四川省安岳县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）安岳民初字第2425号
原告王定超，男，生于1968年6月9日，汉族，农民，住四川省安岳县。
原告王浪，男，生于1995年1月8日，汉族，学生，住四川省安岳县。
原告王怡，女，生于2009年9月2日，汉族，学生，住四川省安岳县。
法定代理人王定超，系王怡之父，农民，住安岳县岳阳镇龙鼎凤山。
原告候成秀，女，生于1950年2月7日，汉族，农民，住四川省安岳县。
委托代理人聂荣（系四原告共同委托），营山县司法局消水法律服务所法律工作者。
被告安岳县人民医院。住所地：安岳县岳阳镇外南街**号。
法定代表人蒋仁发，院长。
委托代理人陈俊杰，该院医务科职工，系特别授权。
委托代理人邓受禄，安岳县岳阳镇法律服务所法律工作者。
被告四川省肿瘤医院。住所地：成都市人民南路四路**号。
法定代理人樊晋川，院长。
委托代理人鄢良平，该院职工。
委托代理人翼志勇，该院职工。
被告中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司。住所地：安岳县岳阳镇王家坝大桥。
法定代表人刘中伟，经理。
委托代理人汪旭，四川阳安律师事务所律师。
原告王定超、王浪、王怡、候成秀诉被告安岳县人民医院、四川省肿瘤医院、中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月4日立案受理后，依法由审判员唐建安适用简易程序并于2013年8月9日、2014年4月14日公开开庭进行了审理。诉讼中，依被告安岳县人民医院申请，本院追加四川省肿瘤医院为被告参加诉讼；诉讼中，经被告安岳县人民医院申请，本院对安岳县人民医院对罗小芬的医疗行为是否存在过错、其过错是否与罗小芬的损害后果有因果关系、对罗小芬的伤残等级、对罗小芬在四川省肿瘤医院住院期间因宫颈癌产生的用药费用进行剔除（不包括罗小芬在安岳县人民医院住院治疗期间产生的医疗费用）、四川省肿瘤医院（在2013年3月30日至2013年5月10日）对罗小芬的诊治过程是否存在过错、如存在过错，与膀胱阴道瘘的形成是否存在因果关系、如存在因果关系，其过错参与度是多少移送司法鉴定，现鉴定完毕，本院恢复审理。因案情复杂，本案遂转入普通程序并依法组成合议庭于2015年3月18日公开开庭进行了审理，原告王定超，候成秀及四原告共同委托代理人聂荣、被告安岳县人民医院法定代表人蒋仁华的委托代理人陈俊杰、邓受禄、被告四川省肿瘤医院法定代表人樊晋川的委托代理人鄢良平、翼志勇、被告中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司法定代表人刘中伟的委托代理人汪旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王定超、王浪、王怡、候成秀诉称，四原告之亲人罗小芬因病于2013年2月12日到被告单位检查治疗，被确诊为“宫颈癌”，2月14日行经腹子宫全切除手术。术后检查，根据病情需要再次扩大手术范围，又于2013年2月20日进行了宫颈癌根治术，于2013年3月5日出院。出院后因小便淋漓不尽，多次往返被告单位检查治疗未见效果。根据被告建议，于2013年3月30日到成都市四川省肿瘤医院检查诊断为：膀胱阴道瘘。于当天住院，2013年5月10日出院，共用去医疗费用44505.06元。在此期间进行了膀胱阴道瘘修补术及其配套手术，出院后因病情反复、发热，又于2013年6月10日返回省肿瘤医院住院治疗，6月17日出院，共用医疗费用6970.16元，两次合计在省肿瘤医院住院共花费医疗费用45199.46元。被告在行经腹子宫全切术过程中，由于主观上不重视、技术上不精湛和极不负责的态度，造成了与子宫全切术无关的膀胱受损。违反医疗常规和技术规范，给原告造成终身痛苦和极大的经济损失。为了维护正常的医疗秩序和保护患者的合法权益，根据有关法律的规定，特诉请人民法院依法调解或判决上列被告赔偿原告因医疗损害所产生的各项损失包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害赔偿金共计687849.51元。
被告安岳县人民医院辩称，罗小芬于2013年2月12日到被告单位检查，被确诊为“宫颈癌”，同月14日行经腹子宫全切术，术后病检需再次扩大手术范围，并于2月20日在全麻下行经腹阴道部分切除、左侧输卵管切除、盆腔淋巴结清扫、双侧卵巢移位术；术后病情稳定，并于2013年3月5日出院。此后罗小芬于2013年3月22日来院诉尿频，偶有阴道流液，考虑膀胱阴道瘘，院方采保守治疗；3月25日罗小芬再次复诊，院方泌尿科、肿瘤科会诊，建议继续行保留导尿，目前需行放化疗，待膀胱修复后再行放疗，3个月后（待膀胱炎症水肿好转）行膀胱阴道瘘修补术。3月30日，罗小芬到四川省肿瘤医院就诊，在行膀胱阴道瘘修补术前不听我院主管医生建议3个月后才能手术治疗的方案，坚持四川省肿瘤医院治疗方案。5月22日，罗小芬到我院投诉，称其在四川省肿瘤医院的手术失败。所以，罗小芬到肿瘤医院提前进行手术是导致自己遭受损害的直接原因，且罗小芬在四川省肿瘤医院治疗费用有自费药应扣除。故此，人民法院不应支持原告的诉讼请求。
