河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫01民终7137号
上诉人（原审原告）：千巧云，女，汉族，1958年4月28日出生，住河南省焦作市解放区。
委托诉讼代理人：魏希琴，河南路通律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：河南省人民医院，住所地河南省郑州市纬五路*号。
法定代表人：顾建钦，该院院长。
委托诉讼代理人：冉杰，大沧海律师事务所郑州分所律师。
委托诉讼代理人：李聪聪，大沧海律师事务所郑州分所实习律师。
上诉人千巧云因与被上诉人河南省人民医院医疗损害责任纠纷一案,不服河南省郑州市金水区人民法院（2015）金民一初字第1138号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
千巧云上诉请求：1.撤销河南省郑州市金水区人民法院（2015）金民一初字第1138号民事判决第二项，增加判决河南省人民医院赔偿千巧云医疗费33840.395元、误工费23444.74元、住院伙食补助费4819元、外诊伙食补助费3800元、营养费4546元、住院期间护理费5866.38元、出院的护理费77161.59元、定残后的护理费597380元、残疾赔偿金170225.6元、住宿费4705元、交通费4169元、鉴定费4650元、精神抚慰金39000元、复印费90元、快递费6.3元，合计973704.005元；2.判令河南省人民医院凭票据支付千巧云今后维持医疗费等费用；3.本案一、二审诉讼费全部由河南省人民医院承担。事实与理由：1.一审判决精神抚慰金过低，与千巧云客观上的精神创伤不相符，与造成千巧云的严重损害后果不相符，与已经鉴定的河南省人民医院的过错行为程度80%责任不相符；2.一审判决将千巧云的鉴定费和为鉴定支出的交通费等费用让河南省人民医院分担30%不合理，河南省人民医院应当100%承担；一审判决认定千巧云住院期间一个护理人员不客观，与病情不符，客观上千巧云需要3个人护理，一审判决不支持出院后护理费和鉴定后的护理依赖费是错误的；4.千巧云一审时申请重新伤残鉴定和是否需要护理依赖鉴定，一审判决未处理，程序违法；5.河南省人民医院提供的病例中明确表明千巧云出院后需要护理，因此一审判决对出院后的护理费没有支持是错误的，对此自认事实见病历中手术患者健康教育计划单；6.2017年2月23日河南省人民医院创伤显微外科门诊对千巧云进行体格检查，认定千巧云右上肢完全无功能，因此千巧云需要护理依赖，且五级伤残的等级偏低。
河南省人民医院针对千巧云的上诉辩称：1.河南省人民医院对千巧云的诊疗过程不存在明显的医疗过错，一审判决认定事实清楚；2.一审判决关于精神抚慰金、鉴定费、交通费的承担是正确的，并无不当；3.一审判决证据采信正确，事实清楚、鉴定材料确实充分，千巧云主张需要3人陪护以及要求出院后的护理费和鉴定后的护理依赖费，无事实和法律依据；4.一审法院根据千巧云的申请，委托河南司法警院司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定符合法律规定，一审程序并不违法；5.河南省人民医院在一审中提交的病历并不能作为认定千巧云出院后需要护理依赖的依据，是否需要护理依赖应当以法院委托的司法鉴定机构出具的司法鉴定意见书为参考，对于2017年2月23日千巧云的检查报告，河南省人民医院并未见到。
千巧云向一审法院起诉请求：1.判令河南省人民医院赔偿千巧云医疗费87126.88元、误工费68202.67元、住院伙食补助费6100元、外诊伙食补助费3800元、营养费5400元、住院期间陪护费10136.38元、出院陪护费77161.59元、定残后的护理依赖费597380元、残疾赔偿金385064元、住宿费5291元、交通费7669元、鉴定费15500元、精神抚慰金60000元、复印费300元、快递费21元。合计：1302152.52元；2.判令河南省人民医院凭合法票据支付千巧云今后维持医疗费等费用；3.本案诉讼费全部由河南省人民医院承担。
一审法院认定的事实：2014年6月28日，千巧云因头晕到河南省人民医院骨科住院治疗。入院诊断：头晕待查。2014年7月5日，千巧云丈夫郭宝全签字同意对千巧云施行“颈前路骨赘切除减压植骨融合内固定术”，2014年7月7日14:00时至16:20，河南省人民医院医生给千巧云实施上述手术。术后，千巧云到病房后发现右上肢无法移动。2014年7月29日千巧云出院，支出住院费54889.75元（住院票据为复印件），出院诊断为：1、头晕待查，2、颈椎不稳伴颈性眩晕。千巧云共计住院31天。出院后，千巧云认为河南省人民医院上述的医疗行为致使其右上肢无法移动，存在过错，遂于2015年2月4日诉至该院。
本案在审理过程中，2015年4月1日，千巧云申请对河南省人民医院在对千巧云的诊疗过程中是否存在过错，如有过错与千巧云的损害后果之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定。经该院依法委托，2016年10月14日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心[2016]临鉴字第2375号司法鉴定意见书，鉴定意见为：河南省人民医院在对被鉴定人千巧云的诊疗过程中存在医疗过错行为，与千巧云术后发生的不良后果之间存在直接因果关系，医疗过错行为属主要因素，参与程度拟为60%-80%。
