重庆市奉节县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）奉法民初字第00267号
原告张彩，女，1987年8月30日出生，汉族。
委托代理人范崇凯，男，1987年1月2日出生，汉族，系原告之夫，有特别授权。
委托代理人张亚峰，重庆升腾律师事务所律师。
被告奉节县妇幼保健院，住所地：奉节县永安镇永安路***号。组织机构代码45187439-9。
法定代表人齐建兵，院长。
委托代理人邓小云，男，1962年10月5日出生，汉族，有特别授权。
委托代理人李美奎，重庆聚焦律师事务所律师。
原告张彩与被告奉节县妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年3月21日立案受理后，依法由审判员杨果元独任审判，适用简易程序于2012年5月28日和2012年9月6日两次公开开庭进行了审理。原告张彩的委托代理人范崇凯、张亚峰，被告奉节县妇幼保健院的委托代理人邓小云、李美奎均到庭参加了诉讼，本院于2012年9月14日作出（2012）奉法民初字第00866号民事判决，原告张彩不服，提起上诉，重庆市第二中级人民法院于2012年12月3日作出（2012）渝二中法民终字第01571号民事判决书，维持原判。原告仍不服判决，申请再审，经再审，重庆市第二中级人民法院于2013年11月21日作出（2013）渝二中法民再终字第00015号民事裁定，撤销二中院（2012）渝二中法民终字第01571号民事判决及本院（2012）奉法民初字第00866号民事判决，发回奉节县人民法院重审。本院于2013年12月27日立案后，依法由审判员谭林担任审判长，与审判员吴琳，人民陪审员李惠娟另行组成合议庭，共同负责案件的审判，于2014年2月12日公开开庭进行了�理，因双方当事人对张彩所患席汉氏综合症的伤残等级争议很大，且鉴定人出庭证明的内容不能说明鉴定结果的真实性，本院于2014年2月26日决定再次鉴定，2014年7月10日收到重新鉴定意见后，由审判员谭林担任审判长，与代理审判员钟樊连，人民陪审员李惠娟组成合庭，共同负责案件的审判，于2014年7月25日第二次公开开庭进行了审理，原告张彩的委托代理人范崇凯、张亚峰，被告奉节县妇幼保健院法定代表人齐建兵的委托代理人邓小云、李美奎均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张彩诉称，2011年5月13日原告因孕双胞胎待产，于5月15日8时25分行子宫下段剖宫产术，9时20分手术结束返回病房，由于被告的过错，原告产后大出血，被告又未在术前进行必要的准备，致使原告于14时05分心跳停止，经胸外心脏按压，肾上腺lmgiv推，于14时08分呼吸、心跳恢复�当日原告转入重庆三峡中心医院行子宫次全切除手术，出现垂体功能障碍，席汉氏综合症。经原审鉴定被告在对张彩的医疗过程中存在对并发症的发生未能尽到完全注意义务的过错，并且以上过错与张彩疾病因素（分娩高危因素）是造成所诉子宫被次全切除后果发生的共同原因，是造成张彩产后患席汉氏综合症的直接原因。席汉氏综合症需进一步观察治疗后确定伤残。原告子宫次全切除经鉴定为9级伤残，对法院作出的（2012）奉法民初字第00866号民事判决书认定的原告支出费用没有异议。该判决作出后，原告新增加了下列支出费用：医疗费13431.79元，交通费1193.3元，住宿费534元，鉴定费4200元，鉴定人出庭费2000元。原告虽为湖南省华容县人农村户口，但从2008年起在广东省东莞市长安镇新民社区新民大道51号银利商务宾馆务工，正是在东莞务工期间，才与家住重庆市奉�县兴隆镇但同在东莞务工的范崇凯相识、相恋、结婚，应按城镇人口标准计算残疾赔偿金。原告认为其支出的医疗费用均系治疗席汉氏综合症，应由被告全额赔偿。现起诉要求被告赔偿医疗费145279.18元、误工费217066.67元，护理费3920元、交通费3303.9元、住宿费1795元、伙食补助费1560元、残疾赔偿金173244.12元、后续费用90424元（其中后续医疗费50000元，后续护理费9600元，后续交通费13784元，后续住宿费7200元）、鉴定费12000元、子宫次全切除营养费7500元、精神损害抚慰金50000元，共计706092.87元，品除被告已支付的111106元后，还应赔偿594986.87元。
