江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏13民终3598号
上诉人（原审被告）：宿迁仁济骨科医院，住所地宿迁市明珠新城商铺***号。
法定代表人：仝拥军，该院院长。
委托诉讼代理人：陈兴，江苏翔盛律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蔡之利。
委托诉讼代理人：李涓，宿迁市宿城区幸福法律服务所法律工作者。
上诉人宿迁仁济骨科医院（以下简称仁济医院）因与被上诉人蔡之利医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2015）宿城民初字第1438号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人仁济医院的上诉请求为：撤销原判，依法改判驳回蔡之利对仁济医院的一审诉讼请求。事实与理由：1.蔡之利的医疗损害已于2014年1月14日经宿迁市医学会作出的的[2014]007号《医疗事故鉴定书》确定，该鉴定书是相关专家基于诊疗终结的基础上作出的。蔡之利对上述鉴定结论予以认可，且一审法院已经依照上述鉴定书作出（2014）宿城民初字第0943号民事判决，双方当事人均对上述判决予以认可，该判决书现已履行完毕。2.依据2016年3月31日江苏省医学会作出的江苏医损鉴[2014]285号《医疗损害鉴定书》的鉴定结论，现蔡之利膝关节功能轻微障碍考虑与其左大腿腱鞘巨细胞瘤切除术后疤痕、关节韧带切除有一定关联，与深静脉血栓形成无关。且上述鉴定书中对仁济医院的医疗行为与蔡之利深静脉血栓形成之间因果关系的鉴定结论与宿迁医学会的鉴定结论一致。3.2014年9月3日、2014年9月12日、2015年3月31日，蔡之利分别因××左下肢肿痛”和××左下肢远端肿痛半年余”入院，仁济医院认为均与左大腿腱鞘巨细胞瘤有关，与静脉血栓无关，与仁济医院的医疗行为无关。综上，蔡之利主张的各项费用与仁济医院无关，仁济医院已就其医疗行为的过错程度相应的赔偿责任，故仁济医院不应再承担任何责任。
被上诉人蔡之利答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。其主要的答辩意见是：1.蔡之利的损害情况虽经宿迁市医学会作出医疗事故鉴定，但并不影响蔡之利向江苏省医学会提出医疗损害鉴定。两者的结果相同，但是鉴定目的和法律关系不同。2.蔡之利虽曾向仁济医院主张过赔偿，但是不能免除仁济医院对蔡之利今后损害后果的赔偿责任。3.一审判决已经从蔡之利主张的费用中扣除与仁济医院医疗行为无因果关系的费用。仁济医院应当对蔡之利的损害承担赔偿责任。
蔡之利向一审法院起诉请求：判令仁济医院赔偿102705.6元【（第2项至第6项）×85%+第1项+鉴定费3200元】，并由仁济医院承担本案诉讼费用。蔡之利发生的各项费用明细为：1.医疗费18983.59元；2.误工费77443.75元，按照37173元/年标准，从2014年7月1日算到2016年7月31日，共计330天；3.护理费9166元，按照37173元/年标准，计算90天；4.住院伙食补助费720元，按照18元/天标准计算40天；5.营养费4950元，按照15元/天标准计算330天；6.交通住宿费2458元，以上合计113721.4元。
一审法院认定事实：2013年7月9日，蔡之利入住仁济医院就诊，××并住院于7月17日行左膝关节置管持续冲洗术。同年7月29日因××右下肢肿胀10天”转住宿迁市人民医院，经该院诊断，蔡之利左下肢深静脉血栓形成，予抗凝、溶栓、祛聚等治疗，8月14日出院。10月14日超声报告显示：左下肢深静脉血栓形成。10月26日，蔡之利因××左下肢反复肿胀三月”入住徐州医学院附属医院，经该医院诊断为左下肢深静脉血栓形成，予抗凝、溶栓、化瘀等治疗，11月5日出院时左膝关节上方肿胀较前减轻、左小腿稍水肿、浮髌实验阴性。11月8日，原告因××左下肢肿胀、疼痛较前加剧”到宿迁市东方医院住院治疗，该院予以予抗凝、化瘀、疏通血管、营养神经等治疗，12月23日好转出院。2014年2月5日，蔡之利到江苏省人民医院检查，3月26日，到解放军第九十七医院检查，均诊断为：左侧下肢静脉血栓形成。
