浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）浙温民终字第1266号
上诉人（原审原告）：何文虎，工人。
上诉人（原审原告）：董建晓。
委托代理人：王绍础，浙江海昌律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：肖秀芬，助理医师。
被上诉人（原审被告）：陈淑媛，退休医师。
上述两被上诉人的委托代理人冯哲众、胡丹夷，浙江嘉瑞成律师事务所律师。
原审第三人：瑞安市人民医院，住所地瑞安市万松路108号，组织机构代码47086006-4。
法定代表人：张立成，院长。
委托代理人：胡慧敏。
上诉人何文虎、董建晓因医疗损害赔偿纠纷一案，不服瑞安市人民法院（2009）瑞民初字第1314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2010年7月28日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审判决认定：何文虎、董建晓系夫妻关系，是何勰（2007年6月11日出生）的父母。肖秀芬、陈淑媛是瑞安市碧山镇横塘村西医内科陈淑媛诊所的个体医生，其中陈淑媛为西医内科执业医生、执业登记人，肖秀芬为西医内科执业助理医生，为诊所实际经营人。2008年4月9日上午6时许，何勰因发烧、乏力，由其外婆与外公送至西医内科陈淑媛诊所医治，肖秀芬单独接诊，并给何勰打针、开药。次日上午7时多，何勰又被其外公和二姨送到该诊所治疗，肖秀芬单独接诊，察看何勰舌头生小疱后，给其打针、开药。两次诊疗过程均没有书写病历。2008年4月11日上午7点半左右，何勰因“睡醒后出现不吃、不哭、面色苍黄、大汗、无抽搐”，被送至瑞安市人民医院住院治疗，入院初步诊断为“暴发性心肌炎、多脏器功能衰竭、手足口病”，经抢救无效于4月12日5时死亡。死亡诊断为：暴发性心肌炎，多脏器功能衰竭、心源性休克、手足口病。经何文虎、董建晓申请，卫生行政部门委托温州市医学会进行医疗事故鉴定，2008年6月3日，双方在核对鉴定材料时，何文虎、董建晓发现病历、处方与原有肖秀芬已提供的病历、处方不一致，故认为上述病历、处方系肖秀芬伪造，因而中止鉴定。2008年10月21日，温州市卫生局下发（2008）186号文件，判定该事故为一级甲等医疗事故，诊所承担完全责任。就第三人瑞安市人民医院对何勰的医疗行为是否存在过错以及与其死亡后果是否存在因果关系，经委托温州市医学会鉴定，鉴定结论为瑞安市人民医院对何勰的诊疗过程符合儿科诊疗规范，不存在医疗过失行为，与其死亡无因果关系。
何文虎、董建晓于2009年4月8日以肖秀芬的诊疗行为与何勰的死亡存在因果关系为由，向原审法院起诉，请求判令：肖秀芬、陈淑媛赔偿医疗费4302元、误工费、护理费4774元、丧葬费13873元、死亡赔偿金365300元（后变更为370000元）、精神损害抚慰金100000元、赡养费150000元、交通费500元，合计643359元，并互负连带责任。
肖秀芬、陈淑媛在原审中辩称：何勰经过两个医疗机构诊治，其死亡发生在后一医疗机构的诊治过程中。在诊所诊治后，何勰并未死亡，其死亡结果与诊所的治疗行为不存在因果关系。肖秀芬在治疗过程中不存在医疗过失，不需要承担责任。超范围接诊等行为违反的是卫生行政管理规范，承担的是行政处罚责任，不等于存在医疗过失行为。
瑞安市人民医院被法院依职权追加为第三人，其表示自己在诊疗中已尽救治责任。
原审判决认为，医疗机构应对其医疗过失导致的医疗事故承担赔偿责任。何勰经肖秀芬接诊治疗，后又经瑞安市人民医院治疗抢救无效而死亡，经过鉴定，已排除了瑞安市人民医院的诊疗过程存在医疗过失行为，故肖秀芬应就其医疗行为承担举证责任。医疗机构及其医务人员应按照规定填写并妥善保管相关病历资料，肖秀芬在对何勰的诊疗过程中没有制作病历资料，后向医疗鉴定机构先后提供二份内容相异的处方，其辩解第一次提供的处方是按回忆书写的，第二次提供的处方系原始处方，该辩解无法提供证据予以证明，不予以采信。肖秀芬不能提供病历处方等资料证明其诊疗行为的合理性，应推定其存在诊疗过失。