江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）赣11民终869号上诉人（原审原告）：李文斌，男，1985年6月1日出生，汉族，江西省玉山县人，无业，住江西省上饶市玉山县。委托诉讼代理人：李有光，男，1957年11月28日出生，汉族�江西省玉山县人，住江西省上饶市玉山县，与上诉人李文斌系父子关系。委托诉讼代理人：柳胜杨，系江西帝经律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：泰康人寿保险股份有限公司江西分公司，住所地江西省南昌市西湖区八一大道2号南滨国际金融大厦19层、22层，组织机构代码756760499。负责人：杨宏，系该分公司总经理．委托诉讼代理人：何小斌，系江西平常心律师事务所律师。上诉人李文斌因与被上诉人泰康人寿保险股份有限公司江西分公司（以下简称泰康人寿公司）健康保险合同纠纷一案，不服玉山县人民法院（2015）玉民二初字第242号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月30日立案后，依法组成合议庭，于2016年9月14日公开开庭进行了审理。上诉人李文斌及其委托代理人李有光、柳胜杨，被上诉人泰康人寿保险股份有限公司江西分公司的委托代理人何小斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人李文斌上诉请求：1、撤销原审判决，发回重审或依法改判被上诉人支付上诉人保险金174,590元，保险主合同和附加合同同时终止；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、本案被上诉人依法无权解除合同。被上诉人于2015年6月17日到上海华山医院调取病历并获知上诉人病情，距离被上诉人作出拒赔决定2015年7月27日已经超过规定三十天，被上诉人法定合同解除权已经消灭；二、上诉人所患的颅内海绵状血管瘤进行了开颅手术系颅脑手术××病范围，应予理赔；三、被上诉人应当支付上诉人保�金174,590元，有该附加保险合同及保险法律法规的依据；四、针对癫痫一事，投保人在1996年发生过一次昏厥症状，但医院方确诊为非癫痫症状。直到2013年11月27日投保前，投保人未发生过任何癫痫症状。因此，投保人在投保时不存在未如实告知的情况，2014年续交费时保险人及其代理人亦未询问投保人有××的事实；五、原审程序错误。一审中被上诉人没有提出要求解除合同的反诉，也没有与上诉人达成解除合同的协议，上诉人一审的诉讼请求是要求支付保险金而原审判决解除合同属于超出诉讼请求范围，属程序错误。被上诉人泰康人寿保险股份有限公司江西分公司辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判；二、上诉人的主要上诉理由是认为被上诉人解除合同时已超过30天的合同解除期限，合同解除权归于消灭。对此一审法院作出了正确的认定。上诉人提出理赔申请时仅提供了2015年的出院记录，被上诉人并不知道其投保时存在未如实告知的事实，直到被上诉人从上海华山医院复印了所有病历资料后才发现存在投保时未尽如实告知义务的情况，然后及时作出了拒赔通知，这期间没有超过30天；三、上诉人所作的手术不属于××范围内的开颅手术，即使属于因上诉人故意未履行如实告知义务不管发生任何保险事故，保险人都有权利拒赔。开颅手术与其未告知的事项存在直接的因果关系，即便按照上诉人因过失未履行告知义务来认定被上诉人也同样不承担保险责任顶多退还保费；四、上诉人认为其投保前未发生过任何癫痫症状，被上诉人经调查已经取得了上诉人投保前患有癫痫的确凿证据，同时投保时被上诉人向上诉人询问的事项远远不止癫痫一项，上诉人对此都予以否认，故上诉人是故意隐瞒。至于其认为2014年续交保费时保险人未询问是否有相关××，保险人没有任何义务需要每次缴纳保费时对被保险人再次询问；五、被上诉人在投保时对不如实告知将要承担的后果已经反复明确向上诉人释明，上诉人明知不如实告知的后果，但心存侥幸，理应承担相应的法律后果。上诉人李文斌向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险金人民币174,590元，保险主合同和附加合同同时终止；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：李文斌于1996年在第二军医大学附属长征医院确诊患有癫痫，并行全脑血管造影手术，后好转出院。2003年4月16日，李文斌无明显诱因下出现右下腋部及后背隐痛，持续性，迅速向下肢发展，自觉乳头以下麻木感，双下肢乏力，伴二便障碍，至复旦大学附属华山医院神经内科就诊，后至瑞金医院就诊，症状好转后出院。2006年李文斌着凉后再次出现下肢乏力麻木，按感冒治疗后好转。2013年10月李文斌突发双下肢乏力跌倒，伴肢体麻木，至当地医院就诊，治疗后好转，后至瑞金医院就诊。