上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第1004号
上诉人（原审原告）申力名。
委托代理人周双虎，上海顺盈律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属第九人民医院。
法定代表人范先群。
委托代理人史定伟。
委托代理人张诗雷。
上诉人申力名因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院（2014）黄浦民一（民）初字第5302号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人申力名及其委托代理人周双虎，被上诉人上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称第九人民医院）的委托代理人史定伟、张诗雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2009年1月12日申力名拟诊“颌骨畸形”入住第九人民医院，评估病情，因手术计划仍存在欠缺，需要进一步完善术前检查于1月17日出院。出院诊断：骨纤维异样增殖症，多骨性。1月13日颌面部MR普通增强：颅面部多发性骨化纤维异常增殖症。同年3月10日申力名因“双侧面部骨性膨隆10余年”入住该院口腔科。现病史：申力名15岁时发现双侧面部开始膨隆并有明显酸胀感，17岁时因外伤导致股骨骨折，当地医院手术病理诊断“骨纤维异常增殖症”。2006年当地医院诊断“Albright综合征”，建议治疗。近两年申力名面部骨性膨隆速度明显加快。申力名1992年和2000年有两次鼻出血史，均在出血后致失血性休克。专科检查：双侧面部明显膨隆，右侧面部膨隆更为明显，面中1／3高度过长，面下1／3高度过短，双侧颧骨、上颌骨、下颌骨体部位和升支有明显骨性膨隆畸形，质硬，无活动，双侧鼻唇沟消失，鼻腔通气无明显异常；面部鼻尖上翘，鼻孔外露过多，鼻梁明显塌陷，鼻部软组织塌陷；张口度约3.5cm，张口型居中，颌牙列牙槽骨、下颌5-5区域牙槽骨均有明显骨性膨隆畸形，口内粘膜无明显异常，触之质硬，无活动，口内牙列上颌XXXXXXXXXXXXXX，下颌XXXXXXXXXXXXXXXX，双侧后牙6均为2类关系，前牙区深覆盖、深覆合，后牙区深覆合，全口牙多数牙龈退缩，牙颈部暴露。辅助检查：2008年11月26日CT：颅面部多发性骨纤维异常增殖症。入院诊断：颅面部多发性骨纤维异常增殖症。同年3月18日行上颌骨病损切除术、颧骨成形术、皮瓣转移术＋头皮额瓣成形术。设计头部冠状切口线，切开头皮等组织，口腔上前庭沟注射止血水，牙缘切口切开，暴露上颌骨，向上剥离，暴露梨状孔等组织，与冠状切口相通，见病变骨松软，丧失正常骨形态及硬度；安装导航装置，根据术前设计去除颧骨，上颌骨以及眶骨等增生量，以骨刀、骨凿根据去骨量进行修整，磨头进行反复比对、精细调整；由于手术出血量多，9：30至17：00出血量达3200ml，故决定取消下颌骨手术，并通知家属；反复电刀、止血纱布等止血后缝合。输血2800ml，入SICU行抗炎等治疗。4月1日申力名出院。2009年11月6日申力名再次入住该院行二期手术。入院专科检查：双侧面部基本对称，双侧颧骨突出明显，面上1／3为55mm，面中1／3为75mm，面下1／3为65mm，上唇长30mm，静息露齿4mm，微笑露齿7mm，双侧鼻唇沟消失，面部鼻尖上翘，鼻唇角约120度，鼻梁明显塌陷，鼻部软组织塌陷：张口度约3.5cm，张口型居中，上腭部、下颌45-34区域牙槽骨及升支均有明显骨性膨隆畸形，质硬，无活动，口内13，35缺失，双侧第一磨牙均为2类关系，前牙区深覆盖、深覆合，后牙区深覆合，全口牙牙龈退缩，牙颈部暴露。11月12日申力名行上颌骨病损切除术、下颌骨病损切除术、颧骨部分切除术。术中切开病变组织，骨凿及磨头去除增生骨质，修整，止血，行上颌骨龈缘切开，翻瓣，剥离上颌骨前壁、外侧壁、牙槽骨及颧骨、眶外侧缘，去除多余骨质、修整、骨蜡止血；缝合；切除面部瘢痕，修整行颅骨感染处清创，缝合；术中出血3500ml，给予输血，入SICU。