浙江省嘉兴市南湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）嘉南民初字第2293号
原告：闵焕卿。
原告：闵新禄。
被告：嘉兴市第二医院。
法定代表人：吴展。
委托代理人：庞莹，浙江三利律师事务所律师。
委托代理人：张军。
原告闵焕卿、闵新禄与被告嘉兴市第二医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2013年10月17日受理后，依法组成合议庭，于2013年12月11日、2014年1月10日、2014年10月24日三次公开开庭审理了本案，原告闵焕卿、闵新禄及被告委托代理人庞莹、张军到庭参加诉讼。现已审理终结。
原告闵焕卿、闵新禄起诉称，患者俞蕴璋（系原告闵焕卿之妻，闵新禄之母）2008年8月20日曾在被告医院行“经腹直肠癌根治术”，术后恢复良好后出院。2011年12月10日，患者因“咳嗽、胸闷20余天”就诊于被告医院检查发现左上叶肿块后住院治疗。被告医院诊断为原发性肺癌、腺型，主治医生胡汛向家属表示无法手术，可进行一线放化疗结合治疗和二线口服易瑞沙等药物进行靶向治疗，化疗后于2011年12月25日出院。2012年1月4日起患者转至中国人民武装警察部队浙江省总队医院（以下简称武警医院）进行生物治疗期间，该医院根据被告医院的原发性肺癌诊断继续对患者化疗，经评估效果不理想后于2012年3月8日出院。出院后患者经胡汛介绍改服印度版易瑞沙治疗，后因复查前期靶向疗法效果不佳而停服。2012年4月18日-5月24日在被告医院住院继续化疗，化疗过程中经胡汛推荐患者自费购买培美曲塞治疗，但效果仍不好。至此，胡汛向家属表示针对患者原发性肺癌的治疗，已采取了目前临床所有可用的一线、二线治疗，但都效果不明显，患者只能暂时放弃住院治疗回家休养。后患者出院回家改服中药继续进行抗癌治疗。2012年8月21日，患者因左下肢疼痛就诊被告医院被诊断为骨转移，住院至8月28日后转至中国人民解放军第四五五医院（上海市）（以下简称上海455医院）住院进行肿瘤姑息治疗至9月22日出院。2013年1月16日，患者再感不适就诊于嘉兴市第一医院（以下简称嘉兴一院），门诊专家了解后表示患者上述所有治疗方案均针对“原发性肺癌”这一诊断，治疗方向并无不妥，但考虑患者直肠癌术后三年是复发高峰期且出现转移症状，建议患者家属调取当时确诊患者原发性肺癌的相关病理切片。患者家属至被告医院调取的201116306病理切片经嘉兴一院会诊表示该病理无任何诊断价值，且患者家属发现被告医院就201116306病理号出具的病理检查报告单上所作病理诊断为“（左上叶管口粘膜活检）大片坏死，黏膜中见小片肉芽组织及少量异型腺体，腺癌待排。”实际上两家医院针对同一病理切片的病理报告都无法得出“原发性肺癌”这一肯定的诊断，也无法对“直肠癌转移的可能性”进行有效排除。直至2013年1月31日，被告医院主治医生胡汛从未将该院当时所做的201116306的病理情况如实告知患者及家属，此前患者及家属也从未获悉过该病理报告。嘉兴一院在病理会诊后即调整了相关治疗方向，取得了一定治疗效果，但终因延误治疗时间过久，肿瘤已全身扩散，2013年4月20日患者离世。原卫生部2011年3月实施的卫生行业标准《原发性肺癌》（WS323-2010）的第7.2章“确诊肺癌”中明确要求：经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。a）肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞检查，胸腔镜、纵膈镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤；b）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者；c）免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神经内分泌状况。在该标准7.1“临床诊断”还提到，“临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。”另，原卫生部关于《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》中“诊断技术与应用”中的“组织学诊断”也明确提到：组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。患者俞蕴璋在被告医院所做的201116306病理切片，因取材的限制，并不能确定诊断，被告医院应按照上述两个原卫生部文件的规定进行重复活检，提取合适、有效的标本以明确诊断。当时患者处在发病初期，身体和各方面条件都很好，允许接受和配合进行各项检查、治疗，完全可以进行第二次活检。患者发现肺癌系直肠癌术后三年内，而直肠癌、肺癌同为腺癌，被告医院没有进行“免疫组化检查”进行鉴别，亦没有重复活检，就仓促做出“支气管肺癌原发性左上肺腺型”的确诊结果，并直接进行化疗治疗。患者此后所有重要的治疗都是据该诊断结果开展相关的治疗；同时在后续治疗（患者在被告医院多次持续住院治疗）无效的情况下，被告医院也没有尝试转变治疗方向，或者补做免疫组化检查，被告医院一系列的不作为最终导致患者错失了接受治疗的最佳时机。