辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽02民终7280号
上诉人(原审原告):常传环，男，1947年3月4日生，住大连市沙河口区。
委托诉讼代理人：王世利，男，1953年1月5日生，住大连市西岗区。
委托诉讼代理人：滑东明，辽宁哲盛律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区。
法定代表人：赵作伟，院长。
委托诉讼代理人：吴世喜，该院职员，住大连市沙河口区。
委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。
上诉人常传环因与被上诉人大连医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2016）辽0204民初2205号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人常传环及其委托诉讼代理人滑东明、王世利，被上诉人大连医科大学附属第二医院的委托诉讼代理人吴世喜、包运东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
常传环上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人对上诉人的损失承担全部赔偿责任或发回重审。事实和理由：京正[2017]临医鉴字第88号司法鉴定意见书鉴定结论第一项的前一句话是”大连医科大学附属第二医院在对被鉴定人常传环的诊疗过程中存在医疗过错。”第一层意思到此为止，是句号，着重说明被上诉人在对上诉人进行诊疗过程中存在医疗过错。这种过错不需要区分过错程度，除伤残赔偿金外，上诉人医疗所产生的医疗费、输血费等各项费用，均应由被上诉人承担。鉴定意见第一项的后一句”该过错与被鉴定人最终右下肢缩短之间存在小部分因果关系，即存在小部分关联度”，这种小部分可以理解为占51%，对方占49%，一审法院让上诉人承担60%的责任没有依据。其次，造成上诉人十级伤残的结果是因被上诉人给上诉人的诊疗过程中有过错，根据医疗事实和鉴定的分析，造成上诉人残疾的原因是被上诉人医疗过错，腿断以后不都是要造成伤残后果的，只要合理正确治疗，伤愈后完全是可以恢复健康的。
大连医科大学附属第二医院辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人对鉴定结论认定医院存在少部分过错有异议，可以在一审时申请鉴定人员出庭质证或者提供相关证据申请重新鉴定，上诉人在一审时并未提出申请，丧失了相关权利。一审法院根据现有的鉴定结论认定被上诉人承担少部分过错责任，少部分是20%-40%，一审法院按照40%判决被上诉人承担责任已经倾向于保护上诉人，不存在一审法院判决责任比例过低的问题。鉴定机构充分考虑患方原发性疾病，结合患方自身的情况以及医院过错来确定相关的责任比例，经过法医学分析得出少部分因果关系的参与度公平合理。
常传环向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告医疗费32717.94元、住院伙食补助费1600元、护理费73000元、营养费36500元、伤残补助金53833.5元、交通及住宿费3703.7元、后续治疗费12000元、司法鉴定费23250元、精神抚慰金50000元，合计286605.14元。
一审法院认定事实：2012年9月13日，原告常传环以”摔伤后右髋部疼痛伴活动受限3小时”为主诉至被告大连医科大学附属第二医院处入院。入院诊断：右股骨粗隆间骨折、高血压病。2012年9月17日，全麻下行右股骨粗隆间骨折切开复位、PFNA内固定术，取右髂骨植骨术。术中：患者仰卧于骨科牵引床上，闭合牵引复位，C臂透视复位满意后，右髋及右下肢消毒铺巾。取右大转子近端纵切口，长约5cm，逐层切开皮肤、皮下，钝性分离臀大肌、臀中肌。透视下于大转子顶点偏内后方打入导针，C臂透视见导针位于髓腔内，电钻扩髓，打入髓内钉，C臂透视位置满意后，安装导向器。于股骨转子下另切口长约4cm，钝性分离至骨膜，透视下打入股骨颈导针。C臂透视导针位置满意后，空心钻扩髓，打入螺旋刀片并锁紧。再拧入远端锁定螺钉。透视见大、小转子完全分离移位，将其复位后用钛缆捆绑固定。再于右髂前上棘处作一约5cm的纵行切口，逐层分离皮下，暴露骨面，骨凿凿下适量的骨质，骨蜡涂抹于骨创面，生理盐水充分冲洗后置入引流管1枚，逐层关闭髂骨切口。并将取下的髂骨做成骨粒填充到股骨粗隆骨折周围，C臂透视见骨折端对位对线良好，内固定物位置满意。生理盐水充分冲洗后置入引流管1枚。逐层缝合，包扎。手术过程顺利，麻醉清醒后患者安返病房。2012年9月29日原告出院，出院诊断：右股骨粗隆间骨折、高血压病。出院后，原告数次至被告处复诊，第一次复诊被告未出具书面门诊病历记录。