另从卫生行政部门调取的材料及双方当事人陈述的治疗过程看，肖秀芬在诊疗过程中对手足口病的症状及风险存在认识不足，导致误诊，并且没有及时建议转院治疗，耽误了何勰的病情及合理的救治时机，对于其死亡后果，应推定与肖秀芬的诊疗行为存在因果关系，按照卫生行政部门的判定，以一级甲等医疗事故，由肖秀芬承担完全责任。陈淑媛作为诊所的执业医生兼执业登记人，应对诊所的全部诊疗活动进行把关负责，故应承担连带责任。关于医疗事故赔偿项目与数额，何文虎、董建晓主张本案的性质属非法行医引起的损害赔偿，主张按一般人身损害赔偿标准进行赔偿。肖秀芬为西医内科执业助理医师，在本案中单独从事儿科类别的诊疗活动，违反了卫生行政管理相关规范，应负行政责任，不能据此认定为非法行医行为。2009年3月2日瑞安市卫生局曾将该案移送公安机关，公安机关经调查，认为该案医务人员是否严重不负责任、何勰致死原因及其与医疗行为是否有刑法上的因果关系等事项不明确，刑事立案条件依据不足，而未予立案。根据农村私人诊所的性质，肖秀芬已取得行医资格，根据行政部门的判定，本案属于医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，参照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，何文虎、董建晓主张按一般人身赔偿标准不予以支持。关于赔偿项目及数额具体核定如下：1、医疗费为4320元（其中250元为陈淑媛诊所费用，4052元为瑞安市人民医院支出费用）；2、陪护费，按陪护时间2天，陪护人数2人计算，为284元；3、丧葬费，按事故发生地的补助标准，为12959元；4、交通费，因何文虎、董建晓未提供交通费票据，酌情赔偿2000元；5、精神损害抚慰金，按当地居民平均生活费计算为136362元，结合何文虎、董建晓的损害后果及其提起的诉讼主张与诊所方面的过错程度，酌情赔偿120000元；6、住院伙食补助费，参照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准15元／天予以确定，为30元，以上损失合计139575元。本案审理过程中，肖秀芬表示自愿补偿何文虎、董建晓经济损失总额至22万元，不违反法律规定，对于超出赔偿部分的80425元作为补偿予以判决。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、参照《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条的规定，判决：一、肖秀芬向何文虎、董建晓赔偿医疗费4302元、伙食补助费30元、陪护费284元、交通费2000元、丧葬费12959元、精神损害抚慰金120000元，共计139575元，并支付补偿款80425元，两项合计220000元，于判决生效之日三日内付清。二、陈淑媛对肖秀芬应负的赔偿款139575元承担连带赔偿责任。如果未按上述判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回何文虎、董建晓其他诉讼请求。案件受理费3617元，由何文虎、董建晓负担2380元，由肖秀芬、陈淑媛负担1237元。
宣判后，何文虎、董建晓不服，向本院提起上诉。其上诉称：西医内科陈淑媛诊所的执业登记人为陈淑媛，实际经营人是肖秀芬，其申报和经营不合法。肖秀芬作为助理医师单独行医、职业范围为内科专业类别却擅自从事儿科类别诊疗业务，其行医主体不合法，属于非法行医。故本案应按照一般的人身损害赔偿标准处理。一审已认定上述事实，却以肖秀芬单独行医应负行政责任为由，认定其行为不属于非法行医行为，并认为西医内科陈淑媛诊所系农村私人诊所、肖秀芬已取得行医资格而认定本案为医疗事故，不正确。西医内科陈淑媛诊所为营利性个体诊所，并非农村私人诊所。请求维持原判第一项、撤销原判第三项，改判肖秀芬、陈淑媛支付死亡赔偿金370000元，并互负连带责任。
被上诉人肖秀芬、陈淑媛答辩称：1、本案性质属于医疗事故，不是医疗事故以外的人身损害赔偿。2、医疗事故引起的医疗赔偿，应当适用《医疗事故处理条例》有关规定进行处理。3、本案何勰为原发性手足口病危重，并发多脏器功能衰竭死亡，其死因非肖秀芬的医疗行为所致。4、一审尽管没有判决支付死亡赔偿金，但已体现在提高了赔偿精神损害抚慰金的数额上。5、一审尽管没有判决支付死亡赔偿金，但在判决赔偿金额上增加了一项支付补偿款80425元。综上，一审认定事实清楚，判决公正合法，根据《医疗事故处理条例》未判决死亡赔偿金正确，请求驳回上诉，维持原判。
