云南省元谋县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云2328民初283号
原告：李某某（系死者李如凤之母），女，住元谋县。
委托诉讼代理人：张绍坤，云南宇锋律师事务所律师，特别授权代理。
委托诉讼代理人：李贵（系李某某之弟），男，住元谋县。特别授权代理。
被告：元谋县人民医院，住所地元谋县元马镇龙川街1号，统一社会信用代码12532328431955351N。
法定代表人：马卫东，系该院院长。
委托诉讼代理人：聂宗林，云南聂宗林律师事务所律师，特别授权代理。
委托诉讼代理人：起元聪（系元谋县人民医院副院长），男，住元谋县。特别授权代理。
原告李某某与被告元谋县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月6日立案后，依法适用简易程序，于2017年11月24日公开开庭进行了审理。双方当事人及双方的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某某向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告1、医疗费688.17元；2、护理费158.04元；3、住院伙食补助费200元；4、死亡赔偿金164840元；5、交通费1000元；6、丧葬费32231.5元；7、精神抚慰金30000元；8、司法鉴定费8620元，以上合计236737.71元，案件受理费由被告承担。事实及理由：死者李如凤生于1997年11月21日，系原告的独生女儿，生前在元谋县一中读高三。2015年12月26日中午，李如凤感到胸口疼痛，便独自到被告门诊处就诊，并吊了盐水。第二天，李如凤仍感觉不好，就通知原告，原告从家中赶到县城把李如凤送到被告住院部内二科检查治疗，刘宽医生接诊后说是心肌炎，需要住院治疗，原告问医生是否能医治好？如果医治不好，请求办理转院手续，刘宽医生答复先观察两天。原告随后为李如凤办理了住院手续，从中午5点开始吊盐水，一直吊到12月28日凌晨1点，第二天早上7点，医院护士查房，对李如凤进行抽血化验，李如凤的大舅再次询问刘宽医生李如凤的病情是否严重，若病情严重就办理转院手续，刘宽医生答复李如凤系心肌炎，感冒引起的，现在加点胃药，下午就会有好转，观察一下不需要转院。当天早上从8点开始吊盐水，盐水才吊起，李如凤就开始呕吐不止，原告向护士反映，护士说不怕，打针小针就可以了，护士来为李如凤打了小针，但李如凤依然呕吐不止，原告找到刘宽医生，医生说不用怕。李如凤一直吊盐水至下午3点左右，还是呕吐，并心慌心悸，李如凤感觉难过不愿意再吊盐水，要求把盐水拔掉，原告十分着急，就去找刘宽医生，但这时医生已经下班，另外一个值班医生没有做任何检查，只是说盐水不能拔，要求再坚持一下。无奈之下，原告只得让李如凤继续吊盐水，此时，李如凤肚子肿，无大小便，一直呕吐，原告多次要求值班医生和护士来检查，但没人理会。到下午4时许，李如凤双眼翻白，昏死过去，原告大哭大喊哀求医生，值班医生才来进行抢救，约四五分钟后，医生就宣布李如凤临床死亡。在李如凤死亡后，被告要求把李如凤的尸体移到医院太平间，但却不用冰块进行冰冻。2015年12月29日中午，为查明李如凤的死亡原因，原告同意由被告联系尸检机构，说好的下午5点就可以进行尸检，但到第二天凌晨0点30分左右才来了一群身份不明的人，原告误以为是骗子才报警，导致没有对李如凤的尸体进行尸检。2016年1月22日，原告申请对李如凤的死亡进行医疗事故鉴定，经楚雄州医学会鉴定认为，李如凤的病例不属于医疗事故，但鉴定中指出，被告在为李如凤提供诊疗服务过程中存在对病情预后及发展变化评估不足和处理不够充分的过错。被告应为其过错承担赔偿责任。
