四川省天全县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）天全民初字第302号
原告杨名英，女，汉族，生于1941年8月23日，户籍地：四川省天全县。
委托代理人杨春强，系杨名英儿子，男，汉族，生于1973年4月10日，现住四川省天全县。
委托代理人卿运和，四川金民山律师事务所律师。
被告李永兰，系天全县祥瑞医院个体经营业主，女，汉族，生于1952年12月1日，住四川省天全县。
委托代理人魏勇，四川雅州律师事务所律师。
委托代理人裴体荣，四川振全律师事务所律师。
原告杨名英与被告李永兰医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月7日受理后，依法组成合议庭，于2014年4月11日公开开庭进行了审理。原告杨名英及其委托代理人杨春强、卿运和，被告李永兰及其委托代理人魏勇、裴体荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨名英诉称：原告因阴道有膨出物，于2009年3月3日到被告经营的天全县祥瑞医院检查，被诊断为：阴道前壁（膀胱）、后壁（直肠）膨出，并于当日入院治疗。2009年3月25日，在硬麻下行阴道前后壁修补术。手术经过：病员取膀胱截石位，用0.1肾上腺素注射于阴道前后壁；宫颈钳钳夹宫颈，组织剪剪开阴道前壁，分离宫颈于阴道前壁，上推膀胱；术中用纱布压迫、止血等。原告在被告处住院治疗至2009年4月1日，出院诊断为：阴道前后壁修补术后。出院后原告一直小腹胀痛不适、阴道流血。原告曾到多家医院诊治，但病情逐渐加重并出现血尿伴阴道流尿。2012年12月5日，天全县中医院CT诊断原告膀胱内可见一片密度增高影，边缘清晰。次日，原告在天全县天愿医院住院治疗。因入院前3月，无明显诱因出现小便呈浓茶样，伴尿频、尿急、尿痛，自服药物治疗，症状反复，1月前上述症状加重并伴下腹胀痛，尤以小便后明显，同时出现阴道溢液。腹部彩超显示：1、肝囊肿；2、双肾多囊肾；3、膀胱内异物回声（性质？）；3、子宫后方不均匀回声（性质？）。当月7日在该院行剖腹探查，术中见膀胱颈后壁与子宫颈及一段10cm小肠肠管致密粘连，致小肠肠管成角扭曲，手术松解粘连，随后切开膀胱，见膀胱后壁近颈部有一直径约4cm的腐朽纱布团块，取出纱布后见膀胱后壁与阴道壁相通，形成内瘘，瘘口直径约1.5cm、周围组织呈炎性瘢痕增生、质脆，双侧输尿管开口喷尿明显。2012年12月11日，四川金域医学检验中心作出病理诊断报告：（膀胱阴道壁）送检可见异物伴周围组织化脓性炎及异物巨细胞反应；（膀胱阴道壁）送检膀胱粘膜呈腺性膀胱炎改变，另见少量纤维组织异物及大量炎性细胞侵润、异物巨细胞反应。2013年1月5日雅正司法鉴定中心出具鉴定意见书：1、杨名英“体内遗留纱布致膀胱阴道瘘”，医方存在有医疗过错；天全县祥瑞医院曾对杨名英实施过阴道前后壁修补术，与上述结果存在关联性，不能排除天全县祥瑞医院手术所致；2、杨名英“体内遗留纱布致膀胱阴道瘘而行剖腹探查取出异物，修补膀胱、阴道瘘”的伤残为8级伤残。综上，原告体内遗留纱布，系被告为原告进行阴道前后壁修补术的过程中未认真清点器械纱布造成，并且该纱布在原告体内滞留3年多，给原告身体造成严重伤害，请求法院判决被告赔偿医疗费7328.69元、住院伙食补助费520元、护理费1820元、残疾赔偿金48327.3元、鉴定费5050元、交通费2000元、精神损害抚慰金40000元、营养费1040元，共计人民币106085.99元。
原告提供的证据为：身份证；天全县祥瑞医院出院证、病历；雅安市人民医院的检查报告；天全县天愿医院出院证、病历；四川金域医学检验中心病理诊断报告书；雅安雅正司法鉴定意见书；医疗票据及处方、鉴定费、交通费发票；天全县老场乡人民政府、天全县城厢镇正西社区证明；结婚证；房产证。
