广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）韶中法民一终字第1178号
上诉人（原审原告）：陈凤，女，1990年6月12日出生，汉族。
上诉人（原审原告）：肖南，男，1987年6月15日出生，汉族。
两位上诉人的委托代理人：张启华，广东众同信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南雄市妇幼保健院。
法定代表人：徐永宁，院长。
委托代理人：何海芳，副院长。
委托代理人：邓月秋，该院顾问。
上诉人陈凤、肖南因与被上诉人南雄市妇幼保健院（以下简称“保健院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省南雄市人民法院（2014）韶雄法民一初字第25号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月11日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
本院经审理查明：陈凤与肖南是夫妻关系，陈凤于2012年12月24日因停经7＋2周第一次到保健院进行早孕检查，推算预产期为2013年8月10日。保健院为陈凤建立孕产妇保健手册，进行常规体检、产检及常规辅助检查，经超声检查，超声提示：1、宫内早孕，存活胚胎；（相当于孕7＋周）2、考虑宫腔少量积液；3、右侧卵巢黄体囊肿；4、左侧附件未见肿物；5、建议定期复查，不适随诊。2013年2月26日，陈凤停经17＋4周到保健院进行产前检查，暂未发现异常，予行唐氏和地贫筛查，复查B超，结果未发现异常。2013年3月1日，陈凤地贫筛查结果回报：HbF稍高。保健院告知其风险，建议陈凤做β地中海贫血基因分析及建议肖南做地贫筛查，陈凤签字拒绝抽血检查。此后，陈凤定期到保健院进行产前检查及血尿常规、肝肾功能、B超、心电图、胎监、产前筛查等检查，陈凤并于妊娠33＋2周后大约每周一次进行胎监检查。
另查明：2013年8月12日下午，陈凤妊娠40＋2周到保健院复查，产检测胎心152-162次／分，15时32分予复查B超：可见胎心胎动，胎心率154次／分，律整。超声提示：1、宫内妊娠存活单胎头位（ROA）如孕38＋周；2、胎盘成熟Ⅰ-
Ⅱ度；3、建议定期复查。16时05分胎监检查评分10分，医嘱陈凤第二天来复查，如有下腹隐痛、阴道流液、见红等随诊。陈凤认为正常、没事而未在第二天前往保健院处复查，直到2013年8月15日陈凤才到保健院处复查，胎监检查评分10分。2013年8月16日清晨6时许，陈凤自觉腹痛，但未及时到医院检查，直到16时05分，陈凤才到保健院要求行胎监检查，经查，未监测到胎心音，即行B超检查，提示无胎心音。此时陈凤才被转诊到南雄市人民医院住院治疗。陈凤在南雄市人民医院住院病历显示：主诉：停经40＋6周，自觉无胎动11＋小时。现病史：末次月经：2012年11月3日，预产期：2013年8月10日，孕1＋月有恶心、呕吐等早孕反应症状，症状轻，3＋月症状自然消失，孕4＋月始可自觉胎动，后腹渐隆起，定期产检十五次，已行唐氏筛查、红细胞脆性检查，行输血前检查、OGTT。孕期无头晕、眼花、无上下肢浮肿。患者于今日6时许腹痛，呈阵发性，时间间隔约10分钟，持续时间约10秒，无阴道血性分泌物，无阴道流液，今日下午到保健院要求行胎心监测，胎心监测未测出胎心音，即刻行B超，提示无胎心音。患者今日6时开始到现在未能感觉胎动，保健院致电我院120出诊，拟“胎儿宫内死亡”收入院。专科检查：血压120／80mmHg，心肺听诊正常，腹隆，有规则宫缩，30秒／5分，宫高30cm，腹围90cm，胎儿估重2900克，先露头，已入盆，无胎心音。