河南省安阳市文峰区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫0502民初967号原告：刘庆国，男，1971年6月8日出生，汉族，住址安阳县。委托诉讼代理人：杨亚峰，河南衡中律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市文峰区文峰大道东段兴社办公楼。负责人：褚彦彬，职务总经理。委托诉讼代理人：赵倩倩，女，1983年11月15日出生，汉族，住址河南省项城市，系该公司河南分公司工作人员。委托诉讼代理人：刘春红，女，1971年1月26日出生，汉族，住址安阳市北关区，系该公司工作人员。原告刘庆国与被告合众人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称合众保险安阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月27日立案后，依法适用简易程序，分别于2017年4月13日、4月21日公开开庭进行了审理。原告刘庆国委托诉讼代理人杨亚峰，被告合众保险安阳公司委托诉讼代理人赵倩倩、刘春红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘庆国向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告给付原告人身意外伤害险保险金6000元；2.请求判令被告给付原告人身意外伤害医疗保险金5000元；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2012年2月7日，原告的妻子马春秀向被告合众保险安阳公司投保了合众幸福人生终身寿险及合众附加意外伤害保险和合众附加意外伤害医疗保险并支付了保险费，保险受益人为原告刘庆国，保险限额为意外伤害3万元，意外医疗为5000元。2013年11月29日11时许，原告刘庆国在安阳市文苑名居8号楼外墙保温工程工作过程中，由于在楼顶施工时脚手架翻倒致其受伤，原告受伤后入住安阳市灯塔医院进行治疗，被诊断为肋骨骨折，住院13天，于2013年12月11日出院，共花去医疗费8331.15元，并由安阳市相东法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，得出的鉴定意见为九级伤残。在向被告申请理赔意外伤害保险金时，被告以其他保险公司理赔过为由而拒绝理赔。原告认为被告应按照保险单约定按照九级伤残等级系数20%，乘以30000元的意外保险限额，得出6000元的保险金予以理赔，意外医疗应当按限额5000元予以理赔。但被告按其格式条款规定不予认可原告的伤残等级和赔款数额。合众附加意外伤害保险和合众附加意外伤害医疗保险是人身保险性质的保险，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，被告应当按照保险法规定的人身保险合同可重复投保重复受益的原则，向原告支付意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，望判如所请。被告合众保险安阳公司辩称，原告发生意外事故之后，仅仅是向被告公司业务员进行了咨询，并未按照合同约定向被告公司申请保险金，不存在原告诉状所称的拒绝理赔的情形；原告2013年11月29日受伤，2013年12月11日出院，根据《保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的××或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，原告2017年才提起诉讼，已经超过了两年的诉讼时效，不同意原告的诉讼请求，不同意赔付。原告主张的残疾程度，被告公司不予认可，应按照合同约定的残疾程度标准、被告公司指定的鉴定机构进行鉴定，且保险合同条款约定的伤残等级最低是七级伤残给付10%的残疾赔偿金，七级以下的伤残等级是不给付赔偿金的。关于原告的医疗费，甲类部分是全部报销，乙类是80%或者90%报销，自费部分原告自行承担，且应扣除其他保险公司已经保险支付的部分。本院经审理认定事实如下：1.原告刘庆国与马春秀系夫妻关系。2012年2月6日，马春秀为原告刘庆国投保了合众幸福人生终身寿险及合众附加意外伤害保险、合众附加意外伤害医疗保险，××是原告刘庆国，意外伤害保险的保险金额是3万元，意外伤害医疗保险的保险金额是5000元。合同生效日期是2012年2月7日零时；马春秀在被告公司的人身保险投保提示书上签字；合同生效后，被告公司人员对原告妻子马春秀进行了电话回访，询问是否了解这份保险的保障范围和不保事项，马春秀回答“了解，已经看过了”。原告妻子马春秀支付了2012年、2013年、2014年、2015年度相应的保险费。2.2013年11月29日，原告刘庆国在从事建筑工程施工过程中受伤，当日被送至安阳市灯塔医院住院治疗，诊断为第10、11肋骨骨折，花费医疗费8331.15元，原告2013年12月11日出院。原告曾就其人身损害赔偿一事以提供劳务者受害责任纠纷为案由将杨海军、安阳市中泰建筑有限责任公司诉至安阳市殷都区人民法院，经安阳市殷都区人民法院委托，安阳相东法医临床司法鉴定所于2014年8月12日作出鉴定意见书，鉴定意见：原告左侧第10、11肋骨骨折，××致残等级分级》（GB/T16180—2006）标准，评定刘庆国为九级伤残。刘庆国与杨海军、安阳市中泰建筑有限责任公司达成调解协议，杨海军、安阳市中泰建筑有限责任公司赔偿原告损失共计8万元，不包含医疗费。3.安阳市中泰建筑有限责任公司在中华联合财产保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称中华联合财险安阳公司）为文苑名居8#楼投保了建筑工程人员团体人身意外伤害保险。原告刘庆国向中华联合财险安阳公司申请理赔该次事故住院治疗的医疗费，2014年2月14日，中华联合财险安阳公司支付原告刘庆国医疗费保险金5850.96元。