江西省赣州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣07民终243号
上诉人（原审原告）：刘伟，男，1988年10月6日出生，住崇义县。
上诉人（原审原告）：陈桂兰，女，1964年10月16日出生，住崇义县。
上诉人共同委托诉讼代理人：张相俊，江西南芳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：崇义县杰坝卫生院。住所地：崇义县杰坝乡街上。
法定代表人：卢毓旺，院长。
委托诉讼代理人：纪晓欣，江西理公律师事务所律师。
上诉人刘伟、陈桂兰因与被上诉人崇义县杰坝卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服崇义县人民法院（2016）赣0725民初628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人刘伟、陈桂兰上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人崇义县杰坝卫生院承担377002.85元赔偿责任；2.由被上诉人承担本案一审、二审所有诉讼费。事实和理由：一、一审事实不清，法律适用不当，对责任划分不当。被上诉人应该承担60%以上的责任。一审法院仅仅对司法鉴定中心鉴定意见进行审查，据此认定被上诉人承担30%责任，责任划分明显不公平。对司法鉴定认定的过错之外其他的过错未予评价。司法鉴定只是对上诉人医疗技术上的部分过错进行了鉴定，而对技术之外的过错应该结合其他证据予与认定。1.被上诉人医务人员张继常工作时擅离职守，中途参加其他人酒宴，放任患者死亡。庭审时，被上诉人并未否认该事实，但一审却未予认定。被上诉人医务人员玩忽职守，放任患者死亡，存在重大过错。2.被上诉人医务人员张继常违法执业的事实未查清。张继常是乡村医生只能在村医疗机构执业却在乡卫生院执业，违反了《乡村医生从业管理条例》第二条规定。3.被上诉人医务人员张继常违法行使处方权，违反了《处方权管理条例》第八条，一审对此事实未查清。4。被上诉人医务人员张继常违法超越医疗服务范围的事实未查清。死者的病是冠心病，不属于《乡村医生从业管理条例》第二条规定的一般医疗服务范围。5.被上诉人医务人员张继常违反规定使用乡村医生基本用药目录以外的处方药品的事实未查清。张继常开具的生脉注射液、654-2注射液不在《江西省乡村医生基本用药目录（试行）》目录之中。6.被上诉人医务人员张继常违规输液的事实未查清。二、一审法院按照农村标准计算本案死亡赔偿金错误。本案死亡赔偿金应该参照城镇标准计算，即530000元（26500元/年×20年）。死者生前自2010年起就居住在城镇，消费于城镇。生前从事建筑行业务工，未从事农业生产。崇义县横水镇章源居委会居住证明、房东证言以及水电费发票及电力公司催款手机短信、供电查询均能证实死者死亡前一年居住在城镇的事实。金汇公司用工证明、创力公司用工证明、代班包工头证明、工友证明、死者考勤记录及结算记录均能证实死者死亡前一年从事建筑行业务工。根据相关司法解释，结合本案事实，死亡赔偿金应参照城镇居民标准计算。三、一审法院未支持交通费、精神抚慰金，属法律适用不当。
被上诉人崇义县杰坝卫生院答辩称，一、过错参与度。医疗侵权本身具有很强的专业性，一审法院委托了鉴定机构进行鉴定，鉴定结论是认定医疗的可靠证据，鉴定机构有相应资质，鉴定过程双方均到场参与，公开透明，对方也没有提起重新鉴定或补充鉴定，也没有指出鉴定结论存在违法违规等事由，上诉人认为不应采信的理由不能成立。1.对方认为我方自认擅离职守的问题，该陈述不是事实，我方也从未自认；另外，在鉴定结论中，提到了用654-2时未进行严密监测的问题，也就是说鉴定机构将医生的暂时离开作为过错之一考虑进了过错参与度；2.行医资格的问题，本案的医疗行为发生在杰坝乡卫生院长潭分院，长潭分院就是村级卫生院，张继常医生是乡村医生，具备行医资格；3.