河南省郑州市二七区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫0103民初287号
原告：黄俊娥，女，1950年3月16日出生，汉族，住郑州市管城回族区。
原告：张锦，女，1976年6月17日出生，汉族，住南京市白下区。
原告：张培，女，1978年7月26日出生，汉族，住郑州市管城回族区。
三原告委托诉讼代理人：赵新河，河南栋梁律师事务所律师。三原告委托诉讼代理人：石艳丽，河南裕浩律师事务所律师。
被告：郑州大学第一附属医院。住所河南省郑州市二七区建设东路**号。
法定代表人：刘章锁，该院院长。
委托诉讼代理人：王霞，北京大成（郑州）律师事务律师。
委托诉讼代理�：杨丽丽，北京大成（郑州）律师事务律师。
原告黄俊娥、张锦、张培与被告郑州大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄俊娥、张培、张锦及其委托诉讼代理人赵新河，被告郑州大学第一附属医院委托诉讼代理人ＸＸ晶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出如下请求：1、被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计1020052.45元。2、本案诉讼费由被告承担。原告提出诉讼请求所依据的事实和理由：2016年2月20日，张兆信以“胸闷”急诊至被告郑州大学第一附属医院就诊。历经急诊、心内六、心外一科三个阶段，自入院至心内住院期间，生命体征稳定，生活完全自理。经住院诊断张兆信为“升主动脉瘤，Ⅲ型主动脉夹层”。主治医生竭力劝说家属手术，并表示属于常规手术，成功率极高。家属抱着对医生信任的态度，四处凑钱准备手术。2016年3月11日××心外二科进行手术（主动脉造影+主动脉腔内隔绝术+Bentall术），术后一直昏迷，最终××2016年3月20日晚22：36不幸去世。事情发生后，原告及家人陷入巨大的悲痛之中，一直无法接受这个事实。这时医生不再表示这是一个常规手术，××说这是他们医院最大的手术，并非常规手术且手术量极低。后经原告了解，张兆信的身体情况当时根本就不适合手术，××人生命安危，利用家属信任，未如实告知手术风险，××人当做试验品强行进行手术。××且术前准备严重不足，××人存××的肺功能问题，进行风险极高的杂交手术，当时进行的多个手术，手术禁忌相互矛盾，根本就不应该同时进行，不当的手术方案导致张兆�昏迷不醒。术后未进行积极抢救，很多指标都是家属发现不正常之后才采取措施，错失抢救时机。××对张兆信的诊疗过程中，被告医护人员严重违反医疗常规，其对张兆信的死亡负有不可推卸的责任。为维护原告的合法权益，故提起诉讼。
原告代理人称：一、从客观方面的死亡原因和因果关系方面看，被告的过错医疗行为直接造成患者死亡，被告应承担全部责任。其一，患者的死亡原因是手术后心力衰竭合并多脏器功能衰竭，××患者手术前，××经治疗，已趋于稳定，心功能处于代偿期，既不存××致死原因心力衰竭，也不存××致死原因多脏器功能衰竭，更不存××急诊手术的指证。心力衰竭合并多脏器功能衰竭是鉴定意见已经认定的被告××手术前的准备不足、手术方式错误、手术后的诊疗抢救不当等一系列过错共同造成。其二，鉴定机构出具的《关于�沪家[2017]临医鉴字第010号鉴定意见书质询意见的回复》认为，××程发展并不符合主动脉覆膜支架腔内植入术（主动脉腔内隔绝术）、主动脉根部替换术（bentall术）失败（即手术直接造成心血管损伤）的临床表现，如果是那样的话，患者的病情必然更加凶险、迅速，其表现也应该更加直观。这一意见完全不符合本案基本事实，没有依据。因为，根据被告的记录，11号手术后十点多血压突然降低，从一百多降到六十，虽然当天晚上没有通知家属，××人不行了、病危了，只能上机器（Ecmo）。鉴定意见认定：手术后第二天即3月12日，手术后血压逐步下降，考虑心力衰竭。手术后第三天即3月14日，昏迷，预后较差。手术后第五天即3月16日，预后极差。手术后第七天即3月18日，并发消化道出血，出现多脏器功能不全，××危。手术后第8天即3月19日，病情危重，肝功能较前更差�手术后第9天即3月20日，患者死亡。可见，手术后，病人情况每况愈下，此后虽然花费巨额费用，只是延续存活数天××已，充分证明手术非常失败，患者手术后即逐渐加重的心力衰竭合并多脏器功能衰竭与被告的错误手术与××时间上紧密关联，医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系是直接的。