广东省中山市第二人民法院
民 事 判 决 书
（2014）中二法民一初字第290号
原告：吴瑞连，女，1976年9月11日出生，汉族，户籍地广西平南县，现住广东省中山市。
委托诉讼代理人：孙先格，广东深腾律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王祖锋，广东万林律师事务所律师。
被告：中山市东升医院，住所地中山市东升镇兆隆路*号之二。
法定代表人：王尤洪。
委托诉讼代理人：李雄，被告的医务科科长。
委托诉讼代理人：洪楠，被告的医务科干事。
原告吴瑞连诉被告中山市东升医院（以下简称东升医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月23日立案受理后，依法适用简易程序于2014年3月13日公开开庭进行了审理，后依法转为普通程序于2017年10月19日公开开庭进行了审理。原告吴瑞连及其委托诉讼代理人孙先格，被告的委托诉讼代理人李雄、洪楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告残疾赔偿金139028.80元（34757.20元/年×20年×20%）、护理费1400元（200元/天×7天）、交通费2000元、误工费163350元（110元/天×1485天，2013年8月2日至定残的前一日2017年8月27日止）、医疗费6651.40元、住院伙食补助费700元（100元/天×7天）、被抚养人生活费7772.10元（11103元/年×7年×20%÷2人）、鉴定费12080元和精神损害抚慰金10000元，共计150440.92元。事实与理由：原告于2013年5月因停经2个月，于2013年8月2日到中山市小榄人民医院（以下简称为小榄医院）就诊，做了HCG检查及超声检查，检查结果为“子宫增大，考虑宫内孕卵枯萎可能。请结合临床，建议阴超检查”。原告于当天又到被告处就诊，但被告在没有做任何检查的情况下就诊断为稽留流产，并于当天下午要求原告进行刮宫手术。原告基于对被告医生专业知识的信赖，接受了被告医生的建议，进行了刮宫手术。据被告医生陈述手术清出宫腔组织约30克，术后检测组织物为机化组织，内见绒毛。其后被告取组织送病理检查，病理检查结果于2013年8月7日作出，意见：“宫内容物为脱膜样组织，未见绒毛及滋养细胞。”同年8月16日，由于原告阴道依然有流血，再经被告诊断称为盆腔炎，并按盆腔炎为原告治疗。被告一直无法治愈原告的病症，并导致原告病情愈发加重。
原告于2013年8月29日经中山市陈星海医院（以下简称为陈星海医院）就诊，经其诊断为右输卵管妊娠。由于被告的误诊导致原告无奈之下在陈星海医院做了切除输卵管手术，导致原告今后再无法生育。故原告认为被告对原告病情的诊断及治疗过程中存在严重的错误，理由如下：首先，被告在未为原告作任何检查的情况下就直接诊断原告为稽留流产，并进行刮宫手术。稍微有点医学常识的人都很清楚，在需进行清宫手术之前，两个检查是必不可少的，第一个是HCG检查，第二个是阴道彩超检查，但遗憾的是被告并未对原告进行任何检查，就按照宫内怀孕径直为原告进行刮宫手术。原告上述错误明显是不可原谅的，严重违反了在医疗过程中应当遵守的操作规程；其二，被告在为原告进行清宫手术后，当时未见绒毛，直到病理检测结果也未检出绒毛组织，依然没有引起被告的警觉，甚至在诊断治疗过程中被告都没有考虑过宫外孕。直到最后一次诊断，被告都认为是盆腔炎引起的出血。在怀孕发生流血的情况下，作为被告医生本应对宫外孕保持高度警惕，这也是作为一个妇科医生应有的常识，但遗憾的是被告医生一直未对宫外孕进行排查，显然违反了最基本的医学常识及医疗操作规程；其三，被告在为原告进行清宫手术后，并未按照规定为原告用药。被告为原告开具的口服用药包括益母草片、头孢拉定胶囊、米非司酮片，其中米非司酮片为紧急避孕用药，并不符合原告的症状，而且对于益母草片、头孢拉定胶囊两种药也存在用药剂量错误。因此，被告为原告用药均存在严重错误，药不对症，进一步导致原告病情加重。
2015年11月2日，原告经中山市第二人民法院委托鉴定，中山大学法医鉴定中心于2017年8月28日鉴定为九级伤残，并由被告承担过错责任为21%-40%。
