黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）黑01民终2534号
上诉人（原审原告）：傅立家，男，1946年10月4日出生，汉族，中国林业机械哈尔滨猎枪弹具公司退休干部，住黑龙江省哈尔滨市道里区。
上诉人（原审原告）：马某，男，1966年2月9日出生，汉族，哈尔滨伟德医药有限公司总经理，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。
上诉人（原审原告）：白秀兰，女，1947年4月14日出生，汉族，哈尔滨制药总厂退休干部，住黑龙江省哈尔滨市道里区。
委托诉讼代理人：傅立家，男，1946年10月4日出生，汉族，中国林业机械哈尔滨猎枪弹具公司退休干部，住黑龙江省哈尔滨市道里区。
上诉人（原审原告）：马梓原，男，2005年11月29日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市道里区。
法定代理人：马某，男，1966年2月9日出生，汉族，哈尔滨伟德医药有限公司总经理，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。
四上诉人委托诉讼代理人：刘勃，男，1958年10月22日出生，汉族，哈尔滨伟德医药有限公司办公室主任，住黑龙江省哈尔滨市道外区十七道街7号3单元2楼1门。
上诉人（原审被告）：黑龙江中医药大学附属第一医院，住所地黑龙江省哈尔滨市香坊区和平路**号。
法定代表人：姜德友，该院院长。
委托诉讼代理人：李志强，男，1984年1月13日出生，汉族，该院医务科科员，住黑龙江省哈尔滨市香坊区。
委托诉讼代理人：张卫星，黑龙江天乐平律师事务所执业律师。
上诉人（原审被告）：哈尔滨市急救中心，住所地黑龙江省哈尔滨市道外区卫星路***号。
法定代表人：孙勇，该中心主任。
托诉讼代理人：李宇新，男，1971年4月3日出生，汉族，哈尔滨市急救中心监督检查科科长，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。
委托诉讼代理人：巴振喜，男，1969年4月4日出生，汉族，哈尔滨市急救中心法律顾问，住黑龙江省哈尔滨市道里区
被上诉人（原审被告）：哈尔滨医科大学附属第二医院，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区保健路***号。
法定代表人：张斌，该院院长。
委托诉讼代理人：聂鑫，黑龙江佳鹏律师事务所执业律师。
委托诉讼代理人：石双双，黑龙江佳鹏律师事务所执业律师。
上诉人傅立家、马某、白秀兰、马梓原、黑龙江中医药大学附属第一医院（以下简称中医院大学附属医院）、哈尔滨市急救中心（以下简称急救中心）因与被上诉人哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称医大二院）医疗损害责任纠纷一案，黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院于2012年4月11日作出（2010）南民一初字第455号民事判决，中医药大学附属医院、急救中心、医大二院均不服，上诉至本院。本院于2013年6月9日作出（2013）哈民一民终字第163号民事裁定，撤销原判，发回重审。重审后，黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院于2016年11月17日作出（2014）南西初字第318号民事判决。判后，傅立家、马某、白秀兰、马梓原和中医药大学附属医院、急救中心均不服，分别向本院提起上诉。本院于2017年4月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人傅立家（白秀兰的委托诉讼代理人）、马某（马梓原的法定代理人）及四上诉人的共同委托诉讼代理人刘勃，中医药大学附属医院的委托诉讼代理人张卫星、李志强，急救中心的委托诉讼代理人李宇新、巴振喜，被上诉人医大二院的委托诉讼代理人石双双到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
傅立家、马某、白秀兰、马梓原上诉请求：一审判决关于死亡赔偿金、医药费、精神抚慰金数额计算有误，死亡赔偿金应为1,846,291.20元、医药费为3,050.30元、精神抚慰金为20万元，请求撤销原审判决，改判中医药大学附属医院、急救中心、医大二院承担100%的赔偿责任，其中中医药大学附属医院承担45%赔偿责任、急救中心承担25%赔偿责任、医大二院承担30%赔偿责任。事实和理由：一、一审判决对傅立家四人提供的证据十四未予认定错误，该证据系哈药集团制药总厂出具的傅某2007年度至2008年11月的工资，奖金收入及明细，能够证明傅某生前23个月工资收入总额176,936.44元，月平均收入为7,692.88元（5,361.70元系计算有误），同时附有个人收入纳税代扣代缴内容，故应据此认定傅某生前的月平均收入为7,692.88元；二、傅某对死亡后果没有过错，本案不适用过失相抵原则，一审法院仅判决三家医疗机构承担85%的赔偿责任错误，三家医疗机构应承担100%的赔偿责任。