山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁1003民初881号原告：荣志华，男，1960年5月20日出生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：王东波，男，1963年12月12日出生，汉族，住威海市文登区。被告：中国人民健康保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区经十路。负责人：ＸＸ，总经理。委托诉讼代理人：刘毅，工作人员。原告荣志华与被告中国人民健康保险股份有限公司山东分公司（以下简称人民健康保险公司山东分公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年2月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告荣志华委托诉讼代理人王东波，被告人民健康保险公司山东分公司委托诉讼代理人刘毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。荣志华向本院提出诉讼请求：判令人民健康保险公司山东分公司支付伤残赔偿金63090元、误工费18000元、护理费3024元、伙食补助费2640元、医疗费33271.1元，以上合计117325.1元，扣除人民健康保险公司山东分公司已支付的27300元，仍应继续赔付90025.1元。事实和理由：2016年3月24日，烟台昆嵛通信工程有限公司（以下简称昆嵛公司）为荣志华在人民健康保险公司山东分公司购买福佑相伴人身意外团体意外伤害保险一份。2016年6月17日，荣志华在施工过程中从高处跌落受伤，至山东省文登整骨医院两次住院治疗，共花费医疗费33271.1元及部分门诊费用。保险事故发生后荣志华即与人民健康保险公司山东分公司联系，该公司在理赔27300元后未再继续对荣志华进行赔偿。据此，荣志华为了维护自身合法权益，依法起诉，请求法院判如所请。人民健康保险公司山东分公司辩称，昆嵛公司通过E家保险网络平台为其工作人员荣志华等40人投保福佑相伴人身意外团体意外伤害保险（保险金额400000元/人）、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险（保险金额40000元/人）及守护专家住院定额团体医疗保险（每人每天100元），保险合同编号00275773000001，保险期间自2016年3月26日至2017年3月25日，投保时职业类别为1-4类。保险期间内，荣志华在投保单位工地施工时从高处跌落受伤，根据其工作性质，荣志华的职业类别应为5-6类，公司已按保单约定的其投保险种保险金额的30%进行了赔付，赔付金额合计27300元。荣志华对其单位购买的保险产品条款理解存在偏差，且公司已按约定履行了给付保险金的义务，故不同意荣志华的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年3月24日，昆嵛公司通过山东智诚保险经纪有限公司（以下简称智诚公司）在人民健康保险公司山东分公司处为包括荣志华在内的40名工作人员购买了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险及守护专家住院定额团体医疗保险；保险期间自2016年3月26日至2017年3月25日；其中福佑相伴人身意外团体意外伤害保险的保障内容为意外身故+意外伤残、保险金额为16000000元（400000元/人），守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险的保障内容为意外伤害医疗保险金（约定计划）、保险金额为1600000元（40000元/人），守护专家住院定额团体医疗保险的保障内容为一般住院保险、保险金额为720000元（100元/人/天）。保单中特别约定：被保险人年龄为16-65周岁，从事《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014年版）》（以下简称《职业分类表》）中规定的3-4类职业且身体健康、能正常工作或生活的自然人，可作为被保险人参加本保险；如被保险人的职业类别与实际情况不符合，保险公司有权以《职业分类表》为准确定是否属于保险责任，如被保险人的实际职业类别为5-6类，保险公司按其所投保险种保险金额的30%给付保险金；守护专家住院定额团体医疗保险仅承担因意外事故导致的一般住院日额保险责任，不承担条款约定的其他保险责任，每次事故无免赔，全年最高给付天数以180天为限。但该特别约定部分并未进行明显区别于保单中其他内容的标识。上述保险系通过E家网络平台购买。2016年6月17日，荣志华在施工过程中从高处跌落受伤，至山东省文登整骨医院住院治疗30天，花销医疗费30386.03元，出院诊断为下颌骨骨折、头面部外伤并脑外伤反应、双肺挫伤、左手第2掌骨骨折、左桡骨远端骨折。同年8月2日，荣志华再次至该院行下颌骨内固定物取出术，住院治疗3天，花销医疗费2885.07元。经威海鉴正司法鉴定所鉴定，荣志华因本次受伤构成十级伤残。人民健康保险公司山东分公司称，昆嵛公司在投保涉案险种时是按照3-4类职业标准为荣志华等工作人员交纳的保费，但发生保险事故时荣志华正在从事室外高空作业劳动，根据《职业分类表》其职业类别应为5-6类；因保险单已明确载明“如被保险人的实际职业类别为5-6类，保险公司按其所投保险种保险金额的30%给付保险金”，故公司已按照约定将意外伤残赔偿金12000元（保险金额400000元/人×十级伤残10%×30%）、意外医疗保险金12000元（保险金额40000元/人×30%）及住院定额保险金3300元（100元/人/天×33天），合计27300元赔付给荣志华。