江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民终字第1399号
上诉人（原审原告）宋小曼，女，1963年4月12日生，汉族，邳州市百货公司职工。
上诉人（原审原告）钱柏惠，女，1991年11月13日生，汉族，邳州市看守所职工。
上诉人（原审原告）钱进，男，2003年5月18日生，汉族，邳州市实验小学学生。
上诉人（原审原告）钱增业，男，1930年11月10日生，福建省南平市溪后采育场退休职工。
以上四上诉人共同委托代理人林以山，男，1977年4月1日生，汉族，睢宁一清牧业有限公司职工。
以上四上诉人共同委托代理人霍允学，男，1974年10月20日生，汉族。
被上诉人（原审被告）徐州市医学院附属医院。
法定代表人徐开林，院长。
委托代理人崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院法律顾问。
上诉人宋小曼、钱柏惠、钱进、钱增业因医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2013）泉民初字第1246号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年7月30日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年8月8日公开开庭审理了本案，上诉人钱柏惠及上诉人宋小曼、钱柏惠、钱进、钱增业的委托代理人林以山、霍允学，被上诉人徐州医学院附属医院的委托代理人崔铁军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，原告宋小曼与原告钱柏惠、钱进系母子女关系，原告钱增业与原告钱柏惠、钱进系祖孙关系，原告宋小曼之夫钱新平系原告钱柏惠和钱进之父、原告钱增业之子。
2012年6月6日14时许，钱新平因腰痛、右上腹痛两天就诊于邳州市人民医院，自述PM史10年，间断用药，10天前因右脚被损。接诊医生建议转上级医院进一步治疗。同日晚21时30分许，钱新平就诊于被告徐州市医学院附属医院，门诊病历载：2天前患者无明显诱因出现腹痛伴发热，最高达38.5℃，无恶心无呕吐，外院摄片示左膈下游离气体。门诊诊断：腹痛待查；消化道溃疡穿孔？后经普外科会诊被收治入院。根据徐州医学院附属医院外科入院录记载：患者入院时间为2012年6月6日23时35分，20小时前无明显诱因突发上腹部及右腰部疼痛，呈持续性，无肩背部放射痛，进行性加重，伴恶心，未呕吐，就诊于邳州市人民医院，给予抗菌、营养支持治疗，未见好转，为求进一步诊治，急来我院就诊，行腹部立位平片示：左侧膈下示条片状低密度影（消化道穿孔？）。建议：结合临床，必要时CT检查，急诊以“腹痛待查：上消化道穿孔？：收入我科。患者病程中无呕吐、黑便、无腹泻，无尿血、尿痛。初步诊断：1、腹痛待查，上消化道穿孔？2012年6月7日1时开始行右半结肠切除术。术中诊断：1、阑尾坏疽穿孔；2、升结肠多发坏死穿孔；3、粪性腹膜炎；4、腹膜后重度坏死；5、糖尿病。手术结束时间为同日凌晨4时。术后转入病房住走廊内加床。
约在2012年6月7日上午9时许，患者手术中植入的导尿管脱落，护理记录单当日16：30记载为：尿管已拔除，小便自解。2012年6月9日，主治医师要求静脉补充白蛋白，并向患者家属出示白条一张，上写：白蛋白10g×2支130××××8891。患者家属与此电话联系，当日下午接电话人将白蛋白送至病房交给病人家属并收取费用后离去。原告在庭审中主张，患者使用购买来的白蛋白后出现发烧，阴囊疼痛肿大，且腹部疼痛加重的症状，被告认为粪性腹膜炎肯定会发烧，而患者在8号到10号晚体温脉搏都没有明显变化。根据徐州医学院附属医院体温单显示，钱新平自2012年6月8日至2012年6月10日体温变化如下：8日6时38℃、14时38.5℃、18时37.1℃、9日6时37.7℃、14时38.6℃、18时36.7℃、10日6时38.6℃、14时37.2℃、18时37.6℃、22时38.3℃。另据护理记录单2012年6月10日18：00记载，患者体温偏高，予温水擦浴，继续观察体温变化；22：00记载，患者体温较高，遵医嘱继续给予温水擦浴；23：10记载，患者体温较高，通知医生，遵医嘱予生理盐水100毫升加阿沙吉尔0.5g静脉滴注。
2012年6月10日23时15分许，患者钱新平自所在病房（七楼）换药室窗户跳下，坠楼身亡。
