辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）锦民一终字第00561号
上诉人（原审原告、反诉被告）锦州市中心医院，住所地锦州市古塔区。
法定代表人王伟，该院院长。
委托代理人王雪鹰，该院医生。
委托代理人穆海成，辽宁永字律师事务所律师。
上诉人（原审被告、反诉原告）王欢，男，1978年11月22日出生，汉族，无职业，住锦州市古塔区。
委托代理人赵敬然，女，1952年5月3日出生，汉族，退休职工，住锦州市古塔区。
委托代理人秦吉良，江苏宁致律师事务所律师。
上诉人锦州市中心医院与上诉人王欢因医疗服务合同纠纷一案，均不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2014）古民一初字第00184号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人锦州市中心医院的委托代理人王雪鹰、穆海�，上诉人王欢及其委托代理人赵敬然、秦吉良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，2009年1月24日20时30分许，被告（反诉原告）王欢的父亲王某以“突发神志不清1小时”为主诉到原告（反诉被告）锦州市中心医院治疗，急诊病历记载现病史：1小时前突然神志不清，无呕吐四肢体活动障碍，120车送入（静点生理盐水），现神志转清。体检所见：神清，双瞳孔等大，正周直径30毫米，光反射良好。初步诊断：糖尿病。当日收入院，入院记录记载：主诉：口干、多饮27年，突发神志不清1小时。既往史：“脑出血”病史14年，遗留言语障碍，近半年卧床，半个月前出现尿潴留，予导尿对症。高血压病史30年。入院专科检查：T36.5°C，BP160／100mmHg，神志恍惚，失语，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，无肌紧张。辅助检查：心电图：窦性心动过速；白细胞计数25.25（参考值4-10），血糖30.0（参考值3.9-6.1）。初步诊断：糖尿病、糖尿病高渗昏迷、糖尿病视网膜病变、高血压病、脑出血后遗症。医方于3月18日告知家属患者病情已稳定，符合出院标准，但患者家属认为医院在为王某治疗过程中错误使用抗菌素药物，致使患者出现真菌感染并且之后没有积极、正确治疗，导致王某病情加重，拒绝出院，并提出医疗事故技术鉴定申请。经锦州市卫生局委托，锦州市医学会于2009年8月6日出具医疗事故技术鉴定书，认为：“患者59岁，高血压病史30年，糖尿病史27年，脑血管病史14年，此次入院前1小时突然神志不清，血糖达30.6mmol／L，根据患者入院时血细胞分析，白细胞25.25X109／L及相关化验指标诊断糖尿病性非酮症高渗昏迷，考虑机体存在感染，在患者无法留取痰液做细菌培养条件下经验性选用抗菌素治疗是合理的，且患者在入院前因�胱尿潴留行留置导尿术，后经做双肺CT及痰培养证实患者确实存在肺炎，患者是糖尿病患者，机体抵抗力低下，属于高危人群，极易合并真菌感染，与应用抗菌素无直接关系，在整个治疗过程中，医方诊断明确，治疗及时，用药得当，不存在违法违规行为，患者目前状态与医疗行为不存在直接因果关系，考虑与糖尿病多种并发症有关”，据此认定“本病例不属于医疗事故”。患方不服此鉴定结论，申请省医学会再次鉴定，后中途退回了申请。2009年12月29日锦州市中心医院单方为王某办理出院手续，病历首页记载出院诊断：“糖尿病高渗性昏迷，糖尿病，糖尿病性周围神经病，糖尿病性植物神经紊乱，尿潴留，糖尿病性肾病，糖尿病眼病，脑血管病后遗症，糖尿病性周围血管病变，高血压病（极高危），急性脑血管病，肺部感染，泌尿系感染，脑梗塞，支原体感染，�型呼吸衰竭，左眼结膜炎，球麻痹，右手掌指关节炎，功能性便秘，瘙痒症”。