甘肃省庆阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）庆中民终字第163号
上诉人（原审原告）张某某。
委托代理人张某。
委托代理人杨兴财。
被上诉人（原审被告）庆阳市人民医院。
法定代表人段思圣。
委托代理人张小明。
委托代理人苟存科。
上诉人张某某因医疗损害责任纠纷一案，不服庆城县人民法院（2012）庆城民初字第733号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2013年3月1日公开开庭审理了本案，上诉人张某某的委托代理人张某、杨兴财及被上诉人庆阳市人民医院的委托代理人张小明、苟存科到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院判决认定：张某某出生时就患有先天性肛门闭锁，1994年8月5日入住庆阳市人民医院（以下简称：市医院），先后进行三次手术治疗，1994年12月21日术后诊断为“膀胱直肠瘘”。张某某因肛门闭锁术后出现经肛门排尿十几年，2008年3月3日由家人陪护入住解放军兰州军区总医院治疗，该院对张某某行肛门镜检查术发现张某某的膀胱三角区、后尿道后壁缺如，直肠前壁亦缺如，无法行修补术。2008年9月16日张某某以市医院对其手术治疗存在医疗过错为由提起诉讼，庆阳市西峰区人民法院受理后，委托甘肃法医学会司法鉴定中心于2009年2月3日作出甘法司鉴中心（2008）临鉴字第277号司法医学鉴定意见书，鉴定结论为：庆阳市人民医院在张某某手术治疗过程中存在医疗差错，张某某仍需进行后续治疗。后双方因后续治疗费用等问题又分别委托甘肃仁龙司法物证鉴定所和北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定评估，两鉴定部门分别作出了相应的鉴定文书。2009年12月18日，庆阳市西峰区人民法院作出的（2008）庆西民初字第907号民事判决书，判处张某某的医疗费、精神损害抚慰金、后续治疗费等各项费用合计88711.60元，由市医院赔偿62098元，下余部分由张某某自负。该判决双方未上诉，发生法律效力并执行完毕。2010年4月12日，张某某入住北京人民大学医院治疗膀胱直肠瘘、尿道直肠瘘及先天性肛门闭锁术后，花医疗费72532.75元。
2010年5月11日，张某某入住北京军区总医院治疗括约肌缺如性尿失禁、肛门狭窄成形术后，好转出院。后张某某又以同一案由诉至庆阳市西峰区人民法院，请求判处市医院赔偿其医疗费、安装人工尿道括约肌等费用161806.53元，宣判后张某某不服提出上诉，2011年1月13日经庆阳市中级人民法院调解双方达成协议：由市医院支付张某某在北京军区总医院已花费的部分医疗费、护理费等各项费用合计34024.57元；由市医院一次性支付张某某安置人工尿道括约肌植入术费用100000元（此费用不得再重复请求赔偿），护理费、住院伙食补助费1000元，合计101000元。市医院按该协议履行了赔偿义务。2011年2月18日张某某入住北京军区总医院行人工尿道括约肌安装手术，住院39天，花交通费5927.88元，住宿费4280元，出院诊断：人工尿道括约肌安装后，尿道旁横纹肌松弛。
2012年2月21日，张某某经甘肃省庆阳市泰丰律师事务所委托北京首诚法医物证司法鉴定中心就其伤残等级及护理级别进行鉴定，鉴定意见：张某某伤残程度为四级伤残，医疗依赖为一般依赖，护理级别为三级护理。2012年3月28日，张某某又经甘肃北斗律师事务所委托甘肃仁龙司法物证鉴定所就其伤残等级及护理级别进行鉴定，鉴定意见：张某某伤残等级综合评定为四级伤残，存在部分护理依赖。6月4日张某某再次以同一案由起诉，庆阳市西峰区人民法院受理后报请庆阳市中级人民法院，指定庆城县人民法院管辖。
另查明：张某某为农业户口，全家在庆阳市西峰区寨子乡老城村北门小区居住，生活消费支出同城镇居民，现为庆阳市西峰区北街实验学校高一学生，在校期间的生活由其自理。