根据原告住院费用汇总清单显示，医疗费8331.15元，甲类金额4243.2824元、乙类金额3962.906元、自费金额：124.958元。4.原告申请证人刘某出庭作证，刘某称，其于2009年至2014年6、7月担任被告合众保险安阳公司的保险业务员，其与马春秀是同村村民，马春秀通过刘某的介绍在被告合众保险安阳公司购买办理了保险；2013年底马春秀的丈夫刘庆国在建筑工地摔伤，刘庆国出院后大约十几天时，其与马春秀一同去被告合众保险安阳公司交手续办理保险理赔一事，因缺少刘庆国住院票据，公司的工作人员说等手续齐了再办理；2014年6、7月份，马春秀给刘某打电话，询问如果手续不齐怎么办理理赔，刘某称票据不齐无法申请保险理赔，等手续齐了再往公司交；2015年6月，马春秀拿着一张住院票据的第二联复印件给刘某看，询问是否可以理赔，刘某看后称票据没有印章不行，也没有向被告公司递交；今年3月底，原告给刘某说了起诉的事，刘某称需要由公司来决定是否理赔。5.合众附加意外伤害保险条款中列有残疾程度与给付比例表，该表分别列举了从第一级至第七级所对应的伤情残疾程度及给付比例，第七级伤残给付比例是10%；七级以下没有规定，该给付表没有关于两处肋骨骨折的规定。2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》中规定，肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上，肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合的，属十级伤残。6.合众附加意外伤害医疗保险条款中对保险责任意外伤害医疗保险金的规定：“超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金”，“若××可从其他途径（包括社会基本医疗保险机构、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们将从应付的意外伤害医疗保险金中扣除相应数额”，“对于当地正在执行的社会医疗保险（或公费医疗）管理部门规定的自费药品（当地基本医疗保险药品目录中费用需由个人部分或全部负担的药品）费用及自费诊疗项目（当地基本医疗保险诊疗项目目录中费用需由个人部分或全部负担的项目）费用，我们不承担给付保险金责任”，上述文字字体为加粗字体印制。本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告刘庆国的妻子马春秀作为投保人，为原告刘庆国（××）在被告合众保险安阳公司投保合众幸福人生终身寿险，并有合众附加意外伤害保险（保险金额3万元）、合众附加意外伤害医疗保险（保险金额5000元）；2013年11月29日，原告刘庆国在建筑工程施工过程中受伤，诊断为第10、11肋骨骨折，花费医疗费8331.15元，2013年12月11日出院。原告发生保险合同约定的保险事故，向被告合众保险安阳公司提出给付保险金的请求后，被告应当按照保险合同的约定及法律规定及时作出核定。被告称原告2017年才提起诉讼，已经超过了人身保险两年的诉讼时效；原告称其向被告公司主张过权利，不超诉讼时效，原告申请证人刘某出庭作证，刘某曾任被告公司的保险业务员，原告妻子马春秀是通过刘某购买投保了该份保险，刘某出庭证明称，在原告出院后十几天时，马春秀与刘某一同前往被告合众保险安阳公司交手续办理保险理赔，因缺少住院票据，公司的工作人员称等手续齐了再办理；2014年6、7月份，马春秀给刘某打电话，询问手续不齐怎么办理理赔，2015年6月，马春秀拿着住院票据的第二联复印件给刘某，询问是否可以理赔，刘某看后称票据没有印章不行，也没有向被告公司递交；根据证人刘某的证言，可确定原告在其出院后2013年12月、2014年6、7月份、2015年6月均通过被告公司的保险业务员主张保险理赔的权利，符合诉讼时效中断的法律规定，本案原告提起诉讼不超诉讼时效期间。关于原告主张意外伤害保险金6000元，原告刘庆国该次受伤伤情是第10、11肋骨骨折，根据合众附加意外伤害保险条款中列举的残疾程度与给付比例表，没有两处肋骨骨折的规定，且根据2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》中规定，肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上，肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合的，属十级伤残；原告主张××致残等级分级》（GB/T16180—2006）标准，刘庆国为九级伤残，要求支付保险金6000元，缺乏合同及法律依据，本院不予支持。关于意外伤害医疗保险金，原告住院花费医疗费8331.15元，其中自费金额124.958元，原告在中华联合财险安阳公司已经理赔医疗费5850.96元，故根据保险合同条款约定，被告合众保险安阳公司应向原告支付医疗保险金2255.23元（8331.15元－100元－5850.96元－124.958元）。被告辩称医疗费中的乙类部分按80%或90%比例报销，对此该保险条款中没有明确约定，该辩称意见本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民法通则》第一百四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告合众人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告刘庆国医疗保险金2255.23元；二、驳回原告刘庆国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费75元，减半收取37.5元，原告刘庆国负担12.5元，被告合众人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担25元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审 判 员  孙莉莉二〇一七年四月二十六日代理书记员  程 露