被告奉节县妇幼保健院辩称，我院对原告进行剖腹产手术的风险明确告知了原告，有原告的亲属签字确认，原告席汉氏综合症系经几次鉴定均为九级伤残，不是七级伤残，原告要求按城镇人口计算残疾赔偿金，但原告提交�证据并不能达到这一目的，并且根据原告的陈述，原告生育后也一直居住在兴隆镇农村老家，应按农村人口标准计算，原告支出的医疗费用中主要是子宫次全切除术支出，应由双方共同承担，原审生效后，原告申请执行，被告已按判决执行，已执行部分应予以品除。本案在庭审中，被告明确表示坚持原审开庭时对证据的质证意见，对原审判决认定的原告支付费用的金额无异议。被告为重新鉴定支出的费用应一并处理。
原告为证明其争议的事实，在原审中提交了原告户口本复印件、原告身份证复印件、原告居住证、华容县胜峰乡跃进村治保委员会和华容县公安局证明、原告在奉节县妇幼保健院住院的病历首页、原告在重庆三峡中心医院门诊诊断证明书和住院病历资料、医疗发票、交通费发票、住宿费发票、鉴定费发票、原告在重庆三峡中心医院费用清单、�庆法正司法鉴定所司法鉴定意见书；发回重审后提交了广东省东莞市公安局长安分局新民边防派出所与东莞市长安镇新民治安联防队共同出具的证明一份，证明张彩于2008年10月至2011年5月期间居住于东莞市长安镇新民社区新民大道51号银利商务宾馆员工宿舍；三峡中心医院2013年3月、5月病历材料，医疗费收据，第四人民医院核磁共振检查报告复印件，共同证明原告患席汉氏综合症及治疗情况；交通费票据，住宿费票据，鉴定费票据，共同证明原审后，为重新鉴定支出的交通费；渝东司法鉴定所鉴定意见书，证明原告席汉氏综合症为7级伤残。
上列证据经庭审质证，被告对原审中原告提交的暂住证异议认为没有公章；对湖南省华容县胜峰乡跃进村治保委员会证明异议认为不具有合法性，没有经办人签名，治保委员会也没有资格证明原告的居住地点，而同一份�明上湖南省华容县公安局胜峰派出所签注的内容也与治保委员会证明的内容矛盾，也不具有真实性；对银利商务宾馆证明异议认为没有代表人或投资人签名，也没有劳动合同，社保资料等证据佐证，并且原告在家待产和产后都居住于兴隆镇新街村，不应按城镇人口标准计算；对三峡中心医院没有加盖公章的病历异议认为不真实；对医疗费票据异议认为没有关联性；对交通费，住宿费票据的金额提出异议；对鉴定时支出的交通费，住宿费的真实性提出异议，认为金额不真实；对原审中法正司法鉴定所出具的被告的过错是原告患席汉氏综合症的直接原因的司法鉴定意见申请重新鉴定；对本案中原告提交的渝东司法鉴定所出具的原告席汉氏综合症系7级伤残的鉴定意见我方提出了重新鉴定，经2次重新鉴定，原告席汉氏综合症的伤残程度为9级。对广东省东莞市公安局长安分局新民边防派出所与东莞市长安镇新民治安联防队共同出具的证明异议认为联防队系群众自治组织，不是户口管理机构，公安机关在联防队出具的证明上加盖印章的行为不合法，按民事诉讼法的规定，证人作证应单独进行，并且该证据原审中并没有举示；对其余证据没有异议。
被告奉节县妇幼保健院举示的原告在奉节县妇幼保健院住院病历资料、原告在奉节县妇幼保健院住院医药费专用收据、护送原告至重庆三峡中心医院的开支费用收据。
上列证据经庭审质证，原告对真实提出异议，认为很多记录与事实不符，且事发后，原告亲属要求复印病历，被告没有同意复印。
