吉林省东丰县人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0421民初1844号原告刘爽，女，1981年12月21日生，住吉林省东丰县。委托诉讼代理人李立博，男，1984年7月1日生，住吉林省东丰县，刘爽丈夫。被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司，住所地辽源市龙山区。法定代表人刘玉，该公司总经理。委托诉讼代理人陈占文，该公司职员。委托诉讼代理人杨景福，该公司职员。原告刘爽诉被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘爽及其委托诉讼代理人李立博，被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司委托诉讼代理人陈占文、杨景福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘爽向本院提出诉讼请求：1、要求被告履行赔付重大疾病保险金15000.00元；2、要求被告承担本案一切诉讼费用。事实与理由：原告在被告公司连续投保近10年，保险单号PEAC201722040000000541，保险合同约定：《附加重大疾病保险条款（2009版）》。2017年7月4日，原告学校组织全体教职工在东丰县医院进行体检，原告在县医院做完体检后，医生初步诊断为：甲状腺左叶有疑似恶性肿瘤，并建议前往上级医院检查。7月26日原告在吉林大学中日联谊医院进一步做了CT螺旋扫描和拍片影像，病例穿刺检查。医生告诉原告倾向甲状腺癌，属于恶性肿瘤。建议立即做甲状腺左叶癌根治术，切除手术以避免扩散至淋巴结。2017年7月30日原告办理了入院，并做了甲状腺左叶癌根治术，淋巴结清扫术，最终病例诊断为甲状腺癌。术后原告向被告公司报案，申请理赔。原告于2017年9月11日收到被告公司的拒赔通知书，拒赔理由是甲状腺癌只有发生淋巴结转移时方可赔付。原告看完拒赔通知后，对被告公司的拒赔理由表示强烈不满，根据中央保监会制定《重大疾病的疾病定义使用规范》原告所患确定为重大疾病中的恶性肿瘤。综上所述：被告的行为严重的践踏了《中华人民共和国保险法》，损害了被保险人的正当权益。据此，原告按照《中华人民共和国保险法》第十七条，第三十条之规定向人民法院提起诉讼。恳请人民法院依法保护弱势群体，依法判令被告依约履行赔付保险金的义务。中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司辩称，原告所述的连续投保10年没有事实，原告承保的是辽源市职工互助保险，根据投保单约定，甲状腺癌只有发生淋巴结转移方可赔付，原告的病情确实没有发生扩散，根据条款约定属于除外责任，因此我公司不同意赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提供证据2，2017年保险单一份，证明2017年投保的事实。被告对证据的真实性没有异议，但保单上的特别约定我们没有义务向原告方告知，原告是被保险人，不是投保人，投保人是职业高中，保险法17条规定向投保人做出明确说明产生效力。本院认为该份证据是真实的，能够证明2017年原告单位为原告投保的事实，故本院对此证据予以采信；2.原告提供证据6，太平人寿保险单一份，证明原告刘爽属于重大疾病中的恶性肿瘤，在太平人寿已经赔付的事实。被告认为被告公司的保险条款与太平人寿的保险条款并不是一样的，太平人寿是否理赔与本案无关。本院认为，该份证据是真实的，可佐证原告刘爽患有恶性肿瘤的事实，故对此证据本院予以采信；3.被告提供证据1，2017年投保单一份，证明甲状腺癌只有发生淋巴结转移方可赔付以及被告公司严格履行了告知义务的事实。原告认为没有经过中国保监会的审核，投保单中的特别约定是没有效力的。本院认为，该份投保单中的特别约定未能达到足以引起投保人注意的标准，故对此证据本院不予采信；4.被告提供证据2，2017年保险单一份，证明保障内容中重大疾病保险条款是按中国人民保险公司附加重大疾病保险条款2009版，人保财险报备保监会的报备条款以及特别约定的第二条甲状腺癌只有发生转移时方可赔付。原告认为原告方投保的是中国人保的附加重大疾病条款，15、16年我们也是投保过，17年我们也正常投保，但是对特别约定不知情，我们不认可。本院认为，该份保险单中的特别约定未能达到足以引起投保人注意的标准，故对此证据中的特别条款本院不予采信。本院经审理认定事实如下：原告刘爽所在单位东丰县职业高级中学为包括原告刘爽在内的77名教师在被告中国人民财产保险股份有限公司投保团体意外伤害保险，保险单号PEAC201722040000000541，保险期间共12个月，自2017年4月25日零时起至2018年4月24日二十四时止，保单中约定：“保障内容……4.按照《附加重大疾病保险条款（2009版）》，保障项目：重大疾病给付，每人保险金额15000.00元，等待期76日……”《附加重大疾病保险条款（2009版）》规定：“……4.2重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术：（1）恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破幻周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病……”。2017年7月4日，原告学校组织全体教职工在东丰县医院进行体检，体检报告发现甲状腺左叶结节。后原告在吉林大学中日联医院进一步检查，诊断为甲状腺乳头状癌，属于恶性肿瘤。2017年7月30日原告办理了入院，于2017年8月1日进行了甲状腺左叶癌根治术、峡部切除术、中央组淋巴结清扫术、喉返神经探查术。术后原告向被告公司申请理赔，于2017年9月11日收到被告公司的拒绝赔付通知书，理由是甲状腺癌只有发生淋巴结转移时方可赔付。故原告诉讼来院，要求保护其合法权益。本院认为，东丰县职业高级中学与被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司保险合同符合法律规定，为有效合同。原告刘爽被诊断为甲状腺乳头状癌，进行了甲状腺左叶癌根治术、峡部切除术、中央组淋巴结清扫术、喉返神经探查术，符合《附加重大疾病保险条款（2009版）》对重大疾病中恶性肿瘤的解释，属于恶性肿瘤，并且疾病发生在保险期间内，虽然被告公司在投保单以及保险单的特别约定中指出“甲状腺癌只有发生淋巴结转移时方可赔付”，但根据法律规定，该条款属于保险合同中免除保险人责任的条款，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本院认为被告公司在投保单以及保险单中的特别约定，并没有达到“足以引起投保人注意”的标准，并且该条款除在投保单及保险单提示外，被告无法证明有其他书面或口头形式的说明，故本院认为“甲状腺癌只有发生淋巴结转移时方可赔付”的条款在本案中不产生效力，对原告要求被告公司履行赔付重大疾病保险金15000.00元的诉讼请求本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司辽源市分公司于本判决生效后五日内支付原告重大疾病保险金15000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费88.00元（原告已垫付），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。审判员  李国军二〇一七年十一月十三日书记员  张 鹤