江苏省沭阳县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沭商初字第01159号
原告章杰军，居民。
委托代理人丁建，沭阳县华冲法律服务所法律工作者。
被告中国人民人寿保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市崇安区中山路58号13楼。
负责人刘远，该支公司总经理。
委托代理人陈勇，江苏斯维斯律师事务所律师。
原告章杰军诉被告中国人民人寿保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称人寿保险无锡支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年12月17日立案受理后，依法由审判员岳阳适用简易程序，于2015年1月7日公开开庭进行了审理。后因案情需要，依法转为普通程序，组成合议庭，于2015年3月13日公开开庭进行了审理。原告章杰军第一次庭审到庭参加诉讼，原告委托代理人丁建、被告委托代理人陈勇二次庭审均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告于2014年3月11日在被告处投保”四季平安救援卡”意外伤害保险，保险期间为1年。2014年6月1日，原告在沭阳县万匹乡丁蒋村开电锯时不幸被锯伤左手，除小指外其余四指均受伤，大拇指断去一截，中指骨折。原告入沭阳县建陵医院治疗，支出医疗费16485.58元。被告只支付了2104.34元，余款拒绝支付。请求判令被告赔偿原告医疗费7895元，按保险合同第七级赔偿××赔偿金10000元，并承担本案诉讼费。
被告辩称：对与原告之间形成人身保险合同关系、原告手受伤的事实无异议，但是对受伤的原因有异议。根据法律规定，被保险人出险后应该及时向保险人报告，因原告未及时报险，致使被告对保险事故的性质、原因及损失程度难以确认，同时也无法确认是否属于意外伤害导致，被告对于原告主张因意外伤害受伤的事实不予认可。原告未按照保险条款及保险卡上的提示在被告所指定的二级及二级以上公立医院就诊并治疗，对其治疗所产生的费用被告可以免责，不予赔偿。根据保险条款2.3条的约定，原告因意外伤害所产生的治疗费用首先应当在当地社会基本医疗保险范围内的医疗费用才能纳入保险责任范围，其次原告已经从社会保险机构取得补偿的部分也应当予以扣除。另根据该保险卡的约定，在确定保险责任金额之后有100元免赔额，再以80%比例赔付。假定原告的受伤属于意外伤害且是在条款约定的医院就诊，被告可以赔付的医疗费的金额为7715.93元。对于原告所受的伤情，对照相应的伤残赔偿比例标准，伤残保险金同意参照保险条款中××等级第七级的标准。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。
本案的争议焦点为：一、原告受伤是否属于意外伤害所致，是否属于涉案保险合同赔偿的范围；二、如果属于涉案保险合同赔偿的范围，原告至沭阳县建陵医院治疗所支出的费用被告是否应予赔偿；三、如应赔偿，保险金的数额应如何确定。
原告为证明自己的主张，提供以下证据：
一、吴会青经手办理的四季平安救援保障卡，主张吴会青为被告的业务员，其没有告知原告要到二级医院治疗；
二、沭阳建陵医院住院病历、出院记录、住院病案，证明原告于2014年6月1日因意外伤害，被电锯锯伤左手。且原告受伤后被告也赔偿了2104.34元；
三、沭阳建陵医院住院病人所有费用清单、医疗费收费收据、伤情证明，证明原告受伤所支出的费用。
被告对原告提供的证据的质证意见为：对证据一的真实性无异议，保险卡及保险手册中记载有”吴会青”签字，但此人不是被告的工作人员。另保险卡上约定了免赔额100元，赔付比例为80%。原告提供的该保险卡的首页上记载了重要提示，告知原告应仔细阅读保险条款及保险责任及免责条款，第七条明确约定原告如发生意外必须在被告指定医院就诊，否则被告有权不承担由此而产生的赔偿责任，另规定了指定医院为二级及二级以上公立医院，在告知义务栏中也提示了出险后应当及时报险的义务。对证据二、三的真实性无异议，对关联性有异议。相应的医院病历及记录中所表述的受伤状况是根据原告的自述，并不能证明原告该伤情的真正原因，相关伤情证明也不能作为原告该伤害达到保险条款所认可的伤残的等级程度。医疗费清单之中已列明保险属性，根据被告的统计，不属于医保支付范围的费用是1794.59元。
被告提供以下证据：
