新疆维吾尔自治区石河子市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）石民初字第2561号
原告綦建军。
委托代理人孙梅花（系原告綦建军之妻）。
委托代理人周旭，石河子市司法局红山法律服务所法律工作者。
被告石河子大学医学院第一附属医院，住所地：石河子市北二路32小区。
法定代表人彭心宇，院长
委托代理人李ＸＸ，男，1971年1月6日出生，汉族，石河子大学医学院第一附属医院骨一科副主任医师，住石河子市。
委托代理人严飞，新疆君正律师事务所律师。
原告綦建军与被告石河子大学医学院第一附属医院（以下简称石大一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月4日立案受理后，依法适用简易程序于2013年8月13日公开开庭进行了审理。原告綦建军的委托代理人周旭与被告石大一附院的委托代理人李ＸＸ、严飞到庭参加了诉讼。诉讼期间，被告石大一附院提出医疗事故技术鉴定申请，要求进行医疗事故技术鉴定。2013年9月，本院委托中华医学会石河子分会进行医疗事故技术鉴定。2014年4月，中华医学会石河子分会以该会专家库肾病专业专家成员不足，无法满足鉴定需要为由终止鉴定。后本院将该医学会终止鉴定的情形告知原、被告。原告于2014年4月25日提出书面申请要求进行医疗过错及因果关系的司法鉴定。经征询被告石大一附院的意见，被告石大一附院表示同意原告提出对本案进行司法鉴定，同时被告石大一附院撤回了先前所提出的医疗事故技术鉴定申请。同年5月19日，本院委托新疆新医司法鉴定所进行司法鉴定。2015年11月，新疆新医司法鉴定所以现有鉴定条件超出了其技术条件和鉴定能力为由终止鉴定。后本院另行委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所新卫司法鉴定中心对本案进行医疗过错及因果关系的司法鉴定，并出具了鉴定意见书。本案恢复审理后，本院依法适用普通程序于2016年7月26日公开开庭进行了审理。原告綦建军的委托代理人孙梅花与被告石大一附院的委托代理人李ＸＸ、严飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告綦建军诉称：2002年8月31日，原告遇交通事故，造成原告右腿粉碎性、开放性等七处骨折，盆骨严重受伤等。后原告多次在被告处住院进行治疗。但自2004年后，原告出现肾病症状，随后，肾病逐渐加重，现发展为肾功能衰竭尿毒症期，双肾功能重度障碍，依靠血液透析来维持生命。2012年7月10日，原告经新疆新医司法鉴定所鉴定，为三级伤残。原告之伤系医疗损害。现可以认定，原告之肾病，是2004年11月22日，原告在被告处住院治疗骨髓发炎，被告治疗检查时，给原告使用了造影剂，当时原告就急性肾衰。根据规定，骨髓炎发病期间，严禁使用造影剂。现原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告损失535381元（1、医疗费、交通费、住宿费1369508.18元；2、营养费64590元；3、住院伙食补助费30840元；4、护理费644118.61元；5、误工费644118.61元；6、被扶养人生活费40616元；7、残疾赔偿金502912元；8、精神损害抚慰金40875.49元；第1至第7项合计3296703.4元；被告应负担部分为：3296703.40元×15%+40875.49元=535381元），并由被告承担本案诉讼费及送达费。
被告石大一附院辩称：原告在诉状中所称是由于2004年10月12日至2004年11月22日原告在被告住院治疗期间使用造影剂导致原告慢性肾病及肾功能不全，此说法是完全没有事实与法律依据的，被告对其实施的诊疗没有过错，是完全符合诊疗规范的。原告慢性肾病及肾功能不全是与其自身高血压病、糖尿病具有紧密的关联性，与被告的诊疗行为无关。原告的诉讼请求没有事实及法律依据。综上所述，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2004年10月12日，原告以右小腿疼痛、畸形二年余，加重近二月为主诉入住被告石大一附院的骨一科。原告的既往病史为高血压病、糖尿病；体格检查：血压167/110mmHg，右小腿可见大量瘢痕组织，大量瘢痕挛缩，皮肤色泽暗红；右股骨中上段可见一0.1×0.1cm大小窦道，挤之无渗液。2004年10月13日11时，原告的碘过敏试验为阴性。2004年10月13日，被告对原告作出的生化检验报告单显示：尿素6.6mmol/L（参考值1.6-8.3mmol/L）；肌酐150umol/L（参考值40-125umol/L）；葡萄糖7.8mmol/L（参考值3.91-6.21mmol/L）。体液报告单：尿蛋白＋↑（参考值阴性）。2004年10月13日，被告对原告进行右小腿瘘道造影。当日，被告的介入放射收费单显示：介入诊疗项目：瘘道造影；复方泛影葡胺数量1只，价格16.80元；一次性注射器（50ml）数量2只，价格4.20元；C型臂X光机数量1个，价格150元；CRX光胶片一个，价格70元，共计241元。当日，被告石大一附院的放射科对原告行X线检查的报告单显示：摄片部位：瘘道造影，X线所见：造影示：经右腿皮肤瘘口注入造影剂，见右胫骨中段一瘘道，呈细管状，未见造影剂进入骨髓腔，软组织内无弥散，胫腓骨骨折。被告的诊断意见为右小腿瘘道形成。