2016年11月4日，千巧云申请对其伤残等级及护理依赖程度进行鉴定。经该院依法委托，2017年1月6日，河南司法警院司法鉴定中心出具豫司警院司法鉴定中心[2016]医鉴字第699号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人千巧云右上肢瘫肌力3级评为五级伤残。该鉴定中心同时出具豫司警院司法鉴定中心[2016]司建字第92号司法建议书，内容为：“此次法医检查，被鉴定人千巧云右上肢瘫肌力3级，右上肢日常活动受限，但能部分代偿，根据中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会2014年9月3日发布的《劳动能力鉴定
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职工工伤与职业病致残等级分级》定级原则，被鉴定人千巧云日常生活达不到护理依赖的鉴定标准，日常生活有人照顾即可。以上建议均系评估，故仅供人民法院审理该案时参考。”
千巧云的损失有：医疗费76123.34元（河南省人民医院住院费54889.75元，焦作煤业集团有限公司中央医院住院30天住院费19520.64元、门诊费合计1712.95元）、住院伙食补助费1830元（61天×30元）、营养费1220元（61天×20元）、护理费6100元（3000元／月÷30天×61天×1人）、误工费63939.90元（25576元／年÷12月×30月）、残疾赔偿金306912元（25576元／年×20年×60%）,交通费5000元，住宿费837元，鉴定费15500元、复印费300元、快递费21元，精神抚慰金30000元，以上各项共计507783.24元。根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心[2016]临鉴字第2375号司法鉴定意见书，该院确定河南省人民医院对千巧云应当承担的赔偿比例为70%，即应当赔偿千巧云3554**.26元。
一审法院认为：千巧云在河南省人民医院处住院治疗，双方形成医患关系。千巧云伤情及伤情程度与河南省人民医院的医疗行为是否存在因果关系、是否存在医疗过错、以及双方过错参与度，两份司法鉴定意见书已明确载明。该院确定河南省人民医院对千巧云赔偿比例为70%，即应当赔偿千巧云3554**.26元（507783.24元×70%）。千巧云自身存在××，对其损失应当自担30%。千巧云请求医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金过高部分，证据不力，该院依法不予支持。河南省人民医院抗辩不应承担赔偿责任，证据不力，该院依法不予支持。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、河南省人民医院赔偿千巧云医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、住宿费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、复印费、快递费共计355448.26元，应当于本判决书生效后10日内支付千巧云；二、驳回千巧云其它诉讼请求。河南省人民医院如逾期不履行上述判决规定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，双倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费16519元，千巧云负担4956元，河南省人民医院负担11563元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
因千巧云对其是否需要护理依赖对河南司法警院司法鉴定中心的鉴定意见有异议，申请鉴定人刘某到庭作证。
鉴定人刘某作证称，根据法律规定，四级伤残以上才有可能达到护理依赖或无护理依赖，本案被鉴定人千巧云评定为五级伤残，被鉴定人达不到护理依赖的鉴定标准，但被鉴定人目前情况存在一定的自理障碍，日常生活需要有人照顾即需要有人帮助才能完成，部分生活存在一定护理，但达不到护理依赖的鉴定标准。其作为第一鉴定人到庭负责解答问题，代表鉴定人的共同意见，以鉴定书意见为准，
千巧云另提交证据五组。
第一组证据为千巧云在河南省人民医院的住院病历一份（共计12页），拟证明河南省人民医院在造成千巧云损害后，将千巧云的入院病情进行了更改和增加，故出现了两份不同的入院记录和入院诊断；手术后造成千巧云右臂肌力一级而非三级；出院时河南省人民医院自认仍需护理；河南省人民医院在手术中增加了千巧云未同意签字的“植骨融合内固定术”，出院评估为肌力正常完全是不客观的书写，证明病历存在伪造和不实。
第二组证据为交通费票据74张，金额1339元，拟证明二审过程中新发生的交通费。
第三组证据为复印费10张，拟证明二审期间发生的复印费200元。
第四组证据为焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院门诊收费票据4张，金额5288元，拟证明在中央医院门诊花费的费用（一审提交复印件，二审提交加盖医院印章的复印件）。
第五组证据为2017年2月23日千巧云在河南省人民医院的门诊病历一页，拟证明河南省人民医院自认千巧云右侧肌力1-2级，而非鉴定机构认定的3级。
