昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云0112民初699号
原告：师某某，男，2014年4月17日生，汉族。
法定代理人：师某，男，汉族，1979年9月30日生。
法定代理人：肖某某，女，汉族，1980年4月30日生。
委托代理人：尹以世、杨生顺，云南晨昀律师事务所律师。特别授权代理。
被告：云南省第一人民医院，住所：云南省昆明市西山区金碧路***号。
法定代表人：王沛智。
委托代理人：方芳，云南瑞阳事务所律师，特别授权代理。
委托代理人：崔凡，女，汉族，1984年12月5日生，特别授权代理。
原告师某某诉被告云南省第一人民医院医疗损害纠纷一案，本院于2016年1月26日立案，依法组成合议庭，于2016年8月2日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人师某，委托代理人尹以世、杨生顺，被告委托代理人方芳、崔凡到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告师某某向本院提出下列诉讼请求：1、由被告赔偿各项经济损失40024元，精神抚慰金50000元，2本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告将诉讼请求变更为：1、由被告赔偿各项经济损失799470元（包括残疾赔偿金369222元、医疗费136148.53元、住院伙食补助费5600元、护理费33600元、营养费5600元、误工费234300元、交通费10000元）；2、由被告赔偿精神抚慰金100000元、3、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2014年4月16日16时，肖某某经入院诊断为：“G2P1孕39周入住头位，低置胎盘，分娩伴脐带绕颈一周，羊水过多，子宫纵膈”入住被告产科。2014年4月17日2时，肖某某出现腹痛，3时初出现规律腹痛，9时被告予以人工破腹。肖某某腹痛难忍，要求剖腹产，医生坚持阴道试产。12时左右，肖某某再次要求剖宫产，医生未同意，并对肖某某会阴侧切实施加压生产，致使胎儿头部被卡住，出现胎心骤减，发生胎儿急性窘迫的情况下，仍未及时实施剖宫产。在未对产钳助产能否成功进行评估的情况下盲目进行产钳助产，失败后改行急诊剖宫产。生产过程中引发重度缺氧，即转入新生儿科治疗。被告的严重过错致使原告产生：新生儿重度窒息，缺氧缺血性脑病、新生儿呼吸综合征症、窒息后多脏器损伤、产伤淤青、新生儿高血糖等严重病症。出院诊断为：中枢性发育落后（脑瘫），卵园孔未闭，双侧乳突炎。被告的行为严重违反医疗原则和诊疗规范，导致原告遭受严重损害，应承担侵权赔偿责任，赔偿已经发生的全部损失。之后的后期治疗费用、护理费用，待发生或评估后另行向被告主张。原告尚处襁褓中，未来的人生艰难坎坷，被告的行为给原告及家属精神造成巨大损害，故应赔偿精神抚慰金。
被告云南省第一人民医院辩称，对产妇的诊疗行为符合诊疗规范，对实施产前助产造成窒息的风险是知晓的，被告的诊疗行为与原告受损之间无因果关系，不应该承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。被告对原告提交的出生证明、法定代理人身份证、户口簿无异议，原、被告对肖某某在被告处住院分娩、原告出生后进行抢救、治疗，原告出院诊断为：中枢性发育落后（脑瘫），卵园孔未闭，双侧乳突炎等基本事实没有争议，原告对被告提交的病历资料真实性没有异议，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的事实和证据，本院认定如下：
一、被告在医疗过程中的过错、与损害后果之间的因果关系、因果参与度。
2014年10月，原、被告共同委托昆明医学会对被告为肖某某的诊疗行为进行医疗损害责任技术鉴定。2015年6月2日，昆明医学会作出昆医鉴（损害）（2015）12号《医疗损害技术鉴定意见书》。鉴定意见为：云南省第一人民医院的医疗过错与肖某某之子缺血缺氧性脑病导致目前中枢性发育落后（脑瘫？）之间有一定因果关系，原因力大小为次要因素。被告对该鉴定意见没有异议。原告对鉴定意见真实性无异议，认可对被告医疗过错的分析认定，认为对被告医疗过错和损害后果之间原因力大小的评定过低，申请重新鉴定。上述鉴定意见由原、被告共同委托，昆明医学会也具有医疗损害技术鉴定资质，本次鉴定的程序合法。原告认为鉴定意见中对被告医疗过错和损害后果之间原因力大小的评定过低只是其主观评价，没有证据表明鉴定程序严重违法或鉴定意见存在重大缺陷，原告要求重新鉴定的主张本院不予支持，对该鉴定意见予以确认。
二、原告的损害后果及相关损失。
