江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终4071号
上诉人（原审原告）：候德英，女，1949年5月13日生，汉族。
委托诉讼代理人：赵保新，无业。
委托诉讼代理人：孟凡兵，�京市中银（南京）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人：韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托诉讼代理人：那世杰，南京鼓楼医院神经外科医师。
委托诉讼代理人：黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人候德英因与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第5168号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人候德英的委托诉讼代理人赵保新、孟凡兵，被上诉人南京鼓楼医院的委托诉讼代理人那世杰、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
候德英的上诉请求：请求撤销原判，改判支持候德英一审中的诉讼请求。事实和理由：一、候德英在门诊检查中意外发现患有“颅内动脉瘤”，瘤体大小一般，无症状反应，无出血症状，依据《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》的推荐意见第4项：未治疗的未破裂动脉瘤建议动态随访，随访过程中发现动脉瘤增大，形态改变，建议进行干预。候德英情况稳定，没有症状反应，不宜急于手术，需要一定时间观察，而南京鼓楼医院从收治到手术只用了10天，医疗行为过于草率。二、南京鼓楼医院在对候德英进行血管造影术后，发现其双侧颈内动脉有轻、重度狭窄，并伴有斑块形成，血管条件不好，而在介入手术前，南京鼓楼医院没有告知患者及家属血管条件对手术风险的影响，只是一味推荐介入手术的优点，极大误导了患者及家属，并且没有医患沟通记录，违反医疗常规。三、南京医学会的医疗损害鉴定书没有对患者在鉴定陈述中提出的问题正面回复，鉴定书认定医患沟通有缺陷，但否认存在医疗过错，该结论自相矛盾。候德英术前能晒玉米打菜籽，术后致残，医方辩解其无过错，显然与事实不符。四、南京鼓楼医院术前未慎重考虑手术方案，术中从F7动脉至C5段退出，改从F8至C5手术，说明手术方案存在问题，术后无作为，直至出院才告知家属患者已偏瘫。
南京鼓楼医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，候德英的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。关于候德英是否具有手术指征问题，南京医学会在鉴定书中认定候德英具有手术适应症，医方进行手术符合医疗常规。候德英的损害是其自身疾病导致，医方已经告知了患方手术的风险以及可能造成的后果，也告知其手术替代方案以及可以到其他医院进行治疗，南京鼓楼医院不应承担赔偿责任。
候德英向一审法院起诉请求：请求判令南京鼓楼医院赔偿其因医疗损害造成的损失400000元（暂定，以最终伤残评定为准，含残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、交通费、后续康复医疗费用以及精神损害抚慰金），并承担本案诉讼费。一审审理中，候德英明确其诉讼请求为：南京鼓楼医院赔偿其残疾赔偿金125647元（暂定）、残疾生活辅助器具费5000元（由法院酌定）、护理费150000元（暂定）、交通费2000元（酌定）、医疗费45408.58元、精神损害抚慰金20000元（以伤残鉴定结论为准），并承担本案鉴定费和诉讼费。
