广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终18599号
上诉人(原审原告)：姚展彪，身份证住址广州市越秀区；现住广州市越秀区。
委托代理人：张建兴，系广东锐锋律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第一医院，住所地广州市越秀区。
法定代表人：何建行，院长。
委托代理人：李立凯，系广东永航律师事务所律师。
上诉人姚展彪因××被上诉人广州医科大学附属第一医院（以下简称“广医一院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初3389号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案，现已审理终结。
姚展彪上诉请求：撤销广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初3389号民事判决，依法改判支持其一审全部诉讼请求。
姚展彪上诉理由：一、广医一院未按术前检查时已提出的“建议活检”要求进行活检，在对姚展彪所患疾病未确诊的情况下，即告知姚展彪其已患肿瘤，且未告知拟行手术将切除其50%的胃部器官，继而实施了涉案手术，已构成医疗过错。该过错与姚展彪遭受的人身损害存在因果关系，广医一院应承担医疗损害责任。二、手术知情同意书上手写记载的“未发行肿瘤的可能性”，系广医一院篡改病历事后添加。三、关于广医一院诊疗行为与姚展彪人身损害之间有无因果关系的举证责任，应由广医一院承担举证不能的不利后果。
广医一院答辩称：患者存在手术指征，没有禁忌症，医方实施的治疗手段符合当今医疗界普遍采用的诊疗水准，也实现了治疗目的，并无过错。
姚展彪向一审法院起诉请求：一、广医一院赔偿姚展彪医疗费146527.8元、残疾赔偿金508539.7元、误工费7606.4元、交通费1135元、食宿费3000元、住院伙食费8400元、营养费1万元、被扶养人生活费25427元、辅助拐杖100元、料理打磨机1000元、复印费300元、广医一院赔偿参加医疗事故处理的姚展彪近亲属2人的误工费11862.3元，共723898.2元。二、广医一院赔偿精神抚慰金10万元。三、广医一院承担本案的全部诉讼费用、鉴定费9000元。
一审法院认定事实：姚展彪因腹部不适于2013年10月23日至广东省人民医院检查，期间行腹部B超提示：肝内外胆管扩张、胰管扩张；腹部CT提示：肝内外胆管及胰管扩张，梗阻位于十二指肠乳头部，不排除十二指肠乳头部肿瘤可能。同年11月11日姚展彪行内镜检查时提示：十二指肠乳头未见明显异常；超声内镜提示：胆总管扩张，直径约12mm，下端约壶腹部水平管腔内可见约10.8x6.4mm低回声病变，边界欠清，主胰管全程稍扩张。姚展彪遂于2013年11月20日至广医一院处住院治疗，入院诊断为“胆总管扩张”。同年11月28日，广医一院为姚展彪施行“剖腹探查+胰十二指肠切除术”，术中切除胆囊、50%胃体、胰腺头部、十二指肠、胆总管及胃壁远端。术后病理诊断为：十二指肠粘膜呈慢性炎症改变，局部腺体增生，平滑肌增生，壶腹部导管扩张，导管周围淋巴细胞浸润，小导管增生；胰腺内胰管扩张，胰管周围少量纤维组织增生，胰腺组织未见明显异常；慢性中度浅表性胃炎（活动期），查见胃旁淋巴结4枚，呈反应性增生改变，组织改变考虑为炎症性病变，未见肿瘤。姚展彪住院治疗至2014年1月6日止，广医一院为姚展彪出具《出院记录》记载：“术后诊断：1、十二指肠乳头炎；2、胆管扩张；3、慢性中度浅表性胃炎（活动期）；4、慢性胆囊炎；5、胰漏腹腔感染；6、腹腔积液，7、肝肝囊肿；8、左肾结石”。姚展彪后因“胰十二指肠切除术后”分别于2014年2月26日至3月12日、2014年7月26日至29日、2014年9月1日至6日、2014年12月18日至26日及2015年5月16日至18日五次住院治疗，期间支出医疗费110893.21元（个人自付部分36594.06元）。