广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终19481号
上诉人（原审原告）：莫少玲，女，1962年3月19日出生，汉族，住广东省广州市荔湾区。
上诉人（原审原告）：招健儿，女，1990年6月18日出生，汉族，住广东省广州市荔湾区。
上诉人（原审原告）：许蝶华，女，1929年4月6日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。
以上三上诉人共同委托诉讼代理人：王海森，广东诺臣律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州市白云区中医医院，住所地广东省广州市白云区人和镇鹤龙七路*号。
法定代表人：周洪彬，该医院院长。
委托诉讼代理人：沈磊文，男，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。
上诉人莫少玲、招健儿、许蝶华因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2013）穗云法花民一初字第92号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
莫少玲、招健儿、许蝶华共同上诉请求：撤销一审判决，改判广州市白云区中医医院（下称白云中医院）赔偿莫少玲、招健儿、许蝶华丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、误工损失费、尸体存放接运费、鉴定费、精神损害抚慰金及其他费用等各种损失共计741692.6元；一审鉴定费20800元及本案一、二审受理费均由白云中医院承担。事实与理由：一、一审查明事实不清，两份鉴定报告对于死亡原因相互矛盾，不应被采信。南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见为“招某符合乐果中毒而死亡”；而广东省医学会对于死亡原因鉴定为“患者死亡后尸检结果岁显示心内血检出乐果成份，但浓度极低，远未达致死量…鉴定组专家仅根据现有资料难以明确该患者的死亡原因，但不认同因乐果中毒致死”。莫少玲、招健儿、许蝶华也不认同南方医科大学的鉴定报告，不认同招某的死亡原因。两份鉴定报告对患者死亡原因的意见互相矛盾，医疗损害鉴定意见认为死亡原因不明。而死因的查明是医疗行为与损害之间因果关系及原因力大小的前提，连死因都未明确，医疗损害鉴定意见就认为与医疗行为无关非常荒唐。故对广东省医学会的鉴定意见不应采纳。死因是否是医方第一时间内可诊断出来的其他疾病造成的无法排除。二、医方存在以下重大过错，应承担责任。首先是诊疗判断的过错，患者所患胆石症是不会致死的，没有发现真正致死的其他疾病，应属于重大过失。其次，事发后，医方没有封存当时所用针头、输液管和残余药物，没有提交相关部门检验，以排除医疗过失。最后，在2012年6月7日21时至6月8日凌晨1时07分，患者出现意识丧失，无自主呼吸，医方未及时关注患者注射之后身体情况出现异常，错过了抢救时间。患者是一家之主，是家庭主要生活来源，其死亡给家人造成严重的困难，请求二审主持公道。
白云区中医院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、一审法院依职权委托了广东省医学会对本案进行医疗损害鉴定，该会作出的广东医损鉴【2017】005号鉴定程序合法，分析论证详细，是合法有效证据。该鉴定意见认为医方在诊疗过程中不存在过错，与患者的死亡不存在因果关系。一审患方并未申请重新进行医疗损害司法鉴定，其提出的质疑缺乏依据。二、广东省医学会作出的鉴定意见，分析了医方的诊疗思维及处理措施符合诊疗常规，在明确疾病诊断上尽到合理注意义务。三、事发后，医患双方已在广州市白云区卫生监督所主持下封存了药物，且医方药物均是通过正规途径采购，其他患者使用该同一批次的药物均无出现患方所认为的药物中毒类似事件。对于患方认为药物不符合质量问题，应当承担举证责任。
