南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0106民初2579号原告：李雅萍，女，汉族，1966年8月13日生。委托诉讼代理人：夏磊，江苏致邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：尹英，江苏致邦律师事务所律师。被告：南京鼓楼医院，住所地南京市中山路***号。法定代表人：韩光曙，职务院长。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。委托诉讼代理人：周勇，南京鼓楼医院心胸外科副主任医师。原告李雅萍诉被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月21日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李雅萍及委托诉讼代理人夏磊、尹英到庭参加诉讼，被告鼓楼医院委托诉讼代理人黎玫玫、周勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李雅萍向本院提出的诉讼请求：1、被告赔偿医疗费26388.88元、护理费2800元（100元×28天）、交通费500元、住院伙食补助费560元（20元×28天）、营养费560元（20元×28天）、丧葬费36342元、死亡赔偿金481824元、医疗事故鉴定费1700元、精神损害抚慰金100000元，合计650674元，原告只主张74228元；2、被告承担本案诉讼费（包括医疗损害鉴定费2200元）。事实与理由:患者李由伐（男，汉族，1941年1月9日出生，系原告父亲）因进食时梗噎感2月余，于2009年6月16日到南京市第一医院就诊，行纤维胃镜检查示：距门齿30-36cm处食管前壁见隆起型增生××变，表面糜烂，考虑中段食管癌，6月18日到被告住院治疗，当日DR全胸片检查诊断：两肺纹理增多，右下肺感染；心电图报告：心房颤动伴快速心室率，平均心室率161bpm，ST-T改变；肺功能检查报告：中-重度以塞为主的混合性通气功能减退，但被告漏诊右下肺感染和呼吸功能不全。被告在2009年6月22日手术前，没有针对右下肺感染、房颤等可能影晌手术风险的症状进行任何复查和治疗。从手术后的相关检查报告中更能看到，患者肺部感染存在、非永久性房颤更是手术禁忌证。被告在手术之前的同意书中也没有告知这两个重大风险因素，更没有告知对手术的可能影响。患者手术后，被告没有密切观察病情变化，没有查找患者高热不退的原因。患者吻合口瘘是在患者亲属发现切口流脓后才确诊，被告没有征得患者或亲属同意，进行胸腔引流手术。上述治疗过程，被告极端不负责任，没有认真进行术前准备，没有严格把握手术适应证，大量使用镇静、镇痛、抗心律失常药物，未及时发现吻合口瘘，发现后未进行积极治疗，导致患者病情每况日下，最终于2009年7月16日死亡，现原告提起诉讼。被告鼓楼医院辩称：被告诊疗行为不存在过错，患者的食管癌诊断明确，有手术指征，没有手术禁忌症，手术符合常规，患者术后发生吻合口瘘，属于手术并发症，被告在术前也履行风险告知义务，患者最终死亡是由于手术并发症引起的，所以被告不应承担赔偿责任。术前患者没有咳嗽，咳痰，发热，血项升高的症状，所以肺部感染临床诊断不充分，术前不能确诊肺部感染。患者房颤及呼吸功能差均不是手术的绝对禁忌症，且在入院诊断时，被告已诊断患者房颤，不存在漏诊的情形。患者术后常规放置胸腔引流管，后发现患者吻合口瘘后，被告从患者切口处增加放置了一根引流管，该引流管放置不需要麻醉，不需要对患者重新切口，并不增加患者创伤，故不需要医嘱记载，也不是进行胸腔引流手术。综上，被告认为不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。经审理查明：李由伐与吴珍民于1966年1月4日登记结婚，李由伐与吴珍民生育了李雅萍、李雅林，吴珍民于2004年6月7日死亡，李雅林于2017年2月10日被南京市秦淮区人民法院宣告死亡。李由伐的父母早年死亡。患者李由伐，男，68岁，因“进食时梗噎感2月余”，于2009年6月18日住鼓楼医院胸心外科。入院查体：体温36.7℃，脉搏110次／分，血压124/80mmHg，神志清楚，口唇无紫绀，两肺呼吸音清，未闻及啰音，律不齐，第一心音高低不等；外院纤维胃镜检查示：距门齿30-36cm处食管前壁见隆起型增生××变，表面糜烂，考虑中段食管癌；病理诊断：“食管中段”鳞状细胞癌。入院诊断：食管癌；房颤。6月22日在全麻下行“食管癌根治术”，术后入ICU，予呼吸机辅助呼吸、止血、补液、抗感染等治疗。7月2日患者顺利脱机并拔除气管插管，转回普通病房继续治疗。