北京市顺义区人民法院民 事 判 决 书2015年顺民（商）初字第14051号原告李朋，男，1988年6月3日出生，汉族。委托代理人时汛，北京上泽（舟山）律师事务所律师。被告瑞再企商保险有限公司，住所地上海市浦东新区芳甸路1155号浦东嘉里城办公楼3201室和3205室。法定代表人张嘉麟，总经理。委托代理人夏明明，上海市中天阳律师事务所律师。原告李朋与被告瑞再企商保险有限公司（以下简称企商公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由本院代理审判员李二焕独任审判，公开开庭进行了审理。原告李朋及其委托代理人时汛、被告企商公司的委托代理人夏明明到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。原告李朋起诉称：原告于2014年12月21日在密云县云佛山滑雪场内滑雪，并在滑雪场内被告销售处单独购买了意外保险，原告有滑跃雪坡时意外摔倒在地造成手臂肱骨骨折，并于2014年12月21日和2015年5月5日进行了两次手术，至今未痊愈，但被告拒绝赔付。现诉至法院，要求：1.判令被告支付原告保险金156956.32元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。被告企商公司答辩称：原告在被告处投保的范围包括两部分：1.医疗费用保障，限额为1万元，如果原告已经同意其他新农合等保险报销了一部分，在扣除该部分后，被告赔付剩余部分，剩余部分免陪额为500元，剩余部分赔偿限额为1万元。2.身故、残疾、烧伤赔偿限额为10万元，根据被告提交的人身保险伤残评定标准，原告达不到伤残的标准。根据原告提交的司法鉴定书，原告被评定为伤残，虽然被告认为原告达不到伤残标准，但是被告认可原告提交的司法鉴定书的真实性，对此也不申请重新鉴定。经审理查明：李朋提交的保单证明其与企商公司存在保险合同关系。企商公司对此表示认可，并认可双方存在保险合同关系。同时，企商公司称其确实在涉诉滑雪场门口有保险销售点，因为购买保险的人比较多，所以企商公司不会给投保人出具正式的保险单，会通过短信予以确认，投保人可以凭借该短信向被告理赔。诉讼中，企商公司称在涉诉滑雪场其只销售人身意外伤害险，并称这个险也是根据涉诉滑雪场的特点设定的，仅限于该滑雪场使用。诉讼中，李朋称其要求给付的伤残赔偿金43910元的计算方式为：北京市上一年年度城市居民平均工资。李朋称虽然其本人为农村户口，但坚持要求按照城市居民计算。诉讼中，李朋称其要求给付5000元误工费的依据是其受伤前在北京现代公司每月税后工资平均为5000元，并称其受伤后，北京现代公司每月给李朋支付1800元工资。李朋称其已经在2015年12月底辞职。误工费之所以计算9个月，是根据司法鉴定书误工期评定为伤残前一日，鉴定书出具时间为2015年10月12日，但李朋称其只要求企商公司给付9个月的误工费即可，其他时间放弃。诉讼中，李朋称其要求给付每天50元住院伙食费是估算的，并称司法鉴定书显示的护理期为180天，营养期为120天，营养费每天50元，护理费每天100元都是估算的。诉讼中，李朋称其要求的交通费是估算的。诉讼中，李朋明确其要求的鉴定费为4350元。诉讼中，双方一致认可李朋于2014年12月21日受伤。诉讼中，李朋称其在云佛山滑雪场入口处购买的涉诉保险，滑雪场有一个单独的销售保险的窗口，没有人引导李朋投保，是其自愿购买的保险。诉讼中，企商公司称其确实在云佛山滑雪场入口处有一个销售保险的窗口。企商公司称其是单独销售保险，不与门票捆绑销售。诉讼中，李朋称其是在拉手网上网购的滑雪票，在入口处取了滑雪票之后，购买了涉诉保险。购买保险的时候，需要给卖保险的提供身份证号和手机号，并交纳10元保险金。李朋称当时购买的就是滑雪场意外伤害险。诉讼中，企商公司称其在云佛山销售的保险的全称是团体旅行人身意外伤害保险。企商公司称其没有向李朋提供过保险条款。诉讼中，企商公司称其向李朋销售保险时，名字为太阳联合保险（中国）有限公司，后于2015年7、8月份被企商公司收购。企商公司称太阳联合保险（中国）有限公司所有的理赔纠纷由企商公司承继。诉讼中，企商公司称其同意在保险责任范围内赔付李朋相应损失。诉讼中，企商公司称李朋交纳了10元投保费用，即使其没有向李朋释明保险限额，法院也应当结合交易惯例确定相应的保险责任，不可能10元费用而取得巨大的保险赔偿。诉讼中，企商公司向法院提交了被保险人为李朋的旅行保险凭证，该凭证载明，保障项目为意外身故、意外残疾、意外烧伤，保险金额为10万元；保障项目为意外伤害医疗费用，保险金额为1万元。保险期间自2014年12月21日12时32分至2014年12月22日00时32分止。诉讼中，企商公司向法院提交的企商公司《团体旅行人身意外伤害保险条款》第五条第二款意外伤残保险责任约定，在保险期间内，若被保险人因在旅行时遭受意外伤害，并自该事故发生之日起365日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《附录》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险单约定的保险金额给付意外伤残保险金。