山东省枣庄市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）枣少民终字第78号
上诉人（原审原告）徐庆华，系死者徐义娟之父。
上诉人（原审原告）刘春香，系死者徐义娟之母。
两上诉人共同委托代理人杜绍合，山东浩正律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）滕州市工人医院，住所地：滕州市荆河中路***号。
法定代表人：刘颖，院长。
委托代理人孙涛，山东荆河律师事务所律师。
原审原告石磊，农民，系死者徐义娟之夫。
原审原告石信正，系徐义娟长子。
原审原告石信好，系徐义娟次子。
原审原告石信正、石信好法定代理人石磊，系石信正、石信好之父。
上诉人徐庆华、刘春香、石磊、石信正、石信好因医疗损害责任纠纷，不服山东省滕州市人民法院（2013）滕民初字第661判决，向本院提出上诉，本院受理后，依法组成合议庭，适用调查程序审理了本案，上诉人徐庆华、刘春香委托代理人杜绍合、被上诉人滕州市工人医院委托代理人孙涛到庭参加调查。现本案已审理终结。
原审判决经审理查明，原告亲属徐义娟于2012年9月2日因分娩在被告滕州市工人医院住院，被告对徐义娟门诊诊断为：孕39＋3剖宫再孕、G2P1S。当日被告大夫与徐义娟进行了沟通，并填写了“医患沟通记录”。该记录单“目前情况及预后”栏中记载：疤痕子宫、已足月、无产兆、待产有宫破裂、羊水栓塞、胎儿窘迫及大出血等风险。××患者进行了沟通并作了详细解释，我表示已充分理解，同意以上内容并承担医疗费用”，徐义娟在“患者签名”处签名。在2012年9月2日记载的“产前观察表”上，徐义娟书写“要求明日手术徐义娟”。当日20：45被告对徐义娟行子宫下段剖宫产术＋双侧输卵管结扎术。术后徐义娟因失血性休克，被告诊断为“1、剖宫产术后，2、失血性休克、3、重度贫血“。于当日7：00被告对徐义娟行剖腹控查术。手术记录为：……再次探查子宫刀口无渗血，人民医院崔秀娟主任考虑为罕见的腹部卒中引起的腹腔内出血，找不到出血点，将术中情况告知患者家属中，准备关腹，家属签字同意。……手术于9：05结束，手术顺利，术中清出腹腔积血约1500㏕，血块约800克。……”当日下午14：51分，被告又对徐义娟实施了“剖腹探查回肠外减压术”，术后病人生命体征稳定，于15：40手术结束。
因徐义娟随时有病情恶化可能，被告建议将患者转入滕州市中心人民医院，经徐义娟之夫石磊同意，徐义娟于2012年9月3日17：40转入滕州市中心人民医院，2012年9月13日10：20因呼吸循环衰竭而死亡。徐义娟所支出的医疗费用均由被告滕州市工人医院支付（2012.9.3，2万元；2012.9.5，4万元；2012.9.6，4万元；2012.9.8，6万元；2012.9.10，3万元；2012.9.11，4万元）。徐义娟在被告处共交纳押金4000元，所产生的医疗费用共计14108.54元，尚欠被告医疗费10108.54元。
后被告（甲方）与徐义娟之夫石磊（乙方）签订“死亡赔偿协议书”，约定一、被告一次性向乙方支付医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费等共计人民币380000元，作为对因徐义娟死亡给乙方及其家庭造成的一切经济赔偿。二、乙方保证，在收到赔偿款后，不得再以任何借口和理由向甲方主张任何权利、要求任何赔偿，乙方及其死者近亲属自愿放弃向人民法院提起诉讼的权利。包括乙方在内的所有近亲属如因此事件再与甲方发生任何纠纷，由此产生的一切后果及费用由乙方承担。……被告将该38万元通过银行转至滕州市鲍沟法律服务所龙强名下。2012年12月19日徐义娟之夫石磊出具收据一张，对该38万元予以收取。2013年6月27日石磊又出具收条，内容为：“今收到鲍沟法律服务所转来滕州市工人医院赔偿徐义娟死亡赔偿金等其他费用共计叁拾捌万元整。另：滕州市工人医院承诺的给新生孩子石信好伍万元的扶养费，因滕州市工人医院暂支付了贰万陆仟元，剩余贰万肆仟元未转给鲍沟法律服务所，所以现收到鲍沟法律服务所两项总计：肆拾万零陆仟元整。收款人：石磊2013.6.27”。
原告于2013年1月23日以被告工人医院为徐义娟治疗存在过错，造成徐义娟死亡后果为由，诉至滕州市人民法院，要求被告赔偿。
