江西省铜鼓县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣0926民初930号
原告：张豫航，男，2011年9月19日出生，汉族，幼儿，住铜鼓县，
法定代理人：张某，住铜鼓县，系原告父亲。
委托诉讼代理人：赖爱萍，铜鼓县永宁法律服务所法律工作者。
被告：铜鼓县人民医院，住所：江西省铜鼓县定江东路528号，统一社会信用代码：123608334921802970。
法定代表人：何军华，该院院长。
委托诉讼代理人：黄兵，男，该院副院长。
委托诉讼代理人：李水春，铜鼓县永宁法律服务所法律工作者。
原告张豫航（以下简称原告）与被告铜鼓县人民医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年12月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，因案情复杂，双方争议较大，本案转为普通程序，由审判员袁小红担任审判长，与人民陪审员卢元美、陈宏组成合议庭继续审理。原告张豫航法定代理人张某、委托诉讼代理人赖爱萍、被告委托诉讼代理人黄兵、李水春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费207688.3元、陪护费15181.65元（52137元/年÷12月÷21.75×38天×2）、营养费3000元、住院伙食补助费1900元（50元/天×38天）（注明：诉状列明的计算方式和计算结果不吻合，计算错误，经询问原告后本院予以勘正）、交通费2000元、住宿费2000元、精神抚慰金10000元；各项合计241769.95元（注明：诉状列明2417269.95元，因住院伙食补助费计算错误致使总数计算错误，经询问原告后本院予以勘正）；2、判令被告赔偿原告后续治疗费，具体金额待鉴定后确定；3、诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年4月2日，原告因咳嗽咳痰伴发热到被告处就诊，入院诊断为支气管炎。原告在被告处住院治疗4天后，病情不见好转，反而出现咳嗽及气喘加重现象。2016年4月5日，原告转入湖南省人民医院，被诊断为重症××、脓毒血症、呼吸功能不全。在该院住院31天后回家休养。2016年5月17日至5月19日，原告又在该院住院治疗，两次治疗花费医疗费206396.57元。由于被告医疗过错行为，致使原告病情加重，错失最佳治疗时机，使原告身体造成巨大伤害，原告为此支付巨额医疗费用。为维护原告合法权益，提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。
被告辩称，原告所诉事实不清，医疗责任的归责是要经过医学鉴定才能认定。原告因“咳嗽、咳痰发热3天”于2016年4月2日到被告处住院治疗。入院前一天在被告处门诊治疗时做了血常规检验，得出结论白细胞12.68。4月2日原告的白细胞8.58，明显下降。4月2日原告体温39.3度，4月3日、4月4日体温正常。这些数据证明原告病情在好转。双肺无明显啰音，在医学临床上诊断为支气管炎没有过错。但考虑到原告是幼儿，不能正常表述病情，主治医生还是在诊断结论处打了个问号，说明正在观察。4月4日，通过DR、CT再行检查，是基于××的考虑，也是对入院的诊断进行的修正。至于原告提出的到底是大叶性××还是重度××，在被告目前的医疗条件下是无法诊断的。被告在诊疗原告疾病时实体上没有过错，从以上时间看也没有延误患者的最佳救治时间。原告入院时被告按常规将患者住院期间的一些基本守则规定告知了原告的监护人。住院须知第七条规定：住院期间未经医师同意请不要擅自离院外宿，以免发生意外。原告监护人没有遵守住院须知，在原告住院的三天时间里，监护人都是擅自将小孩带回家居住，致使被告无法跟踪观察病情和对症下药，原告的监护人对延误病情负有不可推卸的主要责任，法院应根据这客观事实拟定其过错并酌定其担责。综上，被告在为原告提供医疗服务整个行为中没有过错，不应承担责任。要确定责任，应查明被告诊疗原告疾病的行为与诊疗疾病后果存在多大的因果关系，应向属地医学会申请医学鉴定，区分责任。
本院经审理认定事实如下：
