济南市天桥区人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0105民初4057号原告：薛超伟，男，1982年7月7日出生，汉族，户籍所在地山东省阳谷县，现住济南市槐荫区。原告：侯红梅，女，1983年12月23日出生，汉族，户籍所在地山东省聊城市，现住济南市槐荫区。委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。委托诉讼代理人：梁明，山东卫宣律师事务所实习律师。被告：济南市第四人民医院（机构代码证号：49300078－8），住所地济南市天桥区师范路**号。法定代表人：耿杰，院长。委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙平，女，1963年11月27日出生，汉族，该医院医患关系办公室主任，住济南市历下区。被告：山东大学齐鲁医院（组织机构代码证号：49557491—0），住所地济南市文化西路107号。法定代表人：李新钢，院长。委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。原告薛超伟、侯红梅与被告济南市第四人民医院（以下简称济南四院）、山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。两原告的共同委托诉讼代理人孙大庆、梁明，被告济南四院的委托代理人曹珂、孙平，被告齐鲁医院的委托代理人曹珂均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。薛超伟、侯红梅向本院提出诉讼请求：1、判令两被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金暂定为1万元；2、诉讼费及相关费用由被告承担。后变更请求为：1、判令两被告赔偿原告以下经济损失：死亡赔偿金680240元、丧葬费29098.5元、医疗费98203.4元、住院伙食补助费1600元、护理费2614元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元，以上共计813255.9元，承担50%赔偿责任为406628元；2、判令两被告赔偿原告鉴定费用24776元、精神损害抚慰金7万元。以上两项合计为501404元。3、本案诉讼等相关费用由两被告承担。事实与理由：两原告为夫妻，原告侯红梅怀孕期间一直在济南四院定期产检并建立孕产妇保健档案手册，产前检查一切正常，于2015年8月14日分娩一男婴即薛鸿博。患儿出生后因皮肤黄染、口唇发绀多次到济南四院就诊，治疗效果不佳。2015年12月11日在山东省立医院行心脏彩超示：复杂性先天性心脏病等，为求进一步治疗次日入住齐鲁医院，初步诊断为复杂性先天性心脏病等，按照其安排，于12月16日在全麻体外循环下行“完全性肺静脉异位引流矫治+主动脉缩窄矫治+房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术”，术后病情加重，最终于12月18日经抢救无效死亡。两被告在诊疗过程中均具有过错，与薛鸿博死亡之间存在因果关系，应负赔偿责任。故诉至法院，要求判如所请。济南四院辩称，我院对侯红梅及患儿薛鸿博的诊疗概要（2015－8－14—2015－8－173天）：侯红梅，女，31岁，因“停经40周，腹痛1小时”于2015年8月14日2：47入我院产科。入院后完善检查，于03：38以LOA娩出一男婴，外观发育无明显异常，经吸痰后哭声好，Apgar评分1分钟评9分，体重3500g，身长50cm。载菌断脐后母婴皮肤接触03：43至04：13胎膜胎盘娩出完整，胎盘无钙化。产妇恢复较好，新生儿一般状况良好，住院3天，于2015－8－1711：00出院。我院对患儿薛鸿博的诊疗概要（2015－9－2—2015－9－97天）：患儿薛鸿博，男，因“全身皮肤黄染半月余”于2015－9－2收入我院儿科。入院查体：T37.1℃，P130次/分，R36次/分，WT3.8kg，发育正常，营养一般，精神反应可。面部及全身皮肤黄染，口周稍青，口唇略青紫，呼吸稍促。入院诊断为：新生儿高胆红素血症；新生儿肺炎？诊疗经过：患儿入院后给予头孢替安控制感染，还原性谷胱甘肽保肝退黄，蓝光照射、茵栀黄口服液及定乐安口服协助退黄治疗。补充维生素K1，水溶性维生素、小苏打补液支持治疗，开顺对症治疗，唯嘉能保护心肌治疗。出院诊断：新生儿高胆红素血症；新生儿肺炎；心肌损害。