12月31日办理住院费用结算，此期间住院医疗费共48112.07元，其中医保统筹支付39335.90元，个人支付8775.31元，患者预交金额15510元，退款6734.69元。办理出院手续后患者并未离院，占用病床，直至患者王某死亡，此期间无特殊需要救治的情况下医院对王某不进行查房和护理。2013年2月至2013年12月12日王某死亡，医院先后五次在王某病情加重时为其办理住院出院手续进行救治，费用为55850.68元，此款均由医院垫付。另外，王某自入院后外购药物花费10384.7元，购买气垫、护理床、轮椅、电瓶、制氧机、吸痰器、料理机等残疾辅助器具支出9410元。王某于2013年12月12日13时40分去世。以及王某死亡后原告垫付尸体存放费5000元。
本案在审理过程中，患方向法庭提供2009年1月24日入院至2009年2月27日阶段小�期间的部分病历复印件，复印时间为2009年3月，据此主张医院提供的病历原件系经过添加、篡改的，内容不真实，不能作为鉴定、定案依据。对比双方提交的病历，不同之处较多，内容差异较大，有的是同一页中病历原件内容多于患者提供的复印件内容，例如，入院记录部分，患者提供的共4页，医方病历原件共5页，在患方病历复印件内容基础上多出一页半的内容，包括“补充诊断：肺部感染，泌尿系感染，确诊日期2009年1月29日；补充诊断：支原体感染，Ⅰ型呼吸衰竭，确诊日期2009年2月12日……”等。2009年1月24日医患沟通记录单，“沟通内容”部分，患方提供的病历复印件有两行内容，医方提供的病历原件在此基础上添加一行内容：“患者目前血细胞25X109／L，考虑有泌尿系感染或肺部感染，予抗炎对症治疗”。首次病程记录2009年1月25日“诊断”部分较患方提供的复印件多出内容：“肺部感染？”。有的整页内容不同，例如“首次病程记录”第8页即2009年1月29日、1月31日记录内容整页开头与结尾部分内容相同，中间内容大部分均不同，没有直接修改痕迹，系整页更换。
经锦州市中心医院申请，本院依法定程序委托中国科协司法鉴定中心进行鉴定：1、锦州市中心医院提供的病历与王某提供的病历复印件内容不同之处是否符合医院病历书写规范，对医方为王某治疗原则有无影响；2、医方为王某治疗过程中是否存在过错；3、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系；4、因果关系参与度。该鉴定中心于2012年9月29日出具（2012）鉴字第34号司法鉴定意见书，根据医患双方提交病历资料，阅影像学片，参考听证会上医患双方的陈述和回答问询，作出鉴定意见：1、锦州市中心医院提供的病历与患方提供的病历内容不同之处不符合医院病历书写规范；2、鉴于医患双方提交病历差别太大，无法评价锦州市中心医院的诊疗行为，对其他委托鉴定内容不予评定。后经反诉原告申请，本院依法委托中国科协司法鉴定中心对王某伤残等级、护理依赖程度、需要护理的期限以及后续治疗费用进行鉴定。该鉴定中心根据病历资料、阅影像学片及对王某临床检查情况，于2013年4月26日出具（2013）鉴字第1号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人王某既往患有多种疾病，入院时病情危重，参照《医疗事故分级标准（试行）》，其入院时的失语情况可评定为五级伤残，其他多处疾患因客观原因所限，无法评定伤残和护理依赖程度；2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，被鉴定人目前情况可评定为一级伤残，终身需完全护理依赖；3、被鉴定人如发生呼吸系统、泌尿系感染或褥疮应随治，治疗费用以实际发生为准。预防并发症发生和为日常生活所需的药物费用见表一、表二（附后）；4、此外，为防止营养不良，被鉴定人需加强营养，可给予B族维生素。