成都市金牛区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）金牛民初字第7580号
原告冷登群，女，汉族，1957年10月16日出生，住成都市金牛区。
委托代理人张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
委托代理人刘静，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
被告成都中医药大学附属医院（四川省中医医院），住所地：成都市金牛区。
法定代表人陆华，院长。
委托代理人肖林，四川英鼎律师事务所律师。
委托代理人高鹏飞，四川英鼎律师事务所律师。
原告冷登群与被告成都中医药大学附属医院（四川省中医医院，以下简称成都中医药大学医院）医疗损害责任纠纷一案，本院依法受理。因案情复杂，依法转为普通程序，由审判员杨阳、康永红、人民陪审员何世芬组成合议庭，公开开庭进行审理。原告冷登群以及委托代理人张英、刘静，被告成都中医药大学医院的委托代理人高鹏飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冷登群诉称，其于2015年3月7日因“双眼视力下降”到被告处求医，被告门诊以“双眼年龄相关性白内障”收入眼科住院治疗。在完善各项检查后，被告于当月10日对原告行左眼白内障摘除加人工晶体植入术，手术成功。随后，被告在当月12日对原告拟行右眼白内障摘除加人工晶体植入术时，在对其右眼打麻药时，由于加压过高导致右眼大量出血而终止手术，其右眼就只有光感。其后，被告在当月17日要求原告出院，当时原告右眼仍有出血，被告医生黄秀蓉对其承诺，让其在门诊找她，包治好。原告自出院后到5月下旬，一直找该医生治疗，但仍只有少量光感。5月下旬，黄秀蓉医生让其找汪辉医生治疗。经诊断，原告被告知视网膜已经脱落，让原告到爱迪眼科治疗。爱迪眼科明确告知，原告右眼视网膜已经脱落，已经丧失手术治疗时机，手术没有效果。后原告在省医院检查，也被告知右眼视网膜脱落，只有轻微光感。双方协商未果。其认为，因被告的医疗行为的过错，导致右眼失明，且不可逆转，左眼视力只有0.3左右，右眼完全失明，其丈夫和儿子均去世，如双眼失明，将陷入生活不能自理的困境。为维护合法利益，诉至法院，请求法院判令：1、成都中医药大学医院赔偿残疾赔偿金、医疗费、续医费、鉴定费、精神抚慰金等共计187020.9元；2、诉讼费及后期鉴定费由被告承担。
被告成都中医药大学医院辩称，被告的诊断是准确的，手术对左眼是成功的，被告是有能力及技术完善原告手术的，右眼手术中出现玻璃体积血是原告自身的问题，且事前已经书面告知了原告，该行为是有可能发生的风险。在继续治疗过程中，原告不配合手术，手术过程中自行离开，导致手术无法完成，损害应当由原告承担。
经审理，本院查明如下事实：
2015年3月7日，原告以“双眼圆翳内障病、双眼年龄相关性白内障”入院治疗。同月10日，被告为原告行左眼ECCE+IOL术，术中未出现其他情况。同月17日，原告出院，出院诊断为“双眼圆翳内障、肝肾不足证、双眼近觑、双眼年龄相关性白内障、双眼高度近视、双眼近视性黄斑变性”，住院天数为10天。产生住院费用共计8377.66元，其中社保支付4553.72元、个人支付3823.94元。术后，原告陆续在被告处、成都爱迪眼科医院、四川省人民医院门诊治疗，产生医疗费共计1127.24元。
2015年6月1日，原告签署《视网膜脱离玻璃体手术联合白内障摘除术知情同意书》和麻醉知情同意书，拟作右眼白内障超声乳化摘除+玻璃体切除+硅油填充+冷冻术。该手术因故未能进行。
另查明，2015年8月24日，经原告申请，四川旭日司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人冷登群右眼视力障碍，其致残等级评定为九级；2、被鉴定人冷登群的后续医疗费约需1.2万元。产生鉴定费用1700元。
诉讼期间，经原告申请，本院委托成都联合司法鉴定中心就被告对原告的右眼手术过程、以及术后对右眼的诊疗行为（2015年3月12日至2015年6月4日期间）是否存在过错、过错参与度和因果关系进行鉴定。在医疗行为过错鉴定部分载明：在临床眼科中，虽然引起眼睛玻璃体出血的原因有很多，常见还是眼部血管和视网膜病变损害等原因造成。乙方在对冷登群右眼术前检查中发现其右眼黄斑区存在视网膜前膜、劈裂相关病变。基于此，在医方实施手术注射麻醉药物后，可因其右眼局部压力增高，成为引起玻璃体出血的诱因。因此，根据现有资料分析，我们认为其手术麻醉后发生右眼玻璃体出血属医疗意外性损害。……医方对冷登群双眼所患较重眼部疾病，采取ECCE+IOL、Phaco+IOL手术，对其风险估计不足，在诊疗注意义务上存在一定过错。医患双方向法庭提交的相关病例资料，经我们审查具有同一性，基本上能够反映出医方对冷登群的诊疗过程的事实。结合冷登群在鉴定过程中并未拿出医方的病例资料不真实的证据，因此，冷登群认为医方隐匿和伪造病历、未尽到相关告知义务，使其丧失手术治疗时机的依据不成立。