北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终4832号
上诉人（原审原告）郑×1，男，1954年11月21日出生。
上诉人（原审原告）鹿××，女，1955年12月3日出生。
上诉人（原审原告）郑×2，男，2011年4月7日出生，学龄前儿童。
上诉人（原审原告）兼郑×2之法定代理人袁××（郑×2之母），1982年11月1日出生。
上列四上诉人之委托代理人郑×3（郑×1、鹿××之子），1987年6月6日出生。
上列四上诉人之委托代理人刘瑞爽，北京知仁律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军第三○七医院，住所地北京市丰台区东大街*号。
法定代表人刘素刚，院长。
委托代理人吴梦曦，女，1992年9月19日出生。
委托代理人陈喜林，男，1973年8月24日出生。
上诉人郑×1、鹿××、郑×2、袁××因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2013）丰民初字第11476号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年6月，郑×1、鹿××、郑×2、袁××（以下简称郑×1等4人）诉至原审法院称：患者郑×4因低度恶性淋巴癌于2011年11月19日至2012年11月17日期间在中国人民解放军第三○七医院（以下简称三○七医院）共8次住院治疗。其中，治疗方案中的药物包括进口甲氨蝶呤，未见肿瘤复发，但存在骨髓抑制和肺损伤。2013年1月17日，为巩固治疗，三○七医院将郑×4第9次收入院治疗。入院时，患者一般情况良好，患者自行办理入院手续，自己做各项检查，自己去食堂吃饭。因三○七医院的医生宣称无进口甲氨蝶呤，1月22日开始用江苏恒瑞医药股份有限公司生产的国产甲氨蝶呤化疗。1月24日晚上，患者就开始发高烧，1月30日转淋巴瘤科层流病房治疗，31日转呼吸科重症监护室，2月21日患者因肺损伤导致的间质性肺炎、肺部感染、急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭死亡。郑×1等4人认为，在第9次住院过程中，三○七医院存在包括但不限于下列医疗过错行为，导致患者死亡：1、违反诊疗规范、常规，违反医嘱，提前进行化疗，未给患者充足的时间以身体恢复。2、在白细胞低于正常范围的情况下，使用甲氨蝶呤。3、在明知有肺损伤的情况下，仍使用甲氨蝶呤，并且改用国产甲氨蝶呤，而非进口（之前使用进口甲氨蝶呤只是肺部受损，使用国产甲氨蝶呤后则是全身脏器均不同程度被损伤）。4、侵害患者知情同意权、自主选择权。5、使用国产甲氨蝶呤不当。6、违反传染病防治法，违反传染病防治诊疗常规规范，造成患者感染甲流，加重患者病情，存在医疗过错。7、抗生素使用不当。8、过度检查。三○七医院的上述侵权行为，导致患者死亡，给患者家属造成巨大的精神损害和经济损失，要求三○七医院赔偿医疗费30583.8元（101946元×30%），误工费3000元，住院伙食补助费1050元（100元×35天×30%），交通费1552元，住宿费1000元，丧葬费11634元（77560元×0.5×30%），死亡赔偿金263460元（43910元×20×30%），被扶养人生活费67221元（28009元×16×0.5×30%），精神损害赔偿金50000元，司法鉴定费用10000元。
三○七医院辩称：郑×4为巩固化疗来我院治疗，化疗时机为常规时机，根据化疗结果，患者情况以及肺部病变不属于化疗用药的绝对禁忌。关于院内感染在鉴定意见中提到，医院规定只有ICU限制探视，其他病房是有探视时间，我方无过失，郑×1等4人没有提供证据证明郑×4所患甲流是院内感染。郑×1等4人质疑在我院呼吸科住院存在抗生素使用的问题，由于患者特殊病情及严重的肺部感染和损害，我院使用大剂量的抗生素，以期达到缓解患者病情，该种治疗行为并无不当，故我院的诊疗行为无过错，不同意郑×1等4人的诉求。
