云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2016）云0112民初6877号原告：杨太雄，男，1965年7月2日生，彝族，住云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县。原告：杨天鹏，男，1990年8月20日生，彝族，住云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县。原告：杨天梅，女，1992年6月29日生，彝族，住云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县。原告：�明坤，男，1931年11月4日生，彝族，住云南省昆明市寻甸县回族彝族自治县。四原告共同委托诉讼代理人：吴启炳，云南越商法律服务所法律工作者，特别授权代理。四原告共同委托诉讼代理人：邓云川，云南越商法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：云南省第一人民医院，住所：昆明市金碧路***号。组织机构代码：43120181-6。法定代表人：蒋立虹，职务：院长。委托诉讼代理人：方芳，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。原告杨太雄、杨天鹏、杨天梅、张明坤与被告云南省第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨太雄、杨天鹏、杨天梅及杨太雄、杨天鹏、杨天梅、张明坤共同的委托诉讼代理人吴启炳、邓云川，被告云南省第一人民医院的委托诉讼代理人方芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨太雄、杨天鹏、杨天梅、张明坤向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告783725.06元；2、由被告承担本案诉讼费。事实与理由：本案四原告分别是死者张福芬的丈夫、儿子、女儿和父亲，依法享有死者的各项权利。张福芬于2016年3月14日因病入住云南省第一人民医院，并于3月21日进行心脏瓣膜置换手术，3月30日从ICU转入普通病房，但是当晚19:00左右，张福芬突然晕倒，经抢救，于21:30分死亡。后由家属申请，经昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2016]（病理）鉴字第81号《法医病理鉴定意见书》，认定张福芬死亡原因为心脏瓣膜置换手术后因左肺动脉栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡。基于上述鉴定意见可见，张福芬系手术后，从ICU转入普通病房后突发呼吸循环衰竭而死亡，云南省第一人民医院应对张福芬的死亡承担全部责任。事发至今，原告多次找被告协商未果，故现提起诉讼，请求法院依法判决。被告云南省第一人民医院辩称，1、被告对张福芬诊断符合相关的法律法规，与张福芬的死亡没有关系，不应该承担赔偿责任；2、原告提交的费用明细相加之后无法得出诉请的金额，不知道原告的赔偿金额是怎么得出的。原告杨太雄、杨天鹏、杨天梅、张明坤为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据材料：一、身份证复印件五份、村委会证明二份、户口册一份，欲证实原告的诉讼主体资格。经质证，被告对身份证及户口册的三性认可，对张明坤的身份证真实性、合法性认可，对两份证明三性不予认可，认为根据相关规定，由单位出具的证明，还应当由出具证明的相关人员签字，原告提交的证据上并没有相关人员的签字，只有签章，也无法证明原告的证明事项。二、医院收费票据，欲证实张福芬住院的医疗费用。经质证，被告对该组证据材料的真实性、合法性、关联性无异议，认为个人应付部分是39218.74元，剩余部分已经由医保进行补贴，不应该作为赔偿费用。三、普通发票，欲证实张福芬住院使用的医疗器具费。经质证，被告对该证据材料的真实性、合法性无异议，关联性不予认可，认为销售单位不是被告，原告也没有提供相应医嘱证明该物品的用途。四、鉴定费发票，欲证实产生鉴定费。经质证，被告对该份证据材料予以认可。五、劳务服务费发票，欲证实产生劳务服务费。经质证，被告对该证据材料的真实性、合法性无异议，关联性不认可，认为该费用看不出是什么支出，而且开票时间距家属陈述的时间已经间隔一个月，对原告陈述的事项不予认可。六、丧葬费发票二张，欲证实产生丧葬费。经质证，被告对该证据材料的三性不予认可，认为发票为同一天出具，是陵园出具的，但同一项殡仪项目，为什么要开两张发票，费用是什么及明细不清楚，且该两张发票与本案无关。七、购物小票七张、体外循环收费明细、云南长松陵园有限责任公司费用明细、长松园生命纪念馆费用明细单、北郊殡仪馆—昆华医院消费明细单、收据，欲证实实际支出的各项费用。经质证，被告对购物小票的三性不予认可，对于收据，认为并不符合法定证据形式，上述费用支出不明，也没有附相应的医嘱，该证据材料上没有公章，为何支出也不清楚；对陵园出具明细单的三性不认可，认为是复印件，不能证明原告的证明目的。八、司法鉴定意见书，欲证实张福芬系术后因左肺动脉栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡。经质证，被告对该份证据材料的三性予以认可。九、医疗过错鉴定发票，欲证实为了证明被告的责任，原告支出了医疗过错的鉴定费。经质证，被告对该份证据材料的三性予以认可。