河南省焦作市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）焦民一终字第00267号
上诉人（原审被告）武陟县人民医院分院（原武陟县第二人民医院变更为武陟县人民医院分院）。住所地：武陟县木城镇和平路。
法定代表人刘敬峰，院长。
委托代理人陈松林，外二科主任。
委托代理人王东升，该院法律顾问。
被上诉人（原审原告）秦海珍，女，汉族，1956年5月13日出生，住武陟县。
被上诉人（原审原告）李秋霞，女，汉族，1978年9月3日出生，住武陟县。
被上诉人（原审原告）李利霞，女，汉族，1981年9月2日出生，住焦作市山阳区。
被上诉人（原审原告）李高峰，男，汉族，1984年7月9日出生，武陟县。
四被上诉人委托代理人李金星，河南济世雨（郑州）律师事务所律师。
上诉人武陟县人民医院分院因与被上诉人秦海珍、李秋霞、李利霞、李高峰医疗损害责任纠纷一案，原审原告秦海珍、李秋霞、李利霞、李高峰于2013年4月1日向武陟县人民法院提起诉讼，请求：1、被告赔偿医疗费170000元、死亡赔偿金150000元、丧葬费20000元、精神损害抚慰金50000元。合计390000元。2、本案诉讼费由被告承担。在原审庭审中，原告增加死亡赔偿金100000元，诉讼请求总计为490000元。武陟县人民法院2015年4月12日作出（2013）武民一初字第00106号民事判决，被告武陟县人民医院分院不服，向本院提起上诉。本院2015年6月15日立案受理后，于2015年7月2日依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人武陟县人民医院分院的委托代理人王东升、陈松林，被上诉人李秋霞、李利霞、李高峰及秦海珍、李秋霞、李利霞、李高峰的委托代理人李金星到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2013年1月18日，原告近亲属李生禄因腹部疼痛2天后，入住武陟县人民医院分院，被诊断为不全性肠梗阻，经治疗四天后，原告腹痛仍未减轻，后于2013年1月21日转入焦作市人民医院，被诊断为：1、腹主动脉瘤并破裂?2、腹主动脉夹层?在该院住院治疗1天后，于2013年1月22日转入河南省人民医院，被诊断为：腹主动脉瘤破裂，并在该院进行手术抢救，但因术后出现循环难以维持，多脏器功能衰竭，效果不佳，后原告要求出院，其近亲属李生禄于当日死亡。原告认为导致李生禄死亡的根本原因系武陟县第二人民医院误诊及医师马福军违法行医行为造成的，原、被告为此发生纠纷，原告诉至法院。
原审委托焦作正孚法医临床司法鉴定所对李生禄的医疗纠纷进行鉴定，该所出具司法鉴定意见书，认定为，一、原告近亲属李生禄因病在被告武陟县人民医院分院治疗，经武陟县人民医院到焦作市人民医院，最后到河南省人民医院，阅河南省人民医院病历：手术确诊为腹主动脉瘤破裂，与被告武陟县人民医院分院诊断不符。二、院方入院后针对李生禄诊断采取体格检查、技能检查、医疗措施符合医疗卫生技术规范。患方住院期间，病症无明显改善的情况下，无有关科室会诊记录，无病情告知记录，无转院告知记录，病情记录提示转院无患方签字。体检无腹部听诊。护理记录单：患方住院到出院三天六小时只有一次生命体征记录，未按照护理分级管理观察护理患者，存在过错。三、腹主动脉瘤破裂可产生类似肠梗阻的症状，院方治疗措施无明显过错，对腹主动脉瘤无直接负面影响。医方虽然及时进行相关辅助检查，腹部彩超等但终未查出腹主动脉瘤，虽然B超诊断腹主动脉瘤具有较高的敏感度，由于腹主动脉瘤并不多见，医院未能注意血管的变化，未能想到腹主动脉瘤的可能性，作为县级基层医院的诊断过程受其医疗和检查技术水平的限制，检查设备缺乏的限制(CT、动脉造影、CT、MRI等)对此疾病的认识有限。因腹主动脉瘤破裂，临床上发病急，病情凶险，抢救困难，院方在积极观察治疗的情况下，在情况允许的条件下虽然积极转院，但在一定程度上延误了治疗时机。综合分折，由于区域水平的差距和临床疾病的复杂性，医方是患者死亡的参与因素，李生禄的死亡与武陟县人民医院分院的诊疗行为的直接因果关系难以认定。其过错参与度为10—20%。另查明，原告秦海珍系李生禄的妻子，原告李秋霞系李生禄的长女，原告李利霞系李生禄的次女、原告李高峰系李生禄的儿子。原告亲属李生禄治疗过程中，在被告武陟县人民医院分院花去医疗费2516.26元，在武陟县人民医院花去医疗费1182.5元，焦作市人民医院花去医疗费7519元，在河南省人民医院花去医疗费204608.83元，扣减医保记账51017.01元后为153591.82元。原武陟县第二人民医院于2013年1月10日名称变更为武陟县人民医院分院。