原告认为被告的行为违反了上述两个原卫生部文件的规定，做出了不严谨的诊断，延误了患者最佳治疗时间，严重侵犯了患者的健康权和生命权。故两原告诉请判令：1、被告提供《原发性肺癌》（WS323-2010）中关于确诊肺癌必须依据组织病理学检查的相关确诊材料；患者俞蕴璋2011年12月25日出院（住院号：00558742）时被“排除直肠癌转移可能”，确诊为“原发性支气管肺癌”所依据的相关病理及检查报告。2、判令被告赔偿原告相关治疗费20万元，精神损害赔偿5万元。3、本案诉讼费由被告承担。审理过程中，原、被告申请了医疗损害责任鉴定，鉴定结论出具后原告方申请变更了诉讼请求，诉请判令被告赔偿原告方治疗费270245.61元、药品费用43867.6元、死亡赔偿金757020元、丧葬费22256.5元、住院期间护理费33049.38元、住院期间伙食补贴10580元、精神损害赔偿50000元，以及由被告承担本案诉讼费、鉴定费。
被告嘉兴市第二医院答辩称，第一、被告从未将患者“排除直肠癌转移可能，确诊为原发性肺癌”，患者俞蕴璋2011年12月25日出院记录的“出院诊断”中详细列明：支气管肺癌，原发性，左上肺，腺型CT2aN2M1（右侧肾上腺）Ⅳ期；直肠癌术后；……胆囊切除术后。被告作为诊断依据的病理切片及相应报告已包含在被告提供的病历中，重要的检查包括《细胞学检查报告单》、《CT诊断报告》、《病理检查报告单》、《支气管镜检查报告单》、《电子肠镜检查报告》。细胞学检查显示气管镜刷片找到癌细胞；全腹部CT检查未发现直肠部位复发病灶；无痛肠镜未发现异常；纤维支气管镜检查见左上叶支气管管口新生物阻塞，为中央型肺癌，根据肺癌生物学行为特点，肺外脏器（包括直肠）肿瘤的肺转移绝大多数为周围型肺癌（即病灶位于段支气管以远），故医院优先考虑患者为支气管肺癌。第二、是否需要进行免疫组化检查或第二次组织病理学检查也要根据患者的身体状况确定，诊疗规范的规定并非旨在要求对患者不断做组织病理学检查直至能够确诊为“原发性肺癌”为止，患者俞蕴璋癌症晚期，身体不宜多次进行病理学检查及免疫组化检查，免疫组化检查只是一定程度上有助于鉴别原发性肺癌和转移性肺癌，并非必须进行。第三、被告制定“泽菲＋艾恒”与“培美曲塞二钠＋艾恒”这两个广谱化疗方案，就是考虑到不能完全排除肠癌的肺转移，这两个方案能够兼顾“直肠癌转移”和“原发性肺癌”。第四、被告的诊疗行为未对患者产生损害后果，还取得一定疗效。患者俞蕴璋入院以来经三次静脉联合化疗后，两次胸部CT报告提示肿块较之前缩小（2011／12／10CT示左上肺肿块大小约8.5＊6cm，经本院化疗一周期后于武警医院接受生物治疗前查的2012／01／04CT示左上肺肿块大小约5.1＊6.5cm，此后患者第五次入住被告医院是查的2012／11／20CT示对比2012／08／21CT片左上肺肿块有缩小，大小约5.1＊6.3cm），证明被告的治疗是有一定积极效果的；且肺癌晚期无法治愈，若不积极治疗，中位生存期为7.4—8.1个月，患者俞蕴璋1年多的生存期已经证明其至嘉兴一院就诊之前的治疗是有效果的。第五、被告不应当对其他医院的诊疗行为和诊疗方案承担责任。患者的病情是动态发展的，被告做出的诊疗结论是依据患者当时的检查情况确定，仅供其他医院诊疗之参考而非准则，其他医院自有治疗方案，后果自负。第六、患者俞蕴璋的先后在武警医院、上海455医院、嘉兴一院多家医院就医，期间亦自服易瑞沙靶向治疗，治疗方案并非完全由被告单方制定，即便产生损害后果，亦应当由原告证明该损害后果与被告的诊疗方案存在因果关系。第七、赔偿范围，关于医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，原告方主张的医疗费票据中无发票原件或无出院记录和诊断证明的被告不予认可；对原告主张的药费或无发票或无对应的病历、诊断证明，二院医生胡汛开具的印度版易瑞沙也未提供证据证明，故被告对药费均不认可；对死亡赔偿金，需原告提供证据证明俞蕴璋属城镇户口，否则按照农村标准计算；对丧葬费无异议；对住院天数，应扣除没有相应住院记录证明的天数；对护理费，被告不认可，原告未提供病历或鉴定结论等相应证据证明患者俞蕴璋需要护理及相应的护理期限。且在原告提供的住院费用支付结算表中，涉及需要护理的护理费已包括在住院医疗费之中，即使法庭认定护理期，护理费也不应当依照2013年度职工年平均工资计算，而应当依法参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，即按照2013年城镇私营单位居民服务业标准计算。对住院伙食补助费应依据核算的住院天数计算；对精神损害赔偿无异议。综上，被告同意在核定后的赔偿费用总额范围内，按照鉴定机构给出的5%至10%的比例承担相应的责任。
针对自己的主张，原告提供了下列证据：
1．2011年12月25日被告医院出具的出院记录，证明被告医院对患者做出的出院诊断为原发性支气管肺癌。
被告质证，对其真实性无异议，该诊断是被告医院根据细胞活检等资料得出的暂时性结论，仅供参考。转院之后下一个医院应当对患者重新提取活检，进行诊疗。
