广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法审监民抗再字第43号
抗诉机关：广东省人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：刘育。
委托代理人：吴伟波，广东汇俊律师事务所律师。
委托代理人：柯涵，广东汇俊律师事务所实习律师。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：南方医科大学珠江医院，住所地广州市海珠区工业大道中***号。
法定代表人：曾其毅，该医院院长。
委托代理人：刘华，该医院法律顾问。
委托代理人：曹漫明，该医院教授。
刘育与南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）医疗损害赔偿一案，原经本院于2011年11月25日作出（2011）穗中法民一终字第5040号民事判决，已经发生法律效力。刘育不服，向检察机关申诉。广东省人民检察院于2014年4月25日以粤检民抗字（2014）64号民事抗诉书向广东省高级人民法院提出抗诉。广东省高级人民法院依法于2014年6月5日作出（2014）粤高法审监民抗字第120号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，于2014年11月25日对本案进行公开开庭审理。抗诉机关广东省人民检察院指派广东省广州市人民检察院检察员崔秀丽出庭，刘育及其委托代理人吴伟波、柯涵，珠江医院的委托代理人刘华、曹漫明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2011年5月20日，刘育向广州市海珠区人民法院提起诉讼称：其于2011年1月4日因病到珠江医院住院治疗。次日下午17时30分左右，珠江医院走廊上正在进行打蜡，没有设告示导致其在病房外滑倒，造成其骨折及严重头痛呕吐、不能进食等症状。珠江医院帮其治疗骨折后，见其押金用尽，就赶其出院。其多次要求珠江医院对其进行后期治疗及生活帮助，都遭到拒绝。为此，请求判令珠江医院赔偿医疗费2208.67元、护理费6480元、营养费3000元、精神补偿费2000元。
珠江医院答辩称：刘育原在其院22楼肿瘤科住院。2011年1月5日晚19时30分，刘育在未告知医护人员的情况下，未穿病员服，擅自自行前往其院20层心内科咨询，不慎跌倒。其院医护人员接到通知后，立即给予头部、胸椎及左上肢检查，诊断为左侧桡骨远端骨折。其院急请骨科会诊予手法复位，石膏固定及对症处理。后刘育已符合出院标准，其院要求负责清洁的“泰科公司”支付刘育在院期间所有骨伤相关的检查治疗费及一个月的出院带药费共计1920元后，刘育同意办理出院手续。刘育私自前往心内科咨询造成摔伤，其本人应负较大责任。其院已赔偿刘育在院期间所有治疗骨折的相关费用及1个月的出院带药费用、慰问营养品以及出租车交通费用，现刘育提出巨额赔偿费用属无理要求，请求驳回刘育的诉讼请求。
广州市海珠区人民法院一审查明：2011年1月4日，刘育前往珠江医院要求入院检查肿瘤相关疾病。1月5日，刘育前往珠江医院大楼20层心内科咨询时，因该科室走廊正在打蜡，刘育不慎在走廊上摔伤。后珠江医院为刘育进行检查，诊断为左侧桡骨远端骨折。珠江医院对刘育的骨折进行了治疗，病情稳定后刘育出院。出院后刘育前往其他医院治疗，产生了医疗费等各项费用。
一审诉讼过程中，刘育提供了珠江医院对其投诉进行的答复函，认为该答复函中珠江医院已确认事故发生的时间及过程。珠江医院对此没有异议。刘育提供了其病历资料证明其骨折的治疗情况，刘育称其于2011年2、3月份在四川居住并在当地医院就医；4月28日、5月10日在广州市红十字会医院就诊，其中2011年2月15日的病历资料注明“复查x片示与外院1月7日片未见明显骨移位，骨痂不显”，后又有更换小夹板外固定的记录，3月24日有注明“x线片示骨折有骨痂生长，骨位好”。珠江医院认为对1月20日在该院诊疗的病历记录予以认可，对刘育在其他医院的诊疗记录不予确认。刘育提供了珠江医院出具的诊断证明书及出院通知书证明其伤情，珠江医院对此予以确认。