新疆生产建设兵团第七师中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）兵七民一终字第71号
上诉人（原审原告）何成全（系蒋某之妻），女，汉族，1945年5月6日出生。
委托代理人韩佩春，新疆韩佩春律师事务所律师。
上诉人（原审原告）蒋辉（系蒋某之子），男，汉族，1971年11月25日出生。
委托代理人韩佩春，新疆韩佩春律师事务所律师。
上诉人（原审原告）蒋卫（系蒋某之子），男，汉族，1973年3月30日出生。
上诉人（原审原告）蒋萍（系蒋某之女），女，汉族，1975年3月25日出生。
委托代理人韩佩春，新疆韩佩春律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）新疆生产建设兵团第七师医院，住所地新疆维吾尔自治区奎屯市北京东路**号。
法定代表人尹红军，该院院长。
委托代理人许孝元，新疆燎原律师事务所律师。
委托代理人董惠，该院工作人员。
上诉人何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍因与被上诉人新疆生产建设兵团第七师医院（以下简称第七师医院）医疗损害责任纠纷一案，不服新疆生产建设兵团奎屯垦区人民法院（2013）奎垦民一初字第70号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍及其委托代理人韩佩春，被上诉人第七师医院的委托代理人许孝元、董惠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2012年8月25日，患者蒋某（1944年7月23日出生）因胸口不适入住第七师医院诊治，经医院检查诊断：1、冠心病-心绞痛-
心功能不全2级；2、高血压3-Ⅳ，3、脑梗塞；4、脑供血不足；5、2型糖尿病；6、糖尿病肾病-肾功能不全-
氮质血症期；7、屈光不正；8、胃癌。2012年9月15日对患者蒋某行“胃癌根治术”（全胃切除）。2012年9月17日发现手术缝合线断裂，切口裂开，当日行“切口裂开清创缝合术”。术后患者蒋某生命体征不稳定转入ICU病房。2012年9月24日，蒋某突然呼吸停止，经抢救后心跳恢复，但意识不清，后又出现感染性休克，期间医护人员在使用电冰毯保温时，将患者蒋某右侧背部及臀部烫伤，其中体表面积0.5%呈深Ⅱ度、体表面积1.75%呈浅Ⅱ度烫伤。2012年10月10日患者蒋某出现急性肾功能衰竭，同年10月15日经抢救无效死亡。死亡诊断：1、胃癌；2、冠心病-
心绞痛-左心功能不全-心功能Ⅱ级；3、高血压3-Ⅳ，4、脑梗塞；5、脑供血不足；6、2型糖尿病；7、糖尿病肾病-肾功能不全-
氮质血症期；8、屈光不正；9、切口裂开；10、支气管炎；11、脑血管意外；12、Ⅱ度烧伤（浅Ⅱ度1.75，深Ⅱ度0.5）；13、急性肾功能衰竭；14、肺部感染；15、感染性休克。患者蒋某因治疗产生了医疗费142075.52元，其中，统筹支付22903.87元、个人自付119171.65元。蒋卫支付了人血白蛋白药费23400元。何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍支付新疆祥云司法鉴定所鉴定费6300元、支付律师代理费12000元、在诉讼过程中支付邮寄费损失204元、复印病历支付复印费205.8元。第七师医院垫付丧葬费用9072元。经新疆第七师医学会进行医疗事故技术鉴定，专家组分析认为：1、本例纠纷无违法、违规事实；2、患者胃癌诊断明确，行胃癌根治术，有手术指征，无明确手术禁忌症；3、患者在全麻下行胃癌根治术，术后切口裂开，及时行清创缝合术；4、腹部切口裂开为胃癌术后并发症；5、腹部切口裂开行清创缝合术后，无腹盆腔脓肿，肠鸣音恢复，肛门有排便。气管插管拔出，患者一般状况可；6、因患者蒋某有冠心病、高血压、脑梗塞、脑供血不足、2型糖尿病等基础疾病，病情发生变化，预后不良；7、患者蒋某烫伤为护理操作不当而致，医院负有一定责任，但与患者死亡无明显相关；8、不构成医疗事故。后经新疆祥云司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：1、第七师医院对患者蒋某的诊疗过程中存在以下医疗行为过错：（1）医方存在应用缝合线时应力不合适，二次手术前存在对蒋某机体状态评估不到位和未尽术前对术后病程预见义务的医疗过错行为；（2）患者手术后进入ICU后，医方使用电冰毯保温时致患者蒋某右侧背部及臀部烫伤后合并感染，医方未尽护理医疗义务；（3）医方在对患者行二次切口裂开清创缝合术后，无手术记录，医方违反《病历书写基本规范》；（4）医方在对患者的诊疗过程中，医方有义务在实施技术或应用学识时使用合理的智慧和最佳判断，医方存在未尽危险注意义务的医疗过错；（5）医方在为患者行手术治疗后，患者贫血和低蛋白血症始终未给予纠正，医方存在治疗措施不到位的医疗过错行为。2、患者蒋某因术前患多种基础性疾病，手术后可能并发多种并发症，因此医方的医疗行为过错与患者死亡的后果存在间接因果关系，在护理过程中的烫伤是对患者死亡后果的辅助因素，医疗行为过错参与度为20%-40%。2013年8月16日，法院从第七师医院提取了其确认为从患者蒋某身上取出的部分手术缝合线，何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍申请作血迹DNA比对鉴定，经新疆中信司法鉴定中心提取手术缝合线后，发现该手术缝合线上无血迹，故通知法院该DNA血迹比对鉴定无法进行。因蒋卫不认可病历中2012年9月17日的“第七师医院麻醉和／或镇静麻醉知情同意书”的签名，经新疆恒正司法鉴定所鉴定，出具鉴定意见认为：该知情同意书“蒋卫”签名是蒋卫书写形成。
