北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
2015年朝民初字第46477号
原告：朱向明，男，1955年2月22日出生，住江西省南昌市。
原告：朱亲远，男，1984年8月29日出生，住江西省南昌市。
原告：章秀花，女，1936年11月23日出生，住江西省南昌市。
三原告共同委托诉讼代理人：张文生，北京市京翰律师事务所律师。
被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人：魏永祥，院长。
委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。
原告朱向明、朱亲远、章秀花（以下分述简称姓名，合述简称三原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。三原告委托代理人张文生，被告委托代理人刘凯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
三原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金共计563873元（医疗费197947元、住院伙食补助费2500元、营养费2500元、交通费10000元、住宿费5000元、丧葬费46236元、死亡赔偿金1145500元，按照40%比例）；2、判令被告赔偿精神损害抚慰金50000元；3、判令被告赔偿鉴定费16000元。事实和理由：患者杨兰珍系朱向明配偶，朱亲远母亲，章秀花的女儿。杨兰珍2015年4月13日因“风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全、脉瓣狭窄关闭不全”为求进一步诊治入住被告医院。2015年4月16日被告为患者在全麻下行“二尖瓣机械瓣置换术+主动脉瓣机械瓣置换术”。4月18日应用“IABP及ECOM辅助心功能”，并行“床旁骨筋膜式综合症切口减压术”。4月28日行“左小腿清除术+VSD引流术”。5月7日全麻下行“左小腿二次清除缝合术”，术后病人情况持续恶化，经抢救无效死亡。原告认为被告在诊疗过程中违反诊疗常规，手术操作失误，补救措施不当，造成伤害，抢救不力，造成杨兰珍不幸身亡的严重损害后果，应当承担赔偿责任。
被告辩称，一、诊疗经过简介。杨兰珍因“活动后胸闷气短2余年”于2015年4月13日10时至被告处住院治疗。术前诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄和并关闭不全（中-重），动脉瓣狭窄（重）并关闭不全（中）。在完善术前相关准备工作且履行应尽的告知义务后，被告2015年4月16日在全麻+体外循环下行主动脉瓣机械瓣膜置换术+二尖瓣机械瓣膜置换术。手术过程顺利，患者生命体征稳定，安返ICU。2015年4月18日患者出现急性低心排血综合征，经药物治疗效不佳后采用IABP及ECMO辅助，左下肢因动脉痉挛缺血出现腿围增粗及肿胀，肌红蛋白持续增高，我院及时请骨科会诊，诊断为骨筋膜室综合症，紧急行骨筋膜室综合征切开减压术。术后向患者家属反复交代患者病情危重，随时都有生命危险。2015年4月24日12:00，患者CVP18mmHg紧急行床旁超声检查，提示存在心包积液，右心受压，CVP持续增高，遂行开胸探查术。心包腔内约300ml渗出液，色淡，无血凝块及活动性出血。两侧胸膜腔打开后吸出淡黄色积液约3000ml，而后CVP降至14cmH20，证实存在心包填塞现象。术后生命体征平稳，安返ICU。2015年4月27日，经多科合作，顺利拔除气管插管，撤除ECMO及CRRT，心、肺、肾功能恢复良好并转回病房。2015年4月28日行左小腿清除术+VSD引流术，待腿部渗出液较少，预行二次左小腿清除缝合术，遂于2015年5月7日下午17:02入手术室，全麻下行左小腿二次清除缝合术。术后病人清醒，但血氧饱和度持续降低，出现低氧血症及低心排综合症，经全力抢救效果不佳，2015年5月8日与患者家属详细交代病情后家属表示愿意自动出院，请示上级医师后准予自动出院。二、被告对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，充分履行了告知义务，整个诊疗过程尽到应尽的注意义务，不存在违反之处，患者死亡这一损害后果是其自身疾病发生发展所致，与被告对其所实施的诊疗行为之间不存在因果关系。如前所述，患者入被告处时，自身原发疾病重。入院后，被告依诊疗常规为其实施了相应的检查、诊断，之后被告对患者实施的所有诊疗行为均符合医学原则和诊疗常规，充分履行了应尽的告知义务，整个诊疗过程不存在任何违反之处。对于患者死亡这一损害后果，被告认为是其自身疾病发生发展所致，与被告对其实施的诊疗行为之间不存在因果关系。三、被告对于三原告所提出的所有诉讼请求均不予认可。根据我国现行的相关法律规定，某一行为是否构成侵权应该符合下四个构成要件且这四个要件必须同时具备、缺一不可：1、医师主观上具有过错；2、医师所实施的诊疗行为违反医学原则和诊疗常规；3、患者具有损害后果；4、医师所实施的诊疗行为与患者这一损后果存在因果关系。如前所述，被告认为患者死亡这一后果与被告对其实施的诊疗行为之间不存在因果关系。
