山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁06民终2410号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市经十路*****号中润世纪广场**栋。负责人：武博，总经理。委托诉讼代理人：张景水、张学花，山东元泉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨宝业，男，1969年1月6日生，汉族，住辽宁省宽甸满族自治县。委托诉讼代理人：刘世全，山东通昌律师事务所律师。原审被告：蒋玫，女，1991年8月17日生，汉族，住招远市。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人杨宝业、原审被告蒋玫团体意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2017）鲁0685民初294号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。被上诉人杨宝业向原审法院提出诉讼请求：1.依法判令上诉人支付被上诉人保险赔偿金147286.19元（伤残赔偿14万元、医药费7186.19元、住院津贴100元）；2.上诉人及原审被告承担诉讼费。事实和理由：2014年12月18日，招远市玲珑镇黄金矿业有限责任公司通过蒋玫在上诉人为其83名工人投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年12月19日至2015年12月19日，每人意外伤害保险金额是70万元，医疗保险金额是6万元（每人每次事故扣除100元免赔额后按100%比例给付），住院津贴限额为100元，××致残等级》（GB/T16180-2006）为准，被保险人员更换不受人数限制。2014年5月4日上午，招远市玲珑镇黄金矿业有限责任公司通过蒋玫申请上诉人将被上诉人等六人变更为被保险人，并由蒋玫将被上诉人等六人的身份信息发送给了上诉人。2014年5月5日上午，被上诉人在工作时被石头崩伤，致左眼角膜穿通伤，先后在招远市人民医院、青岛眼科医院治疗，最终诊断为被上诉人左眼视力为0.02（矫正无助），被上诉人共花医疗费7186.19元。但在被上诉人向上诉人理赔时，该公司以“先出险后起保”为由拒赔。被上诉人认为，在团体意外伤害保险合同履行过程中，申请变更被保险人是投保人的权利，被上诉人自保险人收到投保人申请时即取得被保险人资格，上诉人迟延或拒绝变更无依据。上诉人原审辩称，对被上诉人发生事故和所花医疗费的数额没有异议。但不同意被上诉人的诉讼请求，理由：1.被上诉人诉请的损失不在保险期间内，上诉人依法不承担保险责任；2.退一步讲，即使保险责任成立，由于被上诉人投保了十级伤残附加险，根据附加险高于主险的一般原理，应当按附加险的约定承担相应的责任，上诉人充其量承担的最高金额为70万元的10%即7万元3.鉴于保险行业目前不诚信的现状，对约定批改一定的生效期限符合保险行业的行规也能有效避免道德风险，具体而言如果事故发生后即申请批改，即时生效，那么就会出现先发生事故后投保的事实，继而产生道德风险，对于保险公司而言是不公平的，因此根据国内及国际惯例才约定批单生效期。综上，被上诉人诉请无事实依据和法律依据，请求依法驳回被上诉人的诉讼请求。原审被告蒋玫原审辩称，2014年5月4日上午，招远市玲珑镇黄金矿业有限公司将包含被上诉人在内的6人的变更申请发给蒋玫，蒋玫也通过其邮箱发到保险公司的邮箱里，包括变更申请书和变更人员的名单。蒋玫不应当承担保险责任。原审法院审理查明：被上诉人提交的时间为2015年5月4日的批改申请书，载明：申请事由为换6人，将徐明阳等六人更换为被上诉人杨宝业等六人；被上诉人提交的蒋玫于2015年5月4日上午9:16将批改申请书发给上诉人工作人员刘爱辉、段培迪的电子邮件；被上诉人提交批单，载明：日期2015年5月5日，批文：兹经投保人申请，我公司同意，本保险单发生以下批改，本保单共批改6个被保险人，批改的人员有：被保险人徐明阳发生如下批改，姓名由徐明阳更正为杨宝业，证件号码由420325196203160098更正为210624196901061039，上述批改自2015年5月6日0时0分起生效，直至保单保险期满，其他事项不变。上诉人对电子邮件的真实性有异议，但认可刘爱辉、段培迪是其工作人员，对批单的真实性没有异议，但主张批单已载明生效日期为2015年5月6日，而被上诉人的事故发生在2015年5月5日，不在保险期间内。原审法院认为，根据被上诉人提供的以上证据，可以认定招远市玲珑镇黄金矿业有限公司于2015年5月4日上午将被保险人由徐明阳变更为杨宝业的申请提交给了上诉人，上诉人于2015年5月5日作出同意变更的回复。被上诉人提交的中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险（2013版）条款，第十一条第二项残疾保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。被上诉人主张根据其伤情（左眼视力0.02，矫正无助）和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，被上诉人的伤残程度构成九级伤残，上诉人应给付被上诉人伤残保险金14万元。上诉人则主张被上诉人的伤残等级需要专业机构予以认定，即使被上诉人的伤情符合上述标准，根据附加险优于主险的约定应当按附加险的标准计算损失。