湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘01民终5974号
上诉人（原审原告）刘某2，男，1981年6月24日出生，汉族，户籍所在地湖南省长沙市开福区。
委托诉讼代理人：蒋建华，湖南森力律师事务所。
上诉人（原审原告）毛某1，男，2014年7月23日出生，汉族，户籍所在地湖南省长沙市开福区。
法定代理人：刘某2，男，1981年6月24日出生，汉族，户籍所在地湖南省长沙市开福区，系毛某1之父。
委托诉讼代理人：蒋建华，湖南森力律师事务所。
上诉人（原审原告）刘某1，男，2014年7月23日出生，汉族，户籍所在地湖南省长沙市开福区。
法定代理人：刘某2，男，1981年6月24日出生，汉族，户籍所在地湖南省长沙市开福区，系毛某1之父。
委托诉讼�理人：蒋建华，湖南森力律师事务所。
上诉人（原审原告）毛某3，男，1960年1月8日出生，汉族，户籍所在地湖南省长沙市芙蓉区。
委托诉讼代理人：蒋建华，湖南森力律师事务所。
上诉人（原审原告）杨某，女，1961年1月26日出生，汉族，户籍所在地湖南省长沙市芙蓉区。
委托诉讼代理人：蒋建华，湖南森力律师事务所。
被上诉人（原审被告）长沙市妇幼保健院，住所地湖南省长沙市雨花区城南东路***号。
法定代表人：蔡岳祥，院长。
委托诉讼代理人：侯达，该医院职工。
委托诉讼代理人：皮健，湖南如金律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市湘雅路**号。
法定代表人：孙虹，该医院院长。
委托诉讼代理人：�增，湖南银联律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）湖南省人民医院，住所地湖南省长沙市解放西路**号。
法定代表人祝益民，院长。
委托诉讼代理人：王惠琼，该医院职工。
委托诉讼代理人：何迎健，湖南金顺达律师事务所律师。
上诉人刘某2、毛某1、刘某1、毛某3、杨某因与被上诉人长沙市妇幼保健院（以下简称市妇幼保健院）、中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）、湖南省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服长沙市开福区人民法院（以下简称一审法院）作出的（2015）开未民初字第00006号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
上诉人刘某2、毛某1、刘某1、毛某3、杨某上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判支持上诉人的一审全部诉讼请求；3、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1、一审判决认定市妇幼保健院不存在漏诊、贻误患者病情和未履行告知义务，且认定医院篡改病历的行为与患者死亡后果无关，与事实不符。市妇幼保健院存在漏诊、贻误患者病情和未履行告知义务，其篡改病历的行为导致病历资料的真实性无法确定，最终影响到司法鉴定的无法进行，理应承担责任。2、一审判决认定中南大学湘雅医院对患者诊疗过程中不存在过错和拒诊行为，与事实不符。3、一审判决将湖南省人民医院对患者病情诊断混乱，前后不一的明显医疗过错行为仅仅定性未病历书写不严谨，不规范，存在瑕疵，从而认定医院不承担赔偿责任，与事实严重不符。二、一审法院将司法鉴定委托被司法鉴定机构拒绝受理的举证责任后果判定由上诉人承担，属于适用法律错误。一审判决将未做尸检的过错归于上诉人，从而承担举证责任，适用法律错误，举证责任分配不公。湖南省人民医院提供的病历资料对患者疾病诊断意见的前后不一，病历书写不严谨，不规范，存在瑕疵，是造成患者死因无法查明的根本原因。
