青海省西宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民一终字第232号
上诉人（原审原告、反诉被告）王友和。
被上诉人（原审被告、反诉原告）俞伟俊。
委托代理人赵艳，方圆第一法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告、反诉原告）西宁市城中区长江路社区卫生服务站。
法定代表人贺银翠。
委托代理人赵艳，方圆第一法律服务所法律工作者。
上诉人王友和因与被上诉人西宁市南川东路社区长江路卫生服务站（以下简称卫生服务站）、俞伟俊医疗损害责任纠纷一案，不服西宁市城中区人民法院（2014）中民一初字第813号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人王友和，被上诉人西宁市南川东路社区长江路卫生服务站、俞伟俊的委托代理人赵艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2012年9月28日，王友和因右臂肘腕处一个小疙瘩前往青海大学附属医院治疗，该院认为应先消炎再进行处理，2012年10月3日，王友和又前往青海大学附属医院治疗，因炎症未消，未对其进行处理。同日王友和到卫生服务站治疗，卫生服务站对其右臂肘腕处小疙瘩进行了处理，致血管破裂。当日王友和由卫生服务站送往青海省人民医院治疗，入院诊断为：1、右肘部软组织感染；2、右肘部假性动脉瘤破裂。2012年12月10日医院出院诊断为：1、右肘部软组织感染；2、右肘部假性动脉瘤破裂；3、右桡骨急性化脓性骨髓炎。王友和在青海省人民医院花去门诊费439.45元及医药费66642.21元，此款由卫生服务站垫付。王友和住院期间，服务站给付其现金20200元。2012年12月6日王友和与俞伟俊达成赔偿协议，协议约定俞伟俊一次性赔偿王友和医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、交通费、抚养费、后续治疗费、精神抚慰金等各项费用275000元，扣除已给付的85000元，还需给付190000元，王友和在收到赔偿款190000元后，此次医患纠纷涉及的赔偿事宜处理完毕，王友和不得向服务站及其他相关人员再提出任何形式的请求和要求，双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利，该协议在双方或授权代表签字或盖章之日起生效。协议签订后，俞伟俊于当日向王友和给付190000元。2013年4月14日俞伟俊又向王友和给付5000元。
另查明，本案审理过程中俞伟俊、卫生服务站提出申请，要求卫生服务站对王友和清洗创口、包扎伤口的医疗行为与其右肘部软组织感染、右肘部假性动脉瘤破裂、右桡骨急性化脓性骨髓炎是否存在因果关系进行司法鉴定。青海省科技司法鉴定中心于2013年12月23日作出青科司鉴中心（2013）临鉴字第248号医疗过错鉴定意见书，鉴定结论为：患者王友和的右肘部软组织感染、右肘部假性动脉瘤的病因与卫生服务站的医疗行为无关，但其血管破裂与医方未能做出鉴别诊断后的处理有关；患者右桡骨急性化脓性骨髓炎的病因与医方的医疗行为没有直接因果关系，但其处理引起的假性动脉瘤破裂出血与患者骨髓炎之间存在一定的间接因果关系。俞伟俊支付鉴定费为4800元。后王友和提出申请要求对其伤残等级及后续治疗费进行鉴定，经西宁市法医学会司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2014年3月18日作出宁法鉴定所（2014）临鉴字第035号伤残等级鉴定意见书，鉴定结论为：1、被鉴定人王友和的右侧桡骨慢性骨髓炎，伤残等级评定为八级伤残；2、建议给予后续治疗费用为32000元-35000元，具体费用以实际发生额为准。王友和支付鉴定费3000元。
再查明，俞伟俊与卫生服务站系承包关系。王友和系城镇户口。
