山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第901号
上诉人（原审原告）张世银，男，1971年4月17日出生，汉族，住济南市。
委托代理人李洪梅（系张世银表妹），女，1976年9月4日出生，汉族，现住济南市。
委托代理人王元凤（系张世银之母），女，1943年6月20日出生，汉族，现住济南市。
被上诉人（原审被告）济南市第二人�医院，住所地济南市。
法定代表人李金星，院长。
委托代理人姜伟，山东鲁创律师事务所律师。
委托代理人徐景山，山东鲁创律师事务所律师。
上诉人张世银因与被上诉人济南市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2013）槐民初字第950号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，2010年9月6日，张世银因右眼视物模糊5天，住进济南市。张世银2010年9月6日至2010年9月17日期间在济南市第二人民医院治疗的住院病历载明：张世银因右眼视物模糊5天入院，专科检查右眼视力0.01，左眼视力0.15；2010年9月13日，济南市第二人民医院为张世银局麻行右眼玻切＋硅油填充术；2010年9月17日出院诊断为：孔源性网脱（右），高度近视（双）。张世银2011�8月1日至2011年8月11日期间在济南市第二人民医院治疗的住院病历载明：因右眼硅油注入术后10个月，欲取硅油收入院；2011年8月3日，济南市第二人民医院为张世银行硅油取出＋眼内激光＋气液交换术；张世银于2011年8月11日出院。2014年3月20日，张世银因“左眼下方出现视物黑影5天”入住山东省立医院进行治疗，2014年3月24日山东省立医院为张世银行“白内障超声乳化术（左）“，2014年3月26日山东省立医院为张世银行“局麻＋强化下行巩膜外垫压＋冷冻术（左）”，并于2014年4月7日出院。后张世银于2014年4月21日因“左眼突然视物不清1天”入住山东省立医院进行治疗，2014年4月23日山东省立医院为张世银在局麻＋强化下行左眼硅海绵取出＋玻璃体切割＋激光光凝＋硅油�入＋视网膜复位术，张世银于2014年4月30日出院。
在审理过程中，张世银就济南市第二人民医院的医疗行为是否存在过错等事项申请进行司法鉴定。2013年12月26日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，载明：四、分析说明本案医患双方争议焦点问题为：患者接受手术后出现继发性青光眼以及视力丧失的结果。现针对医患双方相关问题说明如下。1、送检病历材料显示，患者第一次收入济南市第二人民医院时，其双眼高度近视、右眼孔源性视网膜脱落诊断具有依据。其疾病病理也具有手术治疗适应症。视网膜脱离手术方式具有内路和外路两种方式。外路手术主要为在巩膜外环扎孔、垫压、冷冻的方法；内路手术是指玻璃体切割，术中需要重水和硅油。手术方式的选择根据病情决定。本案患者入院检查见符合单纯性孔源性空圆形视网膜�落特点，根据《单纯性孔源性视网膜脱落临床路径》，在手术方案选择上应向患者告知外路手术方式和内路手术方式，并说明各自的利弊及选择要求。审查病历理材料，医院在手术知情告知方面，告知实施玻璃体切割，在手术告知全面性方面存在不足，影响了患者的手术方式选择权利。但从目前的病历检查资料表明，医院对其视网膜脱离的治疗达到平伏的效果，未见眼底出现其他并发症的情形，说明医院在视网膜脱离治疗方面取得肯定的效果。2、病历资料显示，患者术前右眼眼压在正常范围，术后眼压较左侧明显升高，符合硅油眼的特点。硅油继激发青光眼是玻璃体切除联合硅油注入术后一个常见且严重的并发症，因此，注意硅油注入后眼压的变化，及时即使对症处理，在防治止继发性青光眼疾病方面具有不可替代的作用。一般临床上在注入超过6个月以后，更需�切随访注意硅油乳化现象，在出现硅油乳化症状后，及时干净取出硅油，具有良好的作用。审查病历理材料显示，患者在第一次接受玻切＋硅油注入术出院前，临床检查病情稳定，右眼视力0.005，眼压21mmHg。出院后门诊复查病历记载显示2010年12月起患者右眼眼压达28mmHg以上。此后门诊病历显示2011年7月患者视力下降达右指数／40cm，临床诊断印象为右眼硅油乳化，2011年8月收入医院决定手术取出硅油。对此，医院手术患者入院诊断具有依据，治疗原则符合医学要求。但术后2011-09-22复查结果显示，患者右眼前房可见乳化硅油小滴，说明手术操作存在缺陷，未能完整、干净地取出硅油。医学研究也表明，残留前房的硅油乳化小滴也是导致高眼压的重要因素。