徐州市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鼓民初字第1444号
原告刘某某。
原告钱某。
原告钱某。
委托代理人宋某某。
原告钱某。
委托代理人徐某。
被告徐州市某某医院
委托代理人张某某。
原告刘某某、钱某、钱某、钱某诉被告徐州市某某医院（徐州市第三人民医院）医疗产品责任纠纷一案，本院于2014年08月06日受理后，依法由审判员季平适用简易程序，于2014年09月23日公开开庭进行了审理。后因案件疑难复杂，本院依法组成合议庭，于2014年11月07日、2015年01月08日公开开庭进行了审理。原告刘某某、原告钱某、原告钱某及其委托代理人宋某某、原告钱某及其委托代理人徐某、被告徐州市某某医院的委托代理人张某某到庭参加了诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。
四原告诉称，患者钱兴胜系原告刘某某之配偶，原告钱某、钱某、钱某之父。2014年06月04日，患者钱兴胜因血尿入住被告徐州市某某医院。2014年06月10日，被告徐州市某某医院的医生王乾与患者钱兴胜及其家属沟通，拟定于2014年06月11日08时30分对患者行经尿道电切镜检查手术。原告刘某某、钱某均表示，若对患者实施全麻则绝对不同意做手术。医生同意，双方签订“腰麻确认单”。但直至06月11日12时50分，被告的医生才通知患者做手术。14时30分左右，王乾医生拿着切下的病理标本告知患者家属手术完成。患者家属发现患者被推出手术室，单独放在走廊里，但20分钟后患者就不见了。在医生更衣室，有手术医生、麻醉医生及护士在场的情况下，一医生告知患者家属，患者无自主呼吸，已停止抢救。经过约30分钟，被告的医生才允许患者家属探望已故患者。封存病历时，患者家属发现被告对患者施行的是全麻手术。医生王乾对此予以认可。四原告认为，被告擅自更改麻醉方式，术后无人监测，延误治疗，致患者钱兴胜死亡。被告还伪造病历，侵害原告知情同意权。请求法院判令被告赔偿四原告医疗费24097.99元、护理费700.00元、住院伙食补助费700.00元、丧葬费28992.50元、被扶养人生活费25463.75元、死亡赔偿金162690.00元、精神损害抚慰金100000.00元以及原告办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等损失10000.00元，上述费用合计352644.24元；被告承担本案诉讼费用。
被告徐州市某某医院辩称，原告亲属在被告处就诊期间，被告对其病情诊断明确，所采取的医疗措施符合诊疗规范。患者钱兴胜在术后因病情骤变，经抢救无效死亡，这一过程是患者疾病的自然转归，与被告的医疗行为无因果关系。原告诉称的部分内容没有事实依据，具体如下：患者家属拒绝全麻，医生同意并签订“腰麻确认单”无事实依据；患者亲属发现患者被推出手术室，单独放在走廊，大约二十分钟后又不见了，也无事实依据；被告擅自更改麻醉方式，术后无人监测，延误诊治，还伪造病历等内容无事实依据。事实上，原告看到的病人并不是患者钱兴胜，而是泌尿外科等待手术的其他患者。原始病历内容也是客观真实的。原告亲属钱兴胜去世后，原、被告双方协商解决纠纷的过程中，被告工作人员多次就尸检问题及尸检的意义向原告方告知。但原告没有接受被告的建议。对此，原告方应承担相应的责任。原告主张的医疗费用应当以结算单据中的自费部分为限；原告主张的护理费、住院伙食补助费计算标准有误；原告主张的被扶养人生活费没有法律依据；原告主张的办理丧葬过程中产生的费用没有法律依据；原告主张的精神损害抚慰金无事实和法律依据。综上，被告的医疗行为没有过错，原告亲属钱兴胜的死亡系疾病的自然转规，与被告的医疗行为没有因果关系。被告不应当承担赔偿责任。请求法院判决驳回原告的诉讼请求。
根据原告陈述、被告答辩，原、被告双方对患者钱兴胜在被告处就诊的事实以及患者钱兴胜死亡的事实均无异议。本案的争议焦点为：1、被告对患者钱兴胜实施全麻是否经过患方同意，被告对患者钱兴胜的治疗是否存在无人监护、延误治疗等医疗过错，被告的医疗行为与患者钱兴胜的死亡后果之间是否存在因果关系及其参与度；2、被告是否存在伪造病历的行为，能否推定被告承担责任；3、患者钱兴胜死亡后，原、被告之间对患者钱兴胜的死因是否存在异议，若有异议，被告是否告知了患方通过尸检确定死因，若无法认定因果关系，被告是否应当承担责任；4、原告的各项诉请是否有事实及法律依据，是否应予支持。
