山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁03民终1810号上诉人(原审原告)：沈清，女，1991年6月12日出生，汉族，青岛辉瑞投资有限公司职工，现住山东省沂源县。委托诉讼代理人：齐登爱，女，1957年3月30日出生，汉族，山东省沂源县散装水泥办公室退休职工，现住山东省沂源县。系上诉人沈清之母。委托诉讼代理人：沈学彪，男，汉族，1963年3月10日出生，沂源经济开发区管委会职员，现住山东省沂源县。系上诉人沈清之父。上诉人（原审被告）：沂源县中医医院。住所地：沂源县城益民路*号。组织机构代码：49322029-7。法定代表人：李爱清，院长。委托诉讼代理人：徐纪峰，男，汉族，1980年7月23日出生，沂源县中医医院职工，现住沂源县。委托诉讼代理人：郭公献，山东多博仕律师事务所律师。上诉人沈清与上诉人沂源县中医医院医疗损害责任纠纷一案，双方均不服山东省沂源县人民法院（2004）源民初字第2031号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人沈清的委托诉讼代理人齐登爱、沈学彪，上诉人沂源县中医医院的委托诉讼代理人徐纪峰、郭公献到庭参加诉讼。本案现已审理终结。沈清上诉请求：1、改判支持上诉人的一审诉讼请求或发回重审；2、被上诉人沂源县中医医院承担本案诉讼费用。事实与理由：1、一审判决认定部分事实错误。1）一审判决认定上诉人沈清主张治疗除膀胱炎以外的病症的费用与被上诉人的诊疗行为之间无因果关系，属事实认定错误。上诉人自因被上诉人违规且超剂量给上诉人使用甲硝唑引发病患后，先后到齐鲁医院住院、省立医院、临沂市中医医院、北京协和医院、泰安市八十八医院、济南市传染病医院、山东省中医院、山东大学口腔医院等几十家国内医院就诊，至今始终未停止过对因免疫系统、神经系统遭到破坏而出现的各种身体疾患的治疗。上诉人所受到的医疗损害后果并非仅仅是膀胱炎，还有过敏、高热、关节痛、视力下降、药物性肝损伤、牙齿脱落等多种损害后果。上诉人身体的损害后果均系被上诉人沂源县中医医院的诊疗过错行为引发、导致，上诉人长达16年的求医问诊之路，也是紧紧围绕上述损害后果进行的，具有明确的关联性。一审法院仅仅依据医学会的鉴定认定上诉人因治疗膀胱炎所花费的费用与被上诉人的诊疗行为存在因果关系而否定与其他病症存在因果关系，过于主观和片面，并且为治疗膀胱炎所化的费用也没有全部得到支持。2）一审判决认定被上诉人仅对膀胱炎的治疗费用承担比例90%的赔偿责任没有依据。一审法院依据淄博市医学会、山东省医学会的鉴定结论，认为上诉人的膀胱炎属于四级医疗事故，医方承担主要责任，且将医方责任定位90%缺乏事实及法律依据。上诉人受伤到被上诉人处进行治疗，丝毫不存在不配合、抗拒治疗等情况，上诉人在整个诊疗过程中无任何过错。3）被上诉人的工作人员周玉娇、谢红菊在为上诉人治疗时尚未取得《医师执业证书》，属于非法行医，属于故意欺诈，使得上诉人来专业医疗机构、找专业有合法资质的医务人员进行诊疗的目的落空，同时把患者置于高度危险中，被上诉人明显具有过错。根据《侵权责任法》第五十四条规定，上诉人所受到医疗损害，应由被上诉人承担责任。一审未对周玉娇、谢红菊未取得医师执业证书违法行医的事实予以审查。2、一审判决适用法律错误。本案属于医疗损害赔偿纠纷，不属于医疗事故损害赔偿，按照医疗事故处理的有关规定作出判决，属于适用法律错误。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等法律规定，一审法院在分配举证责任时存在明显错误，本案应由作为医疗机构的被上诉人对其医疗行为和上诉人损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，而不应将上述证明义务强加给上诉人一方。一审法院按照医疗事故划分责任属于适用法律错误。综上，一审法院事实认定错误、漏查相关事实，导致赔偿项目及数额错误。