北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京01民终1631号
上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院），住所地北京市石景山区八大处西下庄。
法定代表人席家宁，院长。
委托代理人贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人吕宣新，男，1966年11月16日出生。
被上诉人（原审原告）田传方，男，1952年2月24日出生。
委托代理人张勇旗，北京市同创律师事务所律师。
上诉人首都医科大学附属北京康复医院（以下简称北京工人疗养院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2014）石民初字第136号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
田传方在原审法院诉称：田传方于2012年10月16日因“突发语言不清，右侧肢体无力”到山东省邹城市人民医院就诊为脑梗死。2012年10月18日到中国人民解放军总医院就诊，被诊断为“脑梗死、高血压、高脂血症”，入院后经治疗病情好转，于2012年12月20日出院。后田传方于当日转到北京工人疗养院做康复治疗，被诊断为“脑梗死恢复期、右侧偏瘫、混合性失语、认知障碍、吞咽障碍、高血压、高脂血症”而收入院。北京工人疗养院改变了治疗方案，致使病情在2013年1月3日发生复发，并且出现了高热，各项检查也出现异常，后出院转到外院治疗。虽经积极抢救，但目前患者意识模糊、神志不清、肌张力较高，生活不能自理。田传方认为，北京工人疗养院在诊疗过程中存在过错，并造成了田传方身心及经济上的损失，故诉至法院，诉讼请求：医药费153349.15元，护理费729600元，交通费2672元，住院伙食补助费22700元，营养费456000元，被扶养人生活费197595元，残疾赔偿金263460元，病历复印费54元，残疾用品费5873元，上述费用按照过错参与度40%计算为733161.26元，精神损害抚慰金60000元，鉴定费33000元。
北京工人疗养院在原审法院辩称：我单位诊疗行为无过错，不同意对方诉讼请求。针对医疗费方面，我们认为医疗费是对方治疗自身疾病的花费，与我单位无关，且根据鉴定机构的鉴定意见，我方的过错参与度是20%，因此不同意按照40%承担责任。针对对方要求的护理费，入院的时候患者是脑梗死病人，本身入院时就需要二级护理依赖，现在需要的是一级护理依赖，我们认为护理依赖程度的增加是患者自身疾病发展的结果，责任不应由我院承担，且根据司法鉴定，一级和二级依赖的护理需要相差不多，患者入院前后不存在护理依赖增加，因此对方要求护理费没有法律依据。针对交通费，患者本身在医院住院，不存在交通支出，我方不同意承担。患者住院本身就需要支出伙食费用，不存在因医院原因导致患者延期住院，因此我方不同意承担。针对营养费，我方未看到患者需要额外营养支持需要的医嘱，因此对方主张的营养费没有法律和医学诊断依据，我方不同意支付。针对被扶养人生活补助费，我方认为没有法律依据，不同意支付。针对残疾赔偿金，对方入院时就有残疾，不同意支付。病历复印费无法律依据，不同意支付。残疾辅助用品费系对方本人应当支付的费用，不同意支付。针对精神损害抚慰金，其要求数额过高，即使有精神损害抚慰金，也不应该超过一万元，相关诉求没有法律依据，不同意支付。针对鉴定费，是对方进行诉讼的成本，应由对方承担，不同意支付。
原审法院审理查明：2012年10月18日，田传方因“突发语言不清，右侧肢体无力9天”于中国人民解放军总医院住院治疗，诊断为“脑梗死、高血压、高脂血症”，病情好转后于12月20日出院。出院后立即入北京工人疗养院进一步康复治疗，住院期间田传方出现肺部感染，病情反复等情况。后于2013年1月11日出院，再次转至中国人民解放军总医院等其他医疗机构住院治疗。