被告四川省肿瘤医院辩称，四川省肿瘤医院与本案无法律上的利害关系，省肿瘤医院对罗小芬手术时机的选择符合诊疗规范，罗小芬的损害后果系安岳县人民医院的医疗过错所致，省肿瘤医院在诊疗过程中无过错，且与罗小芬损害后果无因果关系，所以省肿瘤医院不应对罗小芬的损害后果承担责任。
被告中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司辩称，同意安岳县人民医院答辩意见；原告起诉是按照医疗事故处理条例，但是我们和安岳县人民医院在保险合同中约定按照侵权责任法的规定进行理赔；保险公司免赔10%，即免赔2万元；医疗费应当扣除固有疾病的医疗费用。
经审理查明，2013年2月12日，本案受害人罗小芬因病到被告安岳县人民医院检查，被确诊为“宫颈癌”，2月14日行经腹子宫全切术手术；术后检查，根据病情，需要再次扩大手术范围，又于2013年2月20日进行了宫颈癌根治术＋盆腔淋巴结清扫术＋双侧卵巢移位悬吊术，于2013年3月5日出院。出院医嘱：1、注意休息和卫生；2、到上级医院后续治疗。罗小芬出院后因小便淋漓不尽，多次往返被告安岳县人民医院检查治疗未见效果。2013年3月30日，罗小芬到被告四川省肿瘤医院检查治疗，入院初步诊断为：宫颈鳞癌IIａ期外院术后。于当天住院，在四川省肿瘤医院行“膀胱阴道瘘修补术＋左侧输尿管膀胱再植术”，2013年5月10日出院。此次治疗产生医疗费47534.90元。出院证明书载明：出院诊断：1、宫颈鳞癌IＩａ期外院术后，2、膀胱阴道瘘。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、保持尿道通畅，每2周更换尿管；3、3月后根据漏尿情况，制定后续治疗方案；4、妇科行宫颈癌后续治疗及随访；5、如有不适，及时就诊；6、廖洪副主任医师周一下午门诊。2013年6月10日罗小芬因出现寒战、发热，再次到四川省肿瘤医院入院治疗至2013年6月17日出院。此次治疗产生医疗费6970.16元。出院诊断：1、尿路感染；2、膀胱阴道瘘修补、左侧尿管膀胱再植术后；3、宫颈癌术后。出院医嘱：注意休息，加强营养；2、休息半年后如仍有漏尿，建议后续治疗；3、宫颈癌于妇科复查及治疗；4、如有不适，及时就诊。2013年9月4日，罗小芬到省肿瘤医院门诊就诊，省肿瘤医院门诊以“宫颈鳞癌IIa期外院术后、膀胱阴道瘘”收入院治疗，于2013年9月10日出院。此次治疗产生医疗费10626.65元。2013年10月3日再次到四川省肿瘤医院入院治疗，并于2013年10月8日行右肾穿刺造瘘，于2013年10月16日局麻下行左肾穿刺造瘘，罗小芬患肠梗阻，院方向患者及家属讲明病情后建议手术治疗，患者及家属放弃手术治疗，并签署放弃治疗书，并于2013年11月1日出院。此次治疗产生医疗费34076.55元。出院证明书载明：出院诊断：1、肠梗阻；2、膀胱阴道瘘伴尿路感染；3、双肾穿刺造瘘术后；4、宫颈鳞癌IIａ期术后。共用去医疗费用34076.55元。2013年11月2日至2013年11月19日在重庆第三军医大住院治疗产生医疗费66672元；2013年9月24日在华西医院门诊治疗产生医疗费241.8元；2013年6月5日在省肿瘤医院门诊治疗产生医疗费（23.4元＋365元＋105元）493.4元；2013年4月9日在省肿瘤医院门诊治疗产生医疗费200元；2013年11月1日在省肿瘤医院门诊治疗产生医疗费374元；2013年6月9日在安岳县人民医院治疗产生医疗费1276.22元；2013年9月30日至2013年10月1日在安岳县第三人民医院产生治疗费1653.52元。受害人罗小芬未获得赔偿，故向人民法院提起诉讼。诉讼中罗小芬于2013年12月29日死亡。本院追加罗小芬继承人其丈夫王定超、其长子王浪、其次女王怡、其生母候成秀为原告参加诉讼。
诉讼中，根据被告安岳县人民医院申请，本院委托四川华西法医学鉴定中心对安岳县人民医院对罗小芬的医疗行为是否存在过错、其过错与罗小芬的损害后果有无因果关系及罗小芬的伤残等级进行鉴定。2013年12月5日四川华西法医学鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见：1、罗小芬目前膀胱阴道瘘鉴定为五级残疾。2、安岳县人民医院对罗小芬的诊断和治疗存在过错，其过错行为对罗小芬术后并发膀胱阴道瘘起到了同等因果关系作用。
