江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）连民终字第1108号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司宿迁分公司。
单位负责人王卓，总经理。
委托代理人胡士勇，江苏省宿迁市宿豫区永全车务服务部主任。
被上诉人（原审原告）赵春习，女，汉族，1973年1月19日生。
委托代理人宋康、戴燕，江苏瑞宏律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）周东浩，男，汉族，1961年7月22日生。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿迁分公司（以下简称宿迁财险公司）因与被上诉人赵春习、周东浩机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省东海县人民法院（2013）东民初字第0412号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2011年4月16日，在东海县牛山镇幸福路与富华路交叉路口，赵春习无证驾驶苏G×××××号摩托车与周东浩驾驶苏N×××××号小型轿车发生交通事故，致赵春习受伤，两车损坏。经东海县交警大队交通事故认定书认定，赵春习、周东浩负事故同等责任。赵春习伤后在连云港市第一人民医院住院治疗87天，支付医疗费56661.97元。根据连云港市第一人民医院诊断证明，购买人血白蛋白25瓶，支付药费8840元。在连云港市保健品公司购药发票一张147元，连云港康济大药房连锁有限公司购药发票一张240元。2012年10月25日，连云港正达司法鉴定所对赵春习伤情作出连正达司鉴所（2012）临鉴字第132号鉴定，被鉴定人赵春习为轻度（偏轻）智能损伤人格改变；与交通事故所致颅脑损伤有直接因果关系。2012年10月29日，连云港正达司法鉴定所对赵春习伤情作出连正达司鉴所（2012）临鉴字第1465号鉴定，被鉴定人赵春习因交通事故致颅脑损伤，目前遗留轻度（偏轻）智能损伤伴人格改变；构成道路交通事故九级伤残；其余损伤构不成道路交通事故伤残等级。被鉴定人赵春习后续医疗费需1000元；被鉴定人赵春习误工时间为自伤起九个月，护理时限为自伤起四个月，营养时限为自伤起三个月。赵春习支付鉴定费4600元。
原审法院另查明，赵春习2006年1月迁入东海县牛山镇站前街居住。系非农业家庭户口。伤后由其丈夫穆灵护理。穆灵为非农业家庭户口。周东浩驾驶的苏N×××××号小型轿车在宿迁财险公司投保交强险及第三者责任险。第三者责任险为不计免赔率。
以上事实，有赵春习、周东浩提交、宿迁财险公司提交的证据予以证实。
原审法院认为，驾驶机动车在道路上行驶，应当自觉遵守机动车通行规定，切实维护自身和他人的人身、财产安全。本案中赵春习与周东浩均违反交通法规驾驶机动车，造成了事故发生，公安交通管理部门对本次事故的责任划分客观公正，应予以采信。周东浩驾驶的苏N×××××号小型轿车在宿迁财险公司投保了交强险，宿迁财险公司应当在交强险限额内承担对赵春习的赔偿责任。超出交强险责任限额的部分按责承担。关于医疗费，宿迁财险公司质证要求扣除非医保用药及购买人血白蛋白的费用，原审法院认为，受害人用何种药品，由医院根据病情决定，受害人和投保人都无权决定。且连云港市第一人民医院出具诊断证明，证明赵春习因抢救确需使用人血白蛋白药品。对于宿迁财险公司举证的第三者责任保险合司第27条，“保险事故发生后，本公司按照法律法规规定的赔偿范围……和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，原审法院认为，该约定排除了当事人双方对超出医保范围用药的使用和索赔，而交通事故受害人及投保人对于用药并没有选择决定权。因此，该条款实际上属于限制投保人合同权利条款，属于免责条款。宿迁财险公司应对该免责条款作出明确说明义务。然而。目前并无证据证明宿迁财险公司就该条款向投保人作出解释说明义务。因此，该条款对投保人没有法律效力。对于宿迁财险公司质证非医保用药及外购药不予赔偿的主张，原审法院不予支持。对于赵春习举证的连云港市保健品公司及康济大药房的发票，因无相关病历相佐证，原审法院不予支持。关于宿迁财险公司主张司法鉴定书系单方委托，要求重新鉴定，经原审法院审查，司法鉴定书是经东海县交通警察大队委托，宿迁财险公司未能举证证明鉴定存在违法行为。因此对于宿迁财险公司申请重新鉴定的主张不予支持。赵春习主张交通费1132.1元，证据有瑕疵，原审法院酌定900元；今后治疗费虽未实际发生，但属必然要发生的费用，为减少当事人讼累，原审法院予以一并处理。
赵春习的赔偿数额原审法院计算如下：1、医疗费：56661.97元＋8840元＝65501.97元。2、住院伙食补助费：18元／天×87天＝1566元。3、误工费：2473.1元／月×9月＝22257.5元。4、护理费：2473.1元／月×4月＝9892.4元。5、营养费：20元／天×30天×3月＝1800元。6、残疾赔偿金：29677元／年×20×20%＝118708元。7、精神抚慰金：10000元。8、今后医疗费：1000元。9、鉴定费：4600元。10、交通费：900元。以上费用共计236225.87元。宿迁财险公司在交强险范围内赔偿医疗费10000元，精神抚慰金10000元，残疾赔偿金100000元。周东浩承担其余116225.87元的50%即58112.94元，共计178112.94元。因周东浩已投保第三者责任险，该保险在合同有效期内，且投保不计免赔险。根据保险合同约定，宿迁财险公司应赔偿赵春习的损失。因赵春习诉求总额为175000元，故宿迁财险公司在交强险、商业险范围内赔偿赵春习各项损失共计175000元。
原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条第一款、第二款、最高人民法院〈关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出判决如下：一、宿迁财险公司在交强险、商业险范围内赔偿赵春习各项损失共计175000元，于判决生效之日起十日内付清。二、周东浩不承担赔偿责任。周东浩诉前垫付20000元，从宿迁财险公司给付赵春习的赔偿款中扣除。案件受理费1275元，由周东浩负担。
