上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终7067号
上诉人(原审被告)：新华人寿保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市虹口区。主要负责人：赵学农，总经理。诉讼委托代理人：孙懿德，公司员工。被上诉人(原审原告)：沈雪梅，女，1973年8月12日出生，汉族，住上海市虹口区。诉讼委托代理人：姜瑛，北京安博(上海)律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称“新华人寿上海分公司”)因与被上诉人沈雪梅人身保险合同纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2016)沪0109民初8880号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人新华人寿上海分公司上诉请求：1、撤销原审判决，改判驳回被上诉人的全部一审诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：原审认定事实不清，适用法律错误。1、被上诉人沈雪梅属于恶意带病投保，严重违反最大诚信原则。2、被上诉人沈雪梅在2009年投保前曾患XXX疾病，现以XXX疾病申请理赔，而XXX疾病和XXX疾病均属于保险合同列明的恶性肿瘤的疾病种类，不符合合同约定“初次”发生重大疾病的情形。被上诉人沈雪梅答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确。1、被上诉人沈雪梅不属于恶意投保，保险营销员在明知其身体状况的情况下为其推荐该份保险。2、保险合同于2009年生效，目前已经过了法律规定的两年不可抗辩期，保险公司不能再以投保人未尽如实告知义务拒付保险金。3、医院的诊断报告已经表明，沈雪梅本次确诊的XXX疾病并非属于2009年所患XXX疾病转移，被上诉人沈雪梅是在保险期间内初次罹患XXX疾病，属于承保范围。4、XXX疾病和XXX疾病不属于同一重大疾病，所谓恶性肿瘤仅是一种疾病的严重程度，而非疾病名称。据此，被上诉人沈雪梅请求驳回上诉，维持原判。一审中，被上诉人沈雪梅起诉请求：判令新华人寿上海分公司赔付重大疾病保险金人民币(以下币种均为人民币)82,600元、住院补贴医疗保险金4,650元。一审法院认定事实：2009年11月30日，沈雪梅与新华人寿上海分公司签订人身保险合同，合同号为XXXXXXXXXXXX号，投保险种名称为健康福星增额终身重大疾病保险和住院补贴医疗保险，其中健康福星增额终身重大疾病保险的基本保险金额为70,000元，保险期间自2009年12月1日零时起至终身，保险费每年3,444元，缴费期间20年；住院补贴医疗保险保险金额18,000元，保险期间自2009年12月1日零时起至2010年11月30日二十四时止，保险费198元。沈雪梅于当日交纳了保险费3,742元。健康福星增额终身重大疾病保险条款2.3规定，本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.3.1……被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额×(1%2B3%×保单经过整年度)给付重大疾病保险金，本合同终止。2015年2月25日，沈雪梅前往上海交通大学附属第一人民医院入院就诊，入院情况为“2009年9月17日全麻下行左乳癌改良根治术……”，入院诊断“左乳癌术后淋巴转移，胃恶性肿瘤并腹水”。经过多次住院诊断为原发性XXX疾病，住院天数共计101天。沈雪梅向新华人寿上海分公司理赔，新华人寿上海分公司于2016年1月19日做出《理赔决定通知书》，以“合同约定的责任免除项”为由拒绝给付保险金。审理中，上海市第一人民医院肿瘤内科执行主任李琦称，沈雪梅所患的是原发性XXX疾病；沈雪梅之前所患的XXX疾病很少会转移成XXX疾病，一般转移的是肺、肝、骨、脑；从病理结果看，沈雪梅的XXX疾病与其之前得的XXX疾病完全不一致，不是XXX疾病转移所致。一审法院认为，沈雪梅与新华人寿上海分公司签订的保险合同，系双方真实的意思表示，应属合法有效，对双方均具有约束力。争议焦点在于沈雪梅所患的原发性XXX疾病是否属于保险合同第2.3.1条款的“初次发生本合同所指的重大疾病”。新华人寿上海分公司认可原发性XXX疾病属于合同所指的重大疾病，但认为由于沈雪梅在2009年曾患XXX疾病，不属于合同约定的初次确诊重大疾病，故新华人寿上海分公司不承担保险责任。原审法院认为，保险条款罗列了32种重大疾病，恶性肿瘤只是其中之一，且恶性肿瘤系所有癌症的总称，并非独立的病名，即重大疾病范围极广。上海市第一人民医院肿瘤内科执行主任李琦称，沈雪梅所患的是原发性XXX疾病并非之前的XXX疾病转移所致，即沈雪梅前后所患的恶性肿瘤并不具有关联性，沈雪梅所患XXX疾病系初次。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。依保险公司理解，在投保前，被保险人必须是一个身体健康、从未得过重大疾病之人，否则均不符合合同约定的“初次”，这显然与保险的本意相悖。通常理解，只要被保险人所患重大疾病是在保险合同签订之后的初次，即属于合同约定的“初次”概念。再则，在“初次”出现两种以上解释时，作出对保险人不利的解释，故认为，沈雪梅初次患XXX疾病该重大疾病，新华人寿上海分公司应当按照合同约定赔付重大疾病保险金，新华人寿上海分公司对金额没有异议，故新华人寿上海分公司应当赔付82,600元。新华人寿上海分公司同意承担住院补贴医疗保险金4,650元，予以准许。一审判决：新华人寿上海分公司于判决生效之日起十日内赔付沈雪梅保险金87,250元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提供新证据。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，系争保险合同签订于2009年，被保险人沈雪梅确诊XXX疾病是在2015年，此时早已过了法律规定的两年不可抗辩期，保险公司不能再以投保人未尽如实告知义务解除合同、拒绝赔偿。本案双方争议的焦点主要在于被上诉人沈雪梅的情况是否属于保险合同约定的“由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病”这一保险责任范围。根据本案查明的事实，被上诉人沈雪梅在2009年投保前患过XXX疾病，保险期间内，2015年被上诉人沈雪梅被医院诊断为原发性XXX疾病。相关医学诊断证明，沈雪梅在保险期间内所患的原发性XXX疾病不是XXX疾病转移所致。双方争议主要在于对上述保险责任条款的理解，保险公司认为，其承保的是被保险人一生中第一次患重大疾病的情况，而该重大疾病以保险合同条款列明的项数为准，沈雪梅两次所患均为恶性肿瘤，不属于初次患病。被上诉人沈雪梅则认为，保险合同承保的应当是保险期间内被保险人初次患重大疾病的情况，且XXX疾病与XXX疾病不属于同种疾病。本院认为，保险合同中关于保险责任范围条款的表述确实存在歧义，而采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有两种以上解释的，应当采用有利于被保险人和受益人的解释。因此，本院认为应当采信被上诉人的理解，保险期间内初次确诊未曾患XXX疾病，应属于承保范围。综上所述，上诉人新华人寿上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1,938.75元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 吴峻雪
代理审判员 朱颖琦
代理审判员 张明良
二〇一六年九月二十日
书 记 员 靳 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……