根据被告安岳县人民医院申请，本院委托四川旭日司法鉴定所对罗小芬在四川省肿瘤医院住院治疗期间因子宫颈癌产生的用药费用进行剔除鉴定（不包括罗小芬在安岳县人民医院住院治疗产生的医疗费用）。2014年9月30日四川旭日司法鉴定所出具司法鉴定意见书，审查意见：罗小芬在四川省肿瘤医院治疗与“宫颈癌”相关治疗的费用约5113元。余费用为治疗膀胱阴道瘘或相关检查治疗及支持对症治疗（或并发症）相关。诉讼过程中原告认可在四川省肿瘤医院治疗宫颈癌产生费用为10626.65元。
根据被告安岳县人民医院申请，本院委托四川西南司法鉴定中心对四川省肿瘤医院在（2013年3月30日至2013年5月10日）对罗小芬的诊治过程是否存在过错、如存在过错，与膀胱阴道瘘的形成是否存在因果关系、如存在因果关系，其过错参与度是多少进行鉴定。2015年2月10日四川西南司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见：四川省肿瘤医院对罗小芬的诊疗过程中，未见过错。
安岳县人民医院于2012年12月20日在中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司投保了医疗责任保险，保险期间自2012年12月25日零时起至2013年12月24日24时止，每次事故责任限额200000元，精神损害每人责任限额60000元，医疗责任绝对免赔额为：每次事故每人核定赔偿金额的10%或2000元免赔，两者以高者为准。该次医疗责任保险事故发生在保险期间内。
另查明：受害人罗小芬与王定超婚后生育长子王浪，生于1995年1月8日，次女王怡，生于2009年9月2日。罗小芬母亲候成秀生于1950年2月7日，其婚后生育2个子女。本案原告王定超、王怡、王浪及罗小芬于2012年2月即在安岳县岳阳镇龙鼎凤山8-3-501号居住生活至今；候成秀居住在安岳县毛家镇春水村13组。
针对原告的损失，本院按照《中华人民共和国侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定的赔偿项目和计算标准，并参照四川省2013年度统计数据，结合原告的请求，确认如下：1、医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等证据予以确定。原告主张医疗费169745.32元，但提供医疗费发票证明的医疗费为159492.55元。诉讼过程中原告自认在四川省肿瘤医院治疗宫颈癌产生费用为10626.65元，故该费用不应纳入原告诉请的赔偿范围。医疗费损失本院确定为148865.90元（159492.55元-10626.65元）；2、护理费。罗小芬于2013年12月29日病故，从2013年2月12日住院治疗起至其病故均需人护理，所以护理天数为317天。原告未举证证明护理人员的收入状况和护理人数，本院根据护理人员没有收入或者雇佣护工的规定，参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，护理人数按照1人计算，确定为19020元（60元／天／人×317天×1人）；3、误工费。原告未举证证明罗小芬其收入状况，本院将其视为无固定收入人员，按照本地区无固定收入标准60元／天计算，因受害人罗小芬于2013年2月12日住院，定残日为2013年12月5日，故误工时间为292天，误工费确定为17512元（60元／天×292天）；4、交通费。原告主张交通费3000元，但原告未提供相关证据予以证明，考虑受害人因到外地医院就医和转院治疗及需人陪护的事实，本院酌定交通费为2500元；5、住院伙食补助费2420元（20元／天×121天）；6、营养费4380元（15元／天×292天）；7、残疾赔偿金。罗小芬于2012年2月至病故均居住、消费在城镇，故本院按城镇标准确定为268416元（22368元／年×20年×60﹪）；8、精神损害赔偿金。被告的侵权行为给原告造精神损害，原告作为被侵权人享有精神损害赔偿请求权，本院结合其伤残鉴定为五级的实际情况，故精神损害赔偿金确定为18000元（30000×60%）18000元；9、被扶养人生活费86406.30元。候成秀生活费（6127元／年／人×15年÷2人）×60%＋王怡生活费（16343元／年／人×12年÷2人）×60%。
综上，本案因医疗损害致原告各项损失为567520.20元，对原告诉请超出上述部分，本院不予支持。
上述事实有证据材料：原告的身份证、户口本复印件、被告的组织机构代码证复印件，结婚证、派出所出具的亲属关系证明，物管证明及发票、房产证、土地证、安岳县人民医院的出院证明、出院发票，四川省肿瘤医院住院病历首页、入院记录、出院证明书、发票、发票清单，第三军医大诊断证明书、发票、清单，安岳县第三人民医院发票，四川华西医院因鉴定检查门诊发票，2014年7月7日王定超提交法庭的申请书、死亡证明，营业执照、法定代表人身份证明，张诗署的执业医师资格证，安岳县人民医院住院病历，门诊诊断日志，四川省肿瘤医院住院病历、四川华西法医学司法鉴定意见书、四川旭日鉴定所鉴定意见书、西南司法鉴定所鉴定意见书、保险单等证据并经查证属实予以证实。
