广西壮族自治区贵港市覃塘区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）覃民初字第773号
原告李某某。
法定代理人李某，男，1979年1月11日出生，汉族，住广东省阳山县，与原告系父子关�。
法定代理人黄某某，女，1982年6月7日出生，壮族，住贵港市覃塘区，与原告系母子关系。
被告贵港市覃塘区人民医院，住所地贵港市覃塘区覃塘镇中山大道***号。
法定代表人李超樟，院长。
委托代理人覃兆曦，男，1969年6月24日出生，壮族，住贵港市覃塘区，系该院工作人员。
委托代理人覃莹，男，1985年10月18日出生，壮族，住贵港市覃塘区，系该院工作人员。
原告李某某诉被告贵港市覃塘区人民医院（下称“覃塘医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月4日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告李某某的法定代理人李某、被告贵港市覃塘区人民医院的委托代理人覃兆曦、覃莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某某诉称，2014年6月22日，原告在玩耍过程中�慎摔伤左腿，随即被送至覃塘医院接受治疗。入院进行相关检查后，被诊断为左股骨闭合性骨折，于2014年6月25日在硬膜外麻醉下行左股骨骨折切开复位支架外固定术。原告住院治疗至2014年8月18日出院，病历记载原告出院时情况为：患者诉左大腿无明显疼痛，无畏寒发热，无肢体麻木现象，精神、睡眠一般，饮食及大小便正常。原告于2014年9月29日再次入院，入院诊断为：左股骨骨折术后骨性愈合。次日在静脉全麻醉下行支架外固定物取出术，术后转康复科治疗。10月3日补充诊断为：1、左股骨术后膝关节僵硬；2、左膝关节积液。原告住院治疗至2014年10月21日出院，出院时情况为：患者诉膝关节疼痛，扶物能行走。原告摔伤后及时送到被告处治疗，第一次住院治疗出院后在家休养3个月恢复良好，到被告处行内固定取出术，术后不但没有恢复，伤情还加重到左股骨术后�关节僵硬、左膝关节积液。被告的失误造成原告伤情加重，致使原告膝关节僵硬，行走障碍，就算通过治疗也无法完全恢复，后入佛山市中医院治疗，经诊断为：1、左膝关节僵硬；2、左股骨上段陈旧骨折；3、左股骨远端及胫腓骨近端骨骺陈旧骨折；4、左髌骨陈旧骨折；5、血小板增高症。2015年5月13日经广东南粤法医临床司法鉴定所鉴定为：李某某左股骨、左胫腓骨、左髌骨骨折致左下肢功能部分丧失，评定为九级伤残。综上，被告失误加重原告伤情，应承担医疗损害赔偿责任，为维护自身合法权利，原告提起诉讼，请求法院判决被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失共计人民币214297.63元。原告保留请求后续治疗费的权利。原告在庭审中就以下各项变更诉讼请求：1、医疗费变更为58677.03元；2、护理费按照护理人实际工资收入计算为101.76元／天×96天=9768.96元；3、交通费变更为5275元；4、鉴定费变更为6625元；5、增加挂号费73元、复印费325元。增加诉讼请求后原告各项诉讼请求共计244993.79元。
原告李某某就其主张向本院提供的证据有：
1.户口本、结婚证原件各1份，出生医学证明复印件1份，贵港市覃塘区人民医院组织机构代码复印件1份；
2.广西贵港市医院统一住院收费票据复印件2份，门诊收费票据原件2份，××证明书复印件2份，入院及出院记录复印件2份，××人费用清单复印件2份，病历资料原件2本，影像资料原件9张，诊断报告原件9份；
