鉴定费、诉讼费的分担不符合法律规定。本案中武汉大学中南医院仅承担70％的赔偿责任，一审法院却判决承担全部鉴定费用及诉讼费无法律依据。三、一审判决对精神损害抚慰金认定数额过高。综上，请求二审法院依法改判。被上诉人程政答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。程政一审起诉请求：判令武汉大学中南医院赔偿医疗费91978.5元、住院伙食补助费1350元、护理费36000元、营养费15000元、残疾赔偿金270510元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费13300元、交通费、打印费143元，共计528281.5元并承担本案诉讼费。一审法院查明，1997年4月13日，王晓梅入住武汉大学中南医院待产，并于同年4月15日自然分娩一男婴，即程政。因程政出生时脐带绕颈一周、重度窒息，医方将其转往儿科抢救至同年5月13日出院，期间，共计发生医疗费4697.85元。程政的出院诊断为：新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病、右臂丛神经损伤、咽下综合征、颅内出血、产瘫。经程政通过湖北法辉律师事务所委托，2014年6月27日，武汉爱民法医司法鉴定所出具《伤残程度鉴定意见书》，认为程政于1997年4月15日出生时所受外伤属实，其损伤主要为右侧臂丛神经损伤（产瘫），构成六级伤残。程政支付鉴定费1300元。一审审理过程中，经程政申请、武汉大学中南医院同意，法院就武汉大学中南医院对程政及其母亲王晓梅实施的诊疗行为是否存在过错;如存在过错，其过错与程政的损害结果之间是否存在因果关系及责任程度;程政的后期医疗费、护理依赖的时间等事项委托湖北明鉴法医司法鉴定所进行司法鉴定。2016年4月30日，该鉴定所出具鄂明医鉴字[2016]第1219号《司法鉴定意见书》，作出如下分析说明：1.程政出生时体重4.1千克，为巨大胎儿，而巨大儿预后常与产前未明确诊断、未得到及时处理有关。如果胎儿体重过大，在分娩过程中的风险之一是造成肩部的臂丛神经损伤。为防止由于胎儿过大导致的肩难产及臂丛神经损伤的风险，医方应在分娩之前对胎儿体重进行准确的评估。从本案的病历记载来看，医方虽然有胎儿宫高、腹围、B超的记录，但未有根据以上资料对胎儿体重进行评估的记载。产前的正确诊断对产时采取合适的分娩方式，是降低巨大胎儿分娩风险的重要一环，本案中，医方存在对程政产前体重估计不足的过失。2.巨大胎儿不是剖宫产的常规性指征，但盆骨正常、新生儿体重估计在3.5—4千克之间是剖宫产的相对指征。高度怀疑巨大胎儿时，应在产程图的监护下严密观察产程。若出现产程图异常（如活跃期停滞或延缓、减速期延长、第二产程延长、胎儿下降受阻）时，要重新估计体重，做到分娩时及时发现巨大胎儿，避免肩难产的情况发生。本案中，医方在对王晓梅行阴道试产的过程中，未能进行严密监控，存在产程观察不仔细的过失，导致产时也未能诊断巨大胎儿，未及时改行剖宫产术。若医方及时行剖宫产术，其肩难产的风险则基本避免。3.程政臂丛神经重度损伤的诊断结果成立，该结果与肩难产存在直接的因果关系。医方存在产前评估不足，导致未能选择最佳分娩方式的过失。4.另一方面，临床巨大胎儿预测参数和指标虽然很多，但各项预测参数单独应用时表现出一定的局限性，至今尚无一种方法可以准确预测巨大胎儿，而且即使应用多参数综合分析，也会有部分巨大胎儿的病例不能准确测出。从时间的角度考虑（约20年前），巨大胎儿的预测技术还不成熟，且王晓梅产前宫高、腹围、B超的各项指标未能明确提示程政为巨大胎儿，因此术前确诊难度较大，对分娩方式的决策有影响。鉴定意见：1.武汉大学中南医院对程政及其母亲王晓梅实施的诊疗行为存在过错，其过错与程政的损害后果之间存在因果关系，过错参与度约为70%。2.程政的护理时间为150日，营养时间为60日。3.神经损伤目前没有特殊的治愈方法。某些促神经生长的药物和康复治疗在程政臂丛神经损伤后的一段时间内可能有效。程政的前期治疗费用可协商解决或据实赔付。程政支付此次鉴定费12000元。一审法院认为，程政之母王晓梅至武汉大学中南医院分娩，现程政以武汉大学中南医院对王晓梅采取的诊疗行为存在过错并造成程政人身损害为由，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案在一审审理过程中，法院依法委托湖北明鉴法医司法鉴定所进行司法鉴定并作出的鄂明医鉴字[2016]第1219号《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定依据充分，应予以采信。对武汉大学中南医院提出的重新鉴定的申请不予采纳。