患者后期的门诊病历检查结果显示，其右眼眼压逐渐增高，最高达40mmHg，虹膜表面也可见较多乳化硅油小滴，因此，医院在取硅油手术操作以及后期门诊检查对其病情的告知、治疗上的指导存在医疗过错。3、现有病历理材料记载也显示，患者除出现硅油眼、继发性青光眼之外，还出现白内障病情，其右眼术后视力的进一步下降与继发性青光眼病情应有一定的关系。从病历材资料显示，患者术前即有高度近视，视力0.01；术后视力出现波动状，取出硅油后一度视力提高到0.04，后下降至眼前指数。虽然患者方陈述门诊临床医师曾对其叙说视神经萎缩，但是否存在视神经完全萎缩，尚需要结合右眼底的确切的检查所见，或临床相关电生理检查结果评价，现有门诊病历材资料缺乏此电生理检查资料，且眼底检查因其白内障病情的影响，也未能完全明了眼底情况。故本次鉴定认为，依据现有送检病历材料，医院过错与患者术后视力减退、以及继发性青光眼、白内障并发症的发生具有一定的�果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构、诉讼各方参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者自身罹患孔圆性视网膜脱落具有治疗的必要性；（2）玻璃体切除＋硅油填充治疗的风险性及并发症的发生；（3）医院在诊疗过程中存在的过错因素。因此参与度拟评为60%左右，但是是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。五、鉴定意见济南市第二人民医院在对被鉴定人张世银的诊疗过程中存在医疗过错；该医疗过错与其手术后右眼视力减退、以及继发性青光眼、白内障并发症的发生具有一定的因果关系；参与度拟评定为60%左右，供法庭审理参考。后张世银就其伤残等级等事项申请进行鉴定，2015年2月12日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，载明：四、分析说明审查送检材料，根据送检病历材料记载，本次鉴定查体所见、以及临床专科复查情况，被鉴定人张世银现右眼视力无光感、左眼视力0.1临床诊断具有依据。1、关于被鉴定人伤残等级问题。经与送检法院联系明确，本次鉴定伤残评定依据《医疗事故分级标准（试行）》进行。根据被鉴定人现右眼视力无光感、左眼视力0.1的情况，参照上述标准二级丙等医疗事故2款的规定，评定为四级伤残。2、关于被鉴定人后续治疗费用问题。本案既往在我中心进行过医疗过错鉴定，医疗诊疗过错行为主要与被鉴定人右眼病情具有相关性。本次鉴定送检2014年被鉴定人两次在山东省立医院就诊病历记载显示，主要是对其左眼病情进行治疗，主要是其自身病情问题。本次鉴定针对被鉴定人右眼现有情况分析，目前尚无更换义眼的指征，对于今后是否病情进一步发展，本次鉴定难以预估，可待实际发生后再行相关鉴定。3、关于被鉴定人误工时间、护理时间及人数问题。目前国家对于三期问题尚无统一的标准，本次鉴定参照北京司法鉴定业协会（京司鉴协发（2011）4号）《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》，供法庭审理参考。审查送检病历材料，被鉴定人在济南市第二人民医院治疗右眼后，相继出现并发性白内障、继发性青光眼等，被鉴定人上述病情发生、发展时间较长，期间间断就诊。综合其上述情况，参照上述标准5.1.8.2、5.1.1.3、B.3、B.5款规定，被鉴定人误工时间为120-180日；护理期限为15-30日，人数1人。本次鉴�需指出，2014-03-20被鉴定人左眼发病后，根据其双眼视力情况具有需要他人照顾其生活的情形。五、鉴定意见1、被鉴定人张世银现右眼视力无光感、左眼视力0.1的情况，评定为四级伤残。2、根据被鉴定人右眼现有情况分析，目前尚无更换义眼的指征，对于今后是否病情进一步发展，本次鉴定难以预估，可待实际发生后再行相关鉴定。3、根据被鉴定人病情发生发展综合评定，其误工时间为120-180日；护理期限为15-30日，人数1人。
在审理过程中，济南市第二人民医院对于张世银评定伤残适用的标准提出异议，辩称应采用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对被鉴定人张世银的伤残等级进行鉴定。2015年5月22日，北京法源司法科学证据鉴定中心，根据法院的要求作出《关于张世银案件的补充鉴定意见》，载明：济南市槐荫区人民法院：贵院关于张世银伤残等级鉴定参照标准问题的函件已收悉。现根据函件要求，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对被鉴定人张世银的伤残等级进行评定。根据被鉴定人现右眼视力无光感、左眼视力0.1的情况，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》附则5.1、A.5、4.5.2a）、4.5.2c）、4.6.2c）款之规定，评定为V（五）级伤残。
