湖北省荆州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂10民终776号
被上诉人（原审原告）：李繁君，女，1963年11月16日出生，汉族，户籍地荆州市荆州区，现住江陵县。
委托诉讼代理人:陈兵，江陵县法律援助中心律师。
上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司荆州市江陵支公司，住所地荆州市沙市区金龙路48-8号。
负责人：胡红华，支公司总经理。
委托诉讼代理人：罗金玮，女，1981年9月2日出生，汉族，该公司法律诉讼员，住荆州市荆州区。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司荆州市江陵支公司（以下简称“中华联合财保江陵公司”）因与被上诉人李繁君人身保险合同纠纷一案，不服湖北省江陵县人民法院（2016）鄂1024民初509号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中华联合财保江陵公司的委托诉讼代理人罗金玮，被上诉人李繁君的委托诉讼代理人陈兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
中华联合财保江陵公司上诉请求：1、撤销江陵县人民法院（2016）鄂1024民初509号民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2、二审诉讼费由被上诉人李繁君承担。事实和理由：1、公安机关出具“排除他人伤害的可能”的证明和荆州市气象服务中心出具的事发当日天气的证明，均不能排出被上诉人自身疾病，也不能证明风雨天气就一定会导致被上诉人受伤，一审法院推定被上诉人的伤害为“意外伤害”结论不成立，属于认定事实错误；2、被上诉人提交的证据不能证明其此次受伤系摔伤所致，且湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定报告也认定此次损害中外伤参与度仅为60%-70%，这已明显说明了被上诉人此次损害并非完全意外，上诉人认为一审在未查明事实的情况下判决上诉人承担赔偿责任，明显无事实法律依据，判决错误；3、一审法院错误认定上诉人赔付被上诉人李繁君医疗费2万元、意外伤残保险金28000元以及意外住院补贴21600元。
李繁君辩称，1、一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；2、意外伤害的情形符合合同约定；3、人身保险不适用损失补偿原则；4、被上诉人要求上诉人承担的是按合同约定支付保险金而不是赔偿金。
李繁君向一审法院起诉请求：1、判令被告承担保险责任支付保险金81600元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2015年4月14日，原告向被告投保4份险种为中华乐无忧的个人人身保险，保险金额为综合意外残疾每份1万元，意外医疗保障每份5000元，意外住院津贴每天30元，最高5400元。保险期间自2015年4月15日零时起至2016年4月14日止。2015年6月1日晚8时30分许，原告因意外摔伤致头部外伤，在荆州市中心医院住院22天（2015年6月2日至2015年6月24日），医疗费用30953.4元,在江陵县医保中心报销16337.72元，个人支付14615.68元。后转院至江陵县人民医院住院174天（2015年6月24日至2015年12月15日）,医疗费用37159.52元，冲医保报销26709.61元，个人支付10449.91元，诊断为：重型颅脑损伤、全身多处软组织损伤。综上，原告共住院196天，医疗费用合计68112.92元，医保报销43047.33元，个人支付25065.59元。2016年4月14日，江陵滨江法医司法鉴定所鉴定伤残程度为三级，护理依赖程度为终身一级护理依赖。2016年11月8日，湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定伤残程度为四级，护理依赖程度为完全护理依赖，外伤参与度为60%-70%。一审法院认为，本案焦点问题为：一、原告购买四份保险合同的目的。原告认为，购买四份保险是双方约定的，可以购买四份。被告认为，原告在五家保险公司购买了多种意外险，而且均是原告弟弟投保，到底是保险意识较强，还是另有动机，请人民法院核实。一审法院认为，双方保险合同的签订是双方真实意思的表达，原告购买四份保险合同合法合理。二、原告受伤是否属于意外。原告认为，本案属于意外事故，符合合同约定所约定的意外伤害的情形。被告认为，原告方所举证据不能证明原告受伤为意外所致，相反原告提交的荆州市中心医院的出院小结证明原告曾在2008年因交通事故受征途，经治疗后遗留有癫痫的后遗症，平均每两月发作一次。原告坚持是意外导致的，却无直观的证据佐证，只是猜测受伤系意外导致，原告应自行承担举证不力后果。另，原告所谓的外伤参与度就是意外所致的观点不成立。外伤参与度是指对伤病关系的综合分析，外伤与意外之间并无必然联系。一审法院认为，江陵县派出所出具的情况说明、荆州市气象服务中心出具证明和湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见书均说明本案系一起意外事故，符合中华联合财产保险股份有限公司个人综合意外伤害保险条款（2014版）释义中“意外伤害”的解释。三、理赔数额的确定。原告认为，理赔数额是严格按照合同约定，并没有超出约定的范围，有事实依据和法律依据。被告认为，原告计算方式有误。原告在我司投保的保险责任有意外残疾，保额10000元；意外医疗保额为5000元；意外住院补贴，每天30元，每次住院给付天数最多为60天为限。因原告共买了4份相同的保险，意外残疾的保额为4万，但原告重新鉴定为人身残疾四级，赔偿比例为70%，应为28000元（40000元×70%），同时鉴定结论中明确了外伤参与度为60%-70%，也就是1.68万元（28000元×60%）。医疗费适用补偿性原则，原告已得到赔偿部分予以扣除。我司在扣减非医保用药和100元免赔额/份后，按80%的比例给付，若原告无法提供原始票据，我司不予赔付。住院补贴，每天30元，每次住院天数最多60天为限，应为7200元（30元/天×60天×4份）。一审法院认为，被告承保、原告投保的险种为人身保险，不属于财产保险的性质，且作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。原、被告提供的“中华乐无忧激活卡说明书”对评残标准、意外医疗、意外住院补贴均有赔付标准，应以此标准作为计算依据。