文书内容兰州铁路运输中级法院行 政 判 决 书（2015）兰铁中行初字第35号原告宋明江，男，住兰州市红古区。委托代理人贾辉国，男，住兰州市七里河区。委托代理人贾锐，男，住兰州市红古区。被告兰州市医疗保险局，住所地兰州市城关区庆阳路153号。法定代表人郭兵红，该局局长。委托代理人庄阳，女，该局干部。原告宋明江因不服被告兰州市医疗保险局（以下简称市医保局）社会保障行政给付一案，向本院提起诉讼。本院于2015年12月16日受理后，依法组成合议庭，并于2016年3月9日公开开庭审理了本案。原告宋明江，被告市医保局副局长惠学科及其委托代理人庄阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告宋明江诉称，原告系窑街煤电公司金河煤矿职工，2010年被鉴定为工伤（矽肺）七级，2014年1月再次被鉴定为工伤（矽肺）四级，2014年3月底，窑街煤电公司通知原告离岗停止工作。离岗后被告至今没有给付四级伤残的一次性伤残补助金，被告按照2010年第一次鉴定为工伤七级前的工资标准核发了工伤四级伤残津贴。原告于2010年被鉴定为工伤七级后，用工单位没有给原告调整工作岗位，继续在采掘一线工作，至2014年再次被鉴定为工伤四级，尘肺病情加重。2010年至2014年期间，原告工作岗位没有发生变化，在易受感染的岗位继续工作，是因工作原因二次受伤，根据《工伤保险条例》第四十五条按照再次发生工伤的规定核算工伤保险待遇。原告请求：1.被告按照工伤四级伤残支付原告一次性伤残补助金；2.被告按照鉴定为四级伤残前12个月平均工资核算伤残津贴，并补发离岗之日起至今的伤残津贴。被告市医保局辩称，一、原告的情形属于同一工伤认定基础上的劳动能力复查鉴定，并不属于再次发生工伤。根据《工伤保险条例》第二十八条、第四十五条以及甘肃省人民政府令第88号《甘肃省实施办法》第十六条的规定，原告自始至终只有一份职业病诊断证明书，且社会保险行政主管部门只对其作出了一次工伤认定决定，是《工伤保险条例》第二十八条中“伤残情况发生变化”的情形。二、关于在职伤残职工复查鉴定后伤残等级发生变化，其原享受的工伤待遇是否调整的问题。因国务院《工伤保险条例》和《甘肃省实施办法》中没有明确规定，为了积极稳妥地解决该部分工伤职工伤残等级变化后的待遇问题，市医保局于2014年12月向兰州市人力资源和社会保障局（以下称市人社局）提交了《关于窑街煤电集团工伤保险待遇有关问题的请示》（兰医保[2014]174号），并于2015年2月收到《兰州市人力资源和社会保障局关于对窑街煤电集团部分伤残职工工伤保险待遇支付问题的处理意见》（兰人社发[2015]34号）。根据该文件规定，在国家和省上尚未明确有关政策之前，暂按如下意见处理，在执行过程中，如国家和省上有新规定，则从其规定，具体处理意见如下：“部分在职工伤职工，因伤情发生变化，经复查鉴定符合按月享受伤残津贴条件的，则应按复查鉴定等级作相应调整，……原伤残等级5-10级的工伤职工，旧伤复发后伤残等级发生变化的，一次性伤残补助金不再重新核定和补发；伤残等级达到1-4级的，应退出生产岗位，从复查鉴定结论作出后的次月起开始享受伤残津贴待遇。”核定伤残津贴时根据《工伤保险条例》第六十四条之规定，应以该职工原受伤或被诊断、鉴定为职业病前12个月缴费工资为基数计算，之后再加上该职工原鉴定等级后至复查鉴定提高等级时历年伤残津贴对应调整额确定。经核实，截止2015年11月，市医保局向宋明江累计支付伤残津贴为58205元。宋明江仍在按月领取伤残津贴，且当前给其核定的待遇完全符合现行政策规定的标准。三、职工负伤给予其一次性补偿，而负伤后旧伤复发导致伤残等级发生变化的，不再支付一次性伤残补助金。宋明江已于2013年4月领取一次性伤残补助金33644元，后因伤残情况发生变化申请复鉴导致伤残等级变化，则按上述政策不再支付一次性伤残补助金。综上，原告的诉求没有政策和事实依据，市医保局请求法院予以驳回。被告市医保局提交以下证据材料及所适用的规范性文件：证据：工伤保险待遇支付信息表，证明被告市医保局于2013年3月给原告发放七级伤残的一次性伤残补助金33644元，从2014年4月至2015年11月给原告按月发放四级伤残津贴，共计58205元。适用的规范性文件：《工伤保险条例》第二十八条、第四十五条、第六十四条、《甘肃省实施办法》第十六条、《兰州市人力资源和社会保障局关于对窑街煤电集团部分伤残职工工伤保险待遇支付问题的处理意见》（兰人社发[2015]34号）的规定，证明被告市医保局作出的工伤保险待遇核定及支付符合相关法律法规及政策。经原告宋明江当庭质证，对被告市医保局的该组证据无异议，对证明目的有异议，被告市医保局并没有按时发放伤残津贴，对发放伤残津贴的基数有异议。