福建省三明市梅列区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）梅民初字第1717号
原告邹启兵，男，1964年2月13日出生，住四川省宣汉县，系死者邹纯州的父亲。
原告马昌珍，女，1964年3月14日出生，住四川省宣汉县，系死者邹纯州的母亲。
原告肖后辉，女，1991年2月16日出生，住四川省宣汉县，系死者邹纯州的妻子。
原告邹衍旭，男，2010年3月22日出生，住四川省宣汉县，系死者邹纯州的长子。
原告邹易恩，男，2011年11月30日出生，系死者邹纯州的次子。
委托代理人王柳莺，福建邱宁江律师事务所律师。
被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司，住所地三明市梅列区。
负责人林石辉，总经理。
委托代理人张晨，女，泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司职工。
委托代理人李仁雄，男，泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司职工。
原告邹启兵、马昌珍、肖后辉、邹衍旭、邹易恩与被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年5月28日立案受理后，依法由审判员陈昌适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邹启兵、马昌珍、肖后辉、邹衍旭、邹易恩的委托代理人王柳莺，被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司的委托代理人张晨、李仁雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告邹启兵、马昌珍、肖后辉、邹衍旭、邹易恩诉称，2012年5月19日，五原告亲人邹纯州生前所在用人单位永安市曹远镇功成劳务队同被告签订了团体保险合同一份，约定被保险人为邹纯州等63人，保险费合计为126756元，承保责任含意外身故保险、意外医疗保险、意外残疾保险。其中人身意外伤害保障的保额为每人300000元，保险期间自2012年5月19日起至2013年5月18日。身故保险金受益人为原告，用人单位永安市曹远镇功成劳务队按时向被告全额支付了保险费。2012年11月10日22时45分许，邹纯州在丰海矿308采区-90C1N工作面作业时，被上部采区跨落下的浮煤、柱子、板皮压住身体，经抢救无效死亡。事故发生后，原告的用人单位向被告报告了保险事故，但被告拒绝向原告理赔。据此，原告请求判令被告支付原告保险理赔金300000元；由被告承担本案诉讼费用。
被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司辩称，被告无须承担支付原告补充工亡保险金的责任，理由如下：一、本案涉讼保险合同的投保人（永安市曹远镇功成劳务队）在向被告投保时存在未如实告知的情形。根据投保人与被告签订的《团体保险合同》中备注1约定“补充工亡补助金：在保险期间内，被保险人因工遭受事故伤害导致死亡，经劳动保障行政部门按《工伤保险条例》的规定认定为因工死亡的，保险人按保险金额给付工亡保险金”。根据该备注条款的约定，投保人投保的此份保险合同为补充工亡保险金。投保人向被告投保的63名被保险人职业均为采矿人员，采矿人员作为高风险人群，被告在核价时甚为谨慎。投保此份合同的前提为投保人均已为该合同的63名被保险人缴纳了工伤保险，此次投保商业保险，意为对工伤保险做相应补充。而原告提供的证据可以证实投保人已明知在进行投保商业保险前必须为其员工办理工伤保险，但其在为邹纯州进行投保时并未为其办理社会保险，更不可能存在缴纳工伤保险这一事实。由此证明，投保人在为邹纯州进行投保前存在不如实告知其未为邹纯州缴纳工伤保险这一情形。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。因此，被告无须承担给付保险金的责任。二、因原告向被告申请理赔时未提交合同约定的申请材料，根据涉讼保险合同备注4约定“理赔时需提供工伤事故报告书、工伤待遇核定书、劳动能力鉴定书、工伤部门认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等相关证明材料。注：其他理赔材料以公司理赔部门要求为准”。被告至今收到原告提交的理赔申请材料仅为《三明市人力资源和社会保障局工伤认定决定书》。原告未按合同约定提交理赔申请材料，故被告无须向原告支付保险金。
本案经开庭审理，查明以下事实：
