广东省深圳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）深中法民终字第43号
上诉人（原审原告）高传珍，女，汉族，住广东省深圳市龙岗区。
上诉人（原审原告）罗敏妮，女，汉族，住广东省深圳市龙岗区。
上诉人（原审原告）罗婉妮，女，汉族，住广东省深圳市龙岗区。
上诉人（原审原告）罗丽妮，女，汉族，住广东省深圳市龙岗区。
上诉人（原审原告）罗选贤，男，汉族，住广东省深圳市龙岗区。
五上诉人共同委托代理人赖伟楠，广东恒港律师事务所律师。
五上诉人共同委托代理人罗柳春，广东恒港律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）深圳市人民医院，住所地广东省深圳市罗湖区。
法定代表人邱晨，院长。
委托代理人苏旺东，系该院法律顾问。
上诉人高传珍、罗敏妮、罗婉妮、罗丽妮、罗选贤（以下简称高传珍等五家属）为与被上诉人深圳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服深圳市罗湖区人民法院（2014）深罗法民一初字第1679号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：2014年3月30日，罗佛平因病至深圳市人民医院住院治疗，同年4月5日，深圳市人民医院对罗佛平进行化疗术，当天下午15时返回病床。当晚8时许，罗佛平出现咳血，至当晚10：45再次出现痰中带血，于11时许又出现咯血，当晚11：45许突发咯血量增多。2014年4月6日凌晨0：20因抢救无效死亡。死亡当日，深圳市人民医院征求罗佛平家属意见，罗选贤选择拒绝尸体解剖。在本案审理过程中，原审法院委托中山大学法医鉴定中心对本案的医疗损害责任进行鉴定，该中心答复认为，被鉴定人罗佛平未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，故认为缺乏鉴定基础，不予受理。
在罗佛平死亡后，深圳市人民医院曾组织该院的部分医师对上述病例进行了讨论，部分医师认为在罗佛平咯血后，应在第一时间尽早插管保持气体通畅，避免丧失抢救时机。
高传珍、罗敏妮、罗婉妮、罗丽妮、罗选贤的一审诉讼请求是：要求深圳市人民医院赔偿医疗费、办理丧葬事宜合理费用、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计876391元。
原审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷案件。根据法律规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据证实。在本案中，高传珍等五家属主张深圳市人民医院的医疗行为构成侵权，应当举证除损害结果外，还须证明深圳市人民医院的医疗行为存在过错，且过错与损害结果之间存在因果关系的事实。但是，由于罗佛平在死亡后其家属选择拒绝尸体解剖，导致无法通过鉴定的方式查清深圳市人民医院的医疗行为是否存在过错、过错程度及相关因果关系，故高传珍等五家属就其主张未完成举证，应承担举证责任不能的法律后果。现高传珍等五家属要求判如所请，证据不足，不予支持。深圳市人民医院在罗佛平死亡后，虽组织部分医师进行了讨论，部分参与人员认为抢救存在一些不足，但该意见系部分医师的个人意见，非鉴定结论，不具有法律约束力，且该意见也不能证明罗佛平的死亡原因，不因此免除高传珍等五家属的举证责任。据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：驳回原告高传珍、罗敏妮、罗婉妮、罗丽妮、罗选贤的诉讼请求。案件受理费2441元，由原告承担。
一审宣判后，上诉人高传珍等五家属不服原审判决，向本院提起上诉称：一、深圳市人民医院当值医生未尽诊疗义务，违反诊疗规范，抢救措施不当，延误抢救时间是导致罗佛平死亡的直接原因。根据深圳市人民医院提供的《护理记录单》《临时医嘱单》，可以还原如下事实经过：（时间为2014年4月5日晚至4月6日凌晨）20：00，罗佛平出现咯血症状，生命体征一切正常，护士报告当值医生后，医生仅要求继续观察；23：10，罗佛平开始大量咯血，生命体征出现异常，护士报告医生后，遵医嘱行静脉注射，吸痰，吸出少量血；23：20，罗佛平被护士用轮椅从病房转至恢复室继续治疗，急查血常规、凝血四项（《检验报告单》显示：化验室接收罗佛平拟进行血常规、凝血四项检测的标本时间分别为“2014-4-523：45：35”、“2014-4-523：45：30”，出报告时间分别为：“l4-04-0600：01”、“l4-04-0600：42”）。