河南省温县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）温民一初字第00131号
原告冯耀辉，男，1989年1月1日出生，汉族。
委托代理人史美丽，河南新潮律师事务所律师。
委托代理人孙素芬，河南新潮律师事务所律师助理。
被告温县第二人民医院，住所地：温县。
法定代表人张素芳，院长。
委托代理人李庆丰，该院职工。
委托代理人陈恭，河南豫星律师事务所律师。
原告冯耀辉诉被告温县第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月23日立案受理后，依法向被告温县第二人民医院送达应诉通知书、诉状副本、举证通知书、开庭传票、合议庭组成人员通知书等诉讼文书。2015年12月17日，本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冯耀辉及其委托代理人史美丽、孙素芬和被告温县第二人民医院的委托代理人李庆丰、陈恭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冯耀辉诉称，2014年3月28日原告在自己家干活从梯子上摔下来，将右胳膊摔伤，到温县第二人民医院住院治疗。经诊断，原告右肘关节脱位并尺骨骨折、右孟氏骨折。被告主治医师对原告右胳膊伤施内固定术，术后原告在医院住院治疗9天，主治医师说手术非常成功，胳膊接好了，可以出院。治疗期间共支付医疗费8687.3元，经新农合报销后实际花费4792.9元。原告主治医师让原告出院后在家恢复半年，到医院做二次手术（拆内固定）。半年后，原告到被告医院取内固定，主治医师对原告患处检查，确认患处没有愈合好，让原告继续恢复，并每隔一个多月拍一次片让主治医师看看，每次拍片报告结果经主治医师看都是“可见对位良好”，但后来几个月原告右胳膊患处感觉不适，而且不能伸展自如，到被告医院检查，主治医师说患处已长好，但内固定手术做不了，并给原告介绍到焦作91医院找倪国华主任做手术，倪主任说即使内固定取出来，胳膊仍不能伸展自如。至此，原告对被告医生的诊断有所怀疑，遂到洛阳、北京两家骨科医院检查，两家医院均称，原告在第二人民医院手术是失败的，骨头接错位。原告就又找二院的主治医师，医师含糊其辞，推拖不承担责任。综上，原告右胳膊受伤在被告医院治疗手术失败，构成严重的医疗过错，延误原告病情，给原告造成严重的经济损失和精神损失。原告请求：1、判决被告赔偿原告住院治疗费8687.3元中的4792.9元；2、二次手术费、误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损失费等费用待医疗过错鉴定后确认；3、诉讼费由被告承担。后原告变更诉讼请求：医疗费4792.9元、误工费41538元、护理费687.33元、营养费90元、住院伙食补助费270元、残疾赔偿金75328.8元、被扶养人生活费22060.19元、鉴定费8814元、精神损失费30000元，以上共计183581.22元X50%=91790.61元；二次手术费等实际发生后另行计算。原告冯耀辉当庭增加医疗费54.5元。
被告温县第二人民医院辩称，原告系自身疾病入住被告处治疗，被告为原告积极治疗，诊断正确、手术指征明确，选择治疗方案适当，治疗过程中被告不存在过错，治疗行为与原告现病情及其自伤后果无因果关系，请求驳回原告诉讼请求。冯耀辉因外伤后右肘部肿、疼、活动受限一小时余，于2014年3月28日12时急诊入院，经X线诊断为：右孟氏骨折，行手法复位失败，支具制动，完善检查后，于当日下午急诊行右孟氏骨折切开复位钢板内固定手术。手术顺利，术后支具辅助外固定制动，给予抗感染、消肿、活血化瘀等药物治疗、4月6日，我院将外固定更换为石膏辅助制动。患者未达到临床出院指征情况下坚决要求出院，我院医务人员告知提前出院可能出现的风险，患者仍坚持出院，经患者家属汤文静签字表明后果自负之后出院。一、治疗方面：1、原告入院后即常规对移位关节进行手法复位，但未成功，再行支具制动后，急诊行手术治疗，术中透视位置满意，术后患肢功能位外固定辅助制动，不存在患者所谓的诊断及骨头接错、手术失败等问题。2、原告肘关节损伤严重，尺骨近端粉碎骨折并移位，术后可能出现创伤性关节炎、骨折不愈合或延期愈合、肘关节活动受限等情况，术前及患者要求出院时均已对患者及家属进行充分告知并签字，自愿承担一切后果，其责任应当自负。3、原告术后来院随诊可见患者肘关节活动良好，说明术后前期功能良好，无活动受限。后原告陈述右胳膊患处感觉不适，而且不能不能伸展自如，系患者自身疾病的自然转归，与我院治疗无关。二、原告诉求方面：1、原告系自身疾病治疗，必然发生医疗费、误工费等损失，应由原告承担。2、原告诉求第二次手术费更应由原告自负。无论被告是否存在医疗过错，原告自身疾病本身也必须有骨折固定、固定完成后进行内固定取出术，故原告二次手术是由其自身疾病所决定而非医方是否有责任而能够左右。