2016年3月23日，广东衡正法医临床司法鉴定所接受姚展彪委托，对其因病致残等级出具粤衡正【2016】临鉴字第0259号《司法鉴定意见书》，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）》的相关规定，认定姚展彪胰头、十二指肠切除为工伤四级伤残；胃切除50%为工伤七级伤残；胆囊切除为工伤九级伤残，综合鉴定为工伤四级伤残。在本案诉讼过程中，原审法院就姚展彪的伤残等级委托南方医科大学司法鉴定中心按《道路交通事故受伤人员评定》进行评定，该中心函复称“因姚展彪目前病情比较复杂，《道路交通事故受伤人员评定》标准中缺乏与被鉴定人伤残相适应的条款，本中心无法对其伤残程序予以确切评估，故决定不予受理”。
在本案审理过程中，原审法院依法委托广东省医学会对本案进行医疗损害鉴定。广东省医学会出具广东医损鉴【2015】023号《医疗损害鉴定意见书》，其中内容包括：六、分析说明患者姚展彪因“右上腹不适伴乏力一月余”于2013年11月20日至广州医科大学附属第一医院住院治疗，入院诊断为胆总管扩张。11月28日行剖腹探查+胰十二指肠切除术，术后病理见十二指肠粘膜呈慢性炎症改变，未见肿瘤。术后诊断：一、十二指肠乳头炎伴狭窄。二、胆管扩张。三、慢性中度浅表性胃炎（活动期）。四、慢性胆囊炎。五、胰漏腹腔感染。六、肝囊肿。七、左肾结石。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述，并进行了现场体检、询问，经讨论合议认为：(一）对医方医疗行为的分析一、对医方诊断行为的分析⑴患者右上腹不适伴乏力1月余。2013-10-23广东省人民医院腹部B超示：肝内外胆管扩张、胰管扩张。腹部CT示：肝内外胆管及胰管扩张，梗阻位于十二指肠乳头部，不排除十二指肠乳头部肿瘤可能。2013-11-11内镜检查示：十二指肠乳头未见明显异常。超声内镜示：胆总管扩张，直径约12mm，下端约壶腹部水平管腔内可见约10.8x6.4mm低回声病变，边界欠清，主胰管全程扩张。医方入院诊断为胆总管扩张正确。⑵根据患者症状、体征、影像学检查、病理检查及实验室检查结果，医方术前诊断为壶腹部占位合理，术后根据病理描述最后诊断为十二指肠乳头炎伴狭窄、胆管扩张、慢性中度浅表性胃炎（活动期）、慢性胆囊炎正确。二、对医方治疗行为的分析⑴患者存在手术指征。患者影像学结果提示壶腹部占位病变，性质未明，有胆管、胰管扩张。癌胚抗原：7.38ng/ml。血常规、生化、肝功未见明显异常，心肺功能未见异常。患者有手术指征，无手术禁忌症。⑵医方选择剖腹探查手术方式选择正确。手术中所见胆总管胰腺部扪及约直径1公分大小肿物，质地较硬，与周围组织粘连疏松，胰腺活动度好，肿物境界不清晰，与门静脉分界清晰。术前病理活检阴性不能完全排除恶性肿瘤的可能性，术中冰冻切片病理检查结果也存在假阴性及假阳性的可能性，因此，患者壶腹部占位性质不明，不能排除恶性肿瘤的可能，医方选择胰十二指肠切除术符合诊疗规范。胃部分切除属于胰十二指肠切除术的标准术式的切除范围。⑶关于患方提出“医方未行ERCP检查，未确诊胆总管扩张为肿瘤的情况下实行‘剖腹探查+胰十二指肠切除术+胆囊切除术’”的问题，鉴定专家组认为：逆行性胰胆管造影（ERCP)是一种有创性的影像学检查，依靠ERCP不能完全明确壶腹部肿物的性质，并非该患者必做的检查项目。⑷医方存在告知义务履行不全面，沟通不充分。①医方应就病理活检的必要性、局限性、风险性对患者进行充分告知。②医方应就壶腹部占位病变可能是良性或恶性病变及其相关的潜在损害对患者进行充分告知。③医方应将胰十二指肠切除术的范围及所涉及的器官对患者进行充分告知。④医方应对手术并发症、后遗症对患者进行充分告知。综上所述，医方在对患者姚展彪的诊疗过程中存在告知义务履行不全面，沟通不充分的医疗不足。