.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}山西省怀仁县人民法院p t ; ” > 民 事 判 决 书（2017）晋0624民初807号原告：王学，男，1996年2月14日生，汉族，阳高县人，山西承泰专用制造有限公司职工，现住阳高县。委托诉讼代理人：吴悦，山西悦鹏法律服务所工作者。被告：阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司，住所地朔州市府西街华美小区2号。负责人：谭琴，任总经理委托诉讼代理人：杨建平，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司员工。原告王学与被告阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年7月21日立案。依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王学的委托诉讼代理人吴悦、被告阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司的委托诉讼代理人杨建平均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王学向本院提出诉讼请求：要求判令被告赔偿支付原告人身意外伤害住院津贴、意外伤害医疗费、意外伤害残疾赔偿金共计173439.5元并承担本案诉讼费。事实和理由：2016年3月17日，原告所在单位山西承泰专用制造有限公司统一为原告在被告保险公司交保费600元，投保了团体意外伤害保险和阳光意健险组合产品保险，约定意外伤害残疾每人保额600000元、意外伤害住院津贴每人保额18000元（赔付比例每日100元，免赔天数3天）、意外伤害医疗费每人保额30000元（赔付比例为80%、免赔额为100元），保险期间为一年。2016年8月11日下午15时许，原告王学在山西承泰专用制造有限公司车间工作时右小腿被机床挤压受伤，被工友救下后，送往怀仁县人民医院进行抢救，由于受伤严重，随即又转往大同市第五人民医院住院治疗，被诊断为:右胫骨开放粉碎性骨折、右小腿挤压伤。原告于2016年8月13日在该院做切开复位髓内钉内固定术。原告出院后，于2017年1月19日经大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定为九级伤残、误工时间为120-180日、护理时间为30-90日、营养时间为60-90日。原告认为，原告在上班期间遭受意外伤害，并与当日住院治疗。已支出医疗费20452.78元。治疗终结后，原告向被告申请理赔，结果遭拒绝。现请求人民法院依法判令被告支付原告意外伤害住院津贴、意外伤害医疗费、意外伤害残疾金、误工费、护理费、营养费、交通费等合计173439.5元，诉讼费由被告负担，以维护原告的合法权益。被告阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司辩称，我公司明确告知被保险人合同约定的条款，对原告的损失应按照合同约定的标准赔付。原告的伤残应按人身保险伤残评定标准计算，对原告主张的误工费、护理费、营养费、交通费公司不予赔偿，诉讼费属于间接损失，公司不予承担。围绕诉讼请求，原告提供如下证据：1、原告身份证复印件一份欲证实原告的的主体资格。2、大同市第五人民医院入院证、出院证诊断证明书复印件各一份、病例一份11页、医疗费票据原件一张及清单复印件一份4页、怀仁县人民医院医疗费票据原件2张欲证实原告受伤部位、治疗过程及花费情况。3、原告出示2017年1月19日，山西省大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定意见书原件及复印件各一份证实原告受伤被评定为九级伤残。4、原告出示阳光意健险组合产品保险单、团体意外伤害保险条款保险单复印件各一份欲证实其投保情况。5、原告出示其所在单位车间人员花名册复印件及其所在单位证明原件一份欲证实其是山西承泰专用车制造有限公司的员工。围绕诉讼请求，被告提供保险投保单复印件一份欲证明其尽到了说明义务，保险只赔医疗费、住院津贴、残疾赔偿金。被告对原告所提证据1、2、4、5无异议，对证据3认为原告的伤残应按人身保险伤残评定标准予以鉴定。原告认为被告未尽到明确说明义务，原告主张的各项属保险理赔范围，被告应予赔偿。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的事实和证据，本院予以确认并在案佐证。对原告所提证据3认为，该鉴定意见系有资质的鉴定机构作出，且符合《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定，尽管被告对此不予认可，但其在举证期限内未申请重新鉴定，且未提供相反证据予以反驳，故对该证据证明力予以确认。对被告辩称保险单中约定的理赔范围，因系双方特别约定，是其真实意思表示，故对该事实予以认定。根据上述有效证据和当事人陈述，本院确认案件事实如下：2016年8月11日下午15时许，原告王学在山西承泰专用制造有限公司车间工作时，右小腿被机床挤压受伤，原告当即被工友救下后，送往怀仁县人民医院进行抢救，后又转往大同市第五人民医院住院治疗，经诊断为:右胫骨开放粉碎性骨折、右小腿挤压伤。原告住院16天，支出医疗费20452.78元。2017年1月19日经大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定原告为九级伤残、误工120-180日、护理30-90日、营养60-90日。另查明，2016年3月18日，原告所在单位山西承泰专用制造有限公司统一为原告在被告阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司交保费600元，投保了团体意外伤害保险和阳光意健险组合产品保险，约定意外伤害残疾每人保额600000元、意外伤害住院津贴每人保额18000元（赔付比例每日100元，免赔天数3天）、意外伤害医疗费每人保额30000元保险（赔付比例为80%、免赔额为100元），保险期间为一年。且原告受伤，发生在保险有限期内。2017年7月21日，原告向本院起诉，双方形成诉讼。本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，原告所在单位山西承泰专用制造有限公司统一为其员工在被告阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司处投保了团体意外伤害保险和阳光意健险组合产品保险，被告对此不持异议，故双方发生的纠纷应定性为保险合同纠纷。原告主张按职工伤残与职业病致残等级分级标准计算其各项损失，被告称按人身保险伤残评定标准的标准予以计算原告的各项损失，因原告是在工作期间致残，且原告所在单位为其员工投保时，在投保单上被告就其鉴定标准未向投保人作特别明确的提示及告知，故对原告的损失应按其所提鉴定意见认定的伤残等级予以计算。原告主张要求被告赔偿意外伤害住院津贴、意外伤害医疗费、意外伤害残疾金、误工费、护理费、营养费、交通费等损失，因原告所在单位为其员工在投保时，双方对保险险种、如何赔付进行了特别约定，故原告主张的意外伤害医疗费、意外伤害住院津贴、意外伤害残疾金属于双方约定的保险理赔险种，现原告主张意外伤害医疗费16282.22元〔（原告实际支付20452.78元-100元）×80%〕、意外伤害住院津贴1300元〔（原告实际住院16天-免赔3天）×100元〕、意外伤害残疾金120000元，符合法律规定，应予支持；对原告主张的其他损失因双方未进行特别约定，故对其主张不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十一条第四项及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司在本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告王学意外伤害医疗费16282.22元、意外伤害住院津贴1300元、意外伤害残疾金120000元，共计137582.22元。二、驳回原告王学的其他诉讼请求。如果义务人未按本院指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3769元，原告已预交，减半收取1884.5元，由被告阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司负担。如不服本判决，可在送达判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于朔州市中级人民法院。审判员兰桂萍二0一七年十月二十日书记员李志敏