处方权的问题，乡村医生在村级卫生机构当然有处方权。4.关于超出诊疗范围的问题，该病人到达卫生院到死亡只有一小时二十五分，张医生做了正确的诊断，急性心肌梗死，作出的处置属于乡村医生职责中的应急出诊服务。对于急症病人，不可能因为超出诊疗范围而不做任何处理。5.关于超出乡村医生用药目录的问题，答辩意见同上，属于对急症患者的应急出诊，事实上，这两项用药是暂时缓解了患者的急性症状，心率血压都出现了回升。6.关于输液的问题，鉴定结论提到了输液存在一定的问题，已经考虑进了过错参与度。二、城镇标准和农村标准的问题，对方提供的证据有瑕疵，居住的证明系传来证据，证人没有出庭作证；被上诉人诉称电费缴费单上的电话是死者生前使用的，但没有提供证据。另外死者生前一年里打工的证据只有两个月的，而15年以前的证据与本案没有关联性。三、交通费和精神抚慰金的问题，上诉人主张的交通费有两部分，一部分是去南昌鉴定的费用，一部分是办理后事的交通费，前一部分属于取证的费用，后一部分与丧葬费重合。关于精神抚慰金，本案认定责任的基础不是一般注意义务，而是特殊注意义务。医生初衷是治病救人的，对损失的产生绝对没有主观恶意。不支持精神抚慰金的理由，一方面是死者的死亡原因主要是自身疾病危重，另一方面还要考虑医生心理上遭受精神损害的问题。综上所述，请求驳回上诉，维持原判。
刘伟、陈桂兰向一审法院起诉请求：l、判令被告赔付原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通住宿费计487159.6（详见赔偿清单）;2．本案全部诉讼费由被告承担;3．判令被告承担死者在殡仪馆发生的冷冻费等费用9270元;4．判令被告承担鉴定费8000元，被告书面向原告赔礼道歉。
一审法院认定事实：2016年8月6日l1时30分左右，患者刘耀贵在家出现胸闷、冒冷汗等症状。同日12时22分患者刘耀贵到被告处，由张继常医师接诊。查体：神清，急性痛苦面容，体温35.8℃，呼吸20次／分，心率60次／分，血压76/40mmHg，色苍白，皮肤湿冷，查心电图提示：窦性心律、ST段抬高，初步诊断：心肌梗死。医嘱立即给予速效救心丸l0粒舌下含服，同时给予654-2注射液．10mg肌注，低流量吸氧，静滴生脉注射液60+50GS250ml，10分钟左右后，病人症状稍缓解，面色转红，自述胸闷减轻，测血压110/，/80mmHg，心率66次／分。期间，被告医务人员对于病情危重患者首次静滴生脉未予以严密监测。8月6日13时06分左右，患者刘耀贵在输液过程中突发抽搐、不省人事。被告医务人员立即对患者刘耀贵进行心肺复苏急救措施。同日13时46分左右，患者刘耀贵经抢救无效死亡。
一审法院认为，患者刘耀贵的死亡原因符合急性心肌梗死致心源性猝死。从被告崇义县杰坝卫生院的诊疗行为看，患者刘耀贵因“胸闷、冒冷汗”于2016年8月6日l2时22分到被告处就诊，查体：体温35.8℃，呼吸20次／分，心率60次／分，血压76/40mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，被告予以心电图检查提示：窦性心律、ST段抬高，初步考虑心肌梗死可能，被告予以低流量吸氧、速效救心丸10粒舌下含服，未违反诊疗常规。但此时被告对患者病情的严重性缺乏足够的认识，患者入院时已出现胸闷、低血压、面色苍白、皮肤湿冷等休克表现，再结合心电图检查结果，考虑患者存在急性心肌梗死并心源性休克，此时患者病情危重，基于当时当地诊疗水平及设备有限，被告未及时积极联系其家属告知病情的危重性，并及时转上级医院进行救治，被告未尽到充分的告知义务、及转诊义务，存在过错。被告对急性心梗病人的基本救治流程及用药欠规范，根据654-2注射液药品说明书记载，654—2注射液主要用于解除平滑肌痉挛，胃肠绞痛，胆道痉挛以及急性微循环障碍及有机磷中毒等，而患者无明确用药指征。此外，被告使用生脉注射液静滴时欠规范。