湖北省黄冈市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2018）鄂11行终47号
上诉人（原审原告）李如华，男，1950年4月20日出生,汉族，湖北省黄冈市黄州区人，住黄冈市黄州区。
上诉人（原审原告）郑兰英，女，1955年9月24日出生，汉族，湖北省黄冈市黄州区人，住黄冈市黄州区。
上诉人（原审原告）韩某，女，1984年9月6日出生，汉族，湖北省黄冈市黄州区人，住黄冈市黄州区。
上诉人（原审原告）李钰妍，女，2010年1月12日出生，汉族，湖北省黄冈市黄州区人，住黄冈市黄州区。
法定代理人韩某，系李钰妍之母。
上诉人（原审原告）李玉茁，男，2015年9月24日出生，汉族，湖北省黄冈市黄州区人，住黄冈市黄州区。
法定代理人韩某，系李玉茁之母。
上列五上诉人委托代理人高雄斌，湖北文赤壁律师事务所律师。代理权限为起诉、参加法庭活动、领取法律文书。
被上诉人（原审被告）黄冈市医疗保险管理局，住所地：黄冈市黄州区黄州大道96号。统一社会信用代码:124211007606872559。
法定代表人王杏春，该局局长。
委托代理人罗志宏，湖北德铭律师事务所律师。代理权限为代为承认或反驳诉讼请求，提起上诉，进行和解，签收法律文书。
上诉人李如华、郑兰英、韩某、李钰妍、李玉茁为与被上诉人黄冈市医疗保险管理局撤销行政行为一案，不服浠水县人民法院（2018）鄂1125行初4号行政判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2018年4月16日公开开庭进行了审理。上诉人韩某及五上诉人委托代理人高雄斌，被上诉人黄冈市医疗保险管理局负责人袁晓文及其委托代理人罗志宏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院认定，李佰林系原告韩某之夫，原告李如华、郑兰英之子，原告李钰妍、李玉茁之父，其生前参加了黄冈市城镇居民医疗保险。2016年3月28日,李佰林因脑膜瘤在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院，同年4月1日开始手术治疗。4月16日因病情进一步加重再次手术治疗，4月19日因抢救无效后回家死亡。2016年10月，五原告以华中科技大学同济医学院附属同济医院为被告其医疗行为存在过错为由向湖北省武汉市硚口区人民法院提起诉讼，硚口区人民法院于2017年7月28日开庭审理，在法院主持下,原告与同济医学院附属医院达成调解协议，由同济医学院附属医院赔偿原告包括医疗费等损失133000元。
2017年9月,原告韩某向被告申请报销李佰林在华中科技大学同济医学院附属同济医院的医疗费用,并递交了李佰林的医疗费的发票、用药清单、住院病历、黄冈市基本医疗保险转诊转院审批手续等。2017年12月1日，被告作出了关于李佰林医疗费用不予报销决定说明。该说明内容为:城镇居民医疗保险参保人李佰林于2016年3月28日至2016年4月24日在华中科技大学同济医学院附属同济医院就医，医疗费用为107188.28元。2017年7月28日李佰林的妻子韩某与华中科技大学同济医学院附属同济医院就丧葬费、医疗费、精神损害抚慰金、鉴定费达成赔偿协议。根据《黄冈市城镇居民基本医疗保险实施办法》第二十四条第（四）项规定：交通事故、民事伤害、医疗事故应由第三人承担的医疗保险不予报销，决定李佰林该笔医疗费用不予报销。五原告遂向人民法院提起诉讼，请求判决：1、撤销黄冈市医疗保险管理局2017年12月1日作出的关于李佰林医疗保险费用不予报销的决定说明，责令被告按照国家规定支付李佰林医疗费用；2、责令被告承担本案诉讼费用。
一审法院认为，被告黄冈市医疗保险管理局是具体承办本行政区域内城镇居民医疗保险事务的专门机构，具有核定、发放医疗保险待遇的法定职责，是本案适格的被告；本案五原告是城镇居民医疗保险参保人李佰林近亲属，对认为被告黄冈市医疗保险管理局不履行其法定职责有权提起行政诉讼，是本案适格原告。