刘育提供了其在珠江医院肿瘤中心病区进行治疗的医疗费单据以及费用清单，认为其自费支付的医疗费中有部分药物、x光片、输液器费用是用于治疗其摔伤的，应当由珠江医院负责。珠江医院则称注明的药物、x光片、输液器费用并非用于治疗刘育摔伤，而均是用于治疗其肿瘤方面的病情。刘育提供了其于1月20日在珠江医院骨科中心就诊产生的金额为500.4元的门诊费用收据，珠江医院对此没有异议。刘育提供了其于4月28日、5月10日前往广州市红十字会医院就诊产生的金额分别为131.57元、158.17元的门诊费用收据，珠江医院表示对其真实性没有异议，但不确认是否与刘育的骨折有关联性。刘育提供了其于2011年2、3月份在四川省骨科医院及成都体育学院附属体育医院就诊产生的若干张门诊、挂号收费收据，金额共436.6元。珠江医院认为上述票据的真实性无法确认。刘育提供了王红萍出具的称其收到刘育支付的护理费4720元的收条，以及何庆怡出具的称其收到刘育支付的2011年1月12日至2月2日共22天，每天80元的护理费共1760元。刘育称王红萍是其于2011年2、3月份在四川时聘请的护工，其中过年期间加倍支付了护工费。珠江医院对此表示不确认其真实性。刘育提供了其于6月14日前往武警广东省总队医院就诊的门诊病历、诊断证明书及门诊费收据，证明其伤情已恶化为尺桡骨骨折，产生了医疗费共448.3元。珠江医院表示对其真实性没有异议，但认为该院的诊断与其诊断不符，对其关联性有异议。珠江医院提供了该院门诊收据、两张住院费用收据证明其为刘育支付了治疗骨折的相关医疗费共1920元。刘育表示不清楚珠江医院支付了多少钱。珠江医院提供了一份多人签名的《证明》以及一份多人签名的《关于20楼心内科二区打蜡病人摔伤的事情经过》，称当时事发现场有安全警示标志，心内科护士长、护士已全面通知病人及家属不能到走廊上走动，保洁班长曾拟制止刘育进入打蜡区域，是刘育不听劝阻强行进入，才造成刘育摔伤。刘育对此表示上述陈述的事情经过都是不真实的，当时没有警示标志。珠江医院提供了其为刘育支付的1920元医疗费的费用清单，刘育对此予以确认，但表示并不清楚具体费用，其还服用了止痛药和止吐药，但是是由其自费支付的。
一审庭审过程中，珠江医院表示受伤地点有摄像头，但该摄像头坏了，故无法查看事故发生的经过。珠江医院表示其为刘育支付了医疗费1920元，加上交通费、营养品、慰问金共1995元。刘育确认由珠江医院支付了交通费，但是为了前往其家中取银行卡，再回珠江医院支付医疗费，珠江医院还曾打110拟将其赶出医院。对刘育受伤后的诊断，珠江医院称其对刘育的头部、胸椎、前臂拍了x片，并补拍了脑部ct，几位医生会诊后一致认为刘育属桡骨远端骨折。对于刘育称摔伤后出现头晕、呕吐等症状，珠江医院确认事故发生前刘育并无上述症状，称其注意到该症状并针对该症状进行了脑部ct，请了神经科的医生为刘育就诊，开具相关药物。神经科医生认为刘育上述症状是慢性焦虑的体现。珠江医院提供了相关病历资料予以证实。刘育对珠江医院陈述的诊疗过程予以确认，但称并无神经科医生对其进行会诊，事故发生前并未患抑郁症。
一审庭审后，刘育前往其他医院就诊，并提供病历资料向一审法院表示其病情已恶化为“尺桡骨远端骨折并下尺桡骨关节分离，建议手术治疗”。为查明案件事实，一审法院调取了刘育于事故发生后在珠江医院处所拍x光片，以及做完石膏固定后于1月7日在珠江医院所拍的x光片，前往广州市红十字会医院询问骨科专家的意见。该专家表示，就事故发生后的x光片显示，病人只是桡骨远端骨折，没有明显的桡尺骨分离，也没有明显看到尺骨骨折，而根据1月7日石膏固定后的x光片，可以看到骨折位置比原来有明显改善。如果骨位能够维持这个位置的话，四到六周后就可拆除固定。对该病人的伤情，常规处理方式就是手法复位，打石膏固定。但有的病人会出现骨移位的现象，这就代表外固定无法固定，医生则会考虑重新固定或者通过手术的方式进行内固定。医生一般会建议病人随时复查，观察骨位的情况。该病人若发生骨位移位，又未经复查发现移位，有可能转化为现在的桡尺骨分离的病情。