2013年11月27日，李文斌在泰康人寿保险股份有××终身保障计划》，该保障计划包括主险《泰康健康人生终身寿险（分红型）》和附加险《泰康附加健康人生终身××保险》，主险为分红型保险，附加险为健康保险。双方之间的《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》（保险合同编号为201300790704）载明：保险单号码091××××7263，投保人和被保险人均为李文斌；保险合同成立日为2013年11月27日，保险合同生效日为2013年11月28日；每期保险费6,000元（其中主险保费4,820元，附加险保费1,180元），交费方式为每年，交�日期为每年11月28日，交费期间20年；保险期间为终身，主险和附加险保险金额均为174,590元；红利领取方式为累积生息。《泰康人寿保险股份有限公司泰康健康人生终身寿险（分红型）条款》第1.4条约定“犹豫期自您签收本合同之日起，有10日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，我们将在扣除不超过10元的工本费后向您无息退还保险费。解除本合同时，您须填写解除合同申请书，并提供本合同、您的有效身份证件（见10.4）及您所交保险费的发票。自我们收到您的解除合同申请书时起，本合同即被解除，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任”。投保后，李文斌按期交纳了两期保费共计人民币1.2万元。李文斌投保时，泰康人寿公司向李�斌送达了《人身保险投保提示书》，其中第四条载明“请您了解‘犹豫期’及解除保险合同的有关约定。一年期以上的人身保险产品一般有犹豫期（投保人、被保险人收到保单并书面签收日起10日内）的有关约定。除合同另有约定外，在犹豫期内，您可以无条件解除保险合同，但应退还保险合同，我公司将在扣10元的工本费后向您无息退还保险费……”，第九条载明“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名。我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。”李文斌投保时，泰康人寿公司就被保险人李文斌的健康情况向李文斌进行了询问，并由李文斌在《健康告知书》上的投保人栏和被保险人栏亲笔签名确认，《健康告知书》载明：“2、近期诊治：您最近一年是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议？……4、您过去曾否住院？请写明您经常就诊的医院名称5、您是否患有、被怀疑患有或接受××：××：如多发性硬化、癫痫、眩晕症、××变、重症肌无力、ＸＸ森氏症、××、抑郁症、××等；脑中风、脑瘤、脑动／静脉血管瘤及畸形，短暂性脑缺血、××、××等？……”被保险人与投保人处均填写“否”，经常就诊的意愿填写“就近医院”；“声明本告知书上所填写内容均属实，本人同意将此告知书作为原保险合同的一部分。如果有告知不实，贵公司有权解除本保险合同，对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。本人同意授权贵公司可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料。”李文斌在《电子投保申请确认书》上签名对保险合同内容、健康告知权益等进行了确认，承诺“投保人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”以及“电子投保申请确认书的上述内容均为投保人、被保险人的真实意思”。李文斌于2014年6月因出现左侧躯干、左下肢麻木、无力伴行走不稳入院治疗，于2014年8月18日出现反复癫痫发作，经治疗后好转，于2014年8月27日入住复旦大学�属华山医院，入院理由为“双下肢麻木乏力伴二便障碍10年余，加重2月余”，经诊断为“多发颅内、××变”，于2014年9月3日行“海绵状血管瘤切除术（中）”手术，于2014年9月12日出院，出院诊断为“主要诊断：××变；其他诊断：海绵状血管瘤”。2015年3月9日，李文斌因“反复肢体抽搐伴意识丧失多次”再次入住复旦大学附属华山医院治疗，并于2015年3月25日全麻下行“头颅MRI导航下左侧脑室肿瘤切除术”，于2015年4月4日出院。李文斌于2015年5月6日向泰康人寿公司提出理赔申请，泰康人寿公司于2015年7月27日向李文斌出具《理赔决定通知书》，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，以李文斌不履行如实告知义务为由拒绝承担保险责任，并通知李文斌解除保险合同，不退还保险费。故李文斌起诉至本院，要求处理。一审法院认为，李文斌与泰康人寿保险股份有限公司江西分公司签订的保险合同依法成立并生效。李文斌以保险事故发生为由要求泰康人寿公司支付保险金，泰康人寿公司以李文斌投保时故意不履行如实告知义务为由拒绝理赔，本案争议焦点为李文斌投保时是否向泰康人寿公司尽到如实告知义务。