重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝五中法民终字第01067号
上诉人（原审原告）：刘大俊，男，1970年5月24日出生，汉族。
委托代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属第一医院，住所地：重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，组织机构代码45040572-6。
法定代表人：任国胜，该院院长。
委托代理人：张辉，该院职工。
被上诉人（原审被告）：重庆市合川区人民医院，住所地：重庆市合川区营盘街172号，组织机构代码00932836-0。
法定代表人：罗治彬，该院院长。
委托代理人：胡鹏飞，该院职工。
上诉人刘大俊与被上诉人重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）、重庆市合川区人民医院（以下简称合川区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院（2011）中区民初字第3464号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年3月10日询问审理了本案。刘大俊及其代理人陈启明和被上诉人重医附一院的委托代理人张辉、合川区医院的委托代理人胡鹏飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2009年6月18日，刘大俊因“右上腹不适伴乏力纳差1周”到合川区医院住院治疗，入院诊断：肝功能异常待诊、药物性肝炎？经保肝等治疗后病情无好转，黄疸进行性加重，于2009年6月29日在全麻下行了胆道探查术。因十二指肠乳头部结节术中快速病检提示高分化腺癌，故手术行十二指肠乳头癌切除、十二指肠-
胰管吻合术、胆总管-
空肠RY式吻合术、胆囊切除术。术后病检提示（胆总管壁）组织慢性炎伴部分粘膜上皮不典型增生2级。刘大俊因术后感染于2009年7月16日转入重医附一院住院治疗至2010年3月24日止，出院诊断：十二指肠乳头肿物切除术后瘘；腹腔感染，感染性休克；空肠造瘘术后。刘大俊因“胆总管术后、白细胞减少”于2010年3月27日再次到合川区医院住院治疗至2010年10月22日，出院诊断为：十二指肠乳头切除术后、胰管-
十二指肠吻合术后、胆肠吻合术后、腹腔引流术后、胆囊切除术后、白细胞减少、慢性荨麻疹等。刘大俊因“白细胞减少8月余”于2010年5月18日至2010年5月24日期间到第三军医大学新桥医院住院治疗，出院诊断：白细胞减少症（药物相关性），慢性荨麻疹，胆囊切除、胰-十二指肠吻合、胆肠吻合术后。刘大俊至2013年5月28日止共计产生医疗费392160.73元，通过医保报销医疗费12836.37元。刘大俊于2013年2月4日经鉴定十二指肠乳头切除影响消化吸收功能属八级伤残，胆囊切除属九级伤残，续医费建议按实际发生费用计算。
审理中，经重医附一院申请，本院委托重庆市法医学会司法鉴定所对重医附一院的医疗行为进行了医疗过错责任鉴定，其分析说明为：1、重医附一院在对刘大俊的入院诊断明确，即胆囊切除术后，十二指肠乳头肿物切除，胆道吻合术后，腹腔感染，急性胰腺炎，考虑有十二指肠瘘？胰瘘？并行了剖腹探查术，腹腔引流＋空肠造瘘术，其治疗过程和手术方式符合诊疗常规。2、重医附一院在对刘大俊的再次手术后积极行抗感染治疗，并行了多次细菌培养，针对药敏进行了有效的抗感染治疗，病情好转，伤口拆线和拔管后出院。3、重医附一院在对刘大俊的医疗行为中符合诊疗常规规范，刘大俊病情恢复良好，根据渝司办《医疗过错司法鉴定规则》第四章第三十条（七）之规定，属无过错。鉴定意见：重医附一院在对刘大俊的医疗行为中无过错。
经合川区医院申请，本院委托重庆市法医学会司法鉴定所对被告合川区医院的医疗行为进行了医疗过错责任鉴定，其分析说明为：合川区医院在对刘大俊的医疗行为中存在过错。1、术前准备不充分，存在过错。病史资料示：刘大俊的黄疸为慢性进行性加重，从2009年6月18日入院至2009年6月29日手术约10天左右，根据《外科学》全国高等医药院校教材第七版，对梗阻性黄疸的原因应予分别鉴别，然而医方术前未对梗阻性黄疸的原因逐一鉴别，事实是，术中发现患者存在壶腹周围部肿瘤。专家组认为：如医方考虑到黄疸有可能为壶腹梗阻所致，术前应做充分的术前准备，包括消除黄疸，改善肝功能和增加白蛋白等，为切除肿瘤做好充分准备，而不是术中发现临时决定手术方式，故合川区医院存在手术准备不充分。