云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2016）云29民终183号上诉人（原审原告）闭志辉，无业。委托代理人杜远鑫，云南唯真律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审被告）大理白族自治州中医医院。法定代表人杨瑜，院长。住所：大理市下关龙溪路**号。委托代理人王丽江，云南星震律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。委托代理人董智宇，云南星震律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。上诉人闭志辉因与被上诉人大理白族自治州中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省大理市人民法院(2014)大民初字第873号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月1日受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审法院经审理确认的本案事实是：原告户籍地为巍山彝族回族自治县庙街镇东区古城村公所，为农村户口。2012年2月至2013年3月，原告与妻子同在大理东方建筑工程有限公司花韵蓝山项目部钢筋组做工，居住于大理市××镇。2013年4月3日，原告因患有左肾结石“反复左侧腰部疼痛16余年”，为手术治疗左肾结石到被告处就诊，入院后经相关检查，诊断为：左肾结石。后于2013年4月5日行左肾PCNL术，术后给予抗感染对症支持治疗，查体：全腹软，无显压痛、反跳痛，造瘘口敷料未见明显渗血，有少量渗液，病情好转于2013年4月21日出院。出院诊断为：左肾结石。医嘱：1.注意休息、多饮水，勤解小便；2.两周后返院拔出双J管；3.继续加强换药，不适随诊。原告此次住院治疗产生医疗费15993.27元，此款通过新农合报销医疗费9424元，余款6569.27元由原告支付。2013年5月3日，原告以“左肾经皮肾镜术后二十八天伴左肾造瘘口漏尿”到被告处就诊，门诊以“左肾结石术后双J管存留”收住入院，入院诊断为：左肾结石术后双J管存留；左肾造瘘口漏尿原因待查。入院后经相关检查，考虑左侧双J管脱落，急诊在麻醉下行左侧输尿管镜检术，术中镜检失败，请昆明医科大学第二附属医院泌尿外科李志鹏医师，会诊后于2013年5月19日在麻醉下行左肾经皮肾镜钬激光碎石取石术，术中发现输尿管连接部闭锁，经造影检查证实后建议择期行二次手术，但患者家属拒绝并坚持行手术治疗并愿意承担手术风险，劝说无效给予行左侧输尿管闭锁段切除吻合术；术后给予抗感染、止血对症支持治疗；术后左肾造瘘管已夹闭，复查KUB平片后给予拔除双J管；其后出现左肾造瘘口漏尿情况，于2013年7月9日在昆明医科大学第二附属医院行左肾经皮肾穿刺造瘘术，2013年9月27日行肾脏核素扫描检查，其后给予更换左肾造瘘管对症支持治疗，××情平稳，建议转上级医院进一步手术治疗。原告于2014年2月10日出院。出院诊断为：左肾盂输尿管连接处结石并闭锁术后；左肾经皮肾穿刺造瘘术后；双肾结石。医嘱：注意休息，避免劳累；建议转上级医院进一步治疗。原告此次住院治疗产生医疗费49033.81元，此款通过新农合报销医疗费24652.1元、××补偿4964.52元、救助5000元，其余14417.19元由原告垫付3000元，被告垫付11417.2元，被告另支付原告生活费20000元。2014年2月17日晚，原告在妻子查如翠陪同下乘火车到昆明，2014年2月18日，原告到昆明医科大学第二附属医院就诊，门诊以“双侧肾结石，左肾结石术后、膀胱结石术后”收治入院，入院后经相关检查后，诊断为：肾术后，积极完善为手术期准备后于2014年3月20日在全麻下行左肾探查术，肾盂-输尿管成型术，术后经预防感染，营养支持等相关对症治疗后，××情好转，于2014年4月8日出院。医嘱：3-4月后返院拔出双J管；避免剧烈运动；不适随诊。原告与妻子查如翠同日晚乘客车返回巍山。原告此次住院产生医疗费41745.14元，此款通过新农合报销医疗费16432.9元、××补偿9050.8元，其余16261.44元由被告垫付，被告另支付原告生活费5000元。此次原告因到昆明治疗支出往返交通费579元，食宿费299.5元。