2013年11月7日，宿迁市卫生局委托宿迁市医学会鉴定，鉴定事项为：是否构成医疗事故，如构成医疗事故，请确定医疗事故等级及责任程度。
2014年1月14日，宿迁市医学会鉴定出具宿迁医鉴（2014）007号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析认为：1、医方对患者行左膝关节置管持续冲洗术依据不足；2、患者术前检查血糖、血脂异常，有血液高凝倾向，医方对此认识不足，医方尽管采取红花注射液等活血化瘀治疗，但不是预防下肢静脉血栓的首选药物，加之术后患肢制动时间较长，缺乏有效的功能锻炼，使患肢发生深静脉曲张栓塞的风险增大；3、患者××手术后当天左小腿肿胀、麻木”，医方未及时行血管彩超等相应检查加以确诊，据此，宿迁市医学会得出结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。
2014年4月21日，一审法院立案受理蔡之利诉仁济医院医疗损害赔偿纠纷一案，经审理，一审法院于2014年7月20日作出（2014）宿城民初字第0943号民事判决书，判决仁济医院赔偿蔡之利各项损失合计28777元。
2014年6月6日，蔡之利到宿迁市第二医院门诊检查，花费67元，收费项目为颈部血管彩色多普和彩色打印照片。
2014年8月28日和29日，蔡之利到江苏省人民医院门诊检查，在医生建议下行下肢血管彩色多普勒超声检查，并购买脉络疏通颗粒（用于非急性期深静脉血栓形成所致的下肢肢体肿胀等）和爱脉郎（用于治疗与静脉淋巴功能不全相关症状），共计花费727.5元。
2014年9月3日，蔡之利因××左下肢肿痛一年余”到宿迁市中医院住院治疗，诊断为左侧膕静脉及肌间静脉血栓形成。住院3天，6日左下肢肿痛较前无好转出院。出院医嘱建议上级医院继续治疗。共花费医疗费730.7元，其中个人现金支付276.48元，统筹支付164.5元，民政补助289.72元。
2014年9月11日，蔡之利至北京协和医院门诊购买迈之灵片和伟素（××），共花费西药费和门诊费合计880.26元。
2014年9月12日，蔡之利因××左下肢肿痛半年余”到宿迁市宿城区中西医结合医院住院治疗16天，并行左膝关节化膜囊解开引流术。诊断为:左下肢深部静脉血栓形成、××、××2型、脂肪肝。9月27日，在左膝关节肿消退，切口未愈合但无红肿情况下，蔡之利要求出院。出院医嘱为继续口服药物治疗等。期间共花费医药费3157.82元，其中个人现金支付731.88元，统筹支付1834.27元，城乡医疗支付591.67元。
2015年1月8日，蔡之利到宿迁市第三医院门诊购买特比萘芬乳膏（××用药，广谱抗真菌药物）和尿酸维E乳膏（皮肤科用药，用于治疗手足皲裂），花费38.5元。
2015年2月4日，蔡之利到宿迁市中医院进行电针治疗，花费120元，其中个人支付75元，统筹支付45元。
2015年2月5日，蔡之利到宿迁市中医院进行颈椎病推拿治疗和电针治疗，花费45元。
2015年3月5日，蔡之利到南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院门诊输液治疗，输液药物有利巴韦林注射液（××药）、氯化钠注射液、维生素C注射液、依替米星注射液（属于抗生素），共花费161元。
2015年3月18日，蔡之利到宿迁市宿城区人民医院门诊治疗，进行彩色多普勒超声常规检查，共花费79元，其中自费支付56.25元，统筹支付18.75元。
2015年3月31日，蔡之利因××左大腿远端肿痛二年半余”到宿迁市工人医院就诊，诊断为左大腿腱鞘巨细胞瘤，住院21天，期间行左大腿肿块切除术+关节腔冲洗术，在出院小结上，医院就手术后果予以说明：肿块复发及恶变可能、左膝关节功能丧失可能、下肢动静脉血栓形成及肺栓死亡可能。4月20日，蔡之利主动要求出院，出院医嘱为建议上级医院进一步治疗。期间共花费11746.81元，其中个人现金支付4633.11元，统筹支付7113.7元。
