广东省深圳市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2016）粤03行终116号
上诉人（原审原告）梁少娟，住香港沙田。
委托代理人：徐顺华，广东深长城律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)深圳市福田区卫生和计划生育局，住所深圳市福田区福民路123号福田区委22楼。
法定代表人董宏伟，局长。
行政负责人张青献，副局长。
委托代理人赵世锋，广东宽和律师事务所律师。
委托代理人谢泽灵，该局工作人员。
原审第三人深圳雅美医疗美容门诊部，住所深圳市福田区深南大道6007号安徽大厦106、401、403、408。
负责人刘淑贤。
上诉人梁少娟因诉被上诉人深圳市福田区卫生和计划生育局（以下简称福田卫计局）及第三人深圳雅美医疗美容门诊部（以下简称雅美医疗）行政处罚决定一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2015）深福法行初字第585号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
原审法院认定，2014年10月24日，梁少娟向福田卫计局投诉称，2014年10月11日雅美医疗为其实施腰腹部脂肪抽吸术后出现身体不适，怀疑雅美医疗没有一次性抽脂≥3500ml的资质。福田卫计局接到投诉后，分别于2014年10月27日、11月3日、11月13日、11月14日对雅美医疗进行了现场检查。经查，雅美医疗取得了市卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，登记的诊疗科目有：医疗美容科；美容外科(限开展一级美容外科项目)；美容牙科；美容皮肤科；美容中医科(美容咨询室、美容治疗室)／医学检验科(化验室)。
关于抽取脂肪问题。福田卫计局调取了梁少娟的手术记录以及门诊病历，其中手术经过记载“共吸出混合液约1500ml，其中脂肪液约950ml”，手术医师为李某，巡回护士为谭某，麻醉方式为“局麻”。2014年10月29日，福田卫计局对雅美医疗医务人员张某、李某等人进行了调查并制作笔录。李某在笔录中陈述，其系雅美医疗该门诊聘请的医疗美容外科医师，持有《医师资格证书》、《医师执业证书》；2014年10月11日上午为梁少娟实施抽脂手术，由赵某医师帮梁少娟做硬膜外麻醉，但效果不好，改由其为梁少娟做利多卡因局部麻醉；手术吸出混悬液1500ml左右，下层是淡红色液体约600ml，下层是黄色脂肪约950ml。赵某在笔录中称，其系雅美医疗麻醉医师，有《医师资格证》和《医师执业证》，2014年8月开始在雅美医疗处上班；2014年10月11日上午10点半左右，其负责梁少娟抽脂手术的麻醉，开始做的是硬膜外阻麻醉，手术失败，改静脉给予安定5毫克；硬膜外阻滞麻醉用的是利多卡因，麻醉药品和安定没有开具处方；梁少娟吸脂的时候其已经离开手术室，不清楚其吸脂多少。张某在笔录中称，其系雅美医疗美容外科医师，具有《医师资格证》和《医师执业证》；2014年10月11日上午10点半到11点左右，患者梁少娟的主刀医生李某叫其到手术室门口，根据李某的口述，开具患者梁少娟的术后用药处方，主要是用于消炎止血，开了两天的用量。刘某在笔录中称，其系雅美医疗医师助理，患者梁少娟的手术主刀医生是李玉杰，其是手术助理，手术共抽出1500ml，其中黄色脂肪大概950ml，淡红色大概650ml，整个过程中患者意识清醒。同日，福田卫计局对梁少娟进行调查询问，梁少娟称3500ml脂肪是雅美医疗许姓工作人员的回答，并向福田卫计局提交了相关录音。同年11月4日、13日，福田卫计局就录音向相关人员进行调查。李某在笔录中称，患者反复问是不是能抽3500ml，其为了迎合患者的心理需要就顺着她说，但这是包括了膨胀液和脂肪的混合液的容量，实际抽脂比其估计的要少，只有1500ml；为患者手术的抽脂机由负压量桶组成，容量都是2000ml，术后的混合液只装了一个桶。许某在笔录中称，说至少要抽三四千毫升是其看了李某医生设计的抽脂面积以及切口位置估计的，也是为了安抚患者心理，增加患者信心，但具体抽脂多少其并不清楚。