广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）桂03民终731号
上诉人（原审被告）：桂林医学院附属医院，住所地：桂林市乐群路15号，组织机构代码：49850254-1。
法定代表人：李清华，院长。
委托诉讼代理人：黄伟标，广西诚瑞（南宁）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蒋某2，男，1975年8月2日生，汉族，西藏军区后勤部财务处处长,住桂林市七星区。
被上诉人（原审原告）：冯森乾，男，1958年8月30日生，汉族，农民，住广西宜州市。
被上诉人（原审原告）：刘庆容，女，1964年10月8日生，汉族，农民，住广西宜州市。
被上诉人（原审原告）：蒋某1，男，2007年5月11日生，汉族，桂林市育才小学学生，住桂林市七星区。
法定代理人：蒋某2（系蒋某1父亲,本案共同被上诉人）。
四被上诉人共同委托诉讼代理人：陈青云，上海永松健律师事务所律师。
上诉人桂林医学院附属医院因与被上诉人蒋某2、冯森乾、刘庆容、蒋某1医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2017）桂0302民初1093号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年2月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人黄伟标，被上诉人蒋某2、刘庆容及四被上诉人共同委托诉讼代理人陈青云到庭参加诉讼。根据上诉人桂林医学院附属医院的申请，本院向拉萨市医疗保险管理中心调取患者冯春梅享受医疗保险待遇的情况，依法扣除审限一个月。本案现已审理终结。
上诉人桂林医学院附属医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项、第二项，依法改判上诉人不承担任何赔偿责任；2、一、二审诉讼费、鉴定费由四被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认为上诉人对患者冯春梅的诊疗行为存在一定过错不符合事实。1、上诉人对患者的诊疗行为不存在过错，诊疗行为符合规范。患者冯春梅因“反复左下腹胀痛1月有余”于2016年4月11日15:28由门诊拟“左附件包块查因：卵巢肿瘤？”入上诉人妇科住院治疗。入院后患者冯春梅自诉1月前无明显诱因下出现左下腹部胀痛，呈持续性，尚可忍受，无明显加重或缓解因素，无他处放射，无大汗淋漓，无腹泻，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液，无尿频、尿痛等不适，遂至上诉人门诊就诊，2016年2月26日行妇科彩超提示：1．子宫内膜增厚(15mm)2．左侧附件下不均质包块（28*27mm），3．宫颈囊肿（最大9*6mm），U-HCG阴性，考虑“宫外孕”，建议定期复查，未予特殊处理，嘱其定期复查，后腹痛症状自行缓解。2016年3月23日遵医嘱再次至上诉人门诊复查，B超显示左附件包块持续存在，大小为29×27mm，肿瘤标志物：CA125219.Ou/ml，余卵巢肿瘤标志物未见异常，孕酮P16.82mmol/l,β-HCG0.1uIU/ml，铁蛋白、HE-4未见异常。2016年4月11日患者冯春梅为手术治疗要求住院。入院后完善相关术前检查，详细告知手术风险后，患方签字同意手术。2016年4月14日l9时50分在全麻麻醉下，进行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧卵巢囊肿剥除术，术中腹腔镜下见子宫常大，形态无异常，右侧附件及左侧输卵管外观未见异常，左侧卵巢增大，约4×3cm，见直径2.5cm的透亮囊肿，大网膜与左侧圆韧带及左侧盆壁黏连。予行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧卵巢囊肿剥除术。