杭州市萧山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杭萧民初字第964号
原告徐莉娜。
法定代理人俞秀燕。
委托代理人孔滨、秦舒新。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州市萧山支公司。
负责人黄茵。
委托代理人吴玲超、丁国钢。
原告徐莉娜诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州市萧山支公司（以下简称太平洋寿保萧山公司）人身保险合同纠纷一案，于2014年2月11日向本院提起诉讼。本院于当日受理后，依法由审判员傅成祥独作审判，于2014年3月5日、4月5日两次公开开庭进行了审理。原告徐莉娜的委托代理人孔滨，被告太平洋寿保萧山公司的委托代理人吴玲超、丁国钢均到庭参加诉讼。原告徐莉娜的委托代理人秦舒新参加了2014年3月5日的开庭审理。现已审理终结。
原告徐莉娜诉称：徐莉娜系杭州市萧山区金山初中学生。2012年，徐莉娜在太平洋寿保萧山公司处投保了学生幼儿综合保险，保险期间为一年，自2012年9月1日起至2013年8月31日止，承保的险别为意外伤害保险、住院医疗保险等四项，其中住院医疗保险金的最高赔偿限额为80000元。2013年6月27日，徐莉娜被南京市鼓楼医院诊断为特发性脊柱侧弯。经住院，行脊柱矫形内固定植骨融合术治疗，共计花费医疗费145704.51元。事后，太平洋寿保萧山公司以该医疗费用与当地社会医疗保险支付范围不相符为由拒赔。为此起诉，要求太平洋寿保萧山公司在住院医疗保险金最高限额内支付徐莉娜医疗费80000元。
原告徐莉娜为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.太平洋寿保萧山公司出具的证明1份，证明徐莉娜与太平洋寿保萧山公司之间存在人身保险合同关系；2.住院病案（复印件）1组，证明徐莉娜在保险期间内因病住院治疗；3.住院收费收据、医疗费用明细清单（复印件）1组，证明徐莉娜因病治疗共计花费医疗费145704.51元；4.社保报销的费用明细及清单1组，证明徐莉娜所花费的医疗费在社保中心已经报销9292.68元的事实。
被告太平洋寿保萧山公司辩称：2012年，徐莉娜在太平洋寿保萧山公司投保了学生幼儿综合保险。2013年6月27日，徐莉娜被诊断为特发性脊柱侧弯。2013年9月10日，徐莉娜向太平洋寿保萧山公司提出理赔申请。根据客户提供的理赔申请材料，2013年9月11日，太平洋寿保萧山公司决定进行理赔调查。根据杭州市萧山区社会保障管理中心出具的住院报销结算单，徐莉娜的医疗费中有15319.81元被列入医保报销范围，并已由杭州市萧山区城镇职工基本医疗保险报销9292.68元。根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》规定，住院医疗费用为被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用；本附加合同属于费用补偿性医疗保险合同。太平洋寿保萧山公司已于2013年9月13日作出赔案处理决定，承担徐莉娜未被报销的医保内医疗费用5379.42元。太平洋寿保萧山公司已履行赔付义务，要求驳回徐莉娜的诉讼请求。
被告太平洋寿保萧山公司为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.人身保险理赔申请书，证明徐莉娜已经向太平洋寿保萧山公司提出理赔申请的事实；2.学生幼儿综合保障计划保险单1份，证明太平洋寿保萧山公司按照医保范围内承担保险责任；3.杭州市萧山区城镇职工基本医疗保险住院报销结算单1份，证明徐莉娜已向杭州市萧山区社会保障管理中心报销医疗费9292.68元的事实；4.赔案处理工作单（复印件）1份，证明太平洋寿保萧山公司已经于2013年9月13日对徐莉娜的报案作出理赔处理；5.太平洋寿保萧山公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款1份，证明太平洋寿保萧山公司的保险责任为被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要费用。
徐莉娜、太平洋寿保萧山公司提供的证据，经庭审质证，本院认证如下：
徐莉娜提供的证据，太平洋寿保萧山公司对其真实性无异议，本院确认其作为认定本案相关事实的依据。
太平洋寿保萧山公司提供的证据1，徐莉娜对其真实性无异议。太平洋寿保萧山公司提供的证据2，徐莉娜表示保险单不是她的。太平洋寿保萧山公司提供的证据3，徐莉娜对其真实性无异议，但认为太平洋寿保萧山公司作出的赔付决定是该公司单方决定，非双方的共同意思表示，不影响太平洋寿保萧山公司应当承担的保险理赔义务。太平洋寿保萧山公司提供的证据4，徐莉娜认为系复印件，但其可以确认已收到赔付款。太平洋寿保萧山公司提供的证据5，徐莉娜对其真实性没有异议，徐莉娜也认可条款使用于本保险纠纷，但是徐莉娜没有收到过这些条款；这些条款也没有排除徐莉娜理赔的情形，同时该条款是格式条款，系太平洋寿保萧山公司单方面制订，有些违反法律强制性规定，或者减轻太平洋寿保萧山公司的理赔责任，而该公司又没有将条款的免责事由告知徐莉娜，故对证明对象也有异议。本院对太平洋寿保萧山公司提供的证据真实性予以认定。
根据上述证据及当事人的陈述，本院认定如下事实：
