福建省厦门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）厦民终字第774号
上诉人（原审原告）陈志平，男，汉族，1981年10月20日出生。
上诉人（原审原告）陈丽霞，女，汉族，1981年8月16日出生。
以上两上诉人共同委托代理人刘天军，广东众多律师事务所律师。
上诉人（原审被告）厦门长庚医院有限公司。
法定代表人龚文华，董事长。
委托代理人黄燕燕，公司职员。
委托代理人吴岩泉，福建方威律师事务所律师。
上诉人陈志平、陈丽霞与上诉人厦门长庚医院有限公司（以下简称长庚医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省厦门市海沧区人民法院（2013）海民初字第443号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人陈志平、陈丽霞及其共同委托代理人刘天军、上诉人长庚医院的委托代理人黄燕燕、吴岩泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决查明，患者陈佳健系陈志平、陈丽霞之子，2012年8月6日陈佳健因发热2-3天就诊长庚医院，当日体温达39度，伴声音嘶哑，无咳嗽、流涕、无腹泻，无抽搐。查体：神清，手足皮肤无皮疹，眼睑稍浮肿，咽部充血，双扁桃体Ⅰ度大，无脓苔，双肺无喘鸣音、湿性罗音，心肺听诊未见异常，腹稍胀。初步诊断：“未特指的发热”。给予“全血细胞计数＋五分类”、超敏C反应蛋白测定、尿液分析＋尿沉渣定量-
流式细胞仪法、中心吸氧及氧化雾化等处理。2012年8月7日17：58时许，陈佳健因发烧4天伴流鼻水、体温最高达39.7度再次到长庚医院就诊，查体诊断为“未特指的发热”。给予盐酸赛庚啶、双氯芬酸钾栓及头孢氨苄等药物，嘱咐密切观察食欲及活动力，必要时问诊。2012年8月9日10：54时许，陈佳健因发烧再次就诊于长庚医院，查体腹胀，初步诊断为“未特指的发热、急性腹膜炎”，并以“腹胀原因待查”收入儿科住院。入院后辅助检查：血常规示白细胞30.9×109／L，分叶核粒细胞26%，淋巴细胞63.5%，血小板65×109／L，血红蛋白92g／L；生化示：超敏C反应蛋白28.95g／L，血清天门冬氨酸氨基转移酶255U／L，血清丙氨酸氨基转移酶214U／L；腹部彩超示：1、肝脾肿大；2、胆囊壁水肿；3、腹水；4、上腹部胀气；5、副脾。因患儿发病时间短，起病快，出现呼吸、心率加快，病情危重，于当日17时转入儿科重症加护病房，后患儿逐渐出现意识不清，生命体征不平稳，呼吸急促、稍费力，呼吸波动于40-50次／分，心率波动于130-150次／分，腹胀如鼓，皮肤黄染，精神活动力差，哭声弱，口腔内可见咖啡样物及血性物。17：45时，长庚医院医生向患儿父亲追问病史得知，家族史中有一兄（陈佳杰病历号1044684）2009年11月26日在长庚医院抢救无效，当时死亡诊断：1.肝硬化末期；2.多器官功能衰竭。2012年8月10日13：15时许，患儿心率31次／分，呼吸12次／分，立即予以抢救，经3小时43分抢救后，患儿自主心跳、呼吸未恢复，于16：58宣布临床死亡。死亡诊断：1.肝功能衰竭；2.肝脾肿大；3.暴发性肝炎？；4.低蛋白血症；5.血小板减少症；6.黄疸；7.失血性贫血；8.代谢性酸中毒；9.低钠血症；10.败血症？10.遗传代谢性疾病？。2012年8月13日福州金域医学检验所关于陈佳健遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析报告复查回执单显示：1.检测结果显示苯丙氨酸增高，提示苯丙酮尿症；2.需做四氢生物蝶呤负荷试验，以便排除四氢叶酸蝶呤缺乏症；3.瓜氨酸降低，需测血氨。2012年8月14日长庚医院检验科生化免疫报告单显示：EB病毒抗体测定为阳性。
