广东省广州市番禺区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0113民初6098号原告：黎永强，男，1969年3月22日出生，汉族，住广东省广州市番禺区。委托诉讼代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐亮，广东三环汇华律师事务所律师助理。被告：广州市番禺区中心医院（广州市番禺区人民医院、广州市番禺区心血管疾病研究所），住所地广东省广州市番禺区桥南街福愉东路*号。法定代表人：苏波，职务：院长。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。原告黎永强与被告广州市番禺区中心医院（广州市番禺区人民医院、广州市番禺区心血管疾病研究所）（以下简称番禺中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黎永强及其委托诉讼代理人朱秀恩、徐亮，被告番禺中心医院的委托诉讼代理人周辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黎永强向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿741926.74元（医疗费1067654.47元、误工费231962元、护理费45366元、交通差旅费5071元、住院伙食补助费13800元、营养费20000元、精神损害抚慰金10万元，合计1483853.47元，承担50%的赔偿责任）；2、被告支付鉴定费6500元；3、被告负担诉讼费。事实和理由：黎永强因“××病毒携带”自2009年8月11日起在番禺中心医院治疗。番禺中心医院开具阿德福韦酯片（代丁，Adefovirdipivoxiltablets）对黎永强予以长期抗××病毒治疗，至2015年9月黎永强接受阿德福韦酯片治疗逾6年。2015年10月，黎永强遵医嘱停用阿德福韦酯片。2015年11月20日、2015年11月25日，黎永强先后两次到番禺中心医院复诊，复查肝功能及××病毒定量检查显示停用阿德福韦酯片后××病毒复发。医方在明知患者停药后××病毒复发的情况下，未按诊疗常规对患者进行相应治疗，导致××病毒复发后未得到有效控制，逐渐演变为慢加急性肝衰竭。2016年1月25日至2016年2月12日以及2016年2月12日至2016年3月5日，黎永强先后到中山大学附属第三医院、中山大学附属第三医院岭南医院就诊，无奈病情危重不得不行肝切除后同种异体原位肝移植术。黎永强认为，番禺中心医院在诊疗过程中存在以下医疗过错：阿德福韦酯片用于××抗病毒治疗后，一旦停药存在高复发率，甚至可能引发重症××造成患者死亡，而番禺中心医院未进行必要的知情告知，侵犯了黎永强的知情同意权；番禺中心医院未严格按照阿德福韦酯片的停药指征停药；停药后未对可能出现的复发、病情加重的情况予以说明，未予严密监测病情；在停药后出现××病毒复发的情况下，番禺中心医院仍未能按诊疗常规进行处理导致黎永强病情加重引发重症××、肝功能衰竭并最终不得不进行肝切除同种异体原位肝移植术。番禺中心医院的上述医疗过错是导致黎永强病情未能及早处理迅速恶化并不得不行肝移植的最主要原因。黎永强遂诉诸法院。番禺中心医院辩称：一、答辩人的诊疗行为不存在过错，患者有慢性××病毒感染，一直服药治疗，2015年10月7日，当时的主诊医生根据黎永强多次检查情况，并按照最新相关的××诊疗指南标准，认为黎永强的病情符合停用阿德福韦酯的要求，所以要求黎永强暂停对阿德福韦酯的服用并密切观察黎永强肝功能等相关情况，黎永强至2016年1月左右发现肝功能异常并转院治疗，最后行同种异体原位肝移植术。因为目前××病毒的抗病毒治疗尚无特效药，现在一些药物需通过国家食品药品监督管理局的审批，但最新的药物尚未通过国家食品药品监督管理局的审批，答辩人按照最新的诊疗要求对黎永强进行治疗，不存在诊疗过错。按照黎永强提供的病历资料显示，黎永强也并非长期持续性服用阿德福韦酯片。二、黎永强提供的中山大学附属第三医院等病历资料显示，黎永强出现肝功能异常才需要行同种异体原位肝移植术，是属于原发疾病发展的过程，并非因为医疗行为导致行同种异体原位肝移植术，与答辩人的医疗行为不存在因果关系。三、答辩人在黎永强停药期间对黎永强进行了××病毒检测，并持续监测，黎永强实际在答辩人处仅住院了五天，之后根据黎永强的要求转院到中山大学附属第三医院进行治疗，答辩人在治疗上对黎永强是常规的××治疗。综上，请求驳回黎永强的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、黎永强就诊情况：A.