湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂03民终590号上诉人（原审原告）：乔红，女，1975年9月8日出生，汉族，湖北省十堰市武当山特区草店小学教师，住湖北省武当山旅游经济特区。委托诉讼代理人：常良泽(系乔红丈夫)，1972年4月18日出生，湖北省丹江口市二中教师，汉族，住湖北省武当山旅游经济特区。上诉人（原审原告）：乔君，女，1978年11月14日出生，汉族，武当山特区供电所职工，住湖北省武当山旅游经济特区。上诉人（原审原告）：乔焕，女，1980年2月7日出生，汉族，住湖北省武当山旅游经济特区。上列三上诉人共同委托诉讼代理人：杨能，湖北平长律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：武当山旅游经济特区医院。住所地：湖北省丹江口市武当山旅游经济特区太和路***号。法定代表人：张森，该院书记。委托诉讼代理人：罗列兵，男，该院医务科科长。委托诉讼代理人：陈睿，湖北玄岳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：十堰市太和医院。住所地：湖北省十堰市人民南路**号。法定代表人：罗杰，该院院长。委托诉讼代理人：周平，男，该院普外科主任。委托诉讼代理人：夏明衍，湖北天颐律师事务所律师。上诉人乔红、乔君、乔焕因与被上诉人武当山旅游经济特区医院（以下简称武当山医院）、十堰市太和医院（以下简称太和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2017）鄂0302民初1456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。乔红、乔君、乔焕共同上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人连带赔偿上诉人各项损失共计581760元，或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。1.一审法院认定薛某从武当山医院出院时间为2016年1月25日17时32分，属认定事实错误。根据武当山医院出具的病程记录第四页打印的最后一行字“2016.1.25.17:32静脉给予护胃、补钾、补充电解质对症处理（打吊瓶）”，可见出院记录记载的时间，医生正开始给患者打吊瓶。医生朱延娥手写记录“2016.1.26.8：00，患者夜间……无恶心呕吐，精神可，患者于今日离院，自行到上级医院……手术治疗”，足以证明薛某25日没有出院，26日还在治疗、查房。出院记录明显是伪造的，歪曲事实，推脱责任。武当山医院怠于治疗，存在重大医疗过错。2.一审法院认定“武当山医院出院情况：薛某病情较重，建议手术治疗，其家属要求到上级医院进一步治疗，遂办理出院”，属于认定事实错误。如果医院认为病重急需手术，则应当安排救护车急转上级医院治疗，而不是将责任推向患者，未出院而强行出具出院记录，办理出院。3.一审法院未认定“太和医院为薛某办入院时错误诊断病情轻，未收入重症病房，存在医疗错误”，属于认定事实错误。本案病患是从下级医院转入太和医院的重症患者，本应收入重症病房，但太和医院却把患者当做轻病患者，收入普通病房，怠于治疗，致病患在该院治疗不到24小时就死亡，存在严重过错。4.一审法院简单抄录太和医院的《死亡记录》，认定薛某的治疗和死亡情况为“护士夜间查房时发现患者头偏向一侧，……呼之不应……”，属于认定事实错误。实际上，是患者家属发现患者出现异常，多次呼叫，护士才到患者病房，而不是护士查房发现患者异常。二、武当山医院存在的过错如下：1.对患者疾病严重性预估不足，未落实危重病人管理制度。患者系因突发神志改变、晕厥10余分钟，急呼120就诊的。对比急诊就诊时血压和入院时血压测量结果，患者血压较低，尤其舒张压低于正常值，伴有心慌、气促，有恶心，呕吐胃内容物，四肢无力，心电图显示窦性心动过速，部分T波改变，总胆红素91.1umol/L等。以上临床表现提示患者可能处于休克代偿期，或者属于危重患者，应按照危重病人管理制度，严密观察病情变化，动态严密连续监测血压，尽早明确诊断，尽早抗休克、抗感染或尽早手术治疗。但武当山医院未给予重视，未动态严密连续监测血压，并及时给予抗休克、抗感染治疗。2.漏诊胆总管多发结石并梗阻的病情，延误治疗，未给予抗感染等治疗。