吉林省通化市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉05民终332号
上诉人（原审被告）：梅河口市结核病防治所。住所：吉林省梅河口市滨河南街***号。
法定代表人：勇涛，所长。
委托诉讼代理人：王云龙，男，1972年8月12日生，汉族，该所副所长，住吉林省梅河口市。
委托诉讼代理人：韩春艳，梅河口市司法局法律援助中心律师。
上诉人（原审被告）：通化市结核病医院。住所：吉林省通化市新华大街****号。
法定代表人：陶志波，院长。
委托诉讼代理人：苗强，男，1978年1月29日生，汉族，该院业务院长，住吉林省通化市东昌区。
委托诉讼代理人：金鹏，吉林邦安律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王晓华，女，1971年6月12日生，汉族，住吉林省梅河口市。
委托诉讼代理人：徐生杰，吉林杰远律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：曲甲才，男，1970年7月13日生，汉族，住吉林省梅河口市。
委托代理人：徐生杰，吉林杰远律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王晓华，女，1971年6月12日生，汉族，住吉林省梅河口市（系曲甲才妻子）。
上诉人梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院与被上诉人王晓华、曲甲才医疗损害责任纠纷一案，不服梅河口市人民法院（2016）吉0582民初159号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人梅河口市结核病防治所的委托诉讼代理人王云龙、韩春艳，上诉人通化市结核病医院的委托诉讼代理人苗强、金鹏，被上诉人王晓华及其委托诉讼代理人徐生杰，被上诉人曲甲长的委托诉讼代理人王晓华、徐生杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
梅河口市结核病防治所上诉请求：撤销梅河口市人民法院（2016）吉0582民初159号民事判决，发回重审。事实和理由：1.一审判决认定“可推断出，是二被告的治疗行为加速了曲畅病情恶化的进程，最终导致曲畅死亡结果的发生，亦即二被告治疗行为与曲畅的死亡结果存在因果关系。”而吉林公正司法鉴定中心鉴定结论是无法确定梅河口市结核病防治所的治疗行为与曲畅的死亡结果存在因果关系。一审法院应当以鉴定结论为依据而非主观推断。2.曲畅病历记载其死亡原因是消化道出血，绝对不是因为肝硬化而死亡。综上，一审判决结核病防治所赔偿死亡赔偿金、丧死费没有证据支持，没有法律依据。
通化市结核病医院上诉请求：撤销梅河口市人民法院（2016）吉0582民初159号民事判决，依法对死亡赔偿金、办理丧葬的误工费、丧葬费、精神抚慰金进行改判，诉讼费由王晓华、曲甲才承担。事实和理由：1.一审认定“既然二被告对曲畅肝脏功能失代偿的病情加重均存在因果关系，过错参与度均为主要责任，而曲畅死亡诊断中包含肝性脑病及肝硬化。可推断出，是二被告的治疗行为加速了曲畅病情恶化的进程，最终导致曲畅死亡结果的发生，亦即二被告治疗行为与曲畅的死亡结果存在因果关系。因梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院的过错参与度均为主要责任”。吉林公正司法鉴定中心鉴定结论是无法确定通化市结核病医院的治疗行为与曲畅的死亡结果存在因果关系。王晓华、曲甲才对该结论提出异议，质询意见也没有阐述有因果关系。一审法院认定对曲畅的死亡存在因果关系，过错参与度为主要责任是没有事实和法律依据。通化市结核病医院不应赔偿88864.27元。2.一审判决认定精神损害抚慰金3万元明显过高，根据实际情况及当地法院的判决，同时王晓华、曲甲才是农村户口，生活在农村，该抚慰金也要考虑其居住地的经济状况予以确定，应确定在1万元比较合理。
王晓华、曲甲才辩称，梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院的上诉理由不成立。其上诉理由是在违背肝硬化疾病的发生与发展以及并发症导致死亡的临床医学规范。一审认定事实清楚，证据确凿充分。理由如下：1.曲畅因间断性发热腹胀，虽然经多家医院检查没有确诊。2014年初，曲畅到梅河口市结核病防治所，在没有结核病任何阳性检查指标情况下，于1月27日被确诊为结核性腹膜炎，而此时曲畅肝功能正常，经过4个月的抗结核治疗，症状没有好转。2016年5月份，曲畅到通化市结核病医院住院治疗，同样在没有结核病检查阳性指标情况下，继续进行抗结核治疗2个月，而且出院医嘱仍然医嘱抗结核治疗，在入院时检查曲畅的肝脏已经位于剑突下5厘米（正常3厘米），而且肝功能发生改变，证明曲畅在接受抗结核治疗后，肝脏已经受到损害。在两家医院治疗病情逐渐加重情况下，曲畅于2014年末在吉大中日联医院检查证明，曲畅的肝脏继续肿大，已经达到剑突下8厘米，肝功异常，诊断为肝损伤，曲畅继续在其他医院治疗。2015年初，被诊断为肝硬化（梅河口市爱民医院确诊）。一审有司法鉴定证实，梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院对曲畅的病情加重承担主要责任，事实清楚，最终曲畅死于肝性脑病和消化道出血，肝性脑病和消化道出血就是肝硬化发展到最后的并发症。