原告向本院提供证据如下：（一）原告户口簿复印件，证明原告及家庭成员信息；（二）2016年4月2日至4月5日原告在被告处治疗的疾病诊断书、出院记录、转院申请审批表、医疗费票据（4份），证明原告第一次在被告处门诊治疗、住院情况，双方存在医患关系，被告存在过错，延误了原告最佳诊断时间，造成原告后来的损害；（三）2016年4月5日原告在浏阳市妇幼保健院就诊的疾病证明、门诊病历、医疗费票据（3份），证明原告在浏阳市妇幼保健院就诊情况；（四）2016年4月5日至5月6日在湖南省人民医院治疗的疾病诊断、出院记录、医疗费票据（2份）、费用清单、医院外送检验费用收据、压缩雾化机发票、住院费发票、奶粉发票（2张），证明原告2016年4月5日至5月6日在湖南省人民医院治疗情况；（五）2016年5月17日原告在湖南省人民医院治疗的疾病诊断书、出院记录、医疗费票据（2张），证明原告2016年5月17日在湖南省人民医院治疗情况；（六）2016年6月7日原告在湖南省人民医院做的CT诊断报告、血细胞分析检测报告、医疗费票据、住院费发票，证明原告2016年6月7日至6月8日在湖南省人民医院复查情况；（七）2017年2月16日原告在湖南省人民医院做的CT诊断报告、血细胞分析检测报告、超声检查报告（2份）、医疗费票据、尿液分析检验报告单，证明原告2017年2月16日在湖南省人民医院复查情况；（八）湖南省人民医院门急诊病历，证明原告在2016年5月17日、5月18日、6月7日、6月8日、2017年2月16日、2月17日病程记录情况；（九）医疗费票据（4张），证明原告2016年5月至2017年元月在铜鼓县人民医院门诊雾化、检查费用；（十）铜鼓县人民医院DR片、铜鼓县人民医院螺旋CT片、湖南省人民医院DR片（12张）、湖南省人民医院胸部CT片3张、湖南省人民医院磁共振片（4张），证明原告检查情况；（十一）医疗费发票复印件（盖有医保局公章），证明医疗费票据原件在医保局。
对原告提出的以上证据，被告发表质证意见如下：对证据（一）没有异议；证据（二）关联性有异议，被告是否误诊应由鉴定机构确定；证据（三）关联性有异议，浏阳市妇幼保健院级别还没有被告高，该院诊断原告为重症××与我院诊断一样；证据（四）医疗费报销了应当核减，对外送检验费用收据三性有异议，奶粉应有医嘱；证据（五）医疗费票据真实性有异议，应以医保局核保的具体数额为准；证据（六）中住宿费真实性有异议，没有署名；对证据（七）、（八）的真实性没有异议，对关联性有异议，超声报告显示原告心脏有问题，与××没有关系，与当初治疗的不是同一种病；对证据（九）中张某的医疗费票据有异议，对其他证据的真实性没有异议，关联性有异议；对证据（十）真实性没有异议，关联性有异议；对证据（十一）的真实性、关联性有异议，这是复印件，原告的医疗费应当根据核保之后的数据来主张。
被告向本院提供证据：鉴定费发票，证明被告垫付鉴定费8000元。
对被告提供的以上证据，原告没有异议。
本院以上证据认定如下：
对原告提供的证据（一）、（三）、（五）、（七）、（八）、（十）、（十一）的真实性、合法性和关联性予以确认，可以作为认定本案事实的依据；对证据（二）的真实性、合法性和关联性予以确认，但无法证明被告延误了原告最佳诊断时间；证据（四）中医院外送检费用收据虽不是正式发票，但该收据由检验所加盖了公章，列明了检验项目，且与原告住院治疗经历相吻合，对该收据的真实性、合法性和关联性予以确认；奶粉费发票的真实性予以确认，但原告已向法院主张营养费，在没有医嘱的情况下，本院无法确认奶粉费与本案具有关联性；对该组证据的其他证据的真实性、合法性和关联性予以确认；证据（六）中住宿费发票与原告该次治疗经历吻合，本院对其真实性、合法性和关联性予以确认；对该组证据中的其他证据的真实性、合法性和关联性予以确认；证据（九）中显示为张某的医疗费发票购买的是0.9%氯化钠注射液（基）、吸入用布地奈德混悬液（普米克），与姓名为张豫航的另外三张医疗费发票购买的东西一致，本院对该四张医疗费发票的真实性、合法性和关联性予以确认。
对被告提供的证据的真实性、合法性和关联性予以确认，可以作为认定本案事实的依据。
本院出示江西求实司法鉴定中心作出的赣求司[2017]医鉴字第4007号法医学鉴定意见书。原告不认可该意见书的鉴定结论，认为过错参与度应不低于50%；被告不认可该鉴定意见书，认为被告在诊疗过错中主观和客观都没有过错。在原、被告没有相反证据推翻该鉴定意见书的情况下，本院采信该鉴定意见书的鉴定结论。