将囊肿壁予患者家属看过后送快速病检，结果回报：（左侧卵巢）考虑浆液性囊腺瘤。手术过程中未见左侧卵巢有恶××灶，术后予监测生命征、补血、止血治疗，2016年4月19日术后常规病检结果：（左侧卵巢囊肿）符合浆液性囊腺瘤伴囊状卵泡形成，2016年4月20日经上级主管医师查看患者恢复情况后告知其可以出院。上述过程说明，上诉人在为患者的诊疗过程中，是按照医疗规范和常规进行的，也按规定履行了手术风险告知义务，患方签署了手术同意书，不存在漏诊恶性肿瘤的问题，整个过程符合诊疗规范。2、一审法院认为患者出院后先后三次复诊，但上诉人都没有及时有效地针对病情实施相应的诊疗措施，也没有将病情发展的危险性以及必要的诊疗措施及时告知患者不符合事实。事实是：2016年5月24日患者到上诉人门诊复查妇科B超，结果提示左附件不均质肿块(52×43mm)，患者末次月经为2016年5月10日，考虑卵巢生理性囊肿，不排除盆腔炎性疾病，并予康妇消炎栓对症治疗，建议月经干净后3天复查。2016年6月l4日患者再次到上诉人门诊复查，B超结果提示左附件不均质肿块(60×44mm)，当时妇科佘远萍副主任医师立即告知患者应住院诊疗，并做相应的相关检查（妇科盆腔MRI、肿瘤标志物等）以便确诊，但患者并未听从医生的建议住院诊疗。2017年7月12日，患者第三次到医院门诊复查，B超结果提示左附件不均质肿块（68×47mm），妇检检查发现包块固定，佘远萍副主任医师当即带患者到科室主任叶元主任医师诊室再次行妇检检查，发现包块固定，考虑恶性肿瘤，不排除泌尿系肿瘤，建议患者行盆腔MRI检查，建议泌尿外科会诊就诊。2017年7月19日上诉人根据患者盆腔MRI检查结果，建议住院治疗并被拒绝。所以一审法院认为上诉人在患者复诊期间未针对病情实施相应的诊疗措施，没有尽到告知义务不符合事实。二、患者患卵巢肿瘤并死亡不是上诉人的诊疗行为造成，而是自身体质、自身病情发展引起的。上诉人在为患者的手术过程、在其术后的复诊复查中，都按照医疗规范和常规进行，并按规定履行了告知义务，签署了手术同意书，手术过程没有造成患者损害。在其后的复诊复查中，也是根据患者的病情采取相应的诊疗措施，将病情发展的危险性告知患者，建议其住院诊疗，但患者并没有配合，以致病情进一步恶化。另外还需说明的是，患者的病是由其自身体质所引起的，不是由上诉人的诊疗行为引起的。三、广西金桂司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》明显依据不足，不能作为证据使用。l、《司法鉴定意见书》五分析说明“2．经全面审阅鉴定材料分析认为医方对患者冯春梅的诊疗过程中，存在一定的医疗过错。(1)患者2016年4月11日就诊，入院后医方未进行盆腔影像学检查（如CT、MRI等）即诊断为左侧卵巢浆液性囊腺瘤；……而患者在术后一月余复查B超，左侧附件已出现较大的不均质肿块，因此，客观上存在漏诊恶性肿瘤的可能。”司法鉴定意见书的分析与事实不符。首先，上诉人在患者就诊后并未立即诊断为左侧卵巢浆液性囊腺瘤，上诉人医师之所以在2016年4月11日21时08分写下确认诊断，是因为上诉人的病历管理上有惯例，即三天内对患者确诊诊断可以写确诊当天的日期，也可以写入院时的日期，事实上2016年4月12日10时51分主治医师查房记录最后一行“目前诊断左侧附件包块明确，考虑卵巢肿瘤的可能性大”的记录，2016年4月13日12时11分主任医师查房记录第五行“目前诊断考虑卵巢肿瘤”的记录，都证明了上诉人并非入院未经检查即诊断为左侧卵巢浆液性囊腺瘤。其次，发现患者在术后一月余复查B超，左侧附件出现较大的不均质肿块时，上诉人即建议其住院诊疗，进一步确诊，但患者并没有听取医师的建议。所以鉴定意见认为存在漏诊恶性肿瘤的可能是错误的。2、《司法鉴定意见书》五分析说明“2.(2)……手术应尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，造成囊液污染种植。本例医方行腹腔镜下分离囊肿与包膜间疏松组织手术过程中囊肿破裂，违反手术治疗原则，存在未尽应尽的治疗注意的义务。”