江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏09民终5111号
上诉人（原审原告）：徐建祥（仓琳丈夫），男，1968年10月21日生，汉族，住盐城市盐都区。
上诉人（原审原告）：徐伟杰（仓琳儿子），男，1997年1月17日生，汉族，住盐城市城南新区。
上诉人（原审原告）：仓义才（仓琳父亲），男，1943年4月7日生，汉族，住盐城市盐都区。
上诉人（原审原告）：沈芝秀（仓琳母亲），女，1950年3月6日生，汉族，住盐城市盐都区。
上列上诉人共同委托诉讼代理人：周春华，江苏华晓律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：盐城市盐都区学富镇卫生院，住所地在盐城市盐都区学富镇幸福路。
法定代表人：倪伟峰，该院院长。
被上诉人（原审被告）：盐城市盐都区学富镇时杨居委会卫生室，住所地盐城市盐都区时杨村。
法定代表人：徐九根，该居民委员会主任。
主要负责人：杨树华。
两被上诉人共同委托诉讼代理人：刘永，江苏素彤律师事务所律师。
两被上诉人共同委托诉讼代理人：倪伟峰，盐城市盐都区学富镇卫生院副院长。
上诉人徐建祥、徐伟杰、仓义才、沈芝秀因与被上诉人盐城市盐都区学富镇卫生院（以下简称学富卫生院）、盐城市盐都区学富镇时杨居委会卫生室（以下简称时杨卫生室）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市盐都区人民法院（2015）都义民初字第0365号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月26日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
徐建祥、徐伟杰、仓义才、沈芝秀上诉请求：请求依法改判被上诉人时杨卫生室再赔偿上诉人各项损失795645.21元，被上诉人学富卫生院负连带责任。
事实和理由：一、被上诉人时杨卫生室具有完全过错。李军的诊疗行为严重违反江苏省卫计委、盐城市盐都区卫计委的规范性文件，即实施了严禁上门打针的诊疗行为，误诊后耽误转诊加重了病情恶化。时杨卫生室具有完全过错。二、学富卫生院是时杨卫生室的业务指导监督管理机构，时杨卫生室的各项经费是在学富卫生院考核后发放，由学富卫生院对时杨卫生室进行业务督导。现本案的发生与学富卫生院未尽监管和督导职责有直接的因果关系。三、上诉人的亲属仓琳的死亡，给上诉人家庭造成了严重创伤，应当支持上诉人主张精神抚慰金的请求。综上，一审法院认定时杨卫生室只有15%的责任、学富卫生院无责任，属于认定事实不清，请求二审法院依法改判。
时杨卫生室、学富卫生院辩称，一、时杨卫生室工作人员在诊疗过程中不存在任何过错，上诉人不服盐城市医学会鉴定结论，向省医学会提出申请，省医学会鉴定意见认为时杨卫生室的诊疗行为与受害人死亡不存在因果关系。二、关于一审法院认定时杨卫生室存在告知不足，延误转诊，一审中上诉人并未提供证据支持。一审法院作出如此推定是不恰当的。在时杨卫生室不存在任何过错的情况下，一审判决其承担15%赔偿责任，是没有事实依据的。三、时杨卫生室不存在过错。学富卫生院对上诉人亲属死亡不应承担连带责任。四、被上诉人亲属××导致，而非医疗过错，故不应赔偿精神抚慰金。
徐建祥、徐伟杰、仓义才、沈芝秀向一审法院起诉请求：1.依法判令时杨卫生室、学富卫生院赔偿各项损失计947901.66元；2.本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，一审法院认定如下：原告提供的证据：1.盐城市医学会医疗损害鉴定书；2.江苏省医学会医疗损害鉴定书；被告时杨卫生室提交的证据1.盐城市盐都区学富镇时杨卫生室门诊登记簿；2.处方笺。对原告提交的证据1、2，原告对关联性有异议，但未能提供证据予以证明，一审法院认为该鉴定书系经原告申请一审法院委托进行司法鉴定的鉴定意见，与本案有关联性，故一审法院对该证据予以认定。对证据3、4，原告对形式上的真实性无异议，但认为系虚假登记，一审法院认为，这两份证据为被告时杨卫生室在仓琳死亡后补记，一审法院对该证据予以认定，但该证据不能完全证明时杨卫生室的拟证目的。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实如下：徐建祥等原告主张2015年1月28日中午，仓琳因“身体不舒服、嗓子失音”到时杨卫生室找医生李军咨询，李军让其喝点“姜茶颗粒冲剂”。该点时杨卫生室及李军均予以否认。
