北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第12784号
原告向X，男，2011年10月12日出生。
法定代理人向超（原告向X之父）。
法定代理人陈婧（原告向X之母）。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**号。
法定代表人倪鑫，院长。
委托代理人佟秋平，北京市中允律师事务所律师。
委托代理人曾健生，男。
原告向X诉被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告向X之法定代理人向超、陈婧及其二人之委托代理人李圣，北京儿童医院之委托代理人佟秋平、曾健生到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向X诉称：原告因患先心病于2012年6月13日由父母带至北京安贞医院就医，安贞医院为原告做了术前的相关检查（心脏彩超、生化全项检查、胸片），检查结果显示原告具备手术条件，只是稍微有点咳嗽，建议原告服药几天，准备手术。2012年6月14日上午11时，原告乘出租车准备去去八一儿童医院就诊，但由于司机道路不熟，行至北京儿童医院就医，由于该院病人太多，导致短时间无法挂上门诊普通号，原告之母不得不挂急诊。经北京儿童医院将原告收入PICU。进入PICU时，原告精神面貌良好，并无不良反应和不适症状。据北京儿童医院的入院记录记载，可以据实反映原告入北京儿童医院时的身体状况：“……四肢肌力，肌张力正常，膝腱反射正常引出，跟腱反射正常引出，踝阵挛阴性，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性，角膜反射引出，腹壁反射引出，……”。从此可体现原告入院时精神系统正常，只是有轻微咳嗽、先心病而已。此前，原告于2012年5月8日也在重庆儿童医院做过头颅CT，结果显示无异常。2012年6月14日原告于北京儿童医院治疗至2012年7月9日出院。出院后，原告经外院专家检查，成植物状态，双眼不能追光追物，角弓反张位，四肢肌张立明显增高，左侧为著，脑电图、腰穿、MR检查（1、结果为基底节区及大脑脚对称性急性期脑梗塞及软化灶形成，2、双侧额叶及顶叶亚急性期脑梗塞，3、脑萎缩），诊断为脑损伤重、预后差，向原告家长交待病情，无治疗价值，生活自理可能性不大。
原告父母认为，导致原告目前身体状况恶化是北京儿童医院医护人员错误诊疗、疏于观察、不当医疗行为所导致。综上所述，北京儿童医院对原告的过错医疗行为导致原告目前重度脑损伤。现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求法院依法判决北京儿童医院赔偿原告如下损失：1、医疗费3008.74元；2、营养费1859元；3、餐饮费356元；4、交通费1846元；5、住宿费10050元；6、病历复印费434.80元；7、精神损害抚慰金10万元。本案诉讼费及鉴定费由北京儿童医院负担。
北京儿童医院辩称，原告之母妊娠期曾有先兆流产，原告生后两月在贵州铜仁地区人民医院诊断为：“1、先天性心脏病：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭；2、双侧腹股沟斜疝“给予双侧腹股沟斜疝修补术。2月时，两次肺炎，6月时在重庆医科大学附属儿童医院发现“左侧上眼睑缺损”。2012年6月13日原告至安贞医院做心脏检查时发现咳嗽，为阵发性连声咳，有气促，哭闹时伴有面色发绀，偶有呕吐，半天前发热，来我院急诊就诊，发现尿少，憋喘等心衰、呼吸衰竭症状，给予NCPAP呼吸机支持，速尿利尿，头孢孟多抗感染，磷酸肌酸钠营养心肌，沙丁胺醇雾化吸入。当日急诊以“肺炎、呼吸衰竭、先天性心脏病“收入急诊中心PICU病房。
