新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）乌中民一终字第746号
上诉人（原审原告）：李沛哲，男，汉族，1985年4月18日出生，无固定职业。
委托代理人：许静，女，汉族，1947年11月15日出生，新疆生产建设兵团医院退休职工，系李沛哲母亲。
委托代理人：康妍宣，新疆正汇律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：新疆医科大学第一附属医院。
法定代表人：温浩，新疆医科大学第一附属医院院长。
委托代理人：李晶，女，汉族，1974年3月7日出生，新疆医科大学第一附属医院医生。
委托代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。
上诉人李沛哲与上诉人新疆医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，新疆维吾尔自治区高级人民法院做出（2012）新审一民提字第275号民事裁定书，撤销本院（2009）乌中民再字第118号民事判决、（2008）乌中民一终字第1054号民事判决及乌鲁木齐市新市区人民法院（2005）新民一初字第121号民事判决，发回乌鲁木齐市新市区人民法院重审。现上诉人李沛哲与上诉人新疆医科大学第一附属医院（以下简称医科大一附院）不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2013）新民一初字第877号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法重新组成合议庭，于2014年8月5日公开开庭进行了审理。上诉人李沛哲及其委托代理人许静、康妍宣，上诉人医科大一附院的委托代理人李晶、刘瑛均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院判决认定，1985年4月16日，李沛哲之母许静到医科大一附院待产，入院检查一切正常，次日上午签署了手术志愿书。当日下午产妇自然破膜2小时出现临产症状，经胎吸阴道助产后分娩，出院诊断新生儿先天性脑积水。2004年11月李沛哲向本院提起医疗服务赔偿诉讼后，经我院委托乌鲁木齐市医学会就该次医疗行为是否构成医疗事故及事故等级进行医疗事故技术鉴定，乌鲁木齐市医学会做出鉴定结论认定：1、患者原有不孕症史、宫外孕手术史、子�肌瘤病史，当年37岁均为不孕症的原因，所以感染引起不孕症予以否认。2、按当时产科质量诊疗规范衡量，产程处理无不当，婴儿脑积水与产程处理无因果关系。3、综上所述，新疆医科大学第一附属医院的医疗行为无违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。本病例不属于医疗事故。对李沛哲的医疗护理医学建议：保持脑室引流管畅通。因李沛哲方不服该鉴定结论，我院再次委托新疆医学会进行鉴定。新疆医学会的分析意见为：1、高龄初产妇不是剖宫产的绝对手术指征。4月17日医生查房准备阴道分娩，产妇次日经胎吸阴道助产后分娩。2、产妇出现自然破膜后2小时即出现临产症状，不属胎膜早破，无需使用抗菌素。总产程16小时50分不为产程延长。3、医方在产妇宫缩乏力、应用催产素以加强产力的情况下，产妇宫口已全开，胎儿头在棘�3㎝，行阴道吸引器助产是有指征的，处理正确，对胎头较大、产力较弱、分娩可能困难者，负压可用至450㎜hg，一般情况下选用380㎜hg（见重庆出版社，凌萝达、顾美礼主编的《头位难产》修订版第256页）。