手术后被告的采取的全部措施没有改变手术造成的逐渐加重的心力衰竭和多脏器功能衰竭，鉴定机构的答复中也承认：患者张兆信本人难以承受连续手术对其各脏器及身体之累，终使患者××术后出现重度心力衰竭进××并发心脑衰竭。这就足以证明手术失败是非常直观的。××患者死××手术台上，才属于手术失败吗？可见，鉴定意见认定的事实与其给出的结论时相互矛盾的，应认定为手术失败造成患者死亡。其三，鉴定机构出具的《关于对沪家[2017]临医鉴字第010号鉴定意见书�询意见的回复》认为，××，××理基础，其降主动脉夹层对其自身××言是具有极大的风险性的，××是，这仅仅是潜××的风险××已，患者手术前基本状况良好，没有急诊手术指证，被告也认定是择期手术，没有任何证据证明其如果不手术就会××十天内发生心力衰竭合并多脏器功能衰竭，就会××十天后死亡。其四，患者2月20日入院，3月11日手术，近20天，术前生命体征一直平稳，入院后未再次出现胸闷等特殊不适（××程及护理记录证实），2月27日主动脉CTA提示：主动脉夹层（DeBakeyIII型），降部破口24.9mm×21.8mm距左锁骨下动脉下28.5mm，局部假腔形成，胸主动脉中远段、腹主动脉未见破口及真假腔。依照《主动脉夹层腔内治疗指南2008》中华医学会外科分会血管外科组有关主动脉夹层的分期：>14d为慢性期，××程度较急性期明显减轻。对照StanfordB型主动脉夹层腔内修复术慢性期适应症（参照上述指南）：?夹层破裂出血；?夹层动脉直径快速增大（>10mm/年）；?形成动脉瘤（>50-60mm）；均不符合，无腔内覆膜支架植入适应症；对照《内科学》第八版（336页）同样没有明确手术指征。《心脏学概览》也明确对于StanfordB夹层，药物治疗比手术手术治疗更加安全有效。××人到手术时入院20多天，从未出现夹层剧烈疼痛的症状，××慢性夹层的基础上，更应该考虑是陈旧性夹层，对于医生来说这是常识问题，××人及家属却是随时有生命危险，病程记录也可以印证医院的态度，故意夸大病情之后，××人实施了一场××该医院尚未成功过的杂交实验手术，被告欺骗、误导患方接受手术，应承担全部责任。其五，本案的心脏手术关乎患者的生命安全，手术前的准备、手术操作即手术方式、手术后的抢救任何环节的疏漏和过错都会导致患者死亡，鉴定意见已经认定了被告××这个连续的动态的医疗活动过程中存××多个过错：术前诊断不全面，手术方式不当，手术中血压控制不佳，对重要脏器保护不足，术后监察与治疗不足。其六，被告违规采取二合一手术，造成手术后抗凝和止血的困境，并××病人处于高凝状态的情况下，××人注射凝血药物，致使患者遭受生命危险，导致患者死亡。患者张兆信××接受了主动脉覆膜支架腔内植入术（主动脉腔内隔绝术）后，原则上应于必要的抗凝治疗，以防止术后出现梗阻性并发症；××患者同时接受了主动脉根部替换术（bentall术）治疗，该类手术、术后早期原则上应该予以必要的止血治疗，以防止术后出血并发症的发生，所以抗凝和止血治疗××这时是一对矛盾。答复承认，医院××选择手术方式时，没有采用针对张兆信的自身情况更谨慎合理的分次手�方案，可见，抗凝和止血这一矛盾和困境恰恰是被告违规二合一手术所造成的，由此造成手术后造成抗凝和止血二难困境，导致患者死亡。正如答复所言，不简单孤立的判定抗凝是过错或止血是过错，××人的实际病情来判定，××人正是××高凝的状况下，被连续注射止血药物，××人的昏迷。综合起来看，正是被告违规采取二合一手术造成其手术后无论抗凝还是止血均是其过错，故被告作为手术方式的决定方加之错误用药，应对此承担全部责任。其七，鉴定机构的《答复》承认：××患者张兆信××发生心脑衰竭的术后并发症时，最重要和紧迫的是及时纠正其心脑衰竭。如不能及时予以纠正和逆转其心脑衰竭，必然会带来患者多器官功能衰竭，医方××患者张兆信发生心脑衰竭后的相关救治过程中存××的过错导致未能使患者的心脑衰竭得到有效的纠正和扭转，随之××�的其他多器官功能衰竭也就是很难逆转的。综合上述，代理人认为：患者患有的升主动脉巨大动脉瘤、主动脉瓣重度关闭不全、左室扩大、DeBakeyIII型主动脉夹层，××升主动脉巨大动脉瘤、主动脉瓣重度关闭不全、××理过程，DeBakeyIII型主动脉夹层超过2周即为亚急性期，且入院至手术前近20天，生命体征一直平稳，入院后未再次出现胸闷等特殊不适，无必要的手术指征，更无紧急手术指征，有充分的时间准备（心功能、肺部感染、内环境紊乱纠正和改善）和采取合理、安全的手术方式的基本条件，患者手术前本不存××心力衰竭和多脏器功能衰竭，张兆信的死亡是医方的手术前、手术中、手术后的一系列过错共同导致手术失败直接造成心力衰竭和多脏器功能衰竭所致，鉴定意见认定被告承担次要责任不符合基本事实和鉴定程序指引，建议法庭不予采信，并请求法庭根�本案事实和《鉴定程序指引》认定被告对患者死亡承担完全责任。
