湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂05民终1133号
上诉人（原审被告）华安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司。
代表人杨光华，该公司经理。
委托代理人常亚斌，该公司员工。特别授权代理。
被上诉人（原审原告）张玉林。
委托代理人张海燕，湖北百思特律师事务所律师。特别授权代理。
被上诉人（原审被告）高美玲。
被上诉人（原审被告）天安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司。
代表人沙吉收，该公司经理。
委托代理人王纳菲，该公司员工。特别授权代理。
上诉人华安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称华安财保宜昌中心支公司）因与被上诉人张玉林、高美玲、天安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称天安财保宜昌中心支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市夷陵区人民法院（2015）鄂夷陵民初字第01083号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月14日受理后，依法组成由审判员陈继雄担任审判长，审判员刘强、王明兵参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审判决认定：2014年5月15日20时25分许，高美玲驾驶鄂e号轿车在宜昌市夷陵区小溪塔七里岗路三峡烟厂宿舍前路段倒车时操作不当，与周业华驾驶的鄂e号皮卡货车发生刮擦，而致行人张玉林及另一行人宣爱菊两人受伤和两车受损的交通事故。事发当日夷陵区公安局交警大队出具《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定高美玲负事故的全部责任，张玉林和另一行人宣爱菊及周业华在事故中均无责任。事故发生后，张玉林当即被送往宜昌市夷陵医院住院治疗，被诊断为双小腿骨筋膜室综合症、左下肢多处骨折、3级高血压症极高危组、，于2015年3月10日出院，共计住院299天，花去住院费70120.04元。出院医嘱为休息三月、增加营养、骨折愈合后取出内固定、定期复查等。2015年3月13日，宜昌市夷陵医院法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，张玉林因本次事故受伤导致左足趾功能障碍被评定为ix级（九级）伤残、左踝关节功能障碍被评定为x级（十级）伤残、后期治疗费被评定为7000元。2015年6月4日，张玉林向原审法院起诉，请求判令华安财保宜昌中心支公司、高美玲、天安财保宜昌中心支公司赔偿其后期治疗费7000元、残疾赔偿金27337.20元、护理费88592元、住院伙食补助费29900元、营养费19450元、交通费3000元、鉴定费1300元、精神损害抚慰金10000元，合计186579.20元。
原审判决同时认定：高美玲所驾车辆在华安财保宜昌中心支公司投保有机动车交通事故责任强制保险和保额为20万元的商业第三者责任险，保险期间自2013年5月31日0时起至2014年5月30日24时止。周业华所驾车辆在天安财保宜昌中心支公司投保有机动车交通事故责任强制保险，保险期间自2013年9月1日0时起至2014年8月31日24时止。事故发生后，高美玲已为张玉林支付了住院费70120.04元、护理费4000元、鉴定费1300元。
上述事实，有张玉林提交的道路交通事故认定书、诊断证明、出院记录、保险单、法医司法鉴定意见书等书面材料；高美玲提交的住院费发票、收条等书面材料以及双方当事人的当庭陈述在卷佐证。
原审法院认为：高美玲驾车倒车时操作不当与周业华所驾车辆发生刮擦而致张玉林受伤，按照交警部门的事故责任认定，高美玲负事故的全部责任，张玉林及周业华无责任。由此对张玉林因伤而造成的经济损失，高美玲应承担民事赔偿责任。由于高美玲所驾车辆在华安财保宜昌中心支公司投保有机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任险，周业华所驾车辆在天安财保宜昌中心支公司投保有机动车交通事故责任强制保险，依照我国道路交通安全法的相关规定，对张玉林的经济损失，首先应由华安财保宜昌中心支公司在交强险限额和商业三者险范围内予以赔偿，由天安财保宜昌中心支公司在无责任限额内承担赔偿责任，不足部分由高美玲承担赔偿责任。