这段分析是错误的。手术中尽管囊肿破裂，但囊液已被吸净，没有流入腹腔造成污染种植，况且良性肿瘤是不存在污染的。鉴定意件认为上诉人违反手术治疗原则，存在未尽应尽的诊疗注意义务是不存在的。从上述情况来看，司法鉴定意见书作出的鉴定意见明显依据不足，不能作为证据使用。四、一审法院决上诉人承担被上诉人的损失缺乏事实与法律依据。首先，被上诉人的各项费用是因为治疗自身疾病，不是上诉人的诊疗行为所致。其次，部分项目损失的认定不合理。如死亡赔偿金应当根据患者的病情结合医疗实践来认定，一般卵巢癌患者的生存时间都不是很长，不应当按20年来计算；精神损害慰金过高，应根据当地的生活水平、上诉人的过错程度确定，其他如营养费等也是如此。
被上诉人蒋某2、冯森乾、刘庆容、蒋某1辩称：一、一审法院认定事实正确，医院在对患者冯春梅治疗过程中存在严重过错。1、术前门诊检查妇科肿瘤指标明显高于正常值，医院未进一步检查，导致手术方案失误，加速患者卵巢腺癌扩散、转移，失去根治手术的机会。2、且腹腔镜手术术中操作导致肿瘤破裂，致使手术后的肿瘤广泛转移、种植、病情加重。3、患者冯春梅术后10天至3月余，三次到医院就诊及多次疼痛口头报告病情，门诊及主管医师均未引起重视，仅以“粘连”解释患者病情，导致误诊，严重不负责任，延误最佳治疗时机。4、患者冯春梅多次到医院就诊，彩超检查已发现左侧附件包块逐渐增大，由于医院的失误、疏忽大意而导致未能更早地诊断出患者冯春梅的卵巢癌。显然，医院在对患者冯春梅治疗过程中存在严重过错。二、广西金桂司法鉴定中心作出的《司法鉴意见书》合情合理合法，依法应当作为定案依据。一审法院根据答辩人的申请，组织答辩人与被答辩人双方对提交鉴定机构的证据进行了质证。在双方不能达成一致意见的情况下，依法组织双方抽签，最终选定了广西金桂司法鉴定中心。显然，司法鉴定机构和司法鉴定人员都有相应的资质，鉴定的程序合法。而且，司法鉴定人也出庭接受法庭、当事人及代理人的质询，就相关问题进行系统全面地解释和说明。司法鉴定意见合情合理合法，依法应当作为定案依据。综上所述。一审人民法院认定事实清楚，判决合理、请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
蒋某2、冯森乾、刘庆容、蒋某1向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告损失共计1,446,829.54元的50%即723,414.77元。（其中：医疗费512,018.21元、护理费57,420元、营养费12,760元、餐费657元、住院伙食补助费19,300元、死亡赔偿金26,416元/年×20年=528,320元、被扶养人生活费166,377.33元、交通费2101元、住宿费8234元、鉴定费5290元、辅助器具费6860元、丧葬费27,492元、精神抚慰金100,000元，共计1,446,829.54元）；2.本案诉讼费及在诉讼过程中其他费用由被告承担。
一审法院认定事实：原告蒋某2与患者冯春梅系夫妻关系,双方婚后生育一儿子原告蒋某1。冯春梅与儿子蒋某1长期居住生活在桂林市。原告冯森乾、刘庆容系冯春梅父母，共生育三个子女,冯春梅系大女儿,另有一女一子。2016年2月26日，冯春梅因身体不适到被告医院门诊，做妇科（经阴道）彩超检查提示：子宫内膜增厚左侧附件不均质包块,建议复查,宫颈囊肿。诊断为：左附件包块，腹痛查因。2016年3月23日，冯春梅到被告医院门诊复诊，复查B超：子宫内膜增厚宫颈囊肿左侧附件不均质包块宫后积液。诊断：左附件包块卵巢肿瘤？建议腹腔镜复查。2016年3月24日门诊诊断：左附件包块卵巢肿瘤？建议腹腔镜检查。2016年4月11日至2016年4月20日冯春梅在被告医院住院治疗，4月14日行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧卵巢囊肿剥除术。