江苏省扬州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏10民终590号
上诉人（原审原告）：吴庆兰，女，1947年9月27日出生，汉族，住扬州市江都区。
上诉人（原审原告）：张凯，男，1965年3月30日出生，汉族，住址同上。
两上诉人之共同委托诉讼代理人：王进，江苏益和律师事务所律师。
被上诉人（原�被告）：江苏省苏北人民医院，住所地扬州市广陵区南通西路**号。
法定代表人：王静成，院长。
委托诉讼代理人：宿建辉，女，1968年2月5日出生，汉族，江苏省苏北人民医院法律顾问，住扬州市广陵区。
委托诉讼代理人：陈岗，男，1972年7月17日出生，汉族，江苏省苏北人民医院医生，住扬州市。
上诉人吴庆兰、张凯因与被上诉人江苏省苏北人民医院（以下简称苏北医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服扬州市广陵区人民法院（2015）扬广民初字第686号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年02月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
吴庆兰、张凯上诉请求：撤销一审法院民事判决，依法改判。事实和理由：1、原审判决苏北医院承担30%的责任不当。根据对苏北医院责任认定的过程，结合本案�造成吴庆兰、张凯家属的死亡，应当判定苏北医院承担不低于40%的责任。2、原审对精神损害抚慰金认定的比例不当。3、吴庆兰是依靠死者张业平作为生活的主要来源，张业平因医院事故死亡造成其今后生活的各方面的困难，其中的医药费应当由苏北医院承担一定的法律比例具有法律依据。4、原审对交通费的认定不当。其不仅在治疗过程中耗费交通费用，而且本案因多次鉴定、听证过程中，往返扬州、南京近十次，故应当支持3000元交通费。以上意见，请求二审法院依照法律予以采纳。
苏北医院辩称：苏北医院认为法院判决其承担40%的比例不正确，其认为承担30%的比例符合法律规定；对精神损害抚慰金的判决合理；吴庆兰要求今后因各方面困难的生活费，没有法律依据；对于交通费1000元的判决也是合理的，对吴庆兰一方提出往返南京因诉讼产�的交通费，法院不应当支持。综上，请求驳回吴庆兰、张凯的上诉请求。
吴庆兰、张凯向一审法院起诉请求：被告赔偿死亡赔偿金91704元，被扶养人生活费和医疗费84000元，丧葬费30000元，精神抚慰金100000元，交通费3000元，鉴定费5100元，合计313804元的60%即188282.40元。事实和理由：两原告系张业平的妻子和儿子。张业平于2013年3月8日14时30分到被告处就医，3月10日19时许被告宣布患者多脏器衰竭无法治疗，这虽是短短几十个小时，但对一个可能康复，并能避免短期死亡的患者，而入院后五十多小时却死亡了，被告应对此负全部责任。
苏北医院一审辩称：医院在患者整个治疗过程中是认真负责的，救治是及时的，对患者诊断明确，治疗均按诊疗规范严格执行并及时与患方告知沟通。在当前的医疗技术水平下，医院对其治疗也尽到最大努力，在治疗�程中不存在医疗过失行为，医院的诊疗行为与患者最终的不治不存在因果关系。相反，患方在治疗过程中的犹豫，拒绝在医院根据病情需要建议转专科治疗时，拒绝转科接受无创通气等从根本上可扭转病情，纠正呼吸衰竭的做法才是导致患者丧失治疗机会，导致死亡的根本原因。在医院反复沟通告知利弊，签字拒绝医疗建议，签字愿意承担所有后果后，又寻找各种借口无端指责医院。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
