杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2007）上民一初字第1307号
原告洪元花。
原告申屠炜炯。
两原告的委托代理人王小玲。
两原告的委托代理人袁炳谣。
被告杭州市第一人民医院。
法定代表人高炎。
委托代理人赵丽华。
委托代理人贾建义。
原告洪元花、申屠炜炯诉被告杭州市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗人身损害赔偿纠纷一案，本院于2007年9月30日受理后，依法组成合议庭，并依法由审判员裘虹组织双方当事人于2007年11月19日进行证据交换；于2008年7月16日公开开庭进行了审理。原告洪元花及其委托代理人王小玲、袁炳谣（二位均兼原告申屠炜炯的委托代理人）、被告市一医院的委托代理人赵丽华、贾建义到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告洪元花、申屠炜炯起诉称：2006年11月22日原告洪元花之子申屠荣良因腹痛到被告处普外科就诊，经该科初诊为阻塞性黄疸、肝门部占位（肿瘤），于当日办理住院手续进行住院治疗。经多项身体检查后确诊为上述病情，共用去医药费136671.32元。申屠荣良入院后，由于被告未尽心尽职，拖延时间，造成申屠荣良错过治疗时间，使其在手续后18天死亡，被告应对申屠荣良的死亡负全部责任，具体事实如下：1、2006年11月26日至27日被告停止对申屠荣良使用所有的药物，当家属询问主治医生为何停药时，医生答忘了，今天给补上；2、同年12月18日被告邀请红会医院专家对其病情会诊，红会医院专家明确表示，根据申屠荣良目前病情应尽早实施手术，但被告一直没有开刀；3、12月22日被告医生在申屠荣良认为不需要穿刺检查的情况下仍为其穿刺检查，检查后肺是好的，但病人的身体却更加虚弱，病情进一步恶化；4、由于被告拖延治疗时间，令病人情况进一步恶化；5、2007年1月2日下午在原告洪元花的强烈要求下被告才告知同意为申屠荣良实施手术，并邀请郑树森医生会诊，郑树森医生告诉手术方案，但被告未听取。当时被告定的手续方案：堵塞性黄疸、肝门部占位（肿瘤），在次日手术时未经家属同意临时改变手术方案，变更为剖腹探查＋胆管切开探查＋肠排列＋肠粘连分解术，且该手术指征不正确；6、被告在术前就已知申屠荣良术前一般情况极差，预计该手术可能会大出血，但术前未对此进行准备，使申屠荣良手术时血只剩二克，不得不终止手术。术后，被告未采取积极有效的防范措施，造成申屠荣良身体各部位细菌感染，病情出现急性化脓性胆囊炎。原告认为：被告诊疗中未尽责、修改病历、疏忽大意、违反常规、延误申屠荣良的治疗期限，手术时单方改变手术方案，明知在手术当时病人的身体情况不能肠排列却进行肠排列致使术后细菌感染，治疗方案存在过错，且被告未履行告知和说明义务，剥夺申屠荣良所享有的知情权，未向申屠荣良及家属及时沟通让申屠荣良了解实际情况。医生承诺为申屠荣良实施肿瘤切除手术，但在手术时未征得申屠荣良及家属同意变更手续方案：剖腹探查＋胆管切开探查＋肠排列＋肠粘连分解术；血型配备不符合患者的要求。申屠荣良术后病情恶化，术后18天死亡与被告整个治疗过程有着直接的因果关系，被告应对申屠荣良的死亡负全部责任。诉讼请求：1、要求被告赔偿医药费等100000元；2、本案诉讼费由被告承担。
为证明上述事实，原告洪元花、申屠炜炯向本院提交了如下证据：
1、市一医院病历、医疗诊断证明、住院病案、手术记录、护理记录、会诊单、检查报告，拟证明申屠荣良医疗经过和被告存在医疗过错的事实；
