杨 涛 与 合 众 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 张 家 口 中 心 支 公 司 健 康 保 险 合 同 纠 纷 一 审 民 事 判 决 书
河北省张家口市桥东区人民法院
民事判决书
（2014）东民初字第912号
原告杨涛，男，1982年1月出生，汉族，现住张家口市桥东区。
委托代理人王斌，河北华研律师事务所律师。
委托代理人白建伟，河北华研律师事务所律师助理。
被告合众人寿保险股份有限公司张家口中心支公司。住所地张家口市桥东区。
代表人侯中辉，该公司总经理。
委托代理人ＸＸ，该公司职员。
委托代理人王虹，河北南伊律师事务所律师。
原告杨涛与被告合众人寿保险股份有限公司张家口中心支公司（以下简称合众保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨涛的委托代理人白建伟、被告合众保险公司的委托代理人ＸＸ、王虹到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告杨涛诉称：2012年4月5日，我在合众保险公司签订了个人寿险投保单，投保了合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险，保险金额为280000元。该保险单于2012年4月18日生效，至今我已缴纳保险费满两年。2014年5月12日，我在北京协和医院确诊罹患肿瘤相关性低鳞骨软化症并接受了手术治疗。手术后我及时向合众保险公司报案申请理赔。但合众保险公司以各种理由不予给付理赔款。请求判令合众保险公司给付保险理赔款280000元。
被告合众保险公司辩称：杨涛所投保的险种为重大疾病保险，而杨涛无证据证明其所患疾病为合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤，且其所患疾病在其投保之前已经存在，并非投保后初次发病。故杨涛所患疾病不符合保险合同约定的理赔范围和理赔条件，我公司拒绝赔付。
经审理查明：2012年4月5日，杨涛在合众保险公司签订了个人寿险投保单，投保了合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险，保险金额为280000元，缴费年限30年，保险费1708元。2012年4月17日，合众保险公司出具了保险单，约定合同生效日期为2012年4月18日。保险单附加的合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款2.3关于重大疾病保险金约定：“被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本附加合同所定义的重大疾病，我们按照本附加合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。”第5.1关于明确说明与如实告知约定：“如果投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。”第5.2：“前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本附加合同成立之日超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”第6.4重大疾病：“恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于AnnArbor分期方案1期程度的何杰金氏病；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”至今杨涛已缴纳保险费满两年。杨涛在投保之前，曾于2009年12月就诊于301医院，诊断考虑“低磷骨软化症”；2011年3月就诊于厦门大学附属中山医院，诊断为“低磷骨软化症”。2014年5月12日，杨涛入北京协和医院，入院经检查诊断为：“低血磷性骨软化症、肿瘤相关可能性大、左股骨大转子可疑占位、严重骨质疏松症。”2014年5月19日进行了“左股骨大转子肿瘤切除术”，2014年5月30日出院，出院诊断为：“肿瘤相关性低磷骨软化症、左股骨大转子可疑占位、严重骨质疏松症。”杨涛在手术后向合众保险公司申请理赔遭拒，合众保险公司于2014年7月22日出具了理赔结案通知书。合众保险公司认为杨涛投保之前已经患有其诉称的疾病，其投保时未履行如实告知义务，其所患疾病不属于投保后初次发生并确诊，且不属于保险合同约定的重大疾病解释范围，故不在保险合同约定的理赔范围内。庭审中，杨涛提交了保险合同一册、北京协和医院病案一套、理赔结案通知书一份。合众保险公司对保险合同、病案和理赔结案通知书质证称无异议，但认为病案中并没有确定已患所患疾病为恶性肿瘤，只是表述为“肿瘤相关性”，而且出院用药均为补充钙质，与治疗肿瘤用药无关。故杨涛所患疾病不属于肿瘤，更不属于合同约定的恶性肿瘤。合众保险公司提交了2009年至2010年杨涛在中国人民解放军总医院住院病案复印件一套，主要诊断为：低磷软骨病；2011年杨涛在厦门大学附属中山医院住院病案复印件一套，主要诊断：“低磷性骨软化症”；医学专家关于肿瘤相关性低磷骨软化症的诊断说明一份（打印件）。杨涛认为合众保险公司的证据为复印件或电脑打印件，真实性、合法性、关联性无法确认，故不予认可。
