江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏04民终1067号
上诉人（原审原告）毛吉娣。
上诉人（原审原告）吴月琴。
上诉人（原审原告）吴生晓。
上诉人（原审原告）吴雪琴。
被上诉人（原审被告）常州市金坛区人民医院，住所地金坛市南门大街**号。
法定代表人苏建华，院长。
委托代理人赵子龙，江苏钟鸣律师事务所律师。
上诉人毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴因与被上诉人常州市金坛市区人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服常州市金坛区人民法院（2015）坛民初字第2609号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审情况：
毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴诉称，毛吉娣系吴金照（吴金招）的妻子，吴月琴、吴生晓、吴雪琴系吴金照的子女。2014年9月4日12点，吴金照突发上腹部持续性疼痛，15点家属将其送到人民医院消化内科门诊就诊，同日17点被收入院，诊断为“急性胰腺炎；高血压；阵发性房颤。”人民医院主要使用抑制胰腺性液分泌、消炎、护胃、补液处理，患者吴金照发热、出汗、腹痛未缓解。9月6日，人民医院对患者进行CT检查，结论为：肝脏多发囊肿、回盲部肠壁可疑增厚、肠梗阻、请结合临床；胆总管下段结石可能，建议进一步检查；腹腔少许积液；心包增厚；脊柱侧弯。此时吴金照病情严重，患者家属要求转院。同日，吴金照转至常州市第一人民医院，该院诊断为肠系膜血管栓塞导致全小肠坏死。9月7日，吴金照因全小肠坏死感染性休克死亡。肠系膜血管栓塞的最佳节时间为病发后6到12小时，从人民医院相关记录来看，人民医院一直按胰腺炎对患者进行治疗，延误了患者最佳治疗时机。且因误诊，使用奥曲肽加重患者病情，加速患者死亡。经司法鉴定，医方诊疗行为存在过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。我们对此结论存疑：没有认定病历记录不规范；医方负次要责任法律依据和医学依据均不充分。综上，人民医院误诊误治导致患者病情恶化致无法治疗，最终造成患者死亡，给家属造成巨大的痛苦。故起诉请求判令：人民医院赔偿我们各项损失合计313570.5元（死亡赔偿金206076元、丧葬费28992.5元、医疗费17290元、护理费240元、住院伙食补助费72元、交通费3000元、误工费3000元、精神抚慰金50000元、鉴定费4900元）；要求人民医院承担本案全部诉讼费用。
人民医院辩称，根据鉴定结论，鉴定结果为人民医院应承担次要责任，因此人民医院应按照20%比例承担相应的赔偿。关于毛吉娣等主张的损失，医疗费应按票据结算，处理丧葬事宜人员的交通费、误工费及精神抚慰金过高，鉴定费认可常州医学会的鉴定费用1700元。请求法院依法判决。
原审法院经审理查明，2014年9月4日，吴金照突发持续性上腹部疼痛到人民医院门诊就诊并于当天入住人民医院消化内科，既往有高血压病、脑梗塞、阵发性房颤病史。入院查体后诊断为：腹痛待查，急性胰腺炎？高血压病历阵发性房颤；予禁食、抗感染、醋酸奥曲肽胰酶分泌、奥美拉唑抑酸护胃、硫酸镁解痉止痛及补液等治疗。9月5日，患者腹痛明显缓解，体温38.5度左右，14点患者体温38.4度，17点患者腹痛较前好转，18点患者体温38.7度，面色潮红，皮肤灼热无汗，予头部冷敷。9月6日7点34分，患者行上腹部CT平扫+增强检查。患者体温38度，仍感腹痛，感胸闷心慌气喘，大小便正常。心电图查示异位心律，房颤。8点52分内科会诊；9点49分普外科会诊考虑诊断阵发性房颤，腹痛待查：急性胆囊炎，胆总管结石，肠系膜血管栓塞可能，并建议向家属交代病重转上级医院诊治等。毛吉娣等在人民医院支付医疗费286元。当日，患者转至常州市第一人民医院住院治疗。入院诊断为肠系膜血管栓塞，房颤，急性腹膜炎，感染性休克。入院后行剖腹控查术，术中根据探查情况考虑患者全小肠坏死，手术意义不大，病情告知后，家属放弃手术。术后予重症监护等。9月7日7点患者出现心跳减慢，血压进行性下降；8点30患者再次出现心跳减慢等，予抢救治疗，疗效不明显。8点55分告知病情后患者出院。出院诊断：肠系膜血管栓塞，急性腹膜炎，腹腔感染，感染性休克，多脏器功能衰竭，冠心病，心房颤动，高血压病。患者出院后于当日死亡。毛吉娣等在该院支付医疗费13366.34元。