山东省泰安市泰山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）泰山民初字第624号
原告：曹毅,男，汉族，1980年出生，住泰安市泰山区。
委托代理人：刘强，山东东岳律师事务所律师。
被告：泰山医学院附属医院，住所地：泰安市。
法定代表人：李长勤，院长。
委托代理人：毕秀梅，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。
原告曹毅与被告泰山医学院附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告曹毅及委托代理人刘强，被告泰山医学院附属医院的委托代理人毕秀梅均到庭参加诉讼，现本案已审理终结。
原告曹毅诉称：原告于2013年1月11日因急性阑尾炎在被告泰山医学院附属医院处住院接受手术治疗，由于被告泰山医学院附属医院手术时未能对原告患处进行妥善处理，导致原告术后发生粘连性肠梗阻，被迫于2013年1月27日进行第二次手术。据第二次手术记录，手术创口位于右侧经腹直肌，长约15CM，手术中切除小肠约45CM。致使原告住院时间长达85天，不仅使原告承受了巨大的身体伤害和精神伤害，还导致原告遭受了经济损失。请求依法判令被告赔偿医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损失等费用约计5万元；本案诉讼费用由被告承担。
被告泰山医学院附属医院辩称：对于原告所诉基本事实被告没有异议，对其请求的数额有异议，应根据法律及相关司法解释的规定计算被告应当承担的赔偿数额。对于赔偿比例被告过错参与度为45%-55%，被告认为不应超过50%。
经审理查明：原告曹毅系济南铁路局某某车务段职工，2008年9月7日生育一子，取名曹某甲。2013年1月11日曹毅因腹痛到被告处住院治疗，住院天数85天，住院期间共花费住院费47598.98元，其中医保垫支34933.45元。住院期间由曹毅父亲曹某乙进行护理。曹某乙系济南铁路局某某建筑段退休职工，庭审时原告陈述曹某乙已享受养老保险待遇。
原告在被告处的住院病历中主要记载了以下内容（摘要）：一、现病史。2天前开始出现腹部疼痛，以右下腹疼痛为主，渐加重，呈持续性，伴有发热，最高达39℃，无恶心、呕吐，无腹泻，在泰安市中心医院行彩超检查示：化脓性阑尾炎，未经任何治疗，为求进一步治疗来泰山医学院附属医院就诊。自发病以来饮食睡眠差，大小便正常，体力较差，体重无明显变化。二、初步诊断。腹痛原因待查，急性化脓性阑尾炎？。三、手术记录。1、2013年1月12日被告为原告行阑尾切除术。手术经过为曹毅于00:15进入手术室，硬膜外麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，常规术区消毒铺无菌巾单，取右下腹麦氏点切口长约4cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，提起并切开腹膜，见腹腔内有黄色脓性液体渗出，约150ml，阑尾位于回肠后位，长约8cm，直径约1.0cm，充血肿胀明显，阑尾表面附有脓苔，伴有穿孔，因阑尾系膜较短，张力大，无法提出阑尾头端，遂行逆行切除，距根部约0.5cm处钳夹切断阑尾，后切断结扎阑尾系膜，残端结扎后予以荷包缝合，缝合满意。局部无菌生理盐水及甲硝唑冲洗，查无出血，无菌纱布清理腹腔及盆腔，清点器械纱布无误，于右下腹放置止血材料一块，依次缝合切口。手术顺利，术中出血不多，麻醉效果可，于02:50术毕安返病房。切除标本由患者家属看过后送常规病理检查。术后予以抗生素、止血药物及营养支持治疗，注意病情变化，及时处理。2、2013年1月27日被告诊断原告患有粘连性肠梗阻、急性化脓性阑尾炎伴穿孔术后盆腔脓肿，并为原告行粘连松解术+部分小肠切除术。手术经过，患者19:25进入手术室，气管插管全麻成功后，患者仰卧于手术台上，常规术区消毒铺无菌巾单，取右侧经腹直肌剖腹探查切口长约15cm，依次切开腹壁诸层进腹探查，第5组小肠与腹壁粘连，第6组小肠与盆腔粘连成团，并包裹形成直径约8cm的脓腔，下段小肠扩张，上段小肠正常，探查回盲部正常，结肠扩张腔内有成形粪便，分离粘连，清除盆腔脓肿，末端回肠距回盲瓣15cm-60cm处，约45cm小肠蠕动较差，血运不良，遂将该段小肠切除，回肠对端吻合，吻合口约2.5cm，通畅，吻合满意，盲肠置入蘑菇头引流管，经右下腹引出腹腔。于左下腹盆腔内置胶管引流一根，生理盐水彻底冲洗腹腔，并用奥硝唑冲洗，探查余胃肠、结肠、直肠未见明显异常。