术中分离囊肿与包膜间疏松组织过程中，囊肿破裂，囊液清，吸净，将囊肿壁完整剥除并取出，将囊肿壁予患者家属看过后送快速病检，诊断报告单上载明病理学诊断：冰冻：（左侧卵巢囊肿）考虑为良性囊性肿物，倾向于浆液性囊腺瘤。常规：（左侧卵巢囊肿）符合浆液性囊腺瘤伴囊状卵泡形成。出院诊断:1.左侧卵巢浆液性囊腺瘤2.盆腔炎性疾病后遗症。出院为治愈。出院医嘱：1.全休1月；2.一个月带出院记录到妇科门诊复查；3.不适随诊。出院后，冯春梅分别于2016年5月24日、6月14日、7月12日到被告医院门诊复诊，2016年5月24日妇科（经腹部）彩色超声诊断报告单载明：“超声所见：左附件区可见52×43mm不均质稍强回声。检查提示：左附件不均质肿块”。2016年6月14日妇科（经阴道）彩色超声诊断报告单载明：“超声可见：左附件区可见60×44mm不均质回声。检查提示：左附件区不均质肿块”。2016年7月12日彩色超声诊断报告单载明：“超声可见：盆腔左侧可见68×47mm不均质低回声。检查提示：盆腔左侧不均质肿块，建议进一步检查膀胱右侧壁低回声左肾积水左输尿管上段扩张”。2016年7月15日放射科会诊报告书载明：“诊断意见：1.盆腔占位××变，考虑为恶性肿瘤，卵巢囊腺癌术后复发并侵犯子宫、膀胱、直肠、阴道上段、左侧输尿管下段，病变周围、两侧髂血管旁、腹主动脉旁多发淋巴结转移。2.宫颈多发囊肿。3.左肾、左侧输尿管全程扩张积液。4.盆腔少量积液”。术后一个月，被告方曾经建议冯春梅住院，冯春梅未住院。2016年7月20日至2016年8月8日，冯春梅到中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗，入院诊断：1.盆腔包块：卵巢癌？2.左肾积水。于2016年7月26日行腹腔镜探查+左附件活检+剖腹探查+盆腔肿物活检+肿瘤细胞减灭术（子宫双附件+盆壁肿物+大网膜切除术）+盆腔粘连松解术+膀胱镜检术。出院诊断：1.左卵巢癌IVa期2.左肾积水。出院医嘱:1.。加强营养;。2016年8月24日至8月31日在中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗，出院诊断：1.左卵巢低分化腺癌IVa期术后维持化疗2.左肾积水3.阴道残端愈合不良。出院医嘱：1.。加强营养;。2016年9月14日至9月21日，在中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗，入院诊断：1.左卵巢低分化腺癌IVa期术后维持化疗2.阴道残端愈合不良3.左肾积水4.左肾造瘘术后。出院诊断：1.左卵巢低分化腺癌IVa期术后复发2.阴道残端愈合不良3.左肾积水4.左肾造瘘术后。出院医嘱：1.。加强营养;。2016年9月20日至9月30日在中山大学附属肿瘤医院住院治疗，入院、出院诊断：卵巢癌IVb期。2016年10月5日至10月9日，在桂林市中西医结合医院住院治疗，入院诊断：中医诊断：1.失荣病气滞血瘀证西医诊断：1.左卵巢癌低分化腺癌IVa期术后复发2.泌尿系出血并重度贫血。出院诊断：中医诊断：1.失荣病气滞血瘀证西医诊断：1.泌尿系出血并重度贫血输血治疗2.左卵巢癌低分化腺癌IVa期术后复发3.左肾造瘘(术后)。出院医嘱：。加强营养。2016年10月13日至2017年1月3日，在桂林市中西医结合医院住院治疗，出院诊断：1.卵巢癌2.膀胱出血3.重度贫血4.左肾造瘘(术后)。2017年1月3日在中国人民解放军第一八一中心医院住院治疗，入院诊断：1.左卵巢癌低分化腺癌IVa期术后化疗后复发；2.泌尿系出血并重度贫血；3.左肾造瘘术后；4.阴道残端愈合不良。于2017年1月12日行左卵巢癌低分化腺癌IVa期术后复发动脉灌注化疗栓塞术。2017年2月23日冯春梅死亡。死亡诊断：1.左卵巢癌晚期；2.泌尿系出血并重度贫血；3.左肾造瘘术后；4.尿路感染；5.低蛋白血症；6.低钾血症；7.低钙血症；8.阴道残端愈合不良；9.双肾积水；10.肝右叶囊肿；11.血小板减少症；12.消化道出血；13.心包积液；14.阴道膀胱瘘；15.代谢性酸中毒。