2、杭州市第二人民医院病历、手术记录、医嘱单，拟证明申屠荣良已在市二医院进行相关手术的事实；
3、浙一医院病历、检查报告单，拟证明申屠荣良已做相关检查的事实；
4、住院病历，拟证明被告修改病历的事实；
5、费用清单（复印件），拟证明被告停药的事实；
6、医疗收费收据（系复印件），拟证明申屠荣良共支付医药费136671.32元；
7、医疗诊断证明书，拟证明被告在诊治时已确诊为阻塞性黄疸、肝门部占位（肿瘤）；
8、医疗诊治建议书，拟证明被告治疗行为前后矛盾，有骗取医药费的嫌疑；
9、经原告申请，本院委托杭州明皓司法鉴定所作出的杭州明皓［2008］文检鉴字第17号司法鉴定意见书，拟证明被告所提供的证明当中多处签名为“洪元花”字样的笔迹并非其本人所签。
被告市一医院答辩称：1、原告诉称与事实不符，被告不存在原告诉称的医疗过错。⑴被告诊疗行为符合规范，且已尽责；⑵2006年11月25日是患者不配合治疗，自行进食，并坚决要求停用监护和静脉输液治疗，在病程记录上签字后予开放饮食，停止输液。因此，不存在被告医生忘记用药的情形；⑶被告对患者非常重视，为保证手术顺利及减少术后并发症，予积极完善术前相关检查和准备，不存在原告诉称的拖延时间、不施行手术、延误治疗期限的情形；⑷2006年12月18日请红会医院专科医师会诊，认为患者痰菌阴性，不需要抗痨治疗，但左下肺占位性质不明，肿瘤和炎症均不能排除，同意被告治疗方案。考虑左下肺转移性肿瘤不能排除，若已出现远处转移，则手术效果和预后均不佳，不具备手术指征，告知家属病情，家属同意先行肺穿刺活检，排除肺转移。因此，不存在原告诉称的“红会医院专家会诊后明确表示，不是炎症可以开刀”等情形；⑸12月22日家属签字同意后在放射科CT引导下行肺穿刺活检术，因此，不存在原告诉称“答辩人医生不顾患者反对坚持要做肺穿刺活检”的情形。12月29日病理回报：符合肺结核改变，部分上皮增生活跃，细胞有轻度异型。在此期间，患者病情反复，出现畏寒、发热、腹痛，复查血常规血象又明显升高，鼻胆管引流通畅下血胆红素指标继续升高，且出现消化道出血、不全性肠梗阻等表现；⑹根据患者病情被告认为有手术指征但无手术条件，不存在原告诉称被告拖延治疗时间，使患者病情恶化的情形，更不存在被告医生劝病人出院放弃治疗的情形；⑺浙一医院郑树森院士会诊亦认为患者手术指征存在，但手术条件极差，不存在被告不听取郑树森院士意见的情形。被告将会诊意见详细告知家属后，其仍强烈要求手术，经汇报医务科和王院长，共同告知术中、术后可能出现的并发症，甚至死亡，医疗费用昂贵仍不能延长患者生命等各种可能，家属均表示能够接受，坚决要求手术，于手术知情同意和重大疑难手术审批报告上签字同意手术和承担各种风险及费用；⑻在完善各项术前相关检查和术前准备后，1月3日在全麻下行剖腹探查，术中发现腹腔内广泛粘连，有淡黄色腹水约2000ml，肠管中度扩张伴水肿，左右肝管汇合处管壁增厚狭窄人，并有增生肉芽组织，左肝管内有脓性液。取增生组织送快速冰冻，提示为炎症性，因术中血压低、组织水肿、创面凝血较差，且病理性质不明，故未行胆道大手术，予“Y”行管支架外引流解除胆道梗阻。对此，2007年1月2日晚郑树森院士会诊意见也认为对胆道问题主要根据术中探查结果决定如何处理，根据影像学表示，肿块能切除的可能性较小，若不能切除，可行内或外引流，只解除梗阻。此方案术前已详细告知家属，因此不存在被告未经家属同意临时改变手术方案的情形，更不存在被告术前未充分准备导致不得不终止手术的情况；⑼术后被告积极治疗，不存在原告诉称被告未采取积极措施使患者身体各部位细菌感染的情形。