江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第5600号
上诉人（原审原告）李芬香，女，汉族，1976年2月2日生。
委托代理人史进锋，江苏汇典律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）江苏大学附属医院，住所地江苏省镇江市解放路***号。
法定代表人陈德玉，江苏大学附属医院院长。
委托代理人贺健，江苏大唐人律师事务所律师。
原审原告杨正娣，女，汉族，1949年2月19日生，农民。
原审原告李梅香，女，汉族，1973年1月2日生，自由职业。
上诉人李芬香因与被上诉人江苏大学附属医院，原审被告杨正娣、李梅香医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4251号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李芬香及其委托代理人史进锋，被上诉人江苏大学附属医院的委托代理人贺健到庭参加诉讼，原审原告杨正娣、李梅香经本院合法传唤，无正当理由，未到庭参加诉讼。现已审理终结。
一审法院查明，李孝金系杨正娣之夫，李芬香、李梅香之父。
2011年4月25日，李孝金经江苏省人民医院检查后被判定可能为食道癌早期。2011年4月27日，李孝金入住江苏大学附属医院胸外科，入院诊断为食管癌，高血压。4月29日李孝金接受“二切口食管癌根治术”，术后江苏大学附属医院给予抗炎、抑酸、营养支持治疗。5月7日21：00时许李孝金突感腹部不适，浑身大汗淋漓，江苏大学附属医院考虑为急性肺梗塞或急性心梗可能，并联系麻醉科拟行气管插管。21：20时李孝金突然出现呼吸、心跳骤停等，江苏大学附属医院给予气管插管机械通气、人工体外心脏按压等抢救后，李孝金仍无自主心律，瞳孔散大到边，光反射消失，心电图呈一直线，于22：00时宣告死亡。
因杨正娣、李芬香、李梅香认为江苏大学附属医院的诊疗行为存在过错，是导致李孝金死亡的原因，与江苏大学附属医院发生争议。经镇江市卫生局委托，南京医科大学司法鉴定所对李孝金进行了尸体解剖、病理检验以及分析死亡原因的鉴定。该所于2011年7月14日作出南医大司鉴所（2011）病鉴字第26号司法鉴定意见书，认为李孝金系因左侧支气管血性粘液栓堵塞伴左下肺广泛出血、左肺动脉内血栓形成并双肺淤血水肿、右肺下肺萎陷等引发严重肺功能障碍、缺氧，最终呼吸循环衰竭死亡。尸检报告出具后双方当事人均未提出异议。
一审审理中，三原审原告提交2011年5月7日输液单复印件一份（原件由江苏大学附属医院保存并提交），主张该输液单系江苏大学附属医院伪造，目的是掩盖其为李孝金输复方氨基酸注射液时滴速过快致李孝金死亡的过错行为。三原审原告陈述，李孝金去世当晚，原审原告方怀疑李孝金系因输液滴速过快致死，要求江苏大学附属医院提交输液单与病案资料一同封存，江苏大学附属医院先是不配合，后在原审原告方的坚持下，双方僵持至凌晨两点江苏大学附属医院才提供了输液单，但原审原告方当场就发现该输液单与白天看到的不同，是江苏大学附属医院为搪塞原审原告方拖延了四个小时后伪造的，在这份伪造的输液单上，复方氨基酸注射液的滴速是50滴／分钟，也超过了药品说明书上标注的最高40滴／分钟，而江苏大学附属医院实际给予李孝金的滴速可能高达65滴／分钟，过快的滴速和超量的输液最终导致李孝金心衰死亡。
三原审原告申请对该输液单上全部护士的签字是否为本人所签进行笔迹鉴定，并主张如果该输液单上护士的签名不是护士本人所签，即证明江苏大学附属医院伪造了输液单，应当按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条医方伪造病历资料，推定江苏大学附属医院对李孝金的死亡结果存在过错，承担全部赔偿责任。江苏大学附属医院对此不予认可，抗辩其未伪造输液单；李孝金系因肺栓塞致死，故输液滴速与其死亡后果之间没有因果关系，对输液单进行鉴定没有必要；输液单不是病历资料的组成部分，江苏大学附属医院并无提供输液单的义务，即便输液单上护士的签名是其他护士代签，也不构成《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条医方伪造病历资料，因为并无输液护士必须本人签名否则医院伪造病历的规定，原审原告方的笔迹鉴定申请不能实现其证明目的，故鉴定无意义。