番禺中心医院病历资料：（1）门诊就诊日期：2009年8月11日，患者肝功能：ALT：118U/L，AST：68U/L，TB13.8umol/L，GGT32.4u/L，HBV-DNA：5.65×104拷贝/ml。已在华龙医院口服代丁（阿德福韦酯）2个月，未诉不适，建议复查，继续代丁10㎎QD。（2）就诊时间：2010年12月22日，体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后复查。查体：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA＜500IU/ml。处理：阿德福韦酯10mg×84片，POQD。注意休息、饮食，禁饮酒，不适随诊。（3）就诊时间：2011年7月15日，体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后复查。查体：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA（4）就诊时间：2011年9月14日，体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后复查。查体：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA（5）就诊时间：2011年9月19日，体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后复查。查体：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA5.96E5IU/ml。诊断：××病毒携带(1.5+)。处理：阿德福韦酯10mg×90片，POQD。注意休息、饮食，禁饮酒，不适随诊。（6）就诊时间：2011年12月5日，体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后复查。查体：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA5.96E5IU/ml。诊断：××病毒携带(1.5+)。处理：阿德福韦酯10mg×28片，POQD。注意休息、饮食，禁饮酒，不适随诊。（7）就诊时间：2012年5月7日，体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后复查。查体：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA4.21E3IU/ml。诊断：××病毒携带(1.5+)。处理：阿德福韦酯10mg×28片，POQD。注意休息、饮食，禁饮酒，不适随诊。（8）就诊时间：2012年8月1日，体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后复查。查体：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA（9）就诊时间：2015年9月7日。体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后，复查：PE：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未触及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA（10）番禺中心医院门（急）诊病历记录（门诊号：0002180639）：就诊时间：2015年11月20日。体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后，复查：PE：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未触及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA（11）番禺中心医院门（急）诊病历记录（门诊号：0002180639）：就诊时间：2015年11月25日。体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后，复查：PE：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未触及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA（12）番禺中心医院门（急）诊病历记录（门诊号：0002180639）：就诊时间：2016年1月18日。