2、手术操作不规范，存在过错。病史资料示：合川区医院术中诊断为十二指肠乳头癌，根据《外科学》全国高等医药院校教材第七版，《临床技术操作规范》普通外科分册，合川区医院诊断的十二指肠乳头癌即是壶腹周围癌，根据壶腹周围癌的治疗原则，应行胰头十二指肠切除术（Whipple手术）或保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD手术），然而合川区医院所实施的手术均不是上述手术，其事实结果是产生并发症—胰瘘，因此，合川区医院的手术操作不规范，存在过错。因果关系：刘大俊患有梗阻性黄疸进行性加重，胆道手术常见并发症是胆漏和胰瘘，因此疾病有很高的参与度。合川区医院实施的手术及效果满意，目前损害后果是胆道手术后并发症—胰瘘，合川区医院的手术范围有一定的扩大，主观臆断行了胆道和胰腺改道手术，使病程有所延长。故合川区医院的过错行为与损害后果有因果关系。根据重庆市司法局《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第三十条（四）款之规定，合川区医院的过错行为系刘大俊目前损害后果的次要因素。鉴定意见：1、合川区医院在对刘大俊的医疗行为中存在过错。2、合川区医院的过错行为系刘大俊目前损害后果的次要因素。
经刘大俊申请，本院委托重庆市公信物证司法鉴定所对刘大俊住院病历中的沟通记录、同意书中刘大俊及其妻子吴小英的签名进行笔迹鉴定，于2013年11月7日作出的鉴定意见为：（1）、2009年6月18日的《医患沟通首次记录》上的“刘大俊”署名字迹不是刘大俊书写；不能认定2009年6月26日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医疗用血同意书》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术审批表》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术知情同意书》上的“刘大俊”署名字迹是是否为刘大俊书写。（2）、倾向认定2009年6月26日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医疗用血同意书》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术审批表》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术知情同意书》上的“吴小英”署名字迹是吴小英本人所书写。
另查明：1、刘大俊与合川区医院曾共同委托西南政法大学司法鉴定中心对刘大俊住院病历中的沟通记录、同意书中刘大俊及其妻子吴小英的签名进行笔迹鉴定，于2010年8月2日作出的鉴定意见为：（1）、2009年6月18日的《医患沟通首次记录》上的“刘大俊”署名字迹不是刘大俊书写；2009年6月26日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医疗用血同意书》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术审批表》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术知情同意书》上的“刘大俊”署名字迹是刘大俊书写。（2）、2009年6月26日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医疗用血同意书》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术审批表》、2009年6月29日的《合川区人民法院手术知情同意书》上的“吴小英”署名字迹是吴小英书写。诉讼中，西南政法大学司法鉴定中心因故主动申请撤回了上述鉴定意见。2、合川区医院于2009年6月29日系二级乙等医院，于2010年12月7日评审为二级甲等医院；属于综合医院，治疗科目有内科、外科、麻醉科、病理科等；施手术者陈如松、助手明华、李云泽具有执业资质。3、刘大俊系农村居民户口，有兄妹4人，在城镇居住生活满一年，从事个体批发和零售业；被抚养人为母亲李兴元（1928年3月9日出生）、女儿刘佳（1995年3月8日出生）。4、因重医附一院对刘大俊的医疗行为经鉴定无过错，刘大俊不再要求重医附一院赔偿。5、重医附一院垫付了医疗过错鉴定费3000元。6、合川区医院向刘大俊垫付了诉讼费、鉴定费等相关费用30000元。7、合川区医院垫付了医疗过错鉴定费6000元。8、合川区医院另垫付刘大俊医疗费、生活费等共计334712.38元。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。刘大俊因肝功能异常到合川区医院住院治疗，于2009年6月29日在全麻下行了胆道探查术。因十二指肠乳头部结节术中快速病检提示高分化腺癌，故手术行十二指肠乳头癌切除、十二指肠-
