浙江省湖州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙湖民终字第562号
上诉人（原审原告）：刘英。
上诉人（原审原告）：江承泽。
上诉人（原审原告）：常秀珍。
上诉人（原审原告）：江道全。
四上诉人共同委托代理人：周德海，浙江尹天律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：安吉县中医医院，住所地安吉县递铺镇胜利西路。
法定代表人：夏永法。
委托代理人：陈宏彪，浙江浦源律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：沈权。
上诉人刘英、江承泽、常秀珍、江道全与上诉人安吉县中医医院（以下简称“中医院”）、被上诉人沈权生命权、健康权、身体权纠纷一案，刘英、江承泽、常秀珍、江道全与中医院均不服安吉县人民法院（2014）湖安民初字第24号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。经过阅卷、调查和询问当事人，本案现已审理终结。
原审法院审理查明：江道全、常秀珍系江建华之父母；刘英为江建华妻子；江承泽系江建华儿子。江金花、江建平、江志亚与江建华系兄弟姐妹关系。江建华生前在安吉国际竹艺商贸城经营足浴馆，与沈权母亲经营的棋牌茶楼相邻。2013年8月15日晚19：44左右，江建华先与沈权妻子林丽贵发生口角后与沈权发生纠纷，并从争吵到动手相互挥拳打对方，沈权先行用手推江建华胸部，因沈权身材比江建华高，期间沈权数次打中江建华头部，并抬脚踢向江建华，但具体是否踢中，因在场劝架人员在公安局所作的笔录中陈述不一，观看监控画面亦无法核实。江建华与沈权冲突持续事件较短，便分别被人劝开。当天晚些时候，江建华因感身体不适，经亲戚陪护前往中医院就诊。病历记载21：35，江建华就诊，自述有××史，医生为其体格检查并进行血常规及腹部B超检查，但未进行心肺听诊，亦未查血压、心率，初步诊断为腹痛查因。21：45左右，江建华开始输液；22：10左右，江建华表现痛苦，陪伴人员寻找医生；22：22左右，江建华被陪伴人员抬到急救室并于另一病人调换床位。22：24：40，医生用听诊器对江建华胸部进行听诊后行胸外心脏按压；22：28：31，第一次除颤结束：22：31时开始气管插管后球囊加压辅助呼吸；22：33：33，第二次除颤结束；22：35：12，停胸外按压；22：39时，将移动式心电图机器拖至床尾后连接江建华肢体各导连接线；22：43时，接人工呼吸机；22：46：26，再次开始胸外按压；22：51：07，停止胸外按压；22：51：33，医生查看江建华瞳孔；22：51：56，又行胸外按压；次日02：53时停止胸外按压；02：54：26，查看心电图纸；02：56：20，医生拆除心电图机器及人工呼吸机后离开；03：06时江建华被宣布死亡。江建华死亡后，送浙江大学病理与法医学研究所进行解剖，报告分析认为：经病理解剖检查，主要见心脏肥大，左、右冠状动脉粥样硬化伴管腔Ⅲ-
Ⅳ狭窄，及脑干散在性小灶出血。此外尚见肺水肿肝淤血脂肪变等。在咽喉、胃、肠等切片中，未查见嗜酸性细胞浸润。心脏肥大、冠状动脉粥样硬化及管腔狭窄是江建华生前的基础性疾病。在情绪异常、劳累、饥饱等情况下，可发生冠状动脉痉挛，心肌缺氧，心律紊乱，最终因心室纤维颤动而死亡。脑干小灶出血，可因缺氧、中毒或外力作用等引起，本例据提供的资料显示，江建华生前曾与他人争吵并有肢体接触。尸检时，脸部查见表皮剥脱及擦伤。结合病理形态，其脑干小灶出血不能排除与外力作用有关，并可由此因呼吸循环抑制而导致死亡。尸检报告最终认为冠心病导致急性心功能障碍为主要死因，脑干的小灶出血构成辅助死因。刘英、江承泽、常秀珍、江道全申请对中医院医疗行为是否存在过错、与江建华死亡之间有无因果关系及其参与度，对沈权侵权行为与江建华死亡之间有无因果关系及其参与度进行司法鉴定，法院委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定。