安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖01民终930号
上诉人（原审被告）：长丰县朱巷中心卫生院。
法定代表人：耿广江，该院院长。
委托代理人：黄奎，安徽金的律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：梁某某。
法定代理人：李雪莲，女，1987年4月25日生，汉族，系梁某某母亲。
法定代理人：梁维军，男，1982年7月11日生，汉族，系梁某某父亲。
委托代理人：徐诚，安徽华人律师事务所律师。
上诉人长丰县朱巷中心卫生院因与被上诉人梁某某医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省长丰县人民法院（2013）长民一初字第02404号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。
原判经审理查明：2012年3月24日上午6时40分左右，原告母亲李雪莲怀孕因腹痛入住被告长丰县朱巷中心卫生院待产。当日11时30分行剖宫产术分娩一男婴即原告梁某某，2013年3月30日办理出院手续。入院诊断：孕39＋6周、G1P0、LOA、羊水偏少，出院诊断：孕39＋6周、G1P0、LOP、手术已产壹活男婴、羊水过少、羊水Ⅲ度污染、脐带绕颈一周。住院期间原告家属因发现婴儿异常，于多家医院就诊。2012年3月28日入住安徽省立儿童医院治疗，2012年4月5日出院，出院诊断：新生儿低血糖症、足月小于胎龄儿、新生儿高胆红素血症、新生儿脑损伤、胃食管返流、败血症。2012年5月4日南京医科大学第二附属医院门诊治疗，病历记载（摘录）：体检：抬头（弱），心（-），腹软，肌张力未见明显异常，轻黄。DSTMI、DQ101。2012年7月31日入住盐城市妇幼保健院治疗，2012年8月7日出院，出院诊断：支气管肺炎、粒细胞减少症。2012年11月13日入住安徽省立儿童医院治疗，2012年11月22日出院，出院诊断：婴儿痉挛、疱疹性咽峡炎，医嘱建议及早予以抗癫痫治疗。2012年11月26日再次入住该院治疗，2012年12月14日出院，出院诊断：婴儿痉挛、急性上呼吸道感染，医嘱建议不适及时救治，慎防抽搐发作。出院带药：托吡酯、泼尼松片、碳酸钙D3颗粒。2013年1月10日于武警北京市总队第三医院治疗，诊断结论：脑性瘫痪、婴儿痉挛症，医嘱建议：加强康复训练集服用营养神经药物。2013年5月23日于淄博昌国医院治疗，2013年5月28日出院，出院诊断：婴儿痉挛症，精神、运动发育迟滞，HIE后遗症。出院医嘱：继续抗癫痫治疗……。2013年7月24日再次入该院治疗，2013年7月26日出院，出院诊断及医嘱同前。2013年9月13日于安徽医科大学第一附属医院住院治疗，2013年9月29日出院，出院诊断：韦斯特综合征、急性支气管炎、血小板减少性紫癜。出院医嘱：继续抗癫痫治疗。2013年12月19日再次入住该院治疗，住院期间院方完善脑电图检查，加用拉莫三嗪抗癫痫治疗，继续予以氯硝西泮、左乙拉西坦、托吡酯抗癫痫等。2013年12月22日出院，出院诊断：韦斯特综合征、急性上呼吸道感染。出院医嘱：注意休息、适量运动、加强营养；出院带药：拉莫三嗪。2015年2月7日于安徽医科大学第一附属医院住院治疗，2015年2月11日出院，出院诊断：Lennox-
