浙江省湖州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙05民终75号
上诉人(原审被告)：长兴县中医院，住所地长兴县雉城街道长吕路**号。
法定代表人：柏平华，系该院院长。
委托代理人：李清海，浙江京衡律师事所律师。
被上诉人（原审原告）：陈柳花。
被上诉人（原审原告）：张雯。
被上诉人（原审原告）：张阿喜。
被上诉人（原审原告）：陈奶孙。
上列四被上诉人的共同委托代理人：朱乐瑛，浙江东方绿洲律师事务所律师。
上诉人长兴县中医院（以下简称中医院）因与被上诉人陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙（以下简称张雯一方）医疗损害责任纠纷一案，不服长兴县人民法院(2015)湖长民初字第1155号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2016年3月16日公开开庭进行了审理。长兴中医院的委托代理人李清海，张雯一方的委托代理人朱乐瑛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2015年3月18日12时49分，张雯一方的亲属张金水到中医院处挂急诊门诊，自述从当日8时左右开始呕吐两、三次，腹泻两次伴腹部隐痛，呕吐后感到左臂部及左下肢麻木，无畏寒、发热现象，××及预激综合症史等。中医院的接诊医生进行诊断与查体，××、低血压、预激综合症，同时给予阿托品0.5mg静脉推注及予生理盐水100ml+泮托拉唑80mg、生理盐水250ml+654－2针10mg+10%KCL5ml、生理盐水250ml+头胞他啶2.0、5%葡萄糖500ml+Vc2.0+B60.2+10%KCL10ml静脉输液治疗。当日17时51分，中医院的医生周剑对输液结束的张金水再行诊疗，针对张金水反映的恶心呕吐及上腹部疼痛未缓解的症状，检查时发现患者腹部平软、剑突下压痛、Murphy征、肠鸣音正常，并对张金水作了B超及血尿淀粉酶检查，B超提示胰腺边界欠清晰、肝内脂质沉着、肝内结石、胆囊胆固醇性结晶，血尿淀粉酶检查提示正常，后对其配给泮托拉唑、瑞巴派特片、胃复安片回家服用，并嘱若腹痛加重速来就诊。当晚，张金水突发尖叫昏厥，其亲属拨打120急救电话，急救车于当晚20时47分将张金水送到中医院处诊治，经检查张金水神志丧失、呼之不应、双瞳散大固定、心音消失、颈动脉动消失，口唇紫绀，经抢救无效于次日凌晨2时20分宣布死亡，后张金水尸体于3月19日上午8时由救护车送离医院。张金水治疗期间共花费医药费859.2元。
2015年3月26日，张雯一方与中医院共同委托湖州市医学会对以下事项进行鉴定：1、中医院对张金水的诊疗行为是否具有医疗过错；2、若存在医疗过错，该过错与张金水的死亡之间是否存在因果关系；3、若存在因果关系，构成医疗损害，长兴县中医院应承担何种程度的责任。湖州市医学会于2015年4月22日出具医疗损害技术鉴定书，鉴定书载明：张金水死亡后未作尸体检验，确切死亡原因无法查明，拒绝或拖延尸体检验方应当承担不能查明致死原因的责任；长兴县××，未做大便常规检查，违反诊疗常规，存在医疗过错；××史，就诊时出现心率减慢和血压偏低，长兴县中医院单纯诊断为低血压，未请心血管专科会诊，违反诊疗常规，存在医疗过错；长兴县中医院存在以上两点过错，无法证明与张金水死亡之间存在因果关系（尸检未做，死因不明），故长兴县中医院不构成医疗损害。张金水亲属支付鉴定费2000元。
2015年8月11日，长兴县医患纠纷人民调解委员会出具说明一份，载明：因张金水死亡，张金水家属与长兴县中医院发生医疗争议，2015年3月20日下午两点，医方、张金水家属在县医调委调解，参与调解的卫生局医政科王彦鹏首先告知医方、张金水家属及张金水所在村委工作人员，为明确死因应对张金水进行尸体解剖，并告知尸检流程及时间节点，但尸检需主要直系亲属同意才能进行，当时张金水亲属表示回去后商量再做决定，但在规定的时间内县中医院、县卫生局、县医调委未收到张金水家属同意尸检的回复。
张金水从2006年2月至2015年3月居住在长兴县雉城街道茗桂华庭23幢3单元401室，该房产为张金水2004年购买，其于2006年12月开始参加长兴县城镇职工基本医疗保险及社会保险。陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙分别为张金水的妻子、女儿及父母。张阿喜、陈奶孙的抚养人为张法根、张金水、张美英、张美绿、张金良。一审中，张雯一方请求判令中医院赔偿各项损失643637.82元（医药费859.2元、误工费2559.9元、护理费121.9元、丧葬费24186元、被扶养人生活费31895.6元、鉴定费2000元、死亡赔偿金807860元、精神损害抚慰金50000元，以上合计919482.6元，由中医院承担70%的责任即643637.82元），本案诉讼费由中医院承担。
