重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝四中法民终字第00356号
上诉人（原审被告）：酉阳土家族苗族自治县人民医院。住所地：重庆市酉阳土家族苗族自治县桃花源镇和平路**号。
法定代表人：刘洪沛，该院院长。
委托代理人：郭沛然，重庆渝鑫律师事务所律师。
委托代理人：莫代余，该院医患沟通办公室主任。
被上诉人（原审原告）：游水花，女，土家族，1955年1月3日出生，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。
委托代理人：沈果文，重庆善弘律师事务所律师。
委托代理人：阎静，重庆善弘律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：白剑，男，土家族，1984年4月13日出生，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。
委托代理人：沈果文，重庆善弘律师事务所律师。
委托代理人：阎静，重庆善弘律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：白妮，女，土家族，1985年4月17日出生，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。
委托代理人：沈果文，重庆善弘律师事务所律师。
委托代理人：阎静，重庆善弘律师事务所律师。
原审被告：田维才，男，土家族，1970年3月25日出生，住重庆市酉阳土家族苗族自治县。
原审被告：中国人民财产保险股份有限公司酉阳支公司。住所地：重庆市酉阳土家族苗族自治县桃花源镇桃花源街*号。
负责人：陶金亨，该公司经理。
委托代理人：冉石军，重庆汇润律师事务所律师。
上诉人酉阳土家族苗族自治县人民医院（以下简称酉阳县医院）与被上诉人游水花、白剑、白妮、原审被告田维才、中国人民财产保险股份有限公司酉阳支公司（以下简称财保公司酉阳支公司）医疗损害责任纠纷一案，酉阳土家族苗族自治县人民法院于2013年8月26日作出（2012）酉法民初字第01703号民事判决。酉阳县医院不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年6月5日公开开庭进行了审理。上诉人酉阳县医院的委托代理人郭沛然、莫代余，被上诉人游水花、白剑及游水花、白剑、白妮的委托代理人沈果文、阎静，原审被告财保公司酉阳支公司的委托代理人冉石军到庭参加诉讼。原审被告田维才经本院传票传唤，未按时到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2012年1月16日，田维才驾驶号牌为渝HB79**的摩托车由酉阳县后溪镇向龙潭镇方向行驶，行至酉酬镇“王家坝”时，将路边的行人白建培撞伤。事故发生后，白建培即被送往酉酬镇医院进行了检查，未查出伤情后回到家中。次日，因全身多处疼痛，白建培来到酉阳县医院住院治疗，经诊断为“第十一肋骨骨折、全身多处软组织伤、冠心病”，住院4天后于1月21日出院。1月27日，白建培因腹痛再次来到酉阳县医院住院治疗，经诊断为“脾挫裂伤，腹腔内积液”；于当日进行脾脏切除手术。1月28日，白建培突发胸闷、气促，经抢救无效于15时35分死亡。白建培两次住院治疗共6天。经酉阳县公安局尸体检验，死亡诊断结果为“冠心病：心力衰竭，迟发性脾破裂”。游水花、白剑、白妮认为酉阳县医院在医疗过程中存在过错，故起诉要求赔偿死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等共计616502元。
游水花、白剑、白妮起诉至一审法院后，经一审法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2012年12月28日做出了《司法鉴定意见书》，认定：酉阳县医院在对白建培的医疗行为中存在过错；其过错行为与患者自身疾病为共同因素致患者死亡。游水花、白剑、白妮垫付鉴定费用6500元。《司法鉴定意见书》送达后，酉阳县医院对该鉴定结论不服，向一审法院申请重新鉴定，一审法院于2013年3月18日通知鉴定人出庭参加诉讼，鉴定人当庭对酉阳县医院提出的争议问题进行了答复：