双方当事人均不服此鉴定结论，经双方申请，中国科协司法鉴定中心出具上述两份鉴定意见的鉴定人李舜伟出庭接受了当事人及法庭的质询。对于锦州市中心医院的治疗方面，鉴定人表示：虽然鉴定评定患者现状为一级伤残，入院时参考五级伤残，但不能因此认定患者是从五级恶化至一级伤残的，也不能认定这种恶化与医方的诊疗存在因果关系，因为入院时的五级伤残是参照患者的失语情况认定，现在的一级伤残是根据智能障碍而评定，二者之间没有联系，患者入院时的状态并不是智能障碍引起的。至于患者现在的状态是否与医院的治疗有关，因双方提供的病历内容差别太大，无法评定。对于医方病历书写方面，鉴定人表示：�级医生对下级医生病历书写是可以指导的，但做任何修改或补充时均必须在原有的记录上进行修改，标注时间并签名，不可以将原有的病历整页更换，应保证能清晰看出原有的记录内容，即使是病历归档封存之前也必须按照上述规范进行修改，不可以像本案医院那样添加、更换病历内容，所以鉴定结论认为医方病历书写极不规范。对于医患双方针对“患者入院时的失语情况可评定为五级伤残，其他多处疾患因客观原因所限，无法评定伤残和护理依赖程度”鉴定结论提出的异议，鉴定人表示作出上述鉴定意见时并未看到2009年1月24日王某入院时的急诊病历，并且王某于1995年、2008年两次住院病历提供亦不完整，如果将上述病历内容全部纳入参考，则鉴定结论可能有所变更，需要重新组织鉴定，作出补充结论。2013年9月9日该鉴定中心出具“关于司法鉴定意见的函”，对双方申请的鉴定项目作出补充意见：1、关于患者入院时的伤残问题：关于患者失语问题，1995年7月27日-1995年9月11日住院病历《出院记录》中记载“神清，言语欠流利及命名性失语”；2008年4月30日-2008年5月30日《入院记录-
神经系统专科检查》记载“神志清楚，运动性失语”；本次（2009年1月25日）住院《神经内科会诊记录》亦记载“既往史：脑出血病史14年，遗留失语及偏盲”。分析上述病历，可以认定患者存在失语，但具体失语程度记载不完全一致，且未见关于失语问题的详细检查记录。本次（2009年1月25日）入院前的急诊病历记载（就诊时间：2009年1月24日20：30）：“病史叙述者：本人。现病史：1小时前突然神志不清，无呕吐、四肢活动障碍，120车送入，现神志转清”。本次住院病历《入院记录》记载：“入院时间：2009.1.2421：00，记录时间：2009.1.2421：30。病史陈述�：患者家属。专科检查：……神志恍惚，失语……”。上述病历显示，急诊病历记载内容与住院记录记载内容不完全一致，故无法认定患者神志是否清楚及失语程度。综上，鉴于补充提交的鉴定资料中虽然可以认定患者存在失语，但因本次急诊病历记载内容与住院记录记载内容不完全一致，因此，无法认定患者神志是否清楚及失语程度，现决定撤销（2013）鉴字第1号司法鉴定意见书鉴定意见第1条“被鉴定人王某既往患有多种疾病，入院时病情危重，参照《医疗事故分级标准（试行）》，其入院时的失语情况可评定为五级伤残”。2、关于患者能否出院及何时符合出院条件问题：植物状态持续1个月以上者为持续性植物状态，持续植物状态预后很差。目前，一般认为病程1年以内的持续植物状态可积极治疗，超过1年的持续性植物状态患者康复的可能性极小。临床实践表�，对于植物状态尤其是持续性植物状态的病患而言，护理是决定其预后的关键因素。精心护理能够有效减少并发症、降低死亡率、延长患者存活时间。护理一般以家庭护理为主，但住院护理对减少并发症的发生和及时治疗并发症有一定的积极作用。持续植物状态患者易患并发症，如：呼吸系统感染、呛咳、泌尿系统感染、便秘、褥疮等，其中，呼吸系统感染易致患者死亡。本例患者目前为持续植物状态，建议根据患方的意愿和经济能力，结合患者具体情况，医患双方协商确定医院护理或家庭护理。