被告元谋县人民医院辩称：一、被告为李如凤的治疗情况。李如凤因“胸痛3天”，于2015年12月27日17时10分到元谋县医院内二科住院治疗，李如凤自诉3天前无明显诱因出现胸痛，胸痛位于胸骨后，疼痛呈持续性刺痛及闷痛，时有阵发性加剧，疼痛无放射，疼痛在行走、吸气等活动后加重，伴恶心，时有阵发性咳嗽，每咳嗽3至4声，咳少量白色粘痰，无呕血、昏厥、大汗淋漓、咳血、呼吸困难等，病后未行任何处理。2015年12月26日就诊元谋县医院门诊，诊断“胸痛待查”，给予静滴“丹参多酚酸盐、地塞米松”等，用药后李如凤症状无缓解，夜间仍有持续性胸痛，表现同前，烦躁不安，入睡困难。12月27日再次到元谋县医院就诊，门诊以“胸痛待查”收住元谋县医院内二科，既往有“癫痫”病史。入院时查体：T：37.6度，P：81次/分，R：20次/分，血压112/89mmHg，急性病容，口唇无发绀，咽部充血，精神差，双肺呼吸音粗糙，未闻及罗音，心律81次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，神经系统检查无异常。辅助检查：2015年12月26日行心电图：窦性心律；ST-
T改变(STII、avF抬高0.05-0.1mv，TIII倒置)；不完全性右束支传导阻滞。入院后于12月27日给予行心电图、胸片检查，心电图示：窦性心律，ST-
T改变(STII、avF、V4-V6抬高0.1-0.5mv),完全性右束支传导阻滞。胸片：无异常，急诊心肌酶：CTNI：0.76ng/ml，肌酸激酶701U/L，肌酸激酶同工酶：100U/L，乳酸脱氢酶：322U/L，AST：94U/L，入院后诊断为：l、病毒性心肌炎；2、急性上呼吸道感染；3、癫痫？入院后给予：l、卧床休息、吸氧；2、给予“果糖二磷酸钠”，“维生素C”、“黄芪注射液”静滴营养心肌，“利巴韦林注射液”抗病毒治疗；3、完善心脏彩超、动态心电图等相关检查。并告知患者及家属患者病情重，随时都有可能出现猝死、恶性心律失常、心力衰竭、死亡等，并建议患者转上级医院进一步治疗，患者家属表示明白病情，不转院，要求继续在我院治疗，并在病情告知书上签字。12月27日晚上患者出现胸痛，给“氨酚曲马多”口服后缓解不明显，后给“吗啡”肌注后缓解，但后来出现恶心、呕吐胃内容物，12月28日凌晨5时给“冒复安”10mg肌注，清晨主管医生查房，李如凤诉仍有胸骨后阵发性闷痛，感恶心，进食后呕吐胃内容物，有阵发性咳嗽，为干咳。查体：100/68mmHg，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，末闻及干湿罗音，心律68次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，神经系统无异常。12月27日夜问复查心电图，仍然ST改变，结合患者有上呼吸道感染史，12月28日血生化示：CTNI：0.8ng/ml，肌酸激酶1016U/L，肌酸激酶同工酶：138U/L，乳酸脱氢酶：433U/L，AST：148U/L，仍诊断心肌炎，遂于l2月28日给“奥美拉唑”及“胃复安”静滴，停用“黄芪”，给予复查心肌酶、并完善肝功能、电解质等血生化，完善心脏彩超、动态心电图等，其余治疗不变。并再次告知家属患者病情重，随时都有可能出现猝死、恶性心律失常、心力衰竭、死亡等，再次建议患者及家属转上级医院进一步治疗，家属表示暂不转院，要求继续在县医院内二科治疗，若病情加重，再由救护车护送转院。12月28日15时25分，患者时感恶心、欲呕，值班医师立即查看病人，查体：咽部充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心律110次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，神经系统检查无异常。立即给予吸氧并行急诊心电图检查。心电图示：室性心动过速。汇报科副主任副主任医师张玉叶，嘱：立即改为一级护理，下病危通知书，并给予心电监护，瞩护士静推“5%葡萄糖10ml加胺碘酮注射液150mg”，在行心电监护时(尚未推胺碘酮注射液)患者意识丧失，呼吸为0，心电监护显示：室性心动过速。血压60/30mmHg，立即静推“5%葡萄糖10ml加胺碘酮注射液150mg”，“0.9生理盐水注射液50ml加多巴胺注射液200mg”升压。给予持续心脏按压，患者自主呼吸恢复，心率减慢，心率106次/分，患者意识逐渐清醒，能对答，患者仍诉胸闷，15时45分，患者突然呼吸为0，心电监护：室性心动过速，立即予“可拉明注射液0.375、洛贝林注射液3mg静推”，同时另开一管“0.9%生理盐水20ml加利多卡目注射液0.3g10ml/h泵入”，上述处理后患者呼吸仍为0，心电监护显示：室颤，于15时46分给予简易呼吸球囊辅助呼吸，“150J”电除颤1次，无好转，继续给予心脏胸外按压。