北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第57260号
原告：郭竹叶，女，1952年3月1日生，住河南省济源市。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告：赵丽娟（郭竹叶之女），女，1978年3月25日生，自由职业者，住北京市海淀区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告：赵丽雅（郭竹叶之女），女，1975年9月7日生，河南鑫诚动力源有限公司会计。
委托诉讼代理人：王永丰（赵丽雅之夫），男，1974年1月11日生，中华人民共和国铁路总公司工人，住河南省济源市。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
被告：中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里**号。
法定代表人：赫捷，该院院长。
委托诉讼代理人：郭春光，男，1977年2月12日生，满族，中国医学科学院肿瘤医院腹部外科主治医师，住中国医学科学院肿瘤医院宿舍。
委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月29日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郭竹叶、赵丽雅及其共同委托诉讼代理人户传朝、杨丹，原告赵丽娟及其委托诉讼代理人王永丰，被告肿瘤医院的委托诉讼代理人郭春光、刘巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟向本院提出诉讼请求：请求被告肿瘤医院赔偿1、医疗费45353.62元；2、住院伙食补助费2600元；3、护理费8900元；4、交通费10500元；5、死亡赔偿金898603元；6、精神损害抚慰金20万元；7、丧葬费42516元；8、家属处理丧葬事宜的误工费1100元，以上诉讼请求共计1209572.62元。事实和理由：患者赵占国，男，63岁，2015年3月31日因“上腹不适3月，确诊胃癌1月”而以“胃癌(cT2NOM0)”收治被告肿瘤医院处。患者曾在北医三院诊断为胃痛早期。于2015年4月2日在全麻下行开腹全胃切除术，手术前各项检查正常。术后4月10日至4月26日患者去世这段时间内，除14日外，患者持续发热。4月15日患者剧烈腹疼，经过各项检查均显示肠段输入袢位置有异物堵塞。在胃镜下确定堵塞物为血块。4月16至4月19日，患者出现多次腹泻，服用思密达、易蒙停效果仍不佳，排便颜色初期为褐色后一直为墨绿色。4月20日患者再次剧烈腹疼并口吐少量鲜血，CT检查依然抽入袢位置有异物堵塞。医方采取10次胃镜插拔检查，并使用注射器通过胃管注射大量生理盐水，意图通过腹压及注射器的真空抽取把残留血块排出。当晚零点患者排鲜血三次。4月24日凌晨，患者又再次剧烈腹疼同时胃管流血，医院实施了介入栓塞术，在没有找到出血点的悄况下，医生凭经脸进行了十二指肠动脉和另一条血管的栓塞。后患者出现心慌、发热，医生又通过胃管往肠内打入700毫升生理盐水，胃管持续有鲜血流出。患者者心率大于120次/分，血压90/70，血色素74,患者感觉腹胀难忍，医方又做了二次介入。术后未出介入室患者即多次口吐鲜血，患者排鲜血三次，量达到1000ml左右，后心率达170次/分，血色素64，持续输血，仍不见缓解。4月25日转到ICU时尚清醒，2个小时后己经处于昏迷状态，主治医生叙述患者曾经一口血吐了有1000多毫升。主治医生说如果医院宣布死亡，患者是不能离开北京的。患者家属无奈只好用呼吸机维持心跳，在患者全身血液几乎近失的悄况下，找救护车离开北京，刚到河北境内，患者心脏停止跳动。
