四川省乐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川11民终1095号上诉人（原审被告）：锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地：乐山市中区茶坊街174号2楼1号。负责人：周涛，总经理。委托诉讼代理人：胡宇，男，该公司员工。委托诉讼代理人：顾晨，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：李金文，男，汉族，生于1970年2月11日，住四川省峨眉山市。委托诉讼代理人：黄英，四川仙山律师事务所律师。上诉人锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称锦泰财险乐山公司）因与被上诉人李金文人身保险合同纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2016）川1181民初2233号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月21日立案后，依法组成合议庭于2017年1月6日开庭进行了审理。上诉人锦泰财险乐山公司的委托诉讼代理人胡宇、顾晨，被上诉人李金文的委托诉讼代理人黄英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。锦泰财险乐山公司上诉请求：撤销原判，改判我公司不予赔偿被上诉人的伤残保险金及医疗费用。事实和理由：本案团体人身意外伤害保险合同未违反法律法规的强制性规定，合法有效，伤残依据应适用合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。中国保监会2013年6月4日下发的《关于人身保险伤残等级程度与保险金给付比例有关事项的通知》【保监会（2013）46号】第六条虽说明废止保监发（1999）237号文件，但该条本意是自通知下发之日后，新报备的保险产品不得再适用原《人身保险残疾程度及保险金给付比例表》。根据行业特性，保险产品在上市前需向保监会进行备案通过后方能上市销售，所以在上述通知下发之日起不可能马上有适用新标准的保险产品产生。所以在通知第五条，保监会要求在2013年12月31日前完成新的保险条款备案及更换工作。已经报备并印刷完成的保险产品，在2013年12月31日前，依旧符合保监会的要求，未被通知废止，依然有效。上述46号文仅表示废止237号文件，不代表对《人身保险残疾程度及保险金给付比例表》予以废除。被上诉人于2013年3月8日由投保人峨眉山市连华物流有限公司批改加入，本身就是对原合同的承认，应享有和承担原合同的权利义务。46号文件属政策性文件，不属于界定合同效力的法律法规。李金文辩称，2013年6月4日保监会下达46号文废止了237号文件，上诉人未告知我方标准已变，故应适用新的伤残等级标准。李金文向一审法院起诉请求：判令被告锦泰财险乐山公司给付原告人身意外伤害保险金及医疗费等各项损失共计208608元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2013年10月10日，峨眉山市连华物流有限公司作为投保人在被告锦泰财险乐山公司处投保了团体人身意外伤害保险并附加投保了意外伤害医疗保险，每人伤残限额为40万元、医疗费限额为4万元，保险期限从2013年10月13日零时起至2014年10月12日二十四时止，保单号为×××××××××××××93。2014年3月投保人峨眉山市连华物流有限公司向被告申请被保险人人员变更，经被告批准后增加了原告李金文作为团体人身意外伤害保险并附加投保了意外伤害医疗保险的人员，保险期限从2014年3月8日至2014年10月12日。2014年8月5日凌晨2时左右，原告李金文在成都市双黄江古佛段发生交通事故意外伤害，经双流县第二人民医院和成都市第一人民医院治疗后，于2014年9月23日出院，产生医疗费16196.49元。2015年2月5日，四川鼎诚司法鉴定所对原告的保险伤残程度进行鉴定，经鉴定其保险伤残程度为9级伤残。另查明：一、保单号为×××××××××××××93的投保单上载明：投保人峨眉山市连华物流有限公司，被保险人数为52人。1、团体人身意外伤害险，每人保险金额为40万元，附给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发）［1999］237号）以下简称“1999标准”载明了伤残等级为1－7级的赔付比例，伤残等级在7级以下的则不予赔偿。2、附加意外伤害医疗保险，每人保险金额为4万元。附医疗保险费用保险人按“(每次意外合理医疗费用-100)×80%”给付意外伤害医疗保险金。二、2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发［2013］46号），附件为《2014保险行业人身保险伤残评定标准》以下简称“2014标准”，该标准将人身保险伤残程度划分为1－10级，伤残程度为十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。同时，该通知第五条载明“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行”；第六条载明“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发）［1999］237号）同时废止”。以上事实有原告的身份证、户口薄、道路交通事故认定书、出院证明书及病历资料、医疗费票据、鉴定意见书、保单、保险条款、保监发（2013）46号文件、人身保险伤残评定标准及该院庭审笔录予以证实。一审法院认为，原、被告对保险合同的成立，生效均无异议。故被告应当按保险合同的约定及《保险法》的规定对原告的损失予以理赔。被告对原告医疗费无异议认可按合同约定进行赔偿，根据原告医疗费票据该院确认原告医疗费赔偿金额为（16196.49元－100元）×80%＝12877.19元。