而罗佛平死亡时间为2014年4月6日00时20分，意即深圳市人民医院对罗佛平进行的血常规、凝血四项检测完全是一项毫无意义的事情；23：22，罗佛平继续咯血，生命体征进一步恶化，出现点头呼吸状；23：30，罗佛平仍然咯血，护士予以吸痰，吸出血性痰；23：40，罗佛平咯血100ml，意识模糊，四肢发冷，吸出大量血性痰；23：45，罗佛平没有了意识（表述为“呼之不应”），仪器已测不到sp02%（血氧饱和度），咯血10ml；23：48，罗佛平仍然没有意识（表述为“呼之不应”），无法测到sp02%（血氧饱和度），咯血100ml；23：50，罗佛平“呼之不应”，当值医生嘱护士请麻醉科会诊；0：00，罗佛平“呼之不应”，麻醉科气管插管成功，接呼吸机辅助呼吸；0：05，罗佛平“呼之不应”，瞳孔散大，光反射消失；0：15，罗佛平“呼之不应”，监测仪器显示除脉搏为78次／分外，其它（呼吸、血压、sp02%）均无法测到；0：20，医生宣布罗佛平临床死亡。
根据我国国家卫生和计划生育委员会发布的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》关于“呼吸困难”“大咯血”“昏迷”“心脏骤停”等急危重病的诊疗规范，对于出现上述症状的病人，应当立即采取吸氧、气管插管辅助通气等措施。但在本案中，罗佛平在4月5日晚8：00出现咯血，23：10大量咯血，可深圳市人民医院的当值医生仅仅是采取了“吸痰”措施。直到当晚23：50罗佛平已经没有了脉搏“呼之不应”时，才请麻醉科会诊，当晚0：00才予以气管插管，进行机器辅助通气。当晚0：20罗佛平死亡。这充分表明，深圳市人民医院当晚的值班医生的抢救措施完全违反了诊疗规范，抢救过程存在缺陷，延误了最佳抢救时间，导致罗佛平咯血阻塞气道，从而窒息死亡，深圳市人民医院的当值医生理应为此承担全部责任。
更为重要的是，从监控录像可以看出，当罗佛平于当晚23：10出现大量咯血情况下，深圳市人民医院的当值医生李某仍然是一副漫不经心的态度，甚至在走廊上边走边玩手机。在当晚没有科室领导值班、罗佛平的主治医生也不在场情况下，竟然没有医务人员进行电话通知。最后还是上诉人罗敏妮感觉情况不妙，致电主任丘平医生，丘医生才知悉情况并立即赶过来，但为时已晚，丘医生赶到后不久，甚至来不及着手抢救，罗佛平就已死亡。深圳市人民医院当值医生李国锋这种极度散漫、擅做主张、蔑视病人生命健康的工作态度已经严重违反了深圳市人民医院关于“参加抢救的医护人员要严肃认真，分秒必争，工作紧张而有序。由在场的最高职称医生组织抢救，必要时科主任。院有关人员共同组织抢救。”以及“抢救工作遇到诊断、治疗、技术操作等困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决”的管理制度规定，应当受到众人谴责和严厉的行政处罚。
二、深圳市人民医院明文规定了死亡病例讨论制度，讨论会参会人员包括科室主任、医护人员及院领导，讨论情况记入病历。既然深圳市人民医院在其管理制度中明文规定了死亡病例讨论制度，讨论的结果应当具有学术和事实认定的双重意义，并非原审法院认为的“个人意见”。从本案的“死亡讨论”参会人员名单可以看出，其中的林某、杨某、钱某、丘平、王某等均是赫赫有名的胸外科专家，而非原审判决认为的“部分医师”。在针对病人死亡如此重大的专门讨论会上，这些专家绝不可能信口雌黄，而是根据病例事实，结合医学理论进行有理有据的论述，因此，“死亡讨论”的结论虽非鉴定结论，但胜似鉴定结论。在该讨论中，多位专家均表示罗佛平的死亡原因应为“咯血阻塞气道窒息所致”，并表示针对罗佛平这种症状，若能够“尽早转监护室”，“通过尽早气管插管，呼吸机辅助通气，保持气道畅通，有可能挽救生命”，若“处理不及时，则很容易窒息，紧接着心跳骤停，循环衰竭”，并一致认定当晚值班医师李某确实存在违反诊疗规范、抢救过程存在缺陷，对罗佛平重视不够，没有及时转重症监护室，没有及时请麻醉科进行气管插管，予以机器辅助通气措施，从而导致罗佛平气道窒息，呼吸循环衰竭而死，当值医生李某应负全部责任。
根据《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第四条第一款第八项规定，应由医疗机构证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗过错。在本案中，上诉人已有初步证据（即《死亡讨论》）证明深圳市人民医院未尽诊疗义务，违反诊疗规范并导致罗佛平死亡，若被上诉人不予认可，则应由被上诉人举证证明。但原审法院将全部举证责任归于上诉人，明显属于法律适用错误。
