北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第26909号
原告：梁某，女，1949年6月17日生，住北京市平谷区。
委托诉讼代理人：崔某1（梁某之子），男，1975年6月12日生，北京圣达利出租汽车有限公司司机。
原告：崔某1，男，1975年6月12日生，北京圣达利出租汽车有限公司司机。
原告：崔某2，男，1972年1月4日生，无业。
被告：北京市平谷区医院，住所地北京市平谷区平谷镇新平北路**号。
法定代表人：张久田，院长。
委托诉讼代理人：万欣，北京信道律师事务所律师。
委托诉讼代理人：雷永平，北京信道律师事务所律师。
被告：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路*号。
法定代表人：封国生，院长。
委托诉讼代理人：潘江，男，1964年4月15日生，首都医科大学附属北京朝阳医院医生，住北京市朝阳区惠新里***楼3门***号。
委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
原告梁某、崔某2、崔某1（以下分别称姓名，合称三原告）与被告北京市平谷区医院（以下简称平谷医院）、被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院，与平谷医院合称二被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月21日作出（2012）朝民初字第18117号民事判决书，后平谷医院不服，上诉至北京市第三中级人民法院，北京市第三中级人民法院2014年5月20日作出（2014）三中民终字第06026号民事裁定书，裁定：一、撤销北京市朝阳区人民法院（2012）朝民初字第18117号民事判决；二、发回北京市朝阳区人民法院重审。本院依法另行组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。崔某1，崔某2，平谷医院的委托诉讼代理人雷永平，朝阳医院的委托诉讼代理人童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
三原告向本院提出诉讼请求：判令二被告赔偿医疗费654062.55元、丧某31338.5元、住院伙食补助费10800元、护理费93014.35元、误工费3985.19元、交通费5000元、死亡赔偿金510566元、被扶养人生活费106911元、精神损害抚慰金20万元。事实和理由：2011年12月18日崔宝玉因颈部外伤在平谷医院就诊，平谷医院初步处理后，2011年12月19日崔宝玉由急救车送入朝阳医院急诊科，诊断为颈部外伤、气管损伤，之后在急诊科留观。2011年12月23日，崔宝玉转入朝阳医院骨科病房治疗，诊断为寰椎骨折、颈部皮裂伤、气管损伤，经过5天治疗，朝阳医院认为崔宝玉生命体征平稳、心肺腹无异常，体表感觉及四肢肌力正常，颈部伤口愈合好，2011年12月29日朝阳医院要求崔宝玉出院。在救护车运送出院途中，崔宝玉即感觉不舒服，2011年12月29日，崔宝玉直接由999送至平谷医院治疗。因治疗效果不佳，2012年1月3日，崔宝玉转入中国医学科学院北京协和医院抢救，入院诊断为颈椎椎管内占位、脓肿可能性大，颈椎高位截瘫，颈椎清创术后，颈前软组织感染，Ⅱ型呼吸衰竭。2012年7月26日，崔宝玉死亡。崔宝玉受伤后第一时间在平谷医院治疗，崔宝玉在朝阳医院出院后又转入平谷医院治疗，由于朝阳医院极不负责，对崔宝玉的病情变化视而不见，在崔宝玉病情严重、仍需治疗的情况下要求其出院，致使崔宝玉脱离医疗监护，病情急剧恶化，失去了最佳治疗时机。平谷医院也是本案的实际侵权人，故诉至法院。
