广东省珠海市香洲区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）珠香法民一初字第4343号
原告：贺奕顺，男，1969年11月8日出生，汉族，住址：广东省珠海市。
被告：珠海市人民医院，住所：广东省珠海市香洲区香洲康宁路**号。
法定代表人：梅文华，职务：院长。
委托代理人：李俐葭，广东朗乾律师事务所律师。
委托代理人：李鸿枫，广东朗乾律师事务所实习律师。
原告贺奕顺诉被告珠海市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告贺奕顺及被告的委托代理人李俐葭、李鸿枫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告贺奕顺诉称：2010年4月26日，原告因左侧输尿管中下段有一粒7mm-8mm的结石疼痛住院，于5月14日施行左侧输尿管碎石手术。据手术记录并没发现左侧输尿管先天狭窄，经B超检查，术前术后左肾大小及形态正常，5月20日办理出院。6月21日取出双J管后，7月初左侧下腹部感不适，据CT检查结果，医生认定尚有碎石约3mm-4mm,问题不大，安排服中药排石。2010年7月21日，原告因突发性高血压再次入住人民医院，此间会诊认定尚有结石转至泌尿外科。于8月26日，再次施行左侧输尿管碎石手术，但见左侧输尿管下段狭窄，导丝无法通过。8月30日原告询问医生下一步怎么办？医生回答“目前无法再做手术，且8月12日B超检查左肾积水只有22mm,左侧输尿管上段扩张，宽约7mm,肾积水问题较轻，医疗费用已经超过社保的定额标准，先办理出院，一个月后再决定采用微创手术或开放手术解决结石和输尿管下段狭窄问题”。原告于9月1日办理出院手续。国庆节放假上班后，10月8日B超检查左肾积水28mm，左侧输尿管上段扩张，宽约10mm,被告的医生认为积水不严重，准备再做手术取石。与此同时，原告托朋友找熟人在广州中山一院就诊，医生判断说“左侧输尿管下段梗阻较长时间，你的左肾可能已经丧失功能”。对于广州中山一院医生的就诊结果，原告感到十分惊讶，因为被告从来没有提及过肾功能的问题，只是考虑手术解决输尿管的结石问题。于是原告又托熟人在10月13日去广州中山二院就诊，判定结果基本一致，并要求原告住院对左侧输尿管梗阻的情形，采取紧急的补救措施。首先进行穿刺造漏，引流左肾积液；其次做进一步检查以判断左肾尚有多少残余功能。通过对左肾尿量的监测和尿比重的化验，左肾尿量每天只有100ml-150ml，尿的比重只有1.010，专家断定左肾已坏死，临床上讲已无功能，并且从七月份梗阻至今已超过三个月，也不可能再恢复功能，应该切除该肾，避免将来左肾可能感染浓化，逆行感染殃及右肾。原告思索再三并与家人商量，决定恳求医生先施行左侧输尿管下段梗阻复通手术。然而在穿刺造漏,引流左肾积液二十天后，原告先后于2010年11月2日和11月9日在中山二院和广州医学院进行核医学ECT检查，报告结果都确切显示左肾丧失功能。
原告认为，被告珠海市人民医院医疗行为存在过错，理由为：
1.不应使用火激光碎石技术，而应该使用气压弹道碎石手术。据相关专家介绍，采用火激光技术对于输尿管上段碎石比较必要，但发生在输尿管中下段的结石完全可采用气压弹道碎石手术更为稳妥，因为输尿管中下段本身就比较细。该项手术具有损伤小，安全性高的特点。
2.使用火激光碎石技术并没有操作好，直接损害了输尿管，导致左侧输尿管中下段约1cm长度的闭锁，从而造成左肾憋坏丧失功能。2010年5月，手术前医生告知原告，将使用火激光碎石技术，材料费用稍微高一点，但碎石效果很好，原告欣然同意。损害发生后，据相关专家介绍，火激光技术的碎石效果的确很好，但容易损伤输尿管的粘膜,直接导致输尿管的梗阻或闭锁。由于输尿管中下段本身就很细，没有必要使用火激光碎石技术而冒这种风险；何况输尿管中下段的结石只有7mm左右，使用传统技术碎掉排出就可以了。事实证明，院方使用火激光碎石技术，确实直接损害了输尿管的粘膜，导致左侧输尿管中下段约1cm长度的闭锁。当发现严重梗阻后，又没有及时采取相应的引流保肾的补救措施，从而造成左肾憋坏丧失功能。
