甘肃省定西市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）定中民一终字第375号
上诉人（原审被告）岷县人民医院。
住所地：岷县岷阳镇岷州西路。
法定代表人包XX，该院院长。
委托代理人车XX，该院职工。
被上诉人（原审原告）李XX，女，1994年7月22日生，汉族，甘肃省岷县人。
委托代理人包XX，甘肃胡耀明律师事务所律师。
原审第三人王XX，男，1972年5月25日生，汉族，甘肃省岷县人。
上诉人岷县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服岷县人民法院（2015）岷民一初字第21号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审认定，2011年7月24日下午，第三人王XX驾驶农用兰驼车发生交通肇事将原告李XX撞伤，后送岷县人民医院住院治疗，双方协议李XX的损伤由第三人王XX负责治愈为止，当日入住岷县人民医院治疗，岷县人民医院于2011年7月27日上午对原告李XX进行了切开复位内固定术，原告于2011年8月12日出院，出院后发现伤口感染，遂再次入住岷县人民医院住院治疗，于2011年9月10日出院，出院后第二日发现伤口继续流脓，原告李XX与第三人王XX于同年9月13日前往兰州大学第二医院住院治疗，经兰州大学第二医院诊断：原告李XX受伤的左股骨患慢性骨髓炎。医院对其左股骨骨折术后感染病灶清除，内固定物取出，做外固空架固定术进行治疗，于2011年10月28日出院，回家疗养，至第9日原告李XX的切口处又开始流脓，原告又于2011年11月7日再次入住兰州大学第二医院治疗，后因无钱支付医疗费用自行出院。原告在兰州大学第二医院共住院治疗485天，第三人王XX支付医疗费用105477.02元，给原告转账支付2800元，共计108277.02元。原告在兰州大学第二医院原告预交医疗费41800元，尚欠兰州大学第二医院医疗费23951.36元。后因第三人王XX无力支付医疗费，原告自己也无钱住院治疗的情况下回到岷县，在岷县人民医院、十里镇三十里铺卫生室随诊，换药治疗，在老百姓大药房购买中药支付费用1136.14元，在岷县十里镇三十里铺卫生室花去医疗费8900元，在甘肃中医学院门诊治疗支出1032.5元，在岷县国珍健康食品经营部购买营养品5079元，支出交通费2701元，鉴定费3100元。于2013年12月15日委托甘肃仁龙司法物证鉴定所鉴定，经鉴定原告的损伤为八级伤残，于2014年7月9日又委托甘肃仁龙司法物证鉴定所对骨髓炎的形成原因进行鉴定（鉴定费5000元由王XX垫付），鉴定意见为：原告现在所患慢性骨髓炎与岷县人民医院医疗术后并发感染存在间接因果关系。岷县人民医院对该鉴定意见不服提出异议，于2014年12月4日书面申请重新鉴定，由双方当事人共同选择鉴定机构后，本院委托甘肃法医学会司法医学鉴定中心进行鉴定，鉴定意见：被鉴定人李XX原始损伤系左股骨干闭合性粉碎性骨折伴局部软组织肿胀。其入住岷县人民医院后于伤后第三天行患肢切开复位内固定手术，术后患部感染并慢性骨髓炎发生，此与院方（岷县人民医院）手术的无菌操作、手术时机的选择方面存在不足有因果关系。被告岷县人民医院对该鉴定中的“无菌操作”和“选择手术时机不当”的结论提出异议，甘肃法医学会司法医学鉴定中心于2015年5月26日以书面形式作出答复，岷县人民医院仍然不服鉴定结论。原告李XX在岷县人民医院的医疗费误工费等费用经本院主持调解解决，第三人王XX已经履行。审理中原告对后续治疗费用表示在实际发生另行主张。
