南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第3160号
原告陈玉芳，女，汉族，1965年10月9日生。
委托代理人李俊，江苏石城律师事务所律师。
被告江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人王虹，院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
委托代理人陈浪，该院医务处员工。
原告陈玉芳与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈玉芳及其委托代理人李俊，被告江苏省人民医院的委托代理人张伟、陈浪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告陈玉芳诉称，2003年3月22日24时左右，原告因家庭矛盾吞入钥匙两个、校徽一枚、圆珠笔帽一枚。2003年3月23日上午9时，原告至被告江苏省人民医院急诊，医生嘱原告行胸片及腹片检查，检查结果示：肠道内三枚金属异物。原告当时并无不适，且中午正常饮食，但被告处普外科临床博士生刘军于当日15时将原告收住入院，并在原告无任何不适，体格检查无任何异常，未做任何术前准备，且原告根本不需要手术的情况下，为原告进行了手术。术后原告于2003年4月1日出院。原告出院后三天就因上腹部不适再次至被告处就诊，查体示：“上腹部轻压痛，右下腹引流口稍有渗液。经反复治疗，原告于2003年11月12日再次住院。2003年12月15日行清创手术及窦道切除，2004年1月6日出院。但由于原告腹腔感染严重，术后原告仍持续腹部疼痛，有时呕吐。2005年8月再次在被告处行剖腹探查术，后原告腹部疼痛仍经常发作至今。原告认为，第一次手术的操作者刘军没有手术资质，被告的过错医疗行为导致了原告腹腔感染、腹内脏器严重粘连，长期住院。为了维护原告的合法权益，诉至法院，请求判决：一、被告赔偿原告医疗费8700.4元、误工费138000元、护理费10000元、残疾赔偿金68692元、精神损害抚慰金10000元、住院伙食补助费22806元、营养费3000元、交通费2000元，合计263198.42元，医疗事故鉴定费2200元、司法鉴定费2540元；二、被告承担本案诉讼费用。
被告江苏省人民医院辩称，原告于2003年3月23日入住我院普外科就诊，后于2003年11月12日及2005年8月23日再次住院，我院针对原告的病情予以对症治疗。2011年2月25日，原、被告双方就医患争议提起医疗事故鉴定，2011年4月22日南京医学会作出医疗事故技术鉴定书，根据鉴定结论，本病例不属于医疗事故。根据江苏省医学会的医疗事故鉴定书，除了第一次手术因为没有影像片无法判定因果关系外，我院所做的手术本身及术后处理均符合规范，而第一次手术前的影像片系原告在门诊时所做，应由原告方提供。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，患者陈玉芳（曾用名陈幸），女，1965年10月生。2003年3月23日因“自服两把钥匙和笔帽、校徽各一个12小时”收住江苏省人民医院普外科。X线片示：中腹部见两把钥匙影及一枚长方形金属片影，双膈下未见游离气体影，肠管无梗阻，印象：胸部未见异常；肠道内三枚金属异物。入院诊断：消化道异物。当日下午在全麻下行“胃、结肠异物取出术”，术中见胃、十二指肠、空回肠及结肠无穿孔，在胃内可触及金属样异物，于升结肠处可及一3cm长柱状物，予取出钥匙二把，校徽一枚，将升结肠异物逆行挤回空肠，于肠壁沿纵轴切开取出，为一塑料笔帽。术后予抗炎、补液等治疗，患者伤口II／甲愈合，于4月1日出院。4月3日患者自觉引流管口疼痛难忍，伴低热、畏寒，门诊予抗感染治疗。后患者因腹部切口局部不愈多次门诊就诊，予抗炎、清创、换药等治疗，效果不佳。11月12日再次收住江苏省人民医院。查体：腹平软，无压痛、反跳痛，上腹正中有一长10cm切口，上端左侧肿胀，有压痛；初步诊断：切口感染。予抗感染等治疗。12月15日行“清创术”，术后予抗炎、切口换药等治疗。患者伤口Ⅲ／甲愈合，于2004年1月6日出院。2005年8月23日患者因“反复进食后腹痛一年余”第三次收住江苏省人民医院。8月31日行“剖腹探查术＋粘连松解术＋胆囊切除术”。术后予抗炎、补液等治疗，患者仍诉进食后腹痛、腹胀，胃镜、钡透、肠镜等检查未见明显异常，予增加胃肠动力等治疗，加强心理疏导。后患者间歇在被告处住院对症治疗，至今一直未至被告处办理出院手续。
2011年2月25日，本病例由南京市鼓楼区卫生局依法委托南京医学会进行医疗事故鉴定，后南京医学会作出鉴定结论，鉴定书分析意见认为，根据临床资料及现场调查分析，患者“消化道异物”诊断明确，有手术指征，行“胃、结肠异物取出术”未违反治疗原则，手术操作未见违规之处。患者术后切口感染、腹腔粘连属于手术并发症，医方予积极治疗，符合规范。患者长期消化道功能障碍与多次手术及并发症有关。医方第一次术前检查不够完善，未请相关科室会诊；出院前观察病情不够细致，亦未行血常规等检查。医方存在医疗缺陷，但与患者后期治疗及目前后果无因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。
