北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初19619号
原告白茹，女，1977年8月9日出生。
原告赵芳，女，1954年1月18日出生。
上述二原告委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
上述二原告委托代理人侯彩军，北京至普律师事务所实习律师。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人李西彗，男，该单位医师。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
原告白茹、赵芳诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告白茹、赵芳及其委托代理人马祯祯、侯彩军，被告北大医院之委托代理人郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告白茹、赵芳诉称：原告赵芳系患者白云江之妻，白茹系白云江之女。2014年4月14日，白云江因诊断冠心病12年，间断胸闷憋气2月余，经被告医院门诊收入心外科。术前检查提示：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心梗、三支病变、心界左大、心功能III级、高血压病3级（极高危）、颈动脉粥样硬化、双下肢动脉粥样硬化、二尖瓣中度返流、主动脉瓣轻度返流。4月23日，被告为患者行冠状动脉搭桥术、二尖瓣成形术、植入人工瓣环。术前，医师未对患者进行替代治疗方案、不同术式风险进行谨慎评估与告知，也未进行积极术前准备。术后，患者转入ICU。当日血液检查结果提示重度感染、失血性休克、多器官功能障碍。患者神志不清，肢体反射异常，出血量持续加重，多器官功能障碍加重。被告医院未予以进行及时、系统充分检查，查找病因与对症治疗，延误病情，致使患者死亡。原告认为被告严重不负责任，术前缺乏风险审慎评估与告知、术前准备不足，手术效果欠佳，且术后未密切观察与诊治，延误治疗，致使患者病情持续加重，多器官功能衰竭，意识丧失，最终死亡，给原告的身心造成极大伤害，故原告向法院起诉，要求判令被告赔偿：医疗费347688.15元、护理费10800元、交通费3882元、住宿费8500元、住院伙食补助费3600元、营养费2160元、丧葬费42516元、死亡赔偿金898603元以上共计1317749.15元，按照40%比例主张应该为527099.66元，精神损害抚慰金5万元，共计577099.66元。诉讼费、鉴定费被告承担。
被告北大医院辩称：被告的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错。患者冠心病及缺血性瓣膜病变诊断明确，我院根据患者病情行外科手术治疗，完全具备手术指征，操作并无不当。术后我院积极给予对症治疗并积极予以循环支持、胃肠减压、输血、床旁透析等处理，医疗行为积极正确。在患者血肌酐水平升高后，被告曾与患者家属协商肾脏替代治疗事宜，当时家属拒绝，我方就此在主观病历进行了记载。而后患者逐渐出现腹胀、严重代谢性酸中毒、肾功能不全恶化，再次转入监护室，并及时与肾内科专家协商床旁肾脏替代治疗的时机及方案，在征得患者家属同意的前提下，第一时间开始床旁透析治疗，故被告不认可鉴定结论所指的我方透析治疗欠及时，鉴定结论确定的责任比例过高，希望法院予以调整。
经审理查明：原告赵芳系患者白云江之妻，白茹系白云江之女。白云江之父白凤科、之母赵怀英均已去世。白云江于1952年6月26日出生，系城镇户籍。根据被告的住院病历记载：白云江2014年4月14日主因“诊断冠心病12年，间断胸闷憋气2月余”入住被告医院，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心梗、三支病变、心功能III级、高血压病3级等，入院后给予相关对症治疗，并于4月23日行冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术，术后第二天拔除气管插管，患者间断出现房颤、肾功能指标升高等症状，后医方予以床旁血虑、气管插管、留置IABP等治疗措施，患者病情持续危重。2014年5月20日白云江出现血压心率下降，经抢救治疗无效后于当日死亡。
本案由本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就被告对患者死亡是否存在医疗过错以及因果关系参与度进行医疗过错司法鉴定。经双方当事人协商由北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）进行上述鉴定。明正鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见分析如下：
关于被告诊疗行为的评价：
被告针对患者入院查体情况初步诊断正确，入院后给予完善相关检查、监测血压心率情况、冠心病二级预防治疗符合诊疗规范，该患者具有明确的手术适应证，无明显手术禁忌症，医方经完善术前检查、准备及向患者家属履行手术风险告知义务后行“冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术”符合诊疗规范，手术操作符合临床技术操作规范，术后给予监测血压心率及心电图、抗炎扩冠处理、观察病情变化等处理符合诊疗规范。根据该院术后第2天病程记录所载：该患者术后心功能较差，房颤心率，cvp（中心静脉压）较高，循环需要比较大剂量正性肌力药物维持的情况下，此时医方给予拔除气管插管时机过早，以至于患者拔除气管插管后在面罩吸氧的情况下氧和情况较差，对于其心脏功能改善和恢复存在一定的影响，与患者术后出现肝肾综合症、肠麻痹引起肠梗阻存在一定的因果关系；患者术后出现肝肾功能不全持续加重，血肌酐持续升高时，医方未及时予以透析治疗，存在过错，与患者术后病情进展之间存在一定因果关系。
2、关于该院的医疗过错与患者的死亡后果之间因果关系及过错参与度的分析