外阴发育正常，阴道口呈已婚未产式，阴查：宫口开3cm，宫颈质软，居中，宫颈管已消退80%，先露头S-3，胎膜存，坐骨棘不突，坐骨切迹可容三指，尾骨不翘，活动好。骨盆外量：IS：24cm，IC：27cm，EC：19cm，TO：9cm。辅助检查：唐氏筛查为低风险，红细胞脆性试验：正常，意见：HbF稍高，建议做β地中海贫血基因分析，患者未行基因分析，2013-08-12（保健院）B超：宫内妊娠单活胎，头位，如孕38＋周，血常规示：9g／L，2013-08-15保健院胎心监测评分10分。初步诊断：1、孕1产0宫内妊娠40＋6周LOA单死胎临产；2、胎儿宫内死亡。最后诊断：1、孕1产1宫内妊娠40＋6周LOA顺产单死婴；2、胎儿宫内死亡；3、Ⅲ度羊水混浊。2013年8月16日23时20分，陈凤分娩出一死女婴后，陈凤、肖南不同意对死婴做尸体解剖，随后尸体火化处理。陈凤于2013年8月21日出院。
再查明：2014年8月7日，陈凤二胎怀孕临产入住粤北人民医院，入院时症状体征：“停经32周＋6天，自觉胎动减少2天，双下肢瘙痒5月。”2014年8月13日，陈凤在粤北人民医院剖腹产下一活婴。
最后查明；根据中华人民共和国卫生部2011年6月23日下发的卫妇社发（2011）56号【卫生部关于印发《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》的通知】文件显示，孕妇的孕期保健分为初诊和复诊，初诊的基本检查项目包括：血常规、血型、尿常规、阴道分泌物、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、艾滋病病毒抗体检测。建议检查项目包括：血糖测定、宫颈脱落细胞学检查、沙眼衣原体及淋球菌检测、心电图等。根据病情需要适当增加辅助检查项目。复诊检查项目包括：（1）询问孕期健康状况，查阅孕期检查记录及辅助检查结果。（2）进行体格检查、产科检查（体重、血压、宫高、胎心、胎位等）。（3）每次复诊要进行血常规、尿常规检查，根据病情需要适当增加辅助检查项目。（4）进行相应时期的孕期保健。
2013年12月30日，陈凤与肖南向原审法院提起诉讼称：陈凤与肖南是夫妻关系，陈凤怀孕后于2013年2月与保健院形成了医疗服务合同关系，经保健院确定陈凤预产期为2013年8月10日，之后一直到2013年8月11日，陈凤胎儿均孕检正常。2013年8月12日，陈凤已过预产期，同时胎儿已出现了缺氧状态。2013年8月16下午3时，陈凤到保健院待产，保健院告知胎儿已无胎心音，经南雄市人民医院检查结果一致，并确定胎死腹中。陈凤与肖南认为，陈凤所怀胎儿的死亡是由于保健院的过错医疗行为造成，保健院依法应承担侵权赔偿法律责任。故提起诉讼，请求法院判令：保健院赔偿100000元，并承担案件诉讼费用。
原审期间，陈凤、肖南申请对保健院的医疗行为是否存在过错及过错参与度等问题进行鉴定。原审法院委托本院摇珠选定并委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，该中心经审阅相关资料后作出答复如下：“被鉴定人陈凤之婴未作死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。”
原审庭审时，陈凤、肖南明确表示不增加、变更或放弃诉讼请求，根据鉴定结果，陈凤与肖南列出各项诉请具体为：一、保健院赔偿100000元【包括项目及金额如下：1、医疗费2132元（南雄市妇幼保健院孕检的费用），2、医疗费3300元（南雄人民医院住院的费用），3、人民医院住院伙食补助费300元，4、人民医院住院护理费480元，5、营养费5000元，6、误工费7453元（按照城镇标准，计算90天），7、火化安葬费1800元，8、精神损害抚慰金79535元，共计100000元。】二、案件诉讼费由保健院负担。
