河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫04民终2705号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市凌云路与园林路交叉口九九绿墅园二期商务楼六楼。统一社会信用代码9141040077510936XQ。代表人：王志杰，该公司总经理。委托代理人：刘红军，男，1976年7月29日出生，汉族，住平顶山市卫东区。委托代理人：郭磊，河南博识律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李连英，女，1963年2月6日出生，汉族，住河南省郏县。委托代理人：路浩天，河南倚天剑律师事务所律师。委托代理人：丁小彪，河南倚天剑律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平人寿平顶山公司）因与被上诉人李连英人身保险合同纠纷一案，不服平顶山市新华区人民法院（2016）豫0402民初1881号民事判决（以下简称一审判决），向本院提出上诉。本院于2016年8月30日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人太平人寿平顶山公司的委托代理人刘红军、郭磊，被上诉人李连英的委托代理人路浩天、丁小彪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿平顶山公司上诉请求撤销原判，驳回李连英的诉讼请求。事实与理由：1、李连英的病症不属于双方合同中约定的55种××之列，不应予以赔付。李连英在与太平人寿平顶山公司订立的保险合同中针对心脏病方面的第17条第2款急性心肌梗塞，第29款严重冠心病都明确列明了所需达到的条件，李连英在郏县人民医院所作出的诊断，仅仅是心脏支架，明显不符合条款中对这两项的约定，××的条件，不应当支付保险金。2、此55类××的范围是按照保险行业协会、保监会、××定义的规范严格制定，××的内科诊断所定义的，不存在两种或两种以上解释。在订立合同时对投保人明确告知过（有电话回访的录音及投保人的签字为证）。3、一审法院应严格按照双方合同约定的条款为依据进行审理，不应以常识为由撇开合同作出违背合同内容的判决。李连英答辩请求驳回上诉，维持原判。事实与理由：1、李连英与太平人寿平顶山公司所签订合同中17条第2款和第29款均为专业医疗术语，对于保险合同，格式条款的提供者必须以一般人惯常的理解为依据，进行术语界定，××按照惯常理解就是指医药花费巨大、病情严重，较长时间内无法劳动，生活难以自理。李连英所做的心脏支架手术应当属于××范畴。2、太平人寿平顶山公司提供的格式条款应当依据公平原则和不利解释原则，当对术语出现不同理解时，应当作出不利于格式条款提供者的解释，李连英作为一名普通农民，知识水平不高，并非医生等专业知识人员，不可能对医疗术语完全理解，只能做出通常人的理解，××保险，××都应当在保险范围之内，××的范围，减轻自身保险责任，加重投保人的理解责任，相关格式条款应为无效，因此，太平人寿平顶山公司应当承担赔偿责任。李连英向一审法院起诉请求依法判令太平人寿平顶山公司赔付李连英保险金3万元，诉讼费由太平人寿平顶山公司负担。一审法院认定事实：2013年李连英与太平人寿平顶山公司签订太平康颐金生B款终身寿险（分红型）主险一份，××保险一份。投保人为杨银生(李莲英的丈夫），被保险人为李连英。保险年限为终身，交费年限为20年。××保险金额为3万元。李连英依约交纳了保险费。××保险条款》中第七条保险责任规定“被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的××，并且首次发病时间在等待期内，××保险金，同时主合同及本附加合同终止。××，××状态或在医院初次接受下列手术。××共55种，其中125种为2007年4月3日启用的《××保险的××定义使用规范》中列明的××，该规范由中国保险行业协会制定，××。”其中第2项急性心肌梗塞，注：××保险，则不包括此项。指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如胸疼等；（2）新近的心电图改变提示心肌梗塞；⑶心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；⑷发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。第32项严重心肌病，指被保人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永不可逆的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。2016年2月19日，李连英在郏县人民医院住院，××、心绞痛、PCI术后、心功能Ⅰ级、高血压2级、极高危、2型糖尿病。花去医疗费37674.8元。2016年3月1日，李连英做心脏支架手术。一审法院认为，李连英与太平人寿平顶山公司签订的保险合同均是双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律规定，系有效合同。双方均应依法履行。本案中，××保险条款》第七条系保险责任条款，××作具体解释，××限定为55种，这一限定，××的范围（李连英所患××，花去医疗费37674.8元，住院期间作了心脏支架手术，××），××的范围，属于减轻保险人责任的条款，保险公司应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则，该条款不产生效力。太平人寿平顶山公司提供的证据不足以证实其将这些条款向投保人作出了足以引起投保人注意的提示，如用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故李连英要求太平人寿平顶山公司支付××保险金的理由应予支持，太平人寿平顶山公司辩称李连英所患××标准，××保险金的理由不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条之规定，一审判决：太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司应于判决生效之日起十日内向李连英支付保险理赔款30000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司负担。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据，本院经审理查明认定的事实、证据与一审审理查明认定的事实、证据相一致。本院认为，太平人寿平顶山公司与杨银生签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，为有效合同，双方当事人应当严格按照保险合同的约定行使权力，履行义务。本案中李连英作为被保险人于2016年2月19日到郏县人民医院住院治疗，××、心绞痛、PCI术后、心功能Ⅰ级、高血压2级、极高危、2型糖尿病，期间进行了心脏支架手术。关于李连英所患××范围，人寿保险平顶山公司应否支付保险金的问题，本案保险合同系太平人寿平顶山公司提供的格式合同，太平人寿平顶山公司除了在投保单上作出提示外，还应当就有关免责条款的内容、概念及法律后果等问题以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明确了解相关条款的真实含义和法律后果。本案保险合同投保人杨银生虽然在电子投保确认书和送达通知书上签字，但该确认书和通知书系保险公司为了重复使用而提前印刷的格式化文本，投保人签名栏也系整张文本中投保人唯一可以签名的地方，杨银生在此签名并不能证明太平人寿平顶山公司就免责条款向杨银生履行了详细说明和解释义务。根据太平人寿平顶山公司在一审诉讼中提交的电话回访记录中太平人寿平顶山公司客服人员提问内容及杨银生回答的记载，也不足以证明太平人寿平顶山公司就免责条款向杨银生履行了详细说明和解释义务。因此，涉案保险合同的免责条款不产生法律效力，太平人寿平顶山公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定主要事实清楚，适用法律正确，处理结果并不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  邢智慧审判员  翟建生审判员  程显博二〇一六年九月二十九日书记员  吕铸威附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。