福建省南平市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽07民终307号
上诉人（原审被告）：福建省南平市第一医院，住所地福建省南平市延平区中山路***号。组织机构代码49001089-2。
法定代表人：张永平，院长。
委托诉讼代理人：李玉雁，福建武夷律师事务所律师。
委托诉讼代理人：朱光伟，福建武夷律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：叶启富，男，汉族，1946年10月2日出生，住福建省武夷山市。
被上诉人（原审原告）：叶玉妹，女，汉族，1952年3月5日出生，住福建省武夷山市。
被上诉人（原审原告）：金某，女，汉族，1972年8月1日出生，住福建省武夷山市。
被上诉人（原审原告）：龚翼辉，男，汉族，2010年11月11日出生，住福建省武夷山市。
法定代理人：金某，女，系龚翼辉母亲，住福建省武夷山市武夷下梅村东兴路**号。
四被上诉人共同委托诉讼代理人：方家华，福建建达律师事务所律师。
四被上诉人共同委托诉讼代理人：彭丽梅，福建建达律师事务所律师。
上诉人福建省南平市第一医院（以下简称南平市第一医院）因与被上诉人叶启富、叶玉妹、金某、龚翼辉医疗损害纠纷一案，不服延平区人民法院（2015）延民初字第2700号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人南平市第一医院的委托诉讼代理人李玉雁、朱光伟，被上诉人叶启富、金某及被上诉人叶启富、叶玉妹、金某、龚翼辉的共同委托诉讼代理人彭丽梅到庭参加诉讼，现已审理终结。
南平市第一医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求或者裁定发回重审。事实和理由：1、上诉人没有误伤被上诉人的升主动脉外膜；2、本案患者死因系肺栓塞，并非因气管堵塞引起呼吸衰竭死亡；3、鼎力司法鉴定中心认为患者突然变症前已有引流出血量的增加表现，以此作出上诉人对患者病情观察不够仔细，变症时判断考虑不周的鉴定意见，不客观、不科学；4、鉴定文书的作出并未依照司法鉴定程序通则的规定进行，所作出的鉴定意见也是不规范，不严谨的。
叶启富、叶玉妹、金某、龚翼辉辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决是公正的，理由如下：1、上诉人认为司法鉴定缺乏科学性，但原审中是上诉人申请鉴定的；2、整个鉴定程序是合法的，原审法院依法委托鉴定中心，上诉人未提供任何证据证明鉴定程序有问题；3、当庭由鉴定人员出庭接受询问，进行了充分的阐述，应作为定案依据。请求驳回上诉，维持原判。
叶启富、叶玉妹、金某、龚翼辉向一审法院起诉请求：南平市第一医院赔偿叶启富等人医疗费44600元，误工费1800元，护理费3600元，住院伙食补助费360元，丧葬费24664元，被扶养人生活费109859元，死亡赔偿金223684元，交通和住宿费5000元，精神损害抚慰金50000元，合计463567元。在本案审理过程中，叶启富等人变更其诉讼请求为：1.南平市第一医院赔偿叶启富等人下列损失：医疗费44366元，误工费5400元，护理费3600元，住院伙食补助费360元，交通费和住宿费合计10000元，丧葬费16638元，被扶养人生活费161474元（叶启富的生活费32893元、叶玉妹的生活费为50834元，龚翼辉的生活费为77747元），死亡赔偿金275860元，精神损害抚慰金80000元，以上合计597698元；2.南平市第一医院支付叶启富等人尸体存放费（每天按240元计算，从2015年1月30日计算至尸体实际火化之日），其中暂算至2016年11月4日的尸体存放费为154560元。
原审法院认定事实：2015年1月12日，叶桂明到南平市第一医院体检，查肺部CT示：1.左肺下叶基底段占位，需警惕恶××变（周围肺Ca）;病灶周围数枚类似小结节影。简易穿刺活检等相关检查。2.符合两肺上叶肺气肿（小叶中心型）伴两肺内散在肺大泡。3、两侧腋窝及纵膈内多发小及稍大淋巴结。4、所示脾脏形态饱满。遂于当日就诊于南平市第一医院，复查CEA9.52ng/ml，门诊拟“左下肺占位性质待查：周围型肺癌？”收治入院。同日，叶桂明以“体检发现癌胚抗原升高半月有余”为主诉入住南平市第一医院治疗。2015年1月20日，南平市第一医院对叶桂明行“胸腔镜下胸腔探查+胸腔粘连松解+左下肺癌根治术”，术后诊断：1.左下肺恶××变；2.双肺肺气肿、肺大泡；3.高胆固醇血症。手术顺利，术后安返病房。术后取出标本见一结节，送检冰冻提示恶性。