另查，王某于1995年7月27日以脑出血、糖尿病入住辽宁医学院附属第三医院前身单位沈阳铁路局锦州中心医院神经科，住院治疗47天，出院主要诊断为脑出血；其他诊断：继发性癫痫，糖尿病，酮症、酸中毒、水电解质紊乱；并发症：泌尿系感染。出院情况糖尿病为好转，�他均为治愈。2008年4月30日因脑血管病入住锦州市中心医院，住院30天，出院主要诊断脑梗塞；其他诊断：脑出血后遗症，高血压，糖尿病，双眼失明，高同型半胱氨酸血症。出院情况脑梗塞治愈，脑出血后遗症和双眼失明未愈，其他三项为好转。另外，患方为本次诉讼支出鉴定费9500元，复印费115元，邮寄费69，参加鉴定听证会支出交通费165元，住宿费100元。
原审法院认为，本案为医疗纠纷，锦州市中心医院作为原告提起医疗服务合同纠纷的诉讼依据是认为患者王某符合出院标准后拒不出院，办理出院结算后仍强占病床，致使医院无法正常收治病人，造成院方收益损失。对此患方则主张是医院对王某的错误诊疗行为造成王某病情危重，随时需要救治，所以不能出院，并因此提出反诉，要求医方支付医疗损害赔偿。患方基于同一法律事实提出与本诉有直接关联的独立诉求，符合反诉条件，本院依法予以受理并合并审理。医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。医疗服务具有高度专业性，医方在履约过程中具有高度裁量权，处于诊疗关系的主导地位，但诊疗是以患者自身不可替代的生命、身体为对象进行的，所以在医疗服务合同履行过程中医方应尊重患者的自主权、知情权和决定权。本案中，经司法鉴定评定，患者处于持续性植物状态，易患并发症，是否住院护理应由医患双方协商确定，虽然医方已经为患者办理了出院手续，但系在患者尚余医疗费的情况下单方行为，不应得到支持，且患者王某现已死亡，故锦州市中心医院要求患者王某出院的诉讼请求，自行终结。据此，其要求王某按照强占病床给其造成的收益损失进行赔偿的诉讼请求，本院不予支持，但患者�支付其2009年12月31日出院结算后实际发生的、必要的医疗费用，可以按照王某2013年2月8日至2013年12月12日死亡期间的费用明细数额计算此期间的所发生的医疗费用。至于患方提出的反诉请求，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。可见，医疗损害赔偿纠纷遵循过错归责原则，需具备三个要件，即患者有受损事实，医疗机构存在过错，损害后果与过错之间有因果关系。本案中，中国科协司法鉴定中心对此作出的司法鉴定意见确认医方病历书写极不规范，鉴于患方提供的病历复印件与医方的病历原件内容差别太大，对于医疗过错、因果关系等鉴定项目不予评定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定�疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。虽然司法鉴定并未确认医院伪造、篡改或者销毁病历，但其对病历内容随意添加、换页等极不规范的行为是造成医疗过错、因果关系司法鉴定项目无法进行的原因，此责任在医方，故应推定锦州市中心医院有过错。至于过错程度及因果关系，司法鉴定不予评定，参考患者入院时状态，锦州市医学会医疗事故技术鉴定意见以及司法鉴定对医方诊疗行为的相关评价，判定医方承担30%过错责任为宜。医院按照此责任比例赔偿医疗损害给患者王某造成的医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾用具、交通费、复印费、邮寄费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、尸体存放费等合理损失。医疗费，患者已支付住院医疗费应以个人自付部分计算，即8775.31元，扣除其自认合理的500元胰岛素费用。