北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初17083号
原告付红苓，女，1964年2月6日出生。
原告辛虎军，男，1986年7月1日出生。
原告辛培培，女，1985年1月25日出生。
上述三原告共同委托代理人户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
上述三原告共同委托代理人桂俊红，北京市鑫诺律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。
法定代表人刘建，院长。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人王蒂楠，首都医科大学附属北京友谊医院职工。
原告付红苓、辛虎军、辛培培诉被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告辛虎军及与原告付红苓、辛培培共同委托代理人桂俊红，被告友谊医院之委托代理人李玉龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告付红苓、辛虎军、辛培培诉称，2011年7月4日，患者辛xx因右侧气胸到被告友谊医院住院治疗，入院诊断为：右侧复发性气胸、肝肾功能异常。2011年7月6日，被告友谊医院为患者行VATS处右肺大疱切除、胸膜固定术。术后在拔出胸引管时，操作失误导致有少量气体进入。2011年7月11日，被告友谊医院再次为患者辛xx行超声引导下行胸腔积液穿刺抽液术。2011年7月13日，又行胸腔穿刺抽液及抽气术。复查胸片仍见少许积气。出院诊断为：右侧气胸、肺大疱。2012年8月13日，患者辛xx再次入住被告友谊医院治疗，入院诊断为：右侧液气胸、右侧自发性气胸VATS术后、慢性丙肝及肝功能异常。2012年8月28日，被告友谊医院为患者行VATS下右侧脓胸清除引流术。2012年9月29日，患者办理出院手续。2012年12月27日，患者辛xx病情加重，第三次入住被告友谊医院。入院诊断：右侧胸腔积液，原因待查、脓胸？结核？恶性？右侧自发性气胸VATS术后。2013年1月11日，被告友谊医院为患者辛xx行腔镜下右侧第三肋间神经毁损术。2013年1月25日，辛xx出院。后辛xx至北京世纪坛医院住院治疗，被诊断为：颈部淋巴结转移性腺癌、肺癌不除外、胸膜及多处肌肉组织转移可能性大。2013年5月，原告申请对被告友谊医院为辛xx的诊疗是否存在过错以及该过错与辛xx的损害后果有无因果关系进行鉴定。2013年7月8日，辛xx因病死亡。2014年7月29日，中天司法鉴定中心作出鉴定意见书，认定辛xx肺癌死亡为自身疾病的转归，友谊医院在对其诊疗过程中存在一定过错，该过错可能与患者生存期减少存在一定因果关系。据此，原告诉至法院，要求判令被告赔偿：1、医疗费111375.66元；2、住院伙食补助费12750元（住院255天，每天100元标准）；3、护理费44100元（住院期间按255天，每天120元标准计算，出院后按480天，每天120元标准计算）；4、营养费25000元；5、误工费70186.85元；6、交通费10000元；7、丧葬费17379元（5793元×6个月）；8、死亡赔偿金439100元（43910元×20年），以上请求已按50%过错责任比例主张；9、精神抚慰金50000元；10、诉讼费及鉴定费由被告承担。
被告友谊医院辩称，患者辛xx，男，49岁。2011年7月4日因右侧复发性气胸入我院治疗后痊愈出院。2012年8月13日因右侧胸腔积液再次入我院治疗，我院进行了胸水细菌培养、肿瘤标志物化验检查以及电视胸镜下探查胸壁结节，对患者不具备进行穿刺活检。2012年12月27日，患者辛xx第三次入我院治疗，针对恶性肿瘤进行了逐一排查，并进行了胸部CT检查、支气管镜检查、试管镜检查、SPECT检查、淋巴结穿刺活检病理学检查，这些检查均未发现癌细胞，故无法确定为恶性肿瘤。患者辛xx在我院治疗过程中，我院已尽到了治疗义务，不存在过错。辛xx的死亡原因为恶性肿瘤晚期，属于疾病的自然转归。综上，我院不同意承担赔偿责任。