鉴于双方对李孝金的死亡后果与输液滴速快慢之间是否存在因果关系存在争议，法院在征得双方当事人同意后委托南京医学会对本案进行医疗损害鉴定，并要求鉴定专家组对上述争议予以明确回复，以确定江苏大学附属医院笔迹鉴定申请之必要性。
医疗损害鉴定开展前，原审原告方申请对江苏大学附属医院保存的电子病历真实性进行鉴定，法院予以准许后，原审原告方未按照鉴定机构的要求交纳鉴定费致该项鉴定未能进行。
2015年3月23日南京医学会出具医损鉴（2015）018号医疗损害鉴定书。分析说明部分认为，患者食管癌诊断明确，有手术指征，无禁忌证，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处，手术过程顺利；术后予抗感染、补液、营养支持等治疗，符合诊疗常规。根据现有资料，患者在输注复方氨基酸注射液过程中突然发生病情变化，且进展迅速，临床主要表现为浑身大汗、烦躁、呼吸困难、脉氧饱和度下降等，结合南京医科大学司法鉴定所《司法鉴定意见书》，患者死亡系肺动脉栓塞所致。根据复方氨基酸注射液的《药品说明书》，该药的输液速度每分钟不超过40滴，医方《输液单》记录为50滴／分，输液速度偏快。根据现场患方所述，患者突发病情变化前输注复方氨基酸注射液约3分钟，总量不超过50ml；患者无器质性心脏病史，患方所述的输液量及速度不足以导致急性左心衰；患者病情变化时的临床表现亦不符合急性左心衰竭。综上，医方输注复方氨基酸的行为与患者死亡不存在因果关系。患者突发病情变化后，医方予吸氧、气管插管、人工体外心脏按压等抢救，未违反诊疗原则。因患者系突发严重肺动脉栓塞，病情凶险，进展迅速，最终未能挽回生命。患者患恶性肿瘤，手术后长时间卧床，存在肺动脉栓塞的高风险因素，最终死亡系严重、凶险的术后并发症所致，难以防范。鉴定意见为医方存在医疗过错，但与患者死亡无因果关系。原审原告方为此预交鉴定费2200元。
原审原告方对鉴定意见不认可，坚持认为李孝金系因输液过快致左心衰终至死亡，尸检鉴定意见对李孝金的死亡原因分析有误，南京医学会基于错误的尸检结论作出了错误鉴定意见。原审原告方申请尸检鉴定、医疗损害鉴定的鉴定人出庭作证。
南京医科大学司法鉴定所鉴定人出庭后，原审原告方提问尸检中是否发现李孝金存在双肺淤血水肿，并认为如李孝金存在双肺淤血水肿，根据《内科学》一书左心衰以肺循环淤血为特征，应认定李孝金系因急性左心衰致死。鉴定人对此回答为李孝金尸检中确有双肺淤血水肿的病理改变，也存在左心衰，但双肺淤血水肿的病理改变并非左心衰特征性病理改变，有多种原因可导致双肺淤血水肿；患者在死亡过程中确实出现了左心衰，但不能把死亡原因和死亡机理混为一谈，患者最终发生多器官功能衰竭，该过程中出现多器官衰竭包括左心衰，不能因患者有左心衰即认定左心衰是导致患者死亡的原因；本例中鉴定人在对患者的解剖过程中发现患者右心室腔内条索状血凝块，延伸至肺动脉分叉处，对患者左肺动脉内血块样填塞物镜下检查为血栓形成，鉴定人在排除药物过敏等可能性后确定患者的死因为肺动脉栓塞致死。对患者是否可能系因输液过快致死的问题，鉴定人回答患者存在肺淤血水肿，但液体不是很多，如果患者系因输液过快致死，那么他肺部淤血水肿会更加明显，切开后也会有大量泡沫液体，患者的解剖情况与上述情况不符，且如果患者系死于输液过快引起心衰致死，那么解剖中就不会在其肺部发现血栓栓子，单纯的心衰不会在肺部或其他部位形成血栓。原审原告方对李孝金存在肺栓塞的尸检结论无异议，但主张李孝金的肺栓塞程度尚不足以致死，致死原因是输液过快造成的左心衰。鉴定人对此回复为患者尸检中在其肺动脉分叉部分看到了大块血栓，会引起呼吸和循环衰竭，本例的最终结果就是肺动脉栓塞致死，原审原告方的观点无法解释李孝金肺部发现的大块血栓栓子。
