浙江省绍兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）浙绍民终字第533号
上诉人（原审原告）吴慧芬。
上诉人（原审原告）裘斐。
上诉人（原审原告）裘亮。
三上诉人委托代理人（特别授权）赵丽华。
被上诉人（原审被告）嵊州市人民医院。
法定代表人张飞鹏。
委托代理人（特别授权）俞建农。
委托代理人（特别授权）姚琪。
上诉人吴慧芬、裘斐、裘亮因医疗损害赔偿纠纷一案，不服嵊州市人民法院（2008）嵊民一初字第2439号民事判决，向本院提出上诉。本院于2010年3月16日立案受理后，依法组成合议庭，于2010年4月26日公开开庭审理了本案。上诉人吴慧芬、裘斐、裘亮及其委托代理人赵丽华，被上诉人嵊州市人民医院的委托代理人俞建农、姚琪到庭参加诉讼。现已审理终结。
原审法院经审理查明：裘松樵因胸闷胸痛11小时，于2008年5月19日到被告医院就诊，经门诊初步诊断为心肌梗死，被收住于被告心内科病房。经入院检查：神清，体温36.4℃，心率98／分，血压140／80mmHg，心率齐，心音偏低，心界临界大小，无杂音，双肺呼吸音粗，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。心电图显示：窦性心律，一度房室传导阻滞，急性下壁心肌梗死，心电轴左偏，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、高血压。被告给予患者扩冠、调脂、抗血小板等治疗，其中给予美托洛尔片6.25mg，12小时一次。当时16点30分，被告医生告知患者家属：因病情不稳定或个体差异，在诊疗过程中可能病情骤变，发生难以预料和防范的不良后果甚至猝死；病情较危重，随时可能恶化或发生心、肺、脑、肝、肾等主要脏器功能衰竭及其他并发症而危及生命等内容。5月20日、21日患者血压持续偏低，5月21日上午心电图显示：1、窦性心律；2、二度一型房室传导阻滞；3、亚急性下壁心肌梗塞；4、右室异常Q波；5、慢性冠脉供血不足。5月21日下午患者血压为82／45mmHg，大便未解，被告医生对患者停用坎地沙坦和硝酸甘油，加用低分子右旋糖浆、开塞露1只。5月22日患者解大便一次，5月23日上午8时血压为120／67mmHg。5月23日晚11时30分，患者解大便时突然出现肢体抽搐，全身紫绀，神智不清。家属发现后，医护人员到场抢救，但心电图显示：室性自主心律，56次／分，心音未闻及，颈静脉未及搏动，经肾上腺素多次静脉注射、心肺苏复术、人工气囊呼吸、心脏按压等治疗仍无效，于2008年5月24日0时30分抢救无效宣布死亡。原告认为是被告的医疗行为直接导致患者死亡，为此提出诉讼。审理中经被告申请，原审法院委托绍兴市医学会对该医疗事件进行鉴定。绍兴市医学会作出绍市医会鉴字（2009）001号医疗事故技术鉴定书，认为患者患冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死诊断明确，入院后的治疗、抢救基本符合诊疗原则，小剂量使用药物美托洛尔有适应症，随着病情变化未及时停用美托洛尔存在不足，但与最后死亡结果无直接因果关系，本病例不属于医疗事故。后经原告方申请，原审法院委托浙江大学司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错及该过错行为与患者的死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，该中心作出浙大司鉴中心（2009）临鉴（医）字第34号法医临床鉴定意见书，其分析认为被告对患者的诊断明确，告知确定，临床治疗原则基本规范；在治疗过程中对倍他洛克的使用过程的监测存有缺陷；针对便秘的发生，使用开塞露虽无过失，但是如果使用缓泻剂将更加合适。鉴定意见为：嵊州市人民医院对死者裘松樵所患疾病诊断明确，治疗原则基本正确，但是存在瑕疵；裘松樵死亡原因主要是心肌梗死的病因所致，嵊州市人民医院在治疗过程中的瑕疵与裘松樵最终的死亡具有一定的关系，其关联度介于次要或者轻微之间。另认定原告吴慧芬系患者裘松樵的妻子，其余原告为患者的子女。原告方因该纠纷可列入赔偿范围的损失有：丧葬费12959元、死亡赔偿金340905元，合计353864元。另原告方还可依法获赔精神损害抚慰金。患者在被告医院住院期间花去医疗费3665.51元。
