江苏省盐城市亭湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）亭少商初字第0001号
原告徐鹏，男，
法定代理人徐仁斌（系徐鹏之父），男。
委托代理人邱正富，盐城市亭湖区毓龙法律服务所法律服务工作者。
被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司。
负责人洪耘，该公司总经理。
委托代理人陈强强，该公司职员。
原告徐鹏与被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称中国人寿盐城公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年1月2日受理后，依法适用普通程序并组成合议庭，于2014年5月13日、6月13日公开开庭审理了本案。原告徐鹏的委托代理人邱正富，被告中国人寿盐城公司的委托代理人陈强强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐鹏诉称：2010年9月9日，被告中国人寿盐城公司的保险销售员通过盐都区尚庄小学，向原告的家长徐仁斌推销学生英才卡保险1份，投保人徐仁斌，被保险人徐鹏，保险期限1年，主险：国寿学生儿童意外伤害保险金额1万元，附加险：学生儿童意外伤害医疗保险金额4000元；学生儿童住院医疗保险金额6万元。2010年11月24日，原告感觉右腿不适，经盐都区尚庄卫生院、盐城市第一人民医院检查后，转入北京大学人民医院做手术治疗。2012年8月31日，被告的保险推销员再次向原告的家长推销学生英才卡保险1份。2013年3月起，原告右胫骨肉瘤术后复发，先后8次入住北京大学人民医院治疗，发生医疗费用117000余元，通过合作医疗报销36000余元。2013年12月，原告多次至被告处要求依照学生英才卡保险约定赔付住院医疗保险金6万元，被告以种种理由拒绝。故诉请法院判令：被告立即向原告支付保险金6万元
被告中国人寿盐城公司辩称：1、依照保险单约定，等待期为90日。2010年9月，原告在我公司投保，但同年11月，原告经医院检查确诊患有右胫骨肉瘤。因此，我公司对原告在等待期内发现的疾病不应当承担保险责任。2、2010年11月，原告确诊患有右胫骨肉瘤，并在北京大学人民医院动手术，2012年8月，原告仍向我公司续保，但未能说明其患病的事实，属带病投保。因此，我公司对原告在2013年因左胫骨肉瘤发生的住院医疗费用不应当承担保险责任。3、即使原告要求我公司承担保险责任的理由成立，对原告已经新型农村合作医疗报销后的住院医疗费用，应当先扣除非医保用药费用，然后再根据保险单特别条款约定，对原告的医疗费用应在扣除基本医疗保险或者其他赔付后的余额分段按比例赔付。综上，请求依法判决。
经审理查明：2010年9月9日，被告中国人寿盐城公司与投保人徐仁斌签订了条形码编号为6322321100108372的英才卡（B款）投保单1份。该保险单载明：“投保人徐仁斌，被保险人徐鹏，……保险期限为壹年（即自2010年9月9日至2011年9月8日），……保险费60元。……主险：国寿学生儿童意外伤害保险金额1万元，附加险：学生儿童意外伤害医疗保险（A款）保险金额4000元，学生儿童住院医疗保险（A款）保险金额6万元。……被保险人参加学生儿童基本医疗保险，……特别约定：……③本卡《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》，等待期为90日；若被保险人参加学生儿童基本医疗保险，住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金免赔额为100元；若被保险人未参加学生儿童基本医疗保险，住院医疗保险和特定门诊医疗保险金免赔额为200元；住院医疗和特定门诊医疗保险金在扣除免赔额后分级累计、比例给付，其中免赔额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；30000元以上部分，给付比例为90%。……投保人／被保险人声明：①本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任。②贵保险公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。……。”
同年11月22日，原告徐鹏因右腿不适到盐城市第一人民医院检查，诊断为：“左胫骨上段骨肉瘤”，鉴于盐城当地医疗机构水平限制，医师建议转上级医院进一步治疗。同月24日，患者徐鹏依照新型农村合作医疗的相关规定，在盐城市盐都区尚庄卫生院检查，诊断结论为“外生骨疣”，并办理《转诊审核单》，后经盐城市盐都区尚庄镇新型农村合作医疗管理委员会审核同意，患者徐鹏转入盐城市第三人民医院治疗，盐城市第三人民医院经检查后“建议转诊”。同年12月6日，患者徐鹏在家长的陪同下到北京大学人民医院治疗。《出院诊断证明书》案载明：“患者徐鹏因右小腿疼痛1月余，切开活检术后3天，于2010年12月6日收住我科（骨肿瘤科），……患者于外院行X片及核磁检查提示恶性肿瘤，行切开活检提示骨肉瘤。……2011年1月13日，于全麻下行右近端肿瘤切除、人工半膝关节置换术，术后恢复情况好，于同年1月27日出院，建议继续行化疗治疗，如有不适及时随诊”。
