上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第3013号
上诉人（原审原告）耿胜丰。
上诉人（原审原告）耿龙允。
法定代理人耿胜丰（系耿龙允之父），住同耿龙允。
上诉人（原审原告）耿硕颖。
法定代理人耿胜丰（系耿硕颖之父），住同耿硕颖。
上诉人（原审原告）王化西。
上诉人（原审原告）代本霞。
上列五上诉人共同委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
上列五上诉人共同委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海市浦东新区妇幼保健院。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
上诉人耿胜丰、耿龙允、耿硕颖、王化西、代本霞（以下简称“耿胜丰等人”）因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2013）浦民一（民）初字第41614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月3日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审认定，耿胜丰系患者代＊＊的丈夫，耿龙允、耿硕颖系耿胜丰与代＊＊的女儿，王化西、代本霞系患者代＊＊的父母。2012年2月26日患者代＊＊至上海市浦东新区妇幼保健院（以下简称“浦东妇幼保健院”）建卡，孕26＋4周。5月23日患者因“停经39＋3周”入院。2005年曾行腹式宫外孕手术，2011年腹腔镜输卵管再通。查体：LOA位，胎心率150次／分，腹围101厘米，宫高35厘米，胎儿估计3500克。入院诊断：G3P1、孕39＋3周、LOA位待产。5月24日B超提示：单胎、头位、胎心131次／分、见胎动，脐血流指数在正常值范围内。胎监报告：基线150次／分，见两次加速反应。血常规：白细胞12.82×109／L（参考值3.69-9.16×109／L），中性粒细胞72.1%（参考值50-70%）。5月25日8：00入产房待产。查体：血压120／70mmHg，心率90次／分，胎心140次／分，宫缩强度中，30秒／3分，宫口1厘米，先露H，-2位，未扪及羊膜囊，未见羊水。9：30患者突发性出现胸闷，大汗淋漓，口唇青紫，大便失禁。查体：血压测不出，意识不清，呼之不应，两肺呼吸音不清，心音弱，心率约80次／分。胎心率：86次／分。宫缩：30秒／3分，强度弱＋。阴检：先露H，-2位，宫口3厘米，未扪及羊膜囊，未见羊水。考虑为羊水栓塞？过敏性休克。予地塞米松静推、抗休克等处理。9：40查体：两肺呼吸音弱，心音不清，渐渐出现微弱心跳感觉，心率约80-120次／分。胎心率：60次／分。查血常规：白细胞2.59×109／L，血红蛋白51g／L。凝血酶原时间：33秒（参考值10-14秒）、纤维蛋白原0.6g／L（参考值2.4-6.4g／L）。予气管插管、升压、改善心功能等抢救。9：55胎心无。11：40心电图示一直线。12：49家属放弃抢救，宣告临床死亡。死亡诊断：G4P2、孕39＋5周、急性羊水栓塞、过敏性休克、死胎。2013年8月13日＊＊鉴定中心鉴定意见：患者系足月妊娠分娩过程中并发肺羊水栓塞致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。患者胎儿系宫内窘迫致窒息死亡。
原审另查明，患者2012年5月24日入院后缴纳预收款5，000元，患者死亡后耿胜丰等人未与浦东妇幼保健院进行医药费的结算。2013年2月6日，耿胜丰等人向上海市＊＊人民调解委员会申请调解。耿胜丰等人为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师费30，000元。
耿胜丰等人认为浦东妇幼保健院存在严重医疗过错行为，造成患者和胎儿死亡，因与医方协商不成，故提起本案诉讼，请求判令：一、浦东妇幼保健院赔偿其各项损失人民币（以下币种同）1，390，833.30元，包括：1、医药费6，139.05元（门诊医疗费1，139.05元，住院预收款5，000元）；2、住院伙食补助费40元（20元／天×2天）；3、营养费80元（40元／天×2天）；4、护理费120元（60元／天×2天）；5、交通住宿费5，000元；6、丧葬费30，378元；7、死亡赔偿金877，020元；8、被扶养人生活费342，056.25元；9、精神损害抚慰金100，000元；10、律师费30，000元；二、本案的诉讼费、鉴定费23，500元由浦东妇幼保健院承担。
