广东省梅州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）梅中法民一终字第138号
上诉人（原审原告）魏玉英，女，1963年2月17日出生，汉族，住兴宁市黄槐镇槐东村五一队***号。
被上诉人（原审被告）梅州市人民医院，住所地：梅州市梅江区黄塘路。
法定代表人钟志雄，该医院院长。
委托代理人朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。
委托代理人林辉，该医院员工。
上诉人魏玉英因与被上诉人梅州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服梅州市梅江区人民法院（2014）梅江法民一初字第42号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月2日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月19日公开开庭进行了审理。上诉人魏玉英、被上诉人梅州市人民医院的委托代理人朱榕基、林辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者刘娟娟，女，1986年7月27日生，因“呕血、黑便1天余，神志不清半天”于2012年11月24日18时55分从兴宁市人民医院转入被告医院消化内二科。患者既往于4年余前因当地医院诊断为“肝硬化失代偿期”，2012年11月3日-11月12日因上消化出血在兴宁市第二人民医院住院，诊断：1、上消化道出血；2、肝硬化失代偿期；3、肝性脑病。因病情恶化于2012年11月24日转入被告医院。入院查体：T36.5℃，P98次／分，R21次／分，Bpl07／67mrnHg，种志呈深昏迷，压眶无反应，重度贫血貌，全身皮肤粘膜中度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，双肺可闻及少量湿啰音，腹膨隆，移动性浊音阳性。入院诊断：1、上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？2、肝性脑病；3、乙肝肝硬化失代偿期。入院后完善相关检查：血常规示：WBC16.3X109／L，N85%，HGB60.Og／L，凝血功能示：PT14.2s，INRl.19，TT17.8s；生化示：K3.55mmol／L，CL110.8mmol／L，Cal.8mmol／L，血氨：266umol／L。入院后考虑患者病情危重，向患者家属说明病情，建议转重症医学科进一步治疗，经家属同意后于当日19时5分转重症医学一科抢救治疗，转入后即予气管插管接呼吸机辅助呼吸、请消化內科会诊并留置三腔二囊管压迫止血、输血、降门脉压、抑酸、抗感染、扩容、升压、保左予各脏器、维持水电解质酸碱平衡等。11月25日复查血常规示：WBC16.9X109／L，N88%；HGB76.Og／L，PLT79X109／L；肝功能示：TP55.2g／L，ALT85U／L，AST140U／L，TBIL148.3umol／L，D-B工L85.2umol［L：凝血功能：PT13.7s，JNRl.13，TT18.9s；血氨：124umol／L；AFPl.9ng／ml；腹部彩超：弥漫性肝病变，考虑肝硬化超声改变；脾肿大，大量腹水图像。11月26日为减轻症状及进一步明确诊断，予行腹腔穿刺置管引流术。11月28日胸片提示：1、考虑左侧液气胸，左肺受压约65%；2、拟左上胸腔包裹性积液、积气；3、考虑右肺炎症较前进展，建议继续治疗后复查。请胸外科会诊，予行左侧胸腔闭式引流术。11月30日予以拔除气管插管及三腔二囊管，12月1日B超提示：双侧胸腔积液，予行右侧胸腔穿刺置管术。经上述治疗后患者病情有所改善，家属要求转消化內二科治疗，予签字后于12月3日转入消化内二科继续治疗，转入后予面罩吸氧、抗感染、降血氨、抑酸、止血等对症支持治疗，密切观察患者病情变化。患者于12月5日出现精神疲乏，呼吸稍促，心电监护提示Bp143／66mmHQ。R30次／分，P136次／分，不排除急性心功能不全，予强心利尿对症处理后症状无明显好转，患者家属要求转急诊ICU，予转急诊ICU进一步监护治疗。转入查体：T37.5℃，Bp132／70mmHg，SP0292%，神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.Smm，对光反射迟钝，眼睑、指床苍白，全身皮肤黄染，双眼结膜中度黄染，全身见散在瘀斑，以双上肢、双侧腹股沟、髖部及臀部皮肤为甚，左侧胸壁见一引流管接水封瓶，引出淡黄色液体，水柱波动正常，右侧胸壁见一引流管接引流瓶，引出约300ml淡黄色液体。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，左侧呼吸音减弱，心率139次／分，律齐，腹膨隆，左下腹见一腹腔引流管，引出淡黄色液体约400ml。肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音2次／分，腱反射亢进。转入诊断：1、上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血2、肝性脑病（昏迷期）；3、肝硬化失代偿期；4、肺部感染；5、双侧胸腔积液；6、左侧气胸；7、电解质紊乱。