被告李永兰辩称：一、原告体内的纱布并非被告手术遗留，被告对原告的诊疗行为无过错，不应承担赔偿责任。理由如下：1、被告为原告做的手术是阴道前后壁修补术，是在阴道的前1／3处，离子宫颈和膀胱有一定距离，并未打开腹腔，所以不可能将纱布遗留在原告膀胱内，如果手术中纱布确实遗留体内，原告不可能在治疗一周后痊愈出院；2、原告在长达三年的时间内并未到我院就医询问和问责，在2013年9月30日原告曾到雅安地区医院进行妇科检查，曾打B超、彩超、CT，片上显示阴道前壁呈陈旧瘢痕，膀胱等没有手术现象，腹腔内也无异常，如果真如原告所述则在这三年内原告会出现漏尿等临床症状；3、即使原告体内有纱布，天愿医院也无资质为原告做妇科手术，存在超范围行医行为，其记载的病历不具有真实性。天愿医院在手术时发现异物并未通知相关部门，却在没有资质的情况下为原告手术；4、原告提交的天全县中医院12月5日的CT报告是事后补添，天愿医院手术时并无CT报告，其自身有做CT检查的器械，原告却到中医院做CT，且作CT报告的系原告亲属，因此怀疑12月5日CT报告的真实性。5、天全县祥瑞医院病历记载纱布已于手术当日取出。依据《病历书写基本规范》（试行）的规定，手术记录单未强制要求记载敷料情况，将其记录在护理记录单上符合医疗规范。二、原告所提赔偿项目及金额不符合法律规定：1、医疗费用中并非单纯治疗纱布留存体内病情，还有“多囊肝”、“多囊肾”等，治疗这些病的花费与本案无关；2、原告为农村人口，残疾赔偿金应按农村标准计算；3、鉴定费为原告举证义务，且重新鉴定已改变部分原鉴定结论，其应由原告承担；4、交通费、精神损害抚慰金、营养费要求过高。
被告提供的证据为：身份证；营业执照、组织机构代码证、税务登记证、医疗机构执业许可证；相关医护人员邓继莲、周绍兰的医疗资质证明；天全县祥瑞医院的病历；雅安市人民医院的检查报告；天全县天愿医院的出院证、病历；证人邓某某的证词。
为查明本案事实，本院依职权调取了天全县中医医院2012年12月5日、12月28日对原告的CT检查片及情况说明一份。
经审理查明：原告因阴道有膨出物，于2009年3月3日到被告个体经营的天全县祥瑞医院就诊，被诊断为：“阴道前后壁膨出（膀胱、直肠膨出）”，于当日入住该院治疗。同月25日，在硬麻下行阴道前后壁修补术。手术经过：病员取膀胱截石位，用0.1肾上腺素注射于阴道前后壁；宫颈钳钳夹宫颈，组织剪剪开阴道前壁，分离宫颈于阴道前壁，上推膀胱；术中用纱布压迫、止血；查肛未伤及膀胱等。原告在被告处住院治疗至2009年4月1日，出院诊断为：“阴道前后壁修补术后”，出院情况为治愈。2010年、2011年原告曾因妇科病症，先后到雅安市人民医院、天全县人民医院等医疗机构检查治疗，其主要检查结果是：阴道分泌物常规：白带清洁度：Ⅲ°；脱落细胞：炎性及萎缩反应性细胞改变；宫颈慢性炎，鳞状上皮部分轻度不典型增生；彩超示：子宫下段浆膜下探及强光团；子宫内膜偏厚、子宫肌瘤钙化。原告因“血尿3月，伴下腹痛、阴道溢液1月”于2012年12月5日到天全县天愿医院就诊，彩超诊断：1、肝囊肿（多发）；2、双侧多囊肾；3、膀胱内异常回声（性质？）；4、子宫后方不均匀回声团（性质？）；5、右侧附件区囊性占位。当日，原告又到天全县中医医院做CT检查，CT诊断为：1、多囊肝、多囊肾、左肾结石，余未见异常；2、膀胱内可见一片状密度增高影。次日，原告入住天愿医院治疗。12月7日在该院行剖腹探查，出院记录记载：“术中见膀胱颈后壁与子宫颈及一段约10cm小肠肠管致密粘连，致小肠肠管成角扭曲，打开膀胱见内有一腐朽纱布块，取出纱布块，见膀胱颈后壁与阴道壁相通，形成内瘘，瘘口直径约1.5cm、周围组织呈炎性瘢痕增生、质脆，双侧输尿管开口喷尿明显。手术取除纱布块，松解膀胱与子宫、小肠粘连，清除膀胱阴道瘘口周围的部分炎性组织，并用肠线修补膀胱阴道瘘口，经检查缝合满意后冲洗膀胱，缝合膀胱壁，盆底留置腹腔引流管；清点器械、纱布无误后缝合腹壁逐层术毕”。术后天愿医院将一半纱布块交病人家属留存，另一半纱布块同手术取得的部分膀胱壁、阴道壁、小肠壁组织一并送病理检查。2012年12月10日，四川金域医学检验中心作出病理诊断报告，载明：送检膀胱阴道壁组织、膀胱内异物纱布、肠壁膀胱壁组织，诊断意见为：〈膀胱阴道壁〉送检可见异物伴周围组织化脓性炎及异物巨细胞反应；〈肠壁膀胱壁〉送检膀胱粘膜呈腺性膀胱炎改变，另见少量纤维组织间异物及大量炎细胞侵润、异物巨细胞反应。