2012年8月13日，福建正泰司法鉴定中心（下称正泰鉴定中心）接受陈志平委托对陈佳健的死亡原因进行鉴定，通过对死者进行尸体解剖及病理检验，该鉴定中心于2012年11月12日作出鉴定意见分析认为，陈佳健所患之疾病临床经过凶险，病程约7天，临床主要表现为发热，肝脾明显肿大，肝功能严重异常，血清总蛋白明显降低，白细胞明显增高，淋巴细胞比例增高，血小板减少，血红蛋白低，血清EB病毒抗体阳性，病理检查见肝、脾、淋巴结、胸腺、胃肠粘膜等处大量淋巴细胞增生，且主要为CD3阳性的T淋巴细胞。因大量淋巴细胞浸润，导致肝细胞严重破坏。以上表现符合X连锁淋巴细胞增生综合征之临床和病理特点。陈佳健所患之疾病与遗传的关系可从其胞兄陈佳杰的病历中得以佐证，陈佳杰主要临床表现为反复发热，肝脾肿大，肝功能异常，外周血分叶核粒细胞减少，血小板减少，血红蛋白减少，终因“肝硬化终末期，多器官功能衰竭”（临床诊断）于5岁时死亡。由此可见陈佳健、陈佳杰兄弟二人的主要病情十分相似，可以认为兄弟二人发病系遗传因素所致。综上分析，陈佳健所患之疾病符合X连锁淋巴细胞增生综合征。X连锁淋巴细胞增生综合征是X染色体隐性遗传疾病，男性发病，其发病机理为X染色体SH2D1A基因突变，导致机体对EB病毒感染的免疫力缺陷，引起NK和T淋巴细胞大量增生，肝、脾、淋巴结肿大，低丙种球蛋白血症，以及严重肝细胞破坏而发生急性肝功能衰竭。据文献报导，存在X染色体SH2D1A基因突变者，一旦感染EB病毒，死亡率为100%。
审理中，陈志平、陈丽霞向法院提出鉴定申请，要求对长庚医院的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心（下称同济鉴定中心）进行鉴定，该鉴定中心作出同济司鉴中心（2014）法医病理检字第YF-24号鉴定意见书，鉴定意见分析认为：1、根据复核患儿陈佳健尸体解剖照片及组织学切片结果，结合其死前临床表现、辅助检查结果及死亡经过，并结合陈佳健之兄陈佳杰的临床及死亡经过综合分析，认为陈佳健符合在患X连锁淋巴细胞增生性疾病的基础上，因EB病毒感染导致以肝功能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡。2、陈佳健因“发热5天，发现腹胀伴腹泻2天”为主诉于2012年8月9日上午在门诊以“腹胀原因待查”收入儿科住院，该院根据临床症状、体格检查、辅助检查结果，入院诊断为1.败血症？2.肝脾肿大原因待查；3.肝功能损害；4.血小板减少症；5.代谢性酸中毒；6.低钠血症；7.轻度贫血给予头孢曲松及本唑西林抗感染，碳酸氢钠纠正酸中毒、呋塞米利尿，并进一步完善血培养、病毒学等相关检查。后根据患儿病情，转入重症监护病房，行抗生素抗感染纠酸及推注葡萄糖水、白蛋白补充及止血等对症支持治疗。患儿在重症监护室期间出现心率、呼吸减慢，医院给予胸外按压、气管插管持续正压通气、强心升压、扩容、抗炎、纠酸等一系列抢救措施。该院诊断、治疗及抢救措施合理，符合医疗常规。3、X连锁淋巴细胞增生性疾病为一种罕见的T、B细胞均发生缺陷的联合免疫缺陷病。确诊标准为同一母亲所生的2个或2个以上男孩于EBV感染后表现为X-
连锁淋巴组织增生性疾病的症状。X-连锁淋巴组织增生性疾病患病率低，EB病毒感染可加重该病的病程，如果伴有EB病毒感染，可导致非常严重的后果，死亡率很高，有文献统计10岁前死亡率可达70%。本案患儿陈佳健发热5天，住院第二天内即发生死亡，病情凶险且发展迅速，初期主要表现为发热，后出现腹胀伴腹泻，加之该病本身罕见，且从发病到死亡尤其是住院时间很短，鉴别疾病的临床诊断存在着逐步认识过程，分析认为陈佳健最终死亡后果的发生主要是自身疾病的恶化进展及转归所致。4、陈佳健先后于2012年8月6日因发热2-3天到长庚医院就诊，当日体温达39度，并于8月7日再次就诊于长庚医院，初步诊断为“未特指的发热”。院方给予血常规检查及抗感染和退热等处理。