上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0109民初17343号
原告：赵芳华，女，1954年11月13日出生，汉族，住上海市。
委托诉讼代理人：陆燕(原告之女)，女，住上海市。
委托诉讼代理人：华诚，上海市罗顿律师事务所律师。
被告：上海市第一人民医院，住所地上海市。
法定代表人：王兴鹏，院长。
委托诉讼代理人：孙岗。
原告赵芳华与被告上海市第一人民医院(以下简称“市一医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵芳华及其委托诉讼代理人陆燕、华诚，被告市一医院的委托诉讼代理人孙岗参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：要求被告承担医疗损害的全部侵权赔偿责任，赔偿范围包括医疗费144,140元、住院伙食补助费580元、护理费3,600元、营养费4,500元、交通费1,500元、残疾赔偿金207,691元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费7,800元、律师代理费10,000元。事实和理由：2015年11月25日，原告因双下肢肌无力、麻木4年、加重伴疼痛入住被告处诊治，因医方手术过程中的过错直接导致原告的肝脏切除近半的严重损害后果，经鉴定已构成XXX伤残，导致术后发生肠粘连、消化功能紊乱等症状。现原告遂起诉来院。
原告对其主张提供证据：医院病历记录和医疗费发票、原告的户籍资料、律师代理费发票等。
被告辩称，认为医方腰椎手术范围未涉及胸椎不可能造成肝脏破裂，且患者于术后第二天出现状况后及时进行了相关检查和诊断，并未构成延误，但不能排除自发性破裂、围手术期搬运、术后翻身坠床的原因。现同意上海市浦东新区医学会出具的鉴定意见，不认可上海市医学会的鉴定意见，只同意按照医疗事故分级标准的四级人身损害等级承担原告合理损失的完全赔偿责任。在原告主张的各项诉讼请求中，除认可住院伙食补助费、鉴定费外；关于医疗费，只认可肝脏破损相关费用，要求扣除原发疾病、与本案过错无关的医疗费用；关于护理费，只认可按照每日50元为标准计算60日；关于营养费，只认可按照每日30元为标准计算90日；关于交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、律师代理费，均不予认可。
被告对其主张提供证据：医院病历记录等。
本院经审理认定事实如下：2015年11月25日，原告因“双下肢无力、麻木4年，加重伴疼痛1年”入住被告处。据住院病案记载：患者1年前逐渐出现腰部、双髋关节及下肢疼痛，伴行走困难，影响睡眠及日常生活，外院保守治疗未见明显好转。入院时专科检查：脊柱无畸形，L4-S1棘突及两旁可及压痛，双下肢无明显感觉减退，左下肢屈髋、伸膝肌力4级，踝背伸、背屈肌力4级，踇背伸肌4级。双侧膝反射(+)，踝反射(+)，左侧直腿抬高试验30(+)，右侧直腿抬高试验50(+)，双侧加强实验(+)，Babinski征(一)。入院后诊断：腰椎间盘突出症，高血压病，骨质疏松症，腰椎退行性侧弯，腰椎管狭窄症。当日腰椎CT平扫提示：腰椎退行性变，L4/5、L5/s1椎间盘膨出。胸腰椎X线提示：腰椎轻度侧弯，腰椎轻度退行性变，腰椎过伸位活动轻度受限，胸椎轻度侧弯。肌电图/诱发电位检查：左下肢部分性轻度神经源性改变肌电图，双下肢SEP未见异常。11月26日，查血红蛋白138.80g/L(参考值113～151g/L)；肝功能血清r-
