常州市天宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）天民初字第1574号
原告：华金权，女，1960年1月9日生，汉族，住常州市天宁区。
原告：吕华，男，1982年11月23日生，汉族，住常州市天宁区。
上述两原告共同委托诉讼代理人：吴军，江苏常维律师事务所律师。
被告：常州市第二人民医院，住所地常州市兴隆巷**号。
法定代表人：赵建中，该医院院长。
委托诉讼代理人：王云娟，江苏阳湖律师事务所律师。
委托诉讼代理人：马强，江苏阳湖律师事务所律师。
原告华金权、吕华与被告常州市第二人民医院（以下简称常州二院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，后转为适用普通程序公开开庭进行了审理。原告吕华及原告华金权、吕华的共同委托诉讼代理人吴军、被告常州二院的委托诉讼代理人王云娟、马强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告华金权、吕华向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付吕国平的医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，共计1073347.92元。2、本案诉讼费用、司法鉴定费用由被告负担。事实和理由：2011年6月22日吕国平在被告处体检中被确诊患有尿毒症。至此，吕国平从2011年7月1日开始一直在被告处开始做血透。血透时间为每周的周一、周三、周五，从未间断，在此期间病情稳定，身体状况一直良好。2013年6月19日，吕国平在华金权的陪护下来到被告处进行常规血透。但在做血透的过程中，由于被告医务人员的工作失误，致使用于做血透的医疗机器设备停止运行将近半小时才被发现，吕国平在该次血透后便离开被告处回家。2013年6月22日下午吕国平在突然感觉身体不适，想睡觉，只打哈欠。当晚19时左右，吕国平在华金权的陪下被送往被告处进行就诊。在治疗过程中，原告在吕国平神志清醒的情况下，要求被告做穿刺引流，遭被告拒绝。2013年6月29日吕国平因病情恶化被转入ICU重症病房，就在重症病房，华金权在吕国平神志清醒，且身体评分高的情况下要求被告进行手术治疗，被告以风险太高再次予以拒绝。在医疗期间，被告多次发出病危通知。2013年8月1日，被告通知原告吕国平随时会死亡，也无救治的必要，要求原告办理出院手续，回家准备吕国平的身后事。同日，吕国平不幸在家病逝。综上所述，原告认为，被告在对吕国平进行整个治疗过程中不但具有医疗过错，而且在明知吕国平随时会死亡，双方已产生医患纠纷的情况下，诱骗原告为吕国平办理出院手续，以达到规避尸检的义务，从而掩盖发生医疗事故的事实。原告在医疗过程及吕国平死亡后，多次与被告协商赔偿事宜，并且向其主管部门多次进行反映情况，未果。另查明，被告在原告再三请求下曾向贵院提起司法鉴定，但由于病例资料不完整，司法鉴定机构最终做出了不予以受理决定。原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，要求贵院在查明本案事实的基础上依法做出判决，支持原告的诉讼请求。
被告常州二院辩称，1、吕国平于2013年6月12日（非原告所称6月19日）在被告处血透过程中虽有机器报警，但报警时间非常短暂，被告工作人员及时处置，未导致血透中断或停止，未造成所用血透管道中血栓形成，未给患者造成任何不良后果，血透结束后患者未有任何不适。2、2013年6月22日患者吕国平在被告处被诊断为脑出血，该脑出血系其自身疾病即尿毒症、高血压所致，与被告的医疗行为没有因果关系。脑出血发生的原因即为血压过高而致脑血管破裂，是尿毒症患者的常见并发症，脑血管意外导致的死亡是尿毒症患者常见死因。患者有多年的尿毒症病史，根据患者病史、体征，及辅助检查可以认定其脑出血是自身疾病所致，与被告的医疗行为没有因果关系。2、患者于2013年6月22日至8月1日在被告处治疗期间，被告尽心尽力予以治疗，治疗过程中严格按照诊疗护理常规操作，不存在违法违规行为。患者经治疗无效死亡，是因为其自身疾病发生发展所致与被告的诊疗行为之间没有因果关系。3、原告一直认为被告的病例资料不真实，该观点不成立。吕国平在被告处治疗期间，被告严格依据患者治疗过程中的事实，按照病例书写规范书写，所形成的病例资料是对患者诊断、治疗过程的客观真实反映，该病例资料真实、有效，完全可以作为对病例行医疗损害鉴定的依据使用。原告因为不懂医学知识和缺乏医学常识，对被告提出的病例资料内容曲解、误解及妄加猜测，而主张病例资料不真实，其理由皆不成立，且无法提供支持其观点的法律依据。4、根据侵权责任法的规定，原告应当举证证明被告在诊疗过程中存在医疗过错，且该过错与患者的死亡之间有因果关系，而原告对此不能举证证明。