上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第2142号
上诉人（原审原告）徐志翔，男，1956年7月3日出生，汉族，住上海市。
委托代理人王智斌，上海杰赛律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海市宝山区淞南镇社区卫生服务中心，住所地上海市。
法定代表人朱吉伟，主任。
委托代理人夏毅斌，上海安智杰律师事务所律师。
委托代理人董明隽，上海安智杰律师事务所律师。
上诉人徐志翔因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市宝山区人民法院（2014）宝民一（民）初字第4820号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人徐志翔及其委托代理人王智斌、被上诉人上海市宝山区淞南镇社区卫生服务中心（以下简称“淞南卫生中心”）的委托代理人董明隽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，徐志翔于2011年4月起在淞南卫生中心多次就诊。2012年8月，徐志翔因呕血至长海医院就诊，诊断为肝硬化失代偿。徐志翔认为，早在2011年5月徐志翔的肝功能就已出现严重异常，淞南卫生中心在报告单提示“谷酰转肽酶”指标异常的情况下，未安排做进一步的检查，并作出“肝肾功能正常”的错误诊断结论；由于淞南卫生中心的误诊，导致徐志翔错失了治疗良机，造成目前肝硬化晚期这一不可逆转的损害后果，淞南卫生中心应承担赔偿责任；此外，淞南卫生中心的坐诊医师不具有在淞南卫生中心处执业的资格，不具有开具处方的权利。遂诉至原审法院，要求淞南卫生中心赔偿损失共计人民币（以下币种同）225，827.83元，并保留追加要求赔偿残疾赔偿金、营养费、护理费、伤残鉴定费、误工费的权利。
原审审理中，经徐志翔申请，原审法院委托上海市医学会就淞南卫生中心在对徐志翔的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2014年9月29日，上海市医学会出具沪医损鉴（2014）240号医疗损害鉴定意见书，其中“诊治摘要”记载：2011年4月21日，徐志翔因“高血压10年”至淞南卫生中心就诊。病史记载：平素打鼾。查体：血压130／80mmHg，心率78次／分，（律）齐，心音低钝。诊断：高血压1级，OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征），肥胖症，给予兰迪、螺内酯等药物口服。5月8日患者因“高血压复诊，现白天嗜睡，有时自觉头昏”在淞南卫生中心就诊。查体：血压110／80mmHg，心率72次／分，（律）齐，心音低钝。嘱睡眠监护门诊。给予兰迪、坎地沙坦、双克、拜阿司匹林。诊断：高血压1级。OSAS，肥胖症。拟体检，生化全套。据5月20日记录，患者因“高血压复诊”在该院就诊，肝肾功能正常。尿酸520umol／L（参考值142－416umol／L）。现仍嗜睡，夜打鼾。诊断及用药同5月8日。5月9日出具的生化报告单：A／G1.08（1.5－2.5），谷酰转肽酶141IU／L（参考值0－40IU／L），谷丙转氨酶、谷草转胺酶、总胆红素、直接胆红素、白蛋白均在参考值范围内。此后患者多次在淞南卫生中心复诊，主诉为高血压复诊、嗜睡、有时头昏、心悸。给予马来酸左旋氨氯地平、坎地沙坦、拜阿司匹林等药物。其中2011年10月4日病史，既往史：无肝炎、结核等传染病史。2011年11月4日徐志翔至上海长海医院门诊，有反流性食管炎，曾有胃出血史。处理：胃镜。此后患者多次在淞南卫生中心开具药物。2012年8月24日徐志翔因“间断呕血一天，量约10ml”至上海长海医院急诊。既往患胃出血（溃疡）。当日彩超报告：肝硬化，脾大，腹腔积液。8月25日患者入院，行禁食、抑酸、止血、保肝等治疗。8月26日生化：白蛋白／球蛋白1.00，γ－谷氨酰转肽酶45U／L。8月27日胃镜诊断：食管静脉曲张，出血（－）；糜烂性胃炎。9月2日出院。出院诊断：1、肝硬化失代偿；2、食管胃底静脉曲张伴出血。同年9月、10月徐志翔再次因肝硬化、食管胃底静脉曲张伴出血在上海长海医院治疗。2013年4月19日上海中医药大学附属岳阳医院检查：乙肝五项HbsAg阳性（参考值：阴性），抗HBe阳性（参考值：阴性），抗HBs阴性，HBeAg阴性。甲型肝炎IgM：阴性。抗HCV：阴性。“分析说明”记载：根据送鉴资料，专家组分析认为：1、医方诊疗行为符合规范：患者至医方高血压专病门诊就诊，医方针对高血压病进行了相关检查，诊断正确，治疗符合规范。2、γ－GT升高原因：引起肝功能检验指标中γ－GT单项升高的原因多种，例如胆道疾病、肝炎、肝硬化、脂肪肝，常伴有胆红素、转胺酶、白蛋白等指标异常。γ－GT单项升高并非肝硬化的特异性指标，对于社区医院非肝病专科医生更难以判断是否提示肝硬化，且医方病历中已记载“拟体检”。3、肝硬化由一种或多种病因长期反复作用形成的弥漫性肝脏损害，脾肿大、腹腔积液、食管胃底静脉曲张为肝硬化失代偿期门静脉高压的三大临床表现（脾肿大、腹水、侧支循环）。患者在医方处就诊一年余后在外院发现脾肿大、腹腔积液、食管胃底静脉曲张，并非医方医疗行为所致。患者目前肝硬化失代偿的后果为自身疾病发展所致。“鉴定意见”为：本例不属于对患者人身的医疗损害。徐志翔为本次鉴定支付鉴定费3，500元，为本案诉讼支付律师服务费5，000元。
