重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝二中法民终字第00308号
上诉人（原审被告）重庆三峡中心医院。
法定代表人张先祥，院长。
委托代理人程光华，重庆益安律师事务所律师。
委托代理人廖占祥，该院职工。
被上诉人（原审原告）邹绍蓉，女，生于1975年1月25日，汉族。
委托代理人冯伟，重庆君之合律师事务所律师。
委托代理人王宗斌，重庆渝万律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）郑书言，女，生于2004年7月17日，汉族。
法定代理人邹绍蓉，郑书言之母。
上诉人重庆三峡中心医院因医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2013）万法民初字第08199号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明，郑某与原告邹绍蓉是夫妻，并于2004年7月17日生育一女郑书言。2013年4月15日，原告邹绍蓉送郑某到平湖分院男性心理卫生科就诊，郑某的住院病历记载：“主诉：情绪低落、兴趣丧失13年。现病史：入院前12年，患者在川东石油钻井队被买断工龄后，出现焦虑、苦闷、担心钱用完了没有着落，自觉没有本事，领不起这个价；自己做事力不从心，羞于见人，长期在家不出门，且患者有脾气大、容易激惹等。于2000年12月15日住入我院，诊断为抑郁症，予阿米替林、氯硝西泮等治疗，疗效尚可。近几年患者发作较频繁，每年冬天、春天病情有所波动。从2010年来患者先后多次在我科住院，经予文拉法辛缓释片等治疗，疗效尚可。去年5月，患者以‘心境障碍（抑郁发作）’在我科住院，给予文拉法辛、奥氮平治疗后，患者自觉症状明显好转遂出院，出院后一直口服药物治疗，疗效尚可，但患者停用奥氮平后，近一月来，患者出现头痛、头晕、纳差、言语少、坐立不安等，自觉心烦意乱，于今日患者在家属的陪同下再次以‘抑郁发作’收治。近期患者自觉睡眠差、饮食差、大小便不正常，体重似乎有下降”。“入院诊断：抑郁发作；入院诊疗经过：查体：生命体征正常，腹部体征阴性，脊柱四肢正常。精神检查：意识清晰，定向完整，接触尚可，问话懒答，在情绪低落的基础上，有自我评价低、自我感觉差、联想困难、紧张焦虑、体感不适等。入院后予抗抑郁病药物治疗，同时予心理治疗、穴封等”。“医患沟通记录单：今日就患者病情及诊疗方案作如下沟通：1患者郑某以抑郁发作入院，2入院后需要完成相关辅助检查如血常规、肝功、尿常规、心电图、胸片、腹部彩超、头颅CT等。3目前治疗予以抗抑郁药物治疗（必要时联用抗精神病药、助眠），辅以电针、穴封、脑电生物反馈、心理治疗等综合治疗。并根据患者的病情而调整治疗方案，必要可行MECT治疗。4住院期间患者可能出现自杀行为，自杀行为可能会出现严重后果；……”。“住院病员告知：四、由于精神疾病的特殊性，如自杀、自伤、伤人、毁物、外跑等，我院病区管理实行封闭式管理或开放式管理。实行封闭式管理的病区对兴奋或治疗不合作等病人采取的医疗保护性约束措施，不属‘以歧视方法剥夺他人的自由’或‘非法拘禁’行为。七、患者在住院期间，由于受精神症状支配，若发生防不胜防的自杀、自伤、伤人、毁物、外跑以及由精神药物所致的严重副反应等造成的意外事件，医院不负责经济赔偿，请家属或单位周知”。原告邹绍蓉与平湖分院特别约定患者郑某的住院模式：半封闭住院。4月15日至20日，平湖分院对郑某给予精神科监护及一级护理；4月20后，医生以患者冲动、攻击等风险低，停止精神科监护并改为精神科二级护理。2013年5月15日的病程记录中“阶段小结：患者一般情况好，病情有部分缓解，自知力未恢复，对治疗被动服从，无药物副反应。目前诊断心境障碍（抑郁发作）”。2013年5月17日，原告邹绍蓉来医院，因新农合医保政策调整于10时办理郑某的出院手续，随即又办理入院手续，郑某继续在男性精神卫生科第三楼病区住院治疗。2013年5月20日22时52分，郑某经抢救无效死亡，出院诊断：心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、自缢、心境障碍（抑郁发作）。