体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后，复查：PE:皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未触及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA（13）番禺中心医院门（急）诊病历记录（门诊号：0002180639）：就诊时间：2016年1月20日。体检发现HbsAg(+)20年。使用抗病毒治疗后，复查：PE：皮肤巩膜无黄染。腹平软，肝脾肋下未触及。肝功能结果：正常。HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(-)，HbcAb(+)，PCR-HBV-DNA（14）番禺中心医院出院记录（住院号：524561）：入院日期：2016年1月20日，出院日期：2016年1月25日。入院情况：患者因“腹胀、纳差、身目黄染1月余”于2016年1月20日16:45收入本区，体格检查：T：36.5℃，R：20次／分，BP：123/92mmHg，P：89次／分，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛，未及反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及，Murphy(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：（2016年1月19日中医院门诊）肝功：ALT2515U/L，AST1200U/L，GGT438U/L，Tbil：118.9umol/L，Dbil：56.4umol/L，Ibil：62.5，HBV-DNA3.32E+8copies/ml，胃镜提示慢性萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。住院期间病情变化、检查及治疗经过：入院后查甲胎蛋白37.5↑ng/ml，癌胚抗原1.53ug／l；感染八项：××病毒表面抗原阳性、××病毒表面抗体阴性、××病毒e抗原阴性、××病毒e抗体弱阳性、××病毒核心抗体阳性、××病毒抗体阴性、××螺旋体抗体阴性；HIV抗体(1+2)阴性；血脂：总胆固醇5.78↑mmol/L、甘油三酯1.43mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.33↓mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.59↑mmol/L，尿常规：胆红素2+、尿酮体1+、尿白细胞+-、胆碱酯酶2037↓U/L；凝血功能：凝血酶原时间24.4s，凝血酶原活动度22.1↓%、活化部分凝血酶原时间55.2↑s；降钙素原1.01↑ng/ml；血常规：ABO血型“A”、Rh血型阳性(+)、快速CRP2.25mg/l、白细胞计数4.32×10^9/L、中性粒细胞百分比73.0%、血红蛋白浓度161g/L、血小板计数52↓10^9/L。入院后予恩替卡韦1mg、异甘草酸镁降酶、恩美泰退黄、还原性谷胱甘肽护肝、输血等对症支持治疗，1月25日复查生化：钾4.53mmol/L、钠136.0↓mmol/L、氯化物99.8mmol/L、葡萄糖3．28↓mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶1390↑U/L、谷草转氨酶515↑U/L、谷氨酰转肽酶266↑U/L、白蛋白39.8↓g/L、总胆红素346.5↑umol/L、直接胆红素179.2↑umol/L、间接胆红素167.3umol/L；C-反应蛋白9.2↑mg/L；血常规：白细胞计数5.89×10^9/L。中性粒细胞百分比66.7%、血红蛋白浓度167g/L、血小板计数59↓10^9/L。凝血功能：凝血酶原时间29.6s、凝血酶原活动度19.2↓%、活化部分凝血酶原时间62.3s；患者病情重，予患者家属交代病情，随时有病情变化，甚至危及生命等情况发生。患者家属表示理解病情，要求出院去外院治疗。已告知现出院有可能出现病情加重等情况。并已告知出院途中有可能出现病情变化加重，患者家属表示理解，一切后果自负，予签字出院。出院时情况：患者一般情况欠佳，进食较少，腹胀，纳差，乏力，恶心，呕出少量胃内容物，无咳痰、咳嗽。无头痛、头晕等不适。食欲、睡眠、精神欠佳，大便量少，小便入浓茶样。查体：神清，皮肤巩膜重度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛，未及反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及，Murphy(-)，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。