安徽省滁州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）滁民一终字第00223号
上诉人（原审原告）：杨华兰。
上诉人（原审原告）：杨飞。
上诉人（原审原告）：杨波。
上诉人（原审原告）：杨成荣。
上诉人（原审原告）：张士秀。
上述五位上诉人共同的委托代理人：吴先春，安徽知秋律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：滁州市中西医结合医院，住所地安徽省滁州市会峰南路。
法定代表人：刘家珍，该院院长。
委托代理人：单其满，安徽其力律师事务所律师。
上诉人杨华兰、杨飞、杨波、杨成荣、张士秀因医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省滁州市南谯区人民法院于2014年10月15日作出的（2014）南民一初字第00179号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院查明：2012年10月25日20时许，何峰驾驶皖M×××××号轿车由滁州市高铁站入口左转弯进入滁州市洪武路时，与自东向西醉酒驾驶二轮摩托车的被害人杨某发生碰撞。事故发生后杨某被送往滁州市中西医结合医院住院治疗。滁州市中西医结合医院住院病案首页记载：杨某入院日期为2013年10月25日21点许。入院诊断为：1、特重度闭合性颅脑损伤：广泛性脑挫裂伤、弥散性轴索损伤、蛛网膜下腔出血、右侧额颞硬膜下血肿、急性脑肿胀、颅骨骨折、脑疝；2、头皮血肿；3、头皮裂伤。滁州市中西医结合医院病历续页中记载“诊疗计划：1、脑外科护理常规；2、重症监护、禁食；3、完善相关检查、头胸CT；4、急诊手术”。2012年10月25日21时38分，滁州市中西医结合医院下达病危通知书。滁州市中西医结合医院麻醉和／或镇静麻醉知情同意书，杨华兰签字，落款时间为10月25日。滁州市中西医结合医院植入医疗器材选择使用知情同意书，杨华兰签字，落款时间为2012年10月25日。滁州市中西医结合医院危重患者护理记录记载“日期10.2521：45病情观察及处置患者急诊手术，术后详见护理记录单”。滁州市中西医结合医院手术记录记载“手术日期为2012年10月26日22：40，结束时间为2012年10月27日1时40分，全程3小时”。滁州市中西医结合医院手术护理记录记载“手术日期为2012.10.25，麻醉方式全麻”。滁州市中西医结合医院麻醉记录单载明“日期12年10月25日，麻醉方法全麻，麻醉时间22：20，手术时间22：40-1：40”。滁州市中西医结合医院危重患者护理记录记载“日期10.26时间2：30病情观察及处置患者术后返回病房，昏迷”。滁州市中西医结合医院医患沟通记录记载“主要临床表现：开颅术后8h＋，昏迷状态，右瞳孔基本同术前，左瞳孔约2㎜光反消失。四肢肌张力增强，四肢巴氏征（＋）。患者或委托人签名：杨华兰夫妻。日期2012年10月26日10时”。滁州市中西医结合医院多层螺旋CT检查报告单“检查日2012年10月26日报告日2012年10月26日诊断意见为：1、脑出血术后改变，建议与老片比较。2、颅内多发脑出血；蛛网膜下腔出血，脑室内出血。3、左侧颞骨骨折。4、两侧颞骨顶部皮下血肿”。10月28日，进行气管切开术。2012年11月2日，杨某死亡。2013年8月28日，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对滁州市中西医结合医院在救治杨某过程中是否存在过错，以及过错的参与度进行鉴定，该中心鉴定意见：1、若经法庭调查明确，滁州市中西医结合医院于2012-10-25夜间开始给予杨某进行手术治疗，则医院在手术记录中手术时间的书写和手术知情同意书具体时间的书写方面存在缺陷，但该缺陷与杨某最终死亡无因果关系。2、若经法庭调查明确，滁州市中西医结合医院于2012-10-26夜间开始给予杨某进行手术治疗，则医院在手术时机方面存在延迟性，存在医疗过错，该过错与患者最终死亡存在一定因果关系，参与度评为B级，共法庭审理参考。
