安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖01民终2433号
上诉人（原审被告）：安徽中医药大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市梅山路117号，组织机构代码48500467-4。
法定代表人：杨骏，院长。
委托代理人：彭学斌，安徽天瑞律师事�所律师。
委托代理人：潘栋妹，安徽天瑞律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蒋翠芳。
被上诉人（原审原告）：计桂明。
被上诉人（原审原告）：计杨明。
被上诉人（原审原告）：计坤明。
被上诉人（原审原告）：计桂琴，1980年10月i5日出生。
被上诉人（原审原告）：计小梅。
被上诉人（原审原告）：蒋学英。
上述七被上诉人共同委托代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。
上述七被上诉人共同委托代理人：曹中，安徽国运律师事务所律师。
上诉人安徽中医药大学第一附属医院（以下简称安徽中医附院）因与被上诉人蒋翠芳、计桂明、计杨明、计坤明、计桂琴、计小梅、蒋学英（以下简称蒋翠芳等7人）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省�肥市蜀山区人民法院（2014）蜀民一初字第02001号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
蒋翠芳等7人原审诉称：2014年3月13日，患者计文友（男，61岁，蒋翠芳等7人亲属）因腹胀腹痛10余天，肛门停止排气、排便6天而入住安徽中医附院肛肠科。病程中有呕吐现象，为胃内容物，无畏寒、发热。入院时查体：神志清楚，发育正常，步入病房，自动体位；腹部平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，左下腹及脐中压痛（＋），无反跳痛，肠鸣音弱。入院诊断：肠梗阻。入院当日17时许，安徽中医附院在未征得患者同意或授权的情况下给予患者行“结肠镜检查”，报告显示肠腔内积粪，进镜插至35cm左右，无法继续进镜观察。患者下检查台回病房后即感剧烈腹痛伴全身大汗淋漓，安徽中医附院告知蒋翠芳等7人此系结肠镜检查后正常现象，并于18时后加用胃肠减压、抗感染等治疗。但患者腹痛等症状无任何缓解并进行性加重，直到当日22时许，安徽中医附院才匆忙请普外科会诊，并行腹部立位平片检查提示：双隔下可见明显游离气体，肠管内可见明显高密度造影剂影，考虑胃肠道穿孔。于3月14日00：50急诊行“剖腹探查术＋升、降结肠造瘘术”，术中见肠管扩张，以结肠为重，腹腔内大量浑浊腹水，约1000毫升，有粪渣样物，探查肠管见直乙交界处肠管狭窄，狭窄近端肠管扩张明显，距狭窄近端约3厘米处乙状结肠有约1厘米大小穿孔，有粪便溢出。术后予以抗感染、补液等对症处理，但患者一直高热，全身情况逐渐恶化，于3月15日18：26在安徽中医附院处经抢救无效宣布临床死亡。由于安徽中医附院在肠梗阻肠管扩张管壁变薄且未行任何肠道准备的情况下错误地选择进行结肠镜检查，检查中�未尽合理注意义务，并且也未征得患者同意或授权，致患者检查后出现肠穿孔；同时在穿孔后安徽中医附院检查治疗不积极，明显延误及时手术时机，造成患者最终死亡损害后果。安徽中医附院的一系列过错，严重侵犯了患者的生命权，剥夺了患者的知情同意权，同时给蒋翠芳等7人造成巨大的精神伤害。依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第55条、第57条、第58条之规定，特起诉要求判令：1、安徽中医附院一次性赔偿蒋翠芳等7人医疗费11177.5元、护理费313.08元（3天×104.36元／天）、住院伙食补助费90元（3天×30元／天）、营养费90元（3天×30元／天）、交通费200元、丧葬费25447元（50894元／12月×6月）、死亡赔偿金511846元［①24839元／年×19年=471941；②7981元／年×5年=39905元（其母亲抚养费）］、鉴定费6500元，共计555663.58元中的90%即500097.22元；2、安徽中医附院一次性赔偿蒋翠芳等7人精神损害抚慰金80000元。
