北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初19516号
原告杨美田，男，1935年8月18日出生。
原告周惠芬，女，1939年9月13日出生。
委托代理人栾莉，北京至普律师事务所律师。
委托代理人侯彩军，北京至普律师事务所实习律师。
被告北京市肛肠医院，住所地北京市西城区德外大街**号。
法定代表人张秀，院长。
委托代理人曲桂珍，北京市言采律师事务所律师。
委托代理人康文娟，女。
被告北京市石景山医院，住所地北京市石景山区石景山路**号。
法定代表人刘鹏，院长。
委托代理人李景山，北京汇都律师事务所律师。
委托代理人刘志贤，男。
原告杨美田、周惠芬与被告北京市肛肠医院（以下简称肛肠医院）、被告北京市石景山医院（以下简称石景山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨美田、周惠芬的委托代理人栾莉、侯彩军，被告肛肠医院的委托代理人曲桂珍、康文娟，被告石景山医院的委托代理人李景山、刘志贤到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告杨美田、周惠芬诉称：2014年10月7日，患者杨文强因臀部肿痛就诊于石景山医院，诊断：急性呼吸道感染。10月8日因“臀部肿痛2天”再次就诊，诊断：臀部肛周脓肿。10月9日再次就诊，诊断：臀部软组织感染。患者连续三日就诊，患者病情未缓解反而加重。10月10日，患者杨文强因“肛周肿痛”就诊于肛肠医院，诊断为坏死性筋膜炎，需住院行手术治疗，医方延误治疗没有及时将患者收入院观察。10月11日上午，杨文强身体不适再次就诊，医方仍不予理睬病人，直至下午1点患者昏迷被送入抢救室，抢救无效死亡。综上，由于肛肠医院、石景山医院延误诊治，未及时收入院进行切开引流治疗，导致患者杨文强因急性坏死性筋膜炎死亡。经鉴定，上述医院存在过错。原告作为死者家属受到极大精神痛苦。原告合理损失包括医疗费1123.43元，死亡赔偿金1145500元，丧葬费42516元，被扶养人生活费191280元，交通费700元，上述费用共计1381119元，要求二被告各按40%责任比例赔偿，二被告另分别赔偿原告精神损害抚慰金50000元。诉讼费及鉴定费由二被告负担。
被告肛肠医院辩称：不认可鉴定的责任认定。我院对患者诊断是明确的，患者来院前一周已有肛周脓肿，来院治疗前已经十分严重。我院曾多次建议原告在三甲医院治疗，我院不具备治疗能力，也没有泌尿外科的诊治技术。原告患有糖尿病，体质特殊，应及时转诊。认定我院为次要责任，比例过高。
被告石景山医院辩称：不同意原告诉讼请求。患者诊疗时，我院已经尽到恰当诊疗义务，并建议患者住院，但患者未遵医嘱，未领药。患者对于住院治疗有自主选择权，如住院可避免死亡后果发生，死亡后果的责任应由患者承担。
经审理查明：二原告系患者杨文强（1970年3月24日出生）的父母。杨文强未婚，未生育子女。
杨文强在上述两家医院就诊情况如下：病历摘要：1、石景山医院医疗机构门急诊病历手册：2014-10-89：23主诉：右侧臀部肿痛2天。既往史：糖尿病，血糖控制差，T：38.9℃。查体：右侧臀部略肿，压痛明显。诊断：臀部肛周脓肿。处置：头孢唑肟皮试；奥硝唑0.5…2014-10-915：05病历从前。既往糖尿病史。查体：双侧臀部红肿，压痛明显。诊断：臀部软组织感染。处置：建议住院进一步治疗，控制血糖的感染，以防糖尿病并发症。处置：奥硝唑…头孢唑肟…百多邦外用。局部碘伏消毒，清洗保持局部清洁。随诊。
外科治疗中，原告出具处方笺：2014年10月8日奥硝唑氯化钠注射液2014-10-9萘丁美酮胶囊迈之灵片甲钴胺分散片注射用头孢唑肟钠氯化钠注射液莫匹罗星软膏西黄胶囊从交费记录中可知患者仅在10月8日取药奥硝唑氯化钠注射液以及输液器具，余抗生素及外用药、止疼片等均未取药。