4、高龄初产妇＞35岁者发生胎儿畸形率略高于正常育龄期孕妇，而且在孕26周查B超，已提示：羊水过多、疑胎儿畸形。5、胎儿出生后无尖叫，出现烦躁、抽搐、昏迷等症状，即无胎儿颅内出血的证据，临床判断也不是吸引器助产所致。6、新生儿出生后有脑积水的体征：头围从37.5㎝增至39㎝，前囟4×4平方厘米增至6×6平方厘米、后囟1.5㎝、颅缝宽、双眼距宽。（正常足月新生儿头围33-35㎝、前囟2×2平方厘米、后囟0.3-0.5平方厘米），故胎儿出生与出院时诊断相符，为“先天性脑积水”。7、婴儿一岁时行脑室-
腹腔分流术后，头部CT显示：除脑室扩大外，还有后颅凹蛛�膜囊肿、小脑萎缩，皆为先天性疾病，更证实其为“先天性脑积水”。8、患者通过手术治疗后，现神志清、对答切题、双瞳等大、对光反射存在、步态正常、无行走不稳，上下肢肌力正常、肌张力正常、5指鼻试验正常，闭目难立征（-），大小便正常。现场检查其头形大，简单智力测试计算正常，还曾获得与学习相关的荣誉证书。综上所述，可确诊患者为先天性疾患，医方医疗行为与患者目前状况之间无因果关系，医方无责任。本病例不属于医疗事故。两次医疗事故技术鉴定后，我院据以做出判决，驳回李沛哲对医科大一附院的诉讼请求。李沛哲不服，提起上诉，经乌鲁木齐中级人民法院审理后，做出（2008）乌中民一终字第1054号民事判决，驳回上诉，维持原判。李沛哲不服，向乌鲁木齐市中级人民法院申请再审，再审期间，乌鲁木齐市中级人民法院在双方同意的情况下委托中华医学会进行鉴定，中华医学会出具复函：经我会对所提交材料组织专家研究论证，此案不属我会受理范围，故决定对李沛哲与新疆医科大学第一附属医院的医疗事故技术鉴定委托不予受理。乌鲁木齐市中级人民法院再审认为，虽然一附院提交的病历资料中新生儿评分栏目针对喉头反射有涂改，以及个别化验单缺失，上述病历资料的瑕疵与李沛哲患先天性脑积水之间没有必然的因果关系，也就不能就此推定李沛哲之母许静在一附院分娩过程中该院存在过错。故做出（2009）乌中民再字第118号民事判决，维持该院（2008）乌中民一终字第1054号民事判决。李沛哲仍然不服，向自治区高级人民法院申请再审，认为乌鲁木齐市医学会和新疆医学会的两份鉴定书内容不真实，结论不客观，不应作为定案依据。同时，在申请再审期间，李沛哲方委托新疆祥云司法鉴定�就医科大一附院的医疗过错及因果关系进行了司法鉴定，结论认为一附院的诊疗行为与李沛哲的病情存在直接因果关系。鉴于该鉴定结论与两级医学会的鉴定结论截然相悖，自治区高级人民法院做出（2012）新审一民提字第275号民事裁定书，撤销乌鲁木齐中级人民法院（2009）乌中民再字第118号民事判决、（2008）乌中民一终字第1054号民事判决及乌鲁木齐市新市区人民法院（2005）新民一初字第121号民事判决，发回我院重审。
在本次审理中，因李沛哲方在自治区高级人民法院申诉期间委托新疆祥云司法鉴定所鉴定系其单方行为，缺乏必要的公正性，对本案的处理无参考价值，其证据效力无法确认，故我院在征得双方当事人同意后，委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（下称司法鉴定中心）就被告医科大一附院的诊疗行为是否存在过错及因果关�、李沛哲的伤残等级等进行司法鉴定。该鉴定中心出具的司法鉴定意见书中分析认定（节录）：（三）新疆医学院第一附属医院医疗过错行为。1、院方在孕妇具有剖宫产手术适应症的情况下未及时行剖宫产手术。1985年4月18日0：50孕妇宫口开3㎝，宫颈全开时4月18日10时。上午10：30因胎儿宫内窘迫，宫缩乏力，用胎吸助产。