期间原告在昆明医科大学第二附属医院检查治疗支出门诊医疗费200.5元、护理用品103.5元。2014年7月2日，原告再次到昆明医科大学第二附属医院复查支出医疗费717.3元，2014年7月9日到大理学院附属医院复查产生医疗费480.35元。经本院委托，昆明医科大学司法鉴定中心于2015年4月13日作出“昆医大司法鉴定中心[2015]临床鉴字第AC42号”法医临床鉴定意见书，并以书面回函对该鉴定意见书作出补充说明。分析说明及回函载明：根据闭志辉提供的病史、××诊断治疗指南》（2014版）的规定，大理州中医医院对闭志辉第一次住院手术术前诊断正确，有手术指征，手术方式选择正确，与患者及家属沟通告知手术风险、并发症，患者及家属签字同意后进行了“左肾经皮肾镜钬激光碎石取石术”，因结石>2.5cm，术后选择放置双J管。××诊断治疗指南》（2014版）规定的，但医方存在以下过错：第一，医方在闭志辉还存在发热，漏尿的情况下不具备出院指征而让患者出院。闭志辉在病理上的发热、××及并发症所致，并非医方造成，但在出现此情况下应继续治疗，查找发热、漏尿的原因，及时对症处理，若继续治疗，则会延长住院时间，但可缩短后面的治疗时间。第二，医方在术后发现双J管脱落后未及时采取补救措施。闭志辉在病理上的反应还有输尿管连接部出现粘连、闭锁，手术本身也会出现狭窄的可能性，若出现则需进行相关手术治疗，医方在术后发现双J管脱落后应及时采取补救措施，尽可能避免或者减少输尿管连接部出现粘连、闭锁的发生几率，缩短之后的住院治疗时间，但医方在发现双J管脱落后未及时采取补救措施，没有支架支撑。以上过错导致闭志辉需后期的多次手术治疗。从术后影像学检查及生化检查提示，目前无肾功能受损的表现，肾积水有所减轻。参照全国普通高等教育临床医学专业规划教材《法医学》（2012年01月出版）关于医疗过错行为与损害后果相关度（参与度）判定的相关描述，乙方承担轻微责任，建议医方参与度（原因力）为10%-20%。鉴定意见：大理州中医医院对闭志辉实施的医疗行为有过错；医疗行为造成闭志辉多次住院、多次手术的后果；大理州中医医院承担轻微责任，建议参与度为10%-20%。原告为进行此次鉴定，于2015年2月4日晚在家人陪同下乘客车到昆明，支出交通费384元、鉴定费6000元。本院依被告申请，委托大理滇西司法鉴定中心对原告伤残等级进行鉴定，该中心作出“大理滇西司法鉴定中心[2015]临鉴字（意见）第562号”司法鉴定意见书一份，分析说明：复查送检病历材料及影像学资料证实闭志辉存在左肾盂输尿管移行处闭锁并左肾积水之事实，并行肾盂移行处闭锁段切除术及肾盂-输尿管成型术。现目前闭志辉左肾结石并左肾积水，肾盂及输尿管显影稍微滞后，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）并比对第4.9.7e条“一侧输尿管缺失或闭锁”之规定，闭志辉左肾盂输尿管移行处闭锁段切除术后达九级伤残。鉴定意见：左肾盂输尿管移行处闭锁段切除术后达九级伤残。为进行此次鉴定，被告支出鉴定费700元，原告支出检查费470.08元。另查明，原告父亲闭学增、母亲张莉共同生育一子三女，分别为：长女闭志华，次子原告，三女闭志红，四女闭志兰，张莉夫妇三个女儿均已出嫁。原告父亲闭学增已去世。原告母亲张莉出生于1955年1月25日，户籍地为巍山××自治县××镇东区，为农转城户口。原告与查如翠系夫妻，二人育有一子名闭建兵，于2002年1月29日出生。原告叔叔闭学军系一级××人，原告父亲生前为闭学军监护人。原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。原告因病到被告处就医，双方形成医疗服务合同关系。医务人员在诊疗行为中应尽到谨慎勤勉的义务，极力避免医疗损害的发生。本案原、被告双方对被告在为原告实施医疗行为过程中是否存在过错及是否应推定被告存在过错的问题争议较大。针对是否应推定被告存在过错的问题，原告主张被告不具备行泌尿外科内镜手术的资质，且被告存在篡改病历的情形，被告对此予以否认。根据在案证据，被告对原告施行的手术属腔内泌尿外科手术，被告系中医综合医院，诊疗科目含外科；原告主张被告篡改病历以其提交的若干页证据材料为依据，但该材料系复印件，与双方共同封存的病历不一致，原告未提交其他证据佐证，不足以证明原告主张，本院对原告该项辩述主张不予支持。