河南省南阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南民三终字第00178号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市独山大道与张衡路交叉口西南角茹楼村委办公楼***层。组织机构代码：74405509-8。
负责人：孙常安，该公司经理。
委托代理人：包书全，该公司员工。
委托代理人：王巍，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：韩玉新。
委托代理人：张玉平，河南海涛律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称太平洋财险南阳支公司）与被上诉人韩玉新为保险纠纷一案，韩玉新于2014年10月10日向河南省南阳市卧龙区人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令太平洋财险南阳支公司在保险限额内赔偿损失501549元。原审法院于2014年12月15日作出（2014）宛龙民三初字第00135号民事判决。太平洋财险南阳支公司不服，向本院提起上诉，本院于2015年2月3日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月13日公开开庭进行了审理。太平洋财险南阳支公司的委托代理人王巍，韩玉新的委托代理人张玉平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：韩玉新系原阳县韩董庄乡草坡村人，2012年6月1日被郑州中铁大桥炬烽工程有限公司聘用，双方签订劳动合同书一份，约定韩玉新在郑州中铁大桥炬烽工程有限公司承建的松花江特大桥施工中，从事分项钢筋绑扎及混凝土振捣工作，工资按天计算，每天180元。2013年6月17日在松花江特大桥施工中，韩玉新在模板上部捆扎钢筋时，从模板�部坠入横板底部，造成腰2椎体爆裂性骨折，腰2椎板及左侧横突骨折，脊髓损伤，韩玉新受伤后，先在吉林市江湾创伤医院治疗，2013年9月4日出院，支出医疗费为45711.12元，2013年12月6日又入住郑州大学第一附属医院治疗，诊断为腰椎骨折并脊髓损伤，同年12月13日出院，出院医嘱：院外继续药物治疗等，本次治疗又支出医疗费8933.62元。2014年5月4日，吉林金星司法鉴定所（司法鉴定许可证号：223205010）参照职工工伤与职业病伤残等级评定标准，对韩玉新的伤情进行鉴定，意见为：被鉴定人韩玉新，四级伤残。2012年9月17日，郑州中铁大桥炬烽工程有限公司作为投保人在太平洋财险南阳支公司处为其承建的松花江特大桥施工办理了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，约定建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的基本保额460000元，附加意外伤害医疗保险每人40000元�保险期间为2012年9月18日至2013年12月11日，免赔约定：附加意外伤害医疗保险意外医疗：每人每次事故扣除100元，免赔额后按80％比例给付。特别约定：被保险人包括施工管理人员及施工人员。韩玉新系原阳县韩董庄乡草坡村人，其女韩巧巧生于1997年9月18日，尚未成年。2013年度城镇居民人均可支配收入22398.03元／年；农村居民人均年生活消费支出5627.73元／年，居民服务业和其他服务业为29041元／年。庭审过程中，太平洋财险南阳支公司提供《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》（该条款未向韩玉新或投保人送达），该条款规定的残疾保险责任为：在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故为直接原因致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该保�人意外伤害保险金额及该残疾所对应的给付比例给付残疾保险金（《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将被保险人残疾程度共分为七级，按不同的级别赔偿的比例不同）。太平洋财险南阳支公司据此认为韩玉新的鉴定所参考的职工工伤与职业病伤残等级评定标准不符合约定。现该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被新的标准所替代，新的伤残评定标准参照了职工工伤与职业病伤残等级评定的保准，将人身伤残的程度分为十级，保险金的给付比例分为100％和10％，每级相差10％。
原审法院认为：郑州中铁大桥炬烽工程有限公司于2012年9月17日作为投保人在太平洋财险南阳支公司处为其承建的松花江特大桥施工办理“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，韩玉新作为该保险合同项下的被保险人及受益人，在未指定受益人的情况�，韩玉新与太平洋财险南阳支公司之间存在明确的保险合同关系。在保险期内，在投保的松花江特大桥施工发生意外事故，韩玉新有权依据该保险合同向保险公司主张权利。根据“保险合同中存在免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在保单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款以书面或口头的形式向投保人做出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力”的规定，本案太平洋财险南阳支公司在格式保险单上所载明的“附加意外伤害医疗保险意外医疗：每人每次事故扣除100，免赔额后按80％比例给付”的免责条款，字体未予加粗，未引起投保人足够的注意，且太平洋财险南阳支公司也未举证证明就免责对投保人进行了充分的说明，因此，该免责条款对韩玉新不产生效力。对太平洋财险南阳支公司辩称韩玉新的伤残评定标准不符合保险条款的约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因太平洋财险南阳支公司未将该条款向投保人进行送达，条款所附的人身保险残疾程度已被新的标准所替代，吉林金星司法鉴定所参照职工工伤与职业病伤残等级评定标准，对韩玉新的伤情进行鉴定，结论客观、真实、合法，因此，该鉴定结论可做定案依据使用。对韩玉新在投保的工地出现的意外事故，参照人身损害赔偿的标准，韩玉新产生以下合理的损失：一、两次住院支出医疗费45711.12元和8933.62元，共54644.74元，该费用有医院的病历、诊断证明及发票予以证实，故应予支持。二、参照吉林金星司法鉴定所的鉴定结论，被鉴定人韩玉新的损伤构成四级伤残，韩玉新的其他损失为：1、残疾赔偿金。参照2013年度城镇居民人均可支配收入22398.03元／年和韩玉新的伤残程度及年龄，残疾赔偿金应为22398.03�×20年×70%=313572.42元；2、抚养费。