2．《原发性肺癌》（WS323-2010）和《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》文件各一份，证明原发性肺癌诊断的行业标准。其中，《原发性肺癌》（WS323-2010）的第7.2章“确诊肺癌”中明确要求：经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。a）肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞检查，胸腔镜、纵膈镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤；b）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者；c）免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神经内分泌状况。
被告质证，对该两份文件无异议，《原发性肺癌》（WS323-2010）的第7.2章“确诊肺癌”要求中提到的abc三项是选择性的，不是要全部做到。c项是有助于，不是必须做的。是医生根据患者实际情况选择的。a选项中的细胞检查和纤维支气管镜检查都已经做了。
3．被告医院2008年直肠肿瘤病理诊断报告单一份，2011年的左上肺癌的病理检查报告单（病理号为201116306）和支气管镜检查报告单各一份、嘉兴一院针对201116306病理切片所做的会诊报告单一份。证明患者俞蕴璋2008年诊断出的直肠癌为腺癌，并出现淋巴结转移。2011年被告医院对患者进行的支气管镜检查及病理切片显示左上肺占位、腺癌待排，直肠癌和肺癌同为腺癌，被告医院的检查无法排除直肠癌术后转移可能，亦无法确诊为原发性肺癌。
被告质证，对其真实性均无异议。病理报告是依照原告的申请调取，支气管切片是找到癌细胞的，原告没有调取。嘉兴一院根据201116306病理切片作出腺癌可疑病理诊断跟被告医院的诊断基本一样。
4.2012年1月26日武警医院的入院记录和出院小结各一份、从被告医院转院至上海455医院就诊的申报表两份，证明患者俞蕴璋的外院就诊过程，2012年1月初就到武警医院门诊就诊后住院，武警医院是参考了被告医院出院记录作出治疗方案。肿瘤转移后转至上海455医院治疗。
被告质证，对其真实性均无异议，武警医院诊疗行为应由武警医院自己负责，病人的病情也是一直在变化的。转院申报上的诊断是被告医院根据当时患者的客观情况作出的初步结论。
5．被告医院的住院收费收据、医保病人住院费用支付结算表、出院记录各五份，证明患者俞蕴璋在被告医院五次住院花费的费用，五次住院期间和费用分别为2011.12.10-12.25共15天，花费27050.38元；2012.4.5-4.10共5天，花费1964.16元；2012.4.18-5.24共36天，花费28063.77元；2012.8.21-8.28共7天，花费2509.45元；2012.11.20-11.24共4天，花费2494.50元。五次住院共计67天，花费的总医疗费62082.26元。
6．武警医院的住院收费收据三份、医保病人住院费用支付结算表一份、出院记录一份，证明患者俞蕴璋在武警医院住院花费的费用。三次住院期间和费用分别为2012.1.4-1.18共14天花费19535.60元；2012.1.26-2.23共28天花费55736.06元；2012.3.1-3.8共7天花费4984.50元。三次住院共计49天，花费的总医疗费80256.16元。
7.上海455医院的出院小结、基保人员住院费用支付结算表、嘉兴市基本医疗保险离休干部医疗费用拨付单各二份，证明患者俞蕴璋在上海455医院住院花费的费用。二次住院期间和费用分别为2012.8.30-9.22共23天花费67755.79元；2012.10.17-11.6共20天花费29504.71元。二次住院共计43天，花费的总医疗费97260.5元。
8.嘉兴一院的住院收费收据三份、参保病人住院费用支付结算表三份、出院记录三份，证明患者俞蕴璋在嘉兴一院门诊和住院花费的费用。三次住院期间和费用分别为2013.1.16-1.20共4天花费5688.59元；2013.1.31-3.12共40天花费36522.87元；2013.3.12-4.20共39天花费32455.66元。三次住院共计83天，花费的总医疗费74667.12元。
被告质证，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的第十九条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。对证据5-8证明的医疗费综合发表意见如下：被告医院2011.12.10—2011.12.25住院期间医疗费无发票原件；武警医院2012.01.04—2012.01.18和2012.03.01—2012.03.08住院期间医疗费无出院记录或诊断证明。以上对应的费用无法证明关联性，被告方不认可，其他无异议。
9.药费：武警医院二份门诊收据均为易瑞沙片药费共计5126.80×2=10253.6元。嘉兴市爱清大药房有限公司的红归胶囊的销售核算单四份共计3980×4=15920、发票一份7960元，共计23880元；福音大药店的曲塞二钠销售小票一份9734元；总计药费10253.6＋23880＋9734=43867.6元。