患者于2014年5月20日在该院经抢救治疗无效后死亡，因其死亡后未做尸检，故未取得其死亡的病理学诊断，根据其病史、疾病发生、发展过程，结合有关辅助检查结果，考虑其死亡原因为：冠心病、二尖瓣返流、高血压术后心脏功能恢复差及并发肝肾功能不全、肠梗阻最终引起多脏器功能衰竭而死亡。根据该院病历记载：该患者既往存在20余年的高血压病史，冠心病病史长达12年，本次入院检查后提示患者存在三支血管病变，同时伴有二尖瓣中度返流，心脏功能较差，病情较为严重，疾病较为复杂，治疗风险较高，医方在术前谈话记录中已经将手术风险告知了患者家属并征得其签字同意，术后出血多（为手术难以避免的并发症），对于患者术后心脏功能的恢复及肝肾综合症、肠梗阻的出现也有一定的不良影响，患者自身疾病的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与该患者术后心脏功能恢复差及并发肝肾功能不全、肠梗阻最终引起多脏器功能衰竭而死亡之间存在主要因果关系。北大医院在对该患者的诊治过程中，术前诊断、治疗及手术操作符合诊疗规范，在术后的诊治过程中存在气管插管拔管时机掌握欠妥当、透析治疗欠及时的医疗过错，该过错在一定程度上加速了患者疾病进程，并在一定程度上使患者丧失了获得更好救治效果的机会，与该患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为次要因果关系。
鉴定意见：北大医院在对患者白云江的诊治过程中存在气管插管拔管时机掌握欠妥当、透析治疗欠及时的医疗过错，该过错与该患者白云江的死亡后果之间存在一定因果关系，过错参与度为次要因果关系。原告对鉴定结论不持异议，被告不认可鉴定结论所指的北大医院存在透析治疗欠及时的医疗过错，称其在5月2日发现患者血肌酐进行性升高时就对患方交代了床旁肾脏替代治疗事宜，但患方予以拒绝。庭审中，原告对此不予认可，称被告未就此进行书面告知。
原告主张的医疗费，包括：住院期间的门诊费用2202.45元、外购药1980元、住院费343505.7元（其中医保已报销150188.63元）。原告主张的住院伙食补助费，系按照住院36天，每日100元标准计算。原告主张的护理费，系按照住院36天，每日2人护理，每日150元标准计算。原告主张的交通费3882元，系白云江及原告、原告白茹之夫往返呼和浩特至北京的火车票，及在白云江住院期间家属往返住地及医院的出租车票。原告主张的住宿费8500元，提供了白茹与北京卓进房地产经纪有限公司签订的房屋租赁合同一份及发票一张，合同期限为2014年4月13日至5月22日。原告主张的营养费系按照每天60元计算36天。原告主张的丧葬费系按照2015年北京市城镇居民年平均工资7086元计算6个月。原告主张的死亡赔偿金，系按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算17年。原告主张的精神损害抚慰金为估算。
本案司法鉴定费16000元由原告垫付。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，鉴定意见书，医疗费、交通费、鉴定费票据，房屋租赁合同及发票，结婚证，户口本，证明，城镇职工医疗保险手册等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。根据鉴定意见：北大医院在对患者白云江的诊治过程中存在气管插管拔管时机掌握欠妥当、透析治疗欠及时的医疗过错。尽管北大医院提出其在患者血肌酐水平升高后，曾与患者家属协商肾脏替代治疗事宜，家属予以拒绝，但原告对此不予认可，北大医院亦未提供充分证据证实当时已就此对患者家属进行书面告知，故北大医院对鉴定意见提出的异议，不足以推翻鉴定意见，本院对鉴定意见予以采信。参考鉴定意见，本院认定北大医院对患者死亡承担30%的侵权责任。
原告主张的医疗费，因患者部分住院费已经医保报销，原告无权就已报销部分再次要求赔偿，故本院仅对患者医保未报销部分的医药费予以支持。患者住院期间花费的外购药系与治疗心血管疾病有关的住院用药，本院对此予以支持。原告主张的护理费，考虑患者病情危重需要护理的实际情况，本院按一人每日120元计算36天，因未有明确医嘱要求患者需2人护理，故本院对原告主张的护理费标准不予支持。原告主张的交通费，原告提交的出租车票据系患者住院期间，家属陪护发生的必要费用，本院对此予以支持。关于患者及家属的火车票，本院对患者本人及二原告的火车票费用予以支持，对其他亲属发生的交通费用不予支持。原告主张的住宿费，因患者系外地来京就医人员，家属陪护照料发生住宿费为必要支出，原告提供了房屋租赁合同及发票，本院对原告该项诉讼请求予以支持。原告主张的住院伙食补助费，本院以住院36天为准，按每日100元计算。原告主张的营养费，考虑患者病情危重、身体虚弱需要补充营养，本院按每日30元计算36天，原告主张标准过高，本院对过高部分不予支持。根据法律及有关司法解释的规定，受害人死亡的，侵权人应赔偿受害人近亲属死亡赔偿金、丧葬费。原告主张的死亡赔偿金、丧葬费，符合有关司法解释的规定以及相关标准，本院予以确认。以上各项合理损失，北大医院应当按照30%责任比例向原告进行赔偿。
因患者死亡，势必给原告造成严重的精神痛苦，为此被告应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院酌定。本案进行的司法鉴定认定北大医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决相关鉴定费应由北大医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告白茹、赵芳医疗费五万九千二百四十九元八角六分、护理费一千二百九十六元、交通费二百六十四元六角、住宿费二千五百五十元、住院伙食补助费一千零八十元、营养费三百二十四元、丧葬费一万二千七百五十四元八角、死亡赔偿金二十六万九千五百八十元九角、精神损害抚慰金三万元，以上共计三十七万七千一百元二角。
二、驳回原告白茹、赵芳的其他诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千五百七十元，由原告白茹、赵芳负担三千三百五十元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担六千二百二十元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费一万六千元，由被告北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 刘洪宇
人民陪审员 肖 青
人民陪审员 高 泱
二〇一六年八月四日
书 记 员 闫召光