1、原告在本案审理过程中申请对其伤残等级进行评定。本院委托云南法医院司法鉴定中心进行司法鉴定。云南法医院司法鉴定中心于2016年5月6日作出（2016）LC鉴字第143号法医临床鉴定意见书。鉴定意见为:师某某因脑瘫、脑软化灶形成，现存中重度非肢体运动障碍，属肆级伤残。原告对该伤残等级评定无异议，认为该鉴定意见因原告年龄原因未考虑智力残疾因素。被告对该鉴定意见无异议，认为不能证明原告的主张。原、被告对上述伤残等级鉴定无异议，本院予以确认。
2、原告的出院证、出院记录和证明书，住院收费收据和费用汇总表。证明原告2014年4月17日入住被告新生儿科，住院15天的医疗费为21950.52元；2014年12月18日入住昆明市儿童医院，住院12天，医疗费为7340.6元；2015年2月27日入住昆明市儿童医院，住院21天，医疗费为10257.3元；2015年12月28日入住昆明市儿童医院，住院8天，医疗费为4894.6元，共计44443.02元。被告对原告、肖某某在被告住院期间的出院证、住院收费收据等证据真实性无异议，认为原告的住院费为21847.94元，原告不应将肖某某的102.58元住院费计入损失，而且通过农村合作医疗支付了12808.76元住院费，个人支付的医疗费只有9039.18元。对于2014年12月18日至12月30日、2015年2月27日至3月20日期间的2张住院费用报审单真实性无异议，对相应的住院病历、出院记录、诊断证明、收费收据、明细清单不予认可，认为原告2014年12月18日至12月30日因上呼吸道感染住院，与本案无关。对原告2015年12月28日至2016年1月5日期间的出院记录、诊断证明书不予认可，对相应的收费票据真实性无异议。被告对真实性无异议的单据本院予以确认，其他证据系原告在昆明市儿童医院住院产生，真实性予以确认。原告在被告新生儿科住院时被告开具了102.58元收费收据，相应的费用汇总表显示属于新生儿的复苏、检查费用。被告认为系肖某某的治疗费不符合事实。
3、原告出具的昆明市儿童医院及其他医疗机构的门诊检查费票据、矫形器发票，被告对真实性无异议，本院予以确认。
4、原告在其他机构支付的费用收据。被告对昆明市盘龙区希望脑瘫儿童康复中心出具的3张收据真实性无异议，认为与本案无关，对其他收据不予认可。上述单据中，被告对真实性无异议的3张收据本院予以确认。其他单据记载的费用项目大多为推拿、水疗，出具收据的相关机构性质不明，收据的真实性、关联性尚不明确，本案中不予确认。
5、师某的个体工商户营业执照、税务登记证、完税凭证的真实性予以确认，商位使用证与本案没有关联性，本案中不予确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：“2014年4月16日，肖某某到被告处住院生产。住院诊断为：G2P1孕39周入住头位，低置胎盘，分娩伴脐带绕颈一周，羊水过多，子宫纵膈”。入院后，医生和肖某某、师某交代情况，行阴道试产，并于当晚使用“贝普生”引产（已签署阴道分娩知情同意书）。2014年4月17日12时15分时，胎心降至60-80BMP，持续不能恢复，考虑“胎儿窘迫”。师某签署同意书后，被告实施产钳助产术。产钳牵引2次，胎头无明显下降，后改行子宫下段剖宫产术。术中胎儿娩出顺利，予新生儿窒息复苏后转儿科治疗。新生儿科治疗诊断：新生儿重度窒息，缺氧缺血性脑病、新生儿呼吸综合征症、窒息后多脏器损伤、产伤淤青、新生儿高血糖等严重病症。该新生儿即为本案原告师某某。原告于2014年5月2日出院，出院诊断为：中枢性发育落后（脑瘫），卵园孔未闭，双侧乳突炎。2014年10月，肖某某、师某，云南省第一人民医院共同委托昆明市医学会对云南省第一人民医院为肖某某的诊疗行为进行医疗损害责任技术鉴定。2015年6月2日，昆明医学会作出昆医鉴（损害）（2015）12号《医疗损害技术鉴定意见书》。分析说明为，1、肖某某入住云南省第一人民医院时诊断明确，肖某某既往足月顺产1子，无阴道试产禁忌症。产程过程中严密监护，未出现异常情况。在刚进入第二产程时出现胎心骤减，发生急性胎儿窘迫，云南省第一人民医院采取产钳助产尽快结束分娩，产钳助产失败后转行急诊剖宫产尽快娩出胎儿，剖宫产术后并发产后大出血时行保守治疗无效后行子宫切除挽救肖某某生命。上述措施符合医疗原则及诊疗常规。剖宫产术前新生儿科医生到场做好新生儿窒息复苏的充分准备，术后及时进行新生儿窒息复苏，挽救了新生儿生命。转入新生儿科后给予的后期治疗到位，符合新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病、多脏器损伤的治疗原则。2、云南省第一人民医院在为肖某某提供医疗服务过程中存在以下过错：发生胎儿急性窘迫时采取产钳助产，在实施产钳助产时对能否成功实施产钳助产的评估不够，导致产钳助产失败后改行急诊剖宫产，相对延长了胎儿宫内缺氧时间，在一定程度上可能加重新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病的程度。3、肖某某为经产妇，脐带绕颈绕身，产前羊水过多，胎头高浮，产程过程中短时间胎头下降过快，均可导致第一产程末期出现胎心骤降，第二产程初期胎头相对过高，产道未经充分扩张，也是导致产钳助产失败的原因之一。鉴定意见为：云南省第一人民医院的医疗过错与肖某某之子缺血缺氧性脑病导致目前中枢性发育落后（脑瘫？）之间有一定因果关系，原因力大小为次要因素。师某交纳了本次鉴定的鉴定费2000元。
