广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东中法民一终字第154号
上诉人（原审原告）：王业河，男，系死者王XX父亲。
上诉人（原审原告）：张桐梅，女，系死者王XX母亲。
上诉人（原审原告）：石海群，女，系死者王XX妻子。
上诉人（原审原告）：王睿涵，男，系死者王XX儿子。
上列上诉人共同委托代理人：李万祥，广东大洲律师事务所律师。
上列上诉人共同委托代理人：许文娟，广东大洲律师事务所辅助人员。
上诉人（原审被告）：东莞市黄江医院。住所地：广东省东莞市黄江镇富海大道**号。
法定代表人：谢克亮，该院院长。
委托代理人：吴礼文，该院职员。
委托代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。
上诉人王业河、张桐梅、石海群、王睿涵因与上诉人东莞市黄江医院（以下简称黄江医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，均不服广东省东莞市第三人民法院（2013）东三法民一初字第3819号民事判决，分别向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年7月4日，王业河、张桐梅、石海群、王睿涵向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、黄江医院返还2013年4月29日王XX门诊病历本缺失的前4页，并向王业河、张桐梅、王睿涵、石海群赔礼道歉；2、黄江医院向王业河、张桐梅、王睿涵、石海群出示黄江医院抢救王XX全过程的监控录像；3、黄江医院一次性赔偿王业河、张桐梅、王睿涵、石海群丧葬费27842元、死亡赔偿金及被抚养人生活费783705元（30226.71元／年×20年＋22396.35元／年×16年÷2）、精神损害赔偿金100000元、交通住宿费10000元，合计921547元。
原审法院经审理查明：王业河、张桐梅、王睿涵、石海群的亲属王XX于2013年4月29日突发疾病，经送黄江医院抢救无效死亡。抢救过程为：黄江医院于20：06接120指令出车，20：17到达现场，20：28接回黄江医院急诊科治疗，20：35护送离开急诊科入住ICU，20：55出现室颤紧急实施心肺复苏，21：55宣布临床死亡。事发后，广州日报曾对该事件进行深入报导，载明的死者是在打篮球后吃饭时突发病。
患者王XX死亡后，经双方共同委托，由中山大学法医鉴定中心（司法鉴定许可证号4401101）进行了司法鉴定，该中心出具《司法鉴定意见书》（穗司鉴字20130100100160号）载明鉴定意见：“王XX符合因患双肺纤维空洞型肺结核并肺部感染，局部肺大泡形成致急性呼吸功能衰竭死亡。”双方对该鉴定意见无异议。
庭审中，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群主张黄江医院存在撕毁门诊病历行为，理由为该病例被撕毁4页，黄江医院只找回2页，且找回的纸张无法与存留残端拼接。黄江医院认可撕毁病历行为不妥，但主张是因笔误而合理修改重写，并不构成法律意义上的“伪造、篡改”病历，且主张该4页已不存在，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群要求返还无依据。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群主张黄江医院剪切视频监控以逃避责任，黄江医院予以否认，主张是设备故障导致未保存视频资料。双方均确认，按国家医疗规范，ICU病房抢救无强制录像要求。
经原审法院当庭释明，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群以病历资料缺失为由明确表示不申请医疗损害鉴定；黄江医院表示庭后书面回复是否申请鉴定，但在原审法院指定期限内未提交书面回复。关于死者病发前从事的活动，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群主张是打台球；黄江医院主张是从事报纸报道载明的打篮球。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群述称死者是突发病一次死亡，家属此前不知其身体不适，无诊疗记录。
另，死者王XX生前在东莞雅达塑胶电子有限公司工作，且在该单位连续购买社保1年以上。死者儿子王睿涵出生于2011年2月1日，至其死亡时2周岁。
