甘肃省张掖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）甘07民终216号
上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。住所：甘肃省张掖市甘州区。
负责人：蔡某，张掖中心支公司总经理。
委托诉讼代理人：张某，该公司工作人员。
被上诉人（一审原告）：顾某，男，汉族，甘肃省临泽县人，住甘肃省临泽县。
委托诉讼代理人：顾某，顾某之子。
委托诉讼代理人：程某，甘肃雪山律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司因与被上诉人顾学双保险合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2016）甘0702民初3009号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年2月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人张宏伟，被上诉人的委托诉讼代理人顾文春、程国明到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司上诉请求：1、依法撤销甘州区人民法院（2016）甘0702民初3009号民事判决，并发回重审或者依法改判；2、依法判令由被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、被上诉人为自发疾病住院，不属于无忧医疗保险的保险责任范围。《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）合同》第2.2条规定的保险责任范围为：”被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保单分支机构所在地社会保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。”其中，第7.5条明确规定了意外伤害的界定，合同第7.5条约定”意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”被上诉人因自发疾病产生”急性脑血管病、左侧大脑中动脉动脉瘤”，并不属于无忧医疗保险（《平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）》）中描述的”非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。一审法院基于对自发疾病和意外伤害的事实认定错误，作出错误判决，致使上诉人承担保险合同约定责任范围外的责任，故请求二审法院驳回被上诉人要求上诉人给付无忧医疗保险金1万元的诉请；二、一审法院认定事实错误。”急性脑血管病、左侧大脑中动脉动脉瘤”并非合同中约定的”良性脑肿瘤的范畴”，并非重大疾病承保范围。根据《平安人寿智胜人生终身寿险合同》8.2款良性脑肿瘤是指：”指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。（脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内）”被上诉人于2015年12月29日至2016年1月4日在河西学院附属张掖人民医院住院治疗，诊断为”左侧大脑中动脉动脉瘤”2016年1月4日至2016年1月12日在兰州大学第二医院住院治疗，诊断为”急性脑血管病、左侧大脑中动脉动脉瘤”其中8.2款中约定”脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病，不在保障范围内”被上诉人所患的”急性脑血管病、左侧大脑中动脉动脉瘤”为脑血管性疾病的范围，脑血管疾病并不是合同中约定的重大疾病中的良性脑肿瘤的情形。一审法院将”急性脑血管病、左侧大脑中动脉动脉瘤”认定为合同范围内的重大疾病，并不符合事实与合同的约定；三、一审法院滥用不利解释原则，严重损害保险人的权益。《保险法》第三十条规定，订立保险合同，保险人、投保人与被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当首先根据保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则确定保险合同的真实意思。也就是不利解释原则应当是保险合同条款的按照上述理解后仍然有两种以上的理解时才适用，如果合同条款的用语明确清晰、没有歧义就不应该适用该原则，也不能作出有利于投保人、被保险人、受益人的解释。在本案中，保险人、被上诉人不仅对重大疾病进行了定义，且对申请重大疾病所需达到的医学标准也进行了约定和示明，结合保险条款、合同的目的、交易习惯，根本不存在不利解释适用的前提，一审法院以格式条款为由适用不利解释原则，属于查明事实不清、适用法律错误。脑血管性疾病不在良性脑肿瘤的范围以内，根据兰大二院的诊断证明，被保险人患的是脑血管疾病，因此，被保险人所患疾病不在保险范围内。另外，一审法院认定被保险人的住院保险金为1100元错误，因被保险人所患疾病不属于重大疾病，上诉人只能按照正常合同赔付保险金550元。
