山东省德州市陵城区人民法院行 政 判 决 书（2016）鲁1403行初18号原告张牧谣，女，汉族，2015年4月生，住德州市经济技术开发区2。法定代理人张某甲，男，1980年2月出生，汉族，住德州市经济技术开发区,与原告系父女关系。委托代理人魏金辉，男，山东众成清泰（德州）律师事务所律师。委托代理人李沛艺，女，山东众成清泰（德州）律师事务所律师被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局。法定代表人王振廷，局长。委托代理人王存柱，男，山东益联律师事务所律师。原告张牧谣因认为被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局未履行给其报销医疗费、人工耳蜗设备费的法定职责，于2016年6月15日向本院提起行政诉讼。本院于2016年6月15日立案后，依法组成合议庭，于2016年7月19日公开开庭审理了本案。原告张牧谣的法定代理人张某甲、委托代理人魏金辉、李沛艺，被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局的行政机关负责人祝齐勇、委托代理人王存柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张牧谣于2016年3月23日向被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局提出申请，要求被告对其花费的人工耳蜗设备费、住院治疗费予以报销，并作出书面答复、提供相关依据。被告于2016年3月28日向原告提出书面告知，以原告提供人工耳蜗发票为非医院住院发票以及手术所购人工耳蜗费用未纳入居民基本医疗保险统筹基金（结算平台）报销系统为由，不予报销并将原告材料退回。原告张牧谣诉称，原告因患耳疾按德州医保有关规定办理转外就医，于北京同仁医院就诊，经该医院确诊原告为双侧重度感音神经性耳聋，属于先天性自然疾病，人工耳蜗植入是治疗该疾病最有效的方法。2016年1月5日——13日，原告在北京同仁医院耳鼻喉头颈外科进行人工耳蜗植入手术，在此期间花费治疗检查费用26590.9元、人工耳蜗设备费496000元，共计人民币522590.9元。原告已参加德州经济技术开发区2016年城乡居民医疗保险，出院后持有关住院诊断治疗证明及相关结算资料向被告方申请报销其所花费人工耳蜗设备费和住院诊断治疗费。被告收到申请后口头答复同意报销原告在首都医科大学北京同仁医院所花住院治疗费用，人工耳蜗设备费不予报销。3月23日，原告申请要求被告对其要求报销人工耳蜗设备费，住院治疗费的申请作出书面答复并提供相关文件依据。被告于3月28日向原告提出书面告知，以原告提供人工耳蜗发票为非医院住院发票以及手术所购人工耳蜗费用未纳入居民基本医疗保险统筹基金（结算平台）报销系统为由，不予报销并将原告材料退回。原告认为，被告拒绝为其报销人工耳蜗设备费以及住院治疗费并无相关法律依据，被告所提供的“该患者使用的人工耳蜗植入系统在居民医疗保险山东省异地就医互联网结算信息平台中为首先自付比例100%”并不能证明人工耳蜗植入系统不属于居民医疗保险报销范围。根据相关法律规定，特向贵院起诉，请求法院判决被告依法对原告手术所花费人工耳蜗设备费以及住院治疗费予以报销。原告张牧谣为证明其主张向法院提交了以下证据：1、原告张牧瑶户口本一份，原告张牧瑶与张某甲为父女关系；2、原告张牧瑶医保卡、医疗保险缴费凭证一份。证明原告张牧瑶是德州经济技术开发区2016年城乡居民医疗保险参保居民，享受医疗保险待遇；3、原告张牧瑶住院病历，诊疗单一份，证明原告张牧瑶所患疾病及住院就诊情况；4、原告张牧瑶住院费、人工耳蜗设备费发票一份，证明原告张牧瑶因手术及住院治疗共计花费522590.9元；5、原告向被告申请报销医疗费的书面材料一份，证明原告因医药费报销向被告提出过申请；6、关于张牧瑶医疗费报销申请的告知书两份，证明被告不予报销原告医药费无法律依据；7、《社会保险法》第30条规定，证明原告就医所花费住院治疗费以及人工耳蜗设备费并不包括在此规定项目中，应属于基本医疗保险报销范围；8、劳社部印发的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》一份，证明在该意见及其附件中，人工耳蜗属于人工器官，应属于该类基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。故原告因就诊所花费的人工耳蜗设备费应属被告基本医疗保险支付范围。9、山东省印发的鲁劳社[2001]2号文件一份；10、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》一份；证据9、10证明原告所购置人工耳蜗属于基本医疗保险报销范围。该文件中，并未载明小儿人工耳蜗并不在不予报销的诊疗项目中，人工耳蜗属于广泛应用的人工器官，其应同人工血管、人工假体一样为可报销的诊疗项目范围。故原告所购置人工耳蜗属于基本医疗保险报销范围；11-1、印发《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）的通知一份，该文件中“二、新农合基金补偿部分费用的诊疗项目，第2、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、小儿人工耳蜗、小儿先心病手术内置放材料、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，国产的个人先自付30%，进口的个人先自付60%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。证明小儿人工耳蜗属于基本医疗保险报销范围。11-2、山东省人民政府办公厅文件，即鲁政办发（2014）2号文《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》一份，该通知明确说明各市要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，并逐步建立动态调整机制。