高某在笔录中称，其系雅美医疗的护士，主要从事手术室消毒、手术护理工作，系患者梁少娟抽脂手术的巡回护士；该手术用电动抽脂机来抽，机器有两个2000ml的玻璃瓶，术后其处理抽出的脂肪，发现一个瓶子装有约1500ml的混合液，另一个瓶子是空的；混合液分两层，上层是黄色置放，下层是白色偏红色的液体，分界线大概在1000ml刻度线的位置。关于医疗废物移交登记问题。福田卫计局分别于2014年11月13日、14日、18日、19日对相关工作人员进行了调查。高某在笔录中称，术后其将混合液倒入三层医疗废物包装袋，交给清洁工，然后由清洁工运至医疗废物暂存点，最后移交给益盛环保公司集中处理，其向清洁工移交时没有登记，但移交益盛环保公司时有填写转运联单；手术途中其去吃午饭，由谭某接替其工作。谭某在笔录中称，其当日大概12点进入患者梁少娟的手术室，替代高某护士，约半个小时后高护士回来，其就离开了，术后脂肪不是其移交的；四楼门诊部跟清洁工交接医疗废物都有登记，但手术室没有单独的登记本，2014年10月11日医疗废物登记表上登记的是除了脂肪以外的其他医疗废物，是其移交给清洁工的，因此登记本上是其名字。李某某在笔录中称，其是雅美医疗聘请的清洁工，负责清洁、生活垃圾和医疗废物的清理移交工作；2014年10月11日中午门诊部高某护士拿了一袋黑色垃圾袋装的生活垃圾以及两袋黄色垃圾袋装的医疗垃圾交给其，其将垃圾运到负三楼楼梯间的垃圾停放点锁上，下午4点左右环保公司将医疗垃圾收走；高某护士移交医疗废物没有做登记，但跟环保公司移交有交接登记。另，福田卫计局2013年6月4日、2014年5月4日对雅美医疗的现场检查中，雅美医疗均能出示《医疗废物集中处置协议》以及《医疗废物转运记录》。雅美医疗向法庭提交了《医疗废物集中处置服务协议》记载其与深圳市益盛环保技术有限公司签订了医疗废物集中处理协议，并提交了2014年10月医疗废物转移联单，交接人为李某某。关于手术麻醉方式问题。福田卫计局在现场检查中调取了雅美医疗手术登记簿，其中记载2014年8月6日周某某、9月11日白某某、9月15日邓某某、9月28日欧阳某记载有“局+硬膜外+赵”、10月11日梁少娟记载“硬膜外+泵”。福田卫计局对相关工作人员进行调查。李某在笔录中确认登记薄写有“硬膜外”是表示患者做的是硬膜外麻醉，使用的药品是利多卡因；麻醉费用一般是打包收费，除非病人压价太低，才会单独加上麻醉费，一次收500元；硬膜外麻醉是从8月份赵某医师到门诊上班后才开始做的，除了周某某、白某某、欧阳某、邓某某之外，还有患者梁少娟；梁少娟手术登记簿记载的“硬膜外+泵”，“泵”是使用镇痛泵的意思，是用于术后，但在手术中发现硬膜外麻醉效果不好就改用利多卡因局麻。赵某在笔录中称，其于2014年8月初开始在雅美医疗处上班，2014年10月11日为患者梁少娟进行手术麻醉，开始做的是硬膜外阻滞麻醉，麻醉失败，改为静脉给予安定5毫克；患者的手术记录本记载“硬膜外+泵”，硬膜外指的是硬膜外阻滞麻醉，泵是术后止痛泵；麻醉费含在美容外科手术里，不单独收费。赵某同时确认其为周某某、白某某、欧阳某、邓某某实施了硬膜外麻醉，均使用了利多卡因，没有开具处方笺。此外，福田卫计局在现场检查中发现雅美医疗药房有“一次性使用麻醉穿刺包”，赵某在笔录中确认上述穿刺包是由雅美医疗2014年8月2日进货的，用于为患者实施硬膜外麻醉，并提供了相关进货单据。福田卫计局对雅美医疗负责人刘淑贤进行调查，刘淑贤确认门诊未开设麻醉科，于2014年8月聘请了麻醉师赵某后才开始开展麻醉诊疗活动，但没有收费标准，一般都是打包收费，除非患者将手术费压得很低，才收取麻醉费500元。福田卫计局调取了周某某等五人的医疗美容收费收据，其中周某某、欧阳某显示收取麻醉费用500元，其他人均无记载。福田卫计局在调查过程中调取了相关药品的进货单据、手术记录以及相关工作人员的执业证书，上述证据与雅美医疗工作人员作出的陈述能互相印证。