3.××诊断证明书复印件1份，住院证明书复印件1份，入院、出院记录复印件1份，影像资料原件7张，诊断报告原件4份，X光检查诊断报告3份，就诊指引单与明细清单原件17张，门诊病历原件9份，广东省医疗收费票据原件19份，广东省医疗机构（挂号、诊金）收费收据原件12份；
4.广东省南粤法医临床司法鉴定所（2015）临鉴字第661号司法鉴定意见书原件一份，广东省国家税务局通用机打发票原件1张；
5.贵港市定额通用发票原件4份，广东省佛山市道路客运机打交通发票原件7份（含保险单），广东省佛山市出租汽车机打发票原件24张，广东省道路客运补充客票原件18张，动车票原件2张，梧州市地方税务局通用机打发票原件1份；
6.广西壮族自治区医疗门诊收费票据原件2份，梧州市中医医院门诊清单原件1份，鉴定资料补充通知原件1份，广西增值税普通发票原件1份，中国工商银行业务凭证原件2份；
7.广东省国家税务局通用机打发票、收款收据原件各1份。
8.广西壮族自治区国家税务局通用手工发票原件2份，广西壮族自治区行政事业单位资金往来结算票据原件1份，佛山市中医院资料复印费定额收据1份。
9.××转诊证明原件1份；
10.广东省儿童预防接种证1本，南海区学生入园入学预防接种情况查验证明原件1份，佛山市禅城区张槎街道白坭村委会出具的证明原件2份，佛山市流动人员办理居（暂）住证历史记录原件1份，贵港市覃塘区黄练镇大黄村民委员会出具的证明原件1份，贵港市覃塘区黄练镇大黄小学出具的休学证明原件1份，交通银行零售客户交易明细清单原件1份，广东省2015年度人身损害赔偿计算标准1份。
被告贵港覃塘区人民医院辩称，经查阅李某某在覃塘医院住院期间的病案材料，院方对患儿诊断明确，处理及时、到位，医务人员一直遵循诊疗规范，没有违反有关操作规程，且履行告知义务。原告认为在院方行左股骨支架外固定取出术后患肢不但没有恢复，还出现左膝关节僵硬、左膝关节积液等伤�加重现象，并根据广东南粤法医临床司法鉴定所作出的伤残等级鉴定结论，认为院方医疗失误加重原告伤情，由此要求院方承担医疗损害责任没有依据，患儿伤情加重及导致伤残是由于其自身伤势引起的，原告自行委托鉴定的鉴定结论中明确致残原因是“左股骨、左胫腓骨、左髌骨骨折”，而这些骨折是患儿外伤引起的，而不是医院的医疗行为所致，原告据此提出赔偿无事实与法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。另外，根据《医疗事故处理条例》第五章第四十九条，“医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿金额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有××状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。又根据《侵权责任法》第六十条第一款第三项“限于当时的医疗水平难以诊疗，医疗机构不应承担赔偿责任”，故院方不应承担赔偿责任。对原告变更诉讼请求有异议，请求法院依法确定原告损害的范围及各项赔偿费用。原告的户籍属农村户口，残疾赔偿金应按照广西农村户口的标准，关于医疗费原告方应当提供原始发票及病历资料佐证。
被告贵港覃塘区人民医院为其辩称提供以下证据：
1.病历资料复印件2本；
2.医疗机构执业许可证、组织机构代码证复印件各一份；
3.医生姜某添、周某婵、韦某的医师资格证书、医师执业资格证书原件各2份，医生姜某添的专业技术资格证书原件1份；
4.医生韦某程的证人证言；
5.贵港市覃塘区黄练卫生院提供的预防接种卡原件1份，贵港市覃塘区黄练镇大黄小学出具的学生信息明细单原件1份。
