宁夏回族自治区银川市西夏区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）夏民商初字第125号
原告赵心语，女，住宁夏银川市西夏区。
法定代理人赵科，男，住宁夏银川市西夏区。
被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司，住所地宁夏银川市西夏区。
负责人芦建强，该支公司经理。
委托代理人李瑞，宁夏兴业律师事务所律师。
原告赵心语与被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月24日立案受理后，依法由审判员蒲涛适用简易程序，于2015年5月22日公开开庭进行审理。原告赵心语的法定代理人赵科，被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司委托代理人李瑞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告赵心语诉称，2013年8月31日，原告通过其就读的银川棉纺织厂幼儿园，向被告投保了一份保险单号为PECD201364010000009489-000138的《学生、幼儿意外伤害保险》，保险费为60元，保险期间自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。保险费由原告父亲赵科支付，银川棉纺织厂幼儿园给其保险单复印件一张。保险单约定：附加学生、幼儿意外疾病医疗保险（2009版）意外医疗费用补偿保险金额为8000元；附加学生、幼儿意外疾病医疗保险（2009版）疾病住院费用补偿保险金额为5000元；按照附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）约定，住院医疗费用保险金给付标准为1万元以上至3万元部分给付80%。保险期间，原告于2014年7月突发疾病，2014年7月13日被送至北京军海医院被诊断为癫痫，并住院治疗3天，花费医疗费共计17800.85元。其后，原告父亲向被告提出保险金给付申请，被告以“北京军海医院属北京民办的专科医院，不属于保险范围内医院”为由，拒绝理赔。原告认为，保险单中未载明被保险人疾病住院医疗承保医院的范围，被告也未明确告知被保险人承保医院的范围。另外，北京军海医院符合被告认可的医疗机构所应当具备的条件。因此，被告的拒赔理由不能成立。故诉至法院，请求判令被告支付原告保险金14240.68元（17800.85×80%）；诉讼费由被告承担。
被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司辩称，被告公司实际拒赔理由是因原告治疗的疾病是“癫痫”。根据原告所投保的险种，适用附加学生、幼儿住院医疗条款（2009版）的约定，“癫痫”属于精神类疾病，不属于理赔的范围，被告公司据此拒赔。原告主体不适格，保险投保人是原告的监护人。
经审理查明，2013年原告赵心语就读于银川棉纺织厂幼儿园。2013年8月31日，银川棉纺织厂幼儿园作为“汇交人”向被告公司提交《学幼险汇交申请单》，同时在《学幼险汇交申请单》后随附《学幼险被保险人清单》（原告赵心语名列《学幼险被保险人清单》中），为幼儿园在读的194名幼儿集体申请办理主险：“学生、幼儿意外伤害保险”。同时附加：“学生、幼儿意外伤害医疗保险及学生、幼儿疾病住院医疗保险”。保险期间为2013年9月1日零时至2014年8月31日二十四时止。每名幼儿保险费60元。银川棉纺织厂幼儿园向每位幼儿的家长收取保险费后，统一交纳给被告公司。被告公司集中收取了194名幼儿保险费后，于2013年8月31日统一给银川棉纺织厂幼儿园出具《学生、幼儿意外伤害保险》保险单，保险单后随附“保险、被保险人及受益人名单”，并于2013年9月3日给银川棉纺织厂幼儿园出具承保险种为“学生、幼儿意外伤害保险”的发票一张。《学生、幼儿意外伤害保险》保险单中“投保人”为“赵心语的监护人”，“被保险人”为“赵心语”，“受益人”为“法定”。《学生、幼儿意外伤害保险》保险单中的“特别约定”载明：“按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》约定，住院医疗费用保险金给付标准：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元至5000元部分，给付60%；5000元至10000元部分给付70%；10000元至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%”。此保险的申请、购买等事项均由幼儿园和保险公司办理，被保险人的法定监护人并未参与保险申请、购买的相关事宜，仅从幼儿园领取了《学生、幼儿意外伤害保险》保险单，保险单后未随附相关“保险条款”文本。被告公司也未向被保险人的法定监护人详细介绍并提供投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款，以及保险合同中付费约定和特别约定的内容向被保险人的法定监护人做明确说明。《学生、幼儿意外伤害保险》保险单中也没有免除保险人责任条款的明确说明。原告赵心语于2014年7月突发疾病，2014年7月13日被送至北京军海医院被诊断为“癫痫”，并住院治疗3天，花费医疗费共计17800.85元。原告赵心语出院后，其法定监护人赵科持保险单向被告公司申请赔付医疗费用，被告公司以“癫痫”属于精神类疾病，不属于理赔的范围为由拒绝赔付。原告遂诉至法院，要求判令被告支付原告保险金14240.68元（17800.85×80%）；诉讼费由被告承担。