原审法院认为，张雯一方因其亲属张金水在中医院诊疗死亡而要求中医院承担赔偿责任，应承担中医院存在过错的举证责任。根据已经查明的事实，张金水于2015年3月18日12时49分在中医院就医，晚上7时许带药离开，8时47分被送至中医院抢救，次日凌晨2时20分抢救无效死亡。后经湖州市医学会鉴定认为，张金水死亡后未作尸体检验，确切死亡原因无法查明，拒绝或拖延尸体检验方应当承担不能查明致死原因的责任；××，未做大便常规检查，违反诊疗常规，存在医疗过错；××史，就诊时出现心率减慢和血压偏低，中医院单纯诊断为低血压，未请心血管专科会诊，违反诊疗常规，存在医疗过错，但因果关系不明，不构成医疗损害。根据上述医疗鉴定结果，中医院确实存在医疗过错，只是因未进行尸体检验，无法查明张金水的死亡与中医院的医疗过错是否具有因果关系。张金水于2015年3月19日凌晨2时死亡后，于当日8时被送离医院，在此期间，张金水家属与中医院工作人员发生争议，医疗纠纷已经形成，但中医院作为医疗机构并未书面告知张金水家属为查明死因应予尸检。虽然在2015年3月20日长兴县医患纠纷人民调解委员会主持调解时长兴县卫生局医政科工作人员告知张金水家属为明确死因应对张金水进行尸检，后张金水家属未进行回复，但尸体已经从医院送回，在治丧期间又将尸体送回尸检，与当地风俗习惯不符，故没有尸检导致不能查明死亡原因的责任不能全部归因于张金水家属，中医院也应承担部分责任。综合本案的实际情况，因中医院具有过错，且对张金水未尸检也负有部分责任，该院酌定中医院对张金水的死亡承担40%的责任。基于张雯一方的诉讼请求，该院核定本次事件所造成的各项损失包括：1、医药费859.2元；2、处理丧事的误工费954元（××）；3、护理费121.9元；4、丧葬费24092.5元；5、司法鉴定费2000元；6、死亡赔偿金807860元（40393元／年×20年）；7、被抚养人生活费31895.6元（14498元／年×11年÷5）；以上合计867783.2元。张雯一方主张精神抚慰金50000元，依据本案具体情节以及给张雯一方造成的后果等情况，体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，该院酌定20000元，由中医院承担。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十八条、第二十七条、第二十八条之规定，判决：一、长兴县中医院应给付陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙各项赔偿款合计367113.28元，限长兴县中医院于该判决生效之日起十日内付清；二、驳回陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙其余诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1809元，由张雯一方负担777元，长兴县中医院负担1032元。
宣判后，中医院不服，向本院上诉称：一审法院以湖州市医学会的鉴定报告中认为中医院存在过错为由，作为中医院应承担医疗损害赔偿责任的依据，但无视该鉴定报告既无法证明该过错与张金水死亡之间的因果关系，不审查中医院对鉴定报告所谓存在过错的抗辩意见，也不客观审核鉴定报告对过错的性质的分析和该过错在医疗损害责任中的参与程度，轻率认定中医院应对张金水的死亡承担40%的赔偿责任是错误的。××情到相应科室挂号治疗而选择到急诊科治疗，中医院急诊科医生为全科医生，在诊疗过程中已经尽到了合理的诊疗义务，××情进行了针对性治疗，不存在违反诊疗常规的行为，更不存在医疗过错。张金水本人不重视医嘱，没有听从医生的建议去做进一步检查或转院治疗。请其他科室医生会诊，并不是医疗规范的规定，即使会诊也不能排除患者死亡的可能性。退一步讲，即便中医院在诊疗过程中存在过错，湖州市医学会的鉴定结论也排除了该过错与张金水的死亡之间存在因果关系。上述医疗过错不是造成张金水死亡的原因，在法律上也就不构成侵权行为。一审法院认定没能尸检的责任在于中医院系法律适用错误。中医院没有权力将张金水的尸体强行留下进行尸检，且张金水的尸体在送离后火化前，双方在县卫生局医政科、县医调委调解时，张金水家属再次被告知应进行尸检以确定因果关系，但张金水家属始终未予同意。没有尸检是张金水家属的故意行为，应承担死亡原因无法查明的全部责任，此与风俗习惯无关，一审法院的判决理由太过牵强。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判，驳回张雯一方的诉讼请求，本案诉讼费由张雯一方负担。
