杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙0103民初6194号
原告：徐清清，女，1990年10月16日出生，汉族，杭州市道路运输管理局职员，住杭州市余杭区，
委托诉讼代理人：吴婷，浙江汉鼎律师事务所律师。
委托诉讼代理人：沈芳芳，浙江汉鼎律师事务所实习律师。
被告：浙江省人民医院。住所地：杭州市下城区上塘路***号。
法定代表人：黄东胜，该院院长。
委托诉讼代理人：常润根，北京康达（杭州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：夏冰，该院医师。
原告徐清清为与被告浙江省人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，于2017年8月14日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序，由审判员章幼戎独任审判。案件审理过程中原告申请鉴定，鉴定结论出具后本院于2017年9月28日公开开庭进行了审理。原告徐清清及其委托诉讼代理人吴婷、沈芳芳，被告浙江省人民医院委托诉讼代理人常润根、夏冰到庭参加诉讼。案件审理过程中原、被告均申请继续适用简易程序延长审限两个月，本院予以准许。本案现已审理终结。
原告徐清清诉称：2013年6月27日，原告不慎摔倒，导致左膝关节后交叉韧带损伤，其后大半年内原告在杭州市各家医院门诊保守治疗，经康复锻炼原告伤情渐渐好转。2014年2月，原告再次来到被告处复诊，被告处的医生告诉原告，经过手术治疗能恢复地更好一些，于是原告听从遗嘱于2014年3月21日入院，入院后及手术前拟进行左膝关节后交叉韧带重建手术。术后一年半的时间内，原告自觉病情不但没有缓解，反而更加严重了，出现了走路不稳易踩空、无法长时间行走、无法跑步、下肢皮肤感觉功能退减等症状。后原告于2015年6月前往浙二医院门诊，浙二医院的医生阅片后告诉原告，被告在住院期间根本就没有给原告做后交叉韧带重建术，被告给原告做的竟然是前交叉韧带重建手术。这突如其来的消息对原告而言如同晴天霹雳，原告重回被告处调取病历材料，并且又去杭州及周边等多家医院求证，得到了专家结论均于浙二医院的结论一致。原告认为，被告在治疗过程中存在重大过错：手术前没有给原告做受伤部位的影像学检查，术中又擅自变更手术方案，在并非紧急状况下将不具备手术指征和手术必要性的前交叉韧带割断重建，使得原告支付了不必要的手术费用却没有得到应有的治疗，手术后篡改了病例，延误了原告的原受伤部位即后交叉韧带的治疗时机，导致了原告方身心受到巨大伤害。经鉴定，结论为七级医疗事故，院方过错70%，误工期限150日，护理期限120日，营养期限60日。因鉴定中没有考虑到医院方事后篡改病历这一违反医德的医学伦理情节，原告要求按照100%确认被告的过错比例。诉请判令：1.被告赔偿原告医疗费24939元、伙食补助费500元（50元/天×10天）、营养费3000元（50元/天×60天）、误工费23400元（156元/天×150天）、护理费18720元（156元/天×120天）、伤残赔偿金377896元（47237元/年×20年×0.4七级×1责任比例）、小孩抚养费108224.8元（30068元/年×20年×0.4七级×1责任比例/2人）、精神抚慰金20000元（5000元×4）、鉴定费5800元、交通费1000元；共计583479.8元；2.本案案件受理费由被告承担。
原告为支持其诉讼请求，提交了如下证据：
1.保守治疗期间医疗证明书、诊断证明书、磁共振检查诊断报告单，欲证明原告保守治疗期间伤情为左膝关节后交叉韧带断裂。
2.入院记录、临时遗嘱单、手术知情告知及选择书、麻醉知情选择书，欲证明被告手术前诊断及告知原则的内容均为后交叉韧带重建手术；被告病历记载内容混乱、前后矛盾。
3.手术安全核查表、手术记录单、术后家属谈话记录、出院记录、省人民医院复查门诊病历，欲证明被告为原告进行了前交叉韧带重建手术，未对后交叉韧带进行重建；被告病历记载混乱前后矛盾。
4.浙二医院门诊病例，欲证明原告该次门诊就医中被他院医生告知前次手术真实情况。
5.收费收据，欲证明原告治疗费用。
6.户口本，欲证明原告为非农户口，应该按非农计算。
7.医学影像报告单，欲证明原告2017年1月怀孕的事实，要求赔偿被抚养人生活费。
8.出生医学证明1份，欲证明原告的小孩需要赔偿被抚养的生活费。