2015年3月26日，蔡之利到淮安解放军八院门诊检查，检查项目为：体表包块彩超、磁共振平扫，共花费检查费715元。
2015年4月27日，蔡之利到江苏省人民医院门诊检查，××例载明：巨细胞瘤术后，要求进行下肢静脉彩超检查，并开药丹参片（用于活血化瘀）两瓶。检查项目为浅表器官彩色多普勒超声检查、四肢血管彩色多普勒超声。共计花费245.9元。
2016年3月8日，蔡之利因双下肢水肿到宿迁市第一人民医院门诊检查，检查项目为四肢血管彩色多普勒超声和血细胞分析等血液检查项目，共花费276元，其中个人现金支付184.9元，统筹支付91.1元。
一审法院另查明：诉讼中，一审法院依蔡之利的申请委托江苏省医学会进行鉴定,江苏省医学会于2016年3月31日出具江苏医损鉴[2015]285号医疗损害鉴定书，该鉴定书第八项分析说明部分载明：1、患者蔡之利，2013年7月9日11:00因××左膝酸痛不适三月余”入住医方。初步诊断：××。7月17日行左膝关节置管持续冲洗治疗。7月29日患者因××左下肢肿胀10天”转宿迁市人民医院。诊断：左下肢深静脉血栓形成。8月14日出院。10月26日因××左下肢肿胀三月”入住徐州医学院附属医院。入院诊断：左下肢深静脉血栓形成，左膝关节冲洗术后。2015年4月4日在宿迁市工人医院行手术治疗，诊断：左大腿腱鞘巨细胞瘤。××患者左膝关节功能障碍。
2、根据患者入院时症状，体征及X线检查，××”成立。
3、医方的诊治行为存在以下过错：
（1）患者术后发现左下肢肿胀并逐渐加重，医方未重视，无病程记录，未及时行相关检查，仅在第10天行左下肢深静脉血管B超检查，导致延误诊断和治疗。
（2）医方行××左膝关节置管持续冲洗术”依据不足。住院期间患肢制动时间较长。
（3）术前检查提示血糖及血脂异常，有血液高凝倾向，医方对此认识不足。采取红花注射液治疗不是预防下肢深静脉血栓的首选药物。
（4）医方未常规作引流分泌物的培养药敏及病理检查。
（5）病案书写不规范，无医患沟通记录、护理记录。××例书写规范》。长期医嘱中左下肢制动不妥。
4、因果关系分析：
深静脉血栓形成原因很多，除自身因素外，外伤、手术、长期卧床、肢体制动等均有可能发生深静脉血栓的危险。
根据现有鉴定资料及现场调查，××、××，易发生深静脉血栓。××成立，××的原因未作分析，缺乏膝关节CT、MRI检查，行××左膝关节置管持续冲洗术”的依据不足。患者术后诉左下肢肿胀并逐渐加重，医方未引起重视，10天后才进行B超检查，导致延误诊断和治疗。当时采用预防血栓形成的措施不规范，与患者患肢发生深静脉血栓形成存在一定的因果关系。患者××膝关节功能轻微障碍，考虑与其左大腿腱鞘巨细胞瘤切除术后疤痕、关节腔韧带切除有一定关联，与深静脉血栓形成无关，故不构成伤残。综上，江苏省医学会专家提出的结论是：医方诊疗行为中存在的过错与患者蔡之利深静脉血栓形成之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。
一审法院再查明：2015年江苏省城镇居民可支配收入为37173元，即101.8元/天。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害公民身体造成伤亡的，应承担相应的民事责任。在本案中，根据江苏省医学会的鉴定结论能够认定仁济医院在为蔡之利行左膝关节置管持续冲洗术过程中存在过错，且该过错与患者左侧下肢静脉血栓存在因果关系。故仁济医院应当为蔡之利治疗××左侧下肢静脉血栓形成”这一损害后果承担相应的赔偿责任。
××，没有证据显示蔡之利治疗左大腿腱鞘巨细胞瘤以及行左大腿腱鞘巨细胞瘤切除术和关节腔韧带切除术与仁济医院有关，故蔡之利要求仁济医院赔偿治疗上述疾病所产生的费用的主张不应得到支持。
对于蔡之利主张的各项费用具体分析如下：