Gastaut综合征、急性上呼吸道感染。期间原告多次复诊。原告因治疗支付医疗费用101818元。原告认为其目前症状系被告在李雪莲待产时出现胎儿宫内窘迫征象时处置措施不当，导致原告在生产过程中脑部缺血缺氧所造成，在出生后被告也未能及时发现原告异常并诊断，延误了治疗时机，故原告的损害后果系被告诊疗行为过错造成，遂向该院提起诉讼。本案在审理过程中，该院依原被告申请，委托南京医科大学司法鉴定所对被告对原告及李雪莲的医疗行为有无过错、被告的诊疗行为与原告的损害之间是否存在因果关系进行鉴定。该所作出鉴定意见分析认为：1、院方的治疗行为。根据孕产妇保健手册中妊娠图，李雪莲腹围记录中几次检查都在一个标准差以外、二个标准差以内，提示胎儿在子宫内发育接近正常范围的下限、在宫内发育欠缺；李雪莲与2012年3月24日7时入院、当日10：30分病程记录胎膜已破，羊水呈棕黄色粘稠，胎心98-102次／分，院方考虑为“胎儿宫内窘迫”、“羊水偏少（B超示）”，建议急诊立即手术终止妊娠（行子宫下段剖宫产术），剖宫产时见“羊水颜色棕黄色、稠厚、Ⅲ污染、无异味”，分析李雪莲入院时羊水量少，存在胎儿宫内缺氧较长时间的可能，单纯的胎心搏动次数并不能反应胎儿在宫内缺氧的状况，需借助胎儿电子监护仪和B超联合监测胎儿宫内缺氧情况，院方虽有胎心监护仪，也有监测胎心活动的诊疗计划，但现有资料中缺乏院方进行胎心监测的相关记录，存在诊疗过失。院方于2012年3月24日上午对李雪莲行“子宫下段剖宫产术”，术中娩出一男活婴（梁某某），重2600g，Apgar评分9-10分；院方对产妇羊水量少、Ⅲ污染、剖宫产前已有胎心下降（98-102次／分）并考虑其“胎儿宫内窘迫”的诊断重视不足，对新生儿梁某某娩出后的观察不够细致，2012年3月26日、3月27日病程录均记载“新生儿无异常”；2012年3月28日安徽省立儿童医院记录“2天前无明显诱因下患儿出现少哭、少动”，诊断其为“新生儿低血糖症、足月小于胎龄儿、新生儿高胆红素血症、新生儿脑损伤、胃食管返流、败血症”，提示与其母羊水少、胎儿在宫内发育受限有关；考虑乡镇医院医生的业务水平不高和经验缺乏，未能认识此足月小于胎龄儿因宫内缺氧时间较长而发生缺氧缺血性脑病的几率增高，未能及时请院内外儿科会诊或尽早转诊，存在医疗过失。综上，院方未行胎心监测、不能尽早发现胎儿在宫内缺氧的征兆，产后未能及时请院内外儿科会诊或尽早转诊，存在医疗过失。2、因果关系。新生儿缺血缺氧性脑病是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤；缺氧是发病的核心，围生期窒息是最主要的病因。梁某某出生后在多家医院的诊断不一，目前资料无一明确诊断，对于其目前是否为新生儿缺氧缺血性脑病尚不能确定，但无论何种诊断均考虑与其在宫内生长受限、宫内窘迫有关，主要系自身问题，为根本、直接原因；院方虽有胎心监护仪、也有监测胎心活动的治疗计划，但未见实施记录，不能尽早发现胎儿在宫内缺氧的征兆、娩出后未能及时请院内外儿科会诊或及时转诊，未尽谨慎注意义务，存在医疗过失，不能完全排除对其疾病早期干预存在不利影响；鉴于此级别医疗机构的条件和水平限制，以及患儿疾病状况即使及时转院，尚难保证疗效，建议院方医疗过失为间接次要因素、参与度为16%-25%。该院依原告申请，委托安徽全诚司法鉴定中心对梁某某伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度、护理期限进行鉴定，该中心2015年3月24日作出鉴定意见：一、被鉴定人梁某某现伤残等级为五级伤残。二、被鉴定人梁某某1、需要妥泰0.5片bid、左乙拉西坦0.375q12h、氯硝西泮早0.25mg晚0.5mg、拉莫三嗪早37.5mg晚25mg抗癫痫治疗方案，患儿系Lennox-
Gastaut综合征，属难治性癫痫，每年需要7000元左右费用；2、生酮治疗方法（暂定一年、每年费用约50000元）（后续治疗费用以产生的实际费用为准）。三、被鉴定人梁某某需要完全护理依赖。四、被鉴定人梁某某护理期限应计算至受害人恢复生理自理能力时为止。两次鉴定原告支出鉴定费7200元。
原判另查明：原告父亲梁维军、母亲李雪莲长期居住在江苏省盐城市。