患者至15时47分时病情无好转，仍无自主呼吸，不按压心脏时心率为0，立即予“可拉明注射液0.375、洛贝林注射液3mg、肾上腺素1mg静推”。被告于15时50分、15时52分、16时、16时2分、16时08分对患者李如凤进行抢救，16时21分，李如凤心率、呼吸、血压仍然为0，双侧瞳孔散大固定，心电图示：为一直线，抢救无效，临床死亡。患者病情危重时，科副主任、副主任医师张玉叶、护士长、主管护师杨凤霞、主治医师罗翕、主治医师刘宽、住院医师仁礼会、急诊科住院医师王有成，护士王书萍、李佳丽、金娜等积极进行抢救。二、原告诉称答辩人在为李如风提供诊疗服务过程中工作严重不负责任，在李如风出现不良反应后，医护人员不及时采取应对措施进行救治，贻误治疗时机不是客观事实。患者李如凤在家属陪同下到县医院就诊的整个过程，答辩人按照规范给予相关检查，对症、支持治疗，每一位医、护都尽职尽责为李如凤提供诊疗服务，不存在工作严重不负责任的说法。l2月28日15时25分，李如凤病情突然发生变化，出现“恶性心律失常”，系“心肌炎”并发症，李如凤入院后也复查心电图，都未发现心律失常，后来出现心律失常系突然发生，医院组织多科人员立即到场进行积极抢救，抢救及时，措施到位。三、原告诉称元谋县医院在为李如凤提供诊疗服务过程中，未如实告知愿告患者病情实情，导致对患者病情估计不足，造成李如凤死亡的严重后果不是客观事实。12月27日患者入院时主管医师已经详细向患者及家属交待病情，告知诊疗方案，患者李如凤家属表示明白病情，同意主管医师的治疗方案，不同意转院，要求在我院治疗，并在病情告知书上签字、按了手印。12月28日早晨查房，因李如凤病情无缓解，再次建议患者及家属转上级医院进一步治疗，家属表示暂不转院，要求继续在县医院内二科治疗，若病情加重，再由救护车护送转院。四、原告诉称2015年12月29日中午，为查明死因，原告同意由被告联系尸检，说好下午5点就可以进行尸检，但到第二天凌晨0时30分左右才来了一群不明身份的人，原告家属误认为是骗子才报警，导致没有做成尸检不是客观事实。李如风死亡后，元谋县人民医院建议尸检查明死因，李如风家属于2015年12月29日09时经过慎重考虑后同意进行尸检；当天10时59分。李如凤家属经商量又不同意尸检。当天13时16分，李如风家属又要求进行尸检，医院与卫生主管部门积极与相关部门进行联系，当天22时17分尸检工作人员到院，共5人，向患者家属出示了证件，进行了情况调查，拟签字进行尸检，但患者家属突然提出，来尸检的尸检专家组工作人员太年轻了，资格证书是复印件，对尸检工作人员的身份产生怀疑，随后患者家属拨打了110，要求民警来院核实尸检工作人员身份，经民警核实后向患者家属说明，尸检工作人员符合资质，但患者家属情绪非常激动，以尸检专家组证件不齐，太年轻为由又拒绝进行尸检。致使无法明确李如风死亡原因。李如风死因不能明确，责任在患方。五、楚雄彝族自治州医学会楚雄医鉴字【2016】02号医疗事故技术鉴定书鉴定，李如凤病例不属于医疗事故。故元谋县医院不应承担被告请求赔偿的费用，元谋县人民医院预先垫付的33000元安葬费，不需要原告返还。综上所述，李如凤死亡是其病情复杂、病情急剧恶化、发展变化的结果。李如风死亡后其亲属拒绝尸检，导致死亡原因不能明确，被告在本案中不应承担责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。
本案的争议焦点是：1、被告元谋县人民医院为李如凤提供的医疗服务行为和李如凤的死亡是否存在因果关系？2、被告元谋县人民医院是否应为李如凤的死亡承担赔偿责任？
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。双方当事人对云南省春城司法鉴定中心作出的司法鉴定书有争议，本院认定如下：该份司法鉴定书认为，一是医方在为患者李如凤提供医疗服务活动中对病情的风险评估不足，二是对疾病的治疗不规范，上述不足与李如凤的病情加重之间存在间接因果关系。