甘肃省天水市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）天民二终字第19号
上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司天水中心支公司，住所地天水市秦州区。
负责人王凌佩，该公司总经理。
委托代理人马忠莲，该公司客服部员工。
被上诉人（原审原告）张富周，男，汉族，天水华威电力工程有限公司经理，住天水市秦州区。
委托代理人崔文奎，天水天靖律师事务所律师。
委托代理人徐生明，天水天靖律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司天水中心支公司（以下简称平安保险天水中心支公司）因与被上诉人张富周责任保险合同纠纷一案，不服甘肃省天水市秦州区人民法院（2013）天秦民二初字第404号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人平安保险天水中心支公司的委托代理人马忠莲，被上诉人张富周的委托代理人崔文奎、徐生明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：张富周系甘E325**号车车主。2012年3月2日，张富周为甘E325**号车在平安保险天水中心支公司处投保了交强险，限额为122000元（医疗费10000元，死亡伤残110000元，财产损失2000元）；商业第三者险，保险金额为500000元，不计免赔。2012年6月19日21时40分许，张富周驾驶甘E325**号车，在天水市秦州区东十里村大门对面的路口发生交通事故，造成缑昌生（生于1967年10月1日，系甘肃省秦安县兴丰乡范山村农民）损伤，交警队认定张富周负全部责任。经医院诊断缑昌生为：特重型急性闭合性颅脑损伤（多发脑挫裂伤、右额颞顶硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血脑疝、继发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤、右颞骨骨折、头皮裂伤）；继发性癫痫；坠积性肺炎；右尺腕关节脱位；右肩关节脱位；右肘关节脱位。经甘肃忠正司法鉴定所鉴定缑昌生三级伤残等级；后续治疗费评定为内固定取出费用为5000-7000元；定期复查、防治并发症、康复治疗费及对症治疗费用每月800-1200元，期限为2年；缑昌生为完全护理依赖；护理人数评定为1人。2013年4月25日，经交警队主持调解，张富周给受害人赔付764061.92元（治疗费122322.37元、误工费28865元、住院期间的护理费35750.55元、伙食补助费6860元、被抚养人生活费74945元、残疾赔偿金239824元、残疾器具费500元、后续治疗费247000元、交通住宿费1095元、伤残鉴定费4500元，共计赔付764061.92元）。张富周赔付后向平安保险天水中心支公司申请理赔，平安保险天水中心支公司核定张富周医疗费98929元、误工费14056元、住院期间的护理费14056元、伙食补助费6600元、被抚养人生活费14660元、残疾赔偿金239824元、残疾器具费500元、后续治疗费30000元、住宿费550元、交通费500元，共计赔付421675元。平安保险天水中心支公司对缑昌生后续护理费未赔付。原审另查明，2012年度甘肃省农、林、牧、渔业在岗职工平均工资20541元／年，日工资为57元。缑昌生后续护理费依据2012年度道路交通事故农村标准从定残之日起按照每天57元计算20年为410400元。
原审法院认为，本案当事人之间的保险合同关系合法有效，依法应予保护。平安保险天水中心支公司只赔付了受害人住院期间的护理费，对张富周定残后护理费的赔付提出以确定受害人健在为前提，每三年进行一次理赔，此辩称无法律依据，不予支持。本案中依据受害人年龄及鉴定结论，其需要护理20年，因受害人系农民，其护理人员应属无固定收入人员，对张富周定残后护理费赔付的标准，应依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，即农、林、牧、渔业在岗职工平均工资20541元／年计算。平安保险天水中心支公司给张富周已理赔的数额为421675元，经计算受害者后续护理费为410400元，此两项赔付金额为832075元。因受害人的损失大于张富周投保的保险限额，保险公司应当依据张富周投保的最高限额622000元赔付，平安保险天水中心支公司已理赔了421675元，应再赔付200325元。张富周提出因平安保险天水中心支公司未在约定的十五个工作日进行理赔，应支付逾期理赔的利息。经查明，双方就理赔事宜一直处于协商之中，故张富周的此项诉请不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、第二款的规定，判决：一、平安保险天水中心支公司在判决生效后10日内支付张富周保险金200325元；二、驳回张富周要求支付逾期理赔产生的利息6943元的诉讼请求。案件受理费4409元，因适用简易程序减半收取2204.5元，由平安保险天水中心支公司负担。