且原告毫无依据地通过否定被告提供的患者因吕国平就诊的病例的真实性，阻扰医疗损害鉴定的进行，应依法承担举证不能的责任。综上所述，被告在诊疗过程中严格按照治疗常规操作，不存在违法违规的行为，患者的死亡是其自身疾病引起的脑出血所致，与被告的医疗行为之间没有因果关系。原告无法证明，被告对患者吕国平诊断、治疗措施错在过错，其主张的侵权关系不能成立。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：吕国平因尿泡泡沫增多15年、双下肢水肿一年于2011年6月22日住常州二院肾内科，吕国平原有糖尿病、高血压病史，住院诊断为“尿毒症、2型糖尿病、高血压3级（极高危）”。吕国平于2011年7月5日行左前臂动静脉内瘘术，行每周三次透析，2013年4月份开始安排二周加做一次血液透析滤过，治疗期间吕国平病情稳定。2013年6月12日做血液透析期间机器报警，护士长边处理便予以透析，约十分钟后报警解除，继续按原方案透析，当天病情稳定，回家休养，至2013年6月21日继续行血液透析4次。2013年6月22日吕国平因脑出血被送至常州二院治疗，2013年6月19日至ICU重症抢救治疗。2013年8月1日，常州二院通知原告吕国平随时会死亡，已无救治的必要，要求原告办理出院手续，回家准备吕国平的身后事。同日，吕国平不幸在家中病逝。
原告认为吕国平出现脑出血与2013年6月12日做血液透析期间机器报警有关，认为血液透析机器报警存在机器故障会凝血，增加脑梗塞的危险，故向常州市卫生局投诉反映。2013年7月8日，常州市卫生局回复称，“从目前调查情况来看，吕国平出现脑出血住院与透析过程中机器报警无明显因果关系，一是因为整个过程中吕国平透析一直持续，并未中断，当时也没有对吕国平造成不良后果；二是脑出血大多是血管破裂造成，凝血只会造成脑梗塞的危险。”
2013年12月25日，常州市医学会医疗损害鉴定办公室向本院出具《关于吕国平医疗损害鉴定不予受理的函》，内容为“贵院委托我会的，关于吕国平医疗损害鉴定[（2013）天鉴立字第369号]。依据《江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》及《司法鉴定程序通则》，经我会审核，不予受理。理由如下：1、现场勘验不属我会医疗损害鉴定的范畴。2、鉴定材料不完整。3、病历有疑义。”
针对上述复函，本院再次组织双方当事人进行质证，对上述复函，原、被告双方对“1、现场勘验不属我会医疗损害鉴定的范畴。2、鉴定材料不完整。”达成一致意见，但原告仍认为被告提供的住院病历存在涂改等情形。后本院又委托常州市医学会进行鉴定。
2014年10月8日，常州市医学会医疗损害鉴定办公室又向本院出具《关于退回吕国平医疗损害鉴定的函》，内容为“贵院于2014年9月25日委托本会组织关于吕国平的医疗损害鉴定，因患方对病历资料真伪存在疑义，经常州市医学会医疗损害鉴定工作办公室审核，认为本次委托不符合《江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》的有关规定，决定予以退回。”对此原告陈述，病历材料真伪的问题，这在鉴定过程中应由各方的医学专家作出的评定，而不应该以真伪不明为由退回鉴定。病历材料的真伪及是否完整本身就是需要鉴定的内容。如原告为了鉴定而被迫的接受整套材料的真实性和完整性，作出的鉴定本身就不准确。因此，常州市医学会以此为由向法院退回鉴定材料，不予鉴定是没有法律依据的。被告陈述，被告所提供的患者吕国平就诊的相关病历资料，是其就诊过程的真实记录，完整记录，并不存在篡改、伪造等违法行为，原告也无切实和充分的依据证明被告的病历资料存在篡改、伪造，且原告在吕国平住院就诊过程中，也复印过其病历资料，原告对照其复印件和被告提供的病历资料均无改动之处。因此原告所提出的观点认为被告提供的病历不真实、不完整是不成立的。因此导致无法进行医疗损害鉴定而致原告举证不能的责任应当由原告承担。后原告针对该复函陈述对相关病历资料本身真实性无异议，故原告再次申请对吕国平的医疗损害进行鉴定。
2015年2月15日，常州市卫生局向吕华回复称，1、2013年5月10日血液净化治疗记录单上，12:30血压记录有重描痕迹；2、2013年4月22日进行第281次透析，医务人员误把4月22日的透析次数“281”误认为“781”，2013年4月24日患者透析的次数即填写为“782”，而实际应为第282次透析，后透析次数顺延。到2013年5月1日透析次数为“785”（实际应为285），医务人员误把5月1日的透析次数“785”看成“755”，所以5月3日患者透析的次数填写为“756”（实际应为286次），此后的透析次数顺延。2013年6月12日记录透析次数773，6月14日透析次数填写为“756”（实际应为286次），此后的透析次数顺延。2013年6月12日记录次数773，6月14日透析次数重复写成“773”。此三处笔误，是医务人员工作不细心造成的，并非故意捏造、篡改。3、病历中有多处临时医嘱用红笔签署“取消”的情况，根据病历书写归还是符合规范要求的。4、吕国平在ICU（A）治疗期间，刘志光医师属于医师规范化培训阶段，在ICU（A）病房轮转，由上级医师带教，符合规范要求。5、你来信中提到医务人员其他违法违规行为，我处在调查中未有发现。
