上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杨民一（民）初字第7028号
原告李凤彩，女，1950年8月12日出生，汉族，住上海市虹口区。
原告周俊，男，1976年10月12日出生，汉族，住上海市虹口区。
上列两原告共同委托代理人谈海刚，上海市申侨律师事务所律师。
被告上海中原护理院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人马明素，院长。
委托代理人杨碧萍。
委托代理人徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
原告李凤彩、原告周俊诉被告上海中原护理院医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年11月5日立案受理。案件受理后，本院依法适用简易程序，于2014年12月17日公开开庭进行了审理，两原告及其共同委托代理人谈海刚、被告委托代理人徐美琴到庭参加诉讼。后本院转为普通程序，依法组成合议庭，于2015年3月13日公开开庭进行了审理。两原告及其共同委托代理人谈海刚、被告委托代理人杨碧萍、徐美琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李凤彩、周俊诉称，原告李凤彩是周根泉的妻子，原告周俊是周根泉的儿子。周根泉生前因脑梗导致右半身瘫痪，2013年6月13日，周俊与被告签订入院协议书，当天周根泉入住上海中原护理院，由上海中原护理院提供医疗及生活护理方面的服务。原告入院时不清楚周根泉的护理等级为二级护理。2013年8月9日18时40分左右周根泉从床上跌落后不省人事，当晚被告将其送至上海市杨浦区市东医院进行抢救，经初步诊断为颅脑损伤后人处于昏迷状态，由于市东医院医疗设施有限，故又当即转入长海医院继续抢救，但仍一直处于昏迷状态。事发时周根泉如何跌落摔倒的，原告并不清楚。根据周根泉的病情，其自身是无法下床的，周根泉跌落的原因可能是病床护拦没有向上拉起所致。根据事发后的司法鉴定意见书，证明摔跌所致的头部外伤与其病情进展至植物状态之间存在一定的因果关系（系次要原因，参与度拟为20%-30%）。鉴定结果为周根泉处于植物状态已构成XXX伤残，但最终周根泉于2014年10月20日死亡。因被告未按合同约定全面履行护理义务造成周根泉从床上跌落导致死亡，故要求被告赔偿医疗费人民币（以下所涉币种均为人民币）75691.51元，护理费23705元，营养费17240元，死亡赔偿金620230元，丧葬费30216元，精神抚慰金50000元，交通费500元，鉴定费4600元，律师费8000元，以上费用合计人民币830182.51元。
被告上海中原护理院辩称，不同意原告的全部诉请。周根泉因右侧肢体活动障碍及言语不清一年余，入院诊断即为脑梗塞后遗症、高血压3级等，入院后被告根据其病情给予二级护理，根据2013年7月26日病史录的记载，周根泉就比较喜欢自行下床，床位医生及护士都曾反复嘱咐不要下床，避免摔倒。但8月9日晚周根泉擅自下床跌倒，被告当时给予了及时处理，并通知家属，在家属未到之前就将周根泉送至市东医院急诊治疗，垫付了医疗费用。后被告又配合家属将周根泉转入长海医院治疗，垫付了部分医疗费用。周根泉在病情稳定后于2013年8月30日转入被告处，2014年10月20日因坠积性肺炎死亡。根据长海医院脑CT检查，此都为脑梗病的直接发展，周根泉的摔倒不是被告的缘故造成，周根泉是完全民事行为能力人，多次自行下床，周根泉的摔倒与被告无关，是其不听医嘱造成。周根泉到被告处进行的是二级护理，根据现有的证据，被告不存在任何过错，周根泉从摔倒到死亡已经过了1年多时间，现在已经无法证明死亡与一年前的摔倒是有关的，被告愿意在人道主义上给予一定的赔偿，但从法律依据来说，被告不同意原告的主张。