安徽中医附院原审庭审中辩称：一、对于患者在安徽中医附院处住院诊疗的事实不持异议，患者虽在安徽中医附院诊疗期间死亡，但其自身疾病及身体原因系主要原因，安徽中医附院仅应承担次要责任。二、患者入院时误报姓名为“方玉模”，鉴定机构将此作为安徽中医附院的过错予以认定显属错误，应减轻医院对于患者死亡后果的参与度。三、蒋翠芳等7人主张按城镇居民标准计算死亡赔偿金，依据不足，不应予以支持。四、对于蒋翠芳等7人主张的医疗费、住院伙食补助费、丧葬费没有异议。其他赔偿项目标准过高，应依法予以核减。
原审法院经审理查明：2014年3月13日，计文友因腹胀、腹痛10余天，肛门停止排气、排便6天入住安徽中医附院就诊，后经诊断考虑为肠梗阻。同日下午，安徽中医附院对计文友行结肠镜检查。检查后，计文友出现肠穿孔。同年3月14日0时50分，安徽中医附院急诊行“剖腹探查术＋升、降结肠造瘘术”。术后，计文友转ICU治疗，出现脓毒症休克、多器官功能衰竭。此后，虽经安徽中医附院治疗，计文友病情仍持续恶化，并于2014年3月15日死亡。计文友住院诊疗期间，实际支出医疗费11177.5元（医疗费25994.5元一新农合报销14817元）。计文友，男，汉族，1952年5月10日出生，户籍住所安徽省定远县蒋集镇王岗村圩里组70号。2011年7月以来，计文友一直在合肥市工作，并租住于合肥市瑶海区大通路陈老岗3号。其与蒋翠芳系夫妻关系，二人共同育有五子女，分别为计桂明、计杨明、计坤明、计桂琴、计小梅。计文友父亲已于早年去世，其母蒋学英（公民身份号码××）共育有四子女，分别为计文友、计清文、计文彪、计凤英。本案审理过程中，经双方当事人申请，原审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对于安徽中医药大学第一附属医院的诊疗行为是否存在过错、过错参与度以及患者的死亡后果与诊疗行为之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2015年12月24日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心（2015）医鉴字第69号司法鉴定意见书称：1、患者计文友系因结肠镜检查后并发肠穿孔致腹腔严重感染（粪性腹膜炎）、感染中毒性休克而死亡；2、医方在诊疗过程中，存在以下过失：医方行肠镜检查没有充分的适应症和必要性，检查时机不得当；医方肠镜检查前未进行充分肠道准备，违反了医疗常规和规范要求；医方在肠镜检查后未及时发现肠穿孔，延误了手术时机；医方在手术过程中手术方式不得当、手术操作时间过长，不符合患者病情资料的需要；医方在诊疗过程中对于医疗文书的签署不规范；3、医方的上述过失行为与患者最终因脓毒症休克、多器官功能衰竭死亡存在直接因果关系，系导致患者死亡的主要因素。患者系老年人，因肠道功能减退引起粪便积塞导致肠梗阻，因年老机体抵抗力相对降低，疾病治疗也须面临和承担一定的风险，上述身体素质和疾病因素是导致患者死亡的次要因素；4、综合上述分析及相关法律法规，鉴定意见为：安徽中医附院在对计文友的诊疗过程中存在过失，其过失行为（除病历书写、医疗文书不规范外）在患者死亡后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61%-90%0为完成上述鉴定事宜，蒋翠芳等7人支出鉴定费6500元。