转入后予以吸氧、抗感染、护肝、配输血浆、输蛋白等对症支持治疗。转入后复查胸片提示：1、双侧胸腔积液（左侧胸腔积液较前增多）；2、双肺病变较前进展。患者胸片提示左肺含气不全，原因不明，结合胸腔引流管引流出类似胃内容物的胸腔积液，根据临床经验，考虑存在食管纵膈瘘，12月6日胸部CT检查示：1、左侧气胸，左肺压缩约30%；2、双肺炎症，左肺部分不张；3、左侧胸腔中量积液，以脓胸可能性大；4、右侧胸腔少量积液；5、食道全程扩张，胸中段食道壁欠连续，不排除食道纵膈瘘。12月7日行电子胃镜检查提示：1、下段食管瘘；2、食管中下段静脉重度曲张；3、门脉高压性胃病。结合患者临床表现、胸部CT及电子胃镜结果，诊断食管瘘明确，因食物及胃内容物会经过食管瘘口漏出至胸腔，纵膈继续加重感染，所以患者不宜再经口进食，为保证患者营养需求，12月7日11时许行经鼻胃镜直视下鼻空肠管置入术。考虑患者病情危重，存在肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管纵膈瘘、双侧胸腔积液、左侧脓气胸，病情复杂，面临再次出血及重症感染致命的危险，在完善胸部CT、电子胃镜等相关检查后，于12月7日请消化内科、胸外科、呼吸内科、感染科、临床营养科相关科室专家行院内大会诊，综合各专家意见建议，考虑患者病情危重，病情复杂，食管瘘考虑为门脉压力增高致食管胃底静脉曲张破裂出血及剧烈呕吐后出现食管粘膜缺血、水肿、糜烂、溃疡所致，食管纵隔痿有自愈性，但需时间长，营养要求高，目前无明确立竿见影的治疗方案，予以半坐卧位，防止胃内容物返流，确保留置空肠管位置，保证营养支持，同时加强抗感染，注意双侧胸腔及腹腔引流管引流通畅，定期复查胸片并追踪肺部感染及胸腔积液、脓气胸恢复情况，并跟家属详细说明病情严重性及预后，家属表示理解。12月9日15：00患者突然血压下降，Bp70／42mmHg，神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反应迟钝，面罩湿化吸氧，血氧饱和度94%，遂予调快输液速度、升压治疗，但效果欠佳，血压无明显上升，至15：40患者血压进一步下降，查Bp50／22mmHg，神志浅昏迷状，双侧瞳孔等圆对称约4mm，对光反应迟钝，鼻空肠管见红色血液引出，查动脉血气分析提示：PH7.269，PC0231.8mmHg，P0292.1mmHg，SO293.8%HC03-14.7mmol／lLAC15.3mmol／l，考虑病情进一步加重，遂予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、止血、输血、扩容、大剂量多巴胺、间羟胺及去甲肾上腺素维持血压等抢救治疗。告病危，同时请消化科及介入科急会诊，会诊认为无留置三腔二囊管及介入止血指征。经以上处理后患者血压稍有好转，约84／27mmHg，继续观察病情变化。夜班医生接班后，患者生命体征仍不稳定，血压在输血、大剂量升压药维持下仍偏低，波动在58-80rrunHg／20-30mmHg，鼻空肠管见鲜红色血液引出，考虑病情危重，预后差，向家属详细说明病情及预后，家属表示理解，并于12月9日21：00签署《拒绝（放弃）治疗、检查，自动出院告知书》，拒绝继续输注血制品治疗。患者于12月10日03：40突然出现心率、血压进行性下降，心率由102次／分降至62次／分，静注肾上腺素后，心率未见上升，继之出现心跳停止，大动脉搏动不能触及，血压不能测出，无自主呼吸，均为机控呼吸，即予持续人工胸外按压、继续呼吸机辅助呼吸并反复静脉注射肾上腺素、电除颤等抢救，持续至04：25，患者仍未恢复心跳，双侧瞳孔散大固定，直径约8mm，对光反射消失—，颈动脉搏动消失，肛门括约肌松弛，心电图呈一直线，经积极抢救无效于2012年12月10日04：26宣告临床死亡。死亡诊断：1、食管胃底静脉曲张破裂出血；2、失血性休克；3、肝性脑病（昏迷期）；4、肝硬化失代偿期；5、肺部感染；6、双侧胸腔积液；7、左侧脓气胸；8、电解质紊乱；9、食管纵膈痿；10、低蛋白血症；11、门脉高压性胃病。
2013年12月31日，原告以被告的治疗不当是导致受害人刘娟娟死亡的主因，属于严重的医疗过错，被告应负相应的民事赔偿责任为由，向法院起诉，请求：一、判令被告赔偿原告因医疗过错导致受害人刘娟娟死亡的各项损失（含丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等）合计人民币20万元；二、由被告承担本案的诉讼费用。庭审中，原告增加诉讼请求判令被告赔偿因医疗过错导致受害人刘娟娟死亡的各项损失80万元。
