北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第17345号
原告吴丽琴，女，1971年12月23日出生。
委托代理人王嘉，北京市鑫诺律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人魏永祥，院长。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人ＸＸ芳，女，1968年3月1日出生，首都医科大学附属北京安贞医院妇产科副主任医生。
原告吴丽琴（以下简称原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员矫辰独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人王嘉及被告委托代理人李玉龙、ＸＸ芳均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年9月20日，我因阴道出血到被告处住院治疗，入院诊断：子宫多发肌瘤、功能失调性子宫出血。入院后，院方于9月21日为我行“宫腔镜检查十分段诊刮术”，9月26日病理报告：（宫颈管内膜）慢性宫颈炎，（子宫内膜）子宫内膜不规则增生，部分单纯性增生，部分复杂性增生伴中度非典型增生，小灶可疑癌变。9月28日院方为我行“腹腔镜全子宫切除术”，9月29日细胞学诊断：（腹水）未见肿瘤细胞。10月9日病理报告：多发性平滑肌瘤：子宫内膜呈增殖期改变；慢性宫颈及宫颈内膜炎，伴那氏粪肿形成。2012年10月10日出院，出院诊断：1.子宫内膜癌Ia期2.子宫多发肌瘤。本次住院共20天。由于被告的癌症诊断对我未来身体健康和工作生活均影响重大，我出院后即多方求医问药，在此期间黑龙江肿瘤医院认为根据被告的病历材料并不能认为我为子宫内膜癌，建议做病理会诊，于是我开始做病理会诊。2012年11月21日，中国医学科学院肿瘤医院病理会诊报告：（子宫内膜）1.子宫内膜呈单纯性增生伴局部复杂性增生、小灶轻度不典型增生，建议随诊观察：2.慢性宫颈及颈管内膜炎。2013年4月27日北京协和医院病理会诊报告：子宫内膜轻一中度不典型增生。前述病理会诊报告均显示我为子宫内膜不典型增生，并非子宫内膜癌。我认为，被告在诊疗的过程中，未尽全面医疗义务，存在多项严重的医疗过错，未明确诊断病情，即未确定是否为癌变就予以手术治疗，存在误诊、误治的严重过错；未充分提醒并告知患者手术的必要性，侵害了患者的知情权。被告的一系列过错最终给我造成无可挽回的身体伤残及严重的精神伤害，被告的过错行为与我的伤残、损害结果之间存在直接、完全的因果关系。据此我提起诉讼，请求法院判决被告向我赔偿：1、医疗费35485.37元；2、住院伙食补助费9000元；3、护理费17832元，护理期自2012年9月19日至2014年1月30日，护理人是原告之夫唐兴尚；4、残疾赔偿金322568元；5、药费4426.84元；6、营养费466070元，包括：手术日2012年9月28日至定残日2014年10月30日期间的营养费，每日100元；营养费票据24870元；后期营养费36500元，鉴于原告身体状态不好，暂时按照十年计算；7、交通费9519.5元；8、住宿费12597元，分两部分，第一部分与住院伙食补助期间一致，第二部分是有票据部分；9、餐费1483元；10、误工费77192.17元，分为两段，第一段，术后住院及休假，自2012年9月28日至2012年10月10日住院12天，子宫全切手术后90日，共计102天，每日338元，按照吴丽琴的基本工资水平确定，共计34476元；第二段，根据误工证明，自2013年3月1日至2014年1月30日，误工330天，扣发工资42716.17元。11、被抚养人生活费183925元；12、病历复印费27元；13、借病理切片押金100元。以上请求按照70%责任比例要求被告赔偿；14、精神损害抚慰金20万元。
被告辩称：不同意原告诉讼请求，治疗费是治疗其自身疾病费用，应由其自行承担；住院伙食补助费没有法律和事实依据，原告住院时间只有12天，没有其他住院必要性，且每日按照150元计算2人没有依据；陪护费不认可，没有看到唐兴尚的误工损失证明，计算标准没有依据，不属于按照标准推定的范围；残疾赔偿金不同意赔偿，残疾是其疾病本身的自然结果，不是因为医疗不当造成的损害后果，子宫全切除术的手术适应症是明确的，根据其病情，子宫切除是正当的，是为了治疗其自身疾病，鉴定书也明确是残疾而非伤残，是不同概念；营养费的计算没有任何事实和法律依据；交通费中解决纠纷产生的费用不属于医疗损害赔偿范围，不同意赔偿；住宿费的推定没有法律依据，应当根据相应的就诊病历据实结算；餐费没有法律依据，诉讼请求赔偿项目是法定的，该项不属于赔偿范畴；误工费不同意赔偿，因患者治疗自身疾病期间导致收入减少，应自行承担，原告也没有提交误工损失的证明；被抚养人生活费不同意赔偿，项目也没有法律依据，本案发生在侵权法之后，没有被抚养人生活费这一项，且计算方式错误，计算被抚养人年限应当从定残之日，吴波年满70周岁，没有证据显示吴波没有其他收入来源，也没有证据证明吴波和患者亲属关系，第二被抚养人定残日已经满18周岁，不存在抚养的问题；押金100元，原告也认可借条上明确超过1个月归还，原告违约，后果应自行承担；复印费不同意赔偿；精神损害抚慰金不同意承担。