李文斌认为：一、在《健康告知书》的第4条询问是否住院及经常就诊医院的名称中回答的“就近医院”应视为已尽如实告知义务，选择“否”是格式条款的习惯性做法，且李文斌是在1996年患有癫痫，但到投保时已经过去17年，期间癫痫未复发过，李文斌投保时认为自己是不患癫痫，不�在未如实告知；二、即使李文斌在投保时未尽如实告知义务，泰康人寿公司应先行使合同解除权，而非直接拒绝理赔，根据保险法第十六条第三款、第二十三条第一款、第二十四条和最高人民法院关于保险法的解释（二）第六条、第八条的规定泰康人寿保险如果要履行法定的合同解除权，应该在法定的期间内行使，未在法定期间内行使则丧失合同解除权，李文斌于2015年5月6日提出了索赔申请，泰康人寿公司的解除权应当在2015年6月6日前行使，故泰康人寿公司应该按合同约定承担保险赔偿责任；三、即使李文斌未尽如实告知义务，并不当然导致泰康人寿公司拒赔，必须是其未告知的内容足以影响到保险公司是否承保或者提高保费。泰康人寿公司辩称：李文斌于1996年确诊患癫痫并进行手术治疗，自2003年至2013年期间存在“双下肢麻木乏力伴二便障碍”情况，于2013年10月突发双下胶乏力跌倒，伴肢体麻木入院就诊。李文斌对自己曾患有癫痫及投保时自身身体健康情况是明知的，但李文斌于2013年11月27日在投保时回答保险公司询问“2、近期诊治：您最近一年是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议？……4、您过去曾否住院？请写明您经常就诊的医院名称＿＿5、您是否患有、被怀疑患有或接受××：××：如多发性硬化、痴痛、眩晕症、××变、重症肌无力、ＸＸ森氏症、××、抑郁症、××等；脑中风、脑瘤、脑动／静脉血管瘤及畸形，短暂性脑缺血、××、××等？……”等问题时，李文斌的回答均为“否”，以上回答已构成对保险公司的不实告知。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，李文斌投保时未履行如实告知义务，事实清楚，泰康人寿保险股份有限公司江西分公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条对保险事故拒绝承担保险责任于法有据，故泰康人寿公司不同意承担保险责任。原审法院认为：一、李文斌投保时对其癫痫病史及近期诊治情况做出与客观事实�反的回答，未履行如实告知义务，事实清楚；二、保险合同是最大诚信合同，保险法第十六条对保险合同当事人说明告知义务进行规定，遵循的是最大诚信原则，保险人对保险合同条款的说明义务及投保人对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问如实回答的告知义务，是双方负有的重要的法定义务，投保人应如实回答保险人就被保险人健康相关情况提出的询问，以便保险人测定危险和决定保险费率，××保险》是健康保险，李文斌隐瞒自己曾患有癫痫、长期患病且投保前一个月曾住院诊疗的事实，故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；三、保险法第二十三条是对保险理赔程序的规定，若保险人未及时�行赔偿或者给付保险金义务的，则构成违约，应承担相应责任，即“除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，这里的赔偿损失是指保险人应当支付的保险金的利息损失，并非赔付保险金的责任；四、关于保险合同解除权，根据《中华人民共和国保险法》第十六条“……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……”，李文斌于2015年5月6日向泰康人寿公司提出理赔申谙，并不意味着泰康人寿公司于2015年5月6日已知道李文斌投保时未尽如实告知义务，李文斌未提供证据证明泰康人寿公司知道存在解除事由并超过30日不行使合同解除权，且泰康人寿公司于2015年7月27日通知李文斌解除保险合同，未超过自合同成立之日（即2013年11月27日）起二年，泰康人寿公司有权行使合同解除权，其解除合同的行为有效，双方签订的保险单号码为091××××7263保险合同因泰康人寿公司行使合同解除权已被解除。综上所述，原审法院对李文斌陈述的意见不予采纳，对泰康人寿公司的抗辩意见予以采纳；对李文斌要求泰康人寿公司支付保险金及保险主合同和附加合同同时终止的诉讼请求，原审法院不予支持。双方签订的保险单号码为091××××7263保险合同，包括主险《泰康健康人生终身寿险（分红型）》和附加险《泰康附加健康�生终身××保险》，主险《泰康健康人生终身寿险（分红型）》系分红险，保险合同解除，主险保险费应予以退还，金额为9,640元。判决：一、由被告泰康人寿保险股份有限公司江西分公司于本判决生效之日起十日内退还原告李文斌保险费9,640元；二、驳回原告李文斌的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：被上诉人泰康人寿公司于2015年6月17日到上海复旦大学附属华山医院调取李文斌全部病历资料，其他认定的事实与原审查明的事实一致。