2012年6月11日10时15分，原告钱柏惠与被告工作人员一起对于钱新平的住院病历进行封存。
2012年6月12日，患者钱新平家人与徐州医学院附属医院对钱新平住院期间的住院医疗费进行结算，被告出具的住院医药费收费收据显示，钱新平住院5天，花费住院医疗费25216.46元。
2012年10月29日，四原告具状要求被告徐州医学院附属医院赔偿各项损失753695.46元，被告徐州医学院附属医院应诉后不同意原告的诉讼请求。
原审法院认为，当事人对于自己的诉权具有选择权，本案中，原告宋小曼、钱柏惠、钱进、钱增业因其亲属钱新平在被告处坠楼身亡以被告在诊疗活动存在过错为由要求其承担损害赔偿责任，其所选择的是侵权责任之诉，因此原告的诉讼主张能否成立需要考察的是被告在对钱新平诊疗过程中是否存在过错以及该过错行为与钱新平的死亡是否存在因果关系。根据原、被告双方诉辩陈述以及举证、质证，一审法院认为，患者钱新平在手术中植入的导尿管在手术后5小时左右即自行脱落，其后未再植入，虽然被告辩称认为护理记录中“尿管已拔除，小便自解”说明主治医生认为没有必要再行插入导尿管，但导尿管短时期的自行脱落说明被告的医护人员的诊疗行为存在一定的瑕疵；对钱新平补充白蛋白系医生根据患者的治疗需要使用，但在被告药房有该种药物供应的情况下指示患者家人从院外购置确有不合医疗规范之处；至于原告主张患者在使用院外购买的白蛋白之后出现发烧，阴囊疼痛肿大，且腹部疼痛加重等症状且医护人员未予及时处理的事实并无证据证明，且根据双方封存的护理记录单载明的内容，在发现患者体温升高的情况下，护理人员已遵医嘱予以降温处理。总之，被告在对患者实施诊疗的过程中确有不规范之处，但并无证据表明上述不规范的行为对患者钱新平的治疗产生不良影响；钱新平系坠楼身亡而非被告的医疗行为直接导致其死亡，即便原告主张的钱新平因忍受不了病痛的折磨而跳楼的理由能够成立，被告的医护人员在钱新平的病情发生变化后也已经采取了相应的措施，而钱新平作为具有完全行为能力的人对于其行为后果亦应是明知的，在无证据证明存在其他因素的情况下，通过坠楼的方式结束生命应为钱新平的自主选择，与被告的医疗行为并无因果关系；至于原告主张被告未对高层建筑的防护设施进行加固而对钱新平的死亡存在过错的问题，因被告的病房楼设计符合一般的建筑需要且应满足消防的要求，而被告接诊的亦是神智正常的病人，如非个人主观原因实施攀爬窗台的行为，不可能失足坠楼，因此钱新平的死亡也非被告徐州医学院附属医院日常管理的缺陷所致。
综上所述，原告之亲属钱新平虽然是在被告徐州医学院附属医院住院期间死亡，但该死亡后果是钱新平主动追求的结果，与被告徐州医学院附属医院及其医护人员的诊疗行为和日常管理行为并无因果关系，本案作为一般侵权，亦不适用无过错原则，故原告的诉讼请求依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第二十七条、第五十四条的规定，遂判决：驳回原告宋小曼、钱柏惠、钱进、钱增业要求被告徐州医学院附属医院赔偿损失的诉讼请求。案件受理费4170元，减半收取2085元，由原告宋小曼、钱柏惠、钱进、钱增业负担。
上诉人宋小曼、钱柏惠、钱进、钱增业不服上述判决，向本院提起上诉称：1、被上诉人违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，应当推定医疗机构有过错。2、一审判决违背《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（八）项规定。3、一审判决认定案件事实错误，体现在：⑴一审判决全部采信徐医附院的病历资料；⑵对徐医附院的医疗过错行为避而不谈。患者从手术手术室出来到病房不到5个小时导尿管掉了，患者的陪护人员向护士和医生反映，医生和护士没有采取任何措施。作为医生给患者的家人写一个卖人血白蛋白药品的人电话号码，让患者的家人去院外购买，违反了规定。卖药的人将白蛋白送到患者的家人，患者的主治医生没有分辨什么药品，就安排护士直接用到患者的身上，没有告诉患者家人该药品是否在保质期内及不良反应、注意事项等。⑶被上诉人对患者实施诊疗过程的服务行为。一审法院对患者导尿管脱落，仅认定存在一定瑕疵，对医生让患者的家人从外面购买药品及实施诊疗服务行为认定有不规范之处，而回避被上诉人应该承担的责任。⑷对高层建筑，上诉人没有采取防护设施，换药室的门和窗户一直是敞开的，特别是窗户也没有能达仅开20厘米距离的要求，疏于管理。综上，一审法院认定事实错误，属于法律错误，请求二审法院依法改判。