1、酉阳县医院认为：白建培1月17日住院期间无脾破裂征象，住院4天后系白建培亲属主动要求出院，其已经告知相应的注意义务，医院已经尽到了延迟性脾破裂的注意义务，对此无过错。鉴定人陈述：第十一肋骨骨折与脾破裂在同一部位，医方应当考虑到脾破裂；鉴定中游水花、白剑、白妮方提交了白建培的CT片，在CT片中可以看出有脾脏裂口；白建培入院时血红蛋白约为10克，低于成年男子13克至15克的标准，血红蛋白低1克的失血量约为200毫升，医院通过血红蛋白应当能够判断白建培入院时已经失血过多。因此，酉阳县医院未尽到延迟性脾破裂的注意义务，存在过错。
2、酉阳县医院认为：医院在医疗过程中对白建培有输血记录，鉴定结论认定“一直未输血，存在过错”与事实不符。鉴定人陈述：在病人失血过多的情况下必须要输入红细胞血液或者是全血，而不是输血浆，但在病历的长期医嘱和临时医嘱中均未见输入相应血液的记录，只有输入800毫升血浆的记录。因此，酉阳县医院治疗脾破裂的措施不规范，存在过错。
3、酉阳县医院认为：鉴定结论认为医院在治疗心衰过程中只用了“速尿”与事实不符，医院另外还用了“西地兰”、“氨茶碱”等药物。鉴定人陈述：左心衰与右心衰治疗方法不一致，白建培系左心衰，尽管医院用了多种药物，但有效的药物只有“速尿”，且只用20毫升“速尿”也是远远不够的，甚至医院使用的“强心剂”等药物反而加速了患者左心衰。因此，酉阳县医院在治疗心衰过程中不规范，存在过错。
4、酉阳县医院认为：白建培曾于西南医院诊断为冠心病，酉阳县医院系二级甲等医院，无条件进行冠脉造影，根据西南医院的就诊情况诊断此次医疗中的次要诊断为冠心病符合当时的诊疗情况，医院对此无过错。鉴定人认为：酉阳县医院通过西南医院之前的诊断就认定白建培为冠心病是不对的，患者在患冠心病过程中是可以通过治疗进行缓解或是恢复；酉阳县医院认为其无条件进行冠脉造影，但可以做心电图。因此，酉阳县医院诊断冠心病无依据，存在过错。
酉阳县医院垫付鉴定人出庭作证所花费的交通、食宿、误工等费用2500元。
针对酉阳县医院提出的重新鉴定申请，结合鉴定人庭审中的陈述，一审法院审查认为，该鉴定系一审法院委托，鉴定程序合法，提交鉴定材料真实，鉴定单位及鉴定人均具备相关资质，该结论应为真实有效，故对该重新鉴定申请不予准许。
庭审中，经一审法院释明后，游水花、白剑、白妮仍当庭陈述对交通事故部分（即田维才责任部分）在本案中不作处理，本案由酉阳县医院按责任比例进行赔偿。鉴定人当庭陈述了鉴定结论中的“共同因素致患者死亡”即为白建培的死亡结果系其自身的疾病与酉阳县医院的医疗过错行为各占50%责任。另针对酉酬镇卫生院检查行为，重庆市法医学会司法鉴定所咨询意见为该卫生院无医疗过错。
另查明，交通事故发生后，白建培所产生的医疗费用由田维才结算，田维才另外向游水花、白剑、白妮支付了30000元，财保公司酉阳支公司在交强险范围内赔付了110000元（死亡伤残责任限额赔偿）。交通事故发生后，公安机关未出具《道路交通事故认定书》。白建培为城镇居民，游水花系白建培之妻，白剑、白妮系白建培之子女，白建培父母已于此前去世。
游水花、白剑、白妮一审共同诉称：2012年1月17日，白建培因交通事故受伤被送入酉阳县医院住院治疗，酉阳县医院仅做了简单的CT检查后便确认为第十一肋骨骨折，给白建培做了简单的消炎止痛处理，未做进一步检查，白建培在医院住院治疗后4天即于1月21日出院。1月27日，白建培因腹痛一天再次入该院进行治疗，该院经CT检查提示为脾挫裂伤，腹腔内积液，后行脾切除手术，术后进行了相应的抗炎、补液、输血、监护等对症支持治疗。1月28日，白建培突发胸闷、气促，于当日14时59分经抢救无效死亡，死亡诊断为：迟发性脾破裂。1月29日，经法医检验，死亡意见为：迟发性脾破裂出血，伴心衰死亡。游水花、白剑、白妮方认为，白建培在第一次住院时已存在脾脏破裂，但酉阳县医院仅以一次简单的CT检查即排除了其脾破裂的可能性，忽略了有外伤史及此次左侧肋骨骨折，在白建培仅住院4天后即准许其出院，未做进一步复查，造成脾破裂漏诊，而脾破裂出血为病人死亡的主要原因；加之，酉阳县医院对于白建培的心脏病史未予以重视，未对心脏疾病进行观察和诊断，造成了白建培心力衰竭的漏诊，此为白建培死亡的又一原因；后酉阳县医院对于白建培心衰的治疗及抢救存在错误，最终导致白建培死亡，酉阳县医院存在医疗过错，故起诉至一审法院要求酉阳县医院赔偿其死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等共计616502元。
