江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）淮中民终字第02454号
上诉人（原审被告）淮安市第一人民医院。
法定代表人孙晓阳，该院院长。
委托代理人陈晓华，该院职工。
被上诉人（原审原告）吴洁，教师。
委托代理人沈加楼，江苏淮宁律师事务所律师。
委托代理人赵志康，江苏淮宁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）顾莹清，退休医生。
委托代理人沈加楼，江苏淮宁律师事务所律师。
委托代理人赵志康，江苏淮宁律师事务所律师。
上诉人淮安市第一人民医院（以下至判决主文前简称淮安一院）与被上诉人吴洁、顾莹清医疗损害责任纠纷一案，淮安市淮阴区人民法院于2015年10月8日作出（2015）淮民初字第01347号民事判决，淮安一院不服该判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月12日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院审理查明：患者吴运之（系吴洁父亲，顾莹清丈夫）××“突发左侧肢体瘫痪伴口齿不清4小时”，于2015年4月16日9时30分入住淮安一院。查头颅CT示多发腔隙性脑梗塞。入院查体：Bp150／90mmHg，神志清，构音不清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢肌力2级，肌张力低，左侧病理反射阳性。心率70次／分，律不齐，心电图提示房颤心律。入院诊断：脑梗死，心房颤动，高血压�。入院后查凝血四项正常，于10时30分左右开始DSA全脑血管造影＋机械取栓＋动脉溶栓术，造影提示右侧大脑中动脉未显影。××患者血管高度迂曲，无法行取栓术，遂行微导丝碎栓＋微导管尿激酶的接触溶栓，共用40万尿激酶，患者右侧大脑中动脉下干再通，但上干仍闭塞，12时术毕，术后患者无新发神经缺损，返回病房。××患者出现两次呕吐，予胃复安10mg肌注，症状缓解。××患者出现双侧瞳孔不等大，予以甘露醇150ml静脉滴注，随即急诊复查头颅CT发现患者右侧大面积脑梗死伴巨大血肿，中线结构左偏。告病危，同时请脑外科会诊，考虑患者××，预后差，手术风险较大，告知患者家属病情及预后，患者家属考虑放弃手术治疗，给予白蛋白、甘露醇等加强脱水治疗。患者于次日4时30分出现脉氧下降，给予吸痰及呼吸机辅助呼吸等抢救，于4时42分出现循环衰竭，给予多巴胺等治疗，效果差，经与家属沟通后于9时45分停止抢救，患者死亡。后吴洁、顾莹清认为××患者治疗过程中存在过错××而要求赔偿相关损失未果，即于2015年4月29日向原审法院起诉，要求淮安一院赔偿死亡赔偿金、误工费、护理费、丧葬费等各项损失合计142132.99元。
××当事人申请，原审法院依法委托淮安市医学会就淮安一院对吴洁、顾莹清亲属吴运之的治疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与吴运之死亡后果之间是否存在××果关系及原××力大小进行鉴定，淮安市医学会于2015年7月31日作出淮安医鉴（损�）（2015）042号医疗损害鉴定书，分析认为：1、××患者有房颤、高血压病史，活动状态下急性起病，结合影像学资料，脑栓塞诊断明确。2、入院后医方行动脉取栓、碎栓及溶栓等措施可行，但对高危患者溶栓治疗可能出现严重出血并发症评估不足，术后对患者出现呕吐等症状分析不全面，未及时复查头颅CT，及早发现颅内出血，存在不足。3、脑栓塞极易并发颅内出血，为常见并发症，一旦出现，病情凶险，死亡率高，××患者的病情演变过程及CT复查的影像征象，其颅内大面积栓塞并发出血，导致脑疝是患者死亡的直接原××，与医方在诊疗过程中存在的不足无××果关系。专家意见：患者的死亡与医方的诊疗过程中存在的不足无××�关系。对此鉴定报告，经质证，淮安一院无异议。吴洁、顾莹清对该鉴定报告的结论有异议，认为医方的过错行为与患者死亡之间存在关联性。