原审法院认定上述事实的证据有：门诊病历、入院护理记录及入院死亡记录、关于患者王XX治疗情况的答复、病历开封笔录、中山大学法医鉴定意见书、广州日报新闻、工作证明、工资明细、养老保险个人账户对账单、信访回复、证明、住院病历及原审庭审笔录。
原审法院认为：本案的争议焦点为：一、黄江医院对王XX的诊疗行为是否存在过错，是否应承担损害赔偿责任？二、如应赔偿，黄江医院应承担的赔偿数额应如何确定？关于上述争议焦点，原审法院分析如下：
关于焦点一。经查明，黄江医院确实存在撕毁4页门诊病历且无法找回的行为。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群以此主张黄江医院存在过错，应负侵权责任；黄江医院则主张是因笔误而合理修改。原审法院认为，在诊疗过程中，因紧急情况导致病历书写错误需重写属合理范畴，但为切实避免日后争议，医务人员理应划掉重写，以保持病历完整，而不是草率撕毁抛弃原始病历页。病历是患者在医疗机构接受诊断、治疗、检查、护理等各种医疗活动的记录，是医务人员对疾病发生、发展、分析、总结的原始记录。因此，病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要证据。发生医疗纠纷、医患双方对医疗过错意见不一时，提供真实、完整的病历进行鉴定是查明各方责任的有效途径。本案黄江医院医务人员将门诊病历撕下且毁弃，已超出正常的笔误修改范围。因此，对于黄江医院辩称撕毁病历是合理修改的抗辩，原审法院不予支持。因黄江医院无法提供完整的病历供鉴定，导致无法客观查清各方责任，黄江医院对此应负重要责任。
但是，本案是医疗纠纷，涉及医疗专业知识，具有专业性，不能仅以黄江医院存在撕毁门诊病历前4页而简单直接推定黄江医院对王XX死亡负全部责任，而应结合死者病情以及全案其它证据综合分析。王XX患严重肺结核，死前其本人及家属对病情毫不知情，一次突发病即直接导致死亡，该次发病前无发现身体不适、无任何诊疗记录。可见死者本人及家属怠于关注死者病情导致病情恶化，加大抢救难度。从本案施救过程看，王XX经120急救车接回黄江医院处，先入急诊科，10分钟未到即进入ICU病房。双方对门诊病历有争执。按理，在如此短的时间内，急救医生只能进行初步的常规施救。综上，原审法院认定，对于王XX的死亡，黄江医院应负55%的责任，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群自身应负45%责任。
关于焦点二。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和参照《广东省2012年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定，结合王业河、张桐梅、王睿涵、石海群诉请，原审法院确认王业河、张桐梅、王睿涵、石海群所受损失有：
1、丧葬费。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群诉请黄江医院赔偿丧葬费27842元，未超原审法院所在地上一年度国有在岗职工半年工资标准，符合法律规定，原审法院照准。
2、死亡赔偿金。死者王XX生前在东莞雅达塑胶电子有限公司工作，且在该单位连续购买社保1年以上。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群诉请按广东省一般地区城镇居民人均可支配收入标准计算20年共30226.71元／年×20年=604534.20元，于法有据，原审法院予以支持。
3、被抚养人生活费。死者王XX儿子在其死亡时2周岁。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群诉请黄江医院按广东省2012年度一般地区城镇居民消费性支出赔付22396.35×16÷2=179170.80元，于法有据，原审法院照准。
4、精神损害抚慰金。王XX的死亡确实给王业河、张桐梅、王睿涵、石海群造成了精神上的痛苦和影响，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群主张精神损害抚慰金为100000元。综合考虑本案案情，原审法院酌情处理为50000元。对王业河、张桐梅、王睿涵、石海群超出上述数额的部份，原审法院不予支持。