一审判定梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院对死亡承担主要责任，事实清楚，符合法律逻辑。2.梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院不服一审判决的主要理由是吉林公正鉴定存在瑕疵。吉林公正司法鉴定中心的鉴定明知道肝性脑病和消化道出血是肝硬化的最后的并发症，却没有做出明确的阐述，经过一审法院再次发函，要求阐明与死亡的因果关系，该鉴定机构没有履行职责。王晓华、曲甲才认为，该鉴定机构在有技术能力情况下，没有配合法院查清法院委托的鉴定事项。鉴定仅仅是一个证据，特别是司法鉴定带有主观意志，属于间接性证据。人民法院在鉴定明显有瑕疵情况下，有权利结合本案的全部证据，认定事实，符合审判原则。不能因为个别鉴定机构和鉴定人的不规范行为影响人民法院的客观、公正的审理和裁判。3.通化市结核病医院存在随意拆封超声报告不符合临床规范的客观事实，使吉林公正司法鉴定中心没有做出死亡因果关系鉴定结论的理由。关于通化市结核病医院病历中有3份打印徐雪峰名下的3张报告，王晓华、曲甲才认为不是原始的报告单，因为这3张报告，报告出曲畅患有肝硬化，可是肝硬化在全部病历中并没有任何记载，而且3张报告没有医生的签名。王晓华、曲甲才对3张报告的真实性已经向吉林公正司法鉴定中心申请鉴定，吉林公正司法鉴定中心有责任鉴定而没有鉴定。
王晓华、曲甲才向一审法院起诉请求：要求梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院赔偿各项损失共计517760.38元；梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院各承担50%的赔偿责任并承担连带责任。1.医疗费21270.48元；2.护理费8880.27元；3.住院伙食补助费7350元；4.误工费24060.40元；5.丧葬费18045.30元；6.死亡赔偿金336138.04元；7.亲属办理丧葬误工费1935.89元；8.交通费2450元；9.精神损害抚慰金70000元；10.鉴定费14630元；11.律师费13000元。
一审法院认定事实：2013年10月9日，曲畅因腹痛、腹胀在梅河口市结核病防治所就医，经过门诊肝功化验、腹部彩超等检查。同日开始给予利福平注射液、异烟肼注射液、吡嗪酰胺胶囊、乙胺丁醇胶囊，抗结核治疗。2014年1月27日梅河口市结核病防治所门诊诊断曲畅为结核性腹膜炎。该所对曲畅陆续抗结核治疗至2014年5月12日后，曲畅转入通化市结核病医院住院治疗。曲畅入院时经诊断为：结核性腹膜炎待排、中度感染性贫血。经用异烟肼注射液、阿米卡星注射液、利福平注射液、乙胺丁醇片、异烟肼片、利福平胶囊抗结核治疗63天。2014年7月14日，曲畅以结核性腹膜炎待排、轻度感染性贫血出院。后曲畅分别于2014年11月13日进入吉林大学中日联谊医院住院治疗5天（经诊断为：肝胆管扩张、腹腔积液、中度贫血），于2014年11月25日进入长春市传染病医院住院治疗22天（经诊断为：低蛋白、乳糜腹、蛋白质能量营养不良症、白细胞减少症、血小板减少症、电解质紊乱、低纳血症、肝损害）。2016年1月18日，曲畅起诉来院，要求梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院承担赔偿责任。本案在审理过程中，曲畅于2016年3月3日进入梅河口市中心医院住院治疗。2016年3月5日曲畅经抢救无效死亡。死亡诊断记载：肝性脑病、合并性肝硬化、上消化道出血、代谢性酸中毒、乳酸性酸中毒、高钾血症、高磷血症、高镁血症、低钙血症、继发性贫血、腹腔积液、肝内胆管增宽、脾大伴局部梗塞、门脉高压、腹腔及腹膜后静脉曲张、脐疝。曲畅死亡后，其母亲王晓华、父亲曲甲才作为曲畅近亲属参加到本案诉讼。根据王晓华、曲甲才申请并经该院依法委托，吉林公正司法鉴定中心于2016年8月10日、8月11日作出吉公正（2016）法临鉴字第649号及第791号鉴定意见书，鉴定结论为：梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院对曲畅的医疗行为存在过错；该二单位对曲畅肝脏功能失代偿的病情加重均存在因果关系，过错参与度均为主要责任；因曲畅在梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院处治疗后转往上级医院继续治疗，所以无法确定梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院的医疗过错与曲畅的死亡是否存在因果关系；通化市结核病医院病历中没有许雪峰签名和盖章的报告单是否为有效病历资料，不属于鉴定范畴。王晓华、曲甲才起诉要求梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院承担各项损失共计517760.38元；要求梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院各承担50%的赔偿责任并承担连带责任。