依原告申请，本院�法到被告处调取了李某某在覃塘医院住院的病历原件2本，并依法委托广西盛邦司法鉴定中心（以下简称“盛邦鉴定中心”）进行医疗过错司法鉴定，盛邦鉴定中心作出（2015）临鉴字第324号《法医临床司法鉴定意见书》（下称324号《鉴定意见》）、（2016）第22号《回复函》（下称22号《回复函》）各一份。依被告申请，本院委托盛邦鉴定中心就李某某的伤残等级进行司法鉴定，盛邦鉴定中心作出（2016）临鉴字第227号《法医临床司法鉴定意见书》（下称227号《鉴定意见》）。
经开庭质证，双方当事人对本院调取的证据、324号《鉴定意见》、22号《回复函》、227号《鉴定意见》的真实性均无异议，经审核，本院认为上述证据同时具备合法性和关联性，对上述证据予以采信。被告对原告提交的除证据7外的证据的真实性没有异议，原告对被告提交的除证据4外的证�真实性没有异议，本院依法对双方无异议的证据予以认定。被告对原告提交证据7的税务机打发票的费用予以确认，但对收款收据真实性有异议，本院对税务机打发票予以认定。对于原告提交的证据7中的收款收据、被告提交的证据4，本院将结合本案的其他证据予以认定。
根据上述有效证据和当事人陈述，本院确认如下法律事实：
2014年6月22日，原告不慎摔伤左腿后被送至覃塘医院接受治疗，入院初步诊断为：左股骨闭合性骨折。同月25日，院方在硬膜外麻醉下行左股骨骨折切开复位支架外固定术。原告在覃塘医院住院治疗至同年8月18日出院，共住院57天，花去医疗费21341元。出院诊断为：左股骨闭合性骨折，出院医嘱为：1、建议休息叁个月；2、每天换药，术后三个月拍片，骨折愈合后拆除外固定物；3、注意功能锻炼；4、如有不适，请随诊。原�于同年9月29日再次入院，入院初步诊断为：左股骨骨折术后骨性愈合。入院次日在静脉全麻醉下行左股骨支架外固定物取出术。同年10月3日补充诊断为：1、左股骨术后膝关节僵硬；2、左膝关节积液。10月4日转入康复科进行康复治疗。原告第二次在覃塘医院住院至同年10月21日出院，共住院22天，花去医疗费8366.8元。出院中医诊断为：××（气滞血淤）；西医诊断为：1、左股骨骨折后膝关节僵硬；2、左膝关节积液。原告于同年10月23日转到广东省佛山市中医院住院治疗，佛山市中医院中医诊断为：膝痹症（淤血阻络）；西医诊断为：1、左膝关节僵硬；2、左股骨上段陈旧骨折。10月25日补充诊断为：1、左股骨远端及胫腓骨近端骨骺陈旧骨折；2、左髌骨陈旧骨折？原告在佛山市中医院住院至2015年1月5日出院，共住院74天，花去医疗费26494.93元。出院中医诊断为：膝痹症（淤血阻络）；西医诊断为：1、左膝关节僵硬；2、左股骨上段陈旧骨折；3、左股骨远端及胫腓骨近端骨骺陈旧骨折；4、左髌骨陈旧骨折；5、血小板增高症。原告出院后又多次到佛山市中医院门诊复诊，共花去医疗费2596.4元。2015年5月13日，原告自行委托广东南粤法医临床司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，鉴定结论为：李某某左股骨、左胫腓骨、左髌骨骨折致左下肢功能部分丧失，评定为九级伤残。2015年6月4日，原告李某某以被告覃塘医院在为其诊疗过程中存在过错为由向本院提起诉讼，并在起诉当日向本院提出医疗过错鉴定申请，本院依法启动鉴定程序。