湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂12民终65号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北咸宁中心支公司（以下简称泰康人寿保险咸宁支公司）,住所地咸宁市温泉路47号邮政储蓄大楼2-5层。负责人：郭文胜，该公司总经理。委托诉讼代理人：沈川，该公司员工。代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：杨超，北京市京师（武汉）律师事务所律师，代理权限：一般代理。被上诉人（原审原告）：吴怡先，女，汉族，1958年10月25日生，湖北省咸宁市人，住咸宁市咸安区。委托诉讼代理人：柴兴龙，湖北开成律师事务所律师。代理权限:一般代理。委托诉讼代理人：童威，湖北开成律师事务所律师。代理权限:一般代理。上诉人泰康人寿保险咸宁支公司因与被上诉人吴怡先人身保险合同纠纷一案，不服湖北省咸宁市咸安区人民法院（2016）鄂1202民初2740号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。泰康人寿保险咸宁支公司上诉请求：1.依法撤销湖北省咸宁市咸安区人民法院（2016）鄂1202民初2740号民事判决；2.依法驳回被上诉人的全部诉讼请求；3.判令一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：一、被保险人金和平无证驾驶，需对事故承担责任，一审法院认定其行为与死亡后果没有直接因果关系，属事实认定错误。二、被保险人无证驾驶违反了法律禁止性规定，上诉人仅有提示义务；投保单由金和平亲笔签名确认，该免责条款通过黑体加粗的方式区别于其他条款，保险人已尽说明义务。一审法院认为上诉人未履行提示、明确说明义务，该免责条款不发生效力，缺乏事实和法律依据。吴怡先辩称，本次保险事故发生原因不是受害人金和平无证驾驶引发，而是第三人侵权直接导致，而第三人侵权导致的保险事故不是保险公司免责范围，故保险公司应承担保险责任。保险公司对免责条款除应尽提示义务外，还应尽解释、说明义务，否则免责条款不生效。吴怡先向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告保险金额70020元；2.判令被告支付原告保险红利分配金(自合同签订之日起计算至今，分红数额以保险合同约定的红利分配方式计算）；3.案件受理费由被告承担。一审法院认定的事实：2006年11月24日，原告之夫金和平在被告泰康人寿保险咸宁支公司投保了泰康永利两全保险A款（分红型）保险和附加特约保险，双方签订了一份保险合同。保险单号：12518391。保险单载明：投保人和被保险人均为金和平，身故保险金受益人为原告吴怡先，保险红利领取人金和平，保险金额为23000元，缴费期间15年，自2006年11月24日至2021年11月23日，保险期间20年，自2006年11月24日至2026年11月23日；附加特约保险：泰康附加安心无忧意外伤害保险，保险金额20000元，保险期间1年；附加安心无忧意外伤害保险（可选），保险金额20000元，保险期间1年;泰康附加意外伤害医疗保险，保险金额2000元，保险期间1年;泰康附加意外伤害医疗保险，保险金额20元;住院医疗保险特约保险，保险金额5000元，保险期间1年。其中泰康永利两全保险A款（分红型）保险条款约定“1.1保险责任，一、身故保险金给付，被保险人于本合同生效日起一年内因意外伤害导致身故或于本合同生效日起一年后身故，本公司按保险单载明的保险金额向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同终止。1.2红利分配…若被保险人身故，则本公司对投保人的红利分配自被保险人身故之日终止。”泰康附加安心无忧意外伤害保险条款约定“第二条保险责任，一、基本部分1、身故保险金：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起一百八十日内由于意外伤害导致身故，本公司将按本附加合同的保险金额给付身故保险金，本附加合同终止。二、可选部分，4、特定意外事故多赔给付，若被保险人以乘客身份搭乘……再按已给付保险金额的一倍和两倍给付。”泰康附加意外伤害医疗保险“第二条保险责任，在本附加合同有效期内被保险人因意外伤害，经医疗机构的医生诊断须接受门诊或住院治疗的，本公司负以下保险责任：1、意外医疗赔偿金给付：本公司按实际医疗费用扣除免赔额向被保险人给付意外医疗赔偿金。本公司在每一保险期间内累计给付金额最高以本附加合同的意外医疗最大赔偿金额为限。”住院医疗保险特约保险“第九条保险责任，自本特约生效起九十日后或续保之日起，被保险人因疾病住院治疗本人支付费用超过免赔额1000元以上的治疗费用，本公司在保险单所列明保险金额内分档按累进计算给付医疗保险金；第十二条责任免除，对下列情事之一，本公司不付给付保险金责任：一、因遭受意外伤害住院治疗；……。”2011年11月30日，该份保险合同经投保人与被告协商一致，被告作出投保人变更批单，投保人由金和平变更为原告吴怡先，保险合同其他内容不变。自保险合同签订之日起，金和平及原告均在每年约定时间及时足额缴纳了主险和附加险保费1773元，该保费超过保险主合同载明的主险及附加险保费金额的总和。2016年7月11日05时50分，邵传灿驾驶ARC236号重型半挂牵引车拖带鄂Ａ×××××号挂车沿咸安区107国道由横沟往宝塔方向行驶，行至107国道1323KM+480M处超车时，将同向金和平无证驾驶的鄂Ｌ×××××号二轮摩托车挂倒，造成金和平受伤、鄂Ｌ×××××号二轮摩托车受损的交通事故。2016年7月22日，咸宁市公安局交警支队三大队作出第20160722号道路交通事故认定书，当事人邵传灿应负此次事故的主要责任，当事人金和平应负此次事故的次要责任。金和平因本起事故共计住院治疗28天，花费医疗费共计47404.67元，最终经治疗无效死亡。2016年8月22日，咸宁市公安局咸安分局刑事科学技术鉴定书，认定死者金和平存在脑部损伤，全身多发性骨折，创伤性湿肺，心功能不全，其死因应为多因素综合导致，与车祸外伤存在直接必然联系。一审法院还认定：原、被告双方对该笔保险合同约定保险红利分配同意按照被告的电脑查询结果1466元确定。