上诉人提交了《附加十级伤残给付保险条款》及投保单，该保险条款约定：在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》为准，保险人按照本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金；本保险合同所记载事项，如与主险合同相抵触之处，以本保险合同为准；所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》载明七级伤残的给付比例为10%。投保单投保人声明栏载明：本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。投保人签章处加盖了招远市玲珑镇黄金矿业有限公司的公章。被上诉人对投保单和《附加十级伤残给付保险条款》的真实性没有异议，但称主险和附加险属于两个险种，且《十级残疾程度与保险金给付比例表》减轻了保险公司的责任，属于免责条款，保险公司没有向投保人进行提示和明确说明。原审法院认为，上诉人在保险单、团体人身意外伤害保险（2013版）条款、《附加十级伤残给付保险条款》中约定了被保险人人身伤残评定三种不同的标准和两种不同的给付比例计算方法，其主张附加险优于主险，没有法律依据，依法不予采纳。按照格式条款应作出有利于被保险人的解释的规定，××致残等级》（GB/T16180-2006）作为确定被上诉人伤残等级的标准，按照“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”的约定，计算上诉人应付给被上诉人的残疾保险金。关于被上诉人的残疾程度，被上诉人提交了烟台富运司法鉴定中心的司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨宝业的眼损伤构成七级伤残。上诉人对鉴定意见的真实性没有异议，但主张该意见是被上诉人单方委托作出的，且鉴定意见不符合事实，但未提出重新鉴定的申请。原审法院认为，上诉人虽有异议，但不申请重新鉴定，且无充分的反驳证据，故该鉴定意见可以作为认定事实的依据。原审法院认为：投保人招远市玲珑镇黄金矿业有限责任公司与上诉人签订的团体意外伤害保险、附加意外医疗保险合同合法有效，双方均应遵照执行。招远市玲珑镇黄金矿业有限责任公司已按约定交纳了保险费，上诉人应按照约定承担保险责任。本案争执的焦点是被上诉人是否是被保险人，其受到意外伤害后，上诉人是否应按合同约定付给被上诉人意外伤害保险金。首先，投保人于2015年5月4日提出要求变更被保险人的申请，上诉人同意并于2015年5月5日作出批复，但在批单上约定批改自2015年5月6日0时0分起生效。该约定系保险合同中关于保险期间自“次日零时起”的条款，是保险公司依据惯例预先拟定的格式条款，将生效时间推迟到“次日零时起”生效显然不是投保人和被保险人的真实意思表示，该条款排除了被保险人在保险人同意变更到约定的起保时间段可能获得期待利益的权利，系免除保险人责任的条款。上诉人没有向投保人进行提示和明确说明，该约定对被上诉人和投保人均不产生效力，合同变更应自2015年5月5日产生法律效力，被上诉人于2015年5月5日发生事故，上诉人应当承担保险责任。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条的规定：保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持。上诉人无证据证实被上诉人杨宝业不符合承保条件，其在接受了投保人的批改申请后，对被上诉人杨宝业发生的保险事故应当承担保险责任。根据烟台富运司法鉴定中心的鉴定意见被上诉人的伤残程度为七级，被上诉人同意依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的九级伤残等级计算保险金（70万元×20%=14万元），依法应予准许。根据保险合同的约定，被上诉人的医疗费应扣除100元，余款7086.19元应由上诉人赔付。被上诉人要求的住院津贴100元，不超出合同的约定，依法应予准允。综上，上诉人共应付给被上诉人意外伤害保险金147186.19元。被上诉人要求的超出部分，依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条的规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司付给杨宝业意外伤害保险金147186.19元，于判决生效后10日内履行。二、驳回杨宝业的其他诉讼请求。案件受理费3246元，减半收取1623元，由中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、一审法院认定投保人在2015年5月4日向上诉人提出批改申请没有事实依据。原审被告蒋玫提供2015年5月4日的邮件复印件证明申请批改的时间，但蒋玫连自己的工作单位都不知道，且蒋玫没有提供证据证实将投保人的申请交付或告知上诉人，不能因为段培迪、刘爱辉是上诉人的工作人员，即认定2015年5月4日为投保人申请批改的时间。二、本案批单尚未生效，不属于保险事故，一审法院判令上诉人承担赔偿责任错误。本案中，根据上诉人批单载明的内容确定，投保人向上诉人提出批改的时间为2015年5月5日，即投保人在发生事故后才向上诉人提出批改申请。在被保险人已经发生保险事故的前提下再进行承保或批改，有违保险的基本原则和保险事故的法律规定，故对于批单尚未生效的事故不属于保险事故范畴，上诉人不应承担责任。三、一审法院认定上诉人依据保险合同约定所作出的附生效期限批单属于格式条款错误。