江苏省盐城市大丰区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0982民初1506号
原告：瞿兰秀，女，汉族，退休职工，住盐城市大丰区。
委托诉讼代理人：朱晓燕，盐城市大丰区盐丰法律服务所法律工作者。
被告：盐城市大丰区新丰镇卫生院，组织机构代码46839475-4，住所地大丰市新丰镇健康路18号。
法定代表人：刘春忠，该院院长。
委托诉讼代理人：朱俊林，新丰卫生院副院长。
委托诉讼代理人：宗国贵，江苏道远律师事务所律师。
原告瞿兰秀与被告盐城市大丰区新丰镇卫生院（以下简称新丰卫生院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2016年3月9日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告瞿兰秀及其委托诉讼代理人朱晓燕，被告新丰卫生院的委托诉讼代理人朱俊林、宗国贵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告瞿兰秀向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告赔偿原告：医疗费42822.87元、住院伙食补助费684元、营养费540元、护理费6000元、误工费20520元、残疾赔偿金148692元、精神损害赔偿金5万元、被抚养人生活费8322元、交通费3000元、鉴定费6700元，合计286780.87元，本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2013年5月1日，原告因腹痛到被告处诊治，被被告误诊为××急性发作，于次日行胆囊切除术。术后，原告腹部仍疼痛不止，于2013年5月15日到盐城市第一人民医院检查，被确诊为：肠梗阻、小肠肿瘤伴套叠，于2013年5月18日行小肠肿瘤切除术，同年5月30日好转出院。原告的腹痛实际是因肠梗阻、小肠肿瘤所致。被告未能诊断出实际病因，在不具备手术指针和相应手术资质的情况下即对原告行胆囊切除术，明显是误诊误治。由于被告的错误治疗行为延误了原告肠梗阻、小肠肿瘤的治疗时间，导致原告的小肠占伴位小肠套叠，病情加重，最终切除小肠23cm。因被告的错误治疗，导致原告的免疫力下降，××症，后多次住院治疗，致使原告精神上和肉体上都受到了很大的伤害。由于被告误诊误治，未能如实告知原告真实病情，剥夺了原告对病情的知情权和治疗方案选择权。我们认为被告的过错行为和原告的损害后果存在因果关系，应该承担全部赔偿责任。
被告新丰卫生院辩称，1、关于诊治的基本概况：2013年5月1日，原告因右上腹痛经大丰市人民医院、大丰市第三人民医院排除其他疾病，诊断为胆囊结石来我院要求行胆囊切除术，入院后经积极的术前准备，无手术及麻醉禁忌症，××合并存在的可能，与患者及其家属沟通并告知了上述情况，患者及家属同意并要求行胆囊切除术。5月2日上午，患者在持续的硬麻下行胆囊切除术，麻醉满意，手术顺利。术中证实胆囊内有泥沙浆结石，标本出示患者家属，病理检查结果同术前诊断。患者术后情况尚可，镇痛泵效果满意，术后第三天出现腹痛，当时考虑为停镇痛泵后的术后疼痛，给予对诊止痛治疗。××患者经常出现腹痛，给予解痉，但疗效不能持久。5月10日被告方与患者和家属再次沟通后建议转三级医院进一步检查和治疗，予出院。外院情况同原告陈述。2、我院认为医方的诊断、手术、治疗、风险告知与回避等医疗行为基本符合医学规范和常规。（1）我院2011年被省厅确认为省示范乡镇卫生院，可以在当地卫生行政主管部门备案下开展胆囊切除术。参加手术的医生均具备手术资质，不存在原告诉称的不具备手术资质的问题；（2）经大丰市人民医院超声检查、我院体格检查和B超检查，患者患胆囊结石诊断明确，手术的指征明确，不存在患方所述的不具手术指征问题；（3）小肠肿瘤的诊断在医学上有一定的难度，患者经大丰市人民医院和大丰市第三人民医院长达二十余天的检查和治疗，均未明确诊断出。即使盐城市一院也在入院第四天，经CT检查和剖腹探查后才予以确诊。我院不具备小肠肿瘤诊断的能力，患者来我院治疗目的即为治疗胆囊结石。患者腹痛不已是多种疾病共同作用的结果，不存在误诊之说。