河南省安阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫05民终2107号
上诉人（原审原告）李秀丽，女，汉族。
上诉人（原审原告）张某甲。
上诉人（原审原告）张某乙。
上诉人（原审原告）张某丙。
法定代理人李秀丽，系张某甲、张某乙、张某丙的母亲。
上诉人（原审原告）张长平，男，汉族。
上诉人（原审原告）张茂娥，女，汉族。
以上上诉人共同委托代理人崔爱青，大沧海律师事务所律师。
上诉人（原审被告）濮阳市安阳地区医院，住所地安阳市北关区。
法定代表人贾朝京，院长。
委托代理人吕记锋，该医院员工。
委托代理人王囤保，河南正义彰律师事务所律师。
上诉人李秀丽、张某甲、张某乙、张某丙、张长平、张茂娥（以下称李秀丽等人）与上诉人濮阳市安阳地区医院（以下称安阳地区医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服河南省安阳市北关区人民法院（2015）北民初字第188号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明，2014年12月10日，患者张洋军以“突发头痛，左侧肢体无力1.5小时”为主诉入住安阳地区医院急诊治疗，入院诊断为：1、右侧丘脑出血破入脑室系统；2、高血压病3级极高危；3、1型糖尿病；4、肺部感染。入院后，安阳地区医院于2014年12月11日为患者行“左侧侧脑室钻孔脑脊液外引流术”，2014年12月12日下午在急诊全麻下为患者行“右侧基底节区血肿清除术”。2014年12月20日转入神经外科普通病房治疗，2014年12月22日，患者出现昏迷，急转ICU病房抢救，在全麻下行“右侧基底节区血肿清除并去骨瓣外减压术”，2014年12月29日19时40分死亡，死亡原因为：脑干功能衰竭。死亡诊断为：脑干功能衰竭。住院20天，住院期间花费住院医疗费64370.61元（其中医保支付39565.51元，个人支付24805.1元），外购人血白蛋白13瓶支付4160元。2014年12月30日，李秀丽等人与安阳地区医院签订《调解协议书》，该协议载明：1、医方同意支付患方人民币叁万元整；2、患方同意接受上述款项，自行办理出院手续，并移走尸体；3、双方同意该纠纷分两步协商，下一步保留就该纠纷申请调解中心调解的权利，最终结果经专家评审后再确定，先期支付的三万元包括在内。诉讼过程中，经原告申请，委托中国科协司法鉴定中心于2015年11月23日，作出中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第17号司法鉴定意见，鉴定意见为：安阳地区医院的诊疗行为基本合理，但存在不当和值得商榷之处。该不当之处与被鉴定人张洋军的死亡之间存在一定因果关系，其过错参与度考虑在20%为宜。李秀丽等人、安阳地区医院各支付鉴定费3825元。另查明，李秀丽与患者张洋军系夫妻关系，张某甲（2003年8月11日出生）、张某乙（2003年8月12日出生）、张某丙（2010年3月27日出生）系李秀丽与张洋军的子女，均在城镇生活，张洋军系居民家庭户口，从2012年11月27日起，张洋军、李秀丽在安阳市北关区人民大道与东风路交叉口经营一家“安阳市北关区琪琪信息咨询服务部”。张长平（1955年6月8日出生）、张茂娥（1955年11月1日出生）系张洋军的父母，居住在农村，张洋军兄妹三人。
原审法院认为，张洋军在安阳地区医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，安阳地区医院应当提供良好的医疗服务对张洋军的疾病进行诊治，但安阳地区医院的医疗行为经中国科协司法鉴定中心鉴定，认为诊疗行为基本合理，但存在不当和值得商榷之处，不当之处与被鉴定人张洋军的死亡之间存在一定因果关系，其过错参与度考虑在20%为宜。结合鉴定意见，确定安阳地区医院应承担患者张洋军死亡各项损失20%的民事责任。