广东省广州市南沙区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0115民初3662号
原告：陈思兰，女，1950年9月5日出生，汉族，住湖南省慈利县。
原告：邢次敏，男，1973年12月12日出生，土家族，住湖南省慈利县。
原告共同委托代理人：杨永进，张家界市永定区子午法律服务所法律工作者。
被告：广州市第一人民医院，住所地广州市越秀区人民北路***号。
法定代表人：曹杰。
委托代理人：谢锦、赵立恒，该院职员。
原告陈思兰、邢次敏诉被告广州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后公开开庭进行审理，原告邢次敏及原告共同委托代理人杨永进，被告委托代理人谢锦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年12月14日，邢彐铣因左膝骨折入住广州市南沙中心医院（下称南沙医院）进行治疗，入院诊断为：1、闭合性左胫骨平台粉碎性骨折；2、左膝关节韧带半月板软骨损伤。2015年1月3日14时许，邢彐铣突然出现冷汗、气促、呼吸困难，后经抢救无效死亡。事后，对死者死亡原因及医疗过错经中山大学法医鉴定中心鉴定，鉴定邢彐铣系右肺动脉血栓栓塞导致急性循环功能障碍造成死亡，南沙医院存在的医疗过错参与度为35%。
事故造成原告损失：1、死亡赔偿金224221.585元（37684.585元/年×17年×35%）。2、丧葬费41433元（82866元/年÷2）。3、被扶养人陈思兰生活费29764元（10630元/年×16年×35%÷2人）。4、精神损害抚慰金100000元。5、死者家属处理纠纷实际产生交通费、生活费、住宿费、误工费30000元。故请求判令被告赔偿原告上述损失共计426418.59元。
被告辩称：一、诊疗经过：患者邢彐铣因车祸受伤后立即去当地医院治疗，为行进一步检查和治疗转来南沙医院，初步诊断：1、闭合性左胫骨平台粉碎性骨折；2、左膝关节韧带半月板软骨损伤；3、哮喘。
入院后完善相关检查，心电图：1．窦性心律，正常心电图；胸片：双上肺病变，考虑继发性结核，以纤维硬结灶为主。主动脉硬化；左下肢CT:左侧胫骨近段粉碎性骨折，累及左膝关节胫骨平台、髁间隆起。左膝关节囊内积血。提示左膝关节前、后交叉韧带、外副韧带损伤。患者有手术指征，无手术禁忌症，建议手术治疗，术前向患者及家属交代了病情和治疗方法，说明了手术风险及可能出现的严重并发症，家属要求手术并在手术同意书上签字。2014年12月19日，患者在腰硬联合麻醉下行左胫骨上段骨折切开复位内固定+石膏固定术，术程顺利，术后予抗感染、促进骨愈合、止痛、气压治疗预防深静脉血栓等处理。术后恢复较好。患者输血前八项示RPR××血清非特异性试验1/2阳性(+)，血TPPA××血清特异性试验1/160阳性(+)，请皮肤科会诊后，考虑隐性××，建议给予长效青霉素治疗，于2014年12月25日和2015年1月1日予以长效青霉素240万u治疗。患者于2015年1月2日出现畏寒、发热，体温38.4度，予以对症处理后好转。患者于2015年1月3日下午突然出现呼吸困难，大汗淋漓，心率加快，最快达200次／分，双肺布满哮鸣音，查胸片：双肺新增多发斑片状密影，考虑感染××灶可能性大，建议治疗后复查。右肋膈角变钝：胸膜增厚与少量胸水鉴别。予甲强龙、吸氧等处理后患者无明显缓解，转入ICU继续治疗。转入ICU后予气管插管、化痰、平喘、抗感染等处理，患者气促无明显缓解，并出现无尿，血压下降，心率增快，予补液、去甲肾上腺素维持血压，强心，速尿等处理，患者生命体征仍有波动，于2015年1月4日0：55出现血氧饱和度测不出，心跳骤停，血压测不出，立即给予胸外按压、肾上腺素、阿托品、纠正酸中毒等抢救治疗，但患者心跳仍不能恢复，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心电监护提示心电图呈一直线，大动脉搏动消失，经抢救无效，于2015年1月4日1：25宣布临床死亡。死亡诊断：1．重症××；2．肺栓塞；3．支气管哮喘发作；4．闭合性左胫骨平台粉碎性骨折；5．左膝关节韧带半月板软骨损伤；6．隐性××。
