浙江省嘉善县人民法院
民 事 判 决 书
（2012）嘉善民初字第447号
原告：胡益群，系患者胡襟天之父。
原告：孙玉娟，系患者胡襟天之母。
两原告共同委托代理人：郎元根、吕钟怿。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。住所地：杭州市上城区解放路**号。
法定代表人：王建安，该院院长。
委托代理人：徐江陵，国浩律师集团（杭州）事务所律师。
委托代理人：陈军，女，1960年4月7日出生。
被告：浙江省嘉善县第一人民医院。住所地：嘉善县魏塘街道顾家埭**号。
法定代表人：王金龙，该院院长。
委托代理人：吴建胜、顾军杰，浙江金嘉律师事务所律师。
原告胡益群、孙玉娟与被告浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙二医院）、浙江省嘉善县第一人民医院（以下简称嘉善一院）医疗损害责任纠纷一案，原告于2012年2月22日向本院起诉，本院当日受理立案后，依法由审判员吕学强适用简易程序，分别于2012年3月26日、10月12日二次公开开庭进行了审理。在第一次庭审中，两原告及其委托代理人、两被告各自的委托代理人到庭参加诉讼。在第二次庭审中，两原告及其委托代理人、被告浙二医院的委托代理人到庭参加诉讼，被告嘉善一院经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡益群、孙玉娟起诉称：2008年7月11日，患者胡襟天因右耳积水、听力下降而去被告浙二医院就医，医生只对患者右耳做抽水处理，让患者配药后回家。2008年12月7日，患者舌体移位半月而再次去浙二医院就诊，体检发现患者右舌体肥大，右颌下腺肿胀，医生诊断为右颌下腺良性肿瘤，建议手术，并于次日收住入院。2008年12月11日CT检查后诊断为：鼻咽后壁软组织增厚，两侧颈部淋巴肿大、坏死；请结合临床，建设穿刺活检。次日，医生在诊断不明的情况下，仍以右颌下腺良性肿瘤作切除手术。术后诊断为鼻咽癌，因患者得不到有效治疗，病情继续恶化，原告遂送患者去上海医院治疗。后因患者鼻咽癌全身多发性转移而转入被告嘉善一院治疗，由于医生没有采取积极有效的抢救措施，导致患者于2011年5月26日死亡。原告认为，被告浙二医院为患者提供医疗服务时，违反医疗规章制度和诊疗常规，存在以下医疗过失行为：1、患者于2008年7月11日第一次就诊时，医生在诊断不明的情况下，没有对患者作进一步检查，也没有建议患者定期复查，致使患者的病情没有得到及时诊断和治疗，失去了最好的治疗时机；2、患者在时隔近5个月再次就诊时，根据当时的CT报告，已建议作穿刺活检，此时医生应当考虑进一步检查病因或作穿刺活检以明确肿瘤性质，但主治医生陈军在没有明确诊断的情况下，采取了右颌下腺良性肿瘤切除术，最终使患者失去了治疗的良机。根据医学文献，鼻咽癌首选的治疗方法是放疗而不是手术治疗，被告浙二医院为患者实施了错误的治疗方法。且被告浙二医院在手术之前，没有按规定将病情、手术方案和手术风险告知患者本人并征得其本人书面同意，其行为侵犯了患者的知情权和手术同意权。被告嘉善一院在抢救患者时未能采取积极有效的措施，存在过错。两被告上述误诊、误治和错误的手术治疗方案导致患者的疾病得不到有效治疗，病情严重恶化，最终不治而亡，其医疗过失行为与患者死亡之间存在直接的因果关系，两被告应依法共同承担赔偿责任。故原告为维护自己的合法权益，故诉诸法院请求：1、判决两被告向原告支付死亡赔偿金547180元，丧葬费15325元，精神损害抚慰金50000元，合计612505元；2、被告承担本案诉讼费用。案件审理过程中，原告变更上述第一项诉讼请求为：判决两被告向原告支付死亡赔偿金619420元，丧葬费17865.50元，精神损害抚慰金50000元，合计687285.50元。