患者入院时提供了2015年10月2日太和医院肝胆脾胰B超检查报告，提示“胆囊已切除，胆总管上段多发结石并肝内外胆管扩张”。但患者入院后，武当山医院未及时复查B超，直到1月25日下午14:00才初步诊断胆总管结石，对于肝内外胆管梗阻、扩张情况并未检查、诊断，属于漏诊。且在该院期间，医院的治疗仅限于护肝、补充电解质对症处理，对逐渐加重的病情浑然不觉，没有及时有效给予抗感染、抗休克治疗。3.未及时转外科行手术治疗，或请外科会诊，由外科行急诊手术，及时清除感染病灶。4.未告病重、告病危，或告知手术的必要性、紧迫性，侵犯患者及家属知情权和选择治疗医院、治疗方案的权利。5.拒绝、延误患者转诊，未尽危重病人转诊义务。医院本应在明确诊断后，即1月25日14:00转诊，因为胆管结石极易在短期内迅速恶化为急性梗阻性化脓性胆管炎；未尽到合法转诊义务，任由患者自行打出租车转院，未用救护车，无医护人员陪同转诊，未向太和医院交接病情、患者，耽误了诊断、救治时间。6.患者未出院却办理出院手续，程序不合法。出院手续办理后至出院期间，怠于履行救治义务，无相关病历资料，仅在病程记录中由医生手写一句话带过此期间患者在医院的情况，对患者极不负责。三、太和医院存在的过错如下：1.疏忽或误判患者病情的严重程度，未引起重视，错过最佳治疗时机。2.未严密观察病情变化，未意识到急性梗阻性化脓性胆管炎的危害后果。患者到太和医院入院时收缩压一直处于较低状态，说明休克一直未予纠正，医院对患者未给予动态连续监测，尤其是对于超过60岁的老人，血压低于正常值时应给予高度重视，警惕血压继续恶化。3.未行急诊手术，错过最佳抢救时机。确诊败血症最可靠的依据不是寒颤高热，而是血培养。太和医院没有进行PTCD或急诊手术行胆总管探查减压治疗，未告病危，证明其未预料到病情危重，违反危重病人管理制度。没有上级医生查房，违背危重病人上级医师查房制度。4.未重视感染进展情况。根据患者在院期间心电图、胸部透视、上腹部MSCT等检查结果，应高度怀疑细菌重症感染，密切关注梗阻性化脓性胆管炎的进展速度和恶化程度，及时采取有效急救措施。5.病情观察不严密，治疗不积极。患者自1月26日11:12入院至1月27日突发心跳骤停之间的14个小时内，未尽严密观察病情义务，夜间患者病情突变情况也是由家属发现并通知医护人员。6.抗感染力度不足，补液量明显不足。7.未做必要检查，影响诊断。1月26日上腹部CT只检查了一次，未做增强CT。8.上下级医院对危重病人救治脱节，导致误诊误治。武当山医院是隶属于太和医院的下属单位，患者在两家医院就诊，等同于在同一家医院就诊。患者在武当山医院所做的检查、诊断、治疗处理意见以及对病情轻重程度的判断，如无明显违背诊疗常规之处，太和医院接诊主管医生应当在参照采纳的基础上有针对性的重点检查，以明确诊断，及时采取有效措施，消除患者危险。根据武当山医院的出院记录，该院已经确认患者病情较重，建议手术治疗。但太和医院未引起重视，并疏于观察，丧失最佳治疗时机，未能控制病情恶化，导致患者死亡。9.医护人员未尽职守，延误急救。1月26日夜间，家属发现患者神志异常，气息微弱，多次呼叫医生，过了10余分钟，才有护士到场，然后护士才通知医生抢救病人。从家属呼叫医生，到医生赶到现场开始抢救，时隔20分钟以上。延误抢救，导致患者不治身亡。四、一审法院认定“十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见系单方委托，鉴定仅依据上诉人提供的病历资料，鉴定材料未经武当山医院、太和医院质证，对该鉴定意见不予采信”，属于认定事实和适用法律错误。1.十堰天平司法鉴定中心是一家有资质的鉴定机构，作出的鉴定意见具有法律效力。2.没有法律禁止单方委托鉴定，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条明确确定了单方委托鉴定的效力，在没有证据足以反驳的情况下，对单方委托的鉴定意见申请重新鉴定的，不予准许。3.没有任何法律规定鉴定资料必须由双方提供，一方提供的不可以。鉴定资料是否完备，如何提供，由鉴定机构予以审核确定，任何一方只要提供了完备的鉴定资料，鉴定机构都可以据此作出鉴定意见。且十堰天平司法鉴定中心所依据的鉴定资料均是从武当山医院、太和医院复制的全部病历资料，与其在庭审中提交的资料相同。4.没有任何法律规定鉴定材料必须经过对方质证，无论是个人、公安机关，还是法院、检察院委托鉴定，鉴定机构均没有要求及安排双方对鉴定材料进行质证。