北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第21612号
原告张X，男，1997年12月25日出生。
法定代理人张宝田（原告张X之父）。
委托代理人陈玉英（原告张X之外祖母）。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人李默（后被撤销）。
委托代理人王洪业（后被撤销），男。
委托代理人刘洪雷（后被撤销），男。
委托代理人刘诗卉，女。
委托代理人黄剑，北京黄剑律师事务所律师。
原告张X诉被告北京积水潭医院（以下简积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理，本案原告张X法定代理人张宝田之委托代理人陈玉英，积水潭医院之委托代理人李默、黄剑、王洪业、刘洪雷、刘诗卉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张X诉称：原告因双手对应性第2、3、4、5手指从指尖往下数第二关节不能伸直180°，只能伸直到150°，于2010年6月22日在家人的陪同下到积水潭医院诊治。经主任医师王洪业诊断为关节挛缩症（双手先天性）并建议手术治疗。2010年6月25日，原告入住积水潭医院外科并于6月30日行右手第2、3、4、5手指矫正手术。原告出院后按医嘱每日做伸直牵引康复训练。但经过8个月训练后，原告右手不但不见好转，反而不如手术前了。同时，因上述手术的不成功造成右手小拇指关节坏死，右手残疾，积水潭医院具有不可推卸的责任。
鉴于上述事实，原告认为积水潭医院的行为对原告人身损害的发生存在过错。我国法律规定，公民的人身健康权受法律保护，侵害他人身体造成伤害的，应当赔偿医疗费等一切合理损失。因此原告要求法院依法判令积水潭医院支付：1、医疗费（含挂号费）2542.27元；2、原告外祖母的误工费146000元（自出院开始计算4年，每天按照100元计算）；3、住院伙食补助费1300元（根据住院天数，按照每天100元计算）；4、住院陪护费1950元（根据住院天数，按照护工标准每天150元计算）；5、家庭护理费105100元（每年按照2013年北京市平均生活费26275元，从手术开始计算4年）；6、残疾赔偿金161284元（按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元计算20年，再乘以20％的残疾赔偿指数）；7、精神损害抚慰金l0万元；8、因就医、诉讼而支出的交通费500元；9、残疾辅助器具费600元；10、营养费2万元。后续治疗费待实际发生后再行主张。诉讼费及伤残鉴定费由积水潭医院承担。
积水潭医院辩称：原告主因“双手指多关节畸形、活动受限10余年”于2010年6月25日由门诊收入我院外科住院，治疗诊断为：多关节挛缩症（双手，先天性）。完善术前各项检查，并向原告家属交代病情，告知手术风险，取得原告家属同意后，于2010年6月30日在臂丛麻醉下行“右手挛缩松解、必要时植皮术”，手术顺利。2010年7月8日原告出院，出院时我院向原告交代了功能锻炼及复查时间等相关事项。
我院针对原告的病情诊断正确，手术适应症选择合理，严格履行告知义务，手术方案考虑全面，手术过程顺利，医疗过程遵守诊疗常规。手部屈曲畸形出生后6个月就可考虑手术矫正，针对双手先天性多发关节挛缩症的患者，常规应先做较重侧手的手术。原告因长期屈曲畸形，手指神经血管束明显挛缩变短，皮肤和关节囊以及屈肌腱都有挛缩。因此手术时对原告的示、小指掌侧各做2个Z字成型，中、环指各做3个Z字成型，并松解示、中、环、小指近节指间关节囊，做“u”形瓣掌板前移，术后功能锻炼，行支具牵引治疗。原告松解关节囊及皮肤、行Z字成型，被动伸直掌指关节、指间关节后，可见手指远端血运差，是因为手指长期屈曲畸形致神经血管囊挛缩变短。故未用克氏针内固定而使用支具进行牵引治疗，以便能够随时调节血管张力，防止手指坏死。原告示、中、环、小指行多个Z字成型术的目的是为了换取手指屈侧皮肤的长度，以便术后可以配合牵引支具拉长皮肤。术前与原告沟通时已经告知由于其皮肤、关节、神经血管束屈曲畸形，肌腱、肌肉发育差，所以术后手指功能会有所改善，但不可能完全伸直，功能有可能部分受限。由于原告右手长时间屈曲位，肌腱、神经和血管均挛缩，在手指松解后需要功能锻炼。锻炼效果直接决定原告功能受限程度及恢复程度。
