辽宁省营口市西市区人民法院民 事 判 决 书（2016）辽0803民初443号原告：王庆，男，1977年8月12日出生，现住营口市站前区。原告：王海英，女，1975年9月1日出生，现住营口市老边区。被告：营口市中心医院，住所地营口市西市区金牛山大街***号。法定代表人：孙宏泰，系该院院长。委托代理人：李东群，男，1971年9月6日出生，系该单位员工，现住营口市站前区。委托代理人：王丽，系辽宁长弓律师事务所律师。原告王庆、王海英诉被告营口市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告、被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金、丧葬费、鉴定费等，共计22万元。2、被告承担诉讼费。事实和理由：2015年7月27日，二原告的父亲王明琪因腔隙性脑梗塞入住被告医院，接受介入治疗取血栓手术中因医生操作失误导致严重脑出血死亡。原告认为被告没有正确完整告知手术风险，没有告知替代方案，外加操作失误都构成医疗过错，这些过错导致了病人的死亡。过错和死亡有直接的因果关系。请法院依法支持原告的诉讼请求。被告辩称：（一）答辩人诊断治疗无过错，不应担责。答辩人在患者的诊断、治疗及技术操作方面规范严谨无不当之处。患者死亡原因为进展性脑卒中，右侧大脑中动脉急性闭塞，继发大面积脑出血；术前给予了充分完整的告知并签署知情同意书；另外，术前病情进展时家属已经充分了解病情的发展以及进一步治疗方案，并且术前知情告知书中已经向家属告知替代方案。家属均己签字。（二）答辩人尽职尽责，而且进行了积极的救治。前述诊疗过程及答辩人提供的病志足以说明答辩人已尽职责，对患者采取了适当的治疗措施，终因患者自身疾病死亡。原告如对患者的死亡原因存有异议，可行尸检。家属收到死亡通知书并签字，但没有提出尸检。答辩人已履行告知尸检确定患者死亡的医疗责任。患者亲属已经自行将患者尸体火化，导致不能确定患者死亡原因，故答辩人不承担责任。（三）本案适用的法律。1．患者亲属将患者尸体火化，难定死因，自负其责。诊疗经过已阐明答辩人在为患者王明琪采取的诊疗措施及时、合理、合规，答辩人的医务人员在抢救患者已经尽到合理诊疗义务，患者突发症状，抢救无效身亡。《医疗事故处理条例》第十八条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”患者在入院后抢救无效死亡，死因明确，是自身疾病的转归，这也是医生不愿意看到的结果。2．限于当时的医疗水平难以诊疗。医护人员的医疗行为与患者死亡无因果关系，医护人员无过失，医方无责，法律对此作了明文规定，《侵权责任法》第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗……。具有上述情形医疗机构不承担赔偿责任，这是法律规定医疗行为豁免制度。（四）患者死亡与答辩人无关，故其亲属要求答辩人赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金，精神损害赔偿金、丧葬费等，毫无道理。综上，患者系因自身疾病死亡，答辩人不存在医疗损害责任，请求依法判决驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：王明琪于2015年7月27日因突发言语不清，伴左侧肢体活动不灵活1小时，入住被告营口市中心医院。入院初步诊断为脑梗死，高血压病Ⅱ级。于2015年7月27日行经股动脉插管全脑血管造影术，术中患者出现头痛、血压升高，术后昏迷状态，CT提示脑出血。2015年7月28日抢救无效死亡。支付医疗费19477.02元，其中原告支付7831.14元，统筹支付11645.88元。北京博大司法鉴定所出具鉴定意见书内容为：二、检案摘要。送检材料审查及病历摘要：营口市中心医院住院病案(15072095)摘：入、出院时间：2015年7月27日10时-2015年7月28日。主诉：突发言语不清伴左侧肢体活动不灵活1小时。现病史：患者于1小时前于活动过程中突发言语不清，能听懂并理解言语，伴左侧肢体活动不灵，能独立行走，口角歪斜，时有双颞部头痛，无恶心及呕吐，无复视，无吞咽困难，无抽搐，无意识障碍，无二便失禁，未用药为求进一步诊治于我院急诊收入我科住院治疗。病来无发热，无胸闷及胸痛，无咳嗽及咳痰，无黑便。