在因果关系、参与度鉴定中载明：……医方在对其右眼施行Phaco+IOL术时发生右眼玻璃体出血与其右眼无光感存在一定伤病因果关系。我们认为医方在对冷登群施行ECCE+IOL、Phaco+IOL手术前，对其手术风险估计不足；在手术过程中注射麻醉剂后，发生玻璃体出血属医疗意外性损害。结合冷登群自身较重的眼部基础性疾病和医方的医疗手术意外存在一定伤病因果关系，疾病和损害并存，建议医疗损害的参与度为20%至30%。鉴定意见：被鉴定人冷登群因患双眼年龄相关性白内障、高度近视、近视性黄斑变性，到成都中医药大学附属医院接受双眼ECCE+IOL、Phaco+IOL手术，医方对其右眼施术中发生玻璃体出血，属医疗意外性损害；其目前右眼无光感与医方的医疗行为以及冷登群自身患有较重眼病有关，二者存在疾病与损害并存关系；建议医疗损害的参与度为20%至30%。冷登群认为医方隐匿和伪造病历、未尽到相关告知义务，致使丧失手术治疗时机的依据不成立。
诉讼期间，原告对上述鉴定意见提出异议，并申请鉴定人出庭作证，本院依法予以准许。鉴定人出庭以后，成都联合司法鉴定中心出具《补充鉴定意见书》，根据出庭情况对鉴定意见作出了部分补充。其中载明：冷登群右眼玻璃体出血应更正为右眼玻璃体积血。……认为其右眼玻璃体积血与医方手术麻醉操作行为有一定因果关系。属医疗意外性损害，也可认为是手术麻醉操作所致的并发症。……结合本案在庭审中争议焦点：患方认为在2015年4月10日已经发现冷登群右眼视网膜脱离，但医方并未将此病情的严重后果如实告知冷登群，直至2015年5月27日才告知冷登群，延误了对冷登群右眼视网膜脱离及时诊疗的时机，其诊疗行为具有未履行告知义务及延误诊疗时机的过错。……结合冷登群右眼B超等检查，发现其存有黄斑病变、网脱，我们认为即便采取波切术，仍有可能会影响其视力恢复。……结合本案医患双方均不能提供门诊病历资料，因此我们认为医方在告知义务上存在一定瑕疵。补充鉴定意见为：被鉴定人冷登群因患双眼年龄相关性白内障、高度近视、近视性黄斑病变，到成都中医药大学附属医院接受双眼ECCE+IOL、Phaco+IOL手术，医方对其右眼施术中发生玻璃体积血，属医疗意外性损害；其目前右眼无光感与医方的医疗行为以及冷登群自身患有较重眼病有关，二者存在疾病与损害并存关系；建议医疗损害的参与度为30%至35%。冷登群认为医方隐匿和伪造病历依据不成立；但医方在及时告知冷登群病情义务上存在不足，影响其手术及治疗时机；因冷登群患有较重的眼疾，试图通过手术改善其视力的风险较大。……《鉴定意见书》与《补充鉴定意见书》不一致的，以《补充鉴定意见书》为准。本次鉴定产生鉴定费8000元，另因鉴定产生检查费178元。诉讼期间，因原告申请鉴定人出庭，产生费用500元。
上述事实有病历、医疗费票据、鉴定费票据、《鉴定意见书》两份、《补充鉴定意见书》、当事人一致陈述及庭审笔录、质证笔录、鉴定笔录等证据在案为证。
本院认为，公民的生命权、健康权应受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人人身权利、财产权利的，应当承担相应的民事赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院对争议焦点评定如下：
1、关于被告申请就住院病历的完整性、真实性进行鉴定的问题。诉讼期间，原告申请对被告提交病历的真实性完整性进行鉴定，并申请证人陈映全出庭，拟证明证人代其签订了第二次手术的知情同意书和麻醉同意书，该证据被被告隐匿，同时，原告自己签订的第一次手术的知情同意书和麻醉同意书被被告篡改。经过法庭组织质证，该证人自述其代签了手术和麻醉同意书，但只签了一次字，又陈述其未看内容，也看不懂，其为小学文化，不认字。本院认为证人不仅未能陈述其代签的具体内容，且证人关于“仅签了一次字”的陈述与原告关于证人代签了手术同意书和麻醉同意书两份材料的陈述相矛盾，证人与原告亦具有利害关系，对该证人证言本院不予采信。并且，本院认为，原告对被告提交病历完整性与真实性的异议，实质上认为被告存在隐匿、篡改病历的行为。该异议正是鉴定机构在认定被告是否存在过错中应当考量的因素，包括针对双眼的两次手术患方仅签署一份手术同意书和麻醉同意书、缺乏两次手术的独立手术记录和麻醉记录是否符合诊疗规范和病历书写规范，被告的该种处理是否在告知义务上存在过错等内容，故本院认为该项申请已经为本院委托鉴定的内容所涵盖，故对原告要求单独鉴定住院病历真实性和完整性的申请不予准许。
2、关于原告申请就其伤残等级重新鉴定的问题。本院认为，原告的伤残等级鉴定意见系其向法庭提交的一项证据，应视为其对鉴定意见的认可。鉴定机构考虑原告原有的白内障、黄斑变性等疾病，对伤残等级进行降级处理，符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》中确定的“应排除其原有伤、病进行评定”的原则。在诉讼期间的鉴定中，鉴定机构亦考虑了原告原有伤病的因素，系对被告医疗行为过错程度以及对损害后果因果关系的考量，即一定程度的过错造成了原告的九级伤残，两者并不冲突，故本院认为原告就伤残等级提起的重新鉴定申请不符合法律规定，本院不予准许。