原告宋明江提交以下证据材料：第一组证据：窑街煤电有限责任公司医院制作的《甘肃省职业病诊断证明书》、市人社局作出的兰人社工伤字[2010]1315号《甘肃省职工工伤认定决定书》、工伤伤残等级证书，证明原告于2010年8月1日被诊断为煤工尘肺壹期，患职业病，2010年12月15日被市人社局认定为工伤，2011年1月劳动能力鉴定为七级伤残。第二组证据：窑街煤电集团有限公司总医院制作的《职业病诊断证明书》、兰州市劳动能力鉴定委员会作出的兰劳工伤鉴字[2014]112号《关于窑街煤电集团有限公司曹乐学等55名老工伤人员劳动能力鉴定结论的通知》，证明原告于2012年8月14日被诊断为煤工尘肺壹期、肺功能重度损害，患职业病，职业病诊断证明书是有资质的医院作出的，证明原告再次受伤，2014年3月12日劳动能力鉴定为四级伤残。第三组证据：2014年6月21日至2014年10月28日兰州银行对私存款账户明细对账单，证明原告宋明江账号为0000071696786011的收支款项明细，2014年4月离岗，直至2014年7月至2014年10逐月领取伤残津贴1941元。第四组证据：李武生、任龙、宋明江诉窑街煤电集团有限公司劳动争议一案，甘肃省兰州市红古区人民法院作出的（2015）红民一初字第212号民事判决书、甘肃省兰州市中级人民法院作出的（2015）兰民一终字第337号民事判决书，证明该案一审判决驳回李武生、任龙、宋明江的诉讼请求，二审驳回上诉，维持原判，该生效判决认定工伤保险待遇支付系行政机关的职责。第五组证据：被告市医保局工作人员提供的缴费基数，证明被告市医保局对原告的四级伤残工伤保险待遇计算的基数不合理，没有法律依据。经被告市医保局当庭质证，对第一组、第二组证据均无异议，恰能证明原告系同一工伤认定基础上的两次劳动能力鉴定，原告系复查鉴定，诊断证明书不能作为二次工伤的证据；对第三组证据无异议，因为市医保局请示上级行政机关，伤残津贴发放时间有些许迟延，虽然没有逐月发放，但是58205元的数额是按文件规定足额补发的；对第四组证据的真实性无异议，但与本案无关；对第五组证据无异议。经庭审举证、质证，对各方当事人提交的证据材料综合评判如下：被告市医保局提交的证据工伤保险待遇支付信息表，原告无异议，与本案具有关联性，真实合法，本院予以采纳。原告提交的第一组、第二组证据与本案具有关联性，真实合法，本院予以采纳；第三组证据系原告银行账户对账单，与本案不具有关联性，且没有其他证据印证，不能证明原告的证明目的，本院不予采信；第四组证据与本案无关，本院不予采纳；第五组证据因证据来源不明确，不符合证据的特征，本院不予采纳。经审理查明，原告宋明江系窑街煤电集团有限公司金河煤矿职工，2002年4月参加工作。2010年8月1日，窑街煤电有限责任公司医院依据《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）诊断，宋明江患职业病，煤工尘肺壹期。2010年12月15日，兰州市人力资源和社会保障局作出兰人社工伤字[2010]1315号《甘肃省职工工伤认定决定书》，依据《工伤保险条例》第十四条第三款之规定，认定宋明江为工伤。经劳动能力鉴定，宋明江的伤残等级定为七级。2012年8月14日，窑街煤电集团有限公司总医院依据《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）诊断，宋明江为煤工尘肺壹期，肺功能重度损害。2014年3月12日，兰州市劳动能力鉴定委员会办公室(以下称市劳鉴办)向窑街煤电集团有限公司发出兰劳工伤鉴字[2014]112号《关于窑街煤电集团有限公司曹乐学等55名老工伤人员劳动能力鉴定结论的通知》载明，根据兰劳社发[2009]285号文件规定，市劳鉴办组织医疗卫生专家对55名老工伤人员进行了劳动能力鉴定，并根据专家组的鉴定意见已作出鉴定结论，宋明江的伤残等级定为四级。2014年3月宋明江保留劳动关系，退出工作岗位。2013年4月，被告市医保局向原告宋明江支付工伤一次性伤残补助金33644元。2014年4月至2015年11月，被告市医保局向宋明江按月支付工伤伤残津贴共计58205元。现原告宋明江不服，提起行政诉讼，请求：1、被告按照四级工伤伤残支付原告一次性伤残补助金；2、被告按照鉴定为四级伤残前12个月平均工资核算伤残津贴，并补发离岗之日起至今的伤残津贴。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《工伤保险条例》第五条第三款规定：“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”第四十六条规定：“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（五）按照规定核定工伤保险待遇；”本案被告市医保局具有对兰州市辖区内职工工伤保险待遇核定和支付的法定职责。《工伤保险条例》第五十五条规定：“有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。”