我们认为，患者的死亡原因是由于医方未尽到全面医疗义务，误诊、误治、延误治疗、治疗方案不当、治疗措施、急救手段不合理等多项严重过错导致。患者因胃痛早期入住被告处，如果进行胃全切，手术难度不大，手术操作也不复杂，如果医方操作得当，患者将会痊愈出院，且会同正常人一样生活，不会遗留任何后遗症及并发症。首先，患者术后不久即出现上消化道出血，是医生操作粗暴、没有严格按照操作规程进行操作所致，术中肠钳、胃钳使用不当、操作粗暴引起粘膜损伤，且在医生器械处理的消化道层面上也可能发生了出血;也与胃肠道创面止血不彻底、缝合方法不当所致;医院没有及早发现，存在误诊的错误，待持续出血堵塞肠道才发现，误诊时间过长。没有准确识别出血部位、性质;误诊的同时没有发现出血点，存在误治;在经内镜治疗出血仍然不止的悄况下，没有在抗休克的同时，及时进行开腹手术，没有及时、准确、妥当的采取止血措施和合理的手术方式。外科手术是治疗胃切除术后上消化道出血的最佳措施，医方投有正确的第一时间诊断也没有进行准确的病灶定位;手术的基本技巧和水平不高，手术基本功不扎实;不仅仅手术方法技巧欠缺，且术后没有给予充分的制酸、抗炎、辩护胃粘膜，以及有效的对症治疗等措施;且患者术后多次肠道血块堵塞，医方没有查出原因，而是多次的采取对术后患者身体损害较大的胃镜、介入手术等检查、治疗手段，效果不好，正是这一系列的严重过错直接导致了患者的死亡。其次，救护不利，没有责任心。被告对患者在住院期间出现的各种症状和反应没有及时检查、处理，一径推诱，摆脱责任，延误病情和抢救最佳时间，医院的严重过错导致患者的死亡，同患者的死亡有直接的、完全因果关系。最后，医方在医疗过程中未尽全面医疗义务;临床诊疗欠妥;对患者的症状采取头痛医头、脚痛医脚僵化的对症的方式治疗;抢救抬疗措施不到位;没有及时采取行之有效的治疗措施，贻误了最佳治疗时机，导致患者的死亡。同时也给原告很大精神伤害。故要求被告肿瘤医院赔偿1、医疗费45353.62元，具体包括（1）2015年3月-2015年4月，患者赵占国在被告肿瘤医院花费的门诊治疗费2668.25元、住院费145349.64元（其中自费41926.71元）；（2）在东方医院花费526.8元；（3）在肿瘤医院住院期间，医生让患者区桓兴肿瘤医院用中药贴肚子的费用231.86元，其中第（2）、（3）项共计758.66元。2、住院伙食补助费2600元，按照每天100元的标准，计算26天得出。3、护理费8900元，患者住院期间（2015年3月31日至2015年4月25日）有两名护理人员，其中聘请护工花费4600元；家人赵丽雅是河南鑫铖动力源有限公司会计，月工资5000元，因为护理患者产生损失，要求肿瘤医院赔偿4300元。4、交通费10500元，是出院当天救护车的费用1万元以及患者住院期间，家属照顾患者坐地铁、打车的费用。5、死亡赔偿金898603元，按照2015年度北京市城镇居民人均可支配性收入52859元乘以17年，计算得出。6、丧葬费42516元，按照2015年度北京市职工月平均工资7086元，乘以6个月计算得出。7、家属处理丧葬事宜的误工费1100元，患者大女儿赵丽雅因为处理丧事误工7天，产生误工损失1100元。此外，还要求肿瘤医院赔偿精神损害抚慰金20万元。
被告肿瘤医院辩称：我院在为息者赵占国的诊疗过程中.诊断明确，治疗措施及时、得当，告知充分，诊疗行为符合规范;患者行全胃切除术后发生上消化道出血系手术难以完全避免的风险及并发症。故被答辩人的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求贵院依法驳回。一、基本诊疗经过。2015年3月31日(本文如无特指，均为2015年)，患者赵占国(男，63岁)因“上腹部不适3月，确诊肖癌1月”入住我院。患者曾于2月27日在北医三院复查胃镜，病理回报:体上部小弯处浅层粘膜上皮重度异型增生，体上部小弯近贵门处不平，中分化腺癌。我院病理会诊:胃中分化腺癌。3月12日北医三院再次复查胃镜，病理回报:(1)胃体中下部管状腺癌:(2)角切迹管状膝癌。3月24日我院病理会诊:胃体肖粘膜重度不典型增生、粘膜内癌。胃中分化腺癌。患者入院后，完善了相关检查。结合其病史及检查结果，胃癌诊断明确，未见明确手术禁忌症。考虑患者术前多次胃镜检查提示病变范围广泛，不宜行胃局部切除术，我院于4月2日在全麻下为患者行根治性全胃切除术。术程顺利，患者生命体征平稳，安返病房。术后予监护、吸氧等对症支持治疗，并密切观察患者生命体征及伤口情况。4月11日，术后第9天，患者拔除腹腔引流后体温38.9摄氏度，可疑引流管窦道炎症或腹腔感染，也可能为引流不畅引起。