三、傅某支付医疗费的目的是为了使因交通事故所造成的外伤得到有效救治，由于中医药大学附属医院、急救中心、医大二院的医疗过错致傅某死亡，故三家医疗机构应赔偿因救治傅某而支付的医疗费用。四、一审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定计算死亡赔偿金错误，应依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十条规定，按照傅某的工资收入每月7,692.88元计算死亡赔偿金。五、傅某的伤情并不致死，而是由于三家医疗机构的医务人员在救治中的违法犯罪行为所致。三家医疗机构恶意串通，虚假诉讼违反了法律规定，应加倍支付迟延履行的利息。
针对傅立家、马某、白秀兰、马梓原的上诉请求，中医药大学附属医院辩称，傅立家四人要求中医药大学附属医院负45%的赔偿责任及赔偿数额无法律依据，请求驳回傅立家四人的上诉请求。
针对傅立家四人的上诉请求，急救中心辩称，傅立家四人要求急救中心负25%的赔偿责任及赔偿数额无法律依据，请求驳回傅立家四人的上诉请求。
针对傅立家等人的上诉请求，医大二院辩称，傅立家四人要求医大二院负30%的赔偿责任没有法律依据，请求驳回傅立家四人对医大二院的上诉请求。
中医药大学附属医院上诉请求：撤销一审判决第一项至第六项、第十九项，驳回傅立家四人对中医药大学附属医院的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，证据不足。（一）本案缺乏尸检报告及交通事故责任认定书等认定案件基本事实的主要证据。傅某因交通事故身受重伤，被送入中医药大学附属医院等医疗机构救治，后因抢救无效死亡，可能存在多因一果的关系。一审中，傅立家等人未向法庭提供尸检报告及交通事故责任认定书。中医药大学附属医院曾申请一审法院向有关部门调取上述证据，但一审法院未予调取。一审判决是在缺乏尸检报告、交通事故责任认定书等认定患者死亡原因、交通事故成因、事故责任比例及原发病状态等关键证据的情况下作出的。一审判决参考的主要证据是司法鉴定意见，也是在没有尸检报告和交通责任认定书的基础上作出的，司法鉴定意见认定中医药大学附属医院与患者死亡存在因果关系，且参与度高达45%，属于严重依据不足。一审判决在缺乏重要证据材料的前提下，判决中医药大学附属医院承担责任，没有事实和法律依据。（二）一审判决及司法鉴定意见书认定事实错误。1.中医药大学附属医院认为，一审法院认定中医药大学附属医院“漏诊血气胸”及鉴定意见书对此所作鉴定结论存在错误。首先，从中医药大学附属医院等医疗机构的诊疗记录中，均无患者存在血气胸诊断。其次，原一审庭审时中医药大学附属医院对鉴定人质询“漏诊血气胸”依据，鉴定人表示依据CT片。在中医药大学附属医院要求鉴定人当庭指出依据CT片中具体哪一部分时，鉴定人未给予答复。一审判决在无任何依据作出的“漏诊血气胸”的鉴定意见及鉴定人未能解答的情况下，认定鉴定人“就所提质疑作出了合理解释”，于理不通。中医药大学附属医院认为，鉴定意见书中“漏诊血气胸”的鉴定结论没有客观事实根据，是鉴定人主观臆断的结论，一审判决据此裁判无任何依据。2.一审判决认定中医药大学附属医院对患者应采取心包穿刺治疗方法，及鉴定意见书中对此所做分析存在错误。首先，从理论上讲，人民卫生出版社最新版《外科学》教材及《临床诊疗指南》均指出对于患者心脏损伤的治疗，紧急开胸解除急性心脏压塞、控制出血和修补心脏裂口，是抢救患者的唯一有效治疗措施。心包穿刺术对于已有心脏压塞或失血性休克者是耗时、准确性不高的方法。其次，从临床医学上讲，心包穿刺分诊断性、治疗性两种，本案中诊断性穿刺因CT片的清晰显示，已无实际意义。治疗性穿刺因易造成再次创伤，且在病情危重情况下，没有时间条件允许在穿刺失败后再另行行开胸手术。再次，在原一审庭审质证中，中医药大学附属医院询问鉴定人应某者行心包穿刺术治疗的鉴定结论有何依据，鉴定人并未说出是依据哪一诊疗规范或是教材指南，而表示是依据其上大学期间老师教授的理论知识。在医学科学不断进步发展的今天，鉴定人却某用其二、三十年前的理论知识为根据，为什么鉴定人不引用当前的医疗理论为根据，显然这种解释是不能令人信服的。一审判决在鉴定意见缺乏根据的情况下，认定鉴定人“就所提质疑作出了合理解释”，且采信鉴定人主观臆断作出的鉴定意见，没有任何依据，理应予以纠正。（三）一审判决认定部分事实错误。一审判决认定在中医药大学附属医院诊断患者多肋骨折、心包积液后，需胸外科手术抢救的事实错误。中医药大学附属医院对患者进行相关检查，及经脑胸外科医生会诊后，建议患者急需到有手术条件资质的医院做开胸手术。因中医药大学附属医院为中医综合医院，虽设有脑胸外科科室，但没有修补心脏、开胸手术的资质、条件及经验，患者所需手术，属卫生部颁布的《医疗机构诊疗科目名录》中，与“胸外科”并列的、独立的二级科目——“心脏大血管外科”科室的业务范畴，中医药大学附属医院作为中医综合医院无”心脏大血管外科”科室，即不具备救治患者的软硬件条件，故一审判决认定中医药大学附属医院“需胸外科手术抢救”事实认定错误；二、一审判决适用法律错误。