综合原、被告举证质证情况及庭审陈述，本院确定事实如下：2016年4月2日，原告因“咳嗽咳痰伴发热3天”进入被告处就诊，入院后被告处儿科医师周绍雄对原告进行治疗，给以抗炎、止咳、化痰、平喘等对症支持治疗，入院诊断为“急性支气管炎？”，住院4天，于2016年4月5日出院，花费医疗费1507.14元，出院诊断为“大叶性××？”，出院情况记录为原告今晨查房未见患儿，电话联系患儿母亲，患儿母亲诉患儿昨晚咳嗽及气喘加重，今日自行转湖南省人民医院治疗，出院医嘱转上级医院治疗。2016年4月5日，原告进入浏阳市妇幼保健院治疗，花费医疗费521.33元，浏阳市妇幼保健院当天出具疾病证明：患儿于4日因“发热咳嗽5天”于江西省铜鼓县人民医院转入我院，考虑“重症××”，因病情危重，由我院救护车护送，直接送至湖南省人民医院儿科重症监护室住院治疗。2016年4月5日，原告自浏阳市妇幼保健院转入湖南省人民医院住院治疗，入院诊断：重症××、脓毒血症、呼吸功能不全，住院31天，花费医疗费205469.86元，于2016年5月6日出院，出院诊断：严重脓毒症、重症××、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、急性流感病毒感染（支气管塑形）、腺病毒感染、支原体感染、上消化道出血、真菌感染、伪膜性肠炎、多器官功能不全（肝、脑、心、消化道）、左侧输尿管上段扩张并左肾积水、过敏体质（牛奶过敏）、微量元素缺乏（缺铁）、中毒贫血、低钾血症，医嘱建议：1、注意休息，合理饮食，避免受凉，逐渐增加活动量；2、出院带药（伏立康唑胶囊1.5粒/次，间隔12小时服1次*2周；普米克2ml+生理盐水1ml雾化，2次/天*2周）；3、出院后5天复查肝肾功能、电解质，2周后复查真菌D-
葡聚糖检测、曲霉菌抗原检测，门诊小儿呼吸科复诊，酌情调整药物；4、不适随诊。2016年5月17日，原告再次进入湖南省人民医院治疗，住院3天，花费医疗费2646.87元，入院和出院诊断均为重症××恢复期，于2016年5月19日出院，医嘱建议：1、注意休息，合理饮食，避免受凉；2、出院后半月复查胸部CT，定期复查双肾彩超；3、不适随诊。2016年6月7日至6月8日，原告再次进入湖南省人民医院进行胸部CT成像检查，检查报告显示：双下叶后基底段见少许斑片状密度增高灶，边缘模糊，余双肺未见异常密度灶；各段叶支气管开口通畅；纵膈未见肿大淋巴结；胸腔未见积液，此次检查花费医疗费1329元。2017年2月16日，原告再次进入湖南省人民医院做检查，超声检查提示左肾轻度积水，花费医疗费1482.8元。除此之外，原告于2016年5月12日、2016年7月5日、2016年7月19日、2017年1月13日分别在铜鼓县人民医院门诊治疗，分别花费医疗费108元、231.84元、231.84元、96元，四次门诊治疗共计花费医疗费667.68元。自原告2016年4月2日入院至2017年2月16日，原告共计花费医疗费213624.69元。
2016年4月5日至5月6日，原告监护人在原告住院治疗期间花费住宿费5395元，2016年6月7日原告及监护人在湖南省人民医院复查时花费住宿费522元，原告及其监护人共计为治疗花费住宿费5650元。原告住院期间由原告父母护理，原告父母在铜鼓县××零售业。
案件审理中，被告以被告的诊疗行为与原告的巨额医疗费没有因果关系为由，向本院申请医疗事故技术鉴定。本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和法释〔2013〕7号《最高人民法院关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件(第十批)的决定》关于“自2013年4月8日起废止《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》”的规定。对被告的该项申请不予准许。为了查明事实，本院依职权委托了江西求实司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定内容包括被告为原告提供的诊疗行为是否存在过错、若存在过错，该过错与原告的损害后果是否存在因果关系及过错参与度。2017年4月24日，江西求实司法鉴定中心作出赣求司[2017]医鉴字第4007号法医学鉴定意见书，该意见书认为：被告在原告入院时未积极完善胸部X线检查以辅助诊断，未尽到一般注意义务，存在过错；原告自入院后每晚均离院返家过夜，被告病程记录均未予以相应记录，并未严密督促家属应留院观察病情变化不宜外出及告知外出风险，被告对住院病人管理欠到位，存在过错；被告未能全面细致了解患儿病情，4日上午停病重医嘱处理欠妥；被告未再次完善生命体征及专科查体，对患儿病情严重性认识不足，与家属病情沟通不到位，且未再次下病重医嘱予密切观察病情变化，被告未尽到高度的注意义务及充分告知义务，存在过错。被告在为原告提供的诊疗行为中存在过错，过错与原告的损害后果存在一定的因果关系，拟定其过错参与度为20%-30%。此次鉴定花费鉴定费8000元，由被告垫付。