1、意外伤残保险金。依据《人身保险伤残评定标准》的规定，“伤残程度第一级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。湖北同济法医学司法鉴定中心出具的同济司法鉴定[2016]法医临床L1415号《法医学鉴定意见书》评定原告伤残程度为四级，故原告意外伤残保险金为28000元（四级残疾比例70%×保险金额10000元/份×4份）。2、意外伤害医疗费用。原告在荆州市中心医院、江陵县人民医院共住院196天，医疗费用共计68112.92元，扣除原告在江陵县医保中心报销部分43047.33元，个人支付部分为25065.59元，按照双方合同中的约定，原告意外伤害医疗费用应为19972.47元（（意外伤害医疗费25065.59元-意外伤害免赔额100元）×80%），超过了最高赔偿标准5000元，按最高赔偿标准计算，故原告的意外伤害医疗费用应为20000元（5000元/份×4份）。3、意外住院补贴。原告在荆州市中心医院和江陵县人民医院住院天数合计为196天，按“每一有效保险年度累计给付天数以180日为限”，原告的意外住院补贴为21600元（180天×30元/天×4份）。综上，被告中华联合财产保险股份有限公司荆州市江陵支公司应支付原告李繁君保险金69600元。综上，依法成立的保险合同自成立时生效，原告李繁君购买了被告中华联合财产保险股份有限公司荆州市江陵支公司4份险种为“中华乐无忧”的个人人身保险，并按照合同约定交付了保险费用，被告应按照约定的时间开始承担保险责任，即双方保险关系成立。原告要求支付保险金的合理部分请求，一审法院予以支持。判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司荆州市江陵支公司支付原告李繁君保险金69600元；二、驳回原告李繁君其他诉讼请求。上列具有给付内容的事项，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1840元，由原告李繁君负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审除对一审法院认定的事实予以确认外，另查明，江陵县人民法院（2016）鄂1024民初508号民事判决书确定由新华人寿保险股份有限公司荆州中心支公司江陵营销部支付被上诉人意外伤害医疗费5000元，江陵县人民法院（2016）鄂1024民初510号民事判决书确定由太平人寿保险股份有限公司江陵营销部支付被上诉人意外伤害医疗费3000元，上述二份判决已确定二家保险公司共向被上诉人支付意外伤害医疗费8000元，且已生效。
本院认为，被上诉人李繁君向上诉人中华联合财保江陵公司投保了4份名为的“中华乐无忧”的人身意外伤害险并支付了相应的保险费，上诉人向被上诉人交付了该保险的激活卡卡号、密码、《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》及《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》，被上诉人与上诉人之间的4份保险合同成立，合法有效，上诉人应依约在保险期间内承担保险责任。虽然，被上诉人在投保前曾接受开颅手术患有间歇癫痫，但在被上诉人在保险期间内因恶劣天气摔倒受伤后，公安机关出具了《关于李繁君受伤的情况说明》证实被上诉人摔伤并非他人所致。上诉人也在二审庭审称开颅手术并不影响被上诉人投保，且上诉人未证明被上诉人摔伤是因自身疾病导致，故一审法院依据查明事实认定被上诉人因恶劣天气摔倒后受伤属意外伤害并无不当。上诉人主张被上诉人摔伤并非意外伤害的上诉理由不能成立，本院不予支持。对于上诉人主张一审法院认定的残疾保险金28000元过高，应按外伤参与度比例再折算上诉人应承担的数额的上诉理由，因与案涉保险合同约定不符，故本院不予支持。上诉人主张因被上诉人在荆州市中心医院紧急治疗后转入江陵县人民医院继续治疗为一次住院，被上诉人在两所医院住院治疗期间应合并计，意外住院补贴的给付天数应按60天计。对此本院认为，案涉《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第三条规定：“（二）被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。（三）被保险人每一有效保险年度累计给付天数以180日为限。保险人对被保险人实际住院给付天数达到180天时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止”。本案中，被上诉人在保险期间届满前住院治疗期间已经结束，不符合第三条（二）规定的情形，上诉人主张以60天计算住院补贴的上诉理由不能成立，本院不予支持。被上诉人住院期间支付医疗费用共计68112.92元，扣除其医保报销43047.33元，个人实际支付25065.59元。依据案涉《个人综合意外伤害保险条款（2014版）》第五条（三）的约定，被上诉人实际支付的25065.59元医疗费应扣减生效判决确定的8000元后，扣减100元并按80％赔付比例计算，与本院（2017）鄂10民终776号民事案件的当事人太平财产保险有限公司荆州中心支公司平摊，由此确定上诉人应支付被上诉人的意外伤害医疗保险金为6786.23元[（25065.59﹣8000﹣100）×80％÷2]。
综上，上诉人的部分上诉理由成立,上诉人应依约支付被上诉人残疾保险金28000元、医疗保险金6786.23元、住院补贴保险金21600元，共计56386.23元。一审认定事实清楚，但实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销江陵县人民法院（2016）鄂1024民初509号民事判决；
二、上诉人中华联合财产保险股份有限公司荆州市江陵支公司在本判决书生效之日起十日内支付被上诉人李繁君保险金56386.23元；
三、驳回被上诉人李繁君的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1840元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司荆州市江陵支公司负担1271元，被上诉人李繁君负担569元；二审案件受理费1540元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司荆州市江陵支公司负担1248元，被上诉人李繁君负担292元。
本判决为终审判决。
审判长 郭元亮
审判员 李 静
审判员 陈时中
二〇一七年九月二十日
书记员 程 瀛