杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙0103民初3673号
原告：柯丽燕，女，1987年7月8日出生，汉族，住台州市路桥区。
原告：柯丽珍，女，1988年10月4日出生，汉族，住台州市路桥区。
原告：周青法，男，1935年8月21日出生，汉族，住台州市黄岩区。
原告柯丽珍、周青法的共同委托诉讼代理人：柯丽燕，女，1987年7月8日出生，汉族，住台州市路桥区，系原告周青法的外孙女，原告柯丽珍的姐姐。
被告：浙江省人民医院，住所地：杭州市下城区上塘路***号。
法定代表人：黄东胜，该院院长。
委托诉讼代理人：常润根、林齐平，北京康达（杭州）律师事务所律师。
原告柯丽燕、柯丽珍、周青法与被告浙江省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月23日立案受理，依法适用简易程序审理，后转为普通程序，依法组成合议庭进行审理。期间，被告浙江省人民医院申请对其医疗行为有无过错；如有过错，则该过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，则该过错在患者死亡后果中的责任程度进行鉴定。本院于2016年11月16日、2017年1月3日组织双方质证。本案于2017年12月1日公开开庭进行了审理。原告并同时作为原告柯丽珍、周青法委托诉讼代理人的柯丽燕、被告浙江省人民医院的委托代理人林齐平均到庭参加诉讼。2017年12月5日、12月26日本院再次组织双方进行质证。本案现已审理终结。
原告柯丽燕、柯丽珍、周青法起诉称，原告柯丽燕、柯丽珍系死者周香凤之女，原告周青法系周香凤之父。2015年4月24日，周香凤因不适于被告处住院治疗，入院后初步诊断为肝硬化伴食管静脉曲张，慢性××。而后，双方定于2015年4月28日行预防性择期手术，即脾切门奇静脉断流术。术后第六天，患者整晚腹泻且多次腹痛，几日后，患者腹胀，呼吸困难，经B超查有腹水，经穿刺引流后发现腹部感染，引流管使用猪尾巴导管，这么粗的管子经常被堵，医生不愿搭理，提供针管和棉花棒等由原告柯丽燕、柯丽珍自行操作。原告在疏通引流管的同时怀疑管子被堵的原因是有患者吃下去的食物残渣，并将怀疑事项告知主治医师。医生拒绝原告的怀疑，说是细菌感染。5月21日，两原告拿着食物残渣放在医生面前，第二天医院才进行造影。造影之后确认是胃穿孔，或立即进行手术或保守治疗，被告均应告知患者家属。若采取保守治疗，被告也应告知保守治疗的风险。而被告却推迟至第二天，在未告知手术风险时，行破腹探查、胃穿孔修补、胃造瘘、空肠造瘘、腹腔灌洗引流术，6月5日，患者死亡。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求法院判令：1、被告赔偿原告医疗费261939元、护理费6468元（154*42天）、误工费8778元（154*42+3人*5天丧葬误工费*154），住院伙食补助2100元（42*50元）、交通费5000元、被扶养人生活费50113元、死亡赔偿金944740元、精神损害抚慰金5万元，丧葬费28192元，共计1357330元，按照60%计算为814398元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。
被告浙江省人民医院答辩称，被告的诊疗行为依法依规，鉴定结论仅供法院作为分配医疗过错的参考，请法院依法裁判。原告主张的死亡赔偿金、被扶养人生活费标准缺乏法律依据。关于原告提出的赔偿金额部分，对原告提出的护理费、住院伙食补助费、丧葬费的金额认可；对医疗费金额认为应该扣除医保已经核销部分，浙江省高级人民法院的文件不属于正式的法律法规依据；对误工费中154元/天*42天的金额认可，对原告称的3人*5天*154元/天不认可，认为丧葬期间发生的误工费应包含在丧葬费中；对被扶养人生活费，认为应该按照农村标准计算，2016年农村居民人均纯收入计算22866元/年*5年，总额是114330元；对死亡赔偿金，认为应该按照农村标准22866元/年*20年，457320元；交通费、精神损害抚慰金请法院酌情支持。对比例分担认为原告诉请的比例过高，应该在40%以下，请法院结合鉴定结论裁判。
