云南省昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云0112民初2326号
原告：王莹，女，汉族，1985年6月26日生，云南省昆明市人，现住昆明市五华区。
委托代理人：吴金丽，女，汉族，1958年7月17日生，云南省昆明市人，身份证登记地址：云南省昆明市盘龙区，系原告母亲，特别授权代理。
被告：成都军区昆明总医院。
住所：云南省昆明市大观路***号。
法定代表人：石骥，职务，院长。
委托代理人：尹跟旭，男，白族，1970年6月12日生，云南省昆明市人，硕士文化，现住云南省昆明市西山区，系成都军区昆明总医院工作人员，特别授权代理。
委托代理人：李军，1965年12月27日生，住址：昆明市西山区，系该医院工作人员，特别授权代理。
第三人：云南省中医医院。
住所：云南省昆明市光华街***号。
组织机构代码：43120185-9。
法定代表人：温伟波，职务：院长。
委托代理人：朱燕青，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。
原告王莹诉被告成都军区昆明总医院医疗损害责任纠纷一案，本院在受理之前根据原告的申请，依法委托昆明医学会进行诉前医疗过错鉴定，后本院于2017年3月7日立案受理后，被告成都军区昆明总医院向本院申请追加云南省中医医院（以下简称省中医院）作为第三人参与诉讼，本院审查后予以准许，并依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告王莹，被告成都军区昆明总医院的委托代理人尹跟旭、李军，第三人云南省中医医院的委托代理人朱燕青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王莹向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔偿医疗费44378.5元；2、被告支付原告精神损害赔偿金2000元；3、由被告承担相关鉴定费2000元，鉴定专家出庭费2000元；4、由被告承担本案的案件受理费，并以书面方式向原告当庭赔礼道歉。事实和理由：2011年4月6日，原告因髋关节周围持续疼痛前往云南省中医院骨科就诊，分别进行了骨盆正位X线（4月12日）和双髋关节MRI（4月18日）检查后，被诊断为双侧骶髂关节炎、双侧骶髂关节积液，左骨头骨岛，建议住院观察。随后为查明病因，原告出于对成都军区昆明总医院的信任，先后于4月21日、6月13日、7月25日三次前往成都军区昆明总医院骨科进行检查治疗，接诊医生违反相关诊疗规程，没有按照《病历书写基本规范》填写门诊病历，也没有尽到与当时医疗水平相符合的诊疗义务，在初诊和复诊中明知原告出现双侧骶髂关节炎并作出股骨头缺血性坏死症状的情况下，没有依据相关医学常识对原告进行必要的强直性脊柱炎排除检查，而是误诊为左骨头缺血性坏死。直到2014年12月11日原告再一次出现髋关节疼痛前往成都军区昆明总医院骨科治疗，按接诊医生的要求进行了骨盆正位X线（12月10日）、人类白细胞抗原（12月11日）、C-反应蛋白和类风湿因子（12月11日）、血沉（12月11日）、双侧骶髂关节CT及骨三维成像（12月12日）检查后，在2014年12月13日被告确诊为现代医学无法治愈的强直性脊柱炎Ⅳ期，原告已经出现骨盆关节融合，脊椎活动受限等症状，身体健康遭受不可逆转的损害，随时面临致残的可能性，必须长期治疗。故原告要求被告赔偿其误诊造成的各项损失。
被告成都军区昆明总医院辩称：首先，原告患有的强直性脊柱炎是由于其自身原因导致的，与被告的诊疗行为无关。其次，鉴定意见书亦表明即使当时进行强直脊柱炎方面的检查和治疗，也未必能检查出病情。故请求法院驳回原告的诉讼请求。
第三人省中医院陈述：第三人对原告的治疗没有过错，并且原告亦未要求第三人承担责任。
当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
被告对原告提交的下列证据存在异议：
一、云南省中医医院X线检查报告单、云南省中医医院MRI检查报告单、云南省中医医院骨科门诊病历3份，欲证明：1、原告在2011年4月6日、4月12日、4月18日在云南省中医院的诊疗经过。2、原告在云南省中医院进行X线、MRI检查，这也是成都军区昆明总医院门诊诊断的依据。3、原告确实存在强直性脊柱炎的早期症状骶髂关节炎和髋关节病变。
