江西省南昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）赣01民终1689号上诉人（原审原告）：张巧玉，女，1948年11月7日出生，汉族，住江西省南昌市南昌县。上诉人（原审原告）：田军，男，1967年4月8日出生，汉族，住江西省南昌市西湖区。以上两上诉人委托诉讼代理人：田艳，女，1968年12月2日出生，汉族，住江西省南昌市红谷滩新区，系张巧玉之女，田军之妹。上诉人（原审原告）：田艳，女，1968年12月2日出生，汉族，住江西省红谷滩新区。被上诉人（原审被告）：南昌大学第二附属医院，住所地：南昌市东湖区民德路1号，组织机构代码：49101589—8。法定代表人：程晓曙，系该院院长。委托诉讼代理人：陆燕，江西华邦律师事务所律师，执业证号：13601200111316053。上诉人张巧玉、田军、田艳因与被上诉人南昌大学第二附属医院（以下简称二附院）医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2015）东民初字第1366号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人张巧玉、田燕、田军的委托诉讼代理人田艳及被上诉人南昌大学第二附属医院的委托诉讼代理人陆燕到庭参加了审理。本案现已审理终结。上诉人张巧玉、田军、田艳上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判增加赔偿上诉人20万元。二、一、二审诉讼费、鉴定费等费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、二附院在之前做医疗事故鉴定和之后法院质证时，提供了一份门诊病历，上诉人对病历提出了质疑。做司法鉴定时，其又拿出了一份病历，而这份病历未经法院质证，且两份病历内容有关键性的不同。故本案司法鉴定程序不合法，鉴定的依据之一“患者门诊病历”未经法院质证。二、司法鉴定事实认定不清，判定被告责任过轻。对医生超范围执业问题认定不清，对被上诉人隐匿、伪造病历未予鉴定。鉴定意见书中被上诉人过错与所负责任不对等。三、铭志司法鉴定中心《司法鉴定意见书》确定被上诉人承担次要责任，原审法院认定被上诉人承担上诉人损害赔偿责任的比例为30%的责任，该认定错误。四、原审法院未对上诉人的质证意见和鉴定中心最后回复意见作出任何否定性的判断，却未采信，仍依据原《司法鉴定意见书》作出有利于被上诉人的判决，审判不公。五、原审法院不支持患者就医自付支出的住院费49067.68元和急诊费2866.64元不合情理、法理。六、一审法院赔偿计算错误。患者在2013年入院当晚昏迷进入ICU，时年74岁，其在死亡前4个月一直处于深度昏迷，故赔偿年限应按6年计算。护理用品费5701元是治疗期间必须使用的护理用品费用支出，应予计算。应按2016年标准计算丧葬费和护理费费，营养费应50元/天计算，2万元精神抚慰金计算偏低。被上诉人二附院未提交书面答辩。原告向原审法院提出的诉讼请求：1、被告赔偿原告损失298722.89元，其中：医疗费49067.68元、住院伙食补助费6250元、护理费13767.71元、死亡赔偿金153111元、丧葬费19825.5元、交通费1000元、精神损害赔偿金5万元，护理用品费5701元；2、本案的诉讼费、鉴定费等由被告承担。原审法院经审理查明：2013年7月6日凌晨3时许患者田长义突然出现头晕，伴有恶心及呕吐，被家属送至被告急诊科，予以相应处理，下午16点20分收入被告神经内科住院治疗，入院诊断：1、脑梗死；2、高血压病3级，极高危组；3、肾癌术后，鉴于患者病情危重，转ICU救治，经4个月的救治终因多脏器功能衰竭抢救无效于2013年11月7日死亡出院，死亡诊断：多器官功能衰竭（中枢、循环、呼吸、肾脏、消化道）、脑梗塞、脓毒血症、肺部感染、尿路感染、上消化道出血、冠状动脉硬化性心脏病、心功能2级、高血压病3级（极高危组）、肾癌（术后）。2014年11月3日原、被告双方委托南昌市医学会，依据《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》对患者田长义与被告医疗事故争议案进行医疗事故技术鉴定，2014年12月2日，南昌市医学会作出洪医会医鉴[2014]057号医疗事故技术鉴定书，结论：本起医疗事故争议属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。2015年5月25日原告诉至原审法院。