另查明，死者杨某系杨华兰的丈夫、杨飞和杨波的父亲、杨成荣和张士秀的儿子。
再查明，（2013）南民一初字第00191号机动车交通事故责任纠纷案中，因杨某死亡，判决确认杨某亲属即杨华兰、杨飞、杨波、杨成荣、张士秀损失数额为547582.55元，其中判决中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司赔付杨华兰、杨飞、杨波、杨成荣、张士秀人民币374411.62元。（2013）南民一初字第01175号违反安全保障义务责任纠纷案件中，五原告只要求被告刘长青一人（共6人）赔付，判决被告刘长青赔付给原告杨华兰、杨成荣、杨飞、杨波、张士秀人民币926.84元。（2014）南民一初字第00013号劳务合同纠纷一案，经原审法院调解被告刘长青同意一次性支付杨某劳务费2000元给杨华兰、杨成荣、杨飞、杨波、张士秀。（2013）南刑初字第00048号交通肇事罪案件中，被告人何峰补偿杨某家属79000元。
原审法院认为：本案争议焦点为滁州市中西医结合医院为杨某实施手术的准确时间，以及是否应对杨某的死亡承担相应责任。滁州市中西医结合医院的陈述及相关证据证明，杨某在滁州市中西医结合医院接受诊疗并最终在医院死亡的事实存在，即滁州市中西医结合医院与杨某之间存在医疗关系。杨某死亡的损害事实，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书的分析意见，若滁州市中西医结合医院于2012年10月25日夜间开始给予杨某进行手术治疗，则医院在手术记录中手术时间的书写和手术知情同意书具体时间的书写方面存在缺陷，但该缺陷与杨某的死亡无因果关系；若滁州市中西医结合医院于2012年10月26日夜间开始进行手术治疗，则医院在手术时机方面存在延迟性，存在医疗过错，该过错与杨某死亡存在一定的因果关系。本案争议焦点即为滁州市中西医结合医院对杨某进行手术的确切时间。滁州市中西医结合医院手术记录中记载手术日期为2012年10月26日22时40分至27日1时40分，全程时间3小时；手术护理记录上记载的手术日期为2012年10月25日，入室时间22：00，离室时间2：10；麻醉记录单记载麻醉时间为22：20，麻醉方法为全麻，记载手术时间的三份记录分别由手术医生、手术护士和麻醉师记录，而三份手术记录记载的时间并不一致，故从在场进行手术的医护人员的手术记录中无法确定具体的手术时间。为了确定手术时间，原审法院将从死者杨某的入院病情、相关检查报告、手术麻醉、手术过程、术后护理、输血和用药等情况综合分析推定。杨某于2013年10月25日21点许因交通事故入院，入院诊断为中医：外伤昏迷；西医：1、特重度闭合性颅脑损伤：广泛性脑挫裂伤、右侧额颞硬膜下血肿、弥散性轴索损伤、蛛网膜下腔出血、急性脑肿胀、颅骨骨折、脑疝；2、头皮血肿；3、头皮裂伤。针对杨某入院伤情，双方当事人并无异议。在原告方认可并签字的医患沟通记录中记载“2012年10月25日10时20分与患者（患者家属）就患者的病情及相关的诊疗情况进行了详细沟通；诊疗计划：急诊行右开颅去骨瓣减压＋血肿清除术”，从杨某伤情诊断及医院诊治方案中可以看出杨某入院时伤情危重，急需进行相关手术。在杨华兰签字确认的手术知情同意书中载明“拟定手术日期为：2012年10月25日，拟行麻醉方式：全麻”，双方当事人对杨某进行的具体手术科目并无异议。对于杨某的手术时间，双方分别提出主张并举证。原告方主张死者杨某的手术开始时间为2012年10月26日22点许，并举证了手术记录上载明“手术日期为2012年10月26日22：40至27日1时40分”。