云南省耿马傣族佤族自治县人民法院民 事 判 决 书（2015）耿民初字第31号原告刘正龙（死者黄某丈夫），男，生于1959年4月26日，汉族，云南省耿马自治县人，耿马自治县农机技术推广站工程师，住云南省耿马自治县。原告黄倩倩（死者黄某之女），女，生于1990年2月6日，汉族，云南省耿马自治县人，无业，住云南省耿马自治县。二原告共同委托代理人龚克斌，男，生于1970年11月8日，汉族，云南省临翔区人，本科文化，无业，现住临沧市临翔区，代理权限：特别授权代理。被告耿马傣族佤族自治县人民医院，地址：云南省耿马自治县震新路**号。法定代表人宁君，系该院院长。委托代理人闫红，男，生于1965年8月20日，汉族，安徽省六安市人,本科文化，耿马自治县人民医院法律顾问，现住云南省耿马自治县，代理权限：特别授权代理。委托代理人谢福珍，女，生于1974年2月3日，白族，云南省耿马自治县人，本科文化，耿马自治县人民医院医务科副主任，现住云南省耿马自治县，代理权限：特别授权代理。原告刘正龙、黄倩倩诉被告耿马傣族佤族自治县人民医院（以下简称耿马县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月6日立案受理，依法组成合议庭，于2015年2月12日公开开庭进行了审理。原告刘正龙、黄倩倩及其诉讼代理人龚克斌，被告耿马县医院诉讼代理人闫红、谢福珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告及其诉讼代理人诉称：原告近亲属黄某（已死亡）因心慌、胸闷先后于2014年2月3日，3月4、5、6日，四次到被告急诊科急诊治疗，被告在没有进行必要的常规科学化验检查，也没有安排有资质的医师接诊，由没有诊断医师资质的医护人员进行了胡乱诊断，并盲目的开具了补钾处方进行了输液补钾治疗，直到3月6日最后一次就诊治疗中导致病危抢救时才发现黄某已经导致高血钾症，在病危抢救中又继续存在抢救不及时等过错最终导致黄某死于高血钾症，被告在黄某死亡证明中最终确诊黄某死于高血钾症。尽管被告存在如此严重的医疗过错，由临沧市医学会进行了医疗事故鉴定认定被告构成医疗事故，后经云南省医学会再次鉴定认为无法判定是否存在医疗事故，但两个医学会事故认定书都强调了被告存在不可推卸的医疗过错。据此，被告在对黄某的诊断治疗过程中，存在严重违反科学检查诊断规程，并由无诊断资质的人员对患者黄某胡乱诊断而盲目补钾导致病危，并且在病危抢救中又继续存在抢救不及时等错误，最终导致黄某死亡的严重医疗过错责任是明显得不容争议的事实。被告依法应当对黄某的死亡承担全部医疗过错的赔偿责任。黄某的不幸死亡，给两原告造成损失如下：1、医药费182.20元（以错误的用药治疗4天实际药费计算）；2、死亡赔偿金464720.00元（以云南省现行赔偿标准23236.00元×20年计算）；3、丧葬费24498.50元（以云南省现行赔偿标准48997.00元/年的1/2计算）；4、丧事务工费1800.00元（以9个工×200.00元/工计算）；5、车旅费8107.00元（A、到临沧进行医疗事故鉴定抽签食宿100.00元+车费82.00元+伙食补助费2天×100.00元计200.00元，共计382.00元；B、四人到临沧进行医疗事故鉴定答辩来回加油费350.00元折抵4人的车费和市内交通费+4人的伙食补助费4人×100.00元计400.00元，共计750.00元；C、原告黄倩倩在母亲黄某死亡当天由昆明赶回到临沧的车费229.00元+临沧到耿马包车费400.00元+事后到昆明取行李的车费475.00元+1人1天伙食补助费100.00元，共计1204.00元；D、到昆明进行医疗事故鉴定抽签1人来回车费225.00元+254.00元计479.00元+伙食补助费2天×100.00元计200.00元+市内交通费2天×80.00元计160.00元，共计839.00元；E、到昆明进行医疗事故鉴定答辩来回车费4人×2×254.00元计2032.00元+住宿费600元+伙食补助费4人×3天×100元计1200元+市内交通费4人×3天×80.00元计960.00元，共计4792.00元，F、到昆明和临沧领取第二次医疗事故鉴定书1人去昆明车费260.00元+回到临沧车费240.00元+伙食补助费2天×100.00元计200.00元+市内交通费2天×80.00元计160.00元，共计860.00元）；6、精神抚慰金100000.00元（以造成两原告中年丧妻和青年丧母痛不欲生的精神痛苦，确实需要精神抚慰的实际情况酌情主张）；7、太平间使用费5695.00元；8、医疗事故鉴定费2000.00元（以实际支出计算）；9、复印医疗事故材料费用支出230.00元；10、寄到昆明医学会鉴定材料邮寄费15.00元；11、存款证明过户公正费517.00元（以实际支出计）。