北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民再终字第11737号
上诉人（原审被告）中国航天科工集团七三一医院，住所地北京市丰台区云岗镇岗南里3号。
法定代表人张宇，院长。
委托代理人张慧力，男，1972年5月8日出生。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张妍，女，1999年2月10日出生。
被上诉人（原审原告兼被上诉人张妍之法定代理人）张德福，女，1952年3月29日出生。
委托代理人张德印（张德福之兄），1946年2月24日出生。
张存华与中国航天科工集团七三一医院（以下简称731医院）医疗损害赔偿纠纷一案，北京市丰台区人民法院于2011年11月18日作出（2009）丰民初字第03522号民事判决。后张存华不服，向本院提出上诉，本院于2012年3月16日作出（2012）二中民终字第03223号民事判决，维持原判。张存华不服，向北京市高级人民法院申请再审。北京市高级人民法院于2013年10月18日作出（2013）高民申字第02145号民事裁定，指令本院再审。2014年5月12日，张存华死亡，其法定继承人张德福、张妍承继张存华诉讼地位。2014年8月29日，本院作出（2014）二中民再终字第05590号民事裁定，撤销（2012）二中民终字第03223号民事判决及（2009）丰民初字第03522号民事判决，将本案发回北京市丰台区人民法院重审。该院重审后于2015年9月25日作出（2014）丰民再初字第16674号民事判决。731医院不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人731医院之委托代理人张慧力、郑健，被上诉人张德福及委托代理人张德印到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
重审中，张德福、张妍诉称：2008年6月30日，死者张存华突然腹痛，当晚8点左右到731医院处就诊，诊断为：胃肠道（或消化道、腹膜炎）穿孔，24时左右行十二指肠穿孔修补术，术后医嘱为一级护理；2008年7月1日凌晨，护理的张德福及亲属发现监护仪器出现异常，病人呼吸急促，张德福立即叫护士，护士未到；大约过了1-2分钟，张德福等人发现监护仪归零，呼吸停止，急忙又叫护士，护士到病房后又急忙转身去喊医生，大约1分钟后手术医生来到病房，对病人实施抢救，此时病人心脏已停止跳动，呼吸已停止；从发现病人异常到实施抢救间隔大约6、7分钟左右，抢救10分钟左右病人恢复心跳，但呼吸未能恢复；2008年7月1日进入ICU病房后病人一直昏迷不醒，2014年张存华死亡。由于医院医治、监护不力给张存华及家人造成极大伤害，现要求731医院赔偿律师费32000元、误工费17877.02元、打车复印费252元、电话费2934.66元、护理用品费6318.50元、押金66700元、鉴定费8005元、自费药3300元、交通费980元、丧葬费50237元、护理费50165元、保全费573064.84元、伙食补助费255000元、被抚养人生活费38512.45元、死亡赔偿金878200元、精神损害抚慰金450000元、死者提前5年退休赔偿损失费共计2433546.47元。
731医院辩称：患者张存华因腹痛于2008年6月30日22时30分入院，入院诊断：上消化道穿孔，急性腹膜炎；2008年6月30日在连续硬膜外麻醉下行十二指肠穿孔修补术，于2008年7月1日0点50分手术结束，术后患者由手术平车移至病房。1点30分患者家属到护理站说监护仪报警，护士立即到病人床边，监护仪显示血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸均为0，病人神智不清，立即行心肺复苏、予胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸，及肾上腺素、里多卡因、呼吸兴奋剂等药物。1点37分心跳恢复，1点55分自主呼吸恢复，生命体征相对平稳后于2008年7月1日转到ICU病房继续抢救。7月2日15时自主呼吸15次／分，顺利脱机，病人仍昏迷。2008年8月20日转到神经内科继续给予营养支持、抗感染及康复治疗，病人神智逐渐转为植物状态，有睡眠-
