广东省中山市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2016）粤20行终342号
上诉人（原审原告）:中山市小榄镇云锋五金厂，住所地广东省中山市小榄镇永宁瑞平路89号，组织机构代码L00302781。
代表人：李白云，厂长。
上诉人（原审原告）：李白云，男，1987年2月18日出生，汉族，住广东省恩平市。
两上诉人的共同委托代理人：梁强、胡宝婷，广东谭红玲律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中山市安全生产监督管理局，住所地广东省中山市石岐区民生路38号六楼，组织机构代码78387989-0。
法定代表人：刘大明，局长。
委托代理人：魏锦华，该局工作人员。
委托代理人：何再，广东广中律师事务所律师。
上诉人中山市小榄镇云峰五金厂（下称云峰五金厂）、李白云因不服被上诉人中山市安全生产监督管理局（下称市安监局）安监行政处罚一案，不服广东省中山市第一人民法院（2016）粤2071行初7号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，本案在审理过程中因应以另案审理结果为依据，本院于2016年12月8日裁定中止本案审理，中止事由消除后，本院于2017年11月15日裁定恢复本案审理。本案现已审理终结。
原审法院查明，2015年9月17日上午，云锋五金厂的员工黄某与郑某在厂里的冷轧板内安装铁轴时，黄某被扳手夹到右手中指而受伤。随后，黄某站立起来但晕厥倒地致后脑部着地。黄某被掐人中后苏醒过来，但随后出现头晕、呕吐现象，并被送往小榄镇永宁卫生站治疗，后转入中山市小榄人民医院治疗，后于2015年9月25日11时30分死亡。中山市小榄人民医院出具的死亡记录载明死亡原因为双侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭。
2015年9月28日，市安监局就上述情况询问李白云、郑某，并制作了询问笔录。其中，对李白云的询问笔录载明：“问：你公司有没有轧板的安装操作规定？答：有口头的操作规定和要求，但没有写出来。”“问：黄某进到你们公司后，有没有体检？答：没有。”“问：黄某进厂进行哪些安全生产教育？答：他进厂后，我有对他进行了三次口头形式的安全教育培训，没有书面的学习教育记录。”对郑某的询问笔录载明：“问：您单位有否对员工进行安全教育和培训？答：没有。”“您单位是否有制定安全生产管理制度和操作规程？答：没有。”“您单位的老板是否有告知员工工作岗位的危险性？答：老板会经常叫我们工作注意安全。”同时，市安监局查明云锋五金厂为个人独资企业，投资人为李白云，李白云的个人年度收入为60000元。
2015年10月19日，中山市人民政府作出中府事故复[2015]33号《关于对中山市小榄镇云锋五金厂“9·17”一般生产安全事故调查结案的批复》，载明：“经研究，同意《中山市小榄镇云锋五金厂“9·17”一般生产安全事故调查报告》的调查结果……”。《中山市小榄镇云锋五金厂“9·17”一般生产安全事故调查报告》载明：“二、事故原因。（一）直接原因。中山市小榄镇云锋五金厂工人黄某安全自我保护意识不足，在安装铁轴过程中被扳手夹到右手中指受伤，随后晕厥跌倒，后脑着地是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因。中山市小榄镇云锋五金厂及其主要负责人（投资人李白云）未做好作业现场安全管理，未制定本单位的安全规章制度和操作规程，未对工人进行安全教育和培训，在安全管理方面存在重大事故隐患是导致事故发生的间接原因。三、事故性质。经调查认定，中山市小榄镇云锋五金厂‘9·17’一般生产安全事故是一起责任事故。”
2015年12月7日，市安监局分别向云锋五金厂、李白云出具行政处罚告知书和听证告知书，告知拟作出的行政处罚所依据的事实、法律依据和处罚内容，并告知享有的陈述、申辩以及听证的权利。同年12月17日，市安监局对云锋五金厂作出（中支）安监管罚[2015]73号行政处罚决定，认定该厂未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，导致事故发生，对事故负有责任，该厂的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，遂依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，决定对云锋五金厂罚款200000元。同日，市安监局对李白云作出（中支）安监管罚[2015]74号行政处罚决定，认定李白云作为云锋五金厂的主要负责人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生一般生产安全事故，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项的规定，遂依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，决定对李白云按照其上一年度收入（即60000元）的百分之三十予以罚款，即18000元。市安监局于同日分别向云锋五金厂、李白云送达了（中支）安监管罚[2015]73号、74号行政处罚决定书。云锋五金厂、李白云均不服，诉至原审法院，请求判令：1.撤销市安监局作出的（中支）安监管罚[2015]73号和（中支）安监管罚[2015]74号行政处罚决定书；2.由市安监局承担本案的诉讼费用。