出院情况：患儿吃奶可，列呛奶及口吐泡沫，无咳喘，无发热抽风，无吐泻，入眠可，大小便正常。查体：T36.7℃，精神反应可，面部及全身皮肤无黄染，口周稍青，口唇无青紫，呼吸平。前卤平坦，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率127次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未及包块。脐带已脱落，脐窝无渗液，肝脾肋下未及。双下肢无硬肿。患儿一般情况好，于2015－9－9出院。我院的观点：1、对患儿的诊疗是按照诊疗常规进行的，并无过错；2、患儿的损害后果，系自身原发疾病进展恶化导致，与我院诊疗行为间无因果关系。齐鲁医院辩称，第一，我院对患者薛鸿博的诊断及治疗是正确的。患者于2015年12月12日入住我院，入院诊断为：1、复杂先天性心脏病，完全型肺静脉异位引流、动脉导管未闭，房间隔缺损，肺动脉高压（重度），三尖瓣关闭不全（重度）2、肺炎3、心功能不全。入院后给予吸氧、抗炎、强心利尿及心肌营养等治疗，病情有所好转，但仍不稳定。因患者身体不能耐受进一步CTA检查而未做，详细情况向患者家属讲明，考虑如手术治疗再做术中探查诊断。经科内讨论，向患者家属介绍病情及治疗方案，家属签字同意，决定尽早行手术治疗。术前充分告知手术必要性及风险，于2015年12月16日在全麻体外循环下行完全型肺炎静脉异位引流矫治+主动脉缩窄（术中探查确定）矫治+动脉导管闭合+房间隔缺损修补+三尖瓣成形术。手术过程顺利，在药物辅助下安全返回心外科重症监护室行监护治疗。第二、患者薛鸿博的死亡原因跟我院的诊疗行为没有因果关系。理由为：患者术前为复合复杂心血管畸形，合并心功能不全及肺炎，病情危重，药物治疗效果不佳。手术治疗为亚急症抢救性手术，术后患者表现为低心排血管综合征、低氧血症，术后第2天出现肾功能不全，给予腹膜透析治疗。但终因患者病情危重，术后多器官功能障碍，于2015年12月18日21：30抢救无效宣布临床死亡。我院已尽到充分的告知义务，术前准备充分，手术时机选择正确，术后处理得当，诊疗过程符合医疗规范。患者薛鸿博的死亡同我院的诊疗行为不存在因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。当人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证，对于双方无争议的证据本院予以确认并在卷佐证。对于双方无争议的事实，本院确认如下：2015年3月15日，侯红梅在济南四院建档孕19+2周，后于5月11日孕26周、7月9日孕35周、7月21日孕37周、7月30日孕38+周、8月8日孕39周做产前检查。2015年5月13日彩色多普勒超声检查报告单提示：单胎妊娠、头位，脐带绕颈一周。2015年6月1日彩色多普勒超声检查报告单所见：1、纵向四腔心切面：两侧心腔大小基本对称，两侧心室血流充盈基本对称，二、三尖瓣未见严重返流血流信号。2、左室流出道切面，左心室流出道未见明显狭窄，主动脉内径0.51cm,主动脉血流速度78.4cm/s。3、右心室流出道未见明显狭窄，肺动脉内径0.68cm，肺动脉血流速度57.5cm/s.4、心房间隔：回声可见，卵圆孔约0.61cm（偏大）,卵圆瓣呈张力型。5、心室间隔：已仔细观察，回声基本连续，但不能完全排除穿隔血流。2015年7月9日彩色多普勒超声检查报告单提示：单胎妊娠、头位，脐带绕颈两周。2015年8月14日02：44侯红梅因“停经40－1周，腹痛1小时”到济南四院住院治疗，入院诊断为：1、40－1周妊娠临产，Ｇ2Ｐ1ＬＯＡ，2、脐带缠绕。于03：38以ＬＯＡ娩出一男婴，即薛鸿博。于2015年8月17日出院。2015年9月2日，薛鸿博因全身皮肤黄染半月余到济南四院住院治疗，入院诊断为：新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎？治疗后于2015年9月9日出院，出院诊断为：1、新生儿高胆红素血症，2、新生儿肺炎，3、心肌损害。2015年12月12日，薛鸿博因出生后口唇发绀，发现先天性心脏病1天到齐鲁医院住院治疗，初步诊断为：1、先天性心脏病，完全性肺静脉异位引流（心上型）、肺动脉高压（重度）、房间隔缺损（继发孔型）、三尖瓣中返流（重度）。2、肺部感染。于2015年12月16日在全麻体外循环下为其行完全型肺炎静脉异位引流矫治+主动脉缩窄（术中探查确定）矫治+动脉导管闭合+房间隔缺损修补+三尖瓣成形术。