原审法院认为，原告方主张被告存在四方面的医疗过失即未告知家属患者疾病的严重性、错误使用倍他洛克、违反医疗原则使用开塞露及未及时有效抢救。但被告提供的证据及绍兴市医学会、浙江大学司法鉴定中心的鉴定结论证实，被告在患者入院后的72小时谈话中已明确告知患者家属在治疗过程中可能病情骤变，发生难以预料和防范的不良后果甚至猝死等内容，所以被告的告知义务明确。在2008年5月23日患者出现危象后，被告依照医疗规范及时进行抢救，在鉴定结论中也明确载明抢救基本符合诊疗原则。另外被告使用开塞露也无原则错误，不存在过失，所以原告主张的这三种医疗过失行为均不能成立。患者入院时心率98次／分、血压140／80mmHg，被告给予小剂量倍他洛克具有适应症，符合指南。但患者在治疗过程中，心率曾一度下降至50次／分，此时被告经治医师应该高度关注药物的副作用，但被告没有随着患者病情变化及时停用倍他洛克，该行为经鉴定存在瑕疵。而患者的最终死亡原因是致命性室性心律失常所致。鉴定意见认为该瑕疵与患者的死亡具有一定的关系，但这一关系不是法律上所规定的直接因果关系，只能认定为这一不当医疗行为对于患者的死亡后果具有一定的原因力，故只能依法确认被告承担与此原因力相应的民事赔偿责任。据此原告要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费的请求，因患者住院仅有4天，并且其住院原因是患者的自身疾病所引起，并不是被告的不当医疗行为所致，故原告的这些赔偿项目不应予以支持。同时原告的另外赔偿数额亦过高，其超过被告过失程度的请求，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、嵊州市人民医院赔偿吴慧芬、裘斐、裘亮丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金46925元，款限本判决生效后十日内付清；二、驳回吴慧芬、裘斐、裘亮的其他诉讼请求。一审案件受理费5478元，由原告负担4600元，被告负担878元，鉴定费7500元，由原告负担3750元，被告负担3750元。
吴慧芬、裘斐、裘亮不服原判决，提出上诉称：1、原审法院认定事实有误。患者解大便时出现肢体抽搐、全身紫绀、神志不清，原因是对于心肌梗塞的重危病人，医院错误使用开塞露所致。此情形下，家属找不到医务人员，严重延误抢救时机。抢救部分医疗费是被上诉人医疗过错导致，应由其承担责任。2、原审法院对赔偿责任的认定有误。原审法院既已认定浙大司法鉴定中心的鉴定结论，即被上诉人在治疗过程中对倍他洛克的使用存在缺陷，与裘松樵的死亡具有一定的关系，则该鉴定结论就是认定客观事实的主要依据。心肌梗塞只是裘松樵的病因而非死因，被上诉人的过错才是导致患者死亡的真正原因。且事发当日患者病情稳定，医务人员未在现场监护。即使按鉴定结论，医院过错也是次要和轻微之间，据此应按45%的比例确定赔偿责任。原审法院确定的比例只有10%左右，严重侵害了上诉人的合法利益。此外，根据鉴定结论，患者便秘，临床应用开塞露通便无原则性错误，此时如果使用缓泻剂相对更加合适。被上诉人在明知需要使用缓泻剂的情形下，仍错误使用开塞露，违反了医疗规范，造成了严重不良反应，责任不可推卸。原审法院认定被上诉人无过失，不当。3、原审法院对赔偿数额的认定有误。原审法院认定赔偿数额共计357529.51元，上诉人予以认可。但由于被上诉人的医疗行为缺陷是导致裘松樵死亡的原因，故被上诉人应承担主要责任，并承担精神损害抚慰金2万元。综上，请求二审法院撤销原判决，依法改判，支持上诉人的诉讼请求，上诉费用由被上诉人承担。
被上诉人嵊州市人民医院辩称：1、裘松樵系心肌梗塞病人。该病危险性极高。看似病情稳定，无任何诱因和预兆，但突然、无法预料的心跳骤停、猝死是极有可能的。2、住院期间患者不存在便秘，使用开塞露符合医疗规范。患者住院期间大便呈软性状，不存在便秘，不需要缓泻剂。更适合应用开塞露以软化大便，减少用力，符合护理规范。浙大司法鉴定中心分析意见认为使用缓泻剂将更合适，缺乏医学依据。3、被上诉人对患者的抢救及时。患者病情恶化时，护士和医生立即赶到病房，予以心肺复苏-
人工气囊呼吸、心脏按压等抢救措施。上诉人称现场根本找不到医务人员，与事实不符。4、关于倍他洛克---