被告质证，对药费均不认可。武警医院易瑞沙片药费和爱清大药房的销售核算单四份均无发票无相应病历或诊断证明；福音大药店的曲塞二钠销售小票无发票原件。
10.2013年4月20日登记的户口薄一份、桐乡市公安局出具的证明一份、死亡证明一份，证明患者俞蕴璋的曾用名为俞蕴章，户口为城镇户口，1954年6月3日出生，2013年4月20日死亡的。
被告质证，无异议，认可患者俞蕴璋为城镇户口。
针对自己的抗辩，被告嘉兴市第二医院提供了以下证据：
患者俞蕴璋先后五次在被告医院住院治疗的病历、病程记录一组，证明被告医院对患者俞蕴璋的整个诊疗过程。其中，2011年12月12日病程录，初步记录不能排除直肠癌肺转移，建议CT进一步检查明确其他部位有无转移病兆，证明院方未排除俞蕴璋直肠癌转移的可能；被告作为诊断依据的病理切片及相应报告已包含在被告提供的病历中，其中较为重要的包括：2011年12月13日细胞学检查报告单，证明医院已经找到癌细胞，考虑腺癌。2011年12月13日支气管镜检查报告单，左上肺癌。2011年12月11日CT诊断发现左肺上叶损坏……。2011年12月15日CT诊断报告，查出肺癌。12年4月5日第二次住院的病历中的第20页，电子肠镜检查报告，诊断结论全大肠镜检未见明显异常。所以被告优先考虑患者为原发性支气管肺癌。
两原告质证，2011年12月11日CT报告没有证实是原发性肺癌。12月13日找到癌细胞，但并没有排除转移性肺癌，也没有证实原发性肺癌。2011年12月15日报告，根据国家规定，必须结合病理学报告一起才能排除。12月13日支气管镜检查报告和后面的电子肠镜检查，均不能证实是原发性肺癌，或者排除直肠癌。
本院从本院档案室调取（2012）嘉南民初字第1587号原告闵新禄、闵焕卿诉被告中国人民武装警察部队浙江省总队医院医疗损害责任纠纷案卷两本，并向原、被告双方出示。该案卷包括：2012年7月19日的起诉状、2012年8月15日的赔偿清单、患者俞蕴璋在武警医院三次住院的医疗费票据和门诊票据以及庭审质证笔录等。
两原告质证，对案卷无异议。但认为原告诉武警医院的医疗纠纷是因为武警医院在对患者肺癌的生物治疗过程中进行静脉置管时未按医疗规范进行导致患者感染败血症。与被告肺癌治疗无关，因此该案与本案的原发性肺癌的治疗过程造成的损害没有关联性。
被告质证，对案卷无异议。该案卷中涉及患者在武警医院治疗败血症等与治疗本案肺癌无关的费用应该扣除。
为明确本案中被告方是否存在医疗过错，法院根据原、被告的申请依法委托华东政法大学司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错，过错与患者俞蕴璋的损害后果有无因果关系以及参与度进行鉴定。2014年9月15日，该鉴定中心出具了华政（2014）法医医鉴字第41号司法鉴定意见书，原告签收该鉴定意见书后向鉴定机构书面提出了几点疑问，鉴定机构于2014年10月6日复函答疑。鉴定意见书和复函的主要鉴定意见和鉴定结论如下：嘉兴市第二医院病理科2011-16306切片不能排除患者俞蕴璋肺部癌肿由2008年直肠高分化型腺癌转移所致，其对俞蕴璋的诊疗行为存在不足。患者俞蕴璋入住嘉兴市第二医院后被诊断为癌症晚期，就诊时病情严重，救治难度较大，患者所患疾病是其死亡的主要原因，嘉兴市第二医院的诊疗行为上的不足，只是患者死亡的辅助因素。与患者死亡之间的因果关系难以认定，责任参与度酌情为5%-10%。
原告对鉴定意见书和复函质证，鉴定意见书不完整，对鉴定要求没有完全答复，原告书面提出疑问后鉴定机构回函作了3点回复，但还是没有明确答复。鉴定结论自相矛盾，前面提到被告诊疗行为的不足是患者死亡的辅助因素，起到加重和促进作用，应该存在因果关系，但是后面却是与患者的死亡的因果关系难以确定。关于参与度，涉及医疗过错的参与度，只是法医学上的观点，并不是作为责任区分的百分比。
被告对鉴定意见书和复函质证，鉴定结论中对患者是否是肠转移癌没有明确的情况下认定被告过失无依据。考虑到鉴定意见书的分析和结论、复函中的阅片分析都是比较客观，被告基本认可该鉴定结论，愿意在核实确定赔偿费用后在5%-10%之间承担相应责任。
本院认证如下：本院调取的原告提供的证据1、3、4经对方质证对其真实性无异议，且证据的形式合法，能够证明患者俞蕴璋的肺癌治疗情况以及被告方对俞蕴璋的具体诊疗过程及诊断情况，本院均予以认定。原告提到证据2系被告认可的卫生部门相关文件，本院予以认定。原告提供的证据5，证据间的收费收据、医保费用结算表以及出院记录均能一一对应，且与被告提供的证据能够相互印证，本院予以认定。原告提供的证据6、7、8，证据间的收费收据、基保结算表、参保结算表、拨付单及出院记录和小结均能相互印证，其中证据6中的住院票据亦与（2012）嘉南民初字第1587号卷宗中的当事人庭审提供的证据及做出的陈述相印证，该三项证据能够证明患者俞蕴璋为治疗肺癌在武警医院、上海455医院和嘉兴一院所花费的住院和门诊费用，本院均予以认定。原告提供的证据9中武警医院门诊购买的易瑞沙药费，用于治疗原告的肺癌，与本案具有关联性；曲塞二钠药费与被告医院制定的“培美曲塞二钠＋艾恒”的化疗方案相一致，与本案具有关联性，故本院上述两项药费对应的票据予以认定；红归胶囊系原告自行购买，用于提高患者本身免疫力，非医疗机构制定的治疗方案所必须，故本院对该部份药费不予认定。被告提供的患者俞蕴璋五次住院病历，与原告方的陈述及相关证据相互印证，能够证明患者俞蕴璋在被告医院的诊疗过程，本院予以认定。本院调取的（2012）嘉南民初字第1587号卷宗经原、被告质证无异议，且该卷宗系由本院依法采集和制作，本院予以认定。华东政法大学司法鉴定中心所出具的华政（2014）法医医鉴字第41号司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，本院予以采信。该鉴定机构于2014年10月6日出具复函系针对原告方的提问对鉴定意见的补充说明，其内容与鉴定意见书的分析和结论相一致，本院亦予以采信。