原告按照70%比例计算更没有法律依据。
经审理查明：2012年9月20日，原告因体检发现子宫肌瘤3＋年，阴道不规则出血5月入住被告处就诊，9月21日行宫腔镜检查＋分段诊刮术，术后病理回报小灶可疑癌变，9月28日行腹腔镜下全子宫切除术，病理回报多发性平滑肌瘤；子宫内膜呈增殖性改变；慢性宫颈及宫颈内膜炎；伴那氏囊肿形成。原告于2012年10月10日出院，医嘱全休四周。此后，原告在北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京肿瘤医院进行病理会诊，并先后至黑龙江肿瘤医院、中国中医科学院广安门医院就诊。现原告认为被告诊疗中存在过错，遂诉至本院。审理中，根据原告的申请和双方协商选择，本院就此委托北京通达首诚司法鉴定所进行医疗损害责任技术鉴定。
2014年10月30日，鉴定机构向本院出具京通首（2014）临床鉴字第504号《法医临床鉴定意见书》。该鉴定书分析说明中所载：（一）关于被告对原告诊疗行为的评价。1、被鉴定人因“体检发现子宫肌瘤3＋年，阴道不规则出血5月”就诊于医方。医方根据患者的病史、体征及辅助检查，给予了“宫腔镜检查＋诊刮术”并将子宫内膜送病理检查，医方的行为符合诊疗规范；2、鉴定人将患者子宫内膜病理切片与病理学专家会诊，诊断“子宫内膜大部分为单纯增生，少部分为复杂性增生伴有中度非典型性”与提交的“北协和医院、北京肿瘤医院、中国医科院肿瘤医院”病理会诊报告诊断内容基本相同。子宫内膜不典型增生属癌前期病变，约有10%-15%可转化为子宫内膜癌；3、医方在本院病理回报：“（子宫内膜）子宫内膜不规则增生，部分单纯性增生，部分复杂性增生伴中度非典型增生，小灶可疑癌变”的情况下，医方未再请相关的人员会诊，如确系子宫内膜不典型增生，不能明确已癌变的情况下，应与患方充分沟通，可先行药物治疗观察，再依据观察结果决定是否行手术治疗。但医方直接与患方协商行全子宫切除术，治疗方式不谨慎，医方存在过失。综上，被鉴定人吴丽琴41岁，阴道不规则出血5月，在子宫内膜病理报告可疑癌变的情况下，直接与患者协商行全子宫切除术，其治疗方式未尽到谨慎注意义务，医方存在过失，故被鉴定人吴丽琴的损害后果与医方的治疗行为存在因果关系，建议医方承担次要责任。（二）对被鉴定人伤残进行鉴定。被鉴定人因“体检发现子宫肌瘤3＋年，阴道不规则出血5月”，病理回报：子宫内膜不规则增生，部分单纯性增生，部分复杂性增生伴中度非典型增生，小灶可疑癌变，并行全子宫切除术，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》第2.7.34条之规定，符合七级残疾。鉴定意见为：1、被告在被鉴定人的子宫内膜病理报告可疑癌变的情况下，直接与患方协商行全子宫切除术，其治疗方式未尽到谨慎注意义务，医方存在过失，故被鉴定人的损害后果与医方的治疗行为存在因果关系，建议医方承担次要责任；2、被鉴定人全子宫切除术，符合七级残疾。
被告收到鉴定意见后提出书面异议，鉴定机构进行了书面回复，回复函载：一、鉴定意见书分析说明部分第三条中所述“未再请相关人员会诊”此意见并不否认医方病理科有能力对子宫内膜的病理独立做出诊断，而目的在于如能进一步进行会诊，考虑是否确有癌变区域，对于医患双方共同选择适宜的治疗方式，避免后期纠纷是有益的。子宫内膜不典型增生属癌前期病变，卫生部“十一五”和“十二五”规划教材分别述发展为子宫内膜癌的几率为10%-15%和23%，其意义相同无矛盾。对于子宫内膜不典型增生的手术治疗原则“对于药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者，应考虑手术治疗”。二、子宫肌瘤确切病因尚未明了，有研究证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用，可能是子宫肌瘤发病相关因素之一。子宫肌瘤同时患有子宫内膜不典型增生在治疗方面可能较为困难，在药物治疗方面主要使用性激素药物，对两种疾病同时存相互间可能存在矛盾，性激素类药物治疗的效果各有利弊。