对该医疗事故鉴定结论，原告认为分析意见认定医方有手术指征与客观事实不符，该结论不能作为定案依据，故原告申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗事故鉴定，鉴定书分析意见认为，根据X线片报告示：中腹部见两把钥匙影及一枚长方形金属片影，双膈下未见游离气体影，肠管无梗阻，印象：胸部未见异常；肠道内三枚金属异物的结果，医方诊断“消化道异物”明确，但腹部立位摄片报告未描述金属异物在消化道内大致位置、性状及大小。医方在术前未请消化科会诊，消化科会诊的目的是明确胃内是否有异物，如有异物是否可以在内镜下取出等，如形态异常、体积过大，内镜无法取出，则有明确的手术指征，因目前医患双方均未能提供当时的医学影像片，故手术指征无法明确。根据手术记录记载：术中见胃、十二指肠、空回肠及结肠无穿孔，在胃内可触及金属样异物，于升结肠处可及一3cm长柱状物，予取出钥匙二把，校徽一枚，将升结肠异物逆行挤回空肠，于肠壁沿纵轴切开取出，为一塑料笔帽，医方术中从胃腔内取出钥匙二把、校徽一枚，其形态、大小如何都未予记载，对于已至升结肠异物，按常规有自行排出或通过肠镜取出的机率，在肠道没有准备的情况下，逆行挤回空肠，易造成感染。患者术后发生切口感染、腹腔粘连属于手术并发症，医方予以积极治疗，符合诊治规范。术后切口较长时间不愈合并有线结溢出，与患者自身对线结异物不适应有关联性，这在临床上较为普遍，线结排净后切口能完全愈合；腹腔粘连系腹部手术最为常见，亦难以有效克服的并发症，至今仍无杜绝粘连的有效方法。患者目前的状况与手术后肠粘连有关，但也有功能性胃肠功能紊乱的可能。因目前医患双方均未能提供当时的医学影像片，手术指征无法明确，故是否构成医疗事故无法判定。
原告认为鉴定结论诊治概要部分记载的原告吞入异物的时间与实际不符，应为9小时。影像片虽然系原告在门诊就诊时所摄，但在被告为原告会诊治疗手术并发症时已经交至被告处，根据现有资料可以认定，金属异物不在胃内，没有胃部手术指征，故医方的过错与原告的损害后果之间具有因果关系。
后经原告申请，本院依法委托南京金陵司法鉴定所对原告伤情进行鉴定，鉴定意见认为，被鉴定人陈玉芳胃肠切开，修补后肠胃功能轻微障碍构成十级伤残，误工期限以共计240日为宜，护理期限以共计120日为宜，营养期限以共计150日为宜。原告对鉴定报告真实性认可，但认为原告术后长期无法正常工作，误工期限的认定期限过短；被告对鉴定报告的真实性认可，但认为与被告应否承担赔偿责任没有关联性。
庭审中，为证明刘军具有手术资质，被告提供了“关于刘军同志医师资格的情况说明”、“刘军执业医师资格证书”、“南医大人（2002）70号文件”复印件各一份，原告对上述证据均无异议。
原告主张的具体损失如下：医疗费8700.4元，原告提供医疗费收据四张予以证明，被告对其真实性予以认可；误工费138000元（2000元／月×69个月），原告未提供证据证明误工损失，被告认可2000元／月，计算240日；护理费10000元（2500／月×4个月），被告认为计算标准过高；住院伙食补助费22806元［（9天＋56天＋1202天）×18元／天］，被告认为根据病程记录记载，原告住院实际天数应为326天，因原告系间断住院，具体住院天数请法院酌定；残疾赔偿金68692元（34346元×2）、营养费3000元（20元／天×30天×150天），被告对计算标准均无异议，请求法院酌定；精神损害抚慰金10000元，被告仅认可5000元；交通费2000元，原告未提供证据证明，原、被告均请求法院酌定；鉴定费4740元，原告提供鉴定费票据两张予以证明，被告无异议。
因原、被告就赔偿责任、赔偿数额意见不一，致本案未能调解解决。
以上事实，有当事人陈述；户口簿、门诊病历、摄片会诊单、X线检查报告单、住院病案三份、影像片7张，南京医学会医疗事故鉴定书、江苏省医学会医疗事故技术鉴定书及本院庭审笔录等在案为证。
本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
关于被告是否存在过错，是否应当对原告目前的损害后果承担损害赔偿责任的问题，本院评析如下：
一、关于医疗过错
1、医方资质
胃、结肠异物取出术属于胃肠外科二级手术，根据被告提供的刘军医生的资质证明，刘军医生系主治医师，具备行胃肠外科二级手术的权限。故本案医方具备手术资质。
2、术前检查
关于原告主张江苏省医学会的诊治概要中记载的入院时吞入异物的时间问题，根据原告的门诊病历及检查报告单、手术记录、住院病案，原告自述于2013年3月22日晚12时吞入异物，次日上午9时5分门诊就诊，门诊病历记载“吞入异物9小时”，而住院时间为2013年3月23日15时，诊治概要中载明因吞入异物12小时入院，与门诊记载并无矛盾之处。