为支持诉讼请求所依据的事实，原告柯丽燕、柯丽珍、周青法向本院提交下列证据：
1.浙江省人民医院门诊病历1本、入院记录1份、住院病历1份、手术记录单2份、超声诊断报告单1份、超声检查报告单21份、CT检查报告单7份、X线检查报告单2份、RF检查报告单1份、病理诊断报告单1份、胃镜图文报告2份、出院记录1份、化验单2份，欲证明周香凤于2015年4月24日入被告处住院治疗，并且进行两次手术的相关情况。
2.火化证明1份，欲证明周香凤经两次手术死亡的事实。
3.住院收费票据1份，欲证明周香凤住院收费261939.27元。
4.照片1组，欲证明被告医务人员违反诊疗常规，提供器材让原告操作的事实。
5.路桥区桐屿街道桐杨居居委会、路桥区桐屿街道山羊居居委会、路桥区人民政府桐屿街道办事处共同出具的证明1份、路桥区桐屿街道山羊居居委会、路桥区人民政府办事处共同出具的证明1份，欲证明周香凤居住于山羊居，经营在桐杨居。
6.浙江台州路桥农村商业银行股份有限公司桐屿支行开具的分户明细对账单（10×××80户名为周香凤的电费缴费记录）1份；
7.国网浙江台州市路桥区供电公司出具的银行账号为10×××80农村信合历月电费明细，用户地址是浙江省台州市路桥区山羊行政村四区；
8.台州广电网络有限公司桐屿站出具的客户基本信息1份，客户名称周香凤，证件号码332603196504130720，安装地址为台州市路桥区；
证据6、7、8欲共同证明周香凤居住于台州市路桥区山羊居，地址同一，为台州市路桥区。
9.证人柯某证言1份，欲证明周香凤在桐杨居经营生意十几年。
10.证人朱某证言1份，欲证明周香凤居住于台州市路桥区，在桐杨居经营家禽生意。
11.证人王某（台州市路桥区房东）的证言1份，欲证明其将房屋出租给周香凤，而且与证据7的户名一致。
12.鉴定费发票1份，欲证明原告预付鉴定费6500元。
13.户口登记表1份，欲证明周青法与妻子符程花育有三女周香凤、周小凤、周凤华，符程花已于1997年5月死亡。
14.证明2份，与证明周香凤育有两个女儿，即原告柯丽燕、柯丽珍，丈夫柯善荷已于2004年4月30日死亡。
被告浙江省人民医院为证明其答辩意见所依据的事实，向本院提交如下证据：
1.2015年6月3日封存病历1组，欲证明周香凤在被告处的诊疗经过。
2.2015年4月24日至2015年6月5日的住院病历1份；
3.护理记录1份71页；
4.长期医嘱单1份13页；
5.临时医嘱单1份29页；
6.体温图1份14页；
7.化验单62页；
8.检查报告37页；
证据3-8欲共同证明周香凤在被告处诊疗经过。
9.浙江医鉴【2017】155号医疗损害鉴定意见书1份，欲证明患者周香凤死亡是因其自身疾病的发展导致的；被告依据鉴定结论需要承担次要责任，请法庭酌情裁判。
上述证据，经当事人当庭举证、质证，本院认证如下：针对原告提交的证据，被告对证据1-4、12-14的真实性、合法性、关联性均无异议；对证据5-8的三性无异议，但认为达不到原告的证明目的，原告居住生活在城镇应当结合租房合同、收入来源等综合证据形成证据链证明，当地的村委会、街道办事处、居委会均无权证明原告的经营情况，原告开展经营行为应当合法登记，由工商部门出具合法证明，因此被告认为原告未举证其收入来源于城镇；对证据9-11的真实性有异议，认为证人未出庭，无法核实证据的来源和真实性。本院认为，原告对证据1-8、12-14的三性均无异议，上述证据与本案事实相关，对证明力予以确认；被告对证据9-11的真实性有异议，证据9、11出具人在开庭后到庭作证，故对证据9、11的证明力予以确认，证据10的出具人未到庭作证，对真实性本院不予确认。
针对被告提交的证据，原告对证据1-9的真实性、合法性、关联性均无异议，但认为鉴定机构对被告责任认定过轻了。本院认为，原告对上述证据的三性均无异议，上述证据与本案事实相关，本院对证明力均予以确认。
原告申请证人柯某、王某到庭作证，欲证明周香凤生活、工作在台州市路桥区。被告对上述证人证言的真实性有异议。本院认为，证人到庭作证，被告对真实性有异议，但不能提交反驳证据，上述证人证言与本案事实相关，本院对证明力予以确认。