被告浙江省人民医院辩称：整个治疗过程符合流程操作，被告不存在违反规定，擅自更改手术方案的过错。原告受伤后明确诊断为后交叉韧带损伤，经半年反复治疗，来被告处经充分沟通后确认进行检查、手术。术前谈话中已确认医生有可能根据情况更改手术方案，有手术记录及上面的签字为证，并非没有事前告知。手术方案是综合原告情况，从原告利益出发，为原告考虑而决定的。经我院两位医生诊断，原告后交叉韧带已有愈合，而前交叉韧带部分断裂，实际上是由于两个韧带综合损伤所造成的不稳。基于专业考虑，后交叉韧带的重建没有前交叉韧带重建的效果好。为取得对原告更理想的疗效，采取了前交叉韧带重建的手术。术后也已将此情况告知原告。被告施行的手术未对原告造成功能性损害，原告目前遗留的行走不稳是由于多韧带损伤造成，是韧带重建手术后常见的情况，经康复后绝大多数人可以胜任日常生活和工作，不存在手术进一步加重原告损伤的情况，医疗损害并不存在。从专业角度来看，关节内韧带损伤类型、范围、程度的确认，除辅助检查外，需要直视下的进一步确认。被告对原告采取的手术治疗，同时也是一种检查，来确认可以采取何种更合理的方法进行治疗。原告和鉴定专家对这种情况的不了解，希望能够重新鉴定。要求判令驳回原告的诉讼请求。
被告浙江省人民医院无证据材料提交。
此外，经原告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项：1.医方对原告实施的韧带手术中是否存在医疗过错，医疗过错程度的大小，医疗过错损害后果间的因果关系，伤残等级；2.此次医疗行为而产生的误工期限、护理期限、营养期限。2017年6月9日浙江大学司法鉴定中心出具浙大司鉴中心[2017]临鉴（医）字第10号《法医临床鉴定意见书》。鉴定费5680元。被告对鉴定结论提出异议，鉴定人对异议进行书面答复并经被告申请出庭接受质询。
上述证据经双方当事人庭审质证，本院作如下认证：
原告提交的证据，被告对证据1至4真实性无异议，但认为不能证明被告在诊疗过程中存在过错。对证据5真实性无异议，证明对象有异议，认为是手术中的必要费用。对证据6真实性无异议。对证据7、8真实性没有异议，关联性有异议，认为与本案的赔偿损害没有关联性。本院认为上述证据真实性足以认定，且与本案纠纷相关，对原告提交的八组证据的效力均予以确认。
针对《医疗损害鉴定意见书》，原告无异议，被告不予认可，认为鉴定意见违背科学。病人有前交叉韧带损伤也有后交叉韧带损伤，因为在手术中发现断裂的后交叉韧带已经愈合，后交叉韧带重建相对的效果也不是很好，因而更改手术方案为加强前交叉韧带。鉴定人对治疗的治疗效果并不了解，严重损害了公平、科学的原则。要求进行重新鉴定，并申请鉴定人出庭接受质询。被告代理律师当庭对鉴定人连某问，鉴定人亦一一进行了答复。本院认为，该鉴定意见书系由具有相应资质的鉴定机构出具，鉴定程序合法，结论客观。在被告对鉴定意见有异议的情况下，鉴定人亦出庭作证，故对其证据效力予以确认。对被告要求重新鉴定的申请不予准许。
根据上述有效证据及双方当事人的陈述，本院确认如下案件事实：
2013年6月原告徐清清行走时不慎摔倒后受伤，经医院MR检查诊断为左膝关节后交叉韧带断裂。在多家医院门诊保守后，2014年3月21日到被告浙江省人民医院求医，诊断为左膝后交叉韧带断裂后，确定住院进行手术治疗，2014年3月26日原告在被告处行左膝关节陈旧性前交叉韧带重建术，3月31日出院。医疗费共计24939元。2015年6月24日原告在浙江大学医学院附属第二医院门诊复查，检查提示仍为膝关节后交叉韧带完全断裂，ACL重建后。原告认为被告存在严重过错。故提起本案诉讼。
审理中经原告申请。本院委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定。浙江大学司法鉴定中心经审查后认为：被鉴定人因左膝关节外伤诊断为左膝后交叉韧带断裂在浙江省人民医院诊断行关节镜探查。见左膝前交叉韧带内侧束断裂，予前交叉韧带重建术的临床诊疗明确。浙江省人民医院在诊疗过程中没有认真检查，予以确诊。术前诊断为左膝后交叉韧带断裂，关节镜下见左膝前交叉韧带断裂，但未能提供左膝前交叉韧带损伤的证据。医疗文书记录不严谨，病情告知未到位。不能排除手术医师过于自信、术中观察和操作失误或对后交叉韧带损伤没有引起足够的重视的过错。鉴于膝关节交叉韧带损伤存在隐秘性，关节镜探查有可能出现误解，导致手术前后诊断矛盾的实际情况，参照行业专著有关医疗纠纷鉴定因果关系及参与度评估的相关内容，浙江省人民医院的医疗过错与被鉴定人徐清清的医疗损害存在直接因果关系，属主要责任。建议其过错的参与度以70%左右为宜。被鉴定人徐清清因左膝后交叉韧带断裂行关节镜下左膝前交叉韧带重建术后，遗留左膝关节活动受限，参照《医疗事故分级标准（试行）》相关条款之规定，构成医疗损害七级伤残，参照公共安全行业标准相关条款，建议被鉴定人徐清清的误工期限以150日，护理期限120日，营养期限60日左右为宜。2017年10月21日原告徐清清娩下一女，取名周盈颖。
