湖北省咸宁市咸安区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鄂咸安民初字第02723号
原告赤壁市妇幼保健院（下称赤壁妇幼医院）。
法定代表人龚日明，赤壁妇幼医院院长。
委托代理人熊文波。
委托代理人黄勇，湖北宁华律师事务所律师。
被告中国平安财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（下称平安保险咸宁公司）。
负责人曾凡胜，平安保险咸宁公司总经理。
委托代理人刘勇、王高翔，湖北首义律师事务所律师。
第三人宋先宇。
法定代理人ＸＸ、男，孙祖爱、女，系宋先宇父、母亲。
原告赤壁妇�医院诉被告平安保险咸宁公司第三人宋先宇保险合同纠纷一案，本院受案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赤壁妇幼医院的委托代理人熊文波、黄勇，被告平安保险咸宁公司的委托代理人王高翔均到庭参加了诉讼，第三人的法定代理人经本院依法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赤壁妇幼医院诉称，原告于2011年1月6日在被告处购买了平安医疗责任保险。第三人宋先宇于2011年11月6日在原告医院出生，并于当天转省妇幼治疗。出院诊断为：胎粪吸入综合症，早产适于胎儿，拼压综合症，缺氧缺血性脑病，颅内出血，头颅血肿。神经康复科诊断为中枢协调功能障碍，营养不良II度，食管反流，现在进行康复等治疗。2012年4月25日经咸宁市医学会鉴定：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。第三人于2011年11月6日在原告医院发生�疗事故，于2012年3月16日在得知权利受损后要求索赔人币50万元，但被告拒绝赔付。原告认为，第三人要求赔付50万元于法无据，被告拒绝赔付属于违约，侵犯了原告的合法权益。据此，原告根据相关的法律规定提起诉讼，请求法院判令被告在医疗责任保险范围内赔付保险金额20万元。
原告为了支持其诉讼请求，向本院提供了下列证据：
证据一、法人身份证明书、机构代码证、执业证。证明原告主体资格。
证据二、平安医疗责任保险合同、缴费单。证明保险合同合法有效，原告没有违约行为。
证据三、索赔申请书。证明原告依法索赔的事实。
证据四、理赔通知书。证明被告违约拒赔的事实。
证据五、医疗事故技术鉴定书。证明保险合同有效期内发生责任事故的事实。
证据六、人民调解协议书。证明原告已向第三人赔偿了22.5万元的事实。
证据七、医疗费用�鉴定费发票。证明因医疗事故，第三人所花费的费用。
被告平安保险咸宁公司口头辩称，根据保险合同约定的期限，2011年1月6日零时至2012年1月5日24时止，由第三人或者代理人首次向原告提出索赔申请，本案的第三人向原告提出索赔时间2012年3月16日，并非合同约定的期限内；其次，未经保险人同意，被保险人不得与患方达成任何赔偿协议，否则，保险人有权拒赔付或重新核定。因此，本案的被告不负担赔偿责任。
被告平安保险咸宁公司为了支持其抗辩理由，向本院提交了下列证据：
证据一、医疗责任事故保险投保单、保险条款。证明申请理赔必须在合同中所约定的时间内；患者与原告已经达成了调解协议，被告有权拒赔。
第三人未到庭参加诉讼，未提供书面述称意见，亦未提供相关证据。
经庭审质证，被告对原告所提供的证据一、三无异议，本院依法予采�。对证据二、四、五、六、七的真实性无异议，对其证明内容有异议，对证据二证明内容认为：因该保险合同不完整，不能证明由被告承担赔偿责任；对证据四认为仅能证明被告拒赔，不能证明被告因违约拒赔；对证据五、六、七认为应当在保险期限内向被告索赔，不能凭该协议向被告主张权利，不能私自与患方达成协议，与本案无关。
原告对被告所提供的证据一的真实性无异议，对其证明内容有异议，认为不能凭保险条款第七条来免除被告的赔偿责任。
本院认为，原告所提供的证据二、四、五、六、七的真实性被告均无异议，对其所证明的内容符合证据的真实性、客观性，均应当予以采信。对被告所提供的证据一所需证明内容虽是当事人的约定，但该约定违反了法律法规的强制性规定，本院不予采信。
经审理查明，原告赤壁妇幼医院于2011年1月6日在被告平安保险咸宁公司购买了一份医疗责任保险。原告向被告交纳了保费75609元，被告向原告出具保险费发票、保险合同。合同约定：医疗机构等级：二甲；医疗人员投保人数：73人；保险期限：共12个月，自2011年1月6日零时起至2012年1月5日24时止；累计赔偿限额45万元；每次事故赔偿限额25万元；每人赔偿限额20万元；免赔说明：1、本保险对每次事故4万（含）以下每次事故绝对免赔率为3000元或损失金额的20％，两者以高者为准。2、本保险对每次事故4万以上每次事故绝对免赔率为损失金额的20％；保险责任条款第七条约定，在本保险单明细表中列明的追溯期开始至保险期终止的期限内，被保险人在从事与其资格相符的医疗护理工作中，因过失发生医疗事故，导致依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，本公司负赔偿责任；第二十三条及保险投保单中的特别约定，索赔基础为期内索赔式；未经保险人同意，被保险人不得与患方达成任何赔偿协议，否则，保险人有权拒绝赔付或重新核定。