这场事故中，由于被告医生在医疗过程中缺乏起码的责任心及疏忽大意，违反了基本的医疗操作规定，致原告蒙受严重的经济损失和精神损害。为维护自身合法权益，原告特依法诉至法院，望判如所请。
被告辩称，不同意原告的诉求，具体理由如下：1.残疾赔偿金方面，原告在中山大学法院鉴定中心经鉴定为九级，被告对该结果不予评价，但原告要求被告依照该金额进行全额赔偿，被告不予认同。原告最终因宫外孕造成的右侧输卵管切除的根本原因，是其自身疾病从产生到发展的结果，在被告之前提交的申诉材料中也已经做了明确说明。原告在被告的就诊及治疗过程中，诊疗手段上不存在过错，对于其残疾的后果，被告不应承担100%的责任，故对原告要求被告全额赔偿残疾赔偿金的诉求不予认同；2.护理费、交通费、医疗费、住院伙食补助费方面，被告只认可原告在被告处就诊的整个过程产生的费用，其产生的大部分费用都是最终在陈星海医院住院所产生的，同被告的治疗不产生直接联系。被告可支付原告在被告处就诊过程中产生的所有费用，原告在小榄医院和陈星海医院就诊产生的费用，被告不予认可。交通费用需要原告出具相关发票或者单据证明其费用的产生。3.误工费方面，原告将误工费的时间定为2013年8月2日至2017年8月28日，被告不予认同。误工费的产生，最终应落脚为“当事人因无法从事正常工作而实际减少的收入”。如果按照原告方提供的务工时间计算，意为其自2013年就诊到其鉴定报告出具的这4年间都没有正常务工，也没有因正常务工而产生的相应收入。对于这一点，如果原告执意要按照该时间段进行计算，被告要求原告提交其在该阶段因无正常工作收入而产生经济损失的证明，包括其收入工资卡所在银行近四年的流水清单。4.被扶养人生活费方面，被扶养人生活费是指侵害他人健康权致其劳动能力丧失，造成受害人生前或丧失劳动能力以前扶养人的扶养来源的丧失。因为原告因宫外孕导致的一侧输卵管切除，不存在丧失劳动能力一说，因此也就不能产生该项赔偿费用。如果原告执意要求，被告则要求原告提供省市权威机构出具的原告丧失劳动能力的证明书。因此，被告对原告该项诉求不予认可。5.精神损害抚慰金方面，被告可出于人道主义而给予一定金额。6.鉴定费和本案诉讼费问题，被告不同意全额赔偿该两项费用，只认同最终在法院判决的金额上给予一定的赔偿。
当事人围绕诉讼请求及抗辩意见依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院经审理认定事实如下：
原告于2013年8月2日到小榄医院就诊并做超声检查，超声诊断报告单提示：“子宫增大，考虑宫内孕卵枯萎可能。请结合临床，建议阴道超声检查”。
同日，原告到被告处就诊，被告作出稽留流产的诊断，为原告行“清宫术”，刮出宫内容物30g并送病理检查。同年8月5日，被告就上述宫内容物作出病理诊断报告，诊断：“（宫内容物）镜检见蜕膜样组织，未见绒毛及滋养细胞，请结合临床”。同年8月16日，原告因术后半月阴道仍有少量流血而再次到被告处就诊并作超声检查，超声检查报告提示：“子宫腔少量积液，建议复查。双侧附件区未见明显异常。子宫直肠窝积液。”被告给予原告输液抗炎治疗。原告上述在被告处检查、治疗等共花费了887.78元。
同年8月29日，原告因腹痛一天到陈星海医院就诊，并做B超检查，B超检查提示：“盆腔内混合性包块，不排除宫外孕。”后陈星海医院门诊拟“宫外孕”将原告收入院治疗，并行“右侧输卵管切除+盆腔粘连松解术”。术中见：“盆腹腔积血并血块约600ml，右输卵管增粗约6cm×5cm×5cm，表面紫兰色，伞端活动性渗血，与盆底、右卵巢粘连。左输卵管缺如，双卵巢及子宫外观正常。切除右侧输卵管。”2013年9月5日，原告出院，花费治疗费5701.90元，出院情况：“患者无发热，无腹痛，大小便正常。查体：一般情况好，心肺听诊正常，腹软，无压痛，腹部切口II/甲愈合。”出院医嘱：“1.注意休息、营养、卫生。2.禁性生活1个月。3.一周后回院复查血HCG。4.全休一个月。”
2014年1月24日，原告提起本案诉讼，诉求被告赔偿其医疗费、护理费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等80983.42元。