综上所述，我院在诊疗活动中，符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。原告的诉讼请求无事实和法律依据，法庭不应予以认定。故请求法院查明事实，依法维护我院的合法权益。
经审理查明：根据病历记载：原告主因“双手指多发关节畸形、活动受限10余年”于20l0年6月25日就诊于积水潭医院手外科门诊，并收入院。初步诊断为：多关节挛缩症（双手，先天性）。于2010年6月30日在臂丛麻醉下行“右手挛缩松解、Z字成形术。”2010年7月8日原告出院，共住院13天。出院诊断：多关节挛缩症（双手，先天性）。出院建议：1、门诊换药、预防伤口感染；2、术后2周拆线；3、门诊指导下功能锻炼；4、术后1月复查；5、左侧3月后可考虑手术。
原告在立案之前，经原、被告同意，本院组织原、被告进行医疗纠纷立案前鉴定。经双方协商一致，本院委托北京市海淀区医学会（以下简称海淀医学会）就积水潭医院对原告的诊疗行为是否有过错、过错程度、因果关系进行医疗技术鉴定。海淀医学会于2013年4月10日出具《医疗事故技术鉴定书》，其中分析讨论意见认为：1、患者双手多发关节挛缩畸形诊断明确，具有手术指征，医院为患者所选择的手术方式及术后康复原则合理。2、患者右手手术后功能状况与原有疾病相关，挛缩畸形复发率高。3、医院在患者术前、术后缺乏影像学检查，病历中对术前手功能状态评定及术中松解情况的描述过于简单，上述医疗行为与患者右手手术后功能状况无关。鉴定结论为：依据《医疗事故处理条例》第二条的规定，经专家组合议，认为原告病例不构成医疗事故。
上述鉴定结束后，原告提出异议，申请进行司法过错鉴定。经北京市高级人民法院随机确定鉴定机构，本院委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）就积水潭医院对原告的诊疗行为是否存在过错、是否与原告的损害存在因果关系及参与度进行鉴定。中正鉴定所出具鉴定报告，其中分析意见认为：
（一）关于积水潭医院对原告诊疗行为的评价：
1．审阅病历材料，被鉴定人张X于2010年6月25日到积水潭医院就诊并住院。医院根据检查结果，入院初步诊断：多关节挛缩症（双手，先天性）。该诊断成立，依据客观。
2．审阅病历材料，结合被鉴定人张X所患多关节挛缩症（双手，先天性）。《临尿诊疗指南》手外科学分册第124页记载：第四节先天性多发性关节挛缩症，［治疗原则］多关节挛缩症上肢手术的目的是矫正畸形，增大关节活动范围和改善手部功能。综上情况，医院为被鉴定人张X采取手术方法矫正畸形，有手术适应症，麻醉方式选择适当，医疗行为无明显不当。
3．根据《病历书写基本规范》之第一章基本要求，第三条病历书写应当客观，真实、精确、及时、完整规范。第三章住院病历书写内容及要求。第十八条第（六）项体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况…（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。第二十二条，第（十五）项手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录。……手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等。《病案质控委员会》2003年3月3日，与手术相关病历的书写要求（四）手术记录，7．手术经过（1）体位。（2）消毒方法。（3）切口及组织分层解剖。（4）手术步骤。探查所见，病灶情况（部位、大小、形态，以及与周围组织关系等，必要时绘图表示），切除范围，缝合方式，缝线种类与规格，特殊补片或移植物品的种类，来源与规格，引流物名称及数量，放置部位，创口处理方式等…
审阅病历材料，医方存在：①体格检查不完善，病历中缺失相关内容。②医方对该患者术前未行影像学检查。③手术步骤记录过于简单，特别是对挛缩手指的处理过程描述不完整。综上情况，医方存在病历书写不规范的过错行为。
4．关于告知义务的分析：
根据《医事法》第72页记载：…医生的说明义务…（四）患者有权知道疾病的名称、病情，治疗方案，预后情形，医方交待病情时，应用浅显易知的口语，生活用语，不可用艰深难懂的学术用语，以增进沟通的效果。（五）患者有权知道手术原因，手术成功率或可能发生的并发症及危险。医生有说明的义务。
审阅病历材料，医方术前与家属进行了交代沟通，签署了相关知情同意书，应视为尽到了告知义务，但对被鉴定人张X采取的手术方式及后期效果是否能达到预期效果和明显的改善，或者存在手术失败的可能，未与家属作具体详细的说明，并得到他们的认可和同意。综上情况，医方存在未尽充分告知义务的医疗过错行为。