莫少玲、招健儿、许蝶华一审诉讼请求为：一、白云中医院赔偿莫少玲、招健儿、许蝶华丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、因办理丧葬事宜支出的交通费、误工损失费、尸体存放接运费、鉴定费、精神损害抚慰金及其它费用等各种损失共计741692.6元；二、本案受理费由白云中医院负担。
一审法院查明：莫少玲、招健儿、许蝶华分别是死者招某的配偶、女儿和母亲。2012年6月7日21:40许，招某因上腹痛并伴有呕吐等症状三小时，由招某的房东陪同到白云中医院就诊。白云中医院为招某进行了血常规检查、尿常规检查、B超、腹部平片、心电图等检查，最后诊断为胆石症。随后，白云中医院建议招某住院治疗，但遭招某拒绝。白云中医院使用NS250ml+654-2针10mg静脉滴注、NS100ml+头孢地嗪2.0静脉滴注、胆舒胶囊2片tid×3、左氧氟沙星片0.2bid×3等药物为招某进行治疗。2016年6月8日1:07许，招某出现意识丧失，无自主呼吸和心跳，双侧瞳孔等圆等大，直径约5mm等症状。白云中医院随即为招某行胸外心脏按压、球囊面罩给氧等为招某抢救，同时使用肾上腺素1mgiv，NS100ml+多巴胺100mg静脉滴注等药物。当天2:10，招某被宣告死亡。
事后，莫少玲、招健儿、许蝶华报警，广州市公安局白云区分局人和派出所委托南方医科大学司法鉴定中心对招某进行死因鉴定。该鉴定中心于2012年9月7日出具鉴定意见书，结论为招某符合乐果中毒死亡。
经莫少玲、招健儿、许蝶华申请，一审法院委托广东省医学会就白云中医院的诊疗行为与招某的死亡之间是否存在因果关系及原因力的大小进行鉴定。广东省医学会于2017年4月14日出具鉴定意见书，认定如下：（一）对医方医疗行为的分析。1、医方对患者的初步诊断及处理有其合理性。2012年6月7日21时，患者到医方急诊就诊时，根据其症状、查体结果及B超检查结果:胆囊增大、胆囊结石、胆总管扩张，胰头位置囊性回声，考虑胰头囊肿？腹平片未见异常。医方初步诊断为“胆石症”，诊断有其合理性。虽患者的尸检报告显示其心脏血液样品检出微量的农药“乐果”成份，但患者就诊时并未提供相关的有机磷农药接触史，亦未出现乐果中毒的特异性体征，根据其主诉，医方在诊断上首先考虑消化道疾病符合急诊科的临床思维，且患者的B超检查结果符合胆石症的诊断，其主诉“腹痛、呕吐”亦符合胆石症的临床表现，故医方初步诊断患者为“胆石症”有其合理性。处理上予留观察室，654-2针、头孢地嗪静滴，胆舒胶囊、左氧氟沙星片口服等治疗符合诊疗常规。2、医方对患者出现危急病情后的抢救符合诊疗常规。2012年6月8日凌晨1时07分，患者突然出现意识丧失，无自主呼吸、心跳。医方能及时发现并即予持续胸外心脏按压、肾上腺素、多巴胺、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救措施，上述医疗行为符合诊疗常规。3、医方存在医患沟通欠充分的不足。医方与患者的沟通欠充分。如病历记载患者拒绝住院治疗，未见患方书面签字确认；（二）对患者的死亡原因的分析。鉴定组专家综合分析认为，患者死亡后尸检结果虽显示心内血检出乐果成份，但浓度极低（3.34ug/L），远未达致死量。且患者无明确的有机磷农药接触史，其发病过程未发现有机磷农药中毒的一些特殊体征如身上及呼气蒜味、明显毒蕈样、烟碱样表现等。综合其临床表现、中毒特征、体内检出乐果浓度及死亡过程等，鉴定组专家仅根据现有资料难以明确该患者的死亡原因，但不认同患者因乐果中毒致死；（三）对医方的医疗行为与患者的死亡之间的因果关系分析。鉴定组专家认为，医方在对患者招某的诊治过程中，其诊断和治疗措施均符合诊疗常规，未发现存在与患者死亡相关的过错行为，医方的医疗行为及医疗不足与患者的死亡之间无因果关系。鉴定意见为：1、白云中医院在对患者招某的诊疗过程中不存在医疗过错，但在医患沟通方面有欠缺；2、白云中医院的医疗行为与患者招某死亡之间不存在因果关系。
对于上述广东省医学会的鉴定意见，莫少玲、招健儿、许蝶华的意见为：鉴定结论论述医方及时发现患者招某丧失自主意识等与事实不符，根据公安机关对陪同招某就诊的房东的询问，是其发现患者丧失自主意识呼叫医生医生才到场；根据南方医科大学司法鉴定中心的死因鉴定结论，患者招某符合乐果中毒死亡，我方对广东省医学会对患者招某死亡原因作出的分析不予认可，且广东省医学会对此也没有明确的分析结论，仅仅认为医方和患者存在欠缺沟通的情形是不属实的。白云中医院对上述鉴定结论并无异议。