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告在诊疗活动中受到损害，被告作为医疗机构是否需要承担赔偿责任，主要由以下两个方面决定：作为医疗机构的被告及其医务人员是否存在过错；原告的损害后果与被告的诊疗行为是否有因果关系。江西求实司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书已经确定被告在为原告提供诊疗行为中存在过错，该过错与原告的损害后果存在因果关系，故被告应对原告的损失承担赔偿责任。至于被告应按照何种标准确定责任比例，本院结合司法鉴定意见书的鉴定结论，酌定为25%。原告要求被告赔付后续治疗费，但该后续治疗费未实际产生，且未有相关的医疗机构或鉴定机构的意见支持，对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。
原告主张的赔偿项目和标准应当合理有据，原告合理的损失核定如下：
医疗费213624.68元。原告医疗费中由铜鼓县医疗保险事业管理局支付了51000多元（具体金额不详），被告提出医疗费应核减掉铜鼓县医疗保险事业管理局支付的金额再按责任划分，原告对此不同意。本院认为，社会医疗保险事关公共利益，侵权人不能据此要求减轻其责任，受害人亦不能因侵权人的违法行为而获利。本案中被告的赔付比例为25%，医疗费赔付为53406.17元，加上铜鼓县医疗保险事业管理局支付的51000多元，原告的损失仍有大部分需自行承担，原告并不能因此获利。被告提出要先核减铜鼓县医疗保险事业管理局支付的医疗费的主张本院不能支持。
2、营养费。原告共计住院38天，营养费应为1140元(38天×30元/天)。
3、住院伙食补助费。原告共计住院38天，住院伙食补助费应为1900元(38天×50元/天)。
护理费。原告主张按照52137元/年的标准计算护理费，但原告的父母在铜鼓县××零售业，应按照2016年江西省城镇私营批发和零售业30483元/年计算。原告主张计算两人，被告认为原告的护理人员在没有医嘱或鉴定意见的情况下只能计算一人。本院采信被告的该主张。原告的护理费为4438.14元（30483元/年÷12月÷21.75天×38天）。
交通费。原告虽未提供交通费票据，但原告因治疗疾病多次往返于铜鼓、浏阳、南昌，交通费是实际产生的费用，本院酌定交通费2000元；
住宿费。原告及其监护人因治疗原告疾病花费住宿费5650元，本院予以确认。
精神抚慰金。原告主张精神抚慰金10000元，本院认为，原告作为幼儿因本次疾病反复接受治疗、检查，其身心皆受到一定伤害，可以主张精神抚慰金。至于精神抚慰金的金额，本院酌定3000元。
以上各项合计231752.82元，由被告负担25%，即57938.21元。
审理中，经调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二十条第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告铜鼓县人民医院赔偿原告张豫航医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、精神抚慰金共计57938.21元，此款在本判决书生效后二十日之内付清。
二、驳回原告张豫航的其他诉讼请求。
如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费4919元、鉴定费8000元，合计12919元，由原告张豫航负担7669元，由被告铜鼓县人民医院负担5250元，
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费，款汇至江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07，开户银行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期不交，按自动撤回上诉处理）
审 判 长 袁小红
人民陪审员 卢元美
人民陪审员 陈 宏
二〇一七年八月十四日
书 记 员 刘 萍
附法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条第一款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
第二十一条第二款护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。