湖南省郴州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）郴民三终字第196号
上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司郴州中心支公司，住所地湖南省郴州市�年大道明桂园大楼A栋1、2楼。
负责人吴传辉，男，该公司经理。
委托代理人郭华军，男，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）汪卫东，男。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司郴州中心支公司（以下简称联合财保公司）因与被上诉人汪卫东保险合同纠纷一案，不服湖南省桂阳县人民法院（2014）桂阳法民初字第540号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了此案。上诉人联合财保公司的委托代理人郭华军，被上诉人汪卫东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：汪卫东系湘L352**重型普通货车的车主。谢永永系汪卫东雇佣的驾驶湘L352**重型普通货车的司机，持有B2型驾驶证。2012年11月14日，汪卫东为湘L352**重型普通货车在联合财保公司购买了交强险和限额300，000元第三者责任险，保险期限自2012年11月17日零时至2013年11月16日24时止。2013年10月26日晚，谢永永驾驶湘L352**重型普通货车与黄构华及其他工人在桂阳县原氮肥厂院内施工作业。22时30分，谢永永驾车向前移动车辆时没有仔细观察车身周围作业人员情况，将在车侧作业的黄构华撞倒，造成黄构华双脚受伤的交通事故。2014年4月16日，桂阳县公安局交通警察大队出具了第2013F0086号《道路交通事故认定书》，认为谢永永承担事故的全部责任，黄构华无责任。黄构华受伤后，于2013年10月27日被送往桂阳县中医院住院治疗，住院54天后，于2013年12月20日出院，花医疗费58，815.8元（含19，549.58元自费金额），该笔医疗费已全部由汪卫东支付。
原审法院认为，本案的争议焦点为：一、本案案由；二、自费金额是否应当从医疗费中扣除的问题。关于第一个问题。汪卫东以机动车交通事故责任纠纷提起诉讼。汪卫东在联合财保公司处购买了交强险�第三者责任险，汪卫东缴纳了保险费，联合财保公司基于约定对保险标的湘L352**重型普通货车可能遭受的危险提供保障，即双方形成了保险合同。本案是基于保险事故发生后，汪卫东就其为第三者垫付的医疗费用根据保险合同约定向联合财保公司请求保险给付，符合保险合同纠纷的特征，故本案案由是保险合同纠纷。
关于第二个问题。联合财保公司主张，根据《机动车交通事故强制险保险条款》第七条“交强险合同中的抢救费......参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处置措施所发生的医疗费用。”和《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，汪卫东支付的医疗费中有19，549.58元属于自费金额，理赔时应予以扣减。原审法院认为，无论是医保金额还是自费金额，只要属于治疗此次交通事故造成的伤情所需的必要、合理的医疗费用支出，保险人均应给予赔偿。联合财保公司未就医疗费用的必要性和合理性提供相反的证据。且《机动车交通事故强制险保险条款》第七条和《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款属于格式条款，对自费金额不予赔偿，联合财保公司未举证证明在保险合同签订时已经尽到合理的提示和说明义务，该条款明显排除了被保险人的权利，显失公平，故对联合财保公司的主张不予采纳。因湘L352**重型普通货车的驾驶人谢永永负事故的全部责任，且汪卫东已为第三人垫付了医疗费58，815.8元，故联合财保公司应当在交强险限额内赔偿保险金10，000元，在第三者责任险限额内赔偿汪卫东保险金48，815.8元。故，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、十九条、六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，作出如下判决：“一、被告中华联合财产保险股份有限公司郴州中心支公司在交强险限额内赔偿原告汪卫东保险金10，000元，在第三者责任险限额内赔偿原告汪卫东保险金48，815.8元，合计58，815.8元。限本判决生效之日起十五日内履行完毕；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告汪卫东的其他诉讼请求。本案受理费1275元，减半收取637元，由被告中华联合财产保险股份有限公司郴州中心支公司承担630元，原告汪卫东承担7元。”