孕妇活跃期已超过最大长限8小时，孕妇已表现出宫缩乏力、胎儿宫内窘迫，且孕妇为37岁高龄产妇，院方在已经签署剖宫产手术知情同意书、具备剖宫产手术适应症的情况下，未及时行剖宫产手术，院方医疗行为存在过错。2、院方催产素使用不当。第二版《妇产科学》记载：头部不称、不协调性子宫收缩乏力、子宫痉挛狭窄环、胎位异常（横位）、胎儿窘迫、多产妇、高龄产妇等情况，禁用催产素。院方在1985年4月18日9：10使用催产素。5.由于孕妇为高龄产妇、院方在已经预见到胎儿表现出宫内窘迫（活跃期超过8小时，院方在4月18日早上6：50使用应用“三联”注射疗法）的情况下使用催产素，其医疗行为存在过错。3、院方违反规定，超负压使用吸引术。第二版《妇产科学》记载：胎头吸引术应用时应逐渐增加负压，直至0.7-0.8㎏／平方厘米或200-300毫米汞柱负压，负压不足，吸引器易滑脱，负压过大，头皮易损伤。院方两次使用350毫米汞柱超负压吸引造成胎儿出生时右顶部6×1平方厘米血肿，院方医疗行为存在过错。（四）新疆医学院第一附属医院医疗过错行为与被鉴定人先天性脑积水、心因性焦虑及癫痫之间的因果关系：1、被鉴定人脑积水与院方医疗过错行为之间的因果关系被鉴定人出生时头围37.5㎝（同时存在胎头水肿及右顶部6×1平方厘米血肿），而新生儿正常出生时头围32-34㎝，医院初诊为先天性脑积水；同时也存在后天引起脑积水的原因（缺氧、分娩创伤）。
被鉴定人既有宫内窘迫、缺氧，又有分娩创伤（分娩过程中超负压胎头吸引），存在导致被鉴定人颅内出血（1990年11月26日上海市纺织工业局第二医院病理诊断证实有陈旧性出血）的因素，即存在被鉴定人分娩后发生脑积水的可能，故无法排除院方的过错行为（具备手术适应症的情况下未及时行剖宫产手术、催产素不正确使用加重胎儿宫内窘迫，超负压胎头吸引造成右顶部血肿）参与了被鉴定人脑积水的发生。
由于引起脑积水的病因复杂，既有先天因素又有后天因素。被鉴定人颅内出血是形成脑积水的原因之一，而其他形成脑积水的可能性原因不能一一排除。在法律上构成“多因一果”关系。但院方的过错医疗行为（被鉴定人宫内窘迫、缺氧及分娩创伤存在）可以导致被鉴定人颅内出血后脑积水的发生。�于存在“多因一果”的关系，院方的医疗过错行为在被鉴定人脑积水的构成因素中无法具体划分参与度。2、由于心因性焦虑构成原因复杂，根据现有材料及目前相关专业知识，无法判定其与院方医疗过错之间的因果关系。
五、鉴定意见
1、新疆医学院第一附属医院在孕妇具有剖宫产手术适应症的情况下未及时行剖宫产手术，催产素使用不当，违反规定两次超负压使用吸引术。2、由于引起脑积水的病因复杂，被鉴定人颅内出血是形成脑积水的原因之一，而其他形成脑积水的可能性原因不能一一排除。在法律上构成“多因一果”关系。但院方的过错医疗行为可以导致被鉴定人颅内出血后脑积水的发生。由于存在“多因一果”的关系，院方的医疗过错行为在被鉴定人脑积水的构成因素中无法具体划分参与度。
鉴定结论送达原告后，李沛哲提出异议，司法鉴定中心出�书面答复函（节录）：一、关于“被鉴定人脑积水的病因”。关于脑积水的病因，在原鉴定结果中已有描述：先天性包括脉络丛分泌异常，静脉窦狭窄或阻塞、先天性脑脊液吸收障碍、空间孔闭锁、导水管闭锁和狭窄、小脑扁桃及延髓下疝畸形、Dandy-
Walker畸形。后天者包括脑肿瘤、外伤后、手术后、蛛网膜下腔出血后以及验证后蛛网膜粘连。异议书中所指的是：神经系统发育异常性疾病病因的描述，而没有具体描述脑积水病因。不能够把神经系统发育异常性疾病病因适用于脑积水。