沂源县中医医院辩称，膀胱炎以外的病症与院方诊疗之间没有因果关系，由淄博市医学会和山东省医学会的医疗事故鉴定结论予以证实，答辩人不应对膀胱炎以外的病症承担责任。四级医疗事故的责任承担问题，因为按照医疗事故鉴定结论答辩人承担主要责任而非全部责任，上诉人要求承担全部责任的理由不成立。关于答辩人一方具体为上诉人诊疗的人员是否具有行医资格的问题已经由卫生行政主管部门进行了调查确认，结论是具备诊疗资格，该问题也与本案无关，属于卫生主管部门的责任问题，因此上诉人的上诉理由不成立。沂源县中医医院上诉请求：撤销山东省沂源县人民法院（2004）源民初字第2031号民事判决第一项、第二项，改判向被上诉人沈清支付治疗膀胱炎的费用4621.2元及护理费980元的70%，计4214.84元；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审认定上诉人所应承担的赔偿费用时，事实认定错误，适用标准错误。1、被上诉人沈清主张其为治疗膀胱炎所花费的医疗费为109199.16元，其提供6组医疗费予以证明，但其中除2002年3月25日到齐鲁医院花费4621.2元医疗费系治疗膀胱炎的医疗费外，其他医疗费均不是治疗膀胱炎的费用，与上诉人的诊疗行为无关，被上诉人的病历以及医疗费单据已经明确表明其治疗的病症系皮肌炎、幼年型类风湿等，并非治疗膀胱炎的费用，一审判决以上诉人未提供证据加以证明为由予以认定是错误的。2、被上诉人除治疗膀胱炎以外发生的护理费、交通费和住宿费与上诉人的诊疗行为无关，一审法院予以认定错误。除2002年3月25日到齐鲁医院住院14天产生的护理费980元的70%应由上诉人承担外，其他费用均不应由上诉人承担。且原审法院以每人每天100元计算被上诉人的护理费，适用标准错误。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于护理费的规定，护理费的计算应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。2017年山东省的标准是70元一天，而原审法院却以100元每天计算其护理费，适用标准错误。除此之外，根据法律规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数，被上诉人没有提供任何证据的前提下，原审法院即认定其护理人员为两人，于法无据。其次，根据法律规定，交通费、住宿费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。被上诉人主张的交通费、住宿费与治疗膀胱炎无关，且多数交通费、住宿费无合法票据，一审法院认定不符合法律规定。3、一审法院判令上诉人承担精神损害抚慰金50000元没有事实和法律依据，根据最高院司法解释及《山东省高院关于人身损害赔偿问题的意见》规定，因侵权造成精神损害，但未造成严重后果的，受害人要求精神损害赔偿的，一般不予支持。上诉人的诊疗行为虽造成膀胱炎的后果，但是使用甲硝唑引起的膀胱炎是可逆的，医学科学能够证实不会导致后遗症发生，在整个诉讼过程中也没有任何证据显示被上诉人因此受到了精神损害及精神损害的严重程度，一审法院判决上诉人赔偿被上诉人50000元精神损害赔偿缺乏事实依据。4、医疗事故鉴定结论为上诉人的诊疗行为构成四级医疗事故，上诉人承担主要责任，一审判决判令上诉人承担90%的赔偿责任不合理，应按70%确定上诉人的责任。沈清辩称，1、上诉人沂源县中医医院无任何医学理论、临床实例或医学鉴定证据证明沈清所请求治疗膀胱炎之外的医疗费与上诉人的诊疗行为不具有关联性。2003年7月31日市医学会鉴定分析意见以及2003年11月26日省医学会的鉴定分析意见明确了上诉人诊疗行为的三处错误。甲硝唑不当使用后的损害范围包括膀胱炎、周围神经炎等一系列表现；甲硝唑的潜在损害范围，即目前未发现的与使用甲硝唑有关的功能性障碍，也就是今后会发现的与甲硝唑有关的功能性障碍。据齐鲁医院专家讲，甲硝唑不只是导致膀胱炎而是整个泌尿系统的损害和炎症。关于周围神经炎，根据省中医骨科检查诊断，证明沈清的中枢神经受到损伤。