”襄阳市樊城区人民法院民事判决书（2015）鄂樊城民三初字第00023号原告杨定元。委托代理人洪旭华，湖北忠三（襄阳）律师事务所律师（特别授权代理）。被告中华联合财产保险股份有限公司襄阳中心支公司。住所地：襄阳市樊城区星火路1号公交调度大楼四楼。负责人刘继祥，该公司总经理。委托代理人叶敏，该公司员工。委托代理人沈文丽，该公司员工。原告杨定元与被告中华联合财产保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称中联财险襄阳支公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年12月25日立案受理后，依法适用简易程序审理，由代理审判员王倩独任审判，于2015年1月21日公开开庭进行了审理。原告杨定元及其委托代理人洪旭华、被告中联财险襄阳支公司的委托代理人叶敏、沈文丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨定元诉称：2014年3月14日，投保人随州长城保安服务公司襄阳分公司为被保险人杨定元投保人身意外伤害保险。保险期间为2014年3月14日零时至2015年3月13日24时止，药费限额为10000元，伤残限额为50000元。2014年5月10日，冀雁驾驶鄂FAH8**小型轿车由西向东行驶至襄城区六零三路口左转时，与对向杨定元驾驶的A20759号电动车发生碰撞，导致杨定元受伤，两车受损的交通事故。原告受伤住院24天，花去医疗费14425.59元，经法医鉴定构成两个10级伤残，伤残赔偿指数12%，花去鉴定费1300元。保险公司应当赔偿杨定元的损失，故诉至法院，要求被告在保险责任范围内赔偿60000元（医疗费14425.59元、伙食补助费1200元、营养费450元、误工费13200元、护理费6600元、伤残赔偿金54974.4元、精神抚慰金6000元、鉴定费1300元、交通费500元，共计98649.99元，要求赔偿60000元），并承担本案诉讼费。被告中联财险襄阳支公司辩称：1、中国保险监督管理委员会2013年发布了《人身保险伤残评定标准及代码》，该标准中伤残程度十级对应的保险金给付比例为10%，原告要求按照保额全额赔偿不能成立；2、医疗费应当适用补偿性原则，对于肇事方保险公司承担的部分，本保险公司不再承担责任；3、原告所驾驶的机动车应当有交警部门核发的牌照；4、原告在本次事故中负次要责任，保险公司应当只承担30%的赔偿责任；5、诉讼费、鉴定费保险公司不予承担。经审理查明：2014年3月13日，随州长城保安服务有限公司襄阳分公司作为投保人为含杨定元在内的7名员工向中联财险襄阳支公司投保了团体人身意外伤害险（以下简称意外伤害险）及附加意外伤害医疗保险（以下简称意外医疗险），中联财险襄阳支公司同意承保并出具保险单及被保险人名单。保险期间为2014年3月14日0时起至2015年3月13日24时止，意外伤害险每人保额为50000元，意外医疗险每人保额为10000元。意外伤害险保险责任主要约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过该被保险人意外伤害保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金。若属于同一肢的残疾项目所对应的给付比例不同时，保险人给付其中比例较高一项的残疾保险金。意外医疗险保险责任主要约定：本附加合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。2014年5月10日，冀雁驾驶鄂FAH8**小型轿车由西往东行驶至襄阳市襄城区六零三路口左转时，与对向杨定元驾驶的A20759电动车发生碰撞，致杨定元受伤、两车受损。经襄阳市公安局交通警察支队襄城大队认定：冀雁负主要责任，杨定元负次要责任。杨定元因该事故住院治疗24天（2014年5月10日至2014年6月3日），支出医疗费13275.59元。2014年9月16日，襄樊职业技术学院附属医院法医司法鉴定所对杨定元伤残等级出具鉴定意见：杨定元因车祸致左侧第4-8肋骨骨折，左侧创伤性湿肺，左侧创伤性血气胸，经住院治疗，现遗留左侧胸膜增厚、粘连，均已构成十级伤残（两个），多等级伤残赔偿指数为12%。2014年10月21日，襄阳市襄城区人民法院受理了杨定元诉冀雁、中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，该院组织双方进行调解，达成调解协议：中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司在交强险和商业险范围内一次性赔偿杨定元医疗费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、车辆维修费、住院伙食补助费共计73173元，其中赔偿医疗费12292.91元。