觉醒周期，四肢无自主运动，因气管切开一直未愈，偶尔发生呼吸系统感染，均给予抗感染等相应治疗。2014年5月12日18点35分，患者经抢救无效死亡，死亡诊断：十二指肠溃疡伴穿孔和出血，急性弥漫性腹膜炎、缺氧缺血性脑病、肺炎、感染性休克、呼吸衰竭Ⅱ、菌血症、多脏器功能衰竭。我院对张存华的诊断处置及时正确，麻醉选择、管理正确，抢救及时正确，患者植物状态期间的诊疗符合常规，患者最终因抢救无效死亡。患者死亡于本案再审期间，其损害后果发生变化，应依法重新进行司法鉴定，以确定诊疗行为是否存在过错，在责任未分清情况下，我院对对方诉讼请求均不予认可。
北京市丰台区人民法院重审查明：张存华因腹痛3天，加重1天于2008年6月30日22时30分急诊入731医院，腹平片检查示：上消化道穿孔；B超示：消化道穿孔不除外；入院诊断：上消化道穿孔，急性腹膜炎。731医院于2008年6月30日在连续硬膜外麻醉下行十二指肠穿孔修补术，术中见：腹腔内有量约500-600ml的混浊性渗液，混有少量食物残渣，十二指肠球前壁可见一直径约0.8cm溃疡穿孔，即行穿孔修补术，腹腔冲洗，术中病人紧张、烦躁，先后给予咪达唑伦、哌替啶静注，镇静，于2008年7月1日0点50分手术结束；凌晨1点10分，患者由手术平车移至病房，测血压95／57mmHg，心率92次／分，血氧饱和度88%，呼吸19次／分，随即行鼻导管吸氧，氧流量2L／min，血氧饱和度仍为88%，于是将氧流量增加至4L／min，血氧饱和度迅速上升至98%，血压90／56mmHg，心率90次／分，呼吸19次／分；1点30分患者家属唤护士到病人床边，发现监护仪显示血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸均为0，触大动脉博动消失，病人神智不清，考虑病人为呼吸、心跳骤停，立即行心肺复苏、胸外按压，肾上腺素1mg静脉推注等抢救治疗；1点35分气管插管成功，行人工呼吸，1点37分心跳恢复，1点55分自主呼吸恢复，生命体征相对平稳后，于2008年7月1日2点15分患者转入ICU病房继续抢救；7月2日患者顺利脱机，自主呼吸15次／分，保留气管插管，病人仍昏迷继续抢救治疗。2008年8月20日转入神经内科，此后，张存华一直处于植物状态。2014年5月12日，张存华经抢救无效死亡。
本案原审审理过程中，北京市丰台区人民法院曾委托北京市丰台区医学会对731医院的医疗行为是否构成事故进行鉴定。2009年6月，北京市丰台区医学会以京丰医鉴字（2009）9号《医疗事故技术鉴定书》作出鉴定结论：本医案不属于医疗事故。该鉴定书的专家分析意见认为：1、对上消化道穿孔的诊断正确，治疗方案、麻醉方式及过程符合诊疗常规。2、呼吸、心脏骤停原因可由多因素导致，心肺复苏措施合理、恰当。3、院方在本病例诊治中有以下不足：（1）经治医护人员对病情发展估计不足。（2）病程记录不够完善。
2009年8月，北京市丰台区人民法院根据张存华的申请委托中天司法鉴定中心对731医院诊疗行为是否存在过错、因果关系及过错参与度进行了鉴定。2010年8月，该中心以（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书作出鉴定意见：731医院在对被鉴定人张存华的诊疗行为中存在病情观察不到位的过错，致使患者出现呼吸、心跳停止这一严重后果，与其最终遗留缺血缺氧性脑病之间存在直接因果关系。建议本例医疗过失参与度划分等级为F级（参与度系数值90-100%）。在鉴定意见的分析说明中认为：（一）、根据被鉴定人张存华（以下简称”患者”）入院主诉、查体及辅助检查情况，医方对其”上消化道穿孔、急性腹膜炎”的临床诊断正确，手术时机和手术方式选择得当。（二）、医方在术中及围手术期间存在明显过错，致使患者出现呼吸、心跳停止这一严重后果。......患者于6月30日晚24：00开始手术，7月1日0：50手术结束，并于1：10返回病房，医方在一个多小时时间内输液达1200ｍL（乳酸钠林格氏液和万纹），提示其在液体管理上存在缺陷。从患者回病房时查体情况（如呼吸频率19次／分，SaO288%）上分析，患者当时已存在呼吸抑制现象，医方至1：15才给予相应处理。1：20患者SaO2恢复至98%，但医方此后未予密切观察病情变化，至患者心率，呼吸停止，血压、SaO2均为0。综上，医方在液体管理上存在缺陷，在术后对患者病情观察不到位，致使患者出现呼吸、心跳停止这一严重后果。（三）、患者出现呼吸、心跳停止后，医方给予胸外心脏按压、气管插管、注射肾上腺素等治疗措施，抢救处理得当。患者最终复苏成功，但遗留缺血缺氧性脑病。综合分析患者的病情演变情况及医方医疗行为，本例医方存在的上述过错，与患者最终遗留缺血缺氧性脑病之间存在直接因果关系。建议医疗过失参与度划分等级为F级。张存华支付鉴定费8005元。
