上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第1730号
上诉人（原审原告）朱天一
被上诉人（原审被告）上海周蕾口腔诊所
上诉人朱天一因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第1473号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院认定，2006年7月29日朱天一因牙齿前突，需要矫正，至上海周蕾口腔诊所（以下简称周蕾诊所）就诊。查体：牙列中性，远中，低位阻生，上下中线不齐，下牙列Ⅲ°拥挤，牙周红肿易出血，前突。上牙合牙列拥挤7mm，下牙合牙列拥挤13mm。初步诊断：前突，予取（牙）模诊断等处理。7月31日病历记载：患者同意拔方案。8月4日至8月19日分四次局麻下拔除。8月21日开始粘上托槽，上弓丝，开始固定矫正治疗。朱天一父亲于8月21日在《周蕾口腔诊所牙颌畸形矫正治疗前谈话记录》上签名，其中第10条至尾部为另行打印后粘贴其上，用圆珠笔圈出“进口材料：5，900元基数，收费范围：5，900-6，900元”。此后周蕾诊所予推向远中，上颌慢慢内收处理。
2007年5月4日病历记载：牙合曲线已基本调好。6月3日处理：下颌内收。9月1日起推向远中。
2008年1月6日病历记载：上中线已准，下中线向右。处理：先下颌内收（左下后牙用钉子拉）。3月9日起给予左下后牙向后。5月11日处理：左下后牙向右。此后上下颌内收。
2009年1月11日病历记载：上间隙已关。此后予斜牵引及内收矫治。4月10日病历记载：萌出，处理：上下内收，下中线需向右。5月2日起在原治疗基础上竖。7月3日病历记载：因（患者）要出国，故只能提前拆去固定矫正器，但与病人讲明后牙咬合未调（整）好。但（种植）钉子不要拆，用钉子拉，切记确保钉子周围不发炎。拆除固定矫正器后，换进口固位器。
2014年1月，朱天一诉至原审法院，称目前张口、咀嚼困难、疼痛难忍，认为周蕾诊所在诊疗过程中存在过错，造成其身体损害，要求周蕾诊所赔偿医疗费人民币11，710元、误工费10，500元、营养费840元、交通费2，100元、精神损害抚慰金100，000元、鉴定费6，800元，另要求保留主张后续治疗费的诉权。
原审审理中，朱天一认为病历中部分记录系事后添加、涂改，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对《上海周蕾口腔诊所病史记录》封二上署期为“2006年7月29日”的病史右上角“疗程2-2.5y∵拔”以及右侧中部“∵☆……A……可纠正”（检材）与该页病史上其他手写部分（样本）是否是同一天书写形成进行鉴定。鉴定意见为：无法判断检材字迹与样本字迹是否同一天书写形成。另鉴定意见书在分析说明部分指出，该页病历整体布局凌乱，各部分填写字迹的书写顺序不正常，部分数字存在添改痕迹（可明确原有数字），部分字迹系不同圆珠笔油墨添加书写形成。朱天一支付鉴定费3，300元。
原审法院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定。鉴定专家对朱天一进行现场体检情况：恒牙列，远中关系，上下牙列排列整齐，覆牙合Ⅱ°，覆盖Ⅱ°，全口牙列不松动，牙龈充血，牙石（＋＋），萌出牙冠，近中倾斜，四颗种植钉不松动，上下中线相差约2.0mm，面型基本正常，下颌稍显后缩。双侧颞颌关节无弹响，无压痛，开口度正常，开口型正常。该会分析认为：根据送鉴材料、现场阅片及体检，专家组分析认为：2006年7月29日患者至周蕾口腔诊所就诊，诉（牙齿）前突，要求矫正。此后给予正畸治疗。2009年7月因患者要出国，医方告知治疗未结束，患方仍要求终止治疗。目前患者诉张口、咀嚼困难，疼痛难忍。1、正畸治疗未违反诊疗常规。患者就诊时牙列中性，远中，低位阻生，上下中线不齐，下牙列Ⅲ°拥挤，牙周红肿易出血，前突。上牙列拥挤7mm，下牙列拥挤13mm。经取（牙）模、测量、X片、结合口内外检查，医方拔后，下颌排齐牙列，推向远中，竖，下颌内收，上颌排齐牙列，上颌内收，纠正咬合并维持。医方给予的正畸治疗未违反诊疗常规。拔除是目前正畸治疗中的方法之一，此方案可为病人多保留下颌两颗前磨牙，但治疗周期相对较长。2、医方存在以下不足：（1）告知欠完善。医方在治疗前谈话记录中已有告知，患方知情同意并签名；而个性化治疗方案有记录，但未见患方签名。（2）病历书写欠规范。未按病历书写基本规范修改治疗计划。患者所诉目前颞颌关节不适可由多种原因（如张口过度、咀嚼硬物过多等）导致，并非正畸治疗所导致，患者目前咀嚼硬物有困难与其主动终止治疗（未完成咬合关系的调整）有关。综上，鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、周蕾诊所在医疗活动中存在告知欠完善、病历书写欠规范的医疗过错，但与患者所诉目前颞颌关节不适、咀嚼硬物有困难的人身损害结果不存在因果关系。朱天一支付鉴定费3，500元。
