广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0104民初15375号
原告：梁锦陶，男，1954年11月2日出生，汉族，身份证住址：广州市白云区。
原告：梁伟雄，男，1952年8月25日出生，汉族，身份证住址：广州市荔湾区。
上列两原告共同委托代理人：范新兰，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被告：广东省第二中医院，地址：广州市越秀区恒福路**号。
法定代表人：曹礼忠，该医院院长。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
原告梁锦陶、梁伟雄诉被告广东省第二中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告梁锦陶、梁伟雄共同诉称:2014年12月22日，患者袁丽宽（以下简称患者)，因不慎摔倒导致腰部疼痛3天就诊于被告。入院后查体T36.7℃，P85次/分，R20次/分，BP160/77mmHg。专科检查：脊柱无侧弯，生理弧度变直，腰部活动受限，腰肌紧张，L1-5棘突间隙及棘突旁压痛，L2-5棘突叩击痛阳性，椎体深压痛阳性，余椎体深压痛阴性，双下肢直腿抬高试验不能配合，双足外侧缘感觉略减退，双下肢肌张力未见异常，双侧膝反射、跟腱反射对称性稍减弱，病理反射未引出。双下肢等长，无外旋短缩畸形，叩击痛阴性，双腹股沟无明显淤血瘀斑。入院诊断，中医：骨折病，气滞血瘀；西医：骨折，腰椎压缩骨折？股骨颈骨折？高血压病3级（高危组），帕金森综合症。入院次日，完善相关检查，生化、肝功、血脂、风湿、凝血功能均显示正常。12月24日行MRI示：1、腰2椎体轻度陈旧压缩性骨折并椎体下缘“许莫氏”结节形成；2、腰1/2-腰5/骶1椎间盘变性，其中腰2/3椎间盘膨、突出（右侧椎间孔型），右侧神经根受压，腰3/4、腰4/5椎间盘膨出、突出（双侧椎间孔型），双侧神经根受压，左侧黄韧带肥厚，椎管变行变窄，腰5/骶椎间盘膨出，突出（中央型、左极外侧型）；3、腰椎右侧弯畸形，腰椎骨质增生，腰4椎体前滑脱（I度)，待排左椎弓峡部崩裂，骶1椎体上缘“许莫氏”结节形成；4、腰背部软组织水肿。被告以丹参多酚酸炎、稳心颗粒活血化疾，复方木尼孜其颗粒增强抵抗力，独一味胶囊健骨止痛，骨瓜提取物改善骨质代谢，缬沙坦氨氯地平调控血压等对症治疗。12月26、27、31日大便潜血阳性。2015年1月7日9:20,行腰椎间盘突出后路减压内固定术，术中出血2100ml，术后14:35转ICU，入ICU时患者呈昏迷状，呼之不应，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm,对光反射消失，双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及湿罗音，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹肌软，肠鸣音减弱，后背部有一长约45cm长伤口。骶尾部渗血明显。四肢反射均未引出。四肢肌力检查不配合，肌张力降低。体格检查：T35.5℃;脉搏110次/分；呼吸18次/分（辅助呼吸），血压62/45mmHg(手术室使用去甲肾上腺素后）。经ICU抢救无效，于2015年1月7日22:50宣告临床死亡。死亡原因为腰椎间盘突出症术后出血，失血性休克。本案患者虽年近82岁，但身体一向健朗。入院时血凝、血脂、血糖、肝肾功能均正常。手术部位为腰椎，非危及生命的关键器官，亦没有重要血管分布。只要被告遵照手术规范，是完全可以控制�血量，阻止失血性休克的进展。但因被告在患者服用14天的活血化瘀药，且大便隐血阳性的状态下，未重新评价血凝机制，在血压波动较大，心率变化较快的情况下，未重新评估患者耐受手术的能力和手术风险。对麻醉过程中血压的骤降未及时给予正确处理，手术过程中，刀口过长，止血不彻底，未严密监测出血量，未根据出血量及病情变化及时补充足够的血容量。转入ICU后，被告抢救不及时，在患者明显处于重度失血性休克的情况下，未快速补充血容量，丧失了最后治疗的机会，最终导致患者死于失血性休克。被告上述一系列严重的医疗过错行为与患者的死亡具有直接因果关系，因此，被告应对患者的死亡承担全部责任。现请求法院判令：一、被告赔付医疗费30774.72元、护理费1600元、住院伙食补助费1600元、交通费5000元、丧葬费41433元、死亡赔偿金188421.5元、办理�葬事宜支出15217元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费13600元，合计397646.22元；二、被告承担本案诉讼费。
