四川省梓潼县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川0725民初395号
原告：杨成林，男，生于1977年1月22日，汉族。
委托诉讼代理人：张倩文，四川浩鼎律师事务所律师。
委托诉讼代理人：常毅，四川浩鼎律师事务所律师。
被告：梓潼县中医院。住所地：梓潼县文昌镇顺河路***号。
法定代表人：何运胜，该院院长。
委托诉讼代理人：曹体林，四川翠云律师事务所律师，特别授权。
原告杨成林与被告梓潼县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员宋明刚适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨成林及委托代理人张倩文和被告的委托代理人曹体林到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告杨成林向本院提起诉讼请求：1、请求判决被告向原告支付医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害费、后续治疗费、鉴定费等，共计153477.46元，第一项变更为14818.16元，第十一项后续治疗费变更为20000元2、诉讼费由被告承担。事实及理由：原告受伤致右股骨骨折于2015年9月5日入院治疗，经被告治疗后出院，出院后原告一直遵照医嘱在家静养，多次复查，11月底，原告发现手术处出现疼痛，12月8日，原告再次到被告处检查，DR片显示：术后内固定钢板远端有4枚螺钉松脱向外崩裂，须进行第二次手术内固定治疗，手术后，于12月29日出院，绵阳维益司法鉴定中心以被告2015年12月1日的DR片（片号039772）片见：杨成林右股骨中上粉碎性骨折并有术后钢板螺钉内固定在位，内固定钢板下层4枚螺钉退出，致下段钢板翘起，骨折断端轻度成角畸形，2015年12月12日的DR片（片号040072）片见：杨成林右股骨粉碎性骨折并有术后髓内汁内固定在内，骨折断端内外侧多个小骨片游离等事实作为依据，作出绵维司【2016】临鉴字第196号鉴定意见书，确认原告因第二次手术内固定的伤残等级为9级。
被告答辩称：杨成林于2015年9月5日因受伤入住梓潼县中医院是事实，梓潼县中医院经检查后诊断为原告第1、右股骨中上段横形骨折，第2、左跟骨骨折，第3、腰2椎体压缩性骨折，诊断后医院进行了相关检查，于2015年9月11日为原告实施了右股骨骨折切开复位钢板内固定术，术后给予了抗炎、止痛、止血、对症等治疗，并于术后当日进行了DR检查，骨折对位对线良好。在切口愈合病情好转后，原告出院，出院医嘱：要卧床休息2-3月，在医生指导下加强锻炼，下床活动需扶拐及腰背支具保护，定期复查DR片（1、3、6、12月），并告知了如果病情变化及时就诊。出院后，原告一直没有来复查片子，在10月20日医院护士电话回访原告时，督促要求原告来复查，10月23日，原告来医院进行复查，当时他来时是步行来的没有拄拐，也没有做任何保障措施，在门诊的时候医生问他为什么不拄拐，并要求他在门诊记录上签字确认。后来原告在12月份进行检查时发现螺钉松动，于是再次到梓潼县中医院进行治疗。我们认为，原告因未遵从医嘱，下地活动时间过早，导致内固定松动，其责任应当由原告自行承担。原告的诉讼请求中医疗费10089.06元通过新农合已报销4175.60元。所以原告主张的医疗费14818.60希望提供相应的医疗费票据。原告诉请的误工费，原告主张出院休息60天依据不足、标准过高。住院伙食补助费、营养费、护理费标准过高，残疾赔偿金因原告属于农村居民应当按照农村标准计算残疾赔偿金，且原告的伤残因自身原因造成，与医院的治疗行为无关，医院不应当赔偿残疾赔偿经金。交通费、住宿费应当提供相应依据，精神抚慰金要求标准过高，后续治疗费用需原告提供相应证据予以证明。鉴定费因系原告为主张自己的权利所花费由原告自行承担。
