重庆市铜梁区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）铜法民初字第01271号
原告辛小亮，男，1991年8月3日出生，汉族。
委托代理人李斌（特别授权），重庆利安律师事务所律师。
委托代理人黎竹，重庆利安律师事务所律师。
被告铜梁县平滩镇中心卫生院，住所地重庆市铜梁区平滩镇东街134号，组织机构代码45062965-8。
法定代表人李天勇，院长。
委托代理人冷利（特别授权），重庆市铜梁区巴川法律服务所法律工作者。
被告铜梁县中医院，住所地重庆市铜梁区巴川镇龙门街200号，组织机构代码45062947-1。
法定代表人王厚明，铜梁区中医院院长。
委托代理人金秋（特别授权），铜梁区中医院职工。
被告重庆长城医院，住所地重庆市九龙坡区石桥铺渝州路79号，组织机构代码75306882-7。
负责人陈捷，院长。
委托代理人钟廷禄，职工。
委托代理人陈启明（特别授权），重庆明合律师事务所律师。
原告辛小亮诉被告铜梁县平滩镇中心卫生院（以下简称“平滩卫生院”）、铜梁县中医院（以下简称“中医院”）、重庆长城医院（以下简称“长城医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年3月12日立案受理后，依法由审判员吴宇独任审判，适用简易程序分别于2013年4月18日、2013年10月31日、2014年4月3日、2014年8月18日公开开庭进行了审理。原告辛小亮及其委托代理人李斌，被告平滩卫生院的委托代理人冷利，被告中医院的委托代理人金秋以及被告长城医院的委托代理人钟廷禄（已终止委托权限）、陈启明均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告辛小亮诉称，2012年7月13日，原告因右前臂刺伤后肌腱断裂致右手小指不能伸直，先后到三被告处治疗。原告在被告平滩卫生院治疗后无好转，即转入被告中医院治疗。被告中医院对原告行肌腱探查吻合术后，原告右手中指、环指、小指不能伸直。之后原告转入被告长城医院处住院治疗后有所好转，但仍不能伸直。现原、被告未能就赔偿事宜达成协议。为维护原告的合法权益，特起诉要求三被告共同赔偿原告医疗费15307.80元、住院期间伙食补助费800元、残疾赔偿金60851.70元（含被扶养人生活费14915.70元）、误工费57095元、护理费2000元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费15750元，共计156804.50元；本案诉讼费由三被告共同承担。
被告平滩卫生院辩称，原告在被告平滩卫生院就医过程中，被告平滩卫生院的治疗行为无过错，为此不应承担赔偿责任，应驳回原告对被告平滩卫生院的诉讼请求。
被告中医院辩称，原告在被告中医院处就医属实，但被告中医院的治疗行为与原告的病情无因果关系，为此应驳回原告对被告中医院的诉讼请求。
被告长城医院辩称，原告在被告长城医院住院治疗属实。通过被告长城医院的治疗，原告的病情已有所好转，为此被告长城医院的治疗行为无过错，不应承担赔偿责任，为此应驳回原告对被告长城医院的诉讼请求。
经审理查明，因右前臂皮肤裂伤疼痛出血，原告于2012年7月4日在被告平滩卫生院住院治疗至2012年7月11日。出院记录载明：右前臂见斜行裂口约2.5厘米，深约1厘米，可见肌肉组织，边缘整齐；可见活动性出血；手指感觉正常，活动尚可；入院诊断为右前臂皮肤裂伤；入院后给予抗感染，对症，清创换药处理。病情恢复好，伤口无红肿，无脓性分泌物。病人要求出院，同意今日出院。出院诊断：右前臂皮肤裂伤。出院医嘱：嘱观察病情变化，可上级医院检查，门诊随访。原告为此支付医疗费816.99元，其中医保统筹报销511.08元。