被告广东省第二中医院辩称：我方不同意原告的诉讼请求。第一、被告的医疗行为无过错，符合诊疗规范。患者没有手术的禁忌症，手术的方式符合临床外科的诊疗原则。第二、被告在患者手术治疗前已经充分告知患方手术医疗风险、手术方式、手术可能存在的并发症以及术后可能并发的意外，尽到了诊疗义务。第三、患者治疗结果和死亡结果与被告的医疗行为没有关系，患者为高龄患者，对于手术创伤和手术出血以及手术麻醉等治疗环节的耐受性较其他年龄阶段的患者差，本案患者不能耐受手术风险，手术正常的手术出血，导致低血压，术后导致多器官的衰竭，患者的死亡与我方的医疗行为无因果关系。第四、对于原告的诉讼请求，主要是丧葬费和死亡赔偿金应当按照上年度的标准进行计算，此外第七项的诉求包含在第五项的丧葬费的请求当中，其他的赔付金额请法院酌定，但是原告方没有提供相应的证据证明。
经审理查明：袁丽宽（1932年1月15日出生）生育梁伟雄、梁锦陶。袁丽宽（简称患者）于2014年12月22日因“不慎摔倒导致腰部疼痛3天”就诊于被告，入院后初步诊断为腰椎压缩性骨折。住院期间予唑来膦酸抗骨质疏松治疗。2015年1月7日，患者行“腰椎间盘突出后路减压内固定术”手术治疗。术中患者出现血压下降，血压在90-110/56-79mmHg，心率约100次/分左右，转ICU监护治疗。当日22时00分患者再次心率降至40次/分，血压测不出，予胸外按摩、心三联等抢救，至22时50分患者临床死亡。袁丽宽在被告处治疗已支付医疗费30774.72元（含自购药品2268元），但因未结算，存在尚欠被告医疗费的情况。
据广东省第二中医院骨一组入院记录（住院号：08011805)载明:袁丽宽、女、83岁，出生广东，汉族，入院时间：2014年12月22日。主诉：不慎摔倒导致腰部疼痛3天。现病史：患者在行走时不慎摔倒，导致腰部疼痛及右髋部疼痛，当时未告诉家人，昨日疼痛加重，行走困难，故在家属陪同下来我院门诊求治，入院症见：神清，精神倦怠，表情痛苦，腰部疼痛，转侧受限，右髋部疼痛，活动后痛甚，不能下床行走。既往史：既往有高血压、冠心病病史，现系统服用药物治疗。有帕金森病史，现病情控制可；否认糖尿病等病史；否认××、结核等××史；否认手术、外伤、输血史及中毒史；否认药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史：本地出生成长，生活居住环境可，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，子女均健，15岁初潮3-5/28天，经量中等，50岁绝经。经后无异常出血。家族史：否认家族××史。体格检查。体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压160/77mmhg。神志清楚，发育正常，营养良好，形体偏胖，自主体位，查体合作，言语清晰，对答合理，轮椅入院。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，叩诊心界不大，律齐，无病理性杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射。专科检查：脊柱无侧弯，生理弧度变直，腰部活动受限，腰肌紧张，L1-5棘突间隙及棘突旁压痛，L2-5棘突叩击痛阳性，椎体深压痛阳性，双下肢直腿抬高试验不能配合，双足外侧缘感觉略减退，双下肢肌张力未见异常，双侧膝反射、跟腱反射对称性稍减弱，病理反射未引出，双下肢等长，无外旋短缩畸形，叩击痛阴性。初步诊断：1、骨折：腰椎压缩骨折？股骨颈骨�？；2、高血压病3（高危组）；3、帕金森综合症。补充诊断：1、腰椎间盘突出症（L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1)；2、腰椎椎管狭窄。确定诊断：腰椎压缩性骨折。
据2014年12月27日16时32分主治医生查房记录载明：张晓副主任医师代主治医生查房：患者记忆力差，认知力差，表情较前舒缓，腰部疼痛，转侧仍有受限，右髋部疼痛减轻，双下肢轻度浮肿，夜间睡眠差，大便正常，小便自行流出不能控制。考虑摔倒后长时间卧床，下肢循环差,导致双下肢浮肿。