被告浙二医院答辩称：1、患者初次来到耳鼻咽喉科门诊，当事医生已行鼻咽部检查，未发现异常，接诊医生建议鼻咽内镜检查等，答辩人的门诊治疗及处理符合诊疗常规和临床指南；2、按照医疗常规，患者胡襟天入院后为明确右颌下肿瘤性质，制定治疗方案，拟手术切除右颌下腺及肿块，待病理明确再定治疗方案。当时医生已考虑进一步检查病因，术前也告知了患者家属选择方案，符合医疗常理处理原则，也尊重了患者意见；3、术前病情谈话中，医生也告知了手术的风险等，病人家属也在手术意见书上签字；4、患者共住院7天，手术的目的为明确右颌下肿块病理性质，而非以手术作为治疗鼻咽癌的治疗方案，及时明确诊断，并做全身相应检查，建议患者做进一步放疗治疗，未延误患者治疗。综上，由于被答辩人的诉讼请求无事实和法律依据，请求法庭在查明事实的基础上，依法驳回原告的诉讼请求。
被告嘉善一院答辩称：1、嘉善一院对患者的医疗措施得当，在患者入院后，对患者进行相关检查，如血常规、血生化等，且医院继续按照上级医院的意见对患者进行治疗，患者家属自愿放弃气管插管、机械辅助通气等抢救措施，并签名要求自动出院；2、嘉善一院不存在医疗过错，患者病情恶化非常严重，期间虽然经嘉善一院相关治疗，但是患者未见好转，是患者家属自愿放弃治疗，并且在患者家属签字后自动出院的。综上，答辩人对患者胡襟天的医疗符合规范，不存医疗过错，请求法庭驳回对原告要求被告嘉善一院承担赔偿责任之诉讼请求。
原告为证明其主张，在第一次庭审中提供以下证据：
1、门诊病历1份共3页。证明：（1）2008年7月11日，患者胡襟天因右耳积水、听力下降而去被告浙二医院就医，医生只对患者右耳做抽水处理。医生在诊断不明的情况下，没有作进一步检查以明确诊断，也没有建议患者定期复诊；（2）2008年12月7日，患者舌体移位半月而再次去浙二医院就诊，体检发现患者右舌体肥大，右颌下腺肿胀，医生诊断为右颌下腺良性肿瘤，建议手术，并于次日收住入院。医生诊断为良性肿瘤的依据不足。
经质证，被告浙二医院对证据的三性无异议，但认为：不能证明在诊断过程中被告浙二医院存在过错。被告嘉善一院对证据的三性无异议，但认为：与其没有任何关系。
2、CT报告单1份共1页。证明：2008年12月11日CT检查后诊断为：鼻咽后壁软组织增厚，两侧颈部淋巴肿大、坏死；请结合临床，建设穿刺活检。此时，医生应当考虑到恶心肿瘤的可能而没有作进一步检查。
经质证，两被告的质证意见同证据1的意见相同。
3、手术知情同意书2份共2页。证明：医生诊断不明的情况下，仍以右颌下腺良性肿瘤作切除手术。术后诊断为鼻咽癌，首选治疗方案应当为放射治疗而非手术治疗。浙二医院只将病情、手术方案和手术风险告知患者家属，没有按规定告知患者本人并征得其本人书面同意。其行为侵犯了患者的知情权和手术同意权。
经质证，被告浙二医院的质证意见同证据1的意见相同，同时认为：当时签署知情同意书时《侵权行为法》还没有实行，按当时的惯例，父母签字是一种表见代理行为，父母的签字即可以代表患者本人的意见。被告嘉善一院的质证意见同证据1的意见相同。
4、病理诊断报告单2份共两页。证明：（1）2008年12月12日术中冷冻病理切片，诊断为恶性肿瘤；（2）2008年12月18日病理切片，诊断为转移性未分化癌。
经质证，被告浙二医院对证据的三性及证明目的均无异议。被告嘉善一院对证据的三性均无异议，但认为：与其无关，同时可以看出患者病情比较严重。