张玉林诉请的医疗费77120.04元（70120.04元＋7000元）、残疾赔偿金27337.20元（24852元／年5年22%）、鉴定费1300元符合法律规定，应予以支持；其诉请赔偿住院伙食补助费29900元过高，依法应支持8970元（299天30元／天）；其诉请赔偿营养费19450元过高，可酌情支持营养费7780元［（299天＋90天）20元／天］；其诉请赔偿交通费3000元过高，可酌情支持交通费1000元；其诉请赔偿精神损害抚慰金10000元过高，酌情支持5000元；张玉林主张按照其女儿女婿实际的工资收入标准赔偿护理费88592元过高，结合张玉林的伤情和年龄因素，参照当地医院普通护工工资80元／天的标准，并考虑到张玉林住院前期需要二人护理的实情及出院后休息三月的医嘱内容，可酌情支持其护理费44320元【（225天80元／天2人）＋［（299天－225天＋30天］80元／天】。综上，张玉林的经济损失总额认定为172827.24元，首先由天安财保宜昌中心支公司在交强险责任限额内赔偿医疗费1000元、残疾赔偿金11000元，合计12000元；张玉林的剩余经济损失159527.24元（鉴定费1300元除外），由华安财保宜昌中心支公司在交强险责任限额和商业第三者责任险范围内予以赔偿。鉴定费1300元由高美玲承担（已支付）。由于高美玲已为张玉林支付了住院费70120.04元和护理费4000元，故由华安财保宜昌中心支公司在交强险责任限额和商业第三者责任险范围内将高美玲垫付的上述两笔费用直接退付给高美玲。基于前述理由，原审法院遂依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、由天安财保宜昌中心支公司于判决生效后立即在交强险责任限额内赔偿张玉林经济损失12000元。二、由华安财保宜昌中心支公司于判决生效后立即在交强险责任限额和商业第三者责任险范围内赔偿张玉林经济损失85407.20元。三、由华安财保宜昌中心支公司于判决生效后立即在交强险责任限额和商业第三者责任险范围内退付高美玲垫付款74120.04元。四、驳回张玉林的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审法院同时一并决定，一审案件受理费2605元（张玉林已预交），由张玉林负担727元，由高美玲负担1878元。
华安财保宜昌中心支公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、张玉林的部分护理时间和护理标准过高。1、一审认定张玉林住院期间中的225天由二人护理，所依据的是宜昌市夷陵医院医务科出具的《证明》，并非主治医师的诊疗意见。张玉林的病例资料、法医鉴定意见中均未提及住院期间需二人护理。2、一审按照80元／天的标准计算护理费用无法律依据。3、根据医嘱，张玉林出院后需休息三个月，但休息三个月并不等于需要护理三个月或30天。故一审认定张玉林出院后需要护理30天的依据不足。二、一审判决华安财保宜昌中心支公司在保险限额内承担了非医保范围内的治疗费用，违背合同约定，显失公平。根据交强险及商业第三者责任保险合同的约定，对于张玉林的医疗费用，应当扣除相应的非医保用药部分。一审否认保险合同条款效力，违背了民事活动自愿原则。三、张玉林住院期间产生的医疗费用不明，其应提交用药明细而未提供，应当承担相应的不利后果；张玉林住院299天与实际伤情不符，该伤情不需住院这么长时间；张玉林自身存在、，仅从医疗费票据上无法核实其住院期间是否存在过度医疗，。张玉林能够提供而不提供用药清单，应当承担相应的不利后果。四、后期治疗费应该据实结算。张玉玲年龄较大，不可能再发生后期治疗费用，鉴定机构只是给出一个不太确定的数额，故该项费用应据实结算。因此，请求二审人民法院依法撤销一审判决，并予以改判（不服金额为35024元）；二审案件诉讼费用由张玉林、高美玲、天安财保宜昌中心支公司承担。
张玉林答辩称：一、关于护理费问题。张玉林在一审提交了医疗机构出具的《证明》，说明张玉林年龄较大、伤情严重，在重症病房住院200余天，确需二人护理，一审认定事实清楚，支持护理费未超过相关标准。二、对于非医保用药费用部分，因保险合同条款属于格式条款，保险公司未举证证明对相关条款尽到了说明和告知义务，即使尽到了说明、告知义务，因商业保险本身并非是具有公益性质的社会保险，故不能参照社会保险标准进行核减。三、关于张玉林住院期间医疗费用明细问题，如果保险公司对医疗费用有异议或者认为不合理，应当提供证据证明。四、对于后期治疗费的问题，保险公司在一审未对张玉林提交的鉴定结论提出异议，其仅凭感觉认为张玉林不具备做手术可能性的说法，明显不能成立。因此，请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。
