中华人民共和国最高人民法院
民 事 判 决 书
（2016）最高法民再263号
抗诉机关：中华人民共和国最高人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：李某。
委托诉讼代理人：潘志诚，系李某的公公。
委托诉讼代理人：王长初，湖南省长沙市三湘法律服务所法律工作者。
被申诉人（一审被告、二审上诉人）：长沙市妇幼保健院，住所地湖南省长沙市雨花区城南东路416号。
法定代表人：蔡岳祥，该院院长。
委托诉讼代理人：袁红霞，该院超声科主任。
委托诉讼代理人：皮健，湖南如金律师事务所律师。
一审原告：潘某。
法定代理人：李某，系潘某之母。
委托诉讼代理人：潘志诚。
申诉人李某因与被申诉人长沙市妇幼保健院、一审原告潘某医疗损害赔偿纠纷一案，不服湖南省高级人民法院（2014）湘高法民再终字第115号民事判决，向检察机关申诉。最高人民检察院作出高检民监[2015]220号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2016年5月7日作出（2016）最高法民抗64号民事裁定，提审本案。本院提审后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。最高人民检察院指派检察员孙加瑞、代理检察员蔡必峰出庭。申诉人李某的委托诉讼代理人潘志诚、王长初，被申诉人长沙市妇幼保健院的委托诉讼代理人袁红霞、皮健，一审原告潘某的委托诉讼代理人潘志诚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2007年12月20日，李某、潘某向湖南省长沙市雨花区人民法院提起诉讼称，李某因怀孕于2006年上半年多次到长沙市妇幼保健院进行检查，由于长沙市妇幼保健院医生工作粗心大意、不负责任，检查完全流于形式，胎儿多个器官发育缺陷无一被发现，使李某丧失了选择优生优育的权利，它不仅造成婴儿终身痛苦，还给李某家庭带来沉重的精神和经济负担，故请求：1、判令长沙市妇幼保健院承担产前检查漏诊、误诊责任，支付患儿畸形矫治手术费180000元，并赔偿精神损失费20000元；2、由长沙市妇幼保健院承担本案全部诉讼费用。李某于2009年8月16日增加诉讼请求，要求长沙市妇幼保健院支付残疾赔偿金182820元（18282元×20年×50%）。
湖南省长沙市雨花区人民法院于2009年12月28日作出（2008）雨民初字第126号一审民事判决。查明，2006年上半年，李某因怀孕多次到长沙市妇幼保健院进行检查。2006年5月20日，李某到长沙市妇幼保健院进行彩色超声诊断检查，彩色超声诊断报告单超声描述：胎儿脊柱尚连续；胎儿心脏：心胸比例未见明显异常，心轴未见明显异常，四腔心结构显示，左右房室基本对称，左右心室流出道显示，心律规律；胎儿腹部内脏：肝脏、胃泡、双肾、膀胱可见，双侧肾盂无扩张。超声提示：宫内妊娠、LOT、活胎、建议复查。2006年7月，潘某出生，经湖南省儿童医院诊断为先天性心脏病（法乐氏四联征），先天性脊柱侧弯畸形，先天性孤肾。之后，李某以长沙市妇幼保健院医疗服务存在严重过错为由要求长沙市妇幼保健院赔偿未果，遂诉至法院。
本案在审理过程中，李某就长沙市妇幼保健院医疗检查行为是否存在医疗过错申请鉴定。一审法院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见：被鉴定人潘某胎儿时（母体宫内）医方在B超检查时未检出左肾缺如，存在过错；医方在B超检查时未检出先天性心脏畸形（法乐氏四联征），先天性脊柱侧弯畸形，不存在过错。之后，李某向一审法院申请对潘某的伤残程度、后期医疗费用进行评估鉴定。一审法院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论：被鉴定人潘某患有先天性心脏病（法乐氏四联征），先天性脊柱侧弯畸形，先天性孤肾，评定为六级病残。后期医疗费用评估如下：法乐氏四联征手术费用约需5万元；先天性脊柱侧弯畸形手术费用约需5万元。