2015年12月7日，盛邦鉴定中心作出324号《鉴定意见》，根据该鉴定意见，一、患者摔伤后第一次入院，医方予活血化瘀、消肿止痛、促进骨质愈合、左股骨骨折切开复位支架外固定术等治疗，符合诊疗常规，不存在过错；二、××患者第二次入院后行左股骨支架外固定取出术，符合诊疗常规，不存在过错；三、患者第二次入院术后，在膝关节肿痛、活动受限未见明显改善，并2014年10月17日再次行左膝关节腔穿刺抽液未抽出液体的情况下，××变的可能性，过于依赖超声检查结果，诊断思维方式过于简单和局限，未能及时行X线、CT检查明确诊断，鉴定中心复阅院方2014年10月20日行左膝MRI检查报告，发现左股骨远端、胫腓骨近端均有骨折影，而院方诊断意见并未提示骨折存在，院方未及时摄膝关节片检查及阅左膝MRI片时不够仔细导致漏诊，未能尽到诊疗中的谨慎注意义务，存在过错；四、××患者左膝关节肿痛、活动受限，未详细检查明确诊断即行左膝关节功能康复训练，使其失去了最佳治疗方法，增进患者痛苦，后转院治疗，骨折虽已愈合，但仍遗留有左膝关节活动功能部分受限，医方存在过错。该鉴定意见认为医方对患者股骨远端、胫腓骨近端等骨折的漏诊，使其失去了最佳治疗方法，认定医方对李某某的诊疗行为存在过错，该过错与李某某的目前后果存在一定的因果关系，但鉴于左膝关节组成骨骨折解剖关系的特殊性，伤后即使给予及时治疗，亦难以完全避免一些不良后果的出现，故建议过错参与度为50%。原告为此次鉴定预付了鉴定费5100元。鉴定意见送达双方当事人后，被告在本院指定的期限内提出重新鉴定的申请，但未能提供相关证据证实该鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的允许进行重新鉴定的情形，本院依法不予准许。原、被告双方又就本次鉴定意见提出异议，本院于2016年2月17日依职权向盛邦鉴定中心发函，要求鉴定机构就当事人双方提出的异议进行答复。该中心于2016年3月8日作出22号《�复函》，认为：一、当事人的异议不成立，过错参与度维持原鉴定意见不变：1、儿童骨折愈合较快，不能用成人骨折愈合标准来判断；2、医方对患者2014年9月29日病程记录膝关节活动功能描述明显出现瑕疵；3、××患者行左髋关节及膝关节屈伸功能训练后发生的，医方仅对患者做了左膝关节B超检查，至出院前一天才行膝关节MRI检查，未能及时明确诊断。二、患者左膝关节肿痛、活动受限，医方未行详细检查明确诊断，××变的可能性，结合医方2014年10月20日左膝MRI片及佛山市中医院2014年10月24日左股骨、左膝关节DR片显示，患者左股骨远端、胫腓骨近端等骨折事实存在，医方应首先行骨折复位、固定，使其恢复正常或接近正常的解剖结构后，再行左膝关节功能康复训练。三、康复训练是循序渐进的过程，具体康复训练过程中关节屈膝度在什么范围为正常，未见有参考值，不恰当的康复训练手段可发生骨折。被告对原告诉前自行委托鉴定机构所做的伤残鉴定结论不予认可，于2016年4月6日申请就李某某的伤残等级进行司法鉴定，本院依法启动鉴定程序。2016年6月13日，盛邦鉴定中心作出227号《鉴定意见》，认定“李某某左下肢的损伤构成X（十）级伤残”。原告在本院指定的期限内提出重新鉴定的申请，但未能证实该鉴定存在法定的允许重新鉴定的情形，本院依法不予准许。另查明，原告李某某在覃塘医院、佛山市中医院住院期间由其母亲黄火良辞去工作专门护理。原告父亲李某、母亲黄某某长期居住在广东省佛山市。
本案的争议焦点为：1、被告覃塘医院在为患者李某某诊疗过程中有无过错？应否承担赔偿责任？2、原告主张的各项赔偿项目、计算方法是否有事实和法律依据？
本院认为，一、关于第一个争议焦�问题，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告方主张被告在为李某某诊疗过程中存在过错，申请进行司法鉴定，盛邦鉴定中心接受本院委托后，对涉案医疗争议作出了司法鉴定意见，该中心具有鉴定主体资质、鉴定程序合法、鉴定依据充分，所作的鉴定意见（含324号《鉴定意见》和22号《回复函》）具有科学性和公正性，可作为认定案件事实的依据。