据药典记载的甲硝唑的药理药性是抑制骨髓、穿过大脑屏障进入大脑和浓液中、透过胎盘进入胎儿体内，所以沈清椎管内黑乎乎的东西就是甲硝唑抑制骨髓形成的血块，椎间盘突出就是内伤所致。周围神经是从脑和脊髓发出遍布全身的神经。上诉人所使用的超剂量的抗生素毒性极大，又是静脉注射，所以损害极为严重，周身的每一个细胞都被毒液浸泡，严重破坏了整个免疫系统，导致生发各种疾病。从以上事实和医学、药学充分证明，上诉人的诊疗行为对膀胱炎以外的所有损害都具有关联性、严重性和直接性。本案所涉及的所有损害医疗费，被上诉人都有承担的事实和法律依据。2、上诉人上诉主张一审判令的109199.16元中只有4621.20元是治疗膀胱炎的，其余是治疗皮肌炎、幼年类风湿，与上诉人的诊疗行为无关。但是膀胱炎一直到2017年还在治疗中。关于幼年型类风湿，是2003年2月6日-2月7日在临沂市中医院临时确诊，后2003年2月25日-3月10日在北京协和医院否定了该病，确诊为抗生素和激素中毒，骨质不好是激素导致，激素是上诉人医院邢淑梅和周士良下医嘱用的。关于皮肌炎，是在2006年4月齐鲁医院住院时排查过，否定皮肌炎。甲硝唑中毒也会导致此病的发生，即使不会，也是在医疗事故损害之中。关于膀胱炎的治疗在齐鲁医院共住院四次，后去北京看中医，确诊为慢性膀胱炎、尿路感染、过敏性间质性肾炎。从2007年-2017年12月31日一直在北京东直门医院治疗肾炎、膀胱炎及整个免疫的调节。这是一起抗生素中毒事故。3、关于护理、住宿、交通及其他费用。住宿、交通费都是据实计算，尽管有些发票丢失，但是由于时间长，也只是丢失了几张。关于其他费用，省、市各两次鉴定所需材料都是我方提供的，打印、复印等共花了39600元，2013年的省、市两次鉴定6000元，共计45600元，也应有上诉人承担，一审漏判该项费用。关于护理费，律师只给计算了住院时的2人*82天*100元，这不合理。2002年3月15日-2003年4月事故发生后，沈清损害极大，完全无意识。从3月29日开始发高烧一年多，直到2003年4月才稍有好转，这期间4人倒班护理，医院应承担特护费。另外，计算每天100元的护理费计算标准时是按照山东省工作人员出差补助规定。4、关于精神抚慰金。沈清因事故受到疼痛折磨，中毒严重。且沈清当时只有11岁是儿童，正处于生长发育期，事故发生导致她不能正常成长，严重破坏了她的免疫和一生健康，精神备受打击、心灵严重创伤。3、事故特别严重。4、被上诉人无证行医、超限量使用抗生素导致医疗事故已经触犯刑法；因物价上涨，5万元已经不足以弥补沈清所受伤害，70万元不为过。5、关于责任比例划分的问题。本案系医院方因医疗行为错误导致医疗事故，其应承担全部责任沈清向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、交通费、住宿费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、营养费等各项损失共计120000元，2016年5月25日增加诉讼请求至1433031.04元。2、判令被告赔偿原告精神抚慰金50000元，2016年5月25日增加至700000元。3、由被告承担今后继续治疗费用。4、诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2002年3月15日下午5时45分原告意外被人用石头击伤左耳，6时10分到达沂源县中医医院，6时40分行清创缝合术。术后医嘱NS250ml+青霉素640万Uivdripqd*3，0.2%甲硝唑250mlivdripqd*5；3月17日换药时见伤口愈合好，周围皮肤略红肿，无明显渗出；3月19日换药时见伤口对合好，无明显红肿及渗出；3月20日将甲硝唑改为125mlivdripqd*1，与治疗同前。3月20日下午原告出现尿频、尿急、尿痛及尿中有血丝，腹部不适及排尿困难。