江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第232号
上诉人（原审原告）方裕群，男，汉族，1948年9月20日生，某台退休职工。
上诉人（原审原告）胡裕民，男，汉族，1956年9月19日生。
上诉人（原审原告）胡裕玲，女，汉�，1951年1月25日生，某公司退休职工。
以上两名上诉人的共同委托代理人方裕群，男，汉族，1948年9月20日生，某台退休职工。
上诉人（原审原告）胡裕琍，女，汉族，1953年2月25日生，某公司退休职工。
上诉人（原审原告）胡裕斌，女，汉族，1955年1月21日生，某公司退休职工。
上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
委托代理人陆小伟，男，汉族，1977年12月14日生。
上诉人方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌与上诉人江苏省人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第5408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月28日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年3月25日公开开庭审理了本案。上�人方裕群暨胡裕民、胡裕玲的委托代理人、胡裕斌、胡裕琍，上诉人江苏省人民医院委托代理人张伟、陆小伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，原审原告方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌的母亲胡本秀生于1920年，2012年12月20日因“下肢乏力、行走不便一周余”入住江苏省人民医院。既往有糖尿病、甲减病史。入院查体：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP149／65mmHg，神志清楚，消瘦，精神萎，平车推入病房，查体欠合作，嗜睡，神经系统不合作，四肢肌张力略高，腱反射迟钝、对称，左侧巴氏症（＋），脑膜刺激征阴性。初步诊断：脑梗塞（右侧大脑半球）；老年性痴呆；2型糖尿病；甲状腺功能减退症、NOS；慢性肾功能不全。入院后予弥可保、申捷营养神经，倍清星改善脑代谢，凯时改善微循环，波立维抗血小板聚集，立普妥调脂，安理�改善痴呆症状，补充优甲乐，拜糖平控制血糖等治疗。12月24日因考虑患者易发生骨质疏松，予密固达5mg一次。2013年1月3日停用波立维，改用培达。1月12日患者反复解柏油样大便伴鲜血，停培达，予抑酸、止血等治疗。患者长时间无尿，肌酐进行性上升，钾正常高限，1月14日行血液透析治疗。1月15日请消化科会诊，考虑消化道出血，缺血性肠病可能性大，予凯时（20ug／日）改善微循环治疗。患者发热、血象增高，考虑感染可能，予抗感染治疗，消化道出血好转。1月21日胸前、手臂可见大片瘀斑。1月22日查凝血功能示：PT﹥120s、APTTA﹥180s、FIB0.3g／L、TT34.0s、D-D1.11mg／L；血常规示：WBC17.33×109／L、N90.3%、HB62g／L、血小板83×109／L。患者严重感染，凝血功能极差，考虑感染性休克、DIC，予输血、加强抗感染等治疗。1月23日导尿引出酱油色小便500ml，伴少量血凝块，考虑膀胱陈旧性出血。患者感染症状好转，但凝血功能仍差。2月7日患者全身水肿症状较前减轻，前胸、后背、前臂、大腿后侧、会阴、骶尾部红色瘀斑较前减退，脚后跟及臀部多处溃烂。2月8日患者出现高热，予加强营养支持、抗感染等治疗。2月9日晨透析后血压进行性下降，予扩容，升压等治疗。患者仍反复发热，进食少，尿少，经治疗无明显好转。3月5日11：00时左右患者出现点头样呼吸，经抢救，13：32宣布死亡。2013年9月1日，原审原告诉至法院，请求法院判令江苏省人民医院赔偿各项损失共计588898.72元，诉讼费由对方负担。
根据当事人申请，原审法院依法委托南京医学会对本案进行了鉴定，其出具的医疗损害鉴定书中的分析意见为：患者92岁高龄，既往有糖尿病、甲状腺功能减退等病史，因“脑梗塞（右侧大脑半球）”入院诊治，医方予抗血小板聚集、改善微循环、�养神经、控制血糖等治疗，符合医疗原则。患者既往有慢性肾功能不全病史，入院时查血生化提示肌酐272.6umol／L、尿素15.46umol／L，在此情况下使用“密固达”不够慎重，不排除对患者肾功能不全的进展有不利作用。