二、被告隐瞒患者并无被告实施的手术的适应症的事实，××例的事实，隐瞒杂交手术的真实风险，对患者实施该医院尚未成功过的自相矛盾的全院最大手术，使原告丧失了不手术和接受更为安全的手术方式的机会，严重侵犯患方的知情同意权，并直接造成手术失败、患者死亡，单独这一事由，足以直接判令被告承担全部责任。
三、被告故意隐匿重要证据，根据《侵权责任法》58条第（二）项规定，应依法推定被告对患者张兆信的死亡承担全部责任。
四、被告部分医务人员超越许可的执业范围违规执业，根据《侵权责任法》58条第（一）项，可依法直接推定其承担过错责任。
五、被告引导家属放弃尸检，应对没有尸检承担法律责任和承担不利后果。
�、鉴定机构的《回复》对原告方××质询意见中提出的被告病历记载的被告的下述过错没有否定，等于认可，这些过错与患者最终死亡存××确定的因果关系，这是判令被告承担更重责任的客观依据与理由。
1、患者于2016年2月20日16:26以“阵发性胸闷4天，再发11小时”为主诉入住急诊内科，初步诊断：胸闷待查：1.××？2.××？于2016年2月25日15:23转心内科继续治疗，期间××病情轻重未明、诊断未明的情况下，未动态监测生命体征及监护，未建议卧床休息及吸氧，同时××2月21日-2月28日使用主动脉夹层患者禁用的阿司匹林口服及丹参多酚4支/日静脉应用（2月21日-2月25日）。药物说明书载明：有出血倾向者慎用该药。另有低分子肝素皮下注射。尤其××2月22日心脏彩超提示：主动脉根部瘤样扩张，宽度达60mm，××大于50mm即为巨大扩张，破裂风险极高，××此情况下，�没有及时停用阿司匹林；二没有及时进一步行主动脉CTA明确诊断同时请专科会诊，××是拖延到2月27日17:00（5天以后），不可否认的延误了确诊，客观上导致了误治。
××2月27日升主动脉巨大动脉瘤、主动脉瓣重度关闭不全、左室扩大、DeBakeyIII型主动脉夹层（相当于StanfordB型）诊断明确后，阿司匹林仍一直服用至2月29日，包括心内科及心外科，甚至手术中，血压长时间均没有得到严格的控制及管理（注：《内科学》，第8版，人民卫生出版社，338页，主动脉夹层血压管理：迅速将收缩压降至<100-120mmHg或更低），据麻醉及护理记录显示：患者长时间收缩压波动××140左右，术中收缩压最高达180mmHg，波动较大，控制不佳，诱发或促使主动脉夹层的形成及进展，影响各个脏器功能的代偿及恢复，尤其心肺功能的迅速恶化，进××难以逆转。
术前风�评估不足，准备不充分；病人检查如鉴定报告所示，左心室大、心肌顺应性下降、××变，××人是不适宜做本手术的，加之手术中体外循环、主动脉阻断等能造成脏器损伤的可预见因素，院方应该充分考虑和谨慎评估。××如此重大手术，医院根本没有评估，病历中没有任何评估的资料，××人则有对各个脏器的评估表，这该如何解释？现有检查的对心功能评估的检查不足以支撑完整的心脏评估，本案中，有关心功能的检查只有两项，一是距离手术前12天做的心脏彩超，二是距离手术前11天做的冠脉cT，这两项检查已经显示手术会发生心力衰竭的风险，××冠脉CT也只能对冠脉大的分支供血情况进行检查，需要靠冠脉造影检查以确定心脏的供血状况，没有此项检查将无法完成评估，进一步了解心肌坏死与否则需要心肌核素扫描。××人进行心功能的评估，××人肺部有纤维�、炎症、积水等问题的手术风险，既没有治疗，也没有对肺功能检查与评估。3月6日发烧，3月7日双肺可闻干啰音，3月8日双肺可闻干啰音，3月10病人有咳嗽有痰、双肺干啰音，无进一步检查、无治疗，××症（肺的纤维化不可逆，炎症没有治疗），术后2小时内，氧分压迅速下降至59.5，肺功能衰竭。术前多次使用造影剂后，术前对肾功能没有任何检查与评估，其他器官及凝血、神经系统均未评估。术前准备及术后管理的严重缺陷致灾难性后果。所有的器官都没有评估，严重不负责任。
