广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）江中法民一终字第614号
上诉人（原审原告）：吴光义，住湖南省浏阳市。
委托代理人：段飞良，广东省江门市法律援助处律师。
委托代理人：梁栩婧。
被上诉人（原审被告）：鹤山市共和镇卫生院，住所地：鹤山市。
法定代表人：金磊。
委托代理人：黄丽斌，广东真利律师事务所律师。
委托代理人：金树志，广东真利律师事务所律师。
上诉人吴光义因与被上诉人鹤山市共和镇卫生院（以下简称共和镇卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省鹤山市人民法院（2013）江鹤法民一初字第50号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
当事人原审的意见
2012年12月25日，吴光义向原审法院提起诉讼，请求判令：1、共和镇卫生院一次性支付吴光义的医疗费70998.50元，误工费33400元，住院伙食补助费7440元，陪护费11160元，精神损失费90000元，残疾费200000元，营养费20000元，交通费600元，医学会鉴定费8000元，合计441598.50元。2、本案诉讼费和司法鉴定费由共和镇卫生院支付。2014年5月14日，吴光义将其第一项诉讼请求的项目及数额变更为：“1、医疗费71816元；2、误工费42289.92元；3、陪护费18795.52元；4、伙食补助费16000元；5、车费1600元；6、精神损害抚慰金88104元；7、残疾生活补助费（残疾赔偿金）616728元；8、父母帮扶费72000元；9、医疗事故鉴定费8000元；10、锻炼器材费462元；11、继续治疗费及相关费用80000元；12、增加维权费用30000元。以上共1045795.44元”。主要事实和理由是：2009年9月5日，吴光义在鹤山市某某电子有限公司被高温物体烫伤，到共和镇卫生院接受治疗，共和镇卫生院在没有条件的情况下，盲目自信采取手术治疗，在清创手术时误将吴光义肌腱切断，在手掌修复手术时明知所提供皮片比创面小很多，但还是强行进行修复手术，结果是食、中、环、小四指有-
部分连在-起，手掌创面没有完全修复，致使四指侧指功能丧失，伸屈功能受限及不同程度弯曲畸形，手掌面积和虎口面积明显缩小，迫使手掌软组织由没修复创面向外生长形成疤痕，拇指外展功能和对掌功能受限。松解手术时没有将小指创面进行修复，手术后更加弯曲。以上过错是造成吴光义残疾全部原因。
共和卫生院辩称：一、关于本案的责任承担问题，法院已委托中山大学法医鉴定中心出具司法鉴定书，结论为：共和镇卫生院的诊疗行为符合诊疗常规，吴光义目前的损害后果是原发烧伤常见的后遗症，共和镇卫生院仅存在病历记录欠规范，沟通不够等不足，但和吴光义目前的伤情没有直接的因果关系，鉴定机构只建议共和镇卫生院的间接参与度少于5%，故共和镇卫生院在本案中所承担的赔偿责任不应大于其损失的3%。二、关于吴光义的损失问题：1、医疗费，经质证医疗费已在工伤关系中由相关义务人支付，不应当计入本案中吴光义的损失，不应当重复支付；2、误工费，由于吴光义已在工伤关系中取得了停工留薪待遇，按照工伤待遇，其停工留薪待遇不应低于原工作待遇，故吴光义不存在误工费，另外如果存在误工费的问题，由法院根据法律规定予以核对；3、陪护费，陪护费在工伤关系中是由用人单位负责的，且在本案中吴光义没有提供证据证明需要陪护，故不应当支付陪护费，如果需要支付陪护费，请由法院依法核定；4、伙食补助费，共和镇卫生院认为应当在工伤关系中承担，不应由共和镇卫生院承担，如需要支付伙食补助费，请由法院依法核定；5、车费，没有事实和法律依据；6、精神损害抚慰金请求过高，吴光义现没有证据证明人身损害伤残及其等级，不应当支付精神损害抚慰金；7、残疾赔偿金，吴光义按照四级残疾计算，没有事实依据，残疾证中的四级残疾以及工伤评残中的九级伤残，在本案中均不属于人身损害中的残疾等级，不能在本案中作为证据，我方认为吴光义应当按照道路交通事故人身残疾鉴定标准来确定其是否构成残疾及其等级，本案中吴光义没有提供这方面的证据，应承担举证不能的责任；8、父母帮扶费（抚养费），应确定吴光义的残疾等级后才能确定，现没有相关证据显示吴光义存在残疾等级，故共和镇卫生院不同意支付，如需支付，请由法院根据其父亲去世的日期，母亲的年龄等来核实被扶养人抚养费；9、医疗事故鉴定费，不应由共和镇卫生院承担，因医疗事故鉴定的结果是不属于医疗事故的；10、锻炼器材费，没有事实和法律依据；11、继续治疗费，没有事实依据；12、增加维权费用，没有事实和法律依据。