上述事实，有原、被告的身份证复印件、企业法人营业执照复印件及机构代码复印件，岷县人民医院第一、二次出院证明、住院病历，甘肃仁龙司法物证鉴定所（2013）临鉴字第824号鉴定书、（2014）临鉴字第405号鉴定书，甘肃法医学会司法鉴定中心甘法医司鉴中心（2014）临鉴字第1119号司法医学鉴定意见书及复函，兰州大学第二医院住院病案、医疗费发票、预交费收据住院病人催款单，王XX提交的兰州大学第二医院住院期间的医疗费发票、预交费收据，鉴定费发票3份，老百姓大药房购买中药发票，十里镇三十里铺卫生室证明，岷县国珍健康食品经营部购买发票，甘肃中医学院门诊治疗发票，车票41张，岷县人民法院（2014）岷十民初字第117号民事调解书，照片及双方当事人的陈述等证据所证实。
原审认为，本案原告李XX被第三人王XX驾驶的农用车撞伤后在岷县人民医院住院治疗，被告岷县人民医院为原告行切开复位内固定术，术后发生慢性骨髓炎与被告岷县人民医院在手术的无菌操作、手术时机的选择方面存在不足有因果关系。被告岷县人民医院在为原告李XX治疗过程中存在过错，对原告李XX在兰州大学第二医院治疗的所有费用及原告在其他医疗机构治疗慢性骨髓炎的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金等费用，应承担主要的赔偿责任。本案原告李XX被第三人王XX驾驶的农用车撞伤后在岷县人民医院住院治疗，应负交通肇事的赔偿责任，第三人王XX对原告的股骨骨折后在岷县人民医院两次住院发生的各项赔偿费用经本院主持调解双方达成赔偿协议，第三人王XX已经履行完毕。但由于第三人王XX的行为才导致原告李XX受伤住院治疗，故原告在兰州大学第二医院及其他医疗机构医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金等费用，第三人王XX亦应承担相应的赔偿责任。原告李XX要求被告岷县人民医院、第三人王XX对导致慢性骨髓炎发生的医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费等费用进行赔偿的请求应予支持。原告表示后续治疗费待实际发生后另行主张，不违反法律规定。残疾赔偿金应按2014年道路交通事故赔偿标准计算为城镇居民年收入18965元×20年×30%＝113790元，误工费822天（在兰州大学第二医院住院至伤残鉴定之日）×70.5元＝57951元，护理费822天（在兰州大学第二医院住院至伤残鉴定之日）×70.5元＝57951元，住院伙食补助485天×40元＝19400元，营养费485天×20元＝9700元。被告岷县人民医院辩称，院方在术前已经告知病人家属存在的风险，其家属也在手术单上签字认可，医院在治疗过程中诊断明确，手术方法合理并无不当，出现术后感染现象属于医学上的正常并发症之一，不存在过错的理由未提供相关证据加以反驳，其理由不能成立，不予支持。第三人王XX辩称，原告李XX术后患慢性骨髓炎系岷县人民医院的治疗行为导致的，与撞击之间没有必然的因果关系，应由具体导致骨髓炎的责任人分担；同理，李XX目前的残疾程度也是由多个原因造成的，其应承担的部分应当在责任划分明确后，在已经垫付的金额中予以核减的部分理由成立，应予在赔偿数额中抵减，但其以院方有过错不再承担后续治疗费用的理由不能成立，不予支持。因此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条，第十五条第一款第（六）项、第十六条，第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十四条第一款和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、原告的医疗费187376.02元；残疾赔偿金113790元；误工费57951元；护理费57951元，住院伙食补助费19400元，营养费9700元，交通费2701元；鉴定费8100元，以上合计456969.02元，由被告岷县人民医院赔偿原告李XX各项费用的70%共计319878.31元，甘肃法医学会的鉴定费由岷县人民医院承担。