江西省南昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）赣01民终1553号上诉人（原审被告）：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市永外正街17号，组织机构代码：49101588—X。法定代表人：时军，该医院院长。委托诉讼代理人：张磊，江西国风律师事务所律师，执业证号：13601201410454327。被上诉人（原审原告）：廖新夫，男，1948年10月25日出生，汉族，住江西省吉安市峡江县。被上诉人（原审原告）：廖苏斌，男，1967年11月5日出生，汉族，住江西省南昌市青山湖区。被上诉人（原审原告）：廖苏琴，女，1970年10月15日出生，汉族，住江西省新余市渝水区。被上诉人（原审原告）：廖淑梅，女，1976年3月7日出生，汉族，住江西省吉安市峡江县。上诉人南昌大学第一附属医院（以下简称南大一附院）因与被上诉人廖新夫、廖苏斌、廖苏琴和廖淑梅医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2016）赣0102民初4673号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。上诉人南大一附院的委托诉讼代理人张磊、被上诉人廖新夫、廖苏斌、廖苏琴和廖淑梅均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人南大一附院上诉请求：1、撤销原审判决，改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、患者伍细妹入院第二日医生建议家属尽早行脑血管造影，明确出血原因。但患者家属不配合医生的治疗并签署《拒绝诊疗签字书》。后与家属沟通，才决定行造影检查。给患者行脑血管造影是局麻下进行的，病程记录将实施的局麻记载为全麻系因在电子病历中疏忽未将全麻改为局麻。上诉人在司法鉴定听证会向临床专家及一审中对此纰漏进行了合理说明，但一审仍认定是全麻下行全脑血管造影，属事实不清。二、江西铭志司法鉴定中心认为病历真实性存疑，无法判断，应依法退卷并向法院说明退卷原因，由法院另行委托或依法裁决。是否适用推定过错是法院依法行使的职权，不是司法鉴定机构的权力，江西铭志司法鉴定中心推定上诉人承担主要责任没有事实和法律依据，针对本案出具的《司法鉴定意见书》违反《司法鉴定程序通则》，不能作为本案审理的依据。一审法院判决认定事实不清，适用错误鉴定意见，应予改判。被上诉人廖新夫、廖苏斌、廖苏琴、廖淑梅均未进行书面答辩。四原告廖新夫、廖苏斌、廖苏琴、廖淑梅向原审法院提起诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费及死亡赔偿金、丧葬费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等共计873806.75元；2、本案诉讼费用由被告承担。原审法院经审理查明：2016年4月15日患者伍细妹因“头痛伴呕吐”入被告处急诊治疗，入院诊断为：蛛网膜下腔出血。入院后完善相关检查，4月20日全麻下行全脑血管造影+右侧后交通动脉瘤血管内治疗术，4月23日患者意识障碍加重，复查头颅CT提示颅内水肿明显，中线移位，急诊全麻下行右侧去颅骨骨瓣减压术+气管切开术；5月19日复查头颅CT提示右侧梗塞处出血，急诊全麻下行右侧颞顶叶血肿清除术；5月28日患者突然出现双侧瞳孔较前增大，去骨瓣处张力较高，复查头颅CT途中患者呼吸弱，血氧饱和度低，中途返回，给予维持生命体征及血管活性药物应用维持血压，补液，抗感染等治疗，5月31日21:35患者出现心跳骤停等病情变化，于22:31宣布抢救无效死亡，死亡诊断：脑疝，脑出血（右），颅内动脉癌破裂伴蛛网膜下腔出血（右），脑梗死（右），气管切开状态，肺部感染（双），肝功能异常，低蛋白血症，低钾血癌，贫血。审理中，原告申请对被告医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错行为与患者的死亡后果是否存在因果关系，以及被告应承担何种责任等进行司法鉴定。经原审法院委托，江西铭志司法鉴定中心于2017年3月7日作出赣铭[2016]法临鉴字第030号《司法鉴定意见书》。其分析说明：1.被鉴定人伍细妹因蛛网膜下腔出血入院，根据其病情，有行全脑血管造影术指征，条件允许的情况下，进行脑血管造影宜早不宜迟，但就现有资料和文献而言，不能认定被鉴定人伍细妹的死亡与脑血管造影的延迟有关。2.经头颅DSA检查，提示右侧后交通动脉瘤，根据被鉴定人伍细妹的病情，有两种手术方案可供选择：开颅夹闭术和颅内动脉瘤栓塞术。院方已将病情和可供选择的手术方案向家属进行了告知，家属经商议后选择了颅内动脉瘤栓塞术，在听证会现场已予以确认。但颅内动脉瘤栓塞术的手术知情同意书中，替代治疗方案一项，医方勾选的为无，病历书写存在不足。3.被鉴定人伍细妹在颅内动脉瘤栓塞术后持续性昏迷，后又发生颅内水肿及右侧梗塞处出血，最后抢救无效死亡。昏迷的发生及病情的进展，考虑与脑梗死有关。