云南省景洪市人民法院 民 事 判 决 书 (2014)景民二初字第392号 原告王成军，男，1975年10月12日出生，汉族，四川省广安市人。 委托代理人普荣权，云南宣和律师事务所律师。特别授权代理。 被告中国人寿保险股份有限公司景洪支公司。 组织机构代码证91858611-3号。 住所地云南省西双版纳傣族自治州景洪市勐海路**。 负责人管炜琪。 委托代理人何建文，云南景诚律师事务所律师。特别授权代理。 原告王成军诉被告中国人寿保险股份有限公司景洪支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年5月15日立案受理后，依法由审判员陶润仙适用简易程序于2014年7月2日公开开庭进行了审理。后案件出现不宜适用简易程序审理的情形，本院依法作出（2014）景民二初字第392号民事裁定书，将本案转适用普通程序于2014年11月14日公开开庭进行了审理。原告王成军的委托代理人晋荣权，被告委托代理人何建文到庭参加诉讼。在审理过程中，原告王成军向本院申请撤回对被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司的起诉，本院作出（2014）景民二初字第392-1号民事裁定书予以准许。原、被告双方庭后向本院申请调解，本院依法予以准许，但最终双方未能达成调解协议，现已审理终结。 原告王成军诉称，2012年4月28日，被告与宜良南羊建筑公司国道214线景洪南环段二合同段项目部（以下简称南羊公司景洪项目部）签署由被告提供的保险合同号2012532800704700000078格式《保险合同》，该合同约定南羊公司景洪项目部以49085.39元投保《国寿建筑工程团体意外伤寒保险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，约定：被告分别对南羊公司景洪项目部约定施工工地的工作人员或管理人员因意外死亡、伤残的身故、残疾保险金在20万元以内承保、因意外受伤产生的医疗费保险金在1万元以内承保，保险期限为612天，即至2013年12月30日止。合同签订后，根据被告的要求，南羊公司景洪项目部向被告缴纳了49085.39元保险费。原告王成军系南羊公司景洪项目部工作人员，系保险合同的被保险人。2012年7月10日，原告因意外事故受伤，并于西双版纳州人民医院住院进行治疗，2012年9月3日出院。原告因此次意外受害，致身份多处伤残，经西双版纳明信司法鉴定中心依法鉴定，原告此次受伤分别至左、右上肢3级（伤残程度构成3级）、左、右下肢肌力4级（伤残程度构成4级）、左侧第2-10肋多发性骨折（伤残程度构成9级）。事发后，原告依据保险合同相关约定，向被告告知相关情况，被告到事发现场核实后，依据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》的约定，履行了支付1万元医疗费保险金的付款义务。但被告拒不履行《国寿建筑工程团体意外伤害保险》约定的支付残疾保险金的义务，被告的行为违反了保险合同约定，为维护原告合法权益，向法院提起诉讼，请求判令被告支付保险金20万元并承担案件诉讼费用。 被告人寿保险公司辩称，原、被告存在保险合同关系，但原告计算赔偿金的方式与双方合同约定不符，合同中对人身伤残等级和给付比例有详细的计算表，被告申请按双方合同约定重新对原告的伤残等级进行鉴定，从而根据该等级来计算相应的赔偿金。 针对以上争议，原告向本院提交以下证据： 1、保险合同1份，欲证明原、被告之间存在保险合同关系，该份保险合同系被告出具的格式合同，第三人在交付保费前仅接触到投保单,对于合同所附的表单即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并不知情。 2、证明书、鉴定意见书各1份，欲证明原告于2012年7月10日在保险合同约定的建筑工地从事相关工作时遭受意外受伤，受伤部位为颈椎、颈脊髓、脾、等部位，经司法鉴定机构鉴定，确定伤残等级为一个三级、一个四级、一个九级。 3、租赁合同、收条、身份证、房产证等，欲证明原告自2011年5月3日起至今在景洪市山水云天小区16栋1单元101号租房居住。 上述证据与原件核对无异后留存复印件。 经质证，被告人寿保险公司对原告提交的证据1的真实性予以认可，认可原、被告双方存在保险合同关系，但认为原告未能按合同约定计算赔偿金，对原告的证明内容有异议。对证据2，被告认可原告受伤的事实，但其中的司法鉴定意见书系原告单方委托鉴定机构委托进行的鉴定，且未按双方合同约定进行伤残等级鉴定，被告对该份鉴定意见书不予认可，其中的医院出具的单据及原告提交的证据3，与本案原、被告之间诉争的保险合同关系无直接关联性。 被告人寿保险公司没有向本院提交证据。 经原告申请，本院通知西双版纳明信司法鉴定中心的鉴定人员唐学习出庭接受询问。鉴定人员陈述，对原告伤残等级的鉴定是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定的标准，如果根据保险合同约定的伤残标准，则会得出不同的鉴定意见。经质证，原告对鉴定人员的出庭陈述无异议，被告则认为鉴定人员的出庭陈述说明鉴定是原告单方的委托，鉴定标准是按照国家通用的标准，而不是双方在保险合同内约定的标准，故向法院申请按保险合同约定的伤残等级标准重新委托鉴定机构进行鉴定。 本院认为，对原、被告认可的证据1即保险合同、证据2中的证明书，本院依法采信并作为定案依据。原告提交的证据2中的鉴定意见书，虽然系原告单方委托进行的鉴定，但根据《最高人民法院关于的若干规定》28条规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予以准许，而本案被告未能提供充分证据反驳该鉴定意见，并且，西双版纳明信司法鉴定中心及鉴定人员具有相应的鉴定资质，经鉴定人员出庭说明，鉴定的材料、依据、使用的科学技术手段及过程均符合鉴定的相关规定，故本院对原告提交的鉴定日期为2012年10月23日的[2012]法临鉴字第1260号鉴定意见书予以采纳，对被告要求重新鉴定的申请不予准许。原告提交的证据3，与本案原、被告之间保险合同关系与直接关联，本院不作评判。 