据2015年1月3日17时49分主治医生查房记录载明：患者精神状态可，认知力差，对答欠合理，夜间睡眠差，腰部疼痛，双髋关节疼痛，行走活动受限，大便难解，小便难以控制。患者大便潜血阳性考虑为痔疮出血，停予云南白药服用。继续执行前治疗方案。告知病情及治疗方案及后果：患者腰椎椎管狭窄，须�家属沟通，告知患者及家属由于高龄等原因，手术风险极大，若家属同意手术，并愿承担一切手术风险，充分完善术前准备后可行腰椎后路减压+内固定术。明日全科行术前讨论。
据2015年1月4日8时00分术前小结载明：术前诊断：1、腰椎间盘突出症（L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1);2、腰椎椎管狭窄。手术指征：1、腰部疼痛，保守治疗无效；2、专科查体；3、患者家属要求手术治疗，术前检查无明显手术禁忌症。拟定手术方案：腰椎间盘突出后路减压内固定术。拟定麻醉方案：全身麻醉。拟定手术时间：2015年1月5日。注意事项：围手术期合理应用抗生素，避免椎间隙感染；术前和术中精确定位，避免穿刺错误；术中注意保护神经、血管。
据广东省第二中医院手术记录载明:术前诊断：腰椎间盘突出症（L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1)；腰椎椎管狭窄。术后诊断:腰椎�盘突出症；腰椎椎管狭窄。手术名称：腰椎间盘突出后路减压内固定术。手术时间：2015年1月7日10时10分。麻醉时间：9时20分开始至13时50分完毕，共4时30分。手术经过：麻醉成功后，患者取俯卧位，以腰3棘突为中心作背侧正中切口长约20cm，切开皮肤、皮下组织，紧贴两侧棘突切开腰背筋膜及棘突骨膜，行椎板骨膜下剥离，向两侧剥离竖脊肌致横突，显露腰1.2.3.4.5棘突、横突，牵开两侧竖脊肌，以人字脊为腰椎椎弓根入钉点，注意外倾角、头倾角等，C臂机确定后，腰3椎弓根钉道注入约lml骨水泥，分别于腰1、3、5经左右椎弓根置入直径6mm，长度40mm椎弓根钉6枚，放置连接棒，抒紧螺帽，再次C臂机确定后行腰2、3、4、5棘突、椎板次全切除术，神经根松解。冲洗伤口，逐层缝合，放置引流管接引流球，术中出血量为2100ml。手术所见：腰椎左侧弯，关节突增生内聚，黄韧�肥厚，椎管狭窄明显，硬膜囊鼓出明显，神经根张力高，粘连明显。手术期间输液（输血)：平衡液500ml×3；代斯500ml×2；乐加500ml；NS500ml；转化糖250ml+参附30ml。
据广东省第二中医院重症医学科入院记录载明:袁丽宽、女、82岁，出生广东，入院时间：2015年1月7日。现病史：患者2014年12月19日在行走时不慎摔倒，导致腰部疼痛及右髋部疼痛，未予重视，未进行治疗，之后疼痛逐渐加重，行走困难，故在家属陪同下来我院白云门诊外科门诊求治，入院后查腰部MR提示：腰2/3,3/4、腰4/5椎间盘膨出，经保守治疗后患者仍感腰部疼痛，不能行走，遂于白云分院完成术前准备，于今日在广东省第二中医院总院手术室完成“腰1-腰5全椎板切除，神经根松解椎弓根内固定术”，术中出血，予大量输血（出血及输血情况见手术过程），合并低血压，考虑失血性休克，病情危重，遂转入重症医学科抢救监护治疗。入科症见：昏迷状，呼之才应，留置经口气管插管，球囊辅助通气，四肢厥冷，皮肤苍白，形体消瘦，无呕吐，无肢体抽搐，无发热，留置尿管固定通畅。既往史：既往有高血压、冠心病、帕金森病史，现系统服用药物治疗；否认糖尿病等病史；否认××、结核等××病史；有输血史，否认中毒史，未发现药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，居住环境可。婚育史：适龄婚育，配偶自然死亡，子女均体健。家族史：否认家族××史，家族中无类似肿瘤病史。体格检查：体温35.5℃,脉搏110次/分，呼吸18次/分（辅助呼吸),血压62/45mmHg(手术室使用去甲肾上腺素后）。昏迷不醒，发育正常，营养欠佳，形体偏瘦，被动体位，平车入院，查体不能合作。后背部有一长约45cm长伤口，骶尾部仍有渗血，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm,对光反射消失。专科检查：昏迷不醒，呼之不应，双瞳孔等大等圆，直径对光反射消失。双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及湿罗音，心音低钝。后背正中术口敷料包扎，渗血明显。辅助检查：我院术前MR:腰1/2-腰5/骶1椎间盘变性，其中：腰3/4、腰4/5椎间盘膨出、突出（双侧椎间孔型），双侧神经根受压，左侧黄韧带肥厚，椎管变形变窄，腰5/骶椎间盘膨出、突出（中央型、左极外侧型)。腰椎右侧弯畸形，腰椎骨质增生；腰4椎体前滑脱（I度)，待排左锥弓峡部崩裂；腰背部软组织水肿。初步诊断：1、腰椎间盘突出症术后出血失血性休克；2、低蛋白血症；3、高血压3级（高危组)；4、帕金森综合征。