关于李秀丽等人主张的住院医疗费64370.61元，因个人仅支付24805.1元，对于个人支付的部分，予以支持；安阳地区医院病历医嘱单中显示患者住院期间自费购买了白蛋白，对于李秀丽等人外购白蛋白费用4160元，予以确认；关于李秀丽主张的护理费，因患者病情较重，李秀丽等人主张住院期间20天按2人护理并无不当，护理费标准参照河南省2014年度居民服务业28472元／年，护理费为3120.22元（28472÷365×20×2）；住院伙食补助费按住院期间每天30元为600元；营养费按住院期间10元／天为200元；关于李秀丽主张的交通费，因安阳地区医院的行为与患者的死亡存在一定的关系，故该交通费应包含患者家属办理丧葬事宜的部分交通费用，酌定为2000元；李秀丽等人主张住院期间的住宿费，鉴于患者就医均发生在本地，住宿费不予支持；对于李秀丽主张的死亡赔偿金应按城镇还是农村居民标准赔偿，鉴于张洋军生前户籍已调整到北关区辖区，且其与妻子李秀丽在安阳市市区经营一家房产中介，其主要收入来源于城镇，故应按城镇标准计算，河南省2014年度城镇居民可支配收入为24391.45元／年，死亡赔偿金为487829元（24391.45×20）；丧葬费参照2014年度在岗职工平均工资38804元／年，计算6个月为19402元；以上共计542116.32元，由安阳地区医院安阳地区医院负担20%为108123.26元。对于李秀丽主张的被扶养人生活费，因张洋军的子女均在城镇生活，张洋军父母在农村生活，故被扶养人张洋军的子女应按2014年度城镇居民人均消费性支出15726.12元标准计算，张洋军的父母应按河南省2014年度农村居民人均消费支出6438.12元标准计算，因被扶养人为五人，年限不尽相同，前7年有5人需要扶养，扶养费为：（15726.12×3÷2＋6438.12×2÷3）×20%×7=39033.76元，第8-14年有3人需扶养，扶养费为：（15726.12÷2＋6438.12×2÷3）×20%×7=17017.20元，第15-20年有2人需抚养，扶养费为：6438.12×2÷3×20%×6=5150.50元，上述扶养费总额为61202.46元。因安阳地区医院的诊疗行为与张洋军的死亡之间存在一定因果关系，张洋军的死亡给其家人即李秀丽等人造成了较大的精神伤害，对李秀丽主张的精神损害抚慰金，酌定为20000元；以上共计189325.72元，扣除安阳地区医院在发生医疗纠纷后已给付李秀丽等人的30000元，安阳地区医院应再赔偿李秀丽等人159325.72元。对于李秀丽等人、安阳地区医院各自支付的鉴定费3825元，由李秀丽等人、安阳地区医院各自负担。判决：一、濮阳市安阳地区医院于本判决生效后十日内赔偿李秀丽、张某甲、张某乙、张某丙、张长平、张茂娥医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费等各项费用共计人民币159325.72元；二、驳回李秀丽、张某甲、张某乙、张某丙、张长平、张茂娥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6108元，由李秀丽、张某甲、张某乙、张某丙、张长平、张茂娥负担2621元，由濮阳市安阳地区医院负担3487元。
李秀丽等人不服原审判决上诉称，1、原审判决认定安阳地区医院过错参与度过低。鉴定未对双方争执最大的拔管问题作出明确结论，但闭管时间过长是客观事实，不能排除安阳地区医院该方面的过错，患者病历中2014年12月20日、21日、22日的临时医嘱、长期医嘱、护理单没有医护人员的签字，证明安阳地区医院未尽到诊疗护理义务，但鉴定对此未予以认定，最高人法院在相关的指导案例中已明确过错参与度不等同于赔偿比例，审判人员应从法律角度出发综合认定责任方的过错。综上，安阳地区医院至少应按照25%比例赔偿；2、原审认定医疗费事项时，扣除医保部分，没有依据；3、原审判决认定精神抚慰金过低，至少应为3万元；4、原审判决扣除《调解协议书》涉及的3万元无事实和法律依据。综上，请求二审依法撤销一审判决第一项，改判赔偿李秀丽等人各项费用236622.66元。
安阳地区医院不服原审判决上诉称，1、本案在安阳市医疗纠纷调解中心调解过程中，调解中心组织专家评审，评审意见是：安阳地区医院没有过错，无责任，原审期间委托鉴定机构的鉴定意见是过错参与度20%为宜，结合以上两份证据及本案事实，安阳地区医院承担的民事赔偿责任应不超过10%；2、本案一审中李秀丽等人提交的户口本证明，患者张洋军是农业户口，原审判决按照城镇标准判决赔偿是错误的；3、本案不应当赔偿精神抚慰金。
综上，请求依法撤销一审判决，减少赔偿110502.63元，诉讼费、鉴定费由李秀丽等人承担。
安阳地区医院针对李秀丽等人的上诉答辩称，关于参与度的问题，鉴定意见是综合考虑了医疗行为和病理记录，不存在没有予以评价的情形。医保报销部分不属于李秀丽等人的财产损失，不应该作为赔偿请求。关于精神抚慰金同上诉理由。调解协议中的3万元是医疗调解中心调解下的先行赔付款。
