广东省中山市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2015）中一法民二初字第1721号
原告：容崇运，男，瑶族，住广西富川瑶族自治县。
委托代理人：赖初帆、江小春，均系广东保信律师事务所律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市东区中山。
负责人：邓隆芬，副总经理。
委托代理人：张志成。
原告容崇运诉被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称国寿中山分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员黄小玲独任审判，于2015年8月11日公开开庭进行了审理。原告容崇运的委托代理人赖初帆，被告国寿中山分公司的委托代理人张志成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告容崇运诉称：中山市横栏镇伯敦灯饰五金厂（以下简称伯敦五金厂）在被告国寿中山分公司处为全厂员工投保国寿绿洲团体意外伤害保险和国寿附加意外费用补偿团体医疗保险，保险合同号为1016440800299365，保险期限为2014年4月19日至2015年4月18日。原告容崇运系该人身保险的被保险人和受益人。2015年3月7日22日9时许，原告容崇运在上班时不慎被冲床压伤，伤及双手等处，伤后在中山市中医院住院治疗，2015年5月28日，广东宏力法医临床司法鉴定所评定原告容崇运为工伤伤残。原告容崇运与被告国寿中山分公司就理赔事宜未能达成一致意见。原告容崇运为维护自身合法权益，特诉至法院，请求判令：被告国寿中山分公司赔偿原告容崇运15900.1元，并承担本案诉讼费用。
原告容崇运对其陈述在举证期限内提供如下证据：1.门诊病历；2.医疗费票据；3.病人费用明细清单；4.出院证明书；5.出院刻录；6.入院记录；7.手术记录；8.检查报告；9.投保人证明；10.保险合同；11.鉴定费发票；12.司法鉴定意见书。
被告国寿中山分公司辩称：我司是否需要承担本次事故的保险赔偿责任，需要被保险人或受益人向我司申请理赔，厘清责任有无、大小和范围后，才可以确定保险金有无或保险金数额大小。现有资料表明，事故的被保险人或受益人未向我司递交理赔申请，原告容崇运提供的证据材料中，并未见拒赔通知书。由于原告容崇运并没有在查清伤情后向我司递交理赔申请，我司在本案中没有任何过错。请求驳回原告容崇运的诉讼请求。至于原告容崇运主张的医疗费，根据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条约定：“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付保险金。”核算后，原告容崇运的医疗费82001元扣减社保不报销费用35元，扣减社保不报销治疗、药物费147.53元，扣减社保按90%报销药物的费用55.13元（551.38元＊10%），扣减社保按70%报销治疗、药物费用13.13元（43.79元＊30%），再扣减免赔额100元，余额按保险合同约定的90%报销即7064.37元［（8200.1-35-147.53-55.13-13.13-100）＊90%］。对于鉴定费，根据保险法第22条，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的确认保险事故性质等证明资料，原告容崇运对于其伤残等级负有举证责任，我司没有理由承担鉴定费。
被告国寿中山分公司就其辩解向本院提交以下证据：1.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）条款；2.按保单号查询团体保单信息、医疗费计算说明。
经审理查明：2014年4月21日，伯敦五金厂在国寿中山分公司为容崇运等9名员工投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）（保险金额10万元／人）以及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额2万元／人），保险期限自2014年4月19日至2015年4月18日。投保单“备注栏”及保险单“特别约定”一栏均载明：“意外医疗免赔额为100元，符合当地社保规定可报销范围的医疗费用，在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用90%给付保险金。”国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款第五条载明：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定、××致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。”第十四条第二款载明：“……二、在本合同保险期内，被保险人身体伤残或烧伤的，由伤残或烧伤保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：……3.二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残或烧伤程度的资料或身体伤残或烧伤程度鉴定书。”《工伤伤残程度与保险金给付比例表》记载的八级伤残对应的给付比例是7%。
2015年3月7日9时许，容崇运在上班时不慎被冲床压伤，××，共支出医疗费8200.1元。其后，容崇运就该起保险事故向国寿中山分公司咨询理赔事宜，国寿中山分公司引导其向广东宏力法医临床司法鉴定所（以下简称宏力鉴定所）进行伤残等级鉴定。2015年5月28日，容崇运所受损伤经宏力鉴定所确定为构成八级伤残。容崇运为此支出鉴定费700元。其后，容崇运向国寿中山分公司理赔相关费用未果，遂诉至本院，主张前述权利。
本院认为：本案是意外伤害保险合同纠纷，容崇运与国寿中山分公司对于涉案保险合同的合法性与效力无异议，本院亦予以确认。容崇运的损伤达到伤残，按保险合同约定，国寿中山分公司应向其赔付伤残保险金7000元（10万元＊7%），双方对此无异议，本院予以确认。
对双方争议的容崇运的医疗费赔偿标准问题。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款及保险单特别约定，保险人对被保险人符合当地社保规定可报销范围的医疗费用进行理赔，该条款设立的目的应在于约束被保险人规范、合理用药，避免滥用药物随意扩大损失。本案中，容崇运受伤后在正规医院接受治疗，其所使用的药品及治疗方法均有相关病历资料证明由医生决定为治疗所需，并无过度医疗、滥用药物等情形，国寿中山分公司主张扣减部分医疗费，有悖于该附加保险“医疗费用补偿”的本意，故本院不支持国寿中山分公司对容崇运的医疗费用进行扣减。国寿中山分公司应按合同约定向容崇运赔付医疗保险金7290.09元［（8200.1元-100元）＊90%］。
关于容崇运诉求的鉴定费是否属于国寿中山分公司赔偿范围。国寿中山分公司抗辩认为按保险合同约定容崇运理赔必须提供可证明伤残程度的资料，所以为证明残疾等级的鉴定费用应由容崇运自行负担。根据国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款约定，被保险人理赔时需提交“二级以上（含二级）医院、本公司认为的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残或烧伤程度的资料或身体伤残或烧伤程度鉴定书”。容崇运向国寿中山分公司理赔时，已向国寿中山分公司提供出、入院记录、手术记录等病历资料，容崇运已向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、损失程序等有关的证明及资料，至于根据该资料仍不能确定其伤残程度，则非被保险人之过错。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定……”由此可见，保险人对于被保险人给付保险金的请求，负有及时理赔的义务，而查明和确定保险事故性质、原因和保险标的的损失程序是保险人理赔工作的一部分，是理赔所必需的，由此产生的费用应由保险人承担。国寿中山分公司为确定容崇运的伤残程度，指引容崇运到宏力鉴定所进行伤残评定，由此产生的鉴定费属于为确定保险标的的损失程序所支付的必要、合理费用，应由国寿中山分公司承担。
综上，容崇运的诉求，合法有据部分，本院予以支持；于法无据部分，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告容崇运支付14990.09元；
二、驳回原告容崇运的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费198元，减半收取为99元（原告容崇运已预交），由原告容崇运负担6元，由被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担93元并于本判决生效之日起七日内直接返还原告容崇运。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。
审判员 黄小玲
二〇一五年十月九日
书记员 彭 丰
钟金花
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