查无出血，清点器械纱布无误，依次缝合切口，无菌敷料包扎固定，手术顺利，术中出血约400ml，术中输浓缩红细胞4U，血浆500ml，麻醉效果良好，于23:20术毕安返病房。术后予以抗生素、止血药物及营养支持治疗，注意病情变化，及时处理。四、辅助检查。2013年1月11日特检科超声检查报告单显示“1、化脓性阑尾炎2、阑尾腔内粪石形成”。2013年1月25日X线检查申请单，影像提示“肠胀气，请结合临床，必要时进一步检查”。2013年1月30日病理图文报告，病理诊断“（末端小肠）送检肠管局部肠粘膜坏死，粘膜下层水肿，浆膜面见水肿、出血及化脓性炎，小灶肠壁坏死、穿孔，另见一处憩室形成”。2013年2月12日影像检查报告单，影像学诊断“小肠梗阻，请结合临床，注意随访，必要时进一步检查”。2013年2月16日影像检查报告单，影像学诊断“符合肠梗阻影像表现”。2013年2月23日，影像检查报告单，影像学诊断“符合肠梗阻改变；请结合临床，注意随访”。2013年3月4日影像检查报告单，影像学诊断“腹部立位片未见明显异常，建议结合临床，必要时进一步检查”。2013年3月7日影像检查报告单，影像学诊断“腹部未见肠梗阻及消化道穿孔征象”。2013年3月12日影像检查报告单，影像学诊断“腹部未见明显肠梗阻及消化道穿孔征象，请结合临床”。五、出院诊断。1、急性化脓性阑尾炎伴穿孔；2、粘连性肠梗阻；3、盆腔脓肿。
2013年原告曹毅申请对被告在对诊疗过程中是否存在医疗过错；过错与泰山医学院附属医院的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与程度进行法医学鉴定。2014年9月23日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2014]临鉴字第3321号鉴定意见书。鉴定意见书分析认为：根据曹毅病史特点、影像学检查、术中所见及术后病理报告等，其急性化脓性阑尾炎伴穿孔的临床诊断成立，具有行阑尾切除术的适应症。曹毅症状持续2天、阑尾穿孔且腹腔内有黄色脓性液体已达150ml的情况下，应扩大手术切口并放置引流管。经治医院在行手术治疗时手术切口长度仅为4cm，而未予以进一步扩大，类似大小的手术切口不利于充分观察、冲洗和吸尽腹腔脓液。同时院方术后又未放置引流管，从而不利于腹腔残留脓液的充分引流。另外，经治医院切除曹毅阑尾后，在查无出血的情况下，仍于右下腹放置止血材料一块，而腹腔放置异物，也会增加感染发生的机会或加重感染程度。故认为经治医院在对曹毅施行急性化脓阑尾炎切除的手术处理中存在过错。粘连性肠梗阻是阑尾切除手术后较常见的并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。而曹毅术后并发严重粘连性肠梗阻的原因除了与上述因素有关以外，还与腹腔内大量脓液机化粘连存在密切关联。经治医院术中若行高度注意义务、预见义务、认识到问题的严重性和复杂性，对曹毅腹腔脓液做到术中充分观察尽可能彻底清除脓液，术后充分引流，减少残余脓液量，有可能避免或降低此严重肠梗阻并部分小肠坏死而不得不行部分小肠切除这一后果发生的几率。曹毅未及时就诊、自身病情的严重性是其腹腔脓肿形成并发粘连性肠梗阻形成的重要自身原因。鉴定意见为：泰山医学院附属医院在对曹毅性急性化脓、穿孔性阑尾炎切除手术中存在手术操作不当的医疗过错，上述医疗过错与曹毅粘连性肠梗阻并行部分小肠切除的损害后果之间存在一定因果关系，系共同因素（参与度拟为45%—55%）。原被告对鉴定意见没有异议。原告为此花费鉴定费8600元。
2015年3月27日，原告曹毅向本院申请对被告为原告曹毅手术所造成的创伤损害的伤残等级进行司法鉴定。经本院委托，双方共同选定山东银丰司法鉴定所进行鉴定。2015年6月24日，山东银丰司法鉴定所作出鲁银司鉴[2015]临鉴字第169号鉴定意见书，鉴定意见为“被鉴定人曹毅目前情况达到九级伤残程度”原被告对此没有异议。原告为此花费鉴定费1500元。
庭审中，原告另提供泰安市中心医院门诊收据两张，金额共计238.8元；2014年04月09日上海君腾鼎汇宾馆出具的住宿费发票一份，金额为210元；2014年4月9日的出租车票据一张，金额为41元。被告对上述证据没有异议。对原告主张的护理费、误工费、交通费，被告有异议，认为原告及其护理人员属于有固定收入的人应提交实际减少的收入证明，对交通费应提交相应证据予以证实。
