江苏省如东县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0623民初524号
原告吴长林。
委托代理人李建霞，如东县马塘镇法律服务所法律工作者。
被告阳光人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区南大街290号崇川大厦3楼。
负责人杨建明，总经理。
委托代理人刘桃，公司职员。
委托代理人皮梦清，公司职员。
原告吴长林与被告阳光人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称阳光人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年1月29日立案受理，依法由审判员朱琳珺适用小额诉讼程序，于2016年3月2日公开开庭进行了审理。原告吴长林的委托代理人李建霞，被告阳光人寿保险公司的委托代理人刘桃、皮梦清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告吴长林诉称，原告于2013年2月5日向被告购买阳光人寿金世福终身寿险，基本保险金额为120000元，同时附加万能重大疾病保险C款，保险金额10000元，附加账户式意外伤害保险，保险金额30000元，附加账户式意外伤害医疗保险A款，保险金额6000元。2014年11月13日，原告因机动车交通事故受伤致残，花去医疗费88419元，并构成十级伤残。后原告按照合同约定，请求被告支付意外伤害保险金3000元、意外伤害医疗保险费6000元，并向被告提交了证据原件。但被告审核原告证据后仅赔付原告意外伤害保险金3000元，意外伤害医疗费至今未付，故提起诉讼，请求法院判令被告支付原告意外伤害医疗保险费6000元，并承担诉讼费用。
被告阳光人寿保险公司辩称，1、对与原告存在人身保险合同关系没有异议。2、原告于2014年11月13日因机动车交通事故构成交通事故十级伤残。意外伤害医疗保险第2.3款约定，对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的基本医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用给付意外伤害医疗保险金。原告住院账单总额87869.92元，剔除住院账单自费项目、自费药品、自付项目及自付药品总金额39184.48元，剩余48685.44元，原告通过社保第三方给付，已获得64893.3元。根据上述条款第2.3条，若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，被告仅对被保险人未获补偿的剩余部分医疗费用进行赔付。3、保险合同的缔结作为一种商事行为，应尊重当事人的意思自治，允许当事人在不违反法律禁止性规定的情况下，以制定保险条款或保单特别约定的方式自行创设权利义务，客户选择该产品条款，并根据其保障成本进行缴费，同时在投保单、保险合同回执上签字确认，知悉保险合同条款内容，保险公司根据保险条款内容承担保险责任，故原告的医疗费被告不应赔付。
经审理查明，2013年2月3日，原告吴长林向被告阳光人寿保险公司投保阳光人寿金世福终身寿险（万能型），并在《个人寿险投保书》中“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的下方签名确认。被告阳光人寿保险公司于2013年2月5日签发了保单，保险单生效日为2013年2月6日。原告吴长林所投“阳光人寿金世福终身寿险（万能型）”，基本保险金额120000元，期交保险费10000元，保险期间终身。该险种附加险分别为：“阳光人寿附加万能重大疾病保险C款”，基本保险金额10000元；“阳光人寿附加账户式意外伤害保险”，基本保险金额30000元；“阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款”，基本保险金额6000元。
上述“阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款”条款有如下约定，“2.3保险责任”：被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内经我们认可的医院进行必要的门急诊、住院治疗，我们对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的基本医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用按如下约定给付保险金：（1）发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金。（2）发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的超过人民币100元的80%给付意外伤害医疗保险金。同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以本附加合同的基本保险金额为限。若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们仅对被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用按本条规定进行赔付。“8.1社会医疗保险”中载明，本附加合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
2014年11月13日8时左右，原告吴长林驾驶苏F×××××号普通二轮摩托车与案外人赵丹驾驶苏F×××××号小型轿车在如东县××××十字路口发生碰撞交通事故，致原告吴长林受伤。该起交通事故经公安部门认定原告吴长林负次要责任，案外人赵丹负主要责任。
原告吴长林受伤后，被送到如东县马塘医院救治，后因伤情严重，转至如东县人民医院住院、南通市第一人民医院住院治疗，先后花去医疗费88419元（已扣除住院票据中的伙食费24元、门诊救护车费200元）。吴长林的伤情经南通大学附属医院司法鉴定所鉴定为交通事故十级伤残。