(二)对医方的医疗行为与患者诉称的损害后果之间的因果关系分析患者在入院时胆总管扩张，壶腹部占位明确，性质未明，有手术指征，无手术禁忌症，医方行手术治疗符合诊疗规范。手术中所见胆总管胰腺部扪及约直径1公分大小肿物，质地较硬，与周围组织粘连疏松，胰腺活动度好，肿物境界小清晰，与门静脉分界清晰，考虑行胰十二指肠切除术有其合理性。术前病理活检阴性不能完全排除恶性肿瘤的可能性,术中冰冻切片病理检查结果也存在假阴性及假阳性的可能性，因此，患者壶腹部占位性质不明，不能排除恶性肿瘤的可能，医方选择胰十二指肠切除术符合诊疗规范。胃部分切除属于胰十二指肠切除术的标准术式的切除范围。医方在对患者姚展彪的诊疗过程中存在告知义务履行不全面，沟通不充分的医疗不足。患者诉称术后需多次手术及住院治疗，存在术后切口疝、急性胰腺炎等疾病，且遭受体重减轻、腹部长期疼痛、消化力严重减退、精神受到极大打击等身心损害，并承担昂贵的诊疗费用。该损害后果是属于手术并发症，难以完全避免。故鉴定组专家认为，医方的医疗行为和医疗不足与患者诉称的损害后果之间不存在因果关系。七、鉴定意见⑴广州医科大学附属第一医院在对患者姚展彪的医疗行为中存在“告知义务履行不全面，沟通不充分”的医疗不足。⑵广州医科大学附属第一医院的医疗行为及医疗不足与患者姚展彪的损害后果之间不存在因果关系。
其后，广东省医学会针对姚展彪对上述鉴定意见书提出的异议复函表示：一、关于“姚展彪入院诊断为‘胆总管扩张’，该病情除切除部分脏器外，有无其他治疗方式？如存在其他治疗方式，广医一院实施‘剖腹探查+胰十二指肠切除术’的治疗行为有无过错或过失，过错参与度如何？”的问题，专家鉴定组认为，姚展彪入院为“胆总管扩张”，但经过相关的术前检查，术前诊断为“胆、胰管扩张，壶腹部占位”，根据该术前诊断实施“剖腹探查+胰十二指肠切除术”符合医疗原则。二、关于“广医一院为姚展彪实施的‘剖腹探查+胰十二指肠切除术’所指向切除脏器的范围？与标准的‘十二指肠切除术’所指向切除脏器的范围有何差异？”的问题，专家鉴定组认为，胰十二指肠切除术所指的切除脏器包括：胰头、十二指肠全部、远端胃大部分、胆总管下段和部分空肠。临床医疗中较少单独采用“十二指肠切除术”。
姚展彪对上述鉴定意见及复函质证认为：首先，医学会引用的“胆、胰管扩张，壶腹部占位”的说法，其依据是姚展彪的出院记录。出院记录是广医一院在为姚展彪做完手术后给出的，并且亦是在发现手术错误后做出的手术记录。以这样的依据证明广医一院手术无过错本身就是不合理且错误的。其次，根据广医一院方提供的术前有效诊断依据，即术前MR检测报告中，广医一院称：“胆道壶腹段墙内小结节，考虑壶腹部肿瘤性病变与十二指肠乳头炎鉴别，建议活检”，诊断报告己经表明广医一院对姚展彪病情诊断并不明确，所以建议活检。另姚展彪因“胆总管扩张”住院治疗，“胆总管扩张”并非疾病，仅仅是个体差异现象，正如术前姚展彪在广东省人民医院就诊结论为：“无需任何手术或药物治疗”。广医一院在并未确诊的前提下，违反术前广医一院方自己的诊断建议，直接按照肿瘤为姚展彪做了切除手术。第三，手术前广医一院明确告知姚展彪患有肿瘤后，姚展彪才同意做切除手术。如果没有肿瘤或者疑似肿瘤需要待查，任何人都不可能同意医院切除自己身体内胰十二指肠、胆囊、胃等那么多处脏腑器官，花费巨额手术费用，承担手术对身体造成的各样的伤害和痛苦。这也是为何广医一院知道自己误诊错治后在《手术知情同意书》上手写了：未发现肿瘤可能性。第四，切除手术对“胆总管扩张”或胆道壶腹段墙内小结节的状况的诊疗并不是唯一的治疗手段。广医一院是可以通过ERCP检查及治疗，经内镜将胆管内物切除并取出送活检证明姚展彪并非肿瘤，无需切除器官，而这种诊疗方式在临床医学上已经是非常成熟、非常普遍的诊疗做法。姚展彪经过此次医疗伤害，寻访了广州市多家医院，详读了多本同类诊疗书籍、病历，所看书籍均是国家级、省市级医学专家出具的论著和意见。医学会所说“十二指肠切除术”很少用到的意见反而是一家之词，对本案的证明力请法院斟酌。另外，省医学会对概念的解析也没有证明广医一院的诊疗方案及手术是正确的；因此，不认可上述鉴定意见，并要求广医一院对姚展彪的损失承担100%的赔偿责任。广医一院对上述鉴定意见及补充意见质证认为，鉴定机构是由法院依法委托，鉴定程序符合法律规定，鉴定专家也是行业内的专家，鉴定意见是客观真实，对于姚展彪的异议专家也作出了合理的解释，广医一院不存在医疗过错行为，姚展彪的病情与广医一院的医疗损害结果不存在因果关系，故对该鉴定意见予以确认。