高美玲答辩称，高美玲在保险公司购买了交强险和商业第三者责任险，保险公司应当承担赔付责任。对张玉林的损失费用请人民法院依法判决。
天安财保宜昌中心支公司答辩称：天安财保宜昌中心支公司已经按一审判决内容支付了交强险无责限额赔款12000元，请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。
二审中，华安财保宜昌中心支公司向本院提交机动车辆商业保险投保单和批改申请书各一份，拟证明华安财保宜昌中心支公司对投保人尽到了保险条款的说明、告知义务，对非医保用药的部分应当予以扣减。
经质证，张玉林对上述证据的真实性不持异议，但认为该证据不能达到华安财保宜昌中心支公司提出的证明目的；高美玲、天安财保宜昌中心支公司对上述证据的真实性均不持异议。对上述证据的真实性各方当事人不持异议，本院予以采信，该证据是否能够达到华安财保宜昌中心支公司主张的证明目的，本院结合法律规定在说理部分评判。
经审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，各方当事人对交通事故事实认定和责任划分无异议，本院予以确认。本案二审争议焦点在于张玉林的部分损失认定问题。现评述如下：
一、关于护理费的认定问题。宜昌市夷陵医院《出院记录》载明，张玉林因车祸致左下肢多处骨折，区住院治疗299天。对于护理情况，张玉林提交了宜昌市夷陵医院医务科出具的《证明》，说明张玉林住院期间由二人护理的事实，区医生签字。华安财保宜昌中心支公司在一审对该证据虽提出异议，但未提供相应的证据进行反驳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数……”。张玉林受伤时已届80周岁，伤后恢复能力较差，且其提供了医疗机构证明，故可以按二人护理确定。对于护理期限和每日费用标准，因张玉林主张的护理人员工资收入过高，一审结合医疗机构出具上述《证明》记载的护理时间和医嘱全休内容，参照当地医院普通护理工资80元／天标准酌情支持护理费损失，数额适当、合理。对华安财保宜昌中心支公司提出一审确定张玉林的护理时间和护理标准过高的上诉理由，本院不予采纳。
二、关于住院医疗费用的认定问题。根据宜昌市夷陵医院对张玉林的入院诊断情况，张玉林除因车祸受伤外，，虽然不排除医疗机构在对张玉林的诊疗过程中，治疗用药的可能性，但双方当事人均未就此提供证据，且宜昌市夷陵医院的出院记录表明医院治疗措施主要针对张玉林的腿部骨折部位，华安财保宜昌中心支公司提出张玉林可能存在超出交通事故范围治疗的上诉理由，依据不足，本院不予采纳；对于华安财保宜昌中心支公司提出非医保范围用药核减的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，张玉林对其因交通事故受伤住院支出的各项目医疗费用向一审法院提供了收费票据证明，华安财保宜昌中心支公司主张对张玉林超出医保用药标准的部分不承担责任，按上述规定应举证证明张玉林的哪些用药超出了基本医疗保险同类医疗费用标准，即应对张玉林支出医疗费用的必要性和合理性提供证据证明，否则应承担举证不能的法律后果，本院对该上诉理由不予采纳。
三、关于后期治疗费的认定问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定“……器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。宜昌市夷陵医院在出院医嘱中明确了“骨折愈合后取出内固定”，宜昌市夷陵医院法医司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》对张玉林骨折术后内固定取出治疗费用评估为7000元，虽然该治疗费用尚未实际发生，但依上述证据可以确定属于必然发生的费用，从节约诉讼成本、保护交通事故受害人权益的角度考虑，可在本案诉讼中一并作出处理，原审法院对张玉林主张的该项费用予以支持符合法律规定。对华安财保宜昌中心支公司提出后续治疗费应待实际发生后据实结算的上诉理由，本院不予采纳。
综上，对华安财保宜昌中心支公司针对一审认定的损失问题所提出的上诉理由和请求，本院均不予支持。经合议庭评议决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费676元（华安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司已预交），由华安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈继雄
审判员 刘 强
审判员 王明兵
二〇一六年五月五日
书记员 袁昌芹