因病人情况较差，故术后转入ICU进一步治疗。术后再次告知家属病人病情危重，表示理解并签字。术后经积极治疗，终因多器官功能衰竭，自动出院；⑽无论是术前病情及治疗方案、肺活检等治疗，还是手术方案及手术风险，术后病情及治疗措施等，被告均已尽说明和告知义务，充分尊重患者及家属意见；⑾被告病历记载真实，符合病历书写规范，不存在原告诉称违规修改病历的情形。二、被告已尽充分的救治义务，医疗行为符合常规，患者最终死亡是自身严重疾病的转归，与被告医疗行为间不存在因果关系。三、如前所述，被告医疗行为符合规范，不存在过错，医疗行为与患者死亡后果间不存在因果关系，被告依法不应承担任何赔偿责任。故原告诉请没有事实和法律依据，请求驳回。
为证明上述事实，被告市一医院向本院提交了如下证据：
10、病历资料，拟证明被告医疗过程规范，不存在过错，被告履行了告知义务，原告所述被告疏忽大意事实上是在2006年11月25日病程记录患者要求停止监护、输液和自行进食。
另经原、被告申请，本院委托杭州市医学会就被告对患者申屠荣良的医疗行为是否存在过错，有无拖延治疗，书写病历是否存在不规范，用药、护理是否存在过失，医方的医疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系，是否构成医疗事故进行技术鉴定。该会于2008年6月11日作出杭州医鉴［2008］0031号医疗事故技术鉴定书。
审理中，本院依法对上述证据进行了当庭质证，本院认证如下：
被告市一医院对证据1的真实性无异议，对证明对象有异议，认为只能证明医疗过程，不能证明被告有过错；对证据2的真实性有异议，认为是复印件，且杭州市第二人民医院的治疗和被告没有关联性；对证据3记载的内容及证明对象均有异议；对证据4无异议，但认为不能证明被告修改病历；对证据5的真实性无异议，对证明内容有异议，认为是患者要求停药，在2006年11.月25日病程记录有患者的本人签名，要求停止监护和输液；对证据6的真实性有异议，认为如果原告已进行过报销，就不能再主张赔偿；对证据7真实性无异议，对证明对象有异议，认为不是确诊，是提示；对证据8真实性无异议，对证明内容有异议，认为不存在被告治疗自相矛盾；对证据9无异议，认为结论客观公正；对杭州医鉴［2008］0031号医疗事故技术鉴定书的真实性、合法性及关联性均无异议，认为鉴定意见对双方争议进行了说明，结论客观公正。
二原告对证据9杭州明皓［2008］文检鉴字第17号司法鉴定意见书的鉴定结论真实性有异议；对鉴定书第一页第二点有异议，手术知情同意书上手术方案的指征与原告洪元花当时看的手术方案的指征不一致，签名不是真实的，不是原告洪元花所签；对第三项也有异议，不是原告洪元花签的，原告洪元花只承认1月2日当日（第10项）的是其本人所签，其他均为伪造。对证据10，二原告对其中住院病案部分有异议：认为原告洪元花只签过两个字，11月26日－11月28日没有患者签字，对真实性有异议；对11月22日的病历也有异议，证明当时已诊断为阻塞性黄疸，之后被告针对这个诊断进行了治疗用药，但没有进行针对性的开刀治疗；对病历纸第10页的证明内容有异议，认为恰恰证明患者身体是适合开刀的；病历纸第32页没有原告方签名，被告没有履行告知义务；病历纸第5页12.6－12.7缺少，这段时间没有病程记录，认为被告诊疗行为不规范；病历纸第31页上面的签字不是原告洪元花所签。对杭州医鉴［2008］0031号医疗事故技术鉴定书，二原告对分析意见有异议：第2点“不存在延误手术的情况”不真实，认为当时不但有手术指征，患者身体状况也适合手术，专家意见也是这种病应尽快手术，但被告拖延手术；第3点“穿刺后患者未出现穿刺并发症”，认为并发症是没产生，但是有后果，影响患者身体；第5点原告认为被告没有充分考虑到患者血型问题，备血不足，但分析意见中认为此过程符合操作常规，故对此有异议；对综上所述“本例患者病情重，最终因多脏器功能不全而死亡”有异议，认为死因未必是这个，死因结论没有依据。
