成都市龙泉驿区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）龙泉民初字第1865号
原告：罗仲菁。
原告：余川。
原告：余波。
原告：余涌。
原告：余海。
原告余川、余波、余涌、余海的委托代理人：罗仲菁。特别授权。
被告：成都市龙泉驿区第一人民医院。
法定代表人：刘忠。
委托代理人：魏大成。
委托代理人：刘莉，四川英济律师事务所律师。
原告罗仲菁、余川、余波、余涌、余海与被告成都市龙泉驿区第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2005年5月10日作出（2004）龙泉民初字第898号民事判决并发生法律效力。2011年3月8日本院作出（2011）龙泉民监字第1号民事裁定，裁定对（2004）龙泉民初字第898号案件进行再审，再审后于2011年7月22日作出（2011）龙泉民再初字第2号民事判决。判决后，原、被告均不服并提出上诉。2012年3月28日，成都市中级人民法院以（2011）成民再终字第132号民事裁定，撤销本院（2004）龙泉民初字第898号民事判决及本院（2011）龙泉民再初字第2号民事判决，发回重审。2012年7月9日本院立案受理。本案由审判员叶勇担任审判长，与审判员郑恢、人民陪审员汪广秀组成合议庭，于2013年5月6日公开开庭进行了审理。原告罗仲菁及原告余川、余波、余涌、余海的委托代理人罗仲菁，被告成都市龙泉驿区第一人民医院的委托代理人刘莉到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。
原告诉称，2003年10月26日下午，原告罗仲菁的丈夫余仁阶因腹部胀痛到被告成都市龙泉驿区第一人民医院（以下简称“区一医院”）所属的门诊医院仁爱医院就医，经诊断为急性胰腺炎，并按医生要求在该院住院治疗。10月29日，余仁阶在服用医生开具的中药后感到腹部疼痛难止，见此情形后原告罗仲菁要求转院，但院方不同意，而是在当晚将余仁阶擅自转到被告区一医院外一科治疗。在此后的治疗中，被告区一医院一直只采取了输液、灌中药、打止痛针的治疗措施，而未采取其它切实可行的治疗措施，也未对余仁阶身体器官的变化再检查和化验。自2003年11月10日起，原告罗仲菁多次要求转院，但被告区一医院均不予理睬，直到11月13日早晨，余仁阶突然昏迷，被告区一医院才匆忙将余仁阶转到四川华西医院，但为时已晚，余仁阶经抢救无效于当日下午17时17分因“重症胰腺炎并多器官功能衰竭”死亡。原告方认为，余仁阶的死亡系被告区一医院的诊疗行为存在未及时转院、治疗措施不当、疏于检查化验等重大过失造成的，应当承担赔偿责任，故诉请判令被告区一医院赔偿医疗费、丧葬费、被抚养人生活费等共计700000元。
原告为支持其诉讼主张，提供如下证据予以证明：1、单据63张总金额27441.7元，其中墓地费票据3张金额8000元、住院费结算票据及统筹医疗基金支付结算表7张住院支付金额12434.3元（报销金额8380.18元，原告方实际承担住院费4054.12元）、门诊费票据14张金额270.4元、诉讼费收据2张金额4900元、信访接待单5张、火车及飞机票4张金额1557元，邮政单据28张金额280元，拟证明其产生的损失存在；2、住院病历、诊断报告、处方、病情证明书及用药清单等，拟证明患者余仁阶的病情状态及被告区一医院的治疗行为有过错。