3、关于成都联合司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》、《补充鉴定意见书》的采信问题。本院认为，首先，法庭委托中立的鉴定机构就本案的争议问题进行鉴定，鉴定机构根据双方提交的相关病历资料，认定具有同一性，基本能够反映出被告对原告的诊疗过程的事实，原告亦没有举示被告病历不真实的证据。原告虽然认为在非同一天、针对左、右眼的两次术式不同的手术应当分别签订手术同意书和麻醉同意书，并应存在两次独立的手术记录和麻醉记录，手术同意书的每一页页末均应有原告的签字确认，但并未举证证明鉴定机构的认定违反了相关诊疗规范和病历书写规范的明确要求。其次，参照《中西医结合病历书写基本规范》第六条“……书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹”的规定，被告在麻醉知情同意书上“拟行手术名称”一栏的修改处理亦符合上述的规定，不能因为存在改动即认为系篡改病历。第三，原告主张鉴定机构在参与度认定时未对2015年4月10日被告未及时告知原告病情导致延误治疗的行为予以考虑。本院认为，2015年4月10日的诊疗行为已经被本院的委托鉴定事项所涵盖。鉴定机构亦明确认定医方在告知义务上存在一定瑕疵，且认为医方在及时告知患方病情义务上存在不足，影响其手术及治疗时机，故原告的该项主张无事实依据，本院不予支持。在原告的异议不符合法定情形的情况下，本院对成都联合司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》、《补充鉴定意见书》予以采信。
综上，结合本案具体情况，本院酌情确定被告就原告的损害后果承担35%的责任。
关于原告的具体损失本院认定如下：
1、残疾赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，本院确认为104820元（26205×20×20%）。
2、医疗费。被告对原告在被告处的住院费用、门诊费用以及在成都爱迪眼科医院、四川省人民医院产生的门诊共计9504.9元的金额予以确认，但原告的住院费用部分由社保予以支付，原告的实际支出为3823.94元，故本院认定原告的医疗费损失为4951.18元。原告在鉴定过程中产生的检查费，本院认为系因鉴定需要而产生，计入鉴定费为宜。
3、续医费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“医疗费的赔偿数额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定，以及鉴定意见，本院认定原告的后续治疗费为12000元。
4、鉴定费。两次鉴定产生鉴定费9878元，本院予以确认。
5、护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，原告虽未就此提供证据，但考虑到系必要支出，本院确定800元（80元/天×10天）。
6、精神抚慰金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定”的规定，结合本案具体情况，本院酌情认定原告精神损害抚慰金为6000元。
综上，原告遭受的损失共计为132449.18元，根据前述确定的责任比例，被告应当承担46357.2元。另，被告应向原告支付精神抚慰金6000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十五条、第三十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十六条的规定，判决如下：
一、成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）应于本判决生效之日起十五日内向冷登群支付残疾赔偿金、医疗费、续医费、鉴定费、护理费、精神抚慰金共计52357.2元；
二、驳回冷登群的其他诉讼请求。
如果成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）未按本判决指定期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1254元，鉴定人出庭费500元，由冷登群承担1140.1元，被告成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）承担613.9元。案件受理费和鉴定人出庭费已由冷登群预缴，被告成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）应在履行上述义务时一并向冷登群支付613.9元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
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审 判 长 杨 阳
审 判 员 康永红
人民陪审员 何世芳
二〇一七年二月二十日
书 记 员 戴思婕