黑龙江省农垦中级法院
民 事 判 决 书
（2015）垦民终字第243号
上诉人（原审原告）胡香娥，无职业。
上诉人（原审原告）田茂江，农场职工。
上诉人（原审原告）田桂梅，无职业。
上诉人（原审原告）田茂民，农场职工。
上诉人（原审原告）田茂军，无职业。
上诉人（原审原告）田桂珍，无职业。
以上六位上诉人委托代理人郝爽，黑龙江佳旭律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院，组织机构代码41417221-6。
法定代表人王殿文，该医院院长。
委托代理人朱涛。
委托代理人燕俊杰，黑龙江旗舰律师事务所律师。
上诉人胡香娥、田茂江、田桂梅、田茂民、田茂军、田桂珍因与被上诉人黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院（以下简称红兴隆中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省红兴隆农垦法院（2015）红民初字第120号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年11月16日受理后，依法组成合议庭，于同年12月15日公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人郝爽，被上诉人的委托代理人朱涛、燕俊杰到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。
原审原告胡香娥、田茂江、田桂梅、田茂民、田茂军、田桂珍诉称：2014年7月1日，田邵华因下肢水肿，其子田茂民陪同到红兴隆中心医院住院治疗，住该院普外科。当晚大约6点多，护士为田邵华静脉输液舒血宁和复方右旋糖酐40，到了晚上9点半左右，来了另一护士拿走了舒血宁空瓶并继续静点复方右旋糖酐40，并说“这么慢要打到什么时候”，随手将滴速调快，是之前的5倍以上，半小时后，田邵华出现呼吸加重后昏迷不醒，高压达到220多，医生让先做脑ct，做完脑ct未见血栓塞，之后田邵华转入icu病房。7月2日早6点，医生告诉田邵华家属，田邵华生命体征平稳，下午再做脑ct确诊。12点半左右，医生下了病危通知书，16时家属探视，发现田邵华已经完全陷入深度昏迷，7月3日上午10时20分，宣告田邵华死亡。原告认为，田邵华的脑栓塞、双下肢动脉硬化闭塞症诊断依据不足，导致错误用药，忽略心脏病引起的心源性下肢水肿，应用了充血性心力衰竭禁用的舒血宁和复方右旋糖酐40，并且用药过程中滴速过快，导致田邵华死亡。原告请求红兴隆中心医院赔偿：医疗费9298.76元，其他费用待鉴定后确定，诉讼费用由红兴隆中心医院承担。2015年5月22日开庭后，原告认为双方封存的药品袋口已处于启封状态，认为与原封存的药品不一致，原封存的是500ml复方右旋糖酐40，不是现在的250ml，表示不再申请鉴定。原告变更诉讼请求，要求红兴隆中心医院赔偿残疾赔偿金113045.00元（22609.00元／年×5年）；丧葬费20397.00元（40794.00元／年÷2）；精神抚慰金50000.00元，计183442.00元。
原审被告红兴隆中心医院辩称：原告称“诊断依据不足、错误用药、用药过程中滴速过快，导致患者心脏负担过重死亡及被告替换双方封存药品，导致争议焦点无法鉴定”，推定被告存在过错，要求被告赔偿183442.00元，无事实及法律依据。事实是田邵华81岁，因双侧下肢疼痛，发凉肿胀半月余。2014年7月1日8时42分入住被告普外一科，既往高血压病及房颤2年、脑血栓半年余。入院当天b超检查结果提示：双下肢股、腘动脉粥样硬化并多发斑块形成，心电图显示房颤。诊断双下肢动脉硬化闭塞症、房颤，给予活血化瘀改善循环治疗。因田邵华突发意识不清，同年7月1日23时40分转重症医学科监护治疗。7月2日13时10分已呼吸循环衰竭，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，升压药物静脉泵入。7月3日已深昏迷，无自主呼吸，大剂量升压药物维持应用，告诉患者家属后，患者家属拒绝继续治疗要求出院，并于7月3日10时10分出院。被告对田邵华的诊疗护理行为，符合医疗卫生管理法律、行政法规、医疗规章，不存在过错行为。原告申请鉴定后又撤回，推定被告存在过错，没有事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。
