北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）西民初字第04514号
原告燕黎，男，1967年10月15日出生。
委托代理人李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人刘诗卉，女，北京积水潭医院干部，通讯地址同单位。
委托代理人李默，男，北京积水潭医院干部，通讯地址同单位。
被告首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人刘贵凤，北京市中实律师事务所律师。
委托代理人张潇，男，首都医科大学附属复兴医院干部，通讯地址同单位。
被告中国人民解放军广州军区武汉总医院，住所地湖北省武汉市武珞路***号。
法定代表人浦金辉，院长。
委托代理人金路，湖北英达律师事务所律师。
委托代理人黄继峰，男，该单位主任医师。
原告燕黎与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）、首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）、中国人民解放军广州军区武汉总医院（以下简称广州军区武汉总院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告燕黎以及委托代理人李红华，被告积水潭医院委托代理人刘诗卉、李默，被告复兴医院委托代理人刘贵凤、张潇，被告广州军区武汉总院的委托代理人金路、黄继峰到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告燕黎诉�：2007年9月29日12时30分，原告因“右髋部外伤疼痛、畸形10小时”，到广州军区武汉总院就诊，该院以“右股骨颈骨折”收治。2007年10月6日该院实施了“右股骨颈骨折切开复位DHS系统内固定术”，11月8日出院。出院后遵医嘱定期到该院复查及治疗。2010年7月12日至7月27日，原告因“右髋关节活动受限、疼痛”多次到积水潭医院门诊就诊。7月13日，原告到复兴医院门诊就诊，该院建议取内固定。7月27日，原告被诊断为“右髋关节股骨头坏死”，同年10月11日被评定为“三级肢体残疾”。现原告了解积水潭医院在诊疗过程中，对患者的病情不重视，未充分完全履行告知义务，错误诊断患者为“骨性关节炎”，发生漏诊，延误了患者疾病的诊断和处理。患者的髋部、膝和踝部关节疼痛加重。复兴医院没有发现原告股骨头坏死，导致原告未能得到及时治疗。广州军区武汉总院�为首诊医院，违反诊疗和手术操作常规，非但没有治愈骨折，还造成了新的损害，导致原告关节畸形、股骨头坏死、右腿肌肉血管损伤。现请求法院判令三被告赔偿原告医疗费38742.07元、营养费2000元、住院伙食补助费2000元、护理费11833.30元、误工费122077.50元、交通费3310.10元、住宿费2410元、餐饮费2920元、残疾赔偿金197418元、被扶养人生活费79142.40元，残疾辅助器具费2650元、复印费1101.10元。以上费用要求被告按90%的责任比例进行赔偿，另要求赔偿精神损害抚慰金8万元、鉴定费17600元。诉讼费由被告负担。
被告积水潭医院辩称：我院不存在告知不足，也不存在漏诊的问题。对原告所谓的康复建议并未加重其自身病情，与股骨头坏死无关，故不同意原告诉讼请求。
被告复兴医院辩称：原告是否存在股骨头坏死，需要取内固定后，再进行核磁检查。但原告当时体质不宜�行核磁检查，我院建议取内固定。我院诊疗行为符合医疗规范，不同意承担赔偿责任。
被告广州军区武汉总院辩称：我院对原告的手术符合常规。术前进行了专科检查、履行告知义务。原告的股骨头坏死是原发伤情的并发症所致，并非我院手术所致，故不同意原告诉讼请求。