给予抑酸、抗感染治疗，同时监测体温、密切观察患者病情变化。4月14日，患者午后体温升高，行上消化道造影，未见明确穿孔征象。4月15日，术后第13天，患者凌晨诉上腹部持续性疼痛。急查血常规未见异常，床旁B超提示肠管扩张。上消化道造影检查示肠管扩张，腹部cr示十二指肠肠腔扩张。急诊胃镜:Braun吻合口附近输入样肠管内见大量血凝块，无法明确出血点。目前考虑消化道出血所致输入样梗阻可能.反复复查血常规，未见血色素明显变化.继续胃肠减压，解痉.给予生长抑素持续静脉泵入等治疗。向患者家属交代病情，家属同惫当前治疗，要求先行非手术治疗方案，密切观察病情变化。晚21点左右，患者活动后腹痛、腹胀减轻，排出数次黑便，症状缓解。4月20日，患者活动后突然上腹疼痛，急诊胃镜:见Braun吻合口愉入袢侧肠腔血块，试行圈套法消除部分血凝块，留置胃肠减压管。回病房后，反复冲洗胃肠减压，再次引出部分血凝块。半小时后腹胀、腹痛缓解。目前检查暂不能明确原因，继续禁食水、卧床、抑酸、肠外营养、应用生长抑素、抗感染治疗，严密观察病情变化。
4月24日凌晨，患者突然再次出现上腹疼痛，急诊介入治疗，寻找出血点。未见明确出血点。为预防再次出血.经与家属协商后，于肠系膜上动脉胰十二指肠下动脉前后弓处注射苏灵止血药物1支，胃十二指肠动脉处留置止血海绵2块，减少胰头、十二指肠区域血流。经科室全体医生讨论，目前考虑患者为全肖切除术后消化道出血。出血原因可能为:1,消化道术后应激性溃疡;2、吻合口溃疡:3、吻合口周围感染.由于当前枪查无法确认上述原因，且患者一般情况较差，剖腹探查手术风险高，手术效果存在不确定性，建议维持当前治疗。向家属交代查房意见，家属同意目前治疗方案，希望采取非手术治疗。当日下午，患者再次出血，血常规提示血色素下降，介入科行二次止血治疗。术中发现位于Braun吻合口附近肠袢的肠系膜上动脉分支处有造影剂滋出血管。行超选血管后，对出血血管予以栓塞，术后患者安返病房。入夜，患者腹痛持续加重，给予抗休克、愉血红细胞、血浆等治疗。
4月25日凌晨，思者上述症状加重，请ICU会诊。考虑患者一般状态差，无法耐受剖腹探查术，转ICU病房加强治疗。6:30AM患者呕吐大量鲜血样液体，监测血压下降，继续给予补液扩容，患者出现氧和下降，立即给予面翠加压给氧，同时通知麻醉科行气管插管。约6:33AM患者出现心跳停止，予心肺复苏治疗，患者心跳恢复.10:50AM患者病情危重，逐步增加血管活性药物剂觉，血压仍难以维持。家属商议后决定离院返回当地治疗。向家属交代风险，离院及转运途中可能出现各种风险，导致病情加负恶化，延误治疗。危及生命，家属表示理解，要求出院。出院诊断:胃癌术后，急性上消化道出血。
二、我院在为息者赵占国的诊疗过程中.诊断明确.治疗措施及时、得当，告知充分，诊疗行为符合规范;息者行全胃切除术后发生上消化道出血系手术难以完全避免的风险及并发症。在患者入院后，我院根据其主诉、病史、结合相关检查，胃癌诊断明确，未见明确手术禁忌症.因患者术前多次肖锹检查提示病变范围广泛，不宜行胃局部切除术，故我院于2015年4月2日在全麻下行根治性全胃切除术。在手术过程中，我院小心操作，避免副损伤:保护重要神经、血管及脏器;坚持无菌无瘤原则，术程顺利，患者生命体征平稳，安返病房。因此，我院手术指证明确，措施得当，符合诊疗规范。术后，我院注意监测患者电解质，密切监测患者生命体征，并予吸氧、抑酸、抗感染等对症支持治疗。在患者发生发热、腹痛等不适后，我院及时行血常规、床旁B超、上消化道造影、腹部CT.肖镜等相关检查，排除吻合口痰，并积极采取抗感染、胃肠减压、肠外营养、应用生长抑素、输入红细胞血浆等治疗措施，并密切观察患者病情变化。在患者再次出现腹痛后，我院行急诊介入治疗，寻找出血点，并采取措施预防再次出血。在患者出现血色紊下降后，我院介入科及时行二次止血治疗，对出血血管给予拴塞。在患者发生血压下降后，我院积极行抢救治疗。因此，我院术后诊疗措施及时、得当，符合规范。患者最终因上消化道出血而病悄进展，系胃切除手术难以完全避免的风险及并发症。在当前检查无法确认原因且患者一般情况较差，剖腹探查手术风险高，手术效梁存在不确定性的情况下，我院根据患者情况和会诊愈见采取非手术治疗，符合诊疗规范。在术前，我院向患者家属告知了诊断、手术名称、手术目的、手术风险及并发症等.包括“术后大出血，严重时危及生命:术后吻合口出血”等，患者家属表示理解，签署了手术同意书。在患者病情发生变化时我院及时向家属交代病情，根据家属意见选择了非手术治疗方案。家属决定离院时，我院向家属交代了风险，家属表示理解，并愿意自行承担风险.因此，我院告知充分。综上，我院在为患者赵占国的诊疗过程中，诊断明确，治疗措施及时、得当，告知充分，诊疗行为符合规范，患者行全胃切除术后发生上消化道出血系手术难以完全避免的风险及并发症。
