河南省安阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）安中民三终字第1148号
上诉人（原审原告、反诉被告）杨爱民。
上诉人（原审原告、反诉被告）孙清军。
上诉人（原审原告、反诉被告）孙秀珂。
上诉人（原审原告、反诉被告）孙刚军。
上诉人杨爱民、孙清军、孙刚军共同委托代理人孙秀珂，基本情况同上。
上诉人（原审被告、反诉原告）濮阳市安阳地区医院。
委托代理人张利，河南正义彰律师事务所律师。
上诉人杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军与上诉人濮阳市安阳地区医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省安阳市北关区人民法院（2014）北民初重字第7号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审经审理查明，2011年7月5日，患者孙明周因“头晕、一过性意识模糊、左上肢前臂肢体麻木”入住被告地区医院神经内三科。初步诊断为：1.急性脑梗塞（椎基底动脉系统）；2.冠心病、心房纤颤、慢性室率；3.血小板减少原因待查；4.高血压病3级，极高危。病历记载孙明周2011年7月6日的查房记录为：患者心率低、房颤、血小板低、病情危重，口头告知家属病危，嘱患者家属勤翻身拍背排痰以防误吸，护理级别为二级。2011年7月8日20时45分，患者孙明周突然出现嘴唇发紫，无自主呼吸，呼吸心跳停止，于21时10分转入重症监护室抢救。患者孙明周在转入重症监护室后诊断为：1.心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病；2.急性脑梗塞（椎基底动脉系统）；3.冠心病、心房纤颤、慢性室率；4.原发性血小板减少症；5.高血压病3级，极高危；6.吸入性肺炎。经抢救，孙明周心跳恢复，但仍无自主呼吸。后孙明周一直处于深昏迷状态，无自主呼吸，留置气管插管，呼吸机控制呼吸。2011年8月16日2时，孙明周临床死亡。被告提供的居民死亡医学证明书中载明致死的主要疾病诊断：1.（A）直接导致死亡的疾病或情况为冠心病房颤、慢心室率、心跳骤停、（B）引起（A）的疾病或情况：高血压病。2.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）为脑梗死、吸入性肺炎（误吸）、心肺复苏术后缺血缺氧性脑病。原告对死亡医学证明书载明的死亡原因不予认可。患者孙明周死亡时，被告与孙明周家属共同将孙明周的病历封存。被告未告知孙明周家属是否要求进行尸检。
被告提供的病历记载有，2011年7月8日21时抢救记录为：20：45患者突然出现嘴唇发紫，无自主呼吸，心电监护示：心跳呈一直线，立即给予气管插管、心脏按压术，给予去甲肾上腺素1MG静推，反复给予尼可刹米针、洛可林针0.375静推，反复心脏按压，仍无自主呼吸，心电监护示：心率120次／分。同时口头告知家属病危，经家属同意，立即转入重症监护室继续抢救治疗。附页1张，内容为：2011年7月8日21：30分：患者于20：00许再发头痛，呈左侧颞枕部跳痛，无恶心、呕吐、头胀等不适，测血压145／90mmHg，神志清，精神差，语言流利，余查体同前。考虑神经性头痛，嘱家属外购野木瓜片4片，TID，口服。于20：45突然听到家属在走廊呼叫，立即赶到病床旁，发现患者呼吸心跳停止，嘴唇紫绀，心电监护呈一直线，立即给予胸外心脏按压，清理呼吸道分泌物，口对口人工呼吸，同时建立静脉通路，给予洛贝林针、尼可刹米针、肾上腺素及去甲肾上腺素静推，并给予络贝林、尼可刹米针加液静滴，通知麻醉科气管插管，通知上级医师及相关科室会诊，20：53气管插管成功，简易呼吸机辅助呼吸，患者心跳恢复，仍无自主呼吸，呈深昏迷状态，告知家属后，转重症监护室继续抢救治疗。2011年7月8日的临时医嘱单载明：20：45医嘱：胸外心脏按压、洛贝林针、尼可刹米针、氯化钠液、洛贝林针、尼可刹米针、肾上腺素、去甲肾上腺素，执行时间为20：46至20：49。20：50医嘱为气管插管、简易呼吸机辅助呼吸，执行时间为20：52分和20：53分。2011年7月9日9：00及2011年9月14日11：00会诊记录洪丽副主任医师汇报病史中均记载：7月8日晚上，患者突然出现嘴唇发紫，无自主呼吸，心电监护示：心跳呈一直线，立即给予气管插管及心脏按压术，仍无自主呼吸，心电监护显示心率120／分。患者孙明周家属于2011年7月11日、16日对孙明周的病历进行了复印。2011年7月11日所复印到的病历内容最后时间为2011年7月9日。2011年7月16日所复印的病历内容中，原告发现病历记录中增加了患者发病当天即2011年7月8日的一张单独的附页等内容。