一审法院认定事实：2015年5月，候德英突发左侧肢体麻木，至当地医院治疗，诊断为脑梗塞，予对症支持治疗，查头颅MRA提示颅内动脉瘤。2015年6月1日，候德英复查头颅MRA考虑左侧后交通动脉瘤。2015年6月10日，候德英因“检查发现颅内动脉瘤二十余天”入住�京鼓楼医院神经外科。入院查体：神志清楚，口齿清，无口角歪斜，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，肌张力不高，双侧病理征未引出;入院诊断：左侧后交通动脉瘤。2015年6月11日，候德英行脑血管造影术，提示左侧颈内动脉末端大动脉瘤，绝对宽颈，有小阜，左侧颈总动脉及颈内动脉多发扭曲，双侧颈内动脉起始段轻度狭窄伴斑块形成，右侧大脑后动脉Pl、2交界处中重度狭窄，左侧椎动脉起始段严重扭曲，右侧椎动脉纤细，供应右侧小脑后下动脉。2015年6月19日，候德英在全麻下行“颅内动脉瘤支架辅助介入栓塞术”，术后查头颅CT未见出血等异常改变，麻醉复苏后返NICU病房。
同年6月20日，南京鼓楼医院给候德英查体：神志清楚，言语欠清，口角有歪斜，左侧上下肢肌力约4级，右侧上下肢肌力约2级，肌张力不高；复查头颅CT未见明显异常；考虑与介入治疗后脑血管痉挛有关，不排除脑梗塞可能，继予欣维宁持续泵入及抗血小板聚集等对症治疗。2015年6月23日查头颅MR示：左侧丘脑、基底节区多发急性梗死，两侧额顶叶及侧脑室慢性缺氧性改变；予改善微循环等对症治疗。
2015年7月13日，候德英左侧肢体活动基本正常，右侧肢体活动无好转，于当日出院，出院时查体：右上肢肌力1级，右下肢肌力2级；嘱至当地医院继续康复治疗。同日，候德英入住南京鼓楼医院集团仪征医院，入院诊断：脑梗死、颅内动脉瘤支架置入及弹簧圈栓塞术后。2015年7月31日，候德英出院，出院诊断同入院。
候德英认为其病情不适宜进行介入手术，南京鼓楼医院在术前未进行风险告知，未提供替代医疗方案，术中出现意外状况时未予合理处置，致候德英术后发生脑梗死的损害后果，故诉至一审法院，要求赔偿。
一审审理中，经法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：1.患者因“检查发现颅内动脉瘤二十余天”入院，进一步行脑血管造影术，发现左侧颈内动脉末端大动脉瘤，双侧颈内动脉起始段轻度狭窄伴斑块形成，医方术前诊断明确。2.对于该例颅内动脉瘤，开颅夹闭手术和介入栓塞手术均为可选择的治疗方案；医方术前《手术同意书》关于治疗方案的选择履行了告知义务。3.医方行颅内动脉瘤支架辅助介入栓塞术有手术指征，无禁忌证；根据手术记录及手术影像学资料，手术操作未见违规之处，达到颅内动脉瘤的栓塞治疗效果。4.患者术后出现右侧肢体偏瘫症状，医方予抗血小板聚集等对症治疗，符合诊疗常规；经头颅CT、MRI检查，提示左侧丘脑、基底节区多发急性梗死。患者目前损害后果符合脑梗死的后遗症。5.�者术前已存在脑梗死的血管病理基础，动脉瘤手术过程中难以避免引起血管痉挛、局部栓子脱落等，引发术后脑梗死。患者发生脑梗死属于手术并发症，医方术前《手术同意书》关于相关风险已履行了书面告知义务。6.根据所提供的原始病历资料，未见医患沟通记录，考虑医方存在医患沟通不充分的缺陷。鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为，在医患沟通方面有一定缺陷。
经质证，南京鼓楼医院对该医疗损害鉴定书没有异议。候德英对该鉴定书提出异议，并申请书面质询。南京医学会回复：1.根据现有资料分析，医方不存在实质性的医疗过错行为，患方术前签署的《手术同意书》已能体现医方履行了相关告知义务。从现行医院管理的角度，要求在住院诊疗期间有医患沟通记录，本例原始病历中未见医患沟通记录，以此认定医患沟通方面有缺陷。2.根据《�床技术操作规范（神经外科学分册)》，颅内动脉瘤栓塞术的适应证包括：①破裂的动脉瘤；②未破裂动脉瘤（病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的)。禁忌证包括：①全身情况差，不能耐受麻醉；②目前栓塞技术不能达到治疗目的；③病人和（或）家属拒绝栓塞治疗；④其他不适合进行栓塞治疗的情况。根据《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》，颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证的推荐意见为：⑴发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险。⑵症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命。⑶对于直径≥5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。