原判认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中李雪莲在被告处待产、分娩期间因院方未行胎心监测、不能尽早发现胎儿在宫内缺氧的征兆，产后未能及时请院内外儿科会诊或尽早转诊，未尽谨慎注意义务，存在医疗过失，其行为与原告脑损伤的损害后果具有因果关系，是造成原告脑损伤的次要因素。因此，被告应当对原告的损伤承担相应的损害赔偿责任。该院依据确认效力的证据及依法认定和查明的事实，对原告主张的各项损失核定如下：1、已支出医疗费101818元。2、住院伙食补助费2370元（30元／天79天）。3、营养费2370元（30元／天79天）。4、住院期间护理费8766元（38091元／年÷365天84天）。5、定残后护理费761820元（38091元／年20年）。6、残疾赔偿金412152元（34346元60%20年）。7、交通住宿等合理支出费用4000元。8、鉴定费7200元。9、后续治疗费。依据鉴定意见，原告后续治疗有两种方案可供选择，原告选择其一，并据此主张后续治疗费用符合法律规定，该院予以支持。关于后续治疗期限问题，考虑原告后续康复等因素，该院酌情认定为20年，如后续仍需治疗或治疗方案变化等可根据实际情况再行主张。故该项该院核定为140000元（7000元20年）。10、精神损害抚慰金。原告损伤非因被告主要过错所造成，其自身问题为根本、直接原因，故考虑侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果等因素，该项该院核定为15000元。上述损失合计1455496元。参照被告行为存在的过失参与度为16%-25%的鉴定意见，该院确认被告对原告相关损失应承担20%赔偿责任，即赔偿原告303100元【（1455498元-15000元）20%＋精神损害抚慰金15000元】。原被告的其他主张和辩解，因无证据证实，该院不予支持。据此，原判依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于审理确定民事侵权精神赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告长丰县朱巷中心卫生院于判决生效后十日内一次性赔偿原告梁某某款303100元；二、驳回原告梁某某的其他诉讼请求。如果被告未按判决确定的期限利息给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果被告未按判决履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
案件受理费15598元，由原告梁某某负担11657.5元，被告长丰县朱巷中心卫生院负担3940.5元。
长丰县朱巷中心卫生院上诉称：1、鉴定机构南京医科大学司法鉴定所在鉴定时已经明确被上诉人是否为缺血缺氧性脑病尚不能确定，在损害后果不能确定的情况下做出因果关系参与度鉴定，明显依据不足，鉴定意见书应当不予采信；鉴定机构认为上诉人缺乏进行胎心监护，存在医疗过失的鉴定意见依据不足，根据妇产科教程，胎心监护有听诊监护及使用胎心监护停留监护的两种方法，上诉人使用听诊的办法监护胎心符合诊疗规范，不存在过错；鉴定机构认为上诉人在省立儿童医院有提示的情况下没有预见到发生缺血缺氧性脑病的发生，未能申请会诊、转诊存在过失，依据不足，实际上省立儿童医院并没有“提示与母羊水少、胎儿宫内发育受限有关”的记录。故原审认定上诉人的医疗行为存在过失，参与度为20%属认定事实错误。上诉人医疗行为无过错，不应承担赔偿责任。2、被上诉人的损害后果是其不配合省立儿童医院治疗造成的，与上诉人无关；3、被上诉人的伤残等级评定没有事实依据，部分检材没有经过质证，程序违法，以被上诉人监护人主诉来确定发病次数并以此来评定伤残等级明显依据不足，应委托鉴定机构重新鉴定；4、被上诉人护理依赖程度评定没有考虑到被上诉人年龄幼小的生理因素，评定结论明显不符合客观事实，且评定程序违法，应重新委托鉴定机构进行评定；5、后续治疗费没有实际发生，且数额和治疗期限均不明确，应不予支持；6、被上诉人及其父母均为农业户口，一审仅依据被上诉人在城市务工就认定被上诉人的伤残赔偿标准及护理等按城镇居民标准计算无法律依据。综上，请求二审法院依法改判。