7月5日患者有发热，高时达39℃，痰液较多，双肺呼吸音粗，右肺可闻及痰鸣音；胸片提示有肺间质水肿表现，左侧少量胸腔积液；血常规示：白细胞9.49单位、中性粒细胞85.1%;予加强呼吸道护理、营养支持、抗感染、化痰等治疗。7月7日患者手术切口前段红肿，有淡黄色渗出，行消化道造影检查示吻合口瘘，予伤口引流、换药、营养支持、抗感染等治疗。7月16日5:10左右患者突发胸闷、心慌、呼吸困难，继而出现神志不清，呼之不应，双眼上翻，心跳骤停，颈动脉搏动不能触及，口腔及左侧胸壁切口引流管可见大量新鲜血液流出，经抢救无效，患者于2009年7月16日08:00死亡。2011年1月，原告方申请医疗事故鉴定，2011年6月9日，南京医学会出具医鉴[2011]018号医疗事故技术鉴定书，分析说明：根据临床资料及现场调查分析，患者“食管癌”诊断明确，有手术指征，无手术禁忌证，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处。患者术前无咳嗽咳痰、发热、血象升高等，“肺部感染”临床诊断依据不足。患者术后发生肺部感染、吻合口瘘等属于手术并发症，医方术前履行了风险告知义务，治疗符合原则。患者最终死亡系手术并发症所致。医方术前准备不完善，术后观察病情欠细致，对手术并发症重视不足，存在医疗缺陷。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。产生鉴定费1700元。审理中，患方申请对医方的医疗行为是否存在过错，如有过错，与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2017年9月8日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2017]170号医疗损害鉴定书：（一）诊疗行为分析：1、患者因进食时梗噎感，于外院行纤维胃镜检查发现异常，为进一步治疗入住医方，结合患者既往病史、症状、体征及纤维胃镜等相关辅助检查，医方“食管癌、房颤”入院诊断成立。关于肺部感染，术前影像科X线胸片提示右下肺感染，但当时血象、体温提示感染的征象均无异常，且结合医方临床体检也未发现肺部感染征象，故术前诊断肺部感染缺乏依据。2、本例患者“食管癌”诊断明确，具有手术指征，经术前检查，无明显手术禁忌症，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处。3、医方诊疗行为存在以下过错：医方术前准备不完善，临床排除影像学提示肺部感染后未予患方充分沟通，术后观察病情欠细致，对手术并发症重视不足。（二）因果关系分析：根据现有资料，临床分析患者死亡原因为食管癌根治术后吻合口瘘所致大出血引起，系手术并发症。根据医方术后胸片提示，患者并发肺部感染，当时患者体温、血象、肺部体征均支持该诊断，但肺部感染与患者并发吻合口瘘导致死亡之间并无明确因果关系。纵观医方诊疗过程，其术前准备不完善，临床排除影像学提示肺部感染后未予患方充分沟通，术后观察病情欠细致，对手术并发症重视不足，存在医疗缺陷，但与患者吻合口瘘导致死亡之间无因果关系。（三）专家意见：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间无因果关系。产生鉴定费2200元。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案原告主张被告医疗存在过错，造成原告损失，被告应当予以赔偿，本例经江苏省医学会鉴定，因被告诊疗行为存在医疗缺陷的过错，但与患者死亡之间无因果关系，对原告主张的精神损害抚慰金，根据本案案情，本院酌定40000元，对原告主张的其它费用，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院》第一条、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起七日内支付原告李雅萍40000元；二、驳回原告李雅萍其它的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。本案诉讼费643元减半收取321.5元，鉴定费2200元，合计2521.5元，由原、被告各承担1260.75元（原告已预交，被告在给付上述款项时一并支付该款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员 高 臻二〇一七年十二月十三日书记员 朱丹丹二〇一七年五月十六日本《医疗损害鉴定书》一式6份，发至委托人5份（含医患双方当事人各1份），存档1份。