外购药物费用系发生�患者入院后，应为治疗本次病患所用，应予支持。反诉原告主张的其他医疗费用因无证据证明，本院不予支持。另外，本判决确认患方应支付医院2009年12月31日至今的医疗费用，亦应计算在患方此处损失之内。住院伙食补助费，应以每天50元的标准计算，时间自2009年2月9日至2013年12月12日，共1783天。营养费，患者住院期间始终不能正常饮食，需要加强营养，应按照每天50元标准计算1783天。鉴定费、复印费、邮寄费，按照实际发生计算。交通费、住宿费，可保护其为诉讼、鉴定支出的费用，反诉原告主张的其他交通费因无证据证明，本院不予支持。残疾器具费，按照实际发生计算。死亡赔偿金，患者王某死亡时年满63周岁，应计算至80周岁，应按17年计算，并按2013年度辽宁省城镇居民人均可支配收入23223元计算。精神损害抚慰金，本案患者王某健康、生命权遭受侵害，使患者家属遭受重大精神痛苦，医院对此有一定过错，反诉原告主张此赔偿项目本院应予支持，数额可参照2013年度辽宁省城镇居民人均可支配收入标准计算三年；丧葬费应按2013年度标准计算；尸体存放费原告已垫付5000元，其它部分双方均未交付，可待实际发生后另行主张。至于反诉原告主张的护理费，虽死者经鉴定认定需终身护理依赖，但死者王某入院前半年即已卧床，且入院前半个月出现尿潴留，予导尿对症，故其入院前已经依赖护理，现无证据证明死者在死亡前需要护理的后果系医方所致，故反诉原告此项诉讼请求，本院不予支持。原审据此判决如下：一、被告王欢于本判决生效后10日内向原告锦州市中心医院支付医疗费用55850.68元、尸体存放费5000元；二、反诉被告锦州市中心医院于本判决生效后10日内赔偿反诉原告王欢因患者王某医疗损害造成的各项损失共计228864.36元；三、驳回原告锦州市中心医院、反诉原告王欢的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10520元，由原告锦州市中心医院负担9646元，被告王欢负担874元；反诉费15600元，由反诉原告王欢负担12625元，反诉被告锦州市中心医院负担2975元。
原审法院宣判后，王欢、锦州市中心医院均不服原审法院判决，向本院提起上诉。王欢上诉请求撤销原审判决，改判锦州市中心医院赔偿王欢1209482.24元或发回重审。主要理由是：一、一审判决确认被上诉人存在过错，却又以“至于过错程度及因果关系，司法鉴定不予评定，参考患者入院时状态，锦州市医学会医疗事故技术鉴定意见以及司法鉴定对医方诊疗行为的相关评价”为由，“判定�方承担30%过错责任为宜”是严重偏袒被上诉人的错误裁决。首先，患者王某于本次诉争入院时的病因仅仅是糖尿病，并无并发症及其他危及生命的重大疾病，其入院时的肺部CT片显示没有任何感染，后期之所以出现真菌感染，引发各种病症导致植物人状况并最终死亡，完全是因为被上诉人出于营利目的，在未对患者做出明确诊断的情况下就以肺部感染为由滥用抗生素而出现的后果。至于一审引用王某1995年和2008年的病历，借以证明王某是老病患、重病患以加重患者自身的身体责任则是荒唐之举，且不论这两次的出院结论是治愈和好转，单就时间来讲，分别为十几年前和一年多之前的事情与本案无联系。本次住院的治疗应当针对本次出现的症状是基本的常识，所谓对症治疗、对症下药，被上诉人恰恰违反了这一治疗原则而是滥用药物才导致本案的发生。其次，关于锦州市医学会医疗事故技术鉴定意见，该意见是在诉讼发生前所做的，其结论在当事人双方存在根本的争议。而在诉讼中，因被上诉人申请，法庭委托中国科协司法鉴定中心进行鉴定，该中心的结论和原鉴定意见是不同的。由于该鉴定是在诉讼中经法庭委托做的，其效力自然远远高于原鉴定意见，而且是取代了原鉴定意见，所以该鉴定结论才是本案定案的依据。