广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终4199号
上诉人(原审原告)：许翠琼，住广州市花都区。
委托诉讼代理人：黄永亨，广州市花都区赤坭镇法律服务所法律服务工作者。
被上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司广州市花都支公司，住所地为广州市花都区。
负责人：马爱红，公司经理。
委托诉讼代理人：邱嘉敏，该司职员。
原审第三人：广州市中盛五金制品有限公司，住所地为广州市花都区。
法定代表人：植伟彬。
上诉人许翠琼因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州市花都支公司（以下简称太平洋保险花都公司）、原审第三人广州市中盛五金制品有限公司人身保险合同纠纷一案，不服广州市花都区人民法院（2016）粤0114民初5525民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，广州市中盛五金制品有限公司于2014年8月6日为其员工（包括许翠琼在内）向太平洋保险花都公司投保了《团体人身意外伤害保险》、《附加法定伤残鉴定标准保险》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加意外伤害住院津贴保险》等四项保险，保险期限从2014年8月13日起至2015年8月13日止，被保险人为包括许翠琼在内的70人。其中，团体人身意外伤害保险（保障意外伤害）的总保额为21000000元，附加法定伤残鉴定标准保险（保障法定十级伤残）的总保额为21000000元，广州市中盛五金制品有限公司依约交纳了保费。上述保险合同条款《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十一条“保险责任”载明：“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。一、身故保险责任……二、××保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列××之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如自意外伤害发生之日起180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付××保险金。如被保险人的××程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任。”该保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发【2013】88号）载明：“本标准对功能和××进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”经核对《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发【2013】88号），“左股骨骨折并行内固定术后”并不在该标准所列的人身保险伤残情形中。
在相应保险合同的被保险人信息中，明确载明许翠琼的意外伤害保额为300000元，法定十级伤残的保额亦为300000元。
2014年12月4日，许翠琼在工作时跌倒受伤，被送往医院治疗。2015年12月10日，许翠琼经中山大学法医鉴定中心鉴定为左股骨骨折并行内固定术后，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.9.2.23条款，该鉴定机构鉴定意见为许翠琼符合职工工伤九级伤残。
其后，许翠琼向太平洋保险花都公司索赔。太平洋保险花都公司经审核认为，许翠琼意外伤害有效保额为300000元，意外××保险金按照300000元×0.05=15000元计算，即伤残给付比例为5%。2016年3月2日，太平洋保险花都公司向许翠琼支付伤残赔偿金15000元。
诉讼中，太平洋保险花都公司提交了《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》作为证据，主张该条款为涉案保险合同的组成部分。该条款载明：“本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同。……保险责任：在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外××保险金给付责任的，对应××程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，保险人按照《××程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付××保险金。”该条款中的《××程度与保险金给付比例表》载明××程度九级对应的给付比例为5%。许翠琼对该《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》不予认可，认为该条款并不在广州市中盛五金制品有限公司投保时收到的条款中。但是，许翠琼和广州市中盛五金制品有限公司均未能提交其他的“附加法定伤残鉴定标准保险”条款。
又查明：在投保时，广州市中盛五金制品有限公司曾在投保单的“投保人签章”处盖章，该投保单载明：“销售人员姓名袁某、江某，职业证号：……，已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，本人对上述解释和说明表示完全理解，没有异议，同意投保。”
上诉人许翠琼原审的诉讼请求为：一、太平洋保险花都公司向许翠琼支付九级伤残保险金的差额45000元及利息（从2016年3月3日按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算至付清款项为止）；二、案件诉讼费由太平洋保险花都公司承担。
原审法院认为：《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”广州市中盛五金制品有限公司为其员工许翠琼投保人身保险，该公司对许翠琼具有保险利益，符合法律规定，广州市中盛五金制品有限公司与太平洋保险花都公司之间的人身保险合同关系依法成立、有效。许翠琼作为被保险人以自己的名义向太平洋保险花都公司索赔，亦不违反法律规定。
在投保时，广州市中盛五金制品有限公司曾在投保单的“投保人签章”处盖章，确认保险代理人已经向其详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，其对上述解释和说明表示完全理解，没有异议，故相应纠纷应依法按照双方保险条款的约定处理。
依涉案保险合同条款即《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》的约定，团体人身意外伤害保险的保险责任为“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。……二、××保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列××之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如自意外伤害发生之日起180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付××保险金。如被保险人的××程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任。”这表明依照该保险条款，保险人仅在意外伤害导致该合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列××之一时，保险人才向被保险人履行给付××保险金的责任。但经核对《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发【2013】88号），许翠琼的伤残情形“左股骨骨折并行内固定术后”并不在该标准所列的人身保险伤残情形中。因此，许翠琼主张按团体人身意外伤害保险这一险种要求太平洋保险花都公司支付保险赔款缺乏依据。
许翠琼的伤残情形“左股骨骨折并行内固定术后”经鉴定属职工工伤九级伤残。广州市中盛五金制品有限公司虽然为许翠琼投保了《附加法定伤残鉴定标准保险》，但未能提供该险种的合同约定即保险条款，现太平洋保险花都公司提交了《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》，广州市中盛五金制品有限公司和许翠琼对此未能提供相反证据予以反驳，原审法院对太平洋保险花都公司提交的《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》予以采信。按照该《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》，太平洋保险花都公司对许翠琼的职工工伤九级伤残已经依约履行了赔付义务，支付了伤残赔偿金15000元，故许翠琼主张太平洋保险花都公司仍需赔付45000元及利息缺乏依据，原审法院不予支持。