原审法院认为，患者虽然到医院治疗目的是为了恢复身体健康，达到最佳的身体状态，但由于疾病的自然发展与转化、病人体质差异、疾病所造成不可逆转的损害、医疗技术水平等原因，人类目前的科学水平尚不足以使每一患者都实现上述愿望。应当说明的是患者因自身疾病原因而存在生命健康方面的风险，其在选择医院治疗后并不意味着生命健康的风险转移给该医院，而自己不承担后果。医院承担医疗损害赔偿责任的要件是医院未尽到注意义务、行�有过错、造成了损害后果，医疗行为与损害后果之间具有因果关系。本案中，根据张世银的申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对济南市第二人民院的医疗行为是否存在过错、与张世银的右眼损伤是否存在因果关系等事项进行了鉴定，鉴定结论为济南市第二人民医院在对张世银的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与张世银手术后右眼视力减退、以及继发性青光眼、白内障并发症的发生具有一定的因果关系，参与度拟评定为60%左右，北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定意见合法有据，原审法院予以采信，济南市第二人民医院应对因其医疗过错给张世银右眼造成的损失承担60%的赔偿责任，张世银主张由济南市第二人民医院承担100%的赔偿责任，依据不足，原审法院不予支持。济南市第二人民医院仅对张世银的右眼病情进行过相应的医疗�为，并未对张世银的左眼病情进行相应的医疗行为，北京法源院司法科学证据技术鉴定中心出具的鉴定意见书中也明确载明“本案既往在我中心进行过医疗过错鉴定，医疗诊疗过错行为主要与被鉴定人右眼病情具有相关性。本次鉴定送检2014年被鉴定人两次在山东省立医院就诊病历记载显示，主要是对其左眼病情进行治疗，主要是其自身病情问题。”，张世银虽然主张其左眼的病情系由右眼病所造成，但未提交确实充分的证据予以证明济南市第二人民医院对其左眼的病情存在过错以及过错参与度情况，且济南市第二人民院亦不予认可，张世银的该项主张依据不足，对于张世银要求济南市第二人民院对于其治疗左眼病情所产生的医疗费（住院费）、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等损失进行赔偿的请求，原审法院不予支持。
对于张世银的伤残等级适用何种标准进行鉴定的问题，原审法院认为，在国家没有出台具体的鉴定标准的情况下，《道路交通事故受伤人员伤残评定》相对比较严谨、具体、细化，且对于除工伤以外的人身损害适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作为评残依据有明确具体的赔偿标准，可以避免评残标准和赔偿标准适用上的混乱，亦符合相关规定，故张世银因医疗行为造成的人身损害的伤残评定应以《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作为评残依据，故对于张世银因本次医疗行为造成的右眼的伤残等级原审法院采信北京法源院司法科学证据鉴定中心出具的《关于张世银案件的补充鉴定意见》中确定的五级伤残。
北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2013）临鉴字第482号《法医学鉴定意见书》、（京）法源司鉴（2014）临鉴字第534号�法医学鉴定意见书》、《关于张世银案件的补充鉴定意见》鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人具备鉴定资格，鉴定结论不存在明显依据不足的情形，故济南市第二人民医院申请重新鉴定，于法无据，原审法院不予准许。
张世银主张按照每天100元计算30天的护理费3000元，并提供护理人员张小萌的身份证复印件、2010年工资表一份、2011年工资表一份证明其主张，济南市第二人民医院辩称对于护理期限只认可15天、对于护理费标准同意按照每天50元进行赔偿。经审查，张世银的护理期限经鉴定为15-30日，考虑到张世银两次住院的时间及张世银的病情的具体情况，本院对于张世银主张护理时间为30天的请求原审法院予以支持；对于张世银的护理费标准问题，张世银提供的证据并不能证明其护理费为每天100元，原审法院认为其护理费应参照其住院年度的城镇居民人均可支配收入作为计算标准，经核算，张世银的护理费为1787.4元（19946／365＊11（601元）＋22792／365＊19（1186.4）］。
