青海省西宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）青01民终77号
上诉人（原审被告）：青海仁济医院，住所地：西宁市城中区城南新区新城大道。
法定代表人：甘雨灵，该院董事长。
委托代理人：陈卫东，青海凡圣律师事务所律师。
委托代理人：解立侠，青海仁济医院医教部主任。
被上诉人（原审原告）：刘某某，男，1970年3月15日出生，汉族。
委托代理人：卢全，青海松海律师事务所律师。
上诉人青海仁济医院与被上诉人刘某某医疗服务合同纠纷一案，刘某某于2015年4月23日向西宁市城中区人民法院提起诉讼，请求判令青海仁济医院因医疗过错致刘某某人身损害的医疗费111576.15元、住院伙食补助费5040元、住院期间营养费5040元、住院期间护理费21168元，出院后护理费385800元、交通费1500元、残疾赔偿金356905.12元、残疾辅助器具费391000元、康复训练费118800元、误工费37000元、被抚养人生活费174928.9元、被赡养人生活费10933元、运营损失20000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费5790元，共计1695481.17元。西宁市城中区人民法院于2015年11月29日作出（2015）中民一初字第328号民事判决，宣判后，青海仁济医院不服，于2015年12月10日向本院提起上诉，本院于2016年1月18日受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人青海仁济医院的委托代理人陈卫东、解立侠，被上诉人刘某某及委托代理人卢全到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原判认定，2014年5月10日，刘某某因右小腿外伤后疼痛，畸形伴活动受限1天，经家人送青海仁济医院就诊，青海仁济医院急诊行相关检查后，诊断为：“右侧胫骨远端骨折”，并收住入院，予以右小腿石膏固定，抬高患肢，局部冷敷，消肿对症等治疗，2014年5月11日至12日期间，刘某某右下肢持续肿胀疼痛，并逐步出现足动脉减弱至消失，踝关节张力性水泡，右下肢及腹部散在花斑等，后又出现胸闷、气短、呼吸困难等症，青海仁济医院急诊予以“右小腿骨筋膜室切开减压术”，术中见大部分肌肉失活，后于2014年5月13日行“右侧髋关节离断术”，2014年7月21日，刘某某出院。刘某某在青海仁济医院住院计72天，花去医疗费110993.35元、门诊费582.8元，共计111576.15元。刘某某出院后，向青海昆仑司法鉴定中心就其伤残等级、残疾辅助器具费、护理依赖程度申请进行鉴定，2014年11月11日，青海昆仑司法鉴定中心出具青昆司鉴中心（2014）临鉴字219号伤残等级及残疾辅助器具费鉴定意见书：刘某某系右下肢自髋关节处缺失，构成三级伤残；同时鉴定刘某某为满足形体和功能需要，按照普通适用型假肢约需34000元，最低更换周期建议确定为3年，赔偿期限建议参照我国人口平均寿命等因素确定的。2014年12月16日青海昆仑司法鉴定中心出具青昆司鉴中心（2014）临鉴字第236号护理依赖程度鉴定意见书：刘某某系右下肢自髋关节下缺失，属部分护理依赖。刘某某因上述鉴定支付鉴定费5790元。2015年9月7日甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具甘中科（2015）司鉴字第1166号司法鉴定意见书，鉴定意见为：青海仁济医院在对刘某某的诊疗行为中存在过错；青海仁济医院在对刘某某骨筋膜室综合征治疗过程中存在疏忽大意，尤其是未能体现出“尽早治疗”的处理原则，其错误的诊疗行为在刘某某最终截肢的损害后果中起到了一定的促进作用，因此，青海仁济医院错误的诊疗行为与刘某某截肢的损害后果之间存在因果关系，另刘某某骨折的原发疾病、延迟就医、隐匿病史等客观因素亦是导致损害后果的原因。
原审法院认为，患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，刘某某因右小腿外伤后疼痛，畸形伴活动受限1天在青海仁济医院住院治疗，治疗期间行右侧髋关节离断术，青海仁济医院对刘某某的医疗行为是否存在过错，医疗行为与刘某某的截肢损害后果之间有无因果关系，经甘肃中科司法物证技术鉴定中心鉴定，青海仁济医院在对刘某某骨筋膜室综合症治疗过程中存在疏忽大意，未能体现出“尽早治疗”的处理原则，其错误的诊疗行为在刘某某最终截肢的损害后果中起到了一定的促进作用，青海仁济医院在上述医疗行为中存在医疗过错，该医疗过错与其前述术后结果具有因果关系，另刘某某骨折的原发疾病、延迟就医、隐匿病史等客观因素亦是导致损害后果的原因。该鉴定意见，双方均无异议，本院予以采纳。根据该鉴定意见，青海仁济医院对刘某某的损害后果应承担主要责任酌定为80%，刘某某承担次要责任，自行承担20%。
本案中，刘某某的损害费用：住院费、门诊费计111576.15元，系刘某某因病治疗的实际花费，予以支持；误工费，刘某某系西宁市运输有限公司东方汽车出租行夜包出租车驾驶员，其所在单位出具了收入证明，刘某某存在因病治疗误工的事实，应当按照其实际减少的损失计算，其误工时间自2014年5月10日至定残日前一天（2014年11月11日）共计185天，误工费为37000元；护理费，青海仁济医院出具陪护证明，根据患者病情，需2人护理，按护工工资每日参照147元的标准，住院共计72天，计21168元；住院伙食补助费，根据西宁市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天应按70元计算，为5040元；营养费，刘某某住院期间需加强营养，根据其病情，酌定为每天70元，为5040元；残疾赔偿金，根据青海昆仑司法鉴定中心出具的青昆司鉴中心（2014）临鉴字219号鉴定意见书，其伤残等级为三级伤残，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，应为22306.57元×80%