平谷医院辩称，2011年12月18日晚，崔宝玉因因颈部扎伤一小时到我院急诊，诊断颈部刀扎伤，给予气管插管、包扎等处理，因崔宝玉伤情较重，向家属交代病情，建议转上级医院治疗，当晚转入朝阳医院。2011年12月29日16点08分，崔宝玉在朝阳医院诊治后转入我院继续治疗，朝阳医院诊断为桓椎骨折等，出院医嘱颈托，继续治疗，崔宝玉二次入我院后经查体，体温36.8度，有胸部、颈部伤口、背部伤口拆线，轻压痛，四肢肌力正常，根据朝阳医院医嘱给予对症医疗。12月30日中午崔宝玉出现高热，考虑贫血，给予退热抗炎治疗，完善相关检查。12月31日颈部CT未见明显异常，胸CT见双肺感染。12月31日崔宝玉出现呕血，给予相应治疗，根据细菌培养回报，加用抗菌素。1月3日崔宝玉病情加重，经会诊考虑不除外颈髓感染，向家属交代病情，建议转院治疗，当天下午转入协和医院。根据上述诊疗经过，我院对崔宝玉诊疗符合诊疗规范，不存在过错，与崔宝玉死亡不存在因果关系，崔宝玉因外伤急诊，我院诊断正确，处理及时，诊疗过程符合诊疗常规，崔宝玉2011年12月29日转入我院时，体温正常，四肢肌力正常，没有颈髓炎表现，当崔宝玉出现高热时，我院立即基于抗感染治疗，完善各项检查。当会诊考虑脊髓感染后，考虑我院治疗水平有限，及时转诊，尽到了注意义务，临床诊断结合病史、体征、检查结果进行分析判断需要一定的时间，并且崔宝玉1月3日15：46转入协和医院，到1月4日晚诊断进行手术，作为全国顶级医院也用了二天时间诊断，我方作为二级医院两天内就做出诊断没有过错。崔宝玉自身年龄大、身体弱、基础疾病多，损伤大，在我院治疗仅4天时间，不可能对崔宝玉死亡产生影响，崔宝玉从我院出院后到其死亡有7个半月，期间颈髓炎得到有效控制，故我院诊断对崔宝玉预后没有不良影响，不存在因果关系。本案原审鉴定结论认定我院存在过错与轻微责任，我方认为结论不够科学。本案审理期间崔宝玉家属提起了刑事附带民事诉讼，故刑事附带民事判决中已经支持的相关赔偿项目不应重复赔偿，由于刑事附带民事赔偿部分已经判决刘玉星承担45%的责任，所以我院与朝阳医院承担的各项赔偿项目之和不应超出55%的责任比例范围。
朝阳医院辩称，总体不同意原告诉讼请求。首先崔宝玉因严重的多发刀伤来我院，入院就已经存在气管损伤、桓椎骨折等多处重要脏器损伤，受伤特殊，伤口污染严重，受伤的类型是盲管伤，伤口细长且深，致死率高，清创、治疗的难度非常大，最后椎管内感染完全是自身原发疾病导致，崔宝玉的截瘫也是桓椎骨折的必然结果，最后崔宝玉的死亡也是自身原发疾病的自然演变，并不是医院的医疗行为不当造成。第二，原审中委托的鉴定认定我院存在过错，结论不正确，鉴定结论主要是说朝阳医院放置引流管不当，清创检查不充分，病历显示医院对崔宝玉进行伤口探查和清创完全符合常规，根据2011年12月19日11时23分查房记录，我方放置了引流管，清创行为符合医疗常规，当然医学不是万能的，清创不能完全防范椎管内感染，不能因为存在椎管内感染就认定医院存在不当。崔宝玉感染是自身原发污染伤口造成的，崔宝玉从我院出院后8个月死亡，与鉴定结论所称的医院清创不足更加没有因果关系，故崔宝玉的死亡从时间上可以排除医院的因果关系。第三，本案审理期间崔宝玉家属提起了刑事附带民事诉讼，故刑事附带民事判决中已经支持的相关赔偿项目不应重复赔偿。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
崔宝玉与梁某系夫妻关系，二人育有二子崔某2、崔某1。崔宝玉的父母崔仲、王氏育有崔宝玉、崔宝全、崔凤萍、崔凤莲四子女。崔宝玉2012年7月26日去世，崔仲于2013年1月14日去世；王氏于2015年12月去世。本案审理期间，崔宝全、崔凤萍作为崔仲和王氏的第一顺位法定继承人，向本院表示不参加诉讼，放弃向二被告主张相关赔偿；崔凤莲经本院委托首都医科大学附属北京安定医院精神疾病司法鉴定科鉴定，崔凤莲属无诉讼行为能力人，本院指定崔凤莲配偶张振齐作为崔凤莲诉讼期间的法定代理人，张振齐到庭表示崔凤莲不参加诉讼，放弃向二被告主张相关赔偿。
就本案事发经过，2011年12月18日19时许，在北京市平谷区山东庄镇西沥津村卫生所内，案外人刘玉星因认为崔宝玉误诊其女儿的疾病而与崔宝玉发生口角，后刘玉星持卫生所内的剪刀猛刺崔宝玉颈部数刀，致崔宝玉受伤，崔宝玉伤后被送往平谷医院治疗，平谷医院给予处置后“建议转北京进一步治疗”。当日崔宝玉主因“颈外伤5小时”到朝阳医院急诊科就诊，经清创缝合、输液等处理，于2011年12月23日住入朝阳医院治疗，于12月29日转到平谷医院住院治疗。入院初步诊断：颈胸背部刀扎伤、颈椎骨折。经保守治疗，于2012年1月3日转中国医学科学院北京协和医院门诊治疗，2012年1月4日住院，行手术治疗。后崔宝玉病情逐渐恶化，于2012年7月26日晚死亡。
原审审理期间，商各方当事人一致，本院委托北京明正司法鉴定中心对朝阳医院为崔宝玉进行的诊疗行为是否存在过错、治疗行为与崔宝玉的死亡原因是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。
