北京市东城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0101民初196号
原告：任玉芬，女，1983年9月9日出生，北京拓尔思信息技术股份有限公司职员，住本市。
委托诉讼代理人：杜勇（原告之夫），1981年11月2日出生，易视腾科技有限公司北京分公司职员，住址同上地址。
委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。
被告：中国人民解放军陆军总医院，住所地本市东城区南门仓5号。
法定代表人：文俭，院长。
委托诉讼代理人：范慈勃，男，1985年5月10日出生，该单位医师，住本市东城区南门仓5号。
委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。
原告任玉芬与被告中国人民解放军陆军总医院（以下简称陆军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告任玉芬之委托诉讼代理人杜勇、任微与被告陆军总医院之委托诉讼代理人范慈勃、聂学到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告陆军总医院赔偿医疗费19970.5元、误工费48000元、护理费33000元、交通费1000元、营养费3600元、住院伙食补助费1000元、残疾赔偿金572750元、被扶养人生活费325176元，共计1004496.5元，按照50%的责任比例计算502248.25元，精神损害抚慰金50000元，以上共计552248.25元；2、鉴定费及诉讼费由被告承担。事实和理由：2010年原告因乳头溢液去医院做乳腺检查，左乳腺结节，大小约1.5*0.7cm。从2010年至2012年定期检查，病情无变化。2012年5月在中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）进行穿刺手术，病理诊断：考虑导管内乳头状瘤可能性大，此后遵医嘱定期复查，病情无变化。2016年4月19日在中国人民解放军第306医院就诊，乳腺超声提示结节大小为1.5*0.7cm，边界清，形态规则。2016年5月11日，原告至被告陆军总医院就诊复查，将原来病史详细告知被告，被告未予考虑导管内乳头状瘤的相关诊断，也未在病历中录入该病史。5月13日超声提示结节大小约为1.25*0.88*0.65cm，建议随诊。5月17日MR提示左乳考虑BI-
RADS4级，右乳考虑BI-
RADS3-4级。被告安排5月31日进行手术，手术过程中被告称术中病理显示原告所患为恶性肿瘤，之后全麻下行双侧乳房切除术，术后遵医嘱服用枸橼酸他莫昔芬片。2016年7月15日原告在复印病历时发现切片病理诊断表达有歧义，且复印的病历中没有术中冰冻病理报告。手术记录中记载：送冰冻病理，病理回报：（左乳肿物）乳腺浸润性癌，待石蜡及免疫组化进一步明确，根据被告的告知，乳腺导管内乳头状肿瘤不适合快速切片检查，且没有会诊医生的签字。经过外院及被告对病理切片重新分析，认为原告所患疾病为良性疾病，且不需要服用药物。原告认为被告在诊疗过程中未尽到审慎的注意义务，未能给予明确的诊断和适当的治疗措施，导致原告双侧乳房切除，并服用大量他莫西芬激素药物，该药物会导致子宫内膜持续增厚等病变。被告的行为给原告造成严重伤害，故诉至法院以维护合法权益。
被告辩称，认可双方存在医疗服务合同关系。被告的诊疗行为不存在过错。原告在被告医院就诊时并未向医生出示解放军总医院以及中国人民解放军第306医院的相关报告，原告术中冰冻切片结果与石蜡病理切片结果不一致是现有冰冻切片技术的局限性导致，非被告的主观过错。原告双侧乳房切除是其在知晓快速冰冻病理诊断局限性、自身及家族病史后作出的选择，并非被告过错所致，被告已经充分尊重了原告的知情权。原告术后病理报告乳腺导管内癌、不典型性增生、乳腺增生三者都存在，适合使用他莫昔芬治疗，三个月的治疗后出现不适感，及时停止治疗也是正确的选择，不存在应用大量无关药物的问题。鉴定机构做出冰冻诊断错误影响患方了解病情信息减少变更选择机会的事实认定，属超范围鉴定。关于医疗费，系其治疗自身疾病发生，故不认可其关联性。关于误工费、护理费，不认可其关联性，系原告治疗其自身疾病所发生，且误工证明不符合法定形式。关于残疾赔偿金及被扶养人生活费，因与原告的劳动能力有关，而本案中原告虽构成伤残但并不影响其劳动能力。故不同意原告的全部诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：2012年5月23日，原告在解放军总医院进行病理标本穿刺检查，病理诊断为：（左乳结节穿刺）乳腺腺病，部分导管上皮乳头状或筛状增生显著，考虑导管内乳头状瘤可能性大，建议做免疫组化进一步证实并除外其它。2016年4月19日，原告在中国人民解放军第306医院进行双侧乳腺及引流区淋巴结超声诊断，诊断报告单显示诊断意见：1、左侧乳腺结节BI-