本院审查认为，对双方当事人没有异议的证据的真实性，合法性，关联性予以采信。对原告提交的证明从2008年5月起在广东省东莞市银利商务宾馆务工的证据一组，原告�系湖南省华容县人，在广东务工期间与居住于重庆市奉节县兴隆镇的范崇凯相恋并结婚，如原告没有长期在广东务工，两人认识、相恋并结婚的机会和可能性应很低，另外原告在东莞市居住办理了暂住卡，该卡系广东省公安厅制，现并无证据证明该卡是不真实的，并且广东省东莞市公安局长安分局和东莞市长安镇新民治安联防队共同出具的证明虽有一定瑕疵，但应能证明原告长期在广东东莞务工的事实，原告离开务工单位待产的产假应视为工作期间，产后治疗所在地也不应视为新的居住地，因此原告待产和产后治疗并不影响其在城镇居住一年以上，且有正当收入的事实构成，被告的质证理由不成立，予以采信。对法正司法鉴定所鉴定意见认为被告在对原告医疗过程中存在对并发症的发生未能尽到完全注意义务的过错，上列过错与张彩疾病因素（分娩高危因素）是造成原告子宫次全切除后果的共同原因，上列过错是造成原告患席汉氏综合症的直按原因，张彩子宫次全切除系9级伤残。该鉴定系法院委托鉴定机构作出，双方又均不申请鉴定人出庭，被告的异议理由不成立，予以采信。原告患席汉氏综合症经虽经两次鉴定均为9级伤残，但第一次重新鉴定的鉴定人出庭证明的内容与鉴定意见相冲突，且程序违法，应不予采信，对第二次重新鉴的意见予以采信。被告虽对病历资料，交通费，住宿费收据提出异议，但并无证据证明异议成立，予以采信。对原告自行委托渝东司法鉴定所鉴定意见席汉氏综合症为7级伤残不予采信。对被告提交的病历资料中与鉴定意见相符的予以采信，不相符的不予采信。
经审理查明，原告张彩原为湖南省华容县人农村人口，在广东省东莞市长安镇新民社区新民大道51号银利商务宾馆务工期间，与家住重庆市奉节县兴隆镇但同在东莞务工的范崇凯相识、相恋、结婚，后迁入重庆市奉节县兴隆镇新街村。2011年5月13日原告张彩因妊娠38周＋5天孕双胎于入住被告奉节县妇幼保健院，预交了4000元医疗费用，同月15日8时25分行剖宫产术，娩出一男一女。9时20分手术结束，返回病房，13时35分患者呼吸费力，面色仓白，值班医生赶到病房见患者面色仓白，神志不清，呼吸困难，血压60／40mmHg，立即开始抢救，给氧，建立静脉三通道，合血，备血，电话请求人员支持，于14时05分心跳停止，立即胸外心脏按压，肾上腺素lmgiv推，于14时08分呼吸、心跳恢复，继续抢救。15时12分开始滴入全血200ml，后拟行剖腹＋子宫次全切术，术中见腹腔积血，出现广泛性、弥散性出血，考虑DIC发生可能性，因血站无全血、血浆，被告也无凝血酶类药物，不能对DIC进行有效救治，决定关腹，转上级�院治疗。奉节县妇幼保健院对原告进行抢救治疗，包括原告住院、手术和抢救治疗等费用共计23441元，原告对该费用尚未结算。奉节县妇幼保健院专车将原告送至重庆三峡中心医院治疗，护送费用共计1325元由奉节县妇幼保健院支付。原告于当日22时25分转入重庆三峡中心医院，心肺复苏后送入该院ICU，行剖腹探查术＋子宫次全切除术，术毕盆腔内置纱条压迫止血。5月19日取出盆腔纱条，术后5小时发现血压明显降低，诊断性腹穿抽出不凝血，再次急诊行剖腹探查术，术中见盆腹腔广泛渗血，予以结扎盆腔内置纱条压迫止血，术后第四天取出纱条。因患者病情逐渐好转，于5月28日转入妇产科A区，转入后予以抗感染，补液等对症及支持治疗，于6月7日出院。出院诊断：足月孕双胎剖宫产术后大出血；心肺复苏术后；失血性休克；多器官功能障碍综合症；失血性贫血；子宫�全切除术后；DIC；腹腔内出血术后；脾内侧血肿；低钾血症；席汉氏综合征；双眼视力下降，支出医疗费117175.58元。2011年6月27日原告再次入住重庆三峡中心医院检查治疗，入院后监测血压、血糖、监测24小时出入量等，给予对症支持治疗，出院诊断为“1、垂体性甲状腺功能减退症；2、生长激素缺乏？；3、剖宫产术后；4、子宫切除术后（次全切）；5、左膈下陈旧性血肿”。同年7月6日好转出院，支出医疗费用4040.86元。原告另行支付了门诊费用6473.56元。2011年8月12日购雷公腾片药158元。原审中原告支出交通费为1478元，住宿费为540元。原告因此诉至本院，要求被告赔偿损失。在审理过程中，原告申请对被告是否存在医疗过错和原告的伤残等级进行鉴定，本院委托重庆法正司法鉴定所进行鉴定，重庆法正司法鉴定所于2012年7月20日作出鉴定意见：1、奉节县妇幼保健院在�张彩的医疗过程中存在对并发症的发生未能尽到完全注意义务的过错；2、以上过错与张彩疾病因素（分娩高危因素）是造成所诉子宫被次全切除后果发生的共同原因；3、以上过错是造成张彩产后患有席汉氏综合症的直接原因；4、张彩子宫次全切除事实相当于九级伤残；5、该席汉氏综合症疾病的程度等需动态的观察，故鉴定方建议于当地的三甲医院诊治观察，确定其后续治疗方案，待临床体征相对固定后，另行评定伤残等级及续医费用，支出鉴定费7800元。