本院认为，公民享有生命健康权。患者因患病、或身体健康受损而到医院进行治疗，其希望通过医院的医疗行为使自身的健康状况得到恢复或避免不利后果的发生。医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中术前多家医院包括被告省人民医院均诊断原告为左膝后交叉韧带断裂，在被告省人民医院《术前小结》、《手术知情告知及选择书》、《手术记录单》、《麻醉知情选择书》、《护理记录》均呈现了该诊断，鉴于膝关节交叉韧带损伤疾病存在隐蔽性的特点，如果在手术探查中被告确发现术前诊断有误，也应向患者进行明确的告知。而被告不仅不能提供患者左膝前交叉韧带断裂的依据，且在麻醉记录单中术前术后均记载为左膝前交叉韧带断裂，在病历记载中存在不一致，相互矛盾之处，致使患者在预后不佳的情况下对诊疗过程的不适当产生怀疑。综合本案具体事实，本院认为不仅不能排除手术医生术中观察和操作失误的过错，且即使术前诊断确有错误，被告在病程记录及履行应尽告知义务方面亦存在瑕疵。医疗告知义务包括医疗措施、治疗风险等多项内容，是保护患者自主决定权的前提，医方在处分事关患者身体、健康等重大人格权利利益事项时，应履行告知义务，充分尊重患者的自主决定权。本案中，患者经鉴定构成医疗损害七级伤残，损害事实客观存在，被告的过错与损害事实之间存在直接的因果关系，应承担相应的过错责任。该鉴定意见注意到了原告原发病情、手术难度及其风险、预后状况等因素，本院结合鉴定意见，确定由被告对原告的合理损失承担70%的赔偿责任。鉴定报告当中已经考虑到被告提供病历当中记录内容不一致的问题，原告再以此为由要求增加被告应承担过错比例的意见不能成立，本院不予采信。
关于原告主张的各项诉请，1.医疗费24939元，有医疗费收据为凭，本院予以确认；2.伙食补助费，原告主张500元，因原告在被告处共住院5天，本院按50元/天计算，支持250元；3.营养费3000元，按50元/天计算，本院予以支持；4.误工费23400元，本院按上一年度全社会单位在岗职工年平均工资标准计算为23172元（56385/365×150），对超出部分不予支持；5.护理费18720元，本院按上一年度全社会单位在岗职工年平均工资标准计算为18538元（56385/365×120），对超出部分不予支持；6.残赔偿金377896元，按原告的伤残等级及年龄，参照上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算为47237元×20×40%，本院予以支持；7.被抚养人生活费108224.8元，原告提供的证据证明生育有一女，综合考虑被抚养人实际居住地、年龄及原告的伤残等级等情况，本院参照上一年度浙江省城镇居民人均生活消费支出计算，原告主张金额应属合理，本院予以支持。虽然被抚养人在侵权行为发生后出生，但其属于原告依法应当承担抚养义务的未成年人的合法身份确定，原告在诉讼时效内提出该主张并无不当；8.交通费，原告虽未提供相关证据，但根据本案的实际情况，原告主张1000元并无不当，本院予以准许；9.鉴定费5680元，并非原告主张的5800元，为必要费用，本院予以支持。综上原告的各项损失共计为562699.8元（24939元+250元+3000元+23172元+18538元+377896元+108224.8元+1000元+5680元），由被告按70%的比例赔偿原告393890元。精神损害抚慰金，原告主张20000元，结合其伤残等级，本院酌情予以支持。以上共计413890元，原告主张由被告承担全部赔偿责任与事实不符，原告诉请中的其余超出部分，因无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告浙江省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐清清医疗费、伙食补助费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等各项损失合计413890元；
二、驳回原告徐清清的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9635元，减半收取4817.5元，由原告徐清清负担1400.5元，被告浙江省人民医院负担3417元。
原告徐清清于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告浙江省人民医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。
审 判 员 章幼戎
二〇一七年十二月十八日
代书记员 黄河君
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