入院时原告发育不佳，营养欠佳，精神弱，呼吸浅促，面色发绀。口周青紫，吸气三凹征阳性，心界扩大，心脏杂音明显，肝脏增大。右腹股沟区可见包块。入院诊断：肺炎、先天性心脏病（室间隔缺损干下型，主动脉骑跨，动脉导管未闭管型，肺动脉高压重度）呼吸衰竭，精神运动发育迟缓，右侧腹股沟斜疝、双侧腹股沟斜疝修补术后、左侧上眼睑缺损，骶尾部假肛门畸形。经过系列积极治疗，原告6月18日喘息较前减轻，三凹征缓解。哭时有口周发绀。嘴角歪斜。仍反复发热。早晨8点48分家长要求出院，交待病情，仍强烈要求出院。劝说无效，自动出院。10点23分又将孩子抱回，要求继续治疗。下午血气回报：代谢性酸中毒，低血糖，给予治疗后好转。22点54分原告突然出现抽搐。查血气呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，低钾血症。反复低血糖。6月19日向家长交待病情，拒绝腰穿检查。6月21日家长才同意腰穿检查。诊断中毒性脑病。住院第6天多次查血小板减少。诊断继发血小板减少。癫痫发作。7月9日家长坚决要求签字出院。出院诊断：肺炎、先心病、呼吸衰竭、中毒性脑病、癫痫、继发性血小板减少、低血糖、精神运动发育迟缓、右腹股沟斜疝、双侧腹股沟斜疝修补后，左上眼睑缺失、骶尾部假肛门畸形等。我院认为对原告的诊疗行为符合诊疗常规，无过错，故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：原告于2012年6月14日至7月9日入住北京儿童医院，该院病历记载如下内容：主诉咳嗽、气促1天，发热半天。现病史：患儿于1天前来北京安贞医院作心脏检查时发现有咳嗽，为阵发性连声咳，咳时无痰，无呛咳，无犬吠样咳嗽，且有气促，哭闹时伴有面色发绀，偶有呕吐，无吮奶差，无腹泻等，家人自行予患儿口服安儿宁感冒药，未见好转。半天前出现发热，最高时体温38.1摄氏度，无寒战抽搐。于今早来我院急诊，急诊予NCPAP呼吸支持、速尿2.5mg利尿、静滴头孢孟多0.2g抗感染、磷酸肌酸钠1.0g保心肌、沙丁胺醇雾化吸入平喘等治疗。为进一步诊治，急诊拟“肺炎、呼吸衰竭、先天性心脏病”收入院。发育状况：4月抬头，6月翻身，现不能坐稳。健康状况：年龄2月时在贵州铜仁地区人民医院诊断为“1、先天性心脏病：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭2、双侧腹股沟斜疝”，予行双侧腹股沟斜疝修补术。年龄2月有2次“肺炎”病史。年龄6月时在重庆医科大学附属儿童医院发现有左侧上眼睑缺损，复查心脏彩超示：室间隔缺损、动脉导管未闭。母亲妊娠史：妊娠期间有先兆流产，曾在当地保胎治疗（具体不详），无感冒病史，无反射线或毒物接触史。专科情况：发育不佳，营养欠佳，神志清，精神弱，呼吸浅促，面色发绀。左侧上下眼睑不能完全闭合，左侧上眼睑内1／3处有一约3.0mm×3.0mm缺损。双侧耳廓不对称，左侧较大。鼻煽，口周青紫，吸气三凹征阳性，双肺呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及粗湿罗音。心率l60次／分，律齐，心音有力，胸骨左侧2-4肋间可闻Ⅲ／6收缩期杂音，无心包摩擦音。腹平软，肝右肋下3.0cm可及，质软，边锐。右侧腹股沟区可见一约4.0cm×3.0cm肿块，可回纳。骶尾部可见一类似肛门畸形。肢端暖，CRT2秒。辅助检查：北京儿童医院：血气分析：PH：7.251，PCO262.1mmHg，PO266.9mmHg，HCO326.3mmol／L，BE-0.1mmol／L，电解质：K5.7mmol／L、NA161mmol／L，Ca1.89mmol／L，C1103mmol／L。血糖：6．6mmol／L。初步诊断：1．肺炎；2．先天性心脏病：室间隔缺损（干下型）、主动脉骑跨、动脉导管未闭（管型）、肺动脉高压（重度）；3．呼吸衰竭；4．精神运动发育迟缓；5．右侧腹股沟斜疝；6．双侧腹股沟斜疝修补术后；7．左侧上眼睑缺损；8.骶尾部假肛门畸形。诊疗计划：1．NCPAP（PEEP4cmH20FIO2：0.60，流量12L／分）呼吸支持，多参数心电监护，注意生命体征变化。2．抗感染，予头孢哌酮舒巴坦静点，每次300mg，q12h。3．地高辛、双氢克尿噻、螺内酯口服强心减轻心脏负荷。