浦东妇幼保健院辩称，其整个医疗行为并无过错，患者死亡是由于突发性的羊水栓塞。考虑到本案实际情况，院方对于患者住院期间尚未结算的医疗费用不再另行主张，并从人道主义出发自愿补偿患者家属1万元。
经耿胜丰等人申请，原审法院委托＊＊鉴定中心对患者及胎儿进行尸体解剖和死因鉴定，鉴定意见：代＊＊系足月妊娠分娩过程中并发肺羊水栓塞致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。法医病理学诊断：1、肺羊水栓塞；2、急性肺淤血、水肿；3、多器官淤血；4、胎盘早剥；5、宫内晚期妊娠，宫内死胎；6、慢性子宫颈炎。为此，耿胜丰等人垫付鉴定费12，000元。鉴定意见：代＊＊胎儿系宫内窘迫致窒息死亡。法医病理学诊断：1、多器官（心、肺、脾、肾，肾上腺等）淤血，器官自溶；2、全身皮肤、口唇粘膜及双手指甲床发绀；3、成熟儿。为此，耿胜丰等人垫付鉴定费8，000元。
原审再查明，原审法院委托＊＊医学会进行鉴定，该会于2014年4月8日出具沪医损鉴（2014）082号医疗损害鉴定意见书，明确：本例不属于对患者人身的医疗损害。根据送鉴材料，专家组分析认为：孕妇代＊＊因“停经39＋3周”入院待产。2012年5月25日9：30孕妇突发胸闷、大汗淋漓、口唇青紫、大便失禁等症状，经抢救无效死亡。1、医方对羊水栓塞的诊疗正确。根据患者症状及病史，拟诊“羊水栓塞”正确。给予糖皮质激素、罂粟碱、抗休克及气管插管等措施均符合诊疗常规，终因抢救无效死亡。司法鉴定中心尸体解剖鉴定意见：孕妇因分娩过程中并发羊水栓塞致急性呼吸、循环功能衰竭死亡；胎儿系宫内窘迫致窒息死亡。2、患者死亡系疾病自身因素所致。根据产程记录，9：30以前孕妇宫缩及胎心监护均在正常范围内。羊水栓塞为分娩过程中少见的危重情况，临床死亡率较高。该患者羊水栓塞发生突然，病情危重，首先应抢救其生命，而非紧急行剖宫产。3、医方不存在延误诊断胎盘早剥的过错。胎盘早剥临床主要表现为持续性宫缩、板样腹、阴道出血及胎心变化等。根据送鉴的材料，该孕妇无上述症状和体征，发生羊水栓塞前即诊断胎盘早剥依据不足。综上所述，医方不应承担患者死亡的责任。为此，耿胜丰等人垫付鉴定费3，500元。
后耿胜丰等人对＊＊医学会的鉴定意见不服，申请至＊＊＊医学会进行再次鉴定，2014年7月28日＊＊＊医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具《关于不受理代＊＊医疗事故争议案技术鉴定的复函》，根据《医疗事故处理条例》的有关规定，医疗事故技术鉴定分首次鉴定（设区的地、市级医学会组织）和再次鉴定（省级医学会组织），在此基础上，对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故案件方可委托＊＊＊医学会。本案未经过首次、再次医疗事故技术鉴定，不属于＊＊＊医学会受理范围，故决定对此案医疗事故技术鉴定委托不予受理。
原审法院认为，公民享有生命健康权。患者代＊＊至浦东妇幼保健院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经＊＊医学会的鉴定，结论为本例不属于对患者人身的医疗损害。故耿胜丰等人要求浦东妇幼保健院承担赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，原审法院不予支持。现浦东妇幼保健院自愿补偿耿胜丰等人1万元，于法不悖，原审法院予以支持。还应当指出的是，医疗争议发生后，作为医疗机构的浦东妇幼保健院理应积极应对，加强与耿胜丰等人的沟通，做好医疗方面的解释工作，故由此产生的鉴定费由浦东妇幼保健院承担较为合理。
原审法院审理后于二○一四年九月二十九日作出判决：一、驳回耿胜丰、耿龙允、耿硕颖、王化西、代本霞的诉讼请求；二、上海市浦东新区妇幼保健院于判决生效之日起十日内补偿耿胜丰、耿龙允、耿硕颖、王化西、代本霞1万元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17，317元，由耿胜丰、耿龙允、耿硕颖、王化西、代本霞共同负担；鉴定费23，500元，由上海市浦东新区妇幼保健院负担。