作为患者的原告认为，站在医学的角度来说，使用火激光碎石技术虽然损害输尿管粘膜并导致梗阻或闭锁的可能性会增大，但也并不必然。如果具体操作人员精心一点、细心一点、认真一点，多一点一丝不苟的高度负责精神，也许这一损害就可以避免；然而站在患者的角度来说，如果院方能告知火激光碎石技术的负面后果，给予患者自主选择的权利，而不是一味地追求经济效益，原告也不会成为新技术的牺牲品，这一医疗损害同样也是完全可以避免的。
3.明知左侧输尿管中下段已经闭锁，连导丝都无法通过，却不及时采取相应的保肾补救措施；而是放任不管，直接导致左侧输尿管闭锁时间过长，从而造成左肾憋坏丧失功能。2010年8月26日第二次手术解决结石问题，手术组并没发现结石,却发现左侧输尿管中下段已经闭锁,连导丝都无法通过这一事实,斑马导丝的直径为0.889mm。此时作为院方应当意识到输尿管闭锁，将给左肾带来的严重损害甚至丧失功能。应该刻不容缓地进行穿刺造漏，引流左肾积液，以最大程度地保护和挽救左肾的安全。而院方却以医疗费用已经超过社保的定额标准为由，让患者办理出院，一个月后再做手术解决结石问题。对肾功能的损害后果，应当十分清楚，却放任不管，也不告知患者可能出现的后果。使原告丧失了引流保肾的唯一时机，造成了不可弥补的人身损害。
综上所述，被告在手术治疗原告的输尿管结石的医疗行为中，首先采用了不当的火激光碎石技术，增大了手术并发事故发生的可能；同时操作人员又缺乏精心、细心，高度认真负责的精神，从而导致左侧输尿管中下段约1cm长度的闭锁；其次被告在明知左侧输尿管中下段己经闭锁，连导丝都无法通过的紧急情形下，却不及时采取相应的保肾补救措施，而是放任不管，错失了救肾的时间和机会。因为该侧输尿管闭锁时间过长，直接造成该起医疗损害的最终形成。对原告的人身、精神和生活造成了无法挽回的损害和遗憾。
原告为了维护期合法权益，特提起诉讼，请求判令：1.被告赔偿医疗费25155.63元（2010年4月-2015年10月）；2.被告赔偿住院期间伙食补助费22300元。（从2010年4月-2015年10月期间，共住院223天，按每天100元伙食补助标准）；3.被告赔偿护理费33450元（在广州住院期间需护理，每日150元，共223天）；4.被告赔偿误工费26064.30元；5.被告赔偿医疗过错司法鉴定费10400元；6.被告赔偿交通费4500元（共往返广州-
珠海19次，每次交通费200元，含司法错过鉴定往返交通费200元，另广州市内交通700元）；7.被告赔偿营养费28000元（共做10次手术，每次2000元，前9次共18000元，第10次输尿管和肾切除，营养费10000元）；8.被告赔偿原告在广州住院期间家属作为陪护人员的误工费、住宿费、伙食费共36000元（住宿标准340元/天，实际发生床位50元每天，共101天）及伙食费（100元/天）；9.被告赔偿后续的医疗费18000元（包括日常监测检查费用，肾图及ECT等检查费用）；10.被告承担本案诉讼费。
原告贺奕顺为支持其诉称，提交了以下证据：
1.2010年4月26日-5月20日在珠海市人民医院住院期间出院小结；
2.泌尿外科住院病历；
3.2010年5月14日手术记录及腹腔镜检查报告单；
4.其他各项检查单；
5.2010年7月21日至9月1日在珠海市人民医院住院期间住院小结；
6.心血管专科入院记录；
7.手术记录单；
8.人民医院的各项检查单；
9.中山二院病历记录；
10.中山二院检查单；
11.中山二院病历证明书；
12.中山二院出院小结；
13.中山二院ECT检查报告；
14.广州医学院第二附院ECT报告；
15.广州医学院港湾医院彩超报告单；
16.广州医院港湾医院病历；
17.广州医院港湾医院出院记录；
18.广州医院港湾医院出院小结；
19.广州医学院港湾医院2011年8月份输尿管损害图片；
20.2010年7月21日-2012年6月25日历次B超肾大小变化报告；
21.珠海市第二人民医院的出院小结；
22.中山大学孙逸仙纪念医院ECT检查报告；
23.历次住院医疗费发票7张和一张珠海市社会保险基金的打印单据（2010年4月至2012年9月）；
24.医疗票据七张；
25.社保缴费记录；
26.社保局出具的证明；
27.2014年3月30至4月4日、2015年5月6日至5月14日的出院小结；
28.社保局盖章的对医疗费的报销情况及住院情况。