以上不完全统计的损失共计608484.70元，请求判令：1、被告赔偿医药费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计608484.70元；2、由被告承担本案一切诉讼费用。被告及其诉讼代理人辩称：原告近亲属黄某在我院门诊三次就诊，我院医生均告诉黄某和家属要进行检查，但患者和家属不配合，不进行相关检查，拒绝检查的理由是患者黄某已经到省医院确诊为干燥综合症，认为我院不能治疗，他们准备到大理相关医院治疗。2014年2月3日，3月4日、3月5日三次到我院就诊，原告认为被告未让患者做相关检查，但事实是被告让原告方做相应检查，原告方不予配合当班医生杨映建议患者在急诊科留院观察治疗，但劝说无效，患者拒绝相应检查，不愿留院观察，要求医生给予输液治疗，并在2014年2月3日14时52分的门诊日志中签字为据，表示相关后果自行负责。原告方认为被告的行为与黄某的高血钾存在有因果关系，原告的诉称缺乏基本的事实依据，黄某数次在我院就诊，均有心悸、胸闷、头昏等症状，查其有高血压，心率快、心电图表现窦性心动过速，我院初步诊断为：1、胸闷原因待查，心动过速。2、高血压三级、极高危组，给予降压，营养心肌，改善心肌供血等治疗。上述诊疗行为是符合患者黄某的病情以及相关诊疗规范，使用门冬氨酸钾镁主要用于营养心肌的治疗，根据相关资料显示，人体每天对钾的生理需求量是2克，我院2014年2月3日和3月5日给患者黄某输入的门冬氨酸钾镁10毫升，钾的含量约0.114克，进入人体内约2-3小时后基本代谢完。2014年3月4日给患者黄某使用的门冬氨酸钾镁是3毫升钾的含量是0.037克，那么这几次的门冬氨酸钾镁的输入量和钾的含量均不能导致患者患高血钾症，更不足以致患者死亡。2014年3月6日4点32分，患者的钾含量是8.66mmol/L，在这之前患者黄某屡次胸闷、心悸伴全身酸痛一天并且加重四小时，未完善电解质检查，患者不同意检查，钾是必需要通过检查才能确认的，因此我院根据患者的表现及时给予了葡萄糖酸钙及葡萄糖静滴处理，同时给予抽血急诊查电解质、肝、肾功能等，同时3月6日早晨4点32分，我们第一次拿到血钾报告是当时电解质提示血钾为8.66mmol∕L，有高血钾症表现，但标本有溶血现象，结合患者基础疾病是干燥综合症，心电图高钾表现不典型显示，所以医生对高血钾症难以判断，在患者病情出现转轨（恶化）的情况下我院积极邀请本院内科医生协助会诊救治，并且立即给予静脉滴注呋塞米20毫克促进钾排泄，并且再次静滴10%的葡萄糖酸钙10毫升以及胰岛素4u等抢救措施。综合以上诊疗行为可以看出被告的诊疗措施符合相关诊疗规范的规定，患者黄某的死亡后果是因为患者黄某本身基础疾病的严重和多次没有按照被告方的要求进行相关的检查丧失了确诊患者病情的最佳时机，患者在2014年2月3日就来就诊但是都没有按照医院的要求做相应检查，以及患者病情突然转轨才导致情况的出现。原告认为我方整个诊疗行为存在过错，但事实并不是这样，2014年3月6日字芳对黄某接诊，只是接诊了半个小时，之后都有主任和主任医师一起治疗的。对于黄某的死亡，我院做的死亡于高钾血症的诊断仅仅是初步诊断，省医学会的鉴定意见书结论中看不出黄某是死亡于高血钾症，死亡原因不明。现在导致尸体未做尸检的责任不在被告方，被告方已经告知了原告方对死亡原因有异议要进行尸检，但是原告方不配合。原告方没有任何证据可以证明黄某的死亡是因为被告方的过错导致，纵观被告的诊疗行为没有过失和过错，符合相关法律和诊疗规范的规定，原告的诉请缺乏相关的事实依据，依法不应得到支持，被告请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求。综合各方诉辩主张，原、被告双方争议的焦点为：1、被告在对患者黄某进行诊治过程中是否存在过错；2、被告是否应当赔偿二原告近亲属黄某死亡所产生的费用及应赔偿比例？原告为证明其主张的事实，向本院提交了以下证明材料：A1、患者黄某于2014年2月3日、3月4日-6日在被告处4次就诊时的耿马县人民医院《处方笺》、《12导联心电图报告》、《检验报告单》、《检验申请、报告单》、《检查治疗交款单》、《急诊病历》、《临时医嘱单》、《长期医嘱单》、《病重通知书》、《病危通知单》、《尸检通知书》、《检验报告单》、《死亡通知书》、《临床死亡确认书》、《照片》，以上材料一套，欲证明1、黄某与被告存在医患关系；2、被告用无医务执业资质人员接诊，并在没有对患者黄某进行相关医学检查的前提下，就多次胡乱开处方用药，进行盲目补钾治疗；3、最后一次就诊治疗（已经病危）时才发现血钾高达8.66mmol∕L-7.23mmol∕L，导致患者黄某死于高血钾症。