广东省高级人民法院民 事 裁 定 书（2017）粤民申2158号再审申请人（一审原告、二审上诉人）:陈晓民，男，1967年11月26日出生，汉族，住广东省茂名市茂南区。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈小聪，男，1963年7月27日出生，汉族，住广东省茂名市茂南区。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈思艺，女，1973年4月21日出生，汉族，住广东省茂名市。以上再审申请人共同委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。被申请人(一审被告、二审被上诉人)：茂名市人民医院。住所地：广东省茂名市为民路***号大院。法定代表人：梁岩，院长。委托诉讼代理人：程杰，广东文业律师事务所律师。再审申请人陈晓民、陈小聪、陈思艺因与茂名市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省茂名市中级人民法院（2016）粤09民终333号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。陈晓民、陈小聪、陈思艺申请再审称：一、医疗损害鉴定不是必须取得患方的同意才能进行，一、二审法院以“原告不同意鉴定”为由，在未委托鉴定的情况下判决陈晓民、陈小聪、陈思艺败诉，违反《民事诉讼法》及《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》的规定，程序不当，适用法律错误。1.本案涉及医疗专业问题，《民事诉讼法》第十六条第二款及《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第一条都明确规定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托鉴定，并不以当事人申请或同意为必要，特别是本案医方已提出鉴定申请的情况下，法院更应启动委托鉴定程序，但一审、二审法院未启动程序，明显错误；2.本案医疗行为发生在茂名市人民医院，完整的病历资料在医方的控制下并已提交法院，只要法院启动鉴定程序，根本不影响鉴定的委托；3.医疗诉讼中，患方对病历提出质疑是合法行使权利，按目前的司法实践，在患方质疑病历但法院又无法认定为篡改的情况下，法院都会先尝试委托鉴定。二、二审判决后，陈晓民、陈小聪、陈思艺搜集到的证据进一步证明茂名市人民医院存在伪造、篡改病历的明显过错。1.本案二审后，经陈晓民、陈小聪、陈思艺查询，在医方2012年12月31日及2013年12月31日提交给社保机构及保险公司的《病历中段结账记录》（新证据）中，入院诊断就是“言语含糊、饮水呛咳查因：脑梗死？进行性延髓麻痹？”，该文书有医方盖章及医生签名确认，足以表明医方当时作出的原始初步诊断是“言语含糊、饮水呛咳查因：脑梗死？进行性延髓麻痹？”，这与陈晓民、陈小聪、陈思艺提交的“住院记录续页”上诊断一致，与茂名市人民医院提供的2012年10月3日《入院记录续页》记载的初步诊断：“高血压性脑病”不同，由此可以断定，医方提供给法院的入院记录已进行了伪造和篡改；2.茂名人民医院提交的住院病历复印件中，在病案首页的门（急）诊断一栏，同样写的是“言语含糊、饮水呛咳查因：脑梗死？进行性延髓麻痹？”，且该病历的医方自编142页“死亡记录”、自编190及193页“手术记录”、自编220页、223页、233页的“会诊记录”上，初步诊断都是“言语含糊、饮水呛咳查因：脑梗死？进行性延髓麻痹？”