云南省安宁市人民法院民 事 判 决 书（2017）云0181民初1058号原告：祖万梅，女，汉族，1970年7月23日出生，云南省昭通市人，昆钢保卫处职工，住安宁市。（与患者徐啟凤系母女关系）原告：祖淋瑜，女，纳西族，1976年9月12日出生，云南省昭通市人，无业，现住上海市宝山区。（与患者徐啟凤系母女关系）两原告共同委托诉讼代理人：唐光艳、孙琳钦，建纬（昆明）律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。被告：安宁市人民医院。住所地：安宁市中华路**号。法定代表人：向志敏，院长。委托诉讼代理人：刘胡香，北�大成（昆明）律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：邹剑英，北京大成（昆明）律师事务所实习律师，代理权限为特别授权代理。原告祖万梅、祖淋瑜与被告安宁市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月14日受理后，依法适用简易程序审理，由本院审判员张红梅独任审判，于2018年1月9日公开开庭进行了审理，原告祖万梅、祖淋瑜在举证期限提出司法鉴定申请，要求对被告医院对徐啟凤的诊疗行为是否存在过错，其过错对徐啟凤死亡是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五、二十六条之规定，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心对原告申请鉴定的事项进行了司法鉴定，该中心出具了昆医大司法鉴定中心【2017】（临床）鉴字第AC781号《司法鉴定意�书》。原告祖万梅及两原告委托代理人唐光艳、孙琳钦，被告委托代理人刘胡香、邹剑英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告祖万梅、祖淋瑜向本院提出如下诉讼请求：1.请求判令被告赔偿因被告医疗过错导致的各项损失暂计人民币502546.44万元（医疗费59961.55元、护理费60867.5元、交通费1170元、住宿费8700元、住院伙食补助费14000元、营养费15000元、丧葬费39452元、死亡赔偿金343332元、精神抚慰金60000元、鉴定费24500元、鉴定人出庭费用1200，以上总计628183.05元的80%即502546.44元）；2.本案鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：已故患者徐啟凤因左股骨粗隆间及粗隆下粉碎性骨折，2015年5月22日在安宁市人民医院行左侧半髋关节置换术，术后患者手术切口渗出明显，左足背有麻木感，患者于2015年6月26日出院。出院后患者因出现咳嗽、咳痰、�热等症状，且伴左髋部疼痛不适等症状，于2015年8月26日到安宁市人民医院入院治疗，因患者病情一直未好转，2015年10月12日医院建议患者出院，并建议到上级医院继续治疗。患者从安宁市人民医院出院的当日，到中国人民解放军第533医院入院治疗，于2015年11月3日出院。2015年11月4日患者到中国人民解放军昆明总医院进行入院治疗，2015年11月10日出院。2015年11月10日到昆明广福老年病医院入院治疗，于2015年11月27日出院。533医院、解放军昆明总医院及广福老年病医院的出入院诊断均为左全髋关节置换术后感染、左侧坐骨神经损伤。后患者仍感左髋部疼痛，随于2016年2月14日到安宁市人民医院诊治，入院诊断为患者存在左侧半髋关节置换术后感染并内置物外露、腰骶部褥疮等病症。后患者病情加重，于2016年2月22日去世。昆明法医院司法鉴定中心于2016年2月23日对徐啟凤的死亡原因作出鉴定，死者徐啟凤系左髋关节置换术后肺部感染，双肺各肺叶重度××、心包炎，致感染性休克死亡。原告认为，应安宁市人民医院对原告母亲徐啟凤的医疗行为存在过错，导致原告母亲死亡，被告应对原告承担赔偿责任。被告安宁市人民医院辩称，一、患者徐啟凤因左髋部外伤疼痛活动障碍，入院后答辩人诊断准确，为其选择行左侧半髋关节置换术，手术时机方式选择正确，手术操作符合医疗原则和诊疗规范。二、答辩人在为患者行髋关节置换术前就已经预见到可能会出现术后感染，并已明确告知患者及家属，同时，术前至术后都采取了抗感染措施。经答辩人治疗后，患者术后感染已明显好转。