5、病历资料9份共9页。证明：患者在浙二医院出院后，先后去上海复旦大学附属医院、二军大附属医院、解放军四五五医院做放疗、化疗，但最终因鼻咽癌伴全身多发性转移而于2011年5月17日出院。
经质证，被告浙二医院对证据的合法性、真实性无异议，但对与其关联性有异议，认为：此与浙二医院的治疗无关。嘉善一院对证据的三性无异议，但认为与其无关。
6、出院记录份共1页。证明：患者在嘉善一院治疗期间，病情严重恶化，告知家属治疗无望，遂放弃治疗。
经质证，被告浙二医院的质证意见同对证据5的质证意见相同。被告嘉善一院认为：嘉善一院在患者病重期间已经向患者充分说明了情况并取得了家属的理解，没有任何过错。
7、死亡医学证明书1份共1页。证明：患者胡襟天于2011年5月26日死亡，死亡原因为鼻咽癌、休克。
经质证，两被告均无异议。
8、派出所证明1份、居民身份证2份共3页。证明：胡襟天系两原告之子，原告具有合法的诉讼主体资格。
经质证，被告浙二医院认为：主体资格由法院进行审查。被告嘉善一院无异议。
被告浙二医院为证明其抗辩，在第一庭审中提供的证据：住院病历1册。证明：（1）患者和医院之间存在诊疗关系；（2）医院对患者诊疗行为恰当，没有过错；（3）患者和医院治疗之间不存在因果关系；另外，在术前谈话中，医院说明了相关情况，可以先暂停手术，进行检查，患者家属要求先手术，再进行检查；在术中、术后也分别进行了谈话，都充分告知了患者家属情况以及征求了患者家属意见。
经质证，原告认为：原告在庭审中才拿到该份证据，对证据的真实性无法判断，庭后提供书面质证意见，对于被告浙二医院证明的内容有异议，术前诊断是错误的，将恶性的鼻咽癌肿瘤诊断为良性，且选择进行手术治疗也是错误的，至于被告浙二医院说患者家属要求手术治疗医院才选择手术治疗，医院不能将诊断错误转嫁给患者；被告浙二医院在手术前没有将病情、手术方案和手术风险告知患者本人，这不存在表见代理，患者没有得到及时有效的治疗才使得病情恶化并导致死亡。被告嘉善一院认为：这些证据是患者在浙二医院的治疗经过，对真实性、合法性没有异议，但是这与嘉善一院无关。
被告嘉善一院为证明其抗辩，在第一庭审中提供的证据：住院病历原件1份、体格检查记录原件1份、住院病案首页2份。证明：患者在被告嘉善一院住院时已经病情相当严重，当患者病情出院恶化时，被告嘉善一院向患者家属说明病情，患者家属同意出院并签字，这都说明嘉善一院治疗行为恰当，不存在过错。
经质证，原告对证据的真实性无异议，但对被告嘉善一院的待证事实有异议，认为：虽然患者病情严重，但是医疗机构应该采取一切的治疗措施为其治疗。被告浙二医院对证据的真实性、合法性无异议，但认为与被告浙二医院的治疗没有关联。
第一次庭审结束后，应被告浙二医院申请，本院就患者胡襟天生前在两被告处分别治疗过程中，两被告是否存在过错及相应的因果关系、过错程度委托了苏州大学司法鉴定所进行法医临床学鉴定。苏州大学司法鉴定所接受委托后，于2012年7月14日作出了鉴定意见。被告浙二医院在收到该鉴定意见书后，以鉴定意见“缺乏事实和理论依据”为由，要求重新进行医学鉴定，并表示如不同意重新鉴定则要求鉴定人出庭接受质询。为此，本院通知鉴定人在第二次庭审中出庭接受质询。
在第二次庭审中，本院出示了苏州大学司法鉴定所的（2012）临鉴字第1332号法医临床学鉴定意见书1份，证明：该鉴定意见为：（1）患者胡禁天生前在浙二医院的治疗过程中，医院存在过错，该过错行为与患者死亡存在因果关系，考虑为次要因素。（2）患者胡襟天生前在嘉善一院的治疗过程中，医院不存在过错，其医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。
