浙江省建德市人民法院民 事 判 决 书（2016）浙0182民初5358号原告：杭州元源装卸服务有限公司，住所地浙江省建德市寿昌镇甜梦山庄。法定代表人：方伟泉，执行董事。委托诉讼代理人：邓庆忠，建德市联谊法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司建德支公司，住所地建德市新安江街道严州大道1153号1楼。诉讼代表人：蔡琳，经理。委托诉讼代理人：柳雄飞，浙江德名律师事务所律师。原告杭州元源装卸服务有限公司（以下至判决主文前简称元源公司）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司建德支公司（以下至判决主文前简称太平洋保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2016年12月26日立案后，依法适用简易程序，于2017年1月23日、2017年3月22日公开开庭进行了审理。原告元源公司的委托诉讼代理人邓庆忠、被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人柳雄飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告元源公司向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付保险理赔款人民币155240元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2015年6月25日，原告为其公司所属相关修理工、驾驶员共计14人向被告投保了雇主责任险，保险期限为一年，保单号：AHAZ05637115Q000024V。因原告公司工作人员变动，同年12月5日原告对前述参保人员向被告申请办理了保险变更手续，增加4人参保，其中包含朱明生，批单号为BHAZ05637115Q000294H。2016年1月27日，参保人员朱明生在货物装卸过程中，不慎意外摔伤，被送至建德市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费54000余元。2016年11月份，朱明生的伤情经杭州华硕司法鉴定所评定为8级伤残。原告已向伤者朱明生赔付了部分款项。现因原告无法自行与被告就保险事宜达成一致处理意见，故诉至人民法院。保险理赔清单：1、伤残赔偿金100000元：保险限额500000元×20%（八级）；2、医疗费43240元：【51823.17（住院部分）+2326.79元（门诊部分）-100】×80%；3、误工费10800元：【21天（住院）+90天（休息时间）-3（免赔天数）】×100元/天；4、司法鉴定费用1200元。被告太平洋保险公司辩称，对于原告在被告处投保雇主责任保险的事实没有异议，对原告相应的诉讼请求：1、答辩人认为原告没有证据证明朱明生受伤符合雇主责任险的理赔责任。事发当日16时11分左右，答辩人客服电话确实接到案外人王卫星报案称朱明生从车上掉下来摔伤。答辩人接到报案后即派人去建德市乾潭镇牌楼村进行调查核实，但没有看见相关事发经过，也没有发现有相关人员留在事发现场等待核实。原告在诉讼之前从未向答辩人提交任何保险理赔的申请材料。经向原告所在地的劳动管理部门调查了解，朱明生与原告之间不存在劳动关系，原告没有给朱明生缴纳社保。综上，答辩人不能认可朱明生是在工作过程中从车上摔下致伤；2、原告的各个诉请中医疗费及误工费的总额超过了保单约定的赔偿限额5万元，司法鉴定费、诉讼费用不属于雇主责任险的保险范围。原告元源公司为证明其主张的事实，向本院提交以下证据材料：1、门诊病历一份、出院记录一份、住院病历一份（复印件，原告陈述原件在就诊医院），拟证明原告的雇员朱明生受伤时间、经过以及伤情和治疗的事实。2、住院费票据及清单一份（原件），拟证明朱明生因摔伤支付门诊费用2326.79元、住院费用51823.17元的事实。3、伤残评定意见书一份（原件），拟证明朱明生伤情经评定为8级伤残。4、医疗诊断证明书一份（原件），拟证明朱明生的伤情及医生建议休息三个月的事实。5、鉴定费用票据一份（原件），拟证明因伤残评定而支出的鉴定服务费1200元。6、保险保单及批单一份（复印件），拟证明原告向被告投保了雇主责任险的事实。被告质证意见：对证据1-6的真实性、合法性均无异议，但对关联性有异议，认为朱明生受伤不属于雇主责任保险的范围，鉴定费不属于理赔范围。