河北省保定市莲池区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）北民初字第385号
原告刘军（反诉被告）。
被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司（反诉原告）。
负责人宗志，总经理。
委托代理人邓艳昕，该公司法律顾问。
委托代理人翟涵娜，该公司法律顾问。
原告刘军（反诉被告）诉被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司（以下简称人寿保定分公司，反诉原告）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘军，被告人寿保定分公司的委托代理人邓艳昕、翟涵娜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘军诉称，2012年6月原告参保单位保�市社保局在被告人寿保定分公司签订了《参保职工团体意外伤害保险合同》。2013年4月25日看守所民警和协警执行公务，后乘单位班车冀O-×××××回家途中，行至交通局岗十字路口北100米处，原告下车时由于司机突然刹车，致使原告头部撞在汽车前挡风玻璃（右侧）上，玻璃撞碎，造成头、颈、肩、两膝等多处受伤。右手腕被铁板划开外翻，伤口流血。事故发生后，驾驶员未拨打122交通事故电话报案，未拨打120急救中心电话，未拨打保险公司事故现场出现电话，未陪护伤员去医院紧急救治。原告受伤后独自去河北大学附属医院急诊，给予颈托固定，外伤口止血包扎，打破伤风治疗。为求进一步治疗，分别于保定市第一医院、解放军二五二医院、北京军区总医院住院接受系统综合治疗。2014年9月15日经保定市第二医院司法医学鉴定中心鉴定，属于十级伤残。现已给原告留下后遗症，经常头晕、头痛、耳鸣、血压发作性升高、颈、肩、背、手臂麻木时有发生，仍需后续治疗，至今不能正常上班。请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、食宿费、病例复印费、伤残一次性生活补助费、残疾赔偿金、伤残鉴定费、残疾辅助器具费、康复护理、后续治疗费共计30000元，后变更诉讼请求，要求被告在保险责任内赔偿原告各项损失62635.39元。
被告人寿保定分公司辩称，1、原告各项主张应当有合理合法的证据支持，否则不应予以支持。2、原告事故属于工伤，不属于我公司保险责任范围，应当由工伤保险或所在单位负责，我公司不应赔偿。3、我公司与保定市医疗保险基金管理中心是合同关系，基于合同之外的主张，我公司不应予以承担，其中护理费、误工费等费用，我公司不应承�。4、原告应明确各赔偿项目数额。5、诉讼费不应承担。
反诉原告人寿保定分公司诉称，2012年我公司与保定市医保基金管理中心签订保定市区城镇职工大额补充医疗保险业务协议，约定由该基金管理中心参保并缴大额医疗保险费职工作为被保险人，当被保险人发生协议中约定的情形（免除责任情形除外）时，由我公司根据该被保险人的医疗费花费情况承担不高于60000元的医疗保险金。反诉被告发生工伤以后，向我公司隐瞒工伤事实，使我公司在不知该事故的真实性质的情况下作出理赔决定，给付反诉被告医疗保险金6633.61元。由于大额补偿医疗协议书中第十一条明确约定，因工伤导致伤害或者第三人给付后，我公司不负责承担该保险责任。2015年4月反诉被告向法院提起诉讼要求我公司支付其工伤事件的医疗保险金。现我公司提出反诉，要求反诉被告返还反�原告意外医疗保险金6633.61元。
反诉被告刘军辩称，是不是工伤应有劳动部门进行工伤鉴定，才能有法律效力，但我现在属于工伤更属于意外情形，我没有走工伤鉴定就不属于工伤，退还保险金我不同意。
经审理查明，2012年7月1日保定市医疗保险基金管理中心与被告人寿保定市分公司签订《关于保定市区城镇职工大额补充医疗保险业务协议书》，协议约定，保定市医疗保险基金管理中心作为投保人，集体向作为保险人的被告人寿保定分公司投保，参加基本医疗保险社会统筹并缴纳大额医疗保险费的职工作为被保险人；保险责任：1、××医疗费用，由被告人寿保定分公司负责按规定赔付；2、参保职工因意外伤害发生的住院医疗费用，被告人寿保定分公司按规定赔付，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的�害；责任免除：…（九）被保险人因工伤发生的医疗费用…；意外伤害医疗保险最高赔付限额为60000元；协议有效期自2012年7月1日至2013年6月30日。
保定交警三大队出具证明证实，2013年4月25日原告刘军乘坐本单位冀O-×××××班车，在下班途径交通局岗十字路口北100米处时，因突发紧急情况，驾驶员紧急制动，致使原告刘军撞在前挡风玻璃上，造成原告刘军受伤。由于不可抗拒原因，原告刘军无责任。2013年6月27日保定市看守所出具证明证实，该所民警刘军执行公务后乘单位班车回家途中，由于司机突然紧急刹车，致使刘军头部撞在汽车前挡风玻璃上，将玻璃撞碎，刘军受伤。
