北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第13981号
原告谢淑兰，女，1950年12月8日出生。
原告陈廼玥，女，1978年11月6日生。
以上二原告之委托代理人李刚，北京市金栋律师事务所律师。
以上二原告之委托代理人唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。
被告首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人季晓昕，男。
委托代理人刘贵凤，北京市中实律师事务所律师。
原告谢淑兰、陈廼玥诉被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告谢淑兰及谢淑兰、陈廼玥之委托代理人李刚，复兴医院之委托代理人季晓昕、刘贵凤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告谢淑兰、陈廼玥诉称：二原告系患者陈志刚的妻子和女儿。2011年12月22日，陈志刚因便血到复兴医院住院，经结肠镜检查诊断为直肠癌，1月6日实施了直肠癌根治手术。术后相继出现泌尿系感染、呕吐、尿量明显减少，医生未重视，只是对症治疗。1月30日晚，陈志刚出现呼吸困难，ICU医生称其已经肾衰竭，下达病危通知书，转入ICU治疗。此后陈志刚全身多脏器感染，病情持续恶化，2月9日17：10死亡。
复兴医院的医生和护士态度冷漠，缺乏责任心，术后对陈志刚不重视，观察不尽职，病历记录较为简单，护理流于形式，12天没有护理记录。对陈志刚发烧原因及肺部可能感染的情况未作进一步细查，未及时有效治疗泌尿系统感染和防治肾功能衰竭。在陈志刚出现肾衰竭情况下使用大量蛋白加重肾脏负担，未积极防治感染，造成其死亡，应由复兴医院承担民事责任。故要求法院判令复兴医院赔偿以下损失：1、住院伙食补助费2450元；2、营养费2450元；3、护理费5880元；4、误工费11127.27元；5、死亡赔偿金483852元；6、丧葬费31338.50元，7、交通费8057.26元。以上费用合计545155.03元，要求复兴医院按照60%的责任比例赔偿327093.02元。此外，原告要求复兴医院全额赔偿医疗费22970.62元，并赔偿精神损害抚慰金10万元。以上合计450063.60元。本案鉴定费和诉讼费由复兴医院承担。
复兴医院辩称，患者陈志刚于2011年12月22日因“大便带血5天”收住我院，后经诊断为直肠腺癌，经术前准备于2012年1月6日进行了直肠腺癌会阴联合根治术，手术过程顺利。术后愈合情况良好。2012年1月25日，陈志刚出现恶心呕吐症状，予以对症治疗，后将其转入ICU进一步治疗。2012年2月9日陈志刚因感染性休克死亡。综上，我院对陈志刚的术前检查、围手术治疗和用药、手术操作均符合诊疗常规和规范。术后我院定期复查胸片、血常规和生化等常规检查，根据病情及时进行相关检查，发现异常均根据结果调整用药和治疗。原告提出12天没有护理记录，但有心电监护记录，等同于护理记录。因此我院的诊疗过程中不存在过错，不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：
一、患者与原告的亲属关系
患者陈志刚（1943年2月17日出生，以下简称患者）系原告谢淑兰之夫，双方育有一女，即原告陈廼玥。患者父母已去世。
二、患者的诊疗过程
2011年12月22日，患者因大便带血5天收住复兴医院住院。入院诊断：便血待查：内痔合并出血？结肠癌？肠息肉？冠心病，高血压。诊疗计划：…1、完善各项检查化验。2、暂予补液、止血等治疗，择期行结肠镜检查，明确便血原因，密切观察病情变化。…
2012年1月5日，结肠镜检查活检病理提示：直肠中分化腺癌。医生查房认为根据病理检查，直肠癌诊断明确，目前手术准备完善，安排明日手术治疗。并已向患者家属充分交代病情，说明患者目前病情，患者家属表示理解并承诺积极配合医护的治疗工作，同意手术。
手术同意单记载：…术前诊断：直肠癌；冠状动脉硬化性心脏病；高血压。手术名称：直肠癌根治术…2、手术可能发生的情况和处理：…7）术后手术切口感染，延迟愈合，不愈合，切口裂开…10）术后肺部感染，呼吸功能衰竭。术后肝、肾功能不全，甚至衰竭。术后泌尿系统感染。术后腹腔内感染，脓肿形成，需手术治疗。患者家属谢淑兰签字表示以上各项均知，同意手术。
2012年1月6日患者实施了直肠癌腹会阴联合根治术。
2012年1月7日患者出现低热，体温波动在37.0-38.2℃之间。…术后可能存在腹腔感染因素，有继发腹腔脓肿、继发消化道应激性溃疡、诱发心血管性疾病可能，故应加强抗生素治疗。
2012年1月8日、9日、12日…存在低热…。
2012年1月19日，患者拔尿管后感觉排尿功能紊乱，劝导患者缓解心情。肛门部分缝线拆除，切口中部出现脂肪液化，愈合不良，予留置引流条处理，待充分引流后处理。
