山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁02民终3997号
上诉人（原审原告）：贾某。
法定代理人：孙燕飞，系贾某之母。
上诉人（原审原告）：孙燕飞。
上诉人（原审原告）：贾宗保。
以上三上诉人共同委托代理人：张振明、王兵，山东运策律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司。
法定代表人：陈凌，该公司经理。
委托诉讼代理人：张振硕，山东志伟律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张莲佳，山东志伟律师事务所实习律师。
上诉人贾某、孙燕飞、贾宗保与上诉人青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司因医疗损害责任纠纷一案，均不服山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初2803号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
贾某、孙燕飞、贾宗保上诉请求：1、依法改判青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司赔偿上诉人精神损害抚慰金20000元；2、两审诉讼费、司法鉴定费由青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司承担。事实与理由：一审判决青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司赔偿精神损害抚慰金10000元过低。司法鉴定费10000元由上诉人承担9000元，该费用分配不合理，应由青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司全部承担。
青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司上诉请求：1、请求依法改判上诉人赔偿被上诉人各项经济损失12912．33元(差额29463.79元)。2、两审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。
事实与理由：一、本案经过。被上诉人孙燕飞于2015年2月25曰第一次到上诉人处行四维彩超产前检查，检查过程顺利，彩超报告提示：胎儿胸部、肺脏可见，心脏位于胸腔内，心胸比例正常，心律整，由四腔心观“十”字结构存在，房室大小比例未见异常，左右心室流出道可见。CDFI：不排除非典型穿隔血流。超声提示：中孕单活胎，超声估测约符合25W+5d：建议定期检查。此次检查结束后该孕妇再未到本院就诊，定期检查情况也未与本院医生取得联系。后得知贾某(孙燕飞之女)出生后查出患有××，2015年7月21日贾某因室间隔缺损入住青岛市妇女儿童医院，行室间隔缺损修补术及房间隔缺损修补术。
二、未能发现异常的原因。室间隔缺损是指室间隔在胚胎时期发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流。××，××的20％，可单独存在，也可与其他畸形并存。××患者只是单纯性的室间隔缺损，可能会随着年龄的增长而慢慢愈合，但也有一些并不能自行愈合。依据中国医师协会产前超声检查指南(2012年北京通过)，明确了全世界范围内主要胎儿畸形的诊断率，室间隔缺损的产前超声检出率为：0％一66.0％；房间隔缺损的产前超声检出率为0％一5.0％。根据调阅出被上诉人的四维彩超图像观察，检查当时室间隔未发现明显的连续性中断及明显的穿隔血流。由于超声仪器的物理特性只能观察到足够大的仪器及肉眼能够分辨的异常，故此次检查未发现异常。根据何怡华(首都医科大学附属北京安贞医院)姜玉新(北京协和医院)主编的《胎儿心脏病产前超声诊断咨询及围产期管理指南》(人民卫生出版社出版)，中对胎儿以及超声的局限性中描述：由于目前仪器技术水平、胎儿体位、胎动频次、胎儿心血管系统细小、孕妇声窗不佳等因素会导致一些胎儿心脏畸形在产前检查漏误诊，例如肺静脉展位引流、室间隔缺损等；××随着孕周变化会有进展或表现不同，××、××等。胎儿循环与生后循环的巨大变化，××产前不表现而出生后表现，或是严重程度产前产后不同，这些均导致产前胎儿心脏检查存在不确定的风险。上诉人得知被上诉人产后情况后，会同本院专家组对检查者相关情况重新进行了梳理。后与青岛市妇女儿童医院超声科主任陈涛涛主任沟通该情况，陈主任提示室间隔缺损大部分可在宫内愈合，也存在逐渐增大的情况，通过孙燕飞在其他两家医院的检查情况看，不排除贾某的室间隔缺损为渐进性的，胎儿筛查应为一个连续性的过程，一次超声检查不能检出所有的胎儿畸形。
