江西省景德镇市珠山区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）珠民一初字第62号
原告：万淑乐，女，1953年10月15日出生，汉族，住景德镇市，
委托诉讼代理人：黄青洲，江西京天律师事务所律师。
被告：景德镇市第一人民医院，住所地景德镇市中华北路317号，组织机构代码49124166－8。
法定代表人：王祉武，景德镇市第一人民医院院长。
委托诉讼代理人：卢志军，景德镇市第一人民医院职工。
委托诉讼代理人：方永红，江西晨天律师事务所律师。
原告万淑乐诉被告景德镇市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院2013年1月11日受理后，依法组成合议庭，于2016年7月25日公开开庭进行了审理。期间2013年3月26日至2016年5月23日、2016年7月29日至2016年10月26日本案进行鉴定。原告万淑乐及其委托诉讼代理人、被告的委托诉讼代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告万淑乐诉称，原告万淑乐的丈夫胡鸿涛多年来定点在被告处进行体检，直到2010年5月20日胡鸿涛的体检报告仍是显示心肺无异常，然而2010年8月胡鸿涛开始出现咳嗽、咳痰、痰中带血、乏力、精神软等症状。2010年11年中旬胡鸿涛前往被告处接受治疗，被告在没有查清病因的情况下对胡鸿涛进行了为期一周的抗感染治疗。后由于症状未缓解，于12月2日进行胸部CT检查发现右肺下页占位病变，次日转入呼吸科通过完善相关检查得出胡鸿涛患有右肺鳞癌的诊断结论。考虑到病情的严重性，胡鸿涛于12月11日转入上海仁济医院治疗。仁济医院检查胡鸿涛肺部所患并非鳞癌而是腺癌并对病变器官做了切除手术。手术相当成功，其后胡鸿涛病一直稳定，也一直按医嘱进行服药。2011年3月2日，胡鸿涛略感有点胸闷，步入被告处治疗，被告为其办理了入住院手续。从2011年3月2日至2011年3月22日，被告即对胡鸿涛使用大量抗生素，一天一换，但效果不好，病反而恶化，原告决定使用在上海仁济医院使用的口服药，当天病就有好转，但被告的医生说这种药伤胃，没有给原告合理的解释的情况下，停止该口服药，仍用他开的各种抗生素，胡鸿涛病情进一步恶化。不得已再一次转入上海医院，但为时已晚，胡鸿涛因呼吸衰竭死亡。原告认为其丈夫胡鸿涛多年来一直于被告处体检未查出肺部病情是导致其因肺癌死亡的首要原因。其次在胡鸿涛出现病症入院治疗过程中被告前后历时一个月之久才得出其患有肺部鳞癌的错误结论，延误了治疗的最佳时机同样是造成其死亡的重要原因。最后经上海仁济医院手术治疗，病情有重大好转后，只因胸闷，被告未采取合理的治疗措施，而是为了追求高额医疗费用就对胡鸿涛滥用抗生素，导致其身体机能及免疫力下降，对其死亡后果同样难辞其咎。为此原告诉至法院，要求被告赔偿原告经济损失：医疗和抢救费154320.9元、住院伙食补助费13480元、营养费3400元、护理费20400元、鉴定费18000元、住宿费8800元、交通费5000元、丧葬费23650元、死亡赔偿金503500元、精神抚慰金50000元、财产损失100000元，共计900550.9元。