原告提交的证据及被告的质证意见如下：
1、录音光盘和谈话记录各一份，形成时间为2014年06月12日上午及下午，分别为原告方与麻醉师谭珊珊及原告方与被告方的副院长闫海、医生王乾的谈话。第一份录音中麻醉师认可给患者直接施行的全麻，医生认可没有对患者查体，直接让患者家属签麻醉同意书，医方知道患者不能签字；第二份录音问到抢救过程，王乾说不记的了，证明抢救记录是虚假的，且王乾也认可给患者直接施行的全麻。该组证据证明病历记载与客观事实不一致，间接证明被告有过错。
对于该证据，被告质证认为，原始录音的真实性能够认定，可以作为定案依据。但被告认为录音材料的文字处理与实际内容不一致，对文字处理的内容不予认可。被告直接给患者实施全麻是事实，但医生没有作相关检查不属实。06月10日下午，麻醉师王飞首先到护士站翻阅该患者病历，了解了患者基本情况。后王飞到患者病房进行麻醉前探视，准备与患者签属麻醉同意书。王飞再向患者本人了解一些基本情况过程时，发现患者听力不好，然后向患者大声病情询问。当时在场的患者配偶讲，患者听力不好，有什么事跟她谈。王飞接着就患者存在的麻醉风险与患者配偶交流。但患者配偶讲她不懂，有什么情况等患者儿子来到后再与其交流。对患者的抢救是于2014年06月11日17时30分左右结束，病案封存时间是当日19时05分，足以说明病案内容都是当时客观情况的原始记录。根据原告方提供的光盘，在该光盘中文件名为R20140612-155533的文件，该文件播放至第28分钟时为原告方徐静的录音内容，她说：“你们还说解剖、解剖，你们把俺的肺拿走了，俺也不知道，左一个鉴定，右一个鉴定，老头子死了还鉴定？还想怎么鉴定？还想去割人去？”同一文件第30分钟，徐静说：“我给你说院长，今天这个鉴定我还真不做，你得给我个答复，我不需要鉴定，我就要这个答复，拿鉴定嘿呼谁？鉴定、鉴定两个字从昨天说到这晚，根本就不需要。”同一文件第42分钟，原告钱某说：“你告的赢我吗？就你们到今天，你告的赢我吗？想解剖吗？我从北京给你们请两个，你给我解剖，玩什么猫腻，你们有人是吗？我们小老百姓该着。”同一文件第51分钟，原告钱某说：“跟我玩什么鉴定？玩什么尸检？人都没了，跟我玩尸检？责任一推一二三。”文件为R20140612-0915228的另一份文件，播放至第28分钟时，原告方徐静说：“打官司你想想你能赢，还是你能输？我们挣的是口气，人好好的给弄没了，你们还给我说法医鉴定，又要解剖，又要这、那，你们还从俺身上出这个事吗？”根据原告提供的该证据，足以证明在双方调处该纠纷过程中，被告工作人员已充分告知尸检事宜，但原告方坚决拒绝，不予配合，被告已履行了告知义务。
2、被告出具的死亡医学证明一份，证明患者钱兴胜的损害后果是死亡，但原告不认可被告出具的死亡原因。被告对该证据的真实性无异议。
3、患者钱兴胜的费用明细清单一份，证明被告对患者的诊疗情况。被告对该证据的真实性无异议，但被告认为，该证据仅能反映费用情况，诊疗情况应当以病历为准。
4、原告钱某当庭播放手机录音一份，形成时间为2014年06月12日13：30左右，地点为去徐州市医学会的出租车上，人员为原告钱某、钱某与被告徐州市某某医院一朱姓工作人员。证明该工作人员认可其为被告徐州市某某医院的职工，其曾说过太平间有老鼠，还说尸体拉走与纠纷处理没有关系。
被告对该录音内容的真实性无异议。但被告认为，被告的工作人员是实事求是的向原告方告知处理纠纷的正常程序。根据相关法律规定，自2010年07月01日起，医疗损害需要鉴定的，通常情况下都是通过法院委托。该工作人员也实事求是告知了被告太平间的实际情况。根据公安部和卫生部联合下发的有关文件的规定，患者死亡后双方发生纠纷，患方不得以任何理由将尸体违法存放在医疗机构。被告工作人员告知原告方将尸体拉走，并讲把尸体拉走也不影响处理，也是实事求是的告知。如果患方在患者死亡后将尸体按照正常程序送至殡仪馆存放，该鉴定的鉴定，该尸检的尸检，确实不会影响纠纷的正常处理。
被告向本院提交的证据及原告的质证意见如下：