经审理查明，友谊医院第1次住院病历（住院号586154）载，患者：辛xx，入院日期：2011年7月4日，出院日期：2011年7月18日。现病史：患者2周前因胸闷、咳嗽在当地医院胸片检查发现右侧气胸，给予右侧胸腔闭式引流术，持续引流约12天，胸引管仍有气体溢出，遂转诊至我院。专科情况：双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形，右侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，右肺叩诊呈过清音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。胸片正侧位（2011-7-3，我院）：右侧液气胸，右肺压缩约40%。生化化验：ALT89U/T，BUN9.18mmol/L，血型B型。初步诊断：1.右侧自发性气胸；2.肝肾功能异常。诊疗过程：入院后完善相关检查，明确诊断，于2011-7-6行VATS下右肺大疱切除，胸膜固定术。患者术后恢复较好，在拔除胸引管时，患者未屏住呼吸，有少量气体进入，胸片可见液气胸，行胸腔穿刺抽液、抽气术，过程顺利。复查胸片可见少许积气。上级医师指示，患者可带药出院，门诊我科定期复诊，不适随诊。出院诊断：主要诊断：右侧气胸，肺大疱；其他诊断：肝肾功能异常。
友谊医院第2次住院病历（住院号586154）载：入院日期：2012年8月13日，出院日期：2012年9月29日。现病史：患者6月前无明显诱引开始出现右胸闷胀不适，无发热、咳嗽，无盗汗。在当地医院诊断为胸腔积液，并多次行右侧胸腔积液穿刺抽吸，自述胸水颜色为淡黄色，但胸水迁延不愈，不清楚胸水病因。近1月来患者胸闷、胸痛症状加重，转诊至我院。门诊胸CT提示，1.右侧液气胸伴肺组织膨胀不全，部分积液包裹；2.右胸壁结节。查体：双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形，右侧呼吸运动减弱，右肺叩诊呈实音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。初步诊断：1.右侧胸腔积液，原因待查脓胸？结核？恶性？2.右侧自发性气胸VATS术后。2012-8-14下午在超声引导下行右侧胸水穿刺引流，引流出暗黄红色混浊胸水约1400ml，患者胸闷症状明显缓解，继续引流，胸水留取标本送常规、生化及细菌培养，化验血常规正常，生化提示转氨酶偏高ATL119IU/L，电解质及白蛋白基本正常，HCV抗体阳性。2012-8-15胸水化验提示为感染性渗出液。胸水涂片：未见恶性细胞。2012-8-21胸CT：1.右侧液气胸伴肺组织膨胀不全引流术后复查，对比2012-8-11片，胸腔积液量减少，右侧气胸量增多，右肺大部分复张；2.右侧胸壁改变，后纵隔主动脉右侧、前纵隔区及右侧心隔角区多发结节样影，炎性？其他？。3.右侧腋窝多发小淋巴结。2012-8-29行VATS右侧脓胸清创引流术，见胸腔内广泛粘连，以上叶为著，下肺表面见脏层胸膜增厚，部分肺叶壁薄，呈大疱样改变，胸部膈肌表面可见脓苔改变，白色，清除胸部膈肌处脓苔。2012-9-13胸部CT：1.脓胸术后状态，与2012-8-20片比较右侧胸腔积液和气胸量减少，右肺上叶病变为新出现，炎症可能，余未见明显变化；2.右侧胸壁及胸膜改变，后纵隔主动脉右侧、前纵隔区及右侧心膈角区结节影，对比前片变化不明显，建议动态观察；3.右侧肺门区、纵隔及右侧腋窝多发小淋巴结，较前略有增大。出院诊断：右侧液气胸；右侧脓胸清除引流术后；右侧自发性气胸VATS术后；慢性丙肝及肝功能异常。
友谊医院第3次入院病历（住院号586154）载：入院日期：2012年12月27日，出院日期：2013年1月25日。现病史：1月前患者感右肩背部疼痛明显加重，活动后气短，吞咽困难。右肩部、腋下出现皮下包块。专科情况：双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形，右侧颈后，腋下可触及增大肿物，质韧，无压痛，活动度尚可。右腋下可触及增大淋巴结，边界清，无牙疼，右侧呼吸运动减弱，右肺叩诊呈实音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。急诊胸片：右肺多发阴影，中上肺野致密影，炎症可能性大；右上纵隔旁团块影，占位病变不除外。右侧胸腔积液。初步诊断：1.右侧胸腔积液，原因待查脓胸？结核？恶性？2.右侧自发性气胸VATS术后。2012-12-28主治医师查房检查病人，指出：根据患者症状、体征和胸CT，右侧胸腔积液诊断明确，但病因不清。右腋下淋巴结大，行淋巴结穿刺活检术，明确病理性质。复查胸部增强CT。加用头孢唑肟抗炎治疗。