3月21日上午在沂源县中医医院尿常规化验为单纯血尿，当日下午再次到沂源县中医医院检查（无门诊记录）医嘱NS250ml+青霉素640万U+氧哌嗪青霉素3.0ivdripqd*1,5%GS200ml+5%SB60mlivdripqd*1，甲硝唑125mlivdripqd*1用药后症状更为明显，3月23日行B超检查，显示：膀胱壁不均匀，壁厚，盆腔液性暗区。经用抗生素及服用中药后效果不明显，于2002年3月25日到山东大学齐鲁医院住院，经B超、血、尿、RT等检查诊断为膀胱炎，经用抗生素、苏打、止血药物，及补液等治疗，住院14天，于2002年4月8日出院，此后原告一直反复发热。2002年8月21日在山东省立医院检查，诊断为贫血，经治疗效果不佳。后又到沂源县中医医院，诊断上感、风湿热待排，反复应用激素类药物。2002年12月5日至12月19日第二次在山东大学齐鲁医院住院14天好转出院。出院诊断：1.慢性膀胱炎；2.结缔组织病观察。2003年2月6日因“间歇性发热伴下肢肌痛10个月到临沂市中医医院经检查诊断为IMP重叠综合症”。1.皮肌炎；2.幼年型类风湿。经治疗效果欠佳。2003年2月26日至3月10日在北京协和医院诊治（未住院）。此后有时出现胸闷、乏力、腰痛、腿痛、头痛，未再发热。2003年7月31日、2003年11月26日分别经过淄博市医学会、山东省医学会两级鉴定，鉴定结论为四级医疗事故，医方承担主要责任。原告对该鉴定有异议，原告认为“由于沈清是静点药物，所以伤害身体是周身性，多脏器受损伤。仍存在：1.膀胱炎、盆腔积液；2.过敏、高热、关节痛；3结缔组织病；4.糠枇孢子菌；5.眼视力下降到470度；6.末梢神经炎；7.足部缺血；8.药物性肝损伤、肝弥漫性改变；9.椎间盘、胸椎突出，颈椎后突；10.过敏性间质性肾炎；11.肺纹理变粗；12.乳腺瘤；13.免疫系列血清检查异常；14.全口牙从牙髓向外烂掉；15.现在的高敏体质记忆力失常等损害。”2013年3月27日沂源县卫生局委托淄博市医学会对原告沈清与被告沂源县中医医院医疗纠纷案进行技术鉴定。淄博市医学会分析意见为：关于沈清医疗纠纷案由省市两级医学会于2003年作出鉴定，本次仅对上述鉴定之后患方新提的病情进行鉴定。专家鉴定组认真听取双方陈述，仔细查阅所有材料，进行现场调查，合议意见如下：1.患者长期间断发热，化验血沉快、抗“O”高、抗SSA（+）、抗核抗体（+），提示患者存在风湿免疫性疾病。2.风湿免疫性疾病可致多系统、多脏器损害，患者腰椎、骨骼病变与此有关。3.牙冠在6岁之前即已经发育完成，患者应用甲硝唑在11岁，因此患者牙齿的病变与前期用药无关。4.根据甲硝唑的药品说明书及药典资料，未找到应用甲硝唑与视力下降有关的资料。5.甲硝唑注射液半衰期7-8小时，经过4-6个半衰期即以排泄完毕。综上所述，沈清后来发生的一切，与应用甲硝唑无因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本例不属于医疗事故。2013年12月25日沂源县卫生局委托山东省医学会对原告沈清与被告沂源县中医医院医疗纠纷案进行再次医疗事故技术鉴定。分析意见：根据医患双方提供的资料、陈述、答辩及专家现场查体、提问，专家鉴定组综合分析认为：1、患者因被人击伤左耳于2002年3月15日到沂源县中医院就诊，行清创缝合术，术后给予青霉素、甲硝唑等静滴预防感染，符合治疗原则，但甲硝唑用法、用量及出现副作用后处置不当，存在医疗过失；2、患者用药第四天发生膀胱炎与医方医疗过失存在因果关系，医方承担主要责任；3、患方述，患者出现了“过敏、高热、关节痛；结缔组织病；康枇孢子菌；视物模糊；末梢神经炎；足部缺血；药物性肝损伤、肝弥漫性改变；椎间盘、胸椎突出，颈椎后突；过敏性间质性肾炎；肺纹理变粗；乳腺瘤；免疫系列血清检查异常；全口牙从牙髓向外烂掉；高敏体质；记忆力失常”等损害。根据《中华人民共和国药典》、临床用药须知及甲硝唑药品说明书分析认为，患者上述表现与甲硝唑的过量应用无明显因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例中患者发生膀胱炎属于四级医疗事故，医方承担主要责任。