北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第01742号
上诉人（原审原告）李承贵，男，1964年7月18日出生。
委托代理人祁广辉，北京市浩盛律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人刘诗卉，女，1985年12月19日出生。
上诉人李承贵因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2012）西民初字第16127号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2012年7月，李承贵起诉至原审法院称：2008年9月，我右手腕部疼痛，在当地医院确诊为“腕关节滑膜炎”。2009年7月，我到北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）住院就诊，经确诊为“远尺桡韧带损伤”；2009年7月27日，行腕关节滑膜切除术及远尺桡关节融合术和肌腱松解术（环指）。2009年8月1日，我出院遵医嘱在家休养。休养期间，我手腕部疼痛肿胀持续加重，手功能丧失，致使失去劳动能力。2010年10月26日，我在河南省焦作市第二人民医院被诊断为右腕关节下尺桡关节融合术后改变，腕关节间隙消失，关节半脱位。我认为，积水潭医院对我诊疗过程中在病历记载、告知义务履行、手术操作等方面均存在过错。故现诉至法院，请求判令积水潭医院支付：1、医疗费14035.90元；2、营养费2050元；3、住院伙食补助费550元；4、误工费30000元；5、护理费5000元；6、精神损害抚慰金40000元；7、被扶养人生活费91685元；8、交通费158元。
积水潭医院辩称：我院不同意李承贵的诉讼请求。理由如下：1、我院针对李承贵病情诊断正确，手术适应症选择合理，术前及术后进到了合理的告知义务。李承贵目前所述的症状与其原发病复杂，病变随年龄增长而自然进展，功能锻炼不够等多种因素有关，与我院的手术操作无直接因果关系；2、我院医务人员已按照诊疗常规在术前将手术内容、手术风险及可能发生的意外情况等全部告知李承贵本人，李承贵表示理解并签署了手术同意书，详细内容在手术同意书中均有明确记载。我院主管医生详细为其讲解手术内容，手术方式，李承贵在听完医生讲解后自己绘制了手术部位示意图并同意进行该手术，关于滑膜清扫、远尺桡融合等相关问题术前也与李承贵进行充分沟通。因其术前同时存在肌腱粘连，所以我院也告知建议一次麻醉、一次手术时松解肌腱，可减轻痛苦，减少手术次数，减少花费。我院充分尊重李承贵的知情同意权，严格履行告知义务，不存在过错；3、针对李承贵提出的手术记录写错的问题，我院经过认真核对确实存在一定错误，原因为电脑操作中生成错误，医院需认真对待并予以改正。但手术记录中的核心内容，包括姓名、临床诊断、手术名称、手术医师、手术经过等均为李承贵的真实信息，亦能够与病理中的其他内容相互佐证，故不影响病历真实性及手术操作的规范性；4、针对李承贵提出的我院手术操作未按操作程序进行导致手术失败的问题。我院认为：针对李承贵的临床症状及表现，我院医务人员诊断明确，手术方案选择合理，对李承贵右手及右腕关节的疾患进行了精心、恰当和专业的治疗，手术过程完全符合诊疗常规。术后李承贵手术切口情况及全身情况良好，符合出院指征。李承贵目前所述的症状与其原发病情复杂，病变随年龄增长而自然进展，功能锻炼不够等多种因素有关，与我院的手术操作无直接因果关系；5、李承贵所患疾病属广泛性滑膜炎，且伴有大片软骨缺损的情况，以及滑膜组织增生、充血、水肿、纤维素性渗出，坏死，灶性及弥漫性淋巴细胞、浆细胞侵润，病情复杂且严重。手术的目的是缓解症状，延缓病程发展。以目前的医疗水平达不到彻底治愈；6、无论关节手术还是肌腱松解手术，术后都需要配合康复练习。但李承贵出院后未遵医嘱，一直未按时复查，医生无法监测其术后的恢复情况；7、2011年5月20日，此病例经北京市西城区医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见为不构成医疗事故。综上，我院针对李承贵的整个诊疗过程完全按照诊疗常规进行，不存在过错与不足，故不应该承担侵权责任，不同意李承贵的全部诉讼请求。