鉴定材料由鉴定人员审核后，作出的鉴定意见就是法定的证据，应当得到采信。5.武当山医院、太和医院在一审中申请重新鉴定，企图推翻十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见，但鉴定机构没有受理，故武当山医院、太和医院没有证据推翻十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见，应视为其举证不能，法院应当采信十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见作为定案依据。五、一审法院认定“因上诉人拒绝尸检导致薛某死因不明而无法鉴定，相应的法律后果应由其自行承担”，与事实不符，程序违法，请二审法院予以纠正。1.死因是一种客观存在，绝不会因拒绝尸检而导致死因不明；尸检是查明死因的一种途径，但不是唯一途径；本案中，薛某的死因非常明确，太和医院出具的《居民死亡医学证明书》上明确记载其死因为“直接死因，感染性休克，发病1天。引起直接死因的疾病为肝内外胆管结石并急性化脓性胆管炎”。2.本案已经有了合法的鉴定机构作出的鉴定意见，不存在无法鉴定的情况。南京医科大学司法鉴定所认为未作尸检，无法完成鉴定，这只是其片面之言，其不能作出鉴定，自然有其他鉴定机构可以作出。3.重新鉴定是武当山医院、太和医院申请的，鉴定不能的不利法律后果应由其承担，而不是由上诉人承担。在南京医科大学司法鉴定所不能作出鉴定的情况下，一审法院没有委托其他单位进行鉴定，而是判决上诉人承担鉴定不能的法律后果，于法无据，程序违法。六、一审法院认定“上诉人提交的证据不足以证明武当山医院、太和医院有过错”，属认定事实错误，程序违法。上诉人提交了十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见，证实武当山医院、太和医院的过错及过错程度、过错与损害后果之间的因果关系；提交了武当山医院的病历资料，证实了该院对患者未出院而办理出院手续、怠于治疗、延误治疗等各种过错；提交了太和医院的病历资料，证实了该院对从下级医院转诊的重症患者不予重视、误诊为轻病情、安排在普通病房怠于治疗，致使患者在入院不到24小时因怠于治疗致死等各种过错，两家医院的几条明显过错根本无需鉴定，就能证实存在医疗过错。但一审法院却对这些证据视而不见，在判决书中也未对这些证据分析认定是否采纳，判决上诉人败诉，不仅在认定事实上存在重大错误，在程序上也明显不公。武当山医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、一审法院认定“薛某从武当山医院出院的时间为2016年1月25日17时32分”是正确的，武当山医院不存在伪造病历，更不存在怠于治疗，在诊疗过程中不存在任何过错。1.病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，薛某的病程记录第4页内容包含了三点：第一，2016年1月25日17：32，薛某无恶心、呕吐，无腹泻，未进食水；第二，薛某血象仍很高，武当山医院要求进一步检查上腹部CT确诊，患者要求到上级医院治疗，拒绝进一步检查；第三，武当山医院对薛某的治疗方案为“静脉给予护胃、补钾、补充电解质对症处理”，并不是上诉人所称的武当山医院在2016年1月25日17：32这个时间对患者进行“静脉给予护胃、补钾、补充电解质对症处理”。武当山医院的医嘱单已经清楚的显示这个时间并没有给薛某打吊瓶，上诉人认为此时还在给患者打吊瓶与客观事实不符，纯属歪曲事实。2.主管医生朱延娥手写记录包含三点内容：第一，薛某出院时间为2016年1月25日17：32，出院后，薛某离开医院的时间为2016年1月26日8：00。“出院”与“离院”是两个完全不同的概念，出院后，患者什么时间离院，完全是其自己的权利，他人无权干涉，离院时间不能等同于出院时间；第二，薛某离院时的身体状况是“无腹痛，无恶心、呕吐，精神可”；第三，该记录是手写的，进一步证明薛某出院时间是2016年1月25日17：32。因为电子病历一旦书写完毕，任何人不得更改，也无法更改，朱延娥手写时间是2016年1月26日8：00，说明在此时间之前，病历已经书写完毕，患者已经出院了。但朱延娥作为一名医生，仍然尽到医生的职业道德，尽心尽职，所以才有手写记录。3.