原审法院认为，原、被告之间纠纷的性质为医疗损害责任纠纷。我国法律规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。经鉴定，武陟县人民医院分院对原告近亲属李生禄的腹主动脉瘤未能及时确定诊断，诊疗过程中也存在一定的过错，该过错在一定程度上延误了治疗时机，李生禄的死亡与武陟县人民医院分院的诊疗行为的直接因果关系难以认定，其过错参与程度为10—20％。故武陟县人民医院分院应承担相应的赔偿责任，综合考虑，原审酌定被告武陟县人民医院分院应承担原告损失的15％为宜。原告的损失有医疗费164809．58元，死亡赔偿金按照2014年上年度河南省农村居民人均纯收入8475．34元／年计算20年为169506．8元，丧葬费按照2014年上年度河南省城镇非私营单位在岗职工年平均工资37958元／年计算6个月为18979元，精神损害抚慰金酌定为50000元，以上合计403295．38元。被告陟县人民医院分院承担原告损失的15％为60494元。
原审法院判决：一、被告武陟县人民医院分院于本判决生效后十日内赔偿四原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等损失共计60494．元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费8650由四原告负担7300元，被告武陟县人民医院分院负担1350元。被告负担的诉讼费，暂由原告垫付，待执行时一并执行。鉴定费4300元，原告李高峰负担2300元，被告武陟县人民医院分院负担2000元。
武陟县人民医院分院不服原判上诉称，1、上诉人对被上诉人近亲属的诊疗行为是在现有诊疗条件下进行的，整个过程，符合诊疗规范。况且一审已经查明，被上诉人近亲属在武陟县人民医院、焦作市人民医院检查，均对腹主动脉瘤的诊断不确定。入住省人民医院到术前检查，生命体征正常，也不符合腹主动脉瘤且破裂的症状，手术后才出现多脏器衰竭(被上诉人放弃治疗出院)，充分说明上诉人对该症状，在现有条件下已经遵循诊疗规范做了最大努力，并联系为其转院，根本不存在误诊和过错问题，不应承担任何赔偿责任。2、对于双方均持异议且自相矛盾的鉴定报告，不应作为裁判标准。原审判决书第5页第25行至29行引用鉴定意见书“患者住院期间，症状无明显改善的情况下，无有相关科室会诊记录，未按照护理分级管理观察护理患者”与上诉人提供的证据及陈述不符；第6页第7、8行自相矛盾，不能确认上诉人的诊疗行为与死亡后果存在因果关系，那么参与度也就没有依据。一审双方对鉴定结论均有异议且均提出重新鉴定，应当重新启动鉴定程序，未启动重新鉴定，而将相互矛盾的鉴定结论作为定案依据显然不妥，判令上诉人承担15％责任，违背客观事实。3、一审认定赔偿项目及标准错误。被上诉人近亲属病情已经形成，治疗为必然发生，判决上诉人承担其他医院产生的医疗费用有失公平；精神损害抚慰金是因过错且按照过错比例而定，无任何证据证明上诉人有过错，判令承担50000元，无事实根据和法律依据。4、一审分配鉴定费错误。鉴定结论显示的只是参与度，为10—20％，一审确定上诉人承担2000元鉴定费，显然不成比例。综上所述，一审认定事实错误，请求撤销原判，发回重审或改判上诉人不承担赔偿责任。一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
四被上诉人辩称，1、上诉人对李生禄的病情属于误诊、误治，应承担全部过错责任。上诉人的主要过错在于使用了不具有相应医师执业资质的医生，即主治医生马福军属于违法行医。马福军的医师执业证书显示为中医骨科，根据侵权责任法，推定上诉人有过错，应承担全部责任。2、上诉人至今未提交关于此类病情的诊疗规范，伪造、篡改病例，也说明上诉人诊疗不规范。3、我方认为鉴定结论不能作为定案依据，主要为鉴定结论中漏列了主治医生不具有从医资格的事实。4、原审计算各项损失的数额有法律依据。
根据上诉人武陟县人民医院分院与四被上诉人秦海珍、李秋霞、李利霞、李高峰的诉辩意见，本院确定本案的争议焦点是：1、上诉人在诊疗过程中是否存在过错；2、鉴定结论能否作为定案依据；3、原审判决医疗费用、精神损害抚慰金、鉴定费是否正确。
针对争议焦点，上诉人提交2014年1月21日19时53分、同日21时22分、同日21日24分主治医生马福军向解放军第91中心医院负责协调转院的郭春辉协调病人李生禄转院、病人李生禄是否到达、向病人李生禄家属打电话的手机通话清单（为复印件），证明我院积极向解放军第91中心医院协调转院，并回访病人家属的情况。
四被上诉人对上诉人提交上述证据的真实性、客观性、及证明指向均由异议，认为通话清单没有通讯单位的盖章，也看不出来通话号码机主的身份，通话内容无法证实。