被告承认郑某是在其三楼病区第9-12床房间以病员裤自缢于该房间的窗户上。该窗户上有铁条焊接的网，除边框外网中有两根横铁条。原告于5天后安葬了郑某。2013年5月22日，甲方重庆三峡中心医院与乙方邹绍蓉达成书面《协议》：“乙方认为甲方存在过失，与甲方产生纠纷，经万州区卫生局协调，甲、乙双方达成如下初步协议：一、甲方于2013年5月23日转帐支付给乙方100000元，用于给乙方办理丧事等费用，等今后从法院最终裁决的赔偿额中扣除该100000元。三、甲方经调查认定郑某死因系用其病员裤于窗户上自缢后抢救无效死亡。甲方明确告知，若乙方对甲方认定的死因有异议，乙方应按法律规定申请进行死因司法鉴定；若乙方认为郑某非自缢死亡，乙方应申请公安机关介入调查。四、乙方对本协议概述及第三条部分不加以确认和评价”。另查明，郑某的“精神科监护记录单中”对于“病情观察”记载的监护情况有：间隔约1小时、1.5小时、2小时、4小时；4月17日16时10分后至4月18日7时40分前没有监护记录。庭审过程中，被告承认男性精神卫生科以疾病的轻重分三个病区，一楼病区的病人病情较重，三楼的较轻。平湖分院5月18日-22日的“巡视记录表”中有半小时、1小时记录一次的情况，其关于病室的记载为“男性科”，内容有“所有病员自由活动中；5月20日12时10分大部分病人已上床休息；12时20分龚延辉步态不稳，协助其入厕，其余病员均已上床休息；12时40分发现病人郑某在病房窗户上用病员裤将颈悬掉于窗上，即进行抢救”等，该“巡视记录表”每页页脚处有：“注：II级病人6AM-8PM2小时记录一次；8PM-
次日6AM1小时记录一次，I级及消极病人30分钟记录一次”的记载。郑某入院床号为2室30床，而在精神科监护记录单中床号为17床。郑某在一楼病区、三楼病区住院治疗时，原告邹绍蓉各来探视两次，发现郑某均不住在前次的病房。
原告邹绍蓉、郑书言在原审中诉称，原告邹绍蓉之夫、郑书言之父郑某，自2000年下岗后即罹患抑郁症，多次到被告的三峡中心医院平湖分院（又称重庆三峡精神卫生中心，以下简称平湖分院）住院治疗。2013年4月15日，郑某再次到平湖分院男性心理科（封闭式病区）住院治疗，经诊断为心境障碍（抑郁发作）。2013年5月20日，平湖分院称郑某12时40分左右在病房自缢，经抢救无效于同日22时52分死亡。出院诊断：1、心肺复苏术后；2、缺血缺氧性脑病；3、自缢；4、心境障碍（抑郁发作）。2013年5月22日，被告已支付原告10万元赔偿款。被告作为精神类疾病专科医院对患抑郁症多年的郑某进行封闭式诊疗活动中，不仅要规范地治疗其疾病以促康复，更要严谨地监管以保障其人身安全。因被告监管不力，管理混乱，致使郑某受到严重损害而失去宝贵的生命，给原告造成严重的经济损失和精神痛苦。请求依法判令被告赔偿原告：死亡赔偿金542225元（含被抚养人生活费82865元）、丧葬费22249元、精神抚慰金100000元、亲属处理丧事费用9000元，合计673474元；诉讼费由被告承担。
被告重庆三峡中心医院在原审中辩称，郑某在我院住院治疗时，在2013年5月20日14时40分自缢，医院对他进行了长达10小时抢救却不能恢复自主呼吸而死亡，对此医院已支付10万元属实。对郑某的疾病，医院诊断准确、治疗及护理符合医疗规范，医疗行为无过错，根据病情实施分级管理，严格执行病区巡查制度，最大限度地防范危险的发生。患者郑某自缢系自身疾病所致，与医疗行为无因果关系，郑某自杀用自己的病员裤，确属防不胜防，且受限于现有的诊疗能力、病区条件、管理规范及医疗设施、设备等，属于限于当时医疗水平难以诊疗的情形。请求驳回原告的诉讼请求。
