甘肃省景泰县人民法院民 事 判 决 书（2016）甘0423民初614号原告王娟。委托代理人苟伟彦，甘肃景胜律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司。负责人王庆临，该公司总经理。委托代理人王金珊，该公司营运部经理。委托代理人张鑫平，该公司营运部调查员。原告王娟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司（以下简称太平洋人寿白银支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年3月9日立案受理。依法由代理审判员魏天刚适用简易程序于2016年4月18日公开开庭进行了审理。原告委托代理人苟伟彦，被告委托代理人王金珊、张鑫平到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王娟诉称，2009年4月23日，原告作为投保人与被告太平洋人寿白银支公司签订人身保险合同，被保险人为原告，险种名称及款式为小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型），并附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险。保险合同约定，保险期间为2009年4月22日零时起至终身止，缴费方式为按年（10次缴清），每期保险费为360元，投保份数为3份，保险金额为每份10000元。2015年10月26日，原告入住甘肃省肿瘤医院就诊，被诊断为右侧乳腺恶性肿瘤。同年11月4日在全身麻醉下进行右乳癌单乳切除术并同侧腑窝淋巴结活检术，后分别于11月10日、12月4日、12月29日以及2016年1月27日进行4周期AC方案辅助化疗。根据保险合同的�定，原告的疾病属于被告应当给付保险金的情形，但被告拒绝给付。为此，诉诸法院，请求依法判令确认原、被告签订的小康之家岁岁登高终身寿险（分红型）保险合同继续有效，原告免缴以后各期保险费；判令被告赔付原告重大疾病保险金30000元；本案诉讼费用由被告承担。被告太平洋人寿白银支公司辩称，原告身体状况不符合保险合同规定的重大疾病保险金赔付要求，被告拒赔符合合同约定。依据小康之家?岁岁登高重大疾病保险条款第十三条，原位癌不在保障范围内。2015年10月26日至2016年11月13日，原告王娟在甘肃省肿瘤医院治疗，诊断为：1.右侧乳腺癌pTisNOMO0期卡氏评分90分。2.左侧纤维腺瘤。病理诊断：导管原位癌。既然原告王娟所患疾病不属于合同约定的重大疾病，那么保险合同继续有效，原告应正常履行合同，继续缴费。综上，原告所患疾病不属于附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险约定的重大疾病保障范围，被告不承担给付保险金的责任。原告诉请确认原、被告签订的小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型）保险合同继续有效，原告免缴以后各期保险费，其累计红利保险金额继续有效并参加以后各年度的红利分配，不属于人民法院确认之诉的范围，请求依法驳回原告诉讼请求。经审理查明，2009年4月21日，原告王娟作为投保人与被告太平洋人寿白银支公司签订人身保险合同。被保险人为原告，险种名称及款式为小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型），保险期间为2009年4月22日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，缴费方式为按年（10次缴清），每期保险费为1803元，投保份数为3份，保险金额为10000元/份X3=30000元。并附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险，保险期间为2009年4月22�零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，缴费方式为按年（10次缴清），每期保险费为360元，投保份数为3份，保险金额为所附加的主险合同的基本保险金额。小康之家?岁岁登高重大疾病保险条款第三条规定，在主险合同有效且本附加合同有效期间内，本公司承担下列保险责任：一、若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次患本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），本附加合同终止。（二）被保险人年满18周岁的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金。主险合同继续有效，以后各期的年缴保险费不再缴纳。主险合同的基本保险金额降为零，其累计红利保险金额继续有效并参加以后各年度的红利分配。第十三条规定，本附加合同所保�的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接收下列手术：一、恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌。另查明，原告王娟投保时间为2009年4月21日，被告太平洋人寿白银支公司打印人身保险合同，即提供保险条款时间为2009年4月23日。再查明，2015年10月26日，原告王娟入住甘肃省肿瘤医院就诊，经为期18天的住院治疗，被诊断为：1.右侧乳腺癌，病理分析为导管原位癌，中核级，部分区域为高核级，并有粉刺样癌的结构，不能排除润质浸润的可能。2.左乳纤维腺瘤。同年11月4日在全身麻醉下进行右乳癌单乳切除术+同侧腑窝淋巴结活检术。后四次住院分别于同年11月10日、12月4日、12月29日以及2016年1月27日进行4周期AC方案辅助化疗。原告为证实其主张，向法庭提交二组证据。包括人身保险合同1份、病历1份、出院证明书3份、诊断证明1份。证明目的总结如下：1.原告在投保时，被告对保险合同和免责条款没有尽到说明和告知义务；2.原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。被告为反驳原告主张，向法庭提交三组证据。包括个人人身保险投保单1份、音频资料1份、原告向被告申请理赔时提交的病历5页（原告举证时提交病历中缺少的几页）。证明目的总结如下：1.被告对保险合同和免责条款尽到了说明和告知义务；2.原告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。原、被告双方对证据的质证意见同上述所总结之证明目的。经审查，原、被告提交的证据，来源合法，内容客观真实，与本案具有关联，本院予以确认。本院认为，原告王娟与被告太平洋人寿白银支公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。各方当事人应按照合同约定全面履行自己的义务。原告依据合同约定，按期及时全额缴纳了保险费用，被告亦应按照合同约定履行其约定义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他�险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依据上述规定，被告提供的附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险条款第十三条一中的“下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌”，属于免除保险人责任的条款。在保险合同订立时，被告既没有同时提供保险条款，也未在提供的投保单或者后打印的保险合同等其他保险凭证上，对上述内容以足以引起投保人注意的文字、字�、符号或者其他明显标志作出提示，亦未就有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。因此，上述条款不产生效力。原告王娟入住甘肃省肿瘤医院就诊，经为期18天的住院治疗，被诊断为：右侧乳腺癌，病理分析为导管原位癌，中核级，部分区域为高核级，并有粉刺样癌的结构，不能排除润质浸润的可能。原、被告就上述诊断是否属于恶性肿瘤发生争议。分析附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险条款第十三条恶性肿瘤的定义，可以得出，该条款以释义的形式将恶性肿瘤单方面界定，且该注释内容均为医学专有名词，不具有专业医学知识的人不可能理解。所以，对恶性肿瘤合同条款的解释，应以投保人对于合同缔结目的的合理期待为出发点，按一般常人所理解的恶性肿瘤的含义，作出不利于提供格式合同条款一方的解释。即，原告所患疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤。依据保险合同约定，附加险的保险金额为主保险合同的基本保险金额，本案主险合同的基本保险金额为10000元/份X3=30000元，因此，附加险的保险金额为30000元。综上，原告的诉请，事实清楚，理由正当，证据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司应于判决生效后十日内支付原告王娟重大疾病保险金30000元。原告王娟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司签订的附加小康之家?岁岁登高重大疾病保险合同终止�二、原告王娟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司签订的小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型）保险合同继续有效，原告免缴以后各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案减半收取的案件受理费275元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司白银中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省白银市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人申请执行的期限为二年。代理审判员  魏天刚二〇一六年五月二十七日书 记 员  刘 涛