2012年7月13日原告转入被告中医院继续住院治疗至2012年7月19日出院。出院记录载明：辛小亮于入院6天前在家中不慎被楼上掉下的水果刀刺伤右肘，当即感右肘桡侧剧烈疼痛，右手第5指不能伸直，见右肘桡侧皮肤破裂、流血，伤后无头昏，无恶心，呕吐。患者急到当地卫生院就医，予清创缝合术，术后予抗感染，对症支持治疗。但右手第5指仍不能伸直，屈曲活动无受限。为求进一步治疗，患者2天前来院就医，经询问病史及查体，诊断为“右前臂刺伤后肌腱断裂”，医生建议手术治疗。入院查体：脊柱、左上肢及双下肢外观无畸形，各关节功能活动正常。右肘桡侧见一条长约5cm手术疤痕，愈合好，无红肿及渗出；右肘、腕关节及第1.2.3.4指运动未及异常，第5指屈曲功能无受限，背伸活动不能；右手5指感觉、血供好。入院诊断：右前臂刺伤后肌腱断裂。入院后经充分术前准备，在臂丛麻醉下行“肌腱探查吻合术”。手术顺利，术后予以抗感染，补液治疗，敷料清洁干燥，伤口无红肿及渗出，术后第5天患方要求出院。患者出院后一般情况尚可，无畏寒、发热，无特殊不适，查体心肺未见异常，敷料清洁干燥，伤口无红肿及分泌物，未拆线。出院诊断：右前臂刺伤后肌腱断裂。出院医嘱：1.继续治疗注意预防伤口感染；2.伤口每间隔2-3天换药一次，术后14天拆线；3.患指屈曲位制动3周后逐渐进行功能锻炼；4.门诊随访。原告为此支付医疗费4053.35元，其中医保统筹报销2003.52元。
2012年8月15日原告转入被告长城医院住院治疗至2012年8月27日出院。出院记录载明：入院诊断为右前臂外伤术后伸指功能障碍。入院时专科查体见：右前臂后内侧见约5cm长手术疤痕愈合伤口，伤口无红肿及渗出，无明显压痛，右手中、环、小指背伸活动丧失，各指感觉正常。入院后常规术前准备，于2012年8月17日在臂丛麻醉下行：“1、右手中环小指伸指功能重建术；2、石膏夹板固定术。”术中手术顺利，麻醉平稳，术后病人安全返回病房。给予抗炎、消肿等对症治疗，后根据病情调整用药，伤口愈合良好，伤口未拆线，现患者病情稳定，自行要求出院。出院时情况：一般情况尚可，右前臂伤口愈合良好，未拆线，外固定位置正常有效，指体末梢血运、感觉尚可，右手中、环、小指能轻微背伸活动。出院诊断：右前臂外伤术后伸指功能障碍。出院医嘱：1、继续给予石膏外固定，除患者外各指加强功能锻炼，术后2周视伤口情况拆线；2、出院后4-6周复查，据复查情况决定是否去除外固定，医师指导下功能锻炼；3、专科门诊随诊，如有不适，请及时就诊；4、术后3月视患指功能是否需行肌腱松解术；5、建议全休壹月。原告为此支付医疗费11254.46元，其中医保统筹报销3060.87元。
原告于2012年11月7日委托西南司法鉴定所鉴定其伤残等级。2012年11月20日原告与被告中医院共同委托西南司法鉴定所对被告中医院诊治原告的过程中是否存在过错，以及过错与原告右手功能障碍是否存在因果关系等进行鉴定。2012年12月3日重庆西南司法鉴定所介于时间因素，经与医方商量，决定退回材料。
经原告和被告中医院共同委托，2013年2月5日经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定，作出如下分析说明：1、辛小亮目前遗留右手中环小指伸指障碍，中环指伸指肌力明显减弱，小指伸指肌力完全消失；右手背伸时腕关节桡偏；右上肢桡神经运动传导速度减慢，均说明辛小亮存在桡神经损伤。2、辛小亮原发损伤的部位正位于桡神经走行的解剖部位，易致桡神经损伤。3、辛小亮入院时检查欠完善，缺乏肌电图等神经系统检查，诊断不够全面。第一次手术探查未违背医疗原则，但未进行神经损伤的鉴别诊断，致使桡神经损伤漏诊；同时未告知患者可能存在的桡神经损伤加重的后果存在过错。4、辛小亮目前状况主要是由于原发损伤所致，而与铜梁区中医院的医疗过错不存在因果关系。根据重庆市《医疗过错司法鉴定规则（试行）》规定，属有过错无因果。鉴定意见：铜梁区中医院在对辛小亮的治疗过程中有过错；铜梁区中医院的医疗过错与辛小亮目前状况无因果关系。