被告太平洋保险公司为证明其主张的事实，向本院提交以下证据材料：1、急诊病例一份（复印件），拟证明根据建德市第一人民医院急诊病例记载朱明生系由120救护车施救入院，但在原告提供的医疗费用清单中未出现救护费用；同时案外人拨打报案电话时，伤者朱明生已经在去往医院的路上，不在事发现场，被告无法进行现场实际勘察，并不是被告同意其离开现场。2、保险单明细表一份（复印件），拟证明雇主责任险的赔偿限额为55万元，其中误工/医疗赔偿责任为每人限额5万元、死亡/伤残赔偿责任每人限额50万元，没有鉴定费用的赔偿项目。3、录音资料一份（刻录光盘附书面文字），拟证明报案人并不在事故现场，报案过程中未提供事故发生的具体地点、送往哪家医院以及伤者从什么车辆上摔下、车辆相关信息，且不知道被保险人是谁。原告质证意见：对证据1的三性均无异议，对待证事实有异议，朱明生受伤后，先行抢救然后报案符合常理，报案时间和救护车入院时间不一致应属于被告履行调查职责的范畴；对证据2的三性均无异议，虽然保险单明细表没有载明鉴定费，但是原告雇员朱明生受伤事实存在，鉴定费用为原告的合理支出费用；对证据3的三性均无异议，报案过程跟录音一致，报案人叫王卫星，系与原告有业务关系的物流公司的员工。本院认证意见如下：原告提供的证据，被告对其真实性均无异议，证据来源合法，内容真实，且与本案直接相关，符合证据采信要件，本院予以认定；被告提供的证据，原告对其真实性无异议，证据来源合法，内容真实，且与本案直接相关，本院予以认定。根据上述确认的有效证据及当事人陈述，本院认定事实如下：2015年6月25日，原告为其公司所属的修理工、驾驶员14人在被告处投保了雇主责任险，保险期间从2015年6月25日至2016年6月24日止，保单号：AHAZ05637115Q000024V。保险合同约定在保险期限内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因工作原因导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。同时在保险单明细表中特别约定：1、人员信息详见清单，附清单1页；2、本保单雇员工种为修理工、驾驶员，死亡/伤残赔偿限额50万/人，误工/医疗赔偿限额5万/人（其中误工费每人每天赔偿金额100元），每次事故医疗费用免赔100元后按80%比例赔付。误工费用：暂时丧失劳动能力未超过5天的不予赔偿，超过5天的，扣除3天免赔后按保单约定限额给予赔偿；3、发生保险事故后，投保人、被保险人应采取合理保护、救助措施，并在知晓保险事故发生的24小时内通知保险人，并协助保险人进行查勘等。2015年12月5日，因人员变动，根据原告的申请，被告出具《批单》一份，该批单载明本保险单由原来的人数52人更改为56人，增加4人，其中包括朱明生，身份证号码为，相应加收保费1553元，直至保险期满。其他事项不变。另查明，2016年1月27日，前述参保人员朱明生在货物装卸过程中不慎从车上坠落，后被120急救车送至建德市第一人民医院治疗，诊断结果为“右髋臼骨折、右髋关节脱位、右桡骨骨折、右髋关节脱位”，经住院治疗21天，共计花费医疗费用54149.96元（其中门诊费用2326.79元、住院费用51823.17）。朱明生于2016年2月17日经治疗后出院，医院建议休息三个月。2016年11月10日，经杭州华硕司法鉴定所鉴定，朱明生的伤情经综合评定为职工工伤八级伤残。再查明，保险事故发生于2016年1月27日15时50分左右，报案人王卫星于当日16时12分左右即拨打太平洋保险公司客服热线通知保险人，王卫星当时并不在事故现场。本院认为，原告向被告投保雇主责任险，系双方真实意思的表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间形成的保险合同关系合法有效，双方应当按照保险单及雇主责任保险条款的约定履行。本案的争议焦点为：第一、朱明生负伤是否属于本案雇主责任险的理赔范围；第二、伤残赔偿金、医疗费、误工费、鉴定费等费用损失如何确定。关于第一个争议焦点：被告抗辩认为在接到案外人王卫星的报案电话后即到现场勘察未发现事故现场，后经相关劳动部门调查了解得知原告与朱生明之间不存在劳动关系、无缴纳社保的有关信息，不排除朱生明是在替原告以外的雇主工作中受伤，否则没有必要让案外王卫星进行报案，且报案人连被保险人的名称都不能确定，有悖常理。本院认为，首先，在事故发生时，在场人员本能的第一反应应该是及时、快速地将朱明生送至医院进行救治，防止因抢救不力而造成更加严重的后果。本案中，在事故发生的短时间内，案外人王卫星即拨通被告客服电话履行了及时出险的通知义务，根据双方均一致认可的录音显示，客服在询问基础信息后答复报案人出险已经报案成功。