《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”同时《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”虽然《社会保险法》是上位法，但其是概括性的规定，《社会保险基金先行支付暂行办法》是《社会保险法》下面有关基本医疗保险的具体规定，在具体个案时，应当适用该具体规定。本案原告亲属李佰林生前参加了城镇居民医疗保险，其医疗费报销应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。但是，被告根据《黄冈市城镇居民基本医疗保险实施办法》第二十四条第（四）项“参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销：交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三人承担责任的”之规定，作出李佰林医疗费用不予报销的决定说明。被告决定说明适用的上述规定与《社会保险基金先行支付暂行办法》相关规定矛盾，因后者法律效力高于前者，故被告的决定说明属于适用法律错误，应当予以撤销。同时，从本案查明的事实来看，第三人华中科技大学同济医学院附属同济医院对于涉案医疗责任不清，原告又无其他证据。虽然原告诉请的医疗费等损失已经人民法院调解，赔偿数额又超过本案标的，且已由第三人支付，但不能确定第三人责任的大小；同时，也不能判断该调解协议中原告是否放弃或者减轻第三人医疗费的赔偿责任，即第三人是否按责任大小已经赔偿医疗费。即便第三人未按责任大小赔偿，原告与第三人达成的调解协议是对自己权利的处理行为,此时如果该医疗费再根据调解协议由基本医疗保险基金补差支付,亦不符合社会医疗保险立法精神。综上，原告诉请被告按照国家规定支付李佰林医疗费用无相关事实依据，应当予以驳回。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、七十条第（三）项之规定，判决如下:一、撤销被告黄冈市医疗保险局2017年12月1日作出的关于李佰林医疗费用不予报销决定说明；二、驳回原告李如华、郑兰英、韩某、李钰妍、李玉茁关于请求责令被告按照国家规定支付李佰林医疗费用的诉讼请求。案件受理费50元，由五原告负担。
李如华、郑兰英、韩某、李钰妍、李玉茁向本院提出上诉请求：1、撤销浠水县人民法院（2018）鄂1125行初4号行政判决第二项；2、判决被上诉人重新作出行政行为；3、判决被上诉人承担一二审诉讼费用。事实与理由：一、一审判决结果相互矛盾，判决第一项是被上诉人作出的不予报销医疗费具体行政行为适用法律法规错误，依法撤销原具体行政行为，根据《行政诉讼法》第七十条的规定，应判决被上诉人重新作出行政行为，而一审的第二项判决却由法院代替被上诉人作出具体行政行为的结论，与判决第一项结论相矛盾，第二项判决错误。二、一审判决第二项超出原告的诉讼请求，应判决被上诉人继续履行李佰林医疗费用予以报销的法定义务。上诉人并没有请求一审法院作出责任大小的认定，而民事责任大小的认定是民事审判范畴。三、一审法院适用法律错误，程序违法。
被上诉人黄冈市医疗保险管理局答辩称，上诉人的诉讼请求所陈述的理由与事实、法律不符：一、上诉人认可了调解，并放弃了追偿和医疗事件鉴定权利。二、上诉人选择性引用《社会保险基金现行支付暂行办法》第二条前半段，而无视后半段“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”本案中同济医院是第三方责任人，向上诉人支付包含医疗费在内的赔偿金，达成民事调解协议，被上诉人根据《社会保险基金现行支付暂行办法》第三条规定不予报销因医疗事故等应由第三方承担责任而发生的医疗费。根据《黄冈市城镇居民基本医疗保险实施办法》第二十四条第（四）款规定作出不予报销的决定，没有错误。根据《社会保险基金现行支付暂行办法》第三条规定不予先行支付因医疗事故等应由第三方承担责任而发生的医疗费用，亦没有错误。被上诉人不应承担诉讼费用。
一审中，李如华、郑兰英、韩某、李钰妍、李玉茁为支持其诉讼请求，在法定举证期限内，向一审法院提交了如下证据并当庭出示（均为复印件）：
证据1.五原告常住人口登记卡5份，原告韩某身份证、结婚证各1份，拟证明五原告身份适格;
