四川省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川民再564号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈正兰，女，汉族，1955年1月11日出生，住四川省江油市。
法定代理人：陈茜妍（系陈正兰之女），女，汉族，1978年12月15日出生，住四川省江油市。
委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：江油市第二人民医院。住所地：四川省江油市聚慧路**号。
法定代表人：杨晓宏，该院院长。
委托诉讼代理人：芦昌（该院职工），男，汉族，1982年12月12日出生，住四川省江油市。
委托诉讼代理人：吴彬，四川博思律师事务所律师。
一审被告、二审被上诉人：西藏自治区人民政府驻成都办事处医院。住所地：四川省成都市洗面桥横街**号。
法定代表人：李晓萍，该院党委书记。
委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。
再审申请人陈正兰因与被申请人江油市第二人民医院（简称江油二医院），一审被告、二审被上诉人西藏自治区人民政府驻成都办事处医院（简称西藏驻成都办医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都市中级人民法院(2015)成民终字第4136号民事判决，向本院申请再审。本院于2016年11月22日作出(2016)川民申1030号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人陈正兰的法定代理人陈茜妍及委托诉讼代理人张英、柳位禄，被申请人江油二医院的委托诉讼代理人芦昌、吴彬，一审被告、二审被上诉人西藏驻成都办医院的委托诉讼代理人钟雨珂，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈正兰申请再审称，本案中对江油二医院承担的责任比例划分过低，计算误工费、护理费、残疾赔偿金等有误，没有对经鉴定的后续治疗部分进行处理，请求撤销一、二审判决，将本案发回重审，或者改判支持后续治疗费322800元，提高江油二医院、西藏驻成都办医院承担次要责任的比例，由江油二医院、西藏驻成都办医院支付误工费、护理费、城镇标准残疾赔偿金、交通费、一审法院支持的在交通事故案件中没有支持的费用，提高住院期间护理费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、营养费等赔偿额度，由江油二医院、西藏驻成都办医院承担全部鉴定费，支付已结发生的医药费，承担一、二审全部诉讼费用。
江油二医院辩称，二审判决认定事实和适用法律正确，请求维持二审判决。
西藏驻成都办医院述称，陈正兰的损害后果与西藏驻成都办医院的诊疗行为无因果关系，陈正兰一审时即已明确表示放弃对西藏驻成都办医院的诉讼请求，请求驳回陈正兰的再审请求，维持二审判决。
陈正兰向一审法院起诉请求：判令江油二医院、西藏驻成都办医院赔偿医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损失费等共计613361元，并承担所有诉讼费用和鉴定费用。一审庭审中，陈正兰放弃对西藏驻成都办医院的诉讼请求。
一审法院认定事实：2011年8月4日原江油市长钢总医院（以下简称长钢总医院）更名为江油市第二人民医院。
2010年8月17日，陈正兰因“车祸伤致昏迷不醒1小时”进入长钢总医院住院治疗，入院诊断为重型颅脑损伤，并行左侧开颅探查颅内血肿清除术、颅内外联合减压术、气管切开术等治疗，于2010年10月29日出院，长钢总医院出院记录载明：“出院情况：患者一般情况良好，生命体征平稳，未诉特殊不适。精神、食欲可，大小便正常。神清，GCS评分15分，双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。双侧肌力、肌张力正常，皮肤浅感觉正常，无麻木。出院医嘱：1.全休1个月，院外继续肢体功能锻炼，院外留陪护1人；2.1月后再次入院行颅骨修复……”。2010年8月17日至10月29日期间，陈正兰住院费用48067.78元。
2010年12月2日，陈正兰因“脑外伤术后3月余”再次进入江油二医院住院治疗，入院诊断为左额颞顶部颅骨缺损、脑外伤术后，于2010年12月10日在江油二医院处行左侧侧脑室-
腹腔分流术，左侧额颞顶部颅骨缺损钛网数字化塑形修补术，于2011年1月7日出院。出院诊断为：“1.左额颞顶部颅骨缺损；2.脑外伤术后；3.脑积水；4.左额颞顶部颅骨修复术后并硬膜外积液及大量纤维增生（排异反应）。”医嘱为：“……2.合理营养……。”2010年12月2日至2011年1月7日期间，陈正兰住院费用36572.98元。
