北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
2011年朝民初字第17627号
原告：李宝亭，男，1956年6月29日出生，住北京市宣武区。
委托代理人：李宝树，男，1961年11月7日出生，住北京市海淀区。
原告：李宝山，男，1958年10月5日出生，清河交通队协管员，住北京市海淀区。
委托代理人：李宝树，男，1961年11月7日出生，住北京市海淀区。
原告：李宝凤，女，1959年10月20日出生，住北京市海淀区。
委托代理人：李宝树，男，1961年11月7日出生，住北京市海淀区。
原告：李宝树，男，1961年11月7日出生，住北京市海淀区。
委托代理人：卓小勤，男，1956年6月8日出生，中国政法大学退休教师，住北京市海淀区。
被告：中国人民解放军第306医院，住所地北京市朝阳区安翔北里*号。
法定代表人：牛恩喜，院长。
委托代理人：杜娟，女，1974年2月3日出生，中国人民解放军第306医院神经内科主任，住北京市朝阳区安翔北里*号院。
委托代理人：刘革新，北京市法大律师事务所律师。
原告李宝亭、李宝山、李宝凤、李宝树（以下分述简称姓名合述简称四原告）与被告中国人民解放军第306医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。李宝树及委托代理人卓小勤，被告委托代理人杜娟、刘革新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
四原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿死亡赔偿金286375元、丧葬费52302元、营养费650元、医疗费2554.54元、交通费2000元、护理费1200元、住院伙食补助费450元、精神精神抚慰金400000元。事实和理由：原告亲属毛x2009年6月11日因“进行性意识模糊、精神萎靡、纳呆三天”急诊到被告医院治疗，初步诊断为“缺血性脑血管病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化”，在急诊科留观。2009年6月12日被告医院以“缺血性脑血管病”转该院神经内科住院治疗。因被告医院治疗方案不当等种种过错，致使毛x2009年6月19日病情突然恶化，终因抢救不及时、用药不当等原因于2009年6月21日死亡。原告认为，被告存在以下过错：第一、被告明知患者毛x青霉素、丹参过敏，仍给患者注射青霉素、口服丹参滴丸，是患者病情突然恶化、加剧的直接原因。自毛x入院以来，其病情渐渐稳定。但由于被告的错误用药，导致患者病情突然恶化，最终失去控制。毛x对青霉素、丹参过敏，并且其家属已经告知医院（见第4次入院记录）。2009年6月18日，李宝树看见护士给其母亲毛x做青霉素皮试，后因急事离开医院，随后便接到母亲病情恶化消息；结合在药费明细中有“注射用青霉素钠，80WU哈药制药”的记录（见费用明细），完全有理由相信，当时被告对毛x注射了青霉素，从而导致了对青霉素严重过敏的毛x的病情突然恶化。此外，在毛x病情恶化后，被告又下达了“复方丹参滴丸口服”的医嘱（见临时医嘱），对患者使用了同样过敏的丹参滴丸，直接加剧了病情的恶化，使患者毛x一步步走向死亡。第二、被告在患者毛x病情突然恶化后，抢救不及时，用药不当，错过了挽救患者生命的最后机会。在毛x病情出现恶化后，被告未加以重视。从6月12日到6月19日，被告一直没有针对毛x进行积极治疗，只是一味的做检查和化验。直到毛x病情恶化后，仍未改变（见长期医嘱、临时医嘱）。