被上诉人市妇幼保健院答辩称:一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当维持。患者是到市妇幼保健院进行生产，四天后正常出院，出院时患者没有任何异常，有视频为证，不存在漏诊行为。请求二审法院驳回对市妇幼保健院的诉讼请求。
被上诉人湘雅医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当维持。湘雅医院对于患者的处置无任何过错，也无拒诊行为，上诉人没有提供任何证据证明湘雅医院存在医疗过错，也没有任何证据证明湘雅医院的诊疗行为和患者死者之间存在因果关�。
被上诉人省人民医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当维持。上诉人的主张没有法律依据。我方医院的病历资料是完整的，也是上诉人要求封存的资料，不存在上诉人所称的病历存在瑕疵。病毒性脑膜脑炎和病毒性脑干脑炎不是两个不同的病种。
刘某2、毛某1、刘某1、毛某3、杨某向一审法院起诉请求：1、三被告向原告方连带赔偿各项损失共计833013.15元（医疗费24480.5元、住院伙食补助费1700元、交通费500元、营养费1000元、护理费1979.2元、死亡赔偿金625680元、丧葬费26944.5元，共计1109300.2元，由三被告承担75%的责任）；2、精神损害抚慰金100000元；3、本案诉讼费、鉴定费由三被告承担。
一审法院认定事实：2014年7月23日17：30，患者毛某2因妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）、孕1产0，宫内妊娠36+周，LOA/ROA，双活胎、双胎、体外受精-
胚胎移植术后、低蛋白血症、胆囊结石到市妇幼保健院住院，入院后予以尿常规、心电图、血糖、彩超等相关检查，当晚在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，顺利娩出两活婴。根据市妇幼保健院病程记录，患者术后现一般情况好。同年7月27日，患者出院，出院诊断：1、妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）。2、孕1产2宫内妊娠36+周，LOA/ROA，双活婴。3、双卵双胎。4、早产。5、体外受精-
胚胎移植术后。6、低蛋白血症。7、胆囊结石。出院医嘱：休产假128天；注意营养、卫生及休息，出院后继续口服补铁、促排淤治疗；产后30天、60天产后康复科门诊复查血常规及彩超；如阴道流血多不适随诊；严格避孕3年；坚持纯母乳喂养6月；综合医院外科随诊“胆囊结石”（原告方提供的出院记录上出院诊断同前，出院医嘱上没有“综合医院外科随诊胆囊结石”）�患者此次住院4天。
患者毛某2出院后，于2014年7月28日凌晨1时3分许在家属陪同下到湘雅医院急诊治疗，并做了相关检查。该首诊病志上记载：主诉：突起精神行为异常1天。现病史：患者于昨日上午产后出院时突然出现精神行为异常，不认识家人，不说话，不晓得吃饭，如厕。无发热及抽搐，可行走。患者于7月23日剖腹产双胎，手术顺利，否认近日“感冒，腹泻”等病史。既往史：“胆结石”病史，否认药敏史。体查：体温36.5度；脉搏82次/分；呼吸20次/分；血压105/65mmHg，神志模糊，呼之可应答，认知定向↓，双瞳，对光反射灵敏，可自行走路，余体查不配合。初步诊断：精神行为异常查因，产褥期。处理与建议：1、头部CT；2、BC、E4A。此次急诊花费1716.8元。原告方认为湘雅医院以无床位为由，且未将患者的病情可能导致的危重性及时提醒患者及患者家属�存在变相拒诊行为。湘雅医院在庭审中称当时患者突发精神行为异常，病情尚不明确，建议住院进一步完善相关检查，以明确诊断并予以相关治疗，但因当时医院急诊科床位已严重饱和，暂无法安排其立即入院，并将上述情况告知患者家属后，家属携患者自行离院。