原审法院审理认为：张某某确曾因患先天性肛门闭锁症三次到市医院手术治疗，治疗过程中存在医疗差错已被生效的法律文书认定，故市医院对张某某的损害后果应当承担相应的民事赔偿责任。审理中市医院申请对其医疗过错行为在对张某某损害后果中的责任程度、张某某的伤残等级及护理依赖程度进行鉴定，由于庆阳市西峰区人民法院就市医院医疗过错行为的责任程度作出了生效判处，且张某某不同意就该项再作鉴定，市医院亦未提供其他予以反驳的证据，故本院对市医院的鉴定申请未予准许。考虑市医院的医疗差错行为在对张某某损害后果中的责任程度及损害后果与张某某原有疾病状况之间的因果关系等因素，其责任比例应按照70%承担为宜。现张某某要求市医院赔偿其医疗费3353.69元，因张某某向本院提交的北京军区总医院的费用1912.09元及2010年7月27日庆阳市西峰区人民医院门诊医疗费5元属于重复请求赔偿，500元只是甘肃省国家税务发票，故市医院仅就张某某提交的市医院及庆阳市中医医院的医疗费936.6元按照其承担责任的比例予以赔偿。张某某主张的今后治疗费，因其伤残鉴定已作出，无此项费用，故此请求无依据，不予支持。张某某主张的残疾赔偿金，参照北京首诚法医物证司法鉴定中心及甘肃仁龙司法物证鉴定所出具的鉴定意见确认张某某为四级伤残，按照2012年甘肃省城镇居民人均可支配收入14989元的标准，按四级伤残系数20年计算，市医院按其承担责任的比例赔偿。张某某主张的残疾护理费，考虑张某某生活基本能自理的现实情况，本院酌定一次性赔付20000元为宜。张某某主张的精神损害抚慰金庆阳市西峰区人民法院已作出过判处且已履行，该项诉讼请属重复请求不予支持。张某某主张的交通费、住宿费，是其就医过程中实际支出的费用，市医院按其承担责任的比例赔偿。张某某主张的陪员误工费，因在庆阳市中级人民法院（2011）庆民终字第120号民事调解书中就该项已做处理，且已履行，该项诉请属重复请求亦不予支持。关于张某某主张的鉴定费3600元，考虑存在同一事项重复鉴定的情况，对重复鉴定支出的费用由张某某自负，下余部分市医院按其承担责任的比例赔偿。综上所述，遂依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、庆阳市人民医院赔偿张某某医疗费655.62元，残疾赔偿金146892.2元，残疾护理费20000元，交通费4149.52元，住宿费3210元，鉴定费945元，合计175852.34元。二、驳回张某某的其他诉讼请求。案件受理费3105元，由张某某负担930元，庆阳市人民医院负担2175元。
张某某不服庆城县人民法院上述民事判决，上诉称：1、关于医疗费：北京军区总医院及庆阳市西峰区人民医院门诊医疗费并非重复请求，一审法院不予支持，并对其他医疗费用按责任划分承担错误；2、关于后续治疗费：一审法院认为伤残鉴定作出后就无此项费用，但司法解释明确规定后续治疗费可待事实发生后另行主张，故一审对此项费用不予支持错误，后续治疗费应计算为6500元×20年＝130000元；3、关于残疾赔偿金：上诉人的残疾赔偿金计算为14989元×20年×70%＝209846元，而一审法院按照责任划分判决由医院承担总额的70%错误；4、关于残疾护理费：上诉人的护理级别被鉴定为部分护理依赖，故其残疾护理费应计算为23144元×20年×50%＝231440元，一审法院酌情确定为20000元无依据；5、关于精神损害抚慰金：该案之前判处的5000元精神损害抚慰金形成于伤残鉴定作出之前，数额明显偏低，应判决为30000元；6、市医院对上诉人的伤残等级及护理依赖无证据予以推翻，故其应承担全部赔偿责任，一审法院对医疗费、残疾赔偿金、残疾护理费、交通费、住宿费、鉴定费按责任比例判处无依据，并对陪员误工费不予支持错误。请求：撤销原判，依法改判。
市医院未书面答辩，其委托代理人当庭答辩认为：1、无任何证据确认医院的过错程度，生效的判决及调解书所确定的赔偿责任比例，也是医院为服判息诉所作的让步，故医院的过错无法明确判定；2、张某某系先天残疾，伤残已成定局，其伤残及护理依赖鉴定未经法院委托，且鉴定并未作出医疗行为参与度的结论，医院对鉴定不服，但申请重新鉴定未获准许，故该鉴定结论不能作为本案定案依据；3、一审判决赔偿项目及标准存在瑕疵，具体为：伤残鉴定作出后，治疗业已终结，故不存在医疗费及后续治疗费用的发生；张某某未提交安装人工尿道括约肌植入术的相关条据，故其诉请的医疗、交通及住宿费无法判定；医疗过失并非故意，不存在精神损害赔偿，且该费用已经赔付；张某某系在校学生，不存在自理能力受限；张某某为农村户口，赔偿项目及标准不能按城镇标准计算。请求：二依法判决。
二审经审理查明，张某某于一审法院审理期间提交医疗票据54张，费用合计3353.69元，其中：北京军区总医院医疗票据15张1439.59元，其中10张票据未载明患者姓名，5张票据姓名并非张某某本人；中国人民解放军总医院医疗票据2张112.05元，均未载明患者姓名；第四军医大学西京医院医疗票据1张326.8元，未载明患者姓名；庆阳市西峰区人民医院门诊票据1张5元，姓名记载为张某某，开具时间为2010年7月27日；中国人民解放军医疗单位专用票据8张33.65元，无患者姓名记载和具体医疗单位盖章；甘肃省国家税务局通用定额发票17张500元；以上医疗费票据均无医疗处方及病历印证。市医院、庆阳市中医医院、庆阳市西峰区人民医院医疗票据10张936.6元，姓名记载为张某某。
