浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙温民终字第2489号
上诉人（原审原告）：金增宵。
上诉人（原审被告）：温州医科大学附属第二医院。
法定代表人：连庆泉。
委托代理人：夏海玲，浙江诚鼎律师事务所律师。
委托代理人：董剑达。
上诉人金增宵、上诉人温州医科大学附属第二医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服温州市鹿城区人民法院（2015）温鹿民初字第839号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原判认定，原告金增霄因发现颈部肿块半年余，于2012年12月18日入住被告温州医科大学附属第二医院诊治，初步诊断：双侧甲状腺结节。于次日行甲状腺探查术，术中冷冻切片病理：（右甲）结节性甲状腺肿，灶区纤维化钙化；（左甲＋峡部）腺瘤样结节性甲状腺肿，灶区钙化。予全麻下行全甲状腺切除术。术后第一天患者感手足稍麻木，术后第二天患者诉手足麻木不适有所加重，偶有手部抽搐，呈爪型手，予葡萄糖酸钙补钙治疗。同年12月28日患者出院，出院后患者诉时有头晕、手足抽搐等症状。经浙江省医学会鉴定，认为医方在对患者诊治过程中“双侧甲状腺结节”的术前诊断正确，有行“甲状腺探查术”的手术指征，但存在以下过错：1、术前告知不充分，拟定手术方式为两侧甲状腺探查术，术中未征得患方意见，更改手术方式为全甲状腺切除术；2、根据术中冰冻切片病理：（右甲）结节性甲状腺肿，灶区纤维化钙化；（左甲＋峡部）腺瘤样结节性甲状腺肿，灶区钙化，医方更改手术方式为全甲状腺切除术，手术指征不足。因行“全甲状腺切除术”致患者术后甲状腺功能不足，需要外源性甲状腺终身替代治疗。术后患者出现双手麻木及抽搐，需口服钙尔奇D片，患者术后甲状旁腺功能轻度受损，与医方更改手术方式为全甲状腺切除术有关。医方过错导致患者目前甲状腺全部被切除，甲状腺功能低下，需服用外源性甲状腺素终身替代治疗，甲状旁腺功能轻度受损，医方应承担主要责任。经浙江法会司法鉴定所鉴定，该鉴定所于2015年2月9日出具司法鉴定意见书，认定原告的伤残等级为四级，误工期限为180日，护理期限、营养期限均为30日。另原告于2008年3月至2013年1月在永嘉县公安局黄田派出所担任驾驶员（协警）工作。原告的父亲金德植出生于1955年12月24日，有退休工资每月2000元，母亲叶琴荪出生于1953年5月5日，每月领取养老保险金三五百元，原告父母共生育了一儿一女，原告排行第二，原告与妻子育有女儿金倩如（出生于2011年12月19日）和儿子金锡濠（出生于2014年9月25日）。被告对原告主张的下列赔偿项目及金额没有异议，予以确认：1.住院伙食补助费300元；2.护理费3600元；3.鉴定费10800元；4.医疗费14404元。对原告主张的其他赔偿项目、金额，审核认定如下：1.误工费，原告主张80118元／年÷365天／年×180天=39510.2元，被告认为误工费按照平均工资计算，如其所在单位没有扣除工资，则不应计算。原判认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入且无法证明最近三年平均收入状况，但能证明其所从事行业的，按照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。经鉴定，原告的误工时间为180天，误工费可按浙江省全社会单位在岗职工年平均工资48372元标准计算。故误工费为180天×48372元／年÷365天／年＝23855元。2.营养费，原告主张75元／天×30天＝2250元，被告称营养费应按每天30元计算。原判认为，被告的辩解有理，营养费应为30元／天×30天＝900元。5.残疾赔偿金，（1）定额赔偿金：原告主张40393元／年×20年×70％＝565502元。被告认为残疾赔偿金应按照农村居民标准计算，根据最高人民法院的司法解释，受害人因伤致残未导致收入减少的，对残疾赔偿金应作适当调整。原判认为，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告虽系农业户口，但其在就诊前从事驾驶员（协警）工作，残疾赔偿金可按城镇居民标准计算，原告因伤致残对其工作、收入是有影响的，故对残疾赔偿金无需作调整，原告对残疾赔偿金的计算正确，予以认定。（2）被扶养人生活费：原告主张女儿金倩如为27242元×15×70％÷2＝143020.5元，儿子金锡濠的为27242元×17×70％÷2＝162089.9元，母亲叶琴荪的为27242元×20×70％÷2＝190694元。被告认为被扶养人生活费应当按照农村标准计算，由于原告的母亲有生活来源，不应当计算。