4．氨溴索静点化痰，布地奈德、异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入平喘。5．完善血、尿、便常规、血生化、凝血三项、血培养、痰培养等检查协诊。6．向家长交待病情及治疗。入院第5天患儿出现抽搐，神志不清，呼吸不规则，间有抽搐，予口服苯巴比妥止痉。入院第9天予丙球10g静滴（分2天用），调节免疫。入院第10天血小板仍进行性下降，予输血小板。入院第22天停NCPAP呼吸支持改鼻导管吸氧。入院第24天加用妥泰抗癫痫。入院第25天又呼吸困难明显，再次给予NCPAP呼吸支持。家人要求出院，向家人详细说明患儿仍呼吸困难，须NCPAP，呼吸支持，癫痫仍间有发作，鼻饲等，出院后呼吸困难可能加重，癫痫发作增多，随时有生命危险。家人表示明白，仍坚持出院，表示一切后果自负，予签字自动出院。出院诊断：1．肺炎；2．先天性心脏病：室间隔缺损（嵴下累及干下）、动脉导管未闭、肺动脉高压（中-重度）；3．呼吸衰竭；4．中毒性脑病；5.癫痫；6．继发性血小板减少；7．低血糖；8．精神运动发育迟缓；9．右侧腹股沟斜疝；10．双侧腹股沟斜疝修补术后；11．左侧上眼睑缺损；12．骶尾部假肛门畸形。
原告在立案之前，经原、被告同意，本院组织原、被告进行医疗纠纷立案前鉴定。经北京市高级人民法院随机确定鉴定机构，本院于2013年5月2日委托中天司法鉴定中心（以下简称中天鉴定中心）就北京儿童医院对原告的诊疗行为是否有过错、过错程度、因果关系，如存在过错，对原告的残疾等级、残疾辅助器具费、营养费、后续治疗费、护理依赖程度、护理人数及护理费进行鉴定。2014年4月29日，中天鉴定中心出具鉴定意见书，其中分析说明认为：1．据患儿病史、临床症状及体征，同时结合辅助检查及实验室检查结果，医方初步诊断肺炎、先天性心脏病、呼吸衰竭等明确，给予辅助机械通气、抗感染、强心、利尿等治疗措施符合诊疗常规。2．本例患儿生长发育落后，左侧上眼睑缺损，骶尾假肛门畸形，先天性心脏病等，不除外染色体、基因、遗传代谢问题，有歪嘴哭表现，歪嘴哭综合征的可能性大，但目前的国内外技术水平，认知水准，仅能对部分的代谢、基因病进行诊断。3．先心病继发肺动脉高压合并肺部感染时，治疗中除呼吸支持、抗感染、维持内环境稳定外，还需控制补液量，维持在生理需要或轻度脱水状态，避免发生或加重心衰，或者肺部充血状况难以纠正，感染不能得到控制。因此，院方控制补液量不违反诊疗常规。4．院方对血糖进行了监测，并相应的对症处理，不违反诊疗常规。5．患者住院期间6月18日病情变化，出现了中毒性脑病，医方发现及处理及时、正确，随后有相关专业会诊。6．头孢哌酮舒巴坦的使用根据患儿的病情决定，重症感染剂量可加大，医方使用不违反诊疗常规，且本患儿的后果同头孢哌酮钠舒巴坦的应用无关。7．甘露醇用药时间依据脑水肿持续时间及程度而定，因心功能差，甘露醇不能加大剂量，增加频次应用，处于相对权衡，医方对甘露醇应用不违反诊疗常规。8．左向右分流的先天性心脏病，由于循环系统血液流动学的特点，一方面体循环不足，另一方面肺循环淤血、肺充血，极易造成肺动脉高压、心功能不全，此外，支气管肺炎易并发心功能衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、水电解质紊乱、败血症、DIC等。据提供的患儿6个月头颅CT：脑大体结构正常。2012年6月25日头颅CT提示脑灰白质分界欠清晰，提示脑轻度水肿。2012年7月头颅MRI：双侧丘脑实质内灶性缺血梗死表现，灰白质分界处多发缺氧缺血性微灶性梗死改变，逐渐出现灰白质弥漫性萎缩。上述脑改变原因考虑为严重先心病、重度肺动脉高压合并肺部感染，致二氧化碳潴留、缺氧导致脑血管痉挛，脑内多发小血管内皮炎性损伤，进而导致微小血栓形成，出现多发微小脑梗塞，患儿脑损伤为属自身疾病的发展及转归。9．病历修改问题：病历的修改不影响患儿的治疗，同治疗后果无关。但院方应规范修改病历格式，视为不足。10．患儿病情危重后，医方未告病危，视为不足。但医方将相关病情已告知家属，并有书面记录。综上所述，患儿向X脑损伤属自身疾病的发展及转归，北京儿童医院对其的诊疗行为存在一定不足，但该不足与其损害后果无关。
