安徽省淮北市杜集区人民法院民 事 判 决 书（2017）皖0602民初996号原告：黄娟，女，1963年3月2日出生，汉族，住安徽省淮北市杜集区。委托诉讼代理人：王发勤（原告黄娟之夫），男，1962年11月26日出生，汉族，住安徽省淮北市杜集区，委托诉讼代理人：翟培敏，安徽亚星律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司安徽分公司。住所地：安徽省合肥市庐阳区，统一社会信用代码：xxx。法定代表人：张文，该公司总经理。委托诉讼代理人：李子锋，该公司员工。原告黄娟诉被告中华联合财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称中联保险安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月3日立案后，依法适用简易程序审理，经审理发现案情复杂，不宜适用简易程序，裁定转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人王发勤、翟培敏，被告的委托诉讼代理人李子锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄娟向本院提出诉讼请求：要求被告立即支付原告医疗费、营养费、护理费、伙食补助费、交通费、精神抚慰金等各项费用合计192947.20元并承担本案诉讼费。事实和理由：2017年4月27日，原告与北京蓝色假日国际旅行社有限公司安徽分公司签订了境外旅游服务合同，原告等人旅行期间为6天5夜，即2017年4月29日至2017年5月4日，旅游合同中包括个人意外保险，并由安徽银泰国际旅行社有限公司（以下简称银泰旅行公司）作为投保人在被告处为包括原告在内的41人投保了人身意外保险。2017年5月4日，原告在旅游期间，突发蛛网膜下腔出血并伴随急性的脑积水，在泰国医院就地抢救，住院治疗16天，共花医疗费83.3万泰铢，折合人民币18万元。事故发生后，原被告就赔偿事宜协商未果，故原告诉至法院，请求判如所请。中联保险安徽分公司辩称，1、对原告到泰国旅游以及在旅游期间因为自身疾病导致自发性蛛网膜下腔出血的事实不持异议。2、原告突发自发性蛛网膜下腔出血是因自身疾病导致的，应属于意外健康险，不属于其投保的旅游意外伤害保险范围。保险条款中意外伤害必须是自身以外的力量、非疾病原因造成的伤害，因此，原告所花费的医疗费不属于意外伤害保险范围，我公司不予赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的原告的身份证、户口本、被告工商登记信息，本院予以确认并在卷佐证。对证明目的有异议的《安徽省旅游服务合同》、保险单、黄娟住院病历、医疗费发票、诊断书的翻译文本、翻译人身份信息及资格证明、保险条款，本院因该组证据具有真实性、合法性与本案有关联性，予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告黄娟参加由旅行社组团赴泰国沙美岛双飞六日游旅行，由旅行团游客何倩倩代表该团41名成员与北京蓝色假日国际旅行社有限公司安徽分公司签订了旅游服务合同，行程六天五夜。在旅行出发前，根据旅游公司安排，由银泰旅行公司为参团人员购买被告中华联合安徽分公司的境外旅行人身意外伤害保险。保险单号码：xxx，交纳保险费184.50元，投保人为安徽银泰国际旅行社有限公司，被保险人为原告黄娟在内的41名游客，旅游线路为泰国，保险期间为2017年4月29日00时起至2017年5月4日24时止，保险责任为：境外旅行人身意外伤害（每人保额30万元）、意外伤害住院住院津贴（每人保额1.8万元）、旅行急××身故（每人保额10万元）、门诊医药补偿（每人保额3万元）、住院医药补偿（每人保额3万元）。2017年5月4日，黄娟在旅游期间，突发头疼、意识不清、呕吐，随即被送往泰国当地医院住院治疗16天，入院诊断：自发性蛛网膜下腔出血并伴随急性脑积水。出院医嘱：病人已适合乘坐飞机，回当地后积极治疗等，花费住院医药费833149泰铢，折合人民币167046.37元。另查，原告黄娟为非农业家庭户口。安徽银泰国际旅行社有限公司为原告黄娟等41名游客投保的保险在保险期内。本院认为：本案的争议焦点为原告黄娟在被告中联保险安徽分公司处投保的《境外旅行人身意外伤害保险》，在黄娟突发客观事件时，保险公司能否据此免除赔偿责任。本院认为，保险公司不能以黄娟是自身疾病导致客观事件发生为由，援引保险合同中的免责条款免赔。