另查，2012年6月8日，广州市公安局白云区分局人和派出所对陪同招某就医的房东曹锦恒进行询问，曹锦恒陈述：2012年6月7日21:00许，招某向其诉说肚子疼，于是其开摩托车将招某送至白云中医院处就诊，就诊过程一直由曹锦恒陪同，期间招某的亲属均不在场；白云中医院医生诊断招某为胆结石，并给予招某静脉注射药物等治疗，待到第二瓶药物快注射完时，曹锦恒发现招某存在嘴巴张开，嘴唇发黑等异常情况，于是马上呼叫护士查看，护士查看后马上叫医生进行抢救，最后招某还是经抢救无效死亡。人和派出所还对莫少玲以及部分参与诊疗的医务人员进行询问。招某就诊共产生医疗费420.5元。莫少玲、招健儿、许蝶华另支出尸体运送费、存放费等共940元。莫少玲、招健儿、许蝶华先后支出鉴定费13000元、7800元。
以上事实，有病历资料、医疗费票据、尸体运输保存费发票、病理鉴定意见书、医疗损害鉴定意见书、询问笔录及当事人陈述等证据证实。
一审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。现莫少玲、招健儿、许蝶华主张白云中医院在治疗招某的过程中存有过错，经广东省医学会鉴定后，证实白云中医院对招某的诊疗过程中不存在医疗过错，白云中医院的医疗行为与招某的死亡之间不存在因果关系，故莫少玲、招健儿、许蝶华应当承担举证不能的后果，一审法院对莫少玲、招健儿、许蝶华的主张不予支持。因此，莫少玲、招健儿、许蝶华主张白云中医院承担医疗损害赔偿责任，证据不足，一审法院对其诉请予以驳回。莫少玲、招健儿、许蝶华对广东省医学会的鉴定结论存有异议，但无提供证据足以反驳，故一审法院不予采纳。
据此，一审法院于2017年8月14日作出判决如下：驳回莫少玲、招健儿、许蝶华全部诉讼请求。本案受理费3808元及鉴定费20800元，均由莫少玲、招健儿、许蝶华负担。
本院另查明：《南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》分析说明部分记载：1.经过对死者的尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未检见致命性机械性损伤相关病理学改变，可排除机械暴力因素致死的可能。2.经过对死者尸体心血进行过敏相关指标MCT及总IgE含量检查，结果MCT含量为7.7ng/ml，总IgE含量83.5IU/ml，结合系统解剖未检见典型急性过敏相关病理学改变，可排除因急性过敏致死的可能。3.经过对死者的尸体进行系统剖验及法医病理学检查，在其心、脑、肺、肝、脾、肾、肾上腺、大血管等主要器官未发现原发性致死××变，不支持因上述主要器官原发性疾病急性发作致死的可能。4.经过对死者尸体心内血进行常见毒物筛查，检出乐果成分，其含量为3.34μg/L。乐果为有机磷杀虫剂，人鼠经口半数致死量为320-380mg/Kg（参考文献1），有文献报道，乐果成人致死量为30mg/Kg。死者尸体心内血中的乐果含量尽管未达致死浓度，但乐果在尸体内，其量会随着死亡时间的延长而急剧降低（参考文献1），对死者尸体进行系统解剖时距死亡时间约有104个小时，死者生前的呕吐、腹泻、输液等行为均可导致排泄增加，因此，不排除其在中毒后曾经达到致死血浓度的可能。综上所述，经过对死者的尸体进行系统剖验，法医病理学检查及血生化检查，排除了机械暴力因素致死、急性过敏致死及自身原发性疾病急性发作致死的可能之后，结合临床资料，分析认为死者符合乐果中毒而死亡。
2012年6月8日，广州市公安局白云区分局人和派出所对陪同患者前往医院就诊的房东曹锦恒、白云区中医院的医生张桂成、护士占婧婧、陈文华进行了询问，曹锦恒称：患者于2011年3月组了其一间房子居住。2012年6月7日21时许，患者对他说肚子疼，于是其一个人开摩托车将他带到白云区中医院看病，看病过程一直由曹锦恒陪同，其挂号、找医生、交费、取药等都是曹锦恒去做的，期间没有患者亲属在场。经医生检查，诊断为胆结石，后来就打点滴注射，刚打第1瓶药水都没有什么事，口渴时他还叫曹锦恒倒水给他喝，到第2瓶时曹锦恒见到患者闭着眼，曹锦恒以为他睡着了就到注射室门口等，每隔一段时间曹锦恒都进去查看药水是否打完，到将近打完的时候，曹锦恒见到患者张开嘴巴，嘴唇黑色，其马上叫护士，护士见到患者后马上叫医生抢救，但患者还是死了。患者注射过程中，其一直未见到护士过来查看。