2015年1月28日17时许，仓琳因“头痛、呕吐、嗓子失音”，由徐建祥到时杨卫生室请李军到其家中诊疗，此时，时杨卫生室的负责人杨树华正准备下班，李军没有告知杨树华即到徐建祥家中为仓琳诊疗。××患者嗓子嘶哑、呕吐、低热，诊断为胃肠型感冒，后回到卫生室配了一支药水（含复方氨基比林、林可霉素、胃复安、地塞米松），在徐建祥家中对仓琳予以臀部肌肉注射，注射后回到卫生室。当日20时50分左右，仓琳病情恶化，徐建祥到时杨卫生室找李军，李军再次到徐建祥家中对仓琳进行血压检查，告知徐建祥如还不好转就到“大医院”检查，在李军做完血压检查离开时，徐建祥发现仓琳倒下，遂再次叫回李军，李军对仓琳行胸外按压等抢救措施，学富卫生院的医生李桂林经李军联系也到场处置，但仓琳经抢救无效死亡。
2015年5月7日，盐城市公安局物证鉴定所作出“盐公物鉴（病理）自[2015]31号”法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见为：仓琳符合脑膜瘤占位伴瘤内出血压迫小脑及脑干引起脑疝死亡。
一审另查明，2014年10月，仓琳因“月经量增多五年”于学富卫生院就诊，学富卫生院结合仓琳病史及相关辅助检查诊断为“子宫肌瘤”，并于2015年10月8日行子宫次全切除术。术前，学富卫生院对仓琳进行了彩超、血常规、肝肾功能、心电图等术前检查。
时杨卫生室于2013年6月30日取得医疗机构执业许可证，有效期自该日至2016年6月30日。在庭审中，被告时杨卫生室主要负责人杨树华陈述，时杨卫生室有3间自建房屋作为工作场所，有3名工作人员，且有资金来源，资金由卫生室自行分配。
在审理过程中，一审法院根据原告的申请委托盐城市医学会对2014年10月8日学富卫生院的治疗行为及2015年1月28日时杨卫生室的治疗行为是否构成医疗事故进行了鉴定，专家意见为：2014年10月学富卫生院的治疗行为不构成医疗事故，2015年1月28日时杨卫生室的医疗行为不构成医疗事故，村医生为患者所用药物基本符合规范，所用药物对患者的死亡没有因果关系。村医生在诊疗过程中与患者家属对患者病情的沟通告知相关内容（尽早去医院等），医患双方存在分歧，村医生可能存在沟通告知不足。2015年11月7日，四原告对盐城市医学会的鉴定书有异议，提请重新鉴定。后一审法院委托江苏省医学会重新进行鉴定，专家意见为：学富卫生院诊疗行为不存在过错，时杨卫生室限于自身技术水平，尽到了应尽的诊疗义务，所用药物基本符合诊疗规范，亦与患者的死亡之间不存在因果关系，诊疗行为不存在过错。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一审法院对本案争议的问题分别分析如下：
一、学富卫生院及时杨卫生室是否存在侵权责任法规定的过错
对学富卫生院，四原告诉称仓琳在学富卫生院行子宫肌瘤切除术时，学富卫生院未对仓琳尽到全面检查义务。依据盐城市医学会、江苏省医学会的医疗损害鉴定书中的意见，仓琳在学富卫生院治疗时，患者未曾提及‘头痛、头晕、听力减退等病史，无行头颅CT检查指征，学富卫生院手术操作未见过错，符合诊疗常规规范。无确切理由给予头颅CT等检查，子宫次全切除术常规及临床路径没有规定必须要作头颅CT检查。一审法院认为，学富卫生院在行子宫次全切除术时不存在过错，仓琳的死亡与学富卫生院的治疗行为之间也无因果关系，故对原告要求学富卫生院承担赔偿责任的诉讼请求一审法院不予支持。