广州市海珠区人民法院一审认为：关于事故发生的过程即2010年1月5日晚刘育在珠江医院20层心内科走廊发生摔伤的事故，已由双方在庭审中共同确认，应予以认可。珠江医院称当时在走廊处打蜡，已设立警戒标志，并已告知病人及家属不要在走廊走动，且刘育是不听劝阻强行进入打蜡区域，但未能提供充足证据予以证明。珠江医院称该走廊有安置摄像头，但后来又以该摄像头已损坏为由，拒不提供事故发生时的视频资料。故应认可刘育的陈述，认定事故发生时珠江医院打蜡区域没有设立警戒标志，未通知刘育，亦无人对刘育进行劝阻。珠江医院辩称刘育当时未穿病号服，未通知护士，自行前往心内科拟咨询该科医生时摔伤，认为其不应承担责任。但众所周知医院并非囹圄，病人有选择着装和自由活动的权利，心内科走廊作为公众通道，其功能即为医护人员及病人通过，刘育着便装走到该走廊并无过错。珠江医院在该走廊打蜡时未设立警戒标志，亦未禁止通行，导致刘育走到打蜡区域时摔伤，应由珠江医院承担本次事故的全部责任。刘育因本次事故造成的全部损失，均应由珠江医院负责赔偿。
关于刘育的伤情，刘育在庭审时及庭审后提供病历资料称其病情已恶化为“尺桡骨远端骨折并下尺桡骨关节分离”。根据法院对广州市红十字会医院骨科专家的询问，刘育当时的伤情仅为桡骨远端骨折，珠江医院对刘育的治疗并无不当。刘育出院后仅于1月20日前往珠江医院复查一次，后于2、3月份前往四川的医院就诊治疗，回广州后又自行前往广州市红十字会医院就诊，无论是四川的两间医院还是广州市红十字会医院，均对刘育的病情诊断为桡骨远端骨折。直至6月14日在武警广东省总队医院，刘育才被诊断为尺桡骨骨折，于6月27日在该院被诊断为尺桡关节分离。根据刘育提供的病历资料，其在距事故发生及珠江医院对刘育治疗完毕五个月后才被诊断出尺骨骨折及尺桡骨分离。刘育直至4月份还仅是桡骨远端骨折，上述症状的出现与事故发生的时间及珠江医院对刘育的诊疗时间均相隔过远，刘育又未能提供证据证明该症状与珠江医院有直接因果关系，完全有可能是其他原因导致上述症状的出现。其次，刘育并未坚持在珠江医院处复查，珠江医院没有办法了解其伤情的发展和骨折愈合情况，刘育也多次前往多家医院就诊，因此若发生骨位移位导致上述症状的出现，亦不能将该症状归结于珠江医院。至于刘育称其因摔伤导致头晕、呕吐、不能进食的状况，珠江医院已对刘育进行脑部ct排除了脑部损伤的可能，刘育未能提供证据证明其头晕、呕吐、不能进食的症状与珠江医院有直接因果关系，故治疗上述症状的费用，不应由珠江医院承担，应由刘育自行承担。综上，珠江医院仅应承担刘育因桡骨远端骨折所产生的各项费用。
刘育的损失，一审法院核定如下：1.医疗费。刘育提供了1月20日在珠江医院处复查，2、3月份在四川两间医院就诊，4月28日、5月10日在广州市红十字会医院就诊，6月14日前往武警广东省总队医院就诊的病历资料及费用单据，证明其因治疗摔伤支出医疗费共2208.67元。参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》第10.2.9项的规定，桡骨远端骨折后至治愈的时间为90日，应支持刘育在事故发生后90日内的医疗费用，即1月20日在珠江医院处复查产生的医疗费500.4元，以及2、3月份在四川两间医院就诊产生的医疗费436.6元，共937元。2.护理费。刘育提供了两张护理费收条证明其在出院后共支出了护理费6480元。根据刘育的伤情仅为左手骨折，并非生活不能自理，故对刘育出院后的护理费的主张不予支持。3.营养费。刘育主张营养费3000元过高，考虑到刘育的伤情，酌定该项费用为200元。4.精神补偿费。刘育主张该项费用2000元，由于刘育并无提供证据证明其因本次事故造成伤残等严重后果，故对该项主张不予支持。上述医疗费937元、营养费200元共计1137元，应当由珠江医院赔付给刘育。
综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十五条第一款第（六）项、第三十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十七条、第十九条、第二十四条的规定，作出（2011）穗海法民一初字第900号民事判决：一、珠江医院在判决生效之日起7日内赔偿医疗费、营养费共1137元给刘育；二、驳回刘育的其他诉讼请求。如果当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费66元，由珠江医院负担。