被鉴定人出生时头围37.5㎝（同时存在胎头水肿及右顶部6×1平方厘米血肿），而新生儿正常出生时头围32-34㎝，虽然4月22日医嘱记录单记载超声检查意见：1／2峰0.05，脑室不大；且超声波检查申请单查体：头围37.5㎝，前囟6×6㎝、后囟1.5×1.5㎝，矢状缝较宽。被鉴定人出生时头围37.5㎝及超�波检查显示矢状缝较宽，均无法排除被鉴定人先天脑积水的可能性。异议人认为头围增大完全为胎头水肿引起，委托方提供的鉴定材料无法证实，且先天性脑积水主要临床表现也是头围增大。
医科大一附院针对司法鉴定中心的司法鉴定意见书中所列医科大一附院所存在的医疗过错行为进行了如下解释说明：
1院方在孕妇具有剖宫产手术适应症的情况下未及时行剖宫产手术。凌萝达《头位难产》第221页：“（一）选择性剖宫产只有符合以下条件者予以考虑：1、足月活婴无法通过的绝对性狭窄骨盆或明显畸形、歪斜骨盆。2、头盆明显不称。3、胎儿特殊的畸形：如联体双胎、双头畸形等”。该孕妇入院时胎头已衔接至“0”位，无明显头盆不称等情况，高龄产妇不是剖宫产的绝对手术指征，因此无选择性剖宫产的指征。“（二）临产过程中应考虑作剖宫产者：1、严重�头位置异常如高直后位、枕横位中的前不均倾势、额位及颏后位。2、临产后产程停止进展，复查有明显头盆不称者。3、宫颈始终未能全开者。4、胎头始终未能衔接者。4、子宫收缩乏力，经积极治疗仍无进展者。”该孕妇临产后无严重胎头位置异常，也无产程停滞，宫缩乏力经积极治疗后有明显改善，因此也无剖宫产指征。至于孕妇活跃期已超过最大时限8小时，凌萝达《头位难产》226页指明：“经过处理仍超过异常线者（活跃期已超过8小时），再经2-4小时必须考虑结束分娩。”作者只是说明要结束分娩，但并没有说明结束分娩的方式必须是剖宫产手术，且当孕妇活跃期达到8小时20分时院方即给予及时的处理：当时无头盆不称及胎位异常情况，考虑产程延长是由于宫缩乏力引起，故及时给予了催产素加强宫缩，此后很快宫口全开，并在40分钟后结束分娩，该过程中孕妇并无明确的手术指征，在产程监护中也未发现明显的胎心减慢和其它异常情况，故未行剖宫产手术、选择自然分娩是符合诊疗规范的，产程处理不存在过错。
2、院方催产素使用不当。我院于9时10分使用催产素时胎心是正常的，不存在胎儿宫内窘迫的情况，因此无使用催产素的禁忌，不存在催产素使用不当的问题。针对高龄产妇，凌萝达《头位难产》57页指出，对于高龄初产妇使用催产素只是有增加子宫破裂的风险，不会导致胎儿宫内窘迫。3、院方违反规定，超负压使用胎吸术。凌萝达《头位难产》326页“胎头吸引术操作条件最佳选择是：负压以300-500毫米汞柱为宜，不能超过500毫米汞柱；滑脱2次以上者应改用其他方法结束分娩。”我院使用的负压为350毫米汞柱，没有超出规定的范围，且2次即成功分娩，因此不存在过错。
原审法院认为，经过乌鲁木齐市医学�、新疆维吾尔自治区医学会两级医疗事故技术鉴定，均判定医科大一附院1985年4月18日对李沛哲之母许静的诊疗行为与李沛哲“先天性脑积水”之间无因果关系，亦不构成医疗事故，中华医学会在乌鲁木齐市中级人民法院再审本案阶段对该院再次鉴定的委托审查后也做出了不予受理的决定，本次司法鉴定中心所作出的司法鉴定意见书中对医科大一附院的诊疗行为进行了较为全面、客观的分析，指出了医科大一附院诊疗行为中的不当之处，同时对李沛哲脑积水的病因也进行了分析，最终得出结论认为院方的过错医疗行为可以导致被鉴定人颅内出血后脑积水的发生，而其他形成脑积水的可能性原因不能一一排除，在法律上构成“多因一果”关系。由于存在“多因一果”的关系，院方的医疗过错行为在被鉴定人脑积水的构成因素中无法具体划分参与度。此份鉴定结论也不能确定就是被告的过错医疗行为造成了李沛哲脑积水的发生，所以综上，不能认定李沛哲的脑积水系医科大一附院医疗行为所致，二者之间的因果关系无法确认。
