甘肃省张掖市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）甘07民终221号上诉人（一审被告）中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司。地址:张掖市甘州区南环路农业大厦一楼。组织机构代码:79487411-2负责人师宏斌、系张掖中心支公司经理。委托代理人赵晟，系该公司营运部经理。被上诉人（一审原告）梁顺岱，男，汉族，1971年3月10日出生，甘肃省临泽县人，个体工商户，现住甘州区新建街南大池观景楼*单元****室。身份证号:622224197103100532委托代理人刘文虎，系甘肃金厦律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司因与被上诉人梁顺岱保险合同纠纷一案，不服甘肃省张掖市甘州区人民法院(2015)甘民初字第7939号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司委托代理人赵晟、被上诉人梁顺岱委托代理人刘文虎到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。一审法院经审理查明:2010年3月26日，原告以自己为被保险人在被告处投保了金泰人生(B)款终身寿险及附加金泰人生重大疾病保险各六份，每份保额10000元，缴费方式为按年(10次缴清)，保险费分别为每年3924元和714元，附加险合同的保险金额为主险合同的基本保险金额。保险期间为2010年3月27日零时起至终身。重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。合同签订后，原告梁顺岱按照保险合同约定缴纳了自2010年3月27日起至2016年3月26日的保费。另查明，2015年初，原告粱顺岱曾在北京4**医院进行过股骨头介入手术治疗。2015年9月14日，因其双侧髋关节疼痛，伴随活动受限，再次在北京积水潭医院住院治疗8天，医院住院记录专科检查结果显示病人拄双拐入病房，骨盆无倾斜，双髋关节短缩，屈曲畸形，未见切口瘢痕，关节红肿，双髋关节腹股沟区压痛(+)，纵向叩击痛(+)，严重活动受限。X线检查结果显示双髋关节间隙消失，负重区软骨下骨硬化，髋臼、股骨头可见多处囊变及硬化，关节周缘可见大量骨赘形成，shenton's不连续。入院诊断为髋关节骨性关节炎(双侧严重性)。2015年9月16日，该医院对原告实施了人工全髋关节置换术，为原�的双侧下肢髋关节安装了36mm标准陶瓷股骨头假体。9月21日，原告出院时出院诊断结果仍为髋关节骨性关节炎(双侧严重性)。原告出院后遂向被告申请理赔，被告经审查认为被保险人所患疾病未达到重大疾病条款规定，于2015年10月10日做出了不予受理通知书，遂引起原告诉讼。一审法院认为:原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，是有效的民事法律行为，双方应当按照合同的约定全面履行义务。本案争议的焦点是被告是否应支付原告保险金60000元。根据附加金泰人生重大疾病保险合同第九条重大疾病的定义，瘫痪是指“因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肌体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”。但是该合同第十条重大病病的释义�体机能完全丧失是指“肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。”该院认为，对争议格式条款的解释规则，首先应遵循文义解释的规则，按照格式条款的一般理解予以解释，如果该规则产生两种以上理解的，应当适用有利于被保险人的解释。本案中，原、被告就保险合同中“肢体的三大关节中的两大关节”的理解发生争议。根据重大疾病保险合同，对重大疾病中瘫痪的定义与该合同对肢体机能完全丧失的释义，合同对此问题做出了不相一致的规定。而肢体机能完全丧失的释义是对瘫痪的解释和说明，从重大疾病的肢体机能完全丧失的释义字面意思理解，应当是指无论上肢或者下肢，每肢或者两肢当中只要有两个关节或两个以上关节发生僵硬不能随意识活动，就属于肢体机能完全丧失，而原告的情况是双侧下肢的髋关节均达到僵硬且不能随意识活动�同样是属于两个关节，只是存在于不同的肢体上，被告对此也是认可的。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益入对合同条款有争认的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。故对原告要求被告支付保险金60000元的诉讼请求，予以支持。另外，根据重大疾病保险合同的约定，“若被保险人因遭受意外伤害或在本附加合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病(无论一种或多和)我们按本附加合同保险全额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。