其第一点意见与楚雄州医学会作出的医疗事故鉴定书的鉴定意见一致；对于第二点，楚雄州医学会认为被告在为李如凤提供医疗服务时存在处理不够充分，两份鉴定意见中均认为医方在为李如凤提供医疗服务时存在不足；楚雄州医学会作出的医疗事故鉴定书的鉴定意见认为医方的上述二处不足与李如凤的死亡无因果关系，而云南省春城司法鉴定中心作出的司法鉴定书认为医方的上述二处不足与李如凤的病情加重之间存在间接因果关系，两份司法鉴定意见书的结论并无矛盾，且该份司法鉴定意见书鉴定程序合法，本院予以采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：李如凤生于1997年11月21日，系原告李某某的女儿，元谋县第一中学高三学生，李进会系李某某的妹妹，李如凤在住院期间，委托李进会代行使医疗知情同意选择决定权。2015年12月26日，李如凤因胸痛到被告元谋县人民医院门诊处就诊，李如凤向被告元谋县人民医院称3天前无明显诱因出现胸痛，胸痛位于胸骨后，疼痛呈持续性刺痛及闷痛，时有阵发性加剧，疼痛无放射，疼痛在行走、吸气等活动后加重，伴恶心，时有阵发性咳嗽，每咳嗽3至4声，咳少量白色粘痰，无呕血、昏厥、大汗淋漓、咯血、呼吸困难等，病后未行任何处理。经被告诊断为“胸痛待查”，被告给李如凤静滴“丹参多酚酸盐、地塞米松”等，用药后李如凤的症状无缓解，夜间仍有持续性胸痛，表现同前，烦躁不安。2015年12月27日17时10分，李如凤再次到被告处诊断，门诊以“胸痛待查”收住被告处内二科。病程中，李如凤神志清楚，精神差，纳差，大小便外观正常，体重无明显变化。既往有“癫痫”病史。入院时被告给予李如凤进行体格检查、辅助检查、行心电图、胸片检查。经诊断为：l、病毒性心肌炎；2、急性上呼吸道感染；3、癫痫？后被告给予李如凤：l、卧床休息、吸氧；2、给予抗病毒、营养心肌治疗；3、完善心脏彩超、动态心电图等相关检查和治疗措施。并告知李如凤家属不良后果及预后，随时可能出现猝死、恶性心律失常、心力衰竭、休克、死亡等，并建议转上级医院进一步治疗，李如凤家属表示明白病情，不转院，要求继续在被告处治疗，李进会在病情告知书上签字。12月27日晚上李如凤出现胸痛，被告给李如凤“氨酚曲马多”口服后缓解不明显，后给“吗啡”肌注后缓解，对李如凤复查心电图，但后来李如凤出现恶心、呕吐胃内容物。12月28日凌晨5时，被告给李如凤“冒复安”10mg肌注，清晨主管医生查房，李如凤诉仍有胸骨后阵发性闷痛，感恶心，进食后呕吐胃内容物，有阵发性咳嗽，为干咳。被告对李如凤再次进行体格检查，血生化检查，仍诊断李如凤为心肌炎，给“奥美拉唑”及“胃复安”静滴，停用“黄芪”，给予复查心肌酶、并完善肝功能、电解质等血生化，完善心脏彩超、动态心电图等，其余治疗不变。被告再次告知李如凤家属患者病情重，随时都有可能出现猝死、恶性心律失常、心力衰竭、死亡等，再次建议转上级医院进一步治疗，李如凤家属表示暂不转院，要求继续在被告处内二科治疗，若病情加重，再由救护车护送转院。12月28日15时25分，李如凤时感恶心、欲呕，值班医师立即查看病人，对李如凤进行体格检查，并立即给予李如凤吸氧并行急诊心电图检查。心电图显示室性心动过速，科副主任张玉叶嘱咐立即改为一级护理，下病危通知书，并给予心电监护，在行心电监护时(尚未推胺碘酮注射液)李如凤意识丧失，呼吸为0，心电监护显示室性心动过速，并立即对李如凤进行抢救，至15时47分时，李如凤病情无好转，仍无自主呼吸，不按压心脏时心率为0，被告于15时50分、15时52分、16时、16时02分、16时08对李如凤进行抢救，至16时21分，李如凤心率、呼吸、血压仍然为0，双侧瞳孔散大固定，心电图显示为一直线，李如凤经抢救无效，临床死亡。
李如凤死亡后，为查明死亡原因，被告向原告出示了医疗尸检建议书，2015年12月29日10时59分，原告及其弟弟李脉协商不同意尸检，并在《医疗尸检建议书》上签名及按印。2015年12月31日，原告与被告在元谋县人民调解委员会的主持下达成协议：元谋县人民医院垫付33000元给李某某用于安葬死者；由原告在20个工作日内提起医疗事故技术鉴定，若属于医疗事故，赔偿金额大于被告垫付的的金额，不足部分由被告补足给原告，若经鉴定不属于医疗事故，医院不承担责任的，则由原告退还被告垫付的33000元。协议达成后，被告于2013年12月31日支付给原告33000元。2016年1月22日，楚雄州卫生和计划生育委员会委托楚雄州医学会对被告在为李如凤提供医疗服务过程的行为进行医疗事故鉴定，2016年2月26日，楚雄州医学会作出楚雄医鉴字﹝2016﹞02号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书的结论认为，该起病例不属于医疗事故。