平安保险天水中心支公司不服一审判决，提出上诉，请求：一、依法撤销原审判决第一项；二、改判平安保险天水中心支公司在保险范围内依据受害人缑昌生是否确需护理进行护理费赔付；三、本案一、二审案件受理费均由张富周承担。事实与理由为：一、原审判决认定平安保险天水中心支公司需承担伤者缑昌生20年的护理费没有事实与法律依据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，护理期限最长不超过二十年。本案中证据仅显示缑昌生的护理依赖程度为完全护理依赖，但具体护理期限并不明确，原审法院在未核实缑昌生健康状况，也无证据证实的情况下，主观认定护理期限为封顶的20年不当。二、原审判决“以确定受害人健在为前提，每三年进行一次理赔无法律依据，依据伤者年龄及鉴定结论其需20年护理”的观点，不符合司法解释关于护理费参照受害人健康状况赔付的规定。依据国家技术监督局《职工工伤与职业病致残程度鉴定》相关规定，护理依赖指伤、病致残者因生活不能自理需要依赖他人护理者，生活自理范围主要包括下列五项：进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移动。护理依赖程度分3级：完全护理依赖是指生活不能自理，以上5项均需护理者；大部分护理依赖是指生活大部分不能自理，上述5项中有3项需要护理者；部分护理依赖是指生活部分不能自理，上述5项中1项需要护理者；完全护理依赖的护理费按100％计算，部分护理依赖按90％计算。本案中受害人鉴定报告显示护理为一人完全护理，即受害人合理护理费按100％计算，并非原审法院认为的需20年护理。另据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，护理期限需依据伤者年龄、健康状况等因素确定，最长不超过二十年，故平安保险天水中心支公司要求以确定受害人健在为前提赔付护理费并无不当。至于每三年进行护理费赔付，是在考虑受害人健康状况的前提下提出的理赔方案，不违背法律与事实，原审法院不采纳该主张有失公允。三、张富周与受害人自愿达成协议赔付赔偿金764061.92元，属其自愿承担费用，对其赔付的不合理费用，保险公司有权进行重新核定。张富周在交警部门的调解下，与受害人家属达成调解协议属其个人自愿行为，并不代表赔付项目及金额合理，且被保险人在协议当时并未考虑到若受害人死亡则护理费必然不再产生的风险，属其为得到受害人谅解以规避刑事责任的个人自愿行为，其调解意见对上诉人没有效力。
张富周答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果客观公正，请求依法驳回平安保险天水中心支公司的上诉，维持原判。具体理由为：一、原审判决认定平安保险天水中心支公司承担缑昌生护理费按照20年计算正确。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条三款规定：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”本案中缑昌生经鉴定为完全护理依赖，伤残等级为三级，属于严重伤残，根本没有恢复生活自理能力的可能和希望，这是赔偿护理费的基本事实。缑昌生受伤时年龄为44岁，依据我国现在人均寿命76岁的数据，缑昌生还有32年预期寿命，同时，缑昌生护理依赖程度为完全护理依赖，只要健在就需要护理，因此从伤者的年龄及健康状况等因素考虑，原审判决认定缑昌生护理期限为20年并无不当。二、赔偿调解书对平安保险天水中心支公司有约束力。交通事故赔偿调解是公安交警部门的基本职能，故张富周与缑昌生在交警部门主持下签订的赔偿调解书是合法有效的法律文书，且其中后续护理费仅为217000元，远未达到计算20年应赔偿的410400元。张富周已按照赔偿调解书给缑昌生赔付了包括后续护理费217000元在内的赔偿款764061.92元，超过了622000元的保险限额。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款及《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，平安保险天水中心支公司应当依法履行再向张富周理赔200325元的责任。三、护理费在确定护理期限后应一次性支付，平安保险天水中心支公司所持“每三年赔付一次护理费”主张是其对法律的曲解，没有任何法律依据，依法不能成立。
