北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京01民终2340号
上诉人（原审原告）：张丽军，女，1969年12月20日出生。
委托诉讼代理人：王建军（张丽军之夫）。
委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民武装警察部队总医院，住所地北京市海淀区永定路69号。
法定代表人：郑静晨，院长。
委托诉讼代理人：杜金赞，男，中国人民武装警察部队总医院医疗事故技术鉴定工作办公室主任。
委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人张丽军因与被上诉人中国人民武装警察部队总医院（以下简称武警总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第20206号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月1日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
张丽军上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持张丽军一审诉讼请求或发回重审；本案诉讼费用全部由武警总医院承担。事实与理由：一审认定事实不清，在鉴定机构不能明确因果关系的情况下，一审法院对医学鉴定没有完成的内容作出了实质性判断，径行判决存在错误。一审判决程序存在严重瑕疵。本案需要考虑病历记录客观性、完整性对医学专业鉴定的影响。脊膜瘤复发的可能性非常小，张丽军的伤残状况很大可能上是由于武警总医院的诊疗行为造成的。
武警总医院辩称：我方不认可一审判决，但未提起上诉。我方不认可鉴定结论，并申请了鉴定人质询，鉴定结论经质证后说明了患者的伤残与患者康复后脊髓空洞和脊膜瘤复发有关系，所以不能明确伤残跟诊疗行为有因果关系，目前没有证据证明患者的伤残与医院的诊疗行为有关系。我方不同意张丽军的上诉请求和理由。
张丽军向一审法院起诉请求判令武警总医院赔偿：1、医疗费375855.66元、护理费1232109元、误工费135953元、住院伙食补助费11730元、营养费12000元、残疾赔偿金597176元、残疾辅助器具费350752.5元、精神损害抚慰金15万元、被扶养人生活费132279.55元、交通费48348元；2、武警总医院承担本案鉴定费；以上共计3060303.71元；3、武警总医院承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2012年11月14日张丽军因背部不适5年，加重伴下肢无力半年入住武警总医院，诊断为胸椎管内占位伴不全瘫，11月19日全麻下行“胸椎管内占位探查切除活检，椎管减压，植骨融合，椎弓根钉内固定术”,术后下肢感觉、运动功能障碍加重，保守治疗无效，12月4日全麻下行“胸椎管内探查，脊髓减压术”。
根据武警总医院病历记载，患者张丽军，入、出院日期：2012年11月14日至2012年12月20日；主诉：背部不适5年，加重伴下肢无力半年；现病史：患者于5年前无诱因出现背部疼痛不适，活动时加重，休息后可缓解，无双下肢疼痛及麻木，无行走障碍，自服止痛药物治疗后，可稍缓解，未予诊治，此后症状反复发作。半年前无诱因背痛症状加重，同时出现双下肢麻木无力症状及马鞍区麻木，卧床休息时不缓解，麻木无力症状呈进行性加重，行走时易跌倒，就诊于当地医院，诊断为“胸椎管内占位病变”，未予治疗。现为进一步治疗，到我院就诊，门诊以“胸椎管内占位性病变”收入我科。
