四川省雅安市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）川18民终3号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司，住所地雅安市雨城区中大街148号。负责人：宋科，该公司经理。委托诉讼代理人：陈浩，四川同兴律师事务所律师。委托诉讼代理人：洋浩，四川同兴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨平，男，1962年6月17日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。委托诉讼代理人：余志平，雅安市金剑法律服务所法律工作者。中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称财保雅安分公司）因与被上诉人杨平人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2017）川1802民初1640号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年1月2日立案后，依法组成合议庭，审理了本案，上诉人财保雅安分公司委托诉讼代理人洋浩，被上诉人杨平委托诉讼代理人余志平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。财保雅安分公司上诉请求：1、请求撤销(2017)川1802民初1640号民事判决,改判驳回杨平的全部诉讼请求。2.一、二审诉讼费由杨平承担。事实与理由：一、一审判决以工伤标准认定杨平的伤残等级,以人身损害赔偿方式计算杨平的赔偿金缺乏事实和法律依据。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》应当用于职工因工受伤,与用人单位发生赔偿纠纷之时,而财保雅安分公司与杨平无任何劳动劳务关系,杨平并非在从事财保雅安分公司安排的工作时受伤,因此以工伤标准评定伤残缺乏事实依据。人身损害赔偿计算方式应用于侵权案件中,但是本案杨平与财保雅安分公司亦不存在侵权关系,杨平受伤与财保雅安分公司之间无任何因果关系，因此按照人身损害赔偿计算赔偿金缺乏法律依据。2.《人身保险伤残评定标准》在保险单中载明,是对本案所涉合同的保险责任及赔付方式的约定。一审判决认为合同约定的《人身保险伤残评定标准》及其赔付比例属于免责条款，是认识错误。保险责任是指承担赔偿或者给付保险金责任的项目,是指承担的经济损失补偿或人身保险金给付的责任。被保险人受伤后,其伤情要属于保险责任,保险公司才有赔付义务。而免责条款是被保险人的伤情属于保险责任的前提下,根据合同预设条款保险公司部分或全部不予赔偿的约定,例如关于医疗费用的免配额、免赔率等。所以《人身保险伤残评定标准》是对保险金给付前提的约定，而免责条款是降低保险金的约定，因此一审判决错误的认为《人身保险伤残评定标准》是免责条款,从而认定《人身保险伤残评定标准》对杨平不发生效力,是对保险责任和免责条款概念的理解错误。3.杨平的伤情无法构成《人身保险伤残评定标准》规定的伤残等级，对意外伤残部分,财保雅安分公司不承担赔偿责任。4.对杨平主张的医疗费由于发生时间超过保险合同约定的保险期间,不应当予以支持。杨平辩称，一审判决认定事实清楚证据确实充分，适用法律正确，财保雅安分公司上诉的理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。杨平向一审法院起诉请求：1.依法判令财保雅安分公司按保险合同约定支付保险金113065.08元，其明细：伤残费用28335×20×0.2=113340元，确定为100000元，医疗费3065.08元+二次手术费10000元=13065.08元；2.本案诉讼费由财保雅安分公司承担。一审法院查明事实：2015年2月9日杨平在财保雅安分公司处购买了意外伤害保险，保险单（抄件）载明被保险人为杨平，保障内容为意外身故、伤残给付每人保险金额100000元，意外医疗费用补偿每人30000元，每次事故门诊急诊限额500元，每次事故免责100元，给付比例80%；保险期间为2015年2月10日零时起至2016年2月9日二十四时止；特别约定：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013保监发（2014）6号）。订立该保险合同所使用的保险条款是保险公司提供的格式条款。意外伤害保险条款第2.1.2条约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾程度之一的，保险人按该评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。前述《人身保险伤残评定标准》所列伤残等级为1-10级，最高给付比例为100%-10%。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1保险责任第（1）条内容为“……保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2015年12月18日，杨平在雅安市雨城区姚桥新区“雅安正黄集团”工地工作时摔伤，被送往天全县中医院住院治疗诊断为：右跟骨粉碎骨折。2016年1月13日出院，医嘱：全休六个月，三个月内免负重活动及体力劳动，院外扶拐助行，出院后3、6、9、12个月复查后，视情况决定内固定物解除时间。2017年3月29日，杨平到天全县中医院住院解除内固定物，于同年3月31日出院，共花费医疗费用3065.08元。杨平委托四川元鼎司法鉴定所进行伤残等级鉴定，该所于2017年4月14日出具《鉴定意见书》载明：参照BG/T16180-2014《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级鉴定》（标准）5.9.2.24条髌骨、跟骨、距骨、下颌骨或骨盆骨折内固定术后的原则规定，评定为玖级伤残。