本院经审理，认定案件事实如下：
患者俞蕴璋，女，1954年6月3日出生，系原告闵焕卿之妻，闵新禄之母。2008年8月20日患者俞蕴璋经被告医院病理诊断为直肠隆起型中分化腺癌，肠旁淋巴结转移性癌，当日被告医院对患者行“经腹直肠癌根治术”，术后恢复良好出院。2011年12月10日，患者因“咳嗽、胸闷20余天”来被告医院门诊查胸片提示“左上肺占位性病变，建议CT检查，右上肺尖小钙化灶”入住呼吸科，初步诊断：左上肺癌、直肠癌术后、高血压病2级中危组、胆囊切除术后、左侧面神经瘫痪。入院后于2011年12月10日查全腹部CT示：直肠癌术后改变；胆总管下端阳性结石，右侧肾上腺占位，右肾小囊性影。于2011年12月11日查胸部CT（增强）示：左肺上叶肿块，考虑肺癌伴纵隔多发肿大淋巴结及少许阻塞性炎症，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶，附见：右侧肾上腺结节。该CT报告影像表象示左肺上叶见一巨大肿块，密度均匀，边缘见浅分叶，肿块周围间渗出影。查肿瘤系列：癌胚抗原225.47ng／ml，糖类抗原199﹥1200.00IU／ml。2011年12月12日，姚扬伟副主任医师查房记录示：“患者为干咳起病，胸部增强CT提示左上肺肿块，CEA明显增高，结合其他检查及既往病史，目前诊断考虑“左上肺癌伴右肾上腺转移、阻塞性肺炎、直肠癌术后、右肺陈旧性……左侧面神经瘫痪”，鉴别诊断上需考虑直肠癌肺转移，患者既往有直肠癌病史，目前左上肺及肾上腺见肿块，需考虑直肠癌转移所致可能，但患者病史已3年，既往门诊复诊未发现直肠部位复发病灶，考虑转移可能性小，可考虑纤支镜、PET-
CT等检查进一步明确。”2011年12月13日支气管镜检查报告单示：左上叶管口可见灰白色坏死物质堵塞管口。2011年12月13日细胞学检查报告单示（病理号C201101417）：（气管镜刷片）找到癌细胞（考虑腺癌）。2011年12月13日病理检查报告单示（病理号201116306）：（左上叶管口粘膜活检）大片坏死，黏膜中见小片肉芽组织及少量异型腺体，腺癌待排。2011年12月15日腹部增强CT示：右侧肾上腺占位，转移性需考虑。2011年12月15日胡汛主治医生查房记录示：“气管镜刷片病理诊断结合上腹部增强CT等，明确诊断为左上肺腺癌伴右侧肾上腺转移，已失去手术指针，明可给予按泽菲＋艾恒方案行静脉联合化疗一周期。”2011年12月16日张凡主任医生查房记录示：“左上叶管口粘膜病理诊断：大片坏死，黏膜中见小片肉芽组织及少量异型腺体，腺癌待排；鉴于刷检结果已明确为腺癌，故活检结果不予进一步检查。”2011年12月25日患者俞蕴璋咳嗽、胸闷好转后要求出院，被告医院予以出院。出院记录记载诊治经过：入院后查肿瘤系列：癌胚抗原225.47ng／ml，糖类抗原199﹥1200.00IU／ml，铁蛋白311.0ng／ml；肺部增强CT示左肺上叶肿块，考虑肺癌伴纵隔多发肿大淋巴结及少许阻塞性炎症，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶，附见：右侧肾上腺结节；纤支镜检查示：左上叶管口可见灰白色坏死物质堵塞管口，刷片病理检查：找到癌细胞，考虑腺癌；鉴于患者为肿瘤晚期，手术价值不大，经与患者家属协商后于2011.12.16起予泽菲＋艾恒方案静脉联合化疗一周期，同时予以补液、镇吐等对症治疗，现患者恢复良好。出院诊断为：支气管肺癌，原发性左上肺腺型CT2aN2M1（右侧肾上腺）Ⅳ期、直肠癌术后、高血压病2级中危组、心律失常、房性早搏、左侧面神经瘫痪、胆总管下端阳性结石、双肾小囊肿、右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶、左侧外囊区脑软化灶，双侧基底节区、双侧脑室旁及半卵园区多发腔隙性脑梗塞、胆囊切除术。
出院后不久患者俞蕴璋到武警医院就诊，于2012年1月7日起予GP方案（泽菲＋顺铂）化疗1周期，于2012年1月18日予行血细胞分离单采术，拟行DC／CIK细胞免疫治疗。于2012年1月26日入住武警医院，入院诊断为左上肺腺型（CT2aN2M1Ⅳ期）、直肠癌术后、高血压病2级（中危组）、左侧面神经瘫痪。住院期间患者俞蕴璋出现败血症，武警医院予抗感染对症治疗后缓解，同时进行DC／CIK细胞免疫治疗后并于2012年2月16日按“泽菲＋顺铂”方案行静脉化疗。2012年2月23日患者要求暂回家休养后出院，出院诊断为左上肺腺型（CT2aN2M1Ⅳ期）、直肠癌术后、高血压病2级（中危组）、左侧面神经瘫痪。