张桂成称：当晚22时45分，其到医院值班，接到上一班卢致仁医生留下来的一个病人即招某。后患者打点滴时意识丧失，无自主呼吸心跳，经抢救无效死亡。患者在21时40分到医院就诊。卢致仁医生开了腹平片、腹部B超、血常规、尿常规、心电图检查单，到其上班时，患者拿到各项检查结果到诊室，跟着卢医生叫其接收。张桂成从各项检查结果诊断患者患胆石症，当时要求患者住院，但患者说自己无钱不想住院，要求止痛治疗。于是张桂成在患者要求下，开了解痉抗菌治疗，具体是“6524”针剂、头孢地嗪，跟着就到药房到护士站打点滴。还开了胆舒胶囊及左氧氟沙星口服药物。“6524”针剂与250ml生理盐水混合静滴，头孢地嗪要求皮试，已有医嘱，和100ml生理盐水混合静滴。张桂成在诊室值班到6月8日1时07分时，接到护士呼叫有病人需要抢救，其到护士站发现患者在10床上已经意识丧失、无自主呼吸、心跳，接着就对其进行抢救。患者送入抢救室前，一直是患者的房东陪护他的。后有其他家属到场。用药的处方及剩下的药物已经被区药监局拿走送检。
占婧婧称：22时53分许，有一男病人来到护士站打吊针，男病人是来打解痉抗菌的吊针，医嘱是上腹部疼痛查因。男子照了B超结果是胆囊结石、胆囊增大。22时55分，占婧婧对病人进行皮试，病人否认其有过敏史。22时58分进行盐水250毫升加“6542”10毫克静脉滴注，23时15分其观察皮试结果阴性，然后加盐水100毫升加头孢地嗪2克打在输液里。23时40分许巡视本人，病人诉上腹部疼痛较前好转。24时其下班了。6月8日1时许，同事告知有病人要抢救，要求其回去照顾其他病人。输液的药物已经封存，后来药监局的人提走检测。
陈文华称：其当晚上班时间是在6月7日22时至6月8日8时。22时53分许，有一男子来到护士站打吊针，男子是来打解痉抗菌的吊针，医嘱是上腹部疼痛查因。男子照B超结果是胆囊结石、胆囊增大。其负责盐水250ml加“6542”针剂，后给同事占婧婧打，因打第2瓶盐水100ml加头孢地嗪2克需要皮试，由占婧婧给患者皮试。皮试结果阴性。第2瓶是0时28分开始打，到了1时07分风险病人脸色紫绀，呼之不应。其马上停止输液，帮助患者心脏按压，同时呼叫医生到场抢救。其帮患者胸外按压时，已发现患者无自主心跳呼吸。后张桂成医生到场继续抢救。到2时10分是宣布患者抢救无效死亡。关于患者死因，初步诊断一个是猝死，心跳呼吸骤停，一个是胆石症。患者打吊针的药物当日封存，后药监局人员到场提走去检测。
再查明，一审法院在经多次委托后，委托汕头大学司法鉴定中心对患者死因进行重新鉴定。汕头大学司法鉴定中心要求提供原鉴定机构尸检提取的全部大体器官组织标本和切片以及心血毒化报告，MCT、IgE检验报告。2016年7月20日，一审法院复函汕头大学司法鉴定中心称：由于距离事故发生时间较长，死者的尸体标本已经灭失，且医患双方均无法对病历中手写内容达成一致意见，故无法提供该中心要求的补充鉴定材料，若贵单位不能就现有文证资料进行鉴定，请尽快将案卷退回。
二审中，莫少玲、招健儿、许碟华确认招某所用药物已经被白云区卫计委封存，当时莫少玲的弟弟莫志强在场，并在封条上签字。2012年6月8日，白云区卫生局出具《证据先行登记保存决定书》，对患者使用的药物进行异地封存，封存期限为2012年6月8日至2012年6月23日，由白云区卫生监督所登记保存。
二审查明的其他事实与一审查明事实一致。
本院认为，《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此可知，医疗损害责任为过错责任，其责任成立的构成要件为医疗机构及其医务人员存在过错、患者受到损害以及医疗过错与患者所受损害之间有因果关系。