原告对鉴定不服，申请一审法院对原告的上述病症与被告的诊疗行为（过度应用甲硝唑）是否存在因果关系等进行司法鉴定，一审法院根据原告的申请先后委托多家司法鉴定机构进行鉴定，均被退回。2014年6月12日，山东鲁泉律师事务所委托山东金正法医司法鉴定所鉴定被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错，分析说明：根据委托单位提供的现有材料，结合有关医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规、有关现代医学理论，结合被鉴定人沈清（患者）在沂源县中医院（医方）的诊治，并经咨询有关专家，现分析如下：（一）关于诊断问题：1、根据送检病历资料，患者有左耳部外伤史，于医方就诊时查体见左耳廓上缘呈一裂口长约3cm，接近软骨，符合左耳廓裂伤的诊断。2、根据送检病历资料，患者因“尿频、尿急、尿痛伴血尿七天”到山东大学齐鲁医院就诊，入院后尿常规检查示潜血2+，蛋白3+，白细胞+，超声检查示膀胱炎、盆腔积液（少量），符合膀胱炎的诊断。（二）关于医方对患者的诊疗行为是否存在医疗过错的问题：根据送检病历资料，患者因“左耳被石头击伤”于2002年3月15日到医方治疗，诊断为左耳廓裂伤，医方给予清创缝合术，术后给予青霉素、甲硝唑等静滴预防感染，符合治疗原则。甲硝唑用于预防厌氧菌感染，其不良反应包括消化道反应（如恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛等）、神经系统症状（如有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐）、膀胱炎、排尿困难、口中金属味及白细胞减少等。医方在患者病情稳定后并未对患者减量使用甲硝唑维持量，在患者出现不良反应后亦未立即停用甲硝唑及采用相应处理措施，医方对甲硝唑的用法、用量及出现不良反应后处置不当，存在未尽谨慎注意义务的过失。因此，医方对患者的诊疗行为存在医疗过错。鉴定意见：沂源县中医院对沈清的诊疗行为存在医疗过错。以上事实，由淄博市医学会、山东省医学会的医疗事故技术鉴定书、山东金正法医司法鉴定所鉴定意见书、各司法鉴定所不予受理鉴定函及当事人陈述在卷予以证实。就治疗膀胱炎具体赔偿项目，一审法院作分析如下：1、医疗费，原告治疗膀胱炎主张医疗费为109199.16元，原告提交六组证据，第1组证据医疗费票据32张（其中30、32票据为原件，其余为复印件），4621.2元。第2组证据医疗费票据26张（均为原件），1562.8元。第3组证据医疗费票据34张（均为原件），1188.3元。第4组证据医疗费票据34张（均为原件），4549.8元。第5组证据医疗费票据34张（均为原件），93944元。第6组证据医疗费票据33张（均为原件），3333.06元。共计109199.16元，发生时间是2002年3月15日至2003年12月21日，主要治疗膀胱炎和高烧。被告虽对所花费用是否与治疗膀胱炎有关联性提出异议，但未提供证据加以证实。因此，对原告上述费用一审法院予以认定。2、护理费，自2002年3月15日至2003年12月21日原告主张外出就医（包括住院71天）82天2人护理，按每天100元计算数额为16400元。一审法院认为，本案中，原告当时未成年外出就医应有监护人陪同，住院及外出就医共82天，认定护理费为16400元（100元/天×82天×2人）。3、住院伙食补助费，原告主张住院伙食补助费，一审法院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本案中，原告住院71天，参照当地机关和事业单位差旅费管理办法，每人每天出差补助标准为市外50元，一审法院认定住院伙食补助费为3550元（50元/天×71天）。4、交通费、住宿费，原告主张2002年共花交通费、住宿费24410元，2003年共花交通费、住宿费25680.10元共计50090.10元。原告虽未提供有效票据，但根据医疗病情实际情况，一审法院酌情认定交通费、住宿费30000元。