2011年11月6日，第三人宋先宇在原告赤壁妇幼医院出生。当天转入湖北省妇幼医院治疗，出院诊断为：胎粪吸入综合症，早产适于胎龄儿，挤压综合症，缺氧缺血性脑病，颅内出血，头颅血肿。2012年2月7日经省妇幼神经康复科诊断为：中枢协调功能障碍，营养不良II度，食管反流。加强护理和营养，不适随诊。现在进行康复等治疗。2012年4月25日经咸宁市医学会医疗事故技术鉴定：本例病属三级丙等医疗事故；医方负担次要责任。
同时查明，第三人宋先宇父亲系赤壁市文体局工作人员，母亲赤壁市居民。事故发生后，宋先宇在赤壁市妇幼保健院、湖北省妇幼保健院住院273天，医疗费70638.4元；因宋先宇需24小时护理，护理人员二人，其中ＸＸ护理人员工资（岗�工资）34752元÷365天×273天＝25993元，请护理人员工资（居民服务平均工资）23624元÷365天×273天＝17669元；住院伙食补助50元×273天＝13650元；营养费15元×60天（出院后）＝900元；交通费2000元；鉴定费2000元；残疾赔偿金（八级）20840元×20年×0.3（赔偿系数）＝125040元；共计257890.4元。原告赤壁妇幼医院于2012年3月16日向被告平安保险咸宁公司提出索赔申请，被告于2012年4月13日向原告发出拒赔通知书，认为该案中患者第一次向被保险人索赔时间为2012年3月16日，不在保险期限内采取索赔方式。原告赤壁妇幼医院于2013年7月31日与第三人（患方）协商达成调解协议，一次性赔偿225000元。为此，原告诉至本院，请求判令被告支付医疗责任事故赔付金额20万元。
本案焦点：被告在本案中是否应当承担保险赔付责任。
原告认为，原、被告之间所签订保险合同，采用保险人提供的格式合同条款，保险人应当向投保人说明合同内容。被告提供的保险单中的条款，违反了保险法的规定，该条款无效。原告在保险合同期内发生了医疗事故，在法定期限内提出了索赔申请，被告违反合同约定拒绝赔付的理由不能成立，依法应当承担理赔责任。
被告认为，双方所签订的保险合同中约定，索赔基础为期内索赔式，保险期限为2011年1月6日零时至2012年1月5日24时止，在这个期限内应由第三人或其代理人首次向原告提出索赔申请，而本案第三人向原告提出索赔时间是2012年3月16日，并非合同约定期限内；被保险人未经保险人同意已与患方达成了赔偿协议。因此，被告不应负赔偿责任。
本院认为，投保单中的特别约定“索赔基础为期内索赔式”。虽有原告签章，但何为“索赔基础为期内索赔式”？被告应当对“期内索赔式”依法作出明确说明而未说明，该约定就显失公平，也不符合有关法律规定。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十六条规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。被告抗辩索赔基础为期内索赔式的理由不能成立。不能免除其保险责任。
综上所述，本院认为，原告赤壁妇幼医院与被告平安保险咸宁公司所签订的医疗责任保险合同，原告向被告交纳了保费，被告也向原告出具了保险费发票、保险单和保险条款，原、被告双方便形成了保险合同�系，应受法律保护。但合同中内容涉及所规定的“索赔基础为期内索赔式”条款，这显然是背离上述法律法规的立法本意，又违反了法律、行政法规的强制性规定，亦违背了投保人的初衷。故本院对被告的抗辩理由不予采信。被告应向原告支付在该次事故中法定发生的费用（次要责任）扣除免赔率20％（即257890.4元×40％×0.8）82524.93元的保险事故理赔金。为了维护诚实信用原则，体现以人为本，保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第162条之规定，判决如下：
一、被告太平保险咸宁公司向原告赤壁妇幼医院赔偿医疗责任保险金82524.93元。限在本判决生效后十日内履行。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费4300元，由原告负担2127元，由被告负担2173元。
如不服本判决，可在判决书法达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，根据不服判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院诉讼费专用名称：湖北省咸宁市中级人民法院；开户行：中国农业银行温泉支行；帐号：17×××89-222；汇款用途xxx的上诉费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 梁劲松
审 判 员 朱仲民
人民陪审员 樊启寅
二〇一三年十二月二十日
书 记 员 胡 典