江苏省启东市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0681民初5325号
原告：赵卫荣，男，1966年8月9日生，汉族，住启东市。
原告：袁赵王，男，1993年5月12日生，汉族，住启东市。
原告：顾水芳，女，1944年12月23日生，汉族，住启东市。
以上三原告共同委托诉讼代理人：丁莉，上海市临港律师事务所律师。
以上三原告共同委托诉讼代理人：张志华，上海市临港律师事务所律师。
被告：启东市人民医院，住所地启东市汇龙镇民乐中路***号。
法定代表人：陆健泉，该院院长。
委托诉讼代理人：黄辉，该院医患关系科科长。
委托诉讼代理人：张永昌，江苏东晋律师事务所律师。
原告赵卫荣、袁赵王、顾水芳与被告启东市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵卫荣、袁赵王、顾水芳及其共同委托诉讼代理人丁莉、张志华，被告人民医院的委托诉讼代理人黄辉、张永昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赵卫荣、袁赵王、顾水芳向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿三原告医疗费2437.9元、住院伙食补助费100元（50元/天×2天）、死亡赔偿金803040元（40152元×20年）、丧葬费（按江苏省2016年度在岗职工年平均工资标准计算）、交通费10000元、家属处理事故的误工费23940元（7980元/月×3个月）、被扶养人生活费105732元[26433元×（80-72）÷2人]、精神损害抚慰金50000元、尸体冷冻费1900元（19天×100元/天）、律师费10000元，以上总额被告承担40%的赔偿责任。2.鉴定费和诉讼费由被告承担。事实和理由：三原告分别系王惠琴的丈夫、儿子、母亲。2016年5月3日18时，王惠琴在上班时突感头晕、腿软，倒地不起，经同事拨打120,18时23分被送至被告处急救中心急诊。被告为其做了头颅CT，报告显示右侧基底节区脑出血，中心层面大小约2.4㎝×4.4㎝，诊断结论为脑出血并患有高血压史，当晚将其安排至神经内科二科十三病区1号病房住院治疗。王惠琴入院时瘫躺，神志尚清，但言语不流利，被告于19时20分左右对其进行查体、血糖监测，给予生理盐水注射，并使用监护仪监测心率、呼吸和血压。期间，王惠琴几次头痛、呕吐，被告医务人员仅予侧卧、冰袋冷敷处理，未作进一步观察和治疗。自23时开始，王惠琴呈入睡状；5月4日0时起出现打呼噜、呼吸困难症状，赵卫荣向护士反映，未得到理会；1时赵卫荣发现监护仪上数值发生急剧变化，不断显示血压升高、心率加快、呼吸减少，赵卫荣要求护士联系医生查看患者病情，未得到答复，也没有人来诊治；2时赵卫荣发现患者成昏迷状，再次到护士站求救，仍未得到任何有效及时处理；2时45分监护仪突然发出警报音，血压显示达到最高值，赵卫荣大喊救命，护士才打电话通知医生；医生来之后急忙做了胸外心脏按压，之后通知担架队过来说要重新做头颅CT，但是担架队迟迟未到，直至3时15分左右王惠琴才被送往ICU重病监护区进行抢救；4时06分王惠琴因抢救无效被宣布死亡。嗣后，赵卫荣多次要求被告提供、封存全部病史资料，被告多次阻挠、拒绝配合提供，原告方最后通过报警才调取了相关的视频资料和完成了病历的封存；医生办公室的监控录像可以明显看出，医方在致王惠琴抢救无效死亡之后，企图通过篡改病历来减轻甚至推卸责任，原告方认为被告在此已经存在过错。被告诊疗活动中严重违反医疗卫生法律法规，既未对患者脑出血、颅内压升高导致的后果充分预见，也未采取有效的预防诊疗措施；医护人员严重失职，没有认真履行充分的注意义务，严重延误患者诊治，导致患者病情恶化，以致错过抢救时机，造成因抢救无效患者死亡的严重后果。故提出上述诉请。