二审经审理查明的其他事实与一审法院认定的事实一致。有庆阳市西峰区人民法院（2008）庆西民初字第907号民事判决书、庆阳市中级人民法院（2011）庆民终字第120号民事调解书、北京首诚法医物证司法鉴定中心（2012）临鉴字第132号鉴定意见书、甘肃仁龙司法物证鉴定所（2012）临鉴字第421号鉴定书、医疗费票据、鉴定费条据、交通费票据、住宿费票据、庆阳市西峰区开发区西街办老城村北门组证明、张某某户籍证明等相关证据在卷佐证，应予确认。
本院认为，结合当事人的诉辩意见，本案争议的焦点问题是：1、北京首诚法医物证司法鉴定中心及甘肃仁龙司法物证鉴定所鉴定结论能否作为本案定案依据；2、一审法院对于赔偿责任按比例划分是否正确；3、一审法院对张某某的医疗费、残疾赔偿金、残疾护理费、后续治疗费、交通费、住宿费、陪员误工费、精神损害抚慰金及鉴定费等各项赔偿费用判处是否正确。
关于北京首诚法医物证司法鉴定中心及甘肃仁龙司法物证鉴定所鉴定结论能否作为本案定案依据的问题。北京首诚法医物证司法鉴定中心及甘肃仁龙司法物证鉴定所鉴定意见认为，张某某为部分护理依赖，亦即生活部分不能自理，其在上学期间的生活虽由其自理，但在无法直接判断其全部生活能够自理的情况下，应根据专业部门的鉴定结论作为其护理依赖程度的依据，该鉴定机构及其鉴定人员均具备专业鉴定资质，其鉴定程序合法，结论依据充分，鉴定意见均经过一审公开开庭质证认证，市医院对该鉴定意见提出质疑，但未提出充分证据予以反驳，故对张某某要求对其残疾护理费按照部分护理依赖判处的上诉请求予以支持，北京首诚法医物证司法鉴定中心及甘肃仁龙司法物证鉴定所鉴定结论应当作为本案定案依据。
关于一审法院对于赔偿责任按比例划分是否正确的问题。张某某确曾因患先天性肛门闭锁症三次到市医院手术治疗，司法鉴定部门认定，该院在治疗过程中存在医疗差错，人民法院生效的民事判决亦对该医疗差错依法进行了确认，毋庸置疑，市医院对张某某的损害后果应当承担民事赔偿责任，但在市医院的医疗差错与张某某原发疾病共同存在的情况下，该医疗行为并非引起损害结果的唯一原因力，其中还包括张某某自身疾病的参与，为依法保护患者的合法权益，同时能够公平、合理的确定医疗机构的赔偿责任，一审法院结合本案中市医院的医疗差错、张某某的先天性疾病及其在损害后果中的作用等因素，酌情确定市医院承担70%的主要赔偿责任并无不当，生效的庆阳市西峰区人民法院（2008）庆西民初字第907号民事判决书已就该医疗差错的赔偿责任进行了划分，该判决双方均未上诉发生法律效力且已履行完毕，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条：“下列事实，当事人无需举证证明：……（四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；”的规定，该责任划分与本案实际相符，应当作为本案定案依据，综上，一审法院对于赔偿责任划分比例适当，应予维持，张某某的上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于一审法院对张某某的医疗费、残疾赔偿金、残疾护理费、后续治疗费、交通费、住宿费、陪员误工费、精神损害抚慰金及鉴定费等各项赔偿费用判处是否正确的问题。结合本案赔偿责任划分，本院对张某某上诉提出异议的各项赔偿费用的判处作如下分析判断：1、关于医疗费：张某某向一审法院提交的北京军区总医院、中国人民解放军总医院、第四军医大学西京医院、中国人民解放军医疗单位专用票据等均未提供医疗处方印证，均无张某某姓名记载或记载为他人姓名，部分票据无医疗单位盖章，其提交的17张500元定额条据仅为甘肃省国家税务发票，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”的规定，故对上述43张2412.09元票据不予支持，2010年7月27日庆阳市西峰区人民医院门诊医疗费5元属于重复请求赔偿，亦不予支持。市医院、庆阳市中医医院、庆阳市西峰区人民医院医疗票据10张936.6元，应属张某某继续治疗期间新生费用，依法应予确认，按照赔偿责任比例，一审法院判决由市医院承担其中的70%即655.62元正确。