被告区一医院辩称，原告方诉称的余仁阶于2003年10月26日经诊断为胰腺炎而在被告处住院治疗，后于2003年11月13日转院到华西医院，经抢救无效因“重症胰腺炎并多器官功能衰竭”死亡是事实。但被告区一医院的医疗行为并不存在过失：1、被告区一医院对余仁阶作出胰腺炎诊断后即履行了必要的告知义务，告知了胰腺炎疾病存在的风险，治疗中和治愈后的注意事项及治疗过程中的治疗方案；2、被告区一医院对余仁阶病情诊断准确，所采取的治疗措施也符合治疗胰腺炎的规范、原则。在余仁阶入院时及时对其进行了淀粉酶检查，在随后的治疗过程中也进行了密切的检测，且检测结果显示淀粉酶一度恢复正常，表明院方的治疗措施得当。治疗期间，从2003年10月26日到29日采用了每日一剂中药口服治疗方案，该中药处方属于医院协定处方，并无不当；3、2003年10月29日将余仁阶转到被告区一医院外一科治疗是征得了余仁阶本人同意，当时以及在以后的治疗过程中，余仁阶和原告方均未提出过转院要求，是被告区一医院考虑到余仁阶病情反复不愈而于2003年11月12日向原告罗仲菁及余仁阶建议转往华西医院，但原告罗仲菁认为当日时间太晚，要求第二天早上转院，次日早上8点30分被告区一医院也将余仁阶转往华西医院。故原告称被告区一医院擅自转院、未及时转院，贻误治疗时机的说法不能成立，余仁阶的死亡系其自身病情发展所致，与被告区一医院的诊疗行为无关。另外，余仁阶死亡后，经龙泉驿区卫生局组织调解，双方于2004年2月11日达成了调解协议并履行完毕，此事在该协议履行后就已经了结，现原告方的起诉不符合民事纠纷“一事不再理”的原则。综上，原告方的主张不符合事实和法律依据，请求驳回其诉讼请求。
被告区一医院为支持其诉讼主张，提供如下证据予以证明：协议书、医师执业证书、住院病历、成都市医学会医鉴（2004）039号《医疗事故鉴定书》及四川省医学会的医鉴（2004）095号《医疗事故鉴定书》及鉴定产生费用票据，拟证明被告区一医院对患者进行了规范治疗，其医疗行为没有过错且事后双方已终结了纠纷。
2012年7月，本院根据案情依职权委托了四川西南司法鉴定中心对成都市龙泉驿区第一人民医院的医疗行为与余仁阶死亡之间有无因果关系？医院在医疗过程中是否存在过错？参与度是多少进行鉴定。2012年8月22日，四川西南司法鉴定中心作出了川西南鉴（2012）临鉴字第1170号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：成都市龙泉驿区第一人民医院在对余仁阶的诊疗行为中，履行了告知义务，但无相应书面记录，存在不足；患者死于急性胰腺炎突然加重所致的多器官功能衰竭，这与急性胰腺炎发生发展规律有关，医方的医疗行为与余仁阶的死亡无因果关系。2012年9月10日，四川西南司法鉴定中心向本院出具补充说明，内容为：我中心出具的“川西南鉴（2012）临鉴字第1170号”鉴定意见书中，成都市龙泉驿区第一人民医院对余仁阶的诊疗行为存在治疗过程中无相应书面记录之不足，医院应承担轻微责任，责任比例约为5%。
庭审中原、被告双方围绕争议的焦点问题，即余仁阶的死亡是否属于医疗事故？被告区一医院的治疗行为是否存在过错，与余仁阶死亡是否有因果关系？原告罗仲菁与被告区一医院于2004年2月11日签署的《协议书》如何认定？发表质证意见如下：原告方质证认为，被告区一医院提供的协议书只能反映被告区一医院支付给原告罗仲菁20000元是困难补助，不能表明原告方已丧失了民事权利；住院病历所反映的余仁阶病情不属实，成都市医学会医鉴（2004）039号《医疗事故鉴定书》因被告区一医院委托代理人蔡明丽涉嫌向成都市医学会行贿而不具有合法性，四川省医学会的医鉴（2004）095号《医疗事故鉴定书》的制发时间与鉴定专家参与鉴定活动时间不符合而不具有合法性，四川西南司法鉴定中心作出了川西南鉴（2012）临鉴字第1170号司法鉴定意见书是不真实的。