宁波市镇海区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）甬镇民初字第1297号
原告：邱云岳。
原告：俞玉芳。
原告：华云飞。
原告：邱佳迪。
四原告共同委托代理人：徐晓琼。
被告：宁波市镇海区人民医院。
法定代表人：黄黎峰。
委托代理人：沈玲彩。
委托代理人：江永伟。
原告邱云岳、俞玉芳、华云飞、邱佳迪与被告宁波市镇海区人民医院（以下简称第七医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月4日立案受理后，依法由审判员吴军独任审判，于2015年1月7日公开开庭进行了审理。原告邱云岳、俞玉芳、华云飞及四原告共同委托代理人徐晓琼，被告第七医院的委托代理人沈玲彩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告邱云岳、俞玉芳、华云飞、邱佳迪起诉称：2013年4月28日22时56分，患者邱银华因“咳嗽、胸痛、气促”至被告医院住院治疗。医院进行了相关检查，初步诊断为“1.肺炎2.右肺占位性质待查：炎症？肿瘤？3.急性冠脉综合症”，对患者进行抗感染治疗，但患者入院后便高烧不退，血压居高、脉搏过快，入院当天医院便下发了病危通知书。2013年4月30日，患者病情并未见好转，高烧，医院医生并未如实告知病患的病情，而是欺骗家属患者病情已好转，可以出院，并且认为患者存在精神疾病，不愿继续治疗，应该去精神病院就医，家属恳求医生叫康宁医院的医生过来接诊，但医生又欺骗家属就算打电话叫康宁医院的医生过来，医生不一定马上可以来，也许一天，也许两天才能来，在医生的连哄带骗下，患方无奈办理了出院手续，但患者出院后仅仅一小时便病情恶化，再次送至被告医院抢救，但不治身亡。原告认为医院存在如下过错：1.患者在医院治疗的36小时，高烧不退，血压居高，用药后并未见效，在治疗方案不起作用时，医院并没有引起重视，没有及时组织专家会诊、及时诊断和对症治疗，若其没有能力治疗，也应该在这期间建议患者转上级医院治疗，但其并未如此，这一定程度上延误了患者的治疗。患者在被告医院治疗过程中非但没有缓解病情，反而加重了病情。医院没有积极寻求治疗方案反而催促患者出院，违反了其作为医者救死扶伤的天职。2.医院在患者病情严重情况下（体温39℃，精神错乱，前一天还下了病危通知书）要求其出院，导致患者病情急速恶化，影响了抢救时机，导致患者不治死亡。医院在不适当的时机让患者出院，且明知患者病情恶劣还没有配备相应的救护措施（救护车、相关应急药品等），未尽到高度注意义务。3.医院并未尽到告知义务，而且隐瞒病情，使得家属同意出院，医院欺骗家属患者病情已好转，可以出院，并拿出一张自动出院或转院告知书，让患者妻子签字，但医院并未详细告知家属有关出院的后果、风险，使患者失去了宝贵的治疗和急救机会。4.被告医院认为患者不配合治疗，精神错乱，认定有精神病，但是患者并无精神病史，且就医前还在正常工作，原告认为患者出现精神症状系长时间发高烧所致，医院并没有及时治疗，反而往患者有精神病方面诱导，此时的患者生命危险尚未脱离，却让其治疗精神疾病，是否本末倒置了呢？5.患者从入院诊治到死亡，仅短短36小时，原本因咳嗽问题而入院，却最终导致死亡，医院的治疗行为完全无效，且医院至今还未查清患者的病因、死因，都不清楚患者的病情，难道还能对患者进行积极有效地抢救吗？其抢救措施还能规范对症吗？6.根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，浙江省高级人民法院民一庭《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》第7、8条的规定，医院有一起履行尸检告知义务，并对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错责任承担举证责任。现被告未履行尸检告知义务，也未有足够证据证明其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错责任，被告应承担举证不能的后果，被告应承担本次医疗纠纷的50%赔偿责任。故原告诉至法院，要求被告赔偿原告各项损失包括：医疗费4421.24元、死亡赔偿金410680元（20534元／年×20年）、丧葬费24464元（48927元／年÷12个月×6个月）、被扶养人生活费132193元（父亲：13915元／年×5年÷2=34788元，母亲13915元／年×14年÷2=97405元）、交通费1000元、精神抚慰金50000元，合计622758元的50%，计311379元。
被告第七医院答辩称：1.在诊疗过程中，被告对患者进行的具体诊疗行为符合规范，被告对患者已经履行了诊疗过程中高度注意义务和对患者家属的知情告知义务，充分尊重患者及其家属的权利；2.经鉴定机构鉴定认定，被告的诊疗行为未见违规，故被告不应承担相应赔偿责任。同时，医疗损害责任纠纷有三要件（包括过错的诊疗行为、损害后果及两者间的因果关系），只有在三要件具备情况下才能确认被告承担赔偿责任。综合本案，被告诊疗行为未见违规，不存在过错的诊疗行为，诊疗行为与损害结果无因果关系，故被告不需承担赔偿责任；3.患者死亡后，被告及宁波市医疗纠纷理赔处理中心已告知原告尸检，但被原告拒绝，根据相关法律规定，因患者一方拒绝尸检的导致无法查明死亡原因，无法查明因果关系或有无过错的，应由拒绝尸检一方承担不利后果，故本案被告不应承担赔偿责任；4.如果法院最终认定被告需要承担赔偿，原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费由法院核定，并由法院认定的责任比例承担，医疗费因社保部分已经扣除，应以实际支出为准，交通费由法院酌定，精神抚慰金由法院认定的责任比例认定。
