湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘03民终324号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地湖南省湘潭市岳塘区负责人：范兴祥，该公司总经理。委托诉讼代理人：张俊伟，湖南湘剑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：昝海明，男，1972年2月17日出生，汉族，住云南省曲靖市师宗县委托诉讼代理人：邵苗，湖南湘晋律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称大地保险湘潭公司）因与被上诉人昝海明意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2016）湘0304民初2126号民事判决,向本院提起上诉。本院于2017年3月1日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年4月14日公开开庭进行了审理。上诉人大地保险湘潭公司的委托诉讼代理人张俊伟，被上诉人昝海明的委托诉讼代理人邵苗到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。大地保险湘潭公司上诉请求：1.撤销岳塘区法院（2016）湘0304民初2126号民事判决，改判该公司不承担174021.1元保险赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费由昝海明承担。事实和理由：该公司是与湘潭潭州电力建设有限公司（以下简称潭州电力公司）之间存在建筑施工人员团体意外伤害保险，在保险合同特别约定中明确了该保险是采取记名投保的方式，该公司仅对投保人提供的被保险人人员清单中的人员承担相应的保险责任。本案一审中查明了昝海明是在事故发生后才进入保险名册内，在事故发生时并未在投保名册之内，因此不属于该公司保险保障对象。并且该公司与潭州电力公司之间的保险合同有投保人潭州电力公司盖章，该公司已经对保险免责条款、特别约定条款向潭州电力公司进行了明确的说明，达到了保险法司法解释三中规定的说明义务，一审法院应该认定该公司的免责条款产生法律效力。并且该公司与潭州电力公司之间的合同属于商业保险合同，未违反法律的强制性规定，对于承担责任的范围应尊重合同双方当事人之间的约定。因此，一审法院以该公司未尽到明确说明义务，违反保险法的相关规定免除自己的赔偿义务为由，认定保险免责条款无效确属认定事实错误，适用法律错误。请求二审法院依法进行改判该公司不承担赔偿责任。被上诉人昝海明辩称，大地保险湘潭公司的拒赔理由违反了中国保监会《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》的规定，属于无效条款；该保险条款属于大地保险湘潭公司提供的免除保险责任的格式条款，在订立合同时，大地保险湘潭公司未作出引起投保人注意的提示，也未对该免责条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确的说明，因此，该条款不产生效力。被上诉人昝海明向一审法院起诉请求：一、判令大地保险湘潭公司按照保险合同的约定支付昝海明建筑施工人员团体意外伤害的保险赔偿款208584.3元；二、由大地保险湘潭公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：昝海明与潭州电力公司于2015年3月1日签订劳动合同成为该公司员工，事发时在该公司承接的贵州省遵义市汇川区、绥阳县诗乡——遵义（东）变至礼代220KV线路工程从事施工工作。2015年11月7日，昝海明在高坪镇连丰村工地运输材料过程中压伤左脚，随即被送往贵州航天医院住院治疗，住院期间为2015年11月7日至2015年12月8日止，期间花费门诊费1934.8元及住院医药费72507.77元。2016年3月30日受陈兴娥委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心鉴定，昝海明因此次损伤致左距骨、左外踝骨折遗留左踝关节功能障碍评定为伤残八级，致腰1、2椎体多发骨折遗留腰部活动障碍评定为伤残九级。另查明，2015年11月4日潭州电力公司在大地保险湘潭公司处为上述工程购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，并按照工程总造价向大地保险湘潭公司交纳保险费9698元，保险单号码为PEGJ201543010413000026，保险条款约定保险期间自2015年11月5日0时起至2016年6月30日24时止，建筑工程施工人员团体意外伤害险保额为每人500000元，附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗险保额为50000元，意外伤害医疗保险责任每次事故的免赔额为100元，赔付比例为80%。在大地保险湘潭公司向投保人出具的大地建筑施工人员团体保险单中特别约定：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR／T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”其中第5条约定：“本保单实行被保险人记名承保，保险人仅对投保人提供的被保险人人员清单中的人员承担相应的保险责任”。2015年11月11日，潭州电力公司向大地保险湘潭公司提交了追加昝海明等18人为被保险人的变更申请，大地保险湘潭公司于同日签发批单，同意自2015年11月12日零时起对保险单号码为PEGJ201543010413000026的保单批改增加昝海明等18人为被保险人。保险合同变更后，大地保险湘潭公司没有另行收取保费，亦没有重新出具保单。再查明，潭州电力公司于2015年11月5日在中国人民财产保险股份有限公司湘潭市分公司为同一工程另行购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，事故发生后，中国人民财产保险股份有限公司湘潭市分公司已经向昝海明赔付医疗费44291.2元。昝海明到大地保险湘潭公司处索赔，大地保险湘潭公司以保险条款约定为记名承保、事故发生时昝海明不在被保险人名册内为由对昝海明拒赔。一审法院认为，本案的争议焦点为昝海明是否属于本案团体意外伤害保险的被保险人，大地保险湘潭公司是否应当对昝海明所受损伤履行赔付义务。本案中，在潭州电力公司与大地保险湘潭公司签订的建筑工程施工人员团体意外伤害保险合同中，潭州电力公司作为投保人，大地保险湘潭公司作为保险人。