湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂12民终386号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司。住所地咸宁市温泉路**号*楼。代表人：窦天翼，该公司经理。委托诉讼代理人：祝敏胜，该公司员工。被上诉人（原审原告）：贺雪缘，女，2005年1月19日出生，汉族，住赤壁市。法定代理人：贺某，男，1971年10月12日出生，汉族，住赤壁市，系被上诉人贺雪缘之父。委托诉讼代理人：程峰，湖北文喆律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称中华财保咸宁中心公司）因与被上诉人贺雪缘人身保险合同纠纷一案，不服湖北省赤壁市人民法院〔2015〕鄂赤壁民初字第1677号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月18日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中华财保咸宁中心公司上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审案件受理费均由被上诉人承担。事实和理由：1.本案中的《学生、幼儿平安人身意外伤害保险（A款）》是贺雪缘所在的赤壁市赵李桥镇中心学校作为投保人与中华财保咸宁中心公司签订的，并在赤壁市教育主管部门统一安排下进行的投保，赤壁市赵李桥镇中心学校在保险单上签章时已确认中华财保咸宁中心公司履行了免责条款告知义务，故该免责条款有效。一审认定该免责条款无效错误。2.贺雪缘2013年住院5次，自付医疗费23124.32元，根据条款约定每次事故减100免赔额，再按照80%赔付，中华财保咸宁中心公司即使承担赔偿责任，赔偿金额也是18099.45元。同样的，2014年贺雪缘住院2次，自付医疗费21948.05元，中华财保咸宁中心公司应承担的赔偿金额为17398.44元，两年合计为35497.89元。一审认定损失金额及赔付方式错误。贺雪缘辩称，贺雪缘在中华财保咸宁中心公司处购买了学生、幼儿平安人身意外伤害保险属实，但贺雪缘及其法定代理人均未收到保险条款，不知道其中的免责条款及理赔规则，只知道医疗保险金为2万元，而中华财保咸宁中心公司未告知免责条款是其工作失误，责任应由其承担。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。贺雪缘向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告保险金30000元及后续治疗费用。2.判令被告支付2014年10月以来为催讨保险金支出的误工费、交通费2000元。3.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定，贺雪缘于2012年11月被确诊为紫癜性肾炎，此前在中国人寿保险股份有限公司投保并已获得保险金38997.58元，后在中华财保咸宁中心公司投保，保险期间为2013年9月1日至2014年8月31日、2014年9月1日至2015年8月31日，每年保额为20000元，共投保2年。在此保险期间内贺雪缘住院7次，共计花费医疗费70801.83元，经赤壁市新型农村合作医疗报销19398.14元，贺雪缘实际支付48529.23元。贺雪缘要求中华财保咸宁中心公司支付保险金40000元，中华财保咸宁中心公司以被保险人投保前已存在疾病拒绝赔偿，贺雪缘认为其投保时不知道具体条款，中华财保咸宁中心公司未尽告知义务，保险合同免责条款无效，中华财保咸宁中心公司应承担赔偿责任。故诉至法院，请求责令中华财保咸宁中心公司支付保险金。一审法院认为，贺雪缘与中华财保咸宁中心公司签订保险合同系双方当事人真实意思表示，亦未违反法律和行政法规的强制性规定，属有效合同，双方当事人均应依约履行。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。明确说明义务要求保险人必须通过对免责条款的说明，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。在本案中，中华财保咸宁中心公司是与学校联系的保险事宜，由学校统一代办，保险公司没有向学校强调哪些情况不予赔偿，学校也没有调查学生身体情况告知保险公司，仅在学生、幼儿平安人身意外伤害保险（A款）保险单中温馨提示第3项说明：“保险内容详见所附条款，敬请特别留意责任免除部分”。中华财保咸宁中心公司提交的《中华联合财产保险股份有限公司学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款》第四条规定“本附加险合同的责任免除如下：（五）被保险人投保前已存在疾病及其并发症”。但投保时贺雪缘及其代理人并未收到所附条款，中华财保咸宁中心公司亦未对有关责任免除条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向贺雪缘及其法定代理人作出解释说明。对于投保人而言，由于保险条款具有较强的专业性，仅以“温馨提示”作为提醒，并不能证明贺雪缘及其代理人已经了解免责条款的真实含义和法律后果，也不能认为中华财保咸宁中心公司已经尽到了明确说明义务。由于中华财保咸宁中心公司对于免责条款未尽到明确说明义务，故免责条款不生效。而双方签订的保险合同每人保额为40000元，贺雪缘在保险期间内共住院7次，共计花费医疗费70801.83元，经赤壁市新型农村合作医疗报销22272.6元，贺雪缘实际支付48529.23元，故贺雪缘要求中华财保咸宁中心公司支付40000元保险金的请求，依法予以支持；因保险合同保额为40000元，贺雪缘主张的因中华财保咸宁中心公司拒赔而产生的误工费、交通费2000元，依法不予支持；对其主张的后续治疗发生的费用，亦不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条及《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司支付原告贺雪缘保险金40000元。二、驳回原告贺雪缘的其他诉讼请求。上列应付款项，于本判决生效后立即付清。逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定办理。本案诉讼费850元，减半收取425元，由被告中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司承担。二审诉讼中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审认定的事实属实，二审继续予以确认。本院认为，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院研究室关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》规定：“‘明确说明’是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”本案中，中华财保咸宁中心公司与贺雪缘签订的保险合同，是中华财保咸宁中心公司预先拟定保险条款，由赤壁市赵李桥中心学校统一代办，可重复使用的合同，该合同为格式合同。既然双方签订的保险合同为格式合同，中华财保咸宁中心公司就应对其中的免责条款尽到合理的提请注意和明确说明的义务，但中华财保咸宁中心公司未提供证据证明其曾以书面或者口头形式就有关免责条款的概念、内容及其法律后果等提醒事项向赤壁市赵李桥镇中心学校、贺雪缘及其法定代理人作出说明。根据上述法律规定，中华财保咸宁中心公司未尽到合理提请注意和明确说明的义务，该免责条款不产生效力，即该免责条款对投保人不具有法律约束力。贺雪缘在保险期间住院七次，个人支付医疗费48529.23元，中华财保咸宁中心公司与贺雪缘签订的保险合同每人保额为40000元，一审法院据此认定中华财保咸宁中心公司应支付贺雪缘保险金40000元并无不当，本院继续予以确认。综上所述，中华财保咸宁中心公司的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司咸宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 熊 魁审判员 侯欣芳审判员 杨荣华二〇一六年十一月十七日书记员 陈 莉附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；