针对各项诉讼请求，医疗费、交通费应以票据为准；护理费，根据医嘱，是一人护理，不同意两个人的护理费，护理期23天；住院伙食补助费，同意按照每天50元的标准计算25天；精神损害抚慰金数额过高；对丧葬费的计算方式无异议；处理丧葬事宜的误工费无法律依据，不同意赔偿。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
原告郭竹叶与患者赵占国系夫妻关系，原告赵丽雅、赵丽娟系患者赵占国与原告郭竹叶之女。除了本案三原告之外，患者赵占国无其他法定第一顺序继承人。赵占国的父亲赵和顺、母亲万素珍均已去世。
对有争议的证据和事实，本院认定如下：
案件审理过程中，经三原告申请，商被告肿瘤医院同意，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就“被告肿瘤医院对患者赵占国的医疗行为有无过错；如有过错，与赵占国死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心经鉴定，出具（京）法源司鉴[2016]医鉴字第5号司法鉴定意见书，该鉴定意见中“四、分析说明”部分为：
（一）患者病情及尸体解剖的重要性
本案患者死亡后未能进行尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度明确患者死亡原因，也无法对医院的手术操作情况（如吻合口质量等）、吻合口周围情况以及患者肠内出血的原因、部位、范围等进行明确性分析。以上均对本次鉴定完整评价医院的医疗行为，及与患者最终死亡的因果关系造成不利影响。故本次鉴定强调尸体解剖在本案中的重要性，对于未能进行尸检的原因及相应法律责任，请法庭进一步审理明确。本次鉴定仅能在现有送检材料基础上进行有限性分析。
依据送检病历资料记载，患者赵占国于2015-03-31收入中国医学科学院肿瘤医院（以下简称“肿瘤医院”），入院前曾多次在北京大学第三医院就诊并行胃镜检查。结合患者在北京大学第三医院、肿瘤医院的胃镜检查所见及病理报告，其胃癌病情明确，胃部病变范围广泛。收入肿瘤医院后于2015-04-02行开腹全胃切除术，术后早期患者生命体征平稳，但有间断发热，2015-04-10起患者最高体温达38℃以上，直至2015-04-15凌晨诉上腹部持续性疼痛，经完善血常规、超声、上消化道造影、增强CT以及急诊胃镜等检查后发现，患者吻合口黏膜充血、水肿，小肠内可见大量储留物，内镜下无法清除，小肠无法楚观察。此后患者多次出现上腹疼痛及肠内出血情形，2015-04-24行造影检查发现肠系膜上动脉分支可疑出血，行栓塞术。2015-04-25约6:30AM，患者呕吐出大量鲜血性液体，遂出现氧合下降、神志淡漠等，经抢救治疗后约7:00AM，患者呈昏迷状态，瞳孔散大固定，对光反射消失，口腔中溢出血性液体，有血便排出，当日患者家属经商议后决定离院回当地治疗，患者出院后死亡。就以上诊治经过及患者病情特点分析，患者符合胃癌全胃切除术后发生上消化道出血，进而导致失血性休克及全身多脏器功能衰竭而死亡的临床学特点。
（二）医院的医疗行为
1.依据送检病历资料记载，2015-03-31患者因“上腹不适3月，确诊胃癌1月”收入肿瘤医院，结合患者既往病史、症状体征及相关辅助检查结果，医院给予患者胃癌（cT2N0M0）、高血压、胆囊切除术后的入院诊断具有依据。患者在收入院前多次在外院行胃镜检查，结合患者既往胃镜检查结果、收入院后胃镜检查所见及病理诊断，患者胃癌诊断明确，医院给予患者拟行胃癌根治术，并于2015-04-01向患方告知术前诊断、拟施行手术及麻醉，以及手术可能存在的相关风险等医学信息符合临床诊疗的程序性要求及患者病情。
