北京市丰台区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0106民初3327号
原告：孙继轩，男，1960年3月4日出生，汉族，无固定职业，住北京市房山区。
委托诉讼代理人：张磊，北京市天中律师事务所律师。
被告：北京市丰台中西医结合医院，住所地北京市丰台区长辛店东山坡三里***号。
法定代表人：卢守华，院长。
委托诉讼代理人：韩雨桐，女，该医院员工。
委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。
原告孙继轩与被告北京市丰台中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年2月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孙继轩及其委托诉讼代理人张磊，被告中西医结合医院的委托诉讼代理人韩雨桐、聂学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孙继轩向本院提出诉讼请求：1.中西医结合医院赔偿孙继轩医疗费81279.10元、住院伙食补助费5000元、营养费36500元、护理费58400元、误工费72000元、鉴定费17550元、残疾赔偿金123414元、精神损害抚慰金15000元，合计409143.10元；2.本案诉讼费由中西医结合医院承担。事实和理由：2014年2月1日，孙继轩因骑电动车摔伤被家人送入中西医结合医院急诊科就诊，急诊以“右胫骨平台骨折”收入院，于2014年3月7日出院。后孙继轩转至北京北亚骨科医院接受治疗，经诊断为：右胫腓骨平台骨折术后骨髓炎、右胫骨平台骨折术后切口感染。我方认为属于医疗事故，为维护孙继轩合法权益诉至法院。
中西医结合医院辩称：不同意孙继轩的诉讼请求。2014年2月1日，孙继轩到我院就诊，经诊断为右胫骨平台骨折，我院按照诊疗常规对其进行治疗，于2014年2月20日对其实施了右胫骨平台粉碎骨折切开复位内固定手术，手术顺利，术后病人安返病房。同年3月7日，孙继轩伤口愈合出院，我院向患者交待了出院后的注意事项。2015年4月7日，孙继轩第二次来院，住院治疗一天，次日出院。此后孙继轩在院外的治疗经过不详。我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，孙继轩发生的感染是由于自身病情加上不配合治疗导致，不是我院的诊疗行为导致，我院不构成侵权，不应承担赔偿责任。
孙继轩围绕诉讼请求提交门诊病历手册、住院病案、诊断证明书、CR检查报告单、医疗费票据；中西医结合医院提交住院病案；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的门诊病历、住院病案、诊断证明书、CR检查报告单、医疗费票据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：孙继轩于1960年2月4日出生，系农业家庭户口。
2014年2月1日，孙继轩因从楼梯上摔下，右膝疼痛活动受限2小时到中西医结合医院住院治疗，经诊断为右胫骨平台骨折、右髌骨骨折、冠心病。同月20日，中西医结合医院对孙继轩行右胫骨平台骨折切开复位内固定术。同年3月7日，孙继轩出院，共住院35天，出院诊断为：右胫骨平台骨折、冠心病。出院医嘱：患者诊断明确手术成功顺利，目前伤口已拆线，愈合良好。可考虑出院后继续康复。回家后继续功能锻炼，严禁私自拆除支具，患肢禁持重否则不排除胫骨平台塌陷、再骨折甚至钢板断裂可能。出院后4周复查，根据复查情况决定下一步康复计划。遵嘱执行，不适随诊。
2015年4月7日，孙继轩因右胫骨骨折术后伤口局部破溃15个月再次到中西医结合医院住院治疗，经诊断为：右胫骨骨折术后局部溃疡。孙继轩于次日出院，共住院1天。
2015年4月9日，孙继轩因右胫骨平台骨折术后切口破溃半年到北京北亚骨科医院（以下简称北亚骨科医院）住院治疗，经诊断为1、右胫骨平台骨折术后骨髓炎；2、右胫骨平台骨折术后切口感染。同月13日，北亚骨科医院对孙继轩行右胫骨平台骨折术后创面清创、内固定物取出、外置引流管术。2015年4月27日，孙继轩出院，共住院18天。
2015年12月7日，孙继轩因右胫小腿骨折术后创面未愈20个月到北京积水潭医院住院治疗，经诊断为右胫骨骨折术后感染、右胫骨慢性骨髓炎、右胫骨骨外露。同月17日，北京积水潭医院对孙继轩行右小腿扩创、死骨去除、抗生素骨水泥链珠植入术。2016年1月22日，孙继轩出院，共住院46天。
孙继轩自付医疗费80456.58元。
本案诉讼过程中，孙继轩申请对中西医结合医院对其的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，经双方当事人协商确定北京华夏物证鉴定中心为本案鉴定机构，该鉴定中心于2016年7月27日出具的《法医临床学鉴定意见书》载明：分析说明：根据病历记载，孙继轩入院时即存在“右髌骨下缘约3厘米处可见一孔样破溃，出血不止”的临床表现，结合相关医学资料分析，我们认为孙继轩损伤应为开放性胫骨平台骨折。开放性胫骨平台骨折是创伤后骨髓炎的常见原因，而院方在预见到孙继轩可能发生感染的情况下，却未在孙继轩出院时告知其换药频率及预防感染的注意事项，也未告知其后期可能发生感染等损害后果，院方存在告知不足的过错。另外，孙继轩术后于2月27日查体“可见部分伤口边缘色暗”，3月3日见“局部皮肤色暗”，证实孙继轩此时伤口周围皮肤状态欠佳，已经存在感染可能，院方亦考虑到上述问题，并予相关处理，且术前术后均对孙继轩予以了积极的抗感染治疗，手术时机及手术方式选择亦无不当，但孙继轩术后却发生了切口感染及骨髓炎的损害后果，故我们认为孙继轩术后切口感染及骨髓炎的损害后果不排除与院方术中无菌操作不当有关。综上，中西医结合医院对孙继轩的诊疗行为存在一定的过错，该过错与孙继轩右胫骨平台骨折术后切口感染、右胫骨平台骨折术后骨髓炎的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于孙继轩所受损伤较为严重，其损伤部位内固定术后感染发生率较其他部位高，且孙继轩出院后依从性较差、自行在家中换药，不排除操作不当感染可能。故从法医学鉴定的技术层面考虑，建议医疗过错参与度以轻微责任为宜。