根据上述有效证据及当事人的陈述，本院认定案件事实如下：
周香凤于1965年4月出生。2015年4月24日，周香凤因“反复乏力尿黄腹胀5年再发1月余”入住浙江省人民医院肝胆胰外科，结合查体及辅检，初步诊断为：肝硬化伴食管静脉曲张，慢性××。4月28日在全麻下腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术+肝活检术。5月5日病理报告：1、“肝脏活检”结节性肝硬化；2、慢性淤血性脾肿大。5月7日胃镜显示大量胃潴留。5月10日起患者腹胀，5月11日浙江省人民医院对周香凤查腹部增强CT及B超。5月13、14、18日腹水细胞检验报告单诊断及建议：1、涂片以中性粒细胞为主，可见大量脓细胞和细胞碎片，考虑化脓性腹水；2、易见杆菌和脂肪乳滴，真菌孢子和菌丝易见，考虑消化道壁穿孔可能。5月22日胃肠造影提示膈下游离气体；左上腹条片状造影剂影，瘘存在考虑，瘘口位置估计位于胃内侧壁。因消化道穿孔，浙江省人民医院于5月23日在全麻下行剖腹探查、胃穿孔修补、胃造瘘、空肠造瘘、腹腔灌流引流术，术中探查腹腔可及大量脓液，主要集中在右上腹，胃小弯侧前壁可见0.5×0.5缺损，可见胃液及胃内容物冒出。术后予抗感染及护肝制酸营养支持等治疗。6月5日，周香凤出现神志不清等症状，签字要求自动出院。出院诊断：多脏器功能衰竭，肝硬化伴食管静脉曲张，慢性××，脾功能亢进。周香凤出院后于当日死亡。
审理期间，经浙江省人民医院申请，本院委托浙江省医学会就浙江省人民医院在对患者周香凤诊治过程中，其医疗行为有无过错；如有过错，则该过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，则该过错在患者死亡后果中的责任程度进行鉴定。浙江省医学会根据提供的鉴定材料、医患双方的陈述及对专家提问的回答，综合分析如下：根据患者主诉、病史、查体及辅助检查，医方诊断“肝硬化食管静脉曲张、慢性××”明确，行腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术+肝活检术，有手术指征。术前医方已告知术中术后可能出现的意外、风险和并发症及替代方案，患者要求手术并签字确认。根据鉴定材料，术中操作未见违规。本例医方告知欠到位（上述手术前告知欠详细、术后腹腔穿刺前缺少书面告知），书面记录亦有不足，但与患者死亡无相关性。脾切除+贲门周围血管离断术属高风险手术，术后出血、消化道穿孔（本例经确诊为胃瘘）是该手术相关并发症。医方在患者术后出血时，采取保守治疗措施且有效，对出血并发症处理合理。5月11日患者出现大量腹腔积液，腹水细胞学检测提示消化道穿孔可能性时，医方未及时明确胃瘘的诊断，对病情严重程度评估不足，处理时机和措施欠合理，存在过错，与患者死亡存在因果关系。医方对于“CT提示胃癌考虑”的处理不违反医疗常规。本例因未行尸检，患者确切死因难以明确，根据提供的鉴定材料，专家组分析认为肝硬化患者出现术后并发症（出血、胃瘘）后合并腹腔感染、肝功能衰竭，致多脏器功能衰竭而死亡，其自身疾病的发展转归是导致患者死亡的主要原因。医方在诊疗过程中的部分过错也与患者死亡存在一定程度的相关性，专家组综合认定，应承担次要责任。浙江省医学会出具鉴定意见为：浙江省人民医院在对患者周香凤的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，医方承担次要责任。
另查明，周香凤育有两个女儿，即原告柯丽燕、柯丽珍，丈夫柯善荷已于2004年4月30日死亡。周青法与妻子符程花育有三女周香凤、周小凤、周凤华，符程花已于1997年5月死亡。周香凤死亡前居住在台州市路桥区。原告已支付鉴定费6500元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，浙江省医学会所作鉴定程序合法，依据充分，原、被告均未提出异议，其鉴定意见应当作为认定事实及确定责任的依据。根据司法鉴定意见，浙江省人民医院在对患者周香凤的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，医方承担次要责任。据此，本院酌情确定被告承担40%的赔偿责任。原告诉讼请求中的过高部分，本院不予支持。