二、患者邢彐铣闭合性左胫骨平台粉碎性骨折诊断正确，手术指征明确，术式选择符合诊疗规范。
依据患者有明确的外伤病史和外院平片及南沙医院CT影像学检查结果，患者闭合性左胫骨平台粉碎性骨折诊断正确，需手术切开复位内固定，手术指征非常明确，未发现手术禁忌症，术前评估心肺功能、肝肾功能、其他系统功能耐受手术，拟行左胫骨上段骨折切开复位内固定+石膏固定术正确。
三、患者术后左侧大隐静脉血栓形成属胫骨骨折并发症，并非南沙医院医疗行为存在过错而引起。术前向患者及家属交代了病情和治疗方法，并向患者及家属详细介绍了手术存在风险、并发症及对策，患者家属了解了上述内容后同意手术并在手术知情同意书上签字。患者术后左侧大隐静脉血栓形成符合手术知情同意书中手术存在风险、并发症第31条“术后因长期卧床可能出现坠积性××、褥疮，废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系统感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡”的情况。针对上条可能发生的并发症，南沙医院采取了相应的防范措施，术后对患者进行了气压治疗以预防深静脉血栓形成，并嘱患者戒烟、加强功能锻炼，同时患者术后也未出现患肢肿胀等深静脉栓塞的表现，因此该并发症的出现是无法预知的。
四、患者邢彐铣发生病情突变时，抢救及时，措施得当。抢救期间，多次向患者家属说明病情，并向家属下达了患者病危通知书。患者于2015年1月3日14:10病情突然变化，立即给予心电、血氧检测、氧疗，急请内科会诊，予甲强龙抗炎治疗、抗心律治疗、降压治疗、低分子肝素抗凝治疗，后再急请ICU会诊后转ICU进一步监护治疗。转ICU后立即给予气管插管、激素、补液、去甲肾上腺素维持血压、速尿等处理，2015年1月4日0：55患者出现血氧饱和度测不出，心跳骤停，血压测不出，立即给予胸外按压，肾上腺素、阿托品、纠正酸中毒等抢救治疗，但终因抢救无效，于1:25宣布临床死亡。
综上，南沙医院的医疗行为无违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过失，且根据《中山大学法医鉴定中心鉴定意见书》邢彐铣符合因患右肺动脉血栓栓塞导致急性循环功能障碍死亡的鉴定意见，可见患者邢彐铣系因发生肺动脉栓塞这一术后并发症从而导致死亡的后果，其医疗行为确与患者的死亡后果之间无因果关系。
五、邢彐铣医疗费用总额45704.3元，己缴纳按金28000元，欠费17704.3元，另南沙医院已先后向患者家属支付42000元，并先行垫付邢彐铣死因鉴定费10040元、医疗过错鉴定费11100元。上述费用都是与本案有关的费用，要求在本案中一并予以解决。对于原告所主张赔偿金额应当按照法律规定进行计算。
经审理查明：邢彐铣因交通事故受伤，2014年12月15日入住南沙医院治疗，诊断结果：1、闭合性左胫骨平台粉碎性骨折；2、左膝关节韧带半月板软骨损伤；3、哮喘。
南沙医院对邢彐铣的医疗行为是否存在过错；如存在过错，其医疗过错与邢彐铣死亡后果是否存在因果关系；如存在因果关系，其医疗过错对邢彐铣死亡后果的参与度，本院委托中山大学法医鉴定中心对上述项目进行鉴定。
2017年7月18日，中山大学法医鉴定中心作出《司法鉴定意见书》载明：……三、资料摘要：1、邢彐铣南沙医院住院病历：……诊疗经过：入院后完善相关检查，于2014-12-19行左胫骨平台骨折切开复位内固定术+石膏外固定术，术后予抗感染、止血等对症治疗。手术记录：硬膜外麻醉成功后，常规消毒、铺左下肢根部上气囊止血带，取左膝下内侧弧形切开，切开皮肤、皮下，切开骨膜，用骨膜剥离子拨开骨折上下骨膜，充分暴露骨折端，清除凝血块，冲洗切口，手法复位骨折端，置入钢板，置入螺钉锁定骨折端，C臂机透视下检查骨折情况，见后内方骨折块尚有少许移位，在C臂机下置入拉力螺钉固定骨折块，活动关节，见骨折块固定良好，冲洗伤口，彻底止血，逐层闭合切口，加压包扎，拆除止血带，术后安返病房。