张世银主张按照每月3865.5元计算53个月的误工费204871.5元，并提供其个体工商户营业执照、段店润发酒水批发市场出具的证明以证明其主张，济南市第二人民医院对误工时间及误工费计算标准均提出异议，经审查，张世银的误工时间经鉴定为120-180日，考虑到张世银损伤的具体情况，原审法院认为张世银的误工时间认定为180日较为合适，张世银主张误工时间为53个月，依据不足，原审法院不予支持。张世银提供的相关证据，可以证明张世银系在段店润发酒水批发市场从事批发零售洗化用品，其误工费标准应参照2011年批发零售业36233元作为计算标准，张世银主张其每月的误工损失为3865.5元依据不足，原审法院不予支持。经核算，张世银的误工费为17868.3元。
张世银主张按照每天100元计算22天的住院伙食补助费2200元，济南市第二人民医院辩称护理费应按每天30元计算，经审查，张世银2010年、2011年两次住院时间共计21天，其住院伙食补助费应以每天30元作为计算标准，经核算，张世银的住院伙食补助费为630元。
张世银主张营养费10000元，济南市第二人民医院辩称“医疗机构以及鉴定机构均未明确张世银需要加强营养，并且张世银未提供任何营养费的相关证据，因此不认可营养费的赔偿”，经审查，张世银未提交证据证明其需要加强营养，张世银的该项主张依据不足，原审法院不予支持。
张世银主张住院费17800.81元，并提供病历资料和票据复印件证明其主张，济南市第二人民医院提出异议，经审查，张世银于2010年9月6日至2010年9月17日在济南市第二人民医院住院期间花费住院费9985.36元，已经经新农合报销了2230.6元；张世银于2011年8月1日至2011年8月11日在济南市第二人民医院住院期间花费住院费6768.55元，已经经新农合报销了1603元；济南市第二人民医院对张世银提交的六张门诊费医疗票据未提出异议，对于其载明的医疗费数额214元，原审法院予以支持。经核算，张世银在济南市第二人民医院实际花费的医疗费为13134.31元。
张世银主张交通费10087.66元，并提供交通费票据一宗证明其主张，济南市第二人民医院提出异议，经审查，张世银住院、转院、鉴定、体检、其亲属进行探视、护理支出交通费系因本次医疗行为造成的合理损失，应酌情予以处理，酌定为5000元。
张世银主张按照2014年山东省城镇居民人均居可支配收入29222元计算30年四级伤残的残疾赔偿金613662元，济南市第二人民医院提出异议，经审查，张世银�从事洗化用品的批发和零售，系以工资性收入作为自己的主要生活来源和收入来源，其主张按照2014年山东省城镇居民人均可支配收入29222元作为计算残疾赔偿金的标准合法有据，原审法院予以支持；张世银的残疾等级应为五级，对于其主张伤残等级为四级，原审法院不予采信；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”和第三十二条“超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起�请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配置残疾辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年”之规定，张世银的伤残赔偿金计算年限应暂计算20年，其主张计算30年，原审法院暂不予支持。经核算，张世银的残疾赔偿金为350664元。
张世银主张鉴定费11700元，并提供鉴定费发票证明其主张，济南市第二人民医院不同意赔偿，经审查，张世银的该项主张合法有据，原审法院予以支持。
张世银主张精神损害抚慰金100000元，济南市第二人民医院提出异议，经审查，张世银的损伤构成五级伤残，给张世银带来的精神痛苦和创伤，是显而易知的，综合本案的实际情况，原审法院酌情确定济南市第二人民医院赔偿张世银精神损害抚慰金为40000元。
