广西壮族自治区百色市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）百中民一终字第826号
上诉人（一审原告）甘宜霞，个体。
上诉人（一审原告）龙月平，个体。
委托代理人卢彩桂。
委托代理人曾新华，广西联融律师事务所律师。
上诉人（一审被告）靖西县人民医院，住所地广西靖西县新靖镇镇南门街**号。
法定代表人梁显锋，该院院长。
委托代理人邓耀泽，靖西县人民医院职工。
委托代理人林桂南，广西广来律师事务所律师。
甘宜霞、靖西县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服靖西县人民法院（2014）靖民一初字第126号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭于2015年9月18日公开开庭审理了本案。甘宜霞、龙月平委托代理人卢彩桂、曾新华，靖西县人民医院委托代理人邓耀泽、林桂南到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院确认的法律事实为，2013年12月16日8时58分8时58分，甘宜霞因怀孕40周＋2天、破羊水2小时、腰酸胀痛、流液入靖西县人民医院妇产科待产；2013年12月12日B超单上描述胎儿脐带绕颈一周。大约23：25，经阴道试产，产妇甘宜霞的毛毛出生，但毛毛因严重窒息不哭；过了一会，靖西县人民医院工作人员告知甘宜霞亲属要送甘宜霞毛毛到ICU去监护。从17日0：10至20日18：40，产妇的毛毛一直在靖西县人民医院ICU治疗、抢救。20日19：00左右，靖西县ICU宣布产妇的毛毛抢救无效，死亡，甘宜霞也于当天即2013年12月20日出院，前后住院5天，甘宜霞的医疗费为4605.37元，甘宜霞毛毛的医疗费为12641.14元，尚欠8382.09元，已付4259.05元，另外救护车的费用为426元＋748.7元＝1174.7元，甘宜霞、龙月平已支付的医疗费共计10039.12元。甘宜霞毛毛死亡后至病历封存前，靖西县人民医院对甘宜霞毛毛病历材料进行了完善，包括医生黄海灼在以前尚未签字的病历上签名、护士黎花纹代医生苏玉明在病历上签名等。2014年1月10日，右江司法鉴定中心根据靖西县卫生局的委托2013年12月23日对甘宜霞毛毛进行尸体解剖、检验，于2014年1月10日作出右江司鉴中心（2013）病鉴字第13号右江司法鉴定中心病理检验报告书，死亡病理诊断为：胎粪吸入综合症：1、胎粪吸入性新生儿脑炎；2、急性呼吸、循环衰竭。甘宜霞为此支付的鉴定为8000元。2014年2月12日，甘宜霞向法院起诉，请求判令靖西县人民医院赔偿医疗费9670.6元、交通费790元、住宿费193.2元、误工费900.29元、住院伙食补助费84元、死亡赔偿金297402元、丧葬费13167元、精神损害抚慰金59824.8元、鉴定费及相关费用6422.29元，共计388454.18元，并承担本案诉讼费用由靖西县人民医院承担。在诉讼过程中，2014年2月13日甘宜霞申请对靖西县人民医院的诊疗行为是否有过错、过错程度、新生儿的死亡与诊疗行为是否有因果关系进行鉴定，该院委托广西金桂司法鉴定中心作鉴定，广西金桂司法鉴定中心于2014年6月23日复函该院，因双方对病历资料的真实性存在争议，其是对“是否胎膜早破”的分歧过大，无法受理。后甘宜霞、龙月平要求该院继续联系其他鉴定机构，也因甘宜霞、龙月平对病历资料提出异议于2014年12月30日将材退回。
一审法院认为，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料；病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。本案中，靖西县人民医院没有尽到上述责任；且分娩前胎儿脐带绕颈一周，阴道试产可能产生的风险也未尽告知义务，造成甘宜霞的毛毛顺产出生后严重窒息，对甘宜霞毛毛的病情预后估计不足，不排除与患者的死亡存在一定的间接因果关系，对甘宜霞、龙月平的损失应承担一定的责任。