（一）本案《司法鉴定意见书》程序严重违法。1.司法鉴定意见书与医疗事故技术鉴定书不符。首先，依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条“任何一方当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起l5日内向原受理医疗事故争议处理申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定”。依据上述规定，对首次医疗鉴定结论不服的，当事人可以提起省级医疗事故技术鉴定申请。而本案中，傅立家四人在对首次医疗鉴定结论表示不服后，提起的是司法鉴定申请。司法鉴定机构的司法鉴定与医学会医疗鉴定属同等级别的鉴定，司法鉴定不具备否定医疗鉴定或对医疗鉴定进行重新鉴定的权利及资质。故依据上述法律规定，司法鉴定的提起无法律依据，司法鉴定意见书不应被采纳。其次，本案医疗事故技术鉴定书是在满足合法委托、鉴定程序公正、符合现今医疗技术水平、涉及各学科专业、鉴定人均为各学科专家的前提下作出的，是科学和符合医疗当前水平的评价，即该医疗鉴定书是合法合理、科学客观的。而司法鉴定意见书与医学会鉴定书严重不符，没有任何事实和法律依据，尤其是在相同问题的认定上与医学会鉴定书背道而驰，故该司法鉴定意见书不应当作为审理本案的依据。2.本案司法鉴定由两名鉴定人组成，程序违法。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《鉴定管理问题的决定》）第五条四项规定“每项司法鉴定业务有三名以上鉴定人”。《司法鉴定程序通则》（以下简称《程序通则》）第十九条规定“司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人共同进行鉴定”。《鉴定管理问题的决定》是全国人民大表大会常务委员会颁布的法律，《程序通则》是司法部颁布的部门规章，两项法律性文件存在冲突时，应适用上位法，且《程序通则》是根据《鉴定管理问题的决定》制定的，故本案司法鉴定程序应适用《鉴定管理问题的决定》三名以上鉴定人组成的规定。本案司法鉴定意见书是由新讼司法鉴定中心两名鉴定人作出的，中医药大学附属医院认为，该司法鉴定中心对本案所做的鉴定程序违法，不应当被采信。3.本案司法鉴定人鉴定行为存在违法。首先，《鉴定管理问题的决定》第十二条、《程序通则》第三条均规定了“司法鉴定机构和司法鉴定人进行司法鉴定活动，应当尊重科学”。《程序通则》第四条规定“司法鉴定人应当客观地进行鉴定”。本案鉴定人所作司法鉴定意见书“分析说明”中“漏诊血气胸”、“病情属危重病情，应及时对症抢救，如心包穿刺”等内容，不尊重科学，未做到客观鉴定。故鉴定人此种行为是违反法律规定的违法行为。其次，根据《司法鉴定程序通则》第二十二条规定：“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准和技术规范：（一）国家标准和技术规范；（二）司法鉴定主管部门、司法鉴定行业组织或者相关行业主管部门制定的行业标准和技术规范；（三）该专业领域多数专家认可的技术标准和技术规范。”该鉴定书未采用任何技术标准和规范，属于没有鉴定依据的违规鉴定。综上，本案司法鉴定人所作的司法鉴定意见书违反法律规定，没有法律依据，程序违法，依法不应当被采信。4.中医药大学附属医院申请重新鉴定未被批准，于法无据。依据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的人民法院应予准许：（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；”本案司法鉴定意见书在己符合重新鉴定情形中的两种情形后，中医药大学附属医院向一审法院提交了重新鉴定申请，一审法院却在没有任何法律依据的情况下不予批准是错误的，理应纠正。（二）一审法院认定中医药大学附属医院“没有严格履行转诊义务”是错误的。中医药大学附属医院在征得傅立家等人（患者家属）同意转院后，积极联系急救中心，并向其医务人员就患者病情等事项进行了交代、交接。依据《关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》第三条“因首诊医院病床、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的患者，必须由首诊医院同有关方面联系获允，对病情记录、途中注意事项、护送等，都要做好交代和妥善安排”规定。中医药大学附属医院作为首诊医院，在征得家属允许后，通过专业且具有转运经验的职责为院前急救、转运等急救任务的急救中心，对患者进行转院（且已对患者病情等做好交代），即已经完成首诊医院的转诊义务。中医药大学附属医院没有与医大二院联系安排的法定义务，（中医药大学附属医院也不知道120将会把患者送到哪家医院，也无法联系）况且急救中心也与医大二院联系安排了后续事宜。所以，一审判决认定中医药大学附属医院没有严格履行转诊义务没有依据。