谷氨酰转肽酶107U/L(参考值7～50U/L)。11月30日，原告在全麻下行腰椎管减压+植骨内固定术，术中出血3000m1，输红细胞悬液8U，血浆900ml，冷沉淀2U。术后继续予以输血、抗感染、支持等治疗。12月1日，原告伤口渗出较多，四肢感觉、活动可，双下肢肌力5级，足背动脉搏动可及。引流管共引流出800ml淡血性液体。当晚查血红蛋白56g/L；当晚20时，原告无明显诱因出现一过性晕厥2次，每次持续约5分钟，生命体征平稳；追问病史有短暂性脑缺血病史；请神经内科会诊诊断为呼之不应待查，予以醒脑静醒脑治疗。12月2日凌晨，查血红蛋白61g/L，肌红蛋白307ng/ml(参考值0～70ng/mL)，CK-
MB含量8.10ng/ml(参考值0～4ng／mL)；当日16时，原告诉腹胀痛、胸痛、头痛，反复呼之不应，每次数十秒；查体：神清，精神较差，腹膨，肌紧张，肝区压痛(+)，双下肢感觉运动可；神经内科会诊后考虑TIA(短暂性脑缺血发作)可能；心内科会诊建议完善检查，纠正贫血、注意出入量和电解质平衡治疗；普外科会诊检查扩容，完善上下腹CT平扫检查；16时50分，上腹部CT提示：肝实质内混杂密度影，伴肝被膜下积血，腹水，腹膜增厚、肿胀，腹膜后大动脉硬化，心包积液，右侧胸腔积液；下腹部CT提示：降结肠周围腹膜增厚、肿胀，腹腔积液，血性可能大，腹膜后大动脉硬化，腰椎术后，内固定中；普外科急会诊后诊断：肝内多发血肿，失血性休克，腰带侧弯矫形术后；建议告病重，密切监测生命体征，监测凝血全套、生化血气分析等，输少浆血、冷沉淀及血小板，同时可用凝血酶原复合物，抗炎等治疗。12月3日，原告未再发生晕厥，腹部胀痛无明显减轻。腹部膨隆，肌紧张；昨日引流管共引流出400ml淡血性液体；予拔除引流管、伤口换药；普外科再会诊意见：暂不需手术探查。12月4日5时，原告仍有腹部胀痛；查血红蛋白79.00g/L，丙氨酸氨基转移酶384U/L(参考值9～52U/L)，天冬氨酸氨基转移酶296U/L(参考值14～36U/L)，乳酸脱氢酶1334U/L(参考值313～618U/L)；查体：烦躁不安，腹部膨隆，肌紧张，肝区压痛。8时20分，普外科急会诊后行剖腹探查术，术中发现腹腔内大量积血，部分呈血凝块，总量约1000ml，肠管积气积液，右肝膈面见一15×10cm血肿，包膜隆起，右肝包膜尚完整；左肝外叶见一10cm×8cm血肿，包膜已破溃，伴血块凝聚，局部创面见渗血；右肝前叶脏面见表浅性血肿伴渗血，遂行肝左外叶切除术。术后予以禁食，抗感染、止血、输血、抑酸支持等治疗并转入普外科ICU。12月11日，原告自诉腹痛；复查血红蛋白106g/L；胸部CT平扫：双侧胸腔积液，双肺条索影、多发钙化结节，心包少量积液，主动脉及冠状动脉硬化；术后病理诊断：左肝外叶肝被膜下出血明显，伴炎性渗出，肝细胞脂肪变性伴灶性坏死及碎屑状坏死，汇管区少量淋巴细胞浸润。12月12日，拔除引流管。12月14日，原告一般情况可；复查血红蛋白100.00g/L，总胆红素50.50umol／L(参考值3～22umol/L)，丙氨酸氨基转移酶58U/L，天冬氨酸氨基转移酶42U/L，碱性磷酸酶162U/U参考值38-126U/L)，r-谷氨酰转肽酶132U/L，乳酸脱氢酶891U/L，白/球比1.33。12月15日，原告病情好转转回骨科病区。继续予换药、抗感染等治疗。12月20日，复查上腹部CT：肝实质内混杂密度影，伴肝被膜下积血，较12月11日CT均有吸收，余上腹部情况基本同前。经治疗至12月23日，原告出院。期间，原告支付医疗费99,768.30元。
自2016年1月16日至2017年4月，原告因肝功能随访、肠粘连、腹痛等至上海交通大学医学院附属仁济医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海市东方医院、上海市中医医院、上海市浦东新区周浦卫生服务中心、复旦大学附属华山医院、第二人民医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、浦东新区周浦医院、上海长航医院、宝中堂中医门诊部、上海市黄浦区中西医结合医院等复诊多次。期间，原告支付医疗费4,450.01元。
