山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）威民一终字第194号
上诉人（原审被告）中国人民解放军第四○四医院，住所地威海市宝泉路*号。
法定代表人李大同，院长。
委托代理人杨志刚，该医院职工。
委托代理人朱凤海，山东海明达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）赵磊。
法定代理人赵军伟。
法定代理人冯静丽。
委托代理人张树军，山东胶东律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军第四○四医院因医疗损害责任纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2013）威环民初字第2264号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，20l0年12月1日，原告因先天性心脏病、室间隔缺损入住被告处并于12月4日行室间隔缺损修补术，次年3月17日出院，术后发生三度房室传导阻滞。其后原告又因双肺炎症等先后于2011年3月24日、5月6日、2012年1月6日入住被告处治疗，共计花费医疗费用为109950元，原告需个人负担的金额为56790元，其余由社会统筹保险支付。原告预交24000元。在此期间，原告就此事××与被告交涉过程中，被告曾研究同意免除原告个人自费应负担的医疗费52475元。因双方对赔偿事宜最终协商未果，原告于2013年l0月31日诉至原审法院，请求判令被告赔偿医疗费24000元、住院伙食补助费3180元及××赔偿金等经济损失。
诉讼中，原告对被告的手术行为有无过错以及该过错与原告的三度房室传导阻滞有无关联、伤残等级及误工、护理期限、心脏起搏器的使用年限、每次安装费用等申请进行鉴定。原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。该所以司鉴中心（2014）临鉴字第2189号鉴定意见书，出具鉴定意见称：根据送鉴的现有案情材料、病历资料、以及相关专家会诊意见，综合分析说明如下：被鉴定人赵磊以“发现心脏杂音6年”为主诉入住解放军第四○四医院。根据赵磊的病史、临床表现、辅助检查（如心脏超声）结果、并经手术证实等，其先天性心脏病一室间隔缺损的诊断明确，医院予行室间隔缺损修补术有适应症。赵磊于室间隔缺损修补术后发生三度房室传导阻滞，并呈持续三度房室传导阻滞；此外，赵磊于术后第5天许出现胸部手术切口感染，经抗感染、换药、多次清创、持续冲洗、引流等处理，胸部手术切口于手术后近2月愈合。（一）关于三度房室传导阻滞。先天性心脏病术后房室传导阻滞的出现与传导系统受损、心肌保护不佳、供应传导系统的冠状动脉受损、体外循环等因素均可能有一定关系。多见的可能原因为手术显露不充分、不正确的牵拉以及传导束区域缝合时损伤所致。××患者，传导束在室间隔缺损边缘的位置变异亦是房室传导阻滞出现的重要原因之一。由于希氏束走行于室间隔缺损右后下缘的左心室内膜下，××在行室间隔缺损修复术中、尤其是在缝合缺损的后下缘时，应特别注意避免损伤房室传导束，即在该区域内缝线应距离缺损0.5cm以上，且缝在右心室面，不宜过深，深度以不穿透至左心室内膜下为度。随着临床医学技术的提高和经验的积累，室间隔缺损修补术后发生永久性完全性房室传导阻滞的发生率已在2％以下，但仍不能达到完全避免，一旦发生则需要安装永久性心脏起搏器维持正常心律。结合本例，依据病历记载，术中行室间隔缺损修补、开放主动脉后心脏自动复跳，心律呈三度房室传导阻滞，多次刺激窦房结未能恢复窦性心律，再次切开右心房，拆除涤纶补片，重新缝合涤纶补片修补室间隔缺损、开放升主动脉后，心脏自动复跳，期间出现窦性心律，但未能维持窦性心律，再次出现三度房室传导阻滞，予安装临时起搏器后关胸，术后心律持续呈三度房室传导阻滞。从上述手术过程中可以看出，赵磊三度房室传导阻滞确发生在室间隔阻滞缺损修补术后，与手术操作部位及时间均密切相关。因此，目前不能排除医院在手术操作过程中没有尽到高度注意义务，没有进行审慎操作，最终未能避免不良后果的发生，存在一定的医疗过错。赵磊系因自身疾病确需行手术治疗，同时可能存在传导束的解剖位置变异。赵磊三度房室传导阻滞的损害后果系自身疾病因素与医疗过错因素共同所致，两方面因素兼而有之。依据现有材料难以评估医、患两方面因素孰轻孰重，两者应属临界型因果关系，医疗过错因素的参与程度建议为45％～55％。（二）关于赵磊的伤残等级及护理时间，安装心脏起搏器的使用年限、每次安装的费用、休治和护理时间。
