山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）济民四终字第334号
上诉人（原审原告）刘登峰，男，1964年12月16日出生，汉族，济南市人力资源和社会保障局处长，住济南市。
上诉人（原审原告）刘畅（刘登峰之女），1992年5月5日出生，汉族，武汉中南财经政法大学学生，住址同上。
两上诉人的共同委托代理人刘玉军，山东豪才律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人张蔚，山东乾慧律师事务所律师。
委托代理人张春清，男，1963年12月9日出生，汉族，山东省立医院主任医师，住济南市。
上诉人刘登峰、刘畅因与被上诉人山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2012）槐民初字第117号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，朱秀菊系刘登峰之妻、刘畅之母。2010年12月4日，朱秀菊因腹胀2个月伴腹痛到省立医院门诊就诊。其后间断在门诊复诊。2011年2月23日，腹部CT检查显示，朱秀菊患胰头部恶性肿瘤。2011年3月7日开始，朱秀菊多次在省立医院住院治疗，时间分别为：2011年3月7日-3月30日，住院时间23天；2011年3月30日-5月4日，住院时间34天；2011年5月4日-5月27日，住院时间23天；2011年6月9日-7月1日，住院时间22天；2011年7月18日-8月1日，住院时间14天；2011年8月2日-8月11日，住院时间9天；2011年8月11日-9月1日，住院时间21天；2011年10月3日-10月13日，住院时间10天。2011年9月1日-10月3日，朱秀菊亦曾在济南华圣医院住院治疗，住院时间32天。2013年5月10日，济南市市中区医疗保险管理办公室出具证明，载明：朱秀菊作为济南市育英中学教师，其公费医疗报销隶属市中区医保办。2011年3月-10月共发生医疗费用434528.58元，报销340259.90元。各医疗机构报销明细如下：山东省立医院，发生费用：380684.01元，实报：297334.03元。山东省医学影像学研究院，发生费用：2758.50元，实报：2037.96元。山东中医药大学附属医院，发生费用：50176.17元，实报：40140.94元。其他医疗机构，发生费用：909.90元，实报：746.97元。2011年10月13日，朱秀菊死亡。审理中，根据当事人的申请，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该中心出具的《法医学鉴定意见书》载明：四、分析说明。本次鉴定法院送检山东省立医院住院病历为客观内容部分，我中心在审查材料后发函告知要求补充完整（包括主观和客观内容）病历材料，医患意见陈述会上也再次向医方告知要求补充完整病历材料，但至今未收到补充材料，法院于2012-09-25来函明确依据现有材料进行鉴定。由于住院期间病历材料不完整，本次鉴定无法对住院期间医院的诊疗行为进行评价。本次鉴定依据法院送检门诊病历、门诊期间进行影像学检查报告和第一次住院现病史记载门诊诊疗情况，对患者在门诊期间医院的诊疗行为进行评价。1．审查山东省立医院门诊病历，患者于2010-12-04首次就诊，之后于2010-12-25、2011-01-13、2011-02-06、2011-02-14、2011-02-21、2011-02-25、201l-03-07在门诊复诊。按照《病历书写基本规范》要求，门诊初诊病历记录内容应包括主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。复诊病历记录内容应包括主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名。病历是医疗活动的记录，体现患者就诊时病情状况和医师的诊疗思维，也是鉴定评价医疗行为的重要依据。审查门诊病历记录，2010-12-25复诊未见临床诊断意见，该日医师开具C13呼气试验检查和B超检查，后续的病历中未见检查结果的记载，2011-02-06复诊未见临床诊断意见，2011-02-14复诊未见患者主诉、体检的记载，2011-02-21复诊未见临床诊断意见。