据病程记录记载：2014年12月23日8:09主治医师查房记录：患者神清，精神疲倦，腰部疼痛未见减轻，转侧受限，右髋部疼痛。查体:脊柱无侧弯，生理弧度变直，腰部活动受限，腰肌紧张，L1-5棘突间隙及棘突旁压痛，L2-5棘突叩击痛阳性，椎体深压痛阳性，双下肢直腿抬高试验不能配合，双足外侧缘感觉略减退，双下肢肌张力未见异常，双侧膝反射、跟腱反射对称性稍减弱。DR示：腰椎明显侧弯畸形并腰椎不稳；考虑腰2/3-腰4-5椎间盘病损；腰2椎体下缘“许莫氏”结节形成，腰2-4椎体压缩性改变。建议患者行MR进一步检查；本病可明确目前诊断：1.腰椎压缩骨折；2.高血压病3级高危组；3.帕金森综合征。予骨瓜提取物、唑来膦酸改善骨质代谢，缬沙坦氨氯地平调控血压，美洛昔康止痛，美多芭增加多巴胺含量。2014年12月26日15:27病程记录：患者精神状态可，腰部疼痛不能下床行走，夜间烦躁，入睡困难。腰部MR示：1.腰2椎体轻度陈旧压缩性骨折并椎体下缘“许莫氏”结节形成；2.腰1/2-腰5/骶1椎间盘变性，其中，腰2/3椎间盘膨出，突出（右侧椎间孔型）,右侧神经根受压；腰3/4、腰4/5椎间盘膨出、突出（双侧椎间孔型），双侧神经根受压，左侧黄韧带肥厚，椎管变形变窄；腰5/骶椎间盘膨出，突出（中央型、左极外侧型)；3.腰椎右侧弯畸形，腰椎骨质增生；腰4椎体前滑脱，待排左椎弓峡部崩裂，骶1椎体上缘“许莫氏”结节形成；4.腰背部软组织水肿。结合检查结果，第一种方案为保守治疗，患者可以下床行走可能性小；第二种方案为手术治疗，患者家属考虑后再决定。因患者夜间烦躁，加予冬眠合剂（氯丙嗪+异丙嗪）镇静安眠。2014年12月30日20:36副主任医师查房记录：患者腰部疼痛，转侧受限，认知力差，不能辩亲疏，双下肢仍有浮肿，双下肢关节活动较僵硬，大便溏，小便次数多，间断有尿液流出，夜间睡眠差，胃纳可。大便潜血阳性，血红蛋白90g/L，较前下降。1.结合患者检查结果，不排�有消化道出血可能，暂进食，予云南白药止血，泮托拉唑护胃，能量组补充能量，参芪扶正针补益正气。予蒙脱石散保护粘膜。2.考虑患者白天状态比较差，暂停予冬眠合剂肌注。3.患者昨日出现便溏，予蒙脱石散保护粘膜；4.予丁丙诺啡透皮贴缓解腰部疼痛。2015年1月7日08:42术后首次病程记录：于今日上午在气管插管全麻下行腰椎管狭窄症后路椎板次全切除减压+腰1、3、5钉棒内固定术，术中输血6U及自体血680ml,术程顺利，在缝合术口时患者出现血压下降，予快速输血、补液、多巴胺、去甲肾上腺素泵注升压，患者血压维持在90-110/56-79mmhg，心率100次/分左右，考虑患者高龄、术后病情较重，予送ICU继续监护。
据手术前讨论记录载明：讨论时间：2015年1月3日20:00。术前诊断：腰椎间盘突出症（L2/3、L3/4、L4/5、L5/Sl)；腰椎椎管狭窄。手术指征：诊断明确，药�理疗效果欠佳，患者下肢麻木、疼痛，行走活动受限，家属迫切希望患者能够下床行走。手术方式的选择及理由：腰2、3、4、5后路椎板次全切除+内固定术，患者下肢症状明显，腰椎MRI诊断明确，选择椎板减压术缓解神经脊髓压迫改善下肢麻木症状及下肢活动功能，缩短卧床时间，减少并发症等。麻醉选择及注意要点：全身麻醉，术前禁食、水8小时；评估心肺功能，排除血液××等。术中、术后可能发生的意外、并发症及防范措施：术中注意操作动作轻柔，减少出血；备血，防止出血性休克；G臂定位，防止椎弓根钉穿刺损伤神经、脊髓；术后留置引流管等。