李秀丽等人针对安阳地区医院的上诉答辩称，安阳地区医院主张按照10%承担赔偿责任没有事实和法律依据，患者生前所在的后崇义村在2010年已经划归市区辖区，土地于2012年底被征收完毕，全家被安排在鸿泰园小区居住，且从2012年起李秀丽一家开始经营一家房产中介，直到现在。根据鉴定结论医院存在医疗过错，造成张洋军死亡的后果其应当承担精神抚慰金。
本院经审理查明的事实与原审查明事实一致。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员有无过错以及过错程度，原审期间委托鉴定机构进行了鉴定，鉴定人在组织医患双方代表召开鉴定听证会，听取医患双方充分陈述，就鉴定的焦点问题对双方进行询问的基础上，结合全部鉴定材料，运用科学技术或专业知识进行综合分析得出的鉴定意见，李秀丽等人虽对鉴定意见提出异议，但所提异议或在鉴定意见的分析说明部分已经涵盖，或其不能提供证据予以支持，且在原审期间就其异议既未申请鉴定人出庭作证，也未申请重新鉴定，故其上诉关于鉴定意见认定安阳地区医院的过错参与度过低，安阳地区医院至少应按照25%的比例赔偿的主张，本院不予支持。安阳地区医院原审期间对鉴定意见予以认可，医患纠纷发生后、本案诉讼前安阳市医疗纠纷预防处置委员会医学专家咨询意见书，不具备对抗鉴定机构作出的鉴定意见的证据能力，安阳地区医院以此为据主张其承担的民事赔偿责任应不超过10%的上诉理由不能成立。原审判决参照鉴定意见认定安阳地区医院的赔偿比例并无不当。李秀丽等人关于住院医疗费发生额中医保支付部分应不应该从其请求的医疗赔偿数额中予以扣除的问题，侵权赔偿的基础在于损失填补，李秀丽所主张的应不应该扣除问题，实质上应为该部分费用属不属于李秀丽等人的损失问题，医疗保险作为参保者的社会福利待遇，目的在于保障参保者某种情况下，无力支付医疗费用或无力支付全部医疗费用时，国家保障其享有正常就医治疗或国家按照一定比例负担部分医疗费用而免于患者自己支付的待遇。显然，不是患者自己的损失，因此，也就不存在侵权损害赔偿的问题。故李秀丽主张的医保支付部分不应从其请求的医疗费用中扣除的上诉理由，本院不予支持。关于李秀丽等人与安阳地区医院在双方发生医疗损害责任纠纷后，在安阳市医疗纠纷预防处置委员会的主持下，双方达成的调解协议中安阳地区医院已经向李秀丽等人支付的30000元，纵观协议签订的时机、背景以及协议的全部内容，尤其是“……双方同意该纠纷分两步协商，下一步保留就该纠纷申请调解中心调解的权利，最终结果经专家评审后再确定，先期支付的叁万元包括在内”的约定，该30000元应是先行给付款，原审判决在安阳地区医院赔偿总额中予以扣除，处理正确。关于双方当事人上诉主张的精神抚慰金应否赔偿以及赔偿多少的问题，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，自然人因生命权、健康权、身体权等人格权遭受非法侵害，致人精神损害后果严重的，可以根据受害人一方的请求判令赔偿受害人精神损害抚慰金。本案发生了患者死亡的严重后果，且安阳地区医院对于患者的死亡存在过错，故李秀丽等人请求的精神损害赔偿，原审判决予以相应的支持，合法有据。精神损害抚慰金的标准，应根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式以及所造成的后果等因素综合确定，受害人对损害事实和损害后果的发生有责任的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。本案中虽然安阳地区医院的诊疗行为存在过错，但根据鉴定意见中“患者年纪尚轻，即出现丘脑的大量出血存入脑室，本身说明患者的基础状况较差，……此次患者因出血部位较深，出血量较大，故有很高的致死率，也极有可能在短期内出现多次的脑出血，故患者死亡与自身的疾病以及本次疾病的严重程度有很大的直接关系”的分析，原审参照安阳地区医院过错参与度，结合司法实践中精神损害抚慰金的标准，酌定为20000元，合理适当。故双方当事人关于精神损害抚慰金的上诉理由，本院均不予采信。综上，双方当事人的上诉理由均不成立，其上诉请求，本院均不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律适当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4242元，由濮阳市安阳地区医院负担2510元，由李秀丽、张某甲、张某乙、张某丙、张长平、张荗娥共同负担1732元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李自强
审 判 员 赵广红
代理审判员 朱继科
二〇一六年七月十二日
书 记 员 李晶晶