广东省广州市天河区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）穗天法民一初字第1395号
原告：杜玉峰，住江西省瑞昌市。
委托代理人：柯柏松、卢凯诗，广东天杰律师事务所律师、律师助理。
被告：中山大学附属第六医院，住所地广州市天河区。
法定代表人：兰平，院长。
委托代理人：王辉，该院医师。
委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
原告杜玉峰诉被告中山大学附属第六医院医疗损害责任纠纷一案。本院于2013年5月22日受理后，依法组成合议庭适用普通程序，于2013年7月2日第一次公开开庭审理，于2015年5月19日第二次公开开庭审理。原告杜玉峰及其委托代理人柯柏松和卢凯诗、被告中山大学附属第六医院的委托代理人林晓军、王辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杜玉峰诉称：原告因2012年初查出患有直肠癌，于2012年3月5日专程去被告处进行治疗。同年3月9日在被告处进行了直肠病灶切割手术，在原告治疗过程中，被告的医生先后犯了以下不可饶恕的错误：1、医生严重不负责任，在手术中将原告的左输尿管割断。原告做完手术，回到老家，发现尿不出，而且腹部一直肿胀，到瑞昌市人民医院检查后发现一肚子全部是尿水，至此知道原告的输尿管在被告的手术中被切断。发现是输尿管切断是3月24日腹内已严重感染。在接输尿管的手术中，被告又犯了天大的错误。2、在接输尿管的手术中，导致原告的肾动脉破裂，导致原告大出血，昏死21天后得救。3月25日，原告紧急进入被告处，进行了接输尿管手术，据另外的医生观察，原告腹内和肾感染非常严重，不适合立即进行输尿管的手术，但是被告的医生强行要进行手术。在强行游离肾进行接尿管时，造成肾动脉血管破裂大出血，光输血量就达2万多毫升多次发生休克，手术进行21小时后，原告在重症监护室度过了十天十夜的危险期，才挽回了生命。此后接着犯了第三个错误。3、输尿管没有接好，仍然断裂，不得不用肠代替输尿管。经过4个多月的观察，被告将尿管内的双节管持拔出后，发现输尿管并没接好，仍处于断裂状态，于是又进行了肾造瘘手术，从2012年7月开始就提着尿袋生活，痛不欲生，直到2013年1月17日，被告给原告做了肠替代输尿管手术。被告在上述的诊疗过程中，对原告造成的伤害是极其巨大的。直肠癌得不到治疗而严重，由于原告是直肠癌症入院，由于原告在诊疗过程中犯下过错，原告的直肠癌却一直没有得到治疗，多次手术又导致原告的身体素质大不如前，抵抗力差，身心疲惫不堪，导致原告的直肠癌发生转移。原告的左肾随时准备切除，根据检查由于原告的输尿管是用肠代替，导致原告排尿不畅，左肾的功能已严重受损，随时要切除。现在由于原告遗留的身体炎症，没有办法消除，几乎每个月都要到医院住院一星期左右。精神上的创伤，就更不用说，原告才30多岁，直肠癌只要治疗得当，本不是那么大的事情，但是由于上述一系列的问题，原告的生活状态可想而知。在医院里提着尿袋整整一年多时间，过得生活可以说非人的折磨，现在出院了，身体遗留问题挥之不去。现请求法院判令：1、被告赔偿原告各项损失1450638.98元，包括：1.医疗费在被告处已发生医疗费206000元，原告按医院要求自购的药品费用29174.4元，原告在瑞昌市作检查和治疗费用7151.09元，鉴定费700元。后续治疗费根据发生的情况，另行主张。2.误工费73260元；3.营养费108000元（原告在一年四次手术，身体极度虚弱）按每天200元＊18个月；4.陪护费，原告在住院期间，生活长期不能自理，手术期间更是昏死20多天，四次下病危通知书，167051.1元，按护理人员原告的妻子和兄弟二人平均每月55684／12＊18个月；5.交通费5万元；6.住院伙食补助费，按每天100元计算；7.住宿费，150元／天＊12个月＝54000元；8.伤残后补助费484154.64元，按五级伤残等级计算，城镇居民人均可支配收入26897.48元＊20＊90％，如按事故评残等级更高，按更高标准赔偿；9.被抚养人生活费253147.75元，小孩12岁20251.82＊6／2＝60755.46元，一个老人61岁20251.82＊19年／2＝192392.29元，以上各项共计1450638.98元；精神损害抚慰金50万元；因鉴定产生的检查费1046元、鉴定费1980元；2、本案诉讼费由被告负担。
