云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）云01民终269号
上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司云南分公司，营业地：昆明市官渡区春城路219号东航投资大厦第一层2号商铺及第十一层整层。
负责人：张敏慧，该公司总经理。
委托诉讼代理人：彭泽，云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。
委托诉讼代理人：俞浩然，云南凌云律师事务所实习律师，一般诉讼代理。
被上诉人（原审原告）：王振华，男，汉族，1964年4月23日生，住内蒙古包头市昆都仑区，
委托诉讼代理人：陈冲阳，云南云誉律师事务所律师，特别授权代理。
原审被告：中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司，营业地：云南省昆明市盘龙区春城路277号。
负责人：双磊，该公司总经理。
委托诉讼代理人：杨晓丽，云南博弈律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人中国人民健康保险股份有限公司云南分公司（以下简称“健康保险云南公司”）因与被上诉人王振华、原审被告中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司（以下简称“财产保险云南公司”）保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市官渡区人民法院（2016）云0111民初166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
健康保险云南公司上诉请求：1、撤销（2016）云0111民初166号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人通过旅行社购买的保险为意外伤害保险，同上诉人建立的是意外伤害保险合同纠纷。被上诉人的伤残等级应当依据保险条款附录《人身保险伤残评定标准（行业）标准》进行鉴定，一审未对上诉人针对鉴定结论提出的异议引起足够的重视，使用被上诉人提交的依据工伤鉴定标准作出的鉴定结论进行裁判，不符合保险合同约定，据此鉴定结论进行计算得出的索赔金额不能作为判赔依据，应当予以纠正。一审法院混淆了保险责任和免责条款的概念，导致在适用法律严重错误的情况下作出判决，上诉人向被上诉人支付的赔偿款严重超出保险金额，应当进行纠正。陪护床租用费、住院伙食补助费、误工费、护理人员护理费、鉴定费不属于保险责任范围，一审判决上诉人进行赔偿明显存在错误，应当进行纠正。综上，请求二审法院依法改判。
王振华答辩称，上诉人在一审审理时没有提出重新鉴定的申请，且对被上诉人的九级伤残结论是予以认可的。被上诉人交纳的旅游费用包含保险费用，旅游公司也为被上诉人代交了保险费用，上诉人也收到了保险公司为被上诉人交纳的保险费用，上诉人应当对被上诉人的经济损失承担理赔责任。上诉人的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判；财产保险云南公司答辩称，同意上诉人的意见。
王振华向一审法院起诉请求：被告赔偿原告医疗费27810.51元，陪护床租用费240元，营养费2100元，住院伙食补助费2100元，误工损失费28331元，陪护误工费5000元，伤残赔偿金101988元，鉴定费1200元，合计168769.51元。
一审法院认定事实：2014年8月16日，原告一家三口由其女儿王彤为代表与云南锦程国际旅行社有限公司（以下简称锦程旅行社）签订了《云南省旅游标准合同示范文本（境内包价旅游合同）》，约定王振华参加锦程旅行社为组团社组织的“腾冲、瑞丽、芒市”游，行程共计5天4晚，出发时间为2014年8月17日，结束时间为2014年8月21日。合同签订后王振华交旅游费用3400元。锦程旅行社在与王振华一家三人签订完旅游合同后，又按照锦程旅行社与天合旅行社的委托合同，将王振华一家三人转委托给天合旅行社进行旅游接待服务。2014年8月18日，王振华在旅途中摔伤，被送往祥云县人民医院，经诊断为左胫胖骨远端骨折，于2014年8月22日做复位手术，住院11天后，于当月29日出院转内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院继续住院治疗10天。经内蒙古包钢医院司法鉴定所对王振华的伤情进行伤残等级评定，已构成九级伤残。锦程旅行社在健康保险公司处为王振华等一行20人投保旅游人身意外险，保险期间为2014年8月16日18时起至2014年8月25日24时止，人身意外伤害医疗费用最高限额为40000元；天合旅行社为王振华等人在财产保险云南公司购买了云南旅游安全组合保险，该保险为旅行社责任保险统保示范项目，保险条款规定凡在中华人民共和国境内依法设立并登记注册、合法经营的旅行社，均可作为本保险合同的被保险人。每次事故每人人身伤亡赔偿责任限额为80万元，九级伤残赔付率为20%。后原告于2015年4月8日向昆明铁路运输法院起诉云南锦程国际旅行社有限公司、云南天合旅行社有限公司以及本案被告健康保险云南分公司要求赔偿损失。本案经昆明铁路运输中级法院作出了（2015）昆铁中民终字第23号民事判决书，认定原告的受伤属于意外情况，应由其自己承担责任，锦程旅行社和天合旅行社对此不应承担未尽旅游安全保障义务的赔偿责任。原告与健康保险云南分公司之间是意外保险合同关系，原告的意外险保险赔偿依法应另诉解决。