顾学双辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，认定被上诉人所患疾病为重大疾病符合法律规定，符合医学标准，符合司法惯例，不存在滥用解释的事实。上诉人的上诉理由没有事实依据，而且违背保险合同的最大诚信原则，因此，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
顾学双向一审法院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判决被告支付保险金75600元；2、要求被告承担本案全部诉讼费用。
一审法院经审理认定事实如下：2013年12月1日，案外人顾文舂为投保人以原告顾学双为被保险人向被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司投保”平安智胜人生终身寿险（万能型）。”同日，顾文舂与被告签订《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》一份，合同约定：”保险合同成立及生效日：2013年12月01日00：00。投保人：顾文舂。被保险人：顾学双。生存保险金受益人：顾学双100%；身故保险金受益人：顾文舂100%。投保主险：智胜人生(821)。保险期间：终身。交费年限：不限。基本保险金额：80000元。保险费：4000元。附加长险：智胜重疾(822)。保险期间：终身。基本保险金额：60000元。无忧豁免C(836)，保险期间：10年。附加一年期短险：无忧意外13(552)，基本保险金额60000元，保险对象:被保险人。无忧医疗A(529)，基本保险金额10000元，保险对象:被保险人。住院费用A(507)，基本保险份数:1份含可选，保险费427元，保险对象:被保险人。住院日额07(516)，基本保险份数:5份，保险费190元，保险对象被保险人。”合同签订后，顾文舂向被告缴纳智胜人生保险费4000元，附件一年期短险住院费用保险费427元，住院日额保险费190元。其中《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》中关于保险责任中重大疾病保险金的约定为：被保险人经医院诊断初次发生”重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付”重大疾病保险金”。条款第八条释义：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查(MRI）或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。2015年12月20日，原告经临泽县人民医院CT检查，诊断意见为：左侧大脑中动脉走行区略高密度影，建议MRI检查排外脑动脉瘤。2015年12月22日，原告经河西学院附属张掖人民医院MRI检查，诊断意见为：左侧大脑中动脉水平段动脉瘤，建议CTI检查。2015年12月29日,原告入住河西学院附属张掖人民医院外一科进行治疗。2016年1月4日，原告出院，共住院6天，花费医疗费5743.28元（其中住院费3973.84元、门诊费1769.44元），河西学院附属张掖人民医院病人出院证书载明：”诊断：左侧大脑中动脉动脉瘤？入院后向原告家属告知需行全脑血管造影进一步明确病情，家属商议后决定至外院进一步诊治。”2016年1月4日，原告入住兰州大学第二医院，被确诊为”左侧大脑中动脉动脉瘤”。2016年1月11日，该院实施”颅内动脉瘤栓塞术”。2016年1月12日，原告从兰州大学第二医院出院，共住院8天，花费医疗费133918.56元，出院诊断为：1、急性脑血管病；2、左侧大脑中动脉动脉瘤。后原告向被告申请理赔，被告于2016年3月10日作出《理赔决定通知书》，通知书载明：经审核，被保险人本次事故不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》、《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险》条款约定的重大疾病的标准，故处理
--歉难给付保险金及豁免保险费。
一审法院认为：原、被告之间签订的《保险合同》合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同约定义务。本案所涉《保险合同》是由保险单及所附条款、投保单等共同构成，属于被告提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，采用保险人提供格式条款订立保险合同的，保险人应对合同的内容进行说明，并对免责、限责条款履行提示义务及明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案所涉的《保险合同》是以保险期间内被保险人发生约定的重大疾病为保险金支付条件的。”重大疾病”在《保险合同》的条款中包括”良性脑脉瘤”，其条款释义对”良性脑脉瘤”的解释为”指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查(MRI）或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。”。原告因”急性脑血管病、左侧大脑中动脉动脉瘤”实施”颅内动脉瘤栓塞术”，原告认为其所患疾病符合保险合同约定的重大疾病中的疾病。被告认为原告顾学双本次理赔针对的是良性脑肿瘤的理赔，但根据病例记载，没有达到合同所约定的良性脑肿瘤的临床医学症状，也没有合同约定的检测手段支持，被保险人虽然实施了开颅手术，但从根本上不能达到良性脑肿瘤的定义，故被保险人的本次事故不符合重大疾病保险合同的保险理赔范围。