广东省阳江市阳东区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤1704民初1421号
原告：冯为聪，男，1976年12月23日出生，汉族，住阳江市阳东区。
委托诉讼代理人：麦国宽，广东一粤（阳江）律师事务所律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司阳江分公司，住所地：阳江市江城区吉祥西路4号。
负责人：邢志雄，该公司总经理。
委托诉讼代理人：黎瑞安，广东拓进律师事务所律师。
原告冯为聪与被告中国人寿保险股份有限公司阳江分公司（以下简称人保阳江公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年8月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人麦国宽、被告的委托诉讼代理人黎瑞安到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告冯为聪向本院提出诉讼请求：1、判令被告人保阳江公司支付保险金133500元；2、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由如下：原告冯为聪是阳江志达电器有限公司（以下简称志达公司）的员工，志达公司于2016年6月25日为冯为聪等29个员工在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）三种险种，保险期间为2016年6月25日至2017年6月24日止。原告于2017年4月28日在高凉路跌伤，当天送到阳江市人民医院住院治疗，被诊断为：1、腰1椎体水平脊髓损伤伴双下肢截瘫；2、腰1椎体爆裂性骨折并后突畸形；3、胸12、腰2、3、4、5椎双侧横突、腰5左侧横突、骶1-4椎体附件骨折；4、颈6椎体骨折待排；5、右侧第2肋骨、左侧第12肋骨、左侧肩胛骨骨折；6、双肺挫伤并右侧气胸；7、骨盆骨折；8、肠系膜挫伤；9、创伤性胰腺炎；10、肾挫伤；11、脾挫伤；12、全身多处软组织挫伤；13、失血性中度贫血。住院期间从2017年4月28日至2017年6月7日共41天，出院医嘱：1、注意加强营养，2、门诊随诊；3、建议全休一年半，住院期间用去医疗费150966.44元；门诊费7022.41元,共157988.85元。经委托广东漠江法医临床司法鉴定所于2017年8月11日对原告冯为聪的伤残作出评定，评定为人体损伤一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖，后续治疗费用10000元，用去鉴定费4500元。志达公司投保的保险中，被告就此应当在保险限额内支付保险金129000元及鉴定费4500元共133500元给原告。原告遂提起诉讼，请判如所请。
原告在举证期限内向本院提供的证据如下：
1、身份证，拟证明原告的主体身份情况。
2、证明，拟证明原告是志达公司的员工，于2017年4月28日在高凉路跌伤。
3、诊断证明书、病案首页、出入院记录、手术记录、X、CT、MRI线诊断报告书、超声检查报告书、门诊病历等，拟证明原告的治疗情况。
4、医疗费发票、费用明细清单，拟证明原告用去医疗费用共157988.85元。
5、保险合同，拟证明志达公司为原告等29人购买保险情况。
6、司法鉴定意见书、发票，拟证明原告的伤残情况，并用去鉴定费用。
被告人保阳江公司辩称，第一，伤残赔偿金应当按照意外伤害保险金额10万元（总保险金290万元，29人，每人10万元）乘以赔付比例（二级伤残75%）确定，在原告提供的证据附表一中。第二，定额医疗保险金（总保险金额9000元除以最长期限180天，即50元一天，没有免赔）是50元一天，原告实际住院40天，合计2000元。计算依据是原告提供的证据五国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险条款第四条，但书面材料没有注明具体一天的具体保险金额。第三，意外医疗保险金计算方法是：原告符合社保范围的总费用减去通过其他渠道已获得的医疗费补偿，然后在减去免赔额50元，再按95%的给付比例确定，在保险单特别约定里面有说明。原告在（2017）粤1704民初XXXX号以及（2017）粤1704民初XXXX号案件中医疗费已经得到全额赔偿，应当予以扣除，这两个案件也是阳东人民法院东平法庭审理，被告恳请法庭依法查实。第四，关于鉴定费，不在涉案保险的责任理赔范围内，不属于承保的内容，且本案重新鉴定改变了原来的鉴定结果，足以说明是原告在鉴定过程中存在过错造成的，相关的鉴定费应该由过错方承担。
被告人保阳江公司在举证的期限内向本院提供的证据有：团体保险投保单、保险单、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款，拟证明被告承保情况。
本院经审理查明认定事实如下：志达公司为包括原告冯为聪在内的29人为被保险人在被告人保阳江公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）三种险种，保险期间为2016年6月25日至2017年6月24日止，其中国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版)险的总保险金额为290万元，被保险人数29人，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）的总保险金额为58万元，被保险人数为29人，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）的总保险金额为261000元，被保险人数29人。特别约定：1、本单以记名方式投保。2、意外医疗保险的免赔额及赔付比例分别为50元、95%，且意外门诊最高给付限额为4000元。3、本次投保为连续投保，申请本合同生效日衔接上年度保单期满日，即保单生效日及责任起始日，追溯至2016年6月25日生效保险责任于2017年6月24日届满。4、投保人可以电子邮件方式办理同期增、减被保险人的保全业务。5、投保人申请办理增加或减少被保险人业务时，生效日期指定为保险人收到投保人提交申请资料的次日零时。6、本单位不需要保险公司打印个人纸质保险凭证。其中，国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版)条款第五条保险责任约定：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之曰起一百八十曰内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之曰起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006)(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》)确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1)的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。第十条伤残或烧伤程度鉴定：被保险人因意外伤害造成身体伤残或烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残或烧伤程度的资料。若本合同任何一方对伤残或烧伤程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。