二审经审理查明，2013年4月25日，张富周与缑昌生在交警队主持下签订了交通事故损害赔偿调解书，其后张富周向缑昌生支付了561769元赔偿款（缑昌生收条显示该笔款项包含父母赡养费、伤残赔偿金、后续治疗费三部分），并支付了122322.37元医疗费及误工费、缑昌生住院期间的护理费、生活补助费、残疾器材费、交通住宿费等费用。其余事实与一审判决查明事实一致，本院予以确认。
本院认为，张富周一审起诉时并未明确提出平安保险天水中心支公司对何部分款项理赔不符合法律规定，而是根据交强险、商业第三者险责任限额622000元及平安保险天水中心支公司实际赔付421675元的事实，以两者之间的差额200325元作为诉讼请求，请求判令平安保险天水中心支公司承担理赔责任。二审中，除后续护理费及医药费外，张富周表示对其向缑昌生支付的其他款项，不再要求平安保险天水中心支公司按照交通事故损害赔偿调解书载明的数额全额承担理赔责任。本案双方当事人争议焦点在于平安保险天水中心支公司如何承担理赔责任，涉及两个问题，一是后续护理费如何计算及给付，二是平安保险天水中心支公司对医药费的理赔是否符合法律规定。
关于后续护理费的计算及给付问题，即后续护理期限应如何确定，确定后是一次性给付还是分期给付的问题。平安保险天水中心支公司认可后续护理费应予支付及支付的标准57元／天，但对护理期限提出异议，称应以受害人缑昌生生命存续需要护理为前提，每三年支付一次。关于护理费的计算期限，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案中受害人缑昌生受伤时45岁，经鉴定伤残等级为三级伤残，护理程度为完全护理依赖，即生活完全不能自理，进食、翻身、穿衣、洗漱、自我移动及大、小便等方面均需护理，且所需护理时间较长，因此确定20年护理期限能充分保障受害人的权利，后续护理费具体数额为：360天×57元／天×20年=410400元。定残后的护理费，从法理上讲属于将来发生的财产损失，即随着护理的延续而产生的损失。对将来发生的财产损失，司法解释从其法条的含义看，应判决一次性赔偿，因此一审判决对后续护理费的处理符合法律规定，平安保险天水中心支公司对此问题的上诉理由不能成立。
关于平安保险天水中心支公司对医药费的理赔是否符合法律规定的问题。本案中张富周共支付医药费122322.37元，平安保险天水中心支公司对该笔数额无异议，但称因在双方签订的商业第三者责任保险合同条款中明确约定了医药费按照甲类药物全部承担，乙类药物承担80%，丙类药物和非医保类药物、非外伤药物等不予赔付的内容，故平安保险天水中心支公司经核算后赔付的医药费为98929元。本院认为，对药物分类并确定赔付比例的约定实为保险合同中的免责条款，依据保险法的相关规定，免责条款只有在保险人向被保险人依法履行了提示与说明义务后才能生效。经审查本案中第三者责任保险单，能反映出平安保险天水中心支公司向张富周交付了相应保险条款，并说明了免责条款的存在，但无证据显示平安保险天水中心支公司已经依法就医药费分类赔付的内容向张富周履行了说明义务，因此该条款不生效。张富周实际支出的医药费122322.37元均属理赔范围，平安保险天水中心支公司分类赔付没有法律依据。
本案中无证据显示涉案事故发生致使受害人缑昌生遭受财产损失，张富周与缑昌生签订的赔偿协议中也无此项费用支出，故张富周所投保交强险的责任限额中应不包含财产损失赔偿限额2000元，其能获得的交强险理赔金额为120000元，加上涉案车辆投保的商业第三者险责任限额500000元，张富周交强险与商业第三者险理赔责任限额为620000元。因后续护理费和未理赔的医药费都是平安保险天水中心支公司理赔范围，加上已经赔付的421675元，已经超过了平安保险天水中心支公司应承担的交强险与商业第三者险责任限额，但保险人依法只能在保险责任限额内承担理赔责任，故平安保险天水中心支公司再向张富周赔付的保险金（后续护理费及未理赔医药费）数额应为620000元－421675元=198325元。
综上，一审判决对保险责任限额计算不准，平安保险天水中心支公司对医药费理赔不符合法律规定。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销甘肃省天水市秦州区人民法院（2013）天秦民二初字第404号民事判决；
二、由中国平安财产保险股份有限公司天水中心支公司在判决生效后10日内支付张富周保险金198325元；
三、驳回张富周的其他诉讼请求。
一审案件受理费4409元，因适用简易程序减半收取2204.5元，由张富周负担100元，中国平安财产保险股份有限公司天水中心支公司负担2104.5元；二案件受理费4409元，由张富周负担200元，中国平安财产保险股份有限公司天水中心支公司负担4209元；
本判决为终审判决。
审 判 长 李 兰
审 判 员 陈 萍
代理审判员 朱金平
二〇一四年三月二十六日
书 记 员 郭子菲