江苏省扬州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）扬民终字第1542号
上诉人（原审原告）刘成芳。
上诉人（原审原告）谢宝明。
委托代理人周继兵，仪征市扬子法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）仪征市人民医院，住所在仪征市东园南路**号。
法定代表人杨明，院长。
委托代理人赵金星，江苏宗申律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院集团仪征医院，住所在仪征市仪化生活区环南路1号。
法定代表人沈志龙，董事长。
委托代理人张舒翰，江苏宗申律师事务所律师。
上诉人刘成芳、谢宝明、仪征市人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人南京鼓楼医院集团仪征医院（以下简称仪化医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省仪征市人民法院（2014）仪民初字第1358号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月24日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：两原告系夫妻关系。2012年12月19日，原告刘成芳到仪征市妇幼保健所建立了保健手册，仪征市妇幼保健所向其告知了产前筛查的方案和意义，并做了常规化验、心电图、B超检查等检查，当天B超检查所见：单胎，中孕，双顶径36毫米（相当于孕16周＋6天），注意：本次检查只检查胎儿大小，不能检查畸形，望孕妇及家属理解，建议22-24周请到上级医院进行三维超声检查。
2013年3月8日，原告刘成芳在被告仪化医院行彩色超声检查，超声提示：单活胎，头位，孕周估计：23周＋4天（告知：推荐孕20-26周进行三维超声检查，本次检查只检查报告中“超声所见”内容，没有描述的胎儿结构不在检查范围内，超声不能检查出所有胎儿畸形，建议孕31周进行二维彩超检查。）
5月27日，原告刘成芳在被告人民医院行彩色超声检查，超声提示：单活胎，头位，羊水稍多，孕周估计：35周＋4天（敬告：超声检查并不能诊断出所有胎儿畸形）。
6月17日，原告刘成芳又在被告人民医院行彩色超声检查，超声提示：头位，单活胎，脐带绕颈一圈，羊水偏多，因孕周及体位关系，胎儿颜面部及部分肢体无法显示，孕周估计：38周（敬告：超声检查并不能诊断出所有胎儿畸形）。
6月26日，原告刘成芳入住被告人民医院，行子宫下段剖宫产术，术中头位取出一足月女婴（后取名谢淳羽），左耳缺如，脐带绕颈两圈。
2014年9月11日，应原告申请，原审依法委托扬州市医学会对两被告在为刘成芳进行孕期、产前检查过程中是否存在过错及过错比例进行司法鉴定，专家意见为：仪化医院对刘成芳之女左耳缺如的发生没有过错，不存在因果关系；人民医院未能告知刘成芳羊水过多的相关风险，亦未建议进一步行相关检查，存在过错，但与刘成芳之女左耳缺如的发生无因果关系。因原告对上述鉴定意见持有异议，后原审又于2015年5月13日委托江苏省医学会对两被告的诊疗行为有无过错，过错行为与损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定，专家意见为：仪化医院为二级甲等医院，不应承担系统超声检查，存在过错，但所行系统超声检查未违反相关操作规范，耳部发育异常不是产前超声应当检查出的项目，同时也履行了告知义务；人民医院未能告知刘成芳羊水过多的相关风险，亦未建议进一步行相关检查，存在过错，但与刘成芳之女左耳畸形之间无因果关系。原告共支出司法鉴定费5600元。
上述事实，有保健手册、彩色多普勒影像检查报告单、产前筛查知情同意书、彩色超声检查报告单、B超检查报告单、扬州医损鉴（2014）019号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴（2014）339号医疗损害鉴定书及当事人的当庭陈述等证据予以证实。