一审法院认定事实：1.患者张业平，男，1938年6月21日出生。2013年3月8日，因“右足化脓4个月，伴发热、咳嗽1周”至被告处就诊。现病史：患者于4个月余前无明显诱因出现右足疼痛、化脓、破溃，当时未予重视，未予特殊治疗，1周前逐渐出现发热、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰，外院拍片提示肺部文理明显增多。在外院予以切开排脓后仍未见好�，急诊以“右足感染、肺部感染、败血症”收住入院。病程中患者神志清楚，无昏迷、无头痛无头晕及恶心呕吐，无胸腹疼痛，食纳睡眠可，偶有小便不自主流出，无大便失禁。既往健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等基础疾病史。体格检查：T：37℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：130/74mmHg;两肺呼吸急促，两肺呼吸活动度和语音震颤明显增强，胸膜摩擦感增强，两肺叩诊呈浊音，布满湿啰音，语音传导正常。专科检查：脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，骨盆挤压分离征阴性。右足踇趾远端红肿破溃，外侧已予切开，予纱布条引流，局部压痛阳性，痛性活动受限，局部皮温明显升高。右足足背动脉搏动扪及。浅感觉稍减退，肢体肌力、感觉、运动正常。外院X线（2013/03/04）:左肺部纹理明显增多，呈肺部感染改变。入院诊断：右足软组织感染、肺部感染、败血症。诊疗计划：1、积极完善相关检查，全面评估病情；2、予以对症治疗；3、向患者及家属交代病情危重，随时有加重危及生命可能。长期医嘱单记载：2013年3月8日17:36予五水头孢唑林钠粉针2g+NS500mlivgttQD,至17:37停止；3月8日18:36予五水头孢唑林钠粉针2g+NS100mlivgttBID,至3月9日19:57停止。3月9日09:46病程录：患者氧饱和度94%，目前肺部感染，足部感染严重，已经出现败血症早期表现，向患者及家属交代病情重，继续经验性使用抗生素，交代请呼吸科及ICU会诊，看能否转入该科进一步治疗。3月9日16:52病程录：患者下午出现呼吸困难、急促，予以面罩吸氧，氧饱和度维持在90%左右，患者查血象高，双肺布满湿性啰音，查生化提示钾、钠均明显降低，血气提示有酸碱失衡。请相关科室会诊，经呼吸科及ICU会诊后建议转至ICU进一步治疗，患者及家属拒绝进ICU治疗。血生化�2013/03/0912:38）：钾2.76mmol/L(3.5-5.5)。临时医嘱单记载：15:52予氯化钾注射液15ml+NS500mlivgtt。3月9日17:00下达病危通知书（呼吸心力衰竭，死亡可能）。3月9日19:01医患沟通记录：经过多科会诊，建议转ICU进一步治疗，患者家属拒绝，要求继续在我科治疗，并签字承担所有后果。3月9日20:06病程录：患者目前咳喘明显，吸氧7L/min条件下指脉氧仅80%左右，查体：可及干湿性啰音。呼吸科会诊后患者目前诊断考虑重症××、呼吸衰竭，目前患者病情危重，治疗上建议转ICU开放气道、机械通气，注意内环境、电解质平衡，患者拒绝进ICU治疗，向医疗及行政总值班及科主任汇报，经呼吸科会诊医生意见予以高分辨CT及经验性予天册抗感染治疗，予雾化协助排痰，观察病情变化。3月10日15:07病程录：患者目前哮喘明显，吸氧7L/min条件下指脉氧仅60%-70%左右，病情危重，随时�亡，查体：口唇紫绀，呼吸促，两肺呼吸音粗，可及干湿性啰音。目前患者病情危重，进行性低氧血症，高流量吸氧下氧饱和度维持在80%左右，主诉胸闷不适，急请呼吸科会诊，给予气管插管，建议转入ICU治疗，给予呼吸机辅助通气，反复向家属交代病情，治疗过程中可出现呼吸心跳停止，风险大，患者家属表示理解，要求转入ICU继续治疗，已签字。继续予雾化协助排痰，观察病情变化。3月10日15:15病程录：目前诊断右足软组织感染、肺部感染、败血症，转入ICU治疗，给予气管插管，给予呼吸机辅助通气，监测生命体征，抢救患者。16:00下达病危通知书（多脏器官功能衰竭）。3月10日16:30抢救记录：15:35患者转入时血压低，测不住，心率34次/分，呈室性逸搏心律，经皮指脉氧测不出，全身紫绀，颈动脉博动未扪及，双侧瞳孔散打，直径6mm,双肺听诊提示心跳呼吸骤�，立即予心肺复苏术，胸外心脏按压，反复予肾上腺素静推，共3mg，呼吸机辅助通气，抢救约10分钟，恢复自主心律，予置深静脉导管，扩容补液，多巴胺、去甲肾升压，抗休克，患者感染严重，予泰能+斯沃联合广谱抗感染，经抢救患者仍处于昏迷状态，已恢复自主心律，血压100/70mmHg,SPO296%。