原审法院审理认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，虽然医疗事故技术鉴定专家组意见为：患者胃癌诊断明确，术后切口裂开为术后并发症，患者有冠心病、高血压、脑梗塞、糖尿病等多种基础疾病，烫伤确系护理不当造成，但与蒋某死亡无明显相关，综合认定了被告第七师医院无违法、违规事实，但通过司法鉴定分析意见可以看出，其没有否定医疗事故技术鉴定的专家意见，却是另外仔细分析出第七师医院在诊疗过程中，还存在应用缝合线时应力不合适、二次手术前对患者机体状态评估不到位、未尽预见义务、二次手术无手术记录违反《病历书写基本规范》、未尽危险注意义务、手术后贫血和低蛋白血症未给予纠正治疗措施不到位等医疗行为过错，患者因胃癌根治术前患有多种基础性疾病，手术后可能并发多种并发症，护理过程中的烫伤对死亡的后果为辅助因素，故认定上述医疗行为过错对造成患者死亡后果存在间接的因果关系，确定了医疗行为过错参与度为20%-40%。众所周知，医学的本质是不完全的认知，是需要进一步完善和探索的科学，相对而言，任何一种医疗行为都有一定的风险，如果将这种风险不分轻重地全部由医务人员承担，显然有悖科学规律。考虑到第七师医院在诊疗过程中的多种医疗行为过错，对造成患者死亡存在的是间接的因果关系，法院酌定第七师医院应当承担本案损害后果40%的赔偿责任。对于何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍还主张的患者蒋某手术缝合线断裂导致死亡，第七师医院承担全部的赔偿责任，因司法鉴定意见书中亦予以阐释手术缝合线断裂有多种因素，且何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍未提供证据证明手术缝合线断裂与患者死亡有直接的因果关系，故其该主张，不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”本案中，第七师医院应当赔偿的各项损失范围包括：1、关于医疗费，何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍支付了医疗费142571.65元（包括住院结算个人支付119171.65元和人血白蛋白药费23400元），法院予以确认。2、对于何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍主张死亡赔偿金277656元（23138元／年×12年）、丧葬费22021.5元（44043元÷2）、鉴定费6300元、复印费205.8元、邮寄费204元、律师代理费12000元，第七师医院对该赔偿项目并无异议，法院予以确认。3、住院伙食补助费1250元（25元／天×住院50天），法院予以确认。4、何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍主张2人陪护的护理费，但根据患者住院时有生活自理能力，手术第二天转入ICU病室，需1人护理为必要，故护理费为6033元（120.66元／天／人×住院50天×1人）。5、何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍主张交通费4510元，虽然对于2012年9月7日何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍的三位亲属探望患者蒋某产生的火车票，法院不予采纳，但考虑到办理丧葬事宜后，三位亲属返回确需产生交通费，何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍仅主张了单趟的费用，故该交通费的数额合理，法院予以确认。以上5项第七师医院按其40%的责任比例应当赔偿189100.78元。对于上述损失何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍主张超出的部分，法院不予支持。对于第七师医院垫付的9072元丧葬费，何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍予以认可，应当从赔偿款中扣减，即189100.78元-9072元=180028.78元。第七师医院在对患者蒋某的诊疗过程中，存在多项医疗行为过错，特别是在患者身体很衰弱的阶段，护理失误将患者背部及臀部较大面积烫伤，虽然不是造成患者死亡的直接因果关系，但是其亲属身心均遭受到了较严重的精神痛苦，法院酌定第七师医院赔偿何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍精神损害抚慰金20000元。