一审法院认为，被告泰康人寿保险咸宁支公司向投保人签发了保险单、投保人变更批单、保险条款，双方之间已形成了人身保险合同法律关系。保险单、投保人变更批单、保险条款系双方当事人真实意思表示，未违反法律强制性的规定，合法有效。本案的争议焦点为：金和平无证驾驶摩托车发生交通事故，是否导致保险人免除保险责任。根据保险合同纠纷中的近因原则，保险合同中的免责条款是否适用，要看造成保险事故的原因或者近因是什么，如果造成事故的近因是该免责条款描述的情形造成的，那么该条款就适用，就不予赔付。如果造成该事故的近因不是该免责条款描述的情形造成的，或者不是主要近因的，则该免责条款不适用。依据保险合同约定，只有在被保险人驾驶无有效行驶证的机动交通工具直接或间接导致被保险人身故时，保险人才能免除保险责任。本案中，被保险人金和平的死亡系案外人邵传灿造成交通事故负主要责任的违法行为直接作用所致，金和平无证驾驶摩托车的行为，与其死亡结果之间无因果关系，并非导致其死亡的直接原因，该情形不属于保险合同免责条款的约定内容。被告辩称被保险人发生保险事故时无证驾驶，属于合同约定的责任免除情形的理由不能成立。即使金和平无证驾驶属于保险合同的免责条款，该免责条款为格式合同，被告也未提供证据证明其履行了提示或者明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用》若干问题的解释（二）第十一条的规定，该免责条款也认定为无效，被告仍然应承担保险责任。金和平驾驶二轮摩托车因意外交通事故住院治疗救治无效死亡，金和平不属乘客身份，按照保险条款约定，不在泰康附加安心无忧意外伤害保险条款中可选部分保险范围，原告主张该保险金20000元，原审法院不予以支持。金和平因遭受意外伤害住院治疗也不在保险合同约定住院医疗保险特约保险范围内，原告主张该保险金5000元，原审法院也不予以支持。按照保险单和保险条款约定，金和平死亡后，保险人应当给付其指定的受益人吴怡先保险金45020元（23000＋20000＋2000＋20）和保险红利分配金1466元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用》若干问题的解释（二）第十一条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百五十三条规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司咸宁支公司于本判决书生效十日内给付原告吴怡先保险金45020元和保险红利分配金1466元，合计46486元。二、驳回原告吴怡先的其他诉讼请求。案件受理费775元，由吴怡先负担294元，泰康人寿保险咸宁支公司负担481元。二审中，当事人没有提交新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审认定的事实属实，二审继续予以确认。二审同时查明，泰康人寿保险公司在《泰康安心无忧意外伤害保险条款》释义条款约定：意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不属于意外伤害。在责任免除条款（黑体字加粗）约定：因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或者烧伤的，我们不承担给付保险金的责任：（4）被保险人醉后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定,保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。上诉人泰康人寿保险咸宁支公司在保险合同的免责条款采用了黑体字加粗的形式与其他条款以示区别，足以引起投保人注意，该投保单经投保人签名确认，故保险公司已尽提示义务；而醉驾、无证驾驶等违法驾驶行为属于法律禁止性的规定，保险公司对此无需另行解释，故本案应认定为保险公司已履行提示和明确说明义务。被上诉人吴怡先关于保险公司未尽提示、说明义务的辩解意见，本院不予支持。但是，发生保险事故后保险公司是否承担赔偿责任，应当遵循的基本原则是近因原则，即保险合同约定的理赔事由必须是导致保险事故发生的主要原因。泰康人寿保险公司在保险合同的释义条款约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。该合同条款强调意外伤害的“直接且主要原因”就是保险合同中关于近因原则的直接体现。本案保险事故的主要和直接原因，是案外人邵传灿违法超车的行为，对被保险人金和平而言，其死亡显然属于意外伤害造成的，故保险公司应当承担赔偿责任。同样，保险公司的免责情形，亦适用近因原则，即免除责任的事由必须是导致保险事故的主要和直接原因。保险合同在责任免除条款约定，被保险人因酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，遭受意外伤害导致残疾或身故的，保险公司不承担保险责任。该条款明确了被保险人的违法驾驶行为与意外事故之间必须存在因果关系。本案被保险人金和平虽然存在无证驾驶的违法行为，但该行为不是导致其死亡的充分条件，故保险公司不能免除责任。保险公司以这一与事故发生无主要因果联系的事实作为免责事由，与近因原则相悖。保险公司在应该适用近因原则给被保险人赔偿的情况下，有选择性的不适用，违反了我国民法的公平和诚信原则。综上，投保人与上诉人签订的《泰康安心无忧意外伤害保险》合同系双方的真实意思表示，该合同合法有效。上诉人应当依照合同约定全面正确履行自己的义务。在保险期间被保险人金和平发生保险事故后，被上诉人以意外伤害保险合同受益人身份请求判令上诉人依约赔付保险金的诉讼主张，有事实根据和法律依据。上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律不当，但处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费962元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北咸宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  甘正良审判员  熊 魁审判员  杨荣华二〇一七年三月八日书记员  杨 锐附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。