江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏01民终4384号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区江东中路108号16层、17层、18层。代表人陈雪松，该公司总经理。委托代理人张敬成，北京隆安（南京）律师事务所律师。委托代理人张延战，北京隆安（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李丙虎，男，汉族，1973年5月5日生。委托代理人胡宏，江苏明亮律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安财险江苏分公司）因与被上诉人李丙虎意外伤害保险合同纠纷一案，不服南京市栖霞区人民法院（2015）栖商初字第806号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月25日立案受理，并依法组成合议庭，于2016年6月17日公开开庭进行了审理。上诉人平安财险江苏分公司的委托代理人张延战，被上诉人李丙虎的委托代理人胡宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李丙虎一审诉称：2014年3月12日，南京东浦管桩实业有限公司（以下简称东浦公司）以李丙虎等126人为被保险人在平安财险江苏分公司投保了平安团体意外伤害保险（保险金额为30万元/人）、附加意外伤害住院团体收入保障保险以及意外伤害团体医疗保险。2014年12月4日，李丙虎在工作中意外受伤。经南京市劳动能力鉴定委员会鉴定，其致残程度鉴定为十级。其后李丙虎向平安财险江苏分公司申请理赔，平安财险江苏分公司以李丙虎意外事故不属于保险责任不予给付意外伤害保险金为由，仅就附加意外伤害住院团体收入保障保险以及意外伤害团体医疗保险部分给予了赔付。李丙虎认为平安财险江苏分公司应当按照十级伤残比例履行保险理赔义务，故诉请判令：1.平安财险江苏分公司向李丙虎支付意外伤害保险金3万元；2.平安财险江苏分公司承担本案诉讼费用。平安财险江苏分公司一审辩称：李丙虎违反了保险条款第五条第二款的约定，未按照《人身保险伤残评定标准》进行评残，且李丙虎的伤势亦未达到伤残标准，故不应赔付。一审法院经审理查明：2014年3月6日，东浦公司作为投保单位以包括李丙虎在内的126名员工为被保险人向平安财险江苏分公司投保了附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险，东浦公司签订投保单并缴纳保险费后，平安财险江苏分公司出具保险单。该保险单载明：保险期限自2014年3月12日零时起至2015年3月11日二十四时止，保费合计13.86万元。附加意外伤害住院团体收入保障保险的保险责任为意外住院津贴，投保人数126人，保险金额226.8万元；平安附加意外伤害团体医疗保险的保险责任为意外住院和门急诊，投保人数126人，保险金额630万元；平安团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害身故和残疾，投保人数126人，保险金额3780万元（即30万元/人）。同时保险单附有《平安团体意外伤害保险条款》，该条款第五条第二款载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。……”同时所附《人身保险伤残评定标准》中载明十级残疾的保险金给付比例为10%。在投保单的“投保人告知声明书”栏载明：“……我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款……等，我单位均已认真阅读，理解并同意遵守。”2014年12月4日，李丙虎在上班过程中被砸伤右手，导致右示指末节皮肤软组织骨质缺损、右中指中节指骨骨折末节离断伤、右环指皮肤裂伤伴血管神经肌腱损伤，后被送至中国人民武装警察部队江苏省总队南京医院进行手术治疗，直至2015年1月1日出院。出院记录中载明，右示指末节皮瓣颜色红润，伤口对合可，无渗出，周围无红肿，缝线已拆，皮瓣感觉稍麻木，活动稍僵硬。中、环指克氏针内固定已拔除，关节活动僵硬，患肢末梢血运及感觉可。2015年2月28日，南京市人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定李丙虎受到的事故伤害为工伤。2015年4月21日，南京市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论通知书，根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，鉴定李丙虎的致残程度为拾级。后李丙虎向平安财险江苏分公司提出理赔申请，2015年8月13日平安财险江苏分公司出具客户理赔通知书，载明：“赔付附加意外伤害住院团体收入保障保险金3200元、赔付平安附加意外伤害团体医疗保险金1859.82元，而平安团体意外伤害保险不予赔付保险金。理由是被保险人提供工伤鉴定报告申请伤残赔付，未按照保险合同要求的《人身保险伤残评定标准》评残，且伤情达不到《人身保险伤残评定标准》伤残等级要求。”一审法院认为：东浦公司以李丙虎为被保险人与平安财险江苏分公司订立的保险合同系双方真实意思表示，东浦公司已依约支付了保险费用，保险合同依法成立并生效，各方均应按照保险合同约定履行各自义务。因李丙虎在上班工作期间发生意外事故，导致右手受伤，根据《职工工伤与职业病致残等级》标准规定，可以认定构成十级残疾，平安财险江苏分公司应当按照《平安团体意外伤害保险条款》所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的十级残疾标准赔付，即平安财险江苏分公司应当支付李丙虎3万元伤残保险金。平安财险江苏分公司辩称李丙虎未按照保险条款第五条第二款约定的《人身保险伤残评定标准》进行评残，故不应赔付，上述第五条第二款系比例赔付条款，属于免除保险人责任的条款，而保险人并未在订立保险合同时以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对此作出提示，故其所援引的免责条款对李丙虎不产生效力，对于平安财险江苏分公司上述辩称意见，不予采信。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出判决：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决发生法律效力之日起五日内向李丙虎支付意外伤害残疾保险金3万元。