上述事实，有原告提交的保险单一份、住院费用清单一组、住院病案材料一组。被告提交的“学生、幼儿意外伤害保险（2009版），附加学生、幼儿意外伤害医疗保险（2009版），附加学生、幼儿疾病住院医疗保险（2009版）”保险单一份；二、“学生、幼儿意外伤害保险，附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，附加学生、幼儿疾病住院医疗保险（2009版）”条款一组；三、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类一份及本院庭审笔录中当事人陈述在卷佐证。上述证据材料已经本院开庭核实、质证、认证。
本院认为，银川棉纺织厂幼儿园向被告公司为原告赵心语申请办理《学生、幼儿意外伤害保险》及附加：《学生、幼儿意外伤害医疗保险》、《学生、幼儿疾病住院医疗保险》等险种并与被告公司签订的保险合同，系幼儿园、被告公司、幼儿法定监护人三方意思表示一致而成立的，幼儿法定监护人也按合同约定交纳了保险费，保险合同成立，合法有效。被告公司在保险责任期内对被保险人应当承担保险责任。保险合同是最大诚信合同，当事人在订立保险合同时须履行相应的说明和告知义务，说明和告知义务是一种先合同义务。保险合同条款是格式条款且具有较强的专业性，投保人及被保险人不容易了解其真实含义，容易发生误解，《保险法》明确规定保险人在订立合同阶段必须承担向投保人就合同条款（特别是“合同中免除保险人责任条款”）作明确陈述、解释义务，否则该条款不产生效力。《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式文本合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”被告公司在签订保险合同前、签订时未采取任何形式向投保人明确说明“免除保险人责任的内容”，在《学生、幼儿意外伤害保险》保险单上没有“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”及保险单后也未随附相关适用的保险条款，投保人也未在任何相关文件上签名或以其它形式确认被告对免责条款尽到了说明义务，被告也没有提交其对免责条款尽到说明义务的明确证据。以上充分说明被告公司作为保险人向投保人就责任免除，投保人、被保险人义务，赔偿处理等未尽到说明、提示义务。原告赵心语在保险期限内发生疾病住院治疗，被告应当按《学生、幼儿疾病住院医疗保险》中约定的给付比例给付保险金。原告赵心语所发生的疾病经诊断为“癫痫”，“癫痫”属于精神类疾病，按保险条款规定不属于理赔的范围，属于保险人责任免除的范围，但被告在订立合同时就免除保险人责任的条款未向投保人作出明确说明，该条款不产生效力，被告适用责任免除条款拒绝赔付保险金的理由不能成立，故被告应按保险合同约定向原告赵心语给付保险金。原告赵心语住院治疗期间共产生医疗费17800.85元，根据保险合同的约定，在扣除保险合同约定的免赔额100元后，余额按合同约定的给付比例给付保险金，被告应给付保险金为（17800.85元-100元）×80%＝14160.68元。被告辩称原告赵心语的诉讼主体不适格，原告赵心语系被保险人，其当然享有保险金请求权。因其系无民事行为能力人，其父母是其法定监护人，赵科系赵心语的父亲，其作为法定代理人，完全可以代理赵心语行使有关财产方面的一切民事法律行为，被告关于诉讼主体不适格的辩解理由不能成立，本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司于本判决生效之日起十日内支付原告赵心语疾病住院医疗保险金14160.68元。
当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取78元，由被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西夏支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于银川市中级人民法院。
审判员 蒲 涛
二〇一五年六月十七日
书记员 哈志斌
附：本案判决所适用的法律依据
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称的保险，是指投保人根据合同约定，向保险人交付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任……的商业保险行为。
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
《中华人民共和国合同法》
第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
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