医方使用“凯时”改善微循环、“波利维”抗血小板聚集、“立普妥”调脂、“安理申”改善痴呆症状等，并于2013年1月3日将“波利维”改为“培达”抗血小板聚集，药物使用符合医疗常规，无药物配伍禁忌，所用药物无溶栓类药物。但医方在患者血压低的情况下继续使用“凯时”不够慎重。根据临时医嘱，2013年1月14日所用肝素钠为血液透析体外抗凝的常规用药。患者于2013年1月12日发生消化道出血可能与医方按医疗常规使用的抗血小板聚集药物有一定的关联，医方及时停用相关药物，予止血、抑酸等对症治疗，处理符合医疗规范。患者病程中合并呼吸和泌尿系统感染，继发弥漫性血管内凝血（DIC），经治疗病情一度得到控制，但最终因大面积褥疮并发感染至休克、高渗性昏迷而死亡。患者超高龄，存在多种慢性疾病，多脏器功能不全，自身病情进展是死亡的根本因素。医方在医疗过程中用药有一定过错，不排除对脏器功能不全有一定促进作用。医方在医疗过程中存在一定过错，与患者死亡有一定因果关系，原因力为轻微因素。江苏省人民医院对鉴定结论不服，申请再次鉴定，原审法院委托江苏省医学会再行鉴定，该会出具的医疗损害鉴定书中的分析意见为：医方医疗行为中存在的过错：1、患者无骨痛的症状，亦无骨质疏松的客观检查依据，使用密固达不够慎重。且该患者既往有慢性肾功能不全病史，入院时查血生化提示肌酐272.6uml／L、尿素15.46uml／L，氮质血症期，医方对密固达导致或加重肾功能损害的认识不足，在此情况下使用密固达不够慎重，不排除对患者肾功能不全的进展有不利作用。2、患者有脑梗塞、痴呆、慢性肾功能不全等多器官损害，可应用凯时改善微循环治疗，但凯时应用不规范，为超常规剂量应用。且在患者低血压的情况下继续应用凯时，不够慎重。因果关系及原因力大小分析：患者高龄，合并多种慢性疾病，此次发生脑梗、骶部褥疮，治疗过程中合并感染，加之营养状况欠佳、免疫力较差，继发弥漫性血管内凝血（DIC），终因休克、高渗性昏迷而死亡，其死亡主要系其自身疾病发生发展的结果，医方医疗行为中存在的上述过错亦对患者病情的加剧有一定的影响，其原因力为轻微因素。医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
经质证，原审被告对江苏省医学会鉴定结论无异议。原审原告对江苏省医学会�定结论提出异议，认为医院有过错，但是不是轻微因素，医院是主要过错，负主要责任。
另查明，患者胡本秀住院期间自费部分支付医疗费为32429.18元（其中包括外购的6支白蛋白费用），产生护理费3930元。在治疗过程中患者胡本秀使用了19支白蛋白，原审原告外购6支提供给医院，原审被告收取了13支白蛋白费用。原审原告缴纳第一次鉴定费2200元。原审被告对上述费用予以认可。
以上事实，有双方当事人陈述、户籍底档、病历材料、医药费票据、护理费票据、鉴定书等为证。
原审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及双方的诉辩意见，双方的争议焦点是：原审被告应承�的赔偿责任比例。
关于原审被告应承担的赔偿责任比例问题。确定医疗损害赔偿责任时，应当综合考虑医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度、损害后果与患者原有疾病之间的关系及医学发展水平，医疗风险状况等因素。患者高龄，合并多种慢性疾病，此次发生脑梗、骶部褥疮，治疗过程中合并感染，加之营养状况欠佳、免疫力较差，继发弥漫性血管内凝血，终因休克、高渗性昏迷而死亡，其死亡主要系自身疾病发生发展的结果，医方医疗行为中存在的过错对患者病情的加剧有一定的影响，原审法院综合认定原审被告承担20%的赔偿责任。
关于原审原告诉讼请求中的赔偿数额问题，原审法院确认医疗费32429.18元、护理费3930元、死亡赔偿金162690元、精神损害抚慰金10000元，原审被告共应赔偿原审原告49809.84元。原审被告并未多收原审原告白蛋白的费用，原审原告要求返还4536元没有事实依据。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款之规定，原审法院判决：江苏省人民医院于判决生效之日起五日内赔偿方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌49809.84元。
