山西省陵川县人民法院民 事 判 决 书（2016）晋0524民初621号原告：郑余娜，女，2007年4月12日出生，汉族，学生，陵川县人。法定代理人：郑爱国（郑余娜父亲），男，1976年7月20日出生，汉族，农民，陵川县人，住晋中市。委托诉讼代理人：张发亮，山西兆瑞律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司。住所地：晋城市城区泽州路****号龙嘉大厦。负责人：吴重光，该公司总经理。委托诉讼代理人：原白杨，山西亚圣律师事务所律师。原告郑余娜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称太平洋寿险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年10月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郑余娜的法定代理人郑爱国及其委托诉讼代理人张发亮、被告太平洋寿险公司的委托诉讼代理人原白杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑余娜向本院提出诉讼请求：1.判决被告履行保险合同给付原告保险金3万元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2012年1月28日，原告父亲郑爱国在被告处给原告投保了三份“金享人生终身寿险（分红险）和附加金享人生提前给付重大疾病保险”，保险期间自2012年1月28日零时起至终身止，缴费方式：年缴（10年交清），基本保险金额为3万元。附加金享人生提前给付重大疾病保险合同约定：若被保险人即原告因遭受意外伤害被诊断初次发生本附加保险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，被告按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与附加合同终止。主险合同的有效保险金额降为零，若有终了红利，被告按主险合同的约定给付关爱金。保险期间，原告突发疾病，先后到长治医学院和平附属医院、太原市儿童医院、北京儿童医院、北京丰台广济医院住院治疗，伤情被诊断为：硬皮病。花费了大量的医药费。随后，原告向被告申请理赔，被告以原告所患疾病不属于保单所列重大疾病为由，拒绝理赔。原告在投保时，被告并没有对重大疾病的含义向原告做详细的解释，免责条款对原告不产生效力，为维护原告的合法权益，请求法院支持原告的诉讼请求。被告太平洋寿险公司辩称，第一，原告监护人为其投保的“金享人生终身寿险（分红险）和附加金享人生提前给付重大疾病保险”，该保险对保险合同条款明示的重大疾病予以赔偿，而原告所患硬皮病不属于条款所列的重大疾病范围，我公司不予赔偿。第二，我公司在合同条款内以引人注意的方式详细解释本险种所承保的重大疾病的定义及范围，并且以书面和电话回访的方式对原告监护人进行了说明、提醒和确认，本保险合同产生法律效力。第三，原告所投的“金享人生终身寿险（分红险）条款”第3.2条规定：被保险人及受益人知道保险事故后应当在10日内通知我公司。而原告及其监护人并未及时履行保险事故的通知义务。综上所述，原告诉请无法律和事实依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告郑余娜为证明自己的主张，提供以下证据：1.编号为090001100027969的“人身保险合同”一份，证明原告郑余娜的父亲郑爱国在被告处为原告郑余娜投保了一份人身保险合同，双方形成了人身保险合同关系。2.原告郑余娜在北京丰台广济医院两次住院治疗的住院病历复印件、诊断证明书复印件、住院收费票据复印件、新型农村合作医疗住院费用补偿审核单复印件，证明原告郑余娜住院治疗情况及费用花费情况。3.证人郑某甲证言：我与郑爱国是同村人，曾经在被告公司做过业务员；大概在2011年，太平洋寿险陵川公司经理徐飞玲找我，让我到保险公司做业务，她告诉我让我向我的亲朋推荐保险业务，该份保险分红，有病管病。之后到了春节期间，我回老家过年，我就给郑爱国推荐了该保险业务，郑爱国问我怎么参加保险，我对他说有病管病，郑爱国就同意了，我给郑爱国办理了两份保险，一份是分红保险、一份是健康保险，当时我的保险业务员证没有考出来，公司就给了我陈某某的保险代理人资格证书，我与郑爱国签订了保险合同，保险公司的经理徐飞玲知道我没有资格证，没有工号，让我到保险公司做业务。