接到报案电话后，保险人应当及时派员查看现场、核定损失和确定责任，被告的工作人员就具体事故现场地址可再行联系报案人、被保险人或者其他知情人予以明确，而以未发现事发现场无法调查核实为由抗辩明显加重投保人一方的义务；况且，根据报案录音显示，朱生明已经送往医院救治，被告亦完全可以派出定损人员前往医院做进一步核实调查，但被告未提供相关调查的证据加以证明，原告亦不认可。其次，根据被告出具的《批单》批文显示，2015年12月5日，原告因人员变动向保险人提出申请后，被告同意增加参保人员4名（其中包括受害人朱明生），能够推定被告已对原告申请变更参保人员的有关资料进行了审核并对朱明生系原告的雇员身份予以确认，亦能够推定被告对原告元源公司新增投保雇员的工种及工作模式等有一定认知而同意承保。原告公司营业范围包括人力装卸搬运、保洁等，工种的性质决定了人员具有流动性和不稳定性，被告据此以受害人与原告之间没有劳动合同关系、未缴纳社保为由进行抗辩，此乃曲解原告投保雇主责任险的目的及被告设立该险种的初衷。再次，雇主责任险系单位或者个人以其本人为被保险人对所属雇员进行投保的保险，雇主责任险作为财产保险类别的一种，兼具有人身依附属性，且保险术语具有很强的专业性，不能对一般报案人苛以过高的注意和说明义务。被告以报案人王卫星在出险报案时不能应答出准确的被保险人为由而抗辩认为在事故发生时受害人朱明生可能与他人之间存在雇佣的法律关系，未提供证据予以证明，结合原告提供的门诊病历、住院病历等证据，能够推定受害人朱明生工作期间受伤属于原告所投保的雇主责任保险的理赔范围。综上，保险人在保险事故发生后对保险事故进行调查核实，是保险理赔的重要工作环节和应尽的义务。本案中，报案人在保险事故发生后，及时向保险人进行电话报案，已依法尽到了被保险人应尽的合同和法定义务，保险人因怠于到现场对事故进行勘查、核实和定性，而主张受害人朱明生受伤的损失不属于雇主责任险的理赔范围，该主张依法不能成立，应由被告承担举证不能的不利后果。对于第二个争议焦点：根据雇主责任保险条款第九条的约定，本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额、死亡每人赔偿限额、伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保单中载明。保险单明细表所载特别约定条款：死亡/伤残赔偿限额：人民币50万/人，误工/医疗赔偿限额：人民币5万/人（其中误工费每人每天赔偿金额100元），每次事故医疗费用免赔100元后按80%比例赔偿。误工费用：暂时丧失工作能力未超过5天的不予赔偿，超过5天的，扣除3天免赔后按保单约定限额给予赔偿。1、伤残赔偿范围，经杭州华硕司法鉴定所鉴定，朱明生的伤情构成职工工伤八级伤残，保险条款中赔偿比例表对应的赔偿额度为20%，故伤残赔偿金为500000元乘以20%，即人民币100000元；2、误工/医疗赔偿范围，根据保单明细表第6点赔偿限额关于死亡/伤残赔偿责任与误工/医疗赔偿责任的所列表前后意思可以认定误工及医疗损失合并的赔偿限额应为每人50000元。本案中，医疗费的赔偿金额为43240元【（51823.17+2326.79-100）×80%】；误工费的赔偿金额为10800元【（21+90-3）×100】，医疗费与误工费赔偿金额相加合计54040元，超出误工/医疗赔偿限额，故以50000元为限；3、司法鉴定费范围，鉴定意见系为查明和确定保险标的损失程度所支出的必要、合理费用，亦是本院据以裁判确定有关损失金额的依据，鉴定费用1200元由被告承担有事实和法律依据。故，被告应理赔的金额合计为人民币151200元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第六十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司建德支公司于本判决生效之日起十日内支付原告杭州元源装卸服务有限公司保险理赔款人民币151200元。二、驳回原告杭州元源装卸服务有限公司的其他诉讼请求。本案案件受理费人民币3404元，减半收取计1702元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司建德支公司负担1658元，由原告杭州元源装卸服务有限公司负担44元。原告于本判决生效后十五日内，向本院申请退费；被告于本判决生效后七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。审判员  廖明军二〇一七年三月二十七日书记员  傅千函???