A2、2014年5月27日临沧市医学会《医疗事故技术鉴定书》、2014年9月11日云南省医学会《医疗事故技术鉴定书》各1份,欲证明鉴定书都认定被告存在使用无资质执业人员接诊和没有进行相关医学检查，也没有告知患者及家属的真实病情前提下就违反相关规定和诊疗，乱开处方用药等严重医疗过错，导致患者黄某死亡；被告违反诊疗过程的行为已经被耿马县卫生局做出《行政处罚决定书》进行了处罚，可证明被告方的诊疗是违法的，同时也证明被告的诊疗有过错；被告方存在与患方的沟通不到位，不能明确告知患者及家人病情，出现这种情况就是因为出诊人员没有资质不能明确诊疗病情。A3、网上下载的《注射用门冬氨酸钾镁与复方维生素注射液（4）不宜配伍》报告、2012年9月19日国家食品药品监督管理总局发布《药品不良反应信息通报（第50期）警惕门冬氨酸钾镁注射剂的严重过敏反应》各1份，欲证明被告没有了解掌握该药品的用途和使用注意事项，存在违规操作、盲目使用补钾药品进行治疗的重大医疗过错，其应当在确诊、诊疗情况下使用药品，否则就会产生不良反应甚至导致患者死亡。A4、2014年5月20日耿人社薪发〔2014〕86号《耿马自治县人力资源和社会保障局关于黄某同志病故后发放一次性抚恤金和丧葬费的通知》1份，欲证明黄某是耿马县财政局公务员，在本案中应当按城镇居民标准获得赔偿。A5、2014年3月4日、3月5日耿马县人民医院《门诊收费医疗费收据》2份、2014年3月6日昆明到临沧金额为229.00元《发票联》、金额为6.00元《乘客意外伤害保险单》各1份、黄倩倩赶路包车金额为400.00元《发票联》8张、2014年5月13日耿马至临沧及2014年5月14日临沧至耿马金额均为41.00元《发票联》各1份、2014年5月13日金额为100.00元《云宝酒店收费单》收据1份、2014年5月23日加油站金额为350.00元《发票联》1份、2014年8月12日耿马至昆明及2014年昆明至耿马金额分别为225.00元、254.00元《发票联》各1份、抽签和答辩金额共计150.00元《发票联》8张、2014年5月13日耿马至昆明金额分别为270.00元《发票联》2份、2014年9月11日耿马至昆明金额分别为254.00元《发票联》2份、2014年9月13日昆明至耿马金额分别为254.00元《发票联》4份、2014年云南云上四季酒店管理有限公司住宿费金额为600.00元《发票联》1份、2014年11月4日耿马至临沧、临沧至昆明金额分别为41.00元、199.00元《发票联》各1份、2014年11月5日金额为6.00元《乘客人身意外伤害保险单》1份、2014年11月5日昆明至耿马《发票联》1份、2014年4月11日及2014年4月15日耿马至昆明、昆明至耿马金额分别为254.00元、225.00元《发票联》各1份、2014年4月14日金额为5.00元的《乘客人身意外伤害保险单》1份、医院食堂人员张绪国于2014年3月7日出具给原告方的收费材料2页，主张太平间开销费用为5695.00元、2014年5月13日临沧市医学会医疗事故鉴定金额为2000.00元《云南省社会团体专用收据》1份、2014年5月13日和2014年8月10日打印、复印金额分别为80.00元、186.00元《收款收据》各1份、2014年4月28日公证费为517.00元《发票联》1份、2014年7月31日普通邮寄费15.00元《发票联》1份、2014年11月4日《介绍信》1份，欲证明患者黄某在被告处就诊所支出的医疗费用，黄某死亡后为办理丧葬事宜产生的费用、临沧市医学会及省医学会两次鉴定产生的交通费、住宿费、伙食补助费等相关费用的事实，该费用应由被告支付。经质证，被告对原告提供的第A1、A2、A4组证据的三性均无异议，但对原告提供A1组证据证明的事实有异议，认为被告并没有对患者进行盲目补钾，用门冬氨酸钾镁是对营养心肌的治疗，患者最后一次3月6日在医院接受治疗前在家中口服过氯化钾注射液，对原告方说院方盲目补钾的情况不予认可。对于原告方说由无资质的人员进行治疗，2014年3月4日接诊患者黄某的医生杨成云是助理医师，带教医师邓凌有资质，助理医师出具处方由带教医师进行确认后出具的。3月5日的接诊医生俸学英副主任医师是有资质的，3月6日凌晨接诊医生是夜班值班的字芳，字芳是助理医师，根据相关规定助理医师由有资质的带教医师带教值夜，字芳进行了初步诊断，出现了病情转轨及加重的情况后，及时邀请本院的内科医师会诊，同时向徐海雁医师汇报后及时赶到进行医治，并不是原告方说的由无资质的医师治疗。对原告提供的A2组证据证明事实有异议，对临沧市医学会医疗事故鉴定书有异议，不认可；对省医学会的鉴定意见是认可的，云南省医学会的省级鉴定结论推翻了临沧市的鉴定结论。原告以两次鉴定要证明我院乱开处方、乱用药的情况不予认可，恰好可以看到云南省医学会的鉴定书第八项鉴定分析意见第1项黄某的第一次化验单显示存在溶血，第二次是心脏骤停后抽血，均不能反应血钾的真实情况；黄某血肌酐、尿素氮检验值在正常范围，死亡当日仍有尿，说明肾功能正常；医院为黄某所使用的门冬氨酸钾镁含钾量较低，且心电图检查未提示高钾表现。以上情况均不支持高血钾是导致黄某死亡的原因。