原审法院认为，公民的生命健康权应受法律保护，王友和因右臂肘腕处一个小疙瘩到卫生服务站就诊，双方之间形成了医患服务关系。服务站在诊疗过程中，致王友和血管破裂，该血管破裂与卫生服务站的医疗行为是否具有因果关系，青海省科技司法鉴定中心作出了医疗过错鉴定意见书，根据该鉴定结论，王友和的病因与服务站的医疗行为没有直接因果关系，但其医疗行为与王友和假性动脉瘤破裂出血有关，且与王友和骨髓炎之间存在一定的间接因果关系，因此，卫生服务站对王友和应承担一定的赔偿责任，该责任以承担20％较为适宜。因卫生服务站与俞伟俊之间系承包关系，服务站作为对外主体，应承担赔偿责任，俞伟俊作为承包经营者，其以个人名义与王友和达成了赔偿协议，且支付了相关费用，故其应承担连带赔偿责任。关于赔偿数额，双方在赔偿协议中对于医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、交通费、抚养费、后续治疗费、精神抚慰金已进行了约定，故应以此为基础，卫生服务站应承担20％的责任，即56000元（280000元×20％）。对于双方未约定的残疾赔偿金，卫生服务站亦应根据西宁市法医学会作出的宁法鉴定所（2014）临鉴字第035号伤残等级鉴定意见书承担20％的赔偿责任，王友和为八级伤残，系城镇户口，即18723.6元（93618元×20％）。对王友和要求服务站赔偿其医疗费40000元、误工费79680元的诉讼请求，因其无证据予以证实，不予支持；对于后续治疗费35000元的诉讼请求，因双方在已达成的赔偿协议中解决，且王友和无其他证据证实该费用存在显示公平等情形，故该项诉讼请求不予支持。对卫生服务站、俞伟俊要求王友和返还垫付的医药费、伙食费等费用90000元和赔偿费190000元，合计280000元的反诉请求，因王友和自己应承担80％的责任，故应返还服务站224000元。对于王友和、服务站各自主张的鉴定费用，也应按照上述责任比例进行承担，即王友和承担6240元【（3000元＋4800元）×80％】，服务站承担1560元【（300O元＋4800元）×20％】。遂判决：一、西宁市城中区长江路社区卫生服务站于判决发生法律效力之日起十五日内赔偿王友和残疾赔偿金18723.6元，俞伟俊对此承担连带赔偿责任。二、王友和于判决发生法律效力之日起十五日内向西宁市城中区长江路社区卫生服务站、俞伟俊返还医疗费等224000元，给付鉴定费3240元。三、驳回王友和其他诉讼请求。
王友和上诉称，原审判决认定事实不符，责任划分不当。2012年10月3日，其因右臂肘内窝处一个小疙瘩到卫生服务站治疗，该站医生误诊为脓包并行排脓处理，造成动脉血管破裂，后该站负责人俞伟俊将其送到东稍门一个门诊去治疗，被告知是动脉血管破裂无法治疗，随即到省人民医院治疗诊断为“右肘部软组织感染、右肘部假性动脉瘤破裂”，医院做了动脉血管吻合手术，术后几天感染成了筋膜炎，二十天后又感染成了急性化脓性骨髓炎，因骨髓炎未痊愈，医院建议到外地治疗，为了保住手臂，就到西安西京医院治疗，但卫生服务站拒绝给付医疗费。因治病心切，就与卫生服务站负责人达成赔偿协议到外地治疗，但都没有效果，后找了一个中医控制住了病情，卫生服务站给付的190000元全部花完，还借下了40000元外债。现在手臂还要从腿部移植骨头进行接骨治疗，因其病情与卫生服务站的医疗行为有一定的因果关系，也做了伤残等级及后续治疗费鉴定，要求卫生服务站赔偿医疗费40000元、伤残赔偿金93618元，后续治疗费35000元，误工费79680元，鉴定费3000元。原审没有判决卫生服务站承担赔偿责任，却让其退赔该站已付的治疗费用无依据。卫生服务站认为王友和的骨髓炎是原发性病与事实不符，卫生站服务站在诊治过程中造成血管破裂，二十多天后出现骨髓炎，并不是原发性病。因卫生服务站将动脉血管弄断后造成一系列严重后果，身体造成残疾，司法鉴定结论与事实不符，要求重新作司法鉴定。请求二审法院支持其诉讼请求。