湖南省长沙市雨花区人民法院一审认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。李某以其“优生优育选择权”受到侵害为由提起侵权之诉，本案审理的法律关系应为医疗损害赔偿法律关系，原审亦在该法律关系项下对本案进行审理。本案的主要争议焦点为，长沙市妇幼保健院的医疗行为主要是产前检查行为是否存在过错，给李某造成损害后果。对此，湘雅二医院司法鉴定中心作出的（2009）临鉴字第762号司法医学鉴定意见书是李某申请，经法院同意并依法委托所作。该司法鉴定书的鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具有合法司法鉴定资格，予以采信。根据该司法医学鉴定意见书，被鉴定人潘某胎儿时（母体宫内），长沙市妇幼保健院在B超检查时未检出左肾缺如，存在过错。潘某的残疾状态是先天性的，而不是长沙市妇幼保健院的医疗过错行为导致的。换言之，长沙市妇幼保健院的医疗过错行为并未导致潘某遭受损害。因此，潘某并非违约或侵权损害赔偿法律关系的适格主体，不是本案适格的原审原告。长沙市妇幼保健院的医疗过错行为直接导致了该院未能及时探察和发现胎儿肾脏的发育状况并将该情况及时告知李某、提出终止妊娠的医学意见，进而导致李某亦未能及时进行适时、理性的决定和选择，最终导致李某不得不接受残疾婴儿的出生。因此，长沙市妇幼保健院的医疗过错行为侵害的是作为生育主体的李某对母婴保健的知情选择权、给李某造成情感压力和精神痛苦，长沙市妇幼保健院对此应通过支付精神损害抚慰金的方式对李某进行利益填补和精神抚慰。至于精神损害抚慰金的数额，结合长沙市妇幼保健院医疗行为的过错程度和李某所承载的精神伤害程度，考虑本市的经济发展水平，酌情认定20000元。同时，李某因婴儿的出生不得不承担其比一般正常婴儿多出的费用，包括财务与劳力之付出。对此，长沙市妇幼保健院亦应根据其过错程度承担相应的民事赔偿责任。因长沙市妇幼保健院的过错在于未发现胎儿的左肾缺失，对于胎儿的先天性心脏畸形（法乐氏四联征）和先天性脊柱侧弯畸形，产前检查未予发现并不存在过错。因此，长沙市妇幼保健院仅就李某因潘某的左肾缺如而可能增加的额外抚养费用进行经济补偿，该费用仅限于潘某因残疾相对于一个非残障的正常人而言需要付出的额外生存成本，对此可参照人身损害赔偿中残疾赔偿金的标准进行计算为138212元（13821.20×20年×50％）。对于潘某因先天性心脏畸形（法乐氏四联征）和先天性脊柱侧弯畸形所需的手术费用，李某要求长沙市妇幼保健院赔偿，缺乏事实依据，不予支持。长沙市妇幼保健院对司法鉴定书中关于认定其提供的医疗服务存有过错的结论提出异议，但其未能就此提交合法有效的证据加以证实，不予采信。长沙市妇幼保健院要求进行医疗事故技术鉴定，根据《医疗事故处理条例》，所谓医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。本案长沙市妇幼保健院的医疗过错行为并未直接导致患者的人身损害，不属于医疗事故范围。确切地说，本案应属于医院违反产前诊断义务而导致的侵权责任，即是因其他医疗行为引起的损害赔偿纠纷，长沙市妇幼保健院以医疗事故抗辩的理由不能成立，不予采纳。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国母婴保健法》第十七条、第十八条和《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第三项、第十条之规定，判决：一、长沙市妇幼保健院应于本判决生效后三日内赔偿李某经济损失135212元；二、长沙市妇幼保健院应于本判决生效后三日内赔偿李某精神损害抚慰金20000元；三、驳回李某的其他诉讼请求。一审案件受理费800元，鉴定费2300元，由长沙市妇幼保健院负担。
李某和长沙市妇幼保健院均不服一审判决，向湖南省长沙市中级人民法院提出上诉。李某在上诉时，请求增加精神损害赔偿金30000元。