原审法院审理后认为：根据蒋翠芳等7人与安徽中医附院提交的病案资料、鉴定机构关于医疗责任的鉴定意见书，能够判定患者计文友在安徽中医附院处诊疗后死亡主要系由于安徽中医附院在诊疗过程中存在的过失行为所致，安徽中医附院的诊疗过失行为与患者计文友的死亡后果之间存在直接的因果关系，蒋翠芳等7人作为患者计文友的近亲属，依法有权要求安徽中医附院承担与其诊疗过失程度相适应的民事赔偿责任。结合鉴定机构出具的鉴定意见书、安徽中医附院的诊疗过错程度及本案的具体案情，原审法院确认安徽中医附院对本案项下蒋翠芳等7人主张的各项经济损失承担83%的民事赔偿责任。蒋翠芳等7人超出该标准主张的损失赔偿请求，不予支持。本案中，蒋翠芳等7人主张医疗费11177.5元、护理费313.08元（104.36元／天×3天）、住院伙食补助费90元（30元／天×3天）、丧葬费25447元（50894元／年÷2）、交通费200元、鉴定费6500元，均未超出法律规定的标准，予以确认。对于蒋翠芳等7人主张的营养费，因缺乏医嘱证明，且该主张与患者治疗情况也不�符，不予确认。患者计文友生前长期在城镇工作、生活，蒋翠芳等7人关于安徽中医附院应按城镇居民标准支付死亡赔偿金471941元（24839元／年×19年）的主张，与法有据，予以确认。对于被扶养人蒋学英的生活费，应根据被扶养人及其他扶养义务人（4人）的具体情况，依法确定为9976元（7981元／年×5年÷4人）。蒋翠芳等7人超出部分的赔偿主张，与法无据，不予确认。本案中，蒋翠芳等7人因计文友在诊疗过程中死亡遭受了严重的精神痛苦，在综合考量安徽中医附院诊疗行为的过错程度及具体的损害后果等因素后，对于蒋翠芳等7人主张的精神抚慰金数额，酌情确定为66000元。综上，根据安徽中医附院在本案医疗损害中的过错程度，蒋翠芳等7人主张安徽中医附院赔偿各项损失502285元［（医疗费11177.5元＋护理费313.08元＋住院伙食补助费90元＋交通费200元＋丧葬费25447元＋死亡赔偿金471941元＋被扶养人生活费9976元＋鉴定费6500元）×83%＋精神抚慰金66000元］，有事实和法律依据，予以支持。超出部分，不予支持。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、安徽中医药大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿蒋翠芳、计桂明、计杨明、计坤明、计桂琴、计小梅、蒋学英各项经济损失502285元；二、驳回蒋翠芳�计桂明、计杨明、计坤明、计桂琴、计小梅、蒋学英的其他诉讼请求。本案一审案件受理费9601元，由蒋翠芳、计桂明、计杨明、计坤明、计桂琴、计小梅、蒋学英负担1288元，安徽中医药大学第一附属医院负担8313元。
安徽中医附院上诉称：一、原审判决认定计文友在城镇工作生活，没有事实依据。计文友在入住我院时，我院病历个人史记载非常清楚，其出生于定远县，久居于该县，并非在合肥居住。同时，合肥市大通路街道办事处及大通路荻港路社居委的证明未经法定程序证实是否真实，且用工合同未经法定程序证实是否真实，也无具体工资发放记录，计文友的签名无法核实是否真实。因此，原审判决擅自认定患者计文友生活工作在合肥是不符合法定程序的。二、原审判决认定安徽中医附院承担83%责任过高，应认定为50%。1、患者冒名顶替的责任�应由医院承担。司法鉴定意见书将患者冒名顶替的责任归于医院是错误的。患者入院时，使用他人的农合卡办理入院手续，众所周知，农合卡没有照片，因此无法核对身份信息，直至患者死亡时，患者家属才要求更改真实姓名，而此时病历己基本完成，导致计文友多处姓名不一致，这部分责任应由患方承担。2、安徽中医附院为患者行结肠镜检查符合诊疗规范。患者因肠梗阻十天未进食，腹胀腹痛明显，体质十分虚弱，且年老体弱，当时考虑肠梗阻原因多半是由于肿瘤造成的，因此应行CT或结肠镜检查（相对禁忌症）明确诊断，考虑到患者在外院己行胃肠造影检查，肠道内有大量的造影剂，不能做CT检查，因此只能行结肠镜检查，同时考虑到患者行结肠镜风险很大，安徽中医附院医务人员遂将风险告知患者及其子女，征得同意后其子女同意并书面签字后行结肠镜治疗�已符合诊疗规范，同时，由于患者入院时冒用了别人的姓名，不愿提供身份证复印件，所以造成《结肠镜检查同意书》的授权委托书签署不完善，其责任在患方，安徽中医附院不存在过失。