云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云23民终1487号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司。营业场所：云南省昆明市拓东路80号。统一社会信用代码：915300009165503444。法定代表人：聂文亮，该公司总经理。委托诉讼代理人林天荣，中国人寿保险股份有限公司楚雄分公司职工。委托诉讼代理人李正立，云南楚恒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）彭某甲，曾用名高某某，女，2008年8月24日生，现住大姚县。法定代理人：彭某乙，女，1979年3月8日生，住大姚县。委托诉讼代理人王爱明，云南南坤律师事务所律师。上诉人中国人寿保�股份有限公司云南省分公司（以下简称人寿保险云南分公司）与被上诉人彭某甲人身保险合同纠纷一案，不服姚安县人民法院（2017）云2325民初625号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月23日立案受理后，于2017年12月1日依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险云南分公司的委托诉讼代理人林天荣、李正立，被上诉人彭某甲的法定代理人彭某乙的委托诉讼代理人王爱明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人寿保险云南分公司的上诉请求为：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由如下：一审认定事实错误，本案在《致学生家长的一封信》中已经明确告知在疾病医疗费方面，由保险人在扣除当地新农合或社会基本医疗及其他途径已经补偿或给付的部分，再扣除100元的免赔额后，剩余部分按分级累进计算给付，最高不超过60000元。本案上诉人的医疗费已通过城镇医疗保险获得了部分赔偿，剩余部分上诉人已按合同约定进行了理赔，履行了保险责任。在司法实践中医疗费都不能重复赔偿，包括社会保险方面及新农合保险等方面。因为花费医疗费的多少是可以精确用人民币衡量的一种损失，其赔偿原则属于损失补偿原则。本案中就算上诉人没有进行说明与告知也不能认定医疗费可以重复赔偿，这是法律原则所规定，所以，一审法院适用法律错误。被上诉人彭某甲辩称：1、上诉人主张不予理赔的依据是《致学生家长的一封信》中有：本公司在扣除当地新农合或者社会基本医疗保险及其他途径已经补偿或者给付部份，再扣除100元免赔额后，剩余部分按分级累进计算给付，最高不超过60000元的内容，但上诉人并未送达学生“学生、儿童关爱B型”保险�应的条款，没有被上诉人及家长针对合同条款中有“要扣除社会基本医疗保险部份”内容作了足以引起投保人注意的提示及明确说明，根据保险法第十七条第二款“对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不发生效力。”的规定，《致学生家长的一封信》中的相关内容不产生效力，即上诉人理赔时要求扣除社会基本医疗保险部份没有合同约定。二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该产品�厘定医疗保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”但在本案中，上诉人没有任何证据证明“上诉人收取的80元保险费，其费率计算时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除”。上诉人理赔时要求扣除社会基本医疗保险部分没有法律依据。彭某甲向一审法院起诉请求为：１、请求判令人寿保险云南分公司给付保险金14668.37元；2、本案案件受理费由人寿保险云南分公司承担。原审人民法院经审理确认的事实是：彭某甲系大姚县金碧小学在校学生。2015年9月1日，彭某甲向人寿保险云南分公司交纳保险费80.00元，投保了保险期限为一年，疾病住院医疗保险金额为60000.00元的“国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险”类型中的“学生、儿童‘关爱B型’保险”。当时，双方未签订保险合同，人寿保险云南分公司向彭某甲发放了一份致学生家长的一封信，该信对彭某甲向人寿保险云南分公司投保的“国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险”等保险险种作了简介。但其首部用抹黑加粗字体提示：“本信不作为投保人索赔和确认被保险人身份的依据，最终保险责任以正式保险凭证为准。”其“国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险”部分对保险人承担的保险责任明确为：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在扣除当地新农合或社会基本医疗及其他途径已经补偿或给付部分及约定的免赔额后，对其余额按分级累进比例给付住院医疗保险金。但对该免除保险人责任的条款，人寿保险云南分公司未作出足以引起投保人注意的提示。2016年7月11日彭某甲因患病到楚雄州人民医院住院治疗15天，至2016年7月26日好转出院，诊断为：1、急性肾炎综合征；2、急性上呼吸道感染。共支出医疗费4888.37元，其中，医保统筹支付2732.40元，其个人支付2155.97元。此后，因病情未痊愈，彭某甲又于2016年8月10日到昆明医科大学第一附属医院住院治疗19日，至2016年8月29日好转出院，诊断为薄基底膜肾病，共支出医疗费12841.96元，其中，医保统筹支付5550.15元，其个人支付7291.81元。彭某甲两次住院共支出医疗费17730.33元，其中，医保统筹支付8282.55元，其个人支付9447.78元。继后，彭某甲的法定代理人于2016年9月初向人寿保险云南分公司提出保险理赔请求，并提交了理赔所需的相关材料。人寿保险云南分公司于2016年9月12日和9月21日，分别支付彭某甲保险理赔款780.48元及2281.48元，两次合计向彭某甲理赔3061.96元。之后,人寿保险云南分公司未再向彭某甲支付理赔款。彭某甲认为，�交付了保险费，其与人寿保险云南分公司之间保险合同关系成立。人寿保险云南分公司在彭某甲因疾病住院治疗产生相应费用后，即应当依照法律规定和合同约定向彭某甲理赔，足额向彭某甲支付保险金17730.33元。人寿保险云南分公司则认为，按照双方保险合同约定，彭某甲发生保险事故住院治疗，其医药费扣除社会基本医疗保险报销的部分，人寿保险云南分公司已按照保险合同约定的分级累进比例作了足额理赔，已经履行完毕保险合同确定义务。