经质证，被告对该组证据真实性、合法性予以认可，对证明内容的第二条、第三条不予认可。第三人对该组证据予以认可。
二、成都军区昆明总医院X线诊断报告单、成都军区昆明总医院CT诊断报告单、成都军区昆明总医院检验报告单2份、成都军区昆明总医院门诊病历、成都军区昆明总医院门诊发票，欲证明：1、CT检查双侧骶髂关节病变即考虑为强直性脊柱炎。2、原告是在2014年12月13日被确诊患有强直性脊柱炎后，向主治医生提供病史资料时才知道彭成海存在误诊。3、原告的强直性脊柱炎至今未治愈，至2015年12月1日产生必要医疗费为29312.73元。
经质证，被告对该组证据中2014年12月27日的2张门诊发票、2015年3月8日的门诊发票、2015年4月13日的门诊发票、2015年5月5日的2张门诊发票的真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可，认为是原告治疗缺铁性贫血购买的药物，而强直性脊柱炎并非必然引起缺铁性贫血且原告未提交螺旋CT的病历或检查报告，对于其余发票的真实性、合法性、关联性予以认可。第三人则认为与其无关，不发表质证意见。
三、依那西普治疗强直性脊柱炎的疗效分析，欲证明：1、临床实验选取的患者为18至65周岁符合1966年AS纽约分类标准且HLA-B27阳性，处于疾病活动期等条件与原告2011年4月在被告骨科就诊的情况一致。2、第12周主要疗效ASAS20改善程度比例为82.9%，而且从第2周到第12周有效比例在不断上升。3、临床实验结论与原告接受治疗的效果是一致的，依那西普可适用于常规治疗无效的活动期强直性脊柱炎患者。
经质证，被告对该份证据不予认可，认为该证据与法定的证据种类不符。第三人认为与其无关，不发表质证意见。
四、录音一份，欲证明：1、具有专业医学知识，且身为医学专家的徐永清一直不承认误诊。2、徐永清利用对医学知识的优势地位以谎言掩盖事实，侵犯原告的基本权益，包括知情权、治疗选择权等。3、徐永清对原告缺乏基本的尊重，甚至将对原告造成严重痛苦和后遗症的强直性脊柱炎造成的关节融合歪曲为对原告是好事，为推卸责任丧失了医生的基本职业道德和良知，行为卑劣。4、徐永清医生的行为对饱受疾病痛苦、尚未脱离致残危险的原告及其家人造成极大的心理伤害，应当依法予以惩戒，包括当面道歉、赔偿原告精神损失等。
经质证，被告对该录音的合法性、关联性不予认可，认为该录音是在被告不知情的情况下录制的，其在录音时应表明双方身份。第三人认为与其无关，不发表质证意见。
被告及第三人没有证据向本院提交。
本院在诉前根据原被告的申请，依法委托昆明医学会就成都军区昆明总医院对王莹实施的医疗行为是否存在过错？是否存在损害后果？过错与损害后果是否存在因果关系以及因果关系的大小进行鉴定。昆明医学会受理后，出具昆医鉴（损害）[2017]01号鉴定意见书。
经质证，原告认可鉴定意见书分析说明中载明的以下过错：（1）、被告医院未按诊疗规范为原告书写门诊病历，违反了《病历书写基本规范》；（2）、根据被告医院骨科门诊病历记录（2011年4月25日），对原告诊断为左骨头坏死的依据不充分，诊断不成立；（3）、被告医院门诊医生发现原告有双侧骶髂关节炎时，未进行排除强直性脊柱炎的相关检查（如抽血查HLA-B27及实验室炎性指标）；对于“如果实验室炎性指标正常也可以不进行相关医疗，即使行正规治疗，也不一定能阻止病情影像学进展”不予认可，因为被告在治疗期间也没有对原告进行实验室炎性指标检查，不满足实验室指标正常，可不进行相关治疗的条件。根据诊疗规范，疾病的知情权和选择权都是原告的权利，被告并没有诊断出原告是强直性脊柱炎，也没有告知原告是否选择治疗。被告对该鉴定意见书真实性和合法性予以认可，并认为：首先，鉴定意见分析说明载明被告医生书写违反病历书写基本规范，但病历书写不规范并非承担民事赔偿责任的原因。其次，强直性脊柱炎的诊断和治疗都是非常困难的，国际上确诊该疾病需要5-8年的时间。原告自2011-2014年一直在被告医院就诊，现在原告的症状也没有明显改变，其脊柱和髋关节的活动度与2011年的时候没有太大区别，说明原告的病情并没有发展，被告也没有造成医疗损害。省中医院认为该鉴定意见与其无关，不发表质证意见。