湖南省长沙市中级人民法院于2013年9月22日作出（2010）长中民一终字第0941号民事判决。该院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。该院二审认为，本案系医疗服务过程中产生的医疗侵权纠纷，李某以长沙市妇幼保健院存在医疗过错为由要求损害赔偿，法院根据李某的申请，委托湘雅二医院司法鉴定中心对长沙市妇幼保健院是否存在医疗过错进行司法鉴定，符合法律规定。长沙市妇幼保健院申请进行医疗事故鉴定，根据《医疗事故处理条例》的相关规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案不属于医疗事故的范围，原审予以驳回，处理正确。湘雅二医院司法鉴定中心作出的（2009）临鉴字第762号司法医学鉴定意见书，鉴定主体具备相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论真实客观，应予以采信。长沙市妇幼保健院虽以鉴定结论明显依据不足抗辩并申请重新鉴定，但并未提出合法有效的相反证据，其抗辩不能成立，不予支持。湘雅二医院司法鉴定中心作出的（2009）临鉴字第762号司法医学鉴定意见书显示，被鉴定人潘某胎儿时（母体宫内），长沙市妇幼保健院在B超检查时未检出左肾缺失，存在过错。该过错直接导致了李某对胎儿真实情况的知悉，进而直接影响了李某对是否继续生育这一决定的判断，最终导致其不得不接受残疾婴儿出生的结果。这是对李某知情权的侵害，长沙市妇幼保健院应对由此给李某造成的损害，承担过错程度相当的赔偿责任。李某上诉主张，由于长沙市妇幼保健院侵犯了其优生优育选择权，对潘某所患先天性心脏病和脊柱侧弯的医疗费和手术费用均应承担全部赔偿责任。该院认为，个体生命应受到同等尊重，不能因为身患残疾而低估生命价值。潘某的残疾系先天造成，其残疾状况与长沙市妇幼保健院的诊疗行为并无关联性，长沙市妇幼保健院的医疗过错行为与潘某的先天性心脏病和脊柱侧弯情况缺乏法律上的直接因果关系。因此，李某要求赔偿潘某所患先天性心脏病和脊柱侧弯的医疗费用和手术费用，缺乏法律依据，不予支持。考虑到抚养残疾儿童需花费更多的精力和生存成本，原审参照人身损害赔偿中残疾赔偿金的标准，计算因潘某左肾缺如而可能增加的额外抚养费用进行经济补偿，处理较为合理，应予支持。李某在二审提出增加精神损害抚慰金的赔偿请求，超出了其一审诉讼请求的范围，不予支持。综上，李某和长沙市妇幼保健院的上诉理由均不能成立。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由李某负担400元，长沙市妇幼保健院负担400元。
李某和长沙市妇幼保健院均不服二审判决，向湖南省高级人民法院申请再审。
湖南省高级人民法院于2014年3月28日作出（2013）湘高法民申字第102号民事裁定，提审本案，并于2014年7月2日作出（2014）湘高法民再终字第115号民事判决。该院再审查明的事实与原审查明的事实一致。该院再审认为，本案是因长沙市妇幼保健院产前检查存在过错导致李某出生缺陷婴儿而引发的纠纷。李某怀孕后为确定胎儿是否发育正常以便生育健康的婴儿而到长沙市妇幼保健院作产前检查和彩色超声检查。长沙市妇幼保健院作为专业的妇幼保健医院，在履行彩色超声检查的合同义务时，未尽到合理的注意义务，对胎儿的多器官缺陷均未检出，导致李某基于长沙市妇幼保健院医疗专业水平的信赖，生下具有先天性缺陷的患儿。李某所受的损失与长沙市妇幼保健院在履行医疗专业检查中存在瑕疵具有一定的因果关系。原审根据长沙市妇幼保健院存在的过错，作出了长沙市妇幼保健院对李某的胎儿多器官缺陷均未检出，而导致李某生下先天性多器官缺陷婴儿承担一定的赔偿责任是正确的。长沙市妇幼保健院是否应当赔偿李某所生婴儿先天性心脏病、先天性脊柱侧弯畸形的治疗费用是本案双方争议的焦点问题。湘雅二医院司法鉴定中心作出的（2009）临鉴字第762号司法医学鉴定意见书显示，被鉴定人潘某胎儿时（母体宫内），长沙市妇幼保健院在B超检查时未检出左肾缺失，存在过错。对李某的胎儿存在先天性心脏病、先天性脊柱侧弯畸形的情况彩色超声检查无法检查出来，因此，李某的胎儿身患残疾系先天造成，其残疾状况与长沙市妇幼保健院的诊疗行为并无关联性，长沙市妇幼保健院的医疗过错行为与李某所生的婴儿潘某先天性心脏病和脊柱侧弯畸形缺乏法律上的直接因果关系。因此，李某要求赔偿潘某所患先天性心脏病、脊柱侧弯的医疗费用和手术费用，缺乏法律依据，不予支持。湘雅二医院司法鉴定中心作出的（2009）临鉴字第762号司法医学鉴定意见书，鉴定主体具备相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论真实客观，应予以采信。长沙市妇幼保健院以鉴定结论明显依据不足并申请重新鉴定，但未提交相应的证据予以证明，故长沙市妇幼保健院申请重新鉴定的理由不能成立，该院不予支持。综上，李某和长沙市妇幼保健院申请再审理由均不能成立，该院不予支持。原二审认定事实清楚，处理适当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：维持长沙市中级人民法院（2010）长中民一终字第0941号民事判决。