证据2.被告黄冈市医疗保险管理局2017年12月1日作出的关于李佰林医疗保险费用不予报销的决定说明1份，拟证明被告黄冈市医疗保险管理局不予报销李佰林医疗保险费用的事实；
证据3.湖北省武汉市硚口区人民法院（2016）鄂0104民初3944号民事调解书和李佰林死亡赔偿清单各1份，拟证明李佰林医疗费用为107188.28元，华中科技大学同济医学院附属同济医院已赔偿10%，其余90%的医疗费应当由被告予以报销。
一审中，黄冈市医疗保险管理局在法定举证期限内未向一审法院举证。
一审法院对原告提交的证据1、2、3予以采信。上述证据均随卷移送本院，一审法院对证据的分析与认定符合法律规定，本院予以确认。
双方当事人在二审中均未交新证据。
二审经审理查明的事实与一审相同。
本院认为，被上诉人黄冈市医疗保险管理局是具体承办本行政区域内城镇居民医疗保险事务的专门机构，具有核定、发放医疗保险待遇的法定职责。
2017年12月1日，黄冈市医疗保险管理局作出了对李佰林医疗费用不予报销决定说明，上诉人李如华、郑兰英、韩某、李钰妍、李玉茁提起诉讼，请求撤销该决定说明。《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条的规定，被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。被告不提供或者无正当理由逾期提供证据，视为没有相应证据。第六十七条规定，被告应当在收到起诉状副本之日起十五日内向人民法院提交作出行政行为的证据和所依据的规范性文件，并提出答辩状。《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第一条规定：根据行政诉讼法第三十二条和第四十三条的规定，被告对作出的具体行政行为负有举证责任，应当在收到起诉状副本之日起十日内，提供据以作出被诉具体行政行为的全部证据和所依据的规范性文件。被告不提供或者无正当理由逾期提供证据的，视为被诉具体行政行为没有相应的证据。被告因不可抗力或者客观上不能控制的其他正当事由，不能在前款规定的期限内提供证据的，应当在收到起诉状副本之日起十日内向人民法院提出延期提供证据的书面申请。人民法院准许延期提供的，被告应当在正当事由消除后十日内提供证据。逾期提供的，视为被诉具体行政行为没有相应的证据。黄冈市医疗保险管理局在法定期限内未提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件，逾期提供亦无正当理由，故应视为被诉的不予报销决定说明没有相应的证据。
《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条规定，行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的……故黄冈市医疗保险管理局作出的对李佰林医疗费用不予报销决定说明应予以撤销，该局应重新作出行政行为。原审判决适用法律错误，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条、第六十七条、第七十条、第八十九条第一款第（二）项、《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第一条之规定，判决如下：
一、维持浠水县人民法院（2018）鄂1125行初4号行政判决第一项，即撤销黄冈市医疗保险管理局2017年12月1日作出的关于李佰林医疗费用不予报销决定说明；
二、撤销浠水县人民法院（2018）鄂1125行初4号行政判决第二项，即驳回李如华、郑兰英、韩某、李钰妍、李玉茁关于请求责令黄冈市医疗保险管理局按照国家规定支付李佰林医疗费用的诉讼请求。
三、责令被上诉人黄冈市医疗保险管理局重新作出行政行为。
一审案件受理费50元，二审案件受理费50元，共计100元，由被上诉人黄冈市医疗保险管理局负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 静
审 判 员 王爱国
审 判 员 陈 军
二〇一八年五月十三日
法官助理 徐 云
书 记 员 陈 耕