四川省广安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）广法民终字第236号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司，住所地广安市城南金安大道185号。
负责人冯映秀，总经理。
委托代理人郭文平，广安市广安区大众法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）粟永伦，男，生于1966年2月3日，汉族，住四川省岳池县。
委托代理人蔡青田，女，汉族，住四川省岳池县。系被上诉人粟永伦之妻。
委托代理人任化章，四川华蓥山律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司（下称“太平洋财保广安支公司”）因与被上诉人粟永伦人身保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2013）广安民初字第3657号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人太平洋财保广安支公司的委托代理人郭文平、被上诉人粟永伦的委托代理人蔡青田、任化章到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
审理查明：2011年9月9日，粟永伦作为投保人和被保险人在太平洋财保广安支公司处购买了一份《驾驶员意外伤害保险》，约定：保险期间自2011年9月9日零时起至2012年9月9日零时止，主险保险责任为意外伤害含烧伤，保险金额20000元，保险费80元；附加意外伤害医疗保险，保险金额1000元，保险费20元，总保险费100元，受益人按法定继承。按照太平洋财保广安支公司《驾驶员人身意外伤害保险条款》，残疾保险责任为“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”按照太平洋财保广安支公司《附加意外伤害医疗保险条款》，意外伤害医疗保险责任为“在保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主观部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除100元免赔后按80%的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。”“本保险合同为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金”。
2012年2月4日，粟永伦驾驶川XIB0**普通二轮摩托车与案外人李昌国驾驶的X89495相撞，致粟永伦受伤，华蓥市公安局交通管理大队于2012年3月29日出具华公交认字（2012）第00015号《道路交通事故认定书》，认定李昌国承担全部责任，粟永伦不承担事故责任。根据四川省广安市中级人民法院（2013）广发民终字第298号民事调解书查明的事实，粟永伦因伤住院期间为2012年2月4日至2012年9月14日，用去医疗费112749.70元，经广安世纪司法鉴定中心鉴定粟永伦之颅脑损伤构成四级伤残、左下肢损伤构成九级伤残、左上肢损伤构成十级伤残。
一审法院审理认为：粟永伦购买太平洋财保广安支公司的驾驶员人身意外伤害保险，双方建立了合法有效的人身保险合同关系，双方均应按照约定全面履行义务。根据《驾驶员人身意外伤害保险条款》第五条第二款以及所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，粟永伦之颅脑损伤构成四级伤残，相对应的保险金给付比例为30%。本案中粟永伦的残疾赔偿金为95893.09元，依据四级伤残30%的赔付比例其残疾保险金为28767.92元，但高于20000元的保险金限额，故太平洋财保广安支公司应向粟永伦支付意外伤害险残疾赔偿金20000元。同时依据《附加意外伤害医疗保险条款》第四条第一款的规定，粟永伦住院期间用去医疗费112749.70元，太平洋财保广安支公司应赔付的意外伤害医疗保险金为33794.91［（112749.70元-100元）×80%］元，高于1000元的保险金限额，故太平洋财保广安支公司应向粟永伦支付的意外伤害医疗保险金1000元。综上所述，纳入太平洋财保广安支公司承担的保险责任范围内的保险赔偿金为21000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”之规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司向粟永伦支付保险赔偿金21000元。
一审宣判后，上诉人太平洋财保广安支公司不服一审判决，向本院提起上诉称：1、一审判决认定粟永伦构成四级伤残，并依据《驾驶员人身意外伤害保险条款》所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中四级对应的30%的赔付比例计算残疾保险金为28767.92元不当。首先，根据《驾驶员人身意外伤害保险条款》第五条中关于残疾保险责任的约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，应自该事故发生之日起180日内向保险人申请理赔。其次，根据保险条款的约定，被保险人应以该次意外伤害为直接原因致所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人才有义务给付残疾保险金，然本案中粟永伦所评定的四级伤残系根据《交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定的，而非根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》评定的，故太平洋财保广安支公司不应承担给付残疾保险金的责任。2、一审判决认定粟永伦住院期间用去医疗费112749.70元，并判决太平洋财保广安支公司给付意外伤害医疗保险金1000元不当。根据《附加意外伤害医疗保险条款》的约定，太平洋财保广安支公司赔付的医疗保险金应系粟永伦自己实际承担的且符合当地社会保险规定的费用在扣除100元免赔后按80%赔付。然而在广安市中级人民法院（2013）广法民终字第298号案件中，已明确粟永伦的医疗费已全额由李昌国和中国人民财产保险股份有限公司华蓥市公司承担，粟永伦实际并未承担任何医疗费用。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回粟永伦的诉讼请求。
本院认为：上诉人太平洋财保广安支公司与被上诉人粟永伦之间形成的人身保险合同关系合法有效，合同双方应按照合同的约定享受权利和履行义务。上诉人太平洋财保广安支公司称《驾驶员人身意外伤害保险条款》约定被保险人只有因意外伤害导致条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾情形之一，上诉人才按照比例给付残疾保险金，同时称按照《附加意外伤害医疗保险条款》约定，意外伤害医疗保险金只有在被保险人自己实际承担相应医疗费用的情况下上诉人才给付医疗保险金。然上诉人上述的保险条款约定，均为上诉人预先制定的限制或免除上诉人责任的格式条款，上诉人并未提供证据证明其向被上诉人提供了该《驾驶员人身意外伤害保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》，更无证据证明其对上述免除和限制上诉人责任的格式条款向被上诉人进行合理提示及说明。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”的规定，上诉人上诉所称的保险条款，对被上诉人不产生效力。本案中，被上诉人在保险期间内因驾驶车辆遭受意外伤害，经鉴定其颅脑损伤构成四级伤残、左下肢损伤构成九级伤残、左上肢损伤构成十级伤残，故上诉人应按照保险合同的约定向被上诉人给付残疾保险金20000元。被上诉人因该次意外事故住院治疗产生医疗费用，上诉人也应按照保险合同的约定向被上诉人给付意外伤害医疗保险金1000元。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人太平洋财保广安支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费320元由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 辉
代理审判员 成 琪
代理审判员 蒋 濒
二〇一四年四月十七日
书 记 员 滕骥源