江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）通中民终字第0825号
上诉人（原审原告）刘建新。
上诉人（原审原告）张铄。
两上诉人委托代理人龚拥军。
被上诉人（原审被告）南通市妇幼保健院。
法定代表人陈建华。
委托代理人梅丛兵。
委托代理人陶小冬。
上诉人刘建新、张铄因与被上诉人南通市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗服务合同纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2013）崇民初字第1057号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院查明，2011年6月16日、7月14日、8月15日、9月19日、10月10日张铄在妇幼保健院进行产前彩超检查。2011年11月14日，张铄之子刘张凯在南通市第一人民医院出生。2012年2月22日，刘张凯在南通大学附属医院查出心脏异常。刘张凯于当日入复旦大学附属儿科医院治疗，2012年3月2日出院，出院诊断为主动脉弓离断、动脉导管未闭、室间隔缺损。2012年3月10日，刘张凯入上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心治疗，入院后予IAAVSDPDA纠治术，2012年4月11日出院，出院诊断为主动脉弓中断、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压、气管狭窄。
根据妇幼保健院申请，法院依法委托苏州大学司法鉴定中心对妇幼保健院在产前检查过程中有无过错及跟分娩畸形儿有无因果关系等进行鉴定。该所于2014年1月6日出具苏大医鉴中心（2013）临鉴字第3801号鉴定意见书，认为刘张凯由于先天性心血管畸形，南通市妇幼保健院在对其母张铄产前检查中未能给予及时的诊断及告知义务，对孕妇错误生产产生了一定的影响，导致被鉴定人之母错误分娩出畸形儿，其过错行为与分娩出畸形儿之间存在一定的因果关系。患者自身因素是导致最终损害后果的主要原因，医院的过错行为一定程度上参与了错误分娩的发生，考虑次要因素较为合适。参考《法医临床司法鉴定实务》相关规定，医方的医疗过错行为在损害后果（分娩畸形儿）中的参与度建议掌握在16%-44%（参考均值25%）较为合适。鉴定意见为南通市妇幼保健院在对刘张凯母亲的产前检查中，存在一定的过错，与分娩出畸形儿存在一定因果关系，建议以次要作用较为合适，参与度掌握在16%-44%（参考均值25%）较为合适。
刘建新、张铄主张的损失范围及计算依据为：1、医疗费85096.45元，有南通大学附属医院、复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心医药费收据计84833.43元，另有2012年3月21日上海希望医科实业公司金额为263元的发票。2、交通费4904元，张铄主张自行开车前往上海就诊花费交通费4808元，另去苏州鉴定花费交通费96元。3、住宿费588元，张铄提供了住宿网上订单打印件。4、误工费189120元，张铄主张在南通太平洋汽车集团尼桑4S店工作，2012年3、4月份因孩子手术跟单位解除劳动合同，2010年9月至2011年10月期间平均每月工资7880元，误工费系张铄自2012年3月至2014年2月共计24个月一人照顾孩子产生，按7880×24计算。妇幼保健院对上述各项费用的意见为：2012年3月21日上海希望医科实业公司金额为263元的发票应提供医嘱单，对其他医药费票据真实性、合法性、关联性均无异议。住宿费订单认为真实性无法确认。对鉴定发生的交通费真实性无异议，其他交通费无票据，由法院认定。误工费没有依据，考虑本案实际情况，认可张铄护理刘张凯产生的误工费基数为4500元。
原审法院认为，本案的争议焦点：一是妇幼保健院的诊疗行为是否存在违约。二是刘建新、张铄因妇幼保健院违约行为所造成的损失范围。
