河南省驻马店市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）驻民三终字第00493号
上诉人（原审被告）汝南县人民医院。住所地汝宁镇行政街西段。
法定代表人姬克，该院院长。
委托代理人王金柱，该院医务科科长。
委托代理人桑文翔，该院工作人员。
被上诉人（原审原告）黄金梅，女，1972年2月15日出生，汉族，住汝南县。
委托代理人胡志慧，河南安澜律师事务所律师。
上诉人汝南县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服汝南县人民法院（2013）汝民初字第1619号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人汝南县人民医院的委托代理人王金柱、桑文翔，被上诉人黄金梅的委托代理人胡志慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院判决认定，2013年8月16日，原告黄金梅以“头痛、头晕、颈部疼痛一月”为主诉入住被告县医院治疗，经诊断病情为：××并椎间盘突出，后循环缺血。原告住院12天，于2013年8月28日出院，花医疗费3564.13元。原告于次日转入郑州大学第一附属医院住院治疗，诊断伤情为：蜂窝织炎、臂丛神经损伤，住院12天，于2013年9月10日出院，花医疗费10385.32元。出院后，原告以在被告县医院住院期间，对其病情误诊误治，并伪造病历为由，请求被告赔偿其损失，双方发生医疗纠纷。2013年10月10日，受汝南县卫生局委托，驻马店市医学会作出不予受理医疗事故技术鉴定的通知，内容是：“汝南县卫生局，贵局向本会委托的关于黄金梅与汝南县人民医院的医疗事故技术鉴定，经患方指证，患方认为院方病历存在：（1）颈部牵引、颈部及上肢针灸，病历医嘱上及费用清单上均无记载；（2）患方述现在尿液检查申请单还在患方手中，患方否认作过尿液检查，但病历复印件中出现了尿液检查报告单；（3）患方否认调床，但床号却出现了两个，即01128和00050，鉴于以上原因，根据医疗事故技术鉴定暂行办法第四章相关规定，以及驻马店市卫生局驻卫发（2007）18号文件要求，暂不予受理该起鉴定，可待事实核清后予以委托。”2013年11月30日，受原告委托，驻马店蔚康法医临床司法鉴定对原告的损伤出具司法鉴定意见书，结论是：黄金梅右上肢损伤，若参照GB《职标》条款评定为八级；若参照GB《道标》条款，评定为七级。原告支付鉴定费1030元。在本案审理过程中，原告申请医疗过错及过错参与度的鉴定，被告申请本病例是否构成医疗事故及过错参与度的鉴定。2014年5月20日，受法院委托，安徽公平司法鉴定所出具关于黄金梅鉴定的审查意见，内容是：“你院委托本所对黄金梅与汝南县人民医院医疗损害纠纷一案中，汝南县人民医院在为黄金梅治疗过程中是否存在过错及过错参与度进行鉴定，本所审查送检材料后认为，既往病历材料不充分，不符合鉴定要求，故不予受理该鉴定，现将鉴定材料全部退回。”2014年7月8日，汝南县人民法院院技术室出具说明：“以原告黄金梅认为被告病历存在涂改、伪造、篡改为由，不同意参加医疗事故鉴定，无法组织委托鉴定，退回你庭。”另查明，原告黄金梅在被告县医院住院治疗期间，被告医生为原告开具“体液检验申请单，注明时间为2013年8月16日”，并于当日收取了原告检验费18元。后原告未做该项检验，但在被告病历中出现了汝南县人民医院检验报告单，显示：姓名为黄金梅，送检时间为2013年8月18日18时52分，标本类型为尿液，送检医生为周军，检验日期为2013年8月18日，报告日期为2013年8月18日18时52分，检验员张建军，复核员王松，在该份检验单上时间8月18日均为手写涂改。经庭审质证，被告认为，因收取了原告费用，为了不被县医保中心罚款，对尿液检验单进行了伪造、涂改。原告在被告康复科理疗期间，对原告颈部牵引的内容没有如实记载，被告为了不被县医保中心罚款，而进行了他项记载。原告在被告医院住院治疗期间，没有调换过床位，床位号应为01128号，而在被告为原告出具的三张检验报告单中出现床位号为00050，被告认为系其护士站护士误写了申请单所导致。
原审法院认为，公民的健康权受法律保护。原告以被告的医疗行为对其健康权造成损害为由起诉来院，本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是：被告对原告的治疗行为是否存在过错，原告的损害后果与被告涂改、伪造病历之间是否有因果关系？原审法院认为，原告以“头痛、头晕、颈部疼痛一月”为主诉入住被告县医院治疗，双方形成医患服务合同关系。根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》第三条（病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。）及《医疗事故处理条例》第九条（严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。）