2012年8月31日，被告中国人寿盐城公司与投保人徐仁斌签订了条形码编号为6339321200726435的英才卡（B款）投保单1份。该保险单载明：“投保人徐仁斌，被保险人徐鹏，……保险期限为壹年（即自2012年8月31日至2013年8月30日），……保险费60元。……”。其他保单内容与2010年9月9日英才卡（B款）投保单一致。2013年3月27日，原告徐鹏因“右胫骨近端骨肉瘤术后2年余，右小腿肿物理学15天”再次收住北京大学人民医院骨肿瘤科。《出院诊断证明书》载明：“……近2年来患者无明显异常。15日前发现右小腿出现2＊2㎝肿物，质硬，15天快速增大，……入院诊断：右胫骨近端骨肉瘤术后复发可能性大。入院后完善检查，予THP85mg化疗。……待身体状态好转后再次来院行下周期化疗，……”于同年4月10日出院，此次化疗发生医疗费11974.78元。此后，患者徐鹏按照医嘱要求先后7次再赴北京大学人民医院骨肿瘤科治疗（化疗、手术），其中，4月18日—4月22日发生医疗费用2442.38元，5月1日—5月7日发生医疗费用11136.85元，5月23日—6月19日发生医疗费用49346.04元，7月4日—7月8日发生医疗费用7709.13元，7月26日—7月30日发生医疗费用9154.81元，8月10日—8月17日发生医疗费用11898.03元，9月1日—9月5日发生医疗费用13521.99元，合计117184.01元，后通过新型农村合作医疗报销36979.60元。后原告持英才卡（B）投保单、医疗费用票据等到被告处要求理赔未果，遂诉至本院。
以上事实，有双方当事人的当庭陈述，条形码编号为6322321100108372、6339321200726435的英才卡（B款）投保单，原告徐鹏在盐城市盐都区尚庄卫生院的《转诊审核单》、在盐城市第一人民医院的《门诊病历》、在北京大学人民医院的《出院诊断证明书》、用药清单等证据证实，本院予以确认。
本案在审理过程中，经本院主持调解，因双方当事人意见分歧较大，致本案调解不成。
本案的争议焦点为：（一）被告是否就90天的等待期的保险条款向投保人徐仁斌履行了“明确说明”义务；（二）原告是否属于“带病投保”；（三）被告要求对原告的医疗费用扣除非医保用药费用能否成立；（四）被告是否就“分级累计、比例给付”的特别约定条款向投保人徐仁斌履行了“明确说明”义务。
本院认为：投保人徐仁斌与被告中国人寿盐城公司签订的英才卡（B款）投保单系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。
（一）关于被告是否就90天等待期的保险条款向投保人徐仁斌履行了“明确说明”义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十九规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：1、免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；2、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”从双方签订的英才卡（B款）投保单内容来看，该保险合同条款均为格式条款。条形码编号为6322321100108372、6339321200726435的保单签订的日期分别为2010年9月9日、2012年8月31日，交纳保费日期为当日。依日常生活经验法则，保险人接受了投保人的投保单并收取了保险费，保险人即开始承担保险责任。而涉案保险单的“特别约定”附加合同格式条款“等待期为90日”，显然属于免除保险人依法应承担的义务、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款。对该格式条款的含义被告中国人寿盐城公司应当负有“明确说明”义务。“明确说明”的结果是使投保人个体明了该条款的具体内容、真实含义和法律后果。被告中国人寿盐城公司仅是要求投保人徐仁斌在格式条款“投保人／被保险人声明：①本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任。②贵保险公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。……”下方的投保人／被保险人监护人栏签名，并未能向法庭提供其向投保人徐仁斌“明确说明”的笔录、音像资料等证据，不能视为履行了对该条款的“明确说明”义务，故本院认定涉案保险合同的90天等待期的条款不生效。故被告中国人寿盐城公司提出的“被保险人在等待期内被确诊患病，保险人应当免除保险责任”的抗辩意见，证据不足，本院不予采信。