判后，刘育不服，向本院提起上诉称：一、其是独居老人，因左手桡骨骨折造成生活不便，难以自我照料，一审认定其生活并非不能自理，依据不足；判决不予支持护理费，有失公正。二、其因摔伤造成的骨折至今仍未痊愈，目前已转为“尺桡骨远端骨折并下尺桡骨关节分离”，需手术治疗，该事实有相关病历材料证实。一审仅仅计算90日内的医疗费，缺乏依据。三、其在珠江医院发生的治疗费，其中治疗脑损伤的费用是因摔伤所致，一审未予确认不当，应予纠正。四、其目前经伤残鉴定相当于职工工伤十级伤残，珠江医院应向其支付伤残赔偿金。据此，刘育上诉请求：1.撤销一审判决；2.判决珠江医院向其支付医疗费2208.67元、护理费6480元、营养费3000元、精神损害抚慰金2000元；3.判决珠江医院向其支付残疾赔偿金及后续治疗费。
珠江医院答辩称：一、刘育一、二审随意变更增加诉讼请求，于法无据。二、刘育称摔伤造成严重脑损伤缺乏依据，刘育尺桡骨分离与其行为没有法律因果关系。三、刘育摔伤所致左侧桡骨远端骨折属于轻度骨折，客观上无需护理。珠江医院其余答辩意见同一审一致。据此，珠江医院表示同意一审判决，请求驳回刘育的上诉请求。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
二审中，刘育向本院提交中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，拟证实其因本案致残构成十级伤残。珠江医院对此质证：1.该鉴定结论是刘育个人委托，存在程序瑕疵；2.鉴定涉及的刘育的伤病与其行为没有关联性。
本院二审认为：刘育在二审提交中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，系其自行委托鉴定的证据，且该证据拟证实内容于本案也无法确认与珠江医院未尽安全保障义务或医疗过失的行为存在法律关联性，故二审不予采纳。
本案系因刘育在珠江医院摔伤引发，事故发生后，珠江医院及时对刘育进行了诊治。本案判断珠江医院应否承责及承责的范围涉及珠江医院有无履行安全保障义务及诊疗行为有无过失的问题。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，确认系珠江医院未尽安全保障义务致刘育摔伤，其理由阐述充分，应予确认。至于珠江医院在刘育摔伤后对其实施的诊疗行为是否妥当的问题，一审根据刘育提交的病历资料就其病情发展过程一一作了认定，并结合广州市红十字会医院骨科专家的询问意见认定珠江医院的诊疗行为并无不当，该认定证据确凿，理据充分，亦应予以确认。刘育上诉称其因摔伤造成的骨折至今仍未痊愈，且目前已转为“尺桡骨远端骨折并下尺桡骨关节分离”，该损害与珠江医院未尽安全保障义务致刘育摔伤的行为及珠江医院的诊疗行为之间的因果关系问题，一审综合考虑了桡骨远端骨折客观恢复所需的时间及刘育实际在四川就医时病历资料反映的骨折恢复情况，认定刘育目前“尺桡骨远端骨折并下尺桡骨关节分离”与珠江医院的行为没有因果关系，依据确凿，理由阐述充分具体，本院二审亦予确认维持。
至于刘育上诉提及的赔偿范围问题，一审考虑了珠江医院的具体过错及由此引起的客观损害，判决合乎情理，并未有失公正，应予维持。刘育上诉诉请其他医疗费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等，并没有提出新的事实与理由，也没有新的证据证实其主张，本院二审认可一审法院对相关事实的认定和法律的适用，对该上诉请求不予支持。刘育上诉另提及残疾赔偿金及后续治疗费，本案并无证据证实刘育目前“尺桡骨远端骨折并下尺桡骨关节分离”与珠江医院的行为存在因果关系，实体上该请求缺乏依据，本院二审不予支持。
综上，一审认定事实清楚，法律适用准确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法﹤javascript：slc（5110，0）﹥》第一百五十三条﹤javascript：slc（5110，153）﹥第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费142元，由刘育负担。
