天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）一中民四终字第149号
上诉人（原审被告）天津医科大学眼科中心，住所地天津市南开区复康路***号。
法定代表人李筱荣，院长。
委托代理人陈××，该院医政科干部。
委托代理人赵申，天津华盛理律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）于建新。
委托代理人刘××，天津仲裁委员会仲裁员。
上诉人天津医科大学眼科中心因医疗损害责任纠纷一案，不服天津市南开区人民法院（2013）南民初字第6428号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人天津医科大学眼科中心的委托代理人陈××、赵申，被上诉人于建新及其委托代理人刘××到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审人民法院审理查明，2009年2月19日，原告因“右眼视力下降一年余”入住被告医院，行相关检查后，初步诊断为老年性白内障、成熟期。被告遂于2月20日给予原告实施右眼白内障超声乳化吸除＋人工晶体植入术，术后右眼视力达到0.6，2009年2月21日原告出院。术后第20个月，原告因右眼突然视物不清再次就诊于被告医院，经眼部检查确诊为人工晶状体夹持，被告为原告实施右眼人工晶体复位术，术后右眼视力为0.5，原告本次住院时间为2010年10月27日至2010年10月31日。
因原告认为首次人工晶体手术不理想，双方交涉无果后共同委托天津市医疗纠纷人民调解委员会进行调解。2010年12月8日，该委作出津医调卷字（1012）13号医疗纠纷人民调解协议书，确认医方一次性赔偿患方1700元，双方无其他争议。协议书出具后被告依照协议约定已赔偿原告1700元。
2011年2月22日，原告右眼视力再次下降，并出现眼红、眼痛及多视等症状，遂第三次前往被告医院治疗，经门诊医师检查后确认为“人工晶状体移位”，被告当日为原告实施了右眼人工晶状体取出术。
2012年11月22日，北京明正司法鉴定中心出具京正（2012）临医鉴字第259号鉴定意见书，该意见书认为患者右眼悬韧带断裂所致人工晶体取出的后果主因系患者存在右眼外伤史，悬韧带变性、断裂的客观病情，但医方存在告知不足的医疗过错，据此鉴定结论认定被告对原告的医疗过程中存在医疗过错、参与度为B级，原告右眼视力构成十级伤残。原告为本次鉴定垫付鉴定费10000元。
另查，原告因治疗个人总计支出医疗费1694.72元、住院时间累计为6天。对于原告主张的各项损失，被告当庭发表意见：对原告主张的住院期间住院伙食补助费及护理费标准无异议；对原告主张的自治疗伊始至鉴定结论作出之日共计1372天的误工费258642元，被告称原告首次入院前右眼视物模糊已长达一年，即使被告治疗没有效果也与原告误工损失没有关联性，故不同意原告关于误工费的主张；关于被扶养人生活费问题，原告提交的证据显示原告之母桑汝凤尚健在，其生于1935年5月15日，膝下共有子女四人。原告据此主张被扶养人生活费，被告对此不予认可、不同意给付；对于原告主张的交通费及精神损害抚慰金，被告认为原告主张的标准过高、与事实不符。此外，被告结合鉴定结论，认为应当按照5%的比例由被告承担相应赔偿责任。
原审人民法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据鉴定机构的鉴定结论，被告天津医科大学眼科中心的诊疗行为与原告的损害后果存在因果关系，其医疗过失参与度为B级。鉴定部门确认被告对原告的诊断结果及采用的手术术式均无不妥、符合临床诊疗规范，认定被告存在过错的主要事实依据为被告未向患者告知其右眼外伤史对本例手术可能产生的不良预后、存在告知不足。医疗机构对于需要手术的患者应当进行风险告知并取得患者或其近亲属的书面同意，此为医疗机构的法定义务。医疗机构怠于履行告知义务会导致患者对手术风险及手术效果产生错误判断，进而直接侵害到患者的自主选择权。本案原告因眼部疾病历经三次手术最终未能达到改善视力的目的，此节与被告的告知义务履行瑕疵存在因果关系。根据鉴定意见并结合鉴定部门的分析说明，酌定被告承担20%的赔偿责任。
关于调解协议书认定问题，该协议系原告在二次手术进行人工晶体复位成功后向被告交涉首次手术瑕疵的情况下达成，协议达成之时原告术后视力良好，此为双方协议达成之基础。后原告因悬韧带断裂被迫再次手术取出人工晶体、治疗目的未能达到。同时鉴定部门认定被告对此存在过错。结合以上情况，双方达成协议的基础已不存在且被告赔付金额远低于原告实际损失，因此被告以双方已达成协议为由拒绝承担责任的抗辩无法支持，但原告应将被告已赔付的金额在被告应赔付金额中予以减除。
关于原告主张的损失数额问题，被告对原告治疗期间个人自付部分的医疗费1694.72元不持异议，予以确认。原告实际住院6天，根据双方认可的标准，原告的住院伙食补助费为300元、住院期间护理费为694元。关于误工费问题，原告在治疗之前已存在右眼视物模糊情况长达一年，其首次手术及第二次手术后视力均明显改善，后因自身疾病原因导致人工晶体夹持、故通过门诊手术将人工晶体取出。结合上述情况，原告主张自治疗伊始即因被告原因持续误工并无事实依据，鉴于被告的治疗行为最终未达到改善原告视力的效果，结合原告病情、治疗过程及年龄因素，酌定支持原告六个月的误工期，标准按照原告主张的行业标准计算。关于被扶养人生活费问题，结合被扶养人年龄因素、子女状况及原告伤残等级，支持被扶养人生活费2503元。原告主张交通费564元，结合实际酌定200元。原告经鉴定右眼视力损失构成十级伤残，结合鉴定结论出具时间及原告年龄因素，确定原告的伤残赔偿金为56289元，上述损失数额被告应按照20%的比例向原告承担赔偿责任。原告另主张精神损害抚慰金50000元，结合原告伤残等级，支持5000元。本案因鉴定发生鉴定费10000元，应计入损失范围，上述两项不计比例由被告承担赔偿责任。