原审认为：患者的知情同意权受法律保护。产前超声检查是应用超声的物理特征，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为筛查胎儿部分畸形提供影像学依据。本案中，仪征市妇幼保健所在原告刘成芳建保健手册时进行了产前筛查宣教，告知了筛查的意义，并明确告知此次产前超声检查不能检查胎儿畸形，建议至上级医院进行三维超声检查，故仪征市妇幼保健所产前检查行为不存在瑕疵。根据司法鉴定意见，依相关产前超声检查操作规范，晚期妊娠（孕周24周以后）的产前超声检查就包括探测羊水量等检查。羊水过多与胎儿畸形、胎盘脐带病变及妊娠合并症有关。被告人民医院在发现原告刘成芳羊水过多、稍多后，未能告知其羊水过多的相关风险，亦未建议进一步行相关检查，违反了相关产前超声检查操作规范，主观上存在过失，虽与原告之女左耳畸形之间无因果关系，但是正因为产前超声检查过失行为侵犯了原告的知情同意权而致左耳畸形的原告之女出生，原告作为父母必然要面对和接受女儿左耳畸形的残酷现实，也必然要承受巨大的精神痛苦，故被告人民医院产前超声检查的过失行为与原告遭受的精神损害后果之间有法律上的因果关系。因此，通过支付精神损害抚慰金的方式对原告进行精神抚慰是必要和合理的。根据被告人民医院的过失程度、原告所承载的精神伤害程度、当地平均生活水平等因素，原审酌情确定精神抚慰金为26000元。原告支出的司法鉴定费酌情由被告人民医院负担3800元，其余鉴定费由原告自行负担。被告仪化医院在原告刘成芳中期妊娠（孕周12周-24周）所行产前超声检查未违反相关操作规范，同时也履行了相关告知义务，因此未侵犯原告的知情同意权，也与原告遭受的精神损害后果之间无法律上的因果关系，故原告要求被告仪化医院承担连带赔偿责任，无事实与法律依据，原审不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第二款、第八条第二款、第十条之规定，判决如下：一、被告仪征市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘成芳、谢宝明精神损害抚慰金26000元、鉴定费3800元，合计29800元。二、驳回原告刘成芳、谢宝明要求被告南京鼓楼医院集团仪征医院承担连带赔偿责任的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，依法减半收取200元。由被告仪征市人民医院负担。此款原告已垫付，由被告仪征市人民医院于本判决生效之日起10日内给付原告。
判决后，刘成芳、谢宝明与人民医院均不服，向本院提起上诉。
上诉人刘成芳、谢宝明上诉称：1、原审责任划分不当。仪化医院在不具有超声检查资质的情况下，仍然对社会公开进行彩色超声检查并夸大宣传，存在明显过错，故仪化医院和人民医院应当承担连带赔偿责任。2、精神损害抚慰金和鉴定费未充分考虑其实际情况。其小孩于2013年6月26日出生，年龄尚小且有先天性缺陷，该缺陷已经给其和小孩造成了严重损害。鉴定费是为了查明医院的过错、过错行为与畸形婴儿的出生有无因果关系产生的费用，故应由仪化医院和人民医院承担。综上所述，一审法院判决缺乏公正，请求二审法院依法查明事实，予以改判。
上诉人人民医院上诉称：一、一审认定事实不清，证据不足。1、一审认定小孩左耳缺失与其无事实上的因果关系但是有法律上的因果关系的结论无任何依据。2、一审以其未提前告知刘成芳羊水过多的危害，继而增加了刘成芳在产后面对新生儿左耳缺失的痛苦理由不成立。二、一审法院判决有失公允。刘成芳孕后的9个月均在其他医院孕检，并在仪征市妇幼保健院建档，而胎儿的发育过程并非是在第10个月完成，故为刘成芳孕检的其他医院有着不可推卸的检查责任。另，江苏省医学会的鉴定结论也确认仪化医院有过错，而一审法院仅仅判决其承担责任，明显有失公允。三、一审法院判决的精神损害抚慰金数额过高且没有任何依据，且在仪化医院有过错的情况下，一审判决鉴定费由其承担不当。综上所述，一审判决事实不清，证据不足，故依法向本院提起上诉。
上诉人刘成芳、谢宝明答辩称：一审法院认定的关于治疗的基本事实无异议，判决所认定的有关费用也具有事实和法律依据。
上诉人仪征市人民医院答辩称：一审判决认定事实不清，证据不足，具体意见同其上诉理由。
被上诉人仪化医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回刘成芳、谢宝明和人民医院的上诉。
经审理查明，原审查明的基本事实无出入，应予以确认。
二审期间，人民医院向本院提交一份苏卫办医（2013）13号“省卫生厅办公室关于同意确认宝应县人民医院等7家医院为二级甲等综合医院的批复”、刘成芳于2013年6月26日在人民医院的彩超检查报告，以证明人民医院为二级甲等综合医院，刘成芳超声报告提示：头位，单活胎，脐带绕颈一圈，羊水偏多，孕周估计：39周＋1天（敬告：超声检查并不能诊断出所有胎儿畸形）的事实。经质证，刘成芳、谢宝明对人民医院提交的上述证据的真实性无异议；仪化医院同意刘成芳、谢宝明一方的质证意见。
本案二审的争议焦点为：一、人民医院和仪化医院是否应对刘成芳、谢宝明承担精神损害抚慰金。二、人民医院和仪化医院是否应承担鉴定费。