原审法院认为，本案的争议焦点是原告方即受害人是否有过失，被告方在医疗活动中是否有过失，对此评判如下：被告对患者郑某的死亡是否有过失？《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，从法律上界定了医务人员医疗活动的注意义务。医疗活动的注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者人格尊重，对医疗服务工作敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。特殊注意义务是指在具体医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。患者郑某是抑郁症，从医患沟通记录单“住院期间患者可能出现自杀行为”的内容，表明被告已注意到这类病患的最坏后果，在治疗过程中改变郑某的护理级别及放弃精神科监护的依据是“患者冲动、攻击等风险低”，而不是有对于其病情有具体、详细的综合评判；另外，对于有自杀可能的抑郁症患者，被告方应更加注意维护其生命安全，消除可能对其生命安全产生影响的积极、消极的条件。被告方指认郑某死亡是用病员裤系于窗户铁条上自缢所致，即反映出该病房在设计上有缺陷，不能保障有自杀可能的患者的生命安全；被告方的巡视记录应属于对该科患者进行护理的内容，而其巡视记录不仅没有按照要求分病室详细记载，也没有分病情记载。即使被告按要求分病室、病情、病员作了详细记载，并高于“消极病人30分钟记录一次”的要求下，在发现郑某“自缢”前20分钟有一次巡视记录，但是“自缢”的行为仍发生并产生死亡的后果，因此对有自杀可能的患者巡视的时间间隔，按被告规定“消极病人30分钟记录一次”，显然不足以保障患者的安全，防止损害的发生。被告如果在护理制度上针对特殊的病患作出间隔时间更短的巡视要求应可能阻止类似事件产生严重的后果，故其抗辩的防不胜防及限于当时医疗水平难以诊疗的理由不成立。另一方面，郑某入院后频繁更换病床、病房而医院未对此有书面记录，也可见被告对该科患者在管理上的不足。被告对于其主张郑某系自缢死亡的经过事实，应负有举证责任，不因为被告与原告事后有约定而发生举证责任的转移。对被告主张的郑某以病员裤自缢的事实原告不认可，被告在郑某涉嫌非正常死亡后没有及时向公安机关报案，而致本案无有权机构对死亡的经过事实予以确认，以致本案进行死亡因果关系的鉴定缺乏客观事实基础，由此产生的不利后果应由被告承担。综上，被告对患者郑某的死亡有过失，在医疗活动中没有尽到一般的注意义务，由此给原告造成的损失应承担民事责任。受害方是否有过失？包括本案原告是否有过失及患者郑某是否有过失两个方面。患者郑某患抑郁症多年，数次到被告的平湖分院住院治疗，今年4月15日因病发再次入住被告医院治疗，在治疗中原告遵守医院的规定探视病人、按时缴纳医疗费用，被告又无证据证明原告有过失，故原告于郑某的死亡没有过失。患者郑某对其死亡是否有过失？患者郑某有抑郁症，从医院诊断来看该患者情绪低落、自我评价低、自我感觉差、紧张焦虑、联想困难、兴趣丧失等症状显示其悲观厌世的状态，经检查郑某生命体征平稳、发育正常、营养中等，从病历可知患者郑某配合被告的治疗行为，鉴于郑某死亡的经过事实不确定，无法确定该疾病与其死亡的后果有因果关系。故亦不能确认患者郑某对其死亡是否有过失。综上，原告对其损害不应承担民事责任。原告损失的认定：死亡赔偿金542225元（含被抚养人生活费82865元）、丧葬费22249元，计算正确，予以认定。患者郑某的死亡，致原告邹绍蓉承受中年丧夫，原告郑书言遭受幼年丧父的巨大痛苦，应予以适当的精神抚慰，本院酌情认定二原告的该项损失为50000元；原告主张的亲属处理丧事费用9000元（含交通费1000元、食宿费3000元、误工费5000元），原告未提供参加处理丧事的亲属支出交通、食宿费的相关票据，该部分损失不予认定；对于处理丧事亲属的误工费损失，依二人五天，参照“全市城镇私营单位职工年平均工资31035元”计算，该项损失为850元。原告的损失合计615324元。减除被告已支付的10万元，被告还应赔偿原告515324元。依照《中华人民共和国侵权责任》第五十四条、第五十七条，第十六条、第十八条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：被告重庆三峡中心医院在本判决生效后五日内赔偿原告邹绍蓉、郑书言：死亡赔偿金（含被抚养人生活费）、丧葬费、精神损害抚慰金、亲属处理丧事费用共计515324元。案件受理费1883元，由原告邹绍蓉、郑书言负担395元，被告重庆三峡中心医院负担1488元。