胰管吻合术、胆总管-
空肠RY式吻合术、胆囊切除术，术后出现胰瘘并发症。经鉴定，刘大俊患有梗阻性黄疸进行性加重，胆道手术常见并发症是胆漏和胰瘘，因此疾病有很高的参与度；合川区医院实施的手术及效果满意，目前损害后果是胆道手术后并发症胰瘘，合川区医院的手术范围有一定的扩大，主观臆断行了胆道和胰腺改道手术，使病程有所延长。经鉴定，合川区医院在对刘大俊的医疗行为中存在过错；合川区医院的过错行为系刘大俊目前损害后果的次要因素；加之合川区医院在履行告知义务时存在瑕疵，故结合本案实际情况，综合认定刘大俊因医疗过错受到的损害应由合川区医院承担50%的赔偿责任，刘大俊自负50%。刘大俊关于合川区医院还存在侵犯其知情同意权及没有资质违规做手术等过错，应当承担全部赔偿责任的诉称，与查明的事实不符，不予支持。因刘大俊起诉医疗损害赔偿，要求赔偿医疗费等项目，故刘大俊关于合川区医院为其垫付的医疗费及相关诉讼费用应另案解决的诉称理由不充分，不予支持。
刘大俊请求的赔偿项目及金额问题，分别作如下评析：
关于医疗费，刘大俊至2013年5月28日止有票据的医疗费共计392160.73元，扣除已经通过医保报销金额12836.37元，纳入赔偿范围的医疗费为379324.36元。关于住院伙食补助费32元／天×436天＝13952元，符合相关法律规定，予以确认。关于护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。因刘大俊未提供其妻子吴小英在其住院期间因护理减少收入的证据，按80元／天×436天＝34880元计算的护理费符合相关法律规定，予以支持。关于误工费，刘大俊于2009年6月18日到合川区医院住院至2010年10月26日出院，其间虽转院治疗和再次入院治疗，因间隔时间较短，应当认定持续误工。因刘大俊未举示因误工减少的收入，比照上一年度城镇私营单位批发和零售业标准计算误工费为30120元／年÷365天／年×1326天＝109422元。现刘大俊经司法鉴定为八级伤残和九级伤残，双方均无异议，对该鉴定结论予以采信。关于残疾赔偿金22968元／年×20年×32%＝146995.2元的计算符合相关法律规定，予以确认。关于被抚养人生活费14584.24元（母：16573元×5年÷4人×32%＝6629.2元、女儿16573元×3年÷2人×32%＝7955.04元）符合相关法律规定，予以确认。关于营养费酌情确定为3000元、交通费及住宿费酌情确定为6000元。关于精神抚慰金，虽然刘大俊目前的损害后果由合川区医院的医疗过错与刘大俊自身因素共同造成，但损害后果对刘大俊及其亲属均造成较大的精神损害。根据相关法律规定，合川区医院应当赔偿刘大俊精神损害抚慰金。但刘大俊请求的数额过高，结合本案具体案情，主张精神损害抚慰金8000元。综上，本案依法应纳入医疗损害赔偿范围并按责任比例赔偿的有：医疗费379324.36元、住院伙食补助费13952元、护理费34880元、误工费109422元、残疾赔偿金146995.2元、被抚养人生活费14584.24元、营养费3000元、交通费及住宿费6000元，合计708157.8元由合川区医院赔偿50%即354078.9元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决：一、被告重庆市合川区人民医院赔偿原告刘大俊因医疗损害受到的损失354078.9元，扣除已经垫付的334712.38元，尚欠19366.52元于本判决生效后十五日内付清；二、被告重庆市合川区人民医院赔偿原告刘大俊精神损害抚慰金8000元，此款于本判决生效后十五日内付清。案件受理费8860元、鉴定费26800元，合计35660元，由刘大俊负担13979元，重庆市合川区人民医院负担21681元。