冯春梅共住院治疗193天，支付住院医疗费297，507.91元：在桂林医学院附属医院于2016年4月11日至4月20日住院10天,支付住院医疗费13，202.29元；2016年7月20日至8月8日在中山大学孙逸仙纪念医院住院20天,支付医疗费54，989.03元；2016年8月24日至8月31日住院8天,支付医疗费6482.98元；2016年9月14日至9月21日住院8天，支付医疗费7474.95元；2016年9月20日至9月30日在中山大学附属肿瘤医院住院9天，支付医疗费58，526.35元；2016年10月5日至10月9日在桂林市中西医结合医院住院5天，支付医疗费4728.87元；2016年10月13日至2017年1月3日住院82天，支付医疗费140，315.72元；2017年1月3日至2月23日在中国人民解放军第一八一中心医院住院51天，个人支付医疗费11，787.72元，医保统筹支付107，389.47元。门诊医疗费共计支付19，456.83元：2016年1月7日至2016年7月19日期间在桂林市中医医院，支付医疗费3502.12元；2016年3月23日至2016年10月25日期间在桂林市医学院附属医院，支付医疗费3657.4元；2016年7月22日在广州华侨医院暨南大学附属第一医院，支付医疗费9604元；2016年9月14日在中山大学孙逸仙纪念医院，支付医疗费138.14元；2016年7月18日至2016年10月5日期间在桂林市中西医结合医院，支付医疗费2461.9元；2016年10月2日在中山大学附属肿瘤医院，支付医疗费93.27元。2016年8月22日在桂林市货购买假发一顶5880元。2016年8月24日在广州市海珠区中二大药房购买20%白蛋白（美国基立福）1720元。2016年10月2日在广州百济新特药业肿瘤药品分店购买轮椅车一台9**元，康维康返流引流袋/尿袋2个30元。2016年10月10日在黑龙江大庆德坤瑶医特色医院购买中药3224元。2016年10月28日在国药控股国大药房广西连锁有限公司南宁双拥店购买恩度10，300元。2016年11月8日在桂林三山医药有限公司购买人血白蛋白2600元。购买冬虫夏草70，000元。原告蒋某2陪患者到广州治疗的住宿费用开支共计8234元：2016年9月21日至10月2日，租住广州房屋租金2600元；2016年8月23日广州市景晨酒店有限公司住宿费870元，2016年8月24日住宿费202元；2016年8月25日广州市海珠区星山旅馆14天住宿费4200元；2016年9月14日广州市景晨酒店有限公司住宿费175元；2016年10月1日七天酒店(深圳)有限公司广州华乐路店187元房费。2016年7月19日至2016年10月2日期间患者和原告蒋某2往返广州的火车票及汽车票共计2101元。2016年7月20日，广州市海珠区瑞宝晓港湾大酒楼餐费299元；2016年9月30日，广州市越秀区天之成川菜酒家餐费358元。根据原告申请，该院依法委托广西金桂司法鉴定中心，就被告医院对冯春梅的诊疗活动是否存在过错，过错与冯春梅的死亡后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。鉴定结论认为，医方对患者冯春梅的诊疗行为存在一定的医疗过错，且与冯春梅的死亡后果之间存在一定的因果关系；建议医方的医疗过错参与度在30%以下。根据原告申请，鉴定人之一梁德威出庭作证陈述：医院因为做手术没有尽到应尽的治疗注意义务，根据中华医学会《临床诊疗指南
--
妇产科学分册》关于卵巢上皮性手术治疗的方案与原则，手术应尽量完整取下肿瘤，以防囊内容物流出，造成囊液污染种植。医方弄破囊肿，已经违反手术治疗原则，污染了，就不可能完全弄干净。该患者的囊肿本身比较大，腹腔镜手术因为视野不够开阔，医方应该预见有可能手术时造成囊肿破裂，但是没有预见，违反“结果预见”义务。确定良性肿瘤以后，医院有义务跟踪检查，但是医院没有跟踪检查，隔了40天左右，发现左侧卵巢有癌症，间隔时间比较短，发展比较快，认为客观上存在漏诊的可能。基于以上医方的过错，根据司法部的法医学鉴定人培训教材，并根据广西司法鉴定协会就医疗纠纷过错参与度制定的细则，结合本案具体病情，认为比诱因要重，所以确定本案过错参与度是30%以下。司法鉴定费5290元，鉴定人出庭作证相关费用1600元。