针对被告为原告施行的医疗行为是否存在过错的问题，昆明医科大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书已明确了被告存在的过错，原告对该鉴定意见书持有异议，但该鉴定意见书明确了被告存在的过错及造成的损害后果，针对原告提出的鉴定程序及检材方面的问题，鉴定机构的书面回函中已明确鉴定机构在收到医患双方提交的病历后进行审查、核对，确认一致后通知双方到场，该中心根据委托方及医患双方提供的病历资料并结合专家会鉴定意见最终形成鉴定意见，庭审中，原告自认其提交鉴定中心的病历材料与提交本院的病历材料一致，经本院核对，原告提交本院的病历与被告提交的双方共同封存的病历一致。该鉴定意见书系具有相应资质的鉴定机构作出，鉴定分析说明部分及书面回函明确指出了院方存在的过错及在原告损害后果中所占的原因力大小，鉴定依据明确，鉴定意见客观，本院对该鉴定意见书予以确认。根据该鉴定意见书，本案原告损失后果的发生与被告医疗过错行为存在一定因果关系，故在责任划分问题上，本院充分考虑医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小，确定被告承担20%责任。根据鉴定意见书明确被告存在的过错系在原告第一次住院手术后，尚未治愈的情况下，在“医方在闭志辉还存在发热，漏尿的情况下不具备出院指征而让患者出院”，第二次住院期间“医方在术后发现双J管脱落后未及时采取补救措施”，造成患者之后的多次住院、手术，故被告应对原告治疗期间产生的所有损失的20%承担赔偿责任，对被告已垫付的费用应在本案中一并予以处理。根据庭审查明的事实，原告到被告处就诊时，其在城市务工、居住生活已满一年以上，其主要收入来源于城镇，根据《最高人民法院关于适用若干问题的意见》规定，公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方。《最高人民法院民一庭〈关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函〉》规定：“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准”的规定，本案原告的损失应按城镇标准计算。本案原告主张的损失中，医疗费以有证据证实的为准，已报销部分应予扣减；原告主张误工费于法有据，标准参照2014年建筑业在岗职工平均工资57788元计算，天数结合原告伤情、持续住院治疗情况、携带及拔出双J管时间及出院医嘱、复查、到外地进行鉴定等情况，本院支持原告误工天数为466天。护理费结合原告当庭陈述及举证，其住院期间主要由其妻子查如翠护理，以及查如翠职业情况，参照2014年建筑业在岗职工平均工资，原告主张查如翠的工资收入为150元/天在合理范围内，本院以此标准进行计算，天数结合医院医嘱及原告住院、外地就医情况，本院支持原告持续住院期间的护理天数371天。营养费无医嘱证实，不予支持。原告主张住院伙食补助费合理，计算天数以实际住院天数即350天为准。交通费除有有效单据证明的963元外，本院考虑原告去昆明治疗、复查的次数以及需往返的实际，酌情支持原告该项损失共计2000元。针对原告主张的外出就医产生的食宿费，除有原告提交的有效单据证明的299.5元外，本院结合原告及陪同人员去昆明的时间、住院时间及陪同人员系夫妻的情况，结合2014年云南省一般工作人员出差住宿费、伙食补助标准及当地生活水平，本院酌情支持原告该项损失1000元。原告主张的残疾赔偿金计算标准在法律规定范围内，但应按九级伤残进行计算。原告主张其母亲张莉、儿子闭建兵的生活费于法有据，计算标准在合理范围内，本院予以支持，具体损失计算以原告定残日为起算时间。但原告主张其叔叔闭学军的生活费因其提交的证据显示闭学军的监护人为原告父亲闭学增，虽原告父亲已去世，但原告并未提交有效证据证明监护关系已变更为由其进行监护及其为闭学军法定抚养人，故本院对原告该项诉讼请求不予支持。被扶养人生活费应计入残疾赔偿金项下。鉴定费以有单据证明的为准。针对原告主张的精神损害抚慰金，本院考虑本案案件性质及被告过错在原告损害结果中的原因力比例，对原告该项主张不予支持。