对时杨卫生室，四原告诉称时杨卫生室的李军存在误诊，延误治疗等过错。一审法院认为，首先，根据《乡村医生从业管理条例》第二十七条的规定，乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，××人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。本案中，李军依据患者低热、头痛呕吐、嗓子嘶哑等情形，诊断为肠胃型感冒并进行药物注射，根据其自身医疗技术水平，李军的行为经鉴定不存在医疗过错。但根据李军自述，其在徐建祥发现仓琳状态恶化并再次请其到家时仅告知到“大医院”治疗，但仍未立即办理转诊手续；在打针后应也有较长时间的观察，发现患者状况恶化应及时转诊；李军在下午到患者家中诊疗开始到仓琳死亡过程中，应按照规范对患者病情、××患者及家属告知，但盐城市医学会的鉴定书亦载明：村医生可能存在沟通告知不足。故一审法院视为李军违反了医疗机构的附随义务；其次，《乡村医生从业管理条例》第十五条规定：乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务；第十七条的规定，乡村医生应当在聘用其执业的医疗卫生机构执业。本案中，李军未经时杨卫生室负责人同意即经徐建祥邀请到患者家诊断并打针，违反了规定。
综上，尽管相关鉴定书认定时杨卫生室尽到了应尽的诊疗义务，无因果关系并不存在过错。但一审法院认为时杨卫生室在本案中存在与患者沟通告知不足、未及时转诊等过错，应承担相应的责任。一审法院综合本案案情，认定时杨卫生室对仓琳的死亡承担15%的赔偿责任。
二、本案责任主体问题
时杨卫生室对其能否独立承担责任提出异议。根据《医疗机构管理条例》第十六条（六）项的规定，取得许可证的医疗机构能够独立承担民事责任。时杨卫生室于2013年6月30日取得医疗机构执业许可证，而且，时杨卫生室有独立的经营场所及财产，故一审法院认为时杨卫生室能够作为承担本案民事赔偿责任的责任主体。
三、赔偿项目及标准问题
两被告对原告方提交的赔偿清单中死亡赔偿金743460元、丧葬费31000元、被抚养人生活费98769.66元、尸检费3000元的标准及计算方式均无异议，一审法院依法予以认定。
对精神抚慰金50000元，根据上述责任认定，一审法院对该项目不予支持。
对交通费3000元，时杨卫生室认可600元。一审法院根据原告鉴定的次数、距离等，综合认定为1000元
综上，原告的各项合计为877229.66元。应由时杨卫生室承担176525.93元，其余由原告方负担。
综上，遂判决：一、盐城市盐都区学富镇时杨卫生室于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐建祥、徐伟杰、仓义才、沈芝秀131584.45元。二、驳回原告徐建祥、徐伟杰、仓义才、沈芝秀的其他诉讼请求。案件受理费13272元，鉴定费5400元，合计18672元，由原告徐建祥、徐伟杰、仓义才、沈芝秀负担16096元，由被告盐城市盐都区学富镇时杨卫生室负担2576元。
本院二审期间，上诉人提交了苏卫社妇（2010）12号江苏省卫生厅关于加强社区卫生服务机构上门服务的通知，认为该文件对出诊治疗、上门服务有明确规定，本案不属于上门服务的情形，时杨卫生室违反该文件规定。
本院认为，根据法律规定，医疗损害责任纠纷案件中，医方承担责任以医疗机构及其医务人员有过错为前提。本案中，经盐城市医学会、江苏省医学会鉴定，学富卫生院及时杨卫生室的诊疗行为均不存在过错，诊疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系。在此情况下，一审法院基于时杨卫生室在诊疗过程中存在的一些不足之处，未支持上诉人关于精神抚慰金的诉讼请求，并酌情判令时杨卫生室承担15%的赔偿责任，并无不当。时杨卫生室有医疗机构执业许可证，有独立的经营场所和财产，可以依法独立承担民事责任。
综上，上诉人徐建祥、徐伟杰、仓义才、沈芝秀的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11757元，由徐建祥、徐伟杰、仓义才、沈芝秀负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑 治
审 判 员 刘圣磊
代理审判员 裴葭嘏
二〇一七年一月二十二日
书 记 员 周亚东