上诉人李文斌在二审中提交两份证据：1、上海复旦大学附属华山医院出具的保险查阅记录复印件一份，证明目的是被上诉人于2015年6月17日到华山医院调取了李文斌的全部病历；2、证人毛某的证言，证明目的是投保时证人作为业务员根据培训意见经询问经理得知住院出院后满两年不需告知，所以达成保险合同。被上诉人泰康人寿公司的质证意见为：1、对第一份证据的三性均有异议，即使该份证据是真实的，这份证据在一审时已经存在，故该份证据不属于二审新的证据。该份证据无法看出是哪家保险公司进行查阅，记录的数据无法说明问题；2、证人陈述不真实。证人陈述的事实模糊，无法查实，且证人当庭陈述与一审我方提交的有证人签字的调查笔录不一致，证人在调查笔录中明确表示不知道上诉人在投保时患有××。本院认为，1、上诉人提供的保险查阅记录复印件加盖有医院专用复印章，该查阅记录显示在6月17日有相关保险公司调取李文斌病历资料的记录，上诉人认为在其提出理赔申请后在特定时间段内最大可能性会去调取投保人病历资料的保险公司只能是与投保人有业务关系的被上诉人保险公司，本院认为上诉人提出的理由符合一般常理，其欲证实的事实具有高复盖然性，故该份证据具有较大证明力，本院予以采纳。对于该份证据是否属于逾期提供证据，本院认为，该份证据与案件基本事实有关，人民法院应当采纳。2、对于证人当庭所作证词，该证人当庭陈述与其在庭审前所作调查笔录中的陈述前后矛盾，证人未作出合理解释，且证人证词表述模糊不清，本院依法不予采纳。本院认为，本案在二审期间的主要争议焦点为：1、上诉人李文斌在投保时是否未尽如实告知义务；2、双方签订的保险合同是否解除；3、被上诉人对上诉人提出的理赔申请是否应当理赔。一、对于上诉人李文斌在投保时是否履行如实告知义务的问题。经查实，上诉人李文斌在1996年即确诊患有癫痫，且在投保前多次住院就医，××及最近一年是否住院接受治疗等情况时，上诉人李文斌均予以否认，故可以认定上诉人李文斌在投保时未履行如实告知义务。二、对于双方签订的保险合同是否已经解除的问题。根据保险法的相关规定，投保人未履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同，但该解除权在保险公司知道有解除事由之日起超过三十日不行使即消灭。本案中，上诉人在投保时隐瞒了病史未向保险公司尽到如实告知义务，保险公司有权解除合同。根据在案事实，保险公司于2015年6月17日向医院调取了上诉人的全部病历资料，即可认定保险公司自2015年6月18日起就应当知道有解除事由，但保险公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，而是在2015年7月27日才告知上诉人解除保险合同，本院认为该解除行为无效，保险公司的法定解除权已消灭，双方签订的保险合同依然有效。三、对于保险公司是否应当支付保险金的问题。上诉人李文斌认为其于2015年3月所作开颅手术属于双方在保险合同中约定××范围，保险公司应当按照合同约定支付保险金174,590元，同时主合同和附加合同终止。被上诉人泰康人寿公司认为上诉人李文斌所患颅内海绵状血管瘤与癫痫、××，未达到合同定义的良性脑肿瘤，××不在保障范围，××，××的初次确诊时间在保险合同生效后一年，按照保险合同的约定，也应按照退回累计保险费并终止主合同和附加合同的标准理赔。本院综合上诉人李文斌所患病情及双方对于保险合同条款的理解认为，上诉人李文斌所患××范围，因此，上诉人不能因其所患××申请理赔，本院对于被上诉人泰康人寿公司提出上诉人所患××范围的抗辩理由予以采纳。对于上诉人所作的手术，上诉人提供了病历诊断报告和手术记录证实其所作手术是合同定义的全麻下开颅手术。被上诉人认为该手术系颅骨钻孔手术，不在保障范围内，且上诉人是为治疗之前确诊××才行手术，初次确诊时间也应认定在保险合同生效后一年内。本院认为，结合上诉人提供的手术记录可以认定上诉人所作的是开颅手术而非颅骨钻孔手术，并且上诉人实施手术所治疗××并不属于保险合同定义的××范围，××的时间在保险合同生效后一年内的情况。上诉人实施手术的时间在保险合同生效一年后，该手术符合保险合同定义的颅脑手术，因此，上诉人提出其实施颅脑手术属于发生保险事故要求保险公司理赔的上诉理由成立，本院予以支持。按照保险合同约定，保险公司应当向××保险金受××保险金，附加合同和主合同同时终止，××保险金数额为174,590元。综上所述，上诉人李文斌的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销玉山县人民法院（2015）玉民二初字第242号民事判决；二、被上诉人泰康人寿保险股份有限公司江西分公司于本判决生效后十五日内支付上诉人李文斌保险金174,590元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。一审案件受理费1,896元、二审案件受理费3,792元，由被上诉人泰康人寿保险股份有限公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审判长 程 锐审判员 涂巍林审判员 王 鹿二〇一六年十月三十一日书记员 余 越