本院经审理认定事实如下：患者杨兰珍1961年3月26日出生，与朱向明系夫妻，二人育有一子，即朱亲远。章秀花系杨兰珍之母，杨兰珍之父杨大庭已于2014年8月12日去世。杨兰珍2015年4月13日因“活动后胸习气短2年余”至被告处就诊，初步诊断“风湿性二尖瓣狭窄（中度）关闭不全（重度），主动脉瓣狭窄（重度）伴关闭不全”，入院后于4月16日行“二尖瓣机械瓣膜置换术、主动脉瓣机械瓣膜换术”，术后出现左下肢骨筋膜室综合征并行切开减张术，5月7日在全麻下行“清创、缝合术”，术后病情恶化，经抢救无效死亡。患者实际住院25天，支付医疗费473154.25元，患者自费支付197946.34元。三原告认为被告对杨兰珍诊疗过程中存在医疗过错行为。
审理过程中，经三原告申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心对被告为杨兰珍进行的诊治是否存在过错，如果存在过错，与损害后果之间是否存在因果关系以及责任程度进行司法鉴定。2017年6月9日，该中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：被告在对杨兰珍的诊疗过程中存在一定的过错，医方的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型可考虑为次要。另鉴定意见书中提出：值得注意的是，对于骨筋膜室综合征一旦确诊后或高度怀疑时，应毫不迟疑地切开减压。根据现有送检材料，医方在被鉴定人出现左小腿肿胀、肌张力高，考虑骨筋膜室综合征可能的情况下，医方予以床旁行左下肢骨筋膜室综合征切开减张术的处理符合诊疗常规，但手术记录所记载日期为“2015-4-18”，而病程记录与护理记录所记载日期均为“2015-4-19”，上述时间存在差异，因涉及事实认定问题，尚需法庭进一步审理、查明该手术处理的具体情况。如手术日期确为“2015-4-19”，则医方的处置存在延误的过错。本院电话询问鉴定机构，如果被告存在手术延误是否对应因果关系为次要的结论有影响，鉴定机构告知没有影响。三原告垫付鉴定费16000元。本院着重对于鉴定记录中提到的手术时间问题进行了查明，发现手术记录显示日期是2015年4月18日，但病历记录显示手术时间是2015年4月19日16时45分，《病员家属或组织同意手术记录》内容为告知家属拟进行手术，显示告知时间为2015年4月19日，监护记录显示2015年4月19日进行了手术。被告称实际手术时间就是2015年4月18日，记录为4月19日是因为病历记录书写瑕疵。
上述事实，有鉴定报告、当事人陈述等证据材料在案佐证。
本院认为，医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见书，被告诊疗过程存在过错，与杨兰珍死亡存在次要因果关系，本院采信该鉴定意见。同时，本院认为根据现有证据，可以认定被告在床旁行左下肢骨筋膜室综合征切开减张术时间为2015年4月19日，被告对三原告的合理主张应按责任比例赔偿。医疗费依据票据确定。营养费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金本院根据责任比例酌情确定，住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金依法确定。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告朱向明、朱亲远、章秀花医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计五十五万元；
二、驳回原告朱向明、朱亲远、章秀花的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费16000元，由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担（被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内直接支付给原告朱向明、朱亲远、章秀花）。
案件受理费10098元，由原告朱向明、朱亲远、章秀花负担1098元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担9000元（于本判决生效后七日内交至本院）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 石海朝
人民陪审员 常振海
人民陪审员 朱文良
二〇一七年十一月二十四日
书 记 员 田 木