若动脉瘤直径<5mm，应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊，多发，位于前交通动脉、后交通�脉和后循环，预期寿命大于10年，伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预。⑷未治疗的未破裂动脉瘤建议动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变，建议进行干预。⑸由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影晌工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略。⑹动脉瘤的治疗方案（夹闭或介入)，应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定。⑺对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗。⑻后循环动脉瘤患者、高龄患者(＞70岁）、自发性aSAH分级较差(WFNS分级V～Ⅵ）患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。本例患者颅内动脉瘤诊断明确，脑血管造影提示左侧颈内动脉末端大动脉瘤，绝对宽颈，有小阜；故有介入栓塞术的手术指征（适应证），未发现有禁忌证，且手术成功，达到手术目的。3.患者存在脑梗死的血管病理基础，是其术后并发脑梗死的根本性因素。动脉瘤手术（包括介入栓塞手术和开颅夹闭手术）难以避免引起血管痉挛、局部栓子脱落等，为术后并发脑梗死的诱发因素。南京鼓楼医院对该回复意见不持异议，但候德英对此仍不予认可，并申请重新鉴定。
一审法院另查明，2015年6月17日，候德英的儿子赵保新签署的《手术同意书》中载明：“……由于许多患者脑血管存在动脉硬化或者动脉内存在斑块，手术中在血管内操作，有可能术中、后斑块脱落，血栓形成，导致脑梗塞。……备选治疗方案：开颅夹闭……”。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，候德英系颅内动脉瘤，南京鼓楼医院对此诊断明确，根据脑血管造影提示左侧颈内动脉末端大动脉瘤，双侧颈内动脉起始段轻度狭窄伴斑块形成的情况，开颅夹闭手术和介入栓塞手术均为可选择的治疗方案。术前，南京鼓楼医院在《手术同意书》中对治疗方案的选择和介入栓塞手术的风险进行了告知，候德英家属签字确认，可以认定南京鼓楼医院履行了术前告知义务。术中，根据手术记录及手术影像学资料，手术操作未见违规之处，达到颅内动脉瘤的栓塞治疗效果。术后，候德英发生脑梗死，是难以避免的手术并发症，且候德英术前已存在脑梗死的血管病理基础，南京鼓楼医院予抗血小板聚集等对�治疗，采取了积极的治疗措施。而对于候德英发生术后脑梗死的情况，南京鼓楼医院履行了术前告知义务，术后却未能与候德英及其家属及时、有效沟通，但此与候德英的损害后果没有因果关系，故对候德英要求重新鉴定的申请，一审法院不予支持。
综上所述，根据医疗损害赔偿责任的构成要件，南京鼓楼医院不应就此承担损害赔偿责任。故对候德英的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：驳回候德英的诉讼请求。
二审中，候德英申请至江苏省医学会进行重新鉴定。本院对其申请予以准许，并依法委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定，候德英预交鉴定费用2200元。江苏省医学会于2016年10月13日出具江苏医损鉴[2016]203号医疗损害鉴定书，其�分析说明部分认为：患者因“检查发现颅内动脉瘤二十余天”入院，进一步行脑血管造影术，发现左侧颈内动脉末端大动脉瘤，双侧颈内动脉起始段轻度狭窄伴斑块形成，医方术前诊断明确。据脑血管造影术提示，动脉瘤直径20mmm以上，有小阜，属于大动脉瘤。因为大动脉瘤有较高的破裂风险，故患者当时虽无临床症状，仍可早期采取手术治疗，故本病例手术指征存在。对于该例颅内动脉瘤，开颅夹闭手术和介入栓塞手术均为可选择的治疗方案，医方术前《手术同意书》着重就介入栓塞术的手术风险进行了书面告知，患者签字同意行颅内动脉瘤支架辅助介入栓塞术，根据手术记录及手术影像学资料，手术操作未见违规之处，达到颅内动脉瘤的栓塞治疗效果。