审理中，原告向原审法院书面申请就被告的医疗行为与患者死亡结果之间是否存在过错，如有过错，该过错与原告死亡结果之间是否存在因果关系、被告应承担何种责任进行司法鉴定；经原审法院委托，江西铭志司法鉴定中心于2015年11月27日出具赣铭[2015]法临鉴字第1114号司法鉴定意见书，其分析说明指出：1.南昌大学第二附属医院医师柳远飞注册取得医师执业证书的时间是2010年12月27日，单独当班接诊被鉴定人田长义的时间是2013年07月06日。可见，被鉴定人田长义就诊时，医师柳远飞执业尚未满三年，南昌大学第二附属医院安排柳远飞医师在急诊科单独当班有所不妥。2.被鉴定人田长义既往有高血压病史15年，发现血糖高2月,此次因夜间突发头晕伴呕吐而至南昌大学第二附属医院就诊，应高度怀疑脑血管病变可能，应及时进行头颅影像学检查以明确疾病的类型以及是否存在脑出血，进而进行有针对性的治疗。南昌大学第二附属医院陈述书载明“考虑患者有肾脏肿瘤病史、高血压病史，为明确引起头晕、呕吐原因，建议患者行头颅+腹部CT检查了解颅内及腹部情况，但患者家属签字暂不做CT检查”，经审查门诊病历及急诊抢救记录，2013年07月06日8:00的抢救记录显示，医师刘林华建议行头部MRI+MRA检查，家属考虑中，签字暂不做CT检查，除此之外，被鉴定人田长义入院的当晚，并未见医师柳远飞就影像学检查进行任何告知，亦未见患方签字拒绝检查，故只能认为接诊医师对被鉴定人田长义的病情认识不充分，未曾考虑到颅内病变的可能，未安排相关影像学检查，亦未请相关科室会诊，延误了疾病的诊断，使被鉴定人田长义错过了最佳的治疗时间，存在过错。3.按照医疗常规，急诊影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间应控制在30分钟以内。本案中，南昌大学第二附属医院开出影像检查申请单的时间在2013年07月06日12:30左右，影像科出具MRI检查报告的时间为2013年07月06日14:55，前后相距两个小时有余，已远远超过30分钟，耽误了急诊病人的诊治，实属不妥。4.经影像学检查，诊断为右侧小脑、延髓多发急性梗塞时，已过脑梗溶栓的时间窗，溶栓治疗风险较大，易引发脑出血，弊大于利，不宜进行溶栓治疗，南昌大学第二附属医院给予甘露醇脱水降颅压、阿司匹林抗血小板聚集等对症支持治疗无明显不妥之处。5.《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条载明：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，经审查急诊病历及住院病历资料可见，急诊科医师及神经内科医师均未将被鉴定人田长义的病情和医疗措施对患方进行充分的告知，存在不足。6.关于出现两份不一致门诊病历的问题。患方认为医方伪造病历，医方解释，死亡病历归档必须附有门诊病历，患者死亡时病历夹未见门诊病历，故当事医生根据急诊抢救记录补录一份门诊病历作为病历归档之用。综合分析患方的诉求及医方的答辩，我中心认为，出现两份不一致的门诊病历，且均由医方所写，不论何种原因，医方行为均属不当。该鉴定意见为：南昌大学第二附属医院的医疗行为存在过错，与被鉴定人田长义的死亡存在一定因果关系，应对被鉴定人田长义的死亡后果承担次要责任。2016年11月7日、2017年1月12日、2017年5月26日江西铭志司法鉴定中心先后针对原审法院发出的补充质询函，回复意见如下：1、关于医师柳远飞及刘林华的执业资质问题。《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》载明：临床类别医师执业范围：1、内科专业；2、外科专业；3、妇产科专业；4、儿科专业；5、眼耳鼻咽喉科专业；6、皮肤病与××专业；7、精神卫生专业；8、职业病专业；9、医学影像和放射治疗专业；10、医学检验、病理专业；11、全科医学专业；12、急救医学专业；13、康复医学专业；14、预防保健专业；15、特种医学与军事医学专业；16、计划生育技术服务专业；17、省级以上卫生行政部门规定的其他专业。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。《急诊科建设与管理指南》载明：急诊科以急诊医师及急诊护士为主，承担各种病人的抢救、鉴别诊断和应急处理。急诊患者较多的医院，还应安排妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业的急诊工作。