上诉人认可十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见，而该鉴定意见依据的证据材料是武当山医院的出院记录，由此推断，上诉人是认可该出院记录的，而出院记录已明确载明薛某的出院时间为2016年1月25日17：32。二、一审法院认定“建议手术治疗，其家属要求到上级医院进一步治疗，遂办理出院”是正确的。三、武当山医院在对薛某的整个治疗过程中没有任何过错，所有的诊疗行为均符合法律、法规及治疗规范。薛某于2016年1月24日12：38入院，至2016年1月25日17：32出院，在这29个小时的诊疗过程中，武当山医院不存在漏诊、误诊，也不存在延误转诊，对其本人和家属也尽到了相关告知义务，治疗方案及程序均符合相关规定。另外，薛某出院时病情是较重，而不是病重、危重，其转诊亦符合相关规定。四、薛某的死亡是其自身疾病以及家属不配合、看护不当所致。薛某2016年1月25日17：32从武当山医院出院后，于2016年1月26日11:12入住太和医院，中间长达18个小时完全是由其自己支配的，如果说有延误，也是其本人延误。在其住院期间，武当山医院要求其做腹部CT检查，其家属拒绝；武当山医院要求其转外Ⅰ科行手术治疗，其要求转上级医院治疗。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款的规定，武当山医院不应承担任何赔偿责任。五、十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见不能作为本案证据使用。1.该鉴定意见明显依据不足。十堰天平司法鉴定中心仅仅依据武当山医院不足一页的出院记录就认为该院未对患者腹部进行常规影像检查，造成薛某胆道梗阻被漏诊，存在医疗过失行为，太不负责。一份完整的病历包括入院记录、病程记录、会诊记录、医嘱单、体温表、护理记录及报告单等。其中，病程记录、会诊记录、医嘱单最重要，最能客观真实精准地记录患者的病情和医生的诊疗过程。根据薛某的病程记录内容可知，武当山医院要求其进行腹部CT检查，但家属拒绝，并不是该院未对患者进行常规影像检查，而是患者家属不配合。根据薛某的会诊记录“2016.1.2515:41请外Ⅰ会诊，会诊结果：肝内外胆管结石、化脓性胆管炎、梗阻性黄疸等”，说明该院已经有了前述诊断，只是需要腹部CT检查进一步确诊。而十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见却认为武当山医院漏诊胆道梗阻，纯属无稽之谈。2.该鉴定意见与其依据的证据自相矛盾。鉴定意见第4也记载“因患者家属拒绝行尸体解剖，死因考虑感染性休克，急性肺栓塞，突发心梗。死亡诊断：肝内外胆管结石伴胆管炎，脓毒性休克可能，急性肺栓塞可能，冠心病急性心肌梗死可能……”，说明薛某的死亡原因有四种可能，而十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见却将其死亡原因定性为“胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎感染性休克”，该结论显然与其所依据的证据材料相矛盾。3.该鉴定意见缺乏科学依据。薛某的死因存在争议，而确定其死因的唯一办法是尸检，但由于其家属拒绝尸检，导致不能确定其死因，该不利后果应由其家属承担。4.该鉴定意见是上诉人单方委托作出，鉴定材料是上诉人单方提供的，未经质证，材料的真实性、关联性无法核实。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第一款的规定：“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。”本案中，武当山医院和太和医院均对该鉴定意见不予认可，并向一审法院申请重新鉴定。故，该鉴定意见不应被采信。五、南京医科大学司法鉴定所《终止鉴定告知书》可以证明以下内容：第一，上诉人应举证证明医院的医疗行为是否存在过错，由于上诉人拒绝对薛某进行尸检，导致南京医科大学司法鉴定所不能作出鉴定意见，上诉人应承担举证不能的法律后果，即推定医院没有过错，医院不应承担赔偿责任；第二，进一步证明武当山医院的诊疗行为不存在漏诊、延误转诊、伪造病历及未尽相关告知义务；第三，仅凭武当山医院的出院记录、太和医院24小时死亡记录，不能确定薛某的死因。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判，以维护武当山医院的合法权益。