江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏05民终2397号
上诉人（原审原告）：何彩姐，女，1964年11月27日出生，汉族，住苏州市吴中区。
委托诉讼代理人：贾健，江苏新天伦律师事务所律师。
上诉人(原审原告）：顾灵，女，1986年11月11日出生，汉族，住苏州市吴中区。
委托诉讼代理人：贾健，江苏新天伦律师事务所律师。
上诉人(原审原告）：顾水泉，男，1940年9月2日出生，汉族，住苏州市吴中区。
委托诉讼代理人：贾健，江苏新天伦律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州市姑苏区干将西路218号。
主要负责人：夏建阳，该分公司经理。
委托诉讼代理人：陈晔，江苏名仁律师事务所。
委托诉讼代理人：顾春晓，江苏名仁律师事务所。
上诉人何彩姐、顾灵、顾水泉因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称太平洋保险苏州分公司）保险合同纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2016）苏0508民初5328号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
何彩姐、顾灵、顾水泉上诉请求：撤销一审判决，查明事实后改判。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。1、根据一审庭审情况，太平洋保险苏州分公司对于免责条款、保险责任范围等重要事项如何履行提示及明确说明义务均回答不清楚，仅凭投保单上的公章不能认定太平洋保险苏州分公司已经履行提示及明确说明义务。2、根据保险合同，苏州浩程物资有限公司（以下简称浩程公司）投保的团体重大疾病保险的范围有30项之多，且根据保险合同中重大疾病的定义，不仅仅是指初次患有下列疾病，还包括达到下列疾病状态、在医院初次接受下列手术等。一审法院仅根据顾全兴在投保前就患有肝性脑病等，就认定不属于团体重大疾病保险的保险责任范围，而未对保险合同中所列的30种疾病的初次患病、达到疾病状态、在医院初次接受手术进行一一排除，属于未查明的事实。3、太平洋保险苏州分公司从2016年5月25日作出拒赔决定后，直到2016年12月29日，才在一审法庭上表明拒赔理由，已经严重超过了保险法所规定的三日内的时间规定。4、一审庭审中，太平洋保险苏州分公司将其他投保人的10万元赔付款计算在投保人浩程公司名下，一审开庭中也未对此进行说明，一审法院对于该事实没有查明。二、一审法院认定事实错误。1、太平洋保险苏州分公司在做三份团体保险单时，仅仅要求投保人盖章，既不向投保人介绍产品内容，也没有对被保险人进行任何询问，为了急于签下三份保单，连核保程序都没有，就让投保人交纳了15万元保险费用。太平洋保险苏州分公司在不了解被保险人情况下，仍与之订立保险合同，视为主动放弃了权利。同时，太平洋保险苏州分公司提交的投保单没有说明合同内容的条款，更谈不上免责条款、保险范围，太平洋保险苏州分公司没有提交其他进一步的证据证明其履行了提示和明确说明义务。2、根据保监会的规定，保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其投保团体保险合同的有效证明和被保险人名单，保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式告知每一个保险人参保情况及相关权益。事实上，太平洋保险苏州分公司没有履行保监会的上述规定义务，反过来证明其没有对被保险人进行询问，告知保险范围、告知保险合同免责条款等必须履行的明确说明义务。本案审理过程中，何彩姐、顾灵、顾水泉补充以下上诉理由：一审法院程序严重违法，一审判决书落款的合议庭成员不是最后一次开庭的人员，一审法院严重违反民事诉讼法的程序规定，应当依法撤销，发回重审。
太平洋保险苏州分公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回何彩姐、顾灵、顾水泉的上诉请求。对于个人投保是签字，而对于公司投保是盖章，何彩姐、顾灵、顾水泉要求在投保单上既要公司盖章，又要投保人签字没有依据。根据保险条款对保险事故的定义，本案所涉身故不属于保险事故。对于何彩姐、顾灵、顾水泉补充的上诉理由，太平洋保险苏州分公司已经收到一审法院更正的民事裁定书，刘年华是合议庭组成人员，一审程序并无不当。