诉讼中，原告于2015年7月14日变更第一项诉讼请求为：请求依法判令被告赔偿医疗费47837.78元、护理费6725.04元、误工费26385.12元、残疾赔偿金116888元、交通费1500元、住院伙食补助费8400元、住宿费210元、精神损失赔偿金10000元、被扶养人生活费21987.6元，共计239933.54元。按照55%的参与度计算为131963.48元及伤残评定费10100元，共计142063.48元。
另查明：根据山东省2014年度统计公报，2014年度城镇居民家庭人均可支配收入为29222元、城镇居民家庭人均消费性支出18323元、2014年农村居民人均纯收入11882元、2014年农村居民人均生活消费支出7962元。《山东省省直机关差旅费管理办法》（2014年2月11日颁布）规定省内出差伙食补助每人每天100元；2007年11月12日《山东省省直机关和事业单位差旅费管理办法》同时废止。
上述事实有以下证据予以证实：泰山医学院附属医院住院病历一份、司法部司法鉴定科学技术研究所鉴定结论、医疗费发票一张、门诊收据两张、曹某乙的身份证和户口本、山东银丰司法鉴定所司法鉴定文书、曹毅的户口本、曹某甲的户口本、住宿费单据一张、司法部司法鉴定科学技术研究所发票两张、山东银丰司法鉴定所发票一张、出租车票据一张、2013泰山民初字第1368号民事裁定书一份、泰安市城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单一份。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。在医疗损害侵权责任案件中，因数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用而导致原因力不同，因此结合当事人之间的原因力及过错程度确定责任比例分配。
一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。
2013年原告曹毅申请对被告在对诊疗过程中是否存在医疗过错；过错与泰山医学院附属医院的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与程度进行法医学鉴定。2014年9月23日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2014]临鉴字第3321号鉴定意见书，鉴定意见为“泰山医学院附属医院在对曹毅的诊疗过程中存在医疗过错，上述医疗过错与曹毅粘连性肠梗阻并行部分小肠切除的损害后果之间存在一定因果关系，系共同因素（参与度拟为45%-55%）”原被告对该鉴定意见没有异议。该鉴定意见客观真实，与本案有关联性，可以作为证据使用。
2013年1月11日曹毅因“腹痛2天余”就诊于被告处，经辅助检查、手术治疗、及术后病理检查所示，被告诊断成立，具有行阑尾切除术的适应症。但根据住院病历中的手术记录记载可知原告阑尾穿孔且腹腔内有黄色脓性液体已达150ml，阑尾充血肿胀明显，阑尾表面附有脓苔，切除阑尾后，局部无菌生理盐水及甲硝锉冲洗，查无出血的情况下，被告于右下腹放置止血材料一块，且根据住院病历记载被告切除阑尾后未放置引流管，结合原告自述腹痛2天余的病情情况，被告应尽高度注意义务，故对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心[2014]临鉴字第3321号鉴定意见书中有关“医院在行手术治疗时手术切口未予以进一步扩大；不利于充分观察、冲洗和吸尽腹腔脓液；术后又未放置引流管；腹腔放置异物，也会增加感染发生的机会或加重感染程度。故认为经治医院在对曹毅施行急性化脓阑尾炎切除的手术处理中存在过错”的评价，本院予以采信。粘连性肠梗阻为阑尾切除手术后较常见的并发症，由于被告未尽到高度注意义务、预见义务，致使未能采取合理有效的措施以可能避免或降低阑尾切除术后并发症的后果发生，故对鉴中心[2014]临鉴字第3321号鉴定意见书中有关“泰山医学院附属医院在对曹毅行急性化脓、穿孔性阑尾炎切除手术中存在手术操作不当的医疗过错，上述医疗过错与曹毅粘连性肠梗阻并行部分小肠切除的损害后果之间存在一定因果关系”的评价，本院予以采信。结合原告所患疾病的病情特点、原告就诊情况、被告诊疗行为存在的过错程度，原被告的行为均系原告损害后果的原因力，本院综合认定被告责任比例以50%为宜。
二、被告泰山医学院附属医院应承担的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定了侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金。
