辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）大民一终字第1559号
上诉人（原审被告）：大连医科大学附属第一医院，住所地大连市西岗区中山路***号。
法定代表人：徐英辉，系该院院长。
委托代理人：朱君莉，系辽宁青松律师事务所律师。
委托代理人：林红，系辽宁青松律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：董洋，无职业。
原审原告董洋与原审被告大连医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，大连市西岗区人民法院于2015年6月29日作出（2015）西民初字第1581号民事判决。大连医科大学附属第一医院不服该判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭于2015年9月2日公开开庭审理了本案。上诉人大连医科大学附属第一医院的委托代理人朱君莉、林红与被上诉人董洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告董洋一审诉称：1989年10月11日，原告右上腹被刀刺伤后到被告处就诊，因被告医疗过失行为，××原告慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，左胸膜粘连，输血型血清肝炎（丙肝）。大连市中级人民法院作出（2013）大民一终字第1758号生效民事判决书，释明后续发生的医疗费用，原告可以在实际发生后另行主张。故原告诉至法院，请求法院判令被告赔偿原告自2013年8月20日起至2015年1月20日止发生的后续治疗费132625.38元。
原审被告大连医科大学附属第一医院一审辩称：不同意原告的诉讼请求，原告曾于2008年就双方之间的医疗纠纷诉讼至法院，在该案中，被告对大连中山法医司法鉴定所（2009）中法鉴字第843号司法鉴定意见及补充鉴定意见有异议，并要求重新鉴定，一、二审法院均未予以支持。但被告认为，有必要查明原告的损害后果与被告医疗行为之间的因果关系及过错责任参与程度，故被告在本次诉讼中申请对原告的损害后果与被告医疗行为之间的因果关系及过错责任参与程度，以及原告后续治疗医疗用药合理性予以鉴定。
一审法院经审理查明：1989年10月11日下午2时许，原告因右上腹刀刺伤2小时后到被告处就诊，被告诊断为：右上腹刀刺伤肝破裂？胃肠破裂？并急诊行剖腹探查术、胃修补术，术中只修补了胃前壁3.0cm裂口。术后原告一直腹痛、排尿困难，后呼吸急促、腹痛加重、腹部隆起，继而脉增快至120次／分、四肢发冷、血压下降，被告考虑感染性休克，弥漫性腹膜炎，于10月13日3时30分再行剖腹探查，术中发现胃前壁原修补处缝合良好，于其对面后壁见一1.5cm长裂口，又行修补及引流术。术后原告处于严重感染性休克，经积极抗感染、抗休克支持治疗，于同月16日3时10分病情得到控制，休克得到纠正，但腹部胀痛。随后出现肠瘘，继之出现应激性溃疡、血清性肝炎、盆腔脓肿。1989年11月24日被告再行脓肿切开引流术，控制了感染，肠瘘得以闭合。原告出现广泛肠粘连致时常腹痛、左上腹膨隆，肠袢形成，习惯性便秘，常须服用麻仁滋脾丸、酚酞等药物通便。原告一直在被告处定期用药至2008年3月7日，所用药品为麻仁软胶囊、金水宝口服液、气滞胃痛冲剂。此后至2013年8月20日，为治疗广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，血清性肝炎等病症，原告所支付的医疗费用于购买尼美舒利（止痛）、金水宝胶囊、麻仁滋脾丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、磷酸铝凝胶洁维乐、奥美拉唑镁肠溶片、阿莫西林、利巴韦林、派罗欣等药物以及在大连市第六人民医院的检查和用药。
1990年8月22日，大连市医疗技术鉴定委员会作出大医鉴字（1990）第3号医疗事故鉴定书，鉴定委员会分析意见为：经治医师以原告饱腹，被“水果刀”刺伤，而未了解病人受伤姿势，刀刺方向及“水果刀”形态和大小，主观臆断认为，胃后壁无刺伤而没有探查胃后壁，未彻底清除胃内之物就缝合了胃前壁伤口，违背了手术常规，术后又没有认真观察病情变化，致使第二次手术时间拖延36个小时，使病人愈后受到影响。参加鉴定的专家一致认为：胃后壁裂口与胃前壁裂口是一次性形成的，由于第一次手术的疏漏，胃后壁的刀口没有及时修补，是××病人一系列不良后果的主要原因；第一次手术后没有认真观察病情变化，而延误了第二次手术时机，是××病人愈后不良的又一因素。这两个问题都是比较明显的医疗过失。该病人虽经医护人员努力挽救了生命，但仍有腹腔粘连，左上腹形成粘连性肠袢，时常腹痛，习惯性便秘等功能障碍，已经构成医疗事故。结论：三级乙等医疗事故。