限判决生效后10日内履行完毕。第三人王XX赔偿原告各项费用456969.02元的30%共计137090.71元，除已垫付的113277.02元，再支付23813.69元，限第三人王XX于三个月内付清。二、由被告岷县人民医院赔偿原告李XX精神损害抚慰金30000元，判决生效后10日内履行完毕。案件受理费2700元，由被告岷县人民医院承担1890元，由第三人王XX承担810元。
宣判后，上诉人岷县人民医院不服，上诉称：1、本案系被上诉人李XX提起的医疗损害责任纠纷案件，但一审法院将交通事故人身损害赔偿这个一般民事侵权法律关系与医疗行为过错赔偿这个特殊侵权法律关系混为一谈，以致作出了由医方超出医疗过错责任而承担交通事故一般民事侵权赔偿责任的错误判决，故原审认定事实不清，程序不当；2、一审判决超出了被上诉人的诉讼请求，一审被上诉人李XX仅要求赔偿其医疗费76132.98元，营养费5079元，鉴定费3100元，但一审却判决两被承担医疗费187376.02元，营养费9700元，鉴定费8100元，故属于越权裁判；3、一审中，上诉人以甘肃法医学会鉴定中心的鉴定意见中“无菌操作”和“选择手术时机不当”的结论缺乏依据为由提出了异议，并提交了医院病历进行印证，但一审法院以该中心的答复意见定论不当；4、一审判决由我院承担70%的赔偿责任没有法律依据。两份鉴定机构的鉴定意见书，均认为上诉人的医疗行为和损害后果之间存在“间接因果关系”和“有因果关系”，并没有提供因果关系参与度的参考标准，故一审判决认定上诉人对被上诉人李XX的损害后果承担主要责任，而且是对交通事故的全部损害后果承担主要责任，没有任何事实和法律依据。综上，请求撤销原判，发回重审。一、二审案件受理费由被上诉人负担。
被上诉人李XX服判并答辩称：1、本案属侵权案件，侵权结果的发生是由于医院的医疗过错行为所致，正是由于一审时考虑到被上诉人李XX的受伤结果与交通事故责任人王XX的肇事行为也有一定的因果关系，从而才判决由王XX承担30%的责任，故一审认定事实清楚；2、一审判决也并未超出被上诉人诉讼请求，由于一审诉讼时，被上诉人骨髓炎并未痊愈，在诉讼期间同时产生了医疗费及营养费等，同时王XX也已垫付了部分医疗费用，故在一审诉讼时，被上诉人已增加了诉讼请求，请求医院及王XX承担所有医药费，故被上诉人并未超出其诉讼请求；3、由于上诉人对被上诉人提供的鉴定意见提出了异议，经法院重新委托鉴定机构进行了鉴定，该鉴定机构的鉴定意见后上诉人又提出异议，但鉴定机构又进行了书面答复，虽然鉴定意见书中没有提供因果关系参与度参考标准，但由于鉴定意见为“有因果关系”，其参与度应在75%以上，一审判决由上诉人承担70%的责任都属减轻其责任，故该鉴定结论应作为定案依据。综上，一审认定事实清楚，程序合法，请求依法驳回上诉，维持原判。
原审第三人王XX服判未答辩。
经审理查明，2011年9月23日，李XX因左股骨患慢性骨髓炎在兰州大学第二医院住院治疗45天，于2011年10月28日出院，共花去医疗费44477.02元，均由第三人王XX垫付。2011年11月7日，李XX又因切口处化脓，再次入住兰州大学第二医院住院治疗，并于2013年1月22日因无钱支付治疗费自行出院，共住院治疗440天，2013年1月22日，兰州大学第二医院住院病人催款单证实，截止2013年1月22日，李XX共花去医疗费118751.36元，尚欠该医院医疗费23951.36元，已预交费用94800元，2013年2月4日，李XX又向兰州大学第二医院预交治疗费8000元，住院期间第三人王XX共预交李XX医疗费61000元，李XX自己共预交医疗费41800元。李XX在兰州大学第二医院两次共住院治疗485天，两次住院费用总计163228.38元（包括未付的部分住院费用）。2013年11月27日，李XX委托甘肃仁龙司法物证鉴定所对伤残等级及后续治疗费进行了鉴定，支付鉴定费3100元，2014年7月22日，王XX委托甘肃仁龙司法物证鉴定所对李XX医疗因果关系进行了鉴定，支付鉴定费5000元，同时王XX通过转帐给李XX支付费用2800元，李XX在兰州大学住院期间王XX共计给付李XX各项费用113277.20元。