原审法院查明的事实
原审法院经审理查明：2009年9月5日14时，吴光义在鹤山某某电子实业有限公司工作过程中从片材压出机滚轴取出高温片材时双手被烫伤。事故发生后，吴光义至共和镇卫生院住院治疗（2009年9月5日-同年11月28日，共住院84天）；2010年4月22日-同年5月21日，吴光义再次至共和镇卫生院住院治疗，共住院29天；2010年8月3日-同年9月2日，吴光义至江门市人民医院住院治疗，共住院30天；2011年11月1日-同月18日，吴光义至江门市中心医院住院治疗，共住院17天。庭审中，吴光义确认其诉请的医疗费已在诊疗过程中由用人单位报销。2009年10月26日，鹤山市劳动和社会保障局作出鹤劳社工认（2009）564号《工伤认定决定书》，内容概要：“……我局核实：吴光义是鹤山某某电子实业有限公司的员工，今年9月5日14时在单位从片材压出机滚轴取出高温片材时双手被烫伤，共和镇卫生院诊断为：双手Ⅲ°烧伤。根据《广东省工伤保险条例》第九条第一款第一项，我局认定吴光义在今年9月5日受到的伤害并经共和镇卫生院诊断的部位为工伤。……”。2012年1月9日，江门市劳动能力鉴定委员会作出江劳鉴鹤（2012）012号《江门市职工工伤劳动能力鉴定书》，鉴定吴光义的劳动功能障碍程度为伤残玖级，吴光义不服向该委员会申请复查。2012年3月15日，江门市劳动能力鉴定委员会作出江劳鉴复（2012）51号《江门市工伤劳动能力复查鉴定书》，复查鉴定吴光义的劳动功能障碍程度为伤残玖级。2012年6月12日，广东省劳动能力鉴定委员会作出粤劳鉴办重字（2012）230号《省级劳动能力鉴定结论》，重新鉴定吴光义的伤残等级为玖级。2010年12月13日，江门市医学会作出江医鉴（2010）011号《医疗事故技术鉴定书》（患方：吴光义，医方：共和镇卫生院），分析意见：“……一、医方在对伤者的诊疗过程中，诊断正确，措施选择得当，已按手部烧伤处理程序进行。未发现违反相关法律、法规及诊疗常规的行为。对伤情及术中、术后可能发生的问题和预后均尽到告知义务。手术过程合理，操作规范。二、患者为右手严重烧伤，其中右手掌及手背、前臂均为Ⅲ°热压伤，面积约为2%，其创面伤及右手2-4指掌侧和背侧的掌指关节部位。经行手掌侧游离植皮，手背侧带蒂皮瓣覆盖后，植皮均已成活，覆盖创面。三、医方手术方式合理，手术已达到闭合伤口和保留了大部分手的功能的目的。四、由于Ⅲ°烧伤后经治疗均会有不同程度的疤痕形成，导致手功能受限，是烧伤常见的后遗症。其功能影响程度与伤员的受伤程度、部位和体质有直接关系。五、建议伤员应继续进行功能康复治疗，必要时视瘢痕挛缩情况行整形手术。综上所述，医方对患者的诊疗过程中不存在过失，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本案例不构成医疗事故”。2011年4月26日，广东省医学会作出广东医鉴（2011）049号《医疗事故技术鉴定书》（患方：吴光义，医方：共和镇卫生院），分析意见：“鉴定组专家认为：1、共和镇卫生院对患者吴光义的诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的要求。2、医方的诊断正确，治疗处理措施符合原则。患者目前手部功能尚可，对掌、对指功能正常；指屈曲功能可，伸指功能受限（45°）。其功能损害与原发性损伤有关，属后遗症。医方的医疗行为与患者的损害后果无因果关系。3、本案不构成医疗事故”。