经审理查明，原告李凤彩系周根泉妻子。原告周俊系周根泉儿子。周根泉因“脑梗死后遗症”入住上海中原护理院。2013年6月13日，原告周俊与被告上海中原护理院签订入院协议，协议内容规定：“住院人员应遵守院方制定的各项规定。入院时，应将在外院就诊的资料如实提供医生。不可隐瞒病情、病史……入院后，应服从院方床位安排和护工的调配，服从医生的诊治。住院人员住院期间因年老体衰、思维障碍、病情突然恶化或入院时隐瞒病史等因素，引发住院人员违反院方规定。擅自出走、自伤、他伤、毁物及其他意外事故，院方不承担任何责任。住院人员如肢体活动不便，须在护工或家属搀扶陪同下方可行走，如患者不慎自行跌倒、跌伤、造成后果家属应予以谅解，必要时需用保护性约束。老人因机体免疫力低下，长期卧床、大小便失禁，易引发褥疮，如发生此现象，请家属理解。护工费每天48元，不能24小时全程陪护，只为病人提供一般的生活护理。”合同还对其他内容作了约定。入院后，被告给周根泉的是二级护理。2013年7月26日，被告的病史录上载明“患者近几天下床频繁，因走路不稳，易跌倒嘱不要自行下床。”2013年8月9日晚上6点40分左右，周根泉从床上摔下来，被告通知原告后，打120将周根泉送至市东医院急诊治疗。被告垫付了市东医院的医疗费1497.8元。当晚10点多又将周根泉转至长海医院治疗，被告垫付了医疗费1822.8元。8月30日，周根泉从长海医院出院后再次转入被告处。2014年10月20日，周根泉因坠积性肺炎抢救无效死亡。
另查，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对周根泉2013年8月9日所遭受的外伤与其目前后果之间的因果关系；以及损伤后的伤残程度，休息、护理、营养期进行法医学鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心根据委托人提供的现有材料，综合分析如下：被鉴定人周根泉因“脑梗死后遗症”入住上海中原护理院，于2013年8月9日自病床上跌落后出现意识障碍、呕吐等，临床查体见前额部由一软组织创口，故其头部外伤明确。临床予以行气管插管呼吸机辅助呼吸及对症等治疗。本中心复阅其本次外伤后的影像学资料提示颅内存在多发陈旧性脑梗死灶，脑白质变性，并出现左侧颞顶枕交界区大片急性脑梗死灶。目前检见其处于植物状态。脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的脑组织缺血性坏死或软化。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死中最常见的类型，在脑动脉粥样硬化等原因引起血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病和血脂异常，同时精神紧张、情绪不佳等常可诱发本病，外伤后应激亦是其诱因之一。而外伤性脑梗死多因外伤致头颈部血管损伤，使血管壁挫伤或内膜损伤，形成血栓引起脑梗死，继发于头部外伤者多伴有明显的颅脑损伤，一般于外伤后12-48小时内出现临床症状和体征。周根泉头部外伤明确，伤后临床查体见前额部创口，并神志清楚、呼吸平稳，其后病情进展，随后即出现意识障碍及呼吸、循环不稳定，并头颅CT片证实为左侧颞顶枕交界区大片急性脑梗死。从临床表现出现的时间上考虑，其为外伤性脑梗死的依据不足，结合既往有多次脑梗死病史，并有高血压病3级及2型糖尿病，故考虑周根泉此次脑梗死为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死可能性较大，其颅内新发脑梗死的主要原因应为其自身疾病，同时头部外伤与其颅内新发脑梗死在时间上具有连续性，结合脑梗死的发病机制，头部外伤与其颅内新发脑梗死之间也存在一定的因果关系。此外，周根泉入住上海中原护理院时查体见“神志清楚，扶助下能行走，左侧肢体肌力5级，右侧肌体肌力2级”，2013年8月9日头部外伤后出现意识障碍，并头颅CT片证实出现左侧颞顶枕交界区大片急性脑梗死灶，目前处于持续植物状态。周根泉既往脑梗死后遗留右侧肢体活动障碍，其病情进展至植物状态应与其左侧颞顶枕交界区出现大片急性脑梗死有关。