天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）津01民终8679号上诉人（原审原告）：天津市满盈鑫钢管制造有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇大屯村村东200米。法定代表人：罗绍娥，总经理。委托诉讼代理人：闫伟，天津观潮律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市南开区南门外大街380号。负责人：李英建，总经理。委托诉讼代理人：付瑞馨，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：孙志中，女，该公司工作人员。上诉人天津市满盈鑫钢管制造有限公司（以下简称满盈鑫公司）因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人寿保险天津分公司）人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2017）津8601民初1131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。满盈鑫公司上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或改判人寿保险天津分公司向满盈鑫公司支付保险金73795.33元（一次性工伤医疗补助金9888元和停薪留职期间工资11865.6元）；2、一、二审诉讼费用由人寿保险天津分公司承担。事实和理由：保险合同特别约定中载明“如已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书、或者法院判决书则按照劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付”。此约定以生效法律文书作为赔偿标准合法有效，且一次性工伤医疗补助金及停工留薪期工资已在生效的法律文书当中载明，为工伤伤残损失的重要组成部分。特别约定条款属于格式条款，格式条款当中所载明的内容有不同解释方式的按照不利于格式条款制定一方解释。本案中，应认定伤残保险赔偿金的赔偿范围包括一次性工伤补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金以及停工留薪期工资。人寿保险天津分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。满盈鑫公司向一审法院起诉请求：1、人寿保险天津分公司在《国寿绿洲团体意外伤害保险》保险责任范围内给付满盈鑫公司保险理赔金59340.01元，在《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险责任范围内给付满盈鑫公司保险理赔金16650.78元，在《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体意外保险》保险责任范围内给付满盈鑫公司保险理赔金950元，以上共计76940.79元；2、本案诉讼费用由人寿保险天津分公司承担。在审理过程中，满盈鑫公司将在《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险责任范围内给付满盈鑫公司保险理赔金的诉请减少为15494.93元。一审法院认定事实，2015年4月13日，满盈鑫公司在人寿保险天津分公司处投保人身保险一份（合同号2015-120223-845-70000336-0）。合同生效日为2015年4月14日，合同期满日为2016年4月13日，被保险人数为107，合同中被保险人名单中包括荣丙利（身份证号码为）。该合同保障险种包括：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额每人500000元，该保险条款约定的保险责任包含：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，人寿保险天津分公司按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。伤残等级十级给付比例为3%”；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额每人50000元。该保险条款约定的保险责任是：“在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该伤害在二级以上（含二级）医院或人寿保险天津分公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，人寿保险天津分公司在每次扣除免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，人寿保险天津分公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额每人9000元。该保险条款约定的保险责任是：“在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或人寿保险天津分公司认可的其他医疗机构住院治疗，人寿保险天津分公司按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同次住院”。上述条款在名词释义中均对“意外伤害”解释为：“被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害属于意外伤害”。同时双方在保险合同书的第二页签有“特别约定”，内容为：“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险无免赔按100%给付，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每日补贴50元，最高给付180天。被保险人的员工发生伤残或死亡的，被保险人索赔时若未向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书的。伤残给付比例：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。申请同期增减人项目。如果已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书、仲裁书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付，申请同期增减人”。经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会查明，荣秉利系满盈鑫公司员工，于2014年10月入职，2016年2月28日在工作中受伤，经医院诊断为左手拇指末节脱套伤，左手拇指末节撕脱骨折。2016年4月20日天津市静海区人力资源和社会保障局认定荣秉利属于工伤，停工留薪期为4个月。2016年8月11日天津市静海区劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》的规定对荣秉利的左手进行鉴定，鉴定结论为伤残十级。