参照2013年度农村居民人均年生活消费支出5627.73元／年和被扶养人的年龄及抚养人数，韩玉新之女的抚养费为5627.73元×2÷2×70%=3939.41元。3、误工费。参照韩玉新日工资收入180元月工资5400元和2013年6月17日受伤至2014年5月4日定残前一日共11.5个月，误工费应为：11.5月×5400元=62100元。4、伙食补助费和营养费，韩玉新两次住院共86天，每天伙食补助费和营养费按50元／天计算，应为86天×50元=4300元。5、护理费。以住院期间一人护理，参照2013年度居民服务业和其他服务业为29041元／年的标准计算，护理费为29041元÷365天×86天=6742.5元。6、交通费。考虑韩玉新受伤住院、转院的次数和时间，韩玉新请求交通费2000元，应予支持。上述各项费用合计为392654.33元。该数额未超出保险合同约定的施工人员人身意外伤害保险的基本保额460000元的责任限额，因此，太平洋财险南阳支公司应当承担理赔责任。对韩玉新请求的精神抚慰金30000元，因精神抚慰金的支付情形是基于民事侵权案件中侵权人的侵权行为而产生的一种赔偿，本案系保险合同纠纷案件，不存在侵权行为人，因此，韩玉新该请求不符合法律规定，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、判决生效后十日内，被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司赔偿原告韩玉新保险金447299.07元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8820元，减半收取为4410元，原告负担1631�，被告负担2779元。
太平洋财险南阳支公司上诉称：原审判决适用法律错误。本案双方是保险合同纠纷，不是侵权纠纷，应该严格按照合同的相关规定处理本案，案件不适用人身损害赔偿的相关标准。韩玉新的伤残达不到赔偿标准，投保时新标准并未生效，应以老标准为准，伤残赔偿项目不应该支持。
韩玉新辩称：保险公司出具的保险条款和赔付比例表属于免责条款，投保人和被保险人均不知情，比例表就没见过，也与法律规定和司法解释相冲突，保险公司也没有做出特别提示，该免责条款不发生法律效力。韩玉新发生保险公司承保的保险事故，韩玉新残疾赔偿金、抚养费、误工费、护理费等均属意外伤害保险赔偿范围，属于司法解释规定的人身伤害赔偿项目，在保险限额内，保险公司应当赔偿。
根据各方当事人的上诉、答辩、陈述�况，并经征询当事人意见，本院归纳本案二审争议焦点如下：太平洋财险南阳支公司主张按照赔付比例表的约定支付保险金是否应当支持，本案中保险公司的赔偿责任应当如何确定。
二审中，韩玉新提交了保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》、《人身保险伤残评定标准》［中保协发（2013）88号］和人身保险保险单复印件各一份。太平洋财险南阳支公司对上述证据的真实性无异议，但认为应按照保险合同所附条款约定的赔付比例表计算赔偿金。
本院经审理，除对原审判决查明的事实予以确认外，另查明：根据本案《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》的约定，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；《附加意外伤害医疗保险条款》约定，保险人�于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。
本院认为：郑州中铁大桥炬烽工程有限公司作为投保人在太平洋财险南阳支公司处为其承建的松花江特大桥施工办理“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”，韩玉新作为该保险合同项下的被保险人，在保险期内遭受合同约定的意外伤害，韩玉新要求太平洋财险南阳支公司支付保险金，应当依照合同约定和法律规定予以支持。太平洋财险南阳支公司主张意外伤害保险金按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行计算，但保监会于2013年已下发通知，废止了《关于继续适用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》，要求保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，故对太平洋财险南�支公司该主张不应予以支持。根据《人身保险伤残评定标准》［中保协发（2013）88号］规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%，对本案韩玉新意外伤害保险金的给付比例可按上述标准进行计算。韩玉新经鉴定构成四级伤残，其意外伤害保险金应按70%的比例进行认定。根据人身保险合同的约定，意外伤害保险金是依照意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例进行计算，本案当事人约定的意外伤害保险金额为460000元，太平洋财险南阳支公司应支付的保险金应计算为460000元×70%=322000元。关于意外伤害医疗保险金的支付，合同条款约定的支付方式为，每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付；本案当事人在保险单中约定，每�每次事故扣除100元免赔额后按80%的比例给付。韩玉新因本次伤害支付医疗费用54644.74元，依照保险合同的约定，其意外伤害医疗保险金应计算为（54644.74元-100元）×80%=43635.79元。综上，太平洋财险南阳支公司本案应赔偿的保险金数额为322000元＋43635.79元=365635.79元。原审判决对太平洋财险南阳支公司应支付的保险金计算错误，本院予以纠正。综上，原审判决认定事实不清，适用法律不当。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销卧龙区人民法院（2014）宛龙民三初字第00135号民事判决；
二、由中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十五日内一次性支付韩玉新保险金365635.79元。
三、驳回韩玉新的其他诉讼请求。
如未按判决指定的期限履行�付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4410元，二审案件受理费7190元，共计11600元；由韩玉新负担3000元，中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担8600元。
本判决为终审判决。
审判长 李晓峰
审判员 孙小刚
审判员 陈德林
二〇一五年五月五日
书记员 钱薪谕