天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2017）津8601民初1279号原告：天津市源利泰金属制品有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇大屯村村东200米。法定代表人：王慧元，总经理。委托诉讼代理人：张馨，天津朗文律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市南开区南门外大街380号。负责人：李英建，总经理。委托诉讼代理人：孙志中，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：邢维民，女，该公司工作人员。原告天津市源利泰金属制品有限公司与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津满盈鑫钢管制造有限公司的委托诉讼代理人张馨、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司的委托诉讼代理人邢维民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津市源利泰金属制品有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在《国寿绿洲团体意外伤害保险》保险责任范围内给付原告保险理赔金60000元，在《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险责任范围内给付原告保险理赔金408.14元，住院定额给付团体医疗保险金450元，以上共计84191.14元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年9月10日被告向原告签发国寿绿洲团体意外伤害保险单，承保险种包括团体意外伤害保险，每人保险金额为人民币60万元；意外费用补偿团体医疗保险、每人保险金额为人民币10万元；意外住院定额给付团体医疗保险，每人保险金额为人民币9000元。保险期限为：自2014年9月3日起至2015年9月2日止，保单人数30人。2015年7月24日，原告职工张义和在工作时致伤，经医院诊断为右肘开放伤，右肱三头肌断裂，右尺神经损伤，住院9天。2016年4月8日，经静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，认定停工留薪期为1.5个月；2016年8月29日，经静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十赔偿职工张义和一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资各项工伤赔偿款60000元。原告已向张义和支付了各项工伤赔偿60000元，且垫付了张义和的医疗费用，被保险人张义和自愿将其保险权益转让予原告，由原告向被告索赔。上述费用经原告向被告申请索赔未果，故诉至法院。被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司辩称，原告的主张超越保险责任承保范围，根据原被告签订的保险合同，原告为在职员工投保的团体意外伤害保险在条款第五条约定了我司承担的保险责任，并没有原告主张的一次性工伤赔偿和一次性医疗补助金、营养费、误工费等雇主应当承担的责任，故原告的主张与合同不相符。原被告之间没有保险合同纠纷，因为原告未向我司申请过理赔。根据保险法规定，被保险人出险后应及时通知保险人进行理赔，原告违反了本条款的通知义务，未履行报案的相关手续，同时违反了保险法向保险公司提交理赔材料的义务。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明的事实如下，2014年9月3日，天津市源利泰金属制品有限公司在被告处投保人身保险一份（合同号2014-120223-845-70000647-0）。合同生效日为2014年9月3日，合同期满日为2015年9月2日，被保险人数为30人，合同中被保险人名单中包括张义和。该合同保障险种包括：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额每人60万元，该保险条款约定的保险责任包含：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。伤残等级十级给付比例为3%”；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额每人100000元。该保险条款约定的保险责任是：“在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在每次扣除免赔额后，对其余额案合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额每人9000元。该保险条款约定的保险责任是：“在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，保险公司按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同次住院”。上述条款在名词释义中均对“意外伤害”解释为：“被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害属于意外伤害”。同时双方在保险合同书的第八页备注栏签有“特别约定”，内容为：“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险无免赔按100%给付，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每日补贴50元，最高给付180天。被保险人的员工发生伤残或死亡的，被保险人索赔时若未向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书的。伤残给付比例：一级100%，二级80%，二级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。申请同期增减人项目。如果已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书、仲裁书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付，申请同期增减人”。经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会查明，张义和系天津市源利泰金属制品有限公司员工，于2014年3月入职，2015年7月24日在工作中受伤，经医院诊断为右肘开放伤，右肱三头肌断裂，右尺神经损伤。