关于争议焦点一，本院认为，人民医院和仪化医院不应承担精神损害抚慰金。根据江苏省医学会医疗损害鉴定书中因果关系的分析载明，“产前超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，是了解胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态最常用、无创、可重复的方法。超声检查的应用，有利于进一步提高出生人口的质量。然而，由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断”。
根据《江苏省产前超声检查操作规范（试行）》，江苏省产前超声检查分为四级，即一般产前超声检查、常规产前超声检查、系统胎儿超声检查和针对性胎儿超声检查。其中系统胎儿超声检查和针对性胎儿超声检查需由有关三级医院和市级妇幼保健院承担。本案中，刘成芳于2012年12月19日在仪征市妇幼保健所建立了保健手册，仪征市妇幼保健所向其告知了产前筛查的方案和意义，并做了常规化验、心电图、B超检查等检查。其中产前超声检查明确告知“本次检查只检查胎儿大小，不能检查畸形，望孕妇及家属理解，建议22-24周请到上级医院进行三维超声检查”，故仪征市妇幼保健所对刘成芳的产前检查行为不存在过错。仪化医院为二级甲等医院，不应承担系统超声检查，存在过错，但医方予孕妇所行的系统超声检查未违反相关操作规范，且耳部发育异常不是产前超声应当检查出的项目，同时，医院也向刘成芳夫妇履行了告知义务。因此，人民医院上诉称仪化医院等其他医院需承担胎儿孕检的责任，刘成芳夫妇上诉称仪化医院应承担连带赔偿责任，没有事实和法律依据。
江苏省医学会医疗损害鉴定书中有关因果关系的分析载明，“已知羊水过多孕妇中，约1／3患者原因不明外，羊水过多多与胎儿畸形、多胎妊娠、胎盘带病变及妊娠合并症有关。其中与胎儿有关的畸形多与神经系统和消化道系统畸形有关，此外，还与腹壁缺陷、心脏畸形等有关，羊水偏多、过多与胎儿耳发育异常无相关性。人民医院未能告知刘成芳羊水过多的相关风险，亦未建议进一步行相关检查，存在过错，但与刘成芳之女左耳畸形之间无因果关系。”羊水偏多、过多与胎儿耳发育异常无相关性的分析说明，在羊水偏多情况下，人民医院不能发现胎儿存在耳发育异常的风险，也就无法告知患者胎儿耳发育异常的风险或建议对耳发育异常进行进一步检查，即刘成芳羊水偏多的情况下，耳发育异常不属于人民医院应告知而未告知患方的相关风险和建议进一步检查的范围，因此，人民医院未告知患方相关风险和未建议进一步检查的过错，与刘成芳、谢宝明对胎儿耳发育异常的知情权之间并无直接因果关系，故人民医院不应承担刘成芳、谢宝明所主张的精神损害抚慰金。
关于争议焦点二，本院认为，人民医院和仪化医院应承担部分鉴定费。根据江苏省医学会医疗损害鉴定书的分析载明，“仪化医院为二级甲等医院，不应承担系统超声检查，存在过错，但医方予孕妇所行的系统超声检查未违反相关操作规范。人民医院未能告知刘成芳羊水过多的相关风险，亦未建议进一步行相关检查，存在过错，但与刘成芳之女左耳畸形之间无因果关系。”上述意见说明两家医院在对刘成芳的医疗检查行为中都存在相应过错，虽然这些过错与胎儿耳发育异常无关，但并不属于刘成芳、谢宝明作为非医疗专业人员可以判断的范畴，只有通过第三方鉴定的方式才能判断这些过错是否与胎儿耳发育异常有关，该鉴定的需要是由于两家医院在对刘成芳的医疗检查行为中都存在相应过错所导致，因此人民医院和仪化医院应承担部分鉴定费，酌情由人民医院和仪化医院各负担2200元的鉴定费。
综上，人民医院和仪化医院不应承担精神损害抚慰金，但人民医院和仪化医院应承担部分鉴定费，人民医院有关不应承担精神抚慰金的上诉请求成立，人民医院有关鉴定费的上诉请求和刘成芳、谢宝明的上诉理由依法均不能成立。原审判决认定事实存有不当，本院依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销仪征市人民法院（2014）仪民初字第1358号民事判决；
二、仪征市人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告刘成芳、谢宝明鉴定费2200元；
三、南京鼓楼医院集团仪征医院于本判决生效之日起10日内赔偿刘成芳、谢宝明鉴定费2200元；
四、驳回刘成芳、谢宝明的其他诉讼请求。
一审案件受理费400元，依法减半收取200元，由刘成芳、谢宝明负担120元（已交），仪征市人民法院负担40元，南京鼓楼医院集团仪征医院负担40元。
二审案件受理费400元，由刘成芳、谢宝明负担240元（已交），仪征市人民法院负担80元（已交），南京鼓楼医院集团仪征医院负担80元。
本判决为终审判决。
审 判 长 沈 红
审 判 员 周 冰
代理审判员 陈建志
二〇一五年十二月二十日
书 记 员 任 群
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。