山东省招远市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）招商初字第434号
原告宁安兴，男，汉族，山东省招远市人，住招远市。
委托代理人付建军，招远市温泉法律服务所法律工作者。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市莱山区。
委托代理人颜秉林，该公司法律顾问。
原告宁安兴与被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宁安兴及委托代理人付建军、被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司的委托代理人颜秉林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告宁安兴诉称，原告从事道路客运工作，在被告处投保了意外伤害保险。原告在下车时扭伤左踝部，经司法鉴定，构成八级伤残。原告向被告提出理赔申请，被告以评定的伤残等级过高为由拒绝理赔。要求判令被告支付原告保险金11.8万元。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司辩称，根据保险条款关于保险责任附加司乘人员伤害条款第5条的约定：司乘人员在从事工作时遭受人身伤亡，属被告保险责任。而原告提供的证据不能有效证明其是工作期间遭受伤害，所以被告无保险责任，被告不同意支付原告保险金。要求依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告系鲁FJXX**中型客运车辆的车主，经营范围为县内班车客运（招远-
西罗家）。2011年2月1日，招远市道路运输协会将其所属的客运车辆（包括FJXXXX车）在被告处投保道路客运承运人责任保险及附加司乘人员伤害保险。招远市道路运输协会与被告签订的保险合作协议约定：甲方招远市道路运输协会，乙方中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司，甲方承诺其所属的全部车辆的客运承运人责任保险在乙方投保；第三条保险责任：在保险期间内，车上人员（旅客、驾驶员、乘务员）在乘坐被保险人提供的客运车辆的途中发生意外事故遭受人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》或公安机关交通管理部门调解或法院判决或乙方认可的其他方式核定的金额在保险金额内负责赔偿。第四条责任免除：8.当地医疗保险管理部门规定的（含公费和劳保）不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和自费药品部分的费用，参照《烟台市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《烟台市基本医疗保险和工伤保险诊疗项目及服务设施项目》执行。第八条协议期限：本协议有效期自2011年2月1日零时至2012年1月31日二十四时止。第九条特别约定事项：八、法律费用的处理，对于因保险事故所导致的仲裁和诉讼费用，乙方在保险金额内按实际发生额依法承担，但占总赔偿额的比重不超过5%。十、非农业（城镇）与农业（农村）户口的界定以“居民户口簿”上标定的户口性质或以法院判决为依据。2011年3月17日，原告交保险费1800元。道路客运承运人责任保险单载明：被保险人宁安兴，行驶证车主宁安兴，号牌鲁FJXX**，投保座位数19，每次事故每座人身赔偿限额25万元，投保不计免赔特约条款。道路客运承运人责任保险单附页载明：特别约定：本保单附加司乘人员伤害保险（山东地区）条款；司机每次赔偿限额25万元。道路客运承运人责任保险附加司乘人员伤害保险（山东地区）条款约定：本附加险所称司乘人员是指被保险人雇佣的客运车辆上工作的司机和乘务员；保险责任约定，在保险期间内，司乘人员在从事工作时遭受人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本附加险合同和主险合同的约定负责赔偿；责任免除第七条约定：下列损失、费用和责任保险人不负责赔偿：（八）在客运车辆外遭受的人身伤亡。
2011年11月14日，原告在下车时扭伤左踝部，当天到招远市中医院和烟台山医院诊疗，并向被告报案。在烟台山医院诊断为左胫骨远端骨折，住院治疗12天。2014年3月19日再次到烟台山医院行内固定取出术，住院5天。原告共花医疗费24687.36元。2014年5月13日，原告委托烟台富运司法鉴定中心对其伤情进行鉴定，该中心参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的有关规定，鉴定意见为：宁安兴的损伤综合评定为八级伤残，误工时间为6个月（包括后期取内固定物所需误工时间），需护理2个月（第一次住院期间需2人护理，余时间需1人护理，包括其后期取内固定物所需护理时间）。原告交鉴定费2500元。2014年6月9日，原告以诉称理由向本院提起诉讼。
