河北省邢台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）邢民一终字第386号
上诉人（原审原告）张合顺。
委托代理人宋金柳。
委托代理人张惠新，河北洋溢律师事务所律师。
上诉人（原审被告）邢台市人民医院，住所地邢台市桥东区红星街*号。
法定代表人陈树波，该院院长。
委托代理人曹强，河北甲信律师事务所律师。
上诉人张合顺、邢台市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服邢台市桥东区人民法院（2007）邢东民初字第873号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张合顺及其代理人宋金柳、张惠新，邢台市人民医院代理人曹强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2003年4月13日21时××分左右，张合顺被人用刀扎伤右臀部，22时到邢台市人民医院就诊，诊断为：臀部皮肤软组织扎伤、失血性休克；处理：1、建立体外液路、快速输入NS；2、急行探查伤口、局麻下扩创约3cm，见臀部大肌部分断裂，伤口出血不明显，肌肉断端渗血，无大血管出血，手××探查伤口深约10CM，缝合肌肉断端和外伤组织无渗血后，缝合皮肤，纱布包扎；3、急诊留观，TAT皮试、快速补液。住院病历记载，2003年4月14日1：00入住整形烧伤科，初步诊断：右食××皮肤裂伤、右臀部皮肤裂伤，入院后二级护理，14日4：××患者烦躁、四肢凉，唇、脸苍白，考虑失血性休克所致，改一级护理，至6：××病情加重呼吸困难，请外科会诊，左下肢穿刺抽出不凝血约10ml，考虑腹内出血，需手术探查，于8：15转入外科，初步诊断：1、失血性休克；2、右食××裂伤；3、右臀部裂伤；4、开放性腹部挫伤（2003-4-14.9：00）；最后诊断：1、失血性休克；2、右食××软组织裂伤；3、右臀部骶部软组织裂伤并血肿；4、腹膜外广泛血肿（2003-4-4.15：00）。2003年4月14日经剖腹探查术，术后入ICU病房，2003年4月19日补充诊断：1、多脏器功能衰竭；2、心肺复苏术后；3、肺栓塞；4、肺部感染；5、泌尿系感染，2003年7月9日救护车护送下转河北医科大学第四医院治疗。共预交住院费260700元，门诊及输血花费9918.7元，原告于2003年8月22日从河北医科大学第四医院出院。
被告提交的原告住院病历中长期医嘱单第2页、第17页宋兰英的签名、第2页谢兰兰的签名，第7页宋诗芬的签名、第5页、第27页杨彩云的签名、第13页杜华英的签名，不是护士本人所签；临时医嘱单第6页14：35胡利华、17：00胡利华，第14页9：00胡利华、21：××谢丽娟，第22页11：45胡利华，第24页9：××武立冬，第40页9：00胡利华；这几处签名均是在原告复印病历后被告添加的。原告在被告急诊科留观期间，被告未书写留观期间的观察记录。
2004年，原告以被告存在过失构成医疗事故为由提起诉讼，2004年10月20日邢台市医学会作出医疗事故技术鉴定书，结论为：四级医疗事故，医方承担轻微责任，原告不服，申请重新鉴定，2005年12月21日，河北省医学会作出医疗事故技术鉴定书，分析意见及结论：在诊疗过程中医方尚存在不足，如对该严重创伤的复杂性估计不足，但未造成不良后果，不构成医疗事故，原告撤回起诉。原告以被告的病历不真实为由，再次提起诉讼后申请病历书证审查，本院委托河北大学司法鉴定中心进行鉴定，河北大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书后，被告申请重新鉴定，因无书证审查资质的鉴定机构，造成重新鉴定未能进行，庭审中原告明确表示不再将河北大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书作为证据使用。
上述事实有病历、预交款收据、医疗费收据等经庭审质证予以证实。
原判认为，医疗损害责任是××患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗过程中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。2002年9月1日施行的病历书写基本规范规定，“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。××患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。”被告的病历中多处护士签名非护士本人所签、多处护士签名及时间系后补、急诊科没有书写留观期间的观察记录，不符合病历书写基本规范的规定，但原告以此认为被告的病历不真实，不予采信。因医嘱中执行时间及执行护士的签名系代签、后补，不能准确反映其医嘱的实际执行情况，存在一定过错，结合原告被人扎伤必然要接受治疗而产生花费及原告病情的特殊性，被告对原告病情严重性估计不足会造成花费扩大等因素，确定由被告承担20%的赔偿责任。关于医疗费，2003年原告在被告处住院及门诊的花费应予以认定，原告去河北医科大学第四医院就医是在被告救护车护送下进行，显然是继续治疗其在被告处住院的伤情，在河北医科大学第四医院住院及门诊花费应予认定，以上共计342954.37元。原告提交的白条非正式票据，不予认定。原告提交的邢台市第一医院、邢台市中医院、邢台市第三医院、河北医科大学第三医院的医疗费单据及医药公司的销售单无相关病历佐证，不能证明与本案有关联，不予认定。原告2008年、2011年、2012年三次在邢台市人民医院住院治疗的花费，从其庭后提交的病历可以看出，诊断为尿道狭窄，其无其他证据证明该项花费与本案有关，不予认定。原告主张误工费、护理费按住院时职工年平均工资标准计算应予支持。原告主张误工时间计算至2014年年底，无持续误工的证据，不予采信，应按住院天数计算。原告在被告处及河北医科大学第四医院住院共计1××天，故误工费为3985元（1××天×11189元÷365天）；护理费为3985元（1××天×11189元÷365天）；住院伙食补助费6500元（1××天×50元）；结合原告住院天数及到河北医科大学第四医院就医情况，酌定交通费为1000元；原告主张精神损害抚慰金20000元不予支持。以上共计358424.37元，20%为71684.87元，应由被告赔偿。原告主张的医学会鉴定费、2004年的诉讼费是其在2004年提起的诉讼中产生的，其已撤诉，应自行承担。河北医科大学司法鉴定中心的鉴定费，原告已放弃将该鉴定意见书作为证据使用，由此而产生的鉴定费应自行承担。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，原审判决：一、被告邢台市人民医院赔偿原告张合顺医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费共计71684.87元。判决生效后十日内付清。