李某不服再审判决，向检察机关申请监督。最高人民检察院抗诉认为，湖南省高级人民法院（2014）湘高法民再终字第115号判决认定的“长沙市妇幼保健院未能检出潘某患先天性心脏病、脊柱侧弯，与李某因而产生的医疗费用和手术费用之间不存在因果关系”这一基本事实缺乏证据证明，适用法律确有错误，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定的情形。理由如下：（一）再审判决认为长沙市妇幼保健院未能检出潘某患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形，与李某因此可能增加的额外抚养费用之间“缺乏法律上的直接因果关系”，因而不支持李某相应赔偿要求，适用法律确有错误。法律关于因果关系的认定并无“法律上因果关系”或“直接因果关系”的要求，更无“法律上的直接因果关系”的要求。再审判决认定“长沙市妇幼保健院未能检出潘某的左肾缺如与李某因此可能增加的额外抚养费用之间有因果关系”与“长沙市妇幼保健院未能检出潘某患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形的医疗的过错行为，与李某因此可能增加的额外抚养费用之间是否有因果关系”这两个因果关系时分别适用不同的标准是错误的。（二）再审判决认为长沙市妇幼保健院未能检出潘某患先天性心脏病、脊柱侧弯，与李某因而产生的医疗费用和手术费用之间不存在因果关系，这一基本事实缺乏证据证明。本案中，左肾缺如和先天性心脏病、脊柱侧弯这几种病，始终同存于潘某一人之身，无法分开。鉴于左肾缺如是非常严重的疾病，足以影响孕妇作出是否继续妊娠的决定，如果长沙市妇幼保健院当时检出胎儿左肾缺如，李某就可以及时选择终止妊娠，从而不但避免因残疾婴儿左肾缺如而带来的精神痛苦和各项经济支出，还可以避免因残疾婴儿所患先天性心脏病、脊柱侧弯而带来的精神痛苦和各项经济支出。
申诉人李某的意见与检察机关抗诉意见一致。其在再审申请书还提出：一是湖南省高级人民法院再审判决不按照合同法规定处理，维持湖南省长沙市中级人民法院医疗侵权纠纷判决明显错误；二是湖南省高级人民法院再审判决对本案所涉因果关系认定错误，请求撤销湖南省高级人民法院（2014）湘高法民再终字第115号民事判决，依法改判，责令赔偿包括婴儿残疾赔偿金、医疗手术费等全部损失。
被申诉人长沙市妇幼保健院答辩称：一、抗诉认定的事实和适用法律错误。二、本案的赔偿已经全部履行完毕，不应当进行再审。
本院再审中，双方当事人对原审认定的事实除了“2006年上半年，李某因怀孕多次到长沙市妇幼保健院进行检查”之外，均无异议，本院予以确认。对前述争议事实，现查明为：2006年3月3日，李某到长沙市妇幼保健院进行荧光定量PCR检验。2006年5月20日，李某到长沙市妇幼保健院进行彩色超声诊断检查。
综合双方诉辩意见，归纳本案争议焦点为：（一）本案的案由是医疗损害赔偿纠纷还是医疗服务合同纠纷；（二）因潘某患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所导致李某可能增加的额外治疗费是否属于本案赔偿范围。
（一）关于本案的案由问题
本院认为，本案系因医疗机构的过错造成李某无法了解胎儿存在的先天性缺陷，进而丧失据此选择终止妊娠的机会。根据我国人口与计划生育法、母婴保健法相关规定，李某享有生育选择权,包括依法终止妊娠避免缺陷胎儿出生的决定权，生育选择权应属于侵权责任法所保护的民事权利。对于本案所涉缺陷出生损害赔偿的请求权基础，现行法律并无明确规定，依据《中华人民共和国侵权责任法》以及《中华人民共和国合同法》相关规定，该请求权应属于违约请求权和侵权请求权的竞合。再依据民事诉讼恒定原则，当事人李某在一审起诉时可以选择确定，选定后一般不予改变。经查，李某于2007年12月20日提起诉讼，其起诉理由系以其“优生优育选择权”受到侵害为由，其诉讼请求包括了请求长沙市妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金20000元。在案件审理过程中，依据李某的申请，一审法院委托湘雅二医院司法鉴定中心对长沙市妇幼保健院是否存在医疗过错进行司法鉴定。因此，从申诉人李某的前述诉讼行为足以认定其系以医疗服务过程中产生的医疗侵权纠纷为由提起诉讼，原审亦在该法律关系项下对本案进行审理，且对申诉人李某合法权益的保护并无不公，故原审确定本案案由为医疗损害赔偿纠纷并无不当。