原审人民法院判决：一、本判决生效后十五日内，被告天津医科大学眼科中心赔偿原告于建新医疗费1694.72元、住院伙食补助费300元、护理费694元、误工费34404元、伤残赔偿金56289元、被扶养人生活费2503元、交通费200元，合计96084.72元的20%即19217元；二、本判决生效后十五日内，被告天津医科大学眼科中心赔偿原告于建新精神损害抚慰金5000元、鉴定费10000元；三、本判决生效后十五日内，原告于建新返还被告天津医科大学眼科中心1700元；四、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2874元，减半收取1437元，由被告天津医科大学眼科中心承担，于本判决生效后十日内直接给付原告。
一审判决后，上诉人天津医科大学眼科中心不服，以上诉人与被上诉人之间的医疗纠纷已经过天津市医疗纠纷调解委员会调解达成一致，并已经履行完毕，被上诉人再次以同一事实向法院起诉，一审法院予以支持，造成上诉人不合理的经济支出，而且一审法院在事实认定部分也提出了原告应将上述调解补偿在上诉人应赔偿款中予以减除，但判决中并没有实际确认减除。一审法院对误工费的认定没有合法的法律支持，被上诉人在上诉人处看病前眼睛视力已经不符合从事出租车驾驶员工作了，即使上诉人的治疗能够提高被上诉人的视力，也不能确保被上诉人的视力达到机动车驾驶证申请和使用规定的要求，并不存在因上诉人的治疗行为造成被上诉人误工的事实的因果关系。被上诉人的出租车本身可以转租获得收入，并不影响其收入损失，被上诉人并不能提供出误工证明，证明其实际减少的误工损失。一审法院认定上诉人赔偿被上诉人误工费缺少证据支持及相关事实依据。被上诉人部分医疗费存在不是治疗眼睛疾病的相关费用，一审法院却支持了其治疗费用的请求，上诉人与被上诉人之间的医疗纠纷经过司法鉴定确认，上诉人承担1％－20％的责任，一审法院直接认定上诉人承担20％，明显违反公平原则，应认定上诉人承担10％的责任比较公平。一审判决认定上诉人承担20％责任，但又让上诉人承担100％的鉴定费，上诉人应承担20％鉴定费，80％鉴定费由被上诉人承担。上诉人与被上诉人是医疗纠纷案件，并非变更、撤销合同案件，一审法院只支持了被上诉人20％，诉讼费应由被上诉人承担80％，一审法院让上诉人承担所有的诉讼费，明显与人民法院诉讼费收费办法规定不符等为由，上诉来院。要求撤销原判，发回重审，一、二审诉讼费以及鉴定费由被上诉人承担。被上诉人以调解是在伤残前达成的，一审判决是伤残后的纠纷。一审只判决了6个月的误工费显然是不公平，为息事宁人摆脱医疗纠纷的烦恼，没有提出上诉。一审法院根据司法鉴定意见书，采用了20％上限，是恰当的体现司法公正和司法为民，辅助于弱者。上诉人依据已经失效的人民法院诉讼费收费办法作为理由，明显错误，国务院颁布的《诉讼费用交纳办法》第29条规定，部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。本案诉讼费的负担，完全是法官自由裁量权范围的职务行为等为由答辩，同意原审人民法院判决。
经审理查明，原审人民法院查明认定的事实无误，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定部门的鉴定结论是上诉人医疗过错参与度为B级，参与度系数值为1－20％，该鉴定结论系确定赔偿责任的依据，原审人民法院判决上诉人承担20％的赔偿责任，并未超出鉴定结论中B级的参与度值。因此，上诉人所提一审法院直接认定上诉人承担20％，明显违反公平原则的理由，不能成立。要求承担10％的责任没有事实及法律依据。原审人民法院已经判决被上诉人返还上诉人1700元，因此，上诉人所提一审法院在事实认定部分也提出了原告应将上述调解补偿在上诉人应赔偿款中予以减除，但判决中并没有实际确认减除，造成上诉人不合理的经济支出的理由，没有事实依据。上诉人的治疗行为最终未达到改善被上诉人视力的效果，被上诉人存在接受治疗的过程，而上诉人的医疗过错与被上诉人损害后果之间存在一定的因果关系，因此，原审人民法院酌情确定被上诉人误工期为六个月并无不当。上诉人所提一审法院认定上诉人赔偿被上诉人误工费缺少证据支持及相关事实依据的理由，不能成立。鉴定费以及诉讼费用的承担系根据案件的具体情况而确定，因此，上诉人所提一审法院只支持了被上诉人诉讼请求的20％，诉讼费应由被上诉人承担80％以及上诉人应承担20％鉴定费，80％鉴定费由被上诉人承担的理由，依据不足。且原审人民法院不存在违反法定程序的情形。故上诉人要求撤销原判，发回重审的上诉请求，本院不予支持。原审人民法院判决并无不当，本院应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费655元，由上诉人天津医科大学眼科中心承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高良栋
代理审判员 张 璇
代理审判员 郭 雄
二０一四年三月十八日
书 记 员 王晓乐
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十五条：
第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。