江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏12民终690号
上诉人（原审被告）：兴化扬子医学门诊部，住所地兴化市长安中路269号。
法定代表人：黄新国，理事长。
委托诉讼代理人：陈仁凯，江苏天炜律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：钱林，男，1988年11月25日生，汉族，住兴化市。
委托诉讼代理人：钱德旬，男，1965年10月30日生，汉族，住兴化市。系被上诉人钱林之父。
被上诉人（原审被告）：兴化市人民医院，住所地兴化市英武南路***号。
法定代表人：张彤，院长。
委托诉讼代理人：黄德满，江苏信利达律师事务所律师。
上诉人兴化扬子医学门诊部（以下简称扬子门诊部）因与被上诉人钱林、兴化市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服兴化市人民法院（2015）泰兴民初字第01226号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年3月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人扬子门诊部上诉请求：1、撤销原判，驳回被上诉人钱林对上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费和鉴定费由被上诉人负担。事实与理由：一、被上诉人钱林隐瞒外伤史，其股骨头坏死与上诉人使用抗生素没有直接因果关系，也无间接因果关系。人民医院于2013年5月15日对钱林使用地塞米松至2014年4月11日钱林在兴化城南医院拍摄X片时达到11余月，均没有发生股骨头缺血性坏死，钱林的股骨头坏死不符合非创伤性发病机制。钱林三次在兴化城南医院拍摄的X片说明其外伤史客观存在，泰州及江苏省两级医学会建立在钱林无外伤史基础上所作出的鉴定，不符合客观性和科学性，更不符合事实。二、钱林在上诉人处就诊后出现皮疹，后与上诉人发生纠纷，经兴化市公安局英武派出所主持调解，双方当事人签订了调解协议书，钱林虽未在该调解书上签字，但其父母已经代为签名，构成表见代理，被上诉人也收取了1.7万元，该调解协议书系双方真实意思表示，合法有效。原审认定该协议没有得到被上诉人钱林的追认，对于钱林没有约束力，明显错误。三、庭审后，上诉人发现钱林曾发生意外伤害，为查明事实，向原审法院申请调查令取得钱林拍摄的X光检查报告，该证据是经法庭同意并依据法院调查令取得的证据，原审判决以该证据未在法庭辩论终结前提交为由不予认定，明显错误。四、原审中，被上诉人主张的交通费没有票据，误工、护理及营养期间没有进行鉴定，原审酌情的相关费用没有证据，不符合法律规定。五、上诉人因不服江苏省医学会鉴定，向原审法院申请再次鉴定，原审法院未进行再次鉴定，程序违法。
被上诉人钱林答辩称：1、钱林在2014年受伤是脚受伤，跟股骨头坏死没有关系。2、调解协议是上诉人补偿的误工损失，没有涉及因股骨头坏死产生的损失，调解时我口头跟上诉人的院长讲了如果出现股骨头坏死还要找上诉人。3、一审判决没有一次性解决纠纷，日后产生的费用还要继续主张。
被上诉人人民医院答辩称：一审未判决人民医院承担责任，被上诉人服从一审判决。上诉人的前四点上诉理由与人民医院无关。上诉人再次申请中华医学会鉴定，因鉴定程序启动需符合条件，一审没有启动鉴定程序符合审理原则。
钱林向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令扬子门诊部、人民医院赔偿医疗费30481.92元、残疾赔偿金37173×6=223038元、住院伙食补助费20元/天×30天=600元、交通费24682元、住宿费4500元、鉴定费2600元、精神损害抚慰金15000元、被抚养人生活费12883×（18-3）×0.3=57973.5元、误工费37173元/年÷365天×300天=30553元、护理费100元/天×365天=36500元、营养费20元/天×365天×3年=21900元；要求对方承担50%的责任，主张223914.21元；2.钱林的股骨头坏死，置换费用即后续治疗费的责任由扬子门诊部、人民医院承担；3.由扬子门诊部、人民医院承担诉讼费用。事实和理由：2013年5月份钱林至扬子门诊部就诊，做包皮手术，××水十几天，期间感觉皮肤痒有药疹，医生还继续吊水。到2013年5月15日，钱林药疹加重，口腔溃疡严重，扬子门诊部无法医疗就将钱林送往人民医院住院治疗，费用由扬子门诊部支付。