原审判决后，耿胜丰等人不服，向本院提起上诉，认为＊＊医学会的鉴定意见书不能作为定案依据，理由是：1、形式不合法，没有鉴定人的签名；2、实体内容违反客观事实和诊疗常规。关于患者的死亡，患者在入院时体征正常，2012年5月25日凌晨两点患者出现腹痛、见红、宫口开一指，该情况一直到7：50都未引起医方的重视，在去产房之前医方都没有采取任何措施。八点到九点半在产房内也未进行相应检查，医方在诊疗上存在延误，虽然羊水栓塞的死亡率很高，但是若在第一产程前采取相关措施，仍然存在抢救的可能性。羊水栓塞存在很多诱因，患者症状属于胎盘早剥，只要做B超就能够发现，医方关于羊水栓塞前没有胎盘早剥的现象这一说法不成立，在严重缺氧、胎儿胎粪已经排到羊水中再进入母体循环的情况下，才有可能发生羊水栓塞。＊＊医学会鉴定意见第三项否认了司法鉴定意见的第四项即胎盘早剥的症状，也否认了羊水栓塞是胎盘早剥引起的。关于胎儿的死亡，从胎心监护的图纸可以看出胎儿心跳不时小于120次／分，说明胎儿有在宫内呼吸窘迫的情况，但医方没有及时行剖宫产，医方不积极抢救造成了胎儿的死亡。另外，按照法律规定，在当事人对鉴定意见持有异议的情况下，鉴定人应当出庭接受当事人的质询，若不出庭该鉴定意见就不能作为定案依据。故请求撤销原判，依法改判支持上诉人原审时的全部诉讼请求；并请求法院另行委托国家级司法鉴定机构进行重新鉴定。
被上诉人浦东妇幼保健院不同意上诉人的上诉请求，认为：送鉴材料都是经过双方质证、法庭确认的，＊＊医学会在鉴定过程中不存在程序违法，专家成员系按照医疗常规进行鉴定。＊＊医学会的鉴定是在之前尸检鉴定的基础上进行的，符合医疗规范。上诉人认为没有发生羊水栓塞前就出现胎盘早剥，这一说法按照目前病史资料的记载依据不足。＊＊医学会的鉴定意见并未否认法医鉴定中关于胎盘早剥的论断，只是认为医方不存在诊断过错。原审法院系应患者的要求未到区级而直接送＊＊医学会鉴定，现＊＊＊医学会因此不予受理。羊水栓塞发病快、死亡率高，虽患者家属难以接受，但在医学角度上确实难以防范。原审法院判决正确，故要求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审认定的事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，公民享有生命健康权，浦东新区妇幼保健院接受患者代＊＊治疗，双方形成医疗法律关系，医方应当对患者进行积极妥善地治疗。判定浦东妇幼保健院承担医疗损害责任的前提是医方医疗过错行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见系具有医学专业知识的人员根据法定程序作出，故该鉴定意见具有比较强的证明力。本案医疗争议经过＊＊医学会鉴定，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“本例不属于对患者人身的医疗损害”的鉴定意见。根据在案证据，该鉴定依照法定程序进行，对争议焦点的归纳与之后的分析说明亦全面、客观、翔实，且与先前司法鉴定中心作出的死因鉴定意见并不存在矛盾之处。现上诉人对＊＊医学会鉴定意见持有异议，认为该鉴定在程序和实体上均存在问题，然其未能提供充分的证据否定该鉴定意见，故本院对此不予采信。对于该份鉴定意见，本院予以采纳。对于上诉人要求重新鉴定的请求，本院不予准许。现浦东妇幼保健院出于人道主义自愿补偿耿胜丰等人1万元，且表示不再主张患者在医院尚未结算的医疗费，原审法院予以照准并无不妥，本院对此亦予以认同。
综上，上诉人耿胜丰等人的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币17，317元，由上诉人耿胜丰、耿龙允、耿硕颖、王化西、代本霞共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一五年一月十四日
书 记 员 王小璇
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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