2012年4月5日患者俞蕴璋因“左上肺癌化疗后近4月”入住被告医院，入院查CT示左上肺肿块，于2011年12月11日的胸部CT片比较，肿块有增大，考虑肺癌伴纵隔多发肿大淋巴结及少许阻塞性炎症，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶。右侧肾上腺肿块，对比4月前肿块明显增大，考虑为转移性肿瘤，直肠癌术后改变，胆总管下端阳性结石、右肾小囊性影，肠镜示未见异常。入院诊断为支气管肺癌原发性左上肺腺型CT2aN2M1（右侧肾上腺）Ⅳ期化疗后、直肠癌术后、高血压病2级中危组、左侧面神经瘫痪、胆总管下端阳性结石、双肾小囊肿、右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶、胆囊切除术后。2012年4月5日首次病程录中鉴别诊断示：患者有明确化疗史及病理诊断，结合查体，诊断依据充分，无需鉴别。因患者及其家属要求先行易瑞沙靶向治疗，故此次住院暂不予静脉化疗。患者病情平稳后于2012年4月10日出院，出院诊断同2012年4月5日的入院诊断。
2012年4月18日患者俞蕴璋因“左上肺癌化疗后4月”入住被告医院，入院查CT示左上肺癌化疗术后改变，纵隔多发肿大淋巴结转移及少许阻塞性炎症，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶，对比2012／4／5CT片，基本无变化，右侧肾上腺肿块略有增大，胆总管下端阳性结石伴肝内外胆管轻度扩张、右肾小囊性影。入院诊断同2012年4月5日的入院诊断，2012-04-21按计划给予泽菲＋艾恒方案静脉联合化疗一周期后复查肿瘤系列发现疗效差，遂于2012-05-14调整为培美曲塞二钠＋艾恒方案再次静脉联合化疗。2012年5月24日出院，出院诊断比入院诊断增加“脑干、双侧基底节区、双侧脑室旁、半卵圆区及脑干内多发腔隙性脑梗塞”，其他诊断一致。
2012年8月21日患者俞蕴璋因“左上肺癌化疗后8月余，左下肢酸痛1天”入住被告医院，入院查胸部、上腹部CT平扫示左上肺癌化疗术后改变，纵膈多发肿大淋巴结转移，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶，对比2012／06／04CT片，大致相仿，对比2012／04／19CT片，右侧肾上腺转移瘤略有增大，肝右叶受累，胆总管下端阳性结石伴肝内外胆管轻度扩张、右肾小囊性影；头颅MR，DWI弥散成像：双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发性缺血灶，桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁局部脑软化灶形成，骨骼ECT提示左侧股骨中段局限性骨质代谢活跃，故考虑患者已出现左侧股骨、肝右叶转移，鉴于患者化疗均已无效，被告医院建议其至外院行肿瘤消融姑息治疗。入院诊断同2012年4月5日的入院诊断。患者于8月28日出院，出院诊断支气管肺癌原发性左上肺腺型CT2aN2M1（右侧肾上腺）Ⅳ期化疗后左侧股骨、肝右叶转移，其他诊断同入院诊断。
2012年8月28日患者俞蕴璋经被告医院建议申报转院至上海455医院，患者俞蕴璋在该院先后两次住院接受立体定向放射治疗（两次住院时间分别为2012.8.30-9.23；2012.10.17-11.6），住院期间上海455医院完善血常规、生化、肿瘤标志物、心电图等相关检查，两次住院的入院诊断和出院诊断均为左侧股骨中段骨转移瘤、左上肺癌伴右肾上腺转移（CT2aN2M1）、直肠癌术后、高血压病2级（高危组）、左侧面神经瘫痪。
2012年11月20日患者俞蕴璋因“左上肺癌化疗后11月余”入住被告医院，入院查胸部、头颅、左股骨CT及MR，MRCP，考虑患者全身肿瘤转移，被告医院建议患者至外院行伽马刀姑息治疗，患者于11月24日出院。此次入院和出院诊断均同2012年4月5日的入院诊断。2012年11月30日，患者申报转院至上海455医院。
2013年1月16日患者俞蕴璋因“确诊左肺癌1年余，左下肢酸痛5月”入住嘉兴一院，入院诊断为左肺癌伴转移（骨、肾上腺、肝、皮肤）、高血压、直肠癌术后、左侧面神经麻痹（面瘫），该院予以相应的对症支持治疗后患者左肺癌伴转移和高血压好转后出院，因患者本身体质较差，该院建议下一步靶向治疗。
2013年1月31日患者俞蕴璋将从嘉兴市第二医院病理科调取的201116306病理切片送检嘉兴一院，嘉兴一院于当日出具外院切片病理会诊报告单示：（左上叶管口粘膜活检）送检主要为纤维素及坏死物，少量支气管粘膜组织慢性炎；另见极少量异型腺体，腺癌可疑。建议重新取活检以明确诊断。当日患者俞蕴璋再次入住嘉兴一院直至2013年3月12日出院，同年4月20日死亡，死亡医学证明书上示直肠癌术后转移。
另查明，本院于2012年7月23日受理了患者俞蕴璋与武警医院的医疗责任损害责任纠纷一案，患者俞蕴璋认为其在武警医院治疗期间发生败血症、生物治疗失败导致患者身体状况恶化无法进行下一步化疗，只能接受二线自费购买易瑞沙治疗，故诉至法院。诉讼过程中患者俞蕴璋死亡，本案的两原告参加到该诉讼中，该诉讼经本院主持于2013年9月5日以武警医院补偿患者方60000元的方案调解结案。