2015年12月18日19：15薛鸿博突然血压下降，继尔室颤，经抢救无效，于21：30宣布临床死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：1、呼吸循环衰竭。2、先天性心脏病：完全性肺静脉异位引流（心上型）、房间隔缺损（继发孔型）、主动脉缩窄、三尖瓣中重度返流、重度肺动脉高压、动脉导管未闭。3、肺部感染。本案审理过程中，依薛超伟、侯红梅申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对“齐鲁医院对薛鸿博的医疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与薛鸿博死亡之间是否有因果关系及过错参与度”进行鉴定，该所于2016年12月5日出具鉴定意见书，鉴定意见为：依据现有送检病历材料，山东大学齐鲁医院对被鉴定人薛鸿博的临床诊疗过程中，不存在医疗过错。依薛超伟、侯红梅申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对“济南四院对薛鸿博的医疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与薛鸿博死亡之间是否有因果关系及过错参与度”进行鉴定，该所于2016年12月5日出具鉴定意见书，分析认为：侯红梅怀孕后在济南四院建立围产期保健手册。此后五次行产前检查，并于5月13日、6月1日、7月9日行彩色多普勒超声检查。医院未能按照卫生部印发《产前诊断技术管理办法》的要求，在妊娠16周－24周期间行Ｂ超检查以复查是否存在先天发育缺陷。从孕期超声检查的结果显示，医院于2015年6月1日对孕妇侯红梅行胎儿先天性心脏发育畸形彩色多普勒超声复复筛查之中，已观察到心房间隔卵圆孔约0.61cm（偏大），卵圆瓣呈张力型。该检查结果提示卵圆孔较大，出生后可能存在房间隔缺损情形。因此，进一步定期观察或建议赴有条件和设备医院进一步明确心脏发育异常问题，对及时诊断胎儿先天性发育异常具有医学作用。对此，未见被告医院向患者方所进行的告知或医学建议，说明医院对此未能履行医学诊疗义务和高度慎重义务。薛鸿博住院期间检查所见其口周稍青，口唇略青紫，呼吸稍促，听诊呼吸音粗，未闻及啰音。针对患儿口唇呼吸紫绀，2015年9月3日上级医师查房时提议择期做心脏Ｂ超排除先天性心脏病记载。但在患者住院时期至出院未见予以实施检查，说明医院在落实诊疗工作方面存在不足，延迟了患儿先天性心脏病的早期诊断以及对疾病的治疗机会。从技术鉴定立场，过错因果关系程度评定考虑因素有：（1）医院在产前检查方面存在的过错；（2）产前Ｂ超检查之中发现胎儿心脏发育畸形具有一定的条件限制，受到相应因素的影响；且本案患儿心脏发育畸形不属于卫生行政规定之中要求必须检出的情形之一；（3）医院在患儿出生后临床检查明确先天性心脏病方面存在过错；（4）患儿出生后先天性心脏病少见、复杂，病情重，保守治疗生存期不乐观，死亡率高；而临床手术治疗也难以达到恢复正常生理解剖结构，术后效果难以预测；（5）患儿死亡后未实施尸体剖验对鉴定综合判断的不利影响。故本次鉴定认为：济南市第四人民医院对侯红梅、薛鸿博诊疗过程中所存在的医疗过错，与患儿薛鸿博孕期未能早期发现心脏病以及出生后未能早期明确诊断及治疗干预，最终死亡结果之间因因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系程度范围，供法庭审理裁定参考。鉴定意见为：依据现有送检病历材料，济南市第四人民医院对侯红梅、薛鸿博诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与孕期未能发现患儿薛鸿博先天性心脏病以及出生后未能早期明确诊断及治疗干预，最终死亡结果之间因果关系程度，从法医学立场介于同等因果关系程度范围，请法庭审理裁定参考。济南四院对鉴定意见提出书面异议，北京法源司法科学证据鉴定中心于2017年1月12日出具书面答复函。当事人争议的焦点问题是：一、侵权责任的承担。薛超伟、侯红梅认为，鉴定意见书已认定被告有医疗过错，且为同等因果关系，根据鉴定意见，要求两被告连带承担50%的赔偿责任。对此，济南四院认为，患者未经尸检，死亡的确切死因实际上是不明确的，这影响了鉴定机构对于因果关系因素的判断，婴儿时期先天性心脏病如此严重程度在统计上死亡的概率是极高的。鉴定机构在判断因果关系的时候，由于其专业上的局限性作了超越其专业能力范围的事情，产前检查的过错导致的损害后果婴儿的死亡，仅可能是两个，一是生育费和抚养费的增加，另一个是生育费和死前救治产生的医疗费。