济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）槐民初字第2375号
原告赵桂华，女，1960年12月26日出生，汉族，黑龙江省铁力市医药公司退休职工，住本市。
委托代理人张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托代理人陆建坤，山东易焕之邦律师事务所律师。
被告济南美容整形医院，住所地本市。
法定代表人李素美，院长。
委托代理人武光磊，山东舜凯律师事务所律师。
被告山东省立医院（西院），住所地本市。
法定代表人王海波，院长。
委托代理人杨洪兰，山东金联合律师事务所律师。
原告赵桂华因与被告济南美容整形医院（简称美容医院）、被告山东省立医院（西院）（简称省立医院西院）医疗损害责任纠纷一案，于2013年10月12日向本院起诉，本院受理后，依法由审判员毕研铭独任审判，并于2013年11月12日公开开庭进行审理，原告赵桂华委托代理人韩洪昌、董壮，被告美容医院委托代理人薛英，被告省立医院西院委托代理人杨洪兰到庭参加诉讼。之后，依法组成合议庭，分别于2013年11月28日、2015年7月9日公开开庭进行审理，第二次开庭原告赵桂华委托代理人韩洪昌、董壮，被告美容医院委托代理人薛英，被告省立医院西院委托代理人杨洪兰到庭参加诉讼，第三次开庭，原告赵桂华委托代理人张静、陆建坤，被告美容医院委托代理人武光磊，被告省立医院西院委托代理人杨洪兰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告赵桂华诉称，原告于2009年9月25日在被告济南美容整形医院处行全面部皮肤松弛矫正术，术中进行吸脂，因被告济南美容整形医院在诊疗过程中未尽到相应的诊疗义务，致使原告赵桂华在术后出现右侧面部神经抽搐及一侧脸小，后原告多次与医院协商进行注射药物治疗及相应赔偿事宜。之后原告又于2012年4月13日、4月16日、4月18日多次到被告山东省立医院西院门诊治疗，病情不仅未得到改善且进一步加重，两被告的上述行为给原告造成了一定的经济损失和极大的精神损害。原告认为，两被告的过错医疗行为与原告赵桂华的损害后果之间有直接因果关系，根据相关法律规定请求法院判令被告赔偿：1、医疗费15874.10元。2、残疾赔偿金、今后治疗费、精神损害抚慰金待鉴定作出后确定。3、诉讼费及相关费用由被告承担。诉讼中原告赵桂华变更诉讼请求，要求两被告赔偿：1、医疗费、误工费、护理费、邮寄费、后续治疗费、鉴定费以及鉴定差旅费等共计218300.35元。2、伤残赔偿金、精神损害抚慰金待治疗终结后另行主张。3、诉讼费及相关费用由被告承担。
被告美容医院辩称，我方认为原告现在的症状与在被告处的美容整形无关，原告在我院所做美容整形的时间是2009年9月25日，原告的诉讼请求超过了诉讼时效，请求驳回原告的诉讼请求。
被告省立医院西院辩称，2012年4月13日原告到我院门诊就诊。原告自述为右侧神经抽搐两年余，并称此症状系因美容所致。根据原告的症状，我院采取针灸配合修复神�和活血化瘀药物治疗措施。为此，开出了针＋电＋TDP（烤灯）和西克、恩再适静脉注射的治疗方案。并明确告知患者，面部神经痉挛很难根治，因为超过三个月神经就变性了，变性后更不容易治疗。所以通过针灸配合活血化瘀的药物治疗，刺激面部神经功能的恢复，以达到减少面部抽动次数的效果。原告诉状中所称的经我院诊疗“病情不仅未得到改善且进一步加重”是没有事实依据的。首先，原告提交的2013年4月11日济南军区总医院的门诊病历显示，原告自述“两侧面部抽动3-4年，美容手术后出现”，这说明，原告目前的症状在初次来我院就诊时就已经存在，在接受了我院的治疗后，不存在所谓“加重”的事实。