但根据病历内容，医方未告知药物保守治疗可能会出现的风险。患者诊刮时间为2012年9月21日，手术切除子宫时间为9月28日，术后病理报告子宫内膜呈增殖期改变，符合内膜在修复生长的规律。在此期间内病变内膜组织可以尚未显现，故病理诊断评估应以诊刮为依据，鉴定人已注意到此问题。在鉴定意见书未将子宫切除术后病理作为评价依据。三、鉴定意见书中所指出的医方过失行为是指治疗方案的告知问题，在尚未确诊子宫内膜癌的情况下，直接与患方协商行全子宫切除术，未告知患者药物治疗的替代方法利弊和风险。本例并非不能切除子宫，应与患方充分协商后共同选择最佳的治疗方式。综合本例可行的治疗方案分析，患者有行子宫切除的适应症，子宫内膜只要出现不典型增生，就属癌前期病变，根据国际妇科病理协会分型，单纯型增生发展为子宫内膜癌的几率为1%，复杂型增生为3%，不典型增生可达23%。本例患者具有一定的转变为子宫内膜癌的风险，属高危人群。患者子宫肌瘤剔除术后复发，子宫增大已同9周妊娠大小，阴道不规则出血，也有手术适应症。如果对子宫内膜不典型增生和子宫肌瘤同时进行性激素类药物保守治疗，可能各有利弊，相互间存在矛盾。患者年龄﹥40岁，已生产一女，因此，患者有行子宫切除的适应症。另外，从另一角度分析，患者切除子宫后，消除了转变为子宫内膜癌的风险，即使已有小灶性癌变也达到了早期根治的效果。综上，患者虽然有行子宫切除的手术适应症，但未将药物保守治疗效果的利弊和观察过程中可能发展为子宫内膜癌的风险告知患者，而直接与患者协商行子宫切除。根据本例具体情况，医方仅存在治疗方案告知不充分的过失，建议在医方承担次要责任的范围内以下限为宜。被告对回复函仍坚持异议，但未进一步提供相应证据。原告认可鉴定意见对于伤残等级的评价，但认为责任程度过低，不认可回复函中所述“医方承担次要责任的范围内以下限为宜”的意见。
另查，原告在被告处因就医发生医疗费20502.25元（含已经报销部分12514.76元），在中国中医科学院广安门医院就诊发生诊疗费12928.22元，在黑龙江省肿瘤医院发生医疗费1670.9元。在北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京肿瘤医院发生会诊费用384元。被告对除本院之外发生的医疗费与案件的关联性不予认可，经本院释明，原告亦不就后续治疗必要性申请鉴定。原告另出具了药费收据4426.84元，被告对此亦不予认可；原告主张共发生营养费466070元（含后续营养费365000元）并提供发票和收据20张佐证其意见，发票片面金额为24870元，被告对上述发票合法性和关联性均不认可，并指出其中6张（票面金额11140元）付款单位为中国人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司第二营销服务部而非原告；原告为证明交通费损失9519.5元提交火车票、出租车票、北京交通一卡通充值票，被告认为上述票据均发生在诊疗期间之外，也部分为案外人唐兴尚交通费，与本案均无关联；原告提交住宿费发票6张，票面金额2097元（其中3张付款单位为中国人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司第二营销服务部，票面金额1115元）证明因就医发生住宿费12597元，提交餐费发票（部分付款单位为中国人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司第二营销服务部）证明为就医发生餐费1483元，被告对上述证据关联性均不认可；原告提交出院误工证明、出院医嘱（出院后全休四周）、完税证明、工资卡明细等证明其在住院期间、出院后90日及2013年3月至2014年1月期间因病休假，共发生误工费67305.4元，被告只认可医嘱所载出院后四周全休，且质证称根据工资卡明细，原告收入并未减少；原告提交村委会证明、派出所证明、户口簿证明存在被抚养人两人，分别为原告之父吴波（1944年2月27日出生，抚养人两人）和原告之女唐文静（1996年4月25日出生，抚养人两人），且吴波患病无劳动能力，自2012年10月才开始领取退休工资每月1200元，被告质证称居委会不具备证明吴波无劳务能力的资格，吴波未能提交病历材料，且其现有固定收入，唐文静在定残之日已经年满18周岁，不符合赔偿条件；原告提交其夫唐兴尚误工证明，证明唐兴尚因自2012年9月19日至2014年1月30日期间因护理原告发生误工费17832元，被告对此不予认可。经本院释明，原告就营养期、误工期、护理期不申请鉴定。此外，原告还提交复印费和押金收据，证明因本案诉讼发生复印费27元和病历切片押金100元。原告主张精神损害抚慰金20万元，被告不予认可，且认为过高。