根据原被告诉辩意见，本院确认本案争议焦点是：被告温县第二人民医院的医疗行为是否存在过错，原告冯耀辉的损害后果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系，被告的过错程度认定问题；原告主张的各项损失认定；被告应否对原告承担民事赔偿责任。
原告冯耀辉为支持其诉讼请求，向本院提交证据如下：
1、原告身份证、户口本，证明原告诉讼主体资格。
2、原告住院病历，证明双方之间存在医疗服务合同关系。
3、医疗费票据、新农合票据，北京丰台医院及洛阳正骨医院检查票据，证明原告在被告处住院实际支出4792.9元，复查时支付医疗费249元。
4、西安交大法医学鉴定中心鉴定意见书及鉴定费票据，证明被告对原告的医疗损害后果承担50%责任并支付8000元鉴定费票据的事实。
5、焦作正孚司法鉴定意见书及鉴定费票据，证明原告的伤情鉴定为七级并支付700元的事实。
6、温县中医院证明，证明原告母亲身患多种慢性病，因被告过错造成原告巨大精神痛苦的事实。
7、2014年5月12日、2014年9月4日、2014年12月2日，被告出具的影像学报告三份，证明原告出院后遵医嘱多次在被告处复查，检查结果均为良好，与原告实际状况不符，被告延误病情有过错，应承担责任。
8、主治医师张卫给原告推荐的焦作91医院倪国华医生的电话，证明指向是：原计划是被告按期做拆钢板手术，现在说是手术做不了，让他人给原告做手术的事实。
被告质证意见是：1号证据请法院审查。2号证据无异议。但不能证明原告的证明指向。3号证据的真实性、关联性无异议，仅包括二院及新农合票据无异议，北京丰台医院与洛阳正医院医疗费用与本案没有关联性。4号证据真实性无异议，对该结论意见被告不接受，被告对原告的治疗损害没有过错，不应当承担责任。5号证据无异议，伤残标准依据是2006年的标准，新标准是2014年的标准，请予以核实。6号证据与本案没有关联性。7号证据的真实性无异议。8号证据来源不明，与本案没有关联性。
被告温县第二人民医院为支持其诉讼主张，向本院提交证据如下：
1、病历一份，证明被告的治疗无过错，原告在未得到临床出院标准的情况下，自已坚决出院，并告知提前出院对疾病恢复的危害，有其爱人签字为证。
2、人民卫生出版社第8版教材第632页中第5、6、7条证明患者现在的现实病情系疾病本身正常并发症，与被告治疗无关。634页骨折愈合过程表明骨折部位形成坚强的骨连接约需1－2年。证明赔偿的相关费用应当扣除自身疾病所需要的康复时间。
原告质证认为，1、对真实性无异议，不能证明被告的证明指向，根据住院病历上显示，原告是遵医嘱出院。2、有异议，与原告的病情无关系，不相符。
证据分析认定：
一、以上原被告对各方提交证据真实性无异议部分，予以认定。
二、争议证据分析认定：
1、原告身份证、户口本，予以认定。
2、原告提交温县中医院证明，该证据与本案无关联，不予认定。
3、原告提交8号证据，与本案无关联，不予认定。
4、人民卫生出版社第8版第632页、第634页教材内容，不予评判。
依照上述证据分析、认定及庭审陈述，本院确认以下案件事实，2014年3月28日，原告冯耀辉因××高处摔下，将其右胳膊摔伤，遂到温县第二人民医院住院治疗，入院诊断意见是：右孟氏骨折。同日，被告对原告实施“右孟氏骨折切复内固定术”。同年4月6日，原告冯耀辉出院。原告冯耀辉医疗费8687.33元，经新农合报销实际支付医疗费4792.9元。出院医嘱载明：继续药物治疗、石膏外固定辅助制动。原告称，半年后，原告到医院取内固定，医生告知原告患处未能愈合好继续恢复。后原告称右胳膊患处感觉不适，不能伸展自如，到被告处检查时，医生告知原告患处已经长好，内固定手术做不了，告知原告到市级医院做手术。原告对被告诊断产生怀疑，遂到洛阳、北京医院检查，支付检查费109.04元。原告以手术时骨头接错位要求被告赔偿未果。为此，双方形成诉讼。
2015年5月27日，原告冯耀辉申请对其伤残等级进行鉴定。2015年11月30日，焦作正孚法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定结论是：被鉴定人冯耀辉的损失程度为七级伤残。
2015年5月28日，原告冯耀辉申请对医疗机构是否存在过错、过错参与度及医疗机构过错与原告之间是否存在因果关系进行鉴定。西安交通大学法医学司法鉴定中心司法鉴定意见书载明：根据提供的现有材料并结合专家意见，鉴定认为被告温县第二人民医院对原告冯耀辉的诊疗行为存在以下过错：1、。医方在术前仅仅拍摄了一张X线片，未进行必要的其他辅助检查手段（如CT检查等），导致术前对手术难度预计不足，术中骨折复位差，术后功能恢复不满意，鉴定认为医院存在“对病情严重程度估计不足”之过错；2、冯耀辉术后第一条X线片显示骨折复位差，尺骨鹰嘴半脱位，关节面对合不平整，关节周围可见较多碎骨片，这些影像学改变说明手术复位未达到临床复位的要求，鉴定认为医方存在“手术复位欠到位”之过错；3、从患者术后第一条X线片显示的影像学结果来看，医院手术复位固定骨折未达到临床复位的要求，再加之，病人在康复过程中出现肘关节功能恢复不满意，在此种情况下，医院应尽早及时采取相应的治疗措施（如行二次手术、建议病人转院，或加强指导康复训练等），显然，医院未充分做到这一点，存在“术后及康复过程中采取的治疗措施不足”之过错。2015年10月26日，西安交通大学法医学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，结论是：被告温县第二人民医院对原告冯耀辉的诊疗行为存在过错，该过错与冯耀辉目前损伤后果之间存在一定的因果关系，医方应承担同等责任，建议过错的参与度为50%。