针对中医药大学附属医院的上诉请求，傅立家四人辩称，不同意中医药大学附属医院的上诉意见。
针对中医药大学附属医院的上诉请求，急救中心辩称，本案是一起交通事故引起的人身死亡案件，急救中心在该起事故中已经尽到了相应的急救义务，不存在过错，所以傅立家等人在本案中对急救中心提出的诉讼请求不符合法律规定，原审判决所依据的裁判证据不具备合法性，对中医药大学附属医院对有关事实的陈述不予认可。
针对中医药大学附属医院的上诉请求，医大二院辩称，对中医药大学附属医院陈述的事实予以认可，请求驳回傅立家四人对医大二院的诉讼请求。
急救中心上诉请求：撤销一审判决第十三至第十九项，驳回傅立家四人对急救中心的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。傅某的死亡结果与急救中心的转运行为没有因果关系，急救中心在本案中不存在过错，不应对傅某的死亡结果承担责任；二、一审判决违反法定程序。确定本案各方责任的关键性证据是两份鉴定结论，即医疗鉴定机构出具的急救中心等医疗机构不存在医疗过错、本案不属于医疗事故的鉴定结论和司法鉴定机构出具急救中心等医疗机构存在过错、应对本案承担责任的鉴定结论。两份鉴定结论相互矛盾，急救中心等医疗机构依法对司法鉴定机构出具的鉴定结论提出重新鉴定申请，但一审法院受理重新鉴定申请后未作任何答复即对本案依据存在诸多矛盾的司法鉴定结论作出违背客观事实的判决；三、一审判决没有证据证明急救中心存在过错。本案经原一审法院第一次审理后，经二审法院审理，并以一审判决认定事实不清，证据不足为由撤销原判，发回重审。但在本案重审期间，傅立家等人并未提交任何新的证据，且坚决不同意通过司法鉴定方式确定各方当事人责任，在此基础上，一审法院在没有任何新证据的情况下，再次坚持采用原一审判决采信的，已被二审法院否定的，存在严重瑕疵的证据判定各方当事人的责任明显不妥。本案在因证据不足被发回重审的前提下，再次用原一审的证据裁判本案，显然证据不足；四、急救中心不是侵害主体，不应对傅某家属承担损害赔偿责任。本案是一起因严重的交通事故所导致的患者因抢救无效而不幸死亡的案件，并非本案中医疗机构的侵害行为所致的侵权案件。相反，本案的医疗机构都在通过自己的积极努力全力挽回患者的生命。尽管最后出现了患者死亡的结果，但这种结果归其原因，是因患者的交通事故所引起。这种结果由医疗机构承担全部或主要责任没有任何法律根据，也违背了社会的公平正义原则。本案一审判决倾向于弱势群体，貌似维护了患者一方的利益，但该判决的导向作用严重破坏医疗机构对更多弱势群体的服务环境。
针对急救中心的上诉请求，傅立家四人辩称，不同意急救中心的上诉意见。
针对急救中心的上诉请求，中医药大学附属医院辩称，急救中心是否应当承担责任应由法院依法判定。
针对急救中心的上诉请求，医大二院辩称，急救中心是否应当承担责任应由法院依法判定。
傅立家、马某、白秀兰、马梓原向一审法院起诉请求：中医药大学附属医院、医大二院、急救中心赔偿医疗费2861.90元、尸检费1725.28元、死亡赔偿金1,286,808元、丧葬费20,397元、被扶养人生活费226,592元、精神抚慰金85,000元，上述合计1,623,384.18元。鉴定费由中医药大学附属医院、医大二院、急救中心承担。
一审法院认定事实：傅某系傅立家、白秀兰的女儿，马某的妻子，马梓原的母亲。2008年11月20日晚，傅某驾驶丰田威驰轿车在哈尔滨市香坊区和兴路东北林业大学附近发生车祸身受重伤，经路人拨打120求救，急救中心于当晚21时53分接求救电话后，指派120急救车于22时整到达现场。急救中心医生对傅某采取了注射药物、止血包扎等措施，并于22时15分将傅某送达中医药大学附属医院。中医药大学附属医院接诊后经过检查、会诊，初步诊断为头、胸、腹外伤，右踝膝骨折，左胫骨、腓骨远端骨折，休克。CT室口头报告“左胸壁多肋骨折，心包积液”。因傅某需胸外科手术抢救，中医药大学附属医院提出其不具备治疗条件，又联系急救中心送傅某转院。急救中心于当晚23时04分出车，23时12分到达中医药大学附属医院，于当晚23时30分将傅某送转医大二院门诊大楼急诊科。途中急救中心医生对傅某采取了吸氧、心电监护、静脉点滴等措施。医大二院急诊科接诊后经检查因傅某心包积液急需胸外科手术抢救，指派担架工用担架车将傅某送往外科大楼胸外科，约20分钟后到达胸外科，查体情况为，意识不清、对疼痛刺激无反应，无呼吸运动，听诊未闻及心搏音，股动脉未触及搏动，瞳孔散大，对光反射消失，心电及血压、血氧均未测出。立即给予胸外心脏按压，戴面罩气囊人工呼吸，呼吸三联、心脏三联给药，心电图曾有一过性电活动，但迅速呈直线，24时10分行气管插管，气管内吸出血性液约50ML。继续给予体外心脏按压及气管插管气囊辅助呼吸，持续20分钟，仍无心电活动及呼吸运动，24时20分宣布抢救无效，临床死亡。傅某在急救中心发生医疗费用474.50元，在中医药大学附属医院发生医疗费用1918.70元，在医大二院发生医疗费用468.70元。