北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第11844号
上诉人（原审被告）北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨在英，女，1927年4月1日出生。
被上诉人（原审原告）王升燕，女，1957年9月28日出生。
被上诉人（原审原告）王升建，男，1960年8月5日出生。
上列三被上诉人之共同委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
上诉人北京大学第一医院（以下简称北大医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第27458号民事判决，向本院提起上诉。本案现已审理终结。
2013年7月，杨在英、王升燕、王升建起诉至原审法院称：2012年12月21日，患者王文友（以下简称患者）因患肾盂癌入北大医院泌尿外科住院治疗。同年12月28日，北大医院为患者行开放性左肾输尿管全长切除术。2013年1月1日上午（术后第四天），患者死亡。作为患者家属，我们认为北大医院未准确评估患者基本情况，冒然手术，给患者造成严重损害；且术后监护、治疗极为不当，未能及时发现患者病情加重的情况，及早采取救治措施，致患者死亡。为维护我们的合法权益，现请求法院判令北大医院赔偿丧葬费31338.5元。我们后于诉讼中变更诉讼请求为：要求北大医院按照护理费3300元（按每天2人，每人150元，住院11天计算）、交通费5243元（患者住院期间子女陪护往来的交通费、办丧事期间亲属的交通费）、住院伙食补助费1100元（按每日100元计算）、营养费880元（按每日80元计算11天）、死亡赔偿金219550元、丧葬费38778元、复印病历费38元、餐费2805元（办理丧事期间），合计271694元的50％的比例予以赔偿，即135847元。另要求北大医院赔偿精神损害赔偿金100000元，共计235847元；并由北大医院承担鉴定费、诉讼费。
北大医院辩称：患者主因“间断全程无痛性肉眼血尿11个月余，发现左肾盂占位1周”，于2012年12月21日收入我院泌尿科。经CT检查后，入院诊断为：左肾盂癌侵犯肾实质，合并腹膜后多发淋巴结转移。患者既往有高血压、糖尿病病史，均用药物控制；入院半年前患“天疱疮”，一直服用强的松治疗。患者高龄、基础病多，且腹膜后多发淋巴结转移，手术创伤大、时间长、风险高，术前与患者家属充分交流，明确告知术中及术后风险，患者家属表示知情、能承担围手术期的风险并积极要求手术治疗。2012年12月28日，患者在全麻下接受手术治疗，术中发现左肾蒂周围及腹主动脉旁多发肿大淋巴结，粘连严重，手术难度很大，行左肾、输尿管全长及部分肿大淋巴结切除术，过程顺利。术后当天因患者高龄、高血压、糖尿病入SICU。在SICU监护2天，期间患者病情平稳，已能饮水，于2012年12月30日转回泌2病房治疗，已能进食。2013年1月1日7时，患者突然出现意识丧失、呼之不应，床旁心电图提示：急性下壁心梗。虽经多科室积极抢救，仍不能挽救其生命，于1月1日临床死亡。我院对患者的诊疗行为符合医学诊疗常规，不存在过错。患者患局部进展性恶性肿瘤，手术及术后辅助治疗是唯一能够延长其生存的方法，但其高龄、基础疾病复杂，并有多种内科疾患，手术风险大，故在术前交待病情时着重强调了这一点，家属也都表示理解，签字同意手术，手术过程顺利，术后恢复较好，其在术后第四天清晨发生急性下壁心梗，经积极抢救未果，系患者高龄、自身原发疾病发展所致，我院在治疗、抢救过程中并无不当，故不同意杨在英、王升燕、王升建的诉讼请求。
原审法院经审理查明：2012年12月21日，患者因“解肉眼血尿11月余，检查发现左肾盂占位1周”入北大医院住院治疗，入院诊断为：左肾盂占位、双肾囊肿、高血压病、2型糖尿病。北大医院对患者进行相关检查后，于同年12月28日在全麻下为其行开放性左肾输尿管全长切除手术，术后送SICU监护治疗。同年12月30日，患者转回普通病房。2013年1月1日7时，患者出现呼之不应现象，经抢救无效死亡。死亡诊断为：1、急性心肌梗死；2、缺血缺氧性脑病；3、左肾盂肿瘤并淋巴结转移；4、高血压病；5、二型糖尿病。