原审判决确认的案件事实：田邵华于1932年9月19日出生。2013年5月30日，田邵华在红兴隆中心医院门诊诊断患冠心病住院，6月8日出院，住院7天。2014年2月8日，田邵华门诊诊断心律失常-
心房颤动住院，2月18日出院，住院10天。同年7月1日，田邵华门诊诊断双下肢动脉硬化闭塞症住院，因突发意识不清、双目向右侧凝视等症状，于当晚11时40分转入重症医学科监护治疗。当晚12时左右，田邵华家属与护士周某对使用的药品250ml右旋糖酐40注射液一瓶及250ml注射液剩余约150ml一瓶、5%葡萄糖100ml加舒血宁10ml点滴完的空瓶、输液巡视卡、一次性加湿型鼻导管（吸氧瓶）进行了封存。同年7月3日9时09分，红兴隆中心医院与患者田邵华家属田茂民沟通，田茂民表示“要求出院，愿承担由此发生一切后果”。田邵华于2014年7月3日10时11分出院。主要诊断为脑血栓，其他诊断为双下肢动脉硬化闭塞症、高血压病、心律失常-
房颤。田邵华于办理出院当日死亡。
同时查明：田绍华于2014年7月1日住院病案（2302809号）中的《长期医嘱记录单》载明2014年7月1日9时20分至23时04分期间用药情况为“执行时间17时26分，0.9%氯化钠注射液100ml＊1，每次100ml；舒血宁注射液5ml＊1每次20ml，每天一次静脉输液”；“执行时间17时26分，复方右旋糖酐40注射液250ml＊1每次250ml，每天一次、续点”共二次。该内容与田绍华用药《巡视卡》相一致。
原审法院认为：本案的争议焦点为被告庭审过程中提供的封存药品与2014年7月1日晚封存的药品是否一致。原告认为当时只封存了一瓶容量为500ml的大塑料瓶子右旋糖酐40，再无其他物品；当初封存的塑料袋是输液瓶签将塑料袋口折三折后粘贴，并且在输液瓶签上签署“田茂民”的名字。当庭出示封存塑料袋口已处于启封状态。住院病历就是病人住院时的病案记录，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据。庭审中，原告对其提供的田绍华2302809号《住院病案》所记载内容并无异议。该病案中记载用药记录，并没有500ml一瓶的药品记录。除了原告本人陈述外，并未提供其他证据证实住院期间实际使用过500ml一瓶的药品。在原告取出药品当庭表示质疑后，法院立即传唤封存药品的护士周某到庭接受询问，周某当庭陈述封存药品的名称、容量等与2302809号《住院病案》记载一致，与《巡视卡》记载用药内容一致，关于封存的二瓶250ml右旋糖酐40，5%的葡萄糖100ml加舒血宁10ml点滴完的空瓶这一主要事实，《住院病案》、《巡视卡》、封存药品的护士周某陈述经过，三者内容基本一致，可以形成完整的证据链条，原告质疑的封存药品塑料袋口在庭审当庭出示前被打开，以及打开的原因，并不影响法院对这一事实的确认。故对被告庭审过程中提供封存药品的客观性、真实性，予以采信。对原告关于被告在保管药品过程中私自更换封存药品的推测，不予采信。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。原告起诉时，对被告是否存在过错申请司法鉴定，2015年5月22日明确表示不申请司法鉴定。原告没有提供证据证明被告对患者田邵华的治疗行为是否存在过错，田绍华的死亡结果与被告是否存在因果关系，仅以封存的输液袋口已处于启封状态，封存药品不对为由，要求被告承担赔偿责任，没有充分的事实依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回原告胡香娥、田茂江、田桂梅、田茂民、田茂军、田桂珍的诉讼请求。案件受理费3970.00元，由原告胡香娥、田茂江、田桂梅、田茂民、田茂军、田桂珍负担。
