河北省唐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）唐民二终字第1711号
上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地石家庄市裕华区体育南大街183号盛典商务10.11楼。
负责人：吴勇刚，该公司总经理。
委托代理人：史可飞，该公司员工。
委托代理人：张梅娟，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：孙妍，农民。
法定代理人：孙百林，农民。
委托代理人：高文韬，河北三和时代（唐山）律师事务所律师。
原审被告：名阳保险销售有限责任公司丰润分公司，住所地唐山市丰润区唐丰路273号。
负责人：王利闽，该公司经理。
上诉人百年人寿保险股份有限公司河北分公司因保险合同纠纷一案，不服河北省唐山市丰润区人民法院（2015）丰民初第787号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人百年人寿保险股份有限公司河北分公司的委托代理人史可、张梅娟，被上诉人王妍的法定代理人王百林、委托代理人高文韬到庭参加诉讼。现已审理终结。
一审法院查明，原告孙妍系孙百林之女。被告名阳保险销售丰润分公司是保险代理人并具有经营保险代理业务许可证。孙百林作为投保人，通过被告名阳保险销售丰润分公司，以孙妍为被保险人在被告百年人寿保险河北分公司投保了百年英才卡保险，受益人为法定，保险卡号为41×××06，保险期间自2013年10月14日零时至2014年10月13日二十四时止，其中百年附加学生儿童住院医疗保险金额为50000元。原告孙妍于2014年1月16日第一次在唐山市丰润区人民法院住院治疗，同年1月18日出院，住院2天，出院诊断为扩张型心肌病，心功能不全（Ⅲ级），出院医嘱为转上级医院进一步治疗。同日原告孙妍转院首都医科大学附属北京儿童医院心脏内科住院治疗，1月29日出院，出院诊断为1、心动过速心肌病？2、扩张型心肌病？3、房性心动过速4、心功能不全（心功能Ⅲ级）5、肺炎6、口腔溃疡，出院后注意事项是出院后2周复查心内科门诊复诊等。同年6月12日原告再次在首都医科大学附属北京儿童医院心脏内科住院治疗，6月18日出院，出院诊断为1、扩张型心肌病？2、心动过速性心肌病？3、房性心动过速4、心功能不全（心功能Ⅲ级）5、上呼吸道感染，出院后注意事项是出院后2周复查心内科门诊复诊等。原告孙妍第一次在唐山丰润区人民医院住院开支医疗费为3224.53元，新农合补偿1388.43元。第二次在首都医科大学附属北京儿童医院住院开支医疗费为26003.26元，新农合补偿4383.15元。第三次在首都医科大学附属北京儿童医院住院开支医疗费18352.49元。被告于2014年9月24日作出不予理赔的决定书。另查明，原告提交的百年英才卡电子保单与被告提交的百年英才卡卡单关于学生儿童住院费用医疗保险金的内容相一致，即被保险人因遭受意外伤害或在等待其后因疾病在本公司认可的医院住院诊疗，对被保险人累计支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理且必要的住院医疗费用本公司每次扣100元后，对其余额按60%的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。等待期指本合同生效后本公司不承担保险责任的一段期间，本卡单产品住院医疗保险责任的等待期为60日。等待期自本合同生效日零时开始起算。被保险人在等待期内因疾病支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任，投保人为被保险人续保的，则不受等待期的限制。
一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条第一款的规定：“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经缴纳保险费的，视为其对代签字或盖章行为的追认”。本案中，原告主张百年英才卡卡单上孙百林的签名不是其本人签名，但其已向被告百年人寿保险河北分公司缴纳保险费，视为原告对代签名行为的追认，故原告的主张本院予以支持，被保险人孙妍与被告百年人寿保险河北分公司的保险合同合法有效，住院治疗发生在保险期间内，被告应在保险责任、保险金额范围内予以赔偿。但该追认行为不及于投保人声明栏处的代签章。追认行为仅是对代签保险合同行为的追认，不能因此认为投保人认可保险人已经向其履行了保险免责条款的明确说明义务。被告主张原告是在等待期内住院治疗，但对等待期的概念、具体内容等既没有在百年英才卡上载明，也无证据证明其已向原告的投保人履行了告知义务，故本院不予支持。关于保险理赔金原告认为是按住院医疗费用总额的60%比例给付，而被告主张是在医保范围内的住院医疗费用每次扣除100元后，对其余额按60%比例给付。按照普通人的理解保险理赔金应为每次住院医疗费用扣除100元、扣除新农合补偿，对其余额按60%比例给付，符合一般投保人购买人身保险的目的。因此，原告第一次住院开支医疗费的保险理赔金为（3224.43元-1388.43元-100元）×60%=1041.6元；第二次住院开支医疗费用的保险理赔金为（26003.26元-4383.15元-100元）×60%=12912.07元；第三次住院开支医疗费用后原告未获得新农合补偿，综合考虑最后两次在同一家医院治疗，本院参照第二次新农合补偿标准对本次新农合补偿酌定为4383.15元，本次住院开支医疗费用的保险理赔金为（18352.49元-4383.15元-100元）×60%=8321.6元。综上，被告百年人寿保险河北分公司应支付原告保险理赔金为22275.27元。被告名阳保险销售丰润分公司作为保险代理人，其代为办理保险业务的行为，由被告百年人寿保险河北分公司承担责任。遂判决：被告百年人寿保险股份有限公司河北分公司给付原告孙妍的法定受益人孙百林保险赔偿金22275.27元，于本判决生效后二十日内履行。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费514元减半收取257元，由被告百年人寿保险股份有限公司河北分公司负担。