原审法院经审理认为：根据本案鉴定意见，积水潭医院根据李承贵入院情况进行的诊断正确，实施的手术亦具有手术适应证。术前积水潭医院向李承贵履行了告知义务，李承贵术后出现的右腕关节完全强直，手指功能部分缺失与其自身类风湿病变的发展及术后缺乏康复功能锻炼有关。根据鉴定人意见，积水潭医院在病历中交代了李承贵须定期复查，但李承贵未进行复查，对其功能恢复锻炼产生不利影响。就右环指屈肌腱粘连问题，鉴定人认为根据手术记录可以认定李承贵术前即存在该病症。李承贵提出的手术光盘真实性的问题，由于该视频资料并不属于卫生部关于住院病历应包括的内容，且未被证实影响鉴定人对手术过程的认定，故不影响法院对鉴定意见的采信。李承贵提出的不存在类风湿、术中切断A2滑车等问题，鉴定单位均进行了回复，亦未影响鉴定人出具的鉴定意见。故李承贵所提异议不足以推翻鉴定意见，法院根据鉴定意见认定积水潭医院存在的告知义务履行不全、病历书写欠规范的过错，与李承贵目前损害后果之间并无明确的因果关系。对李承贵的诉讼请求，法院不予支持。由于医疗事故鉴定系积水潭医院申请，而李承贵并未主张该院的医疗行为构成医疗事故，亦未申请该鉴定，因此相关鉴定费应当由积水潭医院承担。司法鉴定尽管未认定积水潭医院的民事责任，但认定其在告知义务、病历规范方面存在不足，故法院认定司法鉴定费亦由积水潭医院承担。据此，原审法院于2014年11月判决：驳回李承贵的诉讼请求。
判决后，李承贵不服，上诉至本院称：积水潭医院在手术中使用了危险性极高的射频器，导致腕关节软骨被严重烧伤、坏死、关节融合失去功能，存在过错；鉴定机构推测我患有类风湿疾病，但经过类风湿因子化验，结果为阴性，鉴定结论错误。综上，请求撤销原判，依法改判支持其原诉请求。积水潭医院同意一审判决。
经审理查明：李承贵因右腕关节肿胀、疼痛，活动受限10个月，在当地医院行局部封闭治疗效果欠佳，症状逐渐加重。2009年7月21日，李承贵入积水潭医院治疗，入院诊断：右远尺桡韧带损伤、远尺桡关节炎、腕关节滑膜炎、右环指屈肌腱粘连。2009年7月27日，在臂丛麻醉下行右腕关节关节镜探查，见“右腕关节内广泛滑膜增生，三角纤维软骨盘桡侧部完全撕脱，三角纤维软骨盘不完整，腕尺侧韧带松弛，月三角骨间不稳定。尺骨远端和三角骨大面积软骨剥脱缺损，桡骨远端、月骨和头状骨关节面部分剥脱缺损。”行滑膜清扫、Suave-
Kapandji手术、右环指屈肌腱松懈术，术后长臂石膏固定于中立位治疗。2009年8月1日李承贵出院，出院医嘱：术后2周拆线、复查、石膏制动4周，不适随诊。李承贵在积水潭医院住院11天，支付住院费14035.9元。
2010年10月26日，李承贵经河南省焦作市第二人民医院影像学检查，存在右腕关节下尺桡关节融合术后改变，腕关节间隙消失，关节半脱位。
另查，李承贵曾于2010年11月23日将积水潭医院诉至原审法院，后撤诉。在该案审理过程中，经积水潭医院申请，法院委托北京市西城区医学会进行医疗事故鉴定。2011年5月20日，该单位出具鉴定报告，其中分析意见指出：1、本病例“远尺桡韧带损伤腕关节滑膜炎（右）”诊断基本正确，行“滑膜切除、远尺桡关节融合术”有手术适应证；2、术前医方向患方行告知义务，患方签字同意手术，医方未违反医疗常规；3、目前患者右腕关节僵硬，手指功能部分缺失，主要与原发疾病及术后功能锻炼不够有直接关系；4、医方在诊疗过程中存在以下缺陷：1）医疗文书书写欠规范，且字迹潦草并有文字错误；2）对术中所见病变的严重程度及需要进一步诊治问题向患方交代不够；3）对患者术后功能康复问题告知不够明确。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，李承贵病例不构成医疗事故。积水潭医院支付鉴定费3000元。
