江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏04民终2029号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区庐山路188号50楼5006-5008号51、52楼。负责人：郭钢锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：张克勤、王春雨，均为江苏沁园春律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁迎木，男，1971年4月21日生，汉族，住常州市武进区。委托诉讼代理人：赵福良，江苏常运律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安人寿江苏公司）因与被上诉人丁迎木人身保险合同纠纷一案，不服常州市武进区人民法院（2016）苏0412民初8591号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月14日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。上诉人平安人寿江苏公司上诉请求：请求判令撤销原审判决内容并驳回丁迎木的诉讼请求,上诉费用由丁迎木承担。事实与理由：丁迎木于2014年6月向上诉人投保了平安智胜人生终身寿险（万能型），及多种附加保险，并在保险单上丁迎木签名确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，故保险条款均为有效。因丁迎木未能予以提供证明保险事故原因及性质的相关证据，故不符合我司理赔标准，且2016年7月26日至28日的第二次住院用药清单中自费用药按比例共558元不属于合理且必要的医疗费用范围应予以扣除。因此，平安人寿江苏公司提出上诉，请二审法院支持维护我方合法权益。被上诉人丁迎木辩称：一审判决认定事实清楚，请求驳回平安人寿江苏公司的上诉请求。丁迎木向一审法院诉称，1、依法判令平安人寿江苏公司支付丁迎木67327元；2、本案诉讼费用由平安人寿江苏公司承担。事实和理由：2014年6月，丁迎木购买了平安人寿江苏公司的平安智胜人生终身寿险（万能型），附加多种保险。2016年3月26日，丁迎木在修机器时致伤左手，经鉴定为九级伤残，故丁迎木向平安人寿江苏公司主张无忧意外3万元、无忧医疗2万元，住院日额1500元，健享人生第一次住院9000元，第二次住院6152.72*80%即4922元，鉴定费1905元，合计67327元的保险理赔款，因向平安人寿江苏公司理赔未果，遂诉至法院。一审法院认定事实：2014年6月8日，丁迎木向平安人寿江苏公司投保了平安智胜人生终身寿险（万能型），附加智胜重疾、无忧豁免C、无忧意外13、无忧医疗A、住院日额07、健享人生A等险种。其中无忧意外13险种保险金额为15万元，保险责任为被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本人附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”；如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。人身伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%，每级相差10%。无忧医疗A险种保险金额为2万元，保险责任为被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。住院日额07险种的保险金为每份每日10元，丁迎木投保10份，保险责任为被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”；每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数；在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。健享人生A险种每份每次住院医疗费用给付限额3000元（其中门诊费不超过300元），非器官移植手术费用给付限额1500元，丁迎木投保2份。保险责任为住院费用保险金：被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金；非器官移植手术费用保险金：被保险人因意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围内（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金。在保险单上丁迎木签名确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性。2016年3月26日10时左右，丁迎木在修机器时致左手外伤，遂至解放军第一0一医院治疗，进行左手清创+骨折复位克氏针内固定+血管神经肌腱肌肉探查修复+石膏托外固定术，术后于2016年4月7日出院，住院费用总计45824.73元，其中手术费35470.43元。2016年7月25日，丁迎木再次至医院进行左手第1、4、5掌骨内固定克氏针取出术，并于2016年7月28日出院，住院费用总计6152.72元，其中手术费1884.03元。一审庭审中，该院依据丁迎木申请委托常州市德安医院司法鉴定书对丁迎木的伤残程度进行评定。2016年12月29日，常州市德安医院司法鉴定所出具伤残程度鉴定意见书，载明丁迎木构成9级伤残。丁迎木为此支付鉴定费1905.2元。一审法院认为，保险人应按照约定履行理赔义务。本案中，丁迎木发生合同约定的意外事故，应按合同约定进行理赔。对于具体险种赔偿金额核定如下：1、无忧意外险，基本保险金额为15万元，丁迎木构成九级伤残，给付比例为20%，故理赔金额为15万元*20%=3万元；2、无忧医疗险，基本保险金额2万元，丁迎木支出的医疗费超过保险金额，且上述费用在收费票据载明均为个人支付，亦未从其他机构取得补偿，故理赔金额以保险金额为限即2万元；3、住院日额险，每份每日10元，投保10份，丁迎木第1次住院12天，第2次住院3天，故理赔金额为10元/日/份*10份*15天=1500元；4、健享人生险，投保2份，第一次住院：基本部分保险在约定范围支付的医疗费用的80%已超过给付保险金限额，故基本部分保险金理赔金额为3000元/份*2份=6000元，可选部分保险手术费用的80%已超过给付保险金额限额，故可选部分保险金理赔金额为1500元/份*2份=3000元；第二次住院：基本部分保险丁迎木支付的医疗费总额6152.72元，虽然合同约定支付医疗费用的范围同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围，但该院认为保险人并无证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故平安人寿江苏公司对超出部分拒绝给付保险金的意见，该院不予采纳。本案中，丁迎木支付医疗费用总额6152.72元的80%为4922元，而给付限额为3000/份*2份=6000元，故理赔金额应为4922元。综上，平安人寿江苏公司应支付的理赔款金额为65422元。对于鉴定费用，该院认为，由于平安人寿江苏公司未能理赔而致丁迎木诉讼产生的费用，应由平安人寿江苏公司承担。综上，丁迎木的诉讼请求，事实清楚，证据充分，该院依法予以支持。该院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向丁迎木支付无忧意外险理赔款30000元，无忧医疗险理赔款20000元，住院日额险理赔款1500元，健享人生险理赔款13922元，合计65422元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费742元，已按规定减半收取371元，鉴定费1905.2元，合计2647.2元，由中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，民事诉讼中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。对本案的基本事实，即一审认定被上诉人丁迎木是在修机器的时候导致左手受伤发生意外事故，根据一审中丁迎木提交的门诊病历及出院小结，能够充分证明此次保险事故的性质及原因，符合本案的理赔条件。同时，丁迎木主张的赔偿金额完全按照双方保险合同计算后确定，也符合合同约定的理赔标准，且相关医药费都均为其必要的自费支出，认定合理。丁迎木发生事故后向上诉人平安人寿江苏公司申请理赔遭拒，其诉讼请求经一审审理认定事实清楚且法律依据充分而获得支持，二审认为并无不当，应予以确认。一审判决中对上诉人住所地列明有误，二审予以纠正。对上诉人提出的事实不清等相关上诉理由，因无相应的证据予以证明，本院不予采纳。综上所述，上诉人平安人寿江苏公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1484元，由上诉人平安人寿江苏公司负担。本判决为终审判决。审判长  谢唯立审判员  王伟庆审判员  王 莹二〇一七年九月七日书记员  邹 静