深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2015）深罗法民一初字第660号原告朱胜华，男，汉族，1943年3月8日出生，户籍地址广东省五华县，原告朱国洪，男，汉族，1978年2月21日出生，户籍地址广东省五华县，原告朱展洪，男，汉族，1974年7月5日出生，户籍地址广东省五华县，原告朱秋红，女，汉族，1973年8月19日出生，户籍地址广东省深圳市罗湖区，四原告共同委托代理人刘春，广东君言律师事务所律师。被告深圳市人民医院，住所地广东省深圳市罗湖区东门北路1017号大院，组织机构代码：45575544—2。法定代表人邱晨。委托代理人苏旺东，男，汉族，1966年9月16日出生，户籍地址广东省深圳市罗湖区，该医院法律顾问。委托代理人杨林，男，汉族，1970年5月25日出生，户籍地址广东省深圳市罗湖区，该医院员工。上列原告诉被告医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告朱国洪、朱展洪、朱秋红及原告共同委托代理人刘春、被告委托代理人苏旺东、杨林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年7月7日，叶某因食管中段鳞癌入住被告处治疗，2014年7月16日，被告对对叶某进行了手术资料，手术后，叶某出现严重感染、昏迷、休克，但被告对叶某诊断治疗不及时，致使叶某抢救无效，于2014年8月5日死亡。原告认为被告的诊疗行为存在过错，且被告的过错与叶某死亡之间存在因果关系，因此，请求法院判令：1、被告赔偿原告的死亡赔偿金163370.34元，丧葬费45196.5元、医疗费104428.99元、护理费1500元、处理丧葬事务发生的交通费、住宿费、误工费等15000元、住院伙食补助费1500元、精神损害抚慰金100000元、营养费1500元；2、本案全部诉讼费由被告承担；3、请求判令被告承担鉴定费用10500元。被告辩称，目前国内外胸段食管癌手术后并发症发生率高达6.3%—20.5%，发生侵袭性血行真菌感染后，预后极差，死亡率高达35%—67%（详见被告提供的医学资料）。本例患者存在高龄、消化道恶性肿瘤、营养状况不佳、手术创伤大、手术麻醉时间长、术后咳痰无力等高危因素，术后出现全身性急性炎症反应，肺部感染风险显著增加。在治疗和抢救过程中，我院胸外科和ICU医护人员按食管癌术后诊疗常规和呼吸重症诊疗常规诊治患者，反复查血常规生化、反复查细菌和真菌培养、反复纤支镜检查、反复影像学检查、反复请相关专家会诊，并在2014年8月1日经验性应用抗真菌治疗，均未能逆转感染状态，最终抢救无效死亡。整个诊疗过程中，并无诊断和治疗不及时，患者死亡乃所患疾病和术后出现全身严重综合感染，尤其是侵袭性真菌感染所致。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：一、2014年7月7日，叶某因“进行性吞咽困难4月余”入住被告胸外科，诊断为食管中段鳞癌。7月16日行食管中段癌切除、胃代食管颈部吻合术、胸膜粘连烙断术、近端胃切除术、肋间神经封闭式，术后出现肺部感染、真菌败血症等，经抢救无效于2014年8月5日死亡。二、经原告申请，本院依法委托广东南天司法鉴定所对被告在治疗叶某的医疗行为中是否存在过错以及过错的参与度进行鉴定，鉴定机构出具法医学司法鉴定意见书，认为食道癌是常见的恶性肿瘤，外科手术是治疗食道癌的首选方法。依据双方提供的鉴定材料，被告诊断叶某系食管中段鳞癌正确，叶某具有行手术治疗的适应症，术前相关检查提示无明显禁忌症，被告采用的手术方式符合医疗规范，术后预防性应用比阿培南、奥硝唑，其后发生感染的实验室检查、请相关科室会诊，并进行多次痰液、血液等培养与药敏试验等医疗过错符合临床诊疗思维与规范。但被告未尽早、及时根据细菌培养与药敏结果选择对耐甲氧西林葡萄球菌有效的万古霉素，存在抗菌素选择应用方面的不足（轻微过错）。患者叶某符合食道癌术后呼吸道感染、败血症、多器官功能障碍综合征而死亡。患者高龄、消化道恶性肿瘤与肿瘤手术创伤大及患方放弃治疗等系其死亡的主要因素，但不能排除被告的上述医疗过错导致感染不能有效控制、需长时间呼吸机辅助呼吸，并继发多种条件致病菌感染，感染进行性加重，最终发生败血症，多器官功能障碍。因此，被告与叶某的死亡之间存在一定的因果关系，医疗过错为患者死亡的轻微因素，医疗过错在患者死亡中的参与度为1-20%。原告支出了上述鉴定费用10500元。原告对司法鉴定意见书发表意见如下：1、存在的过错不仅仅是存在抗生素选择应用方面存在不足，而且被告没有告知其他治疗方式及手术方式，侵害了叶某的知情权、选择权。食管癌的治疗方式有手术治疗、放疗及化疗，其中放疗、化疗的效果均不错，但被告却并未告知叶某，直接选定手术治疗方式，侵害了叶某选择放疗、化疗的权利。即便是外科手术治疗，食管癌的手术治疗方式也有开胸手术及不开胸手术（如食管内镜下舔膜切除术、食道钝性剥离术等）两种方式。被告却并未将全部手术方式告知叶某供其选择，而是直接安排开胸的手术方式，最终导致叶某死亡的严重后果，侵害了叶某的选择非开胸手术方式的权利。如果选择放疗的治疗方案，叶某根本就不会立即死亡。2、医疗过错参与度应当是60%-90%。关于死亡原因。根据被告的诊断以及鉴定结论，叶某的死亡原因是肺部感染、真菌血症并发多器官功能衰竭。