据手术记录载明：术前诊断：腰椎间盘突出症（L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1)；腰椎椎管狭窄。术后诊断：腰椎间盘突出；腰椎椎管狭窄。手术时间：2015年1月7日10时10分开始至13时50分完毕，共3时40分钟。麻醉时间：9时20分开始至13时50分完毕，共4时30分。手术经过：麻醉成功后，患者取俯卧位，以腰3棘突为中心作背侧正中切口长约20cm,切开皮肤、皮下组织，紧贴两侧棘突切开腰背筋膜及棘突骨膜，行椎板骨膜下剥离，向两侧剥离竖脊肌致横突，显露腰1.2.3.4.5棘突、横突，牵开两侧竖脊肌，以人字脊为腰椎椎弓根入钉点，注意外倾角、头倾角等，C臂机确定后，腰3椎弓根钉道注入约1ml骨水泥，分别于腰1、3、5经左右椎弓根置入直径6mm,长度40mm椎弓根钉六枚，放置连接棒，拧紧螺帽，再次C臂机确认后行腰2、3、4、5棘突、椎板次全切除术，神经根松解。冲洗伤口，逐层缝合，放置引流管接引流球，术中出血量为2100ml。手术所见：腰椎左侧弯，关节突增生内聚，黄韧带肥厚，椎管狭窄明显，硬膜囊鼓出明显，神经根张力高，粘连明显。手术期间输液（输血)：平衡液500ml*3；代�500ml*2；乐加500ml；NS500ml；转化糖250ml+参附30ml。
据ICU病房抢救记录载明：2015年1月7日16时：患者转入时昏迷不醒，呼之不应，四肢厥冷，血压：62/45mmhg，体温35.5℃，心率110次/分，后背术口渗血明显，予补液扩容升压治疗，14时45分，患者心率突然下降至35次/分，血压测不出，立即胸外心脏按压，静推肾上腺素兴奋心脏，加大去甲肾上腺素泵入量，加快补液速度，经抢救后患者心率回复至120次/分，血压140/70mmhg，并申请输注红细胞、新鲜冰冻血浆。患者术口渗血严重。
据2015年1月7日22时55分抢救记录载明：22时患者再次出现心率下降至40次/分，血压测不出，予静推肾上腺素等兴奋心脏，患者心率仍无法测出，血氧测不出，抢救至22时50分，患者心率为0，双侧瞳孔散打固定，心电呈一直线，宣告临床死亡。
据广东省第二中医院死亡记录载�：入院日期：2015年1月7日14时35分。入院情况：患者老年女性，以“腰椎间盘突出症术中出血、低血压约1小时”为主诉入院。今日行“腰1-腰5全椎板切除、神经根松解椎弓根内固定术”手术，术中出血，大量输血，合并低血压，自手术室直接转入ICU。入科症见：昏迷状，呼之不应，留置经口气管插管，球囊辅助通气，四肢厥冷，皮肤苍白，形体消瘦。查体：体温35.5℃，心率110次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助），血压62/45mmhg，昏迷不醒，呼之不应，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失。后背正中术口敷料包扎，渗血明显。四肢生理反射、病理反射均未引出，四肢肌力检查不配合，肌张力降低。入院诊断：1、腰椎间盘突出症术后出血失血性休克；2、低蛋白血症；3、高血压3级（高危组)；4、帕金森综合征。诊疗经过：转入后重症监护，持续呼吸机辅助，四肢厥�。血压62/45
mmhg(手术室使用去甲肾上腺素后）。体温35.5℃，心率110次/分，后背术口渗血明显，予补液扩容升压治疗，14时45分患者心率突然下降至35次/分，血压测不出，立即胸外心脏按压，静推肾上腺素兴奋心脏，加大去甲肾上腺素泵入量，加快补液速度，经抢救后患者心率回复至120次/分左右，西医治疗主要针对抗休克治疗。考虑患者休克难以纠正，向患者家属交待病情及预后，患者家属表示理解。22时患者再次出现心率下降至40次/分，血压测不出，大动脉搏动消失，考虑心脏骤停，立即胸外心脏按压，予静推肾上腺素、阿托品等兴奋心脏，患者心率仍无法测出，血压测不出，血氧测不出，抢救至22时50分患者心率为0，血压为0,双瞳孔散大固定，心电呈一直线，宣告临床死亡。
据免疫室检验报告单（2015年1月7日）载明：××螺旋体特异抗体0.020(参�范围0.00-1.0S/CO)，血清肌红蛋白测定1606(参考范围0.00-70ng/ml),血清肌酸激酶-
MB同工酶质量测定60.50(参考范围0.00-4.0ng/ml),血清肌钙蛋白I测定0.18(参考范围0.00
-0.40ng/ml),丙型××抗体测定0.03(参考范围0.00-1.00S
/CO)。
据1月7日16时48分血常规检查载明：白细胞7.75(参考范围4.0-10),红细胞3.3(参考范围3.5-5.0)，血红蛋白（参考范围110-150)。
诉讼中，经原告申请，被告同意，本院依法委托广东通济司法鉴定中心对被告对患者袁丽宽的诊疗行为是否存在过失；如有过失，其与袁丽宽的死亡后果是否存在因果关系；过失参与程度进行鉴定。鉴定前，原告已预付鉴定费13600元。
