河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫07民终310号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。负责人：程延龙，总经理。委托诉讼代理人：刘现春，该单位职工。委托诉讼代理人：屈靖宜，该单位职工。被上诉人（原审原告）：聂王乐一，女，汉族，2005年5月2日出生，住新乡市。法定代理人：王韦伟，女，系聂王乐一母亲。委托诉讼代理人：胡占江，河南保航律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安公司）因与被上诉人聂王乐一人身保险合同纠纷一案，不服河南省新乡市红旗区人民法院（2017）豫0702民初3131号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安公司及其委托诉讼代理人刘现春，被上诉人聂王乐一及其委托诉讼代理人胡占江到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人平安公司上诉请求：1、请求撤销新乡市红旗区人民法院（2017）豫0702民初3131号民事判决，并依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、原审认定被上诉人十级伤残，采纳证据有误，认定事实没有依据。双方保险合同约定伤残认定以《人身保险伤残评定标准》为鉴定标准，被上诉人的伤残认定并非以该标准认定；伤残等级的举证责任在被上诉人，不在上诉人，一审认定错误；2、应当依据伤残等级按照比例给付保险金，原审认定合同未约定残疾给付比例不符合事实，且该认定不符合常理，于法无据。被上诉人聂王乐一答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人上诉请求，维持原判。聂王乐一向一审法院起诉请求称：1、依法判令平安公司支付聂王乐一医疗费、伤残赔偿金、后期治疗费等各项费用10000元（暂定）；2、案件诉讼费由平安公司承担。一审法院认定事实：2016年9月30日，聂王乐一的法定代理人王韦伟与平安公司签订了一份学生险个人保险合同，根据保单正面显示：该合同投保人是王韦伟，保险人是平安公司，被保险人是聂王乐一，保险费为50元；其中平安学生一年定期寿险的保险金额为20000元，平安附加学生残疾意外伤害保险的保险金额为20000元，平安附加学生意外伤害医疗保险的保险金额为2000元，平安附加学生幼儿住院医疗保险的保险金额为5000元；另有特别约定：合理医疗费用免赔100元后按80%给付；意外、××住院的，被保险人已参加城镇居民基本医疗保险或参加农村合作医疗的，被保险人的实际支出扣除其他途径已经补偿或给付部分，超过人民币100元以上的部分，平安公司在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金；如被保险人没有参加城镇居民基本医疗保险或农村合作医疗的，则合理部分超过人民币100元以上的部分，平安公司在保险金额范围内按80%比例给付医疗保险金；除此之外无其他特别约定。2017年1月10日，聂王乐一在新乡市外国语小学放学下楼时，自己不慎导致扭转摔倒，随后在中国人民解放军第三七一医院住院治疗，诊断结果为左胫骨下段粉碎性骨折、左腓骨上端骨折。2017年7月31日，聂王乐一与中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司和解时，经其同意，中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司委托新乡医学院司法鉴定中心对聂王乐一的伤残等级进行鉴定，鉴定结论显示被鉴定人聂王乐一左下肢损伤的伤残等级为十级。另查明，根据保单背面的保险说明显示：被保险人因遭受意外事故的，自事故发生之日起180日内因该事故造成《平安附加学生残疾意外伤害保险（2013版）条款》所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金。平安公司在意外医疗保险责任以及住院医疗保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗等任何保险机构）获得的赔偿，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。一审法院认为：投保人王韦伟与平安公司签订的学生险个人保险合同系双方真实意思表示，合法有效，被保险人聂王乐一作为受益人具有该保险合同约定的保险利益，故聂王乐一受伤住院后，平安公司应当按照合同约定进行赔付。对于意外伤害医疗保险金与住院医疗保险金，聂王乐一表示在与中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司和解时，将医疗费用的票据提供给对方并未取回，该院当庭向聂王乐一释明，要求其于庭后三个工作日内向该院提交医疗费用的票据，但聂王乐一庭后并未向该院提交，故其应当承担举证不能的法律后果，对于该意外伤害医疗保险金与住院医疗保险金该院不予支持。对于意外伤残保险金，虽然平安公司对聂王乐一提交的鉴定结论不予认可，但是平安公司当庭表示不再申请鉴定，且对于聂王乐一提供的鉴定意见，该院认为新乡医学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书也是按照国家相关规定进行的鉴定，其评定原则与平安公司所依据的标准存在相通之处。另外，该鉴定意见书的委托单位为中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司，其身份是当事人之外的第三人，存在客观性，并且其主体同为保险公司，存在合理性，故该鉴定结论具有有效性。至于理赔的具体标准，平安公司当庭提供的《平安附加学生残疾意外伤害保险（2013版）条款》及所附的《人身保险伤残评定标准》在双方签订保险合同时并未提供给投保人，也未向投保人履行合理的提示义务，虽然保险单背面有“按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其保险金额给付意外伤残保险金”的约定，但未释明是何种比例，字体也未加黑提示，王韦伟作为聂王乐一的法定代理人更未在合同背面签名确认，故该保险条款中按比例给付的内容，不能约束聂王乐一，具体的标准应以保险合同正面约定为准。故按照合同约定，平安附加学生残疾意外伤害保险的保险金额为20000元，其中经新乡医学院司法鉴定中心的鉴定意见书可知，聂王乐一的伤情已构成伤残等级十级，故平安公司应当向聂王乐一支付意外伤残保险金20000元。综上所述，该院对聂王乐一的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、平安养老保险股份有限公司河南分公司应于判决生效之日起五日内向聂王乐一支付意外伤残保险金20000元；二、驳回聂王乐一的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费475元，因适用简易程序，减半收取237.5元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担176元，由聂王乐一负担61.5元。二审中双方均未提交新证据。本院查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，王韦伟为聂王乐一在平安公司投保学生险，王韦伟与平安公司签订人身保险合同，该行为系双方真实意思表示，该人身保险合同合法有效，被保险人聂王乐一作为受益人具有该保险合同约定的保险利益，本院予以确认。本案的争议焦点为：1、原审依照《人身损伤致残程度分级》确定被上诉人伤残等级，是否有效；2、被保险人聂王乐一是否应当以伤残等级按照比例领取保险金。针对焦点1，本院认为《人身损伤致残程度分级》系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布，于2017年1月1日起，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该《分级》，对比以行业标准制定的《人身保险伤残评定标准》，《人身损伤致残程度分级》的适用标准更具有公信力，因此虽然本案未按照保险合同约定的标准进行鉴定，但其以更高标准鉴定出的伤残等级，该评定结果具有合理性及合法性，本院予以确认，且未按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定并不属于案涉保险合同的免责事由，因此对上诉人的该上诉请求，本院予以驳回；针对焦点2，本院认为双方签订的保险合同，其关于按照伤残等级按照比例领取保险金的约定内容模糊不清，应当依照何种比例领取，在案涉保险合同上均未体现，且该条款置于保单背面，本院认为对于投保人在保单正面的签字确认并不能视为保险人亦将保单背面的保险条款对投保人进行了提示说明义务，因此对于该约定条款的效力，本院不予确定。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费248元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司承担。本判决为终审判决。审判长  赵明宪审判员  王大鹏审判员  陈 洁二〇一八年四月二日书记员  刘林琦