1、患者钱兴胜的病案复印件（2014年6月11日19时05分原、被告共同封存，当庭经原、被告双方确认后解封）、患者钱兴胜住院病案原件各一组，其中住院病案首页、死亡记录、死亡病历讨论记录、病理检查报告单为病案封存后形成的病历资料，故无相应的复印件。该组证据证明封存病案与原始病案一致，被告没有伪造病历，该证据也证明被告的医疗行为无过错，被告的医疗行为与患者死亡的后果之间无因果关系。
对于上述证据，四原告质证认为，两份病案内容基本一致，但病案中的手术记录、麻醉同意书、麻醉前小结、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡病历讨论记录所记录的事实与客观事实不一致，具体体现为：（1）麻醉记录记载14时50分“将患者从手术床平稳移至手术推车，14时55分患者呼之不应，面发绀，叹气样呼吸”，但患者家属于14时45分左右看到患者被推到手术室走廊里放置，无人看护，说明该麻醉记录记载的事实与客观事实不一致；（2）王乾医生书写的抢救记录记载“14时55分出现面色发绀、呼之不应”，但王乾医生于15时书写手术顺利实施的术后病情记录，说明15时左右王乾医生不在患者身边，没有经历患者病情变化及抢救过程，故王乾医生书写的抢救记录记载“14时55分出现面色发绀、呼之不应”是虚假的；（3）抢救记录记载“14时55分患者出现面色发绀、呼之不应，触摸颈动脉无波动，且无呼吸，抢救两小时，仍无自主心跳、呼吸，放弃抢救”，由此推断16时55分抢救结束，患者死亡。但麻醉记录记载，患者于14时55分至15时这段时间内无心跳，15时至17时25分患者脉搏一直处在110-120次／分之间，血压平稳，处于90／40mmHg，说明患者在17时25分仍有生命体征，与抢救记录记载“14时55分患者出现面色发绀、呼之不应，触摸颈动脉无波动，且无呼吸，抢救两小时，仍无自主心跳、呼吸，放弃抢救”不相一致；（4）麻醉记录中记载手术医生为“吴刚、曹敬毅、王乾”，签字为同一人所签，手术记录记载“术者曹敬毅，助手王乾”，但患者家属看到吴刚医生于15时40分左右才进入手术室，记录与事实不符；（5）麻醉记录中麻醉医生“朱珊珊／谭珊珊”的签名，“朱珊珊”的签名不是本人所签，手术记录记载“麻醉医生谭珊珊”，手术安全核查表记载“麻醉医生签名：谭珊珊”，说明谭珊珊是手术的麻醉医师，朱珊珊并未参与麻醉操作；（6）麻醉记录为“全麻”，手术安全核查表记载为“腰麻”，二者均有麻醉医师谭珊珊签名，说明麻醉记录虚假；（7）死亡记录记载的患者死亡日期为“2014-06-1117：30：43”，精确到秒与事实不符；（8）麻醉同意书中伪造“必要时全麻”内容，该内容为手写，没有写明告知患者家属，没有患者家属签字，“手印”也不是患者本人按的，对患者直接进行全麻，没有告知患者方；（9）抢救记录的内容简单，输液4800毫升没有表明输液内容；（10）异丙酚和瑞芬太尼的用法用量无法识别。
原告对被告提交的病历提出了明确的异议内容，并说明了理由，应本院要求，被告作出了相应的解释。被告认为病案内容是客观、真实的。因患者于6月11日17时30分死亡后，原、被告双方于当日19时05分即对病案进行了封存。从时间来看，封存时间非常及时，不存在改动的可能性，且封存时双方均无异议。现在原告方又对封存病案的内容的真实性提出异议，原告方应当对其有异议的地方提供证据加以证明。从原告对病历的异议内容看，绝大部分是对病历记录的真实性有异议。因此，按照规定，原告方应当就针对病历内容提出异议进行进一步举证。被告书写的病案符合病历书写规范。对原告方提出的异议，被告分别解释如下：（1）原告方认为麻醉同意书中在原告方进行签字时没有“必要时全麻”，按照举证分配，原告方应就此主张进行举证。（2）原告方认为术前小结和麻醉同意书中关于麻醉方案内容不一致的问题，首先术前小结是由泌尿外科医生书写制作，泌尿外科医生根据实施的医疗行为即电切镜检查这一手术常规的麻醉方案是腰麻，但最终实施具体的麻醉方案应由麻醉医生根据患者具体情况进行选择确定。且麻醉医生在麻醉同意书上也告知该手术首选腰麻，只是在必要时进行全麻，麻醉实施过程中，麻醉医生根据患者的具体情况考虑到减轻患者痛苦，又要保证医疗安全的前提下，为患者选择了全麻。