本院认为：合众保险公司提交的两套病案虽然是复印件，但其内容中关于杨涛病情的诊断与杨涛所提交的北京协和医院病案中的记录相吻合，应予采信，可以证明杨涛于2009年12月在中国人民解放军总医院经诊断考虑为“低磷骨软化症”，于2011年3月在厦门大学附属中山医院诊断为“低磷骨软化症”。合众公司提交的医学专家关于肿瘤相关性低磷骨软化症的诊断说明为打印件，不符合证据形式，不予采信。对于合众保险公司辩称杨涛所患疾病在其投保之前已经存在，不属于保险合同约定的“初次发生并经确诊”，同时其所患的“肿瘤相关性低磷骨软化症”也不属于保险合同约定的重大疾病中的“恶性肿瘤”，不在保险理赔范围之内。由于双方签订的保险合同由投保单、保险单、保险条款等共同构成，是合众保险公司一方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的一方，合众保险公司应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，合众保险公司辩称杨涛所患疾病不属于投保后初次发生并确诊。对此杨涛认为其理解的合同约定的“初次发生并确诊”应以确诊病类认定是否属于初次。双方理解存在争议，应做有利于投保人的解释。由于病历表明杨涛在投保之前两次就诊分别诊断均为“低磷软骨症”和“低磷骨软化症”，并未表明其所患为肿瘤疾病，而其是在投保两年后在北京协和医院进行“左股骨大转子肿瘤切除术”后才确诊为“肿瘤相关性低磷骨软化症”。故杨涛所患疾病在其投保之前并未确诊为肿瘤疾病，而是投保两年后经肿瘤切除手术后才正式确诊为肿瘤疾病。按照对格式条款理解发生争议时有利于投保人解释原则，应认定杨涛所患“肿瘤相关性低磷骨软化症”属于投保后初次发生并确诊。对于杨涛所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。保险条款约定了恶性肿瘤的定义和范畴并限定了六种不属于保险范围的肿瘤疾病。该条款实质上是限责条款，作为提供格式合同的合众保险公司应当就该限责的具体内容向原告方作特别解释，要特别提请投保人注意。但是合众保险公司关于恶性肿瘤的定义描述显然具有专业性，对恶性肿瘤的范畴仅使用了指向性解释，限定在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》。但上述相关内容已不是常人所能准确理解和界定的，而合众保险公司又未提供证据证明其对相关内容向投保人做了明确的说明和解释。那么根据一般人的理解，恶性肿瘤泛指因肿瘤造成的对身体较大或致命的损害。杨涛所患的“肿瘤相关性低磷骨软化症”，是由于肿瘤吸收骨中血磷，造成骨头易折、易碎甚至萎缩，按一般人的理解已经属于对身体造成严重损害，属于广义上的恶性肿瘤。而合众保险公司关于恶性肿瘤的界定显然是狭义的，且在一般人看来是不明确的，非经专业人员的详细解释以及投保人的较高的领悟能力，是无法准确予以认定的。同时，合众保险公司在恶性肿瘤的界定内容中对排除在保险范围外的六种肿瘤做了准确的限定，而杨涛所患疾病显然不属于该六种肿瘤，因此不在明确的排除范围内。同时，合众保险公司未提供证据证明其履行了特别解释的义务。在此情况下，双方对保险条款的理解发生争议，根据法律规定，应做有利于投保人的解释，应认定杨涛所患疾病属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。在双方保险合同合法有效的前提下，合众保险公司应当按照合同约定的基本保险金额给付杨涛保险理赔款。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十一条、第一百零七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
被告合众人寿保险股份有限公司张家口中心支公司于本判决生效后十日内一次性给付原告杨涛保险理赔款280000元。
如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5500元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。
审判长 李利平
审判员 李 成
审判员 王凯隆
二〇一四年十月十四日
书记员 乔瑞乐
附法律条文：
《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。
第四十一条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。
第一百零七条：当事人一方不履行合同义务或履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或赔偿损失等违约责任。