被告区一医院质证认为，原告方所提交的证据除了墓地费票据3张、住院费结算票据及统筹医疗基金支付结算表7张、门诊费票据14张、诉讼费收据2张、信访接待单5张、火车及飞机票4张、邮政单据28张的真实性予以认可，但因与案件事实无关、与被告的行为无关从而对关联性及证据的证明力不认可，对原告方提交的住院病历、诊断报告、处方、病情证明书及用药清单等的真实性、客观性、合法性予以确认，但其证明方向有异议；川西南鉴（2012）临鉴字第1170号司法鉴定意见书无异议。在庭审中本院对鉴定人四川西南司法鉴定中心的专家进行质询，情况为：胰腺炎分为水肿型（轻型）胰腺炎和出血坏死型（重型）胰腺炎，水肿型（轻型）胰腺炎可能因病情自行转化或外部因素转为出血坏死型（重型）胰腺炎，本案涉及的患者余仁阶入院诊断为水肿型（轻型）胰腺炎；治疗措施中的“禁食禁饮”不包括口服中药；被告区一医院病情记录不足与患者余仁阶死亡无因果关系，至于被告区一医院的医务人员在提供医疗服务中有无过错责任及责任的多少，鉴定人只能提供建议，最终由法院裁定；救治时间对胰腺炎患者比较重要，至于什么时间段最适宜救治，因患者个体差异不一致而无法确定；手术治疗对重型胰腺炎患者是很有必要的，手术的目的是清除坏死的胰腺组织，防止对身体的其他器官造成感染，但患者经手术治疗也不能保证必然存活，其死亡率达30%-60%。
本院认为：根据当事人的申请和依职权先后委托进行了三次鉴定，三次鉴定均由依法设立的专门机构作出，鉴定的程序合法，结论基本一致，原告方虽有异议，认为作为鉴定基础的病例不真实，鉴定中有舞弊行为，但对此未举证证明，也没有提出足以反驳鉴定结论的证据和理由，因此对三份鉴定书及与其相应证的医师执业证书，住院病历一并予以采信。关于原告罗仲菁与被告区一医院于2004年2月11日签署的《协议书》是双方真实意思表示且合法有效，但该协议书内容指明是被告区一医院给予原告方的困难帮助，且已实际履行，该协议并不能证明原告方丧失了相应的民事诉讼权利，故对《协议书》的三性予以确认，但对其证明方向不予采信。原告方提供的票据中的住院费结算单、统筹医疗基金支付结算表、丧葬费单据、诉讼费收据的真实性、合法性和关联性予以采信。原告提交的的信访接待单、交通费、邮寄费因不能证明与本案存在关联性，本院不予以采信。对被告区一医院所提交的证据，本院予以采信。
经审理查明：原告罗仲菁与余仁阶系夫妻关系，原告余川、余波、余涌、余海系罗仲菁、余仁阶之子。2003年10月26日下午2时许，余仁阶因腹部胀痛而到被告所设的门诊医院仁爱医院就医，该院以急性胰腺炎收住内科，给予禁食、补液、制酸、抗炎、口服中药“清胰汤”及止痛等综合治疗，病情无缓解。10月29日余仁阶转入被告区一医院外一科住院治疗，经CT等检查，诊断为急性胰腺炎，同样给予禁食、补液、胃肠减压、胃管注中药“清胰汤加减”，抗炎、制酸、抑制胰酶分泌等综合治疗，11月2日、3日余仁阶腹部胀痛逐渐缓解。11月7日余仁阶进食后再次出现腹胀腹痛，经治疗病情无好转，症状加重。11月13日余仁阶转入四川大学华西医院急诊科，以重症急性胰腺炎伴多器官功能衰竭收住该院中医科，经抢救治疗无效，于当日17时17分死亡，死亡时余仁阶年满64岁。余仁阶在被告区一医院及四川大学华西医院急诊科治疗共用去医疗费12434.3元，经统筹医疗基金支付8380.18元，实际支付医疗费4054.12元。2004年2月11日，经龙泉驿区卫生局调解，原告罗仲菁与被告区一医院签署了协议书1份，被告区一医院按协议支付了原告罗仲菁20000元。2004年5月10日，原告方向本院提起诉讼。在案件审理中，本院根据当事人的申请委托成都市医学会对成都市龙泉驿区第一人民医院的医疗行为是否为“医疗事故”？如为医疗事故，其等级如何进行鉴定。2004年11月4日，成都市医学会作出医鉴（2004）039号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故，但在分析意见中认为“患者在诊疗过程中，医方在观察病情变化、向家属告知病情方面存在一定的不足。”