被告中山大学附属第六医院辩称：被告不同意原告全部诉讼请求，请法院予以驳回并对原告的所欠的医疗费进行处理。在原告住院治疗期间被告的医疗行为严格依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为，被告在原告入院后已完善相关检查，术前详细告知相关医疗风险并征得患者的签名同意确认后才进行，原告的输尿管损伤是直肠癌手术的主要并发症之一，该并发症的发生率为0.5％－5.7％，在发现原告的输尿管损伤后被告及时进行了对症治疗，期间组织全院力量进行会诊，包括请全国知名的泌尿外科专家黄某教授亲自主刀，为患者行回肠代输尿管手术，原告现有的病情与被告的医疗行为之间不存在因果关系。请求法庭对原告拖欠的医疗费187615.82元一并予以处理；对于误工费，我方要求原告补充提交证明，证明其单位扣发每月补助4076元，但原告至今未提供相应证据证实，故我方不同意该项费用；对于营养费，原告要求108000元，我方认为该数额远远超过营养费的计算标准，因为一般在医嘱中载明需加强营养，原告购买了何种营养品，但原告至今未提供证据证实，因此，我方对该项费用不予确认；对陪护费，根据我方计算，原告在被告处的住院时间15天（第一次）＋271天（第二次）＋47天＋2天，共计335天，陪护按一人进行计算，如果陪护人员有工资，可以按照陪护人员的工资或按照当地的护理人员的护理费用进行计算，目前广州地区陪护人员100-120元／天，我方同意按该标准计算；对于交通费，与原告提交的票据不吻合，不到2.5万元，我方认为应当以实际支付的交通费票据作为计算依据；对住院伙食补助费，根据法律规定，按100元／天、住院335天标准计算为33500元；对住宿费，我方同意上次开庭时陈述的对住宿费的质证意见；对伤残赔偿金，经鉴定原告构成9级伤残，我方同意按9级伤残标准计算20年，再乘以法院最终核定的责任比例；对被抚养人生活费，我方要求原告补充提交被抚养人相关的材料进行计算，但原告至今仍未提交相应的证明，故对关于老人的被抚养人生活费具体无法核算；对精神损害抚慰金，我方认为原告提出50万元的数额偏高，目前的判例也不可能达到50万元，根据被告的过错程度、原告的实际伤残等级综合进行判定，最终我方认为应当由法院根据上述两个要素酌情进行认定。
经审理查明：2012年3月5日至2012年3月20日期间，原告杜玉峰在被告中山大学附属第六医院处第一次住院治疗，出院诊断：1.上段直肠中分化腺癌（T3N2M0）；2.降结肠绒毛状-
管状腺瘤；3.双肺多发结节；4.肝S4钙化灶；5.双肾肾盂小结石。
2012年3月23日至2012年12月19日期间，原告杜玉峰在被告中山大学附属第六医院处第二次住院治疗，出院诊断：1.左输尿管瘘并感染；2.直肠癌根治术后；3.内镜下降结肠息肉切除术后；4.双肺多发结节；5.肝S4钙化灶；6.双肾肾盂小结石；7.乙型肝炎病毒携带者。
2012年12月19日至2013年2月4日期间，原告杜玉峰在被告中山大学附属第六医院处第三次住院治疗，出院诊断：1.直肠癌根治术后左输尿管断裂；2.直肠癌综合治疗后；3.左肾造瘘术后；4.骶前肿胀；5.内镜下降结肠息肉切除术后；6.病毒性肝炎（乙型，慢性）。
2013年3月18日至2013年4月2日期间，原告杜玉峰在被告中山大学附属第六医院处第四次住院治疗，出院诊断：1.回肠代输尿管术后；2.直肠癌根治术后；3.慢性乙型病毒性肝炎。
2013年5月13日至2013年5月15日期间，原告杜玉峰在被告中山大学附属第六医院处第五次住院治疗，出院诊断：1.直肠癌根治术后；2.内镜下降结肠息肉切除术；3.双肺多发结节；4.肝S4钙化灶；5.双肾肾盂小结石；6.乙型肝炎病毒携带者。
经被告申请，本院委托南方医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。2015年1月27日，南方医科大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为被告存在如下过失：1）在直肠癌手术操作过程中未善尽高度关注义务，未尽到规避输尿管损伤的义务，术中也未及时发现输尿管损伤的过失；该过失与患者左输尿管断裂存在直接因果关系，并使得患者失去了第一时间修补断裂输尿管的机会；2）对患者直肠癌手术后出现发热、腹痛、左腰部疼痛等病情未尽高度关注义务，未及时、积极分析和查找病因，在怀疑有泌尿系损伤情况下未采取有效或最具诊断价值的辅助检查方法以明确诊断，延误患者输尿管损伤的早期诊治的过失；该过失促使患者加重感染，增加相关并发症的发生，增加后续治疗的困难及延长诊治时间；3）明确输尿管断裂后未采取规范的治疗措施，左侧输尿管端端吻合术的手术实际及适应症把握不得当的过失；对病情治疗效果及痊愈有直接影响，因术中肾包膜撕裂大出血也增加病人的创伤及病情复杂性，由于输尿管未得到有效修复、愈合不良，导致再次输尿管断裂发生，需行直肠代输尿管术。被告的上述过失行为直接导致了患者左输尿管损伤及系列并发症的发生、由此导致病情复杂性及治疗难度增加、多次手术致使患者身体创伤增加病程及康复痊愈时间延长，系导致患者系列损害后果的主要因素。