广东省惠州市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2017）粤13行终208号
上诉人（原审被告）惠州市社会保险基金管理局惠东分局，住所地：广东省惠州市惠东县平山街道利浦路79号。
法定代表人徐文东，局长。
委托代理人刘晓斌，广东翔伟律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）赖朝兰。
委托代理人梁利华、陈汝洪，广东江畔律师事务所律师。
上诉人惠州市社会保险基金管理局惠东分局因工伤保险待遇行政给付纠纷一案，不服广东省博罗县人民法院（2017）粤1322行初33号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。
原审法院审理查明：2015年4月22日18时40分，何嗣轩驾驶燃油助力车（搭载原告赖朝兰）由民营工业区往S356线方向行驶，行至S356线096KM＋300M惠东民营工业区路口驶入S356线过程中，与平山往白花方向行驶由陈乃平驾驶无号牌两轮摩托车（搭载郭义贤）发生碰撞，造成何嗣轩、陈乃平、赖朝兰受伤，车辆损坏的交通事故。2015年5月7日惠东县公安局交通警察大队作出44132305[2015]第B0031号道路交通事故认定书认定，何嗣轩承担事故的主要责任，陈乃平承担事故的次要责任，郭义贤、赖朝兰不承担事故责任。2015年8月26日，惠东人力资源和社会保障局作出惠东人社工伤认字[2015]第发0224号工伤认定决定书，认定赖朝兰因上述交通事故受到的一、特重型颅脑损伤并脑疝：1、双侧额叶及左颞叶多发脑挫裂伤；2、左侧额颞顶部混合型硬膜血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、头皮裂伤。二、失血性休克人身伤害属于工伤，按规定享受工伤待遇。赖朝兰受伤后，到惠东县人民医院进行治疗，分两次共住院135天，共产生医疗费206703.5元，原告支付了99208.5元，仍欠惠东县人民医院107495元。原告支付给惠州市第二人民医院法医精神病司法鉴定所因精神状态鉴定和司法精神病因果关系鉴定费用3200元。2016年11月8日，赖朝兰（申请人）与惠东万兴盛塑胶丝花厂（被申请人）在惠东劳动争议仲裁委员会达成调解协议如下：一、双方自2016年11月30日起解除劳动关系。二、被申请人自愿给申请人116000元作为工伤赔偿的所有费用。此款在2016年11月30日前由被申请人通过现金支付方式一次性付清给申请人赖朝兰。三、申请人自愿放弃仲裁请求……，并由惠东劳动争议仲裁委员会制作了惠东劳人仲案字[2016]第352号调解书。另，关于上述调解书中的款项116000元，在双方当日的调解笔录中所述，是在扣除申请人受伤后被申请人借给申请人的借款75000元及申请人已经领取的社保基金赔付的一次性伤残补助金37699.2元这两笔款后，被申请人愿意一次性支付116000元作为申请人所有工伤补偿的款项，包括但不限于：工资、住院伙食费、停工底薪期护理费、一次性伤残补助、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金。另查明，发生事故时，原告赖朝兰系惠东万兴盛塑胶丝花厂的职工，任职操作工，有参加工伤保险。何嗣轩是赖朝兰的丈夫。2016年11月21日，原告向被告快递邮寄《工伤医疗费用支付申请书》，请求被告将赖朝兰因工伤产生的医疗费用206703.5元、住院伙食补偿费13500元核定支付给赖朝兰。被告于2016年11月22日收到上述申请书，但未核定支付给原告，也未书面回复原告不能支付的原因。原告庭审时增加的诉讼请求鉴定费3200元没有在上述申请书申请的项目和费用里面。惠州市人力资源和社会保障局2014年7月17日《关于工伤职工住院伙食补助费标准的通知》规定，职工住院治疗工伤、康复的伙食补助费按每人每天70元的标准由工伤保险基金支付。
