贵州省铜仁市万山区人民法院民 事 判 决 书（2015）万民初字第715号原告吴延亮，男，侗族，1967年7月30日出生，贵州省铜仁市万山区人，务农，住铜仁市万山区。委托代理人饶井泉，贵州新大陆律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司铜仁分公司，住所地：铜仁市民主路138号。法定代表人候学，该公司总经理。委托代理人宾刚，该公司职工。委托代理人贺利刚，该公司职工。原告吴延亮诉被告中国人寿保险股份有限公司铜仁分公司（以下简称铜仁人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年12月23日立案受理后，依法由审判员刘莹适用简易程序于2016年1月29日公开开庭进行了审理。原告吴延亮及其委托代理人饶井泉，被告铜仁人寿保险公司委托代理人宾刚、贺利刚到庭参加诉讼。后本案因案情复杂，本案转为普通程序，并依法组成合议庭于2016年6月16日再次公开开庭进行了审理，原告吴延亮及其委托代理人饶井泉，被告铜仁人寿保险公司委托代理人宾刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告及其家人从2009年起参加新型农村合作医疗重大疾病保险。2015年4月16日原告在维修住房时，因椽皮断裂而摔至地上。随后原告便被送往万山区人民医院进行救助，因伤势过重，原告于当日转院至铜仁市人民医院。原告因无钱治疗遂于2015年5月25日出院，期间共住院39天，花费医疗费115154.38元。出院后，原告向被告提交保险申请，要求被告支付保险金。2015年8月20日，被告以本次事故不在新农合约定补偿范围为由拒绝支付保险金。综上所述，为维护原告利益，特诉请人民法院判令：1、被告支付原告大病医疗保险115154.38元；2、本案诉讼费由被告承担。原告为支持其诉讼主张，向本院提交了下列证据：1、原告的身份证复印件，证实原告的基本情况。2、出示合作医疗，证实原告参加了农村合作医疗保险。3、出示拒绝给付保险金通知书，证实被告拒绝给付保险金。4、铜仁市人民医院住院证明，证实原告受伤住院的事实。5、出示铜仁万山区新农合住院转诊申请表，证实原告转院是经过相关部门同意转院。6、出示急、重症转诊备案证明，证实原告转院是经过相关部门同意转院。新的证明目的：符合合作医疗的相关规定。7、下溪乡瓦田村委会证明，证实原告受伤的事实。8、铜仁市人民医院诊疗证明书，证实原告伤情情况。9、医疗发票，证实原告治疗用去医疗费115154.38元。10、出院记录、用药清单及病历，证实原告治疗情况和用药情况。被告对原告出具的1号、2号、3号、4号、5号、6号、8号、9号、10号证据均无异议；对原告出具的7号证据有异议，认为该证据没有经办人盖章，且该证据是由原告提交给村委会盖章的，不具有证明效力。被告辩称，该公司承办的铜仁新型农村合作医疗大病保险是一项政策性保险，其补偿范围必须依法执行相关政策。《贵州省农村居民大病保险不予支付项目（试行）》（黔卫发[2013]23号）第一条第一款列明：“因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用”为农村合作医疗大病保险不予支付项目；《铜仁新型农村合作医疗重大疾病保险实施办法（试行）》第三条第四款列明：“因医疗事故、工伤以及其他责任事故等应当由第三方承担的费用的”为“补偿范围”，依据上述有关规定，原告所受伤不属于农村合作医疗补偿支付范围，应当由事故相关责任人承担赔偿责任。综上，请求人民法院驳回原告诉讼请求。被告为支持其答辩意见，当庭出示了下列证据：1、出示《铜仁新型农村合作医疗重大疾病保险补充协议》复印件一份，证实被告与铜仁合医局的合作事项及政策依据。2、贵州省卫生厅关于印发《贵州省农村居民大病保险不予支付项目》（2013）23号复印件，证实农村居民大病保险不予支付项目的政策规定。3、铜仁市人民政府关于进一步巩固完善和创新新型农村合作医疗制度的实施意见，证实铜仁市人民政府制定的全市农村合作医疗制定政策的原则规定。4、出示铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁新型农村合作医疗重大疾病保险实施办法的通知，证实铜仁市人民政府制定具体政策规定，并明确不补偿的范围。5、理赔申请、资料交接凭证，证实吴长俊向我公司提交原告补偿申请的事实。6、住院发票、收据、病历及费用清单，证实原告向被告申请大病补偿提交的资料。7、调查报告，证实原告受伤经过的事实。8、当庭出示3段录音及图片，证实原告是为他人拆房子。9、拒付保险金通知书，证实被告按照原告的索赔事项进行调查核实并作出了相关处理。原告对被告出具的1号、2号、3号、4号、5号、6号证据无异议；对被告出具的7号证据有异议，认为该证据不能达到被告的证明目的，调查结论载明是原告为其哥拆房子受伤，该结论需要相关的证据予以证明；对被告出具的8号证据有异议，认为该证据来源不清楚。播放的内容不能体现调查人和被调查人是谁；调查地点不明确，显示时间是元月十六号形成，拒付通知书是2015年8月20日作出，从图片上看没有证人指认图片就是事发的现场，而且图片来源无法明确，具体是在哪个地方无法判断。而且音频存在引导被调查人谈话。