原一审诉讼中，被告于2012年4月13日提出司法鉴定申请，要求鉴定其医疗行为是否存在过错，患者孙明周的死亡结果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系，并提供了原、被告共同封存的病历的一部分作为鉴定材料。原告对鉴定材料有异议，认为被告篡改病历，制造虚假病历。经被告申请，本院委托中天司法鉴定中心进行司法鉴定，但由于原告对病历真实性存在质疑，2012年6月25日，中天司法鉴定中心要求本院明确鉴定所依据的鉴定材料，否则不予受理。2012年9月5日，中天司法鉴定中心向本院出具了关于孙明周案医疗过错鉴定终止函，终止鉴定。
本案发回重审后，2014年7月3日被告地区医院申请对医疗行为是否存在过错、患者孙明周的死亡与被告医院医疗行为之间是否存在因果关系及参与度是多少进行司法鉴定，本院依法委托中国科协司法鉴定中心鉴定，2014年11月25日该鉴定中心作出中国科协司法鉴定中心（2014）鉴字第12号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、患者高龄，有较严重的心脑血管疾病，特别是心动过缓、房颤、Ⅱ度房室传导阻滞，同时患有血小板低下，阻碍了心脏起博器的安装，故就疾病本身而言，存在着病情突然加重的可能；2、濮阳市安阳地区医院的诊疗行为存在过失，特别是对于患者突发病情加重的可能性以及在病情出现变化时的观察与处理欠妥，可能使患者失去了得到救治的机会；3、因未行尸检，确切死因不明，临床分析亦无法得出明确的死因，关于因果关系和过错参与度无法评定。
孙明周系中国核工业第二四建设有限公司退休职工，出生于1943年7月19日。原告杨爱民系患者孙明周的妻子，原告孙清军、孙秀珂、孙刚军系患者孙明周的子女。2009年7月5日孙明周入院时预交医疗费5000元。原告提供需外购人血白蛋白的医嘱证明和安阳医药采购供应站销售清单证明为孙明周外购人血白蛋白花费5000元。安阳市文峰区中华路街道昌泰社区证明孙明周从2009年3月至去世前在该辖区富泉街双泰苑1号楼2单元8层西户居住。被告提供护士长清单，证明原告欠医疗费14113.02元。
原审法院认为，患者孙明周在被告地区医院住院治疗，被告无异议，予以确认。根据中国科协司法鉴定中心（2014）鉴字第12号司法鉴定意见，首先，医方在诊疗过程中存在过失，特别是对于患者突发病情加重的可能性以及在病情出现变化时的观察与处理欠妥，可能使患者失去了得到救治的机会；其次，病历中，未见被告告知原告进行尸检以了解确切死亡原因的记录，因被告未履行告知原告是否进行尸检的义务，导致本案无法明确死亡原因，对因果关系和过错参与度无法评定，故被告应当对因果关系和过错参与度应承担举证不能的法律后果；再鉴于患者孙明周高龄，有较严重的心脑血管疾病，特别是心动过缓、房颤、Ⅱ度房室传导阻滞，同时患有血小板低下，阻碍了心脏起博器的安装，就疾病本身而言，存在着病情突然加重的可能，故确定被告应承担90%的责任。原告要求赔偿各项费用的合理部分，予以支持。原告主张的医疗费5000元、死亡赔偿金268776.36元（22398.03元／年×12年）、丧葬费13678.5元、精神损害抚慰金为50000元，符合法律规定，予以支持；原告主张外购白蛋白的费用5000元，提供了医嘱证明和购买清单，予以支持；原告主张的营养费应当按照每天20元计算41天即820元；原告主张的护理费，由于原告未提供护理人员名单、护理人员的收入状况和需2人护理的证明，故护理费应当按1人护理，按照2013年河南省居民服务业和其他服务业的标准29041／年计算41天即为3262元；原告主张的交通费根据受害人及其必要的陪护人员就医或者转院治疗实际发生的费用计算，法院确定原告的交通费为1000元；原告主张的因处理丧葬事宜的误工费1499元，未提供证据证明，不予支持。综上，原告的损失为347536.86元，由被告承担90%的责任即312783.2元。反诉原告要求反诉被告支付其医疗费14113.02元，由反诉被告承担10%的责任即1411元，其余损失由反诉原告负担。