2015年5月7日，鉴定机构出具鉴定意见，认为中医院对江建华诊疗存在以下不足：1.中医院在执行关于《病历书写基本规范》等相关规范存在不足；2.中医院对江建华的症状鉴别、腹痛查因及对心血管疾病引发类似症状的警惕性等等专业业务上履行相应注意力义务的不足；3.无法证明中医院在江建华“××”症状为主诉给予相应药物治疗的情况下对其作出鉴别诊断、治疗、替代方案等法定告知病情的记录，表明对患者履行告知义务存在不足；4.救治和文字记录等均欠规范，表明中医院在业务管理和院内急诊抢救方面存在一定程度的不足；综上，中医院对江建华实行的治疗行为存在一定程度的过失，但并不是江建华猝死的自身存在的根本性的主要死因，对江建华突发猝死及其所具有不可逆转后果之间存在间接因果关系，责任程度为轻微作用，参与度建议10%左右。关于沈权侵权行为与江建华死亡之间因果关系及参与度的意见：依据江建华病历资料所显示的症状体征、就医过程、死亡经过以及尸体解剖病理切片所见，单纯以显微镜下的脑干散在灶性少量出血等轻微改变，并不足以构成江建华因脑干出血致死的根本原因，但在发生的心源性猝死中起到辅助死因作用。引发脑干出血的原因多见于外伤、中毒、缺氧及其他等等因素，而据本案提供的监控录像和派出所询问笔录等资料显示，江建华存在生前情绪激动、与他人争吵及有肢体接触、头部被打了几下等情节，结合尸检报告对其体表观察的描述和尸体解剖全部病理切片观察，其脑干小灶出血不能彻底排除与这次的外力作用相关性，并可因此进而引起循环、呼吸抑制助推快速死亡进程。综上，沈权的侵权行为与江建华死亡之间存在间接因果关系，参与度建议20%左右。2013年8月21日，刘英、江承泽、常秀珍、江道全与中医院签订协议书，约定由中医院垫付江建华的全部医疗费用和解剖费用，并再向刘英、江承泽、常秀珍、江道全垫付8万元用于处理江建华的丧葬事宜。该款刘英、江承泽、常秀珍、江道全已领取。
原审另查明：2014年1月24日，沈红梅起诉刘英，要求刘英支付江建华自2013年6月1日起至刘英实际腾空房屋的租金，在该案中，该院判准刘英支付自2012年6月10日至实际腾空房屋之日的租金。2004年，万亩区块已被调整至安吉县城市规划范围内。江建华原有集体土地已被安吉旅游发展总公司征用。2014年浙江省城镇居民人均可支配收入40393元，2012浙江省城镇居民人均消费性支出21545元，2012年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资40087元。
原审法院认为：本案的争议焦点一、特殊体质受害人损害赔偿责任比例的确定。江建华因生前患有××属特殊体质，在其受到沈权侵害、中医院过失诊疗行为时，如何确定赔偿责任。对此，该院认为，（一）特殊体质不必然减轻加害人赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。江建华本身患有××非其本人所能控制或意愿，无法律上过错；沈权动手殴打江建华显系有伤害江建华的故意具有过错，其应当预见该侵权行为可能造成江建华人身伤害，至于江建华本身特殊体质属隐形并不要求沈权能预见，现司法鉴定意见无法排除造成的脑干小灶出血，并认为争吵、肢体接触系诱发××的因素，最终江建华因××死亡系损害结果的扩大，江建华的特殊体质不影响因果关系的成立，应认定沈权侵权行为与江建华死亡存在因果关系，在无法律规定的减轻责任的情形下，沈权应对江建华死亡承担全部的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，江建华与沈权争吵后互殴，江建华未能控制情绪以保护自身安全具有过错，可以减轻沈权的赔偿责任。（二）中医院诊疗行为与江建华死亡之间的因果关系。