荣秉利伤后在中国人民解放军464医院住院治疗19天，其自行垫付住院期间的伙食费及护理费，并支付了出院后复查费393.61元。该委于2017年1月13日作出裁决，由满盈鑫公司支付荣秉利一次性伤残补助金20764.8元、一次性工伤医疗补助金9888元、一次性伤残就业补助金14832元、停工留薪期工资11865.6元、住院伙食补助费570元、住院期间护理费1026元、医疗费393.61元，以上合计59340.01元。另查明，荣秉利在医院住院治疗期间，还产生医药费15494.93元，由满盈鑫公司垫付。2017年5月18日，荣秉利与满盈鑫公司签订保险权益转让书一份，约定“荣秉利将向中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（投保单号1016121100003110）主张的保险索赔权益及受益权全部转让给满盈鑫公司行使，所获保险赔偿金全部归满盈鑫公司所有。荣秉利不会因此份保险单号项下的保险权益再次向中国人寿保险股份有限公司天津市分公司以任何方式主张任何理赔权益。”双方并就该转让书在天津市静海公证处进行了公证。一审法院认为，满盈鑫公司、人寿保险天津分公司之间的团体意外险保险合同系双方真实意思表示，合法有效，法院予以确认。本案的争议焦点是：1、本案满盈鑫公司是否享有保险金请求权；2、本案人寿保险天津分公司是否应当承担的保险赔偿责任及保险责任范围。对此法院分析如下：第一，根据相关法律规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。本案中，经庭审查询，保险合同中被保险人荣丙利与荣秉利身份证号码相同，应为同一人，保险合同中被保险人名单所写姓名属于笔误，荣秉利即为满盈鑫公司与人寿保险天津分公司所签团体意外保险合同中的被保险人，该合同未指定受益人，而根据保险法的规定，被保险人是指其财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。故，在未指定受益人的情况下，被保险人亦有权转让保险金请求权。荣秉利将保险权益转让给满盈鑫公司享有系其真实意思表示，不违反法律法规的相关规定，应予支持。故本案满盈鑫公司是适格的主体。第二，满盈鑫公司与人寿保险天津分公司之间的团体意外保险合同所承保的险种包括因意外伤害致残、意外医疗费用及意外住院定额补助三种，荣秉利作为被保险人因工负伤，属于意外伤害的范畴，应为保险合同约定的保险事故，故人寿保险天津分公司应按照保险合同的约定承担赔偿责任。具体的赔偿项目及方式在各险种所对应的条款中均有约定，但是双方同时又签有特别约定，因此特别约定应当优于格式保险条款的效力，应先于适用。（一）“特别约定”中明确“被保险人发生伤残或死亡的，如果未向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书的。伤残给付比例：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。如果已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书、仲裁书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付。”那么关于已向保险人提供劳动仲裁文书，如何理解赔付范围及比例的问题，法院认为，国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）所保障的为被保险人因意外导致伤残或身故的风险，伤残的具体赔偿内容为以致残等级对应一定的给付比例，内涵意义完全体现为残疾赔偿金。而“特别约定”中的内容与此亦是一致的，如果未经裁判，伤残等级就以约定的赔付比例进行赔偿，如果经过裁判，就以裁判中与伤残赔偿相关的内容为依据进行赔偿，即最终裁定的赔偿金额指的是最终的因残疾而产生的直接相关赔偿金额。本案满盈鑫公司所提供的仲裁裁决书项目中，与残疾相关的项目仅有一次性伤残补助金20764.8元、一次性伤残就业补助金14832元两项，故人寿保险天津分公司应当给付上述两项之和即35596.8元；（二）国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下，依据对应的保险条款及“特别约定”，人寿保险天津分公司应当承担医疗费用无免赔按100%给付。本案，被保险人荣秉利因住院产生医疗费用15494.93元，人寿保险天津分公司对此数额无异议，但是主张应扣除非医保用药，该抗辩意见不符合双方合同约定，不予采纳。人寿保险天津分公司应当按照被保险人实际发生的医药费用数额予以给付；（三）国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险险种下，依据对应的保险条款及“特别约定”，人寿保险天津分公司应当承担的保险责任为定额给付住院每日50元。本案中，被保险人荣秉利因意外伤害住院治疗19日，故人寿保险天津分公司应当承担19×50﹦950元的保险给付责任。综上所述，一审法院对满盈鑫公司请求人寿保险天津分公司支付意外伤残保险金35596.8元、意外医疗费用保险金15494.93元、意外住院定额给付保险金950元的诉讼请求予以支持，对满盈鑫公司的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于判决生效之日起十日内给付原告天津市满盈鑫钢管制造有限公司意外伤残保险金35596.8元、意外医疗费用保险金15494.93元、意外住院定额给付保险金950元，以上共计52041.73元；二、驳回原告天津市满盈鑫钢管制造有限公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费862元，由原告天津市满盈鑫钢管制造有限公司负担279元（已交纳），由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担583元（经原告同意，其预交的费用法院不再办理退费手续，被告负担的费用于判决生效后十日内直接给付原告）。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：一次性工伤医疗补助金、停工留薪期工资是否属于涉案保险责任范围。国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）约定的保险责任范围为：被保险人遭受意外伤害导致身体伤残的，……按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。上述约定与特别约定“如果未经裁判，伤残等级就以约定的赔付比例进行赔偿，如果经过裁判，就以裁判的赔偿金额赔付”的内容相一致，而且特别约定中“裁判的赔偿金额”亦应理解为与伤残保险金有关的赔偿金额，据此，一次性工伤医疗补助金、停工留薪期工资均与伤残保险金无关，不属于涉案保险责任范围。综上所述，满盈鑫公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费393元，由上诉人天津市满盈鑫钢管制造有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 权代理审判员 张 炜代理审判员 赵永华二〇一七年十二月二十八日法官 助理 刘 文书 记 员 王梦雨附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……