针对住院病历是否存在问题。
被告认为，1.关于所谓回避“多发性脑梗塞”的问题，以及血透过程中发生机器停止运行，这之间没有必然联系。血透过程中即使机器停止运行，也有相关的安全保护措施和报警提醒，这期间给医务人员以足够处理时间。更何况，即使血透机器停止运行并且医务人员不去及时处理情况下，一般会发生血液凝固肺栓塞，直至直接死亡，而不是脑出血,事实上患者情况完全相反。很明显，患者家属的指责是没有医学理论根据的主观臆断行为。医生没有必要掩盖病史和诊断，也没有患者家属想象的那么无耻会随意修改病历。恰恰相反，有了多发性脑梗塞诊断，后来发生脑出血也就不奇怪了，在尿毒症基础上更容易发生，是自然病程表现，都是脑动脉硬化后的最终最终必然结局。总之，血液透析与脑出血之间没有必然联系，这方面已经反复沟通解答。2、患者家属提出的许多病历书写中的文字表述方法如“等”该不该用等问题，是吹毛求疵，医疗文件的文字描述主要是医学观察和治疗的客观表述，其实更多的床边工作无法也不必要用文字记录。医生首先是个医生，他既不是文学家也不是法律工作者，过度要求医生文字表述的精确是典型的无理取闹和过度维权，更何况他们所指责的所谓记录缺陷也与最终转归没有必然联系。原告质疑的医疗文件书写的问题不成立。3、患者怀疑病例造假不真实问题，建议通过专业人士法律鉴定，无需辩驳。4、家属提出很多所谓医嘱问题其实都是简单的逻辑常识，至于搬动患者属于正常的迁床管理，依据病房管理规范作出的决定。后经本院多次释明，吕华仍然不认可病例的真实性。
2015年1月21日，原告对2013年8月1日的病危危重通知书、自动出院或转院告知书、拒绝或者放弃医学医疗告知书签名栏中的“吕华”申请鉴定，以确认是否为吕华本人所写。经苏州同济司法鉴定所鉴定，该所于2015年3月12日出具鉴定意见书，鉴定意见为上述三份材料的吕华的签字和对比材料中的“吕华”的签字不是同一人书写。
上述事实，有病例、用药明细清单、医疗费发票、鉴定意见书及当事人的陈述等证据证实。
本院认为，法律规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于原告的损失，本院确认如下：医疗费306055.79元（原告支付的部分为54401.92元，医疗救助部分70568.16元，医保报销部分为181085.71），营养费492元，住院伙食补助费761元，死亡赔偿金803040元，精神抚慰金酌定30000元，丧葬费30891.5元，对于护理费，本院酌定4000元，以上合计为1175240.29元。截止立案时，尚欠被告医疗费8747元。
本案中，由于原告不认可病例的真实性，但不能提供相应的证据予以证实。原告对病例的异议部分，多为主观臆断，缺乏事实依据。原、被告双方对病危危重通知书、自动出院或转院告知书、拒绝或者放弃医学医疗告知书的签名进行了鉴定，鉴定结果确认上述三份材料的签名与比对件上的签名“吕华”并非同一人所签。被告对此不予认可，要求重新鉴定，因缺乏相应的法律依据，故本院不予准许。即使该签名并非吕华本人所签，也系被告是否全面履行了告知义务。该因素在相关鉴定部门认定是否存在医疗责任时亦会予以考量。
原告不认可病例的真实性，未能提交充分的证据证明病例存在伪造、篡改。经本院多次释明，原告仍对病例整体提出异议，导致鉴定不能。原告又未能提交其他证据，证明病例存在伪造、篡改及其他可能影响鉴定结果的情形。故原告应对鉴定不能负有全部责任。根据本院已查明的事实，认定被告在告知程序上存在瑕疵，存在一定的过错，应对两原告的损失承担一定的赔偿责任，本院酌定为25%，扣除欠付被告的医疗费8747元，合计285063.07元。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、常州市第二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告华金权、吕华各项损失合计285063.07元。
二、驳回原告华金权、吕华的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5767元，鉴定费11000元，合计16767元，由华金权、吕华负担3767，常州市第二人民医院负担13000元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 李代华
人民陪审员 丁高明
人民陪审员 陈 贤
二〇一七年十二月二十六日
书 记 员 夏 艳