本案原告各项损失确定如下：医疗费38749.55元（15993.27－9424＋49033.81－24652.1－4964.52－5000＋41745.14－16432.9－9050.8＋200.5＋103.5＋480.35＋717.3）、住院伙食补助费35000元[（18＋283＋49）天×100元/天]、护理费55650元（150元/天×371天）、误工费73778.65元（57788元/年÷365天×466天）、残疾赔偿金117193.6元[92944元（23236元/年×20年×20%）＋张莉生活费15156元（15156元/年×20年×20%÷4人）＋闭建兵生活费9093.6元（15156元/年×6年×20%÷2人）]、交通费2000元、食宿费1000元、鉴定费用7170.08元（6700元＋检查费470.08元），合计330541.88元。对原告上述损失，应由被告承担20%的赔偿责任。被告已垫付的医疗费27678.64元、生活费25000元、鉴定费700元合计53378.64元应相应予以扣减。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、被告大理白族自治州中医医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告闭志辉经济损失12729.74元（330541.88元×20%－53378.64元）。二、驳回原告闭志辉的其他诉讼请求。案件受理费10744元，减半收取5372元，由原告承担4297元，被告承担1075元。原审判决宣判后，闭志辉不服，向本院提出上诉，请求撤销一审判决，改判支持上诉人的诉讼请求，并由被上诉人承担本案一、二审诉讼费。其主要事实及理由是：1、一审未对被上诉人篡改病历这一重要案件事实予以认定，属事实认定不清，适用法律错误。一审时，上诉人提交的第一组证据病历材料复印件三组，其中有两组是上诉人自2013年4月3日至2013年4月21日在被上诉人处住院治疗的病历资料，系上诉人向被上诉人书面申请后，由被上诉人医务科工作人员复印给上诉人的。上诉人提交的另一组上诉人自2013年4月3日至2013年4月21日期间的病历资料，是双方发生医疗纠纷后，双方封存病历时的复印件。上诉人提交的该两组证据来源合法、内容真实，已能充分证实被上诉人在发生医疗纠纷后违法篡改病历的事实。依据《侵权行为法》第五十八条的规定，被上诉人篡改病历依法应当推定其存在过错，承担侵权责任。一审却未对上述事实予以认定错误。2、一审未认定被上诉人违反医疗管理规定实施PCNL手术，严重影响裁判结果、损害上诉人合法权益。依据《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，PCNL属于第二类医疗技术，被上诉人实施该项技术必须要省级卫生行政许可部门批准和备案后方可实施。但依据云卫医政发（2014）50号云南省卫生计生委《关于2014年云南省医疗技术临床应用审核结果的通知》，被上诉人在对上诉人实施上述手术时并不具备相应资质。根据法律规定，被上诉人若不能提供证据证明其具有相应资质，对此举证不能的不利后果应由被上诉人承担。但一审既未采信上诉人提交的证据云卫医政发（2014）50号云南省卫生计生委《关于2014年云南省医疗技术临床应用审核结果的通知》，也未要求被上诉人提交相应证据证明其具备PCNL手术的相应资质，属于认定事实不清。3、昆医大司法鉴定中心【2015】临床鉴字第AC42号法医临床鉴定意见书及昆医大司法鉴定中心的书面回函与本案无关，不能作为本案定案依据。①该鉴定意见书第6页中载明系受贵州省兴义人民法院委托而非一审法院委托；其次该鉴定书的鉴定依据同样载明是贵州省兴义人民法院送检的文审资料。故该鉴定意见书及回函均与本案无关，不能作为一审定案依据。②即使该鉴定意见书系一审法院委托鉴定所得，但该鉴定意见书第2页第二部分案件摘要处载明上诉人在被上诉人诊疗过程中出现死亡与本案争议事实不符，不客观、真实。此外，该鉴定机构虽系一审时双方共同签字选定，但一审在该过程中并未向上诉人告知该鉴定机构在大理的协作单位是被上诉人。上诉人获知上述情况后及时向一审法院申请重新鉴定，但未被采纳。鉴定机构作为本案的利害关系人，应予回避而未回避，其作出的鉴定意见书不合法，无客观性，不能作为定案依据。4、一审对被上诉人应当向上诉人承担责任的范围计算错误。2013年4月3日上诉人到被上诉人处就诊，被上诉人在违反法律法规的前提下对上诉人实施了PCNL手术。因被上诉人并不具备实施该手术的资质，导致手术失败造成上诉人进行第二次、第三次手术，最终导致上诉人花费高额医疗费。被上诉人的先前过错行为致使上诉人产生后续一系列的治疗费。