原审法院认为：该案是医疗损害责任纠纷。是否构成医疗损害，首先要明确：保健院的医疗行为是否存在过错。而要证明保健院的医疗行为是否存在过错，涉及医学专业知识和医学专业技术，需要由具备法医临床司法鉴定资质的专门鉴定机构进行鉴定。陈凤与肖南申请鉴定，但因陈凤与肖南拒绝对死婴做尸体解剖，未做死因鉴定，导致鉴定机构无法进行死因推断，进而无法进行鉴定。从而无法获得鉴定机构对保健院的医疗行为是否存在过错的鉴定意见。而陈凤与肖南提供的证据证明：2013年8月12日下午，陈凤到保健院检查，可见胎心胎动，胎心率154次／分，律整；2013年8月15日，陈凤到保健院复查，胎监检查评分10分；2013年8月16日6时许，陈凤自觉腹痛，呈阵发性，时间间隔约10分钟，持续时间约10秒，无阴道血性分泌物，无阴道流液，但其未及时到医院诊治，直到16时05分才到保健院要求行胎监检查，经查，未监测到胎心音，即行B超检查，提示无胎心音。因陈凤未在保健院住院待产，陈凤在保健院之外的情况保健院无法知晓、也无法对其进行“全产程监护”。综上，陈凤、肖南诉称保健院对陈凤的医疗行为存在过错，证据不足，陈凤、肖南的诉讼请求，理由不充分，该院不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条的规定，于2014年9月19日作出（2014）韶雄法民一初字第25号民事判决：驳回陈凤、肖南的诉讼请求。案件受理费1150元，由陈凤、肖南负担。
陈凤、肖南不服原审判决，向本院提起上诉称：一、陈凤怀孕后于2013年2月与保健院形成医疗服务合同关系。二、经保健院确定陈凤的预产期为2013年8月10日，而到预产期保健院未履行应尽的职责和义务。三、对于原审判决中无鉴定机构鉴定责任，事实上保健院的医疗行为存在过错，需承担医疗损害的主要责任，需要承担80%的赔偿责任。据此，陈凤、肖南请求二审法院：1、撤销原判，改判保健院为其医疗行为存在过错承担医疗损害的主要责任，需要承担80%的赔偿责任。2、案件诉讼费用由保健院负担。
保健院答辩称：陈凤在保健院的诊疗经过。陈凤，女，24岁，已婚，末次月经2012年11月3日，于2012年12月24日因停经7＋2周第一次到保健院进行早孕检查，推算预产期为2013年8月1０日；接诊医生按卫生部印发的《孕产期保健工作规范》要求为陈凤建立孕产妇保健手册，进行常规体检、产检及常规辅助检查，筛查高危因素，提供营养卫生指导。2013年2月26日，陈凤停经17＋4周到保健院进行产前检查，暂未发现异常，予行唐氏和地贫筛查；复查B超：未发现异常。2013年3月1日地贫筛查结果回报：HbF稍高。告知风险，建议陈凤做β地中海贫血基因分析及建议其丈夫做地贫筛查，陈凤签字拒绝抽血检查。此后陈凤定期到保健院进行产前检查及血尿常规、肝肾功能、B超、心电图、胎监、产前筛查等检查。陈凤妊娠33＋2周后大约每周一次进行胎监检查。2013年8月12日下午，陈凤妊娠40＋2周依约前来复查，产检测胎心152-162次／分，15：32时予复查B超：可见胎心胎动，胎心率154次／分，律整；超声提示：1、宫内妊娠存活单胎头位（ROA）如孕38＋周；2、胎盘成熟Ⅰ-
Ⅱ度；3、建议定期复查。16：05时胎监检查评分10分，显示胎动较频繁，但无宫缩。接诊医生考虑胎动频繁与刚刚进行完B超检查，剌激了胎儿有关，予吸氧；因已到预产期无临产征兆，嘱第二天来保健院复查，有下腹隐痛、阴道流液、见红等随诊。但第二天陈凤并未遵嘱前来复查；直到2013年8月15日陈凤才前来复查，胎监检查评分10分。2013年8月16日16：05时陈凤来保健院复查，诉妊娠40＋6周，上午6时许开始腹痛，呈阵发性加剧，无阴道血性分泌物、无阴道流液等，自觉无胎动，要求行胎监检查，未监测到胎心音，即行B超检查，提示无胎心音，陈凤及家属要求转诊市人民医院，接诊医生致电120转诊陈凤到市人民医院。