上述鉴定结果作出后，原告提出异议，并要求鉴定人给予书面回复，具体如下：1、2012年7月，MRI提示原告“双侧丘脑实质内灶性缺血梗死表现，灰白质分界处多发缺血缺氧性微灶性梗死改变，逐渐出现灰白质弥漫性萎缩”，请问该神经系统损害始于何时？2、鉴定意见认为“患儿向X脑损伤属自身疾病的发展和转归”，请问从科学证据的角度，患儿哪种自身疾病一定会导致如此严重的脑损伤？3、原告就医期间发生过低血糖，是否导致出现脑损害？何时发生低血糖及原因？北京儿童医院是否及时处理？是否在保持原告血糖及内环境稳定中存在过错？4、住院病历中，部分病历记载原告3月大，部分病历记载8月大，并由医院护士进行喂养。3月大与8月大的婴儿所需能量、热量及营养是否有区别，喂养剂量是否有区别？如果错误喂养是否会导致原告出现低血糖，低血糖是否导致原告脑损伤？5、北京儿童医院予原告水合氯醛镇静，该药物为催眠药、抗惊厥药，具有中枢抑制作用，使原告应用药物后进入深睡眠状态，无法进食。但病历却记载原告用药后进入睡眠状态后进食。从科学角度分析与事实不符。使用水合氯醛使得原告进入深睡眠状态，无法进食，是否可导致其低血糖，低血糖是否导致原告脑损伤？
鉴定人针对原告所提异议，做如下回复：1、影像学资料显示脑改变考虑为2012年6-7月间因自身疾病发展所引起的继发性病理改变，其发生具体始于何时不能明确，考虑始于肺部感染之后。2．关于脑损伤形成原因，鉴定书第8条已经分析其形成原因。3、患儿间断出现数次血糖偏低，本例医方给予了血糖监测，尽到了注意义务，在血糖偏低时，亦及时给予处置，不存在医疗过错，此外，住院期间出现的数次（低）血糖情况不会导致出现脑损害，患儿脑损害原因在鉴定书中已说明，患儿低血糖发生原因不能明确，不能除外代谢性疾病所致。医方在住院期间，对血气、电解质、酸碱平衡等给予了监测并给予了对症治疗，不存在医疗过错。4、1岁以下患儿能量需要根据体重计算。5、水合氯醛中有中枢性镇静作用，用于治疗癫痫，并不等于患儿进入了深睡眠。喂食途径有经口和鼻饲两种方法。6、其余患方基于自己理解进行了一定推理，并提出的假设性问题不予回答。
鉴定人回复后，原告仍持异议，并申请重新鉴定，其理由主要为：1、鉴定意见忽略北京儿童医院对原告“支气管肺炎”诊治不力，原告病情得不到缓解，日趋严重，最后导致不可逆的严重脑损伤的事实，对其医疗行为评价缺乏依据。2、鉴定意见遗漏原告在北京儿童医院住院期间摄入量不够，护理不到位，导致发生低血糖进而导致癫痫发作。3、鉴定意见对北京儿童医院违反常规用药的事实置若罔闻。包括：为原告使用0.5g头孢哌酮舒巴坦，但该药品说明书记载，儿童常用量为按体重每日30-60mg／kg（即头孢哌酮分等量20-40mg／kg），分2-4次给药；遇严重或难治性感染，本品剂量可增至按体重每日120ml／kg（即头孢哌酮分等量80ml／kg）等分量2-4次给药。原告当时体重5.4kg，如此超剂量使用对原告身体肯定造成不良后果。6月18日17：34至7月6日19：20连续18天静点20ml甘露醇注射液，且未注明静点速度。甘露醇使用时间一般不超过5天，成人使用最长2周，频繁使用可使患者进入梗死状态，渗透梯度将周围脑组织水位入脑梗死区加重脑水肿。原告在6月18日-6月25日在PICU住院期间，出现意识障碍、抽搐，北京儿童医院未请神经内科专家会诊，连续18天使用甘露醇，严重违反常规，鉴定意见对此未评价与认定。4、原告住院期间完全由北京儿童医院监护，出现低血糖的原因可能因营养不良引起，鉴定人回复提到了喂养途径包括鼻饲、经口，但并未说原告采用哪种方法进行喂养。
北京儿童医院认可上述鉴定意见。
本案鉴定费8000元由原告垫付。
原告为证实医疗费损失，提交儿研所202年7月13日门诊收费收据4张，金额共计615.19元。2012年6月26日北京儿童医院门诊收费收据1张，金额953.46元，2012年7月9日北京儿童医院门诊收费收据1张，金额120.60元。2012年6月26日北京新世纪儿童医院收据1张，金额680元。2012年6月26日中国银行转帐凭证1张，金额1360元（该数额包含上述2012年6月26日北京新世纪儿童医院门诊收费680元，余额未提交门诊收据）。