本院认为，①对证据1、4、5、7、8的真实性、关联性可予认定，证明内容应结合医疗事故技术鉴定书等证据综合认定；②证据2系复印件，且与本案缺乏关联性，故对其证明力不予认定；③证据3系患者在浙一医院的治疗及检查情况，与本案缺乏关联性，对该组证据的证明力亦不予认定；④证据6虽系复印件，但原告已举证证明该原件系保存在杭州市拱墅区拱宸桥街道作为帮扶救助的报销凭证，故对该份证据的真实性可予认定，至于被告提出的已报销费用不得再行主张之异议涉及案件的实体处分，并非针对证据本身，在此不作评判；⑤证据9杭州明皓［2008］文检鉴字第17号司法鉴定意见书系法院委托具有资质的鉴定部门作出，程序合法，鉴定结论依据充分，与本案具有关联性，原告虽对鉴定结论有异议，但未有足以反驳的证据，本院对上述证据的证明力予以认定；⑥对杭州医鉴［2008］0031号医疗事故技术鉴定书，本院认为，根据最高人民法院“法［2003］20号”通知规定，医学会是医疗事故司法鉴定的法定鉴定机构，本院根据原、被告提出的鉴定申请，委托杭州市医学会作出的医疗事故技术鉴定书真实、合法，与本案具有关联性，原告虽然对上述鉴定书的部分分析意见及鉴定结论提出异议，但未有证据佐证，对该鉴定书的证明力本院予以认定。
根据上述有效证据及双方当事人的陈述，本院对案件事实作如下认定：
原告洪元花、申屠炜炯分别系患者申屠荣良的母亲及儿子。2006年3月20日，申屠荣良在杭州市第二人民医院接受剖腹探查、肠粘连松解、回肠切除、回肠吻合术、空肠造瘘术，手术后诊断：弥漫性腹膜炎、急性回肠梗阻、腹茧症、回肠结核待诊、阑尾切除术后、肺结核。同年11月22日，申屠荣良因发热伴皮肤、巩膜黄染1周到浙江大学医学院附属第一医院门诊。血常规示白细胞计数17.1×109／L，中性粒细胞84.9％，血红蛋白115g／L；肝功能检查示白蛋白26.0g／L，球蛋白72.1g／L，白球蛋白比例0.4，总胆红素515umol／L，直接胆红素261umol／L，间接胆红素254umol／L；彩超示：左右肝内胆管扩张，左肝明显（肝门部阻塞首先考虑，建议进一步检查）；胆囊炎，胆囊萎缩。诊断：黄疸待查。同日，申屠荣良因腹茧症术后腹痛、腹胀8月，伴皮肤、巩膜黄染5天入住被告市一医院。查体：体温37.3℃，脉搏110次／分，呼吸20次／分，血压100／60mmHg，神志清，精神软，皮肤、巩膜黄染，腹平坦，肝脾肋下未及，右上腹压痛阳性，无反跳痛，肌卫阳性可疑；右下腹压痛阳性，反跳痛、肌卫阳性可疑。被告入院诊断：1、腹痛待查：粘连性肠梗阻，胆囊炎；2、黄疸原因待查。予完善检查，禁食、抗炎、解痉、护肝等治疗。11月24日，MRI检查诊断：1、肝门部胆管局部充盈缺损伴肝内胆管扩张，请结合临床；2、附见肝内及右肾多发小囊肿；少量腹水；11月29日，被告给申屠荣良行EPCP检查，过程顺利，报告肝门部占位。12月7日，申屠荣良血白细胞计数22.0×109／L，中性粒细胞83.7％，黄疸指数32.00。12月9日，申屠荣良精神软，皮肤巩膜黄染明显，右上腹压痛明显。12月14日，申屠荣良血CA19－9234.8KU／L。