2004年10月17日，被告石大一附院的内分泌科对原告病情的会诊记录：初步诊断为糖尿病、糖尿病肾病（Ⅳ）、高血压病、骨髓炎。2004年11月1日，被告石大一附院对原告病情的肾病科会诊记录：患者有确切的糖尿病史4年，高血压病史3年，曾服用D860，后改用胰岛素降糖治疗，常感头疼、头晕，曾测血压210/170-180mmHg，经服用开博通、拜新同等药物，现血压可控制于130-140/80-90mmHg，一年前出现夜尿增多，视物模糊，行眼底检查，为缺血性改变，未见微血管瘤，未出现眼睑及双下肢浮肿，本次入院查肾功：SCr150-178umol/L,UA503-578umol/L,血糖7.6-11.3mmol/L，尿检：尿蛋白＋；查体：BP135/95mmHg。眼睑及双下肢无浮肿。诊断：1、慢性肾功不全。2、高血压并高血压肾病。3、糖尿病。4、慢性骨髓炎。2004年11月2日，原告的彩色多普勒超声检查报告显示：1、双肾实质回声增强。2、左肾小结石。2004年11月22日，原告出院，被告对其诊断为慢性骨髓炎、高血压、糖尿病。2012年6月25日，原告委托新疆新医司法鉴定所对其病情进行伤残等级鉴定。同年7月10日，该所出具鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人綦建军目前病情符合肾功能衰竭尿毒症期，双肾功能重度障碍，依靠血液透析维持，伤残等级为Ⅲ级（三级）。
诉讼中，被告石大一附院认为其在对原告的诊疗行为无过错，不应承担侵权责任。在审理过程中，经原告申请，本院委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所新卫司法鉴定中心就被告的诊疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、过错参与度进行司法鉴定。2016年5月4日，该中心出具了新司鉴新卫法临鉴字[2016]第045号鉴定意见书，其中载明的主要内容为：綦建军(其建军)在2002年8月31日车祸致伤前已患有糖尿病，并一直注射胰岛素治疗。綦建军(其建军)在2004年10月在石河子大学医学院第一附属医院住院前已在2004年6月1日在石河子人民医院住院期间诊断：2型糖尿病并肾病氮质血症期、高血压病?、右胫腓骨骨折(陈旧性)。
糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。糖尿病不是单一疾病，而是复合病因引起的综合征，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果。国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准（1999）：2型糖尿病（T2DM）从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。
《内科学》（第七版陆再英钟南山主编人民卫生出版社出版）P774-775认为：1.......故糖尿病的临床表现被描述为三多一少，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其外阴症状。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。2.2型糖尿病可发生在任何年龄，但多见于成人，常在40岁以后起病；多数发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状。T2DM的葡萄糖调解受损的（IGR）和糖尿病早期的不需胰岛素治疗阶段一般较长，随着病情进展，相当一部分患者需要用胰岛素控制血糖，防治并发症或维持生命。常有家族史。临床上肥胖症，血脂异常，脂肪肝，高血压，冠心病，糖耐量减低（IGT）或T2DM等疾病常同时或先后发生，并伴有高胰岛素血症。故多家医院诊断綦建军(其建军)患有2型糖尿病的诊断成立。
糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官，发病机制极其复杂，尚未完全阐明，认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素的相互影响有关。糖尿病肾病是其重要的并发症。《内科学》(第七版陆再英钟南山主编人民卫生出版社出版)P776将糖尿病肾病损害的发生、发展分为五期，其IV期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER>200umg/min，即尿蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退。石河子大学医学院第一附属医院二次诊断綦建军(其建军)糖尿病肾病Ⅳ期依据成立。