出院诊断：慢性活动性××；慢性萎缩性胃炎伴胃窦糜烂；高胆固醇血症。（15）中山大学附属第三医院出院记录（住院号：482059）：入院日期：2016年1月25日；出院日期：2016年2月12日。入院情况：患者因“发现HBsAg阳性20年，呕吐、尿黄半月”查体：神志清楚，对答切题，定向计算力正常，面色晦暗，肝掌(-)、蜘蛛痣(-)、胸前毛细血管扩张(+)，皮肤重度黄染，左臂皮肤注射部位瘀斑，双侧巩膜中度黄染，球结膜未见水肿，睑结膜无苍白；心肺未查见异常：腹部平坦，腹壁静脉未见显露，脐窝正常。腹肌软，脐周压痛(+)、反跳痛(+)，未触及包块，胆囊区压痛，Murphy’征(-)，肝脏右侧肋弓下未触及，脾脏左侧肋弓下未触及。肝区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。扑翼样震颤(-)。出院情况：患者间有呕吐胃内容物，无表述不清、言语重复等表现，无发热、咳嗽、咳痰。查体：神志清楚，对答切题，面色晦暗，皮肤巩膜黄染；腹部平坦，腹肌软，脐周压痛(+)、反跳痛(+)，未触及包块，胆囊区压痛，Murphy’征(-)，肝脾肋弓下未触及。肝区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。扑翼样震颤(-)。出院诊断：肝衰竭（××，慢加急性）：自发性腹膜炎，肝性脑病（Ⅱ度）；胆道感染；胆囊息肉；慢性萎缩性胃炎。（16）中山大学附属第三医院岭南医院出院记录（住院号：482059）：入院日期：2016年2月12日；出院日期：2016年4月30日。入院情况：患者亚急性起病，既往有乙型××病史。患者20余年前体检查××两对半：HBsAg(+)、HBcAg(+)，未予处理，之后每隔1-2年复查××病毒定量。6年前于番禺中心医院体检，HBV-DNA：3.0×E4IU/L，予阿德福韦酯（国产）抗病毒治疗。此后定期于番禺中心医院复查，2010年12月17日查××病毒定量转阴。2011年8月曾停药一次，2011年9月14日复查××病毒定量：5.69×E5IU/L，复以阿德福韦酯抗病毒。2012年7月9日查××病毒定量阴性。之后复查HBV-DNA均小于500IU/L。3月前，患者于番禺中心医院复查后遵嘱停用阿德福韦酯。2月前，患者复查××病毒定量：3.41×E4IU/L，予口服苦参素胶囊。一个半月前，患者无明显诱因出现胃胀、嗳气、反酸，进食后明显，晨起始减轻，渐进性加重，之后出现胃纳差。于半月前就诊社区医院，予口服胃药（具体不详），服用3天，胃肠道症状无改善，遂至广州中医院就诊，予服用冲剂中药（具体不详）7天，胃胀、纳差症状仍无缓解，至番禺中心医院住院治疗，诊断为慢性××，予护肝、降酶、退黄、抗病毒（阿德福韦酯）等治疗，胃胀、纳差症状仍无缓解，期间出现呕吐、身目黄染、尿黄，呕吐胃内容物3次，无呕血、黑便，无发热、腰痛，无神志模糊、烦躁不安，现为求进一步诊治来院就诊；起病以来，患者精神一般，胃纳差，睡眠差，小便颜色加深，大便量少，体重无明显下降。查体：神志清楚，对答切题，定向计算力正常，面色晦暗，肝掌(-)、蜘蛛痣(-)、胸前毛细血管扩张(+)，皮肤重度黄染，左臂皮肤注射部位瘀斑，双侧巩膜中度黄染，球结膜未见水肿，睑结膜无苍白；心肺未查见异常；腹部平坦，腹壁静脉未见显露，脐窝正常。腹肌软，脐周压痛(+)、反跳痛(+)，未触及包块，胆囊区压痛，Murphy’征(-)，肝脏右侧肋弓下未触及，脾脏左侧肋弓下未触及。肝区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。扑翼样震颤(-)。辅助检查：肝胆彩超（2016年2月3日我院）符合慢性重型××声像，肝无明显增大或缩小，肝内未见明显占位病变；门静脉高压声像：附脐静脉重开；胆囊壁水肿增厚，胆囊稍大，胆汁粘稠。胆囊多发息肉。肝功能（2016年2月11日我院）凝血酶原时间41.9sec，总胆红素463umol/L，直接胆红素252umol/L，谷丙转氨酶53U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆汁酸236.6umol/L。2016年3月5日于全麻下行同种异体原位肝移植术，手术顺利。术后病理示：符合慢性重症××伴结节性肝硬化改变。出院情况：无发热，无乏力，纳差、恶心、呕吐、腹胀，精神睡眠可，大小便正常。查体：神清，皮肤巩膜无明显黄染，心肺听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋弓下未及。脾肋弓下未及。