2016年10月21日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2015]医鉴字第008号《鉴定意见书》，其中“分析说明”部分载明：（一）死因分析：患者袁丽宽因不慎摔倒导致腰部疼痛3天入院，经临床检查，诊断腰椎间盘突出症，腰椎椎管狭窄，腰椎压缩性骨折。入院后查腰部MR提示：腰2/3,3/4,4/5椎间盘膨出，经保治疗后仍感腰部疼痛，不能行走，于广东省第二中医院总院手术室完成“腰1-5全椎板切除，神经根松解椎弓根内固定术”。术中出血2100毫升，合并低血压自手术室直接转入ICU，昏迷状，呼之不应，留置经口气管插管，球囊辅助通气，四肢厥冷，皮肤苍白，形体消瘦。14时45分患者心率突然下降至35次/分，血压测不出，立即胸外按压，静推肾上腺素兴奋心脏，加大去甲肾上腺素泵入量，加快补液速度，向患者家属交代病情及预后，患者家属表示理解。22时患者再次出现心率下降至40次/分，血压测不出，大动脉搏动消失，考虑心脏骤停，立即胸外按压，静推肾上腺素、阿托品等兴奋心脏，患者心率仍无法测出，血压测不出，血氧测不出�抢救至22时50分告临床死亡。患者死亡后未进行尸体解剖，无法明确其死亡的真正原因，但从医方提供的病例综合分析，我们认为，袁丽宽符合失血性休克死亡。(二）对袁丽宽死亡的医疗行为评价。1、关于手术适应症问题。病例记载，患者袁丽宽系83岁高龄妇女，既往患有高血压3级（高危组）、帕金森综合症等多种自身疾病，对手术创伤、麻醉及机体内环境稳定性的耐受能力明显下降，在患者病情不十分严重的情况下，应谨慎选择创伤较大的手术治疗。患者伤后拍MR片检查示：腰1/2-腰5/骶1椎间盘变性，其中腰3/4，4/5椎间盘膨出、突出（双侧椎间孔型），右侧神经根受压，左侧黄韧带增厚，椎管变形变窄，腰5/骶1椎间盘膨出、突出（中央型、左极外侧型），腰椎右侧弯畸形，腰椎骨质增生，腰4椎体前滑脱（1度），待排左椎弓峡部裂，腰背部软组织水肿。DR拍片是腰�普遍骨质疏松，从病历记载中，袁丽宽因外伤而就诊，在受伤之前和受伤之后并没有下肢的麻木疼痛症状，也没有明显马尾神经或神经根受累的表现，并不能确定其腰痛症状是由于腰间盘突出或腰椎管狭窄所引起，在这种情况下，仅凭MRI检查结果就作出手术治疗的决定是值得商榷的。同时患者腰部外伤，腰背部软组织水肿，出现腰部疼痛、活动受限，应首先采用保守治疗。当保守治疗效果木理想或神经受压征象明显时，再考虑手术。2、手术时机选择问题。患者在行走时不慎摔倒，导致腰部疼痛及右髋部疼痛，住院过程中出现精神状态差，不能辨亲疏，对答欠合理，小便流出不能自行控制，双下肢浮肿，大便潜血阳性，贫血等表现。医方只是在住院后做过一次凝血机制的检查，对于患者住院期间出现的大便潜血、血红蛋白下降，并没有进行认真的检查，进一步确定�便潜血的原因，医方只是怀疑痔疮所致，且没有做相关的检查。患者患有高血压病，血压一直不十分稳定，病历中可以反映出医方测得血压一直处于忽高忽低的不稳定状态，特别是12月28日（143/58mmhg)、30日（110/59mmhg）、31日（135/53mmhg)，15年1月1日（101/45
mmhg)、1月5日（106/68mmhg),患者拟接受的手术为择期手术，医方应该将血压调整好适应手术的情况下再考虑手术。3、对手术难度准备不足，术中止血不彻底，导致患者术后出现失血性休克。术前诊断为腰椎间盘出症（腰2/3—腰5/骶1)、腰椎椎管狭窄。术前MR、DR检查提示患者脊柱侧弯和腰椎骨质疏松，给手术增加了难度，但并未引起医方的注意。医方为患者实施了腰椎间盘突出后路减压内固定术。术中所见：腰椎左侧弯，关节突增生内聚，黄韧带增厚，椎管狭窄明显，硬膜囊鼓出明显，神经根张力高，粘连明显。患者是83岁高龄患者，医方认真评估病人接受手术的能力，以及应对并发症的处理，在多部位腰椎间盘突出、椎管狭窄、黄韧带增厚、神经张力增高的情况下，还存在脊柱侧弯，合并有多种自身疾病，给手术增加了难度和风险。虽然有术前讨论记录，有术中、术后可能发生意外、并发症及防范措施的记载，但在手术记录中没有对出血部位、出血时间、出血量进行详细描述，只是笼统记载术中出血2100ml。4、病历书写不够准确。审阅医方病历，有些记载不够规范，比如对腰椎骨折的记载，是哪个腰椎骨折不清楚，而MR拍片记载胸10椎体陈旧性骨折。