一审法院认为，关于通化市结核病医院主张王晓华、曲甲才诉求已过诉讼时效，通化市结核病医院未能提供证据证明，从曲畅死亡结果可知，曲畅所受伤害比较严重。曲畅的诉讼时效应从其治疗终结日起算。曲畅2014年7月14日从通化市结核病医院出院后，陆续在其他医院住院接受治疗，于2016年3月5日经医治无效死亡。曲畅于2016年1月18日起诉，其起诉未超过诉讼时效。关于吉林公正司法鉴定中心作出的吉公正（2016）法临鉴字第649号及第791号鉴定意见书，梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院无异议。王晓华、曲甲才就鉴定意见中无法确定梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院的医疗过错与曲畅的死亡是否存在因果关系的结论存在异议。该鉴定分析认为：梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院对曲畅的医疗行为存在过错。梅河口市结核病防治所作出的曲畅结核性腹膜炎的诊断是错误的。曲畅在没进行抗结核治疗前没有肝细胞破坏，而是胆汁淤积的可能性大。梅河口市结核病防治所对其进行大量四连抗结核治疗7个月，对曲畅肝脏损害是显而易见的；通化市结核病医院作为上级医院在没有明确诊断的情况下，仍然诊断性抗结核治疗2个月。通化市结核病医院对曲畅的诊断是错误的，治疗不符合医疗常规，对曲畅的肝硬化、脾大的病情加重起到促进与加速的作用。该院认为，既然梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院对曲畅肝脏功能失代偿的病情加重均存在因果关系，过错参与度均为主要责任，而曲畅死亡诊断中包含肝性脑病及肝硬化。可推断出，是梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院的治疗行为加速了曲畅病情恶化的进程，最终导致曲畅死亡结果的发生，亦即梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院治疗行为与曲畅的死亡结果存在因果关系。因梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院的过错参与度均为主要责任，该院认为梅河口市结核病防治所和通化市结核病医院均以承担70%的赔偿责任为宜。关于王晓华、曲甲才要求梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院各自承担50%的赔偿责任且承担连带责任的主张，该院认为，根据鉴定意见梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院对曲畅的损害后果均存在主要过错，可认定二被告的医疗行为均可产生造成曲畅的全部损害，王晓华、曲甲才的此项主张符合《中华人民共和国侵权责任法》第八条、第十二条的规定，该院予以支持。关于王晓华、曲甲才主张的曲畅的误工费，王晓华、曲甲才主张从曲畅毕业时即2015年6月30日，计算至其死亡时止即2016年3月，该院认为其该误工期限是从在梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院治疗后计算的，应属合理，关于曲畅的工资标准，王晓华、曲甲才未能提供证据证明曲畅实际工资情况，曲畅系农业户口，该院依据农业标准计算其误工费；关于王晓华、曲甲才主张的丧葬费及办理丧葬时的误工费，此项请求符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定。王晓华、曲甲才主张按照2015年度国民经济各行业平均工资标准即每日197.54元计算误工损失于法无据，因二人均为农业户口，二人并未提供充分证据证明其二人于城镇居住达一年以上，故该院依据农业标准计算其误工损失。关于曲畅人身损害的赔偿，应依照《中华人民共和国侵权责任法》及吉林省高级人民法院《关于2016年度人身损害赔偿执行标准的通知》所规定的项目和标准予以确定。曲畅的经济损失包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金、办理丧葬误工费、交通费、鉴定费、律师费。关于曲畅主张的医疗费，王晓华、曲甲才主张医保未核销的部分，即30386.40元，经该院对有效凭据的核算，曲畅未核销部分应为35643.29元，曲畅主张30386.40元属于行使有权处分，该院准许，故曲畅医疗费为30386.40元；关于曲畅的住院伙食补助费，根据曲畅提供的病历，曲畅在通化市结核病医院住院治疗63天，在吉林大学中日联谊医院住院5天，在长春市传染病医院住院22天，在梅河口市中心医院住院2天，其住院天数共为92天。