孙继轩对鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭，质询意见：1、对于我方一直强调螺钉过长的问题，鉴定报告中为什么没有陈述调查情况？2、如果存在螺钉已经穿出皮肉裸露在外是否属于合理的治疗手段？3、是否被鉴定人损伤后果严重，自身就有原因？4、在没有医嘱需在医院换药、也没有告知术后感染可能的情况下，患者自行在家换药的过错依据是什么？依从性较差是怎么得出的？5、没有关于感染可能和换药注意事项的医嘱，鉴定人注意到没？6、是否有成文规定患者不能自己换药？鉴定人胡志强、寇兴华出庭接受质询，就孙继轩提交的书面质证问题答复如下：1、螺钉长度是符合规定的。2、2015年4月7日第一次记载螺钉穿出皮肉，距受伤有15个月之久，关于螺钉穿出皮肉的原因有三个，第一是小腿肌肉的萎缩，第二是皮肤的破溃和感染，第三是骨髓炎和骨质的破坏，这并不能说明螺钉过长。本案不存在螺钉过长的情况，如果存在过长的情况，术后愈合效果会很差。3、我们分析正常感染和骨髓炎的因素，要考虑被鉴定人自身损伤的因素，并不是说被鉴定人存在过错。从片子上看，被鉴定人存在的是最重的骨折现象，是开放性骨折，存在感染机会，是粉碎性骨折，累及关节面骨折，这些因素也是导致患者最后发生感染骨髓炎的关键因素，也是现在医学不可避免的并发症。4、从病例中可见患者第一次出院时，病例描述是目前伤口已拆线，愈合良好，而且进行过大换药，这时候出院后期不需要换药，最多一到两次，我们说患者自己换药是指感染骨髓炎后患者自己换药，患者没有医学背景，这是需要懂医的人进行操作的。关于依从性问题，出院记录中载明不适随诊，患者在长达15个月期间没有就医记录。5、鉴定结论中已经认定了医方这方面的过错。6、患者可以自己换药，但是风险由患者自己承担。庭审中，孙继续补充提问：1、从哪看出肌肉萎缩？2、鉴定人说患者长达15个月没有治疗，但我们是去复查过的。鉴定人回答：1、2015年4月7日的入院记录中有记载。2014年3月7日出院前一直没有说螺钉裸露的问题，伤口是愈合良好的。正常情况下是看不到螺钉的，但是患者当时的情况是皮肤破溃，已经能看到骨头了，螺钉裸露是必然的。2、门诊病历由患者保管，患者没有提供，法院没有提供相应材料，我们视为没有。中西医结合医院询问鉴定人：1、自身严重骨折、术中操作不当、术后自行换药三个因素是否可以单独或共同导致骨髓炎？2、术中无菌操作不当是可能存在，还是确定存在？鉴定人答复：1、从宏观上看，任何一个因素都可能导致的，从本案来说是共同参与的。2、是可能存在，术后皮肤状况不好，推断术中无菌操作不当。患者术后第2天可见皮肤边缘色暗，可见水泡形成，3月3日是局部皮肤色暗，可见术后皮肤愈合状况不好，所以推断术中无菌操作不当。孙继轩认为鉴定报告认定的中西医结合医院的的责任太轻，医方该承担全部责任。中西医结合医院表示患者的感染是自身严重开放性骨折和术后自行换药导致的，医方不存在过错。孙继轩支付鉴定费12000元、鉴定人出庭费2000元。
后，孙继轩申请对其伤残等级以及护理期、营养期、误工期进行鉴定，经北京市高级人民法院随机确定，北京天平司法鉴定中心为本案鉴定机构。2016年11月16日，北京天平司法鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，载明：1、孙继轩伤残等级为八级；2、孙继轩营养期、误工期、护理期原则上不超过24个月。孙继轩支付鉴定费3150元。
本案诉讼过程中，孙继轩提交借记卡账户历史明细清单，拟证明其误工损失，中西医结合医院认可清单的真实性，但认为工资情况应该提供相应证据。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院结合鉴定结论确定中西医结合医院的责任比例为10%。孙继轩的医疗费，本院确定为80456.58元。孙继轩主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金合法有据，本院予以确认。上述费用，中西医结合医院按照10%承担赔偿责任。孙继轩主张的精神损害抚慰金合法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、北京中西医结合医院于本判决生效后七日内赔偿孙继轩医疗费8045.66元、住院伙食补助费500元、营养费3650元、护理费5840元、误工费7200元、残疾赔偿金12341.40元、精神损害抚慰金15000元，合计52577.06元；
二、驳回孙继轩的其他诉讼请求。
如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7437元，由孙继轩负担6481元（已交纳），由北京中西医结合医院负担956元（于本判决生效后七日交纳）。
鉴定费15150元，由孙继轩负担5150元（已交纳），由北京中西医结合医院负担10000元（于本判决生效后七日内向孙继轩支付）。鉴定人出庭费2000元，由孙继轩负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审 判 长 郑 娟
人民陪审员 朱金录
人民陪审员 马宏新
二〇一七年二月二十三日
书 记 员 刘 畅