5.关于先天性多发性关节挛缩症的分析：
《临床诊疗指南》手外科学分册第124—125页记载：先天性多关节挛缩症是一种少见的畸形，在手上表现的特点是出生后即出现手部多数关节挛缩畸形，是由于肌肉、皮肤等软组织挛缩所致，关节即使有病变也是继发的。［临床表现］（1）多个手指关节屈曲挛缩畸形，即虎口狭窄，拇指向手掌内收，腕关节屈曲或伸直位固定，各关节主、被动活动均受限。（2）关节类似于纤维强直，屈侧皮肤短缩，正常皮肤纹理消失且紧缩发亮，肌肉发育不良。（3）挛缩的关节附近，有时是与皮肤相连太紧，因局部皮下脂肪组织发育不良造成皮肤凹陷。（4）轻者可仅为一、两个手指，重者可累及腕、肘、肩和整个下肢关节。［诊疗原则］矫正畸形的方法有①拇内收畸形行拇内收肌腱切断术，必要时可增加虎口开大术；②屈腕畸形…③前臂旋前畸形行…④屈指畸形行指深、浅屈肌腱交叉延长术，必要时可行游离植皮术或皮瓣移植术松解皮肤挛缩。
《临床技术操作规范》手外科分册第286-287页记载：第l5章第四节多关节挛缩症矫正术（操作方法及程序）1…2…3手术操作（以手指屈曲症为例）（1）在第一指蹼、示指、中指、环指和小指挛缩的皮肤屈侧分别做横切口或“Z”形切口（2）松解中指、环指和小指屈侧挛缩的皮肤。（3）如有关节囊挛缩，则在屈指肌腱深层松解近侧指间关节掌侧挛缩的关节囊，使手指伸直，用克氏针将近侧指间关节临时固定于伸直位。中指、环指和小指掌侧的皮肤缺损区，用中厚或全层皮肤移植覆盖。在第一指蹼开大术后，示指可被动伸直。（4）止血并缝合手术切口，患肢用石膏托或其他方法制动。［注意事项］1．松解皮肤时，肌腱易于裸露，有可能出现植皮坏死。2．松解掌侧挛缩的关节囊之后，宜将手指固定于伸直位。
《手外科学》第722—723页记载：先天性多发关节挛缩症是指许多关节僵硬于不同位置的一种畸形。又称先天性多发关节强直，或先天性肌发育不全。……（二）手术方法1．Z字成形，关节囊松解，游离植皮术。在第一指蹼，示指屈侧挛缩的皮肤分别做Z字成后缝合切口。术后第一指蹼开大，示指可被动伸直。在中、环、小指屈侧做Λ形切口。松解挛缩的皮肤。在屈指肌腱深侧进入，松解近侧指间关节掌侧挛缩的关节囊，使手指伸直，用细克氏针将近节指间关节固定在伸直位。中环、小指皮肤缺损区，用厚断层皮肤移植，加压打包固定。2.操作注意事项：（1）松解挛缩皮肤时，尽可能不要裸露出肌腱以免不能接受游离植皮。（2）松解挛缩的屈侧关节囊后，须用细克氏针固定关节于伸直位，以减少术后关节束及游离植皮区复发挛缩。（三）术后处理，石膏托制动两周，克氏针固定3周后拔除，配合手部牵引支具及理疗、体疗行功能锻炼。
审阅病历材料，结合被鉴定人张X的病情并手术记录内容和术后病程记录内容，医方存在：①手术操作方式存在不妥；②关节束松解后使手指伸直，未采取细克氏针固定近节指间关节于伸直位；③术后未给予石膏托外固定制动；④指导患儿功能锻炼的方法不足。
综上情况，院方未尽到高度谨慎的注意义务，手术操作存在不当，术后处理治疗措施不力导致患者右手挛缩松解术失败。医疗行为存在过错。
（二）关于积水潭医院在对被鉴定人张X诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害的后果之间因果关系及其参与度的分析：
1．积水潭医院在对被鉴定人张X诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范。（2）未尽到充分的告知义务。（3）未尽到高度谨慎的注意义务，手术操作存在不当，术后处理措施不力。
2.积水潭医院上述医疗过错的第（1）项、第（2）项与被鉴定人张X的损害后果之间不存在因果关系；上述医疗过错的第（3）项与被鉴定人张X的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于该患儿所患多发关节挛缩症（双手，先天性）是少见的畸形，术后功能锻炼是保证病情好转的重要因素。综上情况分析认为，医方负共同责任，参与度为D级（理论系数值为50％，责任程度为共同，赔偿参考范围为40-60%）。
上述鉴定结果作出后，原告又申请就其伤残等级进行鉴定，本院继续委托中正鉴定所就原告目前是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。2014年4月22日中正鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认定原告右手功能障碍的伤残程度属九级伤残（伤残率为20%）。