2011年8月13日，陈正兰因“头外伤后意识障碍一年”入西藏驻成都办医院住院治疗，诊断为“1.左额颞顶部颅骨缺损；2.梗阻性脑积水脑室－腹腔分流术后；3.右锁骨骨折；4.骶尾部褥疮。”于2011年9月2日出院。出院医嘱为“1.加强营养，注意休息……。”陈正兰在西藏驻成都办医院共产生医疗费10404.77元。
2011年10月13日，四川华西法医学鉴定中心作出法技精（2011）字第541号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为陈正兰患有脑外伤所致精神障碍；其伤残等级评定为二级；护理依赖程度评定为完全护理依赖。陈正兰支付鉴定费800元。
2012年4月10日，陈正兰与江油二医院委托绵阳市医学会鉴定江油二医院的医疗行为是否构成医疗事故。2012年5月3日，绵阳市医学会作出[2012]4号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例不属于医疗事故。陈正兰支付鉴定费4500元。
2012年9月11日，四川省医学会作出[2012]047号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例不属于医疗事故。陈正兰支付鉴定费4500元。
2013年1月23日，成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉司[2013]精鉴字第1312号《司法鉴定意见书》，意见为陈正兰因车祸后患有脑外伤所致精神障碍，目前评定为无民事行为能力。陈正兰支付鉴定费1500元。
陈正兰曾于2012年10月24日起诉，后因未按期缴纳案件受理费被裁定撤诉，在前一次审理中，陈正兰于2012年12月10日申请医疗过错责任鉴定。
经一审法院委托鉴定，2014年1月28日重庆市医学会司法鉴定所作出渝医会司[2014]医鉴字第3号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见第二项检案摘要中载明：“陈正兰家属认为江油市第二人民医院在行颅骨缺损钛网修补术前、术中、术后存在过错致患者目前损害后果，并诉至法院，……。”该鉴定意见分析说明：（一）陈正兰因“车祸伤致昏迷不醒1小时”，于2010年8月17日入住江油二医院（即长钢总医院），诊断为重型颅脑损伤，并行左侧开颅探查颅内血肿清除术、颅内外联合减压术、气管切开术等治疗，医方的手术指征、手术方式及手术后的处理符合颅脑外伤的处理原则，医方对陈正兰此次住院的诊疗行为无过错。（二）2010年12月2日，陈正兰因“脑外伤术后3月余”再次进入江油二医院，入院诊断左额颞顶部颅骨缺损、脑外伤术后、脑积水诊断明。患者已脑外伤术后3月，颅骨缺损较大，且同进合并有脑积水，行颅骨修补及脑积水转流术指征明确。但医方在此次患者住院诊疗过程中存在以下过错：1.同时行颅骨修补及脑积水转流术，医方术前未进行术前讨论，对手术可能发生的危险、意外、并发症及预防处理措施未予讨论。2.术前沟通不详细。3.脑室－腹腔分流术前未测定脑脊液压力，并根据脑脊液压力选择适宜的分流管，与术后患者出现的脑脊液过度引流有一定关系。4.患者颅骨缺损较大，手术中硬膜悬吊有助于消除术后出现顽固性硬膜外积液的可能性。根据手术记录，医方术中未将硬脑膜悬吊在钛网上，消除硬膜外腔隙，与术后出现硬膜外积液有关。5.2010年12月11日、14日，两次行硬膜外积液穿抽吸，均未将穿刺抽出的液体行常规检查和细菌培养，以了解积液的性质和是否存在感染。……。（三）患者术后出现的硬膜外积液、可能存在的感染以及后期出现的脑脊液过度引流，系手术的并发症，但医方术前未详细讨论并制定相应措施，故患者术后出现的并发症与医方上述过错有一定因果关系。（四）……患者目前临床表现符合脑外伤所致精神障碍的诊断。导致患者精神障碍因素较多，其中脑外伤是最主要的因素，患者的精神障碍与其颅脑损伤程度和部位有很大关系。另外与社会心理因素以及医疗因素也有一定关系，本例医方的诊疗行为存在过错，是患者出现精神障碍的因素之一，综合考虑医方对此后果应承担次要责任。鉴定意见为：“江油市第二人民医院在陈正兰的诊疗过程中存在过错，其过错与患者目前的精神障碍存在一定的因果关系，医方应承担次要责任。”
另查明：2011年10月27日江油市人民法院（2011）江油民初字第988号民事判决书认定：2010年8月17日9时30分许，王定斌驾驶二轮摩托车由江油市新安镇方向往战旗镇方向行驶，行至省地段时，与横过道路的陈正兰相挂，造成车辆受损，陈正兰受伤的交通事故，该起事故经江油市公安局交警大队认定，王定斌承担主要责任，陈正兰承担事故次要责任。判决：陈正兰医疗费86217.66元、营养费1090元、住院伙食补助费1090元、住院期间护理费4360元、评残后护理费146000元、误工费8440元、残疾赔偿金92520元、交通费1000元、精神损害抚慰金12000元、检查费440元、鉴定费1400元，共计354557.66元，由安邦财产保险股份有限公司绵阳中心支公司在交强险限额内承担120000元，王定斌承担交强险赔后不足部分的80%即187646.13元。