从上述过程来看，被告有关的医疗文书并不矛盾。（3）关于麻醉科医生朱珊珊和谭珊珊的签名问题，当天为患者实施麻醉的医生为朱珊珊，但是，患者原始病案在归档前上级医生及科主任在有关的医疗文书上进行签名，符合病历书写规定，原告方认为凡是签名的医生均参与了医疗活动，是一种误解。（4）对于死亡记录的时间，根据病历书写规范，患者的死亡时间要至少要记录到分，越精确越规范。（5）原告方认为当时参与手术的医生为曹敬毅，助手为王乾，而麻醉记录却记载手术医生为吴刚、曹敬毅、王乾，故存在矛盾。当天为患者实施电切镜检查的医生确实是曹敬毅，助手是王乾。但患者在手术后发生了病情变化，麻醉科医生及泌尿外科的相关医生（包括科主任吴刚）参与了抢救。所以麻醉记录上体现“吴刚”的内容是实事求是的记录。（6）原告认为抢救时间为两个多小时，而抢救记录却只有58个字的问题，涉及抢救记录书写是否规范，应当由关专家进行鉴定。（7）原告认为异丙酚、瑞芬太尼用法用量无法识别的问题，被告认为麻醉记录等相关医疗文书上应有上述药物用法、用量等内容记录。（8）原告认为当日14时55分病人出现病情变化，而王乾医生却在15时书写医疗文书，因为当时参与抢救的医生很多，麻醉记录等相关文书应该有记录，而王乾医生就有关内容进行记录，并不矛盾。（9）关于原告认为14时55分病人出现病情变化，而患者家属却在14时45分看到患者被推到手术室走廊的问题，该情况并不属实。当时患者并没有离开1号手术室，原告方看到的走廊内的患者是当日等待实施手术的其他患者，并不是患者钱兴胜。（10）关于麻醉记录和抢救记录记载的血压、脉搏等内容不完全一致的问题，因两份医疗文书是由不同的科室的医务人员书写，而且记录的时间点又不完全一致，故有些数字不一致，正是当时客观情况的实事求是的记录。如果被告方主观上存在故意违造病案，就不会出现原告当庭提出的这些“缺陷”。综上，如果原告对被告病案内容有异议，应当就其异议提供证据证明；如果原告认为被告的病案存在违造，原告可以申请文迹检验予以证实。
2、医生王乾、医生谭珊珊的医生执业资格证各一份，证明相关医生具备相应的资质。原告对该组证据的真实性均无异议。
3、视频光盘一份（文件名为1-04-R-20140612184003），形成时间为2014年06月12日18：40，地点为被告徐州市某某医院医患沟通办公室，证明在调处纠纷过程中，双方分歧太大，被告医院的闫海副院长，多次建议就本起纠纷走正常程序处理，同时也建议原告方对有关事项进行鉴定。
原告对该光盘记载内容的真实性均无异议。但原告认为，该光盘记载的只是部分，还有一些被告没有提供。从视频资料可以看出被告没有告知患者家属应该通过尸体解剖明确死亡原因，没有说明尸体解剖对医疗纠纷处理的意义，没有说明尸体解剖对判令医方是否有过错具有重要意义。在患者死亡后，原告在被告的建议下，于06月12日下午13时30分与被告一同去了徐州市医学会，徐州市医学会告知双方不认可死因的话，无法做鉴定。此时被告仍然没有告知尸检对明确死因的意义，还强调要做鉴定才能解决问题。在此情况下，原告方才出现过激行为。
对于上述原、被告双方提交的证据，本院审查认为，被告对原告提交证据1录音光盘中录音的真实性无异议，可以作为本案定案依据。该证据可以证明被告直接对患者钱兴胜实施了全麻，但无法证明病案记录的虚假，也不能证明被告的医疗行为有过错。该组证据也能够证明被告曾告知患者方“鉴定”及“解剖”事项，患者钱兴胜的儿媳徐静对于该告知是知情的。被告对原告提交证据2死亡医学证明的真实性无异议，可以作为本案定案依据。因原告方对死亡医学证明上载明的死因不予认可，根据相关法律规定，医疗机构为死因不明者出具的死亡医学证明书，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。故该证据仅能证明患者钱兴胜死亡，不能证明患者钱兴胜的死因。被告对原告提交证据3费用清单的真实性不持异议，可以作为本案定案依据。但该证据仅能证明原告医疗费用的具体组成，单独不能证明被告医疗行为的过错，也不足以证明原告实际支出医疗费用的情况。原告实际支出的医疗费用，应当提供实际结算票据予以证明。被告对原告提交的证据4手机录音的真实性不持异议，可以作为定案依据。