吉林省通化市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）吉05民终451号
上诉人（原审被告、反诉原告）：通化市人民医院。住所地：吉林省通化市新华大街***号。
法定代表人：杨利军，院长。
委托诉讼代理人：李蛟，女，1977年4月13日生，汉族，该医院职员，住吉林省通化市东昌区。
委托诉讼代理人：于伟，吉林通兴律师事务所律师。
被上诉人(原审原告、反诉被告)：蒋朝秀，住吉林省集安市。
委托诉讼代理人：李玉明，吉林昱诚律师事务所律师。
上诉人通化市人民医院因与被上诉人蒋朝秀医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省通化市东昌区人民法院(2017)吉0502民初2873号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月17日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人通化市人民医院委托诉讼代理人李蛟、于伟，被上诉人蒋朝秀委托诉讼代理人李玉明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
通化市人民医院上诉请求：依法撤销吉林省通化市东昌区人民法院(2017)吉0502民初2873号民事判决，并予以依法改判或重新审理。原审判决认定的部分事实错误，适用法律不当。对其中赔偿损失的责任比例、按城镇标准计算伤残补偿金和精神抚慰金数额三方面有异议，导致通化市人民医院多承担44132.77元，反诉部分蒋朝秀少承担了1303.1元（按70%计算）医疗费用，明显加重了通化市人民医�的法律责任。事实与理由：一、原审判令通化市人民医院承担80%的赔偿责任显失公正公平。原审法庭调查过程中，通化市人民医院对吉林大众司法鉴定所吉大司鉴（2017）法临鉴字第415号司法鉴定意见书提出异议并陈述理由认为：蒋朝秀没有如实陈述病史孕5胎产2、流产3次的情况，有重大过错。通化市人民医院并没有过错。1．从产程图看，也不能得出胎儿先露受阻的判断而必须予以剖宫产的结论。蒋朝秀的实际状况尚没达到需剖宫产的指征，故不能用该理由归责于通化市人民医院主治医生延误剖宫产的时间。2．从医生决定行剖宫产手术到胎儿娩出的时间上并没医疗上的规定。而本案中，从决定剖宫产之时起，将患者从七楼运到另一栋楼的六楼手术室，再进行消毒、麻醉等各环节术前准备工作，全部用时42分钟，胎儿分娩是及时的，并没有延误。3．胎儿出现窘迫状况，当然越早分娩越好，在医疗实践中，胎儿窘迫时间尚有达到1-2小时以上的情况，也不会危及胎儿的生命，可见因人而异。但本案中蒋朝秀胎儿属于急性窘迫，也不是主治医生能预料和防范的，不能由此认定医生未尽到注意义务。4．蒋朝秀有重大过错是发生胎儿窘迫窒息死亡的关键原因。蒋朝秀胎儿窘迫是由于子宫破裂导致，而子宫破裂系子宫原有瘢痕，可无先兆而突然破裂（详见《临床诊疗指南妇产科学分册》人民卫生出版社第七章产时并发症，261页论述）。恰恰蒋朝秀所隐瞒的子宫瘢痕易发生的病史才是导致胎儿窘迫窒息死亡的重要原因。蒋朝秀仅向主治医生承认产一次而隐瞒其他孕3次流产三次的病史。手术中，主治医生发现子宫破裂，及时追问患者，此时蒋朝秀才如实陈述多次流产史，经与其丈夫说明并一再要求医院保密后，方才签署意见（详见病例�许国强手术中签字的知情同意书）。由此可见，上述司法鉴定意见书认定：医方责任参与度为主要责任。该结论加重了通化市人民医院的责任，故通化市人民医院对此进行了充分有效的质证，以明确该鉴定结论的“意见”属性，以使法官依法裁量评判应承担的责任比例。无论从上述的异议事由还是司法实践中类似责任比例的判决，通化市人民医院承担70%的责任比例是适当的。通化市人民医院原审时虽然愿意承担70%的责任比例，但并不等同于确有过错，而是考虑本案通化市人民医院的实际情况及诉前曾有和解意向做出的适当让步。故通化市人民医院认为原审判令承担80%的责任比例显失公平公正，加重了通化市人民医院的赔偿金额。也使蒋朝秀少承担了1303.1元的医疗费用。二、原审认定蒋朝秀的伤残赔偿金按城镇标准计算，缺乏事�根据和法律依据。原审时，蒋朝秀没有提供己购房屋或承租房屋的证据证明其在城镇经常居住。其提供的任文员的证据不符合证据规则不应采信，证人证言也是证明其在外打工，同时蒋朝秀起诉状自认也是在外打工无职业而非长期居住。