鉴定结论认为高龄、恶性肿瘤及手术创伤、家属放弃治疗是死亡的主要因素并不正确，理由如下：首先，叶某手术时仅仅66岁，并非高龄，身体素质非常良好，所以高龄并非是叶某的死亡原因；其次，食道癌即便不进行任何治疗，其自然病程也有半年以上，根本不至于术后立即死亡，所以恶性肿瘤并非是死亡的原因；再者，手术叶某术后继发肺部感染前各项生命体征均非常良好，随着时间的推移，手术创伤会完全恢复，但不至于导致死亡；最后，因叶某已经处于不可逆的昏迷、休克、多器官功能衰竭，继续抢救已经毫无价值，且被告也认为没有继续抢救的必要，家属才放弃治疗，但如果继续治疗，结果还是死亡。所以叶某的死亡原因是肺部感染、真菌血症并发多器官功能衰竭，与高龄、恶性肿瘤、手术创伤、放弃治疗等无关。叶某手术后并发了肺部感染，且2014年7月21日就已经明确了致病菌及敏感的抗生素，如果此时使用敏感的万古霉素，感染就能得到控制，叶某就不会死亡。但被告却一直选用无效的其他抗生素，致使感染进一步恶化，导致了叶某的死亡，所以被告的过错参与度应当是60%-90%。被告对司法鉴定意见书发表意见如下：1、本案患者叶某在2014年8月5日抢救无效死亡，标本是在患者死亡前的8月2日送检的，送检结果分别是在患者死亡之后的2014年8月6日及2014年8月10日才出来的。因此被告在客观上不可能调整使用万古霉素，因为患者已经死亡了。2、在2014年7月18日，被告方已经经验性使用了替考拉宁，与2014年7月18日送检，7月21日报告的需要使用的敏感抗生素是吻合的。3、患者的死亡原因是肺部感染及真菌败血症，万古霉素是治疗细菌性感染的，对于真菌感染无效的。通过上述三点理由，被告认为，该鉴定意见书认定被告承担1—20%的轻微责任过高，被告认为应该以不超过10%为限。三、四原告分别为叶某的丈夫及子女，为叶某的第一顺序继承人，叶某的父母已经逝世。叶某出生于1948年3月25日，为农业家庭户口。原告因治疗叶某支出医疗费104428.99元，被告对此无异议。以上事实，有原、被告各自提交的相关证据、法医学司法鉴定意见书以及双方当事人的庭审陈述等为证，本院予以认定。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。四原告作为叶某的第一顺序继承人，在本案中是适格的诉讼主体。广东南天司法鉴定所是符合法律规定的有司法鉴定资质的鉴定机构，鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定过程说明清楚，鉴定结论依据充分，本院依法予以采信。综合考虑被告的医务人员对叶某实施的诊疗过错行为对叶某损害的原因力大小，并结合死亡后果与患者原有疾病状况之间的关系及医疗科学发展水平、医疗风险状况、医疗条件以及患者个体差异等因素，本院酌定被告应当对原告的损失承担20%的赔偿责任。被告认为不能采信鉴定结论的依据不足，本院不予支持。原告主张被告应当承担60%-90%的赔偿责任，无事实依据，本院不予采纳。根据本院查明的事实以及参照2015年度人身损害赔偿计算标准，原告的损失有：1、死亡赔偿金。叶某为农业家庭户口，但逝世前已经年满66周岁，原告应得的死亡赔偿金为171438.4元（2014年农村人均纯收入12245.6元/年×14）。2、丧葬费。依据上一年度深圳市职工年平均工资标准，原告请求丧葬费36324元未超过法定标准，本院予以确认。3、医疗费。患者叶某因治疗支出医疗费104428.99元，被告对此无异议，本院予以支持。4、护理费。叶某住院治疗29天，因恶性肿瘤手术确需人陪护，原告请求护理费合理，本院依据2015年度国有同行业中居民服务业职工年平均工资58431元/年计算1人29天为4642.46元（58431÷365×29）。5、误工费、交通费及住宿费。叶某的亲属因处理毛金凤的丧事，需要一定的时间及支出一定的交通费用，原告请求有事实依据和法律依据，综合考虑原告的常住地以及处理丧事的时间，本院酌定原告应得的误工费为6000元，交通费为3000元，住宿费为2000元。6、住院伙食补助费。叶某住院治疗29天，本院依据100元/天计算为2900元，对原告过高部分请求，本院不予支持。7、精神损害抚慰金。患者叶某因病死亡，原告请求精神损害抚慰金100000元合理，本院予以支持。8、营养费。因叶某住院治疗无效后死亡，原告请求营养费并无事实依据，本院不予支持。9、鉴定费。原告支出的鉴定费为10500元，该费用系为确定本案赔偿责任的必要支出，本院予以支持。综上，原告的损失总额为441233.85元，该损失被告应当赔偿其中的20%即88246.77元。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第七项，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告深圳市人民医院应当在本判决生效之日起五日内向原告朱胜华、朱国洪、朱展洪、朱秋红赔偿损失人民币88246.77元。二、驳回原告朱胜华、朱国洪、朱展洪、朱秋红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币2662元，由原告朱胜华、朱国洪、朱展洪、朱秋红负担人民币530元，被告深圳市人民医院负担人民币2132元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长  高 熙人民陪审员  朱水旺人民陪审员  王 颖二〇一五年十一月二十三日书 记 员  吴 霞