2012年，徐莉娜向太平洋寿保萧山公司投保了学生幼儿综合保障计划保险，确定保费为80元，其中意外伤害保额为5000元，意外伤害门急诊医疗保额为5000元，疾病身故或全残保额为5000元，住院或重疾门诊医疗保额为80000元。特别条款为意外门急诊免赔额为50元，赔付比例为90%；住院医疗免赔100元；住院及重疾门诊医疗保险责任按分级累进比例进行赔付。确定保险责任为：意外伤害保险责任（基本保障），在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，导致身故、残疾或烧伤的，太平洋寿保萧山公司按以下规定给付保险金：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，或被保险人因意外伤害、自然灾害被人民法院宣告死亡的，太平洋寿保萧山公司按保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金等；意外伤害门（急）诊医疗保险责任（可选保障），被保险人在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊治疗，太平洋寿保萧山公司对被保险人因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，按投保时双方约定的免赔额及赔付比例予以补偿等；疾病身故或全残保险责任（附加险）；意外伤害住院补贴保险责任（可选保障）；住院及重疾门诊医疗保险责任（附加险），在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后（经太平洋寿保萧山公司同意后再次投保者不受本款90日等待期的限制）初次患疾病，在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗而支出的下列医疗费用，太平洋寿保萧山公司按投保时双方约定的分级累进比例给付保险金：住院医疗费用，被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用等。未尽事宜，以《中国太平洋人寿保险股份有限公司学生幼儿短期意外伤害保险条款》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿定期寿险条款》为准。根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加学生幼儿短期住院医疗保险条款》规定，本合同附加险属于费用补偿型医疗保险合同。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，太平洋寿保萧山公司给付保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。
2013年6月27日，徐莉娜被南京市鼓楼医院诊断为特发性脊柱侧弯。经住院，行脊柱矫形内固定植骨融合术治疗，共计花费医疗费145704.51元。2013年8月，经杭州市萧山区社会保障管理中心审核，确定徐莉娜的住院费用可列入医疗保险范围的费用为15319.81元，并给予报销9292.68元。2013年9月，徐莉娜的法定代理人俞秀燕向太平洋寿保萧山公司申请理赔。2013年9月13日，太平洋寿保萧山公司向徐莉娜支付理赔款5379.42元。
本院认为：徐莉娜向太平洋寿保萧山公司投保学生幼儿综合保障计划保险，根据该保险单约定的保险条款，太平洋寿保萧山公司关于徐莉娜（被保险人）住院及重疾门诊医疗保险责任（附加险）为被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用，该约定明确规定了太平洋寿保萧山公司的保险责任范围，也不具有现行法律所规定的导致合同无效的情形，应属有效。本案中，徐莉娜的住院医疗费用经杭州市萧山区社会保障管理中心审核，可列入医疗保险范围的费用仅为15319.81元，杭州市萧山区社会保障管理中心已给予报销9292.68元，其余部分，太平洋寿保萧山公司已按保险责任条款给予理赔。因此，太平洋寿保萧山公司的理赔责任已经完成，徐莉娜要求太平洋寿保萧山公司在住院医疗保险金最高限额内支付医疗费80000元的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。另需说明的是，所谓保险责任免除，是指本属于保险责任范围内的保险事故，保险公司由于某些特定事由的存在不承担保险责任的情形。不属于保险责任范围内的事件与行为，无论是否造成损害结果，保险公司均当然地不承担保险责任，并不涉及保险责任免除的问题。本案中，太平洋寿保萧山公司不承担给付最高保险金限额内80000元的责任，原因在于争议事件中的医疗费用在保险单签发地政府基本医疗保险范围内的费用仅有15319.81元，其余均不属于基本医疗保险范围以内，而不在于太平洋寿保萧山公司对保险责任的免除。保险合同中约定保险公司承担保险责任范围的条款，不是保险公司免除保险责任的条款。即便保险公司未就该条款向投保人作出明确说明，也不能认定该条款不生效。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决如下：
驳回徐莉娜的诉讼请求。
案件受理费1800元，减半收取900元，由徐莉娜负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本共2份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1800元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满的次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【开户银行：工商银行湖滨分理处；帐号：12×××68；户名：浙江省杭州市中级人民法院】。
审判员 傅成祥
二〇一四年五月二十六日
书记员 胡斐霞