其次，至于“未得到改善”的情况，需要指出的是：我们在与患者商讨治疗方案的过程中曾明确告知患者：此症状的治疗需要一个过程。针灸一般需要坚持�个月才能有疗效，而静脉注射一般也需要坚持两周，至少也需要三天以上的治疗才能感受到效果。所以我院首次为患者开具了三天的用药，目的是让患者自我感受并观察一下三天的治疗效果，再决定继续治疗的方案。但是患者在2012年4月13日未接受治疗。在4月16日做了一次针灸治疗，4月18日进行了一次静脉注射。之后，患者未再接受我院任何治疗。由此可见，症状之所以“未得到改善”，是因为患者自己没有遵照医生指导、按照疗程治疗的结果，而不是我院治疗所致。综上所述，原告目前的症状与我院的诊疗行为没有任何关系。我院对原告的诊疗措施正确，不存在过错。原告仅仅为了让此案属于槐荫法院管辖而把我院列为被告并反复起诉的行为让我们倍感遗憾与无奈，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告赵桂华因“全面部皮肤松弛”到被告美容医院行全面部皮肤松弛矫正术，又因右侧面部神经抽搐到被告省立医院西院就诊治疗。双方产生纠纷，诉至本院。本院受理后，根据原告赵桂华的司法鉴定申请，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心（简称北京法源鉴定中心）进行过错鉴定。2014年12月3日北京法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2014）临鉴字第104号《司法鉴定意见书》（简称104号意见书）。分析认为，1、关于济南美容整形医院医疗行为。本案主要争议的问题涉及美容医学。美容外科科学与传统治疗外科学对就医者的治疗目的、治疗效果的认知、治疗效果心理接受等方面存在差异。本次鉴定依据经法庭质证确认的病历记录材料、影像片、照片资料，按照《临床诊疗指南、美容医学分册》、《临床技术操作规范美容医学分册》，以及美容外科学理论和实践情况，结合举证责任问题，对医疗行为分析�明如下：（1）济南美容整形医院病历记载，2009-09-25被鉴定人年龄45岁，以主诉“面部皮肤松弛数年”就诊，病史和专科检查记录提示被鉴定人存在面部皮肤松弛，本次鉴定法庭确定并提交了术前照片，也反映被鉴定人面部皮肤老化，符合美容医学中面部除皱美容外科治疗的适应证。因此，医院对被告鉴定人的临床诊断和治疗方案符合美容医学诊疗原则。被鉴定人陈述医院对其进行了面部抽脂术治疗。但复阅病历材料，医院病历中记录的手术名称、手术操作均记载为面部除皱术，未见进行了面部抽脂术的相关记载；目前原告方提交的录音资料法庭未确定可以作为鉴定材料。因此，仅从现在病历材料记载内容，难以认定医院是否实施了面部抽脂术。对此本次鉴定通过对比观察术前及术后当日或术后早期的照片，可对该争议事实具有一定帮助。（2）鉴于美容外科特点，医院与就医者的沟通、术前告知应更为充分、具体化。美容外科医师应制定一整套的治疗计划，要向就医者说明各种术式的优缺点和可能产生的术后并发症及其预防处理的原则，每个治疗计划及设计都必须征求就医者的意见；在手术知情同意方面应将美容外科基本内容和专科内容分别告知；在专科内容中应针对本次手术可能达到的结果、手术有无危险性、手术是否有并发症及如何处理、手术效果可维持多久、手术前后的注意事项及护理等，进行充分沟通和说明。此外，术前还应对就医者进行心理诊断和辅导，降低就医者的美容期望值，调整受术者情绪，交代清楚手术的不良反应。现有反映术前沟通记录的材料为《手术知情同意书》，显示医院将美容外科告知基本内容和专科内容进行了一定的告知，履行了告知程序要求。