鉴于输尿管损伤属于结直肠手术的并发症之一，输尿管系经腹直肠癌手术容易损伤的脏器，目前在临床上尚不能够完全避免输尿管损伤的发生。患者有直肠癌，具备手术治疗的指征，因疾病治疗需要自身须承担一定的手术并发症发生的风险。因此，患者直肠癌疾病治疗本身系输尿管损伤的参与因素，系导致损害后果的次要因素。鉴定结论为：中山大学附属第六医院对杜玉峰的诊疗过程存在过失，其过失在患者损害后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61-90%。被告中山大学附属第六医院因此预先垫付鉴定费11500元，有相应的鉴定费发票为证，原告予以确认。
2015年4月23日，南方医科大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定结论为杜玉峰左肾功能中度受损的伤残程度为IX（玖）级，左侧输尿管缺失（由回肠代输尿管）的伤残程度为IX（玖）级。原告因此产生检查费1046元及鉴定费1980元，有相应的票据为证，本院予以采纳。至于原告主张在瑞昌市进行劳动能力伤残等级鉴定产生的费用700元，不属于医疗损害所发生的费用，本院不予采纳。
原告因本次医疗损害产生的损失查明如下：
1.医疗费。原告第一次住院手术费用65052.37元已结清，不包含在本次诉请中。原告诉请因治疗第二次输尿管手术支付了医疗费206000元，提交了住院预交费票据。被告对此无异议，主张原告预交的只是住院押金，并没有实际结算，扣除押金后原告尚欠医疗费187615.82元，提交了明细项目汇总表。原告认为由于被告误切了原告的输尿管，包括输尿管的手术以及肾动脉破裂及用肠代替输尿管等手术费用不应由原告支付。
原告主张其于瑞昌市医院治疗发生治疗费用共计7151.09元，有相应的票据为证，被告对其真实性没有异议。其中医保记账总额为4836.91元（计算：2156.04＋1788.19＋892.68），被告主张应以自费部分作为计算依据。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。原告医保记账费用已由基本医疗保险基金先行支付，其追偿权转由基本医疗保险基金行使，故医保费用部分应予以扣除。本院认定，原告因治疗自付的医疗费用实际为2314.18元（计算：7151.09元-4836.91元）。
原告主张其住院期间应被告的要求在外购买人血白蛋白发生费用共计29174.4元，提交了相应的自购血蛋白票据（金额分别为6614.4＋9008.6＋8776＋4775.4，被告对上述证据真实性、关联性无异议。
2.营养费。原告因医疗损害造成长时间（住院长达350天）接受治疗，结合原告病情及治疗时间等情况，本院酌情额定营养费为3500元。
3.交通费。原告主张因治疗产生交通费用，提交了机票、火车票及出租车票据。其中，原告名下的交通费票据有（1）机票，金额分别为860、850、700、590、850、500、700、560、490、500（单位：元）；（2）火车票。金额分别为428.5、462、294.5、303.5（单位：元）；（3）出租车票。金额分别为15.9元、17.8元、24元。上述票据被告予以认可。原告另提交有南昌至瑞昌客运票50元，有相应的票据，本院亦予以采纳。原告另提交公路车辆通行费票据，被告对此不予认可，因该票据无法体现与治疗疾病的关联性，本院对公路车辆通行费票据不予采纳。原告另提交了同行人员李某乙、杜某甲、杜某乙等人的机票、火车票等交通费票据，不属于原告因治病所产生的必要费用，本院不予支持。综上，本院核定原告因治病产生的交通费用为8196.2元。
4.护理费。原告前后共住院350天（包含第一次手术治疗住院15天），根据鉴定意见书意见显示，患情变化情况未引起重视，未尽到高度关注义务，存在过失。因此，本院认定第一次住院天数计入本次医疗损害需护理的天数。被告同意按广州地区陪护额人员100-120元／天标准计算护理费，本院予以采纳。结合原告的病情，对原告护理部位及要求较高，本院核定原告护理费计算为350天×120元／天=42000元。
5.住院伙食补助费。原告住院350天，其住院伙食补助费按每天100元标准，计算为100元／天×350天=35000元。
6.住宿费。原告因治疗需要，从江西省瑞昌市到广州就医，其陪护人员发生的住宿费用合理部分应予以支持。结合原告的病情，及交通费票据所显示的陪同人员，原告在广州治病确实需要陪护人员，必然产生一定的住宿费用。原告主张住宿费按150元／天标准计算，本院予以采纳。结合原告住院治疗的天数，本院计算住宿费为150元／天×350天=52500元。