另，2016年11月17日，上海市浦东新区医学会接受本院委托，对本案赵芳华与市一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：11月30日患者因“腰椎间盘突出症，骨质疏松症，腰椎退行性侧弯，腰椎管狭窄症”在医方行腰椎管减压+植骨内固定术。病历记载：患者12月1日出现一过性晕厥2次；12月2日腹部胀痛，医方诊断：肝内多发血肿，失血性休克，予抗休克等处理；12月4日行剖腹探查术+肝左外叶切除术。
据送鉴资料、陈述、答辩、现场阅片，专家组综合分析认为：1．骨科手术：患者因双下肢无力、麻木4年，加重伴疼痛1年入住医方骨科。查体：脊柱无畸形，L4-S1棘突及两旁可及压痛。双下肢无明显感觉减退，左下肢屈髋、伸膝肌力4级，踝背伸、背屈肌力4级，踇背伸肌4级。双侧膝反射(+)，踝反射(+)，左侧直腿抬高试验30(+)，右侧直腿抬高试验50(+)，双侧加强实验(+)，Babinski征(-)。10月27日医方MRI平扫：L2/3椎间盘信号降低，腰椎间盘未见膨出征象，硬膜囊未见；11月25日CT：腰椎退行性变，L4/5、L5/S1椎间盘膨出。故医方诊断“腰椎间盘突出症，骨质疏松症，腰椎退行性侧弯，腰椎管狭窄症”有依据，行“腰椎管减压+植骨内固定术”有指征。2．腰椎术后处置：12月1日患者引流管引流出800m1淡血性液体。20：00患者无明显诱因出现一过性晕厥2次，每次持续约5分钟，生命体征平稳。请神经内科会诊后予以醒脑静醒脑治疗。12月2日引流管引流出400m1淡血性液体。16：00患者诉腹部胀痛，反复呼之不应，每次数十秒。查血红蛋白61.00g/L。查体：腹膨，肌紧张，肝区压痛(+)，双下肢感觉运动可。16：50上腹部CT：肝实质内混杂密度影，伴肝被膜下积血，腹水，腹膜增厚、肿胀，腹膜后大动脉硬化，心包积液，右侧胸腔积液。下腹部CT：降结肠周围腹膜增厚、肿胀，腹腔积液，血性可能大，腹膜后大动脉硬化，腰椎术后，内固定中。普外科会诊，诊断：肝内多发血肿，失血性休克，腰椎侧弯矫形术后。建议：告病重，密切监测生命体征，监测凝血全套、生化血气分析等，输少浆血、冷沉淀及血小板，同时可用凝血酶原复合物，抗炎等治疗。12月3日患者腹部胀痛无明显减轻，予拔除引流管、伤口换药。普外科会诊意见：制动，监测生命体征，完善检查，对症治疗，暂不需手术探查。12月4日5：00患者仍有腹部胀痛，血红蛋白79.00g/L，丙氨酸氨基转移酶185U/L(参考值9-52U/L)，天冬氨酸氨基转移酶154U/L(参考值14-36U／L)，乳酸脱氢酶1201U/L(参考值313-618U/L)，白/球比0.81(参考值1.5-2.5)。查体：烦躁不安，腹部膨隆，肌紧张，肝区压痛。8：20普外科急会诊后行剖腹探查术，术中发现腹腔内大量积血，部分呈血凝块，总量约1000m1，肠管积气积液，右肝膈面见一15x10cm血肿，包膜隆起，右肝包膜尚完整；左肝外叶见一10×8cm血肿，包膜已破溃，伴血块凝聚，局部创面见渗血；右肝前叶脏面见表浅性血肿伴渗血，遂行肝左外叶切除术，放置引流管，因腹壁肌肉渗血较多，分别予以结扎止血。术后转入普外科ICU，予以心电监护，吸氧，禁食，止血、止痛、抑酸、补液，观察引流管引流液的量及性质。医方就肝脏损伤的诊治符合临床诊疗常规。3．医方缺陷：入院前患者无肝脏病变的病史，患者肝脏损伤发生于围手术期，根据现有病历资料考虑为外伤因素所致，属发生在医疗过程中的事件，与医方有关。患者目前肝功能正常，无医疗依赖，胆囊结石、消化不良等状况与肝脏切除无明确关联。