6月19日上午，在患者的病情因被告错误用药突然恶化后，被告不但没有积极抢救，反而使用了患者同样过敏的复方丹参滴丸（见临时医嘱），致使患者的病情恶化进一步加剧。毛x发生药物过敏后，被告误诊为心功能衰竭，并按心功能衰竭错误抢救，最终错过了最佳抢救时间，导致了悲剧的发生。第三、被告为掩盖错误，篡改相关病历，伪造证据。被告为掩盖对患者使用青霉素导致毛x病情急剧恶化的过错，篡改了长期医嘱和临时医嘱，抹掉了使用青霉素的医嘱。此外，被告对病历进行了大量的篡改，致使现在原告拿到的病历已经面目全非。从现有病历中，亦可以发现篡改而导致的大量矛盾之处。例如：1、关于患者毛x入院时间的矛盾。《病案首页》显示患者入院时间为6月12日15时40分，《体温单》中显示患者入院时间为6月12日16时50分，而首个临时医嘱下达的时间居然是6月12日6时，其中矛盾不言而喻。2、关于患者毛x的入院方式的矛盾。《病案首页》中显示患者入院方式为门诊，《死亡小结》中提到患者入院方式为急诊，事实上患者是由被告的120救护车送入医院急诊的，病历中的矛盾已非常明显。3、关于患者毛x床位的矛盾。《长期医嘱》、《临时医嘱》和《体温单》中均显示毛x的床位是32号床，但《死亡小结》、《血糖监表》、《化验单》、《生命体征观察单》、《病重通知》和《知情同意书》中均显示毛x床位是14床，事实上患者一直是14床，根本没有住过32床。以上几点矛盾只是病历被篡改后被告遗留下的痕迹。而对于病历中大量的篡改伪造，以上矛盾也只是冰山一角。此外，被告为掩盖病历已遭篡改，在原告到被告处复印病历时，被告拒绝原告复印护理记录的请求，并谎称没有护理记录。患者入院时间为2009年，当时所有医疗机构的病历书写都是按照《病历书写基本规范（试行）》的规定执行，其中第十六条明确规定“住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。”《医疗事故处理条例》第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”因此，被告未书写护理记录或者隐匿护理记录并拒绝家属复印都是违法的。第四、被告为掩盖其过错，故意不履行尸检告知的义务，《北京市关于尸体解剖检验的暂行规定》第五条规定“医院应在家属提出死因质询时，明确告知进行尸体解剖检验的必要性，并将告知内容及家属意见以书面形式记录在病案中。尸检前由医院和家属填写尸检同意书。”但是在本案中，在原告提出死因质询时，被告故意不告知进行尸体解剖检验的必要性，毁灭了对其不利的证据。为此，原告依法提起诉讼。
被告辩称，一、事实经过。患者毛x，女性，75岁，已婚。既往有高血压、糖尿病、糖尿病足、冠心病、急性心肌梗死及冠状动脉支架置入手术、脑梗死病史多年，长期卧床，生活不能自理。因进行性意识模糊、精神萎靡、纳差3天于2009年6月12日急诊入院，6月21日9：10死亡，共住院9天。现病史：家属于2009年6月9日发现患者出现意识模糊、精神萎靡，同时伴有纳差，饮食量明显减少。6月11日晚间患者病情加重，遂于当晚来被告，在被告急诊留观，予以活血化淤、营养神经类药物治疗；6月12日上午患者出现发热，体温最高38.5℃，6月12日傍晚收入我科。通过病史、入院时查体及急诊化验检查结果，入院诊断为：1．缺血性脑血管病，2．肺部感染，3.糖尿病，糖尿病足，4.高血压病Ⅲ级，5．冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架置入术后，6．肾功能不全，7．泌尿系感染，8.低钠血症，9．高血脂症，10.脑梗死后遗症。