被上诉人徐医附院辩称，1、侵权责任法实施之后，医疗损害举证责任倒置就取消了，况且本案患者是自杀死亡，与医疗行为没有因果关系。2、被上诉人的医疗行为是符合规范的，一审判决列出的瑕疵被上诉人不认同，即便被上诉人存在这些瑕疵，与患者的跳楼自杀没有因果关系。3、上诉人的病房是符合规范的，任何一个医院的换药室都有门窗，患者从换药室跳楼不能说是疏于管理。4、患者是具有完全民事行为能力人，其自杀有其自己的理由，但绝不是医疗行为所造成的。5、被上诉人不是侵权责任法规定的负有安全保障义务的公共场所。综上，一审判决正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。
本案争议的焦点为：1、被上诉人的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错是否与钱新平死亡之间存在因果关系。2、被上诉人对钱新平是否尽到了安全保障义务。
二审期间，双方当事人均未提供新证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为：根据《侵权责任法》规定，医疗损害赔偿案件适用过错归责原则。也就是说医疗机构承担赔偿责任的前提条件是医疗行为存在过错或者具有法律规定的过错推定情形，且过错与损害后果之间存在因果关系。本案中，上诉人认为被上诉人存在三个方面过错：一、尿管脱落后没有再行导尿；二、指示患者家人到院外购买白蛋白；三、没有尽到安全保障义务。同时认为被上诉人以上过错行为导致了钱新平跳楼自杀，应当承担赔偿责任。
一、关于被上诉人对导尿管脱落后没有再行导尿的行为是否存在过错以及该行为与钱新平的死亡有无因果关系的问题。双方当事人均确认，钱新平导尿管脱落的时间是2012年6月7日上午10时许，即在手术后约5小时脱落。至于导尿管脱落之后，被上诉人没有给钱新平再次导尿是否存在医疗行为方面过错的问题，根据病历记载“尿管已拔除，小便自解”的内容可知，在导尿管脱落后，钱新平能够自行排尿。一是因为这是作为专业的医务人员在观察后作出的决定，并在病历予以记载，二是就生活常识而言，如果导尿管脱落后钱新平不能自行排尿，其不可能坚持两天时间不排尿。故，综上可以认定导尿管脱落后，钱新平能够自行排尿。因此，在上诉人没有提供充分证据证明的情况下，不能认定被上诉人没有再次给患者钱新平进行导尿管导尿存在过错且该行为与钱新平坠楼死亡有因果关系。
二、对于被上诉人的医务人员指示钱新平使用院外白蛋白是否存在过错以及该行为与钱新平死亡的有无因果关系的问题。本案中，被上诉人的医务人员根据患者钱新平的病情和治疗需要，指示患者家人从院外购买白蛋白用于治疗，确实存在不符合医疗规范之处，但无充分证据证明的情况下，无法认定因被上诉人的该行为加重了钱新平的病情和痛苦，也不能因此认定被上诉人的该行为导致了患者钱新平的跳楼自杀，即被上诉人给钱新平使用院外购买白蛋白与钱新平自杀身亡无因果关系。
三、关于该案能否适用过错推定原则的问题。根据《侵权责任法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，适用过错推定原则必须符合法定情形。上诉人并未提供证据证明医方存在应当推定其有过错的情形，何况，钱新平并非死于“医疗过错”。故，上诉人关于“过错推定”这一观点没有法律依据和事实依据。
四、关于被上诉人是否尽到安全保障义务的问题。上诉人主张，被上诉人未对钱新平跳楼的窗口设置防护，与钱新平的死亡存在因果关系。医疗机构在提供医疗服务的过程中，对患者的人身安全并不负有法律意义上的监护义务。法律没有规定，对非精神病人病房的窗口要安装特殊防护设施，钱新平跳楼窗口的高度并不违反相关规定。钱新平在住院就医期间，从其所在病房7楼换药室窗户跳下自杀，我国法律规定的“安全保障义务”并不针对自杀行为。况且，诉讼中，上诉人也未提供作为精神正常、具有完全行为能力的钱新平在夜晚23时许自行进入换药室具有正当原因的证据，故其指责医方“违反安全保障义务、疏于管理”，缺乏事实依据。
综上，上诉人的上诉请求，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4170元，由上诉人宋小曼、钱柏惠、钱进、钱增业负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 祝杰
审 判 员 韩军
代理审判员 袁涌
二〇一三年十月十五日
书 记 员 陈瑶