被告人民医院辩称，1.被告诊疗行为符合医疗规范和常规，不存在过错。被告对患者的入院诊断正确，所采取的医疗措施得当，使患者病情一度稳定，至2016年5月4日2时护士巡视病房时未发现异常；患者不幸死亡是其病情突变所致，被告积极采取了抢救措施，无任何不当。2.原告方对被告诊疗、观察、抢救、病例的处理等医疗行为提出的质疑缺乏事实依据。原告方诉称的患者病情的一系列变化过程与其在2016年5月4日在被告处投诉时陈述的病情变化不一致，相反，与被告病历中的护理记录单的内容则是吻合的。3.关于病历，被告是按照国家病历管理规定来处理的，不存在违规问题。根据病历书写基本规范第22条第8项的有关规定，抢救记录允许在抢救完成后6小时内补记；对于抢救之前的已经完成的病历资料，被告没有进行过更改或替换；原告诉称被告不向其提供病历、不封存病历，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》第15条规定，医院需要向患者家属提供的病历并非整套病历，被告已经根据该规定向原告方提供了需要提供的病历资料，故被告没有故意不提供病历资料的行为，而且这些资料中均有原告赵卫荣的签字确认，不存在篡改病历的问题。4.对于被告方的赔偿责任比例。被告是轻微责任，轻微责任的赔偿比例一般是5-10%，原告主张按照40%的比例赔偿，缺乏事实和法律依据；对于具体赔偿项目--（1）医疗费，2437.90元真实性无异议，但其中绝大部分费用都是治疗患者本身疾病所支出的，与被告医疗方面的责任没有关联性，根据医疗事故处理条例及有关规定，应当从总的医疗费中剔除。（2）住院伙食补助费，应按18元/天的标准计算。（3）丧葬费，数额没有异议，但是尸体冷冻费、处理丧葬有关的费用应当包括在丧葬费中，原告方不应当另行主张。（4）家属处理事故的交通费、误工费，没有法律依据。住院期间的交通费可以酌情支持，处理丧葬事宜的交通费不应当支持；如果存在误工费，也只能是丧葬期间家属处理丧事的误工费，一般来说是3人3天，原告方主张的赵卫荣的月工资缺乏工资发放明细及交税的事实依据，不能作为原告方的误工费标准。（5）被扶养人生活费，原告顾水芳系农村居民，应当按照农村居民生活消费支出14428元标准计算该项费用，而非城镇标准。（6）精神损害抚慰金50000元过高，患者死亡是因其本身疾病凶险造成的，被告对此只负有轻微的责任，造成原告方的精神损害是轻微的。（7）尸体冷冻没有必要性和合理性，不是为了做鉴定、解剖需要，原告方也没有申请过尸体解剖，故尸体冷冻费应由原告方自行承担。（8）律师费，没有法律依据。
本院经审理认定事实如下：2016年5月3日18时左右，王惠琴（1969年3月3日生）因突感头晕、左侧肢体无力，倒地不起，经其同事发现通知家属并拨打120后，于当日18时23分（原告赵卫荣陪同）至被告急诊内科就诊,主诉：“突发头昏伴左侧肢体无力工作情况半小时”，急诊医生安排为其做头颅CT，CT报告显示右侧基底节区见团片状密度增高影，中心层面大小约2.4×4.4㎝，中线结构无移位，脑室、沟、池大小、位置、形态未见异常，诊断结论为右侧基底节区脑出血，指间血糖6.5mmol/l，请结合临床并密切随访复查，为进一步诊疗收入该院住院治疗。病程中王惠琴伴恶心、呕吐数次。19时10分，王惠琴被被告安排至神经内科二科13病区1号床住院治疗，入院时查体：T36.5℃、P67次/分、R16次/分、BP210/120mmHg,神志清，精神萎，言语不流利，定向力、计算力、记忆力基本正常；双瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔对光反射存在，眼睑无下垂，眼球活动各向到位，未引出眼震及复视；双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，面部针刺觉正常，双侧气导大于骨导，weber试验居中，软腭上抬可，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌左偏，舌肌无猥琐、震颤，颈无强直，抬头转颈肌力5级，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，律齐、腹平软，四肢腱反射两加，左侧肢体肌力0级，肌张力正常，左下肢病理征阳性，双侧针刺觉、音叉震动觉对称存在，右侧指鼻、跟膝胫完成可。既往史：有高血压病史多年，平素不规则口服药物。初步诊断：脑出血、高血压病3级。入院后予多功能监护，氧气吸入，脱水降颅压，止血、检测控制血压，营养神经对症治疗。
