山东省济宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）济民终字第28号
上诉人（原审原告）邵传�
委托代理人赵振清，山东易焕之邦律师事务所律师
上诉人（原审原告）邵长瑜
委托代理人赵振清，山东易焕之邦律师事务所律师
委托代理人张静，男，1958年4月19日出生，汉族，72433部队现役军人。
上诉人（原审原告）邵长梅
委托代理人赵振清，山东易焕之邦律师事务所律师
上诉人（原审原告）邵长杰
委托代理人赵振清，山东易焕之邦律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）济宁市第一人民医院。
法定代表人靳清汉，院长。
委托代理人陈旭，山东康桥（济宁）律师事务所律师。
上诉人邵传运、邵长瑜、邵长梅、邵长杰因医疗损害责任纠纷一案，不服济宁市市中区人民法院（2011）济中区民初字第1630号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审判决认定，原告邵传运与马加兰（女，1946年4月18日出生，户籍所在�：山东省邹城市郭里镇前黄山村144号）夫妇生有一子二女，即原告邵长瑜、邵长梅、邵长杰。2011年7月1日患者马加兰因阵发性胸闷、心痛8年，加重伴憋喘、晕厥半年在被告济宁市第一人民医院住院就诊，诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血型心肌病、不稳定型心绞痛、心功能3级。2、高血压病（3级极高危组）。3、2型糖尿病。4、胃溃疡。2011年7月7日被告与患者亲属签署手术知情同意书，将拟行手术方式，术中、术后可能出现的并发症、手术风险向患方告知。2011年7月8日进行术前讨论并在全麻下行“冠状动脉搭桥术”，术后患者出现多发室性早搏，在停止呼吸机改鼻导管气管插管供氧后出现快速房颤心律，继而发生神经系统障碍，后病情加重，继发坠积性肺炎、颅脑病变加重，多脏器功能衰竭，2011年7月21日21时59分经抢救无效死亡。在该院住院22天，在该�支出住院医疗费80116元。2012年6月8日经原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心法医学鉴定，分析认为：患者马加兰在冠状动脉搭桥术后发生急性脑血管缺血性病变，进而病情加重，继发坠积性肺炎、多脏器功能衰竭而死亡。患者术后出现多发室性早搏，在停止呼吸机改鼻导管气管插管供氧后出现快速房颤心律，继而发生神经系统病情，该病变表现不能完全排除术后心肌缺血致心律失常，继而发生急性脑栓塞或加重脑血管低灌注的可能性，也不排除在患者自身脑血管病理性改变基础上并发急性脑血栓形成的可能性。但最终可以明确患者急性脑血管缺血性病变性质；医院的手术操作是否存在缺陷并致术后患者在心肌耗氧增加情况下发生心律失常，还是该手术治疗难以完全避免的再灌注损伤、脑血管低灌注所致的并发症；患者自身血管性病变在急性脑血管缺�性病变的发生、发展中的影响程度；以及患者脑、肺、肾等重要脏器功能对其最终死亡结果的影响程度，均依赖于身体解剖、病理学检验而确定。因此，就本案而言，依据现有送检材料，难以从法医层面评价医院的医疗行为是否存在过错，以及与患者急性脑血管缺血性病变的发生、发展至死亡结果的因果关系，而未行尸检对本次鉴定具有重要影响，对此的原因和法律责任归属，属于法庭质证确定范畴。最终，本案民事赔偿相关问题，需请法庭综合审理确定。鉴定意见为：1、患者马加兰死亡后未行尸体解剖、病理学检验，致本次鉴定难以从法医学层面评价山东省济宁市第一人民医院是否存在医疗过错，以及若存在医疗过错，医疗过错与患者马加兰死亡结果的因果关系和参与度。2、对于患者马加兰死亡后未行尸体解剖、病理学检验的原因和责任归属，属于法庭质证确定范畴。本案民事赔偿相关问题，需请法庭综合审理确定。原告支出鉴定费7650元。
原审法院认为，双方当事人的争议是：一、关于被告济宁市第一人民医院在为马加兰治疗过程中是否存在过错及过错责任的问题。原告提出被告在诊治患者行为中存在医疗过错，证据不足，本院不予采纳。被告虽然提供了住院病历中尸体解剖知情同意书和拒绝尸检申请书，但两份材料除格式内容外均为空白，因此，被告提出在马加兰死亡后已征求了患者家属对是否尸检的意见，患方表示拒绝的辩解意见，本院不予采纳。二、关于原告主张的经济损失的确定问题。原审法院认为，1、原告住院治疗产生的医疗费80116元，本院予以认定。2、原告要求护理费未提供医疗机构护理证明及护理人员前3个月的工资发放等证据，且提供的证据不能证明扣发工资情况，要求护理费本院不予支持。3、住�期间的伙食补助费应按每天12元计算22天计款264元。4、丧葬费应按上一年度城镇职工月平均工资标准3176元计算6个月为19056元。5、死亡赔偿金应按上一年度农村居民人均纯收入标准8342元计算15年为125130元。