浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙甬民一终字第564号
上诉人（原审原告）：童源新。
上诉人（原审原告）：胡灿燕。
上诉人（原审原告）：童倩倩。
上述三上诉人共同的委托代理人：于书凡。
上述三上诉人共同的委托代理人：王礼梅。
被上诉人（原审被告）：宁波市第二医院。
法定代表人：蔡挺。
委托代理人：邓勤智。
委托代理人：盛俊辉。
上诉人童源新、胡灿燕、童倩倩因医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市海曙区人民法院于2013年6月5日作出的（2013）甬海民初字第372号民事判决，于2013年7月2日向本院提起上诉。本院于2013年7月8日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年7月24日公开开庭审理了本案。上诉人胡灿燕、童倩倩及上诉人童源新、胡灿燕、童倩倩共同的委托代理人于书凡，被上诉人宁波市第二医院的委托代理人邓勤智、盛俊辉，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：患者童国伟（1964年3月1日出生）系童源新之子、胡灿燕之夫、童倩倩之父。2012年6月26日，患者因“反复呕血黑便2年，再发呕血8小时，伴黑便1次”入住宁波市第二医院。入院查体：体温36.3℃，脉搏92次／分，呼吸17次／分，血压122／50mmHg，神志清，精神软，贫血面容，未见肝掌、蜘蛛痣，左锁骨上及全身其他浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率92次／分，律齐，未闻及病理性杂音；腹稍膨隆，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，未及明显包块，移动性浊音阳性，肠鸣音4次／分，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。宁波市第二医院入院诊断：1.上消化道出血；2.肝炎后肝硬化失代偿期。宁波市第二医院予以护胃止血、输注红细胞悬液对症等治疗。经治疗后患者于2012年7月2日出院。出院医嘱：带氯化钾缓释片等。2012年7月3日7时54分，患者因“反复呕血、黑便、再发呕血、黑便12小时”再次入住宁波市第二医院。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次／分，呼吸18次／分，血压94／55mmHg，神志清，精神软，慢性肝病容，皮肤、睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，左锁骨上及全身其他浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率78次／分，律齐，未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，肝右侧肋下未及，脾左侧肋下3指，质中，无压痛，Murphy征阴性，未及明显包块，移动性浊音阳性，肠鸣音4次／分，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。宁波市第二医院入院诊断：1.上消化道出血；2.肝炎后肝硬变。宁波市第二医院予1级护理，禁食，告病危，予氨甲环酸针、奥美拉唑针、血凝酶针止血，阿莫西林克拉维酸钾防治感染，呋塞米针利尿，能量针支持，必要时输注红细胞悬液支持。当日12时30分，患者出现呼吸急促，头晕、胸闷，测血压76／36mmHg，脉搏117次／分，呼吸30次／分，SPO292%，宁波市第二医院予加大吸氧流量，增加补液速度，积极联系红细胞悬液扩容。12时40分，患者诉上腹部不适，感恶心，未吐，予灭吐灵对症处理。12时50分，患者神志不清，呼之不应，测血压57／18mmHg，脉搏52次／分，呼吸16次／分，SPO280%，予加用多巴胺、间羟胺针及去甲肾上腺素针升压治疗。12时55分，患者神志不清，呼之不应，叹气样呼吸，血压77／18mmHg，脉搏70次／分，呼吸40次／分，SPO283%，继续予以扩容等治疗。13时患者瞳孔扩大，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心电监护显示心律呈直线，再次予去甲肾上腺素针，开始胸外心脏按压。13时20分开始输注红细胞悬液扩容及胸外心脏按压治疗，至13时30分，患者瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心电监护显示心律呈直线，宣告临床死亡。宁波市第二医院记载死亡原因为失血性休克，呼吸循环衰竭。本案经原审法院委托浙江省医学会作医疗损害鉴定，鉴定结论为：宁波市第二医院在对患者童国伟的诊疗过程中有医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间有因果关系，医方应承担轻微责任。原审法院另查明，患者治疗期间共产生医疗费11003.15元。原审庭审中，因双方各执己见，致调解不成。