本案审理过程中，田传方申请进行医疗过错及伤残等级、营养期、护理依赖等级鉴定，经双方共同协商，经法院随机选定北京明正司法鉴定中心进行本案鉴定，后该中心出具京正（2014）临医鉴字第242号医疗过错司法鉴定书及京正（2015）临伤鉴第312号伤残等级及三期司法鉴定书，对于北京工人疗养院医疗过错一节，上述鉴定意见书分析说明部分载明：“（1）2012年10月18日至12月20日期间，被鉴定人田传方就诊于中国人民解放军总医院，该院对患者明确诊断为“高血压病3级极高危”。12月20日转入北京工人疗养院，在出院诊断中记载“高血压病2级（极高危）”，在确定诊断及补充诊断中却没有关于高血压的诊断，因此院方存在病历中书写不规范的过错；（2）医方虽然在康复治疗知情同意书及病情告知书中对患者诊疗过程中可能出现的风险进行了告知，但缺少对卧床并发症等可预见的风险进行针对性告知，因此存在告知不充分的过错；（3）被鉴定人田传方于北京工人疗养院住院期间发生肺部感染，褥疮等卧床并发症，因此医方存在未尽到高度注意义务，护理不到位的过错；（4）根据2012年12月25日血糖检测，2013年1月6日血糖监测及2013年1月9日血糖检测显示，医方对被鉴定人田传方的血糖控制上略显欠缺；（5）被鉴定人田传方在北京工人疗养院住院期间发生肺部感染并高热，不能排除对脑梗死的发展产生一定的负面影响。鉴定意见：北京工人疗养院在对被鉴定人田传方的诊疗活动中存在病历书写不规范，风险告知不充分，未尽到高度注意义务，护理不到位，血糖控制略显欠缺的过错。该过错与被鉴定人田传方脑梗死病情加重损害后果间存在因果关系，参与度系数值建议为20%—30%”。对于田传方伤残等级一节，上述鉴定意见书载明“被鉴定人田传方入北京工人疗养院时的伤残等级综合评定为四级伤残、目前的伤残等级综合评定为一级伤残；护理依赖程度构成一级护理依赖；护理期与营养期评定为至评残前一日，但原则上不超过24个月”。后该鉴定机构根据法院要求对田传方入院时的护理依赖程度进一步明确，其回函载明“关于被鉴定人田传方入北京工人疗养院时的护理依赖程度问题。因我中心法医当时不在现场，无法查体并得出十分准确的鉴定意见，故只能根据该院住院病案记载情况进行综合分析……被鉴定人田传方入北京工人疗养院时的护理依赖程度，应评定为二级护理依赖”。
庭审中，田传方主张医疗费153349.15元，并提交医疗费报销补偿结算单据七张及外购药品、门诊收费收据若干，其中医疗费报销补偿结算单据载明费用合计135011.7元，并含有2012年10月18日在中国人民解放军总医院单据一张费用合计44488.2元，另对于田传方主张的2013年2月5日至5月14日在邹城市中医院住院事实，其提交了住院病案，但未提交相关费用票据；
田传方主张护理费729600元，并提交与济宁市诚信大姐服务中心护工付红签署的护理服务合同及收款收据一张，其中显示护理期自2013年3月1日至2016年2月29日，田传方相关费用计算方式为3200元／月×16年×12月；
残疾赔偿金263460元，其计算方式为2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元×6年×100%；
田传方主张被抚养人生活费197595元，并提交了邹城市峄山镇巩庄三村出具的被抚养人韩夫香的家庭情况证明，其中载明韩夫香与田传方系夫妻关系，有子女三人，自2012年失去劳动能力，靠田传方及子女抚养。其计算方式为43910×（80-62岁）÷4；
田传方主张交通费2672元，向法院提交加油费票据及交通费票据若干；
田传方主张营养费456000元，其计算方式为2000元／月×12月×（80岁-61岁）；
田传方主张住院伙食补助费24300元，其计算方式为：住院天数227日×100元／日；
辅助器具费5873元，并提交2012年2月3日膝踝足矫形肢具费收据4750元；
病历复印费54元，并提交北京工人疗养院病历复印费收据。
另，本案鉴定意见送达后，田传方对医疗过错鉴定中对责任比例的具体划分及入院前的伤残等级、护理依赖等级均持有异议，北京工人疗养院对鉴定意见中对其过错的认定持有异议。但双方当事人均不要求鉴定人出庭接受询问。
原审法院认定上述事实的证据有：病案材料、司法鉴定意见书及补充意见、医疗费结算票据、被抚养人情况证明及双方当事人当庭陈述等。
原审法院判决认为：田传方至北京工人疗养院处进行诊疗，北京工人疗养院作为医疗机构实施了治疗行为，双方形成医患关系，北京工人疗养院负有对田传方审慎治疗并避免因医疗行为过失造成损害的义务。
本案经北京明正司法鉴定中心鉴定，分别对北京工人疗养院在对田传方诊疗过程中是否存在医疗过错及参与度、伤残等级、护理依赖等均予以明确，其鉴定程序合法，鉴定结论及说明充分，故法院认定本案中京正（2014）临医鉴字第242号、京正（2015）临鉴字第312号司法鉴定书及相关补充意见合法有效，对鉴定书的分析说明和鉴定意见予以采信。该医疗过错鉴定书中指出北京工人疗养院存在一定医疗过失，故法院依据该司法鉴定书所指出的过错程度并结合本案案情，认定北京工人疗养院对田传方的相关合理损失承担30%的赔偿责任。