三、在深圳市人民医院告知罗佛平己抢救无效死亡时，上诉人就已完全陷入万分悲痛之中，当黄某医生告知家属其已尽力，要求家属尽快料理后事并要求家属在其手中的病历单上签字时，上诉人罗选贤仅在该“病例续页”上签了自己名字，并没有在“（2）拒绝尸体解剖”上打勾，原审法院径自认定“家属选择拒绝尸体解剖”完全属于主观臆断，认定错误。另外，从该“病历续页”表述的内容看，也难以认定上诉人已经明确作出同意或拒绝尸解的表示，因为该“病历续页”明确要求“病人家属经商量后决定如下：…”，但上诉人并没有在“如下”后作任何表示，仅有罗选贤及黄某医生的签名，原审法院径自认定“家属选择拒绝尸体解剖”明显有失偏颇。再次，被上诉人对于要求家属作出尸体解剖同意与否的书面表述明显不规范，当值医生未履行尸体解剖的告知义务，不但违反了被上诉人的制度规定，也让家属作出了重大误解的决定。
深圳市人民医院的《危重病人、特殊情况家属谈话签字制度》（《病房管理制度》第十二节）中明确规定“凡病人病情危重、或出现特殊情况（如手术、麻醉、尸解等），在积极处理的同时，均应由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可……，并将准备谈话的内容记录在案，谈话结束后要求病人家属在记录上签字。……”。同时，卫生部2010年3月4日发布的《卫生部医政司关于推荐使用﹤医疗知情同意书﹥的函》（卫医政疗便函（2010）42号）也明确要求，在发生患者死亡的情况时，医疗机构在通知患者家属时，在给患者的死亡通知书上应注明死因，并说明如果患者家属对死因有异议，就应当在48小时内进行检验，或者将尸体冷冻，但最迟也要在7日内进行检验。如果拒绝尸检，从而对死亡原因判定产生影响的，相应责任自行承担。
依照上述规定，被上诉人除了应当由主治医生与上诉人进行谈话，详细介绍病发经过死亡原因，并询问上诉人是否需要尸解，告知尸解的重要作用及不同意尸解应承担的法律后果。同时，应当将尸体解剖的作用以及不同意行尸解所带来的法律后果的文字表述在该“病历续页”中作出明确提示，否则视为未告知。而被上诉人既未同上诉人就是否进行尸解进行沟通，也未在给上诉人签字的“病历续页”中作出相应告示，应当视为被上诉人未履行告知义务，因此，应当由被上诉人承担未行尸解的法律责任。当上诉人正沉浸在失去亲人的万分悲痛之中，却被医生要求在病例续页上签字，以便料理后事，而该病例续页又没有任何关于拒绝尸体解剖所应承担的不利法律后果的告示，作为普通民众，在此情此景，上诉人根本无法冷静分析在该页纸上签字的不利后果。第四，在上诉人当场提出“我爸白天和傍晚都没事，为什么死得那么快？如果丘主任在，是不是就能抢救过来？为什么那么晚才气管插管？”（见“死亡讨论”第4页）等异议时，被上诉人当时在场的医护人员没有人出来答复。即便上诉人已在该“病历续页”上签字，因家属已经提出了异议，为充分查明死亡原因，被上诉人也应当进行尸体解剖，但被上诉人却没有任何表示，反而一再催促上诉人尽快签字并料理后事，从而导致最终因尸体火化而无法进行鉴定。这由不得人不相信这是被上诉人为了达到毁灭证据，从而逃避法律责任的目的有意而为之。因此，未对罗佛平进行尸体解剖的责任应当由被上诉人承担，原审法院将举证不能的法律后果归于上诉人，明显有失公平，也违反了《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第四条关于举证责任的规定。据此，上诉人高传珍等五家属请求二审法院撤销原审判决，改判支持上诉人的诉讼请求。
本院二审审理查明，罗佛平死亡后，深圳市人民医院胸外科的主任医师、副主任医师、主治医师及护士长于2014年4月11日对该病例的诊疗处置情况展开讨论，形成《死亡讨论》笔录。在该笔录中，主任医师、副主任医师及其他医师对罗佛平的抢救处置情况均进行评价，部分摘录如下：“……（患者）死亡原因是咯血阻塞气道窒息所致，应尽早气管插管，保持呼吸道通畅，或许能抢救成功，延长患者生存空间。一值的任务就是看好病房，积极处理病房患者病情变化，必要时请示二值”、“主要强调值班医师职责，一值主要管病房，就是要负责上下两层楼所有住院病人的病情变化，……遇到突发情况，要积极、规范抢救，必要时请示二值指导协商抢救”、“作为值班医师，碰到咯血等突发情况，首先应第一时间到现场，对没有放弃抢救的患者，……按照诊疗规范、抢救流程积极抢救……”、“此患者主要讨论两点……二是抢救是否及时：值班时病房患者出现突发情况，首先不是叫主管医师，而是值班医师积极处理，应第一时间在现场积极抢救，尽早气管插管保持气道通畅，而不是等主管医师再决定是否插管，避免丧失抢救时机”、“……患者从咯血到临床死亡，一直没有请示二值和通知主管医师及上级医师病情……值班医师应及时气管插管……”、“此病例咯血时抢救处理不够全面完善，提议值班医师应深刻检讨、认真反思……”、“此病例技术问题，大家讨论很明确，抢救存在缺陷。