综上，周根泉2013年8月9日摔跌所致的头部外伤与其病情进展至植物状态之间存在一定的因果关系（系次要原因，参与度拟为20%-30%）。比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.1.1a条之规定，周根泉目前处于植物状态相当于道路交通事故XXX伤残。根据周根泉损伤后临床治疗的实际需要，并参照GA／T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》及沪司鉴办（2008）1号《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》相关条款，上述损伤后的休息期、护理期均为390-420日（损伤发生之日起至定残之日止），定残后需完全护理依赖，营养期为180日。鉴定意见为：1、被鉴定人周根泉2013年8月9日摔跌所致的头部外伤与其病情进展至植物状态之间存在一定的因果关系（系次要原因，参与度拟为20%-30%）。2、被鉴定人周根泉目前处于植物状态相当于道路交通事故XXX伤残。损伤后的休息期、护理期均为390-420日，定残后需完全护理依赖，营养期为180日。
审理中，被告表示出于人道主义精神，自愿补偿原告60000元。
本院认为，原告周俊与被告中原护理院签订的入院协议书，合法有效系双方当事人真实意思表示，双方均应按照协议履行。原告认为，周根泉有脑梗病史，因需要他人护理，故送至被告处护理。被告不仅应该提供医疗服务，还应提供安全保障义务。周根泉从床上跌落，导致植物人状态，直至死亡是因为护理院存在不当履行合同义务，没有将病床上的护拦拉起，故被告应承担赔偿责任。被告认为，周根泉的摔跤与其擅自下床及其自身疾病导致的肢体不便有关联，被告没有任何过错，根据周根泉的病情，被告给的是二级护理，二级护理不需要告知家属。按照入院协议，周根泉需要下床的话，可以打铃，在护工或家属的搀扶陪同下方可行走，在7月的病史录上就记载，周根泉下床频繁，易跌倒。周根泉的跌倒到植物人状态直至死亡都与其自身疾病有关联，与被告无关。本院认为，根据周根泉入院时的病情，被告提供的是二级护理，二级护理的病人可在床上或床边进行轻度活动，并非完全不能活动，且二级护理与一级护理不同，护理人员应在一小时或二小时巡视一次，且协议约定，被告提供的系一般的生活护理，而不是24小时全程陪护，被告工作人员发现周根泉从床上跌倒后及时进行抢救，并通知原告打了120后转入市东医院，其已完全履行了合同义务；另，根据协议约定，周根泉如需下床，其应在家属或护工的陪同下进行，或者打铃告知护士，但是事发当日，周根泉在其下床时并未事先打铃通知护士或护工；结合被告7月26日的病史录来看，被告也已注意到周根泉下床较为频繁，已经嘱咐其不要自行下床，这说明之前周根泉已有擅自下床的行为，8月9日的跌倒不排除其擅自下床所致；原告认为，由于被告未将病床上的护拦拉起导致周根泉从床上跌倒，对此亦未提供相应的证据，故原告的诉请本院难以支持。审理中，被告自愿补偿原告60000元，与法不悖，本院予以支持。
据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、原告周俊、原告李凤彩要求被告上海中原护理院赔偿医疗费人民75691.51元，护理费23705元，营养费17240元，死亡赔偿金620230元，丧葬费30216元，精神抚慰金50000元，交通费500元，鉴定费4600元，律师费8000元的请求不予支持；
二、准被告上海中原护理院于本判决生效之日起十日内支付原告周俊、原告李凤彩人民币60，000元。
本案案件受理费人民币12102元，由原告周俊、李凤彩共同负担。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 张 弘
人民陪审员 杜丽萍
人民陪审员 杜祖德
二〇一五年七月十七日
书 记 员 胡凤麟
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。