19：38分，被告向王惠琴家属发出病危（重）通知书，载明：“诊断：脑出血、高血压病3级，目前患者病情危重，虽然积极救治但病情可能趋于恶化，随时可能危及生命，特下达此通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求，请在接到此通知书后立即告诉我们。”该通知书由原告赵卫荣签字。
5月4日02：45：23秒，王惠琴心率偏快163次/分，同时指尖氧饱和度下降至60-70%，查体发现其昏迷状态，双侧瞳孔4㎜，对光反射消失。03：02分，经治医生联系神经外科医生；03：05分通知麻醉科气管插管；03:10分心跳停止，予心肺复苏，肾上腺素反复静脉注射；03：15自主心率90次/分，予转ICU进一步抢救，入科后予重症监护、呼吸机辅助呼吸等进一步高级复苏，入科后不久，王惠琴再次出现心率减慢并停止，立即予胸外心脏按压，反复静推肾上腺素，但无效，于04:06分心电监护呈一直线，王惠琴被宣布死亡。死亡原因为脑出血。
关于医护人员的诊疗、巡视：2016年5月3日19：16分，经治医生在病房口看了一眼，没有进去。23：55：26秒，两名护士（交接班）从患者病房走出。5月4日00:05:23秒，原告赵卫荣走出病房，00:07:26秒，赵卫荣抱着被褥从护士台处出现，并在一病房门口面朝内驻足停顿12秒；01：03:55秒护士从护士台走出，赵卫荣01:04:02秒从病房走出至病房门口，01:04:09秒始与护士讲话，01：04：14秒护士、赵卫荣一起进入病房（手中拿有盐水袋），护士01：05：06秒离开；01：30：20秒护士（手中拿有盐水袋）进入患者病房，01：31：04秒离开；02：01：38秒护士进入患者病房，02：04：42秒离开（手持空皮管和盐水袋）；02：36：55秒，赵卫荣从病房跑步走向护士台，02：37：22秒护士和赵卫荣从护士台走出，02：37：40秒一同进入病房，02：39：25秒护士离开病房；02：41：38秒经治医生从病房离开，02：43：12秒赵卫荣从病房走出寻找医护人员，02：44：31秒返回；02：45：23秒赵卫荣再次走出病房，02：45：43秒原告顾水芳走出病房，02：46：37秒护士进入患者病房；02：46：50秒医生进入病房，胸外心脏按压。02：49：32秒医生离开病房。02:53:08秒顾水芳走出病房，同时，经治医生从护士台处走向病房。02：53:59秒经治医生快步离开病房。03:02:02秒担架进入病房。
对此，原告方质证认为，5月3日23：55：26秒、5月4日01：04：12秒、01：30：20秒护士三次进入病房都是应原告方家属呼唤来换盐水。5月4日01：04分、02：01分时，监测仪上数字不断跳动，血压、心电突然升高，尤其是02:01分时，心电从75升高到98、呼吸从19次减到9次，赵卫荣和护士说是不是不正常，能不能叫医生来看一下，护士没有理会；患者5月4日02:05分尿床，赵卫荣向护士反映是不是病症的变化，护士说是脑溢血病人正常的反映，赵卫荣要求护士帮忙换被子，护士让其自己处理；02：37分监测仪上出现了黄灯，心电上升到了163，赵卫荣再次追到护士台，护士马上过来了，也就是02：37分-02：39分，护士一看不对劲，才打电话给经治医生。经治医生给拍了CT、叫了担架，推车是03:02分才来，期间赵卫荣向护士、医生求救十多次，护士也打电话催了二、三次。被告质证认为，被告对患者实行的是一级护理，一个小时巡查一次，在0时、01：04分、01：30分、02：01分左右值班护士按规定进入过患者病房巡视，并非单纯换盐水。
本案审理过程中，依原告方申请，本院依法委托南通市医学会对王惠琴的死亡与被告医疗行为是否存在过错、过错与死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。鉴定过程中，原告方对部分鉴定材料真实性提出异议，专家鉴定组中止鉴定。后本院组织双方对相关鉴定材料质证后，对需鉴定的部分事实作出认定，并两次复函给南通市医学会。南通市医学会后出具南通医损鉴[2016]049号医疗损害鉴定书，认为医方诊断明确，诊疗方案没有违反医疗原则，但在诊治过程中，观察和判断病情方面存在不足，护士巡视病房时对患者观察不仔细，病情变化没有及时通知医师，医方存在过错；患者病情重，发病时血压高，病情变化突然，预后不良，死亡主要是自身疾病发展所致，医方过错行为对死亡有一些影响。鉴定结论为：医方的过错行为与患者死亡存在一些因果关系，其原因力为轻微因素。原告方支付鉴定费1700元。