患者术后出现右侧肢体偏瘫症状，经头颅CT、MRI检查，提示左侧丘脑、基底节区多发急性梗死。专家分析其发�与血管内斑块脱落的细小碎片栓塞了小血管有关。综观整个医疗过程，医方主要存在以下过错：1.关于开颅夹闭和介入栓塞两种手术方案各自利弊介绍不够充分，手术同意书突出以介绍介入栓塞术的风险为主，除此之外病程中没有关于病情变化及转归书面正式的医患沟通记录；2.患者术后出现右侧肢体肌力下降，言语欠清，口角歪斜经CT检查后，医方首要考虑与脑血管痉挛有关，但却未及时予解痉扩血管处理，如尼莫同的使用；3.6月23日行头颅MRI证实为急性脑梗塞后，未及时请神经内科会诊，并调整使用药物。患者术前已存在脑梗死的血管病理基础，动脉瘤栓塞手术后发生急性脑梗死，属于可以预见却难以避免的手术并发症。患者目前损害后果属于脑梗死的后遗症。医方在并发症发生后，对其认识和处理有过错，对患者的转归也有一定不利影响，建议原因力大小为轻微因素。专家意见为：医方对患者术后偏瘫的诊治存在过错，过错与患者目前损害后果存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》患者目前残疾等级为三级。
对于江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书，候德英的质证意见为：对于鉴定书的结论部分，有部分异议，原因力应为主要因素，对于鉴定书认定的残疾等级三级不认可，认为应为二级，对于鉴定书的其他内容予以认可。候德英申请对其伤残等级进行重新鉴定，本院对该申请未予准许。南京鼓楼医院的质证意见为：不认可鉴定书认定的“医方医疗行为存在过错”。理由：1.患者手术前医患之间沟通时医方已充分告知手术必要性、不同治疗方式与相应风险，并告知需要的费用情况，家属要求介入治疗并积极筹措费用并于术前缴纳。而介入手术同意书是要告知介入栓塞治疗术中及术后可能发生的情况，不可能在内容上不述说介入风险而介绍开颅手术风险。2.患者术后复苏后出现右侧肢体肌力减退，已应用改善循环的长春西丁及银杏达莫，并应用自由基清除剂依达拉奉。患者术中应用罂粟碱即为解除脑血管痉挛的药物。经CT复查排除颅内出血后，应用强化抗血小板药物纤维宁。对于缺血病人，血压是维持脑灌注的关键，如果应用尼莫同并起到舒张脑动脉的作用必将导致血压下降，存在加重脑缺血的可能，另外尼莫同使用说明仅推荐用于预防蛛网膜下腔出血后血管痉挛，非此类脑缺血适应症。3.南京鼓楼医院脑血管病介入中心即为神经内、外科的联合体，黄玉杰主任即为介入中心主任，一直以来脑缺血疾病中颅外段的病例诸如椎及颈动脉支架治疗的病例最后入住神经内科，而颅内狭窄支架治疗的病例一直入住神经外科脑血管病病区，�为南京鼓楼医院的特色，候德英即为神经外科脑血管病病区的病人，不存在要请神经内科会诊而延误患者治疗。
候德英二审中向本院提交2016年10月28日候德英在南京鼓楼医院集团仪征医院检查的CT诊断报告单一份，拟证明候德英现在的状况是出现脑萎缩。南京鼓楼医院的质证意见：不认可脑萎缩的诊断，上述诊断仅是影像科医生的判断，如果做诊断，应结合候德英发病前后的片子综合评价，而且脑萎缩本身就是退行性病变。
南京鼓楼医院向本院提交尼莫同的说明书一份，拟证明该药物的适应症是应用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。候德英的质证意见为：江苏省医学会的鉴定书中认为“医方没有使用解痉扩血管的药物，如尼莫同”，并没有说必须用尼莫同，南京鼓楼医院称其术中使用了罂粟碱，但术后没有进行相应处理。
经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院另查明，候德英一审中提供的仪征市职工医疗保险医疗费用报销单载明，候德英为仪征市园艺试验场退休人员，其本次医疗费发生金额为191004.83元，实报金额145596.25元，个人自付金额45408.58元。