关于姚展彪主张的各项损失，原审法院查明事实如下：
一、广医一院赔偿姚展彪医疗费146527.8元。姚展彪提出其于2013年12月26日至2015年12月24日期间共六次在广医一院处住院治疗及门诊费用，其中医保报销110893.21元、个人自负部分为36594.06元。姚展彪为此提交医疗费发票32张。广医一院表示应按姚展彪个人缴费部分计算其损失。
二、残疾损害赔偿金508539.7元。姚展彪表示根据伤残评定结论认定其工伤伤残等级为四级、七级、九级伤残，故要求按广州市2013年的城镇居民可支配收入30226.71元的78%（70%+5%+3%）计算。姚展彪为此提交广东衡正法医鉴定所出具的工伤伤残鉴定意见书。广医一院对该证据的真实性无异议，但认为应按交通事故伤残等级评定姚展彪的伤残程度作为赔偿标准，且姚展彪的伤残因其原发病导致，与广医一院无关。
三、误工费7606.4元。姚展彪提出其因住院误工85天，其事发前没有固定工作，按《医疗事故处理条例》第50条规定参照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。广医一院认为姚展彪没有提供误工损失的证明，故对此不予确认。
四、交通费1135元。姚展彪称其由于术后身体极为虚弱，需拐杖支撑而在复诊期间搭乘出租车，从居住地到医院单程费用25元，故交通费累计1135元，但由于时间较长、票据已经遗失，故无法提交相应的票据。广医一院同意由法院依法认定。
五、住院伙食补助费8400元（100元/天*84天）。姚展彪表示其六次住院共84天、每天100元计算。广医一院仅确认姚展彪住院时间为79天，同意按每天100元确定标准。
六、营养费10000元。姚展彪称其六次住院期间需要加强营养，广医一院的营养科出具意见建议姚展彪需进食营养素、营养配餐，故自行酌定为1万元。广医一院同意由法院依法认定。
七、被扶养人生活费25427元。原告姚展彪表示其母亲伍某已80周岁，包括姚展彪在内共有五个子女，要求按22396.35元的标准计算5年为25427元（22396.35元*5年/5人*78%）。姚展彪为此提交户籍档案查询摘抄记录及伍某的身份证，显示伍某（1939年4月4日出生），有包括姚展彪在内的五名子女。广医一院认为姚展彪的证据不足，故对此不予确认。
八、姚展彪亲属陪护误工费11862.3元。姚展彪主张住院六次合计84天，其中第一次住院47天由两名家属（妹妹姚某、外甥梁某）陪护照顾；其余住院期间37天由一名家属陪护照顾，按《医疗事故处理条例》第50条规定，按事故发生地上一年度职工年平均工资计算。广医一院认为姚展彪未能举证证实相关损失的具体情况，故不予认可。
九、食宿费3000元。庭审中，姚展彪自愿撤回该项诉求。
十、辅助拐杖100元、料理打磨机1000元、复印费300元。姚展彪表示其出院时需用拐杖帮助行走，出院后需要将东西打磨后才能吃，需支出相关费用，但由于都是网购的没有找到发票；复印费也没有开发票可提供。广医一院认为姚展彪没有提供相关的证据，故不予确认。
十一、精神抚慰金10万元。姚展彪提出由于伤残导致身心伤害很大，手术后无法正常自理生活。广医一院对此不予确认，要求法院依法判定。
十二、鉴定费9000元。姚展彪因医疗损害鉴定预付鉴定费7800元、伤残鉴定鉴定费1200元共9000元。广医一院对费用的金额无异议，但认为姚展彪委托工伤鉴定的结论不能作为定案依据，故对相应的鉴定费用不确认。