酉阳县医院一审辩称：本案因交通事故致人死亡，涉嫌刑事犯罪，应当在刑事部分审理后再审理本案；肇事车辆已经投保了交强险，应当由保险公司和肇事者承担赔偿责任；白建培在2012年1月21日至1月27日有6天时间脱离了医院的监护，其脾脏破裂原因不明；对本案的鉴定结论有异议，酉阳县医院在医疗过程中没有过错，不应承担民事赔偿责任。故请求法院驳回游水花、白剑、白妮对酉阳县医院的诉讼请求。
财保公司酉阳支公司一审辩称：财保公司酉阳支公司已经在交强险范围内赔付了11万元，不应再作赔偿。
田维才一审未出庭应诉，也未向一审法院提交书面答辩状。
一审法院认为，田维才驾驶摩托车撞伤白建培致其肋骨骨折、脾脏破裂，又因酉阳县医院“未尽观察注意义务”、“治疗措施不规范”等因素致白建培死亡，有酉阳县公安局《尸检报告书》及医疗过错《司法鉴定意见书》等证据证实，可以认定。白建培死亡结果系因上述田维才与酉阳县医院分别实施之无意思联络之二行为间接结合形成，属于“多因一果”之侵权行为。二原因力之作用结果可分，故两者间之责任形式为按份责任。重庆市法医学会司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》经庭审调查及质询表明，从鉴定资质、选择程序、鉴定材料等方面均符合真实、关联、合法性之要求，不具备重新鉴定之法定情形，故酉阳县医院申请重新鉴定之理由依法不能成立。上述《司法鉴定意见书》应当作为本案定案证据，即对白建培死亡结果，交通事故作用力与医疗过错作用力各负担50%之责任。游水花、白剑、白妮在本案中不要求对交通事故责任部分进行判决，符合意思自治原则可予确认，据此认定酉阳医院之责任份额为游水花、白剑、白妮合理请求总额之50%。
游水花、白剑、白妮主张的合理损失为：1.死亡赔偿金404994元；2.丧葬费20021元；3.住院伙食补助费，按本地国家机关工作人员报销标准20／天计算6天为120元；4.护理费，按本地一般标准50／天计算6天为300元；5.交通费，游水花、白剑、白妮虽未举证但属必然费用，酌情支持300元；6.精神抚慰金，根据本地经济水平支持20000元；7.鉴定费6500元。另，游水花有二成年子女，又无丧失劳动能力之事实，不符合赔偿“被扶养人生活费”法定情形，故对该项请求不予支持；游水花、白剑、白妮主张的“办理丧事误工费”，不符《最高民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费以受害人误工时间和收入状况”确定之规定，依法不能支持；游水花、白剑、白妮主张“陪护人员住宿费”，不符上述司法解释第二十三条“外地治疗且不能住院”之情形，依法不能支持；游水花、白剑、白妮主张的“办理丧事交通费、食宿费”概括于丧葬费赔偿范围，加之无证据证实均依法不予支持。综上所述，游水花、白剑、白妮各项合理损失总计452235元，酉阳医院应担责任额为226117.50元。
酉阳医院关于本案应“先刑后民”之辩解理由，与查明事实不符，依法不能成立；侵权责任以过错与责任相当为原则，且本案损害结果系两种作用力所致，故酉阳县医院关于“先扣除交强险责任限额后再对游水花、白剑、白妮损失”分责之辩解理由不能成立；酉阳县医院关于对司法鉴定结论之异议同上理由不再赘述。
