山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁04民终1012号上诉人（原审原告）：枣庄国宁车业科技有限公司,住所地枣庄市薛城区周营镇胡庄村。法定代表人：许永，董事长。委托诉讼代理人：王纯银，山东长明阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：郭花礼，女，1972年9月13日出生，汉族，住山东省枣庄市薛城区。委托诉讼代理人：孙晋垒（郭花礼之夫），住山东省枣庄市薛城区。委托诉讼代理人：刘烨，山东薛国律师事务所律师。上诉人枣庄国宁车业科技有限公司（以下简称枣庄国宁公司）因与被上诉人郭花礼劳动争议纠纷一案，不服山东省枣庄市薛城区人民法院（2016）鲁0403民初2162号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。枣庄国宁公司上诉请求：1.请求枣庄市中级人民法院在依法查清事实的基础上撤销山东省枣庄市薛城区人民法院作出的（2016）鲁0403民初2162号民事判决或者裁定发回重审；2.上诉费用由郭花礼承担。事实和理由：一、枣庄国宁公司在一审中提出的鉴定申请未获准许实属错误，由此也导致了本案的民事判决的不正确。通过庭审查清，郭花礼先后二次（即2013年9月以及2014年2月）在薛城区人民医院住院治疗，共支出医疗费用51241.29元，由此枣庄国宁公司对郭花礼的住院天数即医疗期限和医疗费用的必要合理性予以司法鉴定，以利于法院查清事实，明辨是非，判决本案。但一审法院以未能提交延长医疗期和非外伤性用药的初步证据而对枣庄国宁公司的申请鉴定事项未予准许，非法剥夺了枣庄国宁公司应享有的诉讼权利，请求二审法院依法准许，从而利于法院判决本案。二、枣庄国宁公司在在事发后曾先后二次支付郭花礼1万元以及物品，双方经口头协议后一次性处理，永不再议，并且郭花礼承诺该事件与枣庄国宁公司无关，并且对枣庄国宁公司的做法表示感激，郭花礼是被无名氏驾驶的摩托车撞倒从而造成的受伤，摩托车驾驶人肇事后逃逸，因此，郭花礼基于以上事实和情形，对枣庄国宁公司的做法（即支付l万元救济金）表示感谢，今后所有的事情均与枣庄国宁公司无关，现郭花礼再次向枣庄国宁公司主张权利索要所有工伤待遇既不符合道理，同时也没有事实和法律依据，也不合法，郭花礼出尔反尔的做法实在让枣庄国宁公司无法接受，为此，请二审法院依法判决不予支付郭花礼的工伤待遇。对一审法院在依法查清以上事实的基础上以显失公平为由依法不予采信是错误的，因郭花礼在事发后明确了不是工作劳动时受伤，而是被摩托车撞伤，显而易见交通事故的侵权人是应当承担郭花礼所有的民事损失的，所以对枣庄国宁公司在事发后及时支付的l万元补偿郭花礼表示感谢并承诺今后所有的事情均与枣庄国宁公司无关，是郭花礼当时的真实意思表示，客观真实有效，但一审法院以显失公平为由不予采信明显不正确。三、一审法院部分判决的金额无事实法律依据，依法不成立。首先，一审法院在判决郭花礼停工留薪工资时依郭花礼在原薛城区劳动人事争议仲裁时主张的3500元每月，但没有提交任何证据予以证明，事实上，郭花礼每月仅领取1500元左右每月，按照3500元每月的工资既没有事实依据，也与客观事实相悖，因此判决停工留薪工资21000元是错误的。其次，根据山东省高级人民法院《关于印发的通知》（2005年11月23日鲁高法[2005]20l号以及20l1年山东高级人民法院的民事审判纪要的规定，如果劳动者的工伤系第三人侵权所致，按照我国现行法律和最高人民法院司法解释的规定，用人单位仍应承担劳动者的工伤保险待遇，但劳动者也可追究第三人的侵权赔偿责任，即劳动者可以在工伤事故中获得双重赔偿，但因工伤事故产生的直接费用，原则上不予重复计算。直接费用包括医疗费用护理费用以及住院伙食补助费，因此一审法院判决枣庄国宁公司承担郭花礼的医疗费用13491.12元，住院伙食补助费675元，护理费1300元于法无据。四、郭花礼的行为涉嫌诈骗罪，为此请求法院依法中止审理，将其涉嫌犯罪依法移送公安机关侦查立案。