从陈凤在保健院的整个诊疗经过可以明确以下几点：一、从陈凤提供的《韶关市孕产妇保健系统管理手册》的检查记录可以证明，其在保健院的诊疗过程，从2012年12月24日停经7＋2周第一次到保健院进行早孕检查，到2013年8月15日妊娠40＋5周最后一次复查，保健院接诊医生均严格按照卫生部《孕产期保健工作规范》的要求为陈凤进行产前检查和产前筛查，发现有异常情况时均有知情告知并及时复查、处理。
二、从陈凤提供的《韶关市孕产妇保健系统管理手册》的产前复查记录可以证明，2013年8月7日妊娠39＋4周来保健院产检时接诊医生已有书面医嘱：有下腹隐痛、阴道流液、见红等随诊。而根据南雄市人民医院住院病历的主诉可以确认，陈凤于2013年8月16日上午6时许开始出现腹痛临产，到2013年8月16日下午17时入住南雄市人民医院时已自觉无胎动11＋小时，此时检查宫口已开3cm。由时间上可推断其胎儿死亡时间应在临产后2小时左右，说明陈凤并未遵从医嘱在临产后第一时间到医疗机构待产。
三、根据陈凤提供的8月12日下午和2013年8月15日下午15：43时的胎监检查结果说明，胎儿宫内情况良好，并无缺氧情况，亦无临产征兆（胎监提示无宫缩，可以证明）。
四、2013年3月1日，陈凤地贫筛查结果回报：HbF稍高。告知风险，建议做口地中海贫血基因分析，建议其丈夫做地贫筛查，陈凤签字拒绝抽血检查。故不能排除胎儿患有重型地中海贫血的可能。保健院接诊医生履行了知情告知并取得其书面签字。
五、陈凤妊娠未超过41周，且无临产征兆，无入院待产的指征，因此，保健院并未违反相关诊疗操作常规，也已履行知情告知义务，亦未延误对陈凤的诊治。根据《妇产科学》第八版第六章第四节过期妊娠中对过期妊娠的定义：平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称为过期妊娠。过期妊娠的处理：妊娠40周以后胎盘功能逐渐下降，42周以后明显下降，因此，在妊娠41周以后，即应考虑终止妊娠，尽量避免过期妊娠。陈凤2013年8月15日最后一次到保健院产检时为妊娠40＋5周，妊娠未超过41周；胎监无异常提示，而且无临产征兆，此时并无入院待产的指征，且8月7日妊娠39＋4周时，接诊医生也有嘱其有下腹隐痛、阴道流液、见红等随诊。因此可以证明保健院并未违反相关诊疗操作常规，也已履行知情告知义务，亦未延误对陈凤的诊治。
六、南雄市人民医院提出尸体解剖建议，陈凤、肖南拒绝对新生儿尸体进行解剖。根据中山大学法医鉴定中心给广东省韶关市中级人民法院的答复函：被鉴定人陈凤之婴未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础。因此，由于肖南、陈凤拒绝对新生儿进行尸体解剖，未能排除胎儿存在先天遗传性、代谢性疾病和先天畸形的可能，无法进行死因推断。据此，保健院医务人员在诊疗活动中已尽到与当时保健院的医疗水平相应的、合理的诊疗义务。对各种病情变化和医疗措施，也已履行知情告知并取得陈凤书面签字。陈凤胎儿的死亡与其临产后没有遵医嘱及时到医疗机构待产有关。根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。保健院在诊疗活动中已尽到与当时保健院的医疗水平相应的、合理的诊疗义务，在整个诊治过程中无医疗过失或过错，因此陈凤胎儿的死亡与保健院医疗活动不存在因果关系。
二审期间，肖南、陈凤提交了陈凤怀第二胎时在南雄市人民医院、韶关市妇幼保健有以及粤北人民医院的检查记录作为新证据，用于证明陈凤怀第二胎做产检时发现其总胆汁酸（TBA）偏高，总胆汁酸偏高的危害是增加早产、胎儿宫内窘迫及胎儿宫内死亡率，并增加孕妇产后出血的发生。陈凤的第一个胎儿很可能因为这个原因导致胎儿宫内死亡。第一次怀孕的时候没有证据显示保健院有做过相关的检测，因此，保健院应对陈凤第一胎死亡承担相应的责任。