有多个扶养人的，总额不超过年平均消费性支出。儿子是事故后出生的，是否需支付被扶养人生活费值得斟酌。原判认为，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。针对本案，原告母亲叶琴荪有生活来源，被扶养人生活费可不予计算，尽管原告的儿子金锡濠于事故发生后出生，但仍需支付被扶养人生活费。原告的子女系农村居民，被扶养人生活费可按上一年度农村居民人均年生活消费支出14498元标准计算，故被扶养人生活费为14498元×15×70％÷2＋14498元×17×70％÷2＝162377.6元。综上，残疾赔偿金为565502元＋162377.6元＝727879.6元。3.精神损害抚慰金，原告主张50000元，被告认为精神损害抚慰金过高。原判认为，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或免除侵权人的精神损害赔偿。原判认为，原告构成四级伤残，本次事故的确给原告带来精神痛苦，酌情确定精神损害抚慰金为35000元。4.交通费，原告主张为6000元，被告认为过高。原判认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告虽未提供交通费票据，为减少诉累，结合原告住院情况，酌情认定交通费为300元。5.住宿费，原告主张200元，被告认为过高。原判认为，住宿费200元没有超出有关标准，可予认定。6.后续治疗费，原告主张待实际发生后另行起诉。以上共计817268.6元。
原判认为，被告温州医科大学附属第二医院作为医疗服务机构，在诊疗护理过程中对患者负有高度的谨慎注意义务。原告金增霄在被告温州医科大学附属第二医院治疗期间，因医方过错导致患者目前甲状腺全部被切除，甲状腺功能低下，需服用外源性甲状腺素终身替代治疗，甲状旁腺功能轻度受损，经鉴定，医方应承担主要责任，被告应对其过错所造成的损害后果承担相应的赔偿责任。对被告温州医科大学附属第二医院相应的辩解意见，本院不予采纳。根据本案的实际情况，本院酌情确定被告温州医科大学附属第二医院对原告的损失（不包括精神损害抚慰金35000元及鉴定费10800元）承担70％的责任。即被告温州医科大学附属第二医院应赔偿原告金增霄损失（817268.6元－精神损害抚慰金35000元－鉴定费10800元）×70％＋精神损害抚慰金35000元＋鉴定费10800元＝585828元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决：一、被告温州医科大学附属第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告金增霄损失计585828元；二、驳回原告金增霄的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6345元，减半收取3172.5元，由原告金增霄负担1609.5元，由被告温州医科大学附属第二医院负担1563元。
宣判后，金增霄、温州医科大学附属第二医院均不服，向本院提出上诉。
金增霄上诉称：一、被抚养人的生活费应按城镇标准计算，叶琴荪的被抚养人生活费应予支持。1、金增霄子女虽系农村居民，但金增霄一直在城镇务工，收入来源于城镇，在城镇生活，对于子女的照顾也一直以城镇的标准给予，应以城镇标准计算被抚养人的生活费较为妥当。这样也有利于保护未成年人子女，保护金增霄的合法利益。2、叶琴荪是否有生活来源，不能单一的看每月几百的补贴，而应该考虑是否能够维持基本的生活费。上诉人的母亲由上诉人抚养，现上诉人因诊疗致残，导致金增霄抚养母亲的有较大的影响，母亲是农村居民，没有生活来源，靠几百元的生活补贴，按照现在的市场物价，几百元的生活补贴并不能维持每月的基本生活，何况上诉人的母亲患有糖尿病，每月都需要依靠药物治疗。故叶琴荪的被抚养人生活费应予支持。二、医院方应承担80%较为妥当。金增霄的身体健康指数较高，若不是医疗错误，金增霄的健康状况和常人无异，就因医院的原因，导致金增霄要依靠药物维系身体健康指数。金增霄现年34岁，正值壮年，但现在经常性出现手脚无力、抽经，试问，这种创伤，谁想承受？三、交通费、精神损失费偏低。为维护自己的合法利益，单就因为鉴定去杭州支出的交通费都不只300元，而原审酌情300元明显偏低。金增霄正值壮年，现因医院的原因致残，对今后的生活造成较大影响。原审认定35000元不足以补偿精神损失，金增霄认为5万元较为合理。请求撤销原判，依法改判。
