上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终7244号
上诉人（原审原告）陈木森，男，1946年11月10日生，汉族，住上海市嘉定区。上诉人（原审被告）上海远大心胸医院，住所地上海市徐汇区龙漕路218号。法定代表人林丽君，职务董事长。委托代理人龚鑫，上海远大心胸医院员工。委托代理人韩燕，上海远大心胸医院员工。原审原告陈蓓莉，女，1975年6月16日生，汉族，住上海市闵行区。委托代理人陈木森，系陈蓓莉父亲。原审原告陈洁俊，男，1977年6月23日生，汉族，住上海市浦东新区。委托代理人陈木森，系陈洁俊父亲。上诉人陈木森、上诉人上海远大心胸医院（以下简称远大医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市徐汇区人民法院（2016）沪0104民初2362号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月1日立案受理后，依法组成合议庭，于同年7月12日、8月9日公开开庭进行了审理。上诉人陈木森（暨陈蓓莉、陈洁俊的共同委托代理人）、上诉人远大医院的委托代理人龚鑫参加了两次庭审。原审原告陈蓓莉参加了第二次庭审。本案现已审理终结。一审查明，陈木森与患者姚某系夫妻关系，两人生育一子一女即陈洁俊、陈蓓莉。患者15年前无明显诱因出现双侧颈静脉肿胀，继而腹部及双下肢水肿，并呈逐年加重，患者体力活动不受限制，无胸闷、气急等不适症状。10年前行心脏彩超检查提示为缩窄心包炎。曾在中山医院等医疗机构行间断利尿等对症治疗后，水肿未见明显好转。既往史：2011年3月30日至2011年12月31日，曾先后在远大医院处住院四次（第一次收住院心内科，以后三次收住心外科）。否认患高血压、糖尿病、传染病史。2012年3月6日，远大医院拟“缩窄性心包炎（心功能Ⅲ级）、房颤、双侧胸腔积液、腹水”，将患者再次收治入院。入院体格检查：体温36.4℃，心率80次/分，呼吸21次/分，血压121/72mmHg。发育正常，神志清，精神萎，轮椅推入病房，皮肤黏膜未见黄染及出血点。未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无明显肿大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，叩诊双肺下叶为实音。双肺下叶呼吸音低，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动弥散，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，可及细震颤。心浊音界正常。心率80次/分，律不齐，心音强弱不等，心音低钝遥远。腹部明显隆起，阵水试验阳性，腹壁静脉血管清晰可见；未及包块，无压痛及反跳痛，肝肋下可触及，脾肋下未触及，墨菲氏征阴性；全腹叩诊鼓音，肝、肾、脾区无叩击痛；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。脊柱呈生理弯曲，活动自如。四肢感觉、运动无障碍，肌力、肌张力无明显异常，未见杵状指（趾），双下肢见水肿。神经系统：角膜、腹壁反射正常，肱二头肌、膝腱及踝反射正常，克氏征、屈氏征、巴氏征未引出。初步诊断：1、缩窄性心包炎（心功能Ⅲ级），2、房颤，3、双侧胸腔积液，4、腹水。诊疗方案：1、二级护理，低盐低脂饮食，2、强心利尿改善心功能，3、完善各项入院常规检查，4、患者腹水较多，给予强心利尿等治疗。患者入院后主要检查结果：胸片示：双侧胸腔大量积液。心脏彩超：左右心房增大，左心室收缩及舒张功能减低。分析病人心功能差，全身浮肿。明确诊断后，医方科室讨论，认为患者病情较重，有手术禁忌症，无法行手术治疗，给予利尿，维持电解质平衡，纠正低蛋白血症等对症治疗。2012年3月17日，患者状态佳，无明显不适，小便满意。查体：叩诊双肺下叶实音，听诊双肺下叶呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心率68次/分，律不齐，心音低钝遥远，双下肢轻度水肿，腹部仍膨隆。患者化验检查结果提示：白蛋白及钾、钠均偏低，继续给予白蛋白治疗，给予钾及钠离子补充。患者腹水较多，利尿后电解质及白蛋白需及时补充。患者病情相对稳定，至4月17日以后，患者开始出现恶心呕吐，腹胀不适，腹部明显隆起；双下肢水肿逐渐加重。4月23日患者精神萎，呼吸急促，偶伴恶心呕吐，尿量极少。查体：双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱，未闻干湿啰音，心率85次/分，心音较弱，蛙状腹明显，双下肢水肿明显，张力较大，伴有透明液体渗出。