胡香娥等六人不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实有误。根据上诉人原审的陈述及护士周某的证词可以确定，医患双方于2014年7月1日当晚用输液袋将争议药品封存，封存药品一直由被上诉人保管。2015年一审开庭质证时，被上诉人将封存药品提交法庭，封存药品的输液袋已处于启封状态。该封存药品一直处于被上诉人的保管之下，其有义务保证封存药品的完整性，不能私自拆封或使他人拆封。原审法院无视当庭出具的药品已经处于启封的事实，仅以被上诉人提供的病历及护士周某的证词、巡视卡记录三者与当庭出示的药品一致为由，认定被上诉人未更换封存药品，导致认定事实有误。2014年7月1日，田绍华在被上诉人处输液过程中突然发生意识障碍，因此家属怀疑被上诉人在用药上可能存在错误（如药品过期、假药等情况），并于当晚与被上诉人共同封存药品。当晚所用药品究竟是否为病历记载，是否存在药品过期、变质、假药等情况，需要对封存药品进行鉴定后才能查明。即使病历记载所用的药品与巡视卡记录一致，也不能证明实际为患者应用的就是该药。证人周某为被上诉人单位的护士，与被上诉人有直接利害关系，其所作的对被上诉人有利的证词不能单独作为证据使用，因此，被上诉人没有足够的证据证明其所提供的输液袋内的药品与2014年7月1日田绍华所用的药品一致。二、原审法院适用法律错误。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。”该法第五十八条规定：“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病因资料。”被上诉人违反了《医疗事故处理条例》第十七条“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定的，由卫生行政部门指定”的规定，对封存药品未尽到保管义务，在患方未在场的情况下提前启封，且存在拒绝提供或篡改病历资料的嫌疑，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定，可以推定被上诉人具有过错。原审法院仅以上诉人未申请鉴定，无充分事实依据为由判决驳回诉讼请求，属于严重的适用法律错误。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判被上诉人赔偿上诉人各项损失183442.00元，一、二审诉讼费由被上诉人负担。
被上诉人红兴隆中心医院当庭答辩称：原审判决审理程序合法，认定事实清楚，证据确凿充分，判决公正，坚持原审中的答辩意见，请二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人举示证据：500ml的右旋糖酐40葡萄糖注射液塑料瓶图片一张（该图片与药品塑料瓶空瓶实物核对无异）。上诉人称，该药瓶自另一家医院取得，该证据意证明：原审庭审中被上诉人为隐瞒双方共同封存的是500容量的右旋糖酐40药瓶的事实，撒谎说右旋糖酐40没有500ml塑料瓶的规格，并且用250ml的复方右旋糖酐40药瓶替代双方共同封存的塑料瓶。另右旋糖酐40葡萄糖注射液与复方右旋糖酐40名称及其相近，普通百姓无法准确分辨二者的区别，并且双方共同封存的药瓶一直保存在医院，上诉人无法核实具体封存药瓶上记载的名称，故上诉人原审中所称封存药品为500ml的复方右旋糖酐40葡萄糖注射液，“复方”二字系误加。