诉讼中，经原告申请，山东省滕州市人民法院就被告工人医院对徐义娟的医疗行为有无过错，其医疗行为与徐义娟的死亡后果之间有无因果关系或参与度委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，该所于2014年5月20日作出南医大司鉴所（2014）书鉴字第30号司法鉴定意见书，其分析意见为：审阅委托方提供材料，徐义娟（女，30岁）2004年有剖宫产史，此次受孕末次经期在2011年11月7日，按预产期的计算法（末次月经月加9或减3、日加7）预产期应在2012年8月14日（病历中推算为2012年7月21日），9月2日入院时已过期19天、超过42周，院方诊断其“孕39＋3W”不准确，余“G2P1H0L1、LOA、疤痕子宫、妊娠轻度贫血”诊断合理，因患者及家属要求入院次日手术终止妊娠，但当日18：20出现宫缩，术前无手术禁忌症，且从娩出男婴体重（重3500g）来看，选择剖宫产术是正确的、符合产科常规。
院方术前告知“术中可能出现大出血及晚期产后出血、DIC、死亡等”的风险，行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段菲薄，术中顺取一足月成熟男婴，胎盘胎膜剥离完整，干纱布清宫腔两遍，连续缝合子宫肌层及浆膜，手术经过顺利，术中出血400ml，子宫收缩欠佳，宫体注射缩宫素20u、米索前列醇200ug舌下含化，其手术操作及处理均未发现违规之处。
徐义娟2012年9月3日4：00诉双下肢小腿肌肉麻木，心率120次／分，血压120／70mmHg，于4：10给予心电监护及持续吸氧，心率快、152次／分；4：45突然出现烦躁不安，4：55心率150次／分、血压50／30mmHg，予多巴胺后血压不升，查体发现有腹腔积液，5：15抽出腹腔lOml暗红色不凝血液，予输血等处理，彩超示腹腔积液（大量），考虑腹腔积血、失血性休克，急诊行剖腹探查，术中见腹腔大量积血及血块，探查子宫收缩良好，子宫切口处未见渗血，颇色正常，无血块压迹，血块主要集中于右侧肝肾隐窝处；普外科会诊未探及肝脾破裂及其他部位出血。
剖宫产术后腹腔内出血的原因可能一种是子宫切口缝合不当出血，子宫横切口的外侧端是较多见的部位，也可能表现为阔韧带血肿；本例2012年9月3日剖腹探查“子宫收缩良好，子宫切口处未见渗血，无血块压迹”，滕州市中心医院2012年9月6日剖腹探查见“子宫原缝合切口愈合好、未见活动性出血”，未发现子宫切口缝合不当的证据；另一种多见的情况是弥散性血管内凝血（DIC诊断标准需包括三个基本要素①存在××；②有DIC的特征性临床表现，如出血、不易以原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞的症状和体征或器官功能不全；③充分的实验室出、凝血指标检查的阳性结果）导致的出血，这种出血一般没有或只有少量血块。
腹卒中综合征是一种自发性腹部内脏血管突然破裂引起的腹腔内或腹膜后出血的特殊罕见急腹症，这种病例的发现往往在剖腹手术后，病因尚不明确，有可能与原发性高血压、动脉硬化、腹腔血管发育异常以及妊娠有关系。该病比较罕见，急腹症患者出现腹腔内出血并能排除外伤引起的内脏破裂出血、宫外孕破裂出血等情况后即应考虑本病，辅助检查对本病特异性不高，腹部卒中的发现途径为剖腹探查，术中决定。本例于剖产探查术后院方考虑为“腹部卒中”，因徐义娟死亡后未行尸体解剖，现有资料不能明确腹腔大出血的原因，院方手术操作亦符合产科常规，未发现操作不当而导致腹腔大出血的迹象。
院方在徐义娟2012年9月3日晨出现体诉症状后，所采取的对症和会诊等处理积极，予剖腹探查、输血、补液及剖腹探查肠外减压术等措施均符合临床常规，其病情恶化亦及时转上级医院，无不当之处。
滕州市中心医院2012年9月6日剖腹探查术，仅见原刀口下方有陈旧性淤血块约1000m1余、腹直肌有多处断裂、部分肌肉丛有活动性出血，分析认为腹直肌断裂可能与手术后腹压增高有关，腹直肌出血可能与腹压增高及凝血功能障碍有关；由于患者死后未做解剖，现有资料尚不能明确徐义娟的腹直肌断裂、肌肉丛出血的原因，亦不能认为系滕州市工人医院的医疗行为所致。
其鉴定意见为：滕州市工人医院对徐义娟“孕39＋3W”的诊断不准确，余“G2P1H0L1、LOA、疤痕子宫、妊娠轻度贫血”的诊断合理；但院方对其产检情况无表述、轻度贫血重视不够，存在医疗不足；针对徐义娟入院后发现宫缩提前、行剖宫产结束分娩有手术指征，对其剖宫产术后次日异常状况的处理亦符合临床常规、无明显不当之处。原告支出鉴定费8000元。2014年12月9日南京医科大学司法鉴定所又向本院出具“函”一份，说明因徐义娟死亡后未行尸体解剖、其真正死亡原因不明确，无法评价医疗行为与其死亡的因果关系及参与度。原、被告对该鉴定意见书及函均无异议。但原告认为徐义娟死亡后未进行尸体解剖的责任不在原告，被告应负全部赔偿责任。
