广西壮族自治区柳州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂02民终1832号
上诉人（原审原告）：尹美君，女，1957年7月15日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市。
上诉人（原审原告）：李嘉文，男，1988年4月11日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市。
委托诉讼代理人：尹美君（系李嘉文母亲），住广西壮族自治区柳州市东环大道***号桂馨园*栋*单元***房。
被上诉人（原审被告）：柳州市人民医院，住所地广西壮族自治区柳州市文昌路*号。组织机构代码：49859678-7
法定代表人：李宁宁，院长。
委托诉讼代理人：ＸＸ强，该医院职工。
委托诉讼代理人：索生凤，广西君行律师事务所律师。
原审原告：王菊英，女，1934年9月22日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市鱼峰区。
委托诉讼代理人：尹美君（系王菊英儿媳），住所地广西壮族自治区柳州市东环大道***号桂馨园*栋*单元***房。
上诉人尹美君、李嘉文因与被上诉人柳州市人民医院、原审原告王菊英医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2012）城中民一初字第634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人尹美君及其作为上诉人李嘉文、原审原告王菊英的委托诉讼代理人，被上诉人柳州市人民医院的委托诉讼代理人索生凤均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人尹美君、李嘉文上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判柳州市人民医院向尹美君、李嘉文支付医疗费483775.69元、住院伙食补助费1920元、营养费2560元、陪护费27935元、住宿费10450元、交通费898元，共计527538元；3.柳州市人民医院支付尹美君、李嘉文因赴北京参加司法鉴定听证会而发生的交通费1801元、住宿费441元、误工费908元、共计3150元；4.柳州市人民医院承担一、二审诉讼费用。事实和理由：2003年医疗事故造成李某某的胆总管横断并完全缺失，由此造成胆漏、××等一系列损害。2004年至2012年，胆道损伤修复术后严重狭窄又造成梗阻性黄疸、反复胆道感染、肝功能损害、胆汁性肝硬化等损害，李某某因此住院治疗25次。本案诉讼是李某某的第23-25次住院发生的相关费用。一审判决是错误的判决。一、首先，一审判决背离了当事人的诉讼请求。一审判决以发生在2003年的损害事实，也就是胆总管横断、胆总管完全缺失、××作为本案诉讼的判案事实依据是错误的。2003年发生的损害事实，已有生效判决确认。而本案诉讼是以胆总管修复术后狭窄、梗阻性黄疸、胆道感染、胆汁性肝硬化、肝脏功能衰竭为损害事实为案由。其次，一审判决用2003年因胆总管横断、××住院治疗发生的费用代替治疗胆总管狭窄、梗阻性黄疸、肝脏功能衰竭住院治疗医疗费用，没有法律依据。胆总管横断系列损害的诊断与胆总管修复术后狭窄系列损害的诊断完全不同，治疗方案也完全不同的，同理，发生的住院治疗费用肯定也不同。二、一审法院对医疗事故损害事实认定不清。医疗损害后果，按表现形式分为（1）死亡（2）残疾或功能障碍（3）丧失生存机会（4）丧失康复机会（5）病情加重或病程延长等。而本案所有的证据都指向这五种损害后果。本案早已形成完整的损害事实证据链：2003年，李某某在没有手术指征情况下柳州市人民医院给其进行胆囊切除术，不仅错误横断胆总管，还导致胆总管全部缺失，由此引发多个脏器损害后果，××、肝脏功能损害、大量胆汁性腹水、胃粘膜大面积糜烂、感染性休克。2003年历经二次胆总管替代修复重建手术，挽回生命。2004年至2012年，胆总管修复术后狭窄又引发系列脏器损伤，最为严重的是梗阻性黄疸、反复胆道感染、肝脏功能严重损害、胆汁性肝硬化、门静脉高压、脾脏功能亢进、腹腔脏器、肝脾胰腺肠全部严重粘连。这些损害事实已多次由法院查明认可以及有××证明书、医疗事故鉴定书和法院生效判决为证。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定，已为生效裁判所认定的事实，除有相反证据足以推翻外，当事人无需举证，可以直接作为认定案件事实依据。患者就医时遭遇医疗事故，××病情加重，病程延长，丧失康复机会，肯定属于医疗损害后果。