黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）哈民一民终字第98号
上诉人（原审原告）陈明三，住哈尔滨市南岗区。
上诉人（原审原告）陈启滨，住哈尔滨市道里区。
上诉人（原审原告）陈启祥，住哈尔滨市南岗区。
上诉人（原审原告）陈启林，住哈尔滨市道里区。
四上诉人委托代理人战洪宝，住哈尔滨市道里区。
上诉人（原审被告）哈尔滨医科大学附属第三医院，住所地哈尔滨市南岗区哈平路150号，组织机构代码414043-8。
法定代表人徐秀玉，该院院长。
委托代理人邢文锋，住哈尔滨市道外区。
委托代理人李栗，住哈尔滨市南岗区。
上诉人陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林因与上诉人哈尔滨医科大学附属第三医院（以下简称哈医大三院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2012）南民一初字第594号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年1月16日受理后，依法组成合议庭，于2014年2月27日公开开庭进行了审理。上诉人陈明三及与其陈启滨、陈启祥、陈启林的委托代理人战洪宝，上诉人哈医大三院的委托代理人邢文锋、李栗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈明三等四人在原审起诉称：陈明三之妻张秀兰于2011年8月发现腹部有硬块，大便不正常。2011年10月，张秀兰到哈尔滨医科大学附属第二医院检查，诊断为腹部肿物。2011年10月17日，张秀兰到哈医大三院住院治疗，CT报告诊断其病情为“间质瘤”可能。该院作为三级甲等医院，有能力通过相关检查查明病情，而医生未做相关检查，就盲目行剖腹探查，快速病理回报仍未能确诊，需等待石蜡及免疫组化结论方能确诊。医生未等待石蜡及免疫组化结论，即行“间质瘤”切除手术。哈医大三院术前诊断有误，将“间皮瘤”误诊为“间质瘤”，误诊误治，致张秀兰的腹部产生大量腹水，术后未对肿瘤腹水采取及时有效的治疗措施，延误了治疗，使得病情不断恶化，腹水侵及各器官及心脏，心率过速，并最终导致其死亡。双方就赔偿事宜协商未果，为维护合法权益，故起诉要求哈医大三院赔偿陈明三四人医疗费114254.82元、护理费9710元、交通费240元、住院伙食补助费4000元、丧葬费19299元、死亡赔偿金88800元、精神损害抚慰金50000元、陪护人员的住宿费9600元，合计295903.82元，并承担案件受理费。
哈医大三院在原审答辨称：哈医大三院对患者张秀兰的医疗行为符合医疗常规，不存在医疗差错，不同意承担赔偿责任。如法院认定哈医大三院的医疗行为存在过错，亦应考虑过错行为与张秀兰的死亡结果有无因果关系及参与度等因素酌情裁决。陈明三等四人的诉讼请求超出法定赔偿范围及标准，医疗费应以患者自费部分为标准进行计算。住院伙食补助费及护理费应当按一人标准计算。患者家属均系本市居民，陈明三等四人主张护理人的住宿费不合理，哈医大三院不同意承担。
原审判决认定的事实：陈明三与陈启滨、陈启祥、陈启林系父子关系。2011年10月7日，陈明三之妻张秀兰因腹胀两个月、排便不正常，到哈尔滨医科大学附属第二医院检查，腹部CT检查显示：1.右中下腹部占位性病变；2.盆腔积液。2011年10月17日，张秀兰到哈医大三院就诊，经门诊检查，临床初步诊断为：1.腹腔占位（恶性可能）；2.不完全肠梗阻；3.高血压病；4.慢性胆囊炎；5.右下肢静脉曲张；6.盆腔积液。当日，哈医大三院以“腹腔占位”将张秀兰收入院治疗。通过进一步检查，哈医大三院术前诊断张秀兰腹腔占位为“胃肠道间质瘤可能。同年10月20日，哈医大三院进行了术前讨论，讨论记录记载的会诊意见为，“患者可行手术治疗，手术按剖腹探查术准备，术中考虑获取病理诊断，解除不完全梗阻，根治或减少肿瘤负荷，需与患者本人及家属详细沟通，征得同意后方可手术治疗。”