原审法院认为:本案系履行法定职责纠纷，原告庭审时增加诉讼请求要求被告支付鉴定费3200元，不在原告向被告提交的《工伤医疗费用支付申请书》申请项目和费用范围内，属于未经申请直接向法院提起诉讼情形，不符合《中华人民共和国行政诉讼法》第三十八条“在起诉被告不履行法定职责的案件中，原告应当提供其向被告提出申请的证据。……”的规定，本院不予支持。关于原告请求被告支付医疗费和住院伙食补助费的问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案原告请求的医疗费和住院伙食补助费属于上述规定的工伤保险基金支付的范围，被告应核定支付给原告。因此，对于原告因本次工伤产生的医疗费206703.5元，应由被告先行支付给原告，再由被告向第三人何嗣轩、陈乃平追偿。关于住院伙食补助费，根据原告住院时间和惠州市人力资源和社会保障局关于工伤职工住院伙食补助费的规定，被告应核定支付给原告的住院伙食补助费应为9450元（70元/天×135天）。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：一、被告惠州市社会保险基金管理局惠东分局应在本判决发生法律效力之日起十五日内在工伤保险基金范围内先行核定支付医疗费206703.5元给原告赖朝兰。二、被告惠州市社会保险基金管理局惠东分局应在本判决发生法律效力之日起十五日内在工伤保险基金范围内核定支付住院伙食补助费9450元给原告赖朝兰。三、驳回原告赖朝兰的其他诉讼请求。
上诉人惠州市社会保险基金管理局惠东分局不服原审判决，向本院提起上诉称：请求二审法院：一、判决撤销(2017)粤1322行初33号行政判决书第一判项，驳回被上诉人关于支付医疗费206703.5元的诉讼请求，维持第二判项关于支付医疗期间住院伙食补助费9450元的诉讼请求。二、本案诉讼费由被上诉人负担。事实和理由如下：一、原审判决没有认清“由于第三人的原因造成的工伤”与“在工作中造成工伤”的不同之处，没有区别对待本案造成工伤的特殊情况，导致判决错误。第一，本案中，被上诉人所受到的工伤是因为道路交通事故引发，而且事故的主要责任人是其丈夫何嗣轩，根据侵权责任法的有关规定，因此产生的医疗费，其丈夫何嗣轩负有主要支付义务。因两者是夫妻关系，法律上的权利义务完全混同，也就是说被上诉人应同其丈夫何嗣轩共同对本次交通事故造成的人身伤害产生的医疗费承担主要责任，故其请求支付全部医疗费206703.5元本身就是错误的。第二，假如上诉人依据《社会保险法》第三十八条、第四十二条规定将该医疗费支付给被上诉人，然后再依法向其追偿(向其丈夫何嗣轩追偿也应当等同向被上诉人追偿)，这完全没有必要，事实上也多此一举。第三，该医疗费超过一半属于医疗机构(被上诉人支付了99208.5元，仍欠惠东县人民医院107495元)，如果上诉人有义务支付，那应如何支付，属于医疗机构的部分应不应当支付给被上诉人，可不可以直接支付给医疗机构。如果支付给被上诉人造成医疗机构损失，责任应当由谁承担，而且支付后如何向第三人追偿，能否追回支付出去的保险基金，因被上诉人与第三人何嗣轩为夫妻关系，因其权利义务混同能不能不向其支付?以上在履行法定职责的行政实务中必须面对和解决的问题，原审判决却没有兼顾和审查，而是僵化地认定案件事实，将所有工伤事故等同对待，僵化地适用法律，不考虑国家保险基金运行的“安全性、有效性”原则(《社会保险法》第六条规定)，错误地支持被上诉人的诉讼请求，导致国家保险基金的损失，请二审法院纠正原审法院的错误判决。二、上诉人已经依法履行了法定职责，请二审法院予以确认。2016年9月21日与同年12月14日，上诉人审查落实被上诉人提交的申请材料后，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第一款第(六)项、第(七)项，《工伤保险条例》第三十六条，以及《广东省工伤保险条例》第三十二条、第三十三条规定，分别向被上诉人支付了一次性伤残补助金37699.2元、一次性工伤医疗补助金23443.2元。至此，上诉人除了未支付医疗期间的住院伙食补助费给被上诉人之外，对如同被上诉人的此类工伤受害人，已经依法履行完法定职责，再无须向其支付任何其他费用。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，被上诉人的工伤是因为交通事故引起的，而且负主要责任的第三人是其丈夫何嗣轩，负次要责任的第三人陈乃平也能确定。根据以上法律和司法解释之规定，被上诉人正确的做法，应当是包括医疗费在内的人身损失按照事故责任比例对第三人陈乃平提起民事诉讼，请求其支付30％的损失赔偿额。