判决后，联合财保公司不服原审判决，向本院提起上诉称，原审判决上诉人联合财保公司向被上诉人汪卫东赔偿其垫付的医疗费中的超出国家基本医疗保险标准和范围的自费部分属认定事实部分错误，适用法律不当，判决有误。一、上诉人与被上诉人之间的保险合同约定超出国家基本医疗标准和范围的医疗费用不属于赔偿范围，对于被保险人支付的超出国家基本医疗保险标准和范围的医疗费用应当予以扣除。按照交强险条款和机动车商业第三者责任险条款的约定，本案中被上诉人汪卫东为第三人垫付的医疗费中的19，549.58元属于超出国家基本医疗保险标准和范围的自费金额，应当予以扣除。二、原审判决认为“被告未就医疗费用的必要性和合理性提供相反的证据。且《机动车交通事故强制险保险条款》第�条和《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款属于格式条款，对自费金额不予赔偿，被告未举证证明在保险合同签订时已经尽到合理的提示和说明义务，该条款明显排除了被保险人的权利，显失公平”缺乏事实和法律依据。故请求二审法院：1、撤销原审判决第一项，改判为“被告中华联合财产保险股份有限公司郴州中心支公司在机动车交强险限额范围内赔偿原告汪卫东的医疗费10，000元，在机动车第三者责任险限额范围内赔偿原告汪卫东保险金29，266.22元”；2、被上诉人承担本案所有诉讼费用。
被上诉人汪卫东答辩称，其在上诉人处购买了交强险、第三者责任险和不计免赔。医疗费用的收据都是由医院出具的，且都实际支付完毕，即使超出了医保部分也应由上诉人承担。
上诉人联合财保公司向本院提交了被上诉人汪卫东在该公司购买保险时的机动车交�事故责任强制保险投保单、机动车商业保险保险单，以及相应的保险条款。拟证明该公司已对保险条款进行了说明和明示，被上诉人汪卫东知悉并了解保险条款的规定，医疗费用应按国家基本医疗保险的标准和范围赔偿。
被上诉人汪卫东对该投保单真实性无异议，但认为上诉人联合财保公司在其购买保险时并未向其进行提示和说明，也没有给他出示过保险条款。
因被上诉人汪卫东对该新证据的真实性无异议，且该证据与本案具有关联性，故本院予以采信。
本院确认原审查明事实以外，另查明，被上诉人汪卫东在上诉人联合财保公司处还购买了第三者责任险不计免赔险。上诉人联合财保公司提供的投保单与保险条款系独立存在，在投保单的尾部，印有如下字样：“投保人声明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。”投保人签章处的签名系被上诉人汪卫东本人所签。上诉人联合财保公司机动车第三者责任保险条款第二十五条约定，“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法律规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支取的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”该条款位列于“赔偿处理”章节中。
本院认为，本案为保险合同纠纷。本案的争议焦点为上诉人联合财保公司是否应当对被上诉人汪卫东垫付的医疗费用中的自费金额19，549.58元予以赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条款系对保险人特殊提示或说明义务的相关规定。本案中，上诉人联合财保公司主张被上诉人汪卫东在投保单上投保人声明上的签章即可以认定该公司已完成了特别提示和说明义务。但该投保单与保险条款系分开单独存在，且保险条款中关于“应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定位列于该条款的“赔偿责任”一章中，并非“责任免除”章节，相关内容并未进行�应的字体加黑加粗，与条款其他内容无异。作为对医疗费用赔偿款项的特殊约定，且在投保人已经购买了机动车第三者责任险不计免赔险的同时，保险人应当对一般的投保人就医疗费用赔偿的相应特殊约定进行特别的提示与说明义务，以使一般投保人了解约定的详细内容并充分理解，实现合同双方当事人对合同约定的充分意思自治，实现交易公平。投保单上的投保人声明并不足以认定其已经完成了特殊提示或说明义务，而上诉人联合财保公司并不能提供其他证据予以证实上述义务的完成，故上诉人联合财保公司的上诉主张，不能成立。另，国家基本医疗保险制度系为参与医疗保险的人提供医疗保障，即相应医保比例内的费用由医疗保险予以支付或报销，医疗保险投保人负责一定自费比例的自费金额的承担。而本案中保险公司系基于第三者责任保险，对投保人给第三者造成的伤害承担交强险以外的赔偿责任，其实质是减轻或免除投保人对第三者损失的承担。自费金额是根据医疗保险制度核算所得，但均为受害人在本起事故中所受的损失，亦为投保人即本案被上诉人汪卫东在本起事故中所应付的赔偿责任，而根据医疗保险制度中的自费费用即扣减相应的赔偿责任，其实质是减轻了保险人的责任承担，于法无据。故本院对上诉人联合财保公司的上诉主张不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费289元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司郴州中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 璋
审 判 员 刘殳杨
代理审判员 李 敏
二〇一四年十月八日
书 记 员 曹献方
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。