原告向本院提交了以下证据：
1．《死亡、亲属关系证明》、《居民死亡证明》、户口簿各一份，欲证明邱银华于2013年4月30日死亡及邱银华与本案四原告系亲属关系的事实。经质证，被告对该组证据的真实性无异议，对四原告的身份信息也无异议。本院对该证据予以认定。
2.住院费发票一份，欲证明邱银华花费医疗费4421.24元的事实。经质证，被告对该证据无异议，本院予以认定。
3．CT诊断报告复印件一份，欲证明邱银华在被告处做过CT检查的事实。经质证，被告对该证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以认定。
4.2013年4月28日的门诊病历记录、2013年4月30日的门诊病历记录各二份，欲证明邱银华在被告医院就诊的经过。经质证，被告对该证据无异议，本院予以认定。
被告向本院提供了以下证据：
1.双方共同封存的病历材料一组［包括：入院情况知情书一张；住院病历一份（共三张）；长期医嘱单打印件一份（共二张）；临时医嘱单打印件一份（共四张）；患者授权书一张；重危病人通知书一张；特殊医嘱签名单一张；住院病历体格检查表（一）一张；住院病历体格检查表（二）一张；出院记录复印件一张；入院记录打印件一张；告知书一张；自动出院或转院告知书一张；护理记录单打印件一份（共五张）；会诊单一张；体温单一张；心电图一张；检验报告单打印件六张；住院病案首页一张；入院告知书一张；空白报告粘贴纸一张］，欲证明患者邱银华在被告处治疗的事实。经质证，原告方对该组证据均无异议，本院对该组证据予以认定。
2.急诊护理记录单二张，欲证明邱银华于2013年4月30日在被告医院接受急诊的事实。经质证，原告方对该组证据的真实性有异议，认为该急诊护理记录没有封存在病历材料内，而封存病历时该记录单就已经存在，故原告认为如果该两份护理记录单确实存在也有可能是被告在患者去世后填写的。本院认为，该证据与原告提交的2013年4月30日的门诊病历记录能相互印证，原告也未举证予以反驳，故本院对该证据的真实性予以认定。
3.2013年5月1日告知书一份，是死者弟弟签字的，欲证明被告已经告知死者家属在患者死亡后应进行尸检明确责任的事实。经质证，原告方对该证据的真实性无异议，但认为该证据和本案没有关联，也不能证明被告欲证明的内容，该告知书是宁波市医疗纠纷理赔处理中心出具的，只能证明原告方同意让理赔中心介入处理，告知书只有一份，原告方也没有持有，理赔中心的人员并没有讲过详细内容而只是说同意理赔中心处理就签字，原告方对告知书的内容不知情，且即使理赔中心告知了相关内容也不代表医院履行了告知义务。本院对该证据的真实性予以认定。
被告申请司法鉴定，本院依法委托浙江省医学会进行司法鉴定，浙江省医学会向本院出具了《医疗损害鉴定意见书》一份。经质证，原告方对该意见书的真实性无异议，但认为该意见书的分析意见不客观不全面：既然专家的意见是无法明确死因，那对于患者病情发生、发展的诊断及死亡原因均无法明确，专家却得出诊疗行为未见违规，由此可见分析不客观。专家认为医院诊断明确，以及组织过专家会诊未见违规，转院、抢救告知未见违规，对原告方提出的出院没有配备相应措施、未履行尸检告知义务等异议，专家没有回复。而死因无法明确，无法得出鉴定意见的责任在被告，是被告没有尸检导致无法查明死亡原因，被告应承担责任，退一步讲即使认定意见书，意见书也只是说被告未见违规，但无法明确诊疗行为和患者死亡间无因果关系，被告应该对诊疗行为与损害后果无因果关系承担举证责任，现被告无法举证，因此被告应承担举证不利责任。被告对该意见书的真实性无异议，并认为：该意见书已经很明确陈述被告对患者诊疗过程没有相应违规行为，即符合诊疗规范，不存在过错，也就不存在赔偿问题；该意见书提到是因为未行尸检导致因果关系无法鉴定，从被告提交证据可以确定，理赔中心及被告方已经告知原告家属关于尸检的相关事项，根据相关法律规定举证不利后果应原告方承担。本院对该证据的真实性予以认定。
经审理，本院查明事实如下：2013年4月28日，患者邱银华因“咳嗽、咳痰10余天，胸痛、气促1天”入住第七医院，入院查体后初步诊断：1.肺炎；2.右肺占位性质待查：炎症？肿瘤？3.急性冠脉综合症？被告予抗感染、平喘、化痰、扩冠改善心肌供血等治疗。2013年4月29日，患者诉胸闷、气促较前好转明显，仍感右侧胸痛，双手有细颤现象。院方结合患者的长期酗酒史，考虑存在酒精戒断现象，患者肺内感染严重，有进展为重症肺炎可能，予告病重，并予抗感染、抑酸、护肝等治疗。2013年4月30日10时24分，经院方组织会诊，考虑：酒精戒断综合症，予加强监护、镇静等处理。2013年4月30日10时27分，患者不能配合治疗，精神症状难以控制，应家属要求予出院到专科医院继续诊治，家属签署自动出院或转院告知书后患者出院。出院诊断：1.肺炎；2.右肺占位性质待查：炎症？肿瘤？3.戒酒综合症；4.