原告经治疗后于2012年12月31日出院，出院诊断：1、膀胱内异物（纱布块）；2、膀胱阴道瘘；3、肠管炎性粘连；4、下肢静脉微血栓；5、多囊肝；6、多囊肾。2012年12月28日，天全县中医医院CT报告单示原告膀胱内未见异常密度影。2013年1月5日雅安雅正司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、杨名英“体内遗留纱布致膀胱阴道瘘”，医方存在有医疗过错；天全县祥瑞医院曾对杨名英实施过阴道前后壁修补术，与上述结果存在关联性，不能排除天全县祥瑞医院手术所致；2、杨名英因“体内遗留纱布致膀胱阴道瘘而行剖腹探查取出异物，修补膀胱、阴道瘘”的伤残参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，综合评定为八级伤残。
另查明：1、原告杨名英系农村居民户口；2、原告因治疗妇科病症在天全县天愿医院支出医疗费5855.6元，在雅安市人民医院支出医疗费233.8元、在天全县中医医院支出医疗费280元、在天全县人民医院支出医疗费227.03元、在老场乡卫生院支出医药费12.26元，共计人民币6608.69元；原告在雅安雅正司法鉴定中心鉴定支出鉴定费用5050元；3、天全县祥瑞医院及杨名英的主治医生邓某某、护理人员周某某具有合法医疗执业资格；4、2013年7月1日天全县中医医院出具情况说明，证明因原告杨名英的亲属魏某系天全县中医医院职工，按医院惯例，原告在该院两次CT检查均未收费，但两次检查结果合法有效、真实；5、诉讼中，被告李永兰提出司法鉴定申请，要求对天全县祥瑞医院是否存在医疗过错、原告杨名英是否存在损害后果及其因果关系、原告的伤残等级进行司法鉴定，本院予以准许并委托四川华大司法鉴定所进行司法鉴定。2014年1月7日，该所出具鉴定意见书“分析说明”载明：“根据杨名英病史，以及慢性炎症反应过程，其同时存在慢性炎症反应及化脓性炎，系膀胱纱布存在引起的慢性炎症反应基础上发生膀胱阴道瘘引起的急性化脓性炎；根据泌尿系统异物存留的途径，结合杨名英疾病史、治疗手术史，可以排除既往腹腔肠道手术、外伤所致膀胱内异物存留，杨名英膀胱内纱布存留系医源性因素或他人放入所致。同时，根据天全县天愿医院手术护理记录单，其术前、术后物品清点完整。因此，若能排除他人放入，以及天全县祥瑞医院有证据证明其手术前后手术物品清点完整一致而无纱布遗漏，则杨名英膀胱内纱布存留系天全县祥瑞医院在对其阴道前后壁膨出修补术术中遗留所致”。鉴定意见为：1、若能排除他人放入，以及天全县祥瑞医院有证据证明其手术前后手术物品清点完整一致而无纱布遗漏；则杨名英膀胱内纱布存留系天全县祥瑞医院在对其阴道前后壁膨出修补术术中遗留所致；2、参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.7.g条之规定，杨名英膀胱修补术后属十级伤残。
以上事实，有身份证；天全县祥瑞医院出院证、病历；雅安市人民医院的检查报告；天全县天愿医院出院证、病历；四川金域医学检验中心病理诊断报告书；雅安雅正司法鉴定意见书；医疗票据及处方；鉴定费发票；被告营业执照、组织机构代码证、税务登记证、医疗机构执业许可证及医护人员的医疗资质证明；天全县中医医院CT片及情况说明；四川华大司法鉴定意见书及双方当事人陈述等证据证实，经庭审质证，合议庭评议认定，本院予以确认。
本院认为：原告存在纱布遗留体内的损害结果，被告对原告的诊疗行为存在过错，且与原告的损害结果具有因果关系。其理由如下：1、2012年12月5日，天全县天愿医院彩超诊断：杨名英膀胱内异常回声（性质？）。同日，天全县中医医院CT诊断：杨名英膀胱内可见一片状密度增高影。当月7日，原告在天全县天愿医院行剖腹探查，该院打开原告膀胱后见内有一腐朽纱布块，取出纱布块，见膀胱颈后壁与阴道壁相通，形成内瘘，后该院行“膀胱内异物取出、膀胱阴道瘘修补术”后，天全县中医医院于2012年12月28日CT诊断：膀胱内未见异常密度影。以上事实足以证明原告确存在纱布遗留膀胱的损害结果。