广东省广州市天河区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）穗天法民一初字第832号
原告：马陈东，住所地广东省从化市。
委托代理人：陈灿芳，广东厚载律师事务所律师。
委托代理人：周敏茹，住广州市开发区。
被告：中山大学附属第三医院（中山大学肝脏病医院），住所地广州市天河区。
法定代表人：陈规划，院长。
委托代理人：李立，广东诺臣律师事务所律师。
委托代理人：宋儒亮，广东诺臣律师事务所律师。
被告：龙洞人民医院，住所地广州市天河区（龙洞街）。
法定代表人：严述乔，院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
原告马陈东诉被告中山大学附属第三医院、龙洞人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年3月21日受理后，依法组成合议庭，于2013年5月14日公开开庭进行了审理。原告马陈东及其委托代理人陈灿芳、周敏茹，被告中山大学附属第三医院（以下简称“中山三院”）的委托代理人李立，被告龙洞人民医院的委托代理人李立凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告马陈东诉称：2011年11月8日，原告因“反复便中带血20余年，发现肛门肿物10余年”入住被告中山三院胃肠外科，入院诊断为：1、混合痔；2、皮下肿物查因：脂肪瘤？入院后于2011年11月10日行“左前臂及左大腿脂肪瘤切除术＋PPH术”，行PPH术过程中，因吻合活动性出血，予3-0抗菌微乔线缝扎止血，术后予抗感染、通便、坐浴等治疗，于11月13日出院。出院后，原告持续便血，于2011年12月22日到龙洞人民医院就诊，医生认为是PPH术后缝合线脱落，在未进行术前辅助检查，未术前知情告知的情况下，当天即由执业助理医师丁某强独立在硬外膜麻醉下对原告行“修补术”，并且术后即让原告出院回家。原告回家后，出现低热、腹部隐痛、肛门坠胀感、便后带血，于2012年1月9日到南方医科大学南方医院门诊就诊，诊断：外院PPH术后未愈、肛乳头肥大。予拆除线结并对症处理。原告此后仍反复腹部隐痛、肛门坠胀感、便血，分别于1月19日、2月6日复诊，对症处理，效不佳。2012年4月9日，原告到广州中医药大学第一附属医院门诊就诊，于4月12日以“下腹部隐痛4月余，排黏液血便2周”收入院治疗，入院后行结肠镜检查示：1.直肠炎2.内痔，入院后诊断为：1.慢性直肠炎2.胃底息肉3.胃黏膜白斑4.痔疮（内痔），经对症治疗，原告仍排粘液便，于4月14日出院。原告此后又多次到南方医院、岭南医院门诊就诊，症状无缓解。2012年6月6日，原告到广东省中医院就诊，因“反复腹痛半年余，解粘液便2月，消瘦1月”收入院治疗，入院后诊断为：1.直肠炎2.焦虑状态3.手术史（阑尾切除术、痔疮切除术），入院后以中医治疗为主，于6月15日出院，出院时仍见腹隐痛、大便夹带白色粘液、肛门坠胀感。2012年8月12日，原告因“痔疮PPH术后腹痛、排粘液便4月”入住中山大学孙某纪念医院，行肠镜检查示：1.回肠末段炎症2.内外痔，病理诊断：（回、直）肠粘膜组织呈慢性炎，诊断为：1.肠易激综合症2.慢性浅表性胃窦炎伴糜烂3.回肠末段炎症4.内外痔5.慢性胆囊炎6.左肾内结石7.PPH术后。经对症治疗，症状无好转，于8月17日出院。原告此后长期于中山二院及中山六院门诊治疗，但腹痛、粘液便症状一直未能缓解。原告于2012年11月26日因“心情低落、紧张、担心、伴失眠”到广州医学院第一附属医院心理科就诊，诊为焦虑障碍（因痔疮手术失败引起），予对症治疗，并一直定期复诊，但症状无明显缓解，原告一年来体重减轻三十斤以上。