太和医院辩称，一审判决正确，应予维持。一、一审法院对太和医院医疗行为的认定是正确的，太和医院在本案中的医疗行为没有过错。（一）上诉人一审时向法院提交的2016年1月25日武当山医院的出院记录中的出院医嘱为“1.院外继续治疗。2.不适随诊。”这就证明薛某2016年1月25日是从武当山医院出院，而不是转院。薛某从武当山医院出院后的第2天，即2016年1月26日来太和医院门诊就诊，就诊时其未出示武当山医院的出院记录等最近的就诊信息，仅提供了其数月前（2015年10月2日）在太和医院门诊进行辅助检查的相关报告单，其中腹部超声提示：“胆囊已切除，胆总管上端多发结石并肝内外胆管扩张”。薛某门诊就诊时步入诊室，神志清楚，问话对答如流，体检见其仅有黄疸，无明显腹痛，无发热寒颤等情况。太和医院入院证上诊断患者患肝内外胆管结石，将其病情归纳为轻是正确的。因此，患者入院时不是危重病人，其不具有入住重症监护病房（ICU）的适应症。在当时情况下，太和医院将其收住普通病房，积极行进一步检查和药物治疗，择期进行手术的治疗方案是正确的，不存在上诉状中所谓的“怠于治疗”、“错过了最佳治疗时机”问题。（二）太和医院向一审法院提交的证据三证明薛某从2016年1月26日11点12分入住太和医院肝胆胰外科到1月27日凌晨1点25分转入ICU，期间14小时13分，该科为患者测量血压3次，其收缩压（俗称高压）分别为122mmHg，118mmHg，116mmHg，完全在正常范围内（正常收缩压范围在90mmHg~139mmHg之间）。由此可知，患者当时未出现休克，不需要使用心电监护仪对其血压进行动态连续监测。因此，上诉状中所谓的“未严密观察病情变化”、“收缩压一直处于较低状态，说明休克一直未予纠正”的说法毫无根据或者说是对事实的歪曲。（三）太和医院向一审法院提交的证据二、三充分证明：薛某在太和医院住院时未发生急性梗阻性化脓性胆管炎，其不具有紧急实施胆管减压引流手术的适应症，太和医院选择择期手术符合医疗原则。薛某住院当天下午，太和医院肝胆胰外科副主任医师周猛即对其进行了查房，并为其制订了周详的诊疗计划。因此，上诉状中所谓的“未急诊手术，错过最佳抢救时机”的观点不能成立，其所谓的“没有上级医师查房”的说法是对事实的歪曲。（四）太和医院向一审法院提交的证据三已经证明：薛某入院后，太和医院立即使用广谱抗生素哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星对其进行抗感染治疗，其中哌拉西林/他唑巴坦属于高强度的抗生素，抗菌效果优良。因此，上诉状中所谓的“未重视感染进展情况”、“抗感染力度不足”的观点不能成立。（五）太和医院向一审法院提交的证据三已经证明：薛某在该院肝胆胰外科住院的14个小时里，该科为其输注及口服液体共计3397ml，根据患者当时的病情，这个输液量是适当的。因此，上诉状中所谓的“补液量不足”的观点不能成立。（六）太和医院向一审法院提交的证据一已经证明：薛某2015年10月2日在太和医院门诊就诊时，经彩超检查，已被明确诊断为胆总管上段多发结石并肝内外胆管扩张。3个多月后的2016年1月26日，薛某在太和医院住院后，经CT检查又提示：肝内外胆管多发结石。本次CT检查与前次彩超检查相互印证，再结合其入院体检的临床症状，及血常规等辅助检查结果已足以明确诊断其患肝内外胆管结石。因此，上诉状中所谓的“必要检查未做，影响诊断”的观点不能成立，上诉状中所谓的“说明危急值制度落实不到位”的问题更是不存在。（七）武当山医院和太和医院是两个独立的法人单位，这一点上诉人是明知的，一审时其将上述两家医院分别列为被告，二审时又分别列为被上诉人就是明证。前已述及，薛某是2016年1月25日从武当山医院出院回到家中后，又在第二天（2016年1月26日）到太和医院门诊就诊，由门诊医师开具入院证后住院治疗的。由此可知，薛某不是转诊而是入院治疗。因此上诉状中所谓的“上下级医院对危重病人救治脱节，导致误诊误治”的说法毫无事实根据或者说是对事实的歪曲。（八）前已述及，薛某入住太和医院肝胆胰外科后病情一直稳定，太和医院向一审法院提交的证据三中的护理记录单明确记载2016年1月27日凌晨1点，护士巡视时患者尚处于安静入睡状态，20分钟后（凌晨1点20分）发现患者头偏向一侧，口腔内有分泌物，呼之不应，口唇紫绀后，护士立即呼叫医生行吸痰处理，并行心肺复苏；5分钟后（凌晨1点25分）即在持续心肺复苏的状态下，将患者转入ICU病房进一步救治。