经审理查明：2007年9月29日，原告因“早上7点左右不慎被摩托车直接撞伤右髋部，当时即感伤处疼痛，右髋关节活动受限，在广州军区武汉总院就诊，诊断为右股骨颈骨折。10月6日行右股骨颈骨折切开复位DHS系统内固定术。2007年11月8日出院。住院医嘱：继续卧床休息，至少半年，适当行右下肢功能锻炼，复查，择期取内固定物，随诊。出院后，原告定期复查，术后两年，原告因感患肢疼痛，活动受限，来京在积水潭医院以及复兴医院复查。在积水潭医院门诊治疗如下：2010-7-12患者柱单拐行走�诉疼痛，右髋关节活动受限。X：股骨颈骨折。处理髋关节三维重建CT。2010-7-16病史同前CT结果：未见明显股骨头空洞及塌陷，关节间隙不光滑。股骨颈骨折已愈合。诊断：髋关节骨性关节炎。处理：对症治疗，必要时关节置换术。2010-7-19诊断：右股骨颈骨折术后，股骨头坏死？2010-7-23就诊情况：右股骨颈骨折术后疼痛，活动受限3年。查：右髋明显外展、外旋畸形……诊断：1、股骨颈骨折术后，股骨头坏死（右）？2、骨性关节炎（右髋）；3、髋关节功能障碍（右）。建议：1、脱拐功能联系；2、必要时行人工髋关节置换。在复兴医院门诊治疗如下：2010-7-13就诊情况：2007年右股骨颈骨折，手术内固定。处理：建议取内固定。原告在上述医院支付的住院费、检查费共计37823.98元。原告出示的在武汉以及北京的交通费共计3340.90元。2012年9月20日，武汉市某中学出具证明，�容为：燕黎系我校在职高中教师，因股骨颈骨折后一直治疗，休假期间每月扣除各项补贴、奖金、餐金等1918元。2009年11月上调教师工资，实行绩效工资制度，平均每月减少1875元。2007年该教师已参加高级教师职称考核准备工作，因病无法参与考核晋升，工资档次差额每月300元。原告出示支付给护理人员陈xx的护理费7980元，支付给护理人员彭xx的护理费3900元。原告购买残疾器具、康复器具，支付2650元。原告出示的通讯费票据，金额为129元。2012年9月20日，武汉市xx小区居委会出具证明，内容为：兹有我辖区居民燕黎，其父燕xx（1940年11月22日出生），其母王xx（1945年1月7日出生）均健在，二人婚后生育子女二人，即燕黎以及燕来x。父母年迈，无其他生活来源，由兄弟俩共同赡养。
诉讼中，原告申请法医临床鉴定，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2012年7月19日，该鉴定单位对于三家医疗机构的诊疗行为分别作出评价，其中对于广州军区武汉总院的分析如下：1、医疗行为：（1）审查送检材料，2007-09-29患者燕黎因右髋部外伤疼痛、畸形10小时收入中国人民解放军广州军区武汉总医院住院诊疗，结合患者病史、入院查体所见及影像学检查结果，医院给予患者右股骨颈骨折的临床诊断明确，具有诊断依据。因股骨头、颈的解剖学特点，股骨颈骨折后易发生股骨头缺血性坏死，且股骨颈骨折的非手术治疗效果较差，故股骨颈骨折多采用手术治疗以降低股骨头坏死率和减少全身并发症。（2）依据送检病历资料记载，患者入院后医院即给予完善相关检查和右胫骨结节牵引治疗，2007-10-05医院向患者告知保守治疗和手术治疗优缺点、手术名称、手术可能出现的意外和并发症、内固定器材等医学信息，患者签字同意，该程序符合临床诊疗要求。股骨颈骨折复位方法包括手法复位、牵引复位及切开复位，因股骨颈骨折可危及股骨头血供，故需根据骨折类型特点决定手术治疗方式，复阅患者术前影像学片，其股骨颈骨折略见移位，基本对位良好。故医院在行牵引术前向患者进行告知并行牵引术，此后行DHS内固定术并不违反治疗原则。（3）关于手术方案的选择：股骨颈骨折可选用螺钉内固定、Richard钉／DHS治疗等多种内固定方法，本案患者的手术时间为2007年，尚无要求医院在治疗时给予患者替代医疗方案的规定，医疗机构可根据患者病情、该病情常规治疗方案及医院的诊疗技术对患者提出治疗方案，但需将该手术相关风险向患方进行告知。审查送检病历资料，医院术前与患者签署治疗知情同意书和手术同意书，故医院给予患者行右股骨颈骨折切开复位DHS内固定术符合临床诊疗要求。（4）审查送检病历资料，2007-10-06医院给予患者行右股骨颈骨折切开复位DHS内固定术。本次鉴定复阅送检影像片，患者术前右股骨颈骨折断端稍有移位，术后骨折断端间隙较术前增宽，存在一定的旋转畸形。骨折复位质量通常以Garden复位指数表示，Garden指数的测量要求标准正、侧位片进行，即对拍片体位具有一定要求。依据手术记录记载，未见术中关于骨折复位情况的相关描述，送检影像片中亦未见术中X线片对于复位情况的印证。结合本次鉴定对送检X线片复阅结果，本次鉴定认为医院对患者的内固定手术未达到良好的复位效果，不排除手术技术性缺陷。