原告认为，两被告在对原告的治疗过程中，存在一系列的违反法律法规、医疗常规及规范的行为，致使原告出现肠道感染并久治不愈，并引致心理焦虑，造成原告××及经济上巨大的痛苦和损失。综上，请求法院依法判决：1.判令两被告赔偿原告已支付的医疗费23527.22元、护理费1920元、伙食补助费1200元、营养费5000元、交通费5000元、误工费8129.7元（180.66元／天×45天）、精神抚慰金100000元，以上共计144776.9元。2.在诉讼中根据伤残等级及继续治疗建议鉴定结果再提出残疾赔偿金和后续治疗费用索赔金额。3.两被告承担本案诉讼费。
被告中山三院辩称：1.原告手术是2011年11月10日在我处做的，11月13日就出院。根据《民法通则》的规定，属于人身损害的诉讼时效为一年，原告超过诉讼时效请求赔偿，我方认为法院应当依法驳回其诉讼请求。2.我方认为在整个诊疗过程中我方的诊疗行为是完全符合法律法规和诊疗规范、常规，没有任何过失或过错，因此，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告龙洞人民医院辩称：1.原告的诉讼请求已经超过了诉讼时效。2.原告是外痔术后的范畴，我方只是做了相当于拆线的治疗，从原告提供的2012年1月19日南方医院门诊病历中也没有发现被告的诊疗行为存在任何过错，所以从现有证据来看，目前原告的病情是其原发病的自然发展所至，与医院的医疗行为不存在因果关系。
经审理查明：2011年11月8日原告因“反复便中带血20余年，发现肛门肿物10余年”到被告中山三院胃肠外科住院治疗，专科检查见：前臂、大腿、腰背部皮下可见多个实性肿物。肛查（KC位）：肛周6-12点可见环状皮赘样外痔，可见出血，无肛裂、瘘口、皮肤红肿、破溃、渗液，直肠指检未及肿物，退指无血染。肛门镜检查直肠下段粘膜可见环状内痔痔核，充血肿胀，表面无皮溃，无活动性出血。入院诊断：1.混合痔；2.皮下肿物查因：脂肪瘤2011年11月10日行“左前臂及左大腿脂肪瘤切除术＋PPH术”，行PPH术过程中，因吻合口活动性出血，予3-0抗菌微乔线缝扎止血，术后予抗感染、通便、坐浴等治疗，于11月13日出院，出院医嘱：1．注意休息，避免劳累，忌辛辣刺激饮食，保持大便通畅，；2．出院带药……；3．4天后门诊返院拆线；4.如有不适，随时就诊。
2011年12月21日原告到被告龙洞人民医院就诊，主诉PPH术后出血2个月，有时坠胀感，大便每天1～2次，大便后有时滴血，有时大便表面带血，无粘液，无脱出，症状加重来诊，体查：肛门外观11点位皮赘。肛门指诊：未触及直肠肿物，钉合口触及有针刺手感，指套染血。肛门镜检：6点位有一溃疡，伴出血，2颗钛钉翘起，一端埋藏粘膜，一端刺向12点位肛管；12点位有一溃疡伴出血，三颗钛钉外露，同样一端埋藏粘膜，一端刺向对侧。诊断：1.外痔；2.PPH术后，建议手术治疗。2011年12月22日在腰硬联合麻醉下行PPH术后溃疡出诊修补术＋外露钛钉取出＋外痔切除。原告回家后，出现低热、腹部隐痛，肛门坠胀感、便后带血，于2012年1月9日前往南方医科大学南方医院就诊，门诊病历记载：2011-10-9在外院行PPH手术，2011-12-22修补手术，现有时坠胀感，平时每天约1～2次大便，每次约1～2分钟，近来大便不干硬，无疼痛，干硬时稍有出血色鲜红，多是大便表面带血及手纸擦血，无粘液，无脱出。体征：肛缘未见赘皮，但肛门口见散在未愈创面及线结2根；指检钉合口较光滑，后壁粗糙感，无疼痛，指套干净；肛镜检查见钉合口线结，后壁可见4根，稍下见灰白色赘生物。诊断结果：外院PPH术后未愈，肛乳头肥大，处理意见：拆除线结。此后至本案起诉前，原告先后到多家医院住院或门诊治疗腹痛、排粘液便等病症。