根据甘宜霞、龙月平的各项经济损失为：1、死亡赔偿金424860元；2、误工费793元；3、丧葬费18810元；住院伙食补助费200元；甘宜霞、龙月平提出因该事损失交通费790元、住宿费276元的主张，虽然提供的交通费系2014年2月10日发生，住宿费发票系2014年2月12日，与本案无关，不予采纳，但考虑到确实支出一定的交通费、住宿费，酌情支持交通费500元、住宿费220元；甘宜霞、龙月平提出由靖西县人民医院给付精神抚慰金59824.8元的诉讼请求，诉讼请求过高，酌情支持20000元。综上，甘宜霞、龙月平的损失共有483422.12元，由靖西县人民医院赔偿10%即48342.21元。甘宜霞、龙月平提出靖西县人民医院在甘宜霞毛毛病历材料上补充签名、护士代医生在病历上签名等系伪造、篡改病历，应推定靖西县人民医院有过错的主张，由于该行为属于完善病历，不是伪造、篡改病历，所以不予采纳。甘宜霞、龙月平对封存病历的真实性有异议，双方对“是否胎膜早破”的分歧过大，致使鉴定机构无法受理，故甘宜霞、龙月平承担举证不能的不利后果。
综上所述，依照《中华人民共和国执业医师法》第二十三条、《病历书写基本规范》第八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条第一款、第六十五条第一款和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：靖西县人民医院赔偿甘宜霞、龙月平各项经济损失48342.21元。
甘宜霞不服一审判决，向本院提起上诉称，护士代医生签名、黄海灼在以前尚未签字的病历上签名都属于篡改病历；吕露只是医学毕生生，未取得医师资格，靖西县人民医院安排吕露为产妇甘宜霞的主管医生，违反诊疗常规；靖西县人民医院在产妇的分娩过程中，存在产程处理延误，胎儿在宫内窘迫、窒息；甘宜霞病历中“羊水清”的记载与《右江司法鉴定中心病理检验报告书》鉴定报告内容矛盾，为虚假记录；根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。所以应由靖西县人民医院承担举证不能的不利后果；靖西县人民医院病历书写多处矛盾，一是黄彬兰医生接诊时确诊已破膜，但在产科住院病历上，记载的破水时间6：30和破水（已／否）勾了已两处都打问号，以及产时记录里9点20分（胎膜）已破也打问号，晚上22点（胎膜）记载人工破膜，这些都与黄彬兰医生的已破膜诊断不符，病历书写矛盾。二是甘宜霞的长期医嘱和临时医嘱住院科室一会是产科一会是妇科，病历书写混乱，存在过错。综上，靖西县人民医院对产妇及毛毛的医疗行为违反医疗常规及规范，存在30%的过错，这种过错造成了产妇毛毛死亡的损害结果，请求撤销一审判决，改判靖西县人民医院赔偿经济损失145026.63元（即483422.12×30%）。
靖西县人民医院答辩称，在整个分娩和抢救过程中，苏玉明主治医师和黎花纹助产士一直是参与者，苏玉明主治医师亲自下医嘱和书写抢救记录，值班助产士黎花纹填写“分娩经过记录”并签名；甘宜霞、龙月平主张黄海灼在以前尚未签名的病历上签名证据不足，该行为也并非篡改病历；经百色市卫生监督所调查，医院未存在非法行医现象；医院不存在产程处理延误，胎儿在宫内是否窘迫窒息未作出判断处理问题；甘宜霞、龙月平无端指责医方病历作假而又没有证据证明，致使鉴定机构无法对病历的基本事实进行认定，无法作出医疗过错司法鉴定意见，由此造成的不利后果应由其承担。
靖西县人民医院不服一审判决，向本院提起上诉人称，患者损害结果的发生系新生儿在母体中及脱离母体后自身出现的疾病所导致，其病情迅速发展后抢救无效受现今医疗水平限制，上诉人的诊疗行为未违反法律规定及医疗常规，且已完成了应有的注意义务和告知义务，一审判决认定诊疗行为与死亡结果有可能存在一定的间接因果关系来判令上诉人承担10%责任是不严肃的，缺乏事实和法律依据；即便要认定责任也应须通过进行相应的鉴定来加以确认。请求撤销一审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求。
甘宜霞、龙月平答辩称，院方医嘱中妇科与产科错乱记载、错乱管理；护士代医生在“分娩经过记录”签名；黄海灼在以前尚未签字的病历上签名；临时医嘱没有医师签名；安排未取得医师资格的医学毕业生吕露为甘宜霞的主管医生；明知分娩前胎儿脐带绕颈一周，未尽告知试产可能产生的风险；对产妇产程观察不负责，产程处理延误；胎儿监护报告显示胎心基线变消失伴频繁晚期减速，表明胎儿急性窘迫，应尽快终止阴道分娩，但靖西县人民医院没有采取行剖宫产等必要措施。医院对产妇及毛毛的医疗行为违反医疗常规及规范，存在30%过错，造成产妇毛毛死亡的损害后果。
