上海市普陀区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0107民初7730号
原告姚根媛，女，1963年9月24日出生，汉族，住上海市普陀区。委托代理人蒋斌，上海东申律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市。法定代表人万峰，董事长。委托代理人林礼文，女。委托代理人孙懿德，女。原告姚根媛诉被告新华人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年3月21日受理后，依法适用简易程序，由审判员童昉独任审判，并于同年5月30日公开开庭进行了审理。原告委托代理人蒋斌，被告委托代理人林礼文、孙懿德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姚根媛诉称，2015年4月9日，原告因要前往临安天目山旅游，故在被告处购买了新卫士团队B1保险-
保险合同编号XXXXXXXXXXXX。2015年4月11日，原告旅游景点游玩时，因山地湿滑，导致原告摔倒骨折，原告当日被送往当地医院进行急诊，并于当日坐车返沪。2016年3月9日，被告上海分公司委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对原告伤情进行鉴定，经鉴定，原告已达到XXX伤残标准。原告遂要求被告根据原告实际花费的医疗费、伤残等级、保单进行理赔。但在理赔时，被告以原告实际花费的医疗费“超出基本医疗范围”而不予理赔，同时还以被告公司保险条款中规定“意外伤害”的赔付需根据伤残情况按比例赔付，故原告只能获得意外伤残理赔金人民币5000元(以下币种均为人民币)。原告认为，被告在与原告签订保险合同之初，比高并未就相关条款明确告知原告。根据保险法司法解释二第19条规定，被告理应对原告的所有医疗费进行理赔，理赔金额应以5000元为限。同时根据《保险法》第17条第2款、保险法司法解释二第9条之规定，被告保险条款中按比例支付的条款属于“免除保险人责任的条款”。考虑到在保险公司签订时，从未有人向原告明确告知相关内容，相应条款属于无效条款。因上海市关于XXX伤残的赔付金额远高于5万元，被告理应按5万元进行理赔。据此，原告请求判令：1、被告支付原告医疗保险金5000元；2、被告向原告支付意外伤害保险金50000元；3、本案诉讼费由被告负担。审理中，原告变更诉讼请求第1项为被告支付原告医疗保险金1396.87元。被告新华人寿保险股份有限公司辩称：同意原告诉讼请求第1项，但不同意其余诉讼请求。根据系争保险合同所附条款约定及原告XXX伤残的情况，应赔偿其5000元。经审理查明，2015年4月1日，原告等23人(甲方)与案外人上海宏乾国际旅行社有限公司(乙方)签订《上海市境内旅游合同》(编号：XXXXXXX)一份，约定旅游产品名称为FD0017临安东天目上2日游；委托组团，委托社为上海福地;出发日期为4月11日，出发地点为上海，结束日期为4月12日，返回地点为上海；乙方提示甲方购买旅游意外保险，经乙方推荐，甲方同意委托乙方办理个人投保的旅游意外保险，保险公司及产品名称为新华保险(旅游意外保险)，保险金额为伍万元，保险费5元等内容。同年4月11日，上海宏乾国际旅行社有限公司通过网络向被告投保了新卫士团队B1(2天)保险。原告取得了相应电子保险凭证一份，载明：投保人、被保险人均为原告；医疗保险金额责任的保险金额为5000元，意外伤害责任的保险金额为50000元；备注说明：保险责任及责任免除等款项详见被告公司保险条款；保险单说明：1、收到保险单后请核实，如与事实不符，请及时办理更正，本保险单请妥善保存；2、为了方便投保人及被保险人验证保单信息，被告公司提供一下两种验证方式：(1)拨打公司全国客户服务电话；(2)登录公司网站。当日，原告在旅游途中因山路湿滑摔倒，导致脚部骨折，先至案外人浙江省临安骨伤科医院急救，后回上海，至案外人同济大学附属同济医院继续治疗，同年4月27日出院，共计花费医疗费14763.77元。2016年1月4日，原告向被告申请理赔，并填写《索赔申请书》一份。同年1月19日，被告审核后确定理赔原告意外医疗保险金3603.13元，并支付原告。同年3月16日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心就原告伤情出具《司法鉴定意见书》一份，载明：原告因外伤致左内、后踝骨折，骨折累及关节面，经治疗，遗留左踝关节活动部分受限，构成XXX伤残。后被告拒赔，原告遂诉至本院。审理中，被告举证《新华人寿保险股份有限公司旅游综合意外伤害保险条款》一份，以证明本案理赔金额为5000元，其中第2.3.1.1约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残程度之一的，本合同按下列公示计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例；被保险人应在治疗结束后进行伤残鉴定，如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并根据上述公式计算给付意外伤害残疾保险金；该条款所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》约定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残成都划分为一至十级……与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%……；第7.5条约定，一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失属于10级；举证网站截图一份，证明已经向旅行社提示下载保险条款。原告对此均不予认可。以上事实，有电子保单、情况说明、索赔申请书、门诊收费票据、门诊病历、诊断证明书、门急诊病历、入院记录、手术记录、放射诊断报告、化验单、超声诊断报告、出院记录、旅游合同、证据交换笔录及庭审笔录等为证，经庭审质证，本院予以认定。本院认为，原告作为被保险人与被告之间的保险合同关系合法有效，如发生约定的保险事故，被告应按照双方约定向被保险人履行理赔义务。本案主要的争议焦点在于意外伤残保险金给付的金额。原告主张按照全额50000万金额支付保险金，被告则主张，因根据保险条款约定，按照原告XXX伤残等级，应给付保险金额的10%，计5000元。本院认为，被告所使用的保险条款系其在日常营业过程中反复使用，且投保人及被保险人无权议定的合同条款，应属于格式条款。格式条款欲订入系争保险合同关系中，被告作为保险人应主动履行保险条款提示及告知义务，使合同向对方充分了解，在此基础上作出真实意思表示的情况下，保险条款方可约束保险合同双方当事人。从本案证据看，被告向原告出具的电子保险凭证并未附有保险条款，亦未向原告提示阅读保险条款，也未向原告提示获取保险条款的途径；被告主张原告委托旅行社办理投保事宜，其已向旅行社告知下载保险条款并交付投保人，但且并未提交充分证据予以证明，且本案适用系争保险条款的前提是保险人已将保险条款明确交付给投保人，此外，旅行社日常承揽大量的旅游业务，面对不特定的消费者，受托办理海量的投保事宜，且主业并非保险营销，不可能全面、专业的对消费者就保险条款予以充分、准确说明，如按被告的主张，其向旅行社尽到提示义务，即视为其履行了向不特定的消费者进行了提示、说明义务，而无论旅行社是否向具体消费者进行提示、说明，实际上系剥夺了不特定消费的知情权。因此，本院认为，被告主张的保险条款对原告不生法律效力。现原告因意外受伤致残，经鉴定为XXX伤残，属于被告意外伤残责任范围，根据电子保险凭证所载保险金额，被告应在意外伤害保险项下给付原告保险金50000元。至于原告主张的医疗保险金1396.87元，被告同意赔付，本院予以准许。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条及第二十三条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告姚根媛保险金人民币51396.87元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币1085元(原告已预付)，减半收取计人民币542.50元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 童 昉
二〇一六年五月三十日
书记员 张晓倩
附：相关法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。
除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。