因此，医院在门诊病历书写方面存在欠规范之处。2．在临床医学方面，疾病的诊断是患者症状、体征、辅助检查结果的综合判断。临床诊疗思维首先考虑常见病、多发病，首先完善常规、无创检查，通过患者病情观察、辅助检查结果进行进一步临床分析和鉴别诊断。依据门诊病历记录，患者2010-12-04首诊时主诉腹胀伴腹痛，查体未见阳性体征，故医院首先考虑胃部病变，完善胃肠钡餐检查，符合临床诊疗思维。依据后续门诊病历记录结合2011-03-07第一次住院现病史记载．患者2010年12月至2011年2月门诊就诊期间，主要症状为腹痛、腹胀，有时反酸、嗳气，临床查体主要是上腹及右上腹压痛阳性，既往有乙肝病史，结合曾在外院行钡餐检查示胃窦炎，故医院在后续检查方面主要针对胃、肝情况，逐步完善C13呼气试验、B超、肝功、胃镜等检查，以及给予抑酸、改善胃功能药物对症治疗，符合临床诊疗思维。但因本案为门诊诊疗情况，在患者连续门诊多次复诊过程中，接诊医师应追踪检查结果以及时发现异常、明确诊断，或进一步检查鉴别诊断。3．门诊病历记载反映医院于2010-12-25、2011-01-13均要求患者行B超检查。现有送检的2011-01-13腹部B超报告记载患者姓名“刘登峰”、性别“女”、年龄“46岁”、超声号“BIJ01-30154”，医患意见陈述会上医方提出上述超声报告不能做为鉴定材料。腹部超声是目前检查肝、胆、胰等腹部脏器常规、普遍的检查方法。患者病情具有进行腹部B超检查的适应证，门诊病历反映医院两次要求患者进行B超检查，病历中未见患者拒绝检查记载、也未见检查结果回报的记录。从病历材料记载，接诊医师对于患者的检查未能予以追踪，或进一步完善相关腹部影像学检查，故医院在患者复诊中，对具有诊断和鉴别诊断的临床辅助检查结果追踪或完善方面存在医疗过失，不能排除未能及时发现患者胰腺病变的可能性。4．患者死亡后未能实施尸体检验，对于未能尸检的原因和责任归属，请法庭进一步审理明确。依据现有病历材料，患者符合胰腺癌致死亡的临床特点。胰腺癌病变恶性程度高，病情发展快．病程短，预后差。综上所述，依据现有鉴定材料，患者朱秀菊莅患胰腺癌，在山东省立医院2010年12月至2011年2月门诊就诊期间，未出现提示胰腺癌的典型临床症状，对临床诊断方向具有影响。医院首先考虑常见病、多发病诊断、建议完善检查和对症治疗符合临床诊疗思维。但现有医患双方确认的鉴定材料中缺乏超声检查结果的记录，也未见患者拒绝检查的医学记载，故医院在辅助检查结果追踪和完善检查方面存在医疗过错，不能排除未能及时发现患者胰腺病变的可能性、与患者病情进展、死亡结果具有一定因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业审的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构和各方诉讼参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（a）胰腺癌恶性程度高，病情发展快，病程短，预后差；（b）患者2010年12月至2011年2月门诊就诊期间临床症状缺乏特异性，以及肿瘤标记物检查阴性对临床诊断方向的影响；（c）医院存在的医疗过错；（d）医院级别和对应的医疗水准；（e）未行尸检的影响。因此，本次鉴定对医疗过错参与度拟评定为C-D1级别。但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。五、鉴定意见。山东省立医院对朱秀菊的门诊诊疗过程中存在医疗过错，与朱秀菊病情进展、死亡结果具有一定因果关系，法医学参与度拟评定为C-
D级，请法庭综合裁量。省立医院对该鉴定意见提出异议，申请鉴定人给予书面答复。2013年1月4日，该中心书面给予答复，载明：1、关于门诊病历书写问题。病历记录既是诊疗活动的医学记录，也是鉴定判断的重要依据。2010年3月卫生部已颁布施行《病历书写基本规范》，医师应按照卫生部规范要求书写病历。2、关于B超检查问题。鉴定意见书分析说明笫3点已经阐述医患意见陈述会上医院不同意将法院送检材料上的一份B超报告（姓名“刘登峰”、性别“女”、年龄“46岁”、超声号“B1101130154”）作为鉴定材料，本次鉴定也是基于未将该报告作为鉴定依据材料的前提下，指出患者具有实施B超检查的医学指征，医院也开具检查医嘱，应在后续多次接诊过程中追踪检查结果。鉴于B超检查对患者病情诊断的重要意义，若患者存在不遵医嘱、拒绝检查情形，医院应在病历中明确记录。审查病历材料，未见患者拒绝检查记载，故本次鉴定认为医院在辅助检查结果追踪和完善检查方面存在医疗过错，不能排除未能及时发现患者胰腺病变的可能性。3、关于胰腺癌的病情和预后问题。鉴定意见书对胰腺癌病情恶性度高、病情发展快、病程短、预后差，以及患者2010年12月至2011年2月门诊就诊期间临床症状缺乏特异性等特点进行了阐述，即本次鉴定在评价医疗过错与患者死亡的因果关系和参与度方面，已充分考虑了胰腺癌的病情特点。