2、肛肠医院医疗机构门急诊病历手册：2014-10-1015：00主诉：肛周肿痛l周。现病史：患者l周前无明显诱因出现肛周肿痛，伴发热，在外院输液治疗(具体不详)，症状逐渐加重，目前肛周疼痛，持续发热。既往史：糖尿病史，药效史不详。查体：肛周广泛肿胀，压痛(+)，波动感(+)，会阴部红肿，红肿蔓延至阴囊根部，阴囊稍红肿。腔内彩超：会阴部坏死性筋膜炎。诊断：会阴部坏死性筋膜炎，处置：急诊住院手术治疗。2014-10-11，14：00患者男性，13：50晕倒于医院内男厕所，通知医生、护士立即就地抢救，患者呼之不应，小便失禁，全身大汗淋漓，BP126/60mmHg，快速血糖25mmol/L，立即给氧气袋吸氧，平车转移至抢救室，遵医嘱给予持续心电监护，血氧监测，低流量吸氧2L/min，测BP107/76mmHg，心电图一次，显示为窦性心动过速127次/分，开通静脉通路于左上肢腕部，遵医嘱给予0.9％氯化钠250ml+胰岛素12u，留取血标本：查血常规，生化全项，传染病八项，凝血机制，心梗三项，B型异丙酸肽。患者大汗淋漓，肛周至阴囊皮肤坏死，肿大，有恶臭，四肢湿冷，Spo2：92％，呼之有反应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，严密观察病情变化。16：50阿托品0.5mg入壶，患者仍无自主生命体征，持续胸外心脏按压中。17：55家属放弃抢救。18：05患者临床死亡。
原告在上述医院及朝阳医院门诊期间，支付医疗费中医保实时结算后自付部分为1121.43元。其中治疗咽炎病情支付的费用为146.55元，治疗肛肠病情的费用为974.88元。
原告另称，在石景山医院建议住院检查，但未明确手术治疗，所以转院。朝阳医院门诊说“肛肠看不了”，建议去专科医院。患者到肛肠医院后，说必须开刀引流，但医院没有协调好，延误诊治。
诉讼中，原告申请法医临床鉴定，本院委托北京中正司法鉴定所鉴定，2017年1月16日，该鉴定机构对于两家医院对杨文强的诊疗行为是否存在过错，以及该过错与杨文强死亡后果是否存在因果关系进行鉴定，其中对于石景山医院的诊疗行为分析意见如下：
(一)患者于2014-10-07就诊于医方（急诊），诊断：急性呼吸道感染。2014-10-89：23第一次就诊于外科门诊，病历描述，右侧臀部肿痛2天，既往有糖尿病，血糖控制差。T38.9℃。查体：右侧臀部红肿，压痛明显。诊断：臀部肛周脓肿。医方既然已经诊断肛周脓肿，而查体中并未提及有无波动感，也未进一步检查确诊，如局部穿刺抽脓，或者进行超声检查明确有无脓肿腔存在，如果穿刺有脓液抽出或超声检查有脓腔存在，就应行脓肿切开引流，而不仅是单一进行抗生素治疗。审查法院送检病历材料，患者于2014-10-915：45第2次就诊于外科门诊。查体：双侧臀部红肿，压痛明显。诊断：臀部软组织感染。处理：建议住院进一步治疗，控制血糖和感染。第2次外科门诊查体中仍未提及红肿区有无波动感，而肛周感染病人中红肿区有无波动感是诊断脓肿形成的重要体征，也是是否需要引流的重要指征。感染脓腔深在也可能波动感不明显，这时需要超声检查以助诊。该患者有糖尿病史、血糖控制差，造成感染难以控制的风险更大。根据上述病历记载，医方在患者两次外科门诊就诊过程中，均存在未及时明确红肿区有无波动感，也未行超声检查以助诊，对患者的治疗及预后均产生不利影响，参与了患者最终死亡的过程。故医方存在未完善相关检查的医疗过错。(二)医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：医方对患者的救治过程中，两次外科门诊就诊过程中明显存在未完善相关检查的医疗过错：①均未完善临床常规的物理学检查，未及时明确红肿区有无波动感；②均未行超声检查，以尽早明确感染脓腔，为手术治疗做好准备。医方上述过错导致本次鉴定无法排除医方存在未能明确诊断肛周脓肿的医疗过错，由于医方未能明确诊断，也未能采取积极有效措施(如：行脓肿切开引流、全身大剂量敏感抗菌素应用、控制血糖等)，阻止肛周脓肿进展为会阴部坏死性筋膜炎，致患者终因会阴部坏死性筋膜炎致脓毒性休克死亡的损害后果的医疗过错。
对于肛肠医院的诊疗行为分析意见如下：(一)医方的医疗行为是否存在过错：l、关于损害后果：根据送检材料记载，本案的损害后果是：患者因会阴部坏死性筋膜炎致脓毒性休克死亡的损害后果。2、医患双方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：审查法院送检病历材料，患者于2014-10-1015：00就诊于肛肠科，查体：肛周广泛肿胀，压痛(+)，波动感(+)，会阴部红肿，红肿蔓延至阴囊根部，阴囊稍肿胀，超声报告，肛周近一周，肛旁左侧及右侧臀部红肿处，右侧大腿内侧部及肿胀阴囊部皮下软组织可见片状中强回声区，压迫可见液体惯性运动。提示：会阴部坏死性筋膜炎，诊断：会阴部坏死性筋膜炎。处理：急诊收住院手术治疗。在此过程中医方的处置符合临床常规。在急诊收住院的过程中，门诊接诊医生决定急诊收住院的患者，住院处或医务处应尽早协调床位，按急诊流程收住患者进行手术。而不应按非急诊门诊病人等待床位收住院。