二、驳回原告张合顺的其他诉讼请求。如果未按本判决××定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费2600元，由被告邢台市人民医院负担320元，由原告张合顺负担2280元。
上诉人张和顺不服一审判决，上诉所提主要理由是，原判认定事实不清，判决院方承担责任比例过低，赔偿项目、数额少。1、原审判决认定院方病历严重不符合病历书写基本规范的规定，但又认定院方的病历真实，院方病历存在他人篡改、伪造，同时原审认定“急诊科没有书写留观期间的观察记录”证明院方急诊科值班医生根本就没有关注患者的病情变化，严重的不作为，由于院方的病历存在不真实的情况，无法证实其诊疗护理行为的客观性和适当性，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，应认定院方有过错，承担全部赔偿责任。2、原审判决院方承担比例过低，院方对“病情的严重性估计不足”不是其医疗水平达不到，而是其根本没有尽到和医疗水平相当的诊疗义务，其懈怠的态度和错误的诊疗方案，导致一个仅受了外伤的健康体魄最终被院方治疗成多脏器受损，生命垂危的病人，致使上诉人多承担了几十万元的医疗费，造成后果严重，应当对刀伤之外的损失承担赔偿责任。请求二审法院依法予以改判。
邢台市人民医院上诉主要理由是，上诉人对被上诉人的诊疗行为没有过错，且被上诉人的损害后果与上诉人的诊疗行为及病历书写没有因果关系，被上诉人的损害后果应当由真正的伤害人进行赔偿，与上诉人无关。1、一审开庭时，被上诉人始终没有明确上诉人给其造成了什么损害后果？如果是身体上的伤害，应是伤害人用刀刺伤所致，与上诉人没有关系。如果是医疗费的金额，该费用是被上诉人治疗病情必须支付的费用，也应由伤害人赔偿。2、上诉人的病历没有伪造、篡改的情形，不存在过错。虽然存在病历书写不规范的个别现象，但上诉人对被上诉人诊疗中具有直接利害关系的实质性内容的病历没有任何改变，即并不是因病历书写不规范而造成的被上诉人损害结果发生。3、被上诉人医疗费用的产生完全在合理范畴之内，上诉人没有违反诊疗规范对被上诉人实施不必要的检查，不存在无谓扩大医疗费的情形。请求二审法院依法驳回被上诉人的诉讼请求。
针对邢台市人民医院上诉理由，张合顺方答辩认为，张合顺的刀伤的确由案外人伤害所为，对刀伤承担赔偿责任无异议，但张合顺在院方住院治疗，由于院方的懈怠，严重不作为和错误的诊疗导致伤情恶化，多器官功能衰竭。对于此扩大的损失，院方有过错，应承担赔偿责任。其他同上诉理由。
邢台市人民医院答辩主要认为，院方病历书写既便存在不规范也不等于病历是不真实的，院方在对张合顺进行诊治过程中，不存在懈怠、不作为和诊疗错误的情形，也不存在张合顺因诊疗行为形成了扩大损失，张合顺的花费均是在合理诊疗范围内必须支出的医疗费用。其他意见同上诉理由。
二审审理查明事实与一审基本一致。
本院认为，医务人员在诊疗活动中应当具有高度的注意义务，对患者应当尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应当有的危险或损害的责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条明确规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中上诉人邢台市人民医院在上诉人张合顺的病历中存在多处护士签名非护士本人所签、多处护士签名及时间系后补、急诊科没有书写留观期间的观察记录等情况，从其急诊室接诊到将张合顺转至烧伤科后转至外科直至张合顺转院的整个诊疗过程，可以看出院方存在对张合顺最初病情严重性的估计不足，未尽到高度的注意义务，致使张合顺治疗费用花费扩大，对此上诉人邢台市人民医院应当承担相应责任，其上诉所提不应承担赔偿责任的理由不成立。上诉人邢台市人民医院在治疗张合顺病情的过程中虽存在一定过错，但张合顺的伤最终致害的原因系第三方所致，故张合顺上诉所提院方承担全部的赔偿责任的理由亦不成立。根据上诉人张合顺在河北医科大学第四医院住院及出院记录，及其一审所提交的相关费用单据，一审所确定的张合顺各项损失数额并无不妥，但结合上诉人张合顺的最初伤情及最终治疗的过程和目前的身体状况，一审所确定的赔偿比例偏低，酌定40%较为适宜。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持邢台市桥东区人民法院（2007）邢东民初字第873号民事判决第（二）项即“驳回原告张合顺的其他诉讼请求”；
二、变更邢台市桥东区人民法院（2007）邢东民初字第873号民事判决第（一）项“被告邢台市人民医院赔偿原告张合顺医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费共计71684.87元。判决生效后十日内付清”为“邢台市人民医院赔偿张合顺医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费共计143369.7元。判决生效后十日内付清。”
如果未按本判决××定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费负担不变，二审案件受理费2600元由上诉人张合顺负担1××0元、邢台市人民医院负担1××0元。
本判决为终审判决。
审判长 赵小双
审判员 杨拥军
审判员 解宝成
二〇一四年十一月十三日
书记员 杨冬梅