江西省萍乡市中级人民法院行 政 判 决 书（2018）赣03行终14号上诉人（原审被告）上栗县社会保险事业管理局，住所地萍乡市上栗县上栗镇萍栗路，组织机构代码49139009-X。法定代表人吴森林，局长。副职负责人梁国志，该局副局长。委托代理人秦国强，该局工作人员。被上诉人（原审原告）李凡伟，男，1973年10月5日出生，汉族，无业，住江西省萍乡市上栗县，委托代理人高涛，上栗县法律援助中心法律援助工作者。李凡伟诉上栗县社会保险事业管理局（以下简称上栗县社保局）不支付工伤保险待遇一案，萍乡市安源区人民法院于2017年12月25日作出（2017）赣0302行初125号行政判决。上栗县社保局不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2018年3月13日公开开庭审理了本案。上诉人上栗县社保局副职负责人梁国志及委托代理人秦国强，被上诉人李凡伟及委托代理人高涛，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审查明，李凡伟原系上栗县万家发出口花炮厂职工。2011年12月1日，李凡伟在该厂装硝时发生爆炸，导致李凡伟左脚后跟炸伤及全身多处烧伤。经广州军区第一六三医院全力救治，于2012年1月17日出院。2012年3月14日李凡伟的伤情经上栗县社保局认定为工伤。2012年4月13日经萍乡市劳动鉴定委员会鉴定李凡伟伤情构成伤残五级。之后李凡伟申请劳动争议仲裁，在上栗县劳动争议仲裁委员会的主持下，2012年9月6日李凡伟与上栗县万家发出口花炮厂达成调解协议：1、双方解除劳动关系；2、上栗县万家发出口花炮厂一次性支付李凡伟伤残补助金、工伤医疗补助金、就业补助金、停工停薪工资、护理费、伙食补助费等各项工伤赔偿待遇，合计22.5万元；3、李凡伟后期定期更换假肢的相关事宜由上栗县工伤保险基金按相关规定给予办理。2012年10月17日经萍乡市劳动鉴定委员会鉴定，上栗县社保局同意李凡伟装配国产普及型假肢。随后李凡伟装配了假肢，上栗县社保局按照规定从工伤保险基金中支付给了李凡伟第一次装配假肢费用共计18500元。2017年上半年，李凡伟在达到假肢更换时间后向上栗县社保局提出更换假肢要求和支付相关费用时，上栗县社保局以李凡伟已享受一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、就业补助金、停工停薪工资、护理费、伙食补助费等各项工伤赔偿待遇以及李凡伟与用人单位已经解除劳动关系为由，拒绝支付李凡伟后期更换假肢费用。之后李凡伟通过信访等方式向上级部门反映，上栗县社保局仍然拒绝从工伤保险基金中支付李凡伟后期更换假肢的费用。李凡伟为维护其合法权益，于2017年10月30日提起行政诉讼，请求：1、判令上栗县社保局从工伤保险基金中一次性支付李凡伟更换假肢器具费7次×18500元/次=129500元、假肢维护费7次×18500元/次×15%=19425元、代理费5000元、其他费用1000元，合计154925元；2、本案诉讼费全部由上栗县社保局承担。一审认为，依据《工伤保险条例》第五条之规定，上栗县社保局具有负责本行政区域内工伤保险工作的法定职权。本案的焦点是：1、上栗县社保局应否从工伤保险基金中支付李凡伟后期假肢费用；2、支付的数额和方式。对于上栗县社保局应否从工伤保险基金中支付李凡伟后期假肢费用的问题。一审认为，李凡伟后期假肢费用系由工伤而产生，《工伤保险条例》第三十二条规定：“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。”该规定中的“可以安装假肢”并未限制为“首次安装”，据此规定和查明的事实，上栗县社保局应当从工伤保险基金中支付。对于上栗县社保局提出的李凡伟已按规定领取了一次性工伤医疗补助金及伤残补助金，工伤保险关系同时终止，工伤保险基金不再支付其工伤待遇的辩解意见。一审认为，国务院制定的《工伤保险条例》属于行政法规，对“工伤保险”的具体规定在全国适用，旨在保障因工作遭受事故伤害或者患职业病达到职工获得医疗救治和经济补偿，分散用人单位的工伤风险。因李凡伟的工伤是在劳动关系存续期间（而非劳动关系终止后）发生的，在其已经参保的情况下，就有权依法享受《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇，包括后期假肢费用。其基于工伤应当享受的基本待遇与此后劳动关系的解除并无关联。关于支付数额和支付方式问题。因本案属于行政案件，支付的具体数额应由行政机关根据相关行政法律、法规及规章进行核定。《江西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》（以下简称《办法》）对辅助器具的费用有明确具体的规定，上栗县社保局应按照《办法》的有关规定，并按目前中国人口平均寿命75岁（第六次全国人口普查统计数据结果）确定的年限确定假肢安装的年限予以核定支付。对于支付方式问题，因国务院制定的《工伤保险条例》对后期假肢费用并未排除“一次性支付”，且李凡伟与用人单位已解除劳动关系，故该费用应一次性支付了结。对李凡伟要求支付代理费5000元及其他费用1000元的诉请不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条之规定，判决：一、撤销上栗县社会保险事业管理局拒绝支付李凡伟后期假肢费用的行政行为。二、限上栗县社会保险事业管理局于本判决生效后三十日内，按《江西省工伤职工辅助器具配置暂行办法》的规定标准，并按人均寿命75岁计算假肢安装的年限，从工伤保险基金中一次性支付李凡伟后期假肢费。三、驳回李凡伟的其他诉讼请求。上诉人上栗县社保局不服一审判决，提起上诉，理由有：1、一审法院认定事实不清，判决有违江西省工伤保险政策规定。