患儿就诊时已经发热3天，且体温较高，加之首诊后治疗效果不佳，医院应考虑进一步检查并收住院以明确发热原因，但该院未引起高度重视，检查不够全面，观察不够仔细，未及时收住院，因而对患者病情的发展缺乏预见性，也对患者本身疾病的诊断和治疗不利。因此该院存在检查不全面、观察不仔细及收住院不及时的医疗过错行为。综上，陈佳健符合在患X连锁淋巴细胞增生性疾病的基础上，因EB病毒感染导致以肝功能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡，其死亡的发生主要系其自身疾病的恶化进展及转归所致。长庚医院对陈佳健的医疗行为中存在轻微医疗过错，其过错与陈佳健死亡后果间存在轻微因果关系，仅就本鉴定所涉及材料和医疗技术范畴考虑，建议该院过失参与度为B级（参与度系数值为1%-20%）。因鉴定花费鉴定费15000元。审理中，长庚医院向法院提出申请重新鉴定，因未能举证证明同济鉴定中心作出的鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条需要重新鉴定的情形，法院未予批准。
原审另查明，死者陈佳健2011年5月26日出生。陈志平、陈丽霞在厦居住生活超过一年。陈志平、陈丽霞向长庚医院交纳了住院押金1000元，但未与长庚医院进行结算。
陈志平、陈丽霞于2013年1月17日向原审法院起诉，请求判令：1、长庚医院赔偿其因医疗损害造成的损失共计人民币（下同）798852元（其中医疗费1000元、误工费1500元、交通费2000元、丧葬费23052元、死亡赔偿金671300元、精神损害赔偿金100000元）。2、诉讼费由长庚医院承担。审理中，陈志平、陈丽霞调整部分诉讼请求，要求长庚医院赔偿其因医疗损害造成的损失共计790924元（其中医疗费1000元、误工费1500元、交通费2000元、丧葬费24664元、死亡赔偿金827200的80%即661760元、精神损害赔偿金100000元）及因鉴定支出的鉴定费15000元。
原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点有二个：
一、长庚医院在对患者陈佳健进行诊疗的过程中是否存在过错、该过错与陈佳健的死亡是否存在因果关系及过错参与度。由于医疗行为具有较强的专业性，法院在确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系一般应参考专业的鉴定意见。从同济鉴定中心出具的鉴定意见看，长庚医院对患者陈佳健的诊疗过程中存在轻微医疗过错，其过错与陈佳健死亡后果间存在轻微因果关系，建议医疗过失参与度1-20%。法院认为，患者陈佳健系在患X连锁淋巴细胞增生性疾病的基础上，因EB病毒感染导致以肝功能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡，其死亡的发生主要系其自身疾病的恶化进展及转归所致，长庚医院2012年8月7日在对陈佳健诊治中发现其已经发热三四天，体温较高，在未明确发热原因情况下，未予以高度重视，检查不够全面，观察不够仔细，未及时收住院，对患者本身疾病的诊断和治疗不利。长庚医院在诊疗过程中存在轻微医疗过错，该过错与陈佳健死亡后果间存在轻微因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合考虑长庚医院医疗过失行为及过失行为与医疗损害后果的因果关系参与程度等因素，法院酌定由长庚医院对陈佳健死亡的损害后果承担10%的责任。系死者陈佳健的法定继承人，有权要求承担侵权责任。