大地保险湘潭公司按照原告公司的建筑工程项目总造价收取保费承保了该建筑工程施工人员团体意外伤害保险，大地保险湘潭公司出具的保险单中第5条约定：“本保单实行被保险人记名承保，保险人仅对投保人提供的被保险人人员清单中的人员承担相应的保险责任”，约定了建筑工程施工人员团体意外伤害保险为记名承保。根据中国保监会《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》的有关规定，保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其投保团体保险合同的有效证明和被保险人名单，但建筑工程意外险作为特殊情形例外。故本案大地保险湘潭公司实行记名承保建筑工程团体意外险违背了中国保监会《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》的规定。而且该保险条款属于保险人提供的免除保险人责任的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，由于大地保险湘潭公司作为保险人未能提供证据表明向投保人对上述保险格式条款尽到了足以引起投保人注意的提示及明确说明义务，违反《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定。故本案保单中的特别约定第5条免除了保险人依法应承担的义务，且违反了《中华人民共和国保险法》及中国保监会《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》的规定，该条款不产生效力。综上，昝海明在本案保险合同订立生效之时就已作为潭州电力公司的员工在其公司投保工程项目工地工作，也系在该项目工作过程中发生事故，事故发生时间也系在保险责任期内，故昝海明属于本案建筑工程施工人员团体意外伤害保险的被保险人，大地保险湘潭公司应当按照保险合同约定对其所受损伤履行赔付义务。对于大地保险湘潭公司辩称昝海明不属于本案事故的被保险人、大地保险湘潭公司不应承担保险责任的答辩意见，不予支持。大地保险湘潭公司对昝海明所在公司投保建筑施工人员团体保险及昝海明受伤的事实、医疗费花费金额、中国人民财产保险股份有限公司湘潭市分公司已对昝海明进行赔付的事实均表示认可，且昝海明亦提供了相关证据予以证明，对以上事实予以确认。昝海明因此次事故所产生的住院医疗费用为72507.77元，门诊费1934.8元，共计74442.57元，其中中国人民财产保险股份有限公司湘潭市分公司已赔付44291.2元，故根据本案保险合同约定的免赔额及赔付比例，大地保险湘潭公司还应赔付的意外伤害医疗保险金为(74442.57元-44291.2元)×80%-100=24021.1元。关于伤残等级问题，大地保险湘潭公司辩称按照一个八级伤残及一个九级伤残的赔付标准过高，但并未申请重新鉴定，仅辩称应参照昝海明与中国人民财产保险股份有限公司湘潭市分公司协商的赔付标准即按照九级伤残进行赔付，该抗辩意见于法无据，不予支持。昝海明主张大地保险湘潭公司应予以理赔的意外伤残保险金是根据其鉴定的伤残等级并参照湖南省上年度城镇居民人均可支配收入28838元计算即28838元/年×20年×32%=184563.2元，但根据双方保险条款的特别约定及结合中国保监会保监发[2014]6号《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR／T0083-2013）的规定，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。因本案中昝海明构成一处八级伤残、一处九级伤残，根据《人身保险伤残评定标准及代码》规定的多处伤残的评定原则，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，因此本案参照八级伤残予以计算意外伤残保险金即500000元×30%=150000元。综上，大地保险湘潭公司应赔付昝海明意外伤害保险金共计150000元+24021.1元=174021.1元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第五十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、中国大地财产保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付昝海明意外伤害保险金共计174021.1元；二、驳回昝海明的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。二审法院查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，潭州电力公司在大地保险湘潭公司购买的是建筑施工人员团体意外伤害保险，是按照工程总造价的一定比例交纳保险费的。诉争保险合同中，双方虽约定本保单实行被保险人记名承包，保险人仅对投保人提供的的被保险人人员清单中的人员承担相应的保险责任，但该约定违反中国保监会《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》中关于保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其提投保团体保险合同的有效证明及被保险人名单，但建筑工程意外险作为特殊情形例外的规定。该约定条款属于保险人提供的免责格式条款，大地保险湘潭公司未提供证据表明在订立合同时履行了向潭州电力公司尽到了足以引起潭州电力公司注意的提示，及对该条款的内容以书面或者口头形式向潭州电力公司作出明确说明的义务，该条款不产生效力。昝海明在潭州电力公司投保的贵州省遵义市汇川区、绥阳县诗乡——遵义（东）变至礼代220KV线路工程项目工地工作，事故发生在保险责任期限内的事实清楚，昝海明是该建筑工程施工人员团体意外伤害保险的被保险人，大地保险湘潭公司应履行赔付义务。综上所述，大地保险湘潭公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4240元，由中国大地财产保险股份有限公司湘潭中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  邹湘辉审 判 员  蔡 涛代理审判员  杨 晟二〇一七年四月二十六日书 记 员  何 杏附本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……