另查明：本案受理后，经吴光义申请并征询共和镇卫生院意见，原审法院依法委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定。2014年4月24日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0395号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见：“1、共和镇卫生院在对被鉴定人吴光义右手等部位Ⅲ度烫伤的诊疗过程中，诊断治疗措施正确，手术方式选择及操作符合烧伤诊疗常规。被鉴定人目前的损害后果为右手Ⅲ度烫压伤的后遗症。2、共和镇卫生院存在病历记录欠规范，与被鉴定人吴光义及家属进行沟通不够等不足，与被鉴定人目前损伤后果（右手瘢痕挛缩、伸指功能受限）无直接的因果关系，建议其间接参与度少于5%”。此外，本案审理过程中，原审法院向吴光义、共和镇卫生院释明，可依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十一条的规定，申请具有专门知识的人员出庭辅助质证。吴光义、共和镇卫生院均表示不需要申请辅助质证。
原审法院判决理由和结果
原审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：共和镇卫生院是否应为吴光义的损害结果承担医疗损害侵权责任。
关于共和镇卫生院是否应为吴光义的损害结果承担医疗损害侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……”。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个，包括医疗机构和医务人员的诊疗行为，患者的损害，诊疗行为与损害结果之间的因果关系，医务人员的过错，缺一不可。诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系或医务人员不存在过错，均属于医疗损害侵权责任的免责事由。此外，由于诊疗行为的因果关系及过错的认定属于医学领域，具有高度的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验无法作出准确的判断，审判实践中一般需通过医学鉴定方式予以认定。故此，医疗损害鉴定意见是医疗损害责任纠纷的重要证据形式，其证明力的认定是医疗损害责任纠纷处理的关键所在。本案中，《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定意见为：“1、共和镇卫生院在对被鉴定人吴光义右手等部位Ⅲ度烫伤的诊疗过程中，诊断治疗措施正确，手术方式选择及操作符合烧伤诊疗常规。被鉴定人目前的损害后果为右手Ⅲ度烫压伤的后遗症。2、共和镇卫生院存在病历记录欠规范，与被鉴定人吴光义及家属进行沟通不够等不足，与被鉴定人目前损伤后果（右手瘢痕挛缩、伸指功能受限）无直接的因果关系，建议其间接参与度少于5%”。该鉴定意见是根据吴光义申请并征询共和镇卫生院意见，由原审法院依法委托司法鉴定机构作出，鉴定程序合法，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，予以确认。依据上述鉴定意见，共和镇卫生院的诊疗行为与吴光义的损害结果之间并不存在直接的因果关系，故此，根据当前证据，共和镇卫生院的诊疗行为不符合医疗损害侵权责任的构成要件，不构成医疗损害侵权。综上，吴光义请求共和镇卫生院承担医疗损害侵权责任的理据不足，不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：
驳回吴光义的诉讼请求。
本案受理费5729元、鉴定费11100元，由吴光义负担。
当事人二审的意见
吴光义不服原审判决，向本院提起上诉，请求：撤销原审判决，改判共和镇卫生院承担相应的民事责任，是否重新鉴定根据庭审再作决定。主要事实和理由是：中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书不正确。一、手术同意书不能代替病情告知书。二、吴光义是进行特殊治疗的烧伤病人，并不是一般的烧伤病人。三、照片显示的内容说明与2009年10月3日手术记录内容不符，并且照片上显示有皮肤被损伤的地方。四、共和镇卫生院提供的证件不是吴光义入院时的证件。五、对手掌植皮的分析过于简单并且与实际情况不符。六、烧伤的创面处理是早期切痂或削痂手术，及时行皮肤移植以消灭创面，而不是清创手术后2-3周才行修复手术。