审理中，刘登峰、刘畅以朱秀菊在山东中医药大学附属医院的花费与其在省立医院生病相关联，要求省立医院赔偿朱秀菊在省立医院、山东中医药大学附属医院支出的所有医疗费493212.13元（以医保办出具的证明为准）；以患者共住院180天、均需二人护理，要求按照山东省2013年上一年度在岗职工平均工资42837元为标准，赔偿护理费44362.70元（42837元÷365天×180天×2人）；以患者系教师、工资不固定，要求按上一年度在岗职工平均工资为标准，赔偿误工费22181.35元；要求赔偿住院伙食补助费5670元（30元×180天）；要求按每天100元的标准，赔偿营养费18000元（100元×180天）；要求赔偿死亡赔偿金515100元（25755元×20年）；要求按上一年度平均在岗工资的一半赔偿丧葬费21418.5元；要求赔偿鉴定期间支出的交通费448.30元、住宿费380元、餐饮费41.90元；以患者之母周美方（85岁）需抚养，周美方有8个子女，要求按照城镇人均可支配收入为标准，赔偿被抚养人生活费9861.25元；要求赔偿精神损害赔偿金10万元。刘登峰、刘畅主张，省立医院有隐匿病历情节，依据侵权责任法第五十八条的规定，要求省立医院承担全部赔偿责任。另查明，2012年度山东省城镇单位在岗职工平均工资42837元，山东省城镇居民人均可支配收入为25755元。
原审法院认为，本案争议的焦点是：省立医院在对患者朱秀菊的医疗过程中的医疗行为是否存在过错及与患者死亡之间是否存在因果关系及由此省立医院所应承担的责任比例。刘登峰、刘畅主要的主张是朱秀菊在省立医院门诊治疗期间，省立医院诊断错误，延误治疗，错过最佳治疗时机。对此，专业性的鉴定机构对此予以了鉴定分析，即，虽然省立医院要求患者进行B超检查，“但现有医患双方确认的鉴定材料中缺乏超声检查结果的记录，也未见患者拒绝检查的医学记载，故医院在辅助检查结果追踪和完善检查方面存在医疗过错，不能排除未能及时发现患者胰腺病变的可能性、与患者病情进展、死亡结果具有一定因果关系”，并由此得出了相应的鉴定结论，“山东省立医院对朱秀菊的门诊诊疗过程中存在医疗过错，与朱秀菊病情进展、死亡结果具有一定因果关系”，由于该鉴定结论系具有鉴定资格的鉴定机构依法定程序进行鉴定而得出的，鉴定结论依法应予采信。参照该鉴定结论，省立医院在对患者朱秀菊的医疗过程中的医疗行为存在过错及与患者死亡之间存在一定因果关系。在参与度评定方面，鉴定机构认为“属于法医学专业审的一种学理性探讨内容”、“评定的等级把握存在一定的主观分析因素”，因此其结论“仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据”，结合鉴定机构的意见，考虑患者死亡主要系因其自身疾病所致，原审法院酌情确定省立医院对其过错行为给患者造成的损失承担次要的赔偿责任。刘登峰、刘畅请求赔偿医疗费、误工费、交通费、住宿费、营养费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等合法，其中，其要求赔偿的住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、餐饮费等合法有据，未超出合理的标准，应列入赔偿范围；在山东中医药大学附属医院支出的医疗费用，因未提交证据与省立医院的行为存在联系，故不能列入赔偿范围；患者有固定工作、稳定的收入，其未提供因误工减少损失的证据，其请求赔偿的误工费证据不足；其主张需二人护理，但未提供相应证据，要求赔偿的营养费、被抚养人生活费，因未提交相应证据，上述赔偿项目依法不能列入赔偿范围。根据省立医院的过错程度并参照鉴定意见，酌定省立医院赔偿上述损失的20%。