胸部CT回报右侧胸腔积液，右肺实变，考虑肺膨胀不全伴肺内炎症可能性大，左肺下叶多发磨玻璃密度结节，炎症可能，建议抗炎治疗后复查；右侧腋窝多发肿大淋巴结，前上纵隔、后肋膈角软组织密度结节，考虑肿大淋巴结，请结合临床建议复查；食道中段管壁增厚，建议进一步检查；右侧胸膜肥厚、钙化。2012-12-31右腋窝结节针吸涂片：可见少量异型上皮细胞，不除外转移癌。2013-1-4核医学SPECT检查，右肺、肺门、纵隔多处葡萄糖代谢增高灶，建议进一步检查或抗炎后复查。食管中下段未见异常葡萄糖代谢增高灶。2013-1-10在B超引导下进行右腋窝淋巴结的穿刺，并留取标本送常规病理。2013-1-11行腔镜下右侧第三肋间神经毁损术。2013-1-14复查胸部CT与2012-12-28对比，右肺上叶及左肺下叶病变较前增多，余肺内病变未见著变；右侧腋窝多发肿大淋巴结，前上纵隔、后肋膈角软组织密度结节，考虑肿大淋巴结，与前片对比，变化不明显。右腋窝穿刺之纤维淋巴结组织2小条，未见癌。出院诊断：主要诊断：右侧胸腔积液；其他诊断：右侧脓胸清除引流术后，右侧自发性气胸VATS术后，慢性丙肝及肝功能异常。
2013年3月6日患者在2013年北京世纪坛医院门诊行超声引导下右锁骨淋巴结穿刺活检，后病理回报纤维结缔组织中可见小灶异型上皮细胞，呈腺泡状排列，结合免疫组化结果，符合乳头状腺癌，来源于肺可能性大。
2013年3月15日北京军区总医院PET/CT全身+头诊断意见：1.右肺索条、实行密度影，代谢轻度增高，考虑恶性病变不除外；2.右侧胸膜广泛肿瘤侵犯；累及包括肋胸膜、横隔胸膜、整个纵膈胸膜至左侧肺门等；左侧胸膜转移不除外；双侧胸腔积液；3.右侧多处肌肉组织侵犯/转移；累及右侧胸大肌、胸小肌、前锯肌、肋间肌肉、大圆肌、肩胛下肌、背阔肌、竖脊肌、腹外斜肌等；肿瘤侵犯膈肌脚及腹膜后筋膜；右侧胸壁、腹壁及右上肢水肿；4.多发淋巴结转移，包括双颈、双侧锁骨上、右侧腋下等多组淋巴结；5.脑部代谢影像未见明显异常。
固安县人民医院诊断证明书：印象：肺恶性肿瘤化疗后晚期。处理意见：患者于2013年7月8日因多脏器功能衰竭抢救死亡。
本案诉讼中，原告申请进行医疗损害司法鉴定，本院依法委托中天司法鉴定中心对被告在为辛xx诊疗期间是否存在过错，该过错与辛xx的损害后果有无因果关系进行鉴定。中天司法鉴定中心在接受委托后，于2014年5月14日在中天司法鉴定中心邀请有关专家共同召开由医患双方代表参加的司法鉴定听证会。会上，医患双方代表到会并陈述意见，专家就有关问题进行询问。
患方争议要点：1.医方两次使用具有致癌作用的滑石粉，导致肺部只是简单的气胸的病人继发性肺癌，且肺癌的发生应同滑石粉的使用息息相关，即滑石粉的使用同患者肺癌的发生具有直接的、完全的因果关系。2.患者在被告医院就诊时已经出现肺癌的症状，医方没有诊断清楚，存在误诊、漏诊的过错，导致了丧失最佳治疗期、有价值治疗时期、违反癌症早发现、早诊断、早治疗的医疗原则，导致患者无法进行有效的、特异性治疗，丧失了有效的治疗价值，只能进行姑息性、对症治疗处理。导致患者预后以及转归非常差。
医方争议要点：1.医院对患者实施的诊疗行为符合医学诊疗规范，诊断明确，具备明确的手术适用症，并履行了应尽的告知、注意义务。患者在诊疗期间及时完善了相关辅助检查，有针对性的进行了相关恶性肿瘤检查，多次邀请多科室会诊，但并未获得明确的恶性肿瘤依据。故不能进行针对恶性肿瘤的治疗，医生已经尽到高度谨慎注意义务，不存在过错。2.国内外医学教科书、文献资料均指出，无菌滑石粉可取得最好的外科化学性胸膜固定效果，副作用有脓胸或呼吸窘迫综合症等，从无有引起恶性肿瘤的相关报道。3.患方提交的录音证据可以明确表明，医生在实施滑石粉前明确告知了患方。
根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及专家询问情况，分析认为：
1.根据被鉴定人辛xx第1次住院时的主诉、现病史、临床症状及辅助检查结果，友谊医院右侧复发性气胸诊断明确，经患者辛xx同意行VATS下右肺大疱切除，胸膜固定术治疗，未违反诊疗常规。
2.患者辛xx因右侧胸腔积液于2012年8月13日再次住院治疗，胸水化验提示为感染性渗出液，胸水涂片未见恶性细胞，医方应用抗生素抗感染治疗未违反诊疗常规。
3.患者辛xx第2次入院时胸CT提示右胸壁结节，2012年8月21日胸部CT再次提示胸壁结节及异常增大的淋巴结，8月29日医方行VATS右侧脓胸清创引流术过程中未进行病理活检以明确胸壁结节的病理性质，存在过错。