原告2014年4月17日至5月2日在被告新生儿科住院治疗，医疗费用为21950.52元，肖某某通过农村合作医疗补偿医疗费12808.76元。原告2014年12月18日至12月30日期间在昆明市儿童医院康复科住院治疗，医疗费为7340.6元，肖某某通过农村合作医疗补偿医疗费3236.24元。该次住院确诊诊断为：中枢性发育落后、湿疹、卵园孔未闭、幼儿急疹。原告2015年2月27日至3月20日期间在昆明市儿童医院康复科住院治疗，医疗费为10257.3元，原告通过农村合作医疗补偿医疗费4402.92元。原告2015年12月28日至2016年1月5日期间在昆明市儿童医院康复科住院治疗，医疗费为4894.6元。2014年至2016年7月，原告在昆明市儿童医院等医疗机构门诊支付的医疗费用合计25142.11元。原告购买矫形器的费用为6000元。原告向昆明市盘龙区希望脑瘫儿童康复中心支付了3055元治疗费。本案诉讼中，原告申请进行伤残等级评定。本院委托云南法医院司法鉴定中心进行司法鉴定。云南法医院司法鉴定中心于2016年5月6日作出（2016）LC鉴字第143号法医临床鉴定意见书。鉴定意见为:师某某因脑瘫、脑软化灶形成，现存中重度非肢体运动障碍，属肆级伤残。师某预交了鉴定费790元。
另，肖某某和师某系夫妻关系，师某在昆明市螺蛳湾国际商贸城从事个体经营。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告目前的中枢性发育落后系出生时的新生儿重度窒息、缺血缺氧性性脑病所致。原告母亲肖某某分娩出现胎儿窘迫，胎心骤降时，被告使用产钳助产失败而改行急诊剖宫产。根据昆明市医学会的鉴定意见，被告对能否成功实施产钳助产的评估不够，导致产钳助产失败后改行急诊剖宫产，相对延长了胎儿宫内缺氧时间，在一定程度上可能加重新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病的程度。被告上述医疗过错和原告遭受的损害后果具有因果关系，原因力大小为次要因素。原、被告对被告具有医疗过错，医疗过错和损害后果之间具有一定因果关系的鉴定意见没有异议。被告应当对其医疗过错行为给原告遭受的人身损害承担侵权赔偿责任。原、被告对被告的赔偿范围、责任承担比例有较大争议。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。经云南法医院司法鉴定中心鉴定，原告因脑瘫、脑软化灶形成，现存中重度非肢体运动障碍，属肆级伤残。云南省2015年度的城镇居民人均可支配收入为26373元，4级伤残的残疾赔偿金为369222元。关于医疗费。原告在被告新生儿科住院的医疗费为21950.52元，在昆明市儿童医院三次住院的医疗费合计22492.5元。原告、肖某某通过新型农村合作医疗获取了20447.92元补偿费用，被告认为应当从损失中扣除。原告、肖某某获取医疗费用补偿是基于参保人和社保机构之间的社会保险，与原、被告之间的侵权赔偿责任并非竞合关系。按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。如果原告、肖某某因被告的侵权行为获得医疗费用赔偿，其得到的医疗费用补偿也应由社会保险机构追偿。被告主张将原告、肖某某获取的医疗补偿费用从损失中扣除缺乏法律依据，不能成立。被告认为，原告因上呼吸道感染于2014年12月18日至12月30日在昆明市儿童医院住院，由此产生的医疗费不应计入赔偿范围。原告的住院费用报审单记载的出院诊断虽是上呼吸道感染，但相应的住院病历记载的“主诉”是精神运动发育落后，确诊诊断是中枢性发育落后、湿疹、卵圆孔未闭、幼儿急疹。原告因中枢发育落后住院治疗，即使有上呼吸道感染、幼儿急疹症状也不足以切断被告医疗过错行为和损害后果之间的因果关系，被告认为该次住院的医疗费用应当扣除的主张本院不予支持。原告在昆明市儿童医院等医疗机构门诊支付的医疗费用合计25142.11元，原告主张系康复治疗费用。被告2014年5月出具的出院医嘱中要求4-6个月内复查心脏彩超。定期复查颅脑B超、完善头颅MRI检查，3个月至1岁到耳鼻喉科随诊听力。