本案中，宋明江对市医保局就其四级伤残工伤保险待遇核定有异议，向本院提起行政诉讼，宋明江作为本案原告主体适格，其起诉事项属于行政诉讼受案范围。关于原告宋明江2014年3月12日被鉴定为四级伤残的情形，属于劳动能力复查鉴定还是再次发生工伤的问题。根据《工伤保险条例》第十四条第（四）项、第十九条第一款、第二十八条、第四十五条的规定，工伤职工再次发生工伤是指工伤职工遭受两次或者两次以上的工伤事故或患职业病，在前次工伤事故造成的病情经治疗并经劳动能力鉴定确定伤残等级后，再次遭受工伤事故或患职业病，可以依法申请工伤认定。结合本案案件事实，原告宋明江于2010年8月1日被诊断为“煤工尘肺壹期，患职业病”，伤残等级为七级。此后虽于2012年8月14日再次诊断为“煤工尘肺壹期，肺功能重度损害”，但均系针对同一身体部位、同一病因所作的诊断，并非再次发生工伤。其于2014年3月劳动能力鉴定为四级伤残，应属于《工伤保险条例》第二十八条规定的劳动能力复查鉴定。故原告宋明江认为其因工作原因二次受伤，根据《工伤保险条例》第四十五条按照再次发生工伤的规定核算工伤保险待遇的诉讼理由依法不成立。关于是否应当支付原告宋明江一次性伤残补助金的问题。根据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条、第四十条的规定，一次性伤残补助金是对工伤职工因工负伤或者患职业病对身体造成的伤残而给予的一次性的补助。伤残津贴是工伤职工存在劳动能力障碍、丧失劳动就业机会、自身的行为能力被削弱的情况下，社会保险经办机构或者用人单位对其支付的经济补偿金，是对永久性丧失劳动能力的一种经济补偿；一级至四级伤残的工伤职工，从工伤保险基金中以其本人工资一定比例按月支付伤残津贴，五级、六级伤残的工伤职工难以安排工作的，由用人单位以其本人工资一定比例按月发给伤残津贴，是依法享受的工伤保险待遇的项目之一。根据人力资源和社会保障部2014年11月21日作出的人社部发〔2014〕81号《关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》第四条规定，按本通知第三条规定提出劳动能力复查鉴定及对复查鉴定结论不服提出再次鉴定申请、且鉴定级别发生变化的，工伤职工的伤残津贴和生活护理费自作出鉴定结论的次月起作相应调整，一次性伤残补助金不作调整。一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的计发标准，按与用人单位解除终止劳动关系前最后一次的鉴定结论确定。本案中，原告宋明江已于2013年4月从被告市医保局领取一次性伤残补助金，现请求被告按照工伤四级伤残再次支付一次性伤残补助金的法律依据不足，故该项诉讼请求本院不予支持。关于原告宋明江经劳动能力复查鉴定后伤残等级变为四级，如何核定其伤残津贴的问题。根据《工伤保险条例》第二十八条规定：“自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。”本案中，原告宋明江在同一单位、同一岗位工作期间，先后两次分别被诊断为煤工尘肺壹期和煤工尘肺壹期、肺功能重度损害，均有诊断机构出具的职业病诊断证明书。原告宋明江第二次职业病诊断虽未经工伤行政确认，但在首次被诊断为职业病后继续在原岗位工作，劳动能力经复查鉴定，伤残等级由七级变为四级，伤残程度加重，其依法有享受相应工伤保险待遇的权利。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款、《工伤保险条例》第三十条第一款的规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。由此可见，复查鉴定的目的是在工伤职工伤残等级确定以后工伤程度发生变化，经复查鉴定，为了更好地保护伤残职工的合法权益，同时还应当考虑社会经济发展水平、职工平均工资和生活费用变化等情况，使工伤保险基金高效利用，适当调整伤残职工享受相应的工伤保险待遇。参照人力资源和社会保障部2013年4月25日作出的人社部发〔2013〕34号《关于执行若干问题的意见》第八条规定，曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理：（一）办理退休手续后，未再从事接触职业病危害作业的退休人员；（二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。经工伤认定和劳动能力鉴定，前款第（一）项人员符合领取一次性伤残补助金条件的，按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。前款第（二）项人员被鉴定为一级至十级伤残、按《工伤保险条例》规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的，按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12个月平均月缴费工资计发。