2014年7月28日中午14：48分许，患者毛某2因精神异常1天到省人民医院急诊科就诊，诊断为：1精神待查因；2、剖腹产术后。当日晚上，患者出现四肢抽搐，牙关紧闭，舌咬伤，神志不清等症状，省人民医院急诊予以吸氧、阿昔洛韦抗病毒、脑苷肌肽护脑，安定抗癫痫后，于同年7月29日以精神、行为异常查因收住该院。入院诊断：1、精神行为异常查因：颅内感染？颅内静脉窦血栓形成？2、继发性癫痫。3、剖宫产术后。4、产褥期。患者经相关检查，省人民医院于同年7月30日10：40分初步定性：1、颅�感染（病毒性脑炎可能性大）？2、后部可逆性白质脑病？但患者发病过程均无血压严重升高，且磁共振病灶主要累及皮层及脑干，并非后部白质，故可排除。余诊断：继发性癫痫、××、剖宫产术后、产褥期诊断明确。23：15分，患者目前诊断考虑颅内感染：病毒性脑膜脑炎可能性大、继发性癫痫。并告知患者家属病情十分危重，家属表示充分理解，要求湘雅医院专家会诊指导治疗。经请湘雅医院李国良教授会诊，并结合目前临床症状及相关检查资料，诊断考虑颅内感染：病毒性脑膜脑炎可能性大。同年7月31日7：55，经主治医师查看病人后，指示，患者病情加重，考虑脑干病变脑疝形成。同日16时40分，患者病情定性：重症脑干脑炎。20：12左右，请湘雅医院李国良教授会诊后分析病情如下：诊断考虑颅内感染：重症病毒性脑炎可能性大。省人民医院对患者进行相关检查和对症支持治疗。同年8月15日06：38，患者出现心率下降，血压、血氧饱和度下降，呼之不应。经抢救于07：10宣告临床死亡。最后诊断：1、脑干脑炎（病毒性）。2、继发性癫痫。3、剖宫产后。4、产褥期。死亡原因：多器官衰竭。此次花费医疗费23100.47元。2014年8月16日，患者火化。死亡通知单上诊断注明：病毒性脑膜脑炎。同年8月20日，刘某2与省人民医院封存了患者在省人民医院的住院病历。患者此次住院花费住院费和挂号费共计23100.47元。
2014年8月5日，患者的亲戚刘光耀向长沙市信访局来访反映：市妇幼保健院在病人未痊愈的情况下要求病人出院的问题。该信访局根据《信访条例》的有关规定，告知对其反映的事项应向长沙市卫生局提出。同年8月27日，湖南省卫生厅信访室将群众刘光耀反映其侄儿媳在长沙市妇幼保健院行剖腹产，诊断为病毒性脑膜炎，引发纠纷等问题的来信来访转办给长沙市卫生局。同年9月12日，长沙市卫生局对刘光耀作出《关于毛某2与市妇幼保健院医疗纠纷相关情况的回复》，内容：1、经现场调查核实，产妇毛某2于2014年7月23日17：30入住市妇幼保健院，因重型胆汁淤积症于当日21：55在联合麻醉下行剖宫产手术，22：02分、22：04分娩出双胞胎，均为男性，新生儿因早产转新生儿科观察。7月27日上午产妇出现“不能完整签名”的情况，晚上19：20产妇在家属陪同下自行步行出院。7月28日凌晨产妇至湘雅医院就诊，CT、血常规检查未发现明显异常。7月28日下午出现抽搐、发热、昏迷等症状，至湖南省人民医院就诊并收住院，诊断为“病毒性脑炎”，8月15日上午产妇死亡。2、产妇7月27日出院后，两新生儿一直收住在市妇幼保健院，目前健康状况良好。3、我处要求市妇幼保健院严格依法依规执业，加强医务人员的业务培训、学习，提高服务水平，规范诊疗流程，确保医疗质量和医疗安全。并责成医院加强医患沟通，不断提升医务人员服务态度。4、该医疗纠纷在医患双方自愿的基础上可通过协商寻求解决办法。对于医院是否存在医疗过失或构成医疗事故，建议向长沙市医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故技术鉴定申请，或向雨花区人民法院提起诉讼。市卫生局将支持医患双方依法依规进行维权。