2016年4月8日天津市静海区人力资源和社会保障局认定张义和属于工伤，停工留薪期为1.5个月。2016年8月29日天津市静海区劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》的规定对张义和的右臂进行鉴定，鉴定结论为伤残十级。后经张义和申请，天津静海区劳动人事争议仲裁委员会于2017年5月25日作出仲裁调解书，由天津市源利泰金属制品有限公司支付张义和一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资各项工伤赔偿款60000元。另查明，张义和在医院住院治疗期间，还产生医药费23741.14元，由天津市满盈鑫钢管制造有限公司垫付。庭审过程中，张义和出庭明确表示自愿将向被告索赔的权益转让给原告天津市满盈鑫钢管制造有限公司，其不再向被告主张。上述事实，有原、被告提交的证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，原、被告之间的团体意外险保险合同系双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：1、本案原告是否享有保险金请求权；2、本案被告是否应当承担的保险赔偿责任及保险责任范围。对此本院分析如下：第一、根据相关法律规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。本案中，张义和为原告与被告所签团体意外保险合同中的被保险人，该合同未指定受益人，而根据保险法的规定，被保险人是指其财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。故在未指定受益人的情况下，被保险人亦有权转让保险金请求权。张义和将保险权益转让给天津市源利泰金属制品有限公司享有系其真实意思表示，不违反法律法规的相关规定，应予支持。故本案原告是适格的主体。第二、原告与被告之间的团体意外保险合同所承保的险种包括因意外伤害致残、意外医疗费用及意外住院定额补助三种，张义和作为被保险人因工负伤，属于意外伤害的范畴，应为保险合同约定的保险事故，故保险公司应按照保险合同的约定承担赔偿责任。具体的赔偿项目及方式在各险种所对应的条款中均有约定，但是双方同时又签有特别约定，因此特别约定应当优于格式保险条款的效力，应先于适用。（一）“特别约定”中明确“被保险人发生伤残或死亡的，如果未向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书的。伤残给付比例：一级100%，二级80%，二级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。如果已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书、仲裁书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付。”那么关于已向保险人提供劳动仲裁文书，如何理解赔付范围及比例的问题，本院认为，国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）所保障的为被保险人因意外导致伤残或身故的风险，伤残的具体为以致残等级对应一定的给付比例，内涵意义完全体现为残疾赔偿金。而“特别约定”中的内容与此亦是一致的，如果未经裁判，伤残等级就以约定的赔付比例进行赔偿，如果经过裁判，就以裁判中与伤残赔偿相关的内容为依据进行赔偿，即最终裁定的赔偿金额指的是最终的因残疾而产生的直接相关赔偿金额。本案原告所提供的仲裁调解书项目中，与残疾相关的项目仅有一次性伤残补助金及一次性伤残就业补助金两项，故被告应当给付上述两项之和。张义和在职期间平均工资为4500元，认定工伤为十级，根据《工伤保险条例》及天津市有关规定，其一次性伤残补助金应为31500元（4500元×7个月）、一次性伤残就业补助金应为14058元（4686元×3个月），被告应给付原告共计45558元；（二）国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下，依据对应的保险条款及“特别约定”，被告应当承担医疗费用无免赔按100%给付。本案，被保险人张义和因治疗医疗费用23741.14元，被告主张应扣除非医保用药后赔偿原告，该抗辩意见不符合双方合同约定，不予采纳。被告应当按照被保险人实际发生的医药费用数额予以给付。（三）国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险险种下，依据对应的保险条款及“特别约定”，被告应当承担的保险责任为定额给付住院每日50元。本案中，被保险人张义和因意外伤害住院治疗9日，故被告应当承担9×50﹦450元的保险给付责任。综上所述，本院对原告天津市源利泰金属制品有限公司请求被告支付意外伤残保险金45558元、意外医疗费用保险金23741.14元、意外住院定额给付保险金450元的诉讼请求予以支持，对原告的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第（五）项，第十三条、第十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告天津市源利泰金属制品有限公司意外伤残保险金45558元、意外医疗费用保险金23741.14元、意外住院定额给付保险金450元，以上共计69749.14元。二、驳回原告天津市源利泰金属制品有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费952元，由原告天津市源利泰金属制品有限公司负担163元（已交纳），由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担789元（经原告同意，其预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员  李庆一二〇一七年十一月三十日书 记 员  黄 尧附：本判决依据法律的具体条文1.《中华人民共和国保险法》第十二条：……被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。……第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2.最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。3.最高人民法院《关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。