12月16日，CT显示其左下肺占位性病变可能，建议穿刺活检；两肺散在炎症病变；右上肺陈旧性结核伴空洞形成。12月21日，生化检查示总蛋白67.0g／L，白蛋白22.1g／L，总胆红素154.7umol／L，结合胆红素122.7umol／L，间接胆红素32.00umol／L。12月22日，申屠荣良仍有体温，最高39℃，予以消炎痛栓1／2片塞肛、物理降温，症状稍缓解。被告在CT下给申屠荣良行肺穿刺。12月29日，左下肺穿刺病理诊断：1、肺组织内见肉芽肿形成并伴凝固性坏死，抗酸染色［＋］，符合肺结核改变；2、可见部分肺泡上皮增生活跃，细胞有轻度异型，建议临床密切随访，必要时再检。2007年1月3日，被告给申屠荣良行胆囊切除、胆总管切开探查、取活检、Y型管支架外引流、肠粘连松解＋内排列，手术经过尚顺利，渗血多。术前诊断：胆道占位、不全性肠梗阻。术中诊断：高位胆管癌？局限性、狭窄性胆管炎？肠粘连、肠梗阻（不全性）。术后16：20左右，申屠荣良被转入ICU，予抗休克、抗炎、止血、营养支持、呼吸机辅助呼吸等。当天，申屠荣良血白细胞计数36.1×109／L，中性粒细胞96.7％，血红蛋白19g／L。1月4日14：07报告，申屠荣良血白细胞计数41.6×109／L，中性粒细胞95.2％，血红蛋白87g／L。1月8日病理诊断报告：急性化脓性胆管炎，“胆囊体部浆膜面”淋巴结反应性增生；1月9日报告“胆管”小块粘膜组织伴间质内淋巴细胞增生。术后申屠荣良黄疸持续不退，监测总胆红素大于200umol／L，并发腹腔感染，继发性腹膜炎，最终出现多个脏器功能不全，表现为心、肝、肾、胃肠道受损。1月21日，申屠荣良自动出院。出院诊断：高位胆管狭窄并发阻塞性黄疸，胆囊切除＋胆总管切开探查＋外引流术＋肠粘连松解术后，继发性腹膜炎，多脏器功能不全（循环、肝、肾、胃肠道）。出院后，据原告陈述，申屠荣良于当晚10：45分死亡。2007年9月，原告诉至本院，要求被告赔偿医药费等10万元，双方的纠纷成讼。
审理中，经原告申请，本院委托杭州明皓司法鉴定所对被告提交的证据中共十处“洪元花”的签名及“坚决要求手术”、“病情了解”、“已上情况了解同意使用”、“病情了解同意使用”、“要求把病人带回家”等异议部分书写字迹，是否为洪元花所写进行司法鉴定，该所于2008年2月作出杭州明皓［2008］文检鉴字第17号司法鉴定意见书，鉴定意见：所送检材（1）－（11）中共十处“洪元花”的签名及“坚决要求手术”、“病情了解”、“已上情况了解同意使用”、“病情了解同意使用”、“要求把病人带回家”等异议部分书写字迹，均系洪元花本人所写。
另经原、被告申请，本院委托杭州市医学会就被告市一医院对患者申屠荣良实施的医疗行为是否存在过错，有无拖延治疗、书写病历是否存在不规范、用药、护理是否存在过失、医方的医疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系、是否构成医疗事故进行技术鉴定。2008年6月，杭州市医学会作出的杭州医鉴（2008）0031号医疗事故技术鉴定书分析认为：“1、患者男性，54岁。因腹茧症术后腹痛、腹胀8月，伴皮肤、巩膜黄染5天于2006年11月22日入住医方。诊断：1）腹痛待查：粘连性肠梗阻，胆囊炎；2）黄疸原因待查。入院后予以禁食、抗炎、解痉、护肝等治疗。于2007年1月3日给患者行胆囊切除、胆总管切开探查、取活检、Y型管支架外引流、肠粘连松解＋内排列。术后患者黄疸持续不退，并发腹腔感染，继发性腹膜炎，最终出现多个脏器功能不全，表现为心、肝、肾、胃肠道受损，自动出院后死亡。