鉴定费7850元，由被告负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、被告（反诉原告）濮阳市安阳地区医院赔偿原告（反诉被告杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军死亡赔偿金等各项损失共计312783.2元；二、原告（反诉被告）杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军支付被告（反诉原告）濮阳市安阳地区医院医疗费1411元；三、驳回原告杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军的其他诉讼请求。案件本诉受理费6599元，反诉受理费77元，合计6676元，由原告（反诉被告）杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军负担791元，被告（反诉原告）濮阳市安阳地区医院负担5885元；鉴定费7850元，由被告（反诉原告）濮阳市安阳地区医院负担。
杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军不服上诉称：被上诉人的医疗行为存在过失，存在违反护理规则的行为，被上诉人不能证实自己没有过错，应当判令被上诉人承担100%责任。由于被上诉人的过错行为，造成上诉人医疗费损失，一审判决上诉人给付被上诉人1411元医疗费不当，应予改判。
濮阳市安阳地区医院答辩称：北京科协作出了明确的司法鉴定，要求医院承担全部责任没有事实证据予以支持，请求驳回其上诉，医疗费应由上诉人全额承担，请求支持答辩人的反诉请求。
濮阳市安阳地区医院上诉称：1、被上诉人在患者死亡后未提出任何异议，是否进行尸检决定权在患者近亲属即被上诉人，法律法规没有规定医疗机构负有告知尸检义务，原审法院以上诉人未履行告知义务判决上诉人承担90%责任错误；2、患者突然出现病情变化最终抢救无效死亡，是其自身所患严重疾病所致，与上诉人医疗行为之间无因果关系。鉴定意见没有认定存在因果关系及参与度；3、原审法院违法分配举证责任，判决上诉人承担举证不能的法律后果是错误的；4、医疗费系患者治疗原发病的合理支出，应由被上诉人承担；护理费及处理丧葬事宜的误工费认定没有法律依据，丧葬费按照国家规定应由其所在单位支付。请求驳回被上诉人诉讼请求，判决被上诉人支付全部医疗费14113.02元。
杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军答辩称：司法鉴定意见认定濮阳市安阳地区医院存在过失，在医治过程中，从治疗用药、对患者病情的分析与判断、护理、观察、监护、以及抢救关关都存在过失，应承担全部责任。濮阳市安阳地区医院还存在严重违反护理、医疗规范的情形。一审判决认定赔偿项目符合法律规定。患者才68岁，入院时饮食、活动、睡眠、大小便均正常，原审法院以患者高龄、有病让我方承担10%责任错误。
经二审审理查明的事实与原审法院认定事实基本一致。
本院认为，濮阳市安阳地区医院对患者孙明周的诊断、治疗、护理等环节均存在过失，在患者家属对诊疗行为已经持有异议、对医方给出的患者死亡原因不予认可的情况下，濮阳市安阳地区医院未履行告知是否进行尸检的义务，进而导致无法鉴定死亡原因及无法评定患者死亡与医疗行为的因果关系和过错参与度，原审法院据此判定濮阳市安阳地区医院承担90%责任并无不当。原审判决对医疗费、护理费的认定合法有据，应予维持。处理丧葬事宜的误工费原审法院未予认定，濮阳市安阳地区医院对此上诉不当。丧葬费系必要费用，濮阳市安阳地区医院上诉称其不应承担丧葬费的请求本院不予支持；原审法院依据鉴定意见及本案具体情况划分责任合理合法，杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军要求院方承担100%责任，本院不予支持。医疗费损失也应当按照责任比例承担，杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军上诉称不应承担10%医疗费的请求不予支持。综上，双方上诉理由均不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7380元，由上诉人杨爱民、孙清军、孙秀珂、孙刚军承担704元，上诉人濮阳市安阳地区医院承担6676元。
本判决为终审判决。
审 判 长 闫学海
审 判 员 毛晓燕
代理审判员 秦现华
二〇一五年八月三日
书 记 员 张文科