审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在医疗过错及具体过错程度的问题、原告的伤残等级问题进行鉴定。经本院委托，中山大学法医鉴定中心分别对原告上述申请事项进行鉴定，于2017年8月21日作出中大法鉴中心[2015]医鉴字第Y0779号鉴定意见书，于2017年8月28日作出中大法鉴中心[2017]临鉴字第L60358号鉴定意见书。[2015]医鉴字第Y0779号鉴定意见书主要分析认为：1.根据被告的病历资料及相关文证，被鉴定人吴瑞连于2013年8月2日因“停经11周”到小榄医院门诊治疗。超声检查提示子宫增大，考虑宫内孕卵枯萎可能。当日被鉴定人自行到被告门诊治疗，诊断为稽留流产，予“清宫术”治疗，术后病理活检证实未见绒毛及滋养细胞。8月16日被鉴定人再次到被告复诊，超声示未见明显异常。8月29日，被鉴定人吴瑞连到中山市陈星海医院诊治，诊断为右侧输卵管妊娠，行“右输卵管切除术”。术后病情稳定。现综合分析认为被鉴定人右侧输卵管壶腹部妊娠诊断明确，因异位妊娠导致右侧输卵管壶腹部破裂出血，在外院行右侧输卵管切除指征明确。被鉴定人曾因左侧输卵管异位妊娠行左侧输卵管切除术。被鉴定人目前损害后果为双侧输卵管缺失。2.被告对被鉴定人吴瑞连诊疗行为分析：被告对被鉴定人吴瑞连的诊断不规范，在“清宫术”后病理检查未见绒毛和滋养细胞的情况下，未充分考虑到异位妊娠的可能，未及时复查血尿妊娠试验，未严密监测病情，未告知可能存在的风险。根据人民卫生出版社出版的第八版《妇产科学》关于“早期妊娠”的诊断：育龄健康妇女，平时月经规律，一旦月经过期应考虑到妊娠，停经10日以上应高度怀疑妊娠。辅助检查主要包括血尿HCG检查、超声检查。妊娠早期超声检查是确定宫内妊娠的金指标，停经35日时，宫腔内可见到妊娠囊，妊娠6周时可见到胚芽和原始心管搏动等。阴道超声较腹部超声诊断早期妊娠可早一周。关于“稽留流产”的诊断：稽留流产又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。关于人工流产并发症的处理：“误诊宫内妊娠行人工流产手术，称为空吸。若吸刮出物肉眼未见绒毛，要重复尿妊娠试验及超声检查，宫内未见妊娠囊，诊断为空吸。必须将吸刮的组织全部送病理检查，警惕宫外孕”。被鉴定人因停经11+周在外院就诊，提示存在妊娠，在被告行“清宫术”，术后刮出物送病理检查报告未见绒毛和滋养细胞。被告陈述材料提及未见绒毛考虑胚胎萎缩或机化可能，以及送检标本可能漏取。人流术后未见绒毛最大可能提示宫内妊娠诊断依据不足，应警惕异位妊娠（宫外孕）的可能，应立即复查血尿HCG，严密监测超声（包括引导超声）等，此时被鉴定人停经已经超过11周，密切观察可能早期作出异位妊娠的诊断。2013年8月16日被告复查超声检查宫内未见异常仍未引起注意，未考虑异位妊娠的可能，也未能复查尿HCG，未建议被鉴定人严密监测病情变化。如被告因为诊断条件缺乏，也未建议被鉴定人转上级医院就诊，医疗行为存在过错。被鉴定人有输卵管异位妊娠史。被告在未能肯定宫内妊娠的情况下，未考虑输卵管异位妊娠的可能，也未能详细告知被鉴定人可能存在输卵管异位妊娠的风险，未建议被鉴定人需要严密观察，定期复查血尿妊娠试验以及超声检查等。虽然被告曾建议被鉴定人“不适随诊”，但该建议不够详细，未能尽到充分说明的义务。2013年8月16日被鉴定人复诊超声宫内未见明显异常，到8月29日确诊输卵管异位妊娠，已经破裂出血，不得不实施输卵管切除术。前后历时近两周，期间被告也未建议被鉴定人及时复查，延误了输卵管异位妊娠的诊断，使被鉴定人失去了对输卵管妊娠早期诊断和治疗的时机。3.关于延误输卵管异位妊娠诊断与被鉴定人输卵管缺失的关系：根据中华医学会编著的临床诊疗指南《妇产科分册》关于输卵管妊娠的治疗方案和原则：“以手术为主，其次为药物治疗。手术治疗应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留输卵管的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，包括腹腔镜手术和开腹手术。非手术治疗：药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者”。2013年8月2日，被告为被鉴定人吴瑞连行“清宫术”；8月7日病理检查证实未见到绒毛和滋养细胞，提示被鉴定人吴瑞连宫内妊娠诊断依据不足；8月16日超声检查宫内及附件未见异常，之后未再复查。