双方争议的焦点集中在对保险条款中重大疾病的理解和认识上。本案双方采用被告提供的格式条款签订《保险合同》，被告作为提供格式合同的一方应在意思表示过程中严格把握和运用语言载体，尽量避免含糊不清的定义。本案中，保险条款虽然对重大疾病中的”良性脑脉瘤”进行了释义，但解释的内容应该以一个普通人的知识和社会经验能够理解的程度为限，按照普通人理解，”大脑中动脉动脉瘤”属于”脑脉瘤”当属合理，对缺乏医学专业知识的普通人来说，难以理解医学上关于”良性脑脉瘤”的专业知识，被告在签订合同时并未对此作出明确的解释，导致双方对格式条款的理解产生分歧。根据《中华人民共和国保险法》第三十条”采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定。根据上述法律规定，对”良性脑脉瘤”的理解应以一般人所能掌握的社会经验和知识水平为标准，原告所患”左侧大脑中动脉动脉瘤”,应理解为属于保险合同约定的”良性脑脉瘤”范畴。故为保护原告利益，应当作不利于被告的解释。因此，被告应按《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》约定承担给付原告重大疾病保险金的责任，并按约定终止合同重大疾病保险金的给付责任。同时，被告按《平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险》条款约定承担给付附加无忧豁免保险金的责任。本院依据双方合同约定，经审查，原告主张的智胜重疾基本保险金60000元、无忧医疗基本保险金10000元、住院费用保险金医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费1500元、住院日额保险金及重大疾病住院日额保险金1100元,共计75600元,符合合同约定，故其诉讼请求予以支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告顾学双保险金75600元，限于本判决生效后三日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费845元（已减半收取），由被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。
二审中，被上诉人申请证人曹慧娟、蒋德良出庭作证，拟证明上诉人对保险合同中限制投保人权利的条款未解释说明，经质证，上诉人对此予以否认，经审查，投保人顾文春在电子投保申请确认书签名确认：已阅看保险条款、产品说明书、投保提示书等，故本院对上述证人证言不予采信。本案一审判决审理查明认定的事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
本院认为，二审双方争议的焦点为：1、如何理解保险条款中良性脑肿瘤的范畴。被上诉人应支付的住院保险金为1100还是550元？2、被上诉人要求上诉人支付无忧医疗险保险金1万元有无事实依据？
关于如何理解保险条款中良性脑肿瘤的范畴，被上诉人应支付的住院保险金为1100还是550元的问题，本院认为，本案双方签订的合同为上诉人提供的格式合同，上诉人应在合同中严格把握和运用语言载体，尽量避免含糊不清的定义。本案中，保险条款虽对重大疾病中”良性脑肿瘤”进行了释义，但释义应以一个普通人的知识和社会经验能够理解的程度为限，对缺乏医学专业知识的普通人来说，难以具备医学上关于”良性脑肿瘤”的专业知识。作为没有医学专业知识的被上诉人来讲，其提出”大脑中动脉动脉瘤”当属”良性脑肿瘤”应属通常理解，故一审法院依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，认定被上诉人所患疾病为合同约定的重大疾病并无不当。另外，双方所订保险合同约定，重大疾病住院保险金为其他疾病的两倍，因此，上诉人应按1100元支付此费用；
关于被上诉人要求上诉人支付无忧医疗险保险金1万元的问题，依据双方签订的保险合同，无忧医疗保险金的支付前提是：非疾病的使身体受到伤害的客观事件所产生的医疗费用，而被上诉人并无证据证实自己受到意外伤害并产生相应费用，因此，被上诉人要求上诉人支付此保险金无事实依据。
综上，本院对被上诉人要求上诉人支付智胜重疾基本保险金60000元、住院费用保险金医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费1500元、住院日额保险金及重大疾病住院日额保险金1100元,共计65600元的诉请予以支持。但一审法院判处上诉人给付被上诉人无忧医疗基本保险金10000元无事实依据，应不予支持，本院对此予以纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销甘州区人民法院（2016）甘0702民初3009号民事判决；
二、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付被上诉人顾某保险金65600元，限于本判决生效后三日内履行。
三、驳回被上诉人顾学双要求上诉人给付无忧医疗基本保险金10000元的诉讼请求。
一审案件受理费845元，由上诉人负担733元，被上诉人负担112元。
二审案件受理费1690元，由上诉人负担1466元，被上诉人负担224元。
本判决为终审判决。
审判长 陈 军
审判员 陈 芳
审判员 宋 睿
二〇一七年五月十六日
书记员 张玉芬