，而且都有医生的签名确认，以上都充分证明医方作出过这样的诊断，一、二审法院没有查看该份病历，以致作出错误的事实认定；3.对于同一个病人，在同一份病历中，不可能存在两个完全不同的初步诊断（入院诊断），陈晓民、陈小聪、陈思艺列举的上述证据都是由医方提供，有医院的盖章及医生签名，是真实合法的，但在诉讼过程中，医方提供的病历所主张初步诊断为“高血压性脑病”，两者存在无法解释的矛盾，而病历一直在医方控制之下，为了逃避责任，医方有伪造、篡改病历的动机及可能，故医方病历存在的矛盾是医方后来对病历进行不法修改（篡改）的结果；4.无论是报警材料还是庭审调查，茂名市人民医院都明确承认病历被篡改，而病历在由医方制作保管下，除非有证据证明是患方侵入医方电脑篡改病历，否则应依证据控制近因原则，认定茂名市人民医院篡改病历的事实。三、医方在本案中存在明显的医疗过错，并且与患者最终死亡存在直接的因果关系，篡改病历是试图掩盖自身过错。1.本案患者入院时发生脑梗死是客观的，如果在发病6小时内通过溶栓或介入手术治疗疏通血管，可避免脑细胞大面积损害而留下的严重后遗症，但因医方未能及时确诊，在发病12小时左右才进行介入手术治疗，医方未能及早确诊与患者的死亡后果存在直接的因果关系；2.依患者入院当时的症状体征及病史，若初步考虑为“脑梗死”，即使进行CT检查未能确诊，依诊疗常规及规范，也应当尽快进行头颅MR检查确诊（医方在入院诊断计划中也明确写了要完善“头颅MR检查”），医方未进行此项检查属于重大过错，但当时若临床只考虑“高血压脑病”，未及时进行MR检查确诊脑梗死，其过错责任没有如此明显，故基于以上原因，医方试图把主要入院诊断改为“高血压脑病”而非“脑梗死”。据此，请求：1.撤销一、二审判决；2.改判茂名市人民医院赔偿支付医疗费406746.89元，护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金及精神抚慰金合计690567.98元；3.判决本案一审、二审及再审诉讼费用由茂名市人民医院承担。陈晓民、陈思聪、陈思艺于本院受理案件后提交了以下证据：1.《病历中段结账记录》（2012年12月31日及2013年12月31日各一份）、《住院病历首页》，拟证明患者郭秀英入院诊断是“言语含糊、饮水呛咳查因：脑梗死？进行性延髓麻痹？”茂名市人民医院对入院记录记录进行了伪造和篡改；2.《首次病程记录》，拟证明2012年10月3日完成的该份病历经过了篡改，由“心内科”变为了“神经内二科”；3.茂名市人民医院诉前提供给患方的《死亡记录》，拟证明茂名市人民医院提供给法院的死亡记录和提供给患方的死亡记录上死亡诊断不一致，医院对病历进行了篡改。茂名市人民医院提交意见称：一、陈晓民、陈小聪、陈思艺现提交的并非是新证据。茂名市人民医院在一审已将所有的病历作为证据提交法院，现陈晓民、陈小聪、陈思艺提交的所谓新证据不符合《民事诉讼法司法解释》第388条中规定的新证据，不属于“在原庭审结束前已存在，于客观原因在庭审结束后才发现的”情形，申请再审理由不成立。二、陈晓民、陈小聪、陈思艺不同意茂名人民法院对医疗行为作医疗过错的司法鉴定，应承担相应的法律后果。茂名市人民医院在一、二审时为了证明自己的医疗行为有无过错申请医疗过错的司法鉴定，并愿意预交鉴定费用，但陈晓民、陈小聪、陈思艺无正当理由不同意司法鉴定，导致案件无法查清事实，故其应承担由此引起的法律后果。三、茂名市人民医院没有伪造、篡改病历。1.陈晓民、陈小聪、陈思艺提交的2013年3月9日的《入院记录续页》无相应医务人员的签名认可，不符《病历书写基本规范》第三十一条、第三十三条规定，不是医院最终正式归档的病历，且该修改该页病历的行为也不是茂名市人民医院单位的行为，故茂名市人民医院对该《入院记录续页》不确认、不使用，且病历页也未发生病历之效力；2.