胆道损伤首先最为直接最为严重的损害肝脏功能，胆总管横断、××，不仅严重损害肝脏功能，长期胆道狭窄、梗阻性黄疸、反复胆道感染，更进一步严重损害肝脏，导致肝脏功能不全，淤胆性肝硬化及门静脉高压、脾脏功能亢进。2003年医疗事故发生前，李某某的肝脏、脾脏大小、功能正常，医疗事故发生后，肝脏、脾脏体积明显增大，肝脏功能衰竭，脾脏功能亢进，肝脏内胆管明显扩张，医疗事故前后对比，损害后果一目了然。医疗事故损害长期存在，导致原有病情加重，病程延长，丧失康复机会，属于医疗事故损害后果之一。三、关于司法鉴定问题。北京盛唐司法鉴定所鉴定意见书，××与医疗事故有因果关系，及与胆管移植和肝脏移植有因果关系。但是该意见书并未能证明胆管损伤修复术后严重狭窄所带来的一系列损害后果与医疗事故没有因果关系。柳州市人民医院也没有其他证据证明该人身损害后果与医疗事故不存在因果关系，故柳州市人民医院应承担全部赔偿责任。四、关于肝脏移植问题。早在2006年，湖南湘雅医院、广州中山医科大学附属医院等就已经频频建议尽早肝脏及胆总管移植手术，因为经济原因和考虑到医疗风险，所以李某某当时没有做手术，到了2011年该手术必须要做，已经严重威胁李某某的生命，理由是李某某完全没有胆总管，腹腔脏器严重粘连，胆总管梗阻无法解决，势必导致肝脏功能衰竭而再次威胁李某某的生命。单纯胆道修复术已不可能，而单独胆总管移植胆管不可存活，必须肝脏胆总管一并移植。综上所述，柳州市人民医院在本案中应当承担全部赔偿责任。被上诉人柳州市人民医院辩称，一、××，而本次诉讼尹美君、李嘉文主张的费用基本是用于换肝手术，北京盛唐鉴定所鉴定意见书表明2003年的医疗过错行为只是在一定程度上加重了李某某肝脏的损伤，柳州市人民医院应承担次要责任，该鉴定结论应作为认定事实的依据。二、一审判决在无法明确区分医疗费用用途的情况下，实际对所有费用全额认定，已经最大限度维护了尹美君、李嘉文合法权益。三、一审判决中关于参加听证会的费用认定并无不当，柳州市人民医院也参加了听证会，支出的费用远多于尹美君、李嘉文支出的费用。综上所述，一审法院判决正确，请求维持原判。
原审原告王菊英述称，同意尹美君、李嘉文的上诉意见。
上诉人尹美君、李嘉文向一审法院起诉请求：判令柳州市人民医院赔偿医疗费483775.69元、住院伙食补助费1920元、营养费2560元、陪护费27935元、住宿费10450元、交通费898元。
一审法院认定事实：2003年2月，患者李某某在柳州市人民医院体检时被发现有胆囊多发性息肉。随后，患者入院接受治疗。在没有胆囊手术指征的情况下，柳州市人民医院对患者进行了胆囊切除术，并错误的切除了胆总管。术后，柳州市人民医院将××误诊为肝硬化达一个月，从而导致了严重的医疗事故责任，致使患者患严重的胆道狭窄及肝脏功能损害、门静脉高压、脾脏功能亢进等。××例构成医疗事故责任。经柳州市中级人民法院（2006）柳市民三终字第41号民事判决，柳州市人民医院应对本案承担全部的民事赔偿责任。2011年9月16日至2012年1月19日，患者李某某因梗阻性黄疸、胆总管修复术后狭窄、肝硬化失代偿期、××分别在广西医科大学第一附属医院及中国人民解放军第三Ｏ三医院三次住院治疗，共住院128天。其中，患者李某某于2011年11月1日至2012年1月19日（共80天）在广西医科大学第一附属医院住院期间实施了肝移植术。上述住院期间，医院均开具了陪护、加强营养和不适随诊的医嘱证明，而肝移植术期间需两人陪护，出院后需全休一个月、专人陪护。尹美君和亲戚袁子才所在单位分别出具《证明》，证实两人月工资分别为2998元和1760元，两人应医院的陪护要求在患者住院期间相应进行了陪护，导致被扣发工资的事实。该院受理本案后，柳州市人民医院于2012年8月8日提出了司法鉴定申请，请求鉴定患者李某某进行换肝手术与2003年胆囊切除术所造成的胆漏、××之间的因果关系及相对应的费用。该院依法通过柳州市中级人民法院司法鉴定中心对外委托鉴定。前三次委托均被鉴定中心以无法做出相关鉴定意见为由退回。2015年1月22日，经柳州市人民医院申请，柳州市中级人民法院向北京盛唐司法鉴定所再次提出与前几次相同的司法鉴定申请，北京盛唐司法鉴定于2015年10月13日作出京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书发表意见认为：柳州市人民医院于2003年对李某某实施胆囊切除术所造成的胆漏、××与李某某本次换肝手术之间存在一定的因果关系，建议承担次要责任。鉴于被鉴定人病情复杂、病程长，仅凭现有技术条件无法明确区分用于治疗胆漏、××的费用数额和用于治疗肝硬化（××）的费用数额。2013年4月21日，患者李某某死亡，其法定继承人为其妻尹美君、其子李嘉文、其母王菊英。一审法院认为，一、关于李某某在2011年9月16日至2012年1月31日间的相关损失，1.医疗费482168.4元，有相关票据为证，该院予以认可；2.住院伙食费1920元、住宿费10450元、交通费890元柳州市人民医院无异议，该院予以认可；3.护理费20482.8元，2998元÷30天×（128天＋30天）＋1760元÷30天×80天=20482.8元；4.营养费2560元，××证明书中有医嘱加强营养，而在李某某的前几次的因同一个医疗纠纷引发的后续治疗费案件中，之前各级法院生效民事判决已经对李某某请求的20元／天的营养费进行计算营养费，则营养费应为2560元（20元／天×128天）。故李某某本案的各项损失共计207388.48元。