张世银主张被扶养人费生活费229037.83元，并提供济南市长清区马山镇张家老庄村民委员会出具的证明两份证明、济南市公安局长清分局东关派出所出具的证明、户口本等材料证明其主张，济南市第二人民医院提出异议，经审查，张世银的被扶养人有四位，分别为其父张以厚（1945年2月15日出生）、其母王元凤王玉凤（1943年6月20日出生）、大女儿张倩（1999年3月4日出生）、二女儿张浩冉（2008年4月19日出生），张世银主张张以厚的被扶养年限为10年、王元凤王玉凤的被扶养年限为8年、张倩的被扶抚养年限为2年、张浩冉的被扶抚养年限为11年不违反法律规定，原审法院予以支持；张以厚、王元凤王玉凤的扶养人为张世银、张世美、张晓萌三人，张倩、张浩冉的扶抚养人为张世银及其配偶；张世银主张四人的被扶养人生活费按照2014年山东省城镇�民人均消费性支出18323元作为计算标准，济南市第二人民医院提出异议，经审查原审法院认为，根据张世银提供的证据材料，四被扶养人跟随其生活由其扶抚养，张世银主张以2014年山东省城镇居民人均消费性18323元作为计算标准合法有据，原审法院予以支持；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“…被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或农村居民人均年生活居消费性支出额。”之规定，四被扶养人前两年的生活费为36646元，第三年至制第八年的被扶养人张以厚、王元凤、张浩冉的生活费为76956.6元、第九年至第十年的被扶养人张以厚、张浩冉的生活费为18323元、第十一年被扶养人张浩冉的生活费为5496.9元。经核算，张世银的被扶养人生活�为137422.5元。根据相关规定，在判决时将被扶养人生活费应一并计入残疾赔偿金。
张世银主张门诊费用4188.08元，并提供门诊收费票据、预交金收据、购药发票等证明其主张，济南市第二人民医院不同意赔偿，经审查，张世银提交的证据中除一张到北京进行司法鉴定检查支出的门诊费用46.5元、一张2011年5月15日的门诊治疗费用11元外，其余票据要么未加盖公章、要么为2014年以后发生的费用，因张世银未提交确实充分的证据证明该部分门诊费用确系用于治疗右眼损伤和济南市第二人民医院济南市第二人民院对其左眼的病情存在过错以及过错参与度情况，对于其主张的除北京进行司法鉴定检查支出的门诊费用46.5元、2011年5月15日的门诊治疗费用11元以外的其他门诊费用，原审法院不予支持。
张世银主张住宿费1024元，并提供住宿费发票一张证明其主张，济南市第二人民医院不同意赔偿，经审查，张世银为确定伤残等级等事项到北京进行司法鉴定体检，支出住宿费系因本次医疗损害行为所发生的合理损失，应酌情予以处理，综合本案的情况，原审法院酌定为512元。
张世银主张饭费（北京）710元，并提供餐饮费票据一宗证明其主张，济南市第二人民医院不同意赔偿，经审查，张世银为确定伤残等级等事项到北京进行司法鉴定体检，支出餐饮费系因本次医疗损害行为所发生的合理损失，应酌情予以处理，综合本案的情况，原审法院酌定为400元。
张世银主张按照每天100元计算45年的伤残后护理费1620000元，济南市第二人民医院不同意赔偿，经审查，张世银的该项主张依据不足，原审法院不予支持。
张世银主张今后治疗费（包括更换义眼、整容等费用）待实际发生后另行主张，经审查原审法院�为，如果张世银因本次医疗行为确实存在后续治疗费可待实际发生后另行主张。
张世银主张家庭损失30000元，济南市第二人民医院不同意赔偿，经审查，张世银在庭审中称“自从我右眼失明后，我的妻子离我而去，两个孩子和两个老人无人照看，给我的家庭造成极大的损失。为此我要求家庭损失费30000元”，原审法院认为，张世银的该项主张于法无据，原审法院不予支持。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定判决：一、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银护理费1072.4元（1787.4×60%）。二、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银误工费10720.98元（17868.3×60%）。三、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银住院伙食补助费378元（630×60%）。四、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银住院费7880.6元（13134.31×60%）。