中医院因江建华主诉，未能进行心电图等与患者疾病对应的检查，尤其本案病人患有××，未按诊疗规范进行心肺听诊，以致误诊，使得江建华失去了最佳就诊时间具有过失，该院认定中医院诊疗过失行为与江建华死亡存在因果关系；但应指出，患者并未表现出××的典型特征，中医院在病人主诉的前提下初步诊断为腹痛查因并进而腹部B超等常规检查，是符合诊疗规范的，同时在本案特殊情形下要求接诊医生在较短的时间内即能诊断出患者疾病并对症治疗，有违医学科学和规律，况且江建华病发后存活几率亦无法确定。（三）《中华人民共和国侵权责任法》第十二条之规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以……。综上，该院酌定沈权承担江建华死亡赔偿责任的40%，中医院承担20%的赔偿责任。本案争议焦点二、江建华的死亡赔偿金计算标准。江建华亲属主张，因江建华生前属失地农民，死亡赔偿金应适用2014年度浙江省城镇居民人均可支配收入40393元的标准计算20年。中医院抗辩认为，江建华属农业户口，按照最高人民法院相关司法解释，赔偿标准按照城镇居民标准计算应需满足两个条件，一是长期生活在城镇，二是在城镇有主要收入来源。现江建华仅是土地被征用，不符合该司法解释的要求。沈权抗辩认为，户籍资料显示江建华及其亲属均为农业户口，应按照农村居民的标准计算损失数额，江建华亲属诉请明显与事实、法律不符。该院认为，死亡赔偿金的计算标准不能简单以公安机关的户籍登记为依据，在确定赔偿标准时应根据具体案件的实际情况进行审查。根据最高人民法院（2005）民他字第25号《经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》明确：人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被抚养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入的标准。故本案应着重从江建华生前经常居住地及主要生活来源等因素考虑。本案中，江建华虽为农村居民，但其土地已被征用，其主要收入来源已不能依赖于土地，其工作、生活和消费地在县城，其日常生活、医疗卫生等领域内的开支与城镇居民已无区别，应认定死亡赔偿金等相关赔偿项目参照城镇居民的标准计算。经审核，江建华死亡造成的损失如下：死亡赔偿金807860元，丧葬费20043.5元，被扶养人生活费107717元，另酌定交通费500元，以上合计936120.5元。鉴于江建华死亡给其亲属造成的精神损失，该院酌定中医院承担10000元，沈权承担20000元。综上，中医院应给付江建华亲属赔偿款197224.1元（936120.5元×20%＋10000元），沈权应给付赔偿款394448.2元（936120.5元×40%＋20000元）。江建华亲属诉请合理部分，该院予以支持，其余诉请不支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，判决：一、安吉县中医医院于判决生效之日起十日内给付刘英、江承泽、常秀珍、江道全赔偿款197224.1元；二、沈权于判决生效之日起十日内给付刘英、江承泽、常秀珍、江道全赔偿款394448.2元；三、驳回刘英、江承泽、常秀珍、江道全其余诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4900元，由刘英、江承泽、常秀珍、江道全负担1142元，安吉县中医医院负担1386元，由沈权负担2372元；司法鉴定费5000元，由刘英、江承泽、常秀珍、江道全负担2000元，安吉县中医医院负担1000元，沈权负担2000元；鉴定人员出庭费用2000元，由刘英、江承泽、常秀珍、江道全负担；上述费用限于判决生效之日起十日内交纳。