3月10日17:23病程录：患者老年男性，发病快，病情重，随时尹MODS加重而死亡，预后差，与其家属交代病情，表示理解，注意观察生命体征变化。3月10日18:47病程录：患者病情危重，患者家属要求放弃治疗，自动出院。出院诊断，右足软组织感染、脓毒血症、感染休克、肺部感染、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、呼吸心跳骤停复苏术后、缺氧性脑损害。
2.2016年1月14日，扬州市医学会鉴定认为：患者张业平2013年3月8日到苏北人民医院就诊时，已出现脓毒败血、肺部感染、感染性休克早期表现，同时存在右足软组织感染。入院后患者病情继续恶化，最终发展为多脏器官功能损害及衰竭，但苏北人民医院的医疗过错行为一定程度上影响了患者的治疗，其过错行为对患者人身损害后果的原因力大小为轻微因素。
3.原告不服扬州市医学会的鉴定结论，申请江苏省医学会进行重新鉴定。2017年3月31日，江苏省医学会分析说明：（一）诊疗行为分析。1、患者因“右足趾肿痛4月余、伴发热、咳嗽1周”于2013年3月8日至江苏省苏北人民医院就诊，17:08收入骨关节病房。医方结合患者病史、查体及外院胸片等，诊断“右足软组织感染、肺部感染、败血症”。入院后医方给予抗感染、化痰、请呼吸科、ICU会诊等处理，期间患者氧合逐渐下降，病情迅速进展，至3月10日其指脉氧在吸氧情况下仅60%-70%左右，即予气管插管、心肺复苏�转ICU继续抢救治疗，终因病情迅速恶化，于当日放弃治疗出院后即死亡。2、医方诊疗行为中存在以下过错：（1）医方对疾病（右足软组织感染、肺部感染、败血症）认识、评估不足，未及时做血培养、血气分析、胸片/CT等相关检查，且入院早期抗生素选择不到位，如入院当日（2013/03/08）已考虑败血症，却未行血培养，仅单用一代头孢，力度明显不够。（2）入院第2天（2013/03/09）,患者病情进行性加重，虽然患者家属拒绝进入ICU，但未给予无创机械通气等。（3）病程中查血生化（2013/03/0912:38）:钾2.76mmol/L(3.5-5.5)。据临时医嘱单记载：15:52予氯化钾注射液15ml+NS500mlivgtt,但未复查，仅查考血气中数据。（二）因果关系分析。败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身感染，为一种预后严重的感染性疾患，而老年患者败血症预后则更为严重，其临床特点可表现为起病急骤，多以发热为主，热型多样，可为稽留热、弛张热或不规则热，易出现神志改变，有的表现为谵妄，有的表现为淡漠，当出现少尿。低血压等休克症状或弥散性血管凝血（DIC）表现，往往提示预后不良。该老年患者在院约2天，病情迅速恶化，经抢救效果不佳，而老年患者合并败血症，疾病本身自然凶险，患者最终死亡主要与之有关，且医方在患者病情恶化时也曾建议转ICU进一步治疗，而患方未能及时采纳。故综合分析，考虑医方所存在的对患者病情认识、评估不足、早期处置不力。也确与患者最终死亡有一定关联，但属次要因素。专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者人身损害后果（最终死亡转归）之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。
4.患者张业平，男，1938年6月21日出生，2013年3�10日因病死亡。两原告系张业平的妻子和儿子。吴庆兰与张业平系再婚，吴庆兰与前夫生有一女郭利平。
一审法院认为：张业平因患有疾病在被告处接受诊疗活动，但最终不治身亡，导致原告请求被告承担赔偿责任。根据民事诉讼证据规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，扬州市医学会和江苏省医学会的鉴定意见，均认为被告的诊疗行为存在一定的过错，且该过错与张业平的死亡后果之间存在因果关系，依照侵权责任法的规定，被告应当承担赔偿责任。考虑到张业平死亡后果主要与其病情迅速恶化、合并败血症，疾病本身自然凶险有关，被告仅存在对张业平病情认识不足、评估不足和早期处置不力的过错，结合鉴定意见，一审法院认定被告承担30%的赔偿责任。