原审法院认为：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第一款的规定，生产安全一般事故、较大事故、重大事故、特别重大事故的划分标准由国务院规定。《生产安全事故报告和调查处罚条例》第三条第一款规定：“根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级……（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。”本案中，黄某在云锋五金厂工作过程中因被扳手夹到右手中指而受伤，继而站立后晕厥倒地致后脑部着地死亡，根据上述规定，此次事故应属一般事故。
《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条、第二十五条规定，生产经营单位的主要负责人负有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案等职责；生产经营单位应履行组织拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，组织本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况等职责。本案中，根据市安监局对李白云、郑某的询问内容可知，李白云作为单位主要负责人，未履行上述法律规定的安全生产管理职责，而云锋五金厂因未履行上述法律规定的职责，亦应对事故的发生负有责任。因此，市安监局经调查根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、第九十二条第（一）项的规定作出（中支）安监管罚[2015]73号行政处罚决定与（中支）安监管罚[2015]74号行政处罚决定，并无不当。
综上所述，云锋五金厂、李白云要求撤销市安监局作出的（中支）安监管罚[2015]73号行政处罚决定书和（中支）安监管罚[2015]74号行政处罚决定书的诉讼请求，理据不充分，原审法院予以驳回。需要指出，因市安监局作出的（中支）安监管罚[2015]73号、（中支）安监管罚[2015]74号行政处罚决定密切关联，故原审法院准许云锋五金厂、李白云并案提起诉讼。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回云锋五金厂、李白云的诉讼请求。案件受理费50元，由云锋五金厂、李白云负担。
上诉人云峰五金厂、李白云不服原审判决，向本院提起上诉称：一、死者黄某发生事故的实际情况是被扳手夹到中指受伤，站立起来后出现昏厥，继而跌倒后枕部着地，头部受伤所致。即黄某中指受伤和倒地头部受伤两个情况应该分开论断。上诉人认为，黄某中指受伤是工伤无疑，但是并不是导致其死亡的直接原因。二、市安监局作出的处罚决定，是以上诉人违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第一百零九条的规定作为依据的，但是，从黄某所受工伤的过程进行分析，安全生产并没有要求以带头盔防范突然昏迷时摔伤头部，即上述法律条款并没有要求上诉人的安全生产教育用于防范意外的发生。而对李白云作出的行政处罚，是依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条的相关规定作出的，但是从黄某的死亡原因看，云峰五金厂不应当承担其死亡的不可预料的意外后果，李白云作为云峰五金厂的唯一投资人，与单位是一体的，不应该再单独承担责任。三、生产安全事故导致一人死亡的才能达到一般事故的标准，黄某受伤原本是一件很小的意外，由于其自身原因导致了昏迷跌倒摔伤死亡。其死亡的结果并不是事故直接导致的。市安监局应当根据《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定，遵循科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任。原审判决认定事实不清，判决不当，请求二审法院依法撤销原判，改判撤销市安监局作出的（中支）安监管罚[2015]73号和（中支）安监管罚[2015]74号行政处罚决定书；并判决由市安监局承担本案的诉讼费用。