关于患者死因问题，对于患者死因的查明，通常认为尸体解剖检验即法医病理学检验是查明死因的金标准。南方医科大学司法鉴定中心作出法医病理学鉴定意见经过对死者的尸体进行系统剖验，法医病理学检查及血生化检查，排除了机械暴力因素致死、急性过敏致死及自身原发性疾病急性发作致死的可能之后，结合临床资料，分析认为死者符合乐果中毒而死亡。针对患者心内血乐果含量为3.34μg/L，远未达致死量的疑问，该中心分析认为是因为如下两项原因所致：一是尸体剖验是在死亡104小时后进行，乐果含量会随着死亡时间的延长而急剧降低，并给出了文献依据；二是患者生前存在腹泻、呕吐及输液，可导致排泄增加。故该鉴定意见认为不排除患者在中毒后曾经达致死血浓度。关于患者死因的分析，经尸体系统剖验，可以明确排除机械暴力因素致死、急性过敏致死及自身原发性疾病急性发作致死的可能。据此，南方医科大学司法鉴定中心分析认为患者是因乐果中毒死亡。广东省医学会作出的医疗损害鉴定意见并非基于组织学和法医病理学的分析，其不认同患者死于乐果中毒的主要理由是因为尸检检出的心内血乐果含量远未达成人致死量，但如前所述，法医病理学鉴定意见已经对尸体心内血中乐果含量低的可能原因作出有力的说明。而医疗损害鉴定意见虽然不认同患者死于乐果中毒，但同时未对死因进行分析，表示依据现有资料难以确定患者死因。对此，本院认为，广东省医学会对于患者死于乐果中毒的疑问在南方医科大学司法鉴定中心的法医病理学鉴定意见书中已经得到解释，即由于患者尸检是在死亡后104小时后所作，其体内乐果成分由于死亡时间的延长急剧降低，同时患者生前存在腹泻、呕吐、输液等情形，也会降低心内血乐果浓度。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款的规定，本院认为医疗损害鉴定意见关于乐果含量未达致死量的疑问不能够推翻法医病理学鉴定意见。比较两份鉴定意见的证明力，应采纳南方医科大学司法鉴定中心作出的法医病理学鉴定意见，认定患者是因乐果中毒死亡。
关于医疗行为是否存在过失的问题，首先，根据南方医科大学司法鉴定中心的法医病理学鉴定意见，足已排除患者是因为发生药物过敏反应或其自身原发性疾病急性发作死亡以及遭受机械性暴力创伤死亡，由此可排除医方使用药物不当及未能诊断患者自身有其他致命性原发疾病。事发后，患者使用的药物在双方见证下由白云区卫生局封存于区卫生监督所。患方关于医方没有封存当时所用针头、输液管和残余药物的上诉理由缺乏事实依据。患者使用的药物是在医患双方见证下封存，患方称医方有责任将药物提交检验以排除医方过错缺乏依据，本院不予采纳。其次，关于医方未能诊断出患者乐果中毒的问题是否构成过失的问题，患者因上腹痛并伴呕吐三小时前往白云区中医院就诊，医方根据患者主诉，在进行血常规、尿常规、B超、腹平片、心电图检查后，建议患者住院治疗，征求患者意见后给予门诊解痉抗菌输液治疗。依据现有病历资料，患者主诉未提供乐果等有机磷农药接触史，其关于腹痛、呕吐的临床症状不具有乐果等有机磷农药中毒的特异表现，医方在诊断上首先考虑消化道疾病符合急诊科的临床思维。根据广东省医学会医疗损害鉴定意见，医方未能诊断出患者乐果中毒不构成医疗过失。最后，关于医方是否在患者输液期间是否存在疏于观察的过失问题。根据事发后公安机关对患者房东曹锦恒的询问笔录以及当时值班的两位护士占婧婧、陈文华的询问笔录，患者在滴注第1瓶生理盐水250ml加“6542”针剂时并无异常表现。因第2瓶生理盐水100ml加头孢地嗪2克需要皮试，由值班护士占婧婧给患者皮试。经检查皮试结果呈阴性后开始滴注第2瓶生理盐水。曹锦恒称输液期间一直未有护士巡查，但占婧婧称其23：40许巡视未发现异常，患者当时表示腹痛好转。曹锦恒在患者滴注第2瓶生理盐水期间，其自述每隔一段时间即入内观察输液是否完成，直至第2瓶生理盐水将近滴注完成时才发现患者异常体征。本院认为，患者就诊时有人陪同，在门诊急诊输液期间值班护士、医生均在岗。曹锦恒发现患者出现张开嘴巴、嘴唇黑色的异常表现时马上呼叫护士，值班护士、医生及时到场急救。结合医疗损害鉴定意见，本案现有证据不能证实医方存在未及时观察患者，错过抢救时机的过失。据此，结合病历资料、两份鉴定意见以及医患诉辩意见，莫少玲、招健儿、许碟华主张白云区中医院对患者的诊疗行为存在过失应承担民事责任缺乏充分的事实依据，对其主张不应予以支持。
综上所述，莫少玲、招健儿、许碟华的上诉请求均不成立，本院不予支持。一审判决认定事实基本清楚，处理结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费3808元，由莫少玲、招健儿、许碟华共同负担。
本判决为终审判决。
审判长 年 亚
审判员 乔 营
审判员 张蕾蕾
二〇一七年十二月十五日
书记员 何 晶
曾凡峰