五、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银残疾赔偿金292851.9元［该费用包含两部分，一为残疾赔偿金210398.4元（350664×60%）、二为被扶养人生活费82453.5元（137422.5×60%）］。六、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银鉴定费7020元（11700×60%）。七、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银精神损害抚慰金40000元。八、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银门诊费34.5元（57.5×60%）。九、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银饭费240元（400×60%）。十、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银住宿费307.2元（512×60%）。十一、济南市第二人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张世银交通费3000元（5000×60%）。十二、驳回张世银的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费28524元，张世银负担24706元，济南市第二人民医院负担3818元。
上诉人张世银不服一审判决上诉称，一、原审法院认定事实不清。1、北京法源司法科学证据鉴定中�出具的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第534号《法医学鉴定意见书》第四部分，分析说明中明确载明：1.关于被鉴定人伤残等级问题。经与送检法院联系明确，本次鉴定伤残等级评定依据《医疗事故分级标准（试行）》进行……评定为四级伤残。原审法院将该鉴定意见书送达后，并告知双方在15日内提出异议，否则即视为认可。双方均未提出异议，即应采信该鉴定意见并以此作出判决。在开庭之后，济南市第二人民医院就评定伤残适用的标准提出异议，原审法院即要求北京法源司法科学证据鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出《关于张世银案件的补充鉴定意见》。原审法院在委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出伤残鉴定时，即明确要求按照《医疗事故分级标准（试行）》进行伤残评定，且该鉴定中心己出具鉴定意见书，双方当事人在异议期内及开庭时未提出任何异议，在异议期及开庭过后，济南市第二人民医院又就此提出异议，无任何法律依据，不应得到支持。2、张世银主张的伤残后护理费问题，（京）法源司鉴（2014）临鉴字第534号《法医学鉴定意见书》特别指出，“2014-3-20被鉴定人左眼发病后，根据其双眼视力情况具有需他人照顾其生活的情形。”结合上诉人右眼视力无光感、左眼视力0.1，被评定为四级伤残（后被改为五级）的客观事实，综合北京法源司法科学证据鉴定中心的上述意见，上诉人除治疗期间需1人护理15-30日外，今后生活必将需要他人护理，该情况是显而易知的，原审法院却罔顾事实，对上诉人伤残后的护理及护理费问题不予支持，明显不当，应予以纠正。3、张世银主张按照每天100元计算45年的伤残后护理费1620000元，根据以上所述法律依据和相关文件，理应予以赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定及《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》第76条第4项规定，受害人定残之前按照误工损失予以赔偿，张世银的误工时间应为2010年9月6日一2015年2月12日（53个月），误工费标准应按照每月3865.5元计算，金额为204871.5元。4、张世银主张营养费10000元应当给予支持，营养费是根据受害人的伤残情况参照医疗机构的意见确定，上诉人提交了2张营养费单据，且己构成四级（后改为五级）伤残，伤残程度较高，营养费理应予以支持。5、张世银支出的鉴定费11700元，住宿费1024元（北京）、饭费（北京）710元，一审受理费28524元，二审受理费28524元，全部应由被上诉人承担。根据（京）法源司鉴（2013）临鉴字第482号鉴定意见：�南市第二人民医院在对被鉴定人张世银的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与其术后视力减退，以及继发性青光眼、白内障并发症的发生具有一定的因果关系，该医疗过错导致上诉人右眼无光感（即失明），上诉人右眼失明是由被上诉人导致，理应承担全部费用。