该证据能够证明患者钱兴胜死亡后，原、被告双方就鉴定问题共同去徐州市医学会咨询，也能够证明被告建议原告将患者尸体拉走。原告对被告提交的证据1封存病案及病案原件的一致性不持异议，故对病案的真实性能够认定。但原告认为手术记录、麻醉同意书、麻醉前小结、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡病历讨论记录所记载的事实和客观事实不一致。根据相关法律规定，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告主张手术室走廊停放的患者为患者钱兴胜，手术记录与麻醉记录不一致等，但原告未能举证证明这一事实；原告主张手术医生及麻醉医生的签名不真实，原告也未能提供证据加以证明；原告主张麻醉同意书伪造“必要时全麻”及手印虚假，原告也未能举证予以证明。故原告的上述质证意见不能成立。对于原告提出的抢救记录、麻醉记录、术后病情记录中相互矛盾的记录以及异丙酚和瑞芬太尼的用法用量不明确的质证意见，本院依法责令被告进行了解释证明。但被告未能举证证明上述病案资料记录的合理性。故能够认定被告提供的病案资料存在瑕疵。经本院释明，原、被告双方均不同意通过委托文件检验、病历评估等手段来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。故该病案资料中无瑕疵的部分可以作为本案定案依据。原告对被告提交的诊治医生的执业资格证书的真实性无异议，本院予以认定。原告对被告提交的视频资料的真实性均无异议，可以作为本案定案依据。该证据能够证明被告告知了原告通过正常程序处理医疗纠纷以及相关的鉴定、解剖事项，但不能证明被告对尸检的意义作了充分的说明和告知。该证据结合原告提交的证据1，能够证明患者钱兴胜死亡后，双方发生纠纷时，被告口头告知了原告方需进行尸检，原告方予以拒绝；但不能证明被告对尸检的目的及意义作出了充分的说明。
根据原、被告双方无异议的陈述以及本院认定的证据，能够确认一下事实：2014年06月04日，患者钱兴胜因尿频一年、尿痛十余天、血尿三小时入住被告徐州市某某医院。2014年06月10日，被告拟对患者钱兴胜行电切镜检查术手术，并与患者钱兴胜签订了手术同意书，患者钱兴胜在该同意书上按了手印。2014年06月11日，被告与患者钱兴胜方签订了麻醉同意书，原告钱某签署同意，患者钱兴胜按了手印。该同意书拟采用的麻醉方法为“腰麻”、“必要时全麻”，并告知了原告方麻醉风险。当日中午，患者钱兴胜被推进手术室手术。手术的麻醉方式为全麻。14时30分左右，王乾医生拿着切下的病理标本告知患者家属手术完成。后原告方被告知，患者钱兴胜无自主呼吸，停止抢救。当日，被告出具死亡医学证明书及居民死亡殡葬证，死亡原因载明为“猝死（脑梗病史）”。患者钱兴胜的尸体停放于被告徐州市某某医院太平间。因对患者钱兴胜的死因有异议，原、被告双方于2014年06月11日至12日在被告徐州市某某医院发生了纠纷。在纠纷调处过程中，被告方口头告知了原告方需进行尸检，原告方予以拒绝。但被告对尸检的目的及意义没有作出了充分的说明。被告方要求原告方拉走尸体。患者钱兴胜的尸体被拉走火化。被告徐州市某某医院的病案资料部分有瑕疵。
另查明，患者钱兴胜生于1936年06月11日，生前与原告刘某某为夫妻关系。原告刘某某于2002年07月09日因征地迁入徐州市金山桥蟠桃花园居住。原告钱某、钱某、钱某系钱兴胜与原告刘某某的子女。
本院认为，根据法律规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，原告主张被告徐州市某某医院未取得患者同意即对患者钱兴胜实施全麻，造成患者钱兴胜死亡的后果，被告应当承担赔偿责任。根据本院查明的事实，被告在对患者钱兴胜实施麻醉前同患者钱兴胜签订了麻醉同意书，且有钱兴胜的手印。麻醉同意书拟定了麻醉方式为“腰麻”、“必要时全麻”，且告知了麻醉风险。应当认定被告尽到了告知义务并取得了患者的同意。尽管被告在手术过程中对患者钱兴胜直接实施的全麻未超出患者知情同意的范围，但被告放弃首选麻醉方式而采用备选麻醉方式并未向原告方说明理由，故被告直接实施全麻的行为实际上限制了患者的选择权。