直至8月29日被鉴定人吴瑞连出现腹痛，到外院检查确诊输卵管异位妊娠破裂出血。如被告能及早考虑到被鉴定人吴瑞连异位妊娠的可能，8月29日之前是可能做出诊断的。由于未能及早做出诊断，使被鉴定人吴瑞连失去了保留输卵管治疗的机会。因此，被告的过失行为与被鉴定人吴瑞连的右侧输卵管缺失有一定因果关系。输卵管妊娠多与输卵管炎症、输卵管手术史以及输卵管发育不良或功能异常相关。被鉴定人吴瑞连孕5产1，有过输卵管异位妊娠史及人流史，因此被鉴定人的输卵管妊娠与自身因素相关；输卵管妊娠属于妇产科急症，早期发现存在一定困难，一旦确诊存在较高风险，即使具备保守治疗时机，也不能肯定保守手术治疗或药物治疗能够完全保留输卵管功能。故被鉴定人吴瑞连自身原因对目前损害后果也有较大影响。综上所述，被告对被鉴定人吴瑞连的诊断不规范，在清宫术后病理检查未见绒毛和滋养细胞的情况下，未充分考虑到异位妊娠的可能，未及时复查血尿妊娠试验，未严密监测病情，未告知可能存在的风险；2013年8月16日被告复查超声宫内未见异常，仍未引起注意，导致被鉴定人吴瑞连人流术后因输卵管妊娠而出现输卵管破裂，最终不得不切除一侧输卵管。但被鉴定人吴瑞连输卵管妊娠与自身因素相关，且输卵管妊娠早期难以发现，一旦确诊较高风险，即使具备保守治疗时机，也不能肯定保守手术治疗或药物治疗能够完全保留输卵管功能。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》之规定，被告的医疗行为存在过错，该过错与被鉴定人吴瑞连输卵管切除后果之间有一定的因果关系，原因力大小为次要责任，过错参与度理论值21%-40%为妥（建议为35%，仅供法院参考）。另，[2017]临鉴字第L60358号鉴定见书分析认为：被鉴定人吴瑞连本次宫外孕导致右侧输卵管切除，评定为人体损伤致残程度9级伤残。
原告为上述鉴定预付鉴定费12080元，包括医疗损害鉴定费11100元及伤残等级鉴定费用980元。上述鉴定意见出来后，原告变更诉讼请求如上。
经质证，原、被告对上述鉴定意见书的真实性、合法性及关联性均无异议，但就原告诉讼主张的医疗费、护理费、住院伙食补助、交通费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金额及责任比例等问题均存在争议，原告主张责任比例为35%而被告主张责任比例为21%。
另查明：原告与丈夫严盛中于2002年1月24日生育儿子严富强，2013年8月2日时严富强11岁零6个月8日（即11.52岁）。原告自2010年6月至今在中山市小榄镇坚鸿制衣厂担任车间主管一职，该公司出具的收入证明和工资表显示原告每月工资为3300元。
本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗机构承担赔偿责任必须同时符合下列四个条件：1、医疗机构和医务人员有医疗行为，2、患者发生损害事实，3、诊疗行为与损害事实之间具有因果关系，4、医疗机构和医务人员存在过错。对此，主要的举证责任在于原告，现原、被告双方对被告为原告吴瑞连施行过诊疗行为和原告吴瑞连右侧输卵管被切除的损害后果的事实并无异议，故原告针对被告的诊疗行为是否存在过错及其诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、损害事实（伤残等级）等问题申请了医疗损害责任鉴定和伤残等级评定。如上查明事实可见，本院依法委托了具备鉴定资质的中山大学法医鉴定中心对此进行鉴定，且该鉴定中心已经出具了鉴定意见书。经审核，本院认为该两份鉴定意见符合鉴定的要求，依据客观、真实、充分，程序合法，分析得当，且原、被告均无异议，故本院对该两份鉴定意见予以采纳，认定被告的医疗行为存在过错，该过错与原告吴瑞连输卵管切除后果之间有一定的因果关系，原因力大小为次要责任，过错参与度理论值21%-40%。现原、被告双方主要争议焦点在于医疗费、护理费、住院伙食补助、交通费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金额及责任比例等问题，对此，本院根据双方的陈述和提供的证据逐一分析如下：