6、由于右眼长期眼压高和血红，导致左眼经常发炎，在右眼无光感的情况下，靠左眼来维持日常生活，左眼过度疲劳，导致左眼发生病变，且医学证明：眼睛的疾病可以通过视交叉神经影响对侧眼，为此，左眼的发病与右眼有一定的因果关系。张世银在一审中主张误工费（左眼）46386元、护理费（左眼）3000元，住院伙食补助费3500元、营养费（左眼）5000元、住院费（左眼）28118.1元，应予以赔偿。二、原审判决适用法律错误。原审法院就张世银主张的伤残后护理费问题，以张世银该项主张依据不足为由，不予支持，但作出该判决，原审法院依照的是《侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，上诉人认为，根据上述司法解释第二十一条的规定，张世银主张的伤残后护理费具有充分的法律依据，并且张世银因济南市第二人民医院的医疗责任问题，致使右眼视力无光感（即失明）、左眼视力0.1（接近失明），今后眼睛无法再生、视力无法恢复显而易见，且北京法源司法科学证据鉴定中心在其出具的鉴定意见书中己给出了“根据其视力情况具有需他人照顾其生活的情形”的明确意见，原审法院本应援引上述司法解释的规定依法酌情支持张世银定残后的护理费，但却以依据不足为由，不予支持，明显属于适用法律错误。另外，对于护理费及定残后护理费的标准问题，上诉人在原审中己提交了护理人张晓萌的身份证复印件、工资证明、工资单、单位营业执照复印件、组织机构代码证复印件、社会保险证明、聘书各一份，予以证明。张世银主张按照每天100元计算30天护理费3000元，根据张世银提交的护理人张晓萌的上述相关材料，应当予以支持。综上所述，上诉人认为，原审法院认定事实不清、适用法律错误，恳请二审法院查明案情，充分考虑上诉人的上述意见，维护上诉人的合法权益。
被上诉人济南市第二人民医院答辩称，被上诉人愿意配合法院做好本案的相关处理工作，同时对于原审法院认定事实和适用法律表示认可。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，2014年山东省批发零售业年平均工资为59583元。
本院认为，关于原审法院是否应采信北京法源司法科学证据鉴定中心依据《道路�通事故受伤人员伤残评定》标准作出的《关于张世银案件的补充鉴定意见》的问题，虽然双方对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第534号《法医学鉴定意见书》，依据《医疗事故分级标准（试行）》进行鉴定伤残等级评定依据在异议期内均未提出异议，但是本案系医疗损害侵权纠纷，依据人身损害赔偿的司法解释进行赔偿，原审法院为了使评残标准和赔偿标准相统一，同意了济南市第二人民医院要求对张世银因本次医疗行为造成右眼的伤残等级，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行补充鉴定的申请，并采信北京法源院司法科学证据鉴定中心出具的《关于张世银案件的补充鉴定意见》符合相关规定。
关于张世银主张的护理费及伤残后的护理费问题，原审法院根据张世银提交的证据及鉴定意见确定的护理期限，参照其住院年度的城镇居民人均可支配收入作为计算标准，支持张世银的护理费为1787.4元（19946／365＊11（601元）＋22792／365＊19（1186.4）］不当，本院予以纠正。张世银提供的证据不能证明护理人员因护理其而实际减少收入的情况，根据鉴定意见确定的护理期限，可参照受诉法院所在地护工的标准计算其护理费，本院对张世银要求每天按100元的标准计算其护理费予以支持，故张世银的护理费为3000元（30天×100元／天）。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第534号《法医学鉴定意见书》分析认为，“本次鉴定需指出，2014-03-20被鉴定人左眼发病后，根据其双眼视力情况具有需要他人照顾其生活的情形。”因为济南市第二人民医院仅对张世银的右眼病情进行过相应的治医疗行为，并未对张世银的左眼病情进行过相应的治医疗行为，虽然2014年3月20日张世银左眼发病后，具有需要他人照顾其生活的情形，但是鉴定机构并未对此出具具体的鉴定意见，故张世银据此要求原审法院支持伤残后按照每天100元计算45年的护理费计1620000元，没有事实及法律依据。