脑梗死的形成原因考虑有以下几种可能：a.大脑动脉粥样硬化；b.蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛；c.术中全麻导致血压下降、低灌注；d.血栓形成。4.麻醉记录单显示，颅内动脉瘤栓塞术全麻开始的时间为2016年4月20日14:00，脑血管造影的时间在全麻开始之前，由此分析，脑血管造影术采用的是局麻，但医方的手术记录单及病程记录均载明脑血管造影是在全麻下进行的，存在矛盾，麻醉记录单显示，颅内动脉瘤栓塞术结束的时间为2016年4月20日18:00，但病程记录和护理记录显示，手术结束的时间为2016年4月20日16:40左右，存在矛盾，同时出现了两份不一致的麻醉记录单，医方病历的真实性存疑，就现有资料，我中心无法判断医方在进行脑血管造影时采用的是局麻还是全麻，进而也无法判断相关抗凝和抗血小板药物是否使用。鉴定意见为：鉴于医方相关病历自相矛盾，我中心无法判断被鉴定人伍细妹的死亡是自身因素所致还是医方因素所致，我中心认为，病历自相矛盾是由医方的医疗行为所直接导致，医方的医疗行为致相关事实无法判断，应当承担主要责任。为此原告支出鉴定费7800元。庭审中，原审法院依法传唤江西省铭志司法鉴定中心鉴定人员张乾出庭作证，鉴定人员在庭审质询中对原、被告质询问题作出了针对、合理的解释，并坚持了鉴定结论意见。另查明：1，患者伍细妹，女，汉族，原住江西省峡江县××街××号，出生日期1948年10月20日，身份证号,死亡日期2016年5月31日；原告廖新夫、廖苏斌、廖苏琴、廖淑梅与患者伍细妹系夫妻、父子、父女关系。2，患者伍细妹在被告处住院46天，住院治疗费292161.25元,根据医嘱外购药品支出费用13200元,个人实际支付医疗费共计305361.25元。原审法院经审理认为：患者伍细妹因“头痛伴呕吐”入被告处住院治疗，双方形成医疗服务关系，医院负有提供安全医疗服务义务；被告对患者伍细妹的医疗行为已经司法鉴定，该鉴定系原审法院依法定程序委托，经庭审对鉴定人员质询，该份司法鉴定意见书程序合法、事实清楚，可以作为认定本案事实的证据；由于被告病历自相矛盾，是由被告的医疗行为所直接导致，被告的医疗行为致相关事实无法判断，根据本案案情及鉴定意见，被告应承担主要责任，即承担80%的责任。结合本案案情及原告诉请，确认原告因本案损害共计损失如下：医疗费305361.25元，死亡赔偿金372749元（28673元/年×13年），丧葬费26068.5元（52137元/年÷12×6个月），住院伙食补助费4600元（100元/天×46天），营养费920元（20元/天×46天），护理费3588元（78元/天×46天），交通费酌定3000元，合计716286.75元，由被告承担80%计573029.4元，原告主张的精神损害抚慰金，酌定4万元，以上合计为613029.4元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、南大一附院于判决生效后十日内赔偿原告廖新夫、廖苏斌、廖苏琴、廖淑梅各项损失人民币613029.4元。二、驳回原告的其他诉讼请求。本案原告预交受理12540元，鉴定费7800元，合计20340元，由原告承担2340元，被告承担18000元（于判决生效之日起七日内交纳）。二审经审理查明：被上诉人廖新夫、廖苏斌、廖苏琴、廖淑梅与患者伍细妹系夫妻、母子、母女关系。本院查明的其它事实与一审法院认定事实相一致。本院认为：伍细妹因病在南大一附院住院期间，在行脑血管造影+右侧后交通动脉瘤血管内治疗术后，病情恶化，至一月后因抢救无效死亡。经江西铭志司法学鉴定中心对南大一附院在诊疗过程中，是否存在过错和该过错与患者伍细妹的死亡结果是否存在因果关系及应承担何种责任进行鉴定，该鉴定中心根据南大一附院所提供伍细妹病情资料，结合诊疗过程，分析认为：“实际所采用的麻醉与医方的手术记录单及病程记录不一致；手术结束时间与病程记录和护士记录显示时间存在矛盾，而病历自相矛盾是由医方的医疗行为所直接导致，医方的医疗行为致相关事实无法判断，应当承担主要责任。”该认定客观、公正，符合法律规定，本院予以采信。原审人民法院依据该医疗过错责任、所发生的相关费用和赔偿标准，所作认定、判决均无不当，本院应予维持。上诉人南大一附院上诉认为，江西铭志司法鉴定中心鉴定意见超越鉴定范围与职权，不能作为本案审理的依据，一审人民法院对本案基本事实认定不清，采信错误鉴定意见，依法应予纠正。江西铭志司法鉴定中心鉴定是在原审人民法院审理期间，根据当事人的申请，经审核由原审人民法院依法委托所进行的司法鉴定，该鉴定程序合法、内容专业、真实，应依法采信。现南大一附院在没有相关证据佐证的情况下，上诉认为江西铭志司法鉴定中心鉴定意见超越鉴定范围与职权，其鉴定结论不能作为审理依据，其理由、证据均不充分，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。南昌大学第一附属医院预缴的二审案件受理费9930元，由南昌大学第一附属医院负担。本判决为终审判决。审判长 段 毅审判员 吴红龙审判员 彭保玉二〇一七年十月二十七日书记员 李 萌