上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第2089号
上诉人（原审原告）刘春滚。
被上诉人（原审被告）复旦大学附属中山医院。
被上诉人（原审被告）星子县人民医院。
上诉人刘春滚因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一（民）初字第231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月29日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审查明，2011年9月2日刘春滚因“右下腹部疼痛半月”入住星子县人民医院（以下简称星子县医院）外科。现病史：患者于半月前无明显诱因下感右下腹部疼痛，疼痛呈间断性，不向他处放射，疼痛时无恶心呕吐，无畏寒发热，遂于外院行相关检查，诊断为“急性阑尾炎”，嘱手术治疗，但患者要求保守治疗，症状未见明显缓解，遂至门诊就诊收治入院。查体：神志清楚，体温36.6℃，急性痛苦面容，步入病房，右下腹部麦氏点明显压痛，无反跳痛及腹肌紧张，余情况正常。辅助检查：血常规：白细胞10.31×109／L（参考值4-10×109／L），中性粒细胞83.8%（参考值50-70%）。入院诊断：急性阑尾炎。入院后给予阿莫西林克拉维酸钾及灭滴灵抗炎补液等治疗。当日查谷丙转氨酶13U／L（参考值﹤50U／L）。9月2日胸片＋腹部立位片：心肺膈未见异常；腹部立位片未见异常。9月3日超声：①肝回声欠均匀；②右侧下腹部混合性包块58×37mm（以无回声为主，性质待定）；③胆脾胰双肾膀胱未见明显异常。9月2日-9月4日临时医嘱：灭滴灵200mlivgtt（静脉滴注），阿莫西林克拉维酸钾3.6ivgtt，核黄素磷酸钠30mgivgtt。9月4日诉腹痛较前稍有好转。9月4日起长期医嘱：灭滴灵200mlivgttqd（静脉滴注每日一次），阿莫西林克拉维酸钾3.6ivgttqd，核黄素磷酸钠30mgivgttqd，复合辅酶100Uivgttqd，9月6日8：00停止医嘱。9月6日血常规：白细胞10.36×109／L，中性粒细胞81.8%（未见医嘱）。输血五项：谷丙转氨酶12U／L。9月7日刘春滚诉腹部疼痛较前明显好转。9月2日至9月9日住院期间每日体温最高值36.6-36.6-36.8-37.9-37.7-36.8-37.0-37.0℃。9月10日刘春滚未诉明显腹部疼痛。查体：腹部无压痛及反跳痛，无腹肌紧张。当日患方签字后要求出院。出院诊断：急性阑尾炎。嘱注意休息，病情变化随时联系。
2011年11月20日10时30分刘春滚因“右下腹部疼痛1天”，再次入住星子县医院外科。据24小时内入出院记录：患者自诉于昨天无明显诱因下出现脐周持续性疼痛，并逐渐转移至右下腹疼痛，无发热、恶心、呕吐、腹泻等，在当地卫生院行抗炎治疗，症状难以缓解，并感右下腹疼痛逐渐加重，收住入院。查体：37℃，腹平，右下腹肌轻度紧张，右下腹压痛反跳痛阳性，以右下腹麦氏点压痛、反跳痛为甚；腰大肌实验阴性。辅助检查：血常规：白细胞9.57×109／L，中性粒细胞84.5%。入院诊断：急性阑尾炎。给予头孢唑啉钠3.0静脉滴注，灭滴灵200ml静脉滴注抗炎。超声所见：右下腹阑尾区可见21×7mm管状回声带，粗细不一，壁厚3mm。超声提示：阑尾炎可能。胸腹部正位片：未见明显异常。谷丙转氨酶11U／L。患方签字后于当日17时30分自动出院。出院时情况：患者精神可，生命体征平稳。腹平，未见胃肠型及蠕动波，（腹）肌软，右下腹压痛阳性，无反跳痛。出院诊断：急性阑尾炎。（检验日期为11月21日）乙肝六项：乙肝核心抗体（＋），余（-）。（检验日期为11月22日）艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒抗体均（-），谷丙转氨酶11U／L。