RADS3级；2、双侧乳腺小叶增生；3、左侧腋下淋巴结稍大。
2016年5月13日就诊于被告医院，查乳腺超声示：左乳腺11B处见异常区域，大小1.25*0.88*0.65cm，边界欠情、形态欠规则、内回声欠均匀、其内见条状血流信号。5月17日查乳腺核磁示：左乳腺内上象限结节，血供丰富；右乳腺体深处部近胸壁处结节，血供较丰富。5月29日原告因左乳肿物入住被告医院，住院病案记载：主诉：体检发现左乳肿物6年。现病史：患者2010年体检发现左乳一肿物（未见报告单），无明显不适，局部皮肤无异常变化，定期复查，未治疗。专科情况：双乳对称，乳房皮肤无发红破溃，皮肤未见酒窝征、橘皮样改变，左乳内上象限11B处可触及一结节，约0.5*1cm，质硬、边界清、活动可、无压痛、与皮肤无粘连、与胸肌无粘连、与胸壁不固定。右乳未触及肿物，双乳头平齐、无凹陷、偏斜，双乳头无溢液，双腋下及双锁骨上未触及肿大淋巴结。初步诊断：左乳肿物。鉴别诊断：左乳腺癌、左乳腺纤维腺瘤、左乳腺腺病。诊疗计划：完善相关检查，查无明显异常及手术禁忌症，择期手术。5月30日病程记录：患者目前诊断左乳肿物明确，结合患者症状体征及辅助检查，不除外恶性可能，手术适应症明确，术前常规准备已毕，未见明显手术禁忌，拟于明日局麻下行左乳肿物切除术，术中切除标本送病理检查，若为恶性则改全麻下行右乳房切除术+左乳房切除术+左侧前哨淋巴结活检术。5月30日被告《乳腺疾病手术知情同意书》上记载：根据术中病理选择手术方式（双乳房切除术+左腋窝前哨淋巴结活检术），原告及其亲属签字要求手术。《手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书及会诊意见》中记载：……由于标本有冰晶等原因使组织和细胞变异性较大，而且取材局限且时间较短，其诊断的精确性受到限制。现将有关事项告知如下：4、有时冰冻切片结果可能与最后常规石蜡切片报告不一致。上述条款并理解其中含义，同意接受手术中冷冻切片快速病理检查。如手术中冷冻切片快速病理检查结果同最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究医院的责任。原告在该知情同意书上签字确认。该同意书的签字日期“2016年5月”系被告的医生后填写上去。术中病理会诊意见未记录相关内容，也没有会诊医师签字。特别提示中有如下内容：手术中冷冻切片快速病理检查不宜应用的范围包括：……6、乳腺导管内乳头状肿瘤等。5月31日被告行双乳切除术+左侧前哨淋巴结活检术，术中完整将肿物及其周围部分腺体一并切除，送冰冻病理，病理回报：（左乳肿物）乳腺浸润性癌，待石蜡及免疫组化进一步明确（本例经丁华野教授审阅）。遂改全麻，续行根治性手术。6月6日病理报告单显示：病理诊断：（左乳肿物）形态符合复杂性硬化性增生性病变伴旺炽性导管上皮显著增生、不典型导管增生-
低级别导管内癌，局部硬化性间质内可见变形腺管及细胞簇（部分缺少肌上皮），考虑为假浸润性硬化性腺病改变。左乳腺复杂硬化性增生性病变，病变组织已于术中冰冻切除，残乳腺体呈乳腺增生症，间质纤维组织增生伴玻璃样变性，局部出血伴少许急慢性炎细胞浸润，乳头、基底及缺损周围均未见病变累及。（右乳腺）乳腺增生症，部分导管扩张，间质纤维组织增生伴玻璃样变性，乳头及基底部未见著变。2016年6月8日出院，出院诊断：左乳腺癌，右乳腺增生病。出院后，6月15日被告为原告开具枸橼他莫西芬片，10mg*60*1，10mg，口服2/日。2016年9月21日，被告医院病理科丁华野在病理标本检查报告单上写下如下内容：“建议按良性增生性病变治疗。”
