上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终3439号
上诉人（原审原告）敖广宇，XX年XX月XX日生，蒙古族。法定代理人包其其格（系敖广宇的母亲）。委托代理人宋阳，辽宁多成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属仁济医院。法定代表人李卫平，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人敖广宇因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2014）浦民一(民)初字第15968号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审查明，2012年7月12日2时56分敖广宇因车祸致外伤被120救护车送往上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）。院前急救病案记载：敖广宇神志不清，呼之不应，鼾样呼吸，口耳鼻有血液，溢血量约100ml，呼吸深慢，无抽搐，无大小便失禁。检查：瞳孔正常，对光反射迟钝，左额部-4×4cm皮下血肿，颈软，无强直，心律尚齐，两肺呼吸音粗，腹软，未及压痛，四肢未见畸形。血氧饱和度98%。记录时间为3时04分。3时21分挂号后医方对敖广宇相继实施了头颅CT检查和大抢救一次（药品和收费记录显示：3时58分有配药酚磺乙胺注射液、注射用盐酸甲氯芬脂、注射用泮托拉唑钠等药物；4时31分有配用头孢拉定和甘露醇药物；5时03分有缴付CT检查费用；5时04分有缴付治疗费、抢救费、检查费、呼吸机辅助呼吸、心电监测、吸痰护理费用，以及酚磺乙胺注射液、注射用盐酸甲氯芬脂、注射用泮托拉唑钠等药物费用）。登记时间上午9时43分胸部平扫：右肺及左肺下叶局部实变伴渗出性改变（右侧为著），肺挫伤所致？左肺上叶条索纤维灶。头颅CT平扫：颅内多发脑挫裂伤伴血肿形成，脑室内积血；外伤性蛛网膜下腔出血；右侧额骨骨折可疑；右侧额顶部皮下软组织明显肿胀；扫及两侧筛窦密度增高改变，炎症可能。2012年7月12日11时29分敖广宇因车祸致伤头部及胸部伴昏迷12小时入住仁济医院神经外科。住院病案记载：敖广宇于12小时前因车祸伤头部及胸部当即昏迷。当时敖广宇昏迷，查体不合作，无自主睁眼，不能言语，刺痛四肢伸直，有呕吐，为胃内容物及血性液体，伴有口腔、鼻孔及头部流血，GCS评分4分。遂给以抗休克及止血、降颅压对等治疗。入院时检查：敖广宇昏迷，体温37.2℃，心率100次/分，呼吸18次/分，血压100/75mmHg。脊柱及四肢活动障碍，肌力I级，双下肢病理征阳性。瞳孔：左：3.5mm、圆，右：4.5mm、圆；直接光反射、间接光发射均迟钝；头眼发射：消失。脑膜刺激征：有颈项强直，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。入院后诊断：①颅脑外伤：1）双侧额颞顶硬膜下血肿；2）颅内多发血肿破入脑室；②胸骨骨折。伤情分类：特急性、开放、特重、冲击伤；脑损伤：颅底骨折，颅内出血继发脑水肿。颅内血肿：有；脑疝：有；颅骨骨折部位为：颅盖；头皮软组织伤：多发性脑挫裂伤。12时11分行双侧额颞顶去骨瓣减压+双侧额颞硬膜下血肿清除术+ICP探头植入术。术中所见右额颞顶硬膜下血肿量约80ml，左颞顶急性硬膜外血肿量约60ml，出血来源于脑膜动脉。术后予以降颅压、抗感染、支持、神经营养等治疗。7月13日行气管切开。晨复查头颅CT提示：血肿清除干净，脑水肿、肿胀明显，环池变窄。经治疗至8月17日敖广宇出院。出院时情况：敖广宇目前昏迷，气切，自主呼吸，GCS4～5分，瞳孔5mm，对光消失；左侧瞳孔4mm，对光迟钝，查体不合作，四肢痛刺激屈曲性反应，减压窗压力一般。出院后敖广宇先后在上海安泰医院、复旦大学附属华山医院、兴安盟人民医院等医疗机构住院治疗。至今敖广宇仍处植物状态。