2013年1月10日，北京明正司法鉴定中心出具京正[2012]临医鉴字第244号《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：关于朝阳医院的医疗行为是否存在过错。崔宝玉存在明确的手术适应证，无禁忌症。医方急诊科及时给予伤口清创处理、预防性抗炎、颈部肢具保护性制动、输液、留观等治疗，符合“医疗护理技术操作常规”和患者伤后实际病情需要。鉴于伤口的特殊性（损伤器具不洁净，存在极高感染率；伤口多而深、外口小；合并寰椎、气管损伤，属于较重的复合损伤），医方也未能提供在彻底清创的前提下科学合理地放置了引流装置的记录，这违反了“医疗护理技术操作常规”和“急诊科清创缝合技术规范”，存在过错。崔宝玉在朝阳医院住院期间存在明显的疼痛症状和体征，依镇痛药使用的情况判断患者临床上疼痛的程度应该是比较明显的，结合患者剪刀刺伤的病史，急诊科彻底清创的困难和局限性，医方应高度注意有无椎管内感染的可能性，特别应该注意判断疼痛的性质和类别。椎管内感染早期诊断要点是：“震动痛”和血沉快（白总、分等检查可以出现变化也可以无变化）等，医方未进行疼痛性质的分析、鉴别、未进行血沉、C反应蛋白等检测，未及时进行CT、核磁检查，存在过失；特别是患者在使用解热镇痛药的情况下出院，至入住平谷医院后不足20个小时体温即高达40.3摄氏度，并于当天就有“菌血症、颈髓炎？”的诊断，依此，朝阳医院存在诊疗注意义务履行不足的过错。
关于治疗效果。崔宝玉从朝阳医院出院后于2011年12月29日16：08入住平谷医院，当天17:00诊断：“菌血症、颈髓炎？”，次日体温检测即高达40.3摄氏度，高位截瘫，并持续五天的发热，转入北京协和医院次日手术中发现多处脓肿且已形成包囊，从病程一般发展规律逆行推断，不能排除由于朝阳医院急诊科清创不够彻底，术后未放置引流，抗感染力度不够，由于未及时发现并尽早对症处理的原因，导致出现了椎管内感染、截瘫的严重并发症，存在过错。
关于过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。崔宝玉尸检报告符合被他人扎伤颈部后继发椎管内感染、高位截瘫，最终因并发坠积性肺炎而死亡。由于医方清创不够彻底、术后注意义务履行不足，治疗措施不够充分（未放置引流、抗感染力度不足、未及时发现并尽早对症处理等），促进了患者疾病的发展，并出现严重的并发症，医方过错与患者颈部感染、高位截瘫，并最终死亡之间存在一定因果关系。但考虑致伤史特殊，伤口污染几率较高，盲管伤腔深而外口小，合并寰椎、气管等重要器官损伤，属于较重的复合伤，相应部位结构又比较复杂，血管丰富，清创手术存在一定难度，且从朝阳医院出院后到死亡有将近八个月之久，因此，就目前提供的鉴定材料建议朝阳医院医疗过失参与度为40%-50%。鉴定费8500元，已由三原告预交。三原告对上述鉴定意见予以认可，朝阳医院对上述鉴定意见不予认可，但未提交有效证据佐证，故本院对上述鉴定意见予以采信。
上述鉴定意见作出后，经原告方申请，本院委托北京中正司法鉴定所就平谷医院在对崔宝玉的诊疗过程中是否存在医疗过错行为，若存在医疗过错行为，该行为与崔宝玉的死亡后果间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。
2013年11月10日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所[2013]临鉴字第781号《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：
（一）关于平谷医院在对崔宝玉的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范。（2）未尽充分的告知义务。（3）未尽高度谨慎注意义务，对崔宝玉入院时的症状、体征和病情变化及颈部损伤后的相关并发症风险评估不足，入院后有针对性的检查措施不及时、不完善，延误了对崔宝玉椎管内囊肿-
硬脊膜外脓肿的早期诊断和及时治疗。
（二）关于平谷医院的医疗过错行为与崔宝玉死亡后果之间的因果关系。平谷医院上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与崔宝玉的损害后果之间不存在因果关系。第（3）项与崔宝玉的死亡后果之间存在一定的因果关系，鉴于崔宝玉所受损伤较重、且经多家医院治疗。因此，综合分析认为平谷医院负轻微责任，参与度属B级（理论系数值10%）。鉴定费8000元，已由三原告预付。三原告、平谷医院对上述鉴定意见予以认可，故本院对上述鉴定意见予以采信。