对被告认为原告未按保险合同约定的伤残标准进行评定，对原告的残疾赔偿金不予赔偿的辩称意见。该院认为峨眉山市连华物流有限公司作为投保人在被告处投保了团体人身意外伤害保险并附加投保了意外伤害医疗保险，合同约定使用的残疾程度评定标准为“1999标准”。2014年3月8日被告同意原告李金文作为增加的被保险人人员后，其保险期限额从2014年3月8日至2014年10月12日止。2013年6月4日，保监会已下文通知各保险公司使用“2014标准”，同时废止了［1999］237号方件，表明该文件的附件即“1999标准”亦同时废止，并要求保险公司在2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。本案中原告作为新增加的被保险人员对伤残程度的评定标准应适用“2014标准”。故对被告该辩称意见该院不予支持。对原告的意外伤残赔偿金应按照《2014保险行业人身保险伤残评定标准》，因原告的人身保险伤残等级为9级，其对应的保险金比例应当为保额的20%，故该院确定原告的意外伤残赔偿金为400000元×20%（伤残系数）＝80000元。该院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条之规定，判决：一、被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效后十日内赔偿原告李金文意外伤害残疾保险金80000元；二、被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效后十日内赔偿原告李金文意外伤害医疗费12877.19元；三、驳回原告李金文的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取2215元，由被告锦泰财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据，且双方对一审认定的事实无异议，故本院对一审判决认定的事实予以确认。另查明，案涉《团体人身意外伤害保险条款》保险责任部分第五条规定“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金：……（二）残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。《附加意外伤害医疗保险条款》保险责任第四条规定“在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。……”本院认为，本案争议的焦点是：1、保监会2013年6月4日下发的46号通知及其所附的《2014保险行业人身保险伤残评定标准》是否适用于本案。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十条规定“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”，第二十条规定“投保人和保险人可以协商变更合同内容”，可知保险合同是合同双方合意一致的结果，合同一方或者合同外的第三方无权擅自变更合同内容。根据《中华人民共和国保险法》第一百三十四条、第一百三十六条、第一百三十七条的规定，保监会依法对保险业实施监督管理，维护保险市场秩序，对保险条款和保险费率进行审批和备案，并可对制定违法违规保险条款的保险公司采取处罚措施。保监会根据其职责所发文件和涉及的人身意外伤害残疾标准应通过保险公司制定为保险合同条款并在保险合同成立后，才能对保险合同双方产生法律约束力。保监会2013年所发46号通知仅是废止了原（1997）237号通知及所附的比例赔付表，不当然导致依据原标准已订立的保险合同内容发生变更。本案所涉《团体人身意外伤害保险》和《附加意外伤害医疗保险》成立于2013年10月10日，采用保监会（1997）237号通知及所附的比例赔付表作为合同条款，被上诉人李金文虽于2014年3月8日被增加为被保险人，仅是保险合同的被保险人发生变更，并不因此对原保险合同条款产生任何影响。一审判决认为原赔偿标准已被废止，李金文系新增被保险人，应当适用46号通知所附《2014保险行业人身保险伤残评定标准》不当，本院予以纠正。2、关于案涉《团体人身意外伤害保险》中规定保险人在保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾等级范围内，按残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，以及保险人对不在所附《给付表一》之列的残疾不予给付残疾保险金的性质问题。本院认为，《团体人身意外伤害保险》系对被保险人因意外伤害致死致残所投的人身保险。依照最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，免除保险人责任的条款不因其置于保险责任部分而改变。前述残疾程度与保险金给付比例表同样属于免除保险人责任的条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险条款中关于比例赔付部分未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号进行提示，并对其概念、内容和法律后果向投保人作出了常人能够理解的解释说明，故不产生效力，锦泰财险乐山公司仍应承担支付残疾保险金的责任。李金文按《人身保险伤残评定标准》被评为9级伤残，一审法院按其请求判令锦泰财险乐山公司赔偿80000元赔偿金及医疗费用12877.19元并无不妥，本院予以维持。综上所述，锦泰财险乐山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，判决结果正确。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4430元，由锦泰财险乐山公司负担（已预交）。本判决为终审判决。审 判 长  李金伟审 判 员  王 进代理审判员  童渝婷二〇一七年一月九日书 记 员  黄学勤