同年10月23日，哈医大三院对患者方进行了术前风险告知，据手术知情同意书记载，拟定手术名称为“剖腹探查术”，告知的手术风险合计38项，其中第37项内容为“仅行剖腹探查术”。次日，哈医大三院为张秀兰行手术治疗。手术记录记载：“手术名称为‘腹腔肿瘤切除术、横结肠部分切除重建术’。术中切除一枚腹腔肿瘤结节送术中快速病理，回报：腹腔间叶来源，细胞伴有异性，不除外低度恶性，待石蜡及免疫组化；术中诊断：腹腔恶性肿瘤，侵及横结肠，伴多发转移，不完全肠梗阻，腹水，高血压病，决定行肿瘤切除术”。同年11月26日，张秀兰死亡。死亡记录载明：“术后，张秀兰并发腹水、炎性肠梗阻；术后14日，病理回报腹腔恶性间皮瘤；术后21日排便一次，炎性肠梗阻逐步缓解；术后22日，出现心动过速；心率超过100次／分，仍有大量腹水，经过多方会诊，无法开始针对腹水化疗药物治疗；……术后28日，患者及受委托人强烈要求进行化疗，术后29日行顺铂＋热生理盐水腹腔化疗；化疗后患者腹水轻度缓解，腹胀减轻，但心动过速仍然持续；多次建议患者转入ICU治疗，患者受委托人拒绝；术后31日（即2011年11月26日），诊断为：心功不全；对症治疗；术后32日出现微循环障碍，血氧持续下降；术后33日晨，意识丧失，呼吸衰竭，经抢救无效，临床死亡。”张秀兰实际住院40天，医疗费合计114254.82元，其中，大额救助11909.78元、统筹金52000元，患者个人实际支付50345.04元。据住院病历记载，张秀兰住院期间，除手术当日为一级护理外，其余39日均为二级护理。2011年11月末，陈明三等对张秀兰的尸体进行火化处理。2011年12月6日，哈医大三院向陈明三等送达尸体解剖告知书，告知如对死者的死因有异议，应在死后48小时内提出尸检申请。2012年5月10日，哈医大三院申请医疗事故技术鉴定。本院通过哈尔滨市中级人民法院委托，2012年5月16日，选定哈尔滨市医学会组织鉴定。因陈明三等对患者张秀兰的住院病历提出质疑，认为哈医大三院存在篡改、隐匿病历资料以及病历书写不规范的问题，且未进行尸检，不同意以住院病历进行医疗事故技术鉴定。为此，本院多次组织双方质证病历资料，并做释法明理工作，但陈明三始终坚持自己的意见。2013年5月6日，哈尔滨市医学会答复本院，鉴于陈明三坚持不同意以哈医大三院提供的张秀兰的住院病历作为检材进行医疗事故技术鉴定，哈尔滨市医学会无法接受委托组织此例鉴定。本院分配举证责任后，哈医大三院于2013年6月5日申请司法鉴定，鉴定事项为：哈医大三院对患者张秀兰的医疗行为是否存在医疗过错，与其死亡后果有无因果关系及参与度。同年6月18日，哈尔滨市中级人民法院司法技术处组织双方摇号选取哈尔滨市第一医院司法鉴定中心组织鉴定。本院组织双方将张秀兰的住院病历提交该司法鉴定机构，同时，陈明三提交了对住院病历的质疑材料，坚持不同意以该病历进行鉴定。2013年9月4日，哈尔滨市第一医院司法鉴定中心发函告知本院：鉴于陈明三对哈医大三院送检病历提出异议，故需在对此材料进行确认之后，方能作为案件受理的正式材料。送检材料中无尸检报告，根据现有材料无法确认医院在医疗行为上存在过错，故不予受理。本案经调解未果。
原审判决认为：根据双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点是：一、哈医大三院对患者张秀兰的医疗行为是否存在过错，与张秀兰的死亡后果有无因果关系；二、哈医大三院承担民事赔偿责任的范围。关于哈医大三院是否存在医疗过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”从哈医大三院对张秀兰的会诊意见可见，医方对此有充分的认知，并强调了医方的告知义务及尊重患方意愿的重要性。但该院未遵守医疗规范，在已明确告知患方行“剖腹探查术”的情况下，在手术过程中既未等待病理结论，以便明确诊断病情、选择最佳治疗方案，又未充分告知患方病情，征求患方意见，即擅自改变术式，造成张秀兰术后出现腹水等并发症，且未能及时采取有效治疗措施，控制缓解病情。