就刑事附带民事诉讼案件审理情况，2012年12月12日，北京市人民检察院第二分院以京检二分刑诉[2012]405号起诉书指控被告人刘玉星犯故意杀人罪，向北京市第二中级人民法院提起公诉，诉讼过程中，附带民事诉讼原告人梁某、崔某1、崔某2提起附带民事诉讼。2013年3月20日，北京市第二中级人民法院作出（2013）二中刑初字第194号刑事附带民事判决书，以刘玉星犯故意杀人罪，判处其有期徒刑十三年，剥夺政治权利三年。判令刘玉星、附带民事诉讼被告人王凯共同赔偿附带民事诉讼原告人梁某、崔某1、崔某2医疗费、丧某、住院伙食补助费、护理费、崔某1的误工费共计人民币七十二万零二百二十元五角五分（其中人民币一万一千元已给付，余款限本判决发生法律效力后即行给付）。刘玉星不服上述判决，上诉至北京市高级人民法院，北京市高级人民法院2014年3月3日作出（2013）高刑终字第283号刑事附带民事裁定书，将该案发回北京市第二中级人民法院重审。2014年11月18日，北京市第二中级人民法院作出（2014）二中刑初字第441号刑事附带民事判决书，其中刑事部分判决被告人刘玉星犯故意杀人罪，判处有期徒刑八年；就附带民事诉讼部分，北京市第二中级人民法院认定因崔宝玉死亡给本案三原告造成的损失为医疗费656040.05元、丧某34760.5元、住院伙食补助费11050元、护理费22100元、误工费3000元；结合相关医疗机构的医疗过失对死亡原因的参与度，北京市第二中级人民法院认定由刘玉星、王凯对三原告的上述损失承担45%的赔偿责任，最终判决刘玉星、王凯共同赔偿本案三原告医疗费295218元、丧某15642.2元、住院伙食补助费4972.5元、护理费9945元、误工费1350元。上述刑事附带民事判决作出后，各方均未上诉，现该判决已经生效。
另查，2013年12月15日，北京市平谷区山东庄镇西沥津村村民委员会出具《证明》，称：“本村村民崔宝玉，其父崔仲，1924年2月9日出生，身份证号×××。其母崔王氏，1922年1月23日出生，身份证号×××。二位老人年事已高，且无生活来源，需子女抚养，其兄弟姐妹共四人，兄弟姐妹分别为崔宝全，1942年7月23日出生，身份证号×××。崔凤萍1953年3月16日出生，身份证号×××。崔凤莲，1957年2月20日出生，身份证号×××。其患多年精神病，无生活来源，也无劳动能力，不能抚养父母”。
2013年6月21日，北京圣达利出租汽车有限公司出具《证明》，载明：“今有我公司出租汽车京BN73**，该车为双班，双班司机崔某1、周双喜，按合同约定和运营数据统计，该车双班司机的月承包金标准和月收入情况如下：月承包金双班10000元，平均每人每月5000元，月收入双班7668元，平均每人每月3834元。崔某1于2011年12月20日至2012年8月6日未运营。”
三原告另向本院提交了北京市平谷区山东庄镇西立津村卫生室医疗机构执业许可证，乡村医生行医资格证书以此证明崔宝玉系北京市平谷区山东庄镇西立津村卫生室的负责人，崔宝玉在住院治疗期间存在误工损失。三原告称崔宝玉月收入7000多元，但未就此提交相关证据。
本院认为，患者因医疗机构的过错医疗行为造成损害后果的，有权要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案经司法鉴定，二被告对崔宝玉的诊治过程中均存在一定的医疗过错，其中平谷医院的医疗过错与崔宝玉死亡的损害后果存在一定的因果关系，负有轻微责任，参与度属B级（理论系数值10%）；朝阳医院的医疗过错亦与崔宝玉死亡的损害后果存在一定的因果关系，过错参与度为40%-50%。因上述两份鉴定意见已为本院所采信，故二被告应按照各自责任程度承担侵权责任，就具体责任比例，本院酌定平谷医院责任比例为10%，朝阳医院责任比例为45%。
就三原告主张的各项赔偿项目，因北京市第二中级人民法院生效判决已经认定医疗费为656040.05元、丧某为34760.5元、住院伙食补助费为11050元、护理费为22100元、误工费为3000元，且三原告在该生效案件中提交的相应证据与本案中提交的相应证据相同，故本院认定的医疗费、丧某、住院伙食补助费、护理费、误工费应以该生效判决为准。故医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费，平谷医院、朝阳医院应按各自的责任比例赔偿；三原告在本案中主张的丧某少于附带民事诉讼主张的数额，故扣除刘玉星应赔偿的丧某后，平谷医院应赔偿三原告丧某1569.63元、朝阳医院应赔偿三原告丧某7063.32元。