以上事实，有当事人当庭陈述、（2014）临床鉴字第504号《法医临床鉴定意见书》、回复函、病历、相关票据等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本院的委托，鉴定机构向本院提交的鉴定意见指出被告诊疗行为存在过错，与原告损害结果具有因果关系，建议被告以次要责任范围的下限承担责任，伤残等级为七级。经质证，双方虽对此鉴定意见有异议，但未提供充分反证，本院对鉴定意见予以采信，结合双方过错情况和损害程度，责任程度确认为20％，伤残等级七级。
对于原告主张的各项赔偿。在被告处发生的医疗费，医保基金已为原告支付12514.76元，原告实际损失为7987.49元，根据社会保险法，医保支付部分应由基本医疗保险基金追偿，现原告要求被告向自己赔偿医保报销部分无法律和事实依据，本院不予支持，实际损失部分，由被告根据过错程度和损害后果予以赔偿，病理会诊费属于为确定病情发生的费用，该项请求本院予以支持。对于原告在中国中医科学院广安门医院、黑龙江省肿瘤医院后续治疗发生的医疗费，原告虽未就治疗必要性进行鉴定，但考虑其病情所需，上述费用的发生有一定合理性，故本院对此部分予以支持，具体数额根据过错程度、损害结果酌定；原告住院天数为12日，其要求按照30日支付住院伙食补助的请求缺乏依据，且住院伙食补助费应参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原告主张标准过高本院予以调整；原告未就护理期进行鉴定，本院根据其病情酌定护理期为住院期间及出院后三个月，护理费标准根据护理人唐兴尚误工证明确定，原告所诉超过上述标准部分本院不予支持；
根据相关规定，本案伤残赔偿金计算方式为：40321元×20年×0.2（责任程度）×0.4（残疾等级）=64513.6元，原告诉请超过部分缺乏事实依据，本院不予支持；被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，原告之父吴波有固定收入来源，且原告未就其已经丧失劳动能力提供充分证据，原告之女唐文静在定残之日已经年满18周岁，均不符合被抚养人生活费的支付条件，故原告此项诉讼请求缺乏事实依据，本院不予支持。
原告主张的药费4426.84元，并出具中国中医科学院广安门医院处方，该部分费用具有一定合理性，本院部分予以支持；
原告提供营养费票据有关联部分金额仅13730元，且未就营养期申请鉴定，故营养费数额由本院根据具体情况判决，其主张后续营养费无相应依据，本院不予支持；原告主张的因就诊发生的交通费必要性难以确认，由本院根据其在被告处就诊次数、时间酌情支持2000元；原告主张的住宿费有票据部分仅982元，本院据此根据过错比例相应部分予以支持；原告要求被告赔偿餐费，缺乏事实和法律依据，本院不予支持；原告未就误工期申请鉴定，本院根据原告损害结果酌定误工期为住院期间及出院后90日，标准根据原告工资证明确定，原告主张超过此范围部分，本院不予支持；原告主张的病历复印费、借片押金系因本案发生，具有合理性，原告要求被告支付上述费用本院予以支持。
因被告过错导致原告损害必然造成其一定程度的精神痛苦，故原告要求被告赔偿精神损害抚慰金本院予以支持，但所主张数额过高，具体金额由本院裁酌。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款之规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告吴丽琴医疗费二千一百八十四元、住院伙食补助费一百五十四元、护理费三百一十二元、伤残赔偿金六万四千五百一十三元六角、药费三百元、营养费一千一百元、交通费二千元、住宿费七十八元五角、误工费二千元、病历复印和押金一百二十七元、精神损害抚慰金八千元。
二、驳回原告吴丽琴的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费6890元，由原告吴丽琴负担6315元（已交纳），被告首都医科大学附属北京安贞医院负担575元（于本判决生效后七日内交至本院）；鉴定费11400元，原告吴丽琴10450元（已交纳），被告首都医科大学附属北京安贞医院负担950元（原告吴丽琴已交纳，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告吴丽琴）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉书及其副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 矫 辰
二〇一五年二月二十八日
书 记 员 哈笑棣