故被告市医保局应当依照《工伤保险条例》第三十五条第一款第（二）项的规定，按照就高原则依法向原告宋明江核定并支付伤残津贴。综上，被告市医保局虽已向原告宋明江核发了四级伤残津贴，但以原告宋明江2010年8月患职业病前12个月缴费工资为基数核定四级伤残津贴的主要证据不足。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：一、撤销被告兰州市医疗保险局对原告宋明江四级伤残津贴核定的行政行为；二、责令被告兰州市医疗保险局于本判决生效之日起30日内重新核定原告宋明江的四级伤残津贴；三、驳回原告宋明江的其他诉讼请求。案件受理费人民币50元，由被告兰州市医疗保险局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省高级人民法院。审 判 长  潘海义代理审判员  李茫信代理审判员  成 蕾二〇一六年五月二十三日书 记 员  康倩珺附：本判决适用的相关法律规定1.《中华人民共和国行政诉讼法》第六条人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的；2.《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第三十六条第一款职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。3.《工伤保险条例》第五条第三款社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（四）患职业病的；第十九条社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。第二十八条自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。第三十条第一款职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。第三十五条职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。第三十六条职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第四十条伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区社会保险行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定。第四十五条职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的，按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。第五十五条有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。4.《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见》（人社部发〔2013〕34号）八、曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理：（一）办理退休手续后，未再从事接触职业病危害作业的退休人员；（二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。经工伤认定和劳动能力鉴定，前款第（一）项人员符合领取一次性伤残补助金条件的，按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。前款第（二）项人员被鉴定为一级至十级伤残、按《条例》规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的，按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12个月平均月缴费工资计发。5.《人力资源社会保障部关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》（人社部发〔2014〕81号）四、按本通知第三条规定提出劳动能力复查鉴定及对复查鉴定结论不服提出再次鉴定申请、且鉴定级别发生变化的，工伤职工的伤残津贴和生活护理费自作出鉴定结论的次月起作相应调整，一次性伤残补助金不作调整。一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的计发标准，按与用人单位解除终止劳动关系前最后一次的鉴定结论确定。