江苏省镇江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏11民终2452号
上诉人（原审被告）：丹阳市第三人民医院，住所地丹阳市南二环路***号。
法定代表人：耿建军，该院院长。
委托诉讼代理人：张琪，江苏瀛尚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：朱键，江苏瀛尚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：荆文韬，男，1986年8月24日出生，汉族，住丹阳市。
被上诉人（原审原告）：夏正妹，女，1965年6月9日出生，汉族，住丹阳市。
以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：吕荣生，江苏石城律师事务所律师。
以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：荆全生，江苏石城律师事务所律师。
上诉人丹阳市第三人民医院（以下简称丹阳三院）因与被上诉人荆文涛、夏正妹医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服江苏省丹阳市人民法院（2016）苏1181民初5555号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人丹阳三院的委托诉讼代理人张琪，被上诉人荆文涛、夏正妹及其共同委托诉讼代理人吕荣生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
丹阳三院上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判或发回重审；2．本案诉讼费、鉴定费由荆文涛、夏正妹承担。事实和理由：1．本案应当适用《医疗事故处理条例》确定赔偿标准，一审法院适用《人身损害赔偿司法解释》作为赔偿依据错误；2．一审法院认定各项损失过高，不应作为确定赔偿数额的依据。
荆文涛、夏正妹辩称，1．江苏省医学会的医疗事故鉴定意见不包括造成患者死亡的后果，被上诉人以医方的过错行为请求其承担医疗损害赔偿责任符合法律规定；2．医方放置支架的行为导致患者后期治疗难度增加，一审判决医方承担30%的赔偿责任，不存在过高的问题。
荆文涛、夏正妹向一审法院起诉请求：依法判令丹阳三院赔偿医疗费86828.22元、住宿费7183元、护理费6000元、死亡赔偿金223038元、丧葬费9267元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费5400元，合计357716.22元并承担本案承担诉讼费用。审理过程中变更诉讼请求为：依法判令丹阳三院赔偿医疗费224754.46元、住宿费5746.4元、护理费15760元、死亡赔偿金594768元、丧葬费24713.2元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费3900元、交通费5000元合计914642.06元并承担诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年6月7日患者荆国生因进食不适到丹阳三院治疗，丹阳三院为荆国生进行了食道钡餐检查、胸部、上腹部CT检查、胃镜检查，诊断：食管中下段Ca。当日上午医生张锁林立即为荆国生行食管支架置入术。荆国生后期在上海医院就医，2015年7月15日在家中吐血送医院抢救无效身亡。
2015年1月16日镇江市医学会对本案医疗行为进行医疗事故技术鉴定，分析意见认为医方对患者施行的食管支架置入术一定程度上对患者疾病的尽快诊断产生了一定的影响。患者目前的损害后果主要系其原始疾病所致，本病例不属于医疗事故。