诊疗经过：入院后予以改善血液循环、营养神经、抗感染、营养支持、维持水电解质平衡、心脏保护、控制血糖血压等综合药物治疗，并报病重，观察意识瞳孔及生命体征变化，记录出入量，心电监护、吸氧等。6月19日后患者肺部感染加重，并继发心功能不全等多脏器功能衰竭，予以强心、利尿药物，并加强扩冠、抗感染等治疗，但因病情严重，无法逆转疾病进展，患者6月21日9:10死亡。二、答辩意见。被告对患者的诊断明确、及时、全面，入院后针对患者脑、心、肾、肺、内分泌、水电解质等疾病均有相应的药物治疗措施，治疗方案、用药并无不当，治疗措施并无不力。患者主要死亡原因在于基础疾病多，有糖尿病、高血压病、冠心病等多个脏器慢性疾病史多年，入院时患者上述慢性疾病均已处于晚期阶段，药物治疗并不能根治、逆转上述严重疾病；入院时患者合并肺部感染，肺部感染是脑血管病的最常见并发症，极易继发心功能不全、呼吸衰竭、水电解质紊乱等多脏器功能衰竭，是老年脑血管病患者致死的常见和主要原因。l、关于费用清单中出现青霉素的说明：药典最新规定，为保证用药安全，皮试药液均应使用拟输液用药物的原液，即：罗氏芬皮试，应从准备给病人输液的罗氏芬针剂中取出少量药液进行皮试。如果皮试阴性，继续用此支药物进行输液，如出现阳性反应，患者不能应用此药。北京市医保办规定：不得因为做皮试而给患者另外收取一支罗氏芬费用。但计价单是电脑按照医嘱自动计价，患者皮试时用过罗氏芬，相当于患者皮试加输液一共需要两支罗氏芬，等于给患者多记了一支，因此所有罗氏芬皮试阴性的患者应用此药输液时，计价单中均会出现一支与罗氏芬同类型的低价标准药物：青霉素。因青霉素为同类抗菌素中最便宜的药物，不会增加患者的经济负担。故出现了实际用药均为“罗氏芬”的情况下，医保费用清单上出现1支注射用青霉素钠的费用。患者治疗过程中并未应用青霉素。原告上次起诉后医疗鉴定认为：“在病历记录和医嘱记录中均来发现使用青霉素，病程中未发现青霉素过敏的表现。”2、关于使用复方丹参滴丸的说明：病人多年前对丹参过敏的情况来源于家属提供的病史，因家属并不具有医疗专业知识，并不能完全区分药物过敏，输液反应、药物不良事件的差别，三者在医学上并不相同。因病人2008年12月19日至2009年1月20日在被告内分泌科住院期间，曾连续使用“丹参酮注射液”静滴，并曾经口服复方丹参滴丸，均未出现任何过敏反应。因此，患者在多系统慢性疾病均已晚期、出现肺部感染等严重并发症的情况下在被告诊治，被告给予了及时、全面、正确、规范的医疗救治，患者最终病情恶化、出现多个系统脏器功能衰竭而死亡，其根本原因在于患者多系统疾病均已晚期、无法逆转的客观事实，根本不存在应用过敏药物的情况，由使用罗氏芬和复方丹参滴丸导致疾病恶化不符合客观事实。3、关于原告描述“抢救不及时、用药不当导致错过抢救机会”的说明：患者诊断明确、及时、全面，入院当日即有10项诊断，针对患者脑、心、肾、肺、内分泌、水电解质等主要疾病，均有详细明确的病史、查体、化验结果支持，所有治疗均按照临床医疗常规进行。患者住院后被告一直在积极治疗、抢救，并有监测、复查各项体征、化验检查，有上级医师的及时查房、指导治疗，治疗用药抢救均无不当。原告上次起诉时法院曾经进行的医疗鉴定已经证明上述事实：“1．解放军第306医院对患者毛x的诊断明确，诊疗过程符合医疗常规。2．患者的死亡原因为多种慢性疾病引起多脏器功能受损，最终导致呼吸、循环衰竭而死亡。”这是导致患者死亡的客观原因。导致患者出现病情急剧恶化是在6月19日出现心功能不全，进而引起一系列并发症，最终患者因呼吸循环衰竭而死亡。出现心功能不全的原因是：1．患者基础疾病较多，糖尿病高血压病冠心病多年，心脏功能已经处于较差水平，一旦发生急性缺血性脑血管病、肺部感染等急性病，导致心功能失代偿，出现急性心功能不全。