平素饮食、睡眠正常，二便正常。仍需治疗的其他疾病情况：高血压病史5-6年（具体用药不详），痛风病史5-6年。既往史：否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎结核等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，否认输血史，否认药物食物过敏史。专科检查：神清，构音障碍，反应迟钝。无眼震，双眼球各方向左运动不完全，双瞳孔等大等圆，光反射存在，双侧额纹对称，双侧眼裂对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，咽反射存在。右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力IV级，肌张力正常，指鼻及跟膝胫试验正常，闭目难立征阳性，四肢腱反射正常，左侧巴彬斯基征阳性，右侧巴彬斯基征阴性，颈软，克氏征阴性，辅助检查：头部CT''(2015-7-27)0腔隙性脑梗塞，脑白质疏松。初步诊断：脑梗死，高血压病Ⅱ级。诊疗计划：1．内科二级护理，低盐低脂饮食；2．患者家属充分了解溶栓，取栓治疗的潜在风险和益处后，拒绝溶栓治疗，拒绝机械取栓，建抗血小板聚集给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片口服，调脂给予辛伐他汀片，暂监控血压，血栓稳定后，给予降压治疗，改善循环给予曲克芦丁注射液，给予依达拉奉清除自由基治疗。3．完善常规理化检查，复查头MRI，完善脑血管及心脏彩超检查；4．告知家属病情，该患者病情有可能进一步加重，告知诊治方案。拟施手术名称和方式：脑血管造影术+急诊机械取栓术。手术经过：患者于18时17分平车送入导管室，在心电血压血氧饱和度监测下，术前血压188/lOOmmHg，心率56次／分，考虑梗塞后继发性血压升高。常规消毒铺单，采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功，置入6F动脉鞘，行造影剂试敏阴性，给予肝素钠2000单位静脉注射，造影显示右侧大脑中动脉水平段闭塞，术中以长交换6F指引导管送至右颈总动脉开口，在路径图指引下小心将指引导管送至颈内动脉C1段以远，送入专用美国EV3取栓微导管及0.014微导管，送至大脑中动脉闭塞近端，造影提示左侧大脑中动脉下干闭塞，此时患者头痛，立即给予尼莫地平泵入，同时，给予依那普利含服，血压仍高，多角度造影未发现造影剂渗漏，患者述右侧头痛，给予吗啡静注镇痛，撤出导丝导管，终止手术，6F封堵器封堵穿刺点，弹力绷带加压包扎。患者恶心，给予胃复安静注对症治疗，患者神志直逐渐昏迷，立即复查头CT进一步明确有无颅内出血。术中出现的情况及处理：术中出现头痛，血压升高，给予积极降压治疗，镇痛治疗。术后情况：患者目前神志昏迷状态，血压仍高，血压206/96mmHg，心率56次／分，处于降压药物维持泵入中，急诊行头CT检查。2015-7-2800时18分：现患者于气管插管，人工抱球辅助呼吸中，向患者及家属交代病情危重，患者拒绝去重症监护室(ICU)继续机械通气治疗，患者及家属拒绝签危重通知书，继续积极抢救中。2015年7月28日04时54分：患者血压、血氧、心率反复波动。于07-28-04:41再次血压77／54mmHg，血氧67%。，家属放弃人工球囊辅助呼吸及进一步抢救治疗。于04:46出现呼吸、心跳停止，再次征求家属意见：放弃进一步抢救治疗，患者心跳0，血压O，呼吸0，双瞳孔散大固定，心电显直线。临床死亡。出院诊断：脑梗死（进展性），高血压病Ⅱ级，心肺复苏术后，右侧大脑中动脉急性闭塞，脑出血。四、分析说明。根据现有鉴定资料及听证会上双方陈述答辩情况，结合委托事项，综合分析评估如下：（一）关于被鉴定人王明琪的损害后果及死亡原因：根据送检材料记载，被鉴定人王明琪因突发言语不清伴左侧肢体活动不灵活1小时于2015年7月27日10时入住医方。初步诊断为脑梗死，高血压病Ⅱ级。于2015年7月27日18:30行脑血管造影术+急诊机械取栓术。术后CT证实出现脑出血，并昏迷。2015年7月28日04:46抢救无效临床死亡。被鉴定人王明琪的损害后果为其死亡。因王明琪死亡后未进行尸检，尸体已处理，其病理死亡原因无法明确。