原告万淑乐举证：1、胡鸿涛在被告2003年11月至2010年5月的健康档案；2、胡鸿涛在被告2010年12月3日至2010年12月11日、2011年3月2日至2011年3月22日的病程记录、出院记录、用药清单；3、胡鸿涛在上海交通大学医学院附属仁济医院2010年12月13日至2011年1月5日的出院小结、2011年3月22日至2011年4月8日、2011年4月8日至2011年4月10日的病案材料及出院小结；4、景德镇市医疗紧急救援中心危重患者转出院病历、护理记录单、知情同意书；5、医疗费、门诊费票据；6、交通费票据；7、住宿费票据；8、鉴定费票据；9、景德镇市民政局、人力资源和社会保障局、财政局景民字［2012］25号文件；10、原告结婚证、户口本、原告女儿胡彦君公墓证；11、胡鸿涛书写的述职报告等笔迹文书；12、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书。
被告景德镇市第一人民医院辩称：1、经鉴定胡鸿涛系因其自身疾病原因导致死亡，并非被告治疗行为所致。2、被告是否有过错鉴定部门已经给出了鉴定意见。3、原告所述事实不客观，抗生素的使用是根据患者病情决定的。4、关于体检，原告诉称胡鸿涛最后一次体检2010年5月20日时就已经患病，该说法不正确。从临床医学上来说，体检是常规检查，做的也是普通胸片，有一定局限性，由于病症的发展潜伏期有长有短，从2010年5月20日到2010年11月，前后有半年的时间，有没有和发现没发现是不一样的。5、关于伪造病历，对于支气管镜检查同意书，胡鸿涛是2010年12月做的该项检查，当时胡鸿涛及家属和被告关系都挺好的，被告没有理由伪造检查同意书；对于病历中胡鸿涛婚姻史记录，只能说是当时经管医生记录不详细，不能说是伪造，且婚姻史与病情无关；对于入院记录中高血压记录，都是病人怎么说医生怎么记，有可能是病人没说清，也有可能是医生没听清；对于转院去上海，只是记录了出院的事实；对于其它病历记录，都是医生在治疗完成后回办公室按照记忆写下来的，且病程记录一般也是3天记录一次，有会诊时才会写的。5、原告诉请的医疗费即使存在也应从2011年3月2日开始计算，对原告诉请的其它损失请求法院确定其关联性。
被告景德镇市第一人民医院举证：1、胡鸿涛在被告2010年12月3日至2010年12月11日、2011年3月2日至2011年3月22日期间治疗的病历材料；2、江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书。
经审理查明，2010年12月3日，原告万淑乐丈夫胡鸿涛（1949年8月4日出生）因病入住被告景德镇市第一人民医院处治疗，经诊断，胡鸿涛病症为：右肺鳞癌，被告建议其转上级医院治疗。2010年12月13日，胡鸿涛从被告处出院后转入上海交通大学医学院附属仁济医院治疗，经行“右全肺切除术＋淋巴结清扫术”手术治疗，于2011年1月5日出院，出院诊断：右下肺癌（腺癌）（PT3N2M0，StageⅢa）。出院情况与建议：稍有气促，右肺呼吸音未及，左肺听诊可，伤口愈合佳，余无殊，目前恢复可，一般情况好，予出院休养；建议按医嘱用药，门诊随访，进一步治疗。2011年3月2日，胡鸿涛由于咳嗽、咳痰伴胸痛3天，再次到被告处住院治疗，CT检查诊断：右侧肺部术后改变，左侧肺部感染，建议治疗后复查。被告给予抗炎、化痰、降压等治疗，但效果不佳，胡鸿涛病情加重，被告建议其转上级医疗治疗，出院诊断：右肺癌术后、左肺感染、高血压病3级（极高危）。2011年3月22日，胡鸿涛从被告处出院后再次转入上海交通大学医学院附属仁济医院治疗，入院诊断：右全肺切除术后、左肺肺部感染。因治疗情况欠佳，经原告同意放弃抢救，胡鸿涛于2011年4月8日出院，出院诊断：右全肺切除术后、肿瘤复发、左肺肺部感染、呼吸衰竭。出院后胡鸿涛于当日再次入住该院救治，后于2011年4月10日出院，诊断同前。2011年4月10日，胡鸿涛转回景德镇市第二人民医院继续治疗，因病情危重，治疗效果差，经原告同意放弃治疗，于2011年4月14日出院。出院当日胡鸿涛在家中病故。