对蒋朝秀“离土不离乡”的外出打工方式与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十条之规定并不相符。依法应按吉林省2017年度农村标准计算伤残补偿金才符合相关法律的规定。三、原审判令给付蒋朝秀的精神抚慰金明显偏高，损害了通化市人民医院的合法权益。根据司法实践中十级伤残给付5000元精神抚慰金较为适宜。另外，通化市人民医院对承担主要责任有异议并陈述理由，原审法院不加区别与判断，将上述司法鉴定意见书鉴定意见部分第2项“医方之医疗过错行为与发生的医疗损害后果之间存在因果关系；…，．”等同于“由于被告的过错与胎儿死亡存在因果关系”（详见原审判决第五贞倒数第九行）而让通化市人民医院承担过高的精神抚慰金是错误的。最后，原审法院并没有依法考量通化市人民医院因行医（体现医患关系而非其他关系）而没有尽注意义务的行为方式的情节来承担远超蒋朝秀居住地平均生活水平的精神抚慰金，显然不当。通化市人民医院认为，承担70%的赔偿责任，并按农村标准计算伤残补偿金，给付5000元的精神抚慰金，才是相对符合本案的实际情况和法律规定。而原审法院让通化市人民医院多承担4.4万余元的赔偿，蒋朝秀少承担了1303.1元的医疗费用，明显加重了通化市人民医院的法律责任，显失公平公正。故提起上诉，请求维�通化市人民医院的合法权益。
蒋朝秀辩称，本次事故是责任事故，通化市人民医院主治医生过失延误最佳的抢救时间，导致胎儿死亡。同时因为子宫破裂是不规则破裂，也意味着蒋朝秀从此失去了生育功能，给蒋朝秀造成了严重的伤害，因是责任事故，与医生的医疗水平无关。一审判决认定事实清楚，请求驳回上诉请求。
蒋朝秀向一审法院起诉请求：判令通化市人民医院赔偿伤残赔偿金、医疗费、精神损失费等共计114478.42元。
通化市人民医院向一审法院起诉请求：判令蒋朝秀给付尚欠的医疗费用10830.80元。
一审法院认定事实：蒋朝秀于2017年9月29日入住通化市人民医院待产，并于当日进行剖宫产术和子宫破裂修补术。因医�未尽到注意义务，在胎儿发生宫内窘迫后未及时行剖宫产，致婴儿窒息死亡，应认为医方之医疗行为存在过错。通化市人民医院对蒋朝秀的医疗行为中存在医疗过错，医疗过错与医疗损害后果之间存在因果关系，医方责任参与度为主要责任，蒋朝秀所受的子宫破裂修补术构成十级伤残。蒋朝秀住院16天，一级护理2天，二级护理14天。蒋朝秀的误工期限为90日，营养期限为50日（可参照住院标准100元/日），出院后护理期限为40日。出院后门诊医疗费104.40元。蒋朝秀交纳住院预交金3700元（其中包括医务人员交纳700元）。蒋朝秀交纳两次鉴定费9580元。
一审法院认为，通化市人民医院对蒋朝秀的医疗行为中存在医疗过错，医疗过错与医疗损害后果之间存在因果关系，医方责任参与度为主要责任，通化市人民医院应对蒋朝秀的损害承担80%的赔偿责任为宜，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故蒋朝秀主张的符合法律规定的有门诊复查费104.40元、输血费800元、住院伙食补助费1600元（100元/天×16天=1600元）、护理费7288.28元（一级护理2天2人陪护，二级护理14天1人陪护，鉴定�认：出院后护理期限为40天，125.66元/天×58天=，288.28元）、营养费5000元（鉴定确认：营养期限为50天，可参照住院标准100元/天，100元/天×50天=5000元）、鉴定费9580元(两次鉴定费用6900元+2680元=9580元)、交通费合理部分880元(通化市人民医院认可司法鉴定产生的交通费750元、停车费30元以及出院打车回家交通费100元，蒋朝秀主张的其他交通费用没有相关证明具体时间及符合法律规定的事由，故不予支持，750元+30元+100元=880元)、误工费11309.40元（鉴定确认：误工期限为90日；蒋朝秀虽为农村户籍，但其常年在城市打工，2016年2月1日至2016年12月31日在贵州国成保安服务有限公司任文员，蒋朝秀主张按居民服务、维修和其他服务业标准计算误工损失符合规定，予以支持，125.66元/天×90天=11309.40元）、残疾赔偿金53060.84元（鉴定确认：蒋朝秀构成十级伤残，蒋朝秀虽为农�户籍，但其常年在城市打工，2016年2月1日至2016年12月31日在贵州国成保安服务有限公司任文员，蒋朝秀主张按城镇标准计算残疾赔偿金符合规定，予以支持，26530.42元/年×20年×10%=53060.84元），以上各项总计89622.92元，通化市人民医院应赔偿给蒋朝秀80%为71698.34元。