经质证，原告质证意见是：（1）鉴定书分析认为患者第一次就诊浙二医院的治疗符合医疗常规是错误的，因为听力下降等是鼻咽癌早期症状，应以鼻咽癌做鉴别诊断，患者需做进一步检查，但医院未做进一步检查，故医院存在过错。（2）死亡原因分析和最终鉴定意见认为医院的医疗过错行为和治疗结果之间存在间接因果关系，考虑次要因素，该分析及鉴定意见是错误的。患者如能早期治疗，其生存率是可以达到80%以上的，故鼻咽癌与患者死亡之间不存在必然的因果关系，本案是因浙二医院的误诊误治才导致患者死亡的，故应由浙二医院承担全部责任。
被告浙二医院的质证意见是：（1）鉴定认为“医院没有尽到足够的注意义务，没有进一步完善相关检查以明确诊断”是没有依据的。患者术前的检查结果无法说明颌下及鼻咽部疾病存在必然的相关性。为进一步明确诊断，术前告知患者家属检查结果及进一步治疗方案，患者家属选择了先行右颌下肿瘤切除活检，并同时行鼻咽部检查以明确诊断。该手术也属明确诊断的治疗过程。（2）鉴定认为“医院行为延迟疾病诊断，加重患者病情”是严重违背事实。整个诊断过程规范，确诊及时，不存在延迟诊断、加重病情，使患者肿瘤治愈的机会下降的事实，认定与患者最终死亡存在间接关系、加快死亡进程更是严重失实。
在第二次庭审中，鉴定人张志湘、刘伟丽到庭分别就原、被告对鉴定意见所提出的质询作了相应回答。
对原、被告提供的证据，经双方当庭质证，认证如下：对原、被告所举的证据，原、被告对其三性无实质性的异议，经本院审查予以确认。因苏州大学司法鉴定所是具有法医临床鉴定等资格且经相关部门审核获得司法鉴定许可的专门司法鉴定机构，且其所作出的“苏大司鉴所（2012）临鉴字第1332号”鉴定意见书就分析说明尚属客观，所得出的鉴定意见尚属合理，故对该司法鉴定意见书予以确认，原告及被告浙二医院就鉴定意见提出的相关意见不予采纳。
根据上述证据举证、质证及认证，结合原、被告的陈述，本院对下列事实作如下确认：
2008年7月11日，患者胡襟天因右耳积水、听力下降而去被告浙二医院就医，医生对患者右耳做抽水处理，并配药后回家。2008年12月7日，患者因舌体移位半月再次去浙二医院就诊，体检发现患者右舌体肥大，右颌下腺肿胀，医生诊断为右颌下腺良性肿瘤，建议手术，并于次日收住入院。2008年12月11日CT检查后诊断为：鼻咽后壁软组织增厚，两侧颈部淋巴肿大、坏死；结合临床，建设穿刺活检。次日手术，术后诊断为鼻咽癌，后患者转至上海五官科医院放疗＋化疗。2009年11月，患者因双腿走路无力，经检查发现骨转移，在上海长征医院行胸1转移瘤切除术，术后肿瘤医院化疗＋伽玛刀治疗。2010年11月26日，患者因胸1转移瘤复发再次入住长征医院行“胸1转移瘤复发再次手术”，未化疗。2011年5月17日，患者因“鼻咽癌晚期全身多处转移、胸1转移性肿瘤复发术后”转至嘉善一院治疗。2011年5月26日，患者因医治无效死亡。
本案审理过程中，应被告浙二医院的申请，本院委托苏州大学司法鉴定所对“胡襟天生前在浙二医院、嘉善一院的治疗过程中，医院是否存在过错及相应的因果关系，过程程度如何？”进行法医司法鉴定。苏州大学司法鉴定所接受鉴定委托后，于2012年7月14日作出了（2012）临鉴字第1332号法医临床学鉴定意见。
