浙江省义乌市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）金义民初字第1862号
原告：廖雨汐。
法定代理人：廖雄。
法定代理人：罗梅花。
委托代理人：李夏蓓。
被告：义乌復元私立医院。
法定代表人：王福元。
委托代理人：楼纯彬。
委托代理人：吴升平。
原告廖雨汐为与被告义乌復元私立医院医疗损害责任纠纷一案，于2013年8月9日向本院提起诉讼。同日本院受理后，依法组成合议庭，于2013年9月26日、2014年7月29日两次公开开庭进行了审理，原告廖雨汐的法定代理人廖雄、罗梅花及其委托代理人李夏蓓，被告义乌復元私立医院的委托代理人楼纯彬、吴升平两次开庭均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告廖雨汐起诉称，原告母亲罗梅花因“停经3＋月”于2011年9月28日至被告门诊就医，医务人员诊断其已怀孕3＋月，并推测预产期为2012年3月19日。随后原告母亲定期在被告处产检。2012年3月21日晨3点原告母亲出现下腹不规则胀痛，不久阴道见红，在家人陪同下至被告处。医务人员体检结果为：身高160cm，体重82kg，宫高34cm，腹围106cm，当日B超显示胎儿脐带绕颈，双顶径94cm，股骨长径77cm，之后医方以“1、孕3产1孕40＋2周LOA先兆临产；2、脐带绕颈”将其收住入院。经过体检，被告医务人员发现原告母亲体型较胖且多项指标提示胎儿偏大可能，但并未告知原告母亲具有剖宫产适应症，有剖宫产这一分娩方式可供选择。次日5点45分医方对原告母亲进行人工破膜，流出Ⅲ度混浊羊水400ml，产程中出现肩难产，胎儿窘迫，6点30分经会阴侧切医方助产下原告娩出。出生体检提示原告体重为4100g，系巨大儿；右侧手掌皮肤苍白，右上肢无肌张力，拥抱、握持反射消失，医方考虑为臂丛神经损伤。2012年3月25日原告出院。之后原告父母多次携带原告到被告及上海复旦大学附属儿科医院就诊。2012年8月23日上海复旦大学附属儿科医院诊断原告为产瘫（右臂丛神经分娩性损伤），并建议手术治疗。2012年9月17日原告入住该院，19日接受右臂丛神经探查修复术，21日出院。术后原告定期至上海复旦大学附属儿科医院复诊。医方检查后告知虽然原告右上肢功能较术前有所改善，但要恢复至正常已无可能。作为原告的父母，廖雄及罗梅花认为被告对原告及其母亲的诊疗行为存在诸多严重过错：1、产前明知原告存在巨大儿可能，且伴脐带绕颈、过期妊娠等多项剖宫产适应症，却未告知患方除了阴道分娩还有剖宫产这一分娩方式，侵犯患方知情权和治疗选择权。2、术前未全面分析产前风险因素，对同时存在超重、宫高、腹围、B超高度显示巨大儿的经产妇盲目乐观，错误采取阴道分娩方式。3、术中观察产程不仔细，出现肩难产及胎儿窘迫后仍未改变分娩方式。4、分娩过程中医务人员助产手法不正确、粗暴，违反注意义务，至原告右侧臂丛神经上、中、下干均严重损伤。综上，由于被告医务人员诸多的严重过错，导致本可像其他正常孩子一样健康成长的原告一出生就惨遭臂丛神经损伤，同时还不得不经历绵延无期的长期治疗。被告医务人员的侵权行为，给原告及其家属带来了巨大的物质损失和难以愈合的心灵创伤、终身的精神痛苦。为此，诉请：1、依法判令被告赔偿医疗费、护理费、交通费、住宿伙食补助费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失共计407939.6元。2、本案的诉讼费用由被告承担。第二次开庭时增加诉讼请求，要求被告赔偿损失365195元的75%计273896元。后因伤残等级未确定，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗费28705元、护理费1098元、交通费4689元、住宿费4045元，住院伙食费450元，必要营养费1000元、鉴定费2400元，合计42387元的75%计31790元。