三、患者徐啟凤第二次入院系手术切口感染，是所有手术难以完全避免的并发症，答辩人对切口感染处理恰当，患者伤口最终愈合。四、患者徐啟凤病�加重时，答辩人已积极加强治疗及抢救，治疗和抢救措施得当，患者死亡系自身疾病发展所致，与我院的诊疗行为没有因果关系。患者徐啟凤因自身外伤导致的严重损伤（左股骨胫基底、粗隆间、粗隆下骨折）及自身疾病（14年糖尿病、高血压）共同导致了死亡后果的发生。答辩人诊断准确，治疗方案及措施得当，不应承担任何赔偿责任。原告围绕其诉讼请求，向法庭提交如下证据:第一组：1.安宁市人民医院病案材料复印件一组（节选）。2.中国人民解放军533医院病案材料复印件一组。3.中国人民解放军昆明总医院病案材料复印件一组。4.昆明广福医院病案材料复印件一组。5.入院记录复印件一组。6.昆明法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书原件一份，欲证实原告诉请的事实和理由；第二组：1.昆明医学会医疗事故技术鉴定书（昆明医鉴[2016]38号）。2.云南省医学会医疗事故技术鉴定书（云医会医鉴字[2016]75号）。3.昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（昆医大司法鉴定中心【2017】临床鉴字第AC781号。4.医疗费单据一组。5.交通费单据一组。6.住宿费单据一组。7.鉴定费收据及发票（4张）。8.鉴定人出庭费用收据一组。9.病情告知书一份及被告出具的护理记录一份，欲证实本案经原、被告共同委托，昆明医学会对许啟凤医疗事故争议进行技术鉴定，经昆明医学会鉴定：本案例属于一级甲等医疗事故，安宁市人民医院负主要责任。后被告对昆明医学会的鉴定结论不服，提出再次鉴定的申请，经云南省医学会鉴定：本案例属于一级甲等医疗事故。安宁市人民医院负次要责任。现今昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，安宁市人民医院在为被鉴定人徐啟凤提供的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人死亡�果之间存在因果关系安宁市人民医院应承担次要责任，建议参与度为20%-40%。同时证实被告提供的医疗服务过程中存在过错。对此，原告支付的各项费用。并且徐啟凤中度贫血、营养不良，需24小时陪护，同时该情况在昆医大鉴定书中依据的病历材料中均有相关陈述；第三组：徐啟凤身份证复印件一份、户口册一份、死亡证明一份、铁路二公司证明一份、村委会证明一份，欲证实原告主体资格适格，徐啟凤为城镇居民。被告质证认为，对第一组真实性、合法性、关联性认可，证明内容不认可，患者外伤严重，有14年糖尿病史，入院诊断是准确的，患者的治疗方案及医院的手术是正确的，对术后感染的风险安宁市人民医院已经多次进行告知，治疗方案以及相应的风险都告知了家属，征得家属的同意以后才采取的髋关节置换手术。安宁市人民医院为患者的左侧半髋关节置换手术的手术时机以及方式的选择是正确的，手术操作符合医疗原则和规范。从533医院以及中国人民解放军昆明总医院，昆明广福医院的这些病历资料上看，因患者有14年糖尿病，因此术后感染属正常。对第二组中的三份鉴定意见书真实性没有意见，合法性和原告证明内容有意见，安宁市人民医院对患者治疗没有过错，不应承担任何责任，因此对合法性、关联性及原告方的证明内容不予认可。对533医院、广福路医院的费用收据由法庭核实后认定。费用收据三性不认可，印章也是五花八门的。交通费、住宿费三性不认可，发票是手撕发票号码相连，是一个单位出具的，不真实、不客观。鉴定费收据及鉴定人出庭费用收据真实性、合法性认可。第三组证据中的亲属关系应由派出所出具，内容由法庭核实。本院认为，对被告提交的第一组证据，被告无异议，本院予以采信。第二组中的三份鉴定意见书真实性没有意见，本院予以确认，对其合法性及关联性，将在下文综合阐述。对原告提交的医疗费单据，本院认为，患者因本案共就医四家医院，原告提交的相应主要费用汇总表及医疗费单据能够相互印证，对于购买医疗器材的相关费用，本院认为，购买时间在患者就医期间且购买的医疗器材与患者病情有关，并有医院相关使用说明印证，本院予以认可。但其中一张为原告复印病历材料的费用，系其诉讼成本，不属于赔偿范围。另两张云南国瑞医药器械有限公司金额为300元的销售清单，因购买日期、药品规格、清单编号同一，应属于同一次购买，费用只应计算一次。因此本院予以认可患者的医疗费用为69637.37元。对其他费用的计算，本院将在下文综合阐述。