即给予硫酸镁外敷，速尿40mg静推。并急查血常规电解质及肝功能。2012年4月26日晨6：00左右，家属发现患者呼之不应，立即告知医生，发现患者口唇处有咖啡色呕吐物，无明显心跳及呼吸，双侧瞳孔散大，颈静脉搏动消失，即予心肺复苏，气管插管，同时给予吸氧、吸痰，吸出咖啡色内容物约5ml。间断静推副肾素等血管活性药物，患者心率仍无明显恢复。7：16，患者血压心率为零，经抢救无效，宣告临床死亡。死亡诊断：肝功能不全致肝性脑昏迷，大量腹水，缩窄性心包炎。一审另查明，患者先后另有四次由远大医院收入院治疗：1、2011年3月30日，医方拟“缩窄性心包炎，胸腔、腹腔积液，严重右心衰竭，肝硬化腹水”，收治心内科。入院后完善相关检查，予以利尿等对症支持治疗，患者要求出院，于2011年4月2日出院。出院诊断：缩窄性心包炎（心功能Ⅲ级）、心律失常、快速心房纤颤、肝功能损害、低蛋白血症、腹腔、胸腔积液、肝硬化？胆管结石。2、2011年4月12日，远大医院拟“缩窄性心包炎”，将患者收治心外科。4月13日，胸部CT诊断：两侧胸腔大量积液、腹腔积液、缩窄性心包炎、主动脉粥样硬化。远大医院认为：患者心功能差，全身浮肿，待抗痨治疗后，择日手术。2011年4月26日经抗痨及对症治疗后效果满意，与家属交代病情暂出院，加强营养，继续利尿治疗，择期手术，2011年4月26日出院。3、2011年5月9日，远大医院收治患者入院，准备手术治疗。治疗方案：患者因腹水较多，心功能差，暂给予强利尿等治疗，择期给予抽腹水。5月20日，患者行腹腔穿刺术，腹水自动流出，放出淡黄色腹水1000ml。之后每间隔2-3日抽腹水一次，每次抽腹水量逐渐增加，最多单次抽腹水量达2650ml，均为淡黄色，至9月7日共约31次腹腔穿刺，约抽出液体66400ml，同时给予强心利尿，并给予白蛋白检测及补充，患者腹腔穿刺术后，腹部隆起腹胀明显减轻，自觉症状好转准备给予手术治疗。因患者心功能差，合并症多，手术风险极大，故反复与家属沟通谈话，告知手术风险，患者及家属无法承担手术风险。故暂停手术治疗，继续保守治疗。家属要求出院自行联系至外院治疗，于2011年9月7日予出院。4、2011年11月28日，远大医院拟“缩窄性心包炎，双侧胸腔积液、腹水”，将患者收治心外科。患者腹水较多，给予强心利尿改善心功能。12月11日病程录反映，患者精神状态佳，感冒治愈，抗生素已停用，现每日利尿较多，家属拒绝腹腔穿刺抽腹水，要求保守治疗。患者于2011年12月31日出院。患者死亡后，陈木森等认为远大医院在对患者诊疗过程中，擅自改变治疗方案，拒绝手术治疗，负有医疗过错，即与远大医院进行交涉，但未果。故陈木森等提起本案诉讼。一审审理中，经当事人申请，一审法院委托上海市杨浦区医学会对患者医疗事件进行医疗损害鉴定，鉴定专家组分析认为：1、患者缩窄性心包炎（合并心源性恶液质）、双侧胸腔积液、巨量腹水的诊断明确。医方拟对患者择期实施手术治疗，手术前抽取腹水是该疾病手术前准备措施之一。2、患者发现腹水10余年，后来腹水逐渐增长与长期患缩窄性心包炎相关。腔静脉压力不断增高，形成巨量腹水（第三次住院期间共抽取66400ml），引起全心衰竭，手术风险极大。3、患者到医方就诊时，已属疾病晚期。患者先后5次住院治疗期间，未见医方明显存在医疗过错，而导致病人的损害。病人死亡的结果，是其患该疾病发展的自然转归，与医方的医疗行为无因果关系。4、根据送鉴资料，医患双方对手术风险的认识，未能达成一致意见，故未能择期进行手术。5、医方在患者第一、第二次住院期间，对手术风险的评估，与家属告知存在不足，导致对手术风险的认识未能达成共识。但与患者的死亡无因果关系。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。陈木森等为此支付鉴定费3,500元。陈木森、陈蓓莉、陈洁俊于一审中诉称，要求远大医院赔偿医药费人民币（币种下同）81,889.90元、交通费500元、丧葬费28,152元、死亡赔偿金789,318元、精神损害抚慰金50,000元。远大医院辩称，远大医院的诊疗行为符合医疗规范，对患者死亡不存在过错，患者死亡系其所患疾病发展的自然转归，故远大医院不同意陈木森等的诉讼请求。一审法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护。远大医院接受患者治疗，双方形成医患关系，远大医院应当对患者进行积极妥善的治疗。