被告义乌復元私立医院答辩称，原告的起诉缺乏事实和法律依据。小孩生产的基本过程无异议，但有一点不妥，即原告方陈述的医务人员没有告知原告母亲具有剖宫产适应症，这是不对的。根据当时的情况，顺产的各种风险已经告知了原告方，原告方也签过字，有谈话记录的。故在产前应告知的被告都告知了。本案中原告生产出来后存在右臂神经损伤事实，但造成该损伤的可能有多种原因存在，在肩难产的情况下导致新生儿右臂损伤也是正常的生产风险。肩难产有一种风险即臂丛神经损伤，人民卫生出版社出版的妇产科教学第八版第117页写明了肩难产的风险，对母子的风险就包括了臂丛神经损伤，写明肩难产非由助产造成。从这句话可以看出整个医学界认为臂丛神经损伤是由产妇生产时力量不均衡造成的。原告的赔偿项目中有一项有残疾赔偿金，目前原告属于婴幼儿，在迅速生长过程中，她的恢复程度是不稳定的，要待恢复程度确定后才能定残疾赔偿金，故该项请求依据不足。赔偿的项目是按城镇标准来赔的，但是否要按城镇标准赔偿原告应举证证明。营养费目前没有依据。精神损害抚慰金也应在残疾程度确定后才能确定，且应有相应的鉴定结论。医疗费的数额与发票是相符的。交通费与发票的金额相符，但要考虑关联性的问题。
原告廖雨汐为证明自己的诉讼主张，向本院提供了如下证据：
证据1，门诊病历1份计4页，证明原告母亲一直在被告处进行产前检查的事实，且多次产检的结果均显示胎儿偏大。
证据2，住院病历、出院记录、新生儿出生记录、新生儿出院记录、产前记录、产时记录与产后交接记录单，共同证明：原告母亲在被告处经阴道分娩产下原告的事实；被告诊疗过错致原告发生右侧臂丛神经分娩性损伤（右产瘫）的事实。
证据3，超声检查报告单、产科谈话记录单，共同证明：结合证据1证明原告母亲产前多项指标提示巨大儿可能；被告医务人员明知原告可能为巨大儿，但未向原告父母告知剖宫产这一分娩方式，侵犯患方知情权和治疗选择权。
证据4，复旦大学华山医院门诊病历、复旦大学附属儿科医院住院病案首页、住院病历、手术记录、出院小结，共同证明原告治疗右产瘫的事实。
证据5，医疗费发票共20页，证明原告治疗右产瘫产生医疗费的事实。
证据6，医疗费发票、住院清单，证明原告在被告处产生相关医疗费的事实。
证据7，交通费发票共79份，证明原告治疗右产瘫产生交通费的事实。
证据8，住宿费发票共11份，证明原告治疗右产瘫产生住宿费的事实。
证据9，营养费发票，证明原告产生相关营养费的事实。
证据10，暂住证、劳动合同、营业执照，证明原告及其父母长期生活在城镇，原告损失应按照城镇居民标准进行赔偿。
证据11，义乌市后宅社区卫生服务中心的门诊病历、医疗费发票，证明原告发生相关理疗费的事实。
证据12，鉴定费发票1份，证明原告垫付2400元鉴定费。
证据13，医疗费发票5页；
证据14，交通费发票7页；
证据15，住宿费发票；
证据13-15，证明原告近期产生的理疗、住宿等费用。
证据16，原告父母收入证明两页，证明原告父母收入来源于城镇，原告父母都在义乌市的个体工商户工作，没有公章，由负责人进行签名代替公章。
被告义乌復元私立医院对原告廖雨汐提供的证据质证如下：
证据1、5、6，证据三性均无异议。
证据2，证据三性均无异议。但对证明目的第二点有异议，不能达到其证明目的。这是正常的生产风险。本组证据里整个记录能证明被告接生的过程符合诊疗规范，没有过错。
证据3，真实性、合法性、关联性无异议。证明目的有异议，不能达到原告方的证明目的，从证据看，不能证明胎儿就是巨大儿，而且在谈话记录单里也明确告知了各项风险，没有侵犯孕妇的知情权和治疗权。
证据4，真实性、合法性、关联性无异议。但提请法庭注意，门诊病历第三页中2013年7月11日的记载里“手术以后右上肢功能改善中”，即正在恢复改善中，证明目前原告的伤残等级不能确定，原告的功能还在恢复中。
证据5、6，无异议。
证据7、8，交通费和住宿费发票，请法庭酌情核定。
证据9，发票上记载的货物名称是食品，无法证明与本案有关，故不能证明营养费的相关问题，与本案无关。
证据10，暂住证、营业执照，真实性无异议，但暂住证只能证明居住的情况，不能表示他们必然就在营业执照记载的单位工作上班。劳动合同的真实性无法确定，从形式上看，作为一个企业，应有公章，用人单位是天添工艺，从字面理解应是公司形式，应提供相应的营业执照。原告方提供的营业执照上没有与天添工艺相关的字号，如果小商品城的商位就是这个单位的话，营业执照上也应注明这个字号。要证明一个人在某个单位工作，还应提供工资清单及社保依据，如工资比较高，应有完税证明。故本组证据不足以达到原告的证明目的。
证据11，真实性无异议。从门诊记录看，病历第一页有记载“功能稍好转，为进一步治疗……”，证明了原告的右臂功能正在恢复，伤残等级还无法确定。
证据12-15，无异议。
证据16，形式不符合法定要件，且真实性无法证明，故不足以证明原告的证明目的。
被告义乌復元私立医院为支持自己的抗辩，向本院提供了如下证据：