温州医科大学附属第二医院针对金增霄的上诉辩称：一、被抚养人生活费不应计算。对方的劳动能力并没有丧失，不应该支付被抚养人生活费。如果要支付，也不应按城镇标准计算，因为对方的户籍是在农村。按照规定，本案被抚养人有三个人，计算也不应按一年全部收入计算。对方母亲是有收入的。二、一审按70%比例判决，本身是偏高的，医院方也已提出上诉。鉴于双方对责任比例都有异议，故医院申请重新鉴定。三、根据规定，交通费是指患者就医期间产生的交通费，并不包括诉讼过程中产生的交通费。精神损害赔偿金偏高，与对方目前后果不相配。
温州医科大学附属第二医院上诉称：一、原审判决认定医院承担70%的赔偿责任，没有事实和法律依据。首先，医院施行甲状腺探查术有手术指征。2012年12月11日，金增霄因发现颈部肿块半年余到上诉人处求诊，B超提示“甲状腺两叶结节，甲状腺二叶无明显肿大，峡部不厚，包膜平，内部回声分布尚均匀，峡部偏左侧见一低回声结节，右叶可见数个低回声结节，最大者位于中部，内可见数个点状强回声。结节边界欠清。”诊断为双侧甲状腺结节，门诊建议患者行B超定位下细针活检，患者拒绝，要求手术治疗。2012年12月18日，患者来住院，医院给予行甲状腺探查术，手术指征明确。这一点温州市医学会和浙江省医学会的鉴定意见是一致的。其次，金增霄甲状腺被切除并不是医院的过错造成。医院决定施行甲状腺探查术后积极进行了术前准备，金增霄签署了《手术知情同意书》，其中明确告知了手术中可能“具体术式视术中情况决定”、“病情变化导致手术进程中断或更改手术方案”。医学上的所谓“探查术”，是指在手术前不能够完全明确内部具体情况，要待手术过程中，切开皮肤、皮下组织，见到内部脏器的具体病变情况后，甚至是术中需要切取内部脏器化验后才能最终决定具体手术方式。本案中，手术前告知甲状腺探查术就是指要进行甲状腺切除，在手术中发现甲状腺峡部偏左侧见一个结节，大小5×5mm，右叶内可见数个结节，最大值位于中部，大小10×5mm，取出标本，送快速病理检查，报告提示“（右甲）腺瘤样结节性甲状腺腺肿，灶区细胞增生活跃及钙化；（左甲＋峡部）腺瘤样结节性甲状腺肿，灶区钙化。”在这样的情况下决定给予全甲状腺切除术符合上诉人当时的病情，如果术中快速病理报告结果确定为癌，就还需加行双侧颈部淋巴结清扫。甲状腺手术系前瞻性，术前高度怀疑该患者双侧甲状腺癌可能，故行双侧甲状腺切除术，不能因为最终病理报告不是癌，回顾性的认为不应行甲状腺全切手术。因此，本案全甲状腺切除术是被上诉人的病症所需，并不是上诉人的过错造成的。第三、温州市医学会鉴定认为选择全甲状腺切除术，符合病情。第四、浙江省医学会鉴定认为“医方更改手术方式为全甲状腺切除术，手术指征不足”是没有依据的。虽然根据患者术后的情况来看没有恶化，但根据当时的情况，灶区钙化，恶化的可能性就大，假如不全切，如果术后恶化了，要承担更大的责任。因此，在当时的情况下，肯定是切除对患者更有利。作为医方在手术中选择对病人最有利的方式手术显然是对的。更何况，在手术前已经告知了患者“具体术式视术中情况决定”。医学会的鉴定书仅是证据的一种，该证据是否采用应结合案件的具体情况认定，本案浙江省医学会的鉴定书明显没有依据，不应当予以采信。如果法院认为还难以认定本案事实，可以委托中华医学会重新鉴定。第五、至于患者所称的“被告医务人员未尽告知义务”，与事实不符。手术前的2012年12月18日，金增霄签署了《手术知情同意书》，其中明确了手术中可能出现的意外和风险。如果金增霄说自己没有完全理解该内容，那么其应当于术前提出，则相关医务人员会予以解释说明。金增霄已经在《手术知情同意书》签字，即视为其知晓、理解并同意相关手术方案，愿意承担相关手术风险。既然如此，就不应当以此要医院承担70%如此高比例的赔偿责任。第六、目前全国各大医院对双侧甲状腺结节伴钙化行甲状腺全切术达40－50%，术后均存在甲状腺功能低下，如果均按本案赔偿的话，做手术的医师，只能期盼术前高度怀疑甲状腺癌的患者最终病理报告是癌，这样才不至于造成医疗纠纷，负责患者四级伤残的赔偿。二、原审判决认定的项目和数额部分没有依据。1、误工费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，金增霄称其住院前在公安局上班，显然其是固定收入的，那么，其应当提供事发后有收入减少的证明。但是，在原审时，金增霄不仅没有提供收入减少的证明，反而提供了一份其在住院期间仍然在继续领工资的证明。既然金增霄没有证据表明其收入有减少，就不应当计算误工费，本案手术不会影响其工资收入，原审计算误工费是错误的。2、残疾赔偿金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级……，受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。