现原告认为，被告对胡鸿涛的检查和治疗过程中存在过错，导致胡鸿涛病情延误和恶化，最终造成胡鸿涛死亡；同时被告还存在伪造、篡改病历材料的过错，根据相关法律规定，被告对此应承担全部责任。由此原告诉至法院，要求被告赔偿其全部经济损失。
诉讼过程中，经原告申请和本院委托，江西神州司法鉴定中心2013年8月5日对被告的行为是否存在过错作出司法鉴定，分析意见为：肺腺癌是肺癌的一种，大约占肺原发肿瘤的40%，属于非小细胞癌，为腺上皮恶性肿瘤，可以有腺泡、乳头、细支气管肺泡或实性生长方式。根据所提供的病历资料显示，胡鸿涛因右肺全切术后2月余，咳嗽、咳痰伴胸痛3天于2011年3月2日入被告住院治疗，3月3日X线片示左侧肺感染，被告予以抗生素进行抗感染等处理无明显过错，但被告在使用抗生素时应予以足够的重视，使用抗生素之前应进行痰培养及药敏试验，针对性用药，被告未行相关检查，说明被告未尽到充分的谨慎注意义务，同时被告使用抗生素过程中应仔细观察抗生素的疗效，待疗效不佳时才予以更换，且抗生素更换不应过于频繁，根据所提供的医嘱单显示，3月2日使用哌拉西林舒巴坦钠，3月4日使用头孢哌酮他唑巴坦，3月7日使用小诺霉素，3月11日使用头孢噻肟钠等，据此说明胡鸿涛住院期间被告多次予以更换抗生素，此不利于对疾病的观察和肺部感染的控制，故被告存在抗生素使用不规范的过错，在一定程序上加速了胡鸿涛的死亡，但胡鸿涛自身存在肺癌等基础疾病，行右全肺切除术后免疫力低下，易发生感染等疾病，被告虽使用强效抗生素，但感染仍不能得到有效控制，说明胡鸿涛自身疾病严重，故胡鸿涛自身疾病的严重性与其死亡存在直接因果关系，被告虽存在抗生素使用不规范的过错，但无证据证实胡鸿涛使用抗生素后导致二重感染或肝肾损害等并发症的发生，即无证据证实胡鸿涛系因滥用抗生素导致死亡，故被告的过错责任为轻微责任。
原告对该鉴定不服，认为该鉴定对事实认定有误，胡鸿涛入院检查时并没有感染的表象，所认定的被告负轻微责任，明显淡化了被告的责任，故申请重新鉴定。经景德镇市中级人民法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2014年8月7日作出重新鉴定，分析意见为：根据现有病史材料分析，胡鸿涛的死亡原因符合在右肺腺癌并右全肺切除的基础上，因左肺感染及肿瘤复发，终致呼吸功能衰竭死亡。被告于2010年12月7日对胡鸿涛进行纤维支气管镜检查，并做支气管分泌物涂片见堆集鳞癌细胞，即于2010年12月11日让胡鸿涛转到上海进行手术治疗，被告在诊断及转院方面处理及时，并未延误诊断和治疗时机。同时，被告对胡鸿涛的肺鳞癌诊断与术后病理学的腺癌诊断不相一致，与标本取材部位以及检测方法等因素相关，且与胡鸿涛的手术治疗、疾病预后以及病情演变不存在因果关系，故被告在此方面无明显过错。但审查病史材料发现，被告在2011年3月2日至2011年3月22日治疗期间，对胡鸿涛的医疗行为存在一定不足（医疗行为过失或过错）：
对胡鸿涛病情监测不到位。根据病史，胡鸿涛入院时存在肺感染症状，入院当日血白细胞计数为8.12×109/L，中粒百分数为77.2%，CT检查示“左肺感染”，被告及时应用抗生素抗感染符合治疗原则，在对胡鸿涛进行痰培养未获得致病菌的情况下，进行经验性的抗生素选择治疗亦无明显过错。但考虑到胡鸿涛系肺腺癌患者，且右全肺已切除，其自身免疫力较差，呼吸功能亦受限制，因此肺部感染易导致严重的呼吸功能障碍，被告应密切监视其病情变化并进行用药的调整。但审查整个治疗过程中，被告仅在3月2日及3月20日进行了血常规检验，在3月3日进行了胸部CT平扫，对胡鸿涛肺部感染的病情监测不够积极，对胡鸿涛的病情变化记录也不够仔细。说明被告对胡鸿涛病情的严重性认识不足，一定程度上影响了诊疗措施的调整。