2015年1月8日，常州市医学会经法院委托，作出常州医损鉴[2015]002号医疗损害鉴定书，其专家意见为医方对患者诊疗过程中存在一定过错，该过错行为与患者死亡后果之间存在一定因果关系，原因力大小为次要因素。毛吉娣等对此结论提出异议，并申请重新鉴定。2015年6月25日，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2015）074号《医疗损害鉴定书》，分析意见为：1、2004年9月4日患者收住人民医院处，根据患入院时的病史结合临床症状等医方诊疗行为未违反诊疗常规和规范。2、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）患者入院诊断尚不明确，医方未及时做进一步检查、会诊以明确诊断。（2）医方对急性腹痛诊断不明确的应仔细观察，但医方从9月5日9点16分至9月6日8点50分无查体记录。（3）肠鸣情况前后描写不一致，患者高热，医方未关注调整治疗。（4）使用奥曲肽指征不严。3、因果关系及责任程度作如下分析说明：（1）根据患者病情发展情况及其在常州市第一人民医院剖腹探查术中所见，患者肠系膜血管栓塞诊断成立，患者死亡原因系肠系膜血管栓塞导致全小肠坏死和感染性休克、多脏器功能衰竭。肠系膜上动脉栓塞患者早期腹部体征不明显，早期诊断较困难，且该病预后凶险，即使早期得到确诊，全小肠完全坏疽的最终死亡率也极高，尽管肠系膜上动脉栓塞早期诊断可以采用动脉切开取栓术，但这种手术的效果也很差，并发症多。（2）因医方诊疗过程中的过错行为一定程度上延误了对患者疾病的诊疗，使用奥曲肽会加重患者肠缺血致肠坏死的病情，故与患者最终死亡之间存在一定因果关系，承担次要责任。专家意见：医方对患者诊疗行为中存在的与患者死亡之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。毛吉娣等两次支付鉴定费用分别为1700元、3200元。
原审法院另查明，吴金照出生于1940年9月3日，毛吉娣系吴金照的妻子，吴月琴、吴生晓、吴雪琴系两人的子女。吴金照生前常住地址为金坛经济开发区金江苑一村。
原审法院经审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。患者吴金照因病到人民医院就诊，双方形成医疗服务合同关系。根据江苏省医学会《医疗损害鉴定书》的分析及专家意见，人民医院在对吴金照的诊疗行为中存在过错，并且与患者吴金照死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。因此，人民医院应对吴金照的死亡承担相应的赔偿责任，毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴作为吴金照的近亲属有权获得赔偿。综合考虑人民医院过错程度及其对吴金照死亡后果原因力的大小，由其承担40%的赔偿责任为宜。关于毛吉娣等主张的各项损失。1、死亡赔偿金：毛吉娣等主张按城镇居民可支配收入标准计算6年即206076元，符合法律及相关司法解释的规定，法院予以支持。2、丧葬费：毛吉娣等按上年度在岗职工6个月平均工资标准主张28992.5元，符合法律规定，法院予以支持。3、医疗费：根据毛吉娣等已提供的相关票据及病历资料，法院确认为13652.34。4、护理费：毛吉娣等主张4天护理费240元，未超过本地护工工资标准，法院予以支持。5、住院伙食补助费：根据吴金照的住院情况，法院确认为72元。6、鉴定费：毛吉娣等两次支付鉴定费用共计4900元，为明确本案赔偿责任而产生，法院予以支持。7、处理丧葬事宜的交通费及误工费，毛吉娣等主张6000元未提供相关证据，法院酌情确定为2000元。毛吉娣等主张精神抚慰金50000元，因疾病本身的凶险性和医疗技术具有局限性，人民医院虽然在诊疗行为中存在一定过错，但该过错并不是导致吴金照死亡的主要原因，法院对毛吉娣等主张的精神抚慰金不予支持。上述损失合计人民币255932.84元，由人民医院承担40%，即102373.14元。据此，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条之规定，作出如下判决：一、金坛市人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴人民币102373.14元。二、驳回毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴其余诉讼请求。案件受理费人民币6004元，由毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴负担4044元，金坛市人民医院负担1960元（此款毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴已预交，金坛市人民医院于本判决生效之日起15日内径付毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴）。
