河南省卢氏县人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1224民初366号原告：张海群，女，1972年2月21日生，汉族，农民，住卢氏县。原告：马鑫，女，2001年6月4日生，汉族，农民，住址同上。系原告张海群女儿。法定代理人：张海群，基本情况同上。原告：马祥，男，2004年2月6日生，汉族，学生，住址同上。系原告张海群儿子。法定代理人：张海群，基本情况同上。原告：马燕，女，1990年6月5日生，汉族，农民，住卢氏县。系原告张海群女儿。共同委托诉讼代理人：阿录国，河南宇萃律师事务所律师。特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司。住所地：三门峡市崤山路终端北侧**号。统一社会信用代码：91411200874739017C(1-1)。法定代表人：孙鸿雁，总经理。委托诉讼代理人：邓荣艳，河南永兴律师事务所律师。特别授权。原告张海群、马鑫、马祥、马燕与被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司（以下简称“保险公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告张海群、马燕及其共同委托诉讼代理人阿录国、被告保险公司委托诉讼代理人邓荣艳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：要求被告支付保险金31500元，并承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年8月11日，卢氏朱阳关镇杜店村民委员会在被告处投保国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，被告保险人为马帅军、崔苗琴等人，意外伤害险的个人保险金额为30000元，医疗保险责任金额为3000元。2017年8月11日合同生效。2017年9月1日，张海群丈夫马帅军在自家二楼收芝麻时，不慎从二楼摔下，被送往卢氏××××里川医院治疗，后因抢救无效，于当天死亡。次日，原告向被告保险公司报案，2017年11月，被告向原告出具拒绝给付保险金的通知书。原告认为马帅军的事故属于保险责任理赔范围，被告应支付保险金，故向法院提起诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司辩称：经他公司核实，原告亲人马帅军系因疾病死亡，而非因意外伤害所致，依据卢氏朱阳关镇杜店村委会与他公司签订的保险合同条款约定，只有因意外伤害导致的死亡才能进行理赔，故原告诉讼请求不应支持。原、被告双方围绕其诉辩意见均向本院提交了相关证据，本院组织双方当事人进行了质证，对于双方无异议的证据本院予以认定并在卷佐证。对于双方有争议的证据，本院依法认定如下：1、原告提交的杜店村委会出具的证明、朱阳关派出所出具的证明、马帅军的死亡医学证明书，以此证明马帅军死亡的情况。被告保险公司认为村委会、派出所是单位，不可能在事故现场看到事发情况，故对其出具的证明有异议，且马帅军系因疾病死亡，而非意外事故，故对其死亡医学证明书不认可。本院经审查后认为死亡医学证明系卢氏第三人民医院出具，且加盖有医院公章，故该证据可以证明马帅军的死亡原因，另外村委会作为农村基层群众性自治组织，对其村民的情况应该非常熟悉，且其证明内容与马帅军死亡医学证明记载内容相吻合，故其出具的证明可以作为有效证据使用；2、被告提交的马帅军于2017年8月19日至2017年8月29日在卢氏第三人民医院的诊断证明书，××，出院时尚不能自如行走，原告所述马帅军从自家二楼坠落不属实。对此本院经审查后认为马帅军出院记录中显示其是因脑挫裂伤等入院，而非脑梗塞，故该诊断证明书本院将不作为有效证据使用；3、被告提交的团体保险投保单、被保险人同意投保团体保险的证明，以此证明其公司已向杜店村委会告知条款情况，尽到告知义务。本院经审查后认为该证据均无马帅军签名，不能证明被告尽到告知义务；4、对于双方提交的其他证据，本院将结合案情综合予以参考使用。依据上述证据并结合庭审调查，本院可以认定以下事实：马帅军（已去世）系卢氏朱阳关镇杜店村居民，原告张海群系马帅军妻子，马鑫、马燕系马帅军女儿，马祥系马帅军儿子。2017年8月11日，卢氏朱阳关镇杜店村民委员会在被告保险公司为其村民马帅军等208人投保国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）（以下简称“意外伤害险”）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险（以下简称“医疗附加险”），并交纳了相关保费，其中意外伤害险的保费为每人26元，保额为每人30000元；医疗附加险的保费为每人4元，保额为每人3000元，两个保险的保险期间均为1年，即2017年8月11日至2018年8月10日，另外意外伤害险（2013版）条款第五条约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人责任终止。”后朱阳关镇杜店村民委员会向被告交纳了相关保费，2017年9月18日，被告向卢氏朱阳关镇杜店村民委员会送达保险合同送达书。2017年9月1日下午，马帅军在自家二楼干活时不慎坠落，并立即被送往卢氏第三人民医院，经门诊初诊检查后以“颅脑损伤”收入外科病房，后经诊断其伤情为脑挫裂伤、多发脑梗塞、头皮血肿、左髋关节损伤、胸部损伤、腹部损伤、全身多处擦挫伤等。当天晚上8点，马帅军经抢救无效死亡，期间共花去医疗费1179.22元。之后原告通过合作医疗报销611元。2017年9月2日，原告就马帅军死亡之事向被告保险公司报案，同时保险公司派人到原告处进行走访调查，当天，马帅军遗体被土葬。2017年10月26日，被告保险公司向原告张海群出具拒绝给付保险金通知书，认为马帅军投保时隐瞒病情，其死亡非意外伤害所致，事故不属于保险赔偿范围，对此公司不承担给付责任。而原告则认为马帅军的事故属于保险范围，被告应承担给付保险金的责任，双方为此协商未果，原告遂起诉来院。本院认为：第一，朱阳关镇杜店村民委员会与被告签订的保险合同，形式合法，内容真实，且不违反相关法律的强制性规定，合法有效，双方理应按合同约定履行。马帅军作为被保险人，其在遭受意外伤害导致死亡时，被告应按合同约定支付保险金。虽然被告主张马帅军死亡系因脑梗塞等疾病所致，而非意外事故，不属于保险理赔范围，但杜店村委会及派出所出具的证明中显示马帅军系在家中干活时不慎坠落导致死亡，且马帅军的出院记录、死亡医学证明书显示的伤情也为挫裂伤等，上述证据相互印证可以证明马帅军系不慎坠落意外事故导致死亡，××，也不是导致其死亡的直接原因；第二，保险合同约定意外伤害险的保额为每人30000元，医疗保险的保额为每人3000元。虽然马帅军在治疗中花去医疗费1179.22元，但原告已经通过合作医疗对此报销了611元，对于已经报销的费用应予以扣除，故被告应在保险理赔限额内支付原告意外伤害险理赔款30000元及医疗附加险理赔款568.22元（1179.22元-611元），共计30568.22元。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司于本判决生效后十五日内支付原告张海群、马鑫、马祥、马燕意外伤害险理赔款30000元及医疗附加险理赔款30568.22元，共计30568.22元；二、驳回四原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费587元，由四原告承担17元，被告承担570元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。审 判 长  杨文波人民陪审员  李 慧人民陪审员  郭志东二〇一八年七月四日书 记 员  管瑞芳