南京医学会专家组出庭后对原审原告方提交的书面意见予以解答：对原审原告方认为江苏大学附属医院术后未对李孝金予有效监测的问题，专家组认为根据病案资料以及家属自述，病情发生变化前李孝金病情已比较平稳，医方采取的做法是符合常规的；对原审原告方认为复方氨基酸注射液补液过快的问题，专家组认为输液速度确实超过了药品说明书上记载的40滴／分钟，但即便按最大剂量估计，患者输液的量也不超过50毫升，以患者75公斤体重、此前没有心功能不全的实际情况，不足以引起患者发生急性左心衰，患者当时的病情变化也不符合急性左心衰的临床表现，因此医方输液过快的过错与患者的死亡结果之间没有因果关系；医方对患者病情变化的判断和急救措施是正确的，此后尸检结论也证实了患者的死因是肺栓塞。原审原告方认为患者病情出现变化时的反应符合急性左心衰的临床表现。专家组认为患者病情在短时间内快速变化，与急性左心衰的临床表现相比，速度快，血压剧烈下降，也没有咳嗽咳痰等急性左心衰会导致的临床表现，医方作出肺栓塞的临床判断符合实际，也与尸检结论符合。原审原告方认为医方没有对李孝金发生血栓的风险采取机械预防或药物预防措施存在过错。专家组认为，李孝金存在血栓形成的风险因素，但存在风险不代表必须采取机械预防或药物预防措施，因为采取上述预防措施一是会产生费用，二是可能产生新的风险，如使用抗凝血药物可能导致患者出血不止，本例中并没有患者病情变化前必须采用机械预防或药物预防措施的临床指征，医方已尽到诊疗注意义务。
一审审理中，原审原告方的诉讼请求变更为，死亡赔偿金为583882元、医疗费35975.7元、尸检费用9000元、误工费2400元、住院伙食补助费160元、护理费1600元、交通费1000元、精神抚慰金50000元、丧葬费28992.5元，总计713010.2元。江苏大学附属医院对原审原告方的诉讼请求提出以下意见：原审原告方尚未结算江苏大学附属医院处的医疗费，故原审原告方具体应该承担的医疗费目前尚不清楚，江苏省人民医院医疗费与本案无关；尸检费用发票，一张金额为2000元可以看清，江苏大学附属医院认可，其他不认可；患者当时已经60多岁，原审原告方也未提供收入来源的证据，所以误工费不认可；原审原告方未提交实际发生护理费的依据，故不认可；其他项目的数额可以成立，但江苏大学附属医院对此均不负有赔偿义务。
一审法院认为，本案的第一争议焦点为江苏大学附属医院是否存在依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的应推定医疗机构存在过错的情形。三原审原告方主张江苏大学附属医院存在隐匿与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改病历资料的情形，对此负有相应的举证责任。为此，三原审原告方申请对江苏大学附属医院电子病历的真实性进行鉴定，法院予以准许后，因三原审原告方未按要求交纳鉴定费用致鉴定不能，三原审原告方应对此承担举证不能的不利后果。故对三原审原告方主张江苏大学附属医院提交的病案资料系经隐匿、伪造、篡改的意见，法院不予采信。
三原审原告方又申请对2011年5月7日输液单上所涉五名护士的签名进行真实性鉴定，认为输液单上的护士签名如不是其本人所签，即可证明输液单系江苏大学附属医院伪造，该种情况下应推定医方存在应承担全部赔偿责任的过错。江苏大学附属医院不同意进行该鉴定，认为患者的死亡结果与输液快慢无关，故没有鉴定的必要。为确认患者的死亡结果与输液快慢存在因果关系，即进行笔迹真实性鉴定确有其必要，本案先行进行医疗损害鉴定。经双方同意，法院委托，南京医学会出具医疗损害鉴定意见书。该意见书认为李孝金系突发严重肺动脉栓塞致死，系严重、凶险的术后并发症，难以防范；医方输液过快存在过错，但与李孝金死亡无因果关系。该鉴定意见确认江苏大学附属医院存在输液过快的过错，但该过错与李孝金的死亡结果之间并无因果关系。对输液单再行笔迹鉴定已无必要，即便通过笔迹鉴定确认输液单上的护士签名不是本人所签，也不能据此达到三原审原告方的鉴定申请目的，对该鉴定申请，法院未予准许。综合以上，三原审原告方主张本案中应推定江苏大学附属医院存在过错的观点，缺乏相应的事实与法律依据，法院不予采信。