2013年5月15日至2013年6月5日，钱林在人民医院住院期间，人民医院连续对钱林使用激素“地塞米松”，三天后明显好转，能进食，皮疹也明显好转。人民医院在对钱林治疗后期使用激素量虽有减少但未停药，连续使用“地塞米松”19天。出院后钱林认为扬子门诊部用药过敏要求赔偿，经派出所调解，扬子门诊部对钱林作出一定的赔偿，但如果有后遗症还由扬子门诊部负责。2014年8月份，钱林出现“双侧股骨头坏死”，就到各地好医院自行治疗，许多医生认为“双侧股骨头坏死”与人民医院使用激素“地塞米松”有关。目前钱林已不能行走，且家庭解体。钱林认为××药和人民医院对钱林连续滥用激素“地塞米松”19天，导致了钱林“双侧股骨头坏死”。综上，扬子门诊部、人民医院对钱林治疗中用药导致了“双侧股骨头坏死”。钱林诉至法院，请求判如所请。
扬子门诊部辩称：1.钱林股骨头坏死与我方无关。江苏省医学会的鉴定报告不符合事实，没有科学性，前后之间矛盾，分析与结论不符，我方已经提交了再次鉴定申请，同时我方申请了要求省医学会鉴定人出庭作证，我方仍然坚持自己的意见；2.我方与钱林之间的医患纠纷已经派出所调解一次性解决，无论钱林是否有后遗症或其他原因，均与我方无关；3.我方对钱林主张的各项赔偿数额有异议，请求驳回钱林对我方的诉请。
人民医院辩称，钱林首诊于扬子门诊部，后因出现其他情况才转到我院诊治，本案相关专业技术问题经两级医学会鉴定，泰州医学会的鉴定意见认为我方没有过错，由于其他当事人申请江苏省医学会鉴定，省医学会的鉴定从高标准严要求角度出发，认为我方也存在一些问题，但对患者的损害结果没有因果关系，所以我方对钱林的各项损失不应承担赔偿责任。
双方围绕诉请提交了证据，一审法院组织双方当事人进行了质证。钱林提供了泰州市医学会、江苏省医学会的医疗损害鉴定书。经质证，人民医院对该证据予以认可。扬子门诊部认为，省医学会的鉴定意见不能作为本案定案依据。××因的分析”中可知，造成钱林股骨头坏死，应当与其手术无关，与手术后使用抗生素也无关。在整个目前的现代医学中，××例。该分析认为股骨头坏死与糖皮质激素是有因果关系的，而其对钱林并没有使用糖皮质激素这一类的药物。该鉴定还认为，患者自入住人民医院接受激素治疗到出现明显的双侧股骨头坏死约一年余不完全符合上述激素性股骨头坏死的时效关系。按该说法，钱林的股骨头坏死更与其诊疗行为无关。该鉴定意见认为我方存在诊疗过错行为与患者存在药疹存在事实上的因果关系，与患者因药疹在人民医院接受糖皮质激素治疗一年余后发生双侧股骨头坏死、缺血性坏死之间存在间接性因果关系，这种表述明显不符合逻辑。同时不能完全理解上述内容的含义即什么叫做间接因果关系，表现在什么方面，该鉴定意见没有给出答案，为何使用了糖皮质激素的医方与股骨头坏死之间没有因果关系，而没有使用糖皮质激素的医方与股骨头坏死存在间接因果关系，这种错误的逻辑得出错误的结论，所以该鉴定意见前后矛盾，分析与结果之间不一致。扬子门诊部还申请江苏省医学会鉴定人员出庭作证。人民医院对该鉴定意见无异议。
钱林提供了协议书，证明其收到扬子门诊部17000元。经质证，扬子门诊部对协议书的三性无异议，认为该协议书是双方真实意思表示，合法有效。公安机关对民事纠纷有权进行调解。该协议约定很清楚，双方互不追究对方的任何责任，包括法律责任，此事到此结束，无论钱林今后发生任何情况，包括后遗症均与扬子门诊部无关。该协议应作为本案定案依据。人民医院认为与其无关，不予质证。
钱林还提供了医疗费、交通费、住宿费票据原件，并陈述其数额为56516.96元的票据已经报销。提供其毕业证书、证明其系学习软件设计，毕业之后在南京、昆明、上海等地的电脑公司上班，没有保留租房协议，也没有劳动合同和社保记录，但主张残疾赔偿金适用城镇常住居民人均可支配收入标准计算。另提供户口本，证明其儿子的出生年月，认为需要抚养。经质证，扬子门诊部、人民医院认为毕业证及户口本不能证明钱林是城镇居民，对医疗费票据原件无异议，但没有原件的票据、不是正规的票据亦不予认可。交通费、住宿费应按照就诊的时间和次数来酌定。
诉讼中，钱林申请对其误工、护理期限及人数、营养期限进行鉴定，2016年12月8日南通大学附属医院司法鉴定所出函给一审法院，××变处于进展中，治疗尚未终结，不能对三期进行明确，故终结本次鉴定。