4、ECMO是一项成本高昂，技术复杂且并发症较多的生命支持技术，要求有包括呼吸、危重症医学、心胸外科、血管外科、超声科、输血科等多个学科××内的完整团队，并且能及时到位，××ECMO患者的管理涉及全身各个器官系统，要求相关人员××呼吸、循环、血液、营养、感染等各个领域均有丰富的经验。纵观整个诊疗过程，仅3月12日10:12临时医嘱有所显示（××历相关管理规范，临时医嘱是指病情临时变化，由医师下达仅执行一次或24小时内有效），据此患者ECMO仅使用了1天、无长期医嘱、特护记录单无记录、病程记录中无设备与管道管理、××患者管理情况记录，针对生命体征、出入量、生化指标、动脉血气分析提示的病情变化、电解质、酸碱紊乱类型、氧分压、二氧化碳分压等，未相应调整相关参数及针对性处理，未能及时专科会诊、及时强力有效抗感染治疗，未能及早胃肠道营养、规范脏器功能支持治疗及血小板输注等。可见，被告对ECMO是一项成本高昂，技术复杂且并发症较多的生命支持技术，用××不管，消极应对、放任患者多脏器衰竭和死亡。
5、其他错误用药。（1）术后16:30凝血检查显示处于血液高凝状态，术后出血量正常，无出血症状、无检查依据，医生却××18:××病人注射三种止血药物，22：00再次注射凝血药物使用。术后要严防血栓形成，使用凝血药物要有凝血检查依据，××无依据下使用止血药的过错。（2）“见尿补钾”是基本原则，病人术后20小时内，六小时无尿，多时尿量极低，血钾含量并不低，××此期间，从未停止Kcl等药物的使用，对肾造成进一步伤害。
6、对体外循环使用超高氧分压，对全身机体产生的全身性损害的失当操作损害。
7、对于血小板持续下降无补给，××人出血。
8、手术后10天抢救，除第1天和最后两天有能量补充，其余7天无任何能量补充。
9、对于术后9个肝肾功能检查医嘱、只有8张报告单。
10、病程记录明显系事后编造，××程记录排序便可见一斑：3月15日09:00术后第四天----3月14日15:00会诊记录---
3月14日15:57乔晨晖主任医师查房记录---。
七、从主观过错方面看，患者与家属没有任何主观过错，不应承担任何责任。
综上，根据沪20**年10月20日沪家(2017)临医鉴字第010号鉴定意见书、该机构出具的沪家(2017)临医鉴质复字第03号质证意见的回复、北京司法鉴定业协会《医疗损害司法鉴定程序指引》、被告出具的病历、相关诊疗规范和医学著作等原告出具的证据，建议法庭支持原告的全部诉求，依法认定被告应当对患者的死亡承担全部责任。
被告郑州大学第一附属医院辩称：1、被告对患者张兆信的诊疗符合医疗原则，手术治疗符合患者的病情。××的高危人群，其自身原因已存××的疾病是其最终术后并发重度心衰的病理基础。××发展及术后并发症导致，不是被告的医疗行为所致。患者张兆信，以“阵发性胸闷4天，再发11小时”为主诉于2016年2�20日急诊入住我院。行主动脉CTA检查提示：DebakeyIII型主动脉夹层（破口大小：24.9mmⅹ21.8mm），升主动脉瘤（66.9mmⅹ71.2mm）。2016年2月29日再次行心脏彩超检查提示：主动脉根部扩张主动脉瓣中重度关闭不全二尖瓣轻中度关闭不全左心功能轻度下降（收缩＋舒张）。根据患者病史、症状及体征，结合辅助检查，入院后明确诊断为：1、升主动脉瘤，主动脉瓣中重度关闭不全心功能III级2、××极高危3、DebakeyIII型主动脉夹层。经充分术前准备，多次与患者家属沟通病情，告知手术风险，并签署手术同意书，科室术前讨论，于2016年3月11日于全麻下行主动脉造影术＋主动脉腔内隔绝术＋Bentall术。手术顺利，××危。于2016年3月12日13:40行恶魔置入辅助循环及床胖血滤，同时继续给予强心、营养心肌、化痰、抑酸、醒脑及营养支持等综合治疗。应用ECMO辅助循环及床旁血滤后，患者�环仍不稳定，病情危重，期间积极联系我院及外院多科室专家会诊协助治疗。患者于2016年3月20日20:10出现心率减慢，血压下降，积极抢救，于2016年3月20日22:36出现心跳骤停，立即给予心脏按压、电除颤、应用多种血管活性药物等积极抢救措施，终因抢救无效，于3月20日23:17宣告患者死亡。上述诊疗行为中，被告对患者诊断正确，诊疗符合医疗原则，手术治疗符合患者的病情。2、本案诉讼过程中，经人民法院委托，上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所对本案进行了医疗过错司法鉴定，鉴定意见认为患者张兆信最终死亡原因其自身基础疾病是主要因素，不是手术本身失败直接导致患者死亡，被告的治疗行为存××的过错，对其死亡后果之间存××一定的因果关系，被告承担次要责任，参与度为C级（20%-40%）。被告认为该责任参与度过高，××的严重性、复杂�、长期性、手术难度大、自身年龄，被告医务人员主观无过错，现××医学的局限性手术风险及术后并发症无法完全避免等因素，××查明事实的基础上合理确认被告的民事赔偿比例。3、原告诉讼请求中过高部分，请法院酌定。