5、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金700000元。本案中，被告承担主要责任，对原告精神上确实造成一定的伤害，因此对原告主张精神损害抚慰金请求，一审法院支持50000元。一审法院认为，经沂源县卫生和计划生育局委托淄博市医学会、山东省医学会进行技术鉴定，分别经过淄博市医学会、山东省医学会两级鉴定，鉴定结论为患者发生膀胱炎属于四级医疗事故，医方承担主要责任。关于责任比例，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据鉴定书，一审法院认定被告承担90%的过错责任。关于原告主张治疗除膀胱炎以外的病症所花费的费用，原告所提供山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见不能证明与被告的诊疗行为有因果关系，也无其他证据予以证明，因此，原告主张治疗膀胱炎以外的疾病所花费的费用的诉讼请求不予支持。综上，原告的损失中，医疗费109199.16元、住院伙食补助费3550元、交通费和住宿费30000元、护理费16400元，共计159149.16元，由被告沂源县中医医院赔偿90%，计143234.24元；精神损害抚慰金50000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告沂源县中医医院赔偿原告沈清医疗费109199.16元、住院伙食补助费3550元、交通费和住宿费30000元、护理费16400元，共计159149.16元，由被告沂源县中医医院赔偿90%，计143234.24元；二、被告沂源县中医医院赔偿原告沈清精神损害抚慰金50000元；上述两项共计193234.24元，被告沂源县中医医院于判决生效后十日内支付。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4165元，由被告负担。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。对于一审判决认定的事实，本院予以确认。本院认为，本案双方当事人二审争议的焦点问题为：一、上诉人沂源县中医医院对上诉人沈清的医疗过错行为与沈清所患膀胱炎之外的病症是否存在因果关系；二、一审判决认定的沂源县中医医院承担沈清2002年3月15日至2003年12月21日期间的相关医疗费、护理费等费用是否正确；三、沂源县中医医院对沈清所受损害的承担赔偿责任比例问题；四、沂源县中医医院应否向沈清支付精神损害抚慰金50000元。关于第一个争议焦点，即上诉人沂源县中医医院对上诉人沈清的医疗过错行为与沈清所患膀胱炎之外的病症是否存在因果关系。本院经审查认为，根据上诉人沈清自发生涉案医疗事故后至起诉前十余年间在各地医院的就诊病历载明，其先后出现膀胱炎、盆腔积液、过敏、高热、关节痛、结缔组织病、糠枇孢子菌、眼视力下降、末梢神经炎、足部缺血、药物性肝损伤、肝弥漫性改变、椎间盘、胸椎突出、颈椎后突、过敏性间质性肾炎、肺纹理变粗、乳腺瘤、免疫系列血清检查异常、全口牙从牙髓向外烂掉、记忆力失常等病症，为确定上述病症是否与上诉人沂源县中医医院的医疗行为存在因果关系，一审法院、沂源县中医医院的上级管理部门沂源县卫生局根据沈清的申请，先后委托多家医疗鉴定机构对涉案医疗事故及等级、沈清的伤残等级及院方医疗行为与沈清病症是否存在因果关系及范围等进行鉴定，其中，沈清起诉之前，淄博市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2003年7月31日出具的淄博医鉴〔2003〕35号医疗事故技术鉴定书的分析意见有：……所用甲硝唑出现副作用后未采取果断措施，以致出现膀胱炎、周围神经炎等一系列表现，后经多家医院治疗，目前无功能障碍；结论为属于四级医疗事故，医方承担主要责任。2003年11月26日根据沂源县卫生局的委托，山东省医学会做出山东医鉴〔2003〕120号医疗事故技术鉴定，其中分析意见第2项述明：用药第四天患儿发生膀胱炎与所用甲硝唑剂量与方法不当有关；结论为属于四级医疗事故，医方承担主要责任。