由此可知，太和医院肝胆胰外科在发现患者出现医疗意外后，对其处理及时得当。因此，上诉状中所谓的“26日夜间近12:00……从家属呼叫医生，到医生赶到现场开始抢救时隔20分钟以上，延误抢救导致病人不治身亡”的说法不是事实或者说是对事实的歪曲。二、一审法院认定“十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见系原告单方委托，鉴定仅依据原告提供的病历资料，该鉴定材料未经过被告的质证，对该鉴定意见本院不予采信”正确。（一）《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条规定：“当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定。”上诉人在一审法院和太和医院毫不知情的情况下，单方面委托十堰天平司法鉴定中心对太和医院医疗行为进行鉴定的行为，显然违反了上述规定。（二）《司法鉴定程序通则》第十三条规定：“委托人应当提供真实，完整，充分的鉴定材料；”第十六条规定：“提供的鉴定材料不真实，不完整，不充分或取得方式不合法的司法鉴定机构不予受理。”本案中，十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见首页载明委托人提交的是住院病历复印件。复印件只有与原件核对无误，才能确定其真实性，但该鉴定机构并未通知太和医院携带病历原件与复印件核对。因此，该复印病历的真实性未得到确认。按照卫生部的有关规定，患者家属只能在医院复印客观病历，而不能复印主观病历，这样薛某家属向十堰天平司法鉴定中心提交的住院病历必然是不完整，不充分的。由此可知，十堰天平司法鉴定中心本次鉴定所依据的是真实性未得到确认的且不完整、不充分的鉴定材料。（三）前已述及，薛某是在病情稳定，安静入睡的状态下，于夜间突发医疗意外，经全力抢救无效而不幸死亡的。在这种情况下，只有尸检才能明确其真正的死因。然而，薛某家属却以书面形式明确拒绝尸检，致使其真正的死亡原因无法查明。但只有真正的死亡原因，才能判断医院的医疗行为与其死亡之间是否具有因果关系。因此，十堰天平司法鉴定中心在薛某真正死亡原因不明的情况下，作出的所谓鉴定意见必然是不科学、不客观的，因而也是不能成立的。三、一审法院认定“原告方提供的证据不足以证明被告有过错，因原告方拒绝尸检导致薛某死亡原因不明而无法鉴定，相应的法律后果应由原告承担”正确。（一）在薛某家属明确拒绝尸检，导致无法查明其真正死因后，太和医院只得以《死亡医学证明（推断）书》的形式，推断其死亡原因，但推断只是一种主观臆测，不是客观事实。太和医院始终认为薛某因未尸检而致使其真正的死亡原因不明。因此，上诉状中所谓的“本案当事人双方对此患者死因没有任何异议，何来死因不明一说？”的说法完全不能成立。（二）本案应由上诉人举证证明太和医院的医疗行为存在过错，且该过错与薛某不幸死亡之间存在因果关系。十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见因鉴定程序严重违法，鉴定实体严重错误而未被一审法院采信，上诉人没有任何有效证据证明太和医院的医疗行为存在过错。在这种情况下，上诉人仍负有不可推卸的举证责任。一审时，虽然太和医院及武当山医院提交了重新鉴定的申请，但这并不导致举证责任的转移，本案的举证责任始终都在上诉人。（三）一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行重新鉴定，该鉴定机构认为因死者未行尸检明确死因，所以无法进行鉴定。由此可知，是薛某家属，即上诉人拒绝尸检的行为直接导致了鉴定无法进行，也导致了其举证不能，其应承担全部责任。综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，一审判决正确，应予维持。乔红、乔君、乔焕共同向一审法院起诉请求：1.判令武当山医院、太和医院赔偿其各项损失合计581760元；2.诉讼费由武当山医院、太和医院承担。一审法院认定事实：2016年1月24日，薛某（乔红、乔君、乔焕母亲）因“突发晕厥10余分钟”到武当山医院就诊。当日12时38分住院，次日17时32分出院。武当山医院诊断为胆总管上段多发结石。出院情况：薛某病情较重，建议手术治疗，其家属要求到上级医院进一步治疗，遂办理出院。2016年1月26日11时12分，薛某入住太和医院。