2015年6月8日，原告吴长林就其在上述交通事故中受到的损失向本院提起诉讼，请求法院判令被告赵丹、中国人民财产保险股份有限公司如东支公司赔偿经济损失。本院经审理后，于2015年10月16日作出（2015）东民初字第01202号民事判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司如东支公司在交强险赔偿责任限额范围内赔偿原告吴长林102875元（医疗费10000元、残疾赔偿金91975元、财产损失900元）；二、原告吴长林超过交强险赔偿责任限额以外部分医疗费、住院伙食补助费、营养费79361元，由被告中国人民财产保险股份有限公司如东支公司赔偿55552元……
2016年1月4日，原告吴长林向被告阳光人寿保险公司提交理赔申请，被告经过审核后，认为根据“阳光人寿附加账户式意外伤害保险”条款的约定，给付原告伤残保险金3000元，但认为根据“阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款”条款的约定，被告不应赔付医疗保险金。
2016年1月29日，原告吴长林向本院提起本案之诉，请求法院判令被告支付原告意外伤害医疗保险费6000元，并承担诉讼费用。
另查明，被告阳光人寿保险公司在庭审中认为，根据意外伤害医疗保险2.3条约定，保险人仅赔偿被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的基本医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用。被告保险公司根据地当地医保库数据对是否符合基本医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用进行了审核。原告吴长林住院账单总额87869.92元，剔除原告的自费及自付费用39184.48元（自费项目总金额22461.4元、自付项目总金额为15393.08元，自付药品总金额为1330元），剩余总额为48685.44元，再根据该条保险条款，若被保险人的医疗费用已从其他途径取得补偿，保险人仅对被保险人未受补偿部分的医疗费用进行赔付，原告吴长林已从第三方获得赔偿64893.3元，故保险公司不应再赔付原告医疗费用。
上列事实，有原、被告的当庭陈述及原告提供的保险合同、（2015）东民初字第01202号民事判决书、病历、出院记录，被告提供的个人寿险投保书、保险合同签收回执、调查询问笔录等证据在卷佐证，并经庭审质证审核，予以确认。
本院认为，原告吴长林向被告保险公司投保，被告保险公司签发保险单，双方之间的保险合同关系依法成立。保险单载明的生效日为2013年2月6日，自保险单生效后，合同当事人均应按照合同约定行使权利、履行义务。被告阳光人寿保险公司在庭审中认为，被告保险公司按照当地医保库数据（南通人力资源保障网政府公示的医保之窗）对吴长林的医疗费用是否符合基本医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用进行了审核，原告吴长林住院账单总额87869.92元，剔除原告的自费及自付费用39184.48元（自费项目总金额22461.4元、自付项目总金额为15393.08元，自付药品总金额为1330元），剩余总额为48685.44元。本院对此认为：（1）首先，案涉“阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款”条款中虽然确定了保险人赔付的范围，但并未对被保险人的医疗费用如何审核以及是按照城镇职工基本医疗保险还是城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的标准进行审核作出明确约定，本院不能认定被告保险公司就原告吴长林的医疗费用所作出的审核是基于双方达成的一致标准作出的审核。（2）《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案庭审中，被告保险公司主张按照医保标准审核吴长林的医疗费用是否在基本医疗保险范围以内。如按照保险公司的这一观点，对照上述法律规定，被告保险公司以超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院应当不予支持。结合以上两点，因保险条款中仅明确了保险人承担保险责任的范围，并未对保险人医疗费用的审核标准予以明确，且被告保险公司未能就其对吴长林医疗费用中剔除费用的审核提供依据，亦未能对吴长林支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准提供证据，故对被告保险公司提出吴长林的医疗费用中应剔除39184.48元的辩称缺乏依据，本院难以采信。根据（2015）东民初字第01202号民事判决书，吴长林的医疗费用为88419元，扣除吴长林交通事故一案中就其医疗费用部分已获得的赔偿64893.3元，尚余23525.7元未获赔偿，按照保险责任条款的约定，保险人应当在保险金额范围内赔付原告意外医疗保险金，综上，被告保险公司未能对其审核的依据提供证据，应由其承担举证不能的法律后果，原告的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十九条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
被告阳光人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效后十日内给付原告吴长林意外伤害医疗保险金人民币6000元。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，减半收取25元，由被告阳光人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判员 朱琳珺
二〇一六年三月二十九日
书记员 顾 琦
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力附条件或者附期限。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》
第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。