湖北省十堰市茅箭区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂茅箭民一初字第02073号
原告黄均。
委托代理人唐智华，湖北汉江源律师事务所律师。代理权限为代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行调解，和解，代签法律文书等。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地湖北省十堰市茅箭区朝阳中路**号。
负责人陶旭松，该公司总经理。
委托代理人舒适，代理权限为一般代理。
原告黄均与被告中国太平洋财产保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年6月27日立案受理后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条的规定，依法适用简易程序，由助理审判员李雪独任审理，于2014年8月8日公开开庭进行了审理。原告黄均及委托代理人唐智华、被告太平洋保险公司的委托代理人舒适到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。本案在审理过程中，被告太平洋保险公司向本院申请以保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为依据重新鉴定，本院予以口头驳回。
原告黄均诉称，原告黄均系东风汽车贸易公司十堰经营贸易公司（以下简称十堰经营贸易公司）员工，2011年1月1日十堰经营贸易公司在被告处为原告投保《团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》，团体意外伤害保险金额及意外医疗保险金额各为20000元。2011年11月17日原告驾车与他人发生交通事故，花费高额医疗费并遗留四级伤残。原告向被告申请理赔时，被告拒赔。请求法院依法判令被告太平洋保险公司支付原告黄均保险金共计40000元，并承担本案的诉讼费用。
原告黄均为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：
证据一、团体意外保单一份，证明黄均原工作单位十堰经营贸易公司为其购买了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险金额各为2万元，共计4万元；
证据二、交通事故认定书，证明2011年11月17日黄均驾车与他人发生交通事故；
证据三、医疗费发票，证明黄均因交通事故受伤住院所产生的医疗费用；
证据四、司法鉴定意见书，证明�告因交通事故意外造成四级伤残；
证据五、证明，证明原告黄均残疾赔偿金的赔付标准应按照城镇户口计算；
证据六、湖北省丹江口市人民法院（2013）鄂丹江口民初字第00006号民事判决书，证明上述五组证据的合法性、关联性、真实性已经丹江口市人民法院认定。
被告太平洋保险公司辩称，原告的伤残级别达不到双方保险合同约定的人身保险残疾程度，保险公司不承担赔偿责任，即使构成伤残，也应按照人身团体意外保险金额的30%赔付。
被告太平洋保险公司为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：
证据一、团体人身意外伤害保险投保单及团体人身意外伤害保险条款，证明保险合同的内容已经告知了投保人，被保险人应当尊重合同的约定。
经庭审质证，原告黄均对被告太平洋保险公司提交的证据一有异议，认为被告太平洋保险公司并没有把保险条款及�人身保险残疾程度与保险金给付比例表》送达给被保险人，且该条款属于免责条款，被告并没有履行明确告知义务，被告提供的伤残赔付标准及给付比例表不符合法律的规定。被告太平洋保险公司对原告黄均提交的证据一、二、三、五、六没有异议，对证据四有异议，认为原告提交的司法鉴定所确定的伤残等级不能等同于保险合同约定的伤残等级。
对上述无异议的证据本院予以采信。对双方当事人有异议的证据本院将结合案情，综合予以认定。
经审理查明：原告黄均系东风汽车贸易公司十堰经营贸易公司原职工，2010年12月27日，该公司为黄均在太平洋保险公司处投保《团体人身意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》，人身意外伤害保险金额和附加意外伤害医疗保险金额各为2万元，保险期间自2011年1月1日零时起至2012年1月1日二十四时止。2011年11月17日21时50�许，黄均发生交通事故，住院治疗产生180220.99元医疗费，经十堰天平司法鉴定中心鉴定，黄均双上肢近端肌力约4级评定为肆级伤残。原告黄均向被告太平洋保险公司申请理赔，被告太平洋保险公司以原告黄均的伤残等级不符合保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的残疾项目，不在保险合同约定的赔付范畴为由拒赔，引起诉讼，原告黄均诉至本院。
另查明，保险合同约定附加意外医疗保险金的免赔额为：每次事故免赔100元后按80%赔付。
本院认为，原、被告之间的人身保险合同合法有效，双方应按照合同的约定确定各自的权利与义务。本案中保险合同的理赔金由两部分组成，即附加意外伤害医疗保险金和团体人身意外伤害保险金。对上述两部分理赔金的给付金额双方均存在争议。
第一部分附加意外伤害医疗保险金，双方争议的焦点是团体人�意外伤害保险投保单中免赔设定条款是否有效的问题。对此本院认为，该免赔设定条款虽属格式条款，但双方在签订合同时保险人即本案的被告对该条款作出了明确的说明和提示，投保人表示完全理解，没有异议，该条款对双方产生法律效力，故该部分的赔偿金依合同计算如下：（20000-100）×80%=15920元。
第二部分团体人身意外伤害保险金，双方争议的焦点是团体人身意外伤害保险条款第五条第二款是否生效及保险金额赔付标准的问题，该条款规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日以该次意外伤害为直接原因致保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……如被保险人的�疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付保险金责任。”本院认为，上述条款属于保险公司制定的格式条款，虽没有冠以“免责条款”的称谓，但在实质上具有免责条款的功能，仍属于最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第七条第一款中所规定的免责条款，保险公司应当履行明确说明义务，否则对投保人以及被保险人不产生法律效力。本案中，保险公司并没有提供证据证明其向投保人或者被保险人送达了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，即使其送达了保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但其也未提供证据证明对上述免责条款及给付比例表向原告黄均本人或向投保单位作出了提示或者明确说明，因此，该条款及给付比例表对原告不发生法律效力，被告太平洋保险公司的抗辩理由不成立。结合十堰天平司法鉴定中心按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》得出的伤残等级（肆级），原告黄均的损失金额要远远大于本案合同约定的团体人身意外伤害保险金的金额，根据保险利益最大化原则，本院酌情认定被告太平洋保险公司全额支付原告黄均团体人身意外伤害保险金，即20000元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，参照《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄均保险金35920元；
二、驳回原告黄均的其他诉讼请求。
案件受理费800元，由原告黄均负担82元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担718元。
上列应付款项，义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。上诉人应在递交上诉状时，根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费。十堰市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省财政厅预算外资金财政专户十堰分户；开户银行：中国农业银行十堰市分行五堰支行处；帐号24×××33。通过邮局汇款的，款汇十堰市中级人民法院，邮编：442000；地址：十堰市邮电街12号。上诉人应将注明一审案号的交费凭证复印件同时交本院。上诉人在上诉期届满之次日起七日内未预交，也未提出缓交、减�、免交上诉案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理（本院不再另行送达预交上诉案件受理费通知）。
代理审判员 李雪
二〇一四年九月二十三日
书 记 员 赵冰