广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤08民终471号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司，住所地：广东省东莞市东城区东城中心东源路9号人保大厦。负责人：杨松柏，总经理。委托诉讼代理人：方富福，广东粤正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）蔡海珍，女，1972年4月21日出生，汉族，住广东省雷州市，委托诉讼代理人：王昆权，广东海东律师事务所律师。原审被告：莫景棕，男，1993年12月5日出生，汉族，住广东省雷州市，上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司与被上诉人蔡海珍、原审被告莫景棕机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省雷州市人民法院（2016）粤0882民初1380号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年2月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司的委托诉讼代理人方富福、被上诉人蔡海珍的委托诉讼代理人王昆权、原审被告莫景棕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司诉讼请求：1、撤销雷州市人民法院的（2016）粤0882民初1380民事判决书，改判上诉人只需赔偿180336.89元给被上诉人蔡海珍（不服原审判决金额13594.43元）。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院认定事实错误，判决不当。一、原审法院认定被上诉人医疗费用75296.22元错误，应按基本医疗保险标准核定为64001.79元。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款约定：�保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”，对于被上诉人蔡海珍的医疗费用，上诉人只应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔付。被上诉人因事故受伤住院医疗费用为75296.22元。上诉人按照国家标准核定，被上诉人的医疗费用为64001.79元。即上诉人只需在64001.79元的范围内按保险责任限额进行赔付。二、原审法院认定被上诉人蔡海珍的面部瘢痕手术修复医疗费用5800元是错误的，应为3500元。被上诉人蔡海珍的住院病历显示：“左颧部肿胀，有长约3.5cm、2.8cm的瘢痕，评定其后续用于手术修复面部瘢痕的医疗费用为5800元。上诉人认为，该司法鉴定缺乏客观真实性，与病历记载的内容不相符，不应采纳。上诉人认为被上诉人蔡海珍的面部瘢痕长度为3.5cm，后续修复医疗费用应为3500元。综上所述，被上诉人蔡海珍的医疗费用按规定核定为64001.79元，面部瘢痕手术修复医疗费用3500元，加上其他经济损失，合计180336.89元。因此，上诉人只需赔偿给蔡海珍180336.89元。被上诉人蔡海珍辩称：保险合同中关于按照国家基本医疗保险标准核定医疗费的规定系格式条款和责任免除条款，保险公司未履行明确提示说明义务，该规定不产生法律效力。请求维持原判，驳回上诉。原审被告莫景棕辩称：同意上诉人意见。蔡海珍向一审法院起诉请求：1、判令二被告赔偿原告蔡海珍医疗费、护理费、伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续医疗费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费等赔偿项目共计209772.44元；2、判令二被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2016年1月23日15时50分，被告莫景棕驾驶挂临粤Ｓ×××××号小型轿车从雷州杨家镇方向往雷州下井村方向行驶，行�至雷州市××东岭村路段时，与原告蔡海珍驾驶的无号牌二轮摩托车相碰，造成蔡海珍受伤及两车不同程度损坏的道路交通事故。雷州市公安局交警大队于2016年2月4日作出雷公交认字[2016]第00028号《道路交通事故认定书》，认定被告莫景棕承担道路交通事故的全部责任，原告蔡海珍无责任。事故发生后，原告自2016年1月23日起至2016年6月3日在雷州市人民医院住院治疗132天，用去医疗费75296.22元及门诊费1554.5元（3元＋10元＋18元＋414.4元＋414.4元＋25.2元＋7元＋132.6元＋319.4元＋29.7元＋11.4元＋66.4元＋103元）。