原审法院认为：患者刘娟娟于2012年11月3日到兴宁市第二人民医院诊断为肝硬化失代偿期和上消化道出血、门脉高压性胃病，住院9日，于11月12日出院；在同年11月22日又入兴宁市人民医院治疗2天。同年11月24日转入到被告医院治疗，转院时患者神志呈深昏迷，压眶无反应，重度贫血貌，全身皮肤黏膜中度黄染等症状，原病状已危重，已向患者家属说明病情，从该患者的病案卷宗反映对患者的整个诊疗过程完整符合医疗、护理规范和常规。患者4年前因呕血在当地医院诊断肝硬化失代偿期，但未进行规范治疗，至2012年11月初因上消化道出血在当地医院诊治时已病情危重，并在短短的一个多月时间里反复出现多次消化道出血，属肝硬化出现各种慢性肝病发展的晚期阶段。患者最终抢救无效死亡可能是其疾病发生发展的一种无法避免的后果。对于患者最终抢救无效死亡与被告院方是否治疗不当或治疗过程出现严重的医疗过错，或者医疗行为与损害后果是否存在因果关系或者与损害后果的原因力大小等，都涉及医学专门性和专业性问题。因原、被告均未申请鉴定，本院分别委托了三个司法鉴定机构进行鉴定，三个鉴定机构均以患者死亡后未进行尸体解剖，病理死因未能确定和无法确定，根据《司法鉴定程序通则》第十条作决定不予受理。关于患者就医后死亡，医、患双方不能够确定死因或者对死因有异议的，医方应当书面提示患方进行尸检。因医方未尽提示义务导致无法查明死亡原因，致使无法认为医方是否存在过错或者过错行为与损害结果之间是否存在因果关系的，医方应承担不利的法律后果。医方建议患方进行尸检，但因患方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，致使无法认定医方是否存在过错或者过错行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患方应承担不利的法律后果。就本案来看，患者就医死亡后，其家属对死因有异议，医方将《遗体处理知情告知书》交给其家属，由其家属决定是否进行尸检，其家属刘国军写明不同意，并签了自己的名字，该告知书有明确的文字提示，在庭审中原告表示上述告知书是其儿子刘国军签了名，不同意尸检。从上述死因的举证责任来看，医方对患者就医死亡，已经提供了书面提示的义务，但患方家属对医方的书面告知书写明不同意尸检，导致无法查明死亡原因，造成司法鉴定机构决定不予受理，致使无法认定医方是否存在过错或者过错行为与损害结果之间是否存在因果关系，患方应承担不利的法律后果。即原告请求被告医方赔偿原告因医疗过错导致受害人刘娟娟死亡的各项损失80万元，举证不足，不予确认和支持。原审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，于2014年12月16日作出判决：驳回原告魏玉英的诉讼请求。
魏玉英不服上述判决，向本院提起上诉，请求二审法院撤销一审判决并依法改判，一、二审诉讼费由被上诉人承担。魏玉英上诉称：1、一审法院只相信医学鉴定来判案，我女儿的病历全部被篡改，无中生有，做医学鉴定的人怎么会鉴定得出我女儿死亡原因？2、一审法院不去调取真实证据，我女儿刘娟娟当时在重症医学二科，那里有监控视频可取。3、我虽然没有女儿刘娟娟的尸检报告，但有重症医学二科主治医生亲笔写下我女儿死亡的原因是上消化道大出血失血性休克，这是具有法律效力的。我女儿的病历全部被医院篡改了。虽然我儿子签了名，但我儿子是在不知情、没看内容的情况下签名的。我女儿的死亡是医生的医疗过错行为造成的，要不是医生在我女儿鼻孔里插一条小管子到食管打营养粉而插烂我女儿血管出血，我女儿就不会死。我多次要求医生给我女儿输血，但医生只输了1袋血，却欺骗我说输了3袋血。所以医院应对本案承担全部责任。
梅州市人民医院答辩称：我方在二审的答辩意见与一审的答辩意见一致。本案刘娟娟的死亡原因不明，且未经尸检，医疗损害鉴定更无法进行。本案上诉人不同意尸检，造成本案缺少鉴定方面的证据，对此应由上诉人承担责任。而且刘娟娟在送我院治疗之前已有4年的“肝硬化失代偿期”病史。综上，我方认为一审判决是正确的，请二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”我国现行法律对医疗损害责任主要实行过错责任原则的归责原则，即由原告方对医院方的诊疗行为存在过错及该过错与损害后果之间存在因果关系负举证责任。本案中，魏玉英主张梅州市人民医院对刘娟娟的诊疗行为存在过错，但梅州市人民医院予以否认。医院的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错行为与死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小，都涉及医学专业性问题，应由具有鉴定资质的鉴定机构依法进行鉴定；法院无法仅凭相关录像就对上述问题作出认定。原审法院未依原审原告的请求调取相关诊疗录像直接进行认定，并无不妥。原审法院在原审诉讼过程中就上述医学专业性问题先后委托了三个司法鉴定机构进行鉴定，但三个鉴定机构均以患者死亡后未进行尸体解剖、病理死因未能确定和无法确定为由不予受理。本案中刘娟娟就医死亡后，其家属刘国军在《遗体处理知情告知书》上写明不同意尸检而未进行尸检。魏玉英主张梅州市人民医院篡改病历，但梅州市人民医院予以否认，魏玉英亦未能提供证据证明。
对于举证责任，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”根据举证责任分配规则，魏玉英应对其主张的上述待证事实承担举证不能的后果。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人魏玉英的上诉理由不成立，对其上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1500元，由上诉人魏玉英负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈立民
代理审判员 曾园芳
代理审判员 范宜洪
二〇一五年四月三十日
书 记 员 陈宏群