我院术前充分告知，5月10日转院建议均能说明我院不存在漏诊之说；（4）我院已履行了说明义务和回避义务，××存在的可能，术后在疗效不佳的情况下及时告知转上级医院治疗。3、患者小肠部分切除与我院医疗行为之间没有直接或间接的关系。小肠切除是小肠肿瘤治疗的要求，无论其是良性还是恶性，××变所致，与医源性无任何关联，诊断的早晚是发现早晚的问题，但不会阻断其发生。4、关于损害后果，我院的医疗行为存在一些不足之处，但与患者的23公分的小肠切除和胆囊切除术没有相当的因果关系，我院的过错仅限于对原告的小肠肿瘤的延时诊断和治疗，客观上增加了患者的痛苦，原告提出的各项诉讼请求，除2013年5月1日至2013年5月11日这样一个延时诊断和治疗的期限存有责任外，其他均无关联性。
经审理查明，2013年5月1日，原告瞿兰秀因身体不适至被告处治疗，被告对原告的入院诊断为：××急性发作、胆囊结石、××”，次日，对原告行胆囊切除术，后原告于5月10日出院，此期间原告合计支付医疗费1116.75元。2013年5月10日，原告曾到大丰市人民医院（现名称变更为盐城市大丰区人民医院，以下简称大丰人民医院）门诊检查，支付医疗费195.95元。2013年5月15日，原告到盐城市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：手术后肠粘连，住院至2013年6月7日出院，实际支付医疗费14475.64元。2014年6月3日至2014年6月7日，原告因手术后肠粘连至大丰人民医院住院治疗，入院诊断为：手术后肠粘连，原告为此支付医疗费3159元。原告于2014年10月23日向本院提起诉讼，后于2015年12月8日因鉴定原因撤回起诉。2016年3月9日，原告再次向本院起诉。
在审理过程中，本院委托盐城医学会对被告在对瞿兰秀的救治过程中有无过错，其医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小以及后续治疗与被告过错行为之间的因果关系等进行鉴定。2015年4月10日，盐城医学会出具盐医损鉴[2014]56号医疗损害鉴定书，专家意见为：1、新丰卫生院对瞿兰秀行胆囊切除术非过错，但诊疗行为存在过错，过错行为与患者损失后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素；2、瞿兰秀被切除小肠23cm与新丰卫生院延误诊治之间无因果关系；3、瞿兰秀的后续治疗与新丰卫生院的过错行为无因果关系；4、瞿兰秀目前不构成伤残，误工期限、护理期限、营养期限建议三个月，暂不需要后续治疗。原告为此支付鉴定费2200元。原告对此鉴定意见不服，向本院申请重新鉴定。经本院委托，2015年12月16日，江苏医学会出具江苏医损鉴[2015]133号医疗损害鉴定书，分析说明载明：（1）根据患者入院时临床特点、客观辅助检查结果，结合外院B超提示，医方考虑患者存在胆囊泥沙样结石的依据充分。临床上，胆囊泥沙样结石虽然不具有急诊手术指征，但是医方选择胆囊切除术也是治疗方案之一，医疗方案未违反医疗常规。（2）患者术后腹痛不缓解，医方建议转上级医院处理，未违反转诊规范。医方诊疗行为中存在的过错：（1）患者入院后体温正常，B超示胆囊大小正常，血常规示白细胞计数、中细粒细胞计数在参考范围内，××急性发作的诊断。（2）患者因腹痛入院，医方术前未行必要影像学检查如CT，未能对腹痛原因仔细分析；在手术同意书中亦未告知患方腹痛原因存在多种可能，医方对病情预估不足。（3）胆囊切除术系开腹手术，按照常规应当对其他脏器进行探查，依据手术记录及鉴定会现场医方陈述，医方未实施探查。因果关系及责任分析：（1）经上级医院诊治，患者患有“肠梗阻、小肠肿瘤伴套叠”明确，经处理后“肠梗阻、肠套叠”治愈，小肠肿瘤已被切除。经现场医学体检，目前患者恢复良好。根据诊治要求，治疗小肠肿瘤需要切除小肠。回顾本病例，患者被切除23公分小肠系处理小肠肿瘤的必然结果，××经治疗有相关性。（2）医方在接诊患者期间，术前检查不全面，对病情评估不足；对于急诊胆囊切除术的指征掌握不严，术前未常规探查其他脏器，进而未能对小肠肿瘤伴肠梗阻作出及时诊断，存在过错。鉴于医方系基层医疗机构，受限于自身医疗水平，临床诊断存在一定难度，且患者经转诊处理后预后良好，故专家鉴定组综合分析后认为××患者小肠肿瘤的治疗时间，增加了患方的痛苦及负担，建议医方承担责任的原因力小大为主要因素。专家意见为：××患者瞿兰秀小肠肿瘤的延迟诊断、治疗，增加了患者的痛苦和负担，医方承担责任的原因力大小为主要因素。原告为此支付鉴定费3200元。