本案在审理过程中，经原告申请，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对各被告对毛某2的诊疗行为是否存在过错，以及各被告的诊疗行为与毛某2的死亡后果之间是否存在因果关系，过错参与度进行司法鉴定。2015年7月24日，北京法源司法科学证据鉴定中心向本院回函称：“我中心审查送检材料后认为：本案患者已死亡，但未行尸体解剖，故难以在�理学层面确定患者具体死因，对本案诊疗行为证人具有较大影响，根据《司法鉴定程序通则》第十六条规定，本案不予受理，送检材料全部退还贵院。”后该院依据原告申请，另行委托湖北同济法医学司法鉴定中心对上述鉴定事项进行司法鉴定。2016年1月7日，湖北同济法医学司法鉴定中心向该院复函称：“本中心已对相关材料进行了认真审阅，经讨论认为，该案例死者尸体未进行解剖，具体死因及有关问题不清，决定不予受理。”后又根据原告申请，该院再行委托昆明医科大学司法鉴定中心对上述鉴定事项进行司法鉴定。2016年9月27日，昆明医科大学司法鉴定中心向该院出具情况说明：“因被鉴定人毛某2于2014年7月27日10：00从长沙市妇幼保健院出院后至2014年7月28日凌晨到中南大学湘雅医院就诊期间资料缺失，情况不明，且医患双方的陈述分歧太大。故我中心根据目前的文审资料，无法就委托鉴定事项得出明确鉴定意见。根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，我中心决定不予受理该案件的鉴定委托，并将送检材料退回贵院。”
另查明，刘某2与患者毛某2系夫妻关系，两人在婚姻存续期间共同生育儿子即毛某1、刘某1。毛某3、杨某系患者毛某2的父母。
证明上述事实的证据有：病历资料、三份鉴定中心的回函、结婚证、信访材料及长沙市卫生局的《关于毛某2与市妇幼保健院医疗纠纷相关情况的回复》、当事人陈述、庭审笔录等。
一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷，是患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害，医疗机构应承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构以其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在责任性质上，医疗损害赔偿责任适用过错责任原则。本案审理过程中，原告就被告的诊疗行为是否存在过错向该院申请了司法鉴定，该院先后三次委托有资质的司法鉴定机构进行司法鉴定，但是接受委托的司法鉴定机构均以患者未行尸体解剖难以确定死因及有关问题或患者于2014年7月27日10:00从市妇幼保健院出院后至2014年7月28日凌晨到湘雅医院就诊期间资料缺失为由，作出了不予受理的决定。故该院对于市妇幼保健院、湘雅医院、省人民医院在对患者毛某2的诊疗行为过程中是否存在过错无从判断，原告方要求三被告承担赔偿责任的证据不足，对于原告方的诉讼请求，该院在本案中不予支持。1、原告方提出市妇幼保健院未充分履行告知及注意义务，存在漏诊，导致延误患者病情及时治疗，不排除被告的医疗活动与�成患者致病死亡的因果关系的意见。本案中，患者因妊娠期胆内胆汁淤积症、宫内妊娠36+周，LOA/ROA住进被告市妇幼保健院处，并于当日行子宫下段剖宫产手术，产下两活男婴。原告方认为患者产后出现精神异常及行为异常，但市妇幼保健院的住院病历上未有记载，且从市妇幼保健院提供的视频资料上不能体现患者在出院当日有异常的情形，原告方未能提供相关证据证明市妇幼保健院存在过错。另原告方认为该院在病历上有篡改的行为，出院记录的出院医嘱上添加了“综合医院外科随诊胆囊结石”，而其在封存病历之前复印的出院记录的出院医嘱上没有注明。经审查，原、被告双方持有的患者的出院记录上的出院诊断均注明“胆囊结石”，出院医嘱上“综合医院外科随诊胆囊结石”有出入，对此，该院认为，出院诊断中院方已告知患者患有胆囊结石这一疾病，�方已履行告知义务，出院医嘱上是否注明“综合医院外科随诊胆囊结石”不影响患者在出院后选择治疗的方式，且原告方也未提供相关证据证明患者是由于胆囊结石引发脑炎而死亡，故该院对原告方认为市妇幼保健院篡改病历漏诊的理由不采纳。2、原告方提出湘雅医院未充分履行告知及注意义务，存在变相拒诊行为，导致延误患者治疗的意见。患者从市妇幼保健院出院后的第二天凌晨因突起精神行为异常1天，而到湘雅医院急诊，该院对患者予以相关检查后，对患者作出初步诊断：精神行为异常查因。