原告对医疗事故鉴定不予认可，对过错鉴定持有异议，认为参与度过低，积水潭医院应负主要责任。积水潭医院就鉴定报告中指出其手术方法操作不妥不予认可，认为其已尽到了高度谨慎的注意义务，请求法庭进行合理认定。关于伤残鉴定，确定原告九级伤残，其中应包含其原发病致残部分，不应全部计算在赔偿范围内。
原告垫付伤残鉴定费2000元，积水潭医院垫付司法过错鉴定费8650元及海淀区医学会医疗事故技术鉴定费3000元。诉讼中积水潭医院表示就司法鉴定费、医疗事故鉴定费不在本案中主张权利。
原告于2010年6月25日至2010年7月8日在积水潭医院住院共计13天。住院费，以及出院后在积水潭医院门诊开具康复新液等药物、换药、拆线支付的门诊医疗费，经北京市城市低保对象医疗救助，个人负担金额为2170.77元。原告称拆线系在2010年8月。此外，原告还提供北京市西山医院（北京康复中心）、北京市石景山医院及清华大学玉泉医院的门诊收费票据3张及挂号单据2张，金额共计39.50元。原告称系至多家医院咨询手部治疗所发生。2014年9月4日，积水潭医院给原告开具休假证明书，建议“双手先天性1挛缩，需护理3个月”，原告为此支付诊查费100元。2015年2月5日，积水潭医院根据原告持有的该笔诊查费明细，为其开具医疗费票据。积水潭医院就上述证据的真实性及合理性表示认可。以上医疗费共计2310.27元。原告就其主张的其他医疗费，未提供证据。
原告就其主张的交通费提交2014年2月2日至2014年5月30日的北京市出租汽车专用发票5张，金额共计101元；北京市政交通一卡通有限公司充值专用发票4张，金额共计400元，以上交通费共计501元。
原告就其在积水潭医院住院时支出的陪护费未提供证据。
原告称，其母早年去世，其父无业。原告的外祖母陈玉英在原告手术前一直在工作，术后因照顾原告无法工作，故主张其外祖母的误工费以及家庭护理费。就该项请求，原告出示张宝田、郭桂红及原告的户口本，郭桂红的死亡医学证明书，张宝田与原告的低保证，北京市石景山区金顶街道金顶街四区社区居民委员会开具的证明，用以证明张宝田、郭桂红系原告之父母，郭桂红于2009年6月28日死亡，张宝田及原告享受低保，原告一直与陈玉英共同居住生活。原告出具2014年9月4日积水潭医院开具的休假证明书，建议“双手先天性1挛缩，需护理叁个月。”原告提交2015年2月10日由中国人寿保险股份有限公司北京市石景山支公司开具的《保险代理关系证明》，称陈玉英于2001年5月1日与该公司签订保险营销员保险代理合同，为该公司石景山支公司保险营销员，现任业务主任职级。原告还提供中国工商银行存折及明细单，佣金明细表，显示2008年至2014年陈玉英从事保险营销的月工资情况。其中2008-2009年陈玉英的月平均工资为2727元，2010-2014年月平均工资为1102元，两阶段月平均工资相差1625元。为证实原告因医疗损害造成无法上学，需家人护理，原告出具2013年7月30日由北京佳汇中学出具的证明，称原告在校期间，因身体原因于2010年6月30日手术，2010年9月1日开学因手疼、手麻、支架牵引，生活不能自理，断断续续到学校上课，到校期间基本不能完成笔头作业，在校期间需要老师同学照顾帮助，参加学校活动也有一些困难，但还是坚持上完初中直到毕业。为证实原告初中毕业后因医疗损害无法继续上学、工作，需家人护理，原告出示2015年3月10日由石景山区古城街道办事处社保所开具的证明，称原告失业登记日期为2014年1月22日，不享受失业保险待遇。积水潭医院就以上证据的真实性不持异议，但不认可原告的证明目的。
原告就其主张的营养费、残疾器具费的支出未提供证据。原告称残疾器具费系购买牵引器具所支出，票据丢失。积水潭医院称原告的确购买该器具，其用途系帮助患者恢复，有利于血运，对价格无异议。
此外，原告还提供其2009年5月在残疾儿童少年艺术作品大赛中或书法类三等奖的荣誉证书，用以证实其在积水潭医院手术前写字没问题，因手术失败造成其无法正常握笔写字。积水潭医院对该证据的真实性无异议，对其证明目的不予认可。