南昌大学第二附属医院医师柳远飞及刘林华的执业注册类别均为内科，就本案而言，被鉴定人田长义所患疾病属内科范畴，医师柳远飞及刘林华承担的是本专业的急诊工作，并未超范围执业。关于柳远飞医师的执业资质问题，在鉴定意见书中已有明确说明，在此不再赘述。2、关于病历的问题。出现两份不一致病历的原因有多种可能，具体成因已无法得知。出现两份不一致的病历是否就应直接认定为伪造病历，就目前的法律法规而言，尚无条例可依。就本案而言，原始门诊病历和重新书写的门诊病历能够明确区分，未影响对案件事实的认定，案件事实清楚。就我中心目前所掌握的法律法规和医疗规范而言，尚不能认定南昌大学第二附属医院存在伪造病历的行为。3、关于医生执业资质问题，《医院急诊科规范化流程》载明“医院急诊科应当一周7d，一天24h全天候开放，实行24h急诊主治医师负责制”，从现有病历资料来看，患者田长义入院当晚急诊科无急诊主治医师在场，院方安排内科医师在急诊科单独行医，违反常规。4、关于病历问题，《江西省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》载明：医方遗失、涂改、伪造、隐匿、毁损病历或违反规定修改病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果”，就本案而言，出现两份不一致的门诊病历，且均有医方所写，不论何种原因，医方行为均属不当。但本案案情事实清楚，病历问题未影响相关事实的判定，未导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定。5、《医院急诊科规范化流程》载明“医院急诊科应当一周7d，一天24h全天候开放，实行24h急诊主治医师负责制”。虽然医方向我中心提交了被鉴定人田长义入院当晚的医师排班表，但从现有病历资料来看，入院急诊期间除柳远飞、王凯、刘林华三位医师有签字外，排班表中其他医师均未见签字，且签字的王凯医师并未在排班表之列。未见签字，便不能认定参与了急诊抢救，也不能认定值班在场。我中心认为，此前回函并无不妥之处。原告为此支付鉴定费7300元。庭审中，原审法院依法传唤江西铭志司法鉴定中心鉴定人员张乾出庭作证，鉴定人员在庭审质询中对原、被告质询问题作出了针对、合理的解释，并坚持了原鉴定结论意见。另查明：1，患者田长义，1938年8月15日生，汉族，原户籍所在地为江西省南昌市××单元××室（瑞香园），死亡日期2013年11月7日；原告张巧玉、田军、田艳与患者田长义分别系夫妻、父子、父女关系。2，患者田长义自2013年7月6日至2013年11月8日在被告处住院126天。原审法院经审理认为，患者田长义因突然出现头晕，伴有恶心及呕吐入被告处治疗，双方形成医疗服务关系；被告对原告的医疗行为已经司法鉴定，该鉴定系原审法院依法定程序委托，原审法院经庭审对鉴定人员质询，该份司法鉴定意见书程序合法、事实清楚，可以作为认定本案事实的证据；由于被告安排的医师接诊患者时执业尚未满三年，被告安排其在急诊科单独当班有所不妥；被告急诊接诊医师对患者病情认识不充分，未及时安排头颅影像学检查以明确诊断，延误了诊治，存在过错；开出影像检查单后，影像科违反医疗常规，未及时出具检查报告单，存在过错；在就诊过程中，急诊科医师及神经内科医师均未将患者的病情和医疗措施对患方进行充分的告知，存在一定不足；出现两份不一致的门诊病历，被告行为有失妥当，故被告的医疗行为存在过错，与患者的死亡存在一定因果关系；另患者本身患有急性脑梗塞，且脑梗塞位于右侧小脑及延髓，病情凶险，预后差，即使救治及时，早期确诊并进行溶栓处理，致死致残率依然较高，虽然被告的医疗行为存在过错，但患者的死亡主要为其自身疾病的发展所致；故根据本案案情以及鉴定意见，被告应对患者的死亡后果承担次要责任，即30%的责任；原告主张住院费、急诊费等,未提供发票原始凭证，不予支持；结合相关法律及原告诉请，确认原告赔偿项目：死亡赔偿金143365元（28673元/年*5年），丧葬费26068.5元（52137元/年÷12*6个月），住院伙食补助12600元（100元/天×126天），护理费9828元(78元/天×126天)，营养费2520元（20元/天*126天），交通费酌定2000元，上述各项费用合计196381.5元，由被告承担30%计58914.45元；原告主张精神损害抚慰金，原审法院酌定2万元，以上合计78914.45元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第二附属医院于判决生效后七日内赔偿原告张巧玉、田军、田艳人民币78914.45元。二、驳回原告其它诉讼请求。