一审法院认为，江油二医院在陈正兰2010年12月2日至2011年1月7日住院治疗期间，诊疗过程存在过错，其过错与陈正兰目前的精神障碍存在一定的因果关系。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，酌定江油二医院对陈正兰的精神障碍损害承担次要赔偿责任。因江油二医院不申请鉴定医疗过错对陈正兰损害的原因力比例，酌情按照陈正兰损失的20%确定。对陈正兰损失分析确定如下：1.陈正兰在交通事故案件中经受案法院确定的相关费用。⑴各项费用未获赔偿部分46911.53元，本案中应作为陈正兰的损失计算；⑵关于陈正兰评残后护理费的问题，因陈正兰护理等级为完全护理依赖，（2011）江油民初字第988号民事判决书对此作出了确认，即陈正兰残疾后的护理费为146000元。2.2011年8月13日至9月2日，陈正兰在西藏驻成都办医院住院治疗期间应当确认的费用。⑴医疗费10404.77元，该费用已实际发生，应作为陈正兰损失计算；⑵护理费按每天80元的标准计算为1680元；⑶住院伙食补助费420元；⑷营养费酌定为2000元；⑸交通费酌定为1000元。3.关于鉴定费，一审法院确定与本案有关的6000元医疗过错鉴定费计入陈正兰损失，其余的鉴定费与本案无关，不予处理。以上各项赔偿费用合计214416.30元，根据本案所确定的各方的责任大小所承担的比例为江油二医院承担20%的赔偿责任，即应赔偿陈正兰42883.26元。关于精神损害抚慰金，根据本案实际情况酌情认定20000元。
关于诉讼时效的问题。陈正兰于2010年8月17日至江油二医院住院治疗，于2011年1月7日出院，于同年8月13日入西藏驻成都办医院住院治疗，同年9月2日出院。陈正兰于江油二医院处出院时治疗未终结，诉讼时效起算时间以陈正兰于西藏驻成都办医院治疗终结出院时间计算为宜，即2011年9月2日。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条之规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年。2012年4月10日，陈正兰与江油二医共同委托绵阳市医学会作医疗事故鉴定，故陈正兰在一年诉讼时效期间内主张自己的权利，引起诉讼时效中断。2012年10月24日，陈正兰因本案诉至一审法院，2014年2月27日因未按期缴纳案件受理费被裁定撤诉，后于同年4月1日再次诉至一审法院。故陈正兰的诉讼请求并未超过诉讼时效。
一审法院判决：一、江油市第二人民医院于判决生效之日起十五日内支付陈正兰赔偿款共计62883.26元；二、驳回陈正兰的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1605元，由陈正兰负担300元，江油市第二人民医院负担1305元。
陈正兰不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，依法改判或者发回重审，一、二审诉讼费用由江油二医院、西藏驻成都办医院承担。
二审法院认定事实：陈正兰于2010年11月30日经四川民生法医学司法鉴定所鉴定为五级伤残，同年12月2日再次进入江油二医院治疗，出院后于2011年4月22日经四川民生法医学司法鉴定所再次鉴定为三级伤残。2011年8月12日经四川华西法医学司法鉴定中心鉴定为二级伤残。二审中，四川旭日司法鉴定所于2015年6月16日出具川旭鉴（2015）临鉴字第628号法医临床学鉴定意见书，对陈正兰伤残等级及后续治疗费进行了重新鉴定，鉴定意见为：“1.被鉴定人陈正兰因交通事故致四肢瘫，其伤残等级评定为I级（一级）。2.被鉴定人陈正兰后续治疗费需叁拾贰万贰仟捌佰圆。”
二审法院认定的其余事实与一审一致。
二审法院认为：关于责任比例划分问题，依据重庆市医学会司法鉴定所作出的鉴定意见，江油二医院的诊疗过程存在过错，其过错与陈正兰目前的精神障碍存在一定因果关系，医方应承担次要责任，因此一审根据医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定江油二医院对陈正兰承担20%的赔偿责任，并无不当。
关于误工费、后续护理费问题，生效的（2011）江油民初字第988号民事判决书中，已经计算陈正兰至评残前一日的误工费，同时亦依据四川华西法医学鉴定中心出具的需完全护理依赖的鉴定意见计算陈正兰评残后的护理费20年，因此陈正兰要求江油二医院另行支付误工费及护理依赖费的上诉主张，缺乏法律依据，二审不予支持。
关于残疾赔偿金问题，二审中，陈正兰的伤情经鉴定为一级伤残，因此其残疾赔偿金应当按一级伤残的标准计算，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条的规定，本案一审辩论终结时间为2014年5月20日，因此陈正兰的残疾赔偿金应为：7895元／年（2013年度四川省农村人均纯收入）×20年=157900元，扣除交通事故中已经确认的二级伤残的残疾赔偿金92520元，尚余65380元，应当属于本案医疗过错的赔偿项目，计入陈正兰的总损失。二审中，陈正兰要求将此次鉴定费1700元一并纳入本案处理，但其并未提交鉴定费发票，故二审对该项上诉请求不予支持。