被上诉人市安监局答辩称，1.市安监局认定的事实清楚、证据充分。事故调查组经调查，认定了事故的直接原因和间接原因以及事故性质，对事故责任认定为“是一起公司安全生产管理不到位，未制定本单位的安全规章制度和操作规程，未对工人进行安全教育和培训导致的生产安全事故”。市安监局经深入调查后，依据市人民政府批复的上述事故报告认定云锋五金厂、李白云均对事故负有责任。2.市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第四十一条、第九十二条第（一）项、第一百零九条第（一）项的规定，对云锋五金厂、李白云作出行政处罚，适用法律正确、程序合法。综上所述，一审判决驳回两上诉人的诉讼请求适当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审判决认定事实清楚，本院予以确认。本院另查明，2016年11月29日，云峰五金厂就中山市人民政府作出的中府事故复[2015]33号《关于对中山市小榄镇云锋五金厂“9·17”一般生产安全事故调查结案的批复》向本院提起行政诉讼，请求撤销该批复。案经广东省高级人民法院二审审理，认为中山市人民政府的该批复属于上下级行政机关之间的内部批文，不能认定对外发生法律效力及影响云峰五金厂的权利义务，云峰五金厂针对该批复的起诉不属于行政诉讼的受案范围。由此，广东省高级人民法院以（2017）粤行终996号行政裁定驳回了云峰五金厂的起诉。
本院认为，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十条有关生产安全事故调查报告内容的规定，经中山市人民政府批复同意的、由中山市人民政府委托市安监局牵头组成的事故调查组于2015年10月18日作出的《中山市小榄镇云锋五金厂“9·17”一般生产安全事故调查报告》，是市安监局作出本案两份行政处罚决定的依据。因广东省高级人民法院已经终审认定中山市人民政府对该事故调查报告的批复属于上下级行政机关之间的内部批文，对云峰五金厂及其负责人李白云的权利义务产生直接影响的是本案的两份行政处罚决定，故本院审查涉案两份行政处罚决定的合法性问题，有必要将上述事故调查报告作为涉案处罚行为依据的事实是否充分合法予以审查。
从该事故调查报告认定的事故发生经过看，死者黄某在工作中因扳手夹到右手中指受伤，起身后晕厥跌倒后脑着地，送院救治8天后死亡。结合中山市小榄人民医院出具的死亡记录看，黄某的死亡原因为“双侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭”，即非因右手中指受伤死亡。故本院认为，该事故调查报告对于事故事实的认定并没有将黄某死亡的直接伤情原因认定清楚，而从黄某发生事故的经过看，事故导致的直接后果应为黄某中指受夹伤，且该伤情并不直接导致黄某死亡的结果。由此，该事故调查报告中分析的事故原因，无论是直接原因还是间接原因，都应当指向黄某中指受夹伤这一事故结果，而并不指向黄某死亡的结果。诚然，不发生黄某夹伤中指的事故，不会产生其倒地摔伤头部死亡的结果，但这伤害不是死亡的单一原因或直接原因，黄某随后晕倒及摔伤头部亦成为其死亡的原因，形成“多因一果”的状态。黄某晕倒及摔伤头部这两个因，实际为其夹伤手指后掺入的意外因素，该意外因素直接导致了黄某的死亡结果。《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对发生生产安全事故的责任单位实施倒追责任处罚所强调的“对负有责任的生产经营单位”实施处罚，实际采取的是一种过错责任的追责原则，过错责任在确定责任人的责任范围时遇到“多因一果”的情形，对于责任人行为与结果之间因果关系的认定应当有个合理的截止点，该截止点应以责任人的合理预见为标准。而意外导致的结果不应当在责任人合理的预见范围内。具体到本案而言，云峰五金厂应当预见到其疏于安全生产管理可能会导致的一切事故伤害后果，包括黄某夹伤手指这一事故结果，但是因夹伤手指一般并不导致死亡的伤害后果，故夹伤手指后其它意外因素的掺入引致的死亡，已超出了云峰五金厂在其安全生产管理责任范围内的合理预见，云峰五金厂对于该死亡结果不应承担安全生产事故责任。因此，本院认为市安监局依据事故调查报告对云峰五金厂作出的涉案行政处罚事实依据不充分，本院对市安监局作出的涉案处罚予以撤销。同理，上诉人李白云的责任事实依附于云峰五金厂的责任事实而存在，本院对市安监局作出的李白云的涉案处罚亦相应予以撤销。
需要说明的是，本院对于市安监局在事故调查报告和涉案行政处罚中认定的云峰五金厂疏于安全生产管理的行为事实予以认可，撤销涉案行政处罚仅在于云峰五金厂的该行为与黄某死亡的结果之间没有可以归责于该厂承担一般安全生产事故责任的因果关系。根据处罚应与违法行为相适应的原则，对于云峰五金厂疏于安全生产管理的行为依法另有惩罚教育措施，本院在此不予赘述。云峰五金厂仍应以本案事故为戒，依法负有完善安全生产管理规章制度，纠正疏于安全生产管理的行为之义务。
综上所述，上诉人云峰五金厂上诉理据充分，本院予以支持。原审判决适用法律不准确，判决不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第八十九条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销广东省中山市第一人民法院（2016）粤2071行初7号行政判决；
二、撤销中山市安全生产监督管理局作出的（中支）安监管罚[2015]73号行政处罚决定与（中支）安监管罚[2015]74号行政处罚决定。
一、二审案件受理费各50元，均由被上诉人中山市安全生产监督管理局负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 薇
审 判 员 王 鹏
代理审判员 王 昕
二〇一七年十二月五日
书 记 员 陈苑琳