2016年5月6日，盐城卫生职业技术学院司法鉴定所司法作出盐卫司鉴所[2016]临鉴字第56号鉴定意见书，分析说明认为：1、关于瞿兰秀伤残等级的评定：被鉴定人瞿兰秀于2013年5月1日因“反复右上腹痛5年，加重一周”入住新丰卫生院就诊，××急性发作、胆囊结石、××，次日行胆囊切除术；5月15日入盐城市第一人民医院就诊，诊断为肠梗阻，小肠肿瘤伴套叠，于5月18日行小肠肿瘤切除术；7月28日入大丰市人民医院就诊，诊断为肠梗阻，小肠肿瘤切除术后，胆囊切除术后；2014年6月3日再次入住大丰市人民医院就诊，诊断为手术后肠粘连；2015年12月16日到江苏省医学会进行医疗损害鉴定。根据病史资料、医疗损害鉴定及本所检验，被鉴定人瞿兰秀目前的后果为小肠部分切除和胆囊切除，其中小肠部分切除与其自身肿瘤临床治疗相关；依据现有材料，分析认为胆囊切除术不是处理被鉴定人当时胆囊疾患的唯一方法。对此，依据现有材料，参照《医疗事故等级标准》（试行）三级戊等医疗事故（××）之“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理”，被鉴定人瞿兰秀目前胆囊切除相当于××；比照《人体损伤致残程度鉴定标准》（试行）第2.9.33及附则3.2.26条之规定，被鉴定人瞿兰秀目前胆囊切除相当于九级伤残。2、关于瞿兰秀误工期限、护理期限及人数、营养期限的评定：根据其伤情、治疗及目前恢复情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》等有关规定，综合考虑认为被鉴定人瞿兰秀误工120日，护理60日（一人护理），营养60日。鉴定意见为：1、被鉴定人瞿兰秀目前胆囊切除，参照《医疗事故等级标准》（试行）相当于××；比照《人体损伤致残程度鉴定标准》（试行）相当于九级伤残。2、被鉴定人瞿兰秀误工120日，护理60日（一人护理），营养60日。原告为此支付鉴定费1300元。
另查明，瞿兰秀在本案事发前一年期间在大丰市新丰镇供销社商场刘正洲门市工作，月收入约2000元。
上述事实，有原、被告陈述，医疗损害鉴定书、入院记录、出院记录、医疗费票据、交通费票据、病案资料、大丰市新丰镇供销社商场门市（刘正洲）证明等证据在卷证实。
本院认为，公民的生命健康权应当受到法律的保护。原告在被告处接受检查和治疗过程中受损害，经相关鉴定机构鉴定，被告存在医疗过错，依据相关规定，患者在诊疗过程中受损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。本案主要的争议焦点有两个：一、原告的合理损失问题；二、被告承担责任的问题。分述如下：
一、关于原告的合理损失问题，应以填平损失为原则，以合理为限。1、医药费，原告主张的医疗费，结合原告提交的票据和医保部门报销的情况，经核算医疗费为15788.34元。原告主张在2015年、2016年期间因被告过错导致原告身体体质下降，再次门诊或住院产生的医疗费用也应由被告承担，对此原告未能举证证明该治疗行为与被告过错之间存在因果关系，故不予支持。2、原告主张的住院伙食补助费684元、营养费540元，标准及天数符合法律规定及鉴定意见，本院予以确认。3、护理费，关于护理费标准，原告陈述其由丈夫护理，但未能举证证实护理人员的收入减少情况，本院参照2014年江苏省农业在岗职工平均工资85.14元/天作为护理标准，故护理费确认为5108.4元（60天×85.14元/天）；4、误工费，原告主张以在岗职工平均工资作为误工标准，但从原告的举证来看，其在本案纠纷发生前的月收入约为2000元，但对具体工资明细未提交相应的证据，误工损失按照实际减少的收入计算，故误工费酌定为8000元（120天×2000元/月/30天）。5、残疾赔偿金，瞿兰秀虽居住在农村，但收入以非农收入为主，故对原告主张的残疾赔偿金，应以城镇标准计算为宜。