抗生素用药不符合规范。抗生素的应用应尽早查明感染病原体，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用对应的抗生素。本例被告在痰培养结果不理想的情况下，未考虑到进一步应用血培养进行病原学诊断的可能，丧失了针对性用药的可能。同时，根据病程及医嘱记载，3月2日至3月4日使用哌拉西林舒巴坦钠，3月4日至3月6日使用头孢哌酮他唑巴坦，3月6日至3月7日使用拉氧头孢，3月7日至9日使用阿奇霉素，3月10日未应用抗生素治疗，3月11日至14日应用头孢噻肟钠，3月14日至15日应用氨曲南，3月16日至17日未使用抗生素，18日起使用美罗培南。上述被告在胡鸿涛肺部感染症状未见好转或得到控制的情况下，频繁更换抗生素的应用，甚至一度停用抗生素，换药理由不充分，不符合临床用药常规，不利于感染症状的控制。
糖皮质激素应用存在不足。胡鸿涛存在肺部感染症状且未能明确病原体，被告在应用抗生素抗感染治疗未能有效控制病情的情况下，长期使用糖皮质激素类药物对控制肺部感染不利。审查病史发现，被告自胡鸿涛入院时即多次使用地塞米松、甲基强的松龙等糖皮质激素类药物，一方面掩盖了胡鸿涛用药后不适的病情，另一方面亦降低了胡鸿涛的免疫力，加剧了胡鸿涛的感染症状，被告存在一定过错。
此外，根据胡鸿涛手术后病理检查报告及肺癌分期提示，右下肺癌（腺癌）（PT3N2M0，StageⅢa)。说明胡鸿涛肺癌的发生、发展已有一定时间。被告在前期的体检等医疗行为中，是否存在延误诊断等情况，由于缺乏相应的临床资料，无法予以评价。
鉴定意见：胡鸿涛符合在右肺腺癌并右全肺切除的基础上，因左肺感染及肿瘤复发，终致呼吸功能衰竭死亡。被告的诊疗行为存在一定过错，与胡鸿涛死亡之间存在一定的因果关系，建议被告的医疗行为过失在胡鸿涛死因构成中的参与度范围为20－40%。
原告对该鉴定仍不服，认为该鉴定存在：1、鉴定书缺少应有的封面；2、原告复印的两份鉴定书正本复印件存在鉴定人签名笔迹不同，骑缝章印不同；3、鉴定听证会出席人员与鉴定书署名鉴定人员不一致；4、鉴定机构邮寄的鉴定文书重量与邮寄费不符；5、胡鸿涛系滥用抗生素导致左肺感染病情加重致死，不存在肿瘤复发等问题，故申请再次鉴定。再次鉴定中，原告认为被告提供的胡鸿涛病案材料中存在婚姻史记载不真实，高血压记载错误，转院时间记载有误，病程记录中断，换药记载不全等情形，病案材料不真实，无法作出真实的鉴定，故要求本案开庭审理，再次鉴定未能进行。
庭审中，原告对胡鸿涛2010年5月20日在被告处的体检结果质疑，认为此时胡鸿涛所患肺癌尚属早期，体检胸片应可以看到，要求被告提交该项检查的相关胸片材料；对被告提交的胡鸿涛2011年1月27日支气管镜检查同意书质疑，认为该同意书落款签名和时间非胡鸿涛及亲属书写，要求进行笔迹鉴定。对于相关胸片材料，经本院释明，被告未能在相应限期内提供；对于笔迹鉴定，本院组织鉴定时，原告认为被告未能积极配合鉴定，加之本案诉讼时间较长，故要求暂时撤回鉴定，该鉴定未予进行。
另查，胡鸿涛父母早年亡故，胡鸿涛与原告曾生育一女儿胡彦君（1982年12月30日出生），胡彦君于2010年4月11日亡故。
胡鸿涛系城镇居民，原告经济损失现已查明的有：