何彩姐、顾灵、顾水泉向一审法院起诉请求：1、判令太平洋保险苏州分公司支付保险金230万元；2、诉讼费由太平洋保险苏州分公司承担。
一审法院认定的事实：何彩姐、顾灵、顾水泉分别系顾金兴的妻子、女儿和父亲，顾金兴母亲先于其死亡，顾水泉未再婚。顾金兴生前为浩程公司员工。2015年6月24日，浩程公司为含顾金兴在内的5名员工在太平洋保险苏州分公司处投保了（2009）一年期团体定期寿险（基本保障）、团体重大疾病保险、（2008）团体意外伤害保险，并交纳了保费（团体定期寿险的保费为57000元，团体重大疾病保险的保费为7500元）。太平洋保险苏州分公司向浩程公司签发了保险单，保险期限自2015年6月25日零时起至2016年6月24日二十四时止，其中（2009）一年期团体定期寿险（基本保障）的保险金额为1000万元，团体重大疾病保险的保险金额为150万元。在（2009）一年期团体定期寿险保险条款中第2.3条明确：“若被保险人因疾病导致身故或全残，本公司按该被保险人对应的保险金额给付身故保险金或全残保险金，本公司对该被保险人的全部保险责任终止”；第2.4“责任免除”中明确：“因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，本公司不承担给付保险金的责任：（1）……(8)太平洋保险苏州分公司保险人在保险责任开始前已患有的疾病或并发症、已遭受的伤害、或已有的生理缺陷或残疾，但本公司在本合同订立时已知晓并同意承保的除外。发生上述情形之一导致被保险人身故或全残的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还相应的现金价值”。在团体重大疾病保险条款中第2.4条明确：“被保险人在本合同生效日起30日（30日为等待期，续保无等待期）后被确诊初次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）的，本公司按该被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止”。第9.1条重大疾病的定义为：“本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在保险期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。”下列疾病中包括××（9.1.8）、慢性肝功能衰竭失代偿期（9.1.10）。在上述两份保险合同的投保单“投保单位声明与授权”栏中明确：“本单位向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照投保须知中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，本单位对上述内容均已了解并同意遵守”，投保单位签章栏后加盖了投保人浩程公司的公章。
2016年4月6日，顾金兴因病入院，经治疗后仍病情危重，4月14日下午办理自动出院。出院诊断为：感染性休克、呼吸衰竭、慢性加急性肝衰竭、肝性脑病、肺部感染、肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血、××后肝硬化失代偿期、脾切除+断流术后、门-腔静脉分流术+经皮经肝食道胃底静脉栓塞术后。顾金兴出院当日于家中死亡，死亡证明记载死因为胃溃疡。因涉及保险理赔事宜，太平洋保险苏州分公司就顾金兴的死亡原因委托经苏州大学司法鉴定中心法鉴定，2016年7月20日该中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：顾金兴的死亡符合因肝硬化进展至失代偿期所致，多器官功能衰竭时其直接死亡原因。胃溃疡（胃出血）是肝硬化发展至晚期（肝硬化失代偿期）的一种临床并发症，顾金兴最后的死亡并非胃溃疡（胃出血）导致的，而是因为肝硬化恶化进展致多器官功能衰竭所致。顾金兴死亡后，其法定继承人之一顾灵向太平洋保险苏州分公司递交了索赔申请，太平洋保险苏州分公司于2016年5月25日发出理赔决定通知书，明确：“经审查，理赔决定如下：不承担保险金给付责任，本公司做出上述决定的理由是投保前疾病，投保时未明确告知”。随后，顾灵、顾水泉，顾彩姐诉讼至法院。