根据生脉注射液药品说明书记载，生脉贮存温度宜小于20°，对初次使用本药患者应加强监测，而被告输液室条件并不能满足贮存条件，易出现不良反应，且在患者输液过程中，被告未做到严密监测。被告未尽到特殊的注意义务，存在过错。患者在输液过程中突发抽搐、意识不清等病情变化，被告仅予徒手心肺复苏抢救欠规范，未及时应用复苏药物（如肾上腺素等），且未及时行心电监测或心电图检查以便早期判断评估病情并评价复苏效果，被告抢救措施欠到位，未尽到高度的注意义务，存在过错。从被告的诊疗行为与损害后果的因果关系看，患者刘耀贵原发疾病起病突然，入院即出现低血压及休克表现，病情危急，发展演变迅速，分析考虑其为急性心肌梗死导致心源性猝死，其死亡主要为自身疾病危重所致。但被告对患者病情严重性缺乏足够认识，基于自身诊疗水平及设备有限情况下，被告未及时积极联系患者家属告知病情的危重性并及时转上级医院进行救治，被告未尽到充分的告知义务及诊疗义务，存在过错；此外，被告对急性心梗病人的基本救治流程及用药欠规范，654-2注射液用药指征欠明确，对于病情危重患者首次静滴生脉未予以严密监测，患者静滴过程中出现病情变化后，被告心肺复苏措施欠规范，被告未尽到高度的注意义务，存在过错。被告的过错与患者刘耀贵的死亡后果存在一定的因果关系。综上所述，被告崇义县杰坝卫生院在为患者刘耀贵提供的诊疗行为中存在过错，其过错与患者刘耀贵的死亡后果存在一定的因果关系。纵观本案，被告崇义县杰坝卫生院宜对患者刘耀贵的死亡承担30%的责任，患者刘耀贵自身承担70%的责任。我国法律规定，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入，造成死亡的，并应当支付丧葬费等费用。原告方因本起医疗造成的损失：死亡赔偿金222780元（11139元／年×20年=222780元）、丧葬费23649.50元（47299元／年÷12月×6月=23649.50元）、鉴定费8000元，合计254429.50元。按照上述被告与患者刘耀贵所承担责任程度，被告崇义县杰坝卫生院赔偿原告方死亡赔偿金、丧葬费等费用76328.85元（254429.50元×30%=76328.85元），原告方承担因本起医疗造成的损失178100.65元（254429.50元×70%=178100.65元）。丧葬费是受害人的亲属对死亡的受害人进行安葬所产生的丧葬费用的支出，包括逝者服装、整容、遗体存放、运送、告别仪式、火化、骨灰盒、骨灰存放等费用。原告方要求被告赔偿冷冻费的请求，理由不充分，不予支持。原告方所主张的交通住宿费不是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。患者刘耀贵为急性心肌梗死导致心源性猝死，其死亡主要为自身疾病危重性所致。因此，原告方要求被告赔偿交通住宿费、精神抚慰金，以及要求被告向原告方赔礼道歉，理由不充分，不予支持。一审法院根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条之规定，作出如下判决：一、被告崇义县杰坝卫生院赔偿原告陈桂兰、刘伟死亡赔偿金、丧葬费等费用76328.85元。限在判决生效之日起30日内付清；二、驳回原告陈桂兰、刘伟其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1708元（原告未先预交），由被告崇义县杰坝卫生院承担。
本院二审期间，上诉人刘伟、陈桂兰申请证人钟某到庭作证，并提交了以下证据：刘耀贵手机号码137××××8280的中国移动业务办理单、刘伟的助学贷款合同，拟证明刘耀贵与陈扬海一家共同租住在钟某位于松山南路15号（西大街638号）的房屋1楼，并将该房屋的供电联系人登记为刘耀贵的手机号码137××××8280。被上诉人崇义县杰坝卫生院质证称，证人证言自相矛盾且与当事人陈述相矛盾；上述证据与本案无关联性，该号码是否一直由刘耀贵本人使用不能确认，即使登记为停送电的联系人，也不能证明刘耀贵在该出租房屋居住，事实上该房屋租住的是刘伟的舅舅一家。本院认为，该证人证言及上述证据与一审在卷的钟某房屋所有权证、电力公司收费票据（户号0144183805）、供电公司查询的户号为0144183805的停送电联系信息等证据相吻合，能够形成完整证据链，故对刘耀贵在城镇务工并自2010年10月起租住在松山南路15号（西大街638号）的事实予以认定。