2.送检病历记载反映，2015-04-02医院给予患者行手术治疗，术中见上腹部轻度粘连，肿瘤位于胃小弯，分布于贲门、胃体及胃体窦交界，浅表平坦型（Ⅱb）type0-Ⅱb，7×6cm。边界尚清，胃周未触及肿大淋巴结。术后病理提示，患者（全胃）胃早期浅表平坦型中分化腺癌，局灶低分化，肠型，肿瘤病变范围较广泛，主要位于粘膜内，局部侵达粘膜下层，周围胃粘膜呈萎缩性胃炎，伴重度肠上皮化生及轻度不典型增生改变。pTNM分期：pT1bN1。故根据患者术中所见及病理所示，患者病变波及范围广泛，医院采取全胃切除术符合临床诊疗要求。
就患者自身病情而言，其肿瘤病变局限于粘膜内，局部侵达粘膜下层，属于早期胃癌，其术后5年生存率较高，但病理亦提示，患者存在淋巴结转移，该因素对于其术后生存期具有一定不利影响。
审查送检病历资料，术后早期患者生命体征平稳，但有间断发热，2015-04-10起患者最高体温达38℃以上，直至2015-04-15凌晨患者诉上腹部持续性疼痛，经完善血常规、超声、上消化道造影、增强CT以及急诊胃镜等检查后发现，患者吻合口黏膜充血、水肿，小肠内可见大量储留物，内镜下无法清除，小肠无法楚观察，但分析判断为上消化道出血的特点。
后续患者分别于2015-04-20、2015-04-24及25日出现上腹疼痛及出血情形，且血常规检查提示白细胞升高表现。因患者死亡后未能进行尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学层面明确患者出血原因。就现有病历记载及临床辅助检查所见，患者未出现吻合口瘘、消化道穿孔及腹腔内出血表现。患者超声及CT检查提示肠管扩张，胃镜下见Braun吻合口附近输入袢肠管内大量血凝块，符合肠内出血情形。结合患者出血前先出现体温升高、白细胞升高、腹痛等，以及出血与手术的时间间隔，本案患者术后病情系吻合口周围感染，进而导致出血的可能性大。
如前所述，患者术后肠内出血应考虑吻合口周围感染所致的可能性，该情形属于手术并发症范畴，但医院对此的及时、正确处理对于患者病情的转归具有一定影响作用。对此，本次鉴定分析认为：
（1）手术客观风险性：就现有医学而言，尚无法做到完全避免手术并发症，是临床可以预见但难以完全避免情形。同时，即使在近年来技术的进步及经验的积累下，全胃切除术的手术死亡率具有一定程度下降，但胃癌全胃切除术的手术时间长、创伤大、渗血多，其术后仍存在吻合口瘘、出血等，故医学法规要求临床在术前进行手术风险告知。本案中，医院术前向患方告知相关手术风险并签订手术知情同意书，符合临床诊疗的程序性要求，故患方应对所实施手术的风险性及出现相应并发症后的心理承受方面予以准备。
（2）医院在围手术期的医学处置：①送检病历记载反映，患者于术后13天（即2015-04-15）出现肠内出血情形，行胃镜检查无法明确出血点，血红蛋白较术后有所下降，但此后多次复查结果显示较为平稳，故医院给予患者保守治疗符合临床诊疗要求及原则。②2015-04-20患者再次出现出血情形，且此次出血急诊胃镜检查结果与前次所见基本一致。上述经过提示患者出血情形经非手术治疗效果不理想，须考虑手术治疗。但审查送检病历记载，医院仅在2015-04-15病程中记载，如果肠梗阻症状持续不缓解，可以急诊手术，以及患方要求先行非手术治疗方案。未能在2015-04-20提出手术治疗方案建议。③2015-04-24凌晨患者再次出现上腹疼痛，根据临床处理原则，医院仍须考虑手术治疗。在手术治疗方案方面，可考虑介入或开腹手术。因本案发生于《中华人民共和国侵权责任法》颁布实施后，法律上要求替代医疗方案告知。本案医院给予患者急诊介入治疗，但根据法律要求，医院亦应向患方告知开腹治疗方案以体现患方的知情选择。④依据病历记载，2015-04-24患者共进行两次血管造影检查，第一次造影行腹腔动脉、肠系膜上动脉及胃十二指肠动脉，但多支动脉造影均未见显著出血动脉，第二次造影行肠系膜上动脉，见肠系膜上动脉分支发现可疑出血点，栓塞后造影见造影剂外溢停止。对于第一次造影未能发现出血灶的原因，因涉及手术具体操作过程如何，本次鉴定在现有送检材料基础上尚难以具体评价。关于患方提出的“第一次介入没有找到出血血管随意栓塞了两条动脉”之争议，需要说明的是，患者术后多次出血，且胃镜和造影均未能发现出血点，故在挽救生命的前提下，医院给予止血处置以预防再次出血符合抢救治疗原则。⑤2015-04-25患者再次出血并出现心跳停止等，此时已丧失手术治疗时机，患者离院后死亡。