经本院委托，2013年8月20日重庆法正司法鉴定所作出司法鉴定意见书，载明：
……（三）重庆市铜梁区中医院住院病历……2.病程记录……2012-7-1315：50主任查房记录：根据患者病史及查体“左手掌切割伤伴肌腱断裂”诊断明确，伤口已缝合，现在患者右手第5指不能伸直，屈曲活动无受限，应手术探查指长伸肌腱；嘱：积极行术前准备，完善相关检查，择期手术。以上遵嘱执行。……2012-7-14术后病程记录：……探查见小患指伸肌肌肉及肌腱断裂，肌肉明显挫裂，肌腱断端不整齐，吻合肌腱，缝合肌肉……。……4.手术知情同意书……5）术后肌腱粘连等原因导致患者功能障碍，需再次或多次手术治疗。5、出院记录2012-7-19出院，诊疗经过：……患者出院时一般情况尚可，无畏寒、发热、无特殊不适，查体心肺未见异常，敷料清洁干燥，伤口无红肿及分泌物，未拆线。
（四）重庆长城医院住院病历……3.手术记录（2012-08-1710：00至2012-08-1711：40）手术名称：1.右手中环小指伸指功能重建术；2.石膏夹板固定术。手术过程：……钝性分离右中环小指伸指肌群，见肌群与周围肌肉及筋膜粘连明显，拆除缝线后并分离粘连，牵拉伸指肌群见肌肉松弛明显，在肌群腱性部分切断，适当修整肌群，用1号无损伤缝线8字法紧缩吻合，吻合后见右手中环小指无明显下垂，呈休息位……4.出院记录2012-08-27出院，出院时情况：一般情况可，右前臂伤口愈合良好，未拆线，外固定位置正常有效，指体末梢血运、感觉尚可，右手中环小指轻微背伸活动。……
（五）2013年3月5日大坪医院肌电图：1.右正中神经、尺神经、桡神经Erb低电位，皮质SEP正常范围；2.右桡神经深支及右尺神经诱发肌电图正常范围（桡神经MEP波幅稍低）。
分析说明：
一、资料显示，辛小亮右前臂上段刺伤，经治后目前遗有右手中、环小指伸直功能障碍，证据显示可能为神经、肌肉、肌腱复合损伤的后遗症。
1、所受原发性损伤为“右前臂上段刺伤”，伤后出现右小指伸直功能障碍。
2、于伤后1周行肌腱吻合术，证实了肌肉、肌腱损伤的客观存在。术后出现右手中、环、小指伸直功能障碍。
3、伤后2＋月余，再行右手中环小指伸指功能重建术，术后“右手伸指功能障碍基本好转”，三指运动可，排除了上次手术存在神经损伤的可能，同时证明了肌肉、肌腱损伤对所诉后果形成机制中的参与作用，但不能用肌肉、肌腱损伤及治疗并发症完全解释所诉后果的形成原理。
4、辛小亮提供的2013年3月5日大坪医院肌电图示：右正中神经、尺神经、桡神经Erb低电位，皮质SEP正常范围；右桡神经深支及右尺神经诱发肌电图正常范围（桡神经MEP波幅稍低）。未能提供足以认定目前存在右桡神经损伤的依据，且不能用桡神经损伤完全解释目前右中、环、小指伸直功能障碍的发生机制，但不排除原发神经损伤愈后对功能的影响。
（1）桡神经由颈5—8与胸1神经根的纤维构成，系臂丛神经后束的继续。在上臂，桡神经出腋窝后从上臂内侧随肱深动脉经过肱三头肌长头与内侧头之间到上臂背面，再经肱三头肌内、外侧头之间绕过肱骨的桡神经沟下降，到肘上外侧时，分为浅、深2支后进入前臂，沿途发出皮支和肌支。桡神经肌支支配肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌、旋后肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌、拇长屈肌、母短伸肌、示指固有伸肌、小指固有伸肌。
（2）本例受伤部位与桡神经走行的解剖部位相近，右前臂上段刺伤有可能造成桡神经的不全损伤。
（3）神经肌电检查结果与神经损伤恢复后的临床表现常出现分离，患方提供的神经肌电检查结果虽然不能认定曾有的损伤存在，但也不能否定损伤的存在。