原告提交的第三组证据，能够相互印证，�实两原告的主体适格，且患者徐啟凤为城镇居民，应按照相关法律规定应予计算赔偿金额。被告安宁市人民医院提交如下证据：第一组：《入院记录》（第一次）一份，欲证实患者徐啟凤因外伤导致损伤严重，并患有14年糖尿病史及高血压病史，被告对患者的诊断准确；第二组：1.《安宁市人民医院髋关节置换手术治疗知情同意书》。2.《病情告知书》。3.《安宁市人民医院知情同意书》。4.《安宁市人民医院骨牵引手术治疗知情同意书》，欲证实被告多次向患者及其家属告知病情、治疗方案及相应风险，征求其同意后才行髋关节置换手术；第三组：《手术记录》一份，欲证实被告手术时机、方式选择正确，手术操作符合医疗原则和诊疗规范；第四组：《出院记录》（第一次）一份，欲证实被告对患者的治疗方案措�得当；第五组：1.《入院记录》（第二次）。2.《病情告知书》一份。3.《安宁市人民医院清创手术治疗知情同意书》一份。4.《出院记录》（第二次）一份，欲证实被告对患者及其家属已明确告知术后感染的情况，治疗方案及相应风险，其治疗措施符合医疗原则和诊疗规范；第六组：1.《入院记录》（第三次）一份。2.《病情告知书》一份。3.《安宁市人民医院知情同意书》一份。4.《安宁市人民医院病危确认书》一份。5.《死亡通知书》一份，欲证实患者病情加重时，被告积极加强治疗及抢救，治疗和抢救措施得当，患者死亡系自身疾病发展所致，与被告诊疗行为没有因果关系；第七组：借条原件一份，欲证实原告因本案向被告借款8854.05元，应在本案费用中予以抵扣。原告质证认为，第一到六组证据都是患者在被告处三次�院的入院记录、出院记录、病情告知，真实性、合法性、关联性没有异议，但不认可证明目的，被告提交的证据中安宁市人民医院髋关节置换手术治疗知情同意书，系患者徐啟凤做手术头一天的知情同意书，其中并没有告知这个手术存在很大的感染的几率，按照侵权责任法相关规定，对这种特殊的重大的疾病，在手术之前，是必须告知的，这正好说明了被告是存在过错的。对第七组证据予以认可，同意在本案中予以抵扣。原告对被告提交的证据真实性无异议，本院收录在卷，予以佐证。针对原、被告双方争议的被告医院对患者徐啟凤的诊疗行为是否存在过错，其过错对徐啟凤死亡是否存在因果关系及过错参与度，原告申请进行司法鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2017】临床鉴字第AC781号司法鉴定意见书，鉴定意见为�安宁市人民医院在为被鉴定人徐啟凤提供的诊疗过程中存在过错。该过错与被鉴定人死亡后果之间存在因果关系，安宁市人民医院应承担次要责任，建议参与度为20%-40%。原告质证认为，真实性、合法性无异议，过程、结论不认可，鉴定的依据不明确，鉴定的过程无法判断是否符合法律规定，更多的是主观判断，不能客观公正判断比例。对因果关系的鉴定认可。该鉴定经原告质证后提出如下疑问：1.鉴定意见书中所附的鉴定人员的证书颁发日期为何在出具鉴定之后？2.对鉴定意见书中第21页第二段的论述作出解释？3.神经切断是否会造成感染？神经断裂对伤口是否影响？4.在所有病历中没有看到对神经的治疗是否对患者病情有影响？5.患者感染源是什么造成的？6.院方对术后感染严重性认识和处理不足具体是什么？7.院方实施的手术方案是否合理？8.对�果关系鉴定的依据？9.为什么出现和医学会的鉴定结论不同？鉴定人员当庭答复为：因新、旧版本的原因，鉴定人执业证上记载有首次获得证书日期。我方鉴定中心的鉴定人员的执业证都是2017年9月到期，换新证日期都是一样的。一个医生只能在一个鉴定机构职业，在官网上可以查询。被鉴定人员徐啟凤坐骨神经和骨折部位接近，在手术过程中可能会有损伤，神经损伤是手术并发症，在手术过程中手术不当对神经造成损伤，533医院诊断神经明显断裂，患者在病历中记载了左下肢感觉运动功能障碍，患者死亡与神经损伤无关，与手术后反复感染有关。神经损伤不是造成感染的原因，神经损伤主要造成运动和感觉功能障碍，患者更严重的是术后感染，院方主要处理了术后抗感染符合医疗原则。具体的感染源难以明确，患者术后第8天发现伤口有脓液，诊断为术后感染，细�感染和药敏实验就是确诊细菌和使用的药物。身体防御力低下都会感染，感染来源途径很多。对患者病情观察不仔细，因在换药过程中可以及时发现并处理，医院在发现感染后进行清创手术，抗菌素使用的时间和量有欠缺，措施力度有欠缺。