一审法院审理认为：本案争议的焦点是：1.被告对患者的诊疗过程是否有过错,与患者的死亡结果是否存在因果关系及过错责任；2.原告主张的各项损失的认定。
一、关于第一个争议焦点。广西金桂司法鉴定中心出具的鉴定意见书，鉴定程序合法，且鉴定人依法出庭作证。鉴定意见书认为被告在诊疗过程中存在的过错，原告予以认可，被告提出异议，但未提供相关证据予以反驳。该院认为鉴定意见的理由和依据充分，结论客观，应予采纳。患者死亡的主要原因是患者自身病情的发展，以及患者手术后一个月不配合被告建议的再次住院诊治的行为也存在导致病情延误的可能，所以，原告方应当承担主要责任。被告对患者冯春梅的诊疗过程中，未对患者进行盆腔影像学检查（如CT、MRI等）即确诊为左侧卵巢浆液性囊腺瘤；患者术前肿瘤标志物CA125异常，术后病检左侧卵巢囊肿为浆液性囊腺瘤，被告在术后未进行肿瘤标志物CA125的复查以作动态观察。而患者在术后一个月余复查B超，左附件区已出现较大的不均质肿块。因此，被告客观上存在漏诊恶性肿瘤的可能。被告行腹腔镜下分离囊肿与包膜间疏松组织手术过程中囊肿破裂，违反手术治疗原则，存在未尽应尽的诊疗注意义务。术前妇科B超显示左侧附件不均质包块大小为36×30mm，基于上述的治疗方案和原则，被告采取腹腔镜下手术方式，难于完善手术治疗方案和原则的操作，违反结果“预见义务”。患者出院后分别于2016年5月24日、2016年6月14日、2016年7月12日复诊，前后三次B超显示左附件区不均质包块大小分别达52×43mm、60×44mm、68×47mm，但被告没有及时、有效的针对患者的病情实施相应的诊疗措施；在患者复诊时也没有将病情发展的危险性以及必要的诊疗措施及时告知患者，在一定程度上延误诊治，存在未尽到应尽的诊疗注意义务和告知义务。综上，被告对患者冯春梅的诊疗行为存在一定的医疗过错，且与冯春梅的死亡后果之间存在一定的因果关系，应对患者冯春梅的死亡后果承担次要责任。该院根据原告方的责任、被告的过错情节、鉴定意见及原告方遭受的精神伤害程度等因素，认为确定被告的过错责任比例为30%较为适当。
二、第二个焦点（一）以下损失共计647,923.83元，双方无异议,且符合法律规定，该院予以支持：1.门诊医疗费：19456.83元。2.自购人血白蛋白：4320元。3.死亡赔偿金:(1)按照广西2016年度城镇居民人均可支配收入标准26，416元/年，按20年计算为528，320元；(2)被扶养人儿子的生活费，按照2016年度城镇居民人均消费性支出16,321元/年计算至18周岁共8年，按照应承担一半的抚养义务，为65,284元。4.外地就医的交通费:2101元。5.购买轮椅的费用950元。6.丧葬费:按照广西2016年度职工月平均工资标准4582元/月，以6个月计算为27,492元。(二)被告有异议的损失的认定：1.住院医疗费404,717.38元：依照法律规定住院医疗费应当为实际支出的费用，医保统筹支付的费用不属于原告实际支出的费用，不应计入损失范围。原告要求医保统筹支付的107,389.47元作为赔偿费用的主张,该院不予支持。原告方实际支出住院医疗费共计297,507.91元，有医疗机构出具的住院费收款凭证、病历和诊断证明等相关证据证实，该院予以支持。2.自购药费13，524元：中药费3224元、恩度10,300元，共计13,524元，被告不予认可，原告未提供医疗机构建议购买的证明，不能认定属于必须使用的药品，该院不予支持。3.住院伙食补助费19，300元：原告主张住院天数为193天，有医疗机构出具的住院费收款凭证、病历等相关证据证实，该院应予认定。被告主张的住院天数131天，与事实不符，该院不予采纳。原告主张的每天100元的计算标准，系参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，符合法律规定，该院应予支持。