证据1，住院病历（2012年3月21日至2012年3月25日）一份共42页，证明被告在整个医疗过程中，不存在医疗过错。
证据2，妇产科学的第八版教材第117页，证明产妇的内在力量不均匀是可能产生胎儿臂丛神经损伤的重要原因，在正常的生产过程中造成原告损伤，而非由被告方原因造成。
证据3，医疗损害鉴定意见书1份，证明被告对原告的医疗行为的过错程度，交了鉴定费2400元。
原告廖雨汐对被告义乌復元私立医院提供的证据质证如下：
证据1，真实性、合法性的大部分没有异议。产科谈话记录的真实性、合法性有异议，后面手写的字在罗梅花签字时是没有的，是事后被告方添加的，这个病历的原件保存在被告处，没有原告方的手印或是注释，随时可以添加。且谈话记录是格式合同，如双方对理解有异议的，应从提供格式合同方不利的解释来理解。
证据2，这是教科书，不是证据，是参考文件。没有说臂难产是什么原因导致的，不能证明被告的医务人员没有过错。
证据3，形式上的真实性无异议，合法性、关联性有异议。明显依据不足，要求重新鉴定。鉴定意见简单的把对肩难产后臂丛神经损伤本身作出的病因分析等同于本案患儿最后损害后果的责任原因、医方过错参与，未分析医方导致肩难产的过错。伤残等级无法评定更没有依据，原告完全达到一般应在六个月后鉴定的要求，神经损伤的病理特点是只要两年内没有损伤，病情已经基本稳定了。原告不配合完全是鉴定人员缺乏幼儿伤残鉴定经验导致原告惊吓、哭闹引起。被告交了鉴定费2400元没有异议。
本院出示义乌市卫生局义卫函（2014）16号复函。
原告认为：被告是否存在过错行为及产生后果间要由有资质的鉴定机构依法认定，这份书函与本案没有关联性，但对其认定的医方建议……不属于超范围行医这一点不予认可，医方在产前也认为产妇肥胖、胎儿偏大，但仍冒险安排平产，中间出现肩难产，还继续安排没有难产接产资格的人员进行接生，这难道不是超范围？卫生局认定显然不正确。
被告对此无异议。
根据原、被告的举证、质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：
对原告提供的证据1-8、11-15的真实性予以确认；证据9，被告的异议成立；证据10、16，因为原告变更了诉讼请求，与本案没有关联性；对被告提供的证据1、3，证明力予以确认；证据2不属于证据。义乌市卫生局义卫函（2014）16号复函的证明力予以确认。
根据上述本院已确认证明力的证据及当事人的庭审陈述，本院认定本案事实如下：
原告母亲罗梅花怀孕后多次到被告处孕检，2012年3月21日在家人陪同下至被告处分娩，分娩过程中原告右臂丛神经分娩性损伤。后原告父母多次携带原告到被告及上海复旦大学附属儿科医院就诊。2012年8月23日上海复旦大学附属儿科医院诊断原告为产瘫（右臂丛神经分娩性损伤），2012年9月17日原告到上海复旦大学附属儿科医院接受右臂丛神经探查修复术。
诉讼过程中，本院委托浙江省医学会鉴定，浙江医鉴（2014）65号医疗损害鉴定意见书载：患儿廖雨汐，女，2012年3月出生，其母罗梅花，2012年3月21日因“停经40＋2周下腹痛7小时”入住医方，次日6：30在会阴侧切及保护下经阴道自娩一成熟女婴，娩肩时出现胎肩娩出困难，旋转肩膀，从骨盆斜径娩出双肩，胎儿体重4100g，Apgar评分5-8分／1-5分钟，患儿出生后发现右侧手掌皮肤苍白，右上肢无肌张力，拥抱、握持反射消失，考虑臂丛神经损伤。产后诊断“孕3产2孕40＋3周LOA平产-
活婴，巨大儿，肩难娩，胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，新生儿臂丛神经损伤”。9月19日患儿在外院行右臂丛神经探查修复术，目前在康复治疗中。
分析认为，根据患儿母亲分娩前的宫高、腹围及胎儿双顶径等，诊断“巨大儿”依据不足，无明确剖宫产指征，医方采取阴道试产的分娩方式无不当之处。在产程中，医方给予人工破膜无不当。根据2012年3月22日分娩小结中“娩肩时出现胎肩娩出困难，旋转肩膀，从骨盆斜径娩出双肩”的记录，肩难产诊断成立。
臂丛神经损伤为肩难产常见并发症，产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因（参见《妇产科学》第8版第117页）。医方在分娩小结中关于肩难产的记录“旋转肩膀，从骨盆斜径娩出双肩”较笼统，其答辩材料中描述“娩出前肩（根据患儿分娩时先露为左枕前位，前肩即为右臂，先娩出肩为已受损部位），然后娩出后肩”。鉴定会现场上专家询问肩难产处理方法时，医方回答与书面材料有出入，分析认为，本例患儿发生右臂丛神经损伤，根据肩难产的处理办法，不排除与医方助娩时不恰当施压、牵拉有一定关系，应承担轻微责任。