但医院在术前沟通和告知内容方面，①在被鉴定人就诊当日即对其实施手术治疗，未见是否进行了美容医学心理诊断和辅导记载；②本案医院为被鉴定人实施的是全面部除皱术，未见术前医院制定治疗计划的考虑，以及将治疗计划、术式中涉及的手术切口等向被鉴定人说明、沟通的记载；③针对专科内容未见治疗效果、治疗效果维持时间、术中并发症及如何处理、手术前后注意事项及护理等的充分告知内容；④特别需说明的是，《临床技术操作规范·美容医学分册》中指出面部除皱术的并发症包括血肿、神经损伤、皮肤坏死、秃发、色素沉着等，但《手术知情同意书》对手术并发症仅告知术后淤血、血肿、局部肿胀、切口瘢痕、感染等。因此，医院在术前与被鉴定人沟通、告知方面存在不足，也不能排除医院对面部除皱手术治疗并发症存在认识上的不全面。（3）《临床技术操作规范·美容医学分册》中指出，�容外科学基本操作特点是在外科和整形外科基本技术进一步高度精化的基础上，矫正不足、切除多余、填补缺少、拉紧松弛、恢复错位等，比传统医学学科更需要精湛的技术、严谨的作风、准确的操作、艺术的创造及更高的成功满意率。依据病历记录的手术步骤，符合面部除皱术的操作程序要求。而手术者的专业能力和操作技术，也是美容外科治疗成败和治疗效果满意程度的关键。本案手术者医师资质、专业能力超出法医学鉴定评价范畴，请法庭结合双方质证情况、卫生行政部门认定情况综合确定。（4）美容外科治疗效果评价，属于法医学鉴定中疑难复杂问题。早期就诊、检查的医学资料，以及术手早期治疗效果照片，是评价效果重要的医学资料，也是法医学鉴定重要的证据。一方面，被鉴定人接受门诊手术治疗，缺乏术后完整临床医学观察记录。现在病历仅见�后2009-10-03、2009-10-10进行缝线拆除记录。被鉴定人于术后到医院处置应属于复诊范畴，应按照《病历书写基本规范》对复诊病历书写的要求进行记录。因现有记录简单，致本次鉴定无法了解被鉴定人术后主诉、复诊时对术区治疗效果的检查、术后心理辅导和具体告知的注意内容等。此外，按照医院《手术知情同意书》记载，术后必须照相，相片为医院病历资料，但本次鉴定也未见提交术后照片，对本次鉴定全面评价医院手术治疗效果不利。故医院在术后复诊的病历书写和留存照片方面存在医疗缺陷。另一方面，原告方陈述术后出现面部抽搐症状，但未能提供早期赴临床医院进行规范就诊、检查的医学资料，也对鉴定全面评价医院手术治疗效果不利。2.关于山东省立医院（西院）医疗行为。现有病历记载，被鉴定人于2012-03-08、2012-04-13、2012-04-16、2012-04-17、2014-02-07门诊就诊，原告方主要争议的是2012年4月就诊问题。（1）病历记录医院给予针灸及静脉输注药物治疗。医方陈述被鉴定人于2012-04-16接受一次针＋电＋TDP的针灸治疗。于2012-04-18接受一次静脉注射治疗，余未交费取药及有退费情况等。对此的事实争议请法庭进一步质证确定。本次鉴定就现有门诊病历记录，对医疗行为进行评价。（2）2012年4月的三次门诊病历记录，既不符合卫生部发布的《病历书写基本规范》要求，也不符合卫生部、国家中医药管理局发存的《中医病历书定基本规范》，故存在病历书写不规范的缺陷。此外，病历中也未见对被鉴定人情况进行初步诊断，或是提出医学检查、专科门诊就诊的建议，在医学诊断方面存在不足。对于针灸的具体取穴、操作无法评价。西克药物有活血化瘀作用，恩再适可以缓解症状性神经痛等，因门诊病历无诊断记载，故该两种药�指征欠明确，但目前尚无医学依据表明该两种药物对被鉴定人面部情况具有不利影响。（3）2012年4月被鉴定人接受针灸、静脉输注药物治疗后，至2013-04-10期间未见病历记录资料；2013-04-10济南军区总医院检查记载右面部软组织较健侧软组织少，与2012-03-08山东省立医院检查记载左侧面部稍丰满，在医学检查记录方面无明显差异；济南军区总医院2013-04-10主诉“右面部软组织萎缩4年”，2013-04-11主诉“两侧面部抽动3～4年，美容手术后出现”，未提示2012年4月治疗后有症状加重主诉。