综上，一审法院对张某某诉请的医疗费数额确定准确，其上诉理由不能成立，本院不予支持；2、关于残疾赔偿金：张某某对其残疾赔偿金的取费标准、伤残系数、赔偿年限、计算方法及赔偿总额均无异议，张某某虽为农村户口，但其经常居住地和主要消费地均为城市，故一审法院对其残疾赔偿金按照城镇居民标准计算适当，具体计算为：14989元×20年×70%＝209846元，根据赔偿责任比例，一审法院判决由市医院承担其中的70%即146892.2元正确，张某某上诉认为该项赔偿费用应由市医院全额承担的理由不能成立；3、关于残疾护理费：司法鉴定部门鉴定张某某存在部分护理依赖，张某某家庭为农村户口，其残疾护理费应以甘肃省高级人民法院、甘肃省公安厅下发的甘公（交）发（2012）10号《2012年甘肃省道路交通事故损害赔偿有关费用计算标准》为据，按农、林、牧、渔业年人均工资20541元计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条三款：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”及四款：“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”的规定，张某某定残后的护理期限应根据其年龄、健康状况等因素确定为10年较为合理，据此，张某某定残后的护理费应计算为：20541元／年×10年×30%＝61623元，根据赔偿责任比例，市医院应承担其中的70%即43136.1元，一审法院酌情确定残疾护理费无事实依据，本院予以改判，张某某要求残疾护理费计算20年，但结合其年龄及身体状况，对其上诉请求不予支持，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十二条的规定，其在超过确定的护理期限后可另行主张；4、关于后续治疗费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条二款规定：医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。张某某诉请的后续治疗费，因其未提供相关证据证实，故对其上诉请求不予支持；5、关于交通、住宿费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；”及第二十三条二款：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”的规定，一审法院对张某某赴京就医的交通费5927.88元及住宿费4280元数额认定准确，张某某要求市医院全额赔偿的上诉理由因与本案实际不符，本院不予采纳；6、关于陪员误工费：张某某上诉要求支持其陪员误工费，但该项费用已在本院（2011）庆民终字第120号民事调解书中以护理费的形式予以处理，故对其上诉请求不予支持；7、关于精神损害抚慰金：本案精神损害抚慰金已由庆阳市西峰区人民法院作出判决且已履行，一审法院未予支持正确，故对张某某上诉要求赔偿其精神损害抚慰金的请求不予支持；8、关于鉴定费：张某某就其伤残等级及护理依赖程度鉴定先后支付鉴定费3600元，重复支出2250元，其上诉要求由市医院全额承担，但考虑其在同一事项存在重复鉴定的情况，一审法院对重复鉴定支出的费用不予支持，对下余1350元由市医院按其承担责任的比例赔偿945元正确，故对张某某的上诉请求不予支持。
综上，原判认定事实清楚，审判程序合法，但对张某某的残疾护理费判处有误，应予纠正。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持庆城县人民法院（2012）庆城民初字第733号民事判决的第二项及诉讼费负担部分，即：“驳回张某某的其他诉讼请求。”及“案件受理费3105元，由张某某负担930元，庆阳市人民医院负担2175元”；
二、撤销庆城县人民法院（2012）庆城民初字第733号民事判决的第一项，即：“庆阳市人民医院赔偿张某某医疗费655.62元，残疾赔偿金146892.2元，残疾护理费20000元，交通费4149.52元，住宿费3210元，鉴定费945元。合计175852.34元。”；
三、张某某的医疗费936.6元、残疾赔偿金209846元、残疾护理费61623元、交通费5927.88元、住宿费4280元、鉴定费1350元，合计283963.48元，由庆阳市人民医院赔偿198774.44元，下余部分由张某某自负。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉案件受理费3105元，由上诉人张某某负担2189元，被上诉人庆阳市人民医院负担916元。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴帅之
代理审判员 郭立品
代理审判员 王 军
二〇一三年三月二十七日
书 记 员 杨 柳