保健院对上述新证据的质证意见是：一、总胆汁酸偏高问题，陈凤在保健院检查的时候，保健院是按照规定做保健，保健院是符合规定进行检查的。二、每个医院的诊疗水平不同，保健院没有开展胆汁酸的检测。三、陈凤怀第二胎时总胆汁酸偏高的原因是因为孕期激素水平的改变，不能因此认定陈凤怀第一胎时的总胆汁酸也偏高。胆汁酸是反映急性肝细胞的损伤，保健院除了根据规定做检查，其他的项目是根据个人要求及临床表现来检查。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，原审法院对本案的法律关系性质认定正确，本院亦予认同。由于本案只有陈凤、肖南提起上诉，根据民事诉讼当事人意思自治原则，并依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”之规定，本院只围绕陈凤、肖南的上诉请求进行审理，对陈凤、肖南上诉请求没有涉及的原审判决审理查明事实及其他判项不予审查。根据当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：一、陈凤怀第一胎时有无证据显示其存在总胆汁酸偏高的症状。二、保健院在对陈凤的诊疗过程中是否存在过错。
一、关于陈凤怀第一胎时有无证据显示其存在总胆汁酸偏高的症状问题。从双方就本案所提交的病历、产检等证据资料显示，陈凤在怀第一胎时并未出现例如双下肢瘙痒、黄疸、上腹不适、轻度脂肪痢等总胆汁酸偏高所特有的临床症状，陈凤在怀第二胎时才出现“双下肢瘙痒5月”的总胆汁酸偏高的临床症状，由于陈凤、肖南并未向本院提交证据证明陈凤只要怀孕就必然会存在该病症或该病症存在延续性（怀第二胎存在就可以反推怀第一胎时也必然存在）的特征，故本院认为陈凤怀在怀第一胎时不存在总胆汁酸偏高的症状。
二、关于保健院在对陈凤的诊疗过程中是否存在过错的问题。已颁布施行的《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害类侵权纠纷的归责原则已由原来的“过错推定”原则变更为“过错责任”原则，即有过错才承担相应的法律责任，无过错，不担责。回到本案，肖南、陈凤要求保健院承担责任的首要前提条件就是保健院当时的诊疗行为存在过错，而该问题所牵涉的医学技能知识非常专业，故通常需经国家认可的有专业资质、专门的机构对发生争议的医案进行鉴定，以确定医方的诊疗行为是否存在过错及过错与损害结果之间的因果关系，故进行医疗损害技术鉴定通常情况下是必要的查明事实的方法，同时也是维护患者合法权益的重要手段。本案中，陈凤与肖南虽然已提出鉴定申请，但陈凤与肖南却拒绝对死婴做尸体解剖，未做死因鉴定，导致鉴定机构无法进行死因推断，进而无法作出鉴定结论。因此，本院对该问题也无从判断。既然本案中没有证据证明保健院在对陈凤的诊疗行为过程中存在过错，因此，本院虽非常同情陈凤、肖南丧子之痛的遭遇，但也只能驳回陈凤、肖南的诉讼请求。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，实体处理得当，本院予以维持。肖南、陈凤的上诉请求依法无据，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人肖南、陈凤负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 何伟军
代理审判员 邓荣斌
代理审判员 曾 维
二〇一五年二月十二日
书 记 员 封慧敏
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