原审判决认定上述事实的证据有原、被告陈述、徐义娟住院病历、鉴定意见书，医疗费票据、赔偿协议书、收条等证据在卷为凭。
原审法院认为，原告亲属徐义娟因分娩在被告滕州市工人医院住院，被告即负有对徐义娟正确诊断、对症治疗的义务。被告对徐义娟实施剖宫产术后，因徐义娟腹腔出血，并最终抢救无效死亡。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在此案中，原告即负有证明被告的医疗行为存有过错，其医疗行为与徐义娟的死亡后果之间存在因果关系的证明义务。经原告申请，鉴定机构出具了鉴定意见，对此鉴定意见，原、被告均无异议，对此鉴定意见作为有效证据予以认定。滕州市工人医院对徐义娟“G2P1H0L1、LOA、疤痕子宫、妊娠轻度贫血”的诊断合理，对徐义娟入院后发现宫缩提前、行剖宫产结束分娩有手术指征，对其剖宫产术后次日异常状况的处理亦符合临床常规、无明显不当之处。鉴定机构认为被告滕州市工人医院对徐义娟“孕39＋3W”的诊断不准确、对其产检情况无表述、轻度贫血重视不够，存在医疗不足。但上列不足，与徐义娟死亡的后果之间并没有因果关系。故原告无证据证明被告对徐义娟的医疗行为存有过错，且被告与徐义娟之夫石磊达成赔偿协议，已全额支付了赔偿款。原告要求被告赔偿死亡赔偿金、抚养费等，理由不当，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第二十七条、第二十八条之规定，判决如下驳回原告徐庆华、刘春香、石磊、石信正、石信好对被告滕州市工人医院的诉讼请求。案件受理费2360元，由原告徐庆华、刘春香负担。
宣判后，原审原告徐庆华、刘春香不服原审判决，提出如下上诉理由：1、一审判决认定滕州市工人医院的医疗行为与徐义娟的死亡之间没有因果关系不能成立，被上诉人的医疗行为存有过错，对徐义娟的死亡应承担赔偿责任；2、被上诉人应承担因尸体未解剖、真正死亡原因不明的不利法律后果；3、被上诉人同石磊签订了《死亡赔偿协议书》并支付了赔偿款，是对自己的过错行为的自认；4、一审所提到的同徐义娟之夫石磊达成赔偿协议，与被上诉人的请求不是同一事项。
被上诉人代理人提出如下答辩意见：1、过错与不足是两个不同的概念，只有严重不足达到过错的程度时才适用侵权责任法，鉴定意见仅认定滕州市工人医院存在不足；2、在纠纷发生后，被上诉人已告知石磊应进行尸体解剖以明确死因后对医疗过错进行鉴定，但被石磊拒绝，医疗机构仅有告知义务，没有组织实施的义务，未做尸检的法律后果应由上诉人承担；3、签订赔偿协议书并不等于法律上的自认，协议书中未认可诊疗行为存在过错及比例，系为处理石磊的闹访行为而自愿支付的款项，不能从法律认定被上诉人存在过错；且该款项中明确规定包含被抚养人生活费；4、经鉴定被上诉人没有诊疗过错，被上诉人不应当承担任何赔偿责任。
本院二审审理查明的事实和证据与一审相同。
通过分析上诉人的上诉请求及被上诉人的答辩意见，本院认为，本案的争议焦点为被上诉人滕州市工人医院在对徐义娟的医疗行为中是否存在过错。
关于该争议焦点，本院认为，南京医科大学司法鉴定所在调阅相关医疗资料，并聘请临床专家会诊，按照相关规定分析得出“院方对产检情况无表述、轻度贫血重视不够，存在医疗不足；针对徐义娟入院后发现宫缩提前、行剖宫产分娩有手术指征，对其剖宫产术后次日异常情况的处理亦符合临床常规，无明显不当之处”的鉴定意见；石磊同被上诉人签订的《死亡赔偿协议书》中无被上诉人自认有过错的条款，不能作为认定被上诉人的医疗行为有过错的证据。上诉人未能提供被上诉人在对徐义娟的医疗行为中存在过错的证据，应承担举证不能的法律后果。综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确、审判程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2360元由上诉人徐庆华、刘春香承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 纪金洁
审 判 员 何 伟
代理审判员 姚 亮
二〇一五年十二月十五日
书 记 员 陈飞飞