原审法院经审理确认：郑×4因“非霍奇金淋巴瘤综合治疗14个月”，入住三○七医院进行巩固化疗。期间郑×4出现咽痛、发热、咳嗽，活动后气喘，查甲流分子生物学诊断阳性，胸片提示两肺炎，三○七医院对郑×4进行了相应的治疗。但郑×4的病情持续进展，难以控制，最终经抢救无效死亡。审理中，郑×1等申请对三○七医院对郑×4的医疗行为进行司法鉴定。三○七医院虽对司法鉴定意见书提出异议，但其就此未能提供充分的证据，故对司法鉴定意见书予以采信。郑×1等4人称郑×4的甲型流感系在三○七医院感染所致，三○七医院对此存在过错，三○七医院对此提出异议，而郑×1等4人就此未能提供相应证据，故对郑×1等4人的该项意见，难以采信。根据司法鉴定意见书，三○七医院在郑×4的诊疗过程中，存在针对甲型流感和肺部感染所使用的抗生素欠合理的诊疗技术上的不当，该不当在郑×4死亡结果中起到轻微作用。根据本案的具体情况，三○七医院应对郑×4的死亡承担10％的赔偿责任，三○七医院应赔偿相应的医疗费、误工费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费，具体数额依法确定。其中，郑×4外购药品的费用应予支持，被扶养人生活费计入死亡赔偿金。郑×4死亡给郑×1等4人造成严重精神损害，三○七医院应赔偿精神损害抚慰金，具体金额酌情确定。郑×1等4人主张的住宿费，证据不足，不予支持。据此，原审法院于2016年3月判决：一、中国人民解放军第三○七医院于判决生效后十日内赔偿郑×1、鹿××、袁××、郑×2医疗费七千九百一十九元五角、误工费六百元、住院伙食补助费三百五十元、交通费五百元、丧葬费三千八百七十八元、死亡赔偿金十一万零二百二十七元、精神损害抚慰金二万元；二、驳回郑×1、鹿××、袁××、郑×2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，郑×1等4人不服，向本院提出上诉，认为郑×4所患甲型流感系在三○七医院内感染，结合鉴定意见，三○七医院至少应承担30%的赔偿责任，请求二审法院依法改判。三○七医院同意原判。
经审理查明：郑×1与鹿××系夫妻关系，郑×4（1981年11月出生）系郑×1与鹿××之子，郑×4与袁××系夫妻关系，郑×2（2011年4月7日出生）系郑×4与袁××之子。郑×4因非霍奇金淋巴瘤综合治疗14个月，于2013年1月17日入住三○七医院淋巴瘤科，行“5g甲氨蝶呤联合长春新碱及地塞米松化疗”1周期，期间郑×4出现咽痛、发热、咳嗽，活动后气喘，查甲流分子生物学诊断阳性，胸片提示两肺炎，予“抗生素联合激素治疗”效果不明显。后以“Ⅰ型呼吸衰竭”转入内科监护病房治疗。治疗过程中，郑×4病情持续进展，难以控制，最终于2013年2月21日经抢救无效死亡。死亡诊断：间质性肺炎；肺部感染；ARDS；Ⅱ型呼吸衰竭；胸腔积液；甲型H1N1流感；非霍奇金淋巴瘤ⅣA期（T淋巴母细胞型）化疗后Ⅳ度骨髓抑制；肝功能不全；肾功能不全；低蛋白血症；电解质紊乱（低钾、低磷、低钙、低镁）；心力衰竭、心功能Ⅳ级；左肾积水。死亡原因：非霍奇金淋巴瘤；肺损伤。原审法院审理确认，郑×4住院的医疗费为202173.4元，郑×4个人支付的部分63045.27元；郑×4另在三○七医院支付医疗费341.55元。郑×1等称郑×4住院期间还外购药品，支出医疗费17684元，并提供了三○七医院住院患者临床使用自备药品知情同意书、发票等证据，其中1张金额为1876元的发票上的个人处姓名为郑×3。
一审法院审理过程中，郑×1等4人申请对三○七医院对郑×4的医疗行为进行司法鉴定。2014年7月25日，法大法庭科学技术鉴定研究所就此出具司法鉴定意见书，该意见书载明：委托目的为三○七医院对郑×4的诊疗过程是否存在过错，如存在过错，该过错行为与患者死亡是否存在因果关系以及过错参与度。分析说明中认为，医院采取甲氨蝶呤（国产）5g联合长春新碱2mg的化疗方案未见不当。化疗时间选择在常规的时机。根据化疗前检查结果，其部分化验指标轻度异常及肺部遗留陈旧性病变不属于化疗的绝对禁忌。虽然从后果来看，给予5g甲氨蝶呤用量偏大，不排除加重肺部损害的可能，但其用量在允许的范围内。