2015年8月14日江苏省医学会对本案病例进行技术鉴定分析，丹阳三院对患者荆国生就医过程中存在的不符合诊疗常规的行为具体如下：1．患者6月7日在丹阳市第三人民医院胃镜检查示…2．胃镜前刚做过钡餐，残留钡剂覆盖在食管壁表面，会影响胃镜检查结果，一般情况不应同一天进行。且医方在胃镜下活检取样本数量、大小亦不符合诊疗常规。3．根据《消化道狭窄与梗阻××变的内镜治疗》一书中记载：支架置入术的适应症为：（1）恶性食管狭窄，包括无法切除的食道癌或贲门癌，食管切除术后吻合口局部复发和食道癌放疗后狭窄，以食管支架置入为首选；（2）各种原因引起的食管气管瘘、食管纵膈瘘、食管癌术后吻合口瘘和食管破裂，置入覆膜食管支架可迅速封闭瘘口，明显改善症状，75%的患者术后即可恢复经口进食，其他治疗方法均难以替代；（3）各种原因引起的良性食管狭窄，主要是食管切除术后吻合口瘢痕性狭窄和化学性烧伤后瘢痕性狭窄，先行食管扩张术，再置入可回收覆膜食管支架，利用支架良好的自膨力量持续扩张狭窄的食管。4-6个月后，狭窄的食管稳定于一定口径时，回收置入的食管支架；（4）贲门失弛缓症；（5）放疗前预置入，其目的是食道癌放疗前先放上支架再放疗，以避免放疗期间造成狭窄，这种病例放疗后需将支架取出，因此应选择可回收覆膜金属食管支架，该型支架对放射线的影响较小。医方在胃镜活检病理报告未回报，亦未对患者病情及生存情况做出评估时，直接置入不可回收的支架，不符合诊疗规范。4．手术是治疗食管癌首选方法…医方根据胃镜检查及自身临床经验判断患者为食管癌，却未就食管癌的所有治疗方式方法与患者进行沟通，如外科手术、放化疗等，侵犯了患者的知情选择权。5．患者中晚期食管癌诊断明确，死亡是其自身疾病的转归，食管支架的置入与其死亡无明确的因果关系。6．医方在食管癌未明确诊断、治疗方案未与患者充分沟通的情况下，过早给患者置入食管支架，延误了患者疾病的早期诊断，增加了后续治疗的难度及费用。医方的违规行为构成四级医疗事故，丹阳三院承担全部责任。
荆文涛、夏正妹提交的证据人民卫生出版社2010年8月出版陈孝平主编《外科学》（上册）第三十六章食管疾病第四节关于手术效果记载：早期食管癌手术切除率为100%，5年生存率为90%。该教材系普通高等教育“十一五”国家级规划教材、卫生部“十一五”规划教材、全国高等医药教材建设研究会规划教材、全国高等学校教材、供8年制及7年制临床医学等专业用教材。
一审法院认为，癌症属疑难重症，目前的医疗水平尚不能明确诊断引发疾病的原因，导致癌症恶化不治的因素复杂，对于癌症病患，社会普通大众的常识是，早发现早治疗是控制病情、挽救生命的重要途径，即使癌症患者已达不可治愈的阶段，医方也应根据医疗规范，采取适当的治疗方案，减轻病人痛苦，延缓病人的生命。而本案患者荆国生首次到丹阳三院门诊时，丹阳三院医生张锁林却违反医疗常规，当日为患者置入不可回收的食管支架，令家属质疑医生采取如此治疗方案的主观动机，认为丹阳三院存在过错，引发本案纠纷。双方的争议焦点在于：一、患者死亡与食管支架的置入有无因果关系？二、丹阳三院对荆文涛、夏正妹的损失在多大范围内承担赔偿责任？
对于争议焦点一，一审法院认为，江苏省医学会确认患者死亡的直接原因是中晚期食管癌的转归，食管支架的置入与患者死亡间无明确因果关系，但鉴定意见同时也明确了食管支架的置入对患者的影响：镇江市医学会认为医方对患者施行的食管支架置入术一定程度上对患者疾病的尽快诊断产生了一定的影响；江苏省医学会认为延误了患者疾病的早期诊断，增加了后续治疗的难度及费用。患者病情未能得到早期诊断，丧失了尽早治疗的良机，对患者的生存当然会产生影响。早期食管癌经手术切除后病人存活机会很大，虽然患者2014年8月22日食管癌切除术后病理报告显示已达中晚期食管癌阶段，并不能推定患者首次就诊时病情已达中晚期和不存在手术治愈的可能。治疗时机的延误和对肿瘤不当的处置，是患者肿瘤发展、恶化的重要因素之一。特别是在患者转到上海医院就诊过程中发现由于丹阳三院的不当治疗行为对其疾病治疗产生了妨碍，增加了难度后，患者的精神意志遭受了打击，也是间接影响病程发展的因素。参与、导致患者死亡的原因与癌症发病的原因一样，是多重的，复杂的、混合的，多因一果，不可归结于某个单一原因，也不可忽略每一个对结果有影响的因素。江苏省医学会认为食管支架的置入与患者死亡间无明确因果关系，并不是认定无因果关系，只是对因果关系比例不明确。而江苏省医学会认定本病例构成医疗事故且医方承担全部责任，即是确认了丹阳三院的诊疗行为是有过错的，且造成了患者的人身损害。在因果关系比例不明确情况下，一审法院综合考虑以上多方面的因素，重点考虑到患者的原发疾病癌症属当前医疗水平难以诊疗的现实状况，认定丹阳三院的过错诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系，但参与度和原因力较小，是次要因素。