事故发生后，原告刘军自行前往河北大学附属医院门诊治疗，该医院诊断为头颈外伤、右上肢外伤，花费医疗费2058元。2013年5月2日至2013年5月24日原告刘军在保定市第一医院住院治疗，该医院诊断为颈肩部外伤、右侧肩袖损伤、右侧肩关节囊积液、C3-C6间盘突出症、右腕双侧膝关节小腿皮肤挫伤、头外伤后神经症反应，花费住院费10742.62元。2013年5月29日至2013年7月6日原告刘军在中国人民解放军第二五二医院住院治疗，该医院诊断为外伤性颈推间盘突出症、外伤后神经症反应、右肩袖损伤等，花费住院费19552元。2013年10月至11月，原告刘军在保定市中医院门诊治疗，花费医疗费413.72元。原告刘军又分别于2015年3月24日至2015年4月10日、2015年4月13日至2015年4月23日在中国人民解放军北京军区总医院住院治疗，该医院诊断为外伤性颈椎间盘突出症、外伤后神经症反应、右肩袖损伤等，两次住院花费医疗费22371.29元。
2013年10月24日被告人保保定分公司向原告刘军理赔意外医疗保险金6633.61元。2014年9月15日经保定市第二医院司法医学鉴定中心鉴�，原告刘军因外伤入院诊断为C3-C6间盘突出症，可见颈3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘突出，属十级伤残；因外伤入院诊断为左膝关节内侧半月板后角损伤，可见左膝关节内外侧半月板变性，属十级伤残；因外伤入院诊断为右肩袖损伤，属十级伤残；依据晋级原则，综合评定为九级伤残。原告刘军花费鉴定费2969元。
另查明，原告刘军系保定市看守所在职干警，属于参加基本医疗保险社会统筹并缴纳大额医疗保险费的职工。2013年12月31日财政部、公安部发布《关于公安民警因公负伤医疗费问题的通知》，公安民警已参加工伤保险的，其因公负伤医疗费用由工伤保险解决，按照工伤保险有关规定报销；未参加工伤保险的，其因公负伤医疗费用先由职工基本医疗保险和公务员医疗补助按规定报销，其余再按照工伤保险规定的医疗待遇项目和标准，由所在单位予以负担…�
上述事实有身份证、医保证、诊断证明、住院病历、费用清单、收费票据、交警三大队证明、保定市看守所证明、保险理赔票据、《关于保定市区城镇职工大额补充医疗保险业务协议书》、鉴定意见书、鉴定费票据、《关于公安民警因公负伤医疗费问题的通知》及庭审笔录为证。
本院认为，保定市医疗保险基金管理中心与被告人寿保定市分公司签订的《关于保定市区城镇职工大额补充医疗保险业务协议书》是保定市医疗保险基金管理中心为保定市区城镇职工统一办理的大额补充医疗保险业务，原告刘军属于参加基本医疗保险社会统筹并缴纳大额医疗保险费的职工，即该保险的被保险人。该保险业务协议书自双方签订时发生法律效力，投保人为保定市医疗保险基金管理中心、保险人为被告人寿保定分公司、本案中被保险人为原告刘军，协议各方�事人均应按照协议约定履行。2013年4月25日原告刘军发生的交通事故，无论是原告刘军还是交警部门或原告刘军所在单位保定市看守所均阐明其是在下班途中乘坐班车过程中受到机动车事故伤害，明显属于工伤，虽然原告刘军表示其本人或所在单位未对其进行工伤鉴定，但不能因此将工伤保险的保险责任转嫁于保定市区城镇职工大额补充医疗保险的保险人（即被告人寿保险公司）承担，且保定市区城镇职工大额补充医疗保险协议中就免责条款包括“被保险人因工伤发生的医疗费用”，作为被保险人的原告刘军亦应受协议免责条款的约束，故原告刘军的受伤不属于保定市区城镇职工大额补充医疗保险的赔偿范畴，对原告刘军要求被告人寿保定分公司承担保险责任的诉讼请求，本院不予支持。被告人寿保定分公司在未核实清楚原告刘军事故发生情形的情况下，对原告刘�进行了保险理赔，但原告刘军的此次受伤不属于该保险范畴，原告刘军对已赔付的保险金6633.61元应予以返还。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第四十一条，《工伤保险条例》第十四条之规定，判决如下：
一、驳回原告刘军的诉讼请求。
二、反诉被告刘军于本判决生效后五日内返还反诉原告中国人寿保险股份有限公司保定分公司保险金6633.61元。
被告如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1366元，反诉费25元，由原告刘军负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。
审 判 长 陈维华
审 判 员 齐 芳
人民陪审员 吴星远
二〇一六年八月十五日
书 记 员 白 雪