被告云南省第一人民医院为支持其答辩主张，向本院提交了以下证据材料：一、司法鉴定意见书，欲证实患者张福芬的死亡后果与被告的诊疗行为之间无直接因果关系，被告不应承担任何法律责任。经质证，原告对该份证据材料不认可。二、昆明市公安局西山分局金碧派出所出具的“情况说明”一份，欲证实原告在封存病历时不顾被告工作人员的劝阻，强行抢夺病历原件，严重违反被告的管理制度，给被告带来恶劣影响。经质证，原告认可是派出所出具的情况说明，认为抢夺病历是因为出事后找不到医生及护士，在这样的情况下发生这样的情况并没有不当，原告方人员也没有离开过医院。三、鉴定人员出庭费，欲证实被告不存在任何过错，且由原告申请鉴定人出庭，故该笔费用应由原告承担。经质证，原告认为出庭费是法院让出的，法院要谁交就由谁交。本案在审理过程中，本院出示了张福芬的病历一套。经质证，原告及被告对该病历均没有意见。�过以上当事人的举证、质证，本院认为，原告提交的证据材料一，具有合法性、客观性及关联性，本院予以确认。原告提交的证据材料二，被告对该证据材料的三性无异议，本院予以确认。原告提交的证据材料三，由于鉴定人员已说明射频消融系统附件是进行心脏手术所需要的一次性医疗耗材，故本院对该份证据材料的真实性及与本案的关联性予以确认。原告提交的证据材料四，被告予以认可，本院予以确认。原告提交的证据材料五、从原告提交的第七组证据材料中的收据内容看，系鉴定人员的差旅费，故本院确认其与本案的关联性。原告提交的证据材料六，符合证据的有效要件，本院予以确认。原告提交的证据材料七，其中的购物小票和费用明细单，并非正式的收据或发票，并未加盖印章，不符合证据的有效要件，本院不予确认；其中的收据，本院对真实性予�确认，由于原告已提交了相应发票，故本院不予重复计算。原告提交的证据材料八、证据材料九，被告对三性认可，本院予以确认。被告提交的证据材料一，因该鉴定系由原告申请，鉴定人已出庭对鉴定进行了说明，对双方的提问进行了解答，故本院对该份司法鉴定意见书予以确认。被告提交的证据材料二，系由公安机关出具，本院对其予以确认。被告提交的证据材料三，本院予以确认。本院经审理认定事实如下：张福芬是张明坤与高小花（已去世）的女儿，张福芬与杨太雄系夫妻，生育有一儿子杨天鹏、一女儿杨天梅。2016年3月14日，张福芬因病入住云南省第一人民医院。经相关检查后，于2016年3月21日行心脏瓣膜置换术。2016年3月30日，从ICU转入普通病房。当日晚19：00左右，张福芬突然晕倒，医生对其进行抢救，于21:30分左右经抢救无效死亡。2016年3月31日凌晨1点左右，张福芬家属曾抢夺病历，后昆明市公安局西山分局金碧派出所出警组织原被告双方就抢夺病历事件进行沟通，后张福芬家属将病历交给派出所民警丁警官处。由于病历原件脱离医务人员管理范围近10小时，云南省第一人民医院对病历的真实性、完整性提出质疑，向派出所表示不愿意接收病历，也不同意配合封存病历。在派出所的协调下，张福芬家属要求复印一份病历，并承诺将出具一份书面委托书，委托医院保管该份病历。最终，丁警官陪同家属到院外复印该份病历，家属单方面“封存”病历，在未提供书面委托书的情况下，强行将病历留在云南省第一人民医院。2016年3月31日，杨天鹏委托昆明医科大学司法鉴定中心对张福芬尸体进行解剖检验，昆明医科大学司法鉴定中心检验后出具了昆医大司法鉴�中心[2016]（病理）鉴字第81号《法医病理鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人张福芬（女，50岁）死亡原因为心脏瓣膜置换术后因左肺动脉栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡。张福芬治疗过程中及死亡后，产生张福芬住院费92618.56元；手术过程中，家属购买医疗耗材射频消融系统附件支出22000元；进行尸检支出鉴定费7000元、鉴定人员差旅费2000元；家属为办理张福芬丧葬事宜支出了丧葬费用。2016年9月，杨太雄、杨天鹏、杨天梅、张明坤作为原告诉至本院，要求被告云南省第一人民医院对张福芬的死亡承担赔偿责任。本案受理后，原告申请对被告在对张福芬的诊疗过程中是否存在过错，张福芬的死亡与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定，原、被告双方并共同选定由昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定。本院组织原被告双方拆封病历资料、核实病历的真实性�委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心鉴定后出具了昆医大司法鉴定中心[2017]（临床）鉴字第1020号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》根据委托方、医患双方提供的相关病历资料并结合专家鉴定意见综合分析认为：（一）张福芬，女，50岁。因“心悸三十年”到云南省第一人民医院就诊，入院（初步）诊断为：1、风湿性二尖瓣狭窄？2、慢性心房颤动。完善检查后于2016年3月21日14:59在全麻下行体外循环下二尖瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形、MAZE房颤射频消融治疗术、左心耳内缝合术、心外膜起搏导线置入术。术后送心外ICU，予抗凝、强心利尿等对症支持治疗，于2016年03月29日搬出普通病房。患者于2016年03月30日20时25分出现突发意识丧失，予心外按压、静脉多次给予血管活性药物、呼吸机辅助呼吸、多次电除颤等抢救治疗，于22时40分宣布临床死亡。