首先，责任比例问题。如上所述，被告的医疗行为确存在过错（如在清宫术后病理检查未见绒毛和滋养细胞的情况下，未考虑到异位妊娠的可能，未及时复查血尿妊娠试验，未严密监测病情，未告知可能存在的风险，在2013年8月16日被告复查超声宫内未见异常的情况下仍未引起注意等等），该过错与被鉴定人吴瑞连输卵管切除后果之间有一定的因果关系，但原告输卵管妊娠与自身因素（曾孕5产1，有过输卵管异位妊娠史及人流史）相关，且输卵管妊娠早期难以发现，一旦确诊较高风险，即使具备保守治疗时机，也不能肯定保守手术治疗或药物治疗能够完全保留输卵管功能，故本院综合考虑被告过错行为的过错程度和原告自身因素等情况，认为鉴定中心有关被告的过错参与度为35%的建议合理，本院予以采纳。
其次，损失部分。医疗费6589.68元（陈星海医院的费用5701.90元+被告的费用887.78元=6589.68元）；交通费根据治疗的次数（5次，其中最后一次住院7天）、居住地与就诊医院路程等情况酌定为600元（50元/天×12天=600元）；住院伙食补助费700元（100元/天×7天=700元）；误工费方面，双方主要争议是误工时间问题。对此，根据医嘱可见，原告术后需要休息的时间为1个月，且后并无相关证据证明原告需要为此继续治疗或休息，故本院认定原告的误工时间自2013年8月2日至2013年10月5日止，共计为2个月零3天。鉴于此，误工费应为6930元（3300元/月×2个月零3天=6930元）；护理费，根据上述查明事实可见，原告在2013年8月29日行剖腹探查术，切除了右侧输卵管，术后需要护理合情合理，但有关护理费的计算标准，原告并未提供相关证据佐证，故参照当地护理行业收费标准等酌定以130元/天计算为宜，即护理费为910元（130元/天×7天=910元）；残疾赔偿金（含被抚养人生活费）方面，因原告提供的证据，可证明其事发时在中山市工作满一年以上且有固定收入，故本案的残疾赔偿金以城镇居民标准计算为宜。现原告诉讼主张残疾赔偿金按《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》中的一般地区2015年全省城镇居民人均可支配收入34757.20元/年和被抚养人生活费按2015年全省农村居民人均年生活消费支出11103元/年的标准进行计算，于法不悖，本院予以采纳，认定残疾赔偿金为139028.80元（34757.20元/年×20年×20%=139028.80元）和被抚养人生活费为7194.74元（根据广东省11103元/年×6.48年×20%÷2人=7194.74元）。以上共计为161953.22元。
综上，被告按比例应赔偿原告损失56683.63元（161953.22元×35%=56683.63元）。此外，原告确因被告的过错行为而导致失去及早发现异位妊娠及选择治疗方式的机会，提高了右侧输卵管被切除的风险，且原告实际最终被切除了右侧输卵管，由此丧失了再次生育的机会，遭受较大的精神损害，故被告东升亦应给予适当的精神损害赔偿金以作抚慰，酌定为10000元为宜。两数合并，被告应赔偿原告各项损失共计66683.63元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条的规定，判决如下：
一、被告于本判决生效之日起七日内赔偿原告吴瑞连残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、护理费、交通费、误工费、医疗费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共66683.63元；
二、驳回原告吴瑞连其他的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费12080元，由被告中山市东升医院负担；案件受理费3308元，由原告吴瑞连负担1425元，被告中山市东升医院负担1883元。案件受理费及鉴定费均已由原告吴瑞连预付，被告中山市东升医院应于本判决发生法律效力之日起七日内向原告吴瑞连返还其应负担的13963元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。
审判长 梁春燕
审判员 林钰琼
审判员 伍执娟
二〇一七年十月二十七日
书记员 郭敏清