就交通费，该费用系崔宝玉治疗及丧葬期间的亲属交通费，根据往返情况和丧某已承担部分功能的情况，本院酌定为4000元，平谷医院应按责任比例赔偿400元，朝阳医院应按责任比例赔偿1800元。
就死亡赔偿金，崔宝玉死亡时年满66周岁，因其系农村户口，三原告亦未举证证明其收入来源于城镇，故应根据2012年北京市农村居民人均纯收入计230664元，平谷医院应按责任比例赔偿23066.4元，朝阳医院应按责任比例赔偿103798.8元。
就被扶养人生活费，因没有证据表明梁某既无生活来源又丧失劳动能力，故本院对梁某的被扶养人生活费不予支持。就崔仲、王氏的被扶养人生活费，三原告提交的证据可以证明崔仲、王氏无生活来源，生活支出由其亲属负担；崔仲、王氏共生育四个子女，其中崔宝全、崔凤萍有能力承担赡养义务。故因崔宝玉死亡发生的被扶养人生活费应为崔仲、王氏所需生活费的三分之一。又因崔宝玉2012年7月26日去世后，诉讼期间崔仲于2013年1月14日去世，王氏于2015年12月去世，故崔仲的被扶养人生活费应计算5个半月即1814.84元，王氏的被扶养人生活费应计算3年零5个月即13528.86元，两项合计15343.7元，平谷医院应按责任比例赔偿1534.37元，朝阳医院应按责任比例赔偿6904.67元，上述被扶养人生活费计入死亡赔偿金。
关于精神损害抚慰金，考虑崔宝玉的伤情及朝阳医院和平谷医院的过失情况，本院酌定由由平谷医院承担10000元，朝阳医院承担45000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第十八条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条、第二十八条、第二十九条规定，判决如下：
一、被告北京市平谷区医院于本判决生效后七日内赔偿原告梁某、原告崔某1、原告崔某2医疗费六万五千六百零四元、丧某一千五百六十九元六角、住院伙食补助费一千一百零五元、护理费二千二百一十元、误工费三百元、交通费四百元、死亡赔偿金二万四千六百零三元七角、精神损害抚慰金一万元；
二、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告梁某、原告崔某1、原告崔某2医疗费二十九万五千二百一十八元、丧某七千零六十三元三角、住院伙食补助费四千九百七十二元五角、护理费九千九百四十五元、误工费一千三百五十元、交通费一千八百元、死亡赔偿金十一万零七百零三元四角、精神损害抚慰金四万五千元；
三、驳回原告梁某、原告崔某1、原告崔某2的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
诉讼行为能力司法鉴定费4000元，由原告梁某、原告崔某1、原告崔某2负担（已交纳）。
北京明正司法鉴定中心司法鉴定费8500元，由原告梁某、原告崔某1、原告崔某2负担4675元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担3825元（原告梁某、原告崔某1、原告崔某2已预交，被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内支付给原告梁某、原告崔某1、原告崔某2）。
北京中正司法鉴定所司法鉴定费8000元，由原告梁某、原告崔某1、原告崔某2负担7200元（已交纳），由被告北京市平谷区医院负担800元（原告梁某、原告崔某1、原告崔某2已预交，被告北京市平谷区医院于本判决生效后七日内支付给原告梁某、原告崔某1、原告崔某2）。
案件受理费8167元，由原告梁某、原告崔某1、原告崔某2负担5225元（已交纳），由被告北京市平谷区医院负担535元（于本判决生效后七日内交纳），由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担2407元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 郝 卓
人民陪审员 张兰兰
人民陪审员 张 杰
二〇一七年六月二十七日
书 记 员 韩 迪