原审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案彭某甲向人寿保险云南分公司投保“国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保�”类型中的“学生、儿童‘关爱B型’保险”并向人寿保险云南分公司交纳了保险费，双方之间即达成保险合同关系。人寿保险云南分公司向彭某甲家长所印发的“致学生家长的一封信”，虽然首部提示，“本信不作为投保人索赔和确认被保险人身份的依据，最终保险责任以正式保险凭证为准”，但双方之后并未签订其他正式保险凭证，因此，该信依法应当作为理赔的依据。该信“国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险”部分保险人承担的保险责任中免除保险人责任的条款，即对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在扣除当地新农合或社会基本医疗及其他途径已经补偿或给付部分及约定的免赔额后，对其余额按分级累进比例给付住院医疗保险金，因人寿保险云南分公司对该条款并未作出足以引起投�人注意的提示，亦不能举证证明其对该条款的内容已经以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此该条款不产生效力。且人寿保险云南分公司给付费用补偿型医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从有关社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。人寿保险云南分公司对此亦不能举证证明，故对彭某甲发生保险事故，因病住院的医疗费用，人寿保险云南分公司应当在保险金限额范围内，足额予以理赔，彭某甲从有关社会医疗保险取得的赔偿金额，不应作为人寿保险云南分公司的免赔额予以扣除。彭某甲两次住院支出医疗费合计17730.33元，扣除此前人寿保险云南分公司支付的保险金3061.96元，还应支付保险金14668.37元。彭某甲所诉请求有事实及法律依据，原审法院依法予以支持。人寿保险云南分公司主张其已经履行了全部给付保险金义务，请求判决驳回彭某甲诉讼请求的意见，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：彭某甲的住院医疗费17730.33元，扣除人寿保险云南分公司已向其支付的3061.96元，余款14668.37元由人寿保险云南分公司于本判决生效后10日内支付彭某甲。案件受理费83.00元，由人寿保险云南分公司负担。针对一审认定的事实，上诉人人寿保险云南分公司存�以下异议：原审判决第六页认定事实部份第六行“双方未签订保险合同”的认定是错误的，双方已经签订了合同。第7页第3行“被告未作出足以引起投保人注意的提示。”的认定是错误的。被上诉人彭某甲对原审认定事实无异议。二审中，上诉人人寿保险云南分公司提供了一份理赔明细，欲证明理赔金额的计算方式。经质证，被上诉人彭某甲对该份明细的三性均不予认可，明细上没有任何印章和我方签字，属上诉人的单方计算，违反了法律规定。本院认为，该份明细单仅是上诉人人寿保险云南分公司对已理赔部份的计算说明，具体的计算金额以本院认定的为准。就上诉人人寿保险云南分公司对原审认定事实的异议部份，本院认为，双方虽未正式签订书面合同，但双方均认可存在保险合同关系，应当认定双方之间已建立了保险合同关系�而原审关于“双方之间未签订保险合同”的认定表述不当。第7页第3行“被告未作出足以引起投保人注意的提示。”与本案的处理无关，无需认定，本院将在本院认为部份予以阐述。其余原审认定事实，双方无异议，与本院二审查明的事实一致，本院予以确认。根据双方当事人的上诉、答辩理由，本院确定本案的争议焦点为：人寿保险云南分公司应如何承担保险责任？本院认为：被上诉人彭某甲向上诉人人寿保险云南分公司投保了一份国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，并足额交纳了保险费，双方的保险合同成立并生效。本案中《致学生家长的一封信》，虽然该信首部提示“本信不作为投保人索赔和确认被保险人身份的依据，最终保险责任以正式保险凭证为准。”但该信中明确了保险责任为“对被保险人累计发生并实际支出的、符�当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在扣除当地新农合或社会基本医疗及其他途径已经补偿或给付部分及约定的免赔额后，对其余额按分级累进比例给付住院医疗保险金；已参加基本医疗保险给付方式为：人民币50元以上至1000元部份，给付比例为55%；人民币1000元以上至5000元部份，给付比例为65%；……”。一审中，被上诉人彭某甲提供了《致学生家长的一封信》，并且也认可了收到过这封信。以上的内容是载于“保险责任”项下，确定了在被保险人已从其他途径获得补偿情况下，人寿保险云南分公司应给付医疗费用保险金的范围，该内容不属于免除保险人责任的条款，不适用保险法第十七条第二款。另一方面，该份保险的名称为“国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险”，属于费用补偿型医疗保险，从该份保险的保险费费率水平上看，也并非与人寿保险云南分公司的经营风险不对等，该公司作为前述保险责任范围的约定，并无不当。前述条款虽是格式条款，但不具有合同法中“加重对方责任，排除对方主要权利”的情形，不违反法律、行政法规强制性规定，应认定为有效。依照该约定，上诉人人寿保险云南分公司应扣除被上诉人彭某甲已从社会基本医疗保险获得的补偿后再按约定的分级累进的比例支付保险金。经计算，上诉人人寿保险云南分公司应支付的保险金为3535.51元，扣除已经支付的3061.96元，还应支付473.55元。综上，原审认定事实基本清楚，但适用法律不当，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销姚安县人民法院（2017）云2325民初625号民事判决；二、由上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司支付被上诉人彭某甲保险金3535.51元，扣除已支付的3061.96元，还应支付473.55元，于本判决生效后十日内履行。一审案件受理费83元（彭某甲预交），二审案件受理费167元（中国人寿保险股份有限公司云南省分公司予预交），合计250元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司承担10元，被上诉人彭某甲自行承担240元（与以上执行款一并履行）。本判决为终审判决。审判长 刘 斌审判员 马春梅审判员 段雨函二〇一七年十二月十二日书记员 刘晓燕