但该鉴定书的分析意见同时指出，被告在为李如凤提供医疗服务活动中，存在对病情预后及发展变化评估不足和处理不够充分的不足。2016年4月5日，原告申请重新鉴定，经双方协商指定由云南鼎丰司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心以不能受理该案鉴定为由将送检材料退回。2016年7月12日，本院委托云南春城司法鉴定中心进行鉴定，2017年11月13日，该鉴定中心作出云春﹝2016﹞医鉴字第248号司法鉴定意见书，该鉴定意见书认为，被告为李如凤提供的医疗服务存在不足：1、对疾病的风险评估不足；2、对疾病的治疗不规范。上述不足与李如凤的病情加重之间存在间接因果关系。建议被告承担20%-30%的过错责任。原告支付鉴定费8620元。
另查明，死者李如凤的父亲普继松与母亲李某某于1998年9月1日调解离婚，李如凤由母亲李某某抚养。2013年2月5日，原告李某某再婚。
本院认为，患者在医院就医能否治愈，与患者本身的疾病状况、当前医疗的水平及医生的诊疗行为密切相关。本案中，李如凤作为患者因胸痛到被告元谋县人民医院就诊，后因抢救无效，临床死亡死，经楚雄州医学会鉴定后认为，该起病例不属于医疗事故，但该鉴定书的分析意见同时指出，被告在为李如凤提供医疗服务活动中，存在对病情预后及发展变化评估不足和处理不够充分的不足；云南春城司法鉴定中心重新鉴定后认为，被告为李如凤提供的医疗服务存在对疾病的风险评估不足和对疾病的治疗不规范，上述不足与李如凤的病情加重之间存在间接因果关系。上述两份鉴定意见中均指出被告在为李如凤提供医疗服务活动中均在不足，虽然不属于医疗事故，亦与李如凤的死亡之间无因果关系，但其不足之处与李如凤的病情加重之间存在间接因果关系，即被告具有一定过错，故被告应对李如凤的死亡承担一定的过错责任。因原告未对李如凤的死亡原因作尸体检验，无法确定确切的死亡原因，但楚雄州医学会作出的医疗事故鉴定书分析认为李如凤诊断心肌炎可能性较大，出现恶性心率失常而死亡，被告的诊疗行为与李如凤的病情加重之间只存在间接因果关系，故被告的责任较小，本院综合认定被告对李如凤的死亡承担20%的责任。原告要求被告承担交通费，但未提交有效票据，故本院对原告的此项诉讼请求不予支持；对于原告诉请的精神损害抚慰金，因被告对李如凤的诊治过程中存在一定的过错，其诊疗行为与李如凤的病情加重之间存在间接因果关系，李如凤的死亡客观上使原告精神上承受了痛苦，被告应给予适当抚慰，根据《医疗事故处理条例》对精神损害抚慰金计算标准的规定，原告诉请的精神损害抚慰金30000元未超过法定标准，本院予以支持。被告辩称李如凤的死亡与被告无因果关系，不应承担赔偿责任，但其未能证明在为李如凤提供医疗服务时全面、准确、充分的评估病情发展变化和充分、规范治疗，故本院对被告的辩驳意见不予采信。结合本案证据，依照《医疗事故处理条例》规定的计算标准，确定原告的合理损失为：1、医疗费688.17元；2、护理费158.04元（2天×79.02元/天）；3、住院伙食补助费100元（2天×50元/天）；4、死亡赔偿金164840元；5、丧葬费32231.5元；6、精神损害抚慰金30000元，7、鉴定费8620元，合计236637.71元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《医疗事故处理条例》第五十条之规定，判决如下：
一、由被告元谋县人民医院在本判决生效之日后十日内赔偿给原告李某某因李如凤死亡产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费共计47327.54元，扣减被告元谋县人民医院已赔偿的33000元，被告元谋县人民医院还应赔偿给原告李某某14327.54元；
二、驳回原告李某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1284元，由原告李某某负担1027.2元（已付），由被告元谋县人民医院负担256.8元（与上述款项同时履行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审判员 普超云
二〇一七年十二月四日
书记员 张晓艳