上述事实，有当事人陈述，病历材料，鉴定报告，北京市城市低保对象医疗救助审批表，医疗费、交通费、鉴定费票据，户口本，低保证，居委会证明，《保险代理关系证明》，银行存折及明细单，佣金明细表，学校证明，社保所证明等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未充分尽到诊疗义务、告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案经当事人申请，本院委托进行了医疗事故鉴定以及医疗过错司法鉴定。医疗事故鉴定未认定积水潭医院的医疗行为构成医疗事故，其中医疗行为中的过错亦认定与原告的损害结果无因果关系。但此后进行的医疗过错司法鉴定则认为积水潭医院存在的手术操作方面以及术后指导功能锻炼方面的不足，与原告的损害存在一定的因果关系。相比医疗事故鉴定，司法鉴定明确依据了临床诊疗指南以及规范，更应被本院予以采信。故本院参考司法鉴定人的鉴定意见，认定积水潭医院在本案中存在医疗过错，应当按照60%的比例赔偿原告因医疗过错造成的合理损失。
积水潭医院对原告在本案中主张的医疗费自付部分的真实性、关联性未提出异议，本院确认医疗费的合理性。原告未提供证据证实的医疗费，本院不予支持。
住院伙食补助费应根据住院天数，以国家机关工作人员出差伙食补助费标准，每天50元计算。原告主张按照每天100元计算，没有充分依据，超出部分本院不予支持。
原告主张的住院期间陪护费、原告外祖母的误工费、家庭护理费，实际均根据原告术后需要护理而发生。原告就其需多人护理，未提供证据，本院不予支持。根据原告提供的居委会证明等证据，可证实原告一直与外祖母陈玉英共同居住生活，故原告因医疗损害造成的护理费，可计算陈玉英的误工损失。根据原告当时所在学校的证明，以及积水潭医院就原告需要护理的证明，考虑原告在上初中时尚未成年，故护理期限可根据原告所主张，从原告在积水潭医院实施手术至出院，以及出院后连续计算4年，即从2010年6月30日计算至2014年7月8日，按照48.4个月计算。陈玉英的误工损失，应当根据其因护理原告造成收入实际减少情况计算。根据原告提供的证据，可证实陈玉英在原告手术前的2008年、2009年月工资情况，以及手术后2010年至2014年月工资情况。上述两阶段月平均工资之差，可视为陈玉英因护理原告造成的误工损失。经本院核算，上述月平均工资相差1625元，因护理原告造成的误工损失应按该数额计算48.4个月。原告主张陈玉英误工损失按每月3000元计算，没有充分证据，本院不予采信。原告主张的家庭护理费，没有充分证据，本院不予支持。
原告主张的交通费，根据现有证据证实的就医以及原告代理人参与鉴定、诉讼的情况，本院对合理交通费酌定为500元。
原告主张的残疾赔偿金符合有关司法解释的规定，积水潭医院提出的原发先天性疾病问题，实际已在鉴定人认定因果关系时予以考虑。故本院对原告主张的残疾赔偿金予以支持。
积水潭医院对原告主张的残疾辅助器具费的项目以及价格无异议，考虑到相关支具系手术后必须使用，本院对其合理性予以确认。
根据原告手术情况，的确需要补充一定营养以利于身体恢复，本院对合理营养费酌定为5000元。
原告就其后续治疗问题未提出治疗项目及数额，本院不予支持。
以上各项合理损失，应由积水潭医院按照60%的比例向原告进行赔偿。
原告的伤情已构成残疾，给其造成了严重的精神痛苦，为此积水潭医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院予以酌定。
积水潭医院在本案中不主张其垫付的医疗事故及医疗过错司法鉴定的鉴定费，本院不持异议。经司法鉴定原告已构成伤残，考虑到责任比例，以及积水潭医院在本案中不主张其垫付的鉴定费，故伤残鉴定费应由积水潭医院按照60%的比例负担，其余部分由原告负担。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京积水潭医院赔偿原告张X医疗费一千三百八十六元一角六分、住院伙食补助费三百九十元、护理人员误工费四万七千一百九十元、残疾赔偿金九万六千七百七十元四角、残疾辅助器具费三百六十元、交通费三百元、营养费三千元、精神损害抚慰金一万五千元。以上共计十六万四千三百九十六元五角六分。
二、驳回原告张X的其他诉讼请求。
如果被告北京积水潭医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千一百九十三元，由原告张X负担六千三百九十一元（本院予以免除），被告北京积水潭医院负担二千八百零二元（于本判决生效之日起十日内交纳）。伤残鉴定费二千元，由原告张X负担八百元（已交纳），被告北京积水潭医院负担一千二百元（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 刘志远
二〇一五年四月二十日
书 记 员 王 锋