2015-1-317:00抢救记录：14：10病情突然变化，出现冷汗、气促，自诉胸闷。立即给予心电、血氧监测、氧疗。患者出现呼吸困难，心率148次／分，血压128/78mmHg，血氧饱和度86%，查体可见三凹征，听诊双肺可闻及散在哮鸣音。急请内科会诊，考虑哮喘发作可能。予以甲强龙抗炎治疗，患者呼吸困难稍有缓解，心率增快至170次／分，血压升高至189／103mmHg，予以抗心律失常、降压治疗。急查血D-
二聚体45.04mg/L，予以低分子肝素抗凝治疗。患者血氧饱和度波动在85-94%，呼吸困难加重。听诊双肺可闻及大量哮鸣音，予以甲强龙抗炎治疗无好转，神志模糊，不能对答，大汗淋漓，急请ICU会诊后，转ICU进一步监护治疗。
2015-1-320：17抢救记录：16:50由外科转入后一直处于呼吸急促，神志模糊，不能对答，并出现瞳孔散大，心率124次／分，血压85/56mmHg，无尿……立即给予气管插管、激素、补液、去甲肾上腺素维持血压，速尿等处理，治疗后患者气促稍有缓解，病情仍危重。
2015-1-323：05查房记录：……患者骨科手术后一直卧床，D-二聚体高，不能排除肺栓塞，予低分子肝素钙0.4ml每12小时一次……
2015-1-402:09抢救并死亡记录：患者呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素维持下血压，于0：55突然出现血氧饱和度测不出，心跳骤停，血压测不出，考虑为多器官功能衰竭，重症××，支气管哮喘发作。立即给予胸外按压、肾上腺素、阿托品、纠正酸中毒等抢救治疗，但患者心跳仍不能恢复，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心电监护提示心电图呈一直线，大动脉搏动消失，经抢救无效，于01：25宣布临床死亡。
死亡诊断：①重症××；②肺栓塞；③支气管哮喘发作；④闭合性左胫骨平台粉碎性骨折；⑤左膝关节韧带半月板软骨损伤；⑥隐性××。
2、中山大学法医鉴定中心对邢彐铣死亡原因作出鉴定结论：邢彐铣符合因患右肺动脉血栓栓塞导致急性循环功能障碍死亡。
……五、分析说明：1．胫骨上端与股骨下端形成膝关节，与股骨下端接触的面为胫骨平台，有两个微凹的凹面……医方对被鉴定人诊断为“闭合性左胫骨平台粉碎性骨折、左膝关节韧带半月板软骨损伤”；并给予“左胫骨平台骨折切开复位内固定术+石膏外固定术”的手术治疗方案符合诊疗常规。
2．静脉血栓栓塞征（VTE）是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），即VTE在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是PE栓子的主要来源。PE是来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡主要原因之一。VTE的危险因素：任何引起静脉损伤、静脉血流瘀滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤（特别是中大创伤或下肢损伤）、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因还包括：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等。创伤患者VTE的预防措施：（1）基本预防措施：……（2）物理预防措施：……（3）药物预防措施：……对VTE高危患者应采用基本预防措施、物理预防措施和药物预防措施联合应用的综合措施。
根据鉴定材料，被鉴定人邢彐铣为63岁老年男性，因车祸入院，存在年龄大、创伤、骨折、手术、制动等多种深静脉血栓形成、肺栓塞的危险因素，对此类高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。医方在预防静脉血栓形成及肺栓塞方面存在以下不足：①术前未做下肢血管彩超；②术后使用气压物理预防静脉栓塞前，未筛查被鉴定人是否存在使用物理预防的禁忌症。③在被鉴定人出现肺栓塞症状前，未使用任何药物预防深静脉血栓形成、肺栓塞。以上是医方未尽合理诊疗、谨慎注意以及危险结果避免等义务，存在过错。