原告在本案在审理过程中申请进行医疗过错鉴定，同时要求对其伤残等级及后续治疗费进行鉴定。经双方同意，本院委托广东恒鑫司法鉴定所对本病案进行过错鉴定，并对原告伤残等级及后续治疗费进行鉴定。该鉴定所于2014年6月18日作出穗司鉴字20140201700178号《鉴定意见书》（以下简称“意见书”），分析意见认为：1.2011年11月8日至2011年11月13日原告到被告中山三院住院治疗，被告中山三院对原告的诊疗过程符合医疗常规，且有手术指征，对原告的医疗行为无明显过错；2.原告2011年11月13日从被告中山三院出院后因持续便血，于2011年12月21日到被告龙洞人民医院就诊，该院为原告做手术的手术医生和麻醉医生资质存在瑕疵与缺陷，术前准备工作不完善，未尽到书面告知义务，对原告的医疗行为存在过错，过错参与度属次要因素；3.原告自诉排便困难，有时有大便自行排出而无感觉，影响生活，体重明显下降，偶有低热，目前检查：一般情况好，肛门外观干洁正常，无肿胀充血，未见内外痔核和肛瘘，直肠壁光滑，未扪及肿块和结节，可扪及原PPH手术疤痕，肛门括约肌肌力正常，亦未扪及肛门及直肠狭窄，手指指套无血迹，评定伤残缺乏评定依据，医疗期已终结，故不××后续治疗费用。最后鉴定意见为：1.被告中山三院在原告的医疗行为中无明显过错；2.被告龙洞人民医院在马陈东的医疗行为中存在过错，其过错参与度为次要因素（21%-40%）；3.原告的损害后果缺乏评残依据；4.因医疗期已终结，不××后续治疗费用。原告已支付医疗过错鉴定费19600元。
本院将上述意见书交双方质证，原告对意见书的真实性、合法性予以认可，但认为遗漏认定被告过错、鉴定结论无充分依据，不能完全采信作为本案的定案依据，理由如下：一、意见书认定“评定伤残缺乏评定依据，医疗期已终结，故不××后续治疗费用”没有事实及法律依据，与客观事实不符。1.根据意见书记载原告自诉情况，结合《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》4.10.7.i.的规定，原告应某成十级伤残；2.意见书也记载原告曾在中山六院进行盆神经电生理检查报告：××患者肛门括约肌、耻骨直肠肌失神经改变，该检查报告证明患者存在功能损害，但意见书对此没有任何分析论述；3.原告目前仍存在排便障碍，时有便血，需多方求医，意见书认定“医疗期已终结”没有事实依据。二、意见书遗漏分析认定被告中山三院的过错。1.医方术前告知不充分，侵犯原告的知情同意权，医方未告知原告的内痔存在替代治疗方案，原告以为进行PPH术是唯一选择，只能被动接受进行PPH术；2.医方术后第4天，在原告告知存在肛门出血的情况下仍拒绝对原告伤口进行检查，并让原告出院，结合原告缝合线脱落、钛钉外露等异常情况未被及时发现及处理，导致持续出血、溃疡感染等一系列并发症；3.××患者，未对患××情充分了解。三、意见书遗漏认定被告龙洞人民医院的过错，认定其仅承担次要责任明显过低，除了意见书论述的过错外，原告认为被告龙洞人民医院还存在以下过错：1.医方术后即让原告回家，没有术后医嘱及处理；2.原告回家后出现持续发热情况，在此情况下首先××的就是术后感染，而原告就此询问主治医生时，医生竟答复是正常的，让原告多喝开水就行，造成原告感染未得到及时治疗及控制；3.从因果关系角度看，原告最主要的损害有两个，一个是手术本身直接造成局部神经肌肉损害，另一个则为肠道感染迁延不愈，而被告龙洞人民医院在术后根本未作规范抗感染治疗，是原告肠道感染感染迁延不愈的直接原因。综上，请求法院结合全案证据对被告过错及因果关系作出认定。两被告对上述意见书无异议。