一审法院认为：本案的争议焦点之一为广医一院对姚展彪的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。首先，本院就上述问题已委托广东省医学会进行医疗损害鉴定，该会就此出具了相应的《医损鉴定书》及《补充意见》作为依据。审查上述鉴定机构具有相应的鉴定资质、鉴定程序合法，且鉴定机构根据双方认可的病历资料为依据而作出结论，故上述鉴定意见应可作为本案的定案依据。进一步而言，鉴定专家组在该鉴定书中对姚展彪在鉴定过程中提出的质疑之处一一作出回应，认定广医一院的医疗行为未违反相关法律法规的规定，姚展彪的损害结果与广医一院的医疗行为不存在因果关系。即使姚展彪仍坚持原有异议，但并无提交相应的证据以否定鉴定意见的认定，故对上述鉴定结论，予以确认。其次，根据《医损鉴定书》及《补充意见》内容可见，姚展彪入院前广东省人民医院已经通过检查结果提示“壶腹部占位病变”、“不排除十二指肠乳头部肿瘤可能”，且姚展彪的癌胚抗原指数超过正常值（正常值为≤5ng/ml），故广医一院再结合姚展彪的病症而为姚展彪施行胰十二指肠切除手术符合诊疗规范。再次，不可否认的是，上述鉴定书亦指出广医一院的不足之处，其在对姚展彪实施治疗前与姚展彪沟通不足，特别是本案中未对姚展彪接受相关手术所需切除的器官部位及因此导致身体机能的改变、对姚展彪日常生活的影响及术后并发症等情况向姚展彪作出详细说明及做好解释工作，导致姚展彪对广医一院所作的治疗方案未能充分理解，一定程度上影响了姚展彪的医疗选择权。上述行为确给姚展彪造成了一定的损失和精神损害，广医一院理应对此作出赔偿。最后，根据姚展彪所进行的一系列检查结果和诊断，可以确认姚展彪入院治疗前已患有多种基础疾病，入院后病情多次反复，加之因病情治疗所需切除部分脏器，最终导致原告姚展彪身体残疾，是其自身疾病转归的结果。同时考虑到，虽然广医一院的医疗行为与患者的损害后果没有因果关系，但结合广医一院的不足之处对姚展彪所带来的损害，本院酌情确定广医一院向姚展彪赔偿5万元（包括鉴定费用）。姚展彪其余的诉讼请求缺乏依据，不予支持。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十四条的规定，判决如下：一、广州医科大学附属第一医院应于判决发生法律效力之日起五日内一次性向姚展彪赔偿5万元。二、驳回姚展彪的其余诉讼请求。
案件受理费4164元（姚展彪已申请免交），由姚展彪负担3914元，广州医科大学附属第一医院负担250元。
一审法院查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
本院认为：本案争议焦点在于，广医一院为姚展彪实施涉案手术，是否有失合理医疗水平以及是否未尽告知说明义务。
关于涉案手术本身是否有失合理医疗水平的问题。涉案鉴定已就其鉴定意见的医学理由予以了充分说明，一审判决予以采纳，认定广医一院实施涉案手术符合诊疗规范，不构成有失合理医疗水平的过错，理由阐述充分，本院予以确认。
关于广医一院是否未尽告知说明义务的问题，基于以下理由，本院认为广医一院应承担医疗损害责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”据此，医方应向患者说明相关治疗措施的目的、风险、替代医疗方案等情况以取得患者的有效同意。本案医方为患者实施手术切除的脏器包括胰头、十二指肠全部、远端胃大部分、胆总管下段和部分空肠，对于涉及如此多脏器切除的手术，无论是从治疗目的、医疗风险还是替代方案而言，对患者决定是否接受该手术都具有重要的意义。姚展彪主张其是在广医一院告知患有肿瘤的情况下才同意切除手术的，如果没有肿瘤或仅是疑似肿瘤尚需进一步检查确诊其不可能同意切除这么多的脏器，具有合理性，本院予以采信。涉案《手术知情同意书》上关于手术存在“未发现肿瘤可能性”的记载，是手写添加的内容，未经姚展彪单独签名确认。仅凭该证据，不足以认定医方在术前已就该项内容向患者做了适当的说明。此外，涉案鉴定意见虽明确涉案手术具有手术指征且无禁忌症，但无论是从医学理论上还是本案术后结果来看，患者的病情都并非只有立即接受手术的唯一选择。对于此类情形，医方应充分尊重患者的选择，尽到适当告知说明的义务。然而，本案中医方的《手术知情同意书》并不能证实其已就此履行了相关的告知义务。综上，一审判决以医方未尽到应有的告知说明义务为由判决广医一院承担赔偿责任，理据充分，本院予以确认。