原审中，经敖广宇申请，原审法院委托上海市黄浦区医学会对本次医疗争议进行鉴定，鉴定意见为：本例不能作出是否属于患者人身的医疗损害。分析意见为：1、医方对患者的术前诊断明确，手术指征明确，有手术适应症，手术方式恰当，术后的诊疗措施符合诊疗常规。2、患方在急诊室诊疗期间，目前只有收费单据所反映的部分诊疗信息，不能完整反映患者在急诊期间的病情变化及诊治过程。故其医疗行为是否有过失难以认定。后敖广宇向原审法院申请调查令，向上海市浦东新区医疗急救中心调取了敖广宇的上海市院前急救病历作为本案的补充鉴定材料，敖广宇还补充提交了其在急诊期间的各类付费收据、检查报告单等作为检材。经敖广宇申请，原审法院委托上海市医学会对本次医疗争议进行再次鉴定，鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。专家组综合分析后认为：1、院前状况：依据现有院前急救记录，患者来院之前，在120急救现场已昏迷30分钟，且呼吸浅慢10次/分，血压测不出，表明其生命体征不稳定。2、诊断方面：患者车祸外伤送入院急诊，神志始终昏迷，入院后GCS评分仅4分，经影像检查颅内多发出血病破入脑室，颅底骨折，胸部肋骨骨折等。医方对其的诊断正确。3、检查措施：急诊患者生命体征不稳定的情况下，应首先考虑维持生命体征（气管插管等系列抢救措施），并不适宜搬动的检查项目，医方凌晨5时开出相关检查单（彩超和头颅CT）等，已有明确的诊疗行为，不违反医疗常规。患者至9时43分方实施头颅CT等检查，其延迟检查具体原因无法判断。4、治疗措施：患者的影像资料提示为原发性重度颅脑损伤，以广泛性肿胀为主，行双侧颞额顶部去骨瓣减压+血肿清除的手术，处置方式符合医疗常规。现有送鉴材料无依据表明医方的医疗行为有延迟治疗的不当之处。5、目前状况：患者目前状况与颅脑损伤的严重性质、损伤程度密切相关，现伤残遗留植物状态为特重型颅脑外伤的结果。一审中敖广宇诉称，2012年7月12日凌晨2时47分，敖广宇车祸后被120及时送至仁济医院救治，敖广宇家属接警察通知后于当日上午8时多到达仁济医院，发现敖广宇无人护理，独自躺在救治车辆上，处于昏迷中，也无人告知家属敖广宇的确切病情，直至9点30分在医生换班后，才通知家属敖广宇住院治疗。敖广宇目前仍处于植物人状态系仁济医院急诊救治不及时，措施不当所致，故要求仁济医院赔偿医疗费人民币155,266元（以下币种同）、残疾赔偿金803,760元、终身护理费1,126,000元、被抚养人生活费144,391.50元、精神损失费100,000元，共计2,329,417.50元。仁济医院辩称，敖广宇要求仁济医院赔偿的事实理由不充分。敖广宇目前的状态完全是道路交通事故造成，仁济医院的整个救治过程无过错。敖广宇现有的情况与仁济医院的诊疗行为无因果关系，故不同意敖广宇的诉讼请求。原审法院审理后认为，公民享有生命健康权。敖广宇至仁济医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有较强的专业性，为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中的行为是否存在过错造成患者人身损害，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还应当由医学会予以鉴定。敖广宇认为仁济医院填写病史不完整、记录不真实，病历书写不符合法律规定，存在69处篡改的情况。原审法院认为敖广宇上述主张缺乏依据。对此卫计委也在回复函中答复敖广宇家属，并对仁济医院存在的书写不规范现象已发出卫生监督意见书，至于是否对敖广宇造成损害，建议通过司法途径解决。本案双方的医疗争议经区医学会鉴定，鉴定意见为本例不能作出是否属于患者人身的医疗损害。此后敖广宇向上海市浦东新区医疗急救中心调取了敖广宇的上海市院前急救病历，还补充提交了敖广宇在急诊期间的各类付费收据、检查报告单等作为检材，经市医学会鉴定，鉴定意见为本例不属于对患者人身的医疗损害。