一、原告邹启兵、马昌珍、肖后辉、邹衍旭、邹易恩分别系死者邹纯州的父亲、母亲、妻子、儿子，均系死者邹纯州法定第一顺序继承人。2012年5月19日，死者邹纯州生前所在单位永安市曹远镇功成劳务队作为投保单位与被告签订《泰康附加残疾团体意外伤害保险》一份，约定被保险人／受益人为邹纯州等63人，保险费合计为126756元。其中保障内容包含意外伤害责任（保险金额300000元）。保险期间自2012年5月19日零时起至2013年5月18日24时止。用人单位永安市曹远镇功成劳务队按时向被告全额支付了保险费。该保险合同备注记载如下内容：“1、补充工亡补助金：在保险期间内，被保险人因工遭受事故伤害（包括因上下班途中发生的交通事故）导致死亡，经劳动保障行政部门按《工伤保险条例》的规定认定为因工死亡的，保险人按保险金额给付工亡保险金”。……“4、理赔时需提供工伤事故报告书、工伤待遇核定书、劳动能力鉴定书、工伤部门认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等相关证明材料。注：其他理赔材料以公司理赔部门要求为准”。
二、2012年11月10日22时45分许，邹纯州在丰海矿308采区-90C1N工作面作业时，被上部采区跨落下的浮煤、柱子、板皮压住身体，经抢救无效死亡。2012年12月26日，三明市人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定邹纯州受到的事故伤害为工伤；事故发生后，死者邹纯州的用人单位向被告报告了保险事故，但被告拒绝予以理赔。
三、落款时间为2012年12月29日，由死者邹纯州生前所在单位永安市曹远镇功成劳务队出具的《证明》一份，内容：“余功成劳务队工人邹纯州，身份证号码：51302219XXXXXXXXXX，2012年11月10日夜班22：45分左右，丰海煤矿余功成劳务队工人邹纯州在308采区-90C1N采面1号反眼扒浮煤作业时，由于上帮浮煤、柱子、板皮垮落压住邹纯州，后经抢救无效死亡。该员工出险时，社保正在办理中。特此证明。”；福建省永安煤业公司丰海煤矿劳工股在该《证明》上加盖公章予以确认。
上述事实有原、被告在法庭上的陈述以及原告向法庭提供的《身份证》、《户口簿》、《结婚证》、《出生医学证明》、《村委会证明》、《泰康附加残疾团体意外伤害保险》、《人身险收款凭证》、《工伤认定决定书》、永安市曹远镇功成劳务队出具的《证明》、《死亡证明》、《火化证》，被告向法庭提供的《保单送达书》、《人身保险投保提示书》等证据材料予以证实。原、被告对上述事实及证据均无异议，本院予以采信。
本案原、被告争议的焦点是被保险人未参加工伤保险能否成为被告拒绝支付保险理赔金的正当理由。
被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司辩解，投保人向被告投保的63名被保险人（包含死者邹纯州）职业均为采矿人员，属于高风险人群。因此，根据投保单告知内容及合同备注条款约定，被告予以承保的意外保险实质为补充工亡补助金，投保人在投保该险种前均应为被保险人缴纳工伤保险。而现实情况是投保人隐瞒了被保险人没有参加工伤保险的事实，存在未履行如实告知义务的情形，被告依法享有解除保险合同并不支付保险理赔金的权利；另外，在涉讼保险合同备注条款中还约定，理赔时需提供工伤事故报告书、工伤待遇核定书、劳动能力鉴定书、工伤部门认定证明及劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书等相关证明材料。上述合同约定内容亦可以佐证投保人是否为被保险人缴纳工伤保险与此份合同承保的费率条件及被告是否支付保险理赔金密不可分，若被保险人在理赔时未能完整提供证明材料，则被告有权拒绝承担保险责任。事实上，被告已向投保人送达了《保单送达书》及《人身保险投保提示书》，足以证实投保人确认保险单的内容包括保单中所附的被保险人名单、保险条款和其他附加文本，并了解、同意保单中所载的各项内容。因此，该合同中的备注条款合法有效，对该团体保险合同所承保的被保险人均适用。由于涉讼保险合同是针对企业补充工伤责任所进行的保险，保险费率高低受该险种性质决定，若投保人不如实告知其没有为邹纯州投保工伤保险，则该情形足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。综合上述事实及理由，被告不应支付原告保险理赔金。
原告邹启兵、马昌珍、肖后辉、邹衍旭、邹易恩对被告的辩解认为，意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同约定给付保险金的人身保险。被告在签订合同时并未提供合同条款，且未对合同条款备注记载内容作出“明确说明”，显然涉讼保险合同条款中有关免除被告责任的条款不发生效力，不能成为被告拒赔的理由。另外，根据保险法理论，意外伤害不提供工伤待遇核定书不予理赔的免责条款违反保险原则，属于恶意的免责条款。由于在免责事由与事故结果之间必须存在近因关系，近因原则不仅体现在被保险人索赔时需要主张原因与事故之间存在近因关系，还体现在保险人主张免责时，必须证明免责条款中的内容必须与事故之间具有近因关系。就本案而言，保险公司以被保险人未提供工伤待遇核定书为由拒赔，应证明被保险人未缴交工伤保险是造成保险事故的近因，否则不能拒赔。原告认为，团体人身意外伤害保险与工伤保险属于不同的保障范畴，人身意外伤害保险系商业保险险种，并不以工伤保险的交纳为投保前提，况且两者之间不具有可替代性。本案中，原告未提供工伤待遇核定书是由于用人单位没有为被保险人交纳工伤保险，责任在于用人单位，且该情形与被告应承担的理赔责任并无冲突。故被告以被保险人未参加工伤保险而拒绝支付保险理赔金的理由欠缺，不应得到支持。