书写病历不够规范并非是篡改或伪造病历，《会诊并转出记录》将心内科误写称神经内科，及《血糖检测记录表》的问题，是修改、修正病历不够规范的问题，不能认定是伪造、篡改病历，两者有本质区别。四、茂名市人民医院对患者郭秀英的诊疗行为符合有关医疗规范，没有过错，不存在延误诊疗时机。1.患者郭秀英，在急诊测血压高达230/104mmHg，急诊查头颅CT口头报告未见明显出血灶及急性梗塞灶，入院后血压高达220/110mmHg，故案高血压病及高血压性脑病处理，2012年10月3日约9时患者病情加重出现浅昏迷，考虑为急诊脑梗塞（椎基底动脉系）的可能性大，即急请神经内科会诊及行头颅MR检查和转神经内科进一步治疗，故茂名市人民医院的诊疗行为符合《广东省常见病基本诊疗规范》，不存在医疗过错行为；2.患者郭秀英到院急诊测血压230/104mmHg，而急诊头颅CT检查未见出血及急性梗塞病灶，根据当前临床技术和经验，后循环梗死特点很难第一时间明确，且患者血压高达230/104mmHg，也为静脉溶栓禁忌症，后循环梗死即使第一时间行静脉溶栓治疗，病死率亦高，故为对患者负责，茂名市人民医院需对其进行相关检查，难以确诊的需要进行必要的会诊、讨论、论证，以便准确采取治疗措施，这过程肯定需要一定时间。这期间并无延误治疗时机，陈晓民、陈小聪、陈思艺指责延误治疗时机，不符合事实。五、患者郭秀英的病情发展及医疗结果是其自身病情危情所致，与茂名市人民医院诊疗行为无因果关系，也与病历问题无因果关系。1.患者郭秀英既往有“高血压病”40年，有“糖尿病”病史30年，2002年有“脑梗塞”病史，故患者的病情发展及其治疗结果，完全是由于其年老且患有多种严重的疾病所致，与诊疗行为无因果关系；2.即使《入院记录续页》被修改，也与患者的诊疗结果无因果关系。一是《入院记录续页》被人为非法修改的时间是2013年3月9日，是患者入院半年后，而医务人员对患者实施相关诊疗行为是以2012年10月3日记录的初步诊断作为依据，即该被修改的《入院记录续页》对患者郭秀英的诊疗行为不起任何作用；3.《入院记录续页》被非法修改不是茂名市人民医院的行为，即使该《入院记录续页》被非法篡改，认定茂名人民医院对此有过错，但该过错页要以造成患者的损害为前提，即茂名市人民医院要承担责任要以该过错与患者郭秀英的诊疗结果有因果关系为前提，显然该被非法修改病历的行为与患者郭秀英的诊疗结果无因果关系，茂名市人民医院无需作出侵权赔偿。综上，一、二审认定案件事实正确，程序合法，适用法律正确，陈晓民、陈小聪、陈思艺申请再审的理由不成立，恳请驳回再审申请。本院经审查认为，根据陈晓民、陈小聪、陈思艺申请再审的请求及理由，本案争议的主要问题是：1.茂名市人民医院是否存在伪造、篡改病历资料的行为；2.茂名市人民医院是否需要对患者郭秀英的医疗损害承担责任。一、关于茂名市人民医院是否存在伪造、篡改病历资料行为的问题。1.陈晓民、陈小聪、陈思艺主张茂名市人民医院对患者郭秀英的入院诊断是“言语含糊、饮水呛咳查因：脑梗死？进行性延髓麻痹？”茂名市人民医院篡改了入院诊断的记录，为此向一、二审法院提交了《入院记录续页》、《死亡记录续页》,并向本院提交了《病历中段结账记录》（2012年12月31日及2013年12月31日各一份）、《住院病历首页》。对于其向本院提交的《病历中段结账记录》（2012年12月31日及2013年12月31日各一份），虽“入院诊断”记载的是言语含糊、饮水呛咳查因：脑梗死？进行性延髓麻痹？”但在该份病历的“入院记录及治疗经过”下又记载为“入院诊断为1.高血压性脑病2.高血压病3级极高危组3.