我每天到保险公司签到后就走了，与保险公司没有签订代理合同，我在保险公司上班一个月领取过600元，我领取工资是给公司一个账户，公司把工资直接打入我的账户，至于是公司谁给我打的款我不清楚。我向郑爱国介绍保险业务时，就对郑爱国说有病管病，到时可以分红，郑爱国就同意签订保险合同了，郑爱国没有向我询问我有无资格证或业务方面的知识，也没有询问保险费的交付方式。4.证人郑某乙证言：我与郑爱国是同村人，我曾经在太平洋寿险陵川支公司考取了保险业务资格证，我老婆郑某甲用我的资格证推销业务，我妻子郑某甲给郑爱国做保险业务时，我的资格证还没有下来，我没有做过任何保险业务。5.证人陈某某证言：被告保险公司的徐飞玲向我介绍保险业务员工作很好，我就计划跑保险，所以我就在被告公司考取了保险业务员资格证，我考取后没有去保险公司拿过证，保险公司也没有给我证书，我从未从事过保险工作，没有做过保险业务，也没有领取过任何酬金，我现在不知道我的证在哪里，更不清楚是谁在使用我的证。郑爱国的保险单中的签名不是我签的，我没有做过保险单，没有签过名，该保险单上我名字后面的代码及电话号码都不是我的，我也不清楚是怎么回事。经质证，被告对原告提供的证据1、2无异议。被告对原告提供的证据3-5的真实性与关联性有异议，郑某甲本人没有资格证，也没有保险公司工号，也没有代理合同，郑某甲无法证明其与被告公司的关系，且其与原告系同村人，对郑某甲证言的真实性有异议，且作为投保人郑爱国在投保时，应当注意到其自己签署的内容将承担的法律后果，不能以自己不知情进行对抗，证人的证言不能作为定案的依据。被告太平洋寿险公司为证明自己的主张，提供以下证据：1.个人人身保险投保单、个人人身保险产品投保提示书、中国太平洋人寿保险股份有限公司金享人生终身寿险（分红型）条款、中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款，证明投保时，我公司在投保单及投保提示书中对合同的重要事项及条款的重要内容向投保人进行了明确提醒和说明，投保人也签字认可，投保人也持有的“中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款”第9条对本保险产品的重大疾病作了详细的解释和说明，且该疾病范围与保监会“重大疾病保险的疾病定义和使用规范”一致，而原告所患疾病不属于该重疾范围。2.录音光盘一张、录音笔录一份，证明我公司对投保人进行定期回访，投保人郑爱国表示对本合同的保险期间、保险责任和责任免除等内容都已经详细了解。3.客户权益保障确认书暨保险合同回执，证明经投保人郑爱国自己确认，其于2012年2月10日签收保险条款、风险提示书在内的保险合同，其上有陈某某签字，郑爱国自己也没有向郑某甲确认陈某某身份，也未提出异议，郑爱国具有明显过错。4.被告公司对郑爱国回访信息，时间2012年2月12日12时55分，回访内容包含你是否已经阅读并理解保险条款及内容，原告均回答是，该证据与录音笔录的内容一致，证明保险公司已经尽了保险法所规定的提示和说明义务，保险条款产生相应的法律效力。经质证，原告对被告提供的证据1中的两份保险条款无异议，投保单和投保提示书中郑爱国的签字属实，但投保单中“本人已阅读该保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，不是郑爱国所写，被告并未对投保提示书中的相关法律后果、含义对郑爱国进行明确解释。对证据2录音是对郑爱国回访的录音无异议，但该录音不具有法律效力，且投保时，业务员就是告诉郑爱国只要生病了就可以理赔，并没有解释重大疾病的范畴和重大疾病指的是什么。对证据3、4无异议，但认为均不能证明被告履行了明确说明义务。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提供的三份证人证言，能相互印证原告郑爱国的投保过程，本院予以采信。被告称投保单中的字不是自己所写，但未提供相应证据，本院不予采信。就被告是否就免责条款向原告尽了明确说明义务，本案所涉保单载明的业务员陈某某的证言证实其从未向原告郑爱国卖过这份保险，对该份保险从不知情，说明被告保险公司在与原告签订保险合同过程中，他人冒用代理人陈某某名义为郑爱国办理保险业务，对此被告保险公司并未严格审查，业务员陈某某的证言证实其从未就保险条款向郑爱国进行说明，不论实际为郑爱国做保险业务的代理人是谁，被告保险公司均未举证证明其在郑爱国投保时对保险合同中免除保险人责任的条款对郑爱国作出明确说明，被告保险公司提供的录音笔录及回访信息仅能证实其在郑爱国签收保险合同之后对郑爱国进行了回访，但被告保险公司并未在回访的电话中对郑爱国解释保险条款，被告保险公司提供的投保单与投保提示书均未载明免责条款，不能认定保险公司以书面方式向投保人尽了明确说明义务，故免责条款对投保人郑爱国不产生效力。