梁某某二审答辩称：1、上诉人在原审举证期限内并未就过错鉴定提起重新鉴定申请，且原审的过错鉴定程序合法，内容真实，应予采信，上诉人在二审提出重新鉴定申请应不予采信；2、上诉人关于被上诉人损害结果的发生系其不配合治疗造成的观点应举出相反证据证实，否则应采信鉴定机构的鉴定意见；3、关于护理依赖程度的鉴定，原审时鉴定人已出庭专门作出说明，梁某某永远不能康复，其所需的护理依赖程度远远大于正常人，应以鉴定意见为准；4、后续治疗费有鉴定意见予以证实，根据相关法律规定，应予支持；5、被上诉人及其父母虽系农村居民，但在原审已提供工作证明、收入证明、居住证等，足以证实被上诉人随其父母在城镇生活、居住，相关赔偿标准按城镇居民计算符合法律规定。综上，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
原判认定的事实无误，本院予以确认。
本院认为：关于过错因果关系鉴定：原审法院依据双方申请，委托南京医科大学司法鉴定所对长丰县朱巷卫生院对梁某某及李雪莲的医疗行为有无过错、上诉人的诊疗行为与梁某某的的损害之间是否具有因果关系进行了鉴定。该鉴定程序合法，依据充分，内容真实。上诉人虽对此鉴定结论有异议且认为被上诉人的损害后果是其不配合省立儿童医院治疗所造成，但未提出相反的证据予以反驳。其对该鉴定结论的异议本院不予采信。
关于伤残等级及护理依赖程度鉴定：原审法院依法定程序委托具有鉴定资质的鉴定机构对梁某某的伤残等级等进行了鉴定，程序合法，鉴定机构系结合医学资料、法医临床学检查及梁某某监护人的主诉综合评定其伤残的级别，而非完全根据梁某某监护人的主诉；关于护理依赖程度系依据其进食、个人卫生、穿脱衣服、大小便控制、上下楼梯、上厕所、洗澡、平地行走、上下床或椅子等日常生活活动能力来判断，梁某某在鉴定时已年满三周岁，但在上述活动能力的评分值均为0分，明显异于同龄的正常儿童，本院认为，鉴定机构关于梁某某需要安全护理依赖的意见符合本案的客观实际。上诉人关于伤残等级及护理依赖程度鉴定意见的异议不能成立，本院不予采信。
关于后续治疗费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已发生的医疗费一并予以赔偿。本案中鉴定机构已对梁某某的后续治疗费作出司法鉴定，故原审判决上诉人承担后续治疗费符合法律规定。
关于残疾赔偿金及护理费的计算标准：被上诉人梁某某及其父母虽系农民，但在原审已提供证据证明长期居住在江苏省盐城市，故原判对于相关赔偿标准以城镇居民计算并无不妥。上诉人关于此节的上诉意见不能成立，本院不予采信。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，长丰县朱巷中心卫生院的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费15598元，由上诉人长丰县朱巷中心卫生院负担。
本判决为终审判决。
审判长 李 彧
审判员 杨 林
审判员 赵 玲
二〇一六年五月十二日
书记员 许华安
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定适用法律错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。