2013年5月21日原告自行委托渝东司法鉴定所鉴定原告所患席汉氏综合症为7级伤残，每月需药物费用1179元，相关检查费用一次772元。被告不认可该鉴定意见，申请重新鉴定，经明正司法鉴定所鉴定，原告张彩所患席汉氏综合症成立，张彩患席汉氏综合症属9级伤残，绝经前每年需医疗费2590元，绝经后每年需医疗费912�。原告不认可鉴定意见，申请鉴定人出庭说明，原告支出鉴定人出庭费2000元，鉴定人出庭证明的内容不能说明鉴定意见的真实性、合法性。本院对该鉴定意见不予采信。重新委托弘正司法鉴定所鉴定，经鉴定认为原告所患席汉氏为9级伤残，后期医疗费约需2500元／年，鉴定费用由被告支付。原审判决后，原告新增加了下列支出费用：医疗费13431.79元（含因原告所患席汉氏综合症需进一步治疗，原告于2013年3月7日再一次到三峡中心医院住院治疗至同月18日，以左甲状腺素钠片，醋酸泼尼松片，生长激素替代治疗，支出的医疗费7829.59元），交通费1193.3元，住宿费534元，鉴定费4200元（渝东司法鉴定所鉴定产生），鉴定人出庭费2000元。
另查明，原告张彩系奉节县兴隆镇新街村17组村民，其户口属农村户籍。发生本次医疗损害前在广东东莞市务工一年以上，且有正当收入。
本院认为，原告在发生本次医疗损害前在广东东莞市务工一年以上，且有正当收入，应按城镇人口标准计算残疾赔偿金。原告张彩因需分娩入住被告奉节县妇幼保健院，双胎分娩的过程本身对原告具有高度危险性，作为医方奉节县妇幼保健院为了保证母子平安，应当高度注意，做好手术前的准备工作，防范风险，将风险危害降低到最低程度。由于被告奉节县妇幼保健院对原告剖腹产手术风险防范的准备不够和术后处置不当造成原告产后大出血，行子宫次全切除术，被告存在医疗上的过错，对原告的损失应当承担赔偿责任；除被告的过错外，原告疾病原因也是引起原告产后不良后果的共同因素，因此，应当减轻被告对原告子宫次全切除术的赔偿责任，对原告因子宫次全切除术的损失，双方各承担50%为宜。根据重庆法正司法鉴定所的鉴定意见，被告的医疗过错系造成张彩产后患有席汉氏综合症的直接原因，故被告应对原告所患席汉氏综合症所产生的损害后果承担全部责任。根据三峡中心医院病历，原告2011年6月7日前基本上是针对原告产后大出血，子宫次全切除进行抢救和治疗，原告主张此期间的费用系治疗席汉氏综合症，不仅与三峡中心医院病历和治疗的一般原则相矛盾，而且未提交证据证明，不予采纳，因此2011年6月7日前在三峡中心医院的住院医疗费117175.58元应由双方各承担50%。原告后期治疗根据病历应系治疗席汉氏综合症支出，应由被告承担全部责任。原告所患席汉氏综合症构成9级伤残，被告应负全部责任，不计算子宫次全切除给原告造成的损害后果，被告也应赔偿原告残疾赔偿金的20%，被告认为应以原告子宫次全切除的9级伤残确定20%，由于系双方共同责任，因此被告只应承担10%的责任，原告席汉氏综合症作为进级系数，加2%，被告只应承担12%的责任不能成立，因此被告应赔偿残疾赔偿金的比例为20%＋2%×50%=21%。误工期间，根据病历及鉴定结论，原告所患席汉氏综合症还需进一步治疗，并且原告2013年3月7日还住院治疗，席汉氏综合症于2013年5月21日进行伤残等级鉴定，误工期间为2011年5月15日至2013年5月20日，共735天，但该期间内原告应享受国家法律、法规明确规定的产假期间为98天＋晚育15天＋难产15天＋双胎15天-依法产前可休息的15天=128天，原告法定产假期间，用人单位既不能解除劳动合同，也不应减少其待遇，该期间内原告不会因误工减少收入，因此原告因席汉氏综合症和子宫次全切除应计算误工损失的期间为607天。因子宫次全切除的误工期间与于席汉氏综合症的误工期间重叠，且席汉氏综合症的误工期间长于子宫次全切除的误工期间，因此席汉氏综合症的误工期应吸收子宫次全切除的误工期间，误工费应由被告全额赔偿。