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2012年1月24日，郑爱国在听取同村人郑某甲介绍被告太平洋寿险公司的保险有病管病后，在被告太平洋寿险公司为其女儿原告郑余娜投保了“金享人生终身寿险（分红险）和附加金享人生提前给付重大疾病保险”，投保时，郑某甲未取得被告太平洋寿险公司保险业务员资格，便以业务员陈某某的名义为郑爱国办理保险业务，陈某某从未接触投保人郑爱国，也未向郑爱国说明该保险产品。郑爱国向被告交纳1125元保险费，被告于2012年2月10日将人身保险合同送达郑爱国，保险合同编号：090001100027969，投保人郑爱国、被保险人郑余娜，保险期间自2012年1月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年10次交清，金享人生终身寿险（分红险）每期保险费为915元，附加金享人生提前给付重大疾病保险每期保险费为210元，保险金额为3万元。郑爱国最后一次向被告交纳保险费时间为2016年2月初。“中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款”第2.3条保险责任第一项约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零，若有终了红利，我们按主险合同的约定给付关爱金。2016年1月11日，原告郑余娜到北京丰台广济医院住院治疗，被诊断为硬皮病，经住院采用综合性中医内调外治法，全面纠正患者体质，调理脏腑功能，疏通经络，配合病变部位给予治疗，于2016年1月28日出院。支付医疗费45010元，晋城市新型农村合作医疗补偿12522.48元。2016年10月7日，原告郑余娜到北京丰台广济中西医结合医院复查时，再次以“硬皮病”收住院，被诊断为硬皮病（西医）、皮痹（中医），经住院治疗后于2016年10月16日出院。支付医疗费18689.99元。本院认为，郑爱国作为投保人为原告郑余娜在被告太平洋寿险公司投保“金享人生终身寿险（分红险）和附加金享人生提前给付重大疾病保险”，原、被告之间形成了保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，合同依法成立并有效，原、被告均应按保险合同约定全面履行自己的义务。“中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款”第2.3条保险责任第一项约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。原告郑余娜在北京丰台广济医院被诊断为硬皮病后，两次住院治疗并支付医疗费，原告郑余娜的病情不符合“中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款”中重大疾病的范围，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本案中，“中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款”中重大疾病的条款属于保险公司免除或者减轻保险人责任的条款，应当由保险公司在投保人投保时向投保人郑爱国说明合同的内容，但被告太平洋寿险公司在郑爱国投保时并未履行说明义务，故该条款不产生效力，被告太平洋寿险公司仍应按保险合同约定给付原告重大疾病保险金3万元，保险合同终止。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效之日起三十日内给付原告郑余娜重大疾病保险金3万元，中国太平洋人寿保险股份有限公司金享人生终身寿险（分红险）和附加金享人生提前给付重大疾病保险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于晋城市中级人民法院。审 判 长  秦晋瑛审 判 员  赵连珍审 判 员  王玙珺二〇一六年十二月二十日代理书记员  王 娟