沈清起诉后，根据沈清的申请，一审法院先后委托司法部司法鉴定中心、中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室、北京大学司法鉴定室、湖北法医学司法鉴定中心、淄博市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室等机构进行鉴定，上列机构各以不属于受理范围、病症复杂难以确定、被鉴定人不具备评残条件、重复委托等理由不予受理。2013年3月27日，淄博市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室根据医院县卫生局的委托，又对2003年省市两级医学会所做鉴定后患方新提的病情进行鉴定，结论为：沈清后来发生的一切，与应用甲硝唑无因果关系。其后，2013年12月25日，根据医院县卫生局的委托，山东省医学会又做出鲁医鉴〔2013〕53号医疗事故鉴定书，其分析意见为：患者用药第四天发生膀胱炎与医方医疗过失存在因果关系，医方承担主要责任；患者出现的其他病症损害与甲硝唑的过量应用无明确因果关系。2014年8月5日，根据山东鲁泉律师事务所的委托，山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第1055号司法鉴定书，结论为：沂源县中医医院对沈清的诊疗行为存在过错，但该鉴定并未明确诊疗行为的过错与沈清的除膀胱炎之外的其他病症是否存在因果关系。其后，为确定沂源县中医医院诊疗过错与沈清出现的所有病症是否存在因果关系及相关伤残等级等，根据沈清的申请，一审法院分别又委托包括前述山东金正法医司法鉴定所在内的多家司法鉴定机构进行鉴定，但有关鉴定机构均以鉴定能力不足等理由不予受理或终止鉴定。本院认为，综合以上已经做出的鉴定结论，能够确定沂源县中医医院的医疗过错与沈清发生膀胱炎这一损害结果之间存在因果关系，但不能确定与其他病症之间存在因果关系，上诉人沈清亦没有提供其他足够有效的证据证明其主张，故一审判决对于沈清要求沂源县中医医院也应当对其膀胱炎之外的其他病症承担损害责任的诉讼请求没有支持并无不当，对上诉人沈清的该项主张，本院不予支持。关于第二个焦点问题，即一审判决认定的沂源县中医医院承担沈清2002年3月15日至2003年12月21日期间的相关医疗费、护理费等费用是否正确的问题。经审查，沈清2002年3月15日至2003年12月21日期间的病历诊断结论、检验检查报告等医疗凭证，分别载明有“膀胱炎”及与之有关的“尿频、尿急、尿疼、高烧”等临床病状，结合山东省医学会山东医鉴〔2003〕120号医疗事故技术鉴定书分析认定沈清“经查体目前未发现与使用甲硝唑有关的功能障碍”，即截止2003年底，沈清膀胱炎医学上已无功能障碍的鉴定结论，一审认定沂源县中医医院应赔偿沈清2002年3月15日至2003年12月21日期间发生的医疗费109199.16元并无不当。沂源县中医医院上诉主张除2002年3月25日到齐鲁医院所花费的4621.2元外其余不是治疗膀胱炎的费用，该主张与上述查明的事实不符，对沂源县中医医院的该项上诉主张，本院不予支持。关于护理费问题，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期间确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。《医疗事故处理条例》第五十条规定，患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。综合上述规定，结合当时沈清住院治疗时其监护人的职业情况，一审按照100元/天/人标准计算护理费并无不当；沈清2002年、2003年时年龄尚幼，一审认定2人护理符合实际。因此，沂源县中医医院关于一审护理费计算有误的上诉理由不能成立。