德阳市旌阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）旌民初字第1175号
原告：吕长珍。
委托代理人：任军，四川山和律师事务所中江分所律师。
被告：中国大地财产保险股份有限公司德阳中心支公司。
委托代理人：张莉，四川天啸律师事务所律师。
原告吕长珍与被告中国大地财产保险股份有限公司德阳中心支公司（以下简称大地财保德阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年3月7日立案受理，依法由审判员贾勇适用简易程序，于2014年4月3日公开开庭进行了审理。原告吕长珍及其委托代理人任军，被告大地财保德阳公司的委托代理人张莉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告吕长珍诉称：2012年1月16日，重庆渝中建筑工程公司承建了位于中江县凯江镇魁山村的代志亮拆迁安置房工程，原告在该工地上班，工种是砖工。2012年9月21日上午8点30分左右，原告在工地的架板上准备工作时，由于脚下的架板断裂，原告从6米左右高的地方摔在一楼地板上无法站起来，原告随即被工友送到中江县骨科医院救治，经诊断为腰椎L1椎体压缩性骨折，住院治疗28天后出院，原告为此花费医疗费28153.24元。2013年6月21日，原告的伤被德阳市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。2013年10月，原告的伤情经德阳正源司法鉴定中心鉴定为九级伤残。事后查明，2012年2月16日，重庆渝中建筑工程公司为其承建的代志亮拆迁安置房工程，向被告大地财保德阳公司投保了大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险及大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险。原告的意外伤害事故发生在保险的有效期间内。由于原告的用工单位向被告大地财保德阳公司投保了大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险及大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险。原告在工地工作期间因意外伤害事故受伤致残，被告理应按保险合同的约定予以理赔。请求判令：1.被告支付原告因意外伤害造成的医疗保险金10000.00元和意外伤害残疾保险金40000.00元；2.诉讼费由被告承担。
被告大地财保德阳公司辩称：对事故的发生被告无异，具体答辩意见待原告举证后答辩。对于原告是否在该工地受伤，保险条款第二条规定了保险的范畴，但原告未与重庆渝中建筑工程公司（以下简称渝中建司）签订劳动合同，对于原告与渝中建司的劳动关系被告有异议。对于工伤认定书现不清楚渝中建司对此是何意见。综上，原告的事故不属于我司理赔范围。即使赔付也只能赔付医疗保险金10000.00元和意外伤害残疾保险金20000.00元，按特别约定的10万元的20%计算。
原告为支持其主张，提供以下证据：
1、原告身份证复印件1份。用以证明原告的主体资格；
2、被告工商登记信息1份。用以证明被告主体资格；
3、施工合同及保险单各1份。用以证明渝中建司是拆迁房安置房工程的承包人，并为施工人员在被告公司投保的事实；
4、工伤认定决定书、病情证明书、住院费结算票据各1份。用以证明原告系渝中建司的员工，并在工地受伤的事实，并支付医疗费28153.24元；
5、鉴定报告1份。用以证明原告的伤残为九级伤残。
经当庭质证，被告大地财保德阳公司对原告吕长珍提供的证据质证认为，对证据1三性无异议；证据2无异议；对证据3质证认为，对施工合同无异议，被告需要查看渝中建司有无建设许可证，对保单无异议；对证据4无异议；对证据5质证认为，对鉴定报告无异议，对于20元的收据我司需要查看发票。
被告大地财保德阳公司为支持其抗辩，提供以下证据：
1.保单抄件1份、保险条款1份、特别约定1份。用以证明事故发生在保险期内，合同对保险金有特别约定，九级伤残只能赔付20000.00元。
经当庭质证，原告吕长珍对被告大地财保德阳公司提供的证据质证认为，对保单抄件无异议，对保险金有特别约定认可，保险条款为格式条款，对真实性无异议。
本院对原、被告所举证据进行分析、评判如下：
原告吕长珍所举5组证据，具备证据的合法性、关联性，本院对其证据能力予以确认，具备证据的客观性，能证明待证事实，本院对其证据的证明力予以确认。
被告大地财保德阳公司所举证据，具备证据的合法性、关联性，本院对其证据能力予以确认，具备证据的客观性，能证明待证事实，本院对其证据的证明力予以确认。
根据原、被告的举证、质证，本院认定如下事实：