上诉人毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴不服上述判决，向本院提起上诉称：一、医学会的鉴定只能作为专家意见，不能作为司法鉴定使用，对医学会的鉴定有如下意见：1、鉴定不全面。司法鉴定由各个鉴定人独立、客观、公正的鉴定，在一审专家出庭质证过程中，只有一个鉴定专家出庭作证，而其他专家没有委托出庭专家质证，故质证不全面，有五个专家，却只有一个专家出庭。2、鉴定不客观。出庭作证的专家对病历不如实记载，不予评判，且认为不影响鉴定结论，例如不如实客观记录，没有评判，同时对其他专家作出的意见予以否认。3、鉴定不科学。司法鉴定应当依据相关的国家标准或行业标准、相关的技术规范，医学会的鉴定中看不到相关的国家行业技术标准。4、鉴定不合法。全国人大对司法鉴定的主体有相关要求，经过专家出庭质证，专家个人、单位均没有鉴定资质，因此不符合司法鉴定的规范。虽然省高院对医疗司法鉴定作出双重规定，但是法院在受理鉴定时应告知上诉人可以有双重选择，故人民医院承担责任比例过低。二、对精神抚慰金不支持有异议，民事赔偿讲究有过错赔偿，无过错不赔偿的原则，上诉人的精神损害与被上诉人的行为有无民法上的因果关系是有无赔偿的基础。经过一审，已经证明了被上诉人的医疗行为给上诉人造成了损害，应当赔偿。医疗行为的滞后性不能成为被上诉人不赔偿精神损害的理由。
被上诉人人民医院答辩称：1、本案是医疗损害责任纠纷，裁判依据是侵权责任法，而依据侵权责任法，过错程度和因果关系中原因力的大小是判断责任大小的依据。本案中，市医学会和省医学会所作出的医疗损害鉴定书中对被上诉人的过错及因果关系作了实事求是的分析，一审法院据此作出判决是正确的。上诉人在上诉状中强调被上诉人存在严重过错，我们理解上诉人作为患者家属的心情，但同时认为这并非专业、理性的判断，不能作为裁判依据。2、关于精神抚慰金，被上诉人认同原审法院的判断。被上诉人虽然在诊疗过程中存在一定过错，但不是导致患者死亡的直接原因，原审法院根据上述情形，不支持上诉人要求精神抚慰金的诉讼请求是正确的。综上，请求二审法院维持原审判决。
二审中，双方当事人均未提供新的证据，对一审法院查明的事实均无异议，本院依法对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为：司法鉴定是在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识的人员，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。人民法院应当依照法定程序，全面、客观地对鉴定人出具的鉴定书进行审查。江苏省医学会及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，作出的鉴定结论明确，故原审法院经过审查后对江苏省医学会作出的鉴定意见予以采信并综合考虑人民医院过错程度及其对吴金照死亡后果原因力的大小，由其承担40%的赔偿责任并无不当。患者因医疗损害行为导致死亡后，其近亲属因此而遭受精神痛苦的，可以请求精神的损害赔偿。因人民医院在诊疗过程中存在过错，结合事故责任和损害后果等，故本院认定精神损害抚慰金以50000元为宜。综上，上诉人的该上诉理由成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销常州市金坛区人民法院（2015）坛民初字第2609号民事判决；
二、金坛市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴152373.14元；
三、驳回毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6004元，由金坛市人民医院负担3002元，毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴负担3002元。二审案件受理费6004元，由金坛市人民医院负担3002元，毛吉娣、吴月琴、吴生晓、吴雪琴负担3002元。
本判决为终审判决。
审 判 长 沈秋云
审 判 员 罗希夷
代理审判员 周韵琪
二〇一六年五月三十日
书 记 员 马筱艳