对于田传方主张医疗费153349.15元一节，其主张的医疗费发生时间上由两部分组成，分别为入北京工人疗养院后发生的费用及入该院前的相关费用；形式上亦由两部分组成，分别为住院治疗费用及外购药品、门诊费用。对此法院认为，根据鉴定意见载明内容，北京工人疗养院过错行为发生于入北京工人疗养院住院治疗后，因此入该院前费用的发生与诊疗行为无关联性，故其相关主张于法无据。对于其除住院费用以外的外购药品及门诊费用没有相关处方单据以说明其针对的具体病症，无法说明与本案的关联性，故法院不予支持。因此田传方主张的医疗费用中，入北京工人疗养院后发生的住院治疗费用具有合理性和与本案的关联性，法院予以认定，其相关费用合计90523.5元；对于田传方主张的护理费729600元一节，法院认为根据鉴定意见，田传方入院时已存在二级护理依赖，故其现有一级护理依赖中包含其自身固有疾病因素，因此在排除其自身因素后，法院酌定现有20%的护理费用系其损害事实发生后所增加的护理费支出。因田传方已形成护理依赖，其护理期计算应与残疾赔偿金计算方式一致，田传方主张的护理费标准3200元／月未超过北京市护理行业劳动人员一般工资标准，法院对此不持异议。故法院认为其合理的护理费用应为3200元／月×12月×（20年-3年）×20%=130560元；对于田传方主张交通费2672元一节，田传方提交了交通费票据予以证明，但其相关证据无法与其就医事实形成关联性，考虑其存在家属陪同及外地就医的客观情况，故法院酌定其中2000元系合理交通费用支出；对于田传方主张的残疾赔偿金一节，田传方虽然在损害事实发生前已存在伤残等级，但其之后伤残等级的变化客观上会增加其相关费用的计算，故存在合理损失。对于其计算标准一节，根据户籍登记情况显示田传方本人系农村居民。而庭审中田传方主张其收入标准应参照城镇居民，但其提交的村委会证明及当庭陈述意见均缺乏客观证据佐证以说明其主要收入来源于城镇。同时，其住院病案中对本人职业的自述记载为农民，故法院参照2014年农村居民人均纯收入标准计算其相关费用。法院对其合理残疾赔偿金计算如下：（20-3）年×20226元×30%（四级伤残与一级伤残赔偿系数之差）=103152.6元；对于田传方主张的被抚养人生活费197595元一节。法院认为依婚姻法相关规定田传方对其配偶有法定扶养义务，虽然在损害事实发生前已存在伤残情况，但其之后伤残等级的变化客观上会影响其被抚养人生活费的计算，故法院考虑上述因素，对其合理的被抚养人生活费计算如下：（20-2）年×14529元（农村居民人均年生活消费支出）÷4人×30%（四级伤残与一级伤残赔偿系数之差）=19614.15元；田传方主张营养费456000元，其计算方式缺乏法律依据，根据鉴定意见，其营养期不超过24个月，故法院对此酌定为20000元；对于田传方主张的住院伙食补助费，其八次住院事实中，含入北京工人疗养院前在解放军总医院住院期间64日，相关主张与本案缺乏关联性，法院不予支持，故合理的计算方式应为：163日×100元／日=16300元；对于田传方主张的精神损害抚慰金60000元一节，法院根据田传方先后残疾程度变化并考虑过错程度认定为18000元；对于田传方主张残疾辅助器具费一节，其部分票据发生于本案损害事实发生前，且均没有相关医嘱佐证其合理性，故法院不予支持；对于田传方主张的病历复印费，并非法定赔偿项目，故法院不予支持。同时需要说明的是，田传方上述合理损失除精神损害抚慰金外均应按照30%的比例由对方承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决：一、首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）于判决生效后十五日内赔偿田传方医疗费二万七千一百五十七元、护理费三万九千一百六十八元、交通费六百元、营养费六千元、住院伙食补助费四千八百九十元、残疾赔偿金三万零九百四十六元、被扶养人生活费五千八百八十四元、精神损害抚慰金一万八千元，以上共计十三万二千六百四十五元；二、驳回田传方其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
北京工人疗养院不服原审判决，向本院提起上诉。上诉请求是：请求撤销一审法院判决，依法改判。上诉理由是：本案鉴定意见并非审理案件的唯一证据，鉴定意见内容不科学。即便依据鉴定意见，法院认定医院承担30%的责任违反了公平公正的审判原则。一审法院对医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、营养费以及精神损害抚慰金的认定不正确，对鉴定费的分担有失公允。
田传方答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，不同意北京工人疗养院的上诉请求和理由。
本院经审理查明：原审法院判决认定的证据真实有效，据此认定的事实无误，本院予以确认。