第2项黄某既往有高血压病史，有心脏基础疾病，考虑可能存在心衰，但因无尸检资料，对于黄某的死亡原因难以确切判断。可以看出黄某的死亡原因是不明的,对原告提供的A3组证据被告认为来源不清楚，三性均有异议不予质证。对原告提供的A4组证据三性均无异议，通过这份证据恰好可以看出原告方已经获取了丧葬费用，原告方在诉请中主张丧葬费用属重复主张。对原告提供的A5组证据认为医疗费的两页小票与起诉的费用不吻合，我方认可38.20元和32.70元的医疗费，其他医疗费用没有发票我方不认可；2014年3月6日患者黄某死亡后，原告黄倩倩从昆明到耿马的车费予以认可，黄倩倩的400.00元包车费不认可；黄倩倩到昆明取行李的费用与本案无关，不予认可；对原告方两次鉴定进行的抽签、陈述、答辩等1-2人的交通费用、住宿费、伙食费的真实性是认可的，对原告方主张按国家机关出差人员标准来计算是认可的，其他所产生的费用是原告单方扩大的费用，不应当支持，虽然认可真实性，但是院方在该事故中是没有责任的，所以院方不应当承担；太平间使用费5695.00元应当包括在法定的丧葬费内，属于重复主张，另外人社局已给过原告5000.00元的丧葬费用，应当在丧葬费用中予以扣除，既然是补偿就不能重复给付，不予认可；关于公证费用与本案没有关联，不认可；对鉴定费2000.00元真实性认可；复印费不能反映用途不予认可；邮寄费15.00元不能反映与该案有关，不发表质证意见；对办理丧事9个人的误工费没有依据，不认可；原告方要求100000.00元的精神抚慰金不应当得到支持，因为在该事故中被告方是没有过错的。被告耿马县医院为证明其辩解的事实，向本院提交了以下证明材料：B1、2014年6月25日《行政处罚决定书》1份，欲证明该决定书针对我院字芳助理医师不能单独值班的处罚，但后来发现黄某的病情严重后，内科医师和急诊科主任主治医师徐海雁都参与了对患者黄某的治疗，并不代表黄某的整个治疗都是字芳一个人完成的，字芳单独接待黄某仅半个小时。B2、2014年9月11日云南省医学会的《医疗事故技术鉴定书》1份，欲证明1、否认了黄某死于高血钾症；2、黄某既往有高血压病史和心脏基础疾病，可能存在心衰；3、黄某死亡后，因为没有尸检资料，无法确认其真正的死亡原因。B3、《耿马县人民医院尸检通知书》1份，欲证明2014年3月6日，原告亲属黄某死亡后，耿马县医院根据规定向患方家属告知死亡原因通过尸检方式进行确认，患方家属不同意进行尸检确认死亡原因，缺乏重要死亡依据确认的责任不在被告方，是在原告方。B4、黄某就诊日期为2014年3月4日耿马县人民医院邓凌医生《门诊日志》登记表1份、耿马县人民医院《转诊转院登记表》1页（系笔记本登记），欲证明1、2014年3月5日患者黄某到被告处就诊，当时就诊医师是主任医师，黄某就医不住院，要求转院，我院也办理了转院手续。2、2014年3月4日黄某到我院就医，邓凌医生《门诊日志》记录，患者黄某头昏、头晕、胸闷、高血压等症状，患者及其家属拒绝住院及进行肝肾功、心肌酶、电解质、血糖、尿常规等相关检查，并且告知可能发生猝死，多器官功能衰竭、电解质紊乱、呼吸、心脏骤停等甚至死亡一切不良后果，患者及其家属表示明白、理解如有不适表示随诊。我方已经检查并进行了相关告知义务，但是患者黄某及其家属不配合检查和治疗。B5、黄某就诊日期为2014年2月3日耿马县医院杨映医生《门诊日志》登记表1份，欲证明黄某在我院接受治疗时有高血压、胸闷等症状，院方让黄某进行相应检查但是患者和家人拒绝检查，并在上面签了拒绝检查的签名。经质证，原告对被告提供的B1组证据没有异议，但对被告要证明的内容不予以认可，认为实际上是耿马县卫生局针对耿马县医院对黄某的整个治疗行为进行处罚。对被告提供的B2组证据三性没有意见，但对被告要证明的内容有异议，被告证明其没有责任，原告主张的是医疗过错赔偿，该组证据不能证明他们不需进行赔偿。对被告提供的B3组证据三性没有异议，但是对证明内容有异议，认为尸检与否与本案没有关系，在死亡通知书上被告已确认死亡诊断为高血钾症，原告方自己也认可黄某死于高血钾症，所以才不进行尸检，不能排除被告方的责任，证明内容与本案无关。对被告提供的B4组证据对三性都有异议、不认可，认为如果是真实的，在市、省两次鉴定中被告方都应该提出该组证据，但都没有，从这点上看存在质疑；如果被告方对患者和患者亲属履行过告知义务，应当一式两份，应当有患者和患者亲属的签名，同时与被告所举的第二组证据相印证，省医学会鉴定中说被告方没有尽到告知义务。对被告提供的B5组证据三性均有异议，认为“黄某”三个字不是患者本人所签，签字栏是医生签字的地方，“黄某”是患者不是医生，怎么会把自己的名字签在医生签字的地方，医院做假。原告只对2014年3月4、5、6日被告对黄某的诊疗提起的诉讼，不对2014年2月3日的诊疗提起诉讼。