另查明，一审时，李XX请求赔偿其营养费5079元，同时也提供自己及其他人员在岷县国珍食品经营部及伊民经销部购买营养品的部分证据材料6份，以证实其购买营养品5079元，但在庭审中，对其主张的营养费数额未进行变更。其余二审查明的事实与认定事实的证据与一审一致。
本院认为，李XX虽因交通事故致其受伤，但导致李XX伤残的直接原因是由于医院的诊疗行为存在不足，从而造成其患慢性骨髓炎，经鉴定为8级伤残，由于李XX为农村户口，故不能参照机动车道路交通事故赔偿标准，按城镇户口进行赔偿，故其伤残赔偿金应为5108元／年×20年×30%=30648元，一审按照城镇标准进行赔偿不当，应予纠正；一审时，李XX请求赔偿其营养费5079元，也提供了其购买营养品的证据材料，由于其主张的营养费未超出法定标准，在庭审中，对其主张的营养费数额也未进行变更，故一审超出其诉讼请求判决其营养费为9700元不当，亦应予纠正；一审时，李XX虽主张其医疗费为76132.98元，但李XX因患骨髓炎两次在兰州大学第二医院住院治疗，同时也在部分医院、卫生所及药房进行治疗，由于其部分医疗费用及医疗因果关系鉴定费5000已由第三人王XX垫付，故一审将第三人王XX垫付费用也进行计算并无不当，未超过李XX的诉讼请求，但兰州大学第二医院第一次治疗费为44477.02元，第二次治疗费用应为118751.36元（包括未付的部分住院费用），十里镇三十里铺卫生室8900元，甘肃中医学院附属医院门诊1032.5元，岷县大药房1136.14元，故共计花去医疗费用174297.02元，由于一审时对李XX自行出院后，2013年2月4日，又向兰州大学第二医院预交治疗费8000元及其他费用未进行扣减，造成计算医疗费用有误，亦予以纠正；由于上诉人岷县人民医院在为李XX治疗过程中存在过错，上诉人对医疗因果关系又申请鉴定部门进行了重新鉴定，经鉴定认为，李XX因行切开复位内固定术，术后发生慢性骨髓炎与岷县人民医院在手术的无菌操作、手术时机的选择方面存在不足有因果关系，故一审法院依据鉴定结论认定由上诉人承担主要赔偿责任并无不当，故上诉人的该项上诉请求不能成立，本院不予支持；该案中一审法院对本案其余事实及上诉人、第三人应赔偿的其他费用和第三人王XX已支付的费用等认定事实清楚，上诉人的部分上诉理由成立，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持岷县人民法院（2015）岷民一初字第21号民事判决第二项及案件受理费部分；
二、变更上述判决第一项为：李XX医疗费174297.02元、残疾赔偿金30648元、误工费57951元、护理费57951元、住院伙食补助费19400元、营养费5079元、交通费2701元、鉴定费8100元，以上共计356127.02元，由岷县人民医院赔偿李XX各项费用的70%计249288.914元，限判决生效后10日内付清；第三人王XX赔偿李XX各项损失的30%计106838.106元（已垫付113277.02元）。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费2700元，由上诉人岷县人民医院负担2000元，由被上诉人李XX负担700元。
本判决为终审判决。
审判长 丁瑞林
审判员 蓝俊虎
审判员 黄 莉
二〇一六年二月三日
书记员 韦倩雯