一审法院认为，本案争议焦点之一为江苏省医学会的鉴定意见是否可以作为定案依据。扬子门诊部在对钱林进行治疗时使用抗菌药物特别是氨曲南不规范，存在增加钱林出现药疹的概率，加重药疹的严重程度，而人民医院为钱林治疗药疹必须使用糖皮质激素，但其使用该激素是规范的，其诊疗行为并无过错，同时，××因之一。股骨头缺血性坏死除与使用激素的量有相关性，还存在个体遗传易感性，因此江苏省医学会认定扬子门诊部对钱林出现药疹存在事实上的因果关系，与患者因药疹在人民医院接受糖皮质激素治疗1年余后发生双侧股骨头缺血性坏死存在间接因果关系并无不当，考虑到患者存在个体差异，认定扬子门诊部在损害后果中的原因力大小为同等因素亦并无不当，且江苏省医学会的鉴定人员对扬子门诊部的质疑已当庭作证，扬子门诊部的质疑无法推翻该鉴定意见，故对江苏省医学会的鉴定意见予以认定，并作为定案依据。
本案争议焦点之二为2013年7月25日，钱林父亲代钱林签订调解协议时，有无取得钱林授权，该调解协议中的条款是否对钱林产生法律效力。该调解协议虽是兴化市公安局治安调解协议书，但在签名部分系钱林的父亲代钱林所签，庭审中，钱林明确陈述其在本案进行诉讼时才知道此事，当时不清楚这个事，因此钱林父亲的行为并没有得到钱林的追认，该调解协议内容特别是双方互不追究对方责任的条款不能约束钱林。钱林认可收到扬子门诊部17000元的陈述予以认定。
本案争议焦点之三为钱林主张的各项赔偿项目、标准是否合法有据。钱林提供的毕业证不能充分证明其在本起纠纷发生前已连续在城镇工作、生活一年以上，故其主张适用城镇常住居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金依据不充足，对其主张不予支持。对其主张的损失认定如下：1.医疗费，钱林提供的票据中虽有部分是非正规票据，但结合其购买的药品，应认定与本案具有关联性。另其在中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院的住院票据中载明费用为56156.96元，因其已报销19654.94元，该报销数额应予以扣减。经审核钱林实际发生的医疗费为56141.55元；2.残疾赔偿金16257×6=97542元；3.住院伙食补助费18元/天×30天=540元；4.交通费、住宿费酌定为10000元；5.鉴定费2200元在诉讼费部分予以明确；6.精神损害抚慰金15000元；7.被抚养人生活费12883×（18-5）×0.3=50243.7元；8.误工费标准酌定为100元/天，期限暂定为180天，则该项损失为18000元；9.护理费标准认定为100元/天，期限暂定为90天，则该项损失为9000元；10.营养费期限暂定为120天，应为20元/天×120天=2400元。综上，钱林的各项损失合计为258867.25元。
公民的健康权受法律保护。根据法律规定，侵权人因过错侵害他人民事权益应承担侵权责任，扬子门诊部对钱林的医疗行为存在过错，其原因力大小为同等因素已经江苏省医学会予以认定，结合鉴定意见中认定的过错程度，钱林主张其承担50%的赔偿责任予以照准，即129433.63元，扣减其已给付的17000元，还应赔偿钱林112433.63元。人民医院的瑕疵行为对损害后果无因果关系，在本案中不承担责任。另钱林股骨头尚未置换，待其实际损失发生后再行主张。另庭审后扬子门诊部提交钱林在兴化经济开发区社区卫生服务中心的X光检查报告单，认为钱林于2014年4月11日即已诊断为左侧股骨头外侧缘裂隙骨折，钱林隐瞒外伤史，干扰了省医学会专家对本案事实的认定，因扬子门诊部未提供证据证明钱林的该诊断系外力作用所致，且该证据未在法庭辩论终结前提交，故对其抗辩不予采信。综上，一审依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、兴化扬子医学门诊部于判决生效后立即赔偿钱林各项损失合计112433.63元。二、驳回钱林对兴化市人民医院及其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4659元，由兴化扬子医学门诊部负担2339元，钱林负担2320元；鉴定费5400元，由钱林负担2200元（此款钱林已垫付），兴化扬子医学门诊部负担3200元（此款兴化扬子医学门诊部已垫付）。兴化扬子医学门诊部在履行上述判决给付义务时一并给付钱林诉讼费2339元。
一审法庭辩论终结后，上诉人扬子门诊部申请调取了钱林于2014年2月15日、2014年2月23日及2014年4月11日在兴化城南医院拍摄的三份X光报告单，本院组织各方对上述报告单进行质证。上诉人扬子门诊部认为，三份报告单证明钱林在2014年2月15日拍片前发生过外伤，钱林股骨头坏死应该与该外伤有关。钱林在两级医学会鉴定时没有告知其出现过外伤，导致了两级鉴定机构的鉴定意见错误。一审法院以三份报告单没有在法庭辩论终结前提交不予采信，没有组织质证，程序违法，该三份报告单应作为本案的定案依据。因钱林的股骨头坏死可能与其外伤有关，故申请再次鉴定。被上诉人钱林对报告无异议，但认为2014年钱林是脚扭伤进行拍片治疗，但不可能引起股骨头坏死。人民医院认为三份报告单与其无关。