童源新、胡灿燕、童倩倩于2013年4月27日向原审法院提起诉讼称：宁波市第二医院在患者住院治疗期间，未尽到应有的诊疗义务，让患者在病情尚未稳定时即出院；患者次日再次入院治疗时，明知患者已严重失血，迟迟未予输血抢救，致使患者因失血性休克、呼吸循环衰竭死亡。宁波市第二医院对患者的诊疗过错直接导致患者死亡的结果。为此请求判令：一、宁波市第二医院赔偿童源新、胡灿燕、童倩倩医疗费11003.15元、护理费848元（38151元／年÷12个月／年÷30天／月×8天）、处理丧事人员误工费3179元（38151元／年÷12个月／年÷30天／月×10天×3人）、处理丧事人员交通费、住宿费5000元、住院伙食补助费280元（35元／天×8天）、丧葬费19076元（38151元／年÷2）、死亡赔偿金681160元（34058元／年×20年）、被扶养人童源新生活费36298元（21779元／年×5年÷3人）、精神损害抚慰金80000元，合计836844元。二、宁波市第二医院承担本案诉讼费用。原审审理中，童源新、胡灿燕、童倩倩变更第一项诉讼请求为要求宁波市第二医院赔偿医疗费11003.15元、护理费962元（43309元／年÷12个月／年÷30天／月×8天）、处理丧事人员误工费3609元（43309元／年÷12个月／年÷30天／月×10天×3人）、处理丧事人员交通费、住宿费5000元、住院伙食补助费280元（35元／天×8天）、丧葬费21654元（43309元／年÷2）、死亡赔偿金758040元（37902元／年×20年）、被扶养人童源新生活费38813元（23288元／年×5年÷3人）、精神损害抚慰金80000元，合计919361.15元。
宁波市第二医院在原审中辩称：患者死亡系其自身疾病上消化道出血、肝硬化、食道及胃底静脉出血所致，该疾病出血复发率高、死亡率高。宁波市第二医院对患者诊断正确，抢救及时。患者反复出血、肝脏及全身情况均较差，死亡主要与其自身疾病的严重性有关。患者曾因同一疾病在宁波市第二医院住院达六次，宁波市第二医院均在每次入院告知书中告知该病可能因疾病加重或凝血功能障碍，血小板减少再次出现消化道大出血、失血性休克，患者家属及患者已经了解该病易复发的情况。关于饮食问题，宁波市第二医院也已在出院小结中告知，因此宁波市第二医院履行了相关告知义务。患者当时严重低钾，必须补钾治疗，而氯化钾缓释片副作用较小，因此宁波市第二医院予氯化钾缓释片服用是妥当的。宁波市第二医院在患者入院后立即组织抢救，予以止血，止血措施到位。给患者输入药物是循序渐进的过程，需要一定时间，患者不可能同时输入所有药物，因此宁波市第二医院使用生长抑素是及时的。宁波市第二医院输血符合医疗规范，不存在患者家属所述输血不及时问题。童源新、胡灿燕、童倩倩的部分诉请不合理，医疗费应当以患者自费部分计算，处理丧事人员误工费、交通费、住宿费过高，被扶养人生活费应以农村居民标准计算，精神损害抚慰金过高。综上，宁波市第二医院承担10%以下的责任比例比较适宜，请求驳回童源新、胡灿燕、童倩倩不合理的诉讼请求。
原审法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经医疗损害鉴定，宁波市第二医院对患者的诊断正确，患者童国伟为上消化道出血，以肝硬化、食道及胃底静脉破裂出血可能性为大。该疾病出血复发率高、死亡率高。患者反复出血，肝脏基础及全身情况均较差，死亡主要与其自身疾病严重性有关。但宁波市第二医院存在以下过错：1.患者病情尚未稳定，宁波市第二医院在患者签字要求下予以出院，虽未违规，但出院告知不到位，未告知易复发、饮食问题等；2.因氯化钾缓释片有胃肠道副作用，宁波市第二医院予氯化钾缓释片服用欠妥；3.7月3日患者发生大出血后，宁波市第二医院抢救措施欠及时，处理欠到位（如生长抑素扩容等措施在患者入院2小时后才采取，止血措施欠到位等）。医方的过错与患者死亡有一定的因果关系。因此，鉴定意见认为宁波市第二医院存在医疗过错，医疗过错与患者死亡之间有因果关系，医方承担轻微责任。上述鉴定意见，鉴定程序合法，依据充分，予以采纳。童源新、胡灿燕、童倩倩认为宁波市第二医院治疗措施不正确，没有及时输血、抢救欠及时，故应认定宁波市第二医院负有主要过错的意见，缺乏依据，不予采纳。结合上述鉴定意见及本案实际情况，原审法院认定宁波市第二医院在本起医疗损害中应当承担20%的赔偿责任。患者虽系农业户籍，但长期生活、居住在本市城镇，且以非农业收入为主要生活来源，故童源新、胡灿燕、童倩倩要求按照本市上一年度城镇居民人均可支配收入计算其死亡赔偿金为758040元（37902元／年×20年），符合有关法律规定，予以支持；被扶养人童源新为农业户籍，长期居住在农村，应按本市上一年度农村居民人均生活消费支出计算被扶养人生活费，计21165元（12699元／年×5年÷3人），同时被扶养人生活费应计入死亡赔偿金中。