由于原告对鉴定意见书不予认可，故本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知鉴定人出庭作证。
经质证，原告对鉴定人的陈述予以认可。被告对鉴定人的陈述予以认可。省中医院不发表质证意见。
根据上述当事人的举证、质证、本院认为：对于原告提交的证据一，因被告对该证据真实性、合法性予以认可，且第三人对该证据予以认可，故本院对该证据的真实性予以确认。对于原告提交的证据二，被告对2014年12月27日的2张门诊发票、2015年3月8日的门诊发票、2015年4月13日的门诊发票、2015年5月5日的2张门诊发票的真实性、合法性予以认可，故本院对上述发票的真实性、合法性予以确认。对于其余发票，因被告予以认可，故本院予以确认。对于原告提交的证据三、证据四，因已经委托鉴定中心对被告提供的医疗行为进行评判，鉴定中心亦出具鉴定意见，故本院将依照鉴定意见对被告的过错进行认定，不再对原告提交的证据三、证据四予以确认。对于鉴定意见及鉴定人陈述，因鉴定程序合法，并且鉴定人的陈述能与鉴定书中的分析说明相吻合，故本院对鉴定意见书和鉴定人陈述的真实性予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
原告王莹于2011年4月6日因“左髋部痛，活动受限6年，加重1周”到省中医院骨科门诊就诊。接诊医生考虑其为“左髋关节炎”，并开具了药物“洛索洛芬钠片”、“骨宁胶囊”、“﹠-七叶皂苷钠片”予以治疗。之后，原告分别于2011年4月12日、2011年4月18日到省中医院进行了复诊，X线片显示：双侧骶髂关节炎、双侧骶髂关节骨质增生；MRI片显示：左侧骨头骨岛可能、双侧髋关节少量积液、双侧股骨上方信号欠均匀，考虑骨髓倒置可能，建议追踪观察。2011年4月21日，原告到被告医院骨科门诊就诊，诊断为“左骨头缺血性坏死”；2011年6月13日，原告复诊，诊断为“左骨头坏死”；以上两次门诊，医生均开具了药物活骨宁胶囊和金天格胶囊予以治疗。2011年7月25日，吴金丽到被告处复诊，诊断为“左骨头坏死”；给予活骨宁胶囊和金天格胶囊药物治疗。2014年12月10日，原告再次到被告骨科门诊就诊，查骨盆正位X线片报告显示：骨盆骨质未见明确异常。其于2014年12月11日血清学检查报告显示：HLA-B27-MY、CRP阳性；2014年12月12日CT及骨三维成像显示：双侧骶髂关节病变：考虑强直性脊柱炎（Ⅳ期），建议：风湿科就诊。故原告转入肾脏风湿科继续治疗至今。原告自2014年12月10日起至2017年3月20日止因上述治疗向被告医院支付医疗费44378.5元。
根据原告申请，本院依法委托昆明医学会就被告对原告实施的医疗行为是否存在过错？是否存在损害后果？过错与损害后果是否存在因果关系以及因果关系的大小进行鉴定。昆明医学会受理后，出具昆医鉴（损害）[2017]01号鉴定意见书，其中分析说明载明：“1、被告为原告提供的医疗服务过程中存在以下过错：（1）、被告医院未按诊疗规范为原告书写门诊病历，违反了《病历书写基本规范》；（2）、根据被告医院骨科门诊病历记录（2011年4月25日），对原告诊断为左股骨头坏死的依据不充分，诊断不成立；（3）、被告医院门诊医生在发现原告有双侧骶髂关节炎时，未进行排除强直性脊柱炎的相关检查（如抽血查HLA-B27及实验室炎性指标）。2、从原告2011年4月12日的影像学资料可以看出原告右侧骶髂关节融合，2014年12月12日影像学提示双侧骶髂关节融合，病情有进展；原告病程近3年临床症状不明显，根据强直性脊柱炎的相关诊疗指南，如果实验室炎性指标正常也可以不进行相关治疗，即使行正规治疗，也不一定能阻止病情影像学进展。3、被告医院的以上过错与原告目前患强直性脊柱炎的症状及体征之间存在一定因果关系，其原因力大小为次要因素。”鉴定意见：成都军区昆明总医院的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与王莹目前患强直性脊柱炎的症状及体征之间存在一定因果关系，其原因力为次要因素。原告向鉴定中心支付鉴定费2000元。