二、关于赔偿责任的承担，患者李某某在2003年2月21日行腹腔镜之前就存在乙肝小三阳、轻度肝硬化，2003年柳州市人民医院为李某某行腹腔镜胆囊切除术后李某某因胆总管损伤续发胆漏、××。本次案件诉请的后续治疗分别为2011年9月16日至2011年9月26日在广西医科大学第一附属医院的治疗，出院诊断是梗阻性黄胆、胆总管修复术后狭窄、胆硬化失代偿期、胆囊切除术后；第二次是2011年9月26日至2011年11月2日中国人民解放军三0三医院，出院诊断是胆汁性肝硬化、胆道狭窄、××；第三次2011年11月1日至2012年1月19日在广西医科大学第一附属医院，出院诊断是梗阻性黄胆、肝硬化失代偿期等。京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书认为“李某某因肝炎致肝硬化持续存在，柳州市人民医院于2003年对李某某实施胆囊切除术所造成的胆漏、××与李某某本次换肝手术之间不存在直接的因果关系，但由于院方医疗行为在一定程度上加重了被鉴定人的肝脏损害、加快了其肝脏损害的进程，故存在一定的间接因果关系，建议承担次要责任。”尹美君、李嘉文不同意该鉴定意见对责任分担的建议，但未能就其抗辩主张提供证据，北京盛唐司法鉴定所是有资质的鉴定机构，鉴定人员有司法鉴定执业证书，其在鉴定程序上没有违反程序的行为，鉴定所采用的证据、××例的诊疗记录，并经该院组织双方当事人进行质证，并于2015年1月22日召开了有临床专家参加的听证会、患方及医院方代表均到场。因此，北京盛唐司法鉴定所作出的鉴定结论客观真实。尹美君、李嘉文没有证据证明北京盛唐司法鉴定所在鉴定中有违反程序或鉴定结论明显依据不足的事实，也没有提供足以反驳该鉴定结论的证据。故该院采信北京盛唐司法鉴定所鉴定意见的鉴定结论，认定柳州市人民医院于2003年对李某某实施胆囊切除术所造成的胆漏、××与李某某本次换肝手术之间存在一定的因果关系，建议承担次要责任。鉴于被鉴定人病情复杂、病程长，仅凭现有技术条件无法明确区分用于治疗胆漏、××的费用数额和用于治疗肝硬化（××）的费用数额。故该院酌情认定柳州市人民医院应承担李某某各项损失的40%的责任，即207388.48元（518471.2元×40%）。三、与鉴定有关费用的承担，尹美君、李嘉文主张柳州市人民医院应承担因鉴定产生的各项费用住宿费441元，交通费1801元，误工费908元，合计3150元，柳州市人民医院辩称原告也应承担柳州市人民医院因鉴定产生的各项费用，即鉴定费7650元，听证费5312元、鉴定差旅费10000元、调取证据差旅费1965元。参照《诉讼费用交纳办法》第十二条：诉讼过程中因鉴定、公告、勘验、翻译等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机关或者单位，人民法院不得代收代付。本案中因鉴定产生的直接费用为鉴定费7650元，鉴定差旅费10000元、调取证据差旅费1965元，合计19615元，而尹美君、李嘉文主张的住宿费441元，交通费1801元，误工费908元、柳州市人民医院主张的听证费5312元均为柳州市人民医院因参加鉴定听证的交通、住宿、误工等自身产生的损失，不属于因鉴定产生的直接费用，故对该几项赔偿项目不予处理。故根据鉴定意见，酌情认定尹美君、李嘉文、王菊英与柳州市人民医院对因鉴定产生的费用各承担50%的责任，为9807.5元（19615元÷2），则柳州市人民医院应向尹美君、李嘉文、王菊英支付197580.98元（207388.48元-9807.5元）。
综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，判决：柳州市人民医院赔偿尹美君、李嘉文、王菊英197580.98元。本案诉讼费9075元（已预交4538元，余款4537元申请缓交），由柳州人民医院负担3637元，尹美君、李嘉文、王菊英承担5438元。
二审中，当事人没有提交新证据。
综合诉辩各方的意见，当事人对一审法院查明的事实没有异议，本院依法予以确认。
二审另查明，一审法院认定李某某本案的各项损失共计207388.48元系笔误，本院依法更正为518471.2元。