的规定，在原告在被告处治疗期间，被告应为原告的治疗情况全面真实的书写病历，因为病历资料真实地记录了院方对患者进行的医疗活动的全过程，它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法，医务人员对病情的发生、发展、转归的分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等全部医疗活动的全面真实的记录，也是医学会准确认定医疗事故的存在、正确判断在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失、医疗活动与损害后果之是是否有因果关系的主要依据。正是由于被告对病历进行了伪造、涂改和没有如实记录原告的治疗情况，让病历资料失去证据的真实性、合法性原则，导致医学会和鉴定单位无法进行过错及因果关系鉴定。无论院方的治疗行为是否正确，因其病历资料的失真性，让患者对其诊断、治疗产生合理的质疑，被告的说明、辩驳也显得苍白无力。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，推定被告对原告的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果之间存在因果关系，应当承担民事赔偿责任。因原告的病情比较复杂，而医疗活动又是一种具有高度的专业性、复杂性、信赖性、排他性与闭锁性等多重因素在内的活动，被告作为县级医疗机构已尽到相应的注意义务，根据本案的实际情况，酌定被告对原告的损害后果承担60%的责任。原告请求被告承担全部责任，被告主张不应承担民事责任，均与本案查明的事实不相符，均不予采纳。关于原告请求赔偿的范围及标准：1、医疗费，以票据为准，计款13949.45元；2、残疾赔偿金，本案系医患纠纷，××致残等级分级》的规定，按八级伤残认定。原告系非农户口，河南省2013年度城镇居民人均可支配收入为22398.03元，计算20年，计款134388.18元（22398.03元／年×20年×30%）；3、护理费，共计24天，计款1472.64元（61.36元／天×24天）；4、误工费，从住院之日至伤残鉴定之日，连续误工105天，计款6442.8元（61.36元／天×105天）；5、伙食补助费，每天按30元计算，计款720元（30元／天×24天）；6、营养费，每天按20元计算，计款480元（20元／天×24天）；7、交通费，根据原告住院天数、护理人数，酌定为1000元；8、精神损害赔偿金，世上没有比人的生命和健康更为宝贵的了，原告因被告的侵权行为导致八级伤残，其请求精神损害赔偿金，符合《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条及最高人民法院《关于审理民事侵权精神损害赔偿的若干规定》第八条的规定，予以支持。根据侵权人的过错程度，造成的损害后果，并结合本案实际，本院酌定精神损害赔偿金为8000元；9、鉴定费，以票据为准，计款1030元；上述1－9项，合计167483.07元，被告承担60%，计款100489.84元。原告请求超出部分，没有事实依据，不予支持。据此，原审法院判决：一、被告汝南县人民医院于判决生效后五日内赔偿原告黄金梅各项损失100489.84元；二、驳回原告黄金梅其余诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（按中国人民银行同期借款利率计息）。案件受理费4300元，由被告汝南县人民医院负担2800元，原告黄金梅负担1500元。
宣判后，汝南县人民医院不服，向本院提起上诉。其上诉称，其在黄金梅诊疗过程中不存在侵权行为，原审法院判决其承担赔偿责任错误。为此，请求二审法院撤销原判，依法改判。
二审查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。
本院认为，黄金梅在住院治疗期间，汝南县人民医院对黄金梅的治疗情况没有全面真实的制作病历，对于颈部牵引及上肢针灸的治疗情况未予记录且伪造尿液检查报告单。汝南县人民医院对病人病历进行了伪造、涂改，导致医学会和鉴定单位无法进行过错及因果关系鉴定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，原审法院推定汝南县人民医院对黄金梅的诊疗行为存在过错，判决其承担60%的民事赔偿责任并无不当。但原审判决将精神抚慰金数额计入赔偿总额后按比例计算不当，应予纠正。汝南县人民医院的赔偿数额应为：原审判决认定的赔偿项目第1-7项及第9项的数额之和乘以60%再加上第8项共计103689.84元（159483.07×60%＋8000）。综上，上诉人汝南县人民医院的上诉理由不足，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（三）项的规定，判决如下：
一、维持汝南县人民法院（2013）汝民初字第1619号民事判决第二项及诉讼费负担部分；
二、将汝南县人民法院（2013）汝民初字第1619号民事判决第一项“汝南县人民医院于判决生效后五日内赔偿黄金梅各项损失100489.84元”变更为“汝南县人民医院于判决生效后五日内赔偿黄金梅各项损失103689.84元”
二审案件受理费4300元，由上诉人汝南县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李光明
审 判 员 孙 强
代理审判员 吴宏宇
二〇一四年十一月二十五日
书 记 员 王妍妍