通过双方当事人对上述证据的质证，本院认为，原告提供的A1组证据，被告对三性均无异议，患者黄某确实在2014年3月4、5、6日在被告处进行就诊，且2014年3月4日职称为医士的杨成云、3月6日职称为医士的字芳分别为患者接诊，根据《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，该二人确实不具备行医资格，被告也对黄某进行了补钾治疗，血钾高达8.66mmol/L—7.23mmol/L是事实，结合原告提供的A2组证据，临沧市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》鉴定认为“黄某与耿马县医疗事故争议，属一级甲等医疗事故，院方负次要责任”。云南省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为“因无尸检资料，对于黄某病例是否属于医疗事故难以作出客观判定”。由于省医学会的鉴定结论推翻了市医学会的鉴定结论，且原告向本院提出的是医疗过错责任赔偿纠纷，并不是医疗事故赔偿纠纷，故对临沧市医学会的《医疗事故技术鉴定书》不予评判，对于黄某死亡原因省医学会未做出认定，故对原告认为患者死于高血钾症本院不予认可，对原告提供的该组证据的真实性予以认可，对患者黄某与被告存在医患关系、被告用无资质人员接诊的事实予以认可，故对原告提供该组证据证明目的予以部分采信。对原告提供的A2组证据临沧市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，在对第A1组证据认证时已对该份鉴定书做过了评判，在此不再赘述。对云南省医学会的《医疗事故技术鉴定书》，虽然鉴定结论为“因无尸检资料，对于黄某病例是否属于医疗事故难以作出客观判定”。但该鉴定书中第八项第3项载明：耿马县人民医院在为黄某提供医疗服务过程中存在无证行医、与患方沟通告知不到位及对高血压处理不到位等过失，并由于被告未能出据有效医师执业证明的杨成云、字芳独立值班，于2014年6月25日被耿马县卫生局罚款5000.00元，且被告对省医学会鉴定无异议，故对原告证明被告方就诊人员没有资质、被告方与患方的沟通不到位的证明目的予以采信，对省医学会的《医疗事故技术鉴定书》三性本院予以采信。对原告提供的A3组证据，由于该组证据是原告从网上下载，证据形式不合法，对该组证据不予评判。对原告提供的A4组证据证明黄某是耿马县财政局公务员，在本案中应当按城镇居民标准获得赔偿，被告无异议，但认为人力资源和社会保障局已发放过丧葬费5000.00元，应在丧葬费中扣减5000.00元的辩解无法律依据，本院不予采纳，该组证据来源合法、客观真实，本院予以采信。对原告提供的A5组证据，其中第1项：2014年3月4日、5日耿马县医院《门诊收费收据》2份，金额为70.90元，由于黄某确实这两天在被告处就诊，双方形成了医患关系，对原告诉请182.20元医疗费因仅有70.90元的正式票据本院采信70.90元；第2、3项：对于原告诉请死亡赔偿金464720.00元、丧葬费24498.50元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、二十九条分别规定了属城镇户口的丧葬费、死亡赔偿金的赔偿计算方法，被告对原告诉请的计算方法无异议，原告诉请的死亡赔偿金464720.00元、丧葬费计算为24498.50元，故对死亡赔偿金及丧葬费本院予以支持。第4项：原告诉请丧事误工费1800.00元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”。原告诉请按9个工每个工200.00元计算无法律依据，本院酌情以3人2天，每人每天按100.00元计算，即支持600.00元。第5项：2014年3月6日黄倩倩从昆明至临沧交通费229.00元，当天从临沧至耿马包车费400.00元，由于该两笔费用是原告黄倩倩回家奔丧，情况特殊、情有可原，对该两笔费用计629.00元予以支持，对于原告黄倩倩诉请2014年3月6日奔丧回家产生的伙食补助费100.00元，参照2014年《云南省省级国家机关、事业单位工作人出差补助费开支标准》，该标准规定每人每天补助伙食补助费100.00元，因该项诉请未超出该标准，本院予以支持，2014年3月6日、2014年4月14日黄倩倩《乘客意外伤害保险费》金额分别为6.00元、5.00元，原告开庭虽然提供了单据，但并未向法院提起该项诉请，且在庭审过程中已明确放弃，故本院对其放弃予以认可，对于黄倩倩诉请2014年4月11日、4月15日耿马至昆明、昆明至耿马取自己的行李物品往返产生的交通费475.00元（经核实票据金额为479.00元）、伙食补助费100.00元因与本案无关联性，本院不予支持，该项费用合计729.00元。