1、医疗费。根据原告提交的医疗费单据，扣除医保负担部分，被告应赔偿原告医疗费（47598.98-34933.45+238.8）×50%=6452元。
2、交通费。原告主张的1500元交通费是用于鉴定时的花费，但仅提交出租费单据41元，其余单据丢失，被告对此有异议，根据原告鉴定及就诊情况，本院酌情认定原告花费交通费1000元，故被告应赔偿原告交通费1000元×50%=500元。
3、住院伙食补助费。原告共计住院85天，原告主张84天的住院伙食补助费，不违法法律规定，本院予以准许，故被告应赔偿原告住院伙食补助费84×50%×100=4200元。
4、残疾赔偿金。原被告对山东银丰司法鉴定所出具的鉴定意见没有异议，根据该鉴定意见，原告构成九级伤残，原告系济南铁路局济南车务段职工，应适用城镇居民赔偿标准，故被告应赔偿原告残疾赔偿金29222×20%×20年×50%=58444元。对原告主张的被扶养人生活费，原告构成九级伤残，因原告未提供证据证实其劳动能力丧失程度或实际收入减少情况，故对原告该项主张本院不予支持。
5、住宿费。原告提交了2014年04月09日上海某某宾馆出具的住宿费发票一份，金额为210元，被告对此没有异议，故被告应赔偿原告住宿费210×50%=105元。
6、精神损害抚慰金。根据本案曹毅患病与就诊的具体情况、医院过错行为，原被告双方行为对构成原告损害后果原因力大小情况，原告现构成九级伤残，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，原告要求被告赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，本院不予支持。
7、鉴定费。被告对司鉴中心[2014]临鉴字第3321号鉴定意见书、鲁银司鉴[2015]临鉴字第169号鉴定意见书及鉴定费发票均没有异议，被告应赔偿原告鉴定费10100元。
8、误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定了误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，原告陈述其系济南铁路局某某车务段职工，属于有固定收入的人，现原告未提交原告实际减少收入的证据，且被告对原告的误工费有异议，故因原告举证不能，本院对原告主张的误工费不予支持。
9、护理费。原告在被告处就诊期间，原告主张由其父曹某乙进行护理。庭审时原告陈述曹某乙系济南铁路局某某建筑段退休职工，但未提供曹某乙收入减少的证据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。因原告举证不能，本院对原告主张的护理费不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条的规定，判决如下：
一、被告泰山医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹毅医疗费6452元。
二、被告泰山医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹毅伙食补助费4200元。
三、被告泰山医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹毅交通费500元。
四、被告泰山医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹毅伤残赔偿金58444元。
五、被告泰山医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹毅鉴定费10100元。
六、被告泰山医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹毅住宿费105元。
七、驳回原告曹毅的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3141元由原告曹毅负担1759元、由被告泰山医学院附属医院负担1382元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。
审 判 长 牛 春
人民陪审员 张圣红
人民陪审员 贾培泉
二〇一五年七月二十七日
书 记 员 吴鑫元