2016年9月8日原告在北京大学医学部病理学系、第三医院病理科的病理会诊报告显示：乳腺上皮增生性病变，增生的上皮成分在硬化性间质中广泛穿插生长，增生上皮主要呈导管内乳头状瘤结构及明显的复层化改变，病变边界不清，结合免疫组化结果，考虑为复杂性硬化性增生性病变（部分呈导管上皮呈导管内乳头状瘤结构，伴上皮的旺炽型普通型导管增生，部分呈硬化性腺病改变）。9月13日北京协和医院病理报告显示：乳腺硬化性腺病，导管上皮高度增生伴不典型增生，局灶低级别导管内癌。
原告提交2016年9月21日与被告医院范慈勃、丁华野的通话录音及视频用以证明被告医院在原告手术前未予重视导管内乳头状瘤的前期诊断以及手术后对其按照恶性肿瘤使用他莫西芬药物的事实。上述证据中并无直接证据证明被告医院在询问原告病情过程中未予考虑原告2012年的导管内乳头状瘤可能性大的病理诊断。
原告认为被告存在如下医疗过错：1、对原告左乳腺癌的诊断错误，诊断依据不足，应为乳腺腺病。2、被告拒绝录入原告病史，认为时间过长，与本次手术无关。3、病历中未见冰冻病理报告。4、导管内乳头状瘤与乳腺浸润性癌切片难以区分，应更加细心。5、术后没有及时停止治疗方案。6、双侧乳房刚切除，治疗过于激进。同时原告申请医疗过错司法鉴定，鉴定事项为：1、被告医院对原告的诊疗行为是否存在过错；2、如存在过错，该过错与损害后果之间的因果关系及责任程度；3、原告的伤残等级、误工期、护理期、营养期。经双方当事人协商中天司法鉴定中心为鉴定机构。
2017年11月1日，中天司法鉴定中心出具鉴定意见书：一、经临床病理学专家对病理切片进行诊断：冰冻切片：导管上皮增生，主要呈现性片状周围纤维组织增生，可见小巢状细胞团，另见硬化性腺病，不除外低级别导管内癌。石蜡切片：符合低级别导管内癌，不支持浸润，乳头未见异常，淋巴结未见转移。二、分析说明：1、乳腺导管内癌为乳腺导管上皮组织的恶性增生，且局限于导管的基底膜内，未侵犯间质，属于非浸润性癌，属于乳腺癌早期，但具有发展成浸润性乳腺癌的趋势。乳腺癌病理组织学分类中按照细胞核形态将其分为低、中、高三个级别。审阅病理切片，患者所患疾病为低级别导管内癌伴硬化性腺病，医方术后病理诊断正确，但术中冰冻浸润性癌诊断与石蜡诊断不符，视为过错。冰冻切片具有一定局限性，医方履行了相应的告知义务。2、乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年递增，发病年龄也趋向年轻化。乳腺癌早期临床表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动，随肿瘤生长和浸润，可出现乳房局部隆起、“酒窝征”、橘皮样改变等。影像学检查常见表现为肿块形态不规整、边界不光滑，肿块回声不均匀，血流丰富等。本例，患者专科查体见皮肤未见酒窝征、橘皮样改变，左乳内上象限可触及一结节，质硬、边界清、活动可、无压痛、与皮肤无粘连、与胸肌无粘连、与胸壁不固定；乳腺超声检查见左乳异常区域，边界欠清、形态不规则、内回声欠均匀、内见条状血流信号、MRI见左乳结节，血供丰富，右乳结节，血供较丰富。据患者病史、临床表现、超声及MRI检查结果，医方术前诊断左乳肿物，考虑不除外恶性可能，具备手术适应证，术前检查无禁忌，制定左乳肿物切除术，据术中冰冻结果再行进一步治疗的方案不违反诊疗常规。3、手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，手术适应证为国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。目前乳腺癌患者可选择的乳腺手术方式可以简单归纳为保留乳房手术、单侧乳腺全切术或单侧乳房全切联合对侧乳房预防性切除术。预防性乳房切除术对高危患者提供了一种可供选择的治疗方案。实行预防性手术的理论基础和唯一理由便是对具有潜在发病因素的人群进行预防，以减少这种致命疾病的发生率。术前讨论记录记载“拟于明日局麻下行左乳肿物切除术，术中切除标本送病理检查，若为恶性则患者及家属要求该全麻下行右乳房切除术+左乳房切除术+左侧前哨淋巴结活检术，结合乳腺疾病手术知情同意书中记载的根据术中病理选择手术方式和患方双人签字情况，提示右侧乳房预防性切除的治疗方案为患方知情和选择结果。4、经病理证实，本例患者乳腺癌诊断明确（低级别导管内癌），国际临床分期为0期，具备手术指征，同时结合患方治疗方案选择，医方行双乳房切除术+左侧前哨淋巴结活检术不违反医疗原则。