另查明：中联财险襄阳支公司提供的《团体人身意外伤害保险投保单》上载明主险为意外伤害险，附加险为意外医疗险，并记载“投保人声明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。”随州长城保安服务有限公司襄阳分公司在该投保单的投保人签章处盖章。再查明：中联财险襄阳支公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将人身伤害按照“残疾程度”（34种伤情）分为“七个等级”，每一等级对应相应的给付比例，其中“第一级”的给付比例为100%，逐级下调相应给付比例至“第七级”的给付比例为10%。襄樊职业技术学院附属医院法医司法鉴定所对杨定元伤残等级出具鉴定意见中评定的十级伤残（两个）情形在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的“伤残程度”栏列出的伤情项目中没有对应项。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发（2013）46号），明确该通知于下发之日起执行，且中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。杨定元的伤残情形在《人身保险伤残评定标准》中对应的伤残程度为十级、保险金给付比例为10%。本院认为：中联财险襄阳支公司同意为被保险人杨定元承保意外伤害险、意外医疗险，保险合同不违反国家法律及行政法规的强制性规定，合同成立并生效。双方应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。杨定元作为被保险人，在保险期间发生意外事故，导致伤残，属于意外伤害险的承保范围，中联财险襄阳分公司应当承担保险责任。中联财险襄阳支公司辩称，伤残程度十级在《人身保险伤残评定标准及代码》中对应的保险金给付比例为10%，杨定元要求按照保额全额赔偿不能成立。本院认为，参照2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》，杨定元的伤残程度为十级、保险金给付比例为10%，中联财险襄阳支公司该辩称理由合理，本院予以采纳。同时结合杨定元因同一意外事故导致两个十级伤残，且残疾项目不属于同一肢的情形，依据保险条款中关于一项以上残疾给付各项残疾保险金之和的约定，中联财险襄阳支公司应当赔付杨定元意外伤害险的保险金为50000元×10%×2=10000元。关于医疗费，中联财险襄阳支公司辩称，医疗费应当适用补偿性原则，对于肇事方保险公司承担的部分，本保险公司不再承担责任。意外医疗险保险条款第三条第三项约定：“本附加合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”因保险合同对此有明确的约定，且保险公司提供了投保人随州长城保安服务有限公司襄阳分公司在投保人声明下方盖章的投保单，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第二款：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，可以认定中联财险襄阳支公司针对保险合同条款已尽到明确说明义务，该条款对双方当事人均具有约束力。杨定元因本次意外事故支付的医疗费已经在襄城区人民法院的调解下，由中国平安财产保险股份有限公司襄阳中心支公司赔付12292.91元，故中联财险襄阳支公司赔偿医疗费应扣除杨定元已获得的12292.91元，即应赔偿医疗费982.68元，中联财险襄阳支公司的该辩称理由成立，本院予以采纳。中联财险襄阳支公司辩称，杨定元所驾驶的机动车应当有交警部门核发的牌照。该辩称理由与本案处理没有必然联系，故本院不予审查。中联财险襄阳支公司辩称，杨定元在本次事故中负次要责任，保险公司应当只承担30%的赔偿责任。该辩称不符合合同的约定，本院不予采纳。杨定元因意外事故支出的鉴定费因其未提供相关证据，本院不予支持，支出的其他费用不符合保险合同的约定，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起15日内赔付原告杨定元保险金10982.68元。二、驳回原告杨定元的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费715元，由原告杨定元负担585元，被告中华联合财产保险股份有限公司襄阳中心支公司负担130元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，按照不服一审判决部分请求的数额交纳案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账号：17-451701040001338。上诉人也可以直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。代理审判员 王  倩二〇一五年三月十三日书 记 员 李喜凯”