5、交通住宿费。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群主张存在交通住宿费损失，诉请黄江医院赔偿10000元，但未提交明确证据证明。考虑到死者系湖南新宁人，其家属为处理丧事确需往来东莞与湖南新宁之间，客观上会产生一定交通、住宿支出。综合考虑本案案情，原审法院酌情处理为5000元。对王业河、张桐梅、王睿涵、石海群超出上述数额的部份，原审法院不予支持。
综上，黄江医院应承担的赔偿责任为（27842＋604534.20＋179170.80＋50000＋5000）×55%=476600.85元。对王业河、张桐梅、王睿涵、石海群诉请超出上述数额部分，原审法院依法不予支持。
对于王业河、张桐梅、王睿涵、石海群其他诉请，如上所述，黄江医院明确撕毁的4页病历已无法找回，因设备故障未保存相关抢救视频，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群该两项诉请客观上无法实现，原审法院不予支持。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群并诉请黄江医院赔礼道歉，原审法院认为，原审法院已判令黄江医院因其不当撕毁4页病历的行为承担较重的赔偿责任，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群的精神损害已得到有效补偿，故对王业河、张桐梅、王睿涵、石海群该诉请，原审法院同样不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条以及参照《广东省2012年度人身损害赔偿计算标准》的规定，于2013年10月28日判决：一、东莞市黄江医院应于判决发生法律效力之日起十日内支付王业河、张桐梅、王睿涵、石海群丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通住宿费共476600.85元。二、驳回王业河、张桐梅、王睿涵、石海群的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费13015元，由王业河、张桐梅、王睿涵、石海群负担4566元，东莞市黄江医院负担8449元。
王业河、张桐梅、王睿涵、石海群不服原审判决，向本院提起上诉称：王业河、张桐梅、王睿涵、石海群对原审法院关于损失的认定没有异议，但对责任的分担有异议，认为黄江医院应当承担全部的赔偿责任，理由如下：（一）原审法院不应适用过错责任原则作为归责原则。1.黄江医院存在伪造、销毁、隐匿病历的行为，应根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，直接推定黄江医院承担全部的赔偿责任。伪造行为体现在明知病历己被撕毁和不知去向的情况下再伪造两张病历夹在病历本中，欺骗王业河、张桐梅、王睿涵、石海群是被撕毁的病历，这明显是伪造病历的行为。一审开庭时黄江医院明确表示被撕毁的4页门诊病历本己丢入垃圾桶内而不知去向。这完全是销毁病历的行为。如撕毁的病历根本没有丢失，只是怕承担责任而故意不提供给王业河、张桐梅、王睿涵、石海群，则是隐匿病历的行为。黄江医院的行为不管是伪造、销毁还是隐匿病历的行为，都会造成因病历资料不完整而无法进行司法鉴定，进而无法查清事故责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定应直接适用过错推定责任原则，而不能采用过错责任原则。在有过错推定的情形下，根据《中华人民共和国侵权责任法》的归责原则应当优先适用过错推定责任原则。2.如适用过错责任原则，必须由专业的司法鉴定机构进行过错责任鉴定。一审法院认为：死者本人及家属怠于关注死者病情导致病情恶化，加大了抢救难度，认定王业河、张桐梅、王睿涵、石海群存在一定的过错。这是没有任何根据的。死者及家属没有及时发现病情，充其量只能证明死者或死者家属没有及时发现病情和没有及时做相应的治疗，但不能证明对本起事故的发生存在直接过错。一审法院还认为：从本案的抢救过程来看，王XX经120急救车接回黄江医院处，先入急救科，10分钟未到就进入ICU病房，按理在如此短的时间内只能进行初步的常规施救，言外之意是医院在此阶段没有做什么重要的处理，根本不会造成死者的死亡。这观点是不成立的。病人入住医院的表现对病人的抢救非常重要，如果医生在第一时间内对应当发现的情况而没有发现或采取了错误的判断和处理都会直接决定病人的生死存亡，本案的情况不排除医生对应当发现的情况而没有及时发现或采取了错误的措施，直接导致或加速了病人的死亡。