蒋朝秀主张精神损害抚慰金30000元，蒋朝秀在关联案件主张胎儿死亡的精神损害抚慰金合并于本案一并赔偿，由于通化市人民医院的过错与胎儿死亡存在因果关系，致使蒋朝秀遭受极大身心损害，而且由于通化市人民医院的过错致使蒋朝秀所受的子宫破裂修补术构成十级伤残，通化市人民医院为主要责任，造成蒋朝秀严重精神损害，故通化市人民医院应赔偿给蒋朝秀精神损害抚慰金20000元为宜。通化市人民医院应返还给蒋朝秀预交押金3000元（蒋朝秀主张预交押金3700元，经审查确认其中700元为通化市人�医院单位义务人员垫付，故蒋朝秀实际交纳住院押金为3000元）。通化市人民医院主张蒋朝秀支付尚欠医疗费用合理部分为医疗费的20%即2606.24元（13031.22元×20%=2606.24元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决：一、通化市人民医院于判决生效后立即赔偿给付蒋朝秀门诊复查费、输血费、住院伙食补助费、护理费、营养费、鉴定费、交通费、误工费、残疾赔偿金等各项费用的80%为71698.34元。二、通化市人民医院于判决生效后立即赔偿给付蒋朝秀精神损害抚慰金20000元。三、通化市人民医院于判决生效后立即返还给蒋朝秀住院预交押金3000元。四、蒋朝秀于判决生效后立即给付通化市人民医院医疗费的20%为2606.24元。五、驳回通化市人民医院、蒋朝秀其他诉讼请求。本诉案件受理费2589元，由蒋朝秀负担447.34元，通化市人民医院负担2141.66元；反诉费35元，由通化市人民医院负担26.58元，蒋朝秀负担8.42元。
本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。
本院经审理查明，2017年9月29日，蒋朝秀入住通化市人民医院，并于当日实施了剖宫产术及子宫破裂修补术。经吉林大众司法鉴定所鉴定：通化市人民医院对被鉴定人蒋朝秀的医疗行为中存在医疗过错；医方之医疗过错行为与发生的医疗损害后果之间存在因果关系；医方责任参与度为主要责任；蒋朝秀所受的子宫破裂修补术构成拾级伤残；蒋朝秀之子出生时应为死胎。经吉林佳昌司法鉴定中心鉴定：蒋朝秀误工期限为90日；营养期限为50日（可参照住院标准100月/日）；2017年10月15日出院后护理期限为40日。其他事实与一审认定事实一致。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，二审诉讼中，通化市人民医院对此次事故责任划分、蒋朝秀的残疾赔偿金计算标准、精神抚慰金数额提出异议，现分析如下：
一、关于责任划分问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度，系专业性问题，需要国家认可的专业性机构进行鉴定，方可得出结论。本案经吉林大众司法鉴定所鉴定，确认通化市人民医院的医疗行为存在医疗过错，该过错与医疗损害后果存在因果关系，该医疗过错参与度为主要责任。一审法院综合本案实际情况，结合鉴定意见，酌情确定通化市人民医院承担80%的赔偿责任比例适当。
二、关于蒋朝秀的残疾赔偿金计算标准问题。残疾赔偿金性质是对未来收入损失的赔偿，故应根据受害人主要收入来源情况确定是以城镇居民人均可支配收入为标准，还是以农村居民人均纯收入为标准计算赔偿费用。本案中，蒋朝秀虽系农村户籍，但其所在村委会及同村村民均证明蒋朝秀常年在城市打工，贵州国威保安服务公司亦证明蒋朝秀曾在其处工作。据此，可以认定蒋朝秀主要生活收入来源于非农业性收入，一审法院以吉林省上年度城镇居民人均可支配收入为标准确定蒋朝秀的残疾赔偿金，并无不当。
三、关于精神抚慰金数额问题。精神抚慰金应当结合医疗机构的过错程度、过错行为的后果等因素综合认定，考虑到本案的具体情况，蒋朝秀确因本次医疗过错造成无法挽回的身心损害，一审法院酌情确定精神抚慰金2万元，并无不妥。
综上所述，通化市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费928元，由通化市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 范立华
审判员 王立武
审判员 张丽晶
二〇一八年五月二十五日
书记员 刘桐希