本院经审理认定事实如下：2015年9月5日下午1时，杨成林因摔伤，入住梓潼县中医院，中医诊断为：右股骨、左跟骨、腰椎骨折，骨段筋伤，气滞血瘀；西医诊断为：右股骨中上段横形骨折，左跟骨骨折，腰2椎体压缩性骨折。2015年9月11日，梓潼县中医院对杨成林行手术治疗，手术单记录：手术名称：右股骨骨折切开复位内固定并同种异体骨植骨术。手术程序：“术中在充分牵引并复位骨折，在对位线良好后，将右股骨10孔锁定钢板沿骨膜上分离肌肉后妥善放置，并三叉，固定现骨折对位线良好，钢板外置好，分别在近远端微小切口以导向导筒导向并钻孔，导入适宜长度螺钉，近远端分别固定4枚螺钉，检查无出血并冲洗，术野给予骨折内侧、后侧,植同种异体骨，术后于属野留置硅胶吸引管一具”。2015年9月25日出院，出院医嘱：专科门诊随访，并指导下锻炼，卧床2-3月，下床活动需扶拐及腰背支具保护，定期来院复查DR（1、3、6月、1年）以确定负重及取内固定时间，病情如有变化及时就诊，全休三月。2015年12月8日杨成林因右股骨骨折后内固定松动再次入院治疗，12月11日梓潼县中医院对杨成林行右股骨骨折内固定取出并髓内钉内固定及取髋骨植骨术，术后经抗炎、对症促骨生长等治疗，于12月29日出院，产生医疗费10089.06元，出院诊断：右股骨骨折术后内固定松动脱落，左跟骨陈旧性骨折，腰2椎陈旧性骨折。出院医嘱：卧床休息1-2月。2016年1月26日，杨成林委托绵阳维益司法鉴定中心对其右股骨骨折术后内固定钢板螺钉松动脱落后的第二次手术内固定的伤残等级进行鉴定，绵阳维益司法鉴定中心绵维司【2016】临鉴字第196号法医学鉴定意见书鉴定意见为：杨成林右股骨第二次手术内固定后的伤残等级评定为九级伤残。杨成林支付鉴定费700元。在本案审理过程中，我院委托四川华西法医学鉴定中心对以下事项进行鉴定：1、梓潼县中医院对杨成林第一次右股骨内固定手术及治疗过程中是否存在过错，2、杨成林术后内固定钢板远端螺钉松脱向外崩裂与梓潼县中医院第一次的医疗行为之间有无因果关系，3、如果梓潼县中医院的医疗行为存在过错，且杨成林术后内固定钢板远端螺钉松脱向外崩裂与梓潼县中医院第一次的医疗行为之间存在因果关系，其过错参与度是多少，4、杨成林股骨骨折参照《交通事故评残标准》是否构成伤残等级，该伤残等级与梓潼县中医院的医疗行为之间是否存在关系。2016年6月1日，四川华西法医学鉴定中心作出法会2016-124法医学鉴定意见书，鉴定意见：1、依据现有病从历资料，尚难以确定（既不能认定亦不能排除）梓潼县中医院2015年9月11日对杨成林右股骨骨折实施的切开复位内固定、植骨内固定是否存在对骨折断端处置方面存在不足的过错。2、送检2015年12月1日X线片（片号151201003）（第1次住院出院后）显示右股骨中段骨折处部分这段骨折圆钝，其上可见锐利骨折线影，同时可见带状骨折缺如区，提示在原骨折愈合不良的基础上受力发生新鲜在骨折，同时存在内固定螺钉拔出征象，前述影像提示被鉴定人未能良好遵从医嘱，同时送检材料亦未能反映被鉴定人严格遵从2015年9月25日梓潼县中医院出院医嘱，3、杨成林右股骨骨折经梓潼县中医院治疗后遗右下肢部分功能障碍属九级伤残。梓潼县中医院支付鉴定费9000元，我院于2016年10月20日委托四川求实司法鉴定所对梓潼县中医院提供的2015年9月11日两张DR胶片是否是杨成林本人的进行审查，四川求实司法鉴定所于2016年11月8日作出川求实鉴[2016]文审8036号法医学文证审查意见书，审查意见为：对现有送检资料进行综合分析，梓潼县中医院提供的2015年9月11日的两张DR胶片属杨成林的右股骨X片。杨成林支付鉴定费1460元。2017年2月20日，四川华西法医学鉴定中心作出法会2016-124-1法医学补充鉴定意见书，鉴定意见：梓潼县中医院2015年9月11日对杨成林实施右股骨骨折切开复位钢板内固定术中复位固定处理由一定的不足，为杨成林术后出现内固定松动的不利因素之一，其参与度在10%-20%。2016年2月4日绵阳市骨科医院出具诊断证明书，治疗建议：门诊随访康复治疗，术后两年内取出内固定物预计医药费两万元。另查明，杨成林之父郑明清共生育四子女。