6、原告要求交通费过高，应适当确定交通费为2000元。7、原告支出鉴定费7650元，本院予以认定。8、原告主张的餐饮费、通讯费、住宿费、律师费，本院不予支持。9、原告主张的精神损害抚慰金，结合被告的过错程度，本院予以适当支持。综上所述，原审法院认为，根据司法鉴定文书的意见，患者马加兰死亡后未行尸体解剖、病理学检验是造成该次鉴定难以从法医学层面评价山东省济宁市第一人民医院是否存在医疗过错，以及若存在医疗过错，医疗过错与患者马加兰死亡结果的因果关系和参与度的原因。被告济宁市第一人民医院未提交证据证明已向患者家属就尸检�题征求了意见，原告受到的经济损失应由被告承担相应的赔偿责任（30%）。根据患者自身的病情及原告在患者马加兰死亡后，亦未要求尸检，原告也应当承担相应经济损失。原告主张精神损害抚慰金结合被告的过错程度，本院予以支持，但其主张的精神损害抚慰金过高，该费用应参照被告的过错程度、侵权情节、当地生活水平等因素确定5000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、被告济宁市第一人民医院于判决生效之日起三日内赔偿原告医疗费24049.8元、住院伙食补助费79.2元、死亡赔偿金37539元、丧葬费5716.8元、交通费600元、鉴定费2295元、精神损害赔偿金5000元，共计75279.8元；二、驳回原告其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9660元，由原告负担7978元，被告负担1682元。
宣判后，上诉人邵传运、邵长瑜、邵长梅、邵长杰不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判或者发回重审，诉讼费由被上诉人负担。理由是：一、原判决认定事实不清，证据不足。（一）酌定被上诉人承担30%的责任无法律依据。首先，原审法院在没有鉴定意见、医学或者法医学人员参与下，自身以法医学的身份酌定被上诉人过错参与度为30%，无法律和事实依据；�次，对被上诉人未告知尸检、未依法进行尸检应承担的责任认定错误，被上诉人在具有专业医疗业务优势的情况下未按规定告知尸检，致使鉴定无法评价死亡原因，应承担全部责任；第三，《侵权责任法》实施后证明医疗机构存在过错的举证责任是在患方，但由于医疗机构的原因致使患者举证不能，医疗机构应承担全部责任；第四，未查清患者死亡的原因。（二）被上诉人的医疗行为存在过错。具体医诊疗过错在原审中已有详细陈述，不再赘述；除诊疗过错外，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，被上诉人违反《医疗事故处理条例》第十八条规定，应推定被上诉人存在过错。二、原审判决适用法律错误。（一）精神损害抚慰金过低，5000元不足以抚慰患者的近亲属；（二）患者在城镇居住的事实，上诉人已提交证据证明，死亡赔偿金应按城镇居民�算；（三）住院伙食补助费应以30元／天；（四）护理费应予支持；（五）餐饮、通讯、住宿、律师费为被上诉人侵权所引起，是为制止侵权而支出的合理费用，应予支持。
被上诉人济宁市第一人民医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。一、被上诉人对患者马加兰术前已经反复向家属说明手术的风险等，家属表示理解并同意手术治疗，手术过程顺利。手术后第一天出现脑梗塞，第13天又出现。后经神经科会诊治疗，但是由于患者年纪大，脑梗塞面积大，临床症状多。被上诉人在对其治疗过程中得当，无过失。北京法援司法鉴定中心法医学鉴定书也没有鉴定出被上诉人在对马加兰的治疗中存在过错。二、患者死亡后，被上诉人不仅告知了患者家属要进行尸检，而且我们也很想弄清患者死亡的原因，但患者家属拒绝签字，尸检�否我们充分考虑当事人的意见。北京的鉴定结果认为对患者马加兰没有尸体解剖，其过错并不在被上诉人。三、原审判决的赔偿项目数额不存在偏低的情况，赔偿数额都是根据法庭举证质证予以认定的。
二审经审理查明，马加兰支出的医疗费80116元，已经济宁市新型农村合作医疗补偿29845元，其家属自付金额为50271元。二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一、被上诉人在对马加兰的诊疗过程中是否存在过错？过错程度有多大？其对因马加兰死亡给上诉人造成的损失应当承担何种比例的赔偿责任？二、马加兰的死亡赔偿金及住院期间伙食补助费应当按照何种标准计算？三、被上诉人应当赔偿给上诉人的精神损害抚慰金数额怎样确定？四、上诉人关于护理费、餐饮、通讯、住宿及律师费的主张是否应当支持？关于第一个焦�，本院认为，根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”；第三款规定：“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”上诉人与被上诉人均认可患者马加兰死亡后双方立即对其死亡原因产生争议，被上诉人应当征求上诉人是否同意尸检的意见，上诉人也应当提出尸检要求或者配合被上诉人进行尸检。