广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗越法金民初字第127号
原告：叶满云，身份证住址：广东省南雄市。
被告：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地：广州市越秀区。
负责人：叶健明。
委托代理人：方金贵，国信信扬律师事务所律师。
原告叶满云诉被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李金留独任审判，公开开庭进行了审理。原告叶满云及被告的委托代理人方金贵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年9月30日17时45分，原告驾驶粤A×××××车辆因未注意安全驾驶造成叶某住院治疗，并垫付了22000元医药费。经广东省南雄市人民法院（2013）韶雄法民一初字第251号、广东省韶关市中级人民法院（2014）韶中法民一终字第192号民事判决已结案。法院判决书载明：原告垫付的医疗费，其可另行要求保险公司理赔。判决后，被告以各种理由扣减原告垫付的费用，仅支付了6471.46元给原告，尚欠原告垫付款15528.54元。现起诉请求判令：1、被告理赔原告先行垫付的医药费15528.54元;2、被告承担本案全部诉讼费用。
被告辩称：一、本案事故车辆粤A×××××向被告投保了商业第三者责任险，保险金额为30万元，有投保不计免赔，被保险人为原告叶满云，保险期间自2012年7月15日至2013年7月14日，本案事故发生在2012年9月30日，属于保险责任期间。二、对于事故中产生的各项损失，被告依据保险合同约定承担相应赔偿责任。首先，在该起事故中，被告非直接侵权人，根据合同约定承担相应的赔偿责任。其次，根据《商业第三者条款》第二十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法�规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”被告按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费，对于超出医疗保险范围，被告不予以赔偿。再次，根据《广东省基本医疗保险诊疗目录范围》中第二点基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目已明确分类。同时，根据《关于调整广州市基本医疗保险有关待遇标准及个人医疗账户支付范围的通知》的“三、参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整：（二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为：治疗项目10%；检查项目15%；可单独收费的一次性医用材料10%；安装各种人造器官和体内置放材料20%。”原告应当提供相应的费用清单给被告，被告根据相关规定对医疗费用予以核定。综上所述，根据保险合同的约定，原告的部分诉讼请求不符合合同的约定，请求法院依法重新认定，驳回原告的不合理请求。
经审理查明：原告就粤A×××××号车向被告购买了机动车交通事故责任强制保险，被告向原告出具了《机动车交通事故责任强制保险单》，保险期限自2012年7月15日零时起至2013年7月14日二十四时止。该保险单其中约定：责任限额为死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元等。此外，原告还就粤A×××××号车向被告购买了第三者责任保险�不计免赔率等险种，被告出具了《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单》给原告，该保险单载明：第三者责任保险保险金额/责任限额为300000元等；保险期限自2012年7月15日零时起至2013年7月14日二十四时止。《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》其中约定：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额；未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。
2012年9月30日，原告驾驶粤A×××××号车某向北方向行驶至南雄市乌迳镇孔江锦龙圩路段时，因未确保安全与由叶某驾驶自北向南方向行驶的无号牌二轮摩托车发生碰撞，造成叶某受伤的交通事故。南雄市公安局交通警察大队作出事故认定书，认定原告承担此事故全部责任，叶某无责任。
事故发生后，叶金山先后经南雄市人民医院、广东省第二中医院治疗，期间花费医疗费用共104057.96元（其中包括原告垫付的22000元、被告垫付的10000元、叶某支付的72057.96元）。
原告就垫付的22000元医疗费向被告理赔，被告理赔了6391.46元，余下款项15608.54元被告认为超出国家基本医疗保险标准的医疗费用予以拒赔。�告于2014年8月6日向本院起诉。
本院认为：原告向被告投保机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险、不计免赔率等险种，被告出具了保险单，双方保险合同关系成立有效，双方应依约履行。现原告投保的被保险车辆发生交通意外，致叶某受伤且驾驶人原告被认定为全责，原告要求被告就第三者损失进行赔偿，被告应按照保险合同的约定承担赔付第三者损失的责任。关于第三者损失，原告垫付了22000元医疗费，而被告仅理赔了6391.46元，余下款项15608.54元被告认为超出国家基本医疗保险标准的医疗费用予以拒赔。本案的争议焦点为被告应否向原告赔偿超出国家基本医疗保险标准的医疗费用。
被告认为依据第三者责任保险条款的相关约定，其不应当向原告赔偿超出国家基本医疗保险标准的医疗费用。对此，本院认为，《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”上述保险条款在一定程度上免除了保险人的保险责任，限制了被保险人的权利，应属免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中的免责条款，保险人应向投保人作出提示及明确说明，否则该条款不产生效力。本案中，被告未就上述条款向原告履行明确说明义务，上述条款对原告不发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本�疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于购买保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果被告不向原告赔偿超出国家基本医疗保险标准的医疗费用，就明显降低了被告的风险，减少了其义务，限制了原告的权利。被告按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信，故被告应向原告赔偿超出国家基本医疗保险标准的医疗费用，即被告应赔付15608.54元给原告，原告诉请被告赔付15528.54元，本院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条的规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险理赔款15528.54元给原告叶满云。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费94元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内，按照不服本判决部分的上诉请求数额，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审判员 李金留
二〇一四年十一月五日
书记员 郑白琳