因此，哈医大三院违反了医疗伦理及规范，其医疗行为存在明显过错。关于哈医大三院的医疗过错与张秀兰死亡有无因果关系的问题。本案导致鉴定机构不能接受委托并启动鉴定程序的原因，包括陈明三等质疑病历真实性及患者张秀兰死后未进行尸检两个方面。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。哈医大三院应对不能启动鉴定程序承担责任。首先，关于住院病历的真伪，经庭审质证，哈医大三院对陈明三所提质疑基本作出了合理解释，且经本院审核，并无充分证据证明哈医大三院存在篡改、隐匿病历资料的行为，住院病历即使存在书写不规范的瑕疵，并不影响对其真实性的认定，对于陈明三所提质疑，不予采纳。其次，尸检对判明死因具有重要意义，尸检结论可以给医疗事故技术鉴定及司法鉴定提供直接证据。因张秀兰死亡后未进行尸检，缺乏准确详尽的法医病理学诊断资料，鉴定机构在医学技术层面认定医疗行为有无过错、过错与死亡是否存在因果关系及参与度均失去依据，从而无法完成技术鉴定。因此，陈明三是否同意以哈医大三院提交的住院病历进行鉴定，并非鉴定不能的决定因素，哈医大三院未及时告知患方尸检才是鉴定不能的根本原因。医疗纠纷案件通常涉及医疗专业技术问题，应当通过鉴定程序分析认定，鉴定意见是法院审理医疗纠纷案件的重要依据，但并非唯一依据。鉴定机构无法在医学技术层面认定医疗过错，并不影响法院按照法律规则分配举证责任，解决医患双方争议。哈医大三院在张秀兰死亡后，本应及时告知陈明三等进行尸检，而该院在张秀兰的尸体火化一周后才进行尸体解剖告知，显属不当。因无尸检结论，造成无法通过鉴定程序判定张秀兰的死因，以及与医疗行为有无因果关系，相应的不利法律后果应由哈医大三院承担。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第二款的规定，哈医大三院在告知手术方案并取得患方知情同意、告知医疗风险及尸检解剖等方面未履行法定义务，对于张秀兰死亡后果依法应当承担赔偿责任。关于哈医大三院赔偿责任的范围问题。鉴于哈医大三院明显违反医疗伦理及相关医疗法律规范，过错程度较大，综合考虑张秀兰自身原发疾病自然转归等因素，哈医大三院对张秀兰的死亡后果应承担主要责任，本院酌定其承担70%的赔偿责任。关于医疗费，因大额救助及统筹医疗保险所支付的医疗费用，并非患方实际损失，医方主张扣除合理，予以支持。患方个人实际支付的医疗费用50345.04元，哈医大三院应按70%的比例承担35241.53元。关于护理费，本院根据张秀兰住院期间的护理等级情况，参照2012年度黑龙江省城镇居民服务业平均工资43695元标准按70%比例计算，哈医大三院应赔偿护理费3435.74元。关于交通费，本院按照3元／日的标准，护理人的交通费数额为123元，哈医大三院应按70%的比例承担86.10元。关于住院伙食补助费，本院按照50元／日的标准计算，根据70%的比例支持张秀兰的住院伙食补助费1400元。关于丧葬费，本院参照2012年度黑龙江省城镇职工平均工资38598元标准按70%比例计算，哈医大三院应赔偿陈明三等丧葬费13509.30元。关于死亡赔偿金，张秀兰死亡时已经年满75周岁，本院参照2012年度黑龙江省城镇居民人均可支配收入17760元标准，按70%的比例计算支持5年的死亡赔偿金62160元。关于精神损害抚慰金，本院综合考虑哈医大三院的医疗过错程度，张秀兰的原发疾病情况及年龄等因素，酌定哈医大三院赔偿精神损害抚慰金20000元。陈明三等关于陪护人员住宿费的诉讼请求无事实及法律依据，本院不予支持。