判后，百年人寿保险股份有限公司河北分公司不服，提出上诉。主要上诉理由：1.被上诉人在保险合同等待期内已非××体，10岁左右患××”于当地医院住院口服抗结核药物1年有余，无任何痊愈证明，公司拒赔理由于法有据。2.如果被上诉人在保险合同等期内为××体，上诉人只能按保险合同的约定，从符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理且必要的住院医疗费用中扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得不成或给付后，每次扣除100元，对其余额按60%的给付比例给付保险金。社会基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。被上诉人依次在唐山市丰润区人民医院和首都医科大学附属北京儿童医院共计住院三次，三次住院账单总金额分别为：3224.53元、26003.26元和18352.49元，住院总金额并非均是医疗费用，其中包含空调、护工等医疗保险范围外的费用，而三次住院医保范围内的费用分别为2683.47元、15957.88元和7854.76元。假设被上诉人在保险合同等待期内是××体上诉人的理赔金额也只能是12254.72元。综上，请求查清事实予以改判。
被上诉人孙妍辩称，1.双方签订的保险合同依法成立并且生效，并且答辩人医疗费用损失发生在保险期间。被答辩人提出的答辩人10岁左右患有××”与本次无明显诱因咳嗽、间断乏力、胸部不适等疾病症状、经常性感冒、免疫力低下有直接关系的推测无任何依据，故此，其主张不能成立。被答辩人并未向答辩人履行了保险负责条款的明确说明义务，对何为等待期等均没有说明。2.一审法院关于对被答辩人给付答辩人医疗费用计算数额及方法是正确的，应该按照答辩人实际住院支付的医疗费用给付。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确。
本院二审查明事实与一审查明事实相同。
本院认为，本案孙百林主张百年英才卡卡单上孙百林的签名不是其本人签名，但其已向上诉人缴纳了保险费，应视孙百林对代签名行为的追认，被上诉人孙妍与上诉人百年人寿保险股份有限公司河北分公司之间的保险合同合法有效，但该追认行为不及于投保人声明栏处的代签章，不能因此认为投保人认可保险人已经向其履行了保险免责条款的明确说明义务，且上诉人也无证据证明其已向被上诉人履行了明确告知义务；另被上诉人主张保险金的疾病与上诉人主张免赔的疾病并无直接的关联性，上诉人亦未提交证据证明在这两种情况下的疾病之间有直接的关联性，故上诉人主张拒赔的理据不足，本院不予支持。根据保险合同条款第四条学生儿童住院医疗保险金的规定：“在本合同有效期内，被保险人在等待期后因疾病在本公司认可的医院住院治疗，对被保险人累计支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理且必要的住院医疗费用，公司每次扣除100元，对其余额按60%的给付比列给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”，可以确认争议保险合同的保险金应以符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理且必要的住院医疗费用为基数，在扣除相关费用后按60%的给付比例保险金，故第一次、第二次的保险金应以孙妍的唐山市丰润区新型农村合作医疗补偿单上确定的基本医疗保险支付范围费用数额为基数，一审法院判决以孙妍第一次和第二次实际住院医疗费用数额为基数不妥，本院予以纠正。但第三次住院的相关费用并无基本医疗保险费用数额及未获得新农合补偿，一审法院酌定的基本医疗保险费用和新农合补偿数额并无不当。前两次的保险金应按报销确定的基本医疗保险支付范围进行计算：第一次住院理赔金额为：717.02元［（2683.47-1388.43-100）＊60%］；第二次住院理赔金额为：6884.84元［（15957.88-4383.15-100）＊60%］；第三次按一审法院酌定数额计算，住院理赔金额为：8321.6元（18352.49元-4383.15元-100元）×60%。综上，上诉人百年人寿保险股份有限公司河北分公司应支付被上诉人孙妍保险理赔金为15923.46元。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”，第（二）项“原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：
一、上诉人百年人寿保险股份有限公司河北分公司应给付被上诉人孙妍保险理赔金为15923.46元。于本判决生效后二十日内履行。
二、驳回被上诉人孙妍的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费514元减半收取257元，由百年人寿保险股份有限公司河北分公司负担。二审案件受理费357元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司河北分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐万启
代理审判员 邹辉平
代理审判员 杨晓娣
二〇一五年十一月二十三日
书 记 员 马 迪