如第365日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。（1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上伤残时，保险人按保险单的约定给付各项意外伤残保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同伤残项目属于同一肢或同一器官时，仅按照给付比例最高的一项计算并支付意外伤残保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《附录》中所对应的给付比例给付意外伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《附录》所对应的意外伤残保险金。（3）如被保险人遭遇不同意外事故，若后次伤残等级较严重，则需扣除已给付的伤残保险金；若前次伤残等级较严重，则保险人不再给付后次的伤残保险金。第七条约定，保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。第十四条约定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十五条约定，本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。该条款释义部分载明：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。诉讼中，李朋提交了（2015）密民初字第5750号民事判决书，该判决书经审理查明部分载明“原告于2014年12月21日到被告经营的云佛滑雪场滑雪。在中级道单板滑雪时，原告摔倒受伤。当时经北京积水潭医院诊断为肱骨干骨折（左）、桡神经损伤（左）……”。上述判决书经审理查明部分另载明“本案在审理过程中，原告申请对其伤残等级、营养期、误工期、护理期进行鉴定。经本院委托北京明正司法鉴定中心鉴定，原告左上肢损伤遗留左腕关节部分功能丧失构成伤残……”。上述事实，有原告李朋提交的保险单号、电子邮件、滑雪场门票、诊断证明书、核对证明、丢失核对证明、补支申请、证明、陪护费结算收据、门诊病历、收费票据、清单、病案、理赔给付通知书、误工证明、（2015）密民初字第5750号判决书、鉴定书，被告企商公司提交的滑雪场投保宣传板、短信样板、索赔申请书、保险凭证、旅行紧急医疗费用补偿保险条款、人身意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准、批单及本院的庭审笔录等在案佐证。本院认为：李朋与企商公司之间的保险合同关系存在，本院予以确认。双方当事人均应按照合同约定全面履行合同义务。本案的争议焦点为：1.李朋受伤是否属于保险责任？2.企商公司应按何标准赔付李朋？关于第一个争议焦点，本院作如下分析：企商公司提交的《团体旅行人身意外伤害保险条款》释义部分载明：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。而（2015）密民初字第5750号民事判决书经审理查明部分载明“原告于2014年12月21日到被告经营的云佛滑雪场滑雪。在中级道单板滑雪时，原告摔倒受伤。当时经北京积水潭医院诊断为肱骨干骨折（左）、桡神经损伤（左）……”。故李朋在云佛滑雪场滑雪受伤属于企商公司保险条款约定的保险责任。关于第二个争议焦点，本院作如下分析：（2015）密民初字第5750号民事判决书经审理查明部分载明“本案在审理过程中，原告申请对其伤残等级、营养期、误工期、护理期进行鉴定。经本院委托北京明正司法鉴定中心鉴定，原告左上肢损伤遗留左腕关节部分功能丧失构成伤残……”。企商公司称因李朋构成了伤残，故要求按照其《团体旅行人身意外伤害保险条款》的约定，按10%的比例赔付李朋，即1万元。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，企商公司要求按照其保险条款中约定的比例赔付李朋应属免除或者减轻保险人责任的条款。对于该条款的内容，应按照《中华人民共和国保险法》的规定，向投保人作出明确说明。而诉讼中，企商公司称没有给李朋提供过保险条款。且称因为购买保险的人比较多，所以不会给投保人出具正式的保险单，会通过短信予以确认。故对于企商公司要求按照比例赔付李朋的辩解意见，本院不予采信。综上，企商公司应在涉诉保险意外残疾项下赔付李朋10万元，在意外伤害医疗费用项下赔付李朋1万元。对于李朋主张的超出上述限额部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、被告瑞再企商保险有限公司赔付原告李朋保险金共计十一万元，于本判决生效之日起七日内执行；二、驳回原告李朋的其他诉讼请求。如果被告瑞再企商保险有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一千九百九十五元，由原告李朋负担七百四十五元（已交纳），由被告瑞再企商保险有限公司负担一千二百五十元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。代理审判员  李二焕二〇一六年六月十五日书 记 员  聂佳飞