鉴定意见如下：1．本例属于对患者人身的医疗损害。2．市一医院在医疗活动中存在：入院前患者无肝脏病变的病史，患者肝脏损伤发生于围手术期，根据现有病历资料考虑为外伤因素所致，属发生在医疗过程中的事件，与医方有关。3．参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为四级。4．本例医疗损害医方的责任程度为完全责任。后，原告支付鉴定费3,500元。
嗣后，原告不服提出重新鉴定的申请。
2017年5月17日，上海市医学会接受本院委托，对本案赵芳华与市一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：2015年11月25日患者诊断腰突症、骨质疏松，腰椎管狭窄入院。11月30日手术。12月1日发生晕厥2次，意识淡漠。同日CT发现肝内多发血肿，失血性休克前期。12月4日急诊剖腹探查，行肝左叶切除。
专家组综合分析后认为：1．患者系双下肢无力，麻木加重伴腰痛就诊，影像提示腰椎退行性变、椎管狭窄、严重骨质疏松、椎间盘突出症(L4/5、L5/S1)，检查腰部压痛，直腿抬高试验阳性，肌力下降，医方的诊断明确，实施腰椎管减压和内固定手术有相对适应证。2．发生失血性休克后医方对患者的抢救措施符合医疗常规，患者经手术切除部分肝叶后，随访至今的肝功能指标尚在正常范围之内，未发现有严重的肝功能障碍的表现，无医疗依赖，但遗留有肠粘连症状。但医方存在以下问题：1．失血原因：医方术前血红蛋白134g/L，术中失血3000m1，术后第一天引流管引流量大有800m1，无明显诱因下出现一过性晕厥2次，血红蛋白下降至61g/L，腹部出现肌强直，失血性休克而再次剖腹探查手术，医方的骨科手术操作是本例中唯一可追溯的原因。2．影像提示：依据现有送鉴影像资料，患者术后的第一腰椎椎体的前部双侧有明显的骨皮质破损(钉道破裂)，结合剖腹手术探查左肝叶顶部破裂，右肝为包膜下出血，破裂部位符合骨科手术操作所致的肝损伤表现。综上所述，患者现有的损害后果完全由医方的医疗过失行为所致，故医方应承担全部责任。
鉴定意见如下：1．本例属于对患者人身的医疗损害。2．市一医院在医疗活动中存在手术操作上的医疗过错，与患者赵芳华的左肝外叶部分被切除存在因果关系。3．参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者赵芳华的目前的人身医疗损害等级为三级丁等，对应XXX伤残。4．本例医疗损害医方的责任程度为完全责任。后，原告支付鉴定费3,500元。
2017年6月8日，上海市医学会接受本院委托，对本案赵芳华与市一医院医疗争议所致的休息期、护理期、营养期进行司法鉴定。评估被鉴定人赵芳华的休息期为150日、护理期为60日、营养期为90日。后，原告支付鉴定费800元。
又，原告系非农家庭户居民。原告为本案聘请律师支付律师代理费10,000元。
上述本院认定的事实，由原、被告提供的证据等，沪浦医损鉴(2016)014号医疗损害鉴定意见书，沪医损鉴(2017)095号医疗损害鉴定意见书，沪医三期鉴(2017)024号医疗损害三期鉴定意见书等，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院予以确认。
本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗争议是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市浦东新区医学会、上海市医学会组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案原告和被告医疗争议作出医疗损害鉴定，综合两次鉴定书内容分析，虽所得出鉴定意见略有不同，但其分析说明基本相似，相较之下上海市医学会的分析说明及其鉴定意见更为缜密和合理，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。