二审庭审中，候德英明确其上诉请求为：请求判令南京鼓楼医院赔偿以下损失：残疾赔偿金400000元（以江苏省医学会已经评定的伤残等级为依据）、残疾生活辅助器具费5000元（轮椅和拐杖各一套为1000多元，两年更换一次，共计主张5000元）、护理费150000元（候德英生活不能自理，需要长期护理，护工3000元/月，一次性主张护理费150000元）、交通费2000元（就医、鉴定的费用，无票据）、医疗费45408.58元（医疗费191004.83元，减去已报销数额145596.25元）、精神损害抚慰金20000元，总计622408.58元，要求南京鼓楼医院承担80%的赔偿责任，即497926.86元。针对上述请求，南京鼓楼医院意见为：残疾赔偿金部分应适用江苏省农村居民可支配收入标准计算，应为169072.8元，但南京鼓楼医院认可候德英为仪征市园艺试验场退休工人；残疾生活辅助器具费部分，一审时候德英曾提供轮椅与拐杖的发票1074元，南京鼓楼医院仅认可该1074元，超出部分不予认可；护理费部分，候德英主张的护理费标准过高，认可护理费80元/天，护理时间最多不超过五年；交通费部分，候德英主张过高，且没有票据；医疗费部分，认可候德英自负的部分，对于候德英主张的医疗费数额没有意见；精神损害抚慰金部分，候德英主张的数额过高，由法院酌定。
以上事实，有双方当事人陈述；候德英提供的入院记录、手术记录、出院记录、出院证、医疗费用报销单、发票；南京鼓楼医院提供的住院病案；南京医学会、江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书等证据证实。
本案二审的争议焦点为：一、南京鼓楼医院的案涉医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与候德英的损害后果有无因果关系以及责任比例应如何认定；二、候德英的损失应如何认定。
本院认为，关于争议焦点一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案二审中，江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书认定南京鼓楼医院存在以下过错：1.关于开颅夹闭和介入栓塞两种手术方案各自利弊介绍不够充分，手术同意书突出以介绍介入栓塞术的风险为主，除此之外病程中没有关于病情变化及转归书面正式的医患沟通记录；2.患者术后出现右侧肢体肌力下降�言语欠清，口角歪斜经CT检查后，医方首要考虑与脑血管痉挛有关，但却未及时予解痉扩血管处理，如尼莫同的使用；3.6月23日行头颅MRI证实为急性脑梗塞后，未及时请神经内科会诊，并调整使用药物。患者术前已存在脑梗死的血管病理基础，动脉瘤栓塞手术后发生急性脑梗死，属于可以预见却难以避免的手术并发症。患者目前损害后果属于脑梗死的后遗症。医方在并发症发生后，对其认识和处理有过错，对患者的转归也有一定不利影响，建议原因力大小为轻微因素。
候德英对于该鉴定书中认定的医方过错予以认可，但主张医方的过错所占原因力为主要因素，但除其陈述外未提交相关证据予以证实，故对其主张本院不予采信。南京鼓楼医院对该鉴定书不予认可，理由是医方在手术前已与患方进行过沟通并已充分告知手术必要性、替代方案与相应风险，故手术同意书中不会再介绍开颅手术的风险；医方术中已使用解除脑血管痉挛的药物罂栗碱，术后也使用了改善微循环的药物；南京鼓楼医院脑血管病介入中心即为神经内、外科的联合体，不存在请神经内科会诊而延误患者治疗问题。本院认为，1.关于术前告知问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。本案中，除手术同意书中载明备选治疗方案为开颅夹闭之外，南京鼓楼医院未能提交其他医患沟通记录证实其术前已向候德英或其家属就开颅夹闭和介入栓塞两种手术方案各自利弊进行过充分介绍，故南京鼓楼医�在医患沟通方面存在缺陷，南京鼓楼医院关于其术前已充分告知不同治疗方式与相应风险的意见缺乏充分证据证实，本院不予采信。2.关于术后处置问题，对于候德英术后出现的并发症，医方应当作出及时处理，有针对性地使用或调整药物。江苏省医学会鉴定书认为医方术后对于患者未及时予解痉扩血管处理，南京鼓楼医院辩称其术中已使用罂粟碱解除脑血管痉挛、术后使用了改善微循环的药物，但术中药物的使用不足以证明其术后处置措施的合理性，术后使用改善微循环的药物亦不足以证明医方针对脑血管痉挛对症使用了解除脑血管痉挛的药物，故南京鼓楼医院的上述辩称意见依据不充分，本院不予采信。3.即使如南京鼓楼医院所述脑血管病介入中心为神经内、外科联合体，无需请神经内科会诊，但对于江苏省医学会鉴定书认定的医方未及时调整使用药物的过错�南京鼓楼医院未提供足以反驳该认定的相关证据及意见。综合以上分析，南京鼓楼医院关于医方不存在过错的理由不能成立，其二审中提供的尼莫同的说明书不足以推翻江苏省医学会的认定，对其辩称意见本院不予采信。江苏省医学会的医疗损害鉴定书认定南京鼓楼医院在患者术后并发症发生后的认识和处理方面有过错，对于患者的转归有一定不利影响，原因力大小为轻微因素并无不当，对该鉴定意见本院予以采信。结合本案事实及相关证据，本院酌定南京鼓楼医院承担15%的赔偿责任。