2013年12月16日，原告以”右髋部外伤术后1年余，疼痛伴活动受限半个月”为主诉再次至被告处入院。专科检查：右下肢外旋、缩短畸形，右髋部压痛、叩击痛，活动明显受限，右下肢肌张力正常，肌力5级，感觉无障碍，膝、踝关节活动正常，右足1-5趾屈伸活动良好，趾端血运、感觉正常，右足背动脉搏动可触及。X线检查示：右股骨粗隆间骨折术后，骨折端移位明显，骨折不愈合伴髓内针断裂。入院诊断：右股骨粗隆间骨折术后不愈合伴髓内钉断裂、高血压病。2013年12月24日，全麻下行右股骨内固定物取出、切开复位PFNA内固定术、取髂植骨术。术中：患者取仰卧位，置于牵引床上，先取右髋部纵形切口，长约15．0cm，依次切开皮肤、皮下组织、钝性分离肌层，显露断裂内固定物，探查见：右股骨粗隆间骨折，断端骨质缺损，肉芽组织充满髓腔，折端移位明显，原植入髓内针断裂。首先取出螺旋刀片，再取右股骨远端外侧纵形切口，长约5．0cm，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离，取出远端锁钉，最后取出断裂髓内针。刮除骨折断端肉芽组织，同时取左髂前上嵴纵形切口，长约8．0cm，依次切开皮肤、皮下组织，凿取骨质填充右股骨骨折断端及股骨颈缺损处。C臂透视下牵引复位，见右股骨粗隆间骨折对位、对线良好。予1根钛缆捆扎股骨断端，于原大转子钉道扩髓，钻入髓内针，C臂透视见：PFNA主钉位置良好。经股骨颈向股骨头内钻入导针，C臂透视见：导针位置良好。打入螺旋刀片。于右股骨远端外侧C臂导引下打入远端锁钉。C臂透视见：内固定物位置满意。生理盐水冲洗各伤口，左髂切口放置引流皮片1枚，右髋外侧切口内放置引流管1枚，逐层缝合各切口，敷料包扎，术毕。术后予以止痛、预防感染等对症治疗。2014年1月6日，原告行左股骨正侧位X线检查未见明显异常。2014年1月7日原告出院，出院诊断：右股骨粗隆间骨折术后不愈合伴髓内钉断裂、高血压病3级高危。
2012年9月13日，原告向大连市急救中心支付急救费用177元。当日，原告在被告处还支付挂号费1元、诊查费5．5元、病历费1元、放射费55元、治疗费25．3元，合计87．8元。2012年10月11日，被告开具原告自2012年9月13日至2012年9月29日住院收费票据一张，个人自负金额合计29944．1元。住院期间原告支付用血互助金2400元。2017年4月7日，北京积水潭医院开具原告门诊收据一张，金额109．04元。庭审中，原告还提供交通费票据55张及住宿费发票2张，交通费票据金额合计3043．7元，住宿费发票金额合计660元。
本案审理过程中，经原告申请双方当事人选定大连市中级人民法院摇号选定北京华夏物证鉴定中心就本案进行司法鉴定。2016年9月28日北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心［2016］医函字第681号终止鉴定函，因鉴定内容超出该中心的鉴定业务范围，该中心终止本案鉴定。嗣后，经大连市中级人民法院重新摇号，本案选定北京明正司法鉴定中心就本案进行司法鉴定。2017年4月28日，北京明正司法鉴定中心作出京正［2017］临医鉴字第88号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与原告最终右下肢短缩之间存在小部分因果关系，即存在小部分关联度；原告目前情况构成十级伤残；原告二次手术后营养期评定为12个月，其二次手术后护理期评定为12个月，护理人数原则上为1人；原告后期可行内固定物取出术，后续诊疗费用原则上应以实际发生为准，因案情需要，根据三级甲等医院收费水平，建议给予后续治疗费用8000-12000元人民币。鉴定期间，原告支付鉴定费23250元。
另查，大连市2016年上一年度城镇居民年人均可支配收入35889元、在岗职工年平均工资69390元。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。被告大连医科大学附属第二医院对原告常传环所实施的医疗行为是否存在过错是确定其承担民事责任的依据。结合京正［2017］临医鉴字第88号司法鉴定意见书，一审法院认为：被告对原告诊断”右股骨粗隆间骨折，高血压病”成立，有手术适应症，无绝对禁忌症，术式选择”右股骨粗隆间骨折切开复位＋PFNA内固定＋取右髂骨植骨”符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。但被告对原告术前4天时间未行牵引或暂时性固定，存在不足，这可能是副损伤的因素之一。导致内固定物断裂的原因有很多，有患方因素，也有医方因素，根据本案鉴定材料及原、被告陈述，无法排除被告术前4天时间未行牵引或暂时性固定导致小粗隆移位，且手术中未能解剖复位，因内固定物承受较多负荷，最终引起内固定金属疲劳断裂，因此被告存在未尽诊疗义务及注意义务的情况，且2012年9月29日原告出院后的第一次复诊被告未出具书面门诊病历记录，被告存在过错，与原告最终右下肢短缩之间存在小部分因果关系。故一审法院酌定被告按40％的过错比例赔偿原告的合理损失。
关于医疗费，原告提供了急救费、住院费、诊疗费、用血互助金单据，证明原告为治疗疾病2012年9月13日至2012年9月29日于被告处实际自付住院费用29944．1元，除此之外还支付了诊疗费196．84元、急救费177元及用血互助金2400元。上述费用均系原告因患病实际花销的医疗费用，对此被告予以认可，一审法院确认上述32717．94元系原告合理医疗费用。
关于住院伙食补助费，2012年9月13日至2012年9月29日原告在被告处住院，住院期间的16天于被告院内就餐，原告按100元×16天的标准主张1600元住院伙食补助费合理，一审法院予以支持。
关于营养费，司法鉴定意见确认原告二次手术后营养期评定为12个月，原告按100元×365天的标准主张36500元营养费合理，一审法院予以支持。
