河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）平民金终字第71号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司代表人张献军，经理。委托代理人陈峰杰。被上诉人（原审原告）赵春。上诉人中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司（以下简称中国人寿鲁山支公司）与被上诉人赵春人身保险合同纠纷一案，赵春于2015年2月6日向鲁山县人民法院提起诉讼，请求判令：中国人寿鲁山支公司按保险合同第四条第一款第一项的约定赔付赵春重大疾病保险金20000元并免交后期保险费；并承担本案诉讼费。鲁山县人民法院受理后，于2015年7月23日作出了（2015）鲁民初字第780号民事判决，中国人寿鲁山支公司不服，向本院提起上诉。鲁山县人民法院将此案移送至本院，本院于2015年8月25日立案受理后，依法组成合议庭于2015年10月16日公开开庭进行了审理，上诉人人寿鲁山支公司的委托代理人陈峰杰，被上诉人赵春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2002年4月18日，赵春为其妻子郭文英（被保险人）在中国人寿鲁山支公司投保了一份《康宁终身保险》，该保险合同的生效日期为2002年4月19日，保险金额为10000元，保险期为终身，交费期满日为2022年4月18日，受益人为赵春。该保险合同条款中第四条保险责任约定为“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效”，该保险合同条款中第二十三条关于重大疾病的约定为“心脏病、脑中风后遗症、癌症等”，条款中注释部分约定“第一期何杰金氏病、原位癌等”不属于癌症的承保范畴。郭文英因病于2014年6月6日至2014年6月23日在平顶山市第一人民医院住院治疗，住院期间郭文英被诊断为宫颈CINIII级、子宫多发肌瘤。赵春曾向中国人寿鲁山支公司提出理赔申请，后中国人寿鲁山支公司拒绝予以赔付，引起诉讼。另查明，在本案立案时，郭文英是原告之一，后郭文英自愿放弃作为原告参加诉讼。原审认为，赵春与中国人寿鲁山支公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，且不违反我国法律的强制性规定，应受法律保护，予以确认，合同双方当事人应当依约全面履行各自的义务。赵春投保的保险为康宁终身保险，在该保险合同有效期内，被保险人郭文英因病入住平顶山市第一人民医院治疗，被确诊为宫颈CINIII级、子宫多发肌瘤。关于被保险人郭文英所患疾病是否属于双方保险合同约定的重大疾病范围，因“重大疾病”是一个外延与内涵均不确定的概念，应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称。而本案中国人寿鲁山支公司制定的格式合同中对重大疾病的列举仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，这是中国人寿鲁山支公司意欲缩减保险责任的一种表现，没有列举的疾病同样可能是重大疾病；且原告所患的疾病虽然不在保险合同条款中所列举的重大疾病范围，但保险合同作为格式合同，法律对其签订和履行有着特别的规定，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款规定：“提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任”。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。本案的保险合同属于格式合同，应由提供格式合同的中国人寿鲁山支公司就合同条款是否尽到了告知及说明义务承担举证责任，虽然投保人赵春在保单上签了字，但不能证明中国人寿鲁山支公司履行了告知及说明义务，故中国人寿鲁山支公司意欲缩减保险责任的合同条款对赵春不能产生效力，中国人寿鲁山支公司称被保险人郭文英所患疾病不属保险合同约定的承保范围的辩解理由不能成立，不予采信。故赵春请求中国人寿鲁山支公司按照合同约定支付其重大疾病保险金20000元并免交后期保险费的诉请，予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审判决：中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司于本判决生效之日起十日内支付赵春重大疾病保险金20000元并免交以后各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司负担。中国人寿鲁山支公司不服判决向本院提出上诉，请求：依法改判中国人寿鲁山支公司不承担赔偿责任。事实与理由：1、原审有关赵春身份是否适格判定错误。本案所涉及保险合同投保人为赵春，被保险人为郭文英，指定身故受益人为赵春，但本案被保险人所发生的事故是患原位癌（宫颈CINIII级），根据保险法相关规定，本案相关权益人还应该是被保险人郭文英，因此，将投保人赵春做为本案当事人实属错误。2、本案中国人寿鲁山支公司与赵春双方产生法律关系的基础是保险合同，保险合同做为合同的一种，保险合同标的是被保险人的人身，保险责任范围在不同的保险合同中会有不同的约定，同时，重大疾病种类繁多，一种保险合同只能对约定的重大疾病承担保险责任，不可能一张保单保障全部疾病。原审法院将被保险人所患疾病强制列为涉案保险合同的保障范围，扩大了保险合同对保险责任的约定内容，属于强制变更保险合同主要内容的行为，因此判定错误。3、投保人赵春在保险合同投保单上亲笔签名，确认其对合同约定的内容已经了解清楚，声明保险公司已经就保险合同约定的所有条款尽到了说明义务和明确说明义务，应当认定中国人寿鲁山支公司履行了该项说明义务和明确说明义务。