一、关于医疗费：1、2014年6月6日蔡之利到宿迁市第二医院门诊检查花费的67元，其收费项目为颈部血管彩色多普和彩色打印照片。在蔡之利未提供其他证据证实的情况下，无法证明此次检查与与治疗深静脉血栓形成有关，故蔡之利要求仁济医院支付该部分费用依据不足，一审法院依法不予确认；2、2014年8月28日和29日，蔡之利到江苏省人民医院门诊检查，在医生建议下行下肢血管彩色多普勒超声检查，并购买脉络疏通颗粒（用于非急性期深静脉血栓形成所致的下肢肢体肿胀等）和爱脉郎（用于治疗与静脉淋巴功能不全相关症状）花费的727.5元与治疗深静脉血栓形成有关，对于该部分费用，一审法院依法予以确认；3、2014年9月3日在宿迁市中医院住院治疗花费的730.7元，因该次治疗是基于被诊断为左侧膕静脉及肌间静脉血栓形成所产生的，故对已该部分费用一审法院依法予以确认；4、2014年9月11日，蔡之利至北京协和医院门诊购买迈之灵片和伟素是××，故此次花费的西药费和门诊费880.26元一审法院依法予以确认；5、2014年9月12日，蔡之利到宿迁市宿城区中西医结合医院住院治疗16天花费医药费3157.82元，在该次治疗期间，蔡之利诊断病情为:左下肢深部静脉血栓形成、××、××2型、脂肪肝。医院依据该病情进行了对症治疗。根据出院记录记载，并结合上数病情的具体情况，一审法院确定该部分医药费用中与治疗左下肢深部静脉血栓形成有关的费用为2000元；6、2015年1月8日，蔡之利到宿迁市第三医院门诊购买特比萘芬乳膏（××用药，广谱抗真菌药物）和尿酸维E乳膏（皮肤科用药，用于治疗手足皲裂），花费38.5元。在蔡之利未提供其他证据证实的情况下，无法证明购买上述药物与治疗深静脉血栓形成有关，故蔡之利要求仁济医院支付该部分费用依据不足，一审法院依法不予确认；7、2015年2月4日和5日，蔡之利到宿迁市中医院进行颈椎病推拿治疗和电针治疗花费165元。2015年3月18日，蔡之利到宿迁市宿城区人民医院门诊治疗，进行彩色多普勒超声常规检查，花费79元。2015年4月27日，蔡之利到江苏省人民医院门诊检查，进行下肢静脉彩超检查，并开药丹参片（用于活血化瘀）两瓶，花费245.9元。2016年3月8日，蔡之利因双下肢水肿到宿迁市第一人民医院门诊检查，检查项目为四肢血管彩色多普勒超声和血细胞分析等血液检查项目，共花费276元。上述检查和治疗与治疗深静脉血栓形成有关，对于该部分费用，一审法院依法予以确认；8、2015年3月5日，蔡之利到南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院门诊输液治疗，输液药物有利巴韦林注射液（××药）、氯化钠注射液、维生素C注射液、依替米星注射液（属于抗生素）花费161元。在蔡之利未提供其他证据证实的情况下，无法证明购买上述药物与治疗深静脉血栓形成有关，故蔡之利要求仁济医院支付该部分费用依据不足，一审法院依法不予确认；9、2015年3月31日，蔡之利因××左大腿远端肿痛二年半余”到宿迁市工人医院就诊，诊断为左大腿腱鞘巨细胞瘤，住院21天，期间行左大腿肿块切除术+关节腔冲洗术，共花费11746.81元。同时，在住院期间，2015年3月26日蔡之利到淮安解放军八院门诊检查，检查项目为：体表包块彩超、磁共振平扫，共花费检查费715元。因上述治疗和检查的是左大腿腱鞘巨细胞瘤，与深静脉血栓形成无关，故该部分费用一审法院依法不予确认。综上，蔡之利主张的医药费中和治疗左下肢深静脉血栓形成有关的部分合计为5104.36元。仁济医院辩称，该医疗费中有部分费用已经通过医保报销，报销的部分不应当再由其赔偿。一审法院认为，医疗费属于医疗损害赔偿的项目，而社保机构对于医疗费的报销与本案侵权损害赔偿金的支付是分别基于不同的法律关系，二者之间不是同一原因，故一审法院对蔡之利的上述辩解依法不予支持。一审法院将在判决生效后就医保报销的费用建议相关主管部门按相关规定予以处理。
二、关于误工费。蔡之利在上一次诉讼后因治疗左下肢深静脉血栓形成多次到本地和外地医院门诊和住院治疗，根据蔡之利的病情，并结合一审法院查明的治疗情况，一审法院对误工期间酌情确定为60天。蔡之利主张330天无依据，一审法院不予支持。蔡之利居住地为宿迁市宿豫区经济开发区罗桥居委会蔡庄组71号，且蔡之利在第一次诉讼中提交了罗桥居委会出具的失地证明，故一审法院按照2015年江苏省城镇居民可支配收入37173元，即101.8元/天的标准支持原告的误工费。因此，误工费应为6108元【101.8*60】。