三、对于责任问题。首先、贾某患××是异常发育所致，与医疗行为无关。上诉人对此病的形成没有任何责任。其次，上诉人在对被上诉人孙燕飞诊疗时的状态，在现有医疗设备及医疗水平条件下确实是未显示有异常情况。再次、上诉人四维彩超检查前签署的知情同意书上已有明确告知：1．超声检查是一种对胎儿无创、安全的影像检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其他检查方法一样，不是一种万能的检查。2．在超声检查中会受到超声伪像、超声分辨率、母体情况、胎儿孕周、胎儿体位、羊水量、胎儿活动、胎儿骨骼声影、孕妇腹壁厚度等因素影响，许多器官和部位无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。因此超声检查不可能检测出所有的胎儿畸形，包括胎儿心脏畸形，即诊断符合率不可能达到100％。3．本院产前超声检查，有可能发现严重的胎儿畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软肌发育不良部分。××的诊断需要进行胎儿超声心动图检查才能确诊。4．胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，承受着孕周的增长、胎儿的长大，胎儿的畸形也随之变化，由于胎儿的生理特点，××在出生后才能逐渐显示出来。因此每次超声检查的结果只表示当时胎儿的情况。对以上告知孙燕飞已签字确认。最后，退一步讲即便是在当时发现室间隔缺损情形，随着近年来医疗水平的提高，大多数家庭会选择保留胎儿，等待出生后再进行诊断治疗。北京安贞医院胎儿以及母胎医学会诊中心的资料显示，胎儿心脏畸形终止妊娠率为40.7％，一半以上家庭选择继续妊娠。况且因室间隔缺损的情形大部分可在宫内愈合。
四、司法鉴定意见存在的问题。鉴定人认定异议人存在过失行为的依据是《山东省产前超声检查技术规范(试行)》中“II级产前超声检查提倡在妊娠18—24周进行，某些部位如果显示欠佳，可在其后2—4周内再复查一次。超声报告应说明哪些结构显示欠清。”依据此条规范，如果在超声波检查过程中发现有某些部位显示欠佳，应该说明哪些结构显示欠清，并告知其在2—4周内复查一次。然而，异议人在与孙燕飞超声检查时并未发现有显示欠清之情况。鉴定人认为上诉人在报告中记录了“不排除非典型穿隔血流”、“建议定期检查”来推断上诉人发现心脏部位显示欠佳，但事实并非如此。“不排除非典型穿隔血流”这句话描述在“超声所见”一栏中：胎儿胸部的描述一项中，而此超声所见一栏一共包含11项形态学检查项目，该描述就如同“超声产前检查知情同意书”内容一样，只是为履行一种风险告知义务而作的一项格式化的条款，异议人平时在为孕妇做此项检查时都会记录此项内容，并非是发现有显示欠清结构的意思表示。“建议定期检查”是在最后超声提示中进行的描述，超声提示的全部内容是“中孕单活胎，超声估测约符合25W+5d建议定期检查”，该处定期检查也只是善意的提示，因妊娠期尚未结束，当然要按产妇保健手册定期检查，这种描述没有不妥之处。鉴定人站在非专业人士的角度，对该本案责任问题妄加推断、断章取义、吹毛求疵，为自己收取被上诉人的巨额鉴定费寻找心理平衡而强加给上诉人过失责任。
五、关于损失数额问题。一审法院确认被上诉人医疗费为63191．49元有误，被上诉人在青岛市妇女儿童医院的住院费是62588．49元，但该费用由医保统筹支付了32527．75元，个人实际支付了30060．74元，所以被上诉人实际医疗费损失应为30663．74元。司法鉴定意见评定因果关系“参与度以1％—l0％为宜”，一审法院按照上限认定上诉人过错参与度为l0％有失公平。
综合分析本案实际情况，如果按照司法鉴定意见书中过错参与度范围来确认上诉人责任，考虑医疗行业的高风险性、××救人等诸多因素，上诉人认为承担1％的赔偿责任较为合理。
贾某、孙燕飞、贾宗保向一审法院起诉请求：2015年2月25日，原告孙燕飞到被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司做四维彩超检查，但该检查报告中未检测出原告贾某患有××，导致贾某出生后花费巨额医疗费。三原告因该起医疗纠纷引发的经济损失包括：医疗费64065.96元、住院伙食补助费460元（20元/天×23天）、住院期间护理费3384.78元（2015年青岛市在岗职工年平均工资53715元/年÷365天×23天×1人）、残疾赔偿金242220元（2015年青岛市城镇居民人均可支配收入40370元/年×20年×30%）、出院后护理费17659.72元（53715元/年÷365天×120天×1人）、交通费3000元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费10000元，共计人民币440790.46元。三原告主张被告的医疗过错参与度为10%，三原告诉讼请求数额为133079.03元，请求青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司依法赔偿。诉讼费由青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司承担。