至于广医一院应如何承担损害赔偿责任的问题。本案医方告知不足的直接损害后果表现为患者选择机会的丧失，即选择保守治疗或较小的局部切除机会的丧失。该机会损失难以直接客观评估其价值，患者损害的认定或医方承责比例的认定应根据疾病本身的特点、病情发展状况及可选医疗方案的客观医疗风险和已实施医疗措施的医疗效果等因素酌情考量。姚展彪的病情，经广东省医学会鉴定具有手术指征，无手术禁忌。据此，涉案手术具有医学上目的的科学性和正当性，也实现了相应的医疗效果，姚展彪诉请判决广医一院承担全部医疗损害责任，本院不予支持。然而，医方的过错毕竟使姚展彪丧失了避免涉案手术不利并发症后果的机会，且该机会从广医一院的术后诊断来看，不失具有较大的可能性。一审仅酌情判决广医一院承担5万元的赔偿责任，有失公允，本院予以纠正，酌定由医患双方共担医疗风险，各自负担50%的责任。
关于姚展彪的各项损失，本院确认如下：一、医疗费，姚展彪个人自付医疗费36594.06元，有医疗费发票为据，属其实际损失，予以确认。二、残疾赔偿金，经广东衡正法医临床司法鉴定所鉴定，姚展彪伤残等级综合鉴定为工伤四级伤残，可据此认定残疾赔偿金，计为422700.6元（30192.9元/年×20年×70%）。三、误工费，姚展彪住院误工85天，其未能举证证实最近三年的平均收入状况，本院酌定按2014年全省城镇居民人均可支配收入30192.9元/年（一般地区）计算，计为7031.2元。四、交通费。姚展彪未提交相应票据，根据其就医情况，本院酌定为500元。五、住院伙食补助费，姚展彪主张根据其住院时间按每天100元计算计为8400元，本院予以确认。六、营养费，根据姚展彪病情及住院情况，本院酌定为3000元。七、被扶养人生活费，姚展彪母亲伍某于1939年4月4日出生，有包括姚展彪在内的五名子女，其被扶养费人生活费计为22396.35元（22396.35元/年×5年÷5）。八、亲属陪护误工费、辅助拐杖、料理打磨机、复印费等损失，姚展彪举证不足，本院不予采纳。九、鉴定费，姚展彪因医疗损害鉴定预付鉴定费7800元、伤残鉴定鉴定费1200元共9000元，予以确认。
以上各项损失共计509622.21元，广医一院承担50%的赔偿责任应计为284811元。另根据姚展彪伤残及广医一院过错情况，本院酌定精神损害抚慰金4万元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、变更广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初3389号民事判决第一项为，在本判决生效之日起五日内，广州医科大学附属第一医院一次性赔偿姚展彪各项损失及精神损害抚慰金合计324811元。
二、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初3389号民事判决第二项。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费4146元，由广州医科大学附属第一医院负担。本案二审受理费4414.5元，由广州医科大学附属第一医院负担1545元，由姚展彪负担2896.5元，本院准予姚展彪免交。
本判决为终审判决。
审判长 魏 巍
审判员 乔 营
审判员 张蕾蕾
二〇一七年三月二十七日
书记员 陈 欣