关于精神损害抚慰金问题，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，一审法院考虑了陈正兰交通事故及医疗纠纷中陈正兰应当承担的责任比例及案件的具体情况，酌情确定陈正兰的精神损害抚慰金为20000元，并无不当。陈正兰认为一审未考虑伤者具体伤情的上诉理由缺乏依据，二审不予支持。
综上，陈正兰的具体损失包括：交通事故中未获赔部分46911.53元，评残后的护理费146000元，医疗费10404.77元，护理费1680元，住院伙食补助费420元，营养费2000元，交通费1000元，鉴定费6000元，一级伤残的残疾赔偿金差额65380元，共计279796.30元，其中江油二医院应当承担20%，为55959.26元，计入20000元的精神损害抚慰金后，江油二医院应当赔偿陈正兰75959.26元。
二审法院判决：一、撤销成都市武侯区人民法院（2014）武侯民初字第1965号民事判决；二、由江油市第二人民医院于判决生效之日起十五日内支付陈正兰赔偿款共计75959.26元；三、驳回陈正兰的其他诉讼请求。一审案件受理费的负担按一审判决确定的执行；二审案件受理费3210元，由陈正兰负担。
本院再审查明的事实与二审一致。
本院认为，关于江油二医院承担的责任比例是否过低的问题，根据重庆市医学会司法鉴定所渝医会司[2014]医鉴字第3号《司法鉴定意见书》，陈正兰因车祸致重型颅脑损伤住院治疗，临床表现符合脑外伤所致精神障碍的诊断，脑外伤是导致其精神障碍最主要的因素，社会心理因素以及医疗因素也有一定关系，而江油二医院的诊疗行为只是陈正兰出现精神障碍的因素之一，故原审根据医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小，确定江油二医院对陈正兰承担20%的赔偿责任，并无不当。
关于残疾赔偿金的问题，陈正兰的户籍材料证明陈正兰2014年3月20日即本案一审辩论终结前已登记为非农业家庭户口，故应按照城镇人口标准计算残疾赔偿金，原审按照本案所涉交通事故一案审理时陈正兰的农村人口标准计算残疾赔偿金不当，应予纠正。陈正兰的残疾赔偿金应为：22368元／年（2013年度四川省城镇居民人均可支配收入）×20年=447360元，扣除本案所涉交通事故案中已经确认的二级伤残的残疾赔偿金92520元，剩余的354840元，属于本案赔偿项目。
关于误工费的问题，本案所涉交通事故一案中，在计算赔偿费用时已经计算了陈正兰住院治疗期间的误工费，而本案所涉陈正兰在江油二医院的治疗时间即为案涉交通事故案的两次治疗的时间，故不应再重复计算误工费，原审对误工费的判决并无不当。
关于护理费的问题，陈正兰护理等级为完全护理依赖，生效的江油市人民法院（2011）江油民初字第988号民事判决书对护理费已予以确认，并对陈正兰残疾后的护理费予以了认定，故原审对护理费的判决并无不当。
关于后续医疗费的问题，案涉后续医疗费的鉴定是陈正兰在二审期间单方委托作出，江油二医院并不认可，对该费用可待实际发生后另行起诉。
据此，陈正兰的各项损失为：20000元精神损害抚慰金，交通事故中未获赔部分46911.53元，评残后的护理费146000元，医疗费10404.77元，护理费1680元，住院伙食补助费420元，营养费2000元，交通费1000元，鉴定费6000元，一级伤残的残疾赔偿金差额354840元，共计559256.30元，按责任比例由江油二医院承担20%，为113851.26元，以上共计133851.26元。
陈正兰在一审时已明确表示放弃对西藏驻成都办医院的诉讼请求，故陈正兰再审要求西藏驻成都办医院承担责任的请求，再审不予支持。
综上所述，本院认为，原审判决适用法律正确，但部分事实认定有误，本院再审依法予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十九条，第二十条第一款，第二十一条第一款，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销四川省成都市中级人民法院(2015)成民终字第4136号民事判决和成都市武侯区人民法院（2014）武侯民初字第1965号民事判决；
二、江油市第二人民医院于本判决生效之日起十五日内支付陈正兰赔偿款133851.26元；
三、驳回陈正兰的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取1605元，由陈正兰负担300元，江油市第二人民医院负担1305元。二审案件受理费3210元，由陈正兰负担。
本判决为终审判决。
审判长 任冀川
审判员 何 丛
审判员 卢 忠
二〇一七年十二月二十七日
书记员 杨 爽