本案的第二争议焦点为，江苏大学附属医院是否存在依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定负有赔偿责任的过错。三原审原告方作为提出主张的一方，负有相应的举证义务。三原审原告方申请进行医疗损害鉴定后，对鉴定意见不服。对此，法院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。南京医学会系受法院委托进行鉴定，作出医疗损害鉴定书。三原审原告方对鉴定意见不认可，自此主张尸检鉴定结论也有误，并申请尸检、医疗损害鉴定的鉴定人出庭。根据鉴定人到庭后的陈述，综合双方提交的医学资料，法院认为，根据李孝金尸体解剖和镜下检查的客观情况、患者家属对李孝金病情变化时临床症状的陈述以及江苏大学附属医院病案资料对此的记录，可以认定李孝金系术后发生肺栓塞致死。李孝金病情变化过程中确曾出现左心衰的病理特征，但左心衰系因肺动脉血栓塞导致李孝金呼吸衰竭，继发心脏等多器官衰竭死亡过程中器官衰竭的症状之一，并非导致其死亡的原因。尸检记录和患者的临床反应均不支持李孝金系因单纯心衰致死的意见。三原审原告方未提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，对南京医学会的鉴定意见，法院予以采信。根据鉴定意见，江苏大学附属医院虽存在输液速度快于标准的过错，但与患者死亡结果无关；患者突发严重肺动脉栓塞，病情凶险，进展迅速，最终因该严重、凶险的术后并发症致死，江苏大学附属医院对此并无过错。医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任，本案中，三原审原告方未能证明江苏大学附属医院对李孝金的诊疗行为存在与其死亡后果有因果关系的过错，故对三原审原告方要求江苏大学附属医院赔偿三原审原告方各项损失的主张，法院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条之规定，判决：驳回杨正娣、李芬香、李梅香的诉讼请求。一审案件受理费3965元、鉴定费3200元、鉴定人出庭费7800元，由杨正娣、李芬香、李梅香负担。
一审法院宣判后，李芬香不服该判决，向本院提起上诉称：一、一审法院事实认定错误。1.一审法院未同意上诉人对2011年5月7日输液单笔迹鉴定的申请，损害了上诉人的鉴定申请权，妨害了事实真相的查明。2.一审法院无视江苏大学附属医院隐匿的部分病历的事实。在数小时的抢救期间，被上诉人所做的临时医嘱单上记录显示的血气分析、诊断患者为急性肺栓塞的实验室检查结果、影像学检查等相关检查结果全部被隐匿。因此，依法可以推定，被上诉人隐匿的病历完全不支持其称患者死于肺栓塞的诊断。3.一审法院将未经质证的复方氨基酸注射液（3AA）说明书作为证据并作出有利于被上诉人的事实认定不合法。二、一审法院违反法定程序移送伪造的输液单。根据江苏省医学会《医疗损害鉴定实施细则（试行）》第四条规定，委托鉴定时，法院应提供已经质证后的鉴定材料。但一审法院违反法定程序，拒绝上诉人的笔迹鉴定申请，将伪造的输液单移送给医学会予以鉴定。三、南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见不能成立。鉴定意见的真实可信必须有事实证据和医学依据支持。上诉人针对事实证据作出的死因分析有权威的医学依据支持。南京医科大学司法鉴定所所称肺栓塞导致左心衰的鉴定意见违背基本医学常识，也无医学依据支持。四、医疗损害鉴定意见不能成立。医学会鉴定专家是根据虚假的病历，违背医学依据作出的虚假鉴定意见。一审法院还存在故意拖延审理期限问题，违法了法定程序。综上，一审法院认定事实不清，判决不当，请求二审法院依法撤销一审判决，并依法改判，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。
被上诉人江苏大学附属医院答辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审原告杨正娣未作答辩。
原审原告李梅香未作答辩。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