（二）关于因潘某患先天性心脏和脊柱侧弯畸形所导致李某可能增加的额外治疗费是否属于本案赔偿范围的问题
本案中，因对潘某所患先天性心脏和脊柱侧弯畸形所需额外照料、营养等生活费用，原审参照人身损害赔偿中残疾赔偿金的标准，并依据鉴定结论“被鉴定人潘某患有先天性心脏病（法乐氏四联征），先天性脊柱侧弯畸形，先天性孤肾，评定为六级病残”，所确认总额138212元（138212=13821.20×20年×50％）中已经考虑并予以支持，故本案主要涉及额外抚养费中的治疗费用应否支持。依据“长沙市妇幼保健院对B超检查时未检出先天性心脏畸形、先天性脊柱侧弯畸形，不存在过错”的鉴定结论，申诉人所提“长沙市妇幼保健院未能发现胎儿左肾缺失，与李某因此可能增加的额外抚养费用之间有因果关系。依据同一判断标准，其未能检出潘某患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形的医疗过错行为，与李某因此可能增加的额外抚养费用之间应当同样存在因果关系”，因缺乏“未能检出潘某患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形的医疗过错行为”的事实依据，本院不予采纳。
本案需要分析的是，长沙市妇幼保健院在产前检查中未能发现胎儿左肾缺如该过错行为与潘某因患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所需额外治疗费用之间是否存在因果关系。对此，本院认为，依据社会一般人的判断标准，发现胎儿严重畸形，孕妇将会选择终止妊娠，但对于本案所涉胎儿存在左肾缺如与孕妇作出终止妊娠的决定之间并无必然性。卫生部印发的《超声产前诊断技术规范》也说明左肾缺如不属于超声产前诊断应诊断的严重畸形。孕妇是否终止妊娠受很多因素影响，即使医疗机构告知胎儿存在左肾缺如的缺陷，孕妇也未必就终止妊娠。其次，长沙市妇幼保健院的过错在于未发现胎儿的左肾缺如，对于胎儿的先天性心脏和脊柱侧弯畸形，其产前检查未予发现并不存在过错。因此，对于因潘某患先天性心脏和脊柱侧弯畸形，所导致李某可能增加额外治疗费的损害后果，长沙市妇幼保健院在产前检查过程中应属不能预见。再次，2006年5月20日李某进行彩色超声诊断检查时，长沙市妇幼保健院通过签署知情同意书的方式已对超声检查存在局限性进行了告知，且诊断报告单亦载明“超声提示：建议复查”。故李某对前述损害后果亦存在一定的过失。综上，长沙市妇幼保健院在产前检查中未能发现胎儿左肾缺如的过错行为与潘某因患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所致李某可能增加的额外治疗费用之间虽然存在客观上的因果联系，但不具备《中华人民共和国侵权责任法》上所规定的医疗损害责任纠纷中诊疗行为与损害后果之间的因果关系。申诉人所提“鉴于左肾缺如是非常严重的疾病，足以影响孕妇作出是否继续妊娠的决定，如果长沙市妇幼保健院当时检出胎儿左肾缺如，李某就可以及时选择终止妊娠，从而可以避免因残疾婴儿所患先天性心脏病、脊柱侧弯而带来的精神痛苦和各项经济支出”的理由，因缺乏法律依据和事实依据，本院不予采纳。
综上所述，原判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。申诉人李某的再审诉讼请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
维持湖南省高级人民法院（2014）湘高法民再终字第115号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙祥壮
审 判 员 何 波
代理审判员 管劲松
二〇一七年十二月二十七日
书 记 员 刘园园