对手术切口的描述不一致，手术记录为20厘米，而ICU记载是45厘米，手术中对术中出血记载不详细，在术前拟定腰椎后路减压内固定术，而在与患者家属签订的知情同意书和手术标识同意书中是L3-S1椎间盘髓核摘除+内固定术，在手术记录中根本没有腰椎髓核取出的任何记载。(三）袁丽宽系腰部手术后因失血性休克而死亡。鉴于该患者属于高龄老人，病情比较复杂，基础疾病较多，手术难度较大，患者承受大型手术的能力大幅度下降。术前医方向家属实施了明确的手术风险告知义务，虽然经过医方的积极抢救，仍未挽回患者的生命。(四）参与度分析。袁丽宽失血性休克死亡主要与患者自身因素有关。被告对袁丽宽的医疗行为存在医疗过错，与袁丽宽的死亡存在因果关系。医方应当承担袁丽宽死亡的次要责任，参与度在21-40%之间（仅供参考）。
上述《鉴定意见书》中“鉴定意见”部分载明：“(一）袁丽宽系腰部手术后因失血性休克而死亡。(二）广东省第二中医院对袁丽宽的医疗行为存在医疗过错，与袁丽宽的死亡存在因果关系。医方应当承担袁丽宽死亡的次要责任，参与�在21-40%之间。”
原告对上述《鉴定意见书》的质证意见：对真实性合法性确认，对关联性有异议。本案患者的死亡原因是失血性休克，是医院的病历和本案的鉴定专家认可的死因。鉴定报告13页第三点标题明确指出了医院对手术难度准备不足，术中止血不彻底导致了患者术后失血性休克，这是休克的原因，也是本案患者死亡的原因。12页-13页分析了本案的患者不应进行手术治疗应当进行保守治疗，手术方案错误。13页的第二点认定患者的手术时间不对，患者的血压不正常，有便血的症状，这些都是导致患者死亡的原因。如若采取保守治疗，即不会导致患者休克死亡。如果手术准备充分、术中止血充分也不会导致患者死亡。上述这些原因均可导致患者死亡，但是鉴定结论却认为是患者年龄大为主要因素，没有任何依据。我方提交两份临床诊断指南和外科�，均没有提及年龄大会导致失血性休克。失血性休克原因是失血过多没有及时补充，和年龄没有关系。因此我方认为本案鉴定报告的分析和其结果不统一，自相矛盾。医院的上述过错对于任何年龄阶段的人均可导致失血性休克，因此我方认为被告应承担完全责任。
被告对上述《鉴定意见书》的质证意见：对鉴定报告的三性无异议。对其中的内容的12-16页和结论均有异议。第一、关于死亡原因，患者去世后，患方没有对死者进行死因鉴定，结合患者的治疗过程，被告认为患者的死亡原因是多种因素导致的，因为手术当中生命体征的监测情况和化验的检查结果可以看出患者在手术当中确实存在持续的血压偏低，有一定出血，但是死亡的原因应当是持续低血压继发DIC或是急性肾功能衰竭导致的死亡结果。第二、关于12页医疗行为评价，适应症和手术的时间选择问题，首先我方认为外科手术有绝对和相对的适应症之分均可以采取手术治疗，对于本案的患者，确实手术风险较大，但是手术风险大不等于不能采取手术治疗的措施，而是看患者是否有手术指征，根据本案患者的症状包括影像检查的结果可以明确患者具有手术指征。而后是手术时机选择问题，我方认为鉴定报告指出的两个方面的对手术时机选择的因素，在术前已经做了充分的考虑，作为一个有高血压病史的老年患者，血压很难控制在一个平稳的状态，临床上，只要控制在相对正常的范围，只要是血压不高的情况，即可以进行包括手术等相应的治疗。对于13页分析的第三点，我方不认可，首先本案患者手术之前手术医生已经做了充分的准备，从一般来说，对于80岁的老年患者进行手术，医生和患方都会比较慎重，从医方的术前讨论可以看出对手术相关的情况都有慎重的充分的讨论意见，对于难度准备不足是不能成立的。对于手术止血不彻底，术中出血有多种原因，可以和手术范围、部位、具体的手术方式、患者的局部解剖、组织的本身凝血状态都有关系，本案患者术中的出血量相对比别的患者出血多，不等于出血过多或出血不彻底。病历书写问题，比如手术切口的描述，手术医生记录的刀口长度，ICU是按照敷药状态下的长度，记录肯定会存在差异。腰椎骨折的位置，MRI的检查报告里有明确说明腰二椎体的压缩性骨折，所以在医方的报告里没有另行明确细化指出。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查�特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