一审法院另查明，顾金兴自2003年浩程公司成立时即为公司员工，死亡前担任该公司副总经理。浩程公司向太平洋保险苏州分公司办理投保业务的经办人是该公司法定代表人毛某，毛某与顾金兴同为浩程公司成立时即在公司的员工。在投保单的第四部分“投保单位告知”栏第41条明确：“现在或者过去是否患有恶性肿瘤、癫痫……肝硬化……的被保险人”,该部分后“郑重声明”载明：“上述38-41项告知事项若为“是”，请按照本公司要求填写《团体人身保险-
被保险人个人事项告知书》，如有告知不实，本公司有权解除保险合同或取消保险人资格”。有关选择事项由太平洋保险苏州分公司业务人员代为填写，该41条后未选择“是”，毛某在投保单位签章栏后加盖了浩程公司公章。
一审法院再查明，顾金兴2010年6月9日因“肝硬化、脾脏肿大一年余”首次入院治疗，其后共九次在苏州大学附属第一医院治疗，主要疾病为××后硬化，肝硬化导致门脉高压，进而出现脾脏肿大、食管胃底静脉破裂出血，并继发静脉系统血栓形成。在浩程公司为顾金兴投保前期，顾金兴于2014年12月9日因“肝昏迷（肝性脑病），××后肝硬化失代偿期，脾切除后”入院，于2015年5月9日因“××后肝硬变”入院、于2015年6月5日因“肝硬化伴胃底静脉曲张出血、门脉高压伴血栓形成、脾切除后”入院。
一审法院认为，本案一审争议的焦点在于：太平洋保险苏州分公司拒赔理由是否成立？
关于太平洋保险苏州分公司以投保人未履行如实告知义务拒赔问题，一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同解除权自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。
本案中，太平洋保险苏州分公司保险人顾金兴2010起即因肝硬化入院治疗，之后又多次为此入院治疗，病情未见好转并逐渐加重。浩程公司投保经办人毛某自公司成立起即与顾金兴长期共事，应对顾金兴的身体状况有一定的了解，而在其为顾金兴等职工向太平洋保险苏州分公司投保人身保险时，对太平洋保险苏州分公司出具投保单中“投保单单位告知”事项内容未认真核对，即在经太平洋保险苏州分公司代填写的内容下方盖章确认，且填写内容明显与事实不符，最终顾金兴确因肝硬化恶化进展致多器官功能衰竭导致死亡，综上事实，可以认定符合保险法规定的“投保人因重大未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的”情形，在此情形下，太平洋保险苏州分公司有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。关于顾灵、顾水泉，顾彩姐提出太平洋保险苏州分公司未对被保险人体检问题，对此一审法院认为，体检与否并不能因此减轻投保人的如实告知义务。鉴于本案中，太平洋保险苏州分公司在顾灵、顾水泉，顾彩姐提出索赔后至本案诉讼阶段，未能提供有效证据证明在此期间提出过解除合同，故在合同尚未解除的情况下，太平洋保险苏州分公司直接以存在“投保人未履行如实告知义务”情形拒绝赔偿的抗辩意见一审法院无法采纳。
关于太平洋保险苏州分公司以（2009）一年期团体定期寿险（基本保障）免责条款为由拒赔问题，一审法院认为，被保险人顾金兴符合保险条款关于“若被保险人因疾病导致身故或全残，本公司按该被保险人对应的保险金额给付身故保险金或全残保险金，本公司对该被保险人的全部保险责任终止”的情形，如无免赔事由，太平洋保险苏州分公司本应按被保险人对应的保险金额200万元（1000万元/5人）支付保险金。但经查被保险人顾金兴在保险责任开始前已患有肝硬化并多次入院治疗，并因肝硬化恶化进展致多器官功能衰竭导致死亡，符合免责条款第一款第（8）项中明确的“被保险人在保险责任开始前已患有的疾病或其并发症”情形，且根据免责条款字体加粗加大及投保人浩程公司在投保单“投保单位声明与授权”栏后加盖公章的事实，可以认定太平洋保险苏州分公司就免责条款已履行了提示及明确说明义务，免责条款发生法律效力，故太平洋保险苏州分公司有权以此为由不予支付保险金，其拒赔理由成立。