本院认为，公民的合法权益受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合本案，原告亲人罗小芬作为患者到被告安岳县人民医院治疗，经被告安岳县人民医院确诊为“宫颈癌”并行“宫颈癌手术”，术后罗小芬并发“膀胱阴道瘘”，并到四川省肿瘤医院多次治疗，在治疗过程中罗小芬遭受医疗损害并致五级伤残，其损害后果应由相关医疗机构作为侵权人承担相应民事责任。本案医疗机构的诊疗过错和侵权人的确定，应根据司法鉴定意见来判定。根据四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见：1、罗小芬目前膀胱阴道瘘鉴定为五级残疾。2、安岳县人民医院对罗小芬的诊断和治疗存在过错，其过错行为对罗小芬术后并发膀胱阴道瘘起到了同等因果关系作用。据此，本院认定被告安岳县人民医院诊疗行为存在过错，被告安岳县人民医院系该医疗损害案件侵权人。因被告安岳县人民医院的医疗过错行为对罗小芬术后并发膀胱阴道瘘起到了同等因果关系，故应认定患者罗小芬所受损害系被告安岳县人民医院的诊疗过错行为与患者罗小芬自身原发性疾病两种原因相结合所造成，且两种原因力大小各占50%；所以患者罗小芬所受损害应由被告安岳县人民医院承担50%赔偿责任。因被告安岳县人民医院在被告中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司投保了医疗责任保险，该次医疗责任保险事故发生在保险期间内，按照保险合同的约定，每次事故责任限额为20万元，医疗责任绝对免赔额为：每次事故每人核定赔偿金额的10%或2000元免赔，两者以高者为准；故被告中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司应在扣除医疗责任绝对免赔额2万元后代为被告安岳县人民医院承担18万元的赔偿责任；不足部分由侵权人被告安岳县人民医院赔偿。根据四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见：四川省肿瘤医院对罗小芬的诊疗过程中，未见过错。据此认定被告四川省肿瘤医院在对罗小芬的诊疗过程中无医疗过错，四川省肿瘤医院不是本案侵权人，四川省肿瘤医院对罗小芬的损害不承担赔偿责任。故对四川省肿瘤医院不担责的辩称意见本院予以采纳。被告安岳县人民医院辩称，罗小芬在四川省肿瘤医院住院治疗过程中有自费药应扣除，本院委托四川旭日司法鉴定所对罗小芬在四川省肿瘤医院住院治疗期间因子宫颈癌产生的用药费用进行剔除鉴定（不包括罗小芬在安岳县人民医院住院治疗产生的医疗费用）。2014年9月30日四川旭日司法鉴定所出具司法鉴定意见书，审查意见：罗小芬在四川省肿瘤医院治疗与“宫颈癌”相关治疗的费用约5113元。余费用为治疗膀胱阴道瘘或相关检查治疗及支持对症治疗（或并发症）相关。因诉讼过程中原告认可在四川省肿瘤医院治疗宫颈癌产生费用为10626.65元。原告这一认可行为构成民事诉讼的自认。故对罗小芬在四川省肿瘤医院的自费药认定为10626.65元，且该费用不应纳入原告诉请的赔偿范围。故对被告安岳县人民医院关于罗小芬在四川省肿瘤医院治疗期间自费药应扣除的辩称意见予以采纳。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、由被告中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司于本判决书生效后十日内在医疗责任保险限额内赔偿原告亲人罗小芬因医疗损害所产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害赔偿金计人民币180000元；
二、由被告安岳县人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告亲人罗小芬因医疗损害所产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害赔偿金（567520.20×50%-180000）103760.10元；
三、被告四川省肿瘤医院对原告亲人罗小芬所遭受的医疗损害不承担赔偿责任；
四、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费8984.91元，由原告负担4492.45元，由被告安岳县人民医院、中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司各负担2246.23元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。
审 判 长 曾荣跃
代理审判员 李 青
代理审判员 杨丽玲
二〇一五年四月二十七日
书 记 员 唐 婷