3．PTE（肺血栓栓塞症）常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。体征：①呼吸系统体征：以呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。②循环系统体征：包括心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进(P2>A2)或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。③DVT的症状与体征。诊断PTE的关键是提高意识，诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。(1)根据临床情况疑诊PTE（疑诊）。如患者出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：血浆D-
二聚体、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉检查。(2)对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）。在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。①螺旋CT，是PTE的一线确诊手段。②放射性核素肺通气／血流灌注（V/Q）显像。③磁共振成像和磁共振肺动脉造影。④肺动脉造影。（3）寻找PTE的成因和危险因素（求因）。①明确有无DVT。②寻找发生DVT和PTE的诱发因素。高危（大面积）PTE:临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。此型患者病情变化快，预后差，临床病死率>15%，需要积极予以治疗。治疗方案及原则：急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。(1)一般处理与呼吸循环支持治疗：……(2)抗凝治疗……(3)溶栓治疗……
根据鉴定材料，被鉴定人于2014-12-19行左胫骨平台骨折切开复位内固定术+石膏外固定术，2015-1-314:10病情突然变化，出现冷汗、气促，自诉胸闷，随后出现呼吸困难，2015-1-40：55血氧饱和度测不出，心跳骤停。被鉴定人有下肢骨折手术史，术后2周突发呼吸困难、休克的症状，血浆D-
二聚体升高，应疑诊为急性肺栓塞，但医方仅根据D-
二聚体升高予抗凝治疗，而未能提高意识，在被鉴定人出现急性肺栓塞到呼吸心跳骤停期间的10余小时内，都未能安排进一步确诊检查，仅按支气管哮喘发作、重症××处理，以致错过溶栓治疗的时机，降低被鉴定人生存可能性。以上提示医方未尽谨慎注意及合理诊疗义务，存在过错。
综上所述，医方诊疗过程中对被鉴定人“闭合性左胫骨平台粉碎性骨折、左膝关节韧带半月板软骨损伤”的诊断以及给予“左胫骨平台骨折切开复位内固定术+石膏外固定术”的手术治疗方案符合诊疗常规。但被鉴定人为深静脉血栓形成、肺栓塞的高危因素患者，医方术前未做下肢血管彩超；术后使用气压物理预防静脉血栓栓塞前，未筛查被鉴定人是否存在使用物理预防的禁忌症；未使用药物预防深静脉血栓形成、肺栓塞；在被鉴定人出现肺栓塞后诊治不当，以上提示医方未尽合理诊疗、谨慎注意以及危险结果避免等义务，存在过错。但被鉴定人本身是深静脉血栓形成、肺栓塞的高危患者，故医方的医疗过错行为和被鉴定人死亡后果之间存在因果关系，属次要因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），原因力大小为次要因素的过错参与度理论值21-40%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以35%左右为妥。