患者年龄尚小，无法配合检查，且目前在康复过程中，伤残等级目前无法认定。
鉴定意见：1、义乌復元私立医院在对患儿廖雨汐的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患儿损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任；2、无法认定伤残等级。
原、被告各预交鉴定费2400元。
原告的损失范围：医疗费28705.64元，护理费1098元，交通费4689元，住宿费4045元，住院伙食补助费450元，上述总计38987.64元。
因原告认为被告存在超范围行医，本院就被告是否存在超范围行医问题发函义乌市卫生局，义乌市卫生局义卫函（2014）16号复函，被告的医疗行为不属于超范围行医。
本院认为，公民、法人由于过错侵害他人身体造成伤害的，应当承担相应的赔偿责任。根据本院已确认证明力的浙江医鉴（2014）65号《医疗损害技术鉴定书》的鉴定结论，义乌復元私立医院的医疗行为存在医疗过错，医方的过错与患者损害后果存在因果关系，应承担轻微责任。根据原告的身体状况、原告母亲为经产妇及鉴定书中确定的被告过错程度，本院酌定由被告对原告因此造成的合理损失承担20%的赔偿责任为宜。本争议经省医学会鉴定后，本院通知继续对原告的伤残等级进行鉴定，但原告表示先撤回重新鉴定的申请，并相应地变更了诉讼请求，本院予以准许。
关于原告的赔偿范围和合理数额认定问题。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，原告变更诉讼请求，本院予以准许。被告对医疗费28705.64元无异议，原告主张28705元，予以准许；护理费1098元，交通费4689元，住宿费4045元，无明显不合理之处；住院伙食补助费450元，予以支持。原告主张的营养费，依据不足，不予支持；故被告赔偿原告上述款项38987元的20%即7797.4元。
综上，原告合理的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条的规定，判决如下：
一、被告义乌復元私立医院赔偿原告廖雨汐医疗费28705元、护理费1098元、交通费4689元、住宿费4045元、住院伙食补助费450元合计38987元的20%即7797.4元，于本判决生效后五日内履行完毕。
二、驳回原告廖雨汐的其他诉讼请求。
案件受理费594元，由原告廖雨汐负担488元，被告义乌復元私立医院负担106元。
鉴定费4800元，由被告义乌復元私立医院负担。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。（在递交上诉状同时预交上诉费人民币594元，至迟不得超过上诉期限届满后的7日内；上诉费汇入单位：金华市中级人民法院诉讼费预收户；汇入账号：19×××03，开户银行：中国农业银行金华市分行或直接交金华市中级人民法院收费室。逾期不缴纳，按自动放弃上诉处理。）
审 判 长 陈成建
审 判 员 吴晓宁
人民陪审员 王春洋
二〇一四年九月十九日
代书 记员 鲍丽萍
【附注】
（2013）金义民初字第1862号民事判决书
适用法律条文具体内容
1、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
2、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
3、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
4、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
5、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
6、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
7、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。