主险合同继续有效，以后各期的年交保险费不再支付”。基于以上原因，原告要求被告继续履行金泰人生(B)款终身寿险(主险)合同并豁免2016年3月27日之后的保险费的诉讼主张，予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第二十六条二款之规定，判决如下:一、被告中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司支付原告粱顺岱重大疾病保险金60000元，并终止附加金泰人生重大疾病保险合同;二、原告梁顺岱与被告中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司签订的金泰人生(B)款终身寿险(主险)合同继续覆行;三、豁免原告2016年3月37日之后的各期保险费。案件受理费685元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司负担。原告已缴纳，由被告直接给付原告，收取原告的受理费不再退还。一审宣判后，被告中国太平洋人寿保�股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一审认定事实错误，导致判决不公。一是保险理赔的前提是双方约定的风险实际已经发生。本案中，被上诉人主张的是重大疾病保险金，而所指向的重大疾病是合同中约定的“瘫痪”。事实上，被上诉人所谓的瘫痪是个人主观推断所得，而非实际意义上的真正瘫痪。在被上诉人向一审法院提交的民事起诉状的事实与理由部分自述“经医院建议，需对原告的两侧髋关节进行置换手术，否则，原告双下肢将面临终身瘫痪”。2015年9月16日，医院对原告的双侧髋关节进行了置换手术。据此可以看出，若不进行置换手术，双下肢将面临瘫痪，但实际已进行了髋关节置换，从而避免了瘫痪的可能。所以，被上诉人诉称的瘫痪仅仅是一种后果假设，而非实际已经发生的保险风险。二是一审法院认为�案所涉条款第九条、第十条的重大疾病定义存在两种以上解释，显然错误。本案所涉及附加金泰人生重大疾病保险合同第九条对瘫痪的定义是根据中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出，是保险行业规范性标准，重大疾病定义本身非常明确，不存在歧义。保险合同第十条对“肢体机能完全丧失”的理解是指整个上肢或整个下肢的三大关节中的两大关节。综上，一审法院采信了被上诉人假设存在的风险事件，认定事实错误，违背了合同约定和法律规定。经本院二审查明的事实和一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，是有效的民事法律行为，双方应当按照合同约定履行义务。本案中，被上诉人在北京积水潭医院入院诊断为髋关节骨性关节炎（双侧严重�），该医院对其实施了人工全髋关节置换术，为其双侧下肢髋关节安装了陶瓷股骨头假体。在被上诉人申请重大疾病理赔时，上诉人与被上诉人就保险合同中“肢体的三大关节中的两大关节”的理解发生争议。根据被上诉人投保的金泰人生（b）款终身寿险及附加金泰人生重大疾病保险合同，对重大疾病中瘫痪的解释与该合同对肢体机能完全丧失的释义，合同对此问题做出了不相一致的规定。而肢体机能完全丧失的释义是对瘫痪的解释和说明，从重大疾病的肢体机能完全丧失的释义字面意思理解，应当是指无论上肢或者下肢，每肢或者两肢当中只要有两个关节或两个以上关节发生僵硬不能随意识活动，就属于肢体机能完全丧失，而被上诉人的病情是双侧下肢的髋关节均达到僵硬且不能随意识活动，同样是属于两个关节，只是存在于不同的肢体上。一审法院对此认定�当。同时根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益入对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。故本案对争议的合同条款应当作出有利于被上诉人解释，应当认定被上诉人所患的疾病符合保险合同约定的重大疾病承保范围。本案中，被上诉人出院时诊断结果仍为髋关节骨性关节炎（双侧严重性）。故上诉人认为一审法院采信了被上诉人假设存在的风险事件的理由不能成立。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处适当，上诉人的上诉请求及理由均不能成立。案经合议庭评议，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1370元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限责任公司甘肃分公司张掖中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨海全审判员  齐 焕审判员  郭永旺二〇一六年五月三十日书记员  李晓凤【附本案适用法律、法规】《中华人民共和国民事诉讼》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原�决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。