=356905.12元；交通费，结合刘某某的病情及其住院的时间、地点，刘某某主张1500元予以支持；出院后护理费，根据青海昆仑司法鉴定中心出具的青昆司鉴中心（2014）临鉴字236号鉴定意见书，其护理依赖程度属部分护理依赖，按照青海省人力资源市场工资指导价位的护理人员的工资3215元为标准计算，其出院后护理费为：3215×12／月×20年×50%=385800元，另根据该鉴定意见，刘某某的残疾辅助器具费即假肢费用34000元，予以支持；对于刘某某要求的残疾辅助器具更换、维修费用及安装假肢需要康复训练的费用，现未实际发生，待实际发生后，其可另行主张；被抚养人的生活费：刘某某的女儿刘生梅、母亲李生月，系刘某某近亲属，丧失劳动能力又无生活来源，青海仁济医院应承担抚养费，刘生梅于1995年9月29日出生，其生活费应为青海省城镇居民人均消费性支出17492.89元×20年÷2人×0.8（伤残赔偿指数）=139943.2元，李生月于1937年7月17日出生，其生活费为17492.89元×5年÷8人×0.8（伤残赔偿指数）=8746.45元；鉴定费5790元，该费用因其伤情鉴定的实际支出，予以支持；精神抚慰金，刘某某在青海仁济医院治疗，其损害后果对刘某某造成一定伤害，结合刘某某的伤残程度，当地生活水平等因素，酌定为30000元；关于刘某某主张的因无法从事出租车运营产生的违约金20000元，无相关证据证实，不予支持。综上，刘某某的各项损失费用共计1142508.92元。该费用青海仁济医院承担80%为914007.13元，刘某某承担20%为228501.79元。遂判决：青海仁济医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿刘某某医疗费等各项费用914007.13元。案件受理费17452元，由刘某某承担6105元；青海仁济医院承担11347元（青海仁济医院承担部分随同上述款项一并支付给刘某某）。
宣判后，青海仁济医院不服，向本院提起上诉，认为原判责任认定不当，刘某某的原发疾病、迟延就医、隐匿病史等客观因素是导致损害后果的原因，刘某某的亲人对刘某某的殴打是导致其受伤的直接原因，故上诉人应当与刘某某、刘生军三方平均分担责任；另原判对残疾赔偿金、出院后护理费、被扶养人生活费、精神抚慰金的金额计算有误，对上诉人支出的鉴定费12200元未予认定欠妥，请求二审法院撤销原判，依法改判。
刘某某口头辩称，青海仁济医院的医疗行为与本人被截肢之间存在因果关系，应承担主要责任，原判认定事实清楚，判决结果准确适当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原判查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，刘某某因外力致伤导致了“右胫骨远端粉碎性骨折”，其入院时查体出现右小腿广泛青紫、肿胀明显，局部压痛阳性，踝关节活动明显受限，被动活动时疼痛明显加剧，可触及足背动脉搏动，但搏动略弱，其当时的情形除骨折原发损伤外，已出现“骨筋膜室综合征”的症状，作为青海仁济医院对于患者当时的情形应当认识到存在“骨筋膜室综合征”继发的可能性，而青海仁济医院在诊疗过程中疏忽大意，未能体现出尽早治疗的处理原则，其错误的诊疗行为在刘某某最终截肢的损害后果中起到了一定的促进作用，但刘某某受伤的根本原因是外力伤害所致，他人对其的侵害行为应承担的赔偿责任刘某某已另案诉讼，另刘某某受伤后没有及时就医，延误了病情，而且向医院陈述病情时也没有如实告知伤情是他人伤害所致，也是导致损害后果发生的原因，故本案损害结果的发生系多方面的因素所致，原判仅以青海仁济医院在医疗行为中存在医疗过错为由，迳行判令青海仁济医院承担80％的责任不当，应予纠正，基于本案损害结果的发生系多方面的原因，青海仁济医院对其过错行为承担40％的责任为宜。原判确定的各项赔偿数额适当，应予维持。青海仁济医院主张的鉴定费因在一审未主张，二审不宜直接处理。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项之规定，判决如下：
变更西宁市城中区人民法院（2015）中民一初字第328号民事判决：“青海仁济医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿刘某某医疗费等各项费用914007.13元”为：“青海仁济医院于本判决送达后十日内赔偿刘某某医疗费等各项费用457003.57元。”
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费17452元，由上诉人青海仁济医院负担6981元，刘某某负担10471元；二审案件受理费17452元由上诉人青海仁济医院负担6981元，刘某某负担10471元。
本判决为终审判决。
审判长 张敏娟
审判员 李小梅
审判员 韩雪梅
二〇一六年三月二十五日
书记员 马卓群
附：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更。
第一百九十九条：当事人对已经发生法律效力的判决、裁定，认为有错误的，可以向上一级人民法院申请再审，当事人一方人数众多或者当事人为公民的案件，也可以向原审人民法院申请再审。当事人申请再审的，不停止判决、裁定的执行。
第二百零五条：当事人申请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出；有本法第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出。
第二百二十四条：发生法律效力的民事判决、裁定，以及刑事判决、裁定中的财产部分，由第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院执行。法律规定由人民法院执行的其他法律文书，由被执行人住所地或者被执行的财产所在地人民法院执行。
第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。