宣判后，刘英、江承泽、常秀珍、江道全不服一审判决，向本院提起上诉称：江建华疾病的发生发展有一个过程，初期属不稳定型心绞痛，门诊按照诊疗常规检查可以发现，中医院实施的治疗违反治疗原则，没有及时救治，鉴定意见依据不科学，原审予以认定错误。原审认定沈权承担次要责任错误，应承担主要以上责任。沈权与中医院的侵权直接结合导致受害人死亡的后果，应承担连带赔偿责任。故请求二审依法改判，支持上诉人一审诉讼请求。
中医院针对刘英、江承泽、常秀珍、江道全的上诉答辩称：案涉鉴定意见是一审时双方共同委托鉴定，鉴定人员也出庭接受了各方的询问，程序上合法，实体内容上根据原始资料、病例、档案审查得出结论并无不当。上诉人关于江建华发病有一个过程，初期为不稳定型心绞痛，没有得到及时治疗的说法一审并未主张，是其二审中的主观推测，不予认可。上诉人主张中医院与沈权承担连带责任，我们认为上诉人与中医院、上诉人与沈权之间诉的性质不同，纠纷在时间、空间、行为上各自分明，中医院与沈权之间也无任何意思联络，上诉人的主张没有事实和法律依据。故请求二审法院驳回上诉。
沈权针对刘英、江承泽、常秀珍、江道全的上诉答辩称：我认为我自己没有过错，不应承担赔偿责任，当时吵完架江建华也没事情，后来到医院挂水才出了事情，上诉人的上诉我不认可，请求法院依法判决。
中医院亦不服一审判决，向本院提起上诉称：一审认定赔偿比例过高，根据鉴定意见，上诉人的医疗行为参与度为10%，一审判决上诉人承担20%赔偿责任无事实依据。江建华生前虽土地被征用，但仍居住在农村，一审适用城镇居民标准无相应事实依据。上诉人先行垫付费用未予认定。请求二审法院依法改判。
刘英、江承泽、常秀珍、江道全针对中医院的上诉答辩称：上诉人没有对死者江建华进行心肺听诊，一审以江建华主诉，本案病例特殊要求医生较短时间对症治疗有违医学规律错误，上诉人认为20%责任过高不符合事实。关于死亡赔偿金，江建华生前土地被征用，且从事商业活动，在开足浴室，收入来源城镇，上诉人的上诉理由不能成立。
沈权针对中医院的上诉答辩称：中医院误诊应承担主要责任，其他基本没意见。
二审中，刘英、江承泽、常秀珍、江道全向本院提交了普通高校高等教育内科学教材P279-282复印件一份，用以证明关于心绞痛的明确解释和治疗方法，中医院没有采取正确的诊疗措施导致患者江建华死亡。中医院质证认为，对该证据的真实性没有意义，但对关联性有异议，刘英、江承泽、常秀珍、江道全二审中提出不稳定型心绞痛的概念，在法医报告中没有，只是一面之词，法医学问题在专业的鉴定书中已有全面陈述，其他个人看法不足以被采信。沈权质证认为，中医院没有尽到抢救义务，是有责任的。同时，刘英、江承泽、常秀珍、江道全向本院提出重新鉴定的申请。
本院经审查认为，对上述证据的真实性予以确认，然死者江建华的尸检报告以及案涉司法鉴定意见书中均未提到江建华发病初期为不稳定心绞痛，该证据与本案缺乏关联性，本院不予采信。至于刘英、江承泽、常秀珍、江道全提出的重新鉴定申请，本院认为其理由不能成立，依法不予准许，具体将在下文详细阐述。
中医院、沈权二审中均未向本院提交新的证据
本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。对原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：一、原审司法鉴定意见书应否采纳；二、原审关于本案各方当事人承担责任比例的认定是否正确；三、沈权与中医院应否承担连带赔偿责任；四、江建华死亡赔偿金应按何种标准计算。
关于争议焦点一，原审法院根据上诉人即原审原告刘英、江承泽、常秀珍、江道全的申请，依法委托鉴定机构对中医院医疗行为是否存在过错、与江建华死亡之间有无因果关系及其参与度，对沈权侵权行为与江建华死亡之间有无因果关系及其参与度进行司法鉴定，鉴定机构出具鉴定意见书。现刘英、江承泽、常秀珍、江道全以江建华发病有一个过程，初期属不稳定型心绞痛，中医院治疗错误，鉴定依据不科学为由申请重新鉴定。本院认为，案涉鉴定机构浙江大学司法鉴定中心及鉴定人员均具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，在原审法院审理过程中，鉴定人员也出庭接受了各方当事人的质询。