美托洛尔使用问题。此药是心内科的常用药，用于心肌梗塞治疗，其作用是减少心肌耗氧、限制心肌梗死范围、减少猝死。本案中极少剂量使用正是考虑到说明书所述的不良反应和禁忌，并密切观察心率、血压等因素决定是否调整或停用。使用小剂量美托洛尔符合规范，与患者死亡无关。患者入院后急性心肌梗死诊断明确，根据当时的血压和心率，患者使用美托洛尔有适应症。治疗过程中使用小剂量此药，患者症状明显改善，心电图也未发现心率渐慢等。5月21日停用坎地沙坦和硝酸甘油，继续使用美托洛尔，患者血压逐渐回升，说明血压偏低是坎地沙坦和硝酸甘油扩张血管所致。5月22日患者血压和心率恢复正常。5月23日23时至病情恶化前，患者血压和心率一直稳定在正常范围，主观症状好转。表明使用美托洛尔取得肯定疗效，此药不属于禁忌药，更不是患者死亡的原因。而浙大司法鉴定中心分析说明与鉴定意见缺乏逻辑上的关联性。被上诉人对患者进行了全面和动态的监测，监测记录完整。心电图并非监测房室传导阻滞的唯一指标，同时也未见每天必须检查心电图的硬性规定。5月21日至患者病情恶化前，心率处于67-100次／分之间，属于正常范围，血压正常，生命体征稳定，说明小剂量美托洛尔的维持对于心肌梗塞起到了很好的治疗作用。急性下壁心肌梗塞临床最易发生的心律失常就是房室传导阻滞，是患者的临床表现之一，并系自身疾病所致。任何临床表现均会发生动态变化。5月21日的心电图检查报告II房室传导阻滞也是下壁心肌梗塞的动态变化，与美托洛尔的药物作用无关。同时根据医学和监测结果评估，患者的房室传导阻滞无须特殊处理。5、患者诊断明确，医院已尽告知义务，使用开塞露符合医疗原则，应用倍他洛克符合指南，诊疗符合规范。鉴定书认定患者死亡原因是致命性心律失常，即是其自身疾病的严重性所致。预后差、发生猝死无法预料，现代医学也无法预防。综上，请求二审法院依法判决。
上诉人吴慧芬、裘斐、裘亮在二审中提出证据：收据二份，证明裘松樵在5月19日、5月21日预缴医疗费2500元。被上诉人嵊州市人民医院认为不是新的证据，这仅是两份预缴收据，尚未结算，实际医疗费用为3665.51元。上诉人对此认为一共缴进2500元，其他费用尚未支付。
此证据证明上诉人方曾预缴医疗费2500元的事实，本院予以认定。
原审法院认定的事实经本院审查核实，予以确认。
本院认为，对于双方争议的赔偿责任和比例问题，应判定当事人的侵权事实是否存在，如系事实，则应根据侵权人的过错程度，合情合理予以把握。浙江大学司法鉴定中心所作鉴定报告系受法院委托，由具有法定资质的专业机构作出，鉴定程序合法，通过病案审查和分析说明得出结论，其客观性和合理性应予认定，应当作为本案的定案依据。当事人对鉴定报告所提异议依据和理由并不充分，本院不予采纳。据该鉴定结论表明，裘松樵死亡的主要原因是其自身心肌梗塞病因所致，即裘松樵死亡主要是其原发疾病病情发展至不可逆转所致，被上诉人诊疗行为基本规范，使用倍他洛克符合指南，但在药物使用过程中，监测存在缺陷，没有根据病情变化及时进行调整，同时使用开塞露无过失，但使用缓泻剂将更加合适，即被上诉人诊疗过程中存在一定瑕疵，与裘松樵死亡存在一定的关系，仍构成侵权，但其过错属于瑕疵程度，责任范围介于次要或者轻微之间。据上所述，被上诉人承担赔偿责任比例确定为20%为宜。上诉人合理部分请求本院予以支持，过高部分本院无法满足。原审法院确定的赔偿比例与被上诉人的过错程度不符，本院予以调整。受害人经济损失额确定为丧葬费12959元、死亡赔偿金340905元、已付医疗费2500元，合计356364元，由被上诉人赔偿71272.8元。精神损害抚慰金酌情认定为15000元。以上合计86272.8元，由被上诉人负责赔偿。综上，原审判决基本事实清楚，但适用法律有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销嵊州市人民法院（2008）嵊民一初字第2439号民事判决；
二、被上诉人嵊州市人民医院赔偿给上诉人吴慧芬、裘斐、裘亮丧葬费、死亡赔偿金、医疗费、精神损害抚慰金合计86272.8元，款限本判决送达之日起十日内付清；
三、驳回上诉人吴慧芬、裘斐、裘亮其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5478元，由上诉人吴慧芬、裘斐、裘亮负担3800元，被上诉人嵊州市人民医院负担1678元，鉴定费7500元，由上诉人吴慧芬、裘斐、裘亮负担2500元，被上诉人嵊州市人民医院负担5000元；二审案件受理费5478元，由上诉人吴慧芬、裘斐、裘亮负担3800元，被上诉人嵊州市人民医院负担1678元。
本判决为终审判决。
审判长 单卫东
审判员 楼晓东
审判员 金湘华
二〇一〇年五月十八日
书记员 吴银萍