鉴定意见分析认为：（一）关于患者在浙二医院的治疗行为与后果。患者2008年7月11日的治疗，医院的处置行为符合常规，并无不当之处。2008年12月7日再次入院就诊，医院诊断为良性肿瘤，建议手术。2008年12月8日患者就诊时体检鼻咽部未能窥及，门诊医师建议鼻咽内镜检查。患者于2008年12月9日收住院治疗，直至2008年12月11日CT检查发现鼻咽后壁软组织增厚，两侧颈部淋巴结肿大、坏死，建议穿刺活检。医院没有对患者鼻咽部进行必要的检查。在此情况下，医院于12月12日进行了右颌下腺肿瘤＋颌下腺手术切除。术中快速病理提示右下颌腺恶性肿瘤，12月16日经鼻咽部常规病理诊断为鼻咽癌。在此过程中，医院没有尽到足够的注意义务，在发现右颌下腺肿胀，右侧颈部可及肿块的情况下，没有进一步完善相关检查予以明确诊断，存在过错。2008年12月12日医院对患者进行了右颌下腺肿瘤＋颌下腺手术切除手术，手术方式选择欠妥，因为在2008年12月11日CT检查报告已经提示鼻咽后壁软组织增厚，此时，医院应考虑鼻咽癌的诊断。众所周知，鼻咽癌的治疗措施手术并非首选，即使如医陈述手术切除是为了进一步明确诊断，那么医院也应对此向患者充分告知，两种方案的利弊应充分告知患者，让患者知情和选择。根据这一点来看，医院没有尽到足够的告知义务，存在过错。患者术后虽经多家医院行多次放化疗，最终还是因癌症复发转移于2011年5月26日死亡。分析认为。浙二医院的对患者胡襟天的治疗行为存在过错，其过错的医疗行为加重了患者的病情，使患者肿瘤治愈的机会下降，一定程度上加快了患者死亡的进程，可考虑为次要因素。（二）嘉善一院在治疗过程中不存在过错，其医疗行为与患者的死亡不存在因果关系。
司法鉴定费12120元已由被告浙二医院垫付。
原告因其亲属胡襟天死亡造成的物质性损失有：死亡赔偿金619420元（20年×2011年浙江省城镇居民人均可支配收入30971元／年）；丧葬费17865.50元（6个月×2011年度浙江省职工年平均工资35731元／年÷12个月），合计637285.50元。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。本案中，患者胡襟天生前因病在被告浙二医院和嘉善一院接受治疗。其中被告浙二医院在其对患者实施的治疗过程中存在过错。该过错行为与患者死亡之间存在间接因果关系，是造成患者死亡的次要因素。依法应承担相应的赔偿责任。相关责任比例，本院根据其过错程度酌定为40%。被告嘉善一院在其对患者的治疗过程中不存在过错，其医疗行为与患者死亡之间不存因果关系。故其无须对患者的死亡承担赔偿责任。原告因其亲属胡襟天死亡所造成的物质性损失的金额为637285.50元，两被告对此无异议，本院予以确认。被告浙二医院应赔偿原告物质性损失254914.20元（637285.50×40%）。同时，原告因其亲属死亡，精神上确实受到了损害，本院酌定由被告浙二医院另行赔偿其精神损害抚慰金20000元。司法鉴定费则考虑举证责任分配及民事责任比例等因素，酌定由原告与被告浙二医院各半承担。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第二医院赔偿原告胡益群、孙玉娟因患者胡襟天死亡的死亡赔偿金619420元和丧葬费17865.50元的40%计254914.20元及精神损害抚慰金20000元，合计274914.20元，于本判决生效之日起十五日内履行完毕。
二、驳回原告胡益群、孙玉娟的其他诉讼请求。
如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费10673元（原告已预交9925元），减半收取5537元，由原告胡益群、孙玉娟负担3202元，被告浙江大学医学院附属第二医院负担2335元。司法鉴定费12120元（被告浙江大学医学院附属第二医院已预交），由原告胡益群、孙玉娟及被告浙江大学医学院附属第二医院各半负担6060元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审判员 吕学强
二〇一二年十月十八日
书记员 雷婷婷