本院认为，综合各方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：一、北京盛唐司法鉴定所于2015年10月13日作出的京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书是否可以作为本案的定案依据，如何确定被上诉人柳州市人民医院在本案中的赔偿责任；二、上诉人尹美君、李嘉文诉请的医疗费483775.69元，住院伙食补助费1920元，营养费2560元，陪护费27935元、住宿费10450元、交通费898元以及因赴北京参加司法鉴定听证发生的交通费1801元、住宿费441元、误工费908元有无事实和法律依据。
一、关于北京盛唐司法鉴定所于2015年10月13日作出的京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书是否可以作为本案的定案依据，如何确定被上诉人柳州市人民医院在本案中的赔偿责任的问题
本案中，尹美君、李嘉文主张京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书××与2013年李某某医疗事故及与胆管移植和肝脏移植有因果关系，但未能证明胆管损伤修复术后严重狭窄所带来的一系列人身损害后果与医疗事故不存在因果关系，故京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书不能作为本案的定案依据。本院认为，京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书鉴定的委托与受理均符合法律的规定，所提交鉴定的材料也均是经本案各方当事人认可，鉴定依据的资料来源合法。京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书通过对李某某2003年医疗事故发生以来25次住院治疗资料的分析，召开有临床专家参加的听证会，并对柳州市人民医院于2003年对李某某实施胆囊切除术所造成的胆漏、××与李某某本次换肝手术之间是否存在因果关系进行了详细的分析说明。最终鉴定意见认定：柳州市人民医院于2003年对被鉴定人李某某实施胆囊切除术所造成的胆漏、××与被鉴定人本次换肝手术之间存在一定的因果关系建议承担次要责任。鉴于被鉴定人病情复杂、病程长，仅凭现有技术条件无法明确区分用于治疗胆漏、××的费用数额和用于治疗肝硬化（××）的费用数额。综上所述，京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定人具有相应的鉴定资质、鉴定结论具有相关依据，应当作为本案的定案依据，一审法院根据京盛唐司鉴所（2015）临鉴字第1953号鉴定意见书的鉴定意见酌情确定柳州市人民医院在本案中承担40%的赔偿责任并无不当，本院依法予以维持。
二、上诉人尹美君、李嘉文诉请的医疗费483775.69元，住院伙食补助费1920元，营养费2560元，陪护费27935元、住宿费10450元、交通费898元，共计527538元以及因赴北京参加司法鉴定听证发生的交通费1801元、住宿费441元、误工费908元，共计3150元有无事实和法律依据的问题
一审法院认定的住院伙食补助费，营养费以及住宿费均与尹美君、李嘉文诉请的一致，本院予以确认。关于医疗费、护理费、交通费，一审法院根据尹美君、李嘉文提交的证据予以确认相应的数额并无不当，本院依法予以维持。即李某某在本案的各项损失为：1、医疗费482168.4元、住院伙食补助费1920元、住宿费10450元、交通费890元、护理费20482.8元、营养费2560元，合计518471.2元。根据柳州市人民医院在本案中的责任，柳州市人民医院应向尹美君、李嘉文、王菊英支付207388.84元（518471.2元×40%）。尹美君、李嘉文未能提交充分有效的证据证明柳州市人民医院应当在本案中承担全部赔偿责任，故本院对尹美君、李嘉文要求柳州市人民医院按照100%的比例承担赔偿责任的上诉理由不予支持。
关于因赴北京参加司法鉴定听证发生的交通费1801元、住宿费441元、误工费908元，上述费用系尹美君、李嘉文参加鉴定听证等支出的交通、住宿、误工费用，不属于因鉴定产生的直接费用，故一审法院未判决支持尹美君、李嘉文的该项诉请并无不当，本院依法予以维持。
综上所述，上诉人尹美君、李嘉文的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2000元（上诉人尹美君、李嘉文已预交），由上诉人尹美君、李嘉文负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄 晓
代理审判员 李 颖
代理审判员 陈小斌
二〇一六年九月一日
代书 记员 白 琳