浙江省高级人民法院
民 事 裁 定 书
（2015）浙民申字第853号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：刘会祥。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：孙玉琴。
以上两再审申请人的共同委托代理人：孙智优。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：孙智优。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：孙馨妍。
法定代理人：孙智优。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：杭州市第一人民医院。
法定代表人：马胜林。
委托代理人：董晓飞。
再审申请人刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍因与被申请人杭州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省杭州市中级人民法院作出的（2014）浙杭民终字第366号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。
刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍申请再审称：一、本案涉及人命，双方当事人存有巨大争议，一审判决适用简易程序审理不当。二审仅是由书记员和审判员开庭。二、刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍曾经要求鉴定人出庭质询，但一审法院未予允许，违反人民事诉讼法第七十八条“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据”的规定。刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍申请鉴定的事项是：1、胸主动脉夹层，使用速碧林，后果如何。2、胸主动脉夹层能否被迅速检查出来，目前的检查可否足以判断胸主动脉夹层。3、4月17日的胸片能否反映主动脉夹层，杭州市第一人民医院没有注意是否有过错。4、杭州市第一人民医院有没有注意刘晶血压突然升高以及心率异常是否有过错。一审法院没有就此委托鉴定。三、一审法院认为杭州市第一人民医院提供的纸质病历与2013年5月16日查阅的电子病历反映的记录一致，刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍认为相反。一审法院向软件公司的工作人员核实时，刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍并不在场。2012年4月18日的病危通知单上，在家属签字后，医院又擅自添加“昏迷待查”、“随时猝死可能”，医院明显修改病历，逃避责任。四、一审判决认为“患者最终的死亡系其自身疾病的严重性导致，是其疾病的自然转归”，刘晶一直在杭州市第一人民医院做孕检和生产，为什么杭州市第一人民医院在十个月中都没有检查出来？二审判决也没有查明事实。刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第三项、第七项之规定申请再审。
杭州市第一人民医院提交书面意见称：一、对诊疗思路是否规范进行评判，应本着“尊重医学规律”的原则，沿着时间先后顺序进行，不能由再审申请人主观臆测进行事后推断。医学是自然科学和经验科学，具有一定的局限性，评判医院事后承担责任的标准是医院的诊疗过程是否符合医疗常规和规范，而非符合结果。临床诊疗上，患者出现临床症状，而这一临床症状可能在几十种疾病中都会出现，医院需结合患者的年龄、既往病史、查体体征等逐一排查。具体本案，患者产后D二聚体明显升高，既往没有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化的病史，医生根据诊疗常规和临床经验，首先考虑产后并发症即肺栓塞和深静脉血栓，故给予速碧林予以预防。4月17日，院方即提出进一步胸部CT检查建议，被患者予以拒绝。呼吸内科会诊后建议次日还是要行胸部CT检查，因当时生命体征平稳，不属于急诊CT的情形，故约于4月18日进行，但患者在4月18日凌晨5时许突发死亡。院方的诊疗思路符合诊疗常规和规范。二、D二聚体是临床上血栓疾病的早期诊断依据之一。由于患者是剖宫产术后产生血栓栓塞性疾病的风险较大，结合患者相关病史及临床资料，根据发生概率在D二聚体增高的情况下考虑栓塞性疾病，并给予速碧林，符合医疗规范和常规。虽然4月17日的胸部正侧位片已可排除肺动脉大分支或肺动脉主干栓塞，但对于单一或小分支肺栓塞的可能性并不能完全排除。同时，双下肢B超也不能完全排除盆腔静脉及小腿远端静脉栓塞的可能。患者出现胸闷、胸痛，临床也高度怀疑肺栓塞的可能。故4月17日给予第二支速碧林也符合规范。三、速碧林是一种低分子肝素，用药安全，从未出现因注射该药导致主动脉夹层形成及破裂的报道。根据尸检报告的记载，患者在破裂处的切片中，查见动脉内膜纤维性增生增厚，粥样物质形成，可见，患者生前即有粥样硬化存在，在情绪异常、饥饱、甚至无明显异常的情况下，使血液经主动脉破裂口，撕裂中膜，导致急性失血性休克死亡。患者病情突变前曾经吃一块饼干，这可能就是诱发患者血压波动幅度突然升高的原因，而非院方所注射的速碧林导致。四、关于院方是否进行了合理的鉴别诊断，患者4月17日起感到胸闷，逐渐出现胸痛，按照临床症状，医院对心梗、肺栓塞、心肌炎、胸膜炎包括主动脉夹层做了鉴别诊断，做了心电图、心肌酶谱、TNI、深静脉B超、胸片及血气分析，唯有CT扫描因患者拒绝而未作。五、主动脉夹层和肺栓塞在疾病成因、发病概率、发病时临床症状上均有区别。院方结合患者的既往病史、临床症状等认为患者系肺栓塞符合诊疗规范。4月17日的胸片也无主动脉夹层的影像学依据。患者无高血压病史，住院时血压监测一直处于正常范围。4月17日患者出现情绪波动后，有两次测得收缩压稍高，但舒张压正常。这种情况下，医学上不能认定为高血压，也无需急诊降压处理，仅需临床观察。由于患者在门诊产检及分娩住院期间未提供“主动脉粥样硬化：的临床症状和相关疾病线索，根据围产期诊疗规范，对其所作诊疗行为均是有针对性的。六、患者经最终尸检确定为主动脉夹层破裂致死。主动脉夹层极为凶险，即使在破裂前得到诊断，在保守治疗过程中、手术过程中及手术后死亡率仍然较高。患者的最终死亡是其自身主动脉夹层这一高危疾病在个体临床症状不典型的情况下的快速进展和自然转归所致，也与当前的医疗科学发展水平和局限性有关，与院方诊疗行为无法律责任上的因果关系。