我在胸外科十余年，在目前恶劣医疗环境下，每次当班都应尽职尽责，避免出现医疗差错”、“……对于呼吸衰竭患者，通过尽早气管插管呼吸机辅助通气，保持气道通畅，有可能挽救生命……本病例应从中吸取深刻教训”、“同意大家意见，……患者咯血并不是真正大咯血，只是咯血量偏大。患者咯血后，抢救过程存在缺陷，包括转监护室时间及插管时间延迟。患者家属提出异议，值班医师负全部责任，希望大家吸取深刻教训，临床工作认真负责、尽职尽责。”该笔录经部分医师签名，并进入病历。
2、高传珍等五家属一审时提交罗佛平的住院票据共20401.95元，深圳市人民医院对票据真实性无异议，但主张大部分为医保费用。
3、罗佛平出生于1949年2月5日，去世时65岁，为城镇居民。
原审判决认定的其他事实无误，本院予以确认。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，高传珍等五家属应对深圳市人民医院在对罗佛平诊疗过程中存在过错、该过错与罗佛平的死亡之间存在因果关系进行举证。现高传珍等五家属虽因拒绝尸体解剖而导致鉴定机构无法通过鉴定方式确认涉案诊疗行为是否存在过错，但根据罗佛平病历中的《死亡讨论》笔录，参加讨论的医师均认为在罗佛平出现大量咯血等异常状况时，值班医生未在第一时间内积极抢救，未按相关诊疗规范及时采取气管插管等方式保持气道通畅，延误了最佳的抢救时机。上述《死亡讨论》虽非鉴定结论，但却是由深圳市人民医院胸外科的大部分医师对本案病例的共同分析判断，且形成了基本一致的意见，能够客观反映当时对罗佛平的抢救情况。对于《死亡讨论》的证据效力，本院予以采信，并据此认定深圳市人民医院在对罗佛平实施抢救的过程中确实存在违反相关诊疗规范，未及时、正确地采取抢救措施，从而延误了最佳抢救时机的过错，而该过错是导致罗佛平死亡的重要因素。根据案件实际情况并考虑罗佛平自身疾病的因素，本院酌定过错比例为40%。
对于高传珍等五家属主张的各项费用，本院具体分析如下：1、医疗费，高传珍等五家属提供的医疗费单据载明医疗费为20401.95元，本院对此予以确认。深圳市人民医院以其中大部分费用为医保范畴为由主张不予赔偿，缺乏法律依据，本院不予支持。2、死亡赔偿金。罗佛平系城镇居民，去世时已年满65岁，其死亡赔偿金应按广东省2013年城镇居民人均可支配收入标准44653.1元／年计算15年，为669796.5元（44653.1元／年×15年）。3、丧葬费，根据广东省2013年在岗职工年均工资90393元／年计算六个月，为45196.5元（90393元／年÷2）。4、近亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费及误工损失。高传珍等五家属并未对此进行举证，但其为办理罗佛平的丧葬事宜确实需要支出相关费用，本院酌定该部分费用为3000元。5、精神损害抚慰金，高传珍等五家属因罗佛平的去世必然遭受沉重的精神打击，本院酌定精神损害抚慰金为10万元。以上费用合计838394.95元。深圳市人民医院应对此承担40%的赔偿责任，为335357.98元。综上，原审判决认定事实部分不清，本院予以纠正。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销深圳市罗湖区人民法院（2014）深罗法民一初字第1679号民事判决；
二、被上诉人深圳市人民医院于本判决生效之日起十日内支付上诉人高传珍、罗敏妮、罗婉妮、罗丽妮、罗选贤赔偿款335357.98元；
三、驳回上诉人高传珍、罗敏妮、罗婉妮、罗丽妮、罗选贤的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2441元，由上诉人高传珍、罗敏妮、罗婉妮、罗丽妮、罗选贤负担1465元，被上诉人深圳市人民医院负担976元；二审案件受理费4882元，由上诉人高传珍、罗敏妮、罗婉妮、罗丽妮、罗选贤负担2930元，被上诉人深圳市人民医院负担1952元。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙 虹
代理审判员 刘 燕
代理审判员 ＸＸ峰
二〇一五年三月十八日
书 记 员 杨炉英