朱天一对上述鉴定意见提出异议，上海市医学会针对朱天一异议出具书面答复：1、治疗方案。对于需要拔牙矫治的正畸病人具体的拔牙方式是医生根据患者的面型、牙列的拥挤程度（包括后牙区的拥挤）而决定。一般的拔牙方式为拔除4颗第一前磨牙，其优点：临床操作简单，矫治周期相对短（平均疗程为2年），但也不排除少数病人需要更长的矫治时间。缺点：智齿萌出过程中可能会导致畸形的复发，对于有32颗牙齿的患者来说将面临拔除8颗牙齿的可能（4颗前磨牙和4颗智齿），拔除智齿也会给患者带来痛苦和经济负担。2、对患方陈述意见的说明详见医疗损害鉴定意见书的分析说明。3、该患者的拔牙方案。拔系患者在治疗中实际完成的拔牙方案。目前许多口腔正畸医生对特殊病人采取拔第二恒磨牙的方案。其优点是最大限度地保留了病人的牙齿数量，减少病人拔除智齿的痛苦。缺点是延长了矫治周期，对医生的矫治技术要求更高。送鉴的影像片显示右下第二恒磨牙近中倾斜，如果矫治过程中要竖直此牙齿需要拔除压在其上面的智齿，拔除该智齿有可能损伤前面的第7牙（即患者所述牙齿），有导致第7牙松动的风险。同时还需要再拔除一个第一前磨牙。如果单侧拔除第7牙会导致下牙弓不对称。4、矫治时间。影响矫治的因素很多，诸如：错合畸形的严重程度、矫治方案的设计、医生的技术水平、患者的个体差异及配合度等。拔牙病例平均矫治时间2年，具体还需根据矫治效果而定，没有绝对的时间标准。本案拔牙方案需要待智齿萌出后进一步调整，所以无法在一年半内完成。
对上述鉴定意见，朱天一认为，病历中存在添加、改写痕迹，是事后添加的，应推定周蕾诊所存在过错；上海市医学会仅提出拔第7颗牙齿是矫治方法之一，没有明确是否还有其他方法，以及该方法是不是首选方法；朱天一认为当时是第8颗牙齿长歪了导致牙列不齐，故拔除第8颗牙齿（智齿）即可，周蕾诊所拔第7颗牙齿的方案错误；周蕾诊所为朱天一拔除前未告知具体拔除哪几颗牙齿，周蕾诊所在拔除4颗牙齿后才让朱天一家属在治疗前谈话记录上签字；朱天一现有的损害后果是主要磨牙缺失，咬合有问题；朱天一治疗时间远远超过周蕾诊所承诺的治疗时间，使用固位器是一种巩固疗效、并非继续治疗的措施，如果周蕾诊所治疗方法正确，巩固时间一般半年左右即可。
对上述鉴定意见，周蕾诊所认为，朱天一认为添加的病历即“检材”根据鉴定意见可认为是与病历同一时间形成的，其余添加部分是周蕾诊所根据患者情况对诊疗计划的补正；治疗方案是根据患者情况综合评定后选择的最优治疗方案；根据鉴定时专家对朱天一的现场体检，4颗种植钉不松动，可见朱天一现在牙齿正常，没有损害后果；朱天一最初就诊时第8颗牙齿未萌出，周蕾诊所采取的治疗方案是拔除，对第8颗牙齿采用矫正的方式；固位器是根据需要随时进行调整的，朱天一因出国故提前拆除固位器，并非因为治疗终结而拆除；周蕾诊所对上海市医学会认为周蕾诊所病历书写不规范、告知不完善的内容不予认可。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，周蕾诊所接受患者治疗，双方形成医患关系，周蕾诊所应当对患者进行积极妥善治疗。判定周蕾诊所承担医疗损害责任的前提是周蕾诊所医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故该鉴定意见具有比较强的证明力。本案医疗争议经过上海市医学会鉴定，上海市医学会在鉴定意见书的分析说明部分对朱天一就诊时牙列情况，周蕾诊所采取的治疗方案进行描述，认为周蕾诊所采取的正畸治疗未违反诊疗常规，且周蕾诊所采取的方案可多为患者保留2颗前磨牙，但治疗周期相对较长；另鉴定专家在鉴定时对朱天一进行了体检，朱天一开口型、开口度正常，指出朱天一目前不适可能由多种原因导致，并非周蕾诊所诊疗行为所致；朱天一目前咀嚼困难与其主动终止治疗，未完成咬合关系的调整有关。此外，上海市医学会的书面答复对于其他治疗方案进行了说明，认为针对朱天一的情况，周蕾诊所采取的拔除的优点是最大限度保留患者牙齿数量，减少患者拔除智齿的痛苦，缺点是延长矫治周期、对医生的矫治技术要求更高，另认为如采取竖直的方案，需要拔除压在其上的智齿，且拔除智齿可能损伤，可能导致松动，同时还要拔除一个，此外，如果单侧拔除可能导致下牙弓不对称。