山东省济宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁08民终5678号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，住所地:济宁市任城区洸河路56号。
负责人任玉宏，经理。
委托代理人（特别授权）许长城，山东公明政和律师事务所律师。
上诉人（原审原告）张爱军，男，1968年8月19日出生，汉族，住梁山县。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司因人身保险合同纠纷一案，不服梁山县人民法院（2016）鲁0832民初2265号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：原告张爱军，曾用名张作明，住梁山县韩垓村五里堡村，从事法律服务工作。原告在被告处投保“与您同乐”意外伤害保险，交保险费200元，保险金额为60000元，保险期间为2015年2月9日至2016年2月8日。在上述保险期间内，原告张爱军从高处摔伤。经鉴定，构成10级伤残，共支付医疗费6402.46元。
原审法院认为：原告张爱军与被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司之间存在合法、有效的保险合同关系。原告张爱军，享有保险权益。原告从事法律服务行业，伤残补助为101302元（050651×20×0.1）。但原告投保保险金额为60000元，原告诉请支付保险金60000元的诉请，符合法律依据，本院予以支持。对于多余的诉请，超出保险金额，本院不予支持。因本案系人身伤害案件，且原告鉴定时已经通知被告工作人员，故被告申请重新鉴定本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告张爱军保险金人民币60000元。二、驳回原告张爱军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取人民币1409元，由中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司（以下简称济宁人保公司）不服原审判决，上诉称：上诉请求：一、请求撤销梁山县人民法院（2016）鲁0832民初2265号民事判决，发回重审或改判驳回被上诉人诉讼请求。二、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实不清，判决错误。一、本案保险事故事实不清。本案被上诉人一审诉讼中没有提交任何的事故证明，也没有任何合法有效证据能够证明被上诉人发生了人身意外事故。一审法院在没有任何事实证据的情况下认定被上诉人发生了保险事故，属于认定事实不清。二、本案即使能认定被上诉人保险事故事实成立，一审法院认定赔偿数额也不符合保险合同约定。1、本案被上诉人的伤残等级是被上诉人单方委托鉴定机构作出的鉴定结论，其鉴定结论不能作为认定案件事实的依据，上诉人申请按照保险合同约定的伤残认定标准进行重新鉴定，一审法院未予处理，其程序不合法。2、一审法院仅仅以被上诉人的职业身份即按城镇标准判决各项赔偿金错误，被上诉人为农村居民，虽然职业为法律服务工作者，但不符合法律法规及司法解释规定的按城镇居民收入标准计算赔偿项目的范围。一审法院适用法律错误。3、一审法院判决赔偿项目及数额不符合意外伤害保险条款及附加意外伤害医疗保险条款的约定。综上，上诉人认为，一审法院认定事实不清，适用法律错误。为此，特请求二审法院撤销一审判决依法改判。
上诉人张爱军不服原审判决，上诉称：上诉请求：一.请求撤销山东省梁山县人民法院（2016）鲁0832民初2265号民事判决。二.请求依法改判并支持上诉人在一审中提出的全部诉讼请求，即被上诉人支付上诉人保险金124499.4元。（医疗费6402.1元；鉴定费、检查费1600元；伤残费101302元；误工费15195.3元）三.诉讼费用由被上诉人负担。上诉理由：一.原审法院认定事实错误.被上诉人没有履行告知义务。上诉人于2016年元月份，在被上诉人处购买（于你同乐日）人身意外保险2份，并支付保险金200元，被上诉人只交给上诉人保险е购卡两张，被上诉人没有交给上诉人保险单及其他任何保险资料。该保险е购卡，没有记载保险单上的合同内容，没有记载有关保险条款。所以，上诉人从投保之日起，到2016年4月1日，上诉人没有见到保险单及有关保险条款。故，上诉人不知道投保保险金额为60000元。保险单是上诉人2016年4月1日去被上诉人处理赔时，经上诉人强烈要求被上诉人才交给上诉人的。二、被上诉人没有履行告知义务，被上诉人不存在免责减责情形，被上诉人应支付上诉人保险金124499.4元。“最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)”第十三条，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。“中华人民共和国保险法”第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据上述法律规定，结合本案，被上诉人没有履行告知义务。有关条款不产生效力。本案被上诉人没有履行告知义务，有关条款不产生效力，应依据《中华人民共和国保险法》第十条，“民法通则”第五条，“高人民法院关于审理人身损害赔偿的解释”的有关条款规定，被上诉人应支付上诉人保险金124499.4元。
