广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法金民终字第747号
上诉人（一审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司。住所地：。
负责人：何永成，该公司总经理。
委托代理人：李敏红，女，汉族，1988年8月28日出生，系该公司职员。
被上诉人（一审原告）：广州市花都公共汽车有限公司。住所地：。
法定代表人：赵阳，该公司经理。
委托代理人：罗建军，男，1982年9月27日出生，汉族，系该公司职员。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平洋保险广东分公司）因与被上诉人广州市花都公共汽车有限公司（以下简称花都公共汽车公司）保险合同纠纷一案，不服广州市花都区人民法院（2014）穗花法民二初字第145号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
广州市花都区人民法院（以下简称一审法院）经审理查明，2011年4月29日，花都公共汽车公司作为被保险人为其所有的号牌号码为粤A×××××的城市公交车（以下称保险车辆）与太平洋保险广东分公司签订机动车商业保险合同，投保险种包括责任限额为20万元的第三者商业责任险，未购买该险种的不计免赔，保险期间自2011年4月30日零时起至2012年4月29日二十四时止。花都公共汽车公司依约支付了保费。同时，花都公共汽车公司亦为保险车辆在太平洋保险广东分公司处购买了交强险，保险期间、被保险人与上述商业险相同。2012年4月17日11时05分许，花都公共汽车公司聘用的驾驶员姚自宏履行其本职工作，驾驶保险车辆在106国道与新华街清莲路交叉路口与罗丰平所骑自行车碰撞发生交通事故，造成罗丰平受伤。经交警认定，姚自宏承担事故的主要责任，罗丰平承担事故的次要责任。事故发生后，罗丰平被送往广州市中西医结合医院住院治疗91天，产生医疗费31234元，其中罗丰平自付3749.9元，花都公共汽车公司支付27484.1元。另外，花都公共汽车公司还向罗丰平支付了护工费1820元，并支付了赔偿款500元。2012年9月，罗丰平以机动车交通事故责任纠纷起诉姚自宏及本案花都公共汽车公司、太平洋保险广东分公司，法院立案受理并依法审理后，作出（2012）穗花法民一初字第4044号民事判决，确认太平洋保险广东分公司依照事故责任（80%的比例）应当负担的医疗费为16987.2元（即花都公共汽车公司无须再向罗丰平支付医疗费），并确认太平洋保险广东分公司应当向花都公共汽车有限公司支付医疗费10000元，且花都公共汽车公司已经向罗丰平支付的赔偿款500元从太平洋保险广东分公司应当向罗丰平支付的赔款中扣除。最终判决太平洋保险广东分公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿罗丰平54430元。该判决已依法发生法律效力。后花都公共汽车公司因太平洋保险广东分公司未赔付花都公共汽车公司向罗丰平支付的医疗费而诉至法院成讼。
另查明：在花都公共汽车公司、太平洋保险广东分公司签订的商业险保险合同格式条款“机动车第三者责任保险条款”第十四条载明：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人依照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”第十六条载明：“除本保险合同另有约定外，保险人依据保险机动车一方在事故中所负责任比例，承担相应的赔偿责任：……保险机动车一方负事故主要责任的，保险人按70%事故责任比例计算赔偿”，以上两条款并未特别加黑、加粗或以特别字体印刷；第十七条载明：“保险人根据保险机动车一方在事故中所承担的责任比例，在符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任的免赔20%，负主要责任的免赔15%，负同等责任的免赔10%，负次要责任的免赔5%。”诉讼中，花都公共汽车公司表示对太平洋保险广东分公司要求扣除免赔率没有异议，但不同意扣除非医保用药，表示太平洋保险广东分公司并未向其提示或明确说明相关条款内容。
又查明：在太平洋保险广东分公司作为证据提交的（2013）穗花法民一初字第109号民事判决书中，仅载明花都公共汽车有限公司在另案中对太平洋保险广东分公司提供的保险条款中扣除15%免赔率的条款没有异议，但未表明太平洋保险广东分公司已向花都公共汽车公司明确告知扣除非医保用药的条款。
花都公共汽车公司的诉讼请求为：1、判令太平洋保险广东分公司赔偿其经济损失共27484.1元；2、判令太平洋保险广东分公司承担本案的所有诉讼费。
