甘肃省兰州市七里河区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）甘0103民初2684号
原告江某某，女，2014年9月16日出生，汉族，住兰州市七里河区。
法定代理人：张冰，女，1977年12月28日出生，汉族，住兰州市七里河区，系原告之某甲。
法定代理人：江浩然，男，1976年8月7日出生，汉族，住兰州市七里河区，系原告之某乙。
委托诉讼代理人：王伟，甘肃经邦律师事务所律师。
被告甘某某，住所地兰州市七里河区。
法定代表人：仇杰，该院院长。
委托诉讼代理人：岳雄，男，系甘某某医务科副科长兼维权办主任，住兰州市七里河区。
委托诉讼代理人：杨杰，甘肃致中律师事务所律师。
原告江某某与被告甘某某（以下简称：省妇幼）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告江某某的法定代理人张冰及委托诉讼代理人王伟、被告省妇幼的委托诉讼代理人岳雄、杨杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告江某某向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告因医疗过错行为赔偿原告残疾赔偿金513860元、医疗费41963元、护理费196100元、营养费10000元、住院伙食补助费4000元、交通费1000元，合计766923元。按30%计算，为230076.9元。精神损害抚慰金100000元，共计330076.9元；2.依法判令被告承担司法鉴定费2100元；3.后续康复治疗费、护理费、残疾生活辅助器具费待实际产生后另行主张；4.本案诉讼费用由被告承担（审理中原告变更诉讼请求）。事实和理由：原告之某甲张冰于2013年12月4日怀孕，之后在被告省妇幼就诊并建立优生优育保健卡。2014年9月15日，张冰按医嘱住进被告医院产二科。由于张冰已36岁，其及家属多次找到接诊大夫请求剖腹产，但均遭到拒绝。在主诊大夫坚持顺产分娩的情况下，张冰及其家属同意签字。在分娩过程中，一名助产师突然扑到张冰身上，张冰随即因疼痛昏迷。待苏醒后，张冰及新生儿原告江某某均被送至重症监护室治疗。2014年10月9日，江某某出院，主要诊断1.新生儿窒息；2.代谢性酸中毒；3.新生儿缺氧缺血性脑瘫等。原告出院后，分别于2015年2月26日-3月20日、2015年4月16日-5月8日、2015年8月4日-8月11日、2016年11月8日-11月25日、2016年12月20日-12月28日在兰州大学第二医院和北京市儿童医院就诊，诊断为：缺氧缺血性脑瘫。原告的法定代理人认为，由于被告严重违反相关诊疗规范，不接受张冰及家属强烈要求剖产的请求，主观臆断，在发现产妇子宫壁薄，顺产可能造成子宫破裂时仍然坚持顺产，加之助产师粗暴助产，最终导致张冰子宫破裂，胎儿宫内窘迫，给原告造成了不可逆的终身残疾。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，被告应对其诊疗过错造成原告人身损害的后果承担赔偿责任，故原告诉至法院。2017年10月31日经原被告共同申请，委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心，就”甘某某在对被鉴定人江某某的诊疗行为中是否存在过错；如存在过错，诊疗行为与被鉴定人江某某的损害后果之间是否存在因果关系及参与度”进行鉴定。2018年1月9日，该中心出具司法鉴定意见书（甘中科[2017]司鉴字第1264号），鉴定结论1.甘某某在对被鉴定人江某某的诊疗行为存在过错；2.甘某某的诊疗行为与被鉴定人江某某的损害后果之间存在因果关系。但原告认为鉴定机构的依据是被告所提供的主观病历资料，再无其他检查、检验证据。由于医疗信息不对等，在司法鉴定之前，原告家属曾多次前往被告处调取张冰分娩时的监控录像，但均遭到拒绝。司法鉴定过程中，鉴定机构也未充分调查、听取、质询原告家属的意见，仅凭病历资料认定胎儿缺血缺氧性脑病是由于张冰子宫壁发育不良所致。故该报告的证明力缺乏客观性，对原告不公平、不公正。原告诉状中原诉讼请求：1.判令被告因医疗过错行为致原告二级伤残，残疾赔偿金462474元，医疗费41963元，护理费10000元，误工费10000元，住院伙食费10000元，交通费6000元，精神损害抚慰金10000元；合计560437元；2.判令被告承担本案的相关司法鉴定费；3.伤残等级、后续康复治疗费、护理费、残疾生活辅助器具费待申请法院委托结果出来以后予以追诉；4。判令被告承担本案的全部诉讼费。庭审过程中，原告对诉求进行变更。
