安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖01民终1814号
上诉人（原审被告）：安徽省肿瘤医院，住所地安徽省合肥市环湖东路107号，组织机构代码证代码48500099-9。
法定代表人：许戈良，医院院长。
委托代理人：方维亮。
委托代理人：代光敏。
被上诉人（原审原告）：钱维芝。
委托代理人：彭泽友，男，系钱维芝丈夫。
上诉人安徽省肿瘤医院因与被上诉人钱维芝医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2015）蜀民一初字第02673号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
钱维芝原审诉称：2014年6月28日，钱维芝因患有子宫肌瘤至安徽省肿瘤医院处治疗，入院后经B超检查确诊后，院方于同年7月3日对钱维芝行“全子宫切除＋双侧附件切除术”。但院方在实施全子宫切除术后，导致钱维芝阴道大量排液，尿液呈淡血性。同年7月11日，遂转入该院总院泌尿科，检查发现：阴道残端感染，输尿管阴道瘘。确定钱维芝输尿管损伤后，行“双侧输尿管支架植入术”。遂安装了支架。二次手术后，钱维芝每次小便时感觉坠入，也经常腰酸痛。先后于2014年7月25日、2015年3月14日再次入该院治疗，至今仍不见好转。钱维芝认为，安徽省肿瘤医院在做子宫切除手术过程中因为医生操作失误或严重不负责任，不慎将患者的输尿管切伤，导致患者术后发生了严重的泌尿系统感染，且排便困难。不得不在该医院接受了二次和再次手术，且至今身体不能够完全康复。显然，院方的诊疗行为存在过错，其错误的诊疗行为导致钱维芝的生命健康权和身体权受到了极大的伤害，形成医疗依赖的严重后果，且给钱维芝造成了相应的经济损失。根据《侵权责任法》、《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》，应由安徽省肿瘤医院承担损害赔偿责任。钱维芝为维护自己的合法权益，诉至人民法院，请求判令：1、安徽省肿瘤医院赔偿住院伙食补助费27300元、护理费9396元、误工费50500元、残疾赔偿金49678元、交通费400元、营养费9000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费7860元，合计164134元；2、安徽省肿瘤医院承担本案的全部诉讼费用。
安徽省肿瘤医院原审辩称：1、医院的诊疗符合规范；2、患者尿管损伤是手术并发症，已经治愈；3、患者的部分诉讼请求数额过高，且欠医院22975元医药费未支付，应予抵扣。综上，请求依法判决。
原审查明：2014年6月28日，钱维芝因“月经期延长，量多7月余”至安徽省肿瘤医院就诊，入院诊断为：“子宫粘膜下肌瘤，盆腔包块待查”，7月3日，行“腹腔镜下全子宫＋双侧附件切除术”治疗，术后第六天出现阴道大量排液，给予静脉肾盂造影，考虑左侧输卵管增粗，建议转总院治疗，于同年7月11日出院，出院诊断为：“子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜不典型增生、左侧输卵管不典型增生、阴道排液待查”，出院医嘱：转总院泌尿外科进一步诊治等。此次住院共13天。2014年7月11日，钱维芝入住安徽省立医院继续治疗，诊断为：输尿管阴道瘘，行双侧输尿管支架引流术，经治疗，于同年7月13日出院，出院医嘱：一月后更换双J管等。此次住院共3天。2014年7月25日，钱维芝第二次入住安徽省肿瘤医院，同年11月14日，行“膀胱镜下探查术＋左侧输尿管膀胱再植术＋右侧输尿管内放置双J管术”。经治疗，于同年12月9日出院。此次住院共137天。2015年3月14日，钱维芝第三次入住安徽省肿瘤医院，于4月8日行“输尿管镜探查＋右侧输尿管膀胱再植术”。经治疗，于同年4月23日出院。此次住院共40天。
原审期间，根据双方的申请，原审法院依法委托南京金陵司法鉴定所鉴定下列事项：1、对安徽省肿瘤医院的医疗行为的过错进行鉴定；2、如果安徽省肿瘤医院的医疗行为存在过错，则过错行为与损害后果之间是否存在因果关系？如有因果关系，则参与度为多少？2015年10月29日，南京金陵司法鉴定所出具宁鉴司（2015）临鉴字第1800号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分载明：（二）关于安徽省肿瘤医院的医疗行为是否具有过错的分析：1.被鉴定人钱维芝2014年6月28日因“月经期延长，量多7月余”至安徽省肿瘤医院诊疗，门诊B超示：子宫宫颈管内低回声（粘膜下肌瘤突入可能），左侧卵巢囊性包块，性质待定，右卵巢囊肿。入院专科检查见其“子宫前位，如孕3月大小，左侧附件区可触及7厘米大小囊性包块，活动度可，右侧附件区未见异常”。