被鉴定人赵磊系先天性心脏病一室间隔缺损的患者，已行室间隔缺损修补术，术后出现三度房室传导阻滞，目前未安装心脏起搏器。其先天性心脏病一室间隔缺损系自身疾病，××对室间隔缺损修补术不宜评定伤残程度。比照GB／T16l80-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准B．1c）三级32）之规定，其三度房室传导阻滞相当于职工工伤三级伤残。根据赵磊室间隔缺损修补术后出现三度房室传导阻滞后临床治疗、康复的实际需要，至其安装心脏起搏器之前应给予陪护。关于安装心脏起搏器的使用年限、每次安装的费用，本中心目前尚无此类鉴定事项。关于安装心脏起搏器的休治（休息）和护理时间，因赵磊目前尚未安装心脏起搏器，××本中心目前对该两项鉴定事项无法评估。综上，出具鉴定意见：依据现有资料，目前不能排除解放军第四○四医院对被鉴定人赵磊的医疗行为存在一定的过错，与赵磊的三度房室传导阻滞之间存在一定的因果关系。医疗过错的参与程度建议为45％～55％；被鉴定人赵磊三度房室传导阻滞相当于职工工伤三级伤残；自室间隔缺损修补术后出现三度房室传导阻滞至安装心脏起搏器之前，应给予陪护。经质证，原告对鉴定意见没有异议，被告则称该鉴定意见并没有证实被告存有过错，鉴定意见中阐述意见完全脱离事实，对于伤残等级及护理时间，在鉴定中，该中心曾发函称根据现有材料，无法对该鉴定事项出具明确鉴定意见，不予受理，而后又在鉴定中对此出具相关意见，与其实际能力不符，不应予以采信，且鉴定依据错误，等级错误。经原审法院审核认为，司法部司法鉴定中心在对原告的病情及被告手术进行了充分分析论证的基础上，做出鉴定意见，并无不当，虽然在2014年3月l0日，该中心确曾发函称，依据当时材料，该中心无法就伤残及护理做出鉴定意见，××不予受理，但通过3月24日双方当事人的到庭听证及补充提供，鉴定中心在与原审法院说明可以就此进行鉴定后，从减少诉累角度，一并进行了鉴定并无不妥，且该鉴定意见依据充分，结论明确，符合证据规则的要求，××对该鉴定意见予以采信。原告支出鉴定费8600元。
原审中，被告并对原告2011年5月6日及2012年1月6日两次住院的医疗费用与本案事××的关联性提出异议并申请进行鉴定，原审法院依法委托山东永鼎司法鉴定中心对此进行鉴定，该鉴定中心以鲁永司鉴中心（2014）临鉴宇第690号鉴定意见书，出具鉴定意见为原告2011年5月6日及2012年1月6日两次住院治疗与被告手术、特别是其三度房室传导阻滞具有因果关系，参与度为50％，其费用金额按实际支出费用的50％计算。经质证，原告对该鉴定意见没有异议，被告则认为该鉴定意见依据不充分，不应予以采信，经审核，原审法院认为该鉴定意见分析论证充分，意见明确，应予采信。被告支出鉴定费1600元。结合以上鉴定意见，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿2010年12月1日至2014年11月30日的护理费113056元、住院伙食补助费3180元、××赔偿金452224元、交通费3000元，总计571460元的50％即285730元，精神损害抚慰金30000元、鉴定费8600元，以上合计324330元，并要求在安装心脏起搏器后，对后续费用另行主张。
另，原审中，双方同意在被告的赔偿款中兑除原告尚应给付被告的医疗费差额4398元。
原审法院认定上述事实，有原告提交的住院病历、医疗费单据、原告对被告工作人员录音、被告提供的原告法定代理人冯静丽签字领取医疗费发票收条、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司鉴中心（2014）临鉴字第2189号鉴定意见书、山东永鼎司法鉴定中心鲁永司鉴中心（2014）临鉴宇第690号鉴定意见书、当事人陈述等证据在案为凭。
原审法院认为，通过庭审调查，原、被告双方对于2010年12月1日，原告因先天性心脏病、室间隔缺损入住被告处，12月4日，被告为原告行室间隔缺损修补术，原告产生三度房室传导阻滞，并先后在被告处住院4次这一事实没有争议，予以确认。本案中，双方争论的第一个焦点问题是被告的手术行为与原告的三度房室传导阻滞的损害后果有无因果关系及原因力大小。对此，结合司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见，赵磊三度房室传导阻滞确发生在室间隔阻滞缺损修补术后，与手术操作部位及时间均密切相关。因此，目前不能排除医院在手术操作过程中没有尽到高度注意义务，没有进行审慎操作，最终未能避免不良后果的发生，存在一定的医疗过错。但同时，因赵磊系因自身疾病确需行手术治疗，同时可能存在传导束的解剖位置变异。赵磊三度房室传导阻滞的损害后果系自身疾病因素与医疗过错因素共同所致，两方面因素兼而有之。依据现有材料难以评估医、患两方面因素孰轻孰重，两者应属临界型因果关系，医疗过错因素的参与程度建议为45％～55％。××被告的手术行为具有过错，该过错与原告的三度房室传导阻滞损害后果存有法律上的因果关系，综合本案案情，以被告赔偿原告各项合理经济损失的50％为宜；本案中，双方当事人争论的第二个焦点问题是原告各项请求是否已过诉讼时效，其请求是否合理，应否予以支持。