经法医学尸体解剖及病理组织学检验提示：被鉴定人张福芬（女，50岁）死亡原因为心脏瓣膜置换术后因左肺动脉栓塞致急性呼吸循环衰竭死亡。（二）医方云南省第一人民医院在对被鉴定人张福芬的诊疗过程中，根据被鉴定人张福芬的主诉、症状、体征并结合相关检查结果，诊断明确，被鉴定人具有明确手术指征，诊疗过程中手术操作、术后监测、护理、治疗等诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范。被鉴定人死亡后经尸体解剖及病理组织学检验提示：置换瓣膜（主动脉瓣、二尖瓣）无损坏、脱落征象，说明手术过程符合操作规范。（三）被鉴定人经尸体解剖检验见左肺下叶动脉见血栓栓塞。根据人民卫生出版社“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《内科学（第8版）》相关记载：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，肺血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。肺血栓栓塞的危险因素包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态的因素。肺动脉血栓栓塞可以是单一部位的，也可以是多部位的。影像学发现栓塞更容易发生于右侧和下肺叶。栓塞和肺梗死的易患因素包括：①年龄因素，发生年龄多在50～65岁，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上；②活动减少，因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因致使长期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致血流瘀滞，深静脉血栓形成；③静脉曲张和血栓性静脉炎；④心肺疾病，25%～50%的肺栓塞患者有心肺疾病：⑤创伤；⑥肿瘤；⑦妊娠和避孕药；⑧其它原因，如肥胖等。肺栓塞的常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显；②胸痛；③晕厥；④烦躁不安、惊恐；⑤咳血；⑥咳嗽、心悸等。主要体征有：①呼吸系统体征：气促等；②循环系统体征：包括心动过速、血压变化，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂等；③其他：可伴发热等。治疗措施主要是呼吸循环支持治疗、抗凝治疗、溶栓治疗等。根据送检材料分析，被鉴定人张福芬在行瓣膜手术治疗前，未提示存在肺栓塞病史，手术后双下肢无肿胀、疼痛等症状和体征。术后第9天突发意识丧失，经抢救无效死亡。经尸体解剖检验，未发现置换瓣膜（主动脉瓣、二尖瓣）无损坏、脱落等征象，死亡原因为心脏瓣膜置换术后因左肺动脉栓塞致急性呼吸�环衰竭死亡。医方在术前有充分的医患沟通、告知，手术过程操作符合规范，术后进行了常规抗凝治疗，预防血栓形成，并根据凝血功能检验的结果进行相应的抗凝药物调整，术后监测、护理、治疗等诊疗措施符合医疗原则和诊疗规范。被鉴定人死亡的后果与医方的诊疗行为无直接因果关系。最终鉴定意见为：云南省第一人民医院在为被鉴定人张福芬提供的诊疗过程符合医疗原则和诊疗规范，不存在过错。被鉴定人张福芬死亡的后果与云南省第一人民医院的诊疗行为之间无直接因果关系。张福芬家属申请医疗过错鉴定的过程中支出鉴定费10300元。诉讼过程中，云南省第一人民医院支出鉴定人员出庭费1000元。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：当事人对自己提出的主张，由责任提供证据。《最高人�法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案系医疗损害赔偿责任纠纷，按照《中华人民共和国侵权责任法》的规定，在不存在推定医疗机构有过错的情况下，应由作为患者家属的原告对包括因果关系和过错在内的四个侵权行为构成要件负担举证责任。本案中，经原告申请，本院经征求原被告双方意见后，委托了由原被告双方共同选定的昆明医科大学司法鉴定中心对“被告在对张福芬的诊疗过程中是否有过错、张福芬的死亡与被告的诊疗行为之间是否有因果关系”进行鉴定。昆明医科大学司法�定中心鉴定后出具的[2017]（临床）鉴字第1020号《司法鉴定意见书》中已明确，“云南省第一人民医院在为被鉴定人张福芬提供的诊疗过程符合医疗原则和诊疗规范，不存在过错。被鉴定人张福芬死亡的后果与云南省第一人民医院的诊疗行为之间无直接因果关系”，因此，本院认为，本案中，原告的举证责任尚未完成，对于原告基于被告对张福芬构成侵权，应当承担侵权责任而主张的损害赔偿，本院不予支持。本案在诉讼过程中支出的医疗过错鉴定费10300元由原告承担。庭审中，鉴定人出庭对《司法鉴定意见书》进行了说明和答疑，客观上支持了被告的抗辩主张，故被告支出的鉴定人出庭费1000元则应由被告承担。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解�》第九十条之规定，判决如下：一、驳回原告杨太雄、杨天鹏、杨天梅、张明坤的诉讼请求；二、本案医疗过错鉴定费10300元由原告杨太雄、杨天鹏、杨天梅、张明坤负担；三、本案医疗过错鉴定人出庭费1000元由被告云南省第一人民医院负担。本案案件受理费11637元由原告杨太雄、杨天鹏、杨天梅、张明坤负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  王静波人民陪审员  李 涛人民陪审员  袁思敏二〇一七年十一月八日书 记 员  吴 维