731医院对上述鉴定结论中的”液体管理上存在缺陷，在术后对患者病情观察不到位，致使患者出现呼吸、心跳停止这一严重后果”曾提出质疑，并申请鉴定人出庭质证。鉴定人未能出庭接受质询，鉴定书中的授权签字人副主任法医师谢和平曾出庭接受质询，其认为：关于输液液体管理上存在缺陷，是指液体出入平衡问题，出入的悬殊过大；关于观察不到位的问题，是指1点20分至1点30分之间就血氧饱和度达到98%以后没有观察。医方除了按照一级护理之外还要加大观察力度，应该具体问题进行具体观察。
另查，张存华住院期间共支付住院押金66700元、护理费50165元、医疗费346.50元，药费3300元。张存华从入院至2011年5月5日共支付护理用品费用5554元，2011年5月6日至张存华死亡共支付护理用品费用352.80元。
再查，张存华生前为首钢总公司铁区管理处职工，该单位人力资源科出具证明证实，张存华住院期间，工资收入减少了2293.27元，奖金收入减少了15583.75元，合计减少17877.02元。
北京市丰台区人民法院重审后认为：张存华与731医院为医患关系，医院应履行其职责和义务，为患者提供及时、高效和安全的医疗服务。本案诉讼过程中，法院委托鉴定机构就731医院的诊疗行为是否存在过错，存在过错同损害后果之间是否存在因果关系及参与度为多少进行了鉴定，从鉴定结论看731医院的诊疗行为，存在对张存华术后病情观察不到位，医护人员对病情发展估计不足的过错，故应按照中天司鉴中心（2010）临鉴字011号临床鉴定意见承担赔偿责任（本例医疗过失参与度划分等级为F级）。考虑731医院在诊疗过程中对上消化道穿孔的诊断正确，治疗方案、麻醉方式及过程符合诊疗常规，患者出现呼吸、心跳停止后抢救处理得当，且张存华死亡前长期处于植物人状态，医院为此投入大量人力物力积极予以救治等实际情况，731医院对张存华的损失后果按90%承担责任为宜。张存华现已死亡，对张德福、张妍要求赔偿护理费、住院伙食补助费、护理用品费、药费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、误工费、丧葬费的诉讼请求，法院在依据相关证据及法律规定确定数额后，由双方按照责任比例分担，其中731医院负担90%，张德福、张妍负担10%。张德福、张妍要求退回住院押金的诉讼请求，应待实际结算后另行解决。二人要求赔偿律师费，保全费、复印费、死者提前5年退休赔偿损失费的诉讼请求，缺乏法律依据，法院不予支持。对张德福、张妍要求赔偿交通费、电话费的诉讼请求，因证据不足，法院亦不予支持。张德福、张妍要求的精神损失费450000元标准过高，由法院酌定为100000元。据此，北京市丰台区人民法院于2015年9月25日作出（2014）丰民再初字第16674号民事判决：一、中国航天科工集团七三一医院于判决生效后七日内赔偿张德福、张妍护理费四万五千一百四十八元五角。二、中国航天科工集团七三一医院于判决生效后七日内赔偿张德福、张妍护理用品费五千三百一十六元一角二分。三、中国航天科工集团七三一医院于判决生效后七日内赔偿张德福、张妍药费二千九百七十元。四、中国航天科工集团七三一医院于判决生效后七日内赔偿张德福、张妍误工费一万六千零八十九元三角二分。五、中国航天科工集团七三一医院于判决生效后七日内赔偿张德福、张妍丧葬费三万四千九百元二角。六、中国航天科工集团七三一医院于判决生效后七日内赔偿张德福、张妍住院伙食补助费十万二千三百七十五元。七、中国航天科工集团七三一医院于判决生效后七日内赔偿张德福、张妍死亡赔偿金七十九万零三百八十元。八、中国航天科工集团七三一医院于判决生效后七日内赔偿张德福、张妍被抚养人生活费三万四千六百六十一元一角四分。九、中国航天科工集团七三一医院于判决生效后七日内赔偿张德福、张妍精神抚慰金十万元。十、驳回张德福、张妍其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，731医院不服，上诉至本院称：1、我院在诊疗过程中补液精确、恰当，不存在对患者病情观察不到位的情形，对于患者抢救及时。中天司法鉴定中心（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书部分内容与事实不符，不应当作为认定案件的事实依据。在本案再审期间，患者张存华于2014年5月12日死亡。因此，本案应当就我院诊疗行为是否存在过错、因果关系及过错参与度进行重新鉴定。2、北京市丰台区医学会以京丰医鉴字（2009）9号《医疗事故技术鉴定书》认为我院对上消化道穿孔的诊断正确，治疗方案、麻醉方式及过程符合诊疗常规，心肺复苏措施合理、恰当。该鉴定书应当作为认定本案事实的依据。3、司法鉴定意见不是人民法院认定案件事实的唯一依据。法院应当综合考虑医院的诊疗行为、患者自身病情因素、医疗事故鉴定意见、鉴定人出庭质询等情况，综合作出判断。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。张德福、张妍同意原判。