二、陈志平、陈丽霞的经济损失如何计算。1、医疗费，虽支付长庚医院住院押金1000元，但未能提供医疗费发票，至今双方未就医疗费用进行结算，故医疗费可待实际确定具体金额后双方另行结算。2、处理事故人员的误工损失、交通费，未提供其收入减少的证明及交通费票据，法院酌定误工损失、交通费合计2000元。3、丧葬费，按上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，主张24664元未超过法定标准，法院予以支持。4、死亡赔偿金，应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。陈佳健2011年5月26日出生，父母在厦居住生活超过一年，故死亡赔偿金应按照2013年度厦门市城镇居民人均可支配收入41360元／年计算20年，共计827200元。5、鉴定费，鉴定费15000元系因本事故产生，有提供的鉴定费发票为证，法院予以支持。以上各项损失共计为868864元。由长庚医院承担10%即86886.4元。6、精神损害抚慰金，患者在诊疗过程中死亡的事实必然会给造成极大的精神痛苦，理应支付相应的精神损害抚慰金。法院综合考虑侵权行为的具体情节、所造成的后果，酌情确定精神损害抚慰金为5000元。以上合计91886.4元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、厦门长庚医院有限公司于判决生效之日起十日内支付陈志平、陈丽霞人民币91886.4元；二、驳回陈志平、陈丽霞的其他诉讼请求。案件受理费4380元，适用简易程序减半收取2190元，由陈志平、陈丽霞承担1805元，厦门长庚医院有限公司承担385元。
宣判后，陈志平、陈丽霞和长庚医院不服，均向本院提起上诉。
上诉人陈志平、陈丽霞上诉称，一、其对鉴定意见提出异议后，一审法院既未通知鉴某出庭，也未要求鉴定机构对异议进行书面回复，就直接采信鉴定意见并直接作出判决，属审判程序严重违法；二、一审判决长庚医院只承担10%的损害责任，缺乏合法有效地专业依据；三、长庚医院对陈佳健的死亡至少应当承担主要以上过错责任，一审判决长庚医院承担的责任过轻；四、鉴定意见存在诸多缺陷，鉴定分析意见和结论明显不公正；五、医方对患者的诊断缺乏依据，鉴定意见存在不公正的重点嫌疑。因此，一审审判程序严重违法，认定事实缺乏合法有效的专业依据，请求：一、撤销原审判决，改判长庚医院赔偿陈志平、陈丽霞790924元（其中医疗费1000元、误工费1500元、交通费2000元、丧葬费24664元、死亡赔偿金827200元的80%即661760元，精神损害赔偿金100000元）；二、本案一、二审全部诉讼费、鉴定费均由长庚医院负担。
上诉人长庚医院上诉称，一、一审判决认定基本事实不清；二、一审判决定案依据的鉴定意见明显依据不足；三、应将该案移送福建省医学会或中华医学会等鉴定机构重新鉴定。患者陈佳健系因患遗传性疾病感染病毒死亡，并不会因是否早一两天收住入院或早做一两项检查而改变，患者的死亡结果与医院的诊疗行为不存在因果关系。一审判决严重违反法定程序，认定事实和适用法律错误。请求：发回重审或改判驳回陈志平、陈丽霞的全部诉讼请求。
针对陈志平、陈丽霞提起的上诉，长庚医院答辩称，一、陈志平、陈丽霞对医学鉴定意见书既没有申请重新鉴定，也没有申请鉴某出庭作证，是自愿放弃诉讼权利；二、认同本案医学鉴定意见书“是非法证据，应当予以排除”的观点，医学鉴定意见书认定长庚医院承担1-20%的过失参与度没有依据，不应作为定案依据；三、一审判决长庚医院承担10%赔偿责任没有事实和法律依据；四、二审应以正泰鉴定意见书为依据，院方对死亡率100%的疾病的救治确无法救治，院方的诊治活动已尽到与当前医疗水平相应的诊治义务，并无过错；五、陈志平、陈丽霞在同济司法鉴定听证会上的质疑没有事实依据。因此，陈志平、陈丽霞的上诉请求没有事实和法律依据，应依法驳回。