（5）关于患者的损害结果：依据患方陈述材料记载，患方认为目前存在骨折畸形愈合、退行性髋关节炎、髋关节功能障碍、股骨头缺血坏死、肌肉拉伤、下肢血栓等。结合患者后期就诊病历资料，患者右股骨头缺血坏死的诊断明确，患者髋关节功能障碍与股骨颈骨折、股骨头缺血坏死、手术后制动、功能锻炼、疼痛等多因素有关。2007-10-18医院超声报告提示患者右大腿手术切口周围软组织肿胀、增厚，2009-08-17超声报告右大腿软组织内未见明显肿块，故患者右大腿软组织肿胀与外伤、手术切口有关，但该损伤为可逆性损伤。就现有送检病历资料而言，尚无关于患者肌肉拉伤的相关医学记载，故本次鉴定对于患者提出的肌肉拉伤情况尚无法明确。2009-08-17超声报告提示患者右侧股浅静脉附壁血栓形成，附壁血栓形成与下肢骨折、血液高凝状态、患者术后活动受限等因素有关，但目前尚未对患者造成损害。综上所述，中国人民解放军广州军区武汉总医院对患者燕黎右股骨颈骨折的临床诊断明确、具有手术适应症，但手术效果未达到良好的复位效果，不排除手术技术性缺陷，故医院对患者的医疗行�存在过错，与患者右股骨头坏死、右髋关节功能障碍的损害结果之间存在一定的因果关系。在参与度评定方面，参与度的评定需要考虑的因素具有：（1）患者右股骨颈骨折系外伤所致；（2）股骨头、颈因其解剖学特点，手术治疗不能完全避免股骨头缺血坏死可能性；（3）患者具有手术适应症以及手术客观存在的一定风险性；（4）医院存在的过错，该过错具有增加股骨头缺血坏死机率。因此，本次鉴定认为医院的过错行为与患者右股骨头坏死、右髋关节功能障碍的参与度为C-
D级（20%-60%）。2、伤残等级：被鉴定人目前存在右侧股骨头缺血坏死、右髋关节功能障碍等。被鉴定人燕黎右侧股骨头缺血坏死评定为八级残疾。对于积水潭医院诊疗行为分析如下：依据送检病历资料记载，患者燕黎于2010年7月12日-2010年7月26日期间多次就诊于北京积水潭医院门诊，就诊期间医�对右髋关节骨性关节炎的临床诊断明确，有2位医师怀疑右股骨头坏死的可能性，1位医师提出脱拐功能锻炼，余医师提出对症治疗并对患者进行病情告知。本案患者在门诊就诊期间医院在诊断方面存在一定差异，但因门诊病人多、就诊时间短等因素影响，对于医院医疗行为的评价需结合7次就诊情形进行整体性评价。依据送检病历中患者主诉、查体情况及辅助检查结果记载，结合本次鉴定复阅送检影像学片，医院给予患者右髋关节骨性关节炎、股骨头坏死（右）可能的临床诊断符合临床诊疗思维，给予患者进一步完善检查、告知病情等医学处理措施符合临床诊疗常规。故北京积水潭医院对患者燕黎的诊治过程无医疗过错，与患者的病情发展及损害结果无因果关系。对于复兴医院诊疗行为分析如下：2010年7月13日患者燕黎在复兴医院门诊就诊一次。依据送检病历资料记�，患者就诊时未见不适主诉和异常体征记载，复阅X线片提示骨折已愈合，北京积水潭医院病历资料对此也有共同观点，故接诊医师建议患者取出内固定物符合临床医生的经验性判断，但患者未采纳临床医师建议或实施该手术，故该医疗行为未对患者产生实质性损害结果，患者右侧股骨头坏死等损害结果与本次医疗行为无因果关系。需要指出的是，股骨头缺血性坏死系股骨头的血液供应遭到破坏所造成的最终结果，属于不可逆性发展过程，即便医院及时发现亦无法逆转。首都医科大学附属北京复兴医院对患者燕黎的诊治过程不存在过错，与患者的病情发展及损害结果无因果关系。原告共支付鉴定费17300元。鉴定意见书送达后，原告以及被告广州军区武汉总院申请法医出庭接受质询，鉴定人何颂跃到庭接受质询，原、被告各支付出庭质询费1000元。
诉讼中，原告于2012�10月8日申请进行护理依赖等级鉴定，2013年6月14日，北京法源司法科学证据鉴定中心回函，因原告未按告知期限支付鉴定费，本鉴定事项做退案处理。