安徽省肿瘤医院诊断被鉴定人钱维芝为子宫粘膜下肌瘤、盆腔包块待查，并拟定择期手术治疗。临床上对子宫肌瘤的治疗会根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。需手术治疗的指征有：肌瘤大于妊娠10周子宫、月经过多，继发贫血、有压迫症状、宫颈肌瘤、生长迅速，可疑恶性等。对于肌瘤较大、症状明显、不需保留生育功能，或疑有恶变者可行子宫次全切除或子宫全切术，卵巢保留年龄以50岁为界。安徽省肿瘤医院综合考虑被鉴定人钱维芝入院时已55岁，且无生育要求，子宫肌瘤如孕3月大小，有肌瘤突入宫颈管可能，月经过多，且合并盆腔包块，包块性质待定等情况，予被鉴定人钱维芝“腹腔镜下全子宫＋双侧附件切除术”治疗的手术方式选择是合理的。2.安徽省肿瘤医院在与被鉴定人钱维芝及其家属签署了治疗方案选择确认书、手术知情同意书后予被鉴定人钱维芝行“腹腔镜下全子宫＋双侧附件切除术”治疗符合诊疗常规……3.在临床上，手术并发症是指手术操作而引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等。有些并发症是因为限于客观情况或医疗技术水平的限制无法防范，这种并发症属于不可避免的并发症。而有些并发症的发生是可以预料的，其中有些只要尽到谨慎注意义务，其损害后果是可以预防或减轻的，这种并发症属于可以避免的并发症。泌尿系损伤是妇科手术的严重并发症，80%～90%输尿管损伤是由妇科手术引起，以子宫全切除术占多数，有报道腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤的发生率是开腹手术的2.6～35倍。腹腔镜下全子宫＋双侧附件切除术易导致输尿管损伤的原因主要有：①输尿管与子宫附件解剖位置相比邻；②盆腔粘连或者解剖不清或者手术视野受限，增加手术的困难性及损伤的机会；③手术技术相对不熟练；④电手术器械造成的电损伤或者热损伤。虽输尿管损伤是此类手术中难以绝对避免的并发症，但是，如果能熟练掌握盆、腹腔解剖知识及手术技巧，防止过多的电凝止血，尽量少用单极电凝，热损伤也是可以预防或减轻的。被鉴定人钱维芝左侧卵巢包裹粘连，术中钝性分离粘连，及使用电手术器械凝切韧带、血管及相关组织。被鉴定人钱维芝术后第六天出现阴道排液，不能排除与操作者操作不精细、能量器械使用欠规范产生的热损伤致输尿管局部缺血坏死所致。故综合分析，安徽省肿瘤医院在对被鉴定人钱维芝行腹腔镜下全子宫＋双侧附件切除手术过程中存在未能尽到谨慎注意义务的过错。5.根据送检病历材料，……。临床上，有相当一部分患者的隐性糖尿病是在围手术期首次发现，本例被鉴定人钱维芝入院时血糖已经较正常值偏高，安徽省肿瘤医院未予行葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白检测等相关检查对其可能存在的隐性糖尿病进行筛查，术后没有严格的血糖监测措施，导致患者损伤恢复慢，病程延长，增加被鉴定人钱维芝的痛苦。安徽省肿瘤医院在此诊疗过程中亦存在未能尽到谨慎注意义务的过错。综上，安徽省肿瘤医院在对被鉴定人钱维芝的诊疗行为中存在未能尽到谨慎注意义务的过错。（三）关于如果安徽省肿瘤医院的医疗行为存在过错，则过错行为和损害后果之间是否存在因果关系，如有因果关系，则参与度为多少进行分析：被鉴定人钱维芝的输尿管损伤系安徽省肿瘤医院在对其行腹腔镜下全子宫＋双侧附件切除手术过程造成的难以绝对避免的并发症，并与被鉴定人钱维芝术后血糖异常、影响损伤的愈合有关，经过医院积极对症治疗后于2015年10月9日复查B超提示双肾、双输尿管及膀胱均无明显异常。本所分析认为，安徽省肿瘤医院在被鉴定人钱维芝的医疗行为中存在的过错（未能尽到谨慎注意义务的过错）与被鉴定人钱维芝的损害后果（输尿管损伤）之间存在因果关系，过错参与度建议以15%～20%为宜。五、鉴定意见：1.安徽省肿瘤医院存在对被鉴定人钱维芝的医疗过程中未能尽到谨慎注意义务的过错。2.安徽省肿瘤医院的过错行为与被鉴定人钱维芝损害后果（输尿管损伤）之间存在因果关系，参与度建议为15%～20%为宜。钱维芝、安徽省肿瘤医院为此均支出鉴定费4000元。
原审期间，根据钱维芝的申请，委托安徽惠民司法鉴定所对其伤残等级及“三期”（误工期、护理期、营养期）进行鉴定。2015年11月23日，安徽惠民司法鉴定所出具皖惠民司鉴（2015）法临鉴字第610号《关于对钱维芝伤残等级及“三期”的鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人钱维芝输尿管损伤构成十级伤残；误工期评至评残日前一日（2014.7.3-2015.11.19），护理期为90日，营养期为90日。钱维芝为此支出鉴定费1860元。