4.护理费57，420元：原告主张的是患者住院期间及门诊治疗直至死亡期间共计319天,每天按照180元计算的护理费用。被告只认可患者住院期间131天的护理费，按照每天152元计算。该院认为原告主张住院期间的护理费符合法律规定，应当予以支持。住院期间护理费的计算，依照法律规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数，原告未提供医疗机构的明确意见，故该院只支持一人的护理费。对于护理费的计算标准，法律规定可参照当地护工从事同等级护理的劳务报酬标准计算，原告主张的每天180元的标准，按照广州和桂林当地护工的劳务报酬标准平均，并未偏高，该院应予以支持。住院天数共193天，按照180元/天计算应为34,740元，该院予以支持。原告主张出院在家期间的护理费，未提供医疗机构的护理证明，被告亦不予认可，但考虑患者癌症手术后的身体状况，必定需要人照顾饮食起居，对患者癌症手术出院即2016年8月8日至2017年2月22日共计35天在家期间的护理费用，该院予以支持，护理费标准酌情考虑按照每天100元计算,应为3500元。5.营养费12,760元：原告主张患者住院期间及出院期间共计319天，每天40元标准计算营养费。依法营养费应当根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。癌症患者在手术后进行化疗过程，必须要增加营养，提高体质。而且手术后的出院医嘱写明加强营养，所以患者在癌症手术后出院在家期间共计35天的营养费应当予以支持。原告主张住院期间的营养费，鉴于住院伙食补助费实际就是住院期间的营养费用，再主张营养费属于重复主张，该院不予支持。关于营养费的计算标准，一般参照住院伙食补助费标准即100元/天计算，35天×100元/天应为3500元。6.购买冬虫夏草70，000元：该费用实际系营养费用开支，原告已经主张了住院伙食补助费和营养费，该院不再予以支持。7.餐费657元：系患者及家属在广州治疗45天的餐费开支，有正式发票证实实际开支的事实，且数额合理，该院应予支持。8.死亡赔偿金中的父母生活费101,093.33元：患者父母共生育三个子女，所以患者应承担三分之一的赡养义务。被告认可四分之一比例，不符合法律规定，该院不予采纳。对原告主张按照2016年度农村居民人均年生活消费支出7582元/年×20年÷3×2=101,093.33元，符合法律规定，该院予以支持。9.住宿费8234元：原告方陪伴患者去广州治疗，住宿费的开支符合实际，并有发票证实实际开支的事实。原告主张的住宿费按照在广州治疗45天平均计算为每天183元，参照国家机关一般工作人员在广州市出差住宿费标准450元/天，数额合理，该院应予以支持。10.辅助器具费6860元：购买尿袋30元，有销售清单可证实购买的事实，且符合患者病情需要，数额合理，该院应予支持；假发的购买虽然不属于治疗的必须开支，但考虑到癌症患者化疗后社会生活的基本需要，应当予以酌情支持，但是考虑5880元标准过高，按照市场平均价酌情降低为2000元。以上合计470，562.24元，该院予以支持。综上，原告主张的各项物质损失共计1，118，486.07元，该院予以支持。（三）精神抚慰金：原告方因为患者冯春梅的死亡,遭受丧女之痛、丧偶之痛、丧母之痛。被告的诊疗过错与患者的死亡存在一定因果关系，依法应当赔偿相应的精神抚慰金。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》明确规定：死亡赔偿金是对因受害人死亡造成了其家庭收入减少、蒙受经济损失的一种物质补偿；精神损害抚慰金是为了填补、抚慰家属失去亲人遭受的痛苦，对其精神上的赔偿，两者可以同时主张，法院可同时予以保护。