被告珠海市人民医院辩称如下：1.被告的诊疗行为不存在过错，采用的碎石手术方式得当，操作规范。原告输尿管狭窄、闭锁是原告自身原发疾病导致，与手术操作无关。原告肾功能丧失为原告未及时复诊，自行服用中药导致，与院方诊疗行为无关。2.原告左侧输尿管中段结石，保守治疗两周后未见结石排出，因此，采用输尿管镜碎石取石术，术中见输尿管中段狭窄，采用联合气压弹及钬激光粉碎结石，手术治疗方式选择得当，符合医疗常规，不存在过失，鉴定机构予以认可该手术方式的选择。3.被告二次手术时发现原告输尿管狭窄后已告知原告，原告拒绝手术，且原告二次住院时实施了肾盂造影术，造影液能到达上段输尿管，并非原告陈述二次手术时中下段已经闭锁。原告二次手术后未定期复查，而自行到其他医院就诊，并服用各种中药，加重肾脏负担，且其服用的中药，尿毒性未知，原告也未提供相应的药方供鉴定机构鉴定，因此，被告认为原告左肾功能丧失是原告服用中药造成的。综上所述，被告诊疗行为不存在过错，手术操作规范，原告输尿管狭窄闭锁是原告原发疾病所致的，左肾功能丧失是原告自行服用中药及未及时复查所致，与被告无关。
被告珠海市人民医院对其辩称提交了以下证据:1.2010年4月26日的住院病历一套；2.2010年7月26日的住院病历一套；3.泌尿外科学；4.泌尿外科手术学；5.肾盂逆行造影报告单；6.双肾超声报告单；7.病程记录。
经审理查明：2010年4月26日，原告贺奕顺因左输尿管结石、左肾绞痛到被告珠海市人民医院住院治疗，并于2010年5月14日行左侧输尿管碎石手术+内支架置入术，后于2010年5月20日出院。2010年7月21日，原告再次入住被告医院。入院后，先后多次行相关检查提示有左输尿管扩张伴左肾积水等尿路梗阻表现，并发现左输尿管下段狭窄，但各项检查提示患者双肾大小正常、肾血流正常，无肾功能损伤表现。2010年10月、11月患者在中山大学孙逸仙纪念医院、广州医学院荔湾医院进行住院治疗，被诊断为左肾功能严重受损。11月2日、11月9日ECT检查提示左肾缩小、左肾功能严重受损（近无功能)。此后患者仍持续多次在外院住院治疗并行左输尿管闭锁复通术，但左肾功能无改变，仍为功能重度受损，几近无功能。
2010年4月26日至2015年10月9日期间，原告在珠海、广州等地住院13次，共住院223天，其中在广州住院101天，有医嘱要求住院期间留陪护一人及加强营养，合计花费医疗费148582.16元，其中社保已报销123426.53元，尚有25155.63元未报销。原告贺奕顺为珠海市社会保险基金管理中心的干部，其在2010年4月至2015年10月治疗期间，因住院治疗导致误工损失26064.30元。
在本案诉讼过程中，原告申请伤残鉴定后予以撤回，并自愿撤回了残疾赔偿金、被扶养人生活费和精神损害赔偿金的部分诉讼请求。
原告申请了医疗过错鉴定，根据原、被告双方的一致意见，本院委托了南方医科大学司法鉴定中心进行了司法鉴定。该鉴定中心于2015年元月8日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：珠海市人民医院对贺奕顺的诊疗行为存在过失，该过失与患者左肾功能受损的损害后果存在因果关系，在患者目前损害后果中的原因力大小属于同等因素，拟参与度为41-60%。上述《鉴定意见书》分析认为：1.医方在治疗输尿管结石的碎石手术方式方法的选择方面不存在过失行为。2.在手术过程中记录并未体现出医方在操作过程中有规避输尿管损伤的行为。因输尿管壁损伤，疤痕形成，可进一步加重原有狭窄程度。因此，患者自身原发疾病是术后输尿管狭窄、闭锁有关的因素，但不排除医方存在手术操作不精细、不仔细等技术不足因素造成的损伤加重原有狭窄的可能。3.对于本例患者，医方在已经明确患者有输尿管狭窄、尿道梗阻的情况下，未予采取相应治疗措施解除梗阻，既没有予以行肾穿刺造瘘，也没有行针对输尿管狭窄的治疗措施，在病例中没有针对患者输尿管狭窄病情的沟通、告知记录包括输尿管狭窄可能导致的后果，及可采取的治疗手段，出院医嘱中也仅予“门诊随访、定期复查”及口服药物。因此，分析认为医方对患者输尿管狭窄的处理未尽到当前医疗水准应尽到的义务，存在过失行为。4.医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系。