滁州市中西医结合医院主张从2012年10月25日晚10时许进行手术，在其提交的病例中术前小结、术后手术记录中记载手术时间为2012年10月25日22：40至26日1：40，手术知情同意书、手术护士记录、滁州市中西医结合医院麻醉和／或镇静麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查表、危重患者护理记录中记载手术时间为2012年10月25日。手术护士卞红莲和手术医生张牛到庭证明手术开始时间为2012年10月25日晚10时许。结合双方意见和举证，综合法庭调查，杨华兰当庭陈述：2012年10月25日杨某入院当天晚上和第二天其在场，向医生询问了杨某治疗情况，25日晚医生将杨某推进手术室，但并没有做手术，后因专家没有来，医生在26日22时自己做的开颅手术。通过庭审核实，杨某手术为全身麻醉，因全身麻醉贯穿手术始终，且有一定概率使患者本身产生一些不良反应或病理变化，且杨某伤情为危重情况，故杨华兰陈述与常理相悖，且在杨华兰签字并认可的2012年10月26日医患沟通记录中记载“主要临床表现：开颅术后8小时，昏迷状态”；在原告方提交并认可的滁州市中西医结合医院多层螺旋CT检查报告单中记载“检查日2012年10月26日报告日2012年10月26日观察描述：脑出血术后：左侧额叶、两侧颞叶及两侧侧脑室内见多个斑点及团片状高密度影等诊断意见为：1：脑出血术后改变，建议与老片比较”。上述记录亦与杨华兰陈述不一致，杨华兰陈述缺乏证据予以佐证，故原审法院不予支持。因杨某为特重度闭合性颅脑损伤，其中其左侧头顶部有头皮血肿，并有一约5cm不规则伤口伴出血不止，由于杨某失血较多，手术和术后必须为其进行输血和止血治疗，从此分析：在原告方提交的临时医嘱单中记载“日期：10.25时间：21：30医嘱：备血RBC3u血浆400ml；去骨瓣减压＋血肿清除”、“日期：10.26时间：2：30医嘱中分别采用止血敏3.0和止血芳酸0.3”，而在26日夜间至27日凌晨，医嘱中并无相关输血和止血用药情况。在滁州市中西医结合医院提交的检验检查报告粘贴单中于2012年10月25日23时30分，有用于杨某的血浆记载。危重患者护理记录中，10月26日2：30、3：30、4：00分别有向杨某输血浆的记录，而在10月26日夜间至27日凌晨并无相关记录。结合以上证据分析，根据本案案情和滁州市中西医结合医院对杨某的入院诊断、诊疗计划、检验检测、全身麻醉、手术过程及手术护理、术后护理和输血、止血用药等情况，考虑杨华兰的陈述，综合分析推定滁州市中西医结合医院对杨某实施手术开始时间为2012年10月25日晚10时许更符合证据高度盖然性。
手术记录和手术知情同意书中时间的书写虽存有瑕疵，但该瑕疵与杨某最终死亡并无因果关系。原告主张滁州市中西医结合医院对杨某的诊疗存在延误抢救时机、抢救措施不当等过错，并无事实和法律依据，且原告未能举证证明医院存在伪造、篡改病历等情况，故对原告诉请不予支持。综上，经原审法院审委会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告杨华兰、杨飞、杨波、杨成荣、张士秀的诉讼请求。案件受理费2645元，由原告杨华兰、杨飞、杨波、杨成荣、张士秀负担。
杨华兰、杨飞、杨波、杨成荣、张士秀上诉称：1、杨某的手术开始时间是2012年10月26日22时40分，对此一审查明的手术记录上予以载明，该手术记录由手术医生书写，具有相应的证据效力，应予认定。2、原判认定手术记录时间系笔误，理由不能成立。手术记录上记载有手术开始时间和结束时间，不可能两次填写均有笔误。如手术时间与病案记录时间不符，则滁州市中西医结合医院向患者提供了伪造的病案材料，应推定其存在过错。颅脑CT具有较高的证据效力，但滁州市中西医结合医院提供的头颅CT缺乏具体拍摄日期，也印证了院方伪造、篡改病历的事实。病历材料由院方单方制作，根据公平原则，对于相互矛盾的内容应作出对制作方不利的解释，原判对病历材料的解读错误。3、根据相关规定，对由对方保存的病历资料的真实性、完整性有异议，当事人提出合理质疑的，由保存资料的一方承担举证责任。本案病历材料滁州市中西医结合医院制作、保管，其应承担举证不能的法律后果。综上，滁州市中西医结合医院延误手术时间导致患者死亡，存在明显过错，请求撤销原判，依法改判支持杨华兰、杨飞、杨波、杨成荣、张士秀一审诉讼请求。