医疗费141456.86元（按胡鸿涛2010年12月3日至2010年12月11日、2010年12月13日至2011年1月5日、2011年3月2日至2011年3月22日、2011年3月22日至2011年4月8日、2011年4月8日至2011年4月10日、2011年4月10日至2011年4月14日六次住院治疗的医疗费、门诊费票据金额计算，即3889.2＋53420.2＋14.5＋111＋2400＋12041.85＋15.5＋48402.04＋4487.97＋4600＋1023.5＋11051.1＝141456.86元）。
住院伙食补助费12600元（胡鸿涛六次住院，天数分别为8天、24天、20天、18天、2天、4天，合计76天，原告诉请68天，按其诉请，以每天30元计算；在上海住院期间24＋18＋2＝44天，陪护人员食宿费按2人每人每天120元计算，即68×30＋2×44×120＝12600元）。
营养费2040元（住院76天，原告诉请68天，按其诉请，以每天30元计算，即68×30＝2040元）。
护理费11200元（住院76天，原告诉请68天，按其诉请，期间胡鸿涛系亲属护理，其中在景德镇市住院诉请24天，按1人计算，在上海住院44天，按2人计算，以每人每天100元确定，即24×100＋2×44×100＝11200元）。
死亡赔偿金503500元（胡鸿涛年龄61岁，计算19年，按照江西省2015年度统计数据确定26500元/年，即26500×19＝503500元）。
丧葬费23650元（按照江西省2015年度统计数据中在岗职工年平均工资确定52137元/年，以6个月计算，即52137×6÷12＝26068.5元，原告诉请23650元，按其诉请）。
精神抚慰金50000元（结合死亡后果酌定）。
交通费13680元（住院76天，诉请68天，按其诉请，以每天10元计算，上海治疗发生的交通费按实际急救费票据金额计算，即68×10＋6400＋150＋300＋590＋5560＝13680元）。
鉴定费18394元（按鉴定费、鉴定交通费票据金额计算，其中重新鉴定交通费按1人往返乘坐火车车票金额确定，即6000＋12000＋200＋194＝18394元）。
以上共计776520.86元。
证明上述事实的证据有：1、胡鸿涛在被告2003年11月至2010年5月的健康档案；2、胡鸿涛在被告2010年12月3日至2010年12月11日、2011年3月2日至2011年3月22日的病程记录、出院记录、用药清单、病历材料；3、胡鸿涛在上海交通大学医学院附属仁济医院2010年12月13日至2011年1月5日的出院小结、2011年3月22日至2011年4月8日、2011年4月8日至2011年4月10日的病案材料及出院小结；4、景德镇市医疗紧急救援中心危重患者转出院病历、护理记录单、知情同意书；5、医疗费、门诊费票据；6、2014年4月7日、2014年4月13日原告从景德镇市往返上海市的火车票；7、住宿费票据；8、原告结婚证、户口本、原告女儿胡彦君公墓证；9、胡鸿涛书写的述职报告等笔迹文书；10、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书；11、江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书。原告另外举证的：1、其它交通费票据，用于证明原告的其它交通费损失。因该部分交通费票据在时间上或使用人上与胡鸿涛的治疗或本案鉴定之间缺少关联性，原告也未能进一步举证证明，故对该部分证据不作论证，同时对该部分损失不作计算。2、景德镇市民政局、人力资源和社会保障局、财政局景民字［2012］25号文件，用于证明由于胡鸿涛早于政府抚恤金调整时间死亡造成的原告经济损失。因该文件系行政规范性文件，不属证据范畴，故对该文件不作论证。