郭花礼在2013年9月l5日18时39分许发生的交通事故，被无名氏的摩托车撞伤的事实，以上事实既有本人的陈述也有交警部门的出警等材料为证，客观真实，但郭花礼置客观事实于不顾，不依据事实陈述，在薛城区人民医院的住院病案入院陈述一栏中陈述自己摔伤，从而在新农合报销了相关医疗费用，其行为涉嫌诈骗罪，根据《工伤保险条例》第三十条、第三十八条、第六十二条规定，工伤事故无论是前期治疗、后期治疗，还是旧伤复发治疗的费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付。用人单位没有参保的，由用人单位按照规定的标准支付。不属于新农合报销范围。如果工伤职工工伤保险理赔之后，通过不正当手段取得发票，又向新农合申请报销，是诈骗社会保险基金行为，根据《社会保险法》规定，追回骗取金额之外，应处骗取金额二至五倍罚款；达到诈骗罪立案标准的，追究刑事责任。《社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。综上所述，郭花礼的行为涉嫌诈骗罪，其经办人员也涉嫌犯罪，请求枣庄市中级人民法院将犯罪线索依法移送其公安机关侦查，以维护社会的公平正义，追究相关人员的违法犯罪的法律责任。补充：就郭花礼涉及报销的四万余元的医疗费用，已经于2017年7月7日以举报信的方式书面举报到薛城区人力和社会保障局，并且薛城区人力和社会保障局已经对该案立案调查，枣庄国宁公司的刘永经理当面递交了举报材料，把相关材料一并递交。综上。请求二审法院依法支持枣庄国宁公司的各项上诉请求，以维护枣庄国宁公司的合法权益。郭花礼辩称，一、一审诉讼程序正确，驳回枣庄国宁公司申请的鉴定符合法律规定。一审时,枣庄国宁公司在明知已经对郭花礼向劳动仲裁委员会提交的两份薛城区人民医院的住院病案和用药清单进行完质证的情况下,再次以枣庄国宁公司的工伤医疗费参与居民医疗报销为由申请对郭花礼的医疗期限和医疗费用的合理性进行司法鉴定,且未能提交郭花礼延长医疗期限和非外伤用药的初步证据，该司法鉴定申请显然是恶意拖延诉讼进程的行为，依法不应准许。根据我国《民事诉讼法》第六十四条第三款规定：“人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据”，本案一审法院已经根据郭花礼当庭提交的证据及劳动仲裁庭时枣庄国宁公司对郭花礼提交的住院病案及用药明细等证据的质证对该证据的真实性予以认可，无需再行鉴定的需要，不予准许枣庄国宁公司的鉴定申请符法定程序。二、一审判决认定事实清楚，判决枣庄国宁公司赔偿郭花礼的金额及项目均具有事实和法律依据。（一）枣庄国宁公司主张的给付郭花礼的10000元口头协议“一次性解决”处理的问题，缺乏事实和法律依据，郭花礼依法应享有工伤待遇。1.经过一审庭审查明：郭花礼于2013年3月在枣庄国宁公司处入职，于2013年9月15日下班途中发生交通事故。2015年4月13日，经薛城区人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定郭花礼受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2.枣庄国宁公司作为用人单位没有依法为郭花礼缴纳工伤保险，依法应当支付郭花礼的事故损失和郭花礼的工伤保险待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。又根据《中华人民共和国工伤保险条例》第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”。本案郭花礼在因交通事故构成工伤又无法确定事故侵权第三人的情况下，应当由工伤保险基金赔偿其事故损失，而枣庄国宁公司作为用人单位没有依法为郭花礼缴纳工伤保险，就应当由其按照工伤保险条例规定支付事故损失。3.枣庄国宁公司称双方有口头协议“一次性处理”的事实缺乏事实和法律依据。枣庄国宁公司是曾在郭花礼治疗期间给付给郭花礼10000元，但郭花礼当时尚未进行工伤认定及劳动能力鉴定，事故损失也未完全确定。