第六组证据为照片12张，拟证明河南省人民医院手术对千巧云造成的损害后果极其严重、直观可见，间接证明一审认定的精神抚慰金过低，不应再乘以百分比例。
河南省人民医院质证称：对第一组证据中入院记录(6)的真实性、合法性、关联性均有异议，且均不属于新证据，在2015年5月26日一审法院进行质证时，千巧云明确表述对河南省人民医院提交的病历一套真实性无异议，同意作为鉴定检材，且千巧云在第一时间对河南省人民医院的病历进行了查封，直到一审开庭时才拆封，河南省人民医院提交的病历是真实的，不存在任何伪造更改的情形，病历中记载的出院后仍存在护理问题并不等于千巧云所说的需要护理依赖，右臂肌力一级而非三级不等同于鉴定机构的右上肢瘫肌力三级，二者不属于同一概念，伤残鉴定等级应当以法院委托的鉴定机构出具的司法鉴定意见书为准。对第二组证据的真实性无异议，但不属于新证据，是千巧云一审结案后新发生的费用，且对其关联性有异议，无法证明与本案有直接因果关系，非千巧云本人的费用，与本案无关，该交通费均不属于二审法院审理的范围。对第三组证据的真实性无异议，但无法证明与本案有直接因果关系，该复印费不属于二审法院审理的范围。对第四组证据的真实性有异议，且不属于新证据，一审时已提交，二审不应重复提交，且一审时已经认定过的部分不应重复主张。对第五组证据的真实性有异议，且不属于新证据，体格检查显示右上肢上举外展屈肘均无功能，右环小指屈指肌力1-2级，诊断为右臂丛神经陈旧性损伤，并不能证明千巧云所说的其为右侧肌力1-2级，伤残鉴定等级应当以法院委托的鉴定机构出具的司法鉴定意见书为准。第六组证据不属于新证据，且一审时已经提交过，不应重复提交。
河南省人民医院未提交新的证据。
根据当事人的举证、质证情况，本院经审查认为鉴定人刘某的出庭意见与鉴定意见一致，本院予以采信；千巧云提交的第一组证据均为复印件，真实性无法核实；千巧云提交的第二、三组证据均不属于本案审理范围；千巧云提交的第四组证据一审时已经提交，属于重复提交；千巧云提交的第五组证据系复印件，真实性无法核实且不能支持其证明目的；千巧云提交的第六组证据不属于新的证据，故本院均不予采信。
本院经审理查明的事实与一审法院相同。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，千巧云因患病前往河南省人民医院就诊并进行住院治疗，河南省人民医院的医疗行为致使其右上肢无法移动。一审法院依千巧云的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心[2016]临鉴字第2375号司法鉴定意见为：河南省人民医院在对被鉴定人千巧云的诊疗过程中存在医疗过错行为，与千巧云术后发生的不良后果之间存在直接因果关系，医疗过错行为属主要因素，参与程度拟为60%-80%。千巧云因自身疾病前往河南省人民医院就医，其自身对本案所涉医疗行为不存在过错，故河南省人民医院应承担80%的责任。
精神抚慰金是对自然人的人身权或某些财产权受到不法侵害，致使其人身利益或财产利益受到损害并遭受精神痛苦时采取的物质补偿救济措施。精神抚慰金根据侵权人的过错程度、造成的后果以及当地的平均生活水平等因素确定，但不应当再按双方的过错程度等因素划分承担比例。故一审判决对河南省人民医院应承担的精神抚慰金处理不当，本院予以纠正。
千巧云的伤残等级达不到护理依赖的鉴定标准，其主张的护理费缺乏法律依据；千巧云的其他上诉理由亦缺乏事实和法律依据，本院均不予认可。
千巧云的各项损失为：医疗费76123.34元、住院伙食补助费1830元、营养费1220元、护理费6100元、误工费63939.90元、残疾赔偿金306912元,交通费5000元，住宿费837元，鉴定费15500元、复印费300元、快递费21元，共计477783.24元，河南省人民医院应当承担80%的赔偿责任，即(477783.24元×80%=)382226.59元。一审法院根据千巧云五级伤残的情形，酌定支持精神抚慰金30000元适当。故河南省人民医院赔偿千巧云各项损失合计为(382226.59元+30000元=)412226.59元。
综上所述，千巧云的上诉理由部分成立，其上诉请求成立部分本院予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律不当之处，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销河南省郑州市金水区人民法院（2015）金民一初字第1138号民事判决；
二、河南省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿千巧云医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、住宿费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、复印费、快递费等共计412226.59元；
三、驳回千巧云的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费4956元，由上诉人千巧云负担3736元，被上诉人河南省人民医院负担1220元。
本判决为终审判决。
审 判 长 扈孝勇
审 判 员 付大文
代理审判员 刘 敏
二〇一七年九月五日
书 记 员 景慧洁