移动性浊音(-)，手术切口（三角区延迟愈合，其余部位愈合尚可，无红肿及渗血渗液）。上级医师查房后示：患者治疗后病情好转，同意患者出院，嘱一周后返院复查，不适门诊随诊。出院诊断：慢性重度××；乙型××后肝硬化失代偿；肝衰竭（慢加急性）；门静脉高压：腹水；慢性胆囊炎；胆囊息肉。2、2017年12月29日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心[2017]医鉴字第53号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：广州市番禺区中心医院在对黎永强的诊疗过程中未对其肝细胞炎症反应及肝纤维化程度进行监测存在过错。在实验室检查发现病毒复制反弹的情况下未及时采取有效抗病毒治疗存在过错。以上过错与黎永强最终肝硬化、肝衰竭有因果关系。建议医疗过错参与度为轻微原因力。并作如下分析说明：（1）关于医疗过错：黎永强因××病毒携带者于2009年开始在广州市番禺区中心医院治疗，口服阿德福韦酯治疗，期间于2011年8月曾停药一次，2011年9月14日复查××病毒定量：5.69×E5IU/L，复以阿德福韦酯抗病毒。2012年8月1日查××病毒定量阴性，之后复查HBV-DNA均小于500IU/L。2015年10月复查肝功能正常，予以停用阿德福韦酯。2015年11月20日复查，2015年11月25日检查结果显示：PCR-HBV-DNA6.85E4拷贝／ml。提示乙型××病毒核酸有反弹，予以苦参素胶囊服用。2015年12月出现腹胀、恶心、呕吐等不适，2016年1月20日肝功能检查异常，予以收入院治疗。经使用思替卡韦等抗病毒药物治疗，病情未好转，转院至中山大学附属第三人民医院治疗，后转入中山大学第三人民医院岭南医院并行肝移植手术。审阅送检文证资料，2015年9月7日广州市番禺区中心医院门诊病历记录有申请行全腹B超检查，但未见检验结果报告单。我中心已于2017年9月4日发函广州市番禺区人民法院补充黎永强于广州市番禺区中心医院诊疗期间的影像学资料，2017年12月4日收到补充资料为中山大学附属第三医院岭南医院部分病历及影像学资料复印件。依据《慢性乙型××防治指南（2015年更新版）》，慢性乙型××是一种目前无法治愈的进展性疾病，乙型××病毒不直接杀伤肝细胞，××病毒引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症活动反复存在是慢性乙型××患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。抗病毒治疗主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者的年龄、家族史、和伴随疾病等因素综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。经肝组织活检或无创性检查存在明显肝脏炎症或肝纤维化则给予抗病毒治疗。慢性乙型××病毒在肝脏引起的免疫应答导致肝细胞损伤及炎症发生，引起肝细胞坏死、残存的肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬进而发展为肝硬化、肝癌，肝脏功能受损、衰竭。依据《感染病学》（第3版）乙型××的治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿期肝癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者尽可能追求慢性乙型××的治愈，即停药后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善。《慢性乙型××防治指南（2015年更新版）》13.3NAs治疗中的监测：13.3.1治疗基线相关指标检测：1、肝脏生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素和白蛋白等；2、病毒学和血清学标志，主要有：HBVDNA,HBsAg,HBeAg、和抗-HBe；3、根据病情需要检测血常规、血清肌酐和CK等；必要时可检测血磷和乳酸；4、无创性肝纤维化检测，如肝脏弹性检测；5、如条件允许，治疗前可考虑肝组织活检。《慢性乙型××防治指南（2015年更新版）》14.1.1推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。《慢性乙型××防治指南（2015年更新版）》14.1.3：代偿期和失代偿期乙型××肝硬化：对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。