原告主张住院护理期间为49天，标准为80元／天，根据原告的受损及治疗情况，因2011年5月13、14日系正常待产期间，不应计入赔偿范围，因此支持47天，标准80元／天予以支持，但第一次在三峡中心医院住院（5月15日至6月7日）治疗基本是针对失血后抢救和子宫次全切除相关治疗，该期间的护理费用应由双方共同承担，后二次住院治疗主要是治疗席汉氏综合症，住院护理费用应由被告全额承担。后续医疗费本院根据鉴定意见，结合原告年龄，确定本次诉讼计算20年，20年以后的费用，原告可在以后根据鉴定或实际支出另行主张。原告主张的后期护理费、交通费、误工费、住宿费、伙食补助费不予支持。综上，原告所受损害应由被告赔偿的损失为：医疗费117175.58元×50%＋4040.86元＋6473.56元＋13431.79元=82534元，误工费27616元／年÷365天／年×607天=45925.79元，护理费80元／天×23天×50%＋80元／天×24天=2840元。交通费因原告在被告处分娩，因被告未能尽到完全注意造成转院，其转院的交通费由应被告全额承担。其余原告支出的交通费用为1478元＋1193.3元=2671.3元，住宿费原审认定540元＋原告自行确认的新支出534元=1074元，住院伙食补助费30元／天×23天×50%＋30元／天×24天=1065元，残疾赔偿金中被扶养人生活费，原告并未举证证明子女属于城镇人口或应按城镇人口标准计算，应按农村人口标准计算，25216元／年×20年×21%＋被扶养人范阳光、范雨露5796元／年×18年×21%÷2×2=127816.08元，后续医疗费2500元／年×20年=50000元，鉴定费因渝东司法鉴定所作出的鉴定结论未被采信，应由原告自行承担，法正司法鉴定所进行因果关系鉴定及伤残等�鉴定均被本院采信，收取的7800元因被告过错既系直接原因，又有共同原因，应由被告全额赔偿，支出的鉴定人出庭费用2000元，因鉴定人出庭后并未说明鉴定结论的真实性、合法性，应由被告负担。明正司法鉴定所收取的鉴定费用因系被告支付，该鉴定意见又未被采信，不计入赔偿范围；弘正司法鉴定所鉴定收取的鉴定费用，系被告支付，该费用应计入赔偿范围，但因被告在庭审中并未提交支付票据，且该费用也应由被告承担，因此不再组织双方庭审质证。营养费，因原告产后大出血，确需补充营养，酌情确定为总额为6000元，应由双方共同承担，6000元×50%=3000元。精神损害抚慰金本院酌情确定为10000元。原告应支付被告的医疗费用23441元，品除已预付的4000元后，余19441元以及原审生效后被告依判决支付的111106元应在执行时予以品除。依照《中华人民共和国民法通�》第五条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，经本院审判委员会研究决定，判决如下：
一、被告奉节县妇幼保健院赔偿原告张彩医疗费、后续医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费用、残疾赔偿金、精神抚慰金共计为336726.17元。原告张彩应向被告奉节县妇幼保健院支付但尚未支付的医疗费用19441元，奉节县妇幼保健院已支付张彩的111106元，共130547元在执行时予以品除。
二、被告奉节县�幼保健院赔偿原告张彩转院交通费1325元及弘正司法鉴定所鉴定收取的鉴定费用。上列费用已由被告实际支付予以品除。
三、驳回原告张彩的其他诉讼请求。
四、案件受理费3930元，被告奉节县妇幼保健院负担2139元，原告张彩负担1791元。
上列款项限本判决书生效后20日内履行
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，直接向该院按不服本判决部分预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起算。
审 判 长 谭 林
代理审判员 钟樊连
人民陪审员 李惠娟
二〇一四年九月十日
书 记 员 张 宁