根据我国民法的基本原则，行为人对其过错行为采取的补救措施而支出的费用应由其自行负责。故被上诉人违法实施手术导致手术失败后，被上诉人采取的补救措施即后续手术治疗，此期间产生的费用应全部由被上诉人承担。一审在确认损失范围时，将上诉人第二次住院及转院至昆医附二院就医的费用进行扣减，属于事实认定错误。上诉人因被上诉人的医疗过错行为致使上诉人后续进行多次住院就诊，上诉人后续多次就诊的费用应全部由被上诉人承担。综上，请支持上诉人的上诉请求。被上诉人大理白族自治州中医医院答辩称：1、被上诉人并无篡改病历资料的事实。一审庭审时，上诉人提交的部分病案资料与被上诉人提交法庭及鉴定机构的病案资料部分不符。上诉人主张被上诉人伪造、篡改病历的理由不成立。①上诉人向一审提供的病案资料来源不明，且是打印件，未加盖被上诉人任何部门的印鉴，无法证实是被上诉人出具给上诉人的原始病案资料。②被上诉人向一审提供的病案资料与向鉴定机构提供的病案资料一致。在鉴定机构鉴定前，××案资料的一致性逐一进行了确认。被上诉人已提供了上诉人在被上诉人处住院期间的所有病案资料。××案资料的一致性，鉴定机构也不可能进行鉴定，且昆明医科大学司法鉴定中心已书面回函一审法院“鉴定中心在收到医患双方提交的病历后进行审查、核对，确认一致后通知双方到场”。③上诉人多次认可提交司法鉴定中心的病历和封存病历一致。在一审第二次开庭时，在一审法院的要求下，被上诉人将双方封存的病历资料提交法庭现场拆封、核对。经核对，封存的病历与被上诉人提交的司法鉴定中心的病历是一致的。2、被上诉人合法开展诊疗活动，并无违法违规开展外科手术。被上诉人提交的医疗机构执业许可文书上明确载明被上诉人属中医综合性医院，可以开展妇科、产科、外科等诊疗项目。经皮肾镜技术（PCNL）是腔内泌尿外科手术中的一种，属于微创手术。从医疗科别分类上属于外科中泌尿外科手术，只要具备开展外科手术的医院，均可以开展此项手术。2013年4月，上诉人在被上诉人手术期间，国家和省级卫生行政管理部门并未对此进行过专门规定，对开展PCNL手术的医院也无须进行特别的审批或行政许可，只要具备开展泌尿外科手术的许可和条件即可。其次，2014年10月10日云南省卫生厅发布的《云南省医疗技术临床应用审核结果的通知》不是卫生行政部门行使行政许可权的法律法规或规章。2014年10月，被上诉人是否通过审核，均不能证实2013年4月被上诉人对上诉人的手术是违法行医：①从该通知的文意和时效上讲，该通知明确在2014年10月10日之后，未通过审核的，未变更医疗机构执业许可的医疗机构暂时不得开展相应的诊疗项目。但上诉人是在2013年4月即在被上诉人处接受了经皮肾镜技术，当时并无国家或云南省卫生行政管理部门对该技术专门设定的许可事项。显然，上述通知并不适用于其发布之前的行为，对其发布之前的医疗机构并无约束力。②从法律效力上看，该通知并非《行政许可法》、《卫生法》、《医疗机构管理条例》规定的确定医疗机构执业范围的法律法规，仅属于省级部门规范性文件。③被上诉人开展经皮肾镜技术（PCNL）手术至今，并无任何卫生行政主管部门认定被上诉人违法执业、违法开展手术。上诉人以上述通知证实被上诉人违法手术，应承担全部责任的主张错误。3、昆明医科大学司法鉴定中心医疗过错的司法鉴定程序合法。①该鉴定机构是双方一致选择的结果，在选择过程中，并不存在一方胁迫或误导对方的情形。②鉴定机构在被上诉人院内设有大理工作联系站，该工作站的人员、业务与被上诉人并无关联。对此，上诉人在选择鉴定机构时是明知的，但其仍然选择昆明医科大学司法鉴定中心，该鉴定机构并无法定需回避的事由。③鉴定机构在鉴定之前的面谈过程中，鉴定机构明确了回避的事项，但上诉人一方仍表示愿意由昆明医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定。可见，在鉴定机构的选定上，双方有充分的知情权、选择权，且系双方自愿选择，鉴定机构的选定合法有效。对鉴定文书中出现的笔误问题，鉴定机构已经书面致函大理市法院，对鉴定文书中的笔误进行更正，且对于上诉人和一审法院提出的质疑，鉴定机构已做出了明确的分析说明和解释。本案中的鉴定意见书是本案的合法有效证据。4、一审确认被上诉人承担责任证据不足。被上诉人在对上诉人的诊疗过程中并无过错，不应承担责任。被上诉人在发现上诉人双J管脱落后及时采取了积极有效的救治措施，上诉人的病情变化与其自身长期疾病、个体体质差异存在密切关系，手术并发症的发生亦有特殊性。鉴定机构认定被上诉人存在医疗过错证据不足。