原审判决认定事实不清，适用法律明显不当，请二审法院支持中国人寿鲁山支公司的上诉请求。赵春答辩称：1、人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保入指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。本案合同中赵春既是投保入也是受益人，投保人和被保人是合法的夫妻，财产是共同所有，在本案中赵春是适格原告。2、对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保入注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明：未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据保险法规定该条款不产生效力。3、投保人赵春在保险合同投保单上亲笔签名，当时即没有看到合同范本，也没有任何人口头说明合同内容及免赔责任。数月后业务员赵新皮、送家来一本合同，后来才发现那张签字的《个人保险保险单》装订在合同之中，就这样完成了合同的订立。在整个订立合同的过程中，保险人的业务员根本没有向投保人告知和说明解释合同的相关条款，《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其贡任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。而中国人寿鲁山支公司根本没依照该条规定向赵春予以告知和说明。综上，一审判决书，认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判，本院经审理查明的事实与原审判决查明的事实相一致。另查明：1、原审庭审中，本案保险合同的投保人赵春、被保险人郭文英均作为原告参加诉讼，但中国人寿鲁山支公司当庭抗辩称：“郭文英主体不适格，本合同受益人是赵春，……赵春可以作为本案的原告主张权利，郭文英无权主张权利……”（原审卷宗第52页），后郭文英当庭同意不再作为原告参加诉讼。2、原审中，赵春提交中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款一份，该条款尾部“注释”部分第5条为：“癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部（国际疾病伤害及死因分类标准）归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：……（3）原位癌……。从条款文本看，该“注释”文字与其它条款文字相比，字体较小，也没有采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。本院认为，本案属于人身保险合同纠纷。《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《中华人民共和国保险法》第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。赵春与中国人寿鲁山支公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，且不违反我国法律的强制性规定，应受法律保护，合同双方当事人应当依约全面履行各自的义务。赵春投保的保险为康宁终身保险，在该保险合同有效期内，被保险人郭文英发生保险事故，入住平顶山市第一人民医院治疗，被确诊为宫颈CINIII级、子宫多发肌瘤。1、关于赵春是否具备原告主体资格问题。本案合同中赵春既是投保入也是受益人，投保人赵春和被保人郭文英是夫妻，财产共有，赵春作为原告适格。原审庭审中，中国人寿鲁山支公司当庭答辩称郭文英主体不适格，赵春可以作为本案原告主张权利，故中国人寿鲁山支公司关于赵春不是适格原告、适格原告应为郭文英的上诉理由，本院不予支持。2、关于被保险人郭文英所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围问题。本案保险合同康宁终身保险条款第4条是“保险责任”条款，在该条约定被保险人患“重大疾病”时，中国人寿鲁山公司给付基本保额2倍的保险金，但并没有在该条中对何谓“重大疾病”作具体说明，而是在第23条释义中将重大疾病限定为7种病症和3种手术，其中包括癌症，但是在保险条款尾部“注释”中，又将癌症中的“原位癌”等四种癌症排除在外。这种条款是通过“释义”、“注释”等方式缩小了保险合同承保的重大疾病的范围，是对条款第5条“责任免除”范围的扩大，其实质是“免除保险人责任的条款”，对该条款中国人寿鲁山支公司应当履行提示和明确说明义务。但中国人寿鲁山支公司不仅未将该条款列入责任免除条款，也未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故本案保险合同将“原位癌”等排除在癌症之外不予理赔的条款不产生效力。郭文英所患疾病为原位癌（宫颈CINIII级），中国人寿鲁山支公司对此事实并无异议，故郭文英所患疾病属于癌症，属于保险合同约定的保险责任范围，中国人寿鲁山支公司称被保险人郭文英所患疾病不属于保险合同约定的承保范围的上诉理由不能成立，本院不予支持。3、关于中国人寿鲁山支公司是否履行了明确说明义务的问题。如前所述，中国人寿鲁山支公司并未对将“原位癌”等排除在癌症之外不予理赔的条款履行提示义务，而对免责条款的提示是明确说明义务的前置性义务，保险人只有先履行提示义务，使投保人知悉免责条款的存在，明确说明义务才有实际的对象，本案中国人寿鲁山支公司并未对上述免责条款尽到提示义务，故其关于已履行明确说明义务的上诉理由，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人寿保险股份有限公司鲁山支公司负担。本判决为终审判决。审判长  楚军荣审判员  杨宏民审判员  张培培二〇一五年十一月十四日书记员  王秋月--