针对上述鉴定意见，鉴定人陈述：首先，髋关节疼痛及双侧骶髂关节炎是强直性脊柱炎的临床表现之一，但其他疾病也具有髋关节疼痛及双侧骶髂关节炎的症状。强直性脊柱炎和其他风湿性疾病的临床表现会有交叉，所以只根据病人症状是很难确诊的。强直性脊柱炎具有发展慢，症状不明显，客观上诊断较复杂的特点。原告于2011年4月在云南省中医医院进行的X线片和MRI片可以看出其髋关节和骶髂关节有异常，该临床体征可以提醒经验丰富的医生进行强直性脊柱炎的相应指标检查。当时的省中医院的接诊医生已经建议原告到更高级别的医院进行检查，不存在检查不完善的情况。其次，诊断强直性脊柱炎最关键的指标即为HLA-B27的检查，在强直性脊柱炎症状发生期间应当连续检查三次HLA-B27，因为只有在症状发作的时候才会显示阳性，没有发作的时候可能是阴性。在早期强直性脊柱炎HLA-B27的检查中，正常健康的人也会有10%显示为阳性，即称为假阳性。第三，晨僵也是强直性脊柱炎的表现之一。但由于晨僵是医学术语，应当由医生主动向患者询问。当时原告的症状只是强直性脊柱炎的临床表象之一，第一次检查只是诊断出了表象，被告医生未进行相应的HLA-B27的检查，亦未进一步询问患者晨僵的情况，这与当时医生的经验有关。鉴定人认为省中医院2011年4月12日的X线片已经出现右侧骶髂关节融合，此时就应该做强直性脊柱炎的检查。但关节融合并不会对身体造成影响，即使剧烈运动亦不会有很大影响。第四，对于分析说明中的第三点，鉴定人认为原告现在的症状和体征与被告的诊断有因果关系，如果被告在早期能够诊断出原告患有强直性脊柱炎，能够尽早治疗，理论上尽早治疗的治愈概率会大一些。强直性脊柱炎在理论上很难治愈，关键病人要配合医生治疗，提高免疫功能，药物治疗是辅助性的。被告开具给原告的药物是缓解原告症状的，但是否会加重强直性脊柱炎是不清楚的。当时原告患有的强直性脊柱炎Ⅳ期是属于严重型的，虽然原告2011年的体征比2014年的好，但现在其炎症表现也在缩小，病情在好转。第五，对于病历书写不规范及左股骨头坏死诊断依据不足是指书写病历应当有时间、患者主诉、体检及实验室检查结果，但被告书写病历没有体检和实验室检查结果。对于2011年4月25日、2011年6月13日和2011年7月25日左股骨头坏死的诊断，没有相应的影像学报告予以佐证。因为左股骨头坏死的诊断必须依据影像学报告。原告支付鉴定人出庭费2000元。
庭审中，原告认为由于被告书写病历不规范，应当根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，认定被告伪造病历。另外，原告认可吴金丽于2011年7月25日代其复诊并开具药物活骨宁胶囊和金天格胶囊，吴金丽系其母亲；并且认可自2011年7月25日起至2014年12月10日止未到医疗机构就诊。
本院认为，本案原告系以医疗过错向被告主张赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系。就本案来说，根据昆医鉴（损害）[2017]01号鉴定意见书，被告存在“1、被告未按诊疗规范为原告书写门诊病历，违反了《病历书写疾病规范》；2、根据被告骨科门诊病历记录（2011年4月25日），对原告诊断为左股骨头坏死的依据不充分，诊断不成立；3、被告在发现原告有双侧骶髂关节炎时，未进行排除强直性脊柱炎的相关检查。”的过错。对于被告未按诊疗规范书写病历及被告诊断左股骨头坏死依据不足的过错，由于鉴定人陈述书写门诊病历应当载明时间、患者主诉、体检及实验室检查结果，并且针对左股骨头坏死的诊断必须具有影像学报告，而原告提交病历中，被告书写的病历中没有主诉、体检和实验室检查结果，故本院对被告书写病历不规范及左股骨头坏死诊断依据不足的过错予以认可。对于被告发现原告双侧骶髂关节炎时，未进行相应强直性脊柱炎检查的过错，结合鉴定人陈述可知，关节炎发展到一定的阶段就会出现融合，出现了关节炎就应该做强直性脊柱炎的检查了，但当时被告医生未进行相应的HLA-B27的检查。因此，被告确实存在未对原告进行排除强直性脊柱炎相关检查的过错。故本院对鉴定意见中认定的过错予以确认。