但因无证据证明患者钱兴胜的死亡与被告实施的全麻之间有因果关系，故原告以被告侵害患者知情同意权而要求其承担赔偿责任的诉请，没有事实依据。相关法律还规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，即使医疗机构未侵害患者知情同意权，但医疗机构及其医务人员因过错造成患者损害的，医疗机构亦应承担侵权责任。医疗机构依据该规定承担侵权责任的构成要件为医疗行为的过错以及医疗行为与患者损害后果之间的因果关系。本案中，患者钱兴胜的死亡后果是确定的，若被告的医疗行为有过错且与钱兴胜的死亡后果有因果关系，则被告应当承担侵权责任。但确定患者死因是认定医疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系的前提。根据相关规定，患者就医死亡后，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，可以通过尸检查明。本案原告方对被告给出的“猝死（脑梗病史）”的临床死因不予认，但因患者钱兴胜的尸体已经火化，无法通过尸检查明。故现已无法认定患者钱兴胜真正的死亡原因。在本案审理过程中，被告提出根据病历资料通过鉴定推定患者的死因，但原告方未予同意。本院认为，推定死因仅是一种科学上的判断，在双方当事人均同意的情况下，推定死因可以作为法律事实予以认定。但推定死因并不等同于通过尸检确定的客观死因，在一方当事人不同意鉴定的情况下，也不能通过鉴定推定死因，进而认定责任。因本案患者钱兴胜的死因不能认定，故无法认定被告的医疗行为与患者钱兴胜的死亡后果之间是否有因果关系。关于被告医疗行为的过错问题，医疗行为是否过错可以通过鉴定予以认定。但鉴定所依据的病历资料应当真实、完整。本案病案的部分内容存在瑕疵，但原、被告双方均不同意通过委托文件检验、病历评估等手段来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响，且双方均未对被告医疗行为的过错申请鉴定。故被告医疗行为是否存在过错也不能确认。因患者的死因无法认定，被告的医疗行为是否有过错对本案的责任认定已无实质性影响，故本院不再对被告的医疗行为是否存在过错予以认定。原告虽主张被告伪造病历，应当推定其承担赔偿责任，但尚无有效证据证明被告伪造了病历，且被告是否存在伪造病历也不是本案因果关系无法认定的构成因素。故原告的这一主张也无事实依据，本院不予采信。
根据《医疗事故处理条例》的相关规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当进行尸检；但尸检应当经死者近亲属同意并签字。作为专业从事诊疗活动的医疗机构，在患者死亡后，应当查明死因。查明患者死因，不仅是医疗机构法定的义务，也医患合同关系中医方应尽的义务。查明患者死因，不仅有利于医疗机构总结医疗经验、提高诊疗水平、防范医疗风险；也有利于医患双方互相谅解、妥善处理医患纠纷。但需要通过尸检查明患者死因的，应当征得死者近亲属的同意并签字。本案中，患者钱兴胜死亡后，被告虽告知了原告方需进行尸检，但被告没有对尸检的目的及意义作出充分的说明。虽然法律没有规定，不进行尸检的也需要书面告知并签字，但对于非医疗专业人员的死者家属来讲，医疗机构的告知必须充分明确。被告徐州市某某医院没有证据证明其告知达到了充分明确的标准，故被告的告知存在瑕疵。基于目的的一致性，医患之间应当是相互信任、相互配合、积极沟通的和谐关系。但在纠纷发生时，原告方对被告的告知不理解、不信任，从而明确拒绝尸检。此两方面的原因，造成了患者钱兴胜的死因无法查明。根据相关法律规定，患者就医死亡后，医患双方当事人不能明确死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应当承担不利的法律后果；医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应当承担不利的法律后果。本案中，因原告方明确拒绝尸检导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，原告方应当承担不利的法律后果。但被告的告知不充分明确，存在瑕疵，被告也不能完全免除赔偿责任。据此，本院认定被告承担40%的赔偿责任。