原审另查明：钱维芝系农业家庭户口，住院治疗前与其次子居住在合肥市包河区望江东路149号寰宇上都大厦1001室。
原审认为：安徽省肿瘤医院为钱维芝进行腹腔镜下全子宫＋双侧附件切除术，钱维芝于术后第六天出现阴道排液，不能排除与操作者操作不精细、能量器械使用欠规范产生的热损伤致输尿管局部缺血坏死所致，安徽省肿瘤医院在手术过程中存在未能尽到谨慎注意义务的过错。在钱维芝入院时血糖已经较正常值偏高的情况下，安徽省肿瘤医院未予行葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白检测等相关检查对其可能存在的隐性糖尿病进行筛查，术后没有严格的血糖监测措施，导致钱维芝损伤恢复慢，病程延长，增加钱维芝的痛苦，安徽省肿瘤医院在此诊疗过程中亦存在未能尽到谨慎注意义务的过错。且上述过错与钱维芝的损害后果之间存在因果关系。综合案情及鉴定机构的鉴定意见，确定安徽省肿瘤医院的医疗过错参与度为20%，安徽省肿瘤医院依法应对钱维芝的各项损失承担20%的赔偿责任。钱维芝的各项损失为：住院伙食补助费，钱维芝主张按每天100元计算不违反法律规定，住院193天，为19300元；护理费，钱维芝主张按每天104.4元计算不违反法律规定，护理期限90天，为9396元；营养费，钱维芝主张按每天100元计算不违反法律规定，营养期限90天，为9000元；误工费，鉴于钱维芝不能证明其最近三年的平均收入及其所从事的行业，但其确有劳动能力，参照安徽省2014年度最低行业平均工资标准（农林牧渔业）27185元计算，误工期限505天，为37612元；残疾赔偿金，根据伤残等级，按照安徽省2014年度城镇居民人均可支配收入标准24839元，自定残之日起按20年计算，为49678元（24839元／年20年10%）；伤残及三期鉴定费1860元；钱维芝主张交通费400元，虽未提供交通费的票据，但鉴于其治疗期间必然产生一定交通费的实际情况，予以支持。上述各项损失合计127246元，由安徽省肿瘤医院承担25449元（127246元20%）。精神损害抚慰金，鉴于钱维芝确因医疗损害遭受一定的精神损害，结合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等，酌定为4000元；医疗过错鉴定费8000元，双方分别预交4000元，由双方各自承担。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原审判决：一、钱维芝因医疗损害造成的各项损失：住院伙食补助费19300元、护理费9396元、营养费9000元、误工费37612元、伤残赔偿金49678元、伤残及三期鉴定费1860元、交通费400元，合计127246元，由安徽省肿瘤医院赔偿25449元（127246元20%），于判决生效后十日内赔付给钱维芝；二、安徽省肿瘤医院赔偿钱维芝精神损害抚慰金4000元，于判决生效后十日内付清；三、本案医疗过错鉴定费8000元，由钱维芝承担4000元（已支付），安徽省肿瘤医院承担4000元（已支付）；四、驳回钱维芝的其他诉讼请求。本案案件受理费3563元，由钱维芝承担2963元，安徽省肿瘤医院承担600元。
安徽省肿瘤医院上诉称：一审判决部分事实没有查清。钱维芝没有构成残疾，不能按城镇人口计算，且部分赔偿反映计算过高。综上，请求二审撤销一审判决，查清事实后改判；本案上诉费用由钱维芝负担。
钱维芝二审辩称：请求二审驳回上诉，维持原判。
对一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案中，钱维芝虽系农业户口，但其一审期间提供了安徽寰宇上都物业管理有限责任公司出具的《证明》及房地产权证书，可以证明钱维芝长期在合肥与其子彭术林共同生活，彭术林的住址为合肥市包河区望江东路149号寰宇上都大厦1001室，彭术林系该房屋的产权人，且经钱维芝的申请，一审法院委托安徽惠民司法鉴定所对其伤残等级及“三期”进行鉴定，鉴定意见为：钱维芝输尿管损伤构成十级伤残。因此，原审参照城镇居民标准支持钱维芝的伤残赔偿金，符合相关法律规定。
另，上诉人安徽省肿瘤医院主张部分赔偿费用计算过高，但未明确哪些费用，且一审确认的各项费用，并无明显不当，本院对此不作调整。综上，安徽省肿瘤医院的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费425元，由上诉人安徽省肿瘤医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张洁
审判员 钱岚
审判员 程镜
二〇一六年五月十日
书记员 崔阳
附：《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。