本院认为，本案双方当事人争议的焦点主要有：一、被告对胡鸿涛前期的体检中是否存在过错；二、被告对胡鸿涛后期的治疗过程中经鉴定存在过错，两家鉴定机构确定的过错责任比例是否合理；三、胡鸿涛死亡原因中是否存在肿瘤复发的因素；四、被告治疗胡鸿涛的病案材料是否存在伪造、篡改等违法情节；五、胡鸿涛2010年12月3日至2010年12月11日、2011年12月13日至2011年1月5日的治疗费用能否作为原告的经济损失；六、胡鸿涛早于政府抚恤金调整时间死亡产生的抚恤金差值能否作为原告的经济损失。
对于第一点，本院经审核认为，重新鉴定意见指出，胡鸿涛所患右下肺癌（腺癌）（PT3N2M0，StageⅢa)的发生、发展已有一定时间，被告在前期的体检等医疗行为中是否存在延误诊断等情况，由于缺乏相应的临床资料，故而无法作出评价。对此，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款规定，负有举证责任的当事人应承担举证不能产生的不利后果。经本院告知，被告未能在合理期限内提供所持有的胡鸿涛前期体检相关材料，被告也未能说明未能提供的合理原因，故被告对此应承担举证不能产生的不利后果，即推定被告在对胡鸿涛前期的体检中存在过错。
对于第二点，本院经审核认为，关于江西神州司法鉴定中心作出的鉴定，该鉴定认定了被告存在抗生素使用不规范的过错，但对该过错与胡鸿涛死亡后果之间的关联性分析明显不足。鉴定认为死亡的发生系胡鸿涛自身疾病导致免疫力低下引起感染等疾病所致，不规范使用抗生素只是一定程度上加速了死亡的发生，而结合重新鉴定意见可以看出，抗生素使用不规范本身也会不利于对感染的控制，同时糖皮质激素使用不当也会造成降低免疫力和加剧感染的后果。故江西神州司法鉴定中心作出的被告承担轻微责任的意见有失妥当，不作采纳。关于司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定，虽然原告认为该鉴定存在制作格式等方面一定程度上的不规范，但考虑到该鉴定在内容上对被告存在的过错分析还属客观，故该鉴定可作为被告存在过错的判定依据。该鉴定对于被告过错的责任程度认为，被告主要存在病情监测不到位、抗生素用药不规范、糖皮质激素应用不当的过错，由于胡鸿涛存在因右全肺切除致全身免疫力低下以及肺功能障碍等基础因素，其肺部感染症状进行性加重，同时还存在肿瘤复发，疾病预后较差，给治疗带来一定困难，故被告过错责任按20－40%次要因素确定。考虑到被告上述过错因素较多，且被告的过错行为均先于胡鸿涛后期的肿瘤复发，以及胡鸿涛死亡后果的严重性，对该部分过错责任可作适当增加调整。
对于第三点，原告认为胡鸿涛死亡原因系左肺感染恶化所致，不存在肿瘤复发因素。本院经审核认为，首先，胡鸿涛病情恶化后原告放弃了治疗，胡鸿涛最终在家中病故，之后原告未能及时行相关尸检，存在一定举证不利的过失。其次，从胡鸿涛治疗记录来看，虽然胡鸿涛右肺切除后2011年3月2日到被告处治疗时，CT检查未见肿瘤复发，2011年3月23日从被告处出院并转至上海交通大学医学院附属仁济医院治疗时，被告的出院诊断和上海交通大学医学院附属仁济医院的入院诊断上也未见肿瘤复发，但是胡鸿涛在上海交通大学医学院附属仁济医院治疗期间2011年3月31日的CT检查却显示：“CT（3－31）右肺CA术后，左肺多发小结节、纵隔淋巴结增大，均考虑转移××变。”该院之后的出院诊断上也增加了肿瘤复发这一诊断，因此胡鸿涛后期确实存在肿瘤复发的病症。