第十四条保险金的申请与给付：二、在本合同保险期间内，被保险人身体伤残或烧伤的，由伤残或烧伤保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：1、保险单或投保人的证明；2、申请人的法定身份证明；3、二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残或烧伤程度的资料或身体伤残或烧伤程度鉴定书；4、若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；5、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。附表1：工伤伤残程度与保险金给付比例表：伤残等级为一至十级，给付比例对应为100%，75%等等。注：1、本表的伤残等级依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006)确定。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款：第四条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次曰起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之曰止，但最长为连续九十曰。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款第四条保险责任约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院曰数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付曰数以一百八十曰为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。第六条住院日定額给付金额和保险费约定：本附加合同被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。
2017年4月28日，原告在阳江市区跌伤，即送阳江市人民医院治疗至2017年6月7日，住院40日，出院后，原告于2017年6月20日、6月21日和7月5日到阳江市人民医院门诊治疗，用去住院治疗费150966.44元和门诊治疗费7451.34元，被诊断为：1、腰1椎体爆裂性骨折并后突畸形；2、腰1椎体水平脊髓损伤伴双下肢截瘫；3、胸12、腰2、3、4、5骶1、2椎体附件骨折；4、腰2、骶1-4椎体附件骨折；5、骨盆骨折；6、右侧第2肋骨、左侧第12肋骨、左侧肩胛骨骨折；7、双肺挫伤并右侧气胸；8、肠系膜挫伤；9、创伤性胰腺炎；10、肾挫伤；11、脾挫伤；12、全身多处软组织挫擦裂伤；13、失血性中度贫血；处理意见：2017.4.28-2017.6.7于我院住院治疗，期间留陪人贰名；出院注意加强营养及休息；建议全休一年半；如有不适，随时门诊就诊。2017年8月1日，原告自行委托广东漠江法医临床司法鉴定所按照《人体损伤致残程度分级》对原告进行伤残后续治疗费及护理依赖进行鉴定，2017年8月11日该所出具鉴定意见：1、被鉴定人冯为聪的损伤是高坠钝性暴力作用所致；2、遗留双下肢肌力0级伴排便功能重度障碍，评定为人体损伤一级伤残；3、护理依赖程度为完全护理依赖；4、后续治疗费壹万元。用去鉴定费用4500元。在诉讼过程中，本院依法委托广东华生司法鉴定中心按《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准对原告于2017年4月28日事故跌伤造成的伤情重新进行伤残等级鉴定和生活护理依赖程度鉴定，该所于2018年1月24日作出鉴定意见：1、冯为聪于2017年4月28日事故跌伤造成的伤情评定为二级伤残。2、评定冯为聪为完全护理依赖。原告用去鉴定费用6236元。
本院认为，志达公司向被告人保阳江公司投保的原告冯为聪作为被保险人的团体意外伤害保险是合法有效的保险合同关系，应受法律保护。根据《中华人民共和国保险法》第十二条“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。”的规定，本案中，原告作为被保险人，其有权请求被告按保险合同支付保险金。对于原告请求被告支付的保险金数额，应按保险合同的约定，依法确定。具体为：1、被告对原告在国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）的险种中应赔付的保险金额应按该保险条款第五条的保险责任、附表1中的工伤伤残程度与保险金给付比例表和原告的伤残等级（二级伤残）的约定确定为：7.5万元（10万元×75%）；2、被告对原告在国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）的险种中应赔付的保险金额应按该保险条款第四条的保险责任约定确定。根据查明的原告所支付的医疗费用在扣除免赔额（50元）以及按约定的给付比例（95%）计算的保险金已超出该险种的保险金额（2万元），故被告应在该险种的2万元保险金额足额赔付给原告。被告主张该险种赔付金额是按原告的医疗费用扣减从其他途径获得补偿的医疗费用的余额减去约定的扣除免赔额（50元）再按乘以约定的给付比例计算出的赔偿保险金额进行赔付。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张后扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”的规定，本案中，被告并没有提供证据证明其上述主张，故对被告的上述主张不予采纳。3、被告对原告在国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）的险种中赔付的保险金额应根据该条款第四条保险责任和第六条住院日定额给付金额和保险费的约定确定。根据该合同条款的约定，被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。但双方当事人提供的保险单都没有载明被保险人的住院日定额给付金额。则被保险人的住院日定额给付金额应根据保险条款第四条保险责任确定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上理解的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，本案中，保险责任条款约定“但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。”故在被保险人只有一次住院的，应以90天为限计算住院给付日数，只有被保险人有多次住院的，才按180天为限计算住院给付日数。故原告在该险种中应获得的保险金数额应为：4000元（9000元÷90天×40天）。被告在该保险合同关系中，按约定赔付给原告的保险金额数额共99000元（7.5万元+2万元+4000元）。对于本案的鉴定费用负担问题。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”的规定，本案中，原告支付的鉴定费用6236元，符合该规定应由被告负担。综上，原告主张的诉讼请求中，应予支持的共105236元，超出部分不予支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司阳江分公司在本判决生效之日起十日内赔付105236元给原告冯为聪。
二、驳回原告冯为聪的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2970元，减半收取1485元，由原告冯为聪负担314.4元，由被告中国人寿保险股份有限公司阳江分公司负担1170.6元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省阳江市中级人民法院。
审判员 林树春
二〇一八年四月二日
书记员 李沃穗