参照鉴定意见，法院认定武汉大学中南医院在对程政及其母亲王晓梅实施的诊疗行为存在过错，其过错与程政的损害结果之间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，确定武汉大学中南医院承担70%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，对程政的损失分析认证如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，经核算医疗费票据，法院确认王晓梅及程政住院期间共计支付医疗费4697.85元。程政虽无法提交其出院之后接受康复治疗的医疗费票据，但根据其出院时的诊断结果，法院有理由相信该项费用实际发生，为此，酌情认定程政的前期治疗费为30000元；2、护理费：因程政提交的证据不能足以证明本案应该按照其母亲王晓梅的误工损失计算护理费,参照2016年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准，根据《司法鉴定意见书》确定的护理时间，确定程政的护理费为12796元【31138元/年÷365天×150天】；3、交通费：根据程政及必要的陪护人员因就医发生的费用所需，酌情认定交通费为5000元；4、住院伙食补助费：参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，确定程政的住院伙食补助费为405元（15元／天×27天）；5、营养费：根据程政的伤残情况并参照医疗机构的意见，酌情认定营养费为10000元；6、残疾赔偿金：应根据伤残等级程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中,程政构成六级伤残，按照湖北省2016年度城镇居民人均可支配收入标准，其残疾赔偿金为270510元（27051元/年×20年×50%）；7、对原告程政支付鉴定费13300元的事实予以认可；8、精神损害抚慰金：应按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。武汉大学中南医院因本次医疗事件给程政造成了精神和心理上的损害，应予赔偿。但程政主张的100000元赔偿金额过高，本案中，综合考虑医方的过错程度以及程政的伤残程度，确定精神损害抚慰金为40000元。综上，程政的损失为：医疗费34697.85元、护理费12796元、交通费5000元、住院伙食补助费405元、营养费10000元、残疾赔偿金270510元，以上共计333408.85元，被告武汉大学中南医院承担70%的民事赔偿责任，即233386.2元；鉴定费13300元、精神损害抚慰金40000元，均由武汉大学中南医院承担。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责仼若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、武汉大学中南医院于判决书生效之日起十日内，一次性赔偿程政各项经济损失共计246686.2元。二、武汉大学中南医院于判决书生效之日起十日内，一次性赔偿程政精神损害抚慰金40000元。三、驳回程政的其他诉讼请求。一审案件受理费2600元，由武汉大学中南医院负担。（此款程政已垫付，武汉大学中南医院随上述给付义务一并履行）。武汉大学中南医院如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审期间，各方均未提交新的证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，鄂明医鉴字[2016]第1219号《司法鉴定意见书》系原审法院依法委托湖北明鉴法医司法鉴定所作出的司法鉴定，鉴定程序合法，武汉大学中南医院无证据证明该鉴定意见书程序违法或鉴定内容不具备科学性，亦无其他证据推翻该鉴定意见书，且湖北明鉴法医司法鉴定所的鉴定人员在原审已出庭作证，故原审法院未准许武汉大学中南医院重新鉴定的申请符合法律规定。原审法院综合考虑医方的过错大小以及损害结果对患方造成影响的程度，认定本案精神损害抚慰金4万元并无不当。司法鉴定意见书认定武汉大学中南医院的此次医疗行为存在过错，由武汉大学中南医院承担鉴定费用亦为合理。武汉大学中南医院认为不应采信鉴定意见以及精神损害抚慰金、司法鉴定费不应承担的上诉理由无事实和法律依据，本院不予采纳。本案中程政的损失由武汉大学中南医院承担70%的责任，在诉讼费的负担上亦应分担，该上诉请求成立。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但诉讼费分担不妥，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费2600元，由武汉大学中南医院负担1820元，程政负担780元二审案件受理费2600元，由武汉大学中南医院负担2340元，程政负担260元。本判决为终审判决。审判长叶欣审判员龚治国审判员李行二〇一七年三月三日书记员舒畅