被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局辩称，一、答辩人根据目前全区所依据的山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录确定的居民医疗报销的依据为：1，《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》（鲁政办发2014第2号）要求，“居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录”；2，山东省人社厅《关于居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施范围目录有关事项的通知》（鲁人社字2014第567号）规定“城乡居民医疗保险制度整合后，居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围按照基本医疗保险有关规定执行”；3，德州市人民政府《关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》（德政发2014第13号）第九条“居民基本医疗保险执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录”。正是基于上述相关规定，德州市城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录执行的是原山东省劳动厅制定的《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（鲁劳社2001第2号），该诊疗项目目录中涉及的植入（置换）人工器官仅限于“心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架”五类，而被答辩人要求报销的“人工耳蜗”不在基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围内；二、基于上述基本依据，德州市人民政府《关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》（德政发2014第13号），根据该通知的第三条、第四十三条、第四十四条的规定。答辩人只能按照该规定履行其职能，因为各县（市、区）不得自行调整或制定居民医疗保险政策；原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不一致的，按照本办法执行。同时山东省人力资源和社会保障厅《关于居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施范围目录有关事项的通知》（鲁人社字2014第567号）规定“城乡居民医疗保险制度整合后，居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围按照基本医疗保险有关规定执行”。任何单位均无权擅自扩大报销项目和范围，只有这样才能维护基本医疗保险基金的安全。三、根据德政发【2014】13号第二十三条“有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：（一）居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、高值耗材目录和医疗服务设施范围及支付标准以外的费用；（八）国家、省、市规定不属于居民基本医疗保险范围的其他医疗费用。”(山东省异地就医联网结算信息管理平台中“人工耳蜗植入体”首先自负比例100%。)。基于上述理由，答辩人认为被答辩人要求报销的“人工耳蜗”不在基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围内，请求依法驳回张牧谣对答辩人的诉讼请求。被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局为证明其主张向法院提交了以下证据：1、鲁劳社（2001）2号文颁布的山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录第2条第1项第3目。说明能够报销部分费用的包括心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架，该证据规定是目前山东省在整合城镇职工医疗保险和新农合医疗保险后，仍然在使用的报销依据；2、德政发（2014）13号文德州市人民政府文件，在该文件第9条载明：“居民基本医疗保险执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录”。即德州市居民医疗保险应依据山东省的统一规定；3-1、鲁政发（2013）31号山东省人民政府关于建立居民医疗保险制度的意见，该文件中第5条规定：“居民基本医疗保险实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。具体目录由省人力资源社保部门会同有关部门制定；3-2、鲁政办发（2014）2号《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》的第4条第四项第六目规定：从2015年起将新农合药品目录和城镇基本医疗保险药品目录整合为山东省基本医疗保险药品目录；4、山东省人力资源和社会保障厅鲁人社字（2014）567号文件第1条：城乡居民医疗保险制度整合后，居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录按照基本医疗保险有关规定执行”。第3条：严格基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施项目范围管理目录，严禁随意扩大基金支付范围，努力维护基本医疗保险基金安全。证明被告无权擅自扩大报销事项。证据1-4证明原告张牧谣的人工耳蜗设备费不属于居民医疗报销范围。经庭审质证，合议庭评议，本院对证据作如下认定：原告提交的证据：被告对原告提交的证据1、2真实性无异议，认为这两份证据能证明原告的身份不是新农合报销的范围，属于城镇居民；对证据3真实性无异议；对证据4中的医疗费用单据无异议，对人工耳蜗设备费的真实性无异议，但认为不属于被告报销范围。开具票据的单位是北京环贸通源商贸有限公司，该票据无法纳入被告被告依职权行政的范围。对证据5、6真实性无异议，认为证据6证明了被告依法行政的法律依据。证据7与本案无关，《社会保险法》第30条的规定是限于职工基本医疗保险，不应包括原告在内。对证据8有异议，认为该证据不能支持原告主张，原告的部分支付费用项目存在人为性扩大，原告提交证据9、10不能证明其主张。原告提交的证据10中，即鲁劳社（2001）2号文颁布的山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录第2条第1项第3目。说明能够报销部分费用的仅限于心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架五种，因此原告提交的证据8及其证明的问题不成立。原告提交的证据11无法支持原告的主张，因原告不属于新农合报销范围不能适用该规定，被告提交的证据明确说明在城镇职工基本医疗保险和新农合医疗保险整合后应当适用山东省城镇职工基本医疗保险项目。