由于省立医院对患者的医疗行为中存在过错，患者的死亡给其家属带来了精神痛苦，依法应予抚慰，精神损害抚慰金酌情确定为20000元。综上，刘登峰、刘畅请求赔偿的损失中合法有据的部分，予以支持。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定判决：一、省立医院赔偿刘登峰、刘畅医疗费76688元。二、省立医院赔偿刘登峰、刘畅交通费89元。三、省立医院赔偿刘登峰、刘畅餐饮、住宿费84元。四、省立医院赔偿刘登峰、刘畅住院伙食补助费1080元。五、省立医院赔偿刘登峰、刘畅死亡赔偿金103020元。六、省立医院赔偿刘登峰、刘畅丧葬费4283元。七、省立医院赔偿刘登峰、刘畅精神损害抚慰金20000元。以上款项合计205244元，于判决生效之日起十日内支付。八、驳回刘登峰、刘畅的其他诉讼请求。案件受理费15884元，由刘登峰、刘畅负担11506元，省立医院负担4378元。
上诉人刘登峰、刘畅不服原审判决上诉称：原审未查清被上诉人未行尸体解剖的责任，其未按规定要求告知和配合尸检，致使鉴定无法评价具体的死亡原因。被上诉人存在隐匿病历的情形，应推定具有过错。原审法院未按鉴定意见书作出判决，酌定被上诉人承担20%的责任无法律依据。在山东中医药大学附属医院支出的医药费是因被上诉人误诊误治而发生的费用，应由被上诉人负担。护理费、营养费未列入赔偿项目是错误的。实际住院天数应为189天。请求撤销原判，改判被上诉人承担全部责任。
被上诉人省立医院辩称：原审判决我院承担20%的责任我方有异议。对原审判决予以尊重，原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，上诉人刘登峰、刘畅认可朱秀菊的死亡原因，且省立医院已履行了相应的尸检告知义务，其以未尸检为由主张无法评价具体的死亡原因，理由不能成立。上诉人刘登峰主张的在山东中医药大学附属医院支出的医药费，并非根据省立医院的医嘱而购买药物，系其为治疗疾病而自主决定购买，该部分费用应由其自行负担。
刘登峰、刘畅起诉主张以省立医院诊断错误，延误治疗，错过最佳治疗时机为由，要求省立医院承担赔偿责任，省立医院未提供住院期间的病历资料作为检材，并不构成隐匿病历的情形。但鉴定意见对省立医院的过错参与度评定为20%-60%，原审法院确定省立医院承担20%的责任比例不当，酌定为40%的责任比例更趋合理。刘登峰所主张的医疗费已报销部分应予以扣除，剩余部分由省立医院按比例承担。
上诉人刘登峰、刘畅在起诉时虽然主张了护理费，但并未提供实际支出护理费的证据，原审不予支持并无不当。上诉人刘登峰、刘畅对其所主张的营养费并未提供相应证据，且营养系根据患者的病情、身体状况以及经济能力酌情确定，其仅以医嘱中要求加强营养为由，要求省立医院承担营养费，依据不足。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济南市槐荫区人民法院（2012）槐民初字第117号民事判决第七项，即省立医院赔偿刘登峰、刘畅精神损害抚慰金20000元；第八项，即驳回刘登峰、刘畅的其他诉讼请求。
二、变更济南市槐荫区人民法院（2012）槐民初字第117号民事判决第一项，即“省立医院赔偿刘登峰、刘畅医疗费76688元”为“省立医院赔偿刘登峰、刘畅医疗费33628元”；第二项，即“省立医院赔偿刘登峰、刘畅交通费89元”为“省立医院赔偿刘登峰、刘畅交通费179元”；第三项，即“省立医院赔偿刘登峰、刘畅餐饮、住宿费84元”为“省立医院赔偿刘登峰、刘畅餐饮、住宿费168元”；第四项，即“省立医院赔偿刘登峰、刘畅住院伙食补助费1080元”为“省立医院赔偿刘登峰、刘畅住院伙食补助费2160元”；第五项，即“省立医院赔偿刘登峰、刘畅死亡赔偿金103020元”为“省立医院赔偿刘登峰、刘畅死亡赔偿金206040元”；第六项，即“省立医院赔偿刘登峰、刘畅丧葬费4283元”为“省立医院赔偿刘登峰、刘畅丧葬费8566元”。
以上款项，限省立医院于本判决生效之日起10日内支付。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费各15884元，由刘登峰、刘畅负担9884元，山东省立医院负担6000元。
本判决为终审判决。
审判长 邵举强
审判员 刘寿德
审判员 王周江
二〇一四年一月二十一日
书记员 吴秀婷