刘育不服二审判决，向检察机关申诉。检察机关抗诉认为：本案属人身损害赔偿纠纷，一审法院立案时将案由确定为医疗损害赔偿纠纷不当；二审判决考虑桡骨远端骨折客观恢复所需的时间等情况，按照90天的误工期限来认定医疗费用支出的合理性，缺乏理据；对刘育二审期间增加的伤残赔偿金及后续治疗费的诉讼请求，二审判决认定“本案并无证据证实刘育目前尺桡骨远端骨折并下尺桡骨关节分离与珠江医院的行为存在因果关系，实体上该请求缺乏依据，不予支持”，程序上剥夺了当事人的上诉权，适用法律错误。
刘育述称同意抗诉意见。
珠江医院答辩称：不同意抗诉机关的意见。二审判决认定事实证据充分，适用法律正确。二审中对于刘育的骨折按照90天的误工期限计算合理。刘育摔伤后在珠江医院进行了治疗，2010年1月20日进行复查明确是桡骨远端骨折，刘育在2、3月份前往四川治疗也确认是桡骨远端骨折，在刘育回到广州市红十字会医院进行复查也还是确认桡骨远端骨折，但是到了6月份武警广东省总队医院的诊断却是尺桡骨骨折和尺桡骨关节分离。根据大量临床实践和医学资料证明，桡骨远端骨折4周的固定期限是足够的。所以一、二审以90天的时间计算已经是非常合理的期限了。抗诉书认为二审认定的事实缺乏相关证据，应该认定刘育尺桡骨远端骨折和尺桡骨关节分离是珠江医院的责任，我方认为这个结论是值得商榷的。
本院再审查明：一、二审查明的事实属实，再审予以确认。
本院再审认为：关于案由的问题。根据《民事案件案由规定》的相关规定，民事案件案由应当依据当事人主张的民事法律关系的性质来确定，同一诉讼中涉及两个以上的法律关系的，应当依当事人诉争的法律关系的性质确定案由；在请求权竞合的情形下，人民法院应当按照当事人自主选择行使的请求权，根据当事人诉争的法律关系的性质，确定相应的案由。本案中，刘育以其在珠江医院摔倒导致其身体伤害，其押金用尽后被赶出医院，其多次要求珠江医院对其进行后期治疗及生活帮助都遭到拒绝等为由请求珠江医院承担损害赔偿责任，一审法院以医疗损害赔偿纠纷作为案由，双方当事人均未提出异议；本院二审也将本案的审理范围确定为“珠江医院应否承责及承责的范围涉及珠江医院有无履行安全保障义务及诊疗行为有无过失”，因此，一、二审将本案定性为医疗损害赔偿纠纷，并无不当。抗诉机关认为本案应定性为人身损害赔偿纠纷，不符合《最高人民法院关于修改〈民事案件案由规定〉的决定》（法发（2011）41号）的规定，本院再审不予采纳。
关于医疗费用支出的合理性问题。刘育在珠江医院摔倒受伤，根据刘育提交的在2011年1月至4月期间的门诊病历、检验单、医疗费收据等证据，结合一审法院向骨科专家的调查内容，参照桡骨远端骨折90日为治愈的基本评定规则，一审法院酌定刘育的医疗期限为90日并以此计算刘育的医疗费损失，公平合理，二审予以维持并无不当。刘育主张其他后续的医疗费用，但其并未提供后续医疗费用发生的必要性和合理性的司法鉴定证据，其以实际发生的医疗费单据为凭主张后续治疗费，一、二审不予采纳，并无不当。抗诉机关认为一、二审评判标准缺乏理据，理由不成立。
关于伤残赔偿金及后续治疗费的诉讼请求问题。自然人因身体遭受侵害产生的损害，其损害赔偿请求权即诉讼标的均涉及具体的赔偿范围和项目，并具体分解为医疗费、护理费等多个单独项目，而且涉及单个项目如何计算及认定的标准，但不能据此认为每个单个项目就是独立的诉讼标的或诉讼请求。前已述及，刘育因在珠江医院摔伤而提出损害赔偿请求，其在一、二审中提出的具体赔偿数额均有所不同，特别是一审判决后，其提交《司法鉴定意见书》，实质是以此作为对珠江医院应承担的损害赔偿责任的范围提出异议，其就该证据提出具体的赔偿项目“残疾赔偿金”以及以该证据佐证其后续治疗费的主张，该理由和主张并不属于新的诉讼请求，而是其一审中提出的诉讼标的即损害赔偿请求权的范围之内，对此，二审一并予以审查，有利于全面审查本案事实、解决双方当事人的争议，并无不当。抗诉机关认为二审程序不当和适用法律错误，理据不足，本院再审不予采纳。
综上所述，二审判决认定事实清楚，适用法律并无不当，本院再审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
维持本院（2011）穗中法民一终字第5040号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 叶惠莲
审 判 员 汤 琼
代理审判员 王汇文
二〇一四年十二月××日
书 记 员 冯 叶
周夏如