专科情况：脊柱无畸形，颈椎活动无受限，颈椎各棘突无压痛及叩击痛，无放射痛。双上肢皮肤浅感觉正常，双上肢肌力5级，双上肢肌张力正常，双手握力正常，双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及桡骨膜反射正常引出。双侧Hoffman征（-）。胸8-9棘突压痛（+），叩击痛（+），右侧腹壁反射未引出，左侧腹壁反射减弱，左侧T9以下平面浅感觉减退，右侧T8以下平面浅感觉减退。双侧肛周及会阴部皮肤浅感觉减退，肛周反射减弱。腰椎体棘突压痛及叩击痛（-），无双下肢放射痛，双下肢皮肤浅感觉对称减退，双下肢肌张力增高，左侧髂腰肌、股四头肌、股二头肌、胫前肌、踇背伸肌及跖屈肌肌力较右侧弱，约4级，右侧髂腰肌、股四头肌、股二头肌、胫前肌、踇背伸肌及跖屈肌肌力4+级。双侧膝腱反射活跃；双侧跟腱反射活跃，双侧直腿抬高试验（-），双侧巴氏征（+），双侧踝震挛及髌震挛（-），双侧足背动脉触及搏动好。
辅助检查：胸椎MRI（清华大学玉泉医院，2012-11-12）检查结果示：胸8水平椎管内髓外硬膜下占位性病变，不除外脊膜瘤。
2012年11月19日手术记录：……可见硬膜囊内占位病变位于脊髓前方，压迫脊髓及神经根，用神经剥离子小心分离出肿瘤组织，完整取出，送病理检查。关闭硬膜囊，检查无脑脊液漏，可见硬膜搏动。生理盐水冲洗，放入横连一根，然后用一3cm×7cm脊柱膜放置于硬膜表面，用自体骨粒行双侧横突间植骨……
2012-11-1919:50：术后查体：双下肢肌力0级，深浅感觉消失，双侧膝腱反射及跟腱反射未引出，双侧腹壁反射未引出，双侧会阴部浅感觉消失，给予甲强龙冲击治疗，同时给予预防感染、输红细胞及血浆、脱水及神经营养等对症治疗……
2012-11-20：患者今日查体可见，双下肢痛觉存在，双侧股四头肌、胫前肌、踇背伸肌肌力较昨日增加，约2级，双侧膝腱反射稍活跃，双侧病理征（+），双下肢肌张力稍高。目前考虑脊髓休克可能性大，可继续应用甲强龙冲击疗法，促进患者脊髓功能恢复……
2012-11-2722:00：查体：双下肢肌力仍0级，浅感觉消失，腱反射未引出。急查胸椎X线见内固定位置良好，无松动、脱落。急查胸椎MRI结果可见脊髓高信号，脊髓受压，目前可临时应用甘露醇。
2012-12-4手术名称：胸椎管内探查，脊髓减压术。手术记录：……硬膜囊表面可见新鲜肉芽组织生长，清除硬膜囊表面肉芽组织，硬膜未见明显搏动，拆除硬脊膜缝线后，可见脊髓膨隆、肿胀，再用小号软尿管沿切口上下端椎板下探查，见椎管通畅，无压迫，可见硬脊膜轻微搏动……
2012-12-20：患者恢复情况可，伤口已愈合。查体可见右侧足背以上皮肤痛温觉存在，左侧踝关节以上皮肤痛温觉存在，双下肢肌张力未见明显变化，右侧股四头肌肌力2+级，胫前肌及腓肠肌肌力3级，踇背伸肌肌力2+级。左侧股四头肌肌力2级，左侧胫前肌肌力1+级，左侧腓肠肌肌力2级，左足5趾及踝关节跖屈活动明显，踇背伸肌肌力2级，双侧膝反射亢进，双侧踝反射未引出，双侧马鞍区痛觉存在。
出院诊断：胸椎管内脊膜瘤伴不全瘫。
病理诊断：脑膜瘤（脊膜瘤）。
应张丽军申请，法院依法委托北京通达首诚司法鉴定所就武警总医院对张丽军的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，明确责任程度；如存在过错及因果关系，对造成张丽军伤残的等级、护理依赖程度、护理人数、营养期限进行鉴定。北京通达首诚司法鉴定所作出京通首【2015】临床鉴字第49号法医临床鉴定意见书，分析说明如下：
（一）关于武警总医院对张丽军的诊疗行为的评价
1、2012年11月14日被鉴定人张丽军因“背部不适5年，加重伴下肢无力半年”入住医方诊治。患者MRI检查示胸椎管内占位，压迫脊髓，有双下肢感觉运动功能障碍，为了保护脊髓功能，改善患者症状，稳定脊柱，医方为其选择行“胸椎管内占位探查切除活检，椎管减压，植骨融合，椎弓根钉内固定术”治疗，患者有手术治疗适应症，术式选择正确，术前履行了相应的告知义务。
2、影像显示被鉴定人张丽军的脊膜瘤位于脊髓前方，切除较为困难，术中应先切断1-2个齿状韧带，然后将脊髓向一侧轻轻牵开，肿瘤涉及的神经根要尽可能保留，显露肿瘤后分块予以切除。依据手术记录，医方在术中直接“分离出肿瘤组织，完整取出”，加大了脊髓损伤的几率、范围和程度。另外，术中应在手术显微镜下操作，应用神经电生理监测。医方在患者的手术过程中，对于术中脊髓的保护不足，未尽到充分的谨慎注意义务，与患者术后即出现“双下肢肌力0级，深浅感觉消失”等症状体征有一定因果关系，医方在手术操作方法方面存在过失。