原审法院在审理中已经查明被上诉人已于2012年9月6日与用人单位上栗县万家发出口花炮厂达成调解协议，双方解除了劳动关系，并领取了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性就业补助金等，双方解除了劳动合同。此后，用人单位上栗县万家发出口花炮厂便停止了向上诉人缴纳工伤保险费，进而也就与上诉人终止了工伤保险关系。2、原审法院适用法律有误。原审法院认定本案相关事实和适用法律是以《工伤保险条例》第三十二条之规定予以确认的，但却违背了该法条的处置精神，该法条中只是规定“可以安装假肢”，故原审法院不能扩大为“并未限制为‘首次安装’”。该条款的规定是以建立和有保留工伤保险关系为前提。根据《工伤保险条例》第三十六条之规定，由于被上诉人李凡伟与用人单位解除了劳动合同，领取了一次性工伤医疗补助金，工伤保险关系也随之终止，被上诉人李凡伟在政策上已放弃了后期工伤待遇保障。另外，后期假肢费用的支付方式不能超越法律之规定，法律是没有对一次性支付进行明确规定的，一审法院不能违背法律而予以判决。被上诉人李凡伟答辩认为一审判决认定事实清楚、适用法律准确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人上栗县社保局与被上诉人李凡伟在一审庭审出示的证据均随案卷移送本院。二审中，上诉人、被上诉人均未提供新的证据。二审查明的事实与一审一致，并补充查明，李凡伟于2012年首次安装小腿假肢。2017年8月15日，江西省人力资源和社会保障厅下发了《关于印发的通知》，该通知规定，《江西省工伤保险辅助器具配置目录》自2017年9月1日起执行。本院认为,鉴于上诉人上栗县社保局对被上诉人李凡伟向其提出了支付后期假肢器具费及假肢维护费的申请无异议，本案的焦点问题是：1、上栗县社保局是否应当支付李凡伟的后期安装假肢所需费用；2、支付的数额和方式。关于焦点1，本案中李凡伟于2011年12月1日发生事故伤害时参加了工伤保险，后经上栗县社保局认定了工伤，并经萍乡市劳动鉴定委员会鉴定为伤残五级，确认配国产普及型假肢，其应当享受相应的工伤保险待遇。《工伤保险条例》第三十二条规定：“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。”对于李凡伟安装假肢所需费用，应按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。上栗县社保局已支付李凡伟第一次装配假肢费用18500元，并应当支付李凡伟后期安装假肢所需费用。关于上栗县社保局提出，李凡伟已与用人单位解除了劳动关系，现不是工伤职工，不能再享受工伤保险待遇的意见。经查，李凡伟请求的后期安装假肢所需费用系因参加工伤保险期间受到事故伤害产生，之后与用人单位解除劳动关系，并不影响其从工伤保险基金中获得首次及后期的安装假肢所需费用，且李凡伟与用人单位调解获得的工伤赔偿待遇并不包含假肢费用，上诉人提出的上述意见不能成立。关于焦点2，根据《工伤保险条例》第三十二条之规定，安装辅助器具所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。《工伤保险辅助器具配置管理办法》（人力资源和社会保障部、民政部、国家卫生和计划生育委员会令第27号令）第六条规定：“人力资源社会保障部根据社会经济发展水平、工伤职工日常生活和就业需要等，组织制定国家工伤保险辅助器具配置目录，确定配置项目、适用范围、最低使用年限等内容，并适时调整。省、自治区、直辖市人力资源社会保障行政部门可以结合本地区实际，在国家目录确定的配置项目基础上，制定省级工伤保险辅助器具配置目录，适当增加辅助器具配置项目，并确定本地区辅助器具配置最高支付限额等具体标准。”江西省人力资源和社会保障厅制定了《江西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》（赣人社发[2012]45号）及《江西省工伤保险辅助器具配置目录》，现李凡伟首次安装的假肢已到使用期限，其本次安装假肢所需费用应当按照现行《江西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》及《江西省工伤保险辅助器具配置目录》规定的标准由上栗县社保局进行支付，后期安装假肢所需费用也应当由社会保险经办机构按照工伤职工申请时实施的相关规定进行支付。至于支付方式是否应为一次性支付，二审认为，虽然一审原告李凡伟请求一次性支付更换假肢全部费用，但是《工伤保险条例》等相关行政法规均未明确规定工伤保险经办机构应当一次性支付后期辅助器具费用，且随着社会经济发展，工伤职工辅助器具配置项目增多，费用限额亦将提高标准，一审判决的支付方式无明确法律依据，且不利于保护工伤职工权益，二审予以纠正。综上，李凡伟请求上栗县社保局支付后期假肢安装费的主张应予支持，但不应采取一次性支付的方式。一审判决认定事实清楚，适用法律、法规错误，二审依法改判。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第二项、第六十九条、第七十三条之规定，判决如下：一、撤销萍乡市安源区人民法院（2017）赣0302行初125号行政判决；二、上栗县社会保险事业管理局于本判决生效后三十日内，按照规定，从工伤保险基金中支付李凡伟后期安装假肢所需费用。三、驳回李凡伟请求上栗县社会保险事业管理局一次性支付人民币154925元的诉讼请求。一、二审案件受理费共计100元，均由上栗县社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审判长 吴 彪审判员 李修贵审判员 刘 薇二〇一八年四月二十八日书记员 邱玉西