关于太平洋保险苏州分公司以被保险人不符合重大疾病保险定义拒赔问题，一审法院认为，在团体重大疾病保险条款第2.4条“保险责任的重大疾病保险金”中明确：“被保险人在本合同生效日起30日（30日为等待期，续保无等待期）后被确诊初次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）的，本公司按该被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止”。在9.1条重大疾病的定义明确为“本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在保险期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。”但经查被保险人顾金兴在保险责任开始前已患有肝硬化并多次入院治疗，特别是在投保前于2014年12月9日因“肝昏迷（肝性脑病），××后肝硬化失代偿期，脾切除后”入院，于2015年5月9日因“××后肝硬变”入院、于2015年6月5日因“肝硬化伴胃底静脉曲张出血、门脉高压伴血栓形成、脾切除后”入院，故不属于团体重大疾病保险的保险责任范围，即不构成保险事故，因此顾灵、顾水泉，顾彩姐请求支付保险金的前提条件不存在，太平洋保险苏州分公司有权予以拒绝。
综上，顾灵、顾水泉，顾彩姐的诉讼请求，缺乏法律依据，一审法院不予支持。太平洋保险苏州分公司同意退还顾灵、顾水泉，顾彩姐已缴纳的保险费，并不违反合同约定及法律规定，一审法院予以准许。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条第一条、第二十四条、第四十二条第一款第（一）项、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条、第十一条之规定，判决如下：一、驳回何彩姐、顾灵、顾水泉要求中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司支付保险金230万元的诉讼请求。二、中国太平洋人寿保险股份有限公司苏州分公司于判决发生法律效力之日起十日内退还何彩姐、顾灵、顾水泉保险费12900元。案件受理费25200元，由何彩姐、顾灵、顾水泉负担。
为支持其上诉请求，何彩姐、顾灵、顾水泉二审提交如下证据：证据1、顾金兴最后一次的住院记录，在医嘱单上可以看出，顾金兴在4月9日就使用了呼吸器，是深度昏迷状态，至死亡时一直没有取掉。根据保险条款第9.1.12条，符合深度昏迷，持续使用呼吸机等其他96小时以上，就属于保险责任范围。所以被保险人顾金兴是符合重大疾病的范畴之内；证据2、微信聊天记录，是朱琪来与浩程公司法人毛某的微信往来，证明保险公司的业务人员没有向投保人包括顾金兴询问任何状态，就直接把保险单的名字改为顾金兴，要求投保人付款；证据3、证人毛某的证人证言，证明微信聊天情况。
针对何彩姐、顾灵、顾水泉提交的证据，太平洋保险苏州分公司发表如下质证意见：1、关于第一组证据，最后死亡是因为昏迷状态死亡。在保险条款第9.1条重大疾病的定义中，已经明确了是初次患病，上诉人列举的第9.1.12条深度昏迷也应当符合初次患病的条件；2、关于微信聊天记录，在保险公司所做的投保单上是要求投保人员进行如实回答的，在第41条，肝硬化、肝功能衰竭，虽然是业务员填写的，但是浩程公司加盖公章确认，对方没有如实告知，故不能反映上诉人要证明的目的；3、关于证人证言，证人在一审开庭时说顾金兴是每天上班的，根据保险公司调取的病例看，这肯定是不现实，证人陈述顾金兴说工作了快20年了，又是在公司担任总经理，顾金兴生病不可能不去探望，证人可能有虚假陈述。证人说是裴琦的名字改成顾金兴，在更改了名字之后，在投保单上盖章，根据这样的情况，证人完全应该在投保单上做如实陈述。因为投保单第41条就明确询问员工是否有肾功能衰竭、肝硬化等情形，但是证人没有作如实回答。
二审经审理查明，本案两份《团体人身保险保险单》以加黑加粗字体载明：“保险责任与责任免除详见条款”。
一审法院于2017年3月20日作出（2016）苏0508民初5328号之一民事裁定书，内容载明因（2016）苏0508民初5328号民事判决书中存在笔误，依据法律规定，裁定：（2016）苏0508民初5328号民事判决书尾部署名部分的“代理审判员谷振龙”补正为“代理审判员刘年华”。
另查明，本案2016年12月29日开庭时，本案的一审合议庭成员为审判长王乾、代理审判员刘年华及人民陪审员赵珠怡。
二审经审理查明的其余事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本案二审争议焦点在于：一、就案涉一年期团体定期险免责条款保险公司是否履行提示和明确说明义务，进而太平洋保险苏州分公司拒赔能否成立？二、被保险人顾金兴死亡是否属于案涉团体重大疾病保险的保险责任范围？