本案原告预交的案件受理费5780元，鉴定费7300元，合计13080元，由原告承担4000元，被告南昌大学第二附属医院承担9080元（于判决生效之日起七日内交纳）。本院审理期间，上诉人田艳围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人对以下证据进行了证据交换和质证：1、平安、太平洋保险条款。该证据证明患者实际发生的治疗费和护理材料费。患者年过70，且有高血压病，不可能购买疾病商业保险，所以不可能拿发票去理赔。2、江西省2016年度统计局官网公布数据。该证据证明一审法院以52137元/年计算丧葬费、以78元/天计算护理费数据错误。3、《医院急诊科规范化流程》（WS/T390-2012）“4”；卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011）》“八”。证明：在急诊当天院方仅让一名注册不满3年且注册为内科的医生单独值班，明显违反相关法律规定及诊疗规范的规定；司法鉴定中心法医出具的鉴定意见书责任判定错误；鉴定中心2017.1.12日函中已认定“院方安排内科医师在急诊科单独行医，违反常规”，但一审法院却未据此修改判定责任；非急救医学专业医生且注册时间不满3年，在急诊科单独行医，属于“医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的”，应按使用非卫生技术人员处理，被上诉人应当负全部责任。4、北京试点“互联网+急救”缩短脑卒中抢救时间30%以及其中中国工程院院士王陇德的观点；脑卒中治疗相关信息。证明脑卒中是急症，如果在4.5小时内得到医疗救治，可以大大降低残疾的发生。中国脑卒中患者致残率和死亡率高，主要原因在于没有得到及时有效救治，故鉴定中心法医的论点明显与王陇德院士及其他专家的论点相悖，明显错误。5、医疗事故鉴定现场录音及整理。证明在医疗事故鉴定会上我方对病历提出质疑，被上诉人始终不回应，默认病历就是原始病历。被上诉人将真正的原始病历隐藏起来，法院一审质证时也未拿出进行质证，用伪造的病历当作原始病历向法院质证，企图推脱因为诊断病情而贻误救治时间导致患者死亡的责任。本院查明的其它事实与一审法院认定事实相一致。本院认为：田长义因病在南昌大学第二附属医院急诊治疗，后因患者病情危重，转ICU救治，经4个月救治最终因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。原审人民法院根据田长义配偶及子女的申请，委托江西铭志司法鉴定中心对南昌大学第二附属医院在诊疗过程中是否存在过错和该过错与患者田长义死亡结果是否存在因果关系及应承担何种责任进行司法鉴定，该鉴定中心根据南昌大学第二附属医院所提供田长义病历资料，结合急诊抢救、住院诊疗过程、死亡记录，分析认为：南昌大学第二附属医院的医疗行为存在过错，与田长义的死亡存在一定因果关系，应对田长义的死亡后果承担次要责任。该认定客观、公正，具有专业性，本院予以采信。原审人民法院根据医疗过错责任等实际情况，依照相关赔付标准，所作认定、判决均无不当，本院应予维持。上诉人张巧玉、田军、田艳均上诉认为司法鉴定不合法，存在患者门诊病历未经法院质证、医生超范围执业、被上诉人南昌大学第二附属医院隐匿、伪造病历等情形，对双方过错责任论定不对等，属事实认定不清，从而导致一审人民法院审判不公。原审人民法院在审理期间，根据张巧玉、田艳的司法鉴定申请，对双方原封存的病历等相关材料，依法随机抽取司法鉴定机构进行司法鉴定，且在司法鉴定过程中经过反复的质询、答复后，由司法鉴定机构所出具的鉴定结论，无论是从程序，还是专业技术，均符合法律规定，原审人民法院参照该鉴定结论，按主、次责任认定双方各承担30%和70%的责任，并无不当。上诉认为一审人民法院对住院、急诊费、护理用品费未认定，死亡赔偿金计算少一年，丧葬、护理、营养、精神抚慰金等标准、计算偏低。原审人民法院在上诉人张巧玉、田军、田艳未提供住院、急诊等费用票据原件的情况下，对上诉人的该项诉请不予支持，符合法律规定。对护理用品费、死亡赔偿金，丧葬、护理、营养、精神抚慰金等费用标准、计算，原审人民法院根据田长义治疗期间的病情所需，结合其去世后相关赔付标准，所作认定、计算均无误，本院应予确认。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。张巧玉、田军、田艳预缴的二审案件受理费4300元，由张玉、田军、田艳负担。本判决为终审判决。审判长  吴红龙审判员  彭保玉审判员  姚永忠二〇一七年十一月二十一日书记员  李 萌