原审第三人瑞安市人民医院称其对一审判决没有异议。
上诉人何文虎、董建晓在二审期间提供了如下证据：
证据1、瑞安市卫生监督所反馈单，以证明肖秀芬、陈淑媛违法行医将再次被行政机关吊销执业证书和执业许可证。证据2、卫生部和浙江省公布的手足口病发病率和死亡率统计数据，以证明手足口病发病率虽高但是死亡率不到万分之二点六的事实。证据3、手足口病医学文献，以证明重症手足口病死亡率仅百分之几，且早期进行干预治疗可将死亡率减低至零。
被上诉人肖秀芬、陈淑媛对上述证据发表意见如下：证据1瑞安市卫生监督所反馈单与本案不具关联性，一审查明陈淑媛诊所已取得卫生医疗机构执业许可证，肖秀芬和陈淑媛也已取得执业医师证书。对证据2、3的真实性没有异议，但与本案不具关联性，无法证明本案事实，只能说明我国在2008年当时流行手足口病，直到2009年国家才对该病有了认识，才进行统计、研究治疗方案。
原审第三人瑞安市人民医院对上述三份证据的真实性均没有异议，其认为证据1可以证明肖秀芬、陈淑媛原来已取得执业许可证及其案发后被吊销的事实，证据2、3只能作为调查资料，与本案关联性不大。
本院认为，何文虎、董建晓提供的证据1瑞安市卫生监督所反馈单，反映的是事故发生后卫生监管部门对西医内科陈淑媛诊所及肖秀芬作出有关行政处罚决定的问题；证据2、3是有关手足口病的文献资料，均与本案二审审理的争议不具有关联性，故本院不予确认。
被上诉人肖秀芬、陈淑媛在二审审理期间提供了如下证据：
证据1、医疗机构执业许可证，以证明陈淑媛诊所具有医疗机构执业许可证。证据2、医师执业证书，以证明肖秀芬具有执业医师资格，执业注册地点为陈淑媛诊所。证据3、浙江省高等教育自学考试儿科学课程合格，以证明肖秀芬已经过系统的儿科学理论知识学习。
何文虎、董建晓对上述证据意见如下：对证据1的真实性没有异议，但认为是补发的，不能证明待证事实。证据2可以证明肖秀芬是助理执业医师，不能单独执业，同时证明其是内科专业，没有儿科执业资质。证据3只能证明肖秀芬受过基础儿科教育，不能证明其受到系统性的教育及执业的合法性。
瑞安市人民医院对上述证据意见如下：证据1医疗机构执业许可证是事故后取得的，事故发生时有无取得不清楚。证据2医师执业证书，说明肖秀芬取得的是助理执业医师，只能在执业医师指导下进行医疗活动。证据3浙江省高等教育自学考试儿科学课程合格，这是儿科必修课，但儿科专业还包括其他学科。
本院认为，肖秀芬、陈淑媛在二审期间提供的证据1、2医疗机构执业许可证、医师执业证书均是本案事故发生后相关证书被吊销之后再行取得的，与本案不具关联性，本院不予确认。证据3课程合格证，不能证明肖秀芬已获得儿科专业执业许可，故该项证据，本院不予确认。
第三人瑞安市人民医院在二审审理期间未提供新证据。
根据双方当事人的陈述及一审中已确认有效的证据，二审审理查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为，双方当事人主要的争议是两上诉人之子何勰的死亡是医疗事故还是非法行医造成的，本案应适用《医疗事故处理条例》进行赔偿还是适用一般人身损害赔偿标准进行赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。西医内科陈淑媛诊所系依法成立的医疗机构，肖秀芬系该医疗机构的助理医师，其接诊何勰时单独行医且跨类别诊疗（内科类别从事儿科类别诊疗），违反《中华人民共和国执业医师法》第三十条第一款的规定，造成何勰不能得到及时救治经抢救无效死亡的事故，符合医疗事故的构成要件。本案应按照《医疗事故处理条例》规定的有关赔偿项目进行赔偿。何文虎、董建晓主张肖秀芬单独行医、跨类别诊疗构成非法行医，于法无据。西医内科陈淑媛诊所执业登记人为陈淑媛，实际投资和经营人为肖秀芬，并没有违反法律规定。原判认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费3617元，由上诉人何文虎、董建晓负担。
本判决为终审判决。
审判长 余 萌
审判员 吴跃玲
审判员 张美权
二〇一〇年九月十九日
书记员 管建平