关于交通费、住宿费问题，本院认为，沈清2002年3月15日至2003年12月21日治疗期间，多次到外地治疗包括数次住院治疗，并且各次治疗之间时间间隔不长，因此，一审综合沈清提供的部分票据及其治疗情况认定交通费和住宿费数额并无不当。沂源县中医医院关于一审计算沈清交通费、住宿费错误的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于第三个焦点问题，即沂源县中医医院对沈清所受损害的承担赔偿责任比例问题。本院认为，本案的有关医疗事故鉴定结论一致认为沂源县中医医院在对沈清的治疗过程中存在过错，院方的医疗过错行为与沈清的膀胱炎病症存在因果关系，院方承担主要责任。另，沈清在上诉意见中认为沂源县中医医院当时的值班医生周玉娇、谢红菊在本案医疗事故发生时并未取得《医师执业证书》、属于非法行医，一审法院对此未予审查不当。对此，沂源县中医医院辩称周玉娇、谢红菊二人医疗事故发生前已取得《医师职称证书》，并通过了全国首批执业医师资格认定，淄博市于2002年8月开始对首批认定的执业医师的注册，周玉娇、谢红菊均是按照淄博市的统一要求和时间节点通过的认定及进行的注册，两人事故发生时已具有行医资格。对此，本院责令沂源县中医医院就其主张提供证据，但沂源县中医医院并未提供有效证据予以证实。本院经审查，淄博市卫生局曾出具《关于对第044号信访拟办单的调查处理报告》，证明谢红菊于1999年11月、周玉娇于2001年12月分别取得医师职称，两人并同时于1999年通过全国首批执业（助理）医师资格认定，取得《医师资格证书》（助理），2002年8月30日由淄博市卫生局同一注册，取得《医师执业证书》（助理），2002年12月7日取得《医师资格证书》，2004年7月16日经注册取得《医师执业证书》。根据该证明，本院认为，沂源县中医医院当时的值班医生周玉娇、谢红菊在2002年3月即本案医疗事故发生时并未注册取得医师执业证书，不符合《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定要求。结合上述事实和本案相关医疗事故鉴定结论，本院判定沂源县中医医院对本案医疗事故在一审承担90的责任基础上再增加5%的赔偿比例，即承担95%的医疗事故责任。关于第四个争议焦点，即沂源县中医医院应否向沈清支付精神损害抚慰金的问题。由于沂源县中医医院的医疗过错导致本案医疗事故的发生，沈清受到损害时年龄尚小，其后辗转各地治疗、时间较长，对其生活、精神等影响程度较大，因此，一审综合各种因素，认定沂源县中医医院赔偿沈清精神损害抚慰金50000元并无不当，沂源县中医医院关于一审认定精神损害抚慰金有误的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人沈清的部分上诉请求成立，予以支持。沂源县中医医院的上诉请求不能成立，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零五条之规定，判决如下：一、撤销山东省沂源县人民法院（2004）源民初字第2031号民事判决书第一项、第三项，即（一）被告沂源县中医医院赔偿原告沈清医疗费109199.16元、住院伙食补助费3550元、交通费和住宿费30000元、护理费16400元，共计159149.16元，由被告沂源县中医医院赔偿90%，计143234.24元；（三）驳回上诉人沈清的其他诉讼请求；二、维持山东省沂源县人民法院（2004）源民初字第2031号民事判决书第二项，即被告沂源县中医医院赔偿原告沈清精神损害抚慰金50000元。三、上诉人沂源县中医医院赔偿上诉人沈清医疗费109199.16元、住院伙食补助费3550元、交通费和住宿费30000元、护理费16400元共计159149.16元中的95%，计151191.70元。四、驳回上诉人沈清的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费22258元，由沈清负担17178元，沂源县中医医院负担5080元。本判决为终审判决。审判长  王光龙审判员  刘 宁审判员  徐连宏二〇一八年八月二十日书记员  彭倩倩