?针对争议焦点，上诉人武陟县人民医院分院主张，被上诉人称我方篡改、伪造病历，如果没有证据能够证明，我方保留诉权。我方不存在误诊和违法行医的行为，被上诉人对该观点也没有任何证据证实。我方诊疗行为与病人损害结果之间是否存在因果关系，也没有相应的证据能够证明，无过错即不承担责任。被上诉人回避了一个主要观点，其对鉴定结论有异议，并在一审庭审时当庭提交了书面鉴定申请，上诉人对该鉴定结论做出的过错参与度结论也有异议，所以鉴定结论不能作为本案定案依据。鉴定结论提到引用病历中的用语，与完整病历不相符，不存在上诉人没有按照护理分级管理和无相关科室会诊记录的事实，且引用的事实与李生禄的死亡没有任何联系。一审时我方提交的武陟县人民医院转院记录和焦作市人民医院的病历，依然对腹主动脉瘤不确定，我方医疗条件低于上述两个医院，更无法治疗该病。省人民医院在收诊时，李生禄各项生明体征正常，是其私自出院导致死亡结果发生，该结果与上诉人没有任何因果关系。本案不适用推定过错。鉴定结论未认定上诉人存在过错，也未认定我院诊疗行为与李生禄死亡存在因果关系。医疗费不应列入赔偿项目，李生禄的病情已经形成，治疗是必然的过程，精神损害抚慰金是按照过错比例确认，一审认定过高。主治医生有专门的执业证书。综上，原审认定证据和事实错误，对于双方均持异议并申请重新鉴定的鉴定结论作为定案依据，程序违法。
针对争议焦点，四被上诉人主张，李生禄的病是腹主动脉瘤，这是不争的事实。根据医院病历管理规程，当医患双方发生纠纷，医院有责任立即对病历进行封存，但上诉人始终未做到。上诉人伪造病人家属签字。尽管双方都对鉴定结论有异议，但法院有权采信。李生禄在武陟县人民医院和焦作市人民医院都是急诊，都能诊断出来，而且在焦作市人民医院腹主动脉瘤已经瘤破裂。由于上诉人的诊疗存在过错，应当按照侵权责任法第五十八条的规定进行赔偿。
经审理本院对上诉人提供的2014年1月21日19时53分、同日21时22分、同日21日24分手机通话清单，因四被上诉人有异议，并且不能确定对方通话人的身份，也不能证实通话的内容，对该证据的效力，不予确认。
二审查明的案件事实与原审查明的案件事实相同。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。被上诉人的亲属李生禄因腹部胀疼入住上诉人处治疗效果不好，后转入焦作市人民医院、河南省人民医院住院治疗，最终死亡。现被上诉人要求上诉人进行赔偿。1、本案的关键在于上诉人对被上诉人的亲属李生禄在诊治过程中，是否存在过错的问题。从2013年1月18日16时李生禄因腹部胀疼入住上诉人处治疗，到2013年1月21日转院，这期间，上诉人经过对病人李生禄的体格检查、辅助检查，最终确诊为不全性肠梗阻。在确诊为不全性肠梗阻后，李生禄的腹部疼痛没有减轻，反而更加严重，上诉人也未对李生禄的病情进行专家会诊，还是按照不全性肠梗阻予以治疗。上诉人的最终诊断与焦作市人民医院、河南省人民医院诊断的腹主动脉瘤不同。由于上诉人对腹主动脉瘤未能及时确定诊断，在一定程度上延误了治疗时机，故上诉人在给被上诉人的亲属李生禄诊疗过程中，存在一定的过错。2、关于焦作正孚法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书能否作为本案的定案依据的问题。由于该司法鉴定意见书在原审经双方质证后，双方均有异议。上诉人称对司法鉴定意见书的真实性没有异议，但对过错参与度10%-20%有异议，是否申请重新鉴定在庭审后7天内提出。上诉人也未在7天内提出，视为放弃重新申请鉴定的请求。被上诉人对司法鉴定意见书有异议，并向原审法院提交了重新申请鉴定的申请书，但原审法院未予准许，在向双方下达判决书之后，也未提起上诉，视为放弃重新申请鉴定的请求。经查，该鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定程序并不违反法律规定，也不存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的其他情形。综上，上诉人与被上诉人对焦作正孚法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书均有异议，但异议均不能成立，该司法鉴定意见可以作为本案的定案依据。3、关于原审判决医疗费用、精神损害抚慰金、鉴定费是否正确的问题。由于上诉人对治疗李生禄的病情，未能正确诊断，耽误了早期治疗，致李生禄的病情未得到有效控制，对李生禄的家属造成了精神上的严重伤害，对产生的其他医院的医疗费,鉴定费及精神损害抚慰金，原审按照上诉人对本案的过错参与度酌定判决，并无不妥。
综上，?原审认定事实清楚，判决正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费8650元，由上诉人武陟县人民医院分院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李玉香
审 判 员 田 亮
代审判员 朱 海
二〇一五年九月十四日
书 记 员 赵文培