滁州市中西医结合医院答辩称：杨某手术开始时间是2012年10月25日22时40分，杨某住院病历记载的术前小结、术后手术记录、手术护理记录、麻醉记录单、手术安全核查表、危重患者护理记录以及相关医护人员出庭证明均反映手术时间是2012年10月25日22时，另手术知情同意书、麻醉和／或镇静麻醉知情同意书、植入医疗器材选择使用知情同意书上记载的手术日期均是2012年10月25日。滁州市中西医结合医院提供的病历真实、完整，上诉人没有证据证明院方存在伪造、篡改病历等情况。滁州市中西医结合医院对杨某的诊疗行为不存在延误抢救时机、抢救措施不当等过错，虽然医院在手术时间的书写和手术知情同意书具体时间的书写方面存在缺陷，但该缺陷与杨某最终死亡无因果关系，滁州市中西医结合医院不应对上诉人进行赔偿。请求驳回上诉人的上诉请求。
二审中，双方当事人所举证据与一审相同，相对方质证意见也同于一审。二审审理查明：滁州市中西医结合医院住院病案首页记载杨某入院日期为2012年10月25日21点许。二审查明的其他事实与一审一致。
本院认为：本案二审争议焦点是滁州市中西医结合医院为杨某实施手术的具体时间是何时，是否应当对杨华兰、杨飞、杨波、杨成荣、张士秀的损失承担相应的赔偿责任。
本案中，上诉人主张手术开始时间为2012年10月26日22时许，主要依据滁州市中西医结合医院制作的手术记录记载时间，滁州市中西医结合医院主张手术开始时间为2012年10月25日22时许，对此其提供了包括手术记录在内较为完整的病历资料。虽然手术记录记载的手术开始时间为2012年10月26日22时40分，但从病历续页中的术前小结、术后手术记录以及手术护理记录、麻醉记录单、手术安全核查表、危重患者护理记录、体温单等病历资料反映情况看，涉案手术时间为2012年10月25日22时许至次日2时许。虽然滁州市中西医结合医院提供的多层螺旋CT检查报告单缺乏具体拍摄日期（未记载当日具体时间），但该报告单与上诉人提供的CT检查报告单复印件相一致，同时滁州市中西医结合医院提供的长期医嘱单、临时医嘱单与上诉人提供的医嘱单复印件相一致，上诉人对报告单及医嘱单的真实性无异议，从上述报告单及医嘱单反映情况看，涉案手术开始时间亦为2012年10月25日。另滁州市中西医结合医院提供的检验检查报告粘贴单中存有配发血记录单，打印记载时间为2012年10月25日22时27分。综上，原判根据双方所举证据结合本案案情，综合分析认定涉案手术开始时间为2012年10月25日22时许符合法律规定。
根据上述情况，结合北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见，涉案手术记录和手术知情同意书中时间的书写虽存有瑕疵，但该瑕疵与杨某最终死亡并无因果关系。上诉人主张滁州市中西医结合医院对杨某的诊疗行为存在延误抢救时机、抢救措施不当等过错，并无事实和法律依据，上诉人亦未能举证证明医院存在伪造、篡改病历等情况。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2640元，由杨华兰、杨飞、杨波、杨成荣、张士秀负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 贺建国
代理审判员 刘先勇
代理审判员 贺 斌
二〇一五年四月二十三日
书 记 员 宗 娟
附处理本案有关的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。