不同意鉴定意见所认为的责任比例，充其量所能接受的侵权责任赔偿范围是5%到15%。齐鲁医院认为根据鉴定意见，其没有过错，故不应承担赔偿责任。二、薛超伟、侯红梅各项诉讼请求的依据。1、死亡赔偿金680240元。计算方法为：2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元×20年=680240元。薛超伟、侯红梅提交暂住证复印件1份、济南市六里山派出所证明、居住证、健康证、烟草专卖零售许可证，证实原告一直在城镇生活居住多年，从事销售工作至今，赔偿标准应当按照城镇标准赔偿。经质证，两被告对原告提交的证据真实性无异议，对关联性有异议，其提交的居住证和暂停证所载明的地址与诉状中地址不一致，两原告都是农村户口，赔偿的计算基数应当适用农村户口的来计算。2、丧葬费29098.5元。按2015年山东省城镇在岗职工6个月工资，即年平均工资58197元的一半计算为29098.5元。两被告认为应按农村标准计算。3、医疗费98203.4元。其中济南四院5543.19元，门诊花费1318.43元，住院花费4224.76元，提交门诊病历、门诊收费票据10张，住院病历、住院收费票据1张以证实；齐鲁医院花费92418.2元，住院花费为92374.2元，报销42262.93元，个人自付50111.27元，因保险系个人购买，不能因此减轻被告的赔偿责任，我们按全部数额主张；门诊花费44元，提交住院病历、齐鲁医院住院收费票据、中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司居民大病保险赔款计算书以证实；山东大学第二医院花费242元，提交门诊收费票据，就诊卡以证实。经质证，济南四院对其医院的相关证据真实性无异议，对关联性有异议。这些费用当中，有一部分费用是患者侯红梅所花费的费用，与患儿薛鸿博治疗无关，而薛鸿博产生的两张费用是因治疗黄胆和肺炎的费用，这些诊断是正确的也是有效的治疗，与本案的损害后果之间没有关系，不应被作为损失主张。齐鲁医院对其医院所产生的费用真实性无异议，对关联性有异议。这些费用中，经保险赔款的部分不应作为损失进行主张。4、住院伙食补助费1600元，患者在济南四院住院10天，在齐鲁医院住院6天，共住院16天，按每天100元计算。对此两被告认为在济南四院的10天不应被计入，且计算标准应当按每天30元计算。5、护理费2614元，患者共住院16天，按2015年度批发和零售业59641元计算16天为2614元，提交护理人员薛超伟居住证及烟草专卖零售许可证以证实。经质证，两被告认为护理天数应当扣除在济南四院的时间，且护理费用计算的标准应当适用农村人口的标准。6、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元，按照5人计算3天，按每人每天100元标准计算。对此两被告认为原告未提交证据加以证实，且丧葬费与该项主张性质是一样的，已经包含这些费用，不应当重复主张。7、鉴定费用24776元，其中鉴定费24000元，提交北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费发票1张以证实；交通费776元，提交交通费发票8张，证明因鉴定产生的交通费776元。经质证，两被告对证据的真实性无异议，对关联性有异议。齐鲁医院认为其没有过错，故该部分的鉴定费和交通费应当由原告自付，不应当向被告主张。济南四院认为对其相关的鉴定费和交通费，应当参照5%到15%的比例予以赔偿。8、精神损害抚慰金7万元，根据鉴定意见，被告具有严重过错，且死亡是最严重的损害后果，孩子的去世给父母带来了严重的精神损害，故依据最高院司法解释主张。对此，两被告不同意原告的主张和理由，请求法院依法裁判。薛超伟、侯红梅主张鉴定费、精神损害抚慰金由被告全部赔偿，其他项目按50%比例赔偿。本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。关于第一个焦点问题，侯红梅怀孕19周时在济南四院建档，并多次在该院做产前检查、彩色多普勒超声检查，于2015年8月14日在该院足月生出薛鸿博。2015年9月2日薛鸿博因出生后咳嗽在该院住院治疗，被诊断为肺炎、黄疸。2015年12月12日薛鸿博到齐鲁医院住院治疗，被诊断为：复杂性先天性心脏病，并行手术治疗，于2015年12月18日经抢救无效死亡。薛超伟、侯红梅作为薛鸿博的法定继承人，要求济南四院承担侵权责任，合法有据，应予支持。