对此原审法院认为，结合原告提供的录音资料，在此期间，原告曾多次与被告协商及沟通解决纠纷，且通过被告的答辩意见，亦可反映出双方进行过沟通协商的事实，××被告关于原告请求已过诉讼时效的辩称，理由不当，不予支持；对于原告要求被告赔偿20l0年12月1日至2014年11月30日的护理费113056元的诉讼请求，因原告至今并未安装心脏起搏器，结合鉴定意见，其在手术后至安装心脏起搏器前均需护理，庭审中，原告为计算方便，本次诉讼仅就此期间主张权利，其余护理费用另行主张，不违反法律规定，且其按照全省上一年度城镇居民人均可支配收入为计算标准并无不当，其该请求为合理，予以支持；对于原告要求被告赔偿住院伙食补助费3180元的诉讼请求，结合原告住院期间及相关法律规定，其该项请求为合理，予以支持；对于原告要求被告赔偿其××赔偿金452224元的诉讼请求，结合鉴定意见，原告伤情构成三级××，依据全省上一年度城镇居民人均可支配收入的计算标准，其该项请求为合理，予以支持；对于原告要求被告赔偿其交通费3000元的诉讼请求，结合本案，原告先后四次住院且按鉴定机构书面要求前往上海进行听证而支出交通费用的事实，其该项请求为合理，予以支持；对于原告要求被告赔偿精神损害抚慰金30000元的诉讼请求，结合本案，原告的病情特别是被告过错给原告日后正常生活及学习、工作确带来严重影响，××被告作为医疗机构应当赔偿原告精神损害抚慰金，原告的该项请求较为合理，予以支持。综上，原告的诉讼请求，理由正当，证据充分，予以支持；被告关于其没有过错及不应赔偿的辩称，理由不当，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十一条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、被告中国人民解放军第四○四医院赔偿原告赵磊2010年12月1日至2014年11月30日的护理费113056元的50％即56528元；二、被告中国人民解放军第四○四医院赔偿原告赵磊住院伙食补助费3180元的50％即1590元；三、被告中国人民解放军第四○四医院赔偿原告赵磊××赔偿金452224元的50％即226112元；四、被告中国人民解放军第四○四医院赔偿原告赵磊交通费3000元的50％即1500元；五、被告中国人民解放军第四○四医院赔偿原告赵磊精神损害抚慰金30000元。上述第一至五项，被告中国人民解放军第四○四医院共应赔偿原告赵磊各项经济损失共计315730元，兑除原告应给付被告的医疗费差额4398元，余款311332元，于判决生效后十日内履行。案件受理费3083元，由被告中国人民解放军第四○四医院负担；鉴定费10200元，由原告赵磊负担5100元，被告中国人民解放军第四○四医院负担5100元。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
宣判后，上诉人中国人民解放军第四○四医院不服原审法院判决，向本院提起上诉称，双方当事人于2010年12月23日签订的手术协议书中已经明确告知被上诉人手术中可能存在的风险，被上诉人亦同意上诉人对手术中的医疗意外、并发症或不良后果不承担任何民事责任，根据该协议中的约定，上诉人不应承担赔偿责任；司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心和永鼎司法鉴定中心的鉴定意见依据不足，不应予以采信；原审认定的护理费和精神损害抚慰金不当。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人赵磊答辩称，原审判决正确，请求维持。
本院二审查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。故患者在手术协议上签字，其性质是医疗机构履行告知义务、患者及其家属行使知情同意权的书面证明。同时，《中华人民共和国合同法》第五十三条规定，合同中有关造成对方人身伤害的免责条款无效。故手术协议不具有免除医疗机构因医疗过错而给患者造成损害后果应承担民事责任的法律效力。上诉人该上诉主张于法相悖，本院不予支持。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心和山东永鼎司法鉴定中心的鉴定过程、分析说明和鉴定意见清晰明确，上诉人对上述鉴定意见虽不予认可，但并未提供证据证实该鉴定机构或者鉴定人员存在不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等，故原审法院采信该鉴定机构的鉴定意见，将其作为定案依据正确。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见认为被上诉人自室间隔缺损修补术后出现三度房室传导阻滞至安装心脏起搏器之前应给予陪护，现被上诉人并未安装心脏起搏器，原审法院依据该鉴定意见，结合被上诉人诉请按城镇居民人均可支配收入计算护理费并无不当，本院予以照准。关于原审认定的精神损害抚慰金是否适当的问题，因上诉人之医疗过错造成被上诉人构成三级伤残的严重后果，被上诉人系未成年人，势必给其造成较大精神痛苦，综合考虑上诉人的过错程度、损害后果、侵权情节及上诉人经济条件等情况，原审酌定由上诉人赔偿被上诉人精神损害抚慰金30000元，并未超出法律规定的限额，其数额合理妥当，本院予以确认。综上，上诉人之上诉请求，理由不当，证据不足，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6166元，由上诉人中国人民解放军第四○四医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周明强
代理审判员 金永祥
代理审判员 潘 慧
二〇一五年四月七日
书 记 员 梁燕妮