张雯一方答辩称：××史，当天自己在家测量到的血压很高以及体检后服药情况，中医院的医务人员并未记载在病历中，××史不详细从而未能及时发现张金水就诊时血压88／48mmHg、心率42次／分的显著异常。张金水就诊的时间是中午12：49分，根据中医院的作息安排，只能挂急诊科才能得到诊断和治疗，所以挂急诊科并非张金水的错误选择。××情进行诊断并治疗的情况下，可以有三种选择，××人直接转去上级医院诊治，二是请其他科室医生会诊，××人或者家属挂其他科的专家号进行进一步检查。综观本案治疗情况，由于急诊科的医生极其自信的诊断而被忽视，使张金水错失了治疗良机。急诊科医生未作大便常规检查，××，这是导致张金水死亡的重要原因。如果医生当时就××张金水做大便常规检查，××，××的可能性并作出有效治疗。中医院所称张金水没有接受医生的建议转长兴县人民医院治疗更是无稽之谈。在当天下午17：51中医院医生记载的病历记录中，本无“建议转人民医院就诊”九字，后该病历在交给医院后被篡改。××人转其他医院进行进一步检查，而不是在17：51分作了B超之后再建议去作CT，该院医生不能确认的话白天就可以作出建议了。没能尸检的责任确实在于中医院。当晚20：25分张金水在家突发尖叫昏厥，张雯立即拨打120请求急救，急救车于20：47分将张金水送到中医院处救治，但张金水于次日凌晨0：16分死亡，医生先是于0：16分宣布死亡，告知家属，又于2：20分再次宣布死亡，做出将张金水宣布两次死亡的行为；之后，亲属被告知张金水猝死而对诊疗提出异议，中医院还出具书面的《张金水事件经过》，却只字不提其要求尸检，而中医院根据医疗规范、诊疗习惯在死者亲属对患者死亡提出诊疗异议后，如其认为与诊疗行为不存在因果关系，负有要求尸检（由第三方进行且书面告知××亲属签字）查明死因义务，但中医院却未履行该义务。在早上八点多钟主动叫救护车把张金水的尸体送回乡下家中办理丧事，在办丧事期间，中医院也从未书面告知其需要尸检，故中医院应当承担未能尸检的全部责任。综上，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，双方均未提供新的证据。
根据双方当事人的上诉理由和答辩意见，本案二审争议的焦点为：中医院在对张金水的诊疗中是否存在过错；如存在过错，该过错与张金水的死亡之间是否存在因果关系；如存在因果关系，中医院是否应对张金水的死亡承担赔偿责任及赔偿责任如何确定。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害侵权适用过错责任原则，张雯一方以县医院存在医疗过错，造成其亲属张金水死亡为由，要求县医院对其进行赔偿，应对县医院在诊疗过程中存在过错、该过错造成了其损失及该过错与其损失之间存在因果关系等构成侵权责任的要件事实进行举证。综合本案证据，由湖州市医学会作出的鉴定意见中明确，××，未做大便常规检查，违反诊疗常规，存在医疗过错；××史，就诊时出现心率减慢和血压偏低，中医院单纯诊断为低血压，未请心血管专科会诊，违反诊疗常规，存在医疗过错。中医院虽在上诉理由中称其对湖州市医学会认定的过错不予认可，但其所提出张金水未到相应专业科室而到急诊科进行治疗选择不当、张金水未听从医生的建议失去确诊机会等理由显然不能成立。张金水于中午12：49分到中医院进行治疗，按照医院工作时间，此时门诊相关专业科室已经下班，故其到急诊科进行治疗不存在选择失当，而且作为一名患者，××，应到何种科室进行治疗。本案也没有确切证据能够证明张金水存在未听从医生建议的行为。关于因果关系问题，湖州市医学会的鉴定意见虽认为，张金水死亡后未作尸体检验，确切死亡原因无法查明，但是本案为何未进行尸检的原因应具体分析。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款之规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。第十九条规定：患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移送太平间。从本案张金水死亡后双方纠纷处理的具体过程看，张金水在中医院内死亡，其家属与中医院对张金水的死因各执一词，应当立即将张金水的尸体移送太平间，并在张金水死亡后48小时内进行尸检。但是，从中医院于2015年3月19日早上5：10分出具的《张金水事件经过》看，没有内容显示中医院向张金水家属告知要进行尸检，同时，当日早上约8时许，中医院的救护车将张金水的尸体送回张金水老家。2015年3月20日下午两点，在长兴县医调委组织的调解中，虽然告知了张金水家属应当进行尸检，但此时张金水亲属已开始为其办理丧事，在亲属因张金水突然死亡而悲痛不已的治丧期间，在中医院未在张金水死亡第一时间即告知家属需尸检的情况下，若此时再将张金水的尸体从治丧处运走进行尸检，确有不合人情之处，难以被社会公众所接受，故中医院对本案因果关系未能查明中也应承担一定责任。另外，因为中医院存在违反诊疗常规的过错，客观上会使张金水失去得到正确诊断的机会。原审法院根据本案具体情况，结合中医院的过错程度、侵权情节及造成的后果等因素，酌情确定由长兴中医院对张金水的死亡承担40%的赔偿责任并无明显不当。
综上，长兴县中医院的上诉请求，因无相应的事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1959元，由上诉人长兴县中医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 沈国祥
代理审判员 赵哨兵
代理审判员 沈 杰
二〇一六年七月十三日
书 记 员 谢敏飞