安徽中医附院医务人员在行结肠镜检查前，已充分注意到检查适应症，并做了充足的肠道准备工作。患者本身疾病是造成本次死亡的主要原因，司法鉴定机构并未评定。患者年老体弱，十天未进食，身体条件十分差，根据事后判断，患者此次肠梗阻最终也需要行手术治疗才能解决梗阻原因，但患者能否经受住手术创伤与打击，最终导致死亡，这种可能性很大，所以患方本身疾病的原因死亡可能占据主要原因。三、精神损害抚慰金认定不当，应当认定为4万元。鉴定费6500元，是蒋翠芳等7人为了完成举证而产生的费用，应由其自己承担。综上，安徽中医附院实际应当承担的赔偿数额为525644.58元×50%＋40000元=302822.29元，请求二审法院依法改判。
蒋翠芳等7人二审辩称：一、计文友于2011年7月开始一直居住在合肥，且在合肥有相对稳定的工作及收入（自2012年7月1日起一直在安徽清安脚手架工程有限公司一分公司从事脚手架搬运工作），已由计文友租住地社居委得以证实，并且有《用工合同》、安徽清安脚手架工程有限公司工人工资明细表证明，计文友的死亡赔偿金等应按城镇居民的标准计算。二、本案经南方医科大学司法鉴定中心对安徽中医附院的诊疗行为是否存在过错所作出的鉴定意见，程序合法，鉴定分析充分合理，已经充分考虑到患者身体素质和疾病因素是导致患者死亡的次要因素，安徽中医附院在对计文友的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属主要因素，因此，原审判决依据该鉴定意见认定安�中医附院对蒋翠芳所主张的各项经济损失承担83%的赔偿责任合法合理。三、原审判决认定的精神损害抚慰金、鉴定费等符合法律规定。综上，请求二审法院依法驳回安徽中医附院的上诉，维持原判。
双方当事人二审期间所举证据同原审，相对方的质证意见也同原审。
对于原判所认定的事实，本院予以确认。
本院认为：关于鉴定意见所认定的医方存在病历书写不规范的行为，包括患者姓名、年龄不一致及主诉记录多处不一致，还包括医方医疗文书的签署不规范，并认定医方病历书写不规范、医疗文书签署不规范的行为与患者死亡后果无因果关系，即医方的上述行为并未加重其参与度，因而，鉴定意见并未将患者姓名不一致的责任归于院方。鉴定意见就安徽中医附院在对患者计文友的诊疗过程中是否存在过错，进行了一一分析，并且考虑了患者的自身身体状况及疾病，该鉴定意见依据充分，安徽中医附院未能提供足以反驳的事实和理由，故该鉴定意见应予采信。安徽中医附院的过失行为（除病历书写、医疗文书不规范外）在患者死亡后果中的原因力大小属主要因素，鉴定意见认定参与度为61%-90%，加之安徽中医附院在医疗文书的签署上不规范、病历书写的主诉记录也多处不一致等过错行为，故原审判决酌定安徽中医附院对蒋翠芳等7人所主张的损失承担83%的赔偿责任得当。计文友虽系农业户口，但其提供的合肥市大通路街道办事处出具的证明及与用工单位之间的劳动合同、工资表，足以证明其在入院前在合肥市区工作生活，故其死亡赔偿金应当按照城镇居民人均可支配收入标准计算。蒋翠芳等7人为本案诉讼所支出的鉴定费6500元，为合理必要支出，该损失安徽中医附院应予以赔偿。精神损害抚慰金应当根据侵权人的过错程度、受害人的损害后果及本地的生活水平等因素加以确定。侵权人安徽中医附院在本起事故中承担83%的赔偿责任，且造成受害人计文友死亡的严重后果，给合本地的生活水平等因素考虑，原审判决确定精神损害抚慰金为66000元，并无不当。综上，安徽中医附院的上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费5842元，由上诉人安徽中医药大学第一附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王养俊
代理审判员 栾 蕾
代理审判员 俞 陶
二〇一六年七月十一日
书 记 员 徐园园
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……