该患者左肾功能严重受损的损害后果明确，其左输尿管狭窄所致的尿路梗阻系引起左肾功能损害的原因。医方在对患者诊疗过程中存在以下过失行为：1)无证据证明医方在第一次手术中尽到规避输尿管损伤的义务，不除外与手术后左输尿管严重狭窄、闭锁存在一定的因果关系。但输尿管狭窄属于输尿管镜手术的并发症之一，在临床上难以完全避免，患者因输尿管结石进行手术治疗，须承担该种并发症发生的风险，而在术前患者左输尿管远端存在较多息肉，已有局部狭窄，在此基础上进行手术操作则有导致狭窄进一步加重的可能，且难以完全避免。自身疾病因素与患者手术后左输尿管狭窄致闭锁亦存在因果关系，在患者最终损害后果中具有一定的参与作用。2)在第二次手术后明确患者左输尿管下段狭窄近似闭锁的情况下既没有采取相应治疗措施及时解除梗阻，又没有善尽病情告知义务(如输尿管狭窄可能导致的后果，可采取的治疗手段，出院告知等），该过失使得患者尿路梗阻未能得到及时、有效的解除，未能预防和避免左肾功能受损，与患者左肾功能严重受损的损害后果之间存在因果关系。但自2010年9月1日患者从医方处出院后至10月份到外院住院期间，这段时间内患者对病情未寻求有效干预，自身病程进展对于其最终左肾功能严重损害状态的影响，亦需予以考虑。综合分析，认为医方的过失行为和患者自身疾病因素对患者目前损害后果起同等作用。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行)》粤高法发[2011]56号文件：同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%-60%。认为医方的过失行为在患者目前损害后果中的原因力大小属于同等因素，参与度为41-60%。为此，原告支付医疗过错司法鉴定费10400元。
后原、被告对上述《鉴定意见》均提出了异议，原告申请了鉴定人员出庭作证后予以撤回，原告另以鉴定依据明显不足为由要求重新鉴定。2016年9月27日，南方医科大学司法鉴定中心作出了书面的《答复函》，对原、被告提出的异议一一回应，并认为其作出的《鉴定意见》系客观、公平、公正的。
本院认为，在诉讼过程中，原告自愿撤回了残疾赔偿金、被扶养人生活费和精神损害赔偿金的部分诉讼请求，这是原告自行处分权利，没有违反法律法规的强制性规定，本院予以准许。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告对原告的诊疗行为存在过错，是导致原告患者左肾功能受损的损害后果的重要因素，其依法应当承担相应的侵权赔偿责任。本院委托的医疗过错鉴定，鉴定机构具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定机构作出的鉴定结论实体公正，没有违反法律法规的强制性规定。针对双方对鉴定意见书的异议，在原告贺奕顺放弃申请鉴定人员出庭作证的情况下，鉴定机构还一一作出了书面答复，该答复理据充分，合情合理。原告以《鉴定意见》依据明显不足为由申请重新鉴定，但没有证据支持，据此，本院不予采信。据此，《鉴定意见》的鉴定结论合法有效，本院予以采纳。根据《鉴定意见书》，原、被告对损害后果负有同等因素，原告作为患者较之被告作为医院的专业机构显然处于弱者地位，结合本案案情，本院予以认定，原告对事故的损害后果自行承担40%的责任，被告对原告的损害后果承担60%的侵权赔偿责任。原告主张被告承担全部的赔偿责任，理据不足，本院不予支持。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。对被告的医疗过错行为导致原告所遭受的损失及被告应予以赔偿的项目及具体金额，本院核定如下：
1.医疗费。扣除社保已经报销的医疗费后，尚有医疗费25155.63元未报销，这有票据为证，属于涉案事故造成的损失，本院予以确认。
2.住院伙食补助费。原告诉请住院伙食补助费每天100元计算，没有超过相关规定，本院予以确认。原告共住院223天，故住院伙食补助费为人民币22300元（100×223）。
3.护理费。尽管原告未提交证据证明其聘请护工支付了护理费，但原告的病情确实需要护理，其家属作为护理人员也必然导致损失，故本院对原告主张其住院期间的223天的护理费予以支持。原告共住院治疗223天，其主张每天护理费150元，符合客观实际需要，故其护理费为33450元（150×223）。