如果平安财险江苏分公司未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费550元，减半收取275元，由平安财险江苏分公司负担（此款李丙虎已预交，由平安财险江苏分公司于判决发生法律效力之日起五日内给付李丙虎）。宣判后，平安财险江苏分公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判驳回李丙虎诉讼请求，并由李丙虎负担本案全部诉讼费用。事实和理由为：1.案涉保险投保单的“投保人声明栏”中明确记载“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款……等，我单位均已认真阅读，理解并同意遵守。”投保人东浦公司亦在此处签章确认。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，应当认定平安财险江苏分公司已对投保人东浦公司履行了提示及明确说明义务；2.案涉保险条款第五条第二款系对伤残保险责任的约定，并不属于免责条款，一审认定该条款为免责条款，并对李丙虎不具有约束力，明显认定有误；3.根据保险合同约定，应当以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为保险理赔的定残依据，但李丙虎未提供相应标准的评残鉴定意见，而是提供了以《职工工伤与职业病致残等级》为评定标准认定十级伤残的鉴定结论书，该十级伤残的伤情并不符合保险合同约定的构残标准。被上诉人李丙虎二审答辩称：1.东浦公司在平安财险江苏分公司连续投保，但平安财险江苏分公司出具的保险条款、投保单均是格式条款，平安财险江苏分公司对相应的评残标准没有提示，也未说明该标准与其他标准的不同，更未说明符合国家通常标准等级但不属于《人身保险伤残评定标准》的伤残不予赔付，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款，因此《人身保险伤残评定标准》对李丙虎不产生效力。2.在东浦公司与平安财险江苏分公司的后续保险业务中，平安财险江苏分公司才在保险单的下方对评残标准进行了特别约定，亦说明平安财险江苏分公司就案涉保险合同并未尽到提示和说明义务。在对该条款的理解存在争议的情况下，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回平安财险江苏分公司的上诉请求。本院经审理查明：一审法院查明的案件事实属实，本院依法予以确认。另查明：2014年2月27日，在案涉投保单的“投保人声明栏”处，投保人东浦公司予以签章确认。另在中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》的前言部分载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”二审中，李丙虎明确表示不同意根据《人身保险伤残评定标准》对其伤情重新进行鉴定。以上事实有保险单、保险条款、出入院记录、劳动能力鉴定结论通知书、认定工伤决定书、理赔通知书、《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》、《人身保险伤残评定标准》及双方当事人陈述等在卷为凭。本案二审归纳争议焦点为：1.案涉保险条款第五条第二款是否为免责条款；2.平安财险江苏分公司应否赔偿李丙虎意外伤害伤残保险金3万元。本院认为：东浦公司与平安财险江苏分公司签订的意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自义务。关于争议焦点一，案涉保险条款第五条第二款是否为免责条款的问题。结合该条款所使用的词句、具体内容、所在章节及免责条款的概念等综合分析，该条款不应属于免除保险人责任的条款，而应为保险责任条款。理由如下：首先，该条款位于案涉保险条款的“保险责任”部分，且明确约定了“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，因此，该条款系对保险公司在何种情况下承担伤残保险责任的具体约定；其次，保险合同中的免责条款，是在一定程度上免除保险人本应承担的保险责任，是以保险人需要承担保险责任为前提，对免责条款的范围界定不宜过于扩大，不能因该条款约定了一方的义务而认定为免责条款，且该条款并不涉及免除保险人本应承担保险责任的内容，故不宜将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款；再次，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，该保险金给付规定符合保险损失补偿原则，亦未产生限制或损害被保险人权益的情形。关于争议焦点二，平安财险江苏分公司应否赔偿李丙虎意外伤害伤残保险金3万元的问题。保险公司与投保人作为平等的合同主体，双方均应根据合同约定履行各自义务。案涉保险条款第五条第二款明确约定被保险人的伤残评定标准应为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，与《职工工伤与职业病致残等级》相较而言，两者的鉴定技术标准因其适用范围不同，其条款制定时势必各有侧重，《职工工伤与职业病致残等级》重点在于处理劳动工伤事故与职业病受伤人员的致残等级鉴定，故更加关注工伤事故中受伤机会较多的损伤（如手损伤）等较常见的职业病类型，而《人身保险伤残评定标准（行业标准）》则适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用以评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，因此李丙虎根据《职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残等级向平安财险江苏分公司主张伤残保险金，并不符合合同约定，故对平安财险江苏分公司该项上诉意见，本院予以支持。综上，一审判决认定事实基本清楚，但法律适用不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销南京市栖霞区人民法院（2015）栖商初字第806号民事判决；二、驳回李丙虎的诉讼请求。一审案件受理费550元，减半收取275元；二审案件受理费550元，均由李丙虎负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄伟峰代理审判员  王瑞煊代理审判员  夏志阳二〇一六年七月二十九日书 记 员  尹 琪附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。