本案虽然参照《医疗事故分级标准（试行）》构成四级伤残，但是，该四级伤残对金增霄的影响除了口服甲状腺素外，对其生活、工作没有任何影响，金增霄仍可以从事原来的工作，或者不从事原来的工作的，还可以从事其他任何正常人均能够从事的工作。另外，从金增霄于2014年还能正常生育一男婴也说明金增霄一切生活均正常。法理上所谓的残疾赔偿金是对于受害人因伤致残劳动能力丧失的一种补偿，既然本案金增霄劳动能力没有影响，原审全额计算残疾赔偿金与法理不符，有失公允。另外，金增霄系农业户口，原审仅根据一个证明，没有劳动合同、工资册、也没有暂住证等相应能够证明金增霄生活工作在城镇的证据，就依据城镇标准计算残疾赔偿金也是错误的。3、被抚养人生活费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定“被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度”，显然计算被抚养人生活费的前提条件是抚养人丧失劳动能力，本案被上诉人劳动能力没有任何影响，被抚养人生活费不应当计算。4、精神损害抚慰金，原审计算35000元明显过高，本案对被上诉人的后果除了口服药物外没有其他影响，且这一后果也是其本身病症所需，原审计算35000元精神损害抚慰金明显偏高。请求：撤销原判，依法改判。
金增宵针对医院上诉辩称：一、金增宵现在的状况是一天没有吃药，就全身无力，无法做事。当时做手术时，医院骗金增宵做的。当时的实习医生说，手术一个星期后就出院，不用吃药。当时签字也是签错的，告知书还是别人的，住院记录的签字是医院代签的，不是金增宵签的。做手术的时候，金增宵一点都不知道是什么性质，之后护士才跟金增宵说甲状腺全切除了。二、误工费，金增宵当时是有提供证明的，术后金增宵就没有上班了，手脚麻痹，不能开车了，单位就不要我了，就没有工资来源了。希望法院能够公平、公正判决。
当事人在二审审理期间均未提供新的证据。
本院审核了当事人向原审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。
本院认为，涉案医疗事故原因、责任已经浙江省医学会进行鉴定，鉴定机构具备相应的资质，鉴定程序合法，且鉴定意见也不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十七条应予重新鉴定的情形，原审对浙江省医学会出具的鉴定意见予以采纳，并无不当。上诉人温州医科大学附属第二医院申请重新鉴定，于法无据，本院不予采纳。根据浙江省医学会出具的鉴定意见，医方过错导致患者目前甲状腺全部被切除，甲状腺功能低下，需服用外源性甲状腺素终身替代治疗，甲状旁腺功能轻度受损，医方应承担主要责任。原审酌情确定温州医科大学附属第二医院承担70%赔偿责任，尚属合理，本院予以维持。上诉人温州医科大学附属第二医院上诉称原审判决其承担70%的赔偿责任没有事实和法律依据以及上诉人金增宵上诉要求温州医科大学附属第二医院承担80%的赔偿责任，理由不充分，本院均不予采纳。原审根据上诉人金增宵的治疗情况，酌情确定交通费300元，并无不当。上诉人金增宵主张应赔偿其在诉讼过程中为鉴定支出的交通费等，于法无据，本院不予支持。上诉人金增宵构成四级伤残，原审酌情确定精神损害抚慰金35000元，亦属合理，本院予以维持。上诉人金增宵主张精神损害抚慰金过低，上诉人温州医科大学附属第二医院主张精神损害抚慰金过高，理由均不充分，本院不予采纳。上诉人金增宵虽系农村户籍，但其在事故发生前多年一直在城镇务工的事实有其在原审已经提供的由永嘉县公安局黄田派出所出具的《证明》证实。原审判决残疾赔偿金按照城镇标准予以计算，并无不当。上诉人温州医科大学附属第二医院主张按照农村标准计算残疾赔偿金，与事实不符，本院不予支持。关于被抚养人生活费，上诉人金增宵母亲有独立生活来源，结合上诉人温州医科大学附属第二医院在本案中只承担70%赔偿责任等，原审未判决支付上诉人金增宵母亲被抚养人生活费，并无不当。金增霄子女系农村户籍，上诉人金增宵主张按照城镇标准计算，依据不足，原审按照农村居民标准计算被抚养人生活费，本院予以维持。上诉人金增宵因本案事故构成四级伤残，上诉人温州医科大学附属第二医院以本案金增霄劳动能力没有任何影响为由主张不应赔偿残疾赔偿金、被抚养人生活费，依据不足，本院不予支持。上诉人金增宵、上诉人温州医科大学附属第二医院的上诉理由均不能成立，本院对双方上诉请求均不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6345元，由上诉人金增宵负担1000元，上诉人温州医科大学附属第二医院负担5345元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓习军
审 判 员 王 蕾
代理审判员 郭阳平
二〇一五年十一月十一日
代书 记员 董丽雅