原审法院审理中，经法院委托，北京通达首诚司法鉴定所就北大医院对患者的诊疗行为有无过错，如存在过错，则该过错与患者死亡有无因果关系及参与度进行鉴定。2014年8月26日，该鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，其中分析意见认为：医方根据患者的症状体征、辅助检查、做出诊断，给予手术治疗，有手术治疗适应症，审核手术记录未发现医方的操作存在有违反医疗常规之处；医方于术前对患者病情做出了讨论评估，并履行了告知义务，根据现有病历分析患者术后发生急性心肌梗塞导致呼吸循环衰竭是最终死亡的主要原因；患者术后心电图较前出现T波低平改变，肌酸激酶、乳酸脱氢酶等较术前明显增高，D-2聚体持续升高，鉴于患者在围术期出现此状况，应继续在SICU监护，即使已转入普通病房，应按照SICU的提示注意监测心电图、心肌酶的动态变化，但未见转入普通病房后密切观察记录以及相应的检查报告，也未见针对此问题请心内科会诊，说明医方对患者已存在的异常表现未给予高度重视，存在过失；在2013年1月1日7时发现患者呼之不应，呼吸急促，未见即刻血氧饱和度、血气分析检查记录，也未见心电图检查记录，在患者迅速发展的病程中，未见医方采取打开气道、人工通气、心外按压、给予复苏药物等呼吸、循环支持的紧急救治措施，未及时请心内科医生会诊参与指导抢救，以致病情持续进展，故不能排除患者已处于严重呼吸循环衰竭状态未得到医方的及时处理，存在过失；在患者的抢救记录及死亡记录中，未见记录时间，不符合病历书写基本规范要求，病程记录中见：请麻醉科行气管插管，但未见记录何时气管插管成功，依据临时医嘱单记录分析，10：22AM“吸氧一次面罩×1”，气管插管成功时间应在此后，时间较晚，可能使有效通气及呼吸支持延误，是导致患者缺氧时间较长以致死亡的因素之一。根据上述情况，该鉴定所做出鉴定意见为：北大医院在为患者行“经腹左肾输尿管全长切除术”后，患者发生急性心肌梗塞，致呼吸循环衰竭死亡，医方在术后对患者病情检测观察及预防措施不足，未及时发现病情变化，对患者出现急性心梗抢救处理不及时全面等过失是构成其死亡的不利因素，建议医方承担次要责任。王升燕垫付鉴定费7650元。
患者生于1930年3月31日，为北京市非农业家庭户口。患者与杨在英系夫妻，两人生育子女3人，即王升燕、王升建及王升华。患者之父母均先于其死亡。庭审中，王升华书面表示放弃因其父在北大医院就医去世后产生纠纷的诉讼和实体赔偿的权利。杨在英、王升燕、王升建称在患者住院期间子女探望及为患者办理丧事亲属往来支出交通费共计5243元，为此提供交通费票据若干，金额共计2475.80元，其中包括车辆加油费1232.80元、一卡通充值费970元、出租车费229元、停车费44元；办理丧事期间支出餐费2805元，为此提供餐费发票755元及2013年1月3日餐费收据2050元。2013年2月5日，患者家属在北大医院处复印病历支付38元。
原审法院经审理认为：评价医疗机构的医疗行为是否存在过错，应看其在医疗诊治活动中是否有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等行为。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，经杨在英、王升燕、王升建申请，法院委托有资质的鉴定单位进行了司法鉴定。鉴定人根据相关病历、双方当事人的陈述及专家会诊意见出具了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，故该鉴定意见可作为本案认定事实的重要证据。结合鉴定意见以及其他证据，应认为北大医院在患者高龄、自身患有较多基础病的情况下进行全麻手术后，未引起高度重视，对患者病情监测观察及预防措施不足，未能及时发现患者的病情变化，在其出现急性心梗时存在抢救处理不及时全面的过失行为，故应对患者的死亡承担次要责任，据此杨在英、王升燕、王升建合理损失的40％应由北大医院承担赔偿责任。关于杨在英、王升燕、王升建主张的护理费，考虑患者年事已高、自身疾病较多，故北大医院虽未提供相应医嘱，但患者的病情及身体状况确需护理，护理费用可按每天1人、每人150元的标准核算；交通费，根据相关司法解释的规定，应为患者及其必要陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，现杨在英、王升燕、王升建主张的交通费为陪护人员探望患者及办理丧事期间发生的费用，应根据实际情况酌情确定交通费数额为1000元；住院伙食补助费，应按每日50元计算11天；营养费，无相应医嘱，法院不予支持；其主张的死亡赔偿金、丧葬费，计算符合相关规定，法院予以支持；复印费，有相应票据佐证，亦为杨在英、王升燕、王升建的合理损失，法院予以支持；杨在英、王升燕、王升建主张的餐费，缺乏法律依据，法院不予支持；上述合理费用的40％由北大医院予以赔偿。鉴于北大医院在对患者诊疗中存在过失行为，且患者的死亡给其亲属造成一定的精神痛苦，现杨在英、王升燕、王升建要求北大医院赔偿精神损害赔偿金，法院应予以支持，但其主张数额过高，法院根据民事侵权责任程度、损害后果程度等因素酌定为20000元。