本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点在于：一、被告针对患者俞蕴璋的诊疗行为是否存在过错。二、被告的过错行为与患者俞蕴璋的死亡有无因果关系。三、被告的过错行为对患者死亡结果的出现应承担的责任比例。四、赔偿范围。
关于焦点一，鉴定过程中，被告医院送检了23张病理切片和4张气管镜刷片，华东政法大学司法鉴定中心就被告医院送检的病理片组织病理专家会诊，会诊意见如下：2008-7790病理切片诊断为直肠癌高分化性腺癌伴淋巴结转移；2011-7790刷片病理片镜下见一些癌细胞团块，细胞均呈不同程度肿胀（变性），未见到任何腺样结构以及细胞的分泌现象，难以确定为腺癌（注：癌瘤细胞发生转移时，其形态结构可以与原发性瘤存在一定差异，本刷片中癌细胞已发生变性，难以确定其结构属性）；2011-16306切片不能排除其肺部癌肿是由2008年直肠高分化性腺癌转移所致。鉴定机构依据上述专家会诊意见分析认为被告对患者俞蕴璋的诊疗过程中存在不足。本院认为，上述病理专家就患者俞蕴璋病理片会诊意见与被告医院的2011.12.13细胞学检查报告单示、2011.12.13病理检查报告单示以及嘉兴一院关于201116306病理切片的外院切片病理会诊报告单的报告意见基本一致，即确有癌细胞，2011-16306切片示少量异型腺体，2011-7790刷片病理片示变性癌细胞，难以确定其结构属性。故仅凭上述病理切片仅能确诊肺部确有癌症，但癌症的类型尚不能完全确定，需要进一步活检或其他方式鉴别。而被告医院的张凡医生在2011年12月16日的主任查房记录中明确表示“刷检结果已明确为腺癌，故活检结果不予进一步检查。”故本院采信鉴定机构的上述结论，认定被告在诊疗过程中存在不足，具有过错。
关于焦点二，华东政法大学司法鉴定中心分析认为，被鉴定人是一个直肠癌术后全身多发转移癌晚期的患者，其死亡的原因是其自身的疾病导致各器官功能衰竭所致。癌一旦出现转移，患者就失去了根治的机会，对于转移性恶性肿瘤，当今医学尚无有效的治疗方法，只能通过现行可行的治疗方式在一定程度上干预不良后果的发生。被鉴定人就诊时病情严重，疾病本身的救治难度较大，其最终死亡符合自身所患疾病的自然转归过程，故患者所患疾病是其死亡的主要原因。被告医院的过错或不足，只是诊断原发癌和转移癌出现偏差，针对直肠癌术后多年，肺部又发现肿瘤的患者，被告医院行联合化疗方案并无过错（不同组织来源、不同病理类型，甚至不同克隆源的癌细胞，其放化疗敏感性的确不同，但该敏感性仅是决定处方剂量的参考因素，不是该不该放化疗的决定条件，而且，敏感肿瘤的放化疗疗效未必就好，而放化疗不敏感的肿瘤的疗效未必就差，对于癌症，没有那种治疗手段是最好的或者万能的），故被告医院诊疗上的不足只是患者死亡的辅助因素。本院认为，鉴定机构论证充分，分析合理，对其以上鉴定意见予以采信。患者整个癌症治疗时间长达1年多，期间接受过包括被告医院在内的四家医院的治疗，其身体状况和病情都处于变化中。原告所称的直肠癌肺转移是在患者2012年11月初诊时已发生，还是在治疗过程中发生的，已无从考证，被告医院在鉴别诊断上的不足和患者死亡的结果之间直接的因果关系难以认定。但考虑到不同肿瘤的放化疗敏感性不同，被告医院在鉴别诊断不足的情况下制定的联合化疗方案在一定程度会影响患者放化疗的效果从而影响患者走向死亡的进程，与患者最终的死亡结果存在间接的因果关系。
关于焦点三、虽然被告诊疗上的不足对患者死亡结果的发生有一定影响，属辅助因素，但考虑患者本身癌症晚期伴转移，癌症治疗方式局限性，鉴定机构认为被告医院采取的联合静脉治疗方案无明显错误，被告医院的不足和过错应属轻微。本院认为，考虑到癌症疾病本身的复杂性，临床的诊断和治疗本身就带有经验性和试验性，医生对患者的诊断往往是综合考虑患者的病史、病程、症状已经各种检查后作出的高度盖然性的结论，并允许根据进一步的检查和治疗效果的检测进行补充和修正。根据患者2011.12.10-2011.12.25住院期间的病程记录和相关检查记录，被告在患者入院初就考虑直肠癌肺转移的鉴别诊断，通过经验、既往复诊情况判断转移可能性小但仍考虑进一步检查明确。而被告对患者的诊断也在综合考虑患者的主诉、起病原因、症状和病史以及各项检查结果的情况下做出。虽然被告医院鉴别诊断上存在不足，但并非必然导致被告医院的诊断结果以及后面的治疗方案完全错误。事实上，患者2011年11月25日出院记录显示患者经被告医院的联合化疗后恢复良好，且出院后于2012年1月4日至武警医院生物化疗前查胸部CT提示左肺上叶肿块较前缩小。另，本案患者整个诊治过程长达一年时间，期间接受过四家医院的诊疗，并自行服用过抗癌药品。特别是在武警医院生物治疗期间发生过败血症，患者身体状况出现过恶化，于2012年4月5日再次入住被告医院查胸部CT提示“肺部肿块有增大，右侧肾上腺肿块，对比4月前肿块明显增大”。此后再次泽菲＋艾恒方案静脉联合化疗后的效果欠佳，被告医院才调整为培美曲塞二钠＋艾恒方案再次静脉联合化疗。故综合考虑患者自身疾病情况和整个治疗过程，本院酌定被告诊疗上的过错行为对患者死亡结果的出现应承担的责任比例为10%。