被告省妇幼辩称，1.原告对《司法鉴定意见书》（甘中科[2017]司鉴字第1264号）的鉴定意见提出诸多意见，但始终未提出重新鉴定，故被告认为法院应以该鉴定意见书为依据，按照25%的参与度判处。同时由此产生的鉴定费，被告也应按25%承担。2.被告对于原告有病历及相关票据的费用予以认可，对于没有票据的交通费用1000元也予以认可，但对于其他没有票据的主张不予认可。3.被告认为原告要求的精神赔偿要求过高，10000元比较合适。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1、2014年9月15日，原告江某某之某甲张冰在被告省妇幼住院待产。9月16日14时许，张冰入产房待产。在生产过程中，由于胎心监护提示异常，主治医生考虑胎儿宫内窘迫需及时终止妊娠，准备行会阴侧切+产钳助产。15时50分，张冰突然左侧肋缘下疼痛，医生考虑其子宫破裂可能，之后行”剖腹取胎术+子宫破裂修补术”，发现”子宫后壁近左侧宫角处可见一长约15cm纵行破裂口”。原告江某某出生后存在窒息、呼吸困难，转入NIUC治疗。2014年10月9日，江某某出院，诊断：1.新生儿窒息；2.代谢性酸中毒；3.肺动脉高压；4.动脉导管未闭；5.新生儿缺氧缺血性心肌损害；6.新生儿感染；7.低蛋白血症；8.新生儿低钙血症；9.新生儿低镁血症；10.缺血缺氧性脑病。共计住院23天。
2、2015年2月26日-3月20日，江某某在兰州大学第二医院首次住院治疗，出院诊断：脑性瘫痪。共计住院22天。2015年4月16日-5月8日，江某某在兰州大学第二医院第2次住院治疗，出院诊断：脑性瘫痪。共计住院22天。2015年8月4日-8月11日，江某某在北京市儿童医院门诊就诊。2016年11月8日-11月25日，江某某在兰州大学第二医院第3次住院治疗，出院诊断：脑性瘫痪。共计住院17天。2016年12月12日-12月20日，江某某在兰州大学第二医院第4次住院治疗，出院诊断：脑性瘫痪。共计住院8天。在2014年9月16日至2016年12月20日之间，原告江某某因住院和门诊检查治疗，共计产生医疗费41963.41元。
3、2017年10月31日，由省妇幼申请经兰州市七里河区人民法院委托，甘肃中科司法物证技术鉴定中心，就”甘某某在对被鉴定人江某某的诊疗行为中是否存在过错；如存在过错，诊疗行为与被鉴定人江某某的损害后果之间是否存在因果关系及参与度”进行鉴定。2018年1月9日，该中心出具司法鉴定意见书（甘中科[2017]司鉴字第1264号），认为”（一）关于甘某某的诊疗过错问题1......院方作为具有丰富经验的三甲级专科医院，在产妇入院时未行全面评估，未能充分履行医疗机构的风险防范义务，勤勉注意义务和告知义务，其诊疗行为存在过错。2......院方漠视NST监测结果，尤其是在9月16日08时胎心监护报告单记录NST无反应的情况下，至14时31分期间未进行任何必要的治疗或监测（CST、OCT），由此可见，院方在张冰分娩前存在疏忽大意，违反诊疗常规的行为，该行为存在过错。（二）关于甘某某诊疗过错与被鉴定人损害后果之间因果关系及过错参与度问题......张冰子宫破裂的主要原因系子宫后壁发育不良，因子宫发育不良致分娩时子宫破裂的后果并非院方导致，且不典型的子宫发育不良在产前较难诊断，但院方在诊疗过程中存在的评估不利、告知不利、疏忽大意等诊疗过错在损害后果中起到了诱发、加剧的作用，系导致被鉴定人损害后果产生的次要因素，因此其诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，损伤参与度25%较宜。”鉴定意见1.甘某某在对被鉴定人江某某的诊疗行为中存在过错；2.甘某某的诊疗行为与被鉴定人江某某的损害后果之间存在因果关系，损伤参与度25%较宜。该鉴定产生鉴定费15000元由省妇幼支付。
2017年10月31日，由原告法定代理人申请经兰州市七里河区人民法院委托，甘肃中科司法物证技术鉴定中心，就江某某”伤残程度”进行鉴定。2018年1月9日，该中心出具司法鉴定意见书（甘中科[2017]司鉴字第1265号），认为”......本例结合法医临床鉴定文件审查，法医学影像阅片及法医学临床检查，被鉴定人宫内窒息治疗后，现无语言，口角流涎，无法坐立、行走、爬走、抬头，持握反射、吮吸反射差，易呛咳，痰鸣音存在，四肢肌力明显增高，以下肢为著，肌张力3级，四肢肌力3级，依照《人体损伤致残程度分级》5.1.1颅脑、脊髓及周围神经损伤2、3）之规定，伤残程度评定为一级。”鉴定意见：被鉴定人江某某的伤残程度评定为一级。该鉴定产生鉴定费2100元由原告支付。
4、庭审中，原告对《司法鉴定意见书》（甘中科[2017]司鉴字第1264号）的鉴定意见提出质疑，鉴定人左亮表示”25%的参与度”是根据法医学参与度标准做出的，具体是指：原因力与损害结果之间无关系，参与度为0；原因力与损害结果之间间接因果关系，参与度为25%；原因力与损害结果之间为临界型因果关系，参与度为50%；原因力与损害结果之间存在直接因果关系，参与度为75%；原因力与损害结果之间存在完全因果关系，参与度为100%。鉴定人认为被告省妇幼存在对病情告知不利、重视不足，在产前NST一次的情况下没有进一步复查，但这些过错不足以直接导致损害结果的发生。导致损害结果发生的直接因素是被鉴定人母亲子宫破裂，而导致其子宫破裂的因素是其子宫后壁发育不良即导致被鉴定人缺氧缺血性脑瘫的直接因素是子宫后壁发育不良。