2012年2月16日，渝中建司在被告大地财保德阳公司中江营销部投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险合同约定，投保人渝中建司，工程名称为：代志亮拆迁安置房工程，险种为大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险，每人保额200000.00元，大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险10000.00元，时间自2012年3月6日零时起至2013年3月5日二十四时止。投保时作了特别约定：意外残疾保险金额10万元／人，意外伤害医疗保险金额1万元／人，在保险期间内被保险人每次遭受保险责任范围内的意外并在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗的由该意外引致的伤害，因此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准的必要、合理的医疗费用，保险人按（合理医疗费用-100元）×80%给付意外住院医疗保险金，但以该被保险人合理医疗费用扣除被保险人依法律和政府规定或其他福利计划或医疗保险计划取得全部或部分取得补偿后的余额为上限。根据大地财保公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（B款）第二条，年龄在十六至六十周岁之间，与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人。第七条，本合同约定的意外残疾保险责任如下：保险期间内被保险人在本合同载明的的工程项目施工现场从事从事管理和作业过程中遭受意外、在本应生活区域内遭受意外或者因公往返本合同载明的工程项目施工现场途中遭受意外，若自遭受意外之日起一百八十日内该意外为直接、完全原因而残疾，残疾程度稳定后，按照本合同签发时国家实行的《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》鉴定为一至十级伤残，除本合同另有约定外，保险人按本合同所附的《伤残等级与给付比例表》中与该被保险人的伤残等级对应的给付比例和该被保险人意外残疾保险金额的乘积给付意外残疾保险金。若至意外发生之日起第一百八十日，被保险人的残疾程度仍未完全确定，保险人按根据第一百八十日时被保险人的残疾程度鉴定的伤残等级给付意外残疾保险金。其中伤残等级与给付比例表计算，九级伤残给付比例为20%。
原告吕长珍系砖工。2012年9月21日上午8点30分左右，原告在代志亮拆迁安置房工程工地上班贴天花板的保温板时，由于脚下的架板断裂，摔下受伤，原告随即被工友送到中江县骨科医院救治，经诊断为腰椎L1椎体压缩性骨折，住院治疗28天后出院，原告为此花费医疗费28153.24元。事故发生后，原告到德阳市人力资源和社会保障局申请对其在渝中建司的中江县代志亮拆迁安置房工程从事砖工时，所受的的伤情申请认定为工伤，2013年6月21日，德阳市人力资源和社会保障局依法认定原告所受的事故伤害为工伤。2013年10月16日，原告的伤情经德阳正源司法鉴定中心依照GB／T16180-2006《劳动能力-
职工工伤与职业病致残等级》中鉴定为九级伤残。原告理赔无果，诉讼来院。审理中，原告吕长珍对其诉讼请求中意外伤害残疾保险金40000.00元减少为20000.00元。
本案的争议焦点为，被告能否以原告吕长珍与渝中建司之间不存在劳动关系予以拒赔。原告认为，德阳市人力资源和社会保障局依法认定为工伤，已认定原告与渝中建司存在劳动关系。被告认为，对于工伤认定书现不清楚渝中建司对此是何意见，不能认定为原告与渝中建司建立劳动关系，不符合保险责任范畴。本院认为，原告吕长珍与渝中建司之间虽没有签订正式的劳动合同，但双方之间的事实劳动关系已经德阳市人力资源和社会保障局依法认定，并作出原告所受事故为工伤的认定。现被告没有证据证明渝中建司对工伤认定提出行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼，故本院予以确认原告与渝中建司建立劳动合同关系，原告属于本案保险合同中的被保险人，被告的抗辩理由不成立，本院不予采纳。渝中建司在承建代志亮拆迁安置房工程时，在被告大地财保德阳公司投保了大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加建筑工程施工人员团体意外伤害，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反国家法律、行政法规的强制性规定。原告作为渝中建司的工作人员在该工地工作期间发生意外事故，被告应当予以理赔。按照保险合同约定，意外残疾保险金每人保额100000.00元，根据伤残等级与给付比例表计算，原告伤情经鉴定为九级伤残，保险金给付比例为20%，即意外伤害残疾保险金20000.00元；附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险金10000.00元，原告吕长珍在医院就医期间支付医疗费28153.24元，按照合同约定计算应为（28153.24-100）×80%为22442.59元，已超过了意外伤害医疗保险金限额，被告应支付意外伤害医疗保险金10000元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：
被告中国大地财产保险股份有限公司德阳中心支公司于本判决生效后十日内支付给原告吕长珍意外伤害残疾保险金20000元、意外伤害医疗保险金10000元，合计30000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1050.00元，减半收取525.00元，由原告吕长珍负担200元，被告中国大地财产保险股份有限公司德阳中心支公司负担325元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。
审判员 贾 勇
二〇一四年四月十四日
书记员 钟小艳