傅立家、马某、白秀兰、马梓原支付尸检费1725.28元。本案在一审期间，中医药大学附属医院、医大二院、急救中心申请医疗事故技术鉴定。2010年9月10日，哈尔滨市医学会出具哈医鉴（2010）029号医疗事故鉴定书，鉴定结论为：傅某与急救中心、中医药大学附属医院、医大二院的医疗事故争议不属于医疗事故。医疗事故技术鉴定费3000元，中医药大学附属医院、医大二院、急救中心各支付1000元。上述鉴定结论出具后，傅立家、马某、白秀兰、马梓原申请医疗过错鉴定。一审法院层报黑龙江省高级人民法院委托黑龙江新讼司法鉴定中心对急救中心、中医药大学附属医院、医大二院对傅某是否全面履行了诊疗义务，急救中心、中医药大学附属医院、医大二院的医疗行为是否存在过错，如具有过错，在哪个医疗环节存在过错及存在何种过错，急救中心、中医药大学附属医院、医大二院的医疗行为与傅某的死亡是否具有因果关系及参与度进行鉴定。黑龙江新讼司法鉴定中心于2011年7月6日出具黑新讼司鉴中心[2011]临鉴字第2-209号鉴定书，分析说明如下：（一）根据病史资料，临床症状体征及辅助检查，诊断：1.肋骨骨折；2.血气胸；3.心包填塞；4.创伤性休克；5.心脏死；（二）傅某生前因交通事故伤入黑龙江中医药大学附属第一医院急诊救治。入院诊断的记载，辅助检查支持左侧胸壁多肋骨骨折、心包积液、休克，右踝膝骨折，右胫骨股骨远端骨折；但漏诊血气胸。病情属危重病情，应及时对症抢救，如输血、心包穿刺或手术治疗，纠正休克，缓解心包填塞（心包积液）对心脏产生的压力，而其医疗行为未尽应尽的义务，使傅某处于危重病情加重的情况转院治疗，存在应及时救治而未救治的医疗过错；（三）傅某处于病情危重的情况下，由哈尔滨市急救中心运至哈尔滨医科大学附属第二医院，急救车上给予吸氧和相关药物治疗。傅某病情逐渐加重，被运送至目的地后急救中心人员仅履行交接手续签字，而未履行急救吸氧与医院急救吸氧的接续实施，存在应急救吸氧而未接续的医疗过错；（四）傅某死亡地为哈尔滨医科大学附属第二医院，生前急诊接诊的病历记载，鉴定时未提供；从急诊接诊至胸外科已耗时15-20分钟，经抢救无效死亡。但急诊接诊当时的“情况介绍”和“调查笔录”记载，傅某自带医学影像资料、输血未记录，而急救诊断治疗没有院方资料证实，最后的抢救错过时机，存在应生命终止前抢救治疗而延误抢救治疗时机的过错；（五）傅某的交通事故伤急救治疗经过以上分析，急救中心、中医药大学附属医院、医大二院对傅某未全面履行诊疗义务；（六）急救中心、中医药大学附属医院、医大二院的医疗行为存在过错，中医药大学附属医院存在应及时救治而未救治的医疗过错；急救中心存在应急救吸氧而未与院方接续的医疗过错；医大二院存在应生命终止前抢救治疗而延误抢救治疗时机过错；（七）急救中心、中医药大学附属医院、医大二院的医疗行为与傅某的死亡有因果关系，参与（照）度为百分之七十至八十五，其中急救中心为百分之十至十五，中医药大学附属医院为百分之四十至四十五，医大二院为百分之二十至二十五。鉴定结论为：1.傅某接受的诊疗义务急救中心、中医药大学附属医院、医大二院未全面履行；2.急救中心、中医药大学附属医院、医大二院的医疗行为存在过错，中医药大学附属医院存在应及时救治而未救治的医疗过错；急救中心存在应急救吸氧而未与院方接续的医疗过错；医大二院存在应生命终止前抢救治疗而延误治疗时机的过错；3.急救中心、中医药大学附属医院、医大二院的医疗行为与傅某的死亡有因果关系，参与（照）度为百分之七十至八十五，其中急救中心为百分之十至十五，中医药大学附属医院为百分之四十至四十五，医大二院为百分之二十至二十五。重审时，傅立家、马某、白秀兰、马梓原坚决不同意重新鉴定。
一审法院认为，傅某因交通事故求救急救中心出车，分别到中医药大学附属医院、医大二院救治至死亡事实存在。傅某与急救中心、中医药大学附属医院、医大二院之间的医疗合同关系成立。医疗纠纷案件往往涉及医学专门性问题，需要通过司法鉴定程序解决，司法鉴定意见是法院审理此类案件的主要定案依据。黑龙江新讼司法鉴定中心作出的鉴定意见论述详尽，说理明确，且鉴定人员对相关问题作出了科学合理的解释，该司法鉴定意见合法有效，应当作为认定本案医疗机构的医疗行为有无过错，与傅某的死亡结果有无因果关系及参与度的主要依据。卫生部《关于进一步加强急诊抢救的工作的补充规定》第三条规定：“抢救急、危、重病人在病情稳定以前不许转院。因首诊医院病床、设备和技术条件所限，需要转院。而病情又允许转院的患者，必须由首诊医院同有关方面联系获允，对病情记录，途中注意事项，护送等都要做好交代和妥善安排。”中医药大学附属医院入院诊断记载，傅某左侧胸壁多肋骨骨折、心包积液、休克，右踝膝骨折、右胫骨股骨远端骨折，属危重病情。中医药大学附属医院应及时对症抢救，纠正休克，待其生命体征稳定后转院。即使确需转院，按照上述规定，也应积极与医大二院联系，避免重复接诊，以利于医大二院做好相应接诊准备，争取抢救时机。中医药大学附属医院作为首诊医院没有遵守抢救急、危、重病人在病情稳定以前不许转院的规定，且未严格依法履行转诊义务，应负主要责任。