根据病历记载，死亡诊断为脑梗死（进展性），高血压病2级，心肺复苏术后，右侧大脑中动脉急性闭塞，脑出血。结合现有病历资料及影像学资料分析认为，其临床死亡原因应为脑出血、高颅压、脑疝致呼吸循环衰竭。（二）关于医方对被鉴定人王明琪的诊疗行为的评价：1、被鉴定人王明琪因突发言语不清伴左侧肢体活动不灵活1小时入住医方，医方根据其病史、临床症状、体征及相关检查，初步诊断为脑梗死、高血压2级有依据，上述诊断成立，区方收其住院治疗符合诊疗常规，医方无过错。2．脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症状群，其治疗与“时间窗”密切相关。急性脑梗死可分为三个阶段，即超早期（指发病1-6小时以内）、急性期（1-2周）和恢复期（>2周-6个月）。要特别重视超早期和急性期的处理，以尽早恢复脑缺血区的血液供应及防治缺血性脑水肿，并注意全身综合治疗与个体化相结合，针对不同病情、不同病因采取有针对性的治疗措施。本案被鉴定人王明琪发病1小时入院，听证会上医方认为具有溶栓治疗的指征，在病历中有“患方拒绝溶栓治疗’’的记载，但无患方签字。因溶栓治疗“时间窗”的要求严格，医方应让患方在告知书上签字为证，应认为医方告知不完善，存在不足。3．医方手术记录记载术式为“经股动脉插管全脑血管造影术”，而在术前小结和手术知情同意书中告知为“急诊脑血管造影+急诊机械取栓术”。尽管在知情同意书中第“3和4”项有颅内出血风险和高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病在术中或术后会出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡的风险告知，但在替代方案告知方面无具体内容。治疗的脑梗死方案并非此一种，医方应对治疗方案的选择及替代方案的具体内容进行告知，由患方进行知情选择。在送检资料中未见有替代方案的具体告知记载，应认为医方告知义务不到位，存在不足。4．被鉴定人王明琪术前血压为188/100mmHg;术中血压仍高，虽经多角度造影未发现造影剂渗漏，但其术中出现头痛，血压升高；术后处于昏迷状态，经CT证实存在大量脑出血。根据患者术前术后的临床表现和CT影像情况，其脑出血不排除在自身疾病的基础上与高血压的控制不利和手术具有一定关联性。根据现有的病历资料，结合介入检查治疗的全过程，应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。5．被鉴定人王明琪发生脑出血后，医方在2015-7-2720时14分病程记录中记载：向家属告知病情，可行微创颅内血肿清除术治疗，家属商议后未同意，给予内科保守治疗，告知存活可能性极低。但患方在听证会陈述中述家属同意手术，医方拖延。因无患方签字为证，应认为医方告知义务不完善，存在不足。综上，医方的缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与被鉴定人王明琪的死亡后果之间应存在一定因果关系。（三）关于医方的医疗过失及与王明琪死亡结果之间的责任程度分析：被鉴定人王明琪既往存在高血压基础疾病，有吸烟饮酒史多年，急性脑梗死诊断明确，经MRI证实为右侧大脑中动脉急性闭塞，具有脑血管造影、介入诊治的适应症，术前有风险告知及患方知情同意。分析其损伤后果（死亡）的主要原因应为自身所患疾病的严重及疾病的发展、演变和转归。但医方在诊疗过程中存在的医疗过失与王明琪的死亡存在一定因果关系，不排除对被鉴定人王明琪损害后果（死亡）有一定影响的可能。由于被鉴定人王明琪死亡后未行尸检，具体出血的责任血管无法明确，对鉴定有一定的影响。结合医方的上述医疗过失情况，综合考虑分析认为，医方的责任程度应为次要责任下限为宜（参与度建议为20%-30%）。五、鉴定意见。营口市中心医院对王明琪的诊疗行为存在医疗过失，其过失与王明琪的死亡后果之间存在一定因果关系，医方的责任程度为次要责任下限为宜。被告不服北京博大司法鉴定所京博司鉴所[2016]临鉴字第2130号司法鉴定意见，提出异议。内容如下：一、北京博大司法鉴定所京博司鉴所[2016]临鉴字第2130号司法鉴定意见显失公平，没有依据和鉴定标准，意见不正确，结论显失公正，自称不作为认定案件事实的唯一依据，法院不能完全采信。