3、手术记录中未见有肿瘤的部位、大小、血供、和脊髓粘连的程度等的描述，医方存在不足。
4、被鉴定人张丽军术后（2012-11-19）出现双下肢肌力0级，深浅感觉消失等表现，医方给予应用甲强龙冲击及脱水、神经营养等治疗后，其症状体征有所好转；11月27日患者病情反复，肌力0级，浅感觉消失，MRI结果脊髓受压；胸4-6椎管内积液。神经肿瘤科会诊后考虑脊髓水肿，血液循环障碍，可继续脱水改善循环等治疗，必要时打开硬膜囊减压。患者虽经脱水、速尿、地塞米松等治疗后，双下肢情况未见明显好转，直至12月4日急诊行胸椎管探查减压术，此手术减压时机较晚，对术后脊髓神经恢复有一定影响，医方存在过失。
综上，患者张丽军脊膜瘤位于脊髓前方，且伴有胸椎管狭窄，增加了手术的复杂性。武警总医院在对张丽军的诊疗过程中对脊髓的保护不足，手术操作存在过失，增加了发生脊髓损伤的几率、范围和程度以及患者术后行椎管探查减压时机较晚，故患者出院时截瘫状况与医方的诊疗行为存在一定的因果关系，建议医方承担主要责任。
（二）对张丽军伤残等级进行鉴定
2012年11月19日武警总医院为被鉴定人张丽军行“胸椎管内占位探查切除活检，椎管减压，植骨融合，椎弓根钉内固定术”，术后出现了双下肢肌力下降及活动障碍等，经相关临床治疗及恢复后，病情基本稳定，目前患者为截瘫，肌力2级，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》第2.3.3条之规定，符合三级伤残。
（三）对张丽军护理依赖程度、护理人数进行鉴定
被鉴定人张丽军双下肢肌力2级，依照中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害护理依赖程度评定（GA/T800-2008）》4.1.1、4.1.2条对被鉴定人张丽军进行护理依赖程度评定：
被鉴定人张丽军在床上活动、修饰方面能够自行完成；在完成进食、穿衣、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕等方面，需要在他人帮助下完成。
根据中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害护理依赖程度评定（GA/T800-2008）》相关条款规定，被鉴定人张丽军目前日常生活活动需要大部分护理依赖；建议护理人数为1人。
（四）对张丽军营养期限进行评定
被鉴定人张丽军2012年11月19日行“胸椎管内占位探查切除活检，椎管减压，植骨融合，椎弓根钉内固定术”，术后出现了双下肢肌力下降及活动障碍等，12月20日为了恢复双下肢功能于北京博爱医院行康复训练，2013年4月25日出院，参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》相关条款之规定，建议被鉴定人张丽军营养期为150日。
鉴定意见如下：1、武警总医院在对张丽军的诊疗过程中手术操作存在过失以及术后行椎管探查减压时机较晚，故患者出院时截瘫状况与医方的诊疗行为存在一定的因果关系，建议医方承担主要责任。2、被鉴定人张丽军目前遗留截瘫，双下肢肌力2级等，符合三级伤残。3、被鉴定人张丽军目前日常生活活动需要大部分护理依赖，护理人数为1人。4、建议被鉴定人张丽军营养期为150日。
武警总医院对该鉴定意见书持异议，申请鉴定人出庭。鉴定人出庭接受了质询，质询过程中鉴定人确认如下意见：1、患者的三级伤残和护理依赖是对患者现状的客观评定，与其它医院的责任没有挂钩；2、患者目前的三级伤残可能与患者康复后脊髓空洞和脊膜瘤复发有关，该鉴定机构无法明确认定患者的三级伤残与武警总医院的诊疗行为之间有因果关系。