对该鉴定意见，被告无异议，原告方提出异议认为，第一、该鉴定书对5月4日02时45分王惠琴病情恶化前的就诊经过未进行重点记载并详细分析，该时间段恰好是被告延误诊断、抢救的重要时间段，且被告多次拒绝配合封存病历、篡改病历资料。第二、王惠琴入院后不久就被下达病重（危）通知书，其急诊头颅CT报告提示密切关注临床并密切随访观察，但住院后经治医生没有控制病情的有效诊疗方案，也没有防止病情恶化的预后方案，属于诊断不当和延误抢救的重大过错。第三、王惠琴并非自身病情突然恶化。其入院后病情一开始并未失控，此前虽患有高血压，但未有过突然病发，并无事实和有效证据证明其高血压病情的原因力达到主要因素。原告方据此申请重新鉴定。
另查明，王惠琴（已殁）常住户口于2016年5月20日注销，注销前其户籍地为启东盐场宿舍附101号，户口性质为非农业家庭户口，经常居住地为启东市汇龙镇富源新村××楼××室；其于1994年-2004年在启东盐场工作，2014年3月办理了退休手续。原告赵卫荣、袁赵王、顾水芳分别系王惠琴（已殁）的丈夫、儿子、母亲，赵卫荣系启东盐场工作人员，职业采盐工人。顾水芳户籍地为启东市××村××组，其丈夫王达平于2000年阴历正月初二死亡，后顾水芳与赵卫荣、王惠琴（已殁）共同生活，2007年搬迁至启东市汇龙镇富源新村××楼××室居住，王达平与原告顾水芳婚后生育王惠琴、王惠娟。
本院认为，本案的争议焦点为：（一）被告对王惠琴的治疗是否存在医疗过错、与其死亡是否存在因果关系及原因力大小（二）原告的损失问题。
关于第一个争议焦点。首先，原告方诉称被告存在篡改病历资料的行为，并提供了经治医生和神经外科医生的视频对话记录及录音资料整理内容。被告认可该视频资料的真实性，但其提供的视频录音文本资料与原告方提供的文本资料内容有较大不同。经认真听取上述视频录音及整理、对比双方整理的录音内容，本院认为，从视频03：43：40秒开始“人神志清楚的是没有手术指征的，这个你自己可以判断的”到最后，体现的是主治医生对自己诊治过程及与神经外科医生会诊过程的回忆和追记，没有违反卫生部《病历书写基本规范》的规定，原告方主张被告篡改病例资料，证据不足，本院不予采信。其次，南通市医学会作出的鉴[2016]049号医疗损害鉴定书鉴定人员均具备相关的鉴定资质和资格，且鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，可以作为本案的定案依据。该鉴定书鉴定分析中认为医方诊断明确，诊疗方案没有违反医疗原则，但在诊治过程中，观察和判断病情方面存在不足，护士巡视病房时对患者观察不仔细，病情变化没有及时通知医师，医方存在过错；患者病情重，发病时血压高，病情变化突然，预后不良，死亡主要是自身疾病发展所致，医方过错行为对死亡有一些影响。原告方提出异议并申请重新鉴定。本院认为，关于王惠琴2016年5月4日02:45分以前的就诊经过，因在鉴定过程中原告方对被告提供的原始病历产生质疑，鉴定机关要求本院就相关事实作出认定，本院就上述时间点以前的就诊经过作出了事实认定，鉴定机构也依据该事实作出了鉴定意见，故原告方该项主张，本院不予采信。原告方对鉴定意见的异议并申请重新鉴定的理由及事实依据不充分，本院决定不予重新鉴定。最后，
根据鉴定意见，被告在医疗过程中存在过错，该过错与王惠琴死亡存在一些因果关系，其原因力为轻微因素，故被告应对原告方的损失承担相应的赔偿责任。综合本案的实际情况，本院酌定被告对原告方的损失承担20%的赔偿责任（除精神损害抚慰金外）为宜。
关于第二个争议焦点。结合原告方对赔偿项目和标准的诉讼请求，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定：“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案一审法庭辩论终结时间为2017年11月30日，即本案原告请求的死亡赔偿金的赔偿标准依法应按上一年度即《江苏省2016年人身损害赔偿计算标准》计算，结合原告方的诉讼请求，确认其损失如下：