一审法院认为：花都公共汽车公司、太平洋保险广东分公司签订的保险合同系双方真实的意思表示，内容未违反法律、行政法规强制性规定，故保险合同依法成立、有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。花都公共汽车公司已依约向太平洋保险广东分公司缴纳了保险费，现在保险期间内发生了保险事故，太平洋保险广东分公司应依法、依约履行赔付义务。
本案的争议焦点是：太平洋保险广东分公司支付的保险赔款中是否应当扣除非医保用药及是否应当按事故责任比例赔付。太平洋保险广东分公司主张按照保险条款第十四条，依国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，对此法院认为，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减少劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案保险合同是商业性的保险合同，保险人收取的保险金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，该条款显然系免除保险人依法应承担的保险责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上述商业三者险保险条款中，关于“保险人依照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的条款中属于格式条款中免除保险人责任的条款，对此太平洋保险广东分公司应当作出提示并向花都公共汽车公司予以明确说明。然而，太平洋保险广东分公司并未举证证明其履行了提示和明确说明的义务，故依照上述法律规定，该条款不产生效力，法院对太平洋保险广东分公司主张扣除非医保用药的抗辩不予采纳。
关于太平洋保险广东分公司主张按照事故责任比例承担相应赔偿责任的抗辩，法院认为，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法﹤javascript：SLC（113980，0）﹥〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法﹤javascript：SLC（113980，0）﹥第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。可见，比例赔付亦属于保险法第十七条规定的免除保险人责任的条款，亦应由太平洋保险广东分公司向花都公共汽车公司作出提示并明确说明。现太平洋保险广东分公司并无证据证明其已履行上述义务，故法院对其这一抗辩不予采纳。
关于太平洋保险广东分公司扣除15%的免赔率的抗辩，由于花都公共汽车公司并未向太平洋保险广东分公司购买第三者商业责任险的不计免赔险，且花都公共汽车公司在诉讼中亦表示对扣除15%免赔率无异议，故法院对太平洋保险广东分公司的这一抗辩予以采纳。
至于花都公共汽车公司向罗丰平支付的赔款500元，由于太平洋保险广东分公司在诉讼中确认应向花都公共汽车公司赔付，且太平洋保险广东分公司确已因此减少向罗丰平赔付500元，符合保险合同约定，法院确认太平洋保险广东分公司应向花都公共汽车公司支付500元。
综上所述，由于花都公共汽车公司向太平洋保险广东分公司购买了交强险及责任限额为20万元的第三者商业责任险，上述损失属于该两险种的赔偿范围，未超出保险金额，故太平洋保险广东分公司应当向花都公共汽车公司赔付的保险赔款为：（花都公共汽车公司已支付的医疗费总额27484.1元－交强险应负担的部分10000元）×扣除免赔率后的比例0.85＋花都公共汽车公司为太平洋保险广东分公司垫付的交强险医疗费用赔款10000元＋太平洋保险广东分公司确认应向花都公共汽车公司支付的500元=25361.49元。故对花都公共汽车公司的诉讼请求，合理部分法院予以支持，不合理部分法院予以驳回。为此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法﹤javascript：SLC（113980，0）﹥〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，作出判决：一、太平洋保险广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内向花都公共汽车公司支付保险赔偿金25361.49元；二、驳回花都公共汽车公司的其他诉讼请求。本案一审受理费244元，由花都公共汽车公司负担19元，太平洋保险广东分公司负担225元。