济南四院应否承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于济南四院的诊疗行为是否有过错、其过错与损害结果之间的因果关系及参与度，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定，该所依法定程序做出鉴定意见书，其鉴定结论客观真实，本院予以采信。根据鉴定意见能够认定，济南四院在对薛鸿博的诊疗过程中，存在一定过错。且其过错与薛鸿博死亡结果存在因果关系。关于参与度，鉴定机构认定为同等程度，本院予以采信。综合考虑济南四院的过错程度、薛鸿博的死亡原因及医疗过错程度和原因力，本院认为济南四院应对薛鸿博死亡所引发的各项损失承担50%的赔偿责任为宜。经过鉴定，齐鲁医院在对薛鸿博的医疗行为中没有过错，故薛超伟、侯红梅要求其承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。关于第二个焦点问题，薛超伟、侯红梅所主张的各项请求，本院结合举证质证情况，认定如下：关于死亡赔偿金680240元，薛超伟、侯红梅提交的证据能够证明其长期在济南工作生活的事实，故其按城镇标准计算，于法有据，其计算方式及标准均符合法律规定，本院予以认定。济南四院应赔偿50%计340120元。关于丧葬费29098.5元，薛超伟、侯红梅计算方式及标准符合法律规定，本院予以认定。济南四院应赔偿50%计14549.25元。关于医疗费，城乡医疗保险已报销部分42262.93元，并非原告的实际损失，故应予扣除。侯红梅所发生的门诊医疗费，系产前检查所花费的费用，与本案有关联性，故本院对此予以认定，医疗费55940.47元济南四院应赔偿50%计27970.24元。关于住院伙食补助费，薛鸿博住院天数应为13天，故住院伙食补助费应为1300元，济南四院应赔偿50%计650元。关于护理费，薛鸿博住院天数应为13天，原告提交的证据能够证实薛超伟所从事的职业，其按行业标准计算因护理而产生的误工费符合法律规定，护理费2153.7元本院予以认定，济南四院应赔偿50%计1076.85元。关于亲属处理丧葬事宜产生的误工费，两原告未提交证据，本院酌情支持3人3天的费用，按每天100元计算为900元，济南四院应赔偿50%计450元。关于鉴定费用24776元，两原告提交了发票及交通费票据予以证实，但因原告申请对济南四院、齐鲁医院进行过错鉴定，经鉴定齐鲁医院没有过错，故该部分费用应由原告自行负担，本院认定鉴定费用12388元，由济南四院赔偿50%计6194元。关于精神损害抚慰金，因薛鸿博的死亡给两原告造成精神损害，应当予以抚慰，但其主张数额过高，本院综合考虑济南四院的过错及参与度，酌情支持3万元。综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告薛超伟、侯红梅死亡赔偿金340120元；二、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告薛超伟、侯红梅丧葬费14549.25；三、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告薛超伟、侯红梅医疗费27970.24元；四、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告薛超伟、侯红梅住院伙食补助费650元；五、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告薛超伟、侯红梅护理费1076.85元；六、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告薛超伟、侯红梅亲属处理丧葬事宜产生的误工费450元；七、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告薛超伟、侯红梅鉴定费用6194元；八、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告薛超伟、侯红梅精神损害抚慰金3万元。九，驳回原告薛超伟、侯红梅对被告山东大学齐鲁医院的诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4400元，原告薛超伟、侯红梅负担900元，被告济南市第四人民医院负担3500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  张艳二〇一七年六月二十日书记员  朱瑶