2008年，原告诉至本院，要求被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等损失。诉讼中，本院通过大连市中级人民法院司法技术处委托大连中山法医司法鉴定所对原告的伤残程度等事项进行法医学司法鉴定。大连中山法医司法鉴定所鉴定后认为：被鉴定人腹部外伤术后出现感染性休克，应激性溃疡，血清性肝炎，盆腔脓肿，先后手术三次。目前遗有广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，合并有血清性肝炎，已构成三级乙等医疗事故，构成七级伤残；合理医疗，依据临床诊断，其医疗用药属合理；营养，因创伤及反复手术消耗，目前遗有肠粘连，不全肠梗阻，其处于生长发育阶段，建议予以适当营养补偿按3年计算；陪护，建议入院后2人陪护3月，1人陪护至出院（挂床期间不予陪护）；胃炎与应激性溃疡的因果关系，胃炎的病因至今并不完全清楚，不能排除与应激性溃疡有关；后续治疗，慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，左胸膜粘连，输血型血清肝炎（丙肝）均有后续治疗指征，建议按专科意见处理。后大连中山法医司法鉴定所又对后续用药进行了补充鉴定：一、丙肝的药物治疗及检查：丙肝目前治疗无确切有效的药物，建议按专科医师意见治疗。化验检查费用建议：血常规、肝、肾功，肝、胆、脾超声三个月一次；抗原、抗体、病毒定量、肝纤维化，每半年一次。如有异议按实际发生给付。二、对于胃肠道用药，原则上应针对病因治疗。对症治疗应尽量以其毒副作用及不良反应为要。阿莫西林、奥美拉唑，对肝肾功等有副作用，均不宜长期使用。具体不良反应事项，详见其药物说明书。被告认为大连中山法医司法鉴定所对原告伤残程度作出的司法鉴定意见依据不足，申请重新鉴定。本院认为，因本案所涉医疗行为发生在1989年10月，而鉴定时间是2009年8日，因此大连中山法医司法鉴定所依据现有××情、临床资料、文证资料、辅助检查及查体所见确定原告的伤残程度以及相应的等级并无不当，故对被告重新鉴定的申请，本院不予准许。
2013年9月2日，本院作出（2008）西民初字第2617号民事判决书，认为：被告的医疗行为已构成三级乙等医疗事故，说明被告的医疗行为存在过错且医疗过错与原告的损害后果间存在因果关系，因此应当承担民事责任。关于原告自2009年至2013年8月20日购买药品的费用，结合原告因医疗事故而××广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，合并有血清性肝炎等后遗症以及其在住院期间所有药物的情况，根据大连市医疗技术鉴定委员会的医疗事故鉴定结论、大连中山法医司法鉴定所的司法鉴定意见及补充意见，确定原告所用的“金水宝胶囊、麻仁滋脾丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、磷酸铝凝胶洁维乐、派罗欣”等药物以及在大连市第六人民医院的检查和用药为合理医疗和用药，本院予以支持；“尼美舒利（止痛）、奥美拉唑镁肠溶片、阿莫西林、利巴韦林”等药物部分为合理用药，本院予以适当支持。据此，本院判决：被告赔偿原告残疾赔偿金等物质损失436400元、精神损害抚慰金100000元。被告不服原审判决，提出上诉。大连市中级人民法院于2013年12月31日作出（2013）大民一终字第1758号民事判决书，判决：驳回上诉，维持原判。
自2013年8月20日起，原告为治疗慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，左胸膜粘连，输血型血清肝炎（丙肝）等后遗症，先后在大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连大学附属中山医院门诊检查，遵医嘱购买金水宝胶囊、麻仁滋脾丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、磷酸铝凝胶洁维乐、乳果糖、尼美舒利、开塞露、法莫替丁片、泮托拉唑肠溶胶囊、奥美拉唑镁肠溶片等药物，在大连市第六人民医院门诊检查，遵医嘱购买复方甲软肝片、六味五灵、双环醇、谷胱甘肽含片、复方牛胎肝等药物，医嘱上述药物需长期服用。2014年3月14日，原告以“20余年前刀刺伤后胃穿孔行胃修补术，诊断应激性溃疡，此后开始出现反复恶心、反酸”主诉在大连医科大学附属第二医院住院治疗，于同年3月25日出院。截至2015年1月20日，原告支出合理医疗费128112元（取整）。
一审法院认为：公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失××患者人身损害的，应当承担民事责任。关于原告要求被告支付自2013年8月20日起至2015年1月20日止发生的后续治疗费132625.38元。被告申请对原告的损害后果与被告医疗行为之间的因果关系及过错责任参与程度，以及原告后续治疗医疗用药合理性予以鉴定。因原告于2008年就双方之间的医疗纠纷诉至法院，该案经二审终审，认定被告的医疗行为存在过错且其医疗过错与原告的损害后果存在因果关系，并判令被告对其因医疗事故侵权给原告××的合理损失承担全部赔偿责任。故对被告提出对原告的损害后果与被告医疗行为之间的因果关系及过错责任参与程度鉴定的申请，本院不予准许。在该案中，经鉴定，被告的医疗过错行为给原告××慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，左胸膜粘连，输血型血清肝炎（丙肝）等均需后续治疗。