再次，司法鉴定中心在鉴定人李舜伟出庭接受质询并见到上诉人提交的未被被上诉人篡改前的病历复印件和入院之初的肺部无感染的CT片后，以补充意见的方式撤销了鉴定意见的第一条即“被鉴定人王某既往患有多种疾病，入院时病情危重，参照《医疗事故分级标准（试行）》，其入院时的失语情况可评定为五级伤残”，表明了王某入院时并非病情危重，更非五级伤残；其后来成为植物人一级伤残并非由于其自身�身体原因。一审在判决书第10页引用未修改的鉴定意见中入院时五级伤残说法而在之后的说理中未予澄清，加大患者责任。二、法庭委托的司法鉴定结论应当是本案最重要的定案依据，该鉴定结论明确表明病历书写极不规范，从其对极不规范的表述和例举中可以明确判断出实质上就是篡改和伪造病历。由于被上诉人伪造和篡改病历，导致鉴定机构无法对鉴定要求的第2、3、4项进行鉴定。显然，由于无法鉴定的原因是被上诉人造成的，本案的全部责任也应由被上诉人承担。从被上诉人篡改伪造病历的行为完全可以推断其目的为掩盖其错误的诊疗方式。如果其治疗方式符合规范，完全可以将其真实的记载在病历中，即使发生上级医师修改下级医师记载的情况也大可不必整页的抽取重写，而本案中出现的事实是仅仅在上诉人有幸得到的2009年1月24日到2009年2月27日阶段小结�间的部分病历的复印件，就被鉴定机构认定为不同之处较多，内容差异较大。而上诉人没有获取的病历占绝大多数，其真实状况如何不得而知。被上诉人之所以这样做无非是心虚的表现，也就是以篡改伪造病历的方式逃避其错误治疗的责任，而绝不是其辩解的上级医师修改下级医师的记载。理由是上诉人在三月份复印到1月24日到2月27日的病历，这期间如果有需要修改的地方肯定会在记载的当天或次日或再次日得到修改，绝不会长达一个月都不修改，那么上诉人拿到的病历中就应该有修改的内容，但事实是偏偏上诉人拿到的没有修改痕迹，而在患者出现危重病情之后需要鉴定时出现了篡改伪造，这充分说明了被上诉人修改病历的真实原因和意图。一审只将百分之三十的责任让被上诉人承担，甚而还让上诉人支付其医疗费错误。故依法提起上诉，请求二审查明事实，公正裁决。
锦州市中心医院针对王欢的上诉请求辩称：不认可上诉人王欢的诉讼请求。一审没对两次鉴定做出采纳与否的决定，患者从五级残到一级残的程度不能确定有必然关系，这是鉴定人的意见，病历也不能认定就是伪造的，王欢认为应该百分之百的由中心医院承担王某的损害后果是没有依据的，双方提供的病历差别很大，不能推定中心医院有过错。请法院参考辽宁省病志书写规范的规定。
锦州市中心医院上诉请求撤销一审判决第二项，并改判驳回反诉原告王欢的诉讼请求。主要理由是：一、王某于2009年1月24日以“口干、多饮27年、神志不清1小时”为主诉入院，经治疗，患者高渗昏迷纠正，感染控制，急性并发症治愈，自2009年3月3日开始多次反复告知患者可以出院，均遭拒绝。因患者的状况不需要静脉输液治疗，按国家的治愈标准应予出院，且锦劳发（2001）54号文件第五十五条要求医院不得放宽出入院标准及锦政办发（2008）90号通知七责任追究（4）挂床住院的给予处罚，因此在2009年12月29日给患者办理出院手续。患者王某自2010年1月至2013年12月共47个月强行占用病房给上诉人造成损失76.35万元。对于上诉人的此项诉讼请求，一审没有给予支持，保护了对方的错误行为，请二审予以纠正。二、一审判决适用推定过错原则判定我方承担30%责任，没有法律依据，适用《侵权责任法》第五十八条属于适用法律错误。我方没有伪造、篡改或者销毁病历，是上级医生修改下级医生书写的病历的正常工作行为。况且，即使用被上诉人所持的病历复印件进行鉴定也可以得出鉴定结论的。因此司法鉴定书中无法评价中心医院诊疗行为的结论不能作为判决依据。
王欢针对锦州市中心医院的上诉请求辩称：不认可上诉人的上诉请求，患者王某自2010年1月至2013年12月共47个月强行占用病房给上诉人造成损失76.35万元没有依据。