4.患者辛xx第3次住院SPECT检查提示纵隔及腋窝淋巴结高代谢、腋窝淋巴结穿刺活检提示不除外转移癌，医方未及时行腋窝淋巴结切除活检鉴别诊断，存在过错。
5.患者辛xx于2013年7月8日死亡，未行尸检，从现有鉴定材料分析患者死亡原因为肺恶性肿瘤致多脏器功能衰竭死亡。患者辛xx死亡为自身疾病发展的最终转归。
6.医方过错可能造成肿瘤诊断的延迟，间期缺乏相应的抗癌治疗可能影响了患者辛xx生存期延长的效果。
7.肺癌的病因和发病机制迄今尚未明确。从患者辛xx使用滑石粉到确诊肺癌时间不足两年，目前尚无在短时间内导致癌变的报道。综上，医方使用滑石粉与患者辛xx肺癌发生无明确因果关系。
鉴定意见为：被鉴定人辛xx肺癌死亡，为自身疾病的转归，友谊医院在对其诊疗过程中存在一定过错，该过错可能与患者辛xx生存期减少存在一定因果关系。原告因此次鉴定支付鉴定费10000元。
患者辛xx在友谊医院2011年7月4日至2011年7月18日治疗期间，共住院14天，发生住院医疗费用18086.56元，其中新农合医保报销5093.32元，自负金额12993.24元；在固安县人民医院2012年3月17日至2012年4月2日治疗期间，共住院17天，发生住院医疗费用2985.90元，其中新农合医保报销1772.62元，自负金额1213.28元；在廊坊市第四人民医院2012年4月20日至2012年4月24日治疗期间，住院4天，发生住院医疗费用2922.31元，其中新农合医保报销547.28元，自负金额2375.03元；在友谊医院2012年8月13日至2012年9月29日治疗期间，共住院47天，发生住院医疗费用37111.51元，其中新农合医保报销8787.09元，自负金额28324.42元；在廊坊市人民医院2012年12月18日至2012年12月27日治疗期间，住院9天，发生住院医疗费用9541.86元，其中新农合医保报销5229.52元，自负金额4312.34元；在友谊医院2012年12月27日至2013年1月25日治疗期间，住院29天，发生住院医疗费用27670.82元，其中新农合医保报销9425.22元，自负金额18245.60元；在北京世纪坛医院2013年3月6日至2013年4月2日治疗期间，住院26天，发生住院医疗费用46173.92元，其中新农合医保报销14067.83元，自负金额32106.09元；在固安县人民医院2013年4月2日至2013年4月15日治疗期间，住院13天，发生住院医疗费用7466.72元，其中新农合医保报销4626.27元，自负金额2840.45元；2013年4月23日至2013年5月20日治疗期间，住院27天，根据原告提供的新农合医疗报销补偿记录显示，该期间发生住院医疗费用24362.55元，新农合医保报销17073.82元，自负7288.73元；2013年5月20日至2013年7月8日治疗期间，住院49天，根据原告提供的新农合医疗报销补偿记录显示，该期间发生住院医疗费用28620.32元，新农合医保报销18627.42元，自负金额9992.90元。另患者辛xx在出院复查期间，花费医疗费17768.84元。患者辛xx共计住院235天，支出医疗费共计137460.92元，其中2012年8月13日后自负医疗费119347.80元。诉讼中，辛xx于2013年7月8日死亡。本院依法变更辛xx配偶付红苓、子女辛虎军、辛培培为本案原告。
患者辛xx户籍地为固安县马庄镇xxx号，户别为农业家庭户口。原告当庭提供的固安县xxx派出所出具的户籍证明信显示，辛xx、付红苓、辛虎军、辛培培的户口性质为家庭户。
诉讼中，原告提供固安县xx化工厂出具的证明，载明兹证明辛xx是我厂员工，于2002年至2011年6月主要任职危险品火车司机，年薪5万元左右，后因病离职。被告对该证据的真实性、合法性均不认可，认为辛xx在2013年4月27日仍健在，且在第一次庭审法庭核实辛xx基本情况时，辛xx明确回答无业、务农。
上述事实，有住院病历、住院收费票据、新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表、住院费用结算单、住院费用补偿记录、医疗门诊收费票据、司法鉴定意见书、常住人口登记卡、户籍证明信、鉴定费发票、工作证明等证据材料在案佐证。