关于原告提出的具体赔偿数额，应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定的范围、项目和标准确定。1.死亡赔偿金91704元，符合法律规定，予以认定；2.考虑到吴庆兰有两个子女，结合吴庆兰主张的年限，被扶养人生活费认定为67331元（14428元/年*14/3）；吴庆兰主张医疗费，没有法律依据，不予支持；3.丧葬费30000元，符合法律规定，予以认定；4.交通费酌定为1000元；5.鉴定费5100元，予以认定。上述合计195135元。考虑到张业平的病情，结合当事人过错程度，精神抚慰金认定为15000元。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第二十二条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：被告苏北医院于本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿原告吴庆兰、张凯73540.50元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1346元（原告已预交），由两原告负担800元、被告负担546元（被告应负担之款于本判决发生法律效力之日起十五日内直接交付给原告）。
判决后，吴庆兰、张凯不服，向本院提起上诉。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审法院认定事实：原审认定的基本事实无出入，本院予以确认。
二审期间，经本院释明，吴庆兰、张凯一方放弃其上诉状中原审对精神损害抚慰金认定的比例不当；吴庆兰是依靠死者张业平作为生活的主要来源，张业平因医院事故死亡造成其今后生活的各方面的困难，其中的医药费应当由苏北医院承担一定的法律比例具有法律依据，即第2、3项的上诉理由和请求。
本院认为：《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一审期间，针对患者张业平在苏北医院治疗过程中，苏北医院的医疗行为有无过错，如有过错，其过错行为与患者张业平的损害后果之间有无因果关系及原因力大小等，一审法院委托扬州市医学会、江苏省医学会进行了相应的医疗损害司法鉴定。经鉴定，扬州市医学会、江苏省医学会分别出具《医疗损害鉴定书》，�专家意见均认为苏北医院的诊疗行为存在过错，该过错行为与张业平的死亡之间有一定的因果关系，其原因力分别为轻微和次要因素。因此，根据《侵权责任法》的有关规定，苏北医院因其过错行为，依法应当承担相应的赔偿责任。鉴于患者张业平死亡后果主要与其病情迅速恶化、合并败血症，疾病本身自然凶险有关，苏北医院仅仅存在对张业平病情认识、评估不足、早期处置不力的过错，故一审法院结合《医疗损害鉴定书》的分析说明和司法鉴定意见，认定苏北医院承担30%的赔偿责任并无不当之处。
关于吴庆兰、张凯主张的交通费3000元一节。本院认为，吴庆兰、张凯一方在诉讼过程中因听证、司法鉴定等而产生的交通费用，不属于苏北医院因治疗过错而产生的损失，通常由当事人自行承担。因此，一审法院根据患者张业平住院治疗情况，结合本案�有关事实，酌定1000元交通费符合本案的客观实际。
综上所述，吴庆兰、张凯的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1346元，由上诉人吴庆兰、张凯负担（已交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 冰
审 判 员 邓 华
审 判 员 李 响
二〇一八年三月二十七日
法官助理 羊 燕
书 记 员 徐永梅
附相关法律条文:
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。