2014年12月17日，福田卫计局向雅美医疗出具了深福卫医罚告[2014]A33号《行政处罚事先告知书》，告知雅美医疗拟对其作出的处罚。雅美医疗书面表示放弃陈述和申辩。同日，福田卫计局作出深福卫医罚[2014]A33号《行政处罚决定书》，认定雅美医疗超出核准登记诊疗科目分别于2014年8月6日为患者周某某实施硬膜外麻醉、于9月11日为患者白某某实施硬膜外麻醉、于9月15日为患者邓某某实施硬膜外麻醉、于9月28日为患者欧阳某实施硬膜外麻醉，于10月11日为患者梁少娟实施硬膜外麻醉，合计违法所得1000元，违反了《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，依据《医疗机构管理条例》第四十七条和《医疗机构管理条例实施细则》第八十条第一款第(一)项的规定，对雅美门诊部予以警告并罚款2900元的行政处罚。梁少娟对此不服，遂诉至法院提起行政诉讼。另，雅美医疗为梁少娟实施腰腹部脂肪抽吸术，术前梁少娟签署了手术知情同意书，病历资料中含有临床检验报告单和心电图等资料。2014年10月16日，梁少娟在深圳市罗湖人民医院检查发现怀孕，后手术终止妊娠。梁少娟随后向福田卫计局提出投诉，福田卫计局在调查过程中，于2014年10月27日向告出具了《医疗损害争议告知书》(2014-13号)，并组织双方进行了调解，但双方未能达成一致。
原审法院认为，本案的争议焦点是福田卫计局所作的深福卫医罚[2014]A33号《行政处罚决定书》是否合法、是否应该撤销。《医疗机构管理条例》第四十七条规定：“违反本条例第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。”《医疗机构管理条例实施细则》第八十条规定：“除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，情节轻微的，处以警告；有下列情形之一的，责令其限期改正，并可处以3000元以下罚款：(一)超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在3000元以下；(二)给患者造成伤害。”
本案中，根据查明的事实，足以认定雅美医疗未取得麻醉科诊疗科目，对包括梁少娟在内的5名患者实施了硬膜外麻醉，违法所得1000元。福田卫计局据此作出深福卫医罚[2014]A33号《行政处罚决定书》认定事实清楚，适用法律正确，程序适当，予以维持。关于雅美医疗为梁少娟实际抽取的脂肪量，除梁少娟提供的录音资料外，没有发现雅美医疗实际为梁少娟抽出脂肪3500ml的其他证据，而手术直接参与人员的陈述可互相印证，且与手术记录“共吸出混合液约1500ml，其中脂肪液约950m1”的记载一致，故对梁少娟的主张不予采信。根据卫生部颁发的《医疗美容项目分组管理目录》关于美容外科的项目分级的规定，脂肪抽吸术的吸脂量小于l000ml属于一级美容外科项目，雅美医疗具有开展一级美容外科项目的资质，可以开展吸脂量小于l000ml的脂肪抽吸术项目，其为梁少娟实施的抽脂手术并未超出登记范围。关于医疗废物移交登记问题，根据福田卫计局作出的调查，可以认定雅美医疗在向指定机构移交医疗废物已进行了移交登记，雅美医疗的行为符合《医疗废物处理条例》的相关规定。关于雅美医疗未尽术前义务的问题，根据福田卫计局查明的事实，梁少娟的病历资料包含了临床报告单、心电图等检查资料，梁少娟也在手术知情同意书中签字确认。梁少娟称雅美医疗未尽术前检查义务的主张，不予采信。关于梁少娟称雅美医疗在手术中对其进行了全身麻醉以及对其身体造成严重损害的主张，梁少娟未能提供任何证据证实雅美医疗对其采取了全身麻醉，且未能证实其身体受损与雅美医疗诊疗行为之间存在因果关系，原审法院对上述主张不予采信。综上，福田卫计局认定雅美医疗超出登记的诊疗科目范围开展诊疗活动，对包括梁少娟在内的5名患者实施了硬膜外麻醉，违法所得1000元，福田卫计局据此作出深福卫医罚[2014]A33号《行政处罚决定书》，对雅美医疗处以警告并罚款2900元的处罚，符合法律规定，予以支持。梁少娟请求撤销福田卫计局作出的上述处罚，缺乏法律依据，不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回梁少娟的全部诉讼请求。
上诉人梁少娟不服原审判决，向本院提出上诉，上诉请求：一、撤销(2015)深福法行初字第585号行政判决；二、改判撤销福田卫计局作出的深福卫医罚[2014]A33号《行政处罚决定书》，并判令其作出对雅美医疗正确的处罚决定。上诉理由：一、一审法院作出错误的认定。福田卫计局在对雅美医疗是否有违反医疗废弃处理行为认定时，在雅美医疗根本没有对日常医疗废弃物逐项登记的情况下，仅仅凭其向环保技术公司提交的一次性记录，就认定为做了登记。二、关于麻醉收费的问题。虽然单据中只有周某某、欧阳某显示各交费500元。但实际上其他人，梁少娟的麻醉费都包括在手术费中。