关于争议焦点一，妇幼保健院是否存在违约。张铄在妇幼保健院处进行产前检查，双方之间形成医疗服务合同关系。医疗服务合同有别于一般的民事合同，医患双方通常对合同内容没有约定，所以应以法律、法规的相关规定来确定双方的权利和义务，妇幼保健院作为医疗机构负有及时、正确及遵照医疗规范为患者提供医治服务的义务。根据鉴定结论，妇幼保健院在对张铄产前检查中未能给予及时的诊断及告知义务，存在一定过错。故妇幼保健院在履行其与张铄的医疗服务合同过程中存在违约。
关于争议焦点二，刘建新、张铄因妇幼保健院违约行为所造成的损失。法院据刘建新、张铄的诉请主张，分别作如下认定：1、医疗费。其中2012年3月21日上海希望医科实业公司金额为263元的发票无病历及相关诊断证明，难以认定。其余金额为84833.43元医疗费票据妇幼保健院不持异议，予以确认。2、交通费。交通费依法应根据刘建新、张铄为其子刘张凯以及必要的陪护人员因就医、转院治疗实际发生的费用计算。刘建新、张铄未能提供相关票据，根据刘张凯的就医时间、地点、次数等因素，酌定交通费为3000元。3、住宿费。刘建新、张铄虽仅提供了网上订单打印件，但鉴于刘张凯确需陪护，陪护人员在其就医治疗期间必然会发生住宿费用，588元属于合理范围，予以确认。4、误工费。刘建新、张铄未举证证明张铄因照顾刘张凯而实际减少收入的情况，且按张铄所称其在2012年3、4月即与单位解除劳动合同，故其主张的误工费难以采信。鉴于妇幼保健院认可张铄因护理刘张凯产生的误工费基数4500元，法院确认张铄的误工费为4500元。
上述各项费用合计为人民币92921.43元。根据鉴定意见，妇幼保健院产前检查过程中存在一定过错，与分娩出畸形儿有一定因果关系，应承担相应的赔偿责任，损失赔偿额应相当于因违约造成的损失。结合上述鉴定意见以及本案具体案情，酌定妇幼保健院赔偿刘建新、张铄上述费用的30%即27876.43元。对去苏州鉴定花费交通费96元，不属于因违约造成的损失范围，刘建新、张铄要求赔偿的请求不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条、第一百二十二条的规定，判决：一、妇幼保健院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿刘建新、张铄医疗费、交通费、住宿费、误工费人民币27876.43元。二、驳回刘建新、张铄的其他诉讼请求。案件受理费1799元、鉴定费6060元，合计人民币7859元，由刘建新、张铄负担案件受理费1620元，妇幼保健院负担案件受理费179元、鉴定费6060元。
宣判后，刘建新、张铄不服，向本院提起上诉称，1、原审法院已认定妇幼保健院存在违约行为，赔偿损失额应相当于因违约造成的损失。本人不存在违约行为，故妇幼保健院应承担全部的赔偿责任。2、法院委托做医疗损害鉴定是为了查明妇幼保健院是否存在违约，确定妇幼保健院的赔偿责任应根据合同法的规定，不应依据侵权责任法。3、原审判决确认的误工费明显过低，妇幼保健院认可误工费基数4500元系指月工资基数，原审法院将此作为误工费总数是错误的。请求二审法院依法改判。
妇幼保健院辩称，患儿先天性血管畸形非医疗机构的原因造成。原审法院根据医疗机构过错程度酌定30%赔偿责任，已趋向保护了上诉人利益。婴幼儿本身就需要护理，上诉人自己照顾小孩本身不属于误工费的赔偿项目。医院认可住院期间45天的护理费符合实际情况，原审法院确认误工费的标准并无不当。综上，请求二审法院维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实正确，本院予以确认。
二审另查明，苏州大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书分析说明如下：1、根据刘张凯病史、体征、临床症状，复旦大学附属儿童医院及上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心诊断及手术治疗，刘张凯确实存在心血管畸形改变。2、由于胎儿心脏较小，且受多种因素限制和干扰，胎儿时期动脉导管的交通及肺循环阻力高，左右心室内压力相近，室内隔缺损处可不产生分流，或分流速度较低，因此，室间隔缺损无论在膜周部、流入道、肌部或流出道部，产前超声检查均较困难。