关于原告的残疾等级的认定，从江苏省医学会的鉴定意见来看，“临床上，胆囊泥沙样结石虽然不具有急诊手术指征，但是医方选择胆囊切除术也是治疗方案之一，医疗方案未违反医疗常规”，由此可见，胆囊切除术不适处理被鉴定人当时胆囊疾患的唯一方法，在此情况下，医方应向患者予以说明，患者对此有相应的选择权，但医方对此并没有相应的举证。参照《医疗事故等级标准》，被鉴定瞿兰秀目前胆囊切除相当于××。经审核，原告的残疾赔偿金为74346元（37173元/年×2年）。6、关于精神损害赔偿金，结合被告的过错以及原告数次住院的实际情况，酌定为3000元。7、原告主张被告承担被抚养人生活费无法律依据，不予支持。8、关于原告主张的交通费，虽未提交相应的证据，但考虑到交通费用确有发生，结合本案的实际情况，本院酌定交通费为1200元。
综上，原告主张的合理损失为：医疗费15788.34元、住院伙补费684元、营养费540元、护理费5108.4元、误工费8000元、精神损害抚慰金3000元、交通费1200元、残疾赔偿金74346元，合计人民币108666.74元。
二、关于被告承担责任的问题。原告瞿兰秀作为患者去被告处治疗，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。从江苏省医学会鉴定意见来看，××患者瞿兰秀小肠肿瘤的延迟诊断、治疗，增加了患者的痛苦和负担，医方承担责任的原因力大小为主要因素，故被告新丰卫生院对原告主张的合理损失依法负有相应的赔偿责任。关于被告应承担的责任范围：虽然医方选择胆囊切除术也是治疗方案之一，医疗方案未违反医疗常规，但并不是处理瞿兰秀当时胆囊疾患的唯一方案。作为医务人员来讲，在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。在胆囊切除术并不是唯一治疗方案情况下，医方应向患者全面告知病情、医疗措施、替代治疗方案以及相关诊疗结果的情况，从而由患者自由选择自己认为最适合自己的诊疗措施，但医方未征求患方对治疗方案的取舍，径行对患者的胆囊予以切除，对患者的身体造成了损害，故原告的损害后果与被告的诊疗行为之间存在一定的因果关系。××救人，医学发展也是不断发生过错、发现并纠正过错的过程，如对医疗单位规定过于苛刻的责任，反而会妨碍医学进步。综上，本院根据医学会的鉴定意见酌定被告新丰卫生院按过错承担原告损失70%的民事赔偿责任，并对原告因胆囊切除造成伤残的损失承担50%的赔偿责任。合计为62097.52元[31320.74元×70%+74346元×50%+3000元]。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》第九条、第十条、第十一条的规定，判决如下：
一、原告瞿兰秀主张合理损失合计人民币108666.74元，由被告新丰卫生院赔偿62097.52元。于本判决生效后10日内履行完毕。
二、驳回原告瞿兰秀的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
案件受理费1934元，鉴定费6700元，合计8634元，由原告瞿兰秀负担1313元，被告新丰卫生院负担7321元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。
审 判 长 刘 萍
代理审判员 朱建华
人民陪审员 肖书平
二〇一六年十二月二十八日
书 记 员 刘宣岑
附录法律条文
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2、《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》
第九条精神损害抚慰金包括以下方式：
（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；
（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；
（三）其他损害情形的精神抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
第十一条受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。