判定远大医院承担医疗损害责任的前提是远大医院存在医疗违法行为；患者具有人身损害后果；医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为的专业性，具有医学专业知识的专家根据法定程序所作出的鉴定结论，对于确认远大医院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否具有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市杨浦区医学会组织鉴定，根据鉴定意见，一审法院认为，远大医院对患者的缩窄性心包炎（合并心源性恶液质）、双侧胸腔积液、巨量腹水的疾病诊断正确，诊疗符合规范。报告曾拟对患者择期实施手术治疗，亦无不当之处。同时如果手术治疗，术前抽取腹水是该疾病手术前准备措施之一。另患者发现腹水10余年，后来腹水逐渐增长与长期缩窄性心包炎相关。腔静脉压力不断增高，形成巨量腹水，引起全心衰竭，手术风险极大，远大医院将手术风险如实告知患者及家属，有其必要性，符合医疗常规。患者未能择期进行手术，原因在于医患双方对手术风险的认识，未能达成一致意见，并非远大医院拒绝治疗。患者先后5次住院治疗期间，均不能认定远大医院存在医疗过错，而导致患者的损害。患者死亡的结果，是其患该疾病发展的自然转归，与远大医院的医疗行为无因果关系。上海市杨浦区医学会出具的鉴定意见已全面考虑患者疾病状况、远大医院的诊疗行为，其意见客观、充分，陈木森等虽有异议，但未能提供充分依据反驳鉴定意见，故对其异议法院不予采信，对鉴定意见法院予以认同。由于远大医院的医疗行为无过错，故陈木森等要求远大医院承担民事赔偿责任，并无事实根据和法律依据，法院不予支持。一审法院考虑到远大医院诊疗行为中对手术风险的评估，与患者家属告知存在不足，导致对手术风险的认识医患未能达成共识，由此引发本案诉讼，故酌情判令远大医院一次性补偿陈木森等20,000元，以衡平医患矛盾。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，于二〇一六年五月三十日作出判决：一、驳回陈木森、陈蓓莉、陈洁俊的全部诉讼请求；二、上海远大心胸医院于判决生效之日起十日内一次性补偿陈木森、陈蓓莉、陈洁俊20,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,298元，减半收取计6,649元，医疗损害鉴定费3,500元，共计10,149元，由陈木森、陈蓓莉、陈洁俊与上海远大心胸医院各半负担。一审判决后，陈木森、远大医院均不服，上诉至本院。陈木森上诉称，远大医院医生已建议对患者手术治疗，后又拒绝进行手术，导致未及时对患者进行手术治疗，患者最终死亡，远大医院对此负有过错责任，故请求撤销一审判决，改判支持其一审的诉讼请求。远大医院上诉称，上诉人的医疗行为无过错，没有侵害患者权益的事实，一审法院判决远大医院作出补偿缺乏依据，适用法律存在错误，故请求撤销一审判决主文第二项，依法予以改判。陈木森、远大医院互不接受对方的上诉主张。原审原告陈蓓莉、陈洁俊不接受远大医院的上诉主张，认同陈木森的上诉请求。本院经审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，涉案医疗争议业经上海市杨浦区医学会鉴定并出具专业鉴定意见，认为“本例不属于对患者人身的医疗损害”，同时也指出“医方在患者第一、第二次住院期间，对手术风险的评估，与家属告知存在不足”，经审核，本院认同一审法院意见，即该鉴定意见分析较为全面，结论较为客观、中立，陈木森虽对该鉴定意见持有异议，但没有申请重新鉴定，也未能提供足以反驳或推翻该鉴定意见的充分证据，故一审法院对鉴定意见予以采纳并无不妥。陈木森主张医方未及时对患者进行手术导致患者最终死亡，缺乏证据支持，本院难以采纳。需要指出的是，医方对患者进行手术的基础是对患者病情进行全面的诊断和评估，并非取决于患者家属的手术意愿是否强烈，关键在于医方应当就该问题与患者进行充分的沟通，而上海市杨浦区医学会的鉴定意见指出了医方在告知方面存在不足，一审法院也据此判决了一定的补偿金额，本院对此亦予以认同。综上所述，陈木森、远大医院的上诉请求，均缺乏充分的事实和法律依据，本院均不予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。依上诉人陈木森上诉请求计算的二审案件受理费人民币6,649元，由上诉人陈木森负担；依上诉人上海远大心胸医院上诉请求计算的二审案件受理费人民币300元，由上海远大心胸医院负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
代理审判员 胡起达
审 判 员 洪可喜
二〇一六年九月二十八日
书 记 员 曹 沁
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……