急性冠脉综合症，治疗结果为好转。原告方在庭审中陈述，患者出院后，原告方自行用车将患者接回家中休息，并未到其他医院继续治疗。2013年4月30日15时，患者因“突发神志不清10分钟”再次至第七医院就诊，入院查体：神志不清，深昏迷，双瞳孔散大至边缘，直径0.6㎝，对光反射消失，颈动脉搏动消失，血压0／0㎜Hg，心率0次／分，呼吸0次／分，四肢冰冷，经抢救无效于16时58分宣布死亡。2013年5月1日，邱敏华代表死者家属在宁波市医疗纠纷理赔处理中心出具的告知书上签字，该告知书载明：患者死亡，不能明确死因或对死因有异议的，（患方）有权提出尸检申请，有权委派代表观察尸检过程（尸检应当在患者死亡后48小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日）。庭审中，原告方陈述其于2013年5月1日将死者邱银华尸体运回，并于2013年5月2日火化，被告未参与尸体火化事宜。被告对此予以认可，本院予以确认。
另查明，原告邱云岳系死者邱银华的父亲，原告俞玉芳系死者邱银华的母亲，原告华云飞系死者邱银华的妻子，原告邱佳迪系原告华云飞与死者邱银华的儿子。
审理过程中，被告申请就被告对患者邱银华的诊疗行为是否存在过错，若有过错，则该过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系及过错责任程度进行司法鉴定，本院予以准许并依法委托浙江省医学会进行司法鉴定，浙江省医学会向本院出具了《医疗损害鉴定意见书》，本次鉴定费用4000元由被告预交。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于被告在诊疗过程中是否存在过错的问题。本院认为，医疗活动本身具有一定的风险性，判断医疗行为是否有过错应以医生的病情诊断、治疗方案、临床操作是否符合医疗常规作为依据。浙江省医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》分析意见中明确指出：1.被告对患者邱银华疾病的诊断、治疗未见违规；2.在家属要求出院后，被告对患者的转院告知及病重告知未见违规；3.原告出院后时隔约四小时再次到被告处治疗，被告的该次治疗行为未见违规。从双方共同封存的病历资料看，患者邱银华不能配合治疗，精神症状难以控制，被告和患者家属沟通后，应家属要求，患者出院到专科医院继续治疗，故患者办理出院手续，患者出院时病情无危重情形，且被告向原告出具了自动出院或转院告知书，载明自动出院或转院可能出现的风险和后果，原告方在告知书上签字并自愿承担相应风险。原告方现陈述称被告未将出院的相关风险进行告知并无相应证据予以证明，本院不予采纳，故本院认定被告在患者出院时已经履行了相应的告知义务，并取得了患者家属的书面同意。原告方在庭审中陈述，患者于2013年4月30日10时、11时左右出院后，家属直接将患者接回家中休息，并未采取积极措施将患者转入其他医院治疗，该行为后果应由原告方自行承担。原告也未提交充分证据证明被告在诊疗过程中存在过错，故本院认为被告对患者邱银华的诊疗行为并不存在过错。关于被告的诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系的问题。浙江省医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》载明：因未尸检，不能明确患者的死因，无法判断被告的诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系。而原告方在庭审中陈述，邱敏华代表死者家属于2013年5月1日签署了宁波市医疗纠纷理赔处理中心出具的告知书，告知书明确告知了原告方有权提出尸检申请并有权委派代表观察尸检过程，可见原告方明确知晓相关权利。同日，原告方将尸体运回，2013年5月2日，原告方将尸体火化，火化是原告方进行的，被告方并未参与。本院认为，原告方明知尸检权利而未申请并配合尸检，致使被告的诊疗行为与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系难以认定，故原告方应承担相应的不利后果。综上，原告方的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告邱云岳、俞玉芳、华云飞、邱佳迪的诉讼请求。
本案案件受理费人民币5971元，减半收取2985.50元，由原告邱云岳、俞玉芳、华云飞、邱佳迪共同负担，于本判决生效之日起七日内交纳本院。本案鉴定费用4000元，由被告宁波市镇海区人民医院（宁波市第七医院）负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费，如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号：37×××92，开户银行：宁波市中国银行营业部。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。
本法律文书生效后，有执行内容的部分，权利人应自法律文书确定的履行期间最后一日起二年内向本院申请执行；逾期未申请，将丧失向法院申请执行的权利。
审 判 员 吴军
二〇一五年二月二日
代书记员 胡芳