一审法院认为：本案系保险合同纠纷。《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告通过旅行社向两被告购买保险，形成保险合同关系。原告在旅游途中身体受到伤害，依照保险合同向两被告提出赔偿请求。因被告财产保险云南公司未与原告王振华建立保险合同关系，只对其承保的锦程旅行社因过错造成游客人身损害的后果，负有理赔义务，但其赔付的对象是旅行社，应由旅行社向旅游者赔付后，由财产保险云南省分公司向旅行者赔付。依照生效的（2015）昆铁中民终字第23号民事判决书，对原告的伤害锦程旅行社和天合旅行社不应承担赔偿责任，故被告财产保险云南公司对原告的损伤不承担赔偿责任。
另根据该生效判决，已认定王振华与健康保险公司之间是意外保险合同关系，旅行社为原告向健康保险云南分公司购买保险，现原告发生意外伤害，属于保险理赔范围，被告健康保险云南公司应依照保险合同向原告进行赔偿。
对于原告主张的各项费用，原告王振华提交的证据能够证明其已实际支出的医疗费为27810.51元，陪护床租用费240元，伙食补助费2100元。原告主张的营养费2100元，原告未提交证据证实医疗机构关于营养费的建议，故对该诉请不予支持。原告主张的误工费根据事故发生之日至定残日为六个月，原告系国家公务员，参照公共管理和社会组织的平均工资56662元来计算，原告的误工时间自受伤之日（2014年的8月18日）计算至原告定残日（2015年2月10日）前一天，误工费应为27322元（56662元/月÷365天×176天）。护理费问题，至于原告主张的护理费，根据原告受伤情况，原告住院期间以及出院卧床休息均需要人护理符合常理，对原告主张的护理费5000元予以支持。被告虽对原告的伤残等级鉴定结论提出异议，但未提交相关证据佐证，不予采信，对原告主张的残疾赔偿金的计算方式及标准予以支持，认定原告因伤产生的残疾赔偿金为101988元的诉请。综上，对于原告的以下费用予以支持：医疗费27810.51元，陪护床租用费240元，住院伙食补助费2100元，原告误工损失费27322元，护理费5000元，伤残赔偿金101988元，鉴定费1200元，上述费用共计165660.51元。
对于理赔额度，被告健康保险云南公司提出依照旅行社为原告投保的意外险最高额度为7万元的辩解意见，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告健康保险云南分公司提供给旅行社的保险合同为格式合同，且该保险合同系由旅行社统一购买，原告对此格式条款并不清楚，对免除被告责任的条款，被告并未进行合理解释义务，故对被告该辩解意见不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条之规定，判决：一、被告中国人民健康保险股份有限公司云南分公司于本判决生效十日内向原告王振华赔付保险金165660.51元；二、驳回原告王振华的其他诉讼请求。
本院二审期间，上诉人提交：1、旅游综合保障计划投保书、被保险人投保清单、云南海外国际旅行社有限公司旅游意外伤害保险合作协议、中国人民健康保险股份有限公司守护专家境内旅行团体医疗保险条款、中国人民健康保险股份有限公司福佑相伴境内旅行团体意外伤害保险条款，欲证明保险金额、残疾等级鉴定标准、残疾赔偿金的计算方法属于保险合同约定的保险责任范围，不属于免责条款；本案被保险人投保险种为国内旅游A款，意外伤害保险金额赔偿限额为70000元，意外医疗赔偿限额为40000元，被保险人交纳的保险费为5元。2、保监会发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号）、《中国保监会关于发布〈人身保险伤残评定标准及代码〉行业标准的通知》（保监发[2014]6号）、《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），欲证明本案中伤残鉴定标准以及伤残等级与伤残赔偿金赔付比例关系是由保监会严格遵照执行的规定，属于保险责任，不属于免责条款。经质证，被上诉人认为上诉人所举证据超过举证期限，其不予质证；原审被告对上诉人提交的证据予以认可。