本院认为：一、关于一审适用简易程序审理是否恰当的问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条规定，基层人民法院和它派出的法庭审理事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的民事案件，适用简易程序。本案已经一审法院委托司法鉴定机构对相关事项进行鉴定，案件事实清楚，一审法院适用简易程序并无不妥。二、关于二审未公开开庭审理是否恰当的问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。本案当事人上诉并没有提出新的事实及理由，原二审法院未予公开开庭审理并无不当。三、关于一审法院委托鉴定事项是否恰当的问题。刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍申请再审提出，其申请鉴定的事项是：1、胸主动脉夹层，使用速碧林，后果如何。2、胸主动脉夹层能否被迅速检查出来，目前的检查可否足以判断胸主动脉夹层。3、4月17日的胸片能否反映主动脉夹层，杭州市第一人民医院没有注意是否有过错。4、杭州市第一人民医院有没有注意刘晶血压突然升高以及心率异常是否有过错。本案审理中，一审法院就杭州市第一人民医院对患者的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错行为与患者的死亡是否存在因果关系；杭州市第一人民医院的责任参与度是多少；另对主动脉夹层形成以及破裂的时间委托华东政法大学司法鉴定中心进行医学鉴定。一审法院委托鉴定事项已包含当事人的申请事项。四、关于鉴定人应某庭接受质询的问题。审理中，刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍对鉴定意见书不认可，在要求重新鉴定未准许后，以书面质询的形式向鉴定机构提出书面意见。2013年11月19日该鉴定机构针对上述质询，出具华政（2013）法医医鉴字第1-1号回函，刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍于2013年12月2日申请鉴定人出庭作证。本院认为，虽然鉴定人员未出庭作证，但此前已经以书面回复的方式的接受质询，并不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定的情形。据此，鉴定意见应予采信。五、关于一审法院调取的电子病历问题。经查，2013年7月12日，一审法院前往浙江联众卫生信息科技有限公司核实电子病历的有关问题。联众公司就电子病历医生站和病历质控系统显示的患者年龄、床位等不符情况进行核查，并解释为设计系统时设计理念不同而导致。虽然该调查笔录未经双方质证，但一审法院仅系为了解相关情况进行的走访，且杭州市第一人民医院已经提交纸质病历，该院亦非电子病历的试点单位，故刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍就此提出的异议不能成立。六、关于2012年4月18日的病危通知单。该通知单上“昏迷待查”、“随时猝死可能”是否系医院事后添加，与本案争议事实并不具有关联性。七、关于杭州市第一人民医院应如何承担相应责任的问题。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为存在过错，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。可见，只有在医疗行为有过错，且该过错与医疗损害之间有因果关系时，才能成立医疗损害赔偿责任。本案主要争议的即是杭州市第一人民医院的诊疗行为是否有过错。经查，杭州市第一人民医院因发现患者体内D二聚体增高对其收治入院，基于现有医疗技术水平的认识，该指标作为血栓疾病的重要早期诊断依据之一，结合患者经剖宫产手术等因素，该院以血栓性疾病进行诊治予注射速碧林进行抗血栓治疗，符合临床诊疗规范。虽然患者死因经尸检认定为胸主动脉夹层血肿破裂，但就现有的诊疗技术水平而言，胸主动脉夹层具有病因复杂，确诊难度较高、病情发展迅速，死亡率较高的特点。在杭州市第一人民医院已经采取符合现有诊疗规范的诊断治疗方法的情况下，不能仅以尸检结论与病情诊断不符为由，即当然认定医疗机构负有过错。原审法院结合鉴定机构对院方存在不足的鉴定意见，以及杭州市第一人民医院的具体诊疗过程，认定其对患者死亡承担10%的赔偿责任，并无不当。
综上，原一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第三项、第七项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下：
驳回刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍的再审申请。
审 判 长 张卫国
代理审判员 田建萍
代理审判员 陆秋婷
二〇一五年七月二十日
书 记 员 徐 丹