2012年1月19日，患者尿频尿急症状明显，证实为术后泌尿系统感染，予对症抗感染治疗。对肛门部分切口脂肪液化予以定期换药治疗。
2012年1月25日，患者出现恶心呕吐症状，予以对症治疗。1月30日，患者出现呼吸困难，考虑低血容量性休克，将其转入ICU进一步治疗。转入诊断：低容量性休克，急性肾功能不全，代谢性酸中毒，电解质紊乱-
高钾，低钠血症，肝功能损害，尿路感染，直肠癌，低蛋白血症，会阴部伤口感染，冠心病，高血压。…
2012年2月9日，患者因感染性休克死亡。
患者的病历资料中缺少2012年1月11日、12日、14日、15日、19日、21日、23日、25日、26日、28日、29日的护理记录。仅记载11日-17日的心电监护记录。
三、司法鉴定过程
本案在诉讼前，经双方当事人协商，本院委托北京盛唐司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）就患者死亡与复兴医院的医疗行为是否存在因果关系及参与程度进行诉前鉴定。2013年12月31日，盛唐鉴定所出具《法医临床学意见书》，分析认为：患者因大便带血到复兴医院就诊，院方结合患者的症状、体征、结肠镜检查结果及活检病理结果诊断为直肠癌，该诊断正确无误。鉴于患者具有明确的手术指征，可考虑进行直肠癌根治手术，手术方案选择无误，手术操作过程符合医疗常规。但是，院方在对患者的诊疗过程中存在以下问题：
1、对患者术前评估不够全面，术前未就脏器衰竭及感染的风险进行详细讨论；2、对患者术后可能出现的继发性疾病重视不够，对术后继发症的诊断及处理不够及时。3、告知不充分，缺乏沟通。医院的手术同意书对可能出现的风险告知较为笼统，对术后可能出现的并发症会造成严重后果未向患者及家属进行充分的告知。患者术后继发感染，病情危重，入住ICU治疗，院方应就病情的严重性予以书面告知家属。4、院方病历的书写欠规范。院方“住院病案首页”及“入院记录”中记载患者无药物过敏史，而在“手术安全核查表”中记载患者有青霉素、磺胺过敏史，存在病历记载前后不一致的情况。院方2012年查房记录记载曾对患者进行查房，但是医嘱中无当天的医嘱。院方在对患者的诊疗行为中存在过失，该过失与患者的死亡结果存有因果关系，但是，患者为老年人，自身身体状况较差临床出现继发感染后病程发展较快，病情恶化后难以控制。因此患者的死亡结果系自身因素与院方过失共同作用所致。鉴定意见：复兴医院在对患者的诊疗过程中存在一定的过失，该过失与其死亡结果之间存在因果关系，建议其参与度理论系数值可为50%（责任程度为共同，参与度系数值为40-60%）。
鉴定报告送达后，复兴医院提出异议，向盛唐鉴定所提出质询意见：1、关于术后感染的控制。患者术后，院方对于出现的感染予以高度重视，并根据病情调整抗菌素的使用和治疗。患者术后未诉腹痛腹胀，医生每日查房未发现腹膜炎体征。术后愈合良好，会阴部切口处理及时。患者体征没有进行腹部CT等影像学检查的必要。2、关于沟通告知。患者术前检查后，主管医生与患者家属进行术前谈话，告知手术可能存在的风险及并发症，并签署了书面的手术同意书。患者2012年1月6日转入ICU及1月30日病情危重转入ICU均向其妻子下发病重病危通知书，其妻子均已签署，不存在意见书中所提的“告知不充分，缺乏沟通及未下发书面病重病危通知书”的情况。3、关于病历书写。认为病历书写欠规范与患者的死亡之间不存在因果关系。综上认为院方在患者术前检查、围手术期治疗和用药均符合诊疗常规和规范，术后定期检查，调整治疗，符合诊疗规定，认为鉴定报告认定医院承担50%的参与度理论系数值显然缺乏依据。
针对复兴医院的质询意见，盛唐鉴定所作出复函，内容为：1、患者所行手术可能出现腹腔内感染，且由于患者年龄较大、自身状况较差，感染如控制不及时可能出现严重后果，故院方应对此予以高度重视。而院方在术后并未见查体腹部的记录，且患者自1月7日至1月12日一直低烧，曾出现恶心呕吐病状的情况，院方应予以高度重视。2、院方的手术同意书对可能出现的风险告知较为笼统，对术后可能出现的并发症会造成的严重后果未向患者及家属进行充分的告知。患者因术后感染，病情危重，入住ICU治疗，院方未就术后感染具体病情的严重情况向家属进行详细的书面报告。
庭审中，原告对鉴定报告予以认可，复兴医院不认可鉴定报告及复函。
四、对原告诉讼请求的查明情况
（一）死亡赔偿金
原告主张按照2013年度北京市城镇居民人均可支配收入40321元计算12年。
经查，患者为城镇户籍，死亡时68周岁。
（二）丧葬费
原告主张按照2013年度北京市职工年平均工资62677元计算6个月。
（三）营养费、住院伙食补助费
原告主张患者在复兴医院住院49天，每天50元标准计算。
经查，患者2011年12月22日至2012年2月9日在复兴医院住院49天，对于营养费，原告并未提供其他相应证据。
（四）护理费
原告主张护理费按照北京市护工标准每日120元计算49天。
（五）误工费
原告主张按照患者实际误工损失计算。