卫生服务站、俞伟俊辩称，王友和在卫生服务站就诊之前右前臂致伤，在青大附属医院给予清创并抗感染治疗，后到卫生服务站清创时流血，发现其病情特殊就送往省人民医院进行救治，并为其垫付了全部的医药费和住院费共计67081.66元。后经省医院治疗诊断为：“右肘部软组织感染、右肘部假性动脉瘤破裂、右桡骨急性化脓性骨髓炎”。在一审时卫生服务站和俞伟俊提出司法鉴定，法院委托青海省科技司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，2013年12月23日该鉴定中心作出青科司鉴（2013）临鉴字第248号司法鉴定意见书。王友和同时也提出了伤残等级和后续治疗费鉴定申请，经西宁市法医学会鉴定王友和的伤残等级为八级，后续治疗费32000-35000元。本案中的司法鉴定都是经双方同意并通过法院委托，鉴定程序合法，依据明确，结论真实。因此，王友和要求重新鉴定不符合规定。即使卫生服务站的诊疗行为存在过错，不应当承担全部责任，王友和诉求的项目和费用没有依据。2012年12月6日双方签订的《赔偿协议》，一次性赔偿王友和医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、交通费、抚养费、后续治疗费、精神抚慰金等各项费用280000元，但王友和违反《赔偿协议》约定，无休止的缠诉，违背了诚实信用原则。请求驳回王友和的上诉请求，维持原审判决。
二审中，双方当事人对一审法院查明的基本事实无异议，对当事人无异议的事实应予确认。
另查明，青海大学附属医院门诊病历摘要：2012年9月28日王友和以“右上肢肘部内侧红肿一周，因被铁丝划伤”主诉就诊。查：右肘内侧面红肿严重，约为左上肘部2倍，肿胀明显，呈青紫色，淤血状。诊断为右肘部外伤感染。
卫生服务站门诊日志摘要：姓名：王友和，男，45岁，住址长江路，2012年10月3日初诊，发病日期9月28日。患者就诊时右前臂加压包扎，经询问伤口处十几天前因铁丝扎伤，右手臂青紫、肿胀，肘关节有一处淤血包块。体温38.50C，处理措施：清洗创口，出血不止，加压包扎，转省医院。
青海省人民医院住院病历（NO：00751530）摘要：2012年10月3日王友和以“右前臂外伤流血、疼痛，活动受限10天”主诉入院。现病史：患者于10天前外伤致右前臂，在青海大学附属医院给予清创并感染治疗，期间右前臂逐渐出现肿胀、疼痛，皮温升高，于今日在社区医院行清创过程中突然出现创口内鲜血涌出，给予加压包扎后急来我院就诊，急诊科门诊以“右肘部软组织感染、右肘部假性动脉瘤破裂”为诊断收住院。
王友和在青海省人民医院住院治疗期间，卫生服务站和俞伟俊支付门诊费439.45元、支付医药费66642.21元、给付现金20200元、2012年12月6日给付现金190000元、2013年给付现金5000元，合计282281.66元。
根据双方的诉辩主张，本案的争议焦点是：一、王友和是否存在损害事实；二、卫生服务站的医疗行为是否有过错；三、卫生服务站的诊疗行为与王友和的损害结果之间是否有因果关系；四、俞伟俊与王友和达成的赔偿协议如何认定。
本院认为，青海省科技司法鉴定中心《医疗过错鉴定意见书》是经当事人申请法院委托鉴定中心，并由医患双方共同选定，通过对双方提交的证据材料分析而形成的意见，《鉴定意见书》委托程序合法，结论依法有效，一审期间，王友和对《鉴定意见书》并未提出异议，也未申请重新鉴定，故王友和在二审期间要求重新鉴定的理由不足，本院不予采纳。根据青海大学附属医院门诊病历摘要、卫生服务站门诊日志摘要、青海省人民医院住院病历（NO：00751530）摘要，王友和在卫生服务站就诊前已有右肘部软组织感染和右肘部假性动脉瘤的病因。根据《鉴定意见书》结论，患者王友和的右肘部软组织感染、右肘部假性动脉瘤的病因与卫生服务站的医疗行为无关，但其血管破裂与医方未能做出鉴别诊断后的处理有关；患者右桡骨急性化脓性骨髓炎的病因与医方的医疗行为没有直接因果关系，但其处理引起的假性动脉瘤破裂出血与患者骨髓炎之间存在一定的间接因果关系。虽然王友和的右肘部软组织感染、右肘部假性动脉瘤的病因与卫生服务站的诊疗行为无因果关系，但王友和发生出血的原因是假性动脉瘤破裂，根据卫生服务站的陈述，“在清洗患者伤口时发现流血不止”，青海省人民医院病历记载“于今日在社区医院行清创过程中突然出现创口内鲜血涌出”，“术中见右上臂中上1／3，上止血带，右肘部前内侧局部肿胀隆起，张力高，顶部有一约1.5cm长切口，局部纱布堵塞，轻取纱布后见鲜红血液喷涌而出，逐层切开，见肱动脉于肘窝部形成范围约3cm×4cm大小假性动脉瘤，假性动脉瘤近端前侧破裂，有血性渗液，小心切开假性动脉瘤见其内有较多血凝块”，据此判断，王友和系因在卫生服务站就诊，处理过程中致假性动脉瘤破裂而发生出血，与卫生服务站的处理行为密切相关。