又因为在胎儿期多显示心尖四腔心切面，室间隔与声束平行，有时可出现室间隔回声失落的假象而导致假阳性的诊断，且本例被鉴定人心脏畸形较复杂，胎儿时期较小的心脏缺损不易察觉，加之还有主动脉弓中断等畸形存在，因此本例心脏畸形诊断上有一定困难。3、产前超声检查，是早期诊断胎儿房室间缺损的最可靠的方法与技术，对降低围产儿死亡率，提高优生具有重要的临床意义。妇幼保健院彩超检查报告中未见对被鉴定人心脏检查的描述，未尽到诊断义务，存在一定过错。室间隔缺损是胚胎期心室间隔发育不全而形成的左、右心室间的异常交通，在心室水平产生分流的先天性心脏病，可以单独存在，也可以是复杂心内畸形的组成部分。超声心动图是能发现宫内胎儿室间隔缺损的无创性技术。随着超声诊断仪的不断改进，这一技术日趋成熟，目前高分辨力彩超已能发现5mm以上的室间隔缺损，特别是胎儿处于枕后位，无椎骨声影干扰，或者胎龄在18-30妊周时，胎儿心脏结构能清晰显示室间隔回声失落，残端明显，如有穿隔彩色血流和分流频谱，则能做出可靠的产前诊断。妇幼保健院作为一所综合性大学的附属妇幼专科医院，应能提供较高的诊断水平服务，即使未能准确诊断出该心脏的畸形，也应察觉心血管及血流的异常，应告之家属并建议上级医院进一步诊治，因此妇幼保健院侵害了患者的知情权和选择权。
本院认为，本案的争议焦点为如何确定妇幼保健院的违约责任。
医疗保健机构在进行产前医学检查过程中因未尽勤勉义务导致检查结论失实，使信赖该项检查结果的合同相对人生育缺陷婴儿，额外增加费用，如额外增加的抚育、治疗、护理费等纯粹财产上损失。该损失构成加害给付，医疗保健机构应当根据《合同法》第107条的规定承担相应的违约损害赔偿责任。但对纯粹财产上损失仍应根据其确定性、可预见性和合理性予以限制，并应当考虑损益同销、过失相抵等因素。
妇幼保健院在彩超检查中，未按照规范要求对胎儿心脏进行检查，也未能察觉胎儿心血管及血流的异常，故妇幼保健院在履行医疗服务合同中存在违约情形，妇幼保健院应赔偿刘建新、张铄因此所遭受的损失，该损失应与妇幼保健院违约行为间存在事实因果关系。认定事实因果关系，最基本的方法是必要条件规则，即如若没有义务违反，损害就不会发生，则义务之违反就是损害的发生原因。具体而言，妇幼保健院如果当时按照规范进行了检查，该损害结果仍然发生，则妇幼保健院的违约行为就不是损害的事实上原因；反之则是。本案结合鉴定意见来看，违约行为与损害结果间存在一定关联，妇幼保健院应承担部分责任，具体理由如下：首先，由于现有医疗技术所限，产前超声检查并不能检出所有心脏畸形，高分辨力彩超只有在特定条件下可作出可靠的产前诊断。正如鉴定意见书所言，室间隔缺损通过产前超声检查检出较困难，有时会出现假阳性的诊断，且胎儿心脏畸形较复杂，本例心脏畸形诊断上有一定困难。故即便当时妇幼保健院对胎儿心脏进行了检查，仍有可能无法检测出心脏畸形，损害结果仍然可能发生。其次，即便当时妇幼保健院察觉心血管及血流的异常，告知张铄进一步检查，胎儿心脏畸形是否能够检出及刘建新、张铄是否因此选择优生措施，也存在一定盖然性。最后，妇幼保健院在多份报告单中均告知张铄目前超声检查不能将所有畸形检出及未包含胎儿心脏检查，但张铄并未另行对胎儿心脏进行检查，故应认定张铄对于错误分娩也有一定责任，可相应减轻妇幼保健院的赔偿责任。综上，考虑到刘张凯系先天性心血管畸形，妇幼保健院的违约行为对孕妇错误生产具有一定影响，原审法院参酌鉴定意见书确定妇幼保健院承担30%的赔偿责任并无不当。
关于误工费问题，刘张凯作为婴儿本就需要护理照顾，对于张铄离职照顾刘张凯而产生的费用仅应适当考虑，张铄又未能充分举证其以此减少的收入的情况，故原审法院鉴于妇幼保健院认可的数额，确定张铄的误工费为4500元，并无不当。
综上，刘建新、张铄的上诉请求无事实和法律依据，其上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1799元，由上诉人刘建新、张铄负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗 勇
审 判 员 季建波
代理审判员 周 君
二〇一四年六月三十日
书 记 员 张晓光
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律证据，以判决、裁定的方式驳回上诉，维持原判决、裁定。