只有这样才能确定第三人支付医疗费的数额以及第三人是否支付医疗费，并由人民法院作出法律决定。如果经过民事诉讼，被上诉人就医疗费应当由第三人支付的部分仍然得不到第三人陈乃平的支付，此时再向上诉人请求支付，上诉人才依法应当从工伤保险基金中予以支付该部分医疗费，因为前述司法解释明确规定“第三人已经支付的医疗费用除外”。被上诉人不对应当负赔偿义务的第三人陈乃平提起民事诉讼，怎么确定第三人应当承担的医疗费数额?怎么知道第三人就一定不支付?所以，原审法院判决上诉人先行支付医疗费是错误的，判决先行支付全部医疗费更是错误的，请二审法院纠正。上诉人依法不予支付医疗费给被上诉人事实清楚，理由充分，法律依据明确，有效保障国家社会保险基金安全、有效运行，完全正确，请二审法院支持。三、关于被上诉人在医疗期间的住院伙食补助费的认定处理，根据惠州市人力资源和社会保障局《关于工伤职工住院伙食补助费标准的通知》规定，原审法院的判决是正确的，请二审法院予以维持。综上，请贵院依法判决驳回被上诉人支付医疗费的诉讼请求，维持其支付住院伙食补助费的诉讼请求。
被上诉人赖朝兰没有向本院提交书面答辩意见。
经二审审理查明：二审查明的事实与原审查明的事实一致，本院因此确认原审查明的事实。
本院认为：因上诉人惠州市社会保险基金管理局惠东分局对于原审判决第二项关于被上诉人医疗期间住院伙食补助费的认定和处理并无异议，因此，二审争议的焦点问题是上诉人是否应当向被上诉人赖朝兰核付工伤医疗费用。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（一）项规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”本案中，被上诉人赖朝兰的人身伤害系由第三人的侵权行为造成的，其并未获得民事赔偿，惠东县人力资源和社会保障局已经作出工伤认定决定，认定被上诉人赖朝兰此次受到的人身伤害属于工伤，根据上述规定，被上诉人赖朝兰有权要求上诉人惠州市社会保险基金管理局惠东分局支付工伤医疗费用。上诉人惠州市社会保险基金管理局惠东分局收到被上诉人赖朝兰提交的申请后，应当审核并由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。工伤保险基金先行支付后，上诉人惠州市社会保险基金管理局惠东分局可以根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，向第三人进行追偿。上诉人惠州市社会保险基金管理局惠东分局上诉称，被上诉人赖朝兰应先通过民事诉讼向第三人追讨医疗费用，后向上诉人请求支付医疗费用，以及造成被上诉人赖朝兰此次工伤的交通事故主要责任人是其丈夫的问题，因《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款明确规定，职工因第三人的原因受到伤害，可以选择直接起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇，且该款并未对第三人与职工的身份关系加以限定和区分，因此，上诉人的上诉没有法律依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确、审判程序合法，本院予以维持。上诉人惠州市社会保险基金管理局惠东分局的上诉理由不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审受理费50元，由上诉人惠州市社会保险基金管理局惠东分局负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 钟日红
审 判 员 黄潮明
审 判 员 邱炜炜
二〇一七年十二月二十日
法官助理 刘江涛
书 记 员 陈伟杰
附：本判决适用的相关法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》
第八十六条人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，也可以不开庭审理。
第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。