关于原告方的损失及被告应当承担的赔偿数额，根据相关法律规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；造成死亡的还应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失。本案中，原告主张医疗费24097.99元，但原告未能提供票据支持，本院不予认定。就本案来讲，患者的医疗费用中有治疗原发病的医疗费用，也有损害后果发生后用于抢救的医疗费用，被告承担责任的范围应当以患者损害后果发生后的医疗费用为限。若有证据证明患者钱兴胜的医疗费用，原告可依法另行主张。原告主张护理费700.00元、住院伙食补助费700.00元，因本案的损害后果为患者钱兴胜的死亡，故原告的该两项主张也无事实依据。原告主张丧葬费28992.50元，本院根据上一年度本地职工月平均工资标准，认定原告的丧葬费损失为28992.50元（57985.00元／年÷12个月×6个月）。原告主张被扶养人生活费25463.75元，根据相关规定，被扶养人为受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。相关法律规定，夫妻有相互扶养的义务；子女对父母有赡养扶助的义务。基于原告刘某某与死者钱兴胜的夫妻关系，结合原告刘某某73岁的年龄以及失去土地的情形，能够认定原告刘某某为被扶养人。又其他三原告为原告刘某某的子女，其也负有赡养原告刘某某的义务。本院根据本地上一年度人均消费性支出，确定原告的扶养费损失为35649.25元（20371元／年×（20年-13年）÷4人）。原告主张死亡赔偿金162690.00元，根据本地上一年度城镇居民人均可支配收入，结合死者钱兴胜的年龄，本院确认死亡赔偿金损失为162690.00元（32538元／年×5年）。原告主张精神损害抚慰金100000.00元，根据患者钱兴胜死亡的后果，结合本地平均生活水平，本院确认原告的精神损害抚慰金支付标准为50000.00元。原告主张原告方办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失合计10000.00元，无票据支持，因原告办理丧葬事宜必然要支出相应的费用及一定的误工损失，本院酌情认定该损失为5000.00元。以上本院确认的原告各项损失合计为282331.75元（28992.50元＋35649.25元＋162690.00元＋50000.00元＋5000.00元），根据本院认定的责任，被告徐州市某某医院应当承担112932.70元。
综上，原告主张医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合计352644.24元，其中丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金以及原告办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等合计112932.70元，有事实及法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告徐州市某某医院于本判决生效后十日内一次性支付原告刘某某、钱某、钱某、钱某丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金以及原告办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等合计112932.70元。
二、驳回原告刘某某、钱某、钱某、钱某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2160元（原告已预交），由原告刘某某、钱某、钱某、钱某负担1200元，被告徐州市某某医院负担960元（于本判决生效后十日内一次性支付给原告）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 季 平
人民陪审员 董金领
人民陪审员 时念文
二〇一四年二月九日二〇一五年二月九日
见习书记员 王淑玲