被告提交的证据：原告认为被告提交的四份证据属于规范性文件，而非法律法规，被告作为行政机关做出具体行政行为应依据法律法规的规定，而非规范性文件。该四份证据不能说明原告要求报销的小儿人工耳蜗不在其报销范围之内。对该四份证据合法性有异议。本院认为，一、原告提交的证据1、2可以证明原告张牧瑶的户籍所在地及参加德州经济技术开发区2016年城乡居民医疗保险的事实，具有真实性，对以上两份证据本院予以采信；二、原告提交的证据3可以证明原告张牧瑶所患疾病及住院就诊的情况，被告对该证据无异议，对该证据本院予以采信；三、原告提交的证据4可以证明原告张牧瑶因病住院后花费的医疗费用及人工耳蜗设备费的具体情况，被告对该证据真实性无异议，对该证据本院予以采信；四、原告提交的证据5、6可以证明原告因医药费、人工耳蜗设备费报销向被告提出过申请，被告在规定期限内作出了答复告知，原、被告双方对证据5、6的真实性无异议，对以上两证据本院予以采信；五、原告提交的证据7为《社会保险法》第三十条规定，该条款是针对医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的规定，与本案争议的人工耳蜗设备费不具关联性。故该条款不能作为认定本案的依据；六、原告提交的证据8-10均为涉及城镇职工基本医疗保险的规范性文件，本案原告张牧谣为未成年人，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十五条之规定，原告应当属于城镇居民基本医疗保险制度管理的范畴，故原告提交的证据8-10与本案不具关联性，不能作为认定本案的依据；七、原告提交的证据11-1为山东省城乡居民基本医疗保险整合前的山东省新型农村合作医疗诊疗项目，该文件可以反映山东省城乡居民基本医疗保险整合前新型农村合作医疗的报销范围和标准，与本案具有关联性，可以作为认定本案的依据；八、原告提交的证据11-2为《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》，该通知明确了山东省城乡居民基本医疗保险工作整合后的实施精神及总体标准等情况，与本案具有关联性，可以作为认定本案的依据；九、被告提交的证据1与原告提交的证据9一致，不能作为认定本案的依据；十、被告提交的证据2为德政发（2014）13号文德州市人民政府文件，即《德州市居民基本医疗保险办法》。本案庭审时，原告张牧谣的委托代理人要求对德政发（2014）13号文进行规范性审查，经合议庭合议，本院于2016年10月19日作出（2016）陵建字第1号司法建议书，并向德州市人民政府送达。德州市人民政府在收到该司法建议书后未作答复，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条之规定，《德州市居民基本医疗保险办法》第九条的规定在本案中不予适用。十一、被告提交的证据3-1、3-2、4均为涉及山东省城乡居民基本医疗保险整合的相关意见、实施方案等情况的文件，与本案具有关联性，可以作为认定本案的依据。经审理查明，原告张牧谣系德州市经济技术开发区居民，与张某甲系父女关系。已参加德州经济技术开发区2016年居民医疗保险。2016年1月5日—13日，原告因患双侧重度感音神经性耳聋，在北京同仁医院耳鼻喉头颈外科进行人工耳蜗植入手术，在此期间花费治疗检查费用26590.9元、人工耳蜗设备费496000元，共计人民币522590.9元。出院后原告之父张某甲持有关住院诊断治疗证明及相关结算资料向被告申请报销其所花费人工耳蜗设备费和住院诊断治疗费，被告对原告花费的人工耳蜗设备费不予报销。2016年3月23日原告向被告提出申请，要求被告对其花费的人工耳蜗设备费、住院治疗费予以报销，并作出书面答复、提供相关依据。被告于2016年3月28日向原告作出书面告知，以原告提供人工耳蜗发票为非医院住院发票以及手术所购人工耳蜗费用未纳入居民基本医疗保险统筹基金（结算平台）报销系统为由，不予报销并将原告材料退回。另查明，原告人工耳蜗设备费发票的开具单位为北京环贸通源商贸有限公司。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款、第八条的相关规定，被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局具有对本行政区域内社会保险待遇支付进行审查管理的行政职能。原告张牧谣系德州经济技术开发区居民，已参加了德州经济技术开发区2016年城乡居民医疗保险，原告申请对其花费医药费、人工耳蜗设备费进行报销属于被告审查管理的职能范围。本案中，原告花费的26590.9元医疗费用被告同意按比例给予报销。本案的主要争议焦点为原告人工耳蜗设备费是否应属予基本医疗保险报销范围。2010年1月1日实行的《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》中小儿人工耳蜗属于新农合基金补偿部分费用的范围。2014年1月27日山东省人民政府办公厅发布了《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》，并出台了《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，该方案中“四、整合工作内容……（四）整合基本医疗保险制度……4、居民基本医疗保险待遇。各市要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，并逐步建立动态调整机制。……”可见，在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合后，居民基本医疗保险待遇不应低于整合前的标准。综上，人工耳蜗作为体内置放材料在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合后应当属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。原告张牧谣要求被告对其花费人工耳蜗设备费以及住院治疗费予以报销，应予支持。被告主张原告人工耳蜗设备费票据的开具单位是北京环贸通源商贸有限公司，不能纳入被告报销的范围，但被告未能提供相关证据证明其主张，故对该主张本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：责令被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局于本判决生效后30日内按规定核准支付原告张牧谣医疗费及人工耳蜗设备费。案件受理费50元，由被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于德州市中级人民法院。审 判 长  徐一超审 判 员  王焕强人民陪审员  贾洪哲二〇一六年十一月八日书 记 员  刘 萍