第6项：2014年5月13日、14日原告一人从耿马至临沧、临沧至耿马抽签往返产生交通费82.00元，产生一晚住宿费用为100.00元，虽然住宿收费单日期入住时间为2014年5月18日把“18日”改成了“13日”，且该收费单不是正式票据，故本院对该票据真实性不予认可，但确实产生了住宿是事实，参照2014年《云南省省级国家机关、事业单位出差食宿费开支标准》，每人每天住宿费用330.00元，原告诉请住宿费100.00元未超过该标准，本院予以支持，原告诉请2天伙食补助费每人每天100.00元，按该出差补助标准每人每天100.00元，应为2×100.00=200.00元，本院予以支持，该项费用合计382.00元。第7项：原告诉请2014年5月23日到临沧进行医疗事故鉴定答辩来回加油费350.00元折抵4人车费和市内交通费，从云南省医学会的《医疗事故技术鉴定书》来看，原告方参加鉴定的人数为3人，本院认为，原告自己开车去进行答辩用加油费折抵并无不当，但只能参照云南省医学会的《医疗事故技术鉴定书》按参加鉴定人数3人耿马至临沧、临沧到耿马正常交通费折抵，应为41.00×3×2=246元，对于市内交通费参照2014年《云南省省级国家机关、事业单位工作人出差补助费开支标准》每人每天补助80.00元，3人应为240.00元，原告诉请350.00元未超过246.00+240.00=486.00元，也未超过出差补助标准，对该笔费用350.00元予以支持；对原告诉请4人伙食补助费400.00元，本院支持3人参照出差补助标准每人每天100.00元，应为300.00元，该项费用合计650.00元。第8项：原告诉请2014年8月12日、8月15日一人抽签，耿马至昆明、昆明至耿马往返交通费479.00元予以支持，市内交通费原告诉请160.00元因提供的票据只有50.00元，根据出差补助标准每人每天80.00元，但出差票据、时间、人数必须吻合，故予以支持有票据的50.00元，对1人2天的伙食补助费200.00元参照出差补助标准本院支持200.00元，该项费用合计729.00元。第9项：原告诉请2014年9月11日、13日，4人耿马至昆明、昆明至耿马答辩往返交通费4人×254.00×2=2032.00元，从云南省医学会的《医疗事故技术鉴定书》来看，原告方参加答辩的人数为3人，且原告提供的2014年9月11日从耿马至昆明的交通票据有两张日期为2014年5月13日，与参加答辩时间不吻合，故本院酌情支持3人往返参加该次答辩所产生的交通费，以每人每票254.00元计，应为3人×254.00×2=1524.00元，对住宿费、伙食补助费以3人计算，因原告是2014年9月11晚上时间6点从耿马乘车去昆明，当晚是在车上度过，未产生住宿，2014年9月13日晚上时间7点从昆明乘车返回耿马，当晚也是在车上度过，也不会产生住宿，仅产生2014年9月12日一天的住宿费用，且原告提供的住宿发票时间是2014年9月15日，与此次去昆明答辩产生的住宿时间不吻合，故住宿费支持3人按1天计算，酌情每人支持100.00元应为300.00元，此次答辩伙食补助费按3人3天计算，按出差标准每人100.00元应为900.00元；对于此次答辩产生的市内交通费，原告提供2张金额分别为50.00元、10.00元的《发票联》，共计60.00元，根据出差补助标准每人每天80.00元，但出差票据、时间、人数必须吻合，对原告起诉要求按4人3天每人每天80.00元诉请因无票据本院不予支持，予以支持60.00元，该项费用合计2784.00元。第10项：对原告诉请2014年11月4日原告一人到昆明取鉴定书从耿马至临沧，又从临沧至昆明，2014年11月5日从昆明返回耿马共产生交通费500.00元（包含乘客人身意外伤害保险费6.00元），产生伙食补助费按1人2天每天100.00元为200.00元，按上述规定本院予以支持，对市内交通费因无相关票据不予支持，该项费用合计700.00元。第11项：对原告诉请太平间使用费5696.00元，该费用已包含在丧葬费用中，属重复计算，且该组证据不是正式票据，对该组证据不予采信。第12项：对原告诉请医疗事故鉴定费2000.00元，是正式票据，被告也无异议，对该组证据予以采信。第13项：对原告诉请复印医疗事故材料费230.00元，因该收据不是正式票据，且该收据反映不出是复印什么材料，对该组证据不予采信。第14项：对原告诉请鉴定材料邮寄费15.00元，虽然是正式发票，但反映不出是邮寄什么材料，邮寄到哪里，与本案无关联性，对该组证据不予采信。第15项：对原告诉请公证费517.00元，因是对什么进行公证产生的费用，与本案患者黄某死亡之间是否有关联性原告未提供相关证据加以佐证，对该组证据不予采信，以上款项共计497863.40元。对被告提供的B1组证据，是被告方未能出据有效医师执业证明的杨成云、字芳独立值班被耿马自治县卫生局做出的《行政处罚决定书》，恰好证明该二人不具备行医资格，对该组证据的三性本院予以采信，对被告证明目的不予采信。对B2组证据省医学会《医疗事故技术鉴定书》，被告宣读了里面的部分内容来证明黄某的真正死亡原因无法确认，对该份鉴定书三性予以采信，本院对被告证明目的予以采信。