原审审理中，徐志翔出示一份《政府信息公开申请告知书》，以证明在淞南卫生中心处为其提供治疗的医师未在淞南卫生中心注册，也无权开具处方，淞南卫生中心存在严重过错。淞南卫生中心表示，该证据不能证明徐志翔的主张，淞南卫生中心出示《宝山区社区卫生服务集团成员单位合作协议书》、《宝山区宝山中心医院对口支援淞南镇社区卫生服务中心项目协议书》，以证明淞南卫生中心的医师属于合法执业。
原审法院另查明，上海市宝山区卫生和计划生育委员会于2015年1月12日针对徐志翔向该委员会投诉淞南卫生中心医师执业地点未变更的问题作出回复，表示对其投诉的事项未查实。上海市医学会于2015年2月3日针对徐志翔对医疗损害鉴定意见书所提异议作出回复，认为淞南卫生中心不存在医疗过错。
原审法院经审理认为，徐志翔在淞南卫生中心就诊，其认为淞南卫生中心的医师存在执业地点未变更的问题，相关部门已对此作出回复，徐志翔投诉的事项未被查实。由于淞南卫生中心为徐志翔提供的诊疗行为具有专业性、复杂性和风险性，对徐志翔所称的过错以及与损害后果间因果关系的判断，需要有资质的鉴定机构从医学专业角度作出合理分析。本案中，上海市医学会组织专家对淞南卫生中心为徐志翔提供的诊疗活动进行了医疗损害鉴定，鉴定程序合法，分析意见依据充分，对其鉴定意见予以采纳并作为认定本案事实的重要证据。根据鉴定意见，淞南卫生中心的诊疗行为符合规范，徐志翔目前所患疾病并非淞南卫生中心的医疗行为所致，相关后果为自身疾病发展所致，本病例不属于对患者人身的医疗损害，以上结论予以认定。徐志翔的主张缺乏事实和法律依据，难以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原审法院作出判决：徐志翔要求淞南卫生中心赔偿损失的诉讼请求，不予支持。
原审判决后，徐志翔不服，向本院提起上诉称：上诉人在原审提交了《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准》、医学教科书、医学文献作为证据，以证明γ-
GT和A／G两项指标是检验肝功能的特异性指标，上诉人该两项指标异常代表其肝功能处于异常状态，但淞南卫生中心却无视两项异常指标，未安排上诉人作进一步检查，反而作出了“肝肾功能正常”这一错误的诊断结论。淞南卫生中心的过错延误了上诉人的治疗时机，加剧了病程发展，造成上诉人由早期的肝损伤发展至目前不可逆转的肝硬化失代偿。上海市医学会所作的鉴定分析意见无事实依据，鉴定结论不应采信。此外，即便如淞南卫生中心所述涉案医师属于对口支援，但根据《执业医师法》及《处方管理办法》的相关规定，涉案医师因未经注册登记仍不能在淞南卫生中心处坐诊和开具处方。要求撤销原判，改判支持其在原审的全部诉请。
被上诉人淞南卫生中心辩称：判断肝功能是否异常不能仅以γ-
GT和A／G两项指标为标准，还包括白蛋白、胆红素、凝血酶原时间等指标，上诉人在2011年5月9日的生化检查中除γ-
GT和A／G两项指标外，其他生化指标均正常。对于被上诉人的医疗行为是否规范，上海市医学会已作出了明确的鉴定意见，徐志翔目前肝硬化失代偿的后果为自身疾病发展所致。至于涉案医师是否属于合法执业的问题，被上诉人在原审已提供了医院对口支援项目合作协议书予以证明，且上海市宝山区卫生和计划生育委员会也针对徐志翔所投诉的医师执业地点未变更的问题作出了答复。要求维持原判。
二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案医患双方争议的焦点为徐志翔在生化检查中γ-
GT和A／G两项指标高于或低于正常参考值，是否足以提示其存在肝功能异常，淞南卫生中心关于患者“肝肾功能正常”的诊断是否错误。根据上海市医学会的分析意见及函复意见，在对一个实验室数据进行临床意义分析时，应遵循“综合考虑”及“动态观察”两个基本原则。从“综合考虑”的层面，决定A／G比值的要素有两个，即白蛋白含量和球蛋白含量，该两个单项指标徐志翔均在正常参考范围内；并且，徐志翔除谷酰转肽酶（GGT）外，其他大部分肝功能参考指标如总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等均未见异常波动。而从动态观察的角度，引起γ-
GT升高的原因多种，γ-GT单项升高不是肝硬化的特异性指标，故在后续没有进行复查相关指标的情形下，徐志翔仅一次γ-
GT（GGT）指标升高实不足以对其作出肝功能异常的临床诊断。再者，淞南卫生中心仅为社区医院，其医疗水平和医疗资源有一定的局限性，故不能苛求社区医院承担超过其医疗能力的责任。徐志翔认为上海市医学会的分析意见和函复意见没有充分的依据，但其提供的证据尚不足以反驳该专业鉴定意见，故本院对上海市医学会的分析意见和函复意见予以采纳并作为认定淞南卫生中心有无过错的重要证据。徐志翔仅以其生化检查中的γ-
GT和A／G两项指标异常为由，主张淞南卫生中心作出的“肝肾功能正常”的诊断结论错误，依据不足，本院不予采纳。上诉人徐志翔以医方诊断延误治疗、加剧病情发展为由要求淞南卫生中心对其目前肝硬化失代偿的损害后果承担赔偿责任，理由不能成立，本院难以支持。原审法院根据在案证据和查明的事实所作的判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币4，687元，由上诉人徐志翔负担。因徐志翔生活困难，经其申请，本院准予免缴。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
审 判 员 李迎昌
代理审判员 周 喆
二〇一五年十一月十六日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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