被上诉人对该证据的质证意见：上诉人提交的该药瓶药名为500ml右旋糖酐40葡萄糖注射液，本案田绍华使用的药物为250ml复方右旋糖酐40，非同一药物；该药瓶规格与本案田绍华使用的药瓶规格不一致；该药瓶载明的药物生产厂家与被上诉人所采购的复方右旋糖酐40生产厂家不一致，被上诉人未采购过500ml右旋糖酐40葡萄糖注射液；该药瓶来源不明，因此该证据与本案没有关联性，不能证明上诉人要证明的问题；上诉人当庭提交的该药瓶与上诉人原审诉状的陈述互相矛盾，原审起诉状中自认为患者所实际使用的药物为复方右旋糖酐40，而当庭提交的该药瓶为右旋糖酐40葡萄糖注射液。
被上诉人举示证据：黑龙江省药品集中采购网公示的《中标结果公示》（从电脑网络上搜索打印）一份。被上诉人称，该公示载明的内容是黑龙江省政府招标办经过招标程序确定的药品及医疗器械中标的生产企业，黑龙江省所有的公立医院必须在上述中标厂家购买药品及医疗器械。意在证明：被上诉人所购买的复方右旋糖酐40是在上述中标厂家范围内采购药品。被上诉人从未在上述中标企业范围之外购买过500ml右旋糖酐40葡萄糖注射液。
上诉人对该证据的质证意见：对该证据的真实性不予质证，因为无法查证。即使该证据是真实的，也无法证明被上诉人只有250ml复方右旋糖酐40注射液。
本院就双方当事人所举示的上述证据认证意见为：上诉人举示的证据只能证明医药市场有500ml右旋糖酐40葡萄糖注射液的出售，但所举证据不能证明患者田绍华使用的药品为同一品类的药品（容量为500ml），故对该证据不予采信。被上诉人举示的证据，因无有关权威机关签章确认，其真实性不能确认，故对该证据不予采信。
本院二审查明：原审中胡香娥等六人申请调取双方当事人共同封存的药品，原审法院责成红兴隆中心医院将封存药品提交到法庭，封存药品装于一纸箱中，田茂民撕开纸箱一角将输液袋取出，发现输液袋处于启封状态（此前双方将药品封存在输液袋中，输液袋口由输液贴贴封），胡香娥等六人认为输液袋中所封存药品发生了更换。
另查明：胡香娥、田茂江、田桂梅、田茂民、田茂军、田桂珍分别系死者田绍华的妻子及子女。
本院二审查明的其他事实与原审判决认定的事实相同。
本院认为：本案的争议焦点为在涉案医疗行为中被上诉人是否存在过错，该医疗行为与患者田绍华死亡之间有无因果关系。
关于封存药品是否发生更换，与本案争议焦点存在直接关联。封存药品的输液袋是由田茂民自行从纸箱边角取出，取出后发现输液袋封口处于开启状态，至于该输液袋封口在纸箱内是否处于开启状态难以认定，是否因存放时间较长、有湿气或其他原因，导致输液袋封口开启不能确定。输液袋袋口封帖虽然开启，但上诉人无证据证实封存的药品进行了更换，原审法院基于《住院病案》、巡视卡、证人周某的证词确认封存药品未发生更换，并无不当。
上诉人称被上诉人对封存药品未尽到保管义务，在患方未在场的情况下提前启封，且存在拒绝提供或篡改病历资料的嫌疑，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定，可以推定被上诉人具有过错。上诉人无证据证实被上诉人故意启封更换药品，也无证据证实被上诉人存在拒绝提供或篡改病历资料的事实，上诉人要求推定被上诉人具有过错，缺乏事实根据，本院不予支持。
上诉人二审认为被上诉人为患者田绍华输液，其所注射的右旋糖酐40可能是假药或过期药品，导致田绍华突然昏迷。该问题事关医疗科学的专门性问题，上诉人应通过申请鉴定予以确认。由于上诉人未及时申请对田绍华进行尸体解剖检验，且原审中仍不同意对药品进行鉴定，故被上诉人的医疗行为是否存在过错，该医疗行为与患者田绍华的死亡之间是否有因果关系不能确定。
综上，上诉人的上诉理由不成立，原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3970.00元（上诉人预交），由上诉人胡香娥、田茂江、田桂梅、田茂民、田茂军、田桂珍负担。
本判决为终审判决。
审判长 李 波
审判员 鲁 民
审判员 董力源
二〇一六年一月十一日
书记员 王薇薇