事实上，在原、被告均同意的情形下，广东通济司法鉴定中心已对患者在本案被告处诊疗过程中，被告是否存在医疗过错进行了鉴定,该鉴定中心作出的《鉴定意见书》是在通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且原、被告对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,加之原、被告也不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故本院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。
本案的争议焦点是被告对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是否对患者产生损害结果。
患者于2014年12月22日因“不慎摔倒导致腰部疼痛3天”就诊于被告，入院后初步诊断为腰椎压缩性骨折。住院期间予唑来膦酸抗骨质疏松治疗。2015年1月7日行“腰椎间盘突出后路减压内固定术”手术治疗。术中患者出现血压下降，血压在90-110/56-79mm
Hg，心率约100次/分左右，转ICU监护治疗。当日22时00分患者再次心率降至40次/分，血压测不出，予胸外按摩、心三联等抢救，至22时50分患者临床死亡。考虑到患者死亡后没有进行死因鉴定，故涉案《鉴定意见书》中专家组分析患者死亡原因系失血性休克并无不当。患者属于高龄老人，病情复杂，基础疾病较多，手术难度大，患者承受大型手术的能力较低。故患者自身疾病的特殊性和严重性与其死亡有直接因果关系，是导致其死亡的主要因素。被告在对袁丽宽诊疗过程中存在以下过失：（1）术前准备不完善，应当先采用保守治疗，在保守治疗效果不理想或神经受压征象明显时，再考虑手术；（2）手术时机选择欠妥，应当将患者血压调整到适应手术的情况下再考虑手术；（3）对手术难度准备不足，术中止血不彻底，导致患者术后出现失血性休克；（4）病历书写不规范。医方的过失在一定程度上影响了患者救治的效果，与患者的死亡有间接因果关系，是导致其死亡的�要因素。考虑到被告的上述过失与患者的死亡后果只存在间接因果关系，是导致其死亡的次要因素，结合本案的具体情况，本院酌情确定被告在本案中承担40％的赔偿责任。
关于人身损失赔偿项目及数额：
1、医疗费用。患者已支出医疗费30774.72元（含自购药品2268元），有发票等为证，本院予以确认。至于患者尚欠被告医疗费问题，被告可另行依法主张。
2、原告方提供的证据可以证明患者生前在城镇居住和工作一年以上，且患者在被告处住院治疗16天，故原告主张护理费1600元、住院伙食补助费1600元、死亡赔偿金188421.5元、丧葬费41433元合法合理，本院予以采纳。
3、交通费。原告主张交通费5000元，金额过高，根据其伤情及就诊情况，本院酌定为1000元。
4、原告主张因办理丧葬事宜而支出15217元（含交通费、住宿费和�工损失）过高，且因患者的近亲属居住在广州市，不存在还需要住宿费的问题，但考虑到办理丧事等确需家属予以处理，由此产生误工损失和交通费确为合理，故本院酌情认定家属为办理丧葬产生的交通费为1000元、误工损失为4000元。
5、鉴定费。本案产生医疗损害鉴定费13600元，有票据为证，本院予以认可。
6、精神损害抚慰金。最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，�用法律、行政法规的规定。”被告的过错行为轻微，故原告方诉请精神损害抚慰金100000元数额过高，本院酌情确定精神损害抚慰金按40000元赔偿。
综上，被告应承担上述物质损害赔偿金合计283429.22元的40％即113371.69元及精神损害抚慰金40000元，共计153371.69元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，判决如下：
一、被告广东省第二中医院于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告梁锦陶、梁伟雄赔偿153371.69元。
二、驳回原告梁锦陶、梁伟雄的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2488.23元由原告梁锦陶、梁伟雄负担1528.52元，由被告广东省第二中医院负担959.71元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 彭 鹏
人民陪审员 谢小模
人民陪审员 易美红
二〇一八年一�十二日
书 记 员 刘友华