上海市医学会的分析说明及其鉴定意见对原告在术后发生腹部出现肌强直、失血性休克、第一腰椎椎体的前部双侧有明显的骨皮质破损(钉道破裂)、左肝叶顶部破裂、右肝为包膜下出血、经手术切除部分肝叶与被告所行骨科手术操作是否存有因果关系进行分析，首先认为，患者系双下肢无力，麻木加重伴腰痛就诊，影像提示腰椎退行性变、椎管狭窄、严重骨质疏松、椎间盘突出症(L4/5、L5/S1)，检查腰部压痛，直腿抬高试验阳性，肌力下降，医方的诊断明确，实施腰椎管减压和内固定手术有相对适应证；其次，认为发生失血性休克后医方对患者的抢救措施符合医疗常规，患者经手术切除部分肝叶后，随访至今的肝功能指标尚在正常范围之内，未发现有严重的肝功能障碍的表现，无医疗依赖，但遗留有肠粘连症状；最后，从患者的失血原因探查医方术前血红蛋白134g/L，术中失血3000m1，术后第一天引流管引流量大有800m1，无明显诱因下出现一过性晕厥2次，血红蛋白下降至61g/L，腹部出现肌强直，失血性休克而再次剖腹探查手术，故认为医方的骨科手术操作是本例中唯一可追溯的原因；另外，从影像提示分析，认为依据现有送鉴影像资料，患者术后的第一腰椎椎体的前部双侧有明显的骨皮质破损(钉道破裂)，结合剖腹手术探查左肝叶顶部破裂，右肝为包膜下出血，破裂部位符合骨科手术操作所致的肝损伤表现；综上，专家组认为患者现有的损害后果完全由医方的医疗过失行为所致，故医方应承担全部责任，并据此确定本例属于对患者人身的医疗损害，医方在医疗活动中存在手术操作上的医疗过错与患者的左肝外叶部分被切除存在因果关系，患者目前的人身医疗损害等级为三级丁等、对应XXX伤残、医方为完全责任。
赔偿范围包括与被告存在左肝外叶部分被切除的医疗过错相关的就医治疗支出的各项费用和因伤致残的费用等。本案中，被告对原告主张的住院伙食补助费、鉴定费表示无异议，与法不悖，本院予以照准；关于医疗费，根据原告在被告骨科手术后发生的医药费、住院费等收款凭证，并结合与本案相关的病历记录和诊断证明等相关证据，酌定为44,450.01元；关于护理费、营养费，按照鉴定意见确定的期限及相关标准，分别酌定为3,600元和3,600元；关于交通费，根据原告因伤诊治所需支付的费用，酌定为600元；关于残疾赔偿金，根据原告的伤残等级和本市城镇居民上年度人均可支配收入标准及定残时的年龄因素等，酌定为207,691.20元；关于精神损害抚慰金，按照原告的残疾等级和过错程度等因素，酌定为10,000元；关于律师代理费，参照相关律师收费规定等，酌定为6,000元；上述由本院确定的数额，由被告承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、于本判决生效之日起10日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告赵芳华医疗费44,450.01元、住院伙食补助费580元、护理费3,600元、营养费3,600元、交通费600元、残疾赔偿金207,691元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费7,800元；
二、于本判决生效之日起10日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告赵芳华律师代理费6,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7,147.16元，减半收取3,573.58元，由原告赵芳华负担967.08元，被告上海市第一人民医院负担2,606.50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 杨丽萍
二〇一七年十一月二十九日
书记员 杨文鑫
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。