××双方举证、质证情况并结合法律规定，对吴洁、顾莹清××亲属去世所造成的相关损失认定如下：
1、死亡赔偿金171730元，城镇常住居民人均可支配收入34346元／年×5年=171730元。
2、误工费，吴洁、顾莹清主张吴洁个人误工一个月造成误工费损失9340元，对此吴洁、顾莹清未能提交相应证据，且该主张也无法律依据，故对该费用不予支持。
3、护理费，吴洁、顾莹清主张患者住院两天的护理费210元，对此原审法院认为，即使确实产生该费用，也是患者住院治疗原发病所必然发生的费用，与淮安一院医疗行为中存在的不足无关联性，故对该主张不予支持。
4、丧葬费25778元，该费用双方无异议，原审法院予以确认。
5、精神抚慰金30000元。
6、患者亲属办理丧葬事宜支出的住宿与交通费，吴洁、顾莹清主张该项费用为2880元，但未能就是否实际产生该项费用进行举证，故对该项费用不予支持。
7、医疗费及救护车费，吴洁、顾莹清主张患者住院期间产生的医疗费22527.97元及救护车费100元，××该费用系对患者原发病治疗所产生的费用，故不属于侵权所产生的损失。
综上，吴洁、顾莹清各项损失合计227508元。
一审中，吴洁、顾莹清诉称：2015年4月16日早上7时30分，吴洁父亲吴运之××身体不适到淮安一院就诊，经CT检查为：两侧基底节区腔隙灶系老年性脑改变，急诊初步诊断为：脑梗死、心房颤动、高血压病，随后收治入院，于10时30分左右接受脑血管造影-
动脉溶栓-
机械碎栓脑血管造影治疗。中午12时手术后，病人意识尚清醒，能配合医生进行握手等动作，但同时出现呕吐、小便失禁，主诊医生并未考虑到并发症，而是以麻醉药物过敏反应，仅予以胃复安肌肉注射对症处理。当晚7时，病人出现昏迷，于晚上8时再次进行CT检查，诊断为：右侧额颞顶枕叶脑梗死和右侧颞叶出血，随后下发病危通知。次日凌晨4时，患者出现呼吸衰竭，经抢救无效，于2015年4月17日9时06分在医院身亡。吴洁、顾莹清认为，由于淮安一院的错误治疗和针对并发症的误诊，导致吴洁、顾莹清亲属的突然亡故，给吴洁、顾莹清家人造成严重伤害，对工作、生活造成很大影响。请求判令淮安一院赔偿吴洁、顾莹清各项损失合计142132.99元。
一审中，淮安一院辩称：××患者83岁××，××急性脑梗死入院，总共住院时间一天，住院期间院方采取了相应的医疗措施积极救治；××患者疾病有随时加重可能，即使在溶栓治疗后也存在6-10%的出血概率，且出血可能发生于颅内或其他部位，一旦发生随时可危及患者生命，院方已履行了合理的告知义务；患者死亡系本身病情的转归，出现颅内大面积栓塞出血进而导致脑疝，这是患者本身病情导致，与医疗行为之间并不存在××果关系。综上，请求依法驳回吴洁、顾莹清的诉讼请求。
原审法院审理认为：××的争议焦点为淮安一院对吴洁、顾莹清亲属吴运之在诊疗过程中是否存在过错以及医方所存在的过错与患者死亡之间是否存在××果关系。关于是否存在过错，医疗损害鉴定分析认为，医方对此高危患者溶栓治疗可能出现严重出血并发症评估不足，术后对患者出现呕吐等症状分析不全面，未及时复查头颅CT，及早发现颅内出血，存在不足，上述不足应属于医方在医疗过程中存在的过错。关于医方的过错与患者死亡之间是否存在××果关系，医疗损害鉴定分析意见，××患者的病情演变过程及CT复查的影像征象，患者颅内大面积栓塞并发出血，导致脑疝是其死亡的直接原××。据此，原审法院认为，颅内出血系脑栓塞极易出现的并发症之一，恶心或呕吐则系颅内出血的重要症状，相关的治疗规范也要求在溶栓手术的术后监护中要定期进行神经功能评估，如果出现严重头痛、高血压�恶心或呕吐，应即时进行头颅CT检查。××中，淮安一院在患者术后出现呕吐这一症状时，未能按照相关的治疗规范及时进行头颅CT检查，未能及早发现颅内出血，致使未能针对颅内出血进行及时的针对性治疗，如果能及早发现患者颅内出血并及时进行对症治疗，则有可能延缓甚至避免患者脑疝形成，××此，淮安一院在医疗过程中存在的过错行为与吴洁、顾莹清亲属死亡之间存在法律上的××果关系，对于患者死亡给吴洁、顾莹清所造成的损失应承担相应的赔偿责任，考虑患者系××病人、病情高危等实际情况，原审法院确定对于吴洁、顾莹清的相关损失，淮安一院承担15%的赔偿责任。淮安一院应赔偿吴洁、顾莹清损失的数额为227508×15%=34126�。经调解未果，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，作出一审判决：淮安一院赔偿吴洁、顾莹清各项损失合计34126元，于该判决生效后十日内给付。一审案件受理费1572元，减半收取786元，鉴定费1700元，合计2486元，由吴洁、顾莹清负担1586元，淮安一院负担900元。