同时，鉴定机构对原告治疗上述后遗症长期服用的药物及在专科医院的检查和用药的合理性予以鉴定。经鉴定，除阿莫西林、奥美拉唑等药物对肝肾功等有副作用，不宜长期使用外，原告所主张的其它用药及在大连市第六人民医院的检查和用药均属合理。因被告医疗过错行为给原告××上述后遗症一直伴随着原告，原告按照该判决书所确认的合理用药范围及“按专科医院治疗”的鉴定意见，门诊随诊检查，并遵医嘱继续服用上述常用药物及在大连市第六人民医院检查和用药。故对被告提出的对原告后续治疗医疗用药合理性予以鉴定的申请，本院不予准许。根据法院生效判决书所认定的合理用药范围，以及“丙肝目前治疗无确切有效的药物，建议按专科医院意见治疗”的鉴定意见，结合原告提供的门诊诊疗记录、检查报告单、医疗费收据、药物说明书等证据，本院确定原告所用的“麻仁滋脾丸、丹佛胃尔康、磷酸铝凝胶洁维乐”等药物，在大连医科大学附属第二医院的住院医疗，以及在大连市第六人民医院的检查和用药为合理医疗和用药，对其支付的费用，本院予以支持；“尼美舒利、奥美拉唑镁肠溶片、阿莫西林”等药物部分为合理用药，对其支付的费用，本院予以适当支持。本院予以支持的原告合理医疗费为128112元（取整）。故判决：被告大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董洋自2013年8月20日起至2015年1月20日止的后续治疗费128112元。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元（原告预付），由原告董刘洋负担100元，被告大连医科大学附属第一医院负担2400元。
大连医科大学附属第一医院上诉的理由及请求是：一审法院存在程序问题。上诉人在一审中申请对被上诉人损害后果与上诉人医疗行为之间的因果关系及过错责任参与度，以及被上诉人后续治疗医疗用药合理性予以鉴定，但没有得到一审法院解决，致使本案争议的焦点问题没有查清。在未确定上诉人过错责任具体参与度的情况下，一审法院判决上诉人全额赔偿被上诉人的后续治疗费用，没有任何依据，有失公允。一审判决存在若干事实没有查清且判决被上诉人赔偿依据严重不足。被上诉人提交的药方发票无事实依据。按照生活常识，药房开具发票项目不一定与现实购买药品相符，被上诉人并未提供按其自述的平时分期分批购买药品是药房出具的小票，无法认定发票记载项目的真实性。发票上记载的药品为处方药，被上诉人未提交符合时间顺序的医嘱证明，其全部用药的名称、用量的必要性与合理性无法认定。被上诉人自2013年8月以后用药的合理性问题没有查清。被上诉人所提交的大连中山法医司法鉴定所出具的鉴定报告系于2009年4月作出，因程序有瑕疵且医学行业依据不足，上诉人始终对其科学性和权威性存在质疑，并坚持重新鉴定。被上诉人关于后续治疗方案、用药等均以此为标准，一审法院的判决亦予采纳并作为判决参考明显不合理。诊所的补充鉴定同样没有解决被上诉人用药合理性问题。相反，说明了部分药品不宜长期服用的医学常规。因此，上诉人有理由质疑被上诉人诉求的超量使用该类药品的合理性。请求撤销一审判决，发回重审或者改判驳回被上诉人的诉讼请求。
董洋二审答辩意见为：不同意上诉人的上诉请求。理由为：1990年大连医疗技术鉴定委员会作出鉴定书，明确了医疗事故责任问题；2008年司法鉴定意见对伤残等级也作出鉴定，对方没有合理的证据证明程序问题，所以应该采信该份报告。被上诉人都是通过正常渠道买药，符合商业管理，集中购买从法医鉴定书和医嘱可以认定是合理的，所有胃肠用药都是大医给开的处方，大医将一周的用药一次性开出，被上诉人现产生用药依赖用药量特别大，司法鉴定书也明确写明常用药为17种。被上诉人两次在传染病医院所有用药们都有专科医院的门诊、病志、诊断、医生处方。是先有诊断后开的药。请求维持一审判决。
本院经审理查明，一审判决认定事实属实。
本院认为，本案被上诉人到上诉人医院就诊，双方形成医疗合同关系，针对医疗行为发生的纠纷，需要特别的鉴定机构出具的鉴定结论作为判定依据。上诉人与被上诉人之间的医疗纠纷已经医疗事故鉴定委员会出具鉴定结论，认定上诉人医院构成医疗事故，同时被上诉人的伤残及用药等合理性问题也已经过司法鉴定机关出具鉴定结论，且被上诉人针对上诉人的医疗过错行为也已经提起过民事诉讼，并经过生效判决文书确认医疗事故鉴定意见及司法鉴定结论均作为定案依据，同时确定被上诉人后续治疗费用上诉人仍应承担赔偿责任。现被上诉人针对其后续治疗用药产生的相关费用提起诉讼，上诉人要求重新鉴定不符合法律、法规规定，本院对上诉人该请求意见不予支持。上诉人医院系相当一级的医疗机构，其对被上诉人用药产生异议，但上诉人却无据否定被上诉人用药的合理性，因此本院对上诉人所述被上诉人用药不合理的意见也不予支持。综上，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2500元，由上诉人大连医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 吕风波
审判员 孙 皓
审判员 阎 妍
二〇一五年九月二十五日
书记员 郑 爽