因钱林在兴化城南医院治疗的外伤与其股骨头坏死是否具有因果关系涉及医学专业问题，本院函请江苏省医学会就该问题出具意见，江苏省医学会于2017年7月17日出具答复意见，认为钱林的该外伤与其双侧股骨头缺血性坏死无因果关系。上诉人扬子门诊部认为由于被上诉人没有提供相关病历资料，导致复函不具有真实性。该回复函与鉴定意见相互矛盾，鉴定意见上排除了钱林的外伤事故，同时说明与钱林个人体质有关，上诉人提供三份报告单的目的是为了证实钱林有外伤史的事实。上诉人在治疗中仅对钱林使用抗生素，没有使用激素，复函认为使用激素导致股骨头缺血性坏死达到80%以上，而鉴定意见认为兴化人民医院使用激素与钱林股骨头坏死无关，故江苏省医学会的回复函不具有科学性。因本案案情重大且有重大社会影响，请求启动中华医学会鉴定程序。被上诉人钱林、人民医院对江苏省医学会的答复意见无异议。
二审审理查明的其他事实与原审一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点主要在于：1、江苏省医学会出具的鉴定意见及回复意见能否作为本案的定案依据；2、上诉人与钱林父母所签调解协议对钱林是否有约束力；3、原审确定的交通费、误工、护理及营养期间是否合理？
关于争议焦点一，我国《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。实践中，判断医疗机构是否存在医疗过错以及是否与患者的损害后果之间存在因果关系，因涉及医疗专业性知识问题，一般均应通过医疗损害鉴定程序予以确定。本案中，关于扬子门诊部、人民医院对钱林的诊疗行为是否存在医疗过错以及是否与钱林的损害后果间存在因果关系的问题，原审中经钱林申请，原审法院依法委托泰州市医学会对此作出鉴定，泰州市医学会认为扬子门诊部在诊疗过程中存在过错，不能排除与患者出现双侧股骨头坏死之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素，人民医院的诊疗行为无过错。上诉人对该鉴定意见不服，申请江苏省医学会鉴定，江苏省医学会通过依法组成专家鉴定组、听取医患双方陈述、查阅病案资料等，作出鉴定意见，认为扬子门诊部存在的医疗过错行为与钱林损害后果之间有因果关系，原因力大小为同等因素，人民医院存在的诊疗过错行为与患者损害后果间无因果关系。上诉人扬子门诊部对省医学会的鉴定意见有异议，申请鉴定人员出庭接受质询，鉴定人员就其提出的问题进行了当庭答复，江苏省医学会的鉴定意见程序合法、依据充分，具有法定的证明力，原审法院对该鉴定意见予以采纳并无不当。二审中，上诉人提供了三份钱林的X光检查报告单主张该外伤可能与钱林的现有损害后果即双侧股骨头坏死有关，本院依法委托江苏省医学会就该问题出具意见，经鉴定该外伤与钱林的双侧股骨头坏死之间并无因果关系，上诉人扬子门诊部虽对此有异议，但并无相反证据予以反驳，对上述答复意见本院依法予以采信。上诉人扬子门诊部再次申请启动中华医学会鉴定，本院不予准许。
关于争议焦点二，扬子门诊部与钱林父母虽于2013年7月25日签订调解协议书，但从原审查明的事实看，钱林于2014年8月出现双侧股骨头坏死，经鉴定构成八级伤残的重大损害后果，而涉案调解协议签订时该损害后果尚未发生，故钱林父母签字的行为不能视为代表钱林就钱林双侧股骨头坏死产生的损失亦达成调解，且该调解协议约定的补偿1.7万元与钱林的现有损失相比明显有失公平，原审认定该协议对钱林无拘束力，并无不当。
关于争议焦点三，关于误工、护理及营养费期限，因钱林的双侧股骨头坏死病变处于进展中，治疗尚未终结，南通大学附属医院司法鉴定所未能对三期进行明确，但因钱林实际存在上述损失，为及时填补其损失，原审根据钱林的伤情及治疗情况先行判决部分误工费、护理费及营养费，并无不当。钱林为治疗疾病往返多地治疗，原审根据其治疗情况，酌情确定交通费及住宿费10000元，亦无不当之处。
综上，上诉人兴化扬子医学门诊部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4659元，由上诉人兴化扬子医学门诊部负担（已交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 旭
审 判 员 缪翠玲
代理审判员 鲁兵兵
二〇一七年八月十七日
书 记 员 刘 非