根据法院送检病历材料，在门诊接诊医生在2014-10-10决定急诊收住院后，医方没有按急诊流程收住患者及时手术，而是按非急诊门诊病人等待床位，至2014-10-11下午仍滞留在住院处大厅等床位，昏迷在医方后，抢救无效死亡的医疗行为，导致患者未能及时按急诊流程收住院进行手术治疗，进而丧失了尽早手术治疗，抢救生命的机会。医方存在医疗过错。(二)医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，医方对患者的救治过程中，在门诊接诊医生决定急诊收患者住院后，医方未能及时按急诊流程收住院进行手术治疗，进而使患者丧失了尽早手术治疗，抢救生命的机会。医方存在医疗过错。医方上述过错导致本次鉴定无法排除医方存在未能及时按急诊流程收住院，进行手术治疗的医疗过错，由于医方未能及时按急诊流程收住院，也未能采取积极有效措施(如：行早期手术切除坏死的筋膜、充分敞开引流、术中用过氧化氢水溶液等冲洗、全身大剂量敏感抗菌素应用、控制血糖、抗休克等)，阻止会阴部坏死性筋膜炎进展至脓毒性休克阶段，致患者终因会阴部坏死性筋膜炎致脓毒性休克死亡的损害后果的医疗过错。除医方的医疗过错因素外，患者最终损害后果的产生还与下述因素相关：①除自身存在有糖尿病史、血糖控制差，造成感染难以控制的风险更大的自身因素；②与首诊救治医院的救治相关。同时，肛周脓肿进展为会阴部坏死性筋膜炎属可以预见，可以预防，但难以完全避免的严重并发症，一旦进展为会阴部坏死性筋膜炎病死率高达74％，且病情进展凶险迅速，24-96h即可致死。在当时医疗水平下，仍然存在对会阴部坏死性筋膜炎救治失败的科学局限性。患者最终发生会阴部坏死性筋膜炎致脓毒性休克死亡的损害后果，是复杂的多因一果的因果关系。参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，医方上述过错与患者最终发生死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。建议为次要责任程度。原告支付鉴定费24000元。
此外，原告提交的患者门诊病历载：
2008-2-20在石景山医院内分泌科取药：糖适平。
2013-6至2013-12朝阳医院诊断：高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、腰腿痛。
2013-12至2014-1朝阳医院诊断：慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、行动不便。
另，XXX社区居委会出具证明，杨美田、周惠芬生育二子女即杨文强、杨红，杨美田身患重病，无自理能力。周惠芬为残疾人，无工作，无退休费，生活困难。
上述事实，有原告出示的病历、诊断证明、医疗费单据、身份关系证明，本院委托的法医鉴定意见书及当事人当庭陈述等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者在肛肠医院死亡后，临床诊断死亡原因为会阴部坏死性筋膜炎，虽石景山医院对该死亡原因判定有异议（因现在病历中没有尿酮体、血气酸碱值等指标，不能完全排除酮症酸中毒或者高渗性昏迷等死因），但家属未提出尸检，尸体已火化，鉴定意见中已注意到原告既往血糖控制差的病史，并作为死亡原因参与度进行评价，故仍以肛肠医院诊断为依据。
由于司法鉴定中未引用分析意见的医学文献依据，本院参考《黄家驷外科学》的教材内容中“肛管、直肠周围脓肿篇”对肛周脓肿（肛管直肠周围脓肿）定义为：肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成的脓肿。肛周脓肿主要症状是肛周持续性剧痛，受压或咳嗽时加重。局部检查：肛旁皮肤有明显红肿，伴硬结和触痛，可有波动感，必要时可行穿刺证实。治疗：少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗……
针对患者在石景山医院诊疗经过，本院结合双方陈述及鉴定分析意见认为，患者在该院外科两次诊断，均已明确肛周脓肿。医方对法医鉴定指出过错存在异议。医方考虑由于患者既往糖尿病控制不好，在肛周脓肿术后创口难以愈合或存在增加感染风险，建议患者入院治疗，不违反诊疗常规。权威教材并未要求肛周脓肿病人必须行影像学检查，且部分患者在发病初期病灶部位可能并无波动感，故院方无因影像学检查，不属于漏诊情况。权威教材对于穿刺检查要求为“必要时”，故门诊未行穿刺，不违反常规。本院注意到，患者在急诊因“咽炎”使用抗生素为头孢呋辛（二代头孢），外科针对肛周脓肿开具奥硝唑及头孢唑肟钠（三代头孢），三代头孢通常认为对Grams阴性菌的治疗效果优于二代头孢，对于肛周脓肿的病灶如不对症用药，则无效果。但患者不明何种原因，未使用该抗生素。