一审法院认定的基本事实是：原告贾某之父母分别系原告贾宗保、原告孙燕飞。2015年2月25日，原告孙燕飞到被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司做四维彩超检查，花费医疗费603元。该被告为原告孙燕飞出具二份四维彩超检查报告单，超声显示：心脏位于胸腔内，由四腔心观“+”字结构存在，房室大小比例未见异常，左右心室流出道可见，不排除非典型穿隔血流。超声提示：中孕单活胎，超声估测约符合25W+5d，建议定期检查。2015年6月5日，原告贾某出生。原告贾某出生后不久发现其存在心脏杂音，经青岛市妇女儿童医院诊查，××。2015年7月21日，原告贾某到青岛市妇女儿童医院住院治疗，被诊断为：××、室间隔缺损、多发房间隔缺损、肺动脉高压、××、声带麻痹，并行室间隔缺损修补术+房间隔缺损修补术。2015年8月13日，原告贾某出院，住院23天，花费医疗费62588.49元。三原告还提交2014年12月6日至2015年6月1日，原告孙燕飞到青岛市城阳区人民医院接受门诊治疗花费的医疗费票据16张，计874.47元。三原告主张医疗费共计64065.96元（603元+62588.49元+874.47元）。三原告主张按照20元/天标准计算23天的住院伙食补助费460元（20元/天×23天）。青岛市妇女儿童医院出具的住院病案中长期医嘱单记载：“留陪人、Ⅱ级护理”，三原告主张原告贾某住院期间需1人护理，并按照2015年青岛市在岗职工年平均工资53715元/年标准计算住院期间护理费3384.78元（53715元/年÷365天×23天×1人）。
2016年10月31日，青岛正源司法鉴定所接受原审法院的委托作出青正司鉴[2016]法临鉴字第1780号司法鉴定意见书，意见为：“（一）根据提供的现有鉴定材料，青岛城阳玛丽妇儿医院对被鉴定人孙燕飞进行产前彩超检查的医疗行为存在过失行为，××的被鉴定人贾某的出生之间存在一定的因果关系，参与度拟以1%-10%为宜；（二）被鉴定人贾某室间隔缺损、多发房间隔缺损术后目前致残程度为八级；（三）被鉴定人贾某护理期限自住院之日起为90-120日，建议护理人数以1人为宜；（四）被鉴定人贾某未构成护理依赖。”三原告支出鉴定费10000元。原告贾某系青岛市城阳区居民户口，三原告结合司法鉴定意见书，主张按照2015年青岛市城镇居民人均可支配收入40370元/年标准计算残疾赔偿金242220元（40370元/年×20年×30%）。三原告根据司法鉴定意见书主张出院后原告贾某的护理时间120天、护理人数为1人，亦按照2015年青岛市在岗职工年平均工资53715元/年标准计算出院后护理费17659.72元（53715元/年÷365天×120天×1人）。三原告还主张交通费3000元、精神损害抚慰金100000元。被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司对三原告主张的住院伙食补助费460元（20元/天×23天）及住院期间护理费3384.78元（53715元/年÷365天×23天×1人）的计算方式均无异议，对其他各项诉讼请求均有异议，不予认可。
另查明，三原告根据青岛正源司法鉴定所作出的青正司鉴[2016]法临鉴字第1780号司法鉴定意见书主张被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司存在医疗过错，主张按照医疗过错参与度10%标准计算各项损失。而被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司对该鉴定意见书有异议，对认定该被告存在过失行为不予认可，鉴定人作出的鉴定意见不科学，系错误的鉴定意见。原审法院依法通知该鉴定所针对被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司提出的异议给予书面答复，该鉴定所于2016年12月9日向法院出具（2016）青正司鉴答字第42号鉴定答复函，认为其鉴定结果正确。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。2015年2月25日，原告孙燕飞到被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司做四维彩超检查，该被告为原告孙燕飞出具二份四维彩超检查报告单，超声显示：心脏位于胸腔内，由四腔心观“+”字结构存在，房室大小比例未见异常，左右心室流出道可见，不排除非典型穿隔血流。超声提示：中孕单活胎，超声估测约符合25W+5d，建议定期检查。2015年6月5日，原告贾某出生。原告贾某出生后不久发现其存在心脏杂音，经青岛市妇女儿童医院诊查，××。上述事实，证据确凿，法院予以确认。被告作为接诊医院，××，致患儿父母丧失选择优生优育机会，其诊疗行为存在过失。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见书，并综合考虑本案的实际情况，法院认为被告的医疗行为过错参与度以10%为宜。被告作为侵权人，依法应根据其过错程度赔偿原告因本次医疗行为引发的经济损失中的10%。