5、综上，在医患双方认可辛小亮目前存在右手中、环小指伸直功能障碍情况下，其产生的生物学原因有原发性神经、肌肉、肌腱损伤以及手术治疗的并发症等，在不能确定是否再次手术时（非必需的医疗依赖，治疗前景不确定），可以伤残等级予以量化。
二、铜梁区平滩中心卫生院对辛小亮的治疗符合医疗原则
1、辛小亮因右前臂皮肤裂伤入院，院方给予清创缝合，以其医疗条件符合诊疗常规。
2、院方的医疗条件有限，建议其转上级医院治疗，符合医疗规范。
三、重庆市铜梁区中医院、重庆长城医院存在对辛小亮的治疗未尽到完全注意义务的过错，不排除医院的过错有加重患者临床症状的作用。
1、两医院均未能提供手术前后相关神经检查或术后探查的事实依据，不能说明对可能存在神经损伤尽到了诊治义务。
2、在是否存在神经损伤及损伤程度等诊断不明晰的情况下，医院方盲目的选择肌腱吻合术，不能排除手术未能避免搅动、牵拉及术后粘连的形成对受伤神经纤维修复的不利影响，加重了患者的临床症状。
3、如前所述，证据资料显示目前辛小亮手指功能障碍的可能原因为神经、肌肉、肌腱复合损伤经治的后遗症，鉴定人及法庭没有诊疗疾病的义务，不能明晰医疗过错对所诉后果形成的作用力大小，建议以重庆市铜梁区中医院、重庆长城医院两医疗机构的医疗过错共同构成目前后果的加重因素为宜。
鉴定意见：
1、铜梁区平滩中心卫生院对辛小亮的治疗符合医疗原则，不存在医疗过错。
2、重庆市铜梁区中医院、重庆长城医院存在对辛小亮的治疗未尽到完全诊疗义务的过错。
3、以上两家医疗机构的医疗过错共同构成目前辛小亮残疾的加重因素。
原告为此支付鉴定费15000元。
2014年2月27日经重庆市铜梁司法鉴定所鉴定：辛小亮因右前臂刺伤后肌腱断裂，右侧桡神经肌电图检查示部分损害。经治疗后遗右手3.4.5指屈肌力量减弱影响日常生活，评定为X级伤残（十级）。原告为此支付鉴定费700元和照相复印费50元。
事故发生前，原告辛小亮及其女儿均系城镇居民户口。
上述事实，有原告提交的被告平滩卫生院的出院证、诊断证明、出院记录、医疗费发票复印件、铜梁区中医院医疗费发票、重庆长城医院医疗费发票复印件、重庆法正司法鉴定所鉴定意见书、重庆市铜梁司法鉴定所鉴定意见书、鉴定费发票、收据、常住人口登记卡，被告平滩卫生院提交的平滩卫生院住院病历，被告中医院提供的委托书、鉴定委托书、鉴定工作记录表、鉴定费发票复印件、重庆市法医学会司法鉴定所鉴定意见书、被告平滩卫生院的病历资料复印件、被告中医院的病历资料、被告长城医院的病历资料复印件，被告长城医院提供的该院病历资料以及当事人的陈述证明等证据材料在案，这些证据材料经庭审举证及质证本院认为具有真实性、合法性、关联性，本院确认其证明力并予以采纳。
对被告长城医院的重新鉴定申请，因被告长城医院未能提供证据证明重庆法正司法鉴定所的鉴定存在程序和实体处理问题，为此本院不予准许其重新鉴定申请。
本院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的医疗损害经鉴定，被告中医院、长城医院存在对原告辛小亮的治疗未尽到完全诊疗义务的过错；其医疗过错共同构成目前原告辛小亮残疾的加重因素。被告平滩卫生院对原告辛小亮的治疗符合医疗原则，不存在医疗过错。为此，被告中医院、长城医院在诊疗活动中有过错，依法应对原告在诊疗活动中受到的损害承担相应的赔偿责任。结合原告的损害后果以及被告中医院和被告长城医院的过错行为，本院依法确定被告中医院和被告长城医院各承担15%的赔偿责任。
关于原告要求赔偿鉴定费15750元的请求，有有效证据证明，本院依法予以主张。关于原告要求赔偿医疗费15307.80元的请求，因原告在被告平滩卫生院就医的费用系自身疾病需要，应予以扣除。原告在被告中医院和长城医院总共花费医疗费为15307.81元，通过医疗保险统筹报销了5064.39元，为此本院依法主张10243.42元。