宣判后，方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌和江苏省人民医院均不服，向本院提起上诉。
上诉人方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌上诉称：1、江苏省人民医院在治疗其母亲胡本秀过程中，使用密固达、凯时、氯化钾、培达四种药时存在过错，是导致其母亲死亡的主要因素。在其母亲第一次住院期间，缺失七张化验单，该七张化验单是江苏省人民医院隐匿的证据，隐瞒了事实。2013年1月10日江苏省人民医院即知道其母亲高钾血，仍给其母亲使用氯化钾存在过错，江苏省人民医院应承担全部的责任。2、根据《江苏省2014年道路交通事故人身损害赔偿计算标准》、《医疗事故处理条例》的规定，要求江苏省人民医院赔付医疗费245550.68元、自购药品9000元、住院伙食费1368元、陪护费9120元、护理费3930元、交通费500元、死亡赔偿金162690元、营养费3800元、丧葬费16269元、精神抚慰金122226元，计574453.68元。
江苏省人民医院辩称：1、本案属于医疗损害纠纷，涉及医学的专业知识，所以一审先后委托了南京医学会和江苏省医学会对本案进行专业技术鉴定，两级医学会的鉴定报告结论一致。对于鉴定的分析意见和分析结论医院没有意见，予以认可，但患者的最终死亡是由其自身严重的原发性疾病有关，对方现在提出的相关问题，实际上一审中及鉴定中已经提出过，原审法院已作出认定。2、一审庭审中方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌就其诉讼请求当庭进行了确认，现在其上诉请求已经变更了，其范围超过一审诉讼请求，一审期间对方诉请医疗费总额是38898.72元，现在上诉状要求赔偿245550.68元，对于超出的部分二审法院不应当审理。如果对方认为其权利未得到保护可以另案再诉，不应当在本案中进行处理。综上，对方的上诉事实与理由不能成立，请求二审依法驳回对方的上诉请求。
上诉人江苏省人民医院上诉称：1、既然南京医院会和江苏省医学会对于胡本秀的死亡，均认定其医院的过错是轻微因素，则其医院承担的比例应当是5%-15%的责任，原审法院判决其医院承担20%的责任明显偏高。2、其医院不应当承担全部的诉讼费和鉴定费，应按责任比例分摊诉讼费和鉴定费。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。
方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌辩称：1、其认为医学会鉴定认定轻微因素不成立，认为江苏省人民医院是全责。2、对方存在医疗损害，诉讼费及鉴定费应当由对方全部承担，请求二审法院驳回江苏省人民医院的上诉请求。
本院经审理查明，原审法院认定事实属实，本院予以确认。
二审庭审中，方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌提出本案一审中系江苏省人民医院提出重新鉴定的申请，第二次的鉴定费用也是由江苏省人民医院支付。江苏省人民医院认可方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌的上述陈述。
经当事人确认，本案二审争议焦点为：原审法院认定江苏省人民医院承担20%的责任比例是否妥当。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。�有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。（一）方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌上诉认为江苏省人民医院在治疗其母亲胡本秀的过程中，使用密固达、凯时、氯化钾、培达四种药时存在过错，是导致胡本秀死亡的主要因素。本案一审中，原审法院先后委托南京医学会和江苏省医学会对胡本秀的死亡与江苏省人民医院治疗中存在的过错是否存在因果关系进行了鉴定，该两医学会鉴定结论一致，均认为江苏省人民医院在治疗胡本秀的过程中，使用密固达、凯时不够慎重，存在过错，而对于江苏省人民医院在治疗中使用氯化钾、培达等药物，该两医学会鉴定意见中并未指出存在过错。庭审中，方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌提出，2013年1月4日江苏省人民医院曾彦英医师接班记录中记载（胡本秀）因FT3偏高、TSH偏低，予暂停优甲乐，其中FT3偏高即为血钾高，在此情况下仍给胡本秀使用氯化钾明显不当。