病理：“颌骨”结合病史，病变符合骨纤维异常增殖症。11月24日颌面部三维成像：骨纤术后，请结合临床手术情况。11月26日原告出院。2011年1月17日申力名入院行三期手术。入院专科检查：双侧面部基本对称，双侧颧骨突出明显，面上1／3为55mm，面中1／3为75mm，面下1／3为65mm，双侧鼻唇沟消失，面部鼻尖上翘，鼻唇角约120度，鼻梁明显塌陷，鼻部软组织塌陷；上唇长30mm，静息露齿4mm，微笑露齿9mm，张口度约3.5cm，张口型居中，上腭部、下颌45-34区域牙槽骨有骨性膨隆畸形，质硬，无活动；口内18-28，38-48，13、45缺失，双侧第一磨牙均为II类关系，前牙区深覆盖、深覆合，后牙区深覆合，全口牙牙龈退缩，牙颈部暴露。1月19日申力名行上、下颌根尖下截骨＋面部轮廓修整术。上颌根尖下截骨手术沿上颌前庭沟外侧约0.5cm作手术切口，切口自一侧第一磨牙始，止于对侧第一磨牙，切口深及骨膜下；分离骨膜，暴露骨面并暴露上颌骨鼻腔面；沿14近中和25近中部分骨质及14近中按术前设计方案拔除24，去除14近中和25近中部分骨质及14近中到25近中根尖部分骨质；上中切牙对应骨段上抬4mm，戴用颌板，2块4孔L型钛板固定。下颌根尖部截骨；于下颌前庭沟切开粘膜、粘膜下层及骨膜，以骨膜分离器分离骨膜，暴露骨面；沿34远中到44远中根尖水平截断下颌骨前份，按术前设计方案去除34远中到44远中部分骨质及34远中到44远中根尖部分骨质；戴用相应的颌板行颌间结扎，上下颌颌间结扎，2块4孔L型钛板固定；打开颌间结扎，检查牙合关系。面部轮廓修整术：沿上颌前庭沟向上翻瓣，显露鼻根下方左右骨面，去除明显隆起的骨质，以球钻修整；冲洗创腔、缝合。手术出血约1700ml，输血1200ml。术后入SICU抗炎等治疗。1月29日申力名出院。后，申力名诉至原审法院，请求判令第九人民医院赔偿医药费人民币（以下币种同）108，290.64元、住院伙食补助费1，460元、交通费38，295元、住宿费19，124元、营养费2，190元、护理费55，310元、误工费342，448元、鉴定费7，000元、邮寄费复印费384元及精神损害抚慰金20，000元。
原审法院又查明：上海市杨浦区医学会2013年12月6日接受原审法院委托后，于2014年3月7日出具沪杨医损鉴（2013）028号医疗损害鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明：1、患者颅颌面部多发性骨纤维异常增殖症的诊断明确，医方选择的手术方式恰当，符合诊疗规范。2、患者脸面部明显骨性增殖膨隆畸形。患病的部位组织结构复杂，医方对患者分三次采取手术治疗的方法符合常规。从临床和手术前后的影像摄片检查结果，目前患者的咬合及外貌与术前比较有较大的改善。3、目前患者治疗的结果，与患者的逾期效果存在差距，是由于疾病的本身特质特点和治疗的难度有一定的关系。4、医方在诊疗过程中未违反常规。患者目前状况与医方的医疗行为无因果关系。鉴定意见本例不属于对患者人身的医疗损害。申力名对此不服，提起复鉴，上海市医学会2014年4月15日接受原审法院委托后，于2014年6月10日出具沪医损鉴（2014）117号医疗损害鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明：2009年3月起患者因“双侧面部骨性膨隆10余年”入住市九医院，诊断：颅面部多发性骨纤维异常增殖症，先后三次行颌面外科手术。根据送鉴资料、现场阅片及体格检查，专家组分析认为：1、手术有指征。根据病史、症状、体征和辅助检查，医方诊断“颅面部多发性骨纤维异常增殖症”正确。目前该疾病无有效的非手术治疗方法，医方行颌面外科手术有适应证。2、手术方案无违规。医方术前告知手术方案，患方知情并签字同意手术。根据患者骨纤病术中发生的具体情况进行调整（如出血多而无法完成预期手术）为保证患者生命安全是必要的，医方处理无违规。3、手术效果。由于患者本身疾病的特点，进行的治疗并非为单纯医疗美容整形手术，而是对病理性颌面骨畸形进行整形修复，根据病情严重程度需要多次手术，通过治疗性手术期待面部形态有所改善。