综上所述，对许翠琼的诉讼请求，原审法院不予支持。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回许翠琼的全部诉讼请求。案件受理费926元，由许翠琼负担。
判后，上诉人许翠琼不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审法院明知原审第三人所投保的险种以及所持有的各类保险凭证不存在《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》，而错误引用该保险条款作为判案依据。原审中，上诉人所提供的涉案各类保险凭证及保险单、投保单(下简称“保险文本”)中只载明的险种包括：《团体人身意外伤害保险》、《附加法定伤残鉴定标准保险》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加意外伤害住院津贴保险》等四项险种，从未涉及《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》，且上诉人多次强调从投保至出险都没有看见过该标准，该标准只是被上诉人事后单方制作并提供的，没有原审第三人的盖章确认，该标准并不是涉案保险文本的组成部分，但原审法院却没有调查清楚，而直接采信被上诉人提供的《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》，实属错误。二、本案中，被上诉人根据上诉人提供中山大学司法鉴定中心以GB／T16180—2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》出具伤残鉴定意见书作出玖级伤残的保险金理赔。从行为来看，被上诉人是认可该伤残鉴定意见的，即使保险文本中的《团体人身意外伤害保险(2013)条款》第二部分第十一条(保险责任)第二项载明：“如被保险人的××程度不在《人身伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任。”但被上诉人既然认可了该鉴定意见，理应按照涉案保险的理赔标准(30万元赔偿限额×玖级伤残赔付比例20%=6万元)理赔，而不是事后自制所谓的《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》来说明其已足额赔付。三、退一步说，即使所谓的《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》与原审第三人投保的其中一项险种一致对应，但《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》从来没有附于原审第三人的保险文本中，而被上诉人在原审中也没有举证证明，对于该保险所涉及的免赔率、免赔额、赔付比例的降低等免责条款己履行充分、明确提示告知义务。故该保险的免责条款对上诉人不发生法律效力。四、既然所谓的《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》第五条也载明：“本保险合同所记载事项，……，未尽事宜，适用主险合同的规定。”那么上诉人在原审中主张排除《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》的免责条款(即该保险条款所载明的“××程度与保险金给付比例表”)后，继续沿用保险文本中《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的理赔标准(30万元赔偿限额×玖级伤残赔付比例20％=6万元)也属合法、合理，但原审法院没有充分考虑上诉人此辩论意见，仅凭投保单所载明：“销售人员姓名袁某、江某，职业证号：……，已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款，本人对上述解释和说明完全理解。没有异议，同意投保。”就此认定被上诉人已履行充分、明确告知义务，违反了保险法第十七条、保险法司法解释二第十一条、十三条规定，对于免责条款履行明确、充分提示义务的认定标准。五、原审第三人所持的保险文本与被上诉人提供的《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》相对比，该《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》的文书形式并不符合保险管理部门监制的格式要求，而且该保险条款也不符合保险行业交易的通常性文书标准，甚至违反保险监督部门的相关要求。综上所述，现请求本院判令：一、撤销原审民事判决；改判被上诉人支付上诉人九级伤残保险金的差额45000元及利息(从2016年3月3日，按银行同期同类贷款利率计算至付清款项为止)；二、一审、二审案件诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人太平洋保险花都公司辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
原审第三人广州市中盛五金制品有限公司未到庭，亦未答辩。
本院确认原审法院查明的事实。
另查，二审庭审中，当被问及上诉人是符合《人身保险伤残评定标准》的哪一项伤残时，上诉人不符合《人身保险伤残评定标准》里面任何一项，中山大学是采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的评定标准。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷，二审争议焦点在于涉案保险理赔应当适用何种标准的问题。上诉人认为其经鉴定为九级伤残，应当适用《人身保险伤残评定标准》的20%的赔付比例进行理赔，被上诉人则认为上诉人不符合以上《人身保险伤残评定标准》约定的九级伤残，应按《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》约定的九级伤残进行赔付。对此，本院认为，首先，《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列××之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。……如被保险人的××程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付××保险金责任。”而本案中上诉人所提供的《司法鉴定意见书》系根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》所进行的伤残评定，上诉人没有提供任何依据证明其伤残情况符合合同约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）赔付标准，同时上诉人也承认其伤残情况并不符合《人身保险伤残评定标准》的任何一项，故本案不符合合同约定的赔付条件，不应适用《人身保险伤残评定标准》中的标准进行赔付。其次，在上诉人不符合合同约定的伤残赔付条件的情况下，被上诉人愿参照《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》对上诉人进行赔付是可行的。《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》并未要求按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，可按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为依据认定伤残等级，并按对应的伤残等级给付伤残保险金，即按附表中九级伤残的给付比例5%赔付，据此，原审法院认定被上诉人按职工工伤九级伤残赔付已履行了约定义务处理正确，本院予以维持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人许翠琼的上诉理由不成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费926元，由上诉人许翠琼负担。
本判决为终审判决。
审判长 谢欣欣
审判员 吴晓炜
审判员 吴 湛
二〇一七年五月十六日
书记员 邝俊能
柳亚洲