判后，太平洋保险广东分公司不服，上诉至本院称：一、一审判决适用法律错误。一审法院对于超出交强险按责任比例的抗辩，以最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文体中的责任免除、免陪额、免陪率、比例赔付或者给付免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。比例赔付亦属于保险法第十七条规定的免除保险人责任的条款，太平洋保险广东分公司未向花都公共汽车公司作出提示并明确说明为由，对按责任比例抗辩不予采纳。一审判决适用法律错误。根据《广东省道路交通安全条例》第四十六条规定：机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任。其中第四款规定：非机动车驾驶人、行人负事故主要责任的，由机动车一方承担百分之四十的赔偿责任。花都公共汽车公司承担主责，按全责赔给，完全不符合法律精神。根据最高人民法院颁布实施的《关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第十六条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。这是法律条文，也不是什么免责条款，并不需要太平洋保险广东分公司履行告知义务，这个与侵权责任法都是一致的，完全没有违反法律强制性规定。二、第三者商业保险第四十条也约定了医疗费按照医保标准赔付，花都公共汽车公司长年在太平洋保险广东分公司购买交强险及第三者商业保险，理应知道该条款，太平洋保险广东分公司无需再重复告知。综上所述，太平洋保险广东分公司认为超出交强险的部分，由保险公司按照事故责任比例承担是保险合同约定的，也符合一般的侵权法理，并无违反法律规定，应为合法有效；第二，该条款并不属于商业险免责条款，一审法院以保险法解释二第九条第一款判决太平洋保险广东分公司按照全责承担赔偿责任属于适用法律错误；第三，若按法院的判决，则无论花都公共汽车公司是全责还是无责，太平洋保险广东分公司都应当在交强险和商业险限额内全额承担赔偿责任，明显不符合侵权法理，不符合保险合同约定，更不符合法律精神；第四，医疗费也该按照医保标准赔付。故太平洋保险广东分公司上诉请求改判（2014）穗花法民二初字第145号判决第一项为太平洋保险广东分公司只需在第三者商业险保险限额内赔偿花都公共汽车公司22896元，由花都公共汽车公司承担一、二审受理费。
花都公共汽车公司针对太平洋保险广东分公司的上诉意见答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，一审法院查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，根据太平洋保险广东分公司的上诉意见，本案二审争议问题是涉案医疗费应否按照医保标准赔付及应否按事故责任比例赔付。《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减少劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是商业性的保险合同，保险人收取的保险金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，保险条款约定按照基本医疗保险赔付，排除了被保险人的权利，显然属于无效条款。故太平洋保险广东分公司上诉要求涉案医疗费应按照医保标准赔付，缺乏法律依据，本院不予支持。花都公共汽车公司起诉主张的医疗费损失是指其为第三者罗丰平支付医疗费27484.1元。花都公共汽车公司起诉主张的损失属于商业第三者责任保险范畴，应按照《中华人民共和国保险法》第六十五条关于“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”的规定确定太平洋保险广东分公司赔偿比例。上述生效判决已确认花都公共汽车公司对第三者罗丰平应负80%的事故责任，太平洋保险广东分公司应按照第三者罗丰平医疗费损失的80%比例赔偿给花都公共汽车公司。即太平洋保险广东分公司应赔偿给花都公共汽车公司损失为24939.12元【（31234元－10000元）×80%×0.85＋10000元＋500元】。一审判决未按照交通事故责任比例分担商业第三者责任保险的赔偿责任欠妥，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销广州市花都区人民法院（2014）穗花法民二初字第145号民事判决第二项；
二、变更广州市花都区人民法院（2014）穗花法民二初字第145号民事判决第一项为：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司自本判决发生法律效力之日起十日内向广州市花都公共汽车有限公司支付保险赔偿金24939.12元；
三、驳回广州市花都公共汽车有限公司的其他诉讼请求。
本案一审受理费244元，由广州市花都公共汽车有限公司负担48元，中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担196元；本案二审受理费50元，由中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 曾文莉
代理审判员 吴 湛
代理审判员 王英魁
二〇一四年九月二日
书 记 员 陈穗祥
赵艳华