上诉人宿迁财险公司不服原审判决上诉称：根据机动车第三者责任保险条款第二十七条之规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，也就是说非医保用药不应由我公司承担，其中人血白蛋白属于非医保用药，不应由我公司承担，其他医疗费中也存在非医保用药，也不应由我公司承担。另，赵春习是否城镇户口情况不明，对其伤残赔偿应按农村标准确定。
被上诉人赵春习辩称：关于赵春习户口问题，原审法院根据户口本身份证已经查明赵春习住所地属于钢铁居委会，户口性质为城镇户口，一审法院按城镇户口确定赔偿标准并无不当，因此请求驳回上诉人的上诉请求。
被上诉人周东浩辩称：参加保险时，保险公司没有对我解释条款，当时保险条款很多，人也很多，对免责条款我不知情。保险公司没有对该免责条款作出说明，上诉人上诉不符合法律规定，东海法院的判决符合法律规定，证据清楚，应当予以维持。
本院经审理查明，原审法院查明的事实清楚，本院予以确认。
本院认为，依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）、先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）、不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）、仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案中，侵权人周东浩在上诉人宿迁财险公司同时投保了交强险和商业三者险，商业三者险的责任限额为200000元，所以被上诉人赵春习的损失应当先由宿迁财险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；对上诉人关于人血白蛋白属于非医保用药不应由保险公司承担的上诉理由，本院认为，该药品属被上诉人赵春习按医嘱先期使用的抢救必须用药，因此依法可以在交强险限额范围内首先予以赔偿。赵春习使用的人血白蛋白金额8840元不超过交强险的医疗费赔偿限额10000元，因此上诉人认为人血白蛋白属于非医保用药不应由保险公司承担的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审法院据此确定宿迁财险公司交强险责任限额范围内赔偿赵春习医疗费10000元、精神损害抚慰金10000元、残疾赔偿金100000元并无不妥。
对宿迁财险公司关于其他医疗费中也存在非医保用药，也不应由我公司承担的上诉理由，本院认为：因投保人周东浩在投保交强险的同时也投保了商业三者险，因此，赵春习的损失依法应当由宿迁财险公司在交强险限额内赔偿后，不足部分再按商业三者险合同进行理赔。第一，因该保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，本案保险人宿迁财险公司也无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。因此即使将商业险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，也不产生法律效力。第二，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金。为了控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案的保险合同是一份商业险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果按照被上诉人宿迁财险公司医保外用药不予理赔的主张处理涉案商业险合同，就明显降低了宿迁财险公司的风险，减少了宿迁财险公司的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。第三，保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款不应简单理解为保险人不承担医保目录外的费用。依照民法的公平原则，保险人即使不承担医保目录外的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案被上诉人赵春习治疗的用药是由医院根据其伤情需要决定的，非本人所能控制。按商业险合同约定，核定医疗费赔付标准的义务人是保险人，而宿迁财险公司在案件审理期间既没有提供证据证明赵春习治疗的用药存在不必要和不合理，也没有提供有关鉴定机构依照法定程序出具的有效证据证明赵春习治疗的医疗费中哪些具体药品系非医保用药及该类用药在医保范围内的同类药品的医疗费用，因此应承担举证不能的法律后果。因此原审法院将赵春习在交强险损失限额外的损失依法确定由宿迁财险公司在商业三者险限额200000元内赔偿亦无不妥。
对上诉人关于赵春习是否城镇户口情况不明，对其伤残赔偿应按农村标准确定的上诉理由，本院认为，被上诉人赵春习的户口性质及居住地均在城镇，原审法院按城镇居民标准确定其相关损失并无不妥，上诉人的该上诉理由无事实依据，本院不予采信。
综上，上诉人的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实基本清楚，审理程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1275元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿迁分公司承担。
本判决为终审判决。
审判长 乙 斌
审判员 谭晓春
审判员 汪家元
二〇一三年十月三十一日
书记员 孙海荣
法律条文附录
一、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；