而枣庄国宁公司却认为仅以此10000元“一次性处理”该工伤事故，显然与事实常理不符，更显失公平，与法定赔偿标准相悖，所以枣庄国宁公司的主张依法缺乏事实与法律依据。（二）一审判决赔偿金额正确,符合事实和法律依据。1.一审判决停工留薪期的工资待遇按照3500元每月计算6个月具有事实和法律依据。根据劳部发【1994】489号《工资支付暂行规定》第六条第三款规定：“用人单位必须书面记录支付劳动者工资的数额、时间、领取者的姓名以及签字，并保存两年以上备查”，所以本案应当由作为证据持有人的枣庄国宁公司举证证明郭花礼的工资待遇。因枣庄国宁公司未提供任何证据证明郭花礼工资待遇,而郭花礼主张的每月3500元的工资待遇，参照了本地区上半年在岗职工的平均工资数额合适，该停工留薪损失一审判决21000元是正确的。2.因该交通事故导致郭花礼的护理损失及住院伙食补助费皆是事实性损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”。所以根据该解释第二十一条护理费计算规定和第二十三条住院伙食补助费计算规定认定，枣庄国宁公司赔偿郭花礼住院伙食补助费675元和护理费1300元是完全符合事实和法律依据的。三、枣庄国宁公司上诉的涉嫌诈骗罪的问题，纯属无稽之谈，依法应予以驳回。统观郭花礼受伤后治疗的过程，郭花礼既没有非法占有的目的，也没有虚构受伤事实，其是在薛城区人力资源和社会保障局未作出工伤认定和没有找到侵权第三人的情况下进行住院治疗的，是正常的伤后就医行为，不存在违规使用医保的情况。而作为本应为郭花礼支付工伤保险的枣庄国宁公司，不仅没有及时为郭花礼支付损失，反而以多种借口为由，拖延赔偿郭花礼的损失，导致郭花礼至今还饱受经济和精神上的双重折磨。因枣庄国宁公司推脱承担郭花礼医疗费的行为导致的郭花礼的医疗费中存在居民医疗报销部分，该部分医疗费用也应当由枣庄国宁公司承担。根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律问题若干问题的解释（一）》第二十条第二款之规定：“对于追索劳动报酬、养老金、医疗费以及工伤保险待遇、经济补偿金、培训费及其他相关费用等案件，给付数额不当的，人民法院可以予以变更”，请贵院依法将该医保报销的医疗费金额（27989.93元+12906.43元=40896.36元）在判决书中予以评定。若该部分医疗费用居民医疗保险机构追索，郭花礼将依法保留对枣庄国宁公司的诉权。综上，请二审法院依法驳回枣庄国宁公司的上诉，维持原判，还郭花礼一个公道！一审法院认定事实：郭花礼自2013年3月在枣庄国宁公司入职，于2013年9月15日下班途中发生交通事故（肇事车辆逃逸）。郭花礼受伤后被送往薛城区人民医院住院治疗，两次治疗共住院45天，支出医疗费用64,387.48元（扣除医保报销部分实际支出23,491.12元）。枣庄国宁公司住院期间由其子孙中探（农民）护理。枣庄国宁公司未为郭花礼办理职工社会保险手续。经郭花礼申请，薛城区人力资源和社会保障局于2015年4月13日作出《工伤认定决定书》，认定郭花礼受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定工伤。枣庄市劳动能力鉴定委员会于2016年3月7日作出枣劳能鉴（2016）104号《职工工伤与职业病劳动能力鉴定结论通知》，鉴定结论为：郭花礼达到《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准捌级，停工留薪期6个月。2016年4月14日，郭花礼向薛城区劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求裁决：1.枣庄国宁公司支付其医疗费51241.29元、护理费1350元、住院伙食补助费675元、病历复印费62元；2.枣庄国宁公司支付其一次性工伤医疗补助金49483.3元、一次性伤残就业补助金79173.28元、一次性伤残补助金38500元；3.