根据庭审、认证以及双方当事人当庭认可的事实，本院确认如下法律事实： 原告王成军系宜良县南羊建筑公司项目部工作人员。2012年4月28日，原告王成军代表宜良县南羊建筑公司国道214线景洪南环段二合同段项目部与被告人寿保险公司签订保险合同，向被告投保建筑工程团体意外伤害保险，按建筑工程合同总造价计收保费，投保人数为100人，每人保险金额为20万元，总保险费为40160.77元，保险期间自2012年4月28日起至2013年12月30日止，原告在投保单中的“投保人及被保险人声明”栏处予以签字确认。《中国人寿保险股份有限公司国寿建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条约定，在合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，公司依约定给付保险金；第五条第二款约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；被保险人因同一意外造成一项以上身体残疾时，公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一肢时，公司仅给付其中一项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。合同第八条约定，被保险人因意外伤害造成身体残疾的，应在治疗结束后，由二级以上医院，公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人残疾程度的资料，若本合同任何一方对残疾程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。在合同附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中对身体残疾程度应对应哪一级伤残等级作了详细约定（如双目永久失明的为第一级伤残、十手指缺失的为第二级等），且约定第一级伤残给付保险金比例为100%，第二级为75%，第三级为50%，第四级为30%，第五级为20%，第六级为15%，第七级为10%。合同签订的当天，投保的团体按约向被告交纳了保险费用。2012年7月10日，原告王成军在施工场地因意外事故受伤。原告在西双版纳州人民医院治疗结束后委托西双版纳明信司法鉴定中心对其伤残程度进行鉴定，鉴定中心出具[2012]法临鉴字第1260号鉴定意见书，鉴定意见为：王成军左、右上肢肌力3级，伤残程度构成3级；左、右下肢肌力4级，伤残程度构成4级；左侧第2-10肋多发性骨折，伤残程度构成九级。原告向被告公司申请理赔时发生纠纷，遂将被告诉讼至本院。 本院认为，本案的主要争议焦点是原告伤残等级的认定是否必须以保险合同中附表约定的标准进行鉴定，原告要求被告给付保险金20万元的诉请能否得到支持。 本案原告王成军与被告人寿保险公司之间的存在合法有效的保险合同关系，被告应按约承担保险责任。现原、被告双方对保险条款中的附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的有效与否存有争议，本院认为，保险条款中的附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽然约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合比例表所列的残疾程度，但是因为比例表所列举的残疾情况有限，不可能完全列举人身伤害的所有情况，因此将被保险人所受伤残情形限制在比例表列举情形之内加重了被保险人的责任，排除了被保险人的主要权利，根据《中华人民共和国合同法》第四十条，提供格式条款一方免除责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效的规定，保险合同中比例表中所列举的伤残等级认定标准的约定无效，对原告无约束力。该比例表仅可作为各类伤残程度与保险金给付比例之间关系的对应表，当被保险人的伤残程度鉴定达到比例表所列的某一程度时，适用相对应的保险金给付比例。 关于保险金给付比例是否可以累加的问题。保险合同第五条第二款约定，被保险人因同一意外造成一项以上身体残疾时，公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，公司仅给付其中一项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。该条款是否能理解为不同残疾等级保险金可以累加，原、被告双方对此有不同理解。本院认为，该条款约定的内容有矛盾之处，保险合同系保险公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，本案原告不同残疾部位所对应的保险金给付比例可以累加。综上所述，根据鉴定意见，原告左、右上肢伤残程度构成3级，对应保险金给付比例为50%，保险赔偿金为10万元（20万元×50%）；左、右下肢伤残程度构成4级，对应保险金给付比例为30%,保险赔偿金为6万元（20万元×30%）；左侧第2-10肋多发性骨折，伤残程度构成九级，无相应给付比例，三项累加后，被告应给付原告的保险赔偿金为16万元，本院对原告超出此金额的诉请标的不予支持。 依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司景洪支公司于本判决生效之日起十日内向原告王成军支付保险赔偿金16万元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，由原告负担860元，被告负担3440元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省西双版纳傣族自治州中级人民法院。 双方当事人在上诉期限内均为提起上诉的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行。申请强制执行的期限为两年。 审 判 长  李碧云 审 判 员  陶润仙 人民陪审员  陈林兵 二〇一五年二月四日 书 记 员  周婉婷