经过三次手术后，该患者颌面部外形已较术前（照片）明显改善。4、医方在诊疗过程中存在以下不足：医方在知晓患者对头孢类药物过敏史的情况下开具“泛捷复（头孢拉定）”出院口服药物，存在用药不当。但根据目前送鉴资料，未见患者存在药物不良反应的证据。该过错与患者目前情况无因果关系。患者面部形态畸形与自身疾病（颅面部多发性骨纤维异常增殖症）有关。综上所述，医方不应承担患者人身损害后果的责任。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、市九医院在医疗活动中存在用药不当的医疗过错，但与患者颜面外形不满意的人身损害结果不存在因果关系。
原审法院经审理后认为，医疗机构的医疗行为与损害后果间存在因果关系及医疗机构存在医疗过错是医疗机构承担医疗损害赔偿责任的构成要件。本案申力名就第九人民医院是否存在医疗过错及其医疗过错是否构成医疗损害申请了两次医疗事故鉴定，现根据上海市医学会出具的医疗事故技术鉴定书所得出的鉴定结论：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、市九医院在医疗活动中存在用药不当的医疗过错，但与患者颜面外形不满意的人身损害结果不存在因果关系。申力名虽对上述医学会所作的鉴定结论有异议，但未能提供足以反驳的相反证据，也不能提供充分的依据证明其主张成立，故法院确认上述鉴定结论具有证明力。根据上海市医学会及上海市杨浦区医学会的分析意见及鉴定结论，第九人民医院对申力名的治疗过程中不存在医疗过错且其医疗行为与申力名的目前状况不存在因果关系，故对申力名要求第九人民医院承担侵权赔偿责任的诉讼请求，难以支持。但第九人民医院在医疗活动中存在用药不当的医疗过错，虽与申力名颜面外形不满意的人身损害结果不存在因果关系，也应给予申力名一定的经济赔偿，具体金额酌情确定。原审法院据此作出判决：一、第九人民医院应在本判决生效之日起十日内赔偿申力名20，000元。二、驳回申力名的其他诉讼请求。
原审判决后，上诉人申力名不服，向本院提起上诉称：上诉人因疾病只能做整形手术。第九人民医院对其进行了三次面部轮廓修整术，但经过三次手术，造成其左颧骨严重缺损、扁平、凹陷，手术效果比预期相差巨大，这通过手术前后的导航数据就能够看出来。同时，第九人民医院在诊疗中，捏造多项手术项目、多收费用。上海市医学会的鉴定意见没有以手术前后的导航数据为依据，其意见不应当被采信。故要求本院撤销原审判决，改判支持其原审诉讼请求。
被上诉人第九人民医院答辩称：对上海市医学会的鉴定意见予以认可。申力名患有骨纤维异常增殖症，这是疾病，表现为面部畸形。申力名希望通过治疗达到美容的效果，但鉴于其自身疾病，手术只能达到改善的目的。根据其意愿提供的摄片及医学会专家的检查，申力名的面部轮廓基本对称。综上，要求本院驳回上诉维持原判。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。而医疗纠纷因其专业性，在目前尚需依赖相关专业机构给出的鉴定意见。就本案医疗纠纷，原审法院委托上海市医学会进行鉴定，该鉴定程序合法，鉴材客观，鉴定意见应当予以采纳，原审法院据此认定本案不属于医疗损害并无不当，本院予以确认。现申力名虽然对鉴定意见不服，提出要以手术前后的导航数据认定是否存在医疗损害，但该主张并无相关医学和法律依据，本院实难采纳。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。上诉人申力名的上诉请求缺乏事实和法律依据，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币9，640元，由上诉人申力名负担，因其生活困难，经其申请，本院准予免缴。
本判决为终审判决。
审判长 李伊红
审判员 王屹东
审判员 姚 敏
二〇一五年七月十三日
书记员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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