5、低级别导管内癌属于非浸润性癌，其恶性程度较浸润性癌低，5年、10年生存率较高，其具有发展成浸润性乳腺癌的趋势，但不是必然转归。生物学行为表现不尽相同，有的可长期保持“原位”，有的则可能发展成浸润性癌。其次，虽然乳腺癌手术方式选择目前尚存在分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌，手术方式的选择还应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。鉴于低级别导管内癌的生物特征，其行手术治疗方式可以选择缩小切除范围。本例术中冰冻诊断错误，影响患方了解病情信息，减少变更选择的机会。6、对于激素受体阳性患者可以辅以内分泌治疗。据病理结果，医方给予他莫西芬不违反诊疗原则。综上所述，陆军总医院对原告的诊疗行为存在一定的过错，考虑与双乳切除具有一定的因果关系，建议医方承担次要责任。原告双侧乳房完全缺失的伤残等级为六级。误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。原告预付鉴定费19350元。
双方当事人收到鉴定意见书后，原告在规定的期限内未对鉴定意见提出异议，被告医院在规定期限内提出书面质询申请，内容为：1、术中冰冻病历是否准确率低于术后石蜡病理？2、鉴定认为术中冰冻浸润性诊断与石蜡诊断不符视为过错的依据是什么？3、本案患者是否恶性病变？4、次要责任的依据？2017年12月25日，针对原告的上述质询问题中天司法鉴定中心回函：1、术中快速冰冻切片是快速准确判断良、恶性肿瘤的重要手段，但石蜡切片结果作为送检组织判断的最终标准。术中快速冰冻切片诊断的结果与术后石蜡病理在乳腺癌诊断存有一定差异，不能达到百分之百一致。2、根据乳腺导管原位癌是局限于乳腺导管的癌细胞增长没有穿过基膜侵入周围间质，如果癌细胞突破基底膜进入邻近组织视为浸润癌。本例不存在癌浸润，无论是石蜡抑或冰冻均不能诊断浸润癌。术中医方冰冻报为浸润癌，诊断错误。3、乳腺导管内癌为乳腺导管上皮组织的恶性增生，且局限于导管的基底膜内，未侵犯间质，属于非浸润性癌，属于乳腺癌早期，系恶性肿瘤早期。4、医方承担次要责任的理由和鉴定意见书一致。
关于医疗费，原告在被告医院就医过程中产生医疗费19970.5元，其中自付医疗费的数额为7155.94元。原告提交北京拓尔思信息技术股份有限公司的劳动合同书、误工证明、营业执照复印件、个人所得税完税证明用以证明误工损失。其中原告在该公司担任商务专员，月工资8900元，误工证明显示2016年5月29日至2016年11月31日期间因生病休假185天，公司扣发其工资及相关福利待遇48000元。原告的个人所得税完税证明显示2016年6月至10月未缴纳个人所得税。原告提交护理人员杜勇的劳动合同书、误工证明、个人所得税完税证明等证据予以证明护理费的损失情况，其中护理人员杜勇在易视腾科技有限公司担任高级解决方案经理，月收入24000元，误工证明显示2016年5月29日至7月29日期间共计60日未上班工作，公司扣发其工资33000元，个人所得税完税证明显示2016年6月缴纳个人所得税分别为1575.29元、1164.37元，2016年7月缴税2055.58元，2016年8月至12月实缴税均为2055.58元。被告不认可护理人员误工证明的相关内容，认为从缴税记录中不能得出护理人员因护理而扣发工资的情况，故不认可护理费的损失。原告父亲任忠孝1959年12月15日出生，为城镇户口；母亲牟风华1960年2月8日出生，为农业户口；任忠孝与牟风华共育有四个子女。鄄城县彭楼镇任庄行政村村委会出具证明，内容为任忠孝与牟风华因年老体弱且患有疾病，没有劳动能力，无其他收入来源，主要依靠子女抚养。被告不认可该村委会具有出具无劳动能力的权限。原告与其丈夫杜勇育有一子杜某，2013年4月8日出生。
本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。