对于肛周脓肿的病情治疗，大多数需要手术治疗。虽医方已经建议患者入院治疗，但仅记载“控制血糖的感染，以防糖尿病并发症……”并病历中未明确说明手术适应症。本病例经治医师系高年资医师，应具有较丰富的临床经验，特别对于依从性较差的患者，应加强宣教，告知延误治疗的严重性。在门诊手册上，未见明确治疗方案或风险提示，属于告知不充分。
原告在肛肠医院就诊时，已经肛周感染一周时间，门诊诊断为“会阴部坏死性筋膜炎”。会阴部坏死性筋膜炎系肛周脓肿引发，需要积极手术治疗彻底清创，但即便对症治疗，仍会发生严重并发症、致残，且不除外死亡的后果。肛肠医院作为专科三甲医院，对于该病情诊断及治疗具有相当水准，在其网站上也发表临床诊疗成果的稿件。肥胖、糖尿病患者、免疫力低下的男性系该病症的易患人群，作为专科医院，以患者系糖尿病患者且病灶区在阴囊、阴茎部不具备诊治条件为由作为抗辩显然有失担当。本院认为，如果患者在首次入院当日予以积极救治，即便出现感染并发症仍然死亡，也不能认为医方存在过错。故该医院因治疗不积极，错过救治时机，与患者死亡后果具有直接因果关系，应承担相应责任。
原告提交门诊病历记载其于2008年始行糖尿病病症治疗，但此后仅就心血管疾病、呼吸道疾病治疗，从病历上无法明确患者针对糖尿病系统治疗的情况。原告代理人称患者未患有糖尿病的陈述，与事实不符，本院不予采信。
就医后未按石景山医院医嘱建议联合用药控制感染，未配合住院检查，消极对待，导致感染急速加重，增加死亡风险，因此患者自身的重大过失与损害后果发生存在因果关系。鉴定分析意见中，对于患者未遵医嘱用药的环节未予分析说明，本院认为，患者依从性差，不积极配合治疗与病症加重存在因果关系，此情节应予综合考虑。
综上，石景山医院对病患告知不足；肛肠医院在诊断会阴部坏死性筋膜炎的凶险病情后，治疗不积极，错过有效抢救的窗口期，未尽到诊疗责任，以上医疗机构均与患者死亡存在因果关系。司法鉴定分析意见，本院部分予以采纳。综上，结合两家医院专科诊疗条件和经验，本院确定石景山医院应承担10%的责任，肛肠医院承担35%的责任。
原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，出示了相应医疗费单据，本院予以支持，但治疗呼吸道疾病的费用，与本案无关，应予剔除。原告要求死亡赔偿金及丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿被扶养人生活费的诉讼请求，原告杨美田的户籍记载工作单位为XXX，不能认定为无收入来源。周惠芬的户籍记载为小学文化，无工作单位，应考虑为被扶养人，但有扶养义务的人数应包括其夫杨美田。具体赔偿金额由本院依据相关标准确定。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，本院考虑患者本人就医以及家属办理丧葬事宜的费用，酌定为400元。精神损害抚慰金部分，根据医疗机构的责任比例，石景山医院赔偿10000元，肛肠医院赔偿35000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十五日内，被告北京市肛肠医院赔偿原告杨美田、周惠芬医疗费341.2元、死亡赔偿金423241元（含被扶养人生活费22316元）、丧葬费14480.6元、被扶养人生活费22316元、交通费140元、精神损害抚慰金35000元、鉴定费8400元。
二、本判决生效后十五日内，被告北京市石景山医院赔偿原告杨美田、周惠芬医疗费97.49元、死亡赔偿金120926元（含被扶养人生活费6376元）、丧葬费4251.6元、交通费40元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费2400元。
三、驳回原告杨美田、周惠芬其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费15860元，由原告杨美田、周惠芬负担3000元（已交纳），由被告北京市肛肠医院负担8399元（本判决生效后七日内交纳），由被告北京市石景山医院负担4461元（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。
审 判 长 林 涛
人民陪审员 刘 晖
人民陪审员 李海黎
二〇一七年八月十七日
书 记 员 卢 震