本院认为，关于争议焦点一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明”的规定，就本案而言，首先，在案涉《团体人身保险投保单》第六部分投保单位声明与授权，加黑加粗约定“1、本单位向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并‘按照投保须知’中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本单位对上述内容均已了解并同意遵守”，投保单位签章处已由投保人浩程公司盖章予以确认；其次，《团体人身保险保险单》已加黑加粗约定“保险责任与责任免除详见条款”，保险人在保险单中也己经明确提示本合同存在免责条款；第三，根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2009）一年期团体定期寿险条款》第2.4条第8款加黑加粗约定“因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，本公司不承担给付保险金的责任：……（8）被保险人在保险责任开始前已患有的疾病或并发症、已遭受的伤害，或已有的生理缺陷或残疾，但本公司在本合同订立时已知晓并同意承保的除外”。因此保险人己经在保险条款中就免责条款进行加黑加粗重点提示和说明，太平洋保险已就免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，案涉保险免责条款具有法律效力。
而根据太平洋保险苏州分公司一审举证的病历资料，足以证实被保险人顾全兴投保前已于2010年6月被诊断出患有肝硬化疾病，并之后多次至苏州大学附属第一医院接受治疗，在浩程公司2015年6月为顾全兴投保前2014年12月9日也因肝昏迷（肝性脑病）入院接受治疗。而顾全兴于2016年4月6日住院至4月16日办理自动出院，出院诊断也证实顾全兴身故前患有慢性加急性肝衰竭、肝性脑病等疾病。结合太平洋保险苏州分公司一审提交的苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书，可以证实导致被保险人顾全兴身故的原因是投保前已经患有的疾病，根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2009）一年期团体定期寿险条款》第2.4条第8款的规定“被保险人在保险责任开始前已患有的疾病或并发症、已遭受的伤害，或已有的生理缺陷或残疾，导致被保险人身故或全残的，本公司对该被保险人的保险责任终止”，符合保险人免责条款的约定。故就一年期团体定期寿险，一审法院支持太平洋保险苏州分公司拒赔理由，并无不当。
关于争议焦点二，案涉团体重大疾病保险条款第2.4条中明确约定：“被保险人在本合同生效日起30日（30日为等待期，续保无等待期）后被确诊初次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种）的，本公司按该被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止”，在保险条款第9条进一步明确了重大疾病的定义，而如上所述，被保险人顾全兴在投保前已经患有肝性脑病，属于保险条款明确约定的情形。保险制度的功能在于防范意外的发生，在于对未知风险的防范，被保险人顾全兴于本案保险合同签订前，已患有属于保险条款约定的保险人免责的疾病，不符合保险制度的保险功能，保险人不应承担给付保险金的责任。因此，就案涉团体重大疾病保险，一审法院支持太平洋保险苏州分公司的拒赔，亦无不当。
另，本案一审开庭的合议庭成员为代理审判员刘年华，一审法院已经就民事判决书中笔误向当事人进行补正，一审并不存在严重违反法定程序的情形。
综上，何彩姐、顾灵、顾水泉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费25200元，由上诉人何彩姐、顾灵、顾水泉负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高小刚
审 判 员 蒋毅颖
代理审判员 夏玉琴
二〇一七年七月五日
书 记 员 王 佳
附录法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》：
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。