《关于进一步加强急诊抢救的工作的补充规定》第六条规定：“各医院急诊科（室）的设施和一切制度、规定，都要有利于分秒必争地争取抢救时机。对需要紧急抢救的病人，不能因为强调挂号费等手续延误抢救时机。有紧急手术抢救指征的急诊抢救病人，应立即直送手术室。”急救中心按照上述规定，应妥善与转出医院、转入医院进行对接，在转出医院已明确病人需立即心脏手术抢救的情况下，急救中心应将情况及时向转入医院说明，将患者直送手术室。而急救中心未履行急救吸氧与医院急救吸氧的接续实施，存在应急救吸氧而未接续的医疗过错。医大二院用担架车将病情危重的傅某送往外科楼手术室，处置措施不当，存在延误抢救治疗时机的过错。医疗机构的医疗行为应以人的生命至上，对于危重病人的抢救，更应争分夺秒，而急救中心、中医药大学附属医院、医大二院在对重伤的傅某抢救中，都不同程度的造成了治疗时机的拖延，违反了卫生部关于急诊抢救工作的诊疗规范，使傅某错过了最佳抢救时机，失去生命，对此应按各自的过错程度负赔偿责任。综合考虑本案实际情况，参考鉴定意见，酌定中医药大学附属医院承担45％的赔偿责任，医大二院承担25％的赔偿责任，急救中心承担15％的赔偿责任。关于傅立家、马某、白秀兰、马梓原要求急救中心、中医药大学附属医院、医大二院给付医疗费的诉讼请求，因其所支付的医疗费均用于治疗交通事故所造成的外伤，并非急救中心、中医药大学附属医院、医大二院侵权行为所致的支出，对该项诉讼请求，不予支持。关于死亡赔偿金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算”。一审法院按照2015年度黑龙江省城镇人均可支配收入标准24,203元计算，死亡赔偿金数额为484,060元。按责任比例中医药大学附属医院承担45%，即217,827元，医大二院承担25%，即121,015元，急救中心承担15%，即72,609元；关于丧葬费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”。一审法院按照2015年度黑龙江省城镇职工平均工资标准48,881元计算，丧葬费数额为24,440.5元。按责任比例中医药大学附属医院承担45%，即10,998元，医大二院承担25%，即6110元，急救中心承担15%，即3666元；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分”。傅某死亡时，马梓原年仅2周岁，一审法院按照2015年度黑龙江省城镇居民人均消费性支出标准17,152元计算至18周岁，受害人依法应负担的部分为50%，被扶养人生活费数额为137,216元。按责任比例中医药大学附属医院承担45%，即61,747.2元，医大二院承担25%，即34,304元，急救中心承担15%，即20,582.4元；关于精神损害赔偿的问题，傅某死亡时年纪尚轻，傅立家、马某、白秀兰、马梓原失去亲人，精神遭受较大痛苦，主张精神损害赔偿，依法应予支持，但请求的赔偿数额过高，一审法院酌定中医药大学附属医院给付傅立家、马某、白秀兰、马梓原精神损害抚慰金45,000元，医大二院给付傅立家、马某、白秀兰、马梓原精神损害抚慰金25,000元，急救中心给付傅立家、马某、白秀兰、马梓原精神损害抚慰金15,000元。傅立家、马某、白秀兰、马梓原实际支付的尸检费1725.28元及司法鉴定费4300元，均系因急救中心、中医药大学附属医院、医大二院侵权行为所致实际损失，急救中心、中医药大学附属医院、医大二院理应按责任比例承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿案件，包括但不限于医疗事故损害，还包括不构成医疗事故，但医疗机构及其医务人员有过错的诊疗行为。本案虽经哈尔滨市医学会鉴定，不构成医疗事故，但依据司法鉴定意见，急救中心、中医药大学附属医院、医大二院确实存在医疗过错，理应依法赔偿，急救中心、中医药大学附属医院、医大二院提出不构成医疗事故不应赔偿的抗辩主张，于法无据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、中医药大学附属医院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原死亡赔偿金217,827元；二、中医药大学附属医院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原丧葬费10,998元；三、中医药大学附属医院赔偿马梓原被扶养人生活费61,747.20元；四、中医药大学附属医院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原精神损害抚慰金45,000元；五、中医药大学附属医院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原尸检费776.40元；六、中医药大学附属医院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原司法鉴定费1935元