医疗事故技术鉴定后，经李承贵申请，法院委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）对积水潭医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与李承贵的损害后果有无因果关系、参与度及伤残等级进行鉴定。中衡鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中关于积水潭医院医疗行为的评价为：1、医方对被鉴定人的诊断“远尺桡韧带损伤、远尺桡关节炎、腕关节滑脱炎（右）”基本正确，行“关节镜探查、滑膜清扫、远尺桡关节融合、尺骨段截术”治疗，有手术适应证；2、医方在被鉴定人的病历中，病史、专科检查及诊断等各项均无右环指屈肌腱粘连的描述，病历书写潦草并存在多处文字错误，医疗文书不规范，违反病历书写规范，存在不足；3、医方术前向被鉴定人履行了告知义务，但对疾病的复杂性及手术细节交代欠细致；术后医方对术中所见病变的严重程度及术后功能康复等问题向被鉴定人告知不充分；存在告知不足。关于积水潭医院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因右腕关节肿胀、疼痛，活动受限10个月，保守治疗效果欠佳，症状逐渐加重，于积水潭医院行右腕关节滑膜清扫、远尺桡关节融合、尺骨段截术、右环指屈肌腱松解术治疗。术后出现右腕关节僵硬，手指功能部分缺失。被鉴定人右远尺桡韧带损伤、远尺桡关节炎、腕关节滑膜炎、右环指屈肌腱粘连，原发病复杂，临床治疗难度大。根据手术后的病理诊断：“滑膜组织增生，充血，水肿，纤维素性渗出，坏死，灶性及弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润。间质纤维组织增生”，提示被鉴定人右腕关节滑膜有类风湿表现。目前其右腕关节完全强直，手指功能部分缺失，与自身类风湿病变的发展及术后缺乏康复功能锻炼有关。医方存在医疗文书不规范及与被鉴定人沟通不充分等医疗行为不足，但未影响被鉴定人的治疗，医方的诊疗与被鉴定人损害后果无因果关系。李承贵支付鉴定费11350元。
上述司法鉴定意见作出后，李承贵提出异议，中衡鉴定所作出补充说明：1、根据被鉴定人术后的病理诊断：“滑膜组织增生，充血，水肿，纤维素性渗出，坏死，灶性及弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润。间质纤维组织增生”，提示被鉴定人右腕关节滑膜有类风湿的病理特征；2、术后缺乏康复功能锻炼是指正规的康复训练，以达到恢复功能的锻炼；3、查阅手术记录未见违反诊疗常规之处；4、关于病历篡改的问题不在我所评判范围；5、关于病历书写问题，我所已在鉴定书中提及：“医方在被鉴定人的病历中，病史、专科检查及诊断等各项均无右环指屈肌腱粘连的描述，病历书写潦草并存在多处文字错误，医疗文书不规范，违反病历书写规范，存在不足”；6、本所是依据法院转交过来的病历材料作为鉴定依据，病历是否存在修改，不在我所评判范围之内；7、医疗鉴定书中的鉴定意见为“北京积水潭医院对被鉴定人的诊疗过程中，存在告知不足，但与被鉴定人目前右腕关节完全强直、手指功能部分缺失无因果关系”，故未对被鉴定人的伤残程度进行评定，增加被鉴定人的负担。
上述补充说明作出后，李承贵就手术光盘的真实性、其软骨是否被射频器灼伤、是否患有类风湿、是否存在“右环指屈肌腱粘连”、康复锻炼、告知义务等问题再次提出异议。中衡鉴定所针对上述内容再次作出补充说明如下：1、关于光盘真实性的鉴定不属于本所鉴定范围；2、根据被鉴定人术后的病理诊断：“滑膜组织增生，充血，水肿，纤维素性渗出，坏死，灶性及弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润。间质纤维组织增生”，提示被鉴定人右腕关节滑膜属于类风湿的病理特征。病理科不能见到病人和了解病人的临床表现而提出的建议。