综上所述，中国医学科学院肿瘤医院在对患者赵占国的医疗行为中，给予患者的入院诊断具有依据，患者胃癌行全胃切除术符合临床诊疗要求。患者术后肠内出血应考虑吻合口周围感染所致的可能性，该情形属于手术并发症范畴，医院在发现首次出血的处置符合临床诊疗要求及原则，但在第二次出血时未能提出手术治疗方案建议，在第三次出血后未能告知开腹手术方案，以上说明医院的医疗行为存在过错，对手术诊治上消化道出血机会的选择和实施具有不利影响，故与患者最终死亡结果之间存在一定因果关系。
损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者胃癌病情具有手术治疗指征，手术存在客观风险性，医院术前履行手术风险告知义务；（2）胃癌手术后出血的治疗难度；（3）医院方的过错因素；（4）送检病历记载，2015-04-15发现患者第一次出血后医院向患方介绍如果肠梗阻症状持续不缓解可以急诊手术，患方要求先行非手术治疗，该情形对于临床诊疗思路具有一定影响；（5）患者死亡后未能进行尸体解剖检验对本案的不利影响。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。关于患者死亡后未能尸检所涉及的法律责任请法庭审理确定，并结合未能尸检的法律责任综合确定本案的民事赔偿程度。
五、鉴定意见
中国医学科学院肿瘤医院在对被鉴定人赵占国的医疗行为中存在医疗过错，与被鉴定人赵占国的死亡结果之间存在一定因果关系；其因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合未能尸检的法律责任综合确定本案的民事赔偿程度。
原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟不认可鉴定意见，申请鉴定人出庭。北京法源司法科学证据鉴定中心派两名鉴定人出庭接受了质询。鉴定人在出庭接受质询时称，因本案尸检影响手术结果和出血原因的判断，所以尸检对最终因果关系程度具有影响，影响程度是上浮一个等级，有可能由同等责任变成主要责任。
原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟不完全认可鉴定人出庭的质询意见，但认可如果尸检，被告肿瘤医院的责任将上浮一个等级。被告肿瘤医院认为根据鉴定意见，患方要求非手术治疗对治疗方案有影响，基于尊重患方意见，未行手术治疗，所以责任程度应为轻微。此外，患者离院时只是濒临死亡，不是临床死亡，且根据法律规定，医患双方不能确定死因或对死因有异议，才进行尸检，故本案不具备尸检的条件，故未做尸检的责任不应由我院承担。经询，被告肿瘤医院不申请重新鉴定或补充鉴定。
原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟以“鉴定意见存在多项根本性错误，结论不客观、不公正”为由申请重新鉴定。经审查，原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对该重新鉴定申请，本院不予准许。因北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2016]医鉴字第5号司法鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，三原告虽不予认可，但未提交证据予以反驳，故对该鉴定结论，本院予以认可。
原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟提交户口本，证明赵占国是城镇居民，应按城镇标准予以赔偿；提交门诊收费票据、郑州铁路局参保人员医疗费审核报销单，证明医疗费的实际支出；提交北京天晟昱科贸有限公司出具的专用收据，证明护工的护理费支出。被告肿瘤医院对上述证据均无异议。