同时还有可能原始门诊病历的记录是对的，但在后来抢救阶段却采取了相反的措施或根本没有采取措施，黄江医院为证明后续救治行为的正确性，故意销毁门诊病历内容也是有可能的。因此，门诊病历内容即是最原始的病情和急救措施的记录，也关系到后续治疗行为对与错的认定，对病人来说是非常重要的病历资料。法院不应以只能采取常规的救治措施为由来减轻黄江医院的责任。3.一审审理阶段，法院释明双方是否申请医疗过错鉴定时，双方都不同意医疗过错鉴定，法院就不能采用过错责任原则。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群认为因病历资料缺失，而导致无法进行鉴定，或鉴定结果不准确，进而不同意过错鉴定，要求直接推定黄江医院的过错，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群这一行为既有事实依据也有法律依据。而黄江医院在法院指定的期限内也没有申请过错鉴定，这表明黄江医院也放弃了这一权利。所以在双方不同意进行过错鉴定的情况下，法院不可直接划分责任。（二）黄江医院主张是因笔误而修改重写，不符合客观事实。第一，法律上不允许采用撕毁的方式进行修改重写，应当是划掉重写。第二，笔误是连续撕掉4页重写，与客观不符。第三，黄江医院为逃避责任而伪造两张假的病历。实际销毁的是4页病历，黄江医院开始只承认2页。医院的所有辩解都是不成立的。综上，应当直接根据过错推定的原则判决黄江医院承担全部的赔偿责任。据此，王业河、张桐梅、王睿涵、石海群请求本院判令黄江医院在原审判决的基础上增加赔偿款389946.15元（总赔偿款应变更为866547元）。
黄江医院答辩称：（一）依据中山大学法医鉴定中心出具的穗司鉴字20130100100160号《鉴定意见书》显示，王XX双全肺病变，病情严重，故加大抢救难度。（二）黄江医院同意医疗损害鉴定机构进行鉴定，由于病历问题导致鉴定结论无法作出，再由法院综合证据等进行责任划分。（三）门诊病历系因笔误及完善病历修改重写。（四）无论适用过错责任原则还是过错推定责任原则均应进行责任划分。
黄江医院亦不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）原审判决未充分考虑患者王XX在门诊就诊时间短暂且有相关证据可以证实处置经过，在未对本案进行医疗损害鉴定的情况下判决黄江医院承担主要赔偿责任失当。1.门诊病历记载的内容非常有限，医院已经根据规定做好了相关记录。而且，门诊医生的所有处理过程均在陪护家属的直视之下，不存在故意隐瞒，也无法隐瞒。因此，虽然门诊医生在急诊情况下因笔误撕掉四页门诊病历的做法确有不妥，但患者王XX在门诊的相应病情及处理措施有其他证据可以佐证，并不影响基本事实查清。2.广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第六条第一款规定：病历资料存在下列瑕疵的，应区分情况处理：当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十五条的规定处理。本案中，虽然门诊医生在急诊情况下因笔误撕掉四页门诊病历确有不当，但是否因此导致“致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系”应由医疗损害鉴定机构作出认定。前已述及，黄江医院认为该门诊病历是否作为鉴定检材，不影响本案基本事实查清，更不会导致无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系。3.广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第一条规定：“人民法院审理医疗损害责任纠纷案件，可以依据当事人的申请或依职权决定委托省内具备条件的医学会或司法鉴定机构进行医疗损害鉴定”。因此，原审期间，在双方均未提出医疗损害鉴定的情况下（黄江医院一审期间认为应由王业河、张桐梅、王睿涵、石海群申请鉴定，故未主动提出鉴定申请），原审法院应当依职权委托相关鉴定机构进行医疗损害鉴定。（二）患者王XX自身病情严重且迅速恶化是导致其死亡的最主要原因。（三）原审判决将“被抚养人生活费”计入王业河、张桐梅、王睿涵、石海群所受损失不当。1.根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条的规定，死亡赔偿金与被抚养人生活费不能重复计算。2.被抚养人王睿涵系农业家庭户口，原审判决按广东省2012年度一般地区城镇居民消费性支出作出计算标准失当。（四）黄江医院为患者王XX的尸检支付尸检费10560元一审未予一并处理。患者王XX的住院费用共1195.5元，患方仅预交了100元，尚欠1095.5元。上述费用黄江医院要求一并处理。据此，黄江医院请求本院撤销原判，予以改判。