2015年1月28日，叶桂明于09:28分突发胸闷、气促、咳血，呈鲜红色血性痰。量约100ml，夹杂部分血块，予改为一级护理、心电监护、面罩给氧处理。结合检查提示，考虑“肺栓塞可能”，故予“尿激酶”抗凝溶栓处理，经处理后叶桂明咳血有控制。2015年1月29日，叶桂明于02:20再发胸闷、气促、咳血，咯血较剧烈，呈鲜红色血性痰，量估计100ml，夹杂血块，心电监护示：心率86次/分,血压110/54mmHg，SP0288%，呼吸29次/分，急予加用“尖吻蝮蛇血凝酶”止血处理，加快“垂体后叶素”输注速度，“乳酸钠林格氏液”快速静滴。但叶桂明排痰困难，予吸痰，吸出黏稠的血性痰，立即取左侧卧头低位，继续吸痰，并联系ICU病房，02:30心率下降到46次/分,血压监测88/50mmHg,静推“肾上腺素1mg”，患者心率稍有上升后继续下降，出现呼之不应，神志不清，ICU谢辉主任医师立即予气管插管，简易球囊辅助呼吸及胸外心脏按压，静脉注射肾上腺素3mg，叶桂明心率在按压过程中有间断的恢复心跳，多次予以肾上腺素静脉注射，但心跳无法维持，无自主呼吸，02:52使用呼吸机辅助呼吸，继续胸外心脏按压，但叶桂明心跳无法恢复，呼吸机辅助呼吸后，气管插管内溢出大量的血性液，叶桂明瞳孔散大，于03:20床边心电图为一直线，宣布临床死亡。
2015年1月30日，南平市延平区卫生局委托福建省邵武市立医院对叶桂明死亡原因做尸体解剖。死因分析为：双侧肺动脉分支血栓形成，继发大面积肺出血性梗死，导致呼衰、心衰死亡。
审理过程中，南平市第一医院申请原审法院进行司法鉴定，原审法院依法定程序委托福建鼎力司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项：1.南平市第一医院对叶桂明的诊疗过程中是否存在过错；2.如果存在过错，该过错与叶桂明的死亡是否存在因果关系；3.如果存在过错，该过错对叶桂明的损害后果的参与程度如何进行鉴定。
2016年9月13日，福建鼎力司法鉴定所作出闽鼎（2016）临鉴字第L1354号《法医临床司法鉴定意见书》。《法医临床司法鉴定意见书》中分析说明载明：“1.关于术中误伤升主动脉外膜，手术记录未客观如实记载。根据送检的“邵武市立医院尸检病理报告书”记载：升主动脉外膜前“包块”为凝血块，其间夹杂灰蓝色不规则形“可吸收止血海绵”，提示术中误伤主动脉外膜前组织，且创伤造成出血并形成了凝血块。术中误伤肿瘤周围的组织血管属于手术并发症，但院方未尽到小心谨慎的义务，而院方的手术记录中未见客观如实的记载，且影响患者变症时对出血的判断，存在过错。2.院方对患者病情观察不够仔细，变症时判断考虑不周。患者叶桂明突然变症前已有引流出血量增加的表现，但院方未引起重视，疏忽了此表现，未履行关注、进一步检查的义务，未能及时发现出血情况。“邵武市立医院尸检病理报告书”心血管系统中记载：(4)肺动脉、肺静脉内未见血块，双肺静脉引流入左心房；(5)左、右冠状动脉开口无异常，左、右冠状动脉管腔无狭窄，未见血块阻塞。呼吸系统中记载：(4)右肺动脉、左侧肺静脉腔内未见血块，右肺静脉及左肺动脉分支管腔内见少许附壁血块，不易脱落。以上尸检报告均不支持肺栓塞的诊断，而尸检报告见：主支气管内见少量血块，主支气管杈处见大量血块，完全阻塞左、右支气管开口，左、右支气管及其分支内见大量血块，致呼吸衰竭。院方在患者变症时判断考虑不周，未考虑气管堵塞引起的呼吸衰竭，仅考虑肺栓塞引起的因素，未能及时清除堵塞血块，影响抢救效果。3.关于自身疾病因素，患者术后出血隐蔽，时有好转症状不典型、不易发现，突发大量出血及血块堵塞气管时情况紧急，院方及时清除血块亦存在不确定因素和难度。综上，院方术中误伤升主动脉外膜，且手术记录未客观如实记载，对患者病情观察不够仔细，变症时判断考虑不周，抢救时未及时清除呼吸道血块存在过错，其过错与叶桂明的死亡存在因果关系，考虑到自身疾病因素，建议参与度为70%-80%。”
另查明，叶桂明系叶启富和叶玉妹的儿子，两人共生育有四个子女。金某和叶桂明系夫妻关系，两人生育一子，即龚翼辉。
原审法院认为，公民的生命健康权依法应得到保护。本案双方争议焦点：一、南平市第一医院对叶桂明的诊疗行为是否有过错，该过错与叶桂明死亡是否存在因果关系以及原因力的大小；二、赔偿项目和赔偿数额。