一审法院在审理中主持双方对上诉人提供的网络打印版复方氨基酸注射液说明书进行质证。因江苏大学附属医院对该该说明书真实性不予认可，故一审法院要求江苏大学附属医院提供说明书的原件。该说明书的主要内容与原审原告提供的网络打印版内容一致。二审中，本院主持双方对医院提供的说明书进行质证，双方均无异议。
二审中，针对上诉人李芬香关于江苏大学附属医院隐匿了血气分析、诊断患者为急性肺栓塞的实验室检查结果、影像学检查等相关检查结果的主张，江苏大学附属医院认为，虽然临时医嘱单的内容中有血气分析一项，但是由于患者李孝金当时的病情变化很快，没有来得及具体执行医嘱，也就是说血气分析后来没有执行的时间，没有做也就没有报告，至于急性肺栓塞的实验室检查及影像学检查等相关检查也没有做，不存在隐匿的问题。
另查明，江苏大学附属医院临时医嘱单中所注明血气分析一项，并未注明执行时间及执行者，李芬香也未提供其他证据证明李孝金进行过血气分析、诊断患者为急性肺栓塞的实验室检查及影像学等检查。另，一审法院在审理中依法办理了审限变更手续。
以上事实，有双方当事人陈述，原审原告方提交的户籍证明、证明、胃镜检查诊疗报告单及病理报告单、病历资料封存证明、说明书、输液单、尸检鉴定意见书、发票、医疗损害鉴定书，江苏大学附属医院提交的病案资料、输液单（原件），以及庭审笔录、质证笔录等证据证实。
经双方当事人确认，本案争议焦点为：江苏大学附属医院的治疗行为对于患者李孝金死亡的后果否存在过错，以及是否应当承担相应的赔偿责任。
本院认为，经双方当事人同意，一审法院委托南京医学会对李孝金的死亡结果与输液快慢是否存在因果关系进行鉴定，其意见书认为李孝金系突发严重肺动脉栓塞致死，系严重、凶险的术后并发症，难以防范；医方输液过快存在过错，但与李孝金死亡无因果关系。根据该鉴定意见，对输液单再行笔迹鉴定已无必要，即便通过笔迹鉴定确认输液单上的护士签名不是本人所签，也不能据此达到三原审原告方的鉴定申请目的，故一审法院对三原审原告申请鉴定输液单上的字迹不予准许并无不当。上诉人李芬香认为，被上诉人江苏大学附属医院隐匿了血气分析、诊断患者为急性肺栓塞的实验室检查结果、影像学检查等相关检查结果，并未提供证据证明存在上述相关检查，李孝金手术后从出现不适症状到宣告死亡仅为一小时左右，江苏大学附属医院陈述由于李孝金当时病情的变化很快，没有来得进行血气分析，符合当时的实际情况，故本院对于上诉人的上述主张不予采纳。至于上诉人关于复方氨基酸注射液说明书未经质证不能作为鉴定检材的主张，本院认为，因该说明书网络打印版系上诉人在一审中提交作为证据使用，被上诉人在一审庭审中虽对该说明书表示异议，但其后提供的说明书内容与上诉人提供的说明书内容一致，且两种说明书均系对复方氨基酸注射液此种药品相关性状、用法用量、不良反应等的客观描述，被上诉人提供的说明书作为鉴材并无不当。故上诉人的该主张，本院不予认可。一审中，经镇江市卫生局委托，南京医科大学司法鉴定所对李孝金的尸体解剖、病理检验及死亡原因进行分析。该所是具有法定资质的鉴定机构，其出具的鉴定意见程序合法，理由充分。南京医学会与南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见均能证实李孝金的死亡原因与医院的诊疗行为无因果关系。而上诉人对上述鉴定意见不予认定，未能提供证据予以反驳，故对其上诉理由不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由于江苏大学附属医院对李孝金的死亡结果并无过错，不应承担赔偿责任。另查明，一审法院在审理中依法办理了审限变更手续，不存在程序违法超审限的情形。
综上，一审法院认定事实清楚，法律适用正确，所作判决并无不当，应予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3965元，由上诉人李芬香负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 丽
审 判 员 李明伟
代理审判员 陈礼苋
二〇一五年十一月三日
书 记 员 陈思羽