综上，为了保护公民人身权益，维护社会主义法制秩序，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十二条、第十六条、第四十八条、第五十四条，《最高民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十四条、第七十八条之规定，一审判决：一、酉阳土家族苗族自治县人民医院赔偿游水花、白剑、白妮死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、交通费、护理费、精神抚慰金、鉴定费等各项损失226117.50元，限本判决生效后10日内履行；二、鉴定人员出庭作证费用2500元，由酉阳土家族苗族自治县人民医院承担；三、驳回游水花、白剑、白妮其他诉讼请求。案件受理费1950元，由游水花、白剑、白妮负担950元，酉阳土家族苗族自治县人民医院负担1000元。
酉阳县医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1、依法撤销（2012）酉法民初字第01703号民事判决，发回重审或者查清事实后依法改判，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：1、该案应以交通事故案件为前置，并应先扣除交强险责任限额。白建培2012年1月16日被田维才驾驶摩托车撞伤，按法律规定应当报案后由交通部门作出交通事故责任认定，而该案交通部门未作出交通事故责任认定。一审法院在审理该案时没有对交通事故责任作认定，在交通事故责任未作认定的情况下判决上诉人承担50%的赔偿责任错误。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照规定承担赔偿责任。一审法院未先扣交强险责任限额错误。2、一审法院未准许上诉人重新鉴定错误。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据该规定与当时的医疗水平相应的诊疗义务，应当理解为包括地区、资质等因素。上诉人系县级医院，其资质为二级甲等医院。那么鉴定应该以二级甲等医院的医疗水平为参照，而重庆市法医学会司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，其鉴定人员根本不知道上诉人系二级甲等医院，这有一审庭审笔录为证。故该鉴定结论缺乏真实性。一审法院未准许上诉人重新鉴定错误。
被上诉人游水花、白剑、白妮共同辩称：1、本案的审理不应以交通事故的处理为前提，且交通事故责任的划分不影响上诉人的赔偿责任。本案的损害结果系上诉人及田维才分别实施的无意思联络的两个侵权行为的间接结合，二原因力的作用结果可分，故两者之责任形式为按份责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任”。本案被上诉人只要求上诉人承担其应当承担的责任份额，对于田维才应当承担责任责任被上诉人在一审中已经明确不在本案中审理。所以本案不应当以交通事故的处理为前提条件，两种责任承担的诉讼可以分别审理，也可以合并审理，完全取决于被上诉人自己的选择，与上诉人无关，法院只需查清案件事实，确定上诉人应当承担的责任份额就行了。两个侵权行为系两个不同的法律关系。死者白建培在与上诉人之间的医疗损害责任纠纷钟，因迟发性脾破裂，具有隐匿性，故上诉人按照医疗过错的鉴定结论承担50%的赔偿责任。死者白建培因田维才的侵权行为造成其迟发性脾破裂，故应当承担另50%的赔偿责任。交通事故责任中死者白建培是否承担责任，只影响田维才的责任，与上诉人的赔偿比例无关。2、本案的侵权人为上诉人与田维才，保险公司的赔偿责任是基于与田维才之间的保险合同关系而成立的，保险公司承担的赔偿责任仅系田维才的赔偿责任，保险公司应在交强险范围内对田维才的赔偿责任进行赔偿，不足部分由田维才承担赔偿责任。故本案不应该先扣除交强险，交强险的扣除是被上诉人与田维才交通事故赔偿案件中的事情，与上诉人无关。3、一审法院不准许上诉人重新鉴定是合情合理合法的，因在一审庭审过程中，鉴定人出庭接受当事人的质询，并阐明了作出鉴定意见的依据及合法性，上诉人的过错与其为二级甲等医院的资质无关。上诉人的过错是漏诊了死者白建培迟发性脾破裂，治疗脾破裂不规范及治疗心衰不规范存在重大过错，是技术层面的失误，不是医院资质的问题。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