关于争议焦点一，原审法院依法委托福建鼎力司法鉴定所作出的闽鼎（2016）临鉴字第L1354号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：院方术中误伤升主动脉外膜，且手术记录未客观如实记载，对患者病情观察不够仔细，变症时判断考虑不周，抢救时未及时清除呼吸道血块存在过错，其过错与叶桂明的死亡存在因果关系，考虑到自身疾病因素，建议参与度为70%-80%。据此鉴定意见，原审法院认定南平市第一医院对叶桂明的诊疗行为存在过错，该过错与叶桂命死亡的损害后果存在因果关系，参考“参与度系数值70%-80%”的意见及叶桂明自身身患肺部恶性肿瘤的疾病因素，原审法院酌情确定南平市第一医院对叶桂明死亡的损害后果承担75%的赔偿责任。南平市第一医院认为闽鼎（2016）临鉴字第L1354号《法医临床司法鉴定意见书》不客观不公正，其诊疗行为没有过错，叶桂明的死亡结果与其诊疗行为没有因果关系，其不应承担责任的主张，缺乏事实和法律依据，不予采纳。
关于争议焦点二，1.医疗费，南平市第一医院与叶启富等人均认可叶桂明在南平市第一医院花费医疗费44336元，该医疗费与本案医疗损害责任纠纷有直接关联，南平市第一医院认为该医疗费应扣除自身的原发病产生的医疗费，但未明确原发病产生的医药费数额且提供相应证据予以证明，对其抗辩意见不予采纳。2.误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。叶启富等人所提交证据不足以证明叶桂明有固定收入，亦未提交证据证明叶桂明最近三年的平均收入状况。叶桂明系农民，故原审法院参照2015年福建省农林牧渔业在岗职工平均工资45764元/年，误工费计2257元（45764元/年÷365天×18天）。3.住院伙食补助费，参照2015年我市国家机关一般工作人员到外地区出差每天100元的伙食补助标准，叶启富等人主张按20元每天计算，没有超出上述标准，住院伙食补助费计360元（20元×18天）。4.交通费和住宿费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。叶启富等人主张交通费和住宿费合计10000元，但未能提交相应的票据证实上述费用的产生，故对其该项主张不予支持。5.护理费，是指侵权人赔偿或者补偿受害人因为受到人身损害而导致生活不能自理，需要他人护理而支出的费用。南平市第一医院对护理费每天100元的标准没有异议，予以确认。鉴于叶桂明系进行重大手术治疗，需要陪护，护理人数以2人为宜，护理费计3600元（100元/天×18天×2人）。6.丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。叶启富等人主张按2015年度城镇居民人均可支配收入33275元/年的标准计算，符合法律规定，丧葬费计16638元（33275元/年÷2）。7.被扶养人生活费，根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。叶启富、叶玉妹、龚翼辉均为叶桂明生前的被扶养人,南平市第一医院辩称叶启富和叶玉妹未丧失劳动能力且有另三个女儿支付的生活费作为生活来源，不应支持其生活费，原审法院认为，叶启富和叶玉妹均系农民，且均满六十周岁，叶启富和叶玉妹的三个女儿支付的生活费不宜认定系其生活来源，南平市第一医院未举证证明叶启富和叶玉妹有其他生活来源，对其抗辩意见不予采纳。南平市第一医院应当赔偿叶启富、叶玉妹、龚翼辉生活费。叶启富等人主张按2015年福建省农村居民人均消费性支出11961元/年的标准计算扶养费，符合法律规定。结合三人的年龄以及叶启富与叶玉妹另有三个扶养人，龚翼辉另有一个扶养人的情况。叶启富的生活费计32893元（11961元×11年/4人）、叶玉妹的生活费计50834元（11961元×17年/4人）、龚翼辉的生活费计77747元（11961元×13年/2人），三人的生活费合计为161474元。8.死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入计算，2015年福建省农村居民人均纯收入13793元，故死亡赔偿金为275860元（13793元/年×20年）。9.精神损害抚慰金，因南平市第一医院诊疗行为的过错造成叶桂明死亡，叶启富等人可以要求给予精神损害抚慰金，结合叶桂明死亡后果、南平市第一医院的过错参与度，原审法院酌情确定南平市第一医院赔偿叶启富等人精神损害抚慰金40000元。10.尸体存放费，叶启富等人未举证已实际支付该笔费用，对其该项诉请，本案不作处理。