被鉴定人69岁，岁数大做髋关节手术有适应症，糖尿病和高血压控制在合理范围是可以手术的，院方手术时间和时机都没有问题，患者患有糖尿病，院方对术后感染预见性不足，糖尿病针对性告知有欠缺。判断医疗行为是否有过错主要依据卫生方面的法律法规、诊疗规范临床指南和专业教材，因果关系的判断方法是在法医学领域教科书中的标准。对医疗过错的认识对责任的判断不同，我方基于患者严重外伤和自身病史，术后救治都比常人困难，术后感染几率高。同时医学分具体学科，还有专科规范，医学是个系统的学科，不可能仅仅依据某一个具体规范和标准作出鉴定。被告对鉴定意见书质证认为不认可，本案病历证明患者死亡系自身疾病导致，被告不应承担责任。本院认为，昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定人员按照法律规定到庭接受了双方当事人的质询，并经双方当事人质证，原、被告均未能提交证据证实鉴定机构和鉴定人员存在鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足或具有重大缺陷等情形，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，同时，因本案系原告�起的侵权之诉，鉴定应以原告的诉请具有关联性，且是否构成医疗事故与医疗行为是否存在过错、因果关系，过错参与度的鉴定并不矛盾，故本院对昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2017】临床鉴字第AC781号司法鉴定意见书，予以采信，作为本案有效证据。综上，本院经庭审查明的案件事实与原告诉称一致。另查明，死者徐啟凤为城镇居民户口，其父母已故，配偶祖守才于2006年7月3日已故，生前育有两女，长女祖万梅、次女祖淋瑜。原告祖万梅向被告借支8854.05元，用于交纳徐啟凤在被告处产生的医疗费。本院认为，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即医疗损害责任属于过错责任。根据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下条件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构及医务人员存在过错。本案中，针对双方争议的焦点，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2017】临床鉴字第AC781号《司法鉴定意见书》，鉴定分析意见为：经尸体解剖检验，被鉴定人徐啟凤系左髋关节置换术后肺部感染、双肺各肺叶重度××、心包炎，致感染性休克死亡。医方安宁市人民医院的治疗过程中存在上述过错（手术前与患者沟通、告知不到位，未告知术后有感染风险。对被鉴定人术后感染的预见性不足；手术后的诊疗过程中对病情观察不仔细，发生感染后未进行及时、有效地处理，对术后感染的严重性认识不足，处置不到位）。与被鉴定人徐啟凤自身因外伤导致的严重损伤（左股骨颈基底、粗隆间、粗隆下骨折）及自身疾病（糖尿病、高血压）共同导致了被鉴定人死亡后果的发生。医方诊疗过程中存在的过错与被鉴定人死亡的后果之间存在因果关系，参照法医学关于医疗过错参与度的六级分法，被鉴定人徐啟凤自身因外伤导致的严重损伤及自身疾病是导致死亡后果发生的主要因素，医方的诊疗过程中存在的上述过程是次要因素，医方安宁市人民医院承担次要责任，建议参与度为20%-40%。综上鉴定意见书的分析意见，本院认为，被告医院在患者第一次入院初步诊断时就已得知患者患有高血压及糖尿病，但在对患者行左侧半髋关节置换术前，与患者沟通、告知不到位，未告知术后有感染风险。对�者术后感染的预见性不足；手术后的诊疗过程中对病情观察不仔细，发生感染后未进行及时、有效地处理，对术后感染的严重性认识不足，处置不到位，但考虑到以上原因并不直接导致患者死亡，结合本案案情酌情由被告承担40%的责任。针对赔偿金额，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被告扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支持的交通费、住宿费和误工损失等其他合理�用。”原告索赔涉及的计算标准，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，根据云南省高级人民法院及云南省公安厅云公交【2017】107号文件规定，2017年5月1日至2018年4月30日期间进行损害赔偿调解和审理工作的均按照《2017云南省道路交通人身损害赔偿有关费用计算标准》执行。