2011年11月21日中午刘春滚至复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）急诊。血常规：白细胞7.91×109／L，中性粒细胞74.3%。超声：右下腹未见明显占位。腹部平片：未见肠梗阻及穿孔征象。腹部CT平扫：右下腹占位，肠套叠伴周围炎症性渗出机会大。期间建议手术，但患方要求明日请教授手术。经考虑后患方改变观念，21时25分签字要求当晚手术。当日刘春滚因“右下腹痛2天”入院。查体：体温37℃，腹部平坦，右下腹压痛，伴反跳痛，肌紧张轻度，右下腹可见约5×5cm肿块，质硬，活动度尚可，边界清，肠鸣音正常。入院诊断：腹痛待查，肠套叠可能。当晚22时30分急诊行剖腹探查，术中见右下腹明显粘连，回盲部处可及肿块，质硬，约5×5cm，周围组织和结肠系膜水肿，边界不清，术中诊断回盲部占位，肠套叠可能，遂行回盲部切除术。病理：（回盲部）粘膜慢性炎，肠壁粘膜面纤维组织增生，间质大量中性粒细胞浸润伴脓液形成，血管扩张、充血，间质水肿，外附大量炎性坏死渗出物，符合急性炎症改变。检出肠旁淋巴结3枚，均呈慢性炎性改变。阑尾慢性炎伴浆膜面急性炎症。术后给予抗炎等处理。11月29日刘春滚出院。出院情况：患者无腹痛、恶心、呕吐、胃纳可，二便通畅。查体：体温平，腹软，切口对合好，Ⅱ／甲，无压痛。出院诊断：回盲部炎性肿块，肠套叠。
刘春滚认为星子县医院、中山医院在诊疗过程中存在过错，造成刘春滚人身损害，故提起本案诉讼。
原审法院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定。针对星子县医院的医疗行为，该会分析认为：1、根据患者症状、体征及辅助检查，2011年9月首次住院时医方考虑阑尾炎性肿块正确。因炎症已造成包块，炎性包块首选非手术治疗，经抗炎治疗待包块消失后6-8周才适合手术。故首次住院时医方未行手术，给予的抗炎治疗方案正确。2、2011年11月再次入院，患方当日签字自动出院，短时间内无法进一步治疗，医方治疗无延误。3、关于肠套叠：根据患者在医方就诊时的症状、体征及辅助检查，无依据诊断肠套叠，医方误诊不成立。但医方存在以下不足：①医患沟通欠充分：医方对是否手术的原因与患方沟通欠充分。②病史书写不规范，字迹潦草。③用药欠规范：部分用药未遵循说明书的用法用量。2011年9月患者经医方的非手术治疗后炎症得到控制，故以上不足与患者手术治疗无因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、星子县医院在医疗活动中存在医患沟通欠充分、病史书写不规范、用药欠规范的医疗过错，但与患者目前状况不存在因果关系。针对中山医院的医疗行为，该会分析认为：1、根据患者症状、体征（右下腹肿块）、辅助检查（腹部CT：右下腹占位，肠套叠伴周围炎症性渗出机会大），医方考虑“腹痛待查，肠套叠可能”，有手术探查指证。医方经术前准备后，当晚施行急诊手术，不存在延误。2、治疗符合常规：根据术中探查结果发现回盲部肿块，医方施行回盲部切除术，回结肠吻合术式正确，符合诊疗常规。术后病理提示：回盲部炎性肿块。术后患者恢复良好，腹痛缓解，目前无腹泻。经鉴定会现场体检无腹胀、无压痛。3、但医方存在以下不足：根据送鉴病历资料，医方在手术治疗志愿书上告知“根据术中情况决定手术方式”尚不够具体、明确，医方存在病历书写欠详细的不足。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在病历书写欠详细的医疗过错，但与患者目前状况不存在因果关系。刘春滚支付鉴定费7，000元（人民币，以下同）。
刘春滚对上述鉴定意见有异议，对于星子县医院的鉴定书，刘春滚认为：作为证人证言，鉴定人应出庭质证；鉴定书没有专家签名；诊治摘要部分回避事实，药物名称引用不规范；星子县医院药物使用方法不正确；引用的部分超声报告是无资质的人做出的报告；引用体温时只引用了最高体温，系选择性摘录诊疗内容；认定患者签字出院，没有依据；9月6日停止医嘱，具体停了哪些医嘱没有明确；星子县医院没有出具24小时入出院记录；星子县医院当时称不可以手术，只能消炎，不存在刘春滚拒绝手术；阑尾周围囊肿是不可以手术的，这是常识；鉴定书对于根据什么症状得出结论，没有说明；对于医方的不足，回避了所有的问题。对于中山医院的鉴定书，刘春滚对于分析说明部分的意见与刘春滚对星子县医院鉴定书的意见一致，对于其他部分，刘春滚认为，鉴定书对刘春滚陈述时提到的问题予以回避；中山医院隐匿报告单、缺乏报告单；期间建议手术，但没有具体时间；仅引述部分病例、病史选择性摘要；手术名称与医院手术记录存在矛盾；中山医院改变手术方式，切除刘春滚重要器官没有告知并经同意；整个病史没有对肠套叠作出描述；手术刀口和刘春滚实际刀口长度不一致。