二、违反《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》，应三人鉴定，二人鉴定不能公正。违反司法鉴定规定。三、司法鉴定评价提出的3、4、5医方存在不足是错误的，医生不能强迫医疗。四、过失责任参与度过高，应在20%以下。北京博大司法鉴定所现对异议书回复如下：一、“对于鉴定评价3条说的医方存在不足’’的异议：1．脑血管造影是检查的手段之一；脑血管造影+机械取栓术是检查与治疗相结合的诊治手段；具有不同之处。单一的脑血管造影导管送入颈动脉即可进行，不需要再送入微导管至大脑中动脉闭塞近端。2．脑梗死的诊疗包括内科保守治疗、介入治疗（血管内局部溶栓，取栓，支架等）、手术治疗（手术取栓、动脉搭桥）等；替代治疗方案在告知书中无具体体现。二、“对于鉴定评价4条说的医方不足”的异议：1．入院诊断脑梗死、高血压2级，医方应监测血压，而病人入院后医方在治疗上为II级护理，测血压仅每日一次。16:46行血压监测，BP154/96mmHg……，手术记录中记载术前血压情况BP154/96mmHg，术后首次病程记录中记载术前血压为188/100mmHg，20:02时血压为245/103mmHg。2．病人入院时神清，构音障碍，反应迟钝，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力IV级，CT显示腔隙性脑梗死，脑白质疏松；术前病人嗜睡，左侧肢体肌力III级……，术后病人大面积脑出血、破入脑室、昏迷、四肢瘫。注意义务不到位，是综合评价给出的评估意见。三、“对于鉴定评价5所说的医方存在不足”异议：医方在病程记录中记载了“向家属告知病情，可行微创颅内血肿清除术治疗，家属商议后未同意，给予内科保守治疗，告知存活可能性极低”。病历中未见微创颅内清除术的告知书或不同意手术具体情况的记载，现有的资料虽不排除医方有告知，但无法认为医方告知义务履行完善。关于因果关系参与度：病人入院后嗜睡，左侧肢体肌力III级……，造影显示为大脑中动脉下干闭塞。脑出血是在“介入”期间发生，最终死亡。鉴定意见中给出的责任程度是综合考虑而给出的专业性意见。责任程度的具体参与度多少应由办案单位裁定。我所参与鉴定的法医为3人，其中1人为鉴定意见复核人。由于复核人是单独复核，为此没在鉴定书中体现。再查，原告王庆、王海英为患者王明琪子女。2007年7月20日王明琪与李卫东离婚。本院认为，由北京博大司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，程序合法，鉴定结论客观，而且针对被告提出的异议，鉴定单位亦给予客观、详实的解答，故本院予以采信该鉴定结论。被告营口市中心医院对王明琪的诊疗行为存在医疗过失，其过失与王明琪的死亡后果之间存在一定因果关系，医方的责任程度为次要责任下限为宜。故被告营口市中心医院应承担民事赔偿责任为25%。医疗费有相关票据为证，应予采信。护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费参照相关标准计算。患者死亡给原告方造成巨大的精神痛苦，被告营口市中心医院应赔偿原告方精神抚慰金，本院酌情确定120000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条之规定，判决如下：被告营口市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告人民币161731.51元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由原告承担1139元，被告承担3161元；鉴定费15000元，由原告承担11250元，被告承担3750元（原告已预交）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审 判 长  冯智勇审 判 员  邢 路人民陪审员  吕德利二〇一七年五月十二日书 记 员  刘子齐赔偿明细原告方损失如下：医疗费：7831.14元2、护理费：34995元/365天×1天=95.88元3、住院伙食补助费：50元4、死亡赔偿金：29082元×17年=494394元5、精神抚慰金：120000元6、丧葬费：24555元以上合计：646926.02元被告应赔偿原告646926.02元×25%=161731.51元