原、被告双方对鉴定意见有异议，但未能提出证据证实本次鉴定存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故对当事人的主张本院依法不予采信。原告因摔伤第一次入覃�医院住院后，医方行左股骨骨折切开复位支架外固定术等治疗，符合诊疗常规，诊疗行为适当、合理，原告方庭审中主张医方过度治疗导致治疗时间过长，未提供证据证实，原告亦确认第一次住院治疗出院后经三个月休养恢复良好，故××原告第一次入院的诊疗行为不存在过错。原告第二次入覃塘医院住院治疗，医方行左股骨支架外固定取出术，符合医疗常规，不存在过错，但患者术后第三天即2014年10月3日开始持续出现左膝关节肿痛、活动受限，医方未曾考虑患者左膝存在病变的可能性，仅依赖超声检查，未及时拍片检查明确诊断，直至10月20日才行左膝MRI检查，鉴定机构复阅该片，发现患者左股骨远端、胫腓骨近端均见有骨折影，而医方的诊断意见并未提示，医方未及时摄取膝关节片检查及阅左膝MRI片不够仔细导致漏诊，未能尽到诊疗中的谨慎注意和危险防止义�，医方对患者第二次入院的诊疗行为存在过错，对原告损害后果的造成应负50%的过错责任，并应按此比例承担原告的损失。
二、关于第二个争议焦点的问题，原告主张的各项赔偿项目、标准及计算方法，应依据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，并参照2016年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》予以认定，经核实，原告主张的各项费用应如下计算：
1．医疗费：原告方主张被告应承担其在覃塘医院、佛山市中医院就医产生的全部医疗费用，因医方对原告第一次入院的诊疗行为不存在过错，故对原告主张被告支付第一次入院医疗费的请求，本院不予支持。而对于原告第二次入覃塘医院住院及转院至佛山市中医院住院、门诊产生的医疗费用，因原告第�次入院的治疗尚未治愈，转院至佛山市中医院治疗系其治疗过程的延续，被告对该部分的医疗费主张予以认可，故本院对原告要求被告承担第二次入覃塘医院住院及转院至佛山市中医院住院、门诊产生医疗费的请求予以支持，上述费用共计37458.13元（8366.8＋26494.93＋2596.4）。
2．住院伙食补助费：原告方主张在覃塘医院第二次住院及佛山市中医院住院期间的伙食补助费并主张按照100元／天计算，该两次住院共计96天，即100元／天×96天=9600元，未超出法律、法规的规定的限额，本院予以支持。
3．营养费：原告主张其在覃塘医院、佛山市中医院治疗期间的营养费，但未能提供相关医疗机构的医嘱证实原告治疗期间确需加强营养，故对营养费的主张本院不予支持。
4．护理费：原告方主张其在覃塘医院第二次住院及佛山市中医院住院期间的护�费并主张护理费按照护理人黄某某辞职前的工资收入来计算，被告对原告主张的计算标准和天数予以认可，李某某摔伤住院后由其母亲黄某某辞去工作专门护理，按照原告方提供的黄某某辞职前六个月的交通银行工资明细单，黄某某的工资收入平均为101.76元／天，原告上述两次住院共计96天，故护理费为101.76元／天×96天=9768.96元。
5．交通费：原告方主张的交通费包括原告及其陪护人员往返佛山与覃塘就医、在佛山往返家中与佛山市中医院门诊就诊、处理诉讼事宜等发生的交通费支出，并提供了部分交通费票据予以证实。本院认为，关于原告在覃塘及佛山就医期间产生的交通费，原告虽未能提供全部票据证实其实际的交通费损失，但原告在覃塘医院治疗期间其与陪护人员往返佛山与覃塘，以及转院至佛山市中医院后其与陪护人员到医院住院、门诊就医，交�费的损失实际存在，参照原告的治疗情况及交通费的实际支出标准，本院酌定交通费为2000元。关于原告处理诉讼事宜产生的交通费，非因就医而支出，于法无据，本院不予支持。同理，对原告请求被告支付复印费325元的主张，本院亦不予支持。