关于护理费，司法鉴定意见确认原告二次手术后护理期评定为12个月，护理人数1人，原告按200元×1人×365天计算陪护费，计算方式合理，但每日陪护费金额过高，依当时大连市标准及原告实际所需，合理陪护费用为120元×1人×365天即43800元。
关于残疾赔偿金，司法鉴定意见确认原告目前情况构成十级伤残，定残时原告七十周岁，按照大连市2016年度城镇人均可支配收入计算，其残疾赔偿金应为35889元35889元×［20-（70-60）］年×0．1。
关于交通费3043．7元、住宿费660元，原告均提供了相应票据予以证明，上述费用属原告因患病支出的实际花费，一审法院对上述费用的合理性予以确认。
关于后续治疗费，司法鉴定意见书认为原告后期可行内固定物取出术，后续诊疗费用原则上应以实际发生为准。因原告于本案对后续治疗费数额申请鉴定，主张后续治疗费12000元，符合司法鉴定意见，一审法院予以确认。
关于精神损害抚慰金，基于被告在诊疗行为中的过错给原告精神上造成的痛苦，一审法院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条的规定，判决：一、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告常传环医疗费13087元；二、被告赔偿原告住院伙食补助费640元；三、被告赔偿原告营养费14600元；四、被告赔偿原告护理费17520元；五、被告赔偿原告残疾赔偿金14356元；六、被告赔偿原告交通费1217元；七、被告赔偿原告住宿费264元；八、被告赔偿原告后续治疗费4800元；九、被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元；十、驳回原告的其他诉讼请求。上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。案件受理费5592元、司法鉴定费23250元，由原告负担3355元，由被告负担25487元，给付时间同上。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
双方当事人二审审理期间未向本院提交新证据，一审法院查明事实属实，本院予以确认。
本院补充查明：2013年12月16日，上诉人常传环入被上诉人处住院治疗，出院诊断为：右股骨粗隆间骨折术后不愈合伴髓内钉断裂，行右股骨内固定物取出、切开复位PFNA内固定术、取髂植骨术，出院日期为2014年1月7日，共计住院22天，共花费医疗费65046.08元，其中社会医疗保险支付40742.12元，个人自负24303.96元。
上述事实，有上诉人提供的住院病志、医疗费发票在案为凭。
本院认为，患者在诊疗过程中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。京正[2017]临医鉴字第88号司法鉴定意见书认定：被上诉人存在”术前4天时间未行牵引或暂时性固定”的不足及”未尽诊疗义务及注意义务”的医疗过错，此外，被上诉人在2012年9月29日的复诊中未出具书面门诊病历记录，结合鉴定意见确认上述不足和过错与上诉人右下肢缩短的后果之间存在小部分因果关系的情况，本院酌定被上诉人对上诉人第一次手术治疗产生的医疗费用、住院伙食补助费及伤残赔偿金承担50%的赔偿责任。被上诉人在第一次手术治疗中的医疗过错导致上诉人第二次手术，故上诉人因第二次手术产生的医疗费用及据此发生的营养费、护理费、后续治疗费、交通费、住宿费等费用均应由被上诉人赔偿。据此，一审法院对本案的处理不当，本院予以纠正，对上诉人关于责任比例、赔偿数额等上诉主张，本院部分予以支持。综上，被上诉人应承担的费用明细为：医疗费16358.97元（32717.94×50%）、住院伙食补助费800元（1600元×50%）、残疾赔偿金17944.5元（35889×50%）、营养费36500元、护理费43800元、交通费3043.7元、住宿费660元、后续治疗费12000元、精神抚慰金10000元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持大连市沙河口区人民法院（2016）辽0204民初2205号民事判决第九项；
二、撤销大连市沙河口区人民法院（2016）辽0204民初2205号民事判决第一、二、三、四、五、六、七、八、十项；
三、被上诉人大连医科大学附属第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人常传环医疗费16358.97元、住院伙食补助费800元、残疾赔偿金17944.5元、营养费36500元、护理费43800元、交通费3043.7元、住宿费660元、后续治疗费12000元、精神抚慰金10000元；
四、驳回上诉人常传环其他诉讼请求。
一审案件受理费5592元、司法鉴定费23250元（上诉人常传环预交），由上诉人常传环负担2470元，由被上诉人大连医科大学附属第二医院负担26372元。二审案件受理费5592元，由上诉人常传环负担2470元，由被上诉人大连医科大学附属第二医院负担3122元。
本判决为终审判决。
审判长 杨学超
审判员 金 艳
审判员 司玉峰
二〇一七年十月三十日
书记员 郑 爽