核苷类似药物抗病毒治疗过程中的检查项目及频率：血常规：每6个月检测1次直至治疗结束；生化学指标：每3-6个月检测1次直至治疗结束；HBVDNA每3-6个月检测1次直至治疗结束；HBsAg／抗-HBs/HBeAg／抗—Hbe每6个月检测1次直至治疗结束；甲胎蛋白(AFP)每6个月检测1次直至治疗结束；甲状腺功能和血糖根据既往病情决定；精神状态：根据既往病情决定；腹部超声：每6个月检测1次直至治疗结束；其他检查：服用LdT的患者，应每3-6月监测肌酸激酶；服用TDF或ADV的患者应该每3-6个月监测肌酐和血磷。审阅送检文证资料，广州市番禺区中心医院在对黎永强的诊疗过程中未见对其肝脏的纤维化情况进行监测，影响对其治疗的效果和预后的判断。2015年9月7日广州市番禺区中心医院门诊病历记录有申请行全腹B超检查，但未见检验结果报告单。根据《慢性乙型××防治指南（2015年更新版）》对于HBV-DNA持续阳性的患者存在肝脏炎症或纤维化者建议抗病毒治疗。广州市番禺区中心医院对黎永强行ADV治疗7年（2009年至2015年），HBV–DNA检测阳性、HBeAg阴性、ALT正常，可以考虑停药，但未对其肝脏进行影像学检查存在不足。依据文证资料，2015年10月停药，2015年11月20日复诊，2015年11月25日化验单提示HBV-DNA6.58E+4，肝功能正常，此时应考虑HBV-DNA反弹，此时应考虑抗病毒治疗且应采用一线抗病毒药物，医方仅予以苦参素服用欠妥。2016年1月20日被鉴定人黎永强因腹胀、恶心、全身黄染再次复诊肝功能异常、HBV-DNA增高，考虑××复发予以恩替卡韦治疗，符合诊疗规范。被鉴定人黎永强于2016年2月18日在中山大学附属第三医院行腹部CT平扫提示：肝囊肿，肝内胆管扩张，肝硬化、少量腹水。在此之前无影像学资料显示其是否存在肝脏炎症或纤维化情况。其肝硬化发生在停药之前，还是停药后病情复发所致，无法明确。综上所述，广州市番禺区中心医院在对黎永强的诊疗过程中未对其肝细胞炎症反应及肝纤维化程度进行监测存在过错。在实验室检查发现病毒复制反弹的情况下未及时采取有效抗病毒治疗存在过错。（2）医疗过错与损害后果之间的因果关系：广州市番禺区中心医院以上过错主要是延误了黎永强乙型××病毒复发后病情的有效控制，且使××、肝硬化及其他并发症的控制的难度加大，医疗过错与其最终肝硬化、肝衰竭有因果关系。鉴于黎永强最终××肝硬化是慢性乙型××病毒感染患者的自然病程进展，目前抗病毒诊疗仅能够最大限度的长期抑制病毒复制，减轻肝细胞的炎性坏死及肝纤维化，延缓肝功能衰竭、肝硬化、肝癌及其他并发症的发生。建议医疗过错参与度为轻微原因力。3、湖南省湘雅司法鉴定中心作出的湘雅司鉴中心[2017]医鉴字第53号《法医学鉴定意见书》可作为认定案件事实的依据。理由是：湖南省湘雅司法鉴定中心具备相关鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充足，对涉案诊疗行为的医学专门性问题已作必要充分的分析和说明。黎永强对《法医学鉴定意见书》真实性、合法性、关联性予以确认，仅对鉴定结论有异议，认为医方过错的参与度在50%以上，但并未提供足以反驳的相反证据，本院对其抗辩意见不予支持。黎永强申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。综上，《法医学鉴定意见书》可作为认定案件事实的依据。4、黎永强申请对因本次医疗所造成的肝损害的伤情进行伤残等级鉴定以及针对治疗肝损害的后续医疗费用鉴定，本院依法委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，中山大学法医鉴定中心于2017年12月25日出具《不予受理函》，答复如下：根据送检材料，本中心无法明确被鉴定人在本次医疗前肝功能的情况，故无法确定其因本次医疗行为所造成的肝损伤的程度。关于肝损害后续治疗费用，因国家等部门尚未颁布肝损害的后续治疗费用标准及规范，故本中心无法完成委托。本院在收到中山大学法医鉴定中心《不予受理函》后，随即依法委托广东衡正司法鉴定所对黎永强因本次医疗所造成的肝损害的伤情进行伤残等级鉴定以及针对治疗肝损害的后续医疗费用鉴定。2018年1月10日，广东衡正司法鉴定所出具《回复函》，答复如下：我所不适宜受理此案。理由：①我所鉴定业务范围为法医临床司法鉴定（视觉功能鉴定、听觉功能鉴定、性功能鉴定除外）、伤者已有20年HBsAg阳性病史，对于医疗行为对其造成的肝损害情况无法判断其疾病与伤残的因果关系、无法评定其伤残等级；②伤者肝功能损害已行同种异体位肝移植术治疗，因移植后会存在排斥等情况，故其后续医疗费无法评定。黎永强遂撤回上述两项鉴定申请。5、黎永强系城镇居民户口。