刘英、江承泽、常秀珍、江道全提出的所谓不稳定型心绞痛在江建华的相关病例、尸检报告以及鉴定意见中均未见记载，其也未能提供证据予以证明，故其申请重新鉴定之理由不能成立。且刘英、江承泽、常秀珍、江道全对鉴定意见书的异议实质是对本案各方应承担责任比例的异议，而原审仅对司法鉴定意见书的真实性予以确认，作为案件审理的参考，并未直接以鉴定意见确认本案各方应承担的责任比例，至于原审关于本案各方承担之责任比例的最终认定是否正确，本院将在下文争议焦点二中详细阐述。
关于争议焦点二，中医院上诉认为鉴定意见评判其医疗行为参与度为10%，原审判决其承担20%赔偿责任过高。本院认为，鉴定意见作为民事诉讼中的证据，属于专家证言，并非当然的定案依据。具体到本案中，虽然原审委托鉴定机构对案涉专业性问题进行了鉴定，但法院仍应对鉴定意见进行实质性审查，而非简单按照鉴定意见确定责任比例，以“鉴”代审。况且从案涉鉴定意见书使用“建议”、“左右”等表述来看，亦应理解为属于合理化建议，而非定论。案涉鉴定意见书一审经中医院质证并无异议，该鉴定意见书对于中医院的参与度建议10%左右，但亦指出中医院对江建华诊疗存在执行关于《病历书写基本规范》等相关规范存在不足、专业业务上履行相应注意力义务的不足、对患者履行告知义务存在不足、业务管理和院内急诊抢救方面存在一定程度的不足，在全部医疗行为中存在一定的过失，与损害后果之间存在间接因果关系。原审根据本案实际，结合全案证据，酌情确定中医院承担20%的赔偿责任并无不当。至于刘英、江承泽、常秀珍、江道全上诉主张原审认定沈权承担次要责任错误，本院认为，根据江建华尸检报告记载冠心病导致急性心功能障碍为主要死因，脑干的小灶性出血构成辅助死因。虽然鉴定意见书无法排除江建华脑干小灶出血与沈权打击的外力作用相关性，但根据本案已查明的事实，江建华与沈权妻子发生口角在先，后与沈权争吵进而互殴，双方均存在过错。且江建华与沈权冲突持续事件较短，便分别被人劝开，而江建华对其特殊体质自己尚不知晓，沈权更无法预见，最终江建华死亡的后果更是超出了正常情形下沈权可预期的范围。故原审综合分析后酌情确定沈权承担40%的赔偿责亦无不当，本院予以维持。
关于争议焦点三，刘英、江承泽、常秀珍、江道全上诉主张中医院与沈权应承担连带赔偿责任。本院认为，中医院的医疗行为与沈权的侵权行为发生的时间、地点各不相同，中医院与沈权之间也没有任何的意思联络，不存在共同侵权。而根据本案现有证据，中医院与沈权各自单独的行为都不足以造成江建华死亡的后果。故刘英、江承泽、常秀珍、江道全的该节上诉主张，于法无据，本院不予支持。
关于争议焦点四，中医院诉称江建华生前虽土地被征用，但仍居住在农村，一审适用城镇居民标准无相应事实依据。本院认为，死亡赔偿金的赔偿标准应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源地等因素综合判断。本案中，刘英、江承泽、常秀珍、江道全一审已提交相应证据证明江建华生前属失地农民，故江建华生前已经无法以农业为主要收入来源，且根据本案已查明的事实，江建华生前在安吉国际竹艺商贸城经营足浴馆，主要收入来源于城镇。故原审认定江建华死亡赔偿金按城镇居民标准计算并无不当，本院予以维持。
至于中医院上诉提出前期垫付费用在本案中一并处理的问题，属于二审新增加的诉请内容，二审中双方亦未能就此达成一致，故本院不予处理。
综上，刘英、江承泽、常秀珍、江道全与中医院提出的上诉理由无相应的事实和法律依据，本院均不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币4900元，由上诉人刘英、江承泽、常秀珍、江道全负担人民币2450元，由上诉人中医院负担人民币2450元。
本判决为终审判决。
审 判 长 费思杰
代理审判员 葛奕超
代理审判员 张美琴
二〇一五年十二月十四日
书 记 员 贾艳红