2014年河南省农村居民人均年纯收入为9416.1元，河南省农、林、牧、渔业职工年平均工资为25268元。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，应按照《中华人民共和国侵权责任法》及相关司法解释的规定来处理。对原被告争执的焦点问题，本院分别评判如下：
一、本案民事责任承担问题。本案是医疗损害责任纠纷，应适用过错原则。本案中，原告冯耀辉与被告温县第二人民医院争执的关键问题在于：被告温县第二人民医院的医疗行为有无过错，被告的医疗行为与原告的损害后果之间有无因果关系；如果有过错，被告医疗行为的过错参与程度。就本案而言，结合西安交通大学法医学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，本院认为，原告冯耀辉在被告温县第二人民医院就诊期间，被告存在对损伤严重程度估计不足、手术复位欠到位、术后康复过程中采取的治疗措施不足的过错，该过错与原告冯耀辉目前的损害后果之间存在因果关系，应对原告冯耀辉的损失承担50%的民事赔偿责任。被告温县第二人民医院辩称，其医疗行为不存在过错，治疗行为与原告现病情及其自伤后果无因果关系，被告所述理由不足，不予采纳。
二、原告冯耀辉主张各项损失计算认定：1、医疗费：原告冯耀辉主张医疗费4847.3元，其中4792.9元系原告冯耀辉治疗原发疾病实际支付的医疗费，该部分医疗费应由原告冯耀辉自行承担。原告支付检查费109.04元，予以认定。2、误工费：原告冯耀辉因胳膊摔伤到被告处治疗，因被告医疗行为导致原告伤残，故应从原告出院之日即从2014年4月6日起开始计算误工费至定残前一日止（2015年11月29日），原告主张误工期限600天，予以认定。误工费参照河南省农、林、牧、渔业职工年平均工资为25268元计算，计款41536元。3、护理费、营养费、住院伙食补助费：原告住院是其因为自身原因摔伤到被告处治疗，原告要求被告赔偿该三项费用，没有事实依据，不予支持。4、残疾赔偿金：原告伤残等级七级，参照2014年河南省农村居民人均年纯收入9416.1元计算20年，残疾赔偿金计款75328.8元。5、被扶养人生活费：原告并未提交其实际需要扶养人的身份信息以及原告与实际扶养人之间身份关系方面的证据，故原告主张该项费用，证据不足，不予认定。6、精神损失费：本案中，被告温县第二人民医院对原告冯耀辉的诊疗行为存在过错，且过错参与度较高，故被告应当赔偿原告精神损害抚慰金。考虑医疗行业具有高风险性以及患者病情的复杂、多变性，被告医疗行为的过错非主观故意，根据原告的残疾等级，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金3000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十五条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
一、被告温县第二人民医院应赔偿原告冯耀辉损失116974元的50%，计款58487元。
二、被告温县第二人民医院应赔偿原告冯耀辉精神损害抚慰金3000元。
三、驳回原告冯耀辉的其他诉讼请求。
以上一、二项均在判决生效后10日内履行。
案件受理费2094元，鉴定费8700元，合计10794元，原告冯耀辉负担2794元，被告温县第二人民医院负担8000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决生效后，当事人必须自觉履行，如一方拒绝履行，对方当事人可在判决书确定的履行期间届满之日起两年内向我院申请执行，逾期我院依法不予强制执行。
审 判 长 王国平
审 判 员 朱菊梅
代理审判员 宋旷哲
二○一六年元月八日
书 记 员 张艳辉
河南省温县人民法院
民事判决书
（附页）
本院（2015）温民一初字第00131号民事判决书适用的法律条文及司法解释具体表述如下：
一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条第一款医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十五条第一款残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。