王业河、张桐梅、王睿涵、石海群未就黄江医院的上诉在法定期限内提交书面答辩意见。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。另查明，经双方签名确认的王XX病历资料开封笔录记载，双方确认封存的门诊病历本的前4页缺失（检验方法：家属当天从黄江医院购买病历本1本，经医院确认是其医院的病历本，该新买的病历本除前后封面外共15页，但封存的病历本除前后封面外只有11页）。在医院封存的门诊病历本中夹有撕脱的2页，该2页有病历内容记录。经双方用这2页的断端与被撕毁的病历本残留的断端对接后，均无法完整对接。二审中，黄江医院向本院提交医疗损害鉴定申请。
本院认为，本案系医疗损害赔偿责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本院分析如下：
关于黄江医院对王XX的治疗行为是否存在过错的问题。首先，根据王XX病历资料开封笔录显示，黄江医院确实存在撕毁4页门诊病历且无法找回的行为。黄江医院对此解释为因笔误而合理修改，但是东莞市卫生局也认为黄江医院医务人员撕毁病历的行为违反了《病历书写基本规范》的有关规定，足以证明黄江医院的行为超出合理修改的范畴。其次，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。本案中，双方已经确认黄江医院存在撕毁门诊病历确无法找回的行为，故应推定黄江医院存有过错。黄江医院主张销毁病历的行为致医疗损害鉴定机构无法对医疗机构过错作出鉴定，方可适用过错推定，属于对法律理解错误，本院不予支持，则黄江医院二审时申请进行医疗损害鉴定，本院不予准许。再次，中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》显示，王XX符合因患双肺纤维空洞型肺结核并肺部感染，局部肺大泡形成致急性呼吸功能衰竭死亡。王XX自身患有严重肺结核，王XX及家属对病情毫不知情，此次发病前无发现身体不适、无任何诊疗记录，说明王XX及其家属怠于关注病情导致病情恶化，其自身亦存有一定过错。王业河、张桐梅、王睿涵、石海群主张黄江医院存在撕毁病历的行为，则应推定黄江医院负全部责任，没有根据，本院不予支持。综上，原审法院综合考虑导致王XX死亡的各因素以及各方的过错程度，认定黄江医院对王XX的死亡负55%的责任，合理有据，本院予以维持。
关于被抚养人生活费认定的问题。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条的规定，将被抚养人生活费计入死亡赔偿金，而非死亡赔偿金吸收了被抚养人生活费。黄江医院主张被抚养人生活费与死亡赔偿金不能重复计算，属对法律的理解错误，本院不予支持。原审法院根据按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条和参照《广东省2012年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定，计算被抚养人生活费，并无不当，本院予以维持。至于，黄江医院主张尸检费和拖欠住院费用应在本案中处理，但是黄江医院在原审答辩中未提出，且王业河、张桐梅、王睿涵、石海群对此亦不承认，故本院在本案中对此不作处理，双方可另行解决。
综上所述，上诉人王业河、张桐梅、王睿涵、石海群及黄江医院上诉理由均不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
王业河、张桐梅、王睿涵、石海群上诉部分二审案件受理费7149元，由王业河、张桐梅、王睿涵、石海群负担（已预交）。东莞市黄江医院上诉部分二审案件受理费8449元，由东莞市黄江医院负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢健如
代理审判员 何玉煦
代理审判员 徐华毅
二〇一四年四月十四日
书 记 员 刘裕灵
附相关法律条文（节选）
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
，第15页，共16页