雷州市公安局交通警察大队于2016年4月29日委托广东中博法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级鉴定、后续治疗费用进行评定，该所于2016年5月30日作出粤中博司鉴所[2016]临鉴字第239号《司法鉴定意见书》，评定：1、蔡海珍损伤伤情稳定，构成X（十）级伤残；2、蔡海珍用于手术修复面部瘢痕及取出左桡骨骨折内固定物的治疗费用为15800元。原告用去司法鉴定费3100元（2500元＋600元）。另查明，肇事车辆挂临粤Ｓ×××××号小型轿车所有人为被告莫景棕，该肇事车辆在被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司投保交强险和商业三者险（保额50元，并不计免赔），本次事故发生在保险期限内。再查明，原告于1972年4月21日出生，系城镇居民。其与丈夫彭汉辉一共生育三个子女，女儿彭绚于2006年4月29日出生，女儿彭秋媚于2008年1月7日出生，儿子彭泽权于2009年11月5日出生。原告的父亲蔡光于1936年9月18日出生，其母亲周秀林于1939年8月5日出生，其父母亲一共生育6个子女，均已成年。又查明，事故发生后，被告莫景棕垫付医疗费24000元，赔偿原告护理费6000元。一审法院认为：案属机动车交通事故责任纠纷，过错方应根据事故责任承担本�民事责任。本案中，雷州市公安局交警大队于2016年2月4日作出雷公交认字[2016]第00028号《道路交通事故认定书》，认定被告莫景棕承担道路交通事故的全部责任，原告蔡海珍无责任，事实清楚，程序合法，本院予以采信。被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司抗辩认为原告的住院时间应截止其委托鉴定机构对伤残等级、后续治疗费用进行鉴定之日即2016年4月29日，原告虽然在出院前委托鉴定，但根据医疗机构出具的病历、收费收据、费用清单等证据，原告住院时间截止至2016年6月3日，且被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司并没有申请对原告住院治疗期限合理性进行鉴定，故视为被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司放弃权利，本院对被告中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司该项抗辩不予支持。根据原告提交的证据，原告�各项损失按照城镇居民标准进行计算。依据《中华人民共和国侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）及参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》规定的条件和范围，本院对原告的合理损失认定如下：1、关于医疗费的计算。《解释》第十九条第一款规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”根据原告提交的医疗费票据及收费明细清单，证明原告用去医疗费75296.22元及门诊费1554.5元。由于原告不主张门诊费1554.5元，视为其对自己民事权利的自愿处分，本院予以照准。故本院确认原告的医疗费为75296.22元。2、后续治疗费的计算。《解释》第十九条第二款规定“医�费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”经鉴定，原告的后续治疗费为15800元。本院确认原告的后续治疗费为15800元。3、关于护理费的计算。《解释》第二十一条规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。……”本案中，原告住院治疗132天，原告伤情构成十级伤残，护理费可按100元/天计算，故护理费为13200元（100元/天×132天）。4、关于住院伙食补助费的计算。根据《解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。……”本案中，原告住院治疗132天，住院伙食补助费按100元/天计算。即住院伙食补助费为13200元（100元/天×132天）。5、关于交通费的计算。《解释》第二十二条规定“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中，原告虽提供交通费正式发票，但由于交通费必然产生，故原告主张交通费，本院予以支持。结合原告住院治疗时间、地点和本案的实际，原告主张交通费1750元，本院予以支持。6、关于精神损害抚慰金的计算。《解释》第十八条规定“受害人或者�者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”本案中，本次交通事故导致原告构成十级伤残，原告在精神上确实遭受了较大损害。原告主张精神抚慰金，于法有据，应予支持。由于原告在本次事故中无责任，本院确认原告的精神损害抚慰金为5000元。7、关于残疾赔偿金的计算。《解释》第二十五条规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”本案中，原告系城镇居民，定残时未满60周岁，因本次交通事故致十级伤残。