综上，原审法院认为，上海市医学会出具的鉴定意见及书面答复已充分说明了周蕾诊所为朱天一实施的治疗方案符合朱天一实际情况及诊疗规范，朱天一现有状况并非周蕾诊所诊疗行为所致。朱天一对鉴定意见不认可，但其提出的意见不能反驳鉴定意见，故对其主张原审法院难以认同，对鉴定意见及书面答复原审法院予以采信。朱天一主张周蕾诊所承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，故对朱天一的诉请，原审法院不予支持。上海市医学会另指出，周蕾诊所存在告知欠完善、病历书写欠规范的过错，另司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见书中也描述了周蕾诊所病历书写不当的部分，该过错虽未造成朱天一人身损害，但导致朱天一未能充分理解其诊疗行为，与本案纠纷的发生存在关系，周蕾诊所应当承担相应的责任，故原审法院酌情判令周蕾诊所一次性补偿朱天一5，000元，并承担一部分鉴定费及诉讼费，以平息医患矛盾。原审法院遂依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决：一、驳回朱天一全部诉讼请求；二、上海周蕾口腔诊所于判决生效之日起十日内补偿朱天一5，000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，802元，减半收取计1，401元，鉴定费6，800元，共计8，201元，由朱天一负担3，201元，上海周蕾口腔诊所负担5，000元。
判决后，朱天一不服，向本院提出上诉，请求撤销原审判决，改判支持其原审诉讼请求。朱天一的主要理由为：朱天一因牙列不齐前往被上诉人周蕾诊所接受治疗。朱天一牙列不齐的原因是智牙侧生，正确的首选方案是拔除侧生的智牙，而不是将承担主要咀嚼功能的第七颗磨牙拔除。朱天一接受治疗时，周蕾诊所只告知朱天一方需要拔除牙齿，未告知具体需拔除哪颗牙齿。周蕾诊所对朱天一牙齿的矫正，远远超出了其承诺的一年半的治疗期，给朱天一的生活造成很大影响。朱天一于2011年12月回上海再次去周蕾诊所就诊时，被告知还需拔掉四颗智齿。这足以说明周蕾诊所之前选择的治疗方案是错误的。周蕾诊所涂改、添加病历的事实客观存在，此属于伪造、篡改病历资料，依此足以认定周蕾诊所在对朱天一进行治疗的过程中存在严重过错，对由此造成的损害后果依法应承担赔偿责任。2006年7月29日至2009年7月期间，朱天一一直没有放弃治疗，先后就诊50次，鉴定意见书中以朱天一自己放弃治疗为由认定周蕾诊所对朱天一的治疗没有过错，与客观事实不符。朱天一在原审中申请鉴定人到庭作证，但没有一位鉴定人到庭。根据法律规定，该鉴定意见书不得作为认定事实的依据。鉴定意见书上的印章是“上海市医学会医疗损害鉴定专用章”，而书面答复上的印章却是“上海市医学会医疗鉴定工作办公室”。朱天一认为“上海市医学会医疗鉴定工作办公室”是上海市医学会的日常办事机构，没有资格对专业问题出具意见。故请求依法改判。
被上诉人周蕾诊所不同意上诉人朱天一的上诉请求。
本院经审理查明，原审认定事实正确，本院依法予以确认。
本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案中，上诉人朱天一主张被上诉人周蕾诊所对其采取的拔除的治疗方案错误，造成其张口困难、咀嚼疼痛、牙床出血，应当承担损害赔偿责任。但就朱天一之主张，经委托上海市医学会鉴定，上海市医学会出具的鉴定意见明确周蕾诊所给予的正畸治疗未违反诊疗常规，本例不属于对患者人身的医疗损害。就朱天一对鉴定意见提出的异议及要求鉴定人回答的问题，上海市医学会在收到函件后又将相关问题提交鉴定专家，并由上海市医学会医疗鉴定工作办公室将鉴定专家的答复意见形成书面函件递交原审法院，相关书面答复函中对朱天一之异议亦予以了详尽解答。原审法院基于此而采纳上海医学会就本案争议作出的鉴定意见，对朱天一要求周蕾诊所承担医疗损害赔偿责任的主张不予支持，酌情判令周蕾诊所补偿朱天一5，000元，并无不当，本院予以认同。故对朱天一的上诉请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费2，839元，由上诉人朱天一负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
代理审判员 钱文珍
代理审判员 孙少君
二〇一四年八月十一日
书 记 员 陈 丽
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……