一审作出前述判决后，重庆三峡中心医院不服该判决，向本院提起上诉。其上诉理由是：1、一审双方当事人举示的证据足以证明患者郑某系自缢死亡，原判以无有权机构对死亡经过予以确认为由不予认定不当。2、本案系医疗损害赔偿，应当进行医疗过错责任司法鉴定。被上诉人应承担举证不能的法律后果。3、上诉人未违反医疗规范，患者死亡系在精神疾病支配下自缢所致，属防不胜防，原判精神抚慰金过高。请求：撤销原判，依法改判。
邹绍蓉辩称：1、我方未认可郑某自杀，现有证据也不能证明系自杀，原判认定为非正常死亡正确。2、郑某因病入院，上诉人未采取有效措施（病房没有门也未安装监控设备）防止事故发生。3、我中年丧夫，5万元精神抚慰金偏低。请求维持原判。
除上诉人的上诉理由外，本院查明的的其他事实与一审查明的一致，本院对此予以确认。
二审中，重庆三峡中心医院在庭审中提交重庆市万州区公安局钟鼓楼派出所值班记录表一份及书面证明两份，拟证明郑某自缢死亡的事实。
邹绍蓉对此质证认为，值班记录仅为上诉人单方陈述，派出所的说明没有下文，不能证明死亡的原因。
针对重庆三峡中心医院在二审中申请进行医疗过错司法鉴定，本院就本案目前的实际状况走访了本地三家司法鉴定机构，均答复在公安机关就郑某死亡无处理结果前无法对本案进行医疗过错司法鉴定。
本院认为，本案的争议焦点是上诉人重庆三峡中心医院对入院治疗的精神障碍患者的人身安全负有怎样的保护义务？根据《中华人民共和国精神卫生法》第四条“精神障碍患者的人身安全不受侵犯”及第三十八条“医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件”之规定，说明我国目前对于精神病患者合法权益的保护已纳入法定范畴。本案中，患者郑某因抑郁发作到重庆三峡中心医院平湖分院住院治疗，上诉人作为医疗机构就应依法对住院患者在诊疗过程中的人身安全采取必要的保障措施。根据上诉人提供的巡视及护理记录显示，患者郑某于事发当天被发现悬吊于病房窗户上，后经抢救无效死亡。重庆三峡中心医院虽以患者系自缢向公安机关报案，但截止目前为止，侦查机关尚未对此作出处理结论，故上诉人主张该患者系自缢死亡的事实无证据证明，其理由不能成立。郑某作为抑郁患者，其在住院期间的人身安全受到损害，出现了非正常死亡。根据前述《中华人民共和国精神卫生法》第四条、第三十八条的规定及第四十条“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施”之规定，可以得知，医疗机构应当配备适宜的设施、设备，以保护精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，且法律还为此授予了医疗机构及其医务人员在有关情况下可以实施约束、隔离等保护性医疗措施的特别权利，让精神障碍患者人身安全不受侵犯。本案中，郑某因抑郁发作入住上诉人处进行住院治疗，上诉人对郑某实行半封闭式管理治疗，其在治疗期间依法负有对住院患者郑某的人身安全的保护义务，并应当配备相适宜的设施、设备以防止郑某受到伤害。根据本案查明的事实，上诉人在对郑某诊疗期间，对其频繁更换病床、病房而无书面记录存在管理不足；郑某被发现悬吊在病房窗户铁条上说明上诉人的给患者提供的居室设施存在一定缺陷；上诉人虽设立了巡视及护理制度，但其未能及时发现和防止郑某在住院期间出现非正常死亡，说明医方对此的具体实施方法有待进一步改善。综上，由于重庆三峡中心医院对患者郑某的治疗过程中，没有依法提供、配备为确保住院患者人身安全相适宜的设施、设备和管理方式，从而最终未能防止住院患者郑某出现非正常死亡的结果，足以证明上诉人没有完全履行法律规定对住院患者人身安全的保护义务，且上诉人在诉讼期间也未提供免除或减轻其责任的相关证据，故重庆三峡中心医院作为医疗机构依法应对住院患者郑某在住院期间出现的非正常死亡承担民事赔偿责任。原判对于因郑某非正常死亡给邹绍蓉及郑书言造成精神上的痛苦，酌情判定5万元精神抚慰金恰当。上诉人的理由均不能成立，原判认定事实及判决结果并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费3477元，由上诉人重庆三峡中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李先华
代理审判员 盛建华
代理审判员 铁晓松
二〇一四年五月五日
书 记 员 何云东