湖南省湘潭市岳塘区人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0304民初第2976号原告彭欣洋，女，2010年3月23日出生，汉族。法定代理人杨美，女，1983年7月30日出生，汉族，系原告之母。委托代理人朱军，湖南君子莲律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段416号泊富商业广场第1幢N单元7-8层。负责人邓新民，该公司总经理。委托代理人梁帅，男，1982年6月30日出生，汉族。被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地湘潭市岳塘区建设南路76号E2-4房屋2楼。负责人吴雄杰，该公司总经理。委托代理人言晓辉，女，1979年1月21日出生，汉族。原告彭欣洋与被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司、被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年12月27日立案受理后，依法组成由审判员金飞担任审判长，人民陪审员谢凤兰、李莉娜参加的合议庭公开开庭进行了审理，书记员刘甜甜担任记录工作。原告彭欣洋的法定代理人杨美和委托代理人朱军，被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司的委托代理人梁帅，被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司的委托代理人言晓辉均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告彭欣洋诉称：2013年12月20日，原告母亲杨美在被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司下辖的被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司为原告彭欣洋分别购买了祥和万家两全保险，附加08定期重大疾病保险，保险金额为10万元；健康福星增额终身重大疾病保险，基本保险金额为5万元，住院费用医疗保险，保险金额1万元，三者共计保险金额为16万元。2016年10月10日，原告因患颅咽管良性肿瘤，脑积水，中度贫血入住中南大学湘雅医院36病区（小儿神经外科），于10月14日手术，10月26日出院。原告所患病种在保险合同承保疾病范围内，且原告患病和手术时间都在保险责任期限内。原告出院后，向被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司依法提出理赔要求，该被告作出了不予理赔的理赔决定通知书。原告要求被告支付保险金未果，遂诉至法院，请求判令两被告支付原告保险金16万元。两被告辩称：被保险人所患疾病系保险合同免责条款所约定的先天性疾病，依据合同的约定保险人对于先天性疾病不承担保险责任。且原告的法定代理人作为投保人已在投保提示书、回执等书面材料对权利义务进行了确认，被告对投保人进行了电话回访核实了购买保险的过程，并且杨美系被告保险从业人员，本案争议的两份保险合同的销售人员就是原告法定代理人杨美本人，作为一名专业的保险代理人，对两份合同的理解和认识是高于一般客户的，因此双方的合同没有瑕疵，应当根据合同约定履行，被告没有保险责任。原告彭欣洋为支持其诉讼请求，向法庭提交如下证据：1、原告身份证、户口本信息、原告母亲身份信息、两被告工商注册信息各1份，拟证明原、被告的主体适格；2、保险合同1份，拟证明原、被告签订的保险合同真实有效；3、保险费发票1份，拟证明缴费的事实；4、入院记录、出院记录及诊断证明2份，拟证明原告入院、出院及治疗的事实；5、医院住院费发票4张，拟证明原告家庭垫付了医疗费；6、拒赔通知书1份，拟证明被告拒赔的事实。被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司为证实其答辩主张，向法庭提交了如下证据：7、保险合同号尾号（8370）、（8318）保险单、人身保投保书、人身保险投保提示书、保险单签收回执各2份、保险电话回访摘要及录音内容1份，拟证明原告法定代理人杨美系两份保险合同的投保人及销售人员，保险合同合法有效，被告已履行了全部提示告知义务；8、中南大学湘雅医院的病历资料、颅咽管瘤的医学定义（来源于百度百科、互动百科、医学百科）各1份，拟证明原告确诊颅咽管良性肿瘤，系先天性疾病；9、健康福星增额保险合同条款、附加08定期重大疾病保险条款、住院费用医疗保险条款各1份，拟证明保险合同条款的责任免除已将先天性疾病列为责任免除范围；10、理赔决定书1份，拟证明已出示书面的理赔决定并已告知原告。以上证据经双方当事人当庭质证，被告对原告提交的证据1三性无异议，但对两被告，认为只应由一家公司承担责任；对证据2、3、4、6三性均无异议；对证据5真实性由法院核实；原告对证据7真实性、合法性无异议，对关联性有异议，达不到被告的证明目的，被告没有向原告说明先天性疾病是什么疾病，有哪些种类；对证据8的病历资料无异议，对医学定义有异议，网上查询而来的资料不具有法律效力，没有权威性，不能作为本案定案依据；对证据9真实性、合法性无异议，对证明目的有异议，先天性疾病作为免除范围被告没有明确的说明，不能说明原告所患疾病在免责范围内；对证据10三性均无异议。由于原、被告双方对证据1-4、6、7、9、10及证据8中医学病历资料的真实性、合法性均无异议，能够证明相关案件事实，本院对证据1-4、6、7、10及证据8中医学病历资料均予以认定，可以作为本案定案的依据；证据5医院住院费发票有中南大学湘雅医院加盖的公章确认，且与证据4的入院记录、出院记录及诊断证明能够相互印证，本院对证据5予以认定；证据8的颅咽管瘤医学定义不符合证据的形式要件，真实性无法核实，本院对证据8中颅咽管瘤医学定义不予认定。根据以上采信的证据及双方当事人的当庭陈述，本院确认以下案件事实：原告彭欣洋系其法定代理人杨美之女。