故残疾赔偿金为69514.4元（34757.2元/年×20年×10%）。关于被扶养人生活费的计算。《解释》第二十八条规定“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，原告与其丈夫彭汉辉一共生育三个子女，女儿彭绚于2006年4月29日出生，女儿彭秋媚于2008年1月7日出生，儿子彭泽权于2009年11月5日出生。原告的父亲蔡光于1936年9月18日出生，其母亲周秀林于1939年8月5日出生，其父母亲一共生育6个子女，均已成年。原告定残时（2016年5月30日），彭绚已满10周岁零1个月，彭秋媚已满8周岁零4个月，彭泽权已满6周岁零6个月，蔡光已79周岁零8个月，周秀林已76周岁零9个月。原告与其丈夫共同抚养女儿彭绚需7年11个月即95个月，抚养女儿彭秋媚需9年8个月即116个月，抚养儿子彭泽权需11年6个月即138个月；原告与其他兄弟姐妹共同抚养其父母亲各需5年即60个月。原告本人对三个孩子分别承担1/2的抚养义务，原告本人对父母亲分别承担1/5的赡养义务。被扶养人生活费应分段计算：（1）在第1个月至第60个月，需抚养彭绚、彭秋媚、彭泽权、蔡光、周秀林5人，超过上一年度城镇居民人均消费性支出额（1/2＋1/2＋1/2＋1/6＋1/6>1）;（2）从第61个月至第95个月共35个月，需抚养彭绚、彭秋媚、彭泽权3人，超过上一年度城镇居民人均消费性支出额（1/2＋1/2＋1/2>1）；（3）从第96个月至第116个月共21个月，需抚养彭秋媚、彭泽权2人，不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额（1/2＋1/2=1）;(4)从第117个月至第138个月共22个月，需抚养彭泽权1人，不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额（1/2二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。上诉人仅对原审判决认定的医疗费、后续治疗费的数额有异议，对其无异议的其他赔偿款项及数额本院予以确认。按照当事人的诉辩理由和主张，本案的争议焦点是：1、原审判决认定的医疗�是否正确；2、原审判决认定的后续治疗费是否正确。1、原审判决认定被上诉人蔡海珍的医疗费是否正确。首先，上诉人认为依据《机动车交通事故责任强制保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》的相关约定，其不应当向被上诉人赔偿超出国家基本医疗保险标准的医疗费用。对此，本院认为，《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险�标准核定医疗费用的赔偿金额。”，上述保险条款在一定程度上免除了保险人的保险责任，限制了被保险人的权利，应属免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对保险合同中的免责条款，保险人应向投保人作出提示及明确说明，否则该条款不产生效力。本案中，上诉人未能提供证据证明其已将涉案的免责条款向被上诉人作出明确的提示说明，因此，上述保险条款对被上诉人不产生相应的法律效力。其次，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，上诉人应通过举证证明涉案非国家基本医疗保险标准的药品的具体项目、数量、金额以及该非国家基本医疗保险标准的药品与被上诉人蔡海珍的治疗无必要性、合理性。上诉人未提供充分证据证明上述事实，而仅仅提出抗辩理由及其认为应赔偿的医疗费数额，本院对其主张不予采信。原审判决认定被上诉人蔡海珍的医疗费的数额并无不妥，本院予以维持。2、原审判决认定被上诉人蔡海珍的后续治疗费是否正确。对于《广东中博法医临床司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书》（粤中博司鉴所[2016]临鉴字第239号），鉴定机构具有相应资质，程序并无不妥，本院予以采信。该意见�鉴定意见评定被鉴定人蔡海珍用于手术修复面部瘢痕及取出左桡骨骨折内固定物的治疗费用为15800元。上诉人认为该司法鉴定缺乏客观真实性，与病历记载的内容不相符，不应采纳，并提出后续修复面部瘢痕医疗费用应为3500元的抗辩主张，但未能提供相应的证据予以证实，应承担举证不能的责任，本院对上诉人上述抗辩理由及主张不予支持。原审判决认定被上诉人蔡海珍的后续治疗费为15800元并无不妥，本院予以维持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司的上诉请求理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费139.86元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈志清审 判 员 陈志韧审 判 员 ＸＸ涌二〇一八年四月九日法官助理 麦国艳书 记 员 谢璐君附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。