（二）关于原告是否属于“带病投保”的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”由此可见，我国《保险法》对询问事项采取询问告知主义，即投保人仅在保险人询问下才承担告知义务，且告知的范围和内容仅限于保险人的询问范围和内容。此处的询问可以书面形式，也可以口头形式，而保险人中国人寿盐城公司提供的英才卡（B款）投保单上并无对被保险人健康事项进行询问的图表设计或者问答条款，被告中国人寿盐城公司亦未能提交音像资料等证据证实其曾向投保人询问被保险人的健康状况。综上，被告中国人寿盐城公司认为被保险人徐鹏“带病投保”抗辩的意见，证据不足，本院不予支持。
（三）关于被告要求对原告的医疗费用扣除非医保用药费用能否成立的问题。被告中国人寿盐城公司提供的格式保险条款规定：“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”，在保险人就该条款向投保人尽到明确说明义务，该条款合法生效的情况下，按其条款规定也仅是扣除“当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及附加合同约定的免赔额”，并不涉及扣除非医保用药。因此，被告要求对原告的医疗费用扣除非医保用药费用的抗辩意见，没有事实依据，本院不予采信。
（四）关于被告是否就“分级累计、比例给付”的特别约定条款向投保人徐仁斌履行了“明确说明”义务的问题。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”因此，被告中国人寿盐城公司提供的格式英才卡（B款）投保单的“特别约定”条款第三条载明：“……住院医疗和特定门诊医疗保险金在扣除免赔额后分级累计、比例给付，其中免赔额至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；30000元以上部分，给付比例为90%。”，属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”但保险人中国人寿盐城公司对格式英才卡（B款）投保单的“特别约定”条款第三条所载明的“分级累计、比例给付”免责条款，其文字大小、字体型号、颜色等与其他三条“特别约定”条款一致，而整个四条“特别约定”条款要比其他条款的文字要小、颜色要淡。同时，被告中国人寿盐城公司未能提供文字材料、音像资料等其他证据，证实其曾就“分级累计、比例给付”的特别约定条款向投保人徐仁斌履行了“明确说明”义务。因此，被告未能就“分级累计、比例给付”的特别约定条款向投保人徐仁斌履行“明确说明”义务的问题。
综上，投保人徐仁斌已依照约定交纳保险费，被告中国人寿盐城公司同意承保，被保险人徐鹏在保险期内发生保险事故，被告中国人寿盐城公司应当依照约定向原告徐鹏给付学生儿童住院医疗保险金6万元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条第二款、第十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司应于本判决生效十日内向原告徐鹏赔付保险金6万元。
（赔偿款汇至：盐城市亭湖区人民法院；开户银行：农业银行盐城市环城支行；账号：427901040002663）
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费650元，由被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式贰份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。并按国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省盐城市中级人民法院预交上诉案件受理费650元（开户银行：中国农业银行盐城中汇支行，账号：10—400101040227821，收款人：盐城市财政局非税收入汇缴专户）。
审 判 长 胡中全
审 判 员 蔡 锦
人民陪审员 戴学林
二〇一四年六月十八日
书 记 员 郑春水
附录法律条文
1、《中华人民共和国保险法》
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否不同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道保险人未如实告知情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保证凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
2、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》法释（2013）14号
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。