6．残疾赔偿金、残疾器具补助费：原告方主张残疾赔偿金，为此提供了儿童预防接种证、村委证明等证据以证实李某某长期居住在广东佛山，主张残疾赔偿金应按照2016年广东省城镇居民标准计算，而被告提供了李某某在覃塘区黄练镇大黄小学的学籍信息以证实其在户籍地就读，原告方亦确认李某某学籍登记在该校，且李某某自符合学龄在该校就读后至今一直领取该校的学籍补贴。本院认为李某某作为学龄儿童，其长期居住地应与其就读学校所在地一致，原告方主张李某某长期在广东佛山居住，未能提供有效证据证实，故对其主张常住广东省佛山市的主张不予采信，残疾赔偿金应按照原告户籍地标准计算即9467元／年，原告伤残等级经鉴定为十级伤残，即残疾赔偿金计算为9467元／年×20年×10%=18934元。关于残疾器具补助费，原告方在庭审中确认李某某目前已能自行行走，但在治疗期间支出有残疾器具辅助费，并提供了税务机打发票、收款收据原件各一份予以证实，被告对原告提交的税务机打发票予以确认，但对收款收据的真实性有异议，本院认为该两份票据记载的消费项目均为辅助行走器具，且发生时间系在原告就医期间，属合理支出，故本院对两份票据予以确认，对原告残疾器具补助费的主张予以支持，残疾器具补助费凭票计算，共计1255元。
9、鉴定费用：原告方曾在诉前自行委托广东南粤法医临床司法鉴定所对李某某的伤残等级进行鉴定，但被告对该鉴定结论不予认可并在诉讼过程中就原告的伤残等级委托本院重新进行鉴定，故原告诉前自行委托鉴定所出具的鉴定结论本院不予采信，对因此支出的鉴定费用本院不予支持。本案在诉讼过程中，本院依原告方申请依法委托广西盛邦司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，原告为此支出鉴定费5100元、X光和磁共振检查费、材料费等611.96元，上述费用有鉴定机构出具的有效票据予以证实，属合理支出，本院予以确认。原告还主张因该次鉴定发生的交通费、住宿费，并提供了有效票据予以证实，该支出亦属因该次鉴定支出的合理费用，本院予以确认，两项费用凭票计算为239元。综上，鉴定费用共计5950.96元。
10、精神抚慰金：本院认为，被告漏诊一定程度上延误了原告的病情，原告左下肢十级伤残的损害后果与被告的失误有一定的因果关系，考虑伤残对原告日后生活的影响并结合被告在本案中的过错程度，本院酌定精神抚慰金为3000元。
综上，原告因本次事故造成的经济损失合计为84967.05元，被告应承担50%的赔偿责任即42483.53元，被告还应赔偿原告精神抚慰金3000元，合计被告应赔偿原告45483.53元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款的规定，判决如下：
一、被告贵港市覃塘区人民医院应赔偿原告李某某各项损失合计45483.53元；
二、驳回原告李某某的其他诉讼请求。
案件受理费4975元（原告已预交800元），由原告李某某承担4030元，被告贵港市覃塘区人民医院承担945元。
上述款项，义务人应于判决生效之日起十五日内履行完毕，如果未按生效判决确定的履行期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。并应于递交上诉状之日起七日内预交上诉案件受理费，款汇至户名为：贵港市中级人民法院-
诉讼费，开户行：中国农业银行贵港分行营业部，帐号：45×××93。逾期不交也�提出司法求助申请的，按自动撤回上诉处理。
审 判 员 韦晓瑜
人民陪审员 覃仕志
人民陪审员 蔡 坚
二〇一六年十一月十七日
书 记 员 杨 菲