××本案审理过程中，三原告向本院提出司法鉴定申请，请求对被告××患者张兆信诊疗过程中是否存××过错，以及被告的诊疗行为与患者张兆信的死亡结果之间是否存××因果关系及过错参程度进行鉴定。本院及时委托上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行司法鉴定。该机构于2017年8月18日作出沪家〔2017〕临医鉴字第010号鉴定意见书。结论为：郑州大学第一附属医院的医疗过错行为与被鉴定人张兆信死亡后果之间存××一定的因果关系，医方承担次要责任，建议参与度为C级。后原告对鉴定结论提出异议，上海润家生物医药科技�限公司司法鉴定所对异议作出回复。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。关于患者张兆信××被告处诊疗的行为，本院认定的事实同原告主张所依据的事实。依据本案的事实及相关法律的规定，现确定原告损失项目的计算依据（按城镇居民标准）如下：1、死亡赔偿金413810元；第一、原告出生于1949年6月13日；第二、按受诉法院所××地一审法庭辩论终结时的上一年度（注：即2017年度，以下均同）河南省城镇居民人均可支配收入标29557.86元/年标准计算。计算如下：29557.86元×（20年-6年）≈413810元；2、医疗费483351.24元；3、伙食补助费900元（以30元/天的标准、住院30天计算）；4、营养费600元（以20元/天的标准、住院30天计算）；5、护理费2783元（计算依据2016年度河南省居民服务业标准33857元/年计算，病历记载陪护一人，�算如下：33857元/年÷365天×30天≈2783元）；6、丧葬费：25014元；依据2016年河南省××岗职工平均工资：50028元/年计算：50028元/年÷12个月×6个月=25014元。7、交通费酌定1000元；8、精神抚慰金酌定50000元；9、鉴定费16000元，上述原告各项损失共计993458.24元。
本院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员××诊疗过程中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，鉴定机构虽作出郑州大学第一附属医院的医疗过错行为与被鉴定人张兆信死亡后果之间存××一定的因果关系，医方承担次要责任，建议参与度为C级的鉴定结论，××理组织学检验、无法确切判定其死亡原因的前提下作出的结论，综合本案证据，造成这一情况，被告应当承担责任。原告的主张有事实及法律依据，本院依法应当予以支持。被告的辩解，因理由不能成立，本院不予支持。××其请求中过多的部分，因未提交有效证据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条及第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告郑州大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿原告黄俊娥、张锦、张培医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、丧葬费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金、精神�慰金等共计993458.24元；
二、驳回原告黄俊娥、张锦、张培的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费13980元，由被告郑州大学第附属医院负担13615元，原告黄俊娥、张培、张锦负担365元。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一式十二份，上诉于河南省郑州市中级人民法院。
审 判 长 王群岭
人民陪审员 王泽清
人民陪审员 张伟丽
二〇一八年三月三十日
书 记 员 李 梅