《实用内科学》(第14版陈灏珠林果为王吉耀主编人民卫生出版社出版)P2098-21012000年美国国家肾脏病基金会制定的K/D0QI指南首次提出了慢性肾脏病(CKD)的定义和进展分期。CKD是指：①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，可以有或无肾小球滤过率(GFR)下降，临床表现为病理学检查异常或肾损伤(包括血、尿成分异常或影像学检查异常)；②GFR<60ml/(min1.73㎡)≥3个月，有或无肾脏损伤证据。此外，根据GFR水平将CKD分为1-5期，其中Ⅰ期为肾功能异常，GFR≥90ml/(min1.73㎡)；2期为肾功能轻度下降，GFR60-89ml/(min1.73㎡)；3期为肾功能中度下降，GFR30-59ml/(min1.73㎡)；4期为肾功能重度下降,GFR15-29ml/(min1.73㎡)；5期为肾衰竭，GFR<15ml/(min1.73㎡）。CKD的病因在西方国家以继发性因素为主，目前已经公认糖尿病和高血压为两大首位因素。在我国仍以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、梗阻性肾病以及多囊肾等。肾功能的进行性下降往往缺乏特征性临床症状或体征。可能提示CKD的临床表现包括尿检异常如血尿，或反复发作的尿路惑染、高血压和(或)水肿等。此外，对于慢性高血压、糖尿病或白蛋白尿患者，以及有CKD家族史的患者也应考虑CKD的可能，故在诊断中引用CKD3期也是正确的。
《内科学》(第1版上海第一医学院中山医学院主编人民卫生出版社出版)P502认为：慢性肾功能不全常发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，临床上以肾功能减退，代谢产物潴留，水，电解质及酸碱平衡失调为主要表现。按肾功能不全的程度可分为肾功能不全代偿期、氮质血症期、尿毒症期。肌酐清除率低于正常值的50％时，血非蛋白氮(NPN)升高大于40mg％、血尿素氮(BUN)大于25mg％、血肌酐大于2mg％，成为氮质血症期，此时病人可仍无肾脏原发病以外的临床症状。《内科学》(第7版陆再英钟南山主编人民卫生出版社出版)P549认为：慢性肾脏病：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史>3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超过3个月，称为慢性肾脏病。而广义的慢性肾衰竭则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。根据1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为以下四个阶段：①肾功能代偿期；②肾功能失代偿期；②肾功能衰竭期（尿毒症前期）；④尿毒症期。根据以上医学理论知识，可以看出多名医师诊断肾病及其分期，运用了不同时期(年代)对同一病状的诊断名称及分期。
2004年10月13日，石河子大学医学院第一附属医院骨科在綦建军（其建军)碘过敏试验结果阴性后，给綦建军(其建军)施行右小腿瘘道造影，根据病历中2004年10月13日放射科X线检查报告单及2004年10月13日介入放射收费单，可以推断医院当时应用一支(瓶)复方泛影葡胺注射液经右腿瘘口造影。根据《中华人民共和国药典2010版二部》P581复方泛影葡胺注射液条款及同类厂家：复方泛影葡胺注射液说明书[规格]以泛影葡胺与泛影酸钠总量计：20m1：15.2g(2)20ml：12g（3）1ml：0.3g推断本次用的复方泛影葡胺注射液总量不超过20ml。
《黄家驷外科学》（第7版吴孟超吴在德主编人民卫生出版社出版)在慢性血源性骨髓炎一节中提出部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔，院方根据病情施行造影方法属正常诊疗行为。《临床诊疗指南?放射学检查技术分册》(中华医学会编著人民卫生出版社出版)P177以医成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为对比剂、造影剂。复方泛影葡胺注射液属于碘类对比剂。《临床诊疗指南?放射学检查技术分册》P182在碘对比剂血管外的使用一节中的不良反应及处理措施中提出(1)不良反应：碘对比剂血管外应用可能被吸收，产生与血管内给药的相同的不良反应或过敏反应。（2）处理措施：①轻微症状可以在数天内自动消失，可不予处理。②反应严重者，处理措施同血管内用药。
《实用内科学》(第14版陈灏珠林果为王吉耀主编)P2094在造影剂肾病与急性肾损伤一节中提出：造影剂肾病又称对比剂肾病(CIN0)指血管内注射碘造影剂后72小时内发生的急性肾损伤，并排除其他病因引起的肾损伤，一般量化的标准为血清肌酐(scr)升高44.2-88.4umol/L(0.5-lmg/d1)或较基础值升高25％-50％。造影后scr的升高仍是目前临床上公认的CIN诊断指标。委托方提供的病历中没有发现支持造影剂肾病及碘过敏反应的证据等。
综上所述，石河子大学医学院第一附属医院2004年10月12日至2004年11月22日在綦建军(其建军)的诊疗过程中(住院病历号454328号)住院病历书写未记录存在过错，右腿瘘道是一项重要的术前检查，但病程记录中无任何操作及报告记载，《诊断学》(第7版人民卫生出版社出版)P236认为一般病程记录包含各种诊疗操作的记录，入胸腔穿刺，腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等，属于过错行为，慢性肾病及肾病功能不全与医方使用复方泛影葡胺注射液经右腿瘘口造影无直接因果关系，但与此次诊疗行为存在间接因果关系，其过错参与度为15％。綦建军(其建军)慢性肾病及肾病功能不全与其自身糖尿病、高血压病具有关联性。鉴定意见：石河子大学医学院第一附属医院2004年10月12日至2004年11月22日在綦建军(其建军)的诊疗过程中病历书写存在错误，慢性肾脏病及肾病功能不全与医方使用复方泛影葡胺注射液经右腿瘘口造影无直接因果关系，但与此次诊疗行为存在间接因果关系，其过错参与度为15％。经质证，原告认可该鉴定意见，无异议；被告对鉴定意见中关于慢性肾脏病及肾病功能不全与医方使用复方泛影葡胺注射液经右腿瘘口造影无直接因果关系的鉴定意见认可，对于其余部分的鉴定意见则不予认可。