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九条之规定，判决：一、第七师医院于判决生效后十五日内赔偿何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍各项物质损失180028.78元。二、第七师医院于判决生效后十五日内赔偿何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍精神损害抚慰金20000元。三、驳回何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍的其他诉讼请求。案件受理费1040元（已减半收取），由何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍负担385元、第七师医院负担655元。
四上诉人不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：1、蒋某住院时至2012年9月15日第一次手术时，身体各项指标经检查都是正常的，一次手术后蒋某还被转入了普通病房。由于第七师医院使用的缝合线存在质量问题，导致术后第二天缝合线全部断裂，但第七师医院在术后第三天才发现，此时切口内侧已可以看到肠管。后又进行了二次手术。由于第七师医院未对蒋某身体状况进行正确评估，导致2012年9月17日的二次手术造成蒋某重伤害。第七师医院对二次手术未作记录，其应承担赔偿责任。2、二次手术后，蒋某生命体征出现不稳定，被转入重症监护室。在2012年10月9日的全院会诊检查中，蒋某肾功能正常，但10日因在重症监护室被严重烫伤，出现急性肾功能衰竭。在抢救过程中，第七师医院使用了尼可刹米注射液，该药物有巨大的副作用，会造成患者昏迷，第七师医院在使用该药品时没有通知四上诉人，也没有病危通知书，最终导致蒋某死亡。3、第七师医院提供的缝合线没有姓名、住院号等，导致无法检测缝合线的质量，使新疆祥云司法鉴定所法医临床学司法鉴定意见书对缝合线为何断裂只能靠推测，其应当承担赔偿责任。4、四上诉人不认可医疗事故技术鉴定书关于“本例纠纷无违法、违规事实”的分析，对该鉴定书有意见。5、医疗费中的基本统筹支付22903.87元、大额基本支付74025.62元虽然已经报销，但不应从医疗费总额中扣除。因此，四上诉人要求改判由第七师医院赔偿四上诉人全部经济损失及精神抚慰金40000元。但庭审中，四上诉人变更其上诉请求为要求第七师医院承担80%的赔偿责任，并赔偿20000元精神抚慰金。
被上诉人第七师医院答辩称：新疆祥云司法鉴定所法医临床学司法鉴定意见书已经对院方的过错进行了分析，且原审法院判决院方承担40%的责任已经很严厉了；大额基本支付74025.62元也应从医疗费总额中扣除。原判决正确，请求二审法院维持原判。
本院经审理查明：四上诉人的损失中医疗费为68546.03元（个人实际支出住院医疗费45146.03元＋人血白蛋白23400元）。本院审理查明的其他事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。
上述事实由当事人的陈述、医疗个人费用结算单（普通住院）等证据在卷佐证，本院予以确认。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
一、关于责任的认定。
1、新疆祥云司法鉴定所法医临床学司法鉴定意见书描述“医方（第七师医院）在对患方（蒋某）的诊疗过程中，医方存在应用缝合线时应力不合适、二次手术前对患者机体状态评估不到位和未尽术前对术后病程预见义务，未尽预见义务，未尽护理医疗义务，违反《病例书写基本规范》，未尽危险注意义务，治疗措施不到位的医疗行为过错”，庭审查明的事实亦可以证实第七师医院对蒋某的诊疗行为存在上述过错。因此，对上述鉴定意见本院予以采信；对第七师医院存在的上述过错，本院予以确认；关于四上诉人主张的第七师医院存在术前未对蒋某身体状况进行正确评估、二次手术未作记录、未尽告知义务、护理时烫伤蒋某等过错的上诉理由成立，本院予以支持。二审庭审中，第七师医院提供了二次手术记录，但该记录中无手术医生的签名，本院对此不予采信。
2、上述鉴定意见中称“根据以上切口裂开原因分析，患方手术后第二天切口缝线即断裂，说明缝线应力或缝线质量出现问题”，即蒋某生前手术所用缝合线断裂除了应用缝合线时应力不合适外，不排除缝合线质量存在问题。但鉴定意见在认定医疗行为过错对蒋某死亡结果的参与度时，仅就第七师医院在应用缝合线时应力不合适进行了分析，未涉及缝合线质量问题。同时，第七师医院在2013年1月10日对蒋某纠纷的答复中称“经我院专家委员会结合兵团医调委调解意见讨论认为切口裂开与缝线质量有关”。因此，对“医疗行为过错参与度为20%-40%”的鉴定意见，本院不予采信。
3、关于无法查清蒋某生前手术所用缝合线断裂真实原因的责任认定。首先，根据《医疗事故处理条例》关于“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管”的规定，双方对蒋某生前手术所用的缝合线有共同进行封存的义务，但双方未共同封存缝合线。其次，第七师医院向法院提供了其单独封存并保管的缝合线，但经鉴定该线上的血迹非人血，无法与蒋某子女进行DNA亲权鉴定，导致无法进行缝合线质量检测。综上，因为在医疗过程中，医患双方处于信息不对称的地位、医方负有妥善保管封存的现场实物的义务，所以本院根据具体案情认定导致目前无法查清手术缝合线断裂真正原因的主要责任在第七师医院。因此，四上诉人关于第七师医院对缝合线质量无法检测应当承担责任的上诉请求成立。