枣庄国宁公司支付其停工留薪期工资21000元及欠发住院期间工资5250元；4.解除双方之间劳动合同关系，枣庄国宁公司支付其经济补偿金1750元、未签订劳动合同双倍工资17500元（仲裁庭审时增加）。该委于2016年6月10日作出薛劳人仲案字（2016）第70号仲裁裁决书，裁决枣庄国宁公司支付郭花礼医疗费51241.29元、护理费1,300元、住院伙食补助费675元、一次性工伤医疗补助金39,165元、一次性伤残就业补助金62,664元、一次性伤残补助金14,300元、停工留薪期工资7,800元。后枣庄国宁公司不服仲裁裁决，向法院提起诉讼。本案在审理过程中，枣庄国宁公司以郭花礼的工伤医疗费参与居民医保报销为由，申请法院调取郭花礼在薛城区人民医院的两份住院病案（病案号0327945、0318561），因庭审出示并质证的住院病案（存于劳动仲裁卷宗）已经薛城区人民医院盖章确认，可作为有效证据使用，故对枣庄国宁公司调取该证据的申请未予准许。枣庄国宁公司在诉讼中申请对郭花礼医疗期限和医疗费用合理性进行司法鉴定，但其在庭审过程中已对郭花礼的住院病案和用药清单予以质证，在申请鉴定时未能提交郭花礼延长医疗期和非外伤用药的初步证据，故对枣庄国宁公司的司法鉴定申请未予准许。一审法院认为，劳动者的社会保险和福利待遇依法受法律保护，劳动者因工伤致残时依法享受工伤保险待遇。《社会保险法》规定，职工因工作原因受到事故伤害且经工伤认定的，享受工伤保险待遇，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇，用人单位未依法缴纳工伤保险费发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。本案中，郭花礼在下班途中发生交通事故，经薛城区人力资源和社会保障局认定为工伤，且经枣庄市劳动能力鉴定委员会鉴定为捌级伤残，可依据《工伤保险条例》规定的标准向枣庄国宁公司主张相应的工伤保险待遇。《社会保险法》规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。郭花礼因肇事车辆逃逸未能获得赔偿，故其有权向枣庄国宁公司主张医疗费、护理费、住院伙食补助费，其中工伤医疗费可按照居民医疗保险报销后的数额23491.12元确定，护理费和住院伙食补助费郭花礼认可的1300元、675元较为合理，亦予确认。枣庄国宁公司在先行支付了工伤医疗费后，有权向致郭花礼受伤的实际侵权人追偿。病历复印费非工伤保险基金负担的范围，枣庄国宁公司亦不是交通事故的侵权责任人，郭花礼主张枣庄国宁公司负担该费用无法律依据，依法不予支持。关于郭花礼的工资数额，枣庄国宁公司认为郭花礼从事打磨工作，实行计件工资，月均工资为1500元-1600元，而郭花礼当庭主张其月工资约4200元，但双方对此均未提交证据证明，一审法院认为，郭花礼在申请劳动仲裁时按月工资3500元主张，参照本地区当年在岗职工的平均工资，该数额较为合理，酌定按照月工资3500元予以计算。因此，郭花礼工伤停工留薪期工资为21000元。《工伤保险条例》规定，职工因工致残有权提出解除劳动合同，郭花礼在劳动仲裁过程中，已提出解除劳动合同的请求，并以枣庄国宁公司未依法为其缴纳社会保险费为由主张经济补偿金，一审法院认为，郭花礼要求解除双方之间的劳动合同关系，符合法律规定，依法应予支持，枣庄国宁公司应向郭花礼支付经济补偿金1750元（劳动仲裁时主张的数额）。劳动合同解除后，枣庄国宁公司依法应按照《工伤保险条例》的规定支付郭花礼一次性伤残补助金38500元（11个月本人工资）、一次性工伤医疗补助金40834.17元（10个月职工平均工资）、一次性伤残就业补助金65334.67元（16个月职工平均工资）。枣庄国宁公司主张的已向郭花礼支付了医疗费和经济补偿10000元，称郭花礼亦口头承诺“一次性处理，永不再议”，郭花礼虽当庭认可已收到该笔费用，但称并不清楚该笔款项的用途，一审法院认为，枣庄国宁公司系在郭花礼治疗期间给付的该笔费用，尚未进行工伤认定及劳动能力鉴定，其主张以10000元“一次性处理”工伤事故显失公平，依法不予采信，但该笔款项应在枣庄国宁公司应向郭花礼支付的工伤保险待遇费用中予以抵扣。