但是，在因果关系不能确认的同时，我们应当看到，医科大一附院的部分诊疗行为确实存在不足。1、催产素使用不当，根据凌萝达、顾美礼主编的《头位难产》的论述，对于35岁以上的初产妇，应避免使用催产素，使用催产素易发生子宫破裂。李沛哲之母许静当时已37岁，但医科大一附院却使用了催产素，虽然没有发生子宫破裂的后果，但行为本身确实不当；2、李沛哲出生时即存在先天性脑积水的症状，即胎头水肿，头围大于正常，且根据病历记载，在许静孕26周查B超，已提示：羊水过多、疑胎儿畸形，根据凌萝达、顾美礼主编的《头位难产》的相关论述，脑积水占胎儿畸形的10-15%，有1／3脑积水胎儿合并脊柱裂、脊髓脊膜膨出、羊水过多等，但医科大一附院在此过程中始终坚持认为产妇无剖宫产的手术指征，应当与当时对李沛哲胎头水肿情况认识判断不足有关，造成产程的延长。3、病历书写存在瑕疵。
因为上述不当诊疗行为的存在，导致李沛哲方长期以来对医科大一附院诊疗行为的正确性持有怀疑，并始终坚持认为李沛哲的脑积水病情就是医科大一附院的行为所致，双方纠纷多年未能化解；同时，医科大一附院作为一级医疗机构，应当在技术、设备条件具备的情况下最大可能地为患者提供科学、严谨的医疗服务，积极防止诊疗过程中不应有的错误出现。虽然经过多次鉴定现在能够确认二者之间的因果关系不存在（无法确认），但鉴于医科大一附院方确实存在一些不当诊疗行为，势必造成患者对医院信任度的合理降低，进而对患方产生一定程度的精神方面的损害�另外，从有利于平息纷争，解决矛盾的角度出发，我院认为医科大一附院应当对李沛哲给予适当的经济补偿。原审法院遂判决：一、新疆医科大学第一附属医院补偿李沛哲精神损害抚慰金50000元；二、驳回李沛哲的其它诉讼请求。
上诉人李沛哲上诉称，一审法院违反法律适用原则，被采信的两级事故技术鉴定结论已被自治区高院（2012）新审一民提字275号民事裁定书否定，已失去法律效力，在本案中没有证明力。中华医学会做出不予受理的复函内容是：“此案不属于我会受理范围”，并末确认两级医疗事故鉴定结论是正确的，从委托书中可以看到，委托鉴定的事项不属于医学会鉴定的范围。同时，我方向一审法院提交的国家机关依职权制作的全国高等医学院教材、妇产科学、儿科学、神经病学相关章节，科学证明医方的医疗过错行为是造成李沛哲颅内出血后脑积水、癫痫的发生，根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条规定，其证明力大于医科大一附院提供其它书证，但是一审法院没有说明不予采信的理由。同时，脑积水与胎头水肿是两种完全不同概念的疾病，病理特征不同，病因与发病机制都与产伤有直接因果关系。司法鉴定研究所将被鉴定人胎头水肿、右顶部血肿引起的头围增大与脑积水引起的头围增大混为一谈，故意偷换医学概念，误导一审法院作出不利于李沛哲方的结论，我方要求重新鉴定，查清因果关系。因此，请求二审法院撤销一审判决，支持上诉人的诉讼请求。
上诉人医科大一附院上诉并答辨称，本案进行了多次审理，对案件事实查明的很清楚，高院认为事实不清的裁定错误。在中级法院的再审程序中，委托中华医学会做医疗事故鉴定，中华医学会作出了拒绝受理的决定，理由是不属于其受理范�。从而证明了两级医学会鉴定是正确的。上诉人的疾病是先天性的，与我院的诊疗行为无关。我院在诊疗过程中不存在过错行为，司法鉴定也认定李沛哲的病情与我院医疗行为没有因果关系。一审法院判令我院赔偿李沛哲精神损害抚慰金50000元没有事实和法律依据，如此判决将会损害医院的信誉，对社会产生不良的影响。综上，一审判决适用法律有误，请求二审法院依法改判。