入院后对薛某禁食水，行护肝、抑酸等治疗，并进行血液、尿液、胸透、CT等相关检查。诊断薛某肝内胆管结石并胆道梗阻，存在胆道感染，需警惕急性梗阻性化脓性胆管炎可能。对薛某继续禁食水，加强抗炎，护肝利胆、抑酸、补钾等治疗。17时，薛某要求进食，因其肝内胆管结石并胆道梗阻，暂禁食水，关注病情变化。护士夜间查房时发现薛某头偏向一侧，口腔内有分泌物，呼之不应，口唇紫绀。查体发现生命体征微弱，进行了心肺复苏并转入ICU。后薛某神志昏迷，呼吸心跳停止，对其胸外心脏按压并静脉推注肾上腺素，气管插管呼吸机辅助呼吸。1时29分心率0次/分，反复静脉推注肾上腺素，碳酸氢钠纠酸，甘露醇脱水保护脑组织，持续胸外心脏按压，给予电除颤数次进行抢救，薛某心跳始终不能恢复，瞳孔散大，对光反射消失，抢救无效。3时30分薛某死亡。太和医院分析死亡原因是薛某住院期间突发呼吸心脏骤停，有感染性休克，肺栓塞，突发心脏梗死可能。因薛某家属拒绝进行尸体解剖，死因考虑感染性休克，急性肺栓塞，突发心梗。乔红、乔君、乔焕因薛某死亡向十堰天平司法鉴定中心申请鉴定。鉴定意见为：武当山医院未对薛某腹部进行常规影像学检查造成薛某胆道梗阻被漏诊其医疗行为存在医疗过失，太和医院入院MSCT检查，MSCT检查明确诊断薛某患有胆道梗阻未进及时有效治疗其医疗行为存在医疗过失，武当山医院、太和医院的医疗过失基本相等，共同造成后果，即薛某胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎感染性休克死亡，武当山医院、太和医院的医疗过失基本相等与薛某死亡为同等因果关系（各为50%）。一审中，武当山医院、太和医院均对十堰太平司法鉴定中心的鉴定意见不服，向一审法院申请重新鉴定。一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。该所称因未行尸检明确死因，该所无法完成鉴定，将委托鉴定事项退回一审法院。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见系乔红、乔君、乔焕单方委托，鉴定仅依据其提供的病历资料，该鉴定材料亦未经过武当山医院、太和医院的质证，对该鉴定意见不予采信。在医疗损害赔偿法律关系上，负有举证责任的乔红、乔君、乔焕应当对存在医疗关系、医疗机构有过错、损害后果、诊疗活动与损害后果之间存在因果关系承担举证责任，乔红、乔君、乔焕提供的证据不足以证明武当山医院、太和医院有过错，因乔红、乔君、乔焕拒绝尸检导致薛某死因不明而无法鉴定，相应的法律后果应由其自行承担。故对乔红、乔君、乔焕请求武当山医院、太和医院承担赔偿责任的请求，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回乔红、乔君、乔焕的诉讼请求。案件受理费9575元，减半收取4787.5元，由乔红、乔君、乔焕共同负担。二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。对当事人有争议的事实，本院认定如下：关于薛某从武当山医院出院的时间。上诉人主张薛某的出院时间是2016年1月26日8时左右，而不是一审法院认定的“2016年1月25日17时32分”，依据是武当山医院的《病程记录》第四页记载“2016.1.25.17:32静脉给予护胃、补钾、补充电解质对症处理（打吊瓶）”，且医生朱延娥手写记录“2016.1.26.8：00，患者夜间……无恶心呕吐，精神可，患者于今日离院，自行到上级医院……手术治疗”。本院认为，根据武当山医院向一审法院提交的《病程记录》和《临时医嘱单》，可以确认2016年1月25日17时32分之后，武当山医院未对薛某实施任何治疗措施。《病程记录》第四页最后一段打印字体记载内容为：“2016.1.2517:32患者现无恶心、呕吐……考虑化脓性胆管炎可能性大。建议进一步检查上腹部CT，患者因要求到上级医院治疗，要求到上级医院进一步检查。患者家属商议后，要求转上级医院进一步治疗。因患者禁食水，静脉给予护胃、补钾、补充电解质对症处理。”此处记录的“静脉给予护胃、补钾、补充电解质对症处理”应理解为薛某在武当山医院住院期间，该院对其实施的治疗措施，并不是上诉人主张的2016年1月25日17时32分，该院在给薛某打吊瓶。《病程记录》第四页尾部，医生朱延娥手写记录部分是对薛某1月25日晚间至1月26日8时在医院期间身体状况的描述，不能因此推断薛某的出院时间为2016年1月26日8时。