本院经审理查明：原审判决认定事实属实。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于王欢主张医院在未对患者做出明确诊断的情况下以肺部感染为由滥用抗生素导致真菌感染引发其他病症和植物状态一节，王某2008年4月30日因脑血管病入住锦州市中心医院，住院30天，出院记录记载脑梗塞治愈，脑出血后遗症和双眼失明未愈，高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症好转，2009年1月24日入锦州市中心医院进行本次治疗，即此次入院之前王某自身存在未愈疾病；司法鉴定机构补充意见虽然撤销了原鉴定结论第一项关于�级伤残的认定，但是作出补充意见的理由是“鉴于补充提交的鉴定资料中虽然可以认定患者存在失语，但因本次急诊病历记载内容与住院记录记载内容不完全一致，因此，无法认定患者神志是否清楚及失语程度”，未否认王某入院时存在失语状态；锦州市医学会2009年8月6日出具的医疗事故技术鉴定书认为“患者是糖尿病患者，机体抵抗力低下，属于高危人群，极易合并真菌感染，与应用抗菌素无直接关系”，患方不服此鉴定结论申请省医学会再次鉴定中途退回了申请，而本案所作出司法鉴定亦未对该结论予以否定，但根据现有证据及鉴定结论无法认定医院对患者使用抗生素的行为属于违反诊疗规范滥用抗生素，亦无法证明王某一级伤残结果与医院使用抗生素之间存在因果关系。故原审依据司法鉴定结论并参考患者王某自身健康状况和锦州医学会医疗事故鉴定意见中的理由对认定过错程度予以认定并无不当，据此判决锦州市中心医院承担30%责任正确。
关于王欢主张原审判决其承担医疗费错误一节，根据现有证据可以认定王某在2013年2月8日至2013年12月12日期间，锦州市中心医院确实对其实施了医疗行为，双方存在着事实医疗服务关系，故王欢作为王某的监护人，应向医院按照实际发生的医疗费用予以支付，原审判决其承担前述期间医疗费用并无不当。
关于锦州市中心医院上诉主张王某强行占用病房给上诉人造成损失76.35万元的请求，司法鉴定机构鉴定补充意见就患者能否出院及何时符合出院条件问题，认为住院护理对减少并发症的发生和及时治疗并发症有一定的积极作用，建议根据患方的意愿和经济能力，结合患者具体情况，医患双方协商确定医院护理或家庭护理。根据上述鉴定结论，锦州市中心医院主张患者的状况不需要�脉输液治疗、按国家的治愈标准应予出院的理由缺乏依据，其据此主张王某强行占用病房给医院造成损失的意见不予支持。
关于锦州市中心医院上诉主张原审判决适用《侵权责任法》第五十八条推定过错原则判定其承担30%责任属于适用法律错误一节，由于锦州市中心医院病历与患方所持病历复印件存在明显不同之处，系医院对病历进行补充、替换，司法鉴定机构鉴定结论对此认为锦州市中心医院提供的病历与患方提供的病历内容不同之处不符合医院病历书写规范，并且鉴定人出庭时进一步说明上级医生对下级医生病历书写做任何修改或补充时均必须在原有的记录上进行修改，标注时间并签名，不可以将原有的病历整页更换，应保证能清晰看出原有的记录内容，即使是病历归档封存之前也必须按照上述规范进行修改，不应像本案医院那样添加、更换病历内容，故原�据此认定锦州市中心医院行为符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定其存在过错正确。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10520元，由上诉人锦州市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 吕会杰
审判员 邸新立
审判员 赖志勇
二〇一五年一月五日
书记员 魏 薇