因此，该证据不能作为本案的定案依据；对被告出具的9号证据真实性没有意见，对证明目的有意见，认为被告方作出的通知书不是通过调查作出的。本院为查明案件事实，依职权对下溪乡瓦田村书记吴长银进行调查并制作调查笔录。原告对本院依职权制作的调查笔录有异议，认为该证据与出具的证明前后矛盾，本案被告拒赔必须有相关证据证明，不能由人民法院调查是不是由原告为别人或者自己修房子，原被告没有申请就不能越俎代庖。被告对本院依职权制作的调查笔录无异议。本院对证据的认证情况。对于原告出具证据的认证如下：1、双方无异议的原告出具的1号、2号、3号、4号、5号、6号、8号、9号、10号证据，鉴于被告均无异议，本院予以采信。上述证据可以证实原告因伤住院病花费医疗费115154.38元的事实。2、双方有异议的原告出具的7号证据，与本院依职权调取的调查笔录均为基层组织对原告受伤事实的判断，但内容前后不一致，故上述两份证据本院不予采信。二、对于被告出具证据的认证如下：1、双方无异议的被告出具的1号、2号、3号、4号、5号、6号证据，鉴于原告无异议，本院予以采信。上述证据可以证实原告因伤住院后，到被告处进行报销，被告认为原告报销的款项不符合贵州省及铜仁制定相关政策文件，遂不予报销的事实。2、双方有异议的被告出具的7号证据，系被告单方面作出，没有其他证据印证，该证据本院不予采信；被告出具的8号证据中录音不完整清晰，且无法辨认录音对象，图片上也无法反应原告系为其兄修房子而受伤，故上述证据本院不予采信。被告出具9号证据，鉴于原告对真实性无异议，该证据本院予以采信，该证据可以证实被告拒赔的事实。综合原、被告的诉辩意见、举质证意见及本院认证意见，本院确认如下事实：2015年4月16日，原告吴延亮因伤被送往万山区人民医院治疗，因病情严重，于事故发生当日转至铜仁人民医疗治疗。2015年5月25日吴延亮病愈出院，期间共住院治疗39天，花费医疗费115154.38元。2015年6月8日原告吴延亮向被告铜仁人寿保险公司递交理赔申请，要求被告进行赔付。被告铜仁人寿保险公司以原告所受伤系为他人修房子所致，属于新型农村合作医疗制度规定的不予赔付范围，遂于2015年8月20日出具了《拒绝给付保险金通知书》拒绝赔付原告本次事故花费的医疗费。同时查明，原告吴延亮参加了2015年新农合并交纳了个人筹资费。另查明，铜仁新型农村合作医疗管理办公室与被告铜仁人寿保险公司于2015年5月18日签署了《铜仁新型农村合作医疗重大疾病保险管理补偿协议》，约定双方在认真贯彻《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》等文件及相关政策的基础上，铜仁新型农村合作医疗管理办公室为投保人，被告铜仁人寿保险公司为保险人，参合群众为被保险人。2015年1月1日至2015年12月31日期间，凡被保险人医疗总费用达到10万元（重大疾病保险）以上的可按规定获得被告的补偿，被保险人因患重特大疾病超过10万元的，由被告按80%的比例进行补偿（不受诊疗项目和药品目录限制），最高封顶线为50万元。本院认为，参照《铜仁新型农村合作医疗重大疾病保险实施办法》第二条：“新农合重大疾病基金从各区（县）当年新农合基金总额中提取9%和市级财政每年补助资金200万元作为重大疾病基金。重大疾病基金实行市级统筹，各区（县）按年初预测数及时足额上缴到市级重大疾病基金专户。由市合医办统一向中国人寿保险公司铜仁分公司购买重大疾病医疗保险”及第三条第二款第二项：“2、重大疾病保险：参合群众年度内因重特大疾病住院治疗档次医疗总费用10万元（含10万元）以上的按80%比例补偿（不受诊疗和药品目录限制），封顶线40万元。经过转诊的重特大疾病患者，如实际补偿比例低于大病补充保险实际补偿比例时进行再次补偿，确保重特大疾病实际补偿比例不低于大病补充保险比例”的规定，市区内，参加新农合的参合群众，一次治疗费用大于10万元的，可以从铜仁人寿保险公司处报销80%费用。本案中，原告吴延亮参加了2015年新农合并交纳了个人筹资费，系参合群众，对因大病医疗所花费的费用有获得补偿的权利。补偿的范围参照上述规定，应为115154.38元X80%=92123.5元。关于上述92123.5元费用该由谁支付的问题。原告当庭出具的医疗费发票可以证实其已自行支付了相关医疗费用，即使存在第三方责任的，依据《社会保险法》第三十条第二款：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，铜仁人寿保险公司也应当先予支付医疗费用后再行使追偿权。综上，本院确定被告应当支付原告医疗费92123.5元，超出部分，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司铜仁分公司于本判决生效后十日内向原告吴延亮支付人民币92123.5元。驳回原告吴延亮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300.00元，由原告吴延亮负担260元，被告中国人寿保险股份有限公司铜仁分公司负担1040元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。逾期不上诉，本判决则发生法律效力。权利人可在判决书生效之日起二年内，向本院申请强制执行。审 判 长  姚 恺审 判 员  刘 莹人民陪审员  王和平二〇一六年六月十七日代理书记员  刘 恋