对B3组证据《尸检通知书》，因上面有原告刘正龙的签名，对被告证明患方家属不同意进行尸检确认死亡原因，缺乏重要死亡依据确认的责任不在被告，是在原告，对该组证据的三性予以认可，对被告的证明目的予以采信。对B4组证据，被告方邓凌医生《门诊日志》登记表、《转诊转院登记表》各1份，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。从邓凌医生的《门诊日志》来看，患者黄某的病情就诊医生已意识到非常严重，有猝死、心脏骤停的可能，但在告知方面未有患者或者家属签字存在过失，说明沟通告知不到位，省医学会《医疗事故技术鉴定书》里也载明被告与患者存在沟通告知不到位，且被告自己也对省医学会《医疗事故技术鉴定书》无异议，对该组证据的真实性本院予以采信，但对被告证明目的不予采信。对B5组证据医生杨映的《门诊日志》，被告以该组证据和B4组证据一起印证被告让黄某进行相关检查但患者及家属拒绝检查，并在上面签了拒绝检查的签名，但该组证据“黄某”签名处在《门诊日志》表格里载明应是医生签名，并非患者签名，故对该组证据本院不予采信。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2014年2月3日，黄某（已死亡）因头痛、胸闷、咽喉及全身不适1天到耿马县医院急诊科进行就诊，院方给予了相关药物进行了静脉滴注。同年3月3日23时50分黄某因心悸、胸闷、气促到耿马县医院急诊科就诊，3月4日耿马县医院杨成云（医士）开具处方笺给予黄芪针20ml，水溶性维生素1/2以及5%葡萄糖针100ml+门冬氨酸钾镁3ml静脉滴注，同时耿马县医院邓凌开具处方笺给予美托洛尔缓释片、银杏叶片、卡托普利药物配合治疗。2014年3月5日8时，黄某自动离院。2014年3月5日黄某因胸闷、气喘、全身酸痛再次到耿马县医院门诊就诊，2014年3月5日15时58分耿马县医院《12导联心电图报告》诊断结果黄某窦性心律、短PR综合症、部分导联T波改变。院方俸学英、刘晓莉开具处方笺给予黄芪针20ml、5%葡萄糖针250ml+门冬氨酸钾镁10ml、丹参针21g静脉滴注。2014年3月6日3时24分黄某因胸闷、气喘、全身酸痛1天，加重4小时再次到耿马县医院门诊就诊，耿马县医院字芳（医士）开具处方笺给予氨茶碱针、参麦针、多种维生素、10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，并进行急诊血生化检查，2014年3月6日4时32分血生化检查回报血钾8.66mmol/L，且提示标本溶血，医院立即给予呋塞米20mgiv，5%葡萄糖250ml+普通胰岛素4u静脉滴注，同时下病重通知、请内科急会诊，3月6日4时47分黄某突然出现呼吸、心跳骤停，医院立即给予心肺复苏、电除颤及肾上腺素、阿托品等抢救治疗，终因抢救无效，黄某于2014年3月6日6时38分死亡。同日7时耿马县医院向原告刘正龙告知并送达耿马县医院《尸检通知书》、《死亡通知书》、《医院临床死亡确认书》。死亡通知书死亡诊断为：1、高钾血症，2、心肌损伤，3、猝死，4、高血压病。黄某死亡后未进行尸检，后原告对耿马县医院提供的医疗服务有异议，向耿马县卫生局提出医疗事故争议处理申请，要求鉴定是否属于医疗事故、医疗事故等级，承担责任程度。耿马县卫生局移交临沧市医学会对黄某医疗事故争议进行鉴定，2014年5月27日，临沧市医学会作出临市医鉴（2014）10号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：“黄某与耿马县人民医院医疗事故争议，属一级甲等医疗事故，院方负次要责任”。耿马县医院对此鉴定结论不服，向临沧市卫生局提出再次鉴定的申请，临沧市卫生局移交云南省医学会对黄某病例是否属于医疗事故进行再次鉴定。2014年9月12日云南省医学会作出云医会医鉴字（2014）64号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见第1、黄某的第一次化验单显示存在溶血，第二次是心脏骤停后抽血，均不能反映血钾的真实情况；黄某血肌酐、尿素氮检验值在正常范围，死亡当日仍有尿，说明肾功能正常；医院为黄某所使用的门冬氨酸钾镁含量较低，且心电图检查未提示高钾表现。以上情况均不支持高血钾是导致黄某死亡的原因。2、黄某既往有高血压病史，有心脏基础疾病，考虑可能存在心衰，但因无尸检资料，对于黄某的死亡原因难以确切判断。3、耿马县医院在为黄某提供医疗服务过程中存在无证行医、与患方沟通告知不到位及对高血压处理不到位等过失。4、由于黄某死因不明，对于耿马县医院的上述过失与黄某死亡是否存在因果关系难以作出客观判定。结论为：因无尸检资料，对于黄某病例是否属于医疗事故难以作出客观判定，因而原告提出前述诉讼请求。