被告针对心功能不全给予了心电监护、记录出入量、监测控制血压、容量泵控制输液速度、限制静脉补液量等基础措施，同时给予了万爽力等保护心脏的药物治疗，后期出现心功能不全，继而出现多种并发症，是患者心脏疾患已进入晚期不可逆转所致。2.患者家属不完全配合治疗，在入院时即向家属交待病情：建议放置胃管，鼻饲饮食，防止误吸，防止加重肺部感染，同时可以减轻心脏负荷，防止加剧心功能不全。但家属拒绝上述治疗，促成了患者心功能不全的发生，对肺部感染的防治造成了不利的影响，导致了疾病的恶化。在入院当天，主治医师就已经向家属交待了病情的严重性，同时告知家属可能的预后：“有病情进展出现多脏器衰竭的可能，严重时危及生命。”有家属当天的病重通知书签字为证。告知病重后家属表示了不积极治疗不抢救的愿望，并签署了“不同意气管插管、呼吸及辅助呼吸、心脏按压、强心药物治疗等急救措施”。即便如此，被告仍在积极抢救治疗，从医嘱上可以见到患者在院期间每天均有各种药物治疗，并不断根据患者病情进行调整。6月12日至19日患者病情相对稳定，说明治疗效果尚可。原告说6月12日至19日没有对患者进行治疗，按照原告的说法这些天医生就是每天让患者躺在病房什么都不做，也不打针输液，患者病情就自行变得平稳了。可见其中矛盾不攻自破。6月19日患者出病情变化，医嘱单显示有12条调整药物的临时医嘱，足以证明医院观察到了病情加重并在积极抢救。患者家属自行弃积极抢救，有签字为证，这是导致患者最后死亡的主观原因。客观原因已如上所述，不再赘述。4、关于病历真实性的说明：1）病案首页中的入院时间指的是患者从门急诊办理住院手续的时间，体温单中的入院时间指的是患者入科后护士将患者录入电脑系统的时间。体温单的住院时间晚于病案首页的时间，时间差在于患者一路由门急诊进入病房、医生察看患者询问病史查体所需要的时间。这是医学常识：住院部的医生不可能在患者在急诊办住院手续时就开始下达医嘱，此时医生都还没有见过患者。2)患者入院后首个临时医嘱是“静脉抽血，执行时间6：00”。这是指的次日凌晨6：00要执行的医嘱，而不是当天执行的医嘱。患者入院后次日要抽血化验，这是一般的常识。并且下面跟随的抽血化验项目均是次日化验项目，可以从检验报告单得到证实。3）关于入院方式：患者2009年6月12日星期五从被告急诊入院，这是确定无误的事实，病历中记载明确，患者家属也承认这一点。因为患者在急诊处办理入院手续的时间为下午15:40（也就是病案首页中的入院时间），为正常上班时间，急诊医生将患者住院方式误打印为门诊入院。患者在门急诊的信息住院后是无法改动的，所以入院方式一直保留如上。这也证明了病历的原始性和真实性，医生对上述资料没有进行任何更改，但“患者由急诊入院”这一事实，病历记载与患者家属的陈述是一致的，并且没有因入院方式的打印错误给患者造成损失。4）关于患者床位的说明。一病区实际只有31张床位。患者一直住在神经内科一病区14床，2009年6月21日上午患者于神经内科一病区14床死亡后，14床又收了新病人。因患者死亡后需要办理各种相关手续，因此把患者名字从原有的14床调整到了并不存在的32床，这样不会给新入院的14床病人造成医嘱上的混淆。待办理完各种相关手续后由32床的位置进行医嘱单、体温单的打印，所以医嘱单、体温单出现的是32床。5）、关于护理记录的说明。被告对于危重患者的护理记录为生命体征观察单，根据医生要求记录患者意识、脉搏、瞳孔等生命体征，有护理部证明为证。5、关于尸检的说明。患者家属自行要求放弃抢救，且患者死亡当时并未对死因提出质询。因此医生常规进行口头询问是否需要尸体解剖检验后记录在病历中，符合医疗常规。综上所述，患者在多系统慢性疾病均已晚期、出现肺部感染等严重并发症的情况下在被告诊治，被告给予了及时、全面、正确、规范的医疗救治，病历记录真实可靠，诊疗过程无差错。