甲氨蝶呤和长春新碱在化疗第1天滴注结束后，化疗第2天即给予亚叶酸钙解毒未见延误。郑×4在化疗第3天出现咽痛、咳嗽，第4天出现发热、咳嗽等症状时，医院进行痰、血病原学检查，并给予经验性抗生素治疗，符合临床诊疗思维。确诊为甲型流感后立即给予保护隔离，以后转入层流病房，未见不当。但审查整个针对甲型流感和肺部感染的治疗过程中，医院在抗生素的使用上显得过于积极，故存在抗生素使用不合理的不当，该不当不利于对病情的控制。根据现有病历材料，郑×4因患非霍奇金淋巴瘤ⅣA期（T淋巴母细胞型），在巩固化疗期间并发甲型流感及肺部感染，终因呼吸、循环衰竭而死亡。如上所述，医院在针对甲型流感和肺部感染的治疗过程中，存在抗生素使用不合理的不当，不排除该不当在死亡结果中起到一定的作用。同时考虑到，根据现有鉴定材料难以认定郑×4所患甲型流感为医院过错所致（根据现有材料，难以确定郑×4所患甲型流感的原因，若当时医院内确有甲型流感的病人且管理不善，则不能排除为院内感染的可能。该情况应由法庭给予确认），所患非霍奇金淋巴瘤ⅣA期（T淋巴母细胞型），经多周期化疗后出现肺部损害属于难以避免，对于患有晚期高度恶性淋巴瘤患者合并感染的治疗难度大，尤其合并甲型流感的病人容易死亡等情况，综合分析认为，医院上述诊疗技术上的不当在郑×4死亡结果中起轻微作用。鉴定意见为：三○七医院在郑×4的诊疗过程中，存在针对甲型流感和肺部感染所使用的抗生素欠合理的诊疗技术上的不当，该不当在郑×4死亡结果中起到轻微作用（若法庭认定郑×4所患甲型流感为院内感染所致，可根据具体情况酌情考虑）。郑×1等支付鉴定费10000元。三○七医院对该鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询，法大法庭科学技术鉴定研究所指派鉴定人张海东出庭接受了当事人的质询并进行了相应的答复，重申了鉴定分析及结论意见。三○七医院支付出庭费用1000元。
另，在一审法院审理过程中，郑×1等4人就其主张的交通费提交了火车票等证据，三○七医院对金额提出异议；郑×1等4人就其主张的误工费提交了工作证明等证据，三○七医院认为应根据纳税情况确定具体数额；郑×1等4人称郑×4的甲型流感系在三○七医院感染所致，三○七医院对此存在过错，三○七医院对此不予认可。
在本院审理中，双方当事人各持己见，虽经调解，但未能达成一致意见。
上述事实，有双方当事人的陈述及病历、药品说明书、医疗费票据、发票、证明、车票、工作证明、死亡证明书、司法鉴定意见书等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，根据鉴定机构出具的鉴定意见，三○七医院在对郑×4的诊疗过程中，存在针对甲型流感和肺部感染所使用的抗生素欠合理的诊疗技术上的不当，该不当在郑×4死亡结果中起到轻微作用。一审法院根据在案证据并结合案件具体情况，确定三○七医院应对郑×4的死亡承担10％的赔偿责任并无不当。郑×1等4人虽上诉主张郑×4所患甲型流感系在三○七医院内感染，三○七医院至少应承担30%的赔偿责任，但并未提交相应证据，其上诉主张不能成立。综上，一审法院所确定的赔偿责任适当，赔偿项目合理，赔偿数额计算正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费10000元，由郑×1、鹿××、袁××、郑×2负担9000元（已交纳），由中国人民解放军第三○七医院负担1000元（于判决生效后七日内给付郑×1、鹿××、袁××、郑×2）；鉴定人出庭费1000元，由中国人民解放军第三○七医院负担（已交纳）。
一审案件受理费4437元，由郑×1、鹿××、袁××、郑×2负担2960元（已交纳），由中国人民解放军第三○七医院负担1477元（于本判决生效后七日内交至原审法院）；二审案件受理费4437元，由郑×1、鹿××、袁××、郑×2负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周建忠
代理审判员 刘立杰
代理审判员 管元梓
二〇一六年五月三十日
书 记 员 祁 欢