市医学会的鉴定，综合了双方递交的检材做出科学判断，分析说明清楚，对敖广宇车祸后及急诊的状态做了详细分析，具有客观性和权威性，且符合证据性质，可以作为本案认定事实的依据，原审法院予以确认。至于敖广宇对市医学会的鉴定意见有异议，但并无证据证实市医学会鉴定意见存在错误、程序违法，故原审法院对市医学会的鉴定意见予以采纳。现上海市医学会确认，本例不属于对敖广宇人身的医疗损害，仁济医院的医疗活动对敖广宇的人身损害无因果关系。故敖广宇要求仁济医院赔偿的诉讼请求，于法无据，法院不予支持。至于敖广宇认为住院医师吴某某等无医师资格，即便存在该情况，敖广宇应先通过卫生行政主管部门认定。敖广宇认为应推定仁济医院存在过错，缺乏事实依据，法院不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条的规定，于二〇一六年二月十九日作出判决：驳回敖广宇要求上海交通大学医学院附属仁济医院赔偿的诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费25,435.34元，减半收取计12,717.67元，免予收取。鉴定费共计7,000元，由敖广宇负担。一审判决后，敖广宇不服，上诉至本院称：上诉人因重度颅脑损伤被送到被上诉人仁济医院处接受治疗时，状态尚可，被仁济医院延误治疗后，导致目前植物人状态；被上诉人篡改病历69处；原审法院完全采信上海市医学会鉴定意见存在错误；给予敖广宇治疗并签字的医生“吴某某”没有职业医师资格，属无证行医；被上诉人故意隐匿隐藏对其不利的证据，应承担法律责任；原审适用法律错误，本案应推定医疗机构有过错。故上诉人请求撤销原审判决，改判支持其原审的全部诉讼请求。被上诉人仁济医院则不接受上诉人敖广宇的上诉主张。被上诉人辩称：敖广宇入院时病情严重，并非情况尚可；本案没有证据证明仁济医院存在过错；鉴定报告的分析说明通俗易通，不需要专家出庭作证；关于无证行医的问题，上诉人没有提供证据证明，且该医生并不是独立实施医疗行为。故被上诉人认为原审判决正确，请求予以维持。本院经审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，涉案医疗争议业经上海市医学会鉴定，其结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害。且分析意见还明确：入院前其生命体征不稳定；医方凌晨5时开出相关检查单，已有明确的诊疗行为，不违反医疗常规；对患者行双侧颞额顶部去骨瓣减压+血肿清除的手术，处置方式符合医疗常规。故原审法院认为市医学会鉴定意见具有客观性和权威性并将其作为认定案件事实的依据尚属合理。关于上诉人提出的仁济医院篡改病史的问题，浦东新区卫生行政主管部门已在回复信函中明确：根据现有证据材料，认定仁济医院篡改病史行为的依据不足。上诉人主张本案应推定医方过错缺乏依据。关于医方是否存在无证行医的问题，原审法院已作了分析阐述，本院不再赘述。关于医方是否存在隐匿证据的问题，原审法院也已在一审程序中开具调查令调取了上诉人认为欠缺、遗漏的材料。故上诉人提出的上诉理由，依据不足，本院难以采纳。综上所述，上诉人的境遇和心情，本院予以充分理解，但评判医方诊疗行为是否适当，必须由专业机构进行综合分析，而不能以治疗结果不佳直接推定医方存在过错。因此，上诉人的上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院碍难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币25,435元，由上诉人敖广宇负担，本院准予其免交。本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
审 判 员 金绍奇
代理审判员 胡起达
二〇一六年六月二十日
书 记 员 曹 沁
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……