综上所述，郭花礼因工受伤致残，有权解除与枣庄国宁公司之间的劳动合同关系。枣庄国宁公司未参加工伤保险，应支付郭花礼医疗费23491.12元、护理费1300元、住院伙食补助费675元、停工留薪期工资为21000元、一次性伤残补助金38500元、一次性工伤医疗补助金40834.17元、一次性伤残就业补助金65334.67元以及解除劳动合同经济补偿金1750元。依照《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条第一款第三项、第四十六条第一项、第四十七条，《中华人民共和国社会保险法》第三十六条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条、第六十二条第二款，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，判决：一、原告枣庄国宁车业科技有限公司于判决生效后十日内支付被告郭花礼医疗费13491.12元（扣除已支付的10000元）、护理费1300元、住院伙食补助费675元、停工留薪期工资为21000元；二、原告枣庄国宁车业科技有限公司于判决生效后十日内支付被告郭花礼一次性伤残补助金38500元、一次性工伤医疗补助金40834.17元、一次性伤残就业补助金65334.67元；三、原告枣庄国宁车业科技有限公司于判决生效后十日内支付被告郭花礼解除劳动合同经济补偿金1750元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，由原告枣庄国宁车业科技有限公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案中，郭花礼已经薛城区人力资源和社会保障局认定为工伤，且经枣庄市劳动能力鉴定委员会鉴定为捌级伤残，其依据《工伤保险条例》规定的标准向枣庄国宁公司主张相应的工伤保险待遇有事实和法律依据。枣庄国宁公司主张的已与郭花礼达成“一次性处理，永不再议”协议并支付了医疗费和经济补偿10000元，郭花礼仅认可已收到该笔费用，但对枣庄国宁公司陈述协议并不认可，且该笔费用与郭花礼花费差距过大，显失公平，枣庄国宁公司未提供充分有效证据予以证明，其主张不能成立，本院不予采信。《中华人民共和国工伤保险条例》第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”。枣庄国宁公司作为用人单位没有依法为郭花礼缴纳工伤保险，在郭花礼因交通事故构成工伤又无法确定事故侵权第三人的情况下，应当由其按照工伤保险条例规定支付事故损失。一审法院据此予以认定枣庄国宁公司承担郭花礼医疗费用、住院伙食补助费及护理费1300元于法有据。关于枣庄国宁公司提出对郭花礼医疗期限和医疗费用合理性进行司法鉴定的申请，因双方已对郭花礼的住院病案和用药清单予以质证，枣庄国宁公司未能提交郭花礼延长医疗期和非外伤用药的初步证据，一审法院据此不予准许并无不当。关于本案停工留薪工资的认定。双方对郭花礼工资数额存在争议，枣庄国宁公司亦未能举证证明郭花礼的工资待遇，一审法院参照本地区上半年在岗职工的平均工资予以认定适当，枣庄国宁公司主张一审法院停工留薪工资不当的理由不能成立，本院不予采信。故枣庄国宁公司主张一审法院认定医疗费用、住院伙食补助费、护理费及停工留薪工资不当的理由不能成立，本院不予支持。关于枣庄国宁公司主张郭花礼的行为涉嫌诈骗罪的问题，不属于本案的审理范围，本院不予处理。综上所述，枣庄国宁公司的上诉理由不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元由上诉人枣庄国宁车业科技有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  韩茂森审判员  李政远审判员  李 帅二〇一七年七月十七日书记员  蓝 月