但是，上诉人没有提供证据证明争议发生后，其曾要求被上诉人进行尸检而被上诉人不同意进行尸检；被上诉人也没有提供证据证明争议发生后，其曾征求上诉人是否同意尸检的意见而上诉人拒不同意尸检。根据北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2012）临鉴字第41号《法医学鉴定意见书》给出的鉴定意见，“患者马加兰死亡后未行尸体解剖、病理学检验，致本次鉴定难以从法医学层面评价山东省济宁市第一人民医院是否存在医疗过错，以及若存在医疗过错，医疗过错与患者马加兰死亡结果的因果关系和参与度”。可见，未对马加兰的尸体进行解剖和病理学检验，对鉴定被上诉人是否存在医疗过错具有重大影响。如前所述，在没有进行尸检这一问题上，上诉人与被上诉人均有过错，应当负同等责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项，患者有损害，被上诉人存在违反《医疗事故处理条例》的规定，本院推定被上诉人在对马加兰的诊疗过程中存在过错，过错参与度为百�之五十，其对因马加兰死亡给上诉人造成的损失应当百分之五十的赔偿责任。关于第二个焦点，本院认为，马加兰户籍所在地为邹城市郭里镇黄山前村。马加兰到被上诉人处住院治疗时，明确陈述“生于原籍，陈述无长期外地居住史”，上诉人邵长瑜在该入院记录上签名确认。由此可以确认，马加兰的经常居住地即为其户籍所在地。上诉人提交的北京市房山区人民政府西潞街道办事处夏庄社区居委会出具的证明，与上诉人邵长瑜签字确认的马加兰陈述的“个人史”相矛盾，而且居委会不具备证明常住人口情况的职能，该居委会证明又无其他证据予以佐证，因此马加兰的死亡赔偿金应当按照农村居民人均纯收入标准计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作�员的出差伙食补助标准予以确定。”自2008年1月1日起施行的《山东省省直机关和事业单位差旅费管理办法》将伙食补助费的标准确定为省内30元／天，因此马加兰的住院期间伙食补助费应当按照30元／天计算。关于第三个焦点，本院认为，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”本案中，推定被上诉人有过错的原因是其违反《医疗事故处理条例》规定，未对马加兰的尸体进行解剖和病理学检验，因此被上诉人的过错程度较轻，而且不存在侵害手段恶劣等情形，被上诉人也未从中获取利益，因此原审判决综合以上因素，将精神损害抚慰金的数额确定在5000元是适当的。关于第四个焦点，本院认为，马加兰因胸闷、胸痛8年，加重伴憋喘、晕厥半年入住被上诉人医院治疗，其住院期间需要护理的原因是其自身疾病及健康状况所致，并非是被上诉人实施医疗损害的后果，因此对上诉人关于护理费的主张，不予支持是正确的。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”。马加兰系在本地住院治疗，上诉人主张的餐饮、通讯、住宿及律师费用既不符合前述司法解释规定，又无其他法律依据，本院不予支持。综上，上诉人因马加兰死亡�遭受的物质损失有：医疗费50271元、住院期间伙食补助费660元、丧葬费19056元、死亡赔偿金125130元、交通费2000元、鉴定费7650元，合计204767元。按照百分之五十的赔偿比例，被上诉人应当赔偿给上诉人102383.5元，另外需赔偿给上诉人精神损害抚慰金5000元，总计赔偿额为107383.5元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项，《医疗事故处理条例》第十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持济宁市市中区人民法院（2011）济中区民�字第1630号民事判决第二项；
二、变更济宁市市中区人民法院（2011）济中区民初字第1630号民事判决第一项为：被上诉人济宁市第一人民医院于本判决生效之日起三日内赔偿给上诉人邵传运、邵长瑜、邵长梅、邵长杰因其亲属马加兰死亡产生的损失102383.5元，精神损害抚慰金5000元，合计107383.5元。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9660元，由上诉人邵传运、邵长瑜、邵长梅、邵长杰负担7890元，被上诉人济宁市第一人民医院负担1770元；二审案件受理费9660元，由上诉人邵传运、邵长瑜、邵长梅、邵长杰负担7890元，被上诉人济宁市第一人民医院负担1770元。
本判决为终审判决。
审 判 长 何 艳 真
代理审判员 宋 汝 庆
代理审判员 �史海洋
二〇一三年四月十一日
书 记 员 李 美 慧