2、患者入院时存在胆道梗阻、粘连性肠梗阻，全身情况较差，住院期间又发现肺部有病灶，医方在完善检查、邀请会诊的同时，采取对症、支持治疗符合诊疗规范，不存在延误手术的情况。3、为排除肺部转移性肿瘤，医方在书面告知的情况下行肺穿刺符合规范，穿刺后患者未出现穿刺并发症。4、根据患者的病情，有手术指征，医方术前已充分告知，采取的手术方式合理，不存在临时随意改变手术方式的问题。5、手术前，医方已给患者备血。术中患者渗血多需要输血，医方在术中配血时发现患者红细胞不规则抗体阳性、直接抗人球IgG强阳性，故患者需要输洗涤红细胞。因洗涤红细胞的配置需要时间，医方在术中、术后给患者输血浆的同时，于手术当天18：30和21：50各给患者输洗涤红细胞4u，此过程符合操作常规。1月4日5：44分血常规报告，患者血红蛋白为90g／L。6、手术后第10天，医方给患者使用安浮特克抗霉菌，因患者存在多脏器功能衰竭，肝、肾功能已有损害，根据患者的病情，医方使用安浮特克的剂量、期限及使用方法符合药物使用原则。7、关于病历书写，医方的修正诊断、手术名称记录符合病历书写规定。8、患者术前就存在肠梗阻、胆道感染，术后因全身情况差，感染不可避免。综上分析，杭州市医学会认定本病例不属于医疗事故。
另查明，申屠荣良在被告处治疗期间，原告共支出医疗费136671.32元（上述费用的收据原件现收存在杭州市拱墅区拱宸桥街道作为帮扶救助的报销凭证，原告陈述共补助了10万余元）。
本院认为，本案系一起由医疗行为引起的侵权诉讼，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项之规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。为此，审理中被告已就上述事项提出鉴定申请，本院结合原告提出的相关鉴定申请事由委托杭州市医学会组织鉴定。根据该会的杭州医鉴（2007）42号医疗事故技术鉴定书中分析意见，患者申屠荣良虽然生前曾在被告处就医，但其术前就存在肠梗阻、胆道感染，术后因全身情况差，感染不可避免，最终因多脏器功能不全而死亡，未发现被告医院在诊疗过程中存在过失。故申屠荣良自动出院后的死亡系自身严重疾病的转归，与被告医院的医疗行为间亦不存在因果关系。故原告现主张被告承担医疗损害赔偿责任缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项之规定，判决如下：
驳回原告洪元花、申屠炜炯的诉讼请求。
案件受理费2300元，由二原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于杭州市中级人民法院，并向杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费2300元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，帐号1202024409008802968】。
审 判 长 裘 虹
人民陪审员 盛黎斯
人民陪审员 韩思源
二〇〇八年八月二十日
书 记 员 王雅倩
附页：
本判决所依据的相关法律条文
《中华人民共和国民法通则》
第一百零六条第二款公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。
第四条第一款第八项下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。