上诉人李沛哲对上诉人医科大一附院的上诉进行答辩称，不同意对方的上诉请求，对方的上诉无事实及法律依据。在我方提供的祥云所鉴定书及司法鉴定研究所的鉴定意见中都讲到院方的过错是显而易见的，其应当承担赔偿责任。
经本院审理查明，原审法院判决认定的事实一致。
以上事实有一、二审庭审笔录等证据为证。
本院认为，本案的争议焦点为医科大一附院的诊疗行为是否存在过�及过错行为是否与李沛哲的疾患有直接因果关系。本案先后经过五次鉴定（含中华医学会拒绝受理），因李沛哲方委托新疆祥云司法鉴定所鉴定系其单方行为，缺乏必要的公正性，对本案的处理无参考价值，其证据效力无法确认，此次鉴定结论本院不予认可。乌鲁木齐市医学会、新疆维吾尔自治区医学会进行的医疗事故技术鉴定，结论为不构成医疗事故，但其并不能完全排除医科大一附院诊疗行为中存在过错，不系统，不全面，本院不予采纳。而对于新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就医科大一附院的诊疗行为是否存在过错及过错行为是否与李沛哲的疾患有直接因果关系进行的司法鉴定，虽然李沛哲方声称此鉴定是一审法院单独委托，对此结论不认可，申请重新鉴定，但根据一审询问笔录及李沛哲签字委托书，李沛哲知晓并同意委托一审法院进行鉴定，且李沛哲与医科大一附院也提交了鉴定所需的全部材料，此次鉴定合法有效。李沛哲方提出的重新鉴定要求没有事实和法律依据，本院不予支持。新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行的鉴定全面客观，本院予以采信。根据该鉴定中心出具的司法鉴定意见书，医科大一附院诊疗行为中存在着催产素使用不当、对李沛哲胎头水肿情况认识判断不足，造成产程的延长和病历书写存在瑕疵等过错行为，客观上给李沛哲方造成了伤害，理应承担一定赔偿。因此，医科大一附院上诉所称其没有过错，不应该承担赔偿责任的理由不能成立，本院予以驳回。一审法院根据医科大一附院诊疗行为过程中存在过错行为程度以及考虑到过错行为给李沛哲方带来的精神困扰，从抚慰患者、平息纷争、解决矛盾的角度出发，判决医科大一附院赔偿李沛哲方精�损害抚慰金50000元，事实清楚，论据充分，考虑周到，适用法律正确，本院予以支持。同时该司法鉴定意见书对李沛哲脑积水的病因也进行了分析，最终得出结论认为院方的过错医疗行为可以导致被鉴定人颅内出血后脑积水的发生，而其他形成脑积水的可能性原因不能一一排除，在法律上构成“多因一果”关系。由于存在“多因一果”的关系，院方的医疗过错行为在被鉴定人脑积水的构成因素中无法具体划分参与度。此份鉴定结论也不能确定就是被告的过错医疗行为造成了李沛哲脑积水的发生，所以综上，不能认定李沛哲的脑积水系医科大一附院医疗行为所致，二者之间的因果关系无法确认。因此，李沛哲主张的其病患与医科大一附院的诊疗行为存在着直接因果关系证据不足，本院不予采信，李沛哲方主张的各项费用，除上述50000元精神损害抚慰金外，本院也不予支持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1050元（医科大一附院已交），由上诉人医科大一附院承担。二审案件受理费25313.86元（李沛哲免交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 金 波
审 判 员 陈思英
代理审判员 王 利
二〇一四年九月二十三日
书 记 员 于江涛