原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟还提交个人收入证明，证明赵丽雅月收入为5000元。被告肿瘤医院对该证据的真实性、关联性均不予认可，认为应由单位负责人或出具证明人签字，还应提交完税证明、劳动合同，也未写明误工损失，且根据病历记录护理人数为一人，已经请了护工，家属的护理是不必要的。
本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，被告肿瘤医院在对患者赵占国的诊疗过程中存在医疗过错，与赵占国死亡的结果之间存在一定因果关系，因果关系程度，从法医学立场分析为同等关系程度范围。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论。
关于尸检的问题，患者死亡的，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检。本案患者赵占国虽然出院时已经濒临死亡状态，且死亡结果不可避免，但只有在双方不能明确死因或对死因有异议的情况下，肿瘤医院才负有尸检告知义务，故因未行尸检而对鉴定结论产生影响的不利后果不应由被告肿瘤医院负担。综上，根据鉴定结论，本院认定被告肿瘤医院的过错医疗行为与患者赵占国死亡的损害后果之间存在因果关系，责任比例本院确定为50%。
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
关于医疗费，三原告主张于法有据，并提交了相应证据对此项诉讼请求，本院予以支持，确定由被告肿瘤医院按照相应的责任比例予以赔偿。经核，患者赵占国花费医疗费45362.11元，三原告主张不高于该数额，本院对此不持异议。
关于护理费，根据医嘱需一人护理，原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟既主张护工的护理费又主张赵丽雅的护理费不具有合理性，且未能提供原告赵丽雅因护理产生的误工损失证明，故对赵丽雅因护理产生的误工费损失，本院不予支持。对因聘请护工产生的护理费，本院确定由肿瘤医院按照责任比例赔偿。
关于住院伙食补助费，原告郭竹叶、赵丽雅、赵丽娟主张于法有据，根据病历记载，患者住院25天，故被告肿瘤医院应按照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元计算25天，再乘以相应的责任比例予以赔偿。
关于死亡赔偿金、丧葬费，三原告主张于法有据，本院确定由被告肿瘤医院按照2015年度北京市城镇居民的相关标准，再乘以责任比例予以赔偿。
关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。故对无票据支持的部分，本院不予支持。
关于处理丧葬事宜的误工费，三原告主张于法有据，本院确定由被告肿瘤医院按照相应的责任比例予以赔偿。
关于精神损害抚慰金，三原告主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后十日内赔偿原告郭竹叶、赵丽娟、赵丽雅医疗费二万二千六百八十一元、护理费二千三百元、交通费五千元、住院伙食补助费一千二百五十元、死亡赔偿金四十四万九千三百零一元、丧葬费二万一千二百五十八元、处理丧葬事宜的误工费五百五十元、精神损害抚慰金五万元；
二、驳回原告郭竹叶、赵丽娟、赵丽雅的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费15300元，由原告郭竹叶、赵丽娟、赵丽雅负担7650元（已交纳）；由被告中国医学科学院肿瘤医院负担7650元（于本判决生效后七日内交纳）。
鉴定人出庭费2000元，由原告郭竹叶、赵丽娟、赵丽雅负担（已交纳）。
案件受理费15686元，由原告郭竹叶、赵丽娟、赵丽雅负担8523元（已交纳275元，余款8248元，于本判决生效后七日内交纳）；由被告中国医学科学院肿瘤医院负担7163元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 陈晓东
人民陪审员 张宝荣
人民陪审员 孙冀鹏
二〇一七年六月二十日
书 记 员 于 婷