二审经审理查明，一审诉讼期间，陈桂兰、刘伟申请对崇义县杰坝卫生院为刘耀贵的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。经一审法院依法委托，江西求实司法鉴定中心作出赣求司[2016]医鉴字第09019号法医学鉴定意见书。鉴定意见认为，医方存在以下过错：1.对患者病情严重性缺乏足够认识，基于诊疗水平及设备有限，未及时积极联系家属告知病情危重性并转上级医院救治，未尽到充分的告知及转诊义务；2.对急性心梗病人的基本救治流程及用药欠规范，使用654-2注射液无明确用药指征；3.医方不具备生脉贮存条件，在进行生脉输液时未作严密监测，未尽到特殊的注意义务。4.患者在输液过程中发生病情变化，医方仅予徒手心肺复苏抢救，未及时应用复苏药物，未及时行心电监测或心电图检查以便早期判断病情并评价复苏效果，抢救措施欠到位。上述过错与刘耀贵的死亡后果存在一定的因果关系，拟定其过错参与度为20%－40%。
本院对一审判决认定的其他事实予以确认。
本院认为，一、关于医方诊疗行为中过错的认定及责任的划分。经上诉人陈桂兰、刘伟申请并由一审法院依法委托，江西求实司法鉴定中心对被上诉人崇义县杰坝卫生院在对刘耀贵的诊疗行为中存在的过错及过错参与度作出鉴定，一审采信该鉴定意见并确定由被上诉人崇义县杰坝卫生院承担30%的赔偿责任，处理并无不妥。上诉人陈桂兰、刘伟主张被上诉人崇义县杰坝卫生院的诊疗行为中存在其他过错且与刘耀贵的死亡有因果关系，但并未提供充分证据予以证明，因此，该上诉理由依据不足，本院不予采纳。二、关于死亡赔偿金的计算标准。为证明刘耀贵生前在城镇居住超过1年，上诉人陈桂兰、刘伟在二审中补充提交了证据、申请了证人出庭作证，结合其在一、二审中提交的证据，应当认定刘耀贵生前有城镇务工、居住超过1年，其死亡赔偿金依法可以按城镇居民标准计算。三、关于精神损害抚慰金和交通费。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。患者刘耀贵死亡对上诉人陈桂兰、刘伟造成严重的精神损害，虽然其死亡的主要原因是自身疾病危重性所致，但医方医疗行为中存在的诸多过错也是原因之一，故被上诉人崇义县杰坝卫生院依法应当赔偿精神损害，本院酌情确定精神损害抚慰金为30000元。上诉人陈桂兰、刘伟所主张的交通费不属于侵权责任法规定的应当赔偿的交通费范畴，一审判决不予支持并无不当。综上，本院对上诉人陈桂兰、刘伟在本案中的合理损失核定如下：死亡赔偿金530000元、丧葬费23649.5元、鉴定费8000元，精神损害抚慰金为30000元，合计591649.5元。被上诉人应赔偿该损失的30%，即177495元。上诉人陈桂兰、刘伟的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）（二）项之规定，判决如下：
一、维持崇义县人民法院（2016）赣0725民初628号民事判决第二项；
二、变更崇义县人民法院（2016）赣0725民初628号民事判决第一项为：被上诉人崇义县杰坝卫生院应赔偿上诉人陈桂兰、刘伟死亡赔偿金、丧葬费等合理损失的30%计177495元，限在本判决生效之日起30日内付清。
一审案件受理费1708元，二审案件受理费5810元，合计7518元，由上诉人陈桂兰、刘伟负担3669元，被上诉人崇义县杰坝卫生院负担3849元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审 判 长 张慧珍
代理审判员 宋玉玲
代理审判员 钟华龙
二〇一七年五月五日
代理书记员 童子风
书 记 员 叶海琳