；七、医大二院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原死亡赔偿金121,015元；八、医大二院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原丧葬费6110元；九、医大二院赔偿马梓原被扶养人生活费34,304元；十、医大二院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原精神损害抚慰金25,000元；十一、医大二院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原尸检费431.30元；十二、医大二院赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原司法鉴定费1075元；十三、急救中心赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原死亡赔偿金72,609元；十四、急救中心赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原丧葬费3666元；十五、急救中心赔偿马梓原被扶养人生活费20,582.40元；十六、急救中心赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原精神损害抚慰金15,000元；十七、急救中心赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原尸检费258.80元；十八、急救中心赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原司法鉴定费645元；十九、医疗事故鉴定费3000元，中医药大学附属医院承担1000元，医大二院承担1000元，急救中心承担1000元；二十、傅立家、马某、白秀兰、马梓原的其他诉讼请求不予支持。上列给付金钱义务，给付义务人于判决生效后七日内履行完毕。如到期不履行，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19,410元，由傅立家、白秀兰、马某、马梓原负担10,189元，中医药大学附属医院负担4881.70元，医大二院负担2712.10元，急救中心负担1627.20元。
二审期间，双方当事人均未提交新证据。
本院经审查一审法院认定的事实正确，本院对一审法院认定的事实予以确认。
本案的争议焦点问题：一、黑龙江新讼司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》能否作为认定案件事实的依据，中医药大学附属医院、急救中心、医大二院的医疗行为是否存在过错，三家医疗机构是否应对傅某的死亡承担侵权赔偿责任；二、傅立家四人请求中医药大学附属医院、急救中心、医大二院赔偿医疗费应否予以支持；三、一审法院按照2015年度黑龙江省城镇人均可支配收入标准计算傅某的死亡赔偿金是否正确。
本院认为，医疗纠纷案件包括以构成医疗事故为前提的医疗事故损害赔偿案件，也包括不构成医疗事故的其他医疗过失行为引起的医疗赔偿纠纷案件。医疗事故的技术鉴定，就其法律属性而言，是医疗事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，不是人民法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，而因医疗事故以外的原因，引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，患者可以申请进行司法鉴定。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定“医务人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”依照上述法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构主张其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的，由医疗机构承担举证责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，傅某因交通事故受伤由急救中心送至中医药大学附属医院、医大二院救治，医治无效死亡。虽然经哈尔滨医学会鉴定急救中心、中医药大学附属医院、医大二院的医疗行为不构成医疗事故，但傅立家四人基于医疗事故以外的原因提起的司法鉴定申请和医疗损害赔偿的请求，符合法律规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”本案中，中医药大学附属医院、医大二院、急救中心一审期间虽对《司法鉴定意见书》有异议并申请重新鉴定，但其并未能提出证据证明鉴定结论存在上述需要重新鉴定的情形，故一审法院未进行重新鉴定符合法律规定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第一款规定：“鉴定人应当出庭接受当事人质询。”