原告称患者退休后应聘到北京凯虹发商贸中心工作，并提供该公司证明1份，内容为：陈志刚在公司担任办公室主管职务，每月收入6800元。自2011年12月22日至2012年2月9日期间因病住院，未到公司上班，共计误工36天，根据公司规定扣发上述期间工资总计误工费11127.27元。
复兴医院对该证据的真实性认可，但认为月工资6800元已超出纳税标准，原告应当出示完税证明和劳动合同进一步证明误工损失。
原告庭审中表示无法提供患者的劳动合同、工资表、完税证明等证据，就误工费请法院确定。
（六）交通费
原告主张陈廼玥从加拿大回国探望患者及处理丧事产生交通费用，按照当时美元与人民币汇率6.3折算为8057.26元。并提供电脑打印的外文电子机票及自行翻译的中文文本。
复兴医院认为，原告提供的证据无法证明证据来源，证据形式不合法，不予认可。
（七）医疗费
原告主张按照门诊及住院治疗发生的实际费用计算。
根据原告提供的医疗票据可以查明以下事实：患者在复兴医院的住院医疗费为265828.76元，其中公费医疗范围支付242858.14元，自负22970.62元。
（八）精神抚慰金
原告主张根据复兴医院对患者死亡承担的责任，对亲属的伤害程度进行估算。
（九）鉴定费
原告谢淑兰垫付盛唐鉴定所鉴定费10000元。
上述事实，有原、被告当庭陈述，继承公证，病历材料，司法鉴定报告、书面回复，医疗费票据，住院费用清单，误工证明，鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：就医疗领域的专业性问题，当事人可以协商，经由法院委托进行司法鉴定。就鉴定意见，在当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力，并作为法院认定事实的重要依据。根据本案中的鉴定意见，复兴医院在对患者的诊疗过程中存在术前评估不够全面，术后对继发疾病的重视不够，诊疗和处理不及时，告知义务不充分的过错，并与患者的死亡存在一定的因果关系。对此，复兴医院尽管提出反驳，但不足以推翻鉴定意见。本院参考鉴定意见，认定复兴医院应当对患者死亡承担一定的民事侵权责任，责任比例本院酌定为60%。复兴医院应当根据该比例，赔偿原告因患者死亡造成的合理损失。
患者的死亡与复兴医院的医疗过错有关，故其在该院住院医疗费中自负部分应属合理损失。医疗费中已报销部分，原告不能重复主张。
原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费的计算方法及标准，符合有关司法解释的规定，本院予以支持。
营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，原告尽管就此未提供充分证据，但根据患者病情，应需补充一定营养，其合理费用由本院酌定。
考虑到患者住院期间的身体情况，应当需要专人进行护理。就护理费，原告主张的标准符合护工从事同等级别护理工作的劳务报酬标准，本院予以采信。
关于误工费，原告应进一步提供患者住院前一段时间单位发放其工资的证据。现有的误工证明尚不足以证实患者误工费数额的真实性。但考虑患者住院期间无法工作，就其误工损失，本院参考北京市同期平均工资标准予以酌定。
原告提供的外文电子机票等证据，由于无法确定证据效力，本院不予采信。但考虑患者住院以及死亡后办理丧葬事宜期间，家属势必造成一定的交通费损失，本院就合理的交通费予以酌定。
以上各项合理损失，由复兴医院根据其责任比例向原告进行赔偿。
患者的死亡给原告造成严重的精神痛苦，为此复兴医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院酌定。
本案进行的司法鉴定认定复兴医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由复兴医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告谢淑兰、陈廼玥医疗费一万三千七百八十二元，死亡赔偿金二十九万零三百一十一元二角，丧葬费一万八千八百零三元一角，护理费三千五百二十八元，住院伙食补助费一千四百七十元，营养费六百元，误工费四千五百元，交通费三百元，精神损害抚慰金六万元。
二、驳回原告谢淑兰、陈廼玥的其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属复兴医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费八千零五十一元，由原告谢淑兰、陈廼玥负担八百五十一元（已交纳）；由被告首都医科大学附属复兴医院负担七千二百元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费一万元（原告谢淑兰垫付），由被告首都医科大学附属复兴医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
代理审判员 季海青
人民陪审员 李海黎
二〇一四年七月十七日
书 记 员 王 锋