天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）一中民终字第0234号
上诉人（原审被告）甲财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市南开区。
法定代表人王某甲，副总经理。
委托代理人冯某甲，该公司职员。
被上诉人（原审原告）刘某甲，男，1951年出生，汉族，住天津市西青区。
委托代理人刘某乙，广东乙（天津）律师事务所律师。
原审被告王某乙，女，1976年出生，汉族，无职业，住天津市河西区。
上诉人甲财产保险股份有限公司天津分公司因与被上诉人刘某甲、原审被告王某乙机动车交通事故责任纠纷一案，不服天津市西青区人民法院（2013）青民一初字第1075号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，2012年10月13日17时40分许，王某乙驾驶津MMX1**号夏利牌小轿车由东向西逆道行驶，在赛达大道渤海天易小区北侧其车辆前部与由西向东正常行驶的刘某甲驾驶的电动自行车前部接触，造成刘某甲受伤，车辆受损的交通事故。该事故经天津市公安交通管理局西青支队西青开发区大队出具第B00261107号《道路交通事故认定书》，认定：王某乙承担事故全部责任，刘某甲不承担事故责任。双方对于事故认定书均无异议。事故发生后，刘某甲先后至中国人民解放军第四六四医院、中国人民武装警察部队后勤学院附属医院治疗，经诊断为：肩胛骨骨折、锁骨骨折、肋骨骨折、腹部挫伤、创伤性轻型颅脑损伤、多处软组织挫伤等伤情。刘某甲主张医疗费59303.8元，提供相应医疗费票据，住院30天。王某乙已付刘某甲7000元，同时另为刘某甲垫付部分医疗费，自行保存票据。刘某甲主张住院期间护理费4800元及出院后按居民服务业收入标准计算一个月的护理费，共要求护理费6951元。刘某甲提供4800元的护理发票佐证。刘某甲主张交通费1000元，提供出租车车票佐证。刘某甲伤情经天津市河西医院法医司法鉴定所于2013年3月8日出具鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人刘某甲左上肢损伤，符合Ⅹ（10）级伤残。刘某甲支出鉴定费980元。刘某甲系非农业户口。刘某甲同时主张住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金。刘某甲支出施救费100元、存车费380元，提供相应票据。王某乙认为刘某甲部分损失过高。另查，平安保险天津分公司为津MMX1**号车辆承保了机动车交通事故责任强制保险及5万元的商业三者险（不计免赔），保险期间均自2012年5月20日至2013年5月19日。
原审法院认为，公民的合法权益受法律保护，刘某甲的合理损失应由赔偿义务人依法赔偿。天津市公安交通管理局西青支队西青开发区大队对于本次事故分析充分，责任认定适当，双方对于事故认定书均无异议，法院对事故认定书所认定的事实及责任予以确认。平安保险天津分公司依法在保险限额内赔偿。王某乙在事故中负全部责任，应负担民事赔偿责任。刘某甲的医疗费59303.88元（包括王某乙已付的7000元），系受伤的合理支出，法院予以认定。刘某甲主张住院伙食补助费，根据住院天数，法院认定住院伙食补助费1500元。刘某甲主张营养费，加强营养利于身体恢复，法院酌情认定营养费1500元。刘某甲主张护理费6951元，根据刘某甲伤情，法院酌情予以确认。刘某甲主张交通费1000元，根据其就医情况，法院酌情予以认定。刘某甲经鉴定构成十级伤残，根据其年龄，法院确认残疾赔偿金51149.9元。刘某甲因交通事故致残，精神遭受痛苦，法院对精神损害抚慰金5000元予以认定。刘某甲支出鉴定费980元，费用合理，法院予以认定。刘某甲支出的施救费100元、存车费380元，费用合理，法院予以认定。王某乙为刘某甲垫付部分医疗费及已付7000元，如平安保险天津分公司在赔偿刘某甲后尚有责任限额的余额，王某乙可自行向保险公司申请理赔。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条的规定，判决：一、甲财产保险股份有限公司天津分公司于判决生效之日起十日内在交强险限额内赔偿刘某甲医疗费10000元、护理费6951元、交通费1000元、残疾赔偿金51149.9元、精神损害抚慰金5000元、施救费100元，共计74200.9元；二、甲财产保险股份有限公司天津分公司于判决生效之日起十日内在商业三者险限额内赔偿刘某甲医疗费42303.88元、住院伙食补助费1500元、营养费1500元、鉴定费980元，共计46283.88元；三、王某乙于判决生效之日起十日内赔偿刘某甲存车费380元；四、驳回刘某甲其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1443元，由王某乙负担。
原审法院判决后，上诉人甲财产保险股份有限公司天津分公司不服，向本院提起上诉。甲财产保险股份有限公司天津分公司认为根据其与王某乙签订的《甲财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》及其他有关规定，对于医保范围内的医疗费用保险人予以承担，超过医保范围的自费药部分根据条款不承担赔偿责任。超出医保范围数额11368.17元，扣除该数额后，保险人的赔偿数额为30935.71元。故请求二审法院：依法撤销天津市西青区人民法院（2013）青民一初字第1075号民事判决第二项，依法改判甲财产保险股份有限公司天津分公司赔偿30935.71元，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人刘某甲辩称，甲财产保险股份有限公司天津分公司的上诉请求及理由没有事实和法律依据。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院：依法驳回甲财产保险股份有限公司天津分公司的上诉请求，维持原判。
经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院予以确认。双方在本院二审期间均没有提出新的证据。
本院认为，王某乙牌照号为津MMX1**号的夏利牌小汽车在甲财产保险股份有限公司天津分公司处投保了机动车交强险和商业险，双方的保险合同关系依法成立，双方当事人应当按照合同约定履行各自义务。现王某乙的车辆在保险期间内发生了交通事故，并对第三人造成损害，甲财产保险股份有限公司天津分公司应当承担理赔责任。关于甲财产保险股份有限公司天津分公司提出的对非医保范围内的医疗费用不予赔偿的上诉请求，《甲财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》第十七条关于医疗费用赔付限制的规定是保险公司预先拟定，旨在限制医疗用药及免除未来可能的理赔责任，属免责条款。对于免责条款保险人有义务向投保人或其代理人作出明确说明，甲财产保险股份有限公司天津分公司虽然在保险单明示告知处载明：请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务，但保险人履行说明义务的目的在于使投保人真正了解保险条款的内容和法律后果，以实现实质的意思自治，而该告知只是提醒投保人注意阅读保险条款，而非对保险条款特别是免除其责任的条款进行说明，因此，不能证明保险人履行了说明义务。且甲财产保险股份有限公司天津分公司无证据证明其已经正确履行了应尽的说明义务，故不能认定被保险人对医保用药以外的医疗费免赔的条款已经知晓并认可。甲财产保险股份有限公司天津分公司作为专业从事保险业的机构，明知对于保险公司的免责条款应履行告知和明确说明义务而未履行有违诚信原则，根据保险法和合同法的规定，应对提供格式合同条款的一方作不利解释，故甲财产保险股份有限公司天津分公司对该部分医疗费用亦应承担理赔责任。综上所述，甲财产保险股份有限公司天津分公司关于非医保范围的医疗费应扣除的上诉请求，理据不足，本院不予支持。
综上，甲财产保险股份有限公司天津分公司的上诉请求，事实及法律依据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，处理结果正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费84元，由上诉人甲财产保险股份有限公司天津分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 殷 焱
代理审判员 张玉明
代理审判员 张炳正
二０一三年七月十八日
书 记 员 刚继斌
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：
第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……