中山医院对鉴定书中分析意见第三点有异议，其认为，刘春滚在就医过程中，该院医生不断和刘春滚进行沟通说明，由于刘春滚本身的原因，导致入院到手术拖了比较长的时间，最终，医院实施的手术是成功的，抢救了刘春滚的生命，刘春滚的代理人刘极军在刘春滚就诊时并不在场，其陈述的内容严重不符合事实。
星子县医院对鉴定意见无异议，其认为，刘春滚提出的质疑均是由于其缺乏医学知识造成的，是没有依据的，相关鉴定材料经过质证后委托鉴定，鉴定书是有效的。医院虽然存在一定的过失，但不会造成刘春滚人身损害，故不应该进行赔偿。
原审另查明，2013年9月18日某市价格监督检查局对于刘春滚对星子县医院的投诉进行回复，经调查发现星子县医院存在超标准收费问题、部分收费项目无医嘱、少数项目列示笼统，处理：1、由我局对医院下达整改通知书。一是要求该院对超标准收费项目立即整改；二是对无医嘱收费现象立即停止收费，做到医嘱、病历记录、收费清单统一；三是收费项目列示必须与江西省医疗收费目录对应。2、对超标准收费82.40元及无医嘱收费267.58元两项予以退还。九江市卫生监督所于2013年10月12日对于刘春滚对星子县医院的投诉进行回复，调查结果记载：1、未发现投诉中所说的“相关医务人员无资质，代签名、无签名”情况，未发现“医院对病历做过手脚”的证据。2、责令医院组织医务人员定期开展医疗文书的业务培训，严格遵照执行卫生部关于《病历书写基本规范》的要求，文字工整、字迹清晰，规范医疗文书的写作。
原审再查明，刘春滚认为星子县医院存在医疗过错，向星子县人民法院提起诉讼，星子县医院于2012年8月23日提交了书面答辩状。刘春滚后撤回该诉讼。
一审中刘春滚诉称，2011年9月2日，刘春滚因腹部疼痛至星子县人民医院就诊，医生在没有排除其他疾病的情况下，先入为主的诊断为急性阑尾炎，治疗措施是打吊针，住院期间，院方不顾刘春滚病情需要及毒副作用，滥用药物，9月10日，星子县医院要求刘春滚出院。11月20日，刘春滚因腹部疼痛复发再次入住星子县医院，再次诊断为急性阑尾炎，重复前次住院的治疗措施，刘春滚同日出院。11月21日，刘春滚入住中山医院，诊断为肠套叠，在全麻下行回盲部切除术，刘春滚于11月29日出院，手术前检查、化验等花费了十来个小时，在此期间，医生没有为刘春滚输液，根据刘春滚家属称，有位女医务人员心情不好。刘春滚认为，星子县医院在刘春滚第一次住院期间一直按急性阑尾炎中的“阑尾周围脓肿”来治疗，住院期间，医务人员有足够的时间及手段进一步修正、明确诊断，但星子县医院无责任心，导致错过了最佳治疗时机；中山医院在手术前如果为刘春滚输液，就可以缓解病情，为手术创造有利条件，医务人员心情不好，势必对手术类型的选择、手术范围、手术操作产生不利影响；星子县医院、中山医院的过错导致刘春滚部分肠管被切除。刘春滚起诉要求：1、星子县医院、中山医院对手术病历（含手书签名）用易辨认字体进行说明释明，提供治疗所涉药品的说明书，星子县医院书面释明与收费项目对应的物价主管部门批准的项目名称及编码；2、星子县医院赔偿刘春滚在其处两次住院的医疗费3，708.34元；3、星子县医院、中山医院赔偿刘春滚在中山医院的部分医疗费15，000元；4、星子县医院、中山医院承担鉴定费7，000元。
中山医院辩称，其对刘春滚在诊治行为不存在过错，刘春滚诉请缺乏事实与法律依据，故不同意刘春滚全部诉请。
星子县医院辩称，不同意刘春滚全部诉请。