虽然原告在天全县中医医院的CT检查未缴费，但并不影响其检查报告的真实性，故被告辩称该CT报告不真实无事实依据，本院不予采纳；2、四川华大司法鉴定意见书对杨名英体内纱布的存留途径进行了详细分析，排除了既往腹腔肠道手术、外伤所致纱布存留，作出“若能排除他人放入，以及天全县祥瑞医院有证据证明其手术前后手术物品清点完整一致而无纱布遗漏；则杨名英膀胱内纱布存留系天全县祥瑞医院在对其阴道前后壁膨出修补术术中遗留所致”的鉴定意见，天全县祥瑞医院病历中临床护理记录单缺乏手术器械、敷料清点数量的核对记载，仅在2009年3月26日记载“取阴道填塞纱布”，无纱布清点记录，不符合《病历书写基本规范》对手术所用器械和敷料数量的清点核对要求，被告无证据证明其手术前后手术物品清点完整一致而无纱布遗漏，也无证据证明该纱布系人为放入，根据司法鉴定结论原告膀胱内纱布存留应系天全县祥瑞医院在对其阴道前后壁膨出修补术术中遗留所致。天愿医院是否超范围行医及在手术中发现异物未通知相关部门与本案的处理不具有关联性，不影响上述基本事实的认定。综上，被告在对原告的诊治过程中，未认真清点敷料，导致手术使用纱布遗留原告体内长达三年多，给原告的身体造成伤害，严重影响原告的身体健康，依法应当承担赔偿责任。
关于赔偿损失金额的确定。原告杨名英虽居住在城镇，但其为农村居民户口，且无证据证明主要收入来源于城镇，其残疾赔偿金应按农村居民标准计算。伤残等级应按诉讼中本院委托鉴定的十级伤残确认，计算赔偿年限因第一次鉴定就确定了构成残疾，故按第一次评残时间开始计算；对原告支出的医疗费，除2012年11月20日在药店一次性购药支出的720元因无证据证实与其治疗妇科病症有关，本院不予认定外，其他均予以支持。被告辩称原告医疗费用中并非单纯治疗纱布留存体内病情，还有“多囊肝”、“多囊肾”等，治疗这些病的花费与本案无关，但原告在天愿医院行“膀胱内异物取出、膀胱阴道瘘修补术”，其医疗费用均为诊治膀胱遗留纱布所引起的病症所花费，该辩解意见本院不予采纳；原告住院伙食补助费请求符合法律规定，本院予以支持；其护理费、营养费、交通费请求过高，本院仅对合理部分予以支持；精神损害抚慰金结合本案实际情况及当地生活标准酌情予以支持；对于原告支出的鉴定费5050元，虽然四川华大司法鉴定意见书部分改变了原雅安雅正司法鉴定意见书的结论，但因原告的损害结果系被告医疗过错导致，也属于原告损失，该鉴定费用应由被告承担。
庭审中，因双方当事人各持己见，致调解未能达成协议。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
由被告李永兰于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨名英医疗费6608.69元、住院伙食补助费520元、护理费1560元、残疾赔偿金6300.9元、鉴定费5050元、交通费800元、精神损害抚慰金5000元、营养费520元，合计人民币26359.59元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2421元，由原告承担1000元，由被告承担1421元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。
审 判 长 王 军
审 判 员 牛燕军
人民陪审员 牟 芳
二〇一四年八月十三日
书 记 员 苏宝淋
附赔偿计算清单：
1、医疗费：6608.69元（凭票）；
2、住院伙食补助费：20元／天×住院26天＝520元；
3、护理费：60元／天×住院26天＝1560元；
4、残疾赔偿金：7001元／年（2012年度四川农村居民人均纯收入）×赔偿年限9年×伤残系数10%＝6300.9元；
5、鉴定费：5050元（凭票）；
6、交通费：800元（本院酌定）；
7、精神损害抚慰金：5000元（本院酌定）；
8、营养费20元／天×住院26天＝520元；
以上1-8项共计人民币26359.59元。
附适用的法律条文：
《中华人民共和国侵权法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。