因此本案应适用2016年的统计数据。针对原告主张的各项费用：1.医疗费。根据原告提交的证据，能够证实原告的实际支出69637.37元，本院予以确认。2.护理费。原告虽然未能提交医院开具的护理证明，但根据患者的病情及年龄，确需专人护理，因此本院按照其住院天数141天×100元/人×1人），对此本院予以支持14100元。3.交通费。原告提交的票据虽未能客观反�本案的交通费用支出，但交通费用的支出是必然的，综合本案案情及当地交通消费水平，本院酌情支持1170元。4.住宿费。结合患者病情及在昆明就医的实际情况，本院酌情支持8700元。5.住院伙食补助费。住院伙食补助费100元/天，符合法律规定，本院予以确认为14100元（141天×100元）。6.营养费。本院认为，2015年5月16日至6月26日患者在被告医院住院治疗时，医嘱中记载加强营养。2016年2月14日至2月22日患者最后一次住院治疗是，医嘱记载纠正患者营养不良情况以及患者存在低蛋白血症及中度贫血，即在患者就医期间均存在需加强营养的客观情况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”的规定，结合原告的病情、住院期间及安宁地�的生活水平，本院确认营养费每天为7050元（141天×50元）。7.丧葬费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”2016年国有单位在岗职工平均工资78904元，因此本院对原告诉请的丧葬费为39452元（78904元/2），予以支持。8.死亡赔偿金。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”徐啟凤的户籍证明为安宁市金方街道办事处省铁二处退休职工，系城镇居民，2016年城镇居民人均全年可支配收入为28611元，2016年2月22日死亡时年满68周岁，因此，本院确认为343332元（28611元/年×12年）；以上费用总计497541.37元，由被告承担40%的责任为199017元。扣减原被告双方同意抵扣的原告祖万梅向被告借支的8854.05元，被告应支付原告医疗费用190163元。原告诉请的精神损害抚慰金60000元，根据我国《侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以要求精神损害赔偿。”本案中，根据鉴定结论，被告存在手术前与患者沟通、告知不到位，未告知术后有感染风险。对被鉴定人术后感染的预见性不足；手术后的诊疗过程中对病情观察不仔细，发生感染后未进行及时、有效地处理，对术后感染的严重性认识不足，处置不到位的不足，因此本院综合本案案情认为，徐啟凤的死亡必然给家属造成难以磨灭的伤痛，逝去的生命无法挽回，但可以在经济上给予家属以慰藉，鉴于此，本院酌情支持30000元。同时，本院认为，该费用与原告举证证实的鉴定费24500元、鉴定人员出庭费用1200元，合计25700元，同为此次医疗纠纷所产生的费用，因此，被告应按照过错比例予以承担，即25700元的40%计10280元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告祖万梅、祖淋瑜死者徐啟凤的医疗费69637.37元、护理费14100元、交通费1170元、住宿费8700元、住院伙食补助费14100元、营养费7050元、丧葬费39452元、死亡赔偿金343332元、以上费用总计497541.37元，上诉损失由被告承担40%即199017元，扣减原告祖万梅向被告借支的8854.05元后，被告应支付原告医疗费用190163元；二、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告祖万梅、祖淋瑜精神损害抚慰金人民币30000元；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，减半收取4400元，由两原告承担2376元，被告承担2024元；鉴定费及鉴定人员出庭费共计25700元，由两原告承担15420元，被告承担10280元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判员  张红梅二〇一八年二月一日书记员  石慧玲