经原告申请，被告龙洞人民医院丁某莫医生出庭作证。丁某某称：我与原告之前是认识的，2011年12月20日原告打电话与我约好第二天到龙洞人民医院进行门诊，门诊时进行肛门镜检查发现有钛钉外露、出血的情况，检查时原告妻子也在场，原告询问该情况应如何处理，我便告知将钛钉除掉，止血缝合就行了，正常情况下10多20分钟即可；22日原告到门诊找我进行手术，我告知原告还有一个外痔，原告表示一并处理，在手术过程中由于原告的肉芽比较丰富，止血时间较长，加上切除了一颗外痔，所以整个手术时间用了3个小时，在治疗过程中原告告知我其妻子是护士，所以每次检查时其妻子也有在旁边看；术后我有告知原告可以在门诊消炎观察，原告问要用什么治疗方法，我说用常规的就行，没有必要要高档的抗生素，原告称家里有常规药，且妻子是护士，在家照顾方便，就要求自己回家自行调理，所以也没有为原告开药。丁某某作证时承认原告术后有打电话告知其发烧37度多，其告知原告属于术后常见，多喝开水就行，且取得的钛钉较大。
原告提供的病历资料及医疗费票据显示至本案起诉前，原告在被告中山三院及其他医院就诊共45天（包括住院24天），在两被告及其他医院治疗自行支付医疗费共23527.2元。原告主张其起诉后至2013年6月7日前因治疗又产生医疗费5284元，故本案主张的医疗费增加5284元，并提供中山六院住院病历、中山一院门诊病历及医疗费票据予以证明；病历显示医院诊断为吻合器痔上粘膜环切术后、直肠炎等。两被告对上述证据无异议，但认为与其医疗行为无关，不应由其承担。
原告提供银行账户历史交易明细清单，证明其主张误工费的依据，该证据显示原告月均工资3763.71元。两被告对证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为还应提供劳动合同、营业执照等予以佐证。
本院认为：原告2011年11月8-13日到被告中山三院处住院治疗，2011年12月21日、22日到被告龙洞人民医院门诊治疗，双方已形成医疗服务关系，两被告应尽可能为原告提供细致周到的服务。关于本案诉讼时效问题，虽然原告2011年11月、12月已在两被告处就诊，但从其提交的病历资料可以看出其此后至起诉本案期间，原告一直就在两被告处就诊的病症继续治疗，直到起诉本案后仍产生治疗相关病症的医疗费，故原告于2013年3月21日起诉本案并未超过法定诉讼时效，本院依法对原告在本案的各项诉请进行审理。
本病案经广东恒鑫司法鉴定所作出穗司鉴字20140201700178号《鉴定意见书》，认定在对原告的医疗行为中，被告中山三院无明显过错，被告龙洞人民医院存在过错，过错参与度为次要因素（21%-40%）。由于医疗纠纷案件具有高度专业性，故在认定医方是否存在过错时需借鉴司法鉴定机构的相关鉴定意见，但同时还需××具体案情进行综合认定。关于被告中山三院对原告的诊疗行为是否存在过错问题，从上述意见书对原告诊治过程的分析看，被告中山三院对原告的处置过程符合诊疗规范，但被告中山三院作为具备医学专业知识和救治能力的医疗结构，除了对患者进行救治外，也应充分尊重患者及其家属的知情权，将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实告知，以便患××诊治行使应有的权利；被告中山三院在这方面工作做得还不够充分，以致原告至今对被告中山三院对其采取的治疗方案仍持有异议；上述意见书也未确定被告中山三院无任何过错，故本院认为被告中山三院对原告的损害结果存有一定过错。根据上述意见书，被告龙洞人民医院对原告的诊疗行为确实存有过错，属于次要因素；虽然原告认为被告龙洞人民医院承担的责任过低，但意见书已对被告龙洞人民医院存在的问题进行了分析论述，即使原告主治医生在得知原告术后低烧后只是告知其多喝开水，也不能必然得出原告现在的损害结果就是因此造成的唯一性结论，故意见书认定被告龙洞人民医院过错参与度为次要因素合理有据，本院予以采纳。综上，结合本案实际情况，本院酌情认定原告的损失由被告中山三院承担10%的赔偿责任、由被告龙洞人民医院承担40%的赔偿责任。