公司的赔付义务已全部履行完毕。荣志华称，涉案保险是昆嵛公司为其购买的，具体经办人为于某。事故发生后，公司负责人张本忠将投保的相关材料交给徐海强并由徐海强负责与保险公司沟通理赔事宜。徐海强出庭证实了上述情况。荣志华同时申请证人于某出庭，证人于某称，其曾任昆嵛公司质检员，某天公司王主任安排证人去牟平市莒家庄镇给一个保险业务员送一份投保人名单，证人找到业务员后，业务员告知需交纳两万五六千元的保费，证人请示公司负责人，负责人觉得保费过高，业务员重新计算后，又提出可以购买保费在一万七八千元的保险，因业务员告知该两种保险内容基本一致，公司负责人就同意投保一万七八千元的险种。证人将名单交给业务员，并告知业务员弄好之后把保单给公司，到公司财务拿保费，之后证人就离开了。荣志华及人民健康保险公司山东分公司对证人证言均无异议。人民健康保险公司山东分公司称，涉案保险系通过E家网络平台购买，操作过程中系统会弹出对话框显示《职业分类表》等重要信息，昆嵛公司购买保险时对上述内容是知情并自主选择职业类别的。本院于庭后利用人民健康保险公司山东分公司提供的用户名及密码试验了涉案保险网上购买的操作过程：在进入“保险e超市”（即E家网络平台）主界面后，输入用户名及密码才可进入投保页面（人民健康保险公司山东分公司称该用户名及密码由智诚公司业务人员掌握），依次选择团体意外险、人保健康山东，即出现山东人保健康团体意外险2017版A款、B款，点击在线购买按钮，即可进入投保页面。经实际操作，保险条款、职业分类、特别约定及理赔须知责任免除的具体内容的阅读均非投保的必经步骤。本院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。保险单是保险合同的表现形式，昆嵛公司向人民健康保险公司山东分公司购买了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险及守护专家住院定额团体医疗保险，人民健康保险公司山东分公司出具了保单，该保单符合法律规定，系双方真实意思表示，合法有效。昆嵛公司按合同履行了缴纳保险费的义务，人民健康保险公司山东分公司应当在被保险人发生保险事故后，按合同约定履行保险赔偿义务。本案争议焦点在于：人民健康保险公司山东分公司是否就保险合同中涉及职业类别限制而减轻保险人责任的特别约定条款履行了提示说明义务，昆嵛公司投保时是否清楚职业分类及该限制条款；该特别约定条款是否有效，即是否应减轻人民健康保险公司山东分公司相应的保险赔偿责任。法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定其履行了提示义务。通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明的，可以认定其履行了提示和说明义务。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案涉案保险合同中特别约定“如被保险人的实际职业类别为5-6类，保险公司按其所投保险种保险金额的30%给付保险金”，该条款即为减轻或免除保险人责任的条款。根据庭审查明的事实，保险人既未在保单中以明显区别于其他内容的字体、符号等对上述特别约定内容进行提示，网上投保操作的过程中职业分类表的阅读也非必经步骤，在保险人未提供其他证据证实其以书面或者口头形式履行了明确说明义务的情况下，上述条款依法不产生效力。鉴于保险公司承担的提示及说明义务系主动义务而非应投保人要求所产生的被动义务，其目的旨在使投保人明了合同条款的真实含义和法律后果，保险公司在订立合同时没有提供相关合同条款或者提供的合同条款尚未达到足以使投保人注意的程度，甚至仅仅在形式上拟定让投保人自认的条款，均不能认定保险公司已全面履行了提示及说明义务。在此意义上，本案所涉保险单中所作的特别约定，在现有证据下不足以认定人民健康保险公司山东分公司已按照法律的规定向投保人履行了该义务，让投保人在选择购买该份险种时对今后理赔过程中可能产生的风险及后果进行充分预见。因此，人民健康保险公司山东分公司应当按照约定在保险金额范围内赔偿荣志华的实际损失，而非按照保险金额的30%进行赔偿。关于具体的赔偿数额，根据涉案保险合同的约定，人民健康保险公司山东分公司应当向荣志华赔偿意外伤残保险金40000元（保险金额400000元/人×十级伤残10%）、意外医疗保险金33271.1元（保险金额为40000元/人，实际支出数额低于该数额，应以实际支出数额为准）及住院定额保险金3300元（100元/人/天×33天），以上合计76571.1元，扣除人民健康保险公司山东分公司已支付的27300元，人民健康保险公司山东分公司仍应向荣志华支付保险金49271.1元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、中国人民健康保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付荣志华保险赔偿金49271.1元；二、驳回荣志华的其他诉讼请求。案件受理费1025元，荣志华与中国人民健康保险股份有限公司山东分公司各负担512.5元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于威海市中级人民法院。审判员  李婉婉二〇一八年四月二十七日书记员  刘燕菲