一审判决后，淮安一院不服，向本院提起上诉称：1、原审法院滥用自由裁量权。淮安市医学会作出的淮安医鉴（损害）（2015）042号医疗损害鉴定书中专家意见为：患者的死亡与医方在诊疗过程中存在的不足无××果关系。该鉴定结论是客观、公正的，上诉人有理由认为该结论是可以直接采信的。但原审法院完全背离专家鉴定意见，无视“医学上的××果关系”，仅凭“法律上的××果关系”，就随意认定上诉人承担15%的赔偿责任，实属滥用法官自由裁量权，加重上诉人责任。2、原审法院判定上诉人承担15%的赔偿责任，于法无据。《侵权责任法》明确规定，在医疗损害赔偿案件中，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，且损害与过错之间存在××果关系，方可要求医疗机构承担赔偿责任。本案中，淮安市医学会的鉴定结论已明确说明患者的死亡与医方在诊疗过程中存在的不足无××果关系。××患者损害与医疗机构过错之间无××果关系”的前提下，就判定上诉人承担15%的赔偿责任，明显违背�侵权责任法》的相关规定，于法无据。综上所述，请求二审法院依法撤销原审判决第一项，一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。
被上诉人吴洁、顾莹清共同答辩称：1、涉案医疗损害鉴定书明确上诉人具有医疗过错行为。上诉人的医疗过错行为，耽误病人抢救机会，如果及时做出相应处理包括手术治疗，就可以有效防止并发症的出现，不会导致脑疝形成以及大面积出血，可以及时挽救生命。被上诉人对医疗损害鉴定书中所提的上诉人过错与病人死亡无××果关系表示严重质疑。2、上诉人在治疗手段选择上存在过错。3、医疗损害鉴定书只是法官判定案件所需证据的来源之一，还有关于事件发展事实以及各方在实践过程中所表现的行为等，要综合判断，才能公正地作出判决。
本院经审理确认原审法院查明的案件事实。
经当事人确认，二审归纳争议焦点为：上诉人淮安一院是否应当承担赔偿责任。
本院认为：××涉案医疗损害鉴定书，上诉人淮安一院对高危患者溶栓治疗可能出现严重出血并发症评估不足，术后对患者出现呕吐等症状分析不全面，未及时复查头颅CT，及早发现颅内出血，存在不足。涉案医疗损害鉴定书认为脑栓塞极易并发颅内出血，为常见并发症，一旦出现，病情凶险，死亡率高，××患者的病情演变过程及CT复查的影像征象，其颅内大面积栓塞并发出血，导致脑疝是患者死亡的直接原××，与医方在诊疗过程中存在的不足无××果关系。本院认为，虽然××患者死亡率高，但并非是××患者就必然死亡，及早发现和治疗该并发症，与延误发现和治疗该并发症相比，可以增加患者存活的机率。上诉人淮安一院对本案中患者出现呕吐等症状分析不全面，未及时复查头颅CT，及早发现颅内出血，耽误了对患者治疗、抢救的时间，加大了患者死亡的概率。另外，如果本案中淮安一院不承担赔偿责任，则今后在同样或类似情况下，就减轻乃至免除了医方及早评估、分析、发现有××症的义务，不利于患者权益的保护。××此，原审法院判决上诉人淮安一院承担15%的赔偿责任，并无不当。
综上，上诉人淮安一院的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费653元，由上诉人淮安市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 华 林
审 判 员 李前兵
代理审判员 许银朋
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 周 丹