首先，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司仅提供了境外旅行意外伤害保险条款，该条款中虽对免责条款以加粗字体进行了标注，但诉讼过程中，被告未举证证明其对保险合同中有关免除保险人责任的条款以及保险责任的内容履行了明确说明义务，应承担举证不利的后果。对被告辩称原告所投保的险种不属于意外伤害保险范围，保险公司不予赔偿原告诉求的损失，本院不予采信。其次，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，黄娟投保境外旅行人身意外伤害保险，按照通常的理解就是为保障其在旅游期间人身和财产安全。综上，保险公司对于免责条款没有尽到明确说明义务，对黄娟在旅行期间发生的客观事件，保险公司不能免责。关于黄娟的各项赔偿问题：1、医疗费，因原告黄娟在泰国当地医院住院，其住院病历、医疗费发票、诊断书均是外文，被告对证据的真实性有异议，且对翻译人员的身份信息、资格证明不予认可。但未向本院提出申请要求委托有资质的机构对原告的翻译文本进行重新翻译，对被告的辩由，本院不予采纳。经本院核查翻译人员的专业文凭、高等学校外语专业级别证书等证据，对原告黄娟在泰国医院住院的病历、医疗费发票、诊断书等翻译文本予以认定。黄娟因本次突发疾病产生的住院医疗费为833149泰铢，根据中国银行、网上银行或网点柜台对外公布的泰铢兑换人民币实际交易汇率利率表，以黄娟出院结算日2017年5月19日，时间13:11--13:54区间为基准，泰铢兑换人民币汇率为20.05。833149泰铢折合人民币应为：167046.37元（833149泰铢÷100泰铢×20.5），本院依法确认。2、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、精神抚慰金，黄娟主张住院天数为16天，经核查黄娟提供的住院病历及医疗费结算票据等，本院确认黄娟住院天数为16天，黄娟要求护理费按120元/天、营养费按30元/天、伙食补助费按30元/天计算，符合法律规定，本院予以确认。其护理费为1920元（120元/天×16天）、营养费为480元（30元/天×16天）、伙食补助费为480元（30元/天×16天）。交通费，黄娟主张30元/天，于法无据，本院支持按10元/天计算，其交通费为160元（10元/天×16天）。精神抚慰金，因原告未向本院提交其构成伤残的证据，对其主张精神抚慰金，本院不予支持。黄娟因本次突发疾病所产生的赔偿项目为：医疗费167046.37元、护理费1920元、营养费480元、住院伙食补助费480元、交通费160元，合计:170086.37元。保险合同“释义”中对意外伤害定义为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。被告辩称原告黄娟是因自身突发疾病导致的，应属于意外健康险，不属于其投保的旅游意外伤害保险范围。而且保险条款中明确规定意外伤害必须是自身以外的力量、非疾病原因造成的伤害，据此对原告所花费的医疗费，保险公司不予赔偿。本院认为，原被告双方在保险合同中约定和记载的境外旅行人身意外伤害、附加意外伤害住院补贴医疗保险两个险种，原告黄娟是因自身突发疾病使身体受到伤害，其伤情不符合上述两个险种的情形，但保险合同中附加境外旅行医药补偿医疗保险的门诊医药补偿，每人保额3万元以及住院医药补偿，每人保额3万元。符合原告突发疾病造成损失的情形，故对被告的辨由予以部分采信，对原告要求被告赔偿的诉请，本院予以部分支持。被告中联保险安徽分公司应在附加境外旅行医药补偿医疗保险门诊医药补偿每人保额3万元以及住院医药补偿每人保额3万元的保险赔偿范围内赔偿黄娟医疗费合计60000元。综上，原告在被告处投保了保险，与被告之间建立了人身保险合同关系，被告中联保险安徽分公司作为保险人，应按照保险合同内容在保险理赔范围内履行赔偿义务。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起二十日内一次性赔付原告黄娟60000元；二、驳回原告黄娟其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4159元，因适用简易程序，减半收取2079.50元，由原告黄娟负担1432.50元，由被告中华联合财产保险股份有限公司安徽分公司负担647元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮北市中级人民法院。审 判 长  叶 波审 判 员  武啸伟人民陪审员  叶 云二〇一七年十二月十六日书 记 员  钱 娜