虽然卫生服务站在王友和假性动脉瘤出血后即送省人民医院采取了相关的抢救措施，假性动脉瘤破裂与王友和病情的变化有一定的关联性，客观上可能造成加速王友和病情的恶化程度，卫生服务站对王友和的假性动脉瘤的不当处理造成继发后果，对骨髓炎的发生起到协同作用或加剧、诱发作用，经审理能够认定卫生服务站确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件，卫生服务站应对王友和的损害结果承担相应的民事责任。从责任范围来看，王友和在卫生服务站就诊前就患有疾病，其自身疾病的自然转化是引发骨髓炎的主要原因，卫生服务站的医疗过失是次要原因，卫生服务站应承担因其医疗过失致王友和病情加重而产生或扩大的医疗费、误工费等损失。2012年12月6日，在方腾和谈勇的见证下，俞伟俊和王友和达成赔偿协议，约定：鉴于王友和在卫生服务站治疗当中右手上肢血管破裂的症状，卫生服务站及时送往青海省人民医院医治，现恢复良好，双方在不通过鉴定王友和右手上肢血管破裂的原因和责任的情况下自行协商解决，俞伟俊自愿一次性赔偿王友和的医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、交通费、抚养费、后续治疗费、精神抚慰金275000元，扣除已给付的85000元，还需给付190000元。王友和在收到赔偿款后，此次医患纠纷涉及的赔偿事宜处理完毕，王友和不得向俞伟俊及卫生服务站再行提出其他任何形式的请求和要求，双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。如一方违约，须向守约方承担违约金50000元。该赔偿协议是双方当事人的真实意思表示，并不违反法律法规的强制性规定，且已实际履行完毕，应确认该协议的合法有效性。关于王友和称收到赔偿款后到外地治疗，给付的款项全部花完，现骨髓炎病虽已控制，但还需进行后续治疗，要求卫生服务站、俞伟俊给付医疗费、误工费、伤残赔偿金、后续治疗费和鉴定费251298元的诉求，因王友和在收到俞伟俊给付的赔偿款后是否到外地进行了治疗并没有提供任何证据，且双方在赔偿协议中对赔偿的项目有明确的约定，即使卫生服务站承担全部责任，王友和诉求的数额卫生服务站及俞伟俊已进行了赔偿，现王友和起诉要求卫生服务站、俞伟俊赔偿医疗费等无事实依据，本院不予支持。卫生服务站在《鉴定意见书》作出后，认为其与王友和的病因无直接的因果关系为由，提起反诉，要求王友和退还已给付的赔偿款280000元的理由，根据青海省科技司法鉴定中心作出的青科司鉴字（2013）第248号医疗过错鉴定意见书的结论，患者王友和的右肘部软组织感染、右肘部假性动脉瘤的病因与卫生服务站的医疗行为无关，但其血管破裂与医方未能做出鉴别诊断后的处理有关；患者右桡骨急性化脓性骨髓炎的病因与医方的医疗行为没有直接因果关系，但其处理引起的假性动脉瘤破裂出血与患者骨髓炎之间存在一定的间接因果关系。由此可见，卫生服务站在为王友和提供医疗服务行为的过程中确实存有过错，基于上述原因，双方达成赔偿协议，并已实际履行，卫生服务站、俞伟俊反诉要求王友和返还已给付赔偿款理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、驳回王友和的诉讼请求；
二、驳回卫生服务站、俞伟俊的反诉请求。
本案一审案件受理费5050元由王友和负担，反诉案件受理费2099.5元由卫生服务站、俞伟俊负担。二审案件受理费7149.5元，由王友和负担5050元，卫生服务站、俞伟俊负担2099.5元。
本判决为终审判决。
审判长 付 元 泰
审判员 纳敏审判员王鹏
二〇一四年八月二十八日
书记员 哈 春 瑛
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更；