本院经审理查明，原审法院重审查明事实属实，本院二审予以确认。
在本院二审期间，731医院提交北京市司法局（2015）127号回复书一份，用以证明731医院就中天司法鉴定中心（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书向北京市司法局进行过投诉。张德福、张妍认可上述回复书的真实性，但认为该回复书不能否定中天司法鉴定中心（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书的效力。
诉讼中，731医院表示，一审法院于重审中认定的该院所承担责任的比例过高，不予认可。对于一审判决中关于丧葬费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、被抚养人生活费的计算标准予以认可；对护理费、护理用品费、药费、误工费、精神抚慰金的具体数额均不予认可。张德福、张妍则表示一审判决中认定的各项费用数额准确。
上述事实，有双方当事人陈述及病历资料、京丰医鉴字（2009）9号《医疗事故技术鉴定书》、中天司法鉴定中心（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书、医疗发票、药费发票、购物收据、护理费收据、误工费证明、北京市司法局（2015）127号回复书等相关证据在案佐证。
本院认为，731医院上诉主张中天司法鉴定中心（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书与事实不符，不应作为认定案件事实的依据。本案中，731医院与张德福、张妍所争议的问题属于医学范畴，鉴定意见书是法院裁判医疗损害赔偿纠纷案件的依据之一。原审法院经过法定程序，选定由中天司法鉴定中心对731医院的诊疗行为是否存在过失以及过失参与度进行鉴定。该中心依据病历等证据材料作出（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书，对731医院的诊疗行为作出认定。现731医院提出重新鉴定的申请，但经审查本案不存在法律规定的可以重新鉴定的情形，故对731医院提出的重新鉴定的申请，本院不予支持。关于731医院所述中天司法鉴定中心（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书缺乏事实依据的诉讼主张，731医院提供的现有证据不足以推翻该鉴定意见书，故对该鉴定意见书，本院予以采信。北京市丰台区医学会京丰医鉴字（2009）9号《医疗事故技术鉴定书》与中天司鉴中心（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书，鉴定的内容和角度不同，两者之间不存在矛盾，并不能以前者否定后者。原审法院根据中天司鉴中心（2010）临鉴字011号临床鉴定意见书确定731医院承担90%的赔偿责任，张德福、张妍承担10%的赔偿责任，并按照责任比例计算731医院应当赔偿的数额，处理适当。需要指出的是，731医院对患者张存华投入了大量的人力、物力进行救治，对于731医院积极医治的行为，本院予以肯定。本院也希望患者与医院之间能够相互理解和体谅，建立和谐的医患关系。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。731医院的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费8005元，由中国航天科工集团七三一医院负担（于本判决生效后7日内交纳）。一审案件受理费26268元，由张德福、张妍负担14053元（于本判决生效后7日内交纳），由中国航天科工集团七三一医院负担12215元（于本判决生效后7日内交纳）；二审案件受理费14087元，由中国航天科工集团七三一医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙 盈
代理审判员 陈捷鹰
代理审判员 江慕南
二〇一五年十二月二十四日
书 记 员 韩 玮