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，番禺中心医院的诊疗过错主要是延误了黎永强乙型××病毒复发后病情的有效控制，且使××、肝硬化及其他并发症的控制的难度加大，鉴于黎永强最终××肝硬化是慢性乙型××病毒感染患者的自然病程进展，目前抗病毒诊疗仅能够最大限度的长期抑制病毒复制，减轻肝细胞的炎性坏死及肝纤维化，延缓肝功能衰竭、肝硬化、肝癌及其他并发症的发生，考虑患者的健康状况、个体差异和医疗行为自身的风险、不确定性，参照《法医学鉴定意见书》意见，本院确认番禺中心医院的诊疗行为存在轻微过失，医疗过错与黎永强最终肝硬化、肝衰竭有轻微因果关系，医疗过错参与度为轻微原因力。结合各自的过错程度及原因力的大小，番禺中心医院对黎永强因本次诊疗行为遭受的损害应承担15%的赔偿责任；其余85%的损失由黎永强自行承担。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》规定，本院确认黎永强因番禺中心医院的诊疗行为遭受的损失如下：1、医疗费：816235.54元。黎永强HbsAg(+)20年，番禺中心医院在对黎永强的诊疗过程中未对其肝细胞炎症反应及肝纤维化程度进行监测，在实验室检查发现病毒复制反弹的情况下未及时采取有效抗病毒治疗，延误了黎永强乙型××病毒复发后病情的有效控制，且使××、肝硬化及其他并发症的控制的难度加大，上述医疗过错与其最终肝硬化、肝衰竭有因果关系。鉴于黎永强最终××肝硬化是慢性乙型××病毒感染患者的自然病程进展，目前抗病毒诊疗仅能够最大限度的长期抑制病毒复制，减轻肝细胞的炎性坏死及肝纤维化，延缓肝功能衰竭、肝硬化、肝癌及其他并发症的发生。故本院仅支持黎永强行同种异体原位肝移植术并于2016年4月30日出院之前的医疗费816235.54元，有医疗费发票及病历资料佐证。2、误工费：33283元。黎永强主张自2015年12月20日起持续误工至2018年2月5日，无事实依据，本院不予采信。黎永强主张的误工天数过高，鉴于其行同种异体原位肝移植术是在2016年2月12日-2016年4月30日期间，2016年4月30日之前住院天数为101天，因黎永强未证实行同种异体原位肝移植术后的就医行为与番禺中心医院的轻微诊疗过错存在关联性，故本院酌情支持6个月的误工费。黎永强提供的《营业执照》可以证实其从事花卉种植行业，是个体工商户，因黎永强未证实其最近三年的平均收入状况，故参照本院所在地批发和零售业上一年度职工年平均工资标准66566元，误工6个月的误工费为66566元÷12个月×6个月＝33283元。3、护理费：12120元。120元/天×住院101天＝12120元。黎永强未证实住院期间由其配偶进行护理，亦未证实行同种异体原位肝移植术后的就医行为与番禺中心医院的轻微诊疗过错存在关联性，本院仅支持截至肝移植手术完结的护理费。4、交通费：3000元。黎永强就医治疗必然发生交通费，本院酌情支持3000元。黎永强主张三人去省外参加医疗损害鉴定支付的住宿费及高铁费共2047元，无法律依据，本院不予支持。5、住院伙食补助费：10100元。100元/天×住院101天＝10100元。6、营养费：3000元。有医嘱证实，本院酌情支持3000元。7、鉴定费：6500元。黎永强主张精神损害抚慰金50000元，无事实及法律依据，本院不予支持。黎永强上述7项损失共计884238.54元，由番禺中心医院对黎永强因本次诊疗行为遭受的损失承担15%的赔偿责任，即应赔偿132635.78元给黎永强。黎永强申请对因本次医疗所造成的肝损害的伤情进行伤残等级鉴定以及针对治疗肝损害的后续医疗费用进行鉴定，本院依法先后委托两家鉴定机构，均回复无法评定，黎永强遂撤回上述鉴定申请，本院予以准许。黎永强有关肝损害伤情的伤残等级以及后续医疗费用的赔偿请求，可另循法律途径解决。综上所述，番禺中心医院应赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费132635.78元给黎永强。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告广州市番禺区中心医院应于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费132635.78元给原告黎永强。二、驳回原告黎永强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11284元，由原告黎永强负担9284元，被告广州市番禺区中心医院负担2000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  程 君人民陪审员  马智英人民陪审员  刘 奕二〇一八年二月二十八日书 记 员  李锦嫦