现缺乏2012年4月治疗前后照片资料。因此，目前尚缺乏充分医学资料证明被鉴定人经山东省立医院（西院）治疗后出现面部症状加重的情况。3、关于本案被鉴定人面部症状现有提供的后续山东省立医院、济南军区总医院门诊病历，记载被鉴定人主诉有面部不对称、面部神经抽搐、面部肉跳、右�部软组织萎缩等。医学查体记载左侧面部稍丰满、右面部软组织较健侧软组织少、皮肤松弛有皱、双侧面肌痉挛右侧重、可见面部肌肉跳动等；2014-02-28面神经肌电图检查未见特征性改变。因此，从后续医院对被鉴定人体征检查和面神经肌电图检查结果，均未提示有明确的面神经损伤致面瘫的情况。对于被鉴定人目前存在面抽痉挛抽搐、右侧软组织较健侧少等情况，是否存在功能性因素影响及其它具体原因目前尚无法判断。4、关于因果关系。（1）济南美容整形医院对被鉴定人赵桂华的医疗行为，对其诊断和实施手术治疗方案符合美容医学诊疗原则；但医院在术前与被鉴定人沟通、告知方面存在不足，也不能排除医院对面部除皱术手术治疗并发症存在认识上的不全面，以及医院在术后复诊的病历书写和留存照片方面存在医疗缺陷，对举证被鉴定人术后面部情况不利，表明医院存在医疗过错。鉴于医院术后未能拍摄面部照片评价手术效果，致本次鉴定无法对原被告之间争议的面部抽脂术作出判断。此外，本案手术者医师资质、专业能力超出法医学鉴定评价范畴，请法庭结合双方质证情况、卫生行政部门认定情况综合确定。（2）山东省立医院（西院）对被鉴定人赵桂华的医疗行为，存在病历书写不规范、医学诊断不足的医疗过错。但依据现有病历材料，尚缺乏充分依据证明被鉴定人经山东省立医院（西院）治疗后出现面部症状加重的情况。鉴定意见：1、依据现有送检病历材料，赵桂华面部症状病因缺乏面神经器质性损伤的医学依据；因缺乏术后早期的照片与术前照片进行对比，故赵桂华面部症状是否存在功能性因素影响及其它具体原因目前尚无法判断。2、济南美容整形医院对赵桂华的医疗行为存在过错；鉴于医院术后未能拍摄�部照片评价手术效果，致本次鉴定无法对原被告之间争议的面部抽脂术作出判断。3、山东省立医院（西院）对赵桂华的医疗行为存在过错；依据现有病历材料，尚缺乏充分依据证明赵桂华经山东省立医院（西院）治疗后出现面部症状加重的情况。2015年1月15日北京法源鉴定中心作出《质询答复函》载明：按照美容医学规范要求，医院应在术前、术后对就医者拍摄照片，是评价美容医学治疗效果的医学资料，也是鉴定判断医疗行为的重要证据。本案在手术知情同意书中也记载“美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料”，表明医院对于被鉴定人术前术后拍照的作用和意义有明确知晓。本次贵院送检被鉴定人术后照片与术前比较有明显差异性，由于被告医院未能对被鉴定人拍摄术后近期照片，以致本次鉴定无法评价术后近期效果及与现在有照片的关联性，故被告医院在医学证据方面存举证不能影响鉴定评价情形，不能排除目前送检照片所示术前、术后差异性之中存在医院过错因果关系的可能性。
根据原告赵桂华申请，本院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心（简称同济鉴定中心）对赵桂华的后续治疗费进行鉴定。同济鉴定中心于2015年5月14日作出同济司法鉴定（2015）法医临床L0441号法医学鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明：1、根据法医学检查及送检病历记载伤情，认为被鉴定人2009年9月25日面部皮肤松弛术后主要临床诊断为：面部软组织凹陷，右面神经损伤。