2013年12月20日，原告母亲杨美在被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司为原告彭欣洋分别投保了1、附加08定期重大疾病保险，保险金额为10万元；2、健康福星增额终身重大疾病保险，基本保险金额为5万元，3、住院费用医疗保险，保险金额1万元，三份保险共计保险金额为16万元。其中,附加08定期重大疾病保险条款中关于保险责任的内容约定为“被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由保险人认可医院的专科医生确诊初次发生保险合同所指的重大疾病，保险人按保险合同保险金额给付重大疾病保险金，保险合同终止。”合同条款释义内容进一步列举了恶性肿瘤、急性心机梗塞、良性脑肿瘤等32种重大疾病情形,其中关于良性脑肿瘤释义为“脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学证实，并须满足下列至少一项条件：(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊瘤、脑血管性疾病不在保障范围内。”条款中关于保险责任免除的内容约定为“被保险人因遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常疾病发生保险合同所指的重大疾病的，保险人不承担重大疾病保险责任。”条款释义内容进一步规定遗传性疾病为:生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。健康福星增额终身重大疾病保险条款中关于保险责任的约定为“被保险人保险合同生效（或保险合同效力恢复）之日起一年后，由保险人认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，保险人按本合同基本保险金额×（1＋3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，保险合同终止。”条款释义内容规定了恶性肿瘤、急性心机梗塞、良性脑肿瘤等32种重大疾病情形,其中关于良性脑肿瘤释义内容规定和保险责任免除的内容规定与附加08定期重大疾病保险条款一致。住院费用医疗保险条款中关于保险责任的内容约定为“被保险人不是以城镇职工基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，保险人对其超过500元的部分，按附表中（二）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金。被保险人不论一次或多次发生医疗费用,保险人均按前款规定分别给付保险金,累计给付保险金达到保险金额时,保险合同终止。”条款中关于保险责任免除的内容约定“被保险人因先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病发生医疗费的，保险人不承担保险责任”被告未就该保险病种中的免责条款及免责范围做特别提示说明。2016年10月10日，原告因连续头痛、恶心、呕吐入住中南大学湘雅医院36病区（小儿神经外科），入院后完善各项检查及化验,于10月14日进行鞍区病损切除手术，10月26日出院,出院诊断为颅咽管良性肿瘤，脑积水，中度贫血。原告为此支付了医疗费用66311.98元。原告出院后，认为所患病种在保险合同承保疾病范围内，且原告患病和手术时间都在保险责任期限内，遂向被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司提出理赔要求，保险公司作出了不予理赔的理赔决定通知书。原告要求被告支付保险金未果，遂诉至法院，请求判令两被告支付原告保险金16万元。本院认为，本案争议的焦点为原告所患“颅咽管瘤”是否属于保险免责条款所称之先天性、遗传性疾病。因被告在所列明的免责疾病中没有“颅咽管瘤”的记载,也没有提供有效证据证实“颅咽管瘤”属于保险条款所称之免责疾病，根据谁主张谁举证的原则，被告应当承担举证不能的不利后果。因此，应当认定“颅咽管瘤”不属于免责疾病之列。两被告辩称被保险人所患疾病系保险合同免责条款所约定的先天性疾病，不承担保险责任的辩解意见，没有证据证实，本院不予采纳。本案双方签订的保险合同合法有效，应受法律保护，合同双方应严格按照约定履行各自的义务。原告依约缴纳了保险费，被告无正当理由拒绝赔付保险金是产生此次纠纷的直接原因，应当承担本案的全部责任。因保险条款约定出现保险事故即承担保险责任，并终止合同，且原告的医疗费支出了6万多元，已远远高于1万元医疗费的限额，因此三份保险的赔偿金均应按照保险限额计算。三份保险的保险金合计为16万元（10万+5万元+1万元）。因此，原告请求被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司支付保险金16万元的诉讼请求，合理合法，本院予以支持。因原告投保的三份保均在新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司购买，而该公司属于能够独立承担责任的金融保险分支机构，故原告要求被告新华人寿保险股份有限公司湖南分公司支付保险金的诉讼请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司在本判决生效之日起五日内一次性支付原告彭欣洋保险金16万元；二、驳回原告彭欣洋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3500元，由被告新华人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审 判 长  金 飞人民陪审员  谢凤兰人民陪审员  李莉娜二〇一七年九月二十五日书 记 员  刘甜甜附法律条文：1、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。2、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。