关于赔偿项目及金额：⑴被告对于原告提出的护理费、住院伙食补助费、丧葬费的金额均认可，故本院确认护理费6468元、住院伙食补助2100元、丧葬费28192元。⑵医疗费。周香凤治疗共花费医疗费261939元，核定可报费用167245.71元，实际报销费用109446.74元，该事实有医疗费票据佐证，本院予以确认。根据浙江省高级人民法院的相关答复，受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的城镇职工居民，基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中，核销部分或全部医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻，赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费用的不予采纳。故本院确认医疗费为261939元，被告的意见，本院不予采纳。⑶误工费。被告对住院期间的误工费金额无异议，对丧葬期间的误工费有异议。本院认为，2016年浙江省全社会单位就业人员年平均工资为56385元，原告按照154元/天主张具有事实依据。原告主张丧葬期间按照3人5天计算误工费，符合情理，本院支持原告提出的误工费8778元。⑷被扶养人生活费及死亡赔偿金。根据原告提交的证据，周香凤去世前居住在台州市路桥区，其租住在台州市路桥区的房屋。根据电费缴费记录，周香凤自2014年5月即已在台州市路桥区居住。原告根据2016年度浙江省城镇人均生活消费支出30068元的标准计算被扶养人生活费，以及按照城镇常住居民人均可支配收入47237元的标准计算死亡赔偿金，具有事实及法律依据。鉴于周青法已年满75周岁以上，且有三个子女，以及周香凤死亡时60周岁的事实，原告主张被扶养人生活费为50113元（30068×5÷3），以及死亡赔偿金944740元，本院予以支持。⑸交通费。原告未提交证据证明，本院酌情确定1000元。⑹司法鉴定费。根据鉴定费票据，原告已预缴鉴定费6500元。综上，医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费共计1309830元。浙江省人民医院承担40%赔偿责任，故应承担医疗费104775.6元、护理费2587.2元、误工费3511.2元、住院伙食补助费840元、交通费400元、被扶养人生活费20045.2元、死亡赔偿金377896元、丧葬费11276.8元、鉴定费2600元，共计523932元。⑺精神损害抚慰金。根据原告的损害后果及被告的过错程度，本院确认精神损害抚慰金为20000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：
一、被告浙江省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告柯丽燕、柯丽珍、周青法医疗费104775.6元、护理费2587.2元、误工费3511.2元、住院伙食补助费840元、交通费400元、被扶养人生活费20045.2元、死亡赔偿金377896元、丧葬费11276.8元、鉴定费2600元、精神损害抚慰金20000元，合计543932元。
二、驳回原告柯丽燕、柯丽珍、周青法的其他诉讼请求。
本案受理费11944元（原告已预缴17002元），由原告柯丽燕、柯丽珍、周青法负担2615元，由被告浙江省人民医院负担9329元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。
审 判 长 陈毓华
人民陪审员 王惠民
人民陪审员 赵招娣
二〇一七年十二月二十八日
书 记 员 斯 逸
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