二审审理期间，甘宜霞，龙月平提供照片两张，为靖西县人民医院事后的床头卡，用以证明靖西县人民医院在本案事故发生后安排吕露跟随指导医生从事医疗活动，而不再单独被安排为主管医师，原因就是吕露未取得医师资格证，但在甘宜霞住院时，其被安排为甘宜霞主管医师。
靖西县人民医院质证意见为，照片上的医生均是靖西县人民医院医生，但该照片对方如何取得，是否合法表示不清楚。
本院认证意见为，该照片为本案事后拍摄，且与甘宜霞在靖西县人民医院分娩无关，与本案没有关联性，不予采信。
靖西县人民医院提供百色市卫生监督所2014年3月3日作出的《关于投诉举报情况答复》和2014年3月17日作出的《关于对甘宜霞投诉非法行医举报信补充说明调查的情况答复》，证明甘宜霞主治医师为苏玉明，并非吕露。
甘宜霞、龙月平质证意见为，这两份证据一审判决前已经存在，不属于新证据。对真实性和合法性有异议，卫生监督所只是看了封存的病历，没有参考病友的陈述、我方的意见，只用院方单方面的陈述调查答复，不客观不真实。行政机关对案件的事实没有认定的权力，证据不合法，不应采信。
本院认证意见为，卫生监督部门职责之一为负责受理对违法行为的投诉、举报。百色市卫生监督所接到自治区卫生监督所转来甘宜霞对靖西县人民医院的投诉举报材料，按要求对靖西县人民医院展开调查工作。经调查，答复甘宜霞吕露从事诊疗活动均是在执业医师指导下进行，其主治医师为苏玉明，不是吕露。对该调查答复甘宜霞没有提出复议或是到法院起诉，视为同意该答复。调查答复在百色市卫生监督所职责范围之内，合法有效，予以采信。
二审审理查明，一审法院认定的事实属实，予以确认。
另查明，吕露未取得医师执业资格证，为靖西县人民医院见习医师。
根据各方当事人的诉辩意见，归纳本案二审争议焦点为：一、靖西县人民医院是否存在护士代医生签名、医生未及时签名而事后补签行为，该行为是否构成篡改病历；二、靖西县人民医院是否安排吕露为甘宜霞主管医师；三、靖西县人民医院在甘宜霞的分娩过程中，是否存在产程处理延误，胎儿是否在宫内窘迫、窒息；四、甘宜霞病历中“羊水清”是否为虚假记录；五、靖西县人民医院病历书写是否存在矛盾；六、对分娩前胎儿绕颈一周，阴道试产可能产生的风险靖西县人民医院是否尽到告知义务；七、本案责任由何人承担及承担比例如何划分。
本院认为，关于靖西县人民医院是否存在护士代医生签名、医生未及时签名而事后补签行为，该行为是否构成篡改病历问题。甘宜霞、龙月平拍下黄海灼2013年12月23日在病历上补签名的照片，与甘宜霞的病程记录比对，认定黄海灼为事后签名。甘宜霞分娩经过记录苏玉明在助手栏签字，字迹与其他签名有明显差异，苏玉明承认非其所签，靖西县人民医院陈述为分娩记录者黎花纹所写，病历应由医务人员亲自签名，该分娩记录缺少主治医生签名，为不完整病历。医生未在病历上签名违反了《病历书写基本规范》对病历书写的要求，造成病历书写不规范不完整，但对诊疗行为是否符合诊疗规范没有实质影响，因此，医生未签名、医生未及时签名而事后补签都不属于篡改病历。
关于靖西县人民医院是否安排吕露为甘宜霞主管医师问题。百色市卫生监督所对甘宜霞投诉的答复是该所依职责就甘宜霞的投诉进行调查后作出的判断结论，符合法律的规定，甘宜霞没有提供其他证据予以推翻，应予以认定，故靖西县人民医院安排苏玉明为甘宜霞的主治医师，并非吕露。
关于靖西县人民医院在甘宜霞的分娩过程中，是否存在产程处理延误，胎儿是否在宫内窘迫、窒息问题。2013年12月16日8时58分，甘宜霞因怀孕40周＋2天、破羊水、腰酸腹痛、流液入靖西县人民医院妇产科待产。医疗机构的诊疗行为医学专业性强，对诊疗行为是否妥当的判断，应由专业机构分析鉴定后予以评价。靖西县人民医院安排甘宜霞入院后，对甘宜霞所采取的诊疗行为是否妥当，应由专业机构进行鉴定后予以判断，本案未进行鉴定，无法认定靖西县人民医院在甘宜霞的分娩过程中是否处理延误，胎儿是否在宫内窘迫、窒息。