4、四上诉人称第七师医院在抢救时使用尼可刹米注射液导致蒋某昏迷、死亡，第七师医院称使用该药物与蒋某死亡无关，并提供了药品使用说明书、临时医嘱。因医学的专业性很强，本案中未对蒋某的死亡与使用尼可刹米注射液是否有因果关系进行鉴定。所以，对四上诉人及第七师医院的上述主张，本院不予支持；对第七师医院提供的药品使用说明书、临时医嘱，本院不予认定。
5、四上诉人称对医疗事故技术鉴定书有意见，不认可该鉴定书关于“本例纠纷无违法、违规事实”的分析。结合本案案情，该鉴定书的上述分析确有不当之处，但四上诉人在收到医疗事故技术鉴定书之日起十五日内未提出再次鉴定，鉴定书对第七师医院存在的问题如“患者烫伤为护理操作不当而致，医方负有一定责任”亦进行了描述。因此，对该鉴定书，本院予以采信。
因为医学是一门探索性、经验性的学科，并受患者体质特异的局限，所以本院综合以上因素，根据本案的具体案情，依法认定第七师医院对四上诉人的物质损失承担60%的赔偿责任。原判决在划分责任比例时，未涉及缝合线质量无法检测的责任因素，因此比例划分不当，本院予以纠正。四上诉人要求第七师医院承担80%赔偿责任的主张不能成立，本院不予支持。
二、关于四上诉人物质损失的认定及承担。
1、医疗费的认定。根据四上诉人提供的医疗个人费用结算清单（普通住院）可以证实，蒋某因住院产生的医疗费为142075.52元，其中基本统筹支付22903.87元、大额基金支付74025.62元，四上诉人实际支出住院医疗费为45146.03。因治疗需要，四上诉人还支出了人血白蛋白23400元。所以本案中四上诉人实际支出的医疗费为68546.03元。关于四上诉人所称的第七师医院应对大额基金支付部分承担赔偿责任的意见。本院认为，承担诉讼赔偿责任的原则是旨在救济和填补被侵权人所遭受的实际损失，并不是通过诉讼获取利益。本案四上诉人自身并没有实际和额外支付大额基金支付部分的费用，不构成四上诉人的实际损失，故对此不应赔偿。原审法院判决此笔费用予以赔偿，属认定事实错误，本院予以纠正。
2、对原判决认定的四上诉人的其他损失：死亡赔偿金277656元、丧葬费22021.5元、鉴定费6300元、复印费205.8元、邮寄费204元、律师代理费12000元、住院伙食补助费1250元、护理费为6033元、交通费4510元，因双方无异议，且四上诉人确实产生了上述损失，本院对此予以确认。
因此，四上诉人的物质损失为398726.3元，第七师医院应当赔偿四上诉人物质损失239235.78元（398726.3元×60%），扣除已支付的9072元，第七师医院应赔偿四上诉人物质损失230163.78元。
三、原判决依据第七师医院在诊疗过程中存在的过错，结合四上诉人因失去亲人精神遭受的痛苦等情况，酌情认定第七师医院赔偿四上诉人精神抚慰金20000元，且双方均无异议，本院对此予以确认。
综上，上诉人何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍的部分上诉请求成立，本院予以支持。原判决基本事实认定清楚，但医疗费数额认定有误，责任比例划分不当，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持新疆生产建设兵团奎屯垦区人民法院（2013）奎垦民一初字第70号民事判决第二项，即“二、被告新疆生产建设兵团第七师医院于判决生效后十五日内赔偿原告何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍精神损害抚慰金20000元”；
二、维持新疆生产建设兵团奎屯垦区人民法院（2013）奎垦民一初字第70号民事判决第三项，即“三、驳回原告何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍的其他诉讼请求”；
三、变更新疆生产建设兵团奎屯垦区人民法院（2013）奎垦民一初字第70号民事判决第一项为：被上诉人新疆生产建设兵团第七师医院于本判决生效后十日内赔偿上诉人何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍各项物质损失230163.78元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1040元（已减半收取），二审案件受理费2693元，合计3733元（上诉人何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍已预交）。由上诉人何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍负担1493.2元，被上诉人新疆生产建设兵团第七师医院负担2239.8元（于判决生效后十日内给付上诉人何成全、蒋辉、蒋卫、蒋萍）。
本判决为终审判决。
审判长 汤克宏
审判员 徐 华
审判员 张心慧
二〇一四年十一月十九日
书记员 张甜瑞