童源新、胡灿燕、童倩倩主张的丧葬费21654元，符合有关法律规定，予以支持。患者童国伟住院共计7天，对患者住院期间护理费参照本市上一年度全社会职工平均工资认定为830元（43309元／年÷365天／年×7天）；住院伙食补助费应为210元（30元／天×7天）。童源新、胡灿燕、童倩倩主张的处理事故人员误工费结合本案实际情况，酌情参照本市上一年度全社会职工平均工资按照3人7天计算为2492元（43309元／年÷365天／年×7天×3人）。童源新、胡灿燕、童倩倩主张的交通住宿费5000元缺乏相关证据，对此原审法院酌情确定为2000元。关于童源新、胡灿燕、童倩倩主张的精神损害抚慰金，因本案患者的死亡给童源新、胡灿燕、童倩倩及家人带来了沉重打击，结合宁波市第二医院的过错程度，原审法院酌情确定精神损害抚慰金为20000元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、宁波市第二医院赔偿童源新、胡灿燕、童倩倩医疗费11003.15元、住院伙食补助费210元、护理费830元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）779205元、丧葬费21654元、处理事故人员误工费2492元、交通住宿费2000元，合计817394.15元中的20%，计163478.83元；二、宁波市第二医院赔偿童源新、胡灿燕、童倩倩精神损害抚慰金20000元；上述一、二项相加，宁波市第二医院合计应赔偿童源新、胡灿燕、童倩倩183478.83元，该款宁波市第二医院在本判决生效之日起七日内一次性履行完毕；三、驳回童源新、胡灿燕、童倩倩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12994元，减半收取6497元，由童源新、胡灿燕、童倩倩负担5200元，由宁波市第二医院负担1297元；鉴定费4000元，由宁波市第二医院负担。
宣判后，童源新、胡灿燕、童倩倩不服，向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清，审判程序不当，请求二审法院撤销原判，对宁波市第二医院的医疗过错重新鉴定，并按公正的鉴定结论对本案予以改判。事实和理由如下：一、宁波市第二医院的过错是患者死亡的直接原因，宁波市第二医院应承担全部责任。1.医方2012年7月2日对患者病情判断错误。2012年7月2日，医方判断患者病情稳定，同意患者出院，但从医方的诊疗情况和患者病情发展进程而言，患者当时的病情尚未稳定。2012年7月1日医方的查房记录说明医方正在对患者的原发性疾病拟制治疗方案，而次日却判断患者病情稳定可以出院，显然过于草率。患者出院后，当日即出现恶心、黑便、呕血，至次日中午，患者即因失血性休克死亡。在无其他诱因情况下患者消化道再次出血并导致死亡，说明患者出院时病情并不稳定，其原发性疾病未得到有效治疗。2.患者病情不适宜出院而患者要求出院时，宁波市第二医院未尽到劝阻和告知义务。患者对自身疾病的治疗进程并不了解，但医方应知晓患者病情好转是因为输血增强生理机能所致，患者原发性疾病上消化道出血和肝炎后肝硬化失代偿期当时并未得到有效治疗。患者的病情状况在2012年7月2日是不适宜出院的。依照《医院工作制度》的规定，医方应当对患者的出院要求予以劝阻并告知后果，然而，医方未履行上述义务，导致患者在不适宜出院的情况下出院并在当天即病情恶化。3.宁波市第二医院对患者用药不当，导致患者病情加重。氯化钾缓释片容易引起药源性上消化道出血，医方明知患者是因上消化道出血而入院，也知道患者出院时该疾病尚未得到有效治疗，却让患者出院时带氯化钾缓释片出院，显属用药不当。患者回家服用氯化钾缓释片后不久即出现恶心、黑便等不良反应。4.宁波市第二医院对患者病情重大误诊，不符合应有的诊疗水平且与患者死亡后果有直接因果关系。2012年7月3日患者入院时，症状完全符合失血性休克的特征，且从医学常识而言，上消化道出血也容易导致失血性休克，而医方始终未能确诊，未能对症治疗，最终患者死于失血性休克。5.宁波市第二医院延误治疗时机是导致患者死亡的主要原因。患者2012年7月3日的入院记录记载，患者近两年来曾8次在医方住院治疗“上消化道出血、肝炎肝硬化”疾病，每次病发都是通过止血补液对症治疗，故医方对患者的病情是十分清楚的。而肝硬化失代偿期并发上消化道出血可能导致患者失血性休克死亡，系医学常识，医方主治医生应当知晓该疾病的严重性。然而，患者在2012年7月3日7时入院后，医方迟迟未采取对症治疗措施，拖延了七个多小时，致当日下午13时20分才开始予患者以输注红细胞悬液扩容及胸外心脏按压抢救，因抢救时机已被延误，致患者于当日下午13时30分因失血性休克死亡。医方未按《医院工作制度》的规定操作，对于急诊病人未采取相应抢救措施，致患者延误救治而身亡，其过错不可推托。二、一审法院审理本案程序不当。本案系由医方申请医疗过错的司法鉴定，鉴定机构为浙江省医学会。患者家属收到鉴定结论后，认为鉴定结论明显不当，一再向法院申请重新鉴定。患者家属认为，鉴定机构为医方的职业协会，与医方有天然的利害关系，本案的鉴定结论为医方负轻微责任，明显偏袒医方。患者家属要求二审对医方的医疗过错重新鉴定。