对于原告强直性脊柱炎的症状及体征与被告上述过错是否存在因果关系的问题，由于原告系髋关节疼痛到被告医院及第三人医院就诊，即原告在就诊前已经出现了强直性脊柱炎的早期临床症状。即被告的医疗行为并未导致原告患有强直性脊柱炎，而是在原告出现该疾病症状后才介入治疗的，故应当对被告的诊疗行为与原告的病情发展是否有因果关系进行判定。首先，对于被告书写病历不规范及左股骨头坏死诊断依据不足的过错与原告病情发展是否具有因果关系。根据原告提交的病历，被告书写2011年4月21日、2011年6月13日及2011年7月25日的病历时未记载原告的主诉、体检以及检查报告，同时在没有影像学检查报告的情况下确诊原告为左股骨头坏死。并向原告开具了活骨宁胶囊、金天格胶囊。庭审中，鉴定人认为上述两种药物具有缓解原告症状的作用。并且现有证据不能证明被告医生开具的药物对原告患有的强直性脊柱炎具有加重作用，因此，本院认为对于被告书写病历不规范及左股骨头坏死诊断依据不充分的过错与原告病情发展并无因果关系。对于被告未对原告进行排除强直性脊柱炎检查的过错，根据原告提交的病历，原告在第三人医院进行X线片检查时，出现双侧骶髂关节炎及双侧髋关节骨质增生。且鉴定人陈述，省中医院2011年4月12日X线片可以看出原告右侧骶髂关节融合，应当进行排除强直性脊柱炎的检查。原告于2011年4月21日到被告骨科门诊就诊时即为关节炎，而被告医生却在未进行强直性脊柱炎排除性检查的情况下为原告开具了药物，其未尽到与当时诊疗水平相应的义务。并且鉴定人亦表示早发现早治疗可以提高控制病情的概率。因此，被告未进行相应排除强直性脊柱炎检查的过错，导致原告延误了治疗的时机，降低了原告控制该疾病的概率，故该过错与原告病情发展具有因果关系。但正如鉴定人所说强直性脊柱炎具有发展慢，症状不明显及诊断较困难的特点，在强直性脊柱炎发作期间需要连续三次进行HLA-B27的检查才能确诊，鉴定意见中亦明确即使对强直性脊柱炎进行正规治疗，也不一定能阻止病情影响学进展。同时，原告早期髋关节疼痛的症状与其他风湿性疾病的症状相似。而原告自2011年7月25日至2014年12月10日之间未到医疗机构就诊，也在一定程度上导致其病情未能得到有效控制。因此，原告现在的病情变化主要是其自身原因导致，而被告因未进行排除强直性脊柱炎相关检查的过错应为次要因果关系。综上，本院酌情判令被告对原告承担30%的赔偿责任。
第三，对于原告主张的损失金额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”对于原告主张的医疗费44378.5元，被告认为原告针对缺铁性贫血开具的右旋糖酐铁不属于治疗强直性脊柱炎的药物，其不应当在本案中主张。由于被告未向本院提交证据证明缺铁性贫血是原告自身携带的疾病，且原告是在确诊为强直性脊柱炎后才出现了缺铁性贫血的症状。因此，本院对该费用予以认可。对于2015年5月5日螺旋CT的费用，被告认为其没有病历或检查报告，但根据2015年5月5日的病历记载的检查项目为胸部CT平扫，发票记载的螺旋CT即为被告对原告实施了上述检查，故对于被告的抗辩，本院不予采信。综上，对于原告主张的医疗费44378.5元，本院予以支持。对于原告主张的精神损害抚慰金2000元，考虑到被告的过错程度和原告的病情，本院酌情支持2000元。对于原告要求被告当庭赔礼道歉的主张，由于原告的病情变化主要是其自身原因导致，被告的过错对其病情变化仅具有次要因果关系，同时，被告并非故意导致原告病情变化的损害后果。故对于该项诉讼请求，本院不予支持。综上，原告的经济损失包括：医疗费44378.5元，由被告承担30%即13313.55元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金2000元、鉴定费2000元及鉴定专家出庭费2000元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、被告成都军区昆明总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王莹各项损失共计19313.55元。
二、驳回原告王莹的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费530元（原告已预交），由原告王莹承担300元，由被告成都军区昆明总医院承担230元（此款与上述款项一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。
审判员 吴 娴
二〇一七年四月十七日
书记员 温晓兰