因此，在涉案金额无法认定的情况下，福田卫计局应当对雅美医疗进行调查、询问，仍无法认定的情况下，应当以总的手术费用为准。但事实上福田卫计局没有依法调查，导致作出错误的罚款决定。三、雅美医疗的手术记录是后补的，一审法院没有查清，导致错误的认定了手术记录中的内容。四、关于雅美医疗向梁少娟抽取的脂肪量，上诉人提交了录音资料，录音中，雅美医疗在手术的前后都表明抽了3500ML。相关的录音已被雅美医疗认定为真实为其工作人员所述，但雅美医疗辩解是为了安抚梁少娟的一个谎言。实际上，雅美医疗的辩解才是谎言。在雅美医疗拒不提交疗废弃物的登记和拍照的事实情况下，不应当对雅美医疗的辩解采信，不应当采信后补的手术记录，应当认定其录音内容为真实的。但一审法院却没有依证据认定事实。
被上诉人市住建局答辩称，一、关于医疗废弃物处理问题。一审向法庭提交了福田卫计局于2013年6月4日以及2014年5月4日对雅美医疗进行日常检查的现场笔录。梁少娟向福田卫计局就雅美医疗为其抽脂3500毫升投诉时，投诉内容涉嫌超出范围，但是按照工作惯例，福田卫计局还是对雅美医疗的处理情况进行了检查，雅美医疗提供了与医疗废弃物处理单位签订的多份医疗废弃物处理合同，以及危险废物转移单，雅美医疗对于医疗废弃物处理符合医疗机构管理条例的规定。二、关于麻醉收费的问题。梁少娟称福田卫计局没有对雅美医疗的相关麻醉费用进行调查，这是不客观也不真实的，福田卫计局在调查中，已经依法调取了雅美医疗的手术记录、病历记录、处方笺等证据，对雅美医疗的负责人进行了询问。根据调查情况，福田卫计局认定雅美医疗共对包括梁少娟在内的五名患者实施了硬膜外滞麻醉，收取麻醉费1000元，福田卫计局根据调查的情况作出了相应的处罚。三、关于手术记录的问题。首先明确手术记录在手术以后补做不代表手术记录内容不真实，而且按照卫生部发布的病历书写规范，手术记录只要在术后24小时内完成记录，就符合规范。四、关于抽脂量的问题。福田卫计局根据现有证据仅可以认定雅美医疗为梁少娟抽脂950毫升，梁少娟所述的3500毫升，并没有充分的证据证明。作为行政机关，《行政处罚法》第30条明确规定行政处罚的标准。即行政机关执法时，必须有充分的证据才可以认定相关的事实，在事实不清的情况下，不能随意处罚。综上，福田卫计局认为对雅美医疗作出的处罚，事实清楚，法律适用正确，程序正当，梁少娟的上诉理由没有事实和理由，请求驳回。
原审证据均已随卷移送本院。经审查，原审法院对证据组织了质证，双方当事人陈述了质证意见，二审双方没有新的质证意见，本院确认原审法院对证据的认定。经审理，原审法院查明的上述事实无误，本院予以确认。
本院认为，《医疗机构管理条例》第二十七条规定，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。第十七条规定，违反第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。《医疗机构管理条例实施细则》第八十条规定，除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，情节轻微的，处以警告；有下列情形之一的，责令其限期改正，并可处以3000元以下罚款：（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在3000元以下。据此，被上诉人根据上诉人的投诉，认定了原审第三人未取得麻醉科诊疗科目，对5名患者实施了硬膜外麻醉，违法所得1000元的违法事实，并作出的深福卫医罚[2014]A33号《行政处罚决定书》认定事实清楚，适用法律正确，并无不妥。
关于抽取脂肪量的问题。上诉人主张原审第三人为其实际抽取的脂肪量为3500ml，但未提供足够证据证明。关于医疗废弃物处理的问题，被上诉人在对第三人进行执法检查时，第三人已提供《医疗废物处置协议》、《医疗废物转运记录》等证据，证明其行为符合《医疗废物处理条例》的规定。
综上，上诉人关于被上诉人作出行政处罚行为认定事实不清、适用法律不当的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费人民币50元由上诉人梁少娟负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 亮
代理审判员 黄玉财
代理审判员 张 婷
二〇一六年四月二十七日
书 记 员 胡惠敏