张丽军在武警总医院住院治疗期间为2012年11月14日至12月20日，医药费自付部分为49690.72元。张丽军自武警总医院出院后，于2012年12月20日至2013年4月25日在北京博爱医院住院进行治疗，医药费自付部分为66906.57元，该院出院记录中的“诊疗经过及效果”载明：“入院后完善常规检查，经查房讨论，明确诊断。身体条件良好，给予神经营养药物及抗痉挛药物治疗，并安排康复训练，期间拔除导尿管，改为间歇导尿，练习自主排尿。康复训练配合，下肢肌力恢复良好，达到4级。康复训练效果明显，现病情平稳，经上级医师查房同意出院。”张丽军于2014年4月18日至5月8日在清华大学玉泉医院住院进行治疗，医药费自付部分为20513.98元。张丽军于2014年5月9日至2014年7月28日在北京康复医院住院进行治疗，医药费自付部分为43796.3元。此外，张丽军还支出了门诊治疗费用，并就此提交了金额共计8000余元的医疗费票据，但均为2013年4月25日之后的门诊费用，武警总医院亦对该医疗费用的关联性不予认可。张丽军另提交了一张加盖武警总医院陪护章的收据，载明2012年11月19日至11月29日张丽军支出陪护费1300元，武警总医院对此真实性予以认可，但对关联性不予认可。
就康复费用，张丽军提交了秦××出具的证明及康复训练费收据，收据金额共计93200元，该证明上加盖有文捷济宁（北京）康复技术有限责任公司公章，该证明载明张丽军自2013年2月至2014年4月期间（张丽军住北京博爱医院及出院后），除有特殊情况外，秦××按照医生要求，每日给张丽军按摩两小时并指导其进行康复训练，每天收费200元。就交通费，张丽军提交了王××出具的证明及收据，该证明载明王××自2013年5月至2014年4月期间，除有特殊情况外，王××使用自己的汽车带张丽军夫妇从××的住处到丰台区角门诊所给张丽军做两小时按摩及进行康复训练，每次来回收费180元。就误工费，张丽军提交了××公司出具的证明，该证明载明张丽军系该公司职工，主要从事销售工作，每月工资8000元。武警总医院对上述证据的真实性及关联性均不予认可。
一审法院认为：因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。
具体到本案中，北京通达首诚司法鉴定所作出的法医临床鉴定意见书中的鉴定意见载明武警总医院在对张丽军的诊疗过程中所存在的医疗过失与张丽军出院时截瘫状况存在一定的因果关系，建议医方承担主要责任。但是，鉴定人在接受质询过程中确认张丽军的三级伤残和护理依赖是对患者现状的客观评定，与其他医院的责任没有挂钩，且患者目前的三级伤残可能与患者康复后脊髓空洞和脊膜瘤复发有关，该鉴定机构无法明确认定患者的三级伤残与武警总医院的诊疗行为之间有因果关系。北京博爱医院的出院记录载明张丽军下肢肌力恢复良好，达到4级。鉴此，虽武警总医院在对张丽军的诊疗过程中存在医疗过失，且该医疗过失与张丽军出院时截瘫状况存在一定的因果关系，但张丽军经过在北京博爱医院住院的康复治疗，肌力恢复到了术前水平，而其目前的三级伤残和护理依赖是对其现状的客观评定，无法明确认定患者的三级伤残与武警总医院的诊疗行为之间有因果关系，故张丽军要求武警总医院赔偿其自北京博爱医院的出院后的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费及残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费等各项费用的诉讼请求缺乏相应法律依据，法院对此无法支持。
就武警总医院对张丽军自该院住院至从北京博爱医院出院期间（共计162天）应承担的赔偿范围，法院认定应包括医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费及相应的精神损害抚慰金，其中医疗费还应包括相应的康复按摩及康复训练费用。综合本案案情，并结合鉴定意见，法院确定武警总医院应对张丽军的上述损失承担85%的赔偿责任。张丽军在武警总医院及北京博爱医院住院治疗医疗费自付部分共计116597.29元，故武警总医院应赔偿金额为99108元。虽然张丽军就其所支出的康复按摩及训练费用提交的证据在形式上存在一定的瑕疵，但考虑到张丽军在恢复治疗的过程中确有必要进行一定的康复按摩及训练，且其主张的该项费用标准亦符合市场行情，故法院对张丽军主张的该项费用中的合理部分予以支持，经核对张丽军提交的票据并具体核算，张丽军在2013年4月25日前支付的该项费用应为23000元，武警总医院应赔偿金额为19550元。