吴光义在二审期间提供以下证据：鹤山市卫生和计划生育局的《答复》和《证明》各一份，证明吴光义2009年到共和镇卫生院治疗的时候，该卫生院没有治疗资质，共和镇卫生院的医生给吴光义治疗时只是助理医师，没有独立进行治疗以及手术的资格。
共和镇卫生院口头答辩称：吴光义的上诉事实和理由在医疗事故鉴定和一审过程中的医疗损害鉴定都已经提出并且鉴定也有回应，吴光义认为应当重新鉴定、重新审理或者共和镇卫生院承担相应的民事责任的上诉请求没有事实和法律依据，请求维持原审判决。
共和镇卫生院在二审期间没有提供新的证据。
共和镇卫生院对吴光义提供的证据认为：该两份证据都是在一审期间形成，却未在一审审理期间提交，不属于新的证据。共和镇卫生院不予质证，可发表意见如下：首先对该两份证明的真实性没有异议，但对于关联性有异议。理由：1、曾某、张某、麦某均都不是吴光义的主治医生；2、根据《执业医师法》的规定在乡镇医疗机构工作的执业助理医师可以根据医疗诊治的情况和需要独立从事一般的执业活动；3、多次鉴定都已证明共和镇卫生院诊疗行为符合诊疗常规，吴光义目前的损害后果是烧伤常见的后遗症。即使共和镇卫生院在这方面有所不足，也与目前的损害后果没有直接的因果关系。
经审查，吴光义提供的鹤山市卫生和计划生育局《答复》函形成于2014年5月21日，即在一审庭审前，不属于二审期间新的证据，本院不予采纳；鹤山市卫生和计划生育局《证明》件形成于2014年8月18日，即在原审法院作出原审判决以后，该证据仅证明曾某、张某、麦某的执业助理医师资格，不能证明与本案损害结果有因果关系，对该证据，本院不予采纳。
本院查明的事实
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院判决理由和结果
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成的民事法律责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害赔偿责任的构成要求包括：（一）医疗机构及其医务人员必须有过失；（二）存在损害事实；（三）医疗机构及其医务人员的行为与患者人身损害结果必须有因果关系。由于医疗纠纷案件的专业性很强，因此，医疗鉴定机构出具的医疗鉴定结论是法院审理医疗纠纷案件的重要证据。作为民事案件中的证据，法院在审理过程中需要对鉴定的评定意见进行司法事实判断和价值判断。本案中，《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定意见为：“1、共和镇卫生院在对被鉴定人吴光义右手等部位Ⅲ度烫伤的诊疗过程中，诊断治疗措施正确，手术方式选择及操作符合烧伤诊疗常规。被鉴定人目前的损害后果为右手Ⅲ度烫压伤的后遗症。2、共和镇卫生院存在病历记录欠规范，与被鉴定人吴光义及家属进行沟通不够等不足，与被鉴定人目前损伤后果（右手瘢痕挛缩、伸指功能受限）无直接的因果关系，建议其间接参与度少于5%”。根据鉴定意见，共和镇卫生院的诊疗过程措施正确，手术方式选择及操作符合烧伤诊疗常规，吴光义目前的损害后果为原发烧伤（烫压伤）常见的后遗症，说明共和镇卫生院的诊疗行为与吴光义的损害后果没有因果关系。至于鉴定意见中“建议其间接参与度少于5%”的结论，因共和镇卫生院只是存在病历记录欠规范、与吴光义及家属进行沟通不够等不足，而病历记录、医患之间的沟通等因素并不能导致吴光义损害结果的发生，该不足与吴光义的损害后果没有直接的因果关系。因此，本案司法鉴定意见书作出的结论具有科学性、客观性、合法性，可以作为民事案件中的证据予以采纳。吴光义上诉称中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书不正确，请求重新鉴定或改判共和镇卫生院承担相应的民事责任，理由不充分，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5729元，由吴光义负担，本院同意予以免交。
本判决为终审判决。
审判长 谢敏忠
审判员 曹富荣
审判员 柯小梅
二〇一四年十二月十二日
书记员 冯雪莹