类风湿关节炎临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程呈持续、反复发作的过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。急性活动期患者类风湿因子检查有60-70％为阳性，其他疾病也可以阳性，阴性结果不等于无此病；3、医方存在告知不足。手术记录：见滑膜增厚，呈黄色蛋花状，界限不清包绕ECU，清扫滑膜后，见Ecu仅尺侧少部分结构相连，鞘管基底结构也呈炎性变，一并清扫；说明右环指屈肌腱粘连；4、根据手术记录，医方术中无环指2滑车切断，仅对环指屈肌腱粘连松解，导致手指功能障碍与术后康复和局部再粘连有关；5、被鉴定人术后第五天出院，医方出院医嘱：2周拆线、复查。被鉴定人未来就诊；6、医方存在告知不足。
原审法院审理中，李承贵为证明误工损失，提交由济源市五龙口镇任寨村民委员会出具的证明，证明其原自办养猪场，年纯利润30000元以上，现已无法继续从事原工作。关于被扶养人生活费，李承贵提交济源市公安局五龙口派出所出具的证明1份，证明其母亲任秀芹育有二子，长子李承福，次子李承贵，其父亲早年去世。关于交通费，李承贵提供北京西到焦作的金额为158元的火车票1张，称该笔交通费系其前往北京进行鉴定而发生。
上述事实，有双方当事人陈述及病历材料，手术光盘，《医疗事故技术鉴定书》，《司法鉴定意见书》、中衡鉴定所函复、说明，医疗费收据、明细，交通费票据，村委会及派出所证明等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。
本案病例经当事人申请，法院依法委托西城医学会进行了医疗事故鉴定，后委托中衡鉴定所就积水潭医院对李承贵的诊疗行为是否存在过错进行了鉴定，中衡鉴定所亦针对李承贵的异议作出了相关补充说明。该鉴定意见的作出符合鉴定程序，未发现违法、违规之处，故法院对上述鉴定意见的效力予以认定。李承贵虽对鉴定意见提出异议，但中衡鉴定所对该些异议均进行了回复，并坚持原鉴定结论。故本院对鉴定结论予以采信。
李承贵上诉主张积水潭医院在手术中使用了危险性极高的射频器，直接导致其腕关节软骨灼伤、坏死，关节融合失去功能。对此，本院认为，根据鉴定结论，积水潭医院对李承贵术前诊断正确，行“滑膜清扫”，具有手术适应证，李承贵目前出现的右腕关节强直、手指功能部分缺失的损害后果，与其自身疾病的发展及术后缺乏康复锻炼有关，故本院对其该项上诉主张，不予采信。
关于李承贵上诉提出其类风湿因子化验为阴性，不存在类风湿疾病的意见。本院认为，李承贵在一审时即提出此意见，中衡鉴定所专门就此作出回复，认为根据李承贵术后病理诊断，提示其右腕关节滑膜属于类风湿的病理特征。类风湿的病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程呈持续、反复发作的过程，其急性活动期患者类风湿因子检查有60-70％为阳性，其他疾病也可以阳性，阴性结果不等于无此病。故对李承贵该项上诉意见，本院亦不予采信。
综上，李承贵的上诉请求和理由，缺乏事实依据，本院不予支持。原审法院参考鉴定意见，认定积水潭医院的诊疗行为与李承贵目前的损害后果之间无明确因果关系，并据此驳回李承贵的诉讼请求，并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
医疗事故鉴定费3000元，由北京积水潭医院负担（已交纳）；司法鉴定费11350元，由北京积水潭医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费3970元，由李承贵负担（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费3970元，由李承贵负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年二月十三日
书 记 员 冯海鑫