针对长庚医院提起的上诉，陈志平、陈丽霞答辩称，一、正泰鉴定中心只是对死因进行鉴定，死因鉴定与医疗过错鉴定是两个问题，不能按死因鉴定来判断过错责任，长庚医院提出依照正泰鉴定中心的意见处理本案缺乏依据；二、正泰鉴定中心死因报告提及的死因与遗传因素有关的论断本身缺乏依据，在死因鉴定过程中正泰鉴定中心并未取得与遗传有关的材料且相关材料没有经过患者方质证，死因鉴定存在不合法，院方援引正泰鉴定中心的鉴定没有依据；三，一审法院没有将双方的异议送给鉴某，也没有通知鉴某出庭，该鉴定报告不应作为定案的依据，但这不意味认可院方不需要承担责任。
经审理查明，除了对正泰鉴定中心和同济鉴定中心的鉴定有异议外，双方当事人对原审查明的其他事实均无异议，对双方当事人均无异议的事实，本院予以确认。
二审期间，本院于2015年6月5日发函通知同济鉴定中心对双方当事人对鉴定提出的异议作出说明。同济鉴定中心于7月24日向本院复函进行书面答疑。该答疑对双方当事人争议的问题进行了说明：一、“鉴别疾病的临床诊断存在着认识的过程，长庚医院根据患儿的病情发展、临床症状、体格检查、辅助检查结果做出相应的诊断，符合医疗常规。”二、“鉴定意见书中关于参与度系数仅表示医疗过失在损害后果的参与作用比例关系，不代表医方所应承担责任比例，且参与度系数仅供委托单位参考。关于医方的过错即参与度，法医学鉴定意见书已经详细述及。”“患者陈佳健最终死亡后果的发生主要是自身疾病的进展即转归所致。”“医方针对陈佳健症状给予抗感染，纠正酸中毒、利尿、白蛋白补充及止血等一系列对症支持治疗符合医疗常规。”三、“本案中，陈佳健与其兄陈佳杰EB病毒均为阳性，且都有X-
连锁淋巴组织增生性疾病的症状，符合X-连锁淋巴组织增生性疾病确诊标准。”
本案争议的焦点在于长庚医院对陈佳健的死亡是否存在过错及是否应承担赔偿责任。
本院认为，陈志平、陈丽霞在一审程序中向原审法院提出鉴定申请，要求对长庚医院的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，法院依法委托同济鉴定中心进行鉴定，二审程序中本院致函鉴某对当事人提出的异议进行了说明，鉴某也作出了相应的说明；双方当事人虽然都对鉴定结论提出异议，但都没有无提供足以推翻该鉴定结论的证据，原审法院委托法定机构作出的鉴定意见已经过质证，可以作为认定事实的根据。医疗损害过错的责任认定系专业性问题，依法作出的鉴定结论是确定医院医疗行为是否存在过错及是否承担赔偿责任的主要参考依据。本案中，同济鉴定中心出具的鉴定意见认为：“患儿陈佳健符合在患X-
连锁淋巴细胞增生性疾病的基础上，因EB病毒感染导致以肝功能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡，其死亡的发生主要系其自身疾病的恶化进展及转归所致。厦门长庚医院在对患儿陈佳健的医疗行为中存在轻微医疗过错，其过错与陈佳健死亡后果间存在轻微因果关系，仅就本鉴定所涉及材料好医疗技术范畴考虑，建议该院医疗过失参与度为B级。”根据该鉴定报告，“医疗过失参与度B级的参与度系数值为1-20%”，“参与度系数仅表示医疗过失在损害后果的参与作用比例关系，不代表医方所应承担责任比例”。综上分析，患者陈佳健的死亡主要系其自身疾病的恶化进展即转归所致，长庚医院仅存在轻微医疗过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上诉人陈志平、陈丽霞、长庚医院提出的上诉理由均不能成立，不予采信。原审判决系综合考虑本案的案情和长庚医院医疗过失行为及过失行为与医疗损害后果的因果关系参与程度等因素，酌定由长庚医院对陈佳健死亡的损害后果承担10%的责任，在事实认定和法律适用上并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3845元，由上诉人陈志平、陈丽霞负担3465元、由长庚医院负担380元。
本判决为终审判决。
审判长 白菲莱
审判员 郑文雅
审判员 陈璐璐
二〇一五年九月六日
书记员 许荣锟
附：本案适用的相关法律
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。