。2004年12月7日，本院根据原告罗仲菁的申请，又委托了四川省医学会对余仁阶与龙泉驿区第一人民医院的医疗纠纷组织医疗事故技术鉴定。2005年1月20日，四川省医学会作出医鉴（2004）095号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故，但在分析意见中认为“治疗过程中，医方履行了告知义务，但强调不足，无相应书面记录，这与病员死亡之间不存在因果关系。”，原告罗仲菁支付鉴定费4700元。本案在审理中，本院于2012年7月12日依职权委托了四川西南司法鉴定中心对成都市龙泉驿区第一人民医院的医疗行为与余仁阶死亡之间有无因果关系？医院在医疗过程中是否存在过错？参与度是多少进行鉴定。2012年8月22日，四川西南司法鉴定中心作出了川西南鉴（2012）临鉴字第1170号司法鉴定意见书，鉴定意见为：成都市龙泉驿区第一人民医院在对余仁阶的诊疗行为中，履行了告知义务，但无相应书面记录，存在不足；患者死于急性胰腺炎突然加重所致的多器官功能衰竭，这与急性胰腺炎发生发展规律有关，医方的医疗行为与余仁阶的死亡无因果关系。2012年9月10日，四川西南司法鉴定中心向本院出具补充说明，内容为：我中心出具的“川西南鉴（2012）临鉴字第1170号”鉴定意见书中，成都市龙泉驿区第一人民医院对余仁阶的诊疗行为存在治疗过程中无相应书面记录之不足，医院应承担轻微责任，责任比例约为5%。
本院认为，本案系医患双方产生的医疗损害责任纠纷。患者在身患疾病时到医院就医，理应对自身选择的医疗机构产生基本的信任，医院作为医疗服务机构，按其职责也应尽最大的能力和条件对患者的病情予以控制和治疗，使患者的生命健康权益得到充分的保障。根据查明的事实，患者余仁阶所患胰腺炎在被告区一医院的前期医疗行为下是得到了缓解的，说明被告区一医院对患者余仁阶的诊断是正确的、治疗措施未违反医疗操作规范是有效的，且经鉴定其医疗行为不构成医疗事故，而被告区一医院承担轻微医疗过错责任主要是因为对患者余仁阶在诊疗过程中，对观察病情变化、向家属告知病情方面存在一定的不足。在患者的病情发生变化时，病情的状态本身就是院方如何采取下一步治疗措施的基础，尤其是当病情恶化时，是否应当采取手术治疗或进行转院，什么时候手术或转院等，尽管表面上这种选择权交给了患者，但其实质上必须依赖于具有病情观测能力和专业医疗知识的院方建议，而且胰腺炎作为常见病，作为具有专业医疗技术的医院方更应当对该病的发展规律有一定的预见和准备，本案患者余仁阶所患胰腺炎在病情恶化时死亡率是很高的，救治措施和救治时间当然显得尤为重要，虽然原、被告双方均不能举证证明是对方怠于及时将余仁阶转院治疗的事实，但根据当时患者家属的经济及其他状况，如在被告知不及时转院可能产生的严重后果后，患者家属仍表示予以等待的情形，有背于常理，因此在观察病情变化、转院的时机及后果的强调不足等方面主要原因在被告区一医院，且有可能对患者余仁阶的进一步治疗和救治时机的把握产生影响。考虑到患者余仁阶死亡的主要原因还是其病情变化所致，且即便是患者经最后的手术治疗也不能保证必然存活。本院酌情认定被告区一医院应承担的责任比例为30%。
关于原告罗仲菁与被告区一医院于2004年2月11日签署的《协议书》，应当是双方真实意思表示，该协议书内容指明是被告区一医院给予原告方的困难帮助，且已实际履行，该协议内容并不能限制原告方行使诉权。故对被告区一医院辨称的该纠纷已了结的理由本院不予支持。
原告方起诉主张的请求包括医疗费13834.3元、诉讼费4900元、鉴定费4700元、丧葬费30000元、误工费