该院根据被告的过错程度、侵权行为造成的死亡后果、侵权人承担责任的经济能力和桂林平均生活水平等因素，酌情考虑被告赔偿原告精神抚慰金40,000元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第七条、第十条、第十一条之规定，判决：一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告蒋某2、冯森乾、刘庆荣、蒋某1医疗费、护理费、住院伙食补助费、就医相关费用、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、住宿费等各项物质损失共计1，118，486.07元的30%,即335，546元；二、被告桂林医学院附属医院赔偿原告蒋某2、冯森乾、刘庆荣、蒋某1精神抚慰金40，000元；三、驳回原告蒋某2、冯森乾、刘庆荣、蒋某1的其他诉讼请求。本案案件受理费11,034元、鉴定费用6890元共计17,924元（原告已预交），由原告负担15,235.4元，由被告负担2688.6元。
经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。
综合诉辩双方的意见，本院归纳本案的争议焦点如下：。1、金桂司法鉴定中心的司法鉴定意见书是否可以作为定案依据，上诉人对患者的治疗过程中是否存在过错，承担费用的比例为多少；2、上诉人是否应赔偿被上诉人精神抚慰金40，000元。
本院认为：
关于争议焦点一。根据被上诉人申请，一审法院依法委托广西金桂司法鉴定中心，就上诉人对冯春梅的诊疗活动是否存在过错，过错与冯春梅的死亡后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。鉴定结论认为，医方对患者冯春梅的诊疗行为存在一定的医疗过错，且与冯春梅的死亡后果之间存在一定的因果关系；建议医方的医疗过错参与度在30%以下。金桂司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，鉴定机构和鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，予以采信。上诉人对患者的治疗过程中存在过错，一审判决确定上诉人的过错责任比例为30%，本院予以维持。
关于争议焦点二。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力（六）受诉法院所在地平均生活水平。上诉人的过错责任比例为30%，一审判决支持精神抚慰金40，000元过高，本院将精神抚慰金予以变更为20，000元。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律基本正确，但精神抚慰金支持过高，本院予以变更。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第七条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2017）桂0302民初1093号民事判决第一项、第三项；
二、变更广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2017）桂0302民初1093号民事判决第二项为：上诉人桂林医学院附属医院赔偿被上诉人蒋某2、冯森乾、刘庆荣、蒋某1精神抚慰金20，000元。
本案一审案件受理费11,034元、鉴定费用6890元共计17,924元，按一审判决执行；二审案件受理费6933元，由上诉人桂林医学院附属医院负担6240元，由被上诉人蒋某2、冯森乾、刘庆荣、蒋某1负担693元。
上述应付款项，义务人应于本案生效判决送达之日起十五日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息；权利人可在本判决书规定的履行期限最后一日起二年内，向一审人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审判长 梁春弟
审判员 邹国良
审判员 李 艳
二〇一八年五月二十五日
书记员 刘文静