据此，原审法院于2015年8月判决：一、自判决生效后十五日内，北京大学第一医院赔偿杨在英、王升燕、王升建护理费六百六十元、交通费四百元、住院伙食补助费二百二十元、死亡赔偿金八万七千八百二十元、丧葬费一万五千五百一十一元二角、复印费十五元二角、精神损害抚慰金二万元；二、驳回杨在英、王升燕、王升建其他之诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，北大医院不服，持以下理由上诉至本院：一、患者死亡系其自身疾病发展所致，原审判决认定的责任比例过高。患者患局部进展性恶性肿瘤，手术及术后辅助治疗是唯一能够延长其生存的方法，但其高龄、基础疾病复杂，并有多种内科疾患，手术风险大，故我院在术前交待病情时着重强调了这一点，家属也都表示理解，签字同意手术，手术过程顺利，术后恢复较好，其在术后第四天清晨发生急性下壁心梗，经积极抢救未果，系患者高龄、自身原发疾病发展所致。抢救过程并不存在延误。抢救记录不完整是由于抢救过程非常紧张，但这并不是导致患者死亡的原因，与患者预后无因果关系。原审判决我院承担40%的责任，有失公正。二、原审判决护理费、交通费数额没有依据。杨在英、王升燕、王升建没有提交护理人员的误工损失证明或护理费票据，不能证明因护理发生了实际损失，原判酌定数额无事实及法律依据。交通费应按照就医或转院治疗实际发生的费用计算，而患者一直住院治疗，不应当产生此项损失，杨在英、王升燕、王升建主张的实为家属探视所产生的交通费，原审对此予以酌定缺乏依据。据此，北大医院请求二审法院撤销原判，依法改判。杨在英、王升燕、王升建同意原判。
本院经审理查明：原判认定的事实，双方当事人均无异议，故本院予以确认。
另查：患者在住院期间由子女共同护理，当时有的子女已经退休，无法开具误工损失证明。
上述事实有双方当事人陈述、住院病案、司法鉴定意见书、发票、收据等证据在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构承担赔偿责任的比例决定于其过错程度及该过错与患者损害后果之间的关联程度。本案中，关于北大医院对患者的诊疗行为有无过错，及该过错与患者的死亡有无因果关系及参与度，原审法院委托北京通达首诚司法鉴定所进行了司法鉴定。该所鉴定的程序及出具的鉴定报告内容均符合法律规定，故该鉴定报告应当作为认定相关事实的证据。该鉴定报告详细分析了北大医院在诊疗过程中的多方面过错及其与患者死亡的因果关系，并就此提出了明确的鉴定意见。原审法院结合鉴定意见及全案证据，酌情确定北大医院对杨在英、王升燕、王升建的损失承担40%的赔偿责任，并无不当。现北大医院请求降低其承担责任的比例，但其该项上诉理由仍与原审答辩理由相同，并未针对鉴定意见提出有理有据的质疑，亦未具体指出原审确定的责任比例有何不当之处，故其该上诉理由缺乏事实及法律依据，本院对其该项上诉请求不予支持。根据有关司法解释规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。护理人员没有收入或雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。交通费包括患者及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用。患者在住院期间由子女共同护理，当时有的子女已经退休，无法开具误工损失证明，原审根据实际情况参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准确定护理费，并无不当。原审法院根据陪护人员探望患者及办理丧事期间发生的费用酌情确定交通费数额，亦符合司法解释的规定。故北大医院关于护理费和交通费的上诉理由于法无据，本院对其该部分上诉请求亦不予支持。综上，北大医院的上诉请求依据不足，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费4838元，由杨在英、王升燕、王升建负担2045元（于本判决生效后七日内交纳），由北京大学第一医院负担2793元（于本判决生效后七日内交纳）；鉴定费7650元，由杨在英、王升燕、王升建负担4590元（已交纳），由北京大学第一医院负担3060元（于本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费4838元，由北京大学第一医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 肖荣远
代理审判员 曹 雪
代理审判员 冷济光
二〇一五年十二月三十日
书 记 员 赵荣华