上述事实，有原、被告出示的病历、医疗费单据、护理费单据、交通费单据、住宿费单据、误工证明、法医鉴定意见书等书证以及当事人当庭陈述等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见分析，原告因交通事故导致股骨颈骨折，根据审判经验可知，股骨颈骨折术后即可导致十级伤残，即原告即便在治疗之后，仍有可能因为医源性损害之外的原发伤情构成相应的伤残后果。法医鉴定意见综合分析了导致股骨头缺血性坏死的可能，并指出医疗过失导致缺血性坏死的原因。特别是在复位不当的情况下，出现髋臼关节过度磨损，并发骨关节炎，进一步损伤髋关节功能。法源鉴定中心根据原告股骨头坏死以及髋关节活动障碍，综合评定八级伤残的结论意见，本院予以采纳。广州军区武汉总院作为湖北省知名的三级甲等医院，对于创伤治疗具有丰富经验。在选择内固定方式中，没有选择通常采用的空心钉固定，而选择DHS钢板固定方式（通常DHS内固定适用于粗隆间骨折的伤情），未提出充分理由。考虑到车祸导致股骨头缺血性坏死的可能性，也注意到手术中切开复位对于血运破坏的几率，综合以上分析，合议庭认为广州军区武汉总院对于原告现在损害后果应当承担50%的责任。积水潭医院以及复兴医院对原告进行检查、确诊，期间并未导致原告出现新的损害后果，依法不承担赔偿责任。被告广州军区武汉总院应当赔偿原告合理损失。
原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。�告要求赔偿营养费的诉讼请求，符合原告伤情康复需要，本院予以支持。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，考虑到原告股骨颈骨折愈后不良，需要他人护理符合常规，该项请求，本院予以支持。原告要求赔偿误工费的诉讼请求，出具了校方的误工证明，由于原告出现股骨颈骨折后股骨头坏死，根据有关标准，误工期可计算至伤残评定之日，故原告主张的误工费，本院予以支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，就医、鉴定有关的费用，本院予以支持，具体金额酌定为900元，其他费用不予支持。原告要求赔偿住宿费的诉讼请求，本院予以支持，具体金额酌定为600元。原告要求赔偿餐饮费的诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。原告要求赔偿残疾赔偿金的诉讼请求，原告系湖北省居民，事故以及主要就医地点均发生在武汉市，经过鉴定，北京的医疗机构并无医疗过错。合议庭考虑各地法院执法应具有统一标准，如对于从未在北京实际居住、生活的受害人，按本市标准确定赔偿责任，势必导致赔偿金额远远超出侵权行为地标准，有违公平公正原则。故残疾赔偿金计算参考以湖北省当地标准。原告的父母均已超过60周岁，且已有证明无生活来源，由儿子赡养，故原告主张被扶养人生活费，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿残疾辅助器具费的诉讼请求，出示了相应证据，本院予以支持。原告要求赔偿复印费的诉讼请求，无法律依据，本院不予支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持，赔偿金额酌定为2万元。原告要求赔偿鉴定费的诉讼请求，符合法律规定，具体金额根据双方责任比例以及鉴定项目酌定。原告�在规定期限内进行护理依赖鉴定，故该项请求本案不予处理。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、第十六条、第二十二条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条第三款之规定，判决如下：
一、本判决生效后三十日内，被告中国人民解放军广州军区武汉总医院赔偿原告燕黎医疗费一万八千九百一十一元九角九分、住院伙食补助费一千元、营养费一千元、误工费六万一千零三十八元七角五分、护理费五千九百一十六元六角五分、交通费九百元、残疾赔偿金八万三千一百七十六元八角（其中含被扶养人生活费二万零六百五十六元八角）、精神损害抚慰金二万元、残疾辅助器具费一千三百二十五元、住宿费六百元、鉴定费七千元。
二、驳回原告燕黎其他诉讼请求。
如果被告中国�民解放军广州军区武汉总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费八千九百六十六元，由原告燕黎负担四千六百五十三元（于本判决生效后三十日内交纳），由被告中国人民解放军广州军区武汉总医院负担四千三百一十三元（于本判决生效后三十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 林涛
人民陪审员 刘晖
人民陪审员 王博
二〇一三年十二月十九日
书 记 员 闫鹏