南平市第一医院应赔偿叶启富等人医疗费33252元（44336元×75%）、误工费1693元（2257元×75%）、住院伙食补助费270元（360元×75%）、护理费2700元（3600元×75%）、丧葬费12479元（16638元×75%）、被扶养人生活费121106元（161474×75%）、死亡赔偿金206895元（275860元×75%）、精神损害抚慰金40000元，以上合计为418395元。原审依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定判决：一、南平市第一医院赔偿叶启富、叶玉妹、金某、龚翼辉医疗费33252元、误工费1693元、住院伙食补助费270元、护理费2700元、丧葬费12479元、被扶养人生活费121106元、死亡赔偿金206895元、精神损害抚慰金40000元，以上合计为418395元，南平市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性付清；二、驳回叶启富、叶玉妹、金某、龚翼辉的其他诉讼请求。
本院二审期间，双方当事人围绕上诉请求依法提交了证据、申请重新鉴定及申请证人出庭，本院组织当事人对证据进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人南平市第一医院认为原审法院遗漏了对福建省邵武市立医院尸检病理报告书的认定，并未对该报告书进行评价，结合原审法院对该案的审理，原审法院已在原审判决书中证据部分对该份证据进行了评价，本院不予赘述；上诉人南平市第一医院认为原审法院认定的医疗费应扣除原发病产生的医疗费及精神损害抚慰金太高，结合本案事实，本院认为该医疗费与本案医疗损害责任纠纷有直接关联，且其未明确原发病发生的医疗费数额且提供相应证据予以证明，精神损害抚慰金是结合叶桂明死亡后果及南平市第一医院的过错参与度综合评价，原审法院酌情确定并无不当，故对其异议不予支持；上诉人南平市第一医院提出鼎力司法鉴定中心作出的认定上诉人对患者病情观察不够仔细，变症时判断考虑不周的鉴定意见，不客观、不科学；鉴定文书的作出并未依照司法鉴定程序通则的规定进行，所作出的鉴定意见也是不规范，不严谨的异议并提出申请证人出庭及申请重新鉴定的意见，本院认为，原审法院依法定程序委托鉴定机构进行司法鉴定，作出司法鉴定意见书的鉴定机构及鉴定人员具备相应的合法司法鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，且在原审庭审时鉴定人员出庭接受法庭和双方当事人的询问，对《法医司法鉴定意见书》的结论进一步作出阐述和说明，鉴定结论依据充分。上诉人虽有异议但未能提供证据予以推翻鉴定结论，应承担举证不利之后果，故对该异议不予支持，应驳回其申请。被上诉人叶启富、叶玉妹、金某、龚翼辉对原审认定的事实无异议，但认为原审遗漏了对尸体存放费的计算，精神损害抚慰金40000元太低，被扶养人生活费的计算有误，本院认为，尸体存放费还未实际履行，对该费用可待实际发生后再另行起诉；精神损害抚慰金是结合叶桂明死亡后果及南平市第一医院的过错参与度综合评价，原审法院酌情确定并无不当，故对其异议不予支持。被抚养人的生活费计算问题，因被上诉人未明确该笔费用的数额且未提供相应证据予以证明，且其在二审中未缴纳案件受理费按自动撤回上诉处理，视为服判。综上，一审法院认定事实正确，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是鼎力司法鉴定中心作出的《法医司法鉴定意见书》是否合法及南平市第一医院是否应当承担过错赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院依法定程序委托鉴定机构进行司法鉴定，作出司法鉴定意见书的鉴定机构及鉴定人员具备相应的合法司法鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，且在原审中鉴定人员出庭接受法庭和双方当事人的询问，对《法医司法鉴定意见书》的结论进一步作出阐述和说明，鉴定结论依据充分。上诉人虽有异议但未能提供证据予以推翻鉴定结论，应承担举证不利之后果，一审法院根据该鉴定结论认定南平市第一医院对叶桂明的诊疗行为存在过错，该过错与叶桂明死亡的损害后果存在因果关系，南平市第一医院应当对叶桂明死亡的损害后果承担赔偿责任是正确的。上诉人的该项上诉请求缺乏事实及法律依据，不予支持。综上，上诉人南平市第一医院的上诉请求不能成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费11323元，由福建省南平市第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄建英
审 判 员 苏 琦
代理审判员 陈福华
二〇一七年四月二十六日
书 记 员 林 海
本案依据的主要法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
PAGE