对于争议焦点二，一审法院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中必须严格遵守诊疗规范、常规，恪守医疗服务职业道德。本案丹阳三院违反上述规定，致患者在诊疗活动中受到损害，是有过错的，应当承担相应的赔偿责任。考虑丹阳三院在本次治疗过程中存在多项、明显违反基本医疗常规的过错，确定其在次要责任赔偿范围内承担相对较高的赔偿义务，由丹阳三院对患者置入食管支架支出的费用4800元，和患者死亡的其他全部经济损失承担30%的赔偿责任。
荆文涛、夏正妹的损失包括患者治疗自身疾病所需的费用，丹阳三院为患者不当诊疗的费用，及因丹阳三院过错导致患者扩大的损失部分。结合证据认定经济损失为1003621.75元，具体如下：
1．2014年6月7日患者在丹阳三院诊疗收费4800元（该部分费用荆文涛、夏正妹未提交证据，但丹阳三院予以认可，另丹阳三院在第二次庭审后补交了常州普仁商贸有限公司于2016年11月18日开具的食管附膜支架发票3800元）；2．除丹阳三院以外的其他医院医疗费81107.25元（按发票、收据、医疗保险报销结算单计算总额为222588.6元，其中医保统筹支付154399.15元，个人帐户支付和自费部分81107.25元）；3．住宿费7183元，有发票予以证实；4．鉴定费3900元，有发票予以证实；5．护理费19700元（荆文涛、夏正妹主张按197天每天100元计算，符合患者治疗病情的实际情况，予以确认）；6．死亡赔偿金803040元（按照法庭辩论终结前江苏省上一年度城镇居民人均可支配收入标准40152元，计算20年）；7．丧葬费30891.5元（按照江苏省上一年度职工年平均工资标准61783计算六个月）；8．精神损害抚慰金50000元；9．交通费3000元（参照患者就医次数、路途情况，酌情认定）。
一审法院确定丹阳三院赔偿范围为其为患者置入食管支架的费用4800元、和患者死亡的其他全部损失的30%即299646.53元，合计304446.53元。荆文涛、夏正妹主张按总损失的50%要求赔偿的请求过高，对超出30%以上部分不予支持。医疗费中已由医保机构统筹支付的部分不再判令丹阳三院支付。医保机构可向丹阳三院追偿其应承担的该部分费用。
一审法院判决：丹阳市第三人民医院应于判决生效后十日内向荆文韬、夏正妹支付医疗损害赔偿金304446.53元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：关于赔偿标准的问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据江苏省医学会出具的《医疗事故鉴定书》，丹阳三院对荆国生的诊疗行为存在过错，并在一定程度上造成了延误患者疾病早期诊断，增加后续治疗难度及费用的后果；故一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》及相关司法解释确定赔偿范围和标准，并无不当。江苏省医学会出具的《医疗事故鉴定书》仅为本案认定事实的依据，丹阳三院据此要求适用《医疗事故处理条例》相关标准处理本案及认定本案医疗费、丧葬费、交通费等费用，依据不足，本院不予支持。
关于赔偿责任认定的问题，荆国生患有中晚期食管癌，其死亡虽在一定程度上为其自身疾病转归所致；但丹阳三院在未明确诊断、无明显适应症的情况下为荆国生置入食管支架，造成诊断时机延误，为其后续治疗造成困难，使荆国生有限的生命在一定程度上失去了通过顺利治疗而得以延长机会。依据相当因果关系判断标准并结合医方在案涉医疗行为中存在的过错，一审法院认定丹阳三院的诊疗行为与荆国生的死亡之间存在因果关系，并酌定其就荆国生死亡的其他全部经济损失承担30%的赔偿责任，亦无不当；丹阳三院主张其医疗行为与荆国生的死亡不存在因果关系，故不应承担死亡赔偿金、精神损害抚慰金以及荆国生后续治疗原发疾病所产生的医疗费、护理费、住宿费等费用，依据不足，本院亦不予以支持。
综上所述，丹阳三院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2088元，由丹阳市第三人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 朱云云
审判员 张伍龙
审判员 贾黛舒
二〇一七年十二月七日
书记员 蔡文慧