刘大俊不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决并依法改判。主要事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。合川区医院不具备手术资质，重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定结论不公正，重庆市公信物证司法鉴定所未对合川区医院伪造病历和误诊作出鉴定，故该结论不应采信，合川区医院应承担全部责任。合川区卫生突发事件应急办公室垫付的费用不应在合川区医院支付金额中扣除，精神损害抚慰金主张过低。刘大俊在二审中要求对刘大俊签名的真实性以及合川区医院存在医疗过错及因果关系重新鉴定。
重庆市合川区人民医院和重庆医科大学附属第一医院均答辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
本院审理查明的事实与一审查明的事实相同。
本院认为，根据合川区卫生局《合川区手术分级管理制度（暂行）》的规定，合川区医院对刘大俊施行手术具备法定资质。一审法院依法委托重庆市公信物证司法鉴定所对刘大俊住院病历中的沟通记录、同意书中刘大俊及其妻子吴小英的签名进行笔迹鉴定意见为：（1）、2009年6月18日的《医患沟通首次记录》上的“刘大俊”署名字迹不是刘大俊书写；不能认定2009年6月26日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医疗用血同意书》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术审批表》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术知情同意书》上的“刘大俊”署名字迹是否为刘大俊书写。（2）、倾向认定2009年6月26日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医患沟通记录》、2009年6月28日的《医疗用血同意书》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术审批表》、2009年6月29日的《合川区人民医院手术知情同意书》上的“吴小英”署名字迹是吴小英本人所书写。该鉴定意见虽未明确认定部分检材上的笔迹系刘大俊书写，但也未对此作出否认，且该鉴定机构在对一审法院的函件中说明：“由于检材、样本上字迹的书写工具和墨水种类不一致，影响对检材与样本特征异同属性的完整识别，无法判断二者之间的差异是因非正常书写形成还是因不同书写工具和墨水痕迹所致，需补充有关刘大俊和吴小英在案前用自来水笔和蓝黑墨水书写的本人签名字迹自然样本。。。鉴定机构与鉴定申请人（刘大俊）进行电话联系，要求补充符合条件的笔迹样本材料，但至今未收到相关补充材料。”故该鉴定结论系具有合法资质的鉴定机构和鉴定人员依据刘大俊提供的不完整样本所作，鉴定程序合法，根据该鉴定结论并不能认定合川区医院伪造病历的事实，对该鉴定结论依法应予采信。
一审法院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对合川区医院的医疗行为进行了医疗过错责任鉴定认定：合川区医院在对刘大俊的医疗行为中存在过错为1、术前准备不充分，存在过错；2、手术操作不规范，存在过错。刘大俊患有梗阻性黄疸进行性加重，胆道手术常见并发症是胆漏和胰瘘，因此疾病有很高的参与度。合川区医院实施的手术及效果满意，目前损害后果是胆道手术后并发症—胰瘘，合川区医院的手术范围有一定的扩大，主观臆断行了胆道和胰腺改道手术，使病程有所延长。故合川区医院的过错行为与损害后果有因果关系，合川区医院的过错行为系刘大俊目前损害后果的次要因素。该鉴定机构和鉴定人员均具备法定鉴定资质，鉴定依据充分，鉴定程序合法，对该鉴定结论依法应予采信。一审法院据此认定由合川区医院承担50%的赔偿责任并无不当。
一审法院根据刘大俊的损害后果以及合川区医院承担次要责任的事实，认定精神损害抚慰金8000元并无不当。另根据合川区卫生突发事件应急办公室和合川区医院、刘大俊签订的《借款协议》，以及合川区卫生突发事件应急办公室证实该款系合川区医院借出并由应急办公室转借给刘大俊用于鉴定和起诉的书面证明，合川区医院要求将该款在赔偿金额中予以抵扣的理由正当，应予支持。
综上，上诉人刘大俊的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6611.18元由上诉人刘大俊负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 樊仕琼
代理审判员 芦明玉
代理审判员 陈 华
二〇一四年四月十七日
书 记 员 谭 锐