依据保险法第十八条，关于保单次日零时起生效的条款，系附期限的、保险合同成立的必备条款，属于强制性法律规范，不是事先拟定好、重复利用的条款，不属于格式条款的范畴。四、保险法第十三条第三款规定，依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对保险合同的效力约定附条件或附期限。依据上述规定，上诉人根据投保人申请作出附生效期限的批改行为不属于免责条款。本案事故发生时批单尚未生效，不在保险期间内，不属于保险责任范围，免责条款的规定不适用本案。五、本案保险合同已成立，变更被保险人的行为属于保险合同内容的变更，而不是成立新的保险合同，故不适用于保险法司法解释（二）第四条的规定。投保人与上诉人约定的保险期间是双方真实意思表示，受法律保护。根据保险合同签约习惯，凡是批改行为均是次日生效，除非保险合同有特别约定。六、附加法定伤残鉴定标准（2013版）法定十级伤残与主险相冲突或不一致，以附加险为准具有理论依据、法理依据和事实依据。1、主险和附加险之间的关系是主合同与补充合同的关系，通常主合同与补充合同之间的关系是补充合同的未尽事宜以主合同为准，相抵触的部分以补充合同为准。相“抵触”是指基本险和附加险就同一事项有相反的规定，在这种情况下，可以按条款规定以附加险为准。2、主险和附加险是一般和特殊的关系，因此附加险条款的规定应优先适用，附加险条款与主险条款就同一内容规定相抵触的，适用附加险条款的规定。3、上诉人与投保人签订的保险合同之附加十级伤残给付保险金条款第四条约定，本合同所载事项，如与主合同相抵触之处，以本合同为准，未尽事宜，适用主险合同规定。上述约定合法有效，即使本案保险责任成立，应按附加险十级伤残给付保险金。综上，一审法院认定事实错误、适用法律错误，请求二审法院撤销原判，改判上诉人不承担保险责任。被上诉人答辩称：一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。二审中，上诉人主张投保人于2015年5月5日以电话方式向上诉人提出批改申请。被上诉人对此不予认可，主张应以书面形式提出申请，上诉人对被上诉人应以书面形式提出批改申请的主张予以认可。上诉人主张被上诉人提交的批单中“本次批改自2015年5月6日0时0分生效”系对保险合同生效时间作出的重新约定，是对保险合同内容的变更，如果被上诉人不特别声明即时生效，按照惯例均是次日0时生效。被上诉人则主张该约定系保险公司单方确定的，没有与投保人进行过协商，不是投保人和被保险人的真实意思，该生效时间的设定是无效的；被保险人人员替换并不是对保险合同的变更，而是保险团体人员的依约定替换，该替换应当自投保人将替换被保险人申请提交给保险人即生效。另查明，涉案附加十级伤残给付保险条款关于“在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》为准，保险人按照本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”的约定没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。本院查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，被上诉人提交的电子邮件显示原审被告蒋玫于2015年5月4日上午9:16将批改申请书发给上诉人工作人员刘爱辉、段培迪，上诉人向被上诉人出具的批单载明的批改时间为2015年5月5日，上述证据相互印证，能够证实投保人于2015年5月4日即向上诉人提出了批改申请。上诉人对其主张的投保人于2015年5月5日以电话方式向上诉人提出批改申请的主张未提交证据证实，且上诉人认可批改申请应以书面形式提出，故对上诉人上述主张本院不予支持，本院认定投保人于2015年5月4日向上诉人提出了批改申请。上诉人对投保人于2015年5月4日提出的申请于2015年5月5日批改同意，说明双方对被保险人的变更已经达成一致意见。批单中载明的“上述批改自2015年5月6日00时00分生效”系上诉人单方确定，上诉人没有证据证明对上述内容与投保人进行过协商，投保人对上述内容也不予认可。故本案关于变更被保险人的约定应于2015年5月5日生效。被上诉人于2015年5月5日上午发生保险事故，上诉人应按保险合同的约定承担保险责任。涉案附加十级伤残给付保险条款约定，在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》为准，保险人按照本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条的规定，上述条款应认定为免除保险人责任的条款。该条款没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，上述条款对被上诉人不产生效力。故上诉人依据上述条款主张本案应按附加险十级伤残给付保险金，本院不予支持。被上诉人的伤残程度经烟台富运司法鉴定中心鉴定为七级，被上诉人同意依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的九级伤残等级计算保险金，应予以支持。综上，上诉人上诉请求，证据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3246元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 杨少华审判员 王汝娟二〇一七年八月十六日书记员 董昭懿