六、鉴定意见：l．医方南沙医院对被鉴定人邢彐铣的医疗行为中存在过错。2．医方南沙医院的医疗过错行为与被鉴定人邢彐铣的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，过错参与度拟为35%左右（供委托单位参考）。
原、被告对于中山大学法医鉴定中心本次鉴定意见没有异议，南沙医院预支鉴定费11100元。
邢彐铣1951年9月23日出生，持有广东省居住证显示有效期限2012年10月14日至2013年10月14日，居住地址广州市南沙区龙穴路二十三巷2号105房。原告提交邢彐铣（受聘方）与广州广船人力资源服务有限公司签订《聘用合同书》复印件显示，聘用合同期限自2014年1月10日至2015年1月25日。邢彐铣银行流水显示其每月有工资收入。慈利县零阳镇七相坪村村民委员会出具《证明》，证实邢彐铣与陈思兰1972年2月结婚，生育一子，陈思兰生活不能自理，没有生活来源。
2015年1月7日，邢次敏（甲方）以邢彐铣儿子身份与南沙医院（乙方）签订《协议书》，约定甲方同意对邢彐铣遗体进行死因鉴定；乙方出于人道支付甲方10000元，自死者完成尸体解剖后2日内支付；乙方同意垫付乙方2000元，自死者完成尸体解剖后2日内支付。南沙医院按协议向邢彐铣支付上述两笔款项，另外南沙医院还于同月5日向邢次敏垫付邢彐铣家属生活费30000元。受邢次敏委托，2015年2月3日中山大学法医鉴定中心作出上述邢彐铣死因鉴定，南沙医院为此支付鉴定费用10040元。
邢彐铣于南沙医院住院期间，产生医疗费用45704.3元，己缴纳按金28000元，欠费17704.3元。
2017年1月17日南沙医院经批准更名为广州市第一人民医院南沙医院，取消独立法人建制，其债权债务由被告承继。
本院认为：邢彐铣因交通事故导致左胫骨平台粉碎性骨折等受伤入住南沙医院治疗，治疗过程中于2015年1月4日因患右肺动脉血栓栓塞导致急性循环功能障碍死亡。受本院委托，中山大学法医鉴定中心鉴定意见为：南沙医院对邢彐铣的医疗行为中存在过错；南沙医院的医疗过错行为与邢彐铣的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，过错参与度拟为35%左右。原、被告对中山大学法医鉴定中心鉴定结论没有异议，对该鉴定结论予以采信。原告主张南沙医院对邢彐铣死亡结果承担35%过错责任恰当，予以采纳。邢彐铣生前于本市城镇居住一年以上并有稳定生活来源，本案适用本省城镇居民赔偿标准。南沙医院经批准更名后取消独立法人建制，南沙医院赔偿责任由被告承担。
对于原告损失赔偿范围及数额认定如下：1、死亡赔偿金640633.1元（37684.3元/年×17年）。2、丧葬费41433元（82866元/年÷2）。3、被扶养人陈思兰生活费，原告主张85040元（10630元/年×16年÷2人）计算方式未超标准，予以确认。4、精神损害抚慰金100000元。5、处理死者丧葬事宜产生交通费、住宿费、生活费、误工费等其他合理费用酌定25000元。6、医疗费45704.3元。7、鉴定费（2次）21140元。上述损失共计958950.4元。
根据上述35%过错责任比例，赔偿金额为335632.64元，再扣减原告尚欠医疗费17704.3元及南沙医院已经支付垫付款32000元、鉴定费21140元，赔偿金额共计264788.34元。《协议书》约定南沙医院出于人道支付的10000元具有抚恤性质，不应扣减。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告广州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告陈思兰、邢次敏264788.34元。
二、驳回原告陈思兰、邢次敏其他诉讼请求。
当事人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3848元，由原告陈思兰、邢次敏负担1458元，被告广州市第一人民医院负担2390元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审判员 陈奕衡
二〇一七年九月二十八日
书记员 张晓瑜