另查明，2014年6月25日，耿马县卫生局因耿马县医院安排未能出据有效医师执业证明的杨成云、字芳独立值班作出耿卫医罚［2014］008号《行政处罚决定书》，对耿马县医院罚款5000.00元；由于市、省两医学会鉴定结论不一致，在开庭前经向原、被告双方进行询问是否要求重新进行司法鉴定确认是否存在医疗事故或过错，原告认为两份鉴定均认为被告存在医疗过错，且原告起诉要求被告存在医疗过错承担赔偿责任，不要求法院对医疗事故进行处理，被告认为省医学会鉴定推翻市医学会鉴定，且认可省医学会鉴定，黄某死亡与院方没有关系，原、被告双方均表示不要求再做司法鉴定。本院认为，被告在为患者黄某诊疗过程中是否存在过错及过错行为与黄某的死亡之间是否存在因果关系，是本案的核心所在。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，在对患者履行告知义务方面，虽然被告提供《门诊日志》2份来证明已向患者履行了告知义务，但其中一份没有患者黄某的签名，其中一份虽有黄某签名，但黄某签名处明确载明是由医生签名，本院认为，被告履行告知存在过错。本案中，虽然省医学会的鉴定分析认为医院为黄某所使用的门冬氨酸钾镁含钾量较低，不支持高血钾是导致黄某死亡的原因，本院予以认可，但由于医院并未为黄某做过相关检查报告支持诊断的前提就输门冬氨酸钾镁，在抢救时黄某是高钾已是不争事实，且院方自己也认为钾是必需要通过检查才能确认的，且钾过高会导致心脏骤停，院方在未给患者做过检查是否需要补钾而输门冬氨酸钾镁存在过错。我国《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”医疗行为是一种高风险行为，直接关系到患者的生命安危和身心健康，需要院方严格依法和依照医疗规程实施医疗行为，本案中，院方使用无医师执业证的杨成云、字芳为患者接诊，管理上存在过错，违反了法律法规的强制性规定，这是医方的不当和过错行为，且不排除无医师执业证的杨成云、字芳缺乏行医技能和控制病情发展的能力，对患者在得不到有效及时治疗时会伤残直到死亡。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。被告主张其医疗行为与患者黄某的死亡结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的主要证据是省医学会的《医疗事故鉴定书》，虽然该鉴定认为因无尸检资料，对于黄某病例是否属于医疗事故难以作出客观判定。但该鉴定书分析意见载明被告在为黄某提供医疗服务过程中存在无证行医、与患者沟通不到位及对高血压处理不到位等过失。因此，应认定被告违反法律的强制性规定及相关诊疗规范，其诊疗行为有过错，其过错与患者黄某的死亡有一定的因果关系，由于原告主张的是过错或过失赔偿，应根据被告的过错或过失程度来确定其赔偿责任。故对被告耿马县医院无过错不应承担赔偿责任的辩解本院不予支持，被告耿马县医院应承担多大责任，需要充分考虑患者疾病的性质和轻重程度，患者黄某存在高血压病史，有心脏基础疾病，考虑可能存在心衰，基于医疗科学的疑难复杂性、医疗技术手段的局限性、医疗行为存在的合理风险性等因素，结合本案双方当事人的陈述及查明的事实、云南省《医疗事故技术鉴定书》的分析意见，本院酌定由被告对原告的合理损失承担70％的民事赔偿责任。原告产生的各项损失：医疗费70.90元、死亡赔偿金464720.00元、丧葬费24498.50元、误工费、交通费、伙食补助费、住宿费四项合计6574.00元，鉴定费2000.00元，以上款项共计497863.40元。关于精神抚慰金，黄某的死亡，给其丈夫及女儿的精神造成了一定的伤害，综合考虑当地经济发展、生活水平以及死者自身存在一定的疾病，并结合精神损害赔偿兼具补偿性、抚慰性的原则，本院酌定10000.00元，以上款项共计507863.40元，被告承担507863.40×70%=355504.38元的民事赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、由被告耿马傣族佤族自治县人民医院赔偿原告刘正龙、黄倩倩因近亲属黄某死亡所产生的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、伙食补助费、住宿费、精神抚慰金共计355504.38元，该款限于本判决发生法律效力后三十日内一次性付清。二、驳回原告刘正龙、黄倩倩的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9885.00元，由原告刘正龙、黄倩倩承担4110.00元，被告耿马傣族佤族自治县人民医院承担5775.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请执行的期限为二年。审判长  黎啟明审判员  代凤波审判员  杨健华二〇一五年三月十六日书记员  王珠映