就护理费，张丽军主张每日180元的标准过高，法院判令为每日标准为130元，故162天住院期间的护理费应为21060元，武警总医院应赔偿金额为17901元。就住院伙食补助费，经法院核算，张丽军应获得赔偿的数额为6885元。就营养费，因鉴定意见确定的张丽军的营养期为150天，同时考虑到张丽军的病情，法院对张丽军主张每日100元的营养费标准予以认可，据此核算，张丽军主张的营养费12000元并未超过其应得赔偿额，法院予以支持。就误工费，仅凭张丽军提交的一张××公司出具的证明，并不足以证明张丽军每月的实际工资标准，故法院判令武警总医院按照同期北京市在岗职工工资标准予以赔偿，经法院具体核算，张丽军应获得的赔偿额为25816元。因武警总医院的医疗过失确实会给张丽军的身体及精神造成一定的痛苦，并导致张丽军经历了相当长时间的康复恢复及康复训练，故武警总医院应向张丽军赔偿一定的精神损害抚慰金，但张丽军主张的15万元精神损害抚慰金明显过高，故法院酌情判令武警总医院向张丽军赔偿精神损害抚慰金3万元。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民武装警察部队总医院于判决生效后七日内向张丽军赔偿医疗费（包括康复按摩及训练费用）十一万八千六百五十八元、护理费一万七千九百零一元、误工费二万五千八百一十六元、住院伙食补助费六千八百八十五元、营养费一万二千元、精神损害抚慰金三万元，以上共计二十一万一千二百六十元；二、驳回张丽军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，双方当事人均未提交新证据。张丽军申请对其伤残等级等损害后果与武警总医院的医疗行为是否存在因果关系及参与度进行鉴定。本院认为，一审鉴定人出庭时已经对此申请的内容进行了解释，且该申请内容不符合重新鉴定的要求，故不予准许。张丽军还申请对残疾辅助器具费进行鉴定，本院认为在对因果关系及参与度进行重新鉴定不予允许的情况下，此项鉴定缺乏必要性，故不予允许。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：关于张丽军的伤残等级及护理依赖等损害后果与武警总医院的医疗行为是否存在因果关系及参与度的问题。本案中，北京通达首诚司法鉴定所作出的法医临床鉴定意见书中的鉴定意见载明武警总医院在对张丽军的诊疗过程中所存在的医疗过失与张丽军出院时截瘫状况存在一定的因果关系，建议医方承担主要责任。张丽军在武警总医院出院后，进入北京博爱医院进行康复治疗，北京博爱医院的出院记录载明张丽军下肢肌力恢复良好，达到4级，肌力恢复到了武警总医院术前水平。之后，张丽军又去清华大学玉泉医院进行过治疗。鉴定人在接受质询过程中确认张丽军的三级伤残和护理依赖是对患者现状的客观评定，与其他医院的责任没有挂钩，患者在康复后存在脊髓空洞和脊膜瘤复发，均是导致三级伤残的可能性原因，故该鉴定机构无法明确认定患者的三级伤残与武警总医院的诊疗行为之间有因果关系。故张丽军要求武警总医院赔偿其自北京博爱医院出院后的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费及残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费等各项费用的诉讼请求缺乏相应法律依据，一审法院对此不予支持并无不当。经本院审查，一审法院不存在张丽军所述的程序问题。
综上所述，张丽军的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费29592.35元，由张丽军负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈立新
审 判 员 汤 平
代理审判员 赵小军
二〇一七年五月二十五日
书 记 员 张薷芯