然而，江苏省人民医院给胡本秀血清检验单报告中记载，FT3为游离三碘甲状腺原氨酸指标，并非为血钾的检测指标，方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌认为胡本秀在2013年1月4日血钾偏高的情况下江苏省人民医院仍使用氯化钾缺乏依据。（二）原审法院委托南京医学会、江苏省医学会对江苏省人民医院治疗胡本秀过程中是否存在过错进行鉴定，鉴定程序合法、鉴定材料客观真实，该两医学会在组织鉴定中亦听取了医患双方的陈述，并在分析说明中详细阐述专家意见，现方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌未能提交其它反证否认或推翻该两医学会鉴定意见，其主张江苏省人民医院对胡本秀的死亡应承担全部责任的意见缺乏依据，本院不予采信。（三）方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌认为胡本秀第一次住院期间，江苏省人民医院隐匿了七张化验单。对此，江苏省人民医院指出，胡本秀在江苏省人民医院住院时间较长，期间办理了出院及入院的手续，在第一次住院期间的最后一天，即2014年1月15日，其医院为胡本秀做了化验，化验的收费及检验形成的电子数据在当天就已形成，而纸质的化验单当天未及时形成纳入第一次住院的病历材料，导致胡本秀的化验收费发生在第一次住院期间，而纸质的检验报告却纳入了第二次住院的病历材料中。江苏省人民医院对于胡本秀第一次住院缺少化验单一事作出了合理的解释，方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌认为江苏省人民医院隐匿化验单依据不足。（四）对于医疗损害案件中医院的赔偿责任应当综合考虑医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度、损害后果与患者原有疾病之间的关系及医学发展水平，医疗风险状况等因素。本案胡本秀存在多种慢性原发疾病，此次发生脑梗、骶部褥疮，治疗过程中合并感染，加之营养状况欠佳、免疫力较差，医院在治疗过程中应充分考虑各种因素。医学会鉴定意见认定江苏省人民医院在治疗过程中存在过错，与胡本秀的死亡原因力为轻微因素，但原审法院考虑江苏省人民医院医疗行为中存在的过错对胡本秀的病情加剧有一定的影响，故原审法院综合认定江苏省人民医院承担20%的赔偿责任并无不当，江苏省人民医院认为其承担责任比例偏高的意见，本院不予采信。（五）方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌在二审中提出的赔偿数额已超出了其起诉时的诉讼请求范围，对此，本院不予理涉。
此外，江苏省人民医院提出原审法院对鉴定费、诉讼费的分担不合理。鉴定费系方裕群、胡�民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌一方确定江苏省人民医院在治疗胡本秀过程中是否存在过错，以及该过错与胡本秀死亡之间是否存在因果关系所必然发生的费用，原审法院综合考虑双方当事人的具体情况，认定鉴定费、诉讼费由江苏省人民医院承担亦无不当。
综上，方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌与江苏省人民医院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。由于二审中双方当事人均确认本案一审中第二次重新鉴定的费用由江苏省人民医院支付，则江苏省人民医院仅需给付方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌一方第一次垫付的鉴定费2200元，本院予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费3345元，鉴定费2200元，合计5545元由江苏省人民医院负担；二审案件受�费1650元，由方裕群、胡裕民、胡裕玲、胡裕琍、胡裕斌负担1250元，由江苏省人民医院负担400元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
代理审判员 罗正华
代理审判员 李任飞
二〇一五年五月十四日
书 记 员 苏 娟