本院经审理认定事实如下：患者毛x1934年生人，2009年6月21日去世，与李维杰系夫妻，李维杰1935年生人，2015年4月6日去世。毛x与李维杰育有四个子女，即四原告。毛x去世前在被告处住院治疗，四原告认为被告在诊疗毛x过程中存在过错，故引起纠纷。
四原告2009年曾起诉过被告，在该案件中进行了医疗事故鉴定，2010年6月9日，北京市朝阳区医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，专家分析意见为：1.被告对患者毛x的诊断明确，诊疗过程符合医疗常规。2.该病人的死亡原因为多种慢性疾病引起多脏器功能受损，最终导致呼吸、循环衰竭而死亡。3．关于患者提出青霉素的使用问题，专家组经查阅病历，在病程记录和医嘱记录中均末发现使用青霉素，病程中未发现青霉素过敏的表现。因此，该患者的死亡原因与青霉素无关。鉴定结论为：根据中华人民共和国国务院第351号令，《医疗事故处理条例》之规定，本病例不构成医疗事故。后该案件原告撤诉。
四原告2011年5月3日以医疗损害赔偿纠纷为由诉至本院。庭审中，四原告申请就被告的医疗行为是否存在过错，若有过错，与毛x的损害后果之间有无因果关及责任程度等进行鉴定，经随机确定，本院2011年12月25日委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，并特别指出以下问题存在争议：1、被告是否给患者使用了青霉素，并且青霉素过敏是否是患者病情恶化并最终导致死亡的原因之一；2、患者是否对丹参滴丸存在过敏反应并构成导致患者死亡的原因之一；3、被告是否存在不及时抢救、用药不当的行为；4、被告未告知尸检的必要性是否存在过错；5、被告是否存在篡改病历及病历记录不完整的情况。2012年9月5日，北京盛唐司法鉴定所作出《司法鉴定中止函》，内容为：本所在接受贵院的委托后，于2012年5月25日下午召开了有相关临床专家参与的司法鉴定听证会，原告方在会上提出被鉴定人毛x在中国人民解放军第306医院就诊时的病历资料存在瑕疵，故本所暂停进行听证会，对此病历资料详细审核。经研究讨论后认为：病历资料中存在的瑕疵（如入院时间不一致、床号问题等）已超出法医临床学研究的范畴，本所无法确定真实情况，原告方质疑病历的真实性，不同意将全部的长期医嘱共和临时医嘱单、全部的生命体征观察单、体温单、2009年6月30日的病程记录、最后一天的病程记录作为鉴定依据，而上述材料均为重要的鉴定依据，如缺乏则无法进行鉴定。故经本所讨论后决定中止该鉴定。2012年10月24日，北京盛唐司法鉴定所作出《工作说明函》，内容为：本所2012年5月25日下午召开了有相关临床专家参与的司法鉴定听证会，原被告双方均有人到场，在本所询问原被告双方对本次鉴定所需要的有关材料是否认可时原告方提出异议，称由于医院的病历存在瑕疵，怀疑院方有更改原始电子病历的行为，对该病历的真实性不予认可，会向法院申请进行对电子病历是否存在改动的相关鉴定。由于原告方对鉴定所需的材料不予认可，听证会已无法进行，故本所决定停止进行听证会。2013年1月14日，本院询问当事人是否对电子病历有修改情况进行鉴定，双方均不申请，后重新随机确定北京博大司法鉴定所进行鉴定，2014年6月9日，北京博大司法鉴定所出具不予受理通知书，称因为患方对电子病历资料真实性不认可，鉴定要求超出本机构技术条件。2014年8月12日，经本院告知鉴定机构意见后，四原告申请对于电子病历真实性进行鉴定。