一般消化道异物取出术中内镜取异物的适应证为：上消化道内任何异物，凡自然排出有困难，均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒性的异物更应积极试取。本病例中，被告术前未请消化科会诊，以明确胃内是否有异物，如有异物是否可以在内镜下取出等，内镜无法取出的情况下，才具有手术指征。而本案被告在术前没有尽到合理注意义务，存在过错。
关于是否具备手术指征的问题。江苏省医学会分析意见认为，因双方未能提交当时的医学影像片，故手术指征无法明确。该医学影像片系原告在被告处门诊所摄，但由于原告病程时间较长，多次住院，并多次会诊，使得原、被告双方目前均不能确定影像片下落。影像片的检查报告单载明“肠道内三枚金属异物”，该报告单形成时间在前，与手术记录中记载的“在胃内可触及金属样异物”相互矛盾，被告的手术记录中也并未对钥匙两把、校徽一枚的形态和大小作出记载，因此被告有必要提供相应证据证明原告当时病情状况具备手术指征，从目前现有证据看，被告尚不能充分证明。
3、术中操作
大肠异物有别于上消化道异物，一般均能自行排出体外，所以大多数大肠异物如无特殊的并发症存在，一般均无需内镜处理。本病例中，根据手术记载：术中见升结肠处可及一3cm长柱状物，将升结肠异物逆行挤回空肠，于肠壁沿纵轴切开取出，为一塑料笔帽。按常规，升结肠属大肠的一部分，空肠属小肠的一部分，大肠内异物一般均能自行排出体外，原告自吞异物起至手术时，尚未超过20小时，大肠异物仍有自行排出的可能，而被告在未对肠道进行相应准备的情况下，将升结肠异物逆行挤回空肠并切开取出，易造成感染，存在过错。
二、关于损害后果及因果关系
原告认为目前腹腔严重粘连、胀气严重、胃肠切开系损害后果，被告认可腹腔严重粘连、胀气严重系损害后果，但认为胃肠切开仅是事实情况。因被告不能充分证明手术的必要性，结合南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，原告目前的损害后果应为：胃肠切开、修补后胃肠功能轻微障碍。根据江苏省医学会鉴定报告，原告目前的状况与手术后肠粘连有关。而被告对手术前的准备、手术名称均不能清楚陈述，术前会诊、检查不完善，对是否具有“胃、结肠异物取出术”的手术指征，证据不够充分，且根据手术记录，被告术中对升结肠内异物的处理不符合医疗常规，故原告目前的损害后果与被告的过错之间具有因果关系。
关于责任比例，考虑原告吞入金属异物本身危险性较高，不及时处理风险较大，原告术后发生切口感染、腹腔粘连属于手术并发症，被告予以积极治疗，符合诊疗规范。术后切开较长时间不愈合并有线结溢出，与患者自身对线结异物不适应有关联性。患者目前的状况与手术后肠粘连有关，但也有功能性胃肠紊乱的可能。本院认定被告承担70%的赔偿责任。
对于原告主张的损失范围，本院分析认定如下：
1、医疗费8700.4元，有相应票据为证，被告亦无异议，本院予以认定。2、误工费，原告主张按2000元／月计算69个月，被告仅认可按2000元／月计算240天，根据鉴定结论，本院认定误工费为16000元。3、护理费，原告主张的标准过高，故本院认定护理费按70元／天的标准计算120天，为8400元。4、住院伙食补助费，因原告自认其自2005年8月起，间歇住院，结合病程记录的记载，本院认定实际住院天数为367天，按照18元／天的标准计算，故住院伙食补助费为6606元。5、营养费3000元、残疾赔偿金68692元，符合法律规定且被告对数额及计算标准无异议，本院予以确认。6、交通费2000元，原告虽未能提供相关的交通费票据，但考虑到原告因长期就医确有交通费损失，故本院对交通费2000元予以确认。以上各项损失共计113398.4元，被告江苏省人民医院应承担的赔偿费用为79378.88元。关于原告的精神损害抚慰金，考虑被告的过错程度以及原告长期精神痛苦，本院酌定被告江苏省人民医院赔偿原告精神抚慰金8000元。综上，被告江苏省人民医院共计赔偿原告87378.88元。
综上，为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告陈玉芳87378.88元。
二、驳回原告陈玉芳的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1740元，由原告负担574元，被告负担1166元；医疗事故鉴定费2200元，由原告负担660元，被告负担1540元；司法鉴定费2540元，由被告负担（上述费用原告已预交，被告应承担的费用与上述判决内容一并履行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 徐 华
审 判 员 张 璇
人民陪审员 金璞华
二〇一五年十二月二十八日
见习书记员 杨 菁