关于争议焦点二，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条中规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。候德英因案涉医疗行�造成的损失，本院作如下认定：1.医疗费。候德英主张医疗费45408.58元，经查，候德英在南京鼓楼医院治疗共花费医疗费191004.83元，实际报销金额145596.25元，个人自付金额45408.58元，南京鼓楼医院对于该数额予以认可，故对候德英主张的医疗费45408.58元，本院应予认定。2.残疾赔偿金。候德英主张残疾赔偿金400000元，南京鼓楼医院认为，按照江苏省医学会医疗损害鉴定书认定的伤残等级三级，候德英的残疾赔偿金应按江苏省农村居民可支配收入标准计算为169072.8元。本院认为，江苏省医学会医疗损害鉴定书认定候德英的伤残等级为三级，对于该鉴定意见本院予以采信。候德英为仪征市园艺试验场退休人员，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定，候德英的残疾赔偿金应按照江苏省城镇居民人均可支配收入标准进行计算，应为386599.2元（37173元/年×80%×13年）。3.残疾辅助器具费。候德英主张残疾辅助器具费5000元，其依据是其在一审中提供的轮椅、座厕椅、拐杖（各一套）的发票一份，数额为1074元，两年更换一次，共计主张5000元。南京鼓楼医院仅认可有发票的1074元，其余数额不予认可。本院认为，候德英因偏瘫构成伤残，需要购买轮椅、拐杖等辅助器具，其主张的5000元在合理范围之内，本院予以支持。4.护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。候德英主张护理费150000元，南京鼓楼医院认可护理费标准为80元/天，护理时间最多不超过五年。本院认为，结合候德英的身体状况和护理信赖程度，参照候德英所居住地区护工的劳务报酬标准，本院认定护理费标准为80元/天，护理期间按五年计算，护理费为146000元。5.交通费。候德英主张交通费2000元，但未提供相应票据。结合其就诊情况，本院酌定交通费1000元。6.精神损害抚慰金。候德英主张精神损害抚慰金20000元，结合其伤残情况及侵权人的过错程度等因素，本院酌定精神损害抚慰�6000元。以上损失合计590007.78元。南京鼓楼医院应承担15%的赔偿责任即93601.17元。
综上所述，结合二审中江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书，本院予以改判。候德英的上诉请求部分成立，本院予以相应支持；其余上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
撤销南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第5168号民事判决；
南京鼓楼医院于本判决生效后十日内赔偿候德英93601.17元；
三、驳回候德英的其他诉讼请求。
如果�按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2150元，南京医学会鉴定费2200元，合计4350元，由候德英负担3697元，南京鼓楼医院负担653元；二审案件受理费2150元，江苏省医学会鉴定费2200元，合计4350元，由候德英负担3697元，南京鼓楼医院负担653元（一、二审案件受理费和鉴定费均已由候德英预交，南京鼓楼医院将其应负担的部分在执行中直接给付候德英）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海英
审 判 员 钱发洪
代理审判员 王世耀
二〇一六年十二月七日
书 记 员 查菲菲