关于原告的诉讼请求。原告主张医疗费64065.96元，数额过高，其中2014年12月6日至2015年6月1日原告孙燕飞到青岛市城阳区人民医院接受门诊治疗花费的医疗费874.47元，系原告贾某出生之前原告孙燕飞接受门诊治疗正常花费的费用，与本案没有关联性，法院不予支持，法院仅支持其余医疗费63191.49元（603元+62588.49元）。原告主张住院伙食补助费460元（20元/天×23天）、残疾赔偿金242220元（40370元/年×20年×30%），证据确实充分，且符合法律规定，法院均予以支持。原告主张按照2015年青岛市在岗职工年平均工资53715元/年标准计算护理费，符合法律规定，予以支持；但主张住院23天护理费3384.78元及出院后120天护理费17659.72元，数额过高，法院根据司法鉴定意见书支持其护理时间共计120天，故其主张的护理费应为17659.72元（53715元/年÷365天×120天×1人）。原告主张交通费3000元，法院酌情支持其230元。综上，原告因本次医疗纠纷引发的合理损失有：医疗费63191.49元、住院伙食补助费460元、残疾赔偿金242220元、护理费17659.72元、交通费230元，共计323761.21元，应由被告赔偿其中的10%，即32376.12元。原告主张精神损害抚慰金100000元，综合考虑本案的实际情况，法院酌情支持其10000元。判决：一、被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司赔偿原告贾某、原告孙燕飞、原告贾宗保经济损失人民币32376.12元，于判决生效后10日内付清。二、被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司赔偿原告贾某、原告孙燕飞、原告贾宗保精神损害抚慰金人民币10000元，于判决生效后10日内付清。三、驳回原告贾某、原告孙燕飞、原告贾宗保的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2962元、鉴定费10000元，共计12962元，由原告贾某、孙燕飞、贾宗保承担10227元，由被告青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司承担2735元。
经审理查明，二审查明的事实与一审查明的事实一致。
二审期间，当事人没有提交新的证据。
本案经本院主持调解，双方分歧较大，调解未果。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据双方的上诉意见，本案二审争议的焦点是：一、青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司对孙燕飞进行产前彩超检查的医疗行为是否存在医疗过失；如果存在医疗过失，过失参与度如何认定。二、相关医疗费、精神损害抚慰金、司法鉴定费的认定是否正确。
关于焦点一，本院认为，孙燕飞怀孕期间，到青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司进行四维彩超检查，检查后医院在检查报告中对“显示不清的结构”表述不够清楚，“建议定期复查”也不够具体，未按照相关医疗规范明确告知孙燕飞“2—4周内再复查一次”，其医疗行为存在过失。经青岛正源司法鉴定所鉴定，青岛城阳玛丽妇儿医院有××的贾某的出生之间存在一定的因果关系，参与度不超过10%。原审法院采信专业鉴定意见，继而判令青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司承担10%的赔偿责任于法有据，本院予以确认。青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司认为该司法鉴定意见依据不足，仅提供了相关医学著作，不能对抗专业鉴定机构的司法鉴定意见，应承担举证不能的法律后果。青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司主张如果承担责任，仅应承担1%的责任理由不充分，本院不予支持。
关于焦点二，本院认为，一审法院对孙燕飞、贾某相关医疗费用的必要性、合理性已审查，对医疗费用的认定并无不当。青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司要求从中扣除医保统筹支付的部分，缺乏法律依据，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，原审法院综合考虑本案的损害后果、医疗行为的过失程度等相关因素，酌情支持10000元精神损害抚慰金并无不当，本院予以维持。关于司法鉴定费的负担，一审法院根据损害后果与医疗过失行为之间的参与度判令双方分担，于法有据，本院予以确认。孙燕飞、贾某、贾宗保主张司法鉴定费应由青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司全额负担，理由不充分，本院不予支持。
综上所述，上诉人贾某、孙燕飞、贾宗保与上诉人青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司的上诉理由均不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人贾某、孙燕飞、贾宗保负担。二审案件受理费537元，由上诉人青岛城阳玛丽妇儿医院有限公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭虎成
审 判 员 王昌民
代理审判员 于水清
二〇一七年五月十六日
书 记 员 李 兵
书 记 员 王媛媛