审理中，原告称事故发生的经过是：2011年11月14日上午8点左右，其驾驶鲁FJ××××车从招远市阜山镇宁家村往西罗家村走的途中，由于当天霜大，其欲下车刮前挡风玻璃的霜，开车门下车时，脚踩车门下方的踏板不稳而滑下摔伤，其打电话找人将车开回招远，并将其拉到招远市中医院，后又到烟台山医院。其提交了招远市中医院的X光片一张及病历一份，X光片显示的时间为2011年11月14日8时37分，病历记载：左足踝扭伤肿痛，活动受限半小时，诊断结论为：左踝骨折。被告对X光片的真实性没有异议，但称该X光片上记载的时间是该片拍摄的时间，不能有效证明原告受伤的时间。被告对招远市中医院的病历的真实性不予认可，称该病历是原告后补的。原告提交的烟台山医院的门诊病历记载：日期：2011年11月14日14时4分，左踝部扭伤后疼痛，活动受限11小时，11小时前下车时不慎摔伤，当即左踝疼痛，活动受限。被告对该病历的真实性没有异议，但称原告入院时间为2011年11月14日下午两点，病历记载原告活动受限11小时，这与原告所称的早上8点左右受伤不符，故被告有充分的理由怀疑此次事故并非原告所称的下车摔伤。原告则称病历记载是医生的问题，其不清楚。
被告还主张，根据保险协议第四条责任免除部分第八款原告医疗费应按医保用药标准进行理赔。本案事故的发生确实与交通运输事件相关，根据保险协议第三条处理伤残应按交通事故进行定残，原告以工伤标准定残不予认可，并申请对原告宁安兴的伤残等级按照交通事故标准进行重新鉴定。2014年9月4日，根据被告的申请，本院委托烟台信恒翔司法鉴定所对原告的伤残程度按交通事故标准进行重新鉴定，该鉴定所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准，鉴定意见为：宁安兴的左下肢损伤构成十级伤残。被告交鉴定费1500元。原告对该鉴定意见有异议，称该事故中原告未与其他人或车相撞，不应按交通事故的标准鉴定。
另查明，2014年度山东省农村居民人均纯收入为10620元、山东省交通运输业平均工资为61498元、招远市护工工资为每月1500元、招远市国家机关一般工作人员省内出差补助标准为每天12元。原、被告在庭审中协商同意交通费按160元计算。关于误工费，原告要求按每月4000元计算。关于护理费，原告要求按一人陪护两个月计算，共计3000元。
以上事实，有原、被告的陈述、保险单、保险协议、保险条款、病历、司法鉴定意见书、医疗费收据等证据在卷为证，经庭审质证，足以采信。
本院认为，招远市道路运输协会与被告签订的保险合作协议、原告与被告签订道路客运承运人责任保险附加司乘人员伤害保险合同合法有效，因原告的车辆属于招远市道路运输协会管理，故保险合作协议对原、被告均有约束力，双方均应依约履行。原告已按约定交纳了保险费，被告应按照约定承担保险责任。原告作为司乘人员，其在工作时受到伤害后，被告应按道路客运承运人责任保险附加司乘人员伤害保险合同的约定付给原告保险金。
本案双方争执的焦点问题是原告是否在工作时受伤。虽然烟台山医院的病历记载原告活动受限11小时与原告陈述的受伤时间有矛盾，但该病历记载原告系“下车时不慎摔伤”，且原告受伤后在招远市中医院的X光片的拍摄时间、招远市中医院记载的活动受限时间与原告陈述的受伤时间相符，原告受伤后也当即向被告报了案，综合分析可以认定原告系在工作中下车时受伤。被告对招远市中医院的病历不予认可，但未提供反驳证据，也未提供原告系其他原因受伤的证据，故对其辩称理由依法不予采纳。
根据保险合作协议第三条的约定，被告应按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，支付伤害保险金给被保险人。原告是在从事交通运输活动中遭受人身伤害，被告要求按道路交通事故标准对原告的伤残等级进行评定符合双方的约定，依法予以采纳。原告要求的误工费和护理费低于相关计算标准，依法予以准许。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条的规定，原告的合理损失有：医疗费为24687.36元、误工费24000元（4000元×6个月）、护理费为3000元（1500元×2个月）、交通费为160元、住院伙食补助费为204元（12元×17天）、残疾赔偿金为21240元（10620元×20年×10%）。根据保险合作协议第九条第八款的约定，原告所交的鉴定费2500元应由被告承担。综上，原告的合理经济损失共计75791.36元，未超出保险金额，被告应依法赔付。原告要求的超出75791.36元的部分，依法不予支持。关于被告主张的根据保险协议第四条责任免除部分第八款原告医疗费应按医保用药标准进行理赔的问题，该约定属于免责条款，被告无证据证明其在承保时向原告进行了提示和明确说明，故该约定对原告不产生效力，被告的该主张依法不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条的规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司付给原告宁安兴保险金75791.36元，于判决生效后5日内履行。
驳回原告宁安兴的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息
案件受理费2660元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担1708元，由原告宁安兴负担952元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审 判 长 王祖民
人民陪审员 刘登江
人民陪审员 侯茂成
二〇一四年十月二十八日
书 记 员 王 帆