以上事实还有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：本案的争议焦点是，北京工人疗养院在诊疗过程中是否存在过错，是否与田传方损害后果有因果关系，责任比例是否适当以及各项赔偿费用是否合理。现分述如下：
侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于北京工人疗养院是否具有过错以及因果关系的问题，北京明正司法鉴定中心已经做出鉴定，依据鉴定意见，北京工人疗养院在对被鉴定人田传方的诊疗活动中存在病历书写不规范，风险告知不充分，未尽到高度注意义务，护理不到位，血糖控制略显欠缺的过错。该过错与被鉴定人田传方脑梗死病情加重损害后果间存在因果关系，参与度系数值建议为20%—30%。虽然病例书写、风险告知等与损害之间的因果关联不具备，但“未尽到高度注意义务，护理不到位”确实显示出北京工人疗养院在诊疗过程中的过错所在。该过错与田传方的病情加重存在因果关系。北京工人疗养院虽然对上述鉴定意见持有异议，但并未提供证据证明鉴定存在程序不当、鉴定意见内容违反医学理论之处，因而本院对上述鉴定意见亦予以采纳，对于北京工人疗养院认为鉴定意见不科学的观点不予采纳。原审法院在司法鉴定所确定的参与度范围内选择赔偿比例也没有任何不当之处。
关于赔偿费用的问题，本院认为，北京工人疗养院认为肺部感染所花费的比例不大，故法院不应将入住后所有的医疗费用为基数计算赔偿。该观点不能成立。理由是，田传方入住北京工人疗养院为了康复治疗以求最大限度恢复。而北京工人疗养院存在的过错不仅使得这一目的无法实现，更让普通人认为，田传方在疗养院没有得到全方位的与其病情相适应的照料与看护，因而将其入住后的医疗费用作为基数计算赔偿数额有合理的依据。北京工人疗养院认为田传方护理依赖程度是其病情进展导致，这与鉴定意见相左，本院不予采纳。关于残疾赔偿金，田传方入院时的状况被鉴定机关综合确定为4级，目前状况经鉴定为1级。原审法院据此计算出实际差额符合劳动能力丧失的抽象计算标准，切合法律意旨。对于被扶养人生活费，本院认为，田传方入院时已逾60周岁，其与配偶均属高龄，且因本身疾病已丧失部分劳动能力，更多的需要子女的赡养和配偶的扶养，故田传方主张的被扶养人生活费，本院不予支持。对于交通费、营养费以及精神抚慰金，原审法院依据本案实际情况酌情确定的数额合理适当，本院予以维持。至于鉴定费负担问题，因田传方提出鉴定旨在确定过错以及参与度，且鉴定结论亦证实了北京工人疗养院存在过错，同时确定的参与度，该鉴定费用理应由北京工人疗养院承担。
综上所述，本院对原审法院确定的被扶养人生活费予以调整，对其他认定予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，判决如下：
一、撤销北京市石景山区人民法院（2014）石民初字第136号民事判决；
二、首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）于本判决生效后十五日内赔偿田传方医疗费二万七千一百五十七元、护理费三万九千一百六十八元、交通费六百元、营养费六千元、住院伙食补助费四千八百九十元、残疾赔偿金三万零九百四十六元、精神损害抚慰金一万八千元，以上共计十二万六千七百六十一元；
三、驳回首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）的其他上诉请求；
四、驳回田传方其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费三万三千元由首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）负担（田传方已预交，首都医科大学附属北京康复医院于本判决生效后七日内给付田传方）。
一审案件受理费一万一千七百三十二元由首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）负担一千八百七十七元（本判决生效后七日内交纳），由田传方负担九千八百五十五元（已交纳三百八十元，余款于本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费二千九百五十三元，由首都医科大学附属北京康复医院（北京工人疗养院）负担二千八百二十二元（已交纳），由田传方负担一百三十一元（本判决生效后七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 伟
代理审判员 唐 兴 华
代理审判员 王 国 庆
二〇一六年五月十日
书 记 员 刘雅璠书记员张颖岚