针对济宁人保公司的上诉，被上诉人张爱军辩称：一、原审原告张爱军于2016年1月1号意外摔伤，2016年1月2日拨打95518向原审被告中国人民财产保险股份有限公司报案。二、在一审审理中，原审被告中国人民财产保险股份有限公司申请对原审原告张爱军的伤残重新鉴定，一审法院予以受理，2016年9月7日上午九点双方到了法院一楼，共同签署了同意法院指定鉴定机构程序。是原审被告中国人民财产保险股份有限公司不交鉴定费放弃权利。三、原审原告张爱军虽是农村户口，但，从事法律服务行业，伤残补助应以服务行业标准计算。四、原审原告张爱军投保后，原审被告没有交给原审原告投保单及任何投保资料。没有履行告知义务，原审原告根本不知道保险条款的约定。五、上诉人每年都从被上诉人处购买意外伤害保险，由被上诉人工作人员刘忠涛一手操办，刘忠涛把保险e购卡送到上诉人家中并拿回投保金，每年都是如此。综上，原审被告中国人民财产保险股份有限公司上诉理由不能成立。
针对上诉人张爱军的上诉，被上诉人济宁人保公司辩称：本案保单是上诉人张爱军在被上诉人保险公司网站上网上投保的，根据网签合同的程序，投保人在充分了解合同内容及条款约定的内容后才自愿投保的，且本案上诉人张爱军在被上诉人处自2012年起，至2017年每年都在被上诉人处购买该险种，因此上诉人张爱军上诉称不了解合同的内容不是事实，因此其上诉理由不能成立，且本保单的保险金额仅每单3万元，即使保险事故事实清楚能够认定，两份该险种的保险金额为6万元，作为保险公司即使存在未明确告知的情况下，也不可能在保险金额外或超过保险金额支付保险金，因此，我们认为一审法院认定事实不清，其余同上诉理由。
二审法院查明的事实与一审法院认定的事实相一致。
本院认为，关于本案保险事故是否真实发生，依据上海市宝山区大场医院就医记录、济宁医学院门诊病历、××例材料，可以证明2016年1月1日，被保险人张爱军发生了高空坠落事故，属于保险条款约定的“外来的、突发的、非本意的、××的客观时间为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，属于保险公司的赔偿范围。
上诉人济宁人保公司在原审程序中提出对上诉人张爱军的伤残等级进行重新鉴定，但由于济宁人保公司未在规定的时间内交纳鉴定费用，因此原审法院作出不予重新鉴定的做法符合法律规定，并无不妥。上诉人济宁人保公司在二审诉讼中未提出书面的鉴定申请，因此上诉人张爱军委托山东金盾司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》可以作为认定案件事实的依据。
关于张爱军伤残补助金的计算方式问题，张爱军虽为农村户口，但以法律工作者的身份，在城镇执业，其主要收入所在地为城镇，应当按照城镇居民收入标准计算伤残补助金。
关于上诉人主张应按照“残疾程度与给付比例表”标准鉴定被上诉人伤残等级程度，本院认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。签订保险合同时，上诉人提供的“残疾程度与给付比例表”属于格式条款，免除保险人依法应承担的义务，加重被保险人责任，依据《中华人民共和国保险法》第十九条第一款，应认定为无效的格式条款。对于该条款在本案中不应予以适用。
关于医保外用药是否应当赔偿的问题，国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给于一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利。保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。
对于上诉人张爱军的诉讼请求，由于保险限额不属于减轻或免除保险人责任的条款，不属于保险公司明确说明的范畴，张爱军投保时，视为其对保险限额已经明知，因此，保险公司的赔偿应以保险限额为限。
综上，上诉人上诉理由不成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘力红
审判员 张 鹏
审判员 胡玉松
二〇一七年十二月六日
书记员 李广润