三、关于护理费，2014年7月20日之后，蔡之利因治疗左下肢深静脉血栓形成总计住院两次，共计19天【3+16】，故一审法院对蔡之利主张的护理费按照2015年江苏省城镇居民可支配收入37173元，即101.8元/天的标准支持19天，总计1934.2元【101.8*19】。蔡之利主张三个月的护理天数无法律依据，一审法院不予支持。
四、关于住院伙食补助费。蔡之利住院天数为19天，按照18元/天标准计算，一审法院支持342元。
五、关于营养费。营养费应当根据受害人的伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，蔡之利并未提供证据证明医疗机构曾建议其加强营养，据此结合蔡之利的病情一审法院对蔡之利主张的营养费依法不予支持。
六、关于交通费、住宿费。根据蔡之利的伤情和到多家医院治疗的情况，并结合蔡之利提交的相关票据，一审法院对蔡之利主张的交通费和住宿费酌情支持1000元。
上述费用合计14488.56元。经江苏省医学会鉴定，医方承担主要责任。故一审法院确定仁济医院按照85%的比例赔偿蔡之利上述费用。同时，因经鉴定，蔡之利××深静脉血栓形成与仁济医院的治疗行为有关，故鉴定费3200元应全部由仁济医院承担。因此，仁济医院应赔偿蔡之利的费用为15515元【14488.56元*85%+3200元】。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：仁济医院于判决生效之日起十日内赔偿蔡之利15515元；案件受理费614元，免交372元，实交242元。由蔡之利负担142元，由仁济医院负担100元（蔡之利已预付，仁济医院在履行判决义务时一并给付蔡之利242元）。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院依法予以确认。
本案二审的争议焦点为：蔡之利要求仁济医院承担本案费用的理由能否成立。
本院认为，公民的生命健康权受到法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，蔡之利主张其在仁济医院接受诊疗造成损害，仁济医院应向其承担相应的赔偿责任。仁济医院抗辩称，蔡之利与仁济医院之间就其医疗损害赔偿纠纷已经（2014）宿城民初字第0943号民事判决处理完毕，蔡之利无权向仁济医院再行主张赔偿。本院认为，蔡之利在本案中主张的各项费用均发生于（2014）宿城民初字第0943号民事判决作出之后，与该民事判决确认的费用并不重合，且江苏省医学会鉴定结论认定，仁济医院的诊疗行为存在诸多不当之处，导致延误诊断和治疗。当时采用预防血栓形成的措施不规范，与蔡之利患肢发生深静脉血栓形成存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。据此，一审判决认定仁济医院对蔡之利的损害承担主要责任，对蔡之利因治疗深静脉血栓产生的相关费用承担85%的赔偿责任并无不当，本院依法予以确认。
仁济医院还辩称，江苏省医学会的鉴定结论中认定蔡之利的损害××与深静脉血栓形成无关”，但该鉴定结论中完整的表述实为××患者××膝关节功能轻微障碍，考虑与其左大腿腱鞘巨细胞瘤切除术后疤痕、关节腔韧带切除有一定关联，与深静脉血栓形成无关，故不构成伤残，”故仁济医院对该内容实为理解错误，对其主张本院不予采信。
综上所述，仁济医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人宿迁仁济骨科医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙芳远
审判员 庄业富
审判员 王冬冬
二〇一七年二月十四日
书记员 冯 邻
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