据此判决：一、哈尔滨医科大学附属第三医院赔偿陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林医疗费35241.53元；二、哈尔滨医科大学附属第三医院赔偿陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林护理费3435.74元；三、哈尔滨医科大学附属第三医院赔偿陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林交通费86.10元；四、哈尔滨医科大学附属第三医院赔偿陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林住院伙食补助费1400元；五、哈尔滨医科大学附属第三医院赔偿陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林丧葬费13509.30元；六、哈尔滨医科大学附属第三医院赔偿陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林死亡赔偿金62160元；七、哈尔滨医科大学附属第三医院赔偿陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林精神损害抚慰金20000元；八、驳回陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林的其他诉讼请求。上述给付金钱义务，给付义务人于本判决生效之日起七日内履行完毕。如逾期不履行，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5650元，由原告陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林负担2640元，哈尔滨医科大学附属第三医院负担3010元。
陈明三等四人与哈医大三院均不服，向本院提起上诉。
陈明三等上诉称：请求撤销原审判决，改判按法律规定对其全额赔偿，包括医疗保险部分。理由是，从哈医大三院违反医疗规范的过错程度、举证责任的分担等方面分析，哈医大三院都应承担全部赔偿责任；原审法院将大额救助费用和统筹医疗保险金扣除，适用法律错误。
哈医大三院上诉称：请求撤销原审判决，发回重审或驳回陈明三等四人的诉讼请求。理由是，哈医大三院在为患者张秀兰医疗过程中充分履行了告知义务，医疗行为无不当，不应承担侵权的民事责任。
本院二审审理期间，双方当事人均未提供新的证据。
本院对原审判决查明事实予以确认。
本院认为，《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担赔偿责任。即医疗机构对患者给予赔偿需要有损害事实、医疗机构的过错行为及损害事实与过错行为之间具有因果关系三个必要条件。陈明三等四人作为张秀兰的继承人，主张哈医大三院在对张秀兰的诊疗过程中存在误诊误治导致了张秀兰的死亡。虽然张秀兰因患肿瘤在哈医大三院诊疗后死亡，但因无尸检报告或司法鉴定结论证实其死亡原因是医大三院的诊疗所导致，所以陈明三等四人主张张秀兰因医大三院的诊疗活动导致死亡证据不足。而本案未能进行尸检和司法鉴定的原因，系由于陈明三等不同意以医大三院的住院病历进行司法鉴定和哈医大三院未在患者死后48小时内行使告知家属进行尸体解剖的告知义务共同导致。另，哈医大三未将医治方案全面告知患者家属，所行手术内容与告知患者家属内容不符，导致患者家属不满和猜疑，对此，哈医大三应承担相应的责任。陈明三等主张哈医大三院篡改病历和哈医大三院主张的已及时告知张秀兰家属如对死因有异议可以尸检均证据不足，双方当事人主张的事实均不成立。原审判决在考虑到患者的原发病自然转归等因素后，据此分配双方承担相应的责任，所划分比例并无不当，本院予以维持。大额医疗救助费用和统筹医疗保险金是医保机构支付的费用，非患者家属实际支出，陈明三等主张该笔费用无法律依据。综上，陈明三等四人和哈医大三院的上诉理由均不成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5650元，由陈明三、陈启滨、陈启祥、陈启林负担2825元，哈尔滨医科大学附属第三医院负担2825元。
本判决为终审判决。
审判长 焦崇升
审判员 柳 波
审判员 唐玉贵
二〇一四年三月十一日
书记员 鲍载金
王晓航