9346.55元、交通费6186元、住宿费320元、生活补贴费12382元、被扶养人生活费273920元、律师代写咨询费
3000元、邮寄费3350元、患者余仁阶在车间工作的费用120000元、死亡赔偿金及精神损害费300000元（其中死亡赔偿金200000元）等13项共计781938.85元，但在庭审中明确表示只主张700000元。以上费用中有票据载明的医疗费只有12434.3元，因经统筹医疗基金支付8380.18元后原告方住院实际承担的医疗费4054.12元，应计算在损失总额中；鉴定费4700元，是原告方为鉴定而产生的费用，原、被告对此也予以认可，应计算在损失总额中；丧葬费按四川省2012年职工年平均工资标准35873元，以6个月计算为17936.5元，应计算在损失总额中；交通费因患者余仁阶转院客观事实的存在酌情确认200元，计入损失总额中；死亡赔偿金按四川省2012年度城镇居民人均可支配收入标准20307元，以16年（患者余仁阶死亡时年满64岁）计为
324912元，应计算在损失总额中。原告方主张的误工费
9346.55元，因患者余仁阶生病住院时已退休，且没有提供之前余仁阶参加其他工作及收入的证明，余仁阶并未因住院而减少收入，该项费用没有事实依据及法律依据，本院不予以支持；诉讼费4900元是原告方因诉讼产生的费用，依法不属于赔偿的范围，本院不予以支持；其他交通费6186元、住宿费320元、生活补贴费12382元、律师代写咨询费3000元、邮寄费3350元、患者余仁阶在车间工作的费用120000元，均没有事实依据和法律依据，本院不予以支持；被抚养人生活费273920元，因被抚养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，而原告罗仲菁并未丧失劳动能力且受其儿女供养有生活来源，该项费用因无事实依据，本院不予以支持。综上，应计算在实际损失总额共计351802.62元，按已认定的责任比例30%，被告应对原告方赔偿的实际损105540.78元。另原告方主张的精神损害金，因患者余仁阶与原告方系直系亲属关系，且死亡时年满64岁，尤其是对于原告罗仲菁而言是老年丧夫，给原告方造成了精神损害，本院酌情确认为30000元。故原告方主张的诉讼请求700000元中应当支持的金额共为135540.78元，对原告方主张的其他诉讼请求，因无事实和法律依据，本院不予以支持。本案经本院主持原、被告多次调解，双方当事人均不能形成一致意见，据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条第三项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、限被告成都市龙泉驿区第一人民医院于本判决生效之日起15日内，赔偿原告罗仲菁、余川、余波、余涌、余海损失共计135540.786元。
二、驳回原告罗仲菁、余川、余波、余涌、余海其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2900元，由原告罗仲菁、余川、余波、余涌、余海共同负担2000元，被告成都市龙泉驿区第一人民医院负担900元（此款原告罗仲菁、余川、余波、余涌、余海已预交，被告成都市龙泉驿区第一人民医院于本判决生效之日起15日内直接支付原告罗仲菁、余川、余波、余涌、余海900元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
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审 判 长 叶 勇
审 判 员 郑 恢
人民陪审员 汪广秀
二〇一三年六月二十八日
书 记 员 李 辉