2014年11月26日，本院委托北京网络行业协会电子数据鉴定中心对于患者毛x在306医院的电子病历及电子签名、电子密钥是否合法，毛x的病历电子数据形成后是否有过改动，若有改动，改动范围及内容进行鉴定。2015年3月26日，本院主持双方当事人和北京网络行业协会电子数据鉴定中心鉴定人员到306医院现场进行鉴定时，被告称电子病历没有法律效力，只是计算机辅助病历，医生签字后才有效力，原告以此为由撤回鉴定申请。2015年6月3日，本院主持双方谈话，告知四原告所指病历未签字问题是病历书写规范的范畴，不能直接推定诊疗行为与损害的因果关系及参与度，并继续委托北京博大司法鉴定所鉴定，2015年10月14日，本院再次给北京博大司法鉴定所出具委托函，2015年10月23日，该所出具《终止司法鉴定通知书》，以完成鉴定所需要的技术要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由终止本次鉴定。2016年4月1日，四原告与被告共同选定北京华夏司法鉴定中心进行鉴定，2016年4月12日，北京华夏司法鉴定中心出具不予受理函，以超出技术条件和鉴定能力为由不予受理此鉴定。2016年8月31日，本院再次向北京华夏司法鉴定中心出具委托鉴定函，并说明本案在审理过程中，当事人对病历真实性存在争汉。现经多次质证，电子病历鉴定程序，本院已经确认本病历作为鉴定检材，本院作为委托方，对鉴定检材的真实性、合法性负责。当事人应配合鉴定机构工作，任一一方当事人以不认可病历为由不予配合鉴定工作展开的，贵鉴定机构应向本院予以说明，由本院判定不配合鉴定工作的法律后果。2017年1月13日，北京华夏司法鉴定中心出具《鉴定情况说明函》，称本中心已受理委托鉴定，并于2017年1月11日在本中心召开了有医患双方参加的司法鉴定听证会。会上，患方陈述主张：1.不认可毛x临床死亡诊断；2.病历中多处记录不真实，相互矛盾，提示病历被篡改过，而且不能排除篡改前的内容会对本案鉴定造成实质性的影响；3.被告医院提交的患者住院病历不完整，缺少护理记录。4．不同意鉴定人依据贵院送达、已经贵院确认的病历为鉴定材料。基于上述情况，本中心对本案难于开展鉴定鉴定，请求贵院撤回该案委托。2017年2月28日，本院主持双方谈话，告知四原告北京华夏司法鉴定中心出具的《鉴定情况说明函》的内容，原告坚持其对病历的意见。故本院撤回了鉴定委托。
上述事实，有医疗事故技术鉴定书、当事人陈述等证据材料在案佐证。
本院认为，现有证据不足以证明被告有伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，故现有病历可以作为鉴定材料。但四原告在鉴定机构组织听证时无正当理由不认可病历的真实性和完整性，导致鉴定机构无法出具意见，从而使案件争议事实无法通过鉴定结论予以认定，应该承担不利法律后果。另根据2010年6月9日北京市朝阳区医学会作出《医疗事故技术鉴定书》的专家分析意见，可以认定被告对患者毛x的诊断明确，诊疗过程符合医疗常规，该病人的死亡原因为多种慢性疾病引起多脏器功能受损，最终导致呼吸、循环衰竭而死亡，患者的死亡原因与青霉素无关。故四原告的诉讼请求本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条之规定，判决如下：
驳回原告李宝亭、李宝山、李宝凤、李宝树的全部诉讼请求。
案件受理费11296元，由原告李宝亭、李宝山、李宝凤、李宝树负担（已交纳）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 石海朝
代理审判员 胡东方
代理审判员 路 航
二〇一七年五月二十二日
书 记 员 田 木