昆明市儿童医院2015年、2016年的出院医嘱也要求继续门诊康复治疗，定期评估。云南法医院司法鉴定中心司法鉴定书中也附录了原告在昆明儿童医院的部分门诊病历。原告没有提交与门诊费票据对应的完整病历资料，但以上医嘱及部分门诊病历已经可以证实原告在昆明市儿童医院进行持续性康复治疗，而原告仍为婴幼儿，是脑瘫康复治疗的关键期。被告虽不认可上述诊疗费用与本案的关联性，但没有提交反驳证据。25142.11元医疗费用应当纳入原告的损害赔偿范围。原告购买矫形器的费用为6000元，缺乏配置机构的相关意见说明，其必要性没有明确，不应纳入赔偿范围。原告在昆明市盘龙区希望脑瘫儿童康复中心支付3055元治疗费。昆明市盘龙区希望脑瘫儿童康复中心是否具有相关医疗、康复资质，相关费用的必要性都缺乏依据，亦不应纳入赔偿范围。
原告在被告新生儿科住院15天，昆明市儿童医院三次住院共41天，共计住院时间为56天。原告主张的5600元住院伙食补助费，符合法律规定。原告处于人生发育最迅速的阶段，原告主张5600元营养费在合理范围之内，本院予以确认。关于护理费和误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。原告4次住院时不满周岁，确需家人陪护。原告主张了二人次的护理费。首先，二人护理没有相关机构的明确意见。其次，原告在被告新生儿科住院时，其母处于术后恢复期。第三，原告在昆明市儿童医院住院时，医院也会给予相应的护理。原告主张二人次的住院护理费缺乏依据，应按一人次计算。原告父亲为从事鞋类销售的个体工商户。原告住院期间的护理费可以参照原告父亲的误工费计算。云南省2015年批发和零售在岗职工年平均工资为109710元，按一年365天折算，日平均工资为300元。原告住院56天的护理费为16800元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告主张的234300元误工费明显缺乏事实和法律依据，不能成立。原告主张10000元交通费，但没有提交交通费单据。原告曾四次住院，其门诊费票据显示的诊疗时间也有数十次之多，对于交通费，本院酌情确定为3000元。综上，残疾赔偿金369222元，被告新生儿科住院医疗费21950.52元，昆明市儿童医院三次住院的医疗费22492.5元，昆明市儿童医院等医疗机构门诊治疗费25142.11元，住院伙食补助费5600元、营养费5600元、护理费16800元，交通费3000元，合计金额为469807.13元。
关于被告的赔偿责任承担问题。原告母亲肖某某分娩刚进入第二产程时出现胎心骤降，发生急性胎儿窘迫。被告对能否成功实施产钳助产评估不够的过错，在一定程度上可能加重新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病的程度，对原告损害的原因力大小属于次要因素。原告以上469807.13元损失，本院酌情判处由被告承担40%的责任赔偿比例，赔偿原告187922.85元。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被告诊疗行为的过错与损害后果之间的原因力大小上虽是次要因素，但原告受到的身体伤害极其严重，现存中重度非肢体瘫运动障碍已达到四级伤残，本院酌情判处被告赔偿精神抚慰金30000元。本案医疗损害及伤残等级的鉴定费共计2790元，是确定被告诊疗行为是否具有过错及损害后果等诉讼必要费用，本案中应予处理。由于被告在诊疗活动中具有过错，承担赔偿责任，上述鉴定费用应由被告承担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第第二十七条、第二十九条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、由被告云南省第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告师某某残疾赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费共计187922.85元。
二、由被告云南省第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告师某某精神抚慰金30000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12823元（原告已预交），由原告承担7693元，被告承担5130元。鉴定费2790元（原告已预交），由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限是二年。
审 判 长 武 云
审 判 员 李红朴
人民陪审员 李玉明
二〇一六年十一月十六日
书 记 员 高 楠