本院认为：我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案审理过程中，辛xx就被告友谊医院在对其诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。本院依法委托中天司法鉴定中心对被告友谊医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。中天司法鉴定中心整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，当事人未能提供足以反驳的相反证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力。司法鉴定意见书认为：辛xx第2次入院期间友谊医院行VATS右侧脓胸清创引流术过程中未进行病理活检以明确胸壁结节的病理性质以及辛xx第3次住院SPECT检查提示纵隔及腋窝淋巴结高代谢、腋窝淋巴结穿刺活检提示不除外转移癌，友谊医院未及时行腋窝淋巴结切除活检鉴别诊断，存在过错。该过错可能与辛xx生存期减少存在一定因果关系。对此，被告友谊医院应承担相应的赔偿责任。根据以上查明事实，本院确定被告友谊医院医疗过错责任比例为20%，被告友谊医院应当根据该责任比例赔偿原告的各项合理损失。
原告主张赔偿医疗费，其提供了病历、医疗费票据等相关证据，确认原告在友谊医院、北京世纪坛医院及固安县人民医院等医疗机构就医支付医疗费并经新农合医保报销后实际负担数额为137460.92元。根据司法鉴定意见书，被告友谊医院存在医疗过错始于辛xx第二次入友谊医院住院治疗，在此之后辛xx发生的医疗费为119347.80元，本院对该事实予以确认。辛xx实际住院200天，其要求被告友谊医院赔偿住院伙食补助费，符合法律规定，本院予以支持，住院伙食补助费标准按每天50元计算。原告因治疗需要适当增加营养，营养费本院酌定为1万元。关于护理费，自2012年8月13日辛xx第二次入住友谊医院开始实际住院200天，护理费可按每天120元标准计算。辛xx因治疗需要多次住院，必然支出一定的交通费，本院酌定交通费数额为3000元。2013年7月8日，辛xx因肺癌死亡，虽为自身疾病的转归，但考虑到友谊医院对辛xx诊疗中的过错可能与患者辛xx生存期减少存在一定因果关系，故友谊医院应当支付原告相应的死亡赔偿金和丧葬费。辛xx系农业家庭户口，其中死亡赔偿金应按北京市农村居民人均纯收入计算。以上医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金等均应当由被告友谊医院按照责任比例进行赔偿。根据原告提供的xx化工厂出具的工作证明，辛xx在该厂工作至2011年6月，其后因患病离职，现其主张误工费缺乏依据，本院不予支持。本案审理中，依据当事人申请所进行的司法鉴定认定友谊医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费应由被告友谊医院负担。
考虑到辛xx因被告友谊医院不当的治疗导致存活期可能减少而造成的精神痛苦，被告友谊医院应赔偿原告一定的精神损害抚慰金。本院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为3万元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告付红苓、辛虎军、辛培培医疗费二万三千八百六十九元五角六分、住院伙食补助费二千元、营养费二千元、护理费四千八百元、交通费六百元、死亡赔偿金八万零九百零四元、丧葬费七千七百五十五元六角、精神损害抚慰金三万元。
二、驳回原告付红苓、辛虎军、辛培培其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属北京友谊医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万一千五百九十九元，由原告付红苓、辛虎军、辛培培负担八千二百六十元（于本判决生效后七日内交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担三千三百三十九元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万元，由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 姜 涛
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一六年六月二十二日
书 记 员 闫 鹏