7.误工费。原告主张因治病缺勤，产生误工费。提交了瑞昌市公安局于2015年5月20日出具的《证明》载明“兹有我局正式民警杜玉峰……。自2012年3月份以来，因为身患重病，一直未能上班，我局每月扣除超时补助480元（自2012年3月至2015年4月份共计39个月×480元=18720元）；扣除2012年度年终考评奖、综治考评奖、平安奖共计22700元；扣除2013年度共计27144元；扣除2014年度共计29800元。累计扣除98364元。”原告主张误工费73260元，有其所在单位提供出具证明，本院予以支持。
8.残疾赔偿金。原告为瑞昌市居民，经鉴定其构成两处九级伤残，其残疾赔偿金计算标准按法庭辩论终结前广东省上一年度城镇居民可支配收入标准32598.7元／年计算，经计算为32598.7元／年×20年×22%=143434.28元。
9.被扶养人生活费。原告杜玉峰与妻子李某乙生育有一子杜某乙（2000年10月14日出生），损害发生时（2012年3月13日病情加重未引起重视）杜某乙满11岁5个月，原告主张抚养年限为6年未超过法律规定，原告主张按城镇居民人均消费性支出20251.82元／年计算被抚养生活费未超过法律规定，本院予以采纳。经计算为20251.82元／年×6年×22%÷2=13366.20元。原告母亲吴某（1952年12月15日出生），生育包括原告在内三名子女，提交了瑞昌市公安局湓城派出所出具的《证明》，载明“兹有我辖区居民吴某，……生育两男一女，长女杜某丙、长子杜玉峰、次子杜某甲。”原告主张按扶养年限19年计算抚养费未超过法律规定，其被扶养人生活费计算为20251.82元／年×19年×22%÷3=28217.54元。总计41583.74元。
10.精神损害抚慰金。原告因医疗损害遭受两处九级伤残，给原告造成精神上的痛苦，且治疗时间前后跨度长达一年以上，经历多次手术及长时间住院，更是加剧了精神痛苦，故本院结合原告伤情，被告诊疗过错参与度，伤残等级等因素之外，考虑原告长时间住院接受治疗，无法正常参加工作及生活的因素，酌情增加精神损害抚慰金的赔偿金额，最终额定精神损害抚慰金为24000元。
11.鉴定费用。医疗损害鉴定费用11500元，伤残等级鉴定费用1980元，检查费用1046元。
上述物质损失共839104.62元（包括被告垫付的医疗费用及鉴定费用），精神损害抚慰金24000元。
本院认为：本案为医疗损害纠纷，经鉴定中山大学附属第六医院对杜玉峰的诊疗过程存在过失的原因力大小属主要因素。根据医疗损害鉴定报告指出，被告中山大学附属第六医院存在1.术中未规避损伤，也未及时发现；2.××患××情未尽到高度关注义务，未及时、积极分析和查找病因；3.明确病因后未采取规范的治疗措施。被告中山大学附属第六医院于术中、术后以及减少损害扩大方面一而再，再而三地存在诊疗行为过失，过错程度较重。鉴于此，本院在鉴定结论为损害参与度为61%至90%的参考范围内，核定被告中山大学附属第六医院对杜玉峰的损失承担90%的赔偿责任。
依据庭审查明，原告因医疗损害产生的物质损失共计839104.62元（包括被告垫付的医疗费用及鉴定费用），根据赔偿比例划分，由被告中山大学附属第六医院承担755194.16元（计算：839104.62元×90%）。被告中山大学附属第六医院垫付医疗费用187615.82元，医疗损害鉴定费用11500元在赔偿中予以扣减后仍须支付物质损失556078.34元（计算：755194.16元-187615.82元-11500元）。
精神损害抚慰金24000元在核定时已考虑了过错参与程度，由被告中山大学附属第六医院支付原告杜玉峰。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告中山大学附属第六医院赔付原告杜玉峰物质损失556078.34元；
二、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告中山大学附属第六医院赔付原告杜玉峰精神损害抚慰金24000元；
三、驳回原告杜玉峰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费9853元，由被告中山大学附属第六医院负担3000元，原告负担6853元。（原告已预交受理费9750元，由被告迳付原告案件受理费2897元；被告其余受理费103元自本判决生效之日起7日内向本院交齐）
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院（立案庭）递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审 判 长 李吉思
人民陪审员 傅红亚
人民陪审员 康国安
二〇一五年六月八日
书 记 员 黄金馨
陈丝茗