本院认为，涉讼保险合同备注记载如下内容：“补充工亡补助金：在保险期间内，被保险人因工遭受事故伤害（包括因上下班途中发生的交通事故）导致死亡，经劳动保障行政部门按《工伤保险条例》的规定认定为因工死亡的，保险人按保险金额给付工亡保险金”，从上述内容理解，并不能得出被保险人未参加工伤保险，在发生工伤死亡事故时保险人无须给付保险金之结论；根据《中华人民共和国保险法》及司法解释的精神，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当履行如实告知义务，但投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围及内容。因被告不能证明其在订立涉讼保险合同时曾向投保人询问被保险人是否参加工伤保险，换言之，在没有证据证明保险人询问的范围及内容涉及“被保险人是否参加工伤保险”，则不能认定投保人未履行如实告知义务（未参加工伤保险）。事实上，被告提供的《团体保险单》载明内容显示，投保人就“投保人告知”中“9、投保单位目前已有的医疗保障：社会医疗保障、商业医疗保障、单位报销医疗费、自负医疗费”的选项，其选择为“无”，由此可以印证投保人认可没有为被保险人投保工伤保险的事实，不存在未履行如实告知义务的情形。因此，被告关于投保人未履行如实告知义务，被告作为保险人有权解除合同，且无须给付被保险人保险金的抗辩理由不成立，本院不予采纳；特别需要指出，保险事故发生后，被保险人请求保险人赔偿或给付保险金时有义务向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明材料。因本案保险事故发生后，原告作为被保险人法定第一顺序继承人，在向保险人主张给付保险金时已向保险公司提供《三明市人力资源和社会保障局工伤认定决定书》，该证明材料的提供足以使保险公司了解、确认保险事故的性质、原因等情形。原告虽未提供“工伤待遇核定书”等证明材料，但并不影响保险公司对涉讼保险事故性质、原因的了解与确认。被告在保险合同中以格式条款的形式约定，理赔时被保险人需提供诸如“工伤待遇核定书”等名目繁多的证明材料，否则被告无须给付保险金。被告作为保险人，其订立的上述格式条款实质上免除自己依法应承担的义务，客观上也加重投保人、被保险人的责任，应认定为无效条款。
综上所述，本院认为，投保人与被告之间存在保险合同关系的事实清楚，证据充分，足以认定。因涉案保险合同没有“被保险人未参加工伤保险，在发生工亡事故时保险人无须给付保险金”之约定，且没有证据证明保险人在订立涉讼保险合同时就“被保险人有否参加工伤保险”提出质询意见，故不能认定投保人未履行如实告知义务，故对保险人不履行保险责任的抗辩理由应不予采纳；鉴于被告提供的格式条款存在免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的情形，故其提供的该格式条款不发生法律效力，被告理应按照保险合同约定承担保险责任。因被保险人在涉讼保险合同的保险期限内发生保险事故（被保险人因工伤而死亡），且保障内容包含意外伤害责任（保险金额300000元），按照合同约定，被告理应承担支付保险金的责任；原告作为被保险人法定第一顺序继承人，有权获得保险金300000元。故对原告请求判令被告支付保险理赔金300000元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十九条，第二十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条之规定，判决如下：
被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效后十日内支付原告邹启兵、马昌珍、肖后辉、邹衍旭、邹易恩保险理赔金300000元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5800元，因适用简易程序审理，减半收取2900元，由被告泰康人寿保险股份有限公司三明中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。
本判决的申请执行期限为履行期限届满之日起二年内。
审判员 陈 昌
二〇一四年八月七日
书记员 李曼莹
一、本判决所依据的具体法律条文：
《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
《中华人民共和国保险法》
第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）
第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
二、申请执行提示
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百一十五条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。