关于甘宜霞病历中“羊水清”是否为虚假记录问题。甘宜霞、龙月平主张因甘宜霞病历中“羊水清”与《右江司法鉴定中心病理检验报告书》鉴定报告内容相矛盾，故为虚假记录。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医疗活动过程中形成的资料，不意味病历记载就正确反映客观情况。甘宜霞病历中“羊水清”是医护人员在进行医疗活动时对羊水状况的情况描写，《右江司法鉴定中心病理检验报告》死亡病理诊断：胎粪吸入综合症，说明羊水已被胎粪污染，但不能由此得出“羊水清”记载为虚假记录的结论，甘宜霞、龙月平无其他证据充分证明其主张，不予支持。
关于靖西县人民医院病历书写是否存在矛盾问题。一、关于“破膜”书写是否矛盾。黄彬兰在接诊时确诊已破膜，是其对甘宜霞进行检查时对是否破膜作出的判断，而产科住院病历是体格检查者黄彬兰与萧琼秀、黄春进行检查时对是否破膜作出的判断，因是否破膜是由医护人员进行检查然后作出的判断，不同的检查者，因认识与判断不一致，不一定得出一致的判断结果。而产时分娩经过记录记载晚上22时进行人工破膜，是对生产过程时进行人工破膜的记录，与先前医生诊断已破膜不一定是矛盾的，诊断可以存在错误，且病情是会有变化的，检查时间不同也有可能结果不同，鉴于诊疗行为的医学专业性，诊疗行为是否存在过错应由专业机构提供鉴定意见。甘宜霞、龙月平以不同检查者，不同时间，不同诊疗行为的病历记载来主张病历书写矛盾，没有其他证据予以证明，不予认定。二、关于甘宜霞的长期医嘱和临时医嘱住院科室一会是产科一会是妇科问题。甘宜霞住院科室是管理上的行为，对诊断行为是否符合规范没有实质上的关联，构不成对甘宜霞诊疗上的过错。
关于对分娩前胎儿绕颈一周，阴道试产可能产生的风险靖西县人民医院是否尽到告知义务问题。入院记录诊断胎儿脐带绕颈一周，阴道试产存在风险，但靖西县人民医院未举证将该情形阴道试产可能存在的风险告知，影响患者对生产方式的选择，存在过错。
关于本案责任由何人承担及承担比例如何划分问题。本案为医疗损害侵权，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害侵权适用过错归责原则，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，谁主张，谁举证，本案甘宜霞、龙月平主张靖西县人民医院的诊疗行为造成其损害应承担赔偿责任，故负有对靖西县人民医院对其实施诊疗行为、其所受的损害、诊疗行为与损害之间的因果关系、医院医务人员在诊疗护理中存在过错进行举证证明的责任。本案为医疗损害纠纷，诊疗行为具有极强的医学专业性，甘宜霞、龙月平因对病历有疑议，导致鉴定机构无法就靖西县人医院的诊疗行为进行相关鉴定，对靖西县人民医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及过错程度提供充分的证据，应承担举证不能的后果。甘宜霞、龙月平提出根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，所以应由靖西县人民医院承担举证不能的不利后果的主张。因《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2004年4月1日起实施，而《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起实施，对同一事项，旧法与新法规定不一致，根据新法优于旧法的原则，适用新法，故对于医疗损害适用过错归责原则，因此，甘宜霞、龙月平该主张不能成立。靖西县人民医院存在医生未及时在病历上签名及由护士代医生签名不规范行为；胎儿脐带绕颈一周，阴道试产存在风险，但未将可能出现的风险告知甘宜霞、龙月平，靖西县人民医院在对甘宜霞的诊疗过程中，存在一定过错，应承担相应责任。一审法院根据双方的过错与责任，对本案的损害后果，确定由靖西县人民医院承担10%的责任，甘宜霞、龙月平承担90%的责任并无不当。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9343元，由靖西县人民医院负担7126元，由甘宜霞、龙月平负担2217元。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄奇智
审 判 员 覃文艺
代理审判员 白凤艳
二〇一五年九月二十四日
书 记 员 黄圆圆