关于张世银主张的误工费问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年�职工的平均工资计算。关于误工时间问题，根据鉴定结论其因伤致残的误工时间为120-180日，原审法院采信并支持其误工时间为180日并无不当。关于误工费的计算标准问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条之规定，本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。根据张世银提交的个体工商户�业执照及证明，能够证明系在段店润发酒水批发市场从事批发零售洗化用品，原审法院参照2011年批发零售业36233元作为计算误工费的标准，支持张世银的误工费为17868.3元不当，本院予以纠正。经查阅原审卷宗，原审法庭辩论终结时为2015年7月13日，故应参照2014年山东省批发零售业年平均工资为59583元计算其误工费为29383.4元（59583元／年÷365天／年×180天）。
关于张世银主张营养费10000元是否应当给予支持的问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。张世银并未提交医疗机构关于其需要加强营养的意见，故其要求济南市第二人民医院支付营养费的诉讼请求，本院不予支持。
关于张世银支出的鉴定费11700元，住�费1024元（北京）、饭费（北京）710元，一审案件受理费28524元，二审案件受理费28524元，是否应由济南市第二人民医院全部承担的问题，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第482号《法医学鉴定意见书》载明，济南市第二人民医院在对张世银的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与张世银手术后右眼视力减退、以及继发性青光眼、白内障并发症的发生具有一定的因果关系，参与度拟评定为60%左右。该鉴定意见程序合法，鉴定依据真实有效，说理充分，应予采信，济南市第二人民医院应对因其医疗过错给张世银右眼造成的损失承担60%的赔偿责任，故张世银主张支出的鉴定费、住宿费、饭费应由济南市第二人民医院全部承担的问题，本院不予支持。关于一、二审案件受理费怎样承担的问题，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。故张世银主张一、二审案件受理费均由济南市第二人民医院负担的理由不能成立，本院不予支持。
关于张世银主张的左眼发病产生的误工费46386元、护理费3000元，住院伙食补助费3500元、营养费5000元、住院费28118.1元，济南市第二人民医院是否应该给予赔偿的问题，济南市第二人民医院仅对张世银的右眼进行过治疗，并未对左眼进行过治疗，2014年张世银两次在山东省立医院就诊是对其左眼进行了治疗，是其自身病情问题。张世银虽然主张其左眼的病变系因右眼无光感过度疲劳所造成，左眼的发病与右眼有一定的因果关系，但未提交证据予以证明，亦未提交证据证明济南市第二人民医院对其左眼的发病存在过�，故对于张世银要求济南市第二人民医院对于其治疗左眼产生的各项费用进行赔偿的请求，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济南市槐荫区人民法院（2013）槐民初字第950号民事判决第三、四、五、六、七、八、九、十、十一项。
二、撤销济南市槐荫区人民法院（2013）槐民初字第950号民事判决第一、二、十二项及案件受理费负担部分。
三、被上诉人济南市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人张世银护理费1800元（3000元×60%）。
四、被上诉人济南市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人张世银误工费17630.04元（29383.4元×60%）。
五、驳回上诉人张世银的其他诉�请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费均28524元，由上诉人张世银各负担24924元11410，被上诉人济南市第二人民医院各负担360017114元；。二审案件受理费22236元，由上诉人张世银负担22136元，被上诉人济南市第二人民医院负担100元。
本判决为终审判决。
审判长 徐冷卓
审判员 王云春
审判员 孟繁荣
二〇一五年十二月十六日
书记员 李姗姗