本案中双方争议的主要焦点为：1、被告医院在术前是否知晓原告2012年5月曾被诊断为导管内乳头状瘤可能性大的病史，进而影响病理诊断及手术方案选择；2、被告医院在术中冰冻病理诊断是否正确以及是否影响原告的知情权和选择权。首先，根据被告医院的住院病历记载的内容，原告主诉2010年体检发现左乳一肿物（未见报告单），其他被告医院的病历中也未体现原告所述的2012年5月的解放军总医院病理诊断报告的相关内容，而原告提交的术后与被告医院医生的通话录音等证据无法证明被告在术前就知晓曾被诊断为导管内乳头状瘤可能性大病史的事实，故原告的该主张并无事实依据，本院不予采信。其次，根据鉴定机构的鉴定意见以及鉴定质询回复内容，虽然以现有医学技术术中冰冻快速病理诊断结果并不能保证与最终石蜡病理诊断结果完全一致，但本案中被告作为“三甲医院”在术中冰冻病理诊断过程中将非浸润性癌诊断为浸润性癌，该错误结果不是因医学技术的限制所导致，而是被告未尽到与其医学技术水平相对应的审慎注意义务的结果。被告虽履行了相应的告知义务，但原告及其亲属根据被告的错误病理诊断结果（恶性肿瘤）做出切除双乳的手术选择，而鉴于低级别导管内癌的生物特性，本可以选择较小范围的手术治疗方式，而不是切除双乳这种预防性手术方式，故被告对原告最终切除双乳的损害后果具有过错。另，考虑到本病例系较为疑难复杂的病症，术中冰冻快速病理具有一定的局限性，且被告在手术过程中也充分考虑原告及其家属的心理接受能力、手术意愿、家族病史等因素与原告进行了必要的沟通，同时给予较为详细的风险告知，故本院参照鉴定意见中被告医院的过错情况以及实际案情酌情确定被告陆军总医院对原告切除双侧乳房的损害后果承担25%的侵权赔偿责任。
关于医疗费，原告提交了相关的医疗费票据，原告主张的数额中包含医保支付的费用，本院予以扣除后核定原告支付的医疗费的数额为7155.94元，本院对此自付部分费用予以支持。原告因手术导致实际误工，根据鉴定意见误工期限为90日，故本院根据原告的工作情况以及误工证明等证据酌情确定误工费的数额为24000元（90日）。根据鉴定意见原告伤情需要护理，因原告提交的护理人员误工证明与缴税明细相矛盾，且被告不予认可，故本院根据鉴定意见（护理期60日）以及原告的实际伤情酌情确定护理费的数额为8400元（60日*140元/日）。关于交通费，原告就医复诊过程中产生一定的交通费，原告未提交实际损失的相关证据，故本院根据原告后续复诊情况、距离等因素酌情确定交通费的数额为300元。关于营养费，原告伤情需要加强营养，原告未提交实际支出的相关证据，故本院根据鉴定意见酌情确定营养费的数额为2400元（60日*40元/日）。关于住院伙食补助费，原告住院10日，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持。关于残疾赔偿金，经鉴定原告伤残等级为六级，该项诉讼请求于法有据，本院予以支持，具体数额为572750元。关于被扶养人生活费，原告之子杜某为未成年人，原告之母牟风华为农业户口且已到达法定退休年龄，故杜某及牟风华属被扶养人范围，原告之父任忠孝为城镇户籍且未达到法定退休年龄，原告提交的证据不足以证明任忠孝符合被扶养人的法定条件，其父不属于本案中的被扶养人，故本院根据被扶养人的年龄以及扶养人人数依法确定被扶养人生活费的数额为210408元，一并计算入残疾赔偿金中。关于精神损害抚慰金，被告医院对于原告切除双侧乳房具有一定的过错，原告作为正值三十多岁的女性，该后果造成了本人及其家庭极大的精神影响，故该项诉讼请求本院予以支持，结合被告医院的过错程度以及实际案情酌情确定为50000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军陆军总医院于本判决生效后三十日内赔偿原告任玉芬医疗费1788.99元、误工费6000元、护理费2100元、交通费75元、营养费600元、住院伙食补助费250元、残疾赔偿金195789.5元（含被扶养人生活费52602元）、精神损害抚慰金50000元，共计256603.49元；
二、驳回原告任玉芬的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4661元，由原告任玉芬负担2000元（已交纳），被告中国人民解放军陆军总医院负担2661元（于本判决生效后三十日内交纳）。鉴定费19350元，由被告中国人民解放军陆军总医院负担（于本判决生效后三十日内交纳）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状两份，按对方当事人的人数提出副本，并交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员 王志刚
二〇一八年一月二十六日
书记员 乔 宇