被上诉人提交：包头市昆都仑区人民法院证明，欲证明被上诉人系该院审判员，其在云南省境内受伤，受伤后休假6个月，上诉人确实存在误工6个月。经质证，上诉人、原审被告对被上诉人的证明目的不予认可。本院认为，旅游综合保障计划投保书并非新的证据，该证据的认定将在处理案件时一并论述；被保险人投保清单中没有被上诉人的名字，无法确认与本案的关联性，故不予采信；云南海外国际旅行社有限公司旅游意外伤害保险合作协议、中国人民健康保险股份有限公司守护专家境内旅行团体医疗保险条款、中国人民健康保险股份有限公司福佑相伴境内旅行团体意外伤害保险条款的相对方既不是被上诉人亦不是锦程旅行社，故不予采信；保监会发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号）、《中国保监会关于发布〈人身保险伤残评定标准及代码〉行业标准的通知》（保监发[2014]6号）、《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）系保险从业人员应当遵守的规范性文件，现并无证据表明上诉人已经将上述文件作为保险合同的附件告知被上诉人，故在本案中不作为证据采信；针对被上诉人提交的证明，该证明符合证据的形式要件，但证明仅明确被上诉人休假的情况，没有明确被上诉人因此导致误工损失，故对上诉人的证明目的不予采信。
对于一审认定的案件事实，上诉人对“其伤情经内蒙古包钢医院司法鉴定所对王振华的伤情进行伤残等级评定，已构成九级伤残”有异议，认为被上诉人提交的司法鉴定意见书依据的不是保险合同的标准，申请对被上诉人的伤情重新进行鉴定；此外，双方当事人对于一审判决认定的其余案件事实无异议，本院依法予以确认。经审查，上诉人在一审庭审中已经明确不再申请对被上诉人的伤残情况进行重新鉴定，加之上诉人并无证据证明被上诉人所提交的司法鉴定意见书存在程序违法的情形，故本院对上诉人提出重新鉴定申请书不予准许，并对上诉人提出的事实异议不予确认。
综上，本案经本院二审审理查明的案件事实与一审判决认定的案件事实一致。
归纳双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：上诉人应当向被上诉人赔付的数额？
本院认为：《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，上诉人提交旅游综合保障计划投保书以证明与被上诉人建立保险关系，被上诉人对该份投保书不予认可，但被上诉人不能提交其他有效证据证明与上诉人建立保险关系，而该旅游综合保障计划书系锦程旅行社在（2015）昆铁民初字第40号案件中作为证据提交，说明锦程旅行社认可该投保书，在被上诉人认可锦程旅行社代其向上诉人进行投保并缴纳保险费用的情况下，视为被上诉人对投保内容及范围是知悉的，加之生效法律文书亦依据该投保书据确认程旅行社代被上诉人向上诉人购买保险，故该份投保书是确认上诉人与被上诉人建立保险关系的依据，对双方当事人均具有约束力，该份旅游综合保障计划投保书载明保障项目为国内游A，而国内旅游A款的保险责任、保险金额、保险期限载明意外伤害70000元、急××身故30000元、意外伤害/急××医疗40000元、遗体遣送10000元、保障期限10天。经审查，被上诉人主张的医疗费27810.51元未超过约定的医疗保险限额，应当予以支持，由上诉人予以赔付；而被上诉人主张的残疾赔偿金101988元因超过保险限额，仅应支付其中70000元，由上诉人予以赔付；被上诉人主张的其他费用因超过保险理赔限额而不予支持。综上，上诉人的上诉请求有事实和理由的部分予以支持，其余部分予以驳回；一审判决认定事实及适用法律有误，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《中华人民共和国保险法》第十条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条、第三十条之规定，判决如下：
一、撤销云南省昆明市官渡区人民法院（2016）云0111民初166号民事判决；
二、上诉人中国人民健康保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向被上诉人王振华赔付保险金97810.51元；
三、驳回上诉人中国人民健康保险股份有限公司云南分公司的其他上诉请求；
四、驳回被上诉人王振华的其他诉讼请求。
一审诉讼费3675元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司云南分公司承担2205元，由被上诉人王振华承担1470元；二审诉讼费3675元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司云南分公司承担2205元，由被上诉人王振华承担1470元。
本判决为终审判决。
审判长 金 馨
审判员 李 锋
审判员 白 昱
二〇一八年三月十五日
书记员 汪雪媛