宁波市第二医院辩称：原审法院认定事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。患者家属的上诉理由明显不能成立。首先，鉴定意见认为，医方诊断正确，患者为上消化道出血，以肝硬化、食道及胃底静脉破裂出血可能性为大，该疾病出血复发率高、死亡率高。患者反复出血，肝脏基础及全身情况均较差，死亡主要与其自身疾病的严重性有关。其次，患者签字主动要求出院，医方已经履行了相应的告知义务。患者曾因同一疾病多次在医方住院，医方均在每次入院告知书中告知：“该病可能因疾病加重或凝血功能障碍，血小板减少再次出现消化道大出血、出血性休克”。医方认为，患者及患者家属已经了解该病易复发的特征。另外关于饮食问题，医方已在2012年7月2日的出院小结中明确告知“合理低脂饮食”。综上，医方已经履行了相关告知义务。再次，患者当时严重低钾，必需补钾治疗，而氯化钾缓释片副作用较小，因此，医方予氯化钾缓释片服用是妥当的。最后，医方的抢救措施是及时到位的。医方在患者入院后立即组织抢救，立即予止血，医方的止血措施是到位的。另外给患者输入药物是一个循序渐进的过程，需要一定的时间，不可能给患者同时输入所有的药物，因此医方认为使用生长抑素是及时的。关于输血的问题，第一，患者家属已经在鉴定过程中提出该问题，鉴定机构在鉴定会中也向医方详细询问了相关疑问，医方已经做出了合理的解释，鉴定机构已经充分考虑了这个问题，最终认为医方输血是没有问题的，符合医疗规范。第二，输血并非患者家属理解的那么简单，实际上是需要一定过程和一定时间的。医方输血必须完全按照医疗规范操作，需要经过抽取血样、检测血型、根据血型从冷冻库解冻到常温、配血型、配型成功才能正常输血等程序，如果血库没有库存，还要调配。本案鉴定系医方申请，医方和患者家属均同意，通过一审法院委托浙江省医学会进行鉴定。鉴定机构已召开鉴定会，医患双方均到场作了充分陈述，本案鉴定程序完全合法，而且鉴定机构具备相应专业资质并且依照法定程序作出鉴定意见。因此，患者家属要求重新鉴定不合理且不合法。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
经审理，童源新、胡灿燕、童倩倩对浙江省医学会作出的浙江医鉴（2013）13号医疗损害鉴定意见书不服，向本院申请委托有资质的机构对医方的医疗过错进行重新鉴定。本院经审查后认为，浙江省医学会具备相关的鉴定资格，童源新、胡灿燕、童倩倩提出重新鉴定的理由不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款的相关规定，本院不予准许。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：童源新、胡灿燕、童倩倩虽对浙江省医学会所出具的鉴定结论有异议，认为医方未及时采取输血措施，过错明显，而浙江省医学会所出具的鉴定结论中遗漏认定医方此项过错行为，且浙江省医学会最终得出的结论与其认定的医方过错之间存在矛盾。但经本院审查认为，浙江省医学会在鉴定过程中鉴定程序合法，鉴定人员有相应的鉴定资格。根据鉴定意见，患者为上消化道出血，以肝硬化、食道及胃底静脉破裂出血可能性为大，该疾病出血复发率高、死亡率高。患者反复出血，肝脏基础及全身情况均较差，死亡主要与其自身疾病的严重性有关。在鉴定过程中，患者家属提出的陈述意见中已经指出医方可能存在未能及时输血抢救等过错，鉴定机构在充分听取医患双方代表陈述的基础上，也最终认定医方存在抢救措施欠及时、处理欠到位等过错，并根据医方的医疗过错与患者的损害后果之间的因果关系，认定医方应承担轻微责任。鉴定机构的鉴定结论有合理的依据，故原审法院采信浙江省医学会所出具的鉴定结论作为认定本案事实的依据，并无不当。原审法院结合上述鉴定意见及本案实际情况，认定宁波市第二医院在本起医疗损害中应当承担20%的赔偿责任，基本合理，本院予以维持。童源新、胡灿燕、童倩倩上诉称医方存在重大诊疗过错，应对本起医疗损害承担主要责任，依据不足，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12994元，由上诉人童源新、胡灿燕、童倩倩负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 倪春艳
审 判 员 陈 艳
审 判 员 刘振宇
二〇一三年九月五日
代书记员 贺佳薇