因本次事件给原告造成的损失有：一、医疗费，原告在本案提供的病历资料显示其在本案主张的医疗费（包括起诉后增加的医疗费）均与2011年11、12月在两被告处治疗的病症有关，且有提供的医疗费票据予以证明，故本院认定原告的医疗费为28811.2元（23527.2＋5284）。二、住院伙食补助费，至本案起诉前，原告在被告中山三院及其他医院住院共24天，原告主张住院伙食补助费1200元未超法定数额，本院予以支持。三、护理费，根据原告病情，其主张住院24天的护理费1920元符合相关法律规定，本院予以支持。四、误工费，至本案起诉前，原告在被告中山三院及其他医院就诊共45天（包括住院24天），原告主张误工时间45天合理，本院予以采纳，但原告提供的银行账户历史交易明细清单显示其月均工资为3763.71元，故原告的误工费应按该工资标准计算为5645.57元（3763.71÷30×45）。五、交通费，原告因本次事件确有交通费产生，但其主张的数额过高且无证据提供，故本院结案本案实际情况酌情支持500元。六、营养费，原告因本次事件多次住院治疗，恢复期间确需产生营养费，故本院酌情支持500元。七、残疾赔偿金及后续治疗费，原告病情经鉴定无评残依据，虽然原告对此有异议，但其主张的伤残等级只是依据自述情况推定得出，而意见书显示原告目前检查情况良好，在无专业鉴定机构出具意见的情况下，原告主张残疾赔偿金无事实和法律依据，本院不予支持；至于后续治疗费尚未实际发生，意见书对此也未予以认定，原告无法明确具体数额，故本院不予支持。原告上述损失共计38576.77元，被告中山三院承担10%的赔偿责任即3857.68元，被告龙洞人民医院承担40%的赔偿责任即15430.71元。关于原告主张的精神损害抚慰金问题，虽然原告因本次事件未被评定伤残等级，但原告因此长期受到病症困扰，的确给原告及其家人的身心造成一定伤害，结合具体案情及两被告的过错程度，本院酌情认定被告中山三院赔偿原告精神损害抚慰金2000元，被告龙洞人民医院赔偿原告精神损害抚慰金8000元。
综上，被告中山三院应赔偿原告5857.68元（3857.68＋2000），被告龙洞人民医院应赔偿原告23430.71元（15430.71＋8000）。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项；《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告中山大学附属第三医院自本判决发生法律效力之日起3日内赔偿原告马陈东5857.68元。
二、被告龙洞人民医院自本判决发生法律效力之日起3日内，赔偿原告马陈东23430.71元。
三、驳回原告马陈东其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案本诉受理费3200元由原告马陈东负担2500元，被告被告中山大学附属第三医院负担150元，被告龙洞人民医院负担550元；医疗过错鉴定费19600元由被告中山大学附属第三医院负担3900元，被告龙洞人民医院负担15700元（该鉴定费原告马陈东已预付，由两被告按上述数额迳付给原告马陈东）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院（立案庭）递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审 判 长 陈 小 曼
人民陪审员 曾 昭 辉
人民陪审员 龙 国 权
二〇一四年八月二十日
书 记 员 欧阳肖玲