田维才未提交答辩意见。
财保公司酉阳支公司辩称：本案系医疗损害责任纠纷，与交通事故责任没有关系，与保险公司没有关联。
本院二审查明：尸检报告书载明白建培的死亡原因为“白建培系车祸伤致迟发性脾破裂出血，伴心衰死亡”。
二审查明的其他事实与一审查明的事实相同。
本院认为，从各方当事人的诉辩主张来看，本案争议的焦点是：一、本案是否应当重新鉴定；二、本案是否应当以交通事故责任处理为前提，是否应当先扣除交强险的责任限额。现评判如下：
一、本案是否应当重新鉴定
《最高人民法院关于审理民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”
本案争议之“渝法医所（2012）临床G鉴字第92号《司法鉴定意见书》”是在一审审理过程中，由一审法院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所作出。重庆市法医学会司法鉴定所及签署鉴定意见的专家均具备相应的司法鉴定资格，对出具鉴定意见的理由在《司法鉴定意见书》中有详细的分析说理，鉴定人员在一审也出庭接受了双方当事人的质询。上诉人认为，鉴定人不知道酉阳县医院系二级甲等医院的资质，鉴定意见缺乏真实性。然而，医疗过错的认定并不以医疗机构的资质为基础，且根据司法鉴定意见以及鉴定人员出庭接受质询时的陈述，均可说明白建培在入院时的CT片已能表明白建培有明确的脾脏损伤基础和表现，但酉阳县医院却没有尽到观察注意义务，可见酉阳县医院的过错与其二级甲等医院的资质没有关联性，酉阳县医院由此认为鉴定意见缺乏真实性的主张不能成立。前述可见，本案中没有证据证明渝法医所（2012）临床G鉴字第92号《司法鉴定意见书》存在《最高人民法院关于审理民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的情形，一审法院未准许上诉人重新鉴定请求并采信该《司法鉴定意见书》是正确的。
二、本案是否应当以交通事故责任处理为前提并先扣除交强险的责任限额
根据尸检报告书以及渝法医所（2012）临床G鉴字第92号《司法鉴定意见书》，能够确认白建培的死亡是由两个原因造成，一是田维才驾驶摩托车撞伤白建培，致使白建培迟发性脾破裂，二是酉阳县医院在对白建培的医疗行为中存在医疗过错。田维才与酉阳县医院在无共同故意或者共同过失的情形下分别实施的侵权行为造成了白建培死亡的后果，属于法律上的“多因一果”。本案讼争之医疗损害责任纠纷与田维才的机动车交通事故侵权责任属于不同的法律关系，田维才致伤白建培的行为在本案中仅作为前述“多因一果”中的原因力来考察，以便确定酉阳县医院的责任大小，而对机动车交通事故责任的处理并不能成为审理本案的前置条件，保险公司对交强险的赔付也与酉阳县医院应承担的医疗过错赔偿责任没有关联。因此，上诉人认为本案应以交通事故责任处理为前提且应先扣除交强险责任限额的主张不能成立。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定：“二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任”，一审法院根据渝法医所（2012）临床G鉴字第92号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，确定交通事故作用力与医疗过错作用力相当并判定酉阳县医院承担50%的赔偿责任恰当。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1950元，由上诉人酉阳土家族苗族自治县人民医院负担。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应当自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
审 判 长 黄 明
代理审判员 文元兴
代理审判员 陈明生
二〇一四年六月九日
书 记 员 张 强