一、沭阳建陵医院住院病人所有费用清单（同原告证据三），该清单中对于保险属性进行了分类，被告根据保险条款结合清单针对原告的医药费作相应的扣减，共应扣除非医保治疗费用1754.59元；
二、沭阳县新农合补偿证明，证明原告已经通过社会医疗机构报销4946元，根据保险条款规定，该款应从总的医药费金额中扣除；
三、理赔申请资料提交确认书，证明原告提交理赔资料的日期是2014年11月13日；
四、被告网站网页记录的打印件，证明保险人利用网页展示的形式，对双方保险合同的保险条款及条款中的免责事项作出了提示和说明，符合相关法律规定；
五、人保寿险附加安详意外伤害医疗保险（A款）条款第2.3条，明确保险责任应扣除不在医保范围内的费用以及已经通过其他途径取得的补偿款。
原告对被告提供的证据一、二的真实性无异议，但是不应该扣除该费用；对证据三真实性无异议，是原告本人签字的；对证据四、五的真实性无异议，但是没有告知原告，对原告无效。
本院的认证意见为：原、被告对于对方提供证据的真实性均无异议，本院对于双方提供证据的真实性、合法性均予以确认。被告出具的四季平安救援保障卡载明涉案保险适用的条款，对于被告提供的证据五的关联性不予确认，对于原、被告提供的其他证据的关联性予以确认。
经审理查明：
2014年3月10日，原告在被告处投保人保寿险安祥意外伤害保险，约定保险期间自2014年3月11日起至2015年3月10日止，被告出具四季平安救援保障卡给原告。在四季平安救援保障卡封面载有主要保障内容：意外身故10万元，意外××10万元，意外医疗1万元（免赔100元，按80%赔付）；背面载有重要提示，其中第一条载明：本信息登记表仅作为投保凭证，不作为正式保险合同，投保人登记投保申请，通过网络激活注册成功，保险合同成立。本卡网络未激活注册或激活注册不成功，不生效，本公司不承担任何保险金给付责任；第六条载明：本卡使用以下条款《人保寿险安祥意外伤害保险条款》、《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险（A款）条款》；第七条载明：如发生意外，被保险人必须在我司意外医疗指定医院进行就诊，否则我公司有权不承担由此产生的保险赔偿责任。意外医疗指定医院为国家卫生部医院等级分类中的二级及二级以上公立医院或我公司公示认可的医院（以上内容无明显提示）。医疗保险（A款）约定免赔额100元，赔付比例80%。四季平安救援保险卡信息登记表上投保人／被保险人声明打印有1.本人已经详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，理解了贵公司有关保险条款，尤其是保险责任、责任免除、合同解除等条款内容。2.贵公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。3.本人自愿投保本保险，并确认上述投保事项真实、准确、完整，如有隐瞒或不实告知，保险人有权依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。4.本人已清楚知晓职业类别问题及出险理赔时与职业类别相关的赔付问题。请您确认所有内容填写真实、准确、完整，且已充分了解声明后亲笔签名（”请您确认……亲笔签名”部分为红色字体，其他为黑色字体）。原告在投保人处签名。人保寿险安祥意外伤害保险条款保险责任中关于××赔偿金约定为：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度之一者，我们按附表中所列给付比例乘以基本保险金额给付××保险金。人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险（A款）条款保险责任中关于意外伤害医疗保险金约定为：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在我们认可的医院进行必要治疗，我们就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由您在投保时与我们约定，并在保险单或其他保险凭证上载明。我们对被保险人在保险期间内累计给付的意外伤害医疗保险金，以本附加合同的基本保险金额为限。当一次或累计给付的意外伤害医疗保险金达到本附加合同的基本保险金额时，本附加合同终止；若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。人身保险××程度与保险金给付比例表中第七级××程度为一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全丧失的，最高给付比例为10%。原告进行了涉案保险的网络激活。