原审法院审理后认为，公民的合法权益受法律保护。医方接受患者治疗，双方形成医患关系，应当对患者进行积极妥善地治疗。判定医院承担医疗损害责任的前提是医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故该鉴定意见具有比较强的证明力。本案医疗争议经过上海市医学会组织鉴定，对星子县医院、中山医院的医疗行为进行了全面的分析，确认中山医院对刘春滚疾病的诊断正确，实施手术探查有指证，根据术中所见，实施了正确的手术方式，刘春滚术后恢复良好，中山医院的治疗措施并无不当，治疗了刘春滚的疾病，未造成刘春滚人身损害；星子县医院在刘春滚首次住院时考虑阑尾炎性肿块符合当时刘春滚的体征及相关检查情况，并未误诊，予抗炎治疗无误，刘春滚再次入住后当日签字出院，星子县医院并无过错；此外，鉴定书也提出了中山医院存在病历书写欠详细的过错，星子县医院存在沟通欠充分，病历书写不规范、字迹潦草，用药欠规范等过错，星子县医院、中山医院应当分别对自己的过错承担相应的责任。刘春滚对鉴定意见提出诸多异议，但未能提供充分依据反驳鉴定意见，故对其主张法院不予认同，对于鉴定意见，法院予以采信。星子县医院、中山医院的医疗行为未造成刘春滚人身损害，刘春滚要求星子县医院、中山医院承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，法院不予支持。考虑到两医院的过错，法院酌情判令中山医院赔偿刘春滚2，000元，星子县医院赔偿刘春滚4，000元，并承担一部分鉴定费、诉讼费，以平息医患矛盾。据此，原审法院作出判决：一、驳回刘春滚全部诉讼请求；二、复旦大学附属中山医院于判决生效之日起十日内支付刘春滚2，000元；三、星子县人民医院于判决生效之日起十日内支付刘春滚4，000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费268元，减半收取计134元，鉴定费7，000元，共计7，134元，由刘春滚负担3，134元，星子县人民医院、复旦大学附属中山医院各负担2，000元。
一审判决后，刘春滚不服，上诉至本院称，原审以医疗损害鉴定意见代替审判，回避争议焦点，认定事实不清，故请求二审法院撤销原审判决主文第一项，改判支持上诉人原审的诉讼请求。
被上诉人中山医院则不接受上诉人刘春滚的上诉主张。
被上诉人星子县医院书面答辩称，不认同上诉人刘春滚的上诉主张，服从法院判决。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托医学会对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以医学会出具的鉴定意见为参考。本案中，上海市医学会已就涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，针对星子县医院和中山医院各自的医疗行为，其鉴定意见均认为不属于对患者人身的医疗损害，但同时指出，星子县医院在医疗活动中存在医患沟通欠充分、病史书写不规范、用药欠规范的医疗过错，中山医院在医疗活动中存在病历书写欠详细的医疗过错。经本院审核，上诉人提出的理由并不足以反驳该鉴定意见的客观性和权威性，本院认同原审法院对该鉴定意见所作的认证，原审法院据此驳回刘春滚的诉讼请求，并基于两家医院存在的不足酌定其支付相应的补偿金具有相应的事实和法律依据，本院予以认同。需要指出的是，本案医疗争议在较大程度上与病历书写欠详细、用药欠规范等影响患者知情权、医患间信任度的因素相关，本院对患者的心情给予充分理解，希望星子县医院和中山医院今后在此方面应更加严格规范自身的医疗行为，尽可能消除患者的误解，积极营造和谐的医患关系。综上所述，上诉人提出的上诉请求，缺乏充分的事实和法律依据，本院难予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币268元，由上诉人刘春滚负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 胡起达
二〇一五年九月十七日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……