关于焦点四，关于医疗费，被告认为转院之后下一个医院应当对患者重新提取活检，进行诊疗，被告不应当对其他医院的诊疗行为和诊疗方案承担责任。本院认为，被告医院在答辩中提到患者初次就诊时已属癌症晚期病人，身体不适于再次活检和免疫组化检查。而在被告医院的患者出院记录上明确列明“刷片病理检查：找到癌细胞，考虑腺癌”以及化疗方案，在患者身体状况不具备再次活检的条件下，后续医院参考被告医院的病理检查结果以及患者的化疗史做出初步诊断及制定相应的治疗方案理应符合诊疗常规，故本院认为被告医院在鉴别诊断上的不足，对后续医院的治疗存在一定影响，故原告主张的武警医院、上海455医院和嘉兴市第一医院的相关治疗费用与本案具有关联性，应纳入本案的赔偿范围。但本院查明患者为治疗肺癌在武警医院住院3次，其中一次住院期间即2012.1.26-2.23患者发生败血症，患者和两原告认为败血症系武警医院违反操作规程导致，故就该次住院期间的医疗费向武警医院主张权利，该案由本院在（2012）嘉南民初字第1587号案件处理并达成调解，武警医院已经履行了相应补偿款。故患者在武警医院的该次住院期间即2012.1.26-2.23中产生的医疗费55736.06元和住院天数，本院在本案中予以扣除。关于药费：其中原告主张在胡汛医生处购买的印度版易瑞沙，但未提供票据等相关证据，本院不予认定；而原告主张的武警医院门诊购买的易瑞沙和在福音大药房购买的曲塞二钠，与患者就诊的医疗机构制定的治疗方案相一致，本院予以认定；原告方自行购买的红归胶囊，未能证明其与医疗机构制定的整体治疗方案相一致，不能确定红归胶囊的药物为治疗患者疾病必须所需，该部分药费本院不予认定。关于护理费，被告认为住院医疗费中已经包括护理费，原告不应再主张，本院认为，住院医疗费中的护理费系院方护理人员提供的治疗上的护理，原告主张患者在住院期间的生活上的护理需要，属合理要求，本院予以支持，本院确定护理费按2013年度浙江省全社会在岗职工年平均工资的私营单位标准即35302元／年，按住院天数计算。关于死亡赔偿金，本院患者俞蕴璋城镇户口，死亡时尚未满60周岁，本院确定按2013年度浙江省城镇居民人均可支配收入37851元／年的标准计算20年。关于丧葬费，按浙江省2013年度职工月平均工资标准计算六个月。关于住院伙食补助费，以嘉兴地区15元／天，嘉兴外30元／天的标准，按住院天数计算。综上原告主张的损失，本院确定合理的费用如下：
1．医疗费：被告医院住院5次共计67天，共花费医疗费62082.26元。武警医院住院2次共计21天，共花费医疗费24520.1元。上海455医院住院2次共计43天，共花费医疗费97260.5元。嘉兴一院住院3次共计83天，共花费医疗费74667.12元。综上，住院共计67＋21＋43＋83=214天，其中上海43天，嘉兴地区171天。总医疗费共计258529.98元。
2．药费：武警医院二份门诊收据均为易瑞沙片药费共计5126.80×2=10253.6元；福音大药店的曲塞二钠销售小票一份9734元；总计药费10253.6＋9734=19987.6元。
3.护理费：35302元／年÷365天×214天=20697.61元。
4.死亡赔偿金：37851元／年×20年=757020元。
5．丧葬费：44513元／年÷12月×6个月=22256.5元。
6.住院伙食补助费：15元／天×171天＋30元／天×43天=3855元。
以上六项费用共计1082346.69元。由被告医院按10%的赔偿比例应承担的赔偿金额为108234.67元。原告主张的精神损害赔偿金，本院根据被告的过错程度酌定为5000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告嘉兴市第二医院赔偿原告闵焕卿、闵新禄医疗费、药费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、药费损失共计108234.67元；
二、被告嘉兴市第二医院赔偿原告闵焕卿、闵新禄精神损害抚慰金计5000元；
以上二项合计113234.67元，由被告嘉兴市第二医院于本判决生效之日起七日内支付；
三、驳回原告其他诉讼请求。
如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6694元，由原告负担6000元，被告嘉兴市第二医院负担694元；鉴定费8000元，原告负担4000元，被告嘉兴市第二医院负担4000元，于本判决生效之日起七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审 判 长 余锦明
代理审判员 蒋 莉
人民陪审员 鲍 嘉
二〇一五年一月二十日
书 记 员 张春琴
附页
1、如当事人不服本院判决提起上诉的，需交纳上诉案件受理费，上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交，款汇：嘉兴市财政局财政专户，帐号39×××79，开户行农业银行嘉兴分行（具体交纳数额以《预交上诉案件受理费通知书》为准）。
逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或申请司法救助未获批准，在人民法院指定的期限内未交纳诉讼费用的，按自动撤诉处理。
2、一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。