关于原告要求赔偿住院期间伙食补助费800元的请求，因原告的受伤系自己行为导致的，为此住院期间伙食补助费计算天数应从中医院住院开始计算即中医院6天和长城医院12天共计18天，经计算住院期间伙食补助费为540元（18天×30元／天），据此，本院予以主张540元。关于原告要求赔偿误工费57095元的请求，因被告的损伤是从中医院治疗行为开始的，为此对误工费的计算应从2012年7月13日起计算至定残前一日即2014年2月26日共计594天，因原告未能提供充分证据证明其工作情况，按照2012年度全市城镇私营单位年平均工资31035元计算，经计算误工费为50506.27元（31035元／年÷365天×594天），据此，本院予以主张50506.27元。关于原告要求赔偿护理费2000元的请求，经计算护理费为1440元（18天×80元／天），据此，本院予以主张1440元。关于原告要求赔偿残疾赔偿金45936元（不含被扶养人生活费）的请求，因原告系城镇居民，经审核原告的残疾赔偿金45936元（22968元／年×20年×10%），原告的请求符合法律规定，依法予以主张；关于原告要求赔偿子女辛雨涵的被扶养人生活费14915.70元的请求，因辛子涵系城镇居民，根据其年龄本院依法主张被扶养人生活费14087.05元（16573元／年×17年×10%÷2年）。按照法律规定，被扶养人生活费和残疾赔偿金合并计为残疾赔偿金，据此，本院主张残疾赔偿金60023.05元。
经审核，原告应获得主张的财产损失费为：医疗费10243.42元、住院期间伙食补助费540元、误工费50506.27元、护理费1440元、残疾赔偿金60023.05元（含被扶养人生活费14087.05元），合计122752.74元，应由被告中医院和长城医院各承担18412.91元（122752.74元×15%）。关于原告要求赔偿鉴定费15750元的请求，本院依法主张由被告中医院和长城医院各承担7875元。综上，关于原告要求被告赔偿的诉讼请求，本院予以支持由被告中医院赔偿损失费26287.91元，被告长城医院赔偿损失费26287.91元。关于原告要求被告被告赔偿精神损害抚慰金5000元的请求，根据原告的伤残等级以及被告中医院、长城医院的过错程度等实际情况，本院酌情支持由被告中医院和长城医院各赔偿500元。关于原告要求被告平滩卫生院承担赔偿责任的诉讼请求，因被告平滩卫生在诊疗活动中无过错，其不应承担赔偿责任，故对该请求本院不予支持。
关于被告平滩卫生院辩称其治疗行为无过错，依法不应承担赔偿责任的意见，于法有据，本院依法予以采信。关于被告中医院和长城医院辩称其治疗行为无过错与原告的损害后果无因果关系的意见，与本院查明事实不一致，本院依法不予采信。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条之规定，判决如下：
一、被告铜梁县中医院于本判决生效后十日内赔偿原告辛小亮损失费26287.91元。
二、被告铜梁县中医院于本判决生效后十日内赔偿原告辛小亮精神损害抚慰金500元。
三、被告重庆长城医院于本判决生效后十日内赔偿原告辛小亮损失费26287.91元。
四、被告重庆长城医院于本判决生效后十日内赔偿原告辛小亮精神损害抚慰金500元。
五、驳回原告辛小亮对被告铜梁县平滩镇中心卫生院的诉讼请求。
本案受理费400元（原告已预交），减半交纳200元，由原告负担140元，被告铜梁县中医院负担30元，被告重庆长城医院负担30元。被告负担之金额限于本判决发生法律效力后立即迳付原告辛小亮。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。当事人应自觉履行本判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从判决书规定履行期间的最后一日起计算。
审判员 吴宇
二〇一四年八月十八日
书记员 陈玉