本院认为：公民享有生命健康权，本案因杨成林摔伤后住院疗伤引起的医疗纠纷。争议的焦点是“梓潼县中医院对杨成林实施右股骨骨折切开复位钢板内固定术中复位固定处理与杨成林术后出现内固定松动是否存在因果关系。对此问题本院委托了四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，在鉴定过程中，因缺乏2015年9月11日的DR片，四川华西法医学鉴定中心对委托事项无法按要求完成，梓潼县中医院提供了9月11日的DR片，杨成林认为当时术后没有拍片，对梓潼县中医院提供DR片不予认可，本院依法委托了四川求实鉴定司法鉴定所对DR片是否属于杨成林本人的进行鉴定，鉴定意见为杨成林本人的，对于2015年9月11日是否术后拍片，杨成林不予认可，在庭审过程中，杨成林陈述其在手术前打了麻醉药，手术开始比较清晰，之后就不知道了，所以，对于梓潼县中医院术后是否对其拍片，其也没有提供相关证据予以证实，但在梓潼县中医院提供的病历资料中显示：2015年9月11日上午11点36分，出具了放射科检查报告单一份，证明梓潼县中医院对杨成林术后进行了DR片的拍摄，与杨成林手术时间相互印证，本院确认梓潼县中医院于2015年9月11日对杨成林进行了术后拍片。并将2015年9月11日DR片移交给四川华西法医学鉴定中心完成剩余的鉴定。结合杨成林术后在复查表上的情况，表上显示其自述步行到科室未作任何保护措施，在家中不扶拐下床活动，在当地村镇打麻将也未扶拐，说明杨成林在第一次手术后未完全遵从医嘱执行，自身存在一定的过错，所以结合杨成林自身的情况，本院对于四川求实司法鉴定所与四川华西法医学鉴定中心作出的鉴定意见，本院依法予以认可，本院参照鉴定意见认可参与度。
杨成林请求的各项损失费用，参照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释的相关规定予以确认，具体如下：
1.医疗费6466.96元。第二次住院医疗费10089.06元，新农合报销4175.60元，实际损失为5913.46元；绵阳市骨科医院产生医疗费553.50元。
2.误工费7290元（81天×90元/天）。
3.护理费2100元（21天×100元/天）。 4.住院伙食补助420元（21天×20元/天）。
5.营养费420元（21天×20元/天）。
6.伤残赔偿金40988元（10247元×20年×0.2）。
7.被扶养人生活费4625.50元（9251×10年×0.2÷4）
8.交通费酌定500元。
9.住宿费没有证据证明不予支持。
10.精神损害抚慰金5000元。
11.后续治疗费20000元。
12.伤残鉴定费700元。
以上费用共计88510.46元。
对于杨成林的损失，本院确认梓潼县中医院承担20%的责任。即梓潼县中医院承担17702元。梓潼县中医院垫付了第一次鉴定费9000元，第二次鉴定费1460元及检查费139.80元，本案的诉讼及两次鉴定是因梓潼县中医院因存在一定的医疗过错而引起的，所以对于该两次鉴定费由梓潼县中医院承担并无不当。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告梓潼县中医院在本判决生效后十五日内赔偿原告杨成林各项损失17702元。
二、驳回原告杨成林其他诉讼请求。
案件受理费减半收取1558元，由原告杨成林负担1246元，由被告梓潼县中医院负担312元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。
审判员 宋明刚
二〇一七年五月二十四日
书记员 张 铮
附：适用法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。