2016年6月29日，新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所新卫司法鉴定中心就被告提出有关质疑问题出具的书面情况说明如下：《诊断学》（第7版2008年3月出版）第三篇病历书写其主要参考文献之一《医疗机构病历书写管理规定?卫生部和国家中医管理局部务会通过文件2002》，其文件所指病历是同期9月1日开始使用的中华人民共和国卫生部和国家中医药管理局2002年《病历书写基本规范》（试行），并按此规范书写的病历，医方所书写并保管的病历应符合以上二项文件要求，故本中心鉴定时引用无错。2002年《病历书写基本规范》（试行）第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。綦建军2004年10月12日至11月22日在石河子大学第一附属医院进行诊疗，医方给綦建军施行右小腿瘘口造影是一项特殊检查，按要求，应有此类医学文书，但病历中无此类医学文书，甚至病程记录中都没有记载。
上述事实，有原、被告陈述、住院病历、检查报告单、新司鉴新卫法临鉴字[2016]第045号鉴定意见书、答疑函等证据在案佐证，予以认定。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。过错是行为人承担侵权民事责任的法定构成要件。行为人因过错侵害他人人身的，应当根据该法和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释确定的赔偿范围、赔偿方式承担侵权赔偿责任。本案是一起医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。并结合前述法律、司法解释的有关规定，在医疗损害责任纠纷中，医疗机构的医疗活动具有过错是其承担民事侵权责任的构成要件。原告主张被告医院负有医疗过错，要求其承担赔偿责任，依法原告应当对被告所实施的医疗行为与本案损害结果之间存在因果关系及存在医疗过错承担举证责任。本案中，被告的诊疗行为是否具有过错以及与原告患肾病是否存在因果关系，应当依据前述相关法律由专业鉴定机构进行客观评价。根据原告申请，本院委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所新卫司法鉴定中心对被告在对原告诊疗过程中是否存在医疗过错以及因果关系进行了鉴定，鉴定意见为诊疗过程中病历书写存在错误，慢性肾脏病及肾病功能不全与医方使用复方泛影葡胺注射液经右腿瘘口造影无直接因果关系，但与此次诊疗行为存在间接因果关系，其过错参与度为15％。因作出该鉴定书的司法鉴定机构是由双方当事人选定，鉴定程序合法，鉴定意见明确，故本院应将其作为重要依据，确定由被告对原告合理损失承担15％的民事赔偿责任。
关于原告主张的各项损失问题，本院核实如下：原告的住所地在兵团第八师一四三中心团10小区，属于兵团农场居民，故依法应按照上一年度兵团农场常住居民人均可支配收入15053元的标准计算，确定其应得残疾赔偿金为36127.20元(15053元×20年×80%×15%)。原告病情较重，主张护理费亦属合理，依法应按照上一年度兵团职工平均工资54599元的标准计算，酌情确定合理护理期限为10年，其应得护理费为81898.50元(54599元/年×10年×15%)。综合考虑本案侵害的场合、行为方式等具体情节，以及侵权行为所造成的损害后果、侵权人承担责任的经济能力、过错程度等因素，本院酌情确定被告承担精神损害抚慰金15000元。原告主张的过高部分，本院不予支持。至于原告还主张的医疗费、交通费、住宿费1369508.18元以及营养费64590元、住院伙食补助费30840元、误工费644118.61元、被扶养人生活费40616元，然而其并未举出切实充分的证据加以证明，故依法本院在本案中则不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第二十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定，判决如下：
一、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告綦建军残疾赔偿金36127.20元；
二、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告綦建军护理费81898.50元；
三、被告石河子大学医学院第一附属医院赔偿原告綦建军精神损害赔偿金15000元；
以上款项合计133025.70元，被告石河子大学医学院第一附属医院于本判决生效后十五日内给付原告綦建军；
四、驳回原告綦建军的其他诉讼请求。
案件受理费9154元，送达费90元，鉴定费6400元合计15644元（原告已预交），由被告石河子大学医学院第一附属医院负担，与前款同期一并给付原告綦建军。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆生产建设兵团第八师中级人民法院。
审 判 长 严 军
人民陪审员 朱允华
人民陪审员 赵富华
二〇一六年八月九日
书 记 员 田丽丽