如果薛某的出院时间为该时间点，则该部分记录应与前三页的记录一样，为机打字体，而不是医生手写。且上诉人主张武当山医院1月26日还在对薛某治疗、查房，却未提交证据予以佐证。故，一审法院认定薛某的出院时间为2016年1月25日17时32分正确，本院予以确认。二审经审理查明，一审判决认定的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款关于“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据”的规定，患者主张医疗机构承担损害赔偿责任的，应举证证明医疗机构的医务人员在对患者的诊疗过程中存在过错，且该诊疗行为与患者的损害后果之间具有因果关系。而医疗损害责任纠纷案件具有特殊性，由于其高度专业性，对医院的诊疗行为是否有过错、过错与患者损害后果之间是否具有因果关系，一般难以通过普通的生活经验和知识去判断，必须借助于专业的医疗损害鉴定来认定。本案中，虽然上诉人委托十堰天平司法鉴定中心对武当山医院和太和医院在对薛某的诊疗过程中是否存在医疗过失进行了鉴定，该鉴定中心也作出了鉴定意见，但根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第一款关于“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信”的规定，因武当山医院和太和医院均对该鉴定意见不予认可，故一审法院未采信该鉴定意见正确。同时，由于十堰天平司法鉴定中心进行鉴定所依据的鉴定材料为上诉人单方提交，从该鉴定意见第三部分“资料摘要”来看，仅有武当山医院的《出院记录》和太和医院的《24小时死亡记录》。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条关于“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证”的规定，因武当山医院和太和医院未参与该次鉴定，未对上诉人提供的鉴定材料的真实性、完整性予以质证核实，且上诉人未向鉴定机构提交住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、病程记录、护理记录、会诊意见等病历资料，故十堰天平司法鉴定中心作出的鉴定意见依据不足，该鉴定意见不能作为认定本案事实的证据。在一审诉讼过程中，武当山医院和太和医院均向一审法院申请重新鉴定，一审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所以“因未行尸检明确死因，我所无法完成鉴定”为由，将该案退回一审法院。由于薛某死亡后，上诉人明确拒绝做尸检，导致无法确定其死亡原因，鉴定机构无法作出鉴定意见，因此产生的不利法律后果，应由上诉人承担。上诉人主张太和医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》已经明确了薛某的死亡原因为“肝内外胆管结石并急性化脓性胆管炎导致感染性休克”，并非死因不明。本院认为，正是因上诉人拒绝对死者做尸检，无法查明死亡原因，太和医院才在该《居民死亡医学证明（推断）书》中作出推断死因的表述。根据太和医院《24小时死亡记录》中的“死亡诊断：肝内外胆管结石伴胆管炎、脓毒性休克（感染性休克；中毒性休克）可能、急性肺栓塞可能、冠心病急性心肌梗死可能、肺部感染、低钾血症、右肾结石、白内障术后”，说明导致薛某死亡的原因有多种，具体准确的死因则需要通过尸检来确定，在确定死因后才能通过鉴定判断武当山医院和太和医院是否存在过错。故，上诉人关于薛某死因明确的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，因上诉人提交的十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见不能作为认定本案事实的证据采信，其未提交其他证据证明武当山医院和太和医院在对薛某的诊疗过程中存在医疗过失，导致薛某死亡，其应对此承担举证不能的法律后果。一审判决认定事实清楚，判决结果适当，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9575元，由乔红、乔君、乔焕共同负担。本判决为终审判决。审判长 卢 鸣审判员 李 君审判员 祝家兴二〇一八年五月十日书记员 奚 悦