本案中，经审查《司法鉴定意见书》符合上述法律规定的各项内容，且鉴定人员在一审庭审时接受了双方当事人的质询，并就该鉴定意见的合法性、合理性给出了详尽的解释。故黑龙江新讼司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》合法有效，能够作为本案的证据使用。综上，中医药大学附属医院、急救中心、医大二院的诊疗行为虽不构成医疗事故，但依据黑龙江新讼司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，可以确定中医药大学附属医院、急救中心、医大二院在对傅某的诊疗过程中存在过错，且中医药大学附属医院、急救中心、医大二院过错行为与傅某的损害后果间存在因果关系。在中医药大学附属医院、急救中心、医大二院未向法院提供充足相反证据推翻上述鉴定结论，且也没有证据证明的情况下，一审法院对司法鉴定结论予以采信，并根据三家医疗机构的医疗行为对傅某死亡后果的参与度判令中医药大学附属医院、急救中心、医大二院分别承担45%、15%、25%的赔偿责任并无不当。中医药大学附属医院、急救中心的上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。
关于中医药大学附属医院、急救中心、医大二院应否向傅立家四人赔偿医疗费的问题。本院认为，三家医疗机构收取傅某医疗费，是为了治疗傅某因交通事故所受伤害，但由于三家医疗机构的医疗过错行为，致使傅某死亡，傅立家四人请求三家医疗机构赔偿已支付医疗费的诉讼请求部分有理，应由三家医疗机构按照各自的过错程度承担相应比例的赔偿责任，即由中医药大学附属医院、急救中心、医大二院分别赔偿赔偿医疗费的45%、15%和25%，即1287.85元、429.26元、715.48元。
关于一审法院按照2015年度黑龙江省城镇人均可支配收入标准计算傅某的死亡赔偿金是否正确问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”《中华人民共和国侵权责任法》第二十条规定“侵害他人人身权益造成财产损失的，按照被侵权人因此受到的损失赔偿；被侵权人的损失难以确定，侵权人因此获得利益的，按照其获得的利益赔偿；侵权人因此获得的利益难以确定，被侵权人和侵权人就赔偿数额协商不一致，向人民法院提起诉讼的，由人民法院根据实际情况确定赔偿数额”。上述司法解释与法律的规定之间并不矛盾，《中华人民共和国侵权责任法》施行后，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》并未被废止，一审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条关的规定计算傅某的死亡赔偿金的符合法律规定，傅立家四人请求按照傅某生前的月平均工资计算死亡赔偿金没有法律依据，本院不予支持。
综上所述，傅立家、马某、白秀兰、马梓原的上诉请求部分成立；中医药大学附属医院、急救中心的上诉请求不能成立，应予驳回；依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2014）南西初字第318号民事判决第一项至第十九项；
二、撤销黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2014）南西初字第318号民事判决第二十项；
三、黑龙江中医药大学附属第一医院于本判决生效后十日内赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原医疗费1287.85元；
四、哈尔滨医科大学附属第二医院于本判决生效后十日内赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原医疗费715.48元；
五、哈尔滨市急救中心于本判决生效后十日内赔偿傅立家、白秀兰、马某、马梓原医疗费429.26元；
六、驳回傅立家、白秀兰、马某、马梓原的其他上诉请求；
七、驳回黑龙江中医药大学附属第一医院的上诉请求；
八、驳回哈尔滨市急救中心的上诉请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费19,410元，由傅立家、白秀兰、马某、马梓原负担10,100元，由黑龙江中医药大学附属第一医院负担4931.70元，由哈尔滨医科大学附属第二医院负担2732.10元，由哈尔滨市急救中心承担1646.20元。二审案件受理费10,100元，由傅立家、白秀兰、马某、马梓原负担3591.10元，由黑龙江中医药大学附属第一医院负担4881.70元，由哈尔滨市急救中心负担1627.20元。
本判决为终审判决。
审 判 长 关 冰
审 判 员 崔 宁
审 判 员 刘 峰
二〇一七年六月十六日
法官助理 张禹珩
书 记 员 李 娜