2014年6月1日，原告在家中干活时被电锯锯伤左手，当即感伤处疼痛，流血不止，至沭阳建陵医院（一级甲等医院）住院治疗，2014年6月12日要求出院。入院诊断为左手电锯伤，左拇指末节完全离断；左示指神经、血管、肌腱离断；左中指末节伸肌腱离断；左中指末节指骨骨折；左环指甲床挫裂伤；皮肤软组织缺损。原告支出医疗费16485.58元。后沭阳县新型农村合作医疗办公室补偿原告4946元，并出具沭阳县新农合补偿证明。补偿证明载明：兹有万匹乡丁蒋村委会章杰军同志，因患外伤于2014年6月在骨伤医院住院治疗，住院费用总额壹万陆仟肆佰捌拾伍元，范围内费用壹万陆仟肆佰捌拾伍元，在我处已报销费用肆仟玖佰肆拾陆元。特此证明。2014年11月，原告向被告提交理赔申请资料提交确认书申请理赔，被告赔偿原告2104.34元，余款未付。原告索赔余款未果，因而成讼。
本案在审理过程中，原、被告对于原告的伤情符合保险条款中××等级第七级××程度达成一致意见。
本院认为：
原告在被告处投保意外伤害保险、双方之间形成人身保险合同关系，合法有效。原告在保险期间发生保险事故，被告应按合同约定进行赔偿。
关于第一争议焦点，涉案事故发生后，原告在送医门诊时即主诉其系被电锯锯伤，且与医院诊断的原告所受伤情程度相吻合，能够证实原告所受损伤属于意外伤害所致，且原告伤情较重，其伤后入院治疗为合理期间，原告在出院后向被告申请理赔，并未超过其与被告合同约定的医疗保险金理赔为保险事故发生后180日内的医疗费用的约定，并非保险人不承担赔偿责任的情形，属于涉案保险赔偿的范围。对于被告辩称原告所受损伤不属于涉案保险赔偿范围的理由，本院依法不予采纳。
关于第二争议焦点，本院认为，虽然被告在出具给原告的四季平安救援保障卡的背面重要提示中第七条有关于”指定医院就诊，否则不承担由此产生的保险赔偿责任”的约定，但并未作出足以引起投保人注意的提示，该条款不产生效力。原告手被电锯锯伤后伤情较严重，当即至沭阳建陵医院就诊，在情况好转后即要求出院，结合其所受损伤的程度，其所支出的医疗费用并未扩大，其在沭阳建陵医院支出的医疗费用是合理的费用，应纳入涉案保险的赔偿范围。
关于第三争议焦点，涉案保险合同订立时约定了保险条款，该保险条款为合同的组成部分。被告提供的证据五与四季平安救援保障卡所载明的条款不一致，应以四季平安救援保障卡所载明的条款为准。在四季平安救援保障卡条款中保险责任部分约定了意外伤害医疗保险金的计算方式，且原告在红色字体提示已充分了解声明后签名，视为该条款对原告作了说明，该保险条款的约定产生法律效力。被告提供的证据二载明原告所支出的医疗费16485元，在范围内费用为16485元，故对被告主张不属于医保支付范围的费用1794.59元的理由不予采信。根据保险条款约定，原告已从社会医疗保险机构取得的补偿款4946元，应从原告要求理赔的医疗费用中扣减。根据双方合同约定，被告应赔偿原告的意外伤害医疗保险金为9151.20元［（16485－4946－100）×80%］。被告已付原告2104.34元，还应赔偿7046.86元。
本案在审理过程中，原、被告对于原告的伤情符合保险条款中××等级第七级××等级达成一致意见，根据合同约定，被告应赔偿原告的××保险金为10000元（100000元×10%）。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告中国人民人寿保险股份有限公司无锡中心支公司应于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告章杰军意外伤害医疗保险金7046.86元、××保险金10000元，共计17046.86元；
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费249元，由原告章杰军负担12元，被告中国人民人寿保险股份有限公司无锡中心支公司负担237元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费249元（该院开户行：中国农业银行宿城支行，账号：46×××80）。
审 判 长 岳 阳
人民陪审员 杨金明
人民陪审员 吴太元
二〇一五年四月二十日
书 记 员 赵丹丹
附录法律条文
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。