2、被鉴定人目前面部肌内痉挛，肌电图检查证实右面神经颞支支配肌呈神经源性损害，分析系面部手术后面神经卡压或被瘢痕压近所致，后期可行面神经探查术，费用约3万元；如探查后未见面神经明显异常，可注射肉毒素以缓解症状，每次疗程为4～6个月�每次所需费用：国产2800元，进口为4039元，治疗时间请委托单位按国家有关规定计算。上述后续治疗费据实赔付，如需提前结案，建议按上述费用计算予以一次性赔付。该鉴定意见书的鉴定意见为被鉴定人赵桂华所受伤，后续治疗费可据实赔付，如需提前结案，建议给予手术费3万元及肉毒素注射费，每次2800元（国产）或4039元（进口）（治疗时间请委托单位参照国家有关规定计算）。2015年6月30日同济司法鉴定中心答复：1、关于面神经损伤、面部软组织凹陷的诊断：被鉴定人术前无面部软组织凹陷及右面神经损伤的症状、体征、术后出现，与面部手术存在直接因果关系，发生原告因已在分析说明中阐述。肌电图检查是周围神经损伤的客观检查方法，是诊断右面神经损伤的依据。2关于后期医疗费的评估：后期医疗费是根据临床医疗原则对后续治疗费用的大致估计，该项内容是我们聘请整形外科专家对被鉴定人会诊后作出的，其结论符合医疗原则，因为面神经损伤的程度存在不确定性，故后期治疗方案也不是唯一的。3、关于鉴定程序。根据司法鉴定通则的规定，鉴定机构接受法院等司法机关的委托，对被鉴定人进行法医学鉴定，并未要求被告方必须在场；鉴定项目来源于委托单位的委托事项，不是鉴定机构自行主张的。2015年7月8日同济鉴定中心回复本院关于赵桂华治疗时间的疑问。该回复载明：本中心认为被鉴定人需长期依赖肉毒素治疗。
诉讼中，原告提交省立医院西院门诊收费票据5张，处置单2张、山东省医学影像学研究所门诊收费票据1张、美容医院收费票据1张、中国人民解放军济南军区总医院门诊收费票据1张，省立医院西院提交退费明细表2页，《收入证明》1份。2015年3月19日济南军区总医院出具《住院病人门�急）诊病案单》中载明：收住整形外科交押金2.5万元（3次以上）。
以上事实有病历、鉴定意见书、《住院病人门（急）诊病案单》、收费票据及双方当事人陈述在案为凭，并经开庭质证和审理，足以采信。
本院认为，原、被告间医疗关系明确。根据北京法源司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的意见，导致鉴定不能明确责任的原因是因被告美容医院不能按规定保留术后照片并在鉴定时提交。在此情况下，被告美容医院也不能提交足够证据证明对原告赵桂华的损害不负有责任，推定被告美容医院对赵桂华的损害负全部责任。原告赵桂华要求被告美容医院赔偿有理，应予支持。被告美容医院对原告赵桂华的医疗损害后果是在不间断的持续过程之中，被告美容医院辩称已超出诉讼时效，该辩称本院不予支持。根据北京法源司法鉴定中心作出的司法鉴�意见书中的意见，山东省立医院（西院）虽对赵桂华的医疗行为存在过错，但依据现有病历材料，尚缺乏充分依据证明赵桂华经山东省立医院西院治疗后出现面部症状加重的情况。鉴于以上报告责任的认定，山东省立医院西院并未对赵桂华产生损害后果，原告赵桂华要求被告省立医院西院赔偿证据不足，不予支持。关于医疗费方面，原告提交的省立医院西院2012年4月16日收费票据中没有加盖公章，不符合证据形式要件，不予采信。山东省立医院西院处置单不是收据凭证，可结合相应收据票据确定相应费用，剩余省立医院西院收费票据4张与相应病历相佐，可以确认，合计费用381.40元。被告山东省立医院西院提交的退费明细中退费项目不包括此4张单据。原告提交的山东省医学影像学研究所的金额为300元的CT收费票据1张，该证据有该所医学影像学诊断报告书佐证，予以�信。原告提交的济南军区总医院金额为159元收费票据1张，有病历佐证，亦予以采信被告美容医院手术费收费票据1张15415元，被告济南美容整形医院辩称此费用是原告在其医院治疗其它项目收费，但未提交相应证据，不予采信。