急性脑干梗塞待查4.2型糖尿病”，这又与茂名市人民医院提交的入院记录初步诊断一致。而对于向一、二审法院提交的《入院记录续页》和《死亡记录续页》，二审法院认为茂名市人民医院提交的病历更符合病历书写规范，来源具有真实性，可认定该病历存在矛盾之处，但不能据此简单否定该病历的真实性。二审法院的认定并无不当。陈晓民、陈小聪、陈思艺提及的茂名市人民医院提供给一、二审法院的《住院病历》中自编142页“死亡记录”、自编190及193页“手术记录”、自编220页、223页、233页的“会诊记录”中对初步诊断的记载，对于患者郭秀英的入院诊断记录，病历存在矛盾之处，茂名市人民医院在书写病历方面存在瑕疵，亦不足以认定为伪造、篡改病历；2.陈晓民、陈小聪、陈思艺主张茂名市人民医院对患者郭秀英的死亡诊断进行了篡改，为此提交了诉前从茂名市人民医院处复印的《死亡记录》用以证明该份《死亡记录》与茂名市人民医院向法院提交的《死亡记录》中死亡诊断不一致。首先陈晓民、陈小聪、陈思艺提交的《死亡记录》没有医师签名，而两份《死亡记录》死亡诊断不一致主要是茂名市人民医院提交的《死亡记录》关于“死亡诊断”多了两项内容，即急性肠炎、尿路感染；其次在陈晓民、陈小聪、陈思艺提交的《住院病案首页》中，“出院诊断”的“其他诊断”下记录的内容与茂名市人民医院提交的《死亡记录》中的死亡诊断记录内容一致，另经查一、二审判决并未记载陈晓民、陈小聪、陈思艺对于死亡诊断不一致提出过异议。故陈晓民、陈小聪、陈思艺认为茂名市人民医院对《死亡记录》中的“死亡诊断”进行了篡改理据不足；3.陈晓民、陈小聪、陈思艺以《首次病程记录》中正常显示的科室应是当时收治科室的“心内科”，而该份病历显示的是“神经内二科”为由，主张茂名市人民医院对该份病历进行了篡改。虽然《首次病程记录》中对于科室的记录为“神经内二科”，但该份病历签名的医师系“心内科”科室，且没影响该份病历真实性的认定，故在陈晓民、陈小聪、陈思艺未举证该份病历在其他方面有伪造、篡改情形下，可以认定茂名市人民医院确实存在首次病程记录科别填写上有瑕疵，但不能据此就认定医院对该份病历有伪造、篡改的行为。茂名市人民医院在书写病历方面存在有矛盾、书写不规范、有明显笔误的瑕疵问题，二审法院没有认定其行为属于明知诊疗错误的情形下，用作伪的手段对病历进行改动或曲解的伪造、篡改病历，并无不当。二、关于茂名市人民医院是否需要对患者郭秀英的医疗损害承担责任的问题。本案现有证据不足以认定茂名市人民医院存在伪造、篡改病历的行为，因而不能适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定推定茂名市人民医院在诊疗活动中有过错。因本案医疗纠纷具有高度的专业性，判断茂名市人民医院对患者郭秀英的医疗行为是否存在过错，应由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定，而医疗鉴定需医患双方配合。陈晓民、陈小聪、陈思艺在一、二审中均不申请鉴定，在茂名市人民医院已申请鉴定情况下仍不同意鉴定，致使法院无法认定茂名市人民医院是否有过错及过错行为与郭秀英的死亡是否具有因果关系。二审法院判定拒绝、不配合医疗鉴定的一方承担不利的后果，并无不当。综上所述，陈晓民、陈小聪、陈思艺的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的应当再审的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款的规定，裁定如下：驳回陈晓民、陈小聪、陈思艺的再审申请。审 判 长  赵 虹审 判 员  赖尚斌审 判 员  谭 甄二〇一七年六月三十日法官助理  艾 荣书 记 员  陈 欣