对于第四点，原告认为被告2011年1月27日支气管镜检查同意书上胡鸿涛签名和日期、2011年3月2日至2011年3月23日的病案材料存在伪造、篡改情形。本院经审核认为，关于2011年1月27日支气管镜检查同意书，由于胡鸿涛此时并未在被告处治疗，即被告对该病案材料的制作上存在明显不规范之处。考虑到胡鸿涛2010年12月3日至2010年12月11日在被告处住院期间曾于2010年12月7日确实实施了支气管镜检查，而该项检查病案材料中缺失支气管检查同意书，即2011年1月27日支气管检查同意书实际上应为2010年12月7日的检查同意书，故对被告该病历制作的不规范不宜认定为伪造和篡改。关于2011年3月2日至2011年3月23日的病案材料，首先原告未能明确举证证明被告存在伪造、篡改情形；其次，对于原告质疑的病案材料中存在胡鸿涛婚姻史记载不真实、高血压记载错误、转院时间记载有误、病程记录中断、换药记载不全等情形，虽然上述情形在病案材料中确实存在，被告确实存在病案材料制作上的不规范现象，但是由于误记、漏记在主观上并不符合法律规定的伪造、篡改情形，同时被告对此庭审中也给予了一定的解释，故原告认为被告该部分病案材料存在伪造、篡改情形，举证不充分，不予支持。
对于第五点，本院经审核认为，医疗侵权损害后果的确定应当结合整个医疗过程中侵权行为的实施判定，两者之间相互关联。本案中，虽然被告在胡鸿涛2010年12月3日至2010年12月11日期间的治疗经鉴定无明显过错，但是由于该鉴定未对被告前期的体检是否存在过错作出评价，根据前述对双方争议第一点的分析，被告存在因举证不能推定的前期体检过错。因此，胡鸿涛此段期间以及之后2011年12月13日至2011年1月5日在上海期间的治疗所产生的损害后果，与被告前期体检过错之间存在关联，故对原告该部分经济损失仍应计算为侵权损害后果。
对于第六点，本院经审核认为，首先，根据民政部、人力资源和社会保障部、财政部《关于国家机关工作人员及离退休人员死亡一次性抚恤金发放有关问题的通知》的规定，抚恤金是国家或有关单位依照有关规定发放给死者家属或伤残职工的费用，其与被侵权人因侵权行为导致人身或财产的损失之间存在差别；其次，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定中也无抚恤金赔偿项目的规定，故对原告该部分主张不应计算为侵权损害后果。
综上，被告对胡鸿涛的诊疗过程中存在过错，表现为举证不能推定的延误诊断过错、监测和用药不当的治疗过错，同时被告还存在病历制作不规范的不足。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故原告诉请理由成立，对其合理部分应予支持，被告依法应予承担赔偿责任。综合被告上述过错与不足，并考虑原告自身举证不能的过失，以及胡鸿涛原发疾病对死亡后果的影响，被告的过错责任程度按65%确定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、并参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第三十一条第一款、第二款之规定，判决如下：
一、被告景德镇市第一人民医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告万淑乐因本起医疗行为造成的经济损失504738.56元（776520.86×65%＝504738.56元）。
二、驳回原告万淑乐的其它诉讼请求。
本案诉讼费12805元，原告万淑乐承担5628元，被告景德镇市第一人民医院承担7177元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省景德镇市中级人民法院。
审 判 长 郝斌亮
人民陪审员 程园发
人民陪审员 ＸＸ芳
二〇一六年十二月十三日
书 记 员 袁慧娟