原告为证实餐饮费损失，提交北京杨氏孔亮饮食有限公司开具的餐费发票1张，金额356元。
原告为证实营养费之主张，提交购买惠氏爱儿加（奶粉）收据1张，金额875元；加盖北京军区总医院院务部住院收费公章内容为婴儿用品费的票据3张，金额共计984元。
原告为证实交通费损失，提交玉屏到北京西、怀化到北京西、郑州到北京西的火车票、铁路异地手续费收据及北京出租车发票，金额共计1846元。
原告为证实住宿费损失，提交北京和平宾馆有限公司发票、北京艾得佳宾馆发票，金额共计600元。房屋租赁合同及收据，显示租赁租房费用共计9450元。
原告为证实复印费损失，提交加盖北京同安科技开发公司公章的内容为复印费的发票，金额共计434.80元。
另查明，原告在诉讼中提供加盖其住所地居委会、民政局等单位的《贫困证明》，证实其父母为其治病，花费巨大，且原告之父患癌症，经济困难，并申请免除诉讼费。本院根据《诉讼费交纳办法》的相关规定，免除其案件受理费。
上述事实，有当事人陈述，病历材料，鉴定意见书，鉴定人书面回复，户口本，医疗费、交通费、餐饮费、住宿费票据，《贫困证明》等证据材料在案佐证。
本院认为，原告对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任加以证明。本案中涉及的医疗损害责任问题，属于与法院查明事实有关的专门性问题，原告可通过申请法院委托进行司法鉴定以履行其举证义务。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，中天鉴定所的鉴定人根据本院委托鉴定事项，充分听取双方主张且依据真实的病历等鉴定材料，出具了书面鉴定报告，并针对原告的异议进行了回复。根据鉴定意见，原告在北京儿童医院就诊时病情危重。该院经完善各项检查，对原告初步诊断为肺炎、先天性心脏病、呼吸衰竭等症，并采取的对症治疗符合诊疗常规。原告所患疾病不除外染色体、基因、遗传代谢问题引起。原告所患先天性心脏病继发肺动脉高压合并肺部感染，治疗中需控制补液量，维持在生理需要或轻度脱水状态，避免发生或加重心衰，或者肺部充血状况难以纠正，感染不能得到控制。因此，北京儿童医院控制补液量不违反诊疗常规。就住院期间的营养问题，北京儿童医院采取血糖监测及相应的对症处理，不违反诊疗常规。6月18日原告出现中毒性脑病，北京儿童医院处理及时、正确，并有相关专业会诊。关于头孢哌酮舒巴坦、甘露醇的用量、使用时间，需根据原告的病情，北京儿童医院相关用药不违反诊疗常规。根据现有病历材料，原告最终发生的脑损伤考虑为严重先心病、重度肺动脉高压合并肺部感染，致二氧化碳潴留、缺氧导致脑血管痉挛，脑内多发小血管内皮炎性损伤，进而导致微小血栓形成，出现多发微小脑梗塞，应归属于其自身疾病的发展及转归。尽管北京儿童医院存在病历修改问题，未及时告知原告父母病危问题，但与原告上述损害后果无关。原告所提出的异议，鉴定人均给予充分回复，其要求重新鉴定的理由不充分，本院不予支持。据此，本院确认上述鉴定意见的证明力，认定北京儿童医院的诊疗行为与原告主张的损害后果不存在因果关系，不应承担侵权赔偿责任。
尽管本院驳回了原告的诉讼请求，但是对于原告的严重疾病及家庭生活的窘况，本院予以充分的同情与理解。本院也由衷祝愿原告通过正确、适当的治疗，身体能够进一步康复。考虑到原告家庭困难且系严重残疾，就本案中由原告垫付的鉴定费，本院判决由北京儿童医院承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，判决如下：
驳回原告向X的诉讼请求。
案件受理费二千六百五十一元，由原告向X负担（本院予以免除）。鉴定费八千元，由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一五年十二月十八日
书 记 员 王 锋