综上，医疗费共计16255.40元，原告赵桂华要求被告山东省立医院西院赔偿医疗费16833.10元，证据不足，不予支持。原告要求被告美容医院赔偿医疗费，于法有据，应予支持。关于误工费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十条之规定，因原告赵桂华未提交相关医疗机构因治疗需要产生误工的证明及因误工减少收入的证明，且原告赵桂华提交的收入证明，不能证明其误工损失。因此，对原告赵桂华要求赔偿误工费的诉讼请求，不予支持，如有证据后，原告可另行处理。关于护理费，原告赵桂华要求被告赔偿护理�，但未提交相关医疗机构的护理证明，不能证明其损害需护理而产生护理损失，因此，对该诉讼请求本院亦不予支持如有证据后，原告可另行处理。关于后续治疗费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条之规定，原告要求赔偿被告后续治疗费并无不当，应予支持。根据同济司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书及答复意见，后续治疗手术费3万元，应予支持，按照国家统计现我国平均寿命77岁，原告赵桂华于1960年12月出生，现年不满55周岁，依据该鉴定意见及答复有据，原告赵桂华需长期依赖肉毒素治疗。现原告赵桂华要求后续治疗费按22年计算，且按国产药物2800元，每年3个疗程计算，共计184800元，综上后续治疗费合计金额为214800元。关于其他诉讼请求，原告提的济南军区总医院门诊病历及《住院病人门（急）诊病案单》，根据�述证据，原告要求被告赔偿美容整形手术费10万元，该病案单载明交押金2.5万元（3次以上），原告按4次计算，但该《住院病人门（急）诊病案单》载明为押金而非必须花费的确定的医疗费用，对原告赵桂华该项诉讼请求不予支持，可待实际发生后，另行处理。鉴定费用14050元，其中50元邮寄费不属最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》中的赔偿项目，原告赵桂华要求赔偿邮寄费，不予支持，其它鉴定款项，有相应单据为凭，原告赵桂华要求赔偿有理，应予支持，被告美容医院辩称单据加盖的公章与鉴定单位名称不符，不应赔偿，证据不足，不予采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条规定判决如下：
一、被告济南美容整形医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告赵桂华医疗费16255.40元。
二、被告济南美容整形医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告赵桂华后续治疗费214800元。
三、被告济南美容整形医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告赵桂华鉴定费14000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
四、驳回原告赵桂华对被告山东省立医院（西院）的诉讼请求。
五、驳回原告赵桂华其他诉讼请求。
案件受理费6370元，原告赵桂华负担2070元，被告济南美容整形医院负担4300元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民�院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 卢宗惠
人民陪审员 朱育勤
二〇一五年七月二十日
书 记 员 张 莉