其住院伙食补助费为9200元（100元/天×92天）；其护理费为11115.44元（120.82元/天×92天）；曲畅误工费为19829.36元【2478.67元/月×8个月（即从2015年7月1日至2016年3月3日）】；关于王晓华、曲甲才主张的丧葬费25779元，符合吉林省高级人民法院《关于2016年度人身损害赔偿执行标准的通知》所规定的标准，该院予以准许；关于王晓华、曲甲才主张的办理丧葬时的误工损失，二人主张误工时间7天属合理，该院予以支持，故二人误工损失共为1595.44元（113.96元/天×7天×2人）；关于王晓华、曲甲才主张的死亡赔偿金，应为226523.40元（11326.17元/天×20年）；关于王晓华、曲甲才主张的精神损害抚慰金，结合双方的过错程度及曲畅的死亡后果给王晓华、曲甲才二人带来严重的精神伤害，该院酌定保护30000元；关于王晓华、曲甲才主张的律师费，因其二人律师代理费的产生是因梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院侵权行为致使二人的权益受损，律师费视为维护二人的合法权益而支出的合理费用，该院根据梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院过错程度，对此项主张酌定保护8000元；关于王晓华、曲甲才主张的鉴定费14630元，系确定医疗行为与损害后果是否存在因果关系及过错责任划分所支出的必要费用，应予支持；关于王晓华、曲甲才主张的交通费，根据曲畅病情、就医时间及地点，该院酌定保护2000元。综上，王晓华、曲甲才主张的合理损失共计人民币379059.04元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第八条、第十二条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条规定，判决：一、梅河口市结核病防治所赔偿王晓华、曲甲才医疗费等损失共计人民币349059.04元的70%即244341.32元的50%即122170.66元，以及精神损害抚慰金人民币15000元，上述费用共计人民币137170.66元，于判决生效后立即给付；二、通化市结核病医院赔偿原告王晓华、曲甲才医疗费等共计人民币349059.04元的70%即244341.33元的50%即122170.66元，以及精神损害抚慰金人民币15000元，上述费用共计人民币137170.66元，于判决生效后立即给付；三、梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院互负连带责任。案件受理费8980元，由梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院各负担4490元。
本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实基本一致。
本院认为，吉林公正司法鉴定中心作出的吉公正（2016）法临鉴字第649号及第791号鉴定意见书，梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院无异议。该鉴定分析认为：梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院对曲畅的医疗行为存在过错。梅河口市结核病防治所作出的曲畅结核性腹膜炎的诊断是错误的。曲畅在没进行抗结核治疗前没有肝细胞破坏，而是胆汁淤积的可能性大。梅河口市结核病防治所对其进行大量四连抗结核治疗7个月，对曲畅肝脏损害是显而易见的；通化市结核病医院作为上级医院在没有明确诊断的情况下，仍然诊断性抗结核治疗2个月。通化市结核病医院对曲畅的诊断是错误的，治疗不符合医疗常规，对曲畅的肝硬化、脾大的病情加重起到促进与加速的作用。鉴定意见第一、二项均认为通化市结核病医院、梅河口结核病防治所对曲畅的医疗行为存在过错，对曲畅肝功能失代偿的病情加重存在因果关系过错参与度为主要责任。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条第一款“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”的规定，虽然鉴定机构就梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院对于曲畅的死亡过错参与度未能作出明确的鉴定结论，但一审法院根据上述鉴定结论结合曲畅死亡诊断中包含的肝性脑病及肝硬化等死因，认定梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院的治疗行为与曲畅的死亡结果存在因果关系且过错参与度均为主要责任，亦无不当。一审法院确定梅河口市结核病防治所和通化市结核病医院承担王晓华、曲甲才各项经济损失70%的赔偿责任，且由梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院各自承担上述责任中的50%的赔偿责任并承担连带责任符合《中华人民共和国侵权责任法》的规定。曲畅正值青春年少，其身上凝聚了父母曲甲才、王晓华的无限爱恋与期望。人到中年，痛失爱女，其精神损害不可谓不重，因此，一审法院确定梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院承担3万元的精神损害抚慰金，参照当地社会经济发展水平，并不存在畸高的情形。因此，亦无不当。
综上所述，梅河口市结核病防治所、通化市结核病医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4030元，由梅河口市结核病防治所负担2008元，通化市结核病医院负担2022元。
本判决为终审判决。
审判长 王艳刚
审判员 范立华
审判员 王立武
二〇一七年三月一日
书记员 赵 航