原告方没有提供相关证据证明湘雅医院对患者诊疗过程中有过错及拒诊行为，且患者的死亡后果与医院的诊疗行为有因果关系。3、原告方提出省人民医院在患者入院后一直未确认其明确病情，导致无法对症用药，护理不规范，致患者病情恶化而死亡的意见。医疗机构及其医务人员在从事诊疗活动过程中负有高度注意义务，应以最谨慎的态度防止患者遭受侵害，包括严格按照相关法律、法规书写病历。病历资料系医务人员对患者病情的诊断和治疗过程的记录，是医患纠纷中认定事实情况以及医疗机构责任的依据，故在书写病历资料时必须保证客观、真实、准确、及时、完整、规范。本案中，患者因精神行为异常查因：颅内感染？颅内静脉窦血栓形成？继发性癫痫，剖宫产术后，产褥期而于2014年7月29日到省人民医院住院治疗。被告省人民医院在患者的住院记录关于入院病情记载“1.有（明确诊断）”，同出院诊断“主要诊断：病毒性脑干脑炎”，但患者的病情于2014年7月30日诊断考虑是“病毒性脑膜脑炎可能性大”，与入院病情记载有出入。另，该院出具的死亡记录与死亡通知单上的诊断也有出入：死亡记录上最后诊断：脑干脑炎（病毒性）；死亡通知单上诊断：病毒性脑膜脑炎。病毒性脑干脑炎与病毒性脑膜脑炎系不同的病情，省人民医院在病历记录上书写不严谨、不规范，存在瑕疵，根据本案实际情况，酌定省人民医院向原告方补偿20000元。患者死亡后，未做尸检，于第二日就进行了火化，患者未进行尸检，无法对医疗机构对于患者死亡的诊疗是否存在过错予以鉴定，且原告方未提供证据证实其对患者的死亡原因提出异议，不能进行鉴定不能归因于省人民医院。
据此，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，判决如下：一、湖南省人民医院于本判决生效之日起10日内补偿刘某2、毛某1、刘某1、毛某3、杨某20000元。二、驳回刘某2、毛某1、刘某1、毛某3、杨某其他诉讼请求。本案一审案件受理费4480元，由刘某2、毛某1、刘某1、毛某3、杨某承担3480元，湖南省人民医院承担1000元。
二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案上诉的争议焦点在于：被上诉人市妇幼保健院、湘雅医院和省人民医院在诊疗过程中是否存在过错，其诊疗行为与患者毛映芳的死亡结果之间是否存在因果关系，是否应当承担相应的赔偿责任。上诉人刘某2、毛某1、刘某1、毛某3、杨某上诉称被上诉人市妇幼保健院、湘雅医院和省人民医院在诊治患者毛某2的过程中均存在过错，均应承担相应的赔偿责任。经查，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构以其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗行为的过错鉴定是专业性很�的活动，必须由具备专门资质的鉴定机构依法进行。为了确定本案中各医疗机构的诊疗行为是否存在过错，一审法院先后委托了三家具备法定资质的鉴定机构进行鉴定，但都因为本案患者毛某2的遗体未进行尸体解剖即已经火化，导致司法鉴定无法进行，一审法院无法查明各医疗机构在诊疗活动中是否存在过错。而患者毛某2的遗体未进行尸体解剖即被火化的原因不能归结于医疗机构。一审判决由此认定上诉人要求各医疗机构承担赔偿责任的证据不足，对其诉讼请求不予支持，有充分的事实和法律依据。因为省人民医院在病历记录上书写不严谨、不规范，存在瑕疵，一审判决酌定由省人民医院对上诉人进行适当补偿，并无不当。因此上诉人刘某2、毛某1、刘某1、毛某3、杨某的该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4480元，由上诉人刘某2、毛某1、刘某1、毛某3、杨某负担。
本判决为终审判决。
审判长 胡益民
审判员 于 峰
审判员 陈 瑶
二〇一七年十二月十三日
书记员 张晓航
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。