4.误工费。多年来，原告多次住院就医，确实需要产生一定的误工费，现原告主张误工费26064.30元，有单位证明，本院予以采信。
5.交通费。尽管原告未提交交通票据，但在2010年4月至2015年10月治疗期间，原告多次住院治疗多达223天，且外地住院治疗101天，确实需要发生一定的交通费。且原告家属探望原告及原告委托鉴定也会产生一定的交通费用。原告主张交通费4500元，符合实际需要，本院予以确认。
6.营养费。原告住院13次，多次进行手术，并行输尿管和肾切除术，这的确对原告的身体造成一定的损伤，且有医嘱要求原告加强营养，原告主张营养费28000元，有事实和法律依据，也与其病情需要相吻合，本院予以支持。
7.鉴定费。为了查明责任，原告在诉讼过程中申请司法鉴定，并支付了鉴定费10400元，这是本案必须发生的损失，本院予以确认。
8.陪护人员的误工费、住宿费、伙食费等。原告主张其家属在原告住院期间产生了误工费、住宿费、伙食费共计36000元，但没有提供任何证据支持，且原告已经主张了其住院期间的护理费，据此原告再主张护理家属的误工费，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原告没有提供任何其家属在原告住院期间产生的住宿费、伙食费票据，结合原告的病情需要及外地住院101天的事实，本院予以酌定陪护家属的住宿费、伙食费6000元。
9.后续治疗费。尽管原告的病情可能需要后续治疗，但没有鉴定机构或者医疗机构认定原告需要多少护理费，且从原告提交的证据来看，原告的大部分医疗费均可通过社保报销，故原告主张后续治疗费18000元，理据不足，本院不予支持。原告可待后续治疗费实际发生后，再另寻法律途径主张。
据此，按被告应承担60%的赔偿责任比例计算，被告应赔偿原告医疗费15093.38元、住院伙食补助费13380元、护理费20070元、误工费15638.58元、交通费2700元、营养费16800元、鉴定费6240元、陪护家属的住宿费及伙食费3600元，合计93521.96元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决如下：
一、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告贺奕顺赔偿医疗费15093.38元；
二、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告贺奕顺赔偿住院伙食补助费13380元；
三、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告贺奕顺赔偿护理费20070元；
四、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告贺奕顺赔偿误工费15638.58元；
五、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告贺奕顺赔偿交通费2700元；
六、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告贺奕顺赔偿营养费16800元；
七、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告贺奕顺赔偿鉴定费6240元；
八、被告珠海市人民医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告贺奕顺赔偿陪护家属的住宿费及伙食费3600元；
九、驳回原告贺奕顺的其他诉讼请求。
被告如未按本判决指定的期间履行支付的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4169.40元，由原告贺奕顺负担1369.40元，由被告珠海市人民医院负担2800元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。
审 判 长 胡小青
审 判 员 赖伟莲
人民陪审员 金 昉
二〇一六年十一月八日
书 记 员 马钰泓