1.医疗费2437.90元。原告方提供了被告出具的医疗费单据，本院审核后予以确认。被告对真实性无异议，但辩称根据《医疗事故处理条例》规定，治疗患者疾病本身的费用不应当作为原告方的损失，上述医疗费中大部分是治疗王惠琴突发疾病本身支出的费用，与被告有关医疗方面的责任没有关联性。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，应当适用侵权责任法、人身损害赔偿的相关法律规定，《医疗事故处理条例》不适用本案。
2.住院伙食补助费。原告方主张50元/天，没有事实依据，本院酌定为36元（18元/天×2天）。
3.死亡赔偿金803040元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算”，本案中，王惠琴死亡时不足60周岁，且其户别为非农户口，故其死亡赔偿金应按照城镇标准计算，原告方主张按江苏省2016年度城镇常住居民人均可支配收入40152元计算20年，依法有据，本院予以支持。
4.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度工月平均工资标准，以六个月总额计算”，原告方主张本院核定原告方丧葬费为36342元（江苏省2016年度城镇常住居民人均可支配收入72684元÷2）。
5.交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”，本案中，原告方主张包括参加丧事人员的包车费在内的交通费合计10000元，但未能提供相应票据予以证实，考虑到患者及其必要陪护人员就医治疗、医疗损害鉴定、办理丧事的实际情况，必然产生一定的交通费用，本院酌定交通费为2000元。被告抗辩处理丧葬事宜的交通费不应当支持，无法律依据，本院不予采纳。
6.误工费。原告方主张事故处理人员误工费23940元（原告赵卫荣事故前月平均工资7980元×3个月），无法律依据，对于误工期限，法律规定支持受害人亲属办理丧葬事宜的误工损失，根据本地丧葬风俗，本院酌情按照3人3天、参照2016年度职工平均工资的标准认定误工费损失为990.05元（40152元/年÷365天×3天×3人）。
7.被扶养人生活费。本案中，王惠琴需扶养的人为其母亲即原告顾水芳，王惠琴死亡时顾水芳71周岁，需扶养9年；原告顾水芳有王惠琴和王惠娟2个女儿，由该两人共同扶养，王惠琴需承担的扶养费份额为1／2。因顾水芳随王惠琴和原告赵卫荣一起生活，故原告方主张按江苏省2016年度城镇常住居民人均生活消费支出26433元/年为基数计算被扶养人生活费，本院予以支持。原告方主张被扶养人生活费105732元[26433元/年×（80-72）年/2]，本院照准。
8.尸体冷冻费。本案中，原告方主张的尸体冷冻费已包含在丧葬费中，不应单独列支，且原告方冷冻尸体后并未就患者死因申请尸检或鉴定，故该项费用，本院不予支持。
9.律师费。原告方主张律师费，无法律依据，本院不予支持。
以上1至9项合计950577.95元
10.精神损害抚慰金。因被告在诊疗过程中存在一定的过错，与王惠琴的死亡有因果关系，客观上的确给其原告方造成较大的精神创伤，原告方请求赔偿精神损害抚慰金有事实和法律依据，本院予以支持，但其请求赔偿50000元标准过高，结合医患各方在本次医疗损害中的责任比例和本地经济生活水平，对原告方请求赔偿的精神损害抚慰金，本院酌定支持10000元为宜。
综上所述，被告应赔偿原告方损失200115.59元（950577.95×20%+10000）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款规定，判决如下：
一、被告启东市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告赵卫荣、袁赵王、顾水芳各项损失共计200115.59元。
二、驳回原告赵卫荣、袁赵王、顾水芳的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7540元，减半收取计3770元，鉴定费1700元，合计5470元，由原告赵卫荣、袁赵王、顾水芳负担2970元，被告启东市人民医院负担2500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费7540元（户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行）。
审判员 杨帅民
二〇一七年十二月十二日
书记员 蔡 迪