一审确认被上诉人承担责任并不正确，但为了化解医患纠纷，被上诉人才未上诉。综上，上诉人的上诉理由无事实及法律依据，请依法驳回。二审中，经征询双方当事人对一审认定事实的意见，双方当事人对一审认定的事实均无异议，本院予以确认。归纳各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：一审确认上诉人因本案医疗事故所致的损失范围、数额及责任划分是否恰当？二审审理期间，上诉人向本院提交《重新鉴定申请书》、《申请法院调查取证申请书》各一份。《重新鉴定申请书》请求重新鉴定：1、大理州中医医院于2013年4月3日至2014年2月10日期间对闭志辉的诊疗活动是××患者医疗损害；2、大理州中医医院诊疗活动是否存在医疗过错；3、大理州中医医院的医疗过错与医疗损害之间是否存在因果关系及其参与程度。《申请法院调查取证申请书》请求调取：1、2013年1月至今，大理白族自治州中医医院的“经皮肾镜技术”即“PCNL”临床应用技术准入审批以及备案档案；2、2013年1月至今，大理白族自治州中医医院医生徐家忠、杨文军、林裕、李俊明四位医生开展“经皮肾镜技术”即“PCNL”临床应用技术准入审批及备案档案。本院认为，鉴定机构昆明医科大学司法鉴定中心虽然在被上诉人处设有工作站，但在案并无证据证明该鉴定中心与被上诉人间存在人员管理、工资分配、工作安排等利害关系。一审时，该鉴定机构已通过《回函》的形式明确了对鉴材的提交及使用情况，上诉人主张该鉴定机构作出的鉴定意见程序违法及鉴材缺乏客观真实性无事实依据。昆明医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见不存在应当启动重新鉴定程序的法定情形，对上诉人提出的《重新鉴定申请书》不予准许。被上诉人系经大理州卫生和计划生育委员会核准登记，准予执业的医疗机构，其经核准的诊疗科目包括外科，其开展PCNL术是否需要独立申报资质，不属民事法律关系调整的范畴。本案系医疗损害责任纠纷，对损害后果的承担应根据医疗机构及其医务人员的过错程度进行确定。上诉人在被上诉人处就诊产生损害的原因力，已经鉴定机构鉴定并明确医方参与度（原因力）为10%-20%。被上诉人是否具有开展PCNL的资质，并不必然改变被上诉人的过错参与度。对上诉人提出的《申请法院调查取证申请书》不予准许。本院认为：上诉人为证明被上诉人存在篡改病历的事实向一审提交的病历与双方共同封存的病历不一致。一审庭审时，上诉人明确对封存病历的封存时间和封存人签名无异议，但对病历真实性不认可。该陈述前后矛盾，与常理相悖，二审中经本院要求上诉人对该陈述内容作出合理解释，上诉人明确“封存的时候，当事人不在场，委托代理人在场。一审代理人与封存中涉及的病历与当事人自行复印的病历没有进行仔细核对。”该解释不足以证明被上诉人存在篡改病历的事实且上诉人也未提供其他证据对上述主张予以印证，上诉人关于被上诉人篡改病历的主张无事实依据，不予支持。在案无证据证明昆明医科大学司法鉴定中心与被上诉人存在利害关系及鉴定程序违法，对此举证不能的不利后果应由上诉人承担。本案中，对上诉人在被上诉人处就诊产生损害的原因力，已经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定并明确医方参与度（原因力）为10%-20%，且一审时，该鉴定机构已以书面回函的方式对鉴定意见书进行了补充说明。在案并无足以推翻该鉴定意见的相反证据，一审将该鉴定机构作出的鉴定意见作为本案合法有效证据使用并据此作出责任划分并无不当。上诉人关于被上诉人违反医疗管理规定实施PCNL手术的主张无法律依据，关于昆明医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书及书面回函不能作为本案裁判依据的主张无事实依据，均不予支持。本案系医疗损害责任纠纷，对损害后果的承担应根据医疗机构及其医务人员的过错程度进行确定。一审将上诉人各次就诊费用纳入本案损失范围并无不当，上诉人关于一审损失范围确认不当的主张无事实依据及法律依据，不予支持。综上，一审认定事实清楚，判处恰当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10744元，由上诉人闭志辉负担。本判决为终审判决。审判长  杨月秀审判员  杨晓钟审判员  沈春梅二〇一六年六月二十二日书记员  赵云霞