本院认为，本案的争议焦点在于，1.被告在对原告的诊疗活动中是否存在过错？应如何承担过错责任；2.原告诉请的各项赔偿费用是否合理。
对于甘肃中科司法物证技术鉴定中心出具的《司法鉴定书》（甘中科[2017]司鉴字第1264号）和（甘中科[2017]司鉴字第1265号）符合相关程序和鉴定标准，本院予以采信。通过查看病历和鉴定报告，产妇张冰子宫破裂的主要原因系子宫后壁发育不良，也是导致本案损害后果的主要原因。但被告省妇幼作为三甲级专科医院，在产妇入院时未行全面评估，未能充分履行风险防范义务，勤勉注意义务和告知义务，当胎心监护报告单记录NST无反应时，也未进行任何必要的治疗或监测。这些行为最终诱发并加剧了胎儿江某某”缺氧缺血性脑瘫”损害发生的程度，故省妇幼的诊疗行为存在过错，且该过错与江某某的损害结果具有因果关系，并造成江某某一级伤残。
最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定”鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”《司法鉴定意见书》（甘中科[2017]司鉴字第1264号）明确指出省妇幼的诊疗行为系造成江某某损害结果的间接原因和次要原因，根据原因力与侵权责任份额的关系，次要原因相对应的责任程度为30%，故被告省妇幼应承担30%的侵权责任。
经对原告主张的赔偿数额进行审核，江某某前后在省妇幼和兰大二院、北京儿童医院治疗。期间共计住院92天（2014年9月16日-10月9日、2015年2月26日-3月20日、2015年4月16日-5月8日、2016年11月8日-11月25日、2016年12月12日-12月20日），产生住院和门诊医疗费41963元，本院对此部分予以认可。
关于原告主张的伤残赔偿金，应根据甘肃中科司法物证技术鉴定中心的《司法鉴定书》（甘中科[2017]司鉴字第1265号）认定江某某构成一级伤残。按2017年度城镇居民人均可支配收入25693元，确定伤残赔偿金为513860元。
关于原告要求的5年护理费196100元，应按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人损解释》）第二十一条第二款”护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”认定原告护理人员为一人。按2017年甘肃省居民服务和其他服务业平均工资39220元，计算5年即196100元；
原告要求的营养费，应按照《人损解释》第二十四条，”营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”原告未提供医疗机构的意见，但其自出生就开始接受各种治疗，在其住院治疗期间加强营养以利于身体恢复是必要、合理的，故对诉请的营养费本院应予支持1840元。原告要求的住院伙食补助费，本院应予支持3680元。
关于原告要求的交通费1000元，其虽未提供票据，但考虑到原告尚年幼且病情较重，在治疗期间必然产生交通费用，本院予以支持。关于鉴定费17100元，原被告应按责任比例承担，即原告还应承担9870元。原告要求的后续康复治疗费、护理费、残疾生活辅助器具费待实际产生后另行主张，可待实际产生后另行起诉。关于精神损害抚慰金，结合原告的伤残程度、兰州市居民平均生活水平及被告的过错程度，酌情支持精神损害抚慰金30000元。
综上所述，被告省妇幼在对原告江某某的诊疗活动中存在过错，应承担30%的过错责任，被告省妇幼应承担原告江某某医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计247662.9元。后续康复治疗费、护理费、残疾生活辅助器具费，可待实际产生后另行起诉。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条及最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：
被告甘某某于本判决生效之日起十日内赔偿原告江某某医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计247662.9元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3302元，由原告江某某承担1849元，被告甘某某承担1453元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。
审 判 长 焦爱琴
审 判 员 张 敬
人民陪审员 陈 刚
二〇一八年四月十二日
书 记 员 贾晓晖
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