杨平为此花费鉴定费700元。杨平要求财保雅安分公司赔偿未果，遂提起诉讼。一审法院认为，案件主要争议焦点为四川元鼎司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》是否应当采信及财保雅安分公司请求的残疾和医疗补偿保险金是否应当支持，对此分析认定如下：关于四川元鼎司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，财保雅安分公司主张，双方签订的保险合同约定残疾评定标准必须适用《人身保险伤残评定标准及代码》，而杨平自行委托鉴定机构进行鉴定所作出的鉴定意见书是依据工伤标准所作的伤残等级鉴定，该标准不符合保险合同的约定，并对此提出了重新鉴定申请；关于杨平请求的残疾和医疗补偿保险金是否应当支持的问题，财保雅安分公司主张按保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金及扣除超过限额的门诊费、免赔额、免赔率给付意外医疗保险金。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的残疾评定标准、按比例赔付、限额赔付保险金、免赔额、免赔率的条款系免责条款，财保雅安分公司应向投保人进行提示和明确说明义务，否则该条款对杨平不产生效力。审理中财保雅安分公司无证据证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，财保雅安分公司应对此承担举证不能的法律后果。鉴于适用《人身保险伤残评定标准》给付残疾赔偿金的条款对杨平不发生法律效力，且财保雅安分公司对杨平提供的《司法鉴定意见书》未提供足以反驳的证据，财保雅安分公司提出重新鉴定的申请，不予准许。对四川元鼎司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》予以确认，并作为财保雅安分公司给付杨平残疾赔偿金的依据。杨平伤残等级为九级，按照合同约定杨平的伤残保险金超过100000元保险金额，对财保雅安分公司应给付杨平的伤残保险金认定为杨平主张的100000元。杨平本次住院医疗费虽已超出合同约定的保险期间，但杨平受伤系在保险期间内发生且本次住院系治疗伤情需要，此期间产生的医疗费应属合同约定的保险金给付范围。鉴于保险合同中涉及按比例赔付、限额赔付、免赔率的条款及比例表对杨平不产生效力，且杨平的实际医疗费用未超过30000元保险金额，对杨平要求财保雅安分公司给付意外医疗补偿费用3065.08元的主张予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，杨平要求财保雅安分公司支付二次手术费10000元的主张，未提供相应证据，故不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、财保雅安分公司于判决发生法律效力之日起10日内向杨平支付保险金103065.08元；二、驳回杨平的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明案件的事实与一审查明一致，本院予以确认。本院认为，杨平向财保雅安分公司投保了意外伤害保险。杨平作为被保险人于保险期间内在施工场地因工受伤，财保雅安分公司应承担保险责任。被保险人杨平主张的治疗费用产生的时间虽已超出合同约定的保险期间，但杨平受伤系在保险期间内发生且本次住院治疗系之前治疗的延续，产生的医疗费应属合同约定的保险金给付范围。投保人杨平在财保雅安分公司投保时保险公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害条款》和《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》属于格式条款，条款中“特别约定：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013保监发（2014）6号）。”的条款，规定当被保险人在发生保险事故时，对伤残等级的评定适用中国保险行业协会制定的《人身保险伤残评定标准》而不是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。适用标准不同，评定的伤残等级不一样，直接决定了被保险人能否得到赔偿或赔偿的多少。适用行业标准而不是国家关于职工工伤致残标准评定，财保雅安分公司作为保险人应当对此向投保人作出明确说明，投保人根据保险人的说明决定是否还采取其他措施以规避相关风险，以减少或避免可能造成的损失。本案中已查明，案涉保险单上并未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，同时，财保